Liv Rome Did A Segura Nca

Medida de
Segurana
Uma questo
de Sade e tica
C R E M E S P
Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo
Medida de
Segurana
Uma questo de Sade e tica
CREMESP
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
2013
Medida de Segurana Uma questo de Sade e tica

Publicao do
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp)
Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP CEP: 04010200
Tel: (11) 3017-9300 www.cremesp.org.br
Organizadores
Quirino Cordeiro e Mauro Gomes Aranha de Lima
Elaborao
Cmara Tcnica de Psiquiatria do Cremesp
Diretor do Departamento de Comunicao do Cremesp
Nacime Salomo Mansur
Redao e edio
Aureliano Biancarelli
Reviso
Thas Souto
Apoio Bibliogrfico
Dinaura Paulino Franco
Ivete Rodrigues dos Anjos
Diagramao
Jos Humberto de S. Santos
Capa
Umberto Boccioni, 1882-1916 (Estados de nimo Srie II. Aqueles que permanecem, 1911)
Medida de segurana uma questo de sade e tica. / Organizao de Quirino Cordeiro

e Mauro Gomes Aranha de Lima. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do
Estado de So Paulo, 2013.
256 p
Vrios colaboradores
ISBN - 978-85-89656-20-7
1. Medida de Segurana em Sade Mental 2. Hospital de Custdia 3. tica mdica
4. Sade Mental e a Justia I. Cordeiro, Quirino (Org.) II. Lima, Mauro Gomes Aranha
de (Org.) III. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo IV. Ttulo
NLM
WM 62
Apresentao
Joo Ladislau Rosa
Presidente do Cremesp
Prevista no Cdigo Penal, a Medida de Segurana destinada a infratores considerados inimputveis ou semi-imputveis. Ou seja, pessoas em conflito com a lei que no momento do delito apresentavam
comprometimento da capacidade de entender o carter ilegal de seu
ato ou de determinar-se de acordo com seu entendimento. Por se tratar de pessoas com transtorno mental, o Cdigo Penal prev que a
pena seja substituda pela Medida de Segurana, que se dar em regime fechado, em hospitais de custdia e tratamento, ou em ambulatrios, no caso de delitos de menor gravidade. A Medida de Segurana, portanto, no tem carter punitivo. Ela visa eliminar a periculosidade do agente, por meio de assistncia apropriada sade mental,
de forma que se trate e no venha a reincidir, resguardando a si prprio e a ordem social. Na teoria, essas pessoas esto protegidas pelo
Cdigo Penal que prev rigorosa avaliao por parte de perito mdico e pela lei 10.216/2001, a Lei da Reforma Psiquitrica, que enumera os direitos fundamentais desses pacientes.
Na prtica, porm, trata-se de uma populao totalmente desassistida, vtima de preconceito e abandonada a uma sorte pior que a
reservada para detentos comuns. Esse o cenrio que se delineia no
conjunto de textos tericos que agora o Cremesp est lanando por
meio de sua Cmara Tcnica de Psiquiatria. So 14 artigos, produzidos
APRESENTAO
por especialistas da Medicina e do Direito, que abrangem dos aspectos histricos da relao entre transtorno mental e crime, ao poder
pblico nas internaes obrigatrias, at a realidade e o papel do
hospital de custdia e tratamento psiquitrico.
Mais do que simples denncia, a publicao abre espao para
uma reflexo sobre um universo esquecido e discriminado, que s
vem tona quando, aos olhos da opinio pblica, o autor de um
crime chocante supostamente protegido pelo manto da inimputabilidade. Muitos deles passaro o resto de suas vidas nos manicmiosdeteno. Muitas das vezes, estaro condenados a uma internao
perptua, sem tratamento adequado e sem possibilidade alguma de
retorno ao convvio social.
O flagrante desrespeito aos direitos humanos desses indivduos
foi constatado por mdicos do Departamento de Fiscalizao e membros da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Cremesp. Ao longo de seis
dias, nos meses de julho e agosto deste ano, a equipe percorreu os trs
hospitais de custdia do estado, dois em Franco da Rocha, outro em
Taubat, vistoriando pavilhes, checando pronturios, ouvindo internos e pessoal da equipe de sade. Da mesma forma que fez com os
CAPS, Centros de Ateno Psicossocial, o Cremesp prepara uma
publicao sobre a situao de penria encontrada nos hospitais de
custdia. Ao longo de 2008 e 2009, o Cremesp visitou 85 dos 230
CAPS do Estado de So Paulo poca. Pelo menos um tero deles
tinha falha em todos os quesitos, da falta de retaguarda para emergncias mdicas e psiquitricas, ausncia de integrao com servios
da comunidade a equipes incompletas.
Os cenrios descritos e os nmeros apresentados pelos diferentes
autores nos artigos dessa publicao adiantam a situao desumana
em que se encontram os internos dos hospitais de custdia.
Levantamento feito por Dbora Diniz e equipe em 2011 mostrou
que o pas tem 23 hospitais de custdia e trs alas de tratamento psiquitrico que abrigam 3.989 indivduos em medida de segurana. Um
quarto dessa populao cumpria medida de segurana com pericu-
MEDIDA DE SEGURANA UMA QUESTO DE SADE E TICA
losidade cessada, com decreto de desinternao, internao sem processo judicial ou ainda com benefcio de desinternao progressiva.
Irregularidades na desinternao desses pacientes contribuem
para um outro obstculo nesse processo, que a falta de leitos nos
hospitais de custdia, h muito tempo sem condies e espao para
atender ao nmero crescente de encaminhados pela Justia. Quando
isso ocorre, o paciente entra em uma lista cronolgica de vagas
para os hospitais de custdia. Enquanto espera, a maioria vai para
um presdio comum. S no Estado de So Paulo, a lista cronolgica
teria cerca de mil indivduos, tratados como imputveis e sem assistncia apropriada, populao numericamente prxima a de internados. So pessoas que precisam de cuidado especial do poder pblico,
mas que vivem sob o manto da desassistncia e abandono.
Essa a ponta de um dos icebergs de desumanidade que afeta o
mundo do portador de transtorno mental envolvido em crime. Um
outro a incapacidade dos servios de sade mental em identificar
situaes de risco envolvendo os pacientes que padecem de transtornos mentais graves, pois cerca de 54% dos internos j tinham sido
atendidos na rede pblica antes de cometer o delito.
A outra ponta desse iceberg o nmero imenso de infratores que
no so diagnosticados como doentes mentais e que cumprem pena
em presdios. Dados mostram que entre 12% e 14% dos detentos sofrem de doenas mentais graves, o que no Brasil significaria mais de
70 mil, considerando uma populao carcerria de 550 mil.
O Cremesp defende o respeito dignidade desses pacientes mentais, que em conflito com a lei, se tornam ameaa e vtima de uma sociedade que no sabe como assisti-los e opta pelo caminho do manicmiocadeia por tempo indeterminado. O que salta vista diz um dos
autores dessa publicao que a grande maioria ou a quase totalidade
(dos internos) proveem de lares desfeitos por genitores embriagados,
agressivos ou prostitudos, violentados, desempregados, perseguidos por
atavismos negativos, desamparados econmica e sentimentalmente. Ao
cabo, percebe-se que o encarceramento, ainda que mascarado sob o
APRESENTAO
plio de medida de segurana, presta-se priso dos menos favorecidos, aos infames da Histria (Caetano Lagrasta Neto).
Diante do Cdigo de tica Mdica, os transgressores portadores
de transtorno mental tm o direito humano bsico de serem tratados e
respeitados. Como fez em sua recente publicao sobre Transtorno
Mental e Perda de Liberdade, o Cremesp se coloca ao lado dessa populao fragilizada e discriminada. Esse debate assim como o relato
de fiscalizaes em manicmios que ser publicado em breve defende que os manicmios sejam hospitais de tratamento e no presdios.
O Cremesp, como adiantam autores dessa publicao, acredita que a
reabilitao psquica e social desses pacientes, com reduo das chances de reincidncia, s ser possvel em unidades menores com equipes
multidisciplinares de sade mental, pautadas nos princpios do SUS.
Sumrio
AUTORES
13
INTRODUO
1. BASES
HISTRICAS DA RELAO ENTRE
25
TRANSTORNO MENTAL E CRIME
Cludio Cohen
2. ASPECTOS
HISTRICOS DA MEDIDA DE SEGURANA
E SUA EVOLUO NO DIREITO PENAL BRASILEIRO
43
sis Marafanti, Maria Carolina Pedalino Pinheiro,

Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro
3. ASPECTOS
ATUAIS DA IMPUTABILIDADE PENAL
E DA MEDIDA DE SEGURANA NO
BRASIL
53
Breno Montanari Ramos

4. O
PODER PBLICO NAS INTERNAES PSIQUITRICAS E NOS
A QUESTO DOS INIMPUTVEIS

Reynaldo Mapelli Jnior e Jos Antonio Diana Mapelli
ABRIGAMENTOS COMPULSRIOS
5. A
65
REFORMA DA ATENO PSIQUITRICA
E A CRIMINALIZAO DO DOENTE MENTAL
Jos Geraldo Vernet Taborda, Lisieux Elaine de Borba Telles

e Gabriela de Moraes Costa
7
87
SUMRIO
6. DESMEDIDA SEGURANA A LEI 10.216/01

E O DIREITO PENAL BRASILEIRO
Caetano Lagrasta Neto
7. MEDIDA
107
DE SEGURANA E A POSSIBILIDADE
129
DE RECLUSO PERPTUA
Renato Ribeiro Velloso, Hewdy Lobo Ribeiro, Antnio Cabral Filho,

8. AVALIAO
DE RISCO DO PACIENTE
143
EM MEDIDA DE SEGURANA

9. CRIMES
SEXUAIS E SUAS PARTICULARIDADES NA AVALIAO
DE RISCO E NO CUMPRIMENTO DA MEDIDA DE SEGURANA
157
Matheus Cheibub David Marin e Danilo Antonio Baltieri

10. USO
DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS E SUAS
PARTICULARIDADES NA AVALIAO DE RISCO
179
E NO CUMPRIMENTO DA MEDIDA DE SEGURANA
Maria Luza Cavichioli Gonzaga e Danilo Antonio Baltieri

199
11. EPILEPSIA E PERICULOSIDADE

Renato Luiz Marchetti
12. UNIDADE EXPERIMENTAL
DE
SADE
COMO
MODELO PARA A DISCUSSO DA RESPONSABILIDADE
213
PENAL EM MENORES INFRATORES

13. O PAPEL DO HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO
PSIQUITRICO: PREVISO LEGAL E REALIDADE
Luiz Felipe Rigonatti, Rafael Bernardon Ribeiro,
Srgio Paulo Rigonatti e Quirino Cordeiro
14. SUPERVENINCIA DE DOENA MENTAL E MEDIDA
Karine Keiko Leito Higa e Quirino Cordeiro
DE SEGURANA
15. ASPECTOS TICOS NAS PERCIAS DE MEDIDA DE SEGURANA

Hewdy Lobo Ribeiro, Quirino Cordeiro e Antnio Cabral Filho
8
227
237
245
Autores
Antnio Cabral Filho

Mdico Psiquiatra e Diretor Clnico e Tcnico do Hospital Lacan.

Membro do Conselho Penitencirio do Estado de So Paulo e da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.

Desembargador do Tribunal de Justia de So Paulo; membro Consultor da
Comisso de Direito de Famlia da OAB/SP.
Cludio Cohen
Professor associado do Departamento de Medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo; presidente da Comisso de Biotica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; membro da Cmara Tcnica
de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
Danilo Antonio Baltieri

Professor Assistente de Psiquiatria da Faculdade de Medicina do ABC; pesquisador do Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina do ABC (Progrea);
coordenador do Ambulatrio de Transtornos da Sexualidade das Disciplinas de
Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina do ABC (ABSex).
Gabriela de Moraes Costa

Mdica psiquiatra, especialista em Psiquiatria Forense.
AUTORES
Hewdy Lobo Ribeiro

Mdico psiquiatra, especialista em Psiquiatria Forense.
sis Marafanti
Mdica do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Jos Antnio Diana Mapelli

Advogado, ps-graduado em Direito Civil e Direito Processual Civil.
Jos Geraldo Vernet Taborda

Professor Associado de Psiquiatria do Departamento de Clnica Mdica da
Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre; membro Titular da
Academia Sul-rio-grandense de Medicina; membro da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Federal de Medicina.
Karine Keiko Leito Higa

Mdica psiquiatra forense; perita junto ao Instituto de Medicina Social e Criminologia de So Paulo; perita junto ao Juizado Especial Federal; mdica legista do
Instituto de Medicina Legal de So Paulo; supervisora do estgio de Psiquiatria
Forense da Residncia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Lisieux Elaine de Borba Telles

Professora da Residncia em Psiquiatria do Hospital So Lucas da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul; professora da Fundao Faculdade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre; diretora Cientfica, de Ensino e Pesquisa do Instituto Psiquitrico Forense Maurcio Cardoso.
Luiz Felipe Rigonatti

Mdico psiquiatra.
Maria Carolina Pedalino Pinheiro

Mdica do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Maria Luza Cavichioli Gonzaga

Mdica psiquiatra colaboradora do Ambulatrio de Transtornos da Sexualidade das Disciplinas de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina do ABC (ABSex)
Matheus Cheibub David Marin

Mdico psiquiatra colaborador do Ambulatrio de Transtornos da Sexualidade das Disciplinas de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina do ABC (ABSex).
10
Quirino Cordeiro
Professor adjunto e chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica
da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; diretor do
Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo; membro do Conselho Penitencirio do Estado de
So Paulo; membro da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo.
Rafael Bernardon Ribeiro

Coordenador do Servio de Eletroconvulsoterapia do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo; mdico assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; assessor da Coordenadoria de Sade Mental da Chefia de Gabinete da Secretaria da Sade do
Governo do Estado de So Paulo.

Mdico assistente do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo; coordenador do Projeto de Neuropsiquiatria da
Epilepsia, Grupo de Neuropsiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital
das Clnicas (Projepsi).
Renato Ribeiro Velloso

Membro do Instituto Brasileiro de Cincias Criminais IBCCrim; ps-graduado em Direito Penal Econmico Internacional pelo Instituto de Direito Penal
Econmico e Europeu da Universidade de Coimbra, Portugal.
Reynaldo Mapelli Jnior

Chefe de Gabinete da Secretaria da Sade do Governo do Estado de So Paulo;
membro do Ministrio Pblico do Estado de So Paulo; ex-coordenador da
rea de Sade Pblica do Centro de Apoio Operacional Cvel e de Tutela Coletiva do Ministrio Pblico do Estado de So Paulo.
Srgio Paulo Rigonatti

Professor convidado do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; diretor do Servio
de Terapias Biolgicas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; ex-presidente do Conselho Penitencirio do Estado de So Paulo; membro da Cmara Tcnica de
Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
11
Introduo
Quirino Cordeiro
Mauro Gomes Aranha de Lima
Uma ao ou omisso apenas podero ser consideradas como crime

quando alguns requisitos estiverem presentes. O crime tem que ser
fato tpico, com a exata correspondncia do fato com a descrio legal, antijurdico, com a contrariedade que se estabelece entre o fato
tpico e o ordenamento legal, e culpvel, com a reprovao que se faz
ao autor por ter abusado de sua imputabilidade em relao a um
determinado ato punvel. Existem, no entanto, determinadas situaes em que o indivduo no poder ser considerado imputvel por
uma ao tpica e antijurdica que cometer. A presena de transtorno
mental pode ser uma dessas situaes. Diante disso, o indivduo que
sofre de transtorno mental e que, por conta disso, apresenta comprometimento do entendimento do carter tpico e antijurdico de sua
ao ou omisso, ou comprometimento de sua capacidade de autodeterminao diante de seu entendimento, ser considerado inimputvel ou semi-imputvel, podendo ser absolvido da prtica de crime e
ser submetido aplicao da medida de segurana.
A medida de segurana surgiu inicialmente em 1893, com a elaborao do anteprojeto do Cdigo Penal Suo, por Carl Stooss. Naquela ocasio, ocorreu a sistematizao desta nova espcie de resposta jurdico-penal sancionatria, sendo voltada recuperao daqueles indivduos tidos como perigosos. Desse modo, desde o seu in13
INTRODUO
cio, a medida de segurana traz consigo o conceito de sano penal

com fim de proteo social e preventivo, e que deve ser aplicada a
sujeitos perigosos. A idia de periculosidade dos indivduos em
medida de segurana desde sempre esteve presente.
No incio, o conceito de periculosidade aplicava-se tambm a indivduos que entravam em conflito com a lei, sem necessiariamente
apresentarem transtornos mentais. No Brasil, tal situao persisitiu
at a Reforma da Parte Geral do Cdigo Penal em 1984. ocasio,
de modo a refletir o preconceito contra os doentes mentais, apenas
estes permaneceram como sendo perigosos aos olhos da lei, podendo ser submetidos ao expediente da medida de segurana. Os
ditos criminosos comuns deixaram de ser considerados perigosos com a referida Reforma.
Vale ainda ressaltar que, apenas mais recentemente, o conceito
de tratamento aos portadores de transtorno mental foi incorporado
medida de segurana.
Desde sua concepo filosfica, at a sua aplicao nas mais variadas realidades histricas, a medida de segurana tem apresentado
uma srie de situaes controversas e contraditrias na sua aplicao. Assim, neste livro, vrios autores que trabalham com a medida
de segurana em nosso meio, tanto na teoria acadmica, como na
prtica diria, nas reas da sade ou do direito, contriburam com
suas reflexes sobre o tema.
Na sequncia, sero apresentados os resumos dos captulos que
compem esta obra do Conselho Regional de Medicina do Estado de
So Paulo:
1
No Captulo introdutrio do Livro, o Prof. Cludio Cohen trata
das Bases histricas da relao entre transtorno mental e crime. Inicia seu texto afirmando que o crime em si no um problema psiquitrico, mas sim, social. Segundo ele, h que se atentar para no estigmatizar o portador de doena mental como sendo um indivduo ne14
cessariamente perigoso, em decorrncia de seu transtorno psiquitrico. Este estigma pode ser observado no fato de que o Cdigo Penal
reserva o conceito de periculosidade apenas s pessoas que infringiram a lei e foram consideradas como doentes mentais. Tais indivduos
no sero considerados como responsveis pelo seu ato, mas a priori,
perigosos. Seguindo essa ideia, o autor percorre a relao histrica
existente entre o crime e a doena mental, at chegar aos dias atuais.
2
A Dra. sis Marafanti e seus colaboradores, no Captulo Aspectos Histricos da Medida de Segurana e Sua Evoluo no Direito
Penal Brasileiro apresentam as bases doutrinrias que deram sustentao para a implantao da medida de segurana como sano
penal no Brasil, percorrendo a escola positivista do direito. Alm disso, apresentam como ocorreu a modificao recente da sua aplicao
no Brasil. Explicam como aconteceu a mudana do sistema duplobinrio para o sistema vicariante para a aplicao das sanes penais
no Brasil, e como isso modificou o tratamento legal do doente mental
em situao de conflito com a lei.
3
Versando sobre os aspectos atuais da aplicao da medida de segurana no pas, o Dr. Breno Montanari Ramos, inicialmente, conceitua a medida de segurana dentro do ordenamento jurdico: embora a natureza das medidas de segurana no seja propriamente penal, por no possuir um contedo punitivo, o ato , formalmente,
penal, sendo as medidas impostas e controladas pelos juzes penais.
Apresenta a medida de segurana como tendo um carter no-punitivo, mas sim preventivo, visando proteo social: As medidas de
segurana, inversamente, tm o fito principal de prevenir que o agente
repita a infrao penal, sem nenhum carter punitivo. A preveno
objetiva, sendo o agente submetido a internao, tratamento psicolgico ou tratamento ambulatorial, com medicamentos especficos para
15
INTRODUO
cada caso, com a finalidade de cessar a temibilidade e a periculosidade do agente (aspecto essencialmente preventivo). O autor discute,
no entanto, as dificuldades encontradas para o cumprimento apropriado em nosso meio da medida de segurana, chamando a ateno para os problemas com a assistncia psiquitrica destinada aos
pacientes: Entende-se que h muito ainda por fazer para que as
pessoas em medida de segurana sejam tratadas dentro das diretrizes da Lei 10.216/01 e para o cumprimento dela h a necessidade
de um exerccio permanente de ateno, de reflexo e, sobretudo,
de capacitao dos atores envolvidos, incluindo no apenas a esfera da sade, mas principalmente a da justia. Enquanto no houver
definitivamente a mudana de paradigma e a conscientizao para
a assistncia aos pacientes em medida de segurana dentro das diretrizes da referida Lei, entende-se que se continuar caminhando
na contramo da histria.
4
Os Drs. Reynaldo Mapelli Junior e Jos Antonio Diana Mapelli
escreveram sobre o papel do poder pblico nas internaes psiquitricas e nos abrigamentos compulsrios, no caso dos indivduos inimputveis. De incio, os autores j colocam que o tema das internaes psiquitricas e dos abrigamentos compulsrios, por envolver a
restrio da liberdade de locomoo, ainda que temporariamente, no
pode ficar restrito s cincias mdicas, merecendo uma cuidadosa
reflexo sob a tica jurdica. A partir da, os autores discorrem de
maneira minuciosa sobre as garantias legais dos pacientes assistncia integral sade, em qualquer circunstncia na qual se encontrem. Ademais, afirmam que dentre as diversas modalidades de internao (para proteo de crianas, adolescentes ou idosos, interdio civil ou medida de segurana para agentes inimputveis ou semirreponsveis que praticam crimes), o importante que, estando
presente qualquer transtorno mental, por mnimo que seja, indispensvel a observncia restrita da Lei 10.216/2001, por corresponder
16
norma de proteo das pessoas portadoras de tais transtornos.

Segundo os autores, a observncia dos direitos dos pacientes fator
sem o qual no se pode tartar a situao de nenhum paciente com
transtorno mental, independente se est ou no em cumprimento de
medida de segurana. O Estado Democrtico de Direito, em sua
mais fiel concepo, protege a pessoa humana. Qualquer ato do Poder Pblico somente ser vlido e eficaz se respeitados, de modo rigoroso, todos os direitos e garantias fundamentais, mormente a dignidade da pessoa humana, a ampla defesa e o contraditrio.
5
No Captulo que trata sobre o impacto da reforma da assistncia
na criminalizao do doente mental, o Prof. Jos Geraldo Vernet Taborda e suas colaboradoras apresentam um cenrio extremamente preocupante. Os autores argumentam que a reforma da assistncia psiquitrica no Brasil no obedeceu a qualquer evidncia cientfica, tendo
apenas como sustentao um arcabouo ideolgico. Segundo os autores, a partir de sua implementao observou-se um aumento no nmero de moradores de rua, de mortes e vitimizao dos doentes mentais e da criminalizao de doentes mentais graves. A transinstitucionalizao um fenmeno novo e configura perversa consequncia desse
tipo de ativismo poltico. Os doentes mentais desospitalizados, sem
acesso a atendimento psiquitrico necessrio acabam sendo presos pelo
comportamento delituoso decorrente da prpria doena. As prises
tornaram-se, ento, os grandes manicmios dos tempos modernos.
Como sugesto para abordar essa situao, os autores colocam que a
conscincia acerca da importncia da sade mental algo que deve
ser efetivamente incorporado nas polticas pblicas de sade, com nfase prestao de cuidados de sade primrios e secundrios, em vez
do modelo CAPScntrico focado essencialmente em medidas tercirias (reabilitao de pacientes crnicos). Quanto ao manejo dos pacientes portadores de transtornos mentais graves e que esto no sistema
penitencirio, os autores colocam que, como no se esperam grandes
17
INTRODUO
modificaes da poltica atual em curto espao de tempo nesse mbito,

deve ser dada nfase precoce identificao de transtornos mentais
na populao carcerria, que ali poderia encontrar a porta de entrada
para os servios de sade mental.
6
Para tratar da relao entre a Lei 10.216, que regulamenta a assistncia na rea de sade mental no Brasil, e o direito penal brasileiro, os organizadores do Livro convidaram o Desembargador Dr. Caetano Lagrasta Neto. O autor chama a ateno sobre a necessidade de
se atuar, por meio de polticas pblicas efetivas, na triste realidade
social que cria cada vez mais indivduos vulnerveis a situaes que
podem comprometer sua sade mental, como a dependncia qumica. Com lares destroados e baixo suporte social, legies de jovens
so expostos a situaes que prejudicam sua sade mental e que os
leva criminalidade. No entanto, alm de polticas sociais preventivas para a rea, o autor enfoca a necessidade de haver compromisso poltico de concretizar polticas pblicas voltadas para o tratamento
e abrigo do paciente e tratar a questo da doena mental seja na
aplicao de medida de segurana, seja na aplicao do Estatuto da
Criana e do Adolescente como questo de Sade.
7
O Dr. Renato Ribeiro Velloso e seus colaboradores trataram sobre a
possibilidade de recluso perptua que enseja a medida de segurana.
Os autores comentam que o aspecto mais polmico da medida de
segurana em carter de internao seu possvel aspecto indeterminado, no que tange ao tempo de durao. Apesar de no ser considerada pena, a medida de segurana pode privar perpetuamente um
indivduo de sua liberdade. Apesar de a medida de segurana ser
uma sano penal que no pena, alguns juristas afirmam que, por
no apresentar tempo definido de prazo para seu cumprimento, a
medida de segurana no obedece ao princpio da igualdade, tratando
18
de modo desigual os doentes mentais inimputveis ou semi-imputveis, quando comparados aos imputveis que so apenados e tm seu
tempo de pena determinado. Outro ponto que tambm tem sido levantado que a medida de segurana feriria o princpio da presuno
de inocncia, j que o doente mental que permanece internado em
medida de segurana acaba sendo punido no pelas condutas que praticou, mas sim pela eventual probabilidade de voltar a cometer delitos. Diante dessa situao, os autores mostram como vrios e distintos posicionamentos tm surgido no meio jurdico, o que tem levantado a necessidade de cada vez mais debates sobre o tema.
8
Os autores Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro escrevem sobre a avaliao de risco dos pacientes que esto em medida
de segurana, especialmente no contexto dos exames de avaliao
de cessao de periculosidade. Os autores afirmam que a avaliao de risco uma das reas mais delicadas e onde recebemos maior carga de responsabilidades e expectativas na rea da psiquiatria
forense. Trata-se de, atravs de conhecimentos tcnicos e instrumentos adequados, tentar avaliar as chances ou probabilidades de determinado paciente voltar a apresentar atos de violncia, reincidir
criminalmente e/ou reagudizar seu quadro psiquitrico, em determinado contexto ou cenrio scio-ambiental projetado no futuro.
A partir disso, os autores traam um histrico da avaliao estruturada pericial em psiquiatria forense na rea criminal. Apresentam
os principais instrumentos para uso atual no contexto pericial, fazendo uma anlise crtica sobre o seu uso. Por fim, os autores finalizam o Captulo com a seguinte reflexo sobre o tema: Mais que
implantar escalas de avaliao de risco estruturadas, precisamos de
um sistema psiquitrico-forense capaz de unir sade e justia no
manejo de risco dos casos, para diminuir novos atos de violncia e
reincidncia criminal, que o objetivo final da aplicao destes instrumentos estruturados. O comportamento humano, sabemos,
19
INTRODUO
difcil de ser previsto e controlado e a medicina no uma cincia

exata, de forma que dificilmente ser desenvolvido um instrumento
perfeito, com acerto em cem por cento dos casos.
9
O Prof. Danilo Antonio Baltieri e o Dr. Matheus Cheibub David
Marin escreveram um Captulo sobre as particularidades existentes
na avaliao e no cumprimento da medida de segurana de indivduos que cometem crimes sexuais. Os autores relatam que a abordagem dos agressores no tem ocorrido a contento no Brasil. Como
exemplo, apresentam a seguinte situao: No Estado de So Paulo,
cerca de 4% de todos os sentenciados do sistema penitencirio esto
cumprindo pena por crime de estupro, e a maioria, seguramente,
voltar sociedade sem nenhum tipo de interveno mdica e/ou
psicossocial que possa promover a reduo do risco de reincidncia
criminal ou a melhora da qualidade de vida do perpetrador. Apesar
de muitos agressores sexuais no serem julgados merecedores da
medida de segurana, a prevalncia de transtornos mentais nessa
populao tem sido reportada como significativa. Um estudo realizado em uma penitenciria paulista revelou que em uma amostra
aleatria de 218 agressores sexuais, cerca de 20% apresentavam critrios diagnsticos para pedofilia, 20% critrios diagnsticos para sndrome de dependncia de lcool e outros 20% critrios diagnsticos
para sndrome de dependncia de outras drogas (cocana e crack).
Outros estudos tm corroborado estes achados e demonstrado a presena de outros transtornos mentais srios na populao apenada de
agressores sexuais, como transtornos do humor, transtornos de personalidade (antissocial e narcisista) e impulso sexual excessivo. Desse
modo, sem uma abordagem apropriada a essa populao de agressores sexuais, a chance de recidiva criminal permanence altssima. Nesse
contexto, os autores apresentam minuciosa reviso das abordagens
teraputicas e de avaliao desses indivduos. No final do texto, discutem tambm a abordagem dos agressores sexuais menores de idade.
20
10
Neste Captulo, o Prof. Dr. Danilo Antonio Baltieri, agora com a
colaborao da Dra. Maria Luza Cavichioli Gonzaga, discute a participao do uso de lcool e drogas no contexto da prtica criminosa.
Relata que a gravidade da dependncia do lcool e de outras drogas
tem sido associada com o maior risco de reincidncia criminal entre
homens e mulheres j condenados por crimes violentos. Desse modo,
os autores reforam a necessidade da realizao de tratamento para
os indivduos que apresentam dependncia qumica e se envolveram
em crimes, mesmo quando no esto em medida de segurana. Ao
longo do Captulo, os autores tambm discutem aspectos da avaliao desses indivduos.
11
No Captulo Epilepsia e periculosidade, o Dr. Renato Luiz Marchetti aborda um tema historicamente importante na Psiquiatria Forense, porm que em nosso meio careceu de atualizao acerca de seu
entendimento. Em seu texto, o autor descreve inicialmente as mltiplas manifestaes da epilepsia, depois trata sobre a comorbidade entre
epilepsia e transtornos mentais, discorre sobre a relao entre epilepsia e
personalidade, para enfim tratar dos aspectos relacionados epilepsia e
agressividade e crime. Por fim, o autor aborda aspectos de periculosidade e imputabilidade na doena. O autor finaliza seu Captulo como segue: O conceito de crime epilptico no se sustenta cientificamente.
No h evidncias de associao direta e geral da epilepsia com o crime.
A associao direta de uma crise epilptica com um crime uma raridade. H evidncias de que pessoas com epilepsia sejam mais vtimas de
crime. Comportamentos agressivos podem ocorrer ocasionalmente em
associao coma epilepsia. Fatores associados importantes so transtornos mentais associados, TCE e retardo mental e populaes especficas como pacientes encarcerados e epilepsias graves (epilepsia do lobo
temporal e epilepsia do lobo frontal). Atos criminosos podem ocasionalmente estar associados agressividade relatada acima.
21
INTRODUO
12
Os autores Dr. Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro discutem a responsabilidade penal em menores infratores, valendo-se
como modelo a Unidade Experimental de Sade do Estado de So
Paulo. Esse tema sempre traz consigo bastante controvrsia, com
opinies quase sempre apaixonadas a seu respeito. Os autores discorrem sobre os diferentes aspectos relacionados ao tema (biolgicos,
sociais, legais), afirmando o que segue em sua concluso: H que se
admitir que esta unidade no existe por acaso. Emerge dos clamores
da sociedade. Assim, o poder pblico e as instituies republicanas
tm que saber interpretar seu significado. No entanto, os seis indivduos l custodiados, que ingressaram por suspeita de doena mental,
permanecem por suas caractersticas de personalidade, em flagrante
ilegalidade e injustia, enquanto centenas de annimos so devolvidos s ruas diariamente, aps cometer crimes semelhantes e com personalidades tambm semelhantes s deles. Nos parece que a psiquiatria est sendo usada para manter indivduos ditos perigosos e indesejados afastados das ruas, algo que, no nosso entendimento, caberia s leis, de forma objetiva e clara, e no s avaliaes e laudos,
que so subjetivos. Voltamos questo do que seria mais justo, aplicvel esmagadora maioria dos cidados: um ponto de corte arbitrrio, definido pelos representantes do povo no Congresso Nacional.
Essa tem que ser uma deciso da sociedade brasileira. E as excees,
a sim, poderiam ser abordadas individualmente, por equipe capacitada para tal, quando da suspeita de doena psiquitrica, como prev a lei 10.216/01. Havendo tratamento disponvel, que este seja disponibilizado na fundao CASA ou nos servios do Sistema nico
de Sade. No havendo indicao de intervenes no campo da sade, o caso retorna ao judicirio, e segue o rito das leis.
13
O Dr. Luiz Felipe Rigonatti e seus colaboradores tratam sobre o
papel dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico no
22
cumprimento da medida de segurana, discutindo as diferenas que

existem entre a previso legal e a realidade em que se encontram. Os
autores fazem um percurso histrico pelos antigos manicmios judicirios, passando pelas diferentes leis que regulamentaram sua existncia, at desembocar em nossa realidade atual. O cerne da questo porm continua sendo a liberdade. A fim de proteger a sociedade,
foram criados os Hospitais de Custdia, que historicamente enraizaram fundamentos jurdicos e mdicos, sendo considerados sistemas
hbridos, carcerrio-hospitalares, porm muito mais parecidos com
presdios do que com hospitais. Priva-se a liberdade de algum, que
no foi condenado a tal e, com pouco recurso para tratamento e percias, o sistema falha na reintegrao destes indivduos e passa a ter
uma conotao punitiva e no curativa. A proposta de transformao em unidades hospitalares mais integradas ao SUS necessitar de
intensa discusso e planejamento, mas j se encontra em andamento
e ir aproximar a instituio a um perfil hospitalar, o que poder
tambm modificar a viso popular do doente mental infrator. Equipes multidisciplinares so necessrias para tratamento e avaliao
adequada a fim de diminuir a periculosidade e retornar com o indivduo sociedade com maior agilidade.
14
Os autores Karine Higa e Quirino Cordeiro abordam a situao
da pena convertida em medida de segurana nos casos de supervenincia de doena mental, descrevendo as situaes nas quais a referida converso pode ocorrer. Discutem os pontos polmicos dessa situao, finalizando seu texto como segue: bvio que ateno especial deve ser dada para a SDM entre indivduos que praticaram crime.
Como j exposto anteriormente, a doena mental em situao de cumprimento de pena no crcere pode expor o indivduo a uma srie de
dificuldades de convvio entre seus pares, deixando-o em condio
de extrema vulnerabilidade. Alm disso, a presena de doena mental no tratada no cumprimento da pena pode comprometer sua
23
INTRODUO
possibilidade de ressocializao. Desse modo, a identificao precoce

de pacientes com doena mental deve ser cada vez mais estimulada
nos ambientes prisionais, proporcionando-lhes tratamento apropriado, porm fora do contexto da medida de segurana, obedecendo,
assim, a uma finalidade unicamente teraputica e no penal
15
O ltimo Captulo do Livro trata de assunto de suma importncia
no contexto da medida de segurana, a saber, os aspectos ticos envolvidos na prtica pericial dos pacientes. O Dr. Hewdy Lobo Ribeiro e
seus colaboradores percorrem temas muitas vezes espinhosos, como
confidencialidade, consentimento, honestidade, busca pela objetividade e qualificao profissional. No entanto, desde o ponto de vista deontolgico, afirmam que apesar dos dilemas morais serem presentes no
dia a dia da prtica da psiquiatria forense, atualmente j se conta com
normas e diretrizes que embasam a conduta psiquitrica pericial. Entende-se que no Brasil, o perito est a servio da Justia, porm no
deixa de ser mdico e precisa agir de acordo com a legislao vigente
em sua profisso, aplicvel na prtica da atividade pericial.
Com este Livro, o Cremesp tem como objetivo lanar luz a uma
realidade abandonada pelas autoridades, fazendo padecer milhares
de pacientes e seus familiares Brasil afora. A partir dessa reflexo
terica, a Cmara Tcnica de Psiquiatria do Cremesp, juntamente
com seu Setor de Fiscalizao realizaram uma minuciosa vistoria nos
Hospitais de Custdia do Estado de So Paulo, cujos resultados sero
apresentados em publicao futura do rgo.
Esperamos, assim, que todos tenham uma tima leitura e reflexo sobre o tema!
24
1
Bases histricas da relao entre
transtorno mental e crime
Cludio Cohen
Introduo
O crime em si no um problema psiquitrico, mas sim, social.
As leis morais iro limitar e regulamentar o procedimento das pessoas diante de condutas amplamente consideradas como nocivas e reprovveis. Ser o Cdigo Penal quem ir tipificar esta ao, definindo-a como crime. O ilcito penal poder ser alterado dependendo da
cultura ou situao. Por exemplo, a pena de morte ou o aborto so
aceitos em alguns pases e em outros so considerados crime.
Algumas pessoas entendem que matar algum seja sempre um
crime, mas no o . Isto pode ser observado, por exemplo, se este ato
for em legtima defesa ou se for para matar o inimigo durante uma
guerra. Ento, matar algum no sempre um ilcito penal per se.
Devemos sempre qualificar em que situao este ato ocorreu e tipific-lo de acordo com o Cdigo Penal em vigor.
Por um lado, o perpetrador de um ato ilcito penalmente poder
ser considerado delinquente a partir do momento em que seu ato
ilcito no tenha motivaes polticas. J, a responsabilizao do infrator depender do estado mental do infrator no momento em que
cometeu o ato ilcito. Para que um infrator da lei seja considerado
imputvel penalmente, alm da necessidade de se caracterizar a sua
relao (ou o nexo de causa) entre o comportamento do agente e a
25
BASES HISTRICAS DA RELAO ENTRE TRANSTORNO MENTAL E CRIME
conduta descrita na legislao como ilcita, devemos conhecer sua

sade mental, ou seja, a sua competncia para se comportar de maneira sensata ou responsvel.
Portanto, para que algum seja responsabilizado pelo ato ilcito
que cometeu, ele dever ser considerado competente para entender
as consequncias do ato que cometeu e ser capaz de determinar-se de
acordo a esse entendimento.
Logo, a avaliao deste estado mental do infrator da lei fundamental para responsabilizar ao seu transgressor; a mens rea, do Latim
mente culpado, deve ser avaliada, pois ela um dos elementos necessrios para se caracterizar a culpa do transgressor. A mens rea refere-se ao elemento mental do delito que antecede o reo actus.
Por sua vez, considerar o estado mental do infrator da lei no
individualizar obrigatoriamente um transtorno mental em todo criminoso. Por exemplo, ter um comportamento antissocial em algum
momento no indica necessariamente que o indivduo tenha um transtorno de personalidade antissocial, e que deva ser considerado legalmente como inimputvel ou semi-imputvel e, portanto, perigoso.
Entender a suposta periculosidade social de um indivduo, ou
ainda o que mais complexo avaliar a periculosidade pr-delitiva, deveria ser um assunto de estudo transdisciplinar envolvendo psiquiatras, psiclogos, criminalistas, socilogos, antroplogos, filsofos,
legisladores. Ou seja, na prtica, deveria haver uma articulao maior
entre a sade mental e a justia.
Para lidar com a complexidade deste tema, muitos cdigos penais modernos criaram nveis de mens rea chamados modos de culpabilidade, que dependero dos elementos circundantes do crime, caracterizados pela sua conduta, suas circunstncias e seu resultado.
Breve histrico sobre as legislaes

J se encontram manifestos da futura relao entre o Crime e a
Lei na Bblia (lei divina), no cdigo de Hamurabi (lei do talio), nas
escrituras egpcias, no Talmude e nas leis da Grcia e de Roma.
26
Por sua vez, a relao entre crime e doena mental, quanto a um

atributo do infrator da lei, surge na Grcia e em Roma. A alienao
era entendida na Grcia Antiga como um desequilbrio humano comandado pelos deuses. Os deuses primeiro enlouquecem aqueles a
quem querem destruir, diz um provrbio.
Foi Slon, um poeta, reformador, legislador e estadista grego, quem
iniciou uma nova reforma das estruturas social, poltica e econmica
da plis ateniense. Como legislador, por exemplo, aboliu a escravido por dvidas, e a punio do roubo, que era a morte, passou a ser
uma multa igual ao dobro do valor roubado.
A Lei das Doze Tbuas, uma antiga legislao que deu origem ao
direito romano, consagrou o princpio da responsabilidade individual. Nela se v a nomeao de um curador a ser nomeado primeiro
entre Lgitimus agnatos e, na falta deles, entre os gentios.
Em Roma, evoluindo-se das fases da vingana, da lei do talio e
posteriormente da composio dos danos em dinheiro, o Direito e a
Religio se separam.
Por sua vez, o alienado em Roma era uma pessoa incapaz sui
juris e lhe atribuam um curador para a proteo do patrimnio. J
nos casos de custdia dos furiosi cure lhes era atribudo um curador.
As diferenas que pudessem surgir entre o curator e o incapaz se resolviam mediante a actio negotiorum gestiorum.
No Direito Romano observa-se a criao de princpios penais sobre
o erro, culpa (levis e lata), dolo (bonus e malus), imputabilidade etc., o
que contribuiu decisivamente para a evoluo do Direito Penal.
No pensamento medieval, o criminoso doente mental era declarado pelo juiz. A medicina auxiliava muito pouco a Justia, mas com
a irrupo do Iluminismo deu-se abertura filosofia moderna com
isso, a psiquiatria dava incio ao que se chama psiquiatria moderna
ou cientfica.
No chamado perodo moderno do Direito Penal, tambm conhecido como poca humanitria do Direito do sc. XVIII, observa-se a
intensa influncia do Iluminismo, movimento que pregou a reforma
27
das leis e da administrao da Justia penal. Surge o conceito de medida de segurana por doena mental.
Na Inglaterra, em 1860, construiu-se a primeira instituio com a
finalidade de custodiar os doentes mentais que tivessem cometido
algum ato penalmente ilcito, o Criminal Lunatic Asylum Act.
Porm, a primeira codificao da medida de segurana apareceu
no Cdigo Penal Suo, em 1893, posteriormente no Cdigo Penal
Portugus, em 1896, no Italiano, em 1930, e no Cdigo Penal Brasileiro de 1940, sendo que, com a reviso da parte geral, em 1984, criouse uma analogia entre o doente mental e algum perigoso, fazendo
um falso tipo de associao desta relao.
Este estigma pode ser observado no fato de que o Cdigo Penal
reserva o conceito de periculosidade apenas s pessoas que infringiram a lei e foram consideradas como doentes mentais. Tais indivduos no sero considerados como responsveis pelo seu ato, mas a priori perigosos. Mais complexo o caso dos semi-imputveis que pelo
sistema vicariante podem ser considerados inimputveis e socialmente
perigosos ou imputveis com reduo da pena, mas no perigosos.
Breve histrico da psiquiatria e da psicopatologia forense

Foram os filsofos gregos que trouxeram a ideia organicista da
loucura. Ela perdurou at o comeo da Idade Mdia, quando houve
uma mudana radical desses conceitos e a doena mental passou a
ser vista como demonaca.
No sculo XVII foram criados hospitais para os indivduos com
comportamentos no aceitos socialmente e, que por esse motivo, foram excludos do convvio social (doentes mentais, criminosos, mendigos, prostitutas etc.). Por outro lado, a loucura passa a ser entendida como uma doena concernente ao mbito da Medicina, embora a
Medicina ainda no tivesse elementos para defini-la.
Na Idade Moderna, a partir do sc. XVIII, podemos identificar
trs momentos diferentes no desenvolvimento do estudo e tratamento da doena mental e do doente mental. Devemos observar que um
28
perodo no anula o anterior, mas sim um perodo complementa o

outro, alm de expandi-lo.
O primeiro deles, denominado perodo da custdia, iniciou-se em
1870 e ainda importante. Ele se caracterizou pela poltica de proteo e retirada do convvio social do doente mental. Entendia-se que a
funo do estado era proteg-lo, e que para isso deveria ser retirado
do convvio social. Nesse perodo, se considerava a doena mental
como um problema apenas biolgico, portanto, somente os mdicos
poderiam trat-la.
O segundo perodo, iniciado em 1930, foi caracterizado pela possibilidade do tratamento da doena mental. A filosofia para o tratamento do paciente se baseava na necessidade de mediao atravs
da relao entre o profissional de sade, o paciente e as instituies
envolvidas no tratamento. Para lidar com as questes psicolgicas e
sociais do doente mental tornou-se necessrio constituir equipes multiprofissionais, pois seu tratamento biolgico passa a ser realizado
por mdicos, utilizando frmacos ou a eletro convulsoterapia. Nesse
perodo ainda no tinham sido sintetizados os psicofarmacos, o que
s viria acontecer a partir de 1961.
O terceiro perodo inicia-se a partir de 1950. Foi denominado de
sade mental e a compreenso que se tem da etiologia da doena mental
que ela seja biopsicossocial. Sua filosofia est baseada na ideia de que
quando existir a necessidade da recluso do doente mental, que seja breve, havendo a necessidade da sua reintegrao social. Existe outra questo muito importante que a da alocao de recursos em sade avaliando-se o custo desta internao para a sociedade. Nesta abordagem, a funo do Estado passar a ser a de regulamentar os direitos e os deveres
dos doentes mentais e dos profissionais que atuam nessa rea. Por outro
lado, os sistemas de avaliao diagnstica da doena mental podem variar (CID, DSM), o que permite diferentes enfoques teraputicos.
Por outro lado, se quisermos pensar na evoluo da psicopatologia forense, antes de qualquer coisa devemos recordar que foi Garofalo o criador do termo criminologia. A cincia por ele criada parte
29
da premissa de que o delito algo natural, retomando a ideia lombrosiana do criminoso nato. Podemos dizer que a criminologia se baseia
nos princpios filosficos equivalentes aos da custdia experimentados pela psiquiatria, embora ele j esboce a ideia de uma teraputica
criminal. Acredito, porm, que teremos que passar, na criminologia,
na filosofia proposta pela sade mental, qual seja, a de reabilitao e
socializao do indivduo que infringiu a lei.
No entanto, compete aos especialistas em psiquiatria forense avaliar os conflitos do indivduo frente aos Cdigos Penal, Civil, Trabalho e de tica, pois se trata da rea de interseco da psicopatologia
forense com a medicina legal (ambos especialistas podem avaliar a
imputabilidade, a semi-imputabilidade e a inimputabilidade do infrator da lei). J a criminologia (que avalia a culpabilidade do indivduo infrator da lei) uma rea da Justia (quem pondera a responsabilidade deste indivduo).
Devemos estudar e entender que estas cincias tiveram suas prprias evolues, mas que para uma aplicao justa e tica elas devero estar interligadas.
Por exemplo, o que podemos analisar que somente os infratores
da lei considerados imputveis e que foram presos sero custodiados,
nos presdios, pelo Estado, para que no escapem. Os ideais de tratamento e reinsero social ainda no foram aplicados.
Retornando ao sculo XIX, foram s ideias de Beccaria exposta
em sua obra Dei delitti e delle pene, onde se repudia as penas injustas
e a responsabilizao sem culpa. neste perodo que surge a medicina legal mais humanista, onde no basta mais o nexo causal entre
ao e o dano, mas se preconiza a vontade humana como base do
Direito Penal. J no se relaciona pena com a ideia de castigo, mas
como um remdio aplicvel a um ser doente.
Anteriormente, o indivduo portador de um transtorno mental
que tivesse cometido um crime, era apenas um indivduo alienado.
Este conceito deriva do latim alienatio, onis: afastamento, privao,
que deriva do adjetivo alienus: prprio de outro, um estranho, intru30
so. A alienao foi percebida como uma carncia ou descontrole at o

incio do sculo XIX. A partir desse perodo ela vai ser entendida como
loucura e posteriormente como uma doena mental.
Nesse perodo cria-se o conceito de culpabilidade, pois sem este
atributo no se pode imputar uma pena ao infrator da lei, pois sem
dolo ou culpa no pode existir crime. Por este motivo se institui o
conceito de medida de segurana para o infrator da lei que no for
considerado socialmente capaz de entender o seu ato, porm ser
considerado perigoso. A medida de segurana tem a finalidade essencial de prevenir a repetio do ato delituoso e assistir o agente do
ato para que se trate e no venha a reincidir.
Por um lado, vemos que no Brasil a lei atribuiu a periculosidade
apenas ao doente mental, mas, por outro lado, o conceito de doena
mental se tornou to complexo que existem pelo menos dois cdigos
especiais para tentar qualific-las: o DSM-IV-TR e o CID-10 e ambos
no relacionam a doena mental com a periculosidade.
A necessidade de uma evoluo dos conceitos frente a uma possvel relao entre doena mental e crime foi definida no relatrio da
Organizao Mundial de Sade (2003): O cdigo penal de um pas
deve incluir disposies adequadas para lidar com os infratores com
transtornos mentais. Tais disposies devem levar em considerao,
por exemplo, a questo da capacidade mental dessas pessoas para
julgamento ou a agir como testemunhas em julgamentos, a sua responsabilidade em ambos os processos cveis e criminais, a representao legal ou para a execuo das penas e tratamentos.
A perda da liberdade e sua relao com o nosso sistema penal

A grande Carta das Liberdades ou Magna Carta um documento pblico, promulgado em 1215, que limitou o poder do Rei Joo I da
Inglaterra. Desta forma, revogou o exerccio do poder absoluto pelo
Rei, tornando-se a pedra angular da constituio britnica. O documento garante certas liberdades polticas aos ingleses, pois ela descreve disposies que tornam a igreja livre da ingerncia da
31
monarquia, reformulando o Direito e a Justia e regulamentando o

comportamento dos funcionrios reais.
O seu artigo 39 reza: Nenhum homem livre ser preso, aprisionado ou privado de uma propriedade, ou tornado fora da lei, ou
exilado, ou de maneira alguma destrudo, nem agiremos contra ele
ou mandaremos algum contra ele, a no ser por julgamento legal
dos seus pares, ou pela lei da terra. Podemos dizer que encontramos
a a base moral para justificar a retirada da liberdade para o indivduo com transtorno mental.
Quinhentos e setenta anos depois, em 1787 foi promulgada a Constituio dos Estados Unidos da Amrica. a lei fundamental do sistema federativo americano e se tornou o documento de referncia do
mundo Ocidental. Nela est presente a Declarao dos Direitos, que
protege a liberdade de expresso, a liberdade de religio, o direito de
guardar e usar armas, a liberdade de assembleia e a liberdade de petio. Ela probe o governo federal de privar qualquer pessoa da vida,
da liberdade ou da propriedade sem os devidos processos da lei, alm
de garantir um julgamento pblico rpido com um jri imparcial no
distrito em que o crime ocorreu, proibindo um duplo julgamento.
Cento e sessenta anos se passaram e aps a Segunda Guerra
Mundial a ONU elabora o rascunho do documento que viria a converter-se na Declarao Universal dos Direitos Humanos. Eleonora
Roosevelt, esposa do ento presidente americano, referiu-se Declarao como a Carta Magna internacional para toda a Humanidade.
Ela foi adotada pelas Naes Unidas no dia 10 de dezembro de 1948.
No seu prembulo e no Artigo 1, a Declarao proclama inequivocamente os direitos inerentes de todos os seres humanos: O desconhecimento e o desprezo dos direitos humanos conduziram a atos
de barbrie que revoltam a conscincia da Humanidade, e o advento
de um mundo em que os seres humanos sejam livres de falar e de
crer, libertos do terror e da misria, foi proclamado como a mais alta
inspirao do Homem... Todos os seres humanos nascem livres e iguais
em dignidade e em direitos.
32
No Brasil, em 1984, a Parte Geral do nosso Cdigo Penal foi

reformulada e passou-se a reservar a qualificao de periculosidade social (medida de segurana) de forma muito preconceituosa e
inconstitucional, apenas para os doentes mentais que tenham infringido a Lei e forem considerados inimputveis ou semi-imputveis (C.P. art.97).
Em outras palavras, a medida de segurana ficou restrita apenas
para os doentes mentais considerados penalmente inimputveis ou
semi-imputveis, o que acaba vinculando a periculosidade social s
doenas mentais e estigmatizando os portadores das mesmas. Por
exemplo, os infratores da Lei que cometeram crime qualificado como
hediondo, pelo nosso cdigo, no podem ser considerados perigosos.
De acordo com a filosofia do Cdigo Penal Brasileiro, pena no
somente condenao e deveria funcionar como tratamento, mas o
nosso sistema penal no oferece tratamento, apenas recluso.
Em relao inimputabilidade ou semi-imputabilidade, o Cdigo Penal especfico ao prever a avaliao se, no momento do crime,
o indivduo era capaz ou no de entender o ato que cometeu. Em um
segundo momento aparece a penalizao, que a responsabilizao
pelo ato praticado. Quando o doente mental recebe uma sano penal, que foi a reao do Estado transgresso de uma norma incriminadora, considerou-se a sua inimputabilidade, e espera-se que seja
tratado de sua doena.
A questo que gera conflito se o tratamento dever ser o da
doena ou o da sua periculosidade social, pois o psiquiatra tratar do
doente portador de um transtorno mental. A avaliao da periculosidade social do indivduo dever ser fruto de uma percia multiprofissional, apreendida desde diferentes vrtices, criminolgico, psicolgico, psiquitrico, assistncia social, jurdico, etc.
Prova desta diferenciao entre a doena mental e a periculosidade social pode ser observada na Classificao Internacional de
Doenas (CID, editada pela OMS) que no se ocupa da periculosidade social. O Cdigo reconhece os transtornos de personalidade, mas
33
no relaciona que isso possa tornar a pessoa perigosa. Por outro lado,
se os psicofrmacos fossem eficientes para evitar a reincidncia criminal, eles deveriam ser utilizados para todos os infratores da lei que
esto na cadeia, porque foram penalizados pelos seus atos.
Mas frente ao indivduo doente mental, que est sujeito a medida
de segurana, o que fazer com essa pessoa considerada perigosa devido a sua doena mental? Entendo que se deveria tratar transtorno
mental e no a sua periculosidade social, pois voltaramos ao sistema
duplo binrio (dupla penalizao, pena e a medida de segurana).
Por outro lado, se reconhecermos que os infratores da lei com transtornos de personalidade so perigosos, ento os pedfilos tambm deveriam ser tratados em hospital de custdia, pois so portadores de transtorno de personalidade. Mas, no Brasil, o pedfilo considerado imputvel e
ser penalizado pelo seu ato. No se questiona a periculosidade, mas deveria ser considerado semi-imputvel, pois a pedofilia um transtorno
especfico da personalidade e est codificada no Classificao Internacional de Doenas como transtorno da preferncia sexual (CID- F65. 4).
Frente ao indivduo considerado legalmente como semi-imputvel por transtorno especfico da personalidade, devemos entender a
personalidade como algo que identifica o prprio indivduo, portanto intrnseco a ele, assim como o so a sua impresso digital, a cor da
pele ou o polimorfismo do DNA.
A Organizao Mundial da Sade assim define o transtorno da
personalidade: Trata-se de distrbios graves da constituio caracterolgica e das tendncias comportamentais do indivduo, no diretamente imputveis a uma doena, leso ou outra afeco cerebral
ou a outro transtorno psiquitrico.
Do ponto de vista da criminologia, deveramos classificar as pessoas que transgrediram a lei como pessoas com caractersticas da sua
personalidade que no lhes permitam a sua adaptao social, e no
continuar reduzindo todos os infratores da lei apenas sob o rtulo de
personalidades dissocial, amoral, antissocial, associal, psicoptica, socioptica como se todas elas fossem a mesma coisa ou sinnimos.
34
Alis, a nossa Lei de Execuo Penal, em seu art. 5, j prev a necessidade de se avaliar a personalidade do condenado para individualizar a execuo da pena. Na prtica, essa determinao legal ainda
no foi cumprida.
Acredito que o estudo dessas personalidades humanas nos permitir, no futuro, prevenir certas condutas ilegais e identificar a periculosidade pr-delitiva. Esse avano ideolgico nos permitiria entrar
em um perodo de teraputica criminal, que nos possibilitaria individualizar o tratamento penal.
Sabe-se, no entanto, que o problema da transgresso s leis algo
muito mais complexo. O crime no consequncia da doena mental, mas est vinculado incapacidade do indivduo aceitar as normas morais necessrias para a adaptao social. A periculosidade
social deve ser um assunto de estudo da psicopatologia forense, da
criminologia, da sociologia, dos legisladores, ou seja, da articulao
entre a sade e a Justia.
Por esse motivo, chama-nos a ateno como algumas cincias tais
como a filosofia, a sociologia, a psicanlise, a medicina, a biologia etc.,
conseguem explicar algumas atitudes dos seres humanos e nos trazem
enormes contribuies para o conhecimento do comportamento humano. Porm, quando so feitas as leis, quase nenhuma dessas reas
do conhecimento so consultadas, o que poderia explicar o motivo pelo
qual os legisladores muitas vezes aprovam leis que esto mais vinculadas aos mitos, ao folclore ou aos tabus sociais e que, s vezes, no so
compatveis com a realidade da observao cientfica.
Entendemos que a questo da periculosidade individual surge no
momento em que se quiser avaliar a periculosidade social, observando-se, por exemplo, quem mais perigoso: um sequestrador, um traficante de drogas ou armas, um poltico corrupto, um pai incestuoso
ou um cientista irresponsvel. O que se torna mais difcil nessa questo, alm de determinarmos quem mais perigoso, a quem competir decidir se o indivduo perigoso ou no: a um criminalista (tipo
de crime), a um psiquiatra (varia segundo o transtorno mental), a um
35
socilogo (qual o perigo que o indivduo causou sociedade), ou a

um juiz (magistrado que tem por funo ministrar a justia).
Como j foi dito, no compete apenas aos psiquiatras avaliarem
a periculosidade humana, ela deve ser analisada por equipes multiprofissionais, que devero observar a periculosidade ps-delitiva do
indivduo. Porm, a questo se torna ainda mais complexa se quisermos avaliar a periculosidade pr-delitiva, pois se isso fosse fcil, nem
o presidente Kennedy nem Gandhi teriam morrido, nem o Papa Joo
Paulo II teria sofrido um atentado, pois imaginamos que esses indivduos tiveram uma proteo especial bastante reforada.
As pessoas podem querer atribuir a esses assassinos algum transtorno mental em decorrncia dessa falsa associao entre a doena
mental e a periculosidade social. Mais do que isso, esta periculosidade social no foi detectada nem pelos familiares dessas pessoas, nem
pelos seus professores ou colegas de turma, ou ainda, pelos profissionais que os atenderam, nem pelos seguranas, ou se foi detectada,
nada foi feito para impedir aqueles atos criminosos.
Geralmente, tem-se mais facilidade em analisar e comentar as
condutas depois que elas ocorreram. O difcil, do ponto de vista social, preveni-las. Frente ao trgico e inexplicvel, a sociedade quer
encontrar rapidamente uma razo lgica para explicar o fato. Porm, no ser associando a doena mental ou a toxicofilia a esses
fatos que iremos explicar o ato antissocial, pois ele muito complexo.
Isso nos remete questo do porqu o ser humano pode ser to destrutivo (fazer guerras, estuprar) e ao mesmo tempo to construtivo
(criar instituies de sade, democracia, arte).
Porm, sem sombra de dvida, ser a justia quem dever adequar essa realidade social, elaborando leis que possam lidar adequadamente com essas questes, no se atendo mais apenas s leis naturais como o nico princpio legal a ser respeitado, mas, em alguns
momentos, at contest-la.
A dificuldade que temos em implantar esses princpios pde ser
observada quando foi criado o Centro de Observao Criminolgica,
36
proposto pelo novo Cdigo Penal em 1984. Ele foi um avano, mas
que, na prtica, no vingou, pois tinha como objetivo estudar e avaliar o indivduo que infringiu a lei desde diferentes ngulos, tendose, assim, uma percepo mais humana do infrator, que no pode
mais ser considerado como animal, como uma aberrao da espcie, como muitas vezes a mdia o define, mas sim entendendo que
muitas vezes esses indivduos no entendem a necessidade de se
respeitar e de acatar as leis sociais.
Se pudermos observar o transgressor da lei como um ser humano, tanto do ponto de vista biolgico quanto psicossocial, seguramente
teremos, no futuro, uma teraputica criminal, pois, para conhecer
profundamente o ser humano, devemos conhecer sua biologia, sua
biografia e a sociedade qual ele pertence.
Certamente, no estamos pregando a inutilidade do estudo da
possvel relao entre a doena mental e o crime. O que estamos propondo que se possam aprofundar esses estudos, para que possamos
conhecer melhor a relao agressividade-crime, ou doena mentalcrime, ou ainda, na agressividade sem crime.
Se pudermos observar o transgressor da lei como um ser humano, tanto do ponto de vista biolgico quanto psicossocial, poderemos
ter no futuro uma teraputica criminal, pois, para conhecer profundamente o ser humano, devemos conhecer sua biologia, sua biografia e a sociedade qual ele pertence.
Tenho dvidas ao avaliar o passado da pessoa, porque o estudo dos
crimes que ele cometeu indicar que continua potencialmente perigoso.
Para considerar a cessao ou diminuio de periculosidade, devo analisar fatores do presente, o suporte familiar, a reinsero social, etc.
As dificuldades para a implementao de Centros de Observao Criminolgica podem explicar, mas no justificam, por exemplo,
o abandono do exame criminolgico proposto pelo Cdigo Penal. Temos de atualizar o seu desenvolvimento cientfico, devemos criar um
espao diferenciado ao portador de transtorno de personalidade, onde
poderamos conhec-lo melhor.
37
A discusso aqui apresentada no entra no mrito da avaliao

da imputabilidade ou no da pessoa que cometeu o ilcito penal, ou,
em outras palavras, se o Direito se utilizar da criminologia ou da
psicopatologia forense para explicar o ato criminoso em questo.
Pode-se prever que, de algum modo, o indivduo ser responsabilizado socialmente pelo seu ato. O que cabe aqui questionar como a
sociedade poder encontrar formas de avaliar a periculosidade prdelitiva num contexto de preveno social.
Ser acometido por um problema psquico no pode mais ser motivo de excluso social, vergonha ou sentimento de inferioridade. Deveramos rever a maneira como tratamos os nossos pares, buscando
observar os critrios de justia e igualdade para conseguir oferecer o
mais prximo possvel do justo para cada uma das partes em razo
de suas caractersticas individuais.
Concluso
As pessoas geralmente tm mais facilidade em analisar e julgar
as condutas antissociais depois que elas ocorreram. O difcil do ponto
de vista social e cientfico ser em como reconhec-las aprioristicamente para poder preveni-las.
A medida de segurana criminal que restringe a liberdade das pessoas uma condenao social e que tem lugar aps o crime, mas no
em razo dele, pois no visa atribuir culpa ao doente mental infrator
da lei, mas sim de custodi-lo. A funo da medida de segurana a de
impedir que a mesma pessoa, portadora de um transtorno mental, possa
cometer outro ato penalmente ilcito, trazendo, deste modo, algum tipo
de proteo social contra o risco que esse indivduo possa trazer.
As penas so aplicadas aos infratores da lei considerados imputveis penalmente ou semi-imputveis, que pelo sistema vicariante
foram considerados imputveis. Por outro lado, a medida de segurana imposta aos indivduos considerados inimputveis penalmente
pelos seus atos ou se forem considerados semi-imputveis, que pelo
sistema vicariante podem tornar-se inimputveis.
38
Para pensar em aplicar a medida de segurana restritiva de liberdade, devemos observar que a periculosidade no pode ser considerada
como algo constante e imutvel de uma determinada pessoa, ou seja,
algo inscrito permanentemente na personalidade do indivduo. Isto se
aplica tambm para a confiana que depositamos em um indivduo.
A periculosidade e a confiana podem variar no tempo ou em
funo de diferentes fatores, interno ou externo ao indivduo. Por
exemplo, ela poder variar com um mesmo detento condenado a pena
privativa de liberdade, quando ele estiver em um ambiente mais perigoso (regime prisional fechado) ou quando ele estiver em liberdade
vigiada (no regime semiaberto).
Por outro lado, a periculosidade definida a partir de certos valores morais que podem variar culturalmente; por exemplo, considerada como socialmente perigoso aquela pessoa que mata um ser
humano; mas matar em legtima defesa justificvel, ou nos pases
onde existe pena de morte ela imposta sociedade. Neste caso, matar
um criminoso no deve ser considerado como um ato socialmente
perigoso. Alis, este ato se justifica para servir de exemplo para as
pessoas para que no violem as leis.
Portanto, a periculosidade no est vinculada ao ato de matar
em si, mas sim na negao do indivduo pela existncia da lei que o
probe, ou na dificuldade em aceitar a proibio legal, ou ainda, da
incapacidade da pessoa em determinar-se de acordo com esse entendimento.
Outra questo que surge quando avaliamos a periculosidade das
pessoas a de que dentro das penitencirias o ambiente perigoso e
para sobreviver nesse espao muitas vezes a pessoa deve se tornar
perigosa. Portanto, ser perigoso nesta situao visto como um valor
positivo ou de sobrevivncia.
Frequentemente se tenta fazer uma relao entre doena mental
e crime, concluindo-se, de forma preconceituosa, que a princpio o
doente mental que infringe a lei sempre socialmente perigoso, o que
no verdade.
39
O que deveramos nos questionar se todo doente mental em

potencial um criminoso. Ou, ser o crime um tipo especial de doena
mental?
Considero que no ser o transtorno mental quem ir transformar o indivduo em criminoso, e que o crime, por sua vez, no deveria ser justificado apenas como um tipo particular de doena mental;
ele poderia ser entendido como um tipo particular de transtorno no
comportamento social.
Relacionar a doena mental com o crime a mesma coisa que
tentar relacionar a genialidade ou a arte com a doena mental. Alis,
muitas pessoas fazem esse tipo de raciocnio quando explicam alguma conduta particular de um gnio ou de um artista como algum
rasgo de loucura. Acredito que tanto a doena mental quanto a criminalidade ou a genialidade so atributos individuais e possuem diferentes qualidades; a sociedade atribui caractersticas incontrolveis
no comportamento desses indivduos, portanto passam a ser vistos
como pessoas socialmente assustadoras e ameaadoras, taxados de
monstros ou no humanos.
Retomando a questo do porqu sempre estamos tentando fazer
este tipo de associao entre a doena mental e a periculosidade, acredito que ela provenha de um perodo de obscurantismo da nossa sociedade, quando ela segregava todas as pessoas que fossem consideradas diferentes da mdia politicamente correta, portanto teriam condutas incontrolveis, o que as tornariam perigosas.
Naquele perodo, por medida de segurana, foram presos tanto
os doentes mentais, os leprosos, os criminosos, as prostitutas, etc.,
pois eles foram considerados socialmente perigosos. Portanto, o nico meio de defesa social para segregar e controlar essas pessoas foi
criado pelo mecanismo da custdia em asilos. Esta foi uma medida
repressiva que assegurou e tranquilizou a sociedade esta imposio
foi revista no perodo de sade mental que tem a preocupao da
reinsero social das pessoas, mas que ainda se preserva nas possveis internaes involuntrias e compulsrias.
40
Esse tipo de pensamento est sendo revisto pelos criminalistas, e em

vez de segregar as pessoas consideradas perigosas em instituies asilares ou prises sem qualquer possibilidade de recuperao, passaram a
tentar conhec-las para encontrar algum tipo de teraputica criminolgica. Deste modo, poder-se-ia identificar os diferentes problemas que
estes indivduos possuem, alm de identific-los como indivduos, tratando-os e capacitando-os para a sua reinsero na sociedade.
Diante de um fato aterrorizante como o crime, as pessoas podem encontrar rapidamente alguma razo lgica para explicar esse
ato, mas no ser associando-o doena mental ou toxicofilia que
iremos explicar o ato antissocial, pois ele muito mais complexo. Isto
nos remete ao dilema do porqu o ser humano pode ser to destrutivo (fazer guerras, devastar o meio ambiente) e ao mesmo tempo to
construtivo (criar instituies de sade, democracia, arte).
Perante a complexa imposio que o nosso Cdigo Penal atribui
aos rus no que se refere aplicao do sistema vicariante para a
aplicao da medida de segurana dos semi-imputveis, a questo se
torna ainda mais complexa, pois se condenados eles tero uma pena
menor, reduzida de um a dois teros, do que qualquer criminoso que
for considerado imputvel.
Concluindo, como dissemos, a personalidade um atributo que
identifica o prprio indivduo, portanto ela intrnseca a ele. Portanto, no deveramos falar genericamente em personalidade normal ou
patolgica, como uma mdia estatstica ou como personalidade adequada ou inadequada, ou ainda, uma forma certa ou errada de ser.
O que deveramos conhecer os indivduos que infringem a lei
(doentes mentais ou no), pois eles possuem alguma caracterstica no
seu ser que no lhes permite reprimir certos impulsos. Ou no conseguem entender o carter ilcito do ato, fato este que no lhes permite
adaptar-se socialmente.
41
Referencias Bibliogrficas
Bonnet EFP. De los Peritos. Psicopatologa y Psiquiatra Forense. Buenos Aires: Lopez
Libreros. 1983.p. 174-177.
Leis. Novo Cdigo Penal com as Alteraes da Lei n 7.209, de 11 de julho de 1984. Rio de
Janeiro: Grfica Auriverde. 1984.
Carvalho HV, Segre M, Meira AR, Almeida M, Salaru NNR, Munoz DR, Cohen C. Compndio
de Medicina Legal. So Paulo: Saraiva. 1987.
Monahan J. A terror to their neighbors: beliefs about mental disorder and violence in
historical and cultural perspective. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1992;20(2):191-5.
Cohen C, Augustinis EJ. possvel a autonomia do sentenciado no sistema penitencirio?
Revista Biotica. 1998;6(1):55-59.
Gattaz, W.F. Violncia e doena mental: fato ou fico? Rev Bras Psiquiatr. 1999;21(4):196-197.
Cohen C. A periculosidade social e a sade mental. Rev. Bras. Psiquiatr. 1999;21(4).
Cohen C, Ferraz FC, Segre M. Sade Mental, Crime e Justia. 2 ed. So Paulo: EDUSP, 2006.
Ramos MRR, Cohen C. Consideraes acerca da semi-imputabilidade e inimputabilidade
penais resultantes de transtornos mentais e de comportamento. Revista Brasileira de
Cincias Criminais. 2002;(39):215-229.
Cohen C, Salgado MTM. Reflexo sobre a autonomia civil das pessoas portadoras de
transtornos mentais. Revista Biotica. 2009;17:157-341.
Crime e sade mental. Ser Mdico. 2010;53:22.
Cohen C. Os Transtornos mentais e a justia [on line]. Revista Com cincia, revista eletrnica de jornalismo cientfico, SBPC Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia.
2011[Acesso em 10 mar. 2011]. Disponvel em; http://comciencia.br/comciencia/
?section=8&edicao=64&id=814
Constantino E M, Gentil V, Gattaz W F. Clnica Psiquitrica.So Paulo: Ed. Manole; 2011.
Brasil. Decreto-Lei n 2848, de 07 de dezembro de 1940. Cdigo de Processo Penal.
[acessado em:15. out. 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/Del2848compilado.htm
Brasil. Lei n. 7209, de 11 de julho de 1984. Altera dispositivos do Decreto-Lei n. 2848, de
7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal, e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio Poder Executivo, Braslia, DF, 13 jul. 1984; Seo 1:10217.
OMS- Organizao Mundial da Sade. CID-10 - Classificao Internacional de Doenas.
10. ed. Transtornos mentais de comportamento. Porto Alegre: Artmed. 1993.
42
2
Aspectos histricos da medida de
segurana e sua evoluo no direito
penal brasileiro
sis Marafanti, Maria Carolina Pedalino Pinheiro,
Origem
Desde o direito antigo, h antecedentes de medidas de segurana
sendo destinadas s crianas e aos doentes mentais. No Direito Romano, os infantes, como eram denominados os menores de sete anos,
eram considerados, por princpio, incapazes de delito. Os impberes, menores de sete a quatorze anos, no podiam cometer crimes
pblicos, mas em relao aos crimes privados, como furto, por exemplo, a maturidade do autor era o que decidia sua punio. Em relao ao
alienado, na hiptese da prtica de alguma infrao penal por parte
do mesmo, este no deveria ser punido pelo entendimento da total falta
de compreenso que possua dos atos que cometia. Quanto guarda
da pessoa alienada, esta era atribuda tradicionalmente aos seus parentes mais prximos. Entretanto, caso seus familiares no dispusessem de meios para lidar com tal encargo, recorria-se ao Poder Pblico.
Durante a Idade Mdia, por sua vez, houve um retrocesso em relao viso de que o doente mental no tinha compreenso dos atos
cometidos, passando estes a serem vistos como manifestaes demonacas, sob a tica do intenso poder na poca das ideologias da Igreja
Catlica. Nesse perodo, os doentes mentais eram submetidos a diversos tipos de tortura, sendo muitos deles, como se sabe, queimados em
fogueiras na Inquisio para que pudessem pagar por seus pecados.
43
ASPECTOS HISTRICOS DA MEDIDA DE SEGURANA E SUA EVOLUO NO DIREITO PENAL BRASILEIRO
Contudo, ao final da Idade Mdia e incio do Renascimento, os

doentes mentais passaram a ser vistos como obstculo de crescimento classe emergente da burguesia, sendo seu destino muitas vezes a
expulso de uma cidade a outra ou ainda a deteno em prises ou
manicmios, visando apenas isol-los da sociedade e no o tratamento
de quaisquer patologias.
apenas em 1800, na Inglaterra, que surge o primeiro manicmio judicirio, aps, curiosamente, a tentativa de homicdio do rei
Jorge III por um indivduo com notveis sintomas de doena mental.
Tambm foi o primeiro pas a instituir o tratamento psiquitrico para
doentes mentais que por ventura tivessem cometido algum tipo de
crime, em 1860, por meio do Criminal Lunatic Asylum Act e em 1883
pelo Trial of Lunatic Act. As pessoas que cometessem algum delito
eram recolhidas em asilos de internos, desde que consideradas penalmente irresponsveis.
O Cdigo Penal Francs de 1810 previa medidas educativas para
os menores de treze a dezoito anos que agissem sem discernimento.
O Cdigo Penal Italiano de 1889 tambm previa a internao dos
alienados que cometessem algum delito, assim como medidas destinadas aos menores, brios habituais e reincidentes.
A escola positiva
Seguindo a valorizao cientfica da poca, a Escola Positiva surge na metade final do sculo XIX, produzindo um encontro do Direito Penal com a metodologia cientfica. Os principais autores desse
movimento foram: Ferri, Garofalo e Lombroso. Tambm chamada de
escola cientificista, defende que o carter dos indivduos delinquentes determinado por condies sociais, biolgicas e antropolgicas.
Assim sendo , alm de uma crtica, uma alternativa criminologia
clssica, utilizando-se o mtodo emprico indutivo, tpico da cincia.
Lombroso parte das pesquisas craniomtricas de criminosos e do
atavismo (retrocesso atvico ao homem primitivo), usando-se do mtodo emprico. Criou uma teoria baseada em mais de 400 necropsias,
44
na anlise de seis mil delinquentes vivos e na investigao de 25 mil

reclusos em prises europeias. Sua concluso de que o criminoso
antes um doente do que um culpado, devendo ser, portanto, submetido a tratamento e no punio. Esta nova concepo, alm de inovadora, traz um desafio tanto ao campo do Direito, quanto da Medicina.
J Ferri, dissidente de Lombroso, defende a direo sociolgica
por meio da luta progressista, utilizando o fator social como explicao para o delito, sob o lema Menos justia penal, mais justia social. Divide os criminosos em cinco tipos: o nato, conforme proposto
por Lombroso; o louco, doente mental; o habitual, produto do meio
social; o passional, homem honesto, porm com temperamento mais
nervoso; e o ocasional, que apresenta fraqueza de carter.
Garofalo, que intitulou a disciplina Criminologia, sistematizou
a Escola Jurdica, dando enfoque especial periculosidade e preveno especial com o fim da pena.
A Escola Positiva, de modo geral, conceitua o delinquente como
um ser psicologicamente doente. Apesar do seu fracasso na busca de
uma causa estritamente biolgica para o crime, ela permite o desenvolvimento da medida de segurana, uma vez que o crime deixa de
ser julgado como um episdio isolado, e as caractersticas fsicas e
psquicas de quem o praticou entram em destaque, deixando a sano penal de ser meramente retributiva. A periculosidade e a responsabilidade social passam a justificar a medida de tratamento, cujo
objetivo impedir a reincidncia, uma vez que, tenta-se eliminar a
diferena entre penas e medidas de segurana. J que as ideias de
retribuio e de culpa moral sob o delito esto excludas, a medida de
segurana passa a ter a mesma funo que a pena.
A medida de segurana
A Medida de Segurana foi pela primeira vez sistematizada no
Cdigo Penal Suio, em 1893, elaborado por Karl Stoss, sob o ttulo
Penas e Medidas de Segurana. Dispunha sobre a internao dos
criminosos considerados reincidentes, em substituio da pena, em
45
um estabelecimento adequado, por entre dez e vinte anos, dependendo que cessasse o estado de periculosidade.
A medida de segurana aparece novamente na lei portuguesa de
1896, no Cdigo Penal Noruegus em 1902, no cdigo Penal argentino em 1921 e em 1930 no cdigo Penal Italiano.
O Cdigo Penal Noruegus, de 1902, determinava em seu art. 39,
que se um tribunal considerasse o ru como perigoso para a segurana pblica, em virtude de sua irresponsabilidade total ou parcial,
poderia ordenar sua internao em um asilo de alienados, estabelecimento de cura e assistncia, ou em uma casa de habituacin al trabajo,
ou ainda impor a pena de desterro ou de confinamento.
Contudo, apenas em 1930, no Cdigo Penal Italiano, aparece uma
legislao completa sobre o tema, no qual se consagrou o sistema
dualstico ou duplo binrio, inspirao para o Cdigo Penal Brasileiro de 1940.
Direito penal brasileiro

No Brasil, antes da vinda da Coroa Portuguesa, houve algumas
ordenaes jurdicas, sendo as Ordenaes Filipinas (1603 a 1830) a
principal delas. O Direito Penal da poca era refletido no livro V dessas ordenaes, sendo a pena de morte a principal sentena, no possua uma distino clara entre crime e pecado. A questo da inimputabilidade abordava apenas o critrio cronolgico, referindo-se ao
indivduo menor de 17 anos, em que a pena de morte natural era
vetada, devendo ao julgador a substituio dela por outra sano de
menor pena. Caso o agente tivesse entre 17 e 20 anos, cabia ao julgador a possibilidade de reduo do castigo, levando em conta a circunstncia em que o crime fora cometido, bem como o modus operandi utilizado, alm do prprio agente criminoso. Ou seja, no previa nenhuma espcie de medida de segurana, apenas uma pena mais
branda para aqueles considerados menores de idade.
Ordenaes Filipinas Livro V, Ttulo CXXXV:
Quando os menores sero punidos por os delictos, que fizerem.
46
Quando algum homem, ou mulher, que passar de vinte annos,

commetter qualquer delicto, dar-se-lhe-ha a pena total, que lhe
seria dada, se de vinte e cinco annos passasse. E se fr de idade
de dezasete annos at vinte, ficar em arbtrio dos Julgadores
dar-lhe a pena total, ou diminuir-lha. E em esse caso olhar o
Julgador o modo, com que o delicto foi commettido, e as circunstncias delle, e a pessa do menor; e se o achar em tanta
malicia, que lhe parea que merece total pena, dar-lhe-ha, postoque seja de morte natural. E parecendo-lhe que no a merece, poder-lha-ha diminuir, segundo a qualidade, ou simpleza,
com que achar, que o delicto foi commettido. E quando o delinquente fr menor de dezasete annos cumpridos, postoque o
delicto merea morte natural, em nenhum caso lhe ser dada,
mas ficar em arbtrio do Julgador dar-lhe outra menor pena.
E no sendo o delicto tal, em que caiba pena de morte natural,
se guardar a disposio do Direito Commum.
a partir do Cdigo do Imprio, em 1830, que o Brasil conhece
as medidas de carter preventivo e curativo. Tal dispositivo legal foi o
primeiro Cdigo brasileiro a mencionar a questo do doente mental,
chamado no texto legal de louco de todo o gnero. Estabelecia que
o mesmo deveria ser recolhido em estabelecimento apropriado ou
entregue para a sua respectiva famlia, como determinasse o arbtrio
do juiz. Determinava ainda que o doente mental no seria julgado
criminoso, salvo se em intervalo lcido. Dessa maneira, ao prever o
recolhimento em instituio apropriada, previa uma espcie de medida de segurana.
Cdigo Criminal do Imprio do Brasil Art. 10:
Tambm no se julgaro criminosos: 1. Os menores de quatorze annos. 2 Os loucos de todo o gnero, salvo se tiverem
lucidos intervallos e nelles commetterem o crime. Art. 12:
Os loucos que tiverem commettido crimes sero recolhidos
s casas para elles destinadas, ou entregues s suas famlias,
como ao juiz parece mais conveniente.
47
O Cdigo Penal dos Estados Unidos do Brasil (1890) determinava

que os considerados incapazes devido a doena mental deveriam ser
entregues para as suas famlias ou recolhidos em hospitais prprios, se
assim exigisse o seu estado mental, para a segurana pblica. Pode-se
observar que nesse diploma legal, ao contrrio do Cdigo do Imprio,
a indicao da internao era baseada no risco representado pelo agente, visando garantir a ordem pblica, e no na convenincia do juiz,
fortalecendo-se cada vez mais o conceito de medida de segurana.
Cdigo Penal dos Estados Unidos do Brasil:
Ttulo III Da responsabilidade criminal; das causas que dirimem a criminalidade e justificam os crimes; Art. 27: No
so criminosos 1. Os menores de 9 annos completos; 2.
Os maiores de nove e menores de 14, que obrarem sem discernimento; 3. Os que, por imbecilidade nativa, ou enfraquecimento senil, frem absolutamente incapazes de imputao; 4.
Os que se acharem em estado de completa privao de sentidos e de intelligencia no acto de commetter o crime; Art. 29.
Os individuos isentos de culpabilidade em resultado de affeco mental sero entregues s suas familias, ou recolhidos a
hospitaes de aliendados, se o seu estado mental assim exigir
para segurana do publico.
A Consolidao das Leis Penais, obra de autoria do desembargador Vicente Piragibe, com o ttulo de Cdigo Penal Brasileiro, Completado com as Leis Modificadoras em Vigor, virou Lei aps aprovao
pelo decreto n 22.213, de 14 de dezembro de 1932. Tal dispositivo
legal previa que os surdos-mudos, os portadores de imbecilidade
nativa e enfraquecimento senil continuaram sendo considerados
no criminosos, assim como aqueles no estado de completa perturbao de sentidos e de inteligncia. Tambm estabelecia a internao em hospital de alienados aos indivduos isentos de culpabilidade
por afeco mental. E tambm regulamentava a internao em asilos
pblicos, ou nos pavilhes reservados, enquanto os Estados no possussem manicmio criminal.
48
Na Exposio de Motivos do Projeto do Cdigo Penal de 1940,

pelo ento Ministro da Justia e Negcios Interiores Francisco Campos, o mesmo ressalta: existe a criminalidade dos doentes mentais perigosos. Estes, isentos de pena, no eram submetidos a nenhuma medida de
segurana ou custdia seno nos casos de imediata periculosidade. Para
corrigir a anomalia, foram institudas, ao lado das penas, que tm finalidade repressiva e intimidante, as medidas de segurana. Estas, embora aplicveis em regra post delictum, so essencialmente preventivas, destinadas segregao, vigilncia, reeducao e tratamento dos indivduos perigosos, ainda que moralmente irresponsveis.
No art. 22, do Cdigo Penal de 1940, Ttulo III Da Responsabilidade, possvel perceber que passa-se a adotar um critrio para o pressuposto da responsabilidade penal, sendo ele o biopsicolgico: isento de
pena o agente que, por doena mental ou desenvolvimento mental incompleto
ou retardado, era, ao tempo da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de
entender o carter criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse
entendimento. Havia, ento, a necessidade da somatria do critrio biolgico, que condicionava a responsabilidade penal sanidade mental do
atuante, com o critrio psicolgico, que declarava a irresponsabilidade
do agente se ao tempo do crime estava abolida a faculdade de apreciar a
criminalidade de seu ato no momento do fato (momento intelectual) ou
de determinar-se quanto a ela (momento volitivo). Dessa forma, a responsabilidade do agente s ficava excluda se o mesmo, em razo de
doena mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardamento
mental, era, no momento da ao, incapaz de entendimento do carter
ilcito do fato e de se determinar diante disso.
O Art. 78 do mesmo Cdigo presume a periculosidade daqueles
que, nos termos do Art. 22, eram isentos de pena. O Art. 91 determinava que o agente isento de pena, nos termos do Art. 22, fosse internado
em manicmio judicirio. Tambm dividiu, no Art. 88, as medidas de
segurana em pessoais e patrimoniais, sendo as primeiras classificadas
em detentivas (internao em manicmio judicirio, casa de custdia e
tratamento, colnia agrcola, instituto de trabalho, de reeducao ou
49
de ensino profissional) e no detentivas (liberdade vigiada, proibio

de frequentar determinados lugares, exlio local). As medidas patrimoniais consistiam na interdio de estabelecimento ou de sede de sociedade ou associao, no Art. 99, e o confisco, no Art. 100.
Admitia o sistema duplo binrio, ou seja, o semi-imputvel poderia ter a pena reduzida ou em substituio a essa, internao, seja em
manicmio judicirio ou em outro estabelecimento psiquitrico anexo (Art. 93). Caso o condenado fosse considerado curado, aps o
tratamento, poderia retornar ao cumprimento do restante da pena.
Caso contrrio, se no final do prazo de internao ainda persistisse o
estado psquico patolgico, condicionante da periculosidade atual, a
internao passaria a ser por tempo indeterminado. Ou seja, a pena
e a medida de segurana poderiam ser aplicadas concomitantemente
e no de maneira alternativa.
A Lei n 7.209, de 11 de julho de 1984, reformou totalmente a
Parte Geral do Cdigo Penal de 1940, perdurando at os dias atuais.
Dentre as principais modificaes est o abandono do sistema do duplo
binrio, que possibilitava a aplicao da pena e da medida de segurana cumulativamente. O atual sistema, chamado de vicariante ou
unitrio, prev que ao imputvel, uma vez provada a acusao, a
pena deve ser aplicada, enquanto ao inimputvel, deve ser aplicada
a medida de segurana, sendo o agente absolvido impropriamente (termo jurdico). Isto , a pena e a medida de segurana passam a ser
aplicadas alternativamente. Com redao anloga ao antigo Art. 22
do Cdigo de 1940, o critrio para considerar um agente inimputvel
permanece o mesmo, o dito critrio biopsicolgico.
J as medidas de segurana na atualidade podem ser classificadas em detentivas e restritivas. Na primeira, o autor inimputvel de
um delito que possui como pena a recluso/priso, uma vez tendo a
sua periculosidade presumida por lei, dever ser necessariamente
internado. Porm, se o crime possuir como pena a deteno, este poder ser internado ou receber tratamento ambulatorial, a critrio do
juiz, configurando a medida de segurana restritiva.
50
Assim, pudemos passar pela histria de como a medida de segurana surgiu, ligando a Medicina e o Direito, na tentativa de melhor compreender a prtica criminal e tratar de modo mais apropriado o infrator,
considerando sua integridade psquica para a aplicao ou no da pena.
Andrade HC. Das Medidas de Segurana. Rio de Janeiro: Amrica Jurdica; 2004.
Brasil. Lei n 7209, de 11 de julho de 1984. Altera dispositivos do Decreto-Lei n 2848, de
07 de dezembro de 1940 Cdigo de Processo Penal, e d outras providncias.
Dirio Oficial da Unio, 13 jul 1984; Seo 1:10217.
Fhrer MRE. Tratado da Inimputabilidade no Direito Penal. So Paulo: Malheiros, 2000.
Hungria N, Fragoso HL. Comentrios ao Cdigo Penal. Rio de Janeiro: Forense; 1949. v.1.
Palomba GA. Tratado de Psiquiatria Forense: Civil e Penal. So Paulo: Atheneu; 2003.
Pierangeli JH. Cdigos penais do Brasil: evoluo histrica. Bauru: Javoli; 1980.
Ponte AC. Inimputabilidade e Processo Penal. So Paulo: Atlas; 2002.
51
3
Aspectos atuais da imputabilidade penal e
da medida de segurana no Brasil
Introduo
As medidas de segurana aplicam-se aos inimputveis e semiimputveis (que no so inteiramente capazes ou so inteiramente
incapazes de entender o carter ilcito do fato), fundamentadas na
periculosidade do agente, tendo a finalidade essencial de prevenir a
reincidncia da ao criminosa, assistindo o autor, custodiado, em
seu tratamento. Essa preveno centrallizada na cessao da periculosidade, obtida aps o tratamento que se faa necessrio, para
permitir que o agente retorne ao convvio social isento dos impulsos
que ocasionaram o(s) ato(s) delitivo(s).
Conceito
A medida de Segurana tem por finalidade a cessao da temibilidade do agente, de tal forma que no volte a delinquir. Para que
seja aplicada, faz-se necessria a observncia da periculosidade criminal do agente, exteriorizada a partir do delito praticado, sendo,
neste sentido, o simples perigo para os outros ou para a prpria pessoa, e no o conceito de periculosidade penal, limitado probabilidade da prtica de crimes. Em tese, no considerada pena, que uma
sano baseada na culpabilidade do agente, inexistente no caso da
insanidade mental, mas fundamentada na periculosidade do agente.
53
ASPECTOS ATUAIS DA IMPUTABILIDADE PENAL E DA MEDIDA DE SEGURANA NO BRASIL
Existem trs sistemas no direito brasileiro quanto aplicao das

medidas de segurana: o Sistema Dualista, mais denominado Duplo
Binrio, que propunha a vinculao da pena culpabilidade e da
medida de segurana periculosidade, permitindo a imposio cumulativa da pena e da medida de segurana. Foi abolido no Cdigo
Penal Brasileiro de 1940. O Sistema Monista, que conjuga trs tendncias: 1) Absoro da pena culpabilidade e medida de segurana; 2) Absoro da medida de segurana pela pena; 3) Unificao
das penas e das medidas de segurana em outra sano distinta, com
durao mnima proporcional gravidade do delito e mxima indeterminada, sendo a execuo ajustada personalidade do delinquente
e fins de readaptao social.
Por fim, o Sistema Vicariante, usado atualmente no nosso Cdigo
Penal a partir da reforma de 1984. uma variante do sistema dualista, determinando a aplicao de pena reduzida, de um a dois teros,
ou medida de segurana aos semi-imputveis, no podendo haver
cumulao entre ambas.
Embora a natureza das medidas de segurana no seja propriamente penal, por no possuir um contedo punitivo, o ato , formalmente, penal, sendo as medidas impostas e controladas pelos juzes
penais. Algumas diferenas devem ser consideradas entre pena e a
medida de segurana. A pena, dividida entre privativa de liberdade e
restritiva de direitos, tem a finalidade principal de punir o agente da
infrao penal, e por consequncia, prevenir que cometa novamente
o ato ilcito, de uma forma subjetiva, pois o impedimento a prpria
conscincia do agente, a moral e o medo de ser punido novamente
(aspectos retributivos e preventivos da pena).
As medidas de segurana, inversamente, tm o fito principal de prevenir que o agente repita a infrao penal, sem nenhum carter punitivo. A preveno objetiva, sendo o agente submetido a internao, tratamento psicolgico ou tratamento ambulatorial, com medicamentos
especficos para cada caso, com a finalidade de cessar a temibilidade e a
periculosidade do agente (aspecto essencialmente preventivo).
54
Um tratamento mdico e mesmo a custdia psiquitrica no poderiam ser considerados atos penais na medida em que sua natureza nada tem a ver com a pena, da qual diferencia por seus objetos
e meios. Mas os controles formalmente penais impostos limitam as
possibilidades de liberdade da pessoa, impondo o cumprimento das
medidas de segurana nas condies previamente fixadas, estabelecidas pela lei, cuja execuo deve ser submetida aos juzes penais.
Aplicao das medidas de segurana

No h aplicao de medidas pr-delitivas por razes de segurana
jurdica sendo necessria a ocorrncia de fato punvel, embora, em tese,
a periculosidade do agente ocorra independentemente da prtica do
ato. No pode, tambm, ser presumida, e sim comprovada. Sua aferio
implica em dois momentos distintos: o primeiro, consistindo na comprovao da qualidade sintomtica de perigo, se define como diagnstico da
periculosidade, e o segundo, analisando a comprovao da relao entre
a qualidade e o futuro criminal do agente, define a prognose criminal.
Modalidades
No cdigo penal atual existem duas modalidades de medidas de
segurana, a internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico e o tratamento ambulatorial. A internao em hospital de custdia e tratamento constitui a modalidade detentiva, destinam-se obrigatoriamente aos inimputveis que tenham cometido crime punvel
com recluso e facultativamente aos que tenham praticado delito cuja
natureza da pena abstratamente cominada de deteno (Art. 97).
O tratamento ambulatorial medida de segurana restritiva, introduzida como inovao na reforma de 1984. Nessa modalidade,
so dispensados cuidados mdicos pessoa submetida a tratamento
que no implica internao, havendo necessidade de comprovar o
tratamento nos dias determinados pelo mdico. Destina-se aos inimputveis cuja pena privativa de liberdade seja de deteno e aos semiimputveis, na mesma situao.
55
A medida de segurana s pode ser executada aps o trnsito em

julgado da sentena, no podendo ser imposta de forma provisria,
conforme previsto no Art. 84 do Cdigo Penal de 1940. O prazo mnimo de durao de um a trs anos (Art. 97, 1, e 98, CP), invarivel, qualquer que seja o delito praticado.
Na aplicao da medida o critrio usado o da periculosidade do
agente, no mais estando relacionado, como ocorria na legislao de 1940,
com a quantidade da pena privativa de liberdade cominada ao delito,
embora haja projeto nesse sentido. At o presente momento vale o previsto no Artigo 97, 1 do Cdigo Penal, de que a internao e o tratamento
ambulatorial sero por tempo indeterminado, perdurando enquanto durar a periculosidade, que se verificar com a percia mdica.
Essa indeterminao do prazo para durao das medidas de segurana pode ser considerada inconstitucional uma vez que contraria a proibio de penas perptuas. Essa analogia, contudo, contestvel, uma vez que medida de segurana no pena, embora, na
prtica funcione como tal. As medidas de segurana visam eliminar
a periculosidade do agente e, enquanto esta durar, subsistir a medida de segurana a fim de que seja resguardada a paz social. No se
afasta a hiptese da medida de segurana se prolongar pela vida toda.
Exame de verificao da cessao de periculosidade

O Cdigo Penal estabelece que a percia mdica para cerificao da
cessao da periculosidade ser realizada ao fim do prazo mnimo fixado e dever ser repetida de ano em ano, ou a qualquer tempo, se assim
decidir o juiz da execuo, que pode determinar, ex officio, a repetio do
exame a qualquer tempo, desde que decorrido o prazo mnimo. Pode ser
realizado, tambm, excepcionalmente, mediante provocao do interessado, seu procurador ou defensor mas nunca de ofcio.
Assim que realizado, o exame deve ser remetido ao juiz pela autoridade administrativa competente, em forma de minucioso relatrio instrudo com laudo psiquitrico, em virtude de ser o diagnstico
da periculosidade tarefa difcil e imprecisa. Se comprovada a cessa56
o da periculosidade, o juiz da execuo determinar a revogao

da medida de segurana, com desinternao - na hiptese de internamento ou liberao em caso de tratamento ambulatorial do
agente em carter provisrio, aplicando ao benefcio as condies
prprias do livramento condicional.
Medida de segurana substitutiva

De acordo com o Artigo 98 do Cdigo Penal, nos casos de semiimputabilidade, desde que o condenado necessite de tratamento curativo especial, poder o juiz aplicar medida de segurana em substituio aplicao da pena reduzida. Para que seja feita a substituio,
necessrio que, primeiramente, seja determinada a pena privativa de
liberdade, para s depois dar lugar medida de segurana, deciso
que fica, inteiramente, a cargo do juiz. Uma vez extinta a punibilidade, no se impe medida de segurana nem subsiste a que lhe tenha
sido imposta. O prazo prescricional o mesmo das penas que seriam
impostas, de acordo com os Artigos 109 e 110 do Cdigo Penal.
Situao no Estado de So Paulo

No Estado de So Paulo existem trs Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico, o Hospital Professor Andr Teixeira de Lima,
de Franco da Rocha, seu anexo Hospital de Desinternao Progressiva, e o Hospital de Custdia de Taubat. Devido s denuncias ocorridas em 1988, do total abandono pela escassez de recursos humanos,
impossibilitando o atendimento mnimo aos pacientes (faltavam mdicos, psiquiatras, psiclogos, assistentes sociais, entre outros profissionais), alguns setores da sociedade civil mobilizaram-se junto aos
Poderes Executivo e Judicirio tentando reverter aquele cenrio. Constatou-se que este abandono acontecia, sobretudo em funo da excluso do hospital do Sistema nico de Sade, como j era de direito
pela Constituio Federal. Em carter de urgncia, houve a integrao do Hospital ao SUS, porm sem credenciamento de seus leitos.
Com a integrao e aps tais denncias, o Hospital de Custdia
57
e Tratamento Psiquitrico Professor Andr Teixeira de Lima conseguiu melhorar a assistncia prestada aos pacientes, tornando o tratamento mais humanizado. Um dos resultados dessa integrao ao
SUS possibilitou, por exemplo, o processo de superviso institucional por equipes, desencadeando maior envolvimento dos profissionais da instituio tendo como fio condutor o tratamento e a assistncia aos pacientes. Foram includos projetos teraputicos como o
Tantan Club, pichaes teraputicas, olimpadas esportivas, exposies e teatro, entre outros.
Esse novo paradigma de ateno ao paciente em medida de segurana nessa instituio possibilitou tambm o incio da incluso
social de pacientes; acredita-se que a abertura gradativa do Hospital
favoreceu para que a sociedade, mesmo em um universo restrito
cidade de Franco da Rocha, passasse a ter uma viso menos estigmatizada. Os resultados satisfatrios apresentados incentivaram alguns
profissionais a darem continuidade a esse processo de humanizao.
Em 1988, foi implantada a Colnia de Desinternao Progressiva e
pacientes em medida de segurana passaram a ter autorizao, por
exemplo, para visitar seus familiares, trabalhar fora do Hospital e
fazer compras na cidade.
A repercusso da Colnia de Desinternao foi de tal ordem que
em 1998 recebeu o Prmio Franz de Castro da OAB - Ordem dos
Advogados do Brasil/SP, por por ocasio da comemorao do 50
Aniversrio da Declarao dos Direitos Humanos no Brasil.
No III Encontro Nacional de Hospitais de Custdia, realizado
em So Paulo, em abril de 1999, outro avano significativo se deu na
criao de uma identidade jurdica com comisso tcnica permanente, regimento interno e membros eleitos por aclamao. Nesse mesmo
ano, em dezembro, foi firmada parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul, situada em So Paulo, com o objetivo de aproximar a academia e o corpo discente, visando a promoo de aes que pudessem ampliar medidas teraputicas de ressocializao e incluso. H
10 anos, portanto, alunos e professores de vrios cursos dessa Uni58
versidade tm participado de atividades intra e extra muros, o que

possibilitou, por exemplo, a criao do Projeto de Acompanhamento
Teraputico que passou a atender pacientes com mais de 10 anos de
internao, sem respaldo familiar e com quadros crnicos. Esse Projeto, de autoria de Margarida Mamede, recebeu recentemente, em 12
de dezembro de 2009, o Prmio Madre Cristina, promovido pelo Conselho Regional de Psicologia de So Paulo, por ter sido considerado
inovador dentro das prticas teraputicas que a sociedade e a cultura atuais exigem.
Apesar desses avanos e de algumas mudanas ao longo desses
anos, a luta pela insero dos pacientes em medida de segurana na
rede de sade mental do pas continuou. Cuidar de uma populao
duplamente estigmatizada, qual seja, a de loucos e de infratores,
mesmo com todas as conquistas advindas dos movimentos da reforma psiquitrica, tem, ainda, se mostrado um trabalho desafiador.
No III Encontro, de 1999, a Carta de So Paulo trouxe as seguintes propostas: a) Que o Hospital de Custdia deve ser espao de acolhimento e no de abandono; b) Na rea jurdica deveria haver a
criao de vara especfica para medida de tratamento, a excluso da
periculosidade presumida e a fixao de prazos mnimos e mximos
para a medida de segurana, vislumbrando o ante-projeto da Comisso Especial da Reforma da Lei das Execues Penais; c) Os portadores de transtornos mentais deveriam ter direito visita ntima; d) Integrao definitiva de todos os hospitais de custdia ao SUS.
Ainda nesse III Encontro, representantes do Rio de Janeiro mostraram o trabalho desenvolvido no Hospital Henrique Roxo, onde foi
criada a moradia para pacientes sem suporte social. Essa iniciativa
pode ser entendida como a premissa para a criao das residncias
teraputicas, que oficialmente passaram a existir a partir da Portaria/GM n 106/2000. Nesta poca, aquele Estado tambm estava integrado ao SUS.
Em 2001, foi promulgada no Brasil a Lei Federal n. 10.216,
mais conhecida como a Lei da Reforma Psiquitrica, mas os hospitais
59
de custdia no foram citados com clareza, embora se possa interpretar que eles esto devidamente includos a partir dos Artigos 3 e
5, que afirmam:
Artigo 3:
responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica
de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade
aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies
ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores
de transtornos mentais.
Artigo 5:
O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se
caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio.
Em 2003 houve a criao do Plano Nacional de Sade no Sistema
Penitencirio, promulgado por ao conjunta dos Ministrios da Sade e da Justia prevendo a incluso da populao penitenciria no
SUS e os hospitais de custdia foram contemplados como unidades
bsicas. Entende-se que, com isso, a qualidade do tratamento prestado aos pacientes internados nos HCTPs continuou precria. O Artigo
8 do Plano afirma que estes hospitais sero beneficiados pelas aes
previstas nesta portaria e em funo de sua especificidade, sero
objetos de norma prpria. No entanto, at o momento essas normas
no foram criadas e este um dos motivos que leva reflexo sobre a
necessidade de se reunir experincias exitosas que vm se desenvolvendo Brasil afora, de modo que se possa, finalmente, transformar
realidade to inspita. Por exemplo, se h 12 anos a Colnia de
60
Desinternao Progressiva foi considerada um avano, hoje pode ser

entendida como um modelo que precisa de revises, ou mesmo que
deveria ser substitudo, uma vez que a legislao atual em Sade
Mental preconiza o atendimento ambulatorial, mesmo para os pacientes submetidos medida de segurana.
Em 2008 o Ministrio Pblico Federal, via Procuradoria da Repblica no Estado de So Paulo, promoveu reunies com o objetivo
de acompanhar a execuo do Plano Nacional de Sade do Sistema
Prisional em So Paulo. Nelas estavam representantes da Secretaria
de Estado da Sade, da prpria Secretaria de Administrao Penitenciria/SP, da Corregedoria dos Presdios, da Pastoral Carcerria, da Associao Juzes pela Democracia, do Conselho Estadual
de Sade, da Defensoria Pblica, do Conselho Penitencirio do Estado, do GT do Sistema Prisional da Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado e da rea Tcnica de Sade no Sistema Penitencirio, do Ministrio da Sade.
Nessas reunies foram estabelecidas metas para o cumprimento
da utilizao dos recursos do SUS priorizando a agilizao por parte
do Conselho Estadual de Sade. Ao final dos encontros houve o consenso entre todas as entidades representadas que o SUS e a rede de
ateno sade mental devem se responsabilizar pelo tratamento da
pessoa submetida medida de segurana.
No incio de 2009 estabeleceu-se parceria com juzes corregedores responsveis pelas medidas de segurana no Estado de So Paulo
e uma das primeiras medidas tomadas foi a realizao de mutiro,
na tentativa de avaliar a situao de pessoas j submetidas medida
de segurana que estavam nos presdios aguardando vaga nos HCTPs. De cerca de 700 indivduos, 300 foram encaminhados para esses
hospitais. Foi realizado tambm mutiro com pacientes internados, e
de uma mdia de 150, 60 receberam autorizao para desinternao
e tratamento em rede externa. Vale registrar que nesse mbito as dificuldades tambm no so poucas: para encaminhamento de tratamento ambulatorial destes pacientes, tem-se encontrado mais respaldo
61
nas equipes de sade mental do interior do Estado do que na Capital,

onde o nmero de CAPS e de residncias teraputicas mostra-se insuficiente para atender a toda a demanda.
A partir dessas iniciativas, foi proposta a criao do SAIPEMS Sistema de Ateno Integral Pessoa em Medida de Segurana
pautando nos exemplos do PAI-PJ (Programa de Ateno Integral ao
Paciente Judicirio) de Minas Gerais e do PAILI (Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator), de Gois, ambos premiados nacionalmente pelos avanos e pela mudana de paradigmas na ateno a
essa populao. O Projeto de So Paulo est em curso e conta com o
respaldo da Corregedoria dos Presdios, da Defensoria Pblica e da
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Como
parte do SAIPEMS, foi inaugurada a Unidade para Adictos no HCTPI de Franco da Rocha, e est em curso o projeto de reestruturao
da Colnia Feminina, com a ampliao da assistncia teraputica s
pacientes observando-se as necessidades especficas de cada uma.
Entende-se que h muito ainda por fazer para que as pessoas em
medida de segurana sejam tratadas dentro das diretrizes da Lei
10.216/01 e para o cumprimento dela h a necessidade de um exerccio permanente de ateno, de reflexo e, sobretudo, de capacitao dos atores envolvidos, incluindo no apenas a esfera da sade,
mas principalmente a da justia. Enquanto no houver definitivamente a mudana de paradigma e a conscientizao para a assistncia aos pacientes em medida de segurana dentro das diretrizes da
referida Lei, entende-se que se continuar caminhando na contramo da histria.
62
Brasil. Decreto-Lei n 2848, de 07 de dezembro de 1940. Cdigo de Processo Penal.
[acessado em:15. out. 2013]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
decreto-lei/Del2848compilado.htm
Brasil. Lei n. 7209, de 11 de julho de 1984. Altera dispositivos do Decreto-Lei n. 2848, de
7 de dezembro de 1940 Cdigo Penal, e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio Poder Executivo, Braslia, DF, 13 jul. 1984; Seo 1:10217.
Brasil. Lei n. 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 abr. 2001. Seo 1:2.
Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio. Ministrio da Sade/Secretaria de
Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia, DF:
Ministrio da Sade; 2004
Brasil. Ministrio da Sade / Gabinete do Ministro. Portaria n.106, de 11 de fevereiro de
2000. Criar os Servios Residenciais Teraputicos em Sade Mental, no mbito do
Sistema nico de Sade, para o atendimento ao portador de transtornos mentais.
Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 24 fev. 2000. Seo I, p. 23-24
[REVOGADA PARCIALMENTE]
63
4
O poder pblico nas internaes
psiquitricas e nos abrigamentos
compulsrios A questo dos inimputveis
Reynaldo Mapelli Jnior e Jos Antonio Diana Mapelli
Noo atual da Administrao Pblica e seus reflexos

O tema das internaes psiquitricas e dos abrigamentos compulsrios, por envolver a restrio da liberdade de locomoo, ainda
que temporariamente, no pode ficar restrito s cincias mdicas,
merecendo uma cuidadosa reflexo sob a tica jurdica.
O Estado Democrtico de Direito consagrado na Constituio da
Repblica Federativa do Brasil de 1988, que tem a dignidade da pessoa humana como um de seus fundamentos (Art. 1, caput e inciso
III, CF), garante a todos os brasileiros a inviolabilidade da liberdade
(Art. 5, caput, CF) e a concesso de habeas corpus sempre que houver
violncia ou ameaa de constrangimento ilegal liberdade de locomoo (Art. 5, inciso LXVIII).
Para que a Administrao Pblica, em sua atual concepo, atenda
aos seus fins, indispensvel que promova de modo efetivo os chamados direitos fundamentais, dentre eles os acima narrados. Com
efeito, leciona a doutrina moderna que o ncleo do direito administrativo no reside no interesse pblico, mas na promoo dos direitos
fundamentais indisponveis; nenhuma faculdade, proibio ou comando jurdicos podem ser interpretados em termos dissociados dos
direitos fundamentais; o que se defende a consagrao pela Constituio dos direitos fundamentais como alicerce de todo o ordena65
O PODER PBLICO NAS INTERNAES PSIQUITRICAS E NOS ABRIGAMENTOS COMPULSRIOS
mento jurdico (...) e a configurao do direito administrativo como

um conjunto de princpios e regras orientados composio entre os
diversos interesses (estatais e no estatais), de modo a assegurar a
promoo dos direitos fundamentais (Justen Filho, p. 123 e 125).
Por tal ensinamento, possvel se verificar que o Poder Pblico
como um todo est obrigado a fazer cumprir os direitos fundamentais
que constam da Constituio Federal. Isso inclui, porque rgos pblicos que integram o Estado, o Ministrio Pblico, a Defensoria Pblica e
o Poder Judicirio, quando sua atuao em processos judiciais propicia o abrigamento compulsrio ou a internao psiquitrica.
A restrio do direito de ir e vir, ainda que ocorra em processo
judicial por razes mdicas ou de proteo social, somente pode ocorrer em hipteses excepcionais expressamente previstas em lei, sob a
fiscalizao do Ministrio Pblico, instituio com especial destaque
nesse tema. De fato, o parquet, com extensa experincia na promoo
de medidas de proteo social a pessoas em situao de vulnerabilidade (crianas e adolescentes, idosos, moradores de rua), que podem ou
no padecer de sofrimentos psquicos (psicoses, transtornos ansiosos,
transtornos afetivos, transtornos de personalidade, drogadependncia, etc.), foi constitucionalmente escolhido como o rgo de defesa
da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e
individuais indisponveis (art. 127, caput, Constituio Federal).
O atual Manual de Atuao Funcional dos Promotores de Justia
do Estado de So Paulo inclui entre os deveres institucionais zelar
pelos direitos dos portadores de transtornos mentais de qualquer natureza, em tratamento ambulatorial ou em regime de internao,
observando o redirecionamento do modelo de assistncia em sade
mental promovido pela Lei n 10.216/2001, em especial os direitos
fundamentais enumerados no seu Art. 2, inclusive promovendo o
controle das internaes psiquitricas (Art. 445).
No h dvida, porm, que para uma tarefa de tal magnitude
espera-se uma nova postura dos membros do Ministrio Pblico, mais
voltada para a contribuio na construo de polticas pblicas,
66
menos para a punio a posteriori, ou seja, como agente poltico, o

membro do Ministrio Pblico deve assumir posio ativa na busca
da soluo dos problemas de natureza coletiva, nas reas cvel e penal (prembulo do Manual).
Embora a Defensoria Pblica no tenha o papel de fiscal da lei
nestes casos, no podem seus integrantes se esquecerem, porm, ainda que postulem em juzo o abrigamento compulsrio ou a internao psiquitrica de seus assistidos hipossuficientes, que a promoo dos direitos humanos tambm lhes compete por expressa determinao legal (Art. 1, caput, da Lei Complementar n 80, de 12
de janeiro de 1994).
Nos processos em que o Ministrio Pblico atua como autor da
ao ou intervm como fiscal da lei (custo legis), neste ltimo caso
intervindo obrigatoriamente em aes ajuizadas pela Defensoria Pblica ou por advogados, a fiscalizao da legalidade deve abranger
os temas da proteo social e da sade mental, frequentes em incidentes de insanidade mental nos processos criminais, em demandas
que tratam dos interesses de crianas e adolescentes, idosos e outras
pessoas em situao de vulnerabilidade. Atualmente, entretanto, saindo dessa atividade meramente processual e buscando maior interao com a sociedade civil, o Ministrio Pblico vem se mostrando
um agente fundamental na implementao de polticas pblicas (...).
Em pouco espao de tempo, em virtude de intenso esforo institucional, o Ministrio Pblico brasileiro mudou seu paradigma e passou a
ser uma Instituio ativa voltada realizao do acesso a uma adequada tutela dos direitos (Godinho, p. 189/190).
Trata-se de uma evoluo institucional natural para quem foi caracterizado como defensor do povo na Constituio Federal (Art. 127, caput, CF) e, em paralelo com o movimento sanitarista vitorioso na Assembleia Nacional Constituinte de 1988, foi escolhido como o rgo responsvel pelo zelo ao efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios de
relevncia pblica aos direitos assegurados nesta Constituio, promovendo as medidas necessrias sua garantia (Art. 129, II, CF), ou seja,
67
as aes e servios de sade, nicos caracterizados constitucionalmente como de relevncia pblica (Art. 197, CF).
O Ministrio Pblico do Estado de So Paulo, que tinha uma Promotoria de Justia da Cidadania desde 1993 (Art. 299, inciso I, da Lei
Orgnica do MPSP, Lei Complementar Estadual n 734, de 26 de novembro de 1993), cumpriu a Carta de Palmas em Defesa da Sade de
1998 ao criar o Grupo de Atuao Especial da Sade Pblica e da
Sade do Consumidor (GAESP) em 1999, bem como, a Promotoria
de Justia de Direitos Humanos da Capital, com cargos separados e
especficos de defesa dos interesses individuais homogneos, coletivos e difusos da sade pblica, em 2009 (Lei Complementar Estadual
n 1.083, de 17 de dezembro de 2008 e Ato Normativo n 593/2009
PGJ, de 5 de junho de 2009). Criou, ainda, a rea de Sade Pblica
no Centro de Apoio Operacional (CAO) Cvel e de Tutela Coletiva,
rgo de assessoria do Procurador-Geral de Justia, para a promoo
de cursos de Direito Sanitrio em suas regionais e apoio tcnico aos
Promotores de Justia, por vezes em parceria com o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp).
necessrio destacar, portanto, a extrema relevncia do papel
do Ministrio Pblico na fiscalizao da legalidade das medidas de
abrigamento compulsrio e internao psiquitrica; semelhana de
outras importantes funes institucionais como a persecuo penal e
a responsabilizao por improbidade administrativa, o controle externo das aes e servios de sade, inclusive a sade mental, faz
parte da prpria razo de ser do Ministrio Pblico.
A Integralidade na Sade Mental

Em trabalho inovador, que reconhece a relevncia dos Centros
de Ateno Psicossocial (CAPS) como principais servios do Sistema
nico de Sade (SUS) de atendimento a pessoas com transtornos
mentais graves e persistentes, incluindo a dependncia de lcool e
outras drogas, o Cremesp promoveu vistoria em 85 CAPS de todo o
Estado de So Paulo e encontrou graves irregularidades, como o n68
mero de profissionais aqum do previsto, precariedade na retaguarda para emergncias clnicas e psiquitricas, acolhimento noturno
em apenas 76,9% dos CAPS III, um tero dos CAPS I atendendo populao maior do que a preconizada, e uma falta de articulao com
os demais recursos dos territrios.
A incapacidade dos CAPS em cumprir funes para alm da ateno psicossocial, sobretudo ser porta de entrada e articulador da rede
territorial de servios, e a ausncia de previso de outros importantes
equipamentos de sade mental, permitem concluir pela necessidade
de aperfeioamento da ideia central da reforma psiquitrica brasileira,
qual seja, a substituio do modelo hospitalocntrico para o modelo
capscntrico. Somente a construo de uma rede de servios compreendendo os trs nveis de complexidade da assistncia, sem a preponderncia de qualquer um dos equipamentos de sade, que permitir garantir o direito sade dos portadores de transtornos mentais em sua integralidade, conforme princpio constitucional (Art. 198,
inciso II, CF) explicitado no texto da Lei Orgnica da Sade (Art. 7,
inciso II e 19-M, incisos I e II, da Lei n 8.080, de 19 de setembro de
1990, com a alterao da Lei n 12.401, de 28 de abril de 2011).
Fica prejudicada qualquer anlise individualizada de abrigamento compulsrio com reflexos na rea da sade mental e de internao
psiquitrica propriamente dita sem considerar essa rede de assistncia
em sade mental, com as aes e servios disponveis nos trs nveis de
complexidade, o sistema de referncia e contrarreferncia com preponderncia para os equipamentos extrahospitalares e comunitrios,
e sua finalidade permanente: a reinsero social dos pacientes.
Esse novo paradigma de assistncia em sade mental, consagrado em nosso ordenamento jurdico, como ocorreu nos principais pases democrticos do mundo, mais recente do que muitos pensam.
Apesar de algumas experincias histricas isoladas na Grcia Antiga, em Atenas, no governo de Pricles (449-429 ac); na Roma Antiga
de 541 ac, com a Lei das XII Tbuas; na Inglaterra Medieval, com a
Carta Magna de 1215 , a prpria noo de direitos fundamentais
69
que formam a cidadania somente apareceu no Direito com a Constituio Federal Americana de 1787 e a Constituio Francesa de 1791.
Em outros termos, o sculo XVII seria, afinal, o sculo das Declaraes. Muitos fatores de influncia se conjugaram para que se chegasse noo da existncia de direitos inerentes natureza humana,
que precedem a prpria existncia do Estado. Em boa medida, os
mesmos fatores que geraram os movimentos de criao do estado
Constitucional inspiraram a elaborao de Declaraes, fixando valores e preceitos que seriam acolhidos por todas as Constituies
(Dallari, p. 207).
A sade como direito social ainda mais tardia, compondo o novo
contorno da cidadania de constituies mais recentes, como a Constituio Mexicana de 1917, a Constituio Alem de Weimar de 1919 e a
Constituio Proletria Russa de 1936. Trata-se da ideia de que existe o
direito subjetivo a condies mnimas para uma existncia digna, como
a educao, a sade e o trabalho, que precisam ser garantidas por um
conjunto organizado de aes governamentais (polticas pblicas). Nesse
sentido, a Constituio Federal do Brasil de 1988, que previu direitos
individuais e sociais, deu especial ateno sade, definindo-a como
direito social (art. 6) a ser garantido pela poltica pblica do Sistema
nico de Sade (Arts. 196 a 200), com aes e servios de relevncia
pblica, caracterizao que persiste ainda que executados por particulares ou parceiros do SUS (Art. 197).
Cotejando essas normas constitucionais com alguns diplomas
internacionais que tratam da sade pblica e da sade mental, sobretudo a Constituio da Organizao Mundial de Sade (1948), o
Pacto Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais (1976)
e a Declarao de Caracas (1990), pode-se ento afirmar que, para o
Direito Sanitrio, as medidas de proteo e assistncia em sade mental devem seguir os seguintes parmetros:
a) No sistema jurdico brasileiro, a proteo a esses direitos
decorre de normas internacionais e do ordenamento jurdico
ptrio, encabeado por uma Constituio que claramente optou
70
pelo princpio da dignidade humana e do direito sade, inclusive a mental;

b) A sade direito fundamental de todos os portadores de
transtorno mental, no importando as caractersticas e a intensidade de seu transtorno psquico (psicoses, transtornos
ansiosos, transtornos afetivos, dependncia de lcool e outras
drogas, transtornos de personalidade, etc.), que deve ser garantido mediante polticas pblicas de Estado;
c) A sade mental no tarefa exclusiva de mdicos, como se
depreende do conceito internacional de bem-estar pessoal
(OMS), razo pela qual se mostra legtimo e legal o tratamento interdisciplinar (psiquiatras, psiclogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, etc.);
d) Na implementao das polticas pblicas de sade mental, a
diferena que representa o portador de transtorno psquico (multiculturalismo) no pode significar excluso mas, muito ao contrrio, a necessidade de capacitao e aperfeioamento dos profissionais e dos equipamentos, objetivando a assistncia integral
e a reinseo social destes pacientes, somente possvel com uma
rede devidamente estruturada nos trs nveis de atendimento
de sade (Mapelli Jr, Aranha e Mendes, p. 1906).
No plano filosfico, fala-se no redimensionamento do princpio
da igualdade (...) na perspectiva do multiculturalismo, como igualdade na diferena (Santos, 170), para que o reconhecimento da especificidade que representa a vulnerabilidade social e do sofrimento
psquico leve criao de polticas sociais de incluso, buscando garantir a cidadania destes indivduos.
Abrigamento x Internao
A palavra internao, por vezes utilizada no Direito como sinnimo de abrigamento compulsrio, no pode ser tomada pela internao hospitalar, decidida pelo mdico como parte de uma integral assistncia em sade mental.
71
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA, Lei n 8.069, de 13

de julho de 1990), por exemplo, prescreve a internao em estabelecimento educacional como uma das medidas socioeducativas para
adolescente infrator (art. 112, inciso VI), ou o acolhimento institucional e a incluso em programa de acolhimento familiar como
medidas de proteo criana e ao adolescente cujos direitos estejam
ameaados ou violados (Art. 101, incisos VII e VIII), ambos abrigamentos por determinao judicial. Entre os operadores do direito,
fala-se tambm em internao sano, aplicvel sempre que houver descumprimento reiterado e injustificvel da medida anteriormente imposta (Art. 122, inciso III).
O ECA concede ao Ministrio Pblico a legitimidade para promover o inqurito civil e a ao civil pblica para a proteo dos interesses
metaindividuais relativos infncia e juventude (Art. 201, inciso V),
bem como, em relao aos interesses individuais indisponveis, a legitimidade para propor medidas de proteo a crianas e adolescentes em
situao de vulnerabilidade (Art. 101) e para propor ao judicial de
aplicao de medidas socioeducativas a adolescentes que praticam atos
infracionais (Art. 112), que pode ser o abrigamento compulsrio.
A respeito do tema merece destaque a recente Lei n 12.594, de
18 de janeiro de 2012, que instituiu o Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo (Sinase), regulamentando de maneira mais
detalhada a execuo das medidas socioeducativas do adolescente
infrator, com procedimentos, planos individuais de atendimento (PIA)
e direitos especficos, tudo sob a fiscalizao do Ministrio Pblico.
Em linguagem mais aproximada do setor sade, o Estatuto do Idoso (Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003) inclui a internao na
ateno integral sade do idoso, ao lado do atendimento domiciliar
(Art. 15, inciso IV), mas as medidas de proteo a idosos em situao
de risco abrangem o abrigo em entidade e o abrigo temporrio
(Art. 45, incisos V e VI), hipteses de abrigamento compulsrio.
O Estatuto do Idoso tambm concedeu ao Ministrio Pblico a
legitimidade para instaurar inqurito civil e ajuizar ao civil pblica
72
para defender os interesses dos idosos em situao de vulnerabilidade, alm de legitimidade para determinar ou requerer ao Poder Judicirio diversas providncias de proteo especfica a idoso que tenha
seus direitos ameaados ou violados, como aes de alimentos e interdio total ou parcial (Art. 74, incisos I e II), e medidas protetivas
que incluem o abrigamento temporrio ou definitivo em entidades de
atendimento (art. 45, incisos V e VI), cuja fiscalizao tambm lhe
compete (Art. 52).
A Lei n 11.340, de 07 de agosto de 2006, que ficou conhecida
como Lei Maria da Penha, por sua vez, fala em abrigo ou local seguro que se deve disponibilizar para a mulher e seus dependentes quando houver risco de vida (Art. 11, inciso III), e em poltica pblica que
deve conter casas-abrigos para as vtimas de violncia domstica e
familiar (Art. 35, inciso II). Os fatos indicativos de violncia devem
ser comunicados imediatamente ao Ministrio Pblico para a promoo de medidas protetivas de urgncia (Art. 18, inciso III), podendo o
rgo ministerial requisitar fora policial e servios de sade, educao e assistncia social, e vistoria dos estabelecimentos pblicos e privados de atendimento mulher, sempre que necessrio, bem como
instituir um cadastro dos casos de violncia domstica e familiar contra mulher (Art. 26, incisos I, II e III).
Para o Direito, portanto, o termo abrigamento compulsrio,
que tambm pode ser chamado de abrigo, casa-abrigo, acolhimento,
internao, etc., no designa o ato mdico de internao psiquitrica, ao menos em princpio. Trata-se de medida judicial que obriga
pessoas em situao de vulnerabilidade, como crianas, adolescentes, idosos e mulheres vtimas de violncia, a ingressarem em estabelecimentos de assistncia social (moradia, alimentao, educao,
proteo a violncia, etc.), tpicos da Poltica Nacional de Assistncia
Social. Para a Assistncia Social, alis, abrigo um servio de alta
complexidade, sob as mais variadas denominaes: casa Lar, Repblica, Casa de Passagem, Famlia Acolhedora, que garantem proteo ntegra (Ferreira, p. 161).
73
O carter compulsrio do abrigamento, manifesto por estar ausente o consentimento do indivduo, exige ordem judicial a ser prolatada
em devido processo legal, nos casos excepcionais previstos na lei. Geralmente solicitada em ao ajuizada pelo Ministrio Pblico, a medida de proteo social depende sempre de processo com a interveno
fiscalizatria do rgo ministerial, sob pena de nulidade (Art. 84, CPC).
Situao bem diversa a internao psiquitrica determinada pelo
juiz, em ao prpria ou incidentalmente em um processo que trata de
demanda diversa (ao de interdio, com pedido posterior de internao psiquitrica, ao penal cuja inimputabilidade de agente criminoso
leva absolvio e aplicao de medida de segurana de internao,
etc.), bem como, o abrigamento compulsrio cuja restrio da liberdade
de locomoo ocorre para o tratamento de sofrimento psquico.
Ambas as hipteses so definidas pela Lei n 10.216, de 6 de abril
de 2001, que redirecionou o modelo de assistncia em sade mental
do pas e a carta dos direitos dos portadores de transtornos mentais, como internao compulsria (Art. 6, inciso III).
Por vezes, principalmente quando a internao psiquitrica compulsria determinada incidentalmente em um processo, os operadores do direito no atentam para isso, que no traduz mero problema
de nomenclatura jurdica: a Lei 10.216/2001 estabeleceu um regime
jurdico prprio de proteo das pessoas acometidas de transtorno
mental (Art. 1), expresso ampla que abrange qualquer tipo de sofrimento psquico, com direitos fundamentais a serem garantidos nos
atendimentos em sade mental, de qualquer natureza (Art. 2).
A legislao brasileira prev diversas hipteses de internao psiquitrica compulsria, apesar de no fazer referncia expressa expresso internao psiquitrica compulsria, como se pode depreender de alguns exemplos:
ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
Art. 101. Verificada qualquer das hipteses previstas no Art.
98, a autoridade competente poder determinar, dentre outras, as seguintes medidas:
74
V requisio de tratamento mdico, psicolgico ou psiquitrico, em regime hospitalar ou ambulatorial;

VI incluso em programa oficial ou comunitrio de auxlio,
orientao e tratamento de alcolatras e toxicmanos;
Art. 112. Verificada a prtica de ato infracional, a autoridade
competente poder aplicar ao adolescente as seguintes medidas:
VII qualquer uma das previstas no art. 101, I a VI.
3. Os adolescentes portadores de doena ou deficincia mental recebero tratamento individual e especializado, em local
adequado s suas condies.
ESTATUTO DO IDOSO
Art. 45. Verificada qualquer das hipteses previstas no art. 43,
o Ministrio Pblico ou o Poder Judicirio, a requerimento daquele, poder determinar, dentre outras, as seguintes medidas:
III requisio para tratamento de sua sade, em regime ambulatorial, hospitalar ou domiciliar;
IV incluso em programa oficial ou comunitrio de auxlio,
orientao e tratamento a usurios dependentes de drogas lcitas ou ilcitas, ao prprio idoso ou pessoa de sua convivncia
que lhe cause perturbao;
LEI N 12.594, DE 18 DE JANEIRO DE 2012
Art. 60. A ateno integral sade do adolescente no Sistema
de Atendimento Socioeducativo seguir as seguintes diretrizes:
III - cuidados especiais em sade mental, incluindo os relacionados ao uso de lcool e outras substncias psicoativas, e ateno aos adolescentes com deficincias;
Art 64. O adolescente em cumprimento de medida socioeducativa que apresente indcios de transtorno mental, de deficincia mental, ou associadas, dever ser avaliado por equipe
tcnica multidisciplinar e multissetorial.
7o O tratamento a que se submeter o adolescente dever
75
observar o previsto na Lei no 10.216, de 6 de abril de 2001,

que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial
em sade mental.
Em texto anterior, tivemos a oportunidade de afirmar que o pargrafo nico do Art. 2 da Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001, que
elenca os direitos dos portadores de transtornos mentais, vem sendo
reiteradamente descumprido pelas autoridades em casos de internao de adolescentes, internao psiquitrica de idosos, internao incidental em interdies, medidas de segurana e internaes psiquitricas compulsrias em geral. Em qualquer hiptese, preciso lembrar, a
internao (...) s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares
se mostrarem insuficientes (Art. 4, caput) e com base em laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos(Art. 6, caput), devendo o Ministrio Pblico ser comunicado de sua imposio e da respectiva alta em setenta e duas horas, quando involuntria (Art. 8,
1). Internao sem a observncia destes requisitos legais e no tendo
por objetivo a reinsero social do paciente ( leia-se: internao psiquitrica em princpio temporria e seus passos devem ser decididos por
laudo mdico bem fundamentado) priso ilegal e viola princpios
bsicos da Biotica e do Biodireito (Mapelli Jr, p. 40).
Felizmente, o Art. 64 da recente Lei 12.594/2012 faz referncia
expressa ao modelo de assistncia em sade mental do Brasil, determinando a avaliao por equipe multidisciplinar de adolescente com
indcios de transtorno mental e deficincia mental, para insero em
tratamento que dever observar o previsto na Lei no 10.216, de 6 de
abril de 2001 (7).
O que no se pode perder de vista, em hiptese alguma, que o
paradigma o da excepcionalidade da internao psiquitrica, seja
ela voluntria, involuntria ou compulsria (Art. 6, p. nico, I, II e III
da Lei 10.216/2001), admissvel somente se presentes os seguintes
requisitos legais: a) constatao de que os os recursos extra-hospitalares disponveis se mostra(m) insuficientes (Art. 4, caput); b)
76
laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos (Art.

6, caput), a ser emitido por mdico com registro no Conselho Regional de Medicina do Estado onde se situa o estabelecimento (Art. 8,
caput); c) projeto teraputico interdisciplinar e individualizado que
garanta a assistncia integral do paciente (mdicos, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas corporais, atividades de lazer e outras), descaracterizando a instituio como meramente asilar (Art. 4, 2 e
3), e d) finalidade permanente de reinsero social do paciente
em seu meio (Art. 4, 1).
Estes elementos expressos em lei, alis, refletem exatamente um
direito fundamental, j que intimamente ligado dignidade da pessoa humana. Com efeito, todas as regras tm por finalidade a proteo da pessoa portadora de transtorno mental. Dado o indiscutvel
carter protetivo, somente com a presena de todos os requisitos
que se poder admitir validamente a internao psiquitrica. Do contrrio, o Poder Pblico (leia-se: a Administrao Pblica e todos os
rgos pblicos, inclusive o Judicirio) no cumpre o papel a si outorgado pela Constituio Federal.
Quando a internao psiquitrica for voluntria, o mdico deve
verificar se as condies clnicas do paciente permitem a livre manifestao de seu pensamento, bem como elaborar adequadamente o
Termo de Consentimento Livre Esclarecido, cujo modelo consta do
Anexo da Portaria MS/GM n 2.391, de 26 de dezembro de 2002.
Recebendo notcia de possveis maus-tratos, que pode chegar por meio
de atendimento ao pblico ou representao do paciente e/ou outro
interessado, o Promotor de Justia dever investigar o fato e solicitar
para anlise o termo de consentimento; em vistoria in loco, muitas
vezes em parceria com rgos pblicos de fiscalizao como as Vigilncias Sanitrias e o Conselho Regional de Medicina, poder analisar outros casos individuais e tomar providncias para a adequada
prestao das aes e servios de sade mental.
Esgotados os recursos extrahospitalares para o tratamento (frequentemente medicamentoso, com vnculo em CAPS ou ambulatrios) ou o
77
manejo do paciente psiquitrico grave, que deve partir de uma abordagem multidisciplinar para a adoo de uma proposta especfica para
cada caso (modelo adeso/manuteno/reabilitao psicossocial, in
Sanches, Uchida e Tamai, p. 16), o mdico pode decidir pela internao psiquitrica involuntria, quando impossvel a obteno do consentimento livre e esclarecido do doente. Nesse caso, porm, preciso que
elabore um laudo com a descrio minuciosa dos motivos justificadores da internao (leia-se tambm: da restrio da liberdade), a ser arquivado na instituio, bem como cuide para que seja feita a comunicao da internao ao Ministrio Pblico Estadual em 72 (setenta e
duas) horas, pelo responsvel tcnico do estabelecimento, devendo o
mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta (Art. 8,
1, da Lei 10.216/2001). O Anexo da j referida Portaria MS/GM n
2.391/2002 contm os modelos da Comunicao de Internao Psiquitrica Involuntria ao Ministrio Pblico e da Alta do Paciente.
No Estado de So Paulo, o Ministrio Pblico instituiu um sistema online para receber as comunicaes de internaes involuntrias
e as altas, o que agilizou os procedimentos e vem permitindo um aperfeioamento de suas atividades fiscalizatrias, hoje um importante
cadastro informatizado de dados.
claro que, semelhana da hiptese anterior, o Ministrio Pblico ir fiscalizar os casos individuais de internao psiquitrica
involuntria e, tambm, as condies de assistncia de sade mental dos estabelecimentos, para coibir eventuais condutas ilcitas e
garantir os direitos fundamentais dos pacientes, muitas vezes por
meio de vistoria in loco.
A fiscalizao individualizada quando a internao psiquitrica for compulsria ocorre nos prprios autos do processo, sendo possvel, sempre que necessria, uma investigao mais abrangente
acerca das condies das instituies onde os portadores de transtornos mentais esto internados.
Vale registrar que, no exerccio de seu poder de vistoriar os estabelecimentos de sade mental, que em So Paulo recebeu a ateno
78
do Manual de Atuao Funcional de 2010 (Art. 442, p. nico e 445,

p. nico), em geral a preocupao inicial do Promotor de Justia
com a regularidade da instituio (alvar da vigilncia sanitria, registro no rgo competente como o Cremesp, etc.) e a observncia da
legislao sanitria que trata do servio de internao visitado (Hospital-Dia, Hospital Geral ou Hospital Especializado).
Recebem especial ateno o projeto teraputico, que deve ser
interdisciplinar e garantir os direitos fundamentais dos portadores
de transtornos mentais, as condies mnimas para a assistncia
digna aos internos, a viabilizao nos procedimentos internos e externos da Poltica Nacional de Humanizao do SUS (HumanizaSUS), e os meios pelos quais se pretende encaminhar os pacientes
para a alta e a reinsero social, objetivo final do regime jurdico
institudo pela Lei 10.216/2001.
Em ltima anlise, o rgo do Ministrio Pblico verificar o cumprimento pelo estabelecimento e pelos profissionais de sade da Lei
10.216/2001 e outras normas sanitrias aplicveis, bem como o respeito ao direito sade mental, pois, ainda que seja necessria uma internao psiquitrica involuntria ou compulsria, no se trata de defender ou no a internao involuntria, que deve ser utilizada sempre que necessria com o intuito de ajudar a paciente e sua gestao
(neste caso, exemplificando com mulheres gestantes dependentes de
crack), mas de se pensar o que ainda precisa ser criado e estruturado
em termos de sade pblica para que esse tipo de indicao se torne
cada vez mais improvvel (Moreira, Mitsuhiro e Ribeiro, p. 560).
A questo dos inimputveis (e semi-imputveis)

e o equvoco de algumas decises
Dentre as diversas modalidades de internao (para proteo de
crianas, adolescentes ou idosos, interdio civil ou medida de segurana para agentes inimputveis ou semi-reponsveis que praticam
crimes), o importante que, estando presente qualquer transtorno
mental, por mnimo que seja, indispensvel a observncia restrita
79
da Lei 10.216/2001, por corresponder norma de proteo das pessoas portadoras de tais transtornos.
Havendo, por exemplo, um caso em que se est analisando a decretao de medida de segurana prevista no Cdigo Penal contra o
inimputvel, e sendo este portador de transtorno mental, h que conjugar a norma penal com a lei protetiva em questo. A aplicao isolada do Cdigo Penal, em tal caso, fere frontalmente os direitos dos
portadores de transtornos mentais e, consequentemente, traduz-se
em ato inconstitucional, j que no se respeita a dignidade da pessoa
humana, principio constitucional inserto nos direitos fundamentais.
O mesmo se diga quanto a um adolescente. Sendo portador de
transtorno mental, as regras Estatuto da Criana e do adolescente
devem ser aplicadas em conjunto com as normas das Leis 10.216/01
e 12.594/2012. Os trs diplomas legais trazem direitos e garantias
aos adolescentes, de total indisponibilidade.
Alm da aplicao escorreita das leis, verifica-se de plano que a
excepcionalidade da internao mandamento que deve ser observado em todos os casos nos quais se tenha por sujeito pessoa portadora de transtorno mental, independentemente se a lei a ser aplicada
ao caso civil ou criminal.
Outro ponto importante: no h, no ordenamento jurdico brasileiro, internao permanente, perptua. Note-se que o art. 5 da Lei 10.216/
2001 adota especial proteo para o caso de pessoa que est h muito
tempo internada. Determina que lhe seja endereada poltica especifica de alta planejada. Vale dizer, no se admite que a internao seja
eterna. Sempre que o elemento tempo estiver se ampliando em demasia,
devem-se promover aes prontas e eficazes no intuito de se buscar a
alta do paciente. Inadmissvel, portanto, a internao perptua.
H outro item de suma importncia para a aplicao correta dos
princpios e regras que protegem as pessoas portadoras de transtornos
mentais: as garantias processuais. Estando o caso sob os cuidados do
Poder Judicirio, imprescindvel que ao sujeito de direitos seja entregue todo o aparato legal e constitucional previsto para sua proteo.
80
A soma de todos esses fatores (incidncia da Lei 10.216/2001, inexistncia de perpetuidade e aplicao das garantias processuais), alm
de outros cuja narrativa tornaria este trabalho muito extenso, faz surgir a necessidade dos aplicadores do Direito se esforarem no sentido
de compreender que a internao , de fato, excepcional. Somente em
casos mais graves, e ainda assim com a estrita observncia dos princpios e regras de Direito, que se pode admitir a internao compulsria determinada pelo Poder Judicirio. Caso contrrio, no estando
presentes a excepcionalidade e a referida observncia, a internao
compulsria torna-se abusiva, porque inconstitucional e ilegal.
Julgamentos equivocados esto surgindo com relao ao denominado indulto de natal. De competncia do Presidente da Repblica (Art. 84, XII, da CF), o indulto pode ser compreendido, resumidamente, como um benefcio coletivo de extino ou comutao da
pena imposta aos criminalmente condenados, mediante a presena
de determinados requisitos. Atualmente chama-se de indulto individual o que se denominava graa, benefcio pessoal endereado a determinado condenado. Como a Constituio Federal no previu a
figura da graa, constante da Lei de Execues Penais (Lei 7.210/
1984), houve a adaptao de nomenclatura.
Por tradio do Direito brasileiro, o indulto somente era concedido para condenados a penas privativas de liberdade. A partir de 2008
houve uma modificao importante nesse contexto, ocasio em que
os decretos presidenciais passaram a permitir o indulto aos sentenciados em medidas de segurana. Como exemplo, foram editados os
Decretos 6.076/2008 e 7.046/2009.
Aos portadores de transtorno mental que comentem ilcitos penais, a reprimenda estatal a medida de segurana, j que considerados inimputveis ou semi-imputveis. O Cdigo Penal (Art. 96) traz
duas modalidades de medidas de segurana: a) internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico e b) tratamento ambulatorial.
Sendo o indulto causa de extino da pena imposta, todos os efeitos da sentena penal so extintos, no podendo mais o juiz criminal
81
operar a partir da concesso do indulto. Ocorre que, para o caso de

alguns portadores de transtorno mental, ainda resta a questo de sua
periculosidade, inerente patologia que o acomete.
Em tais casos, tm surgido decises judiciais concessivas do indulto que, sem qualquer observncia Lei 10.216/2001, simplesmente determinam a internao do sentenciado em hospitais psiquitricos comuns, da rede pblica de sade. Toma-se por fundamento,
apenas e somente, laudos que confirmam a no cessao da periculosidade do sentenciado e a necessidade de continuidade de internao, ou, por vezes, sequer existe laudo circunstanciado a respeito.
Embora, a princpio, tais decises aparentem acerto, notadamente se consideradas como protetoras da sociedade em geral, no h
como se olvidar que a internao do portador de transtorno mental
possui regramento prprio e que, por consequncia, a inobservncia
da legislao de regncia leva ilegalidade da deciso proferida.
O mais grave se traduz na ausncia de prazo para a internao
determinada em tais decises. Do teor dos julgados se verifica que a
internao nos hospitais comuns ser perptua, permanentemente
definitiva, na medida em que a atividade jurisdicional criminal que determina a internao cessa nesse exato momento e dificilmente ser possvel se atestar o fim da periculosidade do indivduo posteriormente.
Tal proceder atinge frontalmente os direitos dos portadores de
transtorno mental, j que a Lei 10.216/01 traz uma srie de requisitos para a internao dos pacientes. Pela leitura de seu texto, facilmente se denota que a internao compulsria a determinada por
juiz a ultima ratio. Vale dizer, deve-se observar uma ordem cronolgica de tratamento, que se inicia no ambulatrio, passando depois
pela internao voluntria (a pedido do paciente), pela involuntria
(sem seu consentimento e a pedido de terceiro) e, por fim e somente
em ltimo caso, pela internao compulsria.
O mais grave que se extrai do ocorrido que, conforme mencionado, o ordenamento jurdico brasileiro no permite a internao por
tempo indeterminado. De fato, o Art. 5 da Lei 10.216/02 traz regra
82
em sentido diametralmente oposto, ou seja, a de que se deve buscar a

alta do paciente, pelos melhores meios possveis, sempre que o tempo
de internao tornar-se extenso. Deciso judicial que, por seus fundamentos, transforma a internao psiquitrica em medida definitiva, tambm se reveste de ilegalidade. Mais: est eivada de inconstitucionalidade, haja vista ferir a dignidade da pessoa humana.
Pecam tais decises, ainda, pela inobservncia de garantias processuais. A todos, sem exceo, so garantidos a ampla defesa e o
contraditrio. Tais direitos esto expressos no texto constitucional (Art.
5, LV, da CF) e so fundamentais. A Carta da Repblica, ao estatuir
que todos so iguais perante a lei (Art. 5, caput), est a indicar de
modo induvidoso que a ampla defesa e o contraditrio no esto excludos dos direitos dos portadores de transtorno mental.
O magistrado que, ao conceder o indulto, determina o encaminhamento do paciente para internao, sem que lhe oportunize o
direito de defesa, age contrariamente ordem jurdica nacional. E
no serve de fundamento, como consta de certas decises, o fato de
haver laudo atestando a periculosidade do agente. Este laudo de
cessao de periculosidade que no se confunde com o laudo mdico
circunstanciado que deve indicar os motivos do ato mdico extremo
(Art. 6, caput, da 10.216/2001). Isolado, alis, o requisito da periculosidade social jamais poderia ter fora jurdica suficiente para a determinao de internao psiquitrica para tratamento, obviamente
de carter civil, por juiz criminal.
de se observar, ainda, que os decretos presidenciais retro mencionados no preveem a internao compulsria como substitutivo
da medida de segurana. Configura-se, tambm por isso, a ilegalidade da deciso que promove tal converso.
As polticas pblicas de sade e a legislao protetora dos portadores de transtorno mentais no permitem que a internao se d tendo por base somente a periculosidade de determinada pessoa. Todas
as regras devem ser rigorosamente observadas. Some-se a isto a excepcionalidade da internao compulsria e a inexistncia de perpetuidade.
83
Concluses
O Estado Democrtico de Direito, em sua mais fiel concepo,
protege a pessoa humana. Qualquer ato do Poder Pblico somente
ser vlido e eficaz se respeitados, de modo rigoroso, todos os direitos
e garantias fundamentais, mormente a dignidade da pessoa humana, a ampla defesa e o contraditrio.
Alm das normas constitucionais, h uma srie de instrumentos
legais de hierarquia inferior que tutela os direitos dos portadores de
transtorno mental. A atividade pblica, em todos os seus segmentos,
deve fiel observncia legalidade, que tambm exigncia constitucional. Qualquer ao, seja de que poder constitudo for, que no
observe a estrita legalidade, torna-se inconstitucional.
O indulto concedido a um sentenciado a medida de segurana
que apresente transtorno mental, no pode ser convertido automaticamente em internao compulsria, posto que imperiosa a observncias das regras prprias que protegem tal pessoa, sob pena de
ilegalidade da deciso. A ilegalidade surge, ainda, pelo fato de que o
decreto que concede o indulto no prev a converso da medida de
segurana em internao a ser decretada pelo juiz. Ademais, h que
se observar a ampla defesa e o contraditrio, no sendo lcito a qualquer autoridade que converta a medida de segurana em internao
comum sem dar oportunidade para que o paciente se manifeste a
respeito (por si ou por seu representante legal).
Por no existir, em nosso pas, internao perptua, qualquer
deciso judicial neste sentido, ainda que afirme tratar-se de abrigamento compulsrio, reveste-se de ilegalidade. Uma vez preenchidos
os requisitos autorizadores da internao psiquitrica compulsria,
em processo judicial com estrita observncia aos comandos legais das
normas protetoras dos portadores de transtorno mental, somente ter
validade a deciso judicial que respeite a temporalidade da internao e a finalidade permanente de reinsero social do paciente
em seu meio (Art. 4, 1, da Lei 10.216/2001).
Sendo a internao a ultima ratio, o Poder Pblico, por meio das
84
polticas pblicas, dos mdicos credenciados e do Poder Judicirio, no

deve medir esforos no sentido de alcanar outros meios para o tratamento da pessoa, posto serem estes os mais adequados dignidade da
pessoa humana, ao passo que aquela se traduz em inexorvel exceo.
85
Alves LCA, coordenador. tica e Psiquiatria. So Paulo: Conselho Regional de Medicina de
So Paulo - CREMESP; 2007.
Dallari D A. Elementos de Teoria Geral do Estado. 29. ed. So Paulo: Saraiva; 2010.
Ferreira EDS. Liberdade Assistida no Estatuto da Criana e do Adolescente: aspectos da
luta pela implementao de direitos fundamentais. So Paulo: FAPESP, EDUC; 2010.
Lima MGA, coordenador. Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Estado de So Paulo. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
CREMESP; 2010.
Mapelli Jnior R. Novos Desafios para as Polticas Pblicas de Sade Mental no Brasil.
Revista Jurdica Consulex. 2010;(320).
Mapelli Jnior R, Coimbra M, Matos YAPS. Direito Sanitrio. So Paulo: Ministrio Pblico
do Estado de So Paulo/Imprensa Oficial do Estado; 2012.
Mapelli Jnior R, Mendes LA, Lima MGA. Legislao e Atendimento Psiquitrico, em
Psiquiatria Clnica. Miguel EC, Gentil V, Gattaz WF, editores. So Paulo: Manole; 2011,
Seo VIII, cap. 139.
Manual de Atuao Funcional dos Promotores de Justia do Estado de So Paulo. So
Paulo: Ministrio Pblico do Estado de So Paulo/Associao Paulista do Ministrio
Pblico (APMP), 2010.
Moreira MM, Mitsuhiro SS, Ribeiro M. O consumo de crack durante a gestao. In: Ribeiro
M, Laranjeira R, organizadores. O Tratamento do Usurio de Crack. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2012.
Nunes Jnior VS. A Cidadania Social na Constituio de 1988 Estratgias de Positivao
e Exigibilidade Judicial dos Direitos Sociais. So Paulo: Editora Verbatim, 2009.
Godinho RR. A admissibilidade da tutela jurisdicional e a efetividade dos processos envolvendo polticas pblicas. In: Vilella P, coordenadora. Ministrio Pblico e polticas
pblicas. Rio de Janeiro: Lumen Juris; 2009.
Sanches M, Uchida RR, Tamai S, organizadores. Manejo do Paciente Psiquitrico Grave.
So Paulo: Roca; 2009.
Santos ALC. Elementos de Filosofia Constitucional. Porto Alegre: Livraria do Advogado;
2009.
Justen Filho M. Direito Administrativo. Belo Horizonte: Editora Frum; 2012.
86
5
A reforma da ateno psiquitrica e a
criminalizao do doente mental
Jos Geraldo Vernet Taborda,
Lisieux E. de Borba Telles e Gabriela de Moraes Costa
Os transtornos psiquitricos representam um crescente nus ao sistema de sade. Eles so responsveis por 14% da carga global de doena, destacando-se entre as patologias os transtornos mentais decorrentes do uso de substncias psicoativas, a depresso com sua natureza
crnica e, muitas vezes, incapacitante, e as psicoses, sndromes associadas a importante quebra do teste de realidade (Murray e cols, 2010).
Esse contexto impe novos desafios sade pblica e levanta a discusso sobre a reforma do modelo de assistncia psiquitrica, que deve
ser embasada em conhecimentos cientficos, na pesquisa e na prtica
clnica, em oposio a interpretaes ideolgicas e impressionistas dos
fenmenos psquicos e do funcionamento mental. A fronteira entre sade e doena pode ser traada com confiabilidade em expressivo nmero
de situaes clnicas, por meio de metodologia reconhecida e comprovada. Assim, constituem tarefas da psiquiatria a investigao, preveno,
tratamento e reabilitao de indivduos e grupos humanos portadores
de transtornos mentais, nessa condio no se incluindo o eufemstico
sofrimento psquico, fenmeno universal inerente condio humana e que nada tem a ver com doena ou enfermidade mental.
Neste captulo, far-se- breve histrico da reforma da ateno
psiquitrica no Brasil e de alguns de seus reflexos, inclusive o da criminalizao do doente mental.
87
A REFORMA DA ATENO PSIQUITRICA E A CRIMINALIZAO DO DOENTE MENTAL
A reforma da ateno psiquitrica

e o novo modelo de assistncia
O grande movimento internacional pela reforma da ateno psiquitrica (RAP) no poder ser bem compreendido sem que se examine o contexto histrico e poltico no qual ocorreu e que, at certo
ponto, o justificava.
A RAP no Brasil o resultado da implementao de um projeto
poltico do Instituto Mario Negri, de Milo, Itlia; este projeto vem sendo executado entre ns, etapa por etapa, desde 1978, por um mesmo
grupo poltico sob a liderana do Instituto Franco Basaglia, do Rio de
Janeiro; desde 1985, esse grupo ocupa postos-chaves no Ministrio da
Sade brasileiro, em posio privilegiada para fazer preponderar seus
interesses; o objetivo maior o de implementar no Brasil, de fato, a lei
italiana de RAP (Lei n 180), mais conhecida como Lei Basaglia.
Alm dessas duas instituies Instituto Mario Negri, de Milo, e
Instituto Franco Basaglia, do Rio de Janeiro e de seus dirigentes,
personagem de destaque na RAP brasileira a Revoluo Sandinista
da Nicargua, pois o modelo adotado para a ateno psiquitrica no
Brasil foi o utilizado naquele pas centro-americano durante o perodo de consolidao da tomada do poder pelos revolucionrios.
As razes prximas da RAP remontam aos grandes acontecimentos polticos que sacudiram o mundo a partir de 1968. Num plano mais
amplo, estava-se no auge da guerra fria e as potncias lderes globais
encarniavam-se nos campos do Vietn. O mundo ocidental passava
por rpida e drstica modificao de costumes, favorecida pelo novo
padro musical, pela inveno da plula anticoncepcional, pela intensificao do uso de drogas e sob o refro simptico do proibido proibir. Essa agitao cultural tinha como catalizador a indignao das
geraes jovens com a guerra no sudeste asitico, pois eram eles que
estavam sendo mandados para os campos de batalha e morte. Era a
gerao do Paz e Amor e do Faa amor, no faa a guerra.
Os partidos comunistas ocidentais e as correntes de esquerda,
por sua vez, estavam em crise de identidade o que exigia mudanas
88
de paradigma para se adaptarem aos novos tempos pois a rigidez

dogmtica stalinista no se coadunava com os novos ares, mxime
que era muito difcil criticar a Guerra do Vietn e defender a liberdade de expresso e, ao mesmo tempo, apoiar os tanques que sufocaram a Primavera de Praga.
Surge, ento, em alguns pases europeus Itlia, Espanha e Frana
inicialmente uma verso democrtica do comunismo, o eurocomunismo. O que pretendiam, em sntese, os neocomunistas, era manterem-se na liderana das lutas populares permanecendo com o
monoplio das boas causas sem incorrerem no desgaste de serem
acusados de inimigos das liberdades e direitos humanos. Assim, onde
houvesse algum sendo pretensamente explorado, onde houvesse um
novo direito a ser pleiteado, l estavam esses grupos polticos como
seus defensores de primeira ordem.
E o que tem a ver a RAP no Brasil com isso?
Duas dcadas aps, em 1995, Paulo Amarante, figura de destaque do Instituto Franco Basaglia, em seu Loucos pela Vida: a Trajetria da Reforma Psiquitrica no Brasil, responde a essa questo esclarecendo que a luta pelo louco inseria-se na estratgia de luta geral da sociedade (pela mulher, ndio, negro, homossexual, etc). Ou
seja: a verdadeira razo da luta pelo louco que fazia parte de um
projeto poltico mais amplo que buscava uma radical mudana na
estrutura social vigente.
As bases ideolgicas da RAP brasileira remontam, pois, ao eurocomunismo em geral e ao Partido Comunista Italiano (PCI) em
especial, os quais adotaram os postulados libertrios de psiquiatras
e tericos americanos e ingleses filiados chamada antipsiquiatria.
Na Itlia, a mais importante expresso dessa corrente foi Franco
Basaglia, grande inspirador da lei italiana que leva seu nome. Segundo Jones e colaboradores (1991), A contribuio de Basaglia
foi basicamente ideolgica derivada do pensamento de Laing, Cooper, Marcuse, Sartre, Heidegger e outros. (...) Ela foi tambm fortemente poltica uma abordagem euromarxista baseada na crena
89
de que os pacientes em um hospital psiquitrico eram sujeitos

opresso capitalista (...). Basaglia era um psiquiatra de forte atuao poltica junto Sinistra Indipendente, partido poltico que atuava em ntima associao com o PCI, sendo que sua esposa, Franca
Ongaro, senadora por aquela agremiao, foi quem apresentou seu
projeto de lei ao parlamento italiano.
Os companheiros de Basaglia, em terras de Itlia, so todos hoje
figuras histricas da RAP brasileira: Franco Rotelli, Robert Castel,
Felix Guattari, Ernesto Venturini e o mais importante de todos, Benedetto Saraceno, at maro de 2010 diretor do Departamento de Sade Mental e Dependncia a Substncia da Organizao Mundial de
Sade (OMS).
Saraceno oriundo de rica e tradicional famlia milanesa filiada
ao PCI. Seu tio paterno, inclusive, era senador por este partido. Estudou medicina em Milo e psiquiatria em Parma. Foi diretor, por dez
anos, de um certo Laboratrio de Epidemiologia e Psiquiatria Social
do Instituto Mario Negri, de Milo, entidade que promoveu um Projeto de Sade Mental para a Amrica Latina, cujos campos de experincia ocorreram na Nicargua e no Brasil. O Instituto Mario Negri
foi fundado em 1961, seguindo disposies testamentrias de Mario
Negri, rico joalheiro de Milo, com profundas preocupaes sociais.
Saraceno que, em Milo, j havia tornado o Instituto Mario Negri
um Centro Colaborador da OMS, terminou sendo nomeado para o
cargo de Diretor de Sade Mental e Dependncia a Substncia da
OMS. Dessa forma, tornou-se figura primordial para o desenvolvimento do Projeto do Instituto Mario Negri na Amrica Latina, pois
tinha fcil acesso Organizao Panamericana de Sade (OPS) e aos
governos latino-americanos.
Retornemos dcada de 1970. Enquanto na Itlia, nos principais
pases europeus e nos Estados Unidos, os grupos de esquerda (partidos comunistas e seus aliados) buscavam adaptar-se aos novos tempos, na Amrica Latina a situao era outra: a maioria dos pases
estava submetida a regimes militares ditos de direita, atrelados
90
ideologicamente ao bloco liderado pelos Estados Unidos. Nesta regio do planeta, a bandeira dos direitos humanos era uma bandeira
de esquerda, posto que a opresso provinha da direita. Tratavase de uma grande ironia da histria, pois esses valores haviam sido
revitalizados pela administrao Carter numa tentativa de pressionar o anacrnico imprio sovitico no mais forte de seus pilares, o da
represso e controle social.
Assim, a luta pelos direitos humanos tornou-se um instrumento
de militantes comunistas e seus aliados naturais, um amplo espectro
de grupos polticos que congregavam socialistas, liberais, religiosos,
ecologistas, feministas e quejandos, tanto na Europa, quanto na Amrica Latina. Dentre suas lutas estava a do resgate da cidadania dos
doentes mentais, submetidos opresso capitalista pelo establishment psiquitrico.
Nesse contexto, em 1973, em Bolonha, a citt rossa, assim conhecida pelas sucessivas administraes comunistas ao longo de dcadas,
foi lanado o Manifesto do Movimento da Psiquiatria Democrtica,
cujo objetivo era a desconstruo do aparato manicomial e dos hospitais psiquitricos em geral, pois, segundo esses militantes, mesmo
as propostas mais ousadas de transformao manicomial no eram
mais que contemporizaes. Assim, pretendia-se negar a instituio
psiquitrica em seu conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos, de cdigos de referncia cultural e de relaes de poder
(Amarante, 1990). Em suma: exterminar a psiquiatria.
Alguns anos aps, em 1978, na cidade de Alma-Ata, Casaquisto,
poca uma repblica socialista integrante da Unio Sovitica, sob o patrocnio da Organizao Mundial de Sade elaborou-se a famosa Declarao que sugere aos governos que aloquem preferentemente os recursos disponveis para ateno primria. Com esse ltimo empurro, os
militantes italianos logram promulgar, no mesmo ano, sua lei de RAP, a
famosa Lei n 180 (Lei Basaglia). Apesar de extremamente conhecida,
deve-se dar destaque ao trecho do artigo 7, a seguir, que sintetiza toda
sua filosofia poltica: (...) em todos os casos vedado construir novos
91
hospitais psiquitricos, utilizar aqueles atualmente existentes como divises especializadas em psiquiatria em hospitais gerais, instituir nos hospitais gerais divises ou seces de psiquiatria e utilizar como tais divises ou seces neurolgicas ou neuropsiquitricas.
A experincia italiana revelou-se um desastre social, como bem o
denunciou Palermo e colaboradores (1991) ao estudar alguns de seus
efeitos entre 1978 a 1983: aumentos de 58% nas internaes em manicmios judicirios; de 44% das mortes devidas a transtornos mentais; e de 19% dos suicdios por transtornos mentais.
Naquele mesmo ano, 1978, o Instituto Brasileiro de Psicanlise de
Grupos e Instituies (IBRAPSI), promoveu um congresso na cidade
do Rio de Janeiro para o qual foram convidados as 14 figuras mais
importantes do mundo, representantes da politizao no campo da
sade mental, conforme relata Baremblit. Estiveram presentes Franco
Basaglia, Thomas Szass, Erwin Goffman, Manuel Desviat e Felix
Guattari, dentre outros. Ao que se sabe foi o primeiro contato formal
desses idelogos com seus confrades brasileiros e a primeira de inmeras visitas ao Brasil relacionadas ao futuro Instituto Franco Basaglia e implementao da RAP em nosso pas.
Curiosamente, o IBRAPSI desejava denunciar o dogmatismo e
o elitismo das sociedades psicanalticas filiadas International Psychoanalytical Association (IPA), que selecionavam candidatos segundo
critrios econmicos, bem como estender s massas o tratamento
psicanaltico. Assim, durante esse encontro o pensamento psicanaltico s apareceu atravs de discursos contrrios a ele, s existia como
objeto de uma crtica poltica. Tal peculiaridade de origem no tem
impedido, no entanto, que os ativistas brasileiros da reforma psiquitrica proclamem que se baseia na contribuio da psicanlise
(Delgado, 2008; Gentil, 2005), talvez como uma estratgia para lograr o apoio dos psiclogos e das instituies que os representam.
Alm disso, o ano de 1978 foi um campo frtil na rea da ateno
psiquitrica. Lembre-se que se estava no final do governo Geisel, a
um ano da j programada extino do AI-5 que ocorreria em 31 de
92
dezembro de 1979 e os ventos da abertura poltica sopravam fortemente. Os primeiros brasileiros cassados pelo regime militar j haviam readquirido seus direitos polticos pelo decurso do prazo de dez
anos e havia o intenso desejo da sociedade brasileira pela anistia e
retorno dos exilados. Foi nesse cenrio que ocorreu a chamada revolta da DINSAM, evento que congregou alguns personagens futuramente onipresentes em assuntos relacionados RAP brasileira.
Na ocasio houve um movimento reivindicatrio que visava melhores condies de trabalho nas diversas reas de ateno em sade
mental. Como si acontecer em movimentos paredistas no campo da
sade, agregaram-se denncias em relao ao tratamento dispensado aos doentes mentais em quatro grandes hospitais psiquitricos do
Rio de Janeiro (Hospital Dom Pedro II, Hospital Pinel, Colnia Juliano Moreira e Manicmio Judicirio Heitor Carrilho) e fez-se a exigncia de melhoria tambm para estes. Ao final da paralisao, segundo
Delgado (2008), quase duzentos profissionais e estagirios foram literalmente expulsos dos hospitais psiquitricos federais do Rio de Janeiro. Logo a seguir, no mesmo ano, essas pessoas fundam o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), que seria uma
referncia para as prximas lutas que empreenderiam, com o apoio
explcito do futuro Instituto Franco Basaglia e, implcito, do Instituto
de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
A dcada de 1980 traz novos desdobramentos, tanto no plano
internacional, quanto no Brasil. Exatamente em 1979 os sandinistas
chegam ao poder na Nicargua de Somoza. Era a primeira revoluo
neocomunista vitoriosa, na Amrica Latina, desde a mtica descida
de Sierra Maestra protagonizada por Fidel Castro em Cuba.
Num continente em que medravam os regimes militares de direita, em que as guerrilhas cedo ou tarde eram dizimadas, em que
os Estados Unidos recuperavam sua autoestima e incomodavam o
mundo intelectual pela poltica agressiva da administrao Reagan,
foi natural que os olhos e esperanas das esquerdas se voltassem
para a Nicargua. E assim o fizeram.
93
No plano da sade surge ento a oportunidade para que o Instituto Mario Negri desse incio a seu ambicioso e fortemente ideologizado projeto de sade mental para a Amrica Latina. Afinal, nada
melhor como laboratrio do que um pequenino pas, com rea de
130.000 km, poca com cerca de 2,5 milhes de habitantes e em
pleno processo revolucionrio. Assim, em 1984, Benedetto Saraceno
dirige-se Nicargua para ajudar os sandinistas a melhorarem o atendimento aos doentes mentais e sistematicamente implanta Il progetto delIstituto Mario Negri Salute Mentale in America Latina (Saraceno, 1994). Dessa forma, foi na pobre e relativamente homognea
Nicargua que foram criados os Centros de Assistncia Psicossocial
(CAPS), paradigma do modelo posteriormente implantado no Brasil,
os quais consistiam em centros promotores de mera reabilitao social dos pacientes (preveno terciria) (Gentil e Taborda, 2012).
Sobre esse fato interessante o depoimento da Dra. Ana Pitta
(1994), uma das mais ativas militantes do MTSM, que expressamente
assevera: as vivenciadas estruturas de hospital dia desde os anos 40
na Frana, as ainda anteriores experincias das comunidades teraputicas
de Maxwell Jones na Esccia, os Centros de Sade Mental nos anos 60, nos
Estados Unidos, os Centros de Sade Mental da Itlia nos anos 70/80
como substitutivos dos manicmios, so fontes inspiradoras universais.
Entretanto, o Centro de Ateno Psicossocial, ou CAPS, foi uma denominao encontrada na Mangua revolucionria de 1986 onde, a despeito de
todas as dificuldade materiais, de uma economia de guerra, se cuidava com
responsabilidade de pessoas com problemas psiquitricos importantes, utilizando-se de lderes comunitrios, profissionais, materiais improvisados e
sucatas, para desenvolver uma criativa experincia de reabilitar ou habilitar pessoas excludas dos circuitos habituais da sociedade, por portar
algum transtorno mental.
Com o advento da Constituio Federal de 1988 e a criao do
Sistema nico de Sade (SUS), o deputado federal Paulo Delgado
(PT-MG) submete ao Congresso Nacional projeto de lei visando mudar o modelo de ateno psiquitrica e a extino progressiva dos
94
manicmios. Devido a seu carter fortemente ideologizado e a inadequao tcnica de sua proposta, o projeto no logrou aprovao. Aps
10 anos de tramitao, um substitutivo extremamente bem equilibrado e harmonioso que nada tinha a ver com a proposta original foi
aprovado pelo Congresso Nacional e se transformou na Lei n 10.216/
01. Quando, pois, se poderia pensar que, finalmente, a RAP no Brasil
tomaria uma boa direo, fez-se notar a interferncia de outra poderosa varivel: o peso poltico dos militantes da Luta Antimanicomial
(LAMA) pertencentes aos quadros do Ministrio da Sade e a importante diferena na eficcia entre o que se pode chamar de legislao
maior e legislao menor.
Sobre esses distintos nveis legislativos, vale uma palavra de esclarecimento: aquela corresponde s normas constitucionais e s leis
ordinrias, que dependem de processo extremamente formal, transparente, sujeito a negociaes e, como regra, tm carter mais genrico e dispositivo. Esta, aos decretos, portarias e regulamentos exarados pela autoridade administrativa a seu talante e de acordo com a
sua orientao poltica. Como o texto da lei sempre passvel de interpretao, se o governante desejar, valendo-se de malabarismos semnticos, pode invocar a lei para baixar um decreto que v contra o
esprito da prpria lei invocada. o que ocorre na rea da sade
mental no Brasil, no momento atual.
A poltica do Ministrio da Sade na ateno psiquitrica

A Lei n 10.216/01 explcita ao reconhecer o direito da pessoa
portadora de transtorno mental de ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades. O dispositivo claro e dispensa elaborada hermenutica. Ocorre que a poltica sanitria na ateno psiquitrica desenvolvida pelo Ministrio da
Sade no prev recursos que sejam os melhores para um volume
expressivo de condies clnicas. Dessa forma, muitos pacientes no
esto recebendo uma ateno consentnea a suas necessidades
(Gentil, 1999; Gentil, 2005).
95
O simples exame do Diagrama 1, no qual se v o tipo de rede de

assistncia idealizada pelo Ministrio da Sade, suficiente para esclarecer a questo:
Rede de Ateno Sade Mental
Como se pode observar, dentre os diversos recursos teraputicos

previstos pela nova rede, chama a ateno a ausncia de dois dos
mais eficientes e necessrios: o ambulatrio de psiquiatria e o hospital psiquitrico especializado. O ambulatrio de psiquiatria o recurso mais utilizado e apropriado para o tratamento da maioria das
doenas mentais. fundamental na preveno secundria e exerce
96
importante papel na preveno terciria de pacientes crnicos. O

hospital psiquitrico, por sua vez, merece ter um lugar de destaque
numa rede abrangente, pois o recurso ideal para tratamento de
pacientes crnicos que, em atendimento ambulatorial (ou em CAPS),
tenham uma reagudizao de seu quadro. Tais pacientes, como regra, no necessitam e no se beneficiam do complexo e caro atendimento de uma unidade psiquitrica em hospital geral idealmente,
j foram investigados a contento no primeiro episdio e eventuais
problemas mdicos gerais identificados tendo suas necessidades
melhor atendidas em ambiente no qual tenham acesso a reas abertas, lazer, esporte, terapia ocupacional e outros recursos (ABP, 2006).
Dessa forma, o simples exame desse Diagrama j indica que a
poltica elaborada pelo Ministrio da Sade no satisfaz ao primeiro
e mais importante dos direitos dos doentes mentais: acesso ao melhor
tratamento consentneo com as necessidades de cada paciente. Alm
disso, percebe-se que a viso Capscntrica do Ministrio da Sade
e dos militantes da LAMA denota graves e contraditrios preconceitos em relao doena mental: por um lado nega-se a enfermidade
mental em si (e a necessidade de abordagem fundamentalmente mdica como a de qualquer outra enfermidade) e, por outro, a doena
mental concebida somente como invalidante e cronificante, pois
d-se nfase apenas a um instrumento destinado preveno terciria, o CAPS (Ministrio da Sade, 2004). Na verdade, o volume de
doentes mentais que necessitam de reabilitao bem menor do que
o de pacientes que se beneficiaro exclusivamente de preveno secundria. Preveno secundria, esclarea-se, realizada majoritariamente em ambulatrios e consultrios de psiquiatria e apenas excepcionalmente atravs de hospitalizao.
Como se tem observado a partir da primeira dcada do sculo, as
autoridades sanitrias, sempre invocando a Lei n 10.216/01, tm progressivamente implantado a sua agenda poltica atravs do recurso a
portarias do Ministrio Sade. Ou seja, atravs da legislao menor,
subvertem-se os dispositivos da legislao maior. Assim, por exemplo,
97
os valores pagos a ttulo de diria a hospitais psiquitricos tm sido progressivamente achatados (hoje esto no valor mdio de R$ 40,00, equivalentes a 20 dlares americanos), o Programa Nacional de Avaliao
do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH) retira pontos de hospitais
que disponibilizem eletroconvulsoterapia (ECT) a seus pacientes e os CAPS
no podem ter qualquer vinculao arquitetnica com hospitais (seu
acesso no pode ser realizado atravs de uma entrada comum a um
hospital, mesmo que hospital geral). Busca-se, dessa forma, sucatear a
rede hospitalar existente e desvincular a abordagem do doente mental
do mais notrio smbolo da prtica mdica, o hospital.
Paralelamente a isso, cresce o nmero de CAPS, criam-se residncias teraputicas (conceitualmente asilos, embora mini-asilos),
instituiu-se o programa De Volta para Casa e instalam-se consultrios de rua (recurso de duvidosa eficcia). Tudo atravs de portarias
do Ministrio da Sade. Atualmente, de acordo com o Sade Mental em Dados 10, h, no Brasil, 1.742 CAPS, 3.470 moradores de
residncias teraputicas, 3.961 pacientes no programa De Volta para
Casa e 92 consultrios de ruas. Por outro lado, somente na primeira
dcada do sculo a rede hospitalar sofreu uma reduo de cerca de
55.000 leitos para 32.284 leitos psiquitricos. Assim, sem levar em
considerao o crescimento populacional no perodo, observa-se uma
defasagem de, pelo menos, 15.000 vagas na rede hospitalar (fechamento de quase 25.000 leitos vs. acolhimento de cerca de 10.000
pacientes nos novos programas criados).
Cabe, ento, a indagao: como e onde se encontram esses
pacientes?
Buscando responder a essa questo, o Departamento de Fiscalizao do Cremesp, com o apoio de sua Cmara Tcnica de Sade
Mental, visitou, ao longo de 2008 e 2009, 85 dos 230 CAPS do Estado
de So Paulo. ocasio, observou-se que: 25,3% dos CAPS no tinham retaguarda para emergncias mdicas; 31,3% dos Centros em
geral no tinham retaguarda para emergncias psiquitricas; 42,0%
no contavam com retaguarda para internao psiquitrica; 27,4%
98
no mantinham articulao com recursos comunitrios para a reintegrao profissional; 29,8% no mostraram integrao com outros
servios da comunidade; 45,2% dos CAPS avaliados no realizavam
capacitao das equipes de ateno bsica; 64,3% no faziam superviso tcnica para os membros dessas equipes; 16,7% no tinham
responsvel mdico; dos que tinham responsvel mdico, 66,2% dos
servios no possuam registro no Cremesp; 69,4% dos entrevistados
disseram que a maior dificuldade das equipes era a insuficincia do
quadro de pessoal; e 37,6% apontaram a relao com outros servios
da rea como a maior dificuldade.
A concluso foi a de que h um descompasso entre o que se pretende e o que de fato se faz (...). A lei prev a abertura de servios comunitrios
medida que vo sendo fechados leitos hospitalares psiquitricos. Tambm
estabelece a criao de leitos psiquitricos em hospitais gerais (...).
O documento do Cremesp (2010) foi enftico, tambm, ao afirmar que: Por serem os transtornos mentais complexos em sua gnese e
manifestaes, os CAPS no esto ainda estruturados o suficiente para cuidar dos perfis epidemiolgicos vigentes e atender tanto os casos mais graves, quanto os menos complexos. Tambm no esto em condies de funcionar como uma verdadeira rede que garanta a assistncia para qualquer
tipo de doena mental, em qualquer nvel de complexidade, no menor tempo entre a demanda e o cuidado. de se notar que a identidade dos CAPS
resta difusa e mal delineada, no homognea em seus traos distintivos,
apresentando-se seja como ambulatrio com mini-equipe interdisciplinar,
hospital-dia, ou como centro de reabilitao psicossocial propriamente dito.
Ou ainda com padres identitrios mistos.
Em resumo: no se cumpre a Lei n 10.216/01 e instala-se um
modelo de ateno a ela contrrio atravs exclusivamente de portarias ministeriais.
Tal poltica de desassistncia, associada a uma viso tambm enviesada sobre o fenmeno da dependncia qumica com sua equivocada poltica de reduo de danos, gerou um estado de caos: doentes mentais graves sem qualquer ateno do sistema de sade, muitos
99
sem condies mnimas de autocuidados, vagando pelas ruas, sendo

vtimas ou perpetradores dos mais diversos delitos. J se sabe, pois,
como esto esses pacientes...
A criminalizao do doente mental

A relao entre doena mental, crime e encarceramento complexa e associada a diversas variveis (Crump e cols, 2013; Stone,
1997). No mais das vezes, doentes mentais e dependentes qumicos
surgem, na crnica criminal, como vtimas de violncias e abusos os
mais diversos. No polo oposto, ocupam o imaginrio popular como
potenciais protagonistas das mais terrveis agresses (Angermeyer e
Dietrich, 2006). A realidade, entretanto, um pouco mais complexa.
H situaes insignificantes, do ponto de vista da onda de criminalidade que assola nosso pas em que a psicopatologia desempenha papel fundamental na gnese de um delito. Um exemplo comum o do paciente esquizofrnico que, sob comando alucinatrio,
mata ou agride violentamente um familiar prximo, muitas vezes a
prpria me. Esses indivduos, como regra, dada a bizarrice ou o inusitado de sua conduta, tm sua condio de doentes mentais prontamente reconhecidas e costumam receber medida de segurana de tratamento em hospital forense. De acordo com a lei, sero totalmente
liberados para o retorno ao convvio social apenas quando forem declarados no perigosos. Atualmente, estima-se em 3.680 internos a
populao prisional em medida de segurana (detentiva ou ambulatorial) em todo o territrio nacional (DEPEN, 2012). Sabe-se que cerca de 54% dessa populao foi atendida previamente ao delito na
rede pblica (Menezes, 2008). Este impressionante dado atesta o fracasso dos servios comunitrios disponveis em identificar os pacientes de risco e atuar de forma preventiva com mnima eficincia.
O problema maior, entretanto, reside na populao penitenciria
comum. Esses prisioneiros apresentam elevada e diversa prevalncia
de psicopatologia: desde transtornos de personalidade, parafilias,
abuso de substncia psicoativa, retardo mental e reaes de ajusta100
mento condies clnicas esperveis e empiricamente observadas

a doenas mentais graves, como esquizofrenia, transtorno bipolar e
depresso maior. Desde o fundamental trabalho de Fazel e Danish,
de 2002, estima-se que, nos crceres dos principais pases do mundo
ocidental, encontre-se cerca de 14% de detentos com doenas mentais graves. No Brasil, estudo realizado no estado de So Paulo demonstrou que esse ndice de 12% (Andreoli e cols, 2008).
O que explicaria esse fenmeno global? Apesar de no haver respostas definitivas, uma forte hiptese a de sua associao com o
movimento de desospitalizao de doentes mentais.
No plano internacional, a Califrnia foi o primeiro estado norteamericano a praticar de forma agressiva a poltica de desinstitucionalizao. Em 1969 foi implementado o Lanterman-Petris Curto Act,
que tornava mais difcil a manuteno em hospital ou a hospitalizao involuntria de doentes mentais. Em 1972 surgiram os primeiros
alertas em relao a essa nova poltica: foram publicados dados demonstrando que o nmero de pessoas mentalmente doentes que ingressaram no sistema de justia criminal dobrou no primeiro ano de
vigncia do mencionado Act. Na ocasio, Abramson (1972) utilizou a
expresso criminalization of mentally disordered behavior, profetizando
que se o sistema de sade mental se visse forado a liberar prematuramente comunidade indivduos psiquiatricamente perturbados
ocorreria um aumento da presso para valer-se do sistema de justia
criminal para reinstitucionaliz-los.
Uma forma simples de avaliar a relao entre desinstitucionalizao e aumento do nmero de doentes mentais no crcere verificar a frequncia com que ex-pacientes so presos aps a alta de hospitais psiquitricos. Assim, estudos feitos antes do incio da desinstitucionalizao no encontraram maior taxa de encarceramento nessa
populao do que na populao geral (Steadman e cols, 1982). Em
contraste, estudos realizados aps o processo de desinstitucionalizao demonstraram o oposto (Belcher, 1988; Lamb e Weinberger, 1998;
Munk-Jrgensen, 1999; Rabkin, 1979; Sosowski, 1980; Teplin, 1983;
101
Torrey, 1997). Uma das tantas explicaes para esse fenmeno a

situao de indivduos gravemente perturbados nos quais a famlia
se sente ameaada e no encontra apoio na rede de sade, restando a
denncia polcia como soluo, com o que a internao hospitalar
substituda pela carceragem como forma de conteno do paciente.
Outra a do indivduo que, no podendo ser internado e tratado
(quer pelas restries internao involuntria, quer pela ausncia
de leitos hospitalares) termina por cometer um delito contra terceiros. Assim, observa-se, de fato, uma espcie de transinstitucionalizao, dos hospitais s penitencirias.
Recente trabalho de Fuller Torrey e colaboradores (2010) trs dados muito interessantes e que reforam essa idia: h, atualmente,
nos Estados Unidos, trs vezes mais doentes mentais em prises do
que em hospitais psiquitricos (cerca de 300.000 vs. 100.000); a prevalncia de doenas mentais graves na populao prisional subiu de
6,4%, em 1983, para 16%, em 2010; em 1955, havia um leito psiquitrico para cada 300 americanos, atualmente essa proporo de um
leito para 3.000 indivduos. Segundo esses autores, as prises americanas tornaram-se os nossos novos hospitais psiquitricos.
Percentagem de prisioneiros com doena mental grave
102
No Brasil, a situao ainda pior. Assim, contamos com uma

populao de mais de 190 milhes de habitantes e de 500.000 prisioneiros. Pode-se estimar, ento, que h cerca de 60.000 doentes mentais graves no crcere, ao passo que existem apenas 32.000 leitos psiquitricos. Ou seja, em nosso pas h duas vezes mais doentes mentais graves nas prises do que em hospitais e um leito psiquitrico
para cada 6.000 brasileiros. Considerando-se a estimativa de 120.000
leitos psiquitricos em 1989 em todo o territrio nacional e o aumento populacional nestas duas dcadas e meia, seriam necessrios mais
de 180.000 leitos para que a relao nmero de leitos/habitantes fosse mantida. A cifra atual de 32.000 leitos corresponde a 15% desse
total ou a uma diminuio de 85% desses recursos.
Os dados acima apontados esclarecem onde se encontra pelo
menos uma parcela dos doentes mentais desassistidos.
Concluso
A reforma psiquitrica no Brasil e no mundo nasceu sob forte
influncia ideolgica, no sendo embasada em evidncias cientficas.
A partir de sua implementao observou-se um aumento no nmero
de moradores de rua, de mortes e vitimizao dos doentes mentais e
da criminalizao de doentes mentais graves.
A transinstitucionalizao um fenmeno novo e configura perversa consequncia desse tipo de ativismo poltico. Os doentes mentais deshospitalizados, sem acesso a atendimento psiquitrico necessrio acabam sendo presos pelo comportamento delituoso decorrente da prpria doena. As prises tornaram-se, ento, os grandes manicmios dos tempos modernos.
Conscincia acerca da importncia da sade mental algo que
deve ser efetivamente incorporado nas polticas pblicas de sade,
com nfase prestao de cuidados de sade primrios e secundrios, em vez do modelo CAPScntrico focado essencialmente em medidas tercirias (reabilitao de pacientes crnicos).
No mbito penitencirio como no se esperam grandes modifi103
caes da poltica atual em curto espao de tempo deve ser dada

nfase precoce identificao de transtornos mentais na populao
carcerria, que ali poderia encontrar a porta de entrada para os servios de sade mental.
Abramson MF. The criminalization of mentally disordered behavior: Possible side-effect
of a new mental health law. Psychiatr Serv.1972;23(4):101-105.
Amarante P. Desinstitucionalizao. Sade em Debate. 1990;77-80.
Amarante P. Loucos pela vida: A trajetria da Reforma Psiquitrica no Brasil. 2.ed. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ; 1998.
Andreoli SB, Ribeiro WS, Quintana MIS, Higashi MK, Dintof AM. Estudo da prevalncia de
transtornos mentais na populao prisional do estado de So Paulo: relatrio cientfico final. So Paulo; 2008.
Angermeyer MC, Dietrich S. Public beliefs about and attitudes towards people with mental illness: a review of population studies. Acta Psychiatr Scand. 2006; 113:163-179.
Diretrizes para um modelo de assistncia integral em sade mental no Brasil. [on line].
Associao Brasileira de Psiquiatria, Associao Mdica Brasileira, Conselho Federal
de Medicina, Federao Nacional dos Mdicos. 2006. [acesso em 14 abril 2013].
Disponvel em: http://www.abpbrasil.org.br/diretrizes_final.pdf
Belcher J R. Are jails replacing the mental health system for the homeless mentally ill?
Community Ment Health J. 1988; 24:185-195.
104
Ministrio da Justia. Departamento Penitencirio Nacional. Sistema Integrado de Informaes Penitencirias. [on line]. Braslia, DF; 2012. [acesso em 13 maio de 2013].
Disponvel em: http://portal.mj.gov.br.
Sade mental em dados, 10. [on line]. Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2012. [acesso em
13 maio 2013]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
mentaldados10.pdf
Sade mental no SUS: Os Centros de Ateno Psicossocial Brasil. Ministrio da Sade.
Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Srie F. Comunicao e Educao em Sade. Braslia, DF; 2004.
Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Estado de So Paulo: Uma
contribuio do CREMESP para a sade mental na comunidade. Conselho Regional
de Medicina do Estado de So Paulo - CREMESP. So Paulo: CREMESP; 2010.
Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Mental disorders and vulnerability to
homicidal death: Swedish Nationwide Cohort Study. BMJ. 2013; 346:557-563.
Delgado PGG. Os determinantes de 1968 para as polticas pblicas de sade mental. In:
Silva Filho JF. 1968 e a sade mental. Rio de Janeiro: IPUB; 2008.
Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23000 prisoners: A systematic review of 62
surveys. Lancet. 2002; 359:545-550.
Gentil V. Uma leitura anotada sobre o projeto brasileiro de reforma psiquitrica. Revista
USP. 1999; 43:6-23.
Gentil V. A crtica reforma psiquitrica, da sua implantao e de seus fundamentos: os
argumentos de Valentim Gentil. Rev Latinoam Psicop Fund. 2005; 8(2):322-345.
[Entrevista a Mnica Teixeira].
Gentil V, Taborda JGV. Reforma Psiquitrica no Brasil. In: Taborda JGV, Abdalla Filho E,
Chalub M. Psiquiatria Forense. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2012.
Jones K, Wilkinson G, Craig TKJ. The 1978 Italian Mental Health Law a personal
evaluation: A review. Br J Psychiatry. 1991; 159:556-561.
Lamb HR, Weinberger LE. Persons with severe mental illness in jails and prisons: A review.
Psychiatr Serv. 1998; 49(4):483-492.
Menezes RS. Dados demogrficos e estatsticos apresentados pelo IPFMC nos ltimos
cinco anos. In: Souza CAC, Cardoso RG. Psiquiatria Forense, 80 anos de prtica
institucional. 2. ed. Porto Alegre: Sulina; 2008.
Munk- Jrgensen P. Has deinstitutionalization gone too far? Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci. 1999; 249(3):136-143.
105
Murray CJL, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, Ezzati M, Shibuya K,
Salomon JA, Abdalla S. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and
injuries in 21 regions, 19902010: A systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380:2197-2223.
Palermo GB, Smith MB, Liska FJ. Jails versus mental hospitals: A social dilemma. Int J
Offender Ther Comp Criminol. 1991; 35:97-106.
Pitta AMF. Os Centros de Ateno Psicossocial: Espaos de reabilitao? J Bras Psiq. 1994;
43(12):647-654.
Rabkin JG. Criminal behavior of discharged mental patients: A critical appraisal of the
research. Psychol Bull. 1979; 86(1):1-27.
Saraceno B. Il progetto dellIstituto Mario Negri: Salute mentale in America Latina.
Epidemiologia e Psichiatria Sociale. 1994; 3:49-58.
Sosowsky L. Explaining the increased arrest rate among mental patients: A cautionary
note. Am J Psychiatry. 1980; 137:1602-1605.
Steadman HJ, Monahan J, Hartstone E, Davis SK, Robbins PC. Mentally disordered offenders:
A national survey of patients and facilities. Law and Human Behavior. 1982; 6(1):31-38.
Stone MH. Criminality and psychopathology. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral
Health. 1997; 3(3):146-155.
Teplin LA. The criminalization of the mentally ill: Speculation in search of data. Psychol
Bull. 1983; 94:54-67.
Torrey EF, Kennard SAD, Eslinger SD, Lamb R, Pavle J. More mentally ill persons are in jails and
prisons than hospitals: a survey of the States. National Sheriffs Association and Treatment
Advocacy Center. [on line]. 2010. [acesso em 13 maio 2013]. Disponvel em: http://
www.treatmentadvocacycenter.org/storage/documents/final_jails_v_hospitals_study.pdf.
Torrey EF. Out of the Shadows: Confronting Americas Mental Illness Crisis. New York:
Wiley; 1997.
106
6
Desmedida segurana A Lei 10.216/01
e o Direito Penal Brasileiro
Introito medido
Nem todo criminoso pode ser declarado doente mental e nem
todo doente mental pode ser considerado semi-imputvel ou inimputvel e, neste caso, submetido medida de segurana ou internao
compulsria, de conteno.
A criana ou o adolescente que pratica infrao hedionda
(Champinha) esto submetidos ao Estatuto respectivo e no poder
ser objeto de medida de conteno, em Unidade Experimental de
Sade - UES (Decreto n 53.427/08), por prazo indeterminado,
eufemismo para confinamento emergencial por novos manicmios judicirios.
Medida de Segurana ou confinamento compulsrio so temas
dolorosos, no s para o lidador do Direito como para o da Medicina. Os dilemas propostos no so ilusrios ou simples: representam
a tomada de posio gravssima contra o apenado, criminoso e infratores em qualquer hiptese, lanados aos depsitos de pessoas:
presdios ou hospitais de custdia e tratamento, alm das Unidade
Experimental de Sade.
Esta forma de deciso e atribuies sempre objeto de incertezas
e despreparo representa uma espcie de Sinfonia Delirante, ao menos para tentar apreender e transmitir o trgico que as envolve.
107
DESMEDIDA SEGURANA A LEI 10.216/01 E O DIREITO PENAL BRASILEIRO
O que medida de segurana?

A matria deste artigo constitui-se em tormento para o juiz de
direito, da rea Criminal e da Criana e do Adolescente, ante o dilema: condenar ou segregar o doente ou absolver o criminoso. Isso porque o Cdigo Penal permite que, diagnosticada insanidade, possa o
criminoso ser absolvido, impropriamente, e aplicada Medida de Segurana, com internao em Casa de Custdia e Tratamento - eufemismo para manicmio.
Mais grave, a segregao por ato infracional, que no pode passar dos trs anos ou da maioridade aos 21 anos, convertida em internao compulsria de conteno.
A internao em Casa de Custdia e Tratamento, at alta mdica
no passa de prolongamento da hipocrisia com que so tratados pobres e deficientes, na perspectiva de pena perptua. As condies de
aferir e internar o agente sempre foram e continuam sendo precrias,
para conserv-lo isolado da sociedade e escondido a motivao social que o induz.
Razes? faltam mdicos-peritos, pois os concursados so em
pequeno nmero, a qualidade dos laudos continua distante de um
diagnstico suficiente para o convencimento do juiz; os locais de depsito so os piores possveis, no escapando ao estigma da excluso
e da promiscuidade; as condies de tratamento e medicao no
so acompanhadas pelos responsveis ou, se liberados, por parentes,
caindo-se no crculo vicioso de no serem libertados por abandonados ou por se constiturem num perigo para si prprios e para a sociedade; ou, ainda, se libertados, acabarem lanados sanha da sobrevivncia, sucumbindo condio de explorados. Correto lembrar o
desfecho para o caso do bandido da luz vermelha: impossvel mantlo por mais de 30 anos em regime de custdia, por inexistir pena
perptua em nosso ordenamento jurdico ainda que sob o rtulo de
cumprir medida de segurana acabou colocado em liberdade e assassinado, algum tempo depois, por aquele que o acolhera.
Quando Llia Ferreira Lobo analisa a situao dos pobres, escravos
108
e deficientes no Brasil acaba por concluir que so eles os infames da

Histria, confirma-se a sequncia que denuncia a presso social desde
os primrdios da colonizao, com a escravido, at a excluso de
qualquer ser humano incapaz de reger-se pelos prprios atos ou de
se transformar em agente til da produo, a evidenciar que o sistema social, com amparo pelo jurdico, falhou no discernir doena de
submisso ignbil. Emblemtico, sob este aspecto, o que ocorreu com
os surdos-mudos: sem tratamento, afastados da convivncia social, o
mesmo ocorrendo com os cegos que, hoje, atravs de instrumental
adequado, acabaram admitidos como seres humanos, iguais em direitos e deveres, para ingressar nas Universidades e exercerem profisses, o que antes era inimaginvel.
Assim, serve-se o sistema poltico do juiz como instrumento de
interpretao de uma legislao retrgrada e como justificativa
omisso dos governantes para criar e aplicar polticas pblicas, como
garantia constitucional de um mnimo existencial.
Aprofunda-se, desta forma, o desamparo social em que so lanados o doente e suas famlias. A experincia de outros pases dentre eles a da Inglaterra e dos EUA demonstram que as condenaes
de menores de idade ou de adultos sob a suspeita de molstia mental
tm incio atravs de rigoroso exame do entendimento do carter criminoso do fato nos quais envolvidos.
Direito comparado breves anotaes

No excelente quadro comparativo de Tabela de Responsabilidade
Penal Juvenil e de Adultos, elaborada em 2011 pelo Centro de Apoio
Operacional das Promotorias Pblicas do Paran, verifica-se enorme
desencontro na responsabilizao penal Juvenil, dos 12 at aos 18 anos
e responsabilizao penal de adultos, a partir dos 14 at aos 21 anos. O
Brasil apresenta os parmetros de 12 e 18 anos, enquanto os EUA dos
10 (delitos graves, juvenis) e valores intermedirios 12/16 anos para
adultos, enquanto que a Inglaterra e Pases de Gales, respectivamente,
10/15 (delitos juvenis graves) e 18/21 para adultos.
109
Na maioria dos Estados dos EUA, extrai-se de referida tabela que:

adolescentes com mais de 12 anos podem ser submetidos aos mesmos procedimentos dos adultos, inclusive com a imposio de pena
de morte ou priso perptua. O pas no ratificou a Conveno Internacional sobre os Direitos da Criana.
Por outro lado, na Inglaterra, embora a idade de incio da responsabilidade penal esteja fixada aos 10 anos, a privao de liberdade somente admitida aps os 15 anos de idade. Isto porque entre
10 e 14 anos existe a categoria Child, e de 14 a 18 Young Person, para
a qual h a presuno de plena capacidade e a imposio de penas
em quantidade diferenciada das penas aplicadas aos adultos. De 18
a 21 anos, h tambm atenuao das penas aplicadas (idem).
Deixando-se de lado neste breve escoro as caractersticas do Civil
Law, brasileiro, e do Common Law, anglo-saxo, temos interferncias constantes na Educao dos povos que os compem, na Economia, na Sade, dentre outros, todos a compor Polticas Pblicas, omitidas no Brasil,
em detrimento de garantia constitucional de um mnimo existencial,
grande maioria da populao brasileira e que acabam por se constituir
no substrato da desigualdade social e na repartio de renda.
Assim, dificilmente, os jovens e mesmo as crianas, aos 10 anos
de idade, quando o praticam, escapam-se ao crime hediondo, condenao em priso perptua ou morte, enquanto que, independente da menoridade, cumprem pena de acordo com aquele mesmo entendimento.
No se cr esteja o Brasil preparado para aplicar um sistema carcerrio digno, sequer aos adultos, que dir para crianas e jovens,
produtos de profundo descaso e desigualdade social, a partir do ncleo familiar.
O doente mental
O que no se imagina a absolvio, ou a deteno, condicionada,
por determinado nmero de anos, desrespeitada a molstia, na criana
ou no jovem, submetidos s mesmas dificuldades ou desumanidades
110
que assolam os presdios comuns. Desta forma, o dilema sempre aquele de ser ou no o agente um doente mental, submetido a tratamento
medicamentoso em regime de internao. Acresce-se a este panorama a
manuteno de jovens com mais de 21 anos, que tendo cumprido medida scio-educativa na Fundao Casa (ex-FEBEM), sejam obrigados pela
Justia internao compulsria em unidade experimental de sade,
por decreto do governo do Estado de So Paulo, para tratamento psiquitrico. Esta circunstncia no passa de artifcio legal para estender o prazo mximo de trs anos de cumprimento de medida por ato infracional,
para jovens que cometem infrao (crime) hedionda. E, aqui, novamente o dilema de libertar jovens perigosos (ou doentes mentais) que praticaram infraes graves contra a vida, abandonados pelas famlias, sem
local adequado para reinsero ou tratamento, nada obstante o desrespeito evidente Constituio e ao Estatuto da Criana e do Adolescente,
que impedem sua priso ou conteno, quando menos absurda se mostraria a soluo de apen-los, de acordo com a capacidade de agir e
entender as caractersticas do ato criminoso e suas consequncias.
As dificuldades enfrentadas pelo doente mental e sua famlia so
inmeras e pouco tem sido feito pelo Estado para minorar-lhes o sofrimento. Questes afetas molstia mais comum, ou seja, o transtorno
bipolar afetivo ou a depresso reiteradamente perpassam as detenes
por uso de txicos, seguidas de denncias de tratamento inadequado,
enquanto que a experincia do movimento antimanicomial, originrio
da Itlia, acaba por, de alguma forma, ser traduzido pela conduo do
paciente de maneira involuntria, voluntria, voluntria que se torna involuntria e compulsria, conforme o art. 9 da Lei n. 10.216/2001 e art.
3 da Portaria do Ministrio da Sade, n. 2.391/02.
A internao compulsria pode levar interpretao e interveno estatais equivocadas. Desde logo, h que se admitir que o Poder
Judicirio no formado por membros tcnicamente capacitados e
tambm no est aparelhado, sequer para elaborao imediata de
laudo mdico circunstanciado (sempre por ausncia de peritos em
regime de urgncia).
111
Por outro lado, mesmo quando da internao ou desinternao

voluntria necessria declarao do paciente, por escrito ou do
mdico assistente. No primeiro caso, no h certeza de que o faa de
maneira consciente e livre de induzimento a erro, fraude ou compelido por estar vivenciando surto momentneo (art. 7 e par. nico).
De qualquer modo, no se trata de matria afeta exclusivamente ao Poder Judicirio, antes de considerao pelos mecanismos da
Sade Pblica.
Em posicionamento recente, o poeta Ferreira Gullar traou consideraes a partir de experincia pessoal, ao demonstrar que boas intenes
no bastam. Por outro lado, enfatiza-se que unidades psiquitricas em
hospitais gerais poderiam se constituir numa soluo, caso no houvesse desta maneira uma nova forma de excluso. Por outro lado, a permanncia do doente atingido por comorbidades clnicas junto aos familiares estes, na grande maioria sem condies de compreender a molstia
ou sequer de obter medicamentos e ministr-los adequadamente no
conseguiria minorar-lhes o isolamento ou a todos tranquilizar.
Joo Alberto Carvalho, em acrscimo s angstias do poeta, enfatiza que a Associao Brasileira de Psiquiatria pretende a rpida implantao deste servio, com advertncia aos responsveis pelas polticas
pblicas de sade mental para que o atendimento seja realizado em
um sistema amplo e completo, com ateno bsica, preveno, atendimento ambulatorial, Caps (Centros de Ateno Psicossocial), residncias teraputicas, hospitais especializados e unidades de psiquiatria em
hospital geral, e aos quais ainda possvel acrescer os Centros de Convivncia e o De Volta para Casa, dentre outros (Lagrasta, 2010).
Este o panorama de atendimento ao doente mental, num universo de mais de 150.000 presos, no Estado de So Paulo, onde, submetidos medida de segurana estejam aproximados mil doentes, sem
conseguir tratamento ou possibilidade de recuperao sequer razoveis, nada obstante no passarem de criminosos doentes.
Acresce novo perigo: a psiquiatrizao do jovem infrator, como
ocorreu com os surdos-mudos, os cegos, acabaram sendo rotulados
112
como os infames da Histria, diante do total descaso do Estado, at

que conseguissem provar sua recuperao e reinsero na sociedade.
No se trata de meno a casos emblemticos de criminosos em srie,
antes de pequenas infraes ou crimes de menor potencial ofensivo, como
aquele do filho do jornalista Pete Earley, cujo transtorno encaminhou jovem de carreira promissora e brilhante, invaso de domiclio e que obrigou o pai busca por atendimento, naquilo que definiu como: insano
sistema de sade mental norte-americano. Trata-se, o mais das vezes, de
usurios de drogas, cuja insero neste mundo marginal d incio a um
surto latente, em razo de outras condies mdicas raramente analisadas, ou de doentes, como no caso do lavrador V.R. de A., originrio do
Estado do Esprito Santo, que permaneceu 11 anos detido, sem ter sido
submetido a julgamento, apesar de ru confesso da morte a machadadas
de seu cunhado, em 1998. O que se apresenta como mais provvel que
apesar de solicitado, por seu defensor, submet-lo a exame de sanidade
mental, no teria sido atendido pelo juiz, talvez sob o pretexto de inexistirem peritos ou que a verificao da molstia mental pudesse conduzi-lo
ao crcere por tempo indeterminado, em verdadeira priso perptua. Esta
contradio acaba por mant-lo em cela comum, o que, no entender de
sua famlia, fez com que sasse do presdio mais maluco. Posto em liberdade, desapareceu, tornando-se foragido da Justia.
Memria visual
A leitura de Pete Earley e Andr Franois reativou a memria de
julgamentos e novamente instigado a manter contato com a realidade dos manicmios. Da obra de Franois se extrai: Afinal, minha forma
de fotografar gente a consequncia da criao de vnculos afetivos: conquistar respeito e dignidade suficientes para ganhar o direito de fotografar,
e no simplesmente tirar a foto.
O resultado foi o ensaio fotogrfico de lugares e seres humanos
recolhidos que os habitam como criminosos-absolvidos em razo de
molstia mental, submetidos ao sistema da medida de segurana, em
Casas de Custdia e Tratamento.
113
Assim, em 2009, aventurei-me a expedio fotogrfica, a partir

de visitas ao Complexo de Franco da Rocha (antigo Juqueri) e Casa
de Custdia e Tratamento de Taubat. Em seguida, quele que considerado o primeiro hospcio da Capital, na Vrzea do Glicrio (crse: sede da Fazenda Glicrio; educandrio de moas; hospcio; ocupao militar; hoje, absoluta runa, com perspectivas de museu da
Polcia Militar). Desta experincia originou-se o Ensaio: Desmedida
Segurana Imagens das Prises dos Rus Absolvidos, o sentimento
se sobreps a qualquer outra tentativa de reduzir a questo precariedade de instalaes, falta de aparelhamento ou aos maus-tratos;
s condies profissionais e humanas dos mdicos, enfermeiros e atendentes etc. As fotos, para doer menos, foram epigrafadas com versos
de poetas daqui e de fora, enquanto que os movimentos sinfnicos
partiram da obra de Erik Satie.
Retratados, os doentes ostentam suas marcantes caractersticas:
alheamento, sintomas de molstia crnica, esperana, desespero, agressividade, limpeza, sujidade. Alguns, submetidos a regime de semiliberdade, nem sempre completam o tempo de sada, retornam dias depois,
por total inadaptao vida em sociedade, enquanto outros esmolam
pelos ptios e pavilhes uma chance de sada, mesmo sabendo que
jamais a conseguiro. Poucos confirmam laos com seres humanos do
outro lado do muro; alguns poucos se dedicam a atividades fsicas (caminhadas sem rumo pelos ptios), profissionais ou intelectuais. Mas, o
que salta vista que a grande maioria ou a quase totalidade proveem
de lares desfeitos por genitores embriagados, agressivos ou prostitudos, violentados, desempregados, perseguidos por atavismos negativos, desamparados econmica e sentimentalmente.
Ao cabo, percebe-se que o encarceramento, ainda que mascarado sob o plio de medida de segurana presta-se priso dos menos favorecidos, aos infames da Histria.
Neste universo de solido, abandono, tristeza e doena ser possvel - e esta a pergunta - minor-lo atravs do olhar da cmera ou
do fotografado, como quer Franois transportar a alma das pessoas
114
para o papel e conduzi-las at o leitor, que seja, atravs de mera legenda, ainda que sem encar-las de frente?
A Lei n 10.216/2001
Em brevssima sntese e alguns destaques legislao aplicvel
aos casos de doena mental durante a prtica do crime ou superveniente ao delito se consubstancia nos artigos 26 (inimputabilidade); 41
(supervenincia de doena mental) e 52 (suspenso da execuo da
pena), alm dos artigos 96 (espcies de medida de segurana); 97
(imposio para inimputvel); 98 (substituio da pena por medida
de segurana para o semi-imputvel) e 99 (direitos do internado),
todos do Cdigo Penal.
Por sua vez, o Cdigo de Processo Penal trata da insanidade
mental do acusado nos artigos 149 (dvida sobre a integridade mental do acusado, submetido a exame mdico-legal); 150 (para efeito do
exame, internao em manicmio judicirio ou, se solto, em estabelecimento adequado); 151 (concluso dos peritos); 152 (enfermidade
que eclode aps a infrao penal; se no curso da execuo, v. disposto
no art. 682); 386, VI (excluso do crime ou iseno de pena).
A Lei das Execues Penais, n. 7.210/84, em seus artigos 175
e seguintes, e a Lei n. 11.343/06, em seus artigos 45 e 46. Por fim,
cabe meno Resoluo n. 113, do Conselho Nacional de Justia (v. adiante).
A exegese da Lei n. 10.216/2001 deve partir, como sempre, das
duas coordenadas de nossa Cidadania: tem que ter lei para qualquer
hiptese (ainda que para no cumpri-la) e deve ela ostentar princpios
programticos (ou seja, que dificilmente atravessem os umbrais da
realidade).
Assim: o art. 1 exclui qualquer forma de discriminao, a reiterar princpio constitucional ptreo da igualdade de todos perante a lei, tambm no que diz respeito gravidade ou tempo de evoluo do transtorno, alm de outras; quer parece difcil, seno impossvel, admitir que qualquer espcie de discriminao seja
115
afastada pelo mero enunciar, vez que o doente mental, seu tratamento, internao, desinternao e reinsero no meio social, sofrem embates no superados quer pela condio econmica quer
pela desagregao familiar, sem contar a ausncia de efetivo e eficaz amparo por parte da Sade Pblica.
O art. 2 prev atendimento ao paciente e seus familiares ou responsveis, conforme enumerao no pargrafo nico, em nove itens,
meramente enunciativos, como ocorre com o de nmero V: ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria. Em seguida, examina condies de internao e tratamento, considerados os tipos de
internao (par. nico, do art. 6) e seus requisitos.
O art. 9 especifica a forma de internao compulsria como sendo aquela determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz
competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Evidente que a determinao deve ocorrer diante de laudo
psiquitrico sobre o estado atual do paciente por se tratar de doente
em situao de risco ou que tenha praticado ou tentado crime contra
a vida, a partir de ameaas constatveis e denunciadas. Ademais se
trata de situao de perigo com internao urgente, necessitando o
magistrado de apoio pericial imediato, nem sempre disponvel na rede
pblica ou por interferncia atravs de nomeaes de peritos de confiana. Mais a mais, o paciente em situao de emergncia e de ameaa a parentes ou responsveis quase nunca dispe de situao financeira suficiente para pagar os honorrios deste.
Esta uma circunstncia constante nas Varas de Famlia quando
a acusao de alienao parental, especialmente quando de alegada
violncia sexual, se impe o imediato afastamento do agressor, a deciso liminar do magistrado no pode contar com imediato respaldo
cientfico sobre a existncia efetiva do dano ou sua existncia. Anos
depois, constata-se que a denuncia era falsa, porm ser tarde demais para impedir o prejuzo para a criana ou adolescente, bem
116
como para o alienado (genitor ou responsvel), colocados todos em

irreversvel estado de distanciamento.
Este paralelo aproxima-se do estudo da doena mental, uma vez
que o alienante impe ao alienado, ou a todos os que pretendem conviver com a criana ou o adolescente, verdadeiro clima de terror e
desagregao, no raro sob a ameaa de morte ou diante da mudana constante de endereo, sempre visando impedir o convvio daqueles. No resta dvida que a depender da conscincia do grau da culpa ou da intensidade do dolo, a priso poder ser necessria, o que
faz com que o instituto se aproxime do Direito Penal e verificao
das condies de entendimento e periculosidade do agente alienante,
sem contar com a instalao da Sndrome de Alienao Parental, de
perfil gravssimo, a impedir um retorno normalidade da convivncia familiar (Lagrasta, 2013).
No dizer de Barros (2011): o Cdigo Penal e Lei de Execuo
Penal foram totalmente ultrapassados pelo decurso do tempo e pelo
desenvolvimento do conhecimento cientfico, no que tange ao tratamento do portador de transtorno mental e a aplicao de suas regras
no mais sustentvel. Acrescentando que a Lei n. 10.216/01 derrogou o Cdigo Penal e a Lei de Execuo Penal no que tange medida de segurana (tratando-se de lei especial posterior que cuida do
mesmo tema prevalece sobre a lei geral anterior, no que for com ela
incompatvel) verbis.
Legislao penal e especial

A matriz para a definio dos estados de imputabilidade, semiimputabilidade e inimputabilidade encontra-se no Cdigo Penal, no
Cdigo de Processo Penal e na legislao especial.
No Cdigo Penal merece meno o artigo 26, que parte da inimputabilidade para isentar de pena o agente que: por doena mental
ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo
da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o carter
ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.
117
Este enunciado permitiu a elaborao de doutrina e aplicao jurisprudencial extensas, trazendo luz discusses e posicionamentos
conflitantes, o mais das vezes. A dificuldade cresce medida que os
peritos mdicos, psiquiatras, ou equipes multidisciplinares, distantes
da formao jurdica, buscam adequao entre a molstia e o entendimento. Por sua vez, os aplicadores da lei, distanciados aos ensinamentos da Medicina, no se mostram habilitados a uma aplicao
crtica da concluso dos laudos ao fato com adequao ao comportamento do agente. Em geral, o juiz acaba sendo mero homologador de
laudos, incapaz de definir a periculosidade em sua extenso, a partir
das concluses periciais contrastadas com a impugnao apresentada por assistentes tcnicos. Pior ser quando o magistrado, autodidata, enveredar por caminhos cujo trajeto desconhece.
Situao de maior perplexidade reside na concesso de indulto
presidencial, confirmado pelo Tribunal de Justia de So Paulo e pelo
Superior Tribunal de Justia, a pacientes em medida de segurana
hospitalar, a partir do Decreto 6076/2008, colocados nas ruas, sem
concluso de tratamento ou concesso de alta mdica, sem dvida
soluo poltica populista sem qualquer respaldo jurdico ou de
sade pblica. Neste sentido, percuciente a crtica de Ribeiro e Cordeiro (2012/2013): Assim sendo, indultar paciente psiquitrico, em
meio a um tratamento mdico em hospital de custdia, equivale a
retirar de hospital paciente com doena clnica em evoluo (por
exemplo, pneumonia, infarto ou diabetes descompensados), sem alta
mdica. A, o prejuzo do paciente. Ademais, os critrios do indulto
presidencial so objetivos, e no fazem diferena entre o paciente
pouco ou nada agressivo, como um psictico controlado, e o paciente
com transtorno de personalidade grave, psicopata ou matador em
srie. A, o prejuzo da sociedade.
Em suma, a definio de doena mental, desenvolvimento incompleto ou retardado e incapacidade total de entendimento, em sua
ecloso ou cessao, alm da necessria definio do que periculosidade se constituem no cerne da aplicao da medida de segurana,
118
mais grave quando se deixar a critrio do julgador a internao compulsria. Mas, o aceno com essa espcie de internao traz em seu
bojo o desespero da famlia, dos parentes, circunstantes ou responsveis, diante dos reiterados casos de lenincia ou interveno drsticas, que culminam na agresso a si prprio (mutilao ou suicdio)
ou por assumir o agressor a condio de criminoso em srie; assim, a
violncia em lugares pblicos, com mortes indiscriminadas; a agresso sexual seguida de morte e cujas origens so buscadas diretamente nos sintomas, sem intercorrncia com outras manifestaes doentias que, ao passarem despercebidas, conduzem a um diagnstico de
cura absolutamente improvvel.
Outras hipteses so agasalhadas pelo mesmo Diploma, como,
por exemplo, o art. 41 (supervenincia de doena mental ao condenado, transferido a local adequado a tratamento ou internao), quando suspensa a aplicao da pena (art. 52).
Barros enuncia: segundo o Cdigo Penal, a periculosidade do
inimputvel presumida ela simplesmente existe uma espcie
de cnone inflexvel no nosso direito penal. Se o portador de transtorno mental pratica crime apenado com recluso, tem periculosidade e deve ser internado em manicmio judicirio pelo prazo mnimo
de 01 ano! Para a lei penal a periculosidade presuno de que todo
portador de transtorno mental voltar a delinquir, causar risco
sociedade, o que s poder ser evitado com internao.
Execues penais (Lei n 7.210/1984)

Questo relevante reside no enfoque dado pela Lei de Execues
Penais ao tratar da cessao da periculosidade, ao fim do prazo mnimo de durao da medida de segurana, nos artigos 175 e seguintes, quando atravs de novos exames das condies pessoais do agente.
Este outro gargalo para resolver-se a questo da perpetuidade
da medida de segurana, a partir da definio de doena, absolvio
(art. 386, VI do Cdigo de Processo Penal), submisso ao sistema de
Medida de Segurana e reexame das condies de periculosidade.
119
Determina o art. 178 condies para desinternao ou de liberao

(art. 97, 3, do CP), observados os artigos 132 e s., da Lei 7.210/84).
Constantes tm sido os mutires para apreciar os pedidos de liberao por cumprimento de pena e os prazos exguos de reviso das
condies de aplicao da medida de segurana quase sempre deixam de ser cumpridos, com evidente agravamento da situao do
paciente esteja ou no, apto por readquirida a normalidade de conduta ou por cessada a periculosidade. A situao de injustia clamorosa e, muitas vezes, por desesperanado ou desajustado, o sistema penitencirio no atendimento do direito do preso, v-se este transformado em criminoso de cadeia, em srie.
Lei n 11.343/2006 Institui o Sistema Nacional

de Polticas Pblicas Sobre Drogas Sisnad
Em seus artigos 45, pargrafo nico, e 46 de redao sofrvel
determina ser isento de pena:
o agente que, em razo da dependncia, ou sob o efeito, proveniente de caso fortuito ou fora maior, de droga, era, ao tempo da ao ou da omisso, qualquer que tenha sido a infrao
pena praticada, inteiramente incapaz de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.
Pargrafo nico Quando absolver o agente, reconhecendo,
por fora pericial, que este apresentava, poca do fato previsto neste artigo, as condies referidas no caput deste artigo,
poder determinar o juiz, na sentena, o seu encaminhamento
para tratamento mdico adequado.
O art. 46 estabelece requisitos para reduo das penas e arremata repetindo o artigo antecedente.
Desta forma, o que por si s complexo acaba por se tornar
passvel de reexpresso por falta de entendimento, sempre em detrimento do paciente e da garantia de sua liberdade ou de tratamento digno.
120
Resoluo n 113, de 20 de abril de 2010,

do Conselho Nacional de Justia
(parcialmente modificada pela Resoluo n. 116, de 03 de Agosto de 2010).
Esta Resoluo trata do procedimento relativo execuo da pena
privativa de liberdade e de medida de segurana, determinando a
execuo da sentena penal condenatria nos termos da Lei 7.210/
84, da lei de organizao judiciria local e desta resoluo, especificando seu art. 1, que compem o processo de execuo os treze itens
nele determinados.
Especifica ainda a guia de internao para cumprimento de medida de segurana, formas de transferncia do paciente para instituio adequada, bem como roteiro para resoluo de incidentes da execuo, alm e tabela para clculo de liquidao, diligenciada a expedio de documentos pessoais, etc.
No relativo execuo da medida de segurana, dispem seus
artigos 14 a 17, advertindo este ltimo que: O juiz competente para
a execuo da medida de segurana, sempre que possvel buscar
implementar polticas antimanicomiais, conforme a sistemtica da
Lei n. 10.216/01. Esta circunstncia admite a derrogao parcial do
Cdigo Penal e da forma de execuo e legislao a ela atinente, com
observncia exclusiva desta ltima.
A interveno do Conselho tenta tambm atravs de mutires
mitigar a situao carcerria em todos os Estados brasileiros, sem,
contudo, aplicar efetiva poltica pblica de ajuste e soluo eficaz.
Polticas pblicas e doena mental

Ao promover polticas pblicas voltadas ao ncleo familiar, h
que referir a questo da doena mental, a partir dos dispositivos enunciados pela Lei n. 10.216/01, e enfatizar alguns princpios bsicos na
aplicao de polticas pblicas.
O primeiro deles a reserva do possvel, enfatizada pelos Poderes Legislativo e Executivo, e que, no dizer de Coutinho, Lima e Barreto: somente poder ser invocada se houver comprovao de que
121
os recursos arrecadados esto sendo disponibilizados de forma proporcional aos problemas encontrados, e de modo progressivo a fim
de que os impedimentos ao pleno exerccio das capacidades sejam
sanados no menor tempo possvel (Torres, 2009).
Outro princpio reside na definio do mnimo existencial, observado como garantia da dignidade da pessoa humana que, no dizer de
TORRES, no se trata de qualquer direito mnimo que se transforma
em mnimo existencial. Exige-se que seja um direito a situaes existenciais dignas. E completa: A dignidade e as condies materiais
de existncia no podem retroceder aqum de um mnimo, do qual
nem os prisioneiros, os doentes mentais e os indigentes podem ser
privados (idem, p. 36). Este princpio aplicado com exclusividade
pelo Poder Judicirio, e descabe alegar-se o da reserva do possvel, eis
que se aplica sob a gide dos princpios constitucionais, uma vez que
ao Poder Pblico, na lio do ministro Celso de Mello, no se permite
manipular a atividade financeira e/ou poltico-administrativa, e desta
forma: criar obstculo artificial que revele o ilegtimo, arbitrrio e censurvel propsito de fraudar, de frustrar e de inviabilizar o estabelecimento e a preservao, em favor da pessoa e dos cidados, de condies materiais mnimas de existncia (ADPF n 45).
Por fim, observe-se que o magistrado, ao recusar este reconhecimento, envereda pelo retrocesso social deixando de aplicar a Constituio e as leis, dando a estas conotaes restritivas ou ampliativas
inexistentes. Exemplo mais atual o da EC 66/2010, que estabelece o
divrcio como nica forma de extinguir a sociedade conjugal ou o
vnculo matrimonial, que na recusa acaba por se constituir em retrocesso social, a partir de evidente desvio ideolgico-religioso.
No seria razovel falar-se de novas tendncias e aplicao dos
princpios estatudos na Lei n.10.216, em julgamentos emblemticos,
se antes no fosse mencionada a luta pela garantia da dignidade da
pessoa humana, onde o Direito de Famlia desponta como nica possibilidade de a sociedade se desenvolver com dignidade (Gomes e
Pereira, 2005).
122
No resta dvida de que a doena mental no mbito familiar

passvel de desestruturar relacionamentos e destruir a famlia, pela falta de amparo estatal ou mesmo de esclarecimento sobre como tratar e
medicar o doente mental sem exclu-lo convivncia social, como primeira forma de reinsero e de garantia de um mnimo existencial.
Movo modelo para doenas mentais o futuro

Em matria estampada no dia 31 de maro pp. (Caderno Vida,
p. A16, O Estado de S. Paulo), refere Herton Escobar nova tendncia
dos cientistas na busca de melhor entendimento dos mecanismos genticos e biolgicos dos transtornos, para tornar a terapia das doenas mentais mais eficaz e personalizada.
No Encontro Y-Mind, realizado na Universidade Federal de So
Paulo (Unifesp), o mdico Bruce Cuthbert, do Instituto Nacional de
Sade Mental dos Estados Unidos (NIMH), afirmou que: A mesma
revoluo que vem acontecendo na oncologia, apoiada na genmica
e no conhecimento da biologia do cncer, precisa acontecer agora na
psiquiatria. O diagnstico e o tratamento de doenas mentais como
bipolaridade, depresso maior, dficit de ateno (TDAH) e esquizofrenia precisam se tornar mais personalizados, adaptados s caractersticas genticas, biolgicas e comportamentais de cada paciente.
A principal limitao atual, segundo Cuthbert, que os sistemas de
diagnstico so baseados na observao de sintomas, que s se manifestam quando a pessoa j est doente e que fornecem informaes
limitadas e frequentemente confusas sobre as causas do problema. Para ele, falar que algum tem esquizofrenia hoje o mesmo
que dizer que algum tinha cncer 30 anos atrs. No nos diz nada
sobre as caractersticas da doena ou como ela deve ser tratada.
Para Jair Mari, coordenador do Programa de Ps-graduao do
Departamento de Psiquiatria da Unifesp: No precisamos encaixar
o paciente numa doena especfica; precisamos caracterizar a doena do paciente (...) precisamos de um novo paradigma (...). O ideal
seria que os diagnsticos, como j ocorre na oncologia, fossem
123
baseados em uma descrio dos atores genticos, biolgicos e qumicos que esto alterados no crebro de cada paciente e que o tratamento fosse definido com base nessas caractersticas individuais.
Para Cuthbert: Os sintomas devem ser o ponto de partida para
o diagnstico, no o seu fator determinante. (...) Se quisermos falar
em preveno, se quisermos falar em cura, precisamos entender muito melhor os mecanismos da doena, para que possamos tratar a patologia em si, e no apenas os seus sintomas.
O que pretendem os cientistas uma reviso de como as doenas
psiquitricas so classificadas: A ideia seria passar de um modelo
compartimentado, mais parecido com um gaveteiro, em que cada
transtorno descrito separadamente do outro, para um modelo mais
parecido com o de uma rvore evolutiva (ou at de uma floresta),
cheia de ramificaes, em que cada galho representa uma combinao individual de fatores genticos, ambientais e comportamentais.
Dados relevantes so coletados na mesma matria sobre a epgrafe epidemiologia, quando o Estudo Epidemiolgico de Transtornos Mentais So Paulo Megacity afirma que 44,8% dos moradores
da Regio Metropolitana de So Paulo sofrem de algum transtorno
mental ao longo da vida; 32,2% sofrem de dois ou mais transtornos e
13,4%, de trs ou mais e, por fim, 57,7% o risco projetado de algum nessa Regio manifestar um transtorno psiquitrico at os 75
anos de idade.
No site http://revistapesquisa.fapesp.br/2012/07/16, consultado em 31/3/13, o artigo Tempestades do corpo e da alma, em sntese, admite que crises de depresso e de euforia provocam desequilbrios qumicos que podem danificar as clulas e acelerar o envelhecimento do corpo. Inicia-se por referir que, desde 2009, o psiquiatra
Rodrigo Bressan e outros pesquisadores da Unifesp acompanham
grupo de adolescentes com alto risco de desenvolver doenas mentais graves, como o transtorno bipolar e a esquizofrenia. Assim, Bressan e os psiquiatras Elisa Brietzke e Ary Araripe Neto pretendem esclarecer se compostos anti-inflamatrios, antioxidantes ou
124
neurotrficos poderiam proteger as clulas cerebrais e, quem sabe,

reduzir o risco de desenvolver doenas mentais. A estratgia de tentar proteger o crebro com esses e outros compostos se baseia na hiptese de que os neurnios e outras clulas cerebrais sofrem danos
gradativos a partir do primeiro episdio mais intenso da doena h
quem suspeite de que os danos podem comear at mesmo antes.
Um dos pesquisadores que ajudou a desenvolver estes estudos
o psiquiatra Flvio Kapczinski, professor da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, convencido de que a evoluo dramtica dos
casos graves de transtorno bipolar e de depresso consequncia de
alteraes fisiolgicas causadas pelas crises recorrentes.
Kapczinski e pesquisadores, inclusive de outros grupos, concluem que aquelas duas modalidades de doena mental, uma vez
instalad(a)s e sem o tratamento adequado, seguem um padro de
agravamento progressivo que pode culminar com a morte precoce
por problemas cardiovasculares e at cncer. De acordo com o modelo, as outras doenas que aparentemente nada tm a ver com o que se
passa no crebro poderiam evoluir como resultados dos desequilbrios orgnicos gerados pelos episdios severos de depresso e mania.
Este modelo representa um avano em relao aos anteriores: A
proposta terica mais aceita considera os transtornos mentais resultado da interao entre as condies sociais, econmicas, psicolgicas e culturais em que o indivduo vive (os fatores ambientais) e sua
propenso a desenvolver o problema, determinado por suas caractersticas genticas.
Advertncia final
No ser demasia lembrar como remate o posicionamento tcnico-crtico de Vicentin, Gramkow e Rosa (2010) sobre a patologizao
do jovem autor de ato infracional e o surgimento de novos manicmios judicirios, quando, ao analisar a criao da Unidade Experimental de Sade, antecipam: No momento em que trabalhamos na
direo da desinstitucionalizao dos Manicmios Judicirios e da
125
construo efetiva da Reforma em Sade Mental, nesse campo mais

rduo e tardio da Reforma o das suas interfaces com a justia -, nos
defrontamos curiosamente no campo da infncia e da juventude com
alguns processos em que a composio justia e sade mental tem
operado exatamente na contramo, tanto das diretrizes das Polticas
de Sade Mental quanto nas do Estatuto da Criana e do Adolescente, e enfatizam: principalmente pela via da articulao entre transtorno mental e criminalidade juvenil.
Os sinais dessa psiquiatrizao, abordado em outros trabalhos, podem ser, a critrio das autoras, resumidos por quatro grandes linhas:
a) projeto de lei com previso de medida de segurana, no mbito do Estatuto da Criana e do Adolescente;
b) crescente encaminhamento de adolescentes cumprindo medida socioeducativa para percias psiquitricas;
c) crescente internao psiquitrica de adolescentes por mandado judicial, caracterizada pela compulsoriedade, pela estipulao
de prazos para internao ou pela sua subordinao aos critrios jurdicos (...) ante a acentuada presena de quadros relativos a distrbios de conduta (portanto, no psicticos) e, por fim,
d) a internao em regime de conteno na Unidade Experimental de Sade, pelo estado de So Paulo, em nova regulamentao
pelo decreto n. 53.427, em 16 de setembro de 2008.
Reproduzem as autoras que, na inaugurao dessa Unidade, a
ento superintendente de sade afirma que esta no abrigar doentes mentais, mas adolescentes de conduta antissocial, que ela mesma define como internos com tendncia a depredar unidades, que
no cuidam de suas coisas, so questionadores e no seguem normas, os agitados.
Desta forma, a noo de periculosidade parece adquirir conotaes que facilitam a extenso e difuso do seu uso, cada vez mais
subordinado s exigncias de defesa social (...) A psiquiatrizao
dos adolescentes caminha na direo do paradigma emergente de
gesto dos chamados indesejveis e perigosos marcado pelo recurso
126
cada vez maior ao encarceramento em detrimento do investimento

em polticas sociais e na radicalizao da poltica punitiva como resposta ao aumento da desigualdade social, da violncia e da insegurana. Esta situao no difere daquela enfrentada pelo criminosodoente adulto, nada obstante agravada pela circunstncia da menor
capacidade de entendimento em razo da idade.
Ao cabo, a definio de periculosidade, base de uma psiquiatria
criminolgica, acabou por ser questionada: pela ruptura do nexo
causal entre enfermidade e periculosidade; pelo questionamento da
certeza diagnstica e da competncia e capacidade preditiva da
psiquiatria no tocante periculosidade e pela crise e dissoluo do
paradigma positivista-organicista, com o desenvolvimento dos enfoques sociais e interacionista no tocante ao sofrimento mental.
Concluso
O quadro continua desanimador, enquanto no houver o compromisso poltico de concretizar polticas pblicas voltadas para o
tratamento e abrigo do paciente e tratar a questo da doena mental
seja na aplicao de medida de segurana, seja na aplicao do
Estatuto da Criana e do Adolescente como questo de Sade. O
envolvimento das famlias do doente mental ou do encarcerado por
crime ou ato infracional, a partir de desvios comportamentais em
razo do passado do ncleo familiar, do abuso de drogas ou pelo
aproveitamento da mo de obra vulnervel por organizaes macrocriminosas, no atingir nveis de eficcia, visando a reinsero daqueles na esfera civil e profissional.
E, finalmente, o que trar o Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais, (Diganostic and Statistical Manual of Mental
Disorders DSM), depois de anos de espera por impugnaes diante
da interferncia da indstria farmacutica, no sentido de que todo
organismo vivo da espcie humana deve, a princpio, sofrer de algum transtorno, logo necessita de medicao?
127
Barros CSM. Aplicao da poltica de sade mental instituda pela lei n. 10.216/2001 ao
louco infrator. Revista de Criminologia e Cincias Penitencirias. Conselho Penitencirio do Estado COPEN. 2011.
Benites A. Homem preso h 11 anos sem ir a julgamento. Folha de So Paulo. So Paulo.
2009. [Caderno C1, 26 Jul.].
Carvalho JA. Carta ao Ombudsman. Folha de S.Paulo. So Paulo. Jul 2009.
Earley P. Loucura: a busca de um pai no insano sistema de sade mental. Porto Alegre:
Artmed; 2009.
Escobar H. Cientistas buscam novo modelo para doenas mentais. O Estado de S. Paulo.
So Paulo, 31 mar 2013; p. A16. [Caderno Vida].
Franois A. Cuidar: um documentrio sobre a Medicina humanizada no Brasil. So Paulo:
ed. do Autor; 2006.
Gomes MA, Pereira MLD. Famlia em situao de vulnerabilidade social: uma questo de
polticas pblicas. Cincia e Sade Coletiva. 2005;2(10):357-363.
Gullar F. Boas intenes no bastam. Folha de S.Paulo. [ Ilustrada].19 jul 2009.
Lagrasta C. Desmedida Segurana Imagens das Prises dos Rus Absolvidos. So Paulo:
ed. do autor. 2010.
Lagrasta C. Direito de Famlia e Controle Jurisdicional de Polticas Pblicas. In: Rebouas
GM, Marques VT, coordenadores. Direito e Mobilidade Social: Novos Desafios. Rio de
Janeiro: Lumen Juris; 2012.
Lagrasta C, Tartuce F, Simo JF. Direito de Famlia: Novas Tendncias e Julgamentos
Emblemticos. 2. ed. So Paulo: Atlas; 2012.
Lobo LF. Os infames da histria: pobres, escravos e deficientes no Brasil. Rio de Janeiro:
Lamparina; 2008.
Ministrio Pblico do Estado do Paran. Tabela comparativa em diferentes Pases: Idade
de Responsabilidade Penal Juvenil e de Adultos. [on line]. [acesso em: 05 de abr.
2013]. Disponvel em: <http://www.crianca.caop.mp.pr.gov.br/modules/conteudo/
conteudo.php?conteudo=323>.
Ribeiro RB, Cordeiro Q. Indulto Presidencial a Pacientes em Medida de Segurana Hospitalar. Revista de Criminologia e Cincias Penitencirias Programa de Estudos em
Criminologia e Cincias Penitencirias. 2013;(4):Dez.2012/Jan./Fev.2013.
Torres RL. O direito ao mnimo existencial. Renovar. 2009.
Vicentin MCG, Gramkow G, Rosa MD. A Patologizao do jovem autor de ato infracional
e a emergncia de novos manicmios judicirios. Rev. bras. crescimento desenvolv.
hum. 2010;20(1).
Zorzetto R. Tempestades do corpo e da alma: Crises de depresso e de euforia provocam
desequilbrios qumicos que podem danificar as clulas e acelerar o envelhecimento
do corpo. [on line]. [acesso em 05 de abr 2013]. Disponvel em <http://
revistapesquisa.fapesp.br/2012/07/16>.
128
7
Medida de segurana e a possibilidade
de recluso perptua
Renato Ribeiro Velloso, Hewdy Lobo Ribeiro, Antnio Cabral Filho,
A medida de segurana surgiu com a necessidade de prevenir o

delito, onde o autor de uma infrao penal era submetido a medidas
de preveno, para a segurana do prximo1.
No Direito Penal brasileiro, a medida de segurana surge como
um remdio legal, uma sano imposta pelo estado em face da periculosidade que a pessoa ou coisa possam trazer sociedade. Est
expresso no artigo 96 do Cdigo Penal que os tratamento para a medida de segurana podem ser detentivas e dever ser atravs de internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico ou, falta, em
outro estabelecimento adequado; ou no detentivas quando no houver a necessidade de internao realizada atravs de sujeio a tratamento ambulatorial.
A medida de segurana a medida de defesa social imposta pela
autoridade judiciria aos inimputveis visando evitar que o autor volte
a delinquir, tratando-o e o tornando apto ao convvio em sociedade,
conforme o Cdigo Penal de 1940:
1 Costa, Paulo Jos da Comentrios ao Cdigo Penal; Parte Geral (Lei. 7.209, de 11/7/
1984, V.01,p. 125.
129
MEDIDA DE SEGURANA E A POSSIBILIDADE DE RECLUSO PERPTUA
(Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984).

Artigo 26, CP isento de pena o agente que, por doena
mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado,
era, ao tempo da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de
entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo
com esse entendimento.
Pargrafo nico. A pena pode ser reduzida de um a dois teros, se o agente, em virtude de perturbao de sade mental
ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado no
era inteiramente capaz de entender o carter ilcito do fato ou
de determinar-se de acordo com esse entendimento.
Artigo 27, CP Os menores de 18 (dezoito) anos so penalmente inimputveis, ficando sujeitos s normas estabelecidas
na legislao especial.
Artigo 28, CP No excluem a imputabilidade penal:
I a emoo ou a paixo;
II - a embriaguez, voluntria ou culposa, pelo lcool ou substncia de efeitos anlogos.
1 isento de pena o agente que, por embriaguez completa,
proveniente de caso fortuito ou fora maior, era, o tempo da
ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.
2 A pena pode ser reduzida de um a dois teros, se o agente, por embriaguez, proveniente de caso fortuito ou fora maior, no possua, ao tempo da ao ou da omisso, plena capacidade de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se
de acordo com esse entendimento.
H duas espcies de sanes penais no ordenamento jurdico brasileiro, a saber, a pena e a medida de segurana. Ambas apresentam
diferenas e semelhanas entre si. As penas so destinadas aos imputveis e aos semi-imputveis, a partir do reconhecimento da culpabilidade do agente e tem seus limites mnimo e mximo predeterminados
130
no Cdigo Penal2. As penas possuem carter retributivo e intimidatrio, tendo por finalidade maior a reinsero social do condenado,
com um efeito de preveno geral e especial.
As penas so aplicadas por tempo determinado e proporcional
gravidade do delito e ao bem jurdico violado. Em contrapartida, as
medidas de segurana so destinadas aos indivduos inimputveis e,
por vezes, semi-imputveis, tendo como objetivo a preveno especial, por intermdio do tratamento curativo do agente. O prazo mnimo para a medida de segurana deve ser estabelecido pelo Juiz e ser
fixado de acordo com o grau de perturbao mental do sujeito, bem
como pela ameaa de perigo que se mostre iminente ou imediata; tem
um prazo mnimo de 1 (um) a 3 (trs) anos, porm o mximo da
durao no foi previsto no Cdigo Penal.
No entanto, o prazo mximo ainda controverso em nossos tribunais. Alguns juzes e ministros tm o entendimento que a regra
constitucional que veda penas de carter perptuo (art. 5, inciso XLII
2 Art. 53 - As penas privativas de liberdade tm seus limites estabelecidos na sano
correspondente a cada tipo legal de crime. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Penas restritivas de direitos
Art. 54 - As penas restritivas de direitos so aplicveis, independentemente de cominao na parte especial, em substituio pena privativa de liberdade, fixada em quantidade inferior a 1 (um) ano, ou nos crimes culposos. (Redao dada pela Lei n 7.209, de
11.7.1984)
Art. 55 - As penas restritivas de direitos referidas nos incisos III, IV, V e VI do art. 43
tero a mesma durao da pena privativa de liberdade substituda, ressalvado o disposto no 4o do art. 46. (Redao dada pela Lei n 9.714, de 1998)
Art. 56 - As penas de interdio, previstas nos incisos I e II do art. 47 deste Cdigo,
aplicam-se para todo o crime cometido no exerccio de profisso, atividade, ofcio,
cargo ou funo, sempre que houver violao dos deveres que lhes so inerentes.
(Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Art. 57 - A pena de interdio, prevista no inciso III do art. 47 deste Cdigo, aplica-se aos
crimes culposos de trnsito. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Pena de multa
Art. 58 - A multa, prevista em cada tipo legal de crime, tem os limites fixados no art. 49
e seus pargrafos deste Cdigo. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Pargrafo nico - A multa prevista no pargrafo nico do art. 44 e no 2 do art. 60
deste Cdigo aplica-se independentemente de cominao na parte especial. (Redao
dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984).
131
da Constituio Federal), bem como o limite mximo de 30 anos de

pena estabelecido pelo art. 753 do Cdigo Penal so aplicveis aos
pacientes em medida de segurana. Ademais, a redao do pargrafo nico do art. 964 do Cdigo Penal estabelece que, extinta a punibilidade, no se impe medida de segurana nem subsiste a que tenha sido imposta, significando que o sujeito, em tese, no pode ter
ultrapassado perodo equivalente pena mxima cominada prevista
para o delito cometido. Esta redao entra em conflito com o artigo
exatamente posterior (art. 97 do CP), onde se l que o prazo da medida indeterminado no mximo, cessando apenas com o desaparecimento da periculosidade do agente, que dever ser verificada por
exame mdico-pericial, por meio de percia de verificao de cessao de periculosidade, a ser realizada periodicamente, a cada ano.
O aspecto mais polmico da medida de segurana em carter de
internao seu possvel aspecto indeterminado, no que tange ao
tempo de durao. Apesar de no ser considerada pena, a medida de
segurana pode privar perpetuamente um indivduo de sua liberdade. Muitos juristas usam a Constituio Federal de 1988 e o Cdigo
Penal de 1984 para atacar esse expediente de carter perptuo da
medida de segurana, conforme explicitado acima. A Constituio
Federal tambm adotou o princpio da anterioridade ou da reserva
legal, que probe a existncia de pena sem prvia cominao legal.
Sendo assim, pode-se observar que a medida de segurana obedece
ao princpio da anterioridade legal, j que est prevista em lei.
3 Art. 75 - O tempo de cumprimento das penas privativas de liberdade no pode ser

superior a 30 (trinta) anos. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
1 - Quando o agente for condenado a penas privativas de liberdade cuja soma seja
superior a 30 (trinta) anos, devem elas ser unificadas para atender ao limite mximo
deste artigo. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
4 Art. 96 - As medidas de segurana so: (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Pargrafo nico - Extinta a punibilidade, no se impe medida de segurana nem
subsiste a que tenha sido imposta. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
132
Outros juristas afirmam que, por no apresentar tempo definido

de prazo para seu cumprimento, a medida de segurana no obedece ao princpio da igualdade, tratando de modo desigual os doentes
mentais inimputveis ou semi-imputveis, quando comparados aos
imputveis que so apenados e tm seu tempo de pena determinado.
Outro ponto que tambm tem sido levantado que a medida de segurana feriria o princpio da presuno de inocncia, j que o doente mental que permanece internado em medida de segurana acaba
sendo punido no pelas condutas que praticou, mas sim pela eventual probabilidade de voltar a cometer delitos.
Diante dessa questo, o Supremo Tribunal Federal manifestou-se
do seguinte modo: A interpretao sistemtica e teleolgica dos artigos 75, 97 e 183, os dois primeiros do Cdigo Penal e o ltimo da Lei
de Execues Penais, deve fazer-se considerada a garantia constitucional abolidora das prises perptuas. A medida de segurana fica
jungida ao perodo mximo de trinta anos (Habeas Corpus 84.219,
relator ministro Marco Aurlio, julgamento em 16-8-2005, Primeira
Turma, DJ de 23-9-2005). No mesmo sentido, houve votao do ministro Ricardo Lewandowski (HC 98.360, julgamento em 4-8-2009,
Primeira Turma, DJE de 23-10-2009) e do ministro Cezar Peluso (HC
97.621, julgamento em 2-6-2009, Segunda Turma, DJE de 26-6-2009).
A internao psiquitrica atravs da medida de segurana somente ser realizada mediante laudo mdico que caracterize os seus
motivos e dever ser realizada em hospital de custdia e tratamento
psiquitrico devendo ser observada a possibilidade da sujeio do
portador de doena mental ao tratamento ambulatorial5, devendo
ser defendida a liberdade e outros direitos do agente.
5 Espcies de medida de segurana
Art. 97 - Se o agente for inimputvel, o juiz determinar sua internao (art. 26). Se,
todavia, o fato previsto como crime for punvel com deteno, poder o juiz submetlo a tratamento ambulatorial. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Prazo
1 - A internao, ou tratamento ambulatorial, ser por tempo indeterminado, perdurando enquanto no for averiguada, mediante percia mdica, a cessao de periculosi-
133
Assim sendo, Joo Mestrieri faz o seguinte comentrio com relao aos pressupostos da medida se segurana:
So pressupostos da imposio da medida de segurana, qualquer que seja: existncia de prvia e expressa previso legal;
prtica de fato ilcito tpico e perigosidade do agente.
As medidas de segurana, como observamos, devem obedecer
ao princpio da legalidade, e assim apenas sero aplicveis aquelas previstas em lei penal, anteriormente prtica do fato ilcito
tpico. Como consequncia, tendo presente a nomeao legal do
artigo 96, CP, devemos entender abolidos e, assim, no aplicvel todo o elenco de medidas de segurana previsto no direito
anterior. No mesmo sentido, nas hipteses de crime impossvel
e de crime putativo, no mais aplicvel medida de segurana.
Para a imposio de medida de segurana no basta a perigosidade social do agente ou sua conduta marginal, necessrio se
faz a prtica de fato definido em lei como crime punvel, em
sua essncia, no caso dos semi-imputveis, e no punvel, no
caso do inimputvel, por lhe faltar ao subjetivamente vlida
e culpabilidade. Desse modo, o agente que praticar fato ilcito
tpico abrigado por uma das causas de excluso de ilicitude do
artigo 23, CP, ainda que perigoso, no ser submetido medida de segurana.
dade. O prazo mnimo dever ser de 1 (um) a 3 (trs) anos. (Redao dada pela Lei n
7.209, de 11.7.1984)
Percia mdica
2 - A percia mdica realizar-seao termo do prazo mnimo fixado e dever ser
repetida de ano em ano, ou a qualquer tempo, se o determinar o juiz da execuo.
(Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Desinternao ou liberao condicional
3 - A desinternao, ou a liberao, ser sempre condicional devendo ser restabelecida a situao anterior se o agente, antes do decurso de 1 (um) ano, pratica fato indicativo de persistncia de sua periculosidade. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
4 - Em qualquer fase do tratamento ambulatorial, poder o juiz determinar a internao do agente, se essa providncia for necessria para fins curativos. (Redao dada
pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Substituio da pena por medida de segurana para o semi-imputvel
134
A perigosidade legalmente presumida nos inimputveis e deve

ser valorada judicialmente em relao aos semi-imputveis
para aplicao do sistema vicariante. Nesse caso, como preceituado no artigo 26, pargrafo nico, CP, deve o juiz optar
entre a diminuio obrigatria da pena, de um a dois teros,
ou submeter o agente a medida de segurana, a qual, uma vez
em execuo no difere daquela imposta aos inimputveis.6
Outro aspecto importante na discusso do tema reside na precariedade do tratamento psiquitrico oferecido aos pacientes em medida
de segurana em regime de internao hospitalar nos hospitais de custdia pas afora. H inmeros relatos de inadequaces de tais instituies em diversas partes do pas, no cumprindo seu papel de tratamento apropriado aos pacientes, objetivando sua reinsero social. Tal
situao afronta a Lei 10.216, que no seu Artigo 27 garante o direito a
todo paciente portador de transtorno mental acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades.
Nesse contexto, os pacientes em medida de segurana vm tendo
acesso nos ltimos tempos a benefcios legais que antes s eram destinados aos apenados, como remdio paliativo. A Sexta Turma do
6 Mestieri, Joo, Teoria Elementar do Direito Criminal: Parte geral, p.129.
7 Art. 2 - Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus
familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados
no pargrafo nico deste artigo.
Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades;
II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua
sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na
comunidade;
III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou
no de sua hospitalizao involuntria;
VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento;
VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis;
IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.
135
Superior Tribunal de Justia do Estado de So Paulo firmou entendimento que a medida de segurana, seja ela de internao ou de tratamento ambulatorial, pode ser extinta pela prescrio. No caso julgado, o habeas corpus foi interposto contra acrdo do Tribunal de Justia de So Paulo que cassou deciso que extinguiu a medida de segurana, em razo da prescrio.
Segundo a referida deciso, a prescrio da pretenso executria
alcana no s os imputveis, mas tambm aqueles submetidos ao
regime de medida de segurana. Segundo tal entendimento, o Cdigo Penal no necessita dispor especificamente sobre a prescrio no
caso de aplicao exclusiva de medida de segurana ao acusado inimputvel, aplicando-se, nesses casos, a regra inserta no artigo 1098 do
Cdigo Penal.
Outro benefcio legal que desde 2008 foi estendido aos pacientes
em medida de segurana o indulto presidencial (decreto 6.076/2008
e subsequentes). O decreto, que editado anualmente, em sua ltima
verso afirma que o indulto presidencial vale tambm s pessoas submetidas medida de segurana, independentemente da cessao da
periculosidade que, at 25 de dezembro de 2011, tenham suportado
privao da liberdade, internao ou tratamento ambulatorial por
8 Art. 109 - A prescrio, antes de transitar em julgado a sentena final, salvo o disposto
no 1o do art. 110 deste Cdigo, regula-se pelo mximo da pena privativa de liberdade
cominada ao crime, verificando-se: (Redao dada pela Lei n 12.234 , de 2010).
I - em vinte anos, se o mximo da pena superior a doze;
II - em dezesseis anos, se o mximo da pena superior a oito anos e no excede a doze;
III - em doze anos, se o mximo da pena superior a quatro anos e no excede a oito;
IV - em oito anos, se o mximo da pena superior a dois anos e no excede a quatro;
V - em quatro anos, se o mximo da pena igual a um ano ou, sendo superior, no
excede a dois;
VI - em dois anos, se o mximo da pena inferior a um ano.
VI - em 3 (trs) anos, se o mximo da pena inferior a 1 (um) ano. (Redao dada pela
Lei n 12.234, de 2010).
Prescrio das penas restritivas de direito
Pargrafo nico - Aplicam-se s penas restritivas de direito os mesmos prazos previstos para as privativas de liberdade. (Redao dada pela Lei n 7.209, de 11.7.1984)
Prescrio depois de transitar em julgado sentena final condenatria
136
perodo igual ou superior ao mximo da pena cominada infrao

penal correspondente conduta praticada ou, nos casos de substituio prevista no art. 183 da Lei de Execuo Penal, por perodo igual
ao tempo da condenao.
A dvida que se estabelece no art. 1839 da Lei 7.210/84 (Lei de
Execuo Penal), quando ocorrer a converso da pena em medida de
segurana, saber se o prazo de durao da pena privativa de liberdade estar limitado ao restante da pena privativa de liberdade aplicada ou quando, no curso da execuo da pena privativa de liberdade,
sobrevier doena mental ou perturbao da sade mental a durao dessa substituio de pena em medida de segurana ser por prazo indeterminado.
Por outro lado, opinies contrrias vm surgindo contra esses
posicionamentos acerca dos pacientes em medida de segurana. No
ano de 2012 foi apresentada pelo egrgio Conselho Penitencirio do
Estado de So Paulo proposta para que o indulto presidencial no
mais fosse estendido aos pacientes em medida de segurana.
A proposta em questo foi a seguinte: A medida de segurana na
modalidade de internao, segundo o cdigo penal, imposta obrigatoriamente aos inimputveis punveis com pena de priso e eventualmente aos punveis com deteno. O sujeito, absolvido impropriamente, tem como direito estabelecido pelo artigo 99 do Cdigo Penal ser
recolhido a estabelecimento dotado de caractersticas hospitalares e ser
submetido a tratamento. Portando, trata-se de medida de tratamento,
por prazo indeterminado, encerrada quando constatada a cessao
de periculosidade por percia mdica (artigo 97 - 1 do Cdigo Penal). A Lei 10.216/2001, que regula a assistncia aos portadores de
transtornos mentais, estabelece como um direito o acesso ao melhor
9 Art. 183 - Quando, no curso da execuo da pena privativa de liberdade, sobrevier
doena mental ou perturbao da sade mental, o Juiz, de ofcio, a requerimento do
Ministrio Pblico, da Defensoria Pblica ou da autoridade administrativa, poder determinar a substituio da pena por medida de segurana. (Redao dada pela Lei n
12.313, de 2010).
137
tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades.

No entanto, a mesma lei garante a segurana dos pacientes e profissionais envolvidos, determinando que o juiz leve em conta as caractersticas do estabelecimento de sade destinado internao compulsria: Art. 9 A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de
segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais
internados e funcionrios. Sob todos os aspectos (ticos, cdigo penal e
lei 10216/2001), garantido aos doentes mentais o direito a um tratamento digno, de acordo com suas necessidades especficas. O paciente
em medida de segurana internado em hospital de custdia, se supe,
est em um processo teraputico. A lgica de tratamento, e no de
punio. O equivalente da alta mdica, guardadas as devidas propores, a cessao de periculosidade, um termo proscrito, ainda presente em nosso cdigo penal. Indultar paciente psiquitrico em meio a
um tratamento mdico equivale a retirar de hospital paciente com doena clnica em evoluo (por exemplo, pneumonia, infarto ou diabetes descompensada), sem alta. O prejuzo do paciente.
Por outro lado, os critrios do indulto so objetivos, e no faro
diferena entre o paciente pouco ou nada agressivo, como um psictico controlado, e o paciente com transtorno de personalidade grave,
psicopatia ou serial killers. No se pode ignorar que, em geral, o paciente psiquitrico-forense tem peculiaridades e demandas diferentes
do paciente psiquitrico comum. Do ponto de vista social e dos direitos humanos, uma deciso questionvel. Indo alm, indultar paciente e determinar sua imediata remoo para hospital psiquitrico
comum do sistema nico de sade, como vem acontecendo no Estado de So Paulo sem a devida fundamentao tcnica (laudo mdico
que indique internao neste tipo de estabelecimento), coloca em risco o prprio paciente, os outros doentes internados e toda a equipe
assistencial, o que viola a Lei 10.216/2001.
No entanto, os problemas e controvrsias no residem apenas
nos pacientes que apresentam transtornos mentais graves e encon138
tram-se em medida de segurana. Situao inversa dessa to ou

mais complexa, a saber, a existncia de uma parcela considervel de
pacientes portadores de transtornos mentais graves que no esto
em medida de segurana e recebendo tratamento psiquitrico, mas
sim que esto apenados e presos em unidades prisionais comuns,
muitas vezes sem acesso a assistncia para o seu problema de sade.
Tal situao deve-se ao fato de muitas autoridades apresentarem
um entendimento equivocado acerca da inimputabilidade do doente
mental. Para muitas delas, pode soar como impunidade a absolvio
de um indivduo para a aplicao de medida de segurana, especialmente em situaes nas quais ocorreram delitos com alta comoo
social e grande clamor por justia. Em momentos assim, muitos pacientes acabam sendo condenados e no recebem a sano penal apropriada para seus casos. Isso, sem falar nos casos em que a medida de
segurana no aplicada por puro descaso. Desse modo, muitos pacientes encontram-se privados do direito de receber tratamento contra a doena mental que lhes aflige.
A Lei de Execuo Penal em seu artigo 43 garante ao familiar ou
dependentes a liberdade de contratar mdico de confiana pessoal
do internado ou do submetido a tratamento ambulatorial, a fim de
acompanhar e orientar o tratamento. Sendo que possveis divergncias entre o mdico oficial e o particular sero resolvidas pelo Juiz da
execuo.
O Professor Fernando Capez ressalta a Smula n 52510 do STF:
Medida de Segurana e reformatio in pejus (Smula 525
do STF): o Supremo Tribunal Federal pronunciou-se no sentido de que,com a reforma penal de 1984, a medida de segurana passou a ser aplicada somente aos inimputveis e aos
semi-imputveis, podendo substituir a pena privativa de liberdade quando for o caso, conforme inteligncia dos arts. 97 e
10 Smulas do STF n 525 A medida de segurana no ser aplicada em segunda
instncia, quando s o ru tenha recorrido.
139
98 do CP; assim, a Sm. 525 do STF, editada ante da citada

reforma, subsiste apenas para vedar a reformatio in pejus no
caso especfico da medida de segurana355. As medidas de
segurana submetem-se tambm aos princpios da reserva legal e da anterioridade, uma vez que acarretam gravemente a
restrio ao jus liertatis do sentenciado11
O Juiz da execuo poder a qualquer momento, ainda que no
decorrer do prazo mnimo de durao da medida de segurana e
diante de requerimento fundamentado do Ministrio Pblico ou do
interessado, ordenar o exame para que se verifique a cessao da
periculosidade, respeitando os procedimentos elencados no artigo
17512 da Lei de Execuo Penal. Caso seja determinada a desinternao ou a liberao atravs da cessao da periculosidade aplicar-se-
o disposto nos artigos 132 e 133 da Lei de Execuo Penal:
Art. 132. Deferido o pedido, o Juiz especificar as condies a
que fica subordinado o livramento. Citado por 157
1 Sero sempre impostas ao liberado condicional as obrigaes seguintes:
a) obter ocupao lcita, dentro de prazo razovel se for apto
para o trabalho;
11 Capez, Fernando Curso de direito pena: volume 1: parte geral So Paulo
Saraiva, 2005 pag. 411
12 Lei 7.210/84 - Art. 175. A cessao da periculosidade ser averiguada no fim do
prazo mnimo de durao da medida de segurana, pelo exame das condies pessoais
do agente, observando-se o seguinte:
I - a autoridade administrativa, at 1 (um) ms antes de expirar o prazo de durao m
nima da medida, remeter ao Juiz minucioso relatrio que o habilite a resolver sobre a
revogao ou permanncia da medida;
II - o relatrio ser instrudo com o laudo psiquitrico;
III - juntado aos autos o relatrio ou realizadas as diligncias, sero ouvidos, sucessivamente, o Ministrio Pblico e o curador ou defensor, no prazo de 3 (trs) dias para cada um;
IV - o Juiz nomear curador ou defensor para o agente que no o tiver;
V - o Juiz, de ofcio ou a requerimento de qualquer das partes, poder determinar novas
diligncias, ainda que expirado o prazo de durao mnima da medida de segurana;
VI - ouvidas as partes ou realizadas as diligncias a que se refere o inciso anterior, o Juiz
proferir a sua deciso, no prazo de 5 (cinco) dias.
140
b) comunicar periodicamente ao Juiz sua ocupao;

c) no mudar do territrio da comarca do Juzo da execuo,
sem prvia autorizao deste.
2 Podero ainda ser impostas ao liberado condicional, entre
outras obrigaes, as seguintes:
a) no mudar de residncia sem comunicao ao Juiz e autoridade incumbida da observao cautelar e de proteo;
b) recolher-se habitao em hora fixada;
c) no frequentar determinados lugares.
d) (VETADO) (Includo pela Lei n 12.258, de 2010)
Art. 133. Se for permitido ao liberado residir fora da comarca
do Juzo da execuo, remeter-se- cpia da sentena do livramento ao Juzo do lugar para onde ele se houver transferido e
autoridade incumbida da observao cautelar e de proteo.
O instituto da medida de segurana negligenciado pelos legisladores e pelos aplicadores do direito, o que gera insegurana e injustia, no s para os que sofrem com a aplicao da medida, mas, tambm, para a sociedade.
Hoje, muito embora no se possa aceitar o carter perptuo da
medida de segurana, no existem limites legislativos para se coibir
discrepncias em sua aplicao.
No se pode esperar apenas que a discricionariedade e o bom
senso do aplicador da norma evitem a m aplicao do dispositivo.
necessrio que o tema seja enfrentado e submetido a amplos debates,
visando a reforma legislativa, para que a medida de segurana seja
fator gerador de Justia.
141
Capez F. Curso de Direito Penal, Parte Geral 1. So Paulo: Ed. Saraiva; 2005.
Costa PJ. Comentrios ao Cdigo Penal; Parte Geral (Lei n. 7.209, de 11/7/1984). Curso de
Processo Penal. 4. ed. So Paulo: Ed. Saraiva; 1999. v.1, p. 125.
Mestieri J. Teoria Elementar do Direito Criminal: Parte geral. snt.
Brasil. Lei n 7209, de 11 de julho de 1984. Altera dispositivos do Decreto-Lei n 2848, de
07 de dezembro de 1940 Cdigo de Processo Penal, e d outras providncias.
Dirio Oficial da Unio, 13 jul 1984; Seo 1:10217.
Brasil. Supremo Tribunal Federal.Smula n 525. Lei n. 7.209, de 11 de julho de 1984
Altera dispositivos do Decreto-Lei n. 2.848, de 07 de dezembro de 1.940 Cdigo
Penal, e d outras providncias.
142
8
Avaliao de risco do paciente
em medida de segurana
A avaliao de risco uma das reas mais delicadas e onde recebemos maior carga de responsabilidades e expectativas na rea da psiquiatria forense. Trata-se de, atravs de conhecimentos tcnicos e instrumentos adequados, tentar avaliar as chances ou probabilidades de
determinado paciente voltar a apresentar atos de violncia, reincidir
criminalmente e/ou reagudizar seu quadro psiquitrico, em determinado contexto ou cenrio scio-ambiental projetado no futuro.
Inicialmente h que se fazer uma referncia ao que o ordenamento jurdico nacional entende atualmente por anlise de risco. O
Cdigo Penal Brasileiro de 1940, revisado em 1984, define os doentes
mentais como inimputveis e, eventualmente outros transtornos como
semi-imputveis em seu artigo 26:
isento de pena o agente que, por doena mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo
da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o
carter ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse
entendimento
Reduo de pena
Pargrafo nico - A pena pode ser reduzida de um a dois teros, se o agente, em virtude de perturbao de sade mental
ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado no
143
AVALIAO DE RISCO DO PACIENTE EM MEDIDA DE SEGURANA
era inteiramente capaz de entender o carter ilcito do fato ou

de determinar-se de acordo com esse entendimento
O doente mental infrator ou portador de algum transtorno psiquitrico objeto do estudo de que trata este captulo ser submetido a
uma medida de tratamento compulsrio ao invs de condenado, chamada medida de segurana. Seguem os artigos 97 e 98 do mesmo
Cdigo Penal, que regulam tal tratamento:
Imposio da medida de segurana para inimputvel
Art. 97 - Se o agente for inimputvel, o juiz determinar sua
internao (art. 26). Se, todavia, o fato previsto como crime
for punvel com deteno, poder o juiz submet-lo a tratamento ambulatorial.
Prazo
1 - A internao, ou tratamento ambulatorial, ser por
tempo indeterminado, perdurando enquanto no for averiguada, mediante percia mdica, a cessao de periculosidade. O prazo mnimo dever ser de 1 (um) a 3 (trs) anos
Percia mdica
2 - A percia mdica realizar-seao termo do prazo mnimo fixado e dever ser repetida de ano em ano, ou a qualquer
tempo, se o determinar o juiz da execuo
Desinternao ou liberao condicional
3 - A desinternao, ou a liberao, ser sempre condicional
devendo ser restabelecida a situao anterior se o agente, antes do decurso de 1 (um) ano, pratica fato indicativo de persistncia de sua periculosidade
4 - Em qualquer fase do tratamento ambulatorial, poder o
juiz determinar a internao do agente, se essa providncia for
necessria para fins curativos
Substituio da pena por medida de segurana para o
semi-imputvel
Art. 98 - Na hiptese do pargrafo nico do art. 26 deste
Cdigo, e necessitando o condenado de especial tratamento
144
curativo, a pena privativa de liberdade pode ser substituda

pela internao, ou tratamento ambulatorial, pelo prazo mnimo de 1 (um) a 3 (trs) anos, nos termos do artigo anterior
e respectivos 1 a 4.
Destacamos o diploma legal porque no ofcio pericial estamos a
servio da Justia, sendo os olhos e ouvidos tcnicos dos operadores
do Direito, especialmente do juiz. Na medida de segurana, a conduo do tratamento dada pelo juiz, de acordo com a lei. O prazo
mnimo de tratamento (1 a 3 anos), fixado em lei; o regime inicial
(ambulatorial ou hospitalar) dado de acordo com a tipificao do
crime; a alta, por fim, dada com a Cessao da Periculosidade.
H, ainda, a nebulosa questo da semi-imputabilidade, que coloca
sob os cuidados da medicina os transtornos de personalidade e psicopatas, muitas vezes em espaos comuns com psicticos, portadores
de deficincia intelectual e transtornos do humor.
Cessao de periculosidade
Conforme explicitado acima, por motivos legais e pelo uso, no
Brasil, faz-se o exame de cessao de periculosidade quando o paciente submetido a uma medida de tratamento, seja ela ambulatorial
ou hospitalar, no mbito do direito criminal, quando j na execuo
da medida de segurana. Por definio legal, o doente mental criminoso recebe o rtulo de periculoso, seja qual for o crime.
Esta percia (parecer psiquitrico-forense) pode ser demandada
por qualquer uma das partes: vara de execues criminais (juiz), ministrio pblico (promotor) ou defesa (advogados e defensoria).
Dois mdicos devem assinar o documento. Deve ser realizada anualmente, mas pode ser pedida a qualquer momento isoladamente ou
de comum acordo pelos citados anteriormente. O prazo mnimo de
um ano de internao no tem sido levado em considerao de forma rgida no Estado de So Paulo, dados os avanos na rea de sade. Mas os atrasos na operacionalizao das avaliaes acabam prolongando desnecessariamente as internaes em muitos casos.
145
Nos moldes atuais, no h uma padronizao na forma da avaliao no pas. H alguns livros e artigos de autores da rea que sugerem formatos de laudos e pareceres, bem como questes a serem respondidas e itens a serem avaliados. Contudo, h liberdade e autonomia, garantidas pelo nosso cdigo de tica, inclusive na interpretao e leitura que se faz dos dados colhidos e do contato com o paciente, onde entra uma certa subjetividade, inerente especialidade. Os
operadores do Direito nos cobram, por sua vez, respostas objetivas e
taxativas, dicotmicas: periculosidade cessada ou periculosidade
no cessada, sem margem para falarmos de risco e de manejo de
risco, e do contexto de reinsero social, por fora da lei obsoleta, em
que pese que o bom senso e a inovao tm sido marcas das Execues Criminais das Medidas de Segurana no Estado de So Paulo,
por iniciativas dos magistrados. O resultado so laudos muitas vezes
discrepantes, adotando escolas e leituras diversas, prolongamento de
internaes (in dubio, pro societate), alm da insegurana de no podermos, na posio de peritos, propor alguns esquemas de manejo de
risco mais modernos que poderiam beneficiar alguns pacientes at
que o Estado oferea estrutura de cuidados forenses, dentro de um
novo arcabouo legal. No entanto, h que se reforar que, na mdia,
a opinio dos especialistas, mesmo que no padronizada, mais acerta do que erra e de grande valia para a Justia. Para efeito comparativo do poder destas avaliaes, usamos o tamanho de efeito (capacidade de prever o evento) para determinado desfecho (por exemplo,
reincidncia criminal ou novo ato de violncia) em determinado intervalo de tempo. Um mtodo bastante utilizado a rea sob a curva
(AUC em ingls). Valores prximos de 1 indicam capacidade perfeita
de previso positiva enquanto valor de 0,5 indica ferramenta to eficaz quanto o acaso (jogar uma moeda para cima). Um instrumento
considerado como tendo poder de predio positiva baixo, moderado ou alto de acordo com a medida de seu tamanho de efeito. Por
exemplo, atravs da AUC, por conveno, estes valores sero entre
0,55 e 0,63 para baixo poder; 0,64 e 0,70 para mdio; maior que 0,71
146
para alto. Em metanlise de estudos internacionais as avaliaes clnicas atingiram uma AUC de 0,67, mostrando que a opinio de especialista tem sua validade, em que pese que a transposio deste dado
para a realidade brasileira est muito longe de ser automtica. No
uma surpresa, pois as ferramentas estruturadas e seus itens derivam
de estudos estatsticos sobre fatores relacionados ao crime, reincidncia e recadas, algo que empiricamente j era percebido, estudado,
aplicado e transmitido nos livros e aulas de psiquiatria forense. Novos instrumentos tm relao direta com os itens que foram sendo
agrupados sistematicamente a partir das avaliaes no-estruturadas, alm de estudos de criminologia e estatstica.
A questo mdica por trs do exame de cessao de periculosidade, a ser verificada, diz respeito ao estado atual do sujeito em relao ao constatado no incidente de insanidade mental a percia
inicial que atestou a inimputabilidade e lhe conferiu um diagnstico,
com nexo causal doena/transtorno crime. Com base na evoluo
longitudinal do quadro durante o tratamento (histrico, informaes
colaterais, anlise de pronturio), o perito deve verificar se houve
melhora e se o paciente encontra-se estvel, tratado, e em que grau;
se est apto pra progredir para o tratamento ambulatorial.
A questo forense, que no pode ser dissociada dentro deste contexto de periculosidade, diz respeito ao crime cometido, forma
de cometimento, perversidade ou no no trato com a vtima, presena ou no de psicopatia, transtorno de personalidade, reincidncia criminal, adeso ao tratamento, comportamento intra-institucional, delinquncia juvenil, dependncia de lcool e drogas todos estes fatores relacionados com maior risco de violncia. Aqui o perito
busca informar ao juiz se o indivduo est apto ao convvio social,
baseado em questes mdicas. Muitas vezes, iniciada a medida de
segurana em casos de semi-imputabilidade (psicopatas e transtornos de personalidade severos), torna-se muito difcil ao perito atestar
a cessao da periculosidade, visto que, apesar de o juzo de realidade e a capacidade cognitiva estarem preservados, existe um risco
147
aumentado por questes que transcendem psiquiatria e sua capacidade teraputica atual.
Por fim, deve-se considerar o bom comportamento em um sistema fechado como o hospital forense, com regras e normas rgidas,
algo a ser relativizado. Na avaliao de periculosidade, o perito deve
projetar o cenrio externo, o contexto no qual o paciente ir se inserir
quando da sada do hospital e quais os meios de continncia sciofamiliares que ter sua disposio, para julgar adequadamente o
risco periculosidade.
Define o mestre Guido Palomba em seu Tratado de Psiquiatria Forense trinta e cinco itens indicadores de periculosidade, divididos em 5
grupos, teis para organizar o pensamento dentro do modelo atual:
1. Curva Vital falta de aplicao escolar, interrupo de aprendizado, inconstncias no trabalho, integrao com grupos sem
atividades construtivas, existncia de criminalidade precoce, nmero elevado de incidentes jurdicos e policiais, reincidncia rpida, distrbios precoces de conduta, incio precoce da doena.
2. Morfologia do Crime crime praticado com agravantes legais, crimes brutais, crimes sem motivos psicolgicos explicveis, crimes contra pessoa e costumes, crimes com multiplicidade de golpes, crimes praticados com frieza de sentimentos,
crimes praticados contra pessoas indefesas.
3. Vida Frenocomial necessidade de medidas restritivas, criminalidade intralocal, mau comportamento, deficiente ou nulo
aproveitamento escolar, precrio ou nulo aproveitamento laborterpico, fugas e tentativas de fuga.
4. Intercorrncias Psiquitricas agitao psicomotora, surtos e episdios psicticos, crises de irascibilidade, necessidades
de altas dosagens de psicofrmacos.
5. Estado psquico atual humor explosivo, falta de crtica ao
ato delituoso que praticou, falta de planos para o futuro, alucinaes, delrios, falta de remorso, falta de sentimentos superiores, egocentrao dos sentimentos.
148
Notar que muitos destes itens estaro contemplados nas escalas

estruturadas que discutiremos a seguir.
Avaliao de risco
O uso de mtodos estruturados para avaliao de risco em psiquiatria forense teve impulso a partir da dcada de 1980. Ainda que
timidamente, o conceito de risco tem sido trazido para a prtica forense brasileira principalmente pela academia, e mais recentemente.
Tem se esforado em p-lo em prtica o grupo ligado ao Instituto
Psiquitrico Forense do Rio Grande do Sul e Universidade Federal
de Cincias da Sade de Porto Alegre, liderados pelo Prof. Jos Geraldo Vernet Taborda, conforme referncias abaixo, o que j permite o
uso de importante instrumento no nosso meio (HCR-20).
O grande estudo precursor que impulsionou o desenvolvimento
das avaliaes de risco modernas foi o de Monahan e colaboradores do
incio dos anos de 1980, que chamou a ateno para as limitaes da
predictabilidade das avaliaes de risco de psiquiatras e psiclogos, atentando que temos certa capacidade de prever dentro de certos limites e
que nunca atingiremos os desejados 100% de preciso. Seguindo esta
monografia intitulada The Clinical Prediction of Violent Behaviour e seu
marcante artigo de 1984 sobre o mesmo tema, numerosas ferramentas
estruturadas para avaliao de risco foram desenvolvidas e validadas
em diversos pases do mundo, sendo usadas regularmente na prtica
forense. H mais de 120 ferramentas validadas e em uso nos dias atuais.
Os instrumentos dividem-se em dois grupos:
1 - Ferramentas atuariais: instrumentos que possuem relaes
supostamente validadas entre preditores de risco aferidos de maneira mecnica, segundo regras explcitas. Mtodo formal, que vale-se
de uma equao, grfico ou frmula onde o score pode ser convertido
para uma probabilidade estatstica para um determinado desfecho.
Notar que sempre h que se prestar ateno no decurso de tempo at
o desfecho (1 ms 1 ano 5 anos) e o desfecho (qualquer violncia
violncia grave). Outro ponto de discusso que, mesmo com todos
149
os esforos, algum grau de subjetividade sempre haver nestas ferramentas da a necessidade de treinamento e leitura de manuais, que
devem estar sempre ao lado do avaliador. So chamadas de estticas
porque o resultado final no muda ou muda muito pouco ao longo
dos anos (status de risco). So Exemplos: Escala de Psicopatia Hare
(PCL-R) e Violence Risk Appraisal Guide (VRAG).
2 - Juzo Profissional Estruturado (do ingls, structured professional judgement) JPE: como no caso acima, so ferramentas baseadas em uma lista de itens a serem avaliados, usualmente como presente, ausente ou desconhecido/duvidoso. Os fatores so derivados de extensa reviso de literatura sobre conhecidos fatores de
risco para comportamentos agressivos. O avaliador dever utilizar
entrevistas, arquivos e toda sorte de informaes colaterais. O profissional levar em conta todos os fatores de risco, mas usar sua expertise clnica para chegar a uma concluso, delimitando o risco em baixo, moderado ou alto (estado de risco). Na prtica clnica forense,
os manuais no recomendam a converso para score numrico, uma
diferena marcante com os instrumentos atuariais. Nestas escalas h
variveis clnicas, que podem responder ao tratamento e mudam ao
longo do tempo. Tambm necessitam de treinamento prvio e constante acesso ao manual durante a aplicao, caso surjam dvidas. So
exemplos as ferramentas Histrico, Clnica e Manejo de Risco 20
(HCR-20 - Historical, Clinical, Risk Management-20), Early Assessment
Risk List for Boys, Version 2 (EARL-20B), Structured Assessment of
Violence Risk in Youth (SAVRY) e Sexual Violence Risk20 (SVR-20).
Outra importante distino que deve ser feita dentro das escalas
entre variveis estticas (que no mudam ao longo do tempo por
exemplo, as histricas) e as variveis dinmicas (por exemplo, as variveis clnicas, que podem responder ao tratamento). A HCR-20, um
instrumento do tipo JPE, possui itens histricos, portanto estticos, e
itens dinmicos (clnicos e de manejo de risco), que podem mudar ao
longo do tempo e com tratamento e manejo.
A vantagem do uso de instrumentos estruturados repousa na re150
plicabilidade, uniformizao, na possibilidade de acompanhamento

de longo prazo, comparao de resultados e evoluo, na estimativa
de risco de maneira mais precisa, na possibilidade de apontar pontos
de maior e menor vulnerabilidade para o manejo de risco (JPE). Alm
disto, para pesquisa, os itens podem ser convertidos em scores numricos (no caso das JPE; nas atuariais, isto automtico), resultando em
um total que pode ser trabalhado estatisticamente, buscando-se quais
itens tm maior ou menor correlao com este ou aquele desfecho, bem
como o poder da escala ou de suas partes (subescalas) para determinada predio (por exemplo, atos de violncia graves em 1 ano).
As duas escalas que abordaremos, por estarem entre as mais utilizadas internacionalmente e terem sido traduzidas e validadas no
nosso meio, sero a PCL-R (verso e manual: Dra. Hilda C. P. Morana) e a HCR-20 (verso Dra. Lisieux Telles).
PCL-R
A escala Hare de psicopatia, criada pelo canadense Robert Hare
(1980), segue os princpios tericos de Hervey Cleckey (A Mscara da
Sanidade), onde se inspirou. Aprimorada e padronizada em 20 itens
(abaixo), constitui o padro-ouro na identificao da psicopatia.
Estes itens dividem-se em fator 1 (traos interpessoais e afetivos) e
fator 2 (traos antissociais e de estilo de vida). Acompanha um manual que explica como pontuar cada item, e est disponvel no Brasil
(referncias). Qualquer profissional de sade que tenha interface com
sade mental deve passar por um treinamento para poder aplicar a
escala, que depende de entrevista, exame de pronturios, arquivos
criminais, e informaes colaterais (professores, conhecidos, familiares, colegas, vtimas, etc). Possui ainda uma verso de rastreio, mais
curta (PCL-SV), e a verso para jovens (PCL-YV), ambas no traduzidas oficialmente para o portugus brasileiro. Apresenta a peculiaridade de poder ser aplicada mesmo diante da recusa do examinando,
partir do estudo do caso e coleta de informaes, o que pode ser vantajoso na psiquiatria forense em alguns casos.
151
Sabe-se que a psicopatia, por suas caractersticas intrnsecas, guarda relaes com condutas desviadas dos padres ticos e morais vigentes, muitas vezes criminosas e violentas. Vrios estudos relacionam mau comportamento carcerrio com altos scores na PCL-R, bem
como maiores chances de reincidncia, marcadamente em crimes mais
violentos. No Brasil, a escala foi traduzida e validada pela Dra. Hilda
Morana em sua tese de doutorado, em que utilizou o exame de Rorschach como padro-ouro, chegando ao ponto de corte de 23 pontos dentre 40 possveis. No exterior, o ponto de corte 30, j elevado
para que se tenha um baixo nmero de falso-positivos. Estudos apontam um valor preditivo para o score total entre 0,65 e 0,72, atravs de
medida de AUC, sendo um instrumento til na rea forense e ainda
pouco utilizado no nosso meio.
PCL R
2 presente
1 dvida ou desconhecido
0 ausente
1 - loquacidade/charme superficial;
11 - comportamento sexual promscuo;
2 - auto-estima inflada;
12 - problemas comportamentais precoces;
3 - necessidade de estimulao/
tendncia ao tdio;
13 - falta de metas realsticas em longo prazo;

14 - impulsividade;
4 - mentira patolgica;
15 - irresponsabilidade;
5 - controle/manipulao;
16 - falha em assumir responsabilidade;
6 - falta de remorso ou culpa;

7 - afeto superficial;
17 - muitos relacionamentos
conjugais de curta durao;
8 - insensibilidade/falta de empatia;
18 - delinquncia juvenil;
9 - estilo de vida parasitrio;
19 - revogao de liberdade condicional;
10 - frgil controle comportamental;
20 - versatilidade criminal
TOTAL _______ / 40
152
HCR 20
A HCR 20 uma ferramenta de avaliao de risco do tipo JPE
baseada em uma lista de 20 itens a serem avaliados em presente,
ausente ou desconhecido, conforme dito acima. Converter estes
itens em um score numrico no recomendado pelos autores quando na prtica clnica apenas em pesquisa. Seu foco acompanhamento de tratamento psiquirico-forense e manejo de risco de violncia. Est dividida em 10 itens histricos (estticos, no mudam com o
tempo), 5 itens clnicos (dinmicos, mudam com o tempo e interveno) e 5 itens de manejo de risco futuro (dinmicos, mudam de acordo com o cenrio de projeo).
A subscala H cobrir tudo de relevante que ocorreu na vida do
sujeito do ponto de vista de risco de violncia, incluindo a a PCL-R,
drogas, passado delitivo, etc. A subscala C refere-se ao estado clnico e funcionalidade, e pode mudar agudamente; a subscala R
centrada aos fatores de risco que podem afetar sua futura adaptao em um cenrio projetado. Estas duas ltimas subscalas so frequentemente revisadas pelas equipes clnicas. Como na PCL-R, todas as fontes de informao devem ser consultadas, mas a entrevista clnica no pode ser dispensada. A concluso final individualizada, feita pela equipe multidisciplinar preferencialmente, com cenrios de risco especficos e propostas de manejo de risco discutidas
caso a caso. O risco dado como leve, moderado ou alto. A HCR-20
tida como um dos melhores instrumentos de avaliao, com alto
valor preditivo positivo, medido pela AUC, entre 0,71 e 0,79. Vale
destacar que a subscala que mede com maior preciso o risco de
violncia ou reincidncia criminal a H, mostrando que, os itens
estticos, histricos, so os melhores preditores do futuro. Infelizmente o manual ainda no est traduzido para o portugus, mas
pode ser obtido diretamente na Simon Fraser University no Canad. Seguem na pgina seguinte os itens da escala.
153
HCR 20
ITENS HISTRICOS
Cdigo (0, 1, 2)
H1
Violncia Prvia
H2
Idade Precoce no Primeiro Incidente Violento
H3
Instabilidade nos Relacionamentos
H4
Problemas no Emprego
H5
Problema com Uso de Substncias
H6
Doena Mental Importante
H7
Psicopatia
H8
Desajuste Precoce
H9
Transtorno de Personalidade
H10
Fracasso em Superviso Prvia

TOTAL dos Itens Histricos:
/ 20
ITENS CLNICOS
Cdigo (0, 1, 2)
C1
Falta de Insight
C2
Atitudes Negativas
C3
Sintomas Ativos de Doena Mental Importante
C4
Impulsividade
C5
Sem Resposta ao Tratamento

TOTAL dos Itens Clnicos
/ 10
ITENS DE MANEJO DE RISCO
Cdigo (0, 1, 2)
R1
Planos sem Viabilidade
R2
Exposio a Fatores Desestabilizantes
R3
Falta de Apoio Pessoal
R4
No Aderncia s Tentativas de Tratamento
R5
Estresse
TOTAL dos Itens de Manejo de Risco
/ 10
TOTAL de HCR-20:
/ 40
154
Concluso
Avaliao de Risco uma tarefa difcil, mas inerente ao ofcio do
psiquiatra forense. Dada a responsabilidade e os efeitos na vida do
examinando e na sociedade, importante conhecer as ferramentas disponveis e suas limitaes, alm da nossa legislao penal. As escalas
estruturadas so superiores s avaliaes clnicas, e h evidncias para
que implantemos este tipo de sistema no Brasil. No entanto, precisamos nos habituar ao sistema de risco, em substituio ao infeliz termo
periculosidade, cujo sistema, conforme nosso cdigo penal, permite
uma resposta positiva ou negativa apenas. Alm disto, o termo periculosidade cessada muitas vezes carrega a conotao irreal de que
aquele paciente no apresenta mais riscos de voltar a apresentar episdios de violncia ou reincidncia criminal, quando na verdade quer
dizer que est recuperado do quadro que o levou internao, muitas
vezes doena de natureza crnica que pode reagudizar.
Mais que implantar escalas de avaliao de risco estruturadas,
precisamos de um sistema psiquitrico-forense capaz de unir sade e
justia no manejo de risco dos casos, para diminuir novos atos de
violncia e reincidncia criminal, que o objetivo final da aplicao
destes instrumentos estruturados.
O comportamento humano, sabemos, difcil de ser previsto e
controlado e a medicina no uma cincia exata, de forma que dificilmente ser desenvolvido um instrumento perfeito, com acerto em
cem por cento dos casos.
155
Grann M, Lngstrm N, Tengstrm A, Kullgren G. Psychopathy (PCL-R) Predicts Violent
Recidivism Among Criminal Offenders with Personality Disorders in Sweden. Law
and Human Behavior, 1999. 23(2):205-217.
Randy KO, Kevin SD. Handbook of Violence Risk Assessment.Taylor & Francis Group; 2010.
Palomba GA. Tratado de Psiquiatria Mdica.So Paulo: Atheneu Editora; 2003.
Taborda JGV, Chalub M, Abdala-Filho E. Psiquiatria Forense. Porto Alegre: Artmed; 2004.
Douglas KS, Yeomans M, Boer DP. Comparative Validity Analysis of Multiple Measures of
Violence Risk in a Sample of Criminal Offenders. Criminal Justice and Behavior;
2005;32(5):479-510.
Doyle, M. and M. Dolan, Predicting community violence from patients discharged from
mental health services. The British journal of psychiatry : the journal of mental science,
2006. 189: p. 520-6.
Singh, J.P., M. Grann, and S. Fazel, A comparative study of violence risk assessment tools: a
systematic review and metaregression analysis of 68 studies involving 25,980
participants. Clinical psychology review, 2011. 31(3): p. 499-513.
Telles, L.E.d.B., et al., Reliability of the Brazilian version of HCR-20 Assessing Risk for
Violence. Revista Brasileira de Psiquiatria, 2009. 31: p. 253-256.
Morana, H.C.P., J. Arboleda-Flrez, and F.P. Cmara, Identifying the cutoff score for the
PCL-R scale (psychopathy checklist-revised) in a Brazilian forensic population. Forensic
science international, 2005. 147(1): p. 1-8.
Taborda, J.G., R.G. Cardoso, and H.C. Morana, Forensic psychiatry in Brazil. An overview.
International journal of law and psychiatry, 2000. 23(5-6): p. 579-88.
Telles, L.E., J.O. Folino, and J.G. Taborda, Accuracy of the Historical, Clinical and Risk
Management Scales (HCR-20) in predicting violence and other offenses in forensic
psychiatric patients in Brazil. International journal of law and psychiatry, 2012. 35(56): p. 427-31.
Hare, R. and H.C.P. Morana, Escala Hare - PCL - R (verso em portugus), ed. C.d. Psiclogo
2004: MHS.
Webster, C., K. Douglas, and S. Hart, HCR - 20 Assessing Risk for Violence. . Version 2. ed, ed.
S.F. University. 1997: MHLPI.
Monahan, J., The prediction of violent behavior: toward a second generation of theory
and policy. The American journal of psychiatry, 1984. 141(1): p. 10-5.
156
9
Crimes sexuais e suas particularidades
na avaliao de risco e no cumprimento
da medida de segurana
Matheus Cheibub David Marin e Danilo Antonio Baltieri
Introduo
O estudo dos agressores sexuais ainda novo no Brasil. Poucos
pesquisadores tm envidado esforos para promover o desenvolvimento
de estratgias eficazes de manejo clnico-forense para esta populao.
Somado a isso, servios especializados para tratar tal populao ainda
so poucos e aqueles existentes esto ainda em desenvolvimento.
Apesar disso, a agresso sexual contra crianas e mulheres considerada um problema de sade pblica ao redor do mundo. Na tentativa de diminuir a incidncia do nmero de casos de agresso sexual, legisladores norte-americanos buscam, atravs de vrias estratgias jurdicas, muitas delas carentes de efetividade, promover a reduo da reincidncia entre condenados por agresses sexuais. Dentre
estas estratgias, tem sido recomendado que os criminosos sexuais
que vivem em alguns estados americanos sejam obrigados ao registro
pblico dos seus dados na comunidade onde eles vivem, ao monitoramento atravs de um sistema de posicionamento global, s restries de acesso internet, dentre muitas outras medidas.
No Brasil, modificaes na lei penal referente aos crimes sexuais
tm tambm ocorrido atravs da promulgao da lei n 12.015/2009,
que modificou o ttulo anteriormente previsto no Cdigo Penal de Crimes Contra os Costumes para Crimes Contra a Dignidade Sexual.
157
CRIMES SEXUAIS E SUAS PARTICULARIDADES NA AVALIAO DE RISCO
Nesta lei, houve a incluso do tipo atentado violento ao pudor na

mesma categoria de crimes de estupro. Mesmo no havendo grandes
modificaes acerca da estipulao da pena aplicada ao sujeito infrator desta norma, a nova legislao trouxe, no seu escopo, situaes
com penas aumentadas, quais sejam: a) quando resulta de leso corporal grave pargrafo nico, com pena de 08 a 12 anos; b) se a vtima
for menor de 18 anos e maior de 14 anos pargrafo nico, com pena
de 08 a 12 anos; e, c) se da violncia praticada resultar a morte - pena
de 12 a 30 anos. Dentre outras modificaes, criou-se o tipo Estupro
de Vulnervel, o qual tem como objetivo punir toda relao sexual ou
qualquer outro ato considerado libidinoso praticado contra o menor
de 14 anos ou qualquer pessoa que, por enfermidade ou doena mental, no possua o discernimento para a prtica do ato. Na lei anterior,
existia o tipo Presuno de Violncia (Artigo 224) que incitava inmeros questionamentos sobre a relatividade desta presuno, apesar
de posicionamento claro do Superior Tribunal de Justia a respeito da
presuno absoluta de violncia de que tratava este artigo.
Enquanto se estimula o endurecimento das leis ao redor do mundo no sentido de aumentar a punio sobre os agressores sexuais,
pouco incentivo dado sobre o tratamento desta populao. Embora
seja muito amide e pejorativamente destacado nos meios no cientficos que agressores sexuais no tm tratamento e no so susceptveis reabilitao, dado o carter hediondo e aviltante dos seus atos,
devemos considerar que esta populao por demais heterognea e
que diferentes transtornos mentais podem estar presentes. Entretanto, no meio mdico especializado, fato que o tratamento dos agressores sexuais portadores de transtornos mentais um direito humano bsico e deve ser, assim, respeitado.
Pena ou tratamento versus pena e tratamento

No Estado de So Paulo, cerca de 4% de todos os sentenciados do
sistema penitencirio esto cumprindo pena por crime de estupro, e a
maioria, seguramente, voltar sociedade sem nenhum tipo de inter158
veno mdica e/ou psicossocial que possa promover a reduo do

risco de reincidncia criminal ou a melhora da qualidade de vida do
perpetrador. Apesar de muitos agressores sexuais no serem julgados
merecedores da medida de segurana, a prevalncia de transtornos
mentais nessa populao tem sido reportada como significativa. Um
estudo realizado em uma penitenciria paulista revelou que em uma
amostra aleatria de 218 agressores sexuais, cerca de 20% apresentavam critrios diagnsticos para pedofilia, 20% critrios diagnsticos
para sndrome de dependncia de lcool e outros 20% critrios diagnsticos para sndrome de dependncia de outras drogas (cocana e
crack). Outros estudos tm corroborado estes achados e demonstrado
a presena de outros transtornos mentais srios na populao apenada de agressores sexuais, como transtornos do humor, transtornos de
personalidade (antissocial e narcisista) e impulso sexual excessivo.
As medidas de segurana para aqueles que cometeram crimes sexuais so, pelo menos teoricamente, reservadas aos que em virtude de
doena mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardado, ou
mesmo em razo de perturbao da sade mental eram, ao tempo da
ao, (totalmente) incapazes de entender o carter criminoso do fato
e/ou de se determinar de acordo com este entendimento. Logo, diante
de um indivduo que cometeu um crime sexual, alm da avaliao psiquitrica diagnstica, h a necessidade da verificao do nexo de causalidade transtorno mental crime ao tempo do fato. Lembramos
que duas capacidades do sujeito devem ser particularmente consideradas no processo de avaliao: a intelectiva, ou seja, a capacidade de
entender, e a volitiva, ou seja, a capacidade de controlar impulsos realmente desviados. No h a necessidade de haver prejuzo de ambas as
capacidades ao mesmo tempo para se aventar a hiptese de inimputabilidade ou imputabilidade parcial; basta uma delas.
Infelizmente, parece que prises podem estar recebendo agressores sexuais que necessitariam de tratamento, dado o quadro psiquitrico bem como o nexo causal com o crime. De fato, esta observao
notada na literatura internacional. Algumas razes para que os
159
agressores sexuais portadores de transtornos mentais (causalmente

associados com o crime que lhes foi imputado) sejam presos ao invs
de receber medida de segurana tm sido apontadas na literatura,
tais como: diferenas entre peritos quanto aos critrios utilizados para
o diagnstico bem como para a avaliao do risco de reincidncia
entre os criminosos sexuais, diferentes critrios legais para a imposio da medida de segurana entre diversas localizaes geogrficas.
Apesar disso, a literatura internacional tem tambm destacado que
os agressores sexuais que esto sob medida de segurana ou medidas
similares (civil or involuntary commitment), embora tambm altamente
heterogneos, podem mostrar certa peculiaridade em relao aos que
foram presos: comportamentos antissociais mais evidentes, outros antecedentes de ter cometido ofensas sexuais, histrias prvias de encarceramento, maior risco de reincidncia e desenvolvimento psicossocial
mais intensamente disfuncional. Alm disso, a maioria tem pouco ou
nenhum suporte familiar. Dentre os transtornos mentais comumente
diagnosticados nesta populao sob medida de segurana esto os transtornos de personalidade, com achados narcisistas e antissociais. Alguns padecem de transtornos psictico ou bipolar do humor. Outros
apresentam significativos prejuzos cognitivos, sejam geneticamente/
congenitamente relacionados ou adquiridos ao longo da vida. Outros
ainda apresentam graves problemas com o consumo de lcool e de
outras drogas e diagnstico de pedofilia. Em resumo, agressores sexuais que recebem medida de segurana usualmente tm: (a) histria de
ter cometido mais de um crime sexual ao longo da vida; (b) presena
de transtorno mental que o predisponha a ofender e o incapacite a tal
grau que os peritos (e o juiz) o considerem inbil para controlar o comportamento; e (c) alto risco de reincidncia criminal devido ao transtorno mental subjacente.
Tipologias: uma forma de facilitar a interveno?

Muitos pesquisadores tentam, atravs da formulao de tipologias ou perfis psicolgicos, prever a existncia de determinados quadros
160
psiquitricos ou comportamentos futuros na populao de agressores sexuais. Embora til para atividades de pesquisa, as tipologias
falham em grande extenso para esta tarefa nobre.
Os agressores sexuais so uma populao bastante heterognea,
com uma ampla variedade de comportamentos sexuais diferentes entre
si. De fato, o termo agressor sexual no um construto mdico e
sim um construto jurdico-social. Os agressores sexuais so peremptoriamente aqueles que cometem crimes sexuais, legalmente definidos pela legislao vigente. A categorizao desta populao em grupos mais homogneos tem sido desenvolvida por diferentes pesquisadores ao redor do mundo, com a inteno de facilitar a interveno
mdica e psicolgica, mensurar o risco, e estabelecer prioridades para
manejos clnico-forenses mais onerosos. Entretanto, existem dois pontos nevrlgicos inter-relacionados no processo de classificao:
a) os agressores sexuais mostram uma ampla gama de comportamentos sexuais diferentes entre si;
b) em funo da heterogeneidade do comportamento sexual envolvido nas agresses sexuais, uma classificao pode acarretar em
um reducionismo diagnstico e teraputico. Logo, uma categorizao dos agressores sexuais em subgrupos manteria a heterogeneidade dentro de subgrupos menores.
As tipologias at ento elaboradas tm levado em conta diversos
aspectos, muitas vezes de forma isolada: aspectos scio-demogrficos,
motivao para a prtica do ato ilcito, idade da vtima, caracterstica
e quantidade de vtimas envolvidas, avaliaes psicomtricas, tipo de
transtorno mental presente, respostas ao tratamento psicossocial ou
farmacolgico, dentre outras. Muitas destas tipologias no so verdadeiros sistemas classificatrios, como entendemos correntemente, uma
vez que carecem de validade, confiabilidade e capacidade preditiva.
Tipologias com vrios subgrupos, embora presumivelmente mais sofisticadas, no so clinicamente atraentes. Tipologias com grupos menores podem ser por demais reducionistas. Alm disso, at a presente
data, as tipologias geralmente tm sido construdas empiricamente.
161
De qualquer forma, a tipologia mais utilizada no meio cientfico

aquela que classifica os agressores sexuais em molestadores sexuais
de crianas/adolescentes versus agressores sexuais de adultos. No
entanto, o grupo de agressores sexuais que ofende tanto crianas/
adolescentes quanto adultos, o chamado crossover sexual offender
torna-se um grupo parte dentro desta forma de classificao.
lcool e drogas entre os agressores sexuais

Algumas evidncias sugerem fortemente que agressores sexuais
mostram maiores nveis de abuso de lcool (avaliados principalmente por instrumentos auto-responsivos) do que sentenciados por crimes violentos no sexuais.
Alguns autores atestam que problemas com o consumo de lcool
superam os problemas com o consumo de outras drogas entre agressores sexuais quando comparados a outros tipos de criminosos violentos. Especificamente no Canad, enquanto a incidncia de alcoolismo na populao geral gira em torno de 3%, entre os agressores
sexuais estudados esta incidncia foi de aproximadamente 50%.
Quanto ao uso de outras drogas, os achados na literatura so menos
consistentes. Autores afirmam que criminosos sexuais consomem
menos drogas (outras drogas que no o lcool), quando comparados
a outros tipos de criminosos.
No Brasil, estudos de associao relataram algumas caractersticas deste grupo, em particular: alta prevalncia de consumo de lcool, nvel elevado de impulsividade, histria de abuso sexual e critrios
diagnsticos para pedofilia.
Avaliando separadamente os grupos de agressores sexuais de crianas e de adultos, autores tm verificado algumas diferenas significativas. A dependncia de lcool pareceu ser mais grave entre molestadores de crianas do sexo masculino do que de crianas do sexo
feminino. Autores defendem o fato de que a maior gravidade da dependncia de lcool possa estar associada com um maior risco de
reincidncia criminal neste grupo de agressores sexuais.
162
Verificou-se tambm que os agressores sexuais de mulheres adultas tm mais problemas relacionados com drogas ilcitas do que os
agressores de crianas ou adolescentes.
Quanto aos agressores sexuais seriais (aqueles com 3 ou mais vtimas ao longo da vida), autores verificaram mais frequente histria de
abuso sexual durante a infncia, maior nvel de impulsividade, e mais
frequentes critrios diagnsticos para pedofilia e outros transtornos de
preferncia sexual do que entre os agressores no seriais. Entretanto,
no foi verificada diferena significativa entre os agressores sexuais
seriais e no seriais quanto ao consumo de lcool e de outras drogas.
Molestadores de crianas com e sem pedofilia

Pedofilia um transtorno psiquitrico classificado entre os transtornos da preferncia sexual, caracterizado por fantasias, atividades,
comportamentos ou prticas sexuais intensas e recorrentes envolvendo
crianas ou adolescentes menores de 14 anos de idade. Isso significa
que o portador de pedofilia sexualmente atrado em parte, ou exclusivamente, por crianas ou pberes.
De fato, nem todo molestador de crianas pedfilo e, da mesma
forma, nem todo pedfilo molestador de crianas. Por exemplo, alguns indivduos que sexualmente abusam de crianas podem, de forma oportunista, selecionar menores para o ato sexual, simplesmente
porque estes esto disponveis em um determinado momento e situao. De outro lado, o indivduo com diagnstico mdico de pedofilia
pode manifestar fantasias sexuais intensas e recorrentes envolvendo
crianas e pberes, mas jamais concretizar as fantasias.
Pedofilia um transtorno psiquitrico de difcil tratamento que deve
ser realizado por profissionais especializados no assunto. A interface com
a Lei frequente, e o profissional que realiza o tratamento deve estar
familiarizado com vrios aspectos ticos e legais relacionados ao tema.
Os pedfilos por si s tambm constituem uma populao bastante heterognea. Ainda de etiologia no totalmente elucidada, a pedofilia tem sido extensivamente estudada, averiguando fatores psicolgicos
163
e neurobiolgicos associados com a sua manifestao. De fato, alteraes de neurotransmissores, hormonais, e neuropsicolgicas tm sido
averiguadas em amostras de pacientes com quadro de pedofilia.
Tipos diferentes de pedfilos tm sido identificados e classificados, de acordo com traos e transtornos de personalidade, relacionamento do agressor com as vtimas, nvel de impulsividade, uso de
comportamento sedutor ou violento (modus operandi), tipo e frequncia do consumo de pornografia etc. Desta forma, difcil determinar um nico perfil do indivduo com quadro de pedofilia. A crena de que o pedfilo um indivduo tmido, com dificuldade para
estabelecer vnculos afetivos com pessoas da mesma idade e com baixa capacidade de socializao pode ser verdadeira para uma parcela
destes indivduos, mas seguramente no engloba todos.
Embora muitos pedfilos no concretizem as suas fantasias desviadas, alguns fatores psicossociais tm sido apontados como facilitadores da sua expresso, tais como doenas afetivas (depresso),
estresse psicolgico intenso e abuso de substncias psicoativas como
o lcool. Quando quaisquer destes fatores ocorrem em uma situao
em que o indivduo com pedofilia tem acesso a crianas, o comportamento sexual torna-se iminente.
De fato, entre os pedfilos, existe alta taxa de comorbidade com
outros transtornos mentais e do comportamento, principalmente transtornos depressivos e ansiosos (75%), abuso de substncias psicoativas (60%) e transtornos de personalidade (50%).
Embora molestadores sexuais de crianas com e sem pedofilia
sejam bastante diferentes em relao a uma mirade de variveis psicopatolgicas, neurobiolgicas e de risco de reincidncia, no h evidncias cientficas de diferenas quanto ao uso, abuso e dependncia
de lcool e outras drogas entre ambos os grupos.
Frequentemente, o portador de pedofilia no apresenta comprometimento intelectivo, conhecendo assim as repercusses negativas
das suas aes nefastas. Contudo, tambm frequentemente, o portador de pedofilia apresenta comprometimento da sua capacidade
164
volitiva, ou seja, da sua capacidade de controlar seus impulsos, desejos e comportamentos sexuais dirigidos s crianas. Algum grau de
prejuzo na sua capacidade de culpa dever ser encontrado entre
portadores deste grave transtorno psiquitrico. Desta forma, o portador deste transtorno que cometeu crime sexual dever receber tratamento adequado, ter seu risco de reincidncia sempre avaliado, e suas
necessidades criminognicas manejadas por profissionais altamente
qualificados na matria.
Ao condenado e ao internado sero assegurados todos os direitos no atingidos pela sentena ou pela lei (Art. 3, LEP). Logo, o
tratamento desta doena mdica, apesar dos estigmas que a cercam,
um direito humano bsico.
Dentre vrios fatores relacionados ao risco de reincidncia criminal para agressores sexuais, ser portador do transtorno psiquitrico
conhecido como pedofilia um dos mais significativos. Logo, receber
uma sano penal sem a oportunidade de participar de um tratamento adequado no cobrir as necessidades do preso portador deste mal nem tampouco proporcionar sua reinsero social.
Ofensas sexuais contra crianas so sempre condenveis e provocadoras de grande comoo pblica. De qualquer forma, o manejo
legal daqueles que cometeram estas ofensas deve ser corretamente fundamentado, cientificamente embasado, a fim de promover justia.
Mtodos de avaliao de portadores

de pedofilia (ou outras parafilias)
Auto-relato
As parafilias de uma forma geral podem ser avaliadas usando
uma variedade de mtodos. O auto-relato durante a entrevista clnica ou atravs de um questionrio auto-responsivo o mtodo mais
simples e direto para acessar os pensamentos, fantasias e impulsos
sexuais do indivduo. No entanto, um problema bvio deste mtodo
a negao das fantasias e comportamentos sexualmente desviados,
que muitas vezes causada por vergonha ou mesmo medo de
165
estigmatizao ou de sanes penais. A validade do auto-relato pode

ser melhorada quando o entrevistador mantm uma postura no julgadora e emptica, e quando as perguntas centrais para avaliao
diagnstica so feitas aps tpicos menos-sensveis.
Histria do Comportamento Sexual
Devido aos problemas com os auto-relatos, os clnicos tentam outras formas para abordar os portadores de pedofilia, especialmente
aqueles que cometeram crimes sexuais. Dcadas de pesquisa tm demonstrado que certas caractersticas das vtimas esto associadas de
forma confivel com o diagnstico de pedofilia entre alguns agressores
sexuais. Em particular, agresso sexual contra meninos, mltiplas vtimas, envolvimento de vtimas menores de 11 anos de idade e no relacionadas (no familiares) ao perpetrador, so itens que, quando somados, falam a favor de um possvel quadro de pedofilia. Uma escala
chamada SSPI (The Screening Scale for Pedophilic Interests) tem sido usada para avaliar metricamente a histria de agresso sexual contra crianas e para servir como uma forma de avaliao putativa diagnstica. A correlao entre os escores totais deste instrumento e os resultados de testes falomtricos (pletismogrficos) tem sido positiva e significativa. Abaixo, oferecemos esquema de como esta escala pontuada:
Caracterstica
Resposta
Pontuao
Vtima de 11 anos de idade ou menor
Sim
Tem mais do que uma vtima
Sim
Alguma vtima no relacionada
Sim
Vtima do gnero masculino
Sim
O escore mximo deste instrumento 5. Grande parte de estudos

utilizando esta forma de avaliao mostra maior rea sobre a curva
(ROC) com uma pontuao superior ou igual a 3.
166
Tempo de visualizao
um procedimento utilizado para avaliao da pedofilia usando
uma srie de figuras de meninos, meninas, homens ou mulheres trajando vestes completas e sumrias. Os participantes tambm podem
ser questionados sobre cada imagem, tais como sobre quo atraente
ou interessante esta ou outra pessoa. Vrios estudos tm demonstrado que os agressores sexuais de crianas podem ser diferenciados
de outros homens pela quantidade de tempo que os primeiros passam olhando figuras de crianas em relao a figuras de adultos.
Falometria
Envolve a medida da resposta peniana a estmulos visuais ou
mesmo sonoros que sistematicamente variam. Ao indivduo, diferentes imagens de adultos, adolescentes e crianas so mostradas e a
resposta peniana avaliada. Estas imagens no so aviltantes honra. Frequentemente so utilizados desenhos de formas humanas e
fotos de revistas de lojas de departamentos. A forma mais comumente utilizada de falometria a medida da circunferncia peniana. Este
mtodo no tem sido utilizado no Brasil.
Vrias dcadas de pesquisa tm consistentemente demonstrado
que os ndices de resposta peniana ao estmulo sexual com crianas
diferenciam os agressores sexuais de crianas dos no agressores, e
diferenciam homens que tm interesses sexuais em crianas pr-pberes daqueles homens que relatam preferir outras idades. No entanto, devido heterogeneidade na utilizao deste mtodo em diferentes regies ao redor do mundo, este carece de adequada validade.
Avaliao de Risco
Quatro diferentes grupos de variveis tm sido utilizados para
avaliar o risco de cometimento de crimes sexuais entre agressores sexuais paraflicos e no paraflicos:
1) Variveis de risco estticas
2) Variveis de proteo estticas
167
3) Variveis de risco dinmicas (estveis e agudos)

4) Variveis de proteo dinmicas
Variveis estticas so assim denominadas porque so estveis e
no modificveis ao longo do tempo, porque no so suscetveis a
tratamento. Por exemplo, nmero de vtimas prvias, gnero da vtima envolvida, nmero de ofensas sexuais e no sexuais prvias, estado marital do agressor, idade do perpetrador etc. Ao contrrio, as
variveis ditas dinmicas podem mudar ao longo do tempo, principalmente quando um tratamento eficaz estabelecido. Por exemplo,
abuso de substncias psicoativas, fantasias sexualmente desviadas,
impulsividade etc.
Variveis de risco correspondem queles fatores que aumentam
a probabilidade de aes ilcitas. Variveis protetoras correspondem
queles fatores que diminuem a probabilidade destas aes.
Vrios instrumentos de avaliao de risco tm sido desenvolvidos e validados ao redor do mundo. Alguns utilizam apenas variveis estticas, enquanto outros combinam as estticas com as
dinmicas. Uma avaliao de risco atravs de variveis estticas
tem menor acurcia na estimativa da reincidncia quando comparada avaliao que utiliza uma combinao de fatores de risco dinmicos e estticos.
Um dos instrumentos de avaliao de risco estticos mais usados ao redor do mundo o chamado Static-99. Este instrumento foi
desenvolvido para estimar a probabilidade de um adulto do sexo
masculino, que tenha j cometido um crime sexual, apresentar reincidncia no mesmo crime. A escala contm 10 itens e a maioria deles
deve ser preenchida baseando-se nos dados oficiais do pronturio
jurdico do sentenciado. Quatro itens presena de vtimas do sexo
masculino, vtimas no relacionadas, vtimas desconhecidas e estado
marital do apenado podem ser preenchidos a partir das informaes do prprio sentenciado, das vtimas e do servio de assistncia
social. Apesar de potencialmente til, uma entrevista com o apenado
no necessria para aplicao do Static-99. Este instrumento foi
168
criado a partir das concluses de revises sistemticas dos fatores

relacionados reincidncia criminal entre agressores sexuais.
Apesar da alta confiabilidade do instrumento, difcil avaliar a
sua validade, visto que muitos crimes no so registrados, nem tampouco solucionados, alm de exigir um tempo grande para se avaliar
a reincidncia criminal real. Neste instrumento, escores menores do
que 1 significam baixo risco de reincidncia, escores entre 2 e 5 indicam risco mdio, e escores maiores do que 6 indicam alto risco de
reincidncia para crimes sexuais.
Embora mltiplos fatores, tanto estticos quanto dinmicos, devam ser avaliados, sempre pareados com a avaliao clnica do mdico especialista, dentro do que se chama de Julgamento Profissional
Estruturado (JPE), os principais fatores relacionados com a reincidncia criminal para crimes sexuais entre agressores sexuais so: a
presena de um transtorno da preferncia sexual (especialmente pedofilia e sadismo sexual) e a presena de transtorno da personalidade antissocial ou narcisista. A gravidade do consumo de lcool e de
outras drogas deve sempre ser avaliado e tratado, visto que representa importante fator complicador dinmico. Os instrumentos de avaliao de risco que incluem variveis dinmicas geralmente, porm
nem sempre, mencionam problemas com o consumo de substncias
como um item a ser investigado.
O Sexual Violence Risk (SVR-20) um dos instrumentos com maior
confiabilidade na predio de risco de reincidncia ao redor do mundo, quando comparado a diversos outros. De fato, este instrumento
desenvolvido pelo Prof. Douglas Pieter Boer avalia tanto fatores estticos quanto dinmicos. A tabela 1 na pgina seguinte mostra os itens
para avaliao.
169
Tabela 1
Itens do SVR-20
Ajustamento Psicossocial
1.
Desvio sexual;
2.
Vtima de abuso sexual;
3.
Psicopatia (codificado atravs do PCL-R);
4.
Doena mental;
5.
Problemas com o uso de substncias;
6.
Ideao homicida/suicida;
7.
Problemas de relacionamento;
8.
Problemas de emprego;
9.
Ofensas violentas no sexuais prvias;
10.
Ofensas no violentas prvias;
11.
Violao da condicional/superviso/liberdade provisria;

Ofensas Sexuais
12.
Alta densidade de ofensas sexuais passadas;
13.
Mltiplos tipos de ofensas;
14.
Danos fsicos s vtimas;
15.
Uso de armas ou ameaas de morte;
16.
Escalonamento da frequncia/gravidade;
17.
Extrema minimizao/negao das ofensas;
18.
Atitudes que apoiam ou condenam as ofensas;

Planos futuros
19.
Carncia de planos realistas;
20.
Atitudes negativas quanto ao tratamento.
O item Psicopatia deve ser avaliado atravs do PCL-R (Psychopathy Checklist Revised).
170
Tratamento
Agressores sexuais precisam ser adequadamente avaliados e manejados clinicamente. Aqueles portadores de transtornos mentais, como
pedofilia, sadismo sexual, transtornos de personalidade, abuso e dependncia de substncias, transtornos do humor, transtornos psicticos devem receber tratamentos mdicos e psicolgicos especficos para
cada condio. Se deixados sem tratamento, portadores destes transtornos mentais apresentam considervel risco para reofender sexualmente quando comparados queles submetidos a tratamento.
A Associao Internacional para o Tratamento de Agressores Sexuais (IATSO International Association for the Treatment of Sexual Offenders) foi criada em 24 de maro de 1998. O Departamento de Sexualidade Humana da Faculdade de Medicina da Universidade de Minnesota
foi coresponsvel pela organizao de vrios congressos internacionais
sobre este assunto, visando educao continuada e a criao de modalidades eficazes de tratamento para os agressores sexuais. Aps o 5 congresso internacional (1996), vrios importantes eventos relacionados ao
tema ocorreram, com o amadurecimento da ideia de se elaborar uma
reviso sobre as diretrizes do tratamento para esta populao. Os objetivos desta associao bem como os princpios norteadores do tratamento
esto registrados, respectivamente, nas tabelas 2 e 3.
Tratamento Psicossocial
Existem vrias propostas de linhas psicoteraputicas diferentes
para o tratamento dos agressores sexuais em geral, tais como as psicoanaliticamente orientadas, psicodramticas, e cognitivo-comportamentais. No entanto, a terapia cognitivo-comportamental tem sido
a mais estudada, e ela tem demonstrado eficcia para alguns casos.
Tendo em vista que o desenvolvimento do comportamento sexualmente ofensivo est relacionado com: (A) condicionamento precoce da excitao sexual e orgasmo; (B) fatores envolvendo vulnerabilidade biolgica, gentica e psicolgica; (C) falta de correo social,
familiar e pessoal quando do seu desenvolvimento; e (D) internalizao
171
Tabela 2
Objetivos da IATSO
a) Aumento do conhecimento sobre a natureza dos agressores sexuais, melhorando os
mtodos de avaliao e tratamento;
b) Criao de comit cientfico para avaliar, criteriosamente, os mtodos de tratamento
ento propostos e disseminar as informaes;
c) Ter como princpio que o aprimoramento do tratamento de agressores sexuais se deve
contnua comunicao entre organizaes internacionais, troca de ideias, de mtodos
de pesquisa e de experincias;
d) Considerar que o tratamento de agressores sexuais deve ser amplamente promovido,
disponvel e acessvel;
e) Considerar que o tratamento de agressores sexuais resultar em reduo da incidncia
de agresses sexuais;
f)
Considerar que apenas a punio legal para crimes sexuais insuficiente e inadequada
para reduzir a incidncia de comportamentos sexuais desviados;
g) Considerar que a reincidncia de agresses sexuais reduzida atravs do adequado

manejo e tratamento dos agressores;
h) Considerar que o tratamento de agressores um direito humano bsico.
Tabela 3
Princpios para o tratamento dos agressores sexuais, conforme a IATSO

1. Existem evidncias de que alguns tipos de tratamento podem ser mais efetivos do que
outros para a reduo da reincidncia em determinados agressores sexuais. Desta
maneira, uma nica frmula de proposta teraputica no serve para todos os
agressores.
2. O tratamento de agressores sexuais deve ser visto pelos pacientes como um processo
eletivo (a escolha deles), principalmente se eles no consideram seus interesses sexuais
patolgicos psiquitrica ou psicologicamente.
3. A efetividade do tratamento proposto deve ser continuamente avaliada.
4. O paciente com uma bem documentada anormalidade biomdica deve ser, tambm,
tratado para esta condio atravs de meios j consagrados.
172
5. O tratamento do agressor deve ser desempenhado com o objetivo de melhorar a

qualidade de vida do paciente, para que ele no reincida.
6. Se o paciente tiver um diagnstico psiquitrico, como Esquizofrenia, deve ser
adequadamente tratado para esta condio.
7. O tratamento de agressores sexuais pode envolver uma variedade de condutas
teraputicas (psicoterapias, tratamento psicofarmacolgico, grupo de mtua ajuda).
importante que os profissionais envolvidos com o tratamento de agressores sexuais
mantenham-se continuamente atualizados sobre os mtodos mais adequados e eficazes
de tratamento.
8. O planejamento teraputico pode envolver o uso de psicofrmaco, o qual pode reduzir
o desejo e a excitao sexuais anmalos.
9. Profissionais que lidam com esta populao devem estar preparados para trabalhar
com o sistema jurdico criminal de uma forma tica e cooperativa.
10. Os agressores sexuais precisaro de um tratamento crnico, o que deve ser possibilitado
e incentivado.
11. No tico encaminhar o paciente agressor sexual para servios cujo nico interesse
seja o de pesquisa alm de nada beneficiar o paciente.
12. Para efetivamente convencer profissionais da rea jurdica e a sociedade em geral sobre
os benefcios do tratamento dos agressores sexuais, importante que os profissionais
mdicos ou psiclogos envolvidos com este tratamento desenvolvam, publiquem e
disseminem resultados sobre o tratamento realizado com esta populao.
13. Agressores sexuais, frequentemente, esto sob procedimento legal, e os profissionais
envolvidos no tratamento devem estar preparados para aparecer diante do juiz,
quando necessrio.
14. Aos agressores sexuais so fornecidos os mesmos direitos confidencialidade e
privacidade de qualquer outro paciente, exceto nos quesitos onde a Lei vigente requer
de forma diferente.
15. Agressores sexuais no devem ser discriminados sob qualquer forma ou pretexto.
16. Profissionais que tratam os agressores sexuais devem avaliar estes indivduos com
respeito e dignidade. Se estes profissionais no conseguem assim tratar seus pacientes,
eles devem rever seu papel nestas situaes.
173
do desejo na identidade pessoal e social, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem sido reportada como essencial durante todo o
tratamento dos agressores sexuais. A TCC foca as atitudes, crenas e
comportamentos que aumentam a probabilidade de agir em funo
dos interesses sexualmente desviados, bem como promove a mudana do estilo de vida, a identificao dos gatilhos que disparam o incio
da conduta desviada e a reestruturao cognitiva. Um dos procedimentos essenciais envolve o reconhecimento por parte do indivduo
quanto s situaes de risco inerentes.
De uma forma geral, a TCC objetiva:
a) reduo da excitao sexual desviada e aquisio de um comportamento sexual menos lesivo para si mesmo e para outros;
b) aquisio ou melhora das habilidades sociais;
c) reparao dos processos cognitivos, como valores, atitudes, e
esquemas que facilitam a expresso do comportamento inadequado
e prejudicial;
d) aquisio ou melhora das habilidades relacionais, com especial ateno intimidade, vnculo afetivo e empatia cognitiva;
e) aquisio de habilidades para resoluo de problemas e alvio
de estresse;
f) preveno de recada atravs do reconhecimento e manejo dos
gatilhos e do desenvolvimento de habilidades especficas.
A abordagem cognitivo-comportamental para agressores sexuais
paraflicos geralmente envolve:
a) identificao de situaes em que os indivduos esto em alto
risco de uma nova agresso;
b) identificao de comportamentos que no constituem uma recada de fato, mas que podem ser precursores de uma recada (por
exemplo, masturbar-se com fantasias sexuais relacionadas ao ato sexual com crianas, consumo de lcool e de outras drogas);
c) desenvolvimento de estratgias para evitar situaes de alto
risco, como passar muito tempo sozinho com uma criana, consumir
lcool e outras drogas;
174
d) desenvolvimento de estratgias de enfrentamento que podem

ser usadas nas situaes de alto risco, as quais no podem ser evitadas;
e) responder adequadamente a lapsos que possam ocorrer.
Apesar destas regras gerais, o tratamento psicoteraputico deve
ser adequadamente individualizado dada a heterogeneidade dos agressores sexuais. O modelo one size fits all deve, ento, ser evitado.
Tratamento Psicofarmacolgico
Os tratamentos psicofarmocolgicos tm provado ser no somente valiosos, mas muitas vezes indispensveis no tratamento e
manejo de muitos dos agressores sexuais. Naturalmente, o tratamento psicofarmacolgico depender do tipo de transtorno psiquitrico que o ofensor padece.
Embora muitas das medicaes que so comumente utilizadas
em pacientes paraflicos no sejam aprovadas pelo FDA (Food and
Drug Administration) para esta indicao, estas drogas no podem
ser consideradas experimentais ou procedimentos mdicos investigativos, tendo em vista os longos anos de pesquisa e utilizao das mesmas para o tratamento destas condies.
comum que mdicos prescrevam medicaes off-label para o tratamento de muitas doenas, e este procedimento no deve, por si s,
ser considerado experimental. O tratamento dito experimental difcil de ser definido, mas em geral, considerado aquele tratamento
totalmente novo e no amplamente aceito por pares e sem eficcia
recorrentemente comprovada.
As drogas utilizadas no tratamento de agressores sexuais com
parafilias tm sido:
a) antidepressivos serotoninrgicos
b) agentes redutores da ao da testosterona.
A escolha do tratamento farmacolgico deve ser baseado em evidncias cientficas de efetividade. A escolha do tratamento depender basicamente:
a) da prvia histria mdica do paciente;
175
b) da aderncia do paciente ao tratamento proposto;

c) da intensidade das fantasias e comportamentos sexuais paraflicos;
d) do risco de agresso sexual.
Nota breve sobre jovens agressores sexuais

Jovens menores de 18 anos que cometeram infraes sexuais tambm so uma populao bastante heterognea. Transtornos psiquitricos tm sido recorrentemente achados nesta populao e estratgias de manejo clinico e psicossocial tm sido intensivamente desenvolvidos.
Ocorre que jovens com menos de 18 anos que infringiram a lei
no so condenados pena de priso. Ao contrrio, eles podem ser
submetidos medida socioeducativa. Estes jovens precisam receber
avaliao mdica altamente especializada na matria, bem como tratamento individual e familiar adequado para que a medida aplicada
seja benfica de fato e de direito.
Uma significativa minoria de jovens agressores sexuais sofre de
srios transtornos mentais, incluindo transtornos da personalidade e
transtornos da preferncia sexual (parafilias), os quais demandam
extremo cuidado, tanto do clnico que atende quanto do magistrado
e demais operadores do Direito que manejam o caso. A desateno a
este fato significa um profundo desinteresse segurana social.
Instrumentos de avaliao do risco de reincidncia tambm tm
vicejado na literatura e o JSOAP (Juvenile Sexual Offenders Assessment
Protocol) tem sido validado em diferentes pases.
Nos casos de alta periculosidade, avaliados clinicamente e atravs de instrumentos confiveis, tem-se de forma bastante tmida aventada a possibilidade de interdio do jovem com consequente nomeao de um curador, visto que no existe o dispositivo jurdico de
medida de segurana para os mesmos.
Assim, quando a liberao do jovem infrator que cumpre medida
socioeducativa j se mostra prxima, pelo advento de alguma das
causas de liberao compulsria (cumprimento de trs anos de
176
internao ou aps completar 21 anos de idade), o promotor de justia da vara responsvel pelo acompanhamento da execuo da medida socioeducativa promoveria gestes para que o promotor que atua
na vara cvel/famlia da regio de moradia do jovem promovesse a
ao de interdio com pedido de internao psiquitrica. As ordens
de internao originadas nesses processos de interdio tm como caracterstica a absoluta indeterminao do tempo de privao de liberdade. Dessa forma, a Unidade Experimental de Sade, que abriga estes jovens interditados, assemelha-se a um hospital de custdia e
tratamento destinado ao cumprimento de medida de segurana por
adultos. Esta unidade foi regulamentada por meio do decreto n 53.427,
do Governo do Estado de So Paulo, em 16 de setembro de 2008.
A Unidade Experimental de Sade deve cumprir as determinaes do Poder Judicirio de tratamento psiquitrico em regime de
conteno, para atendimento de adolescentes e jovens adultos com
diagnstico de distrbio de personalidade de alta periculosidade.
Apesar das crticas que circundam esta ltima medida, os sujeitos portadores de transtornos mentais e de alta periculosidade devem receber tratamento mdico e psicolgico prolongado e altamente especializado. O objetivo , alm da melhora da qualidade de vida
do jovem, a proteo e o bem-estar social.
177
Baltieri DA, De Andrade AG. Drug consumption among sexual offenders against females.
International Journal of Offender Therapy & Comparative Criminology. 2008.52(1):
62-80.
Baltieri DA, De Andrade AG. Comparing serial and nonserial sexual offenders: alcohol and
street drug consumption, impulsiveness and history of sexual abuse. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2008; 30(1): 25-31.
Baltieri DA, De Andrade AG, Fenner JV. Sex Offenders - Management, Treatment and
Bibliography. New York: Nova Science Publishers; 2008.
Baltieri DA, De Andrade AG. Treatment of paraphilic sexual offenders in Brazil - issues and
controversies. International Journal of Forensic Mental Health. 2009;8:218-223.
Boer D, Hart S, Kropp P,Webster C. Manual for the Sexual Violence Risk-20. Burnaby,
British Columbia, Canada;1997.
Hanson RK, Thornton D. Improving risk assessments for sex offenders: a comparison of
three actuarial scales. Law and Human Behavior. 2000:24:119-136.
Heil P, Ahlmeyer S, Simons D. Crossover sexual offenses. Sexual Abuse. 2003;15(4):221236.
Jumper S, Babula M, Casbon T. Diagnostic profiles of civilly committed sexual offenders in
Illinois and other reporting jurisdictions: what we know so far. International Journal
of Offender Therapy & Comprative Criminology. 2012;56(6):838-855.
Kingston DA, Firestone P, Moulden HM, Bradford JM. The utility of the diagnosis of
pedophilia: a comparison of various classification procedures. Archives of Sexual
Behavior. 2007; 36(3): 423-436.
Langevin R, Langevin M, Curnoe S, Bain J. Generational substance abuse among male
sexual offenders and paraphilics. Victims & Offenders. 2006;1(4):395-409.
Polaschek DLL. The classification of sex offenders. In: Hudson, SM. Sexual Deviance. Issues
and Controversies. London: SAGE. 2001:154-171.
Woodworth M, Freimuth T, Hutton EL, Carpenter T, Agar AD, Logan M. High-risk sexual
offenders: An examination of sexual fantasy, sexual paraphilia, psychopathy, and offence
characteristics. International Journal of Law and Psychiatry. 2013;36(2):144-156.
178
10
O uso de substncias psicoativas e suas
particularidades na avaliao de risco e
no cumprimento da medida de segurana
Maria Luza Cavichioli Gonzaga e Danilo Antonio Baltieri
Introduo
A associao entre o consumo inadequado de lcool e de outras
drogas com comportamentos criminosos tem sido descrita por clebres criminologistas ao longo da histria. Contudo, o tema ainda
controverso na atualidade, tendo em vista a multiplicidade de fatores sociais, psicolgicos e neurobiolgicos associados com a prtica
criminosa. De qualquer forma, fato que uma das principais complicaes advindas do consumo de substncias psicoativas so os problemas com a justia. Alm disso, a gravidade da dependncia do
lcool e de outras drogas tem sido associada com o maior risco de
reincidncia criminal entre homens e mulheres j condenados por
crimes violentos.
Desde a dcada passada, pesquisas tm investigado o papel do
consumo de substncias psicoativas, em especial das bebidas alcolicas, na perpetrao de diferentes tipos de crime, principalmente aqueles contra a pessoa e contra a propriedade. Os estudos de associao,
frequentemente seccionais, no produzem uma relao de causalidade. Estudos focados no consumo de substncias no momento do
fato so bastante limitados, dadas as dificuldades inerentes coleta
deste tipo de informao de forma acurada. O valor destes estudos
pode ser aumentado medida que as vias pelas quais o consumo de
179
O USO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS E SUAS PARTICULARIDADES NA AVALIAO DE RISCO
substncias conduz perpetrao do crime sejam consideradas e avaliadas. Tambm, visto que o consumo de substncias e o comportamento criminoso muito amide iniciam na adolescncia, importante estudar este relacionamento nesta faixa etria, com especial ateno aos comportamentos violentos.
Apesar de algumas evidncias atestando a associao entre lcool/drogas e crime, toda avaliao relativa a este relacionamento deve
ser desempenhada de forma bastante cuidadosa, tendo em vista a
mirade de fatores que se interpem e se sobrepem nesta associao.
Aliado a isso, diferentes crenas no cientificamente embasadas a
respeito do tema contribuem para torn-lo ainda mais complexo e de
difcil direcionamento.
De uma forma geral, peritos e clnicos forenses devem estar aptos
a responder s seguintes questes, comumente formuladas em diferentes contextos:
a) tem o perpetrador diagnstico de sndrome de dependncia de
substncias psicoativas?;
b) existe nexo de causalidade entre o consumo de substncias e o
crime atual?;
c) existe risco de reincidncia?;
d) existe chance de sucesso no tratamento mdico e psicossocial?
Drogas e crime
Uma das crenas comuns no meio jurdico a de que criminosos,
devido ao constante descumprimento das regras sociais, acabam por
ocupar-se, tambm, do uso de substncias psicoativas. J no meio
mdico especializado em dependncias qumicas, a crena comum
de que a maioria dos agressores usurios de lcool e de outras drogas
so, na realidade, indivduos que fazem uso inadequado de substncias psicoativas e, em funo do abuso ou dependncia, envolvem-se
em atividades ilcitas as mais variadas. Ambas as crenas podem ter
fundamento; no entanto, no mais das vezes, elas se sobrepem e se
associam com vrios outros fatores.
180
O consumo inadequado de bebidas alcolicas e de outras substncias, especialmente considerando os episdios de intoxicao, pode
representar um saliente risco para a perpetrao de atos violentos,
incluindo roubo, homicdios, crimes sexuais e violncia intrafamiliar.
No entanto, os estudos sobre o relacionamento crime lcool/drogas tm sido bastante heterogneos, principalmente no que concerne definio de uso nocivo, sndrome de dependncia ou simplesmente episdio de intoxicao.
Na verdade, existem crimes diretamente relacionados com o consumo de bebidas e drogas, como por exemplo: dirigir embriagado e perturbao da ordem pblica (quando intoxicado). Entretanto, associar causalmente um crime violento (tal como homicdio, roubo e estupro) unicamente ao consumo de bebidas ou drogas parece pouco sustentvel.
H uma relao complexa entre o consumo de substncias psicoativas e o crime. Na verdade, o comportamento violento pode ser
uma consequncia esperada ou no do consumo de substncias psicoativas. Uma pessoa pode usar tais substncias com o objetivo de
praticar atos agressivos (juridicamente conhecido como embriaguez
pr-ordenada); e, por outro lado, uma pessoa pode usar substncias
sem um objetivo claro de praticar atos violentos, mas, mesmo assim,
demonstrar comportamentos agressivos. A grosso modo, trs fatores
de conexo entre uso de substncias e prtica de atos violentos ou
agressivos tm sido comumente citados na literatura:
a) o prprio efeito farmacolgico da substncia geraria o comportamento violento;
b) o consumo da droga poderia ser aventado pelo prprio agressor como uma desculpa pelos seus comportamentos aberrantes e
violentos;
c) outros fatores, tais como impulsividade, baixa esquiva a danos,
alta busca por novidade e sensaes, favorecem tanto o consumo de
bebidas ou outras substncias quanto o comportamento violento.
Apesar das tentativas de categorizar as diversas formas de conexo entre consumo de substncias e crime ou comportamento violento,
181
mltiplas variveis devem ser consideradas durante as avaliaes. O

comportamento agressivo associado com o consumo de substncias
tem sido muitas vezes atribudo aos efeitos farmacolgicos que diminuem a inibio comportamental. Contudo, embora haja relacionamento entre uso de substncias e violncia, a maioria dos indivduos
no se torna agressiva quando intoxicada. Uma explicao para isso
que apesar dos efeitos farmacolgicos, muitos dos indivduos que se tornam agressivos quando intoxicados so mais predispostos a comportarse de maneira violenta e/ou apresentam outros fatores de risco situacionais. Dentre estes fatores de risco situacionais podemos citar: provocao de terceiros, situaes de ameaa real ou interpretada, presso
do grupo para o comportamento agressivo, traos de personalidade,
crenas disfuncionais, transtornos mentais subjacentes etc.
Goldstein (1998) tambm considera que o relacionamento entre
uso de substncias psicoativas e violncia deve ser verificado dentro de
um modelo comportamental complexo. As categorias listadas abaixo
identificam os principais fatores associados com o comportamento violento, com especial ateno ao relacionamento lcool/drogas/crime:
Influncia dos antecedentes do delinquente:
a) antecedentes pessoais e familiares: abuso fsico/sexual, inadequadas experincias de socializao, comportamentos violentos durante a adolescncia;
b) antecedentes culturais: valores adquiridos, crenas e normas
internalizadas.
Condies recentes:
a) efeitos farmacolgicos da substncia consumida: prejuzo cognitivo, agitao psicomotora, fissura ou craving, irritabilidade;
b) condies sociais: falta de controle social, desorganizao familiar, falta de oportunidades de emprego, educao;
c) condies econmicas: necessidade financeira, falta de recursos financeiros para angariar a droga, dvidas;
d) situacional: ambiente, local de moradia, convivncia com outros delinquentes (vizinhana).
182
Apesar da importncia dos mltiplos aspectos psicossociais e

neurobiolgicos na gnese do crime, o consumo inadequado de lcool e de outras drogas, seguramente, representa importante fator complicador, mas dificilmente o nico causador.
Em suma, reconhece-se que o uso inadequado de lcool e de outras drogas est relacionado ao crime. No entanto, esta associao
nem sempre de fcil constatao, porque alm de boa parte dos
estudos serem retrospectivos baseados nos relatos dos prprios agressores, outras variveis nem sempre so includas nas pesquisas. No
entanto, alguns estudos demonstram que, mesmo quando outras variveis demogrficas (sexo, situao socioeconmica, estado marital)
e psicolgicas (traos impulsivos e de personalidade) so controladas, o consumo inadequado de bebidas alcolicas continua fortemente
associado com violncia fsica.
Para exemplificar o complexo relacionamento crime consumo
de lcool/drogas, uma amostra inglesa revelou que de 1.594 casos de
homicdios ocorridos entre os anos de 1.996 e 1.999, cerca de 42%
apresentavam histria de uso de lcool e/ou drogas por parte do
agressor e/ou da vtima. Os agressores eram geralmente homens, com
histria de reincidncia criminal, apresentavam antecedentes pessoais de comportamentos violentos, transtornos de personalidade e contato prvio com servios de sade mental. De fato, pessoas com diagnstico de transtorno de personalidade do tipo anti-social costumam
apresentar consumo precoce inadequado de lcool e de outras drogas, alm de problemas com a justia. Indivduos com graves comportamentos anti-sociais na infncia costumam evoluir com falhas
acadmicas, relacionamentos com pares delinquentes, uso de lcool
e outras drogas, sintomas depressivos, comportamento sexual de risco e dificuldades para manter empregos. Estudos apontam um significativo relacionamento entre o consumo de lcool e drogas entre jovens agressores reincidentes e o consequente surgimento de sintomas
depressivos no incio da vida adulta. Um processo contnuo de falta
de oportunidades, recursos financeiros e sociais escassos contribuiriam
183
para a continuidade de atividades ilcitas durante a vida adulta, estabelecendo um ciclo devastador. Alm disso, agressores reincidentes
tenderiam a se manter em situaes de risco, incluindo associao
com grupos delinquentes, o que reforaria comportamentos desviantes quando adultos, como o uso de substncias psicoativas. A combinao entre comportamentos anti-sociais e uso de substncias contribui para a manuteno de um estilo de vida criminoso.
Consumo de lcool e drogas na populao apenada

e na populao internada em hospital forense
Muitos dos transtornos mentais so reconhecidamente mais prevalentes na populao prisional do que na populao geral. Alguns
estudos internacionais apontam que entre 2 e 4% dos apenados
apresentam transtorno psictico, entre 2 e 14% transtorno depressivo, entre 6 e 30% transtornos ansiosos, e entre 30 e 75% problemas relacionados ao uso inadequado de substncias psicoativas. A
frequncia de transtornos de personalidade na populao prisional, especialmente o antissocial, varia entre 46 e 88% em estudos
americanos e entre 37 e 56% em estudos europeus. Uma reviso
sistemtica envolvendo 12 pases ocidentais revelou uma prevalncia geral de 65% de transtornos de personalidade na populao prisional. A prevalncia de abuso/dependncia de substncias entre
portadores de outro transtorno psiquitrico tem sido estimada entre 42 e 80% na populao prisional.
De uma forma geral, transtornos de personalidade e transtornos
relacionados ao uso de substncias psicoativas so os problemas mais
comumente vistos entre apenados condenados por crimes violentos.
O comportamento criminal entre aqueles que portam outros transtornos mentais, como transtornos psicticos e do humor, tem sido
comumente associado com o consumo de lcool e de outras drogas.
O risco de reincidncia criminal, tanto entre portadores destes outros
transtornos mentais mencionados (transtornos psicticos e do humor),
como entre os no portadores, marcadamente maior entre aqueles
184
com transtornos de personalidade e problemas associados com o consumo de lcool e outras drogas.
Apesar de constataes como estas, outra extensiva meta-anlise
incluindo 64 amostras diferentes de apenados mostrou que o mais
saliente fator relacionado com a reincidncia criminal foi ter histria
pregressa de comportamento criminal, mesmo controlando para a
presena de transtornos mentais e problemas com o uso de substncias psicoativas.
Desta forma, observa-se que fatores estticos e dinmicos devem
ser rigorosamente investigados durante a avaliao de risco de reincidncia de um sentenciado por crime violento. De fato, ambos os
fatores estticos e dinmicos - se interpem compondo um quadro
que deve ser elucidado de forma objetiva.
Na populao de internos de hospitais forenses (hospitais de custdia e tratamento psiquitrico), as taxas de prevalncia de transtornos mentais so obviamente diferentes das de prises. Em um estudo
australiano, a maioria - cerca de 80% - padecia de transtornos psicticos, enquanto cerca de 4% padecia de transtorno depressivo, 3% de
transtornos mentais orgnicos, e 2% de transtornos de personalidade. Entretanto, a coexistncia do transtorno psiquitrico e o abuso/
dependncia de substncias tem sido estimada entre 40 e 74% nesta
populao. A coexistncia (dual diagnosis) entre abuso/dependncia
de substncias psicoativas e outro transtorno mental confere maior
gravidade ao problema e requer maior ateno por parte do clnico
forense e do perito.
Em um estudo realizado em um hospital forense na Austrlia, foi
verificado que, apesar da alta taxa de abuso/dependncia de substncias psicoativas verificada durante o estudo, em conjuno com
outros diagnsticos de transtornos mentais, apenas 8% dos internos
foram corretamente diagnosticados para esta coexistncia. Os pacientes que demonstraram problemas com o consumo de substncias
eram mais jovens, tinham cometido crimes mais graves e possuam
mais frequentemente histria de tentativa de suicdio ou autoagresso.
185
Embriaguez: a linguagem mdica e a linguagem jurdica

No nosso ordenamento jurdico, apenas a embriaguez (intoxicao por lcool ou substncias de efeitos anlogos) completa e acidental
pode excluir ou diminuir a responsabilidade penal. De fato, o diploma legal aceita a teoria da actio libera in causa ad libertatem relatae, que
postula que se o dolo no contemporneo ao, , pelo menos,
contemporneo ao incio dos eventos que caminham para o desenlace danoso.
A embriaguez, referente ao momento em que o sujeito se coloca
em estado de embriaguez, pode apresentar-se como:
a) embriaguez acidental: aquela proveniente de caso fortuito
ou fora maior. No caso fortuito, o agente ignora a natureza txica
do que est ingerindo, ou no tem condies de prever que a substncia, na dose tomada, ou nas circunstncias em que toma, pode provocar embriaguez. Na fora maior, a ingesto da substncia independe do controle ou da vontade do sujeito. Ele sabe o que est acontecendo, mas no consegue evitar;
b) embriaguez culposa: decorre da ingesto excessiva de substncias, sem que o agente queira se sentir intoxicado;
c) embriaguez dolosa: o agente ingere as substncias com a inteno de embriagar-se;
d) embriaguez preordenada: o sujeito, de forma deliberada embriaga-se para praticar a conduta ilcita;
e) embriaguez habitual: o sujeito se apresenta habitualmente
embriagado, tendendo dependncia (como definimos, na linguagem mdica, a sndrome de dependncia de substncias);
f) embriaguez patolgica: manifesta-se em pessoas predispostas,
assemelhando-se verdadeira psicose.
Do ponto de vista jurdico, e assumindo uma conduta esttica, as
consequncias para o perpetrador em cada tipo de embriaguez so:
a) embriaguez acidental: sentena absolutria prpria, desde que
a embriaguez seja completa. Se a embriaguez for incompleta, a pena
dever ser reduzida;
186
b) embriaguez no acidental (culposa ou dolosa): punio (pena),

independentemente se a embriaguez for completa ou incompleta;
c) preordenada: punio com agravamento da pena;
d) patolgica: o agente pode ser considerado inimputvel ou semiimputvel;
e) habitual: por se tratar de doena mental, em havendo nexo
causal com o delito, no tempo da ao ou omisso (respeitando-se os
critrios cronolgico, causal e consequencial), o agente receber sentena absolutria imprpria (medida de segurana), desde que considerado totalmente incapaz de entender o carter criminoso do fato
ou de determinar-se de acordo com este entendimento.
importante notar que a embriaguez acidental inusitada, rarssima.
No nosso ordenamento jurdico, tanto o aspecto intelectivo (capacidade de apreciar e entender o ato praticado) quanto o volitivo
(capacidade para controlar suas aes relativas ao ato) so contemplados na verificao da inimputabilidade. Em outros pases, como o
Canad, apenas o aspecto intelectivo contemplado. O aspecto volitivo tem sido visto na literatura cientfica especializada como bastante problemtico, e em muitos pases no possvel isentar algum de
pena devido falta de controle sobre suas aes. Certamente, difcil
a avaliao acurada sobre se uma pessoa consegue ou no controlar
uma determinada ao ou se ela escolhe no controlar esta ao naquele momento ou situao.
Desta feita, parece mais fcil a aferio da responsabilidade penal entre indivduos com grave comprometimento do teste de realidade, como ocorre nas psicoses e demncias.
Relacionamento lcool/drogas e crimes sexuais

Muitos estudos testam a correlao entre a prtica de crimes violentos ou no violentos com a histria pessoal de consumo de substncias, sem elucidar uma teoria subjacente a isso. Na verdade, o
consumo de lcool ou outras drogas, por si s, contribui para
187
percepes distorcidas do real, favorecendo uma inadequada interpretao dos sinais provenientes de outras pessoas. Tambm, expectativas ante o consumo de substncias so algumas vezes to importantes quanto o prprio consumo delas, revelando o papel de crenas
prvias ou mesmo cognies distorcidas.
Testa (2002) prope uma forma sumria e sistematizada para
compreender a multiplicidade de fatores subjacentes influncia do
consumo do lcool sobre a agresso sexual. Primeiro, este consumo
poderia esta associado com o comportamento sexualmente agressivo
ou inadequado de duas formas: (a) facilitando ou desencadeando
reaes agressivas logo aps o seu consumo imediato e/ou (b) contribuindo para este comportamento criminoso entre aqueles indivduos
j usurios crnicos. Segundo, o consumo de bebidas no agiria isoladamente e outros fatores se somariam para promover o desfecho
indesejvel. Dentre estes fatores, citam-se: distores cognitivas, crenas favorveis violncia, sensao de posse e poder sobre a vtima,
alta impulsividade geral e sexual, traos e transtornos de personalidade, congruncia emocional com o comportamento sexualmente
inadequado, fantasias sexuais recorrentes, dentre outros. A Figura 1
mostra esta proposta esquematizada, adaptada de Testa (2002):
Figura 1
Papel do consumo de lcool na agresso sexual:

fatores predisponentes e desencadeantes.
Abuso/Dependncia de
lcool e outras drogas
Efeito expectativa;
Distores cognitivas;
Impulsividade;
Comportamento anti-social;
Congruncia emocional;
Atitudes favorveis violncia
Contexto em
que lcool/drogas
so usados
188
Consumo de
lcool/droga no
momento do fato
Agresso
sexual
Tambm, outros autores desenvolveram teorias para explicar o

comportamento sexualmente inadequado levando-se em considerao a influncia do consumo de lcool e outras drogas. Finkelhor
(1984) sugeriu quatro fatores para explicar a ocorrncia da agresso sexual contra crianas: a) sexo com crianas seria emocionalmente gratificante para o agressor (congruncia emocional); b) os
agressores teriam algum grau de excitao sexual com crianas; c)
agressores de crianas seriam incapazes de preencher suas necessidades sexuais atravs de formas socialmente apropriadas; d) e, finalmente, estes homens tornar-se-iam desinibidos e comportar-seiam de formas contrrias ao comportamento habitual. O autor sugere que os primeiros trs fatores explicam o porqu alguns indivduos tm interesse sexual por crianas, e o quarto fator explica como
este interesse se manifesta. Segundo esta teoria, existiriam quatro
precondies que deveriam ser satisfeitas antes de o fato acontecer.
A primeira precondio sugere que o perpetrador deve ser motivado para ofender uma criana; a segunda precondio envolve a
superao de inibies internas para a perpetrao do ato sexual
inadequado. Aqui, o consumo de lcool e de outras drogas, dentre
outros problemas, como senilidade, estresse severo, impulsividade,
serviria para promover tal desinibio. A terceira precondio envolve a observao e superao de inibies externas, tais como reduzir a superviso parental sobre a vtima, estreitar o relacionamento com a criana e seus familiares. A quarta precondio sugere
que o agressor deve superar a resistncia da criana ao abuso, atravs de modi operandi diferentes. A grosso modo, os modi operandi
podem ser classificados como: manipulativo, coercivo e misto. No
manipulativo, o perpetrador tenta conquistar a criana atravs de
presentes, mimos, aproximao com os familiares, garantindo assim a confiana da vtima. No modus operandi coercivo, o perpetrador ameaa a vtima de formas bastante diversas (desde matar sua
famlia at responsabilizar a criana pelo ato sexual). No modus
misto, ambos os tipos manipulativo e coercivo se sobrepem.
189
Avaliao de risco
Se um psiquiatra tem a escolha de usar seu julgamento clnico ou
instrumentos de avaliao (actuarial measures) para avaliar o risco de
violncia, qual deles seria o melhor ? A melhor resposta correntemente : provavelmente, os instrumentos de avaliao, aliados ao julgamento clnico.
Vrios estudos demonstram que, para uma ampla variedade de
tarefas para predio de risco, os instrumentos de avaliao de risco
fornecem melhores predies do que aquelas feitas somente pelo simples julgamento clnico. Para aqueles que no esto familiarizados
com os estudos comparando a capacidade preditiva dos instrumentos de avaliao com o julgamento clnico, esta afirmao pode ser
at mesmo constrangedora.
Julgamentos clnicos presumivelmente englobam aspectos notveis tais como: experincia clnica, habilidades de reconhecimento de
determinados padres de comportamento, certas nuances que simples frmulas matemticas deixam escapar. Com isso, pareceria,
primeira vista, que os julgamentos clnicos seriam superiores aos instrumentos de avaliao. No entanto, a literatura cientfica fortemente sugere que o oposto parece ser verdadeiro. A razo pode ser que os
peritos no pesam adequadamente a significncia de determinados
dados ou informaes utilizadas nos instrumentos.
De fato, quando utilizados adequadamente, os instrumentos de
avaliao de risco so imparciais, sistemticos, e englobam vrios dos
principais aspectos relacionados ao risco de comportamentos violentos. Alm disso, podem ser sujeitos ao re-teste e inspeo.
Quatro diferentes grupos de variveis tm sido utilizados para
avaliar o risco de cometimento de crimes:
1) Variveis de risco estticas
2) Variveis de proteo estticas
3) Variveis de risco dinmicas (estveis e agudos)
4) Variveis de proteo dinmicas
Variveis estticas so assim denominadas, porque so estveis e
190
no modificveis ao longo do tempo, porque no so suscetveis a

tratamento. Ao contrrio, as variveis ditas dinmicas podem mudar
ao longo do tempo, principalmente quando um tratamento eficaz
estabelecido. Por exemplo, abuso de substncias psicoativas, fantasias sexualmente desviadas, impulsividade etc.
Variveis de risco correspondem queles fatores que aumentam
a probabilidade de aes ilcitas. Variveis protetoras correspondem
queles fatores que diminuem a probabilidade destas aes.
Vrios instrumentos de avaliao de risco tm sido desenvolvidos e validados ao redor do mundo. Alguns utilizam apenas variveis estticas, enquanto outros combinam as estticas com as
dinmicas. Uma avaliao de risco atravs de variveis estticas
tem menor acurcia na estimativa da reincidncia quando comparada avaliao que utiliza uma combinao de fatores de risco dinmicos e estticos.
Embora mltiplos fatores, tanto estticos quanto dinmicos, devam
ser avaliados, sempre pareados com a avaliao clnica do mdico especialista, dentro do que se chama de Julgamento Profissional Estruturado
(JPE), os principais fatores relacionados com a reincidncia criminal para
crimes violentos (no sexuais) so: a presena de transtorno da personalidade anti-social e a presena de dependncia de substncias psicoativas. A gravidade do consumo de lcool e de outras drogas deve sempre
ser avaliado e tratado, visto que representa importante fator complicador dinmico. Os instrumentos de avaliao de risco que incluem variveis dinmicas geralmente, porm nem sempre, incluem problemas com
o consumo de substncias como um item a ser investigado.
Devemos considerar que o item Psicopatia pode ser avaliado
atravs do PCL-R (Psychopathy Checklist Revised), o qual inclui o
item problemas com o uso de substncias na avaliao e mensurao. Contudo, a gravidade do problema relacionado ao uso de substncias pode no ser avaliada em toda a sua profundidade apenas
com a aplicao do PCL-R, ensejando uma investigao mais detalhada sobre este aspecto.
191
Vrios instrumentos de predio de risco de violncia tm sido desenvolvidos ao redor do mundo. Embora instrumentos de avaliao do
risco de comportamento violento em geral utilizem quase que invariavelmente as mesmas variveis estticas e/ou dinmicas, existem certas
particularidades quando a avaliao se destina a tipos especficos de
crimes ou comportamento violento, como, por exemplo, os crimes sexuais e o comportamento stalking. Tambm, importante notar que a
literatura abunda em pesquisas sobre o risco de comportamento violento (ou reincidncia criminal) entre homens, mas as pesquisas com
mulheres, embora existentes, so em muito menor nmero.
Abaixo, transcrevemos alguns dos itens avaliados e mensurados
pelo instrumento VRAG (Violence Risk Appraisal Guide):
Infncia/Adolescncia
Viveu com ambos os pais biolgicos at a idade dos 16 anos
Desajustes na escola (expulso, suspenso, problemas de disciplina)
Preso antes dos 16 anos
Problemas comportamentais antes dos 16 anos (furtos, cometeu violncia fsica, consumo
de lcool e outras drogas, destruio de propriedade ou bens, fuga de casa e escola)
Adulto
Histria de problemas com lcool
Estado marital
Ofensas criminais prvias (violentas e no violentas)
Adeso liberdade condicional anteriormente ao crime atual
Perodos de emprego estvel
Situao familiar atual
Histria criminal
Idade em que cometeu o crime atual
Estado da(s) vtima(s) (gravemente ferida, morta)
Gnero da vtima
Relacionamento com a vtima (conhecida, desconhecida, familiar)
Carreira criminal
192
Informao diagnstica
Critrios diagnsticos para transtorno de personalidade
Critrios para transtorno psictico
Score no PCL-R
Resultado no teste de inteligncia
Atitudes que apoiam o crime
Atitudes que denunciam contrariedade s normas sociais vigentes
Tratamento
Pesquisas cientficas sobre portadores de transtornos mentais relacionados ao uso de substncias psicoativas dentro de contextos forenses so menos disponveis do que aquelas realizadas com amostras da comunidade. No entanto, muitos dos resultados de pesquisas
sobre a efetividade de tratamentos mdicos realizados na comunidade podem ser transportados para o contexto forense.
De longe, a terapia cognitivo-comportamental tem sido a mais
utilizada para o tratamento de criminosos portadores de transtornos
mentais relacionados ao uso de substncias. Isso tambm verdade
no contexto de amostras da comunidade.
Estratgias de manejo psicossocial
Algumas estratgias de manejo psicossocial comumente utilizadas para a populao forense so:
a) Entrevista Motivacional: tem sido utilizada tanto em contexto
clnicos quanto forenses. Tendo em vista que muitos perpetradores
so compulsoriamente internados para receber tratamento, pode-se,
a priori, aventar a possibilidade de que a motivao para cessar o
consumo de substncias pode no ser suficientemente alta. A Entrevista Motivacional encoraja a explorao e resoluo de ambivalncias sobre a modificao comportamental, o que particularmente
til na populao abordada;
193
b) Treinamento de Habilidades Cognitivas: enfatiza que muitos

problemas comportamentais so enraizados em pensamentos disfuncionais. Assim, o processo teraputico visa a provocar o sujeito para
monitorar pensamentos distorcidos e aprender como substitu-los ou
reestrutur-los. Comumente, criminosos tendem a negar (o fato, a
responsabilidade sobre o ato, a necessidade do tratamento etc), minimizar, externalizar a culpa, e mesmo autocentrar-se; alis, comportamentos e estratgias tambm comumente assumidos por dependentes qumicos no criminosos;
c) Preveno de recada: apesar de vrios episdios de uso, lapsos e recadas no passado, comumente os perpetradores no esto
plenamente orientados sobre os fatores associados com as recadas,
nem tampouco possuem habilidades suficientes para driblar e evitar
situaes de alto risco.
Tendo em vista que uma significativa proporo da populao em
medida de segurana poder apresentar um Dual Diagnosis, fundamental ser o manejo adequado dos problemas coexistentes. Algumas estratgias de manejo podem auxiliar o clnico forense nesta empreitada:
a) Todos os problemas mdicos devero ser considerados como
primrios, isto , o portador de Esquizofrenia e usurio de lcool,
dever ser adequadamente manejado para ambos os problemas;
b) O tratamento dever ser planejado e individualizado;
c) Medicaes devem ser utilizadas, desde que cientificamente
indicadas. Interaes medicamentosas devem ser monitoradas;
d) O tratamento deve ser estendido para a comunidade. Quanto
maior o suporte comunitrio e a superviso do Estado sobre isso,
melhores as chances de um mais adequado prognstico.
Tratamento Psicofarmacolgico
Embora pesquisas envolvendo medicaes adictolticas na populao forense sejam escassas, medicaes especficas podem e devem
ser prescritas, sempre respaldadas por evidncia cientfica de eficcia e segurana teraputica nas amostras derivadas da comunidade.
194
Atualmente, existem quatro medicaes comprovadamente eficazes para o tratamento farmacolgico do alcoolismo: dissulfiram,
naltrexone, acamprosato e naltrexone-depot. Estas medicaes tm
indicaes e recomendaes especficas e devem ser dispensadas de
acordo com o tipo de dependncia instalada. Naturalmente, o tratamento farmacolgico deve sempre estar associado ao manejo psicossocial, objetivando o aumento da sua efetividade. Tipos especficos
de dependentes devem receber tipos mais presumivelmente especficos de tratamento mdico e psicossocial; desta forma, similarmente
ao que se recomenda para os agressores sexuais, uma classificao
tipolgica para os dependentes qumicos pode ser necessria objetivando um tratamento mais efetivo.
195
Abracen J, Looman J, Anderson D. Alcohol and drug abuse in sexual and nonsexual
violent offenders. Sexual Abuse. 2000;12(4): 263-274.
Andersen HS. Mental health in prison populations. A review with special emphasis on a
study of Danish prisoners on remand. Acta Psychiatrica Scandinavica Supplement.
2004;424:5-59.
Baltieri DA, Correa Filho JM. Role of two clusters of male alcoholics in treatment retention.
European Addiction Research. 2012;18(4):201-211.
Berger K, Rotermund P, Vieth E R, Hohnhorst A. The prognostic value of the PCL-R in
relation to the SUD treatment ending. International Journal of Law and Psychiatry.
2012; 35(3): 198-201.
Bitencourt CR. Tratado de Direito Penal. So Paulo: Saraiva. 2007;1:361-368.
Bonta J, Law M, Hanson K. The prediction of criminal and violent recidivism among
mentally disordered offenders: a meta-analysis. Psychological Bulletin. 1998; 123(2):
123-142.
Cortez FC, Baltieri DA. Alcohol-related violence: an international perspective. In: McMurran
M. Alcoho-Related Violence: Prevention and Treatment. Oxford, John Wiley & Sons
Ltd. 2013:19-34.
Cortez FC, Boer DP, Baltieri DA. Psychosocial pathways to inconsistent condom use among
male sex workers: personality, drug misuse and criminality. Sexual Health.
2011;8(3):390-398.
Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23000 prisoners: a systematic review of 62
surveys. Lancet. 2002;359( 9306): 545-550.
Fazel S, Langstrom N, Hjern A, Grann M, Lichtenstein P. Schizophrenia, substance abuse,
and violent crime. Journal of the American Medical Association. 2009;301(19): 20162023.
Finkelhor D. Child sexual abuse: new theory and research. New York, Free Press. 1984.
Gendel M H. Substance misuse and substance-related disorders in forensic psychiatry.
The Psychiatric Clinics of North America. 2006;29(3): 649-673.
Goldstein PJ. Drugs, violence, and federal funding: a research odyssey. Substance Use &
Misuse. 1998;33(9):1915-1936.
Hoglund P, Levander S, Anckarsater H, Radovic S. Accountability and psychiatric disorders:
how do forensic psychiatric professionals think? International Journal of Law and
Psychiatry. 2009;32(6):355-361.
196
Hurley M, Parker H, Wells DL. The epidemiology of drug facilitated sexual assault. Journal
of Clinical Forensic Medicine. 2006;13(4):181-185.
Looman J, Abracen J, DiFazio R, Maillet G. Alcohol and drug abuse among sexual and
nonsexual offenders: relationship to intimacy deficits and coping strategy. Sexual
Abuse. 2004. 16(3):177-89.
Lund C, Forsman A, Anckarsater H, Nilsson T. Early criminal recidivism among mentally
disordered offenders. International Journal of Offender Therapy & Comparative
Criminology. 2012;56(5): 749-768.
Mau FH, Baltieri DA. Criminal career-related factors among female robbers in the state of
Sao Paulo, Brazil, and a presumed revolving-door situation. Revista Brasileira de
Psiquiatria. 2012;34(2):176-184.
Ogloff JR, Lemphers A, Dwyer C. Dual diagnosis in an Australian forensic psychiatric
hospital: prevalence and implications for services. Behavioral Sciences & the Law.
2004;22(4): 543-562.
Shaw J, Hunt IM, Flynn S, Amos T, Meehan J, Robinson J, Bickley H, Parsons R, McCann K,
Burns J, Kapur N, Appleby L. The role of alcohol and drugs in homicides in England
and Wales. Addiction. 2006;101(8):1117-1124.
Slaughter L. Involvement of drugs in sexual assault. The Journal of reproductive medicine.
2000;45(5): 425-430.
Testa M. The impact of mens alcohol consumption on perpetration of sexual aggression.
Clinical Psychology Review. 2002; 22(8):1239-63.
197
11
Epilepsia e periculosidade
Introduo
Epilepsia um problema de sade pblica significativo. o mais
frequente transtorno neurolgico srio, acometendo 50 milhes de
pessoas no mundo, 80% delas em pases em desenvolvimento. Na
maioria dos pases h, em um dado momento, entre 0,4 a 1% da populao com epilepsia. Mas, se considerarmos a existncia de cada
um de ns como um todo, temos a chance aproximada de 1,5 a 5%
de desenvolver epilepsia ao longo da vida. Trata-se, portanto, de uma
condio mrbida relativamente comum.
Trata-se de uma manifestao clnica caracterizada por crises epilpticas recorrentes, acontecimentos sbitos e transitrios que resultam de uma descarga anormal e excessiva de um conjunto de neurnios cerebrais corticais. Isto pode ocorrer porque os neurnios esto individualmente defeituosos, apresentando uma excitabilidade aumentada ou porque h um defeito na rede. Embora a definio seja clara, o
diagnstico nem sempre fcil, porque as manifestaes das crises
epilpticas so muito diversificadas. Isto acontece porque as manifestaes clnicas vo depender da rea afetada na descarga. A crise epilptica mais popularmente conhecida a crise tnico-clnica, ou crise
convulsiva, mas est longe de ser a nica ou mais frequente. Pacientes
com epilepsia comumente apresentam crises envolvendo alteraes da
199
EPILEPSIA E PERICULOSIDADE
conscincia, movimentos automticos e outras alteraes comportamentais (na maioria das vezes as chamadas crises parciais complexas),
que contribuem para a estranheza com que as pessoas leigas encaram
as crises confundindo-as com loucura, possesso ou transe.
Feita a definio de epilepsia, importante desfazer um erro muito
frequente, o de se considerar a epilepsia como uma doena nica e
com manifestaes uniformes. Vrias condies neurolgicas diferentes levam ocorrncia de crises epilpticas recorrentes. Portanto, existem vrias formas diferentes de epilepsia, com diferentes tipos de crises. Esta diversidade levou a Liga Internacional de Combate Epilepsia a desenvolver duas classificaes, a Classificao Internacional de
Crises Epilpticas e a Classificao Internacional de Sndromes Epilpticas, que devem ser utilizadas em associao para o diagnstico correto de uma determinada forma de epilepsia. Est fora do escopo deste
captulo discutirmos estas classificaes em detalhes. Basta dizermos
que h diferentes formas de epilepsias e crises, com diferentes prognsticos e tratamentos e tambm com diferentes etiologias. Exemplos importantes so a epilepsia mioclnica juvenil (EMJ), a epilepsia do lobo
temporal (ELT) e a epilepsia do lobo frontal (ELF).
Ao falarmos das causas da epilepsia, devemos lembrar que ainda
hoje, apesar de tantos avanos da tecnologia relacionada medicina,
em boa parte dos pacientes com epilepsia no encontraremos etiologias especficas responsveis pelo problema. Nos outros pacientes elas
se distribuem entre genticas, malformaes congnitas, trauma de
parto, infeces e infestaes do sistema nervoso central, trauma crnio-enceflico (TCE), doenas cerebrovasculares, doenas degenerativas do sistema nervoso central e tumores cerebrais. As causas se
distribuem em termos de frequncia de acordo com a idade e as condies epidemiolgicas particulares de onde o paciente vive.
Neste ponto importante dizer que o diagnstico de epilepsia eminentemente clnico, pois ele implica no conhecimento detalhado das diferentes manifestaes clnicas das crises epilpticas e dos padres globais de manifestaes clnicas caractersticos das diferentes sndromes
200
epilpticas. Em algumas ocasies s a anamnese clnica, exame fsico,

neurolgico e de estado mental so suficientes. No entanto, em muitas
ocasies ser necessrio o recurso de exames subsidirios para se confirmar o diagnstico. Neste sentido, o eletroencefalograma (EEG) se destaca como o exame mais importante. O EEG nos d um retrato momentneo da atividade eltrica cortical cerebral. As descargas anormais no crebro de pessoas com epilepsia ocorrem periodicamente, no em todos os
momentos. Elas tambm tm padres especficos, reconhecidos pelos eletroencefalografistas experientes como epileptiformes. Nem todas as descargas levam ocorrncia de crises, podendo ocorrer em diferentes condies fisiolgicas, com o paciente acordado ou dormindo, sendo chamadas de interictais. Um EEG com descargas epileptiformes interictais
em localizao especfica costuma ser um elemento confirmatrio importante quando na presena de uma histria compatvel de clnica de
crises recorrentes. Pacientes com epilepsia iro apresentar um EEG positivo em pelo menos 50% dos casos ao realizarem um primeiro exame. Se
forem realizados ao menos quatro exames o EEG ser positivo em 90%
dos pacientes com epilepsia. Mas ao menos 10% dos pacientes com epilepsia no apresentaro alteraes no EEG interictal. O contrrio tambm verdade. Uma parcela de at 2% da populao normal apresentar alteraes epileptiformes no EEG. Assim, sempre importante lembrar que no diagnosticamos o exame, mas sim o paciente, podendo haver epilepsia mesmo na ausncia de EEG com descargas epileptiformes e
um EEG com descargas epileptiformes mesmo na ausncia de epilepsia.
Uma minoria de pacientes ir necessitar da realizao de monitorao
prolongada vdeo-eletroencefalogrfica (vdeo-EEG) para a realizao
ou confirmao do diagnstico de epilepsia. Durante o vdeo-EEG, o
paciente submetido por tempo prolongado ao acompanhamento simultneo da atividade eltrica cortical e do comportamento, frequentemente aps a retirada ou reduo do uso de drogas antiepilpticas (DAE)
de modo a se obter, numa situao hospitalar abrigada, o registro de
crises epilpticas e o seu diagnstico. A indicao principal do vdeo-EEG
o diagnstico diferencial da epilepsia com as chamadas crises no
201
epilpticas psicognicas (CNEP) e a investigao pr-cirrgica de pacientes com epilepsia refratria a tratamento clnico com DAE. O exame
principal para a investigao da etiologia da epilepsia a ressonncia
magntica (RM) cerebral, atravs da qual visvel boa parte das leses
corticais epileptognicas. O mesmo afirmado para o EEG vale para a
RM: uma RM sem leses no afasta epilepsia, e o achado de uma leso na RM no significa automaticamente que ela est relacionada
epilepsia. Todos os achados, ou a ausncia deles, devem ser interpretados de acordo com a clnica. As principais condies que so confundidas com a epilepsia e com as quais se deve estabelecer diagnstico diferencial so as sncopes cardiovasculares, as hipoglicemias, as parassonias, as enxaquecas, os episdios isqumicos transitrios, os distrbios dos
movimentos involuntrios e as CNEP e outras condies psiquitricas.
O diagnstico completo da epilepsia (crises, sndrome epilptica e
etiologia) a condio inicial para o seu tratamento. Para a maioria dos
pacientes, as DAE so a principal opo para o tratamento e o objetivo
a eliminao das crises epilpticas, a reduo da morbidade e mortalidade associadas epilepsia, assegurando-se qualidade de vida para paciente e familiares. O uso correto de uma primeira DAE em regime de
monoterapia leva remisso em pelo menos 60 a 70% dos casos. Em
casos de escape teraputico a substituio ou a adio de uma segunda
ou terceira droga levar a remisso de mais 10 a 15% dos casos. Mesmo
com tratamento adequado aproximadamente 25% dos pacientes continuar apresentando crises. Uma parcela destes pacientes poder eventualmente se submeter a tratamento cirrgico da epilepsia.
Epilepsia e transtornos mentais

Como mencionado anteriormente, os transtornos mentais ocorrem com frequncia em pacientes com epilepsia, com prevalncia entre
20 a 50%. Formas de epilepsia mais graves apresentam um risco aumentado para transtornos mentais e obviamente quando eles ocorrem acabam por contribuir para uma dificuldade adicional no tratamento, com agravamento do impacto da doena.
202
A etiologia dos transtornos mentais associados epilepsia multicausal e complexa, envolvendo a base orgnica (retardo mental, TCE,
outros insultos ao SNC, presena de leso cerebral), a sndrome epilptica, a ocorrncia direta ou indireta de crises epilpticas, o tratamento pelas DAE ou pela cirurgia de epilepsia e os problemas psicolgicos envolvidos com a epilepsia.
Os transtornos mentais associados epilepsia so tradicionalmente divididos em peri-ictais e interictais. A caracterstica principal dos
transtornos mentais peri-ictais a relao temporal estreita entre eles
e as crises epilpticas, ocorrendo imediatamente antes, durante ou
depois delas. Nos transtornos mentais interictais no h esta relao
temporal. Os transtornos mentais peri-ictais em geral apresentam
incio agudo ou abrupto, curta durao (horas a dias) e remisso completa, com a possibilidade de recorrncias. Tambm so mais frequentes alteraes no EEG de base associadas a estes quadros. Os transtornos mentais peri-ictais so divididos em pr-ictais, ictais, ps-ictais, para-ictais e alternantes (figura 1).
Figura 1 - Transtornos mentais peri-ictais
203
O transtorno mental mais frequente nos pacientes com epilepsia

a depresso. Sua frequncia pode chegar a aproximadamente 50%
nos casos de epilepsia refratria e trata-se do problema que mais prejudica a qualidade de vida deste grupo especfico de pacientes. A depresso est fortemente associada ao elevado risco de suicdio (5 a
14%) observado nos pacientes com epilepsia. A principal apresentao a depresso interictal. H formas clnicas com curso episdico e
outras com curso crnico e sintomas ansiosos acompanham com frequncia o quadro clnico.
Em funo da gravidade, a psicose o outro transtorno mental
mais importante. Sua frequncia pode chegar a 25% nos pacientes
com epilepsia refratria. Os delrios, alucinaes, as alteraes grosseiras do pensamento, da afetividade, da conao, do comportamento e da capacidade de julgamento e de adaptao realidade trazem
um impacto significativo, levando necessidade de internao psiquitrica e tentativas de suicdio em at 40% dos casos. Podem ocorrer de maneira episdica (especialmente nas psicoses ps-ictais) ou
crnica (nas psicoses interictais). Pioram de maneira significativa o
funcionamento social, aumentando os nveis de desemprego e dependncia.
Epilepsia e personalidade
No final do sculo retrasado, na era que precedeu imediatamente
o perodo da grande sistematizao nosolgica de Kraepelin, os psiquiatras franceses Morel e Falret apresentaram descries dos quadros
psiquitricos que alguns pacientes com epilepsia apresentam, caracterizados por frequentes flutuaes de humor, irritabilidade e agressividade que se apresentam de maneira crnica, entre as crises e muitas
vezes no relacionados com estas, caracterizando mesmo uma disposio mrbida do carter ou personalidade. Para a psiquiatria da
poca, dominada por ideias de natureza constitucionalista, a epilepsia
no associada a outros problemas orgnicos cerebrais bvios era considerada uma doena geneticamente herdada (epilepsia essencial ou
204
genuna), cujas manifestaes poderiam ocorrer na vertente das crises

ou dos transtornos mentais de maneira conjunta ou separada. Assim,
segundo esta corrente de pensamento, poder-se-iam apresentar apenas as alteraes mentais caractersticas dos epilpticos, sem as manifestaes neurolgicas da desordem. A assim chamada epilepsia
larval poderia incluir at tendncias to abominveis como a delinquncia e a criminalidade franca. Tal afirmao, como regra, no se
sustenta luz dos conhecimentos modernos. Engrossaram as fileiras
constitucionalistas psiquiatras de renome como Kraepelin, que descreveu os seguintes traos de personalidade: lentificao, viscosidade, circunstancialidade, preocupaes religiosas, conscienciosidade, irritabilidade e tendncia para agressividade. O desenvolvimento das teorias
da personalidade epilptica contou com nomes como Mauz e a sua
constituio enequtica ou ictafim, Strmgren e a personalidade
ixide e Minkowska e a personalidade ou carter epileptide ou gliscride. O declnio das ideias constitucionalistas da epilepsia e do conceito de personalidade epilptica se deveu descoberta do EEG, que
permitiu o desenvolvimento da epileptologia cientfica. Passou a ficar
claro, por outro lado, que uma minoria de pacientes apresenta problemas de personalidade. Eles esto mais frequentemente descritos entre
os pacientes com EMJ, entre os pacientes com ELT medial e os pacientes com ELF ps-traumtica.
A EMJ uma forma de epilepsia generalizada idioptica relativamente comum, representando aproximadamente 10% de todas as
epilepsias. Janz e Christian, em 1957, ao delimitarem as caractersticas desta sndrome epilptica, descreveram problemas psicolgicos
apresentados pelos pacientes. Os pacientes eram considerados atrativos, porm emocionalmente lbeis, variando entre camaradagem e
desconfiana bastante imaturos, com comportamento infantil que
pode levar a dificuldades no ajustamento social, ou com atitude de
negao com relao doena e com traos de carter neurticos. Estudos mais recentes confirmaram o quadro clnico, caracterizado por negao da doena, negligncia de cuidados com o sono e
205
outros hbitos, baixa adeso ao tratamento, imaturidade emocional,

inconsequncia, irresponsabilidade, indisciplina, dificuldade de aceitao de limites e regras sociais, hedonismo, impulsividade e instabilidade emocional. H uma correspondncia destes traos com os dos
transtornos de personalidade do grupo B da DSM-IV. Normalmente
apresentam intensidade leve a moderada e esto associados piora
da frequncia de crises e mais problemas psicossociais. So encontrados em 14 a 23% dos pacientes com EMJ.
A ELT a forma de epilepsia mais comum no adulto, correspondendo a aproximadamente 40% de todos os casos. A ELT pode ser
dividida em medial e lateral, de acordo com o local de origem das
crises. A ELT medial (ELTM) corresponde a 60% dos casos de ELT, ou
seja aproximadamente 25% de todos os casos. Em associao ao declnio das ideias constitucionalistas da epilepsia e do conceito de personalidade epilptica, a segunda metade do sculo XX assistiu ao
nascimento do conceito da transformao orgnica da personalidade da ELT. As alteraes tpicas so de maneira geral semelhantes
quelas j observadas pelos antigos autores constitucionalistas, mas
passaram a ser associadas apenas com a ELTM. O quadro foi denominado sndrome de Gastaut-Geshwind, em homenagem aos esforos destes autores no sentido do desenvolvimento e reconhecimento
cientfico do conceito. Os pacientes apresentam mudana permanente
da personalidade, viscosidade (que se manifesta por afetos profundos e persistentes, tenacidade, repetitividade, grude social, discurso prolixo, detalhista e circunstancial e hipergrafia), interesse ou preocupaes com assuntos religiosos, ticos ou filosficos, hipossexualidade e hostilidade ou irritabilidade. A frequncia da sndrome de
Gastaut-Geshwind, em pacientes com ELTM candidatos a lobectomia temporal varia entre 1,6 e 25%.
Em 1848, Harlow relatou o caso de Phineas Gage, a primeira descrio da sndrome da transformao orgnica frontal orbital: comportamento caprichoso, irreverente, socialmente desinibido e uso frequente de linguagem obscena. Gage tornou-se impaciente, impulsivo,
206
irresponsvel e inconstante, vindo a perder o seu emprego e apresentar uma deteriorao social marcante. Outros pacientes que apresentam a sndrome tambm apresentam euforia, puerilidade e labilidade afetivas, descuido pessoal, agressividade, inquietao, promiscuidade, julgamento social prejudicado, falta de empatia, egosmo e perda de padres ticos. No que diz respeito sua associao com epilepsia, estas modificaes so mais frequentes nas epilepsias frontais
ps-traumticas e tumorais. As alteraes so habitualmente relacionadas com as leses na regio frontal, particularmente orbital, no
havendo relao com a gravidade das crises.
Epilepsia e agressividade
Comportamentos agressivos em pacientes com epilepsia devem ser
classificados de acordo com a relao temporal com as crises epilpticas e com os transtornos mentais associados epilepsia. Agressividade
direcionada como manifestao direta de uma crise epilptica bastante rara. Em 1% dos episdios confusionais ps-ictais imediatos pode
ocorrer comportamentos violentos direcionados, em geral em resposta
a uma tentativa de restrio por pessoas estranhas e desinformadas a
respeito do problema do paciente. Episdios psicticos ps-ictais podem ser acompanhados por comportamentos violentos direcionados
graves em at 23%, constituindo uma importante exceo natureza
relativamente rara e branda da agressividade peri-ictal.
Agressividade interictal encontrada numa frequncia varivel
(5 a 56%) em pacientes com epilepsia, dependendo dos aspectos metodolgicos envolvidos. Seu impacto potencialmente grave. direcionada e ocorre num contexto varivel. Ela mais comum em populaes selecionadas, como os pacientes com ELT refratria e prisioneiros com epilepsia. Fatores de risco para agressividade interictal
so sexo masculino, TCE e retardo mental. Com frequncia ocorrem
no contexto de transtornos mentais associados epilepsia, tais como
hiperatividade, transtorno de conduta, transtorno explosivo intermitente, problemas de personalidade, transtorno disfrico interictal e
207
psicose interictal. Atos violentos direcionados ocorrem em aproximadamente 5% dos episdios psicticos interictais.
Epilepsia e crime
A ideia da relao entre epilepsia e crime se inicia com a teoria da
degenerao de Morel (1809 - 1873), que concebia a doena mental
como degenerao que se transmitia e agravava ao longo das geraes, at chegar decadncia completa. Para Morel, que definiu o conceito de epilepsia larval, descrito acima, a epilepsia era um marcador orgnico da degenerao associada s doenas mentais. Cesare
Lombroso (1835 1909), o fundador da escola positivista de criminologia italiana, considerava o crime como herana gentica. Para ele, o
indivduo nascido criminoso apresentava sinais fsicos da criminalidade geneticamente herdada. Ele tambm considerava que havia um substrato epileptide em alguns atos criminosos, relacionado ao conceito
de epilepsia larval de Morel. Na quarta edio italiana do Luomo
delinquente, de 1889, Lombroso afirmou que alguns crimes passionais
na verdade eram equivalentes epilpticos. Alm disso, ele considerou a insanidade moral uma forma de epilepsia larval, estabelecendo uma identidade perfeita entre a epilepsia e o crime.
No Brasil, Afrnio Peixoto (1876 1947), mdico legista, professor, crtico, ensasta, romancista e historiador literrio foi o grande
responsvel pela difuso das teorias de Lombroso. Ele escreveu uma
tese em 1898, com o ttulo de Epilepsia e Crime. Ele conceituava
epilepsia como degenerao e o crime epilptico como manifestao sintomatolgica da degenerao epilptica, da mesma
forma como as crises e as alteraes caracterolgicas da personalidade epilptica.
Graas influncia de Afrnio Peixoto, e apesar dos avanos cientficos, a teoria da propenso inata ao crime dos pacientes com
epilepsia se manteve em voga, mesmo que de forma atenuada, at os
nossos dias. Guido Arturo Palomba, psiquiatra forense brasileiro, em
seu livro Loucura e crime, de 1996, afirma:
208
... tendo em mente dois apotegmas, um de Beerhave, que est

em epgrafe neste trabalho (a epilepsia o mais polimorfo das
males), e o outro de Maffei, tambm j dito (a epilepsia uma
s), nasceu a imposio categrica de dividir o velho mal sagrado em formas clnicas... As trs formas so: neurolgica,
relacionada velha possesso demonaca completa; psictica,
relacionada velha possesso demonaca incompleta e condutoptica ou comportamental, relacionada ao homem ruim
que fazia pactos com o diabo, s vezes bruxo, feiticeiro...
Em outro ponto do mesmo livro, encontra-se o seguinte:
... Esse psico-comportamento caracterstico prende-se ao fato
de a epilepsia engendrar os mais variados tipos de condutopatia. Isso conclumos aps mais de 10 anos convivendo diariamente com milhares de internados do Manicmio Judicirio
de Franco da Rocha, onde pudemos seguir vrios pacientes
que, em vida, apresentaram variados distrbios de conduta e
receberam diagnstico de personalidade psicoptica, e, aps a
morte, o estudo do crebro revelou que a sua constituio em
nada diferia da constituio encontrada na epilepsia dita genuna.
Por fim, termina por afirmar que:
... todo o delito violento praticado por epilptico obrigatoriamente tem que ter quatro dentre os sete caractersticos enumerados a seguir: 1) ausncia de motivos plausveis; 2) falta de
premeditao; 3) ferocidade na execuo; 4) instantaneidade
na ao; 5) multiplicidade de golpes; 6) ausncia de remorso;
7) amnsia ou reminiscncias mnmicas confusas sobre o ato
praticado...
Quais evidncias corroboravam a associao de epilepsia e crime? Em primeiro lugar, os achados de comportamentos agressivos
em populaes selecionadas de pacientes com epilepsia, como relacionado acima. Em segundo lugar, estudos de prevalncia de epilepsia
em populaes de prisioneiros, nas dcadas de 60 e 70 do sculo XX,
209
mostrando prevalncia de epilepsia nos prisioneiros de duas a quatro

vezes maior que a da populao geral. Ambos tipos de evidncias
esto fortemente contaminadas por vis amostral. No primeiro caso
tratam-se de casusticas de pacientes com formas de epilepsia graves
e com forte associao de transtornos mentais. No segundo caso h
forte associao da populao encarcerada com pobreza e com outros fatores associados epilepsia, como TCE e retardo mental.
Os estudos iniciais de prevalncia de epilepsia em prisioneiros
tinham problemas significativos envolvendo populao pouco representativa, definio de epilepsia, dados clnicos indiretos (prescrio de DAE pelo mdico da priso, por exemplo) e informaes
de segunda mo (prestadas pelos mdicos da priso). Uma srie de
estudos mais recentes e uma meta-anlise envolvendo estudos baseados em entrevistas clnicas diretamente realizadas com os pacientes no confirmaram a elevao da prevalncia de epilepsia na
populao encarcerada.
Um importante estudo populacional envolvendo toda a populao da Sucia, num seguimento de 35 anos, constatou que a chance
de uma pessoa com epilepsia cometer um crime violento 1,5 vezes
maior do que uma pessoa no afetada. Mas esta associao desapareceu quando as pessoas com epilepsia foram comparadas com os
seus irmos no afetados, que apresentaram o mesmo risco de cometer crimes violentos. Pessoas que sofreram TCE apresentaram prevalncia de crimes violentos 3,3 vezes maior que a populao normal.
Quando comparadas com seus irmos no afetados, mantinham uma
elevao de 2 vezes e, quando descontados os casos de associao
com abuso de substncias, mantinha uma elevao de 2,3 vezes.
Portanto, no h at o presente momento evidncias empricas
que confirmem uma associao clara e direta entre epilepsia e crime,
pelo menos para a maioria dos pacientes na populao como um
todo. H, no entanto evidncias de outro estudo populacional recente de que pessoas com epilepsia tem 1,4 vezes mais chance de sofrerem agresses violentas do que as pessoas no afetadas.
210
Epilepsia, periculosidade e imputabilidade

No h evidncias para se pensar em periculosidade social de
pessoas com epilepsia, pelo menos em termos gerais (diferentes formas de epilepsia) e populacionais. Em termos prticos, o risco de um
ato criminoso diretamente relacionado ocorrncia de uma crise epilptica muito baixo ou ausente. Portanto, pessoas com epilepsia e
sem transtornos mentais que cometeram crimes podem ser consideradas imputveis. Pacientes com epilepsia e transtorno mental associado podem ser considerados inimputveis se cometerem crimes na
vigncia de episdios psicticos ps-ictais ou interictais ou quando
h retardo mental, situaes em que h prejuzo do entendimento do
ato criminoso por comprometimento intelectivo. Pacientes com epilepsia e outros transtornos mentais associados podem ser considerados semi-imputveis se cometerem crimes nos quais se presume a
participao causal do transtorno mental no crime (por exemplo, por
comprometimento da capacidade de controle das emoes e impulsos, por degradao dos valores sociais, etc.). A periculosidade criminal (possibilidade de reincidncia) de pacientes com epilepsia que
cometeram crimes no pode ser considerada de maneira geral, mas
dentro do contexto de cada caso.
Concluses
O conceito de crime epilptico no se sustenta cientificamente.
No h evidncias de associao direta e geral da epilepsia com o
crime. A associao direta de uma crise epilptica com um crime
uma raridade. H evidncias de que pessoas com epilepsia sejam mais
vtimas de crime. Comportamentos agressivos podem ocorrer ocasionalmente em associao coma epilepsia. Fatores associados importantes so transtornos mentais associados, TCE e retardo mental e
populaes especficas como pacientes encarcerados e epilepsias graves (ELT e ELF). Atos criminosos podem ocasionalmente estar associados a agressividade relatada acima.
211
Fazel S, Lichtenstein P, Grann M, Lngstrm N. Risk of violent crime in individuals with
epilepsy and traumatic brain injury: a 35-year Swedish population study. PLoS Med.
2011;8(12).
Fazel S, Vassos E, Danesh J. Prevalence of epilepsy in prisoners: systematic review. BMJ.
2002;324(7352):1495.
Kwon C, Liu M, Quan H, Thoo V, Wiebe S, Jett N. Motor vehicle accidents, suicides, and
assaults in epilepsy: a population-based study. Neurology. 2011;76(9):801-6.
Marchetti RL, Castro APW, Kurcgant D, Cremonese E, Gallucci Neto J. Transtornos mentais
associados epilepsia. Rev. psiquiatr. Cln. 2005;32(3):170-182.
Marchetti RL, Gallucci Neto J. Epidemiologia da epilepsia e transtornos mentais associados. In: Mello MF, Mello AAF, Kohn R. organizadores. Epidemiologia da sade mental
no Brasil. Porto Alegre: Artmed; 2007. p.173-186.
Marchetti RL, Gallucci Neto J, Valiengo LCL. Interconsulta em epilepsia. In: Miguel EC,
Gentil V, Gattaz WF. organizadores. Clnica psiquitrica. So Paulo: Manole; 2011.
1788-99.
Marchetti RL. Transtornos de personalidade associados epilepsia. In: Louz Neto MR,
Cords TA. organizadores. Transtornos de personalidade. So Paulo: Artmed; 2011. p.
251-260.
Palomba GA. Loucura e crime. So Paulo: Fiuza Editores; 1996. 238 p.
Santos MA. Entre a Ciencia e o Preconceito. Afranio Peixoto, epilepsia e crime. Rio de
Janeiro. Monografia [Bacharelado em Historia] - Pontificia Universidade Catolica
do Rio de Janeiro, Departamento de Historia; 2008.
212
12
Unidade Experimental de Sade como
modelo para a discusso da responsabilidade
penal em menores infratores
Introduo
O projeto de uma Unidade Experimental de Sade surgiu no contexto do sistema socioeducativo do Estado de So Paulo diante da
constatao emprica por parte daqueles envolvidos com menores
infratores de que havia necessidades de cuidados especiais para alguns grupos de adolescentes, fossem eles portadores de doenas mentais ou transtornos de personalidade. Esta discusso aproximou Fundao Casa ( poca, Fundao para o Bem Estar do Menor FEBEM), Judicirio, Ministrio Pblico, Secretaria da Sade de So Paulo
e universidades. Um dos projetos implantados foi a parceria entre
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da USP e Fundao Casa, que levou psiquiatras para dentro das unidades da capital, com impactos positivos (deteco e tratamento precoces de doena mental, acompanhamento mdico prximo e integrado com as equipes da Fundao, avaliaes mais cleres ao judicirio). Este projeto est ativo at os dias atuais. A outra
questo discutida, mais controversa, era relacionada ao tratamento
aos chamados casos difceis ou com transtorno, maneira pela
qual muitos operadores do direito se referem aos portadores de transtornos de personalidade graves que cometem crimes mais violentos,
tm maior ndice de reincidncia e maior indisciplina intrainstitucional,
213
UNIDADE EXPERIMENTAL DE SADE COMO MODELO PARA A DISCUSSO DA RESPONSABILIDADE
algo vastamente documentado na literatura. Muitos destes, sob a

ptica da psiquiatria forense e psicologia jurdica, apresentam traos
de psicopatia. Neste contexto, aps avaliao de algumas propostas
pela Fundao Casa (FEBEM poca) e Secretaria da Sade, prevalece o projeto de uma Unidade Experimental de Sade para menores
de at 17 anos e criada a Unidade Experimental pela portaria administrativa FEBEM 1.219/2006, para indivduos com diagnstico
de estruturao e desenvolvimento de personalidade antissocial segundo a escola Winnicottiana. Todo o desenho arquitetnico e projeto teraputico seguiu esta ideia: no ptio interno foram construdas
cinco casas de dois quartos (8 pessoas), com capacidade total para 40
jovens, divididos em quartos para quatro pessoas. Exceto pela recluso, as casas foram projetadas para ser um lar, sem grades, com sala,
cozinha, lavanderia, banheiros. A unidade conta com espaos para
oficinas, terapias, atividades educacionais e esportivas, alm de espaos para tcnicos e administrao. Do lado externo das muralhas,
foi construdo um equivalente a uma desinternao ou hospital-dia.
Seriam tratados em um modelo que mimetizaria a parentagem, atravs de monitores e terapeutas que procurariam proporcionar um
ambiente o mais prximo do familiar possvel. Com a melhora, migrariam do sistema fechado para o aberto, conforme a equipe tcnica
assim deliberasse. A unidade estava pronta para inaugurao em 2007,
ainda sem equipe contratada.
Como acontece de maneira recorrente na sociedade brasileira,
um crime chocante mobilizou a opinio pblica e catalisou reaes
intempestivas do Poder Pblico que levaram a mudanas na destinao e projeto da unidade, para dar uma resposta sociedade. Em
2007, a fuga do menor apelidado de Champinha, que ganhara notoriedade em 2003 quando fora apreendido pelo ato infracional de estupro e assassinato de uma jovem e seu namorado em Embu-Guau,
traz tona a discusso sobre periculosidade, punibilidade, maioridade penal, legislao e sua interface com a sade mental. Ele atingira 3
anos de internao na Fundao Casa e tinha completado 21 anos de
214
idade, tendo forosamente e irrevogavelmente que ser liberado por

fora da lei (Estatuto da Criana e do Adolescente ECA, Cdigo
Penal Brasileiro CPB e Constituio). A soluo encontrada, aps a
recaptura, foi intern-lo por motivos psiquitricos na unidade ainda
vazia, dando novo destino e histria a ela. A deciso judicial foi apoiada em algumas avaliaes mdicas com diagnsticos e concluses
pela internao. Foram feitas avaliaes por diversos rgos e peritos
oficiais: Instituto Mdico Legal de So Paulo (IML), Instituto de Medicina Social e Criminalstica de So Paulo (IMESC) e Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da USP (IPQ-HCFMUSP). No
houve unanimidade, porm prevaleceu o entendimento pela internao junto ao Departamento de Execues da Infncia e Adolescncia de So Paulo. Ato contnuo, a Secretaria de Estado da Sade,
na figura de seu secretrio, foi instada a acolher o paciente em um de
seus hospitais psiquitricos. Fora criada uma espcie de medida de
segurana juvenil, apoiada inicialmente na prevista medida protetiva, nos termos do artigo 98 do ECA.
O caso em questo, como tantos outros, chocou a sociedade brasileira. Nesta linha, poder-se-ia acrescentar outros casos emblemticos, como do assassino de 16 anos do garoto Joo Hlio no Estado
do Rio de Janeiro ou do Manaco da Cruz do Estado do Mato
Grosso do Sul, que se tentou transferir para esta mesma unidade no
Estado de So Paulo, dentre tantos outros casos chocantes em que a
perversidade do ato nos acende a dvida: ser normal este indivduo, mentalmente so e capaz de tomar decises autonomamente?. Em comum, todos menores, associados a crimes brbaros, com
comoo social.
Estes casos, e tantos outros annimos nas periferias das grandes
cidades, trazem tona a questo da responsabilidade penal de menores infratores. Frequentemente a psiquiatria chamada a opinar
nestes casos. E ento, do lado dos tcnicos em psiquiatria forense e
psicologia jurdica, surge o questionamento sobre o nosso papel e as
nossas limitaes.
215
Histrico da responsabilidade penal de menores

Historicamente, nos cdigos penais brasileiros, o estabelecimento
da maioridade penal segue uma questo da dinmica social da poca, que tem reflexos sobre legislativo e executivo, muito mais que argumentos cientficos de forma estrita. No cdigo penal do Imprio,
que vigorou de 1830 a 1890, inspirado no cdigo penal francs de
1810, a maioridade penal era aos 14 anos. No primeiro cdigo penal
da Repblica, mantm-se a maioridade aos 14 anos e aparece a questo do discernimento para os menores de 9 a 14 anos:
Art. 30. Os maiores de 9 annos e menores de 14, que tiverem
obrado com discernimento, sero recolhidos a estabelecimentos disciplinares industriaes, pelo tempo que ao juiz parecer,
comtanto que o recolhimento no exceda idade de 17 annos.
No decreto federal 5083 de 1926 foi institudo o cdigo de menores,
que fixou a maioridade penal em 18 anos de idade. Esta idade permaneceu inalterada no cdigo penal de 1940, sua reviso de 1984 e demais
legislaes pertinentes. Trata-se de um ponto de corte arbitrrio.
Neurocincias e maturidadade
No h, no atual estado de desenvolvimento das cincias, uma
forma de se pronunciar ou de se medir de maneira exata e precisa em
que ponto um indivduo pode ser considerado adulto. Intensas mudanas estruturais ocorrem no crebro durante a infncia e adolescncia enquanto a personalidade amadurece e comportamentos mudam: crescimento axonal, arborizao dendrtica, mielinizao, angiognese e gliognese. Ao redor dos 2 anos, temos cerca de 50% mais
sinapses que um adulto, e estas passaro por um processo de poda
(synaptic pruning) at a fase adulta, melhorando a eficincia das conexes; a mielinizao de algumas fibras pode ir alm dos 20 anos;
h ainda a diferena de tempos de desenvolvimento entre os sexos.
Alm das caractersticas herdadas, genticas, o ambiente interfere de
maneira determinante nesta maturao neuronal e, portanto, maturidade de personalidade e comportamentos. Algumas funes
216
psquicas, ligadas a diferentes redes neuronais, amadurecem em tempos diferentes, de forma contnua, sendo difcil estabelecer um ponto
de corte absoluto. Deste modo, em alguns casos, o amadurecimento
das redes neuronais terminar, fatalmente, aps os 18 anos. parte
a variabilidade gentica, devemos levar em conta uma srie de variveis ambientais: agravos na gestao e parto, exposio precoce a
drogas e lcool, ambientes social e familiar, acesso educao e redes
protetivas. Todos estes elementos ajudaro a determinar o fentipo.
No bastasse, podemos acrescentar um novo elemento, bastante estudado na psiquiatria atual: a epigentica, que trata de fatores que
podem modificar a expresso gnica (metilao do DNA, alteraes na estrutura da cromatina), e tem produzido diversos estudos
sobre sua implicao na esquizofrenia e depresso. Trata-se de processo bastante comum nos mamferos e, provavelmente, mais um
fator a produzir variaes na maturao cerebral e manifestao
de comportamentos e doenas no somente as psiquitricas. Desta forma, no h, no atual estado do conhecimento, como definir
cientificamente um ponto timo ou correto em que, de acordo com
as neurocincias, um indivduo possa ser considerado capaz ou maduro para responder por seus atos. So muitos fatores interagindo,
sempre dando margem para que se possa argumentar por um desenvolvimento incompleto ou personalidade em formao. Afinal,
no amadurecemos e aprendemos com nossas experincias at o
final de nossos dias? Indo alm, seria um reducionismo buscarmos
de uma equipe de sade mental ou de exames complementares, como
imagem cerebral, testes neuropsicolgicos ou laboratoriais/genticos tal resposta.
O caso da Unidade Experimental de Sade

Criada s pressas para atender determinao judicial de internao psiquitrica do menor conhecido como Champinha, sob
pena de priso do Secretrio de Estado da Sade em caso de descumprimento, a unidade surgiu em 2007, ainda sem equipe de sade.
217
A Secretaria de Estado da Sade (SES-SP), analisando tecnicamente

os laudos, recusou-se a encaminhar o novo paciente a um hospital
psiquitrico de sua rede, pelo risco que representaria aos demais pacientes e equipe. Mais adiante, a unidade foi oficialmente transferida
para a SES-SP e sua finalidade e organizao foi dada pelo decreto
estadual 53.427/2008:
Artigo 1 - Fica criada, na Secretaria da Sade, diretamente
subordinada ao Chefe de Gabinete, a Unidade Experimental
de Sade.
Artigo 2 - Cabe Unidade Experimental de Sade:
I - cumprir, exclusivamente, as determinaes do Poder Judicirio de tratamento psiquitrico em regime de conteno, para
atendimento de adolescentes e jovens adultos com diagnstico
de distrbio de personalidade, de alta periculosidade:
a) egressos da Fundao Centro de Atendimento Scio-Educativo ao Adolescente - Fundao CASA - SP, que cometeram
graves atos infracionais;
b) que forem interditados pelas Varas de Famlia e Sucesses;
II - proporcionar ao custodiado atendimento humanizado, em
consonncia com as diretrizes e normas da Lei federal n 8.069,
de 13 de julho de 1990, que dispe sobre o Estatuto da Criana
e do Adolescente, e alteraes posteriores.
O caso ndice e a organizao da unidade geraram uma certa
expectativa, um furor curandis no sistema scio-educativo e no Judicirio Paulista, que passou a esperar que a medicina e a psicologia
conseguissem curar e reformar portadores de transtornos de
personalidade graves, reintegrando-os sociedade sem riscos. Neste
contexto, mais oito jovens foram encaminhados a esta unidade.
No entanto, pelo ECA, questes subjetivas como risco sociedade,
severidade do crime ou perfil criminal no podem suplantar o critrio
cronolgico (trs anos de internao) ou o atingimento da idade limite
de 21 anos, que determinam a extino da medida socioeducativa e
finalizam o prprio alcance do estatuto. Todos seguem a mesma regra
218
e o mesmo limite de internao do pequeno infrator ao matador e

estuprador em srie. Criou-se um problema na execuo das medidas
socioeducativas a que estavam submetidos estes jovens.
Todos os encaminhados UES foram submetidos a avaliaes psiquitricas de algum ou alguns dos rgos oficiais supracitados, recebendo um diagnstico e sugestes de tratamento. Trata-se de procedimento padro, ao qual centenas de jovens que ingressam na Fundao
Casa so submetidos. Na psiquiatria forense brasileira, os transtornos
de personalidade no so considerados incapacitantes, pois no afetam a capacidade de entendimento do ilcito as funes cognitivas
so preservadas. A presena de alteraes volitivas nos transtornos de
personalidade antissocial, ou seja, controle dos impulsos, no um
consenso, visto que, a esmagadora maioria consegue planejar e adiar a
execuo de atos de violncia, no sendo um comportamento automtico ou instintivo. No Cdigo Penal, h a previso de semi-imputabilidade para estes indivduos, a critrio do julgador aplic-la.
Nos casos em questo, estes laudos psiquitricos foram utilizados
para uma inovao jurdica: sendo indivduos cujos atos infracionais
tiveram repercusso nacional, estadual ou regional, alm de histrico de indisciplina institucional severa em alguns casos, optou-se por
uma internao como forma de tentar trat-los e adiar sua liberao.
Inicialmente, a medida scio-educativa foi convertida em medida
protetiva de tratamento psiquitrico, conforme prev o ECA. A seguir, os processos foram encaminhados para varas cveis e de famlia,
junto s residncias de cada um dos internos. Foram cessados os vnculos com as varas da infncia (DEIJ) e, ato contnuo, decretadas
internaes psiquitricas compulsrias nos termos da lei 10.216/01 e
abertos processos de interdio civil. Estava criada uma espcie de
medida de segurana para adolescentes infratores.
Aspectos legais
As decises judiciais relacionadas UES criaram novas formas de
aplicao do ECA e da lei 10.216/01 no Brasil, bastante questionveis.
219
A concluso que a manuteno destes jovens na unidade est amparada nesta ltima, na forma da internao compulsria. V-se, no
entanto, que a questo de personalidade e periculosidade ressaltada como justificativa da manuteno da internao em uma das sentenas de interdio; em nenhum momento se fala em doena mental
incapacitante:
A presente ao merece prosperar. A inicial veio devidamente instruda nos moldes do artigo 1180 do Cdigo de Processo
Civil. Houve a citao regular do requerido sem que manifestasse qualquer desejo contrrio ao pedido. Do termo de interrogatrio denota-se a sua frieza ao relatar fatos e em diversos
momentos se contradisse. E o laudo do exame pericial conclusivo quanto ao transtorno de personalidade irreversvel do
interdito, com perturbaes comportamentais e de carter psicopata. E nos autos constam as diversas verses apresentadas
pelo interdito, em cada fase do processo perante a Infncia e
Juventude e perante esse Juzo, e puderam psiclogos constatar a satisfao do interdito em contar a sua faanha, sem
demonstrar arrependimento, alis, demonstrando ter prazer
em relatar a prtica criminosa cruel. E no obstante qualquer
progresso que venha a ter em seu tratamento e acompanhamento, restou claro que o interdito representa um risco sociedade e
a si prprio, jamais podendo ser colocado em meio aberto, portanto necessita de tratamento psiquitrico contnuo, e por necessitar vigilncia e tratamento, de rigor a sua manuteno em
regime de internao em estabelecimento adequado.
Diante da questionvel legalidade, defensores tm se empenhado em obter a liberao dos seis jovens ainda mantidos na UES. Em
uma deciso do Superior Tribunal de Justia, o Ministro cita a avaliao inicial, que realmente indica a internao, mas no leva em conta
avaliaes periciais subsequentes ou relatrios de assistentes; novamente, o foco no est na doena mental, e sim na periculosidade e
risco social:
220
Alm disso, verifica-se que a questo relativa necessidade

de submeter o ora paciente a recursos extra-hospitalares, antes da imposio da medida compulsria de internao, est
prevista no art. 4 da Lei n 10.216/2001, in verbis: Art. 4
A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser iniciada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. Tal dispositivo, fruto de uma concepo humanstica, traduz modificao na forma de tratamento daqueles que
so acometidos de transtornos mentais. A ideia foi evitar que
se entregue, de plano, aquele que, j doente, ao sistema de sade mental que, por diversas vezes j se mostrou inadequado
para propiciar um tratamento digno, efetivo e que possibilite a
recuperao do doente mental para convivncia em sociedade.
Todavia, a ressalva da parte final do art. 4 da Lei n 10.216/
2001, dispensa a aplicao dos recursos extra-hospitalares se
houver demonstrao efetiva da insuficincia de tais medidas.
E, acredita-se, ser esta a situao dos presentes autos. Isso
porque, como bem detectou o acrdo denegatrio, o ora paciente tem histrico de agressividade, com maldade, acima do
comum (fl. 84).
Ademais, tambm dos autos, que indica a existncia de graves transtornos de personalidade a colocar em risco no s a
integridade fsica de terceiros como a sua prpria. (fl. 54),
levando, inexoravelmente, concluso de que a medida de internao compulsria, em local adequado, sob o crivo do Poder Judicirio, com o devido tratamento psiquitrico, possa
vir a recuperar sua capacidade de conviver em sociedade, afastando-se, portanto, no momento, o alegado constrangimento
ilegal apto a justificar a concesso do presente habeas corpus.
Sem dvida nenhuma, o estudo aprofundado de cada um destes
casos do ponto de vista forense e criminolgico aumenta a responsabilidade sobre aquele com poder decisrio sobre sua liberao. Sabe-se,
h bastante tempo, que cerca de 15% a 25% das populaes carcerrias
221
podem ser diagnosticadas como psicopatas. No entanto, quando nos

deparamos com indivduos estudados, rotulados e sob holofotes, as
decises so mais difceis de serem tomadas.
Em 2010, o defensor de um interno apontou a SES-SP como entidade coatora de seu cliente, por constrangimento ilegal. O Tribunal
de Justia de So Paulo julgou a ao improcedente, visto que a SESSP apenas cumpre a ordem de internao.
Pelo menos um caso aguarda julgamento de habeas corpus no Supremo Tribunal Federal, desde 2010.
Em setembro de 2011, o subcomit de preveno tortura da
ONU recomendou o fechamento da UES ao governo brasileiro, por
afrontar o ECA.
Discusso
A UES, apesar de todos os problemas que causou e causa, tem o
mrito de trazer discusso a questo no apenas da maioridade
penal, mas de colocar no centro do problema o papel da psiquiatria e
da psicologia em reter, tratar e avaliar quanto ao risco de recidiva e
violncia futura os portadores de transtornos de personalidade graves particularmente psicopatas.
Discusso em seminrio promovido pelo Cremesp em dezembro
de 2012, com convidados diversos (CRP-SP, CRESS-SP, Fundao
Casa, TJ-SP, SES-SP, UERJ, IPQ-HCFMUSP, Cmara Tcnica de Psiquiatria do Cremesp, Santa Casa de So Paulo, IMESC), puderam
convergir no entendimento de que a unidade no pode ser vista, nos
moldes atuais, como equipamento de sade destinado ao tratamento
psiquitrico ou psicolgico de infratores ou sua ressocializao, justamente porque no deveriam ou no teriam mais indicao de tratamentos clnicos sob internao. Esto apenas custodiados pelo Estado, por fora de ordem judicial.
A questo maior por trs destas decises relaciona-se maioridade penal no Brasil, violncia praticada por adolescentes, clamor social por punies mais severas e por queda na reincidncia isto em
222
nada tem a ver com medicina ou psiquiatria. Segundo o Conselho

Nacional de Justia, nossa taxa de reincidncia no sistema adulto
de cerca de 65-70%. Ou seja, o criminoso comum volta a cometer
crimes frequentemente, quase como regra. Sendo a prevalncia dos
transtornos de personalidade alta em populaes privadas de liberdade, fosse aplicado o mesmo princpio a todos os psicopatas do sistema socioeducativo e do sistema prisional, o sistema pblico de sade no teria como lidar com a demanda e entraria em colapso. Alm
disto, no dispomos de tcnicas ou drogas para lidar com estes indivduos, sendo o custo-efetividade muito questionvel. Sabemos que
unidades forenses so dispendiosas e, em termos de justia, equidade
e economia de recursos, o ideal seria dedicar este tratamento para
pacientes com transtornos de personalidade leves, de bom prognstico, voluntrios e motivados para a interveno. Criar um sistema
experimental pode ser muito interessante, com regras claras de admisso, porta de sada, e uma rede formal de seguimento forense na
comunidade, para minimizar riscos.
A psiquiatria forense pode se valer de alguns instrumentos estruturados para tentar medir risco e fazer manejo dele intra e extramuros, em situaes de acompanhamento clnico, sem nunca atingir
100% de certeza em suas previses prognsticas. So exemplos de
ferramentas a escala Hare de psicopatia (PCL-R), a Violence Risk Appraisal Guide (VRAG), a Sex Offender Risk Appraisal Guide (SORAG) e
a Histrico, Clnico e Manejo de Risco 20 (Historical, Clinical, Risk
Management-20 tool - HCR-20).
H que se admitir que esta unidade no existe por acaso. Emerge dos clamores da sociedade. Assim, o poder pblico e as instituies republicanas tm que saber interpretar seu significado. No entanto, os seis indivduos l custodiados, que ingressaram por suspeita de doena mental, permanecem por suas caractersticas de personalidade, em flagrante ilegalidade e injustia, enquanto centenas de
annimos so devolvidos s ruas diariamente, aps cometer crimes
semelhantes e com personalidades tambm semelhantes s deles.
223
Nos parece que a psiquiatria est sendo usada para manter indivduos ditos perigosos e indesejados afastados das ruas, algo que, no
nosso entendimento, caberia s leis, de forma objetiva e clara, e no
s avaliaes e laudos, que so subjetivos.
Voltamos questo do que seria mais justo, aplicvel esmagadora maioria dos cidados: um ponto de corte arbitrrio, definido
pelos representantes do povo no Congresso Nacional. Essa tem que
ser uma deciso da sociedade brasileira. E as excees, a sim, poderiam ser abordadas individualmente, por equipe capacitada para tal,
quando da suspeita de doena psiquitrica, como prev a lei 10.216/
01. Havendo tratamento disponvel, que este seja disponibilizado na
Fundao Casa ou nos servios do Sistema nico de Sade. No havendo indicao de intervenes no campo da sade, o caso retorna
ao judicirio, e segue o rito das leis.
224
Delisi M, Scaling archetypal criminals. American Journal of Criminal Justice. 2001; 26(1):77-92.
Hawes SW, Boccaccini MT, Murrie DC. Psychopathy and the combination of psychopathy
and sexual deviance as predictors of sexual recidivism: meta-analytic findings using
the Psychopathy ChecklistRevised. Psychological assessment, 2013;25(1):233-43.
Howard R, McCarthy L, Huband N, Duggan C. Re-offending in forensic patients released
from secure care: The role of antisocial/borderline personality disorder co-morbidity,
substance dependence and severe childhood conduct disorder. Crim Behav Ment
Health. 2013;23(3):191-202.
Huchzermeier C, Bruss E, Geiger F, Godt N, von Nettelbladt F, Aldenhoff J. Psychopathy
checklist score predicts negative events during the sentences of prisoners with Hare
psychopathy: a prospective study at a German prison. Canadian journal of psychiatry.
Revue canadienne de psychiatrie. 2006;51(11):692-7.
Rasmussen K, Storsaeter O, Levander S. Personality disorders, psychopathy, and crime in a
Norwegian prison population. Int J Law Psychiatry. 1999;22(1):91-7.
Gramkow G. Fronteiras psi-jurdicas na gesto da criminalidade juvenil: o caso Unidade Experimental de Sade. Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo: So Paulo. p. 278.
Blml S, Wisnowski JL, Nelson MD JR, Paquette L, Gilles FH, Kinney HC, Panigrahy A.
Metabolic Maturation of the Human Brain From Birth Through Adolescence: Insights
From In Vivo Magnetic Resonance Spectroscopy. Cerebral Cortex, 2012.
Silk TJ, Wood AG. Lessons About Neurodevelopment From Anatomical Magnetic Resonance
Imaging. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics. 2011;32(2):158-168
Barber AD, Caffo BS, Pekar JJ, Mostofsky SH. Developmental changes in within- and betweennetwork connectivity between late childhood and adulthood. Neuropsychologia, 2013.
51(1): p. 156-167.
Pidsley R, Mill J. Epigenetic studies of psychosis: current findings, methodological
approaches, and implications for postmortem research. Biological psychiatry;
2011;69(2): 146-56.
Menke A, Klengel T, Binder EB. Epigenetics, depression and antidepressant treatment.
Curr Pharm Des. 2012;18(36):5879-89.
Morana, H.C. and F.P. Camara, International guidelines for the management of personality
disorders. Current opinion in psychiatry. 2006. 19(5): p. 539-43.
Hare RD. Psychopathy: a clinical and forensic overview. The Psychiatric clinics of North
America. 2006;29(3): 709-24.
225
13
O papel do hospital de custdia
e tratamento psiquitrico:
Previso legal e realidade
Luiz Felipe Rigonatti, Rafael Bernardon Ribeiro,
Srgio Paulo Rigonatti e Quirino Cordeiro
O que fazer com um doente mental infrator? Tal pergunta feita

ao longo dos sculos ainda realizada e traz discusso o papel dos
hospitais de custdia na sociedade atual e sua necessidade.
Em 1900, Krafft Ebing discutia sobre a sade mental e o direito,
considerando que este ltimo baseava-se na liberdade e vontade humana. Para que um indivduo fosse punido pelas leis vigentes necessitaria agir livremente e de acordo com sua vontade e livre arbtrio.
No considerava existir uma liberdade absoluta, e baseava-se na loucura moral de Pinel onde cada indivduo estaria escravizado s suas
origens ancestrais, sua educao e aos atos e atitudes tomadas durante sua vida. Contudo, para que houvesse uma poltica e ordem
social, todos os indivduos com suas vontades individuais responderiam a uma vontade em comum, que denominou como a vontade da
coletividade, reforando a inexistncia de uma liberdade absoluta. O
pensamento e costumes vigentes em cada poca, ou seja, a moral,
estabeleceriam a vontade da coletividade qual a vontade individual
estaria subjugada. O indivduo consciente de seus atos e suas consequncias seria, ento, punido pela execuo das mesmas caso estas
infringissem o cdigo penal. Porm, como julgar e penalizar aquele que age contra sua vontade, no consegue se determinar perante seus atos ou incapaz de entender que o ato que pratica ilcito?
227
O PAPEL DO HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO
A necessidade legal de responder a tais perguntas e entender tais

indivduos foi o propulsor para o surgimento da Psiquiatria Forense.
A interseco entre a medicina e o direito, no entanto, j ocorria
desde tempos antigos, como no Egito, por meio da figura de Imhotep,
que pode ser considerado o primeiro mdico legal. Na Grcia, Plato
e demais filsofos discutiam o conhecimento dos atos e a inteno do
mesmo para imputar a punio a algum, e consideravam indivduos que perderam totalmente a razo como incapazes de serem responsabilizados por seus atos. Atravs da Lex Aquila, os romanos consideravam que um indivduo que causasse danos acidentalmente, no
por malcia ou negligncia, no deveria ser punido. Os preceitos romanos foram mantidos na Idade Mdia, surgindo novos questionamentos sobre a quem caberia reconhecer e tratar os doentes mentais,
sendo at ento julgados pelos costumes ou moral da poca. A cidade
de Bologna na Itlia pode ser considerada a primeira a usar a tcnica
mdica a fim de servir ao sistema judicial criminal. Assim como ela,
diversas outras seguiram com o mesmo propsito em tempos muito
prximos culminando com a publicao de Questiones Medico Legales, de Paolo Zacchia, entre 1621 e 1625, considerado o pai da medicina legal por abordar diferentes temas mdicos luz do direito de
maneira pormenorizada e tcnica. Outros pases seguiam as mesmas
diretrizes e buscavam padronizar os inimputveis atravs de testes
de acordo como era visto o transtorno mental na poca e aplicavam
testes para reconhecer a loucura. Na Inglaterra, Henry de Bracton,
em 1256, atravs de seu tratado em direito, cita o Wild Beast Test a
fim de determinar imputabilidade, referindo a incapacidade do indivduo de se determinar assim como ocorria com animais. No condenados, tais indivduos eram destinados a prises ou entregues famlia para que dele se responsabilizassem. Em 1793, Pinel fornece as
bases da Psiquiatria atual atravs da organicidade conceitua o Louco
Moral, e como forma de tratamento inicia o movimento manicomial
considerando o meio social como fonte estressora e assim propiciador da doena. Este conceito faz com que a Frana em 1838 determine
228
por lei que os portadores de doena mental, ou insanos na poca,

sejam proibidos de serem alojados em prises.
O Brasil, influenciado por estas ideias, inicia a construo do
Hospcio D. Pedro II, concludo em 1852, e os doentes mentais, antes
destinados s prises, Santa Casa e seus pores, para l foram destinados recebendo toda a estrutura para um tratamento adequado.
Em 1857, Morel, embebido pelas teorias darwinianas, conceitua o Louco Degenerado que herdaria de seus descendentes caractersticas que levariam ao desencadeamento da doena atravs de estmulos ambientais.
No mbito jurdico, o conceito de doente mental para caracterizar inimputabilidade j comeava a se modificar, no sendo mais
considerado somente aquele indivduo que no tinha razo, mas sim
por um estado de iluso, delrio ou perturbao mental. Em 1800,
James Headfield, um soldado ingls, absolvido por estes critrios ao
atentar contra a vida do rei George III. Porm, somente com o caso de
Daniel MNagthen, em 1843, que estes conceitos criam razes no modo
de analisar e julgar um doente mental. MNaghten sofria de delrios
persecutrios em relao ao governo britnico e ao Vaticano e tentou
assassinar o primeiro ministro, porm o confundiu com seu secretrio. Foi absolvido, porm houve grande comoo social, o que fez
com que juristas ingleses definissem cinco questes a serem elucidadas nos casos de Transtornos Mentais, desde ento chamados de Regras de MNaghten que buscam saber se ao tempo da ao o indivduo conhecia o carter ilcito de seus atos.
Os estudos de Morel influenciaram diversos estudiosos, destacando-se na rea forense Cesare Lombroso que, mergulhado nos preceitos da escola positivista, conceituou o Criminoso Nato caracterizado
por estigmas fsicos e comportamentais, como crnio pequeno e mandbula larga, mais agressivos e primitivos. Estudos realizados nas prises da poca confirmavam a teoria de Lombroso que manteve-se
influente at incio do sculo XX, inclusive entre os primeiros mdicos
legais brasileiros. A teoria lombrosiana surge em um contexto social
229
de urbanizao e revoluo industrial com crescente aumento da criminalidade e da organizao do crime pelo sistema prisional e as
reincidncias no crime, fornecendo bases para o estudo do criminoso. Apesar da teoria estigmatizante, seus estudos foram os alicerces
da Criminologia e suas vertentes. Os hospcios passaram a abrigar tal
populao que contrastava com os pacientes com alteraes do humor, pensamento e percepo, promovendo a discusso sobre a necessidade de um local reservado para tais enfermos.
O primeiro hospital de custdia surge na Inglaterra em 1870. No
Brasil, o projeto Vieira de Arajo de 1893 j arguia sobre a necessidade de um local para os doentes mentais infratores, porm acirra-se a
discusso somente aps o caso de Custdio Alves Serro, em 1896,
que gera um debate entre o Dr. Teixeira Brando e Dr. Nina Rodrigues pelo fato do primeiro se recusar a receber Serro no Hospital
Psiquitrico e exigindo um local prprio para os degenerados ou criminosos natos.
Em 1903 decreta-se a criao dos Hospitais de Custdia no Brasil e
separa-se os doentes mentais infratores dos doentes comuns nos asilos.
O Hospcio D. Pedro II, ento Hospcio Nacional dos Alienados, criou
a Seo Lombroso, que era alvo constante de reclamaes da equipe de
sade devido dificuldade de manejo e ineficcia de tratamento. Atravs dos esforos do Dr. Juliano Moreira, inaugura-se em 1921 o Hospital de Custdia do Rio de Janeiro. Carrara destaca a ambivalncia destas instituies que eram vistas pela sociedade como um meio de punir
tais indivduos que para a lei eram considerados inocentes.
Em So Paulo, o primeiro local destinado a tratar exclusivamente
de doentes mentais foi inaugurado em 1852, na rua So Joo, com
nove leitos, sendo os egressos em geral criminosos ou agitados. O
mdico, porm, ocupava-se somente com intercorrncias clnicas.
A quantidade de pacientes crescia rapidamente de modo que em
1864 o Hospcio se mudou para um espao fsico maior beira do rio
Tamanduate, na rua Tabatinguera. Em 1896, Dr. Francisco Franco
da Rocha foi nomeado diretor do estabelecimento e iniciou a
230
construo de um Hospital Colnia de acordo com as normas mundiais discutidas no congresso em Paris em 1889.
A fundao da Colnia e Asilo do Juquery ocorreu em 1898 e aos
poucos ampliou-se fsica e cientificamente, sem negligenciar a parte
assistencial. A construo de um Manicmio Judicirio ocorreu somente em 1933 prximo ao Complexo do Juquery.
O conceito de loucura moral que precedeu s classificaes diagnsticas dos transtornos de personalidade fornecia aos jurados meios
de definir a incapacidade de determinao do infrator que era ento
destinado aos Hospitais de Custdia.
O esboo da medida de segurana ocorre na Sua em 1893, com
Carlos Stoos. No Brasil os contornos das leis penais atuais referentes
ao doente mental iniciam-se em 1938 com Alcntara Machado que
relata que os incapazes de compreender e de determinar-se frente ao
ato ilcito receberiam medida de segurana que poderia ser detentiva, nos Hospitais de Custdia, ou no detentivas, nos asilos, ou medidas sociais voltadas ao trabalho e educao, por exemplo.
Com as consequentes reformas do cdigo penal, a medida de segurana restringiu-se aos Hospitais de Custdia e ao tratamento ambulatorial compulsrio. Vale ressaltar que o cdigo penal de 1940 baseavase no sistema duplo binrio onde o infrator em medida de segurana
cumpria a pena e a medida. Esta contradio de penalizar um indivduo incapaz que esta sob medida de segurana extinguiu-se em 1984
quando vigorou o sistema vicariante, o qual permanece at hoje.
Concebida como preventiva, a medida de segurana visa evitar a
reincidncia do delito que avaliada atravs do exame de periculosidade, que apoia-se muito mais sobre o tipo de crime cometido do que
sobre a doena mental em si. Uma vez cessada, ocorre sua desinternao condicional.
O carter condicional refere reincidncia, que caso ocorra em
prazo de um ano leva ao retorno imediato ao Hospital de Custdia.
Roth atribui, atravs de pesquisas realizadas nos Estados Unidos, que
os principais fatores de reincidncia so idade e passado criminoso.
231
Deste modo, quanto mais novo o infrator e maior sua ficha criminal, aumenta-se a chance de reincidncia e periculosidade, fato tambm observado em presdios comuns.
interessante notar que no basta somente a cessao da periculosidade para a liberao do indivduo, sendo considerado a necessidade de um suporte social e familiar para garantir a continuidade do
tratamento e assumir a responsabilidade sobre o mesmo. Hamilton
da Costa Mitre de Andrade cita alguns casos onde mesmo com a
ausncia da periculosidade havia manuteno da internao por
abandono familiar. Assim, a desinternao pela medida de segurana complexa e pode muitas vezes levar a internao perptua.
Os degenerados ou loucos morais so critrios do que hoje classificamos como Transtornos de Personalidade, sendo o antissocial a
representao clssica do psicopata. O tratamento, ainda hoje controverso, considerado por alguns autores como inexistente, implicando mais uma vez na dicotomia hospital presdio.
Carrara observa que os prprios internos dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTP) referem-se a si mesmo como
presos, apesar da inexistncia de pena. Observa tambm um desconforto ou estranhamento entre a equipe de sade e a carcerria e salienta que o modelo penal sobrepe-se ao hospitalar apresentando
moldes similares a presdios em estrutura e funcionamento.
Contudo, o diagnstico de transtorno de personalidade no o
mais frequente nos Hospitais de Custdia. O perfil dos internos analisados por Juliana Garbayo e Marcos J. R. Arglo revelam que so, em
geral, homens solteiros com baixa escolaridade, em mdia com 30 a 40
anos, prevalecendo no pronturio os diagnsticos de transtorno psictico, sendo o transtorno de personalidade pequena frao dos casos.
Levantamento realizado no Instituto Psiquitrico Forense Dr.
Maurcio Cardoso, em Porto Alegre, tambm indica uma maior presena de homens solteiros, de baixa escolaridade e com profisses de
pouca especializao, sendo o homicdio o crime principal e o diagnstico principal de esquizofrenia com a existncia de comorbidades
232
em um tero dos casos. Tal perfil tambm evidenciado no censo de

Dbora Diniz de 2011.
Porm em relao aos laudos, Rigonatti observa ausncia de critrios diagnsticos nos laudos analisados em sua tese de mestrado.
Observa-se um descompasso entre equipe assistencial, e pericial
que pode ser considerado como hiptese para um dos entraves na
cessao da periculosidade. O exame pericial deve ser claro, conciso
e com termos que elucidem e permitam a sentena judicial, sendo o
diagnstico um dos dados relevantes. Do mesmo modo, a equipe assistencial pode fornecer dados de melhora psquica e apoio social que
podem ser considerados no laudo.
Com diagnstico firmado, prognstico, tratamento e sentena
podem ser evidenciados com maior preciso. Um estudo epidemiolgico na Alemanha, realizado por Hfner e Bkken, relata que os doentes mentais e retardados no so mais propensos ao crime que a
populao em geral, e segundo Ladds a taxa de homicdio entre os
doentes mentais menor que o da populao geral.
Os esquizofrnicos muitas vezes agem atravs de delrios alucinatrios e vozes de comando, aumentando a imprevisibilidade do
ato criminoso, sendo mais propensos violncia os doentes com comorbidade em dependncia qumica.
A imagem popular do louco agressor equivocada e pode ser
considerada como a exceo da regra. Esta imagem tambm propicia a ideia de que melhor manter doentes mentais-agressores distantes, isolados.
Em 2011, Dbora Diniz e equipe realizam um censo em todos os
Hospitais de Custdia do Brasil. Totalizando 23 hospitais e 3 alas de
tratamento psiquitrico com um total de 3.989 indivduos. Observase uma maior concentrao nas regies Sudeste e Nordeste do pas,
no existindo nos estados do Acre, Amap, Roraima, Tocantins, Maranho, Gois e Mato Grosso do Sul. O aumento exponencial de doentes mentais infratores fez com que os Hospitais de Custdia extrapolassem sua capacidade com consequente sucateamento do sistema
233
e precariedade na assistncia e nos exames periciais. Assim, muitos

no recebem tratamento adequado ou, j tratados aguardam meses
para exame de cessao de periculosidade. Diniz constatou que 353
indivduos aguardam exame de periculosidade que em geral so realizados em tempo muito superior ao determinado por lei, de 45 dias.
Outros 741 indivduos, ou 25% da populao custodial, cumprem
medida de segurana com periculosidade cessada, com decreto de
desinternao, internao sem processo judicial ou ainda com benefcio de desinternao progressiva.
Hoje, os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico assemelham-se mais a presdios do que a hospitais, sendo inclusive administrados pelo sistema Jurdico e no da Sade, sendo a medida
de segurana muitas vezes considerada como sentena a priso perptua. A fim de modificar tal viso, debate-se sobre a implementao do SUS dentro dos presdios e Hospitais de Custdia, o que j
realizado atravs do Plano Nacional de Sade ao Sistema Penitencirio, a fim de fornecer tratamento adequado inclusive para aqueles privados da liberdade, seguindo assim o princpio da Universalidade do Sistema. O foco principal do plano a preveno e promoo da sade.
Evidencia-se, assim como ocorre em outros pases, uma mudana de perfil dos Hospitais de Custdia que passariam a ser mais hospitalares, com foco em unidades menores e equipes multidisciplinares, pautado nos princpios do SUS, facilitando a reabilitao psquica e social e diminuindo as chances de reincidncia.
Porm, o que fazer com os Transtornos de Personalidade visto
no haver prognstico favorvel? Em muitos pases estes indivduos
j so considerados imputveis e no mais tratados como doentes
mentais. A Inglaterra, por exemplo, oferece regimes de trabalho e atividades sociais dentro dos presdios e sob tutela psiquitrica de carter voluntrio. Porm, se considerados culpados, o que fazer aps
prescrio da pena? O sistema jurdico brasileiro ainda debate tal
assunto e no momento faz uma interdio civil de tais sujeitos.
234
O cerne da questo, porm, continua sendo a liberdade. A fim de

proteger a sociedade, foram criados os Hospitais de Custdia, que
historicamente enraizaram fundamentos jurdicos e mdicos, sendo
considerados sistemas hbridos, carcerrio-hospitalares, porm muito mais parecidos a presdios do que a hospitais. Priva-se a liberdade
de algum, que no foi condenado a tal e, com pouco recurso para
tratamento e percias, o sistema falha na reintegrao destes indivduos e passa a ter uma conotao punitiva e no curativa. A proposta de transformao em unidades hospitalares mais integradas ao
SUS necessitar de intensa discusso e planejamento, mas j se encontra em andamento e ir aproximar a instituio a um perfil hospitalar, o que poder tambm modificar a viso popular do doente
mental infrator. Equipes multidisciplinares so necessrias para tratamento e avaliao adequada a fim de diminuir a periculosidade e
retornar com o indivduo sociedade com maior agilidade. Em Gois, tal trabalho j realizado atravs do Programa PAILI-GO, Programa de Ateno Integral ao Louco Infrator, que acompanha e integra ao SUS tais indivduos.
Do mesmo modo, devem haver peritos suficientes para que no
haja atraso nas sentenas do judicirio, pois essa a base do dialogo
entre a parte mdica e a jurdica. imprescindvel que a pesquisa
cientfica com tal populao seja mais produtiva na parte mdica,
pois ainda h poucos trabalhos na rea. Gunn e Taylor destacam a
importncia de associar os Hospitais de Custdia aos centros de pesquisa em suas diversas reas, propiciando avaliaes, treinamentos e
debates constantes, permitindo a melhoria do sistema. Com isso, um
melhor cenrio pode ser alcanado.
235
Krafft - Ebing R. Mdicine Lgale des Alins. Paris; 1900.
Miguel EC, Gentil V, Gattaz W, editores. Clnica Psiquitrica. Barueri,SP: Manole; 2011.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Compndio de Psiquiatria: cincias do comportamento e
psiquiatria clnica. 7. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997.
Silva ACP. A assistncia a psicopatas no Estado de So Paulo. Oficinas Grficas de Assistncia a Psicopatas, Juquery. So Paulo; 1945.
Secretaria de Estado dos Negcios da Justia, Coordenadoria dos Estabelecimentos Penitencirios do Estado, Dependncia Manicmio Judicirio, sem data ou autor.
Souza CAC, Cardoso RG. Psiquiatria Forense: 80 anos de prtica institucional. Porto Alegre: Ed. Sulina; 2006.
Gunn J, Taylor PJ. Forensic Psychiatry: Clinical, Legal and Ethical Issues. Oxford: Ed.
Butterworth Heinemann Ltda;1995.
Silva MBB. O desafio colocado pelas pessoas em medida de segurana no mbito do
Sistema nico de Sade, a experincia do PAILI-GO. Rio de Janeiro,RJ: Physis Revista
de Sade Coletiva. 2010; 20 (2): 653-682.
Diniz D. A Custdia e o Tratamento Psiquitrico no Brasil, censo 2011. Braslia: Ed. Universidade de Braslia; 2013.
Carrara SL. A histria esquecida: os manicmios judicirios do Brasil. Rev Bras Crescimento
e Desenvolvimento Hum. 2010; 20 (1): 16- 29.
Silva MBB. As pessoas em medida de segurana e os hospitais de custdia e tratamento
psiquitrico no contexto do plano nacional de sade no sistema penitencirio. Rev
Bras Crescimento e Desenvolvimento Hum. 2010;20 (1): 95-105.
A evoluo da medida de segurana: da loucura moral lei n.10.216/2001. Revista Eletrnica do Curso de Direito da UFSM. 2008;3(3): 90-101.
Lopes JL. A psiquiatria e o velho hospcio. J Bras Psiquiatr. 1965; 14(1-2):117-30.
Garbayo J, Arglo M J R. Crime e doena psiquitrica perfil da populao de um hospital
de custodia no Rio de Janeiro. J Bras. Psiquiatria. 2008;57(4): 247-252.
Peres MFT, Nery Filho A. A doena mental no direito penal brasileiro: inimputabilidade,
irresponsabilidade, periculosidade e medida de segurana. Histria, Cincia, Sade
Manguinhos. Rio de Janeiro, RJ. 2002; 9 (2): 335-55.
Andrade HCA. Desinternao Condicional na Medida de Segurana. Rev do Conselho de
Criminologia e Poltica Criminal. 2008; 10: 71- 98.
Prosono M. History of Forensic Psychiatry. In: Rosner R. editor. Principles and practice of
forensic Psychiatry. New York: L Chapman Hill. 1994.13-29.
Carrara SL. Crime e Loucura: O aparecimento do Manicmio Jucidirio na passagem do
Sculo. Rio de Janeiro, RJ: Ed. UERJ, 1998.
Rigonatti SP. Diagnstico Psiquitrico e inimputabilidade frente aos crimes contra os
costumes. So Paulo. Tese [Mestrado] - Faculdade de Medicina Legal, Universidade
de So Paulo. 1996. 68p.
Charles SP, Curran WJ, McGarry AL. Modern Legal Medicine Psychiatry and Forensic Science.
236
14
Supervenincia de doena mental
e medida de segurana
Karine Keiko Leito Higa e Quirino Cordeiro
Supervenincia de doena mental (SDM) caracterizada quando um indivduo, em qualquer perodo aps a prtica de um ato criminoso, apresenta um transtorno mental. O quadro clnico pode advir do uso ou abuso de substncias psicoativas, sejam elas lcitas ou
ilcitas, de causa orgnica, ou emocional.
A SDM pode ocorrer enquanto o ru aguarda por julgamento ou
aps condenado, durante o cumprimento da pena. No entanto, na
maior parte das vezes a SDM ocorre dentro de um estabelecimento
penitencirio, tornando-se difcil a sua percepo, pela falta de profissionais com treinamento em sade mental para detectar a doena. Assim sendo, muitas vezes o prisioneiro com transtornos psiquitricos no tem seu quadro clnico identificado de imediato, a no
ser que este apresente maiores propores. Deve-se considerar as condies insalubres de nossas prises, muitas vezes superlotadas, funcionando como agentes estressores na ecloso de um transtorno mental. Entretanto, h situaes de SDM que ocorrem a partir da presena de quadros subclnicos prvios, ou da descontinuao do tratamento medicamentoso no ambiente prisional, com consequente desestabilizao de uma doena mental que estava sob controle.
Segundo a literatura, os transtornos psiquitricos so altamente prevalentes entre os presos, tanto no Brasil como em outros pases do mundo,
237
SUPERVENINCIA DE DOENA MENTAL E MEDIDA DE SEGURANA
apresentando maior prevalncia, quando comparados populao em

geral. Vrios estudos destacam o alto ndice de abuso de drogas entre
prisioneiros, seguido de transtornos de personalidade, retardo mental,
psicoses, transtornos de humor, alm de tentativas de suicdio entre presos. A presena de transtorno mental no ambiente do crcere pode levar
seus portadores a se envolver em situaes de risco. Em alguns casos,
indivduos com limitaes cognitivas e comportamentais, e/ou doenas
mentais graves so mais susceptveis a acumular violaes disciplinares
do que outros prisioneiros. Tambm podem sofrer agresso fsica e sexual porque muitas vezes no possuem as competncias e habilidades para
lidar com situaes adversas dentro de um presdio.
Nesta condio, o exame para constatar a SDM de grande
importncia, e deve ser realizado sempre que detectada a presena
de alteraes comportamentais sugestivas de um transtorno mental
em indivduos encarcerados. Impe-se o diagnstico imediato para
implementao do tratamento especfico a fim de se evitar sequelas
de uma doena no tratada, bem como prevenir consequncias advindas da manuteno do indivduo doente em ambiente hostil, fato
que os prejudicaria gravemente, dificultando consequentemente seu
processo de ressocializao.
Exame de supervenincia de doena mental

O exame de SDM pode ocorrer antes do julgamento ou aps a
condenao transitada em julgado, e em qualquer destas hipteses,
as consequncias jurdicas e razes filosficas so distintas.
Supervenincia de doena mental na instruo do processo
Quando o ru conta com sanidade mental ao tempo do fato, e
perde tal condio durante a instruo do processo de conhecimento; ou seja antes do julgamento, diante dos artigo 149, 2 do Cdigo
de Processo Penal (CPP) brasileiro consta que :
quando houver dvida sobre a integridade mental do acusado, o juiz ordenar, de ofcio ou a requerimento do Ministrio
238
Pblico, do defensor, do curador, do ascendente, descendente,

irmo ou cnjuge do acusado, seja este submetido a exame
mdico-legal.
Ainda, de acordo com artigo 152 do CPP:
se verificar que a doena mental sobreveio a infrao, o processo continuar suspenso at que o acusado se estabelea [] e,
o juiz poder, nesse caso, ordenar a internao do acusado em
manicmio judicirio ou em outro estabelecimento adequado
(1), e
o processo retomar seu curso, desde que se restabelea o acusado, ficando-lhe assegurada a faculdade de reinquirir as testemunhas que houverem prestado depoimento sem a sua presena.
Em sntese, a ecloso de uma doena mental, constatada no exame de SDM antes do julgamento, ter como consequncia a suspenso do processo por tempo indeterminado, e a internao do acusado em hospital de custdia e tratamento, se necessrio, at sua recuperao, sem interferir na questo da imputabilidade penal.
Supervenincia de doena mental aps
a condenao transitada em julgado
Por outro lado, quando o ru perde a sanidade mental ao tempo
da execuo, ou apresenta descompensao durante o encarceramento, seja por retardo mental, transtornos de personalidade, uso de
substncias psicoativas, ou outras doenas mentais, a pena privativa
de liberdade poder ser substituda por medida de segurana, aps
exame para verificao de SDM conforme dita o artigo 183 da Lei de
Execues Penais (LEP):
Quando, no curso da execuo da pena privativa de liberdade, sobrevier doena mental ou perturbao da sade mental,
o Juiz, de ofcio, a requerimento do Ministrio Pblico, da Defensoria Pblica ou da autoridade administrativa, poder determinar a substituio da pena por medida de segurana.
Alm disso, o Art. 41 do Cdigo Penal determina que o condenado
239
a quem sobrevem doena mental deve ser recolhido a hospital de

custdia e tratamento psiquitrico ou, falta, a outro estabelecimento adequado.
Discusso
Como descrito acima, a medida de segurana pode ser substitutiva de pena, caso o condenado seja acometido de SDM. Existe grande
discusso acerca do tema, motivada por diversas questes. Uma delas est relacionada ao tempo de privao de liberdade imposto ao
apenado que teve sua pena convertida em medida de segurana, bem
como aos seus diversos desdobramentos. Assim, no ano de 2012, o
Superior Tribunal de Justia proferiu deciso sobre essa questo, em
habeas corpus que teve como relatora a ministra Maria Thereza de
Assis Moura (HC 130.162-SP, julgado em 02-08-2012). De acordo com
a referida deciso, ficou claro o entendimento daquela Corte que a
medida de segurana aplicada em substituio pena privativa de
liberdade seria uma ofensa coisa julgada se sua durao no ficasse
adstrita ao tempo de cumprimento da pena privativa de liberdade
estabelecida na sentena condenatria. Observando o princpio jurdico da proporcionalidade, o Superior Tribunal de Justia decidiu que
uma vez extrapolado o prazo de cumprimento da pena privativa de
liberdade, deve cessar a interveno do Estado na esfera penal, configurando constrangimento ilegal a manuteno da medida de segurana, independentemente da cessao da periculosidade do paciente, ainda que no cessada a periculosidade do paciente, atestada
por meio de exame psiquitrico pericial. Em situao de periculosidade mantida, devido presena de doena mental, e necessitando o
paciente de tratamento psiquitrico, o Ministrio poderia solicitar a
interdio do paciente perante o juzo cvel, se necessrio sua proteo ou da sociedade, com base no disposto nos Artigos 1.767 e seguintes do Cdigo Civil. Caso contrrio, no haveria outra alternativa seno a sua liberao imediata (precedentes citados: HC 44.972SP, DJ 8/10/2007, e HC 130.160-SP, DJe 14/12/2009). A deciso do
240
Tribunal foi a que segue: Em se tratando de medida de segurana

aplicada em substituio pena corporal, prevista no art. 183 da Lei
de Execuo Penal, sua durao est adstrita ao tempo que resta para
o cumprimento da pena privativa de liberdade estabelecida na sentena condenatria, sob pena de ofensa coisa julgada. Ainda como
embasamento para sua deciso, o Superior Tribunal de Justia evocou a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001, que trata da assistncia na
rea de sade mental no pas:
Art. 2o. responsabilidade do Estado o desenvolvimento da
poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes
de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida
participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em
estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais.
Resumindo, a posio do Superior Tribunal de Justia, em caso
de medida de segurana decorrente de SDM, foi a de que essa sano
penal no poderia extrapolar o tempo previsto da pena privativa de
liberdade em sua condenao inicial, o que acabaria por impor ao
paciente sano mais grave que aquela fixada pela pena. Tal deciso
respeita o princpio da proporcionalidade, na sua faceta da proibio do excesso, pois a sano por parte do Estado acabaria superando a gravidade do delito. Ademais, caso houvesse persistncia de
periculosidade do paciente, devido existncia de doena mental, o
Ministrio Pblico poderia solicitar sua interdio e tratamento em
unidade psiquitrica comum. No entanto, vale a pena aqui chamar
ateno para um ponto interessante. Mesmo evocando o Cdigo Civil
- e no mais o Cdigo Penal - para embasar o encaminhamento do
paciente para tratamento em unidade psiquitrica comum, aps o trmino da medida de segurana, a deciso do Superior Tribunal de Justia ainda justifica tal situao baseando-se na periculosidade do agente,
conceito este ligado intimamente medida de segurana. Talvez fizesse mais sentido justificar a necessidade de encaminhamento do paciente
241
nesse contexto para um tratamento psiquitrico, tendo por base a

pertinncia clnica e no sua pretensa periculosidade. Isso seria de
suma importante para a mudana real de conceito.
Outro ponto gerador de discusso aquele relacionado pertinncia da aplicao de medida de segurana em indivduo que cometera um crime em momento no qual no apresentava comprometimento de sua capacidade de entendimento acerca de sua conduta
delitiva, tampouco prejuzo em sua capacidade de auto-determinao. Sendo assim, a medida de segurana aplicada em caso de SDM
seria uma exceo base terica que d sustentao a tal sano
penal, uma vez que ela repousa sobre o critrio biopsicolgico da
imputabilidade e, por conseqncia, da culpabilidade. Desse modo,
para fins da aplicao da medida de segurana, o momento de verificao da doena mental aquele da prtica do crime, seguindo a
teoria da atividade, que foi contemplada no Artigo 4o do Cdigo Penal brasileiro (considera-se praticado o crime no momento da ao
ou omisso, ainda que outro seja o momento do resultado). Sendo
assim, a converso de pena para medida de segurana em caso de
SDM no encontra abrigo no Artigo 26 do Cdigo Penal, que trata da
imputabilidade penal, tampouco insere-se na teoria do crime, que
est descrita entre os Artigos 13 a 28 do mesmo Cdigo.
H, inclusive, juristas que consideram a converso de pena em
medida de segurana, em caso de SDM, como sendo a permanncia,
na prtica, do sistema duplo-binrio, que fora extinto com a Reforma
da Parte Geral do Cdigo Penal em 1984. Mesmo no sendo cumulativas, na verdade o paciente experimentar, por um perodo, o cumprimento da pena e por outro o da medida de segurana, como se fosse a
aplicao de duas sanes penais para a prtica de um nico crime.
Tal situao feriria o princpio legal do ne bis in idem, adotado pelo
sistema vicariante atual do Cdigo Penal brasileiro, no qual admite-se
apenas a aplicao de uma sano penal para um crime cometido.
bvio que ateno especial deve ser dada para a SDM entre
indivduos que praticaram crime. Como j exposto anteriormente, a
242
doena mental em situao de cumprimento de pena no crcere pode

expor o indivduo a uma srie de dificuldades de convvio entre seus
pares, deixando-o em condio de extrema vulnerabilidade. Alm
disso, a presena de doena mental no tratada no cumprimento da
pena pode comprometer sua possibilidade de ressocializao. Desse
modo, a identificao precoce de pacientes com doena mental deve
ser cada vez mais estimulada nos ambientes prisionais, proporcionando-lhes tratamento apropriado, porm fora do contexto da medida de segurana, obedecendo, assim, a uma finalidade unicamente
teraputica e no penal.
243
Almeida R. Doena mental e direito: a sano penal nos termos da lei.Curitiba,PR. Monografia
[ttulo de Especialista] - Instituto de Criminologia e Poltica Criminal. Direito Penal e
Criminologia; 2009.
Bland RC. Newman SC. Dyck RJ. Orn H. Prevalence of psychiatric disorders and suicide
attempts in a prison population. The Canadian Journal of Psychiatry / La Revue
canadienne de psychiatrie. 1990;(35):407-413.
Brinded PMJ, Stevens I, Mulder RT, Fairley N, Malcolm F, Wells JE. The Christchurch prisons
psychiatric epidemiology study: methodology and prevalence rates for psychiatric
disorders. Criminal Behaviour and Mental Health. 1999;(9):131143.
Cardoso R, Blank P, Taborda JGV. Exame de supervenincia de doena mental. In: Taborda
JGV, Chalub M, AbdallaFilho E. Psiquiatria Forense. Porto Alegre: Artmed; 2004. p.
153-160.
Coid J. How many psychiatric patients in prison?. The British Journal of Psychiatry.1984:7886.
Costa CAR. A supervenincia de doena mental no pondenado pela Prtica de crime, uma
necessria e urgente mudana a que deve se submeter o Cdigo Penal. Revista da
EMERJ. 2008;11:118-123.
Edens JF, Peters RH, Hills HA. Treating prison inmates with co-occurring disorders: an
integrative review of existing programs. Special Issue: Mental Health Issues in
Correctional Settings. Behavioral Sciences & the Law. 1997; .(15):439457.
Herrman H, McGorry P, Mills J, Singh B. Hidden severe psychiatric morbidity in
sentenced prisoners: an Australian study. Am J Psychiatry. 1991; 148(2):236-9.
Johnston EL. Vulnerability and Just Desert: A Theory of Sentencing and Mental Illness.
Journal of Criminal Law and Criminology. 2013;(103).
Maden T, Swinton M, Gunn J. Psychiatric disorder in women serving a prison sentence.
British Journal Psychiatry. 1994;(1):44-54.
Moura HF. Da Substituio da pena privativa de liberdade pela Medida de Segurana: uma
via de mo nica. Revista Universitas Jus. 2008; jan-jul.
244
15
Aspectos ticos nas percias
de medida de segurana
Hewdy Lobo Ribeiro, Quirino Cordeiro e Antnio Cabral Filho
Introduo
Durante a prtica da psiquiatria, necessrio a segurana em
relao legalidade de uma conduta. Porm, h situaes em que a
conduta adequada no clara, podendo inclusive haver cdigos
morais ou legais que se contradizem diante de um caso particular.
Esta divergncia pode gerar desconforto no profissional, que precisar de orientao. Este captulo pretende esclarecer os principais dilemas vividos por psiquiatras forenses em seu cotidiano profissional.
Pode-se conceitualizar de maneira ampla a psiquiatria forense como
a psiquiatria a servio da Justia, aplicada a indivduos supostamente portadores de transtorno mental que transgridem a lei, e a indivduos que
necessitam de sua proteo, podendo ter uma interveno pericial ou teraputica. A psiquiatria forense, por ter sua interface com o direito e a
justia, constitui uma disciplina com diferentes bases e princpios, traz
consigo potenciais conflitos, mal entendidos e dilemas ticos decorrentes
de seus distintos valores, objetivos, procedimentos e vocabulrios.
No Brasil, a prtica da psiquiatria forense presente nas atividades periciais, de atendimento ao prisioneiro, e consultorias, por exemplo. Apesar da grande relevncia de se discutir os aspectos ticos em
todas estas prticas, este captulo se limitar apenas a abordar os
aspectos ticos na atividade pericial.
245
ASPECTOS TICOS NAS PERCIAS DE MEDIDA DE SEGURANA
Como so construdas as normas profissionais

Para iniciar, importante a definio de alguns conceitos para o
esclarecimento de como so formadas estas normas que regem as
condutas profissionais. A tica pode ser compreendida de maneira
simples, como o estudo crtico do bem e do mal, da compreenso dos
princpios que regem a sociedade, do cdigo moral estabelecido
em uma cultura. Proporciona princpios que orientam a conduta dos
indivduos. J a Moral so os valores, regras criadas socialmente para
a regulamentao das condutas individuais e coletivas, consideraes sobre aquilo que correto ou no em uma cultura, que quando
no cumprida, gera desconforto e crticas. As Leis so normas aplicadas a todos de um grupo, controladas pelo Estado e impostas aos
indivduos, e caso desrrespeitadas ou descumpridas, o sujeito passvel de sanso ou punio pelas autoridades.
No caso da moral mdica, a disciplina que a estuda a Biotica.
Assim, a Biotica a base norteadora das normas regulamentadoras
da profisso mdica. Apesar de no Brasil, o psiquiatra forense, como
mdico, precisa assim respeitar os cdigos legais de sua profisso,
consenso que durante a atividade pericial seu dever maior com a
Justia. Isto poder implicar em mudanas de algumas perspectivas,
como a no confidencialidade/sigilo de informaes relevantes para o
caso e a priorizao da verdade acima do benefcio do sujeito examinado. Estas questes sero abordadas mais especificamente a seguir.
tica nas percias de medida de segurana

No Brasil, apenas em uma pequena minoria de casos h a recusa de um laudo psiquitrico por um magistrado, o que refora a
necessidade do compromisso do profissional com a verdade, alm
da melhora da comunicao entre psiquiatras e operadores do direito (Abdalla-Filho & Engelhardt).
A Psiquiatria Forense traz o conhecimento tcnico e clnico para
o contexto jurdico, e apresenta peculiaridades distintas da psiquiatria clnica. Existem diferenas importantes entre a clnica assistencial
246
dos transtornos mentais e a avaliao forense na esfera legal. O perito

psiquiatra se distingue do psiquiatra clnico por no atuar no tratamento da doena, e sim respondendo questes que foram propostas
pela justia. A funo do psiquiatra forense auxiliar o juiz nas questes que lhe competem , devendo se ater em responder apenas o que
lhe indagado atravs dos quesitos, no cabendo o papel de investigar, julgar ou condenar, rea de atuao da justia. No cabe ao mdico extrapolar a sua rea de formao e trabalho, no devendo emitir
opinies pessoais, atendo-se a responder o que lhe foi solicitado pelos
profissionais do direito.
A medida de segurana aquela aplicada a portadores de doenas mentais que cometeram crimes, e que no podem ser considerados responsveis pelos seus atos, devendo ser tratados e no punidos. A percia, neste contexto, pode se dar em um momento inicial,
na avaliao de insanidade mental; de forma peridica, para verificao de cessao de periculosidade; e na avaliao para determinar
a desinternao, se for constatada a cessao da periculosidade (Procuradoria Geral do Estado de So Paulo).
Em estudo que teve entre outros objetivos revisar as questes ticas mais relevantes da atividade psiquitrica pericial, Taborda e Arboleda-Flrez (2006) identificaram que alguns dos princpios da
tica Mdica Geral so distintos da tica Mdica Forense, ainda que
existam cuidados que o psiquiatra, independente de sua funo (de
perito ou clnico), deve tomar para que os as normas morais de sua
profisso sejam preservadas.
Apesar de o profissional estar comprometido com os princpios
tradicionais da tica Mdica e com os da tica Mdica Forense, ele
deve orientar-se exclusivamente por uma nica tica, entendendo qual
tica deve prevalecer em um caso concreto e quando tal tica deve
prevalecer (Arboleda-Flrez).
essencial ao psiquiatra forense o conhecimento e respeito dos
princpios ticos que regem sua prtica para a possibilidade de se
respeitar os direitos bsicos das pessoas que examinam. Para a
247
discusso sobre a tica nas pericias de medida de segurana, dois

documentos precisam ser apresentados e abordados: o Captulo XI
do Cdigo de tica Mdica (CEM), referente Auditoria e Percia
Mdica, que prev a atividade pericial do mdico, e coloca restries
para esta prtica; e as Diretrizes ticas para a Prtica de Psiquiatria
Forense, da American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL),
que destaca a questo da confidencialidade, do consentimento, da
honestidade e busca pela objetividade, qualificao e procedimento
para lidar com queixa de conduta antitica. A partir destas normas,
se far a discusso dos principais dilemas vivenciados na prtica da
percia psiquitrica forense.
Confidencialidade
Uma das questes dilema que logo fica evidente na prtica
pericial psiquitrica a do sigilo. A prtica da psiquiatria forense frequentemente apresenta problemas em relao confidencialidade, e
os profissionais devem estar cientes e alertas para questes de privacidade e confidencialidade presentes na situao forense especfica.
Apesar do CEM colocar em seu Captulo IX Sigilo Profissional,
art. 73, que vedado ao mdico Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por motivo justo, dever
legal ou consentimento, por escrito, do paciente, o psiquiatra, na funo
de perito, no tem a responsabilidade do sigilo de informaes relevantes para o caso com a elaborao do laudo. O perito deve ento
esclarecer ao avaliando que as informaes cedidas no esto cobertas por sigilo, inclusive, se consideradas relevantes, devero constar
no laudo que encaminhar autoridade judicial e as partes tero
acesso a seu contedo. Ainda assim, em relao a terceiros no envolvidos no caso, e assuntos que no so relevantes para o caso, o
psiquiatra dever manter a confidencialidade (Jos G. V. Taborda,
Helena Dias de Castro Bins).
A I Diretriz do AAPL coloca que o respeito pelo direito individual
de privacidade e manuteno da confidencialidade deve ser a
248
principal preocupao durante a avaliao forense. Psiquiatras devem manter a confidencialidade na medida do possvel, tendo em
vista o contexto legal. Ateno especial deve ser dada compreenso
do examinado sobre a confidencialidade mdica. Uma avaliao forense requer avisar antecipadamente ao avaliado e fontes informantes das limitaes da confidencialidade.
Os psiquiatras devem indicar para quem ele est conduzindo a
avaliao, e o que ele vai fazer com a informao que ele obtiver. No
incio da avaliao, deve-se tomar o cuidado de informar explicitamente ao avaliado que o psiquiatra perito no o mdico do examinado. Alm disso, o psiquiatra forense deve estar sempre atento para o
fato de, apesar de o aviso ter sido dado, o avaliando poder desenvolver
uma crena de relao de tratamento. Alguns exemplos de frases que
podem evidenciar este tipo de situao so: Estou me sentindo muito
vontade para falar com o senhor, acho que ir me ajudar, Vou te contar
algo que no contei para ningum, Sei que posso confiar em voc. Psiquiatras devem tomar precaues para garantir que no iro divulgar
informaes confidenciais para pessoas no autorizadas.
Consentimento
Segundo a II Diretriz da AAPL, no incio de uma avaliao face-aface, o avaliando deve ser informado quanto natureza e finalidade da
avaliao, e os limites da sua confidencialidade. O consentimento da
pessoa que se submete a avaliao forense deve ser obtido quando necessrio e vivel. Se o avaliado no competente para dar o seu consentimento, o avaliador deve seguir as leis apropriadas da jurisdio.
O consentimento informado um dos valores fundamentais da
prtica tica da psiquiatria. Ele reflete o respeito pela pessoa, um princpio fundamental nas prticas de psiquiatria forense.
Em determinadas situaes, como nas avaliaes de medida de
segurana, a concordncia e o consentimento informado no so
necessrios. Nesses casos, os psiquiatras devem informar o avaliado
que, se ele se recusa a participar da avaliao, este fato pode ser
249
includo em qualquer relatrio. Se o avaliado no parece ser capaz de

compreender as informaes fornecidas a respeito da avaliao, essa
percepo tambm deve ser includa no laudo.
Para o consentimento apropriado do examinando em relao
percia, algumas posturas devem ser adotadas, como: a apresentao
do profissional, com a explicao de quem o nomeou e que ir avaliar
no papel de perito; explicar que perito e no mdico assistencial;
certificar que o avaliando entendeu a finalidade da percia e o que ela
pode implicar; explicar o que for necessrio, com vocabulrio simples, compreensvel, adequado; estimular que o examinando repita o
que foi explicado com suas palavras, para garantir que ele compreendeu o que foi dito.
Estas explicaes e verificaes evitam equvocos, fazendo com
que a pessoa contribua conscientemente e voluntariamente com o
processo. Novamente ressaltando, h ocasies, como as percias ligadas s medidas de segurana, que o consentimento no obrigatrio,
uma vez que a percia foi determinada pelo Juiz, devendo acontecer
com ou sem a autorizao do avaliando. Este deve ser informado que
sua no colaborao poder prejudicar a concluso da percia, e tambm uma informao que deve ser relatada ao juiz.
Honestidade e busca pela objetividade

Segundo a III Diretriz do guideline do AAPL, o psiquiatra que
est no papel de perito em um processo, ele deve aderir ao princpio
da honestidade e deve esforar-se para a objetividade. Ainda que no
papel de assistente tcnico, ou seja, contratado por uma das partes
para a realizao do relatrio psiquitrico, os psiquiatras devem aderir a estes princpios na conduo de avaliaes.
da responsabilidade de psiquiatras minimizar os riscos de vis,
agindo de uma forma honesta e se esforando para chegar a uma
opinio objetiva. O guideline sugere que os psiquiatras podem melhorar os princpios da veracidade e objetividade de um trabalho ao basear suas opinies em todos os dados disponveis.
250
Neste aspecto, a AAPL tambm destaca a percia sem entrevista presencial como inadequada, mas no a inviabilizando em casos
extremos. Coloca tambm sobre no se aceitar honorrios que interfiram no princpio da honestidade.
No Brasil, as legislaes presentes no CEM sobre estes aspectos
seguem abaixo:
Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificao
mdico-legal quando no tenha realizado pessoalmente o exame.
Art. 96. Receber remunerao ou gratificao por valores vinculados glosa ou ao sucesso da causa, quando na funo de
perito ou de auditor.
Pargrafo nico. O mdico tem direito a justa remunerao
pela realizao do exame pericial.
O princpio da veracidade, tanto em relao ao examinando, quanto
em relao autoridade que solicitou a percia, essencial. A imparcialidade pode entrar neste aspecto, tendo em vista que o perito nomeado deve ter a mesma neutralidade do juiz, pela busca de informaes
tcnicas, claras e objetivas sobre o caso. Assim, o perito deve observar
se o caso traz algum tipo de impacto que possa ferir esta imparcialidade, como um conflito de interesses, contratransferncias, sentimentos
negativos e identificaes com histrias pessoais, e tendncia a julgar o
periciando ultrapassando o limite de sua funo. Vale ressaltar que o
assistente tcnico no precisa atender o princpio da neutralidade, por
estar vinculado com uma das partes, mas isso no permite o descumprimento dos princpios da honestidade e objetividade. O texto do CEM
que trata deste aspecto da honestidade o Art. 98:
Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para
servir como perito ou como auditor, bem como ultrapassar os
limites de suas atribuies e de sua competncia.
O CEM probe explicitamente um mdico de ser perito de um
paciente seu.
Art. 93. Ser perito ou auditor do prprio paciente, de pessoa
de sua famlia ou de qualquer outra com a qual tenha relaes
251
capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue

ou tenha atuado.
Em estudo que comparou a reviso bibliogrfica de pesquisadores brasileiros e ingleses sobre a tica em psiquiatria forense, AbdallaFilho e Engelhardt (2003) verificaram que do ponto de vista tico, a
postura adotada pelos psiquiatras brasileiros em relao sua no
aceitao do exerccio do duplo papel (psiquiatra clnico e perito)
permite ao paciente o direito do sigilo em seu espao de tratamento,
sem a ameaa de ter suas informaes relatadas autoridade judicial. Uma anlise biotica identifica esta diviso como mais respeitosa
e benfica ao paciente, que se mostra duplamente vulnervel por estar em conflito com a lei e ser paciente psiquitrico.
Qualificao profissional
De acordo com o guideline da AAPL, a prtica da psiquiatria forense deve ser realizada apenas em reas de real conhecimento, habilidades, treinamento e experincia.
Assim, ao fornecer opinio de especialista, relatrios e testemunhos, os psiquiatras devem apresentar as suas exatas qualificaes.
Taborda e Arboleda-Florez (2012) denunciam a infeliz situao
no Brasil em que juzes de lugares recnditos e sem profissionais habilitados pressionam peritos a realizarem avaliaes que no se sentem capacitados, atravs de retaliaes.
Avaliao de periculosidade
Segundo Abdalla-Filho (2004), no se pode mais admitir o questionamento simplista em relao aos portadores de transtornos mentais serem ou no perigosos. O autor coloca que no admissvel
determinar o nvel do risco de violncia de um avaliando baseado
somente em impresses superficiais sobre o seu comportamento. Ressalta que esta percia pode utilizar critrios clnicos (pesquisados essencialmente no exame psiquitrico do periciando) e instrumentos
padronizados. Verificou que os aspectos identificados na avaliao
252
clnica se aproximam muito de elementos pesquisados nos instrumentos padronizados. Porm, pelo fato de os critrios clnicos no serem
padronizados, h o vis de cada perito, que ir valorizar mais ou
menos alguns aspectos. Isto no acontece com os instrumentos padronizados, devido aos pontos investigados serem aplicados igualmente em todos os indivduos avaliados. Os principais instrumentos
citados pelo autor so: HCR-20, PCL-R, PCL-SV e VRAG.
Os instrumentos e a avaliao clnica abordam a existncia do
transtorno mental como um fator de risco a ser pesquisado, entre
outros fatores. Conclui que a associao entre transtorno mental e
comportamento violento no pode ser negligenciada, mas tampouco
superestimada em toda avaliao pericial.
Enfatiza que a sensatez e capacitao tcnica so importantes
para uma boa avaliao do risco de violncia. Assim, os instrumentos
e seus resultados jamais devem ser aplicados de forma cega, ilimitada e limitante. O autor acredita que apenas assim, dessa forma equilibrada, ser possvel a construo de um laudo que avalie de fato o
risco de violncia.
Reforma psiquitrica
Vale lembrar que apesar da nsia em resolver as problemticas
trazidas pelo portador de transtorno mental, deve-se prezar modelos
de tratamento no necessariamente manicomiais.
O Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria, em 30
de julho de 2010, disps quanto substituio do modelo manicomial de cumprimento de medida de segurana para o modelo antimanicomial, no que tange ateno aos pacientes judicirios e execuo da medida de segurana. Essa substituio deve ser implantada e
concluda no prazo de 10 anos.
A partir de ento, fica determinado a mudana do modelo assistencial de tratamento e cuidado em sade mental, que deve acontecer de modo antimanicomial; em servios substitutivos em meio
aberto; buscando a intersetorialidade como forma de abordagem;
253
o acompanhamento psicossocial contnuo, realizado pela equipe interdisciplinar; a individualizao da medida; a insero social; o fortalecimento das habilidades e capacidades do sujeito em responder
pelo que faz ou deixa de fazer.
A adoo do modelo antimanicomial traz funes importantes ao
psiquiatra forense em percias criminais nos casos em que houver exame de sanidade mental e cessao de periculosidade (Conselho Nacional De Poltica Criminal E Penitenciria). Obviamente, esta inteno
antimanicomial tem srias crticas e ainda depende de muita discusso
para equilbrio adequado entre o que est escrito e o que deve ser a
prtica segura para a sociedade e para o prprio periciado.
Concluses
A partir do exposto, pode-se concluir que, apesar dos dilemas
morais serem presentes no dia a dia da prtica da psiquiatria forense,
atualmente j se conta com normas e diretrizes que embasam a conduta psiquitrica pericial. Entende-se que no Brasil o perito est a
servio da Justia, porm no deixa de ser mdico, por isso precisa
agir de acordo com a legislao presente em sua profisso aplicvel
na prtica da atividade pericial. Os principais aspectos ticos da prtica da psiquiatria forense so a confidencialidade, o consentimento,
a honestidade e objetividade, e a qualificao profissional.
Ficou clara a necessidade do psiquiatra forense ter o conhecimento
das leis que regem sua profisso, e estar capacitado para a prtica.
Ainda o psiquiatra deve ter em mente a reforma psiquitrica nas indicaes de seu laudo, apesar de todas as controversas associadas a
este tema que ainda no so consensuais.
254
Cartilha dos direitos e deveres do preso. So Paulo: Procuradoria Geral do Estado de So
Paulo/Secretaria da Administrao Penitenciria; 1999.
Taborda JGV, Arboleda-Florez J. tica em psiquiatria forense: atividades pericial e clnica e
pesquisa com prisioneiros. Rev. Bras. Psiquiatr. 2006 out.; 28(supl.2):S86-S92.
Arboleda-Flrez J, Taborda JGV. tica em psiquiatria forense. In: Taborda JGV, Chalub M,
Abdalla-Filho E. Psiquiatria forense. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2012.
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.931, de 17 de setembro de 2009.
Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
Braslia, DF, 24 set. 2009; Seo 1:90-2.
Taborda JGV. Exame pericial psiquitrico. In: Taborda JGV, Chalub M, Abdalla-Filho E.
Psiquiatria Forense. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2012.
Abdalla-Filho E, Engelhardt W. A prtica da psiquiatria forense na Inglaterra e no Brasil:
uma breve comparao. Rev. Bras. Psiquiatr. 2003 out.; 25(4):245-8.
Palomba GA. Tratado de psiquiatria forense civil e penal. So Paulo, Atheneu; 2003.
Taborda JGV, Bins HDC. tica em psiquiatria forense: antigos dilemas, novos desafios.
Revista Biotica. 2009; 17(2):191201.
Moraes T, Fridman S. Medicina forense, psiquiatria forense e lei. In: Taborda JGV, Chalub
M, Abdalla Filho E. Psiquiatria forense. Porto Alegre: Artmed; 2004. p.21-29.
Brasil. Conselho Nacional De Poltica Criminal e Penitenciria. Resoluo n 4, de 30 de
julho de 2010. Dispe sobre as Diretrizes Nacionais de Ateno aos Pacientes Judicirios e Execuo da Medida de Segurana. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 2 ago
2010; 146:Seao1:38.
American Academy of Psychiatry and the Law. Ethics Guidelines for the Practice of Forensic
Psychiatry. 2005. Disponvel em: http://www.aapl.org/ethics.htm
Abdalla-Filho E. Avaliao de risco de violncia em psiquiatria forense. Rev. psiquiatr. cln.
So Paulo. 2004; 31(6).
Abdalla-Filho E, Ribeiro HL, Cabral ACJ. Psiquiatria forense aplicada dependncia qumica. In: Diehl A, Cordeiro DC, Laranjeira, RR. Dependncia qumica: preveno, tratamento e polticas pblicas. Porto Alegre: Artmed; 2011.
Arboleda-Flrez J. Forensic psychiatry: two masters, one ethics. Die Psychiatrie. 2005;
2:153-7.
255
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP
04010200 Tel: (11) 3017-9300
www.cremesp.org.br

Liv Rome Did A Segura Nca

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Liv Rome Did A Segura Nca

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Medida de

Medida de Segurana Uma questo de Sade e tica

Medida de segurana uma questo de sade e tica. / Organizao de Quirino Cordeiro

MEDIDA DE SEGURANA UMA QUESTO DE SADE E TICA

MEDIDA DE SEGURANA UMA QUESTO DE SADE E TICA

HISTRICAS DA RELAO ENTRE

TRANSTORNO MENTAL E CRIME

HISTRICOS DA MEDIDA DE SEGURANA

E SUA EVOLUO NO DIREITO PENAL BRASILEIRO

sis Marafanti, Maria Carolina Pedalino Pinheiro,

ATUAIS DA IMPUTABILIDADE PENAL

Breno Montanari Ramos

PODER PBLICO NAS INTERNAES PSIQUITRICAS E NOS

A QUESTO DOS INIMPUTVEIS

REFORMA DA ATENO PSIQUITRICA

E A CRIMINALIZAO DO DOENTE MENTAL

Jos Geraldo Vernet Taborda, Lisieux Elaine de Borba Telles

6. DESMEDIDA SEGURANA A LEI 10.216/01

Renato Ribeiro Velloso, Hewdy Lobo Ribeiro, Antnio Cabral Filho,

Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro

SEXUAIS E SUAS PARTICULARIDADES NA AVALIAO

DE RISCO E NO CUMPRIMENTO DA MEDIDA DE SEGURANA

Matheus Cheibub David Marin e Danilo Antonio Baltieri

DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS E SUAS

PARTICULARIDADES NA AVALIAO DE RISCO

E NO CUMPRIMENTO DA MEDIDA DE SEGURANA

Maria Luza Cavichioli Gonzaga e Danilo Antonio Baltieri

11. EPILEPSIA E PERICULOSIDADE

MODELO PARA A DISCUSSO DA RESPONSABILIDADE

PENAL EM MENORES INFRATORES

Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro

15. ASPECTOS TICOS NAS PERCIAS DE MEDIDA DE SEGURANA

MEDIDA DE SEGURANA UMA QUESTO DE SADE E TICA

Antnio Cabral Filho

Breno Montanari Ramos

Caetano Lagrasta Neto

Danilo Antonio Baltieri

Gabriela de Moraes Costa

Hewdy Lobo Ribeiro

Jos Antnio Diana Mapelli

Jos Geraldo Vernet Taborda

Karine Keiko Leito Higa

Lisieux Elaine de Borba Telles

Luiz Felipe Rigonatti

Maria Carolina Pedalino Pinheiro

Maria Luza Cavichioli Gonzaga

Matheus Cheibub David Marin

MEDIDA DE SEGURANA UMA QUESTO DE SADE E TICA

Rafael Bernardon Ribeiro

Renato Luiz Marchetti

Renato Ribeiro Velloso

Reynaldo Mapelli Jnior

Srgio Paulo Rigonatti

MEDIDA DE SEGURANA UMA QUESTO DE SADE E TICA

Uma ao ou omisso apenas podero ser consideradas como crime

cio, a medida de segurana traz consigo o conceito de sano penal

MEDIDA DE SEGURANA UMA QUESTO DE SADE E TICA

MEDIDA DE SEGURANA UMA QUESTO DE SADE E TICA

norma de proteo das pessoas portadoras de tais transtornos.

modificaes da poltica atual em curto espao de tempo nesse mbito,

MEDIDA DE SEGURANA UMA QUESTO DE SADE E TICA

difcil de ser previsto e controlado e a medicina no uma cincia

MEDIDA DE SEGURANA UMA QUESTO DE SADE E TICA