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prevalente en urgencias
Sndrome de secrecin
inadecuada de ADH.
Hiponatremia hipotnica.
Insuficiente dilucin urinaria.
En ausencia de:
disminucin del volumen circulante eficaz.
insuficiencia renal y adrenal.
hipotiroidismo.
Situaciones de secrecin fisiolgica de ADH.
Importancia de la hormona
antidiurtica.
Es una hormona fundamental en seres vivos uni y
pluricelulares.
2 causa de mortalidad en <5 aos es la GEA por
falta de agua potable.
En Europa 13500 nios mueren cada ao por esta
causa.
1,5 millones de nios mueren cada ao en el
mundo por esta causa.
La ADH se estimula con las nuseas/vmitos y
ahorra lquido antes de su prdida por
vmitos/diarrea.
La mortalidad fue 60
veces mayor en pacientes con hiponatremia.
of Internal Medicine 1985; 102:164/168.:
28% vs
Etiologa de secrecin
inadecuada de ADH.
Frmacos: ISRS (la serotonina estimula la ADH);
IECAs...
Secrecin ectpica tumoral: causa el 30% de las
hiponatremias. Empeora con QT y los vmitos
secundarios a la misma.
Patologa cerebral: diagnstico diferencial con
pierde-sal y IS. Causa de hiponatremia en el 62%
de los pacientes.
Patologa pulmonar y abdominal:
irritacin/presin del diafragma.
Patologa congnita:mutaciones del gen V2.
Etiologa de secrecin
inadecuada de ADH.
Medicamentos: Clofibrato, Vincristina, Vinblastina, Cisplatino, IMAO, xtasis,
Tiacidas, Tricclicos, Ciclofosfamida, Inhibidores de la recaptacin de Serotonina,
Fenotiazina, Nicotina, antipsicticos, ciprofloxacina, maxepina, carbamacepina, amiodarona,
oxitocina, anlogos de la aVP, opiceos, etionamida, omeprazol, Ac. Valproico. IECAS.
Miscelneo: SIDA.
Idioptico.
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Diagnstico
1: Normovolemia: no existe tercer espacio
ni hipovolemia.
2: Descartar insuficiencia adrenal,
hipotiroidismo y uso de diurticos (s.t.
Tiazidas).
3 Osmolaridad plasmtica descendida
(<275 mosm/Kg) con osmolaridad urinaria
inadecuadamente incrementada (>100).
4 Natriuresis inadecuadamente elevada
(>40).
NORMOVOLEMIA
Sequedad de piel y
mucosas, taquicardia,
ortostatismo.
Tensin ocular.
Venas externas de la
mano.
Truco de la guardia:
500 cc de SSF en 3
horas. NO si
hiponatremia aguda
severa.
Ayudas al diagnstico
Sed y sal: ausencia de sed, necesidad de
sal.
Hipouricemia: hemodilucin y aumento de
uricosuria.
Hemodilucin: valoracin de hematocrito,
hemoglobina, bilirrubina y su respuesta al
tratamiento.
Oligoanuria: til para diagnstico
diferencial.
Diagnstico diferencial
Tratamiento: objetivos.
Corregir la hiponatremia.
Evitar la encefalopata hiponatrmica.
Evitar el Sndrome de
Desmielinizacin Osmtica.
Encefalopata hiponatrmica y
SDO.
Sndrome de Desmielinizacin
Osmtica.
Tratamiento.
Restriccin hdrica.
Aporte de sal.
Salinos hipertnicos.
Furosemida.
Tolvaptan
Tratamiento de causa desencadenante.
Tratamiento: restriccin
hdrica.
Es la base del tratamiento (casos leves e
hiponatremia crnica): 500 cc menos que el
volumen de diuresis o menos de 1 litro en
24 horas.
Tener en cuenta TODOS los lquidos
administrados.
Tratamiento: asociar
suficiente soluto.
Subida transitoria de Na: paso de agua de
intra a extracelular.
Aumento de natriuresis: arrastre de agua.
Dieta libre en sal. (La dieta hiposdica
hospitalaria tiene menos de 5 g de sal, la
dieta en Espaa es de 12-15 g al da).
Suplemento de sal: hasta 12-15 gramos al
da.
Salinos hipertnicos.
Si hiponatremia aguda, severa (<115) y/o
convulsiones o alteracin del nivel de
consciencia.
