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DOSSIERDUDEMANDEURDEMPLOI

Identifiant (N de D.E.) 5 0 1 5 2 8 9 9 7
anded'inscription
jourdevotredem terlentretien
du
er
pt
m
co
t
vousprsen
prendraeffe
Votreinscription neoul'accueil),sousrservede justificativesfournir.
es
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redossier
issezvousdevot
obligatoire.Mun
Sauf mention contraire, les rponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires.

Utilisez un stylo bille

VOTRE TAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE

M
Mme
Nom de famille (nom de naissance) : QUEUDRET
Nom d'usage (nom d'pouse, etc.) : QUEUDRET
Prnom(s) : FREDERIC
N(e) le 0 8 1 1 1 9 7 3 FONTENAY SOUS BOIS
Nationalit : FRANCAISE
Mari(e)
Partenaire PACS
Concubin(e)
Clibataire
Veuf(ve)
Spar(e)/Divorc(e)
Enfant(s) charge
N Scurit sociale (NIR) : 1 7 3 1 1 9 4 0 3 3 0 2 5 7 7 Autre rgime Gnral

cl

VOTRE ADRESSE

N 1 1

Voie P L

(bt., esc., ...) :

de l Alouette

Code postal : 7 7 7 0 0 Commune : BAILLY ROMAINVILLIERS


Tl. fixe : 0 1 7 4
(facultatif)
Tl. portable : 0 6 6 1 3 2 5 2 0 9 Adresse email : FREDERIC.QUEUDRET@EPITA.NET
(facultatif)

(facultatif)

Acceptezvous de recevoir vos courriers de convocation et autres correspondances de Ple emploi


dans votre espace personnel sur poleemploi.fr la place des courriers habituellement reus par La Poste ?
Acceptezvous de recevoir par courriel des informations et des enqutes sur lemploi et la formation ?
Acceptezvous de recevoir par SMS et messages vocaux des informations sur vos dmarches et sur lemploi ?

60 43 37

NON
NON
NON

DOMICILIATION FISCALE

OUI

tesvous, au titre de la dernire anne fiscale, domicili(e) fiscalement ltranger ?


Si oui, indiquez la date laquelle vous avez transfr votre rsidence en France ?

OUI
OUI
OUI

NON

(COCHEZ LA CASE QUI CORRESPOND VOTRE SITUATION)

VOTRE SITUATION ACTUELLE

Vous tes actuellement totalement priv demploi (salari ou non)


Si oui, depuis quelle date ?
Vous conservez une activit professionnelle (salarie ou non)
Nature de cette activit :
salarie
non salarie Emploi exerc :
Nb d'heures/mois :
Sil sagit dun contrat aid, prcisez (ex. : CUICIE, CUICAE, etc.) :
Nom ou raison sociale de l'employeur :
Date de dbut :
Date de fin (si date connue) :
Vous tes ce jour :
Inscrit(e) au Registre du commerce
Inscrit(e) au Rpertoire des Mtiers
Inscrit(e) un ordre professionnel
Exploitant agricole affili la Mutualit Sociale Agricole
Mandataire de socit, groupement ou association
Autoentrepreneur

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Joignez un extrait Kbis du Registre du commerce et des socits


Joignez un extrait du Rpertoire des Mtiers
Joignez une attestation daffiliation
Joignez une attestation d'affiliation la MSA
Joignez un extrait Kbis du Registre du commerce et des socits
ou un rcpiss de dclaration la Prfecture
Joignez une dclaration dactivit ou un justificatif dinscription au
Centre de formalits des entreprises

menartwork
art work Tousdroitsrservs
Undic DAJ 4561013 men

SITUATION)
(COCHEZLACASEQUICORRESPONDVOTRE

VOTRESITUATIONACTUELLE(suite)

Voustesenpriodedemobilitvolontairescurise,prcisezladatedelafindelapriode
Joignezunephotocopiedelavenantvotrecontratdetravail
Voustesenformation,prcisezladatedelafindelaformation
Voustesenarrtmaladie,congdematernitouaccidentdetravail,pris(e)enchargeparlaScuritsocialeoulaMSA
(autitredesindemnitsjournalires),prcisezladatedefindelarrt
VoustesbnficiaireducomplmentdelibrechoixdactivitdelaPAJE
(neconcernepaslecomplmentdelibrechoixdegarde) oudel'allocationjournaliredeprsenceparentale?
Prcisez:tauxpleintauxpartielPrcisezladatedefin

