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EMC-Dentisterie 1 (2004) 224

www.elsevier.com/locate/emcden

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix


et montage des dents. Polymrisation des bases
Removable partial denture: occlusion, tooth
choice, tooth placement. Polymerisation
R. Esclassan (Assistant hospitalo-universitaire, praticien hospitalier) *,
E. Esclassan-Noirrit (Assistante hospitalo-universitaire, praticien
hospitalier), M.-H. Lacoste-Ferr (Assistante hospitalo-universitaire,
praticien hospitalier), J.-J. Guyonnet (Professeur des Universits,
praticien hospitalier)
Facult dodontologie, universit Paul Sabatier, sous-section prothse,
3, Chemin des Marachers, 31400 Toulouse, France

MOTS CLS
Prothse partielle
adjointe ;
Occlusion ;
Montage des dents ;
Choix des dents ;
Polymrisation

Rsum La russite dun traitement par prothse partielle adjointe dpend essentiellement de lintgration occlusale des diffrentes constructions prothtiques ralises selon
le plan de traitement initialement dfini. Un montage sur articulateur des modles est
obligatoire tant pour ltude du cas que pour la ralisation des prothses et la transmission des informations au prothsiste. Selon la nature et limportance de ldentement, il
faut choisir une rfrence dentaire : locclusion en intercuspidie maximale (OIM), ou
articulaire : la relation centre (RC), ainsi que des matriaux denregistrement adapts.
Le choix des techniques dempreinte est galement important, en particulier dans le cas
de la ralisation de prothses composites associant prothse fixe et prothse amovible.
Le choix et le montage des dents sont des tapes importantes dans la future intgration
esthtique de la (ou des) prothse(s) partielle(s) adjointe(s). Il faut tenir compte des
souhaits du patient, des dents restantes et galement de la dentognique (facteur
sexe, personnalit, ge) dcrite par Frush et Fisher. Il est galement possible de raliser
des maquillages de surface aussi bien sur les dents rsines quen porcelaine. Le montage
des dents sera facilit par les prparations pr- et proprothtiques intra- et interarcades
qui permettront de rtablir des courbes fonctionnelles satisfaisantes. Enfin, la polymrisation et la finition sont des tapes de laboratoire quil ne faut pas ngliger et qui font
lobjet du mme soin que les tapes cliniques. Les proprits de la rsine sont brivement
rappeles. Lobjectif final est dobtenir des prothses adjointes alliant esthtique dans
les zones visibles et prophylaxie et facilit dentretien dans les zones plus postrieures.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Removable partial
denture;

Abstract Success of a treatment with removable partial denture (RPD) essentially depends on the occlusal integration of the different prosthetic constructions realised
according to the treatment planning intially defined. An articulators set-up of the plaster
models is necessary as far for the cases study as for the prosthetic realisation and

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : manuremi@wanadoo.fr (R. Esclassan).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00011-4

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases

Occlusion;
Tooth placement;
Tooth choice;
Polymrisation

informations transmission to the technician. Considering the gaptoothed situation, a


different reference is to be chosen : dental reference : the maximal intercuspidian
occlusion (MOI) or articular : the centric relation. Different materials can be used. Choice
of impressions techniques is important, particularly for the realisation of mixed prosthesis. Tooth choice and tooth placement are important stages for the future esthetic
integration of the RPD. Patients wishes must be considered and also remaining teeth and
dentogenics, described by Frush and Fisher. It is also possible to make up the resin and
porcelaine teeth. Techniques are described in this article. Tooth placement will be
facilitated by the pre and pro-prosthetic preparations intra and inter arch, which will
restore satisfaying compensation curves. Polymerisation and finition are finally important
laboratorys stages which must not be neglected. Resin properties are briefly reminded.
The final purpose is to obtain RPD that combines esthetic in visible parts and prophylaxis
in posterior areas.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
La ralisation de prothses adjointes partielles
(PAP) dusage obit un certain nombre de rgles
qui prennent notamment en compte les donnes
cliniques, les souhaits des patients et la transmission des informations entre le praticien et le prothsiste de laboratoire. Lors de llaboration du
plan de traitement, le praticien doit envisager les
diffrentes tapes : observation clinique, tapes de
prparation prprothtiques, ralisation des prothses, intgration et maintenance.19,43
Aux stades concernant locclusion, le choix et le
montage des dents, la collaboration entre le praticien, le prothsiste et le patient doit tre optimale,
afin de pouvoir garantir ce dernier la meilleure
intgration biofonctionnelle et esthtique des prothses adjointes.
En ce qui concerne locclusion, nous dtaillerons
au cours de cet article le rle de larticulateur,
aussi bien pour la ralisation de prothses adjointes
seules que de prothses combines, ainsi que son
importance dans le cadre de la transmission des
donnes au laboratoire.43 Nous aborderons les mthodes et les moyens pour enregistrer locclusion
de la manire la plus prcise possible en fonction de
ldentement du patient.
Nous envisagerons ensuite successivement les
diffrents matriaux prconiss pour le choix des
dents en prothse adjointe et/ou combine, les
possibilits offertes de maquiller efficacement les
dents, et amliorer ainsi lesthtique et les diffrentes rgles de montage des dents antrieures et
postrieures.
Enfin, nous terminerons par des rappels concernant la nature des rsines employes en prothse
partielle adjointe, les grands principes de la polymrisation et des finitions des prothses.

Occlusion et prothse adjointe partielle


Lorsque lensemble des structures dappui des prothses partielles adjointes (PAP)est correctement
prpar, lobjectif prioritaire est la construction de
la prothse dans le contexte occlusal dfini dans le
plan de traitement.32
Un enregistrement fiable des rapports maxillomandibulaires pour transfrer les moulages au laboratoire permet de majorer la prcision des constructions pour ensuite minimiser leur temps
dajustage clinique.37
Locclusion en PAP amne le praticien se poser
un certain nombre de questions dans le cadre de sa
rflexion clinique :
Quand et comment utiliser larticulateur ?
Quelle position mandibulaire enregistrer en
fonction de ldentement ?
Quel support denregistrement utiliser ?
Quel type dempreinte raliser ?
Quel concept occlusal choisir ?

Quand et comment pratiquer larticulateur


en PAP ?25,40
Les articulateurs sont des instruments destins
simuler, avec plus ou moins de prcision, les rapports docclusion et de dsocclusion. De nombreux
auteurs ont dcrit leur intrt, leurs avantages et
leurs inconvnients en PAP.
P.H. Dupas18 dfinit ainsi larticulateur : larticulateur est un appareillage qui permet la reproduction mcanique plus ou moins prcise, en fonction de sa programmation, de la cinmatique
mandibulaire du patient. Il se compose de deux
branches : suprieure et infrieure. La premire
reprsente la partie moyenne de la face, la seconde
ltage infrieur mandibulaire. Il est conu selon un
plan de rfrence : le plan axio-orbitaire. Celui-ci
passe par les deux mergences de laxe charnire
et par un des deux points sous-orbitaires .

4
Pour J.D. Orthlieb et al.,33 larticulateur programm partir dinformations enregistres sur le
patient permet de mieux intgrer ou de transformer la morphologie dentaire pour lharmoniser
avec les dterminants de locclusion non modifiables par lodontologiste. Il aide galement optimiser les fonctions occlusales : viter les dviations
(centrage), crer une hauteur cuspidienne maximale (calage) et permettre une dsocclusion minimale (guidage) .
En PAP, selon J. Schittly,40 la spcificit de lutilisation dun articulateur rside dans la difficult
des manipulations et des stratgies dlaboration
prothtique lies aux dentements sectoriels de
moyenne ou grande tendue.
Ainsi, au stade de ltude du cas et de lanalyse
occlusale, lobjectif pour le praticien est de complter lexamen clinique de locclusion pour aboutir au diagnostic concernant cinq critres analyser
systmatiquement : dimension verticale, occlusion
dintercuspidie maximale (OIM)-occlusion en relation centre (ORC), propulsion, diduction et courbes fonctionnelles.
Larticulateur permet galement de diffrer
dans le temps ltude de locclusion du patient.
Cette analyse a posteriori sans la prsence du patient se fait en toute objectivit. Le praticien ralisant cette tude au calme, seul ou en groupe peut
se concentrer davantage sur son travail. Larticulateur peut tre manipul tout le temps de lanalyse
occlusale et rester indfiniment dans une position
dfinie au pralable par le praticien.17
Il autorise une tude prospective fiable grce
aux possibilits quil offre de faire des maquettes
de prothses fixes et des montages directeurs de
dents prothtiques.
Au stade de la ralisation des prothses, larticulateur est utilis en clinique, lors et lissue des
divers enregistrements, lors des squences dessayage et au laboratoire pour la ralisation des
diffrentes pices prothtiques fixes et amovibles.40

R. Esclassan et al.

Figure 1 Patient partiellement dent dont les incisives mandibulaires viennent sindenter au niveau de la crte incisive maxillaire.

la perte de calage en OIM et linstabilit parodontale des secteurs antrieurs peuvent contribuer
altrer la DVO (Fig. 1).
La perturbation des courbes fonctionnelles, lie
le plus frquemment lgression dune dent ou
dun groupe de dents, entrane deux types de difficults (Fig. 2) :
des prmaturits en relation centre (RC) qui
provoquent une diffrence importante de dimension verticale entre lORC et lOIM et rendent alatoire lenregistrement de la RC ;
des gressions importantes ou des hyperplasies
de crtes mnageant un espace trop rduit
pour mettre en place un support denregistrement tel quune maquette docclusion.

Rflexions cliniques autour de la PAP


et de locclusion
Difficults lies aux dentements sectoriels37
En prsence ddentements intercalaires anciens,
la dimension verticale docclusion (DVO) et les
courbes fonctionnelles (Spee et Wilson) sont trs
souvent perturbes. Lvaluation de la DVO peut
prsenter des difficults en raison dabrasions importantes : existe-t-il une diminution de la DVO ou
bien y a-t-il eu gression des dents pour compenser
la perte de hauteur progressive des couronnes cliniques ? Les versions msiales des dents cuspides,

Figure 2 Perturbations des courbes fonctionnelles.

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases

Face une perte de calage entre les dents naturelles, le praticien doit rvaluer la DVO et contrler sa bonne tolrance grce aux prothses transitoires.
Quelle position mandibulaire enregistrer ?37
Deux situations sont considrer :
position rfrence dentaire : lOIM ;
position rfrence articulaire : la relation
centre (RC).
Lorsque le choix se pose entre lOIM et la RC, une
rgle simple sapplique :27 si lOIM est utilisable
comme rfrence, elle doit tre utilise ; dans le
cas contraire, la RC est la seule solution possible.
En prsence dun nombre suffisant de dents,
lenregistrement de locclusion seffectue bouche
ferme avec les dents prsentant un maximum de
contacts occlusaux. Il sagit dun enregistrement
essentiellement statique.
Selon M. Laurent et al.,27 on dfinit par OIM
thrapeutique optimale, le concept qui reprsente
le modle de construction artificielle, vritable
aboutissement des traitements prothtiques ou orthodontiques. Ce concept prfigure la restitution
optimale (en sapprochant du modle thorique)
des fonctions occlusales (centrage et calage) adaptes aux structures dentosquelettiques particulires du patient.
En revanche, en labsence de tout contact entre
dents antagonistes, un enregistrement de la situation donne par les articulations temporomandibulaires (ATM) est ralis : on parle denregistrement
de la relation articulaire de rfrence ou relation
centre.
Cet enregistrement peut tre statique mais surtout cintique, ce qui largit le choix dun simulateur de mouvements mandibulaires pouvant faire
intervenir des enregistrements extraoraux comme
laxiographie.
Quel type de support denregistrement utiliser ?
Historiquement, le premier enregistrement intermaxillaire laide de pte thermoplastique a t
dcrit en 1756, par Philippe Pfaff, dentiste de
Frdric Le Grand de Prusse.
Christensen fut le premier employer le terme
denregistrement en 1905. Cest en 1929 que Hanau introduisit la notion dgalit de pression lors
de lenregistrement.20
Pour enregistrer les rapports maxillomandibulaires, deux types de support sont classiquement utiliss : le support de cire dure amnag et la maquette docclusion.
Tous deux doivent rpondre des impratifs de
rsistance mcanique, de rigidit et de stabilit sur
leur surface dappui.20

Figure 3 Cire denregistrement de relation centre (RC). La cire


ne doit pas tre perfore afin dassurer labsence de contacts
dentaires lors de lenregistrement de la RC.

Support de cire amnag (Fig. 3)


Il sagit dun support appui exclusivement dentoparodontal.
Les tapes cliniques de ralisation sont dcrites
par de nombreux auteurs dans la littrature.15,41
Ce type de support permet notamment deffectuer un enregistrement de la RC avec une trs
faible ouverture buccale, autorisant ainsi un montage du moulage maxillaire partir dun axe charnire, approch avec une prcision acceptable.1
Maquette docclusion.
La maquette docclusion prend appui sur les
surfaces muco-osseuses et exploite les possibilits
de stabilisation offertes par les dents restantes.37
Caractristiques
Les maquettes docclusion prfigurent en forme
et en volume la future restauration prothtique
amovible.35
Elles permettent :
la stabilisation du moulage maxillaire sur la
fourchette de larc facial (Fig. 4) ;
lenregistrement des rapports intermaxillaires
dans les trois plans de lespace ;

Figure 4 Mise en articulateur des modles : montage du modle


maxillaire grce la maquette docclusion.

Figure 5 Maquette docclusion en rsine avec bourrelets en cire


Moyco Hard.

dtablir le plan dorientation prothtique ;


de prfigurer le volume des structures de soutien des lments de la cavit buccale et denregistrer diffrents repres (soutien de la lvre
et des joues, orientation des dents, position de
la ligne du sourire, axe mdian) ;
de servir de plan de montage des dents prothtiques au laboratoire.
Les maquettes docclusion sont constitues
dune base et dun bourrelet (Fig. 5).
Base.
Elle est ralise dans un matriau lui confrant
rigidit et rsistance mcanique lors des diffrentes manipulations : rsine ou plaque base armes dun fil de renfort.
Les limites vestibulaires sont traces environ
1 mm de la ligne de rflexion muqueuse et 2 mm
des freins. La limite palatine passe par une ligne
joignant la face distale des deuximes molaires et
passant 2 mm en avant des fossettes palatines. La
limite linguale respecte le frein de la langue et
passe 2 mm en de de la ligne mylohyodienne.
Bourrelets37.
Ils sont classiquement raliss en stens ou en cire
dure (Moyco Hard). Leur hauteur est suprieure
denviron 1 mm celle de la surface occlusale de la
dent la plus haute de larcade. Leur largeur correspond celle des tables occlusales des dents quils
remplacent. Leur limite postrieure se situe en
regard de la face distale de la deuxime molaire
(Fig. 6).
Leur axe mdian suit laxe de crte la mandibule. Au maxillaire, pour compenser la rsorption
centripte, ils sont vestibuls de 2 3 mm.
Avant la phase clinique denregistrement, il est
possible de stabiliser la (ou les) maquette(s) docclusion grce de la pte loxyde de zinc Eugnol
sur le (ou les) modle(s) pralablement isol(s)
(immersion dans de leau savonneuse).

R. Esclassan et al.

Figure 6 Maquette docclusion en bouche : le volume des bourrelets prfigure en bouche le volume des dents absentes.

Quand utiliser un support de cire


ou une maquette docclusion ?
La consquence principale de ldentation est la
cration de dsquilibres biomcaniques des arcades dentaires, prises isolment et lors de leur relation occlusale.
Lexamen clinique permet dvaluer ces dsquilibres et de dterminer ainsi les techniques de
mise en place des moulages sur simulateur.
Le support de cire est utilis uniquement lors des
enregistrements maxillomandibulaires, alors que la
maquette docclusion peut servir galement lors du
montage du moulage maxillaire.40
Plusieurs situations cliniques peuvent alors tre
envisages selon la stabilit ou non de lOIM et de la
DVO.
La DVO est dfinie et lOIM est stable37
Il sagit du cas le plus favorable et le plus simple
traiter cliniquement. Lorsque les deux moulages en
pltre sont stabiliss en OIM, grce lexistence
dun polygone occlusal de sustentation, la relation
centre est enregistre avec un support de cire
amnag.15
Le choix du montage des moulages en OIM ne
peut tre effectu que si le patient rpond aux
critres dune OIM stable assurant guidage, centrage et calage.32
Un risque derreur survient lorsque lenregistrement de lOIM est fait selon la technique de la cire
perce, ou laide de silicone. Linterposition de
matriau cre un drapage li en grande partie la
proprioception et un phnomne de rebond du
matriau, susceptible de fausser compltement la
mise en place correcte du moulage mandibulaire.37
Protocole denregistrement.
Une prindentation des cuspides dappui du
moulage maxillaire est faite dans la cire Moyco. La

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases
cire est durcie leau froide. La flamme de la
torche ou leau 52 C rchauffent la surface utile
du support. La cire est adapte en bouche sur les
cuspides dappui des dents maxillaires grce aux
prindentations, par une lgre pression digitale.
La squence denregistrement de la RC peut
alors commencer. Dans la littrature, des manipulations varies ont t proposes par diffrents
auteurs. D. Brocard9 dcrit deux formes denregistrement, unimanuelle et bimanuelle, donnant toutes deux de bons rsultats la condition que soient
respectes certaines rgles fondamentales.
installation du patient dans une position
confortable :
C ambiance calme, sans bruit ni agitation ;
C le patient est positionn confortablement,
assis ou allong et la tte bien cale ;
entranement du patient sans interposition de
matriau entre les arcades :
C effectuer des mouvements de rotation mandibulaire rapides et de faible amplitude ;
C manipuler la mandibule a minima, de faon
verticale, en vitant de la pousser vers larrire ;
C utiliser une bute antrieure en rsine si le
patient narrive pas raliser ces mouvements. Cette bute contribue obtenir plus
rapidement la dcontraction des muscles
masticateurs ;
mise en vidence des contacts prmaturs, en
demandant au patient o il peroit des
contacts ;
vrification visuelle de ces contacts avec un
papier marqueur ;
rpter plusieurs fois cette manipulation avant
dinterposer le support denregistrement ;
le pouce et lindex gauches sont alors placs
sur les canines maxillaires. Ils maintiennent la
cire en place. Le pouce droit carte la lvre
infrieure, sans pression, pour permettre un
accs visuel, lindex droit tant sous le menton. On manipule doucement la mandibule de
haut en bas.
Aucune contrainte ne doit tre exerce vers larrire. Quand la rotation pure de la mandibule est
obtenue, les cuspides mandibulaires marquent de
faibles indentations dans la cire rchauffe. Afin de
parfaire celles-ci, il est utile de recommencer les
enregistrements dans le mme ordre en ajoutant de
la cire Aluwax ou du Temp-Bond ct mandibulaire. Lenregistrement est vrifi une deuxime
fois en situation clinique, et en affrontant les deux
moulages.
Montage en articulateur37,40.
La cire est interpose entre le moulage maxillaire et le moulage mandibulaire. Toute interf-

rence entre moulages est liminer, ainsi que tout


contact entre cire et tissus mous.
Le pointeau incisif de larticulateur est rgl en
fonction de lpaisseur de la cire (+2 +4 mm). Du
pltre prise rapide (Snow White de Kerr) permet
la solidarisation du moulage mandibulaire et de la
branche infrieure de larticulateur.
Le montage est vrifi grce un second enregistrement, ralis la mme dimension verticale.
Les deux moulages sont repositionns sur larticulateur sans engrnement de la double base maxillaire.
La double base solidaire de la branche suprieure
de larticulateur est rabattue sur la base du moulage.
Le repositionnement exact de cette double base
confirme ou infirme lexactitude du premier enregistrement. En cas derreur, une nouvelle squence
est ralise afin de valider lun ou lautre des
prcdents enregistrements.
Prcautions, erreurs viter.
Plusieurs points sont source derreur car oprateur-dpendant . Il faut donc que :
lors des enregistrements, la partie mdiane
renforce de la cire soit parfaitement rigide ;
labaissement mandibulaire soit faible afin de
rendre ngligeable lerreur rsultant de la localisation de laxe charnire ;
les indentations sur le support denregistrement soient peu profondes et bien rparties
pour assurer sans ambigut le repositionnement des moulages ;
la cire ne soit pas perfore.
La DVO est dfinie et lOIM est instable
Si le polygone de sustentation occlusal est rduit
(OIM seulement dfinie par un ou deux couples de
dents en occlusion), lutilisation dune ou de deux
maquettes est ncessaire pour lenregistrement de
la RC.
Une seule maquette est ncessaire.
Les bourrelets sont pralablement rchauffs
dans un bain thermostat.
Une inocclusion de 1 mm entre les bourrelets de
la maquette et les dents antagonistes est ralise.
Une paisseur de feuille Aluwax est dpose sur
les bourrelets puis rchauffe. La maquette remise
en bouche, la RC est enregistre comme prcdemment, en maintenant la maquette sur sa surface
dappui avec la pulpe des doigts.
Deux maquettes sont ncessaires.
Il est prfrable de commencer rgler la maquette ayant le plus de dents antagonistes. Les
maquettes doivent tre stables pendant lenregistrement. Des crochets peuvent aussi tre ajouts
pour amliorer la stabilisation.

8
La RC est enregistre avant tout contact entre
les dents du patient. Lenregistrement effectu,
les encoches ou les plots des bourrelets visibles
dans lAluwax applique sur le bourrelet antagoniste permettent un repositionnement prcis des
deux moulages.
La DVO nest pas dfinie ou errone, les courbes
fonctionnelles sont reconstruire
Il sagit du cas le plus complexe. Deux maquettes
sont imprativement ncessaires. Les bourrelets de
la maquette maxillaire sont rgls daprs le plan
de Camper (point sous-nasal tragus) grce une
rgle de Fox.
Lorsque les dents naturelles gresses crent des
interfrences avec la plaque de Fox, le bourrelet
est taill de faon homothtique dans le sens vertical. Des rainures ou des plots de stabilisation sont
gravs sur les bourrelets maxillaires. Ceux-ci sont
ensuite isols avec de la vaseline afin dviter
ladhrence avec les bourrelets mandibulaires.
La recherche de la DVO seffectue selon les
mmes modalits que celles prconises en prothse totale amovible. La prsence de dents peut
donner quelques informations complmentaires,
mais en tenant compte toutefois de leur situation
souvent errone sur larcade (dents verses ou
gresses).
La technique denregistrement est la mme que
celle dcrite prcdemment, avec comme difficult supplmentaire le maintien des maquettes
sur leur surface dappui.12
Prcautions, erreurs viter.
Avant de transmettre les donnes du montage de
la relation intermaxillaire au laboratoire, il est
impratif dobserver minutieusement les moulages
devant tre monts sur articulateur.
Les maquettes peuvent galement tre source
derreur. Il peut en effet exister une interfrence
entre les bases (zone recouvrant trigone et tubrosit). Celles-ci doivent tre correctement stabilises sur le moulage pour assurer une coaptation et
une stabilisation correctes en bouche sur les bases
muqueuses lors de lenregistrement.
Des maquettes instables ou dformes par des
rglages rpts la flamme sont susceptibles
dengendrer une erreur denregistrement. Les
bourrelets doivent tre correctement placs et solidement fixs la base pour permettre leur affrontement. Il est donc prconis dutiliser des bains
thermostats la temprature de ramollissement
de la cire ou du stent.
Enfin, les indentations effectues dans les bourrelets doivent tre peu profondes et rparties, pour
viter des pressions trop importantes et un repositionnement erron des moulages en articulateur.

R. Esclassan et al.

Squences de montage en articulateur


des moulages40
Au stade de ltude du cas
Montage du moulage maxillaire
Le montage du moulage maxillaire sur larticulateur prcde tout enregistrement des rapports
maxillomandibulaires.
Dans le cas dun patient partiellement dent, le
positionnement du moulage sur la fourchette de
larc facial peut entraner quelques variantes de
manipulations, en fonction de la morphologie des
arcades, avec recours ou non une maquette docclusion :
la rpartition des dents sur larcade des dents
restantes forme un polygone suffisamment
tendu pour placer le moulage de faon stable
et reproductible dans les indentations marques dans la cire Moyco recouvrant le fourchette. Dans ces conditions, la manipulation
est identique celle pratique pour une arcade
complte ;
linstabilit du moulage sur un plan horizontal
rend ncessaire le recours une maquette
docclusion rpondant aux critres de ralisation prcdemment dcrits :
C rigidit, rsistance mcanique : utilisation
de plaque base ou de rsine pour la base et
de cire dure ou de stent pour les bourrelets ;
C stabilit en bouche et sur le moulage.
Les bourrelets, parallles au plan de Camper,
sont placs lgrement plus haut que la dent la plus
haute de larcade. ce stade, deux faons de
procder sont proposes :
les bourrelets sont colls sur la surface de la
fourchette avec de la cire collante ou de la
pte de Kerr verte ;
des sillons de stabilisation sont gravs sur les
bourrelets et lensemble moulage-maquette
est positionn dans la cire Moyco recouvrant
la fourchette.
Cette situation doit tre reproductible cliniquement et ne prsenter aucun signe dinstabilit. La
mise en place de larc facial peut alors seffectuer
de faon conventionnelle.
Montage du modle mandibulaire
Le montage du moulage mandibulaire seffectue
grce lenregistrement des rapports maxillomandibulaires.
La trs grande diversit des situations cliniques
pour des patients partiellement dents rend difficile toute systmatisation. Au stade de ltude du
cas, lenregistrement de locclusion doit rester exceptionnel, et nintresser que les cas pour les-

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases

quels ORC et OIM sont confondues, ou bien les cas


de dysfonctionnements de lappareil manducateur
(DAM) rendant impossible la manipulation de la
mandibule en relation centre.
Dans tous les autres cas, cest la relation centre
qui doit tre enregistre, avec interposition dun
support denregistrement : plaque de cire prforme ou maquette docclusion.
Au stade de llaboration prothtique
Le traitement des dentements sectoriels associe
frquemment prothse fixe et prothse amovible.
Ltendue des restaurations et le nombre important dactes de spcialits diffrentes imposent
demble une dmarche thrapeutique logique. En
effet, la difficult de ce type de prothse rside
dans lorganisation des squences cliniques et de
laboratoire, et ncessite donc une bonne coordination ainsi quune troite collaboration entre le praticien et le (ou les) diffrent(s) prothsiste(s).13
Ralisation des prothses fixes : enregistrement
des rapports maxillomandibulaires
Pour servir de rfrence, les prothses transitoires
et les montages directeurs jouent un rle important.19,28
La difficult est plus importante lorsque lenregistrement des rapports maxillomandibulaires ncessite lutilisation dune, voire de deux maquettes
docclusion ou de tout autre support prenant appui
sur les crtes.
Le montage du moulage maxillaire seffectue
selon les modalits prcdemment dfinies, avec
ou sans maquette, pour assurer la stabilisation sur
la fourchette de larc facial.
Afin de limiter le nombre de sances cliniques et
diminuer les risques derreur, plusieurs techniques
ont t dcrites dans la littrature, permettant de
fixer les rapports entre maxillaire et mandibule la
dimension verticale correcte.4,21,40
Leur principe commun est denregistrer la relation centre la dimension verticale correcte,
prothses transitoires fixes en place, laide
dune maquette docclusion ou bien dune rplique
de montage directeur en rsine.
Lempreinte destine la prothse fixe est
ensuite prise avec le support denregistrement
amovible en place. Le moulage de travail peut ainsi
tre affront son antagoniste sans problme pour
le transfert sur larticulateur. Le support denregistrement peut ensuite tre utilis pour enregistrer
les dterminants de locclusion (propulsion, latralit, axiographie...)39 (Fig. 7, 8).
Ainsi, la pose des attachements et la ralisation
des fraisages peuvent seffectuer avec prcision sur
articulateur et sur parallliseur.

Figure 7 Montage en articulateur des modles, stabiliss par


des maquettes docclusion.

Figure 8 Ralisation de la prothse fixe avec attachements.

Les moulages issus dune empreinte des prothses provisoires, ainsi que le (ou les) montage(s)
directeur(s) constituent les lments de rfrence.
Ralisation des prothses amovibles
Lorsque lensemble des structures dappui des prothses amovibles partielles a t correctement prpar, lobjectif prioritaire est la construction de la
prothse dans le contexte occlusal dfini dans le
plan de traitement avec un maximum de prcision.38
Les difficults qui peuvent apparatre sont lies
le plus souvent une matrise insuffisante de la
DVO, du comportement des tissus de soutien et des
techniques denregistrement. Il est donc indispensable :
de dterminer, de valider et denregistrer une
DVO correcte ;
de prendre une empreinte tenant compte du
comportement des structures dappui.
Empreinte et occlusion sont troitement lies et
interdpendantes.2
Le nombre et la situation des dents restantes
permettent de dterminer si le patient peroit une
prdominance de proprioception desmodontale ou

10

Figure 9 Empreinte anatomofonctionnelle sous contrle de


locclusion. Ce type dempreinte est parfaitement indiqu dans
le cas dun dentement bilatral terminal (classe I de KennedyApplegate) (A, B).

une prdominance dextroception fibromuqueuse.


En prsence dune prdominance de lextroception, lempreinte doit tre anatomofonctionnelle pour enregistrer la situation des tissus fibromuqueux et des insertions priphriques dans des
conditions de pression, de tension et de contraintes
proches de celles quils supporteront lors des diffrentes fonctions et lors de lutilisation des maquettes docclusion4 (Fig. 9).
Une empreinte anatomofonctionnelle des surfaces dappui permet denregistrer et de reproduire
sur le modle de travail ltat de surface et la
forme qui seront adopts par ces structures dappui
durant les enregistrements occlusaux, assurant
ainsi de faon prcise leur transfert au laboratoire.2

Choix des dents prothtiques


Seuls les matriaux et les dimensions des dents
prothtiques concernent locclusion.

R. Esclassan et al.

Figure 10 Dents en porcelaine pour prothse adjointe (document Ivoclar) (A, B).

Matriaux
Dents en porcelaine (Fig. 10)
Leurs qualits sont indniables en ce qui concerne
lesthtique, leur tat de surface lisse et de trs
faible porosit, leur duret de surface et leur rsistance labrasion. Elles sont donc indiques pour
maintenir les rapports occlusaux et participer ainsi
la prennit de lquilibre occlusal.
Lorsque le manque despace prothtique dans le
sens vertical impose des retouches trop importantes du talon des dents par meulage, une fracture de
la porcelaine est craindre. La rsine est alors
prfre, malgr ses moins bonnes qualits esthtiques et mcaniques dans le temps.29
Dents en composite ou en rsine (Fig. 11)
Elles sont indiques lorsque lespace prothtique
est insuffisant pour monter des dents en porcelaine, lorsque les secteurs dents prsentent des
crtes flottantes non oprables chirurgicalement,
lorsque le patient est atteint de la maladie de
Parkinson ou lorsquil sagit dun dentement intercalaire de trs faible tendue (une ou deux dents).

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases

11

Figure 13 Critres de choix des dents antrieures : diffrentes


formes disponibles (document Ivoclar)

Figure 11 Dents en rsine pour prothse adjointe (document


Ivoclar).

Dents mtalliques massives ou contre-plaques


(Fig. 12)
Coules en mme temps que le chssis, elles trouvent leur indication en prsence dun espace prothtique faible (supracclusie incisive, infragnathie
molaire). Leur laboration ncessite un prmontage pour valider cliniquement le rapport inter-

Figure 12A Dents contre-plaques : la plaque du chssis se


prolonge pour constituer les faces palatines des dents prothtiques. 12B Dent massive sur chssis de prothse partielle adjointe coule, afin de rtablir un contact occlusal postrieur.

maxillaire enregistr et le montage des dents antrieures lorsquil sagit de contreplaques.


Derrien et Jardel ont montr dans un article
rcent16 quune prothse amovible avec chssis
mtallique peut maintenir une DVO thrapeutique
stable, crer un guidage antrieur fonctionnel et
protger les incisives restantes, par lutilisation de
surfaces occlusales coules ou overlays.

Dimensions
Que ce soit pour une selle encastre ou pour une
selle en extension, le choix se fait en fonction du
volume disponible (hauteur, largeur vestibulolinguale et distance msiodistale), de la morphologie
et de la situation des dents antagonistes. Dans les
cas ddentements de trs grande tendue, une
rduction des tables occlusales est indique dans le
sens vestibulolingual, sans toutefois affecter le rle
de calage en OIM.
Pour une selle en extension, la distance msiodistale disponible pour le montage est limite postrieurement par la partie antrieure de la tubrosit au maxillaire et du trigone la mandibule.
En ce qui concerne la forme et la dimension des
dents, les six dents antrieures sont choisies en
premier.
En labsence de documents prextractionnels
valables (portrait photo, modles), il est possible,
au stade initial de lobservation clinique, en fonction de la forme du visage, de choisir la forme de
lincisive centrale (rgles de Williams).
Des dents correspondant aux trois grands types
de visage (carr, triangulaire, ovode) (Fig. 13) et
leurs intermdiaires existent dans le commerce. En
revanche, la dimension des dents (Fig. 14) nest
choisie quaprs rglage du bourrelet de la maquette docclusion maxillaire et montage des modles en articulateur.
Le bourrelet est rgl selon les rgles de montage classique de la prothse adjointe complte :
parallle au plan de Camper et la ligne bipupillaire. Il assure par sa forme, son orientation et sa
longueur, un soutien naturel la lvre suprieure
ainsi quun lger contact avec la lvre infrieure

12

R. Esclassan et al.

Figure 14 Carte de forme (document Ivoclar). Exemple de


forme ovale.

Figure 16 dentement antrieur de petite tendue (A). Prothse adjointe partielle en bouche avec une bonne intgration
au niveau des bords libres et de la teinte (B).

Figure 15 Rglage du bourrelet antrieur : positionnement du


bord libre et du point interincisif.

lors de la prononciation de certains phonmes tels


que FE et VE (Fig. 15).
Le point interincisif trac selon le plan sagittal
mdian, le bourrelet prfigure la situation des faces vestibulaires et des bords libres des futures
dents prothtiques antrieures.
Aprs enregistrement des rapports interarcades
et montage des modles sur articulateur, le bourrelet permet de connatre la hauteur et la largeur
de lespace prothtique rellement disponible.
Lutilisation dindices biomtriques est galement possible. Une tude statistique mene par
Benbelad et Postaire5 souligne le caractre statistiquement significatif de certains de ces indices
exprims en centimtres. Par exemple, pour la
largeur de lincisive centrale :

L = un quart de la largeur du nez (indice de


Lee) ;
L = un quatorzime de la distance bizygomatique (pour les hommes).
Ces indices peuvent tre utiles, mais il nen
demeure pas moins que lexprience du praticien,
son sens esthtique et les souhaits du patient sont
les principales clefs dune bonne intgration
esthtique pour les dents antrieures.
Le choix de dents pluricuspides se fait secondairement par mesure de lespace prothtique disponible :29
dans le sens msiodistal, entre la face distale
de la canine et la potence situe sur la face
msiale de la dent bordant ldentement. Le
manque despace peut conduire monter une
dent en moins (montage htronombre) ou
monter une prmolaire la place dune molaire (montage htrotopique) ;
dans le sens vertical, entre la face occlusale
des dents antagonistes et la rtention du chssis. Le manque despace et la ncessit de
monter des prmolaires de hauteur coronaire

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases

13

suffisante, en harmonie avec les dents du


groupe incisivocanin, peuvent imposer le choix
de dents postrieures en rsine.

Considrations esthtiques en PAP


En PAP, de nombreux facteurs sont prendre en
considration afin denvisager cette forme de rhabilitation dans un souci desthtique. Ainsi, lorsque
la rhabilitation intresse le sourire et les dents
antrieures, il faut prendre en compte (Fig. 16) :
le choix des dents ;
leur forme ;
leur dimension ;
leur teinte ;
la position et la finition de la fausse gencive.
Une prothse intgre par le patient est une
prothse qui soublie .7 Lobjectif du praticien est
donc de rechercher une parfaite intgration biofonctionnelle, occlusale et esthtique de la prothse partielle.
Le choix des dents repose trop souvent sur un
simple compromis standard travers les rfrences dun teintier parfois incomplet. Or les dents
vieillissent en mme temps que les patients et il est
donc important deffectuer le choix des dents en
fonction des critres de la dentognique, historiquement dcrits par Frush et Fisher,24 qui prenaient en compte le sexe, la personnalit et lge
du patient (facteur SPA).
Ainsi, il est admis que le choix des dents sur la
simple base dun compromis acceptable avec un
teintier peut donner des rsultats esthtiques insatisfaisants. De surcrot, les teintiers font rfrence
la dentition dun adulte jeune et sloignent donc
des ralits physiologiques lies au vieillissement
(Fig. 17).
M.V. Berteretche, O. He et al.7,26 proposent
ainsi une mthode de maquillage des dents prothtiques en rsine et en porcelaine.
Dents en rsine
Choix des dents antrieures
Il faut tenir compte de la dimension et de la forme
des dents restantes.
Choix de la couleur
La couleur choisie est la plus proche de celle des
dents restantes. Elle est choisie sur le teintier
(Chromascop, Ivoclar) (Fig. 18) et sert de couleur
de base pour les caractrisations.

Figure 17 Dents prothtiques rsines standard et mmes


dents maquilles (A, B, C). Noter la qualit du maquillage de
surface (documents Ivoclar).

Informations et schmas complmentaires


Le prothsiste doit connatre le sexe et lge du
patient, car les caractrisations de forme et de

teinte sont directement influences par ces paramtres. Des documents photographiques du patient
lorsquil tait dent sont galement fort utiles.

14

R. Esclassan et al.

Figure 18 Teintier Chromascop (Ivoclar vivadent).

Le maquillage des dents rsine peut ainsi seffectuer en plusieurs tapes :


caractrisation de la morphologie des dents
(collets, bords libres, pointes canines) par
soustraction (irrgularits de surface, dpressions, fissures et addition, collets creuss afin
dtre colors...) ou par addition (adjonction
de rsine) ;
apport de colorants ;
traitement de surface afin dassurer une
liaison entre les dents artificielles et le maquillant ;
application du maquillant (Fig. 19) ;
prpolymrisation afin de fixer le maquillant ;
photopolymrisation ;
lvation de temprature pour amliorer les
qualits mcaniques du matriau et sa dure
de vie ;
polissage, finition (Fig. 20).
Le rsultat final garantit une intgration esthtique de qualit pour le patient et laide oublier
les inconvnients lis lamovibilit des PAP
(Fig. 21).

Figure 20 Polissage et finition des dents rsines (A, B).

leve, rsistance labrasion suprieure celle


de lmail. En revanche, elles possdent une faible
rsistance la flexion et la fracture. En bouche,
elles ont une stabilit dimensionnelle trs suprieure celle des dents en rsine.
En prothse adjointe en gnral et en prothse
adjointe complte en particulier, elles sont trs
intressantes car elles permettent dassurer le
maintien de la DVO et la stabilit de locclusion, en
raison de leur rsistance labrasion.
Le maquillage des dents en porcelaine classiquement dcrit associe un maquillage superficiel un
remodelage par soustraction.

Dents en porcelaine26
Les dents en rsine occupent aujourdhui 98 % du
march des dents commercialises, mais les dents
en porcelaine ont t les premires tre fabriques industriellement.
Les dents en porcelaine possdent des qualits
mcaniques suprieures celles en rsine : duret

Caractrisation des dents porcelaine


Vivoperl PE (Ivoclar)

Figure 19 Application du maquillant de surface (document Ivoclar).

Cette caractrisation se droule en cinq temps :


modification des formes de la dent (Fig. 22) par
soustraction laide dinstruments rotatifs
adapts ;
traitement des tats de surface, afin doptimiser la liaison entre la dent et les colorants. La
dent est ensuite nettoye la vapeur ;
maquillage proprement dit laide de maquillants spcifiques dont la gamme stend du
translucide au noir. Les colorants sont placs
spcifiquement dans les rgions que lon souhaite maquiller (Fig. 23). Ils sont ensuite fixs

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases

15

Figure 23 Application au pinceau du maquillant de surface


permettant de simuler par exemple une flure.

dent est alors place dans un four une temprature de 940 C ;


le polissage mcanique. Cette tape nest pas
obligatoire mais a un rle important si les
modifications de forme de la dent ont t
marques. Ce polissage accentue leffet de
brillance dans certaines rgions et leffet
mat dans dautres.
Figure 21 Prothse adjointe partielle maxillaire et mandibulaire avant polymrisation, avec dents rsines maquilles (document Ivoclar) (A). Prothses en bouche : excellente intgration
esthtique (B).

Figure 22 Modification par soustraction des dents porcelaine


(A, B).

grce un passage au four cramique


850 C ;
le glaage : il donne la dent un aspect brillant
et lisse et il protge les maquillants des phnomnes dabrasion directe. La glaure est applique et permet la vitrification du matriau. La

Montage des dents en PAP


dentements antrieurs de grande
tendue29
Montage des dents antrieures
Il est guid par des critres esthtiques ainsi que
par des impratifs fonctionnels : locution, phonation et guidage incisivocanin en accord avec le
schma occlusoprothtique retenu.
Le montage esthtique conventionnel sur cire
des six dents antrieures est ralis au laboratoire,
en fonction du gabarit du bourrelet de la base
docclusion rgl en bouche et du schma occlusoprothtique retenu.
Lors de lessayage en bouche, le montage est
contrl du point de vue fonctionnel et esthtique
selon la rgle de la dentognique de Frush et
Fisher.24
Les modifications ventuelles portent sur la situation des collets (ressortis ou rentrs), sur les
rotations possibles de langle msial de lincisive
latrale et de la canine afin danimer le montage,
et sur le dcalage des bords libres entre incisives
centrale et latrale.
Montage des dents postrieures
Il est guid prioritairement par des impratifs fonctionnels et dans une moindre mesure, esthtiques.

16
Il doit :
rtablir des contacts occlusaux nombreux, simultans et bien rpartis avec les dents de
larcade antagoniste ;
assurer lquilibre de la prothse lors des mouvements excentrs de la mandibule, vide et
au cours de la mastication ;
tre en harmonie du point de vue esthtique
avec le montage antrieur. Les rgles du montage fonctionnel sont celles de la prothse
complte :
C montage des dents sur la ligne fatire des
crtes dentes ;
C ralisation de courbes occlusales compatibles avec le schma occlusoprothtique retenu initialement.
Lorsque des dents persistent face ldentement partiel, des amnagements sont souvent indispensables. La correction des dents prothtiques
par meulage, la ralisation de coronoplasties soustractives (amloplasties) ou additives (prothse
scelle) au niveau des dents naturelles permettent
dadapter des surfaces occlusales antagonistes.10
Si le sourire stend jusquaux prmolaires, voire
aux molaires, le montage postrieur prend une
dimension esthtique de premire importance :
le bord libre des cuspides vestibulaires doit
sinscrire dans la courbe du sourire dtermine
par les six dents antrieures ;
la situation des faux collets et la hauteur de
couronne clinique quils dterminent doivent
tre en harmonie depuis les incisives jusquaux
prmolaires ;
le corridor buccal existant, lors du sourire,
entre faces vestibulaires des dents postrieures et angle des lvres doit tre prserv.
Dans le cas particulier des dentements mandibulaires uni- et bilatraux postrieurs en extension, le montage 3HM dAckerman est recommand :8
H : Htronombre. Le nombre des dents prothtiques est infrieur celui des dents
remplacer. La troisime molaire nest pas remplace, et une prmolaire mandibulaire peut
tre supprime (classe II dAngle) ;
H : Htromorphie. Diminution des diamtres
vestibulolingual et msiodistal ;
H : Htrotopie. La situation des dents prothtiques nest pas forcment conforme celle
des dents remplacer. Ainsi, parfois, la
deuxime molaire est remplace par une prmolaire ;
M : Mdiane. Concentration des forces sur la
partie mdiane de la crte.
Ce type de montage, o les dimensions des dents
prothtiques sont rduites, permet dviter tout

R. Esclassan et al.

23

Figure 24 A. Diffrentes formes de contact entre les faces


occlusales des dents rsines (dents SR Postaris, Ivoclar). Il faut :
favoriser les contacts 1 (contact travaillant), 2 (contact balanant) et 3 (contact et relation centre) ; contrler les espaces
libres de mouvement ; conserver les espaces libres interocclusaux ; conserver lOverjet.
B. Cuspides loignes les unes des autres (en orange) et fosse de
tolrance (en jaune).

risque de basculement et de diminuer la pression


sur les crtes dentes.
Le montage est valid cliniquement, puis la polymrisation est ralise avec rigueur afin de contrler au mieux les modifications occlusales qui pourraient se produire par rtraction de la rsine. Lors
de linsertion, la prcision des rapports est contrle et, si ncessaire, une quilibration est entreprise.
Les dents SR Postaris dIvoclar prsentent des
caractristiques de montage intressantes. Au niveau occlusal, les cuspides sont trs loignes les
unes des autres et les pentes cuspidiennes forment
des espaces libres concaves (Fig. 24).
Pour la cuspide travaillante, cela offre une libert de mouvement comparable celle obtenue
par la technique de la cire ajoute.

dentements antrieurs de petite tendue


Ces dentements concernent une partie du groupe
incisivocanin.
Le choix de la teinte, de la forme, de la dimension et le montage des dents prothtiques sont
conduits en fonction des dents adjacentes et antagonistes restantes.
Choix de la couleur
Il est dautant plus important que les dents prothtiques se trouvent juxtaposes aux dents naturelles
dans une zone visible.
Le rendu de teinte est fonction de la couleur de
base, du degr de saturation, de la luminosit et de
la translucidit, mais aussi de la rpartition de ces
diffrents paramtres au sein de la couronne dentaire. Trs souvent, la canine permet de dfinir
plus aisment la couleur de base, les autres dents
tant moins satures.

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases

Figure 25 Faible espace prothtique utilisable dans le secteur


antrieur.

En prsence de dents naturelles trs caractrises, le praticien doit parfois faire face :
une variation du degr de saturation, de translucidit ;
la prsence de pigmentations, de taches ou de
flures.
Choix et montage des dents
Le facteur SPA (sexe, personnalit, ge) oriente
encore le choix, mais lorsque des documents prextractionnels existent (modles, photos ou dents
naturelles lorsque les extractions sont rcentes), ils
fournissent des renseignements indispensables au
praticien.
Si, pour une DVO correcte, il existe un espace
vertical disponible peu important entre le bord
libre des incisives et des canines mandibulaires et
la crte antagoniste (cas dgression dentoalvolaire ou de supraclusion incisive), une fracture de la
rsine qui maintient les dents est craindre
(Fig. 25). Afin de corriger ce problme, une amloplastie des dents antagonistes et un ventuel remodelage chirurgical de la crte peuvent tre suffisants pour le montage des dents.
Lorsque ces options ne sont pas envisageables ou
indiques, la ralisation de contre-plaques est
alors possible : le mtal du chssis se prolonge pour
constituer les faces palatines des dents prothtiques, sur lesquelles des facettes vestibulaires en
matriau cosmtique sont labores.
Dans le cas dun manque despace msiodistal,
lorsque ldentement na pas t compens rapidement aprs les extractions, le praticien se trouve
confront des versions qui rduisent lespace
prothtique disponible et perturbent le choix de
laxe dinsertion.
En prsence ddentements encastrs antrieurs
dune ou deux dents, le problme peut se poser si

17

lespace msiodistal disponible ne permet pas le


montage de dents adaptes en forme et en dimensions. Selon limportance des migrations, plusieurs
solutions sont envisages :8,29
coronoplasties soustractives des faces proximales des dents bordant la crte ;
montage des dents prothtiques avec de lgers
chevauchements ;
lgre modification de laxe dinsertion ;
extraction dans les cas extrmes.
Dans certaines circonstances, lespace msiodistal peut tre augment par lorthodontie.
Plus rarement, en cas dexcs despace msiodistal (diastmes...), lespace msiodistal occup par les dents prothtiques choisies est infrieur au primtre darcade disponible. La
reproduction des diastmes lors du montage est la
rgle, aprs avoir discut avec le patient et obtenu
son consentement. Le montage de dents surnumraires ou de plus grandes dimensions, afin de combler le surcrot despace disponible, doit tre envisag avec la plus grande prudence.

Notions de concept occlusoprothtique en


PAP3
En PAP, il ny a pas de concept occlusoprothtique
spcifique. M. Begin3 dcrit diffrents paramtres
devant tre pris en compte afin dtablir le schma
occlusoprothtique :
larcade antagoniste : en prsence de deux
prothses antagonistes, celle dont lquilibre
est le plus instable dicte le schma occlusoprothtique tablir ;
la valeur parodontale des dents restantes : la
participation dune dent un mouvement excentr de la mandibule est directement lie
sa valeur parodontale ;
ltendue de ldentement : lorsque ldentement est de petite tendue, la possibilit de ne
faire participer que des dents restantes aux
guidages mandibulaires est relle. Elle samenuise quand ldentement est plus tendu. Ce
paramtre est conjuguer avec le suivant ;
la rpartition des dents restantes.
Rgles gnrales
Occlusion en OIM
Des contacts bilatraux simultans sont ncessaires
et concernent la fois les dents restantes et les
dents prothtiques.
Occlusion en propulsion et en diduction
En propulsion et en diduction, pour assurer la stabilit prothtique, il faut trois contacts prothti-

18
ques non aligns ou aucun. Le guidage doit tre
assur par au moins trois dents prothtiques non
alignes ou bien uniquement par les dents naturelles :
si les contacts stablissent sur les seules dents
restantes, ils ne sont pas dsquilibrants pour
la PAP ;
si les contacts stablissent la fois sur les
dents restantes et les dents prothtiques, ils
ne sont en gnral pas dsquilibrants pour la
PAP ;
si les contacts stablissent sur les dents prothtiques uniquement, selon leur rpartition,
ils peuvent tre dsquilibrants.
Contacts occlusaux en propulsion
En propulsion, la prsence de contacts postrieurs
est lie la qualit du guide antrieur :
les contacts postrieurs sont viter si les
contacts prothtiques antrieurs ne sont pas
dsquilibrants et si les dents antroinfrieures et antrosuprieures sont de valeur
suffisante pour assurer le guidage. Il faut donc
un recouvrement incisif suffisant et une courbe
occlusale peu accentue dans le plan sagittal ;
les contacts postrieurs sont rechercher si
les contacts prothtiques antrieurs sont dsquilibrants ou si les dents antrieures sont
absentes ou de faible valeur parodontale. Pour
cela, un faible recouvrement incisif est ncessaire, associ une accentuation de la courbe
occlusale dans le plan sagittal pour obtenir des
contacts postrieurs.
Contacts occlusaux en diduction
Lors de la diduction, la prsence de contacts non
travaillants est directement dpendante de la situation et de la qualit des contacts du ct travaillant.
Contacts du ct travaillant
Si la valeur parodontale des canine est bonne ou sil
existe une attelle ou un bridge intressant la canine, une fonction canine est recherche.
Si les canines sont dficientes, il faut tablir une
fonction de groupe :
soit sur les dents naturelles ;
soit la fois sur les dents naturelles et prothtiques ;
soit, dans certains cas extrmes, uniquement
sur les dents prothtiques.
Contact du ct non travaillant
Des contacts non travaillants sont vits quand les
contacts travaillants seffectuent sur les dents naturelles (fonction canine ou fonction de groupe des

R. Esclassan et al.
dents naturelles) et ne sont donc pas dsquilibrants pour la PAP. Pour cela, le recouvrement
canin ou cuspidien doit tre suffisant et la courbe
occlusale doit tre peu accentue dans le plan
frontal.
Des contacts non travaillants ne sont pas recherchs quand les contacts travaillants se rpartissent
entre les dents restantes et les dents prothtiques.
La recherche de contacts non travaillants est fonction de ltat parodontal des dents restantes guidant la diduction, et de limportance des amnagements occlusaux ncessaires lobtention de
contacts non travaillants.
Des contacts non travaillants sont recherchs
quand les contacts travaillants existent uniquement sur les dents prothtiques ou lorsque la prothse antagoniste est une prothse complte. Cela
ncessite un faible recouvrement canin, une faible
profondeur cuspidienne et une courbe occlusale
accentue dans le plan frontal. Ce qui prime, cest
lquilibre prothtique : il faut rechercher des
contacts non travaillants sur la prothse, sinon
linstabilit prothtique provoque une traction sur
les dents restantes par lintermdiaire des crochets.
Concepts occlusaux et prothse composite
En PAP, les coronoplasties occlusales des dents
restantes permettent dtablir un schma occlusal
favorable lquilibre de la prothse.
En prothse composite, la ralisation dlments
fixs dont la morphologie occlusale rpond parfaitement au schma occlusoprothtique retenu
contribue amliorer lquilibre de la prothse
amovible. Pour un rsultat optimal et pour que les
relations clinique-laboratoire soient efficaces, le
projet prothtique global doit tre matrialis
demble grce aux moulages dtude mis en articulateur et un montage directeur global.
Pour atteindre cet objectif, chaque tape prothtique il faut transfrer le montage directeur sur
le moulage de travail concern. Ce transfert peut
se faire en utilisant la technique du montage directeur polymris ou en adaptant le montage directeur initial sur les moulages de travail successifs,
aprs enregistrement des rapports interarcades
laide dune maquette docclusion stabilise.
Apports de la prothse composite au schma
occlusal 3
Restauration dun guidage antrieur en propulsion
et en diduction : la prothse composite, grce la
restauration des faces palatines et des faces occlusales des dents restantes, facilite llaboration du
concept occlusoprothtique choisi.

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases

19

Grande libert dans le choix de la surface et de


la situation des taquets occlusaux afin de rpondre
au schma occlusal choisi.
Utilisation dun appui radiculaire pour amliorer la stabilit de la PAP : conserver un appui
radiculaire, en prsence dun dentement antrieur (classe IV de Kennedy-Applegate) de grande
tendue ou postrieur en extension (classes I et II
de Kennedy-Applegate), contribue la sustentation, voire la rtention en prsence dun bon tat
parodontal, et permet de simplifier le concept occlusal classiquement admis dans ces cas ddentement.
Dans les cas o un guidage antrieur est impossible tablir, la prothse composite permet, par
une orientation des surfaces occlusales des dents
restaures par couronnes fraises, dobtenir un
quilibre occlusal favorable la fois la prennit
des dents restantes et lquilibre de la PAP.14

Figure 26 Mise en moufle des modles : la rsine a t coule


dans les moufles avant polymrisation.

Deux facteurs prennisent les facteurs occlusaux statiques et cinmatiques tablis lors de la
ralisation de la PAP. Il sagit dune conception
rigide du chssis, dun choix et dun montage des
dents adapts au cas clinique.3 Une dfaillance de
lun de ces deux facteurs aurait pour consquence
une surcharge des dents restantes et une rsorption
acclre des surfaces dappui ostomuqueuses.

Polymrisation (Fig. 26, 27)


Principales proprits des rsines utilises
en prothse adjointe11,42
Ce sont surtout :
proprits mcaniques, physiques et chimiques :
C rsistance, lasticit et rsistance labrasion dans des conditions de port normales ;
C stabilit dimensionnelle et en bouche ;
C densit basse et conductivit thermique leve ;
absence dinterfrences avec le milieu buccal
C insolubilit dans la salive ou les liquides ingrs ;
C temprature de ramollissement suprieure
celle des corps chauds introduits en bouche ;
C impermabilit aux fluides buccaux afin de
rester saine et de ne gnrer ni got, ni
odeur dsagrables ;
C absence de got, dodeur, de toxicit et
deffet irritant ;

Figure 27 Prothses adjointes partielles avant mise en moufle


et polymrisation.

C absence dadhrence des aliments ou


dautres lments introduits en bouche afin
de faciliter lentretien de la prothse ;
qualits esthtiques :
C aspect final du matriau suffisamment translucide, de manire reproduire fidlement
la gencive avec possibilit de le teinter ou
dinclure des colorations ;
C stabilit des couleurs et de lapparence du
matriau aprs finition et une fois en bouche ;
C grande qualit de transparence : un chantillon de 3 mm dpaisseur transmet environ
90 % de la lumire incidente ;
facilit de rparation :
C rparation facile et durable en cas de fracture laide dun matriel simple.

20

Caractristiques et cahier des charges


de la rsine
Sur le plan mcanique
Rsistance la flexion
En raison des contraintes subies par la PAP (lors des
fonctions de mastication et lors des parafonctions),
la principale qualit recherche dans une rsine est
la rsistance la fatigue. Il faut donc choisir une
rsine dont le coefficient de rsistance la flexion
est lev afin dviter les fractures.
Si la rsistance la flexion est en relation directe
avec les caractristiques physiques du matriau de
base (module dlasticit et module de duret),
elle dpend galement de la qualit de la mise en
uvre. Ainsi, des inclusions dair ou une structure
non homogne perturberont les qualits mcaniques du produit fini.
Absorption deau
De par sa nature molculaire polaire, la rsine est
hydrophile . Labsorption deau seffectue toutefois lentement. La rsine absorbe en fait 1 % de
son poids, ce qui correspond une dilatation linaire denviron 0,23 %. Le temps ncessaire pour
atteindre la saturation dpend de lpaisseur de la
prothse considre. En moyenne, une prothse
partielle en rsine acrylique immerge dans de
leau temprature ambiante se sature compltement en prs de 17 jours.11
Solubilit
Bien que les rsines soient solubles dans de nombreux solvants, elles sont normalement insolubles
dans la plupart des fluides avec lesquels elles entrent en contact dans la cavit buccale.
La solubilit des rsines autopolymrisables est
lgrement suprieure celle des rsines polymrisation chaud, mais cette diffrence na toutefois pas de signification pratique.
Sur le plan physique
Stabilit dimensionnelle
Obtenu partir dempreintes mucostatiques, le
modle de travail permet de reproduire le plus
fidlement possible ltat de surface des muqueuses dappui de la prothse. Lintrados doit tre
dimensionnellement identique au modle de travail.

Rsines acryliques et polymrisation36


Dfinitions
La formulation chimique de base des rsines acryliques pour prothses adjointes est le polymthylm-

R. Esclassan et al.
thacrylate (PMMA). Les ractions de polymrisation
conduisent, partir de la rptition dunits de
monomre (mthylmthacrylate MMA), la formation de molcules complexes (macromolcules) de
poids molculaire lev : les polymres.
Composition chimique de la rsine
Classiquement, ce matriau se prsente sous la
forme de poudre et liquide.
Poudre
Plusieurs lments entrent dans sa composition :
un PMMA (polymre). Il peut tre modifi par
addition de monomres diffrents, formant
ainsi un copolymre avec enchanement de
macromolcules de motifs structuraux diffrents (rsines dentaires), linverse des homopolymres qui prsentent des motifs identiques ;
un initiateur ou amorceur. Il sagit de molcules permettant, sous certaines conditions,
lobtention de radicaux libres ;
des pigments ;
des opacifiants ;
des fibres synthtiques colores.
Liquide
Sa formulation comprend :
du mthylmthacrylate MMA (monomre) ;
un comonomre ;
un stabilisant-inhibiteur ;
un acclrateur-activateur acclrant le clivage de lamorceur contenu dans la poudre ;
des agents plastifiants ;
des agents de liaison, permettant de relier les
chanes de polymres entre elles.
Raction de polymrisation
Schmatiquement, laddition du monomre sur le
prpolymre, en prsence dun initiateur et dun
activateur, provoque une raction de polymrisation. Celle-ci consiste en une srie de ractions
chimiques o la macromolcule (le polymre) se
forme partir dune seule molcule : le monomre.
Deux types de polymrisation sont distinguer :
la polymrisation par condensation ou polycondensation, donnant lieu llimination dune
molcule, sous-produit de la raction. Les rsines dentaires ne sont pas concernes par ce
type de transformation ;
la polymrisation par addition ou polymrisation radicalaire (rsines dentaires).
Le mcanisme de cette raction fait intervenir
trois tapes :
initiation (amorage de la raction). Elle est
assure par la dcomposition (thermique, chimi-

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases
que, photochimique) dun compos qui donne des
radicaux libres. La phase dinitiation correspond
lactivation du monomre par les radicaux libres
ainsi forms ;
propagation. Cette phase correspond laddition successive des units de monomre sur la
partie active de la chane molculaire de croissance ;
terminaison. Cette phase correspond la disparition des centres actifs de la chane macromolculaire.
Les 5 phases de la formation de la pte rsine22
Le mlange passe classiquement par plusieurs phases quil faut imprativement reconnatre :
sdimentation du polymre dans le monomre : le mlange prsente un aspect sableux ;
phase liquide de dissolution (ou liquide) : le
monomre diffuse dans le polymre ; le mlange prsente un aspect mousseux ;
phase chimique dattaque (ou collante : la
masse devient collante, il se forme des fils si on
ltire ;
phase plastique : les particules de poudre sont
toutes dissoutes. La masse devient plastique,
ne colle pas au pot, ni aux mains. Cest la phase
dutilisation, la consistance est idale pour le
bourrage ;
phase lastique (ou vaporation) : le monomre finit par disparatre par pntration dans
le polymre. Le mlange devient lastique et
poreux ; il ne peut plus tre moul.
Dgradation des polymres
Plusieurs types de raction peuvent conduire une
modification de la structure initiale des polymres,
librant des composs qui peuvent remettre en
cause la biocompatibilit des rsines acryliques. Le
monomre rsiduel entrane des ractions allergiques.
Vieillissement physique
Il correspond tout phnomne dvolution irrversible du matriau non induit par une modification chimique des macromolcules. Il est li la
disparition des plastifiants, labsorption des solvants, aux contraintes mcaniques. Burdairon11
souligne que ce type de vieillissement est plus
frquent que le vieillissement chimique.
Vieillissement chimique
Il regroupe des mcanismes entranant une altration des macromolcules par coupure des chanes,
par rticulation de chanes initialement linaires,
par raction au niveau des groupes latraux. Les
facteurs de ce type de vieillissement sont : les

21

radiations solaires (photodgradation), llvation


de temprature, les constituants salivaires, les modifications du pH (peroxydes alcalins des produits
dentretien). Monsenego30 a montr de manire
exprimentale que des PAP en rsine anciennes
sont plus permables que des prothses rcentes.

Finition
Aprs la mise en moufle et la polymrisation, la
finition est une tape ne pas ngliger. Ltat de
surface des prothses et leur aspect doivent donner
une illusion de naturel. Il faut trouver un quilibre
entre dune part le rendu esthtique des muqueuses, et dautre part la facilit de nettoyage et
dentretien par le patient.
La finition des cires, la cuisson et le
grattage/polissage de la rsine doivent tre raliss avec autant dattention quen prothse adjointe complte.23

Aspect de surface
Impratif de prophylaxie
Seules les parties visibles de la PAP (lors du sourire
et des fonctions) sont sculptes afin davoir une
illusion de naturel. Pour les parties postrieures
non visibles, lobjectif est de permettre une hygine efficace, grce un tat de surface le plus
souvent convexe et lisse afin dviter tout dpt de
plaque dentaire.
Traitement de ltat de surface
Le polissage de la prothse doit tre rigoureux afin
de limiter le dpt de tartre et de plaque bactrienne.
Les surfaces prothtiques doivent galement faciliter la mise en place des prothses et noccasionner aucune blessure. Lintrados ne comporte donc
pas de partie saillante ou danfractuosits. Il doit
tre poli laide dune fraise douce (caoutchouc ou
silicone). Les bords sont arrondis (environ 2 mm)
afin dviter des blessures muqueuses sous leffet
de tassement des prothses (Fig. 28).

Choix des instruments de polissage (Fig. 29)


Grattage
Les instruments rotatifs pour le surfaage et le
grattage des prothses en rsine suivent lvolution
des pices main. Leurs performances de coupe,
associes une bonne manipulation du micromoteur, en font des outils trs efficaces.
Le rsultat obtenu avec un instrument rotatif
varie selon la duret de la rsine choisie (sche ou
grasse) et selon la vitesse de rotation.

22

R. Esclassan et al.

Figure 28 Ulcration provoque par un bord prothtique de


prothse adjointe partielle rsine.

Afin de rationaliser cette tape et dtre efficace, mieux vaut limiter le nombre dinstruments
en tirant au maximum partie de leur potentiel. Les
instruments sont videmment utiliss par ordre
croissant de finesse, de faon commencer par
ltape grossire pour terminer par le surfaage des
petits dtails.
Ponage et polissage
Le choix des brosses polir seffectue suivant les
mmes critres que les instruments rotatifs. La
rsine a volu, et prsente une duret labrasion
parfois suprieure celle des dents du commerce :
il faut faire attention ne pas diminuer les faces
occlusales prcdemment rgles aprs quilibration, avec un polissage trop agressif .
Lobjectif final est dobtenir une prothse biofonctionnelle tout en limitant le dpt de plaque
dentaire grce un polissage appliqu. Cette tape
est dautant plus aise que lon aura correctement
trait le relief alvoloprothtique, ds ltape de
sculpture de la cire et de grattage (Fig. 30).

Conclusion
La conception dune PAP est un acte thrapeutique
global et non une prouesse technique .23 De nos

Figure 29 Instruments utiliss pour la finition (grattage/


polissage) des prothses adjointes en rsine.

Figure 30 Prothses adjointe partielle (PAP) maxillaire et prothse adjointe complte (PAC) mandibulaire polymrises et
polies, avant la mise en bouche (A, B). PAP et PAC en bouche :
noter la bonne correspondance des contacts occlusaux.

jours, le traitement par PAP a volu : le praticien


ne se contente pas de remplacer les dents absentes. Il cherche rtablir la fonction et lesthtique
tout en prservant les dents restantes dans un
environnement parodontal sain.4
Pour atteindre ces objectifs, un abord pluridisciplinaire et des connaissances dans le domaine de
locclusion sont ncessaires. Locclusion prend une
grande importance en PAP, car lharmonie des
contacts dentaires est primordiale dans le maintien
de lquilibre physiologique et anatomique de lappareil manducateur tant sur le plan statique que
dynamique.
Selon Schittly,38 cinq conditions doivent imprativement tre runies afin de tendre vers un succs prothtique en PAP :
tre en prsence de tissus sains ;
exploiter les proprits des prothses transitoires ;
matriser les diffrentes techniques de prise
dempreinte ;
matriser les problmes lis lenregistrement
de locclusion ;
adapter la conception prothtique aux exigences dquilibres prothtique et tissulaire.

Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases
Le choix et le montage des dents ne doivent pas
se faire de faon alatoire, et doivent prendre en
compte les exigences esthtiques du patient et la
recherche du naturel, garantes dune bonne intgration. Les matriaux, associs au sens clinique du
praticien et au savoir-faire du prothsiste, permettent aujourdhui dobtenir de trs bons rsultats
tant esthtiques que fonctionnels dans le domaine
de la PAP.
En dpit du caractre amovible de ces prothses
et des contraintes engendres, Vanzeveren44 a
montr dans une tude rcente que les PAP restaient des restaurations prothtiques fiables dans
le temps. Des tudes longitudinales ont galement
montr que les patients ayant une PAP bien conue
en sont satisfaits.6,31
Les tudes sur la dure de vie des PAP ne sont pas
frquentes, et sont gnralement ralises avec
des patients bien contrls, dans des units de
formation et de recherche (UFR) dentaires ou par
des quipes spcialises.44 La dure de vie
moyenne dune PAP dans ces conditions est de 8-10
ans, avec des visites de contrles rgulires et une
bonne maintenance.34
Bien videmment, aujourdhui limplantologie
doit tre indique en premire intention lorsque les
conditions gnrales et locales le permettent.
Nanmoins, elle prsente aussi ses limites (cot,
dure du traitement...). La PAP reste donc un
traitement dactualit.19,43

4.

5.

6.

7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.

17.

Remerciements

18.

Nous tenons remercier la socit Ivoclar pour


sa collaboration cet article, et tout particulirement Catherine Nardari pour nous avoir transmis de
nombreux documents iconographiques ainsi que
pour sa comptence.
Nous remercions monsieur le Docteur Marcel
Blandin (MCU-PH) pour ses prcieux conseils, ainsi
que pour son iconographie.
Nous remercions enfin pour leur fidlit, le laboratoire Atelier Dentaire Toulouse et monsieur
Jean-Michel Garcia, prothsiste Toulouse ainsi
quAlexis Gaudin, interne Toulouse pour leur participation.

19.

20.
21.
22.
23.

24.
25.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 2539

www.elsevier.com/locate/emcden

Traitements chirurgicaux des poches parodontales


Surgical treatment of periodontal pockets
F. Louise (Professeur des Universits) *, J. Cucchi (Assistant),
C. Fouque-Deruelle (Attach hospitalier), M.F. Liebart (Attach
hospitalier)
Dpartement de parodontologie, facult dodontologie, universit de La Mditerrane, 27, boulevard
Jean-Moulin, 13385 Marseille, France

MOTS CLS
Poches parodontales ;
Chirurgie
parodontale ;
Dbridement ;
Ostoectomie ;
Ostoplastie ;
Rgnration

Rsum En prsence de poches parodontales rsiduelles, la rvaluation qui suit la


thrapeutique initiale va dterminer lattitude du praticien. En fonction de la motivation
du patient, du plan de traitement global et de la morphologie des lsions, plusieurs
attitudes chirurgicales peuvent tre dfinies. Si le dbridement ou lassainissement
demeurent les techniques les plus employes, la chirurgie rsectrice conserve nanmoins
ses indications. Pour les lsions osseuses, la rgnration mme partielle des tissus
dtruits reste lobjectif que lon peut atteindre par le dveloppement de la chirurgie
rgnratrice.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Periodontal pockets;
Periodontal surgery;
Debridement;
Osteoectomy;
Osteoplasty;
Regeneration

Abstract The reevaluation which follows initial therapy will determine the clinical
attitude of the medical practitioner in case of residual periodontal pockets. According to
the patients motivation, the global treatment planning and the lesion morphology,
several surgical procedures can be performed. If the debridement or the stabilization are
usually planed, the resective surgery keeps always its indications. For intrabony lesions,
the regeneration - even if it leads to partial results - remains the final goal that we can
achieve by various regenerative procedures.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
En prsence de poches parodontales, la rduction
ou llimination de ces poches constitue lobjectif
principal de nos actes chirurgicaux.
Si le dtartrage et le surfaage radiculaire reprsentent le geste essentiel de la thrapeutique initiale, ils ne permettent le plus souvent quune
rduction des profondeurs de sondage, insuffisante
pour stabiliser une parodontite.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : f.louise@univ-aix.fr (F. Louise).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00010-2

Si nous souhaitons liminer les poches rsiduelles, il nous faut choisir des techniques chirurgicales
permettant :
soit la suppression de ces poches et ventuellement des dfauts osseux qui leur sont associs (ce sont les techniques de gingivectomiegingivoplastie, de lambeau positionn apicalement avec ou sans ostoectomie). Si les
atteintes sont trop importantes, on peut galement liminer la composante dentaire des
lsions (hmisection, amputation radiculaire,
extraction stratgique) ;
soit la reconstruction des tissus lss pour tenter leur rgnration (ce sont les techniques de

26

F. Louise et al.
greffes osseuses, de rgnration tissulaire
guide, demploi de protines amellaires,
voire dassociation de ces techniques.

Objectifs du traitement chirurgical


Amliorer les rsultats de la thrapeutique
initiale
La chirurgie sinscrit dans la continuit de la thrapeutique initiale quand, au moment de la rvaluation, chez un patient motiv et assurant un bon
contrle de plaque, le sondage parodontal met en
vidence des profondeurs de poches rsiduelles
suprieures 4 mm et/ou provoquant un saignement.42 Le saignement au sondage nest pas, lui
seul, un motif suffisant pour justifier une intervention chirurgicale. Le saignement ponctuel au sondage ne permet pas de dterminer lactivit du
site.33 Il ne dnote quun cart par rapport ltat
sain.40
La premire phase du traitement de toute maladie parodontale consiste liminer le biofilm et les
dpts de tartre adhrents aux surfaces radiculaires. Cependant, lefficacit du surfaage radiculaire dpend de plusieurs paramtres. Lanatomie
radiculaire, de par ses concavits et ses multiples
versants, a un effet majeur sur lefficacit du surfaage radiculaire. En effet, le surfaage est essentiellement fond sur le sens tactile, aussi toute
anomalie de surface accrot le risque de laisser des
dpts de plaque et de tartre sur les racines.43
Bower10 met en vidence des rsultats moins bons,
en termes de gain dattache clinique et de diminution de profondeur au sondage, au niveau des molaires par rapport aux dents monoradicules. Pour
Matia et al.,45 le traitement non chirurgical est peu
efficace sur les molaires mandibulaires. La profondeur des poches parodontales est un autre facteur
de limitation de lefficacit du surfaage radiculaire. Jones et OLeary36 montrent quau-del de
5 mm de perte dattache, 18 20 % de dpts de
tartre persistent sur les surfaces radiculaires. Aussi
est-il frquent de retrouver des profondeurs de
poches parodontales rsiduelles suprieures
4 mm lorsque les lsions initiales taient plus profondes ou situes dans des zones difficiles daccs.
Dans ce contexte, laccs direct aux surfaces
radiculaires par un procd chirurgical permet
datteindre les dpts tartriques rsiduels, le tissu
de granulation ainsi que lpithlium de poche qui
peuvent tre localiss et limins. Des projections
et/ou des perles dmail situes lentre des
espaces interradiculaires, souvent responsables de
lsions interradiculaires, peuvent aussi tre dce-

les et corriges. Des corrections de restaurations


sous-gingivales dbordantes sont galement possibles.
Cet accs permet aussi dapprcier la quantit
de tissus mous marginaux et de la modifier si ncessaire : en effet, lobtention dune architecture
gingivale compatible avec le maintien dun
contrle de plaque efficace par le patient est un
argument dcisionnel dans la mesure o il prennise les rsultats obtenus.

valuer les dfauts osseux


Il faut valuer leur morphologie, leur profondeur et
leur environnement afin de dterminer une attitude thrapeutique adapte. Si leur rsection est
envisage, on doit valuer la perte dos de soutien
conscutif leur correction et les consquences en
termes de rapport couronne-racine. Si leur rgnration est tente, il faut apprcier leur potentiel de
cicatrisation pour choisir la technique la plus fiable.
Avec Sato (2002),65 on peut rsumer ainsi les
objectifs de la chirurgie parodontale (limite au
traitement des poches) :
accessibilit des instruments aux surfaces radiculaires ;
limination de linflammation ;
cration dun environnement buccal permettant un contrle de plaque efficace :
C par llimination des poches parodontales ;
C par la correction des dfauts gingivaux et de
la morphologie osseuse pouvant entraver le
contrle de plaque ;
C par la ralisation damputations radiculaires
ou de traitements susceptibles de faciliter la
maintenance ;
C par la cration dembrasures accessibles
lhygine ;
rgnration des lsions induites par la maladie parondontale.

Principes des traitements chirurgicaux


Parmi la multitude de techniques dcrites, il est
difficile de dfinir lesquelles peuvent sappliquer
un cas clinique donn. Des variables comme la
quantit de tissu kratinis, la prsence de lsions
intraosseuses, la situation plus ou moins esthtique
des zones concernes ou encore la possibilit que
plusieurs techniques puissent tre combines ont
conduit certains auteurs tablir une stratgie
chirurgicale en fonction de la composante tissus
mous et/ou tissus durs de la lsion sur un site
donn79.

Traitements chirurgicaux des poches parodontales


En prsence dune lsion supraosseuse concernant donc les seuls tissus mous le choix est celui
dun lambeau non dplac (lambeau de Kirkland ou
lambeau de Widman modifi) ou dplac apicalement.
En prsence dune lsion intraosseuse, les choix
se font entre lassainissement de ce dfaut (en
esprant une certaine rparation de celui-ci par
remplissage osseux) ou bien llimination de ce
dfaut par ostoectomieostoplastie) ou enfin la
rgnration par lapplication dune technique
adapte. Les lambeaux sont alors soit dplacs
apicalement en cas de rsection osseuse soit visent
prserver la totalit des tissus en cas de technique rgnratrice (lambeau esthtique daccs ou
de prservation papillaire).
En fonction du type de lsion (dfaut supraosseux ou intraosseux), de la quantit de tissu
kratinis et de nos objectifs thrapeutiques, les
lambeaux sont dpaisseur totale (lambeaux mucopriosts), dpaisseur partielle ou encore association de ces deux techniques quand on souhaite
avoir un accs osseux et repositionner les lambeaux
soit coronairement, soit apicalement.

Chirurgie daccs
Dans la plupart des cas, le clinicien utilise une
technique classique donnant accs aux lsions
traiter et la modifie si des particularits anatomiques (profondeur des poches, quantit de tissu
kratinis et morphologie osseuse par exemple) ou
des options thrapeutiques lexigent. Nous dcrirons donc cette chirurgie daccs appele encore lambeaucuretage, dassainissement ou de
dbridement .
La situation la plus courante consiste lever un
lambeau dpaisseur totale et le repositionner
dans sa situation initiale. Parmi les nombreuses
techniques proposes, les plus utilises semblent
associer celle du lambeau de Kirkland37 et du lambeau de Widman modifi publi par Ramfjord et
Nissle en 1974.59 Dans leur conception, ces chirurgies taient dj conservatrices en liminant peu
de tissu gingival et en respectant le systme dattache existant la base de la poche.
Pour Kirkland,37 une incision unique intrasulculaire et festonne permet laccs aux surfaces radiculaires. Aprs rclinement du lambeau et dbridement, les lambeaux sont suturs dans leur position
initiale. Aucune viction de gencive marginale
nayant t ralise, lpithlium de la poche nest
donc pas limin et les rductions de poches sont
donc minimes. Cette technique peut encore trouver ses indications sur les secteurs esthtiques o
ce compromis peut tre adopt.

27
Dans le lambeau de Widman modifi, lincision
primaire biseau interne est festonne, situe
0,5-1 mm du rebord gingival (cette premire incision peut tre mme intrasulculaire si les poches
sont infrieures 2 mm ou si les critres esthtiques sont dterminants). Cette incision rejoint la
crte osseuse.
ce stade, un lambeau mucopriost est rclin, donnant accs au rebord osseux quon expose
minima. Lincision secondaire est intrasulculaire
pour atteindre le fond de la poche. Les mmes
principes sont appliqus pour les incisions palatines
ou linguales.
Une troisime incision, perpendiculaire aux deux
premires, permet la section des fibres rsiduelles
et lviction dune collerette gingivale qui contient
lpithlium de poche et le conjonctif infiltr
(Fig. 1).
En pratique, ces trois incisions sont rarement
ralises, mais le clinicien garde lesprit les principes de conservation tissulaire et de respect du
systme dattache rsiduel. En fait, en prsence
dun tissu peu inflammatoire et fibreux, lviction
gingivale est minimale (incisions 1 mm du rebord
gingival ou encore intrasulculaires) surtout si les
sites concerns sont antrieurs. En revanche, sur
les sites postrieurs, lconomie tissulaire est
moindre surtout si le but recherch est la rduction
maximale des poches existantes. La section des
tissus interproximaux est faite laide dun bistouri
dOrban ou de Buck pour viter leur dilacration.
On veille galement festonner le plus possible les
incisions au niveau interdentaire de faon inclure
le maximum de tissu papillaire dans les lambeaux.
1

Figure 1 Les trois incisions du lambeau de Widman modifi.


A. Premire incision distance du rebord gingival (1 mm).
B. Deuxime incision intrasulculaire et troisime incision orthogonale pour sectionner le tissu gingival.

28

Figure 2 Incision palatine avec feston amplifi permettant de


rduire la profondeur de la poche tout en assurant la fermeture
interproximale du lambeau.

Au niveau palatin, lincision primaire peut tre


accentue (2 mm) en regard des faces palatines des
dents de faon pouvoir plus facilement coapter
les berges interproximales lors de la fermeture des
lambeaux (Fig. 2).
Des incisions de dcharge verticales peuvent
tre ralises dans la mesure o le lambeau nest
pas dplac. Elles ne sont pas impratives mais
elles amliorent laccs si le lambeau concerne peu
de dents. Ces incisions rduisent la revascularisation des lambeaux surtout si nous sommes en prsence de tissus fins. Elles vitent les zones papillaires et sont places au tiers msial ou distal des
dents adjacentes au site opratoire.
Le dbridement consiste en lablation des dpts
sous-gingivaux situs sur les racines, en llimination du tissu de granulation ainsi quen la ralisation du surfaage radiculaire au moyen de curettes
adaptes et/ou dinserts ultrasoniques appliqus
sans pression excessive et avec une irrigation pouvant contenir des antiseptiques. Ce dbridement
mcanique ciel ouvert permet un bon contrle
des sites traits et semble donner des rsultats au
moins gaux ceux obtenus avec les instruments
manuels.29
Dans son esprit, cette chirurgie daccs nest pas
entreprise pour raliser une chirurgie osseuse rsectrice ou rgnratrice, on prfre, pour ces
indications, raliser des lambeaux dplacs ou des
techniques de prservation papillaire. Toutefois,
en prsence de dfauts minimes, une discrte correction osseuse peut tre effectue.
Les sutures, discontinues, replacent les lambeaux dans leur situation initiale. On fait en premier lieu les sutures des incisions de dcharge (sil
y a lieu) puis les sutures interdentaires. Il faut
imprativement que les berges interproximales des
lambeaux vestibulaire et palatin (ou lingual) se
rejoignent au mieux dans les espaces interdentaires
pour obtenir sur ces sites une bonne protection du
caillot et tenter une cicatrisation par premire

F. Louise et al.

Figure 3 Suture type matelassier horizontal crois dans


lespace 24-25.

intention. Dans ce but, des sutures en matelassier crois permettent le bon positionnement des
papilles et vitent la prsence des fils de suture
sous les papilles (Fig. 3).

Particularits anatomiques
Accs distal des sites dents
Il est frquent dobserver en distal des molaires une
quantit de tissus mous qui nous oblige modifier
nos tracs dincision pour pouvoir assainir les lsions prsentes et retrouver aprs chirurgie une
anatomie plus favorable la maintenance. Cest la
technique du distal wedge propose par Robinson62 dont plusieurs variantes permettent dadapter les tracs en fonction de la profondeur des
lsions et de la quantit de tissu kratinis existante.
Prservation papillaire au niveau des sites
antrieurs
Le lambeau esthtique daccs30 utilise des incisions intrasulculaires priradiculaires. La sparation des lambeaux vestibulaire et palatin (ou lingual) se faisant au moyen dune incision
perpendiculaire de la gencive interdentaire dporte en palatin (ou lingual). La totalit de la gencive
interdentaire est alors dissque et emporte dans
le lambeau vestibulaire (Fig. 4). Ce type dincisions
permet une bonne stabilit de la plaie de par le
repositionnement prcis des papilles. Propose
sous dautres noms ultrieurement,20,75 cette technique permet non seulement de raliser un dbridement avec un risque restreint de rcession sur
des sites esthtiques, mais permet aussi deffectuer des chirurgies rgnratrices.

valuation de la rgnration aprs


les chirurgies daccs
Bien que ce type de chirurgie ne soit pas destin au
traitement des dfauts intraosseux, des tudes ont

Traitements chirurgicaux des poches parodontales

Figure 4 Lambeau de prservation papillaire : lintgralit de la


papille et une partie de la gencive palatine sont rclines avec le
lambeau vestibulaire.

montr quune certaine rgnration osseuse est


possible. La quantit dos noform varie selon la
forme du dfaut (trois parois ou dfaut circulaire),
de sa profondeur, de la quantit de rsorption
osseuse crestale ainsi que du niveau de maintenance effectu par le praticien et le patient.4,64,78
En aucun cas on observe une nouvelle attache
conjonctive. Un long pithlium de jonction (dont
les cellules les plus apicales sont situes au niveau
de lattache prsente en propratoire) sinterpose
entre la racine et los noform16,17.
En ce qui concerne la rcession tissulaire marginale, celle-ci se dveloppe ds la phase initiale de
la cicatrisation et se poursuit pendant 6 12 mois
(Fig. 5). Son dveloppement varie essentiellement
selon limportance des lsions initiales,63 mais doit
tre aussi corrl avec lpaisseur des tissus mous
et la quantit de rsorption osseuse crestale.79

Chirurgie rsectrice
La chirurgie rsectrice permet llimination des
excs de tissus mous et/ou de tissus durs. Elle a t
la chirurgie de choix pour le traitement chirurgical
des poches parodontales jusque dans les annes
1990. Depuis, les exigences esthtiques ont volu
et la chirurgie rsectrice, ayant toujours pour
consquence lallongement de la couronne clinique, a vu ses indications limites aux secteurs
postrieurs ou dans certaines situations cliniques.
Principes
La chirurgie rsectrice a pour but de rduire la
profondeur de la poche parodontale et damliorer
larchitecture gingivale et osseuse afin de donner
au parodonte une anatomie facilitant le contrle de
plaque.26
La chirurgie rsectrice peut tre ralise au
moyen dune gingivectomie (excision de gencive)
ou dun lambeau positionn apicalement associ ou
non une rsection osseuse.

29
Chirurgie rsectrice des tissus mous
La gingivectomie constitue la thrapeutique chirurgicale la plus ancienne. Son principal objectif est
de supprimer les tissus mous constituant les parois
de la poche parodontale. Son indication actuelle
devrait tre limite la cration dun contour
gingival physiologique harmonieux et llimination des poches gingivales ou pseudo-poches
formes au cours dun accroissement gingival.23,26,41
Nabers en 195451 a introduit la notion de gencive
attache positionne apicalement, mais cest
Friedman, en 1962,28 qui a propos le terme de
lambeau positionn apicalement . Ce lambeau
de pleine paisseur positionn au niveau de la crte
alvolaire permet dliminer la poche parodontale
en prservant la gencive kratinise.
Chirurgie rsectrice des tissus durs
La chirurgie osseuse rsectrice est, elle aussi, ancienne. Elle corrige les dformations osseuses
cres par la maladie parodontale. Widman, en
1918,81 puis Neumann, en 1920,52 ont dcrit les
techniques de chirurgie rsectrice comportant une
rsection osseuse superficielle. Crane et Kaplan, en
1931,22 considraient que los environnant les dfauts osseux tait ncrotique et par consquent
devait tre limin. La rsection osseuse est alors
devenue plus importante dans le dessein de prvenir lvolution de latteinte parodontale. Depuis les
tudes dOrban en 193957 qui ont montr que los
nest ni ncrotique, ni infect mais dtruit par
un processus inflammatoire, la chirurgie osseuse
rsectrice nest utilise que dans lobjectif de
recrer un contour osseux physiologique
(Fig. 6). 1,14,27,46,67
En ce sens, la chirurgie osseuse rsectrice est
indique dans les cas de dfauts intraosseux et de
cratres osseux peu profonds (infrieurs 3 mm),
troits et larges.31
En prsence de tels dfauts, la rsection osseuse
est le seul moyen dobtenir un contour gingival
physiologique et de permettre dobtenir partir
dune architecture gingivale dite ngative ou
inverse cre par la maladie parodontale une
architecture gingivale dite positive 14,26. Dans
les cas de cratres osseux interdentaires, le remodelage osseux dun des sommets suffit recrer
une anatomie convexe et donc faciliter le
contrle de plaque. Laccs aux instruments dhygine tant plus facile par le ct palatin au niveau
du maxillaire, le sommet palatin est rsqu et
inversement la mandibule.56
La chirurgie osseuse rsectrice doit cependant
respecter un rapport couronne clinique-racine clinique suprieur 1 afin de ne pas compromettre le

30

F. Louise et al.

Figure 5 Chirurgie daccs (de 13 23) sur une patiente atteinte dune parodontite agressive. A. Rvaluation aprs thrapeutique
initiale : sondage > 6 mm. B. Radiographie 11-21-22-23. C. Lambeau de pleine paisseur avec incision intrasulculaire. D. Sutures
discontinues. E. Cicatrisation 1 an : aspect assaini des tissus mais la rcession est patente (de 1 2 mm) (Dr F. tienne).

pronostic des dents. Elle est limite par lexposition possible des espaces interradiculaires au niveau des dents pluriradicules.14,74
La rsection osseuse doit tre un compromis
entre la quantit dos liminer pour obtenir une
morphologie tissulaire physiologique et une rsorption intrinsque lie lexposition osseuse lors du
rclinement des tissus mous.46
Dans le cas de dfauts osseux interradiculaires,
la chirurgie osseuse rsectrice peut tre associe
aux techniques dhmisection, damputation radiculaire ou de tunnellisation, toujours dans le dessein de crer des conditions plus favorables au
contrle de plaque.14,46,54

Techniques
La chirurgie rsectrice, comme toute thrapeutique chirurgicale, ncessite une analyse propratoire.74 Cette analyse permet denvisager les diffrents lments de dcision thrapeutique tels que :
le rapport couronne clinique/racine clinique ;
la profondeur des poches parodontales ;
la quantit de gencive kratinise et attache ;
le contour gingival ;
la position de la ligne du sourire.
La possibilit de rduire ou non un excs tissulaire par la chirurgie rsectrice dpend de la possibilit dallonger la couronne clinique.9

Traitements chirurgicaux des poches parodontales

31

Figure 6 Correction dun balcon osseux par ostoectomie-ostoplastie (site 24-25). A. Exposition du balcon par un lambeau de pleine
paisseur. B. Remodelage par ostoectomie (fraise boule lames sous irrigation pour redonner une architecture dflectrice plus
harmonieuse (docteur A. Santini).

La profondeur des poches parodontales et la


hauteur de gencive kratinise et attache, apprcies par le sondage, permettent de dterminer la
technique approprie et de prsager des rsultats
postopratoires.
Le choix dune chirurgie rsectrice dans le secteur antrieur doit dpendre de la position de la
ligne du sourire afin dviter un prjudice esthtique.9,77
Chirurgie rsectrice des tissus mous
Gingivectomie-gingivoplastie.
La gingivectomie peut tre utilise lorsque la
gencive kratinise est en quantit importante
(plus de 3 mm).60 La gingivectomie la lame 15 est
la technique la plus employe car les gingivectomies au bistouri lectrique (lectrotomie) et au
laser occasionnent une altration des tissus et un
retard de cicatrisation. La gingivectomie peut tre
biseau interne (GBI) ou biseau externe (GBE)
(Fig. 7) La GBE consiste en un marquage des poches
ralis laide dune prcelle de Crane-Kaplan ; les
points sanglants, qui indiquent le fond des poches,
dessinent le trac dincision. Lincision est continue en direction coronaire avec un angle de 45 par
rapport laxe de la dent. Les bistouris dOrban ou
de Buck peuvent faciliter lexcision des tissus interdentaires. Le surfaage peut alors tre ralis
ciel ouvert . Un pansement parodontal de type
Coe-Pack est souvent indiqu pour protger la
zone cruante. La cicatrisation de seconde intention gnre des douleurs postopratoires et une
hmostase souvent difficile contrler. Ces inconvnients font que les praticiens prfrent la GBI. Le
trac dincision de la GBI est festonn en biseau
interne jusquau contact des tissus durs. Une colle-

rette gingivale est limine laide dune curette,


et laccs aux surfaces radiculaires est alors cr.
Des sutures en point simple permettent de rappliquer les tissus gingivaux sur les tissus dentaires. La
cicatrisation de premire intention offre un confort
postopratoire et les mesures dhygine peuvent
reprendre rapidement. Lintervention est simple,
rapide et sans douleur. Quelle que soit la technique
utilise, une fois les surfaces radiculaires exposes,
un surfaage radiculaire soigneux est ralis. Une
paisseur trop importante de tissu peut tre rduite par une gingivoplastie qui amliore le contour
gingival. Aprs une GBE, les cellules pithliales
migrent sur la plaie cruante de 0,5 mm par jour en
direction coronaire. La cicatrisation de la plaie se
fait en 7 14 jours. La GBI cicatrise par un pith-

Figure 7 Incisions de gingivectomies. A. Gingivectomie biseau


externe : la lame sectionne le tissu gingival pour rejoindre le
fond de la poche avec une angulation voisine de 45. B. Gingivectomie biseau interne : incision distance du rebord gingival
ralise selon le grand axe de la dent. Lconomie tissulaire est
vidente.

32

F. Louise et al.

retenir
La GBE est indique en prsence de pseudo-poches et sil existe une quantit suffisante de gencive
kratinise.
La GBI est indique seule ou associe un lambeau pour rduire la quantit de tissus mous.
Quelle que soit la technique, lorsque le sourire est gingival, les considrations esthtiques doivent
tre prises en compte.
lium jonctionnel long qui migre le long de la surface
radiculaire en direction apicale. La cicatrisation
complte intervient en 4 5 semaines.26,77
Lambeau positionn apicalement (LPA).
Lobjectif du LPA est de repositionner la totalit
de la gencive kratinise dans une situation plus
apicale. Il est indiqu lorsque la hauteur de gencive
kratinise est gale ou infrieure 3 mm et lorsque les poches parodontales sont peu profondes.77
Lintervention comporte trois incisions : une incision intrasulculaire festonne et deux incisions de
dcharge verticales. Le lambeau est dcoll en
paisseur totale jusquau rebord osseux crestal puis
dissqu en paisseur partielle afin de permettre le
repositionnement apical au moyen de sutures priostes de type matelassier vertical. La distance
entre le bord libre gingival et los crestal doit tre
denviron 3 mm dans le dessein de restaurer un
espace biologique.24,39,61 Les dcharges sont sutures par des points simples. Le LPA cicatrise par
deuxime intention au niveau interproximal du fait
du repositionnement apical. Histologiquement, on
retrouve un long pithlium de jonction. Le dcollement du lambeau exposant los alvolaire entrane une lgre rsorption osseuse suivie dune
rparation. Une controverse existe quant la position du bord libre gingival aprs complte cicatrisation. Bragger et al., en 1992,12 dcrivent une
migration coronaire ou creeping de la gencive
alors que Kois, en 1994 38, dcrit une migration
apicale de cette gencive. Un dplacement de la
gencive est observ mais la position des tissus mous
aprs cicatrisation diffre trs peu de celle du
lambeau au moment des sutures si la distance bord
libre gingival-rebord crestal de 3 mm a t respecte. Le niveau dattache clinique est stable
6 mois postopratoires.14,24,26
Du fait du dplacement apical du lambeau, le
LPA ne peut tre ralis en palatin mais dans cette
zone, la gencive tant entirement kratinise,
lindication ne se pose pas.
Chirurgie rsectrice des tissus durs
La chirurgie rsectrice des tissus durs comprend
lostoectomie et lostoplastie. Lostoectomie
permet un remodelage des procs alvolaires en
liminant de los de soutien contrairement lostoplastie qui ne ncessite pas llimination de los
de soutien.27

Lostoplastie permet une harmonisation des


contours (irrgularits, paisseur) en restant conome de tissu osseux.46
La quantit dos liminer ne peut tre dcide
que pendant lintervention aprs llvation du
lambeau et llimination du tissu granulomateux,
lorsque lon a un accs visuel de los et des dfauts.
La ralisation de la chirurgie osseuse rsectrice
se fait laide de fraises boules lames, en carbure
de tungstne, vitesse lente et sous irrigation.
Autour des surfaces radiculaires, le remodelage
osseux peut tre amlior grce aux ciseaux os
dOschenbein. Larchitecture osseuse doit reflter
larchitecture gingivale souhaite.24
Los limin peut tre conserv laide dun
rcuprateur dos de type OCT (osseous coagulum
trap) ou Bone-Trap afin de combiner cette chirurgie rsectrice une chirurgie rgnratrice en
comblant un dfaut avec cet os autogne.
Une rsorption osseuse de 0,2 1 mm, indpendante de la quantit dos limin, est observe.
Plus los est fin, plus la rsorption est importante.
Elle a pour cause une ncrose superficielle pendant
2 3 semaines suivie dune phase dapposition
osseuse 4 semaines.14,46
Chirurgie rsectrice des tissus mous et des tissus
durs
Le trac de la GBI dpend de la profondeur des
poches mais galement de la prsence de lsions
osseuses. La GBI permet de raliser les lambeaux
daccs sur ces lsions osseuses avec une perte plus
ou moins significative de tissu kratinis. Le LPA est
un lambeau daccs repositionn apicalement qui
permet de traiter les dfauts intra-osseux en
conservant le tissu kratinis.
En prsence de lsions osseuses et dans le cas de
poches parodontales profondes, le LPA peut tre
associ une GBI. Lincision se fait plus ou moins
distance du rebord gingival en fonction de la profondeur des poches et des sites considrs si un
compromis doit tre trouv dans les secteurs esthtiques.10 Lostoplastie combine un LPA permet
une meilleure adaptation des lambeaux mucopriosts au moment des sutures, lobjectif tant de
reproduire une anatomie osseuse idale en situant
les tissus gingivaux plus apicalement.14,46,54

Traitements chirurgicaux des poches parodontales


La chirurgie rsectrice, dans le traitement de la
maladie parodontale, est une procdure chirurgicale ancienne qui a pour objectifs :
de supprimer la poche parodontale ;
de crer une architecture gingivale harmonieuse et un contour physiologique de la gencive dans une situation plus apicale ;
dtablir une situation clinique stable en facilitant le contrle de plaque.
La chirurgie rsectrice perturbe la flore microbienne en modifiant lenvironnement et la composition du biofilm sous-gingival. Elle permet ainsi de
rduire de faon efficace et fiable long terme la
poche parodontale condition que la maintenance
soit respecte.46
Les techniques de chirurgie rsectrice sont la
gingivectomie ou le lambeau positionn apicalement associs ou non une rsection osseuse.
Le traitement de la maladie parodontale par la
chirurgie osseuse rsectrice diminue le support parodontal des dents, cre des sensibilits dentinaires et gnre souvent un prjudice esthtique. De
ce fait, les indications de la chirurgie rsectrice
sont limites des dfauts osseux peu profonds.
Les dfauts osseux suprieurs 3 mm sont traits
par des thrapeutiques rgnratrices si leur morphologie le permet.

33
pourront tre traites par ces thrapeutiques en
sachant que la prvisibilit des rsultats est fonction des caractristiques de la lsion. Un dfaut
intraosseux troit, profond trois parois (ou combin deux-trois parois) offre un pronostic favorable. De plus, il est ncessaire de corrler ces donnes dautres facteurs tels que le rapport
couronne-racine, ltat pulpaire (en prsence
dune lsion endoparodontale, il faut raliser pralablement le traitement endodontique) lenvironnement osseux des dents adjacentes ou encore la
situation stratgique de cette dent si la lsion est
peu favorable lapplication dune technique rgnratrice.
Pour les lsions interradiculaires, cest essentiellement les classes II mandibulaires qui offrent un
pronostic raisonnable de rgnration.
Techniques et rsultats
Greffes osseuses
Matriaux : un matriau de comblement doit tre
biocompatible, ostognique (ostoconducteur
et/ou osto-inducteur) rsorbable, et tre disponible en quantit suffisante. De plus, il doit pouvoir
se manipuler aisment. Parmi les matriaux utilisa-

Chirurgie rgnratrice
Les principes de la chirurgie rgnratrice ont
consist dans un premier temps placer au sein de
la lsion un matriau osseux, de faon favoriser
une reconstruction osseuse et la formation dune
nouvelle attache.58 Ensuite, le principe de lexclusion pithliale et conjonctive pour privilgier la
colonisation du site par les cellules desmodontales
et osseuses a permis le dveloppement de la rgnration tissulaire guide.32 Plus rcemment, lemploi de protines amellaires a aussi permis la rgnration de telles lsions.
En fait, tous ces principes ont prouv leur efficacit clinique pour parvenir une rgnration parodontale, mme si celle-ci est partielle dans la plupart des cas.
Indications
Les techniques rgnratrices ne sadressent
quaux lsions intraosseuses angulaires ou circonfrentielles gales ou suprieures 3 mm. Indpendamment de la profondeur et de la largeur de la
lsion, le nombre de parois osseuses rsiduelles
ainsi que leur morphologie et leur situation vont
tre dterminantes pour lapplication de ces techniques.
Les lsions intraosseuses une, deux ou trois
parois (Fig. 8) ainsi que les lsions interradiculaires

D
Figure 8 Morphologie des lsions intraosseuses. A. Lsion deux
parois en msial dune 21. Les parois vestibulaire et msiale sont
dtruites. B. Lsion une paroi peu favorable une rgnration. C. Lsion deux parois. D. Lsion trois parois trs
favorable.

34
bles, on distingue les matriaux osseux et non
osseux (alloplastiques).
Autogreffes.
Extraorales. Introduites par Schallhorn et Hiatt
en 197066 partir de moelle de crte iliaque, elles
sont osto-inductrices mais peuvent entraner des
rsorptions radiculaires ou des ankyloses mme
aprs conglation du matriau. Ces complications,
ajoutes au geste chirurgical du prlvement, ont
fait abandonner cette technique en chirurgie parodontale.
Ces autogreffes intraorales seraient les matriaux de choix pour le traitement des lsions intraosseuses. Pour certains auteurs11,25 elles seraient lorigine dune vritable rgnration du
parodonte, avec noformation osseuse et prsence
dune nouvelle attache. Lobligation dun
deuxime site chirurgical et la faible quantit dos
disponible sont les inconvnients de cette technique. Les sites donneurs sont nombreux (crtes
dentes, tubrosits, symphyse mentonnire, sites dextraction rcents 8 12 semaines , ramus,
exostoses) et sont choisis en fonction du cas clinique, de la qualit et de la quantit dos ncessaire.
Les protocoles de prlvement varient du coagulum osseux , rcupr avec une fraise boule, au
bone-blend prlev laide dun trpan ou

F. Louise et al.
encore avec un filtre os mont sur la canule
daspiration. Toutes ces techniques sont efficaces,
la commercialisation de filtres (Praxis, Astra ou
OCT) a rendu la technique plus fiable en amliorant la quantit dos prlev.
Allogreffes (Fig. 9).
Il sagit dos dorigine humaine. Ce matriau est
distribu par des banques dos qui prlvent sur un
donneur slectionn et selon des conditions striles
dans les 24 heures qui suivent le dcs. En dpit du
traitement rigoureux de cet os, il ne faut pas
oublier quil pourrait exister un risque potentiel de
contamination mme si, ce jour, aucune preuve
de transmission virale na t signale en dpit
dune large utilisation de ce matriau.2
lheure actuelle, le risque de transmission
dagents non conventionnels (Creutzfeldt-Jakob)
ne peut pas tre totalement cart3.
Ces allogreffes sont constitues dos lyophilis,
congel et dminralis (demineralized freeze
dried bone allograft ou DFDBA) ou non dminralis
(freeze dried bone allograft ou FDBA). Ces matriaux seraient, selon Mellonig,48 biocompatibles et
rsorbables. Pour certains auteurs,11 lemploi du
DFDBA permet une rgnration importante des
lsions de par ses proprits osto-inductrices,
pour dautres,6 le pouvoir osto-inducteur de ces

Figure 9 Allogreffe osseuse (DFDBA) site 21. A. Lsion ciconfrentielle en msio-palato-distal en cours de dbridement. B. Mise en
place de la greffe osseuse sans surcomblement. C. Situation clinique 2 ans. D. Radiographie de dpart (gauche) et contrle 2 ans
(droite).

Traitements chirurgicaux des poches parodontales


matriaux est faible. Il est probable que la variabilit des rsultats peut tre explique par la nature
de lallogreffe utilise.68
Xnogreffes.
Essentiellement dorigine bovine, elles sont
constitues dune trame minrale osseuse dprotine par un traitement lammoniaque et une
cuisson entre 250 C et 600 C. Une tude de Wenz
et al.80 analyse les risques de transmission de
lencphalopathie spongiforme bovine (ESB) par les
greffes osseuses dorigine bovine, et confirme la
scurit du matriau notamment par labsence de
protines dans le Bio-Oss et par le pouvoir dinactivation des prions ventuels lors du traitement
alcalin.
Le Bio-Oss est commercialis sous trois formes :
cortical, spongieux et spongieux associ du collagne. Ces matriaux sont trs proches de los spongieux humain.73 Ils possdent une excellente
conductivit et se rsorbent lentement.15,68 Ces
matriaux peuvent tre utiliss en remplacement
des allogreffes et/ou pour pallier le manque de
disponibilit dos autogne intraoral. Les rsultats
cliniques sont encourageants et les tudes histologiques chez lhomme15,49,53 ont montr un certain
degr de rgnration sur des lsions intraosseuses.
Greffes alloplastiques.
Ce sont pour la plupart des matriaux synthtiques ou organiques utiliss pour pallier aux inconvnients des autres matriaux dorigine animale ou
humaine. Depuis une vingtaine dannes, nombre
de ces matriaux ont t tests (carbonates de
calcium, phosphates tricalciques, hydroxyapatites,
bioverres...). La plupart de ces matriaux prsentent une bonne biocompatibilit et sont ostoconducteurs. Cliniquement, une rduction significative
des profondeurs de poches, un gain dattache clinique et un maintien de ces rsultats ont t montrs50,82 mais lhistologie na jamais pu dmontrer
de relle rgnration avec ces matriaux alloplastiques.
Dans lavenir, ces matriaux pourraient servir de
support pour vhiculer in situ des protines morphogntiques osseuses (rhBMP-2) qui auraient un
rle dans la rgnration des lsions intraosseuses.8
Les techniques de lambeaux utiliss pour ces
greffes osseuses sont superposables et vont inclure
des tracs dincision visant conserver la quasitotalit des tissus mous pour favoriser la cicatrisation des plaies par premire intention.
Lincision intrasulculaire est festonne et respecte les papilles. Dans les zones antrieures o
lesthtique est dterminante, nous ralisons un
lambeau esthtique daccs ou de prservation papillaire.

35
Les incisions de dcharge (non impratives si les
incisions initiales donnent un accs suffisant au
site) sont biseautes. Le dbridement de la lsion
est mticuleux et il est suivi du surfaage des
racines concernes. La mise en place de la greffe
osseuse se fait graduellement laide de fouloirs
jusquau remplissage de la lsion sans raliser de
surcomblement qui pourrait entraner une mauvaise coaptation des berges des lambeaux lors de la
fermeture du site, ce qui retarderait la cicatrisation et entranerait une fuite du matriau. Les
sutures seront les plus hermtiques possibles
(points de matelassier) afin dviter toute exposition du matriau et tenter une cicatrisation par
premire intention. Les soins postopratoires comprennent une antibiothrapie (6 jours) et des bains
de bouche la chlorhexidine (0,12 %). Aprs dpose
des sutures, une reprise progressive de lhygine
est instaure.
Rgnration tissulaire guide (RTG)
Les travaux de Melcher47 puis de Nyman55 sont la
base du concept de la RTG.32 Le principe consiste
promouvoir les cellules desmodontales et osseuses
lors de la cicatrisation en retardant la migration des
cellules pithliales et conjonctives au moyen
dune membrane (Fig. 10).
Des tudes cliniques5,7,18,32 et histologiques13
ont montr quune rgnration parodontale tait
patente au niveau de lsions intraosseuses et interradiculaires (essentiellement les classes II mandibulaires). Pour cela, la membrane doit respecter
plusieurs impratifs. Parmi ceux-ci, le maintien
dun espace sous la membrane et la protection du
caillot constitu dans cet espace de cicatrisation
sont dterminants.

Figure 10 Principe de lexclusion pithliale et conjonctive au


niveau dune lsion intraosseuse par interposition dune membrane.

36
Les membranes peuvent se classer en deux grandes catgories : non rsorbables et rsorbables.
Membranes non rsorbables.
Constitues de polyttrafluorothylne expans
(ePTFE) et commercialises par la firme Gore,
elles prsentent une partie occlusive aux cellules
(mais pas aux fluides) qui se termine, dans leur
portion coronaire, par un troit bandeau semipermable. Ces membranes prsentent diffrentes
formes adaptes plusieurs types de lsions en
fonction des dents concernes. Pour viter leur
affaissement dans lespace cicatriciel, ces membranes peuvent aussi tre armes de lamelles en
titane. Linconvnient de ces membranes est la
ncessit dune deuxime intervention afin de les
dposer (28 jours).
Membranes rsorbables.
Elles sont constitues principalement de copolymres dacide polylactique et dacide polyglycolique (Resolut) ou de collagne dorigine bovine ou
porcine (Bio-Gide). Ces membranes se rsorbent
lentement (cycle de Kreps : de 15 120 jours) sans
signes inflammatoires.80
La technique chirurgicale comprend des incisions
intrasulculaires et de dcharges qui permettent
llvation de lambeaux mucopriosts, donnant
un large accs la lsion afin que la membrane la
recouvre largement (3-4 mm). Aprs dbridement
soigneux de la lsion, des pertuis sont amnags
dans les parois du dfaut si celui-ci est corticalis
de faon favoriser la formation dun caillot.
La membrane la mieux adapte est ajuste puis
suture autour de la dent par un point suspendu
pour assurer sa tenue et la meilleure sertissure
possible autour du collet de la dent. Le lambeau est
ensuite repositionn sur le site de faon recouvrir
de faon parfaite la membrane, il est souvent positionn coronairement de faon recouvrir parfaitement la membrane, ce qui limite les risques
dexposition donc de contamination bactrienne
gnratrice de mauvais rsultats.
La prescription dantibiotiques par voie systmique et dantiseptiques locaux la chlorhexidine
(0,12 %) est de rigueur. Les sutures sont dposes
10-12 jours puis un nettoyage professionnel hebdomadaire est instaur pendant 4 6 semaines date
laquelle une deuxime intervention est programme si une membrane non rsorbable a t choisie.
Rsultats.
Le nombre de parois osseuses dlimitant la lsion
semble tre un facteur dterminant dans la prvisibilit du comblement osseux et du gain dattache
bien que les rsultats ne semblent pas forcment
lis ces critres.21,76 En ce qui concerne les
lsions interradiculaires, la RTG apparat prdictible pour les lsions de classe II mandibulaires si la

F. Louise et al.
cellularit des lsions (composante verticale ;
prsence dos interproximal ; hauteur du tronc
radiculaire...) permet la bonne mise en place de la
membrane et le maintien dun espace de cicatrisation. Cest cependant une technique difficile dans
laquelle lindication et la rigueur opratoire sont
de mise.
Les rsultats en termes de rgnration sont
semblables, que les membranes soient rsorbables
ou non.4,19
Association membrane greffe osseuse
Cette association a pour but dempcher leffondrement de la membrane dans la lsion, elle contribue donc au maintien dun espace cicatriciel consquent. De plus, selon les proprits du matriau mis
en place, la noformation osseuse pourrait tre
amliore. Les auteurs rapportent des rsultats
variables. Ainsi, Nevins53 assure que la prdictiblit
des traitements des lsions intraosseuses profondes
sen trouve amliore alors que pour Luepke et
al.44 cette association namliore pas les rsultats
de lune des deux techniques utilise seule.
Dautres auteurs comme Sato65 limitent cette technique aux lsions pour lesquelles lespace sous la
membrane ne peut tre maintenu du fait de la
morphologie de la lsion.
Protines drives de la matrice de lmail
Cest un concept rcent dans lequel ni un apport
osseux ni une exclusion pithliale ne sont impliqus pour obtenir une rgnration. Embryologiquement, les protines de lmail ont un rle cl
dans le dveloppement des tissus de soutien des
dents en induisant la cmentogense. Lapplication
damlognines sur la(ou les) paroi(s) radiculaire(s)
dcontamine(s) dune lsion intraosseuse peut
permettre la rgnration de cette lsion.34,35,69
Elles sont commercialises sous le nom dEmdogain. Bien qutant dorigine porcine, ces protines sont reconnues par lorganisme.
Technique.
Elle comporte une chirurgie daccs conventionnelle ; les incisions intrasulculaires respectent les
papilles pour favoriser la coaptation intime des
berges lors de la fermeture de la plaie. Un lambeau
de pleine paisseur est dcoll des surfaces vestibulaire et palatine (ou linguale) des dents concernes. Les incisions de dcharge se font distance
du site. La lsion est soigneusement dbride puis
les racines sont mordances avec un gel neutre
dthylne-diamine-ttra-actique (EDTA) pendant
2 minutes. Aprs rinage abondant, Emdogain
peut tre appliqu laide dune seringue munie
dune aiguille mousse sur les racines concernes et
dans la lsion. Les lambeaux sont ensuite suturs

Traitements chirurgicaux des poches parodontales

37

Figure 11 Traitement dune lsion intra-osseuse par Emdogain. A. Vue initiale, sondage 9 mm en distal de 21. B. Aprs dbridement
de la lsion, application dEmdogain gel sur la surface radiculaire. C. Radiographie initiale de la 21. D. Vue clinique 3 ans. E.
Radiographie de contrle 3 ans.

soigneusement. Les soins postopratoires comprennent des bains de bouche la chlorhexidine


(0,12 %). Les sutures sont dposes 10-12 jours.
Le rsultat clinique (profondeur de sondage) et
radiographique sobserve long terme (Fig. 11).
Rsultats.
Les tudes cliniques et histologiques ont montr
que le traitement des lsions intraosseuses par
amlognines donnait des rsultats superposables
ceux obtenus par RTG,70 cependant, cette rgnration demande de longs mois et peut tre entrave
par laffaissement du lambeau dans des lsions peu
favorables une et deux parois.72 Pour pallier ce
problme, certains auteurs ont propos dassocier
ce traitement des greffes osseuses dans le dessein
de maintenir lespace de cicatrisation mais les rsultats ne semblent pas montrer un rsultat significatif versus une greffe osseuse seule.71,72
En prsence dune lsion intraosseuse, diverses
techniques permettent lobtention dune rgnration plus ou moins significative. Pour les lsions
angulaires sur les monoradicules, le pronostic dpend avant tout de la morphologie des lsions et de

lapprciation de leur potentiel de cicatrisation.


Pour les lsions interradiculaires moins favorables
les techniques de RTG semblent plus prdictibles.

Conclusions
Face une parodontite, llimination des facteurs
tiologiques effectue par le praticien et le patient
constitue la base de nos traitements. Lors de la
rvaluation, la rduction ou la suppression chirurgicale des poches rsiduelles doit tre ralise au
moyen de techniques adaptes permettant la stabilisation de la maladie parodontale.
Pour les lsions intraosseuses, la chirurgie rgnratrice est applique aprs avoir prcis les paramtres cliniques et techniques permettant dobtenir des rsultats fiables.
Dans tous les cas, la maintenance des sites traits est incontournable pour valider long terme
nos traitements chirurgicaux.

38

F. Louise et al.

Rfrences
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Traitements chirurgicaux des poches parodontales


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EMC-Dentisterie 1 (2004) 4048

www.elsevier.com/locate/emcden

tude clinique de la carie


Dental caries
C. Badet (Matre de confrences des Universits, praticien
hospitalier) *, B. Richard (Matre de confrences des Universits,
praticien hospitalier)
UFR dodontologie, 16/20, Cours de la Marne, 33082 Bordeaux cedex France

MOTS CLS
Carie dentaire ;
Diagnostic ;
Classification ;
Risque carieux

Rsum La carie dentaire est la pathologie la plus rpandue dans le monde. Un diagnostic
clinique correct de latteinte carieuse permet de mettre en uvre non seulement des
techniques de soin et de restauration adaptes, mais aussi des mesures de prophylaxie.
Deux classifications principales existent lheure actuelle : la classification de Black, qui
ne concerne que les caries coronaires, et le concept SISTA qui englobe galement les
caries radiculaires. Elles sont valables pour les deux dentitions. lheure actuelle, les
termes de rcidive carieuse ou de carie rcurrente sont prfrs celui de carie
secondaire. Il sagit, en fait, dune lsion cliniquement et radiologiquement similaire
une carie primaire apparaissant dans des zones de stagnation de plaque dentaire. Les
mthodes de diagnostic sont varies (examen visuel, sondage, radiographie, radiovisiographie). Ces diffrents outils de diagnostic sont dautant plus efficaces quils sont
utiliss en association.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Dental caries;
Diagnosis;
Classification;
Carious risk

Abstract Dental caries is the most shared pathology in the world. A good clinical diagnosis
allows adapted care and the settlement of prophylactic measures. Now, there are two
principal classifications: classification from Black, concerning only coronal caries, and
SISTA concept concerning coronal and root caries. Secondary caries are clinically and
radiologically similar to a primary lesion. They appear in dental plaque stagnation zones.
There are various diagnosis methods (visual examination, probe, radiography).These
diffrent tools are more efficient when using together.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
La carie dentaire est la pathologie la plus rpandue
dans le monde. Jusqu une priode trs rcente,
presque tous les individus avaient fait lexprience
de cette pathologie au moins une fois dans leur vie.
Cette maladie infectieuse se traduit par une dmi* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : cecile.badet@odonto.u-bordeaux2.fr
(C. Badet).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00009-6

nralisation successive des tissus durs de la dent.


Ce processus aboutit, plus ou moins long terme,
une perte de substance irrversible.
Les acides organiques qui en sont responsables
proviennent du mtabolisme bactrien. En effet, le
milieu buccal est un cosystme riche et vari dans
lequel stablit une flore complexe compose, entre autres, de plus de 300 espces bactriennes. Un
quilibre remarquable stablit entre la masse bactrienne, en constante multiplication et en constant apport, et les facteurs de contrle de cette

tude clinique de la carie

41

masse, quils soient propres au milieu buccal ou lis


la comptitivit entre micro-organismes. Cependant, dans certaines conditions, les mcanismes de
dfense locaux peuvent tre dbords, et une
croissance opportuniste de certaines espces bactriennes tre lorigine des pathologies de la
dent. Cest ainsi que la rupture de lhomostasie
microbienne par un facteur environnemental (augmentation de lapport en hydrates de carbone fermentescibles par exemple) va conduire la prolifration, voire la prdominance de micro-organismes
cariognes.9,41
Les micro-organismes impliqus dans le processus carieux appartiennent trois genres bactriens :24
le groupe des Streptococcus mutans,37 impliqu dans linitiation de la lsion carieuse ;7,13,15,37,40,41
le genre Lactobacillus, impliqu dans la progression de la lsion carieuse ;7,19,23
le genre Actinomyces, impliqu plus particulirement dans les caries radiculaires.8,32,42
Si la carie dentaire ne peut pas tre considre
comme une maladie de la nutrition, elle rsulte
pourtant de leffet dun dsquilibre dans lapport
journalier en hydrates de carbone fermentescibles.
Ce nest pas tant la quantit globale de sucres
ingrs qui est primordiale mais bien la frquence
dingestion.
Une diminution de la prvalence de la carie est
observe dans les pays industrialiss. Mais il existe
encore de grandes variations entre les populations
de niveaux socioconomiques diffrents. La maladie carieuse reste un problme de sant publique,
puisque 80 % des atteintes sont retrouves chez
20 % de la population.
Lindice CAO permet de mettre en vidence le
degr datteinte carieuse dune population. Cet
indice est la somme du nombre de dents caries
(C), du nombre de dents absentes pour cause de
caries (A) et du nombre de dents obtures (O).
Lindice de la population tudie est la moyenne
des indices des sujets.

Figure 1 Sillon de premire molaire permanente. Difficult du


diagnostic carieux.

Caries coronaires
Elles sobservent principalement chez lenfant et
ladulte jeune.
Deux classifications principales existent
lheure actuelle : la classification de Black,6 et le
concept SISTA,22 qui englobe galement les caries
radiculaires. Elles sont valables pour les deux dentitions.

Classification de Black modifie


Elle rpartit les atteintes carieuses en six classes :
classe I : caries des puits et fissures (dents
antrieures et postrieures) (Fig. 1, 2, 3) ;
classe II : caries proximales des dents postrieures (Fig. 4, cf. Fig. 10) ;
classe III : caries proximales des dents antrieures sans atteinte du bord incisif (Fig. 5, 6) ;
classe IV : caries proximales des dents antrieures avec atteinte du bord incisif (Fig. 7) ;

Figure 2 Carie des sillons des molaires permanentes.

LOrganisation mondiale de la sant (OMS)


stait fix pour objectif, en 2000, un CAO moyen
de 3 lge de 12 ans.11 En France, cet objectif a
t atteint avant cette date, puisquen 1998
lUnion franaise de la sant buccodentaire
(UFSBD) a mis en vidence un CAO moyen, chez les
enfants de 12 ans, de 1,94.
Un diagnostic clinique de la carie permet de
mettre en uvre des techniques de soin et de
restauration adaptes.

Figure 3 Lsions blanches (white spot) conscutives un traitement multibagues.

42

Figure 4 Carie sur une face proximale de molaire temporaire.

classe V : caries cervicales (antrieures et postrieures) (Fig. 8, 9) ;


classe VI : caries des bords incisifs et du sommet des cuspides.
Cette classification indique la localisation de
latteinte carieuse, mais pas le niveau atteint par
cette atteinte. Il faut donc distinguer, au sein des
diffrentes classes, atteintes de lmail et atteintes de la dentine.

Figure 5 Caries sur les faces proximales de 11, 12, 21. Lsion
dbutante : vue vestibulaire.

C. Badet, B. Richard

Figure 8 Caries cervicales coronaires avec diffrents degrs de


dgradation.

Atteintes de lmail
La lsion initiale se forme au niveau de la subsurface et est recouverte dune couche dmail apparemment intacte.
Il existe deux types de carie de la surface de
lmail :
volution rapide : tache blanchtre la surface de lmail (Fig. 3) ;
volution lente : tache brune (pigmente)
colore par des substances dorigine salivaire
ou bactrienne.
Ces lsions sont rversibles.
Quand lmail seffondre, une cavit apparat et
les esprances de reminralisation deviennent faibles : cest la carie avec cavitation.
Atteintes de la dentine
La carie dentinaire se prsente sous la forme dun
cne carieux (avant effondrement de lmail) dont
la base se situe au niveau de la jonction mail
dentine.
Trois zones sont dcrites :14
dentine opaque : zone la plus superficielle ;
dentine transparente : dentine sclrose ;
dentine apparemment normale.

Dents temporaires et permanentes jeunes


et maladie carieuse

Figure 6 Caries sur les faces proximales de 11 et 12. Lsion


dbutante : vue palatine.

Figure 7 Caries sur les faces proximales dincisives temporaires.

Les particularits anatomiques et physiologiques


des dents temporaires (mail mince et peu minralis, profondeur des puits et fissures) et permanentes jeunes (mail immature) les rendent particuli-

Figure 9 Caries coronoradiculaires.

tude clinique de la carie


rement sensibles la carie et en conditionnent les
formes cliniques :
concernant la denture temporaire, du fait de
la faible paisseur dmail, en particulier au
niveau du tiers cervical des faces proximales,
les caries jumelles sont la forme carieuse la
plus frquente (Fig. 10) ;
concernant la denture permanente jeune, la
situation postrieure de la premire molaire au
niveau de larcade, son ruption prcoce et
son mail immature en font la dent la plus
frquemment atteinte par le processus carieux. Dans une enqute effectue chez des
enfants gs de 12 ans, une atteinte de cette
dent a t mise en vidence dans 35 % des cas.
Les premires molaires permanentes reprsentent 73 % de lindice CAO des enfants de
12 ans.18

Caries radiculaires
Les caries radiculaires apparaissent lorsque le cment est mis nu la suite de rcessions gingivales. Elles sont plus frquentes chez le sujet g.
Aux tats-Unis, elles affectent 22 % de la population.45
Une classification histopathologique propose
par Westbook44 permet de diffrencier les niveaux
datteinte :
atteinte du cment ;
atteinte dentinaire sans destruction de la dentine intercanaliculaire ;
atteinte dentinaire avec destruction de la dentine intercanaliculaire ;
atteinte pulpaire.
Billings5 a, plus rcemment, propos une classification clinique dans laquelle il dcrit quatre stades :
stade I : lsion initiale ;
stade II : lsion superficielle ;
stade III : lsion cavitaire ;
stade IV : lsion avec atteinte pulpaire.
Nyvad et Fejerskov31 dcrivent deux phases dans
le dveloppement de la carie radiculaire :
lsion active : couleur jaune ou marron clair.
Au sondage, le tissu est crayeux. Il peut y avoir
ou non cavitation ;
lsion arrte : couleur marron fonc noire.
Au sondage, la surface est dure.
Le diagnostic diffrentiel avec les mylolyses est
bas essentiellement sur la prsence de dpts de
plaque dentaire abondants.

43

Concept SISTA (SItes, STAdes)22


Une meilleure comprhension du processus carieux
et donc une mise au point de techniques de prvention plus efficaces, ainsi que lavnement de nouveaux matriaux adhsifs ont rendu la classification
de Black, qui correspond des prparations pour
restaurations lamalgame, obsolte. Une nouvelle
classification a donc t mise au point par Mount et
Hume30 suivant les sites et les stades des lsions
carieuses. Cette classification ne tient compte que
des lsions avances ncessitant une intervention
chirurgicale. Cest pourquoi Lasfargues22 a propos
le concept SISTA, permettant de mettre en uvre
des mthodes de prophylaxie. Ce concept inclut un
stade 0 correspondant une lsion initiale pouvant
tre traite par des mthodes non invasives (application de fluor).
Il est noter que cette classification nintresse
que les dents pouvant tre conserves vivantes, et
ne prend pas en considration ltat de sant pulpaire.

Sites
Trois sites sont distingus :
site 1 : lsions occlusales (lsions des puits,
sillons, fosses, fossettes de toutes les dents y
compris le cingulum des dents antrieures) ;
site 2 : lsions proximales (lsions concernant
les faces proximales de toutes les dents) ;
site 3 : lsions cervicales (lsions carieuses
dbutant au niveau cervical (mail ou cment)
sur toutes les faces de toutes les dents).
Les rosions et abrasions ne sont pas incluses
dans cette classification.

Stades volutifs
Ils sont au nombre de cinq :
stade 0 : lsion initiale (pas de cavit visible) ;
stade 1 : microcavitations en surface atteignant le tiers externe de la dentine ;
stade 2 : cavit de taille moyenne atteignant le
tiers mdian de la dentine sans affaiblir les
cuspides ;
stade 3 : cavit de taille importante atteignant
le tiers profond de la dentine et pouvant fragiliser les cuspides ;
stade 4 : cavit atteignant la zone parapulpaire
et ayant dtruit une partie des cuspides.
Lsions occlusales
Elles correspondent au site 1 du concept SISTA :
SISTA 1.0 : tache blanche opaque de dminralisation (leucome), au fond ou sur les berges

44

C. Badet, B. Richard

des sillons, ne pouvant tre dtecte quaprs


un schage correct de lmail.
SISTA 1.1 : opacit ou coloration de surface
(visible sans schage) associe des microcavitations localises (Fig. 1, 2) ;
SISTA 1.2 : cavit de lmail et/ou coloration
gristre due la prsence de dentine ramollie
sous-jacente ;
SISTA 1.3 : cavit franche de lmail accompagne de coloration gristre, sans perte de cuspide ou de crte marginale ;
SISTA 1.4 : cavitation large, dentine ramollie
expose, destruction de cuspides ou de crtes
marginales.

Lsions proximales
Elles correspondent au site 2 du concept SISTA :
SISTA 2.0 : absence de cavitation cliniquement
dcelable mais prsence dune altration de
translucidit de lmail, dtectable par transillumination. Prsence de taches de dminralisation interproximales, si lanatomie de
lembrasure autorise leur visibilit ;
SISTA 2.1 : opacit ou coloration de lmail
proximal, associe des microcavitations ;
SISTA 2.2 (Fig. 5, 6) : cavitation dcelable de
lmail proximal au niveau de la surface de
contact, et/ou coloration gristre accompagne ou non de fissure de la crte marginale ;
SISTA 2.3 (Fig. 4) : cavitation franche de
lmail proximal si la crte est effondre, ou
prsence dun cerne gristre d lextension
de la dentine ramollie sous la crte marginale,
avant leffondrement de celle-ci ;
SISTA 2.4 (Fig. 7) : cavitation franche avec
effondrement de la crte marginale et destruction associe des cuspides.
Lsions cervicales (Fig. 8, 9)
Elles correspondent au site 3 du concept SISTA :
SISTA 3.0 : absence de cavitation, que la lsion
soit coronaire (mail) ou radiculaire (cment) ;
SISTA 3.1 : cavitation superficielle associe
des colorations visibles sans schage ;
SISTA 3.2 : cavitation de lmail ne concernant
quune seule face (vestibulaire ou linguale) ;
SISTA 3.3 : cavitation franche mettant nu la
dentine carie. La lsion atteint lmail et le
cment, et au moins deux faces sont concernes ;
SISTA 3.4 : carie tendue tout le pourtour
radiculaire avec risque de fracture.

Caries secondaires
Selon Baume,3 la carie secondaire est une lsion
carieuse se dveloppant aux marges dune restau-

ration existante . lheure actuelle, les termes de


rcidive carieuse ou de carie rcurrente sont prfrs celui de carie secondaire.
Il sagit, en fait, dune lsion cliniquement et
radiologiquement similaire une carie primaire
apparaissant dans des zones de stagnation de plaque dentaire.21
Il existe deux indicateurs de rcidive carieuse :
un ramollissement des tissus au niveau des
limites du matriau, dtectable laide dune
sonde ;
la prsence dun hiatus important ( 0,4 mm)
au niveau des limites du matriau dobturation. Ce dfaut dtanchit est associ un
trs fort degr de colonisation par des bactries cariognes.
Un dfaut dtanchit infrieur 0,4 mm est le
signe dune carie secondaire dbutante ; en revanche, une simple dcoloration nest pas suffisante
pour poser un diagnostic de carie secondaire.21
Des tudes histologiques ont dcrit deux zones
au niveau des caries secondaires :17
une lsion externe se formant la surface de
lmail proximit dune obturation ;
une lsion apparaissant au niveau des murs de
la cavit quand il y a une perte dtanchit.
Chez les adultes et les personnes ges, la rcidive fait partie des pathologies carieuses dominantes.25 Elle constitue la raison principale de rfection ou de remplacement des restaurations.29

valuation du risque carieux


Le dveloppement des mthodes de traitement non
invasives des caries dbutantes, justifiant la classification SISTA, rend indispensable lvaluation du
risque carieux individuel pour le choix de la mthode de traitement. Cependant, cette valuation
na de sens que si lon peut compter sur la collaboration du patient.
Lvaluation du risque carieux permet de dtecter les individus hautement susceptibles de dvelopper des lsions carieuses. Elle aboutit en outre
un diagnostic personnalis permettant de dterminer quelles mesures prventives seront efficaces, si
les lsions peuvent tre traites de manire non
invasive, et quels matriaux utiliser pour la restauration.
Les facteurs de risque carieux sont de plusieurs
ordres :
facteurs lis lhte ;
prexistence de lsions carieuses et restaurations ;
susceptibilit faible : faces occlusales uniquement ;

tude clinique de la carie


susceptibilit moyenne : faces occlusales + faces proximales postrieures ;
susceptibilit leve : faces occlusales + dents
antrieures, particulirement les incisives infrieures ;
anatomie dentaire, qualit de lmail : prsence de sillons anfractueux, mail immature,
faible exposition au fluor ;
facteurs familiaux : ils regroupent des facteurs
gntiques et environnementaux ;
dbit salivaire, pouvoir tampon : une diminution du dbit salivaire (dbit non stimul infrieur 0,25 ml/min) est un facteur de risque
certain ;
habitudes dhygine inefficaces, prsence de
plaque en excs ;
conditions socioconomiques : le risque carieux est plus lev dans des populations prsentant un faible niveau socioconomique, la
race et lethnie jouent galement un rle ;
facteurs mdicaux aggravants : certaines pathologies et certaines thrapeutiques comme
lanorexie, le syndrome de Gougerot-Sjgren,
le diabte,38 la prise de neuroleptiques, une
radiothrapie, peuvent augmenter le risque
dapparition de caries ;
facteur microbien : le taux de microorganismes cariognes (Streptococcus mutans
et Lactobacillus sp.) peut tre valu laide
de tests microbiens. Il faut noter toutefois le
manque de sensibilit et de spcificit des
tests actuellement disponibles ;
facteur alimentaire : la consommation de sucres cariognes est un facteur de risque primordial, la forme et la frquence de cette
consommation tant directement lies au risque carieux.

Mthodes de diagnostic

45
Cette mthode est utiliser avec prudence dans
le cas de lsions initiales, car elle peut tre iatrogne. Elle reste toutefois utile pour dtecter la
permabilit dentinaire dans des lsions cavitaires.
Dautre part, cette technique peut favoriser la
contamination de surfaces saines en transportant
des bactries dun site un autre.26,27
Radiographie (Fig. 10)
Cet examen complmentaire est utilis en particulier pour la dtection des lsions proximales, mais
sa fiabilit reste faible dans les cas o lpaisseur
de tissu minralis est importante, et son interprtation doit se faire avec prudence. Une des erreurs
les plus frquentes est dassimiler une image radioclaire une cavit. En effet, la radiotranslucidit
est lie une dminralisation qui ne saccompagne pas obligatoirement dune cavitation. Une
tude de Pitts et Rimmer33 a mis en vidence que la
majorit des images radioclaires sur des faces
proximales correspondent des lsions non cavitaires et sont donc susceptibles dtre traites chimiquement.
Lutilisation de cette mthode de diagnostic doit
tre limite la dtection de cavits de petite
taille.43
Les recommandations de LAgence nationale
danalyse et dvaluation des soins (Anaes)1
concernant lutilisation de la radiographie sont les
suivantes :
lors dune premire visite :
C chez un enfant en denture temporaire, un
examen rtrocoronaire des rgions distales si
les surfaces proximales des dents ne sont ni
visibles ni sondables ;
C chez un enfant en denture mixte, des clichs
rtrocoronaires postrieurs, accompagns
ou non de clichs occlusaux,
C en denture permanente, des clichs rtrocoronaires des rgions distales ;

Examen visuel
Avant dentreprendre tout examen visuel, il
convient de nettoyer et de scher correctement les
surfaces dentaires.10
Le praticien doit sattacher mettre en vidence
des changements de teinte, de translucidit ou de
structure des tissus dentaires.
Les lsions initiales sont plus difficiles valuer.
Lutilisation de la transillumination peut permettre
un meilleur diagnostic.
Sondage
Le sondage est utilis pour permettre dvaluer la
consistance des tissus dentaires.

Figure 10 Radiographie dune molaire temporaire prsentant


une cavit proximale.

46

C. Badet, B. Richard
lors des visites suivantes, en prsence de caries
cliniques ou dun risque carieux lev :
C chez un enfant en denture temporaire ou
mixte, un examen rtrocoronaire des rgions
distales tous les 6 mois, ou jusqu disparition de toute lsion carieuse ;
C chez les adolescents, cest--dire avant
ruption des dents de sagesse, des clichs
rtrocoronaires des rgions distales, tous les
6 12 mois, ou jusqu disparition de toute
lsion carieuse ;
C chez les adultes, des clichs rtrocoronaires
des rgions distales tous les 12 18 mois, ou
jusqu disparition de toute lsion carieuse ;
lors des visites suivantes, en labsence de carie
clinique ou dun risque carieux lev :
C chez un enfant en denture temporaire ou
mixte, un examen rtrocoronaire des rgions
distales tous les 12 24 mois si les surfaces
proximales des dents ne sont ni visibles ni
sondables ;
C chez les adolescents, cest--dire avant
ruption des dents de sagesse, des clichs
rtrocoronaires des rgions distales tous les
18 36 mois ;
C chez les adultes, des clichs rtrocoronaires
des rgions distales tous les 24 36 mois.

Radiovisiographie
Les techniques de radiovisiographie peuvent galement tre utilises dans le diagnostic carieux. Cependant, certaines tudes ont mis en vidence une
sensibilit moindre de ces techniques.16,36
Ces diffrents outils de diagnostic sont dautant
plus efficaces quils sont utiliss en association.
Toutefois, la fiabilit de ces tests augmente lorsque
lon est en prsence de cavitation. Or les thrapeutiques non invasives ne peuvent tre mises en uvre que si un diagnostic prcoce est pos.
Cest pourquoi dautres techniques de diagnostic
sont tudies.

Autres techniques de diagnostic


Actuellement, deux mthodes sont utilises, la
fluorescence des dents ainsi que la spectroscopie
lectrochimique de limpdance (ECM). La mthode de fluorescence se divise en deux parties,
lautofluorescence quantitative (QLF) et la fluorescence exalte par colorant (DELF).
Autofluorescence quantitative
La QLF est utilise principalement pour la dtection
des lsions carieuses sur des surfaces lisses des
dents et lECM pour des surfaces occlusales et

proximales. Elle comporte plusieurs branches se


diffrenciant principalement par la longueur
donde dexcitation de fluorescence (entre 488 et
655 nm). Lexcitation des longueurs dondes courtes (488, 511 nm) permet de rvler des zones de
dents dminralises par la rduction dintensit
de fluorescence. La QLF, utilisant lexcitation
632 et 655 nm (exemples : DIAGNOdent, KaVo),
dtecte une augmentation de concentration de matire organique dans les lsions, par augmentation
dintensit de fluorescence des structures molculaires bases sur des porphyrines prsentes forte
concentration dans les bactries. La QLF est principalement applicable sur des surfaces lisses des
dents, car la rfrence de fluorescence (intensit
de fluorescence des tissus sains des dents) ne doit
pas tre affecte par la forme topologique de la
surface fluorescente. La spcificit et la sensibilit
du laser pour le diagnostic des caries slve plus
de 80 %.
Fluorescence exalte par colorant
La DELF est une mthode trs sensible de dtection
des lsions carieuses, mais ncessite un apport de
molcules fluorescentes exognes (colorants) sur
les surfaces dentaires (une tude de raction allergique du patient est indispensable). Dautre part,
la DELF ne permet pas de quantifier le degr de
dminralisation. Des artefacts de dtection, lis
des dviations morphologiques des dents, et des
concentrations des colorants dans des structures
biologiques qui ne sont pas lies une carie, rduisent considrablement la possibilit dapplication
de la DELF dans le diagnostic de carie.
Spectroscopie lectrochimique de limpdance
LECM est une technique de diagnostic de carie
potentiellement trs sensible (93 % 96 % de sensibilit selon les examinateurs). Mais, en raison de la
nature des mesures lectriques quelle implique,
elle est sujette aux erreurs de prparation des
surfaces des dents pour recevoir les lectrodes
(sondes). Ainsi, les variations de pH intrabuccal, la
variation de composition chimique salivaire ou les
diffrents types de dents affectent les mesures de
limpdance et, en mme temps, rduisent la fiabilit de cette mthode. Dautre part, lECM nest
pas une mthode visuelle et donc son utilisation
demande une grande exprience de la part du
praticien.

Adaptation des techniques de diagnostic aux


diffrents types de lsions
Lsions de site 1 (puits et sillons)
Lexamen visuel reste prpondrant dans le cas de
cavitations franches. Il peut tre amlior grce

tude clinique de la carie

47
stade 2 : la prparation dune cavit en vue
dune obturation adhsive doit tre relativement conservatrice ;
stade 3 : la prparation cavitaire doit prserver
et renforcer les structures dentaires rsiduelles affaiblies ;
stade 4 : la prparation est effectue en vue
dune obturation indirecte et doit protger par
recouvrement les structures dentaires rsiduelles.

lutilisation dune loupe ou dun microscope opratoire, et ceci en particulier au niveau des sillons
anfractueux.
Dans le cas des lsions initiales, lutilisation de la
sonde est contre-indique et la radiographie insuffisante.26,35 Pour ce type de lsions, les mthodes
lectriques semblent les plus appropries.12 La sensibilit et la spcificit de dtection des caries
occlusales est de 80 % pour les atteintes dentinaires
et 70 % pour les atteintes de lmail.2 La radiographie nest une technique fiable que dans le cas de
lsions avances.

Remerciements
Lsions de site 2 (faces proximales)
Lexamen radiographique est recommand bien
quinsuffisant dans le cas de lsions initiales.
Lexamen visuel est peu sensible et peu spcifique dans le cas de ce type de caries. Il peut tre
nettement amlior par des techniques de transillumination.39
Dautre part, afin de rendre ces sites plus accessibles lexamen visuel, il est possible de raliser
un cartement des dents laide de coins interdentaires ou dlastiques sparateurs utiliss en orthodontie.
Enfin, la prsence dune restauration proximale
sur la dent adjacente est un indicateur trs fort de
risque de lsion.34
Lsions de site 3 (zones cervicales)
Au niveau coronaire, un examen visuel permet de
mettre en vidence ces lsions mme au stade
initial de la tache blanche.20
Les lsions volues sont mises en vidence par
un changement de couleur et/ou la prsence de
cavitation.
Au niveau radiculaire, lexamen par sondage accompagn dun examen visuel permettent une
bonne dtection (changement de couleur et de
consistance).4,28

Les auteurs remercient le Docteur Y. Delbos pour


sa participation iconographique.

Rfrences
1.
2.

3.

4.

5.
6.
7.

8.

9.

Indications thrapeutiques
Les indications des techniques thrapeutiques sont
corrles aux stades des lsions carieuses :
stade 0 : ce stade correspond la mise en
uvre de techniques prophylactiques de reminralisation (exemple : vernis fluors) ou de
sealants. De plus, un suivi rgulier du patient
est indispensable ;
stade 1 : il convient deffectuer des cavits
trs conservatrices et dutiliser des matriaux
dobturation adhsifs injects. Ceci doit saccompagner dun traitement prophylactique
des surfaces adjacentes la lsion ;

10.

11.
12.

13.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 4954

www.elsevier.com/locate/emcden

Antiseptiques en parodontie
Use of antiseptics in periodontology
O. Jame (Assistant hospitalo-universitaire) V. Orti (Assistante
hospitalo-universitaire), P. Bousquet (Matre de confrences),
I. Calas (Attache hospitalire), P. Gibert (Professeur des Universits) *
UFR dOdontologie de Montpellier, 545, avenue Professeur Jean-Louis Viala,
34193 Montpellier cedex 5, France.

MOTS CLS
Antiseptiques ;
Biofilm ;
Bain de bouche ;
Irrigation ;
Bactries

Rsum Ltiologie bactrienne des affections parodontales est aujourdhui parfaitement tablie ; lutilisation dantiseptiques dans le traitement de ces affections simpose
donc comme une thrapeutique incontournable. Quand et comment les utiliser ?, Quelle
spcialit ? Pour quelle pathologie ?, Indications et contre-indications ? Effets positifs,
effets ngatifs ? Cet article numre donc les principales molcules antiseptiques ainsi
que leur mode dutilisation.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Antiseptics;
Biofilm;
Mouthwash;
Irrigation;
Bacteria

Abstract The bacterial etiology of periodontal diseases has now been perfectly proved ;
therefore using antiseptics to treat such diseases is an absolutely imperative therapy.
When and now do they have to be used ? For what kinds of specialties or pathologies ?
What are their indications and contra-indications ? What are their positive and negative
effects ? In this article, the main antiseptic molecules are listed, as well as the
instructions to use them.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Il a t longtemps considr que la quantit de
plaque et le temps de contact de celle-ci avec les
tissus taient les principaux dterminants de la
maladie parodontale.
Les techniques chirurgicales taient bases sur
la rsection des poches par gingivectomiegingivoplastie et ostoectomie-ostoplastie.
Actuellement, les mcanismes pathogniques
prcis des maladies parodontales ne sont pas entirement lucids.
Il semblerait que la prsence de certaines bactries virulentes, telles que Actinobacillus actinomy* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : p-gibert@chu-montpellier.fr (P. Gibert).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00003-5

cetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis


(Pg), Prevotella intermedia (Pi), Fusobacterium
nucleatum (Fn), ... pourrait favoriser le dveloppement dune maladie parodontale plus ou moins
gnrale et plus ou moins agressive.
Cependant, lunique prsence de ces bactries
ne peut elle seule tout expliquer.
En effet, il faut prendre en compte la rponse de
lhte face lagression bactrienne.
Cette rponse (notamment les dfenses immunitaires) est gntiquement dtermine mais
peut tre modifie sous leffet de paramtres multiples (tabac, stress, apparition de maladies gnrales ...).
Le but de cet article est dtudier les diffrents
antiseptiques permettant de lutter contre la formation de plaque appele aujourdhui le biofilm .

50

Biofilm2
Ce concept a merg il y a une dizaine dannes
aprs la constatation de phnomnes contradictoires comme :
la persistance au niveau de la cavit buccale de
bactries anarobies dans un milieu o les
conditions arobies prdominaient ;
la prsence de bactries anarobies parodontopathognes ne provoquerait pas systmatiquement la maladie ;
la sensibilit de certaines bactries des molcules antibiotiques serait diffrente in vivo,
quin vitro.
Ces diffrents phnomnes trouveraient un dbut dexplication si lon considre la plaque bactrienne non pas comme une accumulation de 400450 espces de bactries, mais plutt comme une
communaut spcifique de bactries adhrentes
sur une surface, les unes aux autres, en interaction
et dans une structure complexe appele biofilm2.

Dfinition
Un biofilm est une communaut bactrienne adhrant une surface, enchsse au sein dune matrice
dexopolymres.

Mode de formation dun biofilm18


La formation dun biofilm se fait selon trois tapes
majeures :
attachement ;
colonisation ;
croissance.
Certaines bactries comme Fusobacterium nucleatum jouent un rle trs important car elles
adhrent la pellicule exogne acquise trs rapidement ; on parle de bactries colonisatrices primaires ou pionnires.
Cette agrgation permet dautres bactries
galement dadhrer et de se fixer entre elles16.
Peu peu, la communaut sorganise, saccrot
et lon peut voir lapparition comme la disparition
de certaines bactries au fur et mesure que la
communaut se dveloppe.
Par exemple, les Neisseria sont capables dliminer tout loxygne prsent dans le milieu.
Cela entrane donc la mort ou le dtachement
des bactries arobies, et cela favorise le dveloppement des bactries anarobies.
De la mme faon, les streptocoques et les Prevotella jouent le rle dalimenteurs primaires.

O. Jame et al.
En effet, elles dgradent des molcules complexes en produits plus simples qui vont tre plus
facilement utiliss par dautres bactries.
Des canaux aqueux au sein du biofilm permettent
en outre les changes de nutriments et les communications intercellulaires.
Cette collaboration interbactrienne, ces changes nutritionnels, cette protection, sont tels que
beaucoup de concepts thrapeutiques chimiques
sont remis en question de nos jours.
Daprs Wilson30 et Pratten22, plus le biofilm est
mature moins les antibiotiques et antiseptiques
sont efficaces.
De mme, Gilbert10 indique quil existe un autre
facteur pouvant expliquer ces phnomnes de rsistance du biofilm : lefflux pomp system.
Ce sont des pompes capables dliminer rapidement lantibiotique ou lantiseptique, qui na alors
plus le temps dagir.

Antiseptiques
Les antiseptiques sont des agents antibactriens
dutilisation locale utiliss en complment du dbridement mcanique.
Ils font partie de notre arsenal thrapeutique
avec leurs avantages et leurs inconvnients.
Par dfinition, ils prviennent et arrtent la
croissance bactrienne soit en inhibant laction des
micro-organismes, soit en les dtruisant21.
Un large choix de molcules antiseptiques est
disponible (chlorhexidine, hxtidine, sanguinarine, driv iod, ...)1,13, sous diffrentes formes
dutilisation (bains de bouche, sprays, gels, dentifrices, ...).
La difficult pour le praticien est de savoir dans
quel cas il est prfrable dutiliser telle ou telle
molcule, sous quelle forme, quelle concentration et pendant combien de temps7,19.

Chlorhexidine
La chlorexidine est un biguanide chlor.
Cest un dsinfectant largement employ dans
de nombreux domaines de la mdecine, en raison
de sa faible toxicit et de son large spectre antibactrien29.
concentration habituelle, son effet serait bactriostatique en altrant la structure de surface de
la paroi bactrienne.
Selon Sixou et Hamel26, elle serait bactriostatique faible dose et bactricide forte dose.
En effet, faible concentration, la membrane
cellulaire serait lse, ce qui entranerait la fuite
des lments cytoplasmiques, tandis qu forte

Antiseptiques en parodontie
concentration les protines et les acides nucliques
prcipiteraient.
La forme chimique la plus utilise est le digluconate de chlorhexidine.
Il semblerait que son efficacit optimale se situerait dans des concentrations situes entre 0,1 %
et 0,2 %6,27.
Il est clair que son efficacit est lie sa concentration mais aussi et surtout son pouvoir dadhsion et de rtention sur les surfaces dentaires.
Trente pour cent de la quantit de produit introduit persiste aprs 1 minute de rinage29.
Donc, lefficacit de la chlorhexidine resterait
stable pendant 8 12 heures.
Elle est inactive par le pus, le sang et certaines
bactries.
Pg possde des vsicules qui inhiberaient laction
de la chlorhexidine12.
Son efficacit est diffrente suivant les microorganismes, et est sous linfluence de diffrents
facteurs comme le Ph, la formulation, la concentration26.
Prsente le plus souvent sous la forme de bains
de bouche, on peut la retrouver dans des gels ou
des dentifrices.
On peut galement lutiliser dans un systme
libration lente, elle semblerait alors avoir une
action plus efficace que sous la forme de bain de
bouche28.
Ce produit se prsente sous la forme dune plaquette (appele Periochip) qui est introduite directement lintrieur de la poche gingivale ou
parodontale et laisse en place jusqu dissolution
complte (7 10 jours).
Ces diffrents supports ont t dvelopps pour
diminuer voire supprimer les effets secondaires de
ce produit sous la forme de bain de bouche.
Il est vrai que lemploi long terme entrane
lapparition de rsistances, mais les effets secondaires les plus vidents sont :
les colorations noirtres des dents ;
la desquamation de la muqueuse ;
la perturbation du got.

Hextidine
Cest un antiseptique de synthse driv de la
pyrimidine.
Son action serait antibactrienne en bloquant la
synthse dadnosine triphosphate (ATP), et antifongique.
Elle prsenterait une action in vitro suprieure
ou gale la chlorhexidine sans les effets secondaires.
Malheureusement les rsultats in vivo sont diffrents, il semble notamment que cet agent possde

51
une capacit de rtention aux surfaces dentaires
bien moins importante que la chlorhexidine14.

Sanguinarine
Cest un alcalode de synthse extrait de Sanguinaria canadensis qui a des proprits antibactriennes et anti-inflammatoires.
Il inhiberait les mcanismes dadhsion des bactries la pellicule exogne acquise.
Malgr tout, cet agent tend disparatre de la
plupart des spcialits, car son activit in vivo reste
faible.
En effet, certains ont dmontr une activit tant
sur les bactries que sur linflammation gingivale,
dautres semblent mettre en doute lefficacit du
produit29.

Drivs iods
La PVP-I, plus connu sous le nom de Btadine, est
forme par lassociation de liode et dun agent
surfactant, la polyvinylpyrrolide (PVP), qui solubilise liode.
Liode est un oxydant capable de pntrer la
paroi bactrienne des micro-organismes trs rapidement26.
Les mcanismes daction demeurent inconnus.
lintrieur de la cellule, liode provoque une
raction avec des enzymes de la chane respiratoire
et un blocage des protines cytoplasmiques.
Son activit antibactrienne est bonne aussi bien
sur les bactries Gram positif que sur les bactries
Gram ngatif.
Des phnomnes dallergies ont souvent taient
dcrits, mais pas de rsistance.
Greenstein11 dcrit les effets secondaire de la
PVP-I lors de son utilisation rgulire en odontologie. Il explique que ce produit pourrait provoquer la
coloration des dents et de la langue (mais cela de
manire rversible) ; il serait contre-indiqu chez
les femmes enceintes, chez les femmes qui allaitent, chez les personnes allergiques liode. Il
pourrait aussi induire des dysfonctionnements de la
thyrode si son utilisation est excessive.
Son utilisation est indique sous la forme de
gargarismes et de bains de bouche une concentration de 10 %.
Elle prsenterait un spectre daction large avec
une action bactricide par simple contact.
Lefficacit de la PVP-I comme antiseptique oral
a t mise en avant dans la prvention du risque
dendocardite porte dentre parodontale ou postextractionnelle23.

52

Phnols
Ils agissent en dnaturant les protines et la membrane cytoplasmique en fonction de leur concentration26.
Les principaux drivs phnoliques retrouvs
dans des bains de bouche sont :
la listrine. Cest une huile essentielle, qui
prsenterait un spectre daction large en inhibant les enzymes bactriennes. Elle prsenterait une activit antiplaque et antiinflammatoire, mais trs peu deffets
secondaires (certaines sensations de brlures
ou altrations du got ont pu tre dcrites)3 ;
le triclosan. Cest un antibactrien de synthse. Utilis dans les dentifrices et les bains
de bouches, son action semble positive vis-vis de la formation de la plaque. Cette molcule possderait un large spectre daction et
une action slective vis--vis de certaines espces bactriennes, notamment sur Streptocossus mutans, Actinomycetes viscosus. Associ au citrate de zinc ou au sulfate de zinc, le
triclosan verrait son action potentialise envers Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis25. Il a une action sur les bactries
Gram positif et Gram ngatifs, ainsi que sur
les anarobies.

Ammoniums quaternaires
Ce sont des antiseptiques cationiques utiliss principalement sous la forme de bains de bouche.
Le plus connu est le chlorhydrate de ctylpyridinium (Alodont), on retrouve galement le benzalconium chloride.
Les ammoniums quaternaires se sont rvls fort
dcevants20.
En effet, Luc et al.17 montraient en 1991 une
activit bactricide quasi nulle envers les principaux germes impliqus dans les parodontites, constatation confirme par les travaux de Gelle et al.9
en 2001.

Agents oxydants
Les agents oxydants (peroxyde dhydrogne ou
eau oxygne ) ont des proprits antiseptiques
par libration doxygne.
Le spectre dactivit est large, il concerne principalement les bactries anarobies (par libration
doxygne) ainsi que les virus.
Longtemps utiliss pour diminuer linflammation
gingivale (pte de Keyes [eau + eau oxygne +
bicarbonate de potassium]) leur efficacit nest pas
remise en doute, mais leur utilisation long terme
est fortement dconseille.

O. Jame et al.
En effet, Cummins et al.5 ont dmontr qu long
terme cela provoquerait des ulcrations gingivales,
des retards de cicatrisation ainsi que la coloration
de la langue (noire villeuse).

Diffrents supports
Le support le plus connu est le bain de bouche, mais
il y a aussi les gels, les sprays, les dentifrices, ...

Sprays
Les sprays prsenteraient plusieurs avantages :
la quantit dantiseptique utilise sous cette
forme est beaucoup moins importante que sous
la forme de bain de bouche8 ;
dautre part, ce support prsenterait un avantage pour les personnes handicapes.

Gels
Les gels sont intressants car ils permettent de
dposer la quantit ncessaire dantiseptique et
ceci dent par dent.
Les rsultats dpendent donc fortement de lhabilet du patient.
Ce type de support est dconseill pour les personnes handicapes ou prsentant une mobilit
rduite.

Irrigations
Cest Miller en 1890 qui a dcrit le premier le
principe de lirrigation.
Diffrentes molcules et diffrents moyens dirrigation furent tests avec plus ou moins de succs.
La chlorhexidine fut la molcule la plus utilise
lors des diffrentes exprimentations.
On peut distinguer deux types dirrigation : lirrigation personnelle ou domicile et lirrigation professionnelle.
Irrigation personnelle ou domicile
Rserve pour les patients motivs car longue et
fastidieuse, cette mthode est aussi prconise au
niveau des secteurs faciles daccs, cest--dire les
secteurs antrieurs.
Irrigation professionnelle
En dehors de leffet directement positif sur la flore
bactrienne par lutilisation dantiseptiques, cette
technique prsente un rel intrt car elle vient
complter le traitement parodontal classique.
De plus, cela permet de vrifier la cicatrisation,
la maintenance ainsi que la motivation de notre
patient.

Antiseptiques en parodontie
Tableau 1

53

Utilisation dantiseptiques en parodontie

Chlorhexidine
Hextidine
Ammoniums quaternaires
Drivs iods
Agents oxydants

Gingivite (bain de
bouche)
+++
++
+
++
-

Parondontite chronique (irrigation)


+++
++
+
+

Les voies de recherche sont lheure actuelle


vers des produits comme le peroxyde doxygne,
capable de modifier le potentiel redox jusqu un
niveau suffisant pour interdire toute croissance
bactrienne.
La PVP-I (Btadine) possderait une action bactricide par simple contact15.
Rosling et al.24 ont obtenu une diminution de
poche et une rduction de la perte dattache en
utilisant la PVP-I en irrigation.
Charon prconise, aprs avoir limin le maximum de tartre, lirrigation de lentre de toutes les
lsions avec une solution deau oxygne 10 volumes suivie dune irrigation laide dune solution
de chlorhexidine 0,12 % ou 0,2 % (Parodex)4.

Parondontite agressive
(irrigation)
++
+
+
++

Dans une situation de parodontite de ladulte,


avec une symptomatologie modre, lutilisation
de chlorhexidine 0,12 % serait prfrable.
Une molcule de remplacement dans ce cas serait lhxtidine 0,1 %.
Enfin il nous arrive frquemment, suite linsistance du patient, de prescrire des antiseptiques
malgr labsence de pathologie.
Dans ce cas, il serait souhaitable26 de prescrire
les molcules prsentant lactivit la plus faible.
On privilgie les ammoniums quaternaires, la sanguinarine et les huiles essentielles, afin de prserver lcosystme buccal.

Rfrences
Conclusion
Le large choix dantiseptiques, lefficacit variable
de ces molcules, les diffrents supports, ... ne
facilitent pas le choix du praticien.
Selon Sixou et Hamel26, le choix de la prescription (Tableau 1) repose sur :
lvaluation in vitro puis in vivo de la molcule ;
les publications scientifiques et professionnelles grande diffusion ;
lactivit des excipients et des adjuvants. En
effet, les excipients peuvent augmenter
comme diminuer lactivit bactricide du principe actif. Ainsi, une solution de chlorhexidine
0,1 % peut tre plus active quune solution
0,2 % si lexcipient de la premire permet une
pleine expression des proprits antibactriennes de la molcule active ;
les rsistances bactriennes au principe actif ;
le choix dune action antiseptique, antiinflammatoire ou antalgique ;
le respect de lcosystme buccal ;
la pathologie rencontre.
Dans une situation de parodontite agressive,
avec une symptomatologie clinique intense, dans le
cadre de la premire phase de traitement (phase
dattaque), Sixou et Hamel26 prconisent lutilisation de chlorhexidine 0,2 % plutt qu 0,12 %.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 5561

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Dtartrage et surfaage radiculaire


Scaling and root planing
P. Laffargue (Ancien assistant hospitalo-universitaire, attach
hospitalier), S. Soliveres (Ancien assistant hospitalo-universitaire,
attach hospitalier), E. Challot (Attach hospitalier),
F. Jame (Professeur), P. Gibert (Professeur duniversit) *
Service de parodontologie, UFR dodontologie, 545, avenue du Professeur-Jean-Louis-Viala,
34070 Montpellier, France

MOTS CLS
Dtartrage ;
Surfaage radiculaire ;
Tartre ;
Dbridement
parodontal ;
Thrapeutique
tiologique ;
Instrumentation

Rsum Aprs le contrle de plaque, le traitement de la maladie parodontale est initi


par le dtartrage-surfaage qui permet llimination du biofilm et du tartre lors de la
thrapeutique tiologique. Il est ensuite utilis dans le cadre thrapeutique de soutien
parodontal. Ces actes raliss laide dinstrumentations manuelles et/ou ultrasoniques
doivent permettre la plus grande prservation des tissus parodontaux et en particulier du
cment non infiltr par les bactries et les endotoxines bactriennes. Cette nouvelle
attitude plus conservatrice permet doptimiser la cicatrisation parodontale se traduisant
cliniquement par une rduction de linflammation, une diminution de la profondeur de
poche et un gain dattache. Cette thrapeutique est suffisante pour les traitements de la
gingivite, ainsi que pour la majorit des parodontites chroniques. Aprs rvaluation, sa
justification en tant que thrapeutique initiale est toujours associe aux traitements
chirurgicaux de ces pathologies.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Scaling;
Root-planing;
Calculus;
Periodonta (root)
debridement;
Etiological therapy;
Instrumentation

Abstract After the plaque control, the treatment of periodontal diseases is initiated by
the scaling-root planing that allows the elimination of the biofilm and the calculus during
the etiological treatment.Then it is adapted to the supportive periodontal therapy.These
acts, realized with the help of manuel and/or ultrasonic instrumentations, have to allow
the greatest preservation of the periodontal tissue and especially of the cementum not
infiltrated by bacteriums and bacterial endotoxins. This new attitude that is more
conservative, allows to optimize the peridontal healing translating clinically into a
reduction of the inflammation, a diminution of the depth of pockets and an attachment
gain. This therapy will be enough for the treatment of the gingivitis as well as the majority
of the chronic periodontisis. After revaluation, its justification as initial therapy is always
associated to surgical treatments of these pathologies.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : p-gibert@chu-montpellier.fr (P. Gibert).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00004-7

56

Introduction
Le premier objectif du traitement parodontal, cest
dliminer le biofilm, les toxines bactriennes et le
tartre qui sont les facteurs tiologiques de la maladie ; leur persistance permet galement lvolution
des lsions. Face ce constat depuis longtemps
reconnu, il doit tre mis en uvre des thrapeutiques spcifiques permettant llimination physique
de ces agents pathognes. Le dtartrage et le surfaage radiculaire donnent des rsultats reproductibles sur la rduction de linflammation, le gain
dattache et la rduction de la profondeur de poche. Lensemble de ces thrapeutiques sont runies sous le terme de thrapeutiques tiologiques.

Dfinitions
Le dtartrage reprsente lacte qui permet dliminer les dpts de plaque, de tartre et les colorations diverses au niveau des surfaces dentaires. En
fonction de la localisation des dpts, le dtartrage
sera dit sus- ou sous-gingival.
Le surfaage radiculaire limine la flore microbienne adhrant aux surfaces radiculaires ou voluant librement lintrieur de la poche, du tartre
rsiduel ainsi que du cment et de la dentine
contamine par les bactries et leur produit23.
Lorsque ces termes sont employs conjointement (dtartrage-surfaage), ils dfinissent des actes non chirurgicaux raliss laveugle sans rclinaison de lambeaux, la surface radiculaire ntant
alors pas accessible linspection visuelle.
Ces dernires annes, un autre terme est prfr
au surfaage radiculaire : le dbridement parodontal30. Traitement plus conservateur, il a pour but la
dcontamination radiculaire ainsi que llimination
des agents toxiques laide dinstruments manuels
ou ultrasoniques, mais il ninclut pas le lissage
radiculaire ainsi que llimination systmatique du
cment9.

tude du tartre
Aspect clinique
Le tartre est une calcification de la plaque dentaire
qui se dpose sur les dents ainsi que sur toutes
autres structures solides de la cavit buccale.
On en distingue couramment deux types :
le tartre sus-gingival que lon retrouve plus
frquemment en face des canaux excrteurs
des glandes salivaires. De couleur claire et de

P. Laffargue et al.
consistance friable, il est relativement peu
adhrent aux surfaces colonises. Il est aisment color par le tabac, le th, les aliments
ou les produits du catabolisme bactrien ;
le tartre sous-gingival ou tartre srique est de
couleur brune, de consistance ferme, trs adhrent aux surfaces radiculaires. Sa localisation est irrgulire au sein de la cavit buccale.
Son enfouissement intrasulculaire peut passer
inaperu lors de linspection visuelle mais se
dtecte au sondage parodontal. Il se forme
partir des composants venant du fluide gingival. Sa diffrence brune pourrait tre due au
type de flore bactrienne rencontre ce niveau et par lexsudat sanguin frquent cet
endroit.
lexamen clinique, linspection des surfaces en
regard des canaux excrteurs qui sont les faces
linguales des incisives infrieures et les faces vestibulaires des premires molaires suprieures permet de mettre en vidence les calculs de tartre
sus-gingivaux. En revanche, le tartre srique, qui
est enfoui dans le sulcus, peut passer inaperu lors
de linspection visuelle et tre dtect lors du
sondage parodontal. lexamen radiographique, il
se diffrencie, soit sous forme de masse se superposant limage des tissus durs dentaires, soit par
de petits spicules visibles le long des racines au
niveau des espaces interdentaires.

Formation du tartre
De nombreuses tudes ont dmontr que le tartre
est toujours prcd daccumulation de plaque21,28. Cette accumulation sert de matrice organique pour la minralisation subsquente du dpt18.
Le temps requis la formation du tartre susgingival chez les patients sensibles peut tre de
lordre de 2 semaines et contenir cette date
environ 80 % de la quantit de matriau inorganique
que lon trouve dans le tartre mature22. Cependant, le dveloppement dun dpt possdant une
composition cristalline caractristique du tartre
mature requiert plusieurs mois.
La minralisation de la plaque dentaire dbute
4 8 heures aprs sa formation. Elle se produit par
un dpt de cristaux la surface de la plaque
prexistante, puis se poursuit plus lentement en
profondeur. Cette minralisation sexplique de la
faon suivante :
la salive est sursature en sels minraux et par
consquent capable dentretenir une croissance cristalline. Mais cela ne peut se faire
sans que la solution soit ensemence par
dautres cristaux sur lesquels de nouveaux cristaux pourraient venir ce fixer ;

Dtartrage et surfaage radiculaire


les cristaux ncessaires au processus de nuclation sont prsents sur les surfaces dentaires et pourraient tre des bactries en tat de
dgnrescence, qui se calcifieraient par dpt de phosphate de calcium.
Plusieurs autres hypothses ont t avances,
nincluant aucunement les bactries car lon retrouve galement la formation de tartre chez le rat
gnotobiote18.

Structure
Le tartre possde une structure stratifie dans laquelle le degr de calcification varie en fonction
des diffrentes strates. Il est caractris par la
prsence de cristaux dapatite inorganique sous
forme daiguilles. La longueur de ces aiguilles varie
entre 5 et 100 lm. lintrieur du matriau minralis, on peut discerner des contours de bactries
calcifies et, la surface, une couche de tartre
immature non minralis.

Ultrastructure
Le tartre renferme 70 80 % de sels inorganiques,
dont les deux tiers sont sous forme cristalline.
Le calcium (Ca) et le phosphore (P) constituent
les lments les plus importants avec un rapport
Ca/P compris entre 1,66 et 2. Le reste des lments
inorganiques est constitu de petites quantits de
magnsium, sodium et carbonates de fluor.
Les principales formes cristallines prsentes
sont :
lhydroxyapatite ;
la whitelockite de magnsium (plutt prsente
dans le tartre sous-gingival) ;
le phosphate octocalcique ;
la brushite (prsente en grande proportion
dans le tartre sus-gingival)28.
La plus grande partie organique du tartre (environ 20 %) est constitue de protines et dhydrates
de carbones, les lipides ne constituant quune portion mineure.

Indications et contre-indications
Le dtartrage-surfaage a pour but clinique
dliminer le tartre sus- et sous-gingival ;
dobtenir une rduction de linflammation ;
dobtenir une rduction de la profondeur de
poche ;
de permettre le nettoyage plus ais des surfaces radiculaires par le patient et le praticien en
offrant des surfaces plus dures, propres et
lisses.

57
Il a pour but histologique de diminuer fortement
la masse bactrienne en dsorganisant le biofilm et
les endotoxines bactriennes imprgnant le cment
qui est qualifi dinfiltr.
Le nombre de bactries responsables de perte
osseuses (Bacteroides forsythus [Bf], Porphyromona gingivalis [Pg], Treponema denticola [Td])
est diminu ainsi que le pourcentage de sites coloniss17.
Llimination des endotoxines telles que les lipopolysaccharides (LPS) va permettre une recolonisation des surfaces radiculaires par les fibroblastes1.
lheure actuelle, il nest plus prconis dliminer la totalit du cment, mais dobtenir une
surface de cment propre et lisse2.

Indications
Les indications dcoulent des buts du dtartrage et
du surfaage radiculaire.
Il est, lheure actuelle, clairement tabli que le
dtartrage-surfaage radiculaire est indiqu pour
tout les types de parodontite, quil soit associ ou
non un traitement antibiotique en fonction du
diagnostic.
Le dtartrage constitue la dmarche de base du
traitement des gingivites et des parodontites. Il
constitue le seul traitement dans les cas les plus
simples de gingivite dans lesquelles il ny a pas de
perte dattache. Associ au surfaage radiculaire,
il peut galement tre un traitement suffisant dans
les parodontites dbutantes ou modres qui rvlent de faibles pertes dattache3,4. Dans tous les cas
il est au moins prsent en tant que thrapeutique
initiale un traitement chirurgical, en prparant
les surfaces radiculaires et en diminuant linflammation.
Pour de nombreux auteurs, les limites du surfaage radiculaire en tant que traitement unique
dune parodontite varient selon la profondeur de
poche. Plus la profondeur est leve, plus les rsidus tartriques aprs traitement sont importants5,32.

Contre-indications
Sur le plan local, il nen existe aucune tant que le
pronostic de conservation dentaire nest pas sans
espoir.
Sur le plan gnral, elles sont de deux ordres :
lies la bactrimie ou lies au saignement engendr par lacte.

58
Elles sont lies la bactrimie pour le patient
prsentant :
des prothses valvulaires ;
un canal artriel ;
une cardiopathie congnitale cyanogne ;
une communication interventriculaire ;
des lsions intracardiaques traites ;
une stnose aortique ;
des lsions valvulaires ;
des implants intracardiaques non valvulaires ;
une immunosupression (exemple : syndrome de
limmunodficience acquise [sida]) ;
un diabte insulinodpendant non quilibr.
Elles sont lies au saignement engendr surtout
lors du surfaage radiculaire :
une hmophilie ou trouble de lhmostase ;
un patient sous anticoagulant avec un taux de
prothrombine (TP) infrieur 40 %.

Protocole opratoire
Instrumentation manuelle
Sur la base dtudes menes dans les annes 1960
et 1970 sur des dents extraites, les instruments
manuels ont t considrs pendant longtemps
comme la rfrence en matire de dbridement
parodontal13.
Notre but nest pas de traiter de tous les instruments existants, ceux-ci sont fort nombreux et une
slection simpose pour des raisons pratiques.
Avec de lexprience, un oprateur amliore sa
dextrit et apprend rapidement rduire le nombre des instruments. Leur forme doit tre simple et
permettre un afftage facile.
Afftage
Le passage sur une pierre affter doit seffectuer
selon un angle prtabli. Le contrle de lefficacit
des bords se fait sur le manche en plastique dun
stylo.
Curette
La curette (spcifique : un seul bord tranchant ou
universelle : deux bords tranchants) est linstrument classique du dbridement sous-gingival. Existant en plusieurs tailles, elle doit tre conue de
faon sinsrer dans des espaces fins. Son manche
doit tre rigide car il doit pouvoir transmettre les
sensations de rugosit engendres par le passage
des zones non lisses. Elle est utilise en traction.
Lorsque le but est dliminer le plus de tartre
possible, les meilleurs instruments main sont les
scalers, les houes, les curettes. Si les pressions
exerces sur linstrument sont trop importantes,

P. Laffargue et al.
une trs grande quantit de substance (cment,
dentine) est limine25. Concernant les curettes, il
convient de travailler avec la partie convexe de
linstrument et non avec sa partie concave, en
exerant une force en direction coronaire.
Le succs du surfaage repose sur un quadrillage
mcanique et systmatique de la bouche rparti en
quadrants ncessitant des temps opratoires
consquents.

Instruments ultrasoniques
Ils sont utiliss depuis plus de 40 ans9.
Les gnrateurs ultrasoniques utilisent des frquences variant de 25 000 50 000 Hz (20 000
40 000 cycles par seconde). Ils transforment le
courant lectrique en vibration par lintermdiaire
dun cristal de quartz (instruments piezolectriques) ou de lamelles (instruments magntostrictifs).
Les instruments magntostrictifs gnrent de la
chaleur lors de leur utilisation, do la ncessit
dutiliser de leau frache pour refroidir les inserts
dont le mouvement est elliptique.
Les instruments pizolectriques produisent
moins de chaleur. Ils ncessitent aussi un flux deau
pour crer le phnomne de cavitation et viter les
lvations de temprature entre linsert et la dent.
Le mouvement de linsert est linaire. Certains
dentre eux sont aujourdhui coupls des systmes dirrigation qui permettent une dsinfection
de la lsion au cours du dbridement.
Ce systme utilise des quantits importantes
dantiseptiques.
Ces dix dernires annes, plusieurs formes dinserts ont t dveloppes, de section ronde, demironde, rectangulaire et en forme de losange bord
mousse ou tranchant33.
Selon Low et al., la forme des inserts est un
lment de premire importance en ce qui
concerne lablation de la plaque et des calculs
tartriques ; les facteurs limitatifs sont la profondeur sulculaire et lanatomie radiculaire.
Dragoo a montr que des embouts fins, modifis,
taient les plus efficaces pour atteindre le fond du
sulcus, supprimer le tartre et les moindres rugosits
de la surface radiculaire.
Les instruments soniques et ultrasoniques peuvent tre utiliss pour la dtoxification de la racine
et favorisent une cicatrisation tissulaire optimale,
sans sur-instrumentation radiculaire ni limination intempestive du cment8.
Selon cet auteur, les dtartreurs prsentent des
avantages qui leur sont spcifiques :
leffet de cavitation associ aux ultrasons augmente la dsorganisation et la dispersion bactriennes ;

Dtartrage et surfaage radiculaire


leffet de dtersion d au spray permet de
disloquer les biofilms sous-gingivaux libres ou
faiblement adhrents la racine ;
la possibilit dirriguer la poche parodontale
avec de leau ou des solutions chimiques amliorerait le gain dattache clinique.

Instrumentations soniques
Elles fonctionnent laide dair comprim faisant
vibrer un insert, des frquences infrieures
6 000 Hz (de 2 000 6 000 cycles par seconde). Le
mouvement dcrit par linsert est elliptique, ce qui
lui permet dtre actif sur toutes les faces. Les
inserts des dtartreurs soniques ont en gnral une
extrmit plus rduite que celle des dtartreurs
ultrasoniques, ce qui donne plus de sensibilit tactile.
Pour Gotteher et Reynolds, le choix du type
dinstrumentation utiliser reste du domaine de la
dcision du praticien ; bien que la rapidit de
lintervention de dbridement, allie la facilit
dutilisation, au confort du patient et du praticien
soient des lments importants, le but essentiel
doit demeurer la gurison optimale .

Effets du dtartrage-surfaage
Dtartrage supragingival
Aprs le contrle de plaque par le patient par des
mesures et du matriel dhygine appropris, la
dsorganisation du biofilm par des moyens physiques est considre comme la premire tape du
traitement de toute maladie parodontale. Une
tude de suivi en thrapeutique de soutien de
18 patients atteints de parodontite chronique34
pu mettre en vidence une diminution significative
3 mois de la masse bactrienne totale aprs
simple dtartrage supragingival. Cette diminution
se poursuivrait 1 an. Ils en concluaient quune
diminution du rservoir de micro-organismes potentiellement pathognes tait dune importance
majeure dans la rduction du risque de rcurrence
et de stabilit long terme. La plaque supragingivale, en hbergeant des pathognes parodontaux,
peut servir de rservoir pour la propagation ou la
rinfection de sites sous-gingivaux31.

Dbridement sous-gingival
Lobjectif principal de linstrumentation sousgingivale est dliminer le tartre et le contenu
bactrien de la poche. Llimination dune couche

59
de cment ne semble ni ncessaire ni justifie.
Grce une tude sur 71 sujets atteints de parodontite chronique17, certains auteurs ont mis en
vidence que ce dbridement mcanique, obtenu
par dtartrage-surfaage radiculaire, avait pour rsultat des changements significatifs 3 mois (en
nombre et pourcentage de sites coloniss) sur trois
espces (Bf, Pg, Td).
Ces effets antimicrobiens taient accompagns
dune diminution globale significative de la profondeur de poche et du niveau dattache moyen17.
De nombreuses tudes ont dmontr que lefficacit du dtartrage-surfaage radiculaire tait limite par linstrumentation6,14, les rsultats obtenus tant identiques que linstrumentation soit
manuelle, sonore ou ultrasonore7,12,16,19.
Dautres tudes ont rapport des effets modestes sur les changements microbiens de la flore
sous-gingivale ; avec peu ou pas deffet sur Aa26,27.
Ainsi que des frquences et niveaux rduits pour Bf
et Pg17.Ce manque defficacit est aussi li au
dficit daccs et de visibilit, aux irrgularits de
la surface radiculaire et la possibilit, pour certaines bactries, de rsider au sein des tissus
mous6,12,17.
Les facteurs majeurs influenant les rsultats du
dbridement sous-gingival sont oprateur-dpendant (exprience, entranement et habilet).
Le fait dintervenir avec un dtartreur au sein
dune poche parodontale modifie le potentiel
doxydorduction par rapport loxygne. Ainsi,
les bactries anarobies se trouvent transitoirement dans un environnement moins favorable leur
croissance.
Haffajee et al. ont montr que le dtartragesurfaage produisait des effets sur limmunit cellulaire et humorale ; le taux et la spcificit des
anticorps circulants dirigs contre les bactries virulentes sont modifis par le dtartragesurfaage24. Cest dans cette mesure que certains
auteurs ont pu parler deffet vaccinant du
dtartrage10.

Effets cliniques du dtartrage surfaage


Llimination du tartre provoque un certain nombre
deffets cliniques bnfiques, notamment la diminution de la profondeur des poches due la combinaison de deux phnomnes, les rcessions gingivales et les gains dattache.
Rcessions gingivales
La suppression des agents infectieux entrane des
rcessions gingivales qui sont dautant plus importantes que le parodonte superficiel est avant tout
thrapeutique, dmati, hypervascularis, tumfi et cyanos11.

60
Les muqueuses gingivales paisses et fibreuses
ont moins de risque de subir des rcessions que
celles qui sont fines et peu fibreuses29.
Gains dattache
Les gains dattache cliniques obtenus aprs limination du tartre sont dautant plus importants que
les lsions sont profondes15.

P. Laffargue et al.
Dans tous les cas, la thrapeutique tiologique
est indispensable, en tant que traitement initial,
tout acte chirurgical ultrieur permettant dintervenir sur des tissus non enflamms.
Dans le cadre de la phase de maintenance, le
dtartrage-surfaage a un rle prpondrant dans
le maintien de la sant parodontale.

Rvaluation parodontale

Rfrences

Aprs 3 mois le surfaage radiculaire, du fait des


limites du dbridement sous-gingival, laccs chirurgical se rvle indispensable dans les cas :
de poches rsiduelles suprieures ou gales
4 mm ;
datteintes de furcation ;
de lsions infraosseuses ;
en labsence de ces lments, nous passerons
en thrapeutique de soutien.

1.

Intgration dans la thrapeutique


de soutien parodontale
Traiter une parodontite, cest contrler les paramtres de cette maladie, rtablir lquilibre entre
la flore bactrienne et les tissus parodontaux, assurer la stabilit de lattache sur lensemble des
sites. Lobjectif de la maintenance est de prvenir
la rcidive. Celle-ci se produit ds quun site recommence perdre de lattache la suite dun
changement local ou dans le comportement du
patient ou les deux la fois. Il nexiste pas de
critre simple pour prvenir la rcidive. Seul le
maintien dun tat de sant gingival par les thrapeutiques dhygine permet de lviter.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Conclusion
11.

Le dtartrage-surfaage radiculaire est reconnu


depuis longtemps comme le traitement tiologique
de la maladie parodontale. Aujourdhui, il volue
vers un acte plus conservateur des tissus parodontaux (dbridement parodontal), qui permet notamment la prservation du cment non infiltr. De
plus, une nouvelle mthodologie et un protocole
affin (curetage instrumental ultrasonique et
concept du full mouth27) participe au rtablissement de la sant parodontale20.
Dans ces conditions, ces thrapeutiques, quand
elles sont bien menes, sont souvent suffisantes
dans le traitement des parodontites chroniques en
termes de rduction de linflammation et de la
profondeur de poche ainsi que du gain dattache.

12.

13.
14.
15.

16.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 6270

www.elsevier.com/locate/emcden

Antibiothrapie et maladies parodontales


Antibiotherapy and periodontal diseases
V. Orti (Assistante hospitalo-universitaire), O. Jame (Assistant
hospitalo-universitaire), I. Calas (Attach hospitalier dodontologie),
P. Gibert (Professeur des Universits) *
UFR dOdontologie de Montpellier, 545, avenue Pr. J.-L. Viala, 34193 Montpellier cedex 5, France

MOTS CLS
Antibiothrapie
systmique ;
Antibiothrapie
locale ;
Antibioprophylaxie ;
Facteur infectieux ;
Maladie parodontale

Rsum Lantibiothrapie en parodontologie est de nos jours une thrapeutique indispensable certains traitements conventionnels, quils soient tiologiques (traitements
non chirurgicaux) ou symptomatiques (traitements chirurgicaux). En effet, les maladies
parodontales ayant une composante infectieuse caractrise par la prsence de bactries
virulentes parfois difficiles liminer, cette antibiothrapie permet lorsquelle est bien
mene, dradiquer au mieux le facteur infectieux. Pouvant prsenter diffrents aspects,
lantibiothrapie peut se pratiquer de faon systmique ou de faon locale. Il ne faut pas
non plus ngliger son importance chez les patients risque qui ncessitent, pour tout acte
thrapeutique, une antibioprophylaxie, cette dernire devant tre de courte dure (24
48 heures).
2003 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS
Systemic way
antibiotherapy;
Local way
antibiotherapy;
Antibioprophylaxy;
Infectious factor;
Periodontal diseases

Abstract The antibiotherapy in periodontology is nowadays a therapeutic essential to


certain conventional treatments which they are etiologic (no surgical treatments) or
symptomatic (surgical treatments). Indeed, the periodontitis diseases having an infectious component characterized by the presence of virulent bacteria sometimes difficult to
eliminate, this antibiotherapy to allow when it is well carried out, to eliminate at best the
infectious factor. Being able to cover various aspects, the antibiotherapy will be able to
be practised in a systemic way or in a local way. One will not have either to neglect its
importance among patients at the risks which will require, for any therapeutic act, a
antibioprophylaxy, the latter having to be of short duration (24 to 48 hours).
2003 Publi par Elsevier SAS.

Introduction
Les maladies parodontales sont des maladies infectieuses tiologie bactrienne et manifestations
inflammatoires.
Elles sont caractrises par une certaine spcificit bactrienne24. chaque forme de parodontite
est associe une flore diffrente49, et les sites dun

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : p-gibert@chu-montpellier.fr (P. Gibert).
2003 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00002-3

mme sujet diffrent dans leur composition bactrienne9,29,36.


Linfection serait de type opportuniste22,23, lapparition de la maladie tant la consquence dune
prolifration slective despces pathognes et
dune permissivit de lhte.
Le traitement de la maladie parodontale passe
donc par le contrle bactrien.
Bien que des rsultats positifs soient obtenus par
un dbridement mcanique des lsions3,4,52, il serait toutefois illusoire de croire que celui-ci soit
mme dliminer compltement les bactries pa-

Antibiothrapie et maladies parodontales


thognes de la poche parodontale, et encore moins
de lorganisme du patient34,35.
Lantibiothrapie systmique ou locale, adjointe
au traitement mcanique, serait susceptible de
diminuer le recours la chirurgie27, avec une stabilit des rsultats 5 ans en cas de visite de
contrle stricte tous les 3 mois26.

Microbiologie des maladies parodontales


Notion de spcificit bactrienne
Le dveloppement important de la microbiologie
parodontale au cours de ces dernires annes dcoule directement du concept de spcificit bactrienne. Chaque type de pathologie parodontale
prsente une flore sous-gingivale constitue dune
association de micro-organismes qui lui est propre31.
La plupart des micro-organismes intervenant
dans ces pathologies sont des bacilles Gram ngatif, anarobies stricts (Porphyromonas gingivalis
[Pg], Prevotella intermedia [Pi], Fusobacterium
nucleatum [Fn], Campylobacter rectus [Cr] ...) ou
capnophiles (Actinobacillus actinomycetemcomitans [Aa], Eikenella corrodens [Ec], Capnocytophaga ochracea [Co] ...)31.

Pathologies parodontales
Une variabilit bactrienne importante en fonction
des diffrentes parodontopathies est mise en vidence. Ces pathologies ont t classes en 1999 en
cinq groupes2.
Gingivite associe la plaque dentaire
(anciennement gingivite chronique rversible)
Sa flore est compose 60 % de bactries Gram
positif, anarobie facultative ou anarobie stricte,
avec principalement Actinomyces sp. et Streptococcus sp.31. La prsence, en faible pourcentage,
de bacilles Gram ngatif, anarobies stricts (Fusobacterium nucleatum et Prevotella intermedia)
est noter48.
Maladies parodontales ncrosantes
(anciennement ginigivite ulcroncrotique
[GUN] )
La flore sous-gingivale est caractrise par la prsence de bacilles Gram ngatif, anarobies stricts
(Prevotella intermedia et Fusobacterium nucleatum), de spirochtes (Treponema sp.) et des Selemonas sp.
Parodontite chronique localise ou gnralise
(anciennement parodontite de ladulte [PA] )
La flore est domine par la prsence de bactries
anarobies et capnophiles Gram ngatif, avec en

63
particulier Porphyromonas gingivalis. Dans les formes prsentant des lsions actives et volutives,
Slots a dcrit une association synergique de Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis46. Plus rcemment, dans une tude de
comparaison de la prvalence de pathognes dans
deux populations, atteinte et non atteinte de parodontopathies, Van Winkelhoff et al. concluent que
les souches Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia et Bacteroides forsythus sont des marqueurs
de maladie destructrice50.
Parodontites agressives localises
et gnralises
Anciennement parodontite progression rapide
(PPR)
Les formes de parodontite de ladulte les plus
agressives et les plus rapides dans leur volution
sont caractrises par la prsence dun microorganisme haut pouvoir pathogne : Porphyromonas gingivalis31.
Anciennement parodontite
et gnralise (PJL et PJG)

juvnile

localise

La parodontite juvnile localise (ou parodontite


agressive localise) est caractrise par la prsence dun agent tiologique primaire bactrien
qui est Actinobacillus actinomycetemcomitans30,47.
La microbiologie de la parodontite juvnile gnralise (parodontite agressive gnralise) est
caractrise par une association de Porphyromonas
gingivalis et dautres bacilles Gram ngatif (Eikenella corrodens, Capnocytophaga sp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, ...)19.
Parodontite associe au VIH (P-VIH)
La composition de la flore bactrienne est proche
de celle des parodontites de ladulte avec une
augmentation du pourcentage de Campylobacter
rectus. Parfois, des entrobactries peuvent dstabiliser la flore buccale31.
Il faut noter la disparition dans la nouvelle classification de la parodontite rfractaire dont lexistence est discute.
Lradication de ces pathognes parodontaux
dits primaires doit donc tre un objectif thrapeutique. Or, parfois ces formes de maladies parodontales ne peuvent tre contrles par simple
dbridement mcanique associ aux antiseptiques
habituels, et ncessitent un recours une antibiothrapie50.

64

Antibiothrapie curative systmique


Le traitement mcanique seul est habituellement
suffisant pour contrler la majorit des parodontites. Mais dans le cas de parodontites agressive et
rfractaire ou encore de patients haut risque de
maladies parodontales, lantibiothrapie doit tre
systmique37,40.

Indications de lantibiothrapie 7
Cette antibiothrapie est donc indique en cas de :
parodontites agressives avec dtection de bactries comme le Aa, le Pg, le Pi et le Bf,
bactries exognes non limines sans antibiothrapie ;
rponse clinique moyenne ou mauvaise aprs
thrapeutique conventionnelle, notamment
pour les poches profondes et les lsions interradiculaires ;
rcidive pendant la thrapeutique parodontale
de soutien par un mauvais contrle de plaque
de la part du patient avec une rinfection de
poches ;
possibilit de rinfection parodontale partir
dautres sites oropharyngs infects ;
patients risque avec antcdents dendocardites ou porteurs de prothses valvulaires, ou
encore de diabtiques non quilibrs ncessitant une antibioprophylaxie pour tout traitement parodontal.

Tests bactriologiques
Diffrents pathognes ont des susceptibilits variables, et une antibiothrapie non discriminante
aurait pour consquence soit daugmenter les rsistances bactriennes in vivo, soit de favoriser une
croissance excessive de bactries dj rsistantes8.
Au contraire, cible sur le(s) pathogne(s), ladministration systmique dantibiotique (amoxicilline, mtronidazole, cyclines) naugmente que provisoirement le pourcentage despces rsistantes,
avec un retour aux niveaux prthrapeutiques
aprs 90 jours10.
Cest pourquoi, la prescription dune antibiothrapie systmique est indissociable dune analyse
microbienne pralable, afin de pouvoir individualiser les acteurs en prsence8. De nos jours, les
sondes acide dsoxyribonuclique (ADN) prsentent les avantages, par rapport aux cultures bactriennes, de ne pas ncessiter de bactries vivantes,
dtre faciles demploi la fois pour le praticien et
le laboratoire. Toutefois, elles prsentent les dsavantages dtre semi-quantitatives et de possder
une grande spcificit.

V. Orti et al.
Une analyse aprs antibiothrapie fournit donc
des informations quant lefficacit du traitement.

Principales familles dantibiotiques utilises


en parodontologie 6
Le choix des antibiotiques pour le traitement des
maladies parodontales infectieuses doit se faire en
fonction des bactries pathognes supposes prsentes au cours dune pathologie donne, du spectre de lactivit antibactrienne et de la pharmacocintique des antibiotiques31.
Btalactamines
Laction bactricide des pnicillines du groupe A,
inhibant la formation de la paroi bactrienne, est
particulirement bien cible sur les germes habituellement rencontrs dans les maladies parodontales.
Les pnicillines du groupe A peuvent tre divises en deux sous-groupes, lampicilline et ses drivs dont lamoxicilline (para-hydroxyampicilline)
utilise
en
parodontologie,
et
les
N-acylpnicillines.
Amoxicilline :
formule brute : C16H19N3O5S
masse molculaire : 365,40
pKa : 2,67/7,11
point de fusion : 216-218
La biodisponibilit de lamoxicilline (Clamoxyl,
Hiconcil, ...) par voie orale est meilleure compare lampicilline (Proampi, Totapen, ...) :
dose (mg) : 1 000
C0 (mg/l) : Cmax (mg/l) : 8,2
Tmax (h) : 1,75
C8h (mg/l) : 0,3
Les taux sriques obtenus par lamoxicilline (7
10 mg/l en 2 heures) sont suprieurs ceux de
lampicilline (3 4 mg/l en 2 heures). La bacampicilline (Penglobe), avec un spectre identique
celui de lampicilline et de lamoxicilline, possde
une meilleure absorption intestinale, do son pic
srique plus lev et plus prcoce (7,8 mg/l en 45
60 minutes 400 mg ; 9 mg/ml en 45 60 minutes
600 mg) et une concentration dans la gencive et los
trois fois plus leve que celle de lamoxicilline38.
Lefficacit des pnicillines, leur bonne tolrance, labsence deffets secondaires mis part les
phnomnes dallergie, labsence pratiquement
dinteractions mdicamenteuses, expliquent quelles sont prescrites en premire intention.
Quant la prescription de lassociation acide
clavulanique-amoxicilline (Augmentin), elle doit
tre rserve des affections graves et ne doit tre
prescrite quen deuxime intention.

Antibiothrapie et maladies parodontales


Tableau 1

65

Activit du mtronidazole sur les anarobies stricts.

Espces bactriennes
Anarobies stricts
Prevotella sp.
Porphyromonas gingivalis
Actinomyces sp.
Fusobacterium nucleatum
Veillonella sp.

Valeurs moyennes des CMI (mg/l)


cart des CMI
CMI50
0,03-2
1
< 0,25
2 128
32
0,03-4
0,25
0,5-2
1

Nitro-imidazols
Les drivs imidazols sont bactricides, actifs sur
les souches anarobies sans induire de rsistances
et ont peu daction sur la flore oropharynge commensale.
Le mtronidazole fait partie de la famille des
nitro-5-imidazols. Il est commercialis sous le nom
de Flagyl, et sous celui de Rodogyl et Birodogyl
lorsquil est associ la spiramycine.
Mtronidazole :
formule brute : C6H9N3O3
masse molculaire : 171,16
pKa : 2,62
point de fusion : 159-163 C
Les valeurs de concentration minimale bactricide (CMB) des imidazols sur les anarobies stricts
sont gales ou trs voisines de celles des concentrations minimales inhibitrices (CMI).
Lactivit du mtronidazole sur les anarobies
stricts peut tre rsume selon le tableau 1.
Parmi les diffrents antibiotiques, plusieurs tudes ont prouv que le mtronidazole atteint des
concentrations antibactriennes efficaces dans les
tissus gingivaux et le fluide gingival, avec des effets
plus marqus et plus long terme10,25, ainsi que des
indices cliniques statistiquement amliors. Cette
efficacit en termes de rduction de profondeur de
poche et de gain dattache a t confirme selon
les tudes jusqu 6 mois18, 12 mois10, et 24 mois45.
Le mtronidazole seul peut liminer Porphyromonas gingivalis et Prevotella intermedia, germes
rencontrs dans les parodontites agressives et anciennement rfractaires.
Dans certaines formes o plusieurs pathognes
coexistent, lassociation dantibiotiques sytmiques a t tudie dans le but dlargir le champ
microbien (Figure 1).
Les associations les plus tudies ont t ralises avec la spiramycine o une synergie est observe sur les souches Bacteroides, Prevotella, un
effet additif sur les Actinomyces. Cette synergie a
t mise profit dans le traitement des infections
parodontales. Winkel et al.53, chez 49 patients, ont
prouv lefficacit suprieure dune association
mtronidazole-amoxicilline comparativement la
thrapie initiale seule, tant sur le plan clinique que

CMI90
2
> 128
0,5-4
2

microbiologique. Les rsultats dune tude plus


rcente de Rooney et al.43, randomise et en double aveugle sur 66 patients atteints de forme chronique avance, confirment les effets significativement suprieurs de cette association jusqu
6 mois.
Ce rgime antibiotique permet une rduction du
nombre de sites en progression28 et un gain dattache significativement suprieur (notamment dans
les cas de poches de profondeur initiale suprieure
6 mm)5.
Rooney et al.43 concluent dailleurs que cette
association apporte des bnfices considrables
dans le traitement des maladies parodontales avances par rapport aux monothrapies damoxicilline
ou de mtronidazole.
Van Winkelhoff51 propose, dans le cas dune infection en prsence de Aa, la prescription de mtronidazole associ de lamoxicilline (250 mg de
mtronidazole et 375 mg damoxicilline), trois fois
par jour, pendant 7 jours.
La posologie selon la molcule antibiotique choisie peut tre rsume selon le tableau 2.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Porph.sp
MOL

Prev.sp
AMX

Fusobact.

Veillon.sp

AMC

Figure 1 Histogramme du pourcentage des souches de bactries


anarobies Gram ngatif inhibes pour chacune des concentrations critiques en mg/l. MOL : mtronidazole (16) ; AMX :
amoxicilline (4) ; AMC : amoxicilline + acide clavulanique
(16/2) ; Porph.sp. : Porphyromonas sp. ; Prev.sp. : Prevotella
sp. ; Fusobact. : Fusobacterium ; Veillon.sp. : Veillonella sp.

66
Tableau 2

V. Orti et al.
Lantibiothrapie systmique.

Molcules
Amoxicilline

Germes concerns
Actinobacillus
actinomycetemcomitans
Porphyromonas gingivalis
Prevotella intermedia
Porphyromonas gingivalis
Prevotella intermedia
Actinobacillus actinomycetemcomitans

Mtronidazole
Mtronidazole + amoxicilline

Cyclines
Le groupe des cyclines a t le premier groupe
dantibiotiques large spectre tre dcrit. La
premire cycline, la chlorttracycline, a t isole
en 1944 par B.-M. Duggar et commercialise en
1948. Les analogues semi-synthtiques, la doxycycline et la minocycline (Tableau 3), ont t dcouvertes respectivement en 1966 et en 1972. Ce sont
des molcules de cycline de deuxime gnration,
semi-synthtiques, avec une demi-vie plasmatique
longue. Les ttracyclines ont un mode daction
bactriostatique par inhibition de la synthse protique des bactries12,32. Elles sont actives vis--vis
de toutes les bactries Gram ngatif et Gram
positif de la flore buccale, et notamment vis--vis
de lAa, gnralement rsistant la pnicilline.
Outre son potentiel bactriostatique, lintrt
rsiderait surtout dans la capacit de cet antibiotique inhiber la collagnase13 et la rsorption osseuse15. La diminution des lments de dgradation
tissulaire entranerait une rduction de leffet chimioattractant exerc sur les polymorphonuclaires
neutrophiles, avec pour consquence la rsolution
de linflammation14.
Aprs avoir t utilises dans la spcialit pour
des pathologies infectieuses de moyenne importance, elles ne sont pratiquement plus prescrites
quen parodontologie (surtout dans les cas de parodontites agressives localises).
Tableau 3

1 g/j (7 jours)
1 g/j + 1,5 g/j (7 jours)

Lantibiotique administr per os aux doses habituelles de 1 2 g/j, se concentre prfrentiellement dans le fluide gingival16 des taux de 4
8 lg/ml, doubles triples de ceux observs au
niveau srique17.
Les cyclines sont des antibiotiques bactriostatiques, le rapport des CMB sur CMI tant en moyenne
de 4. Elles peuvent avoir ventuellement un effet
bactricide sur des souches bactriennes avec des
CMI trs basses quand les taux sriques et tissulaires sont suprieurs la CMB (Tableau 4).

Antibiothrapie locale
Avantages par rapport au traitement
systmique
Toutes les dents ne sont pratiquement jamais touches dans la mme mesure par la maladie. Mme
sur une dent individuelle, la maladie ne progresse
pas de manire uniforme. Par voie de consquence,
on serait tent de se demander sil nest pas prfrable de traiter des lsions parodontales circonscrites par des antibiotiques appliqus de faon locale,
plutt que de procder par voie systmique11.

Minocycline et doxycycline.
Formule brute
C23H27N3O7
C22H24N2O8

Minocycline
Doxycycline

Tableau 4

Posologie habituelle
1,5 g/j (7 jours)

Masse molculaire
457,49
444,45

pKa
2,8
3,5

Concentration minimale inhibitrice (CMI) de la doxycycline et de la minocycline pour des bactries anarobies.

Micro-organismes
Gram positif
Streptocoques
Actinomyces
Gram ngatif
Fusobacterium

Doxycycline
CMI50

CMI90

Minocycline
CMI50

CMI90

0,2
0,5

1
2

0,125

0,5

0,125

0,5

Antibiothrapie et maladies parodontales


Lantibiothrapie locale offre des avantages sur
les applications systmiques :
elle cause moins deffets indsirables ;
elle cause moins dinteractions mdicamenteuses ;
elle fournit des concentrations au niveau des
poches parodontales plus leves en agents,
tout en diminuant les quantits de produits
utilises avec une concentration trs suprieure la concentration minimale inhibitrice
(CMI) ;
elle minimise les problmes de compliance.

Historique
Depuis lavnement des antibiotiques, bon nombre
de tentatives ont t entreprises afin de traiter la
parodontite au moyen de substances antimicrobiennes introduites directement dans la poche parodontale.
Lventail stend du simple rinage de la poche
par linjection de ptes ou de gel base dantibiotiques, jusqu la mise au point de nouvelles formules appeles Local Delivery Devices (LDD), ou systmes de libration prolonge. Ces derniers sont
destins la diffusion continue de diffrents agents
antibactriens dans la poche parodontale.
Afin que cette approche antimicrobienne puisse
tre couronne de succs, il est non seulement
ncessaire que la substance antimicrobienne puisse
atteindre lensemble de la rgion touche par la
maladie, mais elle doit galement tre mme
dexercer, une concentration suffisamment leve au niveau local et durant un temps suffisamment long, son action sur les germes33.
Compte tenu du volume restreint de la poche
parodontale dune part, et du tonus lev au sein
du parodonte dautre part, il parat improbable que
le rle de rservoir puisse tre jou par un substrat
qui ne soit pas plac dans la poche parodontale sous
forme dun objet physiquement solide.
Plusieurs mthodes dapplication locale ont t
dcrites ces dernires annes, comme lapplication
de mtronidazole (Elyzol contenant 25 % de mtronidazole), de ttracycline (Actisite) ou de
doxycycline (Atrisorb).
Aucun produit ne rpond encore compltement
aux spcifications requises (efficacit, dure dapplication, absence dinterfrences avec la cicatrisation, facilit dutilisation).
Les supports rsorbables sont certainement
privilgier, encore faut-il quil soit possible de dterminer de faon prcise la dure de rsorption in
vivo.

67

Intrts
Les proprits dElyzol ont permis dobtenir des
rsultats cliniques dabord chez lanimal, puis chez
lhomme. Dautres tudes sont venues par la suite
confirmer ces premiers rsultats avec, en outre,
des rsultats long terme avec contrle bactriologique (18 et 24 mois) chez des patients en thrapeutique parodontale de soutien20.
Radvar et Kinane41 ont compar trois types dapplication locale : des fibres de ttracyclines, un gel
de mtronidazole et un gel de minocycline combin
au dtartrage/surfaage radiculaire, compar au
dtartrage/surfaage radiculaire seul. Tous ces
traitements ont montr une augmentation de gain
dattache 6 mois (en moyenne 0,5 mm), mais pas
de diffrence significative entre les diverses options.
Cette antibiothrapie locale fait donc appel
des systmes de libration lente (< 24 heures) ou
libration contrle (> 1 jour) dans le but de maintenir une concentration efficace de lagent.
Une tude clinique rcente de Salvi et al.44 mene sur 47 patients a compar les effets cliniques et
microbiologiques de trois polymres biodgradables (Atridox, Elyzol Dental Gel et Periochip). Si
les auteurs observent une rduction significative
des profondeurs de poches pour les trois systmes
(aprs une thrapeutique tiologique comprenant
dtartrage et surfaage radiculaire) avec une rduction moyenne de 0,3 mm, seule lapplication
dAtridox permettait la survenue de rsultats cliniques suprieurs aux deux autres, avec une rduction moyenne de poche de 0,7 mm et un gain
dattache de 0,6 mm. Ceci tait observ de faon
concomitante une rduction du nombre bactrien
total.

Limites
La magnitude des rsultats attendus semble modre comparativement ceux dune thrapie initiale
conventionnelle 44. Les rductions additionnelles,
en termes de perte dattache et dalvolyse, semblent limites, et aucun bnfice antimicrobien na
pu tre mis en vidence21,39,44.
Ce mode dadministration prsente des inconvnients consquents :
difficult de traiter un grand nombre de sites ;
absence de contrle du temps daction ;
risque de recontamination par non-radication
des rservoirs.
Lensemble de ces lments doit nous mettre en
garde vis--vis de cette thrapeutique adjuvante
qui ne doit jamais se substituer une antibiothrapie systmique quand elle est indique.

68
Cette antibiothrapie est donc surtout rserve
aux lsions localises survenant en cas dactivit
pathologique rsiduelle (aprs thrapeutique tiologique) ou de rcidive pendant la thrapeutique
parodontale de soutien.

Antibioprophylaxie

V. Orti et al.
Tableau 5

Lantibioprophylaxie en soins ambulatoires.

Absence
dallergie aux
btalactamines
Allergie aux
btalactamines

Patients risques
Deux grands groupes de sujets risque infectieux
sont dfinis.
Groupe A
Risque dinfection identifie localement et/ou de
surinfection gnrale (septicmie).
Ce sont des patients susceptibles linfection en
raison dune pathologie sous-jacente, que celle-ci
soit dorigine mtabolique (diabte non contrl),
maligne (maladie de Hodgkin, ...), infectieuse (infection par le virus de limmunodficience humaine
[VIH], ...), mdicamenteuse (agents immunosuppresseurs ou cytotoxiques) ou auto-immune42.
Une prescription anti-infectieuse prophylactique
simpose quelle que soit la procdure chirurgicale
envisage.
Groupe B
Risque dinfection li une localisation secondaire
de la bactrie, crant un nofoyer infectieux
distance du foyer primaire (endocardite infectieuse, infection dune prothse articulaire, par
exemple). Ce risque concerne les sujets prsentant
une cardiopathie dfinie risque dendocardite
infectieuse et des sujets porteurs de prothse42.
Dans ce cas, lantibioprophylaxie savre indispensable, ces patients tant hautement susceptibles de dvelopper un processus infectieux.

Molcules
Amoxicilline

Clindamycine ou
Pristinamycine

Posologie (voie orale)


2 g per os chez
ladulte
50 mgkg-1 chez
lenfant
600 mg chez ladulte
15 mgkg-1 chez
lenfant
1 g chez ladulte
25 mgkg-1 chez
lenfant

Conclusion
Le biofilm va imposer une modification de notre
attitude thrapeutique dans le contrle du facteur
infectieux. Une approche non raisonne de lantibiothrapie peut conduire au dveloppement de
souches rsistantes.
Lantibiothrapie en parodontologie intervient
dans le cadre de lradication de pathognes et
dans le contrle de flore dstabilise, notamment
dans les formes les plus agressives de parodontites.
Toute prescription vise curative doit faire
intervenir une rflexion du clinicien sur la nature
des germes en prsence et leur sensibilit aux
antibiotiques, afin de dterminer la famille dantibiotiques la mieux adapte.
La posologie, la frquence des prises et la dure
du traitement devront tre dtermines en fonction de la localisation de linfection, de la charge
bactrienne, de la demi-vie plasmatique de lantibiotique et de son accessibilit jusquau site de
linfection.
Aujourdhui, lantibiothrapie locale amne des
rsultats pour le moment insuffisants mais reste
une voie thrapeutique exploiter.

Rfrences
Critres de choix dun antibiotique en
antibiothrapie prophylactique
En rgle gnrale, la prophylaxie standard de lendocardite infectieuse et des infections sur prothses articulaires requiert une seule prise dantibiotique per os 1 heure avant le geste. La prescription
consiste en 2 g damoxicilline chez ladulte et
50 mgkg1 chez lenfant1.
En cas dallergie aux btalactamines, il est recommand de prescrire une dose de 600 mg de
clindamycine chez ladulte et de 15 mgkg1 chez
lenfant, ou encore de 1 g de pristinamycine chez
ladulte et de 25 mgkg1 chez lenfant1.
Ces donnes sont rsumes dans le tableau 5.

1.

2.

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Antibiothrapie et maladies parodontales


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EMC-Dentisterie 1 (2004) 7181

www.elsevier.com/locate/emcden

Physiologie de lhmostase
The Normal Haemostatic Process
T. de Revel (Professeur agrg du Val-de-Grce, chef de service
adjoint) a,*, K. Doghmi (Assistant des Hpitaux des Armes,
spcialiste dhmatologie) a,b
a

Service dhmatologie, Hpital dInstruction des Armes Percy, 101 avenue Henri-Barbusse,
92141 Clamart, France
b
Service dhmatologie, Hpital militaire dinstruction Mohammed V, Rabat, Maroc

MOTS CLS
Hmostase primaire ;
Coagulation ;
Fibrinolyse ;
Plaquettes ;
Thrombine ;
Fibrine ;
Temps de cphaline
activ ;
Temps de Quick

Rsum Le processus physiologique de lhmostase est dclench par le dveloppement


dune brche vasculaire. Il vise son obturation et au colmatage de la fuite sanguine par
deux tapes distinctes mais intriques et dpendantes lune de lautre : lhmostase
primaire et la coagulation plasmatique. Lhmostase primaire est le mcanisme durgence mettant en jeu les plaquettes sanguines circulantes qui adhrent lendothlium
pour former le thrombus blanc ou clou plaquettaire. Secondairement, le thrombus
plaquettaire est consolid par la constitution dun rseau de fibrine qui enserre les
plaquettes agrges dans ses mailles. La fibrine insoluble est gnre partir dune
protine plasmatique soluble, le fibrinogne, sous laction de la thrombine, produit final
de la cascade dactivation enzymatique du systme de la coagulation. Le thrombus
fibrinoplaquettaire est secondairement rsorb par la mise en uvre dune enzyme
protolytique, la plasmine, principale protine du systme fibrinolytique. Les diffrentes
phases de lhmostase sont hautement rgules par un systme dactivateurs et dinhibiteurs plasmatiques assurant un contrle local de la constitution du caillot et vitant
lactivation de la coagulation distance de la brche vasculaire.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Primary haemostasis;
Coagulation;
Fibrinolysis;
Platelets;
Thrombin;
Fibrin;
Activated partial
thromboplastin time;
Prothrombin time

Abstract Haemostasis is a physiological process triggered by a breach in a blood vessel.


Haemostasis plugs the breach and stops the loss of blood via two distinct but intertwined
and interdependent mechanisms: primary haemostasis and plasma coagulation. Primary
haemostasis is an emergency mechanism in which circulating blood platelets adhere to
the injured endothelium to produce a white thrombus or platelet plug. Then, the platelet
plug is strengthened by the development of a fibrin network that entraps the aggregated
platelets. Insoluble fibrin is produced when the soluble plasma protein fibrinogen is
exposed to thrombin, the final product of a cascade of enzymatically activated reactions
among clotting factors. The fibrin-platelet thrombus is eventually dissolved by the
proteolytic enzyme plasmin, which is the main protein of the fibrinolytic system. The
various phases of haemostasis are tightly regulated by a system of plasma activators and
inhibitors that locally control the development of the clot and avoid activation of
coagulation at a distance from the vascular injury.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : hematologie.percy@wanadoo.fr (T. de Revel).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00007-2

72

Introduction
Toute rupture de lintgrit du circuit vasculaire
lorigine dune fuite sanguine, dclenche une srie
de processus cellulaires et biochimiques assurant
lobturation de la brche et le contrle de lhmorragie. Lhmostase 1,2 rpond lensemble de ces
mcanismes physiologiques et comprend plusieurs
tapes intriques et interdpendantes quil
convient disoler par souci descriptif en :
hmostase primaire, premire tape durgence du contrle hmorragique, conduisant
au thrombus plaquettaire en une dure de 3
5 minutes ;
hmostase secondaire, ou coagulation plasmatique, dont le rle est de consolider le thrombus plaquettaire par la constitution dun rseau protique de fibrine en une dure de 5
10 minutes ;
fibrinolyse assurant secondairement la dgradation enzymatique de la masse fibrinoplaquettaire lissue de la rparation vasculaire
en une dure de 48 72 heures.
Lensemble de ces processus est troitement
rgul par la mise en uvre dun systme trs
complexe dactivateurs et dinhibiteurs, permettant lhmostase de se dvelopper au foyer mme
de la brche vasculaire sans extension distance.

Hmostase primaire
Il sagit de lensemble des mcanismes physiologiques conduisant lobturation initiale de la brche
vasculaire et aux premires tapes de sa rparation. Le clou plaquettaire, ou thrombus blanc, est
le produit final de lhmostase primaire qui est
secondairement consolid par la mise en uvre des
processus de la coagulation.
Quatre acteurs principaux dominent cette
phase : les composants de la paroi vasculaire, les
plaquettes sanguines, et deux protines plasmatiques qui sont le fibrinogne et le facteur Willebrand (VWF). Nous allons les dcrire brivement
avant daborder les diffrentes tapes de leurs
interactions conduisant au thrombus plaquettaire.

Partenaires de lhmostase primaire


Paroi vasculaire
La composition anatomique des vaisseaux repose
sur un assemblage de plusieurs couches cellulaires
et non cellulaires variant selon la nature et le
calibre vasculaire. On retrouve, de dedans en dehors, la monocouche de cellules endothliales, les

T. de Revel, K. Doghmi
cellules musculaires lisses et la couche externe de
tissu conjonctif ou adventice.
La proprit fondamentale de la paroi vasculaire, qui sous-tend lquilibre physiologique des
mcanismes de lhmostase, est lhmocompatibilit de la cellule endothliale au repos qui est ainsi
thromborsistante en prvenant lactivation du
systme de la coagulation. En revanche, la cellule
endothliale active et surtout les structures sousendothliales sont hautement thrombognes.
Toute rupture de lintgrit de la couche endothliale met ainsi nu les structures sousendothliales qui, en contact direct avec le sang
circulant, induisent les phnomnes de lhmostase primaire et de la coagulation lorigine dun
thrombus.
Cellule endothliale
Les cellules endothliales tapissent la surface interne de la lumire vasculaire et sont agences en
une monocouche de cellules cohsives dont les
proprits sont nombreuses et varient en fonction
de leur tat dactivation : thrombomodulation,
production protique, permabilit slective assurant les changes entre le sang et le milieu intrieur. Les cellules endothliales sont arrimes sur
une couche de macromolcules quelles synthtisent elles-mmes et qui sont trs thrombognes :
collagne, fibronectine, laminine, VWF, glycosaminoglycanes.
La thromborsistance de la face interne de la
cellule endothliale est assure par des proprits
actives et passives qui sont la charge ionique ngative de la membrane, lagencement antiadhsif des
protines de surface, la production locale de mdiateurs antiagrgants plaquettaires, dinhibiteurs
de la coagulation ou encore dactivateurs de la
fibrinolyse. La thrombognicit de la cellule endothliale sexprime travers la modulation de cesproprits induite par divers mdiateurs activateurs tels que les endotoxines bactriennes, les
cytokines pro-inflammatoires (interleukine [IL-1],
tumor necrosis factor [TNF]) ou encore la thrombine. La cellule endothliale active exprime des
protines prothrombotiques (phospholipides, facteur tissulaire...) sa surface membranaire, dclenchant ainsi les phnomnes dadhsion/
agrgation plaquettaire ou les ractions de la coagulation.
La cellule endothliale est par ailleurs le sige
dune activit mtabolique intense conduisant notamment la production de nombreuses molcules
impliques dans les phnomnes dhmostase :
le collagne, une des principales protines
prothrombogne ;

Physiologie de lhmostase
le facteur, protine dadhsion plaquettaire,
stock sous la forme de multimres de haut
poids molculaire ;
le facteur tissulaire, rcepteur du facteur VII,
initiant la voie extrinsque de la coagulation ;
la thrombomoduline qui, en prsence de
thrombine, active la protine C, facteur inhibiteur de la coagulation ;
les protines vasoactives telles que le monoxyde dazote (NO) vasodilatateur ou lendothline vasoconstrictrice ;
les protines modulant la fois lactivit plaquettaire et la vasomotricit telles la prostacycline (PGI2), antiagrgante et vasodilatatrice
ou la thromboxane A2 (TXA2), proagrgante et
vasoconstrictrice.
Cellules musculaires lisses
Elles assurent le tonus vasomoteur, par le biais du
systme nerveux autonome et de mdiateurs chimiques vasoactifs synthtiss par la cellule endothliale comme le NO et lendothline. Leur prolifration est sous la dpendance de facteurs de
croissance dorigine endothliale (platelet derived
growth factor [PDGF], fibroblast growth factor
[FGF]) dont le rle est avanc dans la pathognie
des lsions dathrosclrose.
Plaquettes
Il sagit de cellules anucles de 2 3 lm de
diamtre et dun volume de 8 10 ftl, produites
dans la moelle osseuse par le biais dune fragmentation cytoplasmique de leurs prcurseurs mgacaryocytaires. Le taux de plaquettes sanguines varie
de 150 400 109/l, le tiers du pool plaquettaire
priphrique tant squestr dans la rate ; elles ont
une dure de vie de 8 10 jours.
Les cellules plaquettaires, ou thrombocytes,
prsentent une structure trs particulire en accord avec leurs fonctions primaires dadhsion
lendothlium et dautoagrgation (Fig. 1) :
membrane cytoplasmique riche en glycoprotines fonctionnelles ;

Figure 1 Reprsentation schmatique dune plaquette. Ga :


granules a ; Gd : granules denses ; Ly : lysosomes ; sco : systme
canaliculaire ouvert ; mit : mitochondrie ; std : systme tubulaire dense.

73
systme membranaire complexe intracytoplasmique ;
systme microtubulaire et microfibrillaire ;
systme de granulations intracytoplasmiques.
La membrane plaquettaire est classiquement
constitue, comme toute membrane cellulaire,
dune double couche lipidique au sein de laquelle
viennent sarrimer des glycoprotines hydrophobes
riches en acide sialique dterminant la charge ngative. Les phospholipides constituent 80 % des
lipides membranaires et sont polariss au niveau du
feuillet interne lorsque la plaquette est au repos.
ltat dactivation plaquettaire, les phospholipides
sont exposs sur le versant externe de la membrane, au contact des composants plasmatiques,
assurant ainsi leur fonction procoagulante. Les glycoprotines ancres dans la membrane jouent un
rle de rcepteur dont la fonction est de transmettre un signal vers les structures cytoplasmiques,
contractiles ou scrtrices par exemple. Les glycoprotines dont les fonctions sont les mieux connues
sont le complexe gpIb/IX, rcepteur de VWF impliqu dans ladhsion plaquettaire lendothlium,
et le complexe gpIIb/IIIa, rcepteur du fibrinogne
impliqu dans le processus dagrgation plaquettaire.
Un systme membranaire complexe intracytoplasmique caractrise la cellule plaquettaire et ses
fonctions de scrtion. Le systme canaliculaire
ouvert est un rseau membranaire constitu partir dinvaginations de la membrane plasmique, dont
le rle est de permettre le dversement et le
stockage des substances des granulations plaquettaires. Le systme tubulaire dense nest pas ouvert
sur lextrieur et consiste en un lieu de stockage du
Ca++ utilis par les structures contractiles.
Les microtubules et les microfibrilles reprsentent lappareil contractile de la cellule plaquettaire ; ils assurent le maintien de sa forme discode
au repos et ses mouvements et changements de
forme caractrisant son tat dactivation, par le
biais des deux principales protines contractiles qui
sont lactine et la myosine.
Trois types de granules intracytoplasmiques sont
individualisables, dont le rle rside dans le stockage de nombreuses substances spcifiques chacune dentre elles. Les granules alpha sont les plus
abondants et sont mis en vidence par leur teinte
azurophile en coloration par le May-GrnwaldGiemsa en microscopie optique. Ils contiennent des
facteurs de la coagulation et des cytokines (PDGF,
transforming growth factor [TGF], epidermal
growth factor [EGF]...). Les granules denses sont
les moins nombreux, de lordre de 5 10 par
cellule ; individualisables en microscopie lectronique, ils contiennent des substances proagrgantes

74
et vasoactives (adnosine diphosphate [ADP], adnosine triphosphate [ATP], srotonine, histamine,
Ca++...). Les lysosomes, enfin, sont le lieu de stockage de diverses enzymes activit antibactrienne ou protolytique (phosphatase acide, protase, collagnase...).
Facteur von Willebrand
Il sagit dune protine synthtise la fois par les
cellules endothliales et par les mgacaryocytes.
Son prcurseur est un monomre de 2 050 acides
amins dun poids molculaire de 270 kDa qui se
polymrise secondairement en VWF de haut poids
molculaire pour tre stock par la cellule endothliale, au sein des corps de Weibel-Palade, ou par
les plaquettes, au sein des granules a, avant dtre
libr dans la circulation.
Son rle est double. Il permet ladhsion des
plaquettes aux cellules endothliales actives, ou
au sous-endothlium, via son rcepteur plaquettaire gpIb/IX. Ce rle sexprime essentiellement
lors des contraintes hmodynamiques fortes. Le
VWF reprsente en outre la protine transporteuse
du facteur VIII coagulant, ou facteur antihmophilique A.
Fibrinogne
Il sagit dune protine soluble synthtise par le
foie, substrat final de la coagulation qui est transform en fibrine insoluble par la thrombine (cf.
coagulation). Le fibrinogne exerce en outre un
rle important au niveau de lhmostase primaire
en assurant les ponts molculaires interplaquettaires lorigine des agrgats plaquettaires.

Diffrentes tapes de lhmostase primaire


Lhmostase primaire met en uvre une barrire
hmostatique durgence par la constitution dun
clou plaquettaire , ou thrombus blanc, venant
obstruer la brche vasculaire. Ses caractristiques
sont la rapidit de sa gnration mais aussi sa
fragilit, requrant une consolidation secondaire
par un rseau protique de fibrine, produit final des
processus enzymatiques de la coagulation plasmatique.
Plusieurs tapes permettent la formation du clou
plaquettaire :
la vasoconstriction ;
ladhsion des plaquettes au sous-endothlium ;
lactivation et la scrtion plaquettaire ;
lagrgation des plaquettes entre elles aboutissant au clou plaquettaire.

T. de Revel, K. Doghmi
Temps vasculaire
Le temps vasculaire est ltape initiale secondaire
la constitution de la brche vasculaire : il en
rsulte une vasoconstriction rduisant le calibre
vasculaire qui ralentit le dbit sanguin, permettant
par l une rduction des pertes et une certaine
stase circulatoire qui favorise la mise en uvre des
diffrentes tapes de lhmostase.
La vasoconstriction rflexe est induite par llasticit de la tunique sous-endothliale des cellules
musculaires lisses, mais aussi par le systme nerveux neurovgtatif innervant les structures vasculaires. De nombreuses substances scrtes par les
cellules endothliales ou les plaquettes actives,
comme la srotonine, lendothline ou le TXA2,
entretiennent ou accroissent la vasoconstriction.
Temps plaquettaire
Adhsion plaquettaire
Il sagit dun phnomne passif induit par la rencontre des plaquettes circulantes avec les structures sous-endothliales hautement thrombognes
comme le collagne, mises nu par la rupture de la
couche endothliale. Ladhsion plaquettaire est
permise par la fixation du VWF au collagne qui
sarrime la membrane plaquettaire par son rcepteur, la gpIb. Diffrentes glycoprotines plaquettaires participent galement cette adhsion des
plaquettes, qui est un pralable indispensable
leur activation. En effet, linteraction des rcepteurs glycoprotiques plaquettaires avec leurs ligands respectifs conduit la transduction dun
signal intracytoplasmique dclenchant les diffrentes ractions mtaboliques dactivation cellulaire.
Activation plaquettaire
Lactivation des cellules plaquettaires est caractrise par deux phnomnes principaux, leur changement de forme et leur activation mtabolique. Il
sagit de processus actifs ncessitant de lnergie,
sous forme dATP drivant du mtabolisme du glucose, et la disponibilit intracytoplasmique des ions
calcium (Ca++) indispensables lactivation du systme contractile actine-myosine.
Discodes ltat de repos, les plaquettes actives deviennent sphriques, mettent des pseudopodes et stalent sur la surface dadhsion. Les
granules intracytoplasmiques fusionnent avec le
systme canaliculaire ouvert et y librent leur
contenu, qui se dverse ainsi dans le plasma environnant. Ce phnomne de scrtion plaquettaire,
libre de nombreuses substances proagrgantes
(ADP, fibrinogne, srotonine), procoagulantes
(facteur V, VWF, fibrinogne) ou vasomotrices (srotonine, NO, TXA2) contribuant lamplification

Physiologie de lhmostase
du processus dhmostase primaire et crant les
conditions favorables la coagulation plasmatique.
Par ailleurs, la plaquette active gnre de nombreuses substances pharmacologiquement actives
partir de ses phospholipides membranaires comme
lacide arachidonique. Celui-ci est mtabolis par
la phospholipase A2 pour aboutir la TXA2, puissant
agent vasoconstricteur et proagrgant, et
dautres prostaglandines modulant les activits
plaquettaire et vasculaire.
Un autre phnomne essentiel se droulant au
cours de la phase dactivation plaquettaire est le
phnomne de flip-flop membranaire, permettant aux structures internes de la membrane de se
repositionner vers lextrieur en contact avec le
plasma. Cette modification permet aux phospholipides chargs ngativement, et notamment la
phosphatidylsrine, de sextrioriser et de devenir
disponibles pour la fixation des facteurs de la coagulation vitamine K-dpendants, amplifiant par l
considrablement les processus enzymatiques de la
cascade de la coagulation.
Agrgation plaquettaire
LADP et les traces de thrombine initialement produites par les premires tapes de la coagulation
sont les principaux agonistes de lagrgation plaquettaire, qui est ensuite amplifie par dautres
substances telles que la TXA2, ladrnaline ou la
srotonine.
Lagrgation est permise par le fibrinogne qui
cre de vritables ponts adhsifs interplaquettaires
par le biais de sa fixation son rcepteur membranaire spcifique, la gpIIb/IIIa. Il sagit dun phnomne actif requrant ici aussi nergie et disponibilit de Ca++.
Si les phnomnes dadhsion, dactivation et
dagrgation plaquettaire sont individualisables in
vitro, ils se droulent simultanment in vivo avec
un phnomne de recrutement amplifiant la masse
cellulaire active conduisant au clou plaquettaire
hmostatique.

Coagulation
Lhmostase obtenue par le clou plaquettaire est
fragile et temporaire, et doit tre consolide par la
gnration dun rseau protique qui ralise ainsi
une hmostase permanente. Il sagit du processus
de coagulation du plasma sanguin aboutissant la
transformation du fibrinogne plasmatique circulant soluble en fibrine insoluble enserrant le clou
plaquettaire par le biais dune srie de ractions
enzymatiques dont le contrle continu permet une
restriction locale sans diffusion distance de la
zone lsionnelle.

75
Le processus central de la coagulation est la
gnration de la molcule de thrombine, enzyme
cl de la coagulation, permettant la transformation
du fibrinogne en fibrine et assurant la rtroactivation et lamplification des diffrentes tapes tant
de la coagulation que de lhmostase primaire.

Facteurs de la coagulation
On entend par facteurs de la coagulation des protines plasmatiques participant au processus de la
coagulation et dont on distingue trois groupes diffrents : les protines activit enzymatique, les
protines dnues dactivit enzymatique mais servant de cofacteurs et les protines ayant un rle de
substrat (Tableau 1).
Ces protines plasmatiques ont t initialement
reconnues par dfaut au cours de pathologies hmorragiques hrditaires lies un dficit de synthse. Elles ont t ensuite isoles, purifies et
leurs gnes squencs, ce qui a permis ltude de
leur rgulation gntique et pour certaines leur
synthse par voie recombinante.
Elles sont au nombre de 12 et bien quelles aient
chacune un nom usuel, un numro en chiffre romain
leur a t attribu selon la nomenclature internationale (Tableau 1). Le facteur activ est dsign
par son numro suivi du suffixe a .
Les facteurs de la coagulation sont synthtiss au
niveau du foie par lhpatocyte, et toute insuffisance hpatocellulaire svre entrane une diminution globale des facteurs de la coagulation par
dfaut de production.
Il est essentiel de bien comprendre que chaque
facteur de la coagulation est dfini par son activit
coagulante value par des tests in vitro de la
coagulation, et par son activit antignique value par le dosage de la protine. Un dfaut fonctionnel se traduit ainsi par une diminution de lactivit coagulante avec conservation de lactivit
antignique.
Prcurseurs enzymatiques
Les facteurs vitamine K-dpendants II, VII, IX, X
dune part, et les facteurs contacts XI, XII, prkallicrine dautre part, circulent dans le plasma sous
la forme dun prcurseur enzymatique inactif, ou
proenzyme. Ils possdent un site actif protolytique au niveau de la rgion C terminale, qui est
masqu tant que la molcule nest pas active. Ce
domaine catalytique est caractris par une squence prcise dacides amins comportant notamment un rsidu srine dans une conformation spatiale particulire, do leur nom de srineprotase. Lactivation consiste en une hydrolyse
partielle de la molcule dmasquant le site srine-

76
Tableau 1

T. de Revel, K. Doghmi
Facteurs et protines de la coagulation.

Facteur
Nom
Facteurs de la coagulation
I
Fibrinogne
II
Prothrombine
V
Proacclrine
VII
Proconvertine
VIII
Facteur antihmophilique A
IX
Facteur antihmophilique B
X
Facteur Stuart
XI
Facteur Rosenthal
XII
Facteur Hageman
XIII
Facteur stabilisant la fibrine
Facteur tissulaire
Facteurs inhibiteurs
Antithrombine
Protine C
Protine S
Thrombomoduline

Fonction

Lieu de synthse

Substrat
Zymogne
Cofacteur
Zymogne
Cofacteur
Zymogne
Zymogne
Zymogne
Zymogne
Zymogne
Rcepteur VIIa

Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Foie
Multicellulaire

Inhibiteur
Zymogne
Cofacteur
Rcepteur IIa

Foie
Foie
Foie
Cellule endothliale

protase. Le facteur activ a ainsi la capacit dactiver par hydrolyse un autre facteur dans une vritable cascade enzymatique.
La vitamine K est ncessaire lacquisition des
proprits fonctionnelles des facteurs II, VII, IX et X
dnomms ainsi facteurs vitamine K-dpendants.
Le rle de la vitamine K consiste en une carboxylation des rsidus dacide glutamique de la partie N
terminale de la chane polypeptidique. La carboxylation est ncessaire la fixation du calcium, vritable pont entre la chane polypeptidique et la
surface phospholipidique plaquettaire ou tissulaire.
En labsence de vitamine K, le foie libre des
facteurs dcarboxyls trs faiblement actifs.
La fixation des srines protases procoagulantes
la surface des phospholipides confre trois types
davantages au processus de coagulation : un accroissement de la concentration acclrant les interactions entre les diffrents facteurs, une restriction locale de lactivation de la coagulation, une
protection des enzymes procoagulantes vis--vis
des inhibiteurs circulants de la coagulation.
Les facteurs contacts (facteurs XI, XII, prkallicrine), dont la synthse ne dpend pas de la
vitamine K, sont essentiellement dfinis par leur
rle dans le dveloppement de la coagulation du
plasma in vitro. En effet, leur activation est dclenche par le contact avec une surface non mouillable (verre du tube par exemple), ou charge ngativement (sous-endothlium). Il semble que leur
rle dans lhmostase physiologique soit mineur,
et, bien que leur dficit congnital perturbe grandement les tests de coagulation, les sujets atteints
ne prsentent pas de manifestations hmorragiques. En revanche, les facteurs contacts partici-

Vitamine K dpendance

+
+
+
+

+
+

pent aux processus de la fibrinolyse et de linflammation, tous deux troitement relis au systme de
la coagulation.
Cofacteurs : facteurs V et VIII
Les facteurs V et VIII sont dpourvus dactivit
enzymatique mais acclrent les ractions entre
une enzyme et son substrat, do leur nom de
cofacteurs. Ils sont activs par la thrombine (Va et
VIIIa) qui ralise une hydrolyse partielle des molcules, dmasquant ainsi les sites de liaison du cofacteur lenzyme et son substrat. Les facteurs
Va et VIIIa ont donc un rle de potentialisateur des
interactions enzymatiques et interviennent respectivement au sein de deux complexes enzymatiques
de la cascade de la coagulation, le complexe tenase
(VIIIa) et le complexe prothrombinase (Va) (cf.
infra).
Ces facteurs ne sont pas vitamine-K dpendants
et sont synthtiss dans lhpatocyte. Le facteur
VIII, ou facteur antihmophilique A, circule dans le
plasma associ au VWF qui joue ainsi le rle de
protine transporteuse. Le gne codant pour le
facteur VIII est situ sur le chromosome X.
Fibrinogne
Le fibrinogne reprsente le troisime type de facteur de la coagulation, jouant un rle de substrat
sans activit enzymatique ou catalytique propre. Il
sagit du substrat final de la coagulation, hydrolys
par la thrombine qui le transforme en chanes insolubles de fibrine. Le fibrinogne est synthtis par
lhpatocyte et son taux plasmatique est de lordre
de 2 4 g/l, taux accru lors des tats infectieux ou
inflammatoires ou bien diminu par consommation

Physiologie de lhmostase

77

excessive dans certains tats pathologiques (coagulation intravasculaire dissmine [CIVD] ou fibrinognolyse primitive).
Il sagit dun polypeptide form de six chanes
identiques deux deux, relies par des ponts disulfures. Leffet hydrolytique de la thrombine permet
la polymrisation des chanes de fibrinogne en gel
de fibrine.
Le fibrinogne intervient galement au niveau
de lhmostase primaire, permettant lagrgation
des plaquettes entre elles en se fixant sur son
rcepteur membranaire gpIIb/IIIa.
Le facteur XIII, ou facteur de stabilisation de la
fibrine, renforce la cohsion des molcules de fibrine par la cration de liaisons covalentes intermolculaires, rendant le rseau de fibrine plus
stable et plus solide.

Phospholipides activateurs de la coagulation


Ils constituent une surface molculaire catalytique
permettant le dclenchement de la coagulation par
lactivation des facteurs procoagulants. Il faut en
effet comprendre que la coagulation est un processus de surface dont le dclenchement, la rapidit
dexcution et la restriction locale sont assurs par
ces phospholipides membranaires exposs lors de
conditions pathologiques ou ractionnelles. La fixation aux phospholipides membranaires de lenzyme
protolytique, de son substrat et du cofacteur catalytique acclre grandement leurs interactions.
Les phospholipides impliqus dans le dclenchement et le droulement de la coagulation comprennent la phosphatidylsrine plaquettaire, anciennement dnomm facteur 3 plaquettaire (F3P), et le
facteur tissulaire ou thromboplastine tissulaire.
La phosphatidylsrine plaquettaire est exprime
la surface de la membrane plaquettaire lors de
son activation. Le facteur tissulaire, protine transmembranaire, est exprim de faon inductible par
la cellule endothliale active, et de faon constitutive par les cellules sous-endothliales, fibroblastes et cellules musculaires lisses. Le facteur tissulaire est ainsi expos aux protines procoagulantes
lors dune brche vasculaire, avec mise nu des
structures sous-endothliales.
Le facteur tissulaire est le rcepteur du facteur
VII activ et leur liaison dclenche le processus de
cascade enzymatique de la coagulation [cf. infra].

Droulement de la coagulation in vivo


La coagulation in vivo se droule en plusieurs tapes qui sont intriques avec les diffrentes phases
de lhmostase primaire (Fig. 2).
Lultime tape de la coagulation repose sur la
gnration de son enzyme cl, la thrombine, pro-

Figure 2 Schma simplifi de la cascade de la coagulation. Les


phospholipides, plaquettaires ou paritaux, restreignent la cascade enzymatique leur surface. FT : facteur tissulaire ; IIa :
thrombine.

tine aux multiples fonctions. Son rle ce stade


repose sur la transformation du fibrinogne en un
gel de fibrine qui est la finalit mme de la cascade
de la coagulation, mais la thrombine interagit aussi
sur de nombreux systmes tels que lhmostase
primaire, linflammation ou la fibrinolyse.
Phnomne complexe, la coagulation in vivo est
rgie par un certain nombre de principes fondamentaux que nous avons dtaills (cf. supra) :
elle est dfinie par une cascade de ractions
enzymatiques dont les facteurs circulent dans
le plasma ltat de prcurseurs inactifs qui
sont activs par une hydrolyse partielle de leur
chane protique dmasquant le site actif ;
elle sopre localement au contact des surfaces phospholipidiques des membranes plaquettaires ou vasculoparitales ;
elle est amplifie par lactivit de cofacteurs
catalytiques et par des boucles de rtroactivation enzymatique ;
elle est contrle par un systme de rgulation
trs prcis li lexistence de protines inhibitrices de la coagulation et dun systme de
destruction secondaire du caillot de fibrine, la
fibrinolyse (cf. infra).
Plusieurs tapes sont identifies :
1re tape : dclenchement de la coagulation
par activation du facteur VII ;
2e tape : activation du facteur X et formation
du complexe enzymatique prothrombinase ;
3e tape : formation de la thrombine ;
4e tape : formation du rseau de fibrine insoluble.

78
Dclenchement de la coagulation par activation
du facteur VII
La rupture de la tunique endothliale thromborsistante, secondaire une lsion vasculaire, permet
le contact du sang circulant avec les structures
sous-endothliales. La fixation du facteur VII plasmatique au facteur tissulaire, qui est exprime de
faon constitutive par les cellules musculaires lisses
et les fibroblastes, reprsente le signal du dclenchement de la cascade enzymatique. La liaison du
facteur VII permet en outre son autoactivation,
amplifiant considrablement lactivit du complexe facteur tissulaire-facteur VII (FT-FVII).
Activation du facteur X et formation du
complexe enzymatique prothrombinase
Le complexe FT-FVII active trs rapidement par
protolyse le facteur X en facteur Xa. Celui-ci active en retour le facteur VII, rendant le complexe
beaucoup plus actif et amplifiant ainsi sa propre
production. Le facteur Xa forme, en association
avec les phospholipides plaquettaires, le calcium et
le cofacteur Va (cf. infra), un complexe enzymatique assurant le clivage protolytique de la
prothrombine qui gnre ainsi la molcule de
thrombine, do son nom de complexe prothrombinase.
Par ailleurs, le complexe FT-FVII active, mais
beaucoup plus lentement, le facteur IX (facteur
antihmophilique B) en facteur IXa. Il se forme de
la mme faon un complexe enzymatique, appel
complexe tenase, associant facteur IXa, phospholipides plaquettaires, calcium, et le cofacteur VIIIa
(cf. infra), qui active le facteur X en facteur Xa,
amplifiant considrablement le rendement de la
production de prothrombinase.
Il existe donc deux voies dactivation protolytique du facteur X qui sont distinctes dans leur cintique. Lactivation directe par le complexe FT-FVII
est trs rapide, et constitue le starter de la cascade
enzymatique, pour aboutir prcocement aux premires molcules de thrombine, alors que la voie
indirecte passant par lactivation du facteur IX est
beaucoup plus lente se mettre en place mais est
quantitativement prpondrante.
Il existe une autre voie dactivation passant par
le facteur XI qui est activ lentement par la thrombine nouvellement forme. Le facteur XIa active en
retour le facteur IX pour renforcer la gnration du
complexe tenase. Le facteur XI peut galement
tre activ par les facteurs contacts aprs exposition des composants du sous-endothlium, mais
limportance de cette voie dactivation est mineure
et les dficits en facteurs contacts nentranent pas
de troubles hmorragiques.

T. de Revel, K. Doghmi

Formation de la thrombine
Le complexe prothrombinase assure la protolyse
de la prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa), protine cl de la coagulation responsable
de la gnration du caillot de fibrine. En outre, la
thrombine assure une amplification du rendement
de la cascade enzymatique en activant les cofacteurs V et VIII qui acclrent considrablement
lactivit des complexes de la prothrombinase (Va)
et de la tenase (VIIIa), conduisant un accroissement explosif de la production de la thrombine. On
considre en effet que la prsence du cofacteur
activ au sein du complexe enzymatique accrot
son rendement par un facteur 106. Ce phnomne
est nomm double boucle de rtroactivation de la
gnration de thrombine sur laquelle repose toute
lefficacit et la puissance du systme.
Fibrinoformation
La dernire tape repose sur la transformation du
fibrinogne soluble par lhydrolyse de ces diffrentes chanes polypeptidiques en monomres de fibrine, qui sassocient les unes aux autres grce
des liaisons hydrogne de faible affinit pour former un gel de fibrine, ou le caillot de fibrine, qui
est tout dabord instable. Le facteur XIII, facteur de
stabilisation de la fibrine, pralablement activ par
la thrombine, solidifie alors les molcules de fibrine
par ltablissement de liaisons covalentes entre les
diffrentes molcules conduisant une polymrisation des monomres de fibrine.

Rgulation de la coagulation
Un systme physiologique trs complexe de rgulation de la coagulation est mis en uvre, afin de
limiter lextension locale du caillot et dviter la
diffusion distance de la fibrinoformation. Celui-ci
a t dmembr par lidentification de protines
dficitaires chez des sujets prsentant une pathologie thrombotique rcidivante dans un contexte
familial.
Lantithrombine a t la premire molcule dcrite et est lun principaux inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Il sagit dune glycoprotine
synthtise par le foie mais non dpendante de la
vitamine K. Elle neutralise prfrentiellement lactivit de la thrombine (IIa) mais aussi celle des
autres facteurs de la coagulation activit enzymatique (VIIa, IXa, Xa), distance du caillot de fibrine. Associe son rcepteur endothlial, lhparane sulfate, son activit inhibitrice est considrablement accrue, de lordre dun facteur
1 000. Lantithrombine nest pas active la surface
plaquettaire, lieu de formation du caillot, mais

Physiologie de lhmostase
neutralise les facteurs enzymatiques ds quils diffusent distance.
Le systme protine C-protine S est de dcouverte plus rcente. Il sagit de deux protines synthtises par le foie sous la dpendance de la
vitamine K.
La protine C est active par la thrombine aprs
liaison la thrombomoduline exprime par la membrane endothliale. La protine C active (PCa) en
prsence de protine S neutralise les cofacteurs Va
et VIIIa, ralentissant par l considrablement la
vitesse de gnration de la thrombine. Les personnes prsentant des dficits constitutionnels htrozygotes en protine C et protine S sont risque
accru de thrombose veineuse spontane ou en prsence de facteurs de risque surajouts. Plus rcemment a t dcrite une mutation du gne du facteur
V, rendant la protine insensible laction inhibitrice de la protine C active : il sagit de la
rsistance la protine C active , pourvoyeur
de thromboses familiales didentification rcente.

Fibrinolyse physiologique
La fibrinolyse est un processus physiologique permettant la dissolution du caillot de fibrine. La
fibrinolyse est btie selon la mme conception que
le systme de la coagulation comprenant des molcules activit protolytique, qui agissent sur un
substrat, contrles par un systme dactivateurs
et dinhibiteurs permettant une rgulation physiologique trs prcise.
Lenzyme centrale de la fibrinolyse est la plasmine qui drive dun prcurseur plasmatique inactif, le plasminogne, glycoprotine dorigine hpatique. Le plasminogne possde une grande affinit
pour la fibrine, et sy fixe par un rcepteur spcifique aux cts de son activateur, permettant ainsi
la gnration locale de plasmine via le dmasquage
des sites protolytiques. La plasmine protolyse le
fibrinogne et la fibrine en divers fragments de
tailles variables, identifis comme les produits de
dgradation de la fibrine, ou PDF, qui sont quantifiables dans le plasma. Le taux de PDF plasmatiques
est ainsi un reflet de lactivit de la plasmine et
donc de lactivation de la coagulation. Les PDF sont
emports dans le courant plasmatique et purs au
niveau du foie par le systme macrophagique.
La fibrinolyse est contrle par deux systmes
quilibrs dactivation et dinhibition de lactivit
de la plasmine.
Les activateurs principaux du plasminogne sont
le t-PA (activateur tissulaire du plasminogne) et la
pro-urokinase. Le t-PA est une srine protase
dorigine endothliale dont lactivit protolytique

79
sur le plasminogne est dclenche lors de son
adsorption sur la fibrine. La scrtion vasculaire de
t-PA est initie par de nombreux stimuli dactivation de la cellule endothliale : thrombine, cytokines pro-inflammatoires, anoxie, acidose, stase...
La pro-urokinase ou activateur urinaire du plasminogne (u-PA), est le second activateur du plasminogne prsent dans de nombreux tissus mais dont
le rle physiologique est moins connu que celui de
la t-PA.
Les inhibiteurs de la fibrinolyse comportent des
inhibiteurs de la plasmine proprement dits et des
inhibiteurs de lactivit du plasminogne.
La2antiplasmine est la principale protine activit antiplasmine ; il sagit dune glycoprotine
synthtise par la cellule hpatique qui neutralise
la plasmine plasmatique circulante non lie la
fibrine. Le PAI de type 1 ou PAI-1 est le principal
inhibiteur des activateurs du plasminogne (PAI) ; il
sagit dune glycoprotine synthtise par la cellule endothliale qui inhibe le t-PA et lu-PA par
formation dun complexe covalent. Le PAI-1 est
majoritairement localis dans les granules a des
plaquettes, et est libr lors de lactivation plaquettaire qui initie le processus de lhmostase. Le
PAI de type 2 (PAI-2) est un autre inhibiteur synthtis par le placenta au cours de la grossesse.
Ce systme trs fin de rgulation de lactivit de
la plasmine et de sa restriction la surface de la
fibrine explique le fait que la fibrinolyse physiologique soit un processus qui reste localis au niveau
du thrombus. Son rle rside en effet dans la lyse
progressive du caillot aprs la cicatrisation de la
brche vasculaire, mais aussi dans la prvention de
son extension vitant par l locclusion de la lumire vasculaire.
Une hyperfibrinolyse primitive pathologique
avec syndrome hmorragique peut sobserver au
dcours dinterventions chirurgicales intressant
des organes trs riches en activateurs du plasminogne (t-PA et u-PA). Il existe par ailleurs des tableaux de fibrinolyse secondaire des processus
pathologiques de CIVD se dveloppant au cours de
certaines hmopathies ou tats septiques svres.

Exploration de lhmostase
Tout vnement clinique hmorragique pathologique ou tout antcdent de manifestation(s) hmorragique(s) anormale(s) doit faire entreprendre un
bilan dhmostase la recherche dune cause acquise ou constitutionnelle. De mme, une exploration de lhmostase doit senvisager titre de bilan
opratoire pour des interventions chirurgicales prsentant un risque hmorragique.

80
Linterrogatoire est dterminant dans la
conduite du diagnostic, qui reposera sur un ensemble de tests biologiques explorant lhmostase primaire ou la coagulation plasmatique. Lexistence
dantcdents hmorragiques familiaux oriente
demble vers une pathologie constitutionnelle.
Linterrogatoire fait par ailleurs prciser la nature
des pisodes hmorragiques, leur svrit, leur
frquence, les circonstances dclenchantes et
lge dapparition des premiers signes.

Exploration de lhmostase primaire


Numration plaquettaire
Devant lapparition dun syndrome hmorragique,
la numration plaquettaire la recherche dune
thrombopnie prcde tout autre test. Rappelons
que le taux normal de plaquettes se situe entre
150 et 400 109/l. Un taux suprieur 30 109/l
nentrane pas de risque de saignement spontan.
La dcouverte dune thrombopnie requiert un
contrle sur lame et une nouvelle numration sur
anticoagulant citrat, lthylne diamine ttraactique (EDTA) habituellement utilis pouvant gnrer une agglutination des plaquettes in vitro,
minorant par l le dcompte particulaire de lautomate. En cas de thrombopnie avre, la dmarche
diagnostique semploie retrouver ltiologie,
quelle soit centrale par dfaut de production mdullaire ou bien priphrique par excs de destruction.
Temps de saignement
Il sagit de la pierre angulaire de lexploration de
lhmostase primaire, et il est dfini comme le
temps ncessaire larrt spontan dun saignement provoqu par une petite coupure superficielle. Il explore les diffrents lments concourant
lhmostase primaire, soit les plaquettes, la paroi
vasculaire et le VWF. La standardisation des techniques par des procds usage unique a amlior
la fiabilit de ce test qui seffectue classiquement,
selon la mthode dcrite initialement par Ivy, par
une incision cutane superficielle au niveau de
lavant-bras sous une pression constante de
40 mmHg. Dans ces conditions, le temps de saignement (TS) se situe entre 4 et 8 minutes. Avant toute
pratique dun TS, linterrogatoire doit rechercher
la prise de salicyls ou danti-inflammatoires non
strodiens, qui allongent le TS par linhibition
pharmacologique des fonctions plaquettaires. Rappelons par ailleurs quil est parfaitement inutile de
demander un TS devant une thrombopnie, et notamment pour un taux infrieur 50 109/l. En
labsence de thrombopnie, le temps de saignement est allong dans les cas de thrombopathies,

T. de Revel, K. Doghmi
acquises ou hrditaires, perturbant les fonctions
plaquettaires, ou dans la maladie de Willebrand. La
maladie de Willebrand est la plus frquente des
maladies hmorragiques hrditaires et est caractrise par un dficit, quantitatif ou qualitatif, en
VWF dont on rappelle quil joue un double rle
dadhsion des plaquettes la paroi endothliale et
de transporteur plasmatique du facteur VIII. Le
diagnostic de maladie de Willebrand doit tre voqu devant un allongement du TS associ un
accroissement modr du temps de cphaline active (TCA) (cf. infra). Le diagnostic est affirm par
la diminution de lactivit fonctionnelle du VWF
(agglutination des plaquettes en prsence de ristoctine) et de son activit antignique (dosage immunologique).
Tests fonctionnels
De nombreux tests tudient in vitro les diffrentes
fonctions plaquettaires telles ladhsion, la scrtion ou lagrgation. Ils sont indiqus devant un
syndrome hmorragique sans cause vidente avec
un TS allong et une numration plaquettaire habituellement normale, ou modrment abaisse, la
recherche dune thrombopathie hrditaire. Ils ne
sont pas de pratique courante et sont rservs aux
laboratoires spcialiss.

Exploration de la coagulation
Le TCA et le temps de Quick (TQ) sont les deux tests
de dpistage universellement utiliss pour explorer
les diffrentes phases de la coagulation. Le dosage
spcifique des facteurs de la coagulation, la recherche dun dficit isol, est effectu en fonction
des rsultats des tests prcdents.
Le TCA et le TQ explorent chacun la voie dactivation de la coagulation qui lui est spcifique. En
effet, lexploration in vitro de la coagulation a
depuis longtemps isol deux voies distinctes dactivation, la voie endogne mettant en jeu les facteurs contacts et les facteurs IX et VIII jusquau
complexe prothrombinase, et la voie extrinsque
dactivation par le facteur tissulaire impliquant le
facteur VII. La voie commune comprend la thrombinoformation et implique les facteurs V, X et II et
la fibrinoformation. Il est dornavant admis que ce
schma nest pas directement applicable in vivo
mais quil reste utile dans lexploration in vitro. Le
TCA explore donc la voie dite endogne et le TQ la
voie extrinsque, tous deux impliquant par ailleurs
le tronc commun terminal (Fig. 3).

Temps de cphaline activ


Le TCA correspond au temps de coagulation dun
plasma, dcalcifi et dplaquett, en prsence de

Physiologie de lhmostase

81
V, II et le fibrinogne. Il est compris entre 10 et
13 secondes en fonction de la thromboplastine utilise, et est exprim en pourcentage par rapport
un pool de plasma calcul selon une courbe de
rfrence. On le nomme alors taux de prothrombine (TP), ce qui peut amener une certaine confusion terminologique. La normalit se situe entre
70 et 100 %. Le TQ pratiqu dans le cadre de la
surveillance dun traitement anticoagulant par antivitamine K doit sexprimer en INR (international
normalized ratio) calcul selon un index international permettant de saffranchir des variations de
sensibilit des diffrents ractifs utiliss.

Figure 3 Exploration in vitro de la coagulation. Le temps de


cphaline activ (TCA) explore les facteurs de la voie endogne
et de la voie commune ; le temps de Quick (TQ) explore le
facteur VII activ par le facteur tissulaire et les facteurs de la
voie commune.

cphaline, dun activateur des facteurs de la phase


contact et de calcium. La cphaline est un substitut
des phospholipides plaquettaires dont il existe plusieurs formes commercialises, et lactivateur de la
phase contact le plus communment utilis est le
kaolin.
Le TCA explore les facteurs contacts (facteurs
XII, XI, ) et les facteurs IX, VIII, X, V, II et le
fibrinogne. Le temps normal dpend des activateurs et de la cphaline utilise par chaque laboratoire, et varie de 30 40 secondes. Le TCA dun
patient donn doit tre compar au TCA tmoin du
laboratoire, et on considre quun temps est pathologique pour une valeur suprieure de 6 10 secondes au-dessus du tmoin.
Un TCA allong de faon isole, sans allongement
du TQ, chez un patient qui saigne, doit faire voquer un dficit en facteur IX (hmophilie B) ou en
facteur VIII (hmophilie A), les dficits pour les
autres facteurs de la voie endogne tant peu
hmorragipares.

Dosage spcifique des facteurs


de la coagulation
Ils doivent tre demands devant des tests de dpistage (TCA ou TQ) anormaux la recherche dun
dficit, acquis ou constitutionnel, en un ou plusieurs facteurs de la coagulation. Il repose sur la
capacit du plasma tester et corriger le temps
de coagulation dun plasma spcifiquement dficitaire en un facteur mesurer.

Exploration de la fibrinoformation
Elle repose sur deux tests simples, le dosage du
fibrinogne et le temps de thrombine.
Le dosage du fibrinogne est effectu par diverses mthodes et son taux est normalement compris
entre 2 et 4 g/l.
Le temps de thrombine est le temps de coagulation dun plasma aprs apport dune quantit fixe
et dilue de thrombine. Il est dtermin pour tre
normalement compris entre 16 et 20 secondes. Le
temps de thrombine explore spcifiquement la fibrinoformation et est allong en cas danomalie
quantitative ou qualitative du fibrinogne, ou en
prsence dinhibiteurs de la thrombine, telle lhparine par exemple.

Temps de Quick
Le temps de Quick correspond au temps de coagulation dun plasma, dcalcifi et dplaquett, en
prsence de thromboplastine, source de facteur
tissulaire, et de calcium.
Le TQ explore le facteur VII, facteur de la voie
extrinsque, et les facteurs de la voie commune, X,

Rfrences
1.

2.

Boneu B, Cazenave JP. Introduction ltude de


lhmostase et de la thrombose. Reims: Boehringer
Ingelheim; 1997.
Sampol J, Arnoux D, Boutire B. Manuel dhmostase.
Paris: Elsevier; 1995.

EMC-Dentisterie 1 (2004) 82100

www.elsevier.com/locate/emcden

Distraction alvolaire
Alveolar distraction
Y. Benchemam (Chef de clinique-assistant) a,*, H. Benateau (Praticien
hospitalier universitaire) b, D. Labb (Praticien hospitalier) b,
E. Kaluzinski (Praticien hospitalier) c, M. Mundreuil (Praticien
hospitalier) c, P. Sabin (Attach des hopitaux) b, J.-F. Compere
(Professeur des Universits, praticien hospitalier) b
a

Service de stomatologie, CHU de Saint-tienne, boulevard Pasteur, 42055 Saint-tienne cedex 02,
France
b
Service de stomatologie, CHU de Caen, avenue de la Cte de Nacre, 14033 Caen cedex 5, France
c
Service de stomatologie, CHG de Cherbourg, 46, rue Val-de Saire, BP 208, 50102 Cherbourg cedex,
France

MOTS CLS
Bord alvolaire des
maxillaires ;
Chirurgie
primplantaire ;
Distraction osseuse
ostognique ;
Implants dentaires

KEYWORDS
Alveolar ridge;
Preimplant surgery;
Distraction
osteogenesis;
Dental implants

Rsum La chirurgie primplantaire sest enrichie rcemment de la technique de distraction alvolaire. Aprs avoir rappel les principales indications et le protocole de distraction alvolaire, les auteurs insistent sur les problmes retrouvs durant la distraction et
notamment les problmes de vecteur. Ils prsentent enfin quelques cas cliniques.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Alveolar distraction is a recently developed method for surgery prior to dental
implantation. The main indications are reviewed and the treatment protocol is described.
Problems with this method are discussed, with emphasis on difficulties related to the
vector. A few clinical cases are presented.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Les pertes de substance dos alvolaire posttraumatiques ou secondaires une perte dentaire
font appel de nombreux procds damnagement osseux primplantaire.
Il existe divers procds de comblement osseux :
la rgnration tissulaire guide utilisant des
membranes rsorbables ou non rsorbables ;
les rsultas sont limits et imprvisibles ;1,2,3
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : yacine_cmf@yahoo.fr (Y. Benchemam).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00005-9

le comblement par des biomatriaux (hydroxyapatite) ; ils prsentent un risque important de rsorption et dinfection ; lostointgration des implants est faible, complique
parfois de migration des implants ;4
la greffe osseuse autologue, trs largement
utilise aujourdhui en chirurgie primplantaire ; elle est utilise en apposition (onlay) ou
en interposition (inlay) ; dossification idalement membraneuse, elle est le plus souvent
prleve sur la mandibule ou la vote crnienne en fonction des besoins en volume.

Distraction alvolaire
Malheureusement, cette technique saccompagne dune morbidit potentielle sur le site donneur,
dune rsorption du greffon moyen terme, dun
risque dinfection non ngligeable et surtout de
difficults de couverture muqueuse en cas de comblement osseux important.5,6,7,8
Une nouvelle technique issue du dveloppement
rcent de la distraction osseuse en chirurgie
maxillofaciale est devenue une alternative de choix
aux greffes osseuses autologues en chirurgie primplantaire : il sagit de la distraction alvolaire qui,
dans de nombreux cas, savre tre une technique
moins invasive, avec des rsultats en termes daugmentation de la crte alvolaire plus prdictibles.

Historique de la distraction osseuse


Les premiers cas dallongement osseux par distraction progressive reviennent aux orthopdistes.
Cest Codivilla,9 en 1905, que semble revenir la
premire description dallongement des membres
infrieurs. Mais cest Ilizarov dans les annes 1950
qui rvolutionna la technique dallongement osseux
en prcisant le concept de lostogense par la
contrainte en traction (distraction). Il dveloppe un
systme orthopdique bas sur la capacit de los
former un nouveau tissu osseux au niveau dun
defect osseux progressivement allong, sous des
conditions techniques strictes.10,11
En 1992, McCarthy12 introduit la distraction osseuse en chirurgie maxillofaciale et rapporte les cas
de trois enfants traits pour des microsomies hmifaciales et dun enfant porteur dun syndrome de
Nager.
Les tudes de Karp13 de 1992 ont montr que le
processus histologique de formation osseuse aprs
distraction mandibulaire est identique celui observ sur les os longs.
Ortiz-Monasterio14 en 1995 rapporte lutilisation
de la technique sur 67 cas dhypoplasie mandibulaire uni- ou bilatrale. La plupart des cas taient
des cas de microsomies hmifaciales ; il y avait
aussi des syndromes de Treacher Collins, un syndrome de Robin et des squelles dankylose temporomandibulaire.
En 1996, Block15 parvient exprimentalement
chez le chien augmenter de los alvolaire verticalement, en utilisant la technique de distraction
alvolaire. Le travail inclut une analyse clinique,
radiologique et histologique. Deux ans plus tard, il
montre chez le chien losto-intgration dimplants
mis en place dans los alvolaire distract.16
Depuis, de nombreuses quipes de par le monde
ont adopt la distraction osseuse dans leur arsenal
thrapeutique et multipli les indications.

83
McCarthy a dvelopp des distracteurs intraoraux lorigine de la conception des diffrents
types de distracteurs alvolaires actuels.17
En 1996, Chin et Toth ont pour la premire fois
utilis cette technique en chirurgie humaine primplantaire et prsent cinq cas de distraction alvolaire suivis de rhabilitation prothtique implantoporte. Il sagissait de cas de pertes de substance
dos alvolaire post-traumatiques.
Le distracteur utilis tait un distracteur interne
endobuccal .18,19

Dfinition
La distraction alvolaire est dfinie par llvation
localise du rebord alvolaire par dplacement
contrl dun segment dos alvolaire mobilis progressivement selon les principes noncs par Ilizarov, savoir lostogense par la contrainte en
traction.
Cette technique est donc utilise en cas de perte
de substance localise dos alvolaire et intresse
los alvolaire aussi bien maxillaire que mandibulaire.
Le but de la distraction alvolaire est la rparation structurale de la crte alvolaire, dans un but
fonctionnel et esthtique.
Les principaux avantages par rapport aux autres
techniques sont dviter la morbidit dun site donneur de greffe osseuse, de combler le dficit avec
un os autogne vascularis (donc moins de risque de
rsorption et dinfection), dadapter lallongement
la hauteur de la crte alvolaire dsire, et
daugmenter de faon concomitante le volume du
tissu osseux et celui des tissus mous. Ce dernier
constitue srement lintrt principal de la distraction alvolaire. De la muqueuse vestibulaire est
cre et permet dviter souvent la ralisation
dune vestibuloplastie secondaire. De la gencive
attache est aussi cre, diminuant les problmes
ultrieurs de pri-implantites.
La finalit de cette technique est la rhabilitation prothtique implantoporte.
Lapplication de cette technique est exclusivement intraorale et fait appel des distracteurs
internes.

Indications
Les principales indications de la distraction alvolaire concernent des pertes de substance dos alvolaire post-traumatiques et atrophiques par
perte dentaire. Il existe dautres indications plus
rares (indications orthodontiques, implants mal po-

84

Y. Benchemam et al.

Figure 1 Exemple de crte alvolaire post-traumatique.

sitionns, chirurgie primplantaire aprs rsection


tumorale).

Pertes de substance dos alvolaire


post-traumatiques
Il sagit de pertes de substance trs frquentes
aprs fractures alvolodentaires et concernant surtout les secteurs antrieurs incisivocanins (Fig. 1).
Il sagit des secteurs les plus faciles distracter
car leur accs est plus direct que les secteurs
maxillomandibulaires postrieurs.20 Dailleurs, les
premiers cas de distraction alvolaire dcrits par
Chin concernaient des pertes de substance dos
alvolaire dorigine traumatique.18
Les cas post-traumatiques sont de trs bonnes
indications de distraction alvolaire : la distraction des tissus mous permet dviter souvent une
vestibuloplastie secondaire ; selon certains
auteurs, des cicatrices muqueuses post-traumatiques importantes peuvent gner la distraction et
ncessiter une vestibuloplastie secondaire.21,22
On sait galement que la pression de ces tissus
cicatriciels augmenterait la rsorption dun greffon
osseux autologue.

Pertes de substance dos alvolaire


atrophiques par perte dentaire
Aprs des extractions dentaires ou des pertes dentaires, la crte osseuse alvolaire satrophie rapidement, notamment durant la premire anne. Le
degr de rsorption alvolaire varie selon les patients et semble plus important los alvolaire
mandibulaire qu los alvolaire maxillaire. Il
existe galement une diffrence notable de rsorption alvolaire entre les hommes et les femmes,
phnomne expliqu partiellement par lostoporose apparaissant aprs la mnopause.23
En 1988, Cawood et Howell24 ont tudi des
phnomnes de rsorption osseuse sur 300 crnes,

en prenant trois points de mesure sur le maxillaire


et la mandibule. Ils ont propos une classification
en six stades selon le degr de rsorption.
De plus, il existe une relation significative entre
losto-intgration de limplant et sa longueur. Les
tudes de Friberg,25 corrobores par les rsultats
de Jemt,26 objectivent une baisse considrable de
la stabilit dans le temps des fixtures courtes
(7 mm) par rapport aux rsultats obtenus avec des
implants plus longs (10 mm). En effet, sur une
priode de 3 ans, les checs la mandibule sont
sept fois plus frquents avec des implants courts
quavec des implants longs.25
La distraction alvolaire est une solution primplantaire dans ces mandibules atrophiques.
Cependant, lorsque la rsorption osseuse est importante, le nerf alvolaire infrieur affleure frquemment le sommet de la crte alvolaire dente et reprsente alors une limite anatomique la
ralisation du procd. La seule alternative peut
tre reprsente par le droutement du nerf, qui
expose dimportants risques de troubles sensitifs
secondaires.27 Les techniques dapposition dos
autologue peuvent prsenter le mme risque lors
de lostosynthse du greffon.
Perdijk et Van Strijen28,29,30 rapportent leur exprience de distraction alvolaire sur mandibule
atrophique. Pour eux, la principale complication
redouter est la fracture de la baguette basilaire qui
peut survenir lors de la pose du distracteur ou
pendant la distraction. Ils dplorent galement des
problmes de vecteurs de distraction plus frquents avec les distracteurs intraosseux quavec les
distracteurs sous-muqueux, do leur prfrence
pour ces derniers.
Selon Chin,31 il est galement possible de distracter un secteur qui a dj bnfici dune greffe
osseuse autologue.

Distraction alvolaire aprs chirurgie


carcinologique
La chirurgie dexrse carcinologique des carcinomes pidermodes du plancher buccal peut faire
appel la rsection en bloc des tissus mous du
plancher et dun segment dentoalvolaire (pelvimandibulectomie non interruptrice).
Smatt32 propose dans ces cas une rhabilitation
prothtique implantoporte par distraction alvolaire verticale.
Le distracteur propos par Smatt est constitu
dune vis dactivation centrale maintenue par deux
miniplaques et relie une prothse provisoire par
laquelle il est possible deffectuer la distraction
quotidienne (LOG II Paraimplant System).

Distraction alvolaire
Cet appareillage permet le port de prothse
pendant la priode dlongation, notamment en
cas de dficit tendu.
Aucune quipe na pour linstant rapport son
exprience de distraction alvolaire sur os radiothrap .

Implants mal positionns et distraction


alvolaire multidirectionnelle
Les jeunes patients souffrant doligodontie peuvent
bnficier un ge prcoce dune rhabilitation
prothtique implantoporte. Malheureusement, la
croissance des maxillaires peut entraner lge
adulte une malposition de ces implants.)
Watzek33,34 a mis au point un prototype de distracteur alvolaire permettant des mouvements
multidirectionnels dans ces indications prcises et
a publi huit cas avec dplacement des implants
dans une position prothtique favorable.34
Mommaerts35 a propos dans les cas de crte
alvolaire hypoplasique secondaire des agnsies
dentaires une distraction alvolaire par traction
orthodontique sur les dents temporaires dans les
segments dostotomie.

Indications orthodontiques de la distraction


alvolaire
La distraction alvolaire peut sappliquer aux dents
ankyloses, restes en infraclusion. La traction orthodontique sans ostotomie pralable choue
dans tous les cas. En revanche, la distraction alvolaire peut facilement remettre niveau le plan
occlusal en regard de ces bances localises.
Hidding36 a dcrit plusieurs cas de distraction
alvolaire sur dents ankyloses. Cette technique
nest videmment possible quavec des distracteurs sous-muqueux. Shierle37 a propos un distracteur exclusivement fix sur les dents par lintermdiaire dun arc orthodontique pour viter ainsi le
risque de lsion radiculaire par les vis de fixation.

Distraction alvolaire dans les fentes


alvolaires
Le rtablissement de la continuit osseuse et gingivale dans les fentes alvolaires est indispensable au
bon positionnement des dents adjacentes la fente
alvolaire, lobtention dun environnement parodontal, osseux et gingival satisfaisant sur les plans
fonctionnel et esthtique, et enfin la bonne croissance du secteur prmaxillomaxillaire.
La gingivopriostoplastie ralise dans les cas de
fentes alvolaires larges peut parfois tre insuffisante et ncessiter une seconde intervention avec
greffe osseuse.

85
Buis et Vazquez38 ont propos rcemment un
distracteur qui permet dviter dans ces cas prcis
une seconde gingivopriostoplastie.
En effet, les multiples cicatrices muqueuses reprsenteraient un obstacle la russite dune seconde greffe osseuse.
Compte tenu de labsence de support osseux, les
distracteurs traditionnels ne peuvent tre utiliss.
Une plaque dostosynthse positionne sous la
muqueuse des fosses nasales permet lappui ncessaire la translation verticale du fragment ascenseur.
Dautres quipes ont propos la fermeture de
larges fentes alvolaires par distraction alvolaire
antropostrieure.39

Distraction verticale des lambeaux libres


de fibula
Le lambeau microanastomos de fibula est un lambeau de choix pour des reconstructions mandibulaires. Les avantages de ce lambeau sont multiples :
grande quantit dos prlevable ;
une vascularisation double, prioste et endoste ;
un os bicortical de gomtrie tridimentionnelle
proche dune mandibule dente, et donc
compatible avec une rhabilitation prothtique implantoporte.40
Cependant, la hauteur limite de cet os peut
poser certains problmes au plan prothtique.
En effet, il est souvent ncessaire de raliser des
couronnes allonges, inesthtiques, engendrant en
outre un rapport couronne-racine dfavorable qui
peut conduire une surcharge des implants.
Certains auteurs ont propos dutiliser deux barreaux de pron superposs,41 dautres des greffes
osseuses autologues dapposition42 afin daugmenter la hauteur.
Nocini43 puis Chiapasco44 ont publi deux cas de
distraction verticale de lambeaux libres de fibula,
1 an aprs lintervention initiale, rtablissant une
hauteur compatible avec la pose dimplants dans de
bonnes conditions anatomiques.

Cas particulier de la distraction horizontale


Dans un certain nombre de cas de crte alvolaire
atrophique, la hauteur est conserve mais le dficit
osseux se fait aux dpens de lpaisseur de la crte.
Ces dficits transversaux peuvent tre corrigs
par une distraction alvolaire classique verticale , jusqu une hauteur permettant une rgularisation de cette crte atrophique (hypercorrection puis rgularisation).
Chin45 a propos un artifice chirurgical capable,
par une distraction verticale, daugmenter simulta-

86
nment les dimensions verticales et transversales
de la crte alvolaire. La technique consiste aprs
la ralisation de lostotomie et avant la pose du
distracteur donner au fragment ascenseur un
mouvement de rotation de telle sorte que les berges des corticotomies vestibulaires soient espaces
de 4 mm et que les berges des corticotomies linguales soient en contact. On obtient ainsi une chambre
de rgnration osseuse triangulaire avec un vecteur de distraction permettant laugmentation dos
alvolaire dans les deux directions voulues.
Bernini46 propose, lui, une distraction de vecteur
horizontal laide de distracteur transosseux
(OGD Osteogenic Distractor commercialis par
ACE surgical supply et CAD commercialis par Plan
1 Health).
Pour ce faire, il est ncessaire de raliser une
corticotomie transversale, complte par deux corticotomies verticales et une corticotomie horizontale.
Gaggl et Schultes47 ont publi la plus grande
srie de distraction transversale (sept patients,
14 implants appareills avec succs).
lIs insistent sur les particularits techniques des
distractions transversales :
incision muqueuse paracrestale ;
corticotomie transversale ;
distraction quotidienne de 0,35 mm du fait des
dimensions rduites du fragment ascenseur.

Diffrents types de distracteurs


Il existe trois grands types de distracteurs alvolaires : les distracteurs sous-muqueux, les distracteurs
trans-osseux et les implants-distracteurs.

Distracteurs sous-muqueux
Le systme TRACK 1,5 (Tissue Regeneration by
Alveolar Callus distraction-Kln) commercialis par
Martin Medizintechnik GmBH est un distracteur en
titane permettant un allongement maximal de
15 mm. Il est utilis par Hidding et al.49 Il est
constitu dun systme vrin reli des miniplaques dune largeur de 50 mm permettant une distraction sur un dficit tendu. Ces miniplaques
peuvent tre coupes si ncessaire, la fixation des
miniplaques se faisant laide de vis monocorticales. Le systme est fourni avec le tournevis dactivation (1 tour = 0,5 mm).
Cest lun des seuls distracteurs autorisant le
transport de fragments porteurs de dents ankyloses.
Depuis peu, le systme TRACK sest enrichi de
deux nouveaux distracteurs, le TRACK 1,0 permet-

Y. Benchemam et al.
tant un allongement maximal de 10 mm pour des
dficits alvolaires localiss et le TRACK 2,3 permettant un allongement maximal de 23 mm pour
des dficits alvolaires plus tendus. Nous rappelons que, pour Perdrijk et Van Strijen,28,29,30 il est
prfrable en cas de dficit alvolaire tendu maxillaire ou mandibulaire dutiliser ces distracteurs
sous-muqueux. Ils permettent alors un meilleur
contrle du vecteur de distraction par une stabilit
accrue (due aux attaches osseuses tendues) et par
la possibilit de recourber les miniplaques.
Millesi-Schobel50 prconise dans les cas de dficit
alvolaire tendu mandibulaire un trac en L invers
afin de ne pas augmenter la hauteur alvolaire en
secteur distal quil juge inutile et peu conforme au
profil naturel de la crte alvolaire. Il utilise le
mme distracteur TRACK mais complte le trac
par une ostosynthse par microplaque au niveau de
lperon distal du segment ascenseur, afin quil ne
sy ralise quun mouvement de rotation.
Il existe un autre distracteur sous-muqueux semblable au systme TRACK, le systme Verona
commercialis par Medicon Instrumente et utilis
par Nocini.51

Distracteurs transosseux
Le chef de file des distracteurs utilisant une vis
centrale transosseuse est le distracteur LEAD System (Leibinger Endosseous Alveolar Distraction
system) commercialis par les laboratoires Leibinger. Cest le distracteur utilis par Chin,45,48 le
prcurseur de la distraction alvolaire. Il est constitu dune vis centrale maintenue par deux miniplaques. Ce systme permet une augmentation de
volume de los alvolaire dans les sens vertical,
horizontal et antropostrieur. Linconvnient de
cet appareil est lintgration des plaques dans le
cal osseux, celui-ci pouvant tre ls lors de lablation du matriel. Par ailleurs, il nest utilisable
quen cas de dficit assez localis.
Le GDD (Grningen Distraction Device) commercialis par Martin Medizintechnik GmBH et utilis par Raghoebar52 est constitu dune vis guide,
de deux vis de distraction et de deux extensions.
lablation des vis de distraction, ceux-ci sont remplacs par des implants. Ce distracteur est surtout
utilis dans des cas de mandibules atrophiques.
Raghoebar52 rapporte 14 cas avec perte dun seul
implant.
Les distracteurs ACE Osteogenic Distractor
commercialiss par ACE Surgical Supply et les distracteurs CAD TM commercialiss par Plan
1 Health sont quasi identiques. Ils comportent une
vis centrale tlescopique permettant une distraction alvolaire de bonne qualit de 5 10 mm53. Il

Distraction alvolaire
sagit de distracteurs ayant un diamtre de
3,75 mm comme les implants dentaires conventionnels. En fin de distraction et aprs la phase de
contention, ils sont remplacs par les implants dentaires. Mc Allister53 rapporte une srie de dix cas
avec un recul de 2 ans.
Le Maastricht Distraction screw system commercialis par Medicon et utilis par Poukens54 est
sduisant par sa simplicit. Il sagit dune vis en
titane dont la rotation entrane une translation
verticale du segment ascenseur. Ces distracteurs
sont utiliss par Poukens dans des cas de mandibule
atrophique, les orifices de positionnement des distracteurs tant remplacs terme par des implants
dentaires. Poukens rapporte cinq cas avec mise en
place de dix implants au total.

87
une hauteur de distraction limite ou insuffisante du fait des limites mme des distracteurs
transosseux ;
la difficult manipuler plusieurs vis de faon
simultane par les patients.

Protocole de distraction alvolaire


Bilan propratoire
Il est essentiellement clinique valuant limportance du defect alvolaire reconstruire, mais le
panoramique dentaire voire le denta-scanner peuvent nous donner de prcieux renseignements sur la
proximit des lments nobles, notamment le nerf
alvolaire infrieur.

Implants distracteurs
Le systme DISSIS (Distraction Implant SIS-Trade
Inc, Klagenfurt, Austria) associe les qualits techniques dune vis de distraction et dun implant
dentaire.
Limplant distracteur est en titane et disponible
en longueur de 7, 9, 11 et 13 mm. Ce systme a la
particularit de ne ncessiter quun seul temps
opratoire ; la vis centrale de distraction est remplace en fin de distraction par des piliers de
cicatrisation pendant toute la priode de contention, puis par une tte dimplant dentaire au moment de la rhabilitation prothtique.55,56,57
Gaggl rapporte une srie de 17 cas avec perte
dun seul implant.56
Il est vident que le principal avantage de ces
implants distracteurs par rapport aux autres distracteurs est lutilisation dun appareillage double emploi en un temps chirurgical unique. Leur
principal problme rside dans le bon positionnement de limplant en vue de la rhabilitation prothtique ultrieure.

Choix du distracteur
Une tude comparative entre les distracteurs sousmuqueux et les distracteurs transosseux a t mene par Perdijk et Van Strijen.28,29,30
Cette tude, portant sur des dficits alvolaires
tendus et notamment des mandibules atrophiques, est en faveur des distracteurs sous-muqueux.
Les inconvnients des distracteurs transosseux rapports par ces auteurs sont :
la difficult de positionner les vis transosseuses
de distraction de faon parallle (surtout en
cas de dficit tendu) ;
linstabilit du segment ascenseur par traction
des tissus mous pelvibuccaux ;

Technique chirurgicale
Nous rapportons la technique chirurgicale telle que
propose par Chin.58
Incision muqueuse
On ralise une voie dabord vestibulaire horizontale
sous la gencive attache, sur toute la longueur de la
perte de substance dos alvolaire.
On ralise alors un dcollement sous-priost
jusqu la crte alvolaire reconstruire (de manire pouvoir raliser des ostotomies verticales)
et sur toute la surface osseuse ncessaire la pose
du distracteur.
Le plus important est de respecter le prioste
lingual ou palatin, garant de la vascularisation du
segment ascenseur. Le distracteur est alors fix
temporairement et les sites de corticotomie marqus la fraise.
Ralisation des ostotomies
La ralisation des ostotomies est bicorticale, avec
videmment respect du prioste lingual ou palatin.
Elle est ralise aprs dpose du distracteur, et
comprend une ostotomie horizontale et deux ostotomies verticales rejoignant la crte alvolaire.
Ces ostotomies sont ralises laide de microscies oscillantes ou alternatives. Il est important
lors de la ralisation des ostotomies verticales de
pratiquer des ostotomies dont les axes sont lgrement divergents vers la crte alvolaire afin de
ne pas gner le mouvement dascension. La mobilit du fragment ostotomis est vrifie laide
dun lvateur.
Pose du distracteur
Nous dcrivons la pose dun distracteur sousmuqueux type Martin, la technique tant diffrente

88
avec des distracteurs transosseux. Le distracteur
sous-muqueux est mis en place et fix laide de
microvis monocorticales : une miniplaque fixe vers
le bord basilaire et la miniplaque mobile solidaire
de la vis de distraction sur le fragment ascenseur.
Un orifice est ralis sur la gencive attache au
sommet de la crte alvolaire pour la sortie de la
vis dactivation.
Fermeture muqueuse
Une fois le fonctionnement du distracteur vrifi en
activant la vis de distraction, la suture muqueuse
est ralise. En fin dintervention, seule la vis
dactivation est extramuqueuse.

Rythme de distraction
Le rythme de distraction est variable selon les
auteurs, mais il seffectue globalement avec le
mme rythme de distraction que pour los basal
mandibulaire, cest--dire 1 mm par jour. La plupart des auteurs prconisent une priode de latence avec un distracteur statique non actif de 5
7 jours.
La distraction peut alors commencer sur un
rythme de 1 mm par jour en une fois selon Chin58 ou
en deux fois 0,5 mm selon Aldegheri.59 Cette priode de distraction varie entre 7 et 15 jours selon
le gain de hauteur dsir dos alvolaire.
Certains auteurs proposent dinclure le distracteur une prothse provisoire par laquelle il est
possible deffectuer la distraction quotidienne. Cet
appareillage permet le port de prothse pendant la
priode dlongation, notamment en cas de dficit
tendu.
Tous les auteurs saccordent dire58,60 quil faut
raliser une hypercorrection de la hauteur alvolaire (de 1 2 mm) car il y a toujours la fin de la
priode de contention une rsorption osseuse modre.

Surveillance de la distraction
La surveillance seffectue par des clichs rtroalvolaires ou un panoramique dentaire. Ces clichs
ne visualisent pas le cal osseux de distraction qui
est ce stade encore immature, mais visualisent
llvation progressive du fragment ascenseur et
labsence de complications (fracture du bord basilaire, fracture de plaque, migration de vis). Lvaluation clinique est fondamentale pour surveiller un
ventuel problme de vecteur du fragment distract.
Urbani et Consolo60 proposent une surveillance
radiologique tous les 3 jours pendant la priode de
distraction.

Y. Benchemam et al.

Priode de contention et de consolidation


suivie de lablation du distracteur
Cette priode dure 6 semaines (selon Chin45)
12 semaines (selon Hidding49). Il sagit de la priode
suffisante pour avoir un cal osseux distract de
qualit satisfaisante.
Selon Paranque,49 le cal osseux est dune excellente qualit au contrle tomodensitomtrique
ralis 12 semaines, avec objectivation dun os de
densit 2 selon lossification de Lenkholm et Zarb.
Par ailleurs, Paranque insiste sur le fait que ces
donnes dimagerie sont confirmes par les sensations cliniques lors du forage implantaire et par la
stabilit des fixtures aprs leur pose.
Consolo61 a ralis une tude histologique de los
noform 40, 60 et 88 jours aprs la fin de la
distraction :
40 jours, il retrouve une ostogense dans la
portion centrale du cal distract ;
60 jours, il existe une importante formation
osseuse dans la totalit du cal avec la prsence
massive dos trabculaire ;
enfin 88 jours on retrouve un os quasi mature
avec un maximum dos lamellaire.
Cette tude confirme le dlai raisonnable de
3 mois quobservent la plupart des auteurs pour
dcider de lablation du distracteur.

Quand faut-il poser les implants ?


Dans le protocole de distraction alvolaire, la date
la plus controverse est la date de pose des implants dentaires.
Les publications les plus anciennes sur la distraction alvolaire recommandaient un dlai supplmentaire de 4 semaines avant la pose des implants
dentaires.49
Hidding49 et Chin,45 les chirurgiens ayant les plus
grandes sries de distraction alvolaire, recommandent la pose des implants en mme temps que
lablation du distracteur. Ceci permet lconomie
dun temps opratoire. Les tudes histologiques de
Consolo61 ont montr la prdominance de lactivit
ostoclastique partir du 88e jour, do la ncessit de poser les implants prcocement, et mme
de les mettre en charge rapidement pour viter des
phnomnes de rsorption osseuse.
Vereecke62 et Labbe63 livrent leur impression
clinique positive du comportement de los noform vis--vis de limplant.
Labbe et al.64 pensent que limplantation prcoce dans un os immature ne gne pas, voire favorise une osto-intgration dexcellente qualit.
Cela semble aller dans le sens des travaux rcents
rapports par Brnemark avec limplant Novum.65

Distraction alvolaire

89

Nosaka66 montre la parfaite osto-intgration


dimplants mis en place trs prcocement dans de
los distract (tude histologique mene chez lanimal avec pose dimplants 3 semaines de la fin de
la distraction).

Fractures de la baguette basilaire


Elles surviennent surtout en cas de distraction alvolaire sur mandibule atrophique. Elles ncessitent une ostosynthse de la fracture et un report
de la distraction aprs consolidation.68

Mise en charge des implants

Consolidations prmatures
Les consolidations prmatures surviennent en cas
de distraction trop lente ou aprs la ralisation
dune ostotomie incomplte. Oda68 en recense un
cas. Elles ncessitent, ds le diagnostic, fait une
reprise chirurgicale avec nouvelle ostotomie.

Les dlais observs avant la mise en charge des


implants sont des dlais classiques de 3 5 mois,
cest--dire les dlais ncessaires lachvement
de losto-intgration des implants. Il sagit des
dlais habituellement observs par Chin45 et Hidding.49
Cependant, Degidi67 a propos une mise en
charge immdiate des implants. Il sagit dun
concept relativement rcent en implantologie,
dont les rsultats semblent prometteurs en termes
de survie de limplant.67 Cette technique diminue
linconfort de ldentement du patient sur une
longue priode.

Choix de lanesthsie
Lanesthsie locale, parfois associe une sdation, est la rgle pour Chin45 et Hidding49 qui ont les
plus grandes sries de distraction alvolaire. Les
auteurs avec une moindre exprience20,59 prfrent raliser les deux premiers temps opratoires
(pose et dpose du distracteur) sous anesthsie
gnrale ; mais cette technique semble tout fait
ralisable en totalit sous anesthsie locale lexception des dficits alvolaires tendus.
Tous les auteurs prconisent une antibiothrapie
peropratoire et durant la phase de distraction.

Problmes rencontrs pendant


la distraction
Lors de la distraction alvolaire, on peut rencontrer
des problmes assez exceptionnels tels que des
infections du site de distraction, des fractures de la
baguette basilaire ou une consolidation prmature, mais le principal problme est le problme de
vecteur de distraction.
pisodes infectieux
Selon Oda,68 linfection est la complication la plus
frquente mais elle est sans gravit ; une antibiothrapie et une bonne hygine dentaire sont fondamentales durant la priode de distraction.
En cas de survenue dune dsunion muqueuse ou
dun coulement purulent dans le site de distraction, une irrigation locale avec un antiseptique
associe lantibiothrapie doivent facilement rsoudre le problme infectieux.

Problme du vecteur de distraction


Ce problme est le problme retrouv par tous les
auteurs.69,70. Cette palatoversion ou linguoversion
du fragment distract est trs frquente ; elle
rsulte de la traction de la fibromuqueuse palatine
et des tissus mous pelvilinguaux.
Cette linguo- ou palatoversion du fragment ascenceur est imprvisible. Quand elle survient en
cours de distraction, il est ncessaire, pour ne pas
compromettre la rhabilitation prothtique implantoporte, de la corriger.
De nombreuses solutions chirurgicales, orthodontiques et prothtiques ont t proposes.70
Une pression manuelle sur los noform (encore
souple) ralise lors dune ablation prcoce du
distracteur permet un ralignement du fragment
ascenseur sur la crte alvolaire prexistante. Une
contention par gouttire ou ostosynthse est alors
prconise.
La ralisation aprs consolidation vicieuse dune
nouvelle ostotomie est envisageable.70
Il est galement possible lors de la pose du
distracteur afin de contre-carrer lobliquit de la
symphyse mandibulaire de fraiser los de la corticale externe et dy loger le distracteur afin de
donner une orientation plus verticale au vecteur de
distraction.
Hidding49 utilise des distracteurs sous-muqueux
et propose de corriger le vecteur de distraction en
recourbant les mini-plaques selon laxe dsir.
Herford70 a propos quatre solutions orthodontiques en cas de survenue de linguo- ou palatoversion
lors de la phase de distraction :
un dispositif multiattache est pos sur les dents
adjacentes au site de distraction avec contrle
du vecteur de distraction par un lastique orthodontique reli la vis de distraction ; il est
recommand de placer les brackets sur un minimum de deux dents de chaque ct du site de
distraction afin de ne pas exercer des forces
non dsires sur les dents saines adjacentes
(mouvement de rotation) ;
un arc orthodontique scuris sur les dents
adjacentes par des brackets est reli la vis de

90
distraction par un lastique orthodontique de
vestibuloversion ;
lascension du fragment distract est guide en
encerclant la vis de distraction par un arc
orthodontique rigide fix sur les dents adjacentes ; il est fondamental de positionner larc
orthodontique prs du plan occlusal afin de ne
pas gner lascension du fragment distract ;
en cas de distraction alvolaire tendue sans
dents adjacentes permettant dappliquer les
techniques prcites, la distraction selon le
vecteur dsir est guide en incluant la vis de
distraction dans une attelle acrylique.
Une solution prothtique est galement possible
avec la ralisation de prothses implantoportes en
porte--faux avec des contraintes mcaniques dfavorables. Ceci est en accord avec les premires
tudes de Brnemark de rhabilitation implantoporte sur mandibule dente totale qui comportait des porte--faux importants (suprieurs
1 cm), avec cependant une stabilit dans le temps
des implants.

Y. Benchemam et al.
tognes dans le site greff, ainsi que la dispersion
des particules greffes par le biais des membranes.
Ces membranes rsorbables (treillis de Vicryl)
ou non rsorbables (Gore-Tex ou titane) utilises
en association avec une greffe osseuse, des biomatriaux et des facteurs de croissance osseux
(plasma riche en plaquettes) produisent indniablement une certaine quantit dos noform.
Nanmoins, les rsultats en termes daugmentation de la crte alvolaire sont limits (au maximum 5 mm) et les complications non ngligeables
(infection).72

Biomatriaux
Ils sont rarement utiliss seuls ; ils sont rputs
pour leur importante rsorption et les risques importants dinfection.4 Il sagit essentiellement de
matriaux bioactifs crant des ponts ostogniques
avec le tissus osseux (phosphates de calcium).

Greffes osseuses autologues


Autres techniques en chirurgie
primplantaire
Des techniques de chirurgie primplantaire alternatives la distraction alvolaire ne reconstruisant
pas los alvolaire ont t dcrites :
la transposition du nerf alvolaire infrieur
(technique lourde et risque sur le plan sensitif) ;
le placement dimplants courts ou inclins permettant dviter des lments anatomiques
tels que le nerf alvolaire infrieur ou le sinus
maxillaire. Ceci se fait au prix dun compromis
fonctionnel, esthtique ou mcanique aboutissant parfois la fracture de limplant, du fait
dun rapport couronne-implant dfavorable.
La reconstruction alvolaire apparat donc comme
un pralable indispensable pour retrouver des rapports anatomiques optimiss. Pour ce faire, plusieurs techniques sont la disposition du chirurgien.

Expansion crestale aux ostotomes


Il sagit dune mthode qui largit lalvole en la
fracturant en bois vert pour en augmenter la seule
dimension horizontale et qui permet un minimum
dpaisseur crestale afin dy insrer des implants.71

Rgnration tissulaire guide


Il sagit dun concept permettant dviter la croissance et linvagination des tissus muqueux non os-

Elles restent actuellement la technique standard


pour reconstruire los alvolaire et sont les techniques de choix quand la perte de substance dos
alvolaire affleure le nerf dentaire infrieur, la
distraction alvolaire tant alors impossible.
Cest galement dans la zone maxillaire postrieure jouxtant le plancher sinusien que la greffe
osseuse autologue devient la technique de choix
(sinus lift).73,74
Ces greffes sont dorigine soit intraorale (menton, zone rtromolaire, tubrosit maxillaire), soit
extraorale (calvariale ou iliaque).75
Ozaki et Buchman76 ont montr et compar le
devenir des greffes ectomsenchymateuses (calvarial, mandibulaire) et msenchymateuse (iliaque),
et ont montr la supriorit du greffon dorigine
membraneuse par rapport au greffon dorigine enchondrale quant la maintenance du volume osseux.

Rsultats et avenir de la distraction


alvolaire
Les deux plus grandes sries cliniques de distraction
alvolaire dans le monde ont t publies par Hidding76 et Chin.49 Ils ont trait eux deux plus de
300 patients et pos environ 450 implants dentaires. Le gain de hauteur alvolaire tait satisfaisant
dans 95 % des cas et la perte dimplants infrieure
2 % avec un recul allant jusqu 6 ans.
La distraction alvolaire semble donc tre une
technique sduisante en chirurgie primplantaire

Distraction alvolaire

91

en dpit du cot relativement lev du matriel


(1 200 1 600 euros). Elle a plusieurs avantages :
permettre lexpansion simultane de los et
des tissus mous ;
diminution du dlai de mise en charge des
implants ;
absence de complications lies au site donneur
de greffe osseuse ;
ralisable en ambulatoire sous anesthsie locale.
Bianchi69 a prfigur lavenir de la distraction
alvolaire avec des appareils de plus en plus miniaturiss et rsorbables, conomisant ainsi le second
temps opratoire dablation du distracteur. Il propose dagir sur le vecteur ds la phase de distraction. Les champs dapplication de la distraction
alvolaire devraient ainsi slargir de plus en plus.

Cas cliniques
Cas clinique 1 : Alyette D., ge de 19 ans, victime
dun accident de la voie publique en septembre 1999
avec perte des dents 31, 32 et 33, se prsente
notre consultation en septembre 2000 pour un avis
prothtique. Nous lui proposons une solution implantoporte avec au pralable une reconstruction de sa
crte par distraction alvolaire (Fig. 2 Fig. 15).
Cas clinique 2 : Benjamin P. est victime 11 ans
dune chute de sa hauteur avec fracture alvolodentaire du secteur 31-32, entranant secondairement la perte de ces deux dents. Il consulte 16 ans
pour avis prothtique (Fig. 16 Fig. 28).
Cas clinique 3 : Jean G., g de 14 ans, est
victime en aot 1998 dune chute de vlo. Il prsente une fracture symphysaire horizontale associe une fracture alvolodentaire de 31 43, avec
perte de substance du rempart alvolaire antrieur
(Fig. 29 Fig. 43).

Figure 2 La crte alvolaire reconstruire.

Figure 3 Rgularisation de la crte afin de distracter un fragment osseux dpaisseur suffisante.

Figure 4 Ralisation des ostotomies.

Figure 5 Pose du distracteur Martin.

92

Y. Benchemam et al.

Figure 6 Fermeture muqueuse.

Figure 9 Fin de la priode de contention, lors du temps de


dpose du distracteur 3 mois.

Figure 7 Dbut de la distraction.

Figure 8 Fin de la distraction (j12) avec une lgre hypercorrection souhaite.

Figure 10 Pose de deux implants dans le mme temps opratoire.

Distraction alvolaire

93

Figure 14 Ralisation dune prothse en porte--faux pour compenser la linguoversion de la crte reconstruite.

Figure 11 La crte est rehausse mais lgrement linguoverse.

Figure 15 Rsultat prothtique satisfaisant sur le plan esthtique.

Figure 12 Piliers de cicatrisation en place.

Figure 13 Osto-intgration des implants.

Figure 16 Fermeture de lespace 31-32 par msialisation progressive des autres dents.

Figure 17 Ouverture orthodontique de lespace 31-32 et ralignement.

94

Y. Benchemam et al.

Figure 21 Pose du distracteur Martin.


Figure 18 La crte alvolaire est trs fine sans solution implantaire.

Figure 22 En cours de distraction.


Figure 19 Reconstruction de la crte par distraction alvolaire.

Figure 20 Ralisation des ostotomies.

Figure 23 Rtroalvolaire objectivant lascension du fragment


distract.

Distraction alvolaire

95

Figure 26 Quatre mois aprs la mise en place des implants, on


ralise des couronnes titane-cramique scelles provisoirement
sur les faux moignons. Malheureusement, on observe distance
sur le rtroalvolaire une lgre rsorption para-implantaire qui
nous oblige desceller les coiffes titane-cramique.

Figure 24 Migration linguale du mobile alvolaire.

Figure 27 Ralisation de nouvelles prothses partir des empreintes de la rsorption para-implantaire avec des masques
esthtiques en cramique rose.

Figure 25 Pour corriger cette linguoversion, ralisation dune


section de la vis dactivation sa base, puis traction vestibulaire
sur cale de disclusion en fer cheval (fixe sur les faces
triturantes des dents mandibulaires) avec surplomb vestibulaire
en regard de la zone implanter. Une traction progressive par
fils dacier permet un alignement de la crte.

Figure 28 Rsultat esthtique satisfaisant au sourire.

96

Y. Benchemam et al.

Figure 32 Utilisation dune microscie alternative.


Figure 29 Ostosynthse de la fracture symphysaire. Tentative
de rimplantation et de contention du secteur 31-43.

Figure 30 Aprs chec de la contention alvolodentaire et


cicatrisation muqueuse, on observe une perte de substance dos
alvolaire en lame de sabre.
Figure 33 Pose du distracteur avec au pralable la cration
dune logette osseuse pour le distracteur afin de contre-carrer
lobliquit de la symphyse et de permettre un vecteur de distraction plus vertical.

Figure 34 Fermeture muqueuse. Seule la vis dactivation est


extramuqueuse.
Figure 31 On dcide alors de reconstruire la crte par distraction alvolaire : ralisation des ostotomies.

Distraction alvolaire

97

Figure 35 On observe lascension de fragment osseux distract.

Figure 36 Lgre hypercorrection en fin de distraction. Il y a


souvent pendant la priode de contention une lgre rsorption
osseuse.

Figure 38 Ablation du distracteur.

Figure 39 Pose de trois implants dans le mme temps opratoire que la dpose du distracteur.
Figure 37 Rsultat de la distraction alvolaire : la crte est
rehausse et plus paisse.

98

Y. Benchemam et al.

Rfrences
1.

2.

3.

4.
Figure 40 La crte alvolaire reconstruite est aligne.

5.

6.
7.

8.
9.

10.
Figure 41 Parfaite osto-intgration des implants 8 mois.

11.

12.

13.

14.

15.

Figure 42 Piliers de cicatrisation en place.

16.

17.

18.

19.

20.

Figure 43 Au dixime mois, rhabilitation prothtique implantoporte transvisse.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 101117

www.elsevier.com/locate/emcden

Cramiques dentaires
Dental ceramics
J.-M. Poujade (Ancien assistant hospitalo-universitaire) *,
C. Zerbib (Assistante hospitalo-universitaire), D. Serre
(Matre de confrences des Universits)
MOTS CLS
Cramique ;
Prothses ;
Cosmtique

Rsum Les proprits biophysiques des matriaux cramiques ont permis leur utilisation
dans de nouvelles applications cliniques. Avec le dveloppement croissant de nouveaux
produits, il est important pour le clinicien de connatre leur classification et de comprendre les facteurs qui vont conduire au succs ou lchec de la ralisation prothtique.
Afin dvaluer un nouveau procd, il faut garder lesprit une srie de questions
concernant les qualits mcaniques, limportance de la rduction tissulaire, lesthtique,
le joint marginal, labrasion, les tudes cliniques et le cot. Au cours des 10 dernires
annes, lapplication des procds de haute technologie a conduit au dveloppement de
nouveaux matriaux cramiques presss, injects et slip-casting . Cet article propose
une revue des nouvelles cramiques incluant la leucite, lalumine, le spinelle et la
zircone. Le rappel des proprits mcaniques et leur procd dlaboration est dcrit.
Les procds automatiques de production des restaurations prothtiques, la qualit des
matriaux employs ouvrent de nouvelles perspectives thrapeutiques, les systmes
classiques et CAO/CFAO sont dcrits afin que chacun puisse objectivement choisir et
assurer le succs clinique. La recherche continue dlaborer des matriaux de restauration plus rsistants, plus esthtiques et permettant de multiples applications cliniques
telles que couronnes, bridges, inlays et onlays.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Ceramics;
Porcelains;
Cosmetic

Abstract The properties of ceramic materials including biocompatibility, stability, durability and optical qualities have resulted in new clinical applications. With more and more
materials being introduced it is important that dentists understand the variety available
and the factors which will contribute to the success or failure of the restoration. When
faced with the task of evaluating a new or alternative ceramic system you should have a
number of question in mind : the flexural strenght, tooth reduction needed, aesthetic,
marginal fit, abrasivity, clinical studies support and cost. For the last ten years, the
application of high-technology process to dental ceramics allowed for the development of
new materials such as heat-pressed, injection-molded and slip-cast ceramics . This paper
review advances in new materials and process available for ceramic restoration. The most
recent ceramic materials are review including leucite, alumina, spinel and zirconia. An
overview of mechanical propertes is included. The automatic production methods for
dental restorations, the high quality of the materials used have opened up new possibilities in therapy, the current state of analog and CAD/CAM systems is described and
analysed to make an informed decision and maximize clinical success. Research is
continuing to develop materials which are strong, aestheticand suitable for multiple
applications, including crowns, bridges, inlays and onlays.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant. Jean-Marc Poujade, 137, avenue Victor-Hugo, 83700 Saint-Raphal, France.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00006-0

102

J.-M. Poujade et al.

Introduction

Gnralits

Le terme cramique provient de keramos , mot


grec signifiant argile. Il a dabord dsign des poteries recouvertes dmail avant dtre tendu
toute la porcelaine et dautres produits essentiellement constitus de silicates et qui reprsentent
les cramiques classiques. Peut tre considr
comme cramique tout matriau inorganique, fragile, et mis en forme haute temprature partir
dune poudre dont la consolidation se fait par frittage, cristallisation ou prise dun liant hydraulique.
En odontologie, les cramiques sont essentiellement employes dans des applications prothtiques
mais peuvent galement tre utilises en implantologie, en orthodontie, en matriau de restauration
esthtique comme dans le cas dinlays, onlays ou
facettes. La plus grande partie des nouveaux systmes trs sophistiqus apparus ces dernires annes
sont des amliorations technologiques dun produit
apparu il y a plus dun sicle.

Dfinitions

Les cramiques sont un type de verre obtenu par


la fusion doxydes mtalliques haute temprature
qui deviennent solides temprature ambiante.
Les cramiques dentaires sont des matriaux de
structure composite comprenant une structure vitreuse appele matrice de verre renforce par diffrentes phases cristallines qui permet dadapter le
coefficient de dilatation thermique du matriau. La
fabrication se fait en chauffant le mlange audessus de la temprature de fusion de la matrice
vitreuse et en dessous de celle des cristaux. La
phase cristalline accrot la rsistance et rduit les
fractures. Un autre facteur clef est le contrle de la
rtraction thermique rsiduelle.
La nature de la phase cristalline prsente dans la
cramique conditionne principalement les proprits physiques, mcaniques et optiques (rflexion
lumineuse et couleur) de la restauration finale. Elle
soppose notamment la propagation des dislocations et microfractures de surface au sein du matriau. Ces matriaux sont soumis deux types de
dfauts, sources de leur fragilit : des dfauts de
fabrication (inclusion de porosits lors de llaboration) et des dfauts de surface (diffrence de
contraction entre les deux phases vitreuse et cristalline lors du refroidissement) et aussi des dfauts
de surface lis aux meulages lors de llaboration.
Durant cette dcennie, un grand nombre de matriaux et de procds dlaboration de restauration tout cramique ont t mis notre disposition.
Ils peuvent tre classs suivant leur technique
dlaboration et aussi suivant la composition de
leur phase cristalline.

Les cramiques sont des matriaux inorganiques,


composs doxydes, de carbures, de nitrures et de
borures. Les cramiques prsentent des liaisons
chimiques fortes de nature ionique ou covalente.
Les cramiques sont mises en forme partir dune
poudre de granulomtrie adapte qui est agglomre. Puis une deuxime tape consiste densifier
et consolider cet agglomrat par un traitement
thermique appel frittage. Le frittage est un traitement thermique avec ou sans application de pression externe, grce auquel un systme de particules
individuelles ou un corps poreux modifie certaines
de ses proprits dans le sens dune volution vers
un tat de compacit maximale. Actuellement, on
considre que le traitement de consolidation peut
tre aussi une cristallisation ou une prise hydraulique.
Porcelaine
La porcelaine est une cramique contenant de largile sous forme de kaolin (aluminosilicate hydrat)
et du feldspath (aluminosilicate).
Cramiques dentaires
Ce sont des matriaux composs 99 % doxydes
mis en forme par frittage en phase liquide ou solide. Pour la plupart, ils ont une structure biphase
de verre charg (une phase vitreuse et une phase
cristalline). Ce sont des matriaux fragiles.
Verre
Un verre est un compos minral fabriqu base de
silice, qui possde une structure vitreuse dsordonne car constitue datomes de dimensions trs
diffrentes. Il est mis en forme par frittage et
possde une grande stabilit chimique car ses atomes constitutifs sont unis par des liaisons chimiques
fortes, covalentes ou ioniques. Cette proprit leur
confre une trs bonne biocompatibilit. Les verres
sont des matriaux fragiles : ils nont pratiquement
aucune possibilit de dformation plastique.

Classification des cramiques


Selon lhistorique
Lhistorique des cramiques dentaires peut se rsumer selon le Tableau 1.
Classification traditionnelle (en fonction
de la temprature de fusion)
Elle peut se rsumer selon le Tableau 2.

Cramiques dentaires
Tableau 1

103

Annexe historique des cramiques.

1774 La cramique est introduite dans lart dentaire par


Alexis Duchateau et dveloppe par Dubois de Chement
1808 Fonzi dveloppe les dents individuelles avec tige de
platine
1886 Land dpose le brevet de la couronne Jacket
1952 Stookey dveloppe la technique de la cramique de
verre pour la socit Corning Glass
1958 Vines et al. dveloppent la cuisson sous vide des
poudres fines de cramique
1962 Weinstein et al. dcrivent une composition moyenne
pour obtenir ladhsion cramomtallique
1963 Par ajout de lalumine Mc Lean et Hughes crent la
premire coiffe porcelaine alumineuse
1968 Mc Culloch applique la cramique de verre la
dentisterie pour les dents de prothse amovible
1977 Hobo et Hiwata crent le procd Crapearl
1983 Riley et Sozio proposent le procd Crestore
1984 Grossman et Adair proposent une nouvelle expression
de la vitrocramique que la firme De Trey commercialise
sous le nom de Dicor
1985 Sadoun met au point le slip-casting. Ce nest quen
1989 que la firme Vita commercialise le procd In-Cram
1987 Sharer et Wohlwend proposent une cramique presse. Le laboratoire Ivodar Vivadent en 1991 dveloppe ainsi
le systme IPS Empress
1988 Duret introduit la CAO/CFAO en dentisterie
1989 Mrmann et Brandestini dveloppent le procd
Cerec
1993 Anderson et Oden crent le procd Procera

Classification de Sadoun et Ferrari


Les proprits finales des prothses cramiques rsistance mcanique, microstructure, prcision
dadaptation et proprits optiques - rsultent de
la nature chimique du matriau et du procd de
mise en forme. Un mme matriau peut tre mis en
forme de faons diffrentes, modifiant ainsi ces
proprits. Un mme procd de mise en forme
peut tre utilis pour diffrents matriaux. Il est
donc indispensable dtablir une classification base sur la nature chimique, la microstructure et les
procds de mise en forme.
Selon les constituants chimiques.
Cramiques feldspathiques : ce sont les cramiques traditionnelles destines lmaillage des
couronnes cramomtalliques. De nouvelles cramiques feldspathiques haute teneur en leucite,
ont une rsistance mcanique amliore et un
Tableau 2

coefficient de dilatation thermique augment. Elles sont alors utilises sans armature.
Cramiques alumineuses : leur constituant principal est lalumine (Al2O3). On distingue en fonction
de la teneur en alumine :
40 % : Jacket de Mac Lean ;
65 % : Crestore, AllCeram ;
85 % : In-Cram ;
98 % : Procera.
Vitrocramiques : elles comportent des matriaux de nature chimique diffrente.
Apatite : Crapearl;
Micattrafluorosilicate : Dicor, matriau mis
en forme ltat de verre puis trait thermiquement pour obtenir une cristallisation
contrle et partielle.
Matriaux en cours dvolution :
Zircone (ZrO2) : proprits mcaniques amliores
Spinelle : contient du magnsium amliorant la
rsistance et la translucidit.
Selon le procd de mise en forme (avec ou sans
armature mtallique).
Avec support mtallique.
Le rle de ce support mtallique est de renforcer
mcaniquement la prothse et de servir de support
de cuisson sur lequel va sannuler la rtraction de
frittage par pyroplasticit de la phase vitreuse.
Cette armature peut tre :
une feuille dor ou de platine brunie sur le
modle positif unitaire. Diverses volutions visant renforcer mcaniquement ce support
ont t dcrites. Il existe diffrentes expressions commerciales de ce principe ;
une armature coule en alliage prcieux ou
non prcieux.
Sans support mtallique.
Cuite sur revtement : peu prs toutes les
cramiques peuvent tre frittes sur un revtement compatible et chimiquement inerte.
Coule et vitrocramise : usine ou injecte :
basse temprature ;
haute temprature ;
Barbotine + frittage + infiltration
Selon la microstructure
Matrice vitreuse avec charges disperses ou matrice cristalline avec phase vitreuse infiltre.

Classification des cramiques suivant leur intervalle de fusion (Daprs Sadoun M. 1995).

Type de cramiques
Cramique haute fusion
Cramique moyenne fusion
Cramique basse fusion
Cramique trs basse fusion

Temprature de fusion
1280 C-1390 C
1090 C-1260 C
870 C-1065 C
660 C- 780 C

Indications
Prothse adjointe
Jacket ou matrice platine
Cramomtallique pour maillage des mtaux
Cramomtallique pour maillage du titane et de lor
bas intervalle de fusion

104

J.-M. Poujade et al.

Tableau 3

Composition minralogique dune cramique.


ARGILE 5%
QUARTZ1 5%
Kaolin
(phyllosilicate)
Al2O3, 2SiO2,
3H2O

COMPOSITION

FONDANT OU FLUX 80%


Feldspath
Feldspathode (nphline + leucite)
(albite +orthose)

Na2O, K2O,
NaKO K2O
Al2O3,6SiO26SiO2 Al2O3 Al2O3
2SiO2 4SiO2
1150-1300 C
Le rapport Na/K Minraux + stables Forte dilatation
rgle la viscosit et + durs
jusqu 625 C
Si Na/K ,
viscosit et
fluage

TEMPRATURE DE FUSION
REMARQUES

1800 C
Facilite le
remodelage et
lopacification

PROPRITS

Raction
Liaison avec le
pyrotechnique fondant
avec le fondant
PHASE CRISTALLINE
PHASE VITREUSE

PHASES

1700 C
Charge qui
renforce la
structure

Cramiques feldspathiques
Composition
Composition physique
La poudre est compose de grains de diamtre de
4 100 lm. Elle contient de plus des plastifiants
hydrosolubles (alginate, sucre) facilitant la mise en
forme et des colorants.
Composition minralogique
Elle est rsume dans le Tableau 3.
Composition chimique
Oxydes principaux.
Oxyde de silicium SiO2 : 55 78 % (phase
vitreuse et phase cristalline disperse) ;
Oxyde daluminium Al2O3 : < 10 % (phase vitreuse essentiellement mais aussi parfois
phase cristalline, diminue alors la translucidit).
Ces oxydes augmentent la temprature de cuisson, la tension superficielle, la rsistance et la
rtraction la cuisson.
Oxydes alcalins modificateurs.
Oxydes de cations alcalins monovalents (Na2O,
K2O, Li2O) : 10 17 % essentiellement modificateurs
de la phase vitreuse, ils abaissent la temprature
de ramollissement, augmentent le coefficient de
dilatation thermique en dessous de la temprature
de transition vitreuse, diminuent la temprature de
solidification et la viscosit.
Les cramiques fortes teneurs en K2O (> 11 %)
sont le sige dune cristallisation des tempratures voisines de 700 C et 1 200 C en particulier de
leucite (K2O, Al2O3, 4SiO2).
Oxydes mineurs.

Opacifiants (ZrO2, SnO2, TiO2), 6 15 % ;


Fondants (B2O3, Na2B4O7), 0 5 %, ils abaissent
la temprature de cuisson ;
Colorants (oxydes mtalliques et terres rares) :
TiO2 pour le jaune, Fe2O3 pour le marron, CoO
pour le bleu, NiO pour le gris, V2O5 pour le
jaune.
Fabrication industrielle
Broyage des lments, mlange des poudres obtenues avec de leau saturation, frittage 1 300 C
(temprature infrieure la temprature de fusion) lequel entrane une fusion partielle, puis
broyage de la fritte obtenue et adjonction de colorants et de plastifiants pour le modelage.
Nouvelles cramiques
La leucite contenue dans ces cramiques entrane
une rtraction plus importante de ces matriaux
lors du refroidissement. Ceci est d leur important coefficient de dilatation thermique et au changement de structure cristalline lors du refroidissement. La formation de fissures peut alors
compromettre le renforcement de ces matriaux.
De plus, ce coefficient de dilatation thermique ne
permet pas la cuisson de ces matriaux sur des
armatures mtalliques.
Mise en forme par injection haute temprature : Empress (Ivoclar)51
laboration dune maquette en cire, mise en
revtement rfractaire spcial, chauffage du cylindre 850 C (3 6 C par minute) et maintien
pendant 1,5 heures. Puis prchauffage des lingotins
de cramique et du piston en Al2O3 (monte en
temprature jusqu 280 C [6 C/min], palier de
1 heure, monte en temprature jusqu 850 C en
1 heure). Mise en place dans le four, monte en

Cramiques dentaires
Tableau 4

105

Proprits mcaniques des cramiques conventionnelles, de lmail et de la dentine.

Module lastique (GPa)


Rsistance la rupture (compression) (MPa)
Rsistance la rupture (en tension) (MPa)
Duret (VHN)

temprature 1 100 C (60 C/min), palier de


20 minutes puis injection sous 3,5 bars. Enfin, refroidissement, dmoulage et limination du revtement par sablage lalumine.
Deux techniques sont alors possibles :
maquillage : la totalit de la restauration est
ralise par injection puis maquille en surface ;
stratification : une armature en Empress est
ralise et recouverte par une cramique
feldspathique adapte au procd.
Cramiques trs basse fusion.
Leur originalit provient du verre qui les constitue, dans lequel ont t incorpors des ions hydroxyles. Les verres ainsi obtenus ont des proprits chimiques amliores, une meilleure stabilit
et une temprature de cuisson plus basse. Ces
produits sont utiliss dans la technique cramomtallique avec des armatures trs haute teneur en
or ou en titane. Ils sont aussi utiliss seuls pour
confectionner des inlays, onlays et coiffes en cramique pure.
Fabrication assiste par ordinateur.
Lempreinte optique et la fabrication assiste
par ordinateur permettent dliminer ltape de la
ralisation des modles positifs unitaires, de la
fabrication de la maquette en cire, de la coule...
pour la ralisation des restaurations.
Exemple : les systmes Cerec (1987) et Procera (1992).

Cramiques alumineuses
Elles contiennent une proportion importante dalumine dans le but de renforcer les produits. Plusieurs types de matriaux ont t successivement
dvelopps.
La Jacket de Mac Lean : la cramique propose par Mac Lean contient 40 % en poids dalumine
et sert dinfrastructure une cramique cosmtique dont le coefficient de dilatation thermique est
adapt.
Le Crestore : mis au point par Riley et Sozio, le
procd consiste substituer aux infrastructures
mtalliques des couronnes cramomtalliques une
chape base dalumine mise en forme par injection
dune pte thermoplastique. Cette cramique dinfrastructure contient :

Opaque
95
1000
130
410

Cramique
60
500
60
380

mail
80
500
7
320

Dentine
20
230
60
70

minraux : Al2O3 granulomtrie 2,5 lm et


40 lm : 17,3 % ;
verre aluminosilicate de baryum (BaO 53 %,
SiO2 42 %, Al2O3 5 %) : 13 % ;
MgO : 8,5 % ;
liant thermoplastique : rsine silicone 12 % ;
plastifiants : 6 %.
La mise en forme est ralise classiquement par
modelage en cire de la chape sur un modle en
rsine poxy.

Proprits mcaniques des cramiques


Les cramiques dentaires sont peu rsistantes en
traction et en flexion mais sont trs rsistantes en
compression. La caractristique principale est la
rupture dite fragile, cest--dire sans dformation
plastique. Depuis Griffith, on sait que la fracture
dune cramique se fait par propagation dune fissure partir dun dfaut initial.
Les proprits mcaniques des cramiques
conventionnelles sont rsumes dans le Tableau 4.
Facteurs influenant la rsistance mcanique
Elle est directement lie au nombre et la taille
des dfauts issus de la mise en uvre, du montage,
de la poudre de cramique, de la cuisson et du
glaage.
Taux de porosit : il dpend de la distribution
granulomtrique et du mode de mise en forme de la
pte crue (compactage). Le compactage par vibration permet daugmenter de 40 % la rsistance par
rapport une cramique non compacte. La cuisson sous vide fait passer le taux de porosit de 4 %
0,1 %.
Temprature et cycle de cuisson : llvation de
la temprature et de la dure de cuisson entrane
une augmentation de la rsistance. Cependant,
au-del dun certain seuil ou lors de la multiplication des cuissons, on assiste une diminution de ces
caractristiques, due une dissolution dans le
verre des phases cristallines disperses.
Contraintes internes : elles rsultent dun diffrentiel de coefficient de dilatation thermique entre
les diffrentes phases du matriau ou entre le
matriau et le support (mtal ou cramique dinfrastructure).
Microstructure : la rsistance augmente avec la
proportion de phase cristalline et avec la quantit

106
dinterfaces verre/cristal et donc la dispersion de
cette phase cristalline. Ltat de surface et surtout
les dfauts de surface jouent un rle important.
Pour remdier aux dfauts de surface, le glaage
thermique ou lemploi dune glaure permet en
obturant les pores et en refermant les fissures
damliorer les proprits mcaniques des cramiques feldspathiques denviron 400 %. De plus, la
glaure possdant un coefficient dexpansion thermique plus faible que celui de la cramique sousjacente met la surface en compression.

J.-M. Poujade et al.


donde, des porosits et de la microstructure, et
une partie est rflchie. La structure de la cramique prsente plusieurs interfaces entre le verre et
les cristaux dindices de rfractions diffrents. Les
interactions sont donc multiples et complexes.
La fluorescence : aptitude dun corps absorber
des photons de longueur donde en dehors du visible. La dsexcitation se produit par mission de
photons dans le visible.
La couleur : elle prsente trois dimensions : la
teinte ou tonalit chromatique (longueur donde du
photon mis), la luminosit et la saturation.

Proprits physiques des cramiques


Thermiques : les cramiques sont des isolants
thermiques (conductivit = 0,01 J/s/cm2 ou
C/cm2). Leur coefficient de dilatation thermique
est adaptable en fonction de leur utilisation en
modifiant la teneur en K2O du verre.
lectriques : le dplacement des charges lectriques ne pouvant se produire que par diffusion
ionique, les cramiques sont des isolants lectriques.
Optiques : au-del des proprits optiques,
cest limpression visuelle qui compte. Celle-ci rsulte de la combinaison de nombreux facteurs relatifs aux proprits optiques de la surface, des diffrentes phases et des diffrentes couches, de la
couleur et du spectre de la lumire incident. Les
rendus des diverses cramiques vont de lopaque au
transparent, avec des luminosits variables, des
effets de fluorescence, dopalescence, avec des
couleurs et des saturations diffrentes. Tout ceci
est obtenu en jouant sur la composition, la nature
chimique, la taille, la quantit et lindice de rfraction des charges cristallines et des pigments rpartis dans la phase vitreuse.
La rflexion : il existe la rflexion spculaire qui
est celle du miroir et la rflexion diffuse qui est
celle dune dent naturelle. Lorsque la surface dun
corps est plane on a une rflexion spculaire. Lorsque la surface prsente des reliefs, il existe diffrents angles dincidence et en consquence, diffrentes directions de rflexion, le faisceau rflchi
apparat diffus.
Indice de rfraction : si un faisceau lumineux
passe de lair dans un verre, sa vitesse de propagation est rduite ; si langle dincidence est oblique,
la trajectoire est modifie selon la loi de la rfraction. Toute la lumire ne pntre pas dans le verre
qui possde un pouvoir rflchissant. Dans un matriau dense, la vitesse de propagation dpend de la
longueur donde, de lindice de rfraction, cest le
phnomne de dispersion.
Dans le cas dune cramique dentaire, une partie
du faisceau est absorbe en fonction de sa longueur

Cramiques basse fusion


Devant les exigences esthtiques croissantes des
patients, la qualit des matriaux utiliss na cess
de samliorer et de nouvelles techniques se sont
dveloppes. Cest dans ce contexte que sont apparues des cramiques aux proprits optiques et
physiques presque parfaites .7
Bien que commercialement appeles basse fusion , les cramiques basse fusion sont en fait
des cramiques trs basse fusion (de 660 C
780 C), utilises dans la technique cramomtallique pour lmaillage dalliages base de titane ou
dor bas intervalle de fusion, pour raliser les
joints cramique-dent ou bien encore pour rparer
des fractures ou des clats de cramique, enfin,
utilises seules, elles permettent la confection
dinlays, donlays cramique.50

Cramique Ducram LFC31,50,72


En 1991, nat, par drivation du quartz de synthse,
la cramique LFC.
Loriginalit de sa fabrication est lincorporation
dions hydroxyles dans la phase vitreuse (ceci tant
ralis dans une atmosphre charge de vapeur
deau sous laction de la chaleur). Les verres ainsi
obtenus prsentent des proprits chimiques amliores, une meilleure stabilit et une temprature
de fusion plus basse.
Il sagit alors dune hydrolyse de quartz selon
la formule :
SiO2 + H2O 2SiOH
Cest pourquoi, dans la littrature, on lui attribue le nom de verre hydrothermal .
Le matriau Ducram LFC se dfinit comme un
matriau monophasique ne contenant pas de phase
cristalline donc aussi comme un verre base de
quartz fluorhydrique.15
En effet, il se compose de :
quartz hydrolys : 70 % (ou verre de silice Si, O,
Na, K, OH) ;

Cramiques dentaires
Tableau 5

107

Proprits mcaniques et biologiques des cramiques basse fusion .

Mcaniques
Biologiques

Rsistance la rupture et la flexion (Mpa)


Duret (HVN)
Rsistance lhydrolyse

verre fluorhydrique : 20 25 % ;
feldspaths : 5 10 %.
Proprits mcaniques et biologiques
Elles sont reprsentes dans le Tableau 5.
tat de surface
La Ducram LFC se caractrise par un rseau de
structure homogne, ce qui lui donne sa brillance
remarquable.
Proprits optiques16,31,64,85
La LFC permet de crer des effets optiques et des
jeux de lumire identiques ceux de la dent naturelle, surtout si lon utilise comme support de la
LFC une chape en cramique conventionnelle Ducram (ou la nouvelle Ducram-Plus) car la lumire
va alors pntrer sans obstacle la LFC pour tre
disperse dans toutes les directions lintrieur de
la masse htrogne de dentine en cramique
conventionnelle. Cet effet peut encore tre renforc par lemploi de matriaux opalescents.
50

Cramique Ducragold

La cramique Ducragold est une cramique dentaire hydrothermale adapte un alliage riche en
or dnomm Dgunorm (alliage or-platine jaune
de la classe IV caractris par une zone de fusion de
900C 990C et un coefficient de dilatation thermique de 16,4 10-6/C, pour quune cramique
puisse cuire sur ce type dalliage, elle doit se
diffrencier des cramiques conventionnelles par
une temprature de cuisson infrieure de 150 C et
un coefficient de dilatation thermique augment
de 15 20 %).
Elle est aussi appele hydrothermale, car au
sortir du four la masse en fusion scoule en un
filament qui est refroidi dans un bain spcifique
hautement charg en hydrogne.
Structure
Des cristaux de leucite trs petits ont t introduits
en proportion rgulire dans une phase vitreuse
hydrothermale. Pour cette raison, la cramique
Ducragold peut tre dcrite comme une cramique dentaire hydrothermale, biphase, cuisson
compatible (grce la leucite) avec son alliage.

mail
50
340
NC

Ducram LFC
Ducragold
Finesse
108
100
110
420
420
NC
En accord avec normes DIN/ISO

Proprits mcaniques et biologiques


Elles sont reprsentes dans le Tableau 5.
tat de surface
Ducera prtend que cest la rgularit de la rpartition des cristaux de leucite qui assure lhomognit de la structure et qui bien videmment a des
effets positifs sur ltat de surface.

Cramique Finesse7,35
La cramique Finesse est une cramique basse
fusion faible teneur en leucite de lordre de 8
10 %. Les cristaux de leucite qui la composent sont
plus fins (3 lm) que ceux disperss dans la cramique conventionnelle (30 lm). Ils y sont aussi moins
nombreux, de faon optimiser leur utilisation et
obtenir les meilleures qualits possibles (moins
dabrasion). Elle sadapte aux alliages dor de type
III ou IV, du fait de leurs coefficients de dilatation
thermique levs.
Proprits mcaniques et biologiques
Elles sont reprsentes dans le Tableau 5.
On pensait que plus une cramique tait dure,
plus elle tait abrasive ; cependant, certains
auteurs (Komma O. 1993, Suzuki S. 1997) ont dmontr que ltat de surface primait sur la duret
pour expliquer ces phnomnes dabrasion. Dans la
dtermination de lusure de lmail, aucune relation critique na t tablie entre la duret et le
degr dusure dune surface dmail dentaire.48
Grce sa faible teneur en leucite, la porcelaine
Finesse userait 70 % de moins lmail de surface
quune porcelaine haute fusion traditionnelle.50
La porcelaine Finesse permettrait donc de raliser des restaurations durables et son degr
dusure serait comparable celui des restaurations
en alliage haute teneur en or.
tat de surface
La rgularit de la surface est lie la finesse des
cristaux de leucite et lhomognit de la microstructure. Plus la surface est lisse, plus la porcelaine est facile polir.
Proprits optiques
Le systme de teintes Finesse, qui sappuie sur la
mthode IOT (point dpaisseur optique infinie ou

108
paisseur laquelle laspect de la porcelaine est
rigoureusement identique, que cette dernire soit
sur fond noir ou blanc) brevete par CeramCo,
constitue le moyen de sassurer que les teintes des
diffrentes porcelaines (opaques, dentines,
dentines-opaques et modificateurs de dentine) sont
parfaitement coordonnes entre elles, dans un systme complet de correspondance de teintes.
Cest le systme de communication des couleurs
(CCS).
La fluorescence est aussi reprsente depuis les
opaques jusquaux maquillants de surface et la
glazure, en passant par la dentine et lmail.

Cramiques basses fusion pour


titane4,10,28,46,53,54,75,76,79
Lintrt croissant pour le titane en prothse dentaire ne devait pas tre frein par limpossibilit de
le recouvrir par un cosmtique. Pour pouvoir tre
employ en technique cramomtallique sur titane, le matriau cramique doit rpondre une
exigence technique principale, le coefficient de
dilatation thermique doit tre bas, en accord avec
celui du titane (8,4 8,7 10-6 /C) sinon il se
produit des craquelures et des tensions, dans le
corps, nfastes leurs proprits mcaniques.19,43,44
En effet, pour assurer une liaison satisfaisante, il
est admis que les coefficients de dilatation thermique (CDT) de la cramique et de la chape titane
doivent tre aussi proches que possible, avec toutefois, celui de lalliage lgrement suprieur (dans
un rapport de 10 15 %) pour crer un effet de
compression dans la cramique.62 Outre ce facteur,
on sait que le titane change de structure cristallographique 882,5 C, lorsque la temprature est
suprieure 882,5 C, il devient cubique centr (en
phase ). Ces modifications structurales sont irrversibles avec une persistance partielle, aprs refroidissement, de phase , lorigine dune variation dimensionnelle nfaste. Ceci implique lemploi
dune cramique basse fusion dont la temprature
de cuisson doit tre infrieure 882,5 C.82
Les proprits particulires du titane entranent
la conception de cramiques nouvelles adaptes
aux exigences spcifiques de ce mtal. La rtention
cramique-titane est le fait de trois facteurs principaux, communs toute rtention de cramique
sur une armature mtallique :
une liaison chimique, par la ralisation dune
raction entre la couche doxyde superficielle
et la cramique 19,61 ;
une liaison mcanique, grce une fluidit
suffisante, la porcelaine peut se glisser entre
les interstices prsents la surface de larma-

J.-M. Poujade et al.


ture.19,83 Il existe une diffrence dadhrence
significative de la cramique selon le traitement de surface effectu (sablage 50 lm
laissant un film doxyde de 0,4 lm, et sablage
100 lm laissant un film de 0,2 lm) ;24
une liaison par compression de la cramique
sur larmature durant la cuisson. Cette rtention est permise par ladaptation des coefficients de dilatation thermique des diffrentes
couches de cramique entre elles, avec des
valeurs dcroissantes en progressant vers la
surface de la restauration.62
Les diffrentes cramiques pour titane actuellement sur le march sont des cramiques pour titane
appartenant la famille des cramiques basse
fusion dont la recherche a t relance intensivement avec le titane. Aujourdhui, les proprits de
ces cramiques sannoncent quivalentes celles
des cramiques conventionnelles grce lamlioration de leurs proprits physiques et chimiques
qui taient leurs points faibles. Elles se caractrisent par une temprature de transition vitreuse
relativement basse (500 C).60
Les cramiques spcialement dveloppes pour
le titane cuisent ncessairement en dessous de
882,5 C.
Malgr un dbut relativement confidentiel, les
cramiques sur titane sont reprsentes par quatre
marques diffrentes : Detrey TiBond - Vita Titankeramik - Ducratin - Noritake T122 ; une cinquime est dsormais notre disposition : Triceram (groupe Dentaurum numro CE 0483)
(Tableau 6).

Matriaux pour cramiques sans


armature mtallique1,55,97
La double composition vitreuse et cristalline des
cramiques a permis durant cette dcennie llaboration de nouveaux matriaux et procds de restauration tout cramique tels que le slip-casting, la
presse chaud et lusinage.23
Ces matriaux peuvent tre classs suivant la
technique dlaboration et aussi suivant la composition de leur phase cristalline.93

Cramiques frittes
Cramique feldspathique renforce la leucite :
Optec HSP
Optec HSP est une cramique contenant plus de
45 % en volume de leucite ttragonale, ce qui
augmente fortement sa rsistance la rupture et
la compression et lui confre un coefficient de

Cramiques dentaires
Tableau 6

109

Comparatif des diffrentes proprits des cramiques pour titane commercialises (daprs Praud C.

DETREY TIBOND
Opaque A3
Dentine A3
VITA
Opaque A3
Dentine A3
DUCRATIN
Opaque A3
Dentine A3
NORITAKE
Opaque A3
Dentine A3
TRICRAM
Opaque A3
Dentine A3

50

).

Rsistance mcanique
(MPa)

Solubilit chimique
(lg/cm2)

Coefficient de dilatation
(/C 400)

Duret Vickers
(200 g)

85,4
71,5

820 C
820 C

(27,1)
42,5

830 C
790 C

8,3 10-6
8,1 10-6

640
-

72,7
53,7

840 C
840 C

95,0
25,8

860 C
860 C

10,2 10-6
8,2 10-6

588
-

75,0
65,4

775 C
775 C

78,7
58,0

785 C
785 C

9,1 10-6
8,5 10-6

543
-

82,1
69,2

830 C
810 C

(23,0)
31,5

830 C
810 C

7,4 10-6
7,9 10-6

557
-

8,8 10-6
8,5 10-6

580
-

90,2
85

55
31

dilatation thermique (CDT) lev. La diffrence de


CDT entre la leucite (22 25 10-6 / C) et la
matrice vitreuse (8 10-6 / C) entrane le dveloppement de forces compressives tangentielles
autour des cristaux de leucite qui sopposent la
propagation des microfractures et renforce le matriau.
Cramique feldspathique renforce lalumine :
Hi-Cram
La chape alumineuse est lexemple typique de
laugmentation des proprits physiques par ladjonction dune phase cristalline reprsentant 40
50 % en poids. Lalumine a un haut module dlasticit (350 GPa) et une rsistance la rupture
leve (4 MPa.m1/2). Sa dispersion au sein de la
matrice de verre de CDT similaire entrane la majoration de la rsistance physique. Le procd HiCram en est lexpression rcente.
Cramique feldspathique renforce la zircone
Des fibres de zircone ttragonale sont incluses dans
une cramique feldspathique conventionnelle. La
zircone subit une transformation cristallographique
1173 C et lutilisation doxydes (CaO, MgO, Y2O3
et CeO) permet sa stabilisation temprature ambiante. Cette proprit cristallographique permet
de stopper la propagation des craquelures de surface. La zircone stabilise par lyttria augmente
fortement la rsistance la fracture et aux chocs
thermiques. Toutefois, les proprits optiques et la
temprature de fusion sont modifies.

Cramiques coules
Cramique de verre base de mica : Dicor
Le contrle thermodynamique de la nuclation des
cristaux dans la phase vitreuse permet son utilisa-

tion comme restauration et conduit un produit


final homogne en comparaison des cramiques
feldspathiques. La cramique de verre base de
mica (aluminosilicate de magnsium) compose le
procd Dicor. La phase cristalline principale
(45 %) est le fluormica-ttrasilicic (K2Mg5-Si4-O10F2). Au sein de la matrice de verre, les cristaux de
mica sont fortement enchevtrs formant une
structure en nid dabeilles donnant sa rsistance
au matriau et leur orientation alatoire soppose
la propagation des flures.38,39
Le Dicor est le plus translucide des matriaux
mais ses proprits mcaniques 90 120 MPa ont
limit son utilisation. Le systme Dicor nest plus
utilis, mais il a permis douvrir la voie vers les
procds actuels qui lui sont proches.
Cramiques de verre
base dhydroxyapatite et de disilicate de lithium,
elles ont t utilises titre exprimental.

Cramiques presses chaud


Cramique feldspathique renforce : Empress
La structure finale de lIPS Empress prsente 40
50 % en volume dun cristal ttragonal de leucite
(K2O-Al2O3-4SiO2). Les cristaux mesurent de 1
5 lm et sont rpartis au sein dune matrice de
verre. La rsistance la flexion est augmente par
la presse chaud (120 MPa) et les cuissons (160
180 MPa), ce rsultat est d la rpartition des fins
cristaux de leucite et aux forces compressives issues du refroidissement entre les cristaux et la
matrice.23 Les restaurations sont trs translucides
mais moins que le Dicor. Lutilisation en rgion
canine et postrieure montre un taux dchec lev
pouvant atteindre 15 % 7 ans.38

110
Dautres systmes bass sur ce principe existent
comme le systme OPC de Jeneric Pentron, le
systme Finesse de Ceramco et le systme Vitapress Omga 900 de Vita. Tous ces procds ont
les proprits mcaniques de lOPC (150 160 MPa)
dues leur finesse de grain de 3 lm et une concentration optimale de 55 % en volume.
Empress II
La structure finale de lIPS Empress II prsente
70 % en volume dun cristal de silicate de lithium
(Li2O-2SiO2). Les cristaux mesurent de 0,5 4 lm.
La rsistance la flexion approche 320 350 MPa.
La structure du matriau et celle de la cramique
de recouvrement sont totalement diffrentes de
lIPS Empress et non compatibles. Avec un seul
pontique, les bridges sont possibles jusqu la 2e
prmolaire, 38,45 le taux de succs rcent est bon.

Cramiques frittes puis infiltres :


In-Cram
La proportion dalumine contenue dans le produit
slip-cast est de 90 % au moins avec des particules de
tailles comprises entre 0,5 et 3,5 lm. Aprs cuisson
(1100 C) la chape dalumine poreuse est infiltre
lors dune deuxime cuisson (1150 C) par un verre
de lanthanum.
La forte agrgation des particules dalumine et
la rduction de porosit par linterpntration des
deux phases confre la restauration ses proprits
mcaniques (450 600 MPa).
In-Cram Spinelle est renforc par une poudre
de magnsium aluminate de structure cristalline de
type MgAl2O4. Les grains de 1 5 lm occupent un
volume de plus de 8 % qui confre la restauration
ses proprits mcaniques (350 MPa). Le spinelle
est 40 % plus translucide, mais 20 % plus fragile que
lAlumina.
In-Cram Zirconia est renforc par de lalumine
pour 67 % et de la zircone pour 33 %. Les grains de
1 5 lm avec un volume de plus de 85 % confrent
la restauration ses proprits mcaniques
(750 MPa). Les grains de zircone ont un pouvoir
dabsorption des contraintes par changement de
volume de 3 % et font obstacle la propagation des
fractures.

Cramiques usines
Cramique feldspathique renforce
Vita Mark II et Vita Celay sont une cramique
feldspathique renforce par du cristal de sanidine (KAlSi3O8) au sein dune matrice vitreuse.
La sanidine rend opaque le matriau. Rsistance la flexion 3 points 120 N/mm2.100;

J.-M. Poujade et al.


Pro CAD Ivoclar est une cramique feldspathique renforce la leucite. Rsistance la
flexion 3 points 180 200 N/mm2.
Cramique prfritte
In-Cram prfritt Alumina est dune structure
plus homogne (taille des particules) que le matriau destin la barbotine, sa teneur en oxyde
dalumine est de 80 %. Infiltr avec un verre de
lanthane, sa rsistance la flexion avoisine celle de
loxyde dalumine trs pure (500 MPa).
In-Cram Spinelle renforc par Mag.alumin.spinel (MgAl2O4) : rsistance la flexion 3 points
292 N/mm2. Le matriau prsente une grande
translucidit.
In-Cram Zirconia : le mcanisme de renforcement du matriau (tnacit la rupture) par les
cristaux de zircone sexplique par le changement
de structure du cristal qui passe dune structure
ttragonale mtastable une structure monocyclique avec augmentation de volume, dissipant
lnergie de la fissure.
Procera AllCram
Elle est compose de grains dalumine pure agglomrs, sous haute pression, sur une rplique de la
prparation puis usine pour lextrados. Un frittage
entre 1600 C et 1700 C pendant 3 heures
soude les grains entre eux pour donner la
chape polycristalline sa rsistance finale sans phase
vitreuse (600 MPa).
Zircon TZP
La zircone subit une transformation cristallographique 1173 C et lutilisation doxydes (CaO, MgO,
Y2O3 et CeO) permet sa stabilisation temprature
ambiante.
La zircone pure, oxyde de zirconium (ZrO2 : 93 %
Y2O3 : 5 % HfO2 : 2 %) est un polycristal ttragonal
stabilis par lyttrium et lafnium. Sa rsistance la
flexion est la plus leve avec 900 MPa. Ces proprits mcaniques deux fois plus leves que lInCram Alumina et lEmpress II, vont permettre
son utilisation pour des bridges postrieurs et aussi
de rduire lpaisseur des armatures. La duret
leve (490 HV02) du matriau allonge le temps
dusinage34 (Tableau 7, Fig. 1, 2).

Diffrents systmes de cramique sans


support mtallique
Historique des anciens systmes
La cramique fut introduite dans lart dentaire au
XVIIIe sicle par Alexis Duchateau et dveloppe

Cramiques dentaires
Tableau 7

111

Suggestion dutilisation clinique.

Dates

Procds

1984
1987
1987
1987
1990
1992
1993

DICOR
EMPRESS
CEREC 1
OPTEC HSP
IN-CRAM
CELAY
EMPRESS 2

1993
1993

CEREC 2
OPC SYSTEM
FINESSE ALL CERAM
GOLDEN GATE
CERA QUICKPRESS
PROCERA
WOL CERAM
FIT CICERO
GIRRBACH DIGIDENT
CEREC 3
CYNOVAD PRO 50
CERCON

1995
1998
2000
2001
2002
2002

Couronnes
AntR
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

PostR
Non
Non
Oui
Non
Oui
Oui
Oui

Bridges

Inlay/Onlay/Facettes
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

Oui
Oui

Non
Non
Non
Non
Oui
Non
Oui (seulement
3 lments)
Non
Non

Oui
Oui

Oui
Oui

Oui
Oui

Oui
Oui

Oui
Oui

Non
Oui

Oui
Oui
Oui
Oui

Oui
Oui
Oui
Oui

Oui (toute porte) Oui


Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui

par Dubois de Chement.48,59 Au dbut, les restaurations esthtiques furent labores partir de
facettes prfabriques incluses dans larmature ou
de restaurations tout cramique sur une feuille
de platine au demeurant trs fragile.25,48 En 1958,
apparaissent les premires dents prothtiques c[MPa]
1000
900

ramiques pour prothses amovibles, confectionnes partir de poudres fines de cramique, cuites
sous vide.
la fin des annes 1970 apparaissent les cramiques sur feuille, 56,68,69,94 qui bien que commercialises sous diffrentes formes et dlaboration
aise nont pas obtenu un succs clinique car
dautres types de cramique sont apparus. En effet, au cours des annes 1970, de nouvelles techni9

800
700

600

500
7

400

5,6

300

4,7

200

5
Duret
[MPa m 1/2]
4

100
0
A

Cramiques
Dicor

In-Cram Spinell

fusionnes au mtal

Empress II

SiO2-barbotine, Optec HSP

In-Cram

IPS Empress

In-Cram renforces ZrO2

Cerek Mark II

Zircone-TZP

3,2

conventionnelles presses

2,5

3
1,8
2

1,2

1
0
90 120 200 240 400 410 410 530 930

Figure 1 Qualits mcaniques des cramiques : rsistance en


flexion (daprs Tinschert J.97). A : cramiques Dicor ; B :
cramiques fusionnes au mtal ; C : cramiques SiO2barbotine, Optec HSP ; D : cramiques IPS Empress ; E : cramiques Cerec Mark II ; F : cramiques conventionnelles presses ;
G : cramiques In-Cram-Spinelle ; H : cramiques Empress II ; I :
cramiques In-Cram ; J : cramiques In-Cram renforces
ZrO2 ; K : cramiques Zircone-TZP.

Rsistance en flexion [MPa]


Omega
Dicor MGC
In-Cram Alumina

MK II
In-Cram
In-Cram Zirconia

Empress
IPS Empress 2
Zirconia

Figure 2 Proprits mcaniques des matriaux de restauration


tout cramique .

112
ques de ralisation de couronnes cramiques sans
collier mtallique remplacent la couronne Jacket classique.18,66 Lacte de naissance de cette
construction est antrieur au sicle et la paternit
doit en tre attribue C.H. Land qui a dpos le
brevet en 1887.48,57,59,73 Lide dliminer la
feuille dor et de la remplacer par lapplication
dune cramique de haute rsistance sera bientt
obtenue par les cramiques alumineuses.58,66 Dans
celles-ci, la dispersion de cristaux de cramique de
haute rsistance lintrieur de la matrice de verre
augmente la rsistance et le module dlasticit de
lensemble. Mc Lean et Hughes67 utilisent ce procd pour raliser la premire coiffe porcelaine
alumineuse qui ouvrira la voie aux procds Crestore et Hi-Cram.17,18,25
Au cours des annes 1980, les cramiques de
verre sont introduites sur le march. Grossman et
Adair proposent une nouvelle expression de la vitrocramique, que la firme De Trey commercialise
sous le nom de Dicor.41 La transparence du Dicor
procure un effet de mimtisme camlon avec les
dents adjacentes. Bien que trs esthtique, la fragilit des restaurations colles a limit son utilisation.
En 1985, Michal Sadoun met au point le slipcasting, procd dlaboration simple permettant
dobtenir une coque dalumine avec une capacit
de rsistance suffisamment importante pour permettre de rduire son paisseur et de la rendre
comparable avec une chape mtallique conventionnelle.8,33,65,70,89 Ce nest quen 1989 que la firme
Vita commercialise le procd avec lappellation
In-Cram. Cette nouvelle cramique montre la
fois la plus grande rsistance la flexion et la
rupture de toutes les cramiques disponibles actuellement.80
Le dveloppement de cramiques de haute rsistance sera le fer de lance de la recherche de ce
nouveau sicle21,32,89 (Fig. 1).

Nouveaux systmes de cramique dit tout


cramique
Systmes presss
Empress II (Ivoclar) : aprs lEmpress I, prcurseur en la matire, dont la rsistance en flexion
tait de 117 MPa, la socit Ivoclar a dvelopp un
nouveau produit base de disilicate de lithium
permettant daugmenter sa rsistance la flexion
350 MPa (soit 3 fois celle de lIPS Empress I). Cette
haute rsistance permet la ralisation de petits
bridges ainsi quun scellement conventionnel dans
les cas favorables. La technique de mise en uvre
reste simple puisquil convient de raliser une infrastructure en cire en respectant une paisseur

J.-M. Poujade et al.


minimale de 0,8 mm pour les coiffes et une
connexion de 4 4 mm entre llment intermdiaire et llment pilier. Une tige dalimentation
est fixe sur chacun des lments piliers puis on
procde la mise en revtement. Aprs que le
cylindre ait atteint la temprature de 850 C lors
dune monte progressive en temprature, un lingotin est ensuite plac dans le conduit et lensemble est plac sur le support du four qui effectue
automatiquement le cycle de presse une temprature de 990 C pour le concept de stratification et
de 1075 C pour le concept de colorisation. Le
bridge est adapt sur le modle de travail et une
premire cuisson de connexion est ralise
800 C. On procde ensuite llaboration de la
pice prothtique avec la cramique IPS Empress
II, qui est adapte au coefficient de dilatation
thermique du matriau press. Sa temprature de
frittage est de 800 C, et le glaage seffectue
770 C. Le temps de ralisation dune pice presse
est de 3 4 heures. Elle est destine la ralisation
de couronnes unitaires, facettes, inlays et bridges
3 lments jusqu la seconde prmolaire (rsistance

la
flexion
350 MPa).2,6,9,14,20,26,36,37,45,47,49,78,95
Dautres systmes sont bass sur le mme principe. On trouve principalement :
OPC System (Jeneric Pentron) ; 30
Finesse All-Ceram (Ceramco) ; 14,63
Cera Quick-Press (Elephant).5
Systmes usinage
Il faut distinguer les procds selon la technique
dacquisition par la lecture optique (rayon laser) ou
mcanique (palpeur) du die (ou de la maquette).
Lusinage de linfrastructure prothtique se fait au
laboratoire ou dans un centre spcifique ddi la
mthode.
Procd Celay
Le procd Celay est une technique de reproduction mcanique, permettant de raliser des restaurations tout cramique (sans armature mtallique).
Le procd Celay permet lusinage des couronnes
et des bridges par fraisage. Sur le matre modle
est dabord fabrique une maquette en composite
photopolymrisable sous vide ncessaire la copie.
La prothse dfinitive est dcoupe dans un bloc de
cramique. Un palpeur, guid manuellement, suit
les contours de la restauration tmoin. La reconstitution esthtique et anatomique de la dent est
faite classiquement par couches successives avec la
cramique Vitadur alpha. En fonction des indications (inlays, onlays, couronnes partielles ou facettes), diffrents matriaux sont utilisables : cramique feldspathique, In-Cram Alumina, In-Cram

Cramiques dentaires
Spinelle... Cette mthode convient galement pour
les couronnes jaquettes des moignons dimplants
unitaires.1,80,81,91
Procera (Nobel Biocare)
Destin la ralisation de couronnes cramocramiques antrieures et postrieures, cest le systme le plus solide mais galement le plus lourd en
investissement et en gestion du temps dans les
systmes presss. Laccs au systme implique la
possession dun scanner, dun ordinateur et dun
modem pour transmettre aprs analyse les donnes
informatiques vers la station de fabrication des
chapes en Sude. Aprs avoir prpar le die, il est
fix sur un support qui, par un systme rotatif, va
permettre un palpeur denregistrer environ
30 000 points de mesure afin de reproduire la forme
exacte du moignon. Ces donnes numriques digitalises sont transmises sur un cran pour permettre au prothsiste de dfinir la limite cervicale trs
prcisment. Il peut galement dfinir langle
dmergence de la chape, son paisseur et sa
forme. Lempreinte optique est ensuite transmise
par modem sous forme de fichier la station Procera en Sude. L-bas, deux copies du die sont
fraises laide dune machine-outil, dont lune
est surdimensionne de 20 % pour compenser le
retrait de lalumine lors du frittage. La seconde
copie sert au contrle de lajustage aprs cuisson.
Une poudre doxyde dalumine de trs grande puret est compacte et presse sur le die surdimensionn positionn dans un moule spcifique subissant une pression denviron 2 tonnes, cest ce qui
confre la densit et lhomognit parfaite ncessaire la duret de la chape. La forme extrieure
est obtenue par fraisage puis la pice est fritte
entre 1 600 et 1 700 C pendant 3 heures. La chape
en alumine fritte est ajuste sur le die de contrle
et expdie en 48 heures par courrier express au
laboratoire. La cramique cosmtique utilise doit
tre compatible avec le CDT de la chape alumine
qui est de 7 10-6 C. La socit Ducera a donc
labor une cramique approprie et commercialise sous le nom de AllCeram. La rsistance la
flexion est de 687 MPa.1,3
Un des points forts de cette cramique cosmtique est sa finesse de grains qui lui confre une
moindre rtraction aprs la cuisson 910 C. Sa
surface tendre et facile polir prsente galement
lavantage de limiter lusure des dents naturelles.
La technique de scellement du Procera est
similaire aux techniques de scellement des cramomtalliques et ne ncessite aucun mordanage. La
couronne peut tre scelle laide dun verre
ionomre, de ciment oxyphosphate, de Vitremer
ou de ciment composite.11 Le risque de fracture

113
concernant les dents antrieures est similaire pour
les systmes de restauration tout cramique InCram, IPS Empress, Procera et Cerec.
Pour Oden et Robbiani, 74,87 le Procera prsente
96,9 % de taux de succs.12,21,32,90
Systme Cerec
Le systme Cerec existe depuis 1987, depuis 1993
dans sa version 2 et cette anne est apparue la
version 3 et le Cerec Lab29,52 (Fig. 3).
Cette machine-outil commande numrique est
conue pour usiner un plot de cramique partir
dune empreinte optique ralise par une camra
et dun logiciel de traitement de limage. Le Cerec
2 permet de raliser toutes les restaurations unitaires, inlays, onlays et facettes mais aussi les
couronnes dont on dcrit trois types : couronne
simplement maquille, couronne rduite complte par apport de cramique cosmtique, et chape
Alumina Vita secondairement stratifie. Lindication de chaque type se fait en fonction des demandes esthtiques. Pour une couronne maquille, ralise au laboratoire, lempreinte optique est faite
sur le moulage en 4 minutes. Lusinage du bloc de
cramique monochrome demande quant lui, un
apport de maquillants de surface. Ce type de ralisation, dont la teinte ne peut tre parfaite, est
rserver au secteur molaire. La couronne rduite
est obtenue partir dune fonction spcifique du
logiciel qui permet de rduire slectivement les
paisseurs sur lesquelles on veut secondairement
ajouter de la cramique cosmtique qui amliore
considrablement le rsultat obtenu. Le systme
Cerec 2 permet dobtenir par usinage une chape
sans devoir passer par les tapes de barbotine, ce
qui vite par ailleurs tout risque de bulles au sein de
la chape. Celle-ci est obtenue en 6 minutes, calibre par informatique aussi bien pour lintrados
que pour lextrados. Elle est dune paisseur parfaitement rgulire denviron 6/10 de mm, ce qui
permet une infiltration avec le verre. Le traitement
informatique demande 1 2 minutes. Le poids du
verre dinfiltration est de 20 % du poids initial de la
chape, linfiltration elle-mme se faisant par capillarisation. La cramique cosmtique Vitadur alpha
est ensuite monte par stratification et/ou segmentation selon les habitudes de chacun.
Le systme Cerec, conu initialement pour remplacer de faon extemporane les amalgames par
des inlays de cramique, a considrablement volu du fait des grandes possibilits de la machine et
des performances de linformatique. Si le Cerec 1
ne permettait de faire que des pices prothtiques
dun ajustage mdiocre, il en est tout autrement
pour le Cerec 2 qui permettrait une prcision
cervicale de lordre de 20 lm. Le systme est en

114

J.-M. Poujade et al.

Figure 3 Ralisation au laboratoire dune armature tout cramique par le procd CAO/CFAO Cerec In Lab .
A. Chane technique Cerec In Lab .
B. Scanning du die.
C. Identification des limites de la prparation sur limage du die.
D. Insertion du bloc dusinage In-Cram Alumina et usinage de larmature dans le bloc In-Cram Alumina.
E. Armature avant finition.

volution permanente, ainsi le Cerec 3 permet de


raliser aujourdhui des bridges de trois lments.13,71,92
Autres procds dusinage
Dautres procds dusinage sont galement commercialiss. On trouve principalement :
DCS Precident (Dental AG Suisse) ;40,42,96
Cicero (Computer Integrated Ceramic Reconstruction) ;22,98
Digital Dental System (Cynovad PRO50).27,86.
La demande croissante de restaurations esthtiques et sans mtal pousse les fabricants dvelop-

per et perfectionner les machines automatiques de


conception et de fabrication de coiffes partielles et
totales, armatures de bridge, inlays, onlays et
abutements pour implants afin damliorer,
doptimiser le temps laboratoire et le temps cabinet dentaire. Il est important de prvoir un dlai
convenable entre la rception de lempreinte et la
fourniture de la prothse. Malgr les rsultats trs
prometteurs et le taux rduit de fractures, des
tudes relatives la longvit des couronnes tout
cramique dune dure suprieure 5 ans, bien
que peu nombreuses, montrent un taux dchec
acceptable denviron 2 %.77,84,88,99

Cramiques dentaires

Conclusion
Le choix du matriau et du systme de restauration
repose sur la rponse une srie de questions
concernant la rsistance du matriau, la quantit
de rduction ncessaire pour la prparation, la
qualit du joint dentoprothtique, le gain esthtique, labrasion, ltude clinique long terme, la
ralisation des bridges et le cot. Lanalyse comparative des proprits mcaniques des nouveaux matriaux pour restauration tout cramique montre
des proprits trs suprieures aux procds dj
existants (rsistance la rupture suprieure
350 MPa).
Lanalyse des rsultats de rsistance la fracture des matriaux pour restauration tout cramique indique que la cramique pour usinage prsente une trs faible probabilit de fracture long
terme sous contrainte. Si le procd industriel garantit la stabilit de structure du matriau, linfluence des imperfections dues lusinage nest
cependant pas encore connue. Si les proprits
mcaniques peuvent prsager de bonnes performances, seul lessai clinique confirme la validit
des tests.
Le matriau de base de fabrication des bridges
soriente vers loxyde de zirconium. La porcelaine a
t utilise comme matriau de choix pour les
restaurations esthtiques durant la dernire moiti
de ce sicle pour ses qualits esthtiques et sa
rsistance. cause de son pouvoir abrasif, de la
transmission des impacts occlusaux et des possibilits limites de rparation, pourra-t-elle tre remplace ? Le dveloppement de la technologie
CAD/CAM est le signal du bouleversement de notre
profession par la cyberntique, ainsi huit millions
de restaurations ont t ralises ce jour. La
vision de lexpansion de la dentisterie du futur
sexprime ainsi pour le cabinet et le laboratoire,
elle sappuie sur des cramiques de hautes performances, stend au choix de la teinte et au placement dimplants.

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www.elsevier.com/locate/emcden

Introduction la prothse maxillofaciale


Introduction to maxillofacial prosthesis
P. Pomar (Matre de confrences universitaire, praticien hospitalier) a,*,
J. Dichamp (Professeur, chef du dpartement de prothse
maxillofaciale) b
a

Unit de prothse maxillofaciale, service dodontologie, centre hospitalier universitaire Rangueil,


3, chemin des Marachers, 31403 Toulouse cedex 4, France
b
UFR de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, groupe hospitalier Piti-Salptrire,
47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France

MOTS CLS
Chirurgie
cervicofaciale ;
Prothse
maxillofaciale ;
Symbiose
chirurgicoprothtique ;
Prothse extraorale ;
Prothse endo-orale

KEYWORDS
Cervicofacial surgery;
Maxillofacial
prosthesis;
Surgical-prosthetic
symbiosis;
Extra-oral prosthesis;
Intra-oral prosthesis

Rsum Les auteurs proposent une mise au point ncessaire dans ltablissement dindications thrapeutiques face au problme pos par la reconstruction de pertes de
substance tendues de la face. La rhabilitation prothtique apparat comme une
alternative intressante prendre en compte en complmentarit avec la reconstruction
chirurgicale. Aprs une dfinition largie de la prothse maxillofaciale, une terminologie
approprie est prsente dans le cadre dune symbiose chirurgicoprothtique. Le champ
dactivit et les possibilits de la prothse sont envisags avant de livrer des pistes
dindications poser tant pour la reconstruction chirurgicale que prothtique.
2004 Publi par Elsevier SAS.
Abstract The authors propose a necessary clarification about the eventual indications to
a problem caused by the reconstruction of important maxillofacial defects. Prosthetic
rehabilitation appears to be considered as an interesting alternative, in complementary
with surgical reconstruction. After a wide definition of maxillofacial prosthesis, an
appropriate terminology is defined within the context of a surgical-prosthetic symbiosis.
The sphere of activity and different prosthesis possibilities are considered before proposing indications as well for the surgical reconstruction as for the prosthesis.
2004 Publi par Elsevier SAS.

Introduction
Malgr son ancrage historique qui remonte la plus
haute Antiquit et son aspect spectaculaire qui
frappe irrmdiablement les consciences, la prothse maxillofaciale reste cependant une discipline
mal connue tant par sa terminologie propre, o
beaucoup de confusions rgnent encore, que dans
son exercice, qui se trouve souvent limit un seul
de ses aspects ou de rares praticiens isols.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : ph.pomar@voila.fr (P. Pomar).
2004 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/S1762-5661(04)00054-6

Il nous apparat important de livrer dans cet


article une mise au point visant prsenter la
prothse maxillofaciale dans sa globalit, ainsi que
de situer sa place et son rle au sein des spcialits
mdicochirurgicales.

Vers une dfinition


Discipline part entire, la prothse maxillofaciale
est la fois lart et la science de la reconstruction

Introduction la prothse maxillofaciale


artificielle du massif facial dans les cas de pertes de
substance acquises ou de malformations congnitales.
Le principal objectif de cette discipline tend vers
une rhabilitation la fois fonctionnelle, esthtique et psychologique.
Elle se situe un carrefour entre des spcialits
mdicochirurgicales et odontologiques ayant pour
souci principal de redonner au patient une vie
relationnelle acceptable et une intgration sociale
optimale.
Son rle et sa fonction ne peuvent se concevoir
que dans le cadre dune collaboration avec la chirurgie cervicofaciale, dans les cas frquents de
gestes dexrse tendue laissant des pertes de
substance reconstruire o alternativement chirurgie et prothse doivent intervenir. Ici, ces deux
disciplines ne sont pas en comptition , mais
bien au contraire mises en uvre en complmentarit dans un souci de prise en charge optimale des
patients concerns.
Dans une autre approche, on ne peut nier son
rle minemment fonctionnel dans le sens dabord
dune prparation tissulaire au geste chirurgical et
ensuite dans le sens dune rducation mettant en
uvre des techniques dynamiques qui ont pour but
dattnuer ou de rcuprer une fonction altre
par un geste chirurgical, ou par les effets secondaires dun traitement complmentaire tel que la
radiothrapie, ou par des squelles de pathologie
locale ou gnrale. Ici apparat la prise en charge
de tous les problmes lis aux limitations de
louverture buccale dans le cadre de dsordres
craniomandibulaires.
La pratique dune telle discipline ne se conoit
que dans le cadre dune dmarche mdicale devant
prendre en compte lensemble des facteurs garants
de la bonne gestion des cas cliniques, de leur
analyse, de leur traitement et de leur suivi.

119
Atteinte oncologique grave

Chirurgie d'exrse curative


+ radio- et chimio-thrapie
Pathologie congnitale
Fentes faciales
Divisions labiomaxillaires
Syndromes polymalformatifs

Traumatologie
- balistique
- voirie (accident
de la voie publique
- domestique
- divers

Perte de substance
Sociologie de la sant

Prise en charge
psychologique
(psychologie mdicale)

Problme de la
reconstruction

alternance
Prothse

Chirurgie

Rhabilitation
prothtique

Complmentarit
Figure 1 Symbiose chirurgicoprothtique dans un contexte de
reconstruction dune perte de substance faciale tendue.

Symbiose chirurgicoprothtique dans


la reconstruction du massif facial

dune partie du corps en totalit ou en partie,


reproduisant la forme et si possible en rendant les
mmes services fonctionnels.
Orthse : du grec orthos : droit, et tithmi : je
place. Dispositif destin protger, immobiliser ou
soutenir le corps ou une de ces parties auxquelles il
est directement fix (exemples : orthse de soutien
dun lambeau, appareil guide, appareil de mcanothrapie, etc.).
piprothse ou pithse : du grec epi : sur,
au-dessus, et tithmi : je place. Dispositif de remplacement dun organe situ une extrmit du
corps (exemples : pithse faciale, pithse digitale, etc.).

Elle est illustre par la Figure 1.

Champ dactivit1

Vers une comprhension

Rhabilitation fonctionnelle maxillofaciale


Elle est dtaille sur la Figure 2.

tymologie
Elle permet de comprendre diffrents termes utiliss, souvent tort, dans le domaine de la prothse.
Prothse : du grec pro : au lieu de, et tithmi : je
place. Dispositif de remplacement dun organe ou

On distingue plusieurs types de prothse selon leur


situation et en fonction du rle que lon veut leur
faire jouer.
Tout dabord, deux grands types :
prothses externes : dispositif usage externe, amovible, en contact avec la peau, les
muqueuses ou les dents, et destin une rhabilitation esthtique, fonctionnelle et psychologique ;

120

P. Pomar, J. Dichamp
Chirurgie d'exrse
radiothrapie

Pathologie locale
et/ou gnrale

Traumatologie
- occlusale
- articulaire
- maxillofaciale
- polytraumatique

Troubles de la cintique mandibulaire

Dfaut de propulsion
d'un condyle ou des deux

Mobilisation active/passive
- occlusodontie
- mcanothrapie
- kinsithrapie

Rhabilitation fonctionnelle
Figure 2 Rhabilitation fonctionnelle maxillofaciale.

prothses internes ou endoprothses : dispositif non amovible destin tre implant chirurgicalement dans lorganisme et assurant
une contention ou une substitution en vue de
permettre une rhabilitation fonctionnelle et
esthtique.
En prothse maxillofaciale, nous devons aussi
distinguer parmi les prothses externes :
les prothses endo-orales, situes dans la cavit buccale, soit pour des pertes de substance
maxillaire soit pour des pertes de substance
mandibulaire, qui se composent surtout de
prothses dentaires adjointes adaptes chaque cas ;
les prothses extra-orales, situes hors de la
cavit buccale, qui sont destines masquer
des pertes de substance cutane (pyramide
nasale, pavillon de loreille, rgion oculopalpbrale, etc.) ;
les associations de prothses endo- et extraorales, mises en uvre dans les cas de pertes
de substances tendues et complexes, qui
jouent un rle non ngligeable sur le plan
psychothrapeutique ;
Les orthses maxillofaciales, qui autorisent
des traitements complmentaires et alternatifs, utilises seules ou en association avec
dautres prothses (exemple : orthses de rhabilitation des dsordres craniomandibulai-

res, plan ou gouttire de surocclusion, appareils guides, guides cicatriciels, orthses


mandibulaires davance lors dapne du sommeil, etc.) ; ici, ces appareillages sont de type
dynamique, cest--dire quils autorisent une
relle rhabilitation fonctionnelle par action
directe ou indirecte sur les tissus.

Vers des indications : la rhabilitation


maxillofaciale au sein de la symbiose
chirurgicoprothtique
Chirurgie reconstructive : avantages,
inconvnients2,3,4,5
Elle constitue la forme la plus parfaite de reconstruction.
Elle masque dfinitivement la perte de substance et permet une tanchit excellente.
Elle bnficie des progrs remarquables raliss
depuis ces dernires dcennies, notamment avec la
technique des lambeaux libres, lapport de limagerie et des techniques de vido-intervention (endoscopie), mais aussi avec des nouvelles techniques
danesthsie.
Elle simpose dans les cas de perte de substance
faible ou de moyenne tendue.
Mais elle peut prsenter des risques opratoires
et anesthsiques, et des problmes poss :
par un rsultat qui nest souvent pas immdiat,
avec ncessit dinterventions itratives et
dquipes spcialises multidisciplinaires ;
par le site prlev ;
par lattente du rsultat final dans des conditions parfois difficiles et douloureuses ;
par un terrain irradi ;
par la reconstruction dorganes de formes complexes et volumiques avec absence de tissu dur
en infrastructure.

Prothse : avantages, inconvnients6,7,8,9


Elle permet une reproduction fidle de lorgane
reconstituer (par la technique des moulages) avec
une esthtique de bonne qualit.
Elle se ralise en ambulatoire avec un rsultat
immdiat en rglant le problme fonctionnel et
esthtique.
Elle autorise une observation du site sous-jacent
en vue dune surveillance.
Elle rpond toutes les contre-indications de la
chirurgie reconstructrice.
On la prfre dans les cas de trs grandes pertes
de substance, avec un rle psychothrapique primordial.
Elle sait sadapter la majorit des patients et
des cas cliniques.

Introduction la prothse maxillofaciale


Son cot de ralisation est faible.
Cependant, les contraintes se rvlent nombreuses. Le patient garde sa perte de substance ; il la
voit tous les jours ; son image de soi reste toujours
altre. Un enchanement de problmes se succde
du fait de la reconstruction artificielle :
problmes fonctionnels : inertie de la prothse, jonction prothse-tissu vivant, tanchit, etc. ;
problmes mcaniques : intgration fonctionnelle, fixation et ancrage de la prothse, etc. ;
problmes physiologiques : condensation avec
coulement des fluides et scrtions, absence
de vasopression priphrique, etc . ;
problmes dhygine : au quotidien, avec une
maintenance parfois lourde ;
problme esthtique : le plus souvent d un
manque de symbiose entre les quipes chirurgicale et prothtique, entranant des surcontours prothtiques sur des lments naturels
ou artificiel (implant) qui sont disgracieux.
Lensemble de ces problmes se rsout au cas
par cas et selon lexprience du praticien, tout en
gardant lesprit que seul un compromis peut tre
ralis.

121
va devoir prvoir et prvenir certaines consquences de gestes chirurgicaux, de traitements complmentaires ou de pathologies diverses en agissant de
faon dynamique sur les tissus.
Dans tous les cas, l aussi la notion dquipe
pluridisciplinaire simpose pour une prise en charge
optimale de patients dont la vie de relation nest
plus tout fait possible.
On le voit, le rle de la prothse maxillofaciale
au sens large du terme prend ici toute son importance et celui-ci ne doit pas tre cantonn au seul
comblement de cavits chirurgicales, mais tendu
une vritable prise en charge mdicale tant dans
la surveillance de lvolution des cas clinique que
dans ltablissement dune rhabilitation globale
dordre dynamique.

Rfrences
1.

2.

3.

Symbiose
chirurgicoprothtique10,11,12,13,14,15
travers ce qui prcde, on se rend compte des
difficults rencontres pour les cas de reconstruction tendue dune rgion du massif facial et ce,
surtout dans les choix faire. Des options dcisives
doivent tre prises, parfois mme avant le geste
dexrse.
Il est vident que la reconstruction chirurgicale
arrive en prfrence. Il faut cependant concevoir
une approche en symbiose, dans le sens o la prothse est indique en attente dune chirurgie ou
que la chirurgie peut prparer un geste prothtique.
Pour les reconstructions volumiques, une association chirurgicale et prothtique mise en uvre
en alternance, en complmentarit, va autoriser
une prise en charge complte du patient. La prothse peut prendre le relais de la chirurgie et vice
versa ; lessentiel rside dans une rhabilitation
psychologique et sociale qui parvienne satisfaire
le patient, son entourage et lquipe thrapeutique.
Un autre aspect de la prothse maxillofaciale
transparat dans la rhabilitation fonctionnelle qui

4.

5.
6.

7.
8.
9.

10.
11.

12.

13.
14.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 122130

www.elsevier.com/locate/emcden

Psychologie et relation daide


en rhabilitation maxillofaciale
Psychology and assistance
in maxillo-facial rehabilitation
E. Vigarios (Assistante hospitalo-universitaire),
M. Fontes-Carrre (Infirmire sophrologue conseillre de sant),
P. Pomar (Matre de confrences des Universits, praticien
hospitalier) *, K. Bach (Charge denseignement clinique)
Unit fonctionnelle de prothse maxillofaciale, service dodontologie de Toulouse-Rangueil,
Centre hospitalier universitaire Rangueil, 3, chemin des Marachers, 31403 Toulouse cedex 4, France

MOTS CLS
Prothse
maxillofaciale ;
Rhabilitation ;
Relation daide ;
Prise en charge
psychologique ;
Souffrance psychique

Rsum En proposant une alternative la chirurgie reconstructrice, la prothse maxillofaciale permet la correction danomalies de cette rgion anatomique. Quelle quen soit
lorigine, la mutilation faciale place au cur de la dmarche de rhabilitation la question
de la souffrance psychique du patient. Un accompagnement et une relation daide
thrapeutique savrent indispensables pour la russite du traitement prothtique, ainsi
que pour le bien-tre physique et moral du sujet. La prise en charge psychologique du
patient et de sa famille est le fait dune quipe pluridisciplinaire. Elle seffectue tout au
long de lhistoire mdicale du patient. Lapport de diverses techniques de relation daide
et plus prcisment de la sophrologie est incontestable en termes notamment de gestion
du stress et de mobilisation de ressources personnelles.
2004 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS
Maxillo facial
prosthesis;
Rehabilitation;
Psychological support;
Assistance;
Psychological suffering

Abstract As an alternative to reconstructive surgery, maxillo-facial prosthesis allows the


rehabilitation of maxillo-facial abnormalities. Whatever the origin of the abnormality,
undertaking restoration of the facial mutilation induces dealing with the patients
psychological suffering. The success of the prosthetic procedure depends on the therapeutic management which should include a close support of the patient. A psychological
management of the patient and of his family is necessary throughout the patients
medical history, and necessitates the involvement of a multidisciplinary team. Various
techniques for supporting patients exist, such as sophrology, and are of utmost importance in terms of stress coping and in mobilizing patients personal resources.
2004 Publi par Elsevier SAS.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : ph.pomar@voila.fr (P. Pomar).
2004 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/S1762-5661(04)00057-1

Psychologie et relation daide en rhabilitation maxillofaciale

Introduction
La prothse maxillofaciale est probablement la plus
ancienne des disciplines consacres la rhabilitation du corps humain et se prsente comme une
alternative la chirurgie reconstructrice pour la
correction des anomalies maxillofaciales.1
Quelle soit dorigine congnitale, traumatique,
tumorale ou toxi-infectieuse, la mutilation maxillofaciale retentit lourdement sur le psychisme et le
comportement du sujet atteint. La rhabilitation
maxillofaciale implique, de fait, un travail
dquipe o de nombreux thrapeutes interviennent, cancrologue, chirurgien, oto-rhino-laryngologiste, plasticien, phoniatre, orthophoniste, odontostomatologiste, psychologue, infirmire sophrologue, kinsithrapeute, etc., un abord multidisciplinaire incontournable afin de concourir une
amlioration de la qualit de vie des patients.
La multiplicit des traitements chirurgicaux, les
traitements radiothrapiques avec leur cortge
deffets secondaires, le temps de cicatrisation,
font que la dure de la rhabilitation est souvent
longue. Cest dans cet espace dattente quapparaissent les processus mentaux inhrents au travail
de deuil et les problmes lis la modification du
schma corporel, limage de soi, lidentit, au
rle socioprofessionnel et familial.2
Aprs avoir mis en place quelques lments de
psychologie et de sociologie relatifs la notion
didentit et de personne, nous traiterons des modalits de prise en charge psychologique en matire
de rhabilitation maxillofaciale.

123

La premire communication interpersonnelle est


dordre visuel et nous comprenons du coup la difficult ressentie parfois comme un obstacle insurmontable par le sujet mutil facial.
tymologiquement, visage vient de vis--vis, ce
dernier se faisant trois niveaux :5
face face (face soi-mme) : on dit souvent
que le visage est le miroir de lindividu, le
reflet de sa personnalit ;
face lautre (face son entourage proche) :
le miroir est projet, travers par le regard des
autres ;
face aux autres : cest limage de soi dans le
monde socioprofessionnel.
Le visage est, de toutes les zones du corps humain, celle o se condensent les valeurs les plus
leves. En elle se cristallise, entre autres choses,
le sentiment didentit, stablit la reconnaissance
de lautre, se fixent les qualits de sduction et
sidentifie le sexe.6
Le corps amput, mutil, priv dune partie de
lui-mme (organe, partie molle, segment osseux...)
devient un corps autre. Le corps nest plus tout
fait lui-mme. Lidentit est conserve dans la
non-ressemblance. Lindividu a un sentiment
dtranget lgard de lvolution traumatique
de son corps, il a des difficults dadaptation
cette nouvelle image. Il lui est difficile de se retrouver dans ce visage. Le Breton parle mme de
privation didentit.6
Le visage est, avec le sexe, le lieu le plus investi,
le plus solidaire du Moi. La valeur la fois sociale et
individuelle qui distingue le visage du reste du
corps, son minence dans la saisie de lidentit,
tiennent au sentiment que ltre entier est l.6

lments de la problmatique
Exprience de la mutilation
Rle du visage
Dans la vie quotidienne, la prsence du spectacle
des visages et des silhouettes est constante et
inluctable. Le visage est la charnire de lindividuel et du social, elle est la partie visible, la face
soffre la perception dautrui. travers le visage
se lit lhumanit de lhomme et simpose en toute
vidence la diffrence infime qui le dmarque de
lautre.3
La palontologie et lanthropologie ont montr
la lente rgression du volume facial, de lappareil
masticateur, du nombre de dents chez le sujet
humain entre autres modifications. De cette volution physique est ne inexorablement une notion de
normalit .
Ladjectif normal tend dfinir dans linconscient collectif le profil physique indispensable
lintgration dans le groupe .4

Tout dabord, il nous semble utile de rappeler la


dfinition de la mutilation. Selon Le Nouveau Petit
Robert, il sagit dune perte accidentelle ou une
ablation dun membre, dune partie externe du
corps, qui cause une atteinte irrversible lintgrit physique. Ce substantif convient davantage
aux pertes de substance dorigine tumorale, traumatique ou toxi-infectieuse. Nous emploierons le
terme de difformits pour les tiologies congnitales.
Origine congnitale : divisions labiomaxillaires
isoles ou non
Au cours de la morphogense, les bourgeons faciaux
sont le sige dun dveloppement volumtrique,
dune coalescence piblastique provisoire et dune
msodermisation. Un dfaut de msodermisation
empche laccolement des bourgeons qui se spa-

124
rent sous linfluence des jeux musculaires et induisent la formation de fentes faciales.
Les formes cliniques des divisions labiomaxillaires sont nombreuses et sorganisent selon deux
grandes catgories conformment la classification de Chancholle : les formes bnignes et les
formes graves. En valuant le degr de gravit,
cette classification donne les orientations en matire de thrapeutique chirurgicale.
Selon les varits de formes cliniques, les troubles fonctionnels et esthtiques diffrent. Il est
indispensable de prendre la mesure de limpact
psychologique de cette affection sur lentourage de
lenfant et sur lenfant lui-mme. Cest pourquoi la
correction de ces malformations intervient prcocement dans la vie de lenfant (traitement par
orthse ds les premiers jours de la vie du nouveaun ; premire intervention chirurgicale correctrice
ds les premires semaines ou premier mois de la
vie).
Dans le cadre de ces difformits congnitales, il
est indispensable de rassurer les parents et de les
dculpabiliser.
Actuellement, en France, il existe peu de structures spcialises. Cette thrapeutique dentourage (trs pratique en Angleterre notamment)
permet aux familles daffronter leurs inquitudes,
leurs dceptions parfois, ceci afin de les aider
accueillir cet enfant, laimer et lduquer sans
stigmatiser son handicap. Laccompagnement psychologique est une ncessit pour donner lenfant
et aux parents des armes contre la discrimination
vhicule par le regard social. Dautre part, par
cette thrapeutique dentourage, lquipe pluridisciplinaire sattache obtenir la coopration familiale indispensable la russite du traitement.
Origine traumatique
Les pertes de substance dorigine traumatique sont
de deux ordres : celles conscutives un traumatisme dorigine volontaire (tentative dautolyse par
arme feu) et celles conscutives un traumatisme involontaire (accident de la voie publique,
accident domestique, accident professionnel).
Les contextes dirruption de ces deux genres de
traumatismes sont manifestement diffrents et
cette diffrence doit tre prise en considration
afin dadapter la prise en charge psychologique
mene tout au long de la rhabilitation maxillofaciale.
Lacceptation des difficults de reconstruction
lies ltendue de la perte de substance relve
dune prise en charge collective impliquant toute
une quipe mdicale et paramdicale.

E. Vigarios et al.
Origine tumorale
Quelle soit bnigne ou maligne, une tumeur ncessite souvent une prise en charge chirurgicale en
matire dexrse et de reconstruction, lorigine
parfois de tout un cortge de difficults relatives
la rhabilitation prothtique ultrieure (rhabilitation vise fonctionnelle et esthtique).
Lorsque le pronostic vital est incertain, il faut,
au-del des dolances esthtiques et fonctionnelles du patient, entendre sa souffrance, ses inquitudes, ses angoisses propos de son avenir et
fonder par le biais de la prise en charge psychologique des espoirs de survie ou, au contraire, prparer un travail de deuil.
Dans le cas dun cancer maxillofacial, le patient
est la proie dune double menace. Celle inhrente
la maladie cancreuse se manifeste par une projection inluctable dans la mort, une rupture avec le
monde socioprofessionnel et familial, la douleur,
une rupture avec son image inconsciente corporelle
par perte de son intgrit corporelle. ces lments sajoute la menace plus spcifique lie la
situation anatomique de la pathologie : la dfiguration, laltration des fonctions de la sphre orofaciale et donc de la vie de relation du sujet, des
prjudices esthtiques visibles ayant pour consquence une perturbation avec le monde extrieur
et des effets de stigmatisation, enfin des problmes
de camouflage de la perte de substance.
La virulence de lexprience de la dfiguration
est telle que la majorit des individus mutils affirme choisir la mort plutt que de revivre cette
exprience ou de voir stendre davantage lampleur de la mutilation.
chaque instant, lindividu mutil doit lutter
contre son propre corps, il doit lutter contre la
souffrance inhrente aux actes thrapeutiques,
contre le mal qui le ronge de lintrieur, et il doit
rapprendre les actes lmentaires tels que mcher ou parler.
Lacteur dont le visage est abm subit une perturbation profonde de sa relation au monde, il vit
provisoirement sur une image enfouie en lui, celle
de son corps davant ; paralllement, son corps
actuel lui est intolrable.6
La vie entire de lindividu est tourne vers les
manifestations corporelles auxquelles il portait
auparavant une attention moindre. Selon Le Breton, la conscience que le sujet a de lui-mme se
fait dans le dchirement de son incarnation .3
Le degr datteinte de lidentit dpend du nombre et de limportance des aspects du soi qui sont
perdus, de la possibilit de les rcuprer, de la
capacit dcouvrir de nouveaux modes daction,
de la capacit transcender son corps, de la capacit surmonter des pertes, et construire une

Psychologie et relation daide en rhabilitation maxillofaciale


nouvelle conception de soi-mme autour de ces
limitations et de ces dsorganisations.7
La mutilation faciale et les dysfonctions quelle
implique sont source de performances rates ; ces
situations peuvent engendrer un tat de dsespoir
et de frustration. De tels sentiments branlent
lidentit et la chane des conceptions biographiques du corps.
Le seuil de tolrance la douleur de notre socit dcrot au fur et mesure que les produits
antalgiques se banalisent. La question de la douleur
est toute entire absorbe par la culture mdicale.
Mais, la souffrance tant principalement motionnelle, les moyens disponibles lindividu mutil ne
sont autres que sa propre tolrance la souffrance
et le soutien de ses proches.
La peur de souffrir dpasse souvent celle de
mourir ; la souffrance est perue comme un nonsens absolu, une torture, elle traduit lirruption du
pire que la mort.
La dsorganisation des sphres de la vie quotidienne de lindividu mutil commence par une mort
sociale, sorte dexil volontaire qui dbute linscription de la mutilation, et donc durant lhospitalisation qui constitue le commencement dune
perte progressive de contact avec lextrieur. Les
squelles fonctionnelles entravent la sociabilit de
lindividu mutil. Ne pas pouvoir parler de manire
intelligible, la ncessit de salimenter liquide,
mix ou par sonde nasogastrique, sont autant de
facteurs dexclusion du sujet malade.
En proposant une rhabilitation prothtique au
sujet mutil, celui-ci a les moyens de grer comme
il le souhaite linformation sur sa mutilation. Il
camoufle ainsi la plaie bante qui le stigmatise.8
Le travail du mdecin consiste galement modifier le sens donn lexprience de la mutilation,
lui donner une dfinition mdicale afin que lindividu puisse sidentifier une catgorie socialement
dfinie alors, que jusque-l, il pensait son exprience unique et sans ressource pour grer cette
douloureuse situation dont il nest jamais fait mention dans le discours social.9
En matire de chirurgie carcinologique, il faut
bien saisir que cest lacte mdical qui gnre la
mutilation. Le corps nest certainement pas une
machine dont on puisse aisment soustraire les
composantes pour les remplacer par dautres sans
que nombre dobstacles (moraux, thiques, mdicaux, anthropologiques) se rencontrent sur le chemin.
Origine toxi-infectieuse
Les pertes de substance dorigine toxi-infectieuse
ncessitent presque toujours une thrapeutique
prothtique. Les tiologies le plus frquemment
recenses sont :

125

lostomylite localisation prfrentiellement mandibulaire ;


la syphilis, occasionnant conjointement perforations palatines et effondrement de la pyramide nasale ;
une intoxication mercurielle ou phosphorique ;
lostite postradique, responsable de ncrose
tissulaire ;
les affections candidosiques rares (aspergillose, etc.).

Rhabilitation maxillofaciale :
une rhabilitation singulire
De faon gnrale, le corps doit passer inaperu
dans lchange entre les acteurs, mme si une
situation implique fortement sa prsence ; il doit se
rsorber dans les codes en vigueur et chacun doit
pouvoir retrouver, comme dans un miroir, ses propres attitudes corporelles.
Il ny a pas dans le discours social des traces de
rponses habituelles disponibles pour lacteur mutil afin dorienter la rgulation de ses conduites
face aux drglements introduits par la dfiguration dans lensemble des sphres de la vie quotidienne.
Par sa seule prsence, il arrive que lapparence
du corps provoque un profond malaise et cesse
dtre le miroir rassurant ; au contraire, il devient
lourdement prsent et embarrassant. La dfiguration est une situation limite du fait de limportance
des enjeux qui la caractrisent, des perturbations
quelle implique. Cest en ce sens-l quil y a une
particularit dans lapproche dune rhabilitation
maxillofaciale.10
Dans la partie qui suit, nous traiterons de la prise
en charge plus spcifique que ncessite la rhabilitation maxillofaciale induite par un cancer.

Mise en uvre de la prise en charge


Quelle soit dorigine tumorale, congnitale, traumatique ou toxi-infectieuse, la perte de substance
engendre une perturbation du schma corporel,
une altration du sentiment didentit et gnre de
fait de lanxit.
Cette anxit est une des expressions de la souffrance du sujet mutil et ncessite une prise en
charge indiscutable, notamment en matire de
perte de substance dorigine carcinologique. Le
patient doit faire face dans un contexte o sa
propre face est altre ; cette expression faire
face est hautement symbolique.
Les stratgies dadaptation que privilgie le sujet sont celles qui favorisent la dissimulation, le
repli sur soi, lisolement social et familial.

126
La prise en charge en matire de rhabilitation
maxillofaciale relve de lintervention infirmire
centre sur le soin relationnel, associe au soin
technique du mdecin et du spcialiste de prothse
maxillofaciale.
Un des premiers objectifs est dagir sur les facteurs intraphysiologiques et extrapersonnels pouvant dstabiliser la personne ; le deuxime objectif
est doffrir la personne un espace et des moyens
pour sadapter, se reconnatre et ventuellement
saccepter.

Moments
lannonce de la maladie
Selon la personnalit du sujet, les attentes et comportements diffrent. En revanche, le sentiment
danxit est une constante invariable.11
Parfois, le patient est en attente dinformations
trs prcises propos de la chirurgie, de lanesthsie, du temps dhospitalisation, de la confection de
la prothse, etc. Il a besoin dexplications dtailles sur le droulement des oprations. Cependant, ces interrogations traduisant un besoin de
matrise peuvent dclencher une attitude de coping
vigilant (stress extrme).
loppos, certains patients, rsigns, subissent
les vnements sans aucune forme dimplication.
Dautres prfrent consulter diffrents spcialistes
ou montrent un refus catgorique du traitement
chirurgical avec dpart de lhpital la veille de
lintervention.
Quoi quil en soit, la diversit des ractions
observes signe une souffrance profonde et oblige
le soignant sadapter la personne malade.
Pendant lhospitalisation
En propratoire, lune des croyances est que
lvolution de la maladie va tre stoppe par la
chirurgie et les traitements secondaires. Le facteur
extrapersonnel qui peut induire ou renforcer cette
croyance est la qualit de linformation donne par
le chirurgien. Ltat danxit fait place la peur,
peur de ne pas se rveiller, peur de souffrir, etc.
En postopratoire, le facteur intrapsychologique
essentiel est la prise de conscience de la modification de limage corporelle conscutive lacte
mdical. Associ aux facteurs intraphysiologiques
tels que la douleur (site de prlvement, site opratoire, systme de drainage) et la perturbation
du sommeil, il entrane un tat dpuisement avec
risque deffraction des lignes de rsistance.12

E. Vigarios et al.
par une phase disolement conscutive la gne
engendre par lattention quil suscite chacune
de ces sorties. Il est victime du regard discriminant
de la socit. Ainsi, on peut comprendre combien il
est important daccompagner le patient dans cette
nouvelle preuve ; les liens avec le milieu mdical
ne doivent pas sinterrompre afin de ne pas gnrer
chez le malade un sentiment dabandon.
la consultation de prothse maxillofaciale
Plusieurs situations peuvent se prsenter.2
Le patient a bnfici dune consultation en
prothse maxillofaciale avant lintervention chirurgicale et dun accompagnement pendant lhospitalisation. Aprs la chirurgie et la radiothrapie, les
informations ont souvent t dformes ou
oublies quand vient le temps de la rhabilitation
maxillofaciale. Le spcialiste de prothse maxillofaciale doit faire face une double exigence : celle
dattendre la stabilisation tissulaire et celle de
satisfaire au mieux le besoin du patient de camouflage de la plaie bante sur son visage ou de pallier
les troubles fonctionnels de dglutition, mastication et phonation.
La personne a subi une ou plusieurs tentatives de
reconstructions chirurgicales qui se sont soldes
par un chec du fait de lvolution dfavorable de
la maladie ou de problmes dintgration tissulaire
ou vasculaire du greffon. Dans ce contexte clinique,
la perte de confiance du malade lgard du corps
mdical est quasi systmatique et saccompagne
dun sentiment dtre un laisspour-compte du
milieu mdical. Face la rsignation, la mfiance
ou lagressivit du malade, accueil, coute et soutien lors de la premire consultation de prothse
maxillofaciale sont de rigueur lorsque le spcialiste
nonce les propositions de rhabilitation prothtique et leurs limites. Ce premier contact est souvent
dterminant par rapport lacceptation de la prothse.
La personne a subi lexrse tumorale, le traitement de radiothrapie, et na pas bnfici de
proposition de rhabilitation. Elle consulte sur proposition dun tiers. Cette perspective est une nouvelle tape dans lhistoire du malade et est de ce
fait gnratrice dmotions et danxit. La qualit
de linformation concernant la prothse doit tre
pertinente. Au pralable, des soins de kinsithrapie et de mcanothrapie peuvent tre prescrits
dans le cadre dune prparation tissulaire la mise
en place de la prothse ultrieure.

Modalits
Aprs lhospitalisation
De retour son domicile, dans un centre de rducation ou en maison de retraite, le patient passe

Afin dadapter au mieux les techniques relationnelles et comportementales, il faut bien comprendre

Psychologie et relation daide en rhabilitation maxillofaciale


ce qui se joue au plan personnel et identitaire dans
le cas dune mutilation faciale.
Le dtour anthropologique claire la pratique
mdicale en soulignant ce que celle-ci nglige souvent dans sa dmarche thrapeutique : la dimension de sens et de valeurs qui touche la relation de
lhomme son corps.
La mdecine, par son exercice, laisse sur le corps
des cicatrices qui renvoient certains types de
maladies ou de pathologies ainsi visibles du premier
coup dil.
Lintervention chirurgicale marque comme un
rite de passage un moment dcisif de la vie (phase
de liminarit).
La dimension rituelle ne rsume pas tout le
contenu de lexprience de la mutilation faciale,
mais cette dimension est cependant trs prsente.
Si on se rfre la thorie des rites de passage de
Van Gennep,3 chaque squence de passage se caractrise par une succession de trois stades.
Phase de sparation : la souffrance due au marquage dans la chair nest pas sans rappeler la
douleur qui accompagne les rites initiatiques de
nombreuses socits traditionnelles ; elle est une
mmoire cheville au corps, une marque qui signe
lapparence physique de l initi . Elle atteste de
la mutilation ontologique, du passage dun univers
social un autre, bouleversant lancien rapport au
monde. La cicatrice traduit dans la peau lappartenance une nouvelle communaut, elle matrialise
la douleur en une mmoire tangible du changement
de statut. Elle est une puissance de mtamorphose
qui marque dans la chair une mmoire indlbile du
changement. La marque constitue par lacte mdical implique une modification du corps avec violence sur le corps. Cest cette violence qui atteste
de son efficacit symbolique. Dans le cadre de la
pratique mdicale, cette violence est exerce par
une personne dsigne pour cela. L initi est
socialement redfini par une modification physique
de son apparence ayant une minente valeur symbolique.
Phase de marge : la stigmatisation perturbe les
interactions qui aboutissent lisolement de lindividu, priode pendant laquelle se droule la mise
au point de la restauration du visage. Lexrse de
la partie atteinte sintgre dans la prise en charge
mdicale du cancer, elle devient alors efficace
parce quelle intervient dans le cadre du soin et
quelle est propose par le mdecin, trouvant sa
lgitimation scientifique dans un systme interprtatif reconnu par la collectivit. Lidologie biomdicale met en place un systme cohrent que le
malade accepte, et qui rpond aux reprsentations
et au systme interprtatif de notre poque. Laction thrapeutique est ncessaire lindividu, elle

127

est une mdiation, un relais ncessaire pour viter


toute rupture du sentiment de continuit, le temps
de dvelopper les propres capacits assurer une
reprsentation acceptable de lacteur stigmatis.
Lajout de sens opr par la relation thrapeutique
dsamorce lintolrable qui imprgne la situation
douloureuse et en modifie la perception par lindividu. Laction symbolique mousse la douleur en
modifiant sa signification et, par la suite, sa nature.
Phase dagrgation : la restauration chirurgicale
ou la rhabilitation prothtique agissent au plan
rel en instaurant un nouvel ordre, celui dune
esthtique dallure normative. Au plan symbolique,
elles agissent comme une sorte dexorcisme en
supprimant ou rparant ce qui est vcu par lindividu comme un stigmate, un dfaut, qui tendait le
maintenir lcart ou dans lindtermination.
Lapparence est restaure, elle devient alors le
gage dune re-naissance possible et dune autre
vie. La rhabilitation prothtique autorise un retour la vie normale qui va permettre une
rorganisation de lensemble des sphres sociales.
La restauration physique et la rorganisation mentale ainsi opres permettent la substitution dun
nouvel ordre au dsordre.
Un certain nombre de facteurs personnels au
malade sont prendre en considration lors de la
prise en charge psychologique.2 Le facteur extrapersonnel essentiel est le temps dattente ; en
effet, la rhabilitation maxillofaciale est engage
dans un minimum de 6 mois aprs lintervention
chirurgicale.
Les facteurs intrapersonnels socioculturels englobent lhistoire et les habitudes de vie du malade, son ge, son sexe, ses principes dducation,
ses reprsentations de la maladie et de la sant,
son niveau dtudes. Ces facteurs jouent un rle
incontestable dans les phnomnes de rsistance
ou au contraire de mobilisations de ressources.
Chaque consultation peut apporter des lments
permettant dvaluer les besoins ou les difficults
rencontres par rapport aux facteurs intraphysiologiques (cicatrisation de la plaie, dmes, risques
infectieux, mucites, brlures cutanes, manifestations douloureuses, coulement de scrtions, asthnie) et aux facteurs intrapsychologiques (raction de dgot exprime par lentourage, peur du
regard des autres, isolement social et familial).
Dautre part, des facteurs de risque intraphysiologiques (volution tissulaire, phnomnes de
condensation, nettoyage de la prothse, altration
cutane lie une mauvaise utilisation des produits
de fixation) et intrapsychologiques (peur de perdre
la prothse, difficult intgrer le nouveau schma
corporel) sont prsents et ncessitent de la part de
lquipe pluridisciplinaire une prise en charge
adapte (Fig. 1).

128

E. Vigarios et al.
Diagnostic et annonce
de la maladie
Mdecin gnraliste ou spcialiste de la famille,
spcialiste CHU

Hospitalisation
pour l'intervention

Avant
intervention

Phnomne de liminarit

CMF
PMF
Infirmire sophrologue
Psychologue
Psychiatre
Orthophoniste
Assistante sociale
Famille

Aprs
intervention
CMF, PMF
Orthophoniste
Infirmire
Psychologue
Psychiatre
Kinsithrapeute
Ditticien
Famille

Aprs hospitalisation
Retour la maison
CMF, PMF, kinsithrapeute, orthophoniste,
ditticien, famille, psychologue, infirmire,
infirmire sophrologue

Figure 1 Place des diffrents intervenants dans la rhabilitation


maxillofaciale.3
CHU : centre hospitalier universitaire ; CMF : chirurgien maxillofacial ; PMF : spcialiste en prothse maxillofaciale.

Travail infirmier
Relation daide
Selon Rogers, la relation daide est une relation
professionnelle dans laquelle une personne doit
tre assiste pour oprer son ajustement personnel
une situation laquelle elle ne sadaptait pas
normalement. Ceci suppose que laidant est capable de comprendre le problme et daider la personne voluer dans le sens de sa meilleure adaptation .2
La relation daide consiste en la prise en charge
de la souffrance physique et psychologique endure
par le patient du fait de sa mutilation.
Le soin relationnel est bas sur lcoute de la
personne dans son langage, ses demandes ou besoins immdiats, sur lobservation de son comportement non verbal. La proposition de techniques de
relaxation ou de sophrologie est rarement accepte
demble, la personne tant persuade de contrler la situation.
Dans la ralisation de la prothse, la prise dempreinte est un moment drangeant qui rappelle le

souvenir de soins techniques traumatisants par le


contact de matriaux, la gne respiratoire ou la
perte de contact visuel. Elle peut dclencher une
raction de peur verbalise ou non. La prise dempreinte dans la cavit buccale peut provoquer une
sensation dtouffement, de peur de perdre le
contrle des rflexes de dglutition, des nauses.
Au cours de ce cheminement, diffrents outils de
relation daide peuvent tre proposs.
Sophrologie
Elle est considre par son fondateur (Dr Caycedo)
comme la science de la conscience et des valeurs
de lexistence, la conscience tant la force responsable du dynamisme des structures psychologiques
de ltre.
Aprs avoir donn une information sur la technique et obtenu laccord de la personne pour la
pratiquer, la sance de sophrologie ou sophronisation se droule en trois tapes.
Le premier temps est celui de la relaxation. Elle
permet de sisoler des stimulations extrieures et
de passer dun tat de vigilance normale un tat
proche du sommeil. Ensuite vient lactivation pendant laquelle la personne mobilise ses capacits
physiques par la respiration ou par des mouvements, ainsi que ses capacits mentales travers la
visualisation de ressources ou de valeurs existentielles.
Le retour ltat de vigilance normale ou dsophronisation se fait progressivement. La personne prend conscience des phnomnes ressentis,
de ces capacits dadaptation travers les diffrentes stratgies dajustement ou dadaptation mises en place.
La sophrologie est une discipline adapte aux
stratgies adoptes par le patient. Elle aide celui
qui tend se replier sur lui-mme, qui refuse les
visites, qui manque de savoir exprimer ou identifier
ses motions, etc.
Autres techniques
La programmation neurolinguistique, lapproche
Simonton (psychothrapie amenant le patient
mettre en place un scnario pour lutter contre la
maladie) sont dautres mthodes en matire de
relation daide.13
Dans ce travail daccompagnement, de gestion
de lanxit et de la douleur, le soignant doit
garder sa neutralit et laisser le libre choix de la
mthode son patient. Dautre part, au nom de
lthique mdicale, le respect de la personne doit
prsider la relation de soin de manire viter les
drives sectaires dont certains ont pu accuser les
adeptes de la mthode Simonton.

Psychologie et relation daide en rhabilitation maxillofaciale


Travail du chirurgien et du spcialiste
de prothse maxillofaciale
Avant lannonce de la maladie, une relation de
confiance, dcoute base sur le respect mutuel
doit stablir.
Le praticien a, dans le cadre de la relation
contractuelle qui le lie son patient, un devoir
dinformation. Aprs une information complte, il
sagit daider le patient vacuer les fantasmes
destructifs quil prte sa maladie et sa thrapeutique.
Aprs lhospitalisation, le chirurgien doit inspecter la plaie opratoire et vrifier labsence dvolution dun processus noplasique sous-jacent.
Dautre part, la comptence du mdecin ne se
limite pas un acte technique, il doit pouvoir
identifier une ventuelle dtresse psychique et
orienter le patient vers les spcialistes comptents.
Le praticien spcialiste en prothse maxillofaciale doit rpondre aux interrogations du patient et
le rassurer quant aux tapes de ralisation de la
prothse. Il doit valuer les effets de la rducation
fonctionnelle et agir en consquence. Le facteur
temps est un paramtre important dans la relation
au malade, car celui-ci montre souvent de limpatience pour sa rhabilitation et ne comprend pas
toujours la ncessit de lattente.
Pour le monde mdical et paramdical, la prothse est une pice destine remplacer partiellement ou totalement un membre, un organe ou
rtablir une fonction, ceci afin de permettre la
personne une vie relationnelle acceptable. La ralisation de cette prothse rpond des indications
bien prcises et des modalits dexcution bien
spcifiques.
Pour le patient, la prothse est un corps tranger
qui permet de dissimuler la mutilation qui le stigmatise, une pice que lon va chercher intgrer
au visage par le biais de maquillage. Lamovibilit
de la prothse assure une fentre de surveillance
indispensable mais renvoie au patient lhistoire de
sa meurtrissure et la perturbation de son image
corporelle. Linertie mcanique et thermique de
lartifice prothtique oblige le patient penser
son comportement dans la vie sociale et relationnelle : gestion des coulements, des scrtions, de
lalimentation, de la phonation et des problmes
dhygine.
Travail dautres intervenants
Aprs la chirurgie, afin de pallier les troubles fonctionnels (dglutition, phonation, mastication), kinsithrapeute et orthophoniste sassocient pour
prendre en charge la rducation.
Quant la famille, elle doit tre omniprsente
toutes les tapes du traitement, voire sintgrer

129

lquipe soignante et participer aux prises de dcisions thrapeutiques. Son rle en matire dapaisement et daccompagnement est essentiel.
Les ressources personnelles, familiales et sociales dont dispose le patient doivent tre values
afin de prvoir un ventuel soutien psychologique.

Discussion
De faon gnrale, le corps doit passer inaperu
dans lchange entre les acteurs, mme si une
situation implique fortement sa prsence ; il doit se
rsorber dans les codes en vigueur et chacun doit
pouvoir retrouver, comme dans un miroir, ses propres attitudes corporelles.
Il ny a pas, dans le discours social, traces de
rponses habituelles disponibles pour lacteur mutil afin dorienter la rgulation de ses conduites
face aux drglements introduits par la dfiguration dans lensemble des sphres de la vie quotidienne.
Lindividu stigmatis participe la vie sociale en
fonction dune qualit particulire, dun moi
particulier . Par sa seule prsence, il arrive que
son apparence provoque un malaise profond, il
cesse dtre le miroir rassurant, le corps devient
lourdement prsent, terriblement embarrassant.3
La dfiguration, quelle que soit son origine, est
une situation limite du fait de limportance des
enjeux qui la caractrisent, des perturbations
quelle implique.14
Cependant, une part importante de la prise en
charge de la mutilation se fait hors du systme
mdical ; la famille et les proches en constituent
une source importante. Nanmoins, il revient aux
soignants le soin dorchestrer au mieux cette prise
en charge, et ceci dans une vision holistique de la
personne.
La prise en charge psychologique en matire de
rhabilitation maxillofaciale conduit lquipe soignante se poser plusieurs questions. la question
Que dire ? , le milieu mdical est, pour rpondre, confront une double volution : celle de la
connaissance mdicale du grand public et celle de
la rglementation de la recherche clinique. Deux
sortes de pratiques diffrentes, toutes deux loignes dun paternalisme bienveillant, animent
lexercice mdical : la premire, dusage aux tatsUnis, est base sur la notion de vrit scientifique ;
la seconde relve plutt dune dmarche thique
plus intuitive, de rigueur en France.
De nombreux tmoignages montrent que les sujets mutils faciaux parviennent une ridentification lorsquils bnficient dune bonne information
relative au diagnostic, au traitement mdical et au
pronostic.

130
En associant le stigmate la maladie et son
traitement, le sujet donne un sens mdicalis et
donc institutionnalis sa mutilation. Cependant,
il revient au mdecin dinterprter au mieux la
demande dinformation du patient. Si ce dernier a
le droit dtre inform, il a galement le droit de
conserver une certaine matrise sur la quantit
dinformations quil peut recevoir.
En ce qui concerne la question Comment
dire ? , aprs une information complte, il nest
pas interdit de ddramatiser, de rassurer, de reconstruire. En effet, il faut pouvoir aider le patient
vacuer les fantasmes destructifs quil prte sa
maladie et sa thrapeutique.15

E. Vigarios et al.
conduit voquer la notion de prothse psychothrapique .
La prothse maxillofaciale est une relle plaque
tournante au sein de lquipe thrapeutique. Elle
sinclut dans une prise en charge mdicale globale
o la dimension humaine est au centre des priorits
de chacun.

Rfrences
1.

2.

Conclusion
Lattente dobjectivation du trouble par le patient
fonde le mdecin comme ingnieur du corps.
Cependant, la maladie nest pas rductible sa
seule dfinition biomdicale et le mdecin ne peut
se satisfaire de nincarner quun technicien du
corps.16
Montrer de la sincrit, de lhonntet, de lhumanit travers les mots et les gestes fait partie de
la comptence relationnelle du mdecin.
La prise en charge psychologique en matire de
rhabilitation maxillofaciale demande aux acteurs
de cette prise en charge une disponibilit intellectuelle, une capacit dcoute et dadaptation.17
Chaque patient est unique, il exprime de manire
unique ses souffrances et ses attentes. La dmarche vise considrer la singularit dune personne,
dune situation, de refuser de linscrire dans des
gnralits, afin de satisfaire au mieux les grands
principes de lthique mdicale.18
Cette prise en charge psychologique est le fait
dune quipe pluridisciplinaire dont laction sarticule autour de lintervention mdicale chaque
moment de lhistoire mdicale du patient. Son objectif majeur est de rechercher avant tout la
meilleure qualit de vie pour les patients.
En bout de course de la rhabilitation maxillofaciale, la prothse maxillofaciale apparat, au-del
de ses rles esthtiques et fonctionnels, comme
une prolongation du travail psychothrapeutique
men tout au long de la prise en charge.
La rhabilitation se prsente elle-mme comme
une vritable prise en charge psychologique et

3.

4.

5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.

12.

13.

14.
15.
16.
17.
18.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 131146

www.elsevier.com/locate/emcden

Examen neurologique facial lusage


de lodontologiste et du chirurgien maxillofacial
Neurologic facial testing for odontologist and
maxillofacial surgeon
H. Taillia (Spcialiste des hpitaux des Armes) *,
T. de Greslan (Assistant des hpitaux des Armes),
J.-L. Renard (Spcialiste des hpitaux des Armes),
F. Flocard (Professeur agrg du service de sant des Armes)
Service de neurologie, hpital dinstruction du Val-de-Grce,
74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris, France

MOTS CLS
Motricit de la face ;
Fonction
neurovgtative ;
Motricit buccale ;
Troubles de la
phonation

Rsum Cette mise au point traite de lexamen du visage et de la cavit buccale. Elle est
divise en trois chapitres : motricit, sensibilit (et gustation), et fonctions neurovgtatives. chaque tape de lexamen sont rappeles les bases anatomiques indispensables
la comprhension des signes cliniques dcrits. Les principales pathologies neurologiques
de la face viennent illustrer notre propos et se veulent appropries la pratique courante
de lodontologiste et du chirurgien maxillofacial. Plusieurs schmas sont adjoints : ils ont
pour but de rsumer et de synthtiser le texte.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Motricity of the face;
Neurovegetative
function;
Motricity of buccal
centry;
Phonation disorders

Abstract In this article, we approach three independant chapters about the examination
of the face and the buccal cavity : motricity, sensory-sensitivity and neurovegetative
functions. The necessary anatomical basis are reminded in order to understand clinical
signs and principal neurological diseases of the face, interesting odontologists, are
developped. Lastly, we add several synoptic and/or synthetic tables to display an
immediate exploitation of the text.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Le but de cette mise au point est de fournir un outil
clinique lodontologiste et au chirurgien maxillofacial. En effet, lexamen neurologique du visage et
de la cavit buccale ( lexclusion de lexamen de
lappareil pharyngolaryng, de loculomotricit, de
la vue, de laudition, de lolfaction, de la sensibi* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : flocard.frederic@wanadoo.fr (H. Taillia).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00015-1

lit et de la motricit du cou qui ne seront pas


abords ici) permet de fournir au praticien une
smiologie riche, parfois nuance et subtile,
laidant dans son diagnostic topographique lsionnel ainsi que dans le suivi postopratoire du patient. Une constante correspondance entre signes
cliniques et anatomie savre donc ncessaire. Elle
se heurte cependant bien souvent aux nombreuses
variations anatomiques auxquelles sont sujets les
filets nerveux. Il sagit donc, ici, ddicter des
rgles gnrales, issues de lobservation, plutt

132
Tableau 1
Ordre
III
IV
V
V1
V2
V3
VI
VII
VII bis
VIII
IX
X
XI
XII

H. Taillia et al.
Terminologie des nerfs crniens.
Terminologie commune
N. moteur oculaire commun
N. pathtique
N. trijumeau
N. ophtalmique (de Willlis)
N. maxillaire suprieur
N. maxillaire infrieur
N. oculomoteur externe
N. facial
N. intermdiaire (de Wrisberg)
N. vestibulocochlaire
N. glossopharyngien
N. pneumogastrique (ou vague)
N. spinal
N. grand hypoglosse

Terminologie internationale
N. oculomoteur
N. trochlaire
N. trijumeau
N. ophtalmique
N. maxillaire
N. mandibulaire
N. abducens
N. facial
N. intermdiaire
N. vestibulocochlaire
N. glossopharyngien
N. vague (ou pneumogastrique)
N. accessoire
N. hypoglosse

que de rendre compte de tous les cas de figures


rendus possibles par les variations anatomiques interindividuelles. La face est innerve au niveau
moteur, sensitif et vgtatif (systme lacrymal et
salivaire en particulier) par le nerf facial (VII), le
nerf trijumeau (V) et les nerfs mixtes (IX, X, XI et
XII) (Tableau 1). Le nerf oculomoteur (III), responsable essentiellement de mouvements du globe
oculaire, mais galement impliqu dans la contraction du releveur de la paupire suprieure (et donc
dans louverture des yeux), ne fait pas lobjet
dune tude spcifique dans cet article. Trois chapitres sont respectivement abords : la motricit,
la sensorisensibilit et les fonctions vgtatives du
visage et de la cavit buccale. Pour des raisons
didactiques videntes, lexamen de la face est divis ici en entits anatomophysiologiques distinctes. Cest un leurre et un biais pdagogique. Lexamen neurologique ne se conoit, en fait, que dans
sa globalit et on ne peut conclure en termes de
diagnostic topographique neurologique quaprs
avoir ralis un examen neurologique complet de la
face (moteur, sensitif, sensoriel et vgtatif) mais
aussi du corps entier.

Motricit
Motricit du visage (Fig. 1)
Si la motricit du visage est essentiellement assure par le nerf facial (VII), la fonction masticatoire
est globalement dvolue au contingent moteur du
nerf mandibulaire (V3), branche du nerf trijumeau.3,7 Lexamen clinique dbute par linspection
du visage au repos, jour frisant, la recherche
dune amyotrophie, dune activit musculaire
spontane (myokimies, fasciculations, spasme hmifacial), yeux ouverts puis ferms. Limpression

Terminologie latine
N. oculomotorius
N. trochlearis
N. trigeminus
N. ophthalmicus
N. maxillaris
N. mandibularis
N. abducens
N. facialis
N. intermedius
N. vestublocochlearis
N. glossopharyngeus
N. vagus
N. accessorius
N. hypoglossus

de discrte asymtrie faciale doit tre confronte


une photographie didentit afin de confirmer (ou
non) son caractre rcent. On note en particulier
leffacement du pli nasognien ou des rides frontales du ct atteint, les possibilits docclusion de la
paupire, la prsence dun coulement salivaire ou
limpression de commissure labiale discrtement
tombante du ct atteint. Puis la motricit faciale
est tudie de manire dynamique, dabord par
accomplissement de mouvements sur ordre, puis
par tude de la mimique spontane (recherche
dune dissociation automaticovolontaire).
Latteinte de la motricit du nerf mandibulaire
apparat surtout lors de louverture de la bouche
(ou lors des mouvements de propulsion et de rtropulsion de la mchoire infrieure) qui dmasque le
classique aspect de bouche oblique ovalaire ,
tmoin dune part de la flaccidit des muscles
masticateurs et du muscle digastrique du ct atteint et dautre part de lhyperactivit compensatrice des muscles controlatraux (Fig. 1D). Latteinte du contingent moteur du V3 est trs
rarement isole et ce tableau de bouche oblique
ovalaire , souvent confondu avec une paralysie de
la branche cervicofaciale du VII (ou nerf facial
infrieur) devant la constatation dune bouche asymtrique, tombante, est gnralement aisment
reconnu par son association une hypoesthsie
homolatrale du territoire cutan en regard de la
mandibule et par labsence deffacement du pli
nasognien homolatral. La branche motrice du V3
innerve galement le muscle pristaphylin externe
(muscle lvateur du voile du palais) et le muscle
du marteau. Son atteinte peut se traduire par une
perte du rle attnuateur de ce muscle dans la
transmission acoustique et donc par une hyperacousie.1,2 Parfois, lors de lsions irritatives de la
branche V3, le patient peut prsenter un trismus
par contraction du masster et des muscles pt-

Examen neurologique facial lusage de lodontologiste et du chirurgien maxillofacial


rygodiens (myokimies). Parmi les causes principales dirritation du V3, on cite le contact de ce nerf
avec une dent de sagesse ou lors de son extraction
(accidents de la dent de sagesse) et les lsions
directes du nerf maxillaire infrieur (contusion,
blessure par arme blanche, etc.).
Ltude de la motricit du nerf facial a t
standardise par Freyss, grce un testing simple,
reproductible et prcis. Celui-ci tudie les 10 chefs
musculaires les plus importants en les cotant cha-

133

cun de 0 3 (0 : pas de contraction ; 1 : bauche de


mouvement ; 2 : contraction contre-rsistance possible mais dficitaire ; 3 : contraction normale), le
total tant donc 30. En cas de paralysie faciale,
un testing totalisant plus de 15/30 serait de pronostic favorable (Fig. 1, 2). noter que lorsquon
demande au patient de montrer les dents (ou de
sourire), seule la commissure labiale du ct sain va
tre mobile. Cela donne limpression que le patient
fume la pipe du ct sain (Fig. 1B).

Inspection du visage
Au repos et lors de la mimique
En comparaison avec une photographie d'identit

Bouche oblique ovalaire


Absence d'effacement du pli nasognien
Hypoesthsie du territoire du V3
= atteinte du V3

Effacement du pli
nasognien = atteinte du VII

Prdominance sur le territoire infrieur


dissociation automaticovolontaire
signe des cils de Souques

Paralysie faciale centrale


(atteinte des voies corticonuclaires ou
du noyau facial protubrantie)

Testing de Freyss
0 : pas de contraction
1 : bauche
2 : contraction contre-rsistance dficitaire
3 : normal
latraux
frontal : relever les sourcils
orbiculaire des paupires : fermer les yeux
zygomatique : sourire forc
buccinateur : gonfler les joues
triangulaire des lvres : tirer les lvres en arrire
paramdians

sourcilier : froncer les sourcils


pyramidal : froncer le nez
releveur du nez et lvre suprieure : bouche en carr
orbiculaire des lvres : museau de tanche
mentonnier : faire la lippe

Asymtrie constitutionnelle
= normalit
ou atrophie des tissus sous-cutans :
syndrome de Parry-Romberg

Atteinte homogne des


territoires suprieur et infrieur
signe de Charles Bell, inocclusion palpbrale

Paralysie faciale priphrique


(atteinte du tronc du nerf dans son segment pr-,
intra- ou extraptreux ou d'une des branches
suprieure ou infrieure intra- ou extraparotidienne)

Localisation lsionnelle

Signe labyrinthique : scheresse nasolacrymale


: hyperacousie
: perte du got (2/3 antrieurs de la langue)
: discrte xrostomie
Signe tympanique : hyperacousie
: perte du got (2/3 antrieurs de la langue)
: discrte xrostomie
Signe mastodien : perte du got (2/3 antrieurs de la langue)
: discrte xrostomie
Signe extraptreux : paralysie faciale priphrique isole

score total :

/30
Branche temporofaciale : atteinte prdominante front/il
Branche cervicofaciale

Pronostic
Bon score > 15/30

Suivi volutif
et objectif

: atteinte prdominante pribuccale


(sans dissociation automaticovolontaire)

A
Figure 1 A. Tableau rcapitulatif de lexamen de la motricit du visage. B. Paralysie faciale gauche priphrique et signe de Charles
Bell ( la fermeture des paupires). C. Paralysie faciale centrale gauche et signe des cils de Souques ( la fermeture des paupires) :
effacement moindre des plis frontaux et respect relatif de la courbure du sourcil. D. Bouche oblique ovalaire par atteinte du
contingent moteur du V3 droit.

134

H. Taillia et al.

En fait, les principales questions qui se posent au


clinicien devant une atteinte du nerf facial nest
pas tant le diagnostic diffrentiel (atteinte du V3,
syndrome de Parry-Romberg) que le diagnostic
tiologique topographique (paralysie faciale centrale ou priphrique) et le niveau de lsion du nerf
quand le caractre priphrique est confirm. Ces
questions impliquent un ncessaire rappel anatomique.5
Au niveau central, le premier motoneurone de la
commande faciale nat dans la convexit du cortex
de laire prcentrale (en avant de la scissure de
Rolando, aire frontale ascendante ou aire motrice
primaire, sige dune somatotopie dcrite sous le
nom dhomunculus de Penfield) controlatrale
lhmiface concerne. Laxone passe par le bras
antrieur de la capsule interne homolatrale au
cortex moteur pour adopter ensuite un trajet globalement vertical, descendant, et atteindre, en
dcussant au niveau protubrantiel, le noyau facial
controlatral. Cependant, une partie de ces fibres,
ayant principalement pour cible le territoire facial

suprieur, ne croisent pas. Ainsi, lors dune paralysie faciale centrale, le dfaut de commande de la
branche temporofaciale (ou faciale suprieure) est
en partie compense par la voie corticonuclaire
controlatrale la lsion centrale. Cliniquement,
le patient parvient fermer lil du ct paralys
mais cette occlusion est imparfaite et discrtement
hypotonique. Une discrte saillie de la partie infrieure de la paupire suprieure apparat, laissant
ressortir les cils : cest le signe des cils de Souques (Fig. 1C). Au contraire, dans la paralysie
faciale priphrique, il ny a aucun systme de
compensation possible. La paupire suprieure ne
se ferme pas, mettant en pril lil (risque frquent de kratoconjonctivite). Lorsquon demande
au sujet de fermer avec force les yeux, la paupire
ne sabaisse qu peine tandis que le globe oculaire
opre un mouvement dversion (command par le
nerf oculomoteur, intact) : cest le signe de Charles
Bell (Fig. 1B).
Lorsquil existe une paralysie faciale priphrique, la question du niveau datteinte lsionnelle se
l'occlusion des yeux,
la paupire suprieure
ne s'occlut pas compltement

Effacement des
plis frontaux
et sourcil
signe de Charles Bell :
inocclusion palpbrale
et version de l'il
(en haut et en dehors)

Les cils de la
paupire suprieure
apparaissent plus visibles
(signe des cils de Souques)

Effacement
du pli
nasognien
la contraction (sourire)
inversion de l'inocclusion
labiale (fume la pipe)

1 C. Paralysie faciale priphrique gauche.

Ouverture de
la commissure
labiale
1 B. Paralysie faciale centrale gauche.

1 D. Atteinte de la branche motrice du V3 droit.

Figure 1 (suite)

Examen neurologique facial lusage de lodontologiste et du chirurgien maxillofacial

135

Branche temporo-faciale

M. temporal (muscle sans action motrice notable)


M. occipitofrontal : soulever les sourcils
M. sourcilier : froncer les sourcils
M. orbiculaire des paupires : fermer les yeux avec force
M. transverse du nez : attraction des ailes du nez en haut et en
dehors

M. pyramidal : froncer le nez

Branche cervico-faciale

M. releveur de l'aile du nez et de la lvre suprieure : plissement


de la partie suprieure du pli nasognien, bouche carre
M. dilatateur de la narine : dilatation des narines
M. orbiculaire des lvres : museau de tanche, siffler
M. myrtiforme : abaisser et fermer la partie infrieure de la
narine
M. petit et grand zygomatiques : plissement de la partie
infrieure du pli nasognien (sourire forc)
M. canin (en profondeur) : dcouvrir l'arcade dentaire suprieure
M. de la houppe du menton : faire la lippe
M. carr du menton : attraction de la lvre infrieure vers le bas
M. triangulaire des lvres : abaisser la commissure labiale
M. bucinateur (en noir) et risorius (en avant et en blanc) : tirer en
arrire les commissures labiales, gonfler les joues
Ventre antrieur du M. digastrique et des M. ptrygodiens
interne et externe (en profondeur) : propulsion, rtropulsion,
diduction de la mandibule
M. des peauciers du cou
M. masster : abaissement et lvation de la mandibule
(mastication)
Figure 2 Vue antrieure schmatique de lhmiface droite. Les flches noires : action des muscles innervs par le VII ; Les flches
grises: action des muscles innervs par le V3.

pose. Par dfinition, latteinte priphrique est


la traduction dune lsion situe au niveau du second motoneurone du nerf facial, de sa naissance
(au niveau de la synapse dans le noyau facial) ses
branches terminales. Au sortir du noyau facial, le
contingent moteur du nerf facial est dabord isol.
Il dcrit un arc de cercle au sein de la protubrance
dans un trajet initial en dedans et en arrire,
contourne le noyau abducens (du nerf abducens ou
VI) puis adopte un trajet en dehors et en avant au
cours duquel il reoit son contingent de fibres vgtatives (systme lacrymo-muco-nasal, noyau salivaire suprieur, noyau du faisceau solitaire) et
sensitives (nerf VII bis ou nerf facial intermdiaire
de Wrisberg). Le VII et le VII bis mergent au niveau
du sillon bulboprotubrantiel, paralllement au
nerf vestibulocochlaire (VIII) et forment rapidement avec ce dernier le paquet acousticofacial
avant dentrer dans le rocher par le canal auditif
interne. Le contingent facial se spare alors du nerf

VIII et pntre dans laqueduc de Fallope. Il dcrit


dans le rocher un trajet en baonnette. Ce trajet
intraptreux est divis en trois : dabord, le segment labyrinthique, long de 3 mm, qui se termine
en slargissant pour donner naissance au ganglion
gnicul ; puis le segment tympanique do merge
le grand nerf ptreux superficiel qui, se joignant au
grand nerf ptreux profond (provenant du IX), reoit le nom de nerf vidien destine lacrymonasale ; enfin, le segment mastodien au sein duquel il
donne naissance au muscle de ltrier et la corde
du tympan, nerf destine salivaire (glandes sousmaxillaire et sublinguale) et recevant par le nerf
lingual les affrences gustatives des deux tiers antrieurs de la langue. Le nerf facial sort alors du
massif crnien par le trou stylomastodien, la base
du crne. Avant dentrer dans la glande parotide, il
reoit le nerf sensitif de Ramsay-Hunt dont les
fibres empruntent la voie du nerf intermdiaire de
Wrisberg et met des branches destine motrice

136
(rameau du muscle stylohyodien et du ventre postrieur du muscle digastrique, muscles styloglosse
et palatoglosse). Au sein de la parotide, le nerf
facial est comme un signet dans un livre, ce qui
explique son exposition dans la chirurgie et la pathologie parotidienne. Enfin, cest dans son trajet
intraparotidien que le nerf facial se divise en deux
branches suprieure et infrieure.
Les mergences du nerf facial, en particulier lors
de son trajet intraptreux, permettent de localiser
le site lsionnel en fonction des signes cliniques
associs la paralysie faciale priphrique :1,3,5,7
latteinte du segment labyrinthique associe
une symptomatologie homolatrale la lsion
comprenant une scheresse des fosses nasales
et de lil (atteinte du nerf vidien), une hyperacousie (atteinte du nerf de ltrier, ou nerf
stapdien, qui nattnue plus les mouvements
de cet osselet dans la transmission du signal
sonore), une perte du got des deux tiers antrieurs de lhmilangue, une xrostomie (atteinte du nerf lingual), une hypoesthsie de la
conque de loreille (atteinte du nerf de Ramsay-Hunt) ;
latteinte du nerf facial dans son segment tympanique prserve de lasschement de lil et
des fosses nasales au niveau homolatral ;
la lsion du segment mastodien est lorigine
dun tableau qui sallge encore avec disparition de lhyperacousie homolatrale (Fig. 1).
Au dcours dune paralysie faciale priphrique,
mme en cas de rcupration complte de la force
motrice, on assiste frquemment des manifestations musculaires squellaires type de syncinsies
ou de spasme hmifacial. Une manifestation part
doit enfin tre individualise : il sagit du spasme
mdian de la face ou syndrome de Meige ou blpharospasme. Il correspond un mcanisme dystonique de nature inconnue et se traduit par une
contraction intense et longue (jusqu 1 minute)
des deux paupires provoquant ainsi leur fermeture
inopine. Ce phnomne crot la lumire et
lmotion et cde au relvement mcanique de la
paupire suprieure par le doigt.1

Motricit de la cavit buccale (Fig. 3)


Lexamen clinique de la cavit buccale que pratique le neurologue se limite lexamen de la langue
et du voile du palais. Au niveau fonctionnel, il
sintresse la phonation et la dglutition.
Examen de la langue2,6,8
Les 12 muscles de la langue sont essentiellement
innervs par le nerf hypoglosse (XII). Le noyau du
XII, situ dans la partie paramdiane antrieure du

H. Taillia et al.
bulbe, merge par une dizaine de filets dans le
sillon collatral antrieur. Ces filets nerveux se
runissent en un tronc unique avant de passer dans
le canal condylien antrieur, intracrnien. Ds sa
sortie, le XII entre en contact avec lartre carotide
interne et ses satellites ganglion parasympathique
plexiforme et ganglion sympathique cervical suprieur autour desquels il senroule dans un trajet
globalement descendant (cette contigut explique
la frquente symptomatologie linguale dans les dissections de lartre carotide interne en particulier). Le XII est galement doubl la sortie du
canal condylien antrieur dun rameau sensitif mning expliquant ainsi les cphalalgies et cervicalgies homolatrales dans la dissection ou la chirurgie
carotidienne. Il oblique ensuite vers lavant en un
trajet horizontal et en dedans jusqu la langue non
sans avoir mis lors de son virage un rameau moteur
descendant, juxtacarotidien destination des muscles cervicaux ainsi quune anastomose avec les IIe
et IIIe nerfs cervicaux.
Latteinte du XII est lorigine dune hmiatrophie linguale homolatrale trs prcoce avec fasciculations bien visibles (faire reposer la langue sur le
bord de larcade dentaire infrieure) et dune paralysie de lhmilangue. Il sensuit des troubles articulatoires et de la dglutition. La protraction de la
langue dvie celle-ci du ct paralys. La rtraction de langue la dvie du ct sain. En cas datteinte bilatrale du XII, une bauche de mouvements linguaux est cependant rendue possible par
lintermdiaire du nerf glossopharyngien qui commande en partie le muscle styloglosse et le pharyngoglosse (petits muscles latraux pairs de la langue)
et le nerf vague (X) qui innerve galement le pharyngoglosse et le glossostaphylin.
Examen du voile du palais1,2,3,6,7
Le voile du palais se prsente comme le prolongement arrire du palais osseux. Il se poursuit de ct
par le pilier antrieur et postrieur (lamygdale palatine est situe entre ces deux piliers) et au milieu
par la luette. Les muscles pristaphylins (interne et
externe) suspendent le voile du palais et, en se
contractant, agissent comme tenseurs et lvateurs
du voile. Les muscles des piliers sont disposs en arc
dogive (muscle glossostaphylin pour le pilier antrieur et muscle pharyngostaphylin pour le pilier postrieur) et abaissent le voile en se contractant. Le
muscle palatostaphylin, mdian, nat du bord postrieur du palais osseux et constitue le muscle de la
luette quil lve en se contractant. La commande
motrice du voile du palais est ddie au X, hormis
pour le muscle pristaphylin externe command par
le V3. Latteinte de ce dernier nest pas suffisante
pour provoquer une symptomatologie au niveau du

Examen neurologique facial lusage de lodontologiste et du chirurgien maxillofacial

137

Dviation de la langue du ct A la protraction, dviation du ct B la rtraction


= atteinte du XII du ct A
(bulbe homolatral puis trou condylien antrieur, puis trajet au contact de la carotide interne, du ganglion parasympathique
plexiforme, du ganglion sympathique cervical suprieur puis langue)

Abaissement du voile du palais du ct A et lvation compensatoire du voile du ct B


(preuve sensibilise quand on demande au patient d'mettre le son [])
ou
stimulation du voile par abaisse-langue provoquant une contraction du voile uniquement du ct B (rflexe du voile)
associe des troubles de la phonation et fausse-route aux liquides
= atteinte du X du ct A

Dviation de la paroi postrieure de l'oropharynx du ct B qui seule se contracte l'mission du son [a] (signe du rideau)
associe troubles de la phonation et fausse-route aux liquides
= atteinte du X (ou du IX) du ct A

Fausses-routes aux liquides, nasonnement, rflexe nauseux ngatif, hypotonie globale du voile
associs une discrte diplgie faciale (amimie), voire un rire et un pleurer spasmodique
= syndrome pseudobulbaire
(atteinte des voies corticonuclaires bilatrales destine des noyaux ambigus)

Voix bitonale isole


= atteinte unilatrale du nerf rcurrent ou du nerf laryng suprieur ou externe

Laryngoscopie

Absence de bascule homolatrale du cartilage thyrode


sur le cartilage cricode

Hypoesthsie larynge

Sensibilit larynge normale

Nerf laryng suprieur


homolatral

Nerf laryng externe


homolatral

Voix bitonale non isole (cf. Fig. 4 et 5)

Atteinte du X entre le tiers infrieur du ganglion plexiforme


et l'mergence du nerf rcurrent

Troubles neurovgtatifs :
Radiographie pulmonaire

pouls irrgulier ou tachycardie


rythme respiratoire irrgulier
paralysie phrnique homolatrale
toux coqueluchode

Paralysie homolatrale des cordes vocales

Nerf rcurrent (= nerf laryng infrieur)


homolatral

Ct de l'atteinte dtermin par laryngoscopie

Atteinte du X au-dessus du tiers infrieur


du ganglion plexiforme
(atteinte associe des fibres destines au
plexus pharyng)

Idem (troubles neurovgtatifs)


+
troubles de la dglutition aux liquides
rflexe du voile et signe du rideau

Figure 3 Orientation du diagnostic lsionnel et topographique en fonction des troubles de la motricit de la langue ou de la cavit
buccale.

138

H. Taillia et al.

Figure 4 Vue sagittale du voile, du pharynx et du larynx. Correspondances anatomocliniques. En pointill figurent les nerfs dont
latteinte isole na pas (ou trs peu) de traduction clinique motrice. Tous les nerfs reprsents sur ce schma sont impliqus dans la
dglutition (hormis le nerf laryng externe).

voile. Le noyau moteur du X est situ dans le noyau


ambigu. Son trajet sera tudi au chapitre suivant
( Troubles de la phonation et de la dglutition ). Au
sortir du ganglion plexiforme, les fibres motrices du
X destine du voile (et du pharynx) se dtachent du
contingent principal et constituent le plexus pharyngien. Latteinte du X se traduit, au niveau du voile,
par une abolition de la motricit du palais membraneux homolatral qui sera hypotonique, tombant, et
par une lvation compensatrice du bord libre du
voile controlatral. La recherche du rflexe du voile
(stimulation tactile du voile par un abaisse-langue)
provoque de mme une contraction limite au ct
sain. Lmission du son [], qui normalement lve
au maximum le voile du palais, provoque, lors de la
paralysie de lhmivoile, une augmentation de
lasymtrie entre ct sain et atteint.
La fonction principale du voile tant locclusion
du nasopharynx (cavum), les consquences de la
paralysie du voile sobjectivent surtout lors de la
phonation et de la dglutition. Une mauvaise occlusion vlopalatine aboutit un dfaut de prononciation des sons [p], [t] et [k], ainsi quune fuite dair
par le nez lorigine dun nasonnement caractristique. Au cours de la dglutition, on observe de
mme une rgurgitation par le nez des aliments et
surtout des liquides.
De manire beaucoup plus rare, on dcrit une
entit pathologique dsigne sous le terme de myo-

clonie du voile ou vlopalatine. Il sagit cliniquement de secousses rythmiques rapides du voile du


palais diffusant parfois la face, constantes mme
durant le sommeil. Elles traduisent une lsion sur le
circuit reliant le noyau dentel crbelleux homolatral au noyau olivaire bulbaire controlatral.
Troubles de la phonation
et de la dglutition1,2,3,6,7,8
Il ne nous appartient pas ici de dcrire les mcanismes complexes impliqus dans la phonation et la
dglutition mais plutt de fournir, en cas datteinte
de ces deux fonctions, des arguments cliniques en
faveur dune origine neurologique (et den dduire
le niveau lsionnel). Outre le voile du palais, le
pharynx et le larynx interviennent dans ces mcanismes (Fig. 4).
Pharynx
Le pharynx peut tre assimil un conduit vertical
tapissant en arrire la colonne vertbrale cervicale
et ouvert en avant et en haut vers les fosses nasales
(nasopharynx ou choane), en avant et en son tiers
moyen vers la cavit buccale (oropharynx), en
avant et en bas vers le larynx, partie suprieure de
la trache et de larbre bronchorespiratoire (hypopharynx). Il se prolonge, sa partie infrieure, par
lsophage (bouche de lsophage). Il est innerv
par le X et accessoirement par le IX. Les muscles du

Examen neurologique facial lusage de lodontologiste et du chirurgien maxillofacial


pharynx sont diviss en deux groupes : les muscles
constricteurs (suprieur, moyen et infrieur) commands par le nerf pneumogastrique et le muscle
stylopharyngien, lvateur, essentiellement innerv par le nerf glossopharyngien. Le dficit de la
motricit du pharynx se traduit par un trouble de la
phase finale de la dglutition (temps pharyngien :
fermeture de lpiglotte) et donc par un risque
important de fausse-route. Ce trouble apparat
dautant plus volontiers que le bol alimentaire est
suffisamment fissible pour passer ltroite filire
piglottique, situation privilgie lors de la dglutition des liquides et de la salive. En pratique, il
nest pas possible, lors de lexamen boucheouverte du pharynx, de diffrencier une atteinte du
groupe constricteur dun dficit de llvateur.
lexamen, la paroi postrieure du pharynx dvie du
ct sain lors de lmission du son [a] (signe du
rideau). Les fibres motrices du IX et du X ont une
origine et un trajet contigus si bien que leur atteinte est en rgle concomitante. Leurs noyaux
moteurs sont regroups au sein du noyau ambigu,
situ en position paramdiane postrieure bulbaire. Les fibres effrentes sortent du bulbe en
avant et en dehors de la lame dorsale de lolive et
traversent le crne au niveau du trou dchir postrieur (en compagnie de la racine bulbaire du nerf
spinal). Le nerf vague forme, avec le nerf spinal
bulbaire, le ganglion plexiforme. Les fibres motrices du X destine du pharynx (et du voile) sortent
du ganglion plexiforme et rejoignent celle du IX
dans le plexus pharyngien avant de faire synapse
avec les muscles effecteurs. Le premier motoneurone cortical destination du noyau moteur du IX
croise au niveau bulbaire tandis que le faisceau
corticonuclaire faisant synapse avec le noyau moteur du X envoie non seulement des fibres qui
dcussent ltage bulbaire mais aussi des fibres
homolatrales au premier motoneurone. Ainsi, en
termes de motricit pharynge, on comprend que
latteinte unilatrale du noyau ambigu entrane un
trouble de la dglutition tandis que latteinte dun
faisceau corticonuclaire ne compromet que la
commande du muscle stylopharyngien, muscle accessoire, insuffisant provoquer un trouble de la
dglutition. Il faut donc une atteinte des deux voies
corticonuclaires destination des noyaux ambigus
pour provoquer une symptomatologie similaire
une lsion bulbaire : cest le syndrome pseudobulbaire. Celui-ci associe des troubles de dglutition de type bulbaire et des troubles de la phonation uniquement en cas datteinte des voies
corticonuclaires droite et gauche destination
des noyaux ambigus et en particulier de leur zone
mdiane (noyau moteur du X). Ce syndrome peut se
complter lorsque les voies corticonuclaires bila-

139

trales sont atteintes de manire extensive. Si les


lsions touchent les voies de commande de la motricit faciale, le patient a au maximum une diplgie faciale, au minimum une amimie. Enfin sy
associe souvent alors un rire et un pleurer spasmodique par drgulation de la traduction par la mimique du ressenti motionnel.
Larynx
Le larynx constitue la partie initiale et suprieure
du tractus respiratoire. Il est compos de los
hyode, dlments cartilagineux (cartilage cricode, thyrode la pomme dAdam, arytnodes,
corniculs et de lpiglotte), de ligaments et de
membranes qui maintiennent ces cartilages entre
eux et de muscles. Ceux-ci se divisent en deux
groupes : les muscles extrinsques qui amarrent le
larynx (et le pharynx) la langue et la colonne
vertbrale, et les muscles intrinsques qui assurent
les mouvements de fermeture-ouverture du larynx
et donc la phonation. Ces derniers sont innervs par
deux branches du X auquel sadjoint le nerf spinal
bulbaire (naissant la partie infrieure du noyau
ambigu, il suit le trajet du X du trou dchir postrieur aux muscles laryngs intrinsques) : le nerf
laryng infrieur ou nerf rcurrent et, plus accessoirement, la branche infrieure (nerf laryng externe) du nerf laryng suprieur (Fig. 5).
Les deux nerfs rcurrents ont des trajets trs
diffrents. Le nerf rcurrent droit se dtache du nerf
vague alors que celui-ci chemine verticalement en
arrire du principal paquet artrioveineux cervical :
carotide primitive en dedans et veine jugulaire interne en dehors. Deux centimtres au-dessus de la
division du tronc artriel brachiocphalique, le nerf
rcurrent se dtache donc et effectue une boucle de
lavant vers larrire autour de la portion initiale de
lartre sous-clavire droite (en regard du dme
pleuropulmonaire droit), puis rejoint, en un trajet
oblique en haut et en dedans, langle trachosophagien droit et la loge thyrodienne droite.
cet tage, il est donc au contact en dehors avec la
face postro-interne du lobe thyrodien droit (o il
croise sur son trajet la glande parathyrode infrieure), en dedans avec lartre thyrodienne infrieure, en avant avec la trache et en arrire avec
lsophage. Il se termine au niveau du larynx o il
met des terminaisons vers tous les muscles intrinsques hormis le muscle cricothyrodien. Le nerf rcurrent gauche a un trajet encore plus long. Il suit,
comme son homologue, la face postrieure du paquet vasculaire artre carotide primitive-veine jugulaire interne, contourne davant en arrire la portion
horizontale de la crosse de laorte, avant de remonter en un trajet globalement vertical dans langle
tracho-sophagien gauche. Son trajet, jusqu sa

140

H. Taillia et al.

noyau ambigu

branches du X (et IX)


destine pharynge
(troubles de la dglutition, rideau)

trou dchir postrieur


ganglion plexiforme
veine jugulaire interne
artre carotide primitive

nerfs laryngs suprieurs :


ils croisent sur leur trajet le XII,
le ganglion cervical suprieur
du sympathique et la carotide interne

thyrode
nerfs vagues
trache en avant
sophage en arrire
artre sous-clavire droite

branche suprieure : branche infrieure :


sensibilit du larynx nerf laryng externe,
moteur du muscle
cricothyrodien
LARYNX
moteurs pour les muscles
du larynx sauf le muscle
cricothyrodien

tronc brachiocphalique
dme pleural droit

nerfs rcurrents :
nerfs laryngs infrieurs

crosse de l'aorte
Figure 5 Trajet des nerfs laryngs infrieurs (= nerfs rcurrents) et des nerfs laryngs suprieurs.

terminaison, est alors symtrique au nerf rcurrent


droit.
Les nerfs laryngs suprieurs ont des trajets
identiques droite et gauche. Le nerf laryng
suprieur nat du ganglion plexiforme et se dirige
en bas et en dedans vers la paroi latrale du pharynx. Il croise sur sa trajectoire la carotide interne,
le ganglion cervical suprieur du sympathique et
nerf hypoglosse. Il met ensuite une branche suprieure, sensitive et une branche infrieure, motrice, le nerf laryng externe qui va innerver essentiellement le muscle cricothyrodien du larynx.
Le dficit unilatral de la motricit du larynx est
lorigine dune voix bitonale caractristique dont le
grand pourvoyeur est la paralysie rcurrentielle, en
particulier aprs chirurgie thyrodienne. Mais, on
la compris, bien dautres tiologies peuvent tre
en cause : atteinte des nerfs laryngs suprieur ou
externe, atteinte du nerf vague en amont de la
division rcurrentielle. Latteinte rcurrentielle
peut se voir lors de pathologies aussi varies quune
dissection aortique (paralysie gauche), quune tumeur du dme pleuropulmonaire droit (paralysie
droite), quune tumeur sophagienne ou tracholarynge. En laryngoscopie, la corde vocale est en
adduction mais parfois, elle est tout de mme
ouverte par persistance de la commande du muscle
cricothyrodien. Latteinte du nerf laryng suprieur ou du nerf laryng externe, lorigine dune
paralysie du muscle cricothyrodien, se traduit par
une absence de bascule du cartilage thyrode sur le
cartilage cricode. Il sensuit une diminution de la

tension des cordes vocales que lon observe au


mieux en laryngoscopie. Lorsque latteinte a son
origine en amont de la naissance de la branche
rcurrentielle du nerf vague mais au-dessous du
ganglion plexiforme, la symptomatologie senrichit
de signes neurovgtatifs transmis par le X (tachycardie ou instabilit du rythme cardiaque, modification du rythme respiratoire, toux coqueluchode,
troubles respiratoires en rapport avec latteinte de
la motricit diaphragmatique homolatrale, transmise par le nerf phrnique). Le tableau se complte
encore lorsque latteinte concerne la portion allant
du noyau ambigu au ganglion plexiforme : voix
bitonale et nasonne, fausses-routes aux liquides
avec rgurgitation nasale, signes vgtatifs, paralysie de lhmivoile et de lhmipharynx (signes du
voile et du rideau), signes sensitifs (cf. chapitre
suivant : Sensibilit ).
Latteinte motrice bilatrale du larynx (syndromes bulbaires, pseudobulbaires ou lsions bilatrales sur le trajet des nerfs destine larynge)
saccompagnent dune aphonie. Lpiglotte
ntant plus mobilise, une dyspne ne tarde pas
apparatre. Les autres signes daccompagnement
dpendent du niveau lsionnel.

Sensibilit
Sensibilit du visage (Fig. 6)
Elle dpend essentiellement des branches sensitives du nerf trijumeau (V), au nombre de trois :4 le

Examen neurologique facial lusage de lodontologiste et du chirurgien maxillofacial

nerf dentaire
suprieur puis
nerf sousorbitaire
Nerf frontal

nerfs palatins
puis ganglion
sphnopalatin
V1 = nerf
ophtalmique
de Willis

Gasser - V2

141

luette
palais
pharynx

IX
V3

Nerf nasal
Nerf lacrymal
hlix innerv par le nerf auriculotemporal (branche du V3)

V2 = nerf
maxillaire

IX = nerf
glossopharyngien
V3 = nerf
mandibulaire
C2-C3

les autres
segments
auriculaires
dpendent du
plexus cervical

conque de
l'oreille
innerve par
le VII bis
et le X

Figure 6 Sensibilit de la face, de la langue, du palais, de larcade dentaire suprieure et de loreille (droite).

nerf ophtalmique de Willis (V1), le nerf maxillaire


(V2) et le nerf mandibulaire (V3). Ils se partagent la
sensibilit du visage hormis une petite zone en
regard de langle mandibulaire (encoche masstrienne dpendante des racines C2 et C3), le scalp
occipito-parito-temporal (innerv par les racines
C2-C3), et les deux tiers postrieurs de loreille
(lantitragus et la conque sont innervs par le nerf
intermdiaire de Wrisberg et le nerf vague, la partie mdiane et postrieure du pavillon dpendent
des racines C2-C3 ; seuls le tragus et la partie
antrieure de lhlix dpendent du nerf auriculotemporal, branche du V3) (Fig. 6).
Le territoire du V1 comprend lil, la paupire
suprieure, le front, le scalp frontal et la racine du
nez. Le V1 est form en dedans du nerf nasal ou
nasociliaire qui innerve le dos du nez, la partie
interne de la paupire suprieure et lil. Il reprsente la voie affrente du rflexe cornen : la
stimulation tactile de lil par gaze strile (nerf
nasal) provoque la fermeture des paupires (nerf
facial). En situation mdiane, on trouve le nerf
frontal (interne et externe) qui innerve la portion
mdiane de la paupire suprieure, la partie interne et externe du front. En dehors, le nerf lacrymal est responsable de la sensibilit de la rgion
externe de lorbite et de la paupire suprieure.
Les trois branches du nerf ophtalmique de Willis se
rejoignent pour traverser la fente sphnodale en
compagnie des nerfs oculomoteurs (III : nerf oculomoteur ; IV : nerf trochlaire ; VI : nerf abducens)

puis chemine dans la paroi du sinus caverneux, au


contact de lartre carotide interne, avant datteindre la partie suprieure du ganglion de Gasser.
Ainsi, latteinte de lapex orbitaire, de la fente
sphnodale ou du sinus carverneux se traduisent,
entre autres, par un dficit de la sensibilit dans le
territoire du V1.
Le territoire du V2 comprend la partie juxtaorbitaire externe, lensemble de la joue, de la paupire
infrieure la lvre suprieure et englobe laile du
nez. Il traverse los malaire par le canal sousorbitaire puis se regroupe avec les nerfs alvolaires
suprieurs et le ganglion sphnopalatin. Le V2 traverse ensuite le crne au niveau du trou grand rond
et rejoint la partie mdiane du ganglion de Gasser.
La rgion innerve par le V3 correspond au menton (jusqu la lvre infrieure) et se projette
globalement sur la mandibule lexception de lencoche masstrienne dinnervation cervicale. Le
nerf mentonnier pntre dans los maxillaire infrieur par le trou mentonnier puis est rejoint progressivement par les rameaux incisifs et dentaires
infrieurs dans le canal dentaire (creus dans la
mandibule) o il prend le nom de nerf alvolaire
dentaire infrieur. son entre dans le crne par le
trou ovale, il atteint, juste avant darriver la
partie infrieure du ganglion de Gasser, le nerf
mandibulaire (V3). Le V3 reoit galement les affrences du nerf lingual, nerf gustatif et sensitif des
deux tiers antrieurs de la langue et nerf vgtatif
(le nerf auriculotemporal, qui assure la sensibilit

142
cutane en regard de la branche montante de la
mandibule mais aussi une fonction vgtative parotidienne et motrice sur les muscles temporaux ; des
fibres vgtatives provenant du ganglion otique).
Enfin, on rappelle que le nerf mandibulaire est le
relais de la branche motrice du nerf trijumeau (cf.
chapitre Motricit du visage ).
Le ganglion de Gasser est situ dans le cavum de
Meckel puis rejoint la face antrolatrale du tiers
mdian de la protubrance ou pont. Une partie des
fibres sensitives atteignent le noyau sensitif principal du V homolatral sur les berges du quatrime
ventricule. Contrairement aux autres noyaux des
nerfs crniens, le noyau du trijumeau est un noyau
triple. En effet les fibres affrentes, sensitives,
rejoignent non seulement le noyau principal
ltage pontique mais aussi le noyau msencphalique (en situation priaqueducale en dedans du
pdoncule crbelleux suprieur) et le noyau de la
racine descendante (ou noyau spinal) qui stend
sur toute la hauteur du bulbe et des trois premiers
tages cervicaux. Le noyau principal est le relais de
la sensibilit tactile discriminative du visage. Le
noyau msencphalique concentre les informations
sensitives proprioceptives mdies par les grosses
fibres mylinises en provenance des fuseaux neuromusculaires des muscles masticateurs. Le noyau
de la racine descendante, centre de la sensibilit
thermoalgique, possde, au niveau cervical, une
somatotopie prcise : au niveau C1, terminaison
des fibres du V3 ; ltage C2, terminaison des
fibres du V2 ; ltage C3, terminaison des fibres
du V1. Pour Kunc (1970) la somatotopie du noyau
spinal serait diffrente. Le visage se diviserait en
cercles centrs sur la bouche et discrtement excentrs vers le haut. Au centre (rgion pribuccale)
la sensibilit thermoalgique dpendrait de la partie
suprieure du noyau spinal. Le cercle le plus externe (partie infrieure du menton et de la branche
horizontale de la mandibule, partie postrieure de
la branche montante de la mandibule, tempe et
partie suproexterne du front) relaierait dans la
portion la plus caudale du noyau spinal.
Enfin un niveau suprieur, aprs leurs relais
situs au niveau du tronc crbral, les fibres sensitives du nerf trijumeau font synapse au niveau des
diffrents noyaux avec un second neurone qui dcusse immdiatement avant de remonter verticalement vers le noyau ventro-postro-latral du thalamus (o il existe aussi une somatotopie). Le
neurone thalamique (3e neurone sensitif) se projette au niveau de laire sensitive primaire (aire
paritale ascendante controlatrale lhmiface
teste).
Lexamen de la sensibilit du visage ne peut donc
pas faire abstraction de ces donnes anatomophy-

H. Taillia et al.
siologiques complexes : territoires tronculaires (C2C3, VII de Wrisberg, V), territoires des branches du
nerf trijumeau, somatotopie des noyaux sensitifs
du V, somatotopie thalamique et corticale. Les
troubles de la sensibilit sont divers : douleurs de
type nvralgique, paroxystiques allant de lhyperesthsie lhyperpathie (retentissement affectif
disproportionn lintensit de la stimulation),
paresthsies, hypoesthsie. Ils sont tests par la
piqre, les tubes deau chaude (40-45 C) et deau
froide (5-15 C), le contact avec le coton, la pulpe
des doigts de lexaminateur, la sensation vibratoire
dun diapason maintenu sur une crte osseuse (pallesthsie), la discrimination de chiffres tracs sur la
peau (graphesthsie), la localisation prcise dune
stimulation (topoesthsie) ou dune double stimulation (compas de Weber permettant de mesurer la
distance partir de laquelle deux stimulations cutanes concomitantes sont perues sparment).
Deux situations pathologiques retiennent lattention dans latteinte de la sensibilit du visage.1,2,8 La nvralgie du nerf trijumeau (nvralgie
faciale) dont on distingue classiquement deux types : la nvralgie essentielle qui nest pas accompagne dun dficit sensitif lexamen et la nvralgie symptomatique qui, par dfinition, est
secondaire une atteinte de tout ou partie des
branches trigminales et donc rvle un dficit
lexamen sensitif soigneux du visage (et de la cavit
buccale). La physiopathognie de la nvralgie essentielle est dsormais mieux comprise. Elle rsulte dune agression mcanique sur les grosses
fibres sensitives myliniques (intervenant dans le
gate-contrle exerc par ces fibres et jouant un
rle dattnuation de la perception douloureuse
transmise par les fibres sensitives amyliniques).
Les lsions peuvent se situer sur une des branches
du trijumeau ou au niveau du ganglion de Gasser.
Elles nabolissent donc en rien la sensibilit mais
librent seulement la traduction hyperesthsique
du signal sensitif. Des calcifications durales au niveau de lorifice du cavum de Meckel, une simple
surlvation du rocher due au vieillissement, un
contact avec des artres athromateuses ou sinueuses (boucle vasculaire) suffisent dclencher
une nvralgie faciale essentielle. Cela explique
lefficacit des techniques dinterposition de matriel (intervention utilisant la technique dcrite par
Janetta) qui abolissent les zones de contraintes
mcaniques au contact des fibres mylinises sensitives. Des techniques plus radicales sont parfois
utilises au prix de squelles anesthsiques dfinitives : destruction partielle du ganglion de Gasser
ou du ganglion sphnopalatin en cas de nvralgie du
V2. La deuxime pathologie frquemment en cause
est le zona ophtalmique qui touche lensemble du

Examen neurologique facial lusage de lodontologiste et du chirurgien maxillofacial


Sensibilit

Gustation

Proprioceptif : noyau
msencphalique du
trijumeau

Thermoalgique :
noyau spinal du
trijumeau

143

Droite

Tactile : noyau
pontique
principal du
trijumeau

Gauche

Avant

Bulbe homolatral
Tiers postrieur = IX

Trou dchir postrieur (avec X et XI)


Ganglion d'Andersch (paracarotidien)

Espace sous-parotidien
postrieur puis ganglion
d'Andersch puis bulbe
homolatral

IX chemine dans l'espace sous-parotidien


postrieur puis longe la carotide interne et
la veine jugulaire interne

Noyau du
faisceau
solitaire
(bulbe)

Tiers postrieur = IX
V lingual constitu de
papilles caliciformes

2/3 antrieurs = V3

2/3 antrieurs = V3

Nerf lingual
Nerf lingual nat la partie
postro-infrieure de la
langue puis adopte un trajet
ascendant au niveau de la
dent de sagesse
Trou ovale
Ganglion de Gasser

Ganglion de Gasser
Gencives, dents de la mchoire
infrieure innerves par : le nerf
incisif qui chemine d'avant en
arrire le long de l'arcade dentaire
o le rejoignent les rameaux
prmolaires. Il devient alors le
nerf dentaire infrieur

Corde du tympan

VII bis

Figure 7 Orientation du diagnostic lsionnel et topographique en fonction des troubles de la sensibilit de la langue ou de la cavit
buccale infrieure et de la gustation.

territoire du nerf ophtalmique o lon peut observer une efflorescence bulleuse caractristique,
mettant parfois en jeu le pronostic fonctionnel de
lil atteint.

Sensibilit des fosses nasales, de la cavit


buccale et got (Fig. 6, 7)
Sensibilit des fosses nasales3,7
Le tiers antrieur des fosses nasales dpend du V1
(ainsi que la dure-mre, le sinus frontal et sphnodal), les deux tiers postrieurs des fosses nasales
sont innervs par le V2 (ainsi que les cellules ethmodales postrieures et une partie du sinus sphnodal). Lexamen neurologique sensitif des fosses
nasales nest pas courant, mais ne comporte pas de
difficults insurmontables : il se fait laide dun

coton-tige permettant dexplorer la zone antrieure et la partie avant de la zone postrieure. Il


napporte cependant que rarement des lments
supplmentaires contributifs aux conclusions de
lexamen du voile et de la cavit buccale.
Sensibilit de la langue, des gencives et du
palais3,4,6,7
La langue peut tre divise en deux parties distinctes spares entre elles par une frontire matrialise par le V lingual, pointe mdiane et postrieure, constitue de lalignement en V de grosses
papilles caliciformes.
En avant stendent les deux tiers antrieurs de
la langue ou langue mobile, recouverts de fines
papilles et innervs par le nerf maxillaire infrieur.
En arrire, la base de la langue, verticale, daspect

144
goudronn est innerve par le nerf glossopharyngien. La gencive infrieure, la partie interne de la
lvre infrieure et le pilier antrieur du palais sont
innervs par le V3. La muqueuse jugale, le palais, la
gencive suprieure et la partie interne de la lvre
suprieure sont innervs par le V2. La pointe de
luette, le pilier postrieur et les amygdales sont
sous la dpendance du IX. La sensibilit du pharynx
est sous la dpendance du nerf glossopharyngien,
tandis que le nerf vague est responsable de linnervation sensitive de lpiglotte, du larynx et de la
trache.
Les voies de la sensibilit trigminale sont dveloppes dans le chapitre Sensibilit du visage (supra).
Parmi les branches du V3 impliques dans la
sensibilit de la bouche, nous tudierons principalement le nerf lingual et le nerf dentaire (ou alvolaire) infrieur. Le nerf lingual qui rejoint le nerf
dentaire infrieur juste avant de gagner le ganglion
de Gasser est le nerf sensitif (et gustatif) des deux
tiers antrieurs de la langue. Au sortir de la face
infrolatrale de la langue mobile, il entre en
contact avec la glande sublinguale, le canal de
Wharton, et avec la glande sous-maxillaire. Puis, en
regard de la racine de la dernire molaire, il dcrit
une boucle convexit postro-infrieure avant
dadopter un trajet ascendant vers le ganglion de
Gasser. Lextraction des dents de sagesse infrieures constitue donc un risque de lser le nerf
lingual. Le nerf dentaire infrieur a un trajet relativement parallle au nerf lingual. son extrmit
initiale, il reoit le nerf mentonnier mais aussi le
nerf incisif (innervation de la canine, des deux
incisives et de la gencive adjacente). Dans le canal
dentaire intramandibulaire confluent vers lui trois
ou quatre rameaux dentaires innervant les prmolaires, les molaires et la gencive adjacente. La
partie interne de la lvre infrieure est innerve
dans sa portion cutane par le nerf mentonnier et
dans sa portion muqueuse par le nerf incisif.
La partie suproantrieure de la cavit buccale
jusquau pilier antrieur et la base de la luette ont
une innervation sensitive trigminale dpendant du
V2. Larcade dentaire suprieure et la muqueuse
gingivale adjacente sont innerves par les trois
nerfs dentaires antrieur, moyen et postrieur.
Ceux-ci dcrivent un vritable plexus dentaire envoyant, pour chaque racine dentaire, des filets
osseux et muqueux. Ils rejoignent, en un trajet
ascendant et discrtement oblique vers larrire, le
nerf sous-orbitaire. La muqueuse jugale et la face
interne de la lvre suprieure sont innerves par les
branches jugolabiales qui gagnent le nerf sousorbitaire juste aprs sa traverse de los malaire. Les
nerfs palatins antrieur, moyen et infrieur, en
charge de la sensibilit du palais et des piliers

H. Taillia et al.
antrieurs, gagnent le ganglion sphnopalatin, appendu la partie infrieure du tronc du nerf maxillaire, 2 cm en avant du ganglion de Gasser.
Enfin, lanatomie du nerf glossopharyngien doit
tre brivement rappele. La 9e paire crnienne
est un nerf mixte neurovgtatif et sensitif (et
gustatif). Un contingent moteur, limit, provenant
de la partie suprieure du noyau ambigu, projette
ses fibres destination du muscle stylopharyngien,
lvateur du pharynx (Fig. 4), et du styloglosse,
muscle accessoire et rtracteur de la langue. Les
fibres sensitives proviennent de la partie postrieure du voile du palais, du tiers postrieur de la
langue et du pharynx. Les diffrents filets nerveux
pharyngiens et linguaux se regroupent, dans lespace sous-parotidien postrieur, en un tronc ascendant et oblique vers larrire, qui longe le muscle
styloglosse. Puis le tronc du IX contourne la carotide interne, passe en arrire et rejoint le ganglion
dAndersch, paracarotidien, pour ensuite pntrer
dans le crne par le trou dchir postrieur. Il se
trouve donc dans sa portion exocrnienne initiale
en contact troit avec le X, le XI bulbaire, la
carotide interne mais aussi la veine jugulaire interne. Il traverse ensuite la citerne pontocrbelleuse avant de rejoindre le bulbe au niveau de la
partie suprieure du sillon collatral suprieur. Les
fibres sensitives tactiles du nerf glossopharyngien
terminent leur trajet dans le noyau principal du
nerf trijumeau, tandis que les fibres conduisant la
sensibilit thermoalgique atteignent le noyau spinal du trijumeau. Le contingent sensitif du nerf
glossopharyngien reprsente la voie affrente du
rflexe nauseux qui est donc aboli en cas datteinte du IX. Lorsquil existe un phnomne irritatif
de ce nerf, on assiste une nvralgie du glossopharyngien dont les caractristiques cliniques ressemblent celles de la nvralgie essentielle du V mais
pour un territoire sensitif diffrent lingual postrieur et pharyngolaryng. La nvralgie du IX est
donc lectivement dclenche par la stimulation
de ces rgions (trigger-zone), par exemple lors de
la phonation et de la dglutition. En cas de syringomylie atteignant les premiers tages mdullaires
cervicaux, on comprend ds lors la frquente intrication de nvralgies du V et du IX par lsion directe
du noyau spinal du trijumeau.
Fonctions gustatives7
Le got est troitement dpendant de lolfaction.
Sans olfaction (sans retour rtronasal dair), pas de
got. Il nexiste que quatre critres gustatifs primaires partir desquels se dcline linfini la
palette des gots des aliments : sucr, sal, amer,
acide. laide de substances sapides plus ou moins
concentres, on peut dterminer un seuil de dtec-

Examen neurologique facial lusage de lodontologiste et du chirurgien maxillofacial


Glandes lacrymales

Nerf mucolacrymonasal

VII

rameau orbitaire du noyau maxillaire (V2)

ganglion gnicul

Nerf grand ptreux (endocrnien)


Nerf vidien (exocrnien)

Anastomose VII-V2

Nerf salivaire suprieur

VII puis VII bis

145

corde du tympan

Noyau lingual (V3)

(juste avant le ganglion otique)

ganglion sphnopalatin (V2)

Muqueuses nasales

Glande sous-maxillaire
Glande sublinguale

Anastomose VII bis-V3

Nerf salivaire infrieur

IX

Nerf de Jacobson

Noyau petit ptreux puis ganglion otique (V3)

Noyau auriculotemporal

Anastomose IX-V3
Glande parotide
Figure 8 Fonctions neurovgtatives.

tion, un seuil de reconnaissance mais aussi une


localisation linguale des sensibilits gustatives.
En terme neuroanatomique, les fonctions gustatives sont prises en charge, nous lavons dit, par le
V3 pour les deux tiers antrieurs de la langue et par
le IX pour le tiers postrieur de la langue. Les
papilles gustatives linguales sont de diffrentes
sortes : papilles caliciformes de gros calibre, constituant le V lingual, papilles fungiformes sur les
bords latraux et la pointe de la langue, papilles
folies en avant du V lingual et sur les bords de la
langue. Chaque papille est tapisse, en profondeur,
par des bourgeons gustatifs, pices centrales du
dispositif sensoriel gustatif. Il existe des bourgeons
du got non seulement sur la langue mais sur les
piliers, lpiglotte et la paroi postrieure du pharynx. Les zones les plus sensibles nen demeurent
pas moins les bords latraux et la pointe de langue.
Les filets nerveux gustatifs de la langue mobile
empruntent le nerf lingual. Juste avant datteindre
le ganglion de Gasser, les fibres gustatives quittent
le tronc du nerf lingual et gagnent par un filet
nerveux danastomose (la corde du tympan), le VII
bis. Celui-ci rejoint le bulbe et se termine dans la
partie rostrale du noyau du faisceau solitaire.
Les fibres gustatives de la langue verticale empruntent le mme trajet que les neurones sensitifs
du nerf glossopharyngien. Dans leur trajet terminal, elles rejoignent la partie mdiane du noyau du
faisceau solitaire.
La partie caudale de ce noyau est galement le
relais de quelques fibres gustatives provenant de la
partie postrieure de lpiglotte dont le trajet suit
celui du nerf pneumogastrique.
Le deuxime neurone, dont le corps est situ
dans le noyau du faisceau solitaire, envoie un axone

qui croise au mme tage et rejoint le ruban de Reil


mdian qui fait relais dans le noyau ventro-postrolatral du thalamus. Le troisime neurone thalamocortical parvient la partie infrieure de laire
paritale ascendante.

Fonctions neurovgtatives (Fig. 8)


Elles comprennent la rgulation des scrtions des
glandes lacrymales, de la muqueuse nasale et des
glandes salivaires.1,3,7,8 Les nerfs effrents ont
pour point commun de prendre leur origine dans
des formations vgtatives bulboprotubrantielles
paramdianes indpendantes, de suivre le trajet du
VII (ou VII bis) ou du IX, puis de sanastomoser et de
rejoindre les fibres des branches du trijumeau
avant datteindre leur cible. La Figure 8 dtaille la
trajectoire des fibres vgtatives de la face. la
lumire de ce schma, on comprend la frquente
association, comme dans lalgie vasculaire de la
face par exemple, dun larmoiement dun il et
dune rhinorrhe de la narine homolatrale. Les
fibres rgulant ces deux fonctions se rejoignent en
effet sur une grande partie de leur trajet (noyau
muco-lacrymo-nasal puis nerf grand ptreux). De
mme, les fibres mdiant la sensibilit, la gustation
et la salivation (pour les glandes sous-maxillaires et
sublinguales) passent toutes par le nerf lingual,
expliquant la synergie de ces fonctions.

Rfrences
1.

Cambier J, Masson M, Dehen H. Neurologie. Paris: Masson;


2000.

146
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Paris), Neurologie, 17-001-O-10.
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Glossaire
Amyotrophie : atrophie dun groupe de fibres musculaires souvent associe une diminution de
force
musculaire.
La
topographie
de
lamyotrophie est caractristique dune atteinte
dun tronc nerveux ou dune racine nerveuse.
Dissociation automaticovolontaire : troubles de
la motricit essentiellement dvoils lors de la
mimique automatique et non sur ordre, dissociation que lon retrouve dans les paralysies faciales
dorigine centrale.
version : lvation en haut et en dehors du globe
oculaire (lors de locclusion palpbrale).

Fasciculations : activit spontane dune unit


motrice isole se traduisant par des secousses
brves apparaissant sur le muscle au repos ou
favorise par le froid ou la percussion. Cette
activit est la traduction dun processus
pathologique de dnervation correspondant en
lectromyographie un potentiel dunit motrice (PUM) isol.
Myokimies : activit spontane dune ou de plusieurs units motrices se traduisant par des secousses musculaires un peu plus prolonges que
les fasciculations. Elles ont une traduction lectromyographique diffrente des fasciculations
(battement rptitif dun ou de plusieurs PUM).
Parfois pathologiques, elles correspondent
gnralement un mcanisme physiologique
plus frquent chez les sujets anxieux.
Spasme hmifacial : contraction involontaire et
unilatrale des muscles innervs par le nerf facial, de type tonique ou par secousses cloniques.
Il dbute habituellement par les paupires puis
gagne lensemble de lhmiface. Il peut tre
primitif ou secondaire une atteinte du nerf
facial.
Syncinsies : mouvements produits dans un territoire paralys loccasion de mouvements volontaires effectus dans un autre territoire.
Voix bitonale : dissociation du timbre de la voix
suivant deux modalits tonales (aigu-grave).

EMC-Dentisterie 1 (2004) 147158

www.elsevier.com/locate/emcden

Accidents dvolution des dents de sagesse


Evolutive injury of wisdom teeth
J.-M. Peron (Professeur de chirurgie)
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, centre hospitalier universitaire de Rouen,
hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Lecat, 76031 Rouen cedex, France

MOTS CLS
Dent de sagesse ;
Troisimes molaires ;
Inclusion dentaire ;
volution anormale ;
Pricoronarite ;
Cellulites ;
Ostites ;
Kystes pricoronaires

KEYWORDS
Pericoronaritis;
Sinusitis;
Osteitis;
Third molar

Rsum Les accidents occasionns par lvolution des dents de sagesse (DS) sont frquents dans la pratique courante et sont domins par les accidents infectieux. Lvolution
des DS peut ne pas aboutir une mise en place normale sur larcade dentaire du fait dun
manque de place, ou du fait dune anomalie dans son cheminement qui ncessite une
verticalisation du germe en croissance. Ce cheminement peut se trouver notamment
bloqu par la couronne de la 2e molaire qui lui sert de guide. Le rsultat est une dent dont
une partie de la couronne est visible sur larcade et dont le reste est recouvert par un
capuchon muqueux ; la mme situation se rencontre lorsque la DS subit une dsinclusion,
cest--dire la mise nu de sa couronne par rcession muqueuse et osseuse. Les
pricoronarites sont les accidents les plus frquents et saccompagnent habituellement
dadnopathies. Ces accidents peuvent se compliquer de cellulites aigus qui voluent au
niveau du carrefour oropharyng et peuvent tre une menace grave pour la libert des
voies ariennes. Les autres accidents aigus, telles les stomatites, sont moins frquents.
Les accidents subaigus sont rares, comme les sinusites, les ostites, voire les thrombophlbites. Parfois, cest en raison dun accident mcanique, comme la destruction de la
couronne de la 2e molaire, que la DS fait parler delle ; il est des cas o la pathologie dont
elle est responsable est une dcouverte fortuite dexamen radiologique des maxillaires :
les kystes pricoronaires (dentigres) sont les plus frquents. Le traitement des accidents
infectieux repose sur le traitement de la cellulite ou de tout autre foyer aigu ou subaigu
de faon concomitante avec le traitement du foyer causal. Les accidents pseudotumoraux
requirent obligatoirement un examen anatomopathologique de toute pice dexrse ;
de mme que des prlvements bactriologiques spcifiques sont indispensables dans
toute volution tranante malgr un traitement primaire bien conduit.
2004 Publi par Elsevier SAS.
Abstract Accident occasionned by wisdom teeth are frequent in our practice, and mostly
due to infection. Achievement of third molar growth needs several factors : a normal
tooth bud which evolution will be tutored by the second molar in order to be situated on
the right place in the posterior aspect of mandibular arch. Lack of growth of the mandible
in an anteroposterior direction, lack of space in the arch, developmental abnormality in
the positioning of the tooth germ or an aberrant path of eruption, cause an impaction or
a partial eruption. The crown appears to be partially covered by a gum flap, which
inflammation causes the most common complication : an acute pricoronaritis, which
main symptoms are : pain, limitation of jaw movements, and fever. If it is mis-treated, an
abcess can spread in the oropharyngeal area ant threatens the airways. Subacute
complications are sinusitis, osteitis are caused by a long-term evolution and favorised by
a treatment which neglected the cause of infection. Mecanical complications are also

Adresse e-mail : chirurgie.maxillo-faciale@chu-rouen.fr (J.-M. Peron).


2004 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00013-8

148

J.-M. Peron
frequent : third molars may be responsible for the destruction of the crown of the second
molar, to create an area of weackness in angular fractures. Multiplication of X rays permit
to discover quiescent impacted teeth wich are surrounded by important dentigerous
cysts, which histologic analysis is mandatory in order to eliminate an ameloblastoma.
Treatment of these complications include the treatment of the acute pathology without
forget the treatment of the responsible tooth.
2004 Publi par Elsevier SAS.

Introduction
La 3e molaire ou dent de sagesse (DS) est, selon
Darwin, une dent en voie normale de disparition,
etc. Pour linstant, la pathologie quelle est susceptible doccasionner un individu, au cours de son
volution, reste un motif de consultation frquent.
Les accidents des DS surviennent au moment de
leur ruption physiologique qui se situe, en
moyenne, entre 18 et 25 ans : ce sont les accidents
dvolution proprement dits, que lon distingue du
classique accident de dsinclusion survenant
plus tardivement ; leur dnominateur commun est
linfection qui peut entraner des complications
graves, locorgionales ou distance.
En rgle gnrale, cest la DS mandibulaire qui
est la plus grande pourvoyeuse de ce type daccidents.
Les DS peuvent galement tre responsables
daccidents mcaniques au niveau de la denture de
voisinage, ou tumoraux et, dans ce cas, leur dcouverte peut en tre tout fait fortuite : la DS peut
tre incluse ou ectopique et navoir jamais fait
parler delle auparavant.
Llaboration de ces dents, leurs conditions
druption sur les arcades, leur environnement
anatomique, rendent compte des situations pathologiques habituellement rencontres.

laboration des dents de sagesse


Vers la 16e semaine de vie intra-utrine, lextrmit distale de la lame dentaire primitive, apparaissent des digitations pithliales qui formeront
les germes des 2e et 3e molaires permanentes : la
premire molaire dfinitive occupe la partie terminale postrieure de cette lame et son iter dentis est
rattach la crte gingivale. Les bauches des
deux dents suivantes apparaissent comme des dpendances des dents qui les prcdent : la 2e
molaire se diffrencie partir du bourgeon de la 1re
molaire et celui de la DS partir de celui de la 2e
molaire. Leur iter dentis est rattach au gubernaculum de la 1re molaire et non la gencive. Cette
dent apparat ainsi comme une dent de rempla-

Figure 1 Position des germes dentaires au stade de lorgane en


cloche , daprs Cantaloube :2 1 : Muqueuse buccale ; 2 : lame
dentaire ; 3 : sac folliculaire ; 4 : papille msenchymateuse ; 5 :
organe de lmail.

cement de la dent prcdente, qui va cependant


voluer derrire elle et non la rhizalyser pour prendre sa place (Fig. 1).
En effet, aprs la formation de leur couronne,
ces deux dents migrent progressivement vers la
gencive en se verticalisant au contact de la face
distale de la molaire prcdente, dcrivant la classique courbe de Capdepont .

Anomalies dvolution des dents


de sagesse et leurs consquences
Normalement, le processus de verticalisation aboutit lruption de la dent en bonne position sur
larcade ; lpithlium gingival se continue sans
interruption avec lpithlium pricoronaire qui
disparat au moment de la mise en place dfinitive
de la couronne. Puis la couronne va la rencontre
de ses antagonistes, tandis que se termine ldification des racines et du parodonte.
Le premier cueil ce bon ordonnancement est
le manque de place sur larcade pour lvolution de
la dent : pour la 2e molaire, lespace postrieur est
le plus souvent suffisant ; ce nest pas toujours le
cas pour la DS infrieure notamment, coince sous
le bord antrieur de la branche montante par insuffisance de lespace rtromolaire. De plus, cette
dent se met en place un moment o los mandibulaire est mature : elle va devoir traverser un os
particulirement compact dans cette rgion.
Le deuxime cueil peut tre limpossibilit pour
la DS infrieure de se verticaliser compltement,

Accidents dvolution des dents de sagesse

Figure 2 Blocage dans la concavit du systme radiculaire de la


2e molaire.

mme en prsence dun espace rtromolaire suffisant : un redressement daxe trop important pour la
dent en formation peut tre incrimin, de sorte que
la dent nachve pas son trajet et sa couronne reste
enclave sous le collet de la dent de 12 ans ; de
plus, une obliquit potentiellement dfavorable
du germe se surajoute le dveloppement vers larrire de larc mandibulaire, qui entrane galement
vers larrire lbauche des racines en les incurvant
(Fig. 2). Bien sr, cest sans compter une ventuelle malformation du germe, une dtrioration
traumatique, voire iatrogne lors de lavulsion
dune 2e molaire, ou une tumeur bnigne qui lui
ferme le chemin (Fig. 3).
Au maxillaire, labsence dobstacle osseux permet la DS de faire plus facilement son ruption,
soit en bonne position, soit plutt en vestibuloversion sur le versant infroexterne de la tubrosit.
Pour expliquer linclusion de cette DS, en dehors
dune pathologie du germe dentaire, Cauhp voque le rle de la sangle musculotendineuse ptrygodienne qui conditionnerait lorientation de
croissance de los alvolaire tubrositaire et repousserait en avant la DS.
En fait, les deux tiologies qui viennent dtre
exposes (manque de place, dfaut de verticalisation) paraissent le plus souvent sintriquer.
Il faut y ajouter le processus de dsinclusion
qui intervient plus tardivement, aprs lge normal
druption : il sagit alors plutt dun dgagement secondaire de la dent, d une rcession
gingivale et osseuse, ou caus par linfection dune
poche parodontale dveloppe sur la face distale
de la 2e molaire.

149
Ainsi, quel que soit le mcanisme incrimin, la
rsultante finale est une DS dont la couronne est
plus ou moins compltement expose sur larcade ;
la partie restante est recouverte par un capuchon
muqueux ; la porte est ouverte aux accidents
infectieux, dont la pathognie reste discute.
La thorie de Capdepont attribue un rle essentiel la formation dune cavit pricoronaire au
niveau de laquelle une prolifration bactrienne
est lorigine des complications : la DS oblique en
avant vient buter sur la couronne de la 2e molaire,
ce qui provoque lcrasement et louverture du sac
pricoronaire. Une cavit se forme alors entre la
muqueuse buccale et le sac folliculaire qui a fusionn avec elle. Cette cavit est le lieu dune
stagnation salivaire, daccumulation de dbris alimentaires et de bactries lorigine dune inflammation puis dune suppuration qui ne peut svacuer compltement en raison du capuchon
muqueux qui fait obstacle en persistant partiellement sur la couronne de la dent.
Pour dautres, la survenue de linfection est due
la prsence dun kyste pricoronaire, cavit
relle qui apparat lors de la constitution de la dent
avant la fusion avec la muqueuse gingivale. Cette
thorie expliquerait pourquoi certaines DS sont
lorigine daccidents de dsinclusion tandis que
dautres, dont la situation anatomique est comparable, ne sont jamais lorigine daccidents dvolution. Cela a t confirm histologiquement par de
nombreux auteurs. Cliniquement, la prsence
dune cavit se vrifie en tentant dintroduire une
sonde entre la couronne dentaire et la muqueuse
qui la recouvre (Fig. 4).
Lhypothse selon laquelle lapparition dun
kyste pricoronaire pourrait tre favorise par un
obstacle mcanique nest pas non plus exclue.
Enfin, la rgion de la DS, difficilement accessible
un brossage rigoureux, est lorigine de lsions
carieuses frquentes. Ces lsions carieuses peuvent
aussi survenir sur une dent incluse ou enclave et
conduire la mortification et ses complications.

Environnement anatomique des dents


de sagesse
Dent de sagesse suprieure

Figure 3 Odontome barrant la route de 48.

De forme trs variable, souvent naine, elle est


situe dans la partie postroexterne de la tubrosit du maxillaire entre la 2e molaire suprieure en
avant, lespace ptrygomaxillaire, en arrire et
plus particulirement, ce niveau, la sangle musculotendineuse forme par les ptrygodiens, le

150

J.-M. Peron
En dedans, le voile du palais est situ laplomb
de la tubrosit du maxillaire et de laile interne de
lapophyse ptrygode.
En haut et en avant, elle est en rapport avec le
fragile plancher du sinus maxillaire (Fig. 5).

Dent de sagesse infrieure

Figure 4 Conditions relles de la pricoronarite sur les 3e molaires infrieures, daprs Cantaloube :2
A. Ancienne conception scolaire, classique depuis Capdepont :
ouverture du sac folliculaire ou de la cavit virtuelle
pricoronaire considre comme un caractre anatomique
constant ; pricoronarite secondaire.
B. Ralit anatomique normale (habituelle) : prsence de lattachement pithlial adhrant fortement lmail ; absence de
cavit ; absence de pricoronarite.
C. Ralit pathologique (accidentelle) : prsence dun kyste
druption (pricoronaire, intrafolliculaire) prexistant :
louverture du kyste dans la bouche provoque la pricoronarite.

ligament ptrygomaxillaire et le buccinateur, qui


cravate la tubrosit maxillaire.
En dehors, elle est contigu au muscle buccinateur et la boule graisseuse de Bichat.

Elle est moins inconstante dans sa forme que son


homologue suprieure ; ses rapports anatomiques
sont complexes.
En avant, la 2e molaire est le rapport primordial
rencontr par la DS : guide dans son volution
normale, ou obstacle plus ou moins infranchissable.
Comme au niveau de larcade maxillaire, lenvironnement parodontal de cette dent est important
prendre en compte.
En arrire, cest la corticale osseuse dense du
trigone rtromolaire ou du bord antrieur de la
branche montante mandibulaire qui la recouvre
parfois en tout ou partie.
En bas, elle est en rapport avec le canal mandibulaire et son contenu vasculonerveux, expliquant
les difficults chirurgicales rencontres lors des
avulsions et ce, dautant quil existe une dysmorphose radiculaire, une malposition ou une inclusion
dentaire.
En haut, elle est bien entendu en rapport avec
ses homologues antagonistes ; en cas de rtention
ou dinclusion, elle nest pas recouverte par de los
alvolaire, mais par un os compact comme nous
lavons vu.
En dehors, la DS est classiquement distance de
la corticale externe et ce, dautant quelle est plus
volue sur larcade. Langle mandibulaire est recouvert par la puissante sangle masstrine et les
espaces de glissement celluleux situs au contact
de la face externe de la branche montante mandibulaire.
Par ailleurs, il existe une particularit anatomique rgionale qui est la gouttire buccinatomaxil-

Figure 5 Panoramique de dbrouillage montrant : lintimit des rapports entre le bas-fond sinusien et les DS suprieures ; le kyste
marginal postrieur sur 48 ; la destruction de la couronne de 37 occasionne par 38.

Accidents dvolution des dents de sagesse

151

a
g

Figure 7 Pricoronarite aigu.

Figure 6 Muscle buccinateur et rgion gnienne, daprs Ginestet. a : Base de los malaire ; b : fosse ptrygomaxillaire ; c :
fosse canine (muscles zygomatiques) ; d : vestibule buccal ; e :
abcs de Chompret et LHirondel ; f : fuse vestibulaire du
prcdent ; g : espace interptrygodien.

laire qui vient souvrir en avant dans la rgion


gnienne au niveau du quadrilatre de moindre
rsistance de Chompret (Fig. 6).
En dedans, la DS est en relation plus ou moins
intime avec la corticale interne sur laquelle est
plaqu le nerf lingual ; ses apex se situent sous la
ligne dinsertion du muscle mylohyodien ; elle est
toute proche de lespace para-amygdalien qui est
le carrefour stratgique des rgions celluleuses cervicofaciales en continuit avec les espaces mdiastinaux.
Cette situation au sein dun carrefour de rgions
anatomiques profondes est importante retenir.
Pour ce qui est de la diffusion dune infection, la
position anatomique de la DS (incluse et plus ou
moins incline suivant diffrents plans de lespace,
ou ectopique) peut influer dans une certaine mesure sur la localisation initiale ; en fait, tous les
espaces communiquent, ce qui rend potentiellement dangereux tout accident infectieux de cette
rgion.

Elle se manifeste par une douleur spontane de


la rgion rtromolaire. Lexamen retrouve une muqueuse rouge, dmatie, laissant apparatre une
partie de la couronne de la DS. La pression est
douloureuse et peut faire sourdre un liquide srosanglant. Les empreintes des cuspides de la dent
antagoniste peuvent tre observes sur ce capuchon muqueux (Fig. 7).
Ds ce stade, la radiographie panoramique permet de se rendre compte des possibilits dvolution de la dent incrimine, ainsi que de la situation
des autres DS.
Lvolution est variable : soit laccident gurit
avec la mise en place de la dent sur larcade ; soit
se constitue un des tableaux suivants.
Pricoronarite aigu suppure
Cest le classique accident de la DS , qui succde
la pricoronarite congestive ou en constitue lpisode inaugural. Le sac pricoronaire est le sige
dune infection (Fig. 8).
Le patient se plaint de douleurs plus intenses,
qui deviennent insomniantes, avec otalgies violentes. La pricoronarite saccompagne dun trismus,
dune dysphagie, dune gne la mastication et
parfois dune fbricule. Malgr le trismus, on peut

Accidents infectieux
Pricoronarites
Pricoronarite aigu congestive
Cest une inflammation du sac pricoronaire et de
la fibromuqueuse adjacente survenant au cours de
lruption de la dent dans la cavit buccale. Sa
symptomatologie est celle rencontre lors des accidents de dentition, mais elle est exacerbe.

Figure 8 Pricoronarite suppure.

152

J.-M. Peron

Figure 10 Mortification dorigine carieuse sur dent de sagesse


ectopique, rvle par une cellulite.

Figure 9 Pricoronarite chronique.

observer une muqueuse rouge, dmatie


jusquau pilier antrieur et au sillon gingivojugal. Il
existe une adnopathie rgionale douloureuse.
La pression extrmement douloureuse du capuchon muqueux laisse sourdre un liquide purulent.
Chaque accident permet la dent de se dgager
un peu plus lorsquil rgresse ou bien volue vers
une abcdation ou le passage la chronicit.
Pricoronarite chronique (Fig. 9)
Les douleurs sattnuent, avec quelques priodes
de rchauffement qui sont parfois traites mdicalement sans geste sur la porte dentre. Une adnopathie sous-maxillaire est frquente, indolore.
Dans cette forme, il existe une suppuration chronique du sac pricoronaire entranant une ftidit de
lhaleine.

Accidents muqueux
Ils succdent ou accompagnent une pricoronarite.
On dcrit des ulcrations de la rgion du trigone
rtromolaire, des gingivostomatites de gravit variable, allant de la gingivite rythmateuse aux
formes ulcres et ulcromembraneuses. Dans ce
cadre, citons la forme classique dcrite par Chompret : la stomatite odontiasique : cest une
gingivite rythmateuse qui volue trs rapidement vers une forme ulcre et se propage une
hmiarcade, voire aux deux. Elle saccompagne
dune altration de ltat gnral, avec asthnie,
fivre et anorexie lie la douleur, et dune raction ganglionnaire.
Ces gingivostomatites peuvent se compliquer
dune angine ulcromembraneuse de Vincent homolatrale et de pharyngites.

Accidents cellulaires5
Ils compliquent une pricoronarite qui chappe au
traitement ou qui a t nglige ; linfection se

propage en sous-gingival vers les espaces celluleux


adjacents. Ils peuvent tre provoqus galement
par la mortification de la DS due la carie, mme
sur dent compltement incluse (Fig. 10), ou une
atteinte parodontale profonde (cul-de-sac parodontal entre 2e et 3e molaires) ; linfection se
propage par voie transosseuse. Ces infections peuvent tre aigus circonscrites, diffuses demble,
ou subaigus.
Cellulites aigus
Nous rappelons ici les diffrentes formes cliniques
qui peuvent sobserver partir dun accident
dvolution des DS.
Cellulites volution externe
Abcs buccinatomaxillaire de Chompret-LHirondel
Cest le classique abcs migrateur ; il se
forme en dehors et en avant. La collection chemine
dans le tissu cellulaire compris entre la table osseuse externe et le buccinateur ; le soulvement
muqueux vestibulaire, parfois discret, est centr
en regard de la dent causale. Au bout de quelque
temps se dveloppe une tumfaction gnienne applique sur la partie moyenne de la face externe de
la mandibule, alors que les rgions mentonnires et
angulaires sont libres. Lexamen clinique et radiographique de larcade dentaire homolatrale ne
retrouve pas de dent mortifie et objective le foyer
causal ; la pression de la collection externe qui
permettrait de voir sourdre du pus dans la rgion de
la DS est caractristique.
Abcs masstrin
Il va se collecter en arrire et en dehors. Sa symptomatologie est domine par un trismus serr, des
douleurs violentes qui rendent lexamen difficile :
la collection fait corps avec la face externe de
langle mandibulaire, tandis que la tumfaction
vestibulaire se situe en dehors du bord antrieur de
la branche montante. Le danger est la diffusion de
la collection vers les espaces infratemporaux et
vers la face interne de la mandibule via lchancrure sigmode. La squelle classique de ce type

Accidents dvolution des dents de sagesse


dabcs est la constriction permanente due linvolution fibreuse des masses musculaires rgionales.
Cellulites volution interne
Elles sont graves de par leur retentissement prcoce et rapidement volutif sur la filire respiratoire.
Labcs sous-mylohyodien est responsable dune
collection qui fait corps avec le bord basilaire de la
branche horizontale mandibulaire, puis stend
vers lespace sus-hyodien latral pour voluer vers
les tguments cervicaux.
Labcs sus-mylohyodien donne une tumfaction colle la table interne de la branche horizontale. Les signes fonctionnels sont importants : douleur, trismus, dysphagie ; leur exacerbation rend
compte de la diffusion de la collection vers le
plancher buccal et loropharynx : cest lurgence en
matire de pathologie due aux DS.
Cellulites postrieures
Inaugurales, ou plus souvent extension de la cellulite sus-mylohyodienne, elles en partagent le
mme pronostic volutif. Elles se collectent au
niveau de la face interne de la mandibule, soulevant le pilier antrieur et le voile et sont distinguer du phlegmon priamygdalien.
Le danger est la possible diffusion du processus
infectieux vers le mdiastin via lespace sousparotidien antrieur.
Il a t dcrit une forme de cellulite plus spcifique la DS suprieure,6 le phlegmon susamygdalien de Terracol : la tumfaction sige audessus de lamygdale, sous forme oblongue,
soulevant une muqueuse lisse et rouge ; le trismus
est beaucoup plus modr. Le danger reste la diffusion aux espaces parapharyngs.
Cellulites diffuses
Elles peuvent constituer lvolution dune cellulite
circonscrite et sont alors qualifies de diffuses ; elles sopposent aux cellulites demble
diffuses, qui sont des fasciites ncrosantes au pronostic trs dfavorable du fait de leur toxicit et du
fait de leur extension rapide aux tissus cervicaux et
mdiastinaux.
Cellulites subaigus
Le patient se plaint dune tumfaction persistante
ou en augmentation de volume, voluant depuis
plusieurs semaines ; lpisode infectieux initial na
pas conduit un traitement tiologique.
La tumfaction sous-cutane angulaire est sensible, mais devient inflammatoire, douloureuse au
moment des pousses, avec constitution dun vri-

153
table blindage sur la face externe de la mandibule ;
bien entendu, louverture buccale se limite au
cours de cet pisode. Une fistule cutane ou muqueuse peut tre observe avec coulements purulents itratifs, prennisant cette volution chronique. La dent en cause est dsigne par la
constatation dune masse corticale externe au
contact dun foyer de pricoronarite.
Ce tableau peut tre d un traitement incomplet ; mais bien plus, sa persistance, voire son
passage la chronicit doit faire voquer un tableau dinfection spcifique, ou tumoral, et faire
pratiquer les prlvements indispensables.

Accidents ganglionnaires
Ils accompagnent une inflammation ou une infection muqueuse ou cutane. Les premiers relais ganglionnaires des rgions molaires et rtromolaires
sont les ganglions sous-angulomandibulaires et
sous-maxillaires.
Adnite congestive
Elle est banale : cette petite tumfaction sensible
de la rgion sous-maxillaire attire lattention du
patient chez qui sinstalle une pricoronarite
aigu. Les ganglions sont augments de volume,
sensibles la palpation, souples. Cette adnite
peut parfois voluer vers la suppuration.
Adnite suppure
La pricoronarite causale ne cde pas et se surinfecte. Le ganglion satellite devient franchement
douloureux, augmente rapidement de volume et
devient rnitent. Une raction inflammatoire localise masque ses contours. Des signes gnraux
(fivre, asthnie) sinstallent. Non traite, ou chez
un malade aux dfenses immunitaires altres, elle
peut voluer vers un adnophlegmon.
Adnophlegmon
Cest la diffusion de linfection aux espaces celluleux adjacents de ladnite. Il se manifeste par une
tumfaction trs douloureuse, insomniante, sousmandibulaire mal limite dissimulant les reliefs de
la mandibule. Le patient est gn par un trismus
serr par atteinte du masster, voire par un torticolis par contracture du muscle sterno-clidomastodien. Les signes gnraux sont marqus avec
fivre, frissons et asthnie. Localement, la peau
est inflammatoire. La zone ganglionnaire, centrale,
est dure et extrmement sensible, la zone priphrique est dmateuse et garde le godet. Le diagnostic diffrentiel est celui dune cellulite sousmylohyodienne en dbut dvolution, qui reste
vrai dire le diagnostic le plus voqu de nos jours.

154

J.-M. Peron

Accidents osseux
Comme tous les accidents infectieux, ils sont essentiellement observs au niveau mandibulaire.
Ostite subaigu
Elle se constitue rarement demble ; elle sinstalle
dans les suites dun accident infectieux dvolution
lente (Fig. 11) et doit faire rechercher un facteur
favorisant local (irradiation cervicale) ou gnral
(immunodpression, diabte).
Ostite chronique
Elle est rare ; elle provoque une tumfaction de
langle mandibulaire sensible, recouverte par des
tguments rythmateux, peu inflammatoires, o
peut parfois tre observe une fistule cutane. Il
peut exister une anomalie de la sensibilit dans le
territoire du nerf alvolaire infrieur. La radiographie montre des corticales paissies entourant un
foyer de densification osseuse ; au maximum se
trouve ainsi ralise une forme hyperostosante
(Fig. 12).

Figure 13 Refoulement de la cavit sinusienne (muqueuse sinusienne saine).

La survenue dune ostite reste enfin une complication classique de lavulsion dune DS, aprs
alvolite, fracture, etc.

Accidents sinusiens

Figure 11 Ostite sur suppuration chronique dun kyste pricoronaire.

La DS suprieure est en relation avec le sinus maxillaire ; mais cest surtout la mortification de cette
dent aprs volution sur larcade qui est responsable de sinusites et non un accident dvolution. La
pathologie sinusienne dorigine dentaire volue essentiellement selon un mode subaigu ou chronique,
se traduisant par des signes unilatraux (obstruction nasale, jetage plus ou moins purulent avec
cacosmie).
Mme en cas de trs volumineux dveloppement,
un kyste pricoronaire refoule sa priphrie une
cavit sinusienne, dont la muqueuse est en rgle
gnrale saine, et nest pas, en gnral, responsable dinfection sinusienne (Fig. 13).

Accidents vasculaires dorigine infectieuse


Exceptionnelles, mais gravissimes, les thrombophlbites craniofaciales peuvent survenir par embolie septique ou suppuration chronique. Leur localisation est, soit superficielle, facio-ophtalmique,
soit profonde, ptrygodienne. Elles peuvent, en
labsence de traitement, aboutir de graves squelles oculaires, ou nerveuses.

Accidents infectieux distance


Figure 12 Ostite hypertrophique de la branche montante gauche due une pricoronarite chronique (kyste marginal postrieur).

Ds lors que la pathologie dont est responsable une


DS constitue un tableau dinfection subaigu ou
chronique, une infection focale distance par dis-

Accidents dvolution des dents de sagesse

Figure 14 Destruction de la 2e molaire.

smination vasculaire peut tre redoute. Partant


de ce foyer, les bactrimies peuvent contaminer
le cur (endocardites sur pathologie valvulaire ou
autre), le rein (greffons, glomrulonphrites), lappareil pulmonaire (infections rptitions), lil
(uvites, iridocyclites) ; linfection autour de prothses orthopdiques a t galement signale.1

Accidents mcaniques
Leur survenue permet souvent de rvler la prsence dune DS incluse ou enclave.

Lsions de la face distale de la 2e molaire


Ces accidents sont dautant plus probables que la
DS est en situation msioverse et bloque par la 2e
molaire.
Lappui continu de la couronne de la 3e molaire
sur la face distale de la 2e peut provoquer des
lsions carieuses du collet ou de la couronne (Fig. 5,
14).
Lorsque lappui et les phnomnes de pression
seffectuent plus bas au niveau de la racine de la
dent, ils peuvent provoquer une rhizalyse et
conduire la mortification ; bien souvent se constitue galement une alvolyse localise aboutissant
la cration dun foyer parodontal difficile daccs
pour les soins dhygine et dont les consquences
ont t prcdemment voques.

155
msiale provoque par les DS : ce jour, aucune
preuve scientifique ne peut venir confirmer ce
point de vue.1,7
Il en est de mme des troubles des articulations
temporomandibulaires considrs comme la consquence de ces modifications darticul (Agence
nationale daccrditation et dvaluation en sant
[Anaes]) ; cependant, lexprience clinique montre
que des douleurs des articulations temporomandibulaires peuvent tre mises sur le compte dune
modification de la cintique mandibulaire apparaissant lors du contact douloureux du capuchon
muqueux inflammatoire par la dent antagoniste ; il
sagit dune occlusion de convenance temporaire
qui sinstalle titre antalgique.

Lsions muqueuses mcaniques


Lruption en position vestibulaire de la DS suprieure est responsable de traumatismes de la muqueuse jugale qui peuvent probablement tre voqus, par leur chronicit, dans linstallation de
lsions leucoplasiques, voire plus agressives.6
Les prothses adjointes sont parfois accuses de
favoriser la dsinclusion de DS : la muqueuse est
dtruite entre la couronne dentaire et la prothse ;
bien souvent, il est observ une ankylose entre les
racines de la DS et los environnant burn.

Fragilisation de langle mandibulaire


La prsence dune DS infrieure incluse au niveau
de langle mandibulaire rompt les lignes de rsistance de cette rgion et constituerait logiquement
une zone de fragilit par laquelle passe le trait de
fracture. Ltude de Lee confirme le fait que la
prsence dune DS double le risque de fracture
angulaire ; elle montre, en revanche, quil ny a pas
de corrlation significative entre la position de la
dent incluse et le pourcentage de risque.4
Bien sr, la DS incluse dans le foyer reste une
menace dinfection prendre en compte dans le
traitement dune fracture angulaire.

Troubles de larticul dentaire

Accidents kystiques

La pression druption des DS, surtout lorsquelles


sont en position msioverse, peut tre lorigine
de rotations et chevauchement au niveau des secteurs prmolaires et molaires ; il sagit dune dysharmonie dentomaxillaire postrieure.
En revanche, lexistence dune dysharmonie
dentomaxillaire antrieure, se traduisant notamment par un chevauchement incisif, tait classiquement considre comme la rsultante dune force

Kystes marginaux et latraux


Ils se forment partir du sac pricoronaire.
Le kyste marginal postrieur se dveloppe la
face distale de la couronne de la DS infrieure et
forme, sur la radiographie, un croissant clair encochant la branche montante (Fig. 5, 15).
Le kyste marginal antrieur se situe la face
antrieure de la couronne dune DS infrieure en

156

J.-M. Peron

Figure 15 Kyste marginal postrieur.

version msiale et forme un croissant radioclair


sous la couronne de cette dent ; il est difficile de le
distinguer dun foyer parodontal, bien banal dans
cette situation.
Le kyste latrodentaire se dveloppe la face
vestibulaire des racines ou de la couronne de la
dent. Sur la radiographie, limage kystique est superpose celle des racines.

Kystes dentigres (pricoronaires)

Ils se constituent par accumulation de srosits


entre la couronne de la dent dj forme et lpithlium de lmail devenu inactif, ou bien, ils pourraient se former en dehors du follicule dentaire,
aux dpens dlots pithliaux de voisinage inclus
dans le conjonctif.
Ils sont parfois diagnostiqus fortuitement : une
radiographie panoramique est demande dans un
bilan systmatique et permet de dcouvrir une
lsion qui volue sans doute depuis longtemps et
na jamais occasionn de souci particulier.
Le plus souvent, un retard druption dentaire
asymtrique, lapparition dune tumfaction, volontiers de sige mandibulaire (Fig. 16A), la survenue dun pisode infectieux primaxillaire conduisent demander le bilan radiographique. Limage
observe est radioclaire, rgulire, presque toujours uniloculaire, avec un liser de condensation
priphrique ; elle englobe la couronne de la dent
incluse, les parois du kyste venant sinsrer son
collet. On peut observer une rhizalyse des dents
adjacentes, traduisant lvolution lente et progressive du kyste (Fig. 16B), et parfois un refoulement
des germes ou des dents adjacentes de la dent
causale. Selon la taille du kyste, la dent peut se
trouver en situation ectopique, refoule dans le
condyle mandibulaire, le coron ou dans le sinus

Figure 16 A. Kyste pricoronaire de langle mandibulaire gauche, tumfaction osseuse et dplacement dentaire.
B. Kyste pricoronaire de langle mandibulaire gauche, destruction osseuse rgulire et rhizalyse des dents voisines.

maxillaire, avec un kyste qui loccupe en entier.


Lexamen anatomopathologique de toute la pice
opratoire est indispensable3 pour confirmer le diagnostic et surtout liminer une greffe amloblastique. De faon trs exceptionnelle, il a t rapport
le dveloppement dun carcinome pidermode ou
mucopidermode partir de lpithlium kystique.

Autres accidents
Toute une symptomatologie htroclite a pu tre
qualifie daccidents dus aux DS et range sous
lappellation accidents rflexes , prenant en
compte le fait que les DS se situent dans des rgions
richement vascularises et innerves par les nombreuses branches du nerf trijumeau ; la physiopathologie des maladies voques fait appel des
phnomnes vasomoteurs, ou dirritation rflexe,
pour expliquer : les troubles trophiques (pelade),
musculaires (spasme, tic, torticolis), scrtoires

Accidents dvolution des dents de sagesse


(sialorrhe, larmoiement), vasculaires (rythme,
acouphnes), neurologiques (algie inexplique, hypoesthsie, paralysie faciale ou oculaire).
Aujourdhui, ce concept est pour le moins
controvers ; pour ce qui concerne la DS infrieure,
au terme dune tude bibliographique exhaustive,
lAnaes conclut (en 1997) quil nexiste aucun
argument scientifique prouvant la relation de cause
effet entre la prsence dune 3e molaire mandibulaire en dsinclusion et lune quelconque de ces
manifestations .1
lvidence, le problme est de dpister une
cause systmique ou locorgionale, notamment tumorale profonde, devant des signes smiologiques
disparates.

Traitement
Nous avons vu que les accidents dvolution des DS
taient nombreux dans leur localisation et leur
type. Nous ne dtaillons pas la prise en charge
thrapeutique de chaque type daccident mais les
grandes lignes de traitement, notamment des complications infectieuses qui sont les plus frquentes.
Dans tous les cas, lindication dextraction de la
DS responsable ne peut tre pose quaprs un
bilan clinique et radiologique permettant de se
rendre compte dventuelles difficults opratoires et den apprcier le possible retentissement
gnral, ou fonctionnel locorgional, dont on avertira le patient.

Traitement des complications infectieuses


Pricoronarites
Un premier accs de pricoronarite congestive ncessite des soins locaux comportant des bains de
bouche antiseptiques, la prescription dantalgiques
et lapplication mticuleuse dacide trichloractique dilu sur le capuchon muqueux inflammatoire.
Lacide trichloractique peut causer trs rapidement des brlures de la muqueuse adjacente et il
faut veiller ne pas toucher lvres et muqueuses en
insrant le coton imbib dans la cavit buccale.
Lorsque les accs se rptent, lindication davulsion de la dent causale est pose froid.
Les pricoronarites suppures ncessitent une
antibiothrapie visant les streptocoques et les germes anarobies ; il peut tre recommand en premire intention les associations macrolidemtronidazole ou btalactamine-mtronidazole,
prescrites en plus des antalgiques et bains de bouche habituels.
Cest froid que lavulsion de la DS est ralise.

157
Lsions carieuses
Lorsque celles-ci sont importantes et ne sont pas
accessibles une restauration, lavulsion est indique.
Accidents muqueux
Les ulcrations rptes conduisent le plus souvent
lavulsion de la DS causale.
Quant aux gingivostomatites, leur lien avec
lvolution dune DS nest pas toujours vident en
labsence de signes locaux. Un traitement symptomatique est prconis, mais cest labsence damlioration ou la rcidive qui fait poser lindication
davulsion.
Accidents cellulaires [5]
Les cellulites aigus causes par les DS sont dangereuses parce quelles intressent, comme nous
lavons vu, les structures postrieures de la cavit
buccale et de loropharynx ; elles sont proccupantes aussi parce que difficiles prendre en charge
parfois de faon simple, en raison de leur retentissement sur ltat gnral, du trismus gnant le
geste opratoire, ou lorsque des difficults davulsion sont prvisibles du fait de la morphologie et/ou
de la situation de la dent.
En effet, le geste tiologique sur la porte dentre infectieuse est lextraction de la dent, mais
aussi lablation de tout le tissu habituellement fongueux et inflammatoire qui sest dvelopp autour
de linclusion ; cela pour rappeler galement que
ce nest pas lantibiothrapie qui est le traitement
de la porte dentre.
Au stade de cellulite sreuse, lavulsion peut
tre encore parfois effectue sous anesthsie locale, sinon il vaut mieux procder comme dans le
cas suivant dautant plus que ltat gnral est
atteint par la dure dvolution, la douleur, la
fatigue du patient, etc.
Au stade de cellulite suppure, le drainage de la
collection est ncessaire en urgence, sous anesthsie gnrale : cest la seule faon de soulager
efficacement le patient, en ralisant demble un
traitement complet. Une analyse bactriologique
permet dadapter lantibiothrapie.
Ce schma de traitement complet en un temps
simpose quand un foyer infectieux doit tre imprativement radiqu du fait dune pathologie gnrale associe ; il est recommand en cas dvolution tranante, subaigu, encore trop souvent due
la prescription isole dune antibiothrapie
laveugle.
Accidents ganglionnaires
Leur traitement est confondu avec celui de la dent
causale ; ils rgressent sous antibiothrapie le plus

158
souvent. Ladnophlegmon collect requiert un
drainage chirurgical.
Accidents osseux
En rgle gnrale, labord chirurgical du foyer est
indiqu pour prlvements bactriologiques standard et spcifiques, biopsies, et radication du
foyer causal ; parfois, le geste osseux associ est
demble une squestrectomie.
Le traitement antibiotique doit tre adapt,
mais dlicat en raison du faible tropisme osseux des
antibiotiques. Cette antibiothrapie doses efficaces est donc prolonge.
Dans certains cas, un curetage du foyer dostite, une dcortication, sont indiqus, encadrs
par lantibiothrapie.
Le traitement dune anomalie gnrale pouvant
favoriser le dveloppement de lostite doit videmment tre mis en uvre.
Accidents sinusiens
Leur traitement comporte une antibiothrapie, la
suppression de la cause, cest--dire lavulsion de
la DS. Parfois, une ponction-drainage du sinus simpose. La survenue dune communication buccosinusienne est redouter dans les suites daccidents
sinusiens ; elle doit tre prvenue par une fermeture buccosinusienne soigneuse lors de lavulsion
de la dent causale et aprs avoir radiqu tout
foyer infectieux sinusien, sous peine dchec et de
passage la chronicit.
Accidents vasculaires dorigine infectieuse
Leur diagnostic ncessite la mise en route en urgence dune antibiothrapie intraveineuse massive
et dun traitement anticoagulant.
Accidents infectieux distance
Sur des terrains favorisant la survenue de greffe
bactrienne, comme les patients valvulaires,
lavulsion sous antibioprophylaxie des DS en dsinclusion est prconise.

Traitement des accidents mcaniques


Lsions de la deuxime molaire
Aprs avulsion de la DS traumatisante, son avulsion
dpend des possibilits de restauration endodonti-

J.-M. Peron
ques et bien videmment du degr datteinte de
lenvironnement parodontal caus par la msioversion de la DS.
Fractures de langle mandibulaire
Lavulsion est recommande, sauf lorsquelle compromet la stabilit de la rduction ; une surveillance attentive doit tre institue dans lvolution secondaire de la fracture. Lindication
davulsion est recommande aprs consolidation de
faon concomitante avec lablation du matriel de
contention.

Traitement des accidents kystiques


Leur traitement est chirurgical et comprend lnuclation kystique soigneuse et lavulsion de la DS en
cause. Parfois, lavulsion des dents adjacentes refoules par le kyste est ncessaire si les conditions
dexrse ne sont pas satisfaisantes sans ce geste.

Rfrences
1.

Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant.


Indications et non-indications de lavulsion des troisimes
molaires mandibulaires. 1997 Recommandations et
rfrences mdicales.

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de sagesse. Encycl Md Chir 1991:12p (Elsevier SAS, Paris),
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Curran AE, Damm DD, Drummond JF. Pathologically significant pericoronal lesions in adults: histopathologic evaluation. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:613617.

4.

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position on the risk of an angle fracture. J Oral Maxillofac
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5.

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in relation to crowding after orthodontic treatment. J Dent
1997;25:167169.

EMC-Dentisterie 1 (2004) 159178

www.elsevier.com/locate/emcden

Traumatismes dentaires et alvolaires


Injuries of the teeth and alveolar bone
A. Tardif, (Chef de clinique-assistant) *, J. Misino, (Ancien chef de
clinique-assistant),
J.-M. Pron, (Professeur de chirurgie maxillofaciale et stomatologie)
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Rouen, hpital Charles Nicolle, 1, rue de
Germont, 76031 Rouen cedex, France

MOTS CLS
Fractures dentaires ;
Luxations dentaires ;
Traumatismes osseux ;
Lsions des parties
molles ;
Vitalit pulpaire ;
Surveillance ;
Certificat mdical

KEYWORDS
Dental fractures;
Dental luxations;
Dental avulsions;
Injuries of the bone
and soft tissues;
Pulpal vitality;
Follow-up;
Medical attestation

Rsum Touchant enfants comme adultes avec des volutions et des implications diffrentes, les traumatismes dentaires et/ou alvolaires sont des lsions frquentes motivant
la consultation dun praticien, souvent en urgence, puis la collaboration entre stomatologues ou chirurgiens maxillofaciaux et dentistes. La difficult rside en la ncessit dun
diagnostic et dune prise en charge prcoces (parfois impossibles obtenir en cas de
polytraumatisme ou loignement dun spcialiste), mais est galement lie la nature du
terrain : enfants, dtresse vitale associe, tat buccodentaire mdiocre... Quoi quil en
soit, lvolution de ces lsions est imprvisible et une grande retenue devra tre faite,
mme en cas de succs apparent, auprs du patient ou de sa famille. Compte tenu des
implications fonctionnelles, cosmtiques et financires en cas dchec du traitement, la
rdaction rigoureuse du certificat mdical initial est dune importance capitale. Une
surveillance attentive est indispensable : hebdomadaire en dbut de traitement, elle
stendra ensuite sur plusieurs annes.
2004 Publi par Elsevier SAS.
Abstract Even if implications are different in children or adults, injuries of the teeth and
alveolar bone represent reasons to consult in emergencies department, stomatology or
maxillo-facial surgery unit, dentistry unit. Diagnosis must be immediately determined and
treatment quickly achieved to obtain success, but difficulty consists in particular situations : children, vital prognosis, poor dental condition... However, lack of foresight is
constant, even if success seems to be occurred, and must be explained to the patient or
his family. Primary medical attestation is an important thing to give with prescription.
Follow-up is essential : weekly in the beginning, up to several years.
2004 Publi par Elsevier SAS.

Gnralits
Contexte clinique
Les traumatismes dentaires et alvolaires sont des
motifs frquents de consultation en urgence.1 Sol* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : ChirurgieMaxillo-Faciale@chu-rouen.fr
(A. Tardif).
2004 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00014-X

licitant souvent les mdecins des services daccueil, ils sont idalement grs lorsque le recours
un spcialiste de la cavit buccale est possible,
celui-ci possdant les comptences requises et le
matriel adquat.
Lexamen systmatique dun bless devrait toujours comporter au moins une inspection de la
cavit buccale et notamment des organes dentaires. Il nen est pas toujours ainsi, surtout en cas de

160
lsion vitale prdominante o la priorit est donne
au traumatisme crnien ou thoracoabdominal. Le
diagnostic est alors port tardivement, compromettant grandement les chances de succs du traitement.
La situation est lgrement diffrente lorsque le
polytraumatisme englobe des lsions de la rgion
maxillofaciale, car lintervention prcoce du spcialiste fait rapidement bnficier le patient dun
examen complet de la cavit buccale.33
De mme, le diagnostic de fractures alvolodentaires est parfois pos fortuitement la lecture de
clichs radiographiques de la face ou du crne
demands de manire systmatique chez un traumatis inconscient.
Les patients prsentant un traumatisme dentaire
isol reprsentent un groupe part, dans la mesure
o ils font eux-mmes le diagnostic de leurs lsions
et consultent spontanment. Les chances maximales de succs sont pourtant ingales et varient en
fonction du dlai avec lequel ils rencontrent le
praticien qui dbutera le traitement ou bien selon
les conditions de conservation de lorgane traumatis.
Enfin, il est habituel davoir faire le diagnostic
rtrospectif de traumatisme dentaire devant un
tableau de cellulite circonscrite que nexplique
aucune lsion carieuse ou parodontale : bien souvent le traumatisme dentaire est mconnu, notamment chez lenfant qui ne le signale pas..., ou
considr comme bnin et nglig par le bless ou
lentourage.

Physiopathologie
Les enfants reprsentent une population risque
pour les traumatismes dentaires et alvolaires,24
mais les maturations osseuse et dentaire voluent
tout au long de la croissance et, selon le stade de
leur volution, ces deux structures offrent des rsistances diffrentes aux agents vulnrants.
En denture temporaire
Entre 6 mois et 3 ans, il existe une forte croissance
des maxillaires, et le remodelage osseux important
aboutit la formation dun os alvolaire peu dense
et peu minralis, donc mallable, favorisant les
luxations des organes dentaires plutt que les fractures. Par ailleurs, le retard de croissance de la
mandibule par rapport au maxillaire gnre une
proalvolie suprieure relative qui expose prfrentiellement les incisives suprieures. Cest galement durant cette priode, vers lge de 3 ans,
que les rapports entre apex de la dent lactale et
germe de la dent dfinitive sont les plus troits,
menaant de blessure ce dernier, ou provoquant

A. Tardif et al.
simplement louverture de son sac, en cas dingression de la dent temporaire.36
Entre 3 et 6 ans, lenfant acquiert la vitesse de
dplacement, et les risques ne font que saccrotre
lorsque il est scolaris. Les chocs peuvent tre
directement transmis la dent, mais il est frquent
de voir des traumatismes occasionns par une chute
alors que lenfant portait un objet dans la bouche,
entranant dans le mme temps des atteintes muqueuses et osseuses, notamment au niveau du palais. cet ge, los alvolaire reste mallable et les
attaches parodontales lches, la racine est raccourcie par la rhizalyse physiologique : tous ces facteurs
privilgient toujours les luxations dentaires par
rapport aux fractures. Les ingressions dentaires
restent frquentes, tout comme les versions palatines ou vestibulaires. Avec la rsorption progressive
de la racine, on voit diminuer le risque de complications pour los alvolaire et le germe de la dent
dfinitive.
En denture mixte
Pendant cette priode qui stale en moyenne entre 6 et 12 ans, les incisives centrales suprieures
sont les premires apparatre et restent les plus
touches par les traumatismes. Mais durant les
premires annes, ldification radiculaire en cours
confre quelques spcificits : la racine courte
permet les luxations, mme si los alvolaire devient plus compact et plus rsistant aux dplacements latraux et axiaux ; le canal radiculaire est
large et protge le paquet vasculonerveux des forces de cisaillement et de la strangulation par
ldme post-traumatique ce qui vite le plus souvent la mortification pulpaire. Les lsions fracturaires des organes dentaires apparaissent avec lallongement des racines et la densification osseuse.
En denture permanente
partir de ladolescence, la denture dfinitive est
difie et les consquences dun traumatisme alvolodentaire sont plus lourdes. Ce sont les activits sportives qui semblent gnrer le plus daccidents chez les sujets jeunes.
tout ge, rixes et agressions sont des causes
frquentes de fractures et luxations dentaires.
Ladulte partage galement tous ces facteurs de
risque, auxquels il faut ajouter le vieillissement
physiologique de la denture, des tissus de soutien
et parfois le mauvais tat buccodentaire. Il existe
alors quelques causes iatrognes telles que lintubation endotrachale anesthsique (o la luxation
des incisives centrales suprieures est possible surtout en cas de parodontolyse associe), ainsi que
les avulsions dentaires si les instruments sont utiliss de manire inapproprie.

Traumatismes dentaires et alvolaires


Il est classique de dire que la proalvolie suprieure favorise la survenue de tels accidents, les
incisives tant alors particulirement exposes aux
agents vulnrants du fait de leur vestibuloversion.
Les traitements orthodontiques plus largement dvelopps tendent rduire actuellement ce risque.
En revanche, le port dappareillage modifie lhistoire naturelle des traumatismes dentaires, tantt
en assurant une contention solide qui limite dans
une certaine mesure les dgts, tantt, au
contraire, en mobilisant en bloc un groupe dentaire
distance du point dimpact.
Aprs 12 ans, les lsions des tissus de soutien et
des organes dentaires squilibrent donc et sont
dtermines par les caractristiques des agents
vulnrants : Les projectiles de faible masse percutant des dents nues vitesse rapide aboutiront aux
fractures coronaires radiculaires ou mixtes. Le processus carieux majore ce risque. Les agents contondants, lourds et dplacement lent, surtout sils
percutent des dents protges par des tissus mous
tels que les lvres, engendreront des luxations.
Avec lge, le vieillissement des tissus parodontaux favorise le retour des luxations quelle que soit
la nature du traumatisme.

pidmiologie
Il est vident quil existe une sous-estimation de
lincidence et de la prvalence des traumatismes
dentaires parce que, dune part les patients ne
viennent pas tous consulter, et dautre part, les
lsions ne sont pas toutes diagnostiques.
Ce sont nanmoins des affections frquentes :
pour Gineste,20 un individu sur dix a t victime
dun traumatisme dentaire ou alvolodentaire
lge de ladolescence, et pour Delattre,10 cela
concerne 13,6 % des enfants de 6 15 ans. La
frquence de ces traumatismes diminue dailleurs
avec le vieillissement des sujets : 50 % avant 10 ans
pour 30 % entre 10 et 30 ans.17
Pour Gassne,17 les traumatismes dentaires accompagnent 48,25 % des traumatismes craniofaciaux et se rpartissent essentiellement en accidents de circulation (10 54 % selon les sries),
agressions (13 48 %) et sports (6 33 %), les
accidents domestiques et du travail reprsentant
une part ngligeable.
Jeux de ballons, sports de combat, quitation et
cyclisme sont les activits les plus cites. Rcemment, VTT, patins en ligne, skate-board et trottinette ont corrig la hausse des chiffres que la
diminution des accidents de circulation avait
contribu faire baisser.
Il existe une crasante prdominance masculine,
mme si le sex-ratio est variable selon les circons-

161
tances de survenue, variant de 1/1 pour les accidents domestiques chez lenfant 1/10 pour les
accidents du travail (1/2 pour les traumatismes
sportifs et 1/8 pour les agressions).

Prvention
Elle est applicable plusieurs niveaux et ncessiterait un effort collectif.
Concernant le patient
Elle se limite la pratique des sports. Beaucoup
dentre eux ne requirent pas de protection dentaire, mme en comptition : cest le cas du cyclisme, du patinage ou de lquitation o le casque
ne protge que le crne et pas la face. Dans les
sports de ballon ou de combat, le port de protgedents est prconis voire obligatoire, et les diffrentes tudes mettent en vidence la nette supriorit des protections personnalises ralises par
des odontologistes sur les protections thermoformes du commerce.31 Il importe de raliser un
fentrage qui permet une respiration buccale tout
en gardant les mchoires serres : cette zone de
faiblesse est pallie par linclusion dune armature
rigide ; de mme, pour la plonge, il faudrait
adapter lembout respiratoire la cavit buccale
du plongeur.
Enfin, le traitement des dysmorphies faciales
peut tre considr comme un moyen indirect de
prvention des traumatismes dentaires et alvolaires.
Concernant lentourage
Il sagit plutt dune prvention des complications,
cest--dire dune prvention secondaire alors que
le traumatisme est survenu.
Le but est donc de former les catgories de
population susceptibles dtre confrontes aux
traumatismes dentaires. En premier lieu, les professeurs des coles : certains dentre eux connaissent la conduite tenir en urgence, la majorit des
autres est demandeuse de formation.4 Il en est de
mme des moniteurs sportifs qui reoivent les informations ncessaires au cours de leur tronc commun.18
Enseigner aux parents serait lidal mais parat
illusoire devant le trop grand nombre. Enfin, le
personnel des professions para-mdicales et tous
les mdecins devraient connatre les principes de
traitement durgence.

Examen du sujet
Comme pour toute pathologie ou traumatisme, il se
doit dtre mthodique et systmatis. Aprs avoir

162
install confortablement et rassur la victime, cet
examen dbute par un interrogatoire qui est un
temps capital dans la dmarche diagnostique. Inspection et palpation sont suivies de clichs radiographiques, souvent multiples. Cest ce terme
qua lieu la rdaction du certificat mdical initial.

Anamnse
La premire partie de linterrogatoire concerne
laccident proprement parler : le praticien senquiert alors des date, heure et lieu de survenue,
perte de connaissance initiale. Il se renseigne galement sur lagent vulnrant, car ses diffrentes
caractristiques (consistance, direction, point
dimpact, cintique...) peuvent orienter vers tel ou
tel type de lsions. Les conditions de survenue,
accident de la vie prive ou caus par un tiers, de
loisir ou de sport de comptition, du travail, agression, ont un rle dterminant sur les consquences
juridiques et lindemnisation du prjudice.
Les questions sont ensuite orientes vers le sujet
et ses antcdents mdicochirurgicaux : interventions chirurgicales antrieures, pathologies
connues, troubles de lhmostase, allergies mdicamenteuses, traitements en cours, statut vaccinal
notamment contre le ttanos. La notion de traitements buccodentaires en cours ou passs est importante recueillir pour dterminer un tat antrieur lactuel traumatisme.
Enfin, le recueil des signes fonctionnels est une
bonne tape de transition entre interrogatoire et
examen clinique : existence de douleurs et conditions dapparition (chaud, froid, alimentation, position), paresthsies ou anesthsie dans un territoire prcis, plaintes associes concernant dautres
organes.
Impossible chez le polytraumatis ou le sujet
souffrant de troubles neurologiques, cette tape du
diagnostic est galement dlicate chez lenfant,
surtout si celui-ci nest pas accompagn de proches
parents munis du carnet de sant. Effectivement,
le traumatisme rcent a tendance rendre les
enfants mutiques ou au contraire trs agits, donc
peu cooprants pour linterrogatoire comme pour
lexamen physique. Chez eux, il est indispensable
de commencer par rassurer la mre, ce qui a pour
effet de calmer lenfant.

Examen clinique
Celui-ci est idalement ralis par un spcialiste de
la cavit buccale parce quil requiert un matriel
adquat : le fauteuil inclinable et le scialytique
permettent une excellente inspection de lensemble de la bouche, plus difficile pour larcade den-

A. Tardif et al.
taire suprieure. Ce matriel est rarement disponible dans les services daccueil et durgences, o
lalternative consiste examiner un patient en
dcubitus la lumire dun miroir frontal.
Il convient davoir porte de main, outre des
gants dexamen, une aspiration douce, car les
gingivo- ou stomatorragies sont frquentes. Le praticien utilise un miroir dentaire, une sonde, une
pince prcelle , du coton et une bombe rfrigrante pour tester la vitalit pulpaire, des compresses. Du matriel pour raliser une anesthsie locale
est ncessaire, mme sil nest utilis le plus souvent quau moment du traitement des lsions.
Sur un patient pralablement rassur et calm,
surtout sil sagit dun enfant, et chez lequel la
douleur a t attnue par une prise mdicamenteuse, on dbute par une inspection globale de la
cavit buccale et de ses annexes (versant cutan
puis muqueux des lvres). Toutes les lsions doivent tre soigneusement analyses puis consignes
sur le certificat mdical initial, comme celles des
tissus mous (lvres, gencives, langue) qui sont trop
souvent oublies.
Linspection globale des organes dentaires apprcie lampleur des dgts et notamment labsence de couronnes, pour laquelle il faudra dfinir
sil sagit de luxation totale ou de fracture radiculaire avec racine restante. Lobservation des dents
en place analyse leur coloration (normale, gristre
pour une mortification ancienne, rose pour une
fracture rcente), leur position ou variation daxe
traduisant un dplacement dont le caractre ancien ou rcent peut tre reconnu par ltude des
facettes dusure. Lexamen des couronnes recherche une flure ou fracture et toute amputation,
mme minime, est note.
La palpation est un temps de lexamen plus
dlicat raliser, car le patient craint que le praticien ne rveille une douleur qui stait spontanment attnue. Comme pour linspection, il est
important de ne pas oublier les structures annexes :
on recherche un ventuel corps tranger, dentaire
ou non, au sein des plaies des lvres, dont on
apprcie galement la sensibilit au toucher. Les
bases osseuses sont examines la recherche dune
fracture associe, par exemple en palpant le bord
basilaire mandibulaire ou la cintique des condyles
dans les deux rgions prtragiennes.
La mobilit des dents est teste manuellement
ou laide de la prcelle, et lamplitude des mouvements possibles dans les divers plans de lespace
est cote. Chaque dent est examine indpendamment et le dplacement dun groupe dentaire en
monobloc fait suspecter une fracture de los alvolaire. En revanche, en cas de mobilit dune seule
dent, il faut diffrencier les mouvements de la

Traumatismes dentaires et alvolaires


couronne (signe de fracture coronoradiculaire) des
mouvements de la dent dans son ensemble (qui
traduisent une luxation incomplte).
Enfin, lexamen se termine par les tests de vitalit pulpaire des dents suspectes traumatises et
des dents attenantes. Parmi les diffrentes possibilits (lectricit, temprature...), cest le test au
froid qui semble tre le plus utilis. Les rponses
sont inscrites sur un schma qui doit absolument
tre dat ; en fait, ce nest pas la rponse actuelle
qui importe le plus mais son volution avec le
temps : certaines dents initialement insensibles
peuvent retrouver une vitalit normale (phnomne de sidration nerveuse), le contraire est galement possible, et comme la mortification pulpaire entrane un cortge de complications, il faut
savoir la dpister prcocement.

Examen radiographique
Cest lui qui permet le plus souvent daffirmer le
diagnostic, mais il nest pas toujours ralisable de
manire aussi complte que le praticien le voudrait. Le trs jeune enfant, agit car anxieux, ne se
soumet pas toujours ces examens qui ncessitent
une immobilit parfaite. Le polytraumatis ne peut
pas bnficier de lapport du clich panoramique
dentaire ralis en orthostatisme ou ventuellement chez un patient assis.
Nanmoins, dans la majorit des cas, laccs
une squence dexamens est possible et nous dcrirons ici les clichs idaux et leurs alternatives.
Le clich panoramique des maxillaires possde lavantage de montrer sur un seul film radiologique lensemble des deux arcades dentaires,
leurs bases osseuses alvolaires et basilaires, les
branches montantes mandibulaires et les articulations temporomandibulaires. Il reprsente un excellent clich de dbrouillage en permettant de
recenser les dents manquantes ou de dpister les
fractures mandibulaires associes. La qualit des
images est meilleure la mandibule quau maxillaire en raison dartefacts provoqus par les cavits
ariennes sus-jacentes.
Les clichs rtroalvolaires qui viennent au besoin complter lexamen prcdent apportent des
renseignements plus prcis. En cas de doute, il est
important de multiplier ces clichs sous diverses
incidences afin de mettre en vidence un trait de
fracture suspect par le seul examen clinique. Ils
permettent de visualiser plus prcisment la structure de lorgane dentaire, ltat de la chambre
pulpaire et le degr ddification radiculaire, ainsi
que los alvolaire et lespace ligamentaire. De ces
clichs, on peut rapprocher les clichs endobuccaux occlusaux ou mordus qui sont galement

163
Tableau 1 Classification de lOrganisation mondiale de la
sant (OMS) et ses rfrences.
Fractures
Coronaires

Coronoradiculaires

Radiculaires
Luxations
Contusions
Subluxations

Avulsions
Fractures des procs alvolaires
Dilacrations gingivales

-clats de lmail : N 873.60


-Simples : N 873.61
-Expositions pulpaires :
N 873.62
-Simples : N 873.64
-Expositions pulpaires :
N 873.64
N 873.64
N 873.66
-Intrusions/extrusions :
N 873.67
-Luxations latrales :
N 873.66
Avulsions
Mandibulaires : N 802.20
Maxillaires : N 802.40
N 873.69

utiles pour le dpistage notamment de fractures


incompltes des structures osseuses, qui napparaissent pas toujours sur la radiographie panoramique.
En cas dimpossibilit de raliser ces radiographies, il convient de demander des images en
maxillaires dfils (incidences obliques qui dgagent en deux clichs les hmimandibules droite
et gauche), une face basse qui visualise tout
larc mandibulaire ou une incidence de Blondeau
pour mettre en vidence la rgion centrale de
larcade maxillaire.

Classification
La classification la plus utilise, celle de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) (Tableau 1), a le
mrite de la simplicit. Elle dcrit avec prcision
les lsions des tissus de soutien : procs alvolaires
et gencive. En revanche, elle ne mentionne pas la
topographie des fractures radiculaires qui, selon la
hauteur, ont des implications thrapeutiques diffrentes. Elle ne fait pas tat non plus de la possibilit de flure de lmail, atteinte qui passe trop
souvent inaperue.
Cest pourquoi, nous lui prfrons une classification descriptive plus complte (Tableau 2) qui distingue les atteintes ligamentaires, dentaires, osseuses et des tissus mous priphriques : cest

164
Tableau 2

A. Tardif et al.
Classification plus complte utilise pour la description anatomique des lsions.

Atteintes des tissus de soutien

Atteintes de lorgane dentaire

Contusions
Subluxations

Intrusions
Extrusions
Dplacements latraux

Avulsions
Flures
clats de lmail
Fractures sans exposition pulpaire
Fractures avec exposition pulpaire

Lsions osseuses

Lsions des tissus mous

Alvolaires priradiculaires
Alvolaires sus-apexiennes
Fractures dos basilaire
Fractures de lpine nasale antrieure
Dilacrations gingivales
Plaies de la langue
Plaies des lvres
Lsions des muqueuses jugales

cette classification qui sert de trame notre tude


anatomoclinique. Enfin, il faut rappeler que le
traumatisme dentaire ou dentoalvolaire ne prend
de valeur que replac dans son contexte : tat
parodontal correct ou dfectueux, denture dfinitive, lactale ou mixte, traumatisme isol ou associ dautres lsions, surtout si elles engagent le
pronostic vital du patient. Il nous a donc paru
ncessaire de parfois regrouper des lsions anatomiquement diffrentes mais dbouchant sur une
mme conduite tenir : simple surveillance de la
vitalit, restauration anatomique a minima, geste
endodontique ncessaire, avulsion obligatoire, et
ainsi de proposer une classification originale selon
lattitude thrapeutique adopte initialement :
celle-ci est donne (Tableau 3) dans le chapitre
rserv au traitement.
Tableau 3

Transversales ou obliques de la couronne


Longitudinales coronoradiculaires
Transversales ou obliques de la couronne
Coronoradiculaires
Radiculaires du tiers cervical
Radiculaires du tiers moyen
Radiculaires du tiers apical

Anatomie descriptive
Lsions des tissus de soutien
Contusions
Souvent dcrites avec les luxations, les contusions
en reprsentent en fait le premier stade, ce dtail
prs que leur diagnostic nest pas vident la
simple inspection, du fait de labsence de dplacement de la dent dans son alvole. Elles correspondent un traumatisme, le plus souvent par compression ou crasement, des fibres ligamentaires
qui unissent la dent son os alvolaire. Les phnomnes inflammatoires qui en dcoulent sont responsables dun dme dautant plus nfaste quil
se produit en vase clos dans lespace inextensible
de lalvole, entranant des phnomnes disch-

Gestes initiaux raliser en fonction des situations rencontres.

Simple surveillance de la vitalit pulpaire

Restauration coronaire demble


Traitement endodontique immdiat
Dpulpation distance
Avulsion en urgence

Contusion isole
Flure de lmail
Ingression dune dent lactale
Subluxation rduite et stable
clat de lmail
Fracture sans exposition pulpaire
Exposition pulpaire douloureuse
Avulsion avec long dlai extraoral ( cf. tableau 4)
Constatation dune mortification secondaire
Luxation dans un contexte de parodontose dpasse
Dents porteuses de lsions irrversibles
Luxation instable dune dent lactale chez le tout jeune enfant

Traumatismes dentaires et alvolaires

165

B2

A2
A1

B1

Figure 1 Rapports entre les germes des dents dfinitives et les apex des dents temporaires chez lenfant. A1, A2 : de 1 3 ans ; B1,
B2 : partir de la 4e anne.3

mie du desmodonte et, par rpercussion, de la


pulpe dentaire.
Si ces phnomnes sont rversibles, on assiste
dans un premier temps une diminution ou une
disparition de la vitalit pulpaire, qui se normalise
progressivement dans les jours ou les semaines qui
suivent : on parle alors de sidration pulpaire.
Plus grave est la compression prolonge du paquet vasculonerveux aboutissant la mortification
pulpaire, responsable distance daccidents infectieux.
Cliniquement, cet accident de compression des
fibres ligamentaires se traduit par des douleurs
dintensit modre spontanment, mais qui sintensifient lors des mouvements et manuvres axiales (occlusion ou percussion) pour rappeler les signes cliniques de la desmodontite, classique dent
trop longue . Il nexiste pas de mobilit dentaire
et les tests de vitalit pulpaire ne sont pas fiables
initialement. Le clich rtroalvolaire peut montrer un largissement de lespace desmodontal.
En cas de traumatisme isol, il convient de surveiller pendant 6 semaines au minimum la vitalit
pulpaire ; lvolution confirmant la non-rponse
aux tests distance de lpisode, il importe de
raliser une trpanation de la dent avec pulpectomie et obturation canalaire pour viter la survenue
dpisodes infectieux.
Chez lenfant, la contusion dentaire ne prsente
que peu de spcificit : elle reste rare pour des
dents racines non difies, laissant la place, dans
ce cas, la luxation ou subluxation. De plus, dans
un canal radiculaire large, ldme est responsable dune ischmie moins svre de la pulpe et
entrane probablement moins souvent une mortification.
Ingressions dentaires
Cette forme de luxation axiale semble tre lapanage des incisives suprieures lactales chez des

enfants gs de 1 3 ans car los alvolaire fragile


et la prsence du germe dfinitif favorisent la
pntration de la dent dans le maxillaire.
Si la pntration est complte, labsence de dent
sur larcade peut faire croire une luxation totale,
et cest le clich radiographique qui fait le diagnostic de lingression. Il tente alors de prciser les
rapports entre la dent ingresse et le germe de la
dent dfinitive dont lembrochage peut avoir de
fcheuses consquences sur son volution.
En fait, la situation est plus complexe puisque,
selon lge de survenue du traumatisme, les rapports entre dent temporaire et germe varient
(Fig. 1) et les lsions attendues sont diffrentes.
Cest entre 1 et 3 ans que les rapports entre ces
deux organes sont les plus troits (le sac qui
contient le germe est laplomb de lapex dentaire) et les lsions les plus proccupantes : il nest
pas rare que le tlescopage des deux structures
entrane une modification de laxe radiculaire de la
dent dfinitive qui aboutit lruption dune dent
mal positionne, ou bien une blessure du germe qui
se traduit par lruption dune dent hypoplasique
(Fig. 2).
Avant 1 an, lapex de la racine de la dent lactale est plus vestibulaire que le germe et les
lsions de celui-ci sont rares. partir de 4 ans, la

Figure 2 Dysplasie dentaire survenue sur des incisives centrales


suprieures ltat de germes et blesses par lingression des
apex des dents temporaires.

166
rhizalyse est suffisamment avance pour que les
lsions induites par la pntration de la dent temporaire soient plus importantes sur celle-ci que sur
le germe de la dent dfinitive.
Quoi quil en soit, la surveillance est de mise et
la migration de la dent impacte permet le plus
souvent son retour sur larcade en quelques semaines quelques mois. Il convient dmettre les plus
grandes rserves quant lavenir de la dent permanente, dont lruption est guette en analysant sa
position, sa forme et sa coloration, ainsi que sa
vitalit : ceci doit tre parfaitement compris par
les parents.
Limpaction des dents dfinitives est plus rare et
volontiers incomplte, ce qui rend le diagnostic
clinique plus facile. En revanche, elle saccompagne toujours de dgts alvolaires par clatement , perceptibles la palpation vestibulaire
sous forme dune voussure osseuse irrgulire, et
confirms par le clich rtroalvolaire. Les tests de
vitalit pulpaire sont souvent perturbs et leur
surveillance doit tre prolonge jusquau repositionnement de la dent sur larcade (au minimum
6 semaines).
gressions dentaires
Cette forme de traumatisme correspond bien la
notion de luxation puisquil existe effectivement
une perte des rapports normaux alvolodentaires,
ainsi quune lsion plus ou moins svre du ligament qui les unit (les luxations totales sont traites
part).
Parmi les cas dgression partielle, il faut diffrencier les simples tirements du ligament des dchirures dont le pronostic est probablement plus
svre. Dans les cas les plus limits, a priori plus
favorables, lhmatome qui remplit lespace alvolodentaire fait place un tissu de granulation rparateur favorable une cicatrisation ligamentaire ; le faible dplacement de la dent nengendre
quun tirement du pdicule vasculonerveux, avec
de moindres consquences long terme sur la
vitalit pulpaire.
Linspection retrouve une dent sortie de son
alvole, mobile, associe une hmorragie au collet gingival. Le clich radiographique montre un
largissement, parfois asymtrique, de lespace alvolodentaire ; il doit liminer une fracture radiculaire et/ou de los alvolaire.
Les tests de vitalit pulpaire sont frquemment
perturbs, mais bien souvent il ne sagit que dune
simple sidration nerveuse, et tout revient dans
lordre dans un dlai de quelques jours quelques
semaines. Parfois, lorsque le dplacement a t
plus important, la subluxation aboutit la mortification pulpaire et un traitement endodontique devient ncessaire.

A. Tardif et al.
La difficult de cette catgorie de traumatismes
rside en la prsence du caillot ligamentaire qui
fait obstacle la rimpaction dentaire tente par
le praticien avant fixation de la dent.
Dplacements latraux
Beaucoup plus frquents dans le sens antropostrieur que dans le sens msiodistal, ils reprsentent
la varit la plus frquente de luxations incompltes. Les subluxations de dents lactales sont frquentes car favorises par la rhizalyse et lapproche de la chute physiologique. Chez ladulte, cest
la parodontolyse avec rsorption de los alvolaire
qui est pourvoyeuse de dplacements dentaires.
lexamen, cest la malposition de la dent qui
fait porter le diagnostic ainsi que la mobilit de la
couronne. La version peut tre palatine ou vestibulaire. Il existe galement une hmorragie au collet
gingival. Les manuvres de mobilisation sont inutiles et douloureuses, et cest le clich rtroalvolaire ou le clich occlusal antrieur qui confirme le
diagnostic, en montrant lintgrit de la racine et
un largissement asymtrique de lespace desmodontal. Ltat de los alvolaire est tout aussi important prciser.
Une fois encore les tests de vitalit pulpaire ne
sont que peu contributifs le jour du traumatisme,
car leur ngativit peut correspondre un phnomne de sidration nerveuse et lvolution peut se
faire spontanment vers leur normalisation. loppos, leur positivit initiale nest que faussement
rassurante et ne doit pas dispenser du suivi habituel
en raison de la possibilit de mortification secondaire de la pulpe.
Luxations totales
Elles correspondent au stade ultime des luxations,
et le diagnostic est dautant plus facile que le
patient ou sa famille se prsente avec la dent
expulse de son alvole. Dans le cas inverse, le
diagnostic diffrentiel dingression dentaire reste
poser, et cest nouveau le clich radiographique
qui confirme lhypothse davulsion en montrant un
alvole dshabit.34
Lorsque la dent na pas t retrouve, il importe
de sassurer quelle na pas t inhale par le
patient : linterrogatoire recherche les signes (toux
suffocante, dyspne avec tirage, cyanose, agitation...) faisant craindre un syndrome de pntration des voies ariennes et, en cas de doute, une
radiographie thoracique de face doit tre prescrite,
la recherche de cet ventuel corps tranger qui
favoriserait les pneumopathies. La dglutition de la
dent ne comporte aucun risque majeur, et le clich
abdominal ne prsente pas dautre intrt que de
faire cesser les recherches si la dent est visualise
en projection de laire gastrique.

Traumatismes dentaires et alvolaires


La rimplantation dune dent lactale nest gnralement pas tente car le geste est lourd et le
risque infectieux secondaire grand pour le peu de
bnfice attendu.
La question se pose, bien sr, lorsquil sagit
dune dent permanente, mais selon les nombreuses
tudes ralises le pronostic est diffrent selon le
contexte : les chances de russite (obtention
2 mois dune dent stable et vivante) sont maximales
en cas de rimplantation rapide (infrieure
1 heure pour certains) dune dent dont lapex nest
pas compltement difi, chez un individu au bon
tat buccodentaire et prsentant des dents avoisinantes saines ce qui permet un ancrage efficace
pour la contention.
Lintgrit de los alvolaire est galement un
facteur de russite, tout comme la nature du milieu
de conservation pendant le dlai extraoral.
Il existe des contre-indications relatives la
remise en place de la dent (comme la parodontolyse) ou absolues telles que les cardiopathies valvulaires, en raison du risque de mortification pulpaire
et de formation dune lsion infectieuse apicale.
Lorsque cette rimplantation est tente, il importe de ne pas lser les structures ligamentaires,
en vitant un curetage trop appuy dans lalvole
et un brossage de la racine dentaire.
Dans les cas les plus favorables, il existe une
cicatrisation ligamentaire qui passe par ldification dun tissu de granulation alvolaire et la rinnervation est parfois constate pour des dents
apex ouvert : dans ce cas, la vitalit pulpaire rapparat distance du geste.
Une autre forme de consolidation est reprsente par lankylose : le ligament dtruit cde la
place un tissu inflammatoire ostode nfaste, et
lespace alvolodentaire est alors combl par un os
spongieux qui favorise linterpntration de la dentine et des ostoblastes. La stabilit de la dent ainsi
ankylose nest que provisoire ; elle risque
dtre fortement compromise par une rhizalyse
secondaire plus ou moins rapide (Fig. 3, 4).

167

Figure 3 Rhizalyse dbutante 1 an de la rimplantation de la


11 avulse.

Figure 4 Mme dent que Figure 3 2 ans du traumatisme :


disparition quasi totale de la racine.

Fractures dentaires
Flures
Elles peuvent tre considres comme le premier
stade des fractures coronaires. Le diagnostic en est
dautant plus difficile que laspect macroscopique
de la couronne semble normal. La radiographie ne
montre aucune image suspecte et cest lexamen
clinique en lumire tangentielle, ou mieux par
transillumination (Fig. 5, 6), qui permet de mettre
en vidence cette atteinte isole de lmail.
Comme lhabitude, ce sont les incisives suprieures qui sont les plus frquemment touches.

Figure 5 Traumatisme a priori bnin de la 21 avec clat de


lmail du bord occlusal.

Lexaminateur utilise alors une sonde dentaire dont


le passage sur la face vestibulaire accroche ,
ventuellement en reproduisant une douleur si

168

Figure 6 Mme dent que Figure 5 vue par transillumination qui


permet de dpister des flures profondes associes.

celle-ci ntait pas spontane. Une fois de plus,


cest le test de vitalit pulpaire qui dtermine la
gravit de latteinte : le plus souvent, la dent est
vivante et le traitement peut consister en un simple
polissage. Si les tests de vitalit sont ngatifs initialement, il faut rassurer le patient ou sa famille,
car il ne sagit le plus souvent que dune simple
sidration de la pulpe, et la normalisation se fait
spontanment en quelques jours quelques semaines.
Quand latteinte est plus profonde, la lsion peut
se prolonger travers la dentine jusqu la pulpe et
on se rapproche alors des fractures de la couronne,
mme sil nexiste pas de mobilit de celle-ci. Le
patient prsente alors des douleurs spontanes
type de pulpite et la fissure peut tre visible lil
nu. Dans ce cas, la mortification pulpaire est plus
frquente et il est important de surveiller lvolution de la vitalit de la dent pendant plusieurs
semaines avant de prendre une dcision thrapeutique.
clats de lmail
Ce sont de vritables fractures de la couronne et,
la diffrence des flures, lobservation lil nu
met en vidence une amputation partielle de celleci, ne touchant que lmail et respectant la dentine
(Fig. 5). Ces varits de traumatismes se rencontrent frquemment au niveau des incisives et se
limitent le plus souvent un angle du bord libre de
la dent. Il est possible galement de rencontrer des
clats de lmail dans les rgions prmolaires et
molaires, suprieures comme infrieures, lors dun
choc de larcade mandibulaire contre larcade
maxillaire (choc sur le menton bouche ouverte par
exemple), ou au cours de lalimentation lorsque le
sujet cherche broyer un lment dur.
Le risque de mortification pulpaire tant quasiment nul compte tenu de la nature du traumatisme,
le traitement consiste en la simple restauration
prothtique de la couronne, voire un polissage du
bord libre.

A. Tardif et al.
Fractures amlodentinaires sans exposition
pulpaire
Elles reprsentent une varit frquente de traumatismes et posent des problmes diffrents selon
le terrain. La conduite thrapeutique nest pas la
mme en prsence dune lsion de dent lactale ou
dfinitive et, chez ladulte, les signes cliniques et
les implications sont diffrents sil sagit dune
dent vivante ou, loppos, mortifie suite un
accident ancien.
Enfin, lirradiation du trait de fracture vers la
racine, synonyme de fracture ouverte, est de plus
mauvais pronostic que latteinte coronaire isole.
Quoi quil en soit, devant toute fracture de la
couronne, la premire proccupation du praticien
est dliminer une exposition pulpaire, et cest ce
cas que nous traitons ici.
Les fractures amlodentinaires coronaires des
dents lactales sont rares et surtout rencontres
entre 2 et 4 ans car, aprs cet ge, la rhizalyse et la
structure fragile de los alvolaire favorisent de
loin la survenue des luxations aux dpens des fractures. Nanmoins, lorsquils surviennent, ces traumatismes nentranent que peu de consquences
moyen et long termes, notamment sur lruption de
la dent dfinitive. Lessentiel est de surveiller la
vitalit pulpaire et, ici encore, la survenue ventuelle dune mortification peut engendrer des accidents infectieux avant la chute de la dent traumatise.
Les fractures coronoradiculaires de dents lactales sont galement rares et exposent frquemment
la pulpe : ce cas sera donc trait plus loin.
Les fractures de dents dfinitives se rencontrent
couramment et rpondent aux mmes mcanismes
que les clats de lmail. En revanche, la diminution dpaisseur de la dentine amne constater
des signes cliniques sensiblement diffrents, puisque la couche de tissu isolant est plus fine. Le
patient prsente des douleurs au chaud et au froid,
rveilles par la palpation la sonde dentaire qui
recherche une communication vers une corne pulpaire. Il est souvent prfrable dviter les tests de
vitalit pulpaire qui dclenchent des douleurs intenses, et lexamen soriente demble vers la
ralisation du clich rtroalvolaire qui apprcie
lpaisseur de tissu dur restant et recherche une
ventuelle fracture radiculaire associe. Dans ce
cas, la communication avec lespace desmodontal
transforme cette lsion en fracture ouverte, de
mauvais pronostic car gnrant des risques infectieux notables, mais aussi parce que linterposition
de tissus pithliaux dans le foyer de fracture constitue un obstacle la formation du cal. La suppression du petit fragment peut tre recommande,
mais cre des difficults quant la restauration
prothtique.

Traumatismes dentaires et alvolaires

Figure 7 Fractures coronaires avec exposition pulpaire de 11 et


21.

Plusieurs situations semblent favoriser ces fractures amlodentinaires : la mortification secondaire un traumatisme antrieur et la dvitalisation dune dent carie avec mise en place dun
amalgame rendent plus fragiles les tissus durs de la
dent (notamment si mail non soutenu ). Il en est
de mme de certaines maladies de systme30 telles
que lhyperparathyrodie, lhypothyrodie ou le diabte, et on en rapproche les variations hormonales
au cours de la grossesse. Enfin, les malpositions
dentaires sont galement des facteurs dcrits.
Fractures avec exposition pulpaire
Quelle que soit la localisation du trait de fracture,
coronaire, radiculaire ou mixte, il existe dans cette
catgorie de traumatismes une ouverture de la
chambre pulpaire qui fait communiquer celle-ci
avec le milieu septique de la cavit buccale. Lirritation des lments nerveux entrane des douleurs
intenses type de pulpite, au moindre contact, ou
si le fragment proximal coronaire ou coronoradiculaire est mobile. Selon la hauteur du trait, les
possibilits thrapeutiques sont diffrentes, mais
le praticien a toujours lesprit lventuelle
conservation intgrale ou partielle de la pulpe, afin
de tenter de prserver la vitalit de lorgane dentaire. Quand ce geste est possible initialement, une
surveillance long terme est de rigueur.
On distingue alors : les fractures coronaires exclusives, les fractures coronoradiculaires et les
fractures radiculaires pures.
Fractures coronaires exclusives
Elles sont frquentes dans le secteur antrieur, le
trait est oblique ou bien horizontal et alors situ le
plus souvent au collet de la dent. Le diagnostic est
vident ds le dbut de lexamen, que le fragment
proximal soit rest en place ou non. Dans les lsions
rcentes avec amputation du petit fragment, lexaminateur aperoit la pulpe centrale et de coloration rose, parfois hmorragique (Fig. 7). Les tests
de vitalit sont bien sr contre-indiqus, et le
clich rtroalvolaire recherche une atteinte associe de la racine. Lorsque le praticien tente de

169
conserver la pulpe radiculaire, il protge cette
dernire par un pansement-bouchon lhydroxyde de calcium ou leugnol-oxyde de zinc,
en effectuant ce geste dans des conditions dasepsie rigoureuses et sous couverture antibiotique de
8 jours environ. La restauration prothtique est
envisage dans un deuxime temps.
La surveillance consiste apprcier la vitalit
pulpaire et comprend des clichs radiographiques
centrs qui liminent une rhizalyse secondaire.
Lorsque la conservation pulpaire nest pas envisageable, la pulpectomie doit tre ralise prcocement et tre suivie dune obturation canalaire
qui permet la pose dune prothse ultrieurement.

Fractures coronoradiculaires
Elles se rencontrent dans des conditions traumatiques particulires : dans les secteurs postrieurs,
elles peuvent tre secondaires un choc contre une
dent de larcade oppose, mais il est galement
classique de les induire par des manuvres endodontiques. Les fractures de la portion dente de la
mandibule se compliquent frquemment de fractures coronoradiculaires, et il se pose alors la question de leur maintien sur larcade lors du traitement chirurgical ou orthopdique. Lobliquit du
trait de fracture et louverture vers le desmodonte
rendent la conservation pulpaire difficile, et on lui
prfre la dvitalisation avant restauration anatomique.

Fractures radiculaires pures


Horizontales, elles se traitent diffremment selon
la hauteur de la lsion, cervicale, du tiers moyen ou
apicale. Elles sont souvent associes des fractures
de los alvolaire, surtout si la lsion radiculaire est
proche de lapex.
Lorsque la dent persiste sur larcade, la composante douloureuse est extrmement variable car
elle est directement lie la mobilit du fragment
proximal, dautant plus importante que la lsion
est proche du collet. Les tests de vitalit sont
presque toujours ngatifs initialement en raison
dune sidration nerveuse, mais leur volution peut
se faire favorablement en quelques semaines. Cest
le clich rtroalvolaire qui fait le diagnostic topographique de la fracture et recherche en outre une
lsion osseuse associe. Il est parfois ncessaire de
raliser plusieurs incidences avec des angles diffrents afin de mettre en vidence le trait (Fig. 8, 9).
La consolidation nest pas toujours acquise et
Bouyssou6 a dcrit quatre modalits dvolution
(Fig. 10) :

170

A. Tardif et al.
larcade nest possible que si le trait de fracture est proche de lapex.
Lorsque couronne et partie proximale de la racine ont disparu suite au traumatisme, le diagnostic
de luxation dentaire complte peut tre port
tort, et cest la radiographie qui rtablit la vrit.
Le traitement est alors guid par ltat buccodentaire du patient, les lsions associes de los alvolaire et la longueur de racine restante.

Figure 8 Fracture du tiers moyen de la racine de la 21.

le cal de type I comble lespace interfragmentaire et la chambre pulpaire puis aboutit une
ankylose entre lalvole et la dent (ce tissu
mortifi possdant une solidit quasi dfinitive) ;
le cal de type II remplit lespace fracturaire en
isolant deux demi-pulpes, la partie apicale
pouvant rester vivante ;
le cal de type III entoure la chambre pulpaire
quil laisse en monobloc ;
dans le quatrime cas, labsence de cal conduit
la pseudarthrose et le maintien de la dent sur

Figure 9 Mme dent que Figure 8 aprs volution favorable :


consolidation et persistance de la vitalit pulpaire.

Figure 10 Les quatre volutions possibles des fractures radiculaires selon Bouyssou.6 1. Type I ; 2. type II ; 3. type III ; 4.
pseudarthrose.

Lsions osseuses associes


Los alvolaire serait ls six fois sur dix daprs
Pasturel,30 latteinte de los basilaire est en revanche beaucoup moins frquente. Il ny a que peu
dlments communs ces deux entits dont les
mcanismes lsionnels et les signes cliniques rvlateurs sont trs diffrents.
Fractures alvolaires priradiculaires
Elles semblent tre les plus frquentes et sont
essentiellement le fait des luxations incompltes
des organes dentaires lorsque ceux-ci pivotent
autour dun point fixe, gnralement situ la
hauteur des tiers moyen et cervical de la racine. Il
sagit le plus souvent dune fracture-tassement
dun des deux murs alvolaires avec prdominance
sur le versant vestibulaire lorsque la luxation est
une version palatine ou linguale.
Linspection retrouve une tumfaction et des
ecchymoses de la muqueuse gingivale et, un stade
plus avanc, ladhrence de celle-ci los alvolaire conduit sa dchirure si le dplacement est
important. La mobilisation douce retrouve une mobilit associe de la (ou des) dent(s) et de los
alvolaire. Les tests de vitalit pulpaire sont le plus
souvent perturbs. Cest le clich rtroalvolaire
qui fait le diagnostic de la fracture osseuse tout en
apprciant lintgrit ou non de la racine dentaire.
Dans ces cas frquents mais souvent mconnus
de fracture osseuse limite, il convient de repositionner au mieux les petits fragments avant dassurer la contention de la dent traumatise. Ce geste
est le plus souvent ralisable sous anesthsie locale
lorsque le traumatisme est peu important, et on en
profite pour raliser la suture de la muqueuse gingivale si celle-ci est ncessaire.
Une couverture antibiotique de 8 10 jours est
gnralement instaure, associe la prescription
de bains de bouche.
Grce toutes ces prcautions, les accidents
infectieux immdiats sont rares et les complications distance restent le fait de mortifications
dentaires passes inaperues.

Traumatismes dentaires et alvolaires

171

Figure 11 Traumatisme alvolaire avec luxation en bloc du


secteur incisif maxillaire chez un homme jeune dj partiellement dent.

Fractures alvolaires sus-apicales


Elles sont la consquence dun traumatisme plus
important et dont lagent vulnrant sest rparti
sur un groupe de dents. De ce fait, les organes
dentaires sont rests solidaires de lalvole et cest
une vritable ostotomie qui sest ralise. Le diagnostic est frquemment pos devant la mobilit
de plusieurs dents en monobloc, associe une
dilacration des tissus muqueux en regard (Fig. 11).
Il nest pas rare dassister une pistaxis par atteinte de la muqueuse des fosses nasales quand cet
arrachement global touche le bloc incisif suprieur.
Les tests de vitalit sont presque constamment
perturbs et le bilan exact des lsions osseuses et
dentaires est radiographique.
Traumatismes de los basilaire
Ils rpondent des mcanismes lsionnels diffrents et plutt des chocs directs. Leur traitement
fait appel des techniques orthopdiques ou sanglantes dont il nest pas question ici, mais se pose
parfois le problme de la luxation ou de la fracture
radiculaire de la dent cheval sur les deux fragments mandibulaires. Il est traditionnel de dire que
le maintien sur larcade de cette dent permet une
meilleure coaptation des deux berges du foyer,
dautant plus que son avulsion, relativement difficile, peut aggraver le dplacement des fragments
et occasionner des lsions du pdicule dentaire
infrieur. En revanche, lventuelle mortification
de cette dent peut entraner des complications
infectieuses, retardant ou empchant la consolidation osseuse, lorsquon dcide de laisser la dent en
place. Devant lexistence davantages et dinconvnients ces deux attitudes, il parat une fois de
plus ncessaire dentreprendre une surveillance rgulire.
Dierks12 propose cinq indications lavulsion immdiate de la dent dans le foyer fracturaire :
importante mobilit de la dent sans mobilit
osseuse ;

Figure 12 Importants dgts dos alvolaire et basilaire suite


la luxation des quatre incisives suprieures chez une jeune
femme victime dun accident de la voie publique. Noter la
comminution osseuse priradiculaire.

lsion apicale prexistante ;


fracture radiculaire ;
lsions carieuses non restaurables par les techniques usuelles ;
gne la rduction du foyer.
Quoi quil en soit, dans les fracas osseux importants, la conservation des multiples fragments semble la rgle admise, condition de recouvrir ceux-ci
dune unit gingivoprioste qui assure la persistance de leur vitalit.
Fractures associes du vestibule nasal
Lors des dgts tendus du bloc incisif suprieur, il
est possible de constater un traumatisme associ du
plancher des fosses nasales, des orifices piriformes
et de lpine nasale antrieure (Fig. 12, 13). La
dislocation de ces diffrents fragments entrane
une dchirure de la muqueuse nasale, responsable
dpistaxis dont le tarissement nest pas toujours

Figure 13 Mme patiente que Figure 12 : le traumatisme


concerne galement lpine nasale antrieure et est responsable dune luxation du pied de la cloison cartilagineuse.

172

A. Tardif et al.

spontan, ainsi quune luxation du pied de la cloison nasale, qui se trouve dvie latralement. Dans
les cas les plus svres, il peut apparatre de vritables fractures du cartilage de la cloison ou hmatomes, dont le diagnostic doit tre pos rapidement sous peine dvoluer vers linfection puis la
ncrose du cartilage.14
Le traitement du traumatisme dentaire doit imprativement tre accompagn du drainage dune
ventuelle collection, du repositionnement du pied
de la cloison et dun tamponnement antrieur des
fosses nasales sous couvert dune antibiothrapie.

Lsions des tissus mous


Ce sont des atteintes frquentes lors des traumatismes du tiers infrieur de la face,29 mais elles passent trop souvent au second plan derrire les traumatismes alvolodentaires, tant sur le plan
thrapeutique que dans leur description dans le
certificat mdical initial.28
Plaies gingivales
Elles sont frquentes lorsquil existe une atteinte
de los sous-jacent ou une fracture dplace des
bases osseuses. Elles sont dues ladhrence de la
fibromuqueuse sur la corticale osseuse. Leur diagnostic est fait ds linspection, et cest la prsence de ces dilacrations qui doit faire rechercher
latteinte osseuse en profondeur.
Trop souvent, leur suture est difficile voire impossible du fait de la contusion des tissus ou des
pertes de substance. Dans ce cas, un bourgeonnement par cicatrisation spontane reste la seule
volution possible sous couverture antibiotique associe une antisepsie buccale.
Lorsque les plaies sont nettes et que les berges
sont vivantes, une suture est ralise sous anesthsie locale, laide de fil rsorbable mont sur une
aiguille pointe ronde qui respecte mieux ces tissus
fragiles.
Plaies de la langue
Elles sont induites par linterposition de celle-ci
entre les deux arcades dentaires lors de laccident.
Leur exploration doit tre systmatique. On y retrouve parfois des fragments dentaires de couronnes lses de manire concomitante.
Devant une plaie superficielle, il nest pas impratif de suturer. Il nen est pas de mme lorsque la
lsion touche le muscle en profondeur ou lorsque la
plaie est transfixiante. Il faut dabord rassurer le
patient et son entourage devant une hmorragie
qui semble abondante.
Chez lenfant, le recours lanesthsie gnrale
pour lexploration des plaies et leur traitement
chirurgical est presque toujours ncessaire.

Figure 14 Kyste symphysaire (rvl par une complication infectieuse) secondaire la mortification dincisives infrieures.
Le traumatisme initial tait pass inaperu.

Plaies des lvres


Elles peuvent tre causes par limpaction directe
des dents opposes ou bien par lagent vulnrant
lui-mme, et il sagit alors plutt de traumatismes
par clatement occasionns par linterposition de
la lvre entre lobjet contondant et le plan dur que
reprsentent les dents et los en arrire. La rparation est indispensable.
Si la plaie est transfixiante, on commence par
assurer la suture du plan musculaire, et la
deuxime proccupation est daligner la ligne de
jonction entre la lvre blanche et le vermillon.
Le choix de lanesthsie, locale ou gnrale, est
guid par lge du patient et les dgts alvolodentaires associs.
Lsions des joues
Elles sont rares et correspondent des morsures
dans les rgions molaires lorsque le traumatisme
survient bouche ouverte. On y rencontre essentiellement des contusions ou ecchymoses, plus frquentes que les plaies vritables.

Squelles
On entend par squelle une forme dvolution
dfavorable survenant distance du traumatisme,
le plus souvent prvisible, et correspondant un
tat de stabilisation des lsions que seule lintervention du praticien peut modifier. Il faut les distinguer des complications qui surviennent dans
un dlai variable et de manire inopine, et qui
sont parfois rvlatrices du traumatisme ancien
pass inaperu : cest le cas de lpisode infectieux
(cellulite ou fistule) par rchauffement dune lsion apicale secondaire la mortification bas
bruit dune dent lse (Fig. 14).

Traumatismes dentaires et alvolaires

Figure 15 Dysharmonie dentodentaire survenue aprs lavulsion


de la 11 chez un sujet en bout--bout incisif . Une prothse
provisoire pour maintenir lespace aurait pu viter le dplacement msial de la 12.

Elles sont la fois fonctionnelles et esthtiques.


Citons :
la perte dune dent dfinitive par absence de
consolidation ligamentaire, qui pose le problme de son remplacement, tant sur le plan
technique que pcuniaire ;
le dplacement, souvent latral, des dents
bordant lespace dent et pour lequel la prvention consiste placer une prothse provisoire qui vise maintenir lespace en attendant la rhabilitation dfinitive. Lorsque la
dysharmonie est avre (Fig. 15), il importe
dentreprendre un traitement orthodontique
de ralignement ;
la rsorption dos alvolaire en secteur dent
impose de raliser une greffe osseuse avant
rhabilitation prothtique, surtout si on a recours limplantologie ;
la mortification dune dent est la squelle la
plus frquente : elle ncessite la pulpectomie
avec obturation canalaire pour viter la survenue des complications infectieuses.
Elles peuvent galement concerner la dent dfinitive traumatise ltat de germe par lapex
ingress de la dent lactale :
dyschromie coronaire avec ventuelle hypoplasie de lmail ;
dilacrations coronaires ;
anomalies radiculaires type dangulation ou
arrt de la maturation ;
anomalies de lruption : absence, retard ou
ectopie.

Principes du traitement et cas


particuliers
Gnralits
Ce nest quaprs avoir tabli un diagnostic prcis
et exhaustif des lsions, directement li la qualit

173
de lexamen clinique et des radiographies, que lon
peut prtendre dispenser un traitement appropri.
Le rsultat est dautant meilleur que le traitement
est dbut rapidement. La mise en place dans
lalvole dune dent luxe sur les lieux mmes de
laccident en est probablement le meilleur exemple. De mme, lorsque plusieurs dents sont traumatises ou lorsquil existe des lsions associes, il est
ncessaire dentreprendre les diffrents traitements simultanment.
Seules quelques lsions chappent la notion
durgence thrapeutique mais ne dispensent pas,
malgr tout, de lavis dun spcialiste : il sagit
entre autres de lclat de lmail dont lgalisation
ou la rparation peut se faire distance ; lingression dune incisive maxillaire lactale ncessite
une surveillance quil faut assurer jusqu lruption de la dent permanente.
En pratique, plusieurs cas de figures se prsentent. La contusion simple, qui associe une dent
stable, non dplace et sans exposition de la pulpe,
est probablement le cas le plus favorable puisquil
ne requiert pas de soins durgence mme si la
vitalit pulpaire est douteuse ou nulle, car nous
avons vu que seule la persistance du dficit sensitif
pendant plusieurs semaines devait conduire la
pulpectomie avec obturation canalaire.
Toutes les autres situations ncessitent de raliser un geste demble :
le dplacement dune dent doit faire poser
lindication de sa rduction dans les meilleurs
dlais suivie de la pose dune contention efficace ;
louverture pulpaire fait discuter la pulpectomie immdiate ou la conservation partielle
avec coiffage ;
enfin, la luxation complte dune dent dfinitive peut tre considre comme une urgence
fonctionnelle : pour la majorit des praticiens,
la rimplantation doit tre tente quel que soit
le dlai qui spare le traumatisme de la possibilit thrapeutique.7 Lattitude quant la
conservation pulpaire est sujette variations
selon le temps coul et lintgrit desmodontale.
Cinq types de gestes peuvent tre proposs,
raliser le jour du traumatisme ou distance (Tableau 3).

Traitement des fractures selon leur sige


Atteinte isole de lmail
Les lsions superficielles qui ne touchent que
lmail des couronnes, flures et clats, ne ncessitent que des gestes simples et sans urgence. Aprs
stre assur de la persistance de la vitalit pul-

174

A. Tardif et al.

paire, le praticien effectue un simple polissage ou


galisation du bord occlusal, ou bien fait ladjonction dun petit fragment de composite pour restaurer lanatomie coronaire.
Mise nu de la dentine sans exposition pulpaire
La proccupation est la protection de la dentine
des agressions bactriologiques et chimiques, car
elle y est beaucoup plus sensible que lmail. Lapplication dhydroxyde de calcium est indispensable
pour obturer les tubuli dentinaires avant denvisager toute rparation prothtique dfinitive. Bien
entendu, une surveillance prolonge de la vitalit
de la dent est une fois de plus ncessaire.
Exposition pulpaire des fractures coronaires
Lirritation pulpaire est constante lorsque le fragment proximal de la couronne persiste et quil est
mobile : la solution consiste en la suppression de
celui-ci associe une pulpectomie partielle si
possible, sinon totale.
Le coiffage pulpaire direct est rserv aux lsions pulpaires limites et prises en charge dans des
dlais ne dpassant pas 6 heures, quel que soit le
degr de maturation dentaire. On lui prfre la
pulpotomie cervicale en cas de ncrose pulpaire
superficielle. La pulpotomie partielle, ou technique de Cvek,8 est indique pour les dents immatures ou matures jeunes, prises en charge tardivement (15 18 heures), suivie dun coiffage
lhydroxyde de zinc ou au Mineral Trioxide Aggregate (MTA).8
Certains auteurs prconisent une pulpectomie
demble en cas de dent mature.
Fractures radiculaires
Latteinte pulpaire est vidente mais le traitement
est diffrent selon la hauteur du trait lsionnel :
au tiers cervical, la mobilit de la couronne
rend la consolidation difficile, mais la racine
restante est suffisamment longue pour supporter une reconstruction fixe, aprs traitement
endocanalaire ;
devant les fractures du tiers moyen, on tente
un maintien sur larcade du fragment proximal
laide dune contention rigide maintenue en
place pendant 3 6 mois, et le traitement
endodontique est ralis distance si la pulpe
sest mortifie dans lintervalle de temps ;
enfin, dans les fractures du tiers apical, labsence de mobilit incite souvent laisser la
dent sur larcade et raliser une rsection
apicale du petit fragment, aprs pulpectomie
et obturation canalaire du fragment cervical
(Fig. 16, 17).

Figure 16 Fracture du tiers radiculaire apical dune incisive


centrale. La contention est assure par une ligature en berceau
sur arc de Dautrey en raison de la mobilit importante du
fragment coronoradiculaire.

Fractures coronoradiculaires
Elles associent les inconvnients des lsions coronaires et radiculaires, et le trait vertical ne permet
pas souvent le maintien de la dent sur larcade. La
sanction la plus frquente est donc reprsente par
lavulsion de la dent traumatise, surtout si la
fracture concerne plus de 3 4 mm de racine.5

Traitement des luxations


Le dplacement dentaire, partiel ou complet, dfinit le principe de la luxation et se traduit par la
lsion plus ou moins tendue des tissus desmodontaux. Le traitement obit la squence rduction-contention-surveillance .
Un cas particulier est celui de lavulsion dentaire : le temps coul hors alvole et le milieu de

Figure 17 Mme dent que Figure 16 aprs traitement endodontique et rsection du fragment apical. La contention par arc a
cd la place des botiers dorthodontie colls.

Traumatismes dentaires et alvolaires

175

Tableau 4 Conduite tenir avant rimplantation dune dent permanente luxe selon son degr de maturation et le dlai pass
hors cavit buccale (daprs Nivet27).
Dlai extraoral
Moins de 15 minutes
Moins de 2 heures sec
Moins de 6 heures dans lait ou srum
Moins de 24 heures dans le milieu de
Hanks
Plus de 2 heures sec

Dent immature
Doxycycline 5 minutes
Hanks 30 minutes
Doxycycline 5 minutes
Doxycycline 5 minutes

Dent mature
Rinage Hanks
Hanks 30 minutes
Nant

Curetage ligamentaire + traitement canalaire


Acide citrique 3 minutes + driv fluor 15 minutes
Doxycycline 5 minutes

conservation de la dent pendant le dlai extraoral


sont des facteurs influenant la russite thrapeutique.7,25
Rduction du dplacement
Ce geste doit tre ralis le plus prcocement
possible, et il faut privilgier lanesthsie locale
chez un patient adulte calme ; il est important de
contrler la qualit de la rduction, ainsi que ltat
de los alvolaire aprs le geste, par un clich
radiographique centr. Les autres situations ncessitent le recours lanesthsie gnrale, surtout si
la bascule est fixe.
Il est galement ncessaire de rtablir larticul
dentaire prexistant et non un articul idal .
Le mouvement de rduction est ralis prudemment entre pouce et index, pour contrler lamplitude du geste et viter lavulsion dentaire, et non
laide de daviers.
La rinsertion dans son alvole dune dent avulse rpond des critres stricts, surtout si on veut
tenter de retrouver une vitalit ou dfaut une
stabilit par ankylose aux dpens de la rgnration du ligament desmodontal. De nombreuses tudes rcentes ont dmontr limportance du dlai
extraoral le plus bref possible,15,16 de lutilisation
de milieux de conservation et topiques locaux avant
rimplantation, ainsi que le lien entre lvolution
et le degr de maturation dentaire.11 La conduite
tenir que nous proposons (Tableau 4) est inspire
de Nivet.27 La revascularisation pulpaire est favorise par la largeur du canal radiculaire des dents
immatures apex ouvert,8,12 surtout si on prend le
soin dimmerger celles-ci au pralable dans une
solution antibiotique pour viter la ncrose pulpaire dorigine septique (la pnicilline jadis utilise
est maintenant remplace par les ttracyclines
auxquelles on peut associer des drivs fluors dans
le but de diminuer les phnomnes de rhizalyse).9,23,32 En attendant la mise en place dans
lalvole, la conservation en milieu liquide doit
dbuter le plus prcocement possible : les milieux
usuels disponibles domicile tels que lait ou
srum physiologique (pour la dsinfection nasale

des enfants) semblent donner de moins bons rsultats que les milieux de conservation ou de culture
cellulaire utiliss en activit hospitalire (milieu de
Hanks utilis par les anatomopathologistes et milieu de Viaspan pour les transplantations dorganes).21,35 Enfin Duggal13 et Matson26 trouvent en
lacide citrique, qui dcape la dentine radiculaire,
une indication de stimuler lankylose des dents
rimplantes tardivement.
Contention
Devant le large ventail de techniques dimmobilisation, le praticien se pose la question du choix de
la plus adapte au cas particulier prendre en
charge.
Ligatures exclusives sans pose darc mtallique
Elles drivent toutes de la classique ligature en
chelle (Fig. 18). Elles ont lavantage dtre rapidement ralises et ne ncessitent que peu de
matriel. On utilise des fils dacier 3/10 et 4/10.
Ces techniques semblent un peu dlaisses en raison de leurs multiples inconvnients : desserrage
spontan, lsions iatrognes de la gencive et tendance lgression des dents rimplantes. On
peut citer la ligature de Wilde (Fig. 19A) qui ncessite ladjonction dune rsine polymrisable la
face palatine ou linguale des dents, la ligature de

Figure 18 Ligature en chelle (daprs Benoist2) : les fils des


montants sont dun diamtre suprieur celui des fils des
barreaux. Les dents absentes sont remplaces par des boulettes de rsine autopolymrisable pour viter le dplacement
secondaire des dents bordant les espaces.

176

A. Tardif et al.
Fil 4/10

Rsine

Rsine

Fil 4/10

Rsine
3

Fil 5/10

Tube
plastique

4
Figure 19 Les ligatures de De Wilde (A) et de Stout (B), drives
de la ligature en chelle, restent les plus utilises.

Stout (Fig. 19B) dont les boucles vestibulaires permettent galement dassurer un blocage maxillomandibulaire associ et la ligature en chelle
(Schma 3) qui permet de choisir exactement la
longueur totale de la contention mais trouve ses
limites en cas ddentement partiel.
Ligatures sur arc mtallique
Celui-ci peut tre lisse ou muni de porte-manteaux
ou crochets et fix autour du collet de chaque dent

Figure 20 Contention de 11 et 21 avulses par des ligatures en


berceau sur arc de Dautrey (la denture mixte et labsence de
12 rendant difficile le collage de botiers).

saine par une ligature. Ainsi stabilis, larc ralise


un point fixe qui sert dattelle la dent traumatise, elle-mme fixe par une ligature mtallique
qui assure une excellente contention y compris
dans le sens vertical. Citons la ligature en berceau
(Fig. 20) et la ligature en sautoir qui sont les plus
utilises.
Gouttires de contention
Elles sont les moyens les moins agressifs pour le
patient, aux dpens dun lger prjudice esthtique pendant leur port.
La prise dempreintes quelles ncessitent reprsente un traumatisme supplmentaire pour la
dent fracture ou luxe qui vient dtre repositionne.
La gouttire de Grazide en rsine autopolymrisable et de ralisation simple a progressivement
cd la place la gouttire en rsine molle ou la
gouttire thermoforme rigide, plus esthtiques
car transparentes.
Ces gouttires doivent tre portes, comme les
ligatures et les arcs, 6 8 semaines pour les luxations dentaires, et de manire plus prolonge encore pour certains cas de fractures. Limmobilisation moins stricte quelles assurent devrait les faire
rserver certaines formes de luxations o la stabilit dentaire est obtenue sitt la rduction effectue.
Immobilisation par botiers dorthodontie
Le principe, rcemment rappel par Gigon,19 reprsente une technique peu invasive pour le patient : aprs un mordanage de lmail, on fixe les
botiers la face vestibulaire des couronnes par un
mlange de colle et dactivateur. La solution de
facilit consiste ensuite les runir par une ligature mtallique en huit de chiffre (Fig. 21)

Traumatismes dentaires et alvolaires

177
Au dbut du traitement et chaque consultation, le praticien vrifie la solidit du montage et la
stabilit des dents traumatises. Des clichs centrs sur les dents sont raliss chaque consultation et classs dans lordre chronologique, afin de
dpister une complication osseuse ou une rhizalyse
distance. Enfin, lvolution de la vitalit pulpaire
est note.
Il est galement important de profiter de ces
consultations pour prodiguer les conseils hyginodittiques au patient ou sa famille, en rappelant
limportance de lalimentation molle initialement,
puis de la remise en charge progressive des dents,
ou en prcisant la date de reprise du brossage.

Figure 21 Contention par des botiers dorthodontie colls et


ligature en huit de chiffre .

serre lune des extrmits. Lorsque plusieurs


dents doivent tre immobilises, le serrage de la
ligature a tendance entraner une version postrieure des dents, et on lui prfre alors une fixation
par arc mtallique dans la rainure des botiers.
Cette technique de contention semi-rigide respecte
la mobilit physiologique des dents et semble diminuer le risque dankylose.
Procds dancrage endodontique
Ils sont bien utiles dans les cas ddentation en
bordure de la rgion traumatise. Ils reprsentent
des moyens solides de stabilisation la face postrieure des dents, au moyen de fils de mtal prcieux insrs dans les tissus durs de la dent (inlay)
ou fixs par de la rsine (attelle de Berliner).

Surveillance
lissue du premier geste, une surveillance rapproche doit tre instaure. Le rythme peut varier
selon les praticiens et la nature des traumatismes.
Il est important de ne prendre aucune dcision
quant la vitalit pulpaire avant la 6e semaine,
voire plus. Aprs rduction dune luxation, quelle
soit totale ou non, la contention est maintenue
6 semaines minimum, parfois 8 semaines en cas de
mobilit rsiduelle. Pass ce dlai, il ne semble pas
exister de bnfice laisser le matriel en place.
En cas de fracture radiculaire, ce traitement peut
stendre sur 4, voire 6 mois.3
Lorsque le traitement dure environ 2 mois, le
patient consulte chaque semaine au dbut, puis
toutes les 2 semaines, jusqu lablation du systme de contention. La rhabilitation prothtique
peut alors tre envisage sur une dent solide. Dans
tous les cas, un contrle de la vitalit pulpaire
moyen puis long terme est recommand, en revoyant le patient tous les 6 mois.

Rfrences
1.

2.
3.

4.

5.

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EMC-Dentisterie 1 (2004) 179192

www.elsevier.com/locate/emcden

Phytothrapie et aromathrapie buccodentaires


Buccodental phytotherapy and aromatherapy
H. Lamendin (Dr. s-Sciences, DSO, ancien directeur-adjoint de
linstitut de recherches appliques au domaine de la sant dpartement biologie - de luniversit dOrlans) a,*, G. Toscano
(Pharmacien, DU de phytothrapie et plantes mdicinales de la facult
de pharmacie de Montpellier) b, P. Requirand (DSO, Professeur
honoraire de la facult dodontologie de Montpellier) c
a

Chalet Marcus, 5, chemin des Noyers, 05600 Guillestre France


Facult de pharmacie, universit Montpellier I, 15, avenue Charles-Flahaut,
34093 Montpellier cedex 5 France
c
UFR dodontologie, universit Montpellier I, 545, avenue du Professeur J.-L. Viala,
34193 Montpellier cedex 5 France
b

MOTS CLS
Plantes mdicinales ;
Rglementation ;
Phytothrapie ;
Aromathrapie ;
Protomique

KEYWORDS
Medicinal plants;
Regulation;
Phytotherapy;
Aromatherapy;
Proteomics patterns

Rsum Lusage des plantes mdicinales, des fins prventives, thrapeutiques ou pour
lhygine buccodentaire, relve de la capacit professionnelle des mdecinsstomatologistes et chirurgiens-dentistes. Mais il faut quils soient comptents en la
matire, dautant quaucune plante nest anodine. Aprs une information rglementaire,
titre documentaire, sont rapports quelques exemples demploi et, pour terminer, une
ouverture vers une phytothrapie systmique.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Medicinal plants used for bucco-dental prevention, therapeutic or hygiene
depends of stomatologists and dentists capacity. But a competence is required, because
no one plant is innocuous. After regular information, some use examples are given and a
systemic phytotherapy overture is done.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Alors quil existe une demande de plus en plus
importante pour des traitements par les plantes,
beaucoup considrent encore ceux-ci comme des
survivances de pratiques populaires , la plupart
du temps de bon sens, certes, mais seulement
employes pour attendre un rendez-vous chez son
* Auteur correspondant. Chalet Marcus, 5, chemin des Noyers,
05600 Guillestre.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00008-4

praticien. Il existe, cependant, une phytothrapie


mdicale (dont buccodentaire), prescrite sur ordonnance. Hlas, beaucoup trop ne pensent pas y
faire appel, ou ne le font pas par manque de
formation et dinformation ce sujet. Car lenseignement de la phytothrapie, qui se dispense dans
des facults de mdecine et de pharmacie, nest
pas encore entr en facult de chirurgie dentaire,
alors que pourtant : la promotion de lusage des
plantes mdicinales et leur intgration dans le systme de sant, font partie des priorits de lOrga-

180
nisation Mondiale de la Sant . noter quen
France mme, la production de plantes mdicinales
est en augmentation significative depuis 20 ans,
bien que depuis le milieu des annes 1980, les
prescriptions magistrales de phytothrapie ne
soient plus prises en charge par la Scurit Sociale.
On peut sinterroger.
Un avis du Conseil national de lOrdre des mdecins25 a prcis : La phytothrapie devrait faire
partie de larsenal de tout mdecin ; tout gnraliste devrait la pratiquer ; elle ne peut donc tre
considre comme une spcialit . lvidence, il
devrait en tre de mme pour les chirurgiensdentistes.

Lgislation et rglementation
Mis part les vgtaux alimentaires courants (fruits
et lgumes, condiments) quon trouve en picerie
ou sur les marchs, la vente des plantes mdicinales inscrites la Pharmacope franaise (et europenne) relve du monopole pharmaceutique, sauf
drogations tablies par dcrets. De par la loi du 1er
juillet 1960, cinq plantes simples seulement bnficiaient dune drogation : le tilleul, la camomille,
la verveine, loranger et la menthe. Les autres
taient dbites en officines ou en herboristeries.
Dassez nombreuses herboristeries existaient encore, bien que dj en voie de disparition, larticle
59 de la loi du 11 septembre 1941 (signe Philippe
Ptain) ayant supprim lcole nationale dherboristerie, et donc le diplme quelle dlivrait. En
1939, on recensait environ 40 000 herboristeries en
France. En 1972, on nen comptait plus que 600
(dont une trentaine Paris). Depuis lors, la profession sest pratiquement teinte. Mais une association pour le renouveau de lherboristerie a t
cre et dispense mme un certain enseignement.
Depuis le dcret du 15 juin 1979, la liste des
plantes libres (si lon peut dire) sest considrablement allonge. Aux cinq prcdentes sont
venues sadjoindre vingt-neuf autres : la bardane,
le bouillon blanc, le bourgeon de pin, la bourrache,
la bruyre, le chiendent, le cynorrhodon (fruit de
lglantier), leucalyptus, le frne, la gentiane, la
guimauve, lhibiscus, le houblon, la lavande, le
lierre terrestre, la matricaire, la mauve, la mlisse,
le mnyanthe, lolivier, lortie blanche, la paritaire, la pense sauvage, les ptales de rose, les
queues de cerise, la reine des prs, les feuilles de
ronces, le sureau, la violette. Ces plantes ne peuvent tre vendues mlanges entre elles ou
dautres espces, lexception des suivantes, dont
les mlanges entre elles sont autoriss : tilleul,
verveine, camomille, menthe, oranger, cynorrhodon (glantier), hibiscus.

H. Lamendin et al.
Divers arrts de la Cour de cassation ont estim
que les plantes sont des mdicaments par
prsentation (indications, thrapeutiques, posologie...), que seules celles en ltat figurant sur
les listes fixes par dcrets (cits ci-dessus) peuvent tre vendues en dehors des officines, et que
celles ayant subi des oprations de micronisation et
de nbulisation vendues en glules, ou prsentes
sous forme dampoules, ne doivent plus tre considres comme en ltat . LAgence franaise de
scurit sanitaire pour les produits de sant (Afssaps), quant elle, a class les plantes en deux
catgories : celles dont les bnfices sont suprieurs aux risques et celles dont les risques sont
trop importants pour quelles soient utilises.
Les interactions entre certaines plantes et des
traitements mdicamenteux restent aussi tudier, de faon approfondie. Par exemple, un simple
jus de pamplemousse peut parfois augmenter laction des btabloquants, des anticalciques, des inhibiteurs des protases ou diminuer celle de la ciclosporine, de la digoxine, ainsi que de certains
hypotenseurs et antihistaminiques.9 En phytothrapie, il est donc indispensable que les prescriptions
ou conseils dutilisation ne soient donns que par
un praticien (mdecin, chirurgien-dentiste dans le
domaine qui le concerne) ou un pharmacien.

Huiles essentielles
La vente des huiles essentielles (dont la liste a t
fixe par le dcret du 23 juin 1986 : essences
provenant de labsinthe, la petite absinthe, larmoise, le cdre, lhysope, la sauge, la tanaisie, le
thuya) relve galement du monopole pharmaceutique (loi du 30 juin 1984), ainsi que leurs dilutions
et prparations, ne constituant des produits ni
cosmtiques , ni usage mnager, ni des denres ou boissons alimentaires (loi du 1er juillet
1998). noter que la frontire entre mdicaments
et aliments (ou complments alimentaires) est de
moins en moins nette, dautant que certaines plantes sont, la fois, alimentaires et mdicinales.
Aucune rglementation na encore tranch.
Les huiles essentielles (HE) ne sont pas des corps
simples, mais, en gnral, des assemblages de molcules ayant chacune leurs proprits particulires. Limportance de la connaissance des familles,
genres et espces botaniques est vidente, mais
aussi de celle de leur provenance. Des plantes
botaniquement identiques peuvent, en effet, donner des essences dont les diffrences peuvent tre
plus ou moins importantes. Cest notamment le cas
pour le romarin, dont les spcificits biochimiques
et les proprits varient selon quil provient dAfri-

Phytothrapie et aromathrapie buccodentaires


que du Nord, de Corse ou de France continentale.5
Une mme espce botanique, en fonction de diffrentes conditions (sol, ensoleillement, saison de
cueillette, partie de la plante), peut fournir des
huiles essentielles de compositions diffrentes. Ces
variations gnrent la notion de chmotype. Cest
pourquoi des contrles systmatiques des huiles
essentielles ou essences (avec les techniques les
plus modernes) sont toujours ncessaires avant emploi. La distillation demande aussi beaucoup dattention (les dtartrants chimiques doivent tre absolument bannis). Il ne faut donc employer que des
huiles essentielles de bonne qualit, lespce
botanique certifie (attention, la lavande est souvent falsifie) et dont lextraction et le produit
final sont garantis. Lhuile essentielle deucalyptus, par exemple, si elle est rectifie (redistille)
afin de la concentrer en eucalyptol perd certaines
qualits mdicinales, des composants actifs ltat
de traces ayant disparu.5

Diffrents types
noter que certaines huiles essentielles sont presque exclusivement constitues dune seule molcule (comme Mentha pulegium, par exemple) ou de
deux ou trois (telles que Salvia sclarea rosaedora,
Citrus reticulata, Eugenia caryophyllus), mais la
plupart sont polymolculaires (molcules de mme
famille chimique ou non). Parmi les huiles essentielles utilises en mdecine dentaire (cette dnomination, utilise dans plusieurs pays, est plus approprie que celle de chirurgie dentaire, par trop
restrictive), on peut citer : Chamaemelum nobile
(camomille romaine), Cinnanomum verum (vrai
cannelier), Cistus ladaniferus (ciste de Crte),
Eugenia caryophyllus (clous de girofle), Helichrysum italicum (hlicryse dItalie, immortelle
des sables), Laurus nobilis (laurier dApollon), Melaleuca alternifiolia (mlaleuque feuilles alternes, arbre th, tea-tree), Mentha piperata (menthe poivre). Bien entendu, cette numration est
loin dtre exhaustive. propos dhuiles essentielles, il a t dit quelles sont dune efficacit
redoutable contre les parodontopathies ; ce qui
sous-entend la ncessit demploi et de prescription pertinents.
Pour un effet bien cibl, on peut procder des
aromatogrammes (analyses de biologie clinique),
dont le mode opratoire et linterprtation sont
identiques avec ceux des antibiogrammes, avec la
seule diffrence quau lieu de tester les actions
dantibiotiques issus de la synthse chimique
contre des germes bactriens identifis, ce sont des
huiles essentielles, produits naturels, qui sont testes. Les actions (bactriostatiques, bactricides

181
et fongicides) contre les micro-organismes pathognes des huiles essentielles, sont dues une activit chimique directe, dcoulant de leur causticit
et toxicit leur gard.
Ayant leur spcificit, associes des complexes
dhuiles essentielles, les huiles vgtales vierges
(HV) entrent dans bon nombre de prparations thrapeutiques (exemples : HV damande douce, noisette, bourrache, onagre...). Elles doivent tre extraites de faon naturelle par premire pression
froid et ne subir ni traitement ni raffinage. Peuvent
aussi tre utiliss (tels quels) des hydrolats aromatiques (HA) ou distillats (eau ayant servi pour la
distillation), qui contiennent en moyenne 2
dhuiles essentielles, pour lavages de bouche ou
instillations profondes de poches parodontales.
Pour cela, il est possible demployer, notamment,
le distillat de lavande.
Enfin, un mlange dhuiles essentielles diffus
en arosol, ou par simple vaporation au moyen
dune petite lampe, peut assurer la destruction de
germes contenus dans lair, tout en dgageant une
odeur discrte et agrable, pouvant masquer celle
de lhabituel eugnol. Cette mthode est utilisable
pour tous les cabinets dentaires,16 y compris les
salles dattente. Daucuns ont observ un autre
effet bnfique de cette mthode, qui est celui
dtre calmant (thrapeutique antistress ). Ceci,
sans compter, dit-on, la sensation de bien-tre
(amliorant la qualit de vie et les performances au
travail) procure au praticien et ses collaborateurs.14 Les huiles essentielles de lavande, pin,
romarin, thym, eucalyptus... sont, entre autres,
employes cet effet. Il est important de bien
choisir lhuile essentielle (ou le mlange dhuiles
essentielles), ainsi quun appareil adapt au lieu.

Conditions demploi
Pour illustrer nos prcdents propos sur la phytothrapie13,25 et laromathrapie,26,32 voici quelques citations, de divers auteurs :
... Les constituants vgtaux sont biodisponibles et peuvent agir... Le vgtal peut donc
soigner, il peut gurir, il peut aussi tuer , prface de Maurice Jacob.25 La phytoaromathrapie...on ne le rptera jamais assez, est une
mdecine dangereuse, car elle agit... .32 Il est
dangereux de se lancer dans lusage des simples
en nophyte. Il faut les connatre, les tudier et
apprendre les manier. Cela peut prendre des
annes .11 La phytothrapie est une thrapeutique part entire ; cest une thrapeutique
dapplication difficile, qui ncessite une srieuse connaissance en la matire .25

182
Cela dmontre, une fois encore, quil serait ncessaire de dvelopper lenseignement de la phytothrapie et de laromathrapie en facult dodontologie, si lon veut que les chirurgiens-dentistes ne
soient pas privs dune partie de moyens thrapeutiques utiles, auxquels ils peuvent avoir recours, et
relevant de leur capacit professionnelle.
La phytothrapie proprement dite, utilise des
plantes ou leurs organes, dans leur ensemble, sans
dissocier les constituants chimiques. Lemploi de ce
totum est bas sur le fait quil doit exister une
synergie dactivits pharmacologiques entre plusieurs constituants. Cest le cas, par exemple, de la
prle des champs, dont on peut prescrire de quatre
six glules (de 0,350 g) de poudre, par jour, pour
ses effets reminralisants. Lusine vgtale est
capable de multiples synthses et ses possibilits
tant encore peine entrevues,26 un autre type de
thrapeutique est reprsent par la plantematire-premire 28, dont ltude a prit le nom de
matire mdicale , puis de pharmacognosie .13
En phytothrapie, comme aussi en aromathrapie, nexistant pas de pense unique , les exemples demploi de vgtaux rapports la suite, soit
pour traitements dappoint, soit comme curatifs ou
prventifs par eux-mmes, sont documents partir dexprimentations pratiques faites par diffrents praticiens ou pharmacologues comptents. La
phytothrapie et laromathrapie, en plus de leur
usage local, peuvent tre employes en pathologie
buccodentaire par voie systmique en fonction de
la smiologie des protines sriques issues du gnome et modifies par lenvironnement. La phytothrapie est alors prescrite au moyen des techniques bio-informatiques des profils protiques ,
surtout lorsque les patients sont asymptomatiques
sur le plan gnral.7

Phytothrapie buccodentaire
Lusage de plantes pour des applications buccodentaires est connu depuis la plus haute Antiquit.6,18,22 Il a perdur travers les sicles, tant

H. Lamendin et al.
par des praticiens quen mdecine populaire. Diverses enqutes, ici ou l, ont montr que les
connaissances propos des plantes mdicinales
buccodentaires sont toujours dactualit dans un
large public.8,20,23,27 De nombreux mdicaments
contemporains et produits dhygine buccodentaires contiennent dailleurs des extraits de plantes
(sous diffrentes formes).17,19,21 titre documentaire, parmi les plantes les plus connues en phytothrapie pour leur utilit dans le domaine buccodentaire (elles sont plus de 130), une dizaine
dentre elles sont prsentes ci-aprs.

Camomille (encadr 1)
La camomille (Chamaemelum) est un genre de
plante de la division des composes-radies. On
classe les trois principales espces mdicinales en
camomille romaine (Anthemis nobilis), camomille
puante, dite maroute (Anthemis cotula), et
camomille pyrthre (Anthemis pyrethrum).
La fleur de camomille (parfois, vulgairement appele marguerite ) ressemble un soleil. Au IIe
sicle, Galien fut le premier utiliser la camomille
pour soigner les migraines et les nvralgies. Les
camomilles, en gnral, sont originaires dEurope
occidentale et dAfrique du Nord, mais elles sont
souvent acclimates et cultives partout ailleurs.
En infusion, la camomille est employe comme
calmant et contre les inflammations des muqueuses. Elle soulage galement des douleurs aphteuses. Les qualits analgsiques de la camomille romaine sont toujours bien connues de notre temps.
Lhuile essentielle de camomille est employe
comme anti-inflammatoire, antalgique, pranesthsique, calmante (systme nerveux central).
Comme principe actif, on trouve de la camomille
dans des dentifrices actuels (particulirement
vise parodontothrapique) et des gommes mcher.17 Il en figure aussi dans des bains de bouche
mdicamenteux.19
La camomille sauvage (Matricaria recutita), une
matricaire, est signale comme tant particulirement efficace (en infusion de fleurs sches) contre
les douleurs de dents chez les enfants. Un laboratoire a propos un nouveau gel pour massage des

Encadr 1 La camomille.
Indications : douleurs dentaires et de dentition chez les nourrissons, aphtes, parodontopathies.
Prescriptions : conserver en bouche une tisane de camomille, laquelle soulage des douleurs ; huile
essentielle en traitement local ; dilutions homopathiques en 9 ou 15 CH de Camomilla, qui sont en
ralit des dilutions de matricaire allemande (Matricaria camomilla), lesquelles sont trs efficaces
dans les ruptions dentaires du nourrisson.
Prcautions demploi : des sujets allergiques lambroisie peuvent ragir de la mme faon avec la
matricaire camomille.

Phytothrapie et aromathrapie buccodentaires


gencives afin dapaiser les douleurs de pousses de
dents chez les enfants. Il est compos de safran,
guimauve et... camomille.

Girofle (encadr 2)
Le girofle (qui est un nom masculin, contrairement
lusage courant) ou grofle ou clou de girofle, est
le bouton floral dun arbre originaire des les Moluques, lesquelles sont la patrie du giroflier (Eugenia
caryophyllata, ou caryophyllus, Myrtaces). Des
patriotes Franois trs-eftimables (sic), ont travaill avec fuccs introduire, en 1770, dans les
les de France (Maurice), de Bourbon (Runion) &
de Schelles, des plants de girofliers ... Ceft au
zele de M. Poivre particulirement, que la France a
cette obligation : de l ces arbres ont t transplants Cayenne... a rapport Jean-Christophe Valmont de Bomare.
Le girofle existait dans larsenal thrapeutique
arabe et se trouve dans la pharmacope de la
mdecine chinoise, o il servait de masticatoire
(terme quemployait dj Hippocrate). Il ne fut
import en Europe que vers le VIIIe sicle. En
France, cest en 1623 que le clou de girofle a t
introduit en thrapeutique dentaire comme analgsique et antiseptique. Il a surtout t employ en le
plaant, in situ, dans la carie dentaire. De plus,
Pierre Fauchard proposa une Poudre pour netteier
et blanchir les dents dans laquelle il faisait entrer
du girofle.
Le clou de girofle renferme des cellules essence connue sous le nom deugnol (allyl-gaacol),
composant, avec loxyde de zinc, le classique eugnate toujours utilis par les chirurgiens-dentistes.
En cas dalvolite aprs extraction dentaire, les

183
praticiens peuvent galement avoir recours
leugnol. Lhuile essentielle extraite des boutons
floraux contient 70 80 % deugnol. Elle a des
proprits anesthsiante et cautrisante pulpaire,
anti-infectieuse et antibactrienne large spectre
daction, antivirale et antifongique. Du girofle
(sous diverses formes) entre dans des bains de
bouche, des dentifrices et des gommes mcher.

Guimauve (encadr 3)
La guimauve (Althaea officinalis, Malvaces) ou
Bourdon de Saint-Jacques, est souvent plus connue
(surtout dans les textes anciens) sous le nom daltha, expression grecque signifiant, dit Pline : riche en remdes . Pourtant, le mme Pline attribuait ce nom daltha non pas la guimauve, mais
une mauve grandes feuilles et racines blanches . En fait, il devait pourtant sagir dune
guimauve, dont une des appellations anciennes est
dailleurs mauve blanche . Le nom de guimauve
viendrait dune dformation du latin bismalva,
deux fois la mauve , afin de mettre laccent sur
la force de ses proprits ; cette plus grande efficacit est dailleurs signale par Pline. Venue des
steppes asiatiques bien avant lre chrtienne, la
guimauve sest facilement acclimate en Europe et
tait recense dans un des capitulaires de Charlemagne.
En son temps, parlant de la manire de rendre
les dents blanches et dentretenir les gencives,
Pierre Fauchard proposait une composition trs labore de racines de guimauves, prcisant que
pour prparer les racines de guimauve & les
entretenir douces & molles, il faut les cueillir
lautomne, choifir les plus droites & les plus unies,

Encadr 2 Le girofle.
Indication : antisepsie et analgsie dentaire.
Prescriptions : infusion de clous de girofle ou solution dessence de girofle, en bains de bouche, pour
toutes affections buccales ; huile essentielle en traitement local.
Conseils : placer du clou de girofle dans la carie dune dent douloureuse, comme solution dattente
avant le rendez-vous chez le chirurgien-dentiste.
Prcautions demploi : leugnol peut donner des eczmas de contact : lallergie est croise avec
celle que provoque le Baume du Prou ou de San Salvador tir de Myroxylon pereirae .

Encadr 3 La guimauve.
Indications : parodontopathies, stomatites, glossites, douleurs de dentition des nourrissons.
Prescriptions : bains de bouche avec une dcoction de guimauve (50 g de racines pour 1 l deau) pour
toutes les inflammations de la cavit buccale (on peut associer des feuilles de sauge cette dcoction).
Conseils : pour les ruptions dentaires chez le nourrisson, faire mchonner, sous surveillance, une
racine de guimauve afin de dcongestionner la gencive et de calmer la douleur.
Contre-indications : nant.

184

H. Lamendin et al.

les couper de la longueur que le fouhaite, & les


faire fcher au soleil, ou dans un lieu mdiocrement chaud, jufqu ce quelles ne contiennent
plus dhumidit... . La guimauve a dimportantes
proprits molliente et anti-inflammatoire pour
les muqueuses. On en trouve, notamment, dans un
gel premires dents , trs rcent.

Lavande (encadr 4)
La lavande vraie (Lavandula vera ou angustifolia ou
officinalis) fait partie des Labies. Elle crot en
Europe mditerranenne, sur des terrains calcaires, de 700 m jusqu 1 800 m daltitude. Ses
feuilles sont longues, troites et blanchtres, toute
la plante a une odeur aromatique trs agrable.
Ltymologie de lavande viendrait de lavare qui
signifie laver do le nom de lavandires de nos
campagnes et la tradition de la lavande dans le
linge. En Europe, la lavande a t cultive pour son
huile essentielle ds le XVIe sicle. La lavande vraie
est inscrite dans la liste des tisanes la Pharmacope franaise (Xe dition).
La grande lavande dite spic ou aspic (Lavandula
spica ou latifolia), qui crot galement sur terrains
calcaires, ne se dveloppe pas au-dessus de 800 m
daltitude. Elle est plus grande, odeur camphre.
Les hybrides de la lavande aspic et de la lavande
vraie donnent les lavandins, cultivs pour leur forte
teneur en huile essentielle.
Il existe une autre espce qui crot sur terrains
siliceux basse altitude : la lavande stoechade
(Lavandula stoechas), stoechas dArabie ou lavande
des les dHyres (appeles par les Anciens Isles
Stcades ), aux fleurs pourpres, lodeur enttante. La lavande stoechade et la lavande aspic
sont surtout provenales, mais se trouvent galement en Algrie. Elles fleurissent 1 mois aprs la
lavande vraie. La lavande stoechade se caractrise
par une forte teneur en oxyde (1,8 cinole).

Les fleurs et les feuilles de lavande excitent


puissamment la salivation, quand on les tient
dans la bouche et quon les mche indiquait
Jean-Christophe Valmont de Bomare. Cet effet
sialagogue est toujours reconnu. Il permet, notamment et par principe, llvation du pouvoir
tampon salivaire, lequel favorise la dfense des
dents contre les attaques acides. Scarron, dans
une ptre, a cit la lavande parmi les plantes
que les courtisanes avaient en bouche pour
avoir le flavier doux . Cest toujours un bon
moyen pour lutter contre lhalitose dorigine
buccale. Actuellement, en pharmacie, on trouve
toujours des bains de bouche dans lesquels la
lavande figure comme principe actif .17
Pour soulager la douleur dentaire, autrefois, il
tait conseill de placer dans la carie de lhuile
essentielle daspic sur un coton. Cette pratique
nest plus usite, mais toujours utile, en cas de
besoin. Prsentement, pour les abcs dentaires,
par voie interne (avec vise antiseptique), certains
indiquent des glules gastrorsistantes contenant
des huiles essentielles, dont de lavande. De lhuile
essentielle de lavande figure parmi les composants
dun gel gingival. Pour en soulager la sensibilit,
lhuile essentielle de lavandin faite au Monastre
de la Paix-Dieu (Gard) est conseille en application
sur les aphtes (humecter un coton-tige et tamponner la partie ulcre).

Mlaleuque feuilles alternes (encadr 5)


Le mlaleuque feuilles alternes (Melaleuca alternifolia, Myrtaces), originaire dAustralie, a t
baptis arbre th (tea tree) par lquipage du
capitaine Cook, qui avait utilis ses feuilles pour
remplacer la boisson nationale une fois leur provision puise. Cest sous cette appellation de tea
tree quil est le plus connu et gnralement dsign.

Encadr 4 La Lavande.
Indications : xrostomie, halitose buccale, aphtes.
Prescriptions : fleurs et feuilles de lavande, en masticatoire ; infusion de sommits en bains de
bouche (une cuillere dessert par tasse) ; hydrolat de lavande en bains de bouche ; huile essentielle
pour attouchements sur les aphtes.
Prcautions demploi : nant.

Encadr 5 Le tea tree.


Indications : aphtoses, stomatites, parodontopathies, abcs dentaires.
Prescriptions : huile essentielle en traitement local.
Conseils : pour le blanchiment des dents, mettre une goutte dhuile essentielle sur la brosse dent.
Contre-indications : nant.

Phytothrapie et aromathrapie buccodentaires


Le Melaleuca alternifolia est utilis depuis des
sicles par les Bundjalung (tribu aborigne dAustralie) pour soigner toutes sortes daffections de la
peau, avec des compresses de feuilles crases.
Des colons semparrent de ce remde et en
tirrent une huile essentielle puissante activit
bactricide, antivirale et fongicide, laquelle est
trs vite devenue le remde national polyvalent des
Australiens. Pendant la Seconde Guerre mondiale,
larme australienne a inclus un flacon de cette
huile dans le paquetage de tous ses soldats. Cependant, du fait dun petit nombre darbres disponibles, la distillation de cette huile demeura longtemps artisanale, et afin de ne pas nuire une
production dj faible, les coupeurs de feuilles
furent exempts de service militaire. Mais, aprs la
guerre, des recherches aboutirent des plantations
mcanises, ce qui augmenta considrablement la
production. Une quipe de chercheurs australiens a
rcemment constat que lhuile essentielle de tea
tree a une action blanchissante sur les dents.

Menthe (encadr 6)
La menthe (Mentha), driv de Mintha, nom grec
dune nymphe que Persphone (la Proserpine des
romains) jalouse, assassina, et qui fut transforme
en menthe par son amant, Hads, dieu des Enfers.
La menthe comporte de nombreuses espces. Les
plus connues sont les menthes : sauvage (herbe-dumort), sylvestre, des champs, Pouliot, aquatique,
verte et crispe, frise ou crpue, trs commune en
Sibrie. La menthe officinale, dite poivre
(Mentha piperata), est un hybride de la menthe
aquatique et de la menthe verte. Sa premire description botanique remonte 1696 ( Mitcham,
Angleterre). Les menthes font partie des Labies.
Celse proposait ce remde : lorsque la dent fait
mal, il faut arracher de la menthe sauvage avec ses
racines et la mettre dans un chaudron, verser dessus de leau, placer le malade assis tout contre,
recouvert de tout ct dun linge. Alors on jette
dans le chaudron des pierres brlantes... et le
patient, la bouche ouverte reoit la vapeur..., il
sensuit une sueur abondante et la pituite retenue
(en ancienne mdecine, lune des quatre humeurs)

185
coule par la bouche . De son ct, Scribonius
Largus conseillait de mcher de la menthe sauvage, de faire passer la salive sur les dents douloureuses, de ly maintenir un certain temps, et ainsi
de permettre la salive de pntrer la cavit
pathologique .
La sensation de fracheur que lon prouve
lorsquon mche de la menthe est due lengourdissement des muqueuses de la bouche. En usage
externe, la menthe possde, en effet, des proprits anesthsiques et analgsiques puissantes que
lon peut utiliser au cabinet. Elle est galement
dcongestionnante, antiprurigineuse, anti-inflammatoire et antinauseuse.
De lessence de menthe est utilise dans des
ptes et lixirs dentifrices daujourdhui. Dans le
Vidal figurent plusieurs mdicaments composs
pour partie de menthol (tir de la menthe), proposs en traitement adjuvant ou local dappoint, pour
les parodontopathies, stomatites, aphtes, douleurs
dentaires, blessures sous prothses, ou en bains de
bouche, aprs extractions dentaires. En outre, le
menthol entre dans la composition du liquide (ou
mlange) de Bonain (phnol + menthol + cocane),
anesthsique local de contact, employ en chirurgie dentaire. Le menthol est aussi prsent dans des
ptes et lixirs dentifrices.

Millepertuis (encadr 7)
Le millepertuis (Hypericum perforatum, Hypricaces) est dit herbe aux mille trous , herbe aux
piqres et chasse diable . Le millepertuis est
une herbe de la Saint-Jean. La dnomination
herbe de la Saint-Jean a t attribue sept
plantes, dont la millefeuille, la petite joubarbe, la
grande marguerite, larmoise, la sauge et le lierre
terrestre. Ces herbes devaient tre rcoltes entre
lAnglus de midi du 23 juin et celui de midi du 24 !
La distribution du millepertuis couvre la plupart
de lEurope, lAsie occidentale et centrale... et il
sest naturalis sur tous les continents. Il crot
parfois en masse et sa densit stend sur de grandes tendues. Cest ainsi quaux tats-Unis, sur la
rgion ctire du Pacifique, un coloptre dut tre
import dAustralie pour dlivrer du millepertuis

Encadr 6 La menthe.
Indications : rosions buccales, douleurs gingivales.
Prescriptions : feuilles fraches de menthe, en masticatoire, pour les rosions buccales ; bains de
bouche avec une dcoction de feuilles de menthe (10 pinces par litre deau) pour attnuer les
douleurs gingivales ; huile essentielle en traitement local.
Contre-indications : les dentifrices contenant de la menthe sont interdits aux personnes en cours de
traitement homopathique ; lhuile essentielle, riche en ctones, est contre-indique chez la femme
enceinte ou allaitante et lenfant de moins de 6 ans.

186

H. Lamendin et al.

Encadr 7 Le millepertuis.
Indications : inflammations buccales.
Prescriptions : bains de bouche de tisane de prle des champs et de millepertuis, qui agit
favorablement sur toutes les inflammations de la bouche (50 g de chaque en dcoction) ; applications
locales dhuile essentielle, laquelle peut tre employe seule ou additionne dautres huiles essentielles appropries.
Prcautions demploi : utiliser en usage externe (par voie interne, lactivit antidpressive du
millepertuis ncessite des prcautions et comporte des contre-indications).
200 000 hectares de pturages ; la consommation
excessive de millepertuis pouvant provoquer des
phnomnes de photosensibilisation chez le btail.
Le parenchyme des feuilles du millepertuis a la
particularit dtre parsem de petites glandes
essence translucides qui, regardes en transparence, apparaissent comme mille petits trous, do
son appellation. Le millepertuis contient beaucoup
dhuile essentielle. Il tait dnomm andosaemon par les Anciens Grecs, parce que ses feuilles
crases entre les doigts donnent un sang rouge,
comparable au sang humain, parfois dit sang du
Christ . Paracelse et bien dautres ont toujours
vant ses proprits. Lhuile de millepertuis, prpare par macration et digestion (500 g de sommits fleuries pour 1 l dhuile dolive) est vulnraire,
calme les brlures, rgnre et cicatrise les plaies.
Elle est active sur les douleurs, surtout nerveuses.
Les feuilles de millepertuis lgrement piles et
mises dans le trou de loreille calment souvent les
maux de dents, disait-on. De nos jours, on peut se
procurer facilement une pte dentifrice et un
chewing-gum dentifrice ( dominante vgtale)
contenant du millepertuis (comme antiseptique et
cicatrisant), en compagnie de camomille et de
souci des jardins, entre autres.

Sauge (encadr 8)
La sauge (Salvia officinalis, Labies) tait considre chez nos anctres (les Gaulois), ainsi que chez
tous les autres peuples de lAntiquit, comme la
plante salvatrice par excellence, tellement merveilleuse quils la jugeaient tous capable de gurir
toutes les maladies. Aux yeux des Druides, la sauge

avait le pouvoir darrter les fivres, toux, bronchites et rhumatismes... On croyait quelle avait des
vertus magiques. Ctait un peu la sorcire de la
famille : celui qui veut vivre jamais doit manger
la sauge en mai . Lcole de Salerne prnait cet
axiome : pourquoi mourrait lhomme dont le
jardin hberge la sauge ? . Qu de sauvi din soun
jardin, a pas besoun de mdecin est un dicton
provenal, quon connat toujours bien.
La culture de la sauge doit remonter au dbut de
notre re, tout dabord en Grce puis en Italie. Au
ge, les moines bndictins lintroduisent
Moyen-A
dans leur jardin. De l, elle ira dans ceux des
paysans. Elle tait recommande dans les Capitulaires de Charlemagne. La sauge, herbe sacre
des Latins , est aussi dite th de Provence, de
France, de Grce et dEurope. Selon Saint-Simon,
Louis XIV buvait chaque matin, son lever, deux
tasses de sauge et de vronique. Cette habitude est
confirme dans des notes de Fagon (premier mdecin du Roi), datant de 1701.
La sauge officinale possde des proprits locales astringentes et cicatrisantes. La sauge des prs
(Salvia pratensis) et la sauge sclare (Salvia sclarea) ont les mmes proprits. La sauge officinale,
la diffrence de la sauge sclare, fournit une huile
essentielle compose 50 % de thuyone, laquelle
est neurotoxique. Dans le Vidal (section produits
de soins, dhygine et de sant) on trouve une
spcialit antiseptique contenant un extrait hydroglycolique de sauge. Son nom sinspire dailleurs du
mot sauge . La sauge officinale est inscrite la
Pharmacope franaise (Xe dition) et dans la liste
des tisanes.
Autrefois, on donnait ce conseil : faut frotter
les dents et laver la bouche tous les matins jeun

Encadr 8 La sauge.
Indications : aphtes, parodontopathies, stomatites.
Prescriptions : bains de bouche prolongs de dcoction dune poigne de fleurs et de feuilles de
sauge dans 1 l deau, ce qui est prconis pour les trois indications mentionnes ci-dessus (pour les
parodontopathies, on peut y associer de la guimauve).
Contre-indications : nant.
Prcautions demploi : lhuile essentielle de sauge nest employer en usage interne que sur
prescription dun praticien averti.

Phytothrapie et aromathrapie buccodentaires


avec les feuilles de sauge ou de la dcoction . Pour
apaiser la douleur des dents la sauge a aussi t
indique en masticatoire : mchez des feuilles de
romarin ou de sauge, baissez la tte, et laissez
couler les eaux qui en tombent en crachant, la
fluxion et le mal sapaiseront (sic). Aujourdhui,
on emploie de lessence essentielle de sauge officinale dans des dentifrices et bains de bouche. La
sauge entre dans la composition du Tgarome
(de Jean Valnet), produit dhygine base de plantes pouvant tre utilis contre les aphtes et les
parodontopathies (Le Tgarome est un mlange
dessences de lavande, thym, sauge, eucalyptus,
romarin, cyprs, niaouli et granium).

Th (encadr 9)
Le th tait dj connu en 2737 avant J.-C. Le mot
th, dont la forme est tire du latin, vient du
chinois teh par le nerlandais ou theh , mot
usit dans la Province de Fokien. Le th fut signal
pour la premire fois en Occident par le vnitien
Ramusio (1485-1557). On dit quil arriva Paris en
1636, Londres en 1650 et Moscou en 1659. En
France, la premire thse mdicale consacre au
th fut celle de de Mauvillain, filleul de Richelieu,
soutenue en mars 1648.
Le th est une substance constitue par les
feuilles du thier (Thea officinarum ou sinensis,
Ternstroemiaces), arbrisseau cultiv principalement en Chine, au Japon, Ceylan (Sri Lanka), en
Inde et Insulinde... mais qui a aussi t introduit
dans notre hmisphre. notre poque, lInde et
Ceylan totalisent 75 % des exportations mondiales
de th. Celui-ci est un puissant antioxydant grce
ses flavonodes, notamment les catchines et les
polyphnols (dans le th vert). Ces flavonodes ont
une action beaucoup plus puissante que les vitamines C ou E.
La prsence de fluor dans le th (environ de 30
500 mg/kg, selon la varit et la provenance), lui
confre des proprits particulires en prvention
buccodentaire. Dautant quil est le vgtal le plus
riche en fluor. En effet, une petite tasse de th
contient dj, au minimum, 0,3 mg de fluor. La
teneur en fluor des ths de deux valles tant
significativement diffrente (de 600 mg

187
200 mg/kg), le nombre des sujets indemnes de
caries dentaires (47,2 % versus 24,1 %) dans les deux
populations denfants sest trouv directement
corrl la teneur en fluor des ths produits et
consomms sur place. Cette importante tude pidmiologique demeure de rfrence.
En matire de coloration des dents par le th,
cela nest pas contest, mais toutes les personnes
buvant du th nont pas les dents colores, mme si
elles en sont parfois grandes consommatrices. Les
diffrents types individuels de variations de pH
salivaire (en liaison avec celles du dbit et du
pouvoir tampon), pourraient expliquer le fait que
daucunes prsentent des dents taches par le th
(mais aussi le caf, le tabac, la chlorhxidine...) et
dautres pas, quelles que soient leur consommation
et hygine. Hormis son aspect inesthtique, cette
coloration ne prsente pas dinconvnient du point
de vue buccodentaire et ne peut donc tre oppose
aux incontestables avantages du th en matire de
prvention.
Bien entendu les prescriptions de phytothrapie
doivent tre prcises (doses, mode demploi) et
obligent la rdaction dune ordonnance. Les
conseils dutilisation de plantes (en matire de
prvention et dhygine) ne ncessitent pas dtre
mis par crit. Cependant, dans tous les cas, il est
prudent de bien indiquer les modalits dusage et
contre-indications ventuelles en cas de prise
concomitante de certains mdicaments, ce qui
sous-entend une connaissance claire en matire
de phytothrapie, do une formation ncessaire.
Ceux qui dsireraient en savoir plus sur dautres
plantes mdicinales ayant des applications buccodentaires peuvent notamment consulter les articles
publis ce propos dans la revue Le ChirurgienDentiste de France , depuis 1998, dans la rubrique
Connaissances dhier et daujourdhui .

Aromathrapie buccodentaire
On le sait, les huiles essentielles possdent de
nombreuses proprits : antibactriennes, antivirales, antalgiques, anti-inflammatoires, antidmateuses, antispasmodiques, anxiolytiques, dsinfectantes de lair... .3,12,32 Ces proprits trouvent

Encadr 9 Le th.
Indication : prvention contre la carie dentaire.
Conseils : consommer du th et, chez ladulte, prendre le temps de le laisser sjourner en bouche
avant de lavaler.
Prcaution demploi : le th contient de la thine (cafine) pour laquelle, dans lurine, il existe un
seuil maximum tolr (12 lg/ml) au-dessus duquel un contrle de dopage chez un sportif serait dclar
positif. Une tasse de th contient 150 mg de thine, au maximum.

188
tout naturellement leurs applications au cabinet du
praticien et en prescriptions.14,26 Ci-aprs sont
donns quelques exemples dutilisation quotidienne [signification des abrviations : Ess : essence ; HE : huile essentielle ; HV : huile vgtale ;
(z) : zeste ; CT : chmotype ; (c.) : corce ; qsp :
quantit suffisante pour].

Action relaxante et dstressante


On peut diffuser dans la salle dattente le mlange
suivant :
Ess (z) Citrus aurantium ssp. bergamia (bergamote) : 5 ml (relaxante, sdative, hypnotique
lgre) ;
HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) :
3 ml (calmante, dcontracturante) ;
HE Litsea citrata (litse citronne) : 2 ml (calmante, sdative) ;
HE Ocimum basilicum var bas (basilic exotique) : 2 ml (antispasmodique puissant).

Dsinfection atmosphrique
Lair du cabinet du praticien peut tre assaini par
ce mlange :
Ess (z) Citrus limonum (citron) : 2 ml (antiinfectieuse) ;
HE Eucalyptus radiata (eucalyptus radi) : 2 ml
(antibactrienne, antivirale) ;
HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre
th) : 2 ml ( anti-infectieuse majeure) ;
HE Pinus pinaster (pin maritime) : 4 ml (antiseptique).

ruptions dentaires
Appliquer sur la gencive ce mlange, avec un doigt,
chez les nourrissons et enfants :
HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) :
0,2 ml (antibactrienne, antivirale, antifongique) ;
HE Lavandula latifolia (lavande aspic) : 0,5 ml
(antalgique) ;
HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,5 ml
(antihmatome) ;
HV Hypericum perforatum (millepertuis) qsp :
30 ml (excipient).

Aphtes, lichen buccal


Dposer ou appliquer localement, avec un doigt,
quelques gouttes, 6 fois par jour, du mlange suivant :
HE Ravensara aromatica (ravensare aromatique) : 5 ml (antivirale, anti-infectieuse) ;

H. Lamendin et al.
HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre
th) : 5 ml (antibactrienne, antivirale) ;
HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) :
3 ml (antiseptique, cicatrisante, antalgique) ;
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 0,2 ml (bactricide, fongicide, antalgique puissant) ;
HE Commiphora molmol (myrrhe) : 2,8 ml
(anti-infectieuse, anti-inflammatoire) ;
HV Calophyllum inophyllum (calophylle inophylle) qsp : 30 ml (cicatrisante, antiinflammatoire).

Herps
Dposer sur les lsions, ou appliquer avec un doigt,
2 gouttes de la composition ci-dessous, toutes les
2 heures :
HE Commiphora myrrha ou molmol (myrrhe) :
4 ml (antivirale, anti-infectieuse, anti-inflammatoire) ;
HE Ravensara aromatica (ravensare aromatique) : 4 ml (antivirale, anti-infectieuse) ;
HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre
th) : 2 ml (antibactrienne, antivirale).

Nvrites ou nvralgies faciales


Appliquer localement sur la zone sensible, 6 fois par
jour, quelques gouttes de ce mlange :
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 0,5 ml (antalgique puissant, antispasmodique) ;
HE Mentha piperita (menthe poivre) : 0,5 ml
(antalgique, anti-inflammatoire, anesthsiante) ;
HE Tanacetum annuum (tanaisie annuelle) :
0,5 ml (anti-inflammatoire) ;
HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,1 ml
(antihmatome, anti-inflammatoire).

Inflammations gingivales
Faire un massage local, deux fois par jour, avec la
composition suivante :
HE Lavandula angustifolia (lavande vraie) :
0,5 ml (antiseptique, cicatrisante, antalgique) ;
HE Eucalyptus citriodora (eucalyptus citronn) : 0,3 ml (anti-inflammatoire) ;
HE Mentha piperita (menthe poivre) : 0,1 ml
(antalgique, anesthsiante, anti-inflammatoire) ;
HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,1 ml
(antihmatome) ;
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 0,1 ml (bactricide, fongicide, antalgique puissant) ;
HV Hypericum perforatum (millepertuis) qsp :
10 ml (cicatrisante et rgnratrice des tissus).

Phytothrapie et aromathrapie buccodentaires

Parodontopathies
Instiller dans les poches la prparation suivante,
pralablement dilue 3 % dans le mlange dhuiles vgtales ci-dessous :
HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre
th) : 3 ml (antibactrienne, antivirale) ;
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 3 ml (bactricide, fongicide, antalgique puissant) ;
HE Commiphora myrrha ou molmol (myrrhe) :
2 ml (antivirale, anti-infectieuse, anti-inflammatoire) ;
HE Helichrysum italicum (immortelle) : 1 ml
(antihmatome) ;
HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) : 1 ml
(antibactrienne, antivirale, antifongique) ;
HV Calophyllum inophyllum (calophylle inophylle) : 20 ml (cicatrisante, anti-inflammatoire) ;
HV Hypericum perforatum (millepertuis) :
80 ml (cicatrisante et rgnratrice des tissus).

Infections buccodentaires
Avaler une glule 4 fois par jour entre les repas,
pendant 5 7 jours :
HE Origanum compactum (origan compact) :
50 mg (anti-infectieuse puissante large spectre) ;
HE Cinnamomum zeylanicum (corce) (cannelle de Ceylan) : 25 mg (antibactrienne,
antifongique trs puissante) ;
excipient qsp : 1 glule n 30.

189
HE Chamaemelum nobile (camomille romaine) : 3 ml (anti-inflammatoire, antispasmodique) ;
HE Cinnamomum zeylanicum (corce) (cannelle de Ceylan) : 1,5 ml (antibactrienne,
antifongique trs puissant) ;
HE Pimpinella anisum (anis vert) : 1,5 ml (correcteur de got).
Badigeonner autour des sites implantaires avec
cette solution :
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 1 ml (bactricide, fongicide, antalgique puissant) ;
HE Lavandula angustifolia (lavande officinale) : 1 ml (antiseptique, cicatrisante, antalgique) ;
HE Chamomilla reticuta (matricaire) : 1 ml
(anti-inflammatoire, cicatrisante) ;
HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre
th) : 1 ml (antibactrienne, antivirale) ;
HE Pimpinella anisum (anis vert) : 0,6 ml
(agent de saveur) ;
HE Helichrysum italicum (immortelle) : 0,3 ml
(antihmatome) ;
HV Calophyllum inophyllum (calophylle inophylle) : 3 ml (cicatrisante, anti-inflammatoire) ;
HV Rosa rubiginosa (rose musque) qsp : 30 ml
(cicatrisante, rgnratrice).

Hmorragie

Dposer, ou appliquer avec un doigt, 2 gouttes sur


la zone anesthsier, 10 minutes avant linjection
ou un autre acte douloureux :
HE Mentha piperita (menthe poivre) : 4 ml
(anesthsiante, antalgique) ;
HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) : 1 ml
(antibactrienne, antivirale, antifongique).

Appliquer une compresse imbibe de quelques


gouttes de ce mlange :
HE Cistus ladaniferus CT pinne (ciste ladanifre) : 3 ml (antihmorragique puissante, antiinfectieuse) ;
HE Pelargonium Asperus c. u Egypte (granium rosat) : 2 ml (antihmorragique) ;
HE Myrte communis CT cinole (myrte verte) :
1 ml (astringente, dcongestionnante) ;
HV Corylus avelana (noisette) qsp : 10 ml (excipient).

Extraction, pose dimplant

Rgnration muqueuse aprs chirurgie

Prendre 2 jours avant lintervention sur un petit


morceau de sucre, ou trs peu de miel, 3 gouttes
3 fois par jour de la composition suivante :
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 7,5 ml (bactricide, fongicide, antalgique puissant) ;
HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre
th) : 7,5 ml (antibactrienne, antivirale) ;
HE Thymus vulgaris CT thymol (thym CT thymol) : 4,5 ml (anti-infectieuse puissante) ;
HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) :
4,5 ml (antibactrienne, antivirale, antifongique) ;

Tamponner les gencives, aprs lacte, avec cette


solution :
HE Eugenia caryophyllus (clou de girofle) :
10 ml (antibactrienne, antivirale, antifongique) ;
HE Melaleuca alternifolia (tea tree ou arbre
th) : 10 ml antibactrienne, antivirale) ;
HE Laurus nobilis (laurier noble) : 10 ml bactricide, fongicide, antalgique puissant) ;
HE Lavandula angustifolia (lavande officinale) : 10 ml (antiseptique, cicatrisante, antalgique) ;

Anesthsie de contact

190
HE Chamaemelum nobile (camomille romaine) : 10 ml (anti-inflammatoire, antispasmodique) ;
HE Artemisia dracunculus (estragon) : 10 ml
(antispasmodique neuromusculaire) ;
HE Helichrysum italicum (immortelle) : 5 ml
(antihmatome) ;
HV Calophyllum inophyllum (calophylle inophylle) : 10 ml (cicatrisante, anti-inflammatoire) ;
HV Rosa rubiginosa (rose musque) : 15 ml
(cicatrisante, rgnratrice).

Nauses, hypotension
Ds apparition du symptme, faire sucer un petit
morceau de sucre imprgn de 3 gouttes de :
HE Mentha piperita (menthe poivre) : 4 ml
(antivomitive, neurotonique, hypertensive).
Les compositions et mlanges ci-dessus ne comportent aucune contre-indication, sauf restriction
demploi voulue par le prescripteur. Trs rarement,
on peut observer une raction dintolrance chez
certains sujets sensibles ; le praticien doit alors
remplacer lhuile essentielle en cause (test cutan)
par une autre de mme intention. Il faut absolument viter tout contact dhuiles essentielles avec
les yeux. Si cela se produisait, rincer la cavit
oculaire avec de lhuile vgtale alimentaire.
Les prparations aromatiques regroupent plusieurs composants (parfois beaucoup), lesquels
agissent en synergie (certains potentialisant
dautres) comme cela se trouve en phytothrapie
dans les extraits de plantes, qui sont complexes
naturellement en eux-mmes ( noter que suite
des exprimentations, dans le souci identique
dune meilleure efficacit thrapeutique, la plupart des spcialits pharmaceutiques de synthse
sont, elles aussi, complexes). Sur ordonnance, on
peut se procurer les formules prcdemment numres dans toutes les pharmacies, quelles soient
composes directement sur place ou par lintermdiaire dune autre officine ou dun laboratoire spcialis.

Plantes mdicinales et protomique


(de la tradition la modernit)
Le texte suivant, du professeur Pierre Requirand,
propose une autre approche de lutilisation de la
phytothrapie, choisie partir dune symptomatologie biochimique.
La phytothrapie depuis longtemps et laromathrapie plus rcemment proposent de nombreux

H. Lamendin et al.
Tissus
ADN
Gnome

ARNm
Protome extracellulaire
Transcriptome
Srum
Phytothrapie

Figure 1 Gnome et protome. ADN : acide dsoxyribonuclique ; ARNm : acide ribonuclique messager.

remdes action locale dans le but de rduire


linflammation et la douleur, dviter la surinfection des tissus ncross ou damliorer la cicatrisation. On peut aussi utiliser les plantes mdicinales
par voie systmique au moyen des techniques bioinformatiques qui se dveloppent depuis que lon
est dans la phase postgnomique.

Gnome et protome
Le squenage du gnome humain est presque termin. La communaut scientifique saccorde pour
considrer que ces nouvelles connaissances doivent
maintenant tre valorises par ltude des protines issues des gnes. Lensemble des protines est
appel protome depuis 1995. La protomique tudie la structure et la fonction du protome ainsi que
laction des mdicaments sur les protines. Cest
dans le cadre de laction des mdicaments sur le
protome que la phytothrapie et laromathrapie
trouvent leur place (Fig. 1).

Protome srique reflet de la pathologie


La Figure 2 donne un exemple des possibilits de
mise en parallle des protines de structure de la
matrice extracellulaire des tissus parodontaux et
du protome srique.
Jayle a t le premier suggrer une corrlation
mtabolique entre ces constituants du tissu
conjonctif et laugmentation des glycoprotines sriques telles que lorosomucode et lhaptoglobine
au cours de la raction inflammatoire.24 Puis, plus
rcemment, il a t constat que : Les modifications pathologiques lintrieur dun organe peuvent avoir un reflet dans des modles protomiques
Fibroblastes

Hpatocytes

Glycoprotines de structure

Glycoprotines de linflammation

TISSUS
Ostopontine 44 kDa
Ostonectine 33 kDa

SANG
Orosomucode 44 kDa
Haptoglobine 48 kDa

Figure 2 Mise en parallle des protines de structure de la


matrice extracellulaire des tissus parodontaux et du protome
srique.

Phytothrapie et aromathrapie buccodentaires


sriques .29 Enfin, il a pu tre avanc que : La
protomique est la prochaine tape pour comprendre comment les gnes sont relis aux fonctions
biologiques et aux maladies .31

Thrapeutique et protome
Il est valable de considrer la relation entre
maladie et thrapeutique au niveau de lexpression protique ..31 Les mdicaments doivent
tre regroups en fonction de leur action sur les
protines .1 La phytothrapie doit faire partie,
au mme titre que les produits de synthse, des
remdes agissant sur le protome. Une nouvelle
discipline est propose :15 la Bio-informatique du
Mdicament. Dans la chimiothque des substances pouvant agir sur le protome, il est estim
quil faudrait tester, en plus des produits de
synthse, au moins 15 000 substances naturelles
connues ou dcouvrir et ... explorer le potentiel des mdecines traditionnelles parvenues
jusqu nous .
Pour linstant, les cliniciens ne disposent que
dune mthode runissant les deux aspects de la
bio-informatique : celle du Centre europen dinformatique et dautomation.30 Le protome du patient est reprsent sous la forme dun profil protique. La phytothrapie et laromathrapie sont
proposes partir dun programme informatique
superposant le potentiel daction sur les protines
denviron 600 plantes et le protome du patient.

Exemple dapplication : le traitement


des aphtoses
Ltiologie de cette pathologie reste encore du
domaine des hypothses, et on ne peut proposer un
traitement spcifique pouvant sadapter tous les
patients.
Donnes de lhistologie7
Au stade de lulcration, linfiltrat inflammatoire
est surtout constitu de polynuclaires neutrophiles. Les artrioles et les veinules sont obstrues et
envahies par des microthrombi fibrineux. Mais on
fait aussi lhypothse quil y aurait production
dimmunoglobulines jouant un rle dans la vascularite.
Donnes du protome
Les modifications du protome srique sont en accord avec ces deux aspects de lhistologie, et
confirment que lulcration de laphte peut tre
considre comme une microthrombose. Mais les
protines impliques dans la microthrombose sont

191
diffrentes dun patient lautre et appellent une
phytothrapie et une aromathrapie adaptes
chaque cas.
La thrombose peut se traduire dans le srum par
une augmentation des protines de la phase aigu
de linflammation (orosomucode, haptoglobine,
cruloplasmine...). Laphtose est dans un
contexte de microangiopathie. Quelques plantes
agissent sur ces protines :
la ballote ftide appele aussi marrube noir
(Ballota nigra, Labies) :
la bourse Pasteur (Capsella bursa pastoris,
Crucifres) :
la menthe sylvestre (Mentha sylvestris, Labies) :
la menthe feuilles rondes (Mentha rotundifolia, Labies).
La thrombose peut se traduire dans le srum par
une association de ces protines de linflammation
et des lipoprotines, du cholestrol et/ou des triglycrides. On est alors dans les conditions dune
aphtose dans un contexte dathrothrombose. La
phytothrapie a beaucoup de possibilits en ce
domaine. Quelques plantes agissent sur le complexe inflammatoire lipidique :
lartichaut (Cynara scolymus, Composes) :
le gent dEspagne (Spartium junceum, Papilionaces) :
larbre de Jude (Cercis siliquastrum, Papilionaces) :
le damiana (Turnera aphrodisiaca, Turneraces), bien connu des phytothrapeutes sexologues qui lutilise pour son action vasodilatatrice :
la myrrhe (Commiphora myrrha, Burseraces).
Cette famille agit sur le mtabolisme des lipides ; contrairement aux statines et aux fibrates, la myrrhe agit au niveau de llimination
du cholestrol par les acides biliaires.10
La thrombose peut aussi se faire dans un
contexte de vascularite par complexes immuns. La
production danticorps peut se voir dans des imprgnations hormonales4 ou partir de production
dautoantignes.2 Quelques plantes modrent lactivit anticorps :
la menthe des champs (Mentha arvensis, Labies) ; on remarquera que toutes les menthes
nont pas le mme potentiel ;
le cerisier (Cerasus vulgaris, Rosaces) ;
lorme (Ulmus campestris, Ulmaces) ;
le lierre terrestre (Glechoma hederacea, Labies) ;
la rglisse (Glycyrrhyza glabra, Papilionaces) ;
lessence de verveine (Verbena, Verbnaces).

192

H. Lamendin et al.

Conclusion
Les mthodes bio-informatiques pour le choix
dune phytothrapie systmique sont bien adaptes
la pathologie buccodentaire. Les patients jeunes
atteints de maladie parodontale et ceux atteints
daphtose, dherps ou de divers lichens sont le
plus souvent asymptomatiques sur le plan gnral.
La bio-informatique remplace alors labsence de
signes cliniques gnraux par la recherche dune
smiologie protique. Cest la smiologie protique
qui appelle une phytothrapie adapte chaque
patient.

Remerciements

9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.
16.
17.
18.
19.

Pour leur aide documentaire, : Dominique Baudoux (Ghislenghien, Belgique), spcialiste en aromathrapie, et Gilles Peyron (Guillestre), pharmaciens, ainsi qu Jean-Louis Disdier (Blanzy), Rgis
Lhermite (Avignon) et Louis-Henry Limouza (Lyon),
odontologistes.

20.

21.
22.

23.

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Valnet J. Laromathrapie. Paris: Maloine; 1990.

EMC-Dentisterie 1 (2004) 193199

www.elsevier.com/locate/emcden

Le chirurgien-dentiste des armes.


Missions et rles
Military dentist surgeon. Missions and roles
B. Fenistein (Chirurgien-dentiste) a, A. Benmansour (Chirurgien-dentiste
en chef) b, B. Tavernier (Chirurgien-dentiste en chef,
matre de confrences des Universits, praticien hospitalier) c,
B. Peniguel (Chirurgien-dentiste principal) d,
P. Loiseleux (Chirurgien-dentiste principal) e,
V. Vetter (Chirurgien-dentiste principal) f, S. Dejean de la Batie
(Chirurgien-dentiste principal) g, F. Hardy (Chirurgien-dentiste) h,
M. Gunepin (Chirurgien-dentiste) i, B. Voisin (Chirurgien-dentiste) j,
P. Zimmermann (Chirurgien-dentiste) k,
P. Kahl (Chirurgien-dentiste en chef, consultant national pour
lodontologie dans les armes) l,*
a

Secteur dentaire inter-armes de Mourmelon, France


Secteur dentaire inter-armes dle-de-France, service dodontologie de lhpital dinstruction
des armes du Val-de-Grce, Paris, France.
c
Correspondant du service de sant des armes auprs de la Facult de chirurgie-dentaire de Paris
V-Ren Descartes, France
d
Hpital dinstruction des armes Bgin, Paris, secteur dentaire inter-Armes dle-de-France, France
e
Hpital dinstruction des armes Sainte-Anne, Toulon, secteur dentaire inter-armes de Toulon,
France
f
Secteur dentaire inter-armes de Cayenne, France
g
Secteur dentaire inter-armes de Metz, service dodontologie de lhpital dinstruction des armes
Legouest, Metz, France
h
Secteur dentaire inter-armes de Clermont-Ferrand, France
i
Secteur dentaire inter-armes de Strasbourg, France
j
Secteur dentaire inter-armes de Montpellier, France
k
Secteur dentaire inter-armes dle-de-France, France
l
Secteur dentaire inter-armes de Lyon, service dodontologie de lhpital dinstruction des armes
Desgenettes, 69000 Lyon, France
b

* Auteur correspondant. Hpital dinstruction des Armes Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69275 Lyon cedex 03, France.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(04)00016-9

194

B. Fenistein et al.

MOTS CLS
Chirurgien-dentiste
militaire ;
Corps de carrire ;
Soins dentaires ;
Oprations
extrieures ;
Secteurs dentaires
interarmes

Rsum La chirurgie dentaire militaire regroupe des formes multiples, originales et


habituellement mconnues dexercice o la culture de la polyvalence, de lefficacit et
du professionnalisme peut sexprimer. Si lide de la cration dun corps de chirurgiensdentistes de carrire au sein des armes franaises est ancienne, sa ralisation effective
ne date que de lan 2000. Permise par la professionnalisation des armes, elle est en fait
le fruit dune longue volution qui dpasse le milieu militaire et sintgre dans la
reconnaissance progressive et gnrale de notre profession au sein du monde mdical.
Son organisation repose avant tout sur une sectorisation gographique saffranchissant de
lopposition unit/hpital et permettant tous les chirurgiens-dentistes dexercer au
plus prs des forces et leur profit. Les synergies avec le monde civil dans les soins
quotidiens, au dcours des actions de formation continue ou dans les activits de
recherche concourent maintenir le lien Arme-Nation. Lintgration des praticiens de
rserve dans toutes les activits militaires procde de cette logique. Disposant de moyens
de qualit, robustes, rgulirement entretenus et aux normes de scurit et dhygine,
les praticiens peuvent se consacrer leur raison dtre : participer, ct de leurs
camarades mdecins et en collaboration avec eux, obtenir et maintenir le meilleur
tat de sant possible des ressortissants de la dfense. Parfaitement intgrs, polyvalents
et disponibles, les chirurgiens-dentistes militaires accompagnent nos soldats partout o
ils se trouvent. Leurs rles ltranger, en plus du soutien des forces armes franaises ou
allies, incluent bien souvent des missions vocation humanitaire, illustrant les devises
de nos coles pro patria et humanitate et mari transve mare hominibus semper
prodesse .
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Military dental
surgeon;
Regular corps;
Dental care;
External operations;
Joint military dental
sectors

Abstract Military dental surgery covers many original and generally unrecognised forms of
practice where skills such as versatility, efficience and professionalism come into their
own. Although the idea of creating a regular corps of dental surgeons within the French
armed forces is not new, this project has been effectively implemented only in 2000,
together with the military reforms. Although the professionalisation of the nations
armies opened the door to implementation, this realisation is nonetheless the result of a
long evolution which goes beyond the military environment, reflecting the gradual,
general recognition of our profession within the medical world. Its organisation is based
first and foremost on geographical sectoring which breaks the mould of the unit/hospital
dichotomy, enabling all dental surgeons to practice in proximity to and for the benefit of
the troops. Synergies with the civilian world in daily care, vocational training or research
activities help to maintain the Army-Nation relationship. The integration of reserve
practitioners into all military activities was the next logical step in the process. Robustness, quality, regular maintenance and compliance with health and safety standards of
their equipment help dental surgeons to devote themselves to their raison dtre:
working in close cooperation with their medical colleagues to obtain and preserve the
best possible state of health for the defence personnel. Fully integrated, versatile and
available, military practitioners accompany our soldiers all over the globe. In addition to
supporting French or allied armed forces, their roles in foreign countries often include
missions of a humanitarian nature, illustrating the mottoes of our schools: pro patria et
humanitate * and mari transve mare hominibus semper prodesse**.
* For our Country and Humanity, **Always serving Mankind across the seas
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Le nouvel humanisme du chirurgien-dentiste .
Un exercice original o linitiative devient la rgle
au profit exclusif de nos patient.
Si lexercice de la chirurgie dentaire est traditionnellement connu du grand public sous son aspect libral, dautres formes dexercice nous sont

offertes comme lhospitalier, lhospitalo-universitaire ou le mutualiste par exemple. Mconnu,


lexercice de lart dentaire en milieu militaire
autorise un style diffrent et unique alliant linitiative la polyvalence.
En exerant la chirurgie dentaire en qualit de
militaires, nous sommes intgrs dans une communaut solidaire qui permet, par le truchement

Le chirurgien-dentiste des armes. Missions et rles

195

dexercices dans de nombreux cadres en France ou


ltranger, dacqurir une exprience professionnelle, humaine et humanitaire irremplaable. Notre jeune corps, ne serait-ce que par la ralisation
de son organisation propre, concrtise pratiquement la caractristique inter-armes partage
thoriquement avec lensemble du service de
sant.13 En fonction des besoins des forces que nous
servons, en fonction de nos aspirations aussi, nous
pouvons tre amens exercer indiffremment
dans les hpitaux militaires, en gendarmerie, dans
la marine nationale, au sein des armes de terre ou
de lair. Ces possibilits de connatre ces diffrents
mondes sont une chance. Elles permettent dexercer un seul mtier de diffrentes faons et dans des
cadres divers.
Aprs une description du corps des chirurgiensdentistes des armes, aprs lavoir replac dans
son contexte historique et dress les contours de
son organisation, nous essayerons dapprhender,
dans leurs grandes diversits, ses missions, dabord
en France puis ltranger.

avec laide de ses adjoints qui sont des praticiens


soit de carrire, soit sous contrat (formes dengagements plus souples), soit encore des praticiens
civils qui exercent en tant que militaires rservistes. De plus, cette organisation laisse la place
beaucoup de contacts et de synergie avec le monde
civil comme nous le verrons.
La richesse qui entoure lart dentaire en milieu
militaire se retrouve dans deux grandes formes
dexercice : lexercice hospitalier et lexercice au
sein des forces, sachant que ce clivage nest que
didactique car il existe des passerelles pour travailler successivement ou quelquefois simultanment dans ces deux structures. Par ailleurs, ces
deux entits complmentaires et synergiques ont
pour objectif principal le soutien de nos forces.14 Il
existe neuf hpitaux dinstruction des armes (HIA)
en mtropole qui, par leur plateau technique, leur
encadrement, les liens quils entretiennent avec
les universits, leurs missions, en font les pendants
des centres hospitalo-universitaires (CHU) dans
bien des domaines. Les hpitaux sintgrent aussi
dans des secteurs dentaires inter-armes ; ce
titre, les chirurgiens-dentistes hospitaliers peuvent, au cours de vacations ponctuelles ou rgulires, exercer aussi au sein des units.12 Les
chirurgiens-dentistes affects en HIA ont toutes les
attributions des praticiens hospitaliers. Marqu par
lomnipratique, lexercice de certains soriente
plus vers lune de nos huit disciplines majeures pour

Le corps des chirurgiens-dentistes


des armes
Pour obtenir notre corps de 58 chirurgiens-dentistes, officiers dactive, de carrire ou sous contrat,
rpartis au sein des units ou dans les hpitaux sur
tout le territoire (Fig. 1), selon un plan dfini par la
direction centrale du service de sant,13 il a fallu
un long cheminement de prs dun sicle que nombreux ont essay de faciliter. Parmi ceux-ci nous
citerons le mdecin gnral inspecteur Pons dont
nous nous devons dhonorer ici la mmoire.
Cette volution sinscrit dans le dveloppement
de la reconnaissance gnrale de la chirurgiedentaire dans le monde mdical (fin des coles
dentaires, intgration des enseignants dans le
monde hospitalo-universitaire, cration de linternat, statut hospitalier des tudiants). Lhistoire du
statut peut tre utilement consulte dans deux
numros du CDF.3,4 La professionnalisation des armes (1996-2002)14 a permis la cration dun vritable corps autonome de carrire.8 Son organisation a vritablement dbut en 2001.13 La prise en
considration de cette histoire singulire dans le
service de sant et de ces rcents dveloppements
permet de comprendre lintrt que les praticiens
actuels ont dexercer dans un tel cadre quils peuvent encore faonner.
Lorganisation gnrale, trs simplement, repose sur un dcoupage territorial en secteurs dentaires inter-armes.13 la tte de chaque secteur,
un chirurgien-dentiste organise le soutien dentaire

Figure 1 Rpartition gographique des postes de chirurgiensdentistes des armes en France (Il existe deux autres postes
ltranger : Dakar et Djibouti).

196
en faire un ple dexcellence. En plus de cet exercice, qui est un exercice hospitalier habituel,
sajoutent des missions dont lun des intrts professionnels rside dans les conditions particulires,
souvent rustiques, o la polyvalence et les comptences de chacun peuvent sexprimer pleinement.
Inter-armes par excellence, les HIA sont la fois
une synthse et une rfrence du service de sant
des armes.
Cette richesse dexercice se retrouve galement
au sein de nos units. bien des gards, lexercice
technique peut tre de haut niveau et proche de
lexercice hospitalier. Les praticiens des forces
sont plongs dans la vie des nombreuses units
quils soutiennent. Chacune delles possde des
particularismes tant dans sa vocation, ses traditions
que son histoire.
Les perspectives sont donc prometteuses.
Comme un essai au rugby, elles mritent dtre
transformes. En effet, la cration de notre corps,
tout comme le respect qui entoure son dveloppement extrmement rapide laissent prsager une
vraie reconnaissance de nos spcificits, de notre
autonomie et de notre qualit dacteurs de sant
part entire. Bien que regroupant des praticiens
aux statuts et engagements divers, le corps des
chirurgiens-dentistes des armes constitue une entit cohrente, efficace et soude.

Missions en France
Les missions en France sarticulent autour de deux
grands ples essentiels que sont la prparation aux
missions dune part et les soins dautre part.13,14
Ces deux ples majeurs sont complts par la ncessit bien comprise par le service de la formation
continue.7,12,13,14 Trs personnalise, elle peut
prendre des formes diverses pour sadapter aux
cahiers des charges de chacun et de lintrt de
linstitution. Par ailleurs, certains peuvent se voir
confier des missions de recherches, surtout cliniques ou pidmiologiques, dans diffrents cadres.15 Afin de pouvoir accompagner les forces
partout o elles peuvent tre amenes se trouver,
les chirurgiens-dentistes doivent toujours se tenir
prts tre projets. Enfin, le rle social dvolu
tout officier prend toute sa dimension quand on
appartient au service de sant.
La mise en condition oprationnelle est le travail
par lequel les units se prparent servir. Si la mise
en condition du matriel ou des armes relve de
lvidence, la prparation mdicale en gnral et
dentaire en particulier en fait aussi partie.2,5,6,10,11,18 Toutes les units ont besoin de personnels prts les servir. Or, on constate que lors

B. Fenistein et al.
des missions, les pathologies buccodentaires sont
responsables dune grande demande de consommation de soins, source de dtournement defficacit
au dtriment de la mission de nos armes, mais
aussi que nombre de ces problmes peuvent tre
prvenus par une prparation efficace en amont
visant restaurer un tat de sant buccodentaire
et un pronostic compatible avec le succs de la
mission.1,2,5,7,10 Ceci sous-entend une culture gnrale large des pathologies buccodentaires et de
leurs possibilits dvolution mais aussi une bonne
connaissance des textes rglementaires, des conditions sur le terrain, des plateaux techniques dploys sur les thtres, des possibilits de transport, etc...
En marge de la prparation des oprations militaires et des soins dentaires, beaucoup de missions,
mme ponctuellement, peuvent choir aux
chirurgiens-dentistes militaires, comme des missions de formation7,12,13 (assistante dentaire, mdecins gnralistes, voire dautres publics). Le
contexte militaire permet en outre de mener des
actions dinformation dans le cadre de la prvention primaire et, dans une certaine mesure, den
valuer lefficacit.
Conseiller du commandement, le chirurgiendentiste est amen donner son avis dans tous les
domaines de sa comptence.13 Lillustration humoristique de la Figure 2 veut souligner le volume
important de la population militaire, son aspect fini
et contrlable qui lui donne un attrait supplmentaire dans le cadre dtudes cliniques ou pidmiologiques18 ou lors dexamen de situations individuelles dans le cadre dune expertise par exemple.
Si nous avons souhait faire dcouvrir le corps
dans toute sa diversit, il nen reste pas moins vrai
que les soins dentaires reprsentent une part prpondrante dans lactivit quotidienne, que ce soit
en France, en oprations extrieures ou sur des
btiments de la marine nationale. Le milieu mili-

Figure 2 Secrtariat mdical, Mourmelon 2002.

Le chirurgien-dentiste des armes. Missions et rles

197

Figure 4 Autoclave de classe B.9

Figure 3 Conditionnement du matriel striliser, nettoyage de


lunit.

taire dans le domaine de la sant assure dexcellentes conditions dexercice et un plateau technique
de qualit, et ce au quotidien.
Les moyens mis disposition sont robustes, rgulirement entretenus et les moyens humains dploys permettent de respecter les normes dhygine et de scurit les plus strictes (Fig. 3, 4).9,14
Les soins dentaires parce quils sadressent une
population de militaires et de ressortissants de la
dfense sont caractriss par des besoins considrables et varis et des possibilits remarquables de

suivis. La prvention primaire se fait systmatiquement de manire individuelle ; son volet conseil
du patient est prpondrant. Sa force rside dans
le dsintressement du praticien. La prvention
primaire se fait galement de manire collective.
Cette dmarche est indissociable du traitement
tiologique des pathologies buccodentaires. Si on
prend lexemple de la pathologie carieuse, il est
dsormais bien admis que la matrise des causes de
la pathologie est lune des conditions du succs du
traitement. Le mode de vie militaire rend cette
partie du traitement plus vidente dans sa logique
et plus aise dans sa ralisation. Les traitements
mdico-chirurgicaux classiques rassemblent lventail le plus large des soins dentaires. Par ailleurs,
les soins ou traitements dentaires sentendent bien
comme laccomplissement dun plan de traitement
global. En plus de rpondre la demande des
patients, le milieu militaire, parce quil exige des
intresss et des dentistes des rsultats concrets
dans des dlais fixs, systmatise la ralisation de
cet objectif. De plus, les visites rgulires et obligatoires prescrites par le commandement rendent
rels et rguliers le suivi et la maintenance.
Les collaborations interdisciplinaires qui sont
une des richesses de lexercice se ralisent deux
niveaux, aussi bien au sein des units que dans les
hpitaux.
Par exemple, entre spcialistes de notre sphre :
un cas clinique ncessitant un remplacement de
dents manquantes peut associer un chirurgiendentiste assurant soins conservateurs et prothse,
le chirurgien maxillofacial pour une ventuelle
greffe osseuse et un chirurgien-dentiste qualifi
pour la pose dimplants.
Entre mdecins et chirurgiens-dentistes : la
proximit gographique et lesprit de corps de lensemble du service de sant favorisent le support
social et les discussions interdisciplinaires enrichissantes pour tous. Les mdecins peuvent sinitier

198

B. Fenistein et al.

Figure 5 vacuation sanitaire.

Figure 6 Vhicule de lavant blind (VAB) version sanitaire.

la prise en charge des urgences dentaires.13 Les


pathologies gnrales manifestations buccales
tout comme les manifestations muqueuses donnent
lieu des prises en charge conjointes. Il en va de
mme pour les hospitalisations par exemple des
cellulites cervico-maxillo-faciales.
Le rle du chirurgien-dentiste dans les armes ne
se limite pas ses fonctions techniques. Il est
officier dun corps dont la devise est de servir. Il
peut, tout comme les mdecins et souvent avec
eux, tre parfois amen participer au travail des
psychologues, de laumnier, des assistantes sociales, et mme proposer, le cas chant, sa mdiation lautorit.

Missions ltranger
Comme en France, la mission prioritaire du service
de sant et donc des chirurgiens-dentistes des armes ltranger est le soutien des forces.1,14,16,17
Nos soldats acceptent de sengager dans toutes les
missions ncessaires par vocation certes, mais ils
apprcient particulirement de savoir que le service de sant les accompagne et les soutient partout o ils se trouvent et quil mobilise parfois des
moyens considrables (Fig. 5). Le service de sant
des armes franais est depuis longtemps et
aujourdhui encore apprci des populations et des
armes trangres auxquelles il dispense ses soins.
Il participe ainsi au renom de la France et de sa
prsence hors du territoire national.
La chirurgie dentaire sintgre dans la chane
sant. Notre spcialit nest pas isole, elle bnficie de toute la logistique militaire applique la
sant, que ce soit au niveau des transports, du
ravitaillement, etc... (Fig. 6, 7).
Par ailleurs, les conflits ayant beaucoup volu,
les missions de nos forces se sont adap-

Figure 7 Porte-avions Charles-de-Gaulle.

tes.1,2,3,4,14,16,17 Il nest donc pas rare que nos


oprations aient une composante humanitaire
et/ou sintgrent dans des cooprations internationales sous lgide de lONU par exemple (Fig. 8 et
9).

Conclusion
La chirurgie dentaire militaire regroupe des formes
multiples, originales et habituellement mconnues
dexercice o la culture de la polyvalence, de lefficacit et du professionnalisme peut sexprimer.
Les synergies avec le monde civil dans les soins
quotidiens, au dcours des actions de formation
continue ou dans les activits de recherche concourent maintenir le lien arme-nation. Lintgration
des praticiens de rserve dans toutes les activits
militaires procde de cette logique. Enfin, tous les

Le chirurgien-dentiste des armes. Missions et rles

199
2.

Benmansour A. Prparation odontologique des militaires


franais: aptitude thorique et rsultats. Md Armes
2000;28(n 6-7).

3.

Benmansour A. Histoire du statut des chirurgiens-dentistes


militaires franais. CDF 2002(n 1063/64):3439.

4.

Benmansour A. Histoire du statut des chirurgiens-dentistes


militaires franais. CDF 2002(n 1065):5256.

5.

Circulaire ministrielle no 1233/DEF/DCSSA/ASR/TEC du


17 avril 1985 relative laptitude dentaire servir
outre-mer ou en opration extrieure

6.

Circulaire ministrielle no 389/DEF/DCSSA/AST/TEC/2 du


26 aot 1999 relative la mise en condition sanitaire du
personnel avant dpart en oprations extrieures (OPEX)

7.

Circulaire ministrielle no 26 453/DEF/DCSSA RH/ENS/3 du


27 dcembre 2001 relative au schma directeur de la
formation continue du service de sant des armes.

8.

Dcret n 2000-187 du 1er mars 2000 modifiant le dcret


n 74-515 du 17 mai 1974 portant statut particulier des
corps militaires des mdecins, des pharmaciens chimistes
et des vtrinaires biologistes des armes. JO
04/03/2000;n 54:3447.

9.

Fenistein B, Lusardi L. Strilisation dans les services hospitaliers dodontologie. Normes et procdures actuelles.
CDF 2002(n 1099):2127.

10.

Fenistein B. Pourquoi tant de consultations dentaires en


Opex ? Md Armes 2003 (sous presse).

11.

Instruction ministrielle no 812/DEF/EMAT/APP/RES du


28 mai 1998 relative aux normes mdicales daptitude
applicables au personnel militaire de larme de terre.

12.

Instruction ministrielle no 4000/DEF/DCSSA/RH/ENS/3 du


16 dcembre 1999 relative la formation continue.

13.

Instruction ministrielle no 3162/DEF/DCSSA/OL/OERI2079/DEF/DCSSA/AST/TEC du 22 mai 2001 relative


lorganisation et au fonctionnement du soutien dentaire
dans les armes.

14.

Le service de sant des armes professionnalis 2002.


DCSSA, 24 septembre 2002.

15.

Note no 3777/DEF/DCSSA/AST/REC du 3 octobre 2001 concernant la recherche clinique.

16.

Peniguel B. Le chirurgien-dentiste des armes en opration. CDR 1993(n 31):814.

17.

Peniguel B. Mission oprationnelle. Rle du chirurgiendentiste des armes. Md Armes 1995;23:361363.

18.

Seigneuric JB, Gouzien G, Bellavoir A. Apport de la consultation itinrante de stomatologie lvaluation de ltat
bucco-dentaire au sein des forces. tude sur douze mois.
Md Armes 2000;28:149153.

Figure 8 Photo Sirpa.

Figure 9 Hlicoptre des Nations Unies, Kosovo, 2001.

degrs dinvestissement sont possibles pour servir


dans les forces maritimes, ariennes ou terrestres
ou dans les hpitaux, en France, ltranger, dans
la mesure o il existe des formes nombreuses de
liens au service, de quelques jours par an (engagements dans la rserve) quelques annes
(contrats), voire pour un engagement total dans
une carrire complte.

Rfrences
1.

Benmansour A. Les soins dentaires en oprations


extrieures. Armes Aujourdhui 1998;229:67.

EMC-Dentisterie 1 (2004) 201213

www.elsevier.com/locate/emcden

Anatomie du vieillissement craniofacial


Anatomy of the aging face
C. Vacher (Matre de Confrence des Universits) *
Facult de mdecine Xavier Bichat (Paris VII), 16, rue Henri-Huchard, BP 416, 75870 Paris cedex 18,
France, Institut danatomie de Paris, facult biomdicale des Saints-Pres, 45, rue des Saints-Pres,
75270 Paris cedex 06, France

MOTS CLS
Vieillissement ;
dentation ;
Anatomie ;
Os alvolaire ;
Os maxillaire ;
Mandibule

KEYWORDS
Aging;
Edentulousness;
Anatomy;
Alveolar bone;
Maxilla;
Mandible

Rsum Le vieillissement de la face ne peut se rduire la simple ptose cutane faciale.


Il existe des modifications qui intressent aussi les plans sous-cutans musculoaponvrotiques, les muscles masticateurs, et le squelette. Le vieillissement cutan se caractrise
par une atrophie et une perte dlasticit. Le systme musculoaponvrotique superficiel
se relche, ainsi que le septum orbitaire favorisant lapparition de hernies graisseuses
sous-cutanes. Certains muscles peauciers sont infiltrs par la graisse sous-cutane, et le
muscle masster prsente un paississement de ses aponvroses. Le vieillissement des
maxillaires et de la mandibule est surtout caus par ldentation. Il se produit une
rsorption osseuse et une diminution de hauteur de ltage infrieur de la face.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract The aging of the face is not limited to the cutaneous ptosis. There are changes
interesting the sub-cutaneous tissues, masticators muscles and facial skull. The cutaneous aging is characterized by a skin atrophy and a loss of elasticity. The superficial
musculo-aponevrotic system get loose as the orbital septum. Some cutaneous muscles are
invaded by sub-cutaneous fat and the masseter muscle shows thicked aponeurosis. Maxilla
and mandible aging is caused by edentulousness. There is a bone resorption and a loss of
height of the lower third of the face.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Le vieillissement de la face doit tre envisag
comme la rsultante dun processus global qui affecte lensemble des tissus qui composent la face.
Il faut donc considrer successivement :
le vieillissement cutan, qui est le plus apparent et qui est troitement li lexposition
solaire ;
* Auteur correspondant. Service de chirurgie maxillofaciale et
stomatologie, Hpital Beaujon, APHP, 100, boulevard
Gnral-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France
Adresse e-mail : christian.vacher@bjn.ap-hop-paris.fr
(C. Vacher).
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcden.2004.02.002

le vieillissement des plans sous-cutans de la


face, qui explique la ptose cutane faciale trs
variable suivant les localisations ;
le vieillissement musculaire des muscles masticateurs, qui ne peut tre totalement spar
du vieillissement neurosensoriel ;
le vieillissement osseux facial, marqu par un
phnomne majeur : ldentation et la rsorption osseuse qui en dpend.

Vieillissement cutan facial


Le vieillissement cutan est sans doute, aprs le
grisonnement des cheveux, le meilleur marqueur

202

C. Vacher

du vieillissement apparent dun individu.50 Il se


manifeste la fois par des modifications molculaires, cellulaires, histologiques et cliniques. Il
convient daborder successivement ces diffrents
aspects du vieillissement cutan.

Altrations molculaires et cellulaires


responsables du vieillissement cutan
Deux grandes thories ont t mises pour expliquer le vieillissement cellulaire. Il sagit dune part
de laltration des mcanismes assurant la vie de la
cellule, et dautre part de lapoptose ou mort
cellulaire programme gntiquement . Ces thories permettent dexpliquer chacune une partie des
altrations suivantes qui participent ce vieillissement cellulaire :
diminution de la prolifration cellulaire : Hayflick a montr en 1964 que les lignes cellulaires in vitro ont une dure dfinie de multiplication ;27
perte des tlomres des chromosomes : au
cours de la vie se produit un raccourcissement
progressif des tlomres (squences dacide
dsoxyribonuclique [ADN] qui terminent les
chromosomes). Ceci entrane une perte de matriel gntique et des lsions de lADN ;1
apoptose : cette mort cellulaire qui serait prvue gntiquement pourrait tre responsable
de lamincissement de la peau par perte cellulaire de kratinocytes (qui sont les cellules de
lpiderme) et des fibroblastes prsents dans
le derme ;
ralentissement du renouvellement de la machinerie cellulaire : il traduit par des modifications du cycle cellulaire telles que loxydation,
laltration des communications intercellulaires, et la formation de radicaux libres.

Altrations histologiques lies au


vieillissement cutan
Le vieillissement cutan sexprime au niveau de
toutes les couches de la peau.
piderme
On observe une diminution de lpaisseur de lpiderme et une diminution de la taille des crtes
pidermiques, ce qui se traduit par un aplatissement de la jonction dermopidermique. Les kratinocytes peuvent prsenter une anisocytose. Une
parakratose puis une acanthose prcdent lapparition de lsions prcancreuses telles la kratose
actinique, ou noplasiques (carcinomes basocellulaires ou spinocellulaires).
Il se produit une diminution de la densit des
mlanocytes au niveau des zones qui ne sont pas

Figure 1 Vieillissement pathologique cutan li lexposition


solaire. Prsence de zones dhtrochromie et dun pithlioma
basocellulaire de la racine du nez.

rgulirement exposes au soleil,9 rendant la peau


plus sensible aux ultraviolets. Il se produit une
htrochromie des zones cutanes exposes au soleil, cest--dire un mlange de zones hyperpigmentes et de zones hypopigmentes39,41 (Fig. 1).
La diminution des cellules de Langerhans rduit
limmunit de la peau et pourrait diminuer les
mcanismes de dfense contre les tumeurs cutanes.
Derme
Il prsente globalement une atrophie au cours du
vieillissement normal lie une diminution de la
densit en fibrocytes, et des altrations de la matrice extracellulaire. Celle-ci se traduit par une
rarfaction des protoglycanes, des glycosaminoglycanes et de la fibronectine. La quantit de collagne de type 1 diminue, ce qui altre les proprits mcaniques de la peau. Le nombre de fibres
dlastine est galement en diminution.
Hypoderme
Dans la rgion cervicofaciale, se produit une atrophie de lhypoderme.
Au cours du vieillissement normal se produit une
atrophie cutane par diminution des lments
constitutifs des trois couches de la peau.40

Modifications cliniques du vieillissement


normal40
Il est souvent difficile apprcier au niveau de la
face, qui est une zone expose au soleil pour laquelle vieillissement normal et vieillissement actinique sont souvent intriqus. Il est cependant pos-

Anatomie du vieillissement craniofacial

203

sible de noter chez les sujets gs qui ne se sont pas


exposs au soleil (souvent pour des raisons culturelles) les lments suivants :
une atrophie et une fragilit de la peau ;
une perte de llasticit qui rend plus visibles
les rides dexpression ;
une xrose ;
des altrations fonctionnelles telles quun retard la cicatrisation, et une diminution des
capacits de thermorgulation.

Vieillissement actinique40
Il est particulirement important au niveau de la
face qui est trs expose au soleil. Les lsions
histologiques observes sont les suivantes :
une alternance de zones dhypertrophie et de
zones datrophie de lpiderme ;
des atypies nuclaires des kratinocytes (dyskratose, parakratose) ;
une pigmentation irrgulire avec alternance
de zones hyperpigmentes et dpigmentes ;
une horizontalisation et un paississement de
la jonction dermo-pidermique ;
une lastose du derme (accumulation de substance prsentant des similitudes avec les fibres
lastiques).
Les lsions cliniques sont les suivantes :
un paississement cutan ;
des rides profondes ;
une scheresse cutane ;
une laxit cutane augmente ;
des tlangiectasies ;
une pigmentation irrgulire ;
des lsions actiniques (kratoses, carcinomes,
mlanose de Dubreuilh).

Autres causes du vieillissement


pathologique de la peau40

Figure 2 Anatomie superficielle de la rgion latrale de la face.


La peau est rcline montrant les plans sous-jacents, cest-dire le systme musculoaponvrotique superficiel unissant le
fascia temporal superficiel en haut et le fascia parotidien en
bas. Sous le fascia temporal superficiel apparat le fascia innomin.

culire appele systme musculoaponvrotique superficiel (SMAS).37 Sous ce terme gnrique, on


retrouve selon les auteurs des structures diffrentes. Le SMAS (Fig. 2, 3) comprend au sens strict du
terme le fascia parotidien dans la rgion faciale, le
muscle platysma dans la rgion cervicale auquel il
est attach, le fascia temporal superficiel qui le
poursuit dans la rgion temporale et le petit muscle
risorius (inconstant) tendu du fascia superficiel du
muscle masster au modiolus. Certains auteurs appellent SMAS lensemble des tissus sous-cutans de
la face, considrant que toute la face est couverte
par ce systme, qui est pourtant difficile mettre
en vidence au niveau de la partie antrieure de la
face chez lhomme. Il ne faut pas confondre le SMAS
avec les muscles peauciers de la face qui possdent
une insertion prioste profonde et une insertion
cutane superficielle, et qui vont donc traverser les
tissus sous-cutans au cours de leur trajet. Le
SMAS, trs dense la partie latrale de la face (au

Le tabac potentialise leffet des ultraviolets et


aggrave le vieillissement actinique. Il favorise notamment lapparition dune lastose du derme.
La mnopause : la carence strognique,
lorsquelle nest pas compense par un traitement
substitutif, favorise latrophie cutane et la perte
dlasticit de la peau.

Vieillissement des tissus sous-cutans


de la face
Systme musculoaponvrotique superficiel
(SMAS)
Au niveau de la face, le tissu sous-cutan est reprsent par une couche musculoaponvrotique parti-

Figure 3 Anatomie superficielle de la rgion latrale de la face.


La peau et le systme musculoaponvrotique superficiel sont
rclins. Lartre temporale superficielle vascularise les plans
superficiels de la rgion temporale.

204
niveau du fascia parotidien) saffaiblit donc en
avant de la parotide, est travers par les muscles
peauciers et le corps adipeux de la bouche, rendant
son individualisation par la dissection trs difficile.
Au cours du vieillissement normal, il se produit un
relchement du SMAS, lexception du fascia parotidien qui reste assez adhrent la glande. Le
platysma se rduit chez le sujet g.45 Ce phnomne va faciliter la constitution de hernies graisseuses entre les muscles peauciers de la face, particulirement entre les deux muscles zygomatiques
et entre les deux muscles platysmas, qui aggravent
la ptose cutane.
Il a t dcrit des points fixes ostocutans de
la face qui sont en ralit des zones dadhrence
du derme au SMAS, lui-mme adhrent au prioste :
Psillakis a dcrit un point fixe orbitaire situ en
regard de la suture frontozygomatique ;42
Mac Gregor a dcrit un point fixe zygomatique
situ sur le cintre maxillozygomatique au niveau du processus temporal de los zygomatique ;36
Furnas16 a dcrit un point fixe mandibulaire au
niveau de la partie latrale de la symphyse
mandibulaire au niveau du bord infrieur de la
mandibule.
Ces points fixes vont dlimiter des zones anatomiques de ptose cutanoaponvrotique.
Ainsi entre le point zygomatique en arrire et le
point mandibulaire se trouve limite la bajoue
ou ptose cutane jugale. Ces points ont aussi lintrt de mettre en vidence que la chirurgie de
vieillissement cutan de la face est une chirurgie
qui devrait ascensionner les tissus de la face, et non
seulement les retendre vers larrire.

Rgion orbitaire
Au niveau des paupires, le septum (couche fibreuse qui spare la graisse palpbrale souscutane de la graisse orbitaire) devient dhiscent
et laisse se constituer des hernies graisseuses qui
forment les poches palpbrales dont lexrse
est ralise au cours des blpharoplasties esthtiques. Laponvrose du releveur de la paupire suprieure devient galement dhiscente, ce qui favorise la constitution dun ptosis dit involutif ou
snile.
Il se produit une saillie de la partie latrale de
larcade sourcilire due la rsorption du tissu
adipeux sourcilier, lapparition de rides frontoglabellaires et dune ptose frontosourcilire.11

C. Vacher
En effet, les tudes morphologiques ne peuvent
nous renseigner que sur la taille, la surface musculaire, mais ces lments sont bien insuffisants pour
apprhender une structure dynamique. Ltude de
la force musculaire est bien difficile raliser au
niveau de la face, car les mouvements que lon peut
tester (ouverture ou fermeture buccale par exemple) font interagir plusieurs muscles, sans parler de
linnervation motrice.

Gnralits
Au cours du vieillissement, on a mis en vidence
dune manire gnrale au niveau de tous les muscles de lorganisme :
au plan fonctionnel, une myopathie dgnrative responsable dune diminution de 30 % environ de la masse musculaire totale entre 30 et
80 ans. Le mcanisme principal en est la diminution du nombre et de la taille des fibres
musculaires, des vaisseaux et une diminution
des activits enzymatiques musculaires. La diminution du nombre de neurones moteurs participe sans doute cette myopathie ;
au plan morphologique, une diminution du volume des muscles par diminution de la densit
et de la surface musculaire.
Certaines particularits des muscles de la face
ont t mises en vidence.

Muscles peauciers de la face


Lanatomie des muscles peauciers de la face se
modifie. Selon Rubinstenn,45 le muscle abaisseur de
la lvre infrieure se situe en avant du muscle
platysma chez le sujet g, ce qui sexplique probablement par la rarfaction des fibres du muscle
platysma. Si on compare lactivit neuromusculaire
de la lvre infrieure celle de la partie suprieure
de la face, on constate quil se produit au cours du
vieillissement un dsquilibre de lactivit neuromusculaire aux dpens de la lvre suprieure.11
Lanatomie superficielle du nez subit des modifications importantes. Dans la moiti des cas se produit
une infiltration graisseuse globale des muscles
peauciers du nez (Fig. 4, 5). Cette infiltration pourrait participer la chute de la pointe du nez dcrite
chez les sujets gs.53 Le plus souvent, les muscles
de la pointe du nez, dilatateur et constricteur de la
narine, et partie alaire du muscle nasal notamment
involuent, ce qui explique quil est important dans
une rhinoplastie chez le sujet g de privilgier la
fonction et dutiliser des techniques conservatrices.21,22,23,53

Vieillissement musculaire facial

Muscle frontal

Cet aspect du vieillissement facial est sans doute le


plus mal connu et le plus difficile tudier.

Le muscle frontal est souvent considr comme


faisant partie intgrante dun seul muscle peaucier

Anatomie du vieillissement craniofacial

205

Muscles masticateurs

Figure 4 Anatomie superficielle du nez. Sous la peau qui est


rcline, il existe une infiltration des muscles peauciers par du
tissu adipeux.

occipitofrontal runissant le muscle occipital en


arrire et le muscle frontal en avant, unis par la
gala aponvrotique. Ce muscle prsente des antagonistes (muscle corrugator du sourcil et muscle
procerus). Au cours du vieillissement, laction du
muscle frontal diminue, entranant une ptose de la
partie latrale du sourcil et un dsquilibre de la
balance muscle frontal/muscle antagoniste au profit des muscles corrugator et procerus.11 Les chirurgiens qui pratiquent lexrse sous endoscopie de
ces deux muscles tentent de faciliter ainsi la mise
en tension du muscle frontal, et par la mme occasion de la peau frontale. Selon Gola, le muscle
digastrique occipitofrontal nexiste pas. La gala
aponvrotique reoit le muscle occipital sur sa face
profonde et le muscle frontal sur sa face superficielle. Il dcrit une unit cutano-musculoaponvrotique frontale (UCMA) qui ptose vers
lavant cause du relchement de la gala.24,25

Les muscles masticateurs subissent galement des


modifications morphologiques. Selon Gaudy,20 le
muscle masster subit des modifications structurales lies lge qui concernent le muscle masster
superficiel et le masster intermdiaire :
la couche superficielle du muscle masster superficiel prsente une aponvrose qui tend
devenir plus paisse et sallonger ; ce phnomne tant dautant plus important que le
patient est dent sans prothse. Cette notion
tait dj note dans les travaux de Gaspard ;17,18
la couche profonde du muscle masster superficiel prsente chez le sujet g dent non
appareill, dpaisses lames tendineuses indpendantes les unes des autres ;20,46,47
le muscle masster intermdiaire prsente une
insertion mandibulaire dont la hauteur tend
diminuer avec lge.19,20
On peut supposer que des modifications de
mme nature se retrouvent sur les autres muscles
lvateurs de la mandibule.
Les muscles abaisseurs de la mandibule (autres
que le platysma dont nous avons dj parl), cest-dire les muscles digastriques, gniohyodiens et
mylohyodiens subissent galement un relchement
li lge qui se traduit par une ptose de los
hyode, un angle cervicomentonnier ouvert, normalement entre 105 et 120 selon Ellenbogen13 avec
un aspect de pseudo-double menton.11

Vieillissement neurosensoriel
Le but nest pas, dans ce chapitre, de dtailler le
vieillissement neurologique, mais de rsumer brivement les consquences tout fait fondamentales
de ce vieillissement au niveau de la face.

Vieillissement visuel
Il est essentiellement marqu par lopacification du
cristallin, par la diminution du diamtre pupillaire
qui favorise le rtrcissement du champ visuel, la
dgnrescence maculaire lie lge et laccumulation de matriel hyalin au niveau de la rtine.

Vieillissement cochlovestibulaire
Figure 5 Anatomie superficielle du nez. La peau et le tissu
adipeux sous-cutans sont rclins. On constate la disparition
des muscles peauciers du nez. Los nasal, le cartilage latral et
le grand cartilage alaire sont situs directement sous la graisse
sous-cutane.

Les cellules cilies de loreille interne se contractant moins bien, on observe une presbyacousie lie
lge. Les sujets gs utilisent moins leur systme
vestibulaire, ce qui peut gnrer des troubles de
lquilibre.

206

C. Vacher

Vieillissement osseux craniofacial


Le vieillissement osseux facial est domin par la
perte des dents et la rsorption alvolaire quelle
entrane. Ce vieillissement, autrefois considr
comme normal est maintenant dcrire part, ce
qui amne distinguer le vieillissement normal et
le vieillissement li ldentation. La difficult
essentielle est de faire la part entre ce qui revient
la perte des dents et des phnomnes dapposition
et de rsorption osseuse attribuables uniquement
au vieillissement.
Dune manire gnrale, Delachapelle et al.10
ont mis en vidence, sur des tlradiographies de
profil de sujets dge diffrent, de grandes tendances :
flexion de la tte sur la colonne cervicale et
augmentation de la lordose cervicale ;
tendance au prognathisme mandibulaire par
ouverture de langle goniaque ;
tendance au rtrognathisme facial qui serait
lie plutt ldentation qu lge.
Laude et al. ont montr labsence de modification de la base du crne au cours du vieillissement.34
Une tude plus rcente utilisant la mme mthode sur un plus grand nombre de sujets a permis
de prciser les grandes lignes volutives de lextrmit cphalique au cours du vieillissement :12
augmentation de lpaisseur de la calvaria ;
augmentation de la lordose cervicale et perte
de hauteur globale ;
peu de modifications concernant la mandibule ;
augmentation de la dimension verticale postrieure du massif facial, alors que la partie
antrieure du maxillaire restait stable.
Ces deux tudes montrent la complexit des
modifications osseuses du massif facial au cours du
vieillissement, alors quau niveau de la colonne
vertbrale cervicale il y a moins de controverses.
La plupart des auteurs48 considrent que la perte
de hauteur de ltage infrieur maxillomandibulaire de la face lie ldentation a pour consquences :
laccentuation des plis nasogniens ;
une perte de projection labiale ;
une prominence du menton (menton de sorcire).

Vieillissement mandibulaire
La plupart des auteurs qui se sont intresss ce
sujet ont compar la mandibule dente et la mandibule dente. Lun des premiers auteurs avoir
dcrit ce vieillissement est Enlow.14 Celui-ci a d-

Figure 6 Tlradiographie de profil dun sujet g de plus de


70 ans. La mandibule est le sige dune rsorption osseuse
importante dans la rgion du corpus avec une encoche prangulaire.

crit le vieillissement de la mandibule comme un


processus qui se manifeste par :
une apposition osseuse sur les faces linguale et
vestibulaire de la partie basale du corps de la
mandibule, ce qui se traduit par une augmentation de la largeur de los mandibulaire alors
que la partie alvolaire du corps est marque
par une rsorption ;
un recul de la partie alvolaire de la symphyse
mandibulaire par rsorption de la face vestibulaire, alors que la partie basale tend spaissir ;
la branche de la mandibule devient plus troite
dans les plans antropostrieur et latromdial ;
lapparition dune encoche prangulaire qui
peut tre lie une ouverture de langle goniaque (Fig. 6).
Les constatations de Enlow ne sont pas argumentes par une tude scientifique sur de nombreux
cas, mais rapportent lexprience importante de
lauteur. Cest la raison pour laquelle de nombreuses tudes ont suivi, qui cherchaient tablir des
diffrences statistiquement valables entre mandibule dente et dente.
La diminution de hauteur de los mandibulaire
au niveau du corps de la mandibule est llment le
plus souvent retrouv. Selon certains auteurs, elle
ne se produit pas seulement aprs ldentation
mais semble tre un processus continu li lge,

Anatomie du vieillissement craniofacial

207

Figure 7 Panoramique dentaire chez le mme sujet que la


Figure 6.

Figure 9 Panoramique dentaire chez le mme sujet que la


Figure 8.

accentu par les pertes dentaires6 (Fig. 7, 8, 9, 10,


11, 12, 13). Dautres auteurs54 ont montr que la
perte osseuse mandibulaire lie ldentation ne
portait pas seulement sur los alvolaire mais aussi
sur los basal. Carlsson et Persson8 ont montr
quau niveau de la partie antrieure de la mandibule la hauteur dos diminue de 2 mm dans les
2 premiers mois aprs extraction, un peu plus de
4 mm 1 an aprs et environ 7 mm 5 ans en
moyenne.
Cette diminution de hauteur de la mandibule
dente est plus importante chez la femme que
chez lhomme,49 ce qui suggre que lostoporose
pourrait jouer un rle. Cette rsorption alvolaire
aprs dentation plus importante chez la femme

que chez lhomme est confirme par dautres tudes.28


Bras et al. suggrent que la rsorption osseuse
chez ldent nest pas seulement lie des facteurs locaux, mais serait galement corrle une
perte de la masse de calcium osseux mesure par
absorptiomtrie.7
Lorsquil se produit une perte de hauteur de la
mandibule, apparat une apposition osseuse au ni-

Figure 10 Mandibule sche dente avec rsorption importante.

Figure 8 Tlradiographie de profil dun sujet g de plus de


70 ans. La rsorption osseuse mandibulaire est peu importante
alors que ldentation est aussi ancienne.

Figure 11 Mandibule sche avec rsorption osseuse minime.

208

C. Vacher

Figure 12 Diffrents stades de rsorption osseuse mandibulaire aprs dentation selon Atwood.3,4

veau de la corticale interne qui compense la perte


de diamtre de la mandibule par un phnomne
dadaptation fonctionnelle.26
La rsorption osseuse est variable selon les diffrentes parties du corps de la mandibule. Quelle
que soit la rgion mandibulaire, la perte de volume
osseux peut dpasser 65 % du volume initial avant
dentation.
Dans la rgion incisivocanine, la hauteur de la
mandibule peut varier de 30 mm moins de 5 mm
en cas datrophie trs svre. Lpaisseur de la
mandibule est de 10 15,5 mm au niveau du
menton, et de 8,5 13 mm au niveau des canines.
La corticale est toujours plus paisse la face
linguale qu la face labiale, en raison des insertions osseuses puissantes qui sigent sur cette face
(muscles gnioglosses, gniohyodiens, et digastri-

Figure 13 En cas de rsorption alvolaire mandibulaire importante, le foramen mentonnier qui donne naissance au nerf
mentonnier, rameau terminal du nerf alvolaire infrieur, peut
tre trs superficiel.

ques). Il se produit une inclinaison linguale de la


mandibule plus marque dans la rgion canine que
dans la rgion incisive26 (Fig. 14, 15).
Dans la rgion prmolaire, la rsorption osseuse
peut galement dpasser 65 % du volume osseux
initial avant dentation. Selon le stade datrophie,
la distance entre le bord alvolaire et le canal
mandibulaire peut varier entre 20,5 et 0,5 mm.
Alors que lpaisseur de la mandibule varie de 8
13,1 mm au niveau de los basal, elle peut ntre
que de 1 mm au niveau de la crte alvolaire en cas
de crte en lame de couteau.
Dans la rgion molaire, la rsorption peut aussi
dpasser 65 % du volume initial osseux. Le diamtre
transversal est plus important que dans la rgion

Figure 14 En cas de rsorption alvolaire mandibulaire importante dans la rgion incisive, les pines mandibulaires (apophyses gni) peuvent tre sous-muqueuses au niveau du plancher de
la bouche. Dans ce cas, la prothse dentaire mobile pose sur la
crte mandibulaire entranait une ulcration du plancher au
contact des pines mandibulaires.

Anatomie du vieillissement craniofacial

Figure 15 Abrasion chirurgicale des pines mandibulaires (apophyses gni). En arrire du bord alvolaire de la mandibule, le
plancher buccal a t incis, laissant apparatre les muscles
gnioglosses.

antrieure, et peut aller de 1 10 mm. La distance


entre le bord alvolaire et le canal mandibulaire va
de 17,5 1 mm. Dans certains cas exceptionnels, le
nerf alvolaire infrieur affleure sous la muqueuse,
pouvant ainsi faire lobjet de traumatismes par des
prothses dentaires.
Dautres variations ont t mises en vidence sur
la mandibule dente, notamment la tendance au
prognathisme mandibulaire. Il faut sans doute se
mfier des tudes qui mesurent la projection de la
mandibule par rapport au maxillaire, car en cas
ddentation mandibulaire non appareille, il se
produit une rotation mandibulaire qui projette le
menton vers lavant.29 Unger et al. nont retrouv
aucune relation entre la longueur de la mandibule
et la rsorption osseuse chez ldent.52 Dautres
facteurs ont t voqus qui pourraient expliquer
un ventuel prognathisme authentique en dehors
de toute rotation mandibulaire.
Il sagit notamment de langle goniaque. Sa variation ventuelle au cours de ldentation reste un
sujet de controverse. Alors quEnlow avait dcrit
une augmentation de langle goniaque chez le sujet
dent retrouve par Ohm et Silness38 qui, selon
Enlow, se traduisait par lapparition frquente
dune encoche prangulaire, des tudes plus rcentes ne retrouvent aucune corrlation entre langle
goniaque et les lments suivants : ge du patient,
dentation, et importance de la rsorption alvolaire.30,44
La position du condyle mandibulaire pourrait tre
plus antrieure chez les patients dents, ce qui
pourrait favoriser un prognathisme mandibulaire.43

209
lation controlatrale dont le fonctionnement est li
locclusion dentaire. On peut donc comprendre
que, bien que cette articulation ne soit pas une
articulation portante, comme le genou et la hanche
dont le vieillissement se traduit par un processus de
dgnrescence arthrosique presque obligatoire,
ldentation notamment molaire augmente les
contraintes mcaniques qui sexercent sur cette
articulation. Lautre particularit importante de
cette articulation est dtre divise en deux compartiments suprieur et infrieur par le passage du
tendon du muscle ptrygodien latral paissi qui
forme un disque articulaire. Les surfaces osseuses
en prsence (processus condylaire de la mandibule,
fosse mandibulaire et tubercule articulaire de los
temporal) sont le plus souvent lobjet dune dminralisation diffuse et dun amincissement des corticales osseuses sans dgnrescence arthrosique.
Le disque articulaire est marqu en gnral par un
amincissement sans perforation. Dans un certain
nombre de cas, une arthrose vraie est constate au
niveau des surfaces articulaires, marque par
lexistence de godes, dostophytes, de tassements du processus condylaire souvent associs
des perforations du disque articulaire. La frquence de ces perforations dans une population
ge varie selon les auteurs.

Vieillissement maxillaire
La rsorption de los alvolaire maxillaire chez les
patients dents est plus lente quau niveau de la
mandibule (Fig. 16, 17). Selon Atwood et Coy5 et
Tallgren,51 la rsorption verticale est de 0,1 mm
par an pour le maxillaire. Une classification de la
rsorption osseuse alvolaire maxillaire aprs
dentation a t tablie par Fallschssel15

Vieillissement de larticulation
temporomandibulaire
Cette articulation condylaire prsente pour particularit dtre une articulation couple larticu-

Figure 16 Tlradiographie de profil chez un sujet de plus de


70 ans. Expansion du sinus maxillaire.

210

C. Vacher

Figure 17 Diffrents stades de rsorption osseuse maxillaire en coupe frontale aprs dentation selon Fallschssel.15

(Fig. 18). Cette rsorption osseuse est plus importante dans la partie antrieure du maxillaire que
dans la partie postrieure.
Dans la rgion incisivocanine, la hauteur des os
maxillaires mesure entre crte alvolaire et paroi
infrieure des cavits nasales varie entre 20 et
8 mm.26
Dans la rgion prmolomolaire, mme si la rsorption osseuse lie ldentation est moins importante, la hauteur dos maxillaire est moins importante en raison de lexpansion du sinus
maxillaire qui se poursuit tout au long de la vie.
Dans certains cas, le sinus maxillaire envahit totalement la crte alvolaire qui se rduit alors une

lamelle extrmement fine. Cette expansion du sinus maxillaire vers la cavit buccale serait aussi
aggrave par ldentation. Elle est souvent maximale en regard du site o a commenc la perte
dentaire, cest--dire habituellement dans la rgion molaire. La hauteur dos varie dans la rgion
prmolomolaire maxillaire entre 21 et 0,5 mm.
Cest dans la rgion de la tubrosit maxillaire
que la rsorption osseuse est la moins importante.
La distance entre crte et sinus maxillaire varie
entre 10 et 4 mm.
Laude a bien mis en vidence une tendance au
rtrognathisme facial34 au cours du vieillissement.
Ce recul maxillaire est d une attnuation des

Figure 18 Diffrents stades de rsorption osseuse maxillaire en coupe parasagittale aprs dentation selon Fallschssel.15

Anatomie du vieillissement craniofacial

Figure 19 Vieillissement facial. Vue de face. Le relchement du


systme musculoaponvrotique superficiel est responsable de la
formation de bajoues au niveau de la face et de bandes platysmales au niveau du cou. Le relchement du septum orbitaire
favorise la formation de poches palpbrales. Les rides dexpression sont dues laction des muscles peauciers.

piliers de la face zygomatiques et canins. Ces modifications seraient plutt lies ldentation qu
lge.35

Vieillissement crnien
Selon Gola,24 il se produit une involution osseuse
crnienne qui est due la rduction des fonctions
manducatrices avec lge. Laccentuation des bosses frontales sexplique par latrophie osseuse
autour des sinus frontaux.

Conclusion
Les manifestations cliniques du vieillissement, bien
quelles soient apparentes au niveau de la face
(Fig. 19, 20), restent encore lobjet de controverses. Cest le cas notamment pour le vieillissement
osseux craniofacial. Il est difficile de savoir ce qui
revient ldentation dans ce processus de vieillissement osseux. Dune manire plus gnrale, le
vieillissement est la rsultante de facteurs multiples gntiques, environnementaux (tels que le
soleil pour la peau et ldentation pour los), et
hormonaux, pour ne citer queux. La difficult pour
analyser scientifiquement ce processus est quil est
trs compliqu dtudier chez les mmes patients
la morphologie faciale aux ges extrmes de la vie.

211

Figure 20 Vieillissement facial. Vue de profil. Prsence de


bajoues, des bandes platysmales et des rides dexpression.

Jost avait montr par une tude photographique


tout au long de la vie sur les mmes sujets que la
pointe du nez ne tombait pas avec lge31,32,33
contrairement lopinion encore actuellement gnralement admise, mais des tudes de ce type
sont trs rares. Si les manifestations cliniques du
vieillissement sont difficiles tudier, au plan fondamental de nombreux auteurs ont tent de donner
un sens ce processus. Williams a propos la thorie suivante : parmi les protines qui favorisent le
dveloppement de lhomme et assurent sa fcondit, certaines pourraient aussi favoriser le dclenchement ultrieur de notre vieillissement. Ceci expliquerait que ces protines aient t transmises au
cours de lvolution, car avant davoir un effet
nfaste elles constituent un avantage pour notre
espce qui aurait t slectionn2. Cette conception un peu finaliste traduit notre connaissance
encore trs partielle du vieillissement.

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Furnas