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L

P D I A T R I E

Les traumatismes crniens


chez lenfant

par Michle Vartian, Dickens Saint-Vil et Claude Mercier

Mme Bonsecours arrive ce matin en ambulance lurgence avec ses deux garons, Philippe (quatre ans)
et Julien (20 mois). Alors quils faisaient une descente en luge, les enfants ont dvi et percut une
barrire en se heurtant la tte. Lan a perdu connaissance pendant cinq minutes. Le plus jeune tait
irritable et a vomi deux reprises ; il prsente un gonflement la tempe. La mre est en pleurs.
Docteur, que pensez-vous de leur tat?
Allez-vous leur faire passer des radiographies ou une tomodensitomtrie ? Seront-ils hospitaliss,
transfrs ou oprs?

ES TRAUMATISMES CRNIENS sont frquents chez les enfants et reprsentent un nombre important de consultations mdicales.
Les traumatismes crniens mineurs (avec un score de
14 ou 15 lchelle de Glasgow) forment la majorit des cas
(de 80 95 %). Leur prvalence, la morbidit et les cots
qui y sont lis font de la prise en charge des traumatismes
crniens mineurs un grand sujet de controverse dans la littrature mdicale.
Les particularits anatomiques de lenfant telles quun
rapport tte-corps plus grand, des os crniens plus minces
et un cerveau moins mylinis diffrent beaucoup de celles
de ladulte. On peut galement souligner des diffrences
dans la raction physiologique au traumatisme crbral :
dme crbral malin et choc hmorragique par pertes
sanguines de la tte chez le jeune enfant.
Cela nous permet de ne pas transposer intgralement
lexprience acquise auprs des adultes aux problmes de
traumatisme crnien chez lenfant.
De plus, le sous-groupe des jeunes enfants gs de moins

La Dre Michle Vartian, pdiatre, exerce la Cit de la Sant


de Laval. Le Dr Dickens Saint-Vil, chirurgien en pdiatrie, est
professeur agrg de clinique lUniversit de Montral et directeur du programme de traumatologie pdiatrique de
lHpital Sainte-Justine. Le Dr Claude Mercier, neurochirurgien en pdiatrie et professeur adjoint de clinique, exerce galement lHpital Sainte-Justine, Montral.

de deux ans constitue une population haut risque de violence physique ou de ngligence parentale. Lvaluation neurologique est aussi plus difficile cet ge. Chez le patient
ayant un traumatisme crnien mineur, tant donn la raret des complications intracrniennes ncessitant une intervention neurochirurgicale prcoce, un recours libral
certains outils radiologiques (tomodensitomtrie) et aux
hospitalisations inutiles peut entraner des cots parfois
exagrs.
On peut classer les lsions craniocrbrales en lsions
primaires (lsions au moment de limpact : fracture, hmatomes) et secondaires (rponse de lorganisme cette lsion : dme crbral et facteurs aggravants).

valuation primaire
Quelle que soit la gravit du traumatisme crnien, la prise
en charge consiste assurer la permabilit des voies ariennes suprieures (A), une ventilation adquate (B) et la
stabilisation hmodynamique (C), comme le prconise
lATLS1 (voir plus loin la section portant sur les conditions
de transfert).

Quels sont les signes et symptmes importants


vrifier lanamnse et lexamen clinique ?

Anamnse (trop souvent nglige)


Il faut dabord senqurir des faits et des circonstances
ayant entour laccident ainsi que de la date et de lheure
de la blessure. On doit galement tenter de dceler le ou
Le Mdecin du Qubec, volume 38, numro 1, janvier 2003

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A B L E A U

Signes pertinents lexamen clinique


de lenfant atteint dun traumatisme crnien3
Examen physique
i
i
i

i
i

Bradycardie, hypotension, hypertension


Bombement de la fontanelle chez lenfant de moins dun an
Hmotympan et ecchymoses ou hmatomes mastodiens
(fracture du rocher)
Ecchymoses ou hmatomes priorbitaires (fracture de
lethmode)
Otorrhe ou rhinorrhe de liquide cphalorachidien
Enfoncement du crne, plaie pntrante du cuir chevelu
ou cphalhmatome (fracture de la vote)

Examen neurologique
i
i
i
i

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i
i
i

Score de Glasgow  14
Asymtrie pupillaire
Hmorragies rtiniennes (possibilit de mauvais traitements)
Anomalies lexamen des nerfs crniens (par exemple :
prsence de strabisme, de mydriase, dhypoacousie
ou de paralysie faciale)
Paralysie ou dficit neurologique focal
Asymtrie des rflexes ostotendineux
Signe de Babinski au rflexe cutan plantaire

les mcanismes de la blessure : impact direct focal ou processus dacclration-dclration.


