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Revista de
ORIGINAL
Departamento de Psicologa Bsica II (procesos cognitivos), Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de Madrid, Pozuelo
de Alarcn, Madrid, Espa
na
b
Servicio de Rehabilitacin, Logopedia, Hospital Infanta Elena de Madrid, Madrid, Espa
na
Recibido el 3 de marzo de 2011; aceptado el 10 de enero de 2012
Disponible en Internet el 11 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Disartria;
Guas de prctica
clnica;
Intervencin;
Prctica basada en la
evidencia;
Revisiones
sistemticas
KEYWORDS
Dysarthria;
Clinical practice
guidelines;
Intervention;
Evidence-based
practice;
Systematic reviews
Resumen En la prctica clnica diaria, los logopedas, movidos por principios bioticos, se
enfrentan a cuestiones relacionadas con la ecacia y la efectividad de sus tratamientos. En
un intento de dar respuesta a estas necesidades, recurren a opiniones de expertos, artculos
de investigacin y/o libros de texto. No obstante, se ha demostrado que dichas fuentes de
informacin o no son las ms adecuadas para este n o son de difcil acceso. La prctica
basada en la evidencia se alza como la herramienta ms idnea para conseguir altos grados de
ecacia y efectividad en intervencin. Sin embargo, las dicultades inherentes al desempe
no
de la profesin limitan la posibilidad de que el ejercicio de la prctica basada en la evidencia
se convierta en algo habitual entre los logopedas. El objetivo de este artculo es describir las
principales aportaciones ofrecidas por las revisiones sistemticas y las guas de prctica clnica
basadas en la evidencia sobre la intervencin en disartria. Como se ver, existe an mucho
trabajo por delante para mejorar la calidad de las intervenciones.
2011 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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Introduccin
Disartria es el trmino que se emplea para englobar los
diferentes sntomas y signos clnicos que pueden presentarse tras una lesin de origen neurolgico, bien del sistema
nervioso central o bien del perifrico, que afecte a las
estructuras y/o conexiones neuronales que participan en el
control motor del habla. Por tanto, la disartria es un trastorno motor del habla que se caracteriza por la presencia de
dicultades en la respiracin, la fonacin, la articulacin,
la resonancia y/o la prosodia. Estas dicultades se deben a
problemas en el recorrido muscular, la fuerza, el tono, la
velocidad, la coordinacin y la precisin de los movimientos
de los rganos implicados en el habla.
En funcin de los mecanismos del habla alterados, el
tipo de dicultad y el sustrato neurolgico afectado, se
distinguen 7 subclases de disartria diferentes: espstica, cida, atxica, hipocintica, hipecintica, de la motoneurona
superior unilateral y mixta.
La disartria es uno de los trastornos comunicativos de origen neurolgico con mayor incidencia. En un estudio llevado
a cabo por el Departamento de Neurologa de la Clnica Mayo
entre los a
nos 1987-1990 se encontr que, de 3.471 casos
estudiados, el 46,3% present algn tipo de disartria, frente
al 27,1% que fue diagnosticado con alguna alteracin afsica o el 4,6% que recibi el diagnstico de apraxia verbal.
Los subtipos de disartria que tenan mayor presencia fueron
la mixta (31,7%), la atxica (13,3%), la cida (9,6%) y la
espstica (9,4%) (Duffy, 1995).
Dada la elevada incidencia que presenta, es frecuente
que el logopeda se enfrente en su prctica clnica diaria
a cuestiones como: Cul es el tratamiento ms adecuado
para aumentar la capacidad vital en un paciente con espasticidad? Por dnde debera comenzar a trabajar en el caso
de un paciente con afectacin de la respiracin, la fonacin y la articulacin concordantes con una disartria cida?
Es oportuno combinar 2 tcnicas de tratamiento? Debera
aplicar primero una y despus otra? Cul de ellas primero?
Sera conveniente recomendar una prtesis del paladar?
Tendra ms sentido realizar ejercicios para mejorar el control motor del mismo? El tratamiento est siendo efectivo?
Con qu intensidad y frecuencia debera llevarse a cabo?
