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Yo (nosotros), ------------------------------------------------------------------------ de
nacionalidad----------------------------------------------mayor(es) de edad, de estado
civil----------------------------------domiciliado(a/os) en la ciudad
de----------------------------------------------estado de------------------------------------------y
titular(es) de la(s) Cdula(s) de Identidad y/o Pasaporte Nmero
------------------------------, por medio del presente documento declaro(amos) que:
De conformidad con lo establecido en los Articulos 391 y 392 de la Ley
Orgnica para la Proteccin del Nio y del Adolescente, por medio del presente
documento autorizo(amos) a mi (mis/nuestros) menor(es)
hijo(a/os)-------------------------------------------------------, de
nacionalidad------------------------------------ nacido(a/os) en la ciudad de
--------------------------------------------estado de -------------------------- el
da---------------------------------, titular(es) de la(s) Cdula(s) de Identidad nmero
-----------------------------, y del Pasaporte(s) Nmero-------------------------------- para
que viaje dentro de todo el territorio de la Repblica Bolivariana de Venezuela y
desde sta hasta la(s) ciudad(es) de -------------------------------, estado
de-------------------- Estados Unidos de Amrica, solo(s) o acompaado(s) de su
seor(a) padre, madre o (colocar tercera persona),
ciudadano(s)-------------------------------------------------------------------------------------,
de nacionalidad-----------------------------, mayor(es) de edad domiciliado(a/os) en
la ciudad de------------------------------, estado de----------------, y titular(es) de la
Cdula(s) de Identidad Nmero-------------------y Pasaporte
Nmero------------------------------, durante el(los) mes(es)
de-----------------------------------del ao----------------------------y en donde
permanecer por un perodo aproximado de ---------------------------------das.
----------------------------------------Firma y Cdula
Firma y Cdula
Yo,
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FIRMA (Padre y/o Madre)