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EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO

La exploracin del abdomen se debe realizar mediante la aplicacin de los


cuatro pasos semiolgicos, pero con una secuencia particular, dejando la
palpacin para el final del examen fsico, debido a que sta maniobra, puede
modificar la distribucin del contenido areo intestinal, alterando los hallazgos
de la percusin y la auscultacin, adems provocar contracturas muscular en
casos de dolor que podran dificultar la exploracin posterior.
Inspeccin. Se deber observar la forma del abdomen, los movimientos
respiratorios, si existen cicatrices o hernias. Tambin es importante fijarse en la
presencia de manchas o lesiones de la piel y la existencia de circulacin
colateral anormal. En cuanto a la forma del abdomen, sta depende de la edad,
de la relacin entre el peso y la talla, de la constitucin y de la actividad fsica.
Normalmente tiene una forma redondeada o plana. Si se aprecia abultado, se
habla de un abdomen globoso o prominente; y algunas caractersticas como la
eversin del ombligo, la red venosa colateral, y la tensin abdominal, son
sugestivas de distensin abdominal, la cual podra estar siendo causada por
aumento de aire (meteorismo), presencia de masa o lquido en cavidad (ascitis)
(Figura 5).

En los nios, la pared abdominal se mueve de forma rtmica con los


movimientos respiratorios, lo cual es mas evidente en los lactantes, ya que su
respiracin es de predominio abdominal. En la observacin de la pared
abdominal, se debern describir las caractersticas de la piel, como el turgor y
la elasticidad, que dan orientacin importante sobre el estado de hidratacin y
nutricional del nio. Evaluar la presencia de pigmentaciones como en el caso
de la pancreatitis aguda necro-hemorrgicas, con sangrado hacia el
retroperitoneo, donde puede aparecer una coloracin azulada en las regiones
lumbares (signo de Grey Turner), o presencia de manchas caf con leche, en el
caso de neurofibromatosis . El ombligo normalmente es umbilicado o plano.
Cuando existe ascitis, se puede ver evertido (protruye hacia afuera).

En el recin nacido durante el primer da de vida, evaluar el numero de vasos,


siendo normal encontrar dos arterias y una vena, alteraciones de la pared
abdominal como gastrosquisis u onfalocele. Identificar cambios inflamatorios
(calor, rubor, dolor, secreciones purulentas o serosanguinolentas), que podran
estar asociados a procesos como la onfalitis. Se deber evaluar la presencia de
circulacin venosa colateral, ejercicio semiolgico que permite diferenciar si la
etiologa de la circulacin colateral est o no asociada a hipertensin portal, y
se realiza colocando el dedo sobre la vena colateral: si el flujo todava se sigue
observando a pesar de la presin, est asociado a hipertensin portal, y si
desaparece el flujo, se debern indagar otras etiologas. Las hernias son
protrusiones del contenido abdominal a travs de un defecto congnito o
adquirido de las estructuras de la pared abdominal; stas se manifiestan, como
aumento del volumen de aparicin espontnea o secundaria a un aumento de
la presin intraadbominal como en la maniobra de valsalva.
Pueden ser umbilicales, inguinales o crurales. Son frecuentes las hernias
umbilicales en los lactantes, las cuales generalmente desaparecen en forma
espontnea durante el primero y segundo ao de vida. Las hernias inguinales,
generalmente requieren manejo quirrgico.
Las hernias inguinales no curan espontneamente, y deben ser corregidas de
forma quirrgica por el alto riesgo de encarcelacin, especialmente durante el
primer ao de vida.
En todo caso donde existen lesiones compatibles con hernias, deber
evaluarse si es su grado de reducibilidad, as como la existencia de signos de
encarcelamiento, como dolor, edema, rubor, y calor, que requiera manejo
quirrgico urgente, ya que las hernias encarceladas son una de las principales
causas de obstruccin intestinal en nios . Auscultacin Se deber efectuar
antes de la percusin y la palpacin, y nunca antes, ya que se podran alterar
los ruidos intestinales. La auscultacin debe ser metdica, y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen. Se auscultarn los ruidos que derivan de la movilidad
del intestino y la presencia de posibles soplos vasculares. Se requiere una
familiarizacin con los ruidos normales, lo cual permitir distinguir, cundo
estn aumentados y cundo disminuidos. Se deber evaluar frecuencia,
intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar o gorgoteos regulares, entre 5
a 35 por minuto.
Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo. En
condiciones como la enfermedad diarreica, los ruidos intestinales o hidroareos
estn aumentados en frecuencia e intensidad; y en entidades como el leo
paralitico (sepsis o desequilibrio hidroelectroltico, principalmente hipokalemia)
o en caso de peritonitis, los ruidos estarn disminuidos o ausentes. Otros
ruidos que se pueden auscultar son los soplos por flujos turbulentos dentro de
las arterias: aorta (en lnea media, supraumbilical), diseccin artica, y renales
(paramediano supraumbilical, a cada lado) en caso de estenosis de la arteria
renal.

Percusin. La percusin deber ser el tercer paso en el examen fsico


abdominal; a travs de ella, se podrn determinar caractersticas tales como
ubicacin, tamao y consistencia de rganos o lesiones que ocupan la cavidad
abdominal, permitiendo distinguir, si se trata de estructuras slidas, huecas, o
de contenido lquido gaseoso. El sonido predominante en la percusin del
abdomen es el timpanismo, el cual corresponde a la transmisin del sonido a
travs de las vsceras huecas; y en el caso de vsceras slidas como el hgado
y el bazo, trasmitirn sonidos mate. En el examen del tamao del hgado, la
percusin se utiliza para precisar el lmite superior, por la cara anterior: se
percute desde el tercer espacio intercostal, a nivel de la lnea medio clavicular y
se va descendiendo; el nivel en que el sonido pasa de claro a mate,
corresponde al hgado. Habitualmente se ubica entre el quinto y sptimo
espacio intercostal.
Debe recordarse que ste nivel puede cambiar segn el paciente est
inspirando o espirando. Para delimitar el borde inferior del hgado, se utiliza
predominantemente la palpacin, aunque tambin se puede usar la percusin.
En este caso, se comienza percutiendo ms abajo del reborde costal y se va
subiendo por la lnea medio clavicular, hasta encontrar el nivel de transicin
entre un ruido sonoro y uno mate. La proyeccin heptica es la distancia entre
el borde superior del hgado, estimado por percusin al nivel de la lnea medio
clavicular, y el borde inferior, estimado por palpacin o percusin al mismo
nivel, en la posicin supina al final de la espiracin
El bazo tambin se explora mediante la percusin.
Se encuentra en una posicin oblicua a nivel subcostal en el hemitrax
izquierdo, por detrs de la lnea medio axilar. Se percute estando el paciente en
decbito supino tratando de encontrar una pequea rea de matidez esplnica
que puede estar entre la sexta y la dcima costilla, y que en condiciones
normales no sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez se extiende ms all
de la lnea axilar anterior, existira esplenomegalia. Posteriormente el examen
debe complementarse con la palpacin del polo inferior del bazo.
Palpacin. Se debe tener un orden para palpar el abdomen en nios, teniendo
en cuenta las lneas de ubicacin del abdomen. Se iniciar la evaluacin
realizando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se determina si la pared es o no depresible, recorriendo el
abdomen en todos sus cuadrantes, teniendo presente de forma imaginaria qu
se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
Hallazgos como resistencia muscular involuntaria generalizada pueden
asociarse a patologas como peritonitis generalizada, o si es localizada, pudiera
indicar apendicitis aguda. Una vez realizada la palpacin superficial, se
proceder a realizar la palpacin profunda, la cual se puede efectuar con una o
las dos manos; con lo cual, se debern evaluar vsceras tanto slidas como
huecas, as como determinar la existencia de masas y describir las
caractersticas como localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad,
pulsaciones y movilidad.

La mayora de las masas abdominales en la infancia corresponden a


organomegalias (57%), y hepatoesplenomegalia, correspondiendo el resto a
malformaciones congnitas o tumores (neuroblastoma, nefroblastoma,
hamartomas, hemangiomas y quistes). Las masas tumorales se asientan con
mayor frecuencia en el retroperitoneo (90%), siendo en su mayora originales
del tracto urinario. Si se logra evidenciar la existencia de dolor, es necesario
precisar su localizacin, la irradiacin, las maniobras que lo aumentan o lo
disminuyen, y se le solicitar, en caso de ser posible al paciente, que intente
localizar con un dedo el lugar de mayor dolor y se deber determinar la
existencia de signos de irritacin peritoneal, que pudieran indicar que se trata
de una enfermedad que requiera manejo quirrgico. La existencia de
hepatomegalia es una situacin que puede requerir una extensa evaluacin
para distinguir entre un proceso benigno y autolimitado, de una condicin que
ponga en riesgo la vida del nio.
Palpacin del bazo. Para palpar el bazo, es necesario realizarlo por la parte
posterior, haciendo el anclaje sobre la espalda; la punta del bazo se describir
a cuantos centmetros del reborde costal izquierdo y de la lnea media, se
encuentra. Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Se podr
encontrar esplenomegalia en condiciones infecciosas como fiebre tifoidea,
endocarditis bacteriana, en donde la consistencia es blanda. En procesos
infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones
alcanza un gran tamao como en sndromes linfo-mieloproliferativos y en
hemlisis.
Riones. Usualmente no son palpables. Se encuentran ubicados en la regin
retroperitoneal. En su parte superior estn protegidos por las costillas flotantes.
El derecho es ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene mayor
posibilidad de ser palpado. Existen alteraciones renales en las que estn
aumentados de tamao y logran ser palpables con ms facilidad como en la
hidronefrosis, el rin poliqustico, y los tumores renales.