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Trastornos de Ansiedad
Miguel Mrquez
Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Francs
Director de la Carrera de Mdicos Especialistas en
Psiquiatra
Unidad Acadmica Francs - Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires
ESTRES
ANSIEDAD
MIEDOS
MIEDO
Amenaza
ESTRS
Alerta
ANSIEDAD
Conflicto
MIEDO
Amenaza - Peligro
Seales explcitas
Innatas y adquiridas
MM
01
MIEDO
MM
01
ESTRES
ALERTA
Seales explcitas
Adquiridas
MM
01
ESTRES
MM
01
ANSIEDAD
*Conflicto
necesidad de tomar decisiones bajo riesgo o
definir comportamientos en los que hay
muchas alternativas potencialmente
correctas
ANSIEDAD
Incertidumbre
Impredictibilidad
Incontrolabilidad
Anticipacin
Preocupacin
Conflicto*
ANSIEDAD
MM
01
El soporte neural de
las motivaciones,
cogniciones,
emociones y
comportamientos
son redes
neuronales a gran
escala, que se
superponen
parcialmente y se
organizan en
torno a centros
corticales y
subcorticales los
que, a su vez, se
encuentran
recprocamente
interconectados
Necesidad/Motivacin
Reconocimiento de un
objetivo
Toma de
decisiones
Conflictos
Establecimiento de
pasos intermedios
Interrupcin
del programa
Monitoreo
(proceso comparador)
Decisiones
adecuadas
Prximo paso
MM
01
Cadena de
asociaciones
Elaboracin de un
programa de
comportamiento
(motor)
Secuencia de
pasos
de ese programa
Contenido de los
pasos
de ese programa
CPP
CSM
CPF
Estriado
Dorsal NRT
Actividad
motora
CE
NVMT
NVAT
NVLT
CA3
Se
PD
PV
NC/P
Estriado
Ventral
Pr Pc
(motivaciones
y
programas)
Movimient
o
CM
CA1
(monitoreo)
NDMT
Estriado
Ventral
SN SN
CSup
Sistema
GD
Su
Septo-hipocmpico
CC
(ejecucin)
NC/P
Estriado
Dorsal
CPR
CPH
AlloC
CAFT
NPP
Actividad
locomotora
N
Acc
Amgdala
Extendida
Amgdala
NRT
(asociaciones)
ATV
A10
H
t
LC
MM
01
LOBULO TEMPORAL
Cortezas perirrinal y
parahipocmpica
Cortezas
sensoriales
Corteza
Cingulada
Posterior
Modificacin conductal
Predicciones
Evaluacin
Septum
medial
SUBICULO
Comparador
CA1
Colaterales
de Shaffer
Ncleo
supramamilar
medial
CA3
Mundo
GABA
Fibras
Musgosas
Corteza
Entorrinal
Va perforante
Giro
Dentado
Clulas granulares
Ncleo
reticular
Proyecciones noradrenrgicas
ascendentes (Locus Coerulus)
Proyecciones serotoninrgicas
(Ncleos del Rafe)
Agorafobia
con o sin historia de trastorno de panico
Fobia especifica
Trastorno de Ansiedad Social
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Trastorno por Estres Postraumatico
