Derrame pleural 1

DERRAME PLEURAL

ANATOMA
La pleura est formada por una capa de clulas mesoteliales que asienta sobre una
membrana basal compuesta bsicamente por colgeno, elastina, capilares sanguneos y
linfticos. En condiciones de normalidad esta capa submesotelial de tejido conectivo
ayuda a distribuir las fuerzas mecnicas sobre toda la superficie del pulmn y
contribuye al conjunto de propiedades elsticas del pulmn. Es una membrana muy fina
que recubre al pulmn con sus cisuras, al mediastino, al diafragma y a la pared costal.
Entre ambas hojas pleurales existe un espacio virtual que se denomina espacio pleural.
En el espacio pleural hay una pequea cantidad de lquido en sujetos normales (0.1-0.2
ml/Kg de peso corporal en humanos) que est en un equilibrio dinmico. Este lquido
lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmn y la pared torcica. La estructura de la
pleura parietal difiere de la pleura visceral. La pleura parietal est compuesta por tejido
conectivo irregular, blando, cubierto por una capa de clulas mesoteliales. Dentro de la
pleura estn los vasos sanguneos, principalmente capilares y lagunas linfticas. La
pleura visceral vara de espesor segn las especies: puede ser fina o gruesa como en el
hombre. En animales con pleura visceral gruesa la irrigacin predominante es sistmica
y en los de pleura fina proviene de la circulacin pulmonar. Histolgicamente la pleura
visceral gruesa est compuesta por dos capas: el mesotelio y el tejido conectivo; los
vasos sanguneos, linfticos y nervios se localizan en el tejido conectivo. El espesor del
tejido conectivo limita el intercambio de lquido y partculas entre el espacio pleural y
los vasos sanguneos y linfticos.

La clula mesotelial
Esta clula adems de actuar como una clula de revestimiento tiene una funcin
metablica muy importante. Es una clula multi potencial y su tamao oscila entre 1-4
mcm. Est recubierta por microvellosidades que intervienen en la absorcin de lquido y

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de sustancias del lquido pleural. La activacin de la clula mesotelial puede iniciar toda
la cascada de los procesos implicados en la inflamacin, as como provocar cambios en
la permeabilidad de la membrana pleural. El mesotelio es capaz de segregar
componentes del tejido conectivo, contribuyendo as a la formacin de la matriz
conjuntiva en el pulmn subyacente. Tambin puede segregar agentes quimiotcticos
como el de los neutrfilos y favorecer la llegada a la pleura de monocitos que pueden
transformarse en macrfagos. La clula mesotelial es capaz de emigrar para iniciar los
procesos de reparacin pleural y adems puede transformarse en macrfago.
Vascularizacin pleural
La pleura parietal recibe su irrigacin sangunea de los capilares sistmicos, a travs de
ramas de las arterias intercostales que irrigan la pleura costal; la pleura mediastnica es
irrigada principalmente por la arteria pericardicofrnica y la pleura diafragmtica es
irrigada por las arterias musculofrnica y frnica superior. La irrigacin de la pleura
visceral, en animales con pleura gruesa proviene de la circulacin sistmica a travs de
las arterias bronquiales.
El drenaje venoso se produce, en la pleura visceral, por las venas pulmonares y
bronquiales y, en la pleura parietal, por las venas cigos y mamarias internas.
El drenaje linftico de la pleura parietal se inicia en las denominadas lagunas
submesoteliales. Los vasos linfticos de la pleura costal drenan en los ganglios
intercostales y a lo largo de la arteria torcica interna; los de la pleura mediastnica, en
los ganglios traqueobronquiales y mediastnicos, y los de la pleura diafragmtica en los
ganglios paraesternales, frnicos y mediastnicos posteriores. La pleura visceral posee
una red linftica que se dirige de manera centrpeta al hilio del pulmn, pero se cree que
no interviene en el drenaje de la cavidad pleural.
Inervacin de la pleura
Slo las pleura costal y diafragmtica reciben nervios sensitivos y , por tanto, son las
nicas zonas capaces de producir dolor cuando son irritadas. Los nervios intercostales
inervan a la pleura costal y la parte perifrica de la pleura diafragmtica. La porcin ms
externa del diafragma irradia el dolor hacia la zona costal, mientras que la ms medial lo
hace hacia el hombro ipsilateral, a travs del nervio frnico. Por tanto cuando el
paciente experimenta "dolor pleurtico" es porque hay afectacin de la pleura parietal.
Por el contrario, la pleura visceral no presenta fibras dolorosas pero suele responder a
estmulos irritativos con un reflejo tusgeno.

FORMACIN Y ABSORCIN DE LQUIDO PLEURAL

En el estudio del lquido pleural (LP) hay que tener en cuenta el volumen de lquido, las
clulas existentes y los factores fsico-qumicos. Existe una pequea cantidad de LP en
sujetos normales. Este lquido contiene clulas entre las que se encuentran leucocitos
(polimorfonucleares, linfocitos y macrfagos), escasa cantidad de hemates y clulas
mesoteliales. Las caractersticas fsico-qumicas del LP son similares a las del suero
aunque con leves variaciones. El LP tiene menos cantidad de protenas (1.33 gr/dl). El

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patrn electrofortico es similar al del suero excepto por mayor proporcin de albmina
y menor proporcin de fibringeno y beta-globulinas. Como la formacin del LP
obedece a la ley de Starling y por tanto es un proceso pasivo trasudativo, era de esperar
que las concentraciones inicas fueran idnticas a las del suero, pero se ha observado
que la concentracin de CO3H- est incrementada, el Na+ y el Cl- estn reducidos, la
concentracin de glucosa, K+ y PCO2 son similares al plasma. El pH del LP es
levemente alcalino respecto al plasma debido al incremento en la concentracin de
CO3H-. Estas variaciones de los electrolitos sugieren que existe un proceso activo en la
formacin del LP. El movimiento de lquido a travs de la membrana pleural est regido
por la ley de Starling del intercambio capilar:
Qf = Lp . A [(Pcap - Ppl ) - Rd ( Ocap - O pl )]
Qf =movimiento lquido; Lp =coeficiente de filtracin por unidad de rea; A =rea de membrana; P
=presin hidrosttica; O =presin onctica; pl= pleural; cap= capilar; y Rd = coeficiente de reflexin de
solutos para protenas.

