Duelos y Depresiones: indicaciones, clnica y abordaje en psicoterapia

psicoanaltica".
Alicia Kabanchik (docente autorizada del Dpto. de Salud Mental de UBA) ;
Dr. Francisco Kadic (Medico psicoanalista APA) ;
Lic. Mara Cristina Sahade (miembro de la APA);
Benzin Winograd (medico psiquiatra y psicoanalista APA).
XVII Congreso de APSA - 2001
Resea a cargo de Maria Laura Maldonado
Francisco Kadic: "de lo que voy hablar es de los diferentes tipos de depresiones. Me voy referir a las
fases de la depresin en la adolescencia, pues las fases de la adolescencia son procesos depresivos. La
Adolescencia, adems de todas las races semnticas que tiene, es un proceso de duelo. Esto, hasta
donde conocemos lo describi por primera vez A. Aberasturi, y hasta donde conozco no hubo otra
descripcin de la adolescencia como la de ella.
A que se refieren los duelos. teniendo en cuenta la sexualidad en dos tiempos de la especie
humana, las primeras fases de la psicosexualidad se reactivan en la adolescencia. Esta es una idea
que prcticamente todos los psicoanalistas tenemos que manejar.
En la etapa oral se realizan las primeras y mas genuinas identificaciones, deca Freud, son las
representaciones de s mismo y de objeto (que forman las bases de las representaciones de cosa
primero y representaciones de cosa, despus), y es en la adolescencia cuando vemos aparecer los
primeros duelos de tales investiduras de objeto y de representaciones de s mismo, de estas primeras
estructuras del Yo.
Durante la etapa anal, se realizan las experiencias estructurantes del pensamiento y las de separacin
y prdida, y en la genital, se realizan las experiencias de la diferenciacin sexual anatmica y de
gnero.
Aberasturi realiza una revisin exhaustiva sobre los duelos del adolescente, y entre stos habla del
duelo por la niez perdida y por la bisexualidad perdida en la reminiscencia de la etapa oral.
Entendiendo duelo por la infancia perdida y anhelada, el duelo de la representacin de s mismo como
una niita o nio, y el duelo por la bisexualidad perdida, que es mas sutil, la perdida que el nio tiene
por tener que dejar de creer que pap puede amarlo como a mam y en la nia a la inversa.
Tambin se realiza el duelo por la pluripotencialidad (se va dejando de creer que uno puede hacer
cualquier cosa y hacer cualquier cosa) y el duelo por la identidad infantil podramos traducirlo por el
duelo de las representaciones que los padres tienen del nio, as, el nio tiene que despedirse de esa
idea que tiene de que los padres piensan que es un nio. Y el duelo por la prdida de los padres de la
infancia. Referido a lo perdida de esos padres omnipotentes, perfectos e incondicionales.
Cuando hablamos de adolescentes tenemos que ver la relacin de la imagen corporal ligada con las
funciones del Yo y que as como la imagen corporal no se termina de estabilizarse durante la
adolescencia, tampoco lo hacen las funciones del Yo en tanto que el adolescente percibe cambios
corporales concretos. Los desniveles de funcionamiento que tienen los adolescentes, tanto
intelectuales como afectivos; los cambios bruscos de los estados de nimo son una muestra de ello.
hay que tener en cuenta que existen fenmenos corporales reales en la adolescencia, y que no
solamente en estados depresivos sino en cualquier tipo de afeccin psquica, el adolescente percibe
sensaciones corporales reales que lo confunden, as como sensaciones sexuales intensas que le dan
vergenza y miedo.
Socialmente ocurre algo que queda muy disimulado por el tipo de reacciones defensivas que tiene el
adolescente pero que conjuntamente con la re emergencia de las etapas psicosexuales aparece la
emergencia de la fantasa de inanimidad e impotencia. Ese momento de original del nio cuando se da
cuenta que necesita de alguien y que ese alguien tiene el poder de estar o no estar, ya que el nio esta
indefenso ante esto ya que no puede hacer nada ante ello. Eso que Freud elabor en la segunda teora
de la angustia. El modelo de la angustia que se va a repetir a lo largo de la vida. El modelo de angustia
que vemos aparecer en los adolescentes es la fantasa de que el otro tiene el poder de aparecer y
desaparecer cuando quiera, y es contra esto que el adolescente lucha.