Estara indicada la terapia de grupo o es preferible un tratamiento individual? Este tipo de cuestiones responden a la
constante necesidad que tiene el profesional por alcanzar y
demostrar la mayor ecacia y efectividad posible de sus tratamientos, tanto de cara al paciente y sus familiares, como
para el desarrollo de la profesin en s misma, y por la creciente demanda de una atencin ms eciente por parte de
los gestores de los servicios de logopedia (sistema sanitario pblico, compa
nas de seguros mdicos, etc.). As, el
logopeda, con el n de resolver este tipo de cuestiones,
suele consultar en sus libros de texto y/o revistas o a sus
compa
neros de profesin, o bien tiende a aplicar tratamientos que estn ampliamente divulgados. Sin embargo, se ha
demostrado que normalmente estas fuentes son obsoletas y
que el conocimiento y la prctica profesional se deterioran
a medida que pasan los a
nos desde la graduacin. Es ms, en
ocasiones no existe correspondencia real entre el grado de
divulgacin y popularidad de un determinado tratamiento
con la ecacia cientcamente probada del mismo.
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Tabla 1
N. Melle
Niveles de evidencia
Nivel
III
IV
Opinin de expertos
Adaptado del Scottish Intercollegiate Guidelines Network y del Oxford Center for Evidence Based Medicine.
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esquema se evala el grado de descripcin de los sujetos mediante la presencia/ausencia de 18 caractersticas
(diagnstico mdico, tipo de disartria, edad, gnero, caractersticas del habla, historia de tratamiento, severidad de la
disartria, severidad de la enfermedad, tiempo desde el inicio de la misma, medicaciones, datos acsticos, datos del
examen neurolgico, datos siolgicos, estatus socioeconmico o educacin, cognicin/lenguaje, audicin o visin,
sensaciones y diadococinesis). As, entre 1-5 caractersticas
se considera una descripcin breve, entre 6-10 descripcin detallada, y >10 descripcin comprensible. Se analiza
igualmente el grado de replicabilidad del tratamiento
(bajo, moderado o alto), registrando si el estudio aporta
informacin sobre el manual del procedimiento, las referencias sobre el procedimiento de tratamiento o presenta
una descripcin detallada del mtodo (incluyendo intensidad y frecuencia del tratamiento). Por otro lado, valoran la
adecuacin psicomtrica de los estudios mediante el registro de la informacin que proporcionan sobre la abilidad
y la estabilidad de la medida de los resultados (abilidad
inter-evaluador, intra-evaluador, dispersin de las medidas,
etc.). Tambin se determina la evidencia de que el cambio
en la conducta (medido con parmetros acsticos, siolgicos, perceptivos y/o psicosociales) se debe al tratamiento
realizado. Y por ltimo, registran la existencia de medidas de resultado en trminos de nivel de discapacidad y de
restriccin en la actividad y participacin.
En la revisin sistemtica de Yorkston, Spencer y Duffy
(2003) se analizan las tcnicas de intervencin conductuallogopdicas para la mejora de la respiracin/fonacin.
Dividen los estudios revisados en 4 categoras: los que
emplean biofeedback siolgico (11), los que utilizan aparatos (6), los que recurren al Lee Silverman Voice Treatment
(16) y un grupo de estudios bajo la etiqueta de miscelnea
(4).
Los estudios relacionados con el biofeedback suelen ser
dise
nos de caso nico, series de casos o casos. No existe
un perl de paciente perfectamente denido en cuanto a
tipo de disartria ni a diagnstico mdico. S se observa que
es una tcnica de tratamiento que se aplica en personas
con pobre soporte respiratorio debido a alteracin siolgica. No existe una forma concreta de biofeedback, sino
ms bien todo lo contrario. As, se pueden encontrar biofeedback relacionados con la presin de aire subgltica,
la excursin de la pared abdominal y de la parrilla costal,
los niveles de presin de la voz, la duracin de la voz, la
electrogolotografa, etc. Aunque los estudios tienen buena
replicabilidad, buen control experimental y los resultados
son medidos principalmente a nivel de deciencia (aspectos siolgicos) de forma sistemtica, los revisores indican
que no se puede establecer una relacin directa entre los
resultados obtenidos a nivel siolgico y los obtenidos en
actividad y participacin. Es ms, las medidas de actividad
y participacin no se realizan en todos los estudios.
