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Prlogo
Agradecimientos:
Colaboradores de la primera edicin (ao 2000):
En la edicin o revisin de captulos:
- Dra. Bernardita Garayar Pulgar (cardiloga)
- Jaime Court Lobo (neurlogo)
- Dr. Eugenio Mal de la Puente (oftalmlogo)
- Dra. Monserrat Molg Novell (dermatloga).
Introduccin a la semiologa
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por
sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad
(ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas
o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un
aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que
sugiere una estenosis mitral).
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes
causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica.
En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome
sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de
exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la
enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis
infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una
hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo.
Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que
permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y
finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados
de precisin:
a) Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca
b) Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo
viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la
base de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de
presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o
enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se
acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos
exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis
diagnsticas planteadas.
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la
base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear
finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la
informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la
HISTORIA CLINICA
La entrevista mdica y la relacin con el paciente.
La forma cmo el mdico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy
importante. Para que esta relacin sea buena, conviene tener presente los siguientes
aspectos.
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citacin
de los enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo
a los pacientes. El clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta.
Tambin debe saber ajustarse a la programacin. Para lograr el mejor uso del tiempo
disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qu preguntar y evitar que el
paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efecta el examen fsico,
tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica.
La entrevista mdica.
mejor una relacin ms formal, que incluso puede pasar a un trato ms informal si surge
espontneamente. En todo caso, nunca debe perderse el respeto por ambos lados.
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por
ejemplo, si se analiza la evolucin de un dolor, ms que preguntar: No es cierto que
est con menos dolor?, debe hacerse una pregunta abierta: Desde la ltima vez que
nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido? El paciente no debe ser
influido en sus respuestas por la forma cmo se efecta la pregunta.
disculpa para justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la letra de
mdico).
Una buena historia clnica no es la que es ms larga, sino aquella en la que la
informacin se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la informacin que se
busca o se necesita conocer.
El examen fsico.
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes
aspectos:
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al
paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y
de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al
paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico
asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fciles de entender. Tambin
es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas.
El mdico debe ser muy honesto y
prudente en la forma de entregar la
informacin, especialmente en el caso de
diagnsticos de mal pronstico. Se debe
tener la sensibilidad suficiente para
producir el mnimo de alarma o angustia.
Un paciente a quien se le diagnostica un
SIDA tiene el derecho de ser el primero
en saberlo. En cambio un abuelito a
quien se le diagnostica un cncer
avanzado y que se angustia por cualquier
cosa, podra ser ms adecuado trabajar
con los familiares ms cercanos cmo ir preparndolo para enfrentar su enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se
van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que
prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo
debe ser siempre dar la mejor atencin.
La Historia Clnica
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o
personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a
alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La
informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de
cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo
importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y todo
lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema
previamente establecido que viene a ser el siguiente.
Hbitos.
Alergias.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta
informacin:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos
(de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros,
abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo,
la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino,
ninguno prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos
hijos vivos. La informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no
siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se
define:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin
nacido pesa menos de 2.500 gramos.
Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas
fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se
precisa desde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino
paquetes-ao para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20
paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2
cajetillas diarias por 10 aos)
Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se
identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades
ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor
Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad.
En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los
das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los
medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar
libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos).
Se debe precisar:
Ejemplos:
amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este
ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero puede ser importante
mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o diarreico.
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para
la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan
las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas,
fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las
reacciones que se pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio
(shock), broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia
dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin
experimentaron se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la
duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn
medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar visible esta
condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man,
huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes
hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con
productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a
estos estmulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad
sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los
meses anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares
cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan:
hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre
(dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.:
mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos
(ej.: depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se
identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres
generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al paciente con una
flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la
enfermedad.
Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege
contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis,
rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
Preguntas:
1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica?
2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima?
3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma
cmo se agrupan?
4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos?
5. Cules son los hbitos que se investigan?
6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o
familiar?
7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas?
8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente
est tomando?
Antecedentes:
a) Mrbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e
hipoglicemiantes orales.
-Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los
cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni
mamografas en los ltimos aos.
(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no
va a influir en el anlisis de su problema ms reciente)
c) Hbitos:
-Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de
fumar 10 aos atrs.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:
Comentario:
La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.
Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan,
pero se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los
relaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una
diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos mismos
no deben ser alterados.
Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor,
portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal
y que ingresa con una infeccin urinaria.
Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser
fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas
correspondientes.
Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades,
las historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo
superfluo, se agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms
dirigidos y eficientes.
qu es lo que siente.
en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es
muy vlido cuando se trata de un dolor).
dnde duele.
cul es el carcter del dolor, o cmo duele.
Algunos ejemplo:
Expectoracin:
Dolor precordial:
dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y
muchas veces se piensa en l una vez que se ha descartado un problema
coronario.
Dolor costal:
dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con
movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos
puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.
Dolor abdominal:
Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su
ubicacin. En este sentido conviene tener presente:
dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el
dolor ulceroso debido a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica
aparece cuando el estmago est vaco y se calma con los alimentos). Tambin
el pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una
esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en
forma popular algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede
irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la
sensacin de acidez se denominan pirosis.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del
hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hgado tienden a
manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se presentan despus
de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos.
Un hgado congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del
hipocrondrio izquierdo): en esta regin se pueden presentar afecciones del
bazo (ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes del colon (ngulo
esplnico), y tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor
puede ser de todo el hemiabdomen superior).
los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan
dolores que vienen de los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo
se reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon descendente).
hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica
el apndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho.
A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo,
hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada
lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De
esta forma, en un clico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que
parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado,
en direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran
inquietud, y muchas veces de vmitos.
Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser
considerada como una orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por
ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).
clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega
a un mximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas
renales y se irradia hacia la regin de los genitales externos. Habitualmente es de
gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una
posicin que lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos.
Cambios en el aspecto de la orina:
- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si
se va a simple vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio).
En el caso de una hematuria macroscpica, se distingue por presentar un color
como agua de carne y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los
glbulos rojos decantan en el fondo.
- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al
agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no
ocurre en orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco).
- otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo,
en el curso de una hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar
vitaminas del complejo B), o simplemente porque est ms concentrada (por ejemplo,
en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratacin).
- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas
(por ejemplo, un paciente con una nefropata que se manifiesta con proteinuria).
- una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad de
sales en disolucin. En el caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta un olor
ms fuerte, que le llama la atencin al paciente.
vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor.
El trmino mareo es ms inespecfico ya que puede tener distintos
significados: sentirse inestable, estar como flotando en el aire, sentir que el
piso se mueve, etc.
tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos.
amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin
aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o
la corteza visual.