Hay que considerar la emergencia de las primeras etapas de la psicosexualidad y con stas las primeras
angustias de la primera infancia, las ansiedades reactivas, las primeras ansiedades primarias, psicticas

que son comunes al adolescente. No es que se vuelvan esquizoides o esquizofrnicos sino que los
adolescentes tienen reacciones que responden a estas ansiedades. Notemos que, por ejemplo, el solo
hecho de que alguien le dice algo a la nia, y por esto la nia puede dejar de comer durante dos das.
es por la emergencia de una ansiedad primaria.
Freud en el Moiss, al final de su vida, resumi el tipo de trastornos neurticos en dos grupos: positivos
y negativos. Los positivos son los que producen sntomas como la histeria, la fobia y las obsesiones y
algunas otras; y los negativos son las fobias, las evitaciones y las inhibiciones.
Para entender mnimamente lo que ocurre en la adolescencia hay que considerar esta clasificacin.
Saber que est ocurriendo un proceso que es muy complicado e intenso y que los adolescentes van a
ser o muy evitativo y temeroso o el tipo de adolescente muy expresivo.
En el caso que nos convoca, las depresiones, una de las formas que elige la depresin para expresarse
es la inhibicin que es sentida en el Yo, se sufre en el Yo mismo. El adolescente sabe que es capaz de
hacer algo pero no puede hacerlo. La inhibicin es muy penosa para el adolescente, aunque no muy
grave pero que muchas veces pasa desapercibida para los otros. Encontramos que una de las formas en
que se detectara es en el tipo de discurso totalizante: "Nunca pude hacer tal cosa...."; "Yo no soy
alguien que...., discursos que esconde una autolimitacin"
Mara Cristina Sahade: "A propsito de los adolescentes, les voy presentar una vieta clnica en la cual
vemos aparecer cmo un duelo puede ser transmitido entre generaciones. He estado viendo que la
lectura intrapsquica no me bastaba para decodificar ciertos sntomas que encontraba, y fue as como
empece a hacer una lectura mas familiar y transgerenacional de los mismos.
Ya vemos en la Obra de Freud los antecedentes de este tipo de bsqueda propia, en el Tomo 14 y en
"Ttem y Tab" acerca de la eficacia de los contenidos que son apostados desde el nacimiento de
alguien. La historia familiar son donados de padres a hijos
Podemos distinguir una transmisin estructurante y una transmisin desestructurante (de duelos
patolgicos no procesados a travs de las generaciones).
En la transmisin nada se pierde de los diversos contenidos que tienen que ver los anhelos narcisistas
de inmortalidad que se transmiten en la prxima generacin. Tampoco se pierden las ansiedades no
procesadas, y la culpa, el sentimiento de culpa no tiene acceso a la representacin sino a la va motora
del acto; y es as como muchas de las situaciones conflictivas familiares pueden ser ledas desde este
punto de vista.
Actualmente, y en referencia a la vieta presentada, la familia tratada y que an trato est constituida
por una adolescente, la madre de sta, dos hermanos de la adolescente y el padre. El motivo de
consulta es la adolescente, hija mayor, que esta encerrada en su pieza, muy depresiva y motivo de
preocupacin de los padres. En la entrevista familiar aparecen ciertos datos acerca de las muertes de
familiares tanto en la lnea horizontal como vertical. Es la segunda hija mayor que muere en la
familia. Hay un mandato circulando desde la lnea familiar materna referido a muertes de los hijos
mayores de la familia. Del lado del padre, aparece por su propia lnea materna una historia de
muertes, de matanzas para la conquista de los campos actuales y heredados.
Evidentemente al no haber un adecuado procesamiento del duelo, ste va pasando sin ser dicho entre
las generaciones hasta que en alguna se lo puede nombrar y se puede hacer algo con ello. Esta es mi
hiptesis de trabajo.
La paciente fue derivada a un anlisis individual y yo continuo con el anlisis de la familia y el anlisis
transgerenacional intentando desanudar a travs de la escucha este significante mortfero que aparece
en principio en la lnea materna y que amenaza a la paciente que, actualmente con 19 aos, est
atravesando este momento depresivo que esperamos que no se contine, pues la edad en que
acontecieron las muertes de las hijas mayores de la lnea materna es la de 22 aos; y este trabajo esta
encaminado para que se anude algo distinto en la adolescente, en la familia actual y en las futuras
generaciones."
