TEMA 3.

MTODOS DE REEDUCACIN MOTORA EN AFECCIONES

DEL SISTEMA NERVIOSO II. REAPRENDIZAJE MOTOR ORIENTADO A
LA TAREA.
Laia Bernuz Rubert
(El objetivo de este tema es describir las caractersticas y las implicaciones clnicas que de
l se derivan).

1.-. Reaprendizaje motor orientado a la tarea.

Trata de recuperar las alteraciones sensoriomotrices a travs del uso teraputico de

actividades. Para ello utiliza actividades propositivas y significativas como principal
modalidad de tratamiento.
Los terapeutas proporcionan intervenciones para facilitar en estos pacientes la
optimizacin de su funcin motriz (uno de los grandes impedimentos para la
consecucin del nivel de funcionalidad deseado/ recuperacin de las funciones previas
ejercidas) y la integracin de estas mejoras en las actividades de la vida diaria y en su
desempeo ocupacional.

1.a.- Descripcin de la tcnica.

Pretende promover y estimular las habilidades motoras y la plasticidad neural en

pacientes con lesiones en el SNC (con o sin alteracin motora).
Terapias basadas en actividades (activity-based therapies): este conjunto de tcnicas,
es una nueva forma de intervencin clnica que se est desarrollando basndose en el
cuerpo de conocimiento de la psicologa experimental, la fisiologa del ejercicio y las
neurociencias. Incluye aquellos tratamientos que implican la puesta en prctica,
mediante actividades o componentes de las actividades de la vida diaria, de los
elementos que se deben rehabilitar, que son divididos para su aprendizaje y que se
llevan a cabo mediante la prctica repetitiva hasta ser dominados y posteriormente
incluidos en la actividad cotidiana.
Concepto de entrenamiento en tareas especficas: entrenamiento o terapia en la que
los pacientes practican tareas motoras diseadas en un contexto especfico y reciben
alguna forma de feedback. Traduccin de Laia: esto quiere decir, que estas
tareas/actividades se realizan en un contexto especfico y tienen algn mecanismo que
permite modificar el movimiento segn las sensaciones que recibe el individuo.
Si hablamos del mbito del aprendizaje de habilidades motoras, este entrenamiento
est relacionado con: diferentes condiciones para la prctica, la retroalimentacin
(feedback) y las condiciones para la generalizacin o las transferencias del aprendizaje
motor.
Objetivo: mejorar el desempeo en las tareas funcionales del paciente a travs de
actividades dirigidas a un objetivo particular, mediante la prctica y la repeticin; el
nfasis est puesto ms en el entrenamiento funcional que en el dficit.
REAPRENDIZAJE MOTOR ORIENTADO A LA TAREA

Descrito por Carr y Shepherd, proviene de las fuentes del conocimiento de las ciencias
del movimiento e incorpora principios basados en el entrenamiento especfico en
tareas.

Incluye la prctica aislada de movimientos esenciales alterados y su entrenamiento

posterior en actividades y tareas funcionales de la vida diaria.

La tarea: elemento clave para la efectividad del reaprendizaje motor.

Combina el entrenamiento en tareas repetitivas con tcnicas que estimulan el
componente cognitivo del acto motor.
Participacin activa: del paciente en su proceso de recuperacin. Premisa importante!
Obviamente esto depender del deterioro cognitivo-perceptivo tras el dao cerebral.
Utilizacin de objetos reales en contextos naturales. En este caso puede ser
beneficioso frente al dficit cognitivo-perceptivo que antes hemos comentado.
El paciente tiene que contribuir a la bsqueda y al descubrimiento de las estrategias
necesarias para solucionar los dficits tratadosconseguiremos:
estimula el establecimiento de los objetivos y la participacin en el proceso
rehabilitador.
la independencia funcional.
adaptacin temprana al entorno en el momento del alta.
Mltiples formas de facilitar la participacin del paciente:
con instrucciones sencillas
crear entornos teraputicos que estimulen el aprendizaje
ensear al paciente nociones bsicas sobre el anlisis de la actividad (para
conocer la eficacia y efectividad de los patrones motores que est ejecutando).
La intervencin (evaluacin y tratamiento): centrada en el paciente (fundamental!).
Debe reflejar las caractersticas propias y nicas de ste, que lo diferencian del resto
de los individuos que presentan su mismo trastorno. (tratamiento hecho para ese
paciente).
La evaluacin y el tratamiento tienen como principal caracterstica la ocupacin
(actividad), y esto implica:
1. La utilizacin de tareas funcionales como referencia en el tratamiento. Capacitar al
individuo para hacer aquellas tareas que desea realizar en el momento actual y en el
futuro, enfatizando la prctica en tareas reales.