La cause principale de lsions fatales dans tous les groupes
dge est laccident de la route2. Chez le jeune enfant, les
chutes demeurent la cause la plus frquente de traumatisme
crnien2. Lenfant dge scolaire consulte le plus souvent la
suite dun accident auto-piton ou auto-bicyclette2. Ladolescent sera plutt victime dun accident dautomobile ou
de motocyclette et de blessures sportives2.
Il arrive que les renseignements obtenus soient vagues, en
labsence de tmoin de laccident, ou que le mcanisme du
traumatisme semble insuffisant pour justifier la blessure ou
suspect compte tenu de lge et du niveau de dveloppement de lenfant. Dans ces cas, il faut tre vigilant quant
la possibilit de violence physique ou de ngligence, surtout chez le jeune nourrisson de moins dun an qui ne
marche pas encore.
Il demeure essentiel dtablir si lenfant a des antcdents
tels que des anomalies crbrales prexistantes, de lpilepsie ou des coagulopathies (congnitales ou mdicaLe Mdecin du Qubec, volume 38, numro 1, janvier 2003

menteuses) qui le rendent plus vulnrable des complications intracrniennes post-traumatisme3.


De plus, les divers symptmes post-traumatiques ainsi
que leur chronologie et leur progression dans le temps doivent tre nots lanamnse.
Beaucoup denfants peuvent vomir deux ou trois reprises aprs avoir subi une blessure mme mineure la tte.
Par contre, des nauses et des vomissements rpts (plus
de trois fois) et prolongs (plus de six heures aprs limpact) peuvent indiquer une lsion plus grave.
Une brve convulsion instantane (moins dune minute)
au moment de limpact nest pas ncessairement un signe
datteinte intracrnienne majeure. Il en est de mme pour
une perte de conscience de courte dure (moins de cinq
minutes). Plus la perte de conscience est prolonge, plus
latteinte crbrale primaire risque dtre importante. Cependant, des convulsions prolonges, tardives ou rptitives peuvent indiquer des lsions plus graves comme une
hmorragie intracrnienne.
Chez lenfant plus g, les cphales, avec leur degr dintensit et leur progression dans le temps, ainsi quune
amnsie rtrograde ou antrograde doivent tre notes.
De multiples tudes amricaines ont tent dtablir la
valeur pronostique de chacun des signes et symptmes pris
de faon isols1,2,4-6. Le principal signe, la perte de conscience,
a souvent t voqu comme facteur de risque principal
de lsion crbrale, mais nest pas un indice prdictif de lsion chirurgicale.

Examen clinique
Lexamen comprend une valuation primaire des signes
vitaux et du statut cardiopulmonaire (A-B-C).
Les indices prcoces datteinte intracrnienne sont laltration de ltat de conscience (avec perte de deux points
ou plus lchelle de Glasgow), des anomalies ou des variations de la raction des pupilles la lumire et des signes
neurologiques focaux comme une hmiparsie. Certains
enfants prsenteront des signes classiques dhypertension
intracrnienne (bradycardie avec hypertension artrielle).
Si la bradycardie isole est un signe prcoce, lhypertension
artrielle apparat plus tardivement.
Le tableau I rsume les lments pertinents lexamen
clinique.
Le cphalhmatome, surtout en position temporale chez
lenfant g de moins de trois ans, est un indicateur prdictif de fracture du crne4,7,8 qui peut tre associ un hmatome pidural.

A B L E A U

II

chelle de Glasgow standard chelle de Glasgow


( cinq ans)
(de 2 5 ans)
Ouverture des yeux

Ouverture des yeux


Spontanment

Aux stimuli verbaux

Aux stimuli douloureux

Aucune rponse

Est dsorient et parle

Paroles inappropries

Sons incomprhensibles

Aucune rponse

Spontanment
Aux stimuli verbaux
Aux stimuli douloureux
Aucune rponse

4
3
2
1

Spontanment
Lorsquil pleure
Aux stimuli douloureux
Aucune rponse

5
4
3
2
1

Agit normalement
Pleure
Hurlements inappropris
Gmissements (grunting)
Aucune rponse

Rpond aux demandes

Localise la douleur

Se retire la douleur

Flexion la douleur (dcortication)

Extension la douleur (dcrbration)

Aucune rponse

5
4
3
2
1

Rponse motrice

Rpond aux demandes


Localise la douleur
Se retire la douleur
Flexion la douleur (dcortication)
Extension la douleur (dcrbration)
Aucune rponse
Total (entre 3 et 15)

Il faut toutefois aussi inclure la recherche de lsions et


de blessures rvlatrices de violence physique au niveau du
cou, de la colonne cervicale, des extrmits, de labdomen
et du thorax (examen physique gnral).
Le score de Glasgow est un outil essentiel pour lvaluation et la prise en charge du patient victime dun traumatisme crnien (tableau II). Il est cependant plus difficile
mesurer chez le jeune enfant de moins de deux ans (tableau II), dont lexpression verbale est diffrente de celle
des enfants plus gs9.
Le score de Glasgow permet de classer les traumatismes
crniens en trois catgories : majeur (de 3 8), modr (de

