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DEPARTAMENTO DE

CAPACITACIN
Sistema Respiratorio, en humanos y otros mamferos, el sistema respiratorio
consiste en vas respiratorias, pulmones y msculos respiratorios que median
en el movimiento del aire tanto dentro como fuera del cuerpo. El intercambio
de gases es el intercambio de oxgeno y dixido de carbono, del ser vivo con
su medio. Dentro del sistema alveolar de los pulmones, las molculas de
oxgeno y dixido de carbono se intercambian pasivamente, por difusin,
entre el entorno gaseoso y la sangre. As, el sistema respiratorio facilita la
oxigenacin con la remocin contaminante del dixido de carbono y otros
gases que son desechos del metabolismo y de la circulacin.

Antimicrobian
os
Parte I

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Los agentes productores de enfermedades infecciosas o infectocontagiosas incluyen una
considerable variedad de microorganismos o grmenes patgenos que ingresas al organismo,
donde tienen la posibilidad de provocar dao. Esta penetracin de las barreras o infeccin, se
produce desde diversas fuentes en que se encuentran los agentes causales. El grado o intensidad
con que un germen patgenos es capaz de afectar a su husped se denomina virulencia y la
capacidad del husped para luchar contra su patgeno es conocida como resistencia; por lo tanto
la gravedad de una enfermedad infecciosa depende tanto de la virulencia del agente patgeno
como la resistencia del husped.

AGENTES PATGENOS
Seres vivos, generalmente unicelulares, que infectan un husped y son capaces de producir
enfermedades. Todos ellos utilizan las clulas como fuentes de materia y/o energa. Entre ellos se
encuentran virus, bacterias, micoplasmas, protozoos, hongos y parsitos.
La probabilidad de que una infeccin se produzca, es directamente proporcional al nmero de
grmenes y a su virulencia (agresividad); y es inversamente proporcional al estado inmunitario
del husped.

INFECCIN = N DE GERMENES x VIRULENCIA


INMUNIDAD

Cuanto mayor es la inmunidad, menos es la posibilidad de infeccin y viceversa.

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BACTERIAS
Microorganismos microscpico unicelulares, pertenecientes a los procariontes por no poseer un
ncleo organizad, con una membrana nuclear definida.

CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS BACTERIAS

Pueden ser saprofitas (la mayora) o patgenas.

Miden micrones: 0.5 10 u las patgenas.

Se alimentan en forma auttrofa o hetertrofa.

Generalmente se producen asexuadamente por fisin binaria, previa duplicacin del ADN
bacteriano.

Segn la cantidad de oxgeno que requiere su medio de cultivo, pueden ser aerobias
(streptococcus, staphilococcus) o anaerobias (bacteroides, peptoestreptococcus).

Pueden ser mviles o inmviles.

Generalmente las bacterias se denominan segn su gnero y especie. Ej.: Strafilococcus


aureus, Haemophilus influenzae.

ESTRUCTURA BACTERIANA
Cpsula
Muchas bacterias estn rodeadas de una cpsula, formada por acumulacin de sustancia
secretada por ellas mismas (polisacridos y protenas) que le confiere proteccin y aumenta su
capacidad de producir enfermedad, ya que la asla de la accin destructora del sistema de
defensa del organismo (incluyendo accin enzimtica, fagoctica, inmunitaria y algunos
antibiticos). Ej.: Neumococcus Haemophilus.
Pared
Estructura pptica-polisacrida compleja, que le confiere forma e impide la excesiva
incorporacin de agua y estallido bacteriano. La pared est presente en todas las bacterias
tpicas y permite su clasificacin en Gram (+) y Gram (-). Las clulas animales no tienen pared.

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Membrana celular
Estructura lipo-proteica, semipermeable que permite el pasaje selectivo de ciertas sustancias
(ingreso de nutrientes y salida de deshechos).

Adems esta membrana tiene propiedades

bioenergticas y almacena ciertas enzimas bacterianas.


Citoplasma
Sustancia gelatinosa hiper-osmolar, con alto contenido de agua, electrolito, sales, carbohidratos,
lpidos, protena y cidos nucleicos.
Nucleoide (nucleoplasma)
Zona citoplsmica que contiene una molcula de ADN nica, circular, con doble hlice. Carece de
una verdadera membrana que la separe del resto citoplsmico.
Ribosomas
Organoides encargados de la sntesis de protenas bacterianas (enzimticas, estructurales, etc.).
Contienen ARN y protenas.
Pilli
Apndices que nacen de la membrana celular. Sirven como elementos de adherencias y a travs
de ellos se transfiere ADN extracromosmico. Frecuente en las bacterias Gram (-).
Esporo
Estructura altamente resistente (termorresistentes) ubicada en el citoplasma.

Se forma en

respuesta a condiciones desfavorables para la bacteria.


Plsmides (plasmidios)
Hay varias especies bacterianas que contienen ADN extracromosmico, en forma de circulos
flotantes.