Actividades reales y la posibilidad de experimentar las conductas que son objetivo de

tratamiento han mostrado gran repercusin en la recuperacin del SNC (por eso la
evaluacin al inicio y al final del tratamiento se centra en resultados funcionales).

He aqu la explicacin de la importancia del entrenamiento del componente motor a

travs de las actividades de la vida diaria bsicas en fases iniciales de tratamiento y
posteriormente, ser necesario incluir actividades de la vida diaria bsicas en fases
iniciales del tratamiento (ya por autoestima, autoeficacia y participacin social).

2. Seleccionar las tareas significativas e importantes para las funciones que desempea el
individuo. Lo que es importante para un individuo no lo es para otro, es por ello que
hay que seleccionar las tareas, as conseguiremos motivacin.
3. Analizar las caractersticas de las tareas seleccionadas. Llevaremos a cabo un anlisis
con el fin de (a, b, c, d)que se llevaran a cabo en las sesiones de tratamiento.

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a. disear experiencias apropiadas de aprendizaje motor.

b. seleccionar el tipo de prctica.
c. seleccionar el tipo de retroalimentacin (feedback).
d. elegir tareas en funcin de las demandas de:
o Los movimientos deseados
Tareas continuas: no tienen definido bien un principio o un fin. Ej. Bicicleta.
Tareas seriadas: pueden ser divididas en pasos y tienen principio y fin.
o El entorno
Cerradas: entorno estable durante la ejecucin de los movimientos que se
reentrenan y no varan de un ensayo a otro.
Abiertas: las caractersticas del entorno varan de un ensayo a otro.
Describir los movimientos utilizados para ejecutar la tarea. Los patrones preferentes
(attractors) son generalmente la mejor forma de adquirir un objetivo funcional, ya que
son las conductas motoras ms eficientes y efectivas que presenta el individuo en
funcin de sus caractersticas y de las caractersticas del entorno.
Determinar si los patrones de movimiento son estables (se ha consolidado el
aprendizaje) o se encuentran en transicin (susceptible de cambiar con la intervencin
teraputica apropiada. Esto depender del nivel de aprendizaje motor en el que se
encuentre el paciente.
Analizar los patrones de movimientos u los resultados funcionales. As conseguiremos
estimar la flexibilidad, la estabilidad y la posibilidad de modificacin de los patrones de
movimiento.
La relacin persona-entorno: tiene como objetivo identificar aquellos factores
personales y del entorno que tienen gran influencia sobre la ejecucin ocupacional del
paciente.
Necesario dirigir la intervencin tanto sobre los componentes sensoriomotores de
carcter neurolgico que afectan a las conductas y a los patrones motores como sobre
aquellos que no lo son pero interfieren en la consecucin de los objetivos (como
puede ser la carencia de grados de libertad de las articulaciones).
Se puede modificar las caractersticas fsicas del contexto de la tarea para promover
un desempeo ocupacional ptimo (inclinacin superficie, peso a soportar, tamao,
forma, textura). Todo esto influye en la produccin de uno u otro patrn de
movimiento o, incluso, de una conducta motora.
La destreza y la velocidad para completar la tarea tambin pueden ser modificadas
con fines teraputicos.
Utilizacin de objetos y entornos reales. Facilitan la generalizacin de aprendizajes
motores y estimulan la puesta prctica de conductas motoras eficientes y necesarias
para el desempeo ocupacional del individuo
Objetivo teraputico: que los logros obtenidos se mantengan y sean aplicados
posteriormente durante la realizacin de las actividades de la vida cotidiana.

