Vous êtes sur la page 1sur 6

KINESITHERAPIE

Intrt du renforcement musculaire excentrique


dans le traitement des tendinopathies
Eccentric strengthening in the treatment of tendinopathies
D. Mouraux et E. Brassinne
Centre de Rducation de lAppareil Locomoteur, Hpital Erasme

RESUME

ABSTRACT

Les tendinopathies apparaissent frquemment au


sein de la population active et sportive. Latteinte
de ces tendons volue souvent vers la chronicit
et demeure rebelle aux traitements classiques.
Malgr les progrs rcents dans la
comprhension et le traitement des lsions des
tissus mous, cette pathologie reste un challenge
thrapeutique. La rducation en mode excentrique montre des rsultats trs prometteurs mais
les mcanismes par lesquels les contractions
excentriques ont un effet sur la gurison restent
difficiles dterminer. Aprs une revue de la
littrature et en fonction de notre exprience
clinique, nous recommandons diffrents
protocoles de rducation et envisageons les
diffrentes hypothses mises dans la littrature.

Tendinopathies show a high prevalence within the


general population and sport. Despite recent
progress in understanding and treating soft
tissue injuries, this pathology remains a
therapeutic challenge. Rehabilitation in eccentric
mode has shown promising results but the
mechanisms by which eccentric contractions aid
in healing are still difficult to determine. Based
on a review of the literature and our own clinical
experience, we recommend some rehabilitation
protocols and consider the various hypotheses
presented in the literature.
Rev Med Brux 2011 ; 32 : 375-80
Key words : tendinopathy, eccentric, isokinetic,
conservative treatment

Rev Med Brux 2011 ; 32 : 375-80

Les tendinopathies reprsentent une des lsions


de surcharge les plus frquentes chez les athltes et
dans cer taines catgories professionnelles. Les
tendinopathies peuvent apparatre sur tous les tendons
et sont directement lies au volume de travail rpt
auquel le tendon est soumis. La tendinopathie est
caractrise par une apparition de douleur durant
lactivit, une sensibilit douloureuse locale du tendon
la palpation, un gonflement et une diminution des
performances1.
Malgr les progrs rcents dans la
comprhension et le traitement des lsions des tissus
mous, cette pathologie reste un challenge thrapeutique. Les hypothses tiopathogniques sont trs
nombreuses, combinant les facteurs extrinsques et
intrinsques. Dans les traitements recommands, on
retrouvera diffrentes combinaisons de traitement :
- en phase aigu : le repos relatif, la glace, lutilisation
dagents physiques tels que lultrason et le laser, les
mdicaments analgsiques, les or thses, les
assouplissements sans oublier la modification des

facteurs de risque tels que les erreurs


dentranement ;
en phase chronique : une rducation incorporant
le renforcement musculaire, les assouplissements,
la proprioception, le massage et lendurance.

Nous nous limiterons analyser lintrt des


contractions excentriques dans la prise en charge de
ces tendinopathies en phase chronique mais galement
en phase subaigu.
Le travail musculaire excentrique se dfinit par
lassociation dune contraction musculaire et dun
allongement du complexe musculo-tendineux. Cest
dans ce mode de contraction que le muscle est capable
de dvelopper les tensions les plus importantes, de
lordre de 25 % de plus que lors de contractions
isomtriques, et ce avec un recrutement moindre
dunits motrices. Il en rsulte donc, des tensions plus
importantes dans le systme contractile et les lments
lastiques en srie et en parallle du complexe
musculo-tendineux.
Rev Med Brux - 2011

375

Le travail excentrique est recommand dans le


cadre de la prvention et des traitements des lsions
de lappareil musculo-tendineux.

Tableau 1 : Protocole de renforcement musculaire excentrique


selon Stanish.