Trastorno por Estres Agudo
Epidemiologa
T. Pnico F. Social
Prevalencia
1.5-3.5
Relacin M/F
1/2
Edad de comienzo
3-13
1/1
20 - 30
F. Esp
11
TAG
4-6
1/2
13 - 20
TOC
2.5
1 / 1.5
7 / 25
TEPT
1 / 14*
1/1
25 35
1/3
13 / 22*
Factores
heredofamiliares
++
Diagnstico
Adicional
Diagnstico Principal
TPA
F. SOC.
F. ESP.
TOC
TAG
n: 55
n: 24
n: 17
n: 12
n: 22
TP
TPA
27
29
59
F. SOCIAL
24
*
17
F.SIMPLE
44
25
33
23
TOC
TAG
13
24
38
33
30
17
21
12
33
27
T.DEPRESIVO
MAYOR
T. DISTIMICO
Sanderson, 1987
Ansiedad crnica
con perodos de exacerbacin
Das
Semanas
Nivel de
ansiedad
crnica
Das
Semanas
Nivel de
ansiedad
crnica
Trastorno de Pnico
4 de 13 sntomas
Palpitaciones
o mayor frecuencia cardaca
Sudoracin
Temblores o sacudidas
Sensacin de ahogo
o falta de aliento
Sensacin de atragantarse
Opresin o malestar torcico
Inestabilidad, mareo o desmayo
Nuseas
o molestias abdominales
Desrealizacin
o despersonalizacin
Miedo a perder el control
o a volverse loco
Miedo a morir
Parestesias
Escalofros o sofocaciones
Somticos
Miedo
Ansiedad
anticipatoria
Emocionales
Ideacin
Catastrfica
Sesgos
cognitivos
Cognitivos
Parlisis
Inquietud
Conductuales
Trastorno de Ansiedad
Generalizada
Alteraciones
del sueo
Irritabilidad
Vigilancia
Registo
Hiperactividad
autonmica
Somticos
Preocupacin
Ansiedad
top down
Tensin
Motora
Anticipacin
Inquietud
Emocionales
Cognitivos
Conductuales
Trastornos Fbicos
Hiperactividad
Autonmica
(simptica)
Miedo
Asco
Respuestas
Parasimpticas
Ansiedad
anticipatoria
Mecanismos vicarios
Aprendizaje
Evitacin
Aversin
Preparacin
Switches
Somticos
Condicionamientos
Emocionales
Cognitivos
Conductuales
Trastorno de Ansiedad
Social
Rubor, temblor,
palpitaciones,
transpiracin,
nusas, diarreas,
uretra pdica
Somticos
Miedo
Vergenza
Ansiedad
anticipatoria
Emocionales
Evaluacin social
negativa ante
situaciones asertivas,
de interaccin social,
y de rendimiento
Sesgos atencionales
y emocionales
Desvalorizacin
Cognitivos
Evitacin
Mirada baja
Voz hipofnica
Limitaciones
gestuales
Monoslabos
Mutismo
Conductuales
Hiperactividad
autonmica
Somticos
Miedo
Entumecimiento
afectivo
(numbing)
Emocionales
Reviviscencias
intrusivas
(ideas, imgenes)
Alteraciones
de la memoria
Menor velocidad de
procesamiento
Cognitivos
Conductas
Discordantes
Evitacin
Conductuales
Trastorno obsesivo
compulsivo
Miedo
Ansiedad
Rabia
Hiperactividad
autonmica
Somticos
Emocionales
Tensin
Motora
Inquietud
Conductuales
Un examen clnico
Un ECG
Una Rx de trax de frente
Un anlisis de sangre
Trastorno
Recurrencia
Recada
Cronicidad
Sntomas
Respuesta
Remisin
parcial
Remisin
Normalidad
Recuperacin
Respuesta
Remisin
Disminucin de sntomas
especficos
Es una prueba de
que una droga resulta activa
50% de disminucin en los
puntajes totales de la HAM-A
Virtual
desaparicin de los sntomas
Normalidad funcional
Puntaje 7 en la HAM-A*
* Reunin de consenso ECNP ao 2000
(modificado)
Importancia de la definicin
de los sntomas
Respuesta
Das
Semanas
Nivel de
ansiedad
crnica
Remisin
Alternativas Teraputicas
No farmacolgicas
Psicoeducacin
Psicoterapia (cognitivo-conductual)
Farmacolgicas
Terapia cognitivo-conductual en el
tratamiento del TAG
Medida
Pre-test
Post-test
6 meses
12 meses
6.04
2.50
2.62
2.50
PSWQ
65.27
45.04
46.88
46.27
WAQ
32.85
19.96
20.46
19.35
14.53
6.82
9.55
8.62
ADIS-IV
BAI
n=26
escala de severidad de sntomas
escala somtica
*
Bien toleradas
Rpido ajuste de dosis
posible
Pueden ser utilizadas segn
necesidad para tratar la
ansiedad situacional
CONTRAS
* Sedacin inicial
*Dificultades en la
discontinuacin
* Abuso potencial en
predispuestos
* No efectivas para
tratar la depresin
en comorbilidad
Pollack, MH. y Smoller, JW. 1996
BENZODIACEPINAS
Clonazepn
vida media larga
menor tolerabilidad
especialmente por la sedacin
Alprazolm
Mejor tolerabilidad
vida media corta (mayor nmero de dosis)
sndromes de rebote
BENZODIACEPINAS
Aspectos positivos
Rpida atenuacin de sntomas
Efecto antipanicoso inmediato
Mayor efecto a nivel fsico
Aspectos negativos
Riesgo de dependencia en predispuestos y de tratamientos por tiempo
indeterminado
Efectos adversos : sedacin, trastornos mnsicos
Dificultades en la discontinuacin
No mejora la depresin y puede favorecer su aparicin
Antidepresivos Tricclicos
De mayor a menor efecto sedativo
Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina
Desipramina
Antidepresivos Tricclicos
De mayor a menor efecto sedativo
Amitriptilina
25 a 100 mg/d
Clomipramina
250mg/d))
Imipramina
10 a 50 mg/d
Desipramina
15 a 30 mg/d
Antidepresivos Tricclicos
Aspectos positivos
Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo (sedativo o
desinhibidor segn el frmaco)
Accin sobre componentes cognitivos disfuncionales
Generan menor dependencia psquica que los ansiolticos
Ms econmicos que los nuevos antidepresivos
Aspectos negativos
Efectos adversos mas riesgosos que los de los ISRS
Mayores contraindicaciones que los ISRS
Arritmias
Mareos
Hipotensin
Ortosttica
Sedacin
Somnolencia
Aumento de peso
H1
ATC
Taquicardia
Visin Borrosa
Sequedad bucal
Constipacin
Retencin urinaria
Disfuncin Cognitiva
IRS
M1
Cefalea
Nauseas
Disfuncin sexual
IRNA
Midriasis
Temblor
Sudoracin
Taquicardia
AATA
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Dosis efectiva
mnima (mg)
?