Sntomas generales:
Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente
como una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que
permite conocerlos mejor.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia,
cefalea, coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea,
expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria,
hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias,
polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma,
tenesmo.
Preguntas:
1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?
2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna?
4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar?
5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. Qu tipos de disuria se describen?
8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca?
10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?
Preguntas:
1. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca?
2. Cules son las manifestaciones del sndrome urmico?
3. Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e
hipotirodeo?
4. Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar
confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas
especiales (por ejemplo, los estupefacientes).
-la licencia mdica correspondiente, si es que se requiere.
-rdenes de exmenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.
El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo
muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa.
Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se
menciona:
- la fecha y el motivo de la consulta.
- los principales hallazgos del examen fsico.
- los exmenes de laboratorio disponibles.
- los diagnsticos.
- las indicaciones.
Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las
recetas y rdenes de examen que sean necesarias.
De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha
de ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa,
podra convenir revisarla de atrs hacia delante, detenindose especialmente en las
epicrisis y principales exmenes. En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la
seccin antecedentes, deberan aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente
ha tenido (ser confiable segn el esmero puesto en la confeccin de la historia).
Trax:
- Caja torcica.
- Mamas.
- Pulmones.
- Corazn.
- Abdomen y regiones inguinales.
- Vsceras abdominales:
Hgado.
Bazo.
Riones.
Genitales externos.
Columna y Extremidades.
Exmenes especficos:
Tacto rectal y de prstata.
Ginecolgico.
Examen neurolgico.
1) Conciencia y examen mental.
2) Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio ptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular comn.
IV. Nervio troclear o pattico.
V. Nervio trigmino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
EXAMEN FISICO
El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.
Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad
presentes en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que
podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el
olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones
como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre,
endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin
valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su
actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla
el primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando
se efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando
una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es
muy posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes
aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no
se hace solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de
captar al enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una
Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos
la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su
humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si
se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se
puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se
confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se
efectan frecuentemente en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura,
se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los
dedos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las
manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser
tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes
estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se
produce dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de
varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si
la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos
fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque
la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha.
Tambin tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras,
es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a
esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y
por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta
virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar
estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones
(lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante,
es el lavado de las manos.
Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones
que son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La
frecuencia o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un
sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la
procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las
frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do"
procede de un piano o de un violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms
slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn
golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos
subyacentes. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de
menor sonoridad. Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo,
un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera
un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros
slidos y tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles
(la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es
opaco)
Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta
de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido
ms opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los
tejidos en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el
contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un
lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre
esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la
percusin, un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta
condicin se ha perdido.
Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.
Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se
examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar
la sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por
ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las
fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puo).
Percusin indirecta: Es la ms usada.
En este caso se apoya un dedo
habitualmente el dedo medio de la
mano izquierda en personas diestras y de
la mano derecha en los zurdos sobre la
superficie a examinar. Conviene ejercer
algo de presin con el dedo de modo que
quede bien apoyado, especialmente a
nivel de la articulacin interfalngica
distal. A este dedo se le llama el
plexmetro. Con la otra mano, y
especficamente con la punta del dedo
medio (dedo percutor), se efectan
golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes,
sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un
adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los
golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de
mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para
aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo
plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta).
Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre
distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que
conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.
Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas
prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin
interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el
mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar
zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente
mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro
una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo.
Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene
percutir suavemente.
Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos
pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino,
y una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del
paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en
la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras
zonas puede resultar ms complicado).
Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio.
Gracias a este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y
resulta ms cmodo y eficiente.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est
usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los
ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del paciente bajo el rea auscultada.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que
deben ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del
medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40
cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que
generen ruidos externos.
Los auriculares estn formados por un par de olivas y
deben sentirse cmodos una vez aplicados en los odos. Su
orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo
de encajar bien siguiendo la direccin de los pabellones
auriculares. Las olivas conviene que sean de un material
suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos
externos. La presin que ejercen las olivas sobre los odos
debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan
fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor.
Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos
del feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el odo
del examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan
importante como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e
interpretar los ruidos (como se dice..., lo ms importante est entre una oliva y la otra).
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos
producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las
vlvulas aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones
de las vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los
pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y
bronquios durante la inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es
posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo,
crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino
(ruidos intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden
auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria
cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de
pacientes en hemodilisis).
Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la
conversacin con el paciente.
2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la
palpacin en forma integrada.
3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena
inspeccin?
4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se
deben tener al efectuarla?
5. Cmo se efecta una percusin indirecta?
6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?
1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.
Decbito dice relacin con la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener
caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo
las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que
los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa,
con control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona
se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal
que presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto
que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de
sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del
pi y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o
polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar tambin se ha llamado marcha
equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos caballos.
Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en
pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede
llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce
como festinacino marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y
muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de
ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar
en dnde est, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un
familiar: Quin es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En
todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso)
que pueda estar el paciente.
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en
voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue
durmiendo.
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
escribir un idea.
afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque
es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala
parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn
parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin puede estar en la regin
temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las palabras, ni con
una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para
escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva informacin.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales
memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn
desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar
mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que
puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera inventar hechos para
compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en qu
vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente
tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de
conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin con
la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede
tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones).
Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no disfruta de
actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia
presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las maanas, le cuesta
dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la
memoria le falla, est muy sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene
poco sentido, est autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito
tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin.
Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya
fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las fobias sociales,
los trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
Puntuacin
Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy?
En qu mes estamos?
En qu ao estamos?
En qu pas estamos?
En qu ciudad estamos?
En qu piso estamos?
Orientacin de lugar:
Auto
Reloj
C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 - 7 = 93
93 -7 = 86
86 - 7 = 79
79 - 7 = 72
72 - 7 = 65
Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijacin (B):
Lpiz
Auto
Reloj
0
0
0
1
Doble el papel por la mitad
0
1
Coloque el papel sobre el escritorio
0
1
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est
bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase
0
1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se
entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
Puntaje mximo:
Orientacin
10 puntos
Fijacin
Concentracin y clculo
Memoria
Comprensin de lenguaje
Total 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores
sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener
demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos
concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados
dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los
lmites para considerar demencia).
Puntaje
Rigidez de decorticacin
Rigidez de descerebracin
Sin respuesta
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa
Desorientado y conversa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
Apertura de ojos:
Apertura espontnea
Al comando verbal
Al dolor
Sin respuesta
1
Puntaje Mximo:
15
Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que
debe tener una persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de
estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por compaas de seguros,
que mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor
sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y
se compara con su peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la
persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ideal.
Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene
sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteicocalrica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jvenes que por
contextura y hbitos deportivos, son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms
del doble del peso ideal. El peso debe medirse sin zapatos y con el mnimo de
ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la
calibracin del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalmetro).
Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con
la talla (en metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2
Estado Nutricional
20 - 25
Normal
25 - 28
Sobrepeso
> 28
Obeso
> 40
Obeso Mrbido
< 20
Delgado
Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea
aproximada de cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando
la frmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla
es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC mximo de
normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla
Peso Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y
contextura.
Apndice:
Tabla Peso - Talla.
A) En Mujeres (peso en kg):
Talla
Contextura
(cm)
Pequea
Mediana
Grande
148
46,4 - 50,5
49,6 - 55,1
53,7 - 59,8
149
46,6 - 51,0
50,0 - 55,5
54,1 - 60,3
150
46,7 - 51,3
50,3 - 55,9
54,4 - 60,9
151
46,9 - 51,7
50,7 - 56,4
54,6 - 61,4
152
47,1 - 52,1
51,1 - 57,0
55,2 - 61,9
153
47,4 - 52,5
51,5 - 57,5
55,6 - 62,4
154
47,8 - 53,0
51,9 - 58,0
56,2 - 63,0
155
48,1 - 53,6
52,2 - 58,6
56,8 - 63,6
156
48,5 - 54,1
52,7 - 59,1
57,3 - 64,1
157
48,8 - 54,6
53,2 - 59,6
57,8 - 64,6
158
49,3 - 55,2
53,8 - 60,2
58,4 - 65,3
159
49,8 - 55,7
54,3 - 60,7
58,9 - 66,0
160
50,3 - 56,2
54,9 - 61,2
59,4 - 66,7
161
50,8 - 56,7
55,4 - 61,7
59,9 - 67,4
162
51,4 - 57,3
55,9 - 62,3
60,5 - 68,1
163
51,9 - 57,8
56,4 - 62,8
61,0 - 68,8
164
52,5 - 58,4
57,0 - 63,4
61,5 - 69,5
165
53,0 - 58,9
57,5 - 63,9
62,0 - 70,2
166
53,6 - 59,5
58,1 - 64,5
62,6 - 70,9
167
54,1 - 60,0
58,7 - 65,0
63,2 - 71,7
168
54,6 - 60,5
59,2 - 65,5
63,7 - 72,4
169
55,2 - 61,1
59,7 - 66,1
64,3 - 73,1
170
55,7 - 61,6
60,2 - 66,6
64,8 - 73,8
171
56,2 - 62,1
60,7 - 67,1
65,3 - 74,5
172
56,8 - 62,6
61,3 - 67,6
65,8 - 75,2
173
57,3 - 63,2
61,8 - 68,2
66,4 - 75,9
174
57,8 - 63,7
62,3 - 68,7
66,9 - 76,4
175
58,3 - 64,2
62,8 - 69,2
67,4 - 76,9
176
58,9 - 64,8
63,4 - 69,8
68,0 - 77,5
177
59,5 - 65,4
64,0 - 70,4
68,5 - 78,1
178
60,0 - 65,9
64,5 - 70,9
69,0 - 78,6
179
60,5 - 66,4
65,1 - 71,4
69,6 - 79,1
180
61,0 - 66,9
65,6 - 71,9
70,1 - 79,6
181
61,6 - 67,5
66,1 - 72,5
70,7 - 80,2
182
62,1 - 68,0
66,6 - 73,0
71,2 - 80,7
183
62,6 - 68,5
67,1 - 73,5
71,7 - 81,2
Contextura
Pequea
Mediana
Grande
158
58,3 - 61,0
59,6 - 64,2
62,8 - 68,3
159
58,6 - 61,3
59,9 - 64,5
63,1 - 68,8
160
59,0 - 61,7
60,3 - 64,9
63,5 - 69,4
161
59,3 - 62,0
60,6 - 65,2
63,8 - 69,9
162
59,7 - 62,4
61,0 - 65,6
64,2 - 70,5
163
60,0 - 62,7
61,3 - 66,0
64,5 - 71,1
164
60,4 - 63,1
61,7 - 66,5
64,9 - 71,8
165
60,8 - 63,5
62,1 - 67,0
65,3 - 72,5
166
61,1 - 63,8
62,4 - 67,6
65,6 - 73,2
167
61,5 - 64,2
62,8 - 68,2
66,0 - 74,0
168
61,8 - 64,6
63,2 - 68,7
66,4 - 74,7
169
62,2 - 65,2
63,8 - 69,3
67,0 - 75,4
170
62,5 - 65,7
64,3 - 69,8
67,5 - 76,1
171
62,9 - 66,2
64,8 - 70,3
68,0 - 76,8
172
63,2 - 66,7
65,4 - 70,8
68,5 - 77,5
173
63,6 - 67,3
65,9 - 71,4
69,1 - 78,2
174
63,9 - 67,8
66,4 - 71,9
69,6 - 78,9
175
64,3 - 68,3
66,9 - 72,4
70,1 - 79,6
176
64,7 - 68,9
67,5 - 73,0
70,7 - 80,3
177
65,0 - 69,5
68,1 - 73,5
71,3 - 81,0
178
65,4 - 70,0
68,6 - 74,0
71,8 - 81,8
179
65,7 - 70,5
69,2 - 74,6
72,3 - 82,5
180
66,1 - 71,0
69,7 - 75,1
72,8 - 83,3
181
66,6 - 71,6
70,2 - 75,8
73,4 - 84,0
182
67,1 - 72,1
70,7 - 76,5
73,9 - 84,7
183
67,7 - 72,7
71,3 - 77,2
74,5 - 85,4
184
68,2 - 73,4
71,8 - 77,9
75,2 - 86,1
185
68,7 - 74,1
72,4 - 78,6
75,9 - 86,8
186
69,2 - 74,8
73,0 - 79,3
76,6 - 87,6
187
69,8 - 75,5
73,7 - 80,0
77,3 - 88,5
188
70,3 - 76,2
74,4 - 80,7
78,0 - 89,4
189
70,9 - 76,9
74,9 - 81,5
78,7 - 90,3
190
71,4 - 77,6
75,4 - 82,2
79,4 - 91,2
191
72,1 - 78,4
76,1 - 83,0
80,3 - 92,1
192
72,8 - 79,1
76,8 - 83,9
81,2 - 93,0
193
73,5 - 79,8
77,6 - 84,8
82,1 - 93,9
Preguntas:
1) Cmo se aplican las tablas de peso/talla en adultos?
2) Cmo se calcula el ndice de masa corporal?
3) Cmo se calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona,
basndose en el ndice de masa corporal?
4) Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico?