4
3
2
1

Rponse verbale

Mots appropris, sourit, fixe et suit du regard


Mots inappropris, pleure, est consolable
Hurle, est inconsolable
Gmit aux stimuli douloureux
Aucune rponse
Rponse motrice

Rponse motrice

Total (entre 3 et 15)

Ouverture des yeux

Rponse verbale

Rponse verbale
Est orient et parle

chelle de Glasgow
(de 0 2 ans)

6
5
4
3
2
1

Mouvements spontans intentionnels


Se retire au toucher
Se retire la douleur
Flexion anormale (dcortication)
Extension anormale (dcrbration)
Aucune rponse
Total (entre 3 et 15)

6
5
4
3
2
1

9 13) et mineur (14 ou 15), incluant les traumatismes lgers et minimes. Cette classification ainsi que la marche
suivre et le traitement sont rsums aux tableaux III et IV.

Quand est-il indiqu de procder


une radiographie du crne
et une tomodensitomtrie cervicale ?
Lindication et le choix des examens radiologiques dpendent donc du type de traumatisme crnien.

Radiographie du crne
Les indications de la radiographie du crne sont prcises

La radiographie doit tre faite en prsence dun cphalhmatome (sensibilit de ce signe physique de 80 100 % pour la dtection dune fracture) ou sil y a enfoncement la palpation du
crne chez tout enfant de moins de trois ans. Elle sert principalement diagnostiquer les fractures, surtout celles qui sont accompagnes dun diastasis de plus de 3 mm, qui risquent de se
compliquer dun kyste leptomning dans 3 % des cas.

Formation continue

E P R E
Le Mdecin du Qubec, volume 38, numro 1, janvier 2003

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A B L E A U

III

Prise en charge de lenfant ayant subi un traumatisme crnien majeur ou modr


Type

Majeur (score de Glasgow entre 3 et 8)

Prise en charge
initiale

i
i

Investigation

i
i

54

Modr (score de Glasgow entre 9 et 13)

Intubation endotrachale
Ventilation (avec monitorage : oxymtrie
et capnomtrie)
Ranimation liquidienne (NaCl 0,9 %)
pour obtenir une stabilit hmodynamique
Soupon dhypertension intracrnienne :
+ Mesures de base (voir le texte)
+ Hyperventilation (PCO2 35 mmHg)
Communiquer avec le neurochirurgien
et le centre de traumatologie
+ 1g/kg de mannitol en bolus si ltat
du patient est hmodynamiquement stable
+ Antibioprophylaxie (plaie craniocrbrale)

Radiographie de la colonne cervicale (latrale)


Tomodensitomtrie crbrale et cervicale
jusqu C1-C2 si possible (ne devrait pas
retarder le transfert)

Radiographie de la colonne cervicale (latrale)


si le patient est inconscient ou a une cervicalgie
Tomodensitomtrie crbrale et cervicale (C1-C2)

Assurer la permabilit des voies ariennes


Intubation orotrachale
+ Si les voies ariennes ne sont pas protges
et si le score de Glasgow se dtriore
+ Si le patient est agit et non coopratif pour
les examens dinvestigation ou le transfert
Soupon dhypertension intracrnienne :
+ Mesures de base (voir le texte)
+ Hyperventilation (PCO2 35 mmHg)
Communiquer avec le neurochirurgien
et le centre de traumatologie

Conduite tenir

Transfert ds que ltat du patient est stable


au centre pdiatrique de soins tertiaires
ou un centre de soins tertiaires dot de
spcialistes en chirurgie pdiatrique

Transfert

Suivi

Suivi long terme (squelles probables)


par une quipe multidisciplinaire (physiatre,
orthophoniste, physiothrapeute,
ergothrapeute, neuropsychologue, etc.)

Un suivi long terme ( un an) peut tre ncessaire


dans certains cas.

la figure 1, de mme que la conduite ultrieure qui en dcoule. Elle ne sert qu poser le diagnostic de fracture du
crne, car elle nindique pas ncessairement une atteinte
intracrnienne, mais un risque augment (20 fois). La radiographie doit tre faite en prsence dun cphalhmatome (sensibilit de ce signe physique de 80 100 % pour
la dtection dune fracture) ou sil y a enfoncement la
palpation du crne chez tout enfant de moins de trois ans.
Elle sert principalement diagnostiquer les fractures, surtout celles qui sont accompagnes dun diastasis de plus
de 3 mm, qui risquent de se compliquer dun kyste leptomning dans 3 % des cas2,7. Cette complication se produit lorsque la fracture a provoqu une lacration de la
dure-mre, et elle volue avec le temps vers la formation
dun kyste leptomning qui largit la fracture (growing
Le Mdecin du Qubec, volume 38, numro 1, janvier 2003