40
?
40
?
Dosis altas
tpicas (mg)
250
80
200
60
300
La imipramina reduce los sntomas depresivos en pacientes con TOC pero no mejora los
sntomas obsesivos en pacientes con TOC deprimidos y no deprimidos (Foa y col.)
Tampoco es eficaz la amitriptilina (Ananth y col.)
ISRSs
Cada ISRS tiene un perfil nico con mltiples acciones farmacolgicas,
las cuales pueden explicar las diferencias en eficacia y tolerabilidad
observadas de un agente a otro y entre los distintos pacientes
Su denominacin ha tendido a oscurecer el hecho de que la mayora
de ellos tiene afinidades secundarias sobre otros receptores y
enzimas que pueden influir en su accin global
ISRSs
Mejor tolerados en pacientes con depresin y
condiciones mdicas comrbidas.
Ms selectivos en sus afinidades por los receptores
ISRSs
Eficacia: depresin mayor y atpica, TP, AGF, BN, FS
TAG, TEPT, AN.
Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Ajustar dosis.
Seguridad: amplio margen. Efectos secundarios
gastrointestinales, sexuales, agitacin, aumento de
peso con algunos.
Interacciones: algunos son inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina y
paroxetina), del CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina)
Discontinuacin: sntomas serotonrgicos de rebote.
Aspectos negativos
Inicio de accin demorada
Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio
Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales
Ms caros que los antidepresivos tricclicos
Venlafaxina XR
Inhibidor de la recaptacin de serotonina, noradrenalina (y dopamina?) segn la dosis usada
Aspectos positivos
Antidepresivo desinhibidor con buena tolerancia
ISRS a dosis bajas, casi sin necesidad de titulacin y efectos rpidos
Consigue remisin
Particularmente efectivo en la ansiedad generalizada (sntomas psquicos)
Aspectos negativos
Efectos secundarios semejantes a los de los ISRS (especialmente gastrointestinales y sexuales)
Efectos adversos adrenrgicos a dosis altas
Precios semejantes a los ISRS
COGNICIONES
NEGATIVAS
Psicoterapia cognitiva
CIRCUITO
PSICOBIOLOGICO
DE LA ANSIEDAD
IMAO, BDZ,
ISRS, ISRSNa
SINTOMAS
NEUROVEGETATIVOS
b-bloqueantes
ISRS/ISRSNa
PROCESAMIENTO
COGNITIVO
Entrenamiento en
habilidades sociales
CONDUCTAS DE
EVITACION
Psicoterapia de conducta
de orden psicolgico
componentes hipocondracos
de orden farmacolgico
constipacin
sedacin
taquicardia
ganancia de peso
(estimulacin):
retardo en la eyaculacin
hipotensin ortosttica
disminucin de la libido
mareo
AATA
Bloqueo muscarnico
cambiar de ATC a ISRS, tratamiento sintomtico de la constipacin, y/o sequedad bucal.
Bloqueo H1
utilizar el frmaco en una dosis nocturna (si es posible), no utilizar en pacientes con tendencia al sobrepeso.
Bloqueo alfa 1
psicoeducacin acerca del manejo de la hipotensin ortosttica (cambios posturales bruscos).
Recaptacin de Serotonina
tratamiento sintomtico de la cefalea, si hay disfuncin sexual importante vacaciones o cambiar a ASIR
(nefazodone), si aparece nausea administrar Cisapride (bloqueante 5HT3)
Recaptacin de Noradrenalina
para la activacin y el temblor utilizar beta-bloqueantes.
Rebote:
Recada:
Psicoeducacin
Recada
Considerar si la