Del Examen Fsico General
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de
oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios
se aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las
mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad
de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente
asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos
ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a
ambiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las
orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis
por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a
vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies,
orejas, punta de la nariz.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un
sector determinado:
- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de
normalidad (habitualmente bajo 36 C o 35 C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales
(por ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia
localizada).
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como
los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas,
ppulas, vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si
son:
- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por
igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o
generalizadas (que afectan todo el
cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen,
como el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el
escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal.
Algunos signos son importantes en clnica.
bronquiectasias.
endocarditis bacterianas.
cirrosis heptica.
enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).
Preguntas:
1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las
secundarias?
2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al
examen fsico?
4. Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula,
telangiectasia aracneiforme.
5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o
hipocratismo digital?
Sistema Linftico
7. SISTEMA LINFTICO
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la
circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento
de la linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios
linfticos que tienen una importante funcin inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en
algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales,
regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables.
En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin
mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.:
enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la
vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo
ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:
axilas
regiones inguinales
2. Tamao y nmero
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los
tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos
infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una
consistencia ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej.,
en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin
de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a
planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos
infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una
infeccin.
Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula
Preguntas:
1. Qu aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al examen fsico?
2. Qu compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas?
3. Qu adenopata se podra encontrar al examen fsico en un cncer gstrico?
4. Que grupos ganglionares se comprometen con ms frecuencia en la rubola?
5. Qu ganglios se comprometen con ms frecuencia en una escrfula?
Examen Fsico General
8. PULSO ARTERIAL.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso
venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de
sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la
onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la
distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad
regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son
los siguientes:
pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial.
Se conoce tambin como pulso humeral.
pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del
ortejo mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o
tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso
pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.
Pulso Poplteo
Pulso Pedio
Arritmia Completa
(-)
Se palpan disminuidos
(+)
Se palpan normales
(++)
Se palpan aumentados
(+++)
(++++)
Pulso
Pulso
Pulso
Pulso
Femoral Poplteo Tibial
Pedio
Posterior
Derecha
++
++
++
++
++
++
++
Izquierda
++
++
++
++
(-)
(-)
Con un dibujo:
Preguntas.
1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. Qu caractersticas tiene el pulso cler?
4. A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente?
Otras imgenes:
Pulso Paradjico
Arritmia Respiratoria
Pulso Bigeminado
Del Examen Fsico General
9. RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para
esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la
respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin : espiracin = 5 : 6).
Frecuencia respiratoria:
Alteraciones de la respiracin:
Tipos de respiracin:
Preguntas:
1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en
fatiga respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?
10. TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un
rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente.
Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms
Lmite de lo normal
Boca
hasta 37,3 C
Axila
hasta 37,0 C
Ingle
hasta 37 C
Recto
hasta 37,6 C
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que
algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la
causa por la cual la temperatura est elevada.
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base
puede ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la
temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones
estn interferidas por accin de antipirticos y tratamientos.
Curvas febriles: se
refiere a la evolucin de
la temperatura en el
tiempo. Segn esto, se
distingue:
Curva hctica o sptica:
se caracteriza por pick febriles que pueden sobrepasar los 39C y
generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la
temperatura baja se produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si
se han usado antipirticos.
Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa
al mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna
intencin secundaria (ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de
personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, y, a
veces, tomar l mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.
Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia,
hipertermia, hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.
Preguntas.
Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?
Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
Qu es una fiebre hctica?
Qu es una fiebre facticia?
Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas?
Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?
Del Examen Fsico General
Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de
haber escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de
silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer
definitivamente (presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero
auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber
determinado primero la presin sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir
que si slo se usa el mtodo auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del
manguito, se puede tomar como la presin sistlica el momento que viene a
continuacin del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin
sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el
procedimiento palpatorio, podra ocurrir:
Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del
paciente?
2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el
mtodo auscultatorio?
4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?
OJOS
Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan
la cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del
msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par
craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraos
Conjuntiva:
- bulbar: membrana que cubre la esclera.
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de
vasos sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,
transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino
(V par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la
va aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la
parte ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el
ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco
lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo
ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica
que dilata las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando
su dimetro modifica la cantidad de luz que
penetra en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y
est anclado circunferencialmente al cuerpo
ciliar. Tiene una formacin biconvexa, es
transparente y puede modificar su curvatura
por accin del msculo ciliar. Esta funcin es
muy importante para enfocar las imgenes en
la retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la
crnea y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia
la anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que
ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del
globo ocular, en la que se ubican clulas
especializadas (conos, bastoncitos) que captan la
luz y la transforman en impulsos elctricos que
viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del
nervio ptico, existe un rea de mxima agudeza
visual (fvea) ubicada en una zona llamada
mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones
pticas y corteza occipital: los nervios pticos
estn formados por fibras nerviosas que se
generan desde las clulas especializadas de la
retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el
quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las
fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la
corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio,
est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal
de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas
hemianopsias o compromisos del campo visual que se vern ms adelante.
Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el
estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que
llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa
de todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la
presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que
bloquee el impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar
de una imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina,
y no por delante o detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).
En los prpados:
blefaritis: es una
inflamacin aguda o crnica
de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatolgicas.
chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana
(glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia
el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado.
Pupilas.
Se debe examinar:
el tamao
la forma
Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas
cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y
no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que
viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va
eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos
constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se
percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor
consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo.
reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre
cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando
al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia
algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar,
las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su
curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por los
nervios oculomotores (III par craneal).
Algunas alteraciones:
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades
(cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a
enfocar las imgenes en la retina.
Agudeza visual
Se evala:
Alteraciones de la visin
Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de
la lnea media de los ojos:
hacia arriba: 50
hacia abajo: 70
en sentido nasal: 60
en sentido temporal: 90
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia
las regiones ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un
poco lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se
compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.
Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En
este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador
(ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe
recorrer el campo visual en toda la periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.
recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este
msculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia
abajo.
oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin
de hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)
recto interno
recto superior
recto inferior
oblicuo inferior
Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo.
Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.
Estrabismos no paralticos.
Se deben a un desbalance o defecto de insercin
de los msculos extraoculares de los ojos. En
condiciones basales los ejes de cada ojo no
coinciden: un ojo mira, en mayor o menor
medida, en otra direccin. El paciente puede
enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero
no con ambos en forma simultnea. A veces, a lo
largo del tiempo ha usado predominantemente
uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el
otro, no distingue tan claramente.
Este estrabismo no paraltico puede ser:
Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta
distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan
ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma
alternante, fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a
enfocar.
Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en
la direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser
hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del
sistema vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el
examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que
aparezca nistagmo por paresia muscular.
la mcula ltea
Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y
un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma
altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se
trata primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los
medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando
las distintas estructuras:
Preguntas:
1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?
