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2011
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n
Con el fin de avanzar en la obtencin de estos objetivos el MSPAS presenta la GUIA PARA LA
IMPLEMENTACIN DE LA ATENCIN INTERGRADA MATERNA Y NEONATAL CALIFICADA CON ENFOQUE DE
GNERO Y ADECUACIN CULTURAL, EN LOS SERVICIOS INSTITUCIONALES DE ATENCIN DEL PARTO, la cual
ha sido revisada y actualizada utilizando la evidencia cientfica actual y disponible, y que responde a la
necesidad de fortalecimiento de las competencias del recurso humano en los servicios institucionales de
atencin del parto.
NDICE
CONTENIDO
INTERCULTURALIDAD...............................................................................................................................07
.
USO DE PARTOGRAMA..................................................................................................................................15
Evaluacin del Descenso Mediante palpacin abdominal ...................................................................16
Grfica de Partograma ...............................................................................................................................17
PARTO........................................................................................................................................................18
Progreso del Primer Periodo del Trabajo de Parto ......................................................................................18
Progreso del Segundo Periodo del Trabajo de Parto ..................................................................................18
Signos de Alarma,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...............................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18
Expulsin de la Cabeza ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,............................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19
Finalizacin del Parto ....................................................................................................................................19
Atencin Postparto Inmediata ......................................................................................................................19
Definicin.........................................................................................................................................................22
Variedades de Posicin............................................................................................................................................23
Atencin Puerperal y Post Natal ...................................................................................................................27
INFECCIN PUERPERAL.......................................................................................................................................51
Cuadro Clnico .............................................................................................................................................................................................51
Complicaciones ................................................................................................................................................51
Tratamiento .................................................................................................................................................................................................51
Criterios de Alta y Recomendaciones ..........................................................................................................52
ABORTO..........................................................................................................................................................58
Definicin .......................................................................................................................................................58
Atencin Post Aborto (APA) .............................................................................................................................58
HEMORRAGIA ANTEPARTO......................................................................................................................................58
Definicin ...........................................................................................................................................................58
Placenta Previa .................................................................................................................................................58
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI) ..............................................................59
Cuadro de Diagnstico Diferencial .........................................................................................................................59
Tratamiento de la Hemorragia Ante Parto ...........................................................................................................60
Tratamiento en Hospitales ........................................................................................................................................61
ANEXO 1.............................................................................................................................................................85
Modelo de Supervisin, Monitoreo y Evaluacin Nacional y Local ....................................................................................................88
Instrumento de Monitoreo Atencin Prenatal ..................................................................................................89
Instrumento de Monitoreo Atencin Postnatal .................................................................................................89
Instrumento de Monitoreo de Expedientes Clnicos de Casos de Hemorragia Obsttrica ..........................................91
Instrumento de Monitoreo de Expedientes Clnicos de Casos de Infeccin Obsttrica (Sepsis Materna)...........................95
Instrumento de Monitoreo Atencin de Casos de Ruptura Prematura de Membranas.........................97
Instrumento de Monitoreo Atencin del Trabajo de Parto Pretrmino ....................................................98
Instrumento de Monitoreopara Evaluacin de Reanimacin Neonatal ..........................................................99
Instrumento de Monitoreo Cuidados Rutinarios de Recin Nacido.................................................................100
Instrumento de Monitoreo de Expedientes Clnicos de Atencin a Neonatos ........................................101
Ruta de Informacin ...............................................................................................................................................102
Recoleccin dela Informacin .............................................................................................................................102
Procesamiento y envo de la Informacin ...............................................................................................................102
Anlisis de la informacin ......................................................................................................................................103
ANEXO 2.......................................................................................................................................................107
Logstica de Medicamentos y Productos Afines Utilizados en la Atencin Materna y Neonatal...................109
Tabla de Mediamentos 1.........................................................................................................................................................................110
Tabla de Mediamentos 2...........................................................................................................................................111
Tabla de Mediamentos 3.........................................................................................................................................................................112
Programacin.................................................................................................................................................................112
Adquisicin.......................................................................................................................................................................113
Almacenamiento...........................................................................................................................................................113
Distribucin,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.................................................................................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,115
Atencin al Usuario.........................................................................................................................................................116
Sistema de Informacin.................................................................................................................................................116
BIBLIOGRAFA.......................................................................................................................................................................118
INTERCULTURALIDAD
Guatemala es un pas multicultural, multilinge y multitnico en el cual habitan 4 pueblos: Mayas (22
comunidades lingsticas) Garfunas, Xincas y Mestizos. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, de
la poblacin general el 40 % est constituido por pueblos indgenas (INE 2002), con cosmopercepciones
diferentes en relacin a proceso salud enfermedad.
Los indicadores de salud segn la ltima ENSMI demuestran que la poblacin indgena del pas es la
que tiene menos acceso a los servicios de salud por mltiples razones, entre las que se pueden citar: inacceso
geogrfico, econmico, cultural (idioma), razn por la cual es importante que la atencin en los servicios
de salud sea adaptada a las diferentes culturas.
En la atencin de salud, el anlisis sociocultural promueve la pertinencia cultural en salud. Es decir, la
caracterizacin de los diferentes pueblos, la comprensin de los sistemas de salud indgenas basados en
sistemas de percepciones y valores que determinan los procesos de mantenimiento, restauracin de la salud
y el aprovechamiento de los recursos comunitarios.
En general, los anlisis convencionales tienden a homogenizar a la poblacin y a considerar al sistema
de salud como un sistema cerrado, basado en los principios biomdicos de la medicina
convencional/occidental. 1
Respetar la cosmopercepcin que cada usuaria tiene sobre: embarazo, parto, puerperio y recin nacido.
La atencin debe ser con respeto hacia los 4 pueblos: Maya, Garifuna, Xinka y Mestizo.
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Promover y mantener la salud fsica, mental y social de la madre y el beb, proporcionando educacin
sobre nutricin, higiene personal y el proceso de embarazo y de parto.
Detectar las seales de peligro o complicaciones, estabilizar y referir oportunamente a un nivel de mayor
capacidad resolutiva y dar seguimiento a la respuesta.
Preparar en conjunto con la madre y la familia un plan de emergencia familiar y comunitaria.
Educar a la madre en lactancia materna temprana y exclusiva, para un postparto normal y para el
cuidado adecuado del recin nacido, desde el punto de vista fsico, psicolgico y social
Brindar consejera sobre prcticas saludables durante el embarazo y el parto con participacin y apoyo
de la familia
Promover el espaciamiento de los embarazos a travs de la oferta de los mtodos de planificacin
familiar.
Identificar y tratar madres con VIH y Sfilis para prevenir la transmisin madre-hijo de estas infecciones.
Detectar otras enfermedades Diabetes, TB., Hipertensin, malaria, ITU, Anemia, desnutricin, entre otras.
NMERO y FRECUENCIA
Se recomiendan que toda comadrona refiera para
consulta a nivel institucional a la gestante por lo
menos 2 veces durante el embarazo, una al inicio
y otra en la 37 semana de gestacin.
CONTROL PRENATAL
Primera Consulta
12 semanas
Segunda Consulta
26 semanas
Tercera Consulta
32 semanas
Cuarta Consulta
36-38 semanas
Puerperio
PASO 2 : Evaluar rpidamente: Si la mujer presenta una o ms de estas seales de peligro y actuar
inmediatamente:
Primer Trimestre
Segundo Trimestre
Tercer Trimestre
Hemorragia vaginal
Hemorragia Vaginal
Hemorragia Vaginal
Presencia de flujo
Dolor de cabeza
vaginal
frecuente
Edema de cara y
Molestias urinarias
Flujo vaginal
manos
Fiebre
Molestias urinarias
vagina
Sensacin de mltiples
partes fetales
Dolores de cabeza
vagina
vagina
Disminucin o
Disminucin o
ausencia de
ausencia de
movimientos fetales
movimientos fetales
Fiebre
Fiebre
PASO 3:
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NO
NO
NO
EMBARAZO ACTUAL
8. Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple
9. Menos de 20 aos
10. Paciente Rh (-)
11. Ms de 35 aos
12. Hemorragia vaginal sin importar cantidad
13. VIH positivo o sfilis positivo
14. Presin arterial diastlica de 90 mm hg o ms durante el
registro de datos.
15. Anemia clnica o de laboratorio
16. Desnutricin u obesidad
SI
NO
Nombre:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
persona responsable
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Explicar a la mujer sobre hemorragia vaginal, visin borrosa, fiebre, dolor abdominal, salida de lquido
por la vagina, ausencia de movimientos fetales.
Indicar a la mujer que de presentarse una o ms de estas seales no esperar y acudir de inmediato
al servicio de saludmas cercano
Explicar a la mujer la importancia de realizar las pruebas de VIH y SIFILIS
Laboratorios
Primera consulta
Orina VDRL/prueba rpida, VIH Grupo y Rh,
Glicemia, HB- HT, Papanicolau/IURA
Segunda consuta:
Orina/Glicemia
Tercera consulta
Hematologa
Orina/Glicemia
Cuarta Consulta
Orina/Glicemia
Toda paciente con fiebre: Gota Gruesa
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I Perodo de dilatacin cervical: comienza con la primera contraccin uterina del verdadero trabajo
de parto (4 cms. de dilatacin) y termina con la dilatacin completa.
II Periodo de descenso y expulsin: comienza con la dilatacin completa y termina con el nacimiento
del neonato.
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PRACTICAS BENEFICIOSAS
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Al ingreso al servicio de salud (CAP, CAIMI, Hospital) la usuaria debe de ser atendida en su idioma
materno, brindarle una clida bienvenida, explicarle los procedimientos de manera clara y respetando
su cosmopercepcin.
De preferencia que la paciente sea atendida por una persona de su mismo sexo, si se dispone de este
personal
El control del trabajo de parto debe ser llevado por personal institucional en acompaamiento de la
ajiyom 6 (abuela comadrona) o la persona que la usuaria indique
Si el trabajo de parto y parto no son complicados, la usuaria puede decidir quin atender su parto,
(personal institucional o Ajiyom/abuela comadrona)
Ante cualquier complicacin durante el parto ser el personal institucional el responsable del manejo
y resolucin de la misma, siguiendo para esto los lineamientos descritos en esta gua
Acompaamiento: Permitir el ingreso de un acompaante elegido por la usuaria (esposo, madre,
suegra, ajiyom (o abuela comadrona).
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EXAMENES VAGINALES
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Si en el primer examen el cuello uterino no est dilatado, puede que no sea posible diagnosticar el
trabajo de parto y est en fase latente.
Si persisten las contracciones, examine nuevamente a la mujer despus de 4 horas para detectar
cambios en el cuello uterino. Si hay borramiento y dilatacin, la mujer est en trabajo de parto; Si no
hay ningn cambio, el diagnstico es de falso trabajo de parto.
Los exmenes vaginales se deben realizar al menos una vez cada hora en el primer perodo del parto
y registrarlos grficamente en l partograma.
Informacin sobre la paciente: Nombre completo, antecedentes obsttricos, gestas, para, Abortos,
Cesreas, nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso y el tiempo transcurrido desde la rotura
de las membranas.
Frecuencia cardiaca fetal (FCF): Registre cada media hora.
Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:
-I: membranas intactas
-C: membranas rotas, lquido claro
-M: lquido con manchas de meconio
-S: lquido con manchas de sangre
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Moldeamiento:
-1: suturas lado a lado
-2: suturas superpuestas, pero reducibles
-3: suturas superpuestas y no reducibles
Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con una equis cruz (X). Sobre
la lnea de alerta a partir de los 4 cm de dilatacin, comience el registro en el partograma.
Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta el punto de
dilatacin total esperado, a razn de 1 cm por hora.
Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma
.
Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5
partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (0) en cada examen vaginal.
A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.
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Horas: Tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto (observado o
extrapolado).
Tiempo: Registre el tiempo real.
Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones a los 10
minutos y la duracin de las mismas en segundos.
- Menos de 20 segundos
- Entre 20 y 40 segundos
- Ms de 40 segundos
Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en gotas por
minuto, cada 30 minutos.
Protena, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina, Para determinar volumen de
orina y Obtener una muestra al ingreso para detectar proteinuria, glucosuria y cetonuria
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SIGNOS DE ALARMA
Evale el partograma para detectar signos de sufrimiento materno y/o fetal, por ejemplo:
n
Si el pulso de la mujer se est acelerando, puede estar deshidratada, fiebre o con dolor. Asegrese
de que reciba una adecuada hidratacin va oral o IV.
Si la presin arterial de la mujer desciende, sospeche hemorragia sobre todo la presin sistlica menor
de 90 mmhg
Si hay acetona en la orina de la mujer, sospeche una nutricin deficiente o deshidratacin, hidrate va
oral y/o administre dextrosa IV.
