Los pacientes con muy altos niveles de triglicridos (mayor a 500 mg/dl)

usualmente requieren drogas para el control de la misma sumando a los cambios

en el estilo de vida. Los fibratos o la niacina son las drogas de primera lnea de
eleccin para el tratamiento en estos pacientes. El objetivo inicial es disminuir el
riesgo de pancreatitis aguda, especialmente si los niveles de triglicridos es
superior a 1000 mg/dl. En estos pacientes con los niveles superiores a 1000 mg/dl
se debera instaurar una dieta muy pobre en grasas (15% o menos de la ingesta
calrica) y una reduccin agresiva del peso corporal e iniciar tratamiento con una
combinacin de fibratos, niacina y omega 3 con el objetivo de obtener una meta de
menos de 500 mg/dl de triglicridos.29
4.3. Hipoalfalipoproteinemia
La A-beta-lipoproteinemia es una enfermedad transmitida genricamente que se
caracteriza por la ausencia de quilomicrones, VLDL y LDL debido a la incapacidad
de sintetizar apolipoproteina B.
Las caractersticas clnicas son debido a la acumulacin de colesterol en el
sistema linforreticular que puede dar lugar a hepatomegalia y esplenomegalia. En
esta enfermedad estn muy reducidos el colesterol y los fosfolpidos plasmticos.
Factores de riesgo
En muchos estudios epidemiolgicos, los niveles bajos de lipoprotenas de alta
densidad (HDL) se han asociado con aumento de riesgo de arteriopata coronaria
(AC). Los niveles bajos de HDL suelen ser debidos a factores genticos. Adems,
los niveles de HDL se reduce por la obesidad, el estilo de vida sedentario, el
consumo de cigarrillos, la diabetes mellitus, la uremia y el sndrome nefrtico, y
por varios frmacos (diurticos tiazidicos, retinoides, bloqueantes, esteroides
andrognicos, la mayora de los frmacos progestgenos y probucol).
Tratamiento
Aunque no se han diseado ensayos clnicos especficos para explorar los afectos
de la modificacin de los niveles de las HDL, parece sensato practicar, casi en

cualquier persona, las medidas no farmacolgicas para elevar los niveles de HDL.
Estas medidas incluyen dejar de fumar cigarrillos, perder peso en caso de los
obesos y aumentar el ejercicio. Adems es razonable el intento de evitar los
frmacos que reducen las HDL en los pacientes que ya tienen niveles de HDL
bajos.
Los niveles de HDL pueden aumentarse sustancialmente mediante el tratamiento
con el acido nicotnico y, en caso de hipertrigliceridemia, con los derivados del
acido fibrico. Se producen aumentos menores a los niveles de HDL
(aproximadamente un 10%) cuando se usan los frmacos derivados del acido
fibrico en paciente normotrigliceridemicos y cuando se emplean inhibidores de la
3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa, en dosis altas. Para los pacientes que esta
justificado el tratamiento para reducir los niveles de LDL, un nivel bajo preexistente
de HDL en esos pacientes, el acido nicotnico puede ser el frmaco de primera
opcin. Los niveles bajos de HDL aislados, en ausencia de AC o factores de riesgo
de AC, suelen existir en poblaciones vegetarianas, en las cuales los niveles de
LDL y las tasas de AC son bajos. Por tanto, en los pacientes con niveles bajos de
HDL aislados sin otros factores de riesgo de AC no se les debe administrar
frmacos exclusivamente para elevar los niveles de las HDL 30