OUINON

VoustesbnficiairedunepensiondinvaliditdelaScuritsociale
Prcisezlacatgorie123Joignezunephotocopiedelanotificationdattributionetdeladernireattestationdepaiement

INSCRIPTIONCOMMEDEMANDEURD'EMPLOI

MOTIFDEVOTREINSCRIPTION

Recherchedun1er emploi
Findemaladie,maternit
Priodedinactivit
Autremotif(Prcisez):

Findactivitsalarie
Findecontratdescurisationprofessionnelle
Sortiedestage

VOTREPRCDENTEINSCRIPTIONCOMMEDEMANDEURD'EMPLOI

Avezvousdjtinscrit(e)commedemandeurd'emploi?OUI
NON

SiOUI,jusqu'quelledate?Lieu
devotreinscription: SEZANNE
01 10 1996

Findactivitnonsalarie
RetourenFrance
Findedtention

Dpartement:

RENSEIGNEMENTSCOMPLMENTAIRES

Bnficiezvousdurevenudesolidaritactive(RSA)?
OUI
SiOUI,depuisquelledate?SiNON,avezvousdposunedemande?
OUI
tesvousreconnutravailleurhandicap?
OUI
SiOUI,joignezunecopiedeladcisiondelacommission etprcisezsivousavezuneorientationvers:
lemarchdutravail
uncentrederducationprofessionnelle(CRP)?
untablissementouunservicedaideparletravail(ESAT)?
tesvousbnficiairedelallocationadultehandicap(AAH)
OUI
tesvousenattentededcisiondelacommissiondesdroitsetdelautonomiedespersonneshandicapes(CDAPH)?
OUI
Sivoustesdanslunedessituationssuivantes,cochezlacasecorrespondante:
Titulairedelacartedinvalidit
Bnficiairedunerentepouraccidentdetravailoumaladieprofessionnellesuprieureougale10%
Pensionndeguerreouassimil
Orphelindeguerre
Veuf/veouconjointdemilitaireinvalide

SIVOUSTESDANSUNEDESCATGORIESCIDESSOUS

NON
NON
NON

NON
NON

(COCHEZLACASEQUICORRESPONDETPASSEZDIRECTEMENTAUXPAGES5ETSUIVANTES)

Dtenurcemmentlibr
ExpatrinonaffiliauRgimed'assurance

Artistenonsalari
Marinpcheursurunbateaudemoinsde50tonneaux
oude25mtresoumoins
Dockeroccasionneljustifiantde130173vacations

chmage

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DEMANDEDALLOCATIONSDASSURANCECHMAGE

VOTREPRCDENTEDEMANDEDALLOCATIONSDASSURANCECHMAGE

Avezvousdposunedemandedallocationsdepuismoinsde5ansauprsdunsitePleemploi,
duneAssdicoudunemployeurpublic?
OUINON
Siemployeurpublic,nomdelemployeur:
(joignezunephotocopiedudernieravisdepaiementoudelanotificationdedcision)

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VOTRESITUATIONANTRIEURE

Votredernieremploi
DU

AU

NOMDELEMPLOYEUR

ACTIVIT/FONCTION

SALAIREMENSUEL

Sivotredernieremployeurtaitltat,une collectivitterritoriale ouun tablissementpublicadministratif