Estos trozos de ADN son autorreplicables y transferibles a otras bacterias.

La

presencia de plasmidios, confiere resistencia a ciertos antimicrobianos.

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Comparacin entre bacterias y clulas animales

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CURVA DE CRECIMIENTO BACTERIANO


Durante un cultivo, las bacterias crece y se multiplican en cuatro fases.

Fase 1
Fase de crecimiento lento: durante este perodo las bacterias se estn adaptando a su nuevo
medio. Esta fase indica una divisin celular demorada. Las bacterias sintetizan enzimas en su
preparacin para la fisin binaria.
Fase 2
Fase de crecimiento rpido: Representa el perodo en el cual ocurre la multiplicacin bacteriana
a un ritmo constante y mximo.
Fase 3
Fase estacionaria: Esta fase indica un equilibrio en la frecuencia reproductiva y de muerte
bacteriana. La produccin de anticuerpos por parte del sistema inmunitario o la fagocitosis
sugieren que las clulas estn en una fase estacionaria.

Es posible tambin que se hayan

administrado antimicrobianos en este perodo para potencia las defensas del cuerpo.
Fase 4
Fase de muerte: si las condiciones ambientales desfavorables continan, el nmero de bacterias
que muere exceder el nmero de bacterias que se producen.
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CLASIFICACIN DE LAS BACTERIAS


La clasificacin se refiere a la organizacin de las bacterias en diferentes grupos basados en
caractersticas particulares:
1. Las bacterias se pueden clasificar taxonmicamente, segn gnero y especie. Ej.:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, etc.
2. Segn su forma se clasifican en:
Cocos: forma esfrica (Straphilococcus)
Bacilos: forma alargada (Klebsiella)
Cocobacilos: forma intermedia (Haemophilus)
Espirilos: forma de espiral (Treponema)
3. Segn su agrupacin se clasifican en;
Diplococos: cocos que se agrupan en pares (Neumococo)
Estreptococos: cocos que se agrupan en cadenas (Streptococcus)
Estafilococos: cocos que se agrupan en forma de racimos ( Strafilococcus)
4. Uno de los mtodos ms simples y utilizados para clasificar e identificar las bacterias consiste
en la Tincin de Gram.
Las bacterias que normalmente son incoloras, se colorean con cristal violeta tornndose azulmorado, luego se decoloran con alcohol-acetona y se aplica el segundo colorante, rojosafranina.
Las bacterias Gram (+) no se decoloran y permanecen azul-moradas.
Las bacterias Gram (-) si se decoloran, capta a safranina y aparecen de color rojo.
El color final que adquieren las bacterias, hoy se sabe que depende de la composicin
qumica de la pared celular.

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La pared de un microorganismo Gram (+) tpico, tiene una capa continua gruesa y nica. El
peptidoglicano polimerizado constituye su componente fundamental y representa el 30% del peso
de la pared. Las paredes de los microorganismos Gram (-) estn constituidas por dos o tres capas
distintas. La interna es delgada, densa y rgida. El peptidoglicano se encuentra solamente en esta
capa interna y es relativamente escaso (1 10% del peso total de la pared).
La tincin de Gram, no slo es importante para clasificar las bacterias, sino tambin para
describir el espectro de actividad de un antimicrobiano.

Bacterias Gram (+)

Bacterias Gram (-)

Stafilococcus

Haemophilus

Streptococcus

Moraxellas

Neumococos

Klebsiellas

Clostridios

Pseudomonas

Peptococos

Bacteroides

Peptoestreptococos

Garndnerella

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STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
(Neumococos)
Se trata de un diplococo lanceolado o en forma de nmero ocho, Gram (+), no esporulado,
capsulado y relacionado con el gnero Streptococus. Forma parte de la flora microbiana normal de
las vas respiratorias superiores.
Es el agente etiolgico de la neumona bacteriana ms frecuente.

Tambin produce

bronconeumona, reagudizacin de bronquitis crnica, sinusitis, otomastoiditis y meningitis


supurada.
El tratamiento clsico para estas patologas ha sido con betalactmicos (con o sin cido
clavulnico), a los cuales diversos estudios demuestran la alta incidencia de resistencia, que llega
al 15%.

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HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Cocobacilo Gram (-), inmvil, no esporulado, generalmente capsulado, anaerobio facultativo.
Puesto que Haemophilus significa amante de la sangre, no debe extraarnos que esta bacteria
requiera sangre para su crecimiento. Por lo tanto debe cultivarse en agar sangre. Produce beta
lactamasa, indol y fermenta la glucosa.
El nico reservorio del Haemophilus es el hombre y debido a que el contagio se efecta a travs de
las gotas de saliva, los microorganismos se establecen en las mucosas de las vas respiratorias
superiores o del rbol traqueobronquial. Se le considera como uno de los integrantes de la flora
microbiana normal de las vas respiratorias. En general se asocia con enfermedades de evolucin
aguda en nios y con cuadros crnicos en adultos. Se crean focos de bacterias en la mucosa que
sirven de base para el pasaje de las bacterias al torrente circulatorio y su diseminacin por el resto
del organismo.
Haemophilus influenzae es responsable de numerosas infecciones. Su virulencia se relaciona con
la presencia una cpsula. Durante las epidemias de gripe, acta sinergicamente con el Mixovirus
influenzae en infecciones pulmonares graves. Es tambin responsable de bronconeumonas, de
exacerbaciones agudas de bronquitis crnicas, sinusitis, otitis, laringotraqueitis obstructiva,
epiglotitis, rinofaringitis, meningitis aguda purulenta, artritis, osteomielitis y endocarditis.