Variaciones de frecuencia cardiaca fetal y clasifique como sufrimiento fetal. Fase taquicardia , si la
frecuencia cardiaca fetal se encuentra por arriba de 160 latidos por minuto y Fase Bradicardia, si la
frecuencia cardiaca fetal se encuentra por debajo de 120 latidos por minuto.
Cuando el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est en la fase expulsiva del segundo perodo,
aliente a la mujer para que adopte la posicin que prefiera para que puje.
La episiotoma ya no se efecta como procedimiento de rutina, a menos que tenga una indicacin precisa:
n
Parto vaginal complicado o distcico (parto de nalgas, distocia de hombro, uso de frceps o aspiracin
por vaco)
Cicatrices de mutilacin de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado mal
curados
Sufrimiento fetal.
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Pdale a la mujer que jadee o que d slo pequeos pujos acompaando las contracciones a medida
que se expulsa la cabeza del feto.
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n
Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de una mano contra la cabeza del beb
para mantenerla flexionada (hacia abajo).
Contine sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la cabeza del recin nacido se expulsa.
Una vez que se ha expulsado la cabeza del recin nacido, pdale a la mujer que deje de pujar.
Aspire y limpie flemas primeramente la boca y luego la nariz del recin nacido.
Palpe con los dedos alrededor del cuello del recin nacido para verificar si encuentra el cordn
umbilical:
Si el cordn umbilical se encuentra alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo por encima de la
cabeza del recin nacido
Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, pincelo dos veces y crtelo antes de
desenrollarlo del cuello.
n
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Figura A
Figura B
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Entre los dos y tres minutos luego del nacimiento pince y corte el cordn (cuando
deje de latir).
Dentro del minuto despus del nacimiento del recin nacido, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otros fetos y administre 10 unidades de Oxitocina IM (2 ampollas de 5 UI c/u o ampolla
prellenada de 10 UI cada una (donde ste disponible))
La oxitocina produce efecto de 2 a 3 minutos despus de la inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos
y se debe usar en todas las mujeres que tuvieron un parto (Vaginal o por Cesrea). Si no se dispone
de oxitocina, administre ergonovina, 1 ampolla IM. (0.2 mg).
No administre ergonovina a mujeres con Pre eclampsia, eclampsia o presin arterial elevada porque
aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vascular.
Si no cuenta con oxitocina o Ergonovina, el uso de Misoprostol (400 microgramos) sublingual, se convierte
en una alternativa aceptable.
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2.
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n
Aproximadamente entre 2 y 3 minutos despus del nacimiento, pinzar y cortar el cordn umbilical.
Sostenga el cordn pinzado cerca del perineo con una mano.
Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, sobre la cara anterior del tero,
aplicando presin ligera y ejerza traccin controlada del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la
inversin uterina.
Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero (de 2 a 3
minutos).
Cuando el tero se redondee o se alargue el cordn, haga tracciones el cordn hacia abajo con
mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano, contine aplicando presin sobre el
tero por encima del pubis
Nunca aplique traccin al cordn umbilical sin aplicar la presin por encima del pubis con la otra mano.
21
3.
Luego de la salida de la placenta, dar masaje de inmediato en el fondo del tero a travs del abdomen
de la mujer hasta conseguir que el tero se contraiga.
Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas post parto.
Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino, vagina y/o perineo.
Suture la episiotoma
Parto Vertical/Natural
Definicin:
Parto vertical/natural es aquel parto que se atiende en posicin sentada, hincada, de cuclillas, en sus
diferentes variantes, dentro de la Red de Servicios del Ministerio de Salud, con adecuaciones culturales dentro
de la institucin con orientaciones occidentales. El parto es atendido por personal institucional pero realizando
adecuaciones culturales como: Derecho a elegir la posicin para ser atendido el parto, acompaamiento
de un familiar (madre, suegra, esposo o por la comadrona) en el servicio y durante la atencin del parto,
ingesta de bebidas y comidas adecuados a la cultura, baos calientes, destino de la placenta segn las
normas culturales de los pueblos originarios.
Indicaciones:
n
n
Contraindicaciones:
Las contraindicaciones para la atencin del parto natural son todas aquellas complicaciones que pueden
tener como indicacin de cesrea, entre ellas las ms frecuentes son:
n Cesrea anterior.
n Desproporcin cfalo-plvica.
n Sufrimiento fetal.
n Feto en podlica.
n Embarazo gemelar.
n Distocia de presentacin.
n Distocia de cordn.
n Inadecuado trabajo de parto
n Macrosoma fetal.
n Prematurez.
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n
n
n
n
n
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Posicin de rodillas
El personal de salud se colocara detrs de la mujer en
trabajo de parto, cuidando el perin para que no tenga
rasgaduras realizar los procedimientos obsttricos del
periodo expulsivo, posteriormente se adecuara para
realizar el alumbramiento, Recuerde pinzar el cordn
umbilical cuando deje de pulsar o 2 a 3 minutos despus
del nacimiento. El acompaante puede estar hincado
de frente a la paciente, abrazar a la usuaria por la
regin del trax permitiendo a la usuaria apoyarse en
los muslos del acompaante.
En esta posicin la mujer en trabajo de parto va
adoptando una postura ms reclinada a medida que
el parto se hace inminente, con el fin de facilitar los
procedimientos obsttricos y por su propia comodidad.
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Ventajas
n
Tomado de:
Desventajas
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n
n
n
n
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Limpie las vas areas slo cuando sea necesario, no lo realice de rutina ya que puede producir un
reflejo vago-vagal, est indicado en casos de aspiracin de meconio, sangre o pus.
Squelo(a) con sbana limpia y seca y descrtela, coloque un gorrito.
Evale respiracin y llanto, Coloque a la o el recin nacido, siempre que est activo(a) y reactivo(a),
en posicin boca abajo (prona), piel a piel sobre el pecho de la madre, y cbralo (a) con una frazada
seca y caliente incluyendo la cabeza.
Valore el APGAR en el primer minuto y a los cinco minutos: un APGAR de 9 o ms en el primer minuto
nos asegura una adaptacin neonatal adecuada en el establecimiento y mantenimiento de la
respiracin y la estabilizacin de la temperatura. (Ver tabla 1).
El momento ptimo para ligar o pinzar el cordn, es cuando la circulacin del cordn umbilical ha
cesado, est aplanado y sin pulso, el retraso en el pinzamiento del cordn umbilical tiene un rol
importante en la reduccin de los niveles de anemia durante la infancia. Se recomienda pinzar el
cordn a 3 centmetros de la base del mismo.
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ESPERE!
AHORA!
o puntos
Color de la piel
(Apariencia)
Todo azul
Ritmo cardiaco
(Pulso)
No posee
Reflejos e irritabilidad
(Gesto)
Sin respuesta a
estimulacin
Tono muscular
(Actividad)
Respiracin
1 puntos
2 puntos
Extremidades
azules
Normal
100
100
estornudos/tos/patal
eo al ser estimulado
Ninguna
Alguna flexin
Movimiento
activo
Ausente
Debil o irregular
Fuerte
No palpable
Borde sup
particularmente
incurvado
8
Todo el
borde sup
incurvado
Palpable menor
de 5mm
Palpable entre 5
y 10 mm
Palpable mayor
de 10 mm
10
15
0
FORMACIN
DEL PEZN
Apenas visible
sin areola
Dimetro menos
de 7.5 mm
Areola lisa y
chata
0
TEXTURA DE LA
PIEL
Muy fina,
gelatinosa
PLIEGUES
PLANTARES
24
Gruesas grietas
superficiales,
descamacin
de manos y pies
Gruesas grietas
profundas
apergaminadas
Ms gruesa,
discreta,
descamacin
de manos y pies
10
15
20
Marcas bien
definidas en la
1/2 anterior,
surcos en la 1/
anterior
Surcos en la
mitad anterior
Marcas mal
definidas en la
mitad anterior
Sin pliegues
Pabelln
totalmente
incurvado
5
Fina, lisa
16
Post maduro
42 semanas o ms
A trmino
De 37 a 41 semanas
Prematuro Leve
De 35 a 36 semanas
Prematuro Moderado
De 32 a 34 semanas
Prematuro Extremo
Menos de 32 semanas
10
borde no
levantado
10
15
28
15
Surcos en ms
de la mitad
anterior
20
Luego:
n
Verificar el cordn umbilical para detectar sangrado cada 15 minutos. Si el cordn sangra, telo
nuevamente con mayor firmeza o coloque otro clamp por debajo de la amarradura o del clamp
anterior.
RECIEN NACIDOS CON PROBLEMAS (ver apartado de Recin Nacidos con Problemas en la seccin de
complicaciones)
Entre los problemas o las afecciones del recin nacido que requieren intervenciones urgentes se incluyen:
-
ausencia de respiracin
dificultad respiratoria
cianosis central (piel azulada)
bajo peso al nacer (menos de 2 500 g)
letargia
hipotermia (temperatura axilar por debajo de 36,5C)
Convulsiones.
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Asegrese de que el servicio que atiende al recin nacido reciba el registro del trabajo de parto, del
parto y de cualquier tratamiento que se le haya administrado al recin nacido.
Clasificacin
S
Puede utilizar el mtodo
S
Puede utilizar el mtodo
No
No se debe utilizar el mtodo
Uso contraindicado
No
No se debe utilizar el mtodo
30
31
Se define como infectado con dos pruebas virolgicas reactivas en 2 tomas diferentes de al menos un mes
de diferencia despus de 1 mes de edad y/o 2 pruebas de anticuerpos reactivas despus de los 6 meses
de vida. Si se uso carga viral esta debe estar > 20,000 copias (Posibilidad de falsos positivos con valores
menores). A todos los nios/as expuestos se les deber hacer la primera prueba virolgica a las 4 semanas
hacindola coincidir con el esquema de vacunacin para asegurar el xito.
En caso que el lactante haya recibido Lactancia Materna las pruebas deben realizarse al menos 6 semanas
despus de haber suspendido esta de forma absoluta.
PRUEBA
TIEMPO A REALIZAR
PCR DE DNA-proviral
Idealmente a las 4
semanas*.
o PCR DE
RNA
(Carga
Viral),
Antgeno VIH p24.
3 a 6 meses
Anticuerpos
12 a 18 meses
Lactantes o nias/os con diagnostico de VIH deben ser referidos a la Unidad de Atencin Integral ms cercana
para el seguimiento apropiado.
ORIENTACIN A MUJERES EMBARAZADAS CON VIH
Se debe seguir el mismo esquema de abordaje de una orientacin post-prueba reactiva, advirtiendo la
posibilidad de transmisin materno-infantil y exponerle las siguientes estrategias de prevencin:
Se debe indagar si la paciente conoce los riesgos del VIH y las implicaciones para la mujer, el beb y la
parejaDeber tenerse en cuenta riesgos que se asocian entre el embarazo y la infeccin por VIH, entre ellos:
Aumento de riesgo de aborto, mortinatos, mortalidad infantil, retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso
al nacer y parto pre-trmino.
La infeccin del VIH puede ser transmitida de la madre infectada a su feto en el embarazo, durante el parto
y a travs de la lactancia materna. El riesgo de transmisin se estima en un 35% o sea que tiene 65% de
probabilidades de nacer sin infeccin por VIH. El no usar condn durante la relacin sexual genera riesgo
de reinfectarse por VIH o sea recibir una nueva cantidad de virus y/o recibir un virus de diferente sub-tipo.
Tambin puede generar riesgo de infectar o reinfectar a su pareja sexual.
El estadio de la infeccin del VIH en la madre puede ser un Co-factor para que la infeccin se d o no se
d en el nio. El infectarse en el perodo cercano al parto o tener infeccin avanzada (sida) en ese momento,
por tener mayor cantidad de virus en el organismo, hace que sea ms probable que el VIH se transmita al
nio/a.
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En lo que se refiere a la lactancia materna, est bien definido que la infeccin del VIH puede ser transmitida
a travs de la leche materna al nio(a) que es amamantado/a. Cuando el reemplazo de la leche materna
por leche artificial maternizada es posible, financiable, aceptable, sostenible y seguro, en madres VIH positivas,
se recomienda evitar totalmente dar lactancia materna.
De no ser posible lo anterior, se recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida del beb. Debido a que el 80% de mujeres infectadas por VIH se encuentran en edad reproductiva,
frecuentemente coexistir la infeccin por VIH y el embarazo, por lo que es muy importante conocer cules
son las medidas bsicas que se deben recomendar a toda mujer embarazada para mejorar su salud, prevenir
complicaciones y disminuir riesgos para su beb.
En todos los pases la medida prioritaria bsica para prevenir la transmisin perinatal del VIH, es evitar que
las mujeres en edad frtil se infecten con este virus. Pero cuando no es posible lo anterior y se tienen mujeres
embarazadas infectadas por VIH, las instituciones del sector salud, debern ofrecer y asegurar el suministro
del tratamiento completo para la prevencin de la transmisin perinatal con los esquemas autorizados,
respetando la decisin libre de la mujer.