(exemples:mairie,hpitalpublic...,),tiezvous?
titulaire

nontitulaire

Motifderupture

Cochezlescasescorrespondantes
Licenciementpourmotifconomique:
L'entreprisevousatelleproposuncontratdescurisationprofessionnelle?
OUINON
SiOUI:datedelaproposition
SiNON,vousavezlapossibilitdadhreraucontratdescurisationprofessionnelle,renseignezvousauprsdevotrePleemploi.
L'entrepriseatelleconcluuneconventiondeprretraitelicenciementduFNE?
OUINON
SiOUI,avezvousrefusd'adhrercetteconventiondeprretraiteFNE?
OUINON
Licenciementpourmotifautrequ'conomiqueRuptureconventionnelleduncontratdureindtermine
Findecontratduredtermine
Findemissiond'intrim
Ruptureanticipede:
contratduredterminemissiondintrim
Joignezlaphotocopieducontratdetravail etprcisez:
linitiative: delemployeurdusalari(expliquezlesraisonsdevotredpartdanslacasedmissionpourautremotifcidessous).
Dmission: dmission sans motif
(Expliquezlesraisonsdevotredpart.Sincessaire,utilisezunefeuillesparequevoussignerez)

[Joignezlesphotocopiesdespicesjustificatives:lettrededmission,courrierdevotreemployeur...]
Findeprioded'essai. Prcisez:l'initiative
del'employeur
dusalari
Dpartlaretraite. Prcisez:l'initiative
del'employeur
dusalari
Nonrintgrationparl'employeuraprscongparental: joignezlalettrederefusdel'employeur.
Rupturengocie, prcisez:poursuppressionoutransformationdevotreemploipourmodificationdevotrecontratdetravail
pourraisonconomiqueoutechnologique
pourautreraison
Indemnitslieslarupturedevotrederniercontratdetravail
AvezvousperudesindemnitsacquisesautitredunaccorddeRTTouautitreduncomptepargnetemps? OUINON
Sioui,prcisez:
OUINON
Avezvousperuuneindemnitdelicenciement?
OUINON
Avezvousperuuneindemnittransactionnelle?
OUINON
Avezvousperuuneindemnitderuptureconventionnelle?
OUINON
Avezvousperuuneprimededpart?

page3

10

VOTRESITUATIONANTRIEURE(suite)

INDIQUEZTOUTESVOSACTIVITSPROFESSIONNELLESANTRIEURES (Joignezunefeuillesparesincessaire)

Emploisprcdents
DU

AU

NOMDELEMPLOYEUR

ACTIVIT/FONCTION

SALAIREMENSUEL

TIEZVOUSAUTITREDELUNDEVOSEMPLOIS?

Associ,mandatairedirigeant(administrateur,PDG,grant,etc.)
desocitcommercialeoucivile,degroupementoud'association
Artisan,commerant,membred'uneprofessionlibrale
Conjointduchefd'entreprise
Autoentrepreneur

OUI

NON

SiOUI,votreconseillervousdemanderadesinformations
complmentaires.

Joignezledocumentdemandenfacedechaquesituation

Autressituations
stages,formation

du
au
photocopiedescertificatsdefindestageoudeformation
arrtsmaladie,congsdematernitaccidentdetravailou
invalidit
du

au

attestationdepaiementdesindemnitsjournalires

servicenationalouservicecivique
au
du
congparentald'ducation

photocopiedel'attestationdefindeservicenationalavecdate
d'incorporationetdelibrationoudelattestationdefindeservicecivique

au
du
bnficiairedel'allocation(journalire)deprsence
parentaleouducomplmentdelibrechoixdactivit
delaPAJE

attestationdel'employeur

(neconcernepaslecomplmentdelibrechoixdegarde)

du

11

au

attestationdelaCaissed'AllocationsFamiliales
oudelaMutualitSocialeAgricole

VOSRENTES,PENSIONS,etc.

Avezvousexercuneactivitdansunsecteurrelevantd'unrgimederetraitespcial
(quipermetdeliquiderunavantagedevieillesseavantlgelgaldedpartlaretraite
ousansavoirjustifierdunombredetrimestresd'assurancevieillesserequis)?
OUI
NON
SiOUI,nometadressedelaCaisseconcerne: ....................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Percevezvous:
OUI
NON
Unavantagedevieillesse(enFranceoul'tranger)?
SiOUI, joignezlaphotocopiedelanotificationd'attribution
Unepensionmilitaire(enFranceoul'tranger)?
SiOUI, joignezlaphotocopiedelanotificationd'attribution
Unepensiondevieillessepourinaptitude(enFranceoul'tranger)?
SiOUI,joignezlaphotocopiedelanotificationdedcision
Attendezvousl'attributiond'unepensionoud'unerente(enFranceoul'tranger)?
SiOUI,joignezunjustificatif
page4

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

PROJETPERSONNALISDACCSLEMPLOI(PPAE)

12

LEMPLOIQUEVOUSRECHERCHEZ

cochezlescasescorrespondantes

Quel(s)emploi(s)recherchezvous?

