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SINAIS E SINTOMAS
Distrbios da conscincia
Entre o estado de viglia ou plena conscincia e o estado comatoso, no qual o paciente perde
completamente a capacidade de identificar seu mundo interior e os acontecimentos no meio que
o circunda, possvel distinguir diversas fases intermedirias em uma graduao cujo principal
indicativo o nvel de conscincia.
Quando a conscincia comprometida de modo pouco intenso, mas seu estado de alerta
discreto a moderadamente comprometido, chama-se obnubilao.
Na sonolncia, o paciente facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente e
volta logo a dormir.
A confuso mental ou delirium configura-se por perda de ateno, o pensamento no claro, as
respostas so lentas e no h percepo normal temporoespacial, podendo surgir alucinaes,
iluses e agitao.
Se a alterao de conscincia mais pronunciada, mas o paciente ainda despertado por
estmulos mais fortes, tem movimentos espontneos, caracteriza-se por estupor ou torpor. Se
no h despertar com esta estimulao e o paciente est sem movimentos espontneos, o
estado de coma.
Cefaleia
a) Cefaleia vascular: tem carter pulsante, latejante, acompanhando os batimentos
cardacos. O melhor exemplo a enxaqueca.
b) Cefaleia da hipertenso intracraniana: quando aumenta a presso no interior da caixa
craniana, o sintoma principal uma cefaleia pulstil que toma a cabea toda.
Geralmente perdura dias ou meses, tornando-se cada vez mais intensa e, com o passar
do tempo, fica resistente aos analgsicos. Os sintomas associados mais comuns so
nuseas e vmitos, diplopia, diminuio da acuidade visual, convulses, alteraes
psquicas que variam desde a apatia e indiferena at a excitao e agressividade.
c) Cefaleia tensional: a dor descrita como constritiva, em aperto e s vezes com um peso
na cabea. Geralmente h um fundo doloroso constante, de intensidade leve a moderada
com pioras ocasionai. A localizao preferencial nos msculos da nuca, podendo,
entretanto, difundir-se.
Dor na face
H que chamar a ateno para uma dor facial muito caracterstica, embora pouco frequente, que
a neuralgia essencial do trigmeo. uma dor extremamente intensa, e agulhada no territrio
de um dos trs ramos perifricos do nervo trigmeo (V). A comissura labial o ponto mais
comum, fato que obriga o paciente a no sorrir, conversar ou mastigar, sempre com o intuito de
no mover os lbios.
Tontura e vertigem
Zumbido: constante ou no, deve ser encarado como um processo de estimulao anormal do
ramo coclear do VIII nervo craniano, decorrente de mltiplas causas.
Nuseas e vmitos
As nuseas ou enjoo correspondem a uma sensao de mal estar, tanto na regio epigstrica
quanto na farngea. Acompanha-se de palidez cutnea, bradicardia, sudorese, repulsa ingesto
de alimento e quase sempre precede aos vmitos. So frequentes em distrbios do aparelho
digestivo e na enxaqueca, mas podem ser encontradas em doenas neurolgicas, agudas ou
crnicas, que aumentam a presso intracraniana. Ressalte-se, contudo, que nas encefalopatias, o
vmito no precedido de nusea. o chamado vmito central ou cerebral (vmito em jato).
Disfagia
Consiste na dificuldade oropalatofarngea para a deglutio dos alimentos, lquidos ou slidos.
Assim, a disfagia de interesse neurolgico difere daquela resultante das doenas esofagianas. As
principais alteraes localizam-se nos nervos cranianos bulbares, isolados ou no, surgindo,
ento, paralisia da lngua (XII) e do palato farngeo (IX e X).
Dores radiculares
As razes nervosas, dentro do canal raquiano ou nas suas emergncias so muito sensveis e
desencadeiam dores quando submetidas a quaisquer fatores nocivos, especialmente a
compresso e a inflamao.
Distrbios da comunicao
a) Disfonia: alterao do timbre da voz, que se torna rouca ou bitonal. A disfonia depende
da disfuno das cordas vocais por leso do nervo acessrio (XI par).
b) Disartria: alterao da articulao da palavra falada ou fala.
c) Dislalia: alterao da palavra falada.
d) Disritmolalia: perturbao do ritmo da fala. Ex.: taquilalia e gagueira.
e) Dislexia: dificuldade de capacitar-se para a leitura convencionalmente ensinada.
f) Disgrafia: dificuldade de escrever.
g) Afasia (ou disfasia): alterao da linguagem. Tem diversos tipos: afasia motora (ou de
Broca, onde h dificuldade de expressar-se); afasia sensorial (ou de Wernicke, onde h
dificuldade ara compreenso da fala e da escrita); global (compresso e expresso da
linguagem esto comprometidas); afasia de conduo (dificuldade para repetir frases);
afasia amnstia (a pessoa esquece o nome dos objetos mas lembra a funo de cada
um);
Distrbios das gnosias
Agnosia: perda de reconhecimento, cujas formas mais importantes so para o reconhecimento
dos sons (agnosia auditiva), da viso de objetos (cegueira cortical), dos objetos colocados em
sua mo (suprimida a viso), do prprio corpo em relao ao espao (somatoagnosia), da
fisionomia alheia (prosopagnosia) ou de sua prpria fisionomia (autoprosopagnosia).