STREPTOCOCCUS
Comensales o parsitos de mucosas y piel del hombre. Produce una amplia gama de patologas al
estar extensamente distribuido en el organismo. Pocos microorganismos de importancia mdica
pueden elaborar tantas toxinas (exotoxinas) y enzimas y producir adems infecciones serias
prcticamente en cualquier tejido.
Los estreptococcus patgenos para el hombre se encuentran en tres grandes grupos:
1. Estreptococos beta-hemolticos, de los cuales el grupo A es el ms importante.
2. Estreptococos del grupo D.
3. Estreptococos alfa-hemolticos o viridians.
STREPTOCOCCUS GRUPO A
(Streptococcus pyogenes)
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Son cocos de un dimetro de 0.5 a 1 micrn, agrupados tpicamente en cadenas de ms de cuatro


elementos, son inmviles, acapsulados, no esporulados, aero-anaerobio facultativos, Gram (+).
Las infecciones agudas supuradas se localizan en la mucosa respiratoria, digestiva uterina y en la
piel. Desde aqu se pueden diseminar por va linftica o sangunea.
Streptococcus pyogenes es responsable de faringitis, faringoamigdalitis, sinusitis, otitis, abscesos,
meningitis, endocardiis, fiebre puerperal, septicemias, erisipela, escarlatina, piodermitis, imptigo,
fiebre reumtica y glomerulonefritis.

STAPHILOCOCCUS AUREUS
Cocos Gram (+), inmviles, acapsulados, comnmente agrupadas en forma de racimos, aeroanaerobios.

Forman parte de la flora normal de piel, fosas nasales garganta y mucosas en

general. Es un germen pigeno por excelencia, ya que la mayora de las veces genera procesos
supurados al manifestar su poder patgeno por invasividad, an cuado tambin puede ocacionar
sndromes txicos (gastroenteritis, shock txicos). Ampliamente distribuido en la naturaleza, se
encuentra en la tierra, polvo, agua, aire. Coloniza al recin nacido desde las primeras horas de
vida.
La accin patgena debida a su poder invasivo da lugar a cuadros supurados, generalmente
localizados (abscesos), no existen tejidos de eleccin.

Adems pueden producir infecciones

generalizadas que se diseminan por va sangunea.


Las patologas ms frecuentes provocadas por Staphilococcus aureus son: otitis, sinusitis,
faringoamigdalitis, bronquitis, neumonas, pleuresas, infecciones cutneas, pericarditis,
septicemias.
Este patgeno es especialmente virulento en presencia de azcar, por lo cual, en los diabticos la
frecuencia de infecciones por estafilococos es mayor, por alteracin del metabolismo intermedio de
la glucosa.
Algunas capas productoras de enterotoxinas son causantes de uno de los cuadros conocidos
como intoxicaciones alimenticias con vmitos y diarrea.

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Los estafilococos son capaces de crear

resistencia a los antimicrobianos: la resistencia a la

penicilina, amoxicilina y cefalosporina se debe a la produccin de beta lactamasa, regulada por


la presencia de un plasmidio transferible por transduccin. Adems puede crear resistencia a
cotrimoxazol, eritromicina y tetraciclimas.

KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Bacilo Gram (-), del grupo de las enterobacterias, capsulado, aero-anaerobio facultativo. Forma
parte de las vas respiratorias superiores y del tubo digestivo. En general los cuadros diarreicos
producidos por klebsiella son escasos, ms frecuente es su presencia e infecciones de las vas
respiratorias donde pueden ocasionar neumonas y bronconeumonas de preferencia en
adultos con cuadros patolgicos subyacentes y en personas de edad avanzada.
Aproximadamente el 5% del total de neumonas son producidas por Klebsiella pneumoniae.
En ellas hay hemorragia pulmonar, con necrosis en la pared alveolar y fibrosis secundaria, la que
deja secuelas en forma de cavernas y bronquiectasis.

Los enfermos presentan desgarro

sanguinolento y muy mucoso. La mortalidad de estos enfermos es alta, hasta un 90% de los
casos, si no es tratada adecuadamente, adems puede producir otras enfermedades supuradas
como otitis, sinusitis, meningitis, abscesos de piel, peritonitis en infecciones urinarias.