2. Prevencin de la transmisin Madre-Hijo
MANEJO ANTIRRETROVIRAL EN LA MUJER EMBARAZADA
Consecuentemente los antirretrovirales reducen la transmisin cuando se inician durante el embarazo, parto
o en el neonato, durante las primeras 48 horas despus del nacimiento. La meta durante el embarazo es
mantener una carga viral por debajo de 1,000 copias, ya que la misma disminuye considerablemente el
riesgo de transmisin madre / hijo y permite considerar la posibilidad de parto vaginal.
INTERVENCIONES FUNDAMENTALES PARA PREVENIR TRANSMISIN VERTICAL:
n
n
n
n
n
n
n
n
n
33
PRIMERA VISITA:
- Proporcionar toda la informacin y orientacin necesaria sobre la infeccin por el VIH en el embarazo
y los riesgos de transmisin vertical, as como las posibilidades de PTMH con el uso de antirretrovirales,
posibles efectos secundarios y enfatizar en la importancia del adecuado cumplimiento teraputico
-
tanto para el xito de la prevencin como para la salud de la madre y la prevencin de resistencias.
Realizar los exmenes prenatales de rutina, determinar el recuento de linfocitos totales CD4 y Carga
Viral.
Detectar otras infecciones de transmisin sexual como gonorrea, chlamydia, sfilis, hepatitis B, as como
serologa para TORCH.
Se permite actualizar el esquema de vacunacin recomendado excluyendo vacunas de virus vivos
atenuados y vigilar estrictamente el estado nutricional de la paciente.
Las vacunas como la de sarampin, paperas y rubola estn contraindicadas en el embarazo.
CONTROL PRENATAL DE LA PACIENTE CON VIH
TRIMESTRE
CONTROL
Estadificacin de la enfermedad de acuerdo a los parmetros de la CDC
Estadificacin de recuentos de CD4 y de ser posible CV
Asesoramiento psicolgico y evaluacin nutricional
PRIMERO
SEGUNDO
TERCERO
*Tener en cuenta que papanicolau, debido a los cambios hormonales propios del embarazo, pueden
producir cambios celulares que pueden dar resultados falsamente positivos
34
El embarazo de la mujer con VIH debe ser resuelto por cesrea electiva, el parto simple en general debe
evitarse y solo puede ser considerado si la carga viral es documentada < 1000 copias/ml en el 3er trimestre
y se han agotado todos los recursos para darle acceso a la paciente a cesrea.
35
Zidovudina a la madre: Iniciar 1 hora antes de la intervencin o al iniciar trabajo de parto con una
dosis inicial de 2 mg/Kg de peso va IV en una hora (diluido en 250 cc de dextrosa al 5%), seguido
de una infusin de 1 mg/Kg/hora (diluido en 500 cc de dextrosa al 5%) hasta cortar el cordn umbilical.
Zidovudina al recin nacido: Iniciar dentro de las primeras 6 horas de vida jarabe de AZT. Ver seccin
de pediatra.
Interrupcin del TARV utilizado para PTMI (en la gestante que no rene condiciones clnicas y/o inmunolgicas
para TARV).
n
2.3
36
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL (DE LA) RECIN NACIDO(A) DE MADRE CON VIH
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO CLNICO EN NIOS MENORES DE 18 MESES:
Existen situaciones donde no es posible obtener pronto el resultado de una carga viral o menos aun de DNA
proviral. Si se tiene el caso de un lactante hijo de madre con VIH, con pruebas de tamizaje reactiva,
principalmente si pasa los 12 meses de vida, muy sintomtico se puede hacer un diagnostico presuntivo
para tomar una decisin rpida si presenta lo siguiente:
Se presentan factores que apoyan el diagnostico como madre con enfermedad avanzada o que
Parto prematuro,
Parto gemelar,
Hemorragias Vaginales
37
Antirretroviral
Intervencin
AZT
RN < de 35 semanas
Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 12 horas por 2 semanas luego
dar cada 6 horas hasta completar 4 semanas
RN Trmino
Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 6 horas por 4 semanas
Se debe iniciar la profilaxis en las primeras 6 a 8 horas de vida
I.V. 1.5 mg/kg/dosis cada 6 12 horas dependiendo si es a
trmino o prematuro
Alto
Iniciar a las 12 horas de vida a
3TC
NEVIRAPINA**
Bajo
AZT
RN < de 35 semanas
Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 12 horas por 2 semanas luego
dar cada 6 horas hasta completar 4 semanas
RN Trmino
Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 6 horas por 4 semanas
Se debe iniciar la profilaxis en las primeras 6 a 8 horas de vida
I.V. 1.5 mg/kg/dosis cada 6 12 horas dependiendo si es a
trmino o prematuro
*Vigilar por desarrollo de anemia y si se presentan signos clnicos, realizar hematologa y evaluar
transfusin.
**Siempre se suspender primero la Nevirapina y 2 semanas despus los otros dos antirretrovirales por
la permanencia prolongada de niveles en sangre de la Nevirapina an despus de suspenderla.
En nios de alto riesgo en los cuales se utilizo triple terapia para la prevencin de la transmisin vertical, se
recomienda utilizar como mtodo diagnostico PCR de DNA.
Evaluacin basal
Evaluaciones de seguimiento
Laboratorios basales
Hematologa
TORCH IgM
Ag de superficie para hepatitis B
VDRL
PCR de DNA o RNA
Anticuerpos para VIH
38
LACTANCIA MATERNA
Cuando el reemplazo de la leche materna por leche artificial maternizada es posible, puede financiarse,
es aceptable, sostenible y seguro, es recomendable y se debe evitar totalmente dar lactancia materna en
madre VIH positivas.
En casos excepcionales donde sea imposible acceder a frmulas artificiales se puede considerar lactancia
materna. Para minimizar el riesgo de transmisin por VIH la lactancia materna debe discontinuarse tan pronto
sea posible y no debe ser mayor de 6 meses, debe ser lactancia materna exclusiva (no combinar lactancia
materna con frmulas caseras o maternizadas), tomando en cuenta las circunstancias locales, la situacin
individual de la mujer, el riesgo de reemplazar la alimentacin (incluyendo malnutricin y otras infecciones
diferentes de VIH) y la madre debe continuar con TARV hasta que suspenda definitivamente la administracin
de la misma
Cuando la madre decide no dar lactancia materna o de tenerla ms tarde, se les debe proveer con una
gua especfica de alimentacin y soporte a los bebs durante los dos aos siguientes, para asegurar una
reposicin alimenticia adecuada. Los programas deben esforzarse para mejorar las condiciones que hagan
la terapia de reemplazo ms segura para las madres VIH+ y sus familias.
b.
Sfilis primaria:
Es la fase inicial caracterizada por la aparicin del "Chancro" despus de un periodo de
incubacin de aproximadamente 21 das (10 a 90 das). Es una erosin indolora, circunscrita
y de bordes elevados redondeados u ovales y base indurada. Suele ser difcil de detectar
en mujeres por la localizacin interna. Cuando se localiza en la zona genital se acompaa
de cambios en los ganglios linfticos inguinales, con aumento de tamao, duros y poco
dolorosos. Sin tratamiento el chanco involuciona y cicatriza en dos a seis semanas.
Sfilis secundaria:
Se presenta entre 3 a 6 semanas luego de la aparicin del chancro, se caracteriza por la
presencia de lesiones cutneas que surgen en este periodo: la rosola sifiltica y lesiones
papulosas (eritema maculopapular) que incluye palamas de manos y plantas de los pies, con
duracin variable, de resolucin espontnea o con recurrencias en el primer ao. La presencia
de condilomas planos (condiloma lata) o Rash descamativo especialmente en el trax.
39
c.
d.
Periodo de latencia:
Es un periodo asintomtico con duracin entre 5 a 50 aos, el diagnstico nicamente se
realiza por mtodos serolgicos, el riesgo de transmisin sexual durante esta fase es bajo,
aunque no inexistente y debe tenerse especialmente en cuenta en las embrazadas.
Sfilis Terciaria:
Ocurre varios aos despus de la infeccin afectando hasta el 40% de los casos que no reciben
tratamiento. Incluye un espectro de manifestaciones clnicas, siendo las ms comunes, las
complicaciones cardiovasculares, las gomas y las lesiones neurolgicas.
Diagnstico:
Toda mujer embarazada debe someterse a pruebas serolgicas de tamizaje en el control prenatal, mediante
la prueba de anticuerpos:
a. VDRL o RPR es reactivo y si se cuenta con capacidad resolutiva del servicio, realizar pruebas treponmicas
como FTA-ABS o MHAT-TP o prueba rpida, y si stas son reactivas, tratar para sfilis. Si no son reactivas
hay ausencia de sfilis.
b. Si VDRL es reactivo o RPR es reactivo y no hay capacidad resolutiva del servicio para hacer pruebas
treponmicas, tratar para sfilis. Si las pruebas no son reactivas hay ausencia de sfilis.
c. Si VDRL o RPR o prueba rpida no reactiva, se debe repetir la prueba en el ltimo trimestre de la
gestacin o al momento del parto, si no reactiva hay ausencia de sfilis.
Las pruebas no treponmicas (VDRL, RPR o Pruebas Rpidas) no son absolutamente especficas para los
anticuerpos de las sfilis, sin embargo, son altamente sensibles y prcticas para efecto de salud pblica, estas
pruebas son aplicables en el segundo nivel de atencin sin necesidad de pruebas confirmatorias.
40
Prematurez
Hepatoesplenomegalia
Linfadenopata generalizada
Manifestaciones muco cutneas: prpura, pnfigo palmo plantar, erupcin maculopapular, condilomas
planos o petequias.
Manifestaciones renales
Otros: fiebre, rinorrea sanguinolenta, pancreatitis, ictericia, inflamacin del tracto gastrointestinal,
hipopituitarismo, miocarditis o hidrops fetal.
41
Dientes de Hutchinson
Queratitis intersticial
Gomas en pie
Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Clutton, tibia en sable, gomas seos, escpulas en forma
de campanas
Diagnstico:
Los anticuerpos IgG atraviesan la placenta, por lo que tanto las pruebas treponmicas y no treponmicas
pueden ser positivas en caso de sfilis materna. En estos casos se recomienda realizar una determinacin
simultnea de VDRL o RPR en la madre y el nio (Sin utilizar sangre del cordn umbilical) y considerar reactivos
a los nios con ttulos cuatro veces mayor que los ttulos de la madre.
Conducta y Tratamiento de Sfilis Congnita:
Todos los nios con estas caractersticas deben recibir tratamiento:
Asintomticos pero que la madre no recibi tratamiento adecuado para sfilis materna
Asintomticos, la madre fue tratada adecuadamente, pero presentan ttulos de RPR o VDRL superiores
a los de la madre
El tratamiento debe realizarse con Penicilina Cristalina G acuosa 50,000 unidades/kg. Cada 12 horas por 7
los primeros 7 das de edad y despus 50,000UI/kg cada 8 horas hasta completar 10 das. En los nios que
presentan manifestaciones neurolgicas el tratamiento debe mantenerse siempre durante 14 das. Si se
descarta neurosfilis, puede considerarse el tratamiento alternativo con penicilina procanica IM a 50,000
UI/kg/da durante 14 das.
Los nios asintomticos, que nacen de madres con sfilis tratada en forma adecuada y cuyos ttulos de RPR
o VDRL son similares o inferiores a los de la madre se recomiendan administrar una sola dosis de penicilina
benzatnica de 50,000 UI/kg de peso, independientemente del tratamiento recibido por la madre y sin
necesidad de realizar pruebas adicionales.
42
HEMORRAGIA POSTPARTO
DEFINICIN CLINICA: Cualquier prdida de sangre que tenga el potencial de producir o que produzca
inestabilidad hemodinmica.
El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afeccin no se detecte
hasta que la mujer entre repentinamente en shock. La importancia de un volumen determinado de prdida
de sangre vara segn sea el nivel de hemoglobina de la mujer. Una mujer con un nivel de hemoglobina
normal tolera una prdida de sangre que sera mortal para una mujer anmica.
ETIOLOGA:
Causas uterinas (son el 80% de las causas de hemorragia postparto): Atona, retencin de fragmentos
placentarios o de la placenta completa (placenta succenturiata, placenta acreta), ruptura e inversin
uterinas.
Causas no uterinas: Lesiones del tracto genital inferior (desgarros, episiotoma), hematomas, coagulopatas
(embolia de lquido amnitico, DPPNI, muerte fetal HIE, causa congnita o adquirida, trombocitopenia
auto inmune, anti coagulacin o prdida masiva de sangre).