Distrbios das praxias
a) Apraxia construtiva: perda dos gestos normalmente organizados, tais como desenhar,
modelar, copiar desenhos, etc.
b) Apraxia ideomotora: dificuldade ou incapacidade para a execuo de gestos simples,
permanecendo inalteradas a atividade automtica e a ideia do ato a ser relizado. Ou seja,
apesar do entendimento, o paciente no consegue realizar os movimentos solicitados.
c) Apraxia ideatria: dificuldade de realizar uma sequncia de aes com um fim
desejado. Ex.: caixa de fsforo mais cigarro, o paciente tem nas mos mas no sabe a
sequncia necessria para fumar.
d) Apraxia do vestir: dificuldade ou incapacidade para executar os atos habituais de despirse ou vestir-se.
e) Apraxia bucolinguofacial: paciente no consegue realizar adequadamente gestos com a
face.
EXAME FSICO
Pescoo e coluna cervical
a) Cartidas: procede-se palpao e ausculta de ambas as cartidas em separado,
comparando-se a amplitude e averiguando se existe frmito e/ou sopro. Tem por
objetivo surpreender a existncia de estenose ou ocluso da artria.
b) Regio supraclavicular: possui a mesma importncia das cartidas, isto porque neste
ponto que a artria vertebral tem origem na subclvia.
c) Limitao dos movimentos: pede-se ao paciente que faa movimentos variados.
Eventual dificuldade ou limitao pode estar na dependncia de doenas
osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnidea.
d) Rigidez da nuca: estando o paciente em decbito dorsal, o examinador coloca uma das
mos na regio occipital e, suavemente, tenta fletir a cabea do paciente. Se o
movimento for fcil e amplo, no h rigidez nucal, ou seja, a nuca livre. Caso
contrrio, fala-se em resistncia.
e) Prova de Brudzinski: com o paciente em decbito dorsal e membros estendidos, o
examinador repousa uma das mos sobre o trax do paciente e, com a outra colocada na
regio occipital, executa uma flexo forada da cabea. A prova positiva quando o
paciente flete os membros inferiores, havendo casos nos quais se observam flexo dos
joelhos e expresso fisionmica de sensao dolorosa.
Coluna lombossacra
a) Limitao dos movimentos: solicita-se ao paciente executar movimentos de flexo,
extenso, rotao e lateralizao da coluna e observa-se a eventual existncia de
limitao da amplitude dos movimentos e em que grau. As causas so as mesmas
citadas para a coluna cervical.
b) Provas de estiramento de raiz nervosa: Lasgue (elevar um dos membros inferiores
estendido; a prova positiva quando o paciente reclama de dor na face posterior do
membro examinado, logo no incio da prova); Kernig (extenso da perna, estando a
coxa fletida em ngulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa; considera-se a prova
positiva quando o paciente sentir dor ao longo do trajeto do nervo citico e tenta
impedir o movimento). Estas provas so utilizadas para o diagnstico de meningite, da
hemorragia subaracnidea e radiculopatia citica.
Marcha
Faz-se o exame da coordenao atravs de inmeras provas, mas bastam as que se segue:
a) Prova do dedo-nariz: como membro superior estendido lateralmente, o paciente
solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes,
primeiro com os olhos abertos, depois, fechados.
b) Prova calcanhar-joelho: Na posio de decbito dorsal, o paciente solicitado a tocar o
joelho com o calcanhar do membro a ser examinado. Olhos abertos, depois fechados.
c) Prova dos movimentos alternados: determina-se ao paciente realizar movimentos
rpidos e alternados, tais como abrir e fechar a mo, movimento de supinao e
pronao, extenso e flexo dos ps.
Denomina-se diadococinesia a estes movimentos. A capacidade de realiz-los chamada
eudiadococinesia. Sua dificuldade designada disdiadococinesia e a incapacidade de realiz-los
recebe o nome adiadococinesia.
Reflexos
a) Reflexo cutneo-plantar: estando o paciente em decbito dorsal, com os membros
inferiores estendidos, o examinador estimula superficialmente a regio plantar, prximo
borda lateral e no sentido pstero-anterior, fazendo leve semicrculo. A resposta
normal representada pela flexo dos dedos. A inverso da resposta normal, ou seja, a
extenso do hlux, constitui sinal de Babinski.
b) Reflexos cutneo-abdominais: ainda com o paciente em decbito dorsal, tendo a parede
abdominal em complexo relaxamento, o examinador estimula o abdome no sentido da
linha mediana a trs nveis: superior, mdio e inferior. Resposta normal a contrao
dos msculos abdominais que determina um leve deslocamento da cicatriz umbilical
para o lado estimulado.
c) Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotticos: De rotina, so
investigados os reflexos aquileu, patelar, flexor dos dedos, supinador, pronador, bicipital
e tricipital.
d) Reflexo de automatismo ou de defesa: o reflexo de automatismo ou de defesa representa
reao normal de retirada do membro a um estmulo nociceptivo, habitualmente
aplicado no p.
