GUIA DE MANEJO DEL PACIENTE PEDITRICO

CON DESHIDRATACIN

1. DEFINICIN
La deshidratacin definida como la perdida excesiva de agua corporal; asociada a
las enfermedades diarreicas constituyen una de las primeras causas de
morbimortalidad en los pases en va de desarrollo.

2. ETIOLOGA
Pueden producir deshidratacin cualquier patologa no controlada que ocasiones
perdida continua de agua como:

CATEGORAS
Infecciones
Quirrgico
Endocrinopatias
Por antibiticos
Miscelneas
Disturbios en la dieta
Mal absorcin
Inflamacin

EJEMPLOS
Enterales: Viral (causa comn), bacteriana, m
parasitaria
No entrales: ITU, Neumona, Otitis media.
Apendicitis, Intususcepcion, Obstruccin, Sd.
Intestino corto
Diabetes, Intusescepcion, Obstruccin, Sd.
Intestino corto.
Colitis Psedomembrosa
Constipacin con sobreflujo toxinas .
Sndrome Uremico Hemoltico Abuso
sexual.
Alergia alimentaria / intolerancia (lactosa,
protenas de la leche de vaca)
Fibrosis qustica Enfermedad Celiaca
Colitis Ulcerativa Crohn
Hirschsprung
Arch. Dis. Child. 2001

3. FISIOPATOLOGIA DE LA DESHIDRATACION CAUSADO POR

DIARREA
La diarrea es una consecuencia de la disfuncin en el transporte de agua y
electrolitos a nivel del intestino. Como resultado de esta alteracin se produce un
aumento de la frecuencia, cantidad y volumen de las heces, as como un cambio
en su consecuencia por el incremento de agua y electrolitos contenidos en ellas.
Todo esto condiciona un riesgo, que es la deshidratacin y los trastornos del
equilibrio hidromineral.
Los mecanismo patognicos que ocasionan diarrea estn en dependencia de los
agentes causales que la producen.
En la actualidad se describen varios mecanismos:
-

Invasividad: Invasin de la mucosa seguida de multiplicacin celular

intraepitilial y penetracin de la bacteria en la lamina propia. La capacidad
de una bacteria para invadir y multiplicarse en una clula, causando su
destruccin, esta determinada por la composicin de lipopolisacarido de la
pared celular de dicha bacteria en combinacin con la produccin y
liberacin de enzimas especificas. La invasividad esta regulada por una
combinacin de plasmidos especficos y genes cromosomales que varan
de un entero patgeno a otro,.
Produccin de Citotoxinas. Estas producen dao celular director por
inhibicin de la sntesis de protenaProduccin de enterotoxinas: Da lugar a trastorno del balance de agua y
sodio y mantienen la morfologa celular sin alteraciones.
Adherencia a la superfdicie de la mucosa. Esto da por resultado el
aplanamiento de la microvellosidad y la destruccin de la funcin celular
normal.

En la adherencia celular intervienen factores como: pelos o vellos,

glicoproteinas u otras protenas que permiten la colonizacin bacteriana del
intestino.
La presencia de uno o varios de estos factores que se unen a receptores
especficos en la superficie del enterocito, tiene gran importancia en la
adhesin, que constituye la primera fase de la infeccin.
REV. CUBANA PEDRAITRIC. 1997

4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES

Segn el informe de la OMS 2005 la deshidratacin por enfermedades
gastrointestinales constituye la 2da causa mas frecuente de muerte en infantes
menores de 1 ao (2003) y preescolares de 1 a 4 aos (2003).
Fuente: MINSA/OGE/ASIS 2005
En 1994, el 62% de los atendidos fueron clasificados como no deshidratados, el
34% como deshidratados y el 4% como deshidratados graves con shock.
En 1996 en comportamiento varia importantemente el 73.24% de los atendidos
fueron clasificados como no deshidratados, el 25.2% como deshidratados y el
1.56% como deshidratados graves con Shock. Este comportamiento de la
diarreas plantea una Transicin Epidemiolgica de las EDAs: de la deshidratacin
como causa de muerte al riesgo de desnutricin por diarrea. Si observamos el
desarrollo de esta transicin en el comportamiento de la diarrea, los casos de
EDA con deshidratacin estn disminuyendo, incrementndose los casos sin
deshidratacin.
PRONADESCO
.
I FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
-

Edad Del nio < 6 meses o 8 < 8Kg

Historia de prematuridad, condicin medica de cronicidad, o enfermedades
recurrentes.
Fiebre > = 38C en infantes de < 3 meses o >= 39C en nios entre 3 36
meses de edad.
Altas perdidas, incluye frecuencia y volumen de las diarreas
Vmitos persistentes.
Identificacin de signos consistentes con deshidratacin (ej. Ojos hundidos,
mucosas orales secas, o decremento del volumen urinario).
Alteracin en el estado mental (irritabilidad, apata, letargo)
Repuesta suboptima a la terapia de rehidratacin oral, o incapacidad de
administrar la terapia de rehidratacin oral.