Benzin Winograd: "En relacin a la presentacin de mis colegas, cabe las siguientes cuestiones:
cules son los aportes desde el psicoanlisis hacia la psicopatologa y especficamente hacia la
depresin y, cundo los psicoanalistas consideramos que hay que introducir psicofrmaco en un anlisis
y cuando no?
Sintticamente encontraremos tres variantes de las problemticas depresivas que vemos en nuestras

consultas y que sobrepasan con mucho a las descripciones que hace el DSM IV.
Ud. conocen los tres sntomas clsicos que son la tristeza, el autoreproche y las autoinhibiciones. Las
tres variantes de las problemticas depresivas seran:
Los deseos sentidos como irrealizables.
El predominio de la culpa
El predominio del Ideal.
Tomamos los aportes de Sigmund Freud: de la Teora del Narcisismo, el concepto de autoestima, esa
tensin entre el yo representacin (SOY) y el Yo Ideal (QUISIERA SER); de la teora de los duelos, el
modo de procesamiento de las perdidas del texto "Duelo y Melancola" y de la teora de los procesos
identificatorios que define la estructura del sujeto.
Tambin he tomado la Teora del Inconsciente Ampliado, aunque resulte controversial y polmico, y
sobre los cual no me explayar hoy aqu.
De los aportes de los postfreudianos: de Carl Abraham y Medaline Klein, la temtica de la agresin y la
temtica de la culpa en relacin con la agresin.
El concepto de transferencia narcisstica. Conceptos de Pierre Auglanier de los enunciados
identificatorios, y de Hugo Blechman el armado de las creencias matrices; de Andre Liberman el
enfoque de la depresin y de la modalidad comunicativa entre paciente y analista; y de Andre Green,
el Complejo de la Madre Muerta, como cierto tipo de duelo y de vinculo que aparecen disimulados.
Les presento someramente dos vietas clnicas en donde vemos la emergencia de la depresin pero que
marcan la diferencia de cundo es necesario la introduccin del psicofrmaco y cuando no lo es, y que
muestran por qu algunos psicoanalistas pensamos que el antagonismo que muchas veces vemos
aparecer entre el psicofrmaco y el psicoanlisis es iatrognico, por eso es tan importante estar
comunicado con el psiquiatra que medicaliza o con el psicoanalista que analiza.
Ambas vietas vienen implicadas las muertes paternas. Una por un suicidio (que implica una depresin
anterior y una relacin entre padre e hijo) y en el otro caso se trataba de una persona que empieza su
terapia con muchas dificultades en donde la muerte del progenitor le resultaba al paciente muy
doloroso de procesar.
En ambas vietas aparecen duelos, pero no en ambos pacientes se sugiere la utilizacin de
psicofrmaco.
En el primer caso, aparece una persona que no quera tomar psicofrmaco pues se senta contenido
familiarmente, la terapia le ayudaba a soportar el dolor y el analista registraba un cierto desafo
positivo en el sentido que el paciente deca que poda, y as era. En el segundo caso el paciente
registraba una importante disminucin de su autoestima.
Ante la aparicin de fantasas suicidas, trastornos del sueo, falta de contencin familiar, excesiva
ansiedad al llamar al terapeuta telefnicamente en repetidas oportunidades, sentimientos de
autoreproche o de de culpa, es necesaria la indicacin de psicofrmaco.
En el primer caso tenemos la emergencia de tristeza pero vemos que la persona tiene buena
contencin familiar, continuidad del anlisis, soportamiento de la angustia con el anlisis, entonces no
es indicado el psicofrmaco.
Alicia Kabanchik: "As como en la adolescencia hay que distinguir los duelos del adolescente de la
presencia o el desarrollo de una depresin en el adolescente, tal como lo planteara Francisco, el tema
de la depresin tambin hay que distinguirlo del duelo cuando nos referimos al adulto mayor.
La correlacin entre viejo + depresin es un mito, pero tambin es cierto que el 20 % de la depresin
aparece en los adultos mayores a partir de los 65 aos frente a un 10% de depresin de personas
menores a los 65 aos.
Hay que tener en cuenta que la queja que aparece en muchos hijos hablando sobre la "depresin de sus
padres" y la necesidad de darle algo no siempre da cuenta de la existencia de una depresin en el
viejo. A los hijos en general les cuesta mucho soportar los duelos de los padres y el mismo duelo que
aparece por ser hijo. Desde el punto de vista psiquitrico nos encontramos con el problema de si esto
tiene que ser medicalizado. Por eso al duelo hay que acompaarlo, no medicadizarlo. Aceptar que el
padre o la madre est en un proceso de duelo es todo un viraje para los hijos.