Architecte systme d'information

1Quelposte?
Dansquelsecteurdactivit?
Dansquellezonegographique?
Queltrajetquotidienmaximal(kmoumin)?
Annuel : 90000 E
Pourquelsalaire?

Votre rgion,
90 min

2Quelposte?
Dansquelsecteurdactivit?
Dansquellezonegographique?
Queltrajetquotidienmaximal(kmoumin)?
Pourquelsalaire?
E
Vouspensezpossderlaformationet/oulesdiplmesrequispourexercercetemploi,prcisez:
Vouspensezpossderlexprienceprofessionnellerequisepourexercercetemploi,prcisez:

Quellessontlesdiffrentesmodalitsdereprisedemploiquevousenvisagez?

Emploisalari
jenaipasencoreidentifidemploipourlemoment
Crationoureprisedentreprise,prcisezvotreprojet:

Vousnesavezpasencorequelemploivousallezrechercher.Danscecas,avezvousidentifiunsecteurdactivitouunmtier
susceptibledevouscorrespondre?
SiOUI,lequel?
Vousavezunprojetdeformation,lequel?

page5

13

cochezlescasescorrespondantes

VOSDMARCHES

Savezvousoetcommenttrouverdelinformation?
Surlesmtiersetlessecteurs

Surlesentreprisesquirecrutent

Surlesoffressusceptiblesdevousconvenir

Pourlemploiquevousrecherchez:
Avezvousentamdesdmarchesderecherchedemploi?Prcisezlesquelles?

VousavezrdigvotreCV
Vousavezdjrdiguneoudeslettre(s)demotivation
Vousavezunaccsrgulierinternet
Vousutilisezlesitewww.poleemploi.fr;Quel(s)service(s)utilisezvous?
Abonnementauxoffresdemploi?(rceptionquotidiennedoffresdemploiparmail)
DiffusiondevotreCVenligne(dispositiondesrecruteurs)
Vousutilisezdautressitesderecherchedemploi,lesquels?

Pourlesautrespistesquevousavezidentifies,quellessontlesdmarchesengages?

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cochezlescasescorrespondantes

VOTRESITUATIONPERSONNELLE facultatif(*)

Cochezplusieurschoixpossibles
Rencontrezvousdesproblmesde:
Sant?

Logement?

Ressourcesfinancires?

Dplacement?

Descontraintesfamiliales(personnescharge)?
Autresproblmes(absencedesoutien,dcouragement,)?
*Lesinformationsfourniesdanscetterubriquepermettentvotreconseillerdapprhenderlesdifficultsquipeuventconstituerunfrein
dansvotrerecherchedemploietdentenircomptelorsdeladfinitiondevotreprojetpersonnalisdaccslemploi.Ellesnesontpas
enregistresentantquetellesdansletraitementinformatiquedePleemploi.

15

QUELLESAUTRESQUESTIONSSOUHAITEZVOUSABORDERAVECVOTRECONSEILLER?

page6

16

DOCUMENTSPRODUIREPOURVOTREINSCRIPTIONCOMMEDEMANDEURDEMPLOI
DOCUMENTS PRODUIRE POUR VOTRE INSCRIPTION COMME DEMANDEUR DEMPLOI

Ces documents doivent tre fournis


lorsdel'entretienobligatoireauquel
vousserezconvoqu.

Pice d'identit : carte nationale didentit ou passeport, ou carte dinvalide civil


oumilitaireavecphotographie.

Carte nationale didentit ou passeport : pour les ressortissants des pays de lUE
(hors priode transitoire), les ressortissants de lEEE ainsi que les ressortissants
helvtiques,andorrans,mongasquesetsaintmarinais.

