Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

Hemorragia Subaracnodea por Aneurisma Cerebral Roto

Guas de Manejo Clnico actualizadas 2010
Una propuesta al Captulo Vascular de la FLANC
Spagnuolo Edgardo*, Quintana Leonidas**
*Jefe de Servicio de Neurociruga, Departamento de Ciruga, Unidad Docente. Hospital Maciel (ASSE MSP).Escuela de Graduados
(UDELAR), Montevideo, Uruguay
Coordinador de la Facultad Sur del Captulo Vascular de la FLANC
**Profesor de la Ctedra de Neurociruga-Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso, Chile. Ex Presidente del Captulo Vascular
de la FLANC. Fundador del Captulo Vascular de la FLANC.

Rev. Chil. Neurociruga 35: 72-86, 2010

Introduccin y aspectos generales

Los aneurismas cerebrales son malformaciones vasculares que se encuentran
presentes en cifras nada despreciables
en el hombre. Se considera que una
persona de cada 20 tiene al menos un
aneurisma cerebral. Tambin est demostrado que en el 25% de los casos
son mltiples 68.
En grandes series y en estudios realizados por los autores, est comprobado
que se produce un sangrado por rotura
de aneurisma en uno de cada 10.000
habitantes. Esta enfermedad es conocida como Hemorragia Subaracnoidea
o Hemorragia Menngea. Del punto
de vista anatmico se caracteriza por
la presencia de sangre en el espacio
subaracnodeo. Si bien la causa ms relevante de la