Dans la prise en charge des tendinopathies en


phase chronique de remodelage, un nombre important
darticles montrent les bnfices des contractions
excentriques2,3,5,7,8,16. Stanish et al.2 en 1986, publient
une tude prospective sur 200 patients prsentant une
tendinopathie rotulienne avec des rsultats trs
prometteurs suite la pratique quotidienne dexercices
excentriques raliss pendant 6 semaines. Mais cest
en 1998, avec les travaux dAlfredson3 que le travail
excentrique est dfinitivement associ la prise en
charge des tendinopathies. Cette technique permettrait
dviter la chirurgie et autorise un retour au sport plus
prcoce. Lapplication de cette technique sest tendue
aux tendinopathies achillennes, rotuliennes, du suspineux et des picondyliens.
Linitiation de ce type dexercices est base sur
lhypothse que la majorit de ces lsions sont
associes un excs de mouvement rptitif et de
surcharge, ce qui selon Stanish et al.2 se produit dans
la phase excentrique du travail musculaire.
Le principe de base dune rducation
excentrique est bas sur 3 paramtres :
- la longueur du tendon : si le tendon est pr-tir, sa
longueur de repos est augmente et il y aura moins
de tension sur le tendon lors du mouvement ;
- laugmentation progressive de la charge sur le
tendon qui augmentera sa rsistance ;
- laugmentation de la vitesse de contraction qui
permettra de dvelopper plus de force.
Stanish et al.2 sont les premiers avoir montr
lintrt de ce type de contraction chez des sujets
souffrant de tendinopathies chroniques rotuliennes. Ils
observent aprs 6 semaines dentranement quotidien,
une disparition des douleurs pour 44 % et une
diminution significative des douleurs pour 43 % de ces
sujets. Ces 87 % ont pu reprendre leur activit sportive.
Leur protocole de traitement consiste en des tirements
(avant et aprs exercices excentriques), suivis de
3 sries de 10 rptitions en mode excentrique et
glaage. La progression se fait en augmentant la
vitesse dexcution pour ensuite augmenter la charge
(tableau 1).
Dans le cadre de la tendinopathie achillenne, le
traitement le plus habituellement utilis est celui driv
des travaux dAlfredson3,4. Celui-ci comprend 3 sries
de 15 rptitions effectuer 2 x/jour pendant
12 semaines.

remonte se fera sur la jambe saine.


Le deuxime exercice est similaire mais la jambe
lgrement flchie pour maximiser lactivation du
solaire.
Il est conseill de raliser les exercices avec des
chaussures de sport (figure 1).

Figure 1 : Exercice excentrique pour la tendinopathie


achillenne selon Alfredson jambe tendue.

Deux exercices sont raliss et on totalise


180 contractions excentriques pour les deux exercices.
Le premier exercice est effectu en position
debout jambe tendue, le pied pos moiti sur une
marche descalier et le sujet va laisser descendre son
talon jusquau maximum de ltirement du mollet. La
376

Rev Med Brux - 2011

Dans un premier temps, la charge correspond au


poids du corps qui sera augmente, une fois que les
douleurs sattnuent, par le port dun sac dos avec
augmentation progressive de la charge. Si les charges
sont trop importantes, il est recommand dutiliser des

appareils de musculation. Alfredson 4 ne dnombre


aucun arrt du traitement, ni accroissement des
douleurs mais il insiste sur le fait que le traitement tait
douloureux au dbut (no pain no gain). Dans notre
centre, nous avons adapt ce traitement diffrentes
tendinopathies (picondylalgie, tendinite du moyen
fessier, tendinite du sus-pineux) mais, contrairement
aux auteurs anglo-saxons, nous prfrons travailler
sous le seuil de la douleur pendant et aprs ce mode
dexercice. Les exercices sont raliss quotidiennement
domicile et un suivi kinsithrapeutique est
recommand 2 x/semaine pendant 6 semaines et
1 x/semaine pendant 6 semaines.
Dans le cadre de la tendinopathie rotulienne,
nous proposons le protocole dexercices bas sur les
travaux de Purdam 5. Le sujet effectue une flexion
excentrique en appui unipodal sur la jambe
pathologique. Le pied est pos sur un plan inclin
25 (figure 2), tronc droit (ce qui maximise le travail du
quadriceps). Le retour en position neutre se fait sur la
jambe saine. Le patient effectuera 3 sries de
15 rptitions raison de 2 x/jour. La flexion de genou
se ralisera jusque 90. Lexercice peut tre continu si
une lgre douleur survient. Laccroissement du travail
se fera par un incrment de charge additionnel de
5 kg. Le programme doit tre effectu durant
12 semaines en sachant que les 4 6 premires
semaines le sujet ne pratique aucune activit sportive.
Ensuite, les exercices lgers tels vlo et piscine
peuvent tre repris. Aprs 8 semaines, on incitera le
patient une reprise trs progressive des activits
sportives.