CLASIFICACION:
Temprana: dentro de los primeros minutos, hasta las primeras 24 horas postparto.
FACTORES DE RIESGO:
anestsicos halogenados).
n
Ruptura uterina: Embarazo mltiple, presentacin anormal, multiparidad (20 veces + frecuente), mal
uso de oxitcicos y cicatriz uterina (cesreas o miomectomas).
Rasgaduras en vagina o cuello cervical: En partos precipitados, macrosomas fetales y uso de frceps
43
n
n
TRATAMIENTO:
n
n
n
MDICO:
Tratamiento de HIPOVOLEMIA:
n
n
n
n
Establecer dos vas para infusin intravenosa y/o transfusiones con catter 16 - 18
Sonda de Foley: Mantener excreta (30 ml / hora)
Oxigenoterapia: 4-6 litros x por mascarilla
Laboratorio: Compatibilidad, Hb, Ht, retraccin del cogulo, tiempo de protrombina, tiempo parcial
de tromboplastina, fibringeno, recuento de plaquetas, productos de degradacin del fibringeno.
Cristaloides:
- Solucin salina normal o Hartman. 3 mil x 1 mil de sangre perdida. De preferencia
calentada para evitar hipotermia. Si no hay respuesta adecuada en signos vitales con
los primeros 3,000 mil, considerar prdida mayor del 20% de volumen y debe pedirse transfusin.
Transfusin:
- Sangre fresca: si no hay tipificacin pedir sangre Grupo O, factor Rh negativo.
- Glbulos rojos de acuerdo a Hb y Ht despus de crisis
- Plasma fresco congelado si hay hipofibrinogenemia.
- Plaquetas dependiendo de nmero y necesidad de ciruga: Unidad por 10 Kg. De peso.
(c/Unidad incrementa entre 6,000 a 8,000 plaquetas/mm3).
- Crioprecipitado o plaquetas PRN dependiendo de consulta a hematlogos por el tipo de
coagulopata.
Evaluacin: Determinar la causa.
- Examen macroscpico de placenta: Si est incompleta, extraccin de restos.
- Evaluar fondo de tero inmediatamente despus del alumbramiento:
- Si hay atona: emplear oxitcicos. Si no hay respuesta: masaje uterino.
- Si no se palpa tero: inversin uterina (protocolo respectivo)
- Si el tero est formado: Evaluar tacto genital inferior para investigar rasgaduras o hematomas:
suturar o evaluar drenaje.
- Si todo es negativo: Evaluar cavidad uterina para investigar retencin de restos o ruptura
uterina: Extraccin de restos o conducta quirrgica respectiva.
- Si hay coagulopata: Consultar con hematlogo.
44
n
n
MEDICAMENTOS:
Oxitcicos: En casos de atona uterina:
- Primera Eleccin: Oxitocina: 20 Unidades en 1,000 ml de cristaloides (S/S Hartman)
a 60 gotas por minuto o 125 mil por hora en BIC (si esta disponible). No emplear en
bolus ya que ocasiona hipotensin arterial.
En caso de no tener oxitocina, o no tener respuesta clnica usar:
n
45
B.
RUPTURA UTERINA
DEFINICIN
Es la presencia de cualquier desgarro, fraccin o solucin de continuidad supra cervical en el tero
RUPTURA UTERINA
Signos de Shock
SFA o muerte fetal, dficil palpacin
n
n
n
46
COMPLICACIONES
n
Shock hipovolmico
Peritonitis
n
n
n
Shock Sptico
CID
Muerte fetal y/o materna
PROTOCOLO I
INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA
1. HOSPITALIZACION:
n
Ingresa a Sala de Operaciones para cesrea STAT
n
Laboratorio: Hb, Ht, compatibilidad
n
Medicamentos: omitir oxitocina (si fuera el caso)
n
n
2. TRATAMIENTO:
n
Operacin cesrea.
PROTOCOLO II
RUPTURA UTERINA
1. HOSPITALIZACION:
n
Igual que en protocolo I, agregando en
n
Laboratrio: Fibringeno, Creatinina, N de Urea
n
Catter IV: Hartman y transfusin sangunea
n
Catter vesical
n
Antibiticos:
n
Laparotoma exploradora:
-
47
C. INVERSIN UTERINA
DEFINICIN:
Es la introduccin espontnea o provocada del fondo uterino dentro de la cavidad uterina con posibilidad
de protruir por el crvix y la vulva, invirtindose anatmicamente.
La Correccin de la inversin uterina debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo, el anillo de constriccin
alrededor del tero se torna ms rgido y el tero aumenta de volumen con ms sangre.
No administre medicamentos oxitcicos antes de corregir la inversin.
CLASIFICACIN:
n
SUBAGUDA: > 24 hrs y < 4 sem. Postparto. Generalmente tiene anillo de contraccin cervical.
CRNICA: 4 semanas postparto. Tiene contraccin cervical. Dependiendo del grado de inversin del
tero puede dividirse en:
GRADO I: Incompleta. El cuerpo se invierte hasta el crvix sin protruir por l.
GRADO II: El cuerpo protruye por el cerviz sin llegar a la vulva.
GRADO III: Completa. El cuerpo protruye por la vulva.
GRADO IV: Prolapso total. Cuando la vagina se invierte con el tero.
SIGNOS Y SNTOMAS
En la aguda:
n
Hemorragia postparto
PREVENCIN: HACER SIEMPRE MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERODO DEL PARTO
PROTOCOLO I
INVERSIN AGUDA
n
NPO
48
Anestesia general
Sulfato de magnesio: 2 gramos IV en 5 minutos (cuando hay shock) o Terbutalina: 0.25 mg en bolus
Oxitcicos:
Oxitocina 20 UI en 1,000 ml de cristaloides, 30 a 60 gotas por minuto
Metilergonovina o maleato de ergonovina: 0.2 mg IM
Antibiticos profilcticos: Ampicilina 2 gramos IV MAS Metronidazol 500 mg IV, Dosis nica
VIGILANCIA:
-
Evaluacin peridica durante 24 horas de signos vitales, fondo del tero por abdomen, sangrado
vaginal.
Si hay recidiva: 44% despus de reposicin manual
Repetir la restitucin manual
Evaluar empaque uterino con gasa durante 24 a 36 horas
Si el sangrado continua a pesar de haber restituido el tero; Realice compresin bimanual del tero.
Provisto de guantes estriles , introduzca una mano en la vagina y forme un puo
Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero
Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrs del tero aplicando presin
contra la pared posterior del tero
Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero
MASAJE BIMANUAL
49
D.
RETENCION PLACENTARIA:
DEFINICIN: Cuando el alumbramiento con manejo activo, demora ms de 30 minutos, hay que pensar en
una retencin placentaria
MANEJO (extraccin Manual de Placenta):
-
Prestar apoyo emocional a la paciente y alentarla. Hablarle en forma calmada y tranquilizadora para
que pueda relajarse
Ampicilina 2 Grs. IV + metronidazol 500 mgs.IV o Cefazolina 1 gramo IV MAS metronizazol 500 mg IV.
Sostener el cordn umbilical con una pinza y traccionarlo suavemente hasta que est paralelo al
plano horizontal
La otra mano calzada con un guante estril que llegue hasta el codo, se introduce en la vagina en
direccin al tero (figura A)
Soltar el cordn y aplicar esa mano en el abdomen para contener el fondo uterino, as se evitar la
inversin del tero.
Mueva los dedos de la mano colocada dentro del tero a un lado y a otro, hasta palpar el borde de
la placenta.
Si el cordn ya se hubiera desprendido antes de esta maniobra, introduzca una mano dentro del
tero.
Explore toda la cavidad hasta que palpe el borde de despegamiento entre la placenta y la pared
uterina. (figura B)
(Figura A)
(Figura B)
Mantenga los dedos bien juntos y utilice este borde de la mano para desprender la placenta del sitio
de implantacin, labrando gradualmente una separacin entre la placenta y la pared uterina.
Avance lentamente alrededor del lecho de insercin placentaria hasta que toda la placenta se
desprenda de la pared uterina (figura c)
Si el movimiento lateral suave de la yema de los dedos no logra separar la placenta de la superficie
uterina, a lo largo de la lnea de despegamiento, extraiga fragmento por fragmento.
50
Si el tejido est muy adherido, puede tratarse de una placenta creta, proceda a la referencia
inmediata de la paciente para efectuar la laparotoma y posiblemente una histerectoma subtotal.
(Figura D)
(Figura C)
2.
INFECCIN PUERPERAL.
COMPLICACIONES
n
n
n
TRATAMIENTO
n
n
n
n
n
n
n
n
n
51
Medicamentos:
o
+
Gentamicina 80 mgs IV o IM c/ 8 horas Amikacina 15 mg/kg/da cada 24 horas
+
Clindamicina 600 Mg IV cada 8 horas Metronidazol 500 mgs IV
o
c/ 8 horas
IMPORTANTE
n
Tratamiento con antibiticos IV debe ser como mnimo por 48 horas. Los antibiticos orales deben
cumplirse por 5 das. Verificar creatinina cuando se utilice aminoglucsidos.
Si hay sospecha de retencin de restos placentarios evaluar la evacuacin de los mismos mediante
la realizacin de Legrado Uterino Instrumental.
Si no hay mejora y sospecha peritonitis realice laparotoma exploradora para el drenaje y lavado
de la cavidad abdominal.
Pre-eclampsia severa: Presin diastlica de 110 mm Hg en dos tomas con intervalo de 4 horas o una
52
CRITERIOS DIAGNSTICOS
HIPERTENSIN: "ES EL SINE QUA NON DE LA PREECLAMPSIA".
Uno o ms de los siguientes criterios (observados en dos o ms ocasiones en un intervalo de 6 horas):
n
Presin arterial media (PAM) > 105 mm Hg (PAM= Sistlica - diastlica)/3 + diastlica).
PROTEINURIA (puede o no haberla): Si se emplea orina al azar, se requiere tener anlisis de dos muestras con
intervalo de 6 horas.
n
PROTOCOLO I
EMBARAZO A TRMINO
n
NPO HNO
Vigilar por: Hipertensin, trabajo de parto; FCF; convulsiones; cefalea; visin borrosa; epigastrlgia;
ingurgitacin venosa.
Laboratorio: Hemograma; plaquetas; Grupo y Rh; orina (proteinuria) creatinina; transaminasas; BBSS,
glicemia; TP; TPT; fibringeno y DHL.
Compatibilidad PRN.
Induccin del parto si condicin fetal lo permite y el cuello uterino es favorable. Oxitocina con bomba
infusin contina.
Cesrea: cuando exista contraindicacin de oxitocina (materna o fetal) o cuello uterino desfavorable
o induccin fallida.
OBSERVACIONES:
NO USAR: Metilergonovina, ni tartrato de ergotamina o Diurticos
53
PROTOCOLO II
PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL
HOSPITALIZACIN: Igual que en
Protocolo I, agregando:
Laboratorios: bilirrubinas, transaminasas, DHL, frote perifrico, fibringeno, protrombina, TPT.
RX trax: considerarlo en paciente eclmptica.
MEDIDAS GENERALES:
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Induccin del parto si condicin fetal lo permite y el cuello uterino es favorable. Oxitocina con bomba
infusin contina.
Cesrea: cuando exista contraindicacin de oxitocina (materna o fetal) o cuello uterino desfavorable
o induccin fallida.
SI PACIENTE CONTINA CONVULSIONANDO: Administrar 2 4 gr. adicionales vigilando presencia de
reflejos osteotendinosos.
Si persiste convulsin: SEDACIN
- Difenilhidantona: 0.5 a 1 gr. IV lento, pasar en 20 a 30 minutos.
- Para la impregnacin se diluye la Difenilhidantona en 250 de Dextrosa al 5% y se pasa
en 30 minutos. Menores de 50 Kg. 750 mg de impregnacin y mayores de 50 Kg. 1000
mg IV. Luego 100 mg. Iv cada 8 horas de mantenimiento.
- Diazepam 5 a 10 mg. IV lento.
54
CONTROL DE HIPERTENSIN:
-
Solamente cuando la presin diastlica 110 Hg. El objetivo ser disminuir a niveles entre 90 y 110 y la
sistlica entre 140 y 150 mm Hg. NUNCA NORMALIZARLA
ESTABILIZACIN:
Controlar convulsiones
1. TRATAMIENTO PUERPERAL:
n
55
CENTRO DE ATENCION
PERMANENTE
CENTRO DE ATENCION
INTEGRAL MATERNO
INFANTIL
MANEJO HOSPITALARIO
ANTE UNA
REFERENCIA
INGRESAR USUARIA
INGRESAR USUARIA
INGRESAR USUARIA
INGRESAR USUARIA
Dosis inicial:
8 ml de solucin de sulfato de
magnesio 50% + 12 ml de
solucin salina al 0.4% en un
lapso de 5-10 minutos; o
Solucin de sulfato de
magnesio al 20% 4g lV en un
lapso de 5 a 20 minutos
Dosis inicial:
8 ml de solucin de sulfato de
magnesio 50% + 12 ml de
solucin salina al 0.4% en un
lapso de 5-10 minutos; o
Solucin de sulfato de
magnesio al 20% 4g lV en un
lapso de 5 a 20 minutos
Dosis inicial:
8 ml de solucin de sulfato de
magnesio 50% + 12 ml de
solucin salina al 0.4% en un
lapso de 5-10 minutos; o
Solucin de sulfato de
magnesio al 20% 4g lV en un
lapso de 5 a 20 minutos
De acuerdo al horario de la
impregnacin hecho en el
servicio (CAP o CAIMI), contar
5 horas para iniciar tratamiento
intravenoso
Vigile por
Intoxicacin:
Vigile por
Intoxicacin:
Vigile por
Intoxicacin:
Signos
de
Signos
de
Signos
Dosis inicial:
8 ml de solucin de sulfato de
magnesio 50% + 12 ml de
solucin salina al 0.4% en un
lapso de 5-10 minutos; o
Solucin de sulfato de
magnesio al 20% 4g lV en un
lapso de 5 a 20 minutos
Saturacin: 4 grs. en 250 cc de
D/A a pasar en 30 minutos
de
Dosis de mantenimiento:
10 grs. (2 ampollas al 50%) en
500 cc de D/A al 5%. A 33
gotas minuto; 100 mil/hr con
bomba de infusin contina
Dosis de mantenimiento:
10grs (2 ampollas al 50%) en
500 cc de D/A al 5%. A 33
gotas minuto; 100 mil/hr con
bomba de infusin contina.
Vigile por
Intoxicacin:
Signos
de
Antdoto:
Antdoto:
Antdoto:
Antdoto:
Administre gluconato de
calcio 1g. (10 ml de solucin
al 10%) lV
Administre gluconato de
calcio 1g. (10 ml de solucin
al 10%) lV
Administre gluconato de
calcio 1g. (10 ml de solucin
al 10%) lV
Administre gluconato de
calcio 1g. (10 ml de solucin
al 10%) lV
56
CENTRO DE ATENCION
PERMANENTE
CENTRO DE ATENCION
INTEGRAL MATERNO
INFANTIL
INGRESAR USUARIA
INGRESAR USUARIA
INGRESAR USUARIA
Dosis inicial:
Dosis inicial:
Dosis inicial:
8 ml de solucin de sulfato de
magnesio 50% + 12 ml de
solucin salina al 0.4% en un
lapso de 5-10 minutos; o
Solucin de sulfato de
magnesio al 20% 4g lV en un
lapso de 5 a 20 minutos
8 ml de solucin de sulfato de
magnesio 50% + 12 ml de
solucin salina al 0.4% en un
lapso de 5-10 minutos; o
Solucin de sulfato de
magnesio al 20% 4g lV en un
lapso de 5 a 20 minutos
8 ml de solucin de sulfato de
magnesio 50% + 12 ml de
solucin salina al 0.4% en un
lapso de 5-10 minutos; o
Solucin de sulfato de
magnesio al 20% 4g lV en un
lapso de 5 a 20 minutos
Solucin de sulfato de
magnesio al 20%, 4g IV en un
lapso de 5 a 20 minutos.
Adems administrar 10
gramos intramuscular
Solucin de sulfato de
magnesio al 20%, 4g IV en un
lapso de 5 a 20 minutos.
Adems administrar 10
gramos intramuscular
Dosis de Mantenimiento:
Dosis de Mantenimiento:
Dosis de Mantenimiento:
Adems administrar 10
gramos intramuscular
Antdoto:
Antdoto:
Antdoto:
57
3.
ABORTO
DEFINICIN:
Terminacin del embarazo antes de la viabilidad del feto. En trminos cronolgicos, antes de que el embarazo
cumpla las 20 semanas. En trminos antropomtricos fetales antes de que el producto alcance los 500
gramos de peso o que su longitud crneo-caudal llegue a los 18 cms.
4. HEMORRAGIA ANTEPARTO
n
n
Placenta Previa
Desprendimiento Prematuro de Placenta
DEFINICIN:
La hemorragia ante parto (HAP) se define como el sangrado vaginal desde la semana 20 hasta el trmino
de la gestacin.
A. PLACENTA PREVIA
DEFINICIN:
Es la placenta que se implanta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir o no el orificio cervical interno.
ETIOLOGA / FACTORES DE RIESGO:
n
n
n
n
n
n
CLASIFICACIN:
n
n
n
SIGNOS Y SNTOMAS:
n
n
n
AYUDA DIAGNSTICA:
Cuando sea posible, el diagnstico de placenta previa se hace por medio de examen ultrasonogrfico (USG)
que identifique la localizacin de la placenta.
En la HEMORRAGIA ANTE PARTO con sospecha de PLACENTA PREVIA, el TACTO vaginal EST
CONTRAINDICADO.
58
En toda mujer con placenta previa debe considerarse la posibilidad de placenta accreta, esta se define como
la adherencia anormal de las vellosidades de la placenta al miometrio, aumentando la posibilidad de la
retencin placentaria. La placenta accreta puede progresar hasta convertirse en placenta percreta. En la
placenta percreta los procesos vasculares del corion (vellosidad corinica) pueden invadir el espesor completo
del miometrio. La vellosidad corinica puede crecer a travs del miometrio y la capa externa del tero (serosa),
lo que puede dar como resultado la ruptura completa del tero.
B.
DEFINICIN:
Es la separacin prematura patolgica de la placenta de la pared uterina, a partir de la vigsima
semana de gestacin.
ETIOLOGA / FACTORES DE RIESGO:
n
n
n
n
n
SIGNOS Y SNTOMAS:
n
n
n
n
n
Dolor abdominal
Tono uterino aumentado por Irritabilidad uterina y/o contracciones
Frecuencia cardaca fetal (FCF) alterada: Con signos de sufrimiento fetal (taquicardia,
bradicardia) o ausente.
NO NECESARIAMENTE HAY SANGRADO POR VA VAGINAL
Signos de shock
n
n
n
n
n
n
n
n
59
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
b.
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
60
TRATAMIENTO EN HOSPITALES:
Adems de lo anterior:
Placenta Previa
u
u
Nada PO HNO
Reposo absoluto (preferentemente en decbito
lateral izquierdo)
Signos vitales cada 30 minutos y anotar,
incluyendo FCF
Laboratorios: Hb-Ht, Rec. Plaquetas, Orina
Si el embarazo ES MENOR DE 35 semanas:
a Betametasona 12 mg. IM cada 24 hs. x
2 dosis,
o
a Dexametasona 6 mg. IM cada 12 horas
x 4 dosis
En caso de trabajo de parto prematuro (TPP),
tero inhibir segn protocolo de manejo de TPP.
Compatibilidad sangunea. Preparar unidades
de sangre y evaluar transfusin si Hb es < 7 g/dl
o de acuerdo con la condicin fsica de la
paciente.
u
u
u
u
Nada PO HNO
Reposo absoluto (preferentemente en
decbito lateral izquierdo)
Signos vitales y FCF cada 15 minutos x 2
horas. Si son normales, cada 2 horas y FCF
cada 30 minutos
Hb-Ht, PLAQUETAS Pruebas de coagulacin
(TP, TPT, FIBRINOGENO)
Compatibilidad sangunea
Realizar ultrasonido y si es posible, Pruebas
de Bienestar Fetal.
Considerar uso de esteroides de acuerdo
con esquema propuesto para Placenta
Previa.
Placenta Previa o Desprendimiento Prematuro de Placenta con signos de choque hipovolmico y/o signos
de Sufrimiento Fetal Agudo: resolver el embarazo inmediatamente va abdominal independientemente de
la edad gestacional
61
ETIOLOGA:
n
n
n
n
n
n
n
Idioptica
Infecciones
Polihidramnios
Incompetencia cervical, anomala uterina
Despus de un cerclaje cervical o amniocentesis
Ciruga cervical previa (conizacin)
Trauma, incluyendo accidente de trnsito y violencia intrafamiliar.
DIAGNSTICO Y EVALUACIN
HISTORIA CLNICA:
n
Tome una cuidadosa historia clnica de prdida de lquido vaginal incluyendo cantidad, perodo de
tiempo, olor, persistencia y color.
Historia de flujo vaginal y temperatura corporal materna.
EXAMEN FSICO:
n
Examen vaginal por medio de espculo estril. Esto permite la confirmacin de la RPM, la evaluacin
del estado cervical y descartar prolapso del cordn umbilical. Hallazgos:
u Fluido acumulado en el fondo de saco.
u Flujo libre de lquido desde el cuello uterino al realizar presin abdominal y plvica.
OTRAS PRUEBAS:
n
Ultrasonido obsttrico (donde est disponible) con el objetivo de determinar ndice de lquido amnitico,
evaluar bienestar fetal y edad gestacional.
COMPLICACIONES:
A TRMINO ( > 37 SEMANAS):
n Infeccin fetal o neonatal
n Infeccin materna
n Compresin o prolapso del cordn umbilical
PRE TRMINO (< 37 SEMANAS):
n Las anteriores, MS
Parto pretermino
n Prematurez y/o bajo peso al nacer
n Oligohidramnios
De las distintas complicaciones de la RPM pre trmino, la ms crtica es el parto prematuro y sus consecuencias.
Por lo tanto, la estrategia de manejo est dirigida a minimizar este resultado adverso.
62
MANEJO:
MANEJO DE RPM EN EMBARAZO A TRMINO EN INSTITUCIONES DE SALUD
Centros de Atencin
Permanente (CAP) y otros
MANEJO
Partograma.
Partograma.
utilizando
Partograma.
MANEJO
Si lo anterior es normal y
vaginal
u
HOSPITALES
no referencia.
indicacin fetal.
indicacin fetal.
de mayor capacidad
resolutiva:
Si detecta signos de
infeccin
Gentamicina 80 mg. IM
descrito.
(fiebre,
Stat.
del
amnitico),
lquido
inicie
tratamiento de inmediato:
a
Gentamicina 80 mg.
Clindamicina 600 mg IV
Stat.
CAPACIDAD RESOLUTIVA
IM Stat
a
Clindamicina 600 mg
IV Stat. o
Metronidazol 500 mg
IV Stat
REFIERA A SERVICIO DE
MAYOR
CAPACIDAD
RESOLUTIVA
63
MANEJO
u
Evale: signos vitales maternos, FCF,
dolor o irritabilidad uterina
u
Si lo anterior es normal, refiera de
inmediato a servicio de mayor nivel.
u
Si detecta signos de infeccin (fiebre,
taquicardia materna y fetal, fetidez
del lquido amnitico), inicie
tratamiento de inmediato:
a Ampicilina 2 gr. IV Stat
a Gentamicina 80 mg. IM Stat
aMetronidazol 500 mg IV Stat o
aClindamicina 600 mg IV Stat.
aD plan educacional y REFIERA
A SERVICIO DE MAYOR
CAPACIDAD RESOLUTIVA.
HOSPITALES
DIAGNSTICO Confirmar:
u
MANEJO
SI el ndice de maduracin cervical
es favorable (6punto o mas) Inicie la
induccin del parto. (ver tabla de
Puntaje de maduracin cervical)
u
Monitoree: signos vitales maternos,
FCF, contracciones uterinas.
u
Una vez establecido el trabajo de
parto activo, monitoree el mismo
usando Partograma.
u
Realice cesrea si existe
contraindicacin para trabajo de
parto o parto vaginal.
u
Si detecta signos de infeccin (fiebre,
taquicardia materna y fetal, fetidez
del lquido amnitico), inicie
tratamiento de inmediato y refiera a
Hospital:
a Ampicilina 2 gr. IV Stat
aGentamicina 80 mg. IM Stat.
aMetronidazol 500 mg IV Stat
o
aClindamicina 600 mg IV Stat.
u
64
MANEJO
u
SI el ndice de maduracin cervical
es favorable (6punto o mas) Inicie la
induccin del parto. (ver tabla de
Puntaje de maduracin cervical)
u
Monitoree: signos vitales maternos,
FCF, contracciones uterinas.
u
Una vez establecido el trabajo de
parto activo, monitoree el mismo
usando Partograma
u
Realice cesrea si existe
contraindicacin para trabajo de
parto o parto vaginal.
u
Si detecta signos de infeccin (fiebre,
taquicardia materna y fetal, fetidez
del lquido amnitico, GB >
15,000/mm3), inicie tratamiento de
inmediato de acuerdo con protocolo
de antibioyicos descrito
Puntuacin
0
0-30
Acortamiento (en %)
Consistencia
Dura
1-2
3-4
5-6
40-50
60-70
>80
Media
Blanda
Posicin
Altura de la
presentacin
Libre o 0
II
III
Total
Tomado de: Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo, Fernando Arias.
65
HOSPITALES
DIAGNSTICO Confirmar:
DIAGNSTICO Confirmar:
DIAGNSTICO Confirmar:
Presencia de lquido
amnitico por examen fsico
y prueba de pH.
MANEJO
u
MANEJO
u
2 gr. IV Stat
80 mg. IM
a Gentamicina
Stat
a Metronidazol
500 mg IV
Stat o
a Clindamicina 600 mg IV
Stat. MS
a Dexametasona 6 mg IM
Stat
a D plan educacional y
REFIERA A HOSPITAL
Presencia de lquido
amnitico por examen fsico,
prueba de pH y prueba de
"Cristalizacin en Helecho"
USG: ndice de lquido
amnitico
MANEJO
u
a Dexametasona
Presencia de lquido
amnitico por examen fsico,
prueba de pH y prueba de
"Cristalizacin en Helecho"
Dexametasona 6 mg IM
Stat o Betametasona 12 mg
IM Stat y REFIERA DE
INMEDIATO A HOSPITAL
2 gr. IV Stat
80 mg. IM
a Gentamicina
Stat.
a Metronidazol
500 mg IV
Stat o
a Clindamicina
600 mg IV
Stat. MS
a Dexametasona 6 mg IM
Stat
a D plan educacional y
REFIERA A HOSPITAL
66
7.
DEFINICIN:
El Trabajo de Parto Prematuro (TPP) o Pre Trmino se define como contracciones uterinas regulares
acompaadas de dilatacin cervical progresiva y/o borramiento cervical entre las 28 y las 36 semanas de
gestacin. Al trabajo de parto entre las 20 y las 27 semanas se le define como Trabajo de Parto Inmaduro.
INCIDENCIA E IMPACTO:
n
n
ETIOLOGA:
n
n
n
67
Infeccin:
Bacteriuria
u
Enfermedad periodontal
u
Vaginosis bacteriana actual con parto prematuro anterior
n Drogas, hbito de fumar (> 10 cigarrillos / da), estilo de vida, estrs
n Violencia INTRAFAMILIAR
n Factores demogrficos:
u
Edad materna < 18 aos y > 35 aos
u
Peso materno < 110 lbs.
Intervenciones preventivas:
Durante la atencin prenatal es fundamental hacer
u
Eldiagnstico y tratamiento de Vaginosis bacteriana en una mujer que ha tenido un parto prematuro
anterior ha mostrado reducir el riesgo de bajo peso al nacer y ruptura prematura de membranas.
El diagnstico y tratamiento de bacteriuria asintomtica que ha mostrado reducir el parto prematuro
o el bajo peso al nacer.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO:
Examen Fsico:
n
n
n
n
n
n
Parmetros
Contracciones
dolorosas
Contracciones
tocogrficas
(30 min)
Membranas
Irregulares
ms de 3 h
Ausentes
---
---
---
1-2
ntegras
---
Rotura alta
Metrorragia
Test de Bishop
Total
Ausente
<4
Escasa
4-5
Abundante
6-7
--8-9
4
---
2-3
>3
--> 10
Tomado de: Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo, Fernando Arias.
Hematologa
Orina completa
Urocultivo
68
MANEJO Y TRATAMIENTO:
El xito en el manejo del TPP est relacionado en gran parte con:
1. La administracin de esteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal
2. El inicio inmediato del tratamiento con tocolticos.
3. El diagnstico y tratamiento de la causa subyacente cuandoIS sea posible (ej. Infecciones).
4. Reposo
1. Terapia con Esteroides:
Los beneficios de la terapia prenatal con esteroides estn establecidos de forma definitiva. stos atraviesan
la placenta e inducen enzimas que aceleran la madurez pulmonar fetal. Se requiere de 48 horas para obtener
el beneficio mximo. An un tratamiento incompleto de terapia esteroidea puede ofrecer beneficios que
valen la pena. Tanto la betametasona como la dexametasona han mostrado reducir el sndrome de dificultad
respiratoria del recin nacido (SDR) y la hemorragia intraventricular.
Cundo brindar la terapia esteroidea:
n
Hospitales
Dosis inicial:
- Betametasona 12 mg IM Stat y referencia
Dosis inicial:
- Betametasona 12 mg IM Stat (si no ha recibido
dosis en servicio que refiri)
Dosis de mantenimiento:
- Betametasona 12 mg IM a las 24 horas de la
dosis inicial (2. Dosis)
Dosis inicial:
- Dexametasona 6 mg IM Stat y referencia
Dosis inicial:
- Dexametasona 6 mg IM Stat (si no ha recibido
dosis en servicio que refiri)
Dosis de mantenimiento:
- Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas, hasta
completar 4 dosis
2.
La toclisis ha mostrado prolongar el embarazo por 48 horas, lo que da una ventana de oportunidad
para la administracin y absorcin de esteroides.
Permite el traslado de la embarazada a un servicio de mayor capacidad resolutiva que incluya
servicios de neonatologa
En Hospitales
3.
Hipertensin arterial
Restriccin del crecimiento intrauterino
Desprendimiento prematuro de placenta
Corioamniotis
Sufrimiento Fetal Agudo
Muerte Fetal
TRATAMIENTO DE LA CAUSA ESPECFICA
Cuando se diagnostica una causa especfica (ej. ITU, Corioamniotis, etc.) se debe iniciar el tratamiento
inmediatamente y continuar el manejo o resolver el embarazo de acuerdo al problema detectado.
IMPORTANTE: TODO CASO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO DEBE SER REFERIDO INMEDIATAMENTE A UN CENTRO
CON MAYOR CAPACIDAD DE RESOLUCIN, DESPUS DE SU TRATAMIENTO INICIAL
70
Nacimiento
Cuidado de rutina
n
n
No
n
n
Suministrar calor
Limpiar va area si es necesario
Secar,
Estimular
Proporcionar calor
Limpiar va area si es necesario
Secar
Evaluacin en curso
No
Si
90 seg.
30 seg
n
n
FC menor de 100?
Jadeo o apnea?
No
Respiracin dificultosa o
cianosis persistente?
Si
n
n
n
n
n
60 seg.
Limpiar va area
Monitoreo de PO2*
Considerar CPAP
No
FC menor de 100?
Si
Cuidado post-reanimacin
Realizar las medidas correctivas de ventilacin
No
* Si hay disponibilidad
FC menor de 60?
90 seg.
Si
n
n
Realizar medidas
correctivas de ventilacin
Intubar si trax no se
eleva
Considerar intubacin ET
Compresin torcica coordinada con VPP
No
FC menor de 60?
Considerar:
Hipovolemia
n Neumotrax
n
Si
Administrar adrenalina IV
71
1 min
60%-65%
2 min
65%-70%
3 min
70%-75%
4 min
75%-80%
5 min
80%-85%
10 min
85%-95%
Si la o el recin nacido tiene un problema grave que requiere tratamiento dentro de la primera hora
del parto, los proveedores de salud de la sala de partos tendrn que prestarle la atencin necesaria.
Entre los problemas o las afecciones del recin nacido(a) que requieren intervenciones urgentes se
incluyen:
n
Cianosis central
Palidez o rubicundez
Ictericia en las primeras 48 horas de vida o ictericia de alto riesgo zona 3 de Kramer
ZONA 1
Ictericia de cabeza y
cuello
6 mg/dl
9 mg/dl
12 mg/dl
15 mg/dl
72
73
MATERNOS:
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
INTRAPARTO:
u
u
u
u
u
u
u
Primigesta aosa
Primigesta adolescente
Hipotensin
Preeclampsia, eclampsia
Hemorragia aguda
Enfermedad pulmonar cardiaca severa
Diabetes
Uso de drogas que causan depresin respiratoria (alcohol)
Hipertensin arterial
Ruptura prolongada de membranas
Muerte neonatal anterior
Placenta previa
Drogas que causan depresin respiratoria como anestsicos, sulfato de magnesio y narcticos
Desprendimiento de placenta
Presentacin podlica
Trabajo de parto prolongado
Prolapso de cordn
Circular al cuello
Rotura uterina
FETALES:
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
Embarazos mltiples
Accidentes del cordn
Anomalas congnitas
Retriccin del crecimiento intrauterino
Macrosoma
Anemia
Infeccin
Pretrmino y postrmino
Hidrops fetalis
Polihidramnios
74
NEONATALES:
u
u
u
u
u
u
u
n
n
TRATAMIENTO O CONDUCTA:
1. ADECUADA REANIMACIN Y ESTABILIZACIN: Tratamiento adecuado de Reanimacin al momento
del parto de acuerdo a las guas del nacionales adaptadas de la Academia Americana de Pediatra.
Con las nuevas guas se permite utilizar aire ambiental para la reanimacin si no se tuviera oxgeno.
2. Los y las recin nacidos que necesiten terapia ventilatoria deben mantener los gases sanguneos y
el estado cido-base en rangos fisiolgicos.
3. Mantener una presin arterial media entre 35-40 mm/Hg. La hipotensin puede ser por disfuncin
miocrdica y ell sndrome de fuga capilar puede llevar a hipovolemia; si es necesario utilizar drogas
vasoactivas para lograr un adecuado gasto cardaco.
75
76
SEPSIS NEONATAL
BACTERIEMIA: Invasin y proliferacin de bacterias, hongos, virus en el torrente circulatorio de un recin
nacido(a) en los primeros 28 das de vida.
SEPSIS: Sndrome de Respuesta inflamatoria sistmica con contexto de infeccin probada o sospechosa.
CHOQUE SPTICO: Complejo sndrome clnico causado por falla aguda de la funcin circulatoria, caracterizada
por una inadecuada perfusin orgnica y tisular, trayendo como consecuencia, una inadecuada cantidad
de oxgeno y nutrientes son entregados a los tejidos sumado a una deteriorada remocin de productos de
desechos metablicos, que conlleva a una disfuncin celular lo cual eventualmente puede llevar a muerte
celular.
TRANSMISIN
ADQUISICIN
Vertical o Ascendente
Nosocomial
Comunitaria
Temprana: 3 a 7 das.
Tarda: Mayorde 7das
FACTORES DE RIESGO
MAYORES
n
n
n
n
n
MENORES
n
n
n
n
77
PUNTOS
n
24 horas
n
Prematurez
Infeccin Materna
membranas rotas
Se sumaran los criterios presentes y de acuerdo a la sumatoria de los mismos se evaluar conducta.
INTERPRETACIN:
PUNTEO
CONDUCTA
n
0-3
n
n
4-5
n
n
6 ms
n
n
n
n
n
78
adecuadas referir
TRATAMIENTO O CONDUCTA:
n
n
n
n
n
n
n
AMPICILINA:
Menor de 7 das:
< 2 KG 50-100 mg/kg/da /12h
>2 KG
75-150 mg/kg/da/ 8 h
Mayor de 8 das:
< 1.2 KG 50-100 mg/kg/da/12h
1.2 KG- 2KG 75-150mg/kg/da/8h
> 2KG 100mg-200mg/kg/da/6h
The Harriet Lane Handbook of Pediatric antimicrobial therapy. 1th. Edition 2009.
GENTAMICINA:
EDAD POST NATAL
EDAD
GESTACIONAL
0-7
< 29
8-28
>28
0-7
30-33
>7
0-7
34-37
>7
0-7
>38
>7
DOSIS
(MG/KG/DOSIS
5
4
4
4.5
4
4
4
4
4
INTERVALO
(HORAS)
48
36
24
36
24
24
18-24
24
12-18
The Harriet Lane Handbook of Pediatric antimicrobial therapy. 1th. Edition 2009.
CRITERIOS DE EGRESO:
n
n
n
n
n
79
CONTROL:
n
MENINGITIS
Un 20-25% de las sepsis neonatales se complica con meningitis, a las que debemos valorar de forma aislada
pues su diagnstico, pronstico y tratamiento tienen caractersticas especficas.
Clasificacin:
Existen diferentes clasificaciones:
n
Segn la bacteriologa(germen causante)
a
Microbiolgicamente probada: cultivo de LCR positivo para un patgeno
a
Microbiolgicamente probable: cultivo de LCR negativo y hemocultivo positivo
a
Microbiolgicamente no probada o clnica: cultivo de LCR y hemocultivo negativos
n
TRATAMIENTO:
El tratamiento de soporte es similar al sealado en la sepsis
n
n
n
n
n
n
n
n
80
FACTORES DE RIESGO:
Factores maternos
n
Edad menor de 17 o mayor de 35 aos
n
Nivel socio-econmico y educacin bajos
n
Primigesta o gran multpara (Mayor de 4)
n
Bajo peso materno para su estatura
n
Alteraciones gnito-Urinarias
n
Diabetes mellitus
n
VIH o Sfilis Materna
n
Infecciones intrauterinas
n
Tabaquismo y alcoholismo
n
Drogadiccin
n
Teratgenicos qumicos
n
Control prenatal deficiente o ninguno
n
Estrs fsico
n
Violencia
Factores Obsttricos
n
Abortos mltiples
n
Recin nacidos anteriores con bajo peso
n
Bajo peso materno al nacimiento
n
Embarazo mltiple
n
Ganancia de peso gestacional deficiente
n
Intervalo intergensico corto
n
Preeclampsia, eclampsia
n
Hemorragias del primero o segundo trimestre
n
Placenta previa, abruptio placentae
n
Hipermesis gravdica
n
Isoinmunizacin RH
n
Incompetencia del cuello uterino
n
Parto prematuro iatrognico
n
Irritabilidad uterina
Factores fetales
n
Oligo hidramnios, polihidramnios
n
Anomalas fetales (Defectos cromosmicos, malformaciones congnitas)
n
Ruptura prematura de membranas
n
Anomalias del cordon umbilical
81
Factores ambientales
n
Hipoxia de altura
Contaminacin ambiental
TRATAMIENTO O CONDUCTA:
POSTNATAL INMEDIATO
n
n
n
n
n
n
LQUIDOS Y ALIMENTACIN
n
La nutricin parenteral est indicada en los casos en que la alimentacin oral es imposible y permite
aportar la cantidad necesaria de caloras, lquidos, electrolitos y vitaminas para su normal crecimiento
Si la o el recin nacido(a) no est en condiciones de alimentarse al pecho materno, administrar lquidos
intravenosos utilizando un micro gotero. Si no ha sido posible la canalizacin intravenosa, ofrzcale
2-4 ml de calostro cada 2 horas a travs de un tubo oro gstrico. Cuando el alimento es administrado
por sonda, se debe aspirar el contenido gstrico antes de cada toma
El aporte hdrico debe ser de 70 ml/kg/da y se incrementa progresivamente a razn de 10 ml/kg/da
hasta llegar a 150 ml/kg/da. Se administra el aporte hdrico total en 8 tomas en 24 horas, de preferencia
por sonda oro gstrica, para comenzar la succin posteriormente.
Las y los recin nacidos(as) de peso bajo y prematuros que son colocados bajo una fuente de calor
radiante o fototerapia deben recibir 20-30 ml/kg/da de lquidos adicionales
Monitorizar cada 6 horas la glucosa sangunea, hasta que se estabilice por arriba de 45 mg/dl
Cuando est en condiciones de alimentacin oral, inicie con 2-4 ml cada 2 a 3 horas si no existe
distensin abdominal. La alimentacin debe incrementarse durante las primeras dos semanas de vida
a 180-200 ml/kg/da, con lo que se administra 3.6 a 4.8 g de protenas/kg/da, cantidad adecuada
para lo recomendado.
La prdida de peso no debe exceder el 10% en nios a trmino y 15% en nios pre trmino del peso
al nacimiento y debe ser recuperada alrededor del dcimo da de vida.
82
Los prematuros menores de 34 semanas de edad gestacional son incapaces de succionar efectivamente,
y debern ser alimentados por sonda. Adems tienen inmadurez del aparato gastrointestinal, lo que
condiciona el riesgo mala tolerancia a la va enteral, presentando: vmitos, estasis gstrica, aspiracin,
distensin abdominal, y raramente obstruccin por la administracin de la leche en bolus.
Las y los bebs asfixiados tienen bajas reservas de glucosa y pueden desarrollar hipoglicemia dentro
la primera hora de vida despus del nacimiento.
Las y los bebes con patologa cardaca, requieren restriccin de lquidos. Aquellos bebes con displasia
broncopulmonar tericamente necesitan ms energa y una relacin carbohidratos: lpidos baja, para
reducir la produccin de dixido de carbono y su retencin, que condicionar ms dificultad respiratoria
Se fomenta la lactancia materna exclusiva, se promueven los bancos de leche humana.
Mtodo
Indicaciones
Complicaciones
Fatiga
Manejo
Mtodo
Indicaciones
Iniciar con un tercio de su capacidad gstrica, con agua destilada por 2 tomas
y luego continuar con calostro o formula especial para prematuro diluida al
50% por 2 tomas y continuar con calostro o formula especial para prematuros
a dilucin normal. (Continuar con incrementos como se indica posteriormente)
Indicacin
Iniciar con un tercio de su capacidad gstrica, con agua destilada por 2 tomas
y luego continuar con calostro o formula especial para prematuro diluida al
50% por 2 tomas y continuar con calostro o formula especial para prematuros
a dilucin normal. (Continuar con incrementos como se indica posteriormente)
Complicaciones
Manejo
83
VIGILANCIA
n
n
n
n
n
n
84
ANEXO 1
85
86
87
88
Nmero de Expediente
S
No
N/A
No
N/A
No
N/A
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
89
Nmero de Expediente
S
No
N/A
No
N/A
No
N/A
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
90
INMEDIATO
Nmero de Expediente
N/A
EN EL PUERPERIO
No
No
N/A
No
N/A
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
90
INMEDIATO
Nmero de Expediente
N/A
EN EL PUERPERIO
No
No
N/A
No
N/A
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
91
N/A
DE EMERGENCIA
No
No
HEMORRAGIA ANTEPARTO
Nmero de Expediente
N/A
No
N/A
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
92
INVERSIN UTERINA
HEMORRAGIA POSTPARTO
No
N/A
No
N/A
No
N/A
93
No
N/A
No
N/A
No
N/A
Observaciones:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAaaaa
REFERENCIA
Hizo referencia al nivel superior con capacidad mdico
quirrgica , proporcionando el tratamiento inicial
94
REFERENCIA
No
N/A
No
N/A
No
N/A
95
No
N/A
No
N/A
No
N/A
SEGN GUA
Hematologa
Pruebas de coagulacin TP/TTP, recuento plaquetario
Enzimas Hepaticas: TGO, TGP, Glicemia, cido rico,
Creatinina
Orina completa
Cultivos (en hospitales)
Administro
10 CLNICO
unidades INICIAL
de Oxitocina
via IM dentro (aborto
del
MANEJO
DE EMERGENCIA
sptico, corioamniolitis, endometritis, mastitis)
primer minuto del nacimiento
Registr edad gestacional (si est embarazada)
Nmero de Expediente
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
96
REFERENCIA
No
N/A
N/A
No
N/A
97
Nmero de Expediente
S
No
N/A
No
N/A
No
N/A
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
98
Nmero de Expediente
S
No
N/A
No
N/A
No
N/A
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
99
OBSERVACIN DIRECTA
S
No
N/A
No
N/A
No
N/A
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
100
OBSERVACIN DIRECTA
S
No
N/A
No
N/A
No
N/A
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
101
Evalu Vacunacin
Brind consejera en cuidados del cordn umbilical
Evalu Diarrea
Evalu Nutricin
Vigil Desarrollo Infantil
Nmero de Expediente
S
No
N/A
No
N/A
No
N/A
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
RUTA DE INFORMACIN
En esta seccin se detalla el flujo de la informacin de los indicadores que miden el cumplimiento de la
atencin materna y neonatal, desde el nivel comunitario al nivel central, describiendo de manera general,
la recoleccin, procesamiento, envo y anlisis de la informacin, incluyendo la retroalimentacin y
seguimiento, de acuerdo al nivel de intervencin. Mensualmente o bimensualmente los servicios de salud
realizarn un monitoreo del cumplimiento de los estndares de atencin materna y neonatal definidos en
la norma, desarrollando las siguientes actividades:
1. Recoleccin de la informacin
1.1
del servicio.
Se debe tener una muestra para cada uno de los estndares de atencin evaluados. En el caso
de atencin del parto sin complicaciones, se puede revisar el cumplimiento de los estndares de
uso de partograma, desviaciones del partograma, manejo activo del tercer perodo del parto,
puerperio inmediato, urgencias obstetricas y cuidados rutinarios del recin nacido, con la misma
muestra.
Se procede a revisar los expedientes y se anota en los "instrumentos de monitoreo" el cumplimiento
de los criterios por indicador.
Servicios
De los "instrumentos de monitoreo" se toman los casos que cumplieron con todos los criterios, del total
de casos evaluados para ingresar esta informacin en la bases de datos de Excel definidas.
En las bases de datos en Excel, se procede a ingresar la siguiente informacin:
o En el numerador se ingresa el nmero de casos que cumplieron con todos los criterios
evaluados.
o En el denominador se ingresa el nmero total de casos evaluados en el mes.
Se verifica que la informacin que se ingres en la hoja de Excel coincida con el instrumento de
monitoreo
Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de cada indicador y se verifica que las grficas de la
base estn actualizadas con el porcentaje de cumplimiento del mes evaluado.
Esta base se enva a la Direccin de rea
2.2
Se chequea cada base con el fin de identificar cualquier incongruencia y corregirla con el servicio.
102
Se solicita el envo de la informacin a servicios que no estn reportando los indicadores y con ello
se actualiza la informacin
n
La informacin consolidada se traslada al Nivel Central, los primeros 10 das del mes siguiente.
2.3
Nivel Central
3.
Anlisis de la informacin
3.1
Servicios
El equipo del servicio procede a realizar un anlisis de sala situacional, de las tendencias que presentan
los indicadores a travs de criterios como:
o
Tendencia de las mediciones es esttica y se mantiene por debajo del umbral establecido.
A partir de este anlisis se prioriza el o los procesos a mejorar para cumplir la norma de atencin.
En los procesos priorizados, se procede a identificar las oportunidades de mejora o bien las causas
que estn afectando el adecuado desempeo del proceso.
Identificadas las causas del problema, el equipo del servicio busca soluciones o alternativas factibles
de probar con el fin de corregir la situacin actual, a travs de una revisin de literatura o la asesora
de servicios exitosos.
El servicio procede a probar los cambios sugeridos, elaborando un plan de accin en donde se definen
los responsables y tiempo para la implementacin. Ello conlleva la aplicacin de los cuatro pasos del
mejoramiento continuo de la calidad:
o
Planear: En esta parte se describe qu situacin hay que mejorar, los cambios o
intervenciones que se probarn y cmo se implementarn.
103
3.2
n
Con la informacin consolidada, tanto el equipo tcnico del rea de salud como del nivel central,
procede a realizar un anlisis de sala situacional de la tendencia de cada uno de los indicadores, a
travs de criterios como:
o
Bajo reporte por parte de los servicios
o
No se tiene reporte de uno o ms meses de forma continua.
o
Tendencia de las mediciones es esttica y se mantiene por debajo del umbral establecido.
o
Se presenta un descenso importante en el cumplimiento del indicador.
o
Mediciones con mejora significativa, por encima del umbral establecido.
o
Los denominadores son menores de 20 casos
A partir del anlisis se prioriza el apoyo y seguimiento a servicios o DAS con el fin de facilitar la bsqueda
e implementacin de cambios para mejorar la situacin encontrada.
4. Retroalimentacin y seguimiento
Para dar seguimiento a las intervenciones probadas, se sugiere realizar las siguientes actividades en cada
nivel de intervencin:
4.1
n
n
n
Determinar los factores que favorecieron u obstaculizaron realizar las actividades planeadas.
Documentar la experiencia del servicio para poder socializarla con otros servicios
Actualizar la sala situacional del servicio.
4.2
n
n
n
n
n
n
Incluir en la programacin de visitas de supervisin y monitoreo del rea, a los servicios con bajo
desempeo y dar seguimiento del cumplimiento los planes de accin.
Verificar que la informacin de los procesos es incluida en la sala situacional de los servicios.
Verificar la calidad del dato.
Actualizar la sala situacional del rea de salud.
4.3
n
Servicios
Nivel central
Se recomienda favorecer el intercambio entre servicios y reas de salud de las experiencias desarrolladas,
a travs de las reuniones de Consejo tcnico, reuniones trimestrales entre la Direccin del SIAS y las reas
de salud, as como PNSR y el vice-ministerio de hospitales.
104
Esquema 1: Descripcin del flujo de la informacin de la atencin materna y neonatal esencial a nivel
comunitario, servicios, rea de salud y nivel central.
Equipo multidisciplinario
DAS
Nivel Central
Inicio
Procesos de
atencin de
complicaciones
maternas y
neonatales
Documenta la atencin
e la ficha clnica,
Expediente Clnico o
Entrevista del archivo
Se analiza informacin,
toma decisiones y
traslada
Selecciona al azar 20
Fichas Clnicas,
Expedientes Clnicos del
archivo
Recibe base de
datos
Analiza, toma de
decisiones
Retroalimenta
Retroalimenta
DAS, Hospitales
Ingresa informacin en
base de datos del
servicio
Analiza informacin y
realiza ciclos rpidos de
mejoramiento PEVA
105
107
106
ANEXO 2
107
108
al
d
id a
Atencin al
usuario
Co
n
tro
ld
e
Co
ad
n tr
li d
ol
ca
de
Poltica
Sistema de
Informacin
Almacenamiento
y distribucin
Seleccin de
productos
ca
de
d
da
i
l
a
C
o
ntr
o
l
de
ad
lid
Programacin y
adquisicin
Adaptabilidad
Co
nt
ro
l
SELECCIN
Objetivo: Incluir en el listado bsico de los servicios de salud, en los tres niveles de atencin, los medicamentos
para la atencin materno neonatal incluidos en esta gua.
