INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

CIRUGIA

DRA. CHAIRES CISNEROS MARIA JUDITH

ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFGICO Y ESFAGO DE BARRETT
PERFORACIN ESOFGICA
EQUIPO 2 - 9CM11
CANSINO ARELLANO CARMEN LIZBETH
LANDA DE JESS HANS ABIMAEL
LIMA SANCHEZ JOSE MANUEL
MEDOZA ACOSTA TERESITA
SANTIAGO FUENTES MIGUEL NGEL

09 DE DICIEMBRE DE 2014

Condicin que aparece cuando el

reflujo del contenido del estmago
produce sntomas molestos y/o
complicaciones

Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Gua de Prctica Clnica. Actualizacin 2010. Asociacin Espaola de
Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. Barcelona, marzo 2010.

Comprende
las
manifestaciones
clnicas y/o paraclnicas inducidas por
el ascenso del contenido gstrico por
arriba de la unin gastroesofgica, que
afectan adversamente la calidad de
vida de las personas que la sufren.

Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007

Los principales mecanismos que se han

relacionado con la fisiopatologa de la
ERGE son:

Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213

Relajaciones
transitorias del
esfnter esofgico
inferior (RTEEI)

Alteraciones
anatmicas de la
unin
gastroesofgica

Hernia hiatal

Alteraciones en la
presin del
esfnter esofgico
inferior

Alteraciones en
los mecanismos
de aclaramiento
esofgico

Alteraciones en los
mecanismos de
defensa de la
mucosa esofgica

Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213

 Prevalencia en Occidente es de 10,00%-20,00%

Asia es menor de 5,00%.
En Mxico no hay suficiente informacin que nos

permita establecer con certeza la prevalencia de

ERGE.

Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213

 En un estudio realizado en poblacin

abierta en el Estado de Tlaxcala, en el

cual se aplic el cuestionario modular
Roma II a 500 individuos, se report
una frecuencia de pirosis del 19,60%

Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213

 Schmulson

et
al.
demostraron
mediante endoscopia y pH-metra de
24 horas, que el 62,50% de los
individuos que reportaron pirosis en el
cuestionario modular de Roma II
tuvieron ERGE

Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213

 Un estudio en el cual se aplic el

cuestionario de Carlsson-Dent a 400

pacientes que acudan a consulta de
primer nivel, mayores de 60 anos
mostr que el 25,00% presentaban
ERGE.

Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213

Edad avanzada

Historia familiar de ERGE

Factores genticos
Uso de medicamentos (nitratos, anticolinrgicos,

progesterona)
EPOC
Asma
Obesidad
Esofagitis erosiva
Adenocarcinomade esfago

Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213

La clasificacin de la ERGE basada en criterios endoscpicos ms aplicada

en la actualidad es la de Los ngeles (tabla 2-1).

Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193---213

 Factores agresores
Contenido gastroduodenal
Acidez gstrica
Volumen del liquido
Contenido duodenal

Factores protectores:
Union gastroesofgica
Aclaramiento del acido
Resistencia del tejido

 Es la primer lnea

de defensa
Se compone de :
EEI
Pilar diafragmtico
Fibras circulares

gstricas
Membrana
frenoesofgica

 No inducidas por la deglucin o perstalsis

Causante mas comn en sujetos sanos

Presentacin mas comn postprandial por distencin

gstrica

 Factor de riesgo independiente

Alteracion del acvlaramiento de

acido que predispone a una mayor

exposicin a este
50% en pacientes sin esofagitis
75% de los pacientes con
esofagitis
90% de pacientes con esfago de
barret

 Segunda lnea de defensa

Aclaramiento esofgico

Defensa de la mucosa:

La peristlsis
primaria
remueve el 90%
del volumen de
acido que
penetra en el
lumen esofgico

Remocin
qumica
,mediante el
bicarbonato
salival que
normaliza elPH

 El vaciamiento remueve todo agente nocivo que puede

ser refluido
Se altra en el 10 al 30% de los pacientes con erge

 Contiene varios agentes nocivos

Pepsina; capaz de destruir epitelio por digestin y ruptura

de la membrana
Si se combina con el acido genera pirosis y esofagitis.
Mxima lesin
A mayor numero de
episodios y tiempo
de exposicin
aumenta el dao y
la esofagitis
El acido
ocasiona
dao a
de pH2

Entre mayor el
rea afectada
mas sintomas

Mediado 'por receptor de

capsaicina o vaniloide tipo
1
Su frecuencia y gravedad
no predicen el dao
esofgico