Tras todo lo anterior tendremos unos puntos clave:

o el objetivo de las sesiones prcticas debe ser proporcionar oportunidades a
los pacientes para desarrollar la capacidad para ejecutar actividades que
requerirn de las habilidades que estn siendo entrenadas.
o las condiciones de las prcticas que estimulan a los pacientes a cometer
errores (condiciones aleatorias) son beneficiosas para ayudarlos a aprender
habilidades de manera que maximicen sus capacidades para ejecutarlas en
una variedad de contextos y situaciones.
o cuando se organiza una sesin para el aprendizaje de mltiples habilidades o
variaciones de una habilidad, deben proporcionarse oportunidades para
practicar todas las habilidades o variaciones de dicha actividad en cada sesin,
y cuando sea posible, efectuar las variaciones de forma aleatoria.
EVALUACIN Y PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO.

La evaluacin clnica: se basa en el anlisis detallado de las capacidades del paciente

durante el desempeo de actividades, comparando con las caractersticas motoras
que la actividad seleccionada implica.
Durante la evaluacin el terapeuta presta atencin a:
movimientos alterados que afectan a determinadas articulaciones, la prdida
o limitacin de los componentes
la falta de coordinacin de los componente que constituyen un patrn de
movimiento.
la debilidad o la parlisis de determinados grupos musculares y las conductas
compensatorias motoras que el individuo aplica.
Tras la evaluacin el fisioterapeuta desarrolla planes de tratamiento que incluyen:
1. Ejercicios de estiramiento para elongar msculos acortados y facilitar la movilidad
de los segmentos corporales en los que se evidencian limitaciones.
2. Modificaciones del estorno y estimulacin a travs de la motivacin al paciente,
para mejorar el alineamiento corporal.
3. Ejercicios y actividades diseados para el fortalecimiento de los msculos dbiles
que interfieren con el desempeo ocupacional.
4. Instrucciones verbales y cinestsicas sobre las estrategias clave para mejorar el
desempeo.
5. Practicar las estrategias seleccionadas en diferentes tareas.
6. Practicar las tareas observadas bajo diferentes condiciones, incorporando las
habilidades nuevas entrenadas, el fortalecimiento muscular y las estrategias
aprendidas, con el fin de repetir sin repetir.
Evaluacin ms usada: Motor Assessment Scale. Escala orientada a la valoracin de la
ejecucin de tareas funcionales y no de patrones de movimiento aislados en pacientes
con alteraciones neurolgicas, especialmente ictus.
o 8 tems. Se corresponden a 8 tareas de funcin motora.
1. Paso de decbito supino a lateral.
2. Paso de decbito supino a sentado al lado de la cama.
3. Equilibrio en sedestacin.

4. Paso de sedestacin a bipedestacin.

5. Marcha.
6. Funcin del miembro superior.
7. Movimientos de la mano.
8. Actividades manuales complejas.
o Las puntuaciones de los tems se suman para obtener una puntuacin que
como mximo es de 48 puntos.

1.b.- Aplicaciones en trastornos neurolgicos.

Debido a la frecuencia de presentacin de las alteraciones que afectan a las extremidades
superiores, a su repercusin en las actividades de la vida diaria y a que son susceptibles de ser
tratadas siguiendo este abordaje, sirva como ejemplo el siguiente punto del captulo para
destacar su forma de aplicacin.

ALCANCE Y MANIPULACIN.
Con el comienzo de la apertura de la mano para agarrar empieza la accin de alcance.
No son exclusivamente funcin de los miembros superiores: en sedestacin y
bipedestacin van precedidas de ajustes corporales. Cuando los objetos se encuentra
ms all del alcance del brazo, es necesario un alineamiento corporal global para tener
una correcta ejecucin.
Segn Taub y Wolf, durante la fase flcida tras el dao cerebral los pacientes aprenden
a confiar slo en su extrimidad sana llevando a cabo las actividades con una sola
manoel no uso. A esto hay que sumarle: intervencin no adecuada sobre la
extremidad superior, insuficiente prctica, efecto de inmovilizacin sobre los tejidos
blandos.
1. el no uso
2. Mala intervencin sobre extremidad
superior
3. Insuficiente prctica
4. Efecto de la inmovilizacin