Procedimiento:
1. Revisar el contenido de la presente gua para revisar el listado de los medicamentos que se incluyen
para la atencin materno neonatal. A continuacin se detalla el listado:
109
Medicamentos
1. cido flico
Presentaciones
Tabletas de 5mg.
Almacenamiento
Seguridad en el
embarazo
Conservar a
temperatura
ambiente, menor de
30 C protegido de la
luz
Observaciones
1 tableta de 5 mg.
Cada 8 das
2. Adrenalina
Solucin Inyectable
de 1mg/mL. Ampolla
de 1mL.
Conservar a
temperatura
ambiente, menor de
30 C.
3. Alfa metildopa
Tableta de 250mg o
500mg
Conservar a
temperatura
ambiente, menor de
30 C. Proteger de la
humedad
4. Ampicilina
Conservar a
temperatura
ambiente menor de
30 C. Proteger de la
humedad
a. Ciclos orales
Ciclo de 28 pldoras
conteniendo 21
pldoras con
Levonorgestrel
0.15mcg +
Etinilestradiol 0.03mcg
y 7 con fumarato
Ferroso 75mg.
Conservar a
temperatura
ambiente entre 18 y
25C. Proteger de la
humedad
Ver criterios
Elegibilidad
b.
Suspensin inyectable
conteniendo acetato
de Medroxiprogesterona 150mg. Vial de
1mL
Conservar a
temperatura
ambiente entre 18 y
25C. Proteger de la
humedad
Ver criterios
Elegibilidad
c. Condn
Conservar a
temperatura
ambiente soporta
hasta 40C. No
exponer a luz
fluorescente.
Ver criterios
Elegibilidad
d.
Dispositivo
intrauterino
Empaque unitario de
T de Cobre 380A
Conservar a
temperatura
ambiente no mayor
de 30C.
Ver criterios
Elegibilidad
e.
Implante
Subdrmico
Conservar a
temperatura
ambiente no mayor
de 30C
Ver criterios
Elegibilidad
f.
Inyectable
mensual
Solucin inyectable
conteniendo
Enantato de
Noretisterona 50mg +
Valerato de estradiol
5mg. Ampolla de 1mL
Conservar a
temperatura
ambiente no mayor
de 30C. Proteger de
la luz
Ver criterios
Elegibilidad
6.
Bicarbonato
de calcio
Solucin inyectable al
7.5%. Vial de 10 50
mL
Conservar a
temperatura
ambiente no mayor
de 30C. En un lugar
seco
5. Anticonceptivos
Inyectable
Trimestral
110
Medicamentos
Presentaciones
Almacenamiento
Seguridad en el
embarazo
7. Cefotaxima
Polvo para
reconstitucin de
500mg 1g. Vial
Conservar a
temperatura
ambiente no mayor
de 30C. Proteger de
la luz
8. Clindamicina
Solucin inyectable
150mg/mL. Ampolla
de 4mL
Conservar a
temperatura
ambiente no mayor
de 30C
9. Cloranfenicol
Conservar a
temperatura
ambiente no mayor
de 30C. En un lugar
seco
Gotas Oftlmicas al
0.25%. 0.5% Frasco
de 10mL o 15mL
Conservar a
temperatura
ambiente no mayor
de 30C. Proteger de
la luz
10. Diazepam
Solucin inyectable
5mg/mL. Ampolla de
2mL.
Conservar a
temperatura
ambiente no mayor
de 30C
11. Difenilhidantoina,
Fenitoina
Solucin inyectable
50mg/mL. Ampolla de
5mL
Conservar a
temperatura
ambiente no mayor
de 30C. Proteger de
la luz
12. Gluconato de
calcio
Solucin inyectable al
10%. Ampolla de
10mL
Conservar a
temperatura
ambiente entre 15C
y 30C.
Solucin inyectable
0.2 mg/ml. Ampolla
de 1mL
Conservar a
temperatura menor
de 30 C.
14.Gentamicina
Solucin inyectable
de 40mg/mL. Vial o
Ampolla de 2mL
Conservar a
temperatura menor
de 30 C.
15. Hidralazina
Solucin inyectable o
polvo para inyeccin
20 mg/ml. Vial o
ampolla 1mL
Conservar a
temperatura menor
de 30 C
Tableta 50 mg.
16. Metronidazol
Solucin inyectable 5
mg/ml, Frasco o bolsa
100 ml.
Conservar a
temperatura
ambiente no mayor
de 30C. En un lugar
seco
17. Misoprostol
Conservar a
temperatura menor
30C, en un lugar
seco.
18. Naloxona
Solucin Inyectable
0.4 mcg/ml. Ampolla
1 ml.
Almacenar a
temperatura
ambiente entre 15C
- 30C. Proteger de la
Luz directa y evitar la
refrigeracin.
111
Observaciones
Receta retenida
Medicamentos
Presentaciones
Almacenamiento
Seguridad en el
embarazo
19. Oxitocina
Solucin inyectable 5
UI. Ampolla 1mL
Conservar de 2 a 8C,
evitar la congelacin.
20. Carbetocina
Solucin Inyectable
100mcg/mL. Ampolla
1mL
Conservar de 2 a 8C,
evitar la congelacin.
21. Sulfato de
Magnesio
Solucin inyectable
250mg/mL. Ampolla
de 10mL
Conservar a
temperatura menor
de 30 C.
22. Sulfacetamida
sdica
Solucin oftlmica al
10%. Frasco de 10mL
Conservar en un lugar
fresco. No ms de 30
das despus de
abierto.
a. Lamivudina +
Zidovudina
Tabletas Lamivudina
300mg + zidovudina
150mg.
Conservar a
temperatura menor
de 30 C. Proteger de
la humedad
b. Lopinavir +
ritonavir
Tableta 200mg
lopinavinra /50mg
ritonavir
Conservar a
temperatura 2 - 8C.
Proteger de la luz
directa
c. Nelfinavir
Tableta 250mg
Almacenar a
temperatura
ambiente entre 15C
- 30C.
e. Zidovudina
Suspensin oral
50mg/5mL. Frasco de
240mL
Almacenar a
temperatura
ambiente entre 15C
- 25C. Proteger de la
luz.
Solucin Inyectable
10mg/mL Vial de 20mL
Almacenar a
temperatura
ambiente entre 15C
- 30C.
Solucin inyectable
10mg/mL. Ampolla de
1mL
Almacenar a
temperatura
ambiente entre 15C
- 30C. Proteger de la
luz. Eviatar la
congelacin.
Observaciones
23. Antirretrovirales
24. Vitamina K
2.
El equipo tcnico del Nivel central conformado por personal del Viceministerio de Hospitales, el SIAS
y el DRPAP, y tcnicos del PNSR son los encargados de realizar la revisin tcnica de los tratamientos
para la atencin materna neonatal.
3.
Para la seleccin se debe dar prioridad a los medicamentos de primera eleccin, consignados en
la presente gua.
PROGRAMACIN
Objetivo: Determinar las necesidades de medicamentos para un perodo determinado, con el propsito de
atender la demanda de los Servicios de Salud.
112
Procedimiento
ADQUISICIN
Objetivo: Adquirir medicamentos en cantidades y especificaciones definidas para la prestacin de servicios,
segn la programacin previamente establecida por la unidad ejecutora.
Procedimiento en DAS y Hospitales
ALMACENAMIENTO
Objetivo: Conservar las caractersticas de los medicamentos durante su permanencia dentro del almacn
del hospital, stock de servicios, bodega del rea y bodega de distrito con el fin de que estos lleguen al
paciente en condiciones ptimas para su uso y puedan ejercer la accin teraputica esperada.
Procedimiento de Almacenamiento en servicio por stock
1. Se establecer un stock inicial de medicamentos con las cantidades correspondientes para la atencin
de urgencias en la atencin materno neonatal en los servicios con capacidad resolutiva segn se
detalla a continuacin:
113
Medicamento
Cantidad
Tiempo Reposicin
Observaciones
Monitorear su utilizacin en
emergencia (mx. especial)
Carbetocina
Ampicilina Vial 1 g
Gentamicina ampolla/vial
80 mg
Monitorear su utilizacin en
emergencia
Gluconato de Calcio10%
Ampolla 10 ml
Diazepam IV ampolla
Difenilhidantona IV ampolla
Monitorear su utilizacin en
emergencia
Hidralacina vial/ampolla
Asegurar abastecimiento y
reposicin para obstetricia
exclusivamente
Asegurar abastecimiento y
reposicin para obstetricia
exclusivamente
Asegurar abastecimiento y
reposicin para obstetricia
exclusivamente
Adrenalina IV
Naloxona ampolla 1 ml
Medicamento controlado
(receta especial)
1. Las cantidades del stock se evalan de acuerdo a la demanda del servicio cada seis meses o segn
necesidad en coordinacin con el o la jefe de enfermera del servicio, el o la director del distrito en
reas de salud, jefe de farmacia y/o Qumico Farmacutico y autorizado por el comit de farmacoterapia
o el equipo de anlisis de suministros con el visto bueno de Direccin.
2. El o la Jefe de enfermera, el auxiliar del servicio y el encargado de farmacia son responsables del
resguardo y control de abastecimiento de los medicamentos en el servicio.
3. El o la Jefe de enfermera, el auxiliar del servicio y el encargado de farmacia son responsables del
resguardo y control de abastecimiento de los medicamentos en el servicio.
114
1. El ingreso de los medicamentos para la atencin materno neonatal se realizar a travs de bodega
de medicamentos del hospital, servicio, distrito o DAS.
4. La diferentes bodegas de medicamentos deber cumplir con los requisitos mnimos de almacenamiento
segn la Normativa Tcnica 34-2002 y 35-2002.
DISTRIBUCIN
Objetivo: Garantizar la disponibilidad de medicamentos en los servicios de salud para la atencin materno
neonatal.
Procedimiento dentro del servicio:
1. El mdico realizara evaluacin del paciente y prescripcin del medicamento segn la impresin clnica.
2. Cuando aplique la enfermera solicita a farmacia a travs de receta los medicamentos prescritos
cuando existe farmacia 24 o distribucin por unidosis en horas hbiles en caso contrario el personal
de enfermera toma medicamento del stock de emergencia y administra medicamento al paciente.
4. El auxiliar de farmacia semanalmente compara existencias de stock con Listado Autorizado de Stock
y de recetas.
115
1. El rea de salud distribuye a distritos o servicios de acuerdo al sistema de distribucin directa o indirecta,
los insumos de segn la demanda de cada servicio.
2. Los centros de salud, CAP, CAIMI deben elaborar los instrumentos establecidos para logstica (SIGSA 4c/s,
RDDR, tarjeta de control de suministros, BRES y requisicin), para la solicitud de insumos de acuerdo al
calendario logstico.
ATENCIN AL USUARIO
Objetivo: Cumplir con las necesidades requeridas de la poblacin brindando calidad, en un ambiente de
respeto y adecuado a su realidad.
Procedimiento
1. El personal capacitado realizar evaluacin del paciente, elaborar la receta para la prescripcin
de medicamentos.
2. Si es necesario se realizar la referencia al servicio que corresponda para brindar una mejor atencin.
3. Si es una paciente VIH positivo referir a una Unidad de Atencin Integral a su conveniencia, para el
seguimiento de la infeccin por VIH.
116
2. El encargado de logstica del Distrito consolida el BRES de los distritos mensualmente de acuerdo a las
guas de uso formularios BRES y lo enva a la DAS.
5. La produccin de todos los servicios de salud, se consolida enel rea de Salud a travs del SIGSA 6,
por el estadgrafo de la DAS.
117
BIBLIOGRAFA
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Guas de atencin del embarazo, parto, puerperio y emergencias obsttricas. MSPAS-PNSR, 2008.
2.
Guas para el continuo de atencin de la Mujer y el recin Nacido focalizada en APS del Centro
Latinoamericano de Perinatologa (CLAP/SMR), 2008
3.
4.
La salud neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recin nacido y el nio, para cumplir
los ODM, OPS/OMS, 2006
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Gua para el Manejo y Seguimiento de la mujer embarazada positiva al VIH o con SIDA. MSPAS.
2006
12.
Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 2 edicin, Fernando Arias 1986
13.
118