En cuanto a las investigaciones agrupadas en la categora de aparatos, puede decirse que emplean el mismo tipo
de dise
no experimental que en el caso anterior. Los candidatos indicados para esta clase de intervencin son los
que presentan una disartria hipocintica resultante de la
enfermedad de Parkinson o una parlisis supranuclear progresiva y que han fracasado ante una intervencin de tipo
conductual-logopdica. Normalmente emplean aparatos de
N. Melle
feedback auditivo demorado o de intensidad, amplicadores de voz y aparatos enmascaradores de la intensidad de la
voz. Las medidas de resultados son positivas a nivel de deciencia (aspectos siolgicos como la intensidad de la voz, el
tiempo de fonacin y la frecuencia fundamental) y de actividad (tasa e inteligibilidad), mientras que las medidas de
participacin no se suelen aportar y cuando lo hacen son en
forma de reportes familiares sobre fatiga de habla o escalas
perceptuales. El control experimental y la adecuacin psicomtrica son buenos, aunque no as la replicabilidad, que
es moderada.
Las investigaciones sobre el Lee Silverman Voice Treatment, dirigido al incremento del esfuerzo fonatorio y del
soporte respiratorio, obtienen evidencia de efectividad a
largo plazo. Son estudios con buen nivel de replicabilidad, control experimental y adecuacin psicomtrica. El
tratamiento se aplicaba principalmente en personas con
disartria hipocintica, como consecuencia de la enfermedad de Parkinson, caracterizada por hipoaduccin fonatoria
y descenso de la intensidad vocal. Sin embargo, en algunos estudios la poblacin de anlisis inclua a personas con
esclerosis mltiple y traumatismo craneoenceflico con las
mismas caractersticas vocales que los pacientes con Parkinson. Los autores de la revisin concluyen que el perl
del paciente para el cual el tratamiento es ms indicado
es el de una persona con intensidad vocal reducida, pobre
soporte/esfuerzo respiratorio, buena estimulabilidad y alto
nivel de motivacin para realizar el tratamiento. Las medidas de resultados del tratamiento que se emplean en los
estudios valoran tanto la deciencia como la actividad y la
participacin. Para valorar el grado de deciencia recurren a
variables acsticas, cinemticas y areodinmicas, mientras
que para registrar la actividad/participacin emplean registros de cualidad general de la voz e inventarios psicosociales
estandarizados, entre otros.
Por ltimo, en la categora miscelnea se encuentran
investigaciones sobre terapias grupales y sobre los efectos
del tratamiento combinado de toxina botulnica y terapia
vocal en casos de disfona espasmdica. Respecto al primer grupo de estudios, cabe decir que, aunque encuentran
mejoras en deciencia y actividad/participacin, no hay
evidencia suciente que permita conrmar la efectividad
de este tipo de tratamiento. En s, consistan en interacciones en las que el paciente observaba su conducta y las
de sus compa
neros para proporcionar posteriormente un
feedback. El tipo de pacientes que participaban en estos
estudios eran personas con enfermedad de Parkinson. Tanto
la replicabilidad como el control experimental y la adecuacin psicomtrica eran bajos. Lo mismo sucede con los
estudios sobre toxina botulnica. Aunque se observan efectos
positivos de la terapia vocal tras la aplicacin de la toxina,
no se puede concluir que esta combinacin sea ms efectiva
que el tratamiento exclusivo basado en toxina botulnica.
Por otro lado, s parece claro que el tratamiento exclusivo de la disfona espasmdica con terapia de voz no es
efectivo.
A partir de esta revisin, Spencer, Yorkston y Duffy
(2003) elaboran una gua de prctica clnica. En ella no
solamente se incluyen los datos recogidos de la revisin,
sino que tambin se tiene en cuenta la opinin de los
expertos. As, cuando hay un acuerdo igual o superior al 90%
entre los expertos, se determina que existe un consenso
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N. Melle
Manejo de la funcin reducida
Mejorar
coordinacin/control
Mejorar soporte
respiratorio
Mejorar funcin
fonatoria
Funcin
adecuada
Tareas noverbales
Hipoaduccin
Ajustes
posturales
Asistencia
protsica
Tareas noverbales
Tareas
verbales
Estrategias
fsicas para
mejorar la
aduccin
Hiperaduccin
Tareas noverbales
Tareas
verbales
Entrenamiento en
intensidad
Tareas
verbales
Seguimiento en
enfermedades
progresivas
Medidas de resultados
velofarngea. Los expertos opinan que los mecanismos subyacentes implicados en el cierre velofarngeo para el habla y
para los actos motores no relacionados con el habla son diferentes, que no existe evidencia suciente de que la mejora
en la fuerza del velo suponga una mejora en el habla y que
las tcnicas indicadas ms arriba no proporcionan informacin al paciente sobre el movimiento del velo durante el
habla.