Segn Car y Shepherd, en el tratamiento de las alteraciones motoras tras el dao

cerebral es necesario tener en cuenta diferentes aspectos:
1. La recuperacin de la funcin motora no tiene porque seguir un patrn de
proximal a distal, sino donde aparezca cualquier activacin de la fuerza muscular
en cualquier segmento de la extremidad superior.
2. No hay porque esperar a que el paciente tenga un buen control proximal, es ms,
la estimulacin de actividades que requieren un agarre limitado pueden tener
efectos teraputicos que ayudan a organizar el funcionamiento de la articulacin
del hombro.
3. La intervencin para obtener cambios teraputicos en la extremidad superior no
debe posponerse hasta la desaparicin completa de la espasticidad.
(INTERESANTE). La evidencia actual indica que la hipertona o la resistencia al

movimiento pasivo, que a veces se asocia a la espasticidad, cosiste muchas veces

en acortamientos musculares y en un aumento de la rigidez.
4. No existen patrones musculares universales asociados con la recuperacin de la
funcin motora tras sufrir dao cerebral. Determinados patrones anormales de
movimiento se relacionan con la distribucin de los msculos que se encuentran
debilitados y con las caractersticas mecnicas que demande la tarea, y no con el
trastorno neurolgico. Las intervenciones para mejorar los patrones motores han
de basarse en un anlisis individualizado de las habilidades del paciente, y las
actividades deben ser presentadas de manera gradual en funcin de los cambios
que se vayan objetivizando.
5. La utilizacin de cabestrillos. Cuidado porque puede contribuir al no uso. Sin
embrago, el objetivo de su uso es proporcionar estabilidad y a la vez permitir la
participacin activa en las actividades del tratamiento.
6. El alcance y manipulacin de la extremidad superior presenta un gran nmero de
grados de libertad. Ahora bien, su capacidad para controlar los mltiples grados
de libertad se traduce en incapacidad para la utilizacin funcional. Por ello, una
estrategia es la disminucin de los grados de libertad a travs de la unin de
movimientos selectivos para formar sinergias (sinergia: trabajo de dos o ms
agentes actuando en conjunto es mayor al esperado considerando a la suma de las
acciones de los agentes por separado). Por tanto, lo que quiere decir, es que nos
ayudaremos de otros msculos para realizar ciertos movimientos o actividades. Ej:
combinacin de los msculos del manguito de rotadores para asistir al deltoides
durante la flexin y la abduccin de la articulacin glenohumeral.
Tras el dao cerebral estas sinergias muchas veces se ven alteradas y el paciente no
puede hacerlas automticamente. Por tanto, los objetivos ms importantes para la
mejora de las habilidades de alcance y manipulacin pueden ser:
a. Minimizar los movimientos que suponen un obstculo debido a la debilidad y a
la inmovilizacin.
b. Ensear al paciente combinaciones de movimientos que impliquen un agarre u
un alcance eficientes.
c. Proporcionar oportunidades graduadas para practicar el control e incrementar
los grados de libertad durante las actividades y las ocupaciones del paciente.
Componentes esenciales para el uso funcional de la extremidad superior segn la
accin que se lleve a cabo, los que deben ser objeto de intervencin si estn alterados:
(Anotacin personal: cmo podemos ver, los movimientos que trabajaremos van en
funcin de las actividades que queramos realizar. Ante todo la funcionalidad como
objetivo.)
o Para la accin de alcance: movimiento escapular, ext. Codo, algunos grados
de rot. Ext. Hombro, apertura y cierre de la mano (pulgar contra resto dedos),
ext. Mueca, pronacin y supinacin antebrazo (orientacin del objeto).
o Para la accin de agarre: ext. de la mueca y de los dedos junto con la abd y
oposicin del pulgar, cierre del pulgar y resto de los dedos.
o Para la accin de sostener: flex. Y ext. de la mueca mientras se sostiene el
objeto.