MICOPLASMA
Microorganismo ms pequeo de vida libre conocido. No son considerados verdaderas bacterias
porque no poseen pared, siendo resistentes por lo tanto a todos los betalactmicos (penicilinas,
cefalosporinas, amoxicilina con cido clavulnico).
Los mycoplasmas poseen una triple membrana fosfolipdica proteica y una estructura
citoplasmtica similar a la descrita para la bacterias (ribosomas, nucleoplasma, etc.).
Los mycoplasmas se encuentran ampliamente distribuidos; se describen alrededor de 10 cepas,
pero solamente el Mycoplasma pneumoniae ocasiona enfermedad en el hombre. La transmisin
se produce por va area, desde la fuente infectante (enfermo) hacia el receptor predispuesto.
Las enfermedades respiratorias ocasionadas por Mycoplasma pneumoniae, tienen un perodo de
incubacin de 14 21 das.

La lesin del epitelio respiratorio generada por el mycoplasma


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produce parlisis mucociliar e intensa inflamacin, lo cual en individuos predispuestos


desencadena Hiperreactividad bronquial y riesgo de crisis asmtica.
Mycoplasma pnemoniae es responsable de la neumoma atpica primaria (neumonitis) que
representa el 15% de las neumonas adquiridas en la comunidad, enfermedad de adultos y jvenes
y nios mayores de 5 aos.
Tambin actualmente se describen laringotraqueobronquitis y faringoamigdalitis provocadas
por Microplasma pneumoniae.

LEGIONELLA PNEUMOPHILA
Microorganismos que habita preferentemente en los sistemas de enfriamiento de aire
acondicionado, en el agua condensada, en los evaporadores de aire acondicionado y en depsitos
de agua. Para otras especies integrantes de este gnero, se considerar como habitual las aguas
superficiales, el suelo, el fango, lagos, corrientes de agua. Polvos de excavaciones, etc.
Siendo un microorganismo ambiental es potencialmente patgeno para el hombre, produciendo
principalmente afecciones intrahospitalarias. La virulencia de la Legionella parece estar unida a
la capacidad del microorganismo de crecer y multiplicarse intracelulares (al igual de los virus).
Las enfermedades se manifiestan bajo dos formas clnicas: una forma neumnica, con un perodo
de incubacin relativamente largo y mortalidad importante, cuadro llamado Enfermedad del
legionario y otra forma clnica con un perodo de incubacin corto, no neumnico, febril, benigna
y autolimitada llamado Fiebre de Pontiac

CHLAMYDIAS
Son tambin pequeos microorganismos que tienen un ciclo evolutivo peculiar, obligadamente
intracelular y no pueden sintetizar ATP. Desencadenan su propia fagocitosis por las clulas
husped, en las cuales foman colonias intracitoplsmicas.

Pueden causar diversas

enfermedades, entre las cuales tenemos: neumonitis, conjuntivitis, uretritis y proctitis.


EFECTO BACTERIOSTATICO EFECTO BACTERICIDA
DE UN ANTIMICROBIANO

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Un antimicrobiano se considera Bacteriosttico, cuando su dosis teraputica inhibe solamente el


crecimiento bacteriano en el sitio de la infeccin, en vez de destruirlo.
Ej.: Doxicilina, Minociclina, Eritromicina.
Un antimicrobiano Bactericida, destruye a los microorganismos infectantes, impidiendo su
multiplicacin a travs de su mecanismo de accin: Ej.: Penicilinas, Cefalosporinas, Levofloxacina.
La inhibicin del crecimiento bacteriano lograda por los antimicrobianos bacteriostticos, es
complementada por la accin del sistema inmunolgico. Si el sistema inmunitario de un paciente
est comprometido, a eleccin lgica por parte del mdico, debe ser un agente bactericida que
acte independientemente del estado actual de las defensas.

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CONCENTRACIN INHIBITORIA MNIMA(C.I.M)


La CIM es la concentracin ms baja de un antimicrobiano, que se necesita para inhibir el
crecimiento de colonias bacterianas in vitro. Es la medida estndar de la actividad antimicrobiana.
CIM-50
Es la concentracin mnima de antimicrobiano, que se requiere para inhibir el crecimiento
bacteriano en el 50% d las cepas estudiadas
CIM-90
Es la concentracin mnima de antimicrobiano, que se requiere para inhibir el crecimiento
bacteriano en el 90% de las cepas estudiadas. Ambos son valores clnicamente tiles.
La CIM es entonces una medida de la potencia antimicrobiana: (concentracin necesaria para
alcanzar un efecto mximo). Cuanto ms baja es la CIM, menor concentracin de antimicrobiano
se requiere y ms potente es ese frmaco contra un microorganismo determinado. Cuanto ms
alta es a CIM, ocurre lo contrario.
La CIM es considerara por lo tanto, una medida estndar de potencia, que permite al mdico,
comparar antimicrobianos y determinar sus potencias relativas contra la misma cepa bacteriana.
La potencia de un antimicrobiano vara con el microorganismo y la cepa estudiada, pero el nivel
alcanzado del antimicrobiano en la biofase (sitio de la infeccin) y que es variable para cada
compuesto, determinada la importancia de la CIM.
La CIM-90 se expresa en mcg / ml mg /lt.

VALORES DE CIM-90 DE LEVOFLOXACINA


Streptococcus pneumoniae:

mcg / ml

Haemophilis influenzae:

0.03

mcg / ml

Klebsiella pneumoniae :

0.5

mcg / ml

Mycoplasma pneumoniae:

0.5

mcg /ml

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ANTIMICROBIANOS
Los antimicrobianos son sustancias capaces de interferir con el metabolismo de los
microorganismos y as producir su muerte o la inhibicin del crecimiento y multiplicacin celular.
El antimicrobiano ideal es aquel que tiene una toxicidad selectiva, es txico contra el
microorganismo, pero no contra el husped.
LOS ANTIMICROBIANOS SE CLASIFICAN SEGN:
1. Origen :

Naturales (antibiticos)
Semisintticos (antimicrobianos)
Sintticos (antimicrobianos)

2. Efecto:

Bactericidas
Bacteriostticos

3. Espectro:

Amplio:

Actan sobre bacterias y otros microorganismos ms.

Reducido:

Actan sobre un determinado gnero o especie bacteriana.

4. Mecanismo de accin:
a) Inhibicin de la sntesis de la pared celular.
b) Alteracin de la funcin de la membrana citoplasmtica.
c) Inhibicin de la sntesis proteica.
d) Inhibicin del metabolismo intermedio
e) Inhibicin de la sntesis del ADN.

ANTIMICROBIANOS QUE INHIBEN LA SNTESIS


DE LA PARED CELULAR

Betalactmicos:

Penicilinas
Amoxicilinas
Cefalosporinas
Carbapenems

Bacitracina

Vancomicina

Monobactmicos: Aztreonam
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Estos frmacos inhiben la sntesis de pptidoglicano, componente fundamental de la pared


celular del microorganismo. Son antimicrobianos de pequeo espectro, bactericidas, que al alterar
la pared, la clula absorbe agua y luego explota.
ANTIMICROBIANOS QUE ALTERAN LA FUNCIN DE LA
MEMBRANA CITOPLASMTICA.

Polimixinas

Anfotericinas

Imidazoles

Nistatina

Estos frmacos alteran el funcionamiento de la membrana celular, especialmente su selectividad, el


transporte de nutrientes, el control de la presin osmtica, generndose prdida de enzimas vitales
para el microorganismo. En general son bactericidas y de reducido espectro.
ANTIMICROBIANOS QUE INHIBEN
LA SNTESIS PROTICA

Aminiglicsidos

Cloramfenicol

Tetraciclinas

Lincosamidas

Macrlidos

Estos frmacos actan a nivel ribosomal inhibiendo la sntesis de protenas estructurales,


enzimticas y toxinas del microorganismo. Son bactericidas y/o bacteriostticos, de pequeo y
amplio espectro.
ANTIMICROBIANOS QUE INHIBEN
EL METABOLISMO INTERMEDIO

Sulfas (Cotrimoxazol)

Isoniazida Etambutol

Niclosamida

Estos frmacos actan inhibiendo la sntesis de cido flico o cido miclico, esenciales para el
desarrollo bacteriano.

Niclosamida bloquea la fosforilacin del ATP, proceso crtico para el

almacenamiento y transferencia de energa.


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ANTIMICROBIANOS QUE INHIBEN


LA SNTESIS DEL ADN BACTERIANO

cido Nalidxico

Griseofulvinas

Quinolonas

Las quinolonas inhiben a las enzimas bacterianas ADN-GIRASAS, las cuales permiten el
enrollamiento y sobrenrollamiento del ADN, de esta forma interfieren con la replicacin
bacteriana.

RESISTENCIA BACTERIANA
Capacidad de un microorganismo para soportar los efectos de un antimicrobiano, que son letales
para la mayora de los miembros de su especie.
Los microorganismos pueden adquirir resistencia a los antimicrobianos o poseer una resistencia
natural a ellos.
Por ejemplo las bacterias Gram (-) poseen resistencia natural a la penicilina, debido a que son
impermeables a este antibitico.
Resistencia adquirida
Proceso por el cuela un microorganismo sensible a un antimicrobiano, puede llegar a hacerse
insensible a su accin en forma permanente, pudiendo transmitir esta condicin a su
descendencia.

Esta modificacin puede ocurrir a nivel cromosmico (ADN = mutacin) o

extracromosmico por adquisicin de un plsmido.


En el caso de la resistencia cromosomal, las consecuencias sern limitadas, ya que solo se
transmitir por herencia directa (microorganismos hijos) y slo la accin teraputica representada
por el empleo de un antimicrobiano concreto, podr seleccionar cepas resistentes que
eventualmente pueden provocar brotes localizados.. Generalmente esta resistencia mutacional
afecta a un solo antimicrobiano.
En el caso de resistencia adquirida, mediada por plsmidos, sta se transmite por herencia
directa (microorganismos hijos) y por herencia horizontal. Esto significa que un germen al unirse
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a otro a travs de los Pilli sexuales, transfiere ADN extra cromosmico, que puede determinar
resistencia a varios antimicrobianos.
El uso irracional de antimicrobianos puede favorecer la seleccin de cepas bacterianas resistentes
y ser responsables de verdaderas epidemias intra y extrahospitalarias.
MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA
1. Algunos microorganismos inhiben el antimicrobiano a travs de enzimas:

Betalactamasas

Cefalosporinasas

Acetilasas

Adenilasas

Fosforilasas

2. Los microorganismos se pueden hacer impermeables a algn antimicrobiano. Ej.:


cloramfenicol, doxicilina, minociclina, aminogliccidos.
3. Los microorganismos pueden desarrollar vas metablicas alternas y comportase resistentes
a ciertos frmacos. Ej.: Cotrimoxazol
4. Aumento o cambio de la enzima inhibida
5. Alteracin o cambio de las protenas que fijan el antimicrobiano.

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NEUMONA
Es la inflamacin aguda del tejido pulmonar, provocada por grmenes que ingresa al pulmn desde
la fuente de contagio por inhalacin o aspiracin.

FACTORES PREDISPONENTES:

Virulencia microbiana

Velocidad de multiplicacin microbiana

Nmero de patgenos

Dficit muco-ciliar

Reflejo de la tos disminuido

Deficiencia de inmunoglobulinas y lisozimas

Insuficiente produccin de surfactante

Alteracin cualitativa o cuantitativa de macrfagos

Enfermedades asociadas

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PATOGENIA
Basada en un desequilibrio a favor de los factores agresivos dependientes del agente patgeno,
en desmedro de los factores defensivos del husped.
El agente etiolgico en determinadas condiciones produce ruptura de la barrera epitelial y
colonizacin del parnquima pulmonar. Se asocia una intensa reaccin inflamatoria alveolar y la
participacin de la inmunidad humoral y celular.
El compromiso neumnico puede ser del parnquima pulmonar (neumona, bronconeumona) o
del estroma pulmonar (neumonitis).
FISIOPATOLOGA
Generalmente hay un reemplazo del aire alveolar por exudado inflamatorio, asociado a cierto
grado de obstruccin de los bronquolos terminales por exudado mucopurulento.
CLASIFICACIN
La clasificacin de la neumona es muy variada y en la prctica se mezclan estos conceptos:
Viral bacteriana atpica primaria secundaria- extrahospitalaria
Intrahospitalaria lobular segmentaria bronquiolar instersticial.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre de intensidad variable, escalofros, sudoracin, tos seca y productiva, expectoracin
purulenta o hemoptoica, dolor pleurtico (puntada), movilidad respiratoria disminuida, signos
auscultatorios de condensacin, leucocitosis, VES Rx-trax: alveolograma, broncograma.
TRATAMIENTO ORAL EN LA NEUMONA COMUNITARIA
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad de alta frecuencia en el mundo,
a la vez que contina siendo una importante causa de mortalidad. El surgimiento de nuevos
antimicrobianos, con propiedades farmacolgicas especiales, hace posible que muchos pacientes
con NAC puedan ser tratados con frmacos administrados por va oral.
Para formular el tratamiento de la neumona durante muchos aos, se ha pensado nicamente en
el modelo de la neumona neumoccida: una intensa inflamacin alveolar con exudacin de
leucocitos polimorfonucleares y engresamiento de tabiques alveolares, dentro de la cual los
neumococos proliferan rpidamente.

Los antimicrobianos, para actuar a este nivel, deben

alcanzar concentraciones en plasma suficientemente elevadas, por encima de la CIM-90 y luego de

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establecido un gradiente de concentracin, difundir hacia el parnquima, a travs de diferentes


barreras biolgicas y ejercer su efecto bactericida.
Sin embargo a partir del reconocimiento de la Legionella pneumphila, como un importante
agente productor de neumona, se han identificado una serie de microorganismos que tienden a
localizarse predominantemente y a sobrevivir en el medio intracelular:

Haemophilus influenzae

Stafilococcus aureus

Salmonella Brucella Listeria

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia

Legionella pneumophila

Por consiguiente, frente a infecciones respiratorias producidas por estos microorganismos, no


bastara con obtener adecuados niveles plasmticos del antimicrobiano, sino que aquellos
frmacos capaces de obtener ptimos niveles dentro de las clulas, tendrn mayor eficacia
antiinfecciosa.
Cuando se comparan grupos de pacientes con NAC con y sin tratamiento antimicrobiano, las
curvas de mortalidad se separan recin despus del 3er da de tratamiento. Por lo tanto, es
importante seleccionar el antimicrobiano ms adecuado para cada situacin e inicia el
tratamiento con prontitud para evitar complicaciones fatales.

A su vez, para seleccionar

antimicrobianos se recomienda usar la informacin cientfica disponible y evitar el ensayo de


frmacos sin conocer sus caractersticas ni sus respectivas fortalezas y debilidades.
Dentro de los nuevos antimicrobianos se uso oral, potencialmente tiles par tratar NAC, se destaca
la Recamicina.
Recamicina se absorbe, pasa el plasma y luego al intersticio y es capaz de concentrarse dentro de
las clulas, especficamente dentro de los lisosomas, fagosomas de macrfagos y de
polimorfonucleares. Una importante caracterstica de Recamicina es capaz de alcanzar altas
concentraciones dentro de las clulas y por lo tanto, desde el punto de vista farmacolgico es muy
til para el tratamiento de infecciones respiratorias, por agentes que tienden a localizarse
intracelularmente.
Los estudios principales publicados sobre NAC, demuestran que Streptococcus pneumoniae es
el principal agente productor de neumonas 37%. Sin embargo el 30% corresponde a NAC por
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germen desconocido, luego le siguen Mycoplasma pneumoniae 12%, H. Influenzae 10%, virus
5%, Gram (-) 4%, Chlamydia y Legionella 3%.
Esta informacin epidemiolgica, tiene real importancia para los mdicos, en el momento de tomar
decisiones y proponer esquemas teraputicos.

Generalmente el mdico no destinar tantos

esfuerzos a demostrar cual es el germen que afecta al enfermo, sino a definir el contexto clnico
en el cual la infeccin ocurre.
La Asociacin Torcica Americana y la Sociedad de Enfermedades Respiratorias, establecen
4 categoras de pacientes con neumonas.

Edad
Enfermedades asociadas
Hospitalizacin
Gravedad extrema
Agentes patgenos

GRUPO-1
< 60 aos
No
No
No
S. pneumoniae

GRUPO-2
> 60 aos
Si
No
No
S. Pneumoniae

GRUPO-3
Cualquiera
Si No
Si
No
S. Pneumoniae

GRUPO-4
Cualquiera
Si No
Si
Si
S. Pneumoniae

Virus

Virus

Virus

Virus

H. Influenzae

H. influenzae

H. influenzae

Gram (-)

M. pneumoniae

S. aureus

S. aureus

Legionella

C. pneumoniae

Gram (-)

Chlamydia

M. pneumoniae

Polimicrobiano

ENFERMEDADES ASOCIADAS A NAC

EPOC
Diabetes
Esplenectoma
Neoplasias
Desnutricin

Bronquiectasis
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia Heptica
Alcoholismo

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SINUSITIS
Inflamacin aguda o crnica de la mucosa que tapiza las cavidades d los senos paranasales.
Los senos paranasales son cavidades neumticas que se ubican a cada lado de la nariz y que
estn recubiertas por la misma mucosa que tapiza las fosas nasales, epitelio cilndrico ciliado
pseudoestratificado, con glndulas submucosas productoras de mucus. Sus funciones son las
de aliviar el peso del crneo y servir fundamentalmente de resonadores para la emisin vocal.
Adems regulan la temperatura y humedad del aire inspirado.

SE DESCRIBEN 5 GRUPOS DE SENOS PARANASALES

Senos maxilares, etmoidales y frontales: Su drenaje se realiza en el meato medio

Senos etmoidales y esfenoidales: Su drenaje se realiza en el meato superior.

Los senos paranasales se desarrollan a diferente tiempo durante la infancia. Los senos maxilares
y esfenoidales alcanzan su desarrollo total entre los 15 18 aos.

Mientras que los senos

etmoidales y maxilares estn presente desde el nacimiento. As en el nio son ms frecuentes las
sinusitis etmoidales. En los adultos predominan las sinusitis maxilares y frontales.
Para que el funcionamiento de los senos paranasales sea ptimo se requiere:

Ostium permeable.

Actividad ciliar efectiva (aparato ciliar funcionante).

Secrecin mucosa normal (en cantidad y calidad).

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Para un buen funcionamiento de las cavidades sinusales es necesario contar con una ventilacin
y un drenaje mucociliar adecuado, los cuales son acondicionados por la funcin del ostium.
Las cavidades sinusales no son estriles y lo que existe en un equilibrio dinmico entre los
microorganismos que ingresan y los que son eliminados por los mecanismos de defensa, entre
ellos el movimiento ciliar, el mucus y las inmunoglobulinas.
El complejo mucociliar, contribuye a la remocin de macromolculas y microorganismos
depositados en la mucosa nasal sinusal.
Fisiopatologa:
La continuidad estructural y fisiolgica de la mucosa nasal y sinusal, hace considerar a la nariz y a
los senos paranasales, como una unidad anatomofuncional, ya que como los orificios de
drenaje desembocan en las fosas nasale y stas estn expuestas ampliamente al exterior, se
comprende la facilidad con la que se pueden adquirir una Rinitis que rpidamente se transforma
en Rinosinusitis.
La infeccin se propaga directamente a travs de la mucosa y linfticos. La produccin de edema
inflamatorio obstruye los ostium, con lo que se retiene el mucus y se origina hipoventilacin
sinusal, lo que favorece la instalacin de la infeccin.
CONSECUENCIAS DEL CIERRE DEL OSTIUM

Supresin de la ventilacin y drenaje.

