Tercera definicin universal del infarto de miocardio

(Third universal definition of myocardial infarction)

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons, Bernard R. Chaitman and Harvey D. White:
the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of
Myocardial Infarction.
Circulation 2012; 126: 2020-2035.
Resumen: Alberto Cozzarin
El infarto agudo de miocardio (IAM) es uno de los principales problemas sanitarios en todo el mundo, as como un
parmetro de valoracin de estudios clnicos, estudios de observacin y programas de garanta de la calidad, por lo
que se exige una definicin precisa y uniforme.
En el pasado, exista consenso sobre el sndrome clnico denominado IAM; en el 2000, la primera Task Force sobre
definicin de IAM indicaba que toda necrosis en el contexto de la isquemia miocrdica se deba considerar como
IAM. Estos principios fueron modificados por la segunda Task Force, que public un consenso en 2007, adoptado por
la OMS, en donde se describan los diferentes escenarios clnicos en los cuales podran producirse un IAM
(espontneo, periprocedimiento, post CRM, etc), impona el IAM inferobasal, y sugera a la troponina (Tn) como
marcador recomendado.
Sin embargo, se requiri otra modificacin ya que con el desarrollo de biomarcadores de alta sensibilidad y de
estudios por imgenes cada vez ms sensibles y especficos, es posible ahora detectar zonas de necrosis miocrdica
muy pequeas.
La tercera Task Force de IAM recientemente publicada integr todos estos datos y conocimientos nuevos en este
documento, que reconoce lesiones miocrdicas o zonas de necrosis muy pequeas especialmente cuando la necrosis se
produce luego de la intervencin coronaria percutnea (PCI) o tras la ciruga de revascularizacin miocrdica (CRM),
en donde se modificaron los puntos de corte para cada cuadro. Adems propone a la troponina de alta sensibilidad
como biomarcador recomendado.
Biomarcadores de dao miocrdico
La injuria miocrdica se detecta cuando los niveles de biomarcadores especficos tales como troponinas o la CK-MB
se incrementan en sangre. La Tn (I o T) tiene una alta especificidad as como una alta sensibilidad clnica. Se prefiere
Tn de alta sensibilidad o CK-MB masa de no contar con Tn. Estn elevadas cuando la concentracin de Tn supera el
percentil 99 de la poblacin de referencia (URL) por un mtodo que tenga un coeficiente de variacin (CV) 10%.
(no se deben emplear anlisis que tengan un CV >20% en el percentilo 99 del URL).
Las tcnicas de imgenes en el IAM son tiles para detectar anormalidades en la motilidad parietal o prdida de
miocardio viable en presencia de valores elevados de un biomarcador. La funcin ventricular y la viabilidad normal
prcticamente descartan la presencia de IAM; sin embargo, si los biomarcadores se midieron en el momento
apropiado y son normales, esto descarta el IAM y es ms importante que los criterios de los estudios por imgenes (el
biomarcador tiene prioridad sobre la imagen).
Para el diagnstico de IAM, es necesario verificar el aumento y la posterior disminucin de los marcadores con por lo
menos un valor por encima del nivel de referencia, junto con una fuerte probabilidad previa a la prueba. La
demostracin de estas caractersticas es necesaria para distinguir los aumentos de la Tn agudos de los crnicos que se
asocian con cardiopata estructural. Hay evidencia histolgica de necrosis miocrdica en condiciones clnicas
asociadas con lesiones predominantemente no isqumicas (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, miocarditis,
arritmias, TEP, procedimientos coronarios percutneos o quirrgicos). Estos no deben ser etiquetados como IAM o
complicacin de los procedimientos, sino ms bien como lesin miocrdica.
El trmino infarto de miocardio debe ser utilizado cuando exista evidencia de necrosis miocrdica en un escenario
clnico compatible con isquemia miocrdica. Cualquiera de los criterios siguientes soporta el diagnstico de infarto
agudo del miocardio:

1- Deteccin de elevacin y/o cada de biomarcadores cardacos (preferiblemente troponina de alta sensibilidad) con
al menos un valor por sobre el percentil 99 del lmite superior de referencia (URL) junto con evidencia de isquemia
miocrdica y al menos alguno de los siguientes:
Sntomas de isquemia.
Nuevos cambios ECG que sugieren isquemia (cambios del ST-T o BCRI nuevo).
Desarrollo de ondas Q patolgicas en el electrocardiograma.
Evidencia por imgenes de prdida nueva de miocardio viable o nuevos trastornos de la motilidad regional.
Identificacin de un trombo intracoronario por angiografa o autopsia.
2- Muerte cardaca inesperada, sbita, incluido el paro cardaco, a menudo con sntomas sugestivos de isquemia
miocrdica y acompaado por elevacin del ST presumiblemente nuevo, nuevo BCRI, y/o evidencia de trombo fresco
en autopsia y/o angiografa coronaria, pero ocurriendo la muerte antes de que muestras sanguneas pudieran ser
obtenidas, o antes de la elevacin de los biomarcadores en sangre.
3- IAM relacionado con la intervencin coronaria percutnea (PCI) cuando hay elevacin de los valores de Tn >5 x
percentil 99 URL, en pacientes con niveles basales normales o un aumento de los valores de Tn> 20% si los valores
de referencia son elevados y estables o estn en descenso. Adems, acompaado de alguno/s de los siguientes:

Sntomas sugestivos de isquemia.

Nuevos cambios isqumicos en el ECG.

Hallazgos angiogrficos de una complicacin de procedimiento.

Imgenes que demuestren nueva prdida de miocardio viable o nueva anormalidad de la motilidad parietal.
4- IAM asociado a trombosis del stent, aquel detectado por angiografa coronaria o autopsia en el contexto de
isquemia, sumado a un aumento y/o disminucin de los valores de biomarcadores cardacos con al menos un valor
por encima del percentil 99 URL. Se puede clasificar segn su aparicin en relacin con el procedimiento en
temprana (0 - 30 das); tarda (31 das - 1ao) o muy tarda (> 1 ao).
5- IAM relacionado con la ciruga de revascularizacin (CRM) cuando hay elevacin de los biomarcadores cardacos
(Tn >10x percentil 99 URL) en pacientes con valores normales previos. Adems, acompaado de alguno/s de los
siguientes:

Nuevas ondas Q patolgicas o nuevo BCRI.

Evidencia angiogrfica de nueva oclusin de un injerto o coronaria nativa.

Evidencia en imgenes de nueva prdida de miocardio viable o nueva anormalidad de la motilidad parietal.
El Reinfarto es el IAM que se produce dentro de los 28 das de un IAM nuevo o recidivante. Se debe considerar
cuando el supradesnivel ST 0,1 mV recidiva o aparecen nuevas ondas Q patolgicas, en por lo menos dos
derivaciones contiguas, en especial cuando se asocian con sntomas isqumicos durante 20 minutos o ms. Se
recomienda medir Tn en forma inmediata y repetir la muestra a las 3-6 hs. Si la Tn est aumentada, pero estable o en
disminucin, el diagnstico del mismo exige un aumento de la Tn >20%. Si la Tn inicial es normal, se aplican los
criterios para un nuevo IAM.
ECG infarto miocrdico previo
Se requiere alguno de los siguientes:

Ondas Q patolgicas, con o sin sntomas, en ausencia de causas no isqumicas.

Evidencia en imgenes de prdida de miocardio viable en una regin, que se ve adelgazada y no logra
contraerse, en ausencia de una causa no isqumica.

Hallazgos anatomopatolgicos de un infarto de miocardio previo.
Infarto del miocardio asociado con procedimientos no cardacos

Es la complicacin vascular grave ms frecuente de la ciruga mayor no cardaca.

La mayora no experimentan sntomas isqumicos y se asocia con un aumento de la mortalidad a 30 das.

Los mecanismos son por disbalance oferta-demanda (Tipo 2) en su mayora pero tambin del Tipo 1.
Infarto de miocardio en la unidad de cuidados intensivos

La elevacin de biomarcadores en pacientes crticos es frecuente e indica mal pronstico.


El mecanismo involucrado generalmente es por disbalance oferta-demanda (Tipo 2).

Infarto asociado a insuficiencia cardaca

En este contexto, si la Tn esta aumentada se debe sospechar IAM tipo 1 solo si se observa aumento o
disminucin significativos del marcador o si se acompaa de sntomas isqumicos o cambios isqumicos en el
ECG.

Si se sabe que la anatoma coronaria es normal, se puede pensar en un IAM tipo 2 con liberacin de
troponina.

Cuando la anatoma coronaria no se conoce, el valor de Tn por encima del percentilo 99 URL solo, no es
suficiente para diagnosticar IAM Tipo 1 (solicitar estudios de perfusin miocrdica, arteriografa coronaria o
RMC).