Clnico
Endoscopia
Manometra
pH metra

 Pirosis:
Sensacin retroesternal ardorosa o queman que

asciende hacia el cuello, que empeora despues de la

ingesta de alimentos o al inclinandose hacia enfrente y
mejora con antiacidos
Regurgitacin
Percepcin del retorno sin esfuerzo del contenido

gastroduodenal hacia la boca o faringe

 Indice de sintomas (Relacin entre pirosis y episodios

de reflujo acido)
IS: Numero de sintomas (Pirosis) asociados a reflujo

acido / Numero total de sintomas (Pirosis) X 100

Positivo cuando es 50 %

Clasificacin segun la pHmetria esofagica y el IS

Grupo 1: pHmetria anormal o RGE patolgico
Grupo 2: pHmetria normal o RGE Fisiolgico e IS

Positivo
Grupo 3: pHmetria normal o RGE Fisiolgico e IS
Negativo

Dieta
Medidas higinicas
Suprimir alcohol y cigarro
Medicamentos
Bajar de peso
Suprimir AINES

Alimentos prohibidos
Caldos, grasas, chocolate
Pepino rbano jitomate.
Frutas cidas, frutas aromticas.
Chile, condimentos catsup, mostaza.
Cebolla, ajo, col, brcoli.
No tomar abundantes lquidos durante las
comidas.
Masticar despacio y bien,

INHIBIDOR BOMBA PROTONES

BLOQUEADORES H2
ALGINATOS
ANTIACIDOS
MEDIDAS HIGIENICO
DIETETICAS

 MODALIDAD
DIETA MEDIDAS HIGIENICAS
DOSIS ESTNDAR ANTAGONISTAS
H2 DE LA HISTAMINA
DOSIS ALTAS ANTAGONISTAS H2
INHIBIDORES DE BOMBA PROTONES
CIRUGIA

GRADO ESOFAGITIS

0-1

Fase I
Pacientes con pirosis
sin sntomas de
alarma

Cambio en estilo de vida

Anticidos
Bloqueadores H-2

Sin respuesta

Fase
BloqueadoresIIH2
Doble dosis

Procintico
s

Endoscopia negativa
Esofagitis A o B

Datos de alarma:
Hemorragia
Disfagia
Cronicidad (>5a)
Sntomas atpicos

Esofagitis severa
o complicada

Fase III
Combinacin de terapia
Antagonista H2 +
Cisaprida

Sin respuesta

Inhibidor de bomba
(o alta dosis de
AH2)

Fase IV
Ciruga

Agentes que disminuyen secrecion de acido

Anticidos
Antagonistas H2 de la histamina
Inhibidores de la bomba de protones
Agentes citoprotectores
Sucralfato
Bismuto
Procineticos
Cisaprida, metoclopramida, domperidona

 Fracaso del tratamiento mdico por defectos

estructurales del esfnter esofgico inferior.

Jvenes con reflujo comprobado y defectos

del EEI

Esofagitis endoscpica grave en un paciente

sintomtico con defectos del EEI

Bajo riesgo de ERGE complicada

Reflujo en posicin vertical
EEI normal
Mucosa Normal

Alto grado de ERGE complicada

Reflujo en posicin supina
Reflujo de bilis

EEL deficiente
Lesin mucosas

Supresin de cido

Funduplicatura
Laparoscopica de Nissen

1. Restablecer la presin del esfnter

2.

esofgico distal al doble (12mmHg) de la

presin gstrica en reposo (6 mmHg)
Debe colocarse una longitud adecuada del
esfnter esofgico distal en el ambiente de
presin positiva del abdomen (1.5 a 2 cm)

3. Se debe permitir que el cardias reconstruido

se relaje durante la deglucin conservando los
vagos
4. Plegamiento del fondo debe aumentar la
resistencia del esfnter relajado a un grado
que no exceda la potencia peristltica del
cuerpo del esfago.

5. Es necesario asegurar que el plegamiento

del fondo pueda colocarse en el abdomen sin
tensin

ERGE Sintomtica
pH 24 h Esfnter con defecto mecnico

Endoscopia
Esofagograma por
video
Motilidad esofgica

Longitud normal
Motilidad normal

Hernia fija o >5 cm

Obesidad
Contractilidad deficiente
Progresin deficiente de la
onda

Abordaje Torcico

Nissen Abdominal

Valoracin intraoperatoria de la longitud esofgica

Nissen Torcico

Belsey

Collis-Belsey

Existen 3 tipos de tcnicas

Nissen
Nissen Laparoscopica
Nissen Transtorcica

 Esta se utiliza cuando existen alteraciones

en la motilidad esofgica en las que la

fuerza del esfago no es suficiente para
vencer la obstruccin que la funduplicatura
proporciona

Posterior a
procedimientos
diagnsticos o
teraputicos.