Lun des titre numrs larticle R.522148 du code du travail (voir cidessous)
pourlesressortissantstrangersdepaystiers*.

* Sauf les ressortissants algriens lesquels bnficient dun rgime drogatoire au droit commun des
trangers et doivent prsenter lun des titres suivants : certificat de rsidence algrien valable dix ans,
certificat de rsidence valable un an mention salari , vie prive et familiale , scientifique
chercheur ou travailleur temporaire ( condition que le contrat de travail ait t rompu avant son
termeparlemployeurpourunmotifquiluiestimputableoupouruncasdeforcemajeure).

Titres de sjour autorisant linscription : carte de rsident ; carte de sjour comptences et talents ; carte de sjour temporaire, mention : vie prive et familiale ,
profession artistique et culturelle , carte bleue europenne , salari , salari en mission si le salari en mission a un contratdetravail soumis audroitfranais,
scientifiquechercheur, travailleurtemporaire conditionque le contratdetravail ait t rompu avant sonterme par lemployeur pour un motifqui lui est imputableou
pouruncasdeforcemajeure);CartedesjourUnioneuropenne,mentiontoutesactivitsprofessionnelles;Visatravailleurtemporaireaccompagnduncontrat
detravailoupourlessalarisdtachsdelademandedautorisationdetravailvise(conditionquelecontratdetravailaittrompuavantsontermeparlemployeurpourun
motifquiluiestimputableoupouruncasdeforcemajeure),Visasalariouviepriveetfamiliale.ouscientifiquechercheur.

17

DOCUMENTSPRODUIREPOURVOTREDEMANDEDALLOCATIONSDASSURANCECHMAGE
DOCUMENTS PRODUIRE POUR VOTRE DEMANDE DALLOCATIONS DASSURANCE CHMAGE

Laprsentationdecesdocumentsne
doitpasretardervotreinscription.
Lemployeuralobligationdedlivrer
au salari lattestation* destine
Ple emploi lors de la rupture du
contratdetravail.
Si vous ntes pas en mesure de
joindre dans limmdiat lattestation
de lemployeur, prsentezvous au
ple emploi de votre domicile avec
votre dossier et les documents en
votrepossession.

CartedeScuritsociale
Attestation(s)d'employeur(s)des13derniersmois
Relevd'identitbancaire*

*Sivousnavezpasdecomptebancaire,demandezvotresitePleemploiledpliantdu
ministrechargdelconomie:Ledroitaucomptebancaire.

*articleR.12349ducodedutravail

18

ARTICLES DE RFRENCE
ARTICLESDERFRENCE

ARTICLEL.54131duCodedutravail Lefaitdtablirdefaussesdclarationsoudefournirdefaussesinformationspourtreinscritoudemeurerinscritsurlalistedes
demandeursd'emploimentionnelarticleL.54111estpunid'uneamendede3 750E.
ARTICLE

L.54291duCodedutravail Sousrservedelaconstitutionventuelledudlitdescroqueriedfinietsanctionnauxarticles3131et3133ducodepnal,lefait
debnficieroudetenterdebnficierfrauduleusementdesallocationsd'aideauxtravailleursprivsd'emploidfiniesauprsentlivre,ycomprislaprimeforfaitaireinstitue
par l'article L. 54253, est punid'une amendede 4 000 E. Lefaitdefaireobtenirfrauduleusementoudetenterdefaireobtenirfrauduleusement les allocations et la prime
susmentionnesestpunidelammepeine.
ARTICLE261DURGLEMENTDEL'ASSURANCECHMAGE:
1.Lespersonnesquiontindmentperudesallocationsoudesaidesprvuesparleprsentrglementdoiventlesrembourser,sansprjudicedessanctionspnalesrsultantde
lapplicationdelalgislationenvigueurpourcellesdentreellesayantfaitsciemmentdesdclarationsinexactesouprsentdesattestationsmensongresenvuedobtenirle
bnficedecesallocationsouaides.

page7

19

DCLARATION SUR LHONNEUR


DCLARATIONSURLHONNEUR

JESOUSSIGN(E):NOM QUEUDRET

PRNOM

FREDERIC

Demandetreinscrit(e)commedemandeurdemploietcertifietrelarecherchedunemploi.
Dposeunedemandedallocationsdassurancechmage.