fracture, ou fracture volutive). Ces kystes peuvent causer


des atteintes neurologiques si le diagnostic et la rparation
chirurgicale ne sont pas faits prcocement. Traditionnellement, pour ce type de fracture, une radiographie de
contrle de quatre six semaines aprs le trauma et une
valuation en neurochirurgie sont recommandes2,7.
Actuellement, lHpital Sainte-Justine, lors du diagnostic dune fracture du crne associe un diastasis, on effectue une chographie de surface du trait de fracture afin
de dpister cette lacration dure-mrienne. On peut alors
effectuer la rparation chirurgicale avant quun kyste leptomning se dveloppe afin dviter ses complications
morbides.
Le mdecin doit aussi demander une radiographie du
crne lorsquil souponne que lenfant a t victime de

A B L E A U

IV

Suivi

Investigation et
conduite tenir

Symptmes et
signes cliniques

Type

Transfert vers
un centre de soins
pdiatrique

Rsultat positif

Risque de syndrome postcommotionnel


de deux six mois aprs le traumatisme

Sil y a amlioration
clinique, aprs 6 h
dobservation, cong
avec feuillet explicatif

Rsultat normal

tomodensitomtrie crbrale

Radiographie du crne en prsence


dun cphalhmatome (enfant  3 ans)
Observation pendant six heures

Perte de conscience
ou
Vomissements  trois fois
ou
Irritabilit, lthargie persistante, confusion
ou
Amnsie ou cphale persistante

Transfert vers
un centre de soins
pdiatrique

Si le patient est
asymptomatique,
cong avec feuillet
explicatif

Si les symptmes
persistent, transfert
vers un centre de
soins pdiatrique

Rsultat positif

Observation
pendant 6 h

Rsultat normal

Tomodensitomtrie crbrale immdiate

Convulsions tardives, prolonges ou rptitives


ou
Coagulopathie confirme
ou
Dficit neurologique en foyer

Lger (score de Glasgow de 14 ou 15)

Prise en charge de lenfant ayant subi un traumatisme crnien mineur

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Le Mdecin du Qubec, volume 38, numro 1, janvier 2003

Non ncessaire
Peu de risques de syndrome
postcommotionnel aprs deux mois selon
des tudes avec groupes tmoins

Observation pendant deux heures


Cong avec feuillet explicatif

Mcanisme mineur (chute  1 mtre)


Pas de perte de conscience
 3 vomissements
Absence damnsie
Pas de cphalhmatome
Bonne orientation, rsultat de lexamen
neurologique normal
Patient asymptomatique au moment de
lvaluation ( 2 h aprs le traumatisme)

Minime (score de Glasgow de 15)

I G U R E

Investigation et traitement de lenfant ayant subi un traumatisme crnien


Indications dune radiographie du crne :
i Cphalhmatome chez un enfant g de 3 ans ou moins
i Enfoncement
i Plaie pntrante ou traumatisme contondant
i Soupon de problme denfant maltrait

Si le rsultat est normal,


voir le tableau IV

56

Fracture linaire
sans diastasis ( 3 mm)

Fracture enfonce,
avec diastasis ( de 3 mm)
ou passant par un sillon vasculaire

Observation pendant 6 h

Tomodensitomtrie crbrale
et transfert un centre
de soins pdiatrique

tomodensitomtrie crbrale
(selon ltat clinique, voir le tableau IV )

Transfert un centre pdiatrique


de soins tertiaires

Patient asymptomatique
lobservation

Cong avec feuillet explicatif

violence physique ou de ngligence. La prsence de multiples fractures dges diffrents sur les clichs de la srie
squelettique peuvent confirmer ce doute clinique.

Radiographie de la colonne cervicale


(de locciput jusqu C7-D1)
Une radiographie de la colonne cervicale incluant un

Tout patient ayant un score de Glasgow  13, un dficit neurologique focal, une coagulopathie
confirme, ou qui prsente des convulsions tardives, rptitives ou prolonges doit automatiquement subir une tomodensitomtrie crbrale, soit lurgence de lhpital (sans toutefois que
cela retarde indment son transfert), soit au centre spcialis de soins tertiaires.