En el mismo sentido, la revisin realizada por los autores
de los estudios sobre intervencin quirrgica del velo del
paladar no aporta evidencia suciente para hacer recomendaciones ni para evaluar la efectividad de esta forma
de intervencin. Se
nalan que algunos de los estudios son
Tabla 2
Patologa
Sintomatologa
Tipo de disartria
-------------
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Foco de tratamiento
Tcnica de tratamiento
Apoyo basado
en la evidencia
Tareas no verbales
Ajustes posturales
Asistencia protsica
Solo opinin
de expertos
Carece de apoyo
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
craneoenceflico, accidente cerebrovascular, parlisis cerebral y esclerosis lateral amiotrca. La tipologa disrtrica
predominante es la cida, junto con la mixta cidaespstica. As mismo indican que, aunque no existen
estudios que demuestren que el uso de la prtesis conlleve una recuperacin de la funcin velofarngea, s se
evidencian mejoras en la articulacin, la inteligibilidad, la
hipernasalidad y el uso del apoyo respiratorio. Por otro lado,
observan diferencias en los resultados en funcin al tipo de
disartria. En este sentido, las disartrias cidas con buen
movimiento de la pared farngea obtienen mejores resultados, mientras que, por el contrario, las disartrias con paladar
espstico y sin denticin adecuada obtienen peores resultados. Por ltimo, destacan que el uso de prtesis del velo
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Tabla 4
N. Melle
Resumen de las tcnicas para mejorar el control y la coordinacin de la fonacin y su apoyo correspondiente
Foco de tratamiento
Tcnica de tratamiento
Apoyo basado
en la evidencia
Tareas no-verbales
Tareas verbales
Solo opinin
de expertos
Carece
de apoyo
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Tabla 5
Foco de tratamiento
Tcnica de tratamiento
Apoyo basado
en la evidencia
Incremento de la
intensidad
Tcnicas no-verbales
Tcnicas verbales
Solo opinin
de expertos
S
S
S
S
S
S
S
Carece
de apoyo
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Evaluacin
Funcin VF
adecuada
Funcin VF alterada
Mala compensacin
Buena compensacin
Intervencin conductuallogopdica
Progresiva
Estable / Recuperable
Malo
Bueno
Intervencin conductuallogopdica
Seguimiento en
enfermedades
progresivas
Medidas de resultados
Malo
Bueno
Intervencin protsica
Intervencin conductuallogopdica
Figura 2 Organigrama de las opciones de tratamiento en alteraciones de la funcin velofarngea (VF) en la disartria. (Adaptado
de Strand y Sullivan [2001]).
tipo de tratamiento realizar (una intervencin conductuallogopdica o una intervencin protsica). Las tcnicas
indicadas por los autores para evaluar la capacidad para
compensar la alteracin incluyen: cambios en la tasa de
habla (enlentecimiento), cambios en el nivel de esfuerzo
(aumento o disminucin segn la alteracin siolgica de
base), monitorizacin del exceso de ujo areo nasal y de
los rasgos de resonancia, e incremento de la precisin del
habla exagerando los movimientos articulatorios.
En caso de que el paciente muestre buena estimulabilidad, se podra realizar una intervencin basada en la
modicacin del patrn de habla (incrementar el esfuerzo,
enlentecer la tasa de habla o realizar un habla sobrearticulada), en el uso de CPAP durante el habla o en el empleo
de feedback (espejo nasal, transductores de ujo nasal,
nasoendoscopia para reducir la hipernasalidad).
Cuando el paciente es poco estimulable y no es buen
candidato para una intervencin protsica, la intervencin conductual-logopdica tiene una orientacin distinta.