NERVOS CRANIANOS
I - Nervo olfativo
No exame da olfao, empregam-se substncias com odores conhecidos: caf, canela, cravo,
tabaco, lcool, etc. O paciente, de olhos fechados, deve reconhecer o aroma que o examinador
colocar diante de cada narina.
Afastadas as condies que impeam o reconhecimento do odor (resfriado comum, atrofia de
mucosa), as alteraes deficitrias ganham maior significado clnico porque dependem de
distrbios neurolgicos. Podem ocorrer algumas alteraes:
a) Parosmia: perverso do olfato;
b) Alucinaes olfativas: encontradas nas psicopatias;
c) Cacosmia: que uma sensao olfativa desagradvel na ausncia de qualquer
substncia capaz de originar odor.
II Nervo ptico
a) Acuidade visual: pede-se ao paciente dizer o que v na sala de exame ou ler alguma
coisa. Examina-se cada olho em separado. Havendo diminuio da acuidade, fala-se
em ambliopia; quando abolida, constitui amaurose.
b) Campo visual: sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, postado sua
frente. O examinador desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente
dir at que ponto est percebendo o objeto nas vrias posies. Cada olho
examinado separadamente
c) Fundoscopia: fundo de olho. Podem ser reconhecidos o tecido nervoso (retina e papila
ptica) e os vasos (artrias, veias e capilares), que evidenciam fielmente o que se passa
com as estruturas anlogas da cavidade craniana.
III Nervo oculomotor; IV Nervo troclear e VI Nervo abducente
Esses trs nervos so examinados em conjunto pois inervam os vrios msculos que tm por
funo a motilidade dos globos oculares. Tais msculos que tm por funo a motilidade dos
globos oculares. Tais msculos compreendem o reto medial, o reto superior, o reto inferior, o
oblquo inferior (inervados pelo oculomotor), o oblquo superior (inervado pelo troclear) e o
reto lateral (inervado pelo abducente).
O III nervo inerva tambm a musculatura elevadora da plpebra
a) Motilidade extrnseca: a posio do globo ocular dada pelo funcionamento harmnico
dos vrios msculos. Havendo predomnio de um deles (por paresia ou paralisia de seu
antagonista), ocorre o que se chama de estrabismo. O exame se faz em cada olho
separadamente, e depois simultaneamente, da seguinte maneira: estando o paciente com
a cabea imvel, o examinador solicita a ele que desloque os olhos nos sentidos
horizontal e vertical. No exame simultneo acrescenta-se a prova da convergncia
ocular, que se faz aproximando gradativamente um objeto dos olhos do paciente.
b) Motilidade intrnseca: o exame da pupila feito em seguida ao estudo da motilidade
extrnseca. A ris formada por fibras musculares lisas e possui uma camada externa,
radiada e uma camada interna, circular. A pupila normalmente circular. A
irregularidade do contorno pupilar chamada discoria; quando o dimetro se acha
aumentado, fala-se em midrase; o contrrio, miose; a igualdade de dimetro
denomina-se isocoria; e a desigualdade, anisocoria. Dinamicamente a pupila
examinada por meio de um feixe luminoso e pela convergncia ocular. Em um ambiente
de pouca luminosidade, o paciente deve olhar para um ponto mais distante. O
examinador incide o reflexo de luz numa pupila e observa a resposta nos dois lados.
Chama-se reflexo fotomotor direto a contrao da pupila na qual se fez o estmulo, e
de reflexo fotomotor consensual a contrao da pupila oposta.
V Trigmeo
O trigmeo nervo misto, constitudo de vrias razes:
a) Raiz motora, representada pelo nervo mastigador, que inerva os msculos destinados
mastigao. Sua avaliao se faz pela observao de atrofias nas regies temporais e
masseterinas; abertura da boca com desvio da mandbula para o lado da leso; ao trincar
os dentes, nota-se debilidade do lado paralisado; h dificuldade do movimento de
lateralizao da mandbula.
b) Razes sensitivas, que compreendem os nervos oftlmico, maxilar e mandibular. O
exame destas razes semelhante ao de sensibilidade superficial, cabendo apenas
acrescentar a pesquisa da sensibilidade corneana. O paciente deve estar com os olhos
virados para o lado oposto, a fim de perceber o menos possvel a prova. Resposta
normal a contrao do orbicular das plpebras. Da a denominao de reflexo crneopalpebral.
VII Nervo facial
Do ponto de vista semiolgico, interessa a parte motora do nervo facial, cujos ramos se
distribuem para a musculatura da mmica facial.
Para fazer o exame do nervo facial, solicita-se ao paciente enrugar a testa, franzir os superclios,
fechar as plpebras, mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma
ou msculo cutilar do pescoo.
Na paralisia unilateral, observam-se a lagoftalmia (olho permanece sempre aberto), ausncia do
ato de piscar, epfora (lacrimejamento), desvio da boca para o lado normal, sobretudo quando se
pede ao paciente para mostrar os dentes. A paralisia da face se chama prosopoplegia e, quando
bilateral, fala-se em diplegia facial.