Por tanto, el flujo de lquido a travs de las membranas pleurales es controlado por la
suma de las presiones oncticas e hidrostticas de los capilares pleurales y el espacio
pleural. Dentro del espacio pleural hay una presin hidrosttica intrapleural negativa de
unos -5 cm de H2O y una presin onctica de +5 cm de H 2O. En la pleura visceral hay
una presin hidrosttica de +24 cm de H2O y una presin onctica de +34 cm de H 2O;
las sumas de estas fuerzas ofrece un balance nulo hacia el espacio pleural. En la pleura
parietal la presin hidrosttica es de +30 cm de H 2O y la onctica de +34 cm de H 2O; la
suma de estas fuerzas da como resultado un balance positivo hacia el espacio pleural de
+6 cm de H2O. La medicin de las presiones hidrostticas y oncticas a travs de la
pleura parietal y visceral, sugiere que hay un balance neto de las fuerzas, dando lugar a
un movimiento de lquido a travs de la pleura parietal dentro del espacio pleural con
mnima contribucin de la pleura visceral en condiciones normales. La pleura visceral
recibe su irrigacin de la circulacin sistmica (arterias bronquiales) y drena en el
sistema venoso pulmonar que es de baja presin. Esto produce una presin hidrosttica
similar a la que hay en los capilares pulmonares, mucho ms baja que en los capilares
sistmicos de la pleura parietal. Considerando solo las fuerzas onctica e hidrosttica, el
LP se acumulara en el espacio pleural, sin salida. En cambio, hay salida de lquido y
protenas desde el espacio pleural hacia los linfticos subpleurales a travs de los
estomas encontrados slo en la pleura parietal. Estos linfticos tienen gran capacidad
para retirar lquido pleural, incluso 28 veces el grado normal de formacin de lquido.
Resumiendo, actualmente se considera que el LP se forma como un ultrafiltrado de los
vasos sistmicos de la pleura parietal (y en mucho menor grado de la pleura visceral), y
que sale a travs de los linfticos de la pleura parietal.

CARACTERSTICAS DEL LQUIDO PLEURAL

El espacio pleural es una cavidad situada entre la pleura visceral y la parietal, con una
anchura aproximada de 10 a 20 micras.
En condiciones normales, existe una pequea cantidad de lquido libre en el interior de
la cavidad pleural. Su volumen normal oscila entre 0,1 y 0,2 mL/kg de peso corporal, es
de color claro, inodoro y su concentracin proteica se sita entre 1 y 1,5 g/dL.

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El lquido pleural es un ultrafiltrado del plasma y relativamente acelular. Se forma y
reabsorbe constantemente en equilibrio con la presin hidrosttica y onctica de la
sangre. La presin hidrosttica desplaza el lquido del intersticio y linfticos pulmonares
hacia el espacio pleural; la onctica lo atrae hacia la luz de los vasos dejando un
remanente que depende del equilibrio de presiones, eficacia del sistema linftico y
estado de la superficie pleural. Este lquido sirve como lubricante para el libre
movimiento de los pulmones por los cambios de volumen que se presentan durante la
respiracin.
El contenido protenico del lquido pleural depende de la permeabilidad de la membrana
serosa. Si la pleura esta inflamada, permite el paso no slo de molculas pequeas,
albmina y globulinas, sino tambin de otras de mayor tamao, como fibringeno.
La cantidad normal de lquido aumenta por ejercicio, pero adems, diversas situaciones
provocan que su formacin exceda a su absorcin y se acumule en el espacio pleural.
Dependiendo de la causa, el lquido es un exudado, trasudado, pus, quilo o sangre

Composicin y pH normal del lquido pleural

Volumen
Clulas

0,13 0,06 ml/kg

1.000-5.000
Mesoteliales 0-2%
Macrfagos 64-80%
18-36%
Linfocitos
0,5-1%
C4/C8

Protenas

1-2 g/dl

LDH

<50% del valor del plasma

pH

7,37-7,45

En estado fisiolgico, el lquido pleural contiene alrededor de 1 500 clulas por

microlitro con predominio de monocitos (30-75 %) y de clulas mesoteliales (70 %),
menos linfocitos (2-30 %) y escasos neutrfilos (10 %), sin glbulos rojos.
El pH es alcalino, con una concentracin de bicarbonato incrementada en un 20 al 25 %
con respecto a la plasmtica, las concentraciones de cloro y sodio son ligeramente ms
bajas. Los niveles de potasio y glucosa de lquido pleural y plasma son prcticamente
iguales, el de deshidrogenasa lctica (LDH) es inferior a la mitad del valor plasmtico.
Diversos mecanismos pueden romper la homeostasis de este sistema e incrementar la
cantidad de lquido pleural (aumento de la presin hidrosttica o disminucin de la
presin onctica o aumento de la permeabilidad en la circulacin microvascular,
descenso de presin en la cavidad pleural, movimiento de fluido desde el peritoneo,
alteracin del drenaje linftico).