Figure 2 : Exercice excentrique pour la tendinopathie


rotulienne selon Purdam.

Mafi et al. 6 ont dmontr la supriorit du


traitement excentrique par rapport au concentrique sur
une priode de 12 semaines.
Roos et al.7, dans le cadre dun entranement de
12 semaines en excentrique, montrent que ce type de
traitement peut tre utilis aussi bien pour les
tendinopathies chroniques que pour les tendinopathies
aigus et que leffet perdure un an. Ils concluent que
ce type de traitement doit tre initi avant tout autre
traitement.

Un dynamomtre isocintique peut galement


tre utilis dans la prise en charge des tendinopathies.
Le principe de lisocintisme repose sur une vitesse de
mouvement constante assure par un servo-moteur qui
auto-adapte en permanence la rsistance de lappareil
la force dveloppe par le sujet pour que cette vitesse
demeure constante.
Les avantages de lutilisation dun dynamomtre
isocintique sont nombreux. Il permet :
- un contrle quantifi de la rsistance et de la
vitesse ;
- une adaptation permanente de la rsistance, ce qui
permet des contractions optimales sur toute
lamplitude ar ticulaire tout en sadaptant aux
inhibitions nociceptives ;
- la mesure du couple instantan et le feedback via
lcran, ce qui per met au patient dajuster
exactement sa contraction au niveau prdtermin ;
- la mesure de la force du membre sain et une
adaptation individuelle ;
- une amplitude de mouvement constante et contrle.
Ce type de dynamomtre permet une approche
plus raisonne dans le traitement des tendinopathies
mais son cot et la ncessit dun personnel
expriment limite son utilisation en pratique prive.
Croisier et al. 8 ont publi une tude sur
lutilisation du dynamomtre en mode excentrique dans
le traitement des tendinopathies. Il sagit dune tude
longitudinale concernant 19 patients, 9 souffrant de
tendinopathies achillennes, 10 de tendinopathies
patellaires. La dure moyenne de la symptomatologie
est de 7 mois et tous les patients ont dj suivi un
traitement conventionnel qui sest sold par un chec.
La charge des entranements est calcule en
pourcentage de la force maximale du membre sain
(tableau 2). Lentranement commence avec des
charges lgres et vitesse lente. Laugmentation de
la charge et de la vitesse est subordonne labsence
de douleurs. Les entranements sont effectus 2
3 x/semaine durant 20 30 sessions. Les rsultats
sont trs encourageants ; ils montrent une rduction de
la douleur value 7 sur lEVA en dbut de traitement
2,5 aprs 20 sessions et 1,8 aprs 30 sances.
74 % des patients montrent une disparition complte
ou une rduction marque des symptmes douloureux
la reprise du sport ou des activits physiques. 85 %
des patients prsentent une amlioration lexamen
ultrasonographique : disparition ou diminution des
zones hypochognes ou de lpaississement du
Tableau 2 : Protocole dentranement excentrique (avec
laccord de J-L. Croisier).
Description des modalits du protocole dentranement
excentrique pour les tendinopathies achillennes.

Rev Med Brux - 2011

377

tendon. En moyenne, on nobserve pas de diffrence


de force bilatrale lors de lvaluation isocintique en
mode concentrique et excentrique en fin de traitement.
Seule la prsence de calcification intratendineuse
semble influencer ngativement le pronostic.
HYPOTHESE DES EFFETS DES CONTRACTIONS
EXCENTRIQUES
Actuellement, le mcanisme li lefficacit des
contraintes excentriques nest pas encore lucid. En
fonction des connaissances actuelles, nous tenterons
de voir les mcanismes dadaptation du tendon suite
des exercices excentriques. Diffrentes hypothses
seront abordes ici.
Hypothse vasculaire
Knobloch9 met lhypothse que la novascularisation joue un rle prdominant dans les tendinopathies et que lefficacit des entranements
excentriques pourrait favoriser sa disparition.
Leffet de lentranement excentrique sur la
microcirculation du tendon dans les tendinopathies
semble bnfique. Knobloch 9,10 montre que le flux
capillaire est significativement rduit, linsertion et
la portion distale moyenne du tendon dAchille atteint
de tendinopathie aprs 12 semaines dentranement
excentrique tandis que la saturation en oxygne du
tendon nest pas rduite. Par contre, la pression postcapillaire est significativement rduite, ce qui est
bnfique pour la gurison. Les mcanismes
responsables de la diminution voire la disparition de
cette novascularisation restent cependant largement
spculatifs. hberg et al.11 mettent lhypothse que
lentranement excentrique pourrait exercer une traction
sur les novaisseaux favorisant leur destruction.
Knobloch10 spcule que la rsolution de la novascularisation perturbera voire dtruira les terminaisons
nerveuses qui lui sont associes par manque dapport
de nutriment.
Hypothse mtabolique associe la
mcanotransduction
La mcanotransduction 12 est le processus
physiologique qui permet aux cellules de ragir des
stimulations mcaniques. Les cellules tendineuses
comme les cellules osseuses et musculaires ont cette
proprit.
Des recherches rcentes mettent en vidence
que, contrairement ce que lon pensait
prcdemment, lactivit mtabolique du tendon humain
est remarquablement leve, ce qui donne au tendon
une capacit de sadapter au changement de la
demande mcanique.
Des tudes in vivo13 ont montr des modifications
de lactivit mtabolique du tendon aprs une sance
dexercices. Un exercice intense provoque
immdiatement une rduction de la synthse de
378

Rev Med Brux - 2011

collagne mais elle est suive dune augmentation


importante de cette synthse durant les jours qui
suivent la sance dexercice. Chez lhumain, on observe
que la surface de section du tendon dAchille est 22 %
plus importante dans une population de coureurs de
fond comparativement des sdentaires. A contrario,
dautres auteurs ne montrent pas de modifications de
la section du tendon aprs 9 mois dentranement de
course pied ou 3 mois dentranement rsistif.
Mouraux et coll.14 ne montrent pas non plus de
modifications de la section du tendon dAchille aprs
6 semaines dentranement excentrique. Il est possible
que cette dispersion des rsultats sexplique par les
diffrents modes dentranement (rsistance versus
endurance) ou peut-tre que les modifications
qualitatives des composants extracellulaires prcdent
lhypertrophie du tendon.
En 2001, Landberg et al.15 avaient montr que
lentranement physique, aussi bien chez lanimal que
chez ltre humain, favorisait laugmentation de la
synthse et de la dgradation du collagne.
Rcemment Landberg et al.16 montrent, en utilisant une
technique de microdialyse, quaprs 12 semaines
dentranement excentrique, la douleur est fortement
rduite et cet entranement stimule la synthse du
collagne sans modifier le taux de dgradation de celuici. Cette dcouver te suggre que les exercices
excentriques peuvent augmenter la masse du tendon
par augmentation de synthse du collagne de type I.
On peut donc supposer que lhomostasie du
tissu conjonctif est perturbe lorsque le tendon est
bless et que leffet positif de la rducation en
mode excentrique est li sa participation dans la
stimulation de la synthse de collagne type I comme
lment du processus de gurison du tissu
endommag. Les auteurs mettent lhypothse que
laugmentation de cette synthse rparerait les
microlsions tendineuses menant la rduction de
lhypervascularisation.
Rees et al. 17,18 ont tudi les proprits
mcaniques du tendon dAchille in vivo lors dune
contraction concentrique et excentrique. Grce leur
mthode combinant en temps rel lultrasonographie et
lanalyse de mouvement (force et EMG), ils ont pu
dmontrer que les contraintes subies par le tendon en
excentrique ne sont pas significativement diffrentes de
celles observes en mode concentrique. Contrairement
aux hypothses de Stanish et al., Rees et al.19 estiment
donc que la contrainte nest sans doute pas le seul
lment dans les effets bnfiques lis la contraction
excentrique. Par contre, Rees et al. 19 observent quil
existe une fluctuation (cycle sinusodal de charge/
dcharge) dans les contraintes lors des mouvements
excentriques qui pourrait fournir un important stimulus
dans le remodelage du tendon. Selon eux, cest donc
plus le pattern de dveloppement de la force que son
intensit qui aurait un effet sur la normalisation du
tendon. Si lhypothse semble sduisante, le faible
chantillonnage (7 sujets) ne peut per mettre de
confirmer dfinitivement ces observations.

Hypothse mcanique
Certains auteurs 3,4 ont mis lhypothse que
leffet dtirement du tendon dans les contractions
excentriques pourrait avoir une influence sur les
proprits mcaniques du tendon, entre autres sur son
lasticit.
Mahieu et al.20 dmontrent, dans une population
de sujets sains entrans en excentrique durant
6 semaines, raison de 45 rptitions/jour dexercices
tels que ceux recommands par Alfredson pour les
tendinopathies achillennes, une augmentation de
lamplitude de la flexion dorsale de la cheville, une
diminution de la rsistance la mobilisation passive
alors que la rigidit du tendon est conserve. Ces
modifications des proprits mcaniques seraient
attribues des modifications structurelles de lunit
musculo-tendineuse. Comme dautres auteurs7, Mahieu
et al.20 mettent lhypothse dune augmentation du
nombre de sarcomres en srie qui permettrait un
contrle plus fin de la longueur et de la vitesse des
changements de longueur du muscle sous tension,
particulirement dans la partie descendante de la
courbe tension-longueur et permettrait dviter des
contraintes qui amneraient des lsions. Par ailleurs,
cela pourrait amener une meilleure distribution des
contraintes entre le muscle et le tendon et protger ce
dernier.
CONCLUSION
Actuellement, des avances significatives dans
ltiopathognie et le traitement de ces dsordres
tendineux ont t faites, en particulier avec les
programmes dentranement excentrique qui ont
rvolutionn notre approche thrapeutique et nous ont
permis damliorer la symptomatologie des patients.
Ces traitements ont une place part entire dans la
prise en charge des tendinopathies chroniques ou
subaigus. Les exercices excentriques entraneraient
les mcanismes adaptatifs suivants :
1. ils favoriseraient la disparition de noneurovascularisation associe la tendinopathie ;
2. ils stimuleraient la synthse du collagne de type I,
la rorganisation de la matrice extracellulaire et
permettraient au tendon de retrouver son
homostasie, grce ses proprits de
mcanotransduction ;
3. ils modifieraient les proprits mcaniques de lunit
musculo-tendineuse protgeant le tendon des
surcharges mcaniques.
Les modes daction prcis de ces mcanismes
adaptatifs restent cependant encore largement
spculatifs.
BIBLIOGRAPHIE
1. Xu Y, Murrel AC : The basic science of tendinopathy.
Clin Orthop Relat Res 2008 ; 466 : 1528-38

2. Stanish W, Rubinivich M, Curwin S : Eccentric exercise in chronic


tendinitis.
Clinical Orthopaedics and Related Research 1986 ; 2008 : 65-8
3. Alfredson H, Pietil T, Jonsson P, Lorentzon R : Heavy-load
eccentric calf muscle training for the treatment of chronic achilles
tendinosis. Am J Sport Med 1998 ; 26 : 360-6
4. Alfredson H : The chronic painful Achilles and patellar tendon :
research on basic biology and treatment.
Scand J Med Sci Sports 2005 ; 15 : 252-59
5. Purdam C, Johnsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook J-L,
Khan K : A pilot study of the eccentric decline squat in the
management of painful chronic patellar tendinopathy.
Br J Sports Med 2004 ; 38 : 395-7
6. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H : Superior short-term results
with eccentric calf muscle training compared to concentric training
in a randomized prospective multicenter study on patients with
chronic Achilles tendinosis.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001 ; 9 : 42-7
7. Roos E, Engstrm M, Lagerquist A, Sdeberg B : Clinical
improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with
mid-portion Achilles tendinopathy a randomized trial with
1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports 2004 ; 14 : 286-95
8. Croisier J-L, For thomme B, Foidart-Dessalle M, Godon B,
Crielaard J-M : Treatment of recurrent tendinitis by isokinetic
eccentric exercises. Isokin Exerc Sci 2001 ; 9 : 133-41
9. Knobloch K : Eccentric training in Achilles tendinopathy : is it
harmful to tendon microcirculation ?
Br J Sports Med 2007 ; 41 : e4
10. Knobloch K : The role of tendon microcirculation in Achilles and
patellar tendinopathy. J Orthop Surg Res 2008 ; 3 : 1-13
11. Ohberg L, Alfredson H : Effects on neovascularisation behind the
good results with eccentric training in chronic mid-portion Achilles
tendinosis ?
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004 ; 12 : 465-70
12. Khan KM, Scott A : Mecanotherapy : how physical therapists
prescription of exercise promote tissue repair.
Br J Sports Med 2009 ; 43 : 247-51
13. Magnusson SP, Narici MV, Maganaris CN, Kjaer M : Human
tendon behaviour and adaptation in vivo.
J Physiol 2008 ; 586 ; 1 : 71-81
14. Mouraux D, Stallenberg B, Dugailly P-M, Brassinne E : The effect
of submaximal eccentric isokinetic training on strength and cross
sectional area of the human Achilles tendon.
Isokin Exerc Sci 2000 ; 8 : 161-7
15. Langberg H, Rosendal L, Kjaer M : Training induced changes in
peritendinous type I collagen tur nover deter mined by
microdialysis in humans. J Physiol 2001 : 534 (part 1) : 297-302
16. Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T et al. : Eccentric
rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen
synthesis in humans with Achilles tendinosis.
Scand J Med Sci Sports 2007 ; 17 : 61-6
17. Rees JD, Wolman RL, Wilson AM : Current concepts in
management of tendon disorders.
Rheumatology 2006 ; 45 : 508-21
18. Rees JD, Lichtwark GA, Wolman RL, Wilson AM : The mechanism
for efficacy of eccentric loading in Achilles tendon injury ; an in
vivo study in humans. Rheumatology 2008 ; 47 : 1493-7
19. Rees JD, Wolman RL, Wilson AM : Why do they work, what are
the problems and how can we improve them ?
Br J Sports Med 2009 ; 43 : 242-6

Rev Med Brux - 2011

379

20. Mahieu NN, McNair P, Cools A, Dhaen C, Vandermeulen K,


Witvrouw E : Effect of eccentric training on the plantar flexor
muscle-tendon tissue properties.
Med Sci Sports Exerc 2008 ; 40 : 117-23

Correspondance et tirs part :


D. MOURAUX
Hpital Erasme
Centre de Rducation de lAppareil Locomoteur
Route de Lennik 808
1070 Bruxelles
E-mail : dmouraux@ulb.ac.be

Travail reu le 27 avril 2011 ; accept dans sa version dfinitive


le 16 mai 2011.

380

Rev Med Brux - 2011