Los autores de la gua proponen el uso de sistemas
aumentativos/alternativos de comunicacin, suplementacin alfabtica y estrategias pragmticas del interlocutor
(mantenimiento del tpico, integracin de diversos indicios,
etc.) y del hablante (uso de gestos, se
nales de mantenimiento de turno, etc.).
Por otra parte, cuando el paciente es poco estimulable
pero s es buen candidato para una intervencin protsica,
se lleva a cabo, por un lado, un programa de desensibilizacin de la cavidad bucal en los pacientes con reejo
de arcada hiperactivo, y por otro, la impresin del molde
para elaborar la prtesis, la seleccin de los puntos de sujecin y la adaptacin de la parte posterior de la prtesis a
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Tabla 6
N. Melle
Caractersticas de los candidatos con disartria progresiva para la intervencin protsica
Caractersticas a explorar
Candidatos buenos
Candidatos malos
Flcida
Lenta
Adecuada
Adecuada
Presentes
Severamente espstica
Rpida
Pobre
Pobre
Ausentes o mnimos
Presente
Ausente
Adecuado
Adecuada
Adecuada
Buena capacidad
Reducido
Pobre
Reducida
Mala capacidad
Tabla 7
Caractersticas de los candidatos con disartria estable o recuperable para la intervencin protsica
Caractersticas a explorar
Candidatos buenos
Candidatos malos
Flcida
Estabilidad o mejora lenta
Adecuada o recuperndose
Adecuada o recuperndose
Presentes
Severamente espstica
Mejora rpida
Pobre
Pobre
Ausentes o mnimos
Presente
Ausente
Adecuada
Adecuada
Dentro de los lmites normales
o alteracin de leve a moderada
Buena capacidad
Reducida
Pobre
Niveles cognitivos inferiores al nivel V
del Rancho de los amigos
Mala capacidad
Indicios alfabticos
Ventajas
Desventajas
Indicios gestuales
Tabla 8
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exclusivamente para realizar el experimento. El ltimo
de los problemas destacados es el reducido tama
no de las
muestras.
Otros autores, como Palmer y Enderby (2007), realizan
una revisin sistemtica de los diferentes tratamientos que
se aplican en disartria no progresiva publicados desde 1966
hasta marzo de 2006. En total, 23 estudios cumplan los
requisitos jados por los autores de la revisin (contener
aspectos principales del tratamiento o terapia en disartria
para poblacin estable, esto es, accidente cerebrovascular, parlisis cerebral y/o traumatismo craneoenceflico).
La mayora de los estudios recurren al dise
no experimental de sujeto nico o describen el tratamiento empleado
en casos individuales. Por las caractersticas de la muestra, la variedad de los tratamientos estudiados y los sesgos
que derivan del hecho de que se publiquen solo investigaciones con resultados positivos, los autores se
nalan que
es complejo establecer conclusiones sobre la ecacia de
los tratamientos y hacer generalizaciones al conjunto de
la poblacin con disartria, pero que proporcionan informacin til sobre las tcnicas de tratamiento que se describen
detalladamente en los estudios.
En su revisin investigan la tasa de habla, la resonancia, el control oro-motor, la articulacin, la prosodia, las
estrategias compensatorias, los programas de tratamiento y
los tratamientos para disartrias de larga evolucin.
Respecto a la tasa de habla, uno de los aspectos relevantes que destacan en su revisin es que las investigaciones
que comparan diferentes estrategias empleadas en la reduccin de la tasa muestran que existen diferencias en la
capacidad de estas para dicha reduccin. As, las estrategias en las que existe un intervalo regular en la presentacin
de las palabras que emite la persona con disartria permiten reducir mejor la tasa de habla que aquellas en las
que la presentacin es ms rtmica, esto es, el patrn de
aparicin de las palabras se ajusta ms al ritmo de habla
normal.
Analizando los estudios sobre control oro-motor y
articulacin encontrados, llegan a la conclusin de que es
preciso realizar ms investigaciones controladas, ya que
no es posible determinar la efectividad de las tcnicas
neuromusculares, del uso de biofeedback EMG, el modelado
de oraciones o la realizacin de ejercicios articulatorios.
