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CASO CLNICO

Varn de 84 aos, que ingresa por


insuficiencia cardiaca congestiva

Dr. Luis Manzano Espinosa


Hospital Universitario Ramn y Cajal

Varn de 84 aos
ANTECEDENTES
Exfumador.
DM tipo 2 (15 aos).
Hipercolesterolemia (10 aos).
IAM anterior (5 aos). Enfermedad de dos vasos no
susceptible de revascularizacin. Ultimo cateterismo
(6 meses) sin cambios. FE 35%.
Ingresos repetidos por IC.
EPOC estadio II.

Enfermedad renal crnica estadio III-IV.

SITUACIN BASAL

IAVD
Vive con su esposa con buen apoyo social

CF III. Apenas sale de su domicilio.


Facultades mentales normales

MEDICACIN
Furosemida, 160 mg/da
Nebivolol, 1,25 mg/da
Digoxina, comp, 2 veces por semana

AAS, 100 mg/ da


Atorvastatina, 40 mg/da
Insulina glargina, 25 U/da

Tiotropio, 1 inh/da
A consecuencia de ERC e hipotensin arterial se
retir enalapril, que tomaba previamente.

H ACTUAL
Consulta por disnea invalidante y aumento del edema en
MMII, de instauracin progresiva y 5 das de evolucin
No dolor torcico

No fiebre ni clnica de infeccin respiratoria


No cambios en el tratamiento

EXAMEN FSICO
Consciente y orientado
Marcado incremento del trabajo respiratorio
Sat O2 83%.
PA 95/55 mmHg; Fc 85 lpm, rtmico; 26 rpm,

Ingurgitacin yugular
AP: crepitantes diseminados en ambos campos,
espiracin prolongada
AC: soplo sistlico politpico II-III/IV
Edema hasta rodillas en MMII

EXPLORACIONES ANALTICAS
Hemograma: Hb 11,2 g/dl.
Bioqumica: creat 2.3 mg/dl, MDRD 26, Na 132 mEq/l
K 4.7 mEq/l, glucemia 185 mg/dl.
GAB: pH 7.38, pO2 45, pCO2 49, CO3H 32
BNP 1600 pg/ml
Troponina T normal

Perfil frrico: normal


Hormonas tiroideas: normales

ELECTROCARDIOGRAMA

RX DE TRAX

MANEJO DURANTE EL INGRESO


Oxigenoterapia
Diurticos de asa a altas dosis
Perfusin de nitroglicerina (20 mcg/min)
Ipratropio en aerosoles
Prednisona 30 mg/da, pauta corta
Insulina glargina con bolos de I. rpida
Mejora sintomtica progresiva
Prdida de 8 Kg en 6 das

SITUACIN AL ALTA
Eupneico reposo, PA 90/52 mmHg,
FC 85 lpm, Sat O2 92%
Creat 2,3 mg/da, MDRD 27 K 4,5 mEq/l
BNP 900 pg/ml
Ausencia de signos Rx de IC
Ecocardiograma: FE 37%
Furosemida, 120 mg/da
Resto de tratamiento de base

Alta y derivacin a la UICARV*


*Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Cardiovascular

Varn de 84 aos, exfumador, EPOC II, DM, hipercoleste. IAM ant.


enfermedad coronaria de dos vasos no susceptibles de revasculari.
ICC clase III. PA 90/52, RS a 85 lpm, BRI, Cre 2.3, MDRD 27, K 4.5,
Hb 11.2, BNP 900. Eco: dilata cavi izdas, FE 37%. En tto con digoxina,
seguril, nebivolol a bajas dosis, insu, AAS, atorvastatina y tiotropio.

1. Existe contraindicacin para IECA?


2. Estn contraindicados los BB?

3. Asociara espironolactona?
4. Podra ser til la ivabradina?

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO


1. Existe contraindicacin para IECA?
NO
* La hipotensin asintomtica no es contraindicacin
(las guas ni siquiera establecen una cifra lmite de PA)

* Se pueden administrar IECA con creati. de hasta 2.5


Deben introducirse de manera progresiva y secuencial

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO


2. Estn contraindicados los BB?

NO
* La EPOC no es contraindicacin de BB
No obstante, dada la conveniencia de introducir IECA,
probablemente sea muy difcil incrementar la dosis

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO


3. Podra ser til la ivabradina?

S
ICC clase II-IV
Disfuncin sistlica
Ritmo sinusal
Fc > 75 lpm
No reduce la presin arterial

No altera la funcin renal

MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO


4. Asociara antagonistas de aldosterona?

NO
* Contraindicados los AA por el grado de insuficiencia renal

TRATAMIENTO EN LA UICARV
Se mantuvo nebivolol 1,25 mg/da
Se aadi perindopril 2 mg/da
Monitorizacin

Creat 2,2 mg/dl, K 4.7 mEq/l


PA 95/58 mmHg
Fc 83 lpm

TRATAMIENTO EN LA UICARV
Se inici ivabradina 2,5 mg/12 horas
Se suspendi digoxina
Monitorizacin
Creat 2,2 mg/dl
PA 102/54 mmHg
Fc 72 lpm
Se increment la dosis de ivabradina a 5 mg/12 horas, con
reduccin de la Fc a 63 lpm.

SITUACIN CLNICA A LOS 3 MESES DEL ALTA


Perindopril 2 mg/da

ICC clase II

Nebivolol 1,25 mg/da

Actividad extradomiciliaria

Ivabradina 5 mg/12 horas

Creat 2,1 mg/dl; K 4,6 mEq/l

Furosemida 80 mg/da

BNP 525 pg/ml


Fc > 63 lpm, PA 105/65

EXPERIENCIA DEL CASO


La insuficiencia renal e hipotensin arterial asintomtica
no es contraindicacin para el uso de IECAs
Los BB pueden administrarse en pacientes con EPOC
Ivabradina forma parte del tratamiento de base de la
ICS, en ritmo sinusal y Fc > 75 lpm. Especialmente
indicada en pacientes con asma o hipotensin arterial,
por contraindicacin o intolerancia de los BB.

El tratamiento de la IC requiere
un seguimiento estrecho

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