Estancamiento de las secreciones.

Alteracin del intercambio gaseoso de la mucosa.

Lesin de cilios y epitelio.

Conversin de grmenes saprofitos en patgenos.

Invasin de la mucosa, disminucin de la concentracin de oxgeno, desarrollo de neumococos


y anaerobios e inhibicin fagocitaria.

Aumento del grosor de la mucosa.

Ms obstruccin del ostium, que contribuye a perpetuar la infeccin haciendo avaces


insuficientes los tratamientos habituales.

Su persistencia en el tiempo genera alteraciones crnicas e irreversibles.

VAS DE INFECCIN

Ringena (la ms frecuente).

Odontgena.
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Traumtica

Hematgena

CLASIFICACIN
SINUSITIS AGUDA
Inflamacin de la mucosa que tapiza los senos paranasales, que presenta sntomas o inflamacin,
desde algunos das a un mes, siendo lo ms importante su etiologa bacteriana.
SINUSITIS SUBAGUDA
Entre 3 semanas y 2 meses. Cuando el intervalo entre el aparente solucin y la aparicin de
nuevos sntomas es menor de un mes, el mdico pensar en un tratamiento incompleto y deber
realizar una nueva terapia, pero ms prolongada.
SINUSITIS RECURRENTE
Situacin intermedia entre aguda y crnica, provocada por otras enfermedades respiratorias altas,
otitis, dficit inmunolgico, etc.
SINUSITIS CRNICA
Cuando los signos y sntomas persisten por mas de 3 meses, con o sin tratamiento.
ETIOPATOGENIA
El desarrollo de la sinusitis depende de los mecanismos de defensa del husped y de la virulencia
y cantidad de grmenes agresores.
Las infecciones respiratorias altas virales, son el factor desencadenante ms frecuente.
Se piensa que los virus ejercen un efecto citotxico directo sobre los cilios y la alteracin en
nmero, morfologa y funcin, facilitan la sobreinfeccin bacteriana.
La inflamacin y edema de la mucosa aumenta la produccin y viscosidad del mucus.

Esto

produce alteraciones de la funcin ciliar.


Todos estos factores conllevan a la obstruccin del ostium de drenaje, lo que genera detencin
de las secreciones, disminucin de oxgeno y aumento de CO 2, lo que favorece la proliferacin
bacteriana.

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ETIOLOGA

Streptococcus pneumoniae.

Haemophilus influenzae.

Moraxella catarralis.

Strafilococcus aureus

Streptococcus beta hemoltico.

Hongos (aspergillus) en pacientes inmunodeprimidos.

Anaerobios (10%): fusobacterium veillonella, propionibacterium, provetella y porphyromonas.

FACTORES PREDISPONENTES

Rinitis aguda.

Infecciones virales del tracto respiratorio superior.

Rinitis alrgica.

Traumtica: piscinas, barotrauma, agua helada, fractura huesos de la cara.

Enfermedades energizantes

Enfriamientos

SINTOMALOGA

Obstruccin nasal.

Rinorrea mucosa que se hace purulenta a los 5 das de evolucin.

Cefalea y dolor facial.

Hiposmia y anosmia.

Tos: persistente, da y noche, productiva o seca.

Acentuacin dolorosa, al bajar o mover la cabeza o masticar.

Fiebre: 39 C.

Halitosis.

Odinofagia.

DIAGNOSTICO
Es esencialmente clnico (anamnesis y examen fsico). La puncin, lavado y aspiracin del seno,
que permite aislar l o los grmenes, no se usa la rutina. Se indica cuando falla el tratamiento
con antimicrobianos, en infecciones hospitalarias severas o en inmunodeprimidos.
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TRATAMIENTO
1. Antimicrobianos
Mnimo 10 14 das.

La deteccin temprana de la infeccin e inicio precoz con un

antimicrobiano adecuado, mejoran el pronstico.


2. Descongestionantes
Uso controvertido, porque tienden a aumentar la viscosidad de las secreciones dificultando su
eliminacin
3. Corticoides
Su uso sistemtico es til por su alto poder antiinflamatorio, lo que permite que se abra el ostium
de drenaje, mejorando la ventilacin del seno y la eliminacin de secreciones. Se recomienda por
cortos perodos y en dosis bajas.
4. AINES
Uso controvertido.
5. Antihistamnicos
Solamente en pacientes alrgicos.
6. Drenaje quirrgico
De capital importancia, especialmente si no ha ocurrido mejora clnica. Se debe realizar asociado
a tratamiento antimicrobiano.
COMPLICACIONES

Dolor

Incapacidad

Ausentismo laboral

Celulitis periorbitaria

Trombofletitis del seno cavernoso

Abscesos cerebrales

Meningitis

Osteomielitis

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