2. Cmo se examinan las pupilas?
3. Cmo examina el campo visual?
4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos?
5. Qu msculos y qu nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. Cmo efecta el fondo de ojo?
NARIZ
Conceptos de anatoma y fisiologa:
La nariz cumple varias funciones:
Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran los
vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica la
nasofaringe. En el medio de la nariz est el tabique o septo nasal. En el techo, se
encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del
nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son
los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su
respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco
lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y
anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de
Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los
meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a
los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la
nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se
observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.
Preguntas:
1) Qu se debe examinar en la nariz?
2) Qu manifestaciones presentan las rinitis alrgicas?
3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas?
BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:
deteccin de sabores
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene
la faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo.
El techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde
del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana
mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de
temperatura).
Las glndulas salivales son:
Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:
Mucosa bucal
Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido
sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica
tiene directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones
tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse
directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los
inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las
alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las
articulaciones tmporo-mandibulares.
Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los
dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la
fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven
hemorragias o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse
a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o
periodontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista
parte de la raz de los dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo
protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su
superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y
se ilumina la cavidad oral con una
linterna. Con frecuencia es necesario usar
un bajalenguas (conviene apoyarlo entre
el tercio medio y posterior de la lengua, y
se le pide al paciente que relaje la lengua
y no la saque fuera de la boca). Algunas
personas son muy sensibles a estas
maniobras y reaccionan con arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de
examinar las amgdalas. Entre las
Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las
alteraciones, destacan:
Preguntas:
1) Qu nombre reciben las boqueras?
2) Qu es la xerostoma?
3) A qu corresponden las aftas orales recurrentes?
4) Qu son las melanoplaquias?
5) Qu es una gingivitis?
6) Qu es una glositis?
7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado
derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio
craneal del lado derecho y se le pide al paciente que diga AAAHH...?
9) Qu es un tonsilolito?
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?
Del Examen Fsico Segmentario Examen de la Cabeza
Odos.
Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.
Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual,
en su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El
segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en
cuenta al momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos:
martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica
hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la nasofaringe a
travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra
de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del
ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una
forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de
contacto entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio
tambin se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del
hueso temporal. Est formado por:
Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de
Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la
corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo
interno por transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms
adelante al examinar la audicin con un diapasn).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la
cabeza. Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas
correspondientes) e inestabilidad.
Odo externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica
trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del
occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea
(en algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es
ms baja).
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio,
si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de
una otitis media.
Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto
auditivo externo y el tmpano. De
acuerdo al aspecto que pueda tener la
membrana timpnica, se puede obtener
informacin respecto al odo medio (ej.:
en una otitis media, el tmpano se ve
eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un
otoscopio, que es un instrumento con una
fuente de luz y un juego de conos (o
espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora
(lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor dimetro que calce bien en el
conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y
abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se
endereza el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera.
La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se
observan pelos y frecuentemente alguna
cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen
tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones
normales, se ve de color gris perlado, algo
translcida. Con la iluminacin del otoscopio
se proyecta sobre el tmpano un reflejo de la
luz, en forma de tringulo, desde el punto medio (donde est el umbo), hacia delante.
Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el dibujo se
muestra la proyeccin del mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono de luz,
hacia delante, tratndose del odo derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:
Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que
pensar que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le
hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una
informacin ms completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:
Test de Weber:
Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace
vibrar el diapasn y se apoya sobre el
proceso mastoides del odo que se est
evaluando: el sonido se va a escuchar
durante un tiempo (transmisin sea). A
continuacin, mientras el diapasn
todava sigue vibrando (aunque ya vibra
ms suave), se evala cunto tiempo la
persona es capaz de seguir escuchando el
sonido al poner el diapasn frente al
odo. Lo normal es que por transmisin
area se escuche un tiempo adicional,
ms all de lo que dur la transmisin sea.
Si existe un defecto de la transmisin area (conducto auditivo externo tapado, dao del
odo medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo
sensorial (dao del rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se mantiene
(aunque la persona escucha menos y los
tiempos son ms cortos).
Sobre la base de estos dos test, puede
ocurrir:
Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1) Cmo es la anatoma del odo?
2) Cmo se efecta una otoscopa?
3) Cmo se evala la audicin?
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?
Del Examen Fsico Segmentario:
Cuello
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.:
trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides),
trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.:
yugulares).
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos
cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en
las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En
presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se
produzca dolor y se limite el rango de movimientos.
Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede
ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un
soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno
de las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de
la mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las
arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se
debe efectuar con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar
pequeas embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas
buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden
corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en
estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria
cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que
generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el
largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en
una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o
durante el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso
radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso
"x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
Glosario: bocio.
Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides?
2. Cmo deben describirse las adenopatas?
3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la
bifurcacin de la arteria cartida comn?
4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula
tricspide?
EXAMEN DE TORAX
Del examen fsico segmentario.
izquierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por el
manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes
costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo
llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de
la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica
que conviene conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el
lado y palpa la segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y
as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el
nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fcilmente desde el
segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las costillas se van
juntando por delante.
por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las
escpulas
por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila.
-lnea axilar media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar
posterior: pasa por detrs de la axila.
por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn.
-lnea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de
las
clavculas.
Lneas Axilares
Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el
pulmn, y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas
hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido
seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2
cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se
llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante,
y de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms
expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios
secundarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos.
Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta
oxgeno que viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido
acumulando en la sangre venosa).
Proyeccin de lospulmones por
delante
El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo
tiene dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los
otros. Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del
medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo
superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices
pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo
medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda
(desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).
Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal
y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados.
Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que
un paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de
Cheyne-Stokes)
aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada
inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa
con ms frecuencia en nios pequeos.
Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea,
usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra
mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de
Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido
mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde
el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de
sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo
contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin
del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el
paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado
que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido
mate en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente
sentado o de pi), puede ocurrir:
Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto
cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax.
Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga
algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente
sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se
apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica),
el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
Auscultacin.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:
con la respiracin
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la
medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin
de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de
seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca
de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared
torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios.
Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de
filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar
debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la
auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente
que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms
ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan
algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no
colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:
por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumona)
Transmisin de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del
estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente
dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado
de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los
pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra
distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.
-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones
tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est
recin comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las
crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y
Preguntas:
1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras
dorsales?
2. Cules son los ruidos normales del pulmn?
3. Qu son las crepitaciones y en qu casos se auscultan?
4. Qu es la respiracin soplante?
5. Qu son las sibilancias y los roncus?
6. Cmo es el examen pulmonar en una neumona?
7. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica?
el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades
derechas, luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones,
venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulacin
sistmica.
Ciclo cardaco:
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems
de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los
pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin
principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los
tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:
Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no
se escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:
Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:
Percusin:
Auscultacin:
Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado.
Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del
ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que
puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente
y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la
campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente
debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas
sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:
Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:
foco mitral: en el pex del
corazn, en el 5 espacio
intercostal izquierdo,
ligeramente por fuera de la
lnea medio clavicular.
Permite formarse una idea
global del funcionamiento del
corazn. Permite reconocer
bien el primer y segundo
ruido. Tambin es de eleccin
para reconocer el
funcionamiento de la vlvula
mitral. Esta auscultacin
puede mejorar si se gira al
paciente a un decbito lateral
izquierdo.
foco tricuspdeo: a la
misma altura del foco mitral, pero ms en contacto con el esternn,
ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar
mejor ruidos que se generan en relacin a la vlvula tricspide.
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:
Otros ruidos:
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre.
Habitualmente ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo
resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien
sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el
sstole o en el distole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el
cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la
zona donde se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como
frmito.
grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin
apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; se
acompaa de frmit
Soplos sistlicos:
soplos eyectivos: habitualmente se
relacionan a una estenosis de la
vlvula artica o pulmonar, o una
estrechez del tracto de salida, o un
flujo aumentado (como ocurre en
estados hiperdinmicos). Estos soplos
aumentan y disminuyen, presentando
Soplos diastlicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar:
son de baja intensidad y, por lo tanto, es
fcil que al examinador se les escapen.
Muchas veces se habla de soplos
"aspirativos", ya que en algo se parece al
ruido que se produce cuando uno aspira
aire por la boca. Estos soplos comienzan
intensos en relacin al mayor gradiente de
presin que existe al comenzar el distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van
disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se
habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la base del
corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su
irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternn.
soplos por estenosis,
especialmente de la mitral: en
este caso el paso de la sangre de la
aurcula al ventrculo est dificultado
por la estrechez valvular. Como ya se
mencion, es frecuente que despus
del segundo ruido, al abrirse la
vlvula, se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura.
Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de presiones entre la
aurcula y el ventrculo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco
antes de terminar el distole, en pacientes que estn en ritmo sinusal,
ocurre la contraccin de la aurcula que impulsa una cantidad adicional del
estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el distole:
- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura
(momento en que se abre la vlvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"):
corresponde a la fase de llenado rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un
refuerzo presistlico, que es un soplo en crescendo y que se
escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la
contraccin de las aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin
sera que cuando se comienzan a contraer los ventrculos al comienzo
del sstole, los velos de la vlvula mitral se encuentran en su mxima
separacin ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto,
unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido sea
ms intenso; sera equivalente a un "portazo").
En resumen, en qu fijarse:
el ritmo cardiaco
los tonos cardacos (primer y segundo ruido)
Preguntas:
1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide,
artica y pulmonar?
3. Cmo se grada la intensidad de los soplos?
4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la
respiracin?
5. Qu soplos son predominantemente sistlicos?
6. Qu soplos son diastlicos?
7. Qu se encuentra en una estenosis mitral?
8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?
la ubicacin
el tamao
la consistencia
si es sensible
Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con
las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea
posible palpar algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin
las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen
numerosos nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar
mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible
detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se
va recogiendo informacin.
Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al
mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano.
Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostumbradas a
examinarse, notarn precozmente una lesin que est apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:
presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y
con la mano izquierda, la axila derecha.
Preguntas:
1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas?
2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las
mamas?
4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario?
EXAMEN DE ABDOMEN
Del examen fsico segmentario
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:
el ombligo
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo
- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin
derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
en el tercio medio:
en el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon,
Inspeccin.
cicatrices
hernias
lesiones de la piel
latidos
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre
el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la
persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas
aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En
personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o
cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente.
Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le
llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del
hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de
volumen por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en
el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical).
Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo;
una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas
de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres
que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A
veces, se encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de
predominio central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad
de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),
pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos
(signo de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver
los movimientos peristlticos de las asas intestinales.
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi.
Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente
es la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto
es diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un
abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los
planos profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre
totalmente y se logran ver las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la
introduccin de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso,
conviene saber reconocer:
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos
ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se
separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta
uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si
ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando
uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas
pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser
metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos.
Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el
"ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en
que el intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales
tienden a ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn
ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar
conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se
acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto
puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en
parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo
la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a
los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica
se llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin
intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los
mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan
como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua.
Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno
pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin
es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento
de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde
todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al
estar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y
Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con
ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar
una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la
palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda
se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el
examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
informacin necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
localizacin
tamao
forma
consistencia
si es sensible a la palpacin
si tiene latido
Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:
Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o
por perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser
contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de
desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende
a ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg.
Duele ms al retirar la presin que al ejercerla.
Hgado:
su lmite superior
el borde inferior
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:
Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia.
Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis),
el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo).
En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los
tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa
subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de
diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin
del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera
(hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a
nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas
habitualmente no duelen y el paciente est ictrico.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs,
en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la
lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se
palpa el borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.
Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea
con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin
aguda del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que
es ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la
aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa
primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la
distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de
50 aos ya que con los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se
sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir
mejor las caractersticas de la aorta.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
Preguntas:
1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar
sus estructuras?
2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testculos
los epiddimos
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que
corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y
esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la
insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el
derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para
esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los
dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula.
Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo
cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un
poco el testculo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda
indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el
examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando
buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la
ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede
manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre
examen de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia
elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar
los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por
estar en la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen
del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan
ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un
examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de
cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el
tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,
eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos,
la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis,
balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.
Preguntas:
1. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande?
2. Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?
3. Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de
prstata?
4. Qu es una criptorquidia?
5. Qu es un varicocele?
Asimtrico
Fiebre
Hombro
Puntos anatmicos de referencia:
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
Flexin: 180
Extensin: 50
Rotacin interna : 90
Rotacin externa: 90
Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la
mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto
al brazo que vara entre 0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:
flexin: 145
extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina
hiperextensin
pronacin y supinacin
Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del
tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar,
ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular),
predominantemente en la noche.
Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en
la cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:
Flexin: 60-90
Extensin: 60-90
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP),
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)
Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de
una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo,
si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en
el sentido transversal, y viceversa.
Movimientos:
Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:
Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra
Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la
sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
aduccin: hasta 40
Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:
Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia
La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro
medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados. Los
meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el
fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del
cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar
alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la
rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido
contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.
Movimientos
Paciente en decbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o
o
Flexin: 135
Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10
Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso
Flexin: 15
Extensin: 55
Inversin subtalar: 35
Eversin subtalar: 20
Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares,
1 hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la
lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por
atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la
flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y
las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y
eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la
apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin
ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre
predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son
dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna
son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo
que ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier
patologa que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa
depender del nivel de la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar
un examen neurolgico que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las
extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Movilidad
Flexin: 60-90
Extensin:60-90
***Rotacin: 45-75
Flexin lateral: 30
Extensin: 30
*** y rotacin?
Examen neurolgico
Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores
siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor
radicular). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o
L5-S1 que comprime la raz.
Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta
la extremidad comprometida en extensin y se aprecia si se
desencadena el dolor lumbocitico. Esto contrasta con el hecho que
al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que
no se tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se
dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor
lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se
flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay
compresin de L2-L3 o L3-L4
Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido
articular?
2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el
examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de
encontrar en las manos?
6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis
Reumatodea?
7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la
articulacin de la cadera?
8. Cmo se evala la estabilidad de la rodilla?
9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco
anterior del pie est cado?
10.Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico?
11.Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12.Cmo se diagnstica una lumbocitica?
13.Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de
columna?
Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular
que contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la
circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se
van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa
drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van
intercalando los ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica.
En la seccin del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que
pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se
intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que:
(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en
la salida de agua desde el intravascular al extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de
albmina en la sangre, contribuye a la entrada del lquido.
Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de
causa anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est
disminuida, se favorece la formacin de un edema blando. ste se reconoce por el
aumento de volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una
depresin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el
problema es un menor drenaje linftico, se forma un edema duro (ej: despus de una
mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de
volumen por un infiltrado duro).
Examen Fsico
Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares
en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten
dbiles en los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin
intermitente, que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando
se efecta una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o
en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad
determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve
plido y fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los
movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad
distal y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y
del pie, uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse
una gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una
Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente
procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las
mujeres son ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por
causas traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son
frecuentes por el uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan
por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente
a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero
el riesgo de una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de
progresar al sistema profundo (ej: cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una
embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son
evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un
aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el
compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la
cual adems se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de
producir un bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie
hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo
de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya
que la sangre se desva de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las
superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se
desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin
venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la
piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor
pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el
lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El
conjunto de estas manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque
duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara
externa o posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor
sensibilidad en los pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se
infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el
paciente tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el
desarrollo de lceras o la complicacin ms temida, la gangrena hmeda (combinacin
de isquemia e infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar
zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no
usar bolsas de agua caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis,
gangrena, vrices, vasculitis
Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial
crnica?
3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa
profunda (tromboflebitis o flebotrombosis)?
4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga
evolucin?
6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
7. Qu factores participan en la formacin de edema?
EXAMENES ESPECIALES
Del Examen Fsico Segmentario
Examen ginecolgico
Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico
en sus aspectos ms esenciales.
Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs
del cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta
hacia arriba y atrs, y en el fondo se une al cuello uterino (crvix); entre ste y la vagina
se forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina
es el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue
membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el
extremo posterior de los labios menores desembocan las glndulas de Bartolino.
El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un ngulo recto
con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y
el crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se unen las trompas
de Falopio. stas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que
pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el
cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto,
deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este
orificio cervical externo est cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por
un epitelio escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulparas),
ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones
(en multparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn
con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los
linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos
y abdominales.
Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada
paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es
primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante
tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que
se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los
examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos
vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn
contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados
fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de
pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar
muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y
dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa
interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma).
Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la
corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa.
Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte
proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las
piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar
con una buena iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara
interna de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen.
Se debe observar:
desembocadura de la uretra
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se
hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes.
Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de
poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la
posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y
presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del
espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de la
vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del
instrumento se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo
ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presin
hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared
posterior y en el interior de la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano
horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos.
El instrumento debe seguir la inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se
abren las hojas del espculo. ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede
claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o
cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del
instrumento. Teniendo una buena iluminacin, se observan las caractersticas de las
estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las
muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio
columnar en el os externo y escamoso alrededor.
Color
Suavidad de las superficies
Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria
gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el
extendido citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir
significativamente la incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar
menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en
las 24 a 48 horas anteriores.
Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace
un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las
caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes
de la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo
con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas
por las hojas del instrumento.
Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico.
Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el
pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante
soluble en agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en
un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios
menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior
que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que
lo rodean.
En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:
Posicin
Tamao
Consistencia
Consistencia
Inclinacin
Tamao
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad
Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia
se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3
4 aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un
quiste o un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo
tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del
cuello uterino es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una
inflamacin pelviana aguda (ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la
mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en
ancianas con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para
enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica
y procede a vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito
vaginal, himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo
de saco de Douglas, os cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de
Papanicolaou, examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras
de sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al
recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.
Preguntas:
1. Qu estructuras se observan en los genitales externos?
2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras
se toman?
3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?
Examen Neurolgico.
Objetivos:
1. Aprender a efectuar el examen neurolgico.
Funcin
Olfatorio
Olfato
II
Optico
Visin
III
Oculomotor
IV
Troclear
VI
Abducente
Trigmino
VII
Facial
VIII
Auditivo
IX
Glosofarngeo
Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del
tmpano y del conducto auditivo externo
Vago
XII
Hipogloso
Motor: lengua
Reflejos espinales.
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple
involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre
ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo (que previamente
se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con
neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de
la mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y
al llegar a la unin neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del
bceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan
estimulando la piel.
Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas
motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se
inicie voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma
refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de
las clulas de las astas anteriores.
Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por
debajo del nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y
movimientos complicados o delicados se efectan en forma deficiente. El tono muscular
aumenta y los reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por debajo
de la decusacin en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del
cuerpo (ipsilateral). Si el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre
en el lado opuesto (contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos
corticoespinales y ncleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una
parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral).
El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero
en estos casos el tono muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce
D4
ombligo
D10
regiones inguinales L1
Otros dermtomos:
En manos:
En piernas:
pulgar e ndice
C6
rodilla
L3
anular y meique
C8
ortejos 1, 2 y 3
L5
ortejos 4, 5 y taln S1
El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender
cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas.
Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se
integre al procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del
lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente
se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar
mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades
se efecta concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema
musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y
describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden.
Esquema general:
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:
Funciones
Olfato
II
II, III
Reflejos pupilares
III, IV, VI
Movimientos extraoculares
VII
Movimientos de la cara
VIII
Audicin
IX, X
V, VII, X, XII
Voz y lenguaje
XII
Inspeccin de la lengua
posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el
aroma. La prdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muchas causas:
congestin nasal, traumatismo del crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y
el uso de cocana. Al disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los
alimentos.
que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas,
en orden sucesivo.
Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer par y que
cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es
el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al
parpadear.
Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo (parlisis
facial perifrica) todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni
cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desva
hacia el lado sano). Esta situacin debe diferenciarse de aquella en la que el problema es
una lesin enceflica que afecta la va entre la corteza cerebral y el ncleo del sptimo
par en la protuberancia, dando origen a una parlisis facial central (por la ubicacin de
la lesin, habitualmente se acompaa de una parlisis de la extremidad superior e
inferior). En estos casos se compromete slo la musculatura peribucal ya que la
musculatura de la frente y del orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos
lbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos,
pero la comisura bucal se desva hacia el lado sano.
nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razn que la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono
muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de
movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados,
y si el origen del defecto es central o perifrico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que
efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que
mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza
externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos
ndice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas.
Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene
algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente
que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer
primero, como "peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
0
resistencia externa.
5
Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se
busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexoextensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un
tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo.
Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy
importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est
examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del
cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la
mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir
un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones
normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de
aumento del tono muscular:
Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica
con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el
msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de
observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente
energa para obtener una contraccin.
El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la
relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene
fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre
se debe comparar un lado con el otro.
La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:
0 No hay respuesta
+ Respuesta dbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo
y que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el
reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con
las piernas colgando, o si est en decbito, el examinador toma las
piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano.
Se observa la contraccin del cudriceps.
Otros reflejos.
reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por
el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los
metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe
una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una
dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de
Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como
intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una
convulsin epilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin
de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento
brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste
en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se
encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan
las siguientes.
Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede
ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de
nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia
muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con
enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.
Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Signos menngeos.
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un
sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta
condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado,
y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no
est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para
comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la
columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la
cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto
una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa
inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca.
Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los
movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un
traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la
columna cervical.
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa,
pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades
inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera
ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas
piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La
segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para
ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el
fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede
corresponder a una lumbocitica.
Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de
conciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en
coma), es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est respirando y
que no est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes puedan obtenerse de
familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. Se
evala el compromiso de conciencia y el resto del examen neurolgico buscando dficit
focales y asimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se
debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est estable.
En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido
cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja, plantea la
posibilidad de una fractura de la base del crneo.
El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor
heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de
convulsiones epilpticas.
La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser
una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin
endocraneana.
Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos
oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el examinador hace
girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado, mantenindole sus ojos abiertos, stos
tienden a quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de
una mueca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la
protuberancia o el coma es muy profundo.
Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a
estmulos externos, como las siguientes:
Sensibilidad
Reflejos
tendneos
profundos
Tono muscular.
Aumentados
(fase tarda);
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En la
fase aguda, los
reflejos
tendneos
pueden estar
disminuidos.
Aumentado "en
navaja". En la
fase aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.: oclusin
arterial por
embola o
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable
Aumentados
(fase tarda)
Aumentado "en
navaja". En la
fase aguda:
disminuido.
Mdula espinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadripleja o
parapleja (el
dao
habitualmente
es bilateral)
Nivel sensitivo
Aumentados
(dficit sensitivo (fase tarda). En
en el dermtomo fase aguda:
correspondiente) shock espinal.
; dficit sensitivo (reflejos
por debajo del
ausentes).
nivel
Aumentado (fase
tarda). En fase
aguda:
disminuido.
No afectada
Aumentado (en
Normales o
(p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
disminuidos
"tubo de plomo",
en "rueda
dentada")
Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula) (p.ej.:
polio)
Disminuidos
Posiblemente
disminuido
Ubicacin de la
lesin
(movimientos
lentos),
temblores
Motor
Sensibilidad
Reflejos
tendneos
profundos
Tono muscular.
Nervios
Paresia y atrofia Dficit segn el Disminuidos
espinales y
muscular segn dermtomo
races (p.ej. disco races
correspondiente
intervertebral
comprometidas;
herniado a nivel a veces,
cervical o
fasciculaciones
lumbar)
Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico) (p.ej.:
trauma)
Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Posiblemente
disminuido
Unin
Fatigabilidad,
No afectada
neuromuscular ms que paresia
(p.ej.: miastenia
gravis)
Normal
Normal
Msculo (p.ej.:
distrofia
muscular)
Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
c) Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
VI) Abducente
VII) Facial
VIII) Auditivo
IX) Glosofarngeo
X) Vago
XI) Espinal Accesorio
XII) Hipogloso
3) El sistema motor
a) Fuerzas
b) Tono muscular
c) Reflejos tendneos profundos y cutneos
d) Coordinacin de los movimientos
e) Masas musculares
f) Movimientos involuntarios
4) El sistema sensorial
a) Dolor y temperatura
b) Posicin y vibracin
c) Tacto superficial
d) Discriminacin de distintos estmulos
5) Signos de irritacin menngea
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia,
atetosis, corea, cuadriparesia, cuadripleja, disestesia, dismetra, disquinesias o
discinesias, distonas, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia,
hemipleja, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopata,
monoparesia, monopleja, paraparesia, parapleja, paresia, parestesias, pleja, tinitus.
Preguntas:
1. Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica?
2. Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras
en el quiasma ptico?
3. Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio
craneal de un lado?
4. Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del
nervio hipogloso de un lado?
5. Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales?
6. Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la
mdula espinal?
7. Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula
espinal?
8. Cmo se manifiesta una hemiseccin medular a nivel torcico?
++
++
++
Izquierda
++
++
++
pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie
izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.
Examen neurolgico:
causa es cardaca, tambin se revisan los antecedentes buscando una cardiopata previa
y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea paroxstica
nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores.
La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un
esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin
a cada respuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las dudas y qu nuevas
interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hiptesis diagnsticas se van
reafirmando o descartando, quedando al final slo las ms probables.
Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar primero
la anamnesis prxima, y luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus hbitos, o
los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacin las preguntas apuntan en
una u otra direccin, segn lo que en cada momento parece ms adecuado preguntar.
Cuando llega el momento de presentar la informacin o escribir la ficha clnica, los
datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los trminos que
correspondan.
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el
resto de la conversacin se orienta a completar la informacin para corroborar la
impresin inicial. En otras ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que
incluso habiendo llegado al final del examen fsico, todava no sea posible saber bien
qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes de
laboratorio complementarios para ampliar la informacin.
En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos,
es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que
realmente est pasando. Ms que un diagnstico, son problemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder
identificar cules son los problemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear
cul o cules sndromes son los ms probables. La precisin ser mayor una vez que se
logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.
Preguntas:
1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas",
sndromes o enfermedades?