Si mujeres en edad frtil, nios, procesos
expansivos intracraneales, hiponatremia del
deportista, iniciar con sntomas ms leves y
Na < 120.
Salinos hipertnicos.
Ritmo: 1 mEq/l en dos horas. 1 ml/Kg sube
1 mEq/l, por tanto: 1 ml x peso del paciente
cada 2 horas (70 Kg: 35 ml/hora).
Mximo a corregir en 24 horas: 10 mEq/l;
mximo a pasar en 24 horas: 10 x peso del
paciente.
Si convulsiones o coma: 2 mEq/l/hora; 2 ml
x peso del paciente/hora las 2-4 primeras
hora.
Si herniacin: a chorro.
Salinos hipertnicos
Lo ms importante: SABER CUNDO
PARAR:
- cuando se resuelva el cuadro neurolgico.
- que la natremia suba 10 mEq/l
- que la natremia alcance 120 mEq/l
Si nos pasamos: glucosado 5%.
HIPONATREMIA
AGUDA
(< 48h), COMA,
CONVULSIONES.
HIPONATREMIA
AGUDA CON
SNTOMAS
NEUROLGICOS.
HIPONATREMIA
CRNICA (>48h), LEVE,
SIN SNTOMAS
NEUROLGICOS.
Solucin
administrada:
Sol hipertnica al 3%
administrada de 1-2 ml
/kg /h para aumentar
hasta 2mEq/L/h , hasta la
desaparicin de los
sntomas, aumento de
Na 10 Meq.
Solucin hipertnica al
3%, para aumentar
0.5mEq/L/h (0,5
ml/Kg/hora) hasta la
desaparicin de los
sntomas o incremento
de 10 Meq/l
Restriccin hdrica: 1 l al
da o 500 cc menos que la
diuresis.
Aporte de sal: Hasta 15
g al da.
Observaciones
Se puede administrar
diurticos de asa de
manera concomitante
para reducir la expansin
de lquido extracelular
(20-40 mg iv).
Se puede asociar
furosemida 40 mg al da
vo.
Tolvaptan
Antagonista de la ADH.
Se administra en dosis de 15 mg al da,
pudiendo incrementar dosis hasta 60 mg al
da.
En Espaa se ha aceptado como uso
compasivo.
Hiponatremia asociada a
ejercicio.
Hiponatremia asociada a
ejercicio.
Las alteraciones inicas ms frecuentes en
deportistas son las del Na.
La ms severa, la hiponatremia, se da hasta
en el 2-7%.
La hipernatremia es ms frecuente, debida a
deshidratacin por ausencia de aporte de
liquidos.
Hiponatremia asociada a
ejercicio: patogenia
Existe gran implicacin de ADH: su secrecin es
estimulada por estrs (dolor, nuseas, aumento de
temperatura corporal) y por contraccin de
volumen.
El principal factor de riesgo es la ingesta excesiva
de lquidos (independientemente del tipo).
Otros factores implicados son: prdida de Na con
el sudor (25-50 mmol/l), menor capacidad de
dilucin de la orina durante el ejercicio.
Hiponatremia asociada a
ejercicio: factores de riesgo.
Ingesta excesiva de lquidos. Se debe beber de
acuerdo a la sed, con mximo de 400-800 ml/h, lo
ideal sera tomar 500 mg (30 mEq) de sodio por
cada litro de agua.
Menor nmero de maratones previas, menor ritmo
de entrenamiento, mayor duracin de la carrera.
AINEs: inhiben prostaglandinas a nivel renal y
disminuyen FG con volumen circulante eficaz
disminudo.
Hiponatremia asociada a
ejercicio: diagnstico.
Clnico:
- la mayora asintomticos o sntomas leves:
mareo, debilidad, cefalea, nuseas.
- en casos severos: convulsiones, bajo nivel de
consciencia, coma y muerte.
- mayor riesgo de severidad en mujeres en edad
frtil, nios y procesos expansivos intracraneales.
Analtico: se debe objetivar hiponatremia porque
es ms frecuente la hipernatremia.
Hiponatremia asociada a
ejercicio: tratamiento.
Hiponatremia leve asintomtica o con
sntomas leves: restriccin hdrica.
Hiponatremia con afectacin neurolgica:
bolos de 100 cc de salino 3% (elevan
aproximadamente 2 mEq/l), se puede repetir
cada 10 minutos hasta 3 veces o resolucin
de sntomas (suelen resolverse cuando se
incrementa entre 4-8 mEq/l).