MMWR November 2003 Vol 52

II CUADRO CLINICO
-

Sensibilidad
35%
48%
59%
67%
43%
80%
60%
43%
46%
85%

Disminucin del turgor de la piel

Llenado capilar < 2 segundos
Apariencia general
Ausencia de lagrimas
Respiracin anormal
Mucosas orales secas
Ojos hundidos
Pulso radial anormal
Taquicardia (FC > 150)
Disminucin del flujo urinario

Segn estudios de Marc Gorelick, PEDIATRICS

Especificidad
97%
96%
91%
89%
86%
78%
84%
86%
79%
53%

Vol 99 5 Mayo de 1997

III DIAGNOSTICO
Basado exclusivamente en el examen fsico.
Valoracin del grado de deshidratacin (ESPHGA, 2001)

Nos
signos
de
Desh.
Deshid.
Leve
mod
Decid.grave

Est.
general

Ojos

Lagrimas Boca y sed

lengua

Piel

Bueno
alerta

Normal

Presente

Pliegue
retrae
inmed

Intranquilo
irritable

Hundido Ausentes Seca

Hmedo Normal,
no sed

Letargo
Muy
Ausentes Muy
inconsciente hundido
seca
seco

%
Peso
(gold
estand
ar IA
<5

Sediento Pliegue
5 10
Bebe
retrae
lenta
Bebe
Pliegue
> 10
poco
retrae muy
lentamente

CONSENDO DEL PHI (grado de recomendacin C).

NO DESHIDRATACIN
(< 3%)
No signos clnicos

LEVE A MODERADA
SEVERA
(3 8%)
(> 9%)
Mucosas secas
Incremento de los signos
anteriores mas:
Ojos hundidos
Llanto sin lgrimas
Hipoperfusin perifrica
Signo del pliegue 1- 2 seg. Llenado capilar > 2 seg.
Irritabilidad-somnolencia
Cpalos circulatorio
Respiracin acidtica

RECOMENDACIONES: Para el diagnstico adecuado del grado de deshidratacin

se deben evaluar varios parmetros clnicos, que en combinacin, ofrecen mayor
certeza diagnstica (nivel de evidencia C).
IV EXAMENES AUXIALIARES
Los exmenes auxiliares no son importantes para determinar el diagnostico y
grado de deshidratacin.
1 . Electrolitos
Presencia de Hipernatremia es el resultado de lab relativa perdida de salllll y agua
(II,B).
2. Urea/Creatinina, Bicarbonato
Se estimo que la severidad de la deshidratacin podra ser estimado con los
valores de urea y bicarbonato, independientemente de la concentracin del sodio
srico.
J. Paedialr Child Healdth (2002) 38, 226- 228
Pueden ayudar en algo para:
- Determinar la severidad de la deshidratacin con compromiso
circulatorio.
- Deshidratacin moderada con posible compromiso hipernatremica.
- Deshidratacin
moderada con historia y hallazgos clnicos
inconsistentes (based on Level Va evidence and Delphi conseesnsus, Grade D
recommendation)

3. Otros examenes como hemocultivos, urocultivos, coprocultivos, exmenes de

orina, Reaccin inflamatoria en heces, serologico, imagenenologicos, hormonales
no permitirn determinar la etiologa.

V. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPICIDAD RESOLUTIVA

TRES PASOS:
- Correccin de la deshidratacin.
- Aportar los requerimientos bsales.
- Reponer las futuras perdidas.
A - DESHIDRATACIN LEVE (DOS FORMAS):
I MINSA OMS
Administrar lquidos a libre demanda. Se puede usar SRO, lquidos claros o
lquidos alimentarios. La lactancia y/o la alimentacin deben continuar.
- Reponer perdidas por diarrea o vomitos:
< 2 aos : 50 100cc
> 2 aos: 100-200cc
II DELPHI: LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO: HOLLIDEY
- 100ml por kg/dia para los primeros 10Kg de peso corporal.
- Agregar: 50ml/kg/dia para los siguientes 10kg de peso corporal.
- Agregar: 20ml/kg/dia para el resto de kg de peso corporal.
Se debe reponer las perdidas a 10cc/kg/ luego de cada diarrea
10 (2)cc kg luego de cada vomito
B- DESHIDRATACIN MODERADA.
MINSA
OMS
DELPHI