R
Le Mdecin du Qubec, volume 38, numro 1, janvier 2003

E P R E

Tomodensitomtrie crbrale
La tomodensitomtrie crbrale est lexamen de rfrence (gold standard) pour lvaluation de latteinte intracrnienne due un traumatisme. Cependant, en raison de
son cot, elle soulve de multiples controverses dans la littrature canadienne et amricaine en ce qui concerne sa
pertinence dans les cas de traumatismes crniens mineurs
(lgers)1,2,4-8,10,11. Tout patient ayant un score de Glasgow
infrieur ou gal 13, un dficit neurologique focal, une
coagulopathie confirme, ou qui prsente des convulsions
tardives, rptitives ou prolonges doit automatiquement
subir cet examen, soit lurgence de lhpital (sans toutefois que cela retarde indment son transfert), soit au centre
spcialis de soins tertiaires9,10.
Cependant, lindication de la tomodensitomtrie crbrale pour les patients qui ont subi un traumatisme lger
(score de Glasgow de 14 ou 15) ne fait pas lunanimit10,11,
surtout pour les enfants gs de moins de deux ans. Plusieurs tudes amricaines font tat dun risque de lsions
intracrniennes de 3 6 %1,5,6 dans cette population de patients dont le statut neurologique est normal. Ces lsions
occultes sont mme plus frquentes chez les nourrissons
gs de moins dun an (29 %). Les patients de moins de
deux ans ayant une fracture du crne prsenteraient dans
15 30 % des cas une atteinte intracrnienne7,8. Les principales faiblesses de la majorit de ces tudes sont la dfinition du traumatisme mineur (incluant des cas de score de
Glasgow 13) et linclusion de cas denfants maltraits
(histoire non fiable, possibilit de lsions anciennes) et de
patients ayant une coagulopathie. Il faut aussi noter le
manque de prcision sur la nature et limportance des lsions diagnostiques la tomodensitomtrie. Les lsions
ncessitant une intervention chirurgicale variaient de 0,4
3,2 % du total des traumatismes mineurs selon les sries5,6,
et lindication chirurgicale diffrait dun milieu lautre.
Lassociation des trois variables suivantes reprsentait le
meilleur facteur prdictif positif 1 :
i chute de plus dun mtre
i ge de moins dun an, et
i cphalhmatome.
Ltude pancanadienne sur les traumatismes crniens
mineurs (mais incluant quelques patients ayant un score
de Glasgow de 13)11 a dsign le mcanisme de trauma (ac-

cident dautomobile), le score de Glasgow et la perte de


conscience comme facteurs prdictifs principaux. De plus,
cette tude fait tat dune incidence de 5 % danomalies
la tomodensitomtrie, mais seulement 2 patients sur 1164
ont ncessit une intervention neurochirurgicale.
Les tableaux III et IV rsument les indications de la
tomodensitomtrie et soulvent loption de la priode
dobservation prconise par les recommandations
canadiennes10,11.
Il faut tenir compte de laccessibilit de la tomodensitomtrie dans certains centres accueillant les patients traumatiss, mais galement du facteur de lloignement et du
temps de transfert vers un centre de soins tertiaires. Lexpertise de lquipe mdicale et sa capacit de garder le patient en observation varient galement selon les rgions.
Un rsultat de tomodensitomtrie normal, quoique rassurant, ne remplace pas la surveillance neurologique ncessaire dans les cas dhmorragies intracrniennes plus
tardives8.
La ralisation de la tomodensitomtrie peut ncessiter
une sdation qui nuit lvaluation neurologique subsquente et peut entraner un risque datteinte respiratoire.
Son rsultat doit galement tre bien interprt.

Rsonance magntique nuclaire (RMN)


Des tudes rcentes indiquent que la RMN a une meilleure sensibilit que la tomodensitomtrie pour dtecter
les lsions axonales diffuses, les atteintes du parenchyme
cortical et du tronc crbral ainsi que les hmatomes intracrniens de petite taille7.
La tomodensitomtrie demeure suprieure la rsonance magntique nuclaire pour le diagnostic des hmorragies sous-arachnodiennes et lexploration du traumatisme crnien en phase aigu. La RMN est utile dans les
cas de lsions chroniques (problme denfant maltrait) et
de lsions de la dure-mre (kyste leptomning), et elle
permet de mieux objectiver ltendue des lsions axonales
diffuses dans un but pronostique en cas de squelles posttraumatiques.

Comment stabiliser ltat de ces patients


et lesquels transfrer un centre
de soins tertiaires ?9,10
La dcision dhospitaliser et de transfrer le patient se
fonde principalement sur le type de traumatisme et sa gravit ainsi que sur les signes radiologiques. Cette dmarche
est bien rsume au tableau III. La stabilisation de ltat du
Le Mdecin du Qubec, volume 38, numro 1, janvier 2003

Formation continue

clich latral doit tre effectue chez tout patient inconscient ou souffrant de cervicalgie qui a subi un traumatisme crnien.

57

patient ayant subi un traumatisme et la planification du


transfert doivent tre discutes ds que possible avec
lquipe du centre pdiatrique de soins tertiaires, dont le
neurochirurgien.

Dans quelles circonstances est-il indiqu de transfrer


lenfant un centre pdiatrique de soins tertiaires ?
Score de Glasgow  13
Chute de deux points dans les mesures sries du score
de Glasgow initial
i Dficit neurologique
i Fracture du crne enfonce, avec diastasis ou basilaire
i Plaie craniocrbrale ouverte (avec coulement de liquide cphalorachidien)
i Rsultat de tomodensitomtrie positif
i Possibilit de problme denfant maltrait
i Polytraumatisme.
i
i

Comment oprer le transfert ?