De hecho, los estudios sobre el control oro-motor son de
corte ms bien terico, mientras que los que analizan la
articulacin son dise
nos de sujeto nico con un nmero
de casos muy peque
no. En ellos se observan mejoras pero
existen fallos metodolgicos que deberan resolverse.
Los estudios revisados bajo el epgrafe de prosodia analizan, por una parte, la aplicacin del Lee Silverman Voice
Treatment, llegando a la misma conclusin que la obtenida
en la revisin de la ANCDS, y por otra, la comparativa entre
un tratamiento conductual-logopdico y un tratamiento que
emplea feedback visual y auditivo. En este ltimo caso, no
parecen existir diferencias signicativas entre ambas modalidades de tratamiento. No obstante, dado que se trata de un
dise
no de sujeto nico con 2 casos, los autores de la revisin
insisten en la necesidad de realizar ms estudios controlados
con una muestra mayor.
Entre los estudios que se centran en programas de tratamiento se observa que la mayora de ellos consisten
en un compendio de tcnicas seleccionadas en base a los
N. Melle
objetivos de tratamiento del paciente y sus preferencias.
Solamente encuentran un estudio basado en un programa
de tratamiento sistemtico consistente en 18 tareas diferentes orientadas a trabajar aspectos no-verbales y verbales
mediante 53 actividades. Los estmulos empleados varan en
longitud, complejidad y tipo. As, se puede seleccionar la
complejidad, el nmero y el tipo de tareas adecuado para
cada sntoma especco. Este programa ha sido elaborado
y estudiado longitudinalmente con 2 casos por Drummond,
Worley y Watson (2003). A pesar de encontrarse buenos
resultados en uno de ellos, los autores de la revisin se
nalan
que no se consideraron los efectos que podran derivarse
de la recuperacin espontnea, al aplicar el tratamiento
pocos das despus del accidente cerebrovascular. Por ello,
recomiendan realizar ms investigaciones controlando este
efecto e incluyendo muestras ms amplias.
Por ltimo, en la revisin de los estudios sobre tratamientos para disartrias de larga duracin los autores
concluyen que, en disartrias estables originadas por traumatismo craneoenceflico, parece posible emplear tcnicas
de tratamiento con cierto xito a
nos despus del traumatismo y que el tratamiento aplicado despus de los 20 meses
post-lesin puede facilitar mayor recuperacin.
En el resto de esferas analizadas no hay datos rese
nables
distintos de los aportados por las revisiones sistemticas
anteriores.
Conclusiones
Como se desprende de lo expuesto a lo largo del artculo, la
PBE es mucho ms que una herramienta de trabajo clnico
compleja y demandante de un alto grado de especializacin, tanto a nivel terico como investigador y clnico. La
PBE supone un proceso permanente autodirigido que afecta
no solo al logopeda clnico, sino tambin a los acadmicos,
investigadores y gestores de centros de logopedia.
La PBE permite llevar a cabo intervenciones de mayor
calidad, ayuda a mejorar y establecer pautas comunes en
la atencin ofrecida a los pacientes, favorece el desarrollo de habilidades de integracin de diferentes tipos de
conocimiento (lingstico, mdico, psicolgico y educativo),
identica reas o problemas de investigacin que demandan mayor atencin cientca, sirve para apoyar el tipo de
intervencin realizada en cada caso, aporta rigor, solidez y
seriedad a la profesin, permite aplicar ms rpidamente
los hallazgos de la investigacin a la clnica y fomenta la
realizacin de un trabajo clnico ms creativo y estimulante.
En la PBE, las revisiones sistemticas son consideradas el
estndar de oro para la evaluacin de la intervencin clnica
en medicina. Sin embargo, aspectos como la necesidad de
muestras de gran tama
no, la incapacidad para establecer
grupos homogneos de sujetos (dada la gran heterogeneidad diagnstica propia de las alteraciones neurolgicas), la
dicultad para llevar a cabo estudios de doble ciego por problemas de carcter tico, la forma y el momento en que se
miden los resultados de los tratamientos, la dicultad para
deshacer los efectos provocados por los tratamientos aplicados, la ausencia de explicacin de los mecanismos de accin
que estn presentes en las intervenciones (cundo y cmo
actan los tratamientos) y la limitacin existente para establecer el perl de paciente que puede beneciarse de una
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