4.4. Arterioesclerosis
La arterosclerosis es una enfermedad crnica, generalizada y progresiva que
afecta sobre todo a las arterias de mediano tamao. Clinicamente se manifiesta
como cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial
perifrica.
Es un termino genrico que se refiere al engrosamiento y el endurecimiento de las
arterias, independientemente de su tamao. Cuando afecta a arterias de mediano
y gran calibre de denomina arterosclerosis. La arterosclerosis es un proceso
inflamatorio crnico que afecta a arterias de diferentes lechos vasculares y que se
caracteriza por el engrosamiento de la capa intima y media con perdida de la

elasticidad. Su lesin bsica es la placa de ateroma compuesta fundamentalmente

de lpidos, tejido fibroso y clulas inflamatorias, y pasa por diferentes estadios

31

Factores de riesgo
La fraccin LDL del colesterol (LDL-C) es una de las causas principales de dao
endotelial y de alteraciones en las clulas musculares lisas de la pared arterial. El
paso de las partculas LDL-C a la pared arterial se acompaa de la oxidacin de
estas y su paso al interior de los macrfagos, y da lugar a la acumulacin de
esteres de colesterol y, subsiguientemente, a la formacin de clulas espumosas.
Este secuestro de las partculas modificadas de LDL-C por parte de los
macrfagos identifica el papel protector de estos en la secuencia inflamatoria. Por
su parte, el LDL-C modificado ejerce un efecto quimiotactico para otros monocitos
y estimula la expresin de factores endoteliales, que atraern a mayor numero de
macrfagos derivados del monocito sanguneo, perpetuando un circulo vicioso de
inflamacin, que se mantiene en la pared arterial por la presencia de lpidos
elevados en sangre.
La hipertensin es probablemente causa y efecto de la arterosclerosis. La
angiotensina II, potente vasoconstructor y producto principal del eje reninaangiotensina, aumenta a menudo con pacientes con hipertensin. En la pared
arterial provoca un aumento de la concentracin del calcio, asi como hipertrofia y
contraccin del musculo liso. Adems, la hipertensin disminuye la produccin de
oxido ntrico(NO) por el endotelio, incrementa la adhesin de leucocitos y la
resistencia vascular perifrica.
Mas recientemente, la importancia de la resistencia a insulina y su consecuencia,
la hiperinsulinemia, se ha provocado como un factor de riesgo real para
arterosclerosis. La insulina es estructuralmente similar al factor hormonal de
crecimiento y estimula, por ello, la multiplicacin de clulas musculares lisas y su
crecimiento en las lesiones arteroscleroticas.

En el transcurso de los ltimos aos ha aparecido un numero importante de

factores de riesgo relacionado con el desarrollo de lesiones arterosclerosas. A
continuacin, revisaremos los mas importantes.

Homocisteina: los estudios autpsidos de pacientes con defectos

homocigticos de las enzimas necesarias para el metabolismo de la
homocisteina, como la cistationina beta sintetasa o la metil-Ntetrahidrofolato reductasa, han demostrado en estos pacientes una
incidencia incrementada de lesiones arterosclerosas del rbol vascular.
La aparicin de estos defectos se liga al desarrollo de lesiones graves, y
la mayora de estos enfermos fallecen de infarto de miocardio antes de
los 20 aos de edad. La homociteina es toxica para el endotelio, es
procoagulante, incrementa la produccin de colgeno y disminuye la

disponibilidad de NO.
Factores procoagulantes:

es

evidente

que

los

sndromes

de

hipercoagulabilidad y la aterogenesis son elementos que forman parte

del mismo proceso aterotrombotico. Por ello, la aparicin temprana de
eventos clnicos isqumicos se ha relacionado con sndromes de
hipercoagulabilidad y con alteraciones de la fibrinlisis. Sin embargo,
algunas de esta anomalas se han implicado solo como factores de
riesgo

para

arterosclerosis,

procoagulantes.

Aunque

hipercoagulabilidad

da

la
lugar

otras

como

mayora

de

trombosis

factores
los

puramente

sndromes

venosa,

de

deberamos

sospechar un transtorno de este tipo en pacientes jvenes con

trombosis arteriales en diferentes territorios, ya que un 15-17% de los
mismos pueden tener un sndrome de hipercoagulabilidad. Dentro de
los transtornos adquiridos, el tabaquismo produce ambos efectos, tanto
aterogenesis como aumento de la activacin plaquetaria y de la
coagulacin, mientras qu la trombopenia inducida por la heparina o el
sndrome antifosfolipidico tiene actividad nicamente procoagulante. En
cuanto a los transtornos congnitos, el dficit de antitrombina, protena
C y S, asi como la resistencia de la protena C activadao a la variacin

del gen de la protrombina, produce mas trombosis venosa que

arteriales, y a travs

de un efecto procoagulante; no asi la

hipermocisteinemia, que como se ha comentado, es tanto aterogenica

como procohagulante.
Factores relacionados con el estilo d vida: la actividad fsica es un factor
determinante de obesidad y resistencia a la insulina en la adolescencia
y en la vida adulta. Diversos trabajos han relacionado un nivel bastante
bajo o muy bajo de actividad fsica en jvenes estudiantes con
obesidad, hipertensin o hiperinsulinemia. Adems, es importante
sealar que frecuentemente estos enfermos, que de porsi se debe
clasificar como poco activos, mantienen en el tiempo su actitud
sedentaria. La practica de ejercicio se relaciona con un perfil lipdico
beneficioso, bajos niveles sricos de insulina, menor presin arterial,
aumento de los niveles de HDL-C. respecto a la dieta, podemos decir
que

existe

una

relacin

muy

estrecha

con

la

enfermedad

aterosclerotica. El consumo de grasas se relaciona fuertemente con la

obesidad, la resistencia a la insulina y la dislipidemia.
Sntomas
La arterosclerosis no causa sntomas hasta que el flujo sanguneo aparte del
cuerpo se bloquea o se vuelve lento.
Sim las arterias que van al corazn se estrechan, el flujo sanguneo all puede
disminuir o detenerse. Esto puede causar dolor torcico (angina estable), dificultad
para respirar y otros sntomas.
Las arterias estrechas o bloqueadas tambin pueden causar problemas y
sntomas en los intestinos, riones, piernas y cerebro.
Diagnostico
A continuacin se describen concisamente las tcnicas diagnosticas de
aterosclerosis preclnica mas tiles y respaldadas por las mayores evidencias
cientficas, indicando su dificultad, disponibilidad, costo aproximado y valor

predictivo. Se discuten con mas profundidad la ecografa caratoidea y el estudio

de la funcin endotelial, dos pruebas usadas habitualmente por los doctores.

Pruebas de ejercicio: se trata de una prueba simple, poco costosa y

disponible en cualquier laboratorio cardiolgico. A pesar de que se suele
considerar una tcnica impresa en individuos asintomticos, la prueba de
ejercicio que presenta la isquemia silente que proporciona una informacin

pronostica que permite refinar la estratificacin del riesgo.

ndice de presin arterial tobillo-brazo: el ndice de presin arterial tobillobrazo (ITB) puede medirse de modo sencillo, rpido y reproducible en
cualquier consulta medica con equipamiento poco costoso (manguito de
presin arterial y sonda de Doppler continuo o fotopletismografo), si bien su
uso no se ha generalizado fuera de los laboratorios vasculares. Se toma la
presin sistlica el la arteria braquial de ambos brazos y en las arterias
tibial posterior y dorsales peds de ambos tobillos , y se calcula el ITB para
cada pierna como el cociente de la mayor presin registrada con el
promedio de las dos presiones de la arteria braquial de cada brazo. Un ITB
< 0,90 en cualquiera de las dos piernas se considera como evidencia de

enfermedad arterial perifrica

Ecografa carotidea: Desde mediados de la dcada de los ochenta, la
tcnica de la ecografa bidimensional de alta resolucin, habitualmente en
centros terciarios, se ha afianzado como un mtodo relativamente poco
costoso, preciso y reproducible para la evaluacin incruenta del lumen y las
paredes de grandes arteria, como la aorta, las cartidas, las iliacas y las
femorales. La mayora de los estudios se han realizado en el territorio
carotideo, fcilmente accesible en el cuello (cartidas primitivas, bulbo y
cartida interna). Mediante esta tcnica se obtiene imgenes ntidas de la
pared arterial, sobretodo en la pared posterior de la cartida comn, donde
se puede medir con precisin el grosor del complejo intima media (GIM), lo
que significa que es posible evaluar in vivo las faces mas precoses de la
enfermedad aterosclerotica.

Deteccin del calcio coronario por TC: La tcnica de la TC de haz de

electrones, desarrollada en la ultima dcada, o las mas recientes de TC
helicoidal y TC multicorte con sincronizacin cardiaca, requieren un equipo
costo y por ahora, poco disponible, si bien se considera que sus hallazgos
(depsitos de calcio coronario) tiene valor predictivo del riesgo de
desarrollar episodios clnicos de ECC. Estas tcnicas son muy sensibles
para la deteccin de calcificaciones

en las arterias coronarias, un

marcador reconocido de aterosclerosis, y adems pueden cuantificar las

reas calcificadas en unidades de densidad tisular.

Resonancia magntica: A pesar de que su resolucin aun deja mucho que
desear, la resonancia magntica (RM) puede utilizarse a modo de
coronario grafa incruenta para detectar lesiones oclusivas coronarias en
pacientes asintomticos seleccionados por un riesgo muy alto. Sin
embargo, la visualizacin de unas arterias coronarias aparentemente
normales por RM cardiaca convencional no descarta que existan placas
que ocluyen menos del 50% del lumen vascular, que con frecuencia son

vulnerables y susceptibles de causar episodios isqumicos.

Estudio de la funcin endotelial: aparte de regular numerosas funciones
vasculares, el endotelio es la primera estructura lesionada por los cambios
hemodinmicos sanguneos y por las alteraciones humorales relacionadas
con los factores de riesgo. Las alteraciones relacionadas con la
aterosclerosis y sus factores de riesgo afectan a la sntesis y la liberacin
de sustancias vaso activas derivadas del endotelio, siendo la mas llamativa
la reduccin de la produccin del oxido ntrico o factor relajante derivado
del endotelio, una molcula sintetizada por la sintasa del oxido ntrico a
partir del aminocido L-arginina47. Los defectos de la va L-arginina-oxido
ntrico, lo cual causa modificaciones funcionales (inhibicin de la
vasodilatacin o vasoconstriccin paradjica) y estructurales (crecimiento
del musculo liso, adhesin de clulas sanguneas) de la pared arterial que
son responsables del inicio, el desarrollo y la progresin de la enfermedad
aterosclertica y se engloban bajo el termino de difusin endotelial. 33

Tratamiento
Tanto la dieta (rica en frutas y verduras, y escasa en grasas de origen animal)
como el estilo de vida (ejercicio fsico de intensidad moderada almenos 30 min
diarios) son saldables. Evitar fumar, incluida la inhalacin pasiva, facilitando
apoyo y ayuda para dejar el habito tabquico. Se recomienda seguir las
indicaciones establecidas en lo eferente a cribado, prevencin y tratamiento de
la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la dislipidemia. La obesidad en
estudios epidemiolgicos se relaciona, entre otros, con un mayor riesgo de
enfermedades cardiovasculares y metablicas e hipertensin. Es conveniente
reducir el sobrepeso (ndice de masa corporal entre 18,5 y 24,9 y permetro de
cintura inferior a 88 cm en mujeres o a 100 cm en varones) y los componentes
del sndrome metablico para disminuir el riesgo vascular genera. Se evitara la
ingesta excesiva de alcohol; es recomendable no sobrepasar de 2 bebidas
alcohlicas diarias en los varones y 1 diaria en las mujeres no gestantes.
Varios estudios indican que la aspirina en bajas dosis es eficaz en la
prevencin primaria del infarto de miocardio en varones con elevado riesgo de
enfermedades cardiovasculares isqumicos, mientras que en mujeres
mayores de 65 aos previene los accidentes cerebrovasculares isqumicos
sin afectar el riesgo de infarto de miocadio ni la mortalidad cardiovascular. Por
tanto, la aspirina

no se debe emplear como preevenion primaria de los

accidentes vasculares, salvo en emplear como prevencin primaria de los

accidentes vasculares, salvo en personas con elevado riesgo (6-10% en 10
aos). La aspirina estara indicada