58

Score de Glasgow  8 (traumatisme crnien majeur)


A i Intubation orotrachale (squence rapide incluant
ladministration de lidocane en prmdication) avec
mesures de protection de la colonne cervicale ;
i Tube nasogastrique (orogastrique sil y a soupon de
fracture de la base du crne) ;
i Collet cervical rigide.
B i Maintien de la PO2 100 mmHg (saturomtrie  95%)
et de la PCO2 idale 35 mmHg. Des pressions partielles de gaz carbonique plus basses ( 30 mmHg)
ne sont plus recommandes en raison de la vasoconstriction et de lhypoperfusion crbrale secondaires12.
C i tablir deux lignes de perfusion intraveineuse de solut physiologique (NaCl 0,9 %) avec apport hydrique
se situant entre 75 et 100 % des besoins dentretien si

ltat du patient est hmodynamiquement stable, ou


en bolus sil est instable.
i Sonde vsicale (valuation de la diurse).
i Sdation postintubation (transfert)
+ Perfusion de midazolam (0,2 mg/kg/h)
+ Perfusion de fentanyl (3 5 g/kg/h).
Score de Glasgow entre 9 et 13 (traumatisme crnien
modr)
i Intubation orotrachale si les voies ariennes ne sont
pas protges.
i ABC.

Prvention des lsions secondaires


Utilisation dune sdation approprie lors de lintubation orotrachale (viter laugmentation de la pression
intracrnienne).
i viter :
+ lhypoxmie
+ une hypercapnie ou une hypocapnie exagre
+ lhyperthermie
+ lhypovolmie ou lhypervolmie
+ les dsquilibres lectrolytiques.
La lsion crbrale secondaire rsultant de lhypotension systmique est le facteur pronostique le plus nfaste
des traumatismes crniens majeurs.
i Surlever la tte de 20 30 degrs en laissant les jugulaires libres.
3
i Placer la tte en position neutre .
i Rduire les stimuli au minimum (succion, mouvement,
douleur)3.
i Aprs discussion avec le neurochirurgien en pdiatrie
du centre de soins tertiaires : administrer 1 g/kg de mannitol en bolus si lon souponne un engagement.
i Ne pas donner de strodes aux victimes dun traumai

La lsion crbrale secondaire rsultant de lhypotension systmique est le facteur pronostique


le plus nfaste des traumatismes crniens majeurs.
La prise en charge des traumatismes crniens mineurs (score de Glasgow de 14 ou 15) dpend
de lvolution de ltat du patient durant la priode dobservation et des rsultats radiologiques.
Si la tomodensitomtrie ne rvle aucune anomalie ou nest pas indique initialement, une observation de six heures avec surveillance neurologique lurgence simpose pour les traumatismes
crniens lgers.

R
Le Mdecin du Qubec, volume 38, numro 1, janvier 2003

E P R E S

Prise en charge des traumatismes


crniens mineurs (lgers et minimes)
(score de Glasgow de 14 ou 15)
Les patients ayant subi un traumatisme crnien mineur
(lger ou minime) (voir la classification du tableau IV) peuvent avoir leur cong aprs tre rests en observation de deux
six heures. On remet alors un feuillet explicatif aux parents
(annexe).
La prise en charge des traumatismes crniens mineurs
(score de Glasgow de 14 ou 15) dpend de lvolution de
ltat du patient durant la priode dobservation et des rsultats radiologiques (tableau IV).
Si la tomodensitomtrie ne rvle aucune anomalie ou
nest pas indique initialement, une observation de six
heures avec surveillance neurologique lurgence simpose
pour les traumatismes crniens lgers. Aprs cette priode,
si les symptmes du patient sattnuent et que le rsultat
de lexamen neurologique demeure normal, lenfant peut
quitter lhpital avec des feuillets explicatifs condition
que les parents soient fiables.
Si le patient souffre de vomissements rpts ncessitant
une rhydratation par voie intraveineuse, une tomodensitomtrie crbrale est envisager. Sil na pas de lsions intracrniennes, il peut tre hospitalis sur place au centre o
lvaluation initiale a t effectue. Si lon doute de la fiabilit des parents ou quon souponne de la ngligence ou
des mauvais traitements, une hospitalisation devient obligatoire mme dans les cas de traumatismes crniens mineurs (fracture linaire, rsultat de tomodensitomtrie
normal, par exemple).

Suivi
Une deuxime tomodensitomtrie crbrale de contrle
en priode aigu aprs un premier rsultat dexamen normal nest indique quen cas de dtrioration neurologique.
Les fractures accompagnes dun diastasis de plus de 3 mm
ncessitent un suivi radiologique et neurochirugical, comme
nous lavons dit prcdemment. Le suivi des fonctions neu-

rocognitives par une quipe multidisciplinaire spcialise est


recommand dans les cas de traumatismes crniens majeurs
et modrs plus haut risque de squelles neurologiques.