Cochezlaoulescases
correspondante(s)
votresituation

Attestesurl'honneurl'exactitudeetlasincritdesrenseignementsfourniscidessus.
Aiprisconnaissancedesengagementsquirsultentdemoninscriptioncommedemandeurdemploietdemademanded'allocations,et
notamment:
laborerconjointementavecleconseillerPleemploimonprojetpersonnalisdaccslemploi(PPAE)quiprciselemploi
quejerechercheetdfinitlesactionsquejedoismener;
Entreprendretouteslesdmarchesetdonnersuitetoutepropositiondaideoudactiondenaturefavorisermareprise
demploi;
MeprsenteraupleemploipourlactualisationpriodiquedemonPPAEetrpondresystmatiquementtouteconvocation;
SignalerPleemploi,danslestroisjours,toutchangementdesituation(entreenformation,maladie,accident,maternit,
invalidit);
aviserimmdiatementPleemploisijereprendsuneactivitprofessionnelle,qu'ellesoitsalarieounon,temporaireounon,
tempspleinoutempspartiel;
dclarerPleemploi ladatedetransfertdemarsidence,encasdetransfertltranger*.
Note que je pourrai avoir accs au dossier qui fera le point sur ma situation et que les rsultats de l'examen de mes capacits
professionnellesresterontstrictementconfidentiels.
Aiprisconnaissancequencasdedclarationinexacteoud'omission,jeseraipassibledessanctionsprvuesl'articleL.54291duCode
dutravailetl'article261durglementd'assurancechmage.
*En cas de transfert de rsidence ltranger, Ple emploi interrompt le paiement de lallocation daide au retour lemploi.Toutefois, si le
transfertdersidenceseffectuedansuntatmembredelUnioneuropenne,vouspouvezdemanderPleemploilemaintiendevosdroits
auxallocationsdechmagependanttroismois.

DATEETSIGNATUREOBLIGATOIRES

Fait
le

BAILLY ROMAINVILLIERS

11 05 2015

Signature:

20

INFORMATIQUE ET LIBERTS
INFORMATIQUEETLIBERTS

Lesdonnescaractrepersonnelrecueilliesdansceformulairefontlobjetduntraitementinformatiquedestinvotreinscriptioncommedemandeurdemploi,ltudedevos
droitslassurancechmageetladfinitiondevotreprojetpersonnalisdaccslemploi.CesdonnessontmisesdispositiondesservicesdelEtat,descollectivitsterritoriales,
despartenairesetprestatairesdePleemploi,concourantvotrereclassementetvotrerecherchedemploi,dansundossierdmatrialisdnommdossieruniquedudemandeur
demploi(DUDE).
Ellessontcommuniquesdesorganismesdeprotectionsocialeafindunepartdegarantirvosdroitssociauxetdautrepartdviterdescumulsindusdeprestationssociales.Elles
fontlobjetdunrapprochementavecdesdonnescontenuesdanslefichierAltarsayantpourfinalitlagrgationetladiffusiondannonceslgalesrelativeslexercicedunmandat
social.SivoustesbnficiaireduRSA,lesdonnesrelativesvotreinscriptionsurlalistesontcommuniquesauprsidentduconseilgnraldevotredpartementdesfinsdesuivi
etdecontrledevosdroitsetdevoirs.VousdisposezdundroitdaccsetderectificationdesdonnesvousconcernantauprsdePleemploienapplicationdelaloidu6janvier1978
modifie,relativeauxfichierslinformatiqueetauxliberts.Ledroitdoppositionnesappliquepaslacollectedecesdonnes.

21

NERIENINSCRIREDANSCECADRE
NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE

Dossierdposle

Vuledocumentofficieljustifiantl'identit
Dnomination
Vuletitredesjourprsentparltranger
Dnomination
N
Valablejusqu'au

Dated'inscription

VulaCartedeScuritsociale

Dossierretirle

2 8 0 4 2015

page8

Signaturedel'agentdePleemploi
Nometprnom:

Date: