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Anesthsie et extraction chez

lenfant

S. Lopez Cazaux

Extraction

Anesthsie

Techniques
Matriel
Importance de lapproche comportementale
Ce quon peut faire, ce quon peut dire
Conseils post anesthsie/extractions

Cf cours de patho

Particularits lies lenfant


Particularits lies la dent temporaire

Anesthsie chez lenfant

DFINITION
Anesthsie locale est une perte temporaire de la sensibilit en particulier de la sensibilit la
douleur sur une partie du corps produite par une application topique ou une injection dun agent
sans diminution du niveau de conscience (molcule : anesthsique local)
Lorsque lindication est pose
But
Diminuer, contrler, faire disparatre la sensation douloureuse lie un acte dentaire
effectuer et ainsi diminuer le stress/peur engendr par ce soin (peur davoir mal )

Mais, lanesthsie, la piqre, laiguille, la seringue


peuvent engendrer stress/peur, anxit, phobie !!!
(peur davoir mal )
Sont potentiellement douloureux pendant lanesthsie :
- Leffraction de la muqueuse
- Linjection de la solution

Prise en charge de la douleur et de lanxit

Anesthsie chez lenfant

Anesthsie :
moment peu agrable, pour patient et praticien
temps dinconfort

PHOBIE DE LAIGUILLE :
10% de la population gnrale
19% des jeunes enfants

Anesthsier un enfant : acte


anxiogne
16 % des chirurgiens dentistes

Anesthsie chez lenfant

dois-je la faire ?
Loi du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant
Droit linformation
Obligation dinformation
Prise en charge de la douleur : un droit ***
Reconnaissance du droit tre soulag
Donne une place lgale lanesthsie
Plan Douleur 2006-2010 : Plan damlioration de la prise en charge de la douleur
pour personnes vulnrables, dont les enfants
HAS

anesthesie : rle dans la prvention de la douleur

Anesthsie

Justifie, adapte (indications )


Efficace
Rapport risque / bnfice (tolrance)
Non douloureuse, physiquement et psychologiquement
Relation de confiance dj tablie

Anesthsie chez lenfant

Pour russir une anesthsie chez lenfant


Connatre/Comprendre le jeune patient (interrogatoire mthodique)
(histoire mdicale, anesthsie, dentaire, personnelle passe et actuelle, ses
histoires de piqres et la physiologie, le dveloppement de lenfant en gnral)
Connatre/choisir/maitriser
le produit (mdicament, pharmacodynamique, pharmacocintique)
le matriel, la technique
le tissu dans lequel se fait linjection
effet et mcanisme daction = pharmacodynamique

Particularits anatomiques et histologiques


Particularits physiologiques
Particularits des anesthsiques locaux : famille, pharmacocintique, dosage
Particularits psychologiques
Aiguilles, seringues et systmes dinjection, mthodes danesthsie

Anesthsie chez lenfant

Les techniques
Para-apicale
Intrapapillaire/transpapillaire
Locorgionale (tronculaire)
Intraligamentaire
Intraseptale
Transcorticale
Ostocentrale

Par infiltration

Intraosseuses

Choix fonction

De lge de lenfant
De lacte raliser
Habitudes du praticien

Les plus utilises

Matriel adapt
Rotation de laiguille pas toujours ncessaire
limite anesthsie des tissus mous
mais rx prop indispensable

Anesthsie chez lenfant

Para-apicale
Au maxillaire: toute thrapeutique sur dent temporaire ou dent dfinitive
quelque soit lge de lenfant
A la mandibule:
Avant 6 ans: toute thrapeutique sur dent temporaire
Aprs 6 ans: inefficace pour M1 et parfois pour m2
Point dinjection vestibulaire: dans muqueuse alvolaire sous la ligne muco
gingivale mais au dessus de la ligne de rflexion muqueuse.
Aiguille oriente obliquement 45 par rapport laxe de la dent (ou table
osseuse) et dirige vers lapex
Biseau du ct de la muqueuse (face la muqueuse alvolaire)
Ne pas chercher le contact osseux
Injection lente
si anesthsie palatine ncessaire: la faire aprs transpapillaire
pour molaires temporaires 2 sites dinjections vestibulaires peuvent tre
ncessaires ( en regard de chaque racine v)

Anesthsie chez lenfant

Intrapapillaire/transpapillaire
Anesthsie uniquement de la muqueuse
Pour poser la digue (crampon)
Pour extraction
Pralable une anesthsie palatine
2 sites dinjection: dans papille msiale et distale. Il faut tre au dessus de
rebord osseux (sommet de la crte)
Aiguille perpendiculaire la surface osseuse
Injection traante: on part du ct vestibulaire et on progresse peu a peu en
palatin ou en lingual
On voit muqueuse qui blanchie en vestibulaire puis en lingual ou en palatin

Anesthsie chez lenfant

Tronculaire
partir de 5 ans
Pour des soins par quadrant
Pour traiter m2 ds que M1 fait son volution
Pour traiter molaires permanentes

adulte

Position changeante de lpine de spix avec la croissance


Point dinjection dans partie infrieure de fossette dlimit par bord ant
de la branche montante de la mandibule et par le ptrygodien mdial
Au niveau de plan docclusion puis point dinjection remonte avec
lge
Aiguille oriente en bas et en arrire
Corps de seringue au niveau de canine contro latrale lors de la
pntration puis dporte vers les molaires

Anesthsie chez lenfant

Intraligamentaire
En premire ou deuxime attention
Pour les molaires permanentes mandibulaires mais aussi pour les dents
temporaires
Prconise par certains chez le patient agit

Injection aux quatre coins de la dents


Matriel adapt (seringue crmaillre ou systme injection contrle )

Anesthsie chez lenfant

Anesthsie intraseptale
Rarement utilise et peu recommande chez lenfant (douleur)
Pas en premire intention chez lenfant
Ncessite matriel adapt
Injection dans septa interdentaires
Ncessite matriel adapt
Point dinjection situ au milieu de la papille interdentaire
Aiguille 90 par rapport corticale
Injection dans septa interdentaires

transcorticale

3: intraseptale

Anesthsie chez lenfant

Transcorticale
Tout type de traitement et pour toutes les dents
On traverse la corticale osseuse et on injecte dans los
spongieux sous-jacent

Matriel adapt
Diffrentes tapes respecter:
2:transcorticale
Anesthsie en surface de la gencive (angle faible, biseau ct gencive)
Pntration jusqu'au contact osseux, 2-3 mm sous la ligne
des
collets et perpendiculaire la surface osseuse
Pntration dans l'os avec ou sans rotation de l'aiguille
Injection lente (si possible avec assistance lectronique)

Anesthsie chez lenfant

Ostocentrale
Tout type de traitement et pour toutes les dents
On pntre dans los spongieux en passant par le
septum interdentaire

Matriel adapt
Diffrentes tapes respecter:
1:ostoscentrale
Anesthsie en surface de la gencive (angle faible, biseau ct gencive)
Pntration jusqu'au contact osseux, dans papille interdentaire au
niveau du sommet du septum avec un angle de 20 45
Pntration dans l'os avec ou sans rotation de l'aiguille
Injection lente (si possible avec assistance lectronique)

Anesthsie chez lenfant

Matriel
Pas de matriel spcifique lenfant
Seringues et systmes dinjection
Seringues classiques

Seringues usage unique:

Seringue crmaillres (cytoject): diminution de la pression initiale

Systmes avec assistance lectronique linjection (quick sleeper, sleeper one): aspect stylo qui
rassure et pression contrle

Aiguilles
choisir en fonction de la technique choisie

Anesthsie chez lenfant

Cartouche/carpule
Cartouche classique (1,8 ml ; 1,7ml)
Solution anesthsique : contient
- Molcule danesthsique local ( x mg)
- Vasoconstricteur ou pas
- Agents de conservation (mtabisulfites si VC)
- Solution de remplissage
Si on parle danesthsique local 2% = 20 mg/ml de solution

Anesthsie chez lenfant

Cartouche/carpule
Cartouche classique (1,8 ml ; 1,7ml)
Solution anesthsique : contient
- Molcule danesthsique local ( x mg)
- Vasoconstricteur ou pas
- Agents de conservation (mtabisulfites si VC)
- Solution de remplissage
Si on parle danesthsique local 2% = 20 mg/ml de solution
Choix de la molcule: Critres de choix de la molcule : les mmes que chez ladulte
Antcdents mdicaux
Famille de choix : amino-amides
Dure du soin
Lidocaine, Articaine, Mpivacaine
Ncessit hmostase
Possibilit de morsure en post opratoire (contrle possible?)
CI (absolues ou relatives) de la solution anesthsique
Capacit dlimination du produit comparable celle de ladulte ds 6 mois de vie

Anesthsie chez lenfant

Cartouche/carpule
Cartouche classique (1,8 ml ; 1,7ml)
Solution anesthsique : contient
- Molcule danesthsique local ( x mg)
- Vasoconstricteur ou pas
- Agents de conservation (mtabisulfites si VC)
- Solution de remplissage
Si on parle danesthsique local 2% = 20 mg/ml de solution
Vasoconstricteur
Utilisation possible ds lge de 6 mois
Discussion sur son utilit en Odontologie Pdiatrique
- Peur risque accru de morsure par lallongement de la dure de lanesthsie
surtout pour lvre infrieure (anesthsie LR tronculaire)
- Ncessit dun temps augment et dune profondeur accrue en O.P. ?
Vasoconstricteur de choix : ADRNALINE (DCI pinphrine) grande scurit
Solution 1/200 000 pour lenfant
Cartouche de 1,8 ml : 9g dpinphrine
Solution 1/400 000 pour nourrisson

Anesthsie chez lenfant

Cartouche/carpule
Dose
Dose fonction du poids (en mg/kg)
viter surdosage, diminuer les risques de toxicit, les effets indsirables
dosage maximum : anesthsique de surface + anesthsique local
LIDOCAINE: Chef de file, 50 ans de service vasodilatatrice donc mieux avec vaso
Anesthsie locale
Enfant de 20 kg
Cartouche de 1,8 ml
Dose maxi conseille : 4,4 mg/kg
4,4 x 20 = 88 mg
Lidocaine 2% : 36 mg
Sans dpasser la dose totale de 300 mg avec ou sans adrnaline
Soit 2,4 cartouches
1 cartouche ds 8,2 kg
MEPIVACAINE: Neutre sur les vaisseaux, peut tre utilise sans vasoconstricteur, si allergie bisulfites
Anesthsie locale
Cartouche de 1,8 ml
Enfant de 20 kg
Dose maxi conseille : 4,4 mg/kg
Mpivacaine 3% : 54 mg
4,4 x 20 = 88 mg
Sans dpasser la dose totale de 300 mg sans adrnaline
soit 1,6 cartouches
1 cartouche ds 12,3 kg
ARTICAINE
Anesthsie locale
Cartouche de 1,8 ml
Enfant de 20 kg
Dose maxi conseille : 5 mg/kg
Articaine 4% : 72 mg
5 x 20 = 100 mg
Sans dpasser la dose totale de 500 mg avec ou sans adrnaline
soit 1,4 cartouches
1 cartouche ds 14,4 kg

Anesthsie chez lenfant

Cartouche/carpule
Dose
Dose fonction du poids (en mg/kg)
viter surdosage, diminuer les risques de toxicit, les effets indsirables
dosage maximum : anesthsique de surface + anesthsique local

Dose usuelle

Dose maximum

Dose usuelle:
1 cartouche partir de 2 ans
> 1 cartouche: si le poids le permets
Si encore sensibilits aprs 1 dose
Pour rappels en cas dextraction ou aprs tronculaire

Anesthsie chez lenfant

Droulement de lanesthsie

1.Installation du matriel
2.Installation du patient
Avec ou sans parent
En fonction de lge de lenfant et de son degr de
coopration

3. Anesthsie de surface/de contact


Pour rduire inconfort/douleur lie linsertion de laiguille
Sur muqueuse sche
Lidocane en gel
Appliqu laide dun coton ou avec le doigt. Massage de la
zone. Temps 1 mn

4. Anesthsie
Site dinjection en fonction de la technique choisie
Avoir points dappui stables.
Pompe salive en bouche prs de la seringue

5. Aprs linjection
Changer le got avec une compresse imbibe de bain de
bouche ou deau. Lenfant peut aussi se rincer la bouche
On peut donner un miroir lenfant pour quil se voit

Anesthsie chez lenfant

Droulement de lanesthsie

Prise en charge comportementale


Sadapter lenfant

1.Installation du matriel
1. Avant linjection
2.Installation du patient
Avec ou sans parent
En fonction de lge de lenfant et de son degr de
coopration

3. Anesthsie de surface/de contact


Pour rduire inconfort/douleur lie linsertion de laiguille
Sur muqueuse sche
Lidocane en gel
Appliqu laide dun coton ou avec le doigt. Massage de la
zone. Temps 1 mn

4. Anesthsie
Site dinjection en fonction de la technique choisie
Avoir points dappui stables.
Pompe salive en bouche prs de la seringue

5. Aprs linjection
Changer le got avec une compresse imbibe de bain de
bouche ou deau. Lenfant peut aussi se rincer la bouche
On peut donner un miroir lenfant pour quil se voit

Ne pas montrer le matriel sauf si lenfant le demande


Dire ce que lon va faire mais avec langage
positif/imag/adapt
On peut montrer sur la main (gel et sonde) si inquitude
exprime et si enfant apte comprendre

2. Pendant linjection
Parler, rassurer lenfant
Distraction
Renforcement positif
Langage imag, adapt lenfant

3. Aprs linjection
Renforcement positif
Expliquer les sensations
Montrer que lenfant est toujours normal : ni
gonfl, ni dform
Montrer la diffrence entre zone anesthsie et zone
non anesthsie

Anesthsie chez lenfant

Complications
Immdiates:
Bris de laiguille: rare
Diffres: locales et gnrales
Morsures: surtout aprs anesthsie la mandibule.
Les enfants testent et se blessent.
Prvenir les parents
Faire mordre sur un coton salivaire
pansoral/hyalugel, bain de bouche la chlorhexidine, +/- AB
Ulcration locale: injection rapide dune solution froide
pansoral/hyalugel, bain de bouche la chlorhexidine
Ischmie: injection intra ou privasculaire
Hmatome: d blessure vasculaire

locales

Lipothymie
Allergie

gnrales

Extraction chez lenfant

Extraction chez lenfant

Indications

Dents temporaires

Carie dentaire et ses complications: dent trop dlabre; pb infectieux;


traitement endo CI (par tat de sant du patient, coopration insuffisante)
Restauration
possible

Coopration
Pulpo ou pulpec
ncessaires
Suivi

Rsorption
radiculaire (>2/3)

CI gnrales
lendo

Rsorption
radiculaire int

Atteinte du
sac folliculaire du
germe sous jacent

Traumatisme dentaire

Extractions pilotes la demande de lODF


Exfoliation perturbe/retarde et/ou ruption de la dent permanente
avec persistance de la dent temporaire

Extraction chez lenfant

Indications
Dents permanentes
Carie dentaire et ses complications: dent trop dlabre (ex: MIH); CI de lendo
(ordre gnral, ou si manque de coopration)
Traumatisme svre
DDM en relation avec lorthodontiste
Anomalies dentaires (ex: dent surnumraire)

Extraction chez lenfant

Particularits lies lenfant


Dent temporaires
Dents permanentes: cf cours de patho mais ne pas oublier approche comportementale

Coopration: importance de lapproche comportementale


Anatomie de la dent temporaire:
racines plus effiles do risque de fracture
racines divergentes: sparation de racines parfois ncessaire
Os alvolaire: moins minralis et plus lastique
Difficult:
si pas bonne coopration (MEOPA)
si contexte infectieux rend lanesthsie pas efficace (choisir le bon moment)

Facilit:
Si rsorption des racines

Extraction chez lenfant

Matriel
Pas de matriel spcifique pour les dent temporaires (sauf les daviers)
Syndesmotomes

Elvateurs: pas/peu utiliss chez lenfant

Daviers dents permanentes:

utiliser car meilleure prise et bras de levier facilitant lextraction

Daviers dents temporaires: moins impressionnants mais moins de bras de levier

Extraction chez lenfant

Droulement de lextraction
1.Installation du matriel
Tout le matriel doit tre prt avant de commencer lacte. Minimiser le temps opratoire

2.Installation du patient
Seul ou sur parent
Serviette ou champ sur le torse

Extraction chez lenfant

Droulement de lextraction
1.Installation du matriel
2.Installation du patient
3.Ralisation de lanesthsie
Anesthsie de contact
Aspiration efficace
Injection principale (fonction de la dent extraire)
Rappels trans-papilaires + Rappel palatin si ncessaire
Passage dune compresse imbibe de bain de bouche (ou deau)
pour changer le got

Extraction chez lenfant

Droulement de lextraction
1.Installation du matriel
2.Installation du patient
3.Ralisation de lanesthsie
4.Syndesmotomie
Faire le tour de toute la dent
Mobiliser la dent

Extraction chez lenfant

Droulement de lextraction
1.Installation du matriel
2.Installation du patient
3.Ralisation de lanesthsie
4.Syndesmotomie
5.Avulsion
Positionner le davier le plus cervicalement possible
Pour les incisives et les canines: mouvement de rotation axiale puis traction
Pour les molaires: mouvement vestibulo-lingual ou palatin puis rotation et traction
Parfois ncessit de sparer les racines des molaires (dent trs dlabre avec
absence de prise pour le davier, dent immobile aprs syndesmotomie): avec fraise
zekria chir sur turbine
Si racine casse mais est visible: on lextrait
Si apex casse : on le laisse en place
Pas de passage de curettes
Vrifier intgrit paroi osseuse V et retrait si fragments

On enlve

Racine accessible/visible

On laisse

Apex fractur

non

Extraction chez lenfant

Droulement de lextraction
1.Installation du matriel
2.Installation du patient
3.Ralisation de lanesthsie
4.Syndesmotomie
5.Avulsion

6.Compression
Faire mordre sur une compresse ou la maintenir en bouche
Sutures si extractions multiples

7.Prescription et conseils post-opratoires


Antalgiques forme galniques et posologie adapts lge et
au poids. En cas de douleurs; pas en systmatique
CAT si saignements
Conseils alimentaires et dhygine orale

Extraction chez lenfant

Droulement de lextraction

Prise en charge comportementale


Sadapter lenfant; langage adapt

1.Installation du matriel
1.Reformuler ce quon va faire et
2.Installation du patient
Seul ou sur parent
Serviette ou champ sur le torse

3.Ralisation de lanesthsie Aspiration efficace


Anesthsie de contact
Injection principale
Rappels trans-papilaires + Rappel palatin si ncessaire
Passage dune compresse imbibe de bain de bouche (ou deau) pour
changer le got

4.Syndesmotomie
Faire le tour de toute la dent
Mobiliser la dent

pourquoi

2.Pendant et aprs anesthsie


Distraction
Anticipation des mouvements (tte,mains) Rle de
lassistante(binome), du parent (si comptent)
Renforcement positif
Expliquer sensations (lvres fourmis)

3.Avant lextraction
Expliquer se quon va faire et les sensations
Montrer sur la main

5.Avulsion
Positionner le davier le plus cervicalement possible
Pour les incisives et les canines: mouvement de rotation axiale
puis traction
Pour les molaires: mouvement vestibulo-lingual ou palatin puis
rotation et traction

6.Compression
Faire mordre sur une compresse
Sutures si extractions multiples

7.Prescription et conseils post-opratoires


Antalgiques forme galniques et posologie adapts lge et au
poids. En cas de douleurs; pas en systmatique
CAT si saignements; Conseils alimentaires et dhygine orale

4.Pendant et aprs lextraction


Distraction
Reformuler les sensations: on touche, on enlve, a
tire
Renforcement positif: encourager, fliciter