Volumen
50 100cc
75cc
30 80cc
grado A
recommendation

tiempo
4 6hrs
4hrs
4 hrs

Hidratacin
SRO,SPE si HEV
SRO,SPE si HEV
Sol. Osmolaridad
reducida NA Cl
0.45%
IV
y
Dextrosa 5%

Si el paciente no tolera la va oral se puede continuar la hidratacin por sonda

nasogstrica o infusin intravenosa (consenso Delphi. Recomendacin D).

Contraindicaciones de la rehidratacin oral:

- Deshidratacin grave, con afectacin hemodinmica y/o disminucin del nivel de
conciencia.
- Existencia de vmitos incoercibles o grandes perdidas fecales.
- Cuadro clnico potencialmente quirrgico.
- Ileo metablico.
- Hemorragia digestiva alta profusa.
- Lesiones en boca: Estomatitis.
- Fracaso previo de la rehidratacin oral.
- Aumento persistente de frecuencia y volumen de deposiciones: > 10mg/kg/h.
- Recurrencia de la deshidratacin.
C- DESHIDRATACIN SEVERA
- OMS: si hay deshidratacin mas Shock administrar salino normal o lactato de
Ringer 20cc/kg, hasta remitir signos de Shock, si es posible 3 veces. Una vez
remitido administrar:
Lactantes a 30cc/kg en 1 hr, luego a 70cc/kg en 5h.
Preescolares a 30cc/kg en 30min, luego a 70cc/kg en 2.30hrs.
* Los 30cc se pueden repetir si pulso radial debil o no detectable.
-

MINSA
-

Hidratar con SPE, usar como alternativa Lactato de Ringer.

Volumen a administrar 100cc/kg en 3 horas.
50% durante la primera hora.
25% durante la segunda hora.
25% durante la tercera hora.
Evaluacin: horaria del estado de hidratacin, ganancia de peso y
diureis.
Contraindicaciones: menores de 3 meses, desnutridos severos,
patologa de fondo: IR, IC, Hepatopata.
Consecuencias de tratamiento inadecuado: convulsiones, edema
pulmonar agudo, sobrehidratacion, hipopotasemia, IRA, Hipoglucemia.

Delphi: Si hay deshidratacin y Shock salino normal o Lactato de Ringer 20cc/kg

hasta remitan signos de Soc., si es necesario hasta 2 veces .Una vez que sale de
Shock administrar 100cc/kg en 4 horas. De una solucin que contenga 60mEq de
Na.

VI CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
-

Nios severamente deshidratados.

Nios con deshidratacin leve moderada deben ser observados en el
hospital por un periodo de menos 6 h.
Aquellos nios con un riesgo alto de deshidratacin basado en la corta
edad (< 6 meses), alta frecuencia de heces acuosas (> 8/24h) o
vmitos (> 4/24h), deben ser observados en el hospital por lo menos de
4 a 6 h.
Aquellos nios cuyos padres o cuidadores, se piensa que no son
capaces de manejar exitosamente la condicin del nio en casa.
Fracaso de la rehidratacin oral (vmitos cuantiosis, empeoramiento
de la diarrea....)
Situaciones que contraindiquen la rehidratacin oral.

VII CRITERIOS DE ALTA.

- Ausencia de signos clnicos de deshidratacin.
- Dficit de peso repuesto.
- Ingesta oral mayor que flujo diarreico
- Diuresis normal.

VIII COMPLICACIONES
La deshidratacin severa no tratada puede producir convulsiones con dao
cerebral permanente y muerte.
IX CRITERIOS DE REFERENCIA
Llevar pacientes a un centro de mayor nivel si:
- Nios con gastroenteritis aguda, quienes estn severamente deshidratado.
- Todo nio con alto riesgo de deshidratacin sobre la base de la edad del nio
(infantes < 6 meses) (III, C), alta frecuencia de las deposiciones (mas de 8 en 24
horas) (IIIC) o vmitos (mas de 4 en 24 horas) deberan ser observados en un
hospital peditrico por el periodo de 4 6 horas o ingresarlo para mantenerlo
hidratado.
- Nio comprometido su sensorio, y/o come o bebe poco.
Basado en Consenso Delphi.

BIBLIOGRAFA
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