ALGR LES DBATS et controverses au sujet des trauma-

tismes crniens chez les enfants, lvaluation initiale


de ces patients doit tre mthodique et individualise en
fonction de lge et de la gravit du cas ainsi que des ressources du centre de soins primaires.
Sil y a lieu, un contact tlphonique prcoce avec le
centre pdiatrique de soins tertiaires recevant ce type de
patients est essentiel leur prise en charge optimale. Des
tudes multicentriques venir devraient prciser certaines
recommandations, surtout pour les jeunes enfants ayant
subi un traumatisme crnien mineur. c

Formation continue

tisme crnien.
i Administrer un anticonvulsivant sil y a crise convulsive
objective (18 mg/kg de DilantinMC en bolus) ou si la tomodensitomtrie montre une contusion corticale.
i En prsence dune plaie craniocrbrale ouverte ou
dune fistule de liquide cphalorachidien, une antibioprophylaxie est gnralement donne mme si ce sujet demeure controvers.

Date de rception : 14 mai 2002.


Date dacceptation : 20 novembre 2002.
Mots cls : traumatisme crnien, score de Glasgow, tomodensitomtrie crbrale, radiographie simple du crne.

Bibliographie
1. Savitsky EA, Votey SR. Current controversies in the management
of minor pediatric head injuries. Am J Emerg Med janvier 2000 ; 18
(1) : 96-101.
2. Quayle KS. Minor head injury in the pediatric patient. Pediatr Clin
North Am dcembre 1999 ; 46 (6) : 1189-99.
3. Expos de la Socit canadienne de pdiatrie EP 90-01.
4. Gruskin KD, Schutzman SA. Head trauma in children younger than
2 years: Are there predictors for complications? Arch Pediatr Adolesc
Med janvier 1999 ; 153 (1). Erratum publi dans : Arch Pediatr
Adolesc Med mai 1999 ; 153 (5) : 453. Division of Emergency Medicine, Childrens Hospital, Harvard Medical School, Boston, Mass.,
USA : 15-20.
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trauma: indications for computer tomography scanning revisited.
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mild alterations in consciousness (Glasgow Coma Scale score 1314). Neurosurgery mai 2000 ; 46 (5) : 1093-9.
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years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines.
Pediatrics mai 2001 ; 10 (5) : 983-93.
9. Blondin B, Couillard C. Stratgies thrapeutiques pdiatriques chez
le polytraumatis. valuation/stabilisation. Guide de transfert de
Le Mdecin du Qubec, volume 38, numro 1, janvier 2003

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N N E X E

R E M E T T R E

A U X

P A R E N T S

Traumatisme crnien lger


Quest-ce quun traumatisme crnien lger ?
Souvent appel commotion crbrale , on parle de traumatisme crnien lger lorsque le cerveau est secou durement lintrieur de la
bote crnienne. Cette secousse provoque un drangement du fonctionnement du cerveau.
Lexamen clinique de votre enfant a rvl quil se porte bien et quil ny a pas lieu de sinquiter. Il est prfrable de retourner la maison
afin de complter son rtablissement. Il sy sentira plus laise et profitera dun environnement plus reposant chez lui.
Nous aimerions vous donner quelques conseils :

i Donnez-lui 15 mg/kg dactaminophne (Tylenol ou Tempra ) toutes les quatre six heures pour soulager les maux de tte.
i Donnez-lui une dite lgre pour une dure de 24 heures et tant quil aura des nauses : liquides, bouillons, jello, et ce, selon son tat ou
sa tolrance.
i Gardez-le au repos pour une priode de 48 heures. Il doit viter les exercices violents et les sports de contact pendant quatre six
semaines.
Au cours des premires 24 heures, il est normal que votre enfant soit somnolent, vous navez pas le rveiller chaque fois. Stimulez-le physiquement pour quil se retourne dans son lit sans se rveiller. Sil ne bouge pas, rveillez-le compltement.

