UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO

VILLARREAL
FACULTAD DE MEDICINA HIPLITO UNANUE
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

Historia clnica
CARDIOLOGA

ESTUDIANTES:
Soplin Almeida, Angel Ramiro
Villalobos Silva, Robin Willians

2015

HISTORIA CLNICA
ECTOSCOPIA
Paciente mujer de aproximadamente 40 aos permanece en posicin decbito
dorsal obligada, en aparente regular estado general, fascie edematosa con presencia
de catter venoso central y bolsa colectora de orina.

I.

ANAMNESIS
1. FILIACIN
Nombres y Apellidos: Juana Asto Barra.
Edad: 42 aos.
Fecha de Nacimiento: 08/02/1973
Raza: Mestiza.
Religin: Catlica.
Grado de instruccin: Analfabeta.
Estado civil: Conviviente

Sexo: Femenino.
Lugar de Nac: Huancavelica
Procedencia: San Mateo
(Huarochir)
Idioma: Castellano
Ocupacin: Ama de casa

Fecha de ingreso al Servicio: 23/04/15

Das de hospitalizacin: 05 das
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 2 meses
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Sntomas Principales:
Disnea a medianos esfuerzos.
Cefalea de inicio insidioso, progresivo, localizacin bitemporal sin

irradiacin a predominio matutino, tipo pulstil y de intensidad 8/10

Edema generalizado, blando con fvea en miembros inferiores
Tos productiva con expectoracin hemoptoica y rasgos negruzcos, de

inicio insidioso a predominio matutino.

Nuseas y vmitos con poca tolerancia a la alimentacin.

RELATO:
Paciente refiere que 2 meses antes de su ingreso presenta tos con
expectoracin negruzca en ocasiones con rasgos hemoptoicos a predominio
matutino que se acompaa de sensacin nauseosa que fue empeorando hasta
causar vmitos inicialmente espordicos pero posteriormente se presentaban
luego de cada alimento (3 veces al da); para lo cual recibi tratamiento
ambulatorio no referido en centro asistencial cercano a su domicilio en San
Mateo.

En paralelo manifiesta padecer de cefalea bitemporal de carcter pulstil y de

intensidad progresiva, acompaado de fotopsias; a lo cual le rest importancia
hasta el agravamiento del cuadro. Paralelamente la paciente aquej la
sensacin de falta de aire con actividades de mediano esfuerzo.
Adems refiere que un mes antes de su ingreso los sntomas antes
mencionados se agravaron y se le adiciona hinchazn inicial de miembros
inferiores, que ceda con el reposo y el sueo nocturno; pero que en las ltimas
semanas se increment de forma ascendente hasta los miembros superiores y
el rostro, provocando un edema generalizado mostrando la paciente una
actitud de preocupacin pero no decidi acudir a un centro asistencial.
Secundariamente present sangrado por las fosas nasales espontneo, lo que
acompaado a los sntomas mencionados se vio en la obligacin de acudir al
Centro de Salud de San Mateo, donde luego de los exmenes pertinentes le
detectan anemia severa, por lo cual es referida hasta un centro de salud de
Chosica- en dnde luego de una placa de trax, y ver la gravedad del cuadro,
la refieren e ingresa por emergencia al Hospital Nacional Hiplito Unanue el da
23 de abril del 2015.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Disminuido
Sed: Normal, con balance hdrico diario.
Sueo: 8 horas nocturnas.
Variacin de peso: Disminuido.
Orina: Paciente no refiere cambios en volumen, color, olor, etc. Actualmente
con sonda Foley y bolsa colectora de orina.
Deposiciones: Normal.
3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
a. ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda: Alquilada, 1 piso, habitan 6 personas, no cuenta con
servicios bsicos.
Hacinamiento: Si
Alimentacin: Desbalanceada, 3 veces por da.
Hbitos nocivos: Niega tabaco y alcohol.
Deportes: Ninguno
Ocupaciones anteriores: Ninguna
b. ANTECEDENTES PEDIATRICOS:
Prenatales: No precisa
Peso al nacer: No precisa

Parto: Eutcico, a Trmino

Llanto al nacer: Si

Escolaridad: Sin estudios

Inmunizaciones: No precisa
c. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Gestaciones: 4 Partos G4 P5005
Parto: Distcico (cesrea anterior)
Menarquia: 16 aos
Edad IRS: no precisa
FUR: 30/03/2015
Uso de Mtodos anticonceptivos: Ninguno
d. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Hipertensin Arterial: Hipertensin gestacional (2012)
Diabetes Mellitus: Niega
Enf. Infecciosas: Niega
Enf. Infancia : Varicela
Antec. Quirrgicos: Cesareada anterior el ao 2012.
Trasfusiones : Niega.
RAM
: Niega
Hemodilisis: Niega.
Medicacin recibida anteriormente: No precisa.
B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Esposo: Niega.
Hijos: Aparentemente sanos.
EXAMEN FSICO:
1. FUNCIONES VITALES
FC: 78x
FR: 18x
Talla (m): 1.55
Peso (Kg): 40Kg

T: 37.4
PA: 130/90 mmHg
IMC: 16,65 Kg/m2

ESTADO GENERAL:
Estado de gravedad: Aparente regular estado general
Conciencia: Despierta, lcida y orientada en tiempo, espacio y persona
Estado de nutricin: Aparente regular estado de desnutricin.
Estado de hidratacin: Aparente buen estado de hidratacin
Facie: ansiosa, plida.
Posicin: De cubito dorsal.
Actitud: Colaboradora
EXAMEN GENERAL:
1. Piel y Faneras:
Tibia, elstica e hidratada
Color: Ligeramente plida.
Consistencia: Blanda
Hidratacin: Normal

T: clida
Elasticidad: normal
Palidez: ++/+++

Prurito: Ausente
Uas: Distrficas

Dedos: acropaticos

2. TCSC:
Distribucin: escasa
Edemas: Ligero edema de rostro, pero no en miembros superiores ni
inferiores. No se evidencia enfisema subcutneo.
3. Cabeza:
Crneo: Normocfalo, no se palpa excrecencias, buena implantacin y
distribucin capilar.
Ojos: fotoreactivos, isocoricos.
Escleras: Amarillas
Oidos: de buena implantacin
Pupilas: cntricas.
Fosas nasales: Permeables
Cav. Bucal: Mucosa oral hmeda, piezas dentarias incompletas y evidencia de
caries dentales.
Lengua: mvil, hmeda no saborreica..
4. Cuello:
Forma u apariencia: Corto, cilndrica y simtrico. Presencia de valvula de alto
flujo.
Adenopatas: no se palpan
5. Torax y Pulmones:
Inspeccin: Trax Simtrico, buena amplexacin, no se aprecisa tiraje
intercostal.
Palpacin: Vibraciones vocales disminuidas en tercio inferior de ambos
humiteras.
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares y
sin ruidos agregados.
6. Cardiovascular:
Inspeccin: choque de punta no visible
Palpacin: no se palpa el Choque de punta en la lnea medio clavicular
Percusin: Matidez cardiaca pasando el Borde esternal.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad. Primer y
segundo ruido normal con un SOPLO SISTOLICO.