OSTRUCCIN INTESTINAL

La obstruccin intestinal consiste en la detencin del trnsito intestinal, de forma

completa y persistente en algn punto del intestino delgado o grueso, cuando no
sea completa o persistente hablaremos de suboclusin intestinal. La obstruccin
intestinal mecnica puede obedecer a factores intrnsecos o extrnsecos y a
menudo precisa intervencin definitiva en un periodo relativamente breve para
determinar su causa y minimizar la morbilidad y mortalidad subsecuentes. Las
oclusiones mecnicas a su vez pueden clasificarse en simples, que no suponen
compromiso vascular, y en estranguladas, en las cuales s existe alteracin
vascular. Pueden agruparse en altas, cuando involucran al intestino delgado hasta
la vlvula ileocecal, y en bajas, cuando son distales a esta vlvula. Segn sean los
sitios de obstruccin pueden clasificarse asimismo en oclusin de asa abierta o de
asa cerrada. La obstruccin intestinal puede presentarse en cualquier etapa de la
vida; la causa vara de acuerdo con el grupo de edad. Sin embargo, el
padecimiento es ms frecuente en la cuarta y quinta dcadas de la vida, si bien en
los ltimos 65 aos la causa ms frecuente de obstruccin ha cambiado: hacia
1932 la frecuencia de obstruccin por hernias era del 49 % y del 7 % en el caso de
las adherencias, en tanto que en 1960 Davis y Sperling comunicaban una
frecuencia para las hernias del 6 % y del 71 % para la obstruccin por
adherencias. Esto se explica por el aumento de las operaciones abdominales que
se practican en la actualidad, as como por la intervencin temprana en el
tratamiento de las hernias. El 80 % de las obstrucciones intestinales se presenta
en el intestino delgado y el resto en el colon.

FISIOPATOLOGA: La obstruccin mecnica de intestino delgado, produce

acumulacin de lquidos y gases en la porcin proximal de la obstruccin, lo que
produce distensin del intestino, que es iniciada por el lquido ingerido,
secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al da) y gas intestinal. El estmago tiene
una capacidad muy pequea para la absorcin de lquidos, de modo que la mayor
parte de ellos, se absorben en el intestino delgado. El aire intestinal es impulsado
en direccin contraria a la boca por la peristalsis, y es expelido por el recto. El gas
que se acumula en el intestino proximal a una obstruccin se origina del aire
deglutido, CO2 por neutralizacin del bicarbonato, Gases orgnicos de la
fermentacin bacteriana. El aire deglutido es la fuente ms importante de gas en la
obstruccin intestinal, puesto que su contenido en nitrgeno es muy alto y este
gas no se absorbe en la mucosa intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas
intestinal es sobre todo nitrgeno (70%). Tambin se producen grandes cantidades
de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe con facilidad, y por lo tanto
contribuye ms bien poco a la distensin de la obstruccin intestinal. Uno de los
acontecimientos ms importantes durante la obstruccin mecnica simple de
intestino delgado, es la prdida de agua y electrlitos. En primer lugar ocurre
vmito reflejo como resultado de la distensin intestinal. Esta distensin se
perpeta, como consecuencia del aumento de secrecin intestinal que provoca y
la disminucin de la absorcin. Estos fenmenos dan como resultado un acumulo
de lquidos en el intestino proximal a la obstruccin que puede aumentar an ms
la deshidratacin. Desde el punto de vista metablico, los resultados dependern
del sitio y la duracin de la obstruccin. La obstruccin proximal produce prdida
de agua, Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratacin con hipocloremia,
hipokaliemia y alcalosis metablica. Las obstrucciones distales se acompaan de
prdida de grandes cantidades de lquidos hacia el intestino, sin embargo, los
trastornos electrolticos pueden ser menos espectaculares, fundamentalmente
porque las prdidas de cido clorhdrico son menores. Adems de la
deshidratacin antes mencionada, ocurren oliguria, hiperazoemia y
hemoconcentracin. Si persiste la deshidratacin, los cambios hemodinmicos
que origina(taquicardia, disminucin de la PVC y del GC), desencadenarn
hipotensin y shock hipovolmico. Otras consecuencias de la distensin son el
aumento de la presin intraabdominal, disminucin del retorno venoso de las
piernas e hipoventilacin. Tambin ocurre proliferacin rpida de las bacterias
intestinales, durante la obstruccin intestinal. Cuando en el curso de un proceso
obstructivo, se altera la circulacin normal hacia el intestino, hablamos de
estrangulacin. En este tipo de obstruccin, adems de la prdida de sangre y
plasma, debemos tener en cuenta el material txico del asa estrangulada. Este,
est formado por bacterias, material necrtico y lquido retenido en el asa intestinal

y puede pasar a travs de la pared lesionada por la distensin y los trastornos

vasculares, ingresando en el torrente sanguneo y provocando un cuadro de
sepsis y toxemia generalizados. En el caso concreto de la obstruccin en asa
cerrada, el aumento de la presin intraluminal del segmento afecto, puede superar
la presin de los vasos submucosos y producir isquemia , perforacin y peritonitis
generalizada. En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y
ms lentos trastornos de lquidos y electrolitos, pero si la vlvula ileocecal es
competente, el colon se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de
perforacin es mayor. El sitio ms probable para ello, es el ciego, por su forma y
dimetro mayor. Sin embargo, si la vlvula es incontinente, la obstruccin se
comporta como de intestino delgado.
CLINICA: Siempre que nos enfrentamos a un paciente en el que sospechemos un
cuadro oclusivo, debemos plantearnos de forma sistemtica las siguientes
cuestiones: Tiene el paciente una obstruccin intestinal? Dnde est la causa
de la obstruccin? Cual es la naturaleza anatmica y patolgica de las lesiones
que la provocan? Existe estrangulacin? Cual es el estado general del
paciente? Desde el punto de vista clnico, los cuatro sntomas cardinales del leo
son: Dolor, distensin abdominal, vmitos y ausencia de emisin de gases y
heces.

DOLOR: Es el sntoma ms frecuente en las obstrucciones intestinales. Es

un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter
clico en las obstrucciones de etiologa mecnica contnuo en el leo
paraltico y la isquemia. Los picos de dolor suelen estar separados por
intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de
la obstruccin. As, la frecuencia de picos de dolor ser menor en las
obstrucciones bajas y mayor en las altas. 10 Conviene resaltar, que en los
casos tardos, el dolor desaparece porque la propia distensin del asa
inhibe su propio movimiento.

DISTENSIN ABDOMINAL. A la exploracin, el abdomen aparece

distendido y timpanizado. Es consecuencia de la distensin de las asas
intestinales que se encuentran llenas de aire y lquido, lo que provoca un
aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el
dimetro de la misma, con las correspondientes repercusiones
fisiopatolgicas.

VOMITOS. Los vmitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como
consecuencia del dolor y la distensin, pero conforme la obstruccin va
evolucionando, son debidos a la regurgitacin del contenido de las asas.
En un principio sern alimenticios, despus biliosos de contenido

intestinal y ms tardamente fecaloideos. Los vmitos sern tanto ms

abundantes y frecuentes, cuanto ms alta sea la obstruccin.

AUSENCIA DE EMISIN DE GASES Y HECES. Es importante llamar la

atencin de que ste no es un sntoma constante. As, puede haber
estreimiento sin obstruccin de la misma forma que puede haber
obstruccin con emisin de heces como en las altas y en el carcinoma
colorrectal.

DIAGNSTICO: Los estudios de laboratorio no son especficos. En la biometra

hemtica se puede encontrar leucocitosis que puede variar de 10 000 a 15 000.
Puede identificarse tambin elevacin del hematocrito, que refleja el grado de
deshidratacin, y asimismo incremento de la amilasa. La medicin de los
electrlitos es muy importante, ms para fines teraputicos que diagnsticos.
Puede sobrevenir hipopotasemia o hipocloremia; adems, es posible que se eleve
la urea y la creatinina como consecuencia de la deshidratacin. Los estudios
radiolgicos simples de abdomen son indispensables para confirmar el diagnstico
de obstruccin intestinal. Se toman placas con el paciente de pie y en decbito, y
una telerradiografa de trax, con lo cual debe obtenerse un diagnstico definitivo
del padecimiento hasta en 60 o 70 %. El hallazgo tpico en la placa en decbito es
la dilatacin de las asas, con la imagen de pilas de moneda. En la placa tomada
con el paciente en posicin de pie se aprecian niveles hidroareos en escalera o
en U. En los casos de vlvulo de sigmoide puede advertirse la imagen de grano de
caf.

Epidemiolgicamente no hay mucha informacin sobre esta patologa, solo hay

unos cuantos estudios de los cuales el mas confiable es el que se realiz en el
instituto nacional de ciencias mdicas y nutricin Salvador Zubirn a un grupo
estuvo compuesto por 452 pacientes, de los cuales 202 eran hombres y 240
mujeres, que correspondieron a 44.7% y 55.3%, respectivamente; la edad
promedio fue de 54 aos con cifras extremas de 15 a 93 aos y cuya distribucin
por dcadas se muestra en el cuadro