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Es precisamente el acmulo de este fluido, el derrame pleural, la manifestacin clnica
ms comn de toda la patologa pleural, bien por alteraciones propias de la pleura o del
pulmn adyacente o bien, secundaria a procesos generalizados.
Con los valores normales, la cavidad pleural contiene normalmente menos de 20
mililitros (4 cucaharaditas) de lquido seroso (claro, amarillento).
Marcadores Bioqumicos
Protenas
La determinacin de la cifra de protenas en lquido pleural es nicamente de utilidad
para clasificar los derrames en exudados y trasudados, y no para el diagnstico
diferencial, pues varios procesos patolgicos alteran su valor.
Deshidrogenasa Lctica
Su importancia radica en la separacin de exudados y trasudados. No obstante, niveles
muy altos se han asociado a derrames paraneumnicos complicados, pleuresa
reumtica y paragonimiasis pleural. En cuanto al valor diagnstico de la determinacin
de las isoenzimas de LDH, los estudios son contradictorios, aunque la LDH-5 parece ser
ms especfica de pleuresa maligna.
Glucosa
Su concentracin en lquido pleural es similar a la plasmtica, con un valor
habitualmente mayor de 60 mg/dL, y generalmente en correlacin con el nivel del pH
del lquido pleural. Se observa disminucin de los niveles de glucosa en lquido pleural
en varios procesos como artritis reumatoide, empiema, derrame maligno, pleuresa
tuberculosa, pleuritis lpica y ruptura esofgica. Los valores ms bajos, en ocasiones no
detectables, se relacionan con la artritis reumatoide y los empiemas.
Triglicridos
Los niveles de triglicridos se han mostrado tiles en el diagnstico de quilotrax.
Actualmente se considera que una cifra de triglicridos superior a 110 mg/dL es
diagnstica de quilotrax. Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila
entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostracin de quilomicrones mediante
estudio electrofortico, ya que su presencia es sinnimo de quilotrax.
Creatinina
La elevacin de creatinina en lquido pleural puede ser til en el diagnstico de
urinotrax (acumulacin de orina en el espacio pleural asociada a uropata obstructiva).
El diagnstico se confirma cuando el cociente de creatinina de lquido pleural/suero es
1.
cido Hialurnico
Su elevacin en lquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de
mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo.
El hecho de que se haya comprobado que todos los lquidos pleurales con cido
hialurnico elevado son viscosos, ha relegado un tanto su determinacin, por dems
compleja y poco sensible.

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Adenosina Desaminasa (ADA)
Es una enzima derivada del metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacin de
adenosina a inosina, predomina en el tejido linfoide, sobre todo en los linfocitos T. Se
observa un incremento de los niveles de ADA en todos los procesos en los que la
inmunidad celular est estimulada, por lo que se ha confirmado su utilidad en pleuresas
tuberculosas. Niveles de ADA en lquido pleural entre 33 y 50 U/L tienen una
sensibilidad del 100 % y una especificidad hasta del 97 %. Siempre deben tenerse
presente otros procesos inmunolgicos, linfo-proliferativos o neoplsicos, que pueden
elevar los niveles de ADA.

FISIOPATOLOGA DE LA FORMACIN DEL DERRAME PLEURAL

La pleura tiene un revestimiento de clulas mesoteliales, que funcionan como verdadera
membrana de difusin, obedeciendo a los mecanismos de trasudacin y reabsorcin
comunes a todas las superficies en contacto con capilares sanguneos. De esta forma la
presin hidrosttica y la presin negativa intrapleural favorecen la trasudacin, mientras
que la presin oncotica promueve la reabsorcin. Gracias a la presin negativa se
produce permanentemente la pequea cantidad de lquido pleural, siendo tambin
reabsorbida por los mecanismos ya mencionados.
El derrame pleural se define como la acumulacin anormal de lquido en el espacio
pleural.
Se trata de un desequilibrio entre la formacin del lquido pleural y su reabsorcin. La
mayora de las veces es secundario a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser
causado por enfermedades extrapulmonares (cardiacas, hepticas, renales, pancreticas),
sistmicas (LES, AR) y neoplsicas (primarias, metastasicas).
Existen varios mecanismos responsables de la acumulacin de lquido en el espacio
pleural:
1) Aumento de las presiones hidrostticas: En I.C no es rara la presencia de derrame
que se explica por la estasis sangunea. Tambin en la pericarditis constrictiva.
Aunque hace algunos aos se pens que podra producirse derrames pleurales a partir de
elevaciones de la presin venosa sistmica, en la actualidad parece demostrado que este
mecanismo solo tiene importancia cuando se elevan las presiones capilares en la
circulacin pulmonar.
2) Descenso de la presin onctica en la microcirculacin: Principalmente en los
casos de cirrosis heptica avanzada, sndrome nefrtico, desnutricin grave y
enteropatia perdedora de protena la reabsorcin disminuye al punto de que es posible la
coleccin de un gran volumen de lquido pleural.
Aunque se considera que este fenmeno es poco habitual como causa de DP importante,
debido a la gran reserva que posee la circulacin linftica, que es capaz de reabsorber
hasta 30 veces el volumen normal de LP formado diariamente.
3) Descenso de la presin en el espacio pleural (o lo que es lo mismo, aumento de la
presin negativa). Este fenmeno ocurrira casi de forma exclusiva en presencia de
atelectasia pulmonar masiva, cuando la reabsorcin del aire alveolar, disminuyendo el
volumen pulmonar, provoca el aumento de la presin negativa en la cavidad pleural.

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4) Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin. Este es un mecanismo
obvio, sobre todo cuando la pleura est directamente implicada en el proceso patolgico
(exudado). El aumento de permeabilidad podra iniciarse a travs de la formacin de
anafilotoxinas producidas a partir de inmunocomplejos fagocitados por los
polinucleares y macrfagos en el espacio pleural.
5) Deterioro del drenaje linftico. El bloqueo linftico puede producirse en la misma
zona subpleural, o en el mediastino, y en ambos casos la reabsorcin de lquido se ver
seriamente comprometida. La red linftica pulmonar participa tambin en la reabsorcin
liquida de la cavidad pleural. As siempre se haya obstruccin al flujo de linfa (disemin
linfangitica carcinomatosa, comprensin del canal torxico) puede haber derrame
pleural. La constitucin de este lquido puede variar as: seroso obst - severo, quiloso
oclusiones completas.
6) Llegada de lquido desde el espacio peritoneal. De forma casi invariable esto se
produce a travs de pequeas comunicaciones transdiafragmticas. Este parece ser el
mecanismo habitual de produccin de DP en presencia de ascitis y tambin en
enfermedades pancreticas. Un problema distinto es el absceso subfrnico que podra
originar DP sin necesidad de que existiera una solucin de continuidad en el diafragma.
El mecanismo se debera a la produccin de citocinas por un mesotelio pleural irritado a
causa del proceso purulento vecino y explicara la presencia de un exudado pleural no
purulento, coexistiendo con un absceso localizado al otro lado del diafragma.
7) Lesiones pleurales: la causa ms comn es la alteracin inflamatoria o neoplsica de
la pleura. La exudacin de lquido proviene de la irritacin local y es proporcional a la
intensidad y extensin de las lesiones. En estos casos, el liquido es un exudado
constituido por elevadas concentraciones de protena (mas de 3g%) lo que es causa de
densidad tambin elevada (mas de 1016) en el cncer contiene clulas neoplsicas en las
Infecc pleurales (Mycobacterium tuberculosis) contiene gran cantidad de linfocitos y en
otras predomina los polimorfo nucleares. El empiema es un tipo especial de derrame,
cuyo aspecto purulento como principales causas la TBC y la INF (estafilococo) o
grmenes gran negativos.La ulceracin de tumores o la rotura de vasos pleurales en las
infecciones puede dar aspecto hemorrgico al lquido. Las inflamaciones pleurales
relacionadas con enfermedades de auto agresin como: LED, AR, PAN han sido
mencionadas como causa de derrame pleural.Las neumonas suelen ser causa por
contaminacin infecciosa de la pleura y el contenido pleural revela al microorganismo
causante.
8) Rotura de vasos prximos a la cavidad pleural: los traumatismos con lesin de
los vasos intercostales, pulmonares, pleurales son causa de coleccin hemorrgica en
cavidad pleural.
9) Introduccin accidental de lquidos: (derrame iatrognico) Es posible por
perforacin accidental de vasos sobre todo en procedimientos de diseccin venosa para
la introduccin de lquidos y/o la medida de la presin venosa central.

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CLASIFICACIN ETIOLGICA DE EXUDADOS Y TRASUDADOS
Hay mltiples etiologas, algunas de ellas son fciles de diagnosticar pero hay otras que
exigen tcnicas diagnsticas complejas alcanzandose el diagnstico de certeza slo en el
75-80% de los casos.

Causas de Trasudado
Frecuentes:
Insuficiencia Cardaca congestiva
Cirrosis
Sndrome Nefrtico
Dilisis peritoneal
Glomerulonefritis
Poco frecuentes:
Operacin de Fontn
Obstruccin de la Vena Cava
Superior
Urinotrax
Mixedema
Embolismo pulmonar
Sarcoidosis
Hipoalbuminemia
CRITERIOS DE SEPARACIN
ENTRE EXUDADO Y TRASUDADO

Causas de Exudados
Enfermedad neoplsica
Metastsica
Mesotelioma
Enfermedades infecciosas
Infecciones bacterianas
Tuberculosis
Infecciones por hongos, parsitos y virus.
Embolismo pulmonar
Enfermedad gastrointestinal
Enfermedad pancretica
Esclerosis de varices
Absceso heptico, esplnico
Enfermedades del colgeno
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome de Churg-Strauss
Sndrome de Sjgren
Granulomatosis de Wegener
Derrame Pleural inducido por drogas
Nitrofurantona
Procarbazina
Metotrexate
Derrame Pleural tras ciruga
Absceso subfrnico
Ciruga abdominal
Trasplante heptico.
Otras
Yatrgeno
Enfermedad pericrdica
Exposicin a asbesto
Amiloidosis

Los derrames pleurales que no tienen

afectacin directa de la pleura se les
llana trasudados y los que si la tienen,
exudados. Los trasudados son derrames
pleurales sin afectacin directa de la
pleura. Se producen por aumento de la
presin hidrosttica capilar de los
capilares de la pleura, por disminucin
de la presin onctica plasmtica o por
dificultad del drenaje linftico pulmonar,
como sucede en las atelectasias
pulmonares. Los exudados son los que
tienen afectacin directa de la pleura y se
producen
por
aumento
de
la
permeabilidad de los capilares o por disminucin del aclaramiento linftico. Mediante el
anlisis del LP se pueden separar prcticamente todos los exudados de los trasudados.
El primer criterio que se sigui para la separacin, fue la existencia de ms de 3 gr/dl de
protenas en LP. Con este criterio quedaban mal clasificados hasta el 10% de los casos.
Por este motivo Light en 1972 utilizando la LDH y las protenas observ que se
clasificaban prcticamente el 99% de todos los derrames en exudados o trasudados y
postul los que se conocen como los criterios de Light:
1) Relacin protenas pleura/ protenas plasma > 0.5

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2) Relacin LDH pleura/ LDH srica > 0.6
3) LDH pleura > 2/3 de la LDH srica.
Si cumple cualquiera de ellos se considera que es un exudado. Existen otras sustancias
que se han investigado posteriormente para intentar una separacin ms exacta. Entre
ellas se encuentran:
Colesterol
Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. Tambin se ha
estudiado la relacin colesterol pleural/colesterol srico, y se ha observado que cuando
es mayor de 0.3 mejora la discriminacin entre exudados y trasudados. En ocasiones, un
exudado puede tener algunas caractersticas de trasudado tras sobrecarga hdrica y en
estas ocasiones puede ser de gran utilidad la cuantificacin del colesterol en el LP.
Albmina.
Los trasudados tienen una diferencia entre la albmina en suero menos la albmina del
LP mayor a 1.2 gr/dl y los exudados tienen una diferencia menor o igual a 1.2gr/dl. Este
gradiente constituye un buen criterio para diferenciar exudados de trasudados, y puede
ser especialmente til en casos de insuficiencia cardaca crnica tratada con diurticos,
que pueden cursar con valores de protenas en rango de exudado o en pacientes con DP
trasudativo crnico.
Bilirrubina
Tambin se ha estudiado la concentracin de bilirrubina en el LP y su relacin con el
suero de tal manera que una relacin de bilirrubina pleura/bilirrubina suero mayor de
0.6 indicara que estamos ante un exudado y cuando es menor seria un trasudado.

PARMETROS TILES EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS

EXUDADOS Y TRASUDADOS.
Los parmetros ms utilizados en el anlisis del LP, que ayudan en el diagnstico y
actitud teraputica de los derrames pleurales son:

Aspecto macroscpico.
La mayora de los trasudados y muchos exudados son claros o de color pajizo, no
viscosos ni olorosos y cualquier desviacin debe de investigarse. Puede tener color rojo
cuando hay sangre presente. Cuando est turbio es por aumento de clulas o por
aumento de lpidos. Para diferenciarlo se centrifuga y se examina el sobrenadante, si
continua la turbidez es por elevacin de lpidos y si se aclara es por aumento de clulas
como sucede en los empiemas. Cuando tiene aspecto achocolatado como crema de
anchoa es sugestivo de amebiasis con fstula hepatopleural. Un lquido claro y viscoso o

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sanguneo es muy tpico del mesotelioma maligno por aumento del cido hialurnico.
Cuando aparece muy espeso y de color blanco-amarillento hay que pensar en pus
producido por un piotrax. Si hay olor ftido suele deberse a infeccin por anaerobios y
si tiene olor a orina se trata de un Urinotrax.
Recuento celular.
Hemates.
Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloracin rojiza al LP. El 15% de los
trasudados y ms del 40% de los exudados tienen entre 5.000-100.000 hemates/mm 3
Cuando el aspecto es claramente sanguneo se asume que hay ms de 100.000
hemates/mm3 por lo que hay que determinar el Hematocrito (Hcto) del LP y si este es
mayor del 50% del Hcto sanguneo estamos ante un hemotrax. La presencia de sangre
en el lquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.
Leucocitos.
El recuento de leucocitos tiene un uso diagnstico limitado. La mayora de los
trasudados tienen menos de 1.000 leucocitos/mm 3 y los exudados ms de 1.000/mm 3.
Cuando hay ms de 10.000 puede pensarse en DP paraneumnico, enfermedades
malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en sndrome postinfarto o en LES. Si el nmero de leucocitos es mayor de 50.000/mm 3 hay que pensar en
la pancreatitis o en embolismo pulmonar. Tras una tincin de Wright pueden separarse
en distintas clases.
a) Neutrfilos.
Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamacin aguda de
la pleura. Los neutrfilos tienen como factor quimiotctico a la interleukina 8 (IL 8) que
se correlaciona con el nmero de neutrfilos por lo que la IL8 est elevada en los
empiemas. Los neutrfilos predominan en neumonas, pancreatitis, embolismo
pulmonar, absceso subfrnico, tuberculosis en estadios precoces , LES, DP asbestsico,
DP maligno en fase inicial.
b) Eosinfilos.
Un predominio del 10% es importante para determinar el origen del DP. La mayora de
las veces la eosinoflia se debe a aire o sangre. La presencia de aire puede deberse a
toracocentesis o neumotrax y la sangre por hemotrax traumtico, embolismo
pulmonar o enfermedades malignas.
c) Linfocitos.
Si hay ms del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se
debe valorar la realizacin de biopsia pleural para llegar al diagnstico.
d) Macrfagos

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Su origen son los monocitos circulantes. Son de limitada utilidad diagnstica y es
importante no confundirlos con las clulas malignas. Otras clulas como las clulas
mesoteliales pueden estar presentes en el LP; su ausencia indica que la pleura est
afectada difusamente y sugiere DP paraneumnico complicado, tuberculosis,
enfermedad maligna o pleurodesis previa. A veces es difcil diferenciar las clulas
mesoteliales activadas de clulas malignas y se precisa inmunohistoqumica.
Bioqumica
Protenas
Estn ms altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos;
sin embargo no son tiles para el diagnstico diferencial de los exudados. El aspecto
electrofortico es similar al del suero excepto que tiene la albmina un poco ms alta.
Las relaciones de IgG, IgA e IgM pleura/suero siempre es inferior a 1 y no parece tener
valor diagnstico.
LDH
Indica el grado de inflamacin de la pleura. No sirve para el diagnstico diferencial
Glucosa
La determinacin de la glucosa sirve para el diagnstico diferencial de los exudados.
Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumnico, tuberculosis,
neoplasia o artritis reumatoide. Los valores bajos de glucosa se deben al consumo
excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. En los derrames
paraneumnicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son
indicacin de drenaje
Amilasa
En los exudados es til porque cuando est por encima de los niveles sricos indica
enfermedad pancretica, rotura esofgica o neoplasia. En la enfermedad pancretica la
amilasa est ms elevada que en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar
moderada o mnimamente elevada en comparacin con las elevaciones de la pancreatitis
o de la ruptura esofgica. La amilasa en la ruptura esofgica es salivar, por eso a veces
es til la determinacin de isoenzimas para el diagnstico diferencial.
pH
El pH del LP sirve para el diagnstico etiolgico de los exudados. Hay que medir el pH
y la PaCO2 en sangre para descartar acidosis sangunea. En general el LP con pH bajo
tiene glucosa baja y LDH alta. El pH est bajo, incluso por debajo de 7.20 en derrames
pleurales paraneumnicos complicados y cuando es menor de 7,10 es indicacin de
drenaje de la cavidad pleural. Una excepcin son las infecciones por Proteus mirabilis
que producen aumento de la amoniemia.
Lpidos

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Su determinacin es til para el diagnstico de quilotrax, cuando se encuentran
triglicridos por encima de 110 mg/dl o presencia de quilomicrones. La determinacin
de colesterol sirve para la clasificacin de exudados (en los exudados est por encima de
60 mg/dl) y trasudados.
Estudios microbiolgicos
Hay que hacer estudios microbiolgicos de rutina que incluyan tincin de Gram para
detectar precozmente la presencia de grmenes, cultivos en medios de aerobios y
anaerobios. Tambin pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando
haya sospecha clnica.
Estudio citolgico del lquido pleural
Es uno de los procedimientos que ms informacin ofrece en el diagnstico de los
derrames pleurales, porque permite el diagnstico en el 50% de los pacientes con
enfermedad neoplsica pleural. Tiene un rendimiento global superior al 60%. Se ha
comprobado que ante la presencia de neoplasia en la pleura, sta ha resultado positiva
en la primera citologa en el 63% de los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera
en el 74%. Con estos resultados se deduce que dos muestras para citologa son
suficientes, dada la escasa rentabilidad que aporta una tercera muestra. El rendimiento
de la citologa puede verse afectado por la extensin de la neoplasia en la pleura y por el
comportamiento descamativo del tumor originario.

Diagnstico diferencial entre exudados y trasudados.

EXUDADOS

TRASUDADOS

Protenas

3 g/dL

< 3 g/dL

Cociente protenas pleurales/

protenas sricas

> 0,5

0,5

LDH

> 200 UI/L

< 200 UI/L

Cociente LDH pleural/ srica

0,6

< 0,6

pH

< 7,3

7,3

Glucosa

< 60 mg/dL

> 60 mg/dL

Colesterol

> 60 mg/dL

< 60 mg/dL

Leucocitos

> 1000/mm3

< 1000/mm3

Derrame pleural 13

CUADRO SEMIOLOGICO DEL DERRAME PLEURAL

Clnica y Exploracin fsica
Los sntomas de un paciente con Derrame Pleura son en gran medida los dependientes
del proceso subyacente causante del mismo. Los sntomas relacionados con el DP
dependen del grado de inflamacin de la pleura, del compromiso de la mecnica
pulmonar y de las alteraciones del intercambio de gases. Suele manifestarse como dolor
pleurtico, tos no productiva y disnea La inflamacin de la pleura se manifiesta como
dolor pleurtico; como slo tiene fibras dolorosas la pleura parietal, el dolor implica
afectacin de la pleura parietal. Normalmente el dolor coincide con el rea pleural
afectada. A veces puede ser referido al abdomen debido a que los nervios intercostales
tambin inervan al abdomen. Cuando est afectada la parte central de la pleura
diafragmtica el dolor es referido al hombro ipsilateral por la inervacin que recibe del
nervio frnico.
La tos no productiva podra estar relacionada con la inflamacin pleural o con la
compresin de los bronquios por el Derrame Pleural, que irritara las paredes
bronquiales y estimulara el reflejo de la tos.
La disnea es debida a que el Derrame Pleural se comporta como un proceso ocupante de
espacio, produciendo una reduccin de los volmenes pulmonares y a veces del gasto
cardaco (cuando el Derrame Pleural es muy grande). Aunque, no siempre el grado de
disnea est en relacin con el tamao del derrame.
En la exploracin fsica podemos encontrar menor movilidad del hemitrax afecto,
matidez a la percusin, disminucin de las vibraciones vocales y roce pleural
Si el paciente tiene un derrame pleural y se examina sentado, presenta una matidez en
la base del pulmn afectado, que asciende hacia la lnea axilar, determinando una curva
parablica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de
posicin, la matidez se desplaza en la medida que el lquido no est tabicado. El sonido
mate de un derrame pleural se ha llamado tambin matidez hdrica por el carcter seco o
duro del sonido.
La acumulacin de liquido en la cavidad pleural puede ser pequea, mediana, o
grande; puede ser un trasudado (hidrotrax), un exudado (empiema) o sangre pura
(hemotrax).
la signologia va depender en gran parte de estas variables, pero , tomando como
ejemplo un derrame pleural libre y de mas que mediano volumen tendremos:
La semiologa clsica consiste en menor movilidad del hemitrax afecto; abolicin del
murmullo vesicular y de la transmisin de las vibraciones vocales, con la existencia de
roce pleural junto a matidez en la zona ocupada.
INSPECCION

Derrame pleural 14
Abombamiento del hemitorax correpondiente
y disminucin de la expansion
respiratoria. En caso (mas raro) de empiema pleural, puede existir edema localizado de
la pared,y mas rara vez fistulizacion al exterior ( empiema de necesidad).
PALPACION
Adems de confirmar lo apreciado por inspeccion, revela disminucin de la
elasticidad y expansion y principalmente la abolicin ( o marcada disminucin) de las
vibraciones vocales.
PERCUSION
Nitidez intensa (o hdrica) cuyo lmite superior asciende desde la columna hasta la
regin axilar para luego descender hacia la cara anterior (curva parablica de
Damoiseau). En el lado opuesto existe una discreta matidez triangular pegada a la
columna (triangulo de Grocco). El limite superior de la matidez forma con la
columna vertebral un ngulo abierto hacia arriba (ngulo de Garland). Por encima del
derrame, y, especialmente en la cara anterior regin subclavicular se percute una zona
de hipersonoridad (skodismo), que se atribuye a enfisema varicante.
Las pleuresas del lado izquierdo conservan muchas veces la sonoridad del espacio de
Traube, por que la inflamacin de la serosa pleural eleva el diafragma; por el
contrario los hidrotrax d ese lado, casi siempre lo borran.
AUSCULTACION
Al comienzo puede auscultarse roces pleurales; pero una vez constituido el derrame,
lo mas importante es la desaparicin del murmullo vesicular y, hacia la parte alta del
derrame, la aparicin de un soplo suave , lejano, de predominio espiratorio y de timbre
que recuerda la E( soplo pleural). La voz hablada adquiere una vibracin que
recuerda el balido de una cabra (egofona), la que puede simularse pronunciando 33
sobre una peineta cubierta de papel de seda. la voz cuchicheada , en cambio, se ausculta
ntidamente ( pectoriloquia fona), al igual que el ruido metlico producido al golpear
con una moneda otra que se mantiene apretada contra la cara anterior del trax
( signo de la moneda positivo ).
RADIOLOGIA
Revela una sombra en placa muy homognea que ocupa la base correspondiente con
un lmite superior oblicuo hacia arriba y afuera. Cuando el derrame es voluminoso,
puede haber desplazamiento de la traquea y el mediastino hacia el lado opuesto.
Derrames menores de 300ml se escapan a menudo a la radiografa corriente, pero
puede hacerse evidentes en decbito lateral.

Derrame pleural 15

Se acumula lquido en el espacio pleural que bloquea la

transmisin de los sonidos).
Ruidos a la percusin
Matidez hdrica en la zona del derrame. Curva de
Damoiseau. Matidez desplazable al movimiento
Palpacin de las vibraciones Disminuidas o ausentes.Pero en la parte ms alta de un
vocales (frmito tctil) y derrame extenso podran estar aumentadas, y la voz
auscultacin
de
la transmitirse como balido de cabra (egofona).
transmisin de la voz
Ruidos normales
MP (-) o disminuido.
Condicin clnica

Ruidos adventicios

En la parte ms alta de un derrame extenso se podra

auscultar un ruido traqueo bronquial (soplo pleural).
Ninguno, o un frote pleural si el derrame no es muy
extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre
ellas.

DERRAMES PLEURALES DE CARACTERSTICAS ESPECIALES

Hemotrax
Consiste en la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, y no debe confundirse con
el derrame serohemorrgico, que es menos denso y habitualmente presenta un
hematocrito inferior al 5%. Por el contrario, en el hemotrax el hematocrito supera a la
mitad del de la sangre y en casos agudos se aproxima mucho a l. La etiologa ms
frecuente es la traumtica, ya sea accidental o yatrgena por alguna maniobra invasiva,
pero tambin puede ser espontneo, secundario a la rotura de un aneurisma artico o a
una lesin muy vascularizada en algunos casos de neumotrax espontneo
(hemoneumotrax). En raras ocasiones el hemotrax se produce en el curso de la
tromboembolia pulmonar, especialmente asociado al tratamiento anticoagulante;
asimismo, en algunos casos se debe al sangrado espontneo por lesiones tumorales
necrosadas. Finalmente, se ha de considerar la posibilidad de que est causado por
trastornos de la coagulacin o vasculitis.
El diagnstico se debe sospechar ante un paciente que presenta un cuadro agudo de
dolor torcico con hipotensin, anemia y opacificacin total o parcial de un hemitrax,
y se confirma por la toracocentesis, que revela la presencia de sangre (sta puede tener
cogulos ya formados, pero no coagula a posteriori, a diferencia de la contaminacin
traumtica provocada durante la propia puncin).
El tratamiento se ha de orientar al de la enfermedad causal, pero tambin hay que
colocar un tubo de drenaje para liberar la cavidad pleural de cogulos y prevenir el
enclaustramiento del pulmn por fibrina. Si el drenaje es insuficiente o continan las
prdidas sanguneas con anemia progresiva se impone la realizacin de una toracotoma.
Obviamente hay que reponer las prdidas sanguneas y, si es necesario, practicar
transfusiones.

Derrame pleural 16

Quilotrax

seudoquilotrax
Ambos se caracterizan por la presencia de un lquido pleural de aspecto lechoso,
completamente blanco en ocasiones y algo coloreado (amarillento o rojizo) en otras. El
quilotrax presenta dicho aspecto por su elevado contenido en linfa y se debe, en la
mayora de los casos, a la rotura del conducto torcico por un traumatismo accidental o
quirrgico o a invasin neoplsica, en general a partir de adenopatas malignas
(especialmente en linfomas). En raras ocasiones se produce quilotrax por bloqueo
linftico pulmonar, como ocurre en la linfangioleiomiomatosis, que afecta con clara
preferencia a las mujeres, cursa con neumopata intersticial y se acompaa con
frecuencia de episodios repetidos de neumotrax y quilotrax.
El seudoquilotrax se desarrolla en derrames crnicos, especialmente el reumatoide y el
empiema tuberculoso, y presenta un aspecto muy similar al quilotrax, pero con elevado
contenido en colesterol (muy superior al sanguneo) y relativamente bajo en
triglicridos (inferior a 50 mg/dL); en el verdadero quilotrax, por el contrario, se
invierten estos trminos, ya que el nivel de triglicridos suele ser superior a 100 mg/dL.
El tratamiento vara segn se trate de un quilotrax o un seudoquilotrax; en este ltimo
debe tratarse la enfermedad de base y slo en raras ocasiones se requiere un drenaje
pleural. Por el contrario, en el quilotrax genuino es necesario adoptar varias medidas
especiales: a) colocacin de drenaje pleural, sobre todo en el quilotrax no traumtico,
ya que puede cerrarse la fstula del conducto torcico espontneamente en poco tiempo;
b) nutricin parenteral para reducir la produccin de linfa intestinal y disminuir as el
flujo a travs del conducto torcico. Hay que tener en cuenta que el drenaje de grandes
cantidades de linfa provoca, adems de importantes prdidas nutricionales, una cada
significativa de los niveles de linfocitos inmunocompetentes, con el riesgo de depresin
inmunitaria que ello conlleva, y c) tratamiento oncolgico adecuado (radioterapia sobre
las adenopatas o quimioterapia) en caso de que la etiologa sea neoplsica. Si a pesar de
todas estas medidas no se consigue controlar el quilotrax, se puede realizar una
pleurodesis, especialmente en los casos de etiologa maligna. Hay que prestar especial
atencin a la asepsia al tratar los quilotrax, pues presentan gran tendencia a la
sobreinfeccin, debido a la elevada cantidad de sustancias nutrientes que posee el
lquido.

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Pleuritis asbestsica benigna

Se produce aproximadamente en el 3% de los individuos que trabajan en contacto con
asbesto. El perodo de latencia puede oscilar entre un plazo tan corto como un ao y tan
largo como 50. La mayora de los pacientes estn asintomticos y el derrame es un
hallazgo casual en exmenes radiolgicos de control. Alrededor de un tercio de los
pacientes presentan dolor torcico, habitualmente de intensidad moderada, y en general
el derrame es unilateral y pequeo. En la radiografa de trax se pueden observar placas
pleurales, por lo comn sin calcificacin visible, aproximadamente en el 20% de los
casos. El lquido puede ser serohemorrgico, sin caractersticas bioqumicas o
citolgicas diferenciales.
El principal problema de la pleuritis asbestsica es que debe descartarse la presencia de
mesotelioma, lo cual slo es posible por toracoscopia o toracotoma o bien mediante el
seguimiento de los pacientes. Ayuda al diagnstico diferencial la consideracin del
perodo de latencia; si el derrame aparece poco tiempo despus de la exposicin al
asbesto y es asintomtico, es ms probable que se trate de una pleuritis benigna. Ni en
sta ni en el mesotelioma es frecuente el hallazgo de fibras de asbesto en las muestras
del lquido o biopsia pleural, por lo que ste es un dato de poco valor clnico.
En relacin con el contexto de la asbestosis, la pleuritis asbestsica puede conducir a la
fibrosis pleural, con limitacin de la funcin respiratoria.

Sndrome de Meigs
Este sndrome se describi, en 1937, en relacin con fibromas ovricos asociados a
ascitis y derrame pleural, que desaparecan tras la extirpacin del tumor. Por lo general,
el derrame pleural se localiza en el lado derecho, en ocasiones puede ser masivo y las
caractersticas bioqumicas o celulares del lquido son inespecficas.
Cuando el tumor ovrico es maligno se emplea el trmino seudosndrome de Meigs; en
estas circunstancias es necesario descartar (mediante toracoscopia) que el derrame sea,
en realidad, metastsico antes del tratamiento quirrgico del tumor primitivo.

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Derrames pleurales inducidos por frmacos

En la mayora de los casos, los derrames de este origen se asocian a infiltrados
pulmonares, expresivos de edema intersticial que se extiende al espacio pleural. Aunque
los mecanismos patognicos no estn completamente dilucidados, es probable que se
trate de reacciones mediadas por fenmenos inmunolgicos. Adems de la ya
mencionada pleuritis lpica, los casos ms frecuentes se atribuyen a nitrofurantona (que
puede provocar cuadros agudos los ms frecuentes, subagudos y crnicos),
amiodarona (en general en relacin con altas dosis), metotrexato, minoxidilo,
bromocriptina y otros frmacos relacionados con la produccin de neumonitis agudas
por hipersensibilidad.
En la mayora de los casos, la enfermedad mejora con la supresin del frmaco
implicado.

Derrame pleural 19

Bibliografa
ANATOMOFISIOLOGIA DE LA PLEURA TRATADO DE MEDICINA
INTERNA. FARRERAS, ROZMAN. Decimocuarta edicin (versin en cd)
ediciones Harcourt, S. A. 2000 capitulo 105
FISIOPATOLOGIA CLINICA. BEVILACQUA-BENSOUSSAN , RIO DE
JANEIRO 2005
SEMIOLOGIA MEDICA; CHAMORRO
SEMIOLOGOIA Y FISIOPATOLOGIA DE EGIDIO S
MEDICINA INTERNA. FARRERAS ROZMAN. ESPAA 2000
PATOLOGA PLEURAL PRINCIPIOS DE URGENCIAS, EMERGENCIA Y
CUIDADOS CRITICOS CAPITULO 2.6
INTERNET

http://tratado.uninet.edu/c020601.html#1.1
http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_cardiovascula
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http://www.aebm.org/jornadas/liquidos/LIQUIDO%20PLEURAL.

MAZZEIhttp;://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/PulmExam.html