Para la accin de manipular: flexo-ext. de dedos, flex. y la oposicin de la art

metacarpofalngica del pulgar y del quinto dedo y la flex-ext independiente
de cada dedo.
El tratamiento de la extremidad superior del paciente que ha sufrido dao cerebral
debera considerar:
o Tcnicas de restriccin del lado sano.
o Estimulacin sesorial.
o Reentrenamiento de tareas bilaterales
o Ejecucin de actividades propositivas. Experimentar diferentes prcticas y
generar soluciones a las dificultades motoras presentes.
o Estimulacin elctrica funcional
o Prctica mental
o Empleo de ortesis funcionales.
El entrenamiento especfico en tareas para la reeducacin del control motor en la
extremidad superior produce no slo mejoras funcionales, sino tambin mejoras en la
activacin de los patrones cerebrales de activacin.
ORIENTACIN PRCTICAS.
El reaprendizaje motor orientado a tareas y basado en el entrenamiento a travs de
actividades especficas debe ser relevante para el paciente y su contexto incluir
actividades que sean significativas para el paciente.
Papel activo del paciente para la toma de decisiones relacionada con la seleccin de
los objetivos de tratamiento. Puede llegar a ser contraproducente largos periodos de
tratamiento con actividades no relevantes para el paciente.
Realizar el entrenamiento, cuando sea posible, en un contexto real o tambin
llamado entorno enriquecido o estimulante.
Variabilidad: factor importante para la generalizacin de los aprendizajes a tareas
nuevas. Utilizar prctica de manera aleatoria facilita la retencin y transferencia del
aprendizaje motor, as como la generalizacin.
Repetitivo: actividades de manera repetida y presentadas en esquema de prctica
masiva (los perodos de descanso son menores que los de entrenamiento) la
prctica nos hace perfeccionar.
La especificidad de la tarea es un factor ms importante que la intensidad de la
prctica. esto por qu? Porque hay que tener en cuenta que, si practicar ms es
mejor pero la mayora de los pacientes no practica suficiente. Es recomendable que el
entrenamiento especfico en tareas sea lo mayor posible.
Prcica en entornos reales mediante actividades de la vida diaria.
Objetivo del entrenamiento: reconstruccin (rehabilitacin) de toda la tarea.
Para formar un plan de tratamiento: (antes se nombra, pero aqu est esquemtico y
muy claro)
1. Analiza la tarea en sus componentes o partes.
2. Evala el desempeo del paciente para la tarea completa y para cada una de
las partes.
3. Identifica qu habilidades o componentes de las partes estn deteriorados y
por qu.

4. Formula un plan de intervencin dirigido a establecer el equilibrio entre lo que

el paciente puede hacer y lo que necesita o quiere hacer.
El tratamiento debe comenzar con la adquisicin de habilidades y la prctica masiva
de los componentes individuales que constituyen las partes de la tarea
(moldeamiento), y posteriormente unir dichas partes y aprendizajes dentro de una
secuencia funcional de movimiento, aproximndose progresivamente a la conducta
completa que desea ser mejorada en su totalidad.
Motivacin e inters del paciente. Conseguiremos mantenerla con tareas especficas
dirigidas a la rehabilitacin de la tarea completa que sea relevante para l.
Incluir tareas que supongan un desafo. Implicaremos y estimularemos ms regiones
del SNC como respuesta a la reorganizacin cortical a travs de la actividad
seleccionada.
Reforzamiento positivo. Retroalimentacin positiva sin generar dependencia de sta.

CONCLUSIONES.
El abordaje de las alteraciones motrices en el dao cerebral ha de tener en cuenta las
caractersticas del paciente, entorno y las actuales teoras sobre el control y el aprendizaje
motor, todo lo cual proporciona el reaprendizaje motor orientado a tareas unas caractersticas
particulares para la recuperacin de las alteraciones sensoriomotrices a travs del uso
teraputico de actividades. La intervencin del terapeuta facilita en estos pacientes la
optimizacin de su funcin motriz y la integracin de esta mejora en las actividades de la vida
diaria y en el desempeo profesional.