Sndrome de
Boerhaave 15%

Urgencia
real

Traumatismo 10%

Cuerpos extraos
14%

Dolor
intenso y
constante

Dolor en el
rea
cervical

Dolor
esternal
*vmitos
refractarios

Enfisema
subcutneo

Alto ndice de mortalidad

Diagnsticos
de
neumotrax
o
pancreatitis

Antecedente
de vomito
refractario

Lesin puede ser

silenciosa

Rotura espontanea ocurre hacia la

cavidad izquierda

Arriba de la unin gatroesofagica

Reflujo gastroesofagico
Resistencia mnima a la
transmisin de la presin
abdominal

Vomito presion
intragastrica
>200mmHg

Presin torcica
negativa:
intragastrica

Si la presin
>150mmHg

Presin fuera del

estomago
permanece igual

Abdomen:
mucho menor

Rotura esofagica

Estiramiento de
la pared gstrica
es mnimo

Presin
transmitida al
esfago es
variable

Hernia hiatal

Esfnter esta
expuesto

Hemorragia

Desgarro
mucosos de
Mallory-Weiss

No hay que depender de la Rx para establecerlo

Tiempo
entre la
perforacin y
el estudio Rx

Sitio de la
perforacin

Integridad de
la pleura
mediastnica

Enfisema
mediastnico:
indicador tarda 1
hr. Solo en 40%.

Ensanchamiento
mediastnico:
por edema
ocurre en varias
horas

Sitio de perforacin

Perforacin cervical: enfisema del cuello

Aire en msculos de la masa comn de columna en

la rx cervical antes que pueda palparse o verse en
rx de trax

Perforacion toracica: enfisema mediastinico

Integridad de la
pleura

Rotura de la pleura:
neumotrax en 77%
2/3 lado izquierdo/
1/5 derecho y 1/10
bilateral

Si se
mantiene
integra

Aparece
pronto

Enfisema
mediastnico

Derrame
pleural

Hallazgo
tardo

Por
inflamacin
del mediastino

En 9% la
radiografa
es normal

Esofagograma con medio de

contraste hidrosoluble
(gastrogafina)
Demuestra extravasacin en 90%

Falsos negativos en 10%

Falsos negativos

Deben realizarse
en

De cubito lateral
derecho

Estudio en posicin
vertical

Para demostrar
perforacin
pequea

As llena todo el
esfago

Pasa muy rpido

medio de contraste

Permite visualizar
sitio verdadero de
perforacin y
cavidades con que
se conecta

Si esta de pie

Resultado mas favorable antes de 24 h:

supervivencia 80 a 90%
Despus de 24 h: supervivencia disminuye
50%

Localizacin
habitual lesin

Arriba de la
unin
gastroesofgica

Lado izquierdo

Para exposicin
de la lesin

Con puntada
modificada de
Gambee

El cierre se
refuerza con un
parche pleural

Se practica
diseccin similar
a miotoma
esofgica

Los bordes de la
perforacin se
ajustan y se
cierran

O con
fundiplicatura de
Nissen

Se sube un
colgajo de
estomago

Se elimina
cojinete adiposo
contaminado de
la unin GE.

Mortalidad

Relacionada
con cierre
inmediato

De 8 a 20%

Mas de 24 h?

Y se exterioriza
como
esofagostoma
cervical terminal

Divisin del
cardias

Se salva la
mayor porcin
del esfago
normal

Y reseccin del
segmento
esofgico
afectado

El resto del
esfago se
moviliza

Esfago retenido
muy largo

Abandona el
hospital

Regresa para
reconstruccin

Forma un asa
dentro del trax

Recuperacin de
la sepsis

Con
interposicin
retroesternal del
colon

El mediastino
contaminado

Se drena y
coloca sonda de
yeyunostoma

Mediastinitis

No realizar
sutura

Sepsis grave

 En px durante dilatacin de estrechamientos esofgicos

Dilatacin neumtica para acalasia
Contraindicacin: perforaciones libres hacia espacio

pleural

Hiperalimentacin

Antibiticos

Cimetidina para
disminuir secrecin
de acido y actividad
de la pepsina

Ingesta oral se
reanuda en 7-14
das

De acuerdo con rx

Criterios de Cameron

Trago bario debe

mostrar perforacin
contenida en
mediastino y drena
muy por detrs del
esfago

Sntomas leves

Evidencia mnima
de sepsis clnica