La depresin en el adulto mayor no se ve con facilidad: la mayora son de compromiso somtico.

Cuando la palabra del viejo no se escucha, el viejo recurre al cuerpo. Son estas depresiones que
circulan por consultorios mdicos con radiografas, anlisis mdicos, depresiones enmascaradas que
llegan a la consulta 36 meses despus de haberse iniciado.
Otra forma de depresin que se ve mas en los hombres es la llamada depresin del viejo grun.
Hombres amables que se tornan hoscos, que se aslan y cuya angustia se expresa a travs del enojo.
Siempre hay que considerar esta pregunta: de qu tipo de depresin se trata?
Iatrogenia medicamentosa
Depresin endgena.
Depresin secundaria postmdica.
Hay que tener en cuenta que hay bipolaridades que son de inicio tardo y que no fueron diagnosticadas
como tales. No toda bipolaridad se inicia en la Adultez o en la juventud.
Tambin las melancolas agitadas que son las que presentan el mayor riesgo de suicidio. A mayor
agitacin mayor riesgo de suicidio. El viejo no hace intentos, se suicida y los suicidios son drsticos y
agresivos (se tiran de un edificio, se arrojan bajo las vas de un tren, ahorcamientos. etc.); y las
llamadas depresiones secundarias a afecciones mdicas (por ejemplo, luego de hipotiroidismo). No hay
que tener miedo a preguntarle a un paciente sobre si ha pensado en suicidarse pues esto ayuda a
aliviarlo y abrirle un espacio para poder expresarse.
Los viejos estn con una polifarmacia impresionante, y esto puede ser causal de depresin. Hay que
preguntarse de qu tipo de depresin se trata para pensar en una teraputica adecuada."
Intervencin: a mi se me plantea una especie de tensin en lo que tiene que ver con la practica y que
creo que se puede hacer extensible a la practica de muchos psiquiatras que son psicoanalistas. Cmo
pensar un psicoanalista que al mismo tiempo medique?, digo, me resulta casi hasta como imposible
pensar asociados estos dos quehaceres en una misma persona, ya que la cabeza tiene que situarse en
uno u otro lado; si bien puedo perfectamente ver la integracin de estas dos facetas a partir de la
interfaz psiquiatra-psicoanlisis.
Francisco Kadic: particularmente a mi se me present esa pregunta y ese conflicto y es por eso que
actualmente soy psicoanalista y trabajo con otros colegas psiquiatras cuando se trata de la
introduccin de algn tipo de psicofrmaco. Sobre todo con los avances que ha habido en los ltimos 5
o 10 aos en la farmacologa mundial. Es como imposible estar en la escucha analtica y a la vez estar
enterado de toda la nueva farmacologa y sus combinaciones. As que salvo cuando se trata de alguna
medicacin bsica, conocida, cuando creo necesaria la introduccin de un psicofrmaco, y luego de
hablarlo con el paciente, recurro a un colega psiquiatra para esos casos y realizamos la terapia
conjunta.
Recuerdo un caso en el que se presenta una seora que haba quedado en una especie de mucama de
una serie de hermanos.. Viene trada por uno de los hermanos a la consulta y con una bolsa enorme,
que el hermano trae, llena de medicamentos, sobre los cuales no tenia demasiada idea de los que
estaba tomando. Seleccion lo mnimo como para no cortar todo de golpe, luego de una serie de
preguntas que le hice al hermano, pues ella prcticamente no hablaba.
Esta mujer, aparentemente aptica y sin iniciativa, cuando se va me saluda con un beso. A la semana y
preparado para hacerle preguntas sobre los efectos de la correccin de medicamentos me dice: "so
con Ud.", y me desarm, se me acab la calma, y tuve que repleantearme a la paciente.
Posteriormente la paciente, comenz a pintar, y en una especie de exposicin a la cual asist, le dije:
"me gusta ese cuadro", a lo cual me respondi: "se lo vendo".
Creo que en esta poca no podemos permitirnos el no saber cuando y como indicar un psicofrmaco; ya
nadie puede equivocarse sobre sto, y de hacerlo tendramos que pensar en la cuestin de la eficacia,
de la calidad y de la tica y la responsabilidad del profesional a cargo."