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Puisque vous assurez le suivi la maison, il est important que vous reconnaissiez diffrents signes et symptmes. Voici quelques exemples
de symptmes lis au syndrome postcommotionnel :
i Maux de tte
i Vertiges
i Fatigue
i Trouble de la mmoire, de lattention et de concentration
i Changement de comportement (irritabilit ou agressivit).
Si votre enfant prsente un ou plusieurs des symptmes mentionns, sachez que la rcupration complte de son tat de sant peut prendre
un certain temps. La phase aigu peut durer de quatre six semaines. La majorit des gens ayant subi un traumatisme crnien lger ne gardent aucune squelle long terme de leur traumatisme.
Vous devez revenir immdiatement lhpital dans les deux premiers jours qui suivent laccident si votre enfant :
i vomit plus de trois fois sur une priode de six heures aprs le traumatisme ou si les vomissement se produisent aprs une priode daccalmie ou de repos ;
i prsente une ingalit des pupilles ;
i prsente des convulsions ;
i prsente un saignement de loreille, du nez, ou un coulement clair du nez ;
i est confus (ne sait plus o il est, qui il est).
Si les symptmes suivants saggravent, appelez-nous au (514) 345-4611 :
i Maux de tte
i Troubles visuels
i Comportement de plus en plus inhabituel
i Troubles de lquilibre.
Si les circonstances du traumatisme impliquent un vhicule motoris (peu importe la responsabilit), veuillez communiquer avec la Socit
de lassurance automobile du Qubec au numro suivant : 1 888 810-2525 (SAAQ).
Si les symptmes persistent, vous pouvez galement communiquer avec un intervenant spcialis en neurotraumatologie au (514) 345-4931,
poste 6270.
Source : Choquette F, Trudel C. Traumatisme crnien lger. Hpital Sainte-Justine, Montral, octobre 2002.

Le Mdecin du Qubec, volume 38, numro 1, janvier 2003

SERVICES OFFERTS AUX MDECINS OMNIPRATICIENS

par la Fdration des mdecins


omnipraticiens du Qubec

U M M A R Y

Pediatric head trauma. Pediatric head traumas remain a major cause of emergency room visits. Initial management consist of maintaining a patent airway (A), adequate ventilation
(B) and hemodynamic stability (C). Using the Glasgow coma
scale (GCS), head traumas are classified as major (GCS  8),
moderate (GCS : 9-13) or minor (GCS : 14-15). All patients
with GCS  13 should undergo brain scanning in order to
determine the extent of intracranial injury. Subsequent treatment should be directed to limit or prevent secondary cerebral damages by maintaining adequate cerebral perfusion
pressure and normovolemia. The investigation of children
with minor head injury remains controversial, particularly
the use of CT scan and skull X-rays. Skull X-rays are indicated in children  3 years of age with a scalp hematoma,
suspicion of child abuse and according to the mechanism of
injury. Although linear skull fractures do not mean significant intracranial injury, depressed, open or complex fractures
require further investigation with CT scan. Similarly, all patients with persistent or repetitive seizures, hemorrhagic
diathesis or focal neurologic deficit require cerebral CT.
Children with severe or moderate head injury should be
transfered to a pediatric trauma center; those with minor injury can be observed in the emergency room for six hours
with resolution of symptoms in most cases, and subsequently
discharged home with reliable parents.
Key words: pediatric head trauma, Glasgow coma score, brain CT, skull
X-ray.

lHpital Sainte-Justine, 1996.


10. Lutilisation de la tomodensitomtrie et de la rsonance magntique
dans linvestigation du systme nerveux central et du rachis. Lignes
directrices du Collge des mdecins du Qubec. Montral : CMQ,
octobre 2001.
11. Klassen TK, Reed MH, Stiell IG, Nijssen-Jordan C, Tenenbein M,
et al. Variation in utilization of computed tomography scanning
for the investigation of minor head trauma in children: A Canadian
experience. Acad Emerg Med juillet 2000 ; 7 (7) : 739-44.
12. Lacroix J, Gauthier M, Beaugels F, rd. Urgences et soins intensifs
pdiatriques, une approche clinique multidisciplinaire. Montral,
Paris : Les Presses de lUniversit de Montral, 1994.

pargne et investissement
Rgime enregistr dpargne-retraite (REER)
Compte de retraite immobilis (CRI)
Fonds enregistr de revenu de retraite (FERR)
Fonds de revenu viager (FRV)
Rgime enregistr dpargne-tudes (REEE)
Fonds dinvestissement
Fonds FMOQ : (514) 868-2081 ou 1 888 542-8597
Programmes dassurances
Assurances de personnes
Assurances automobile et habitation
Assurances de bureau
Assurance-mdicaments et assurance-maladie complmentaires
Assurances frais de voyage et annulation
Dale-Parizeau LM : (514) 282-1112 ou 1 877 807-3756
Pro-Fusion auto
Achat vente
Voitures neuves ou usages
Location
Financement dauto
Pro-Fusion : (514) 745-3500 ou 1 800 361-3500
Tlphone cellulaire et tlavertisseur
Bell Mobilit Cellulaire (514) 946-2884 ou 1 800 992-2847
Carte Affinit Master Card Or Banque MBNA
Service la clientle : 1 800 870-3675
Mme Rene Carter : (514) 390-2159
Carte La Professionnelle (carte multi-avantages)
Corporation de Services aux membres
(514) 861-2052 ou 1 800 520-2052
Tarifs corporatifs des htels pour les membres de la FMOQ
FMOQ : (514) 878-1911 ou 1 800 361-8499
Direction des affaires professionnelles
Dr Hugues Bergeron, directeur
FMOQ : (514) 878-1911 ou 1 800 361-8499
Autres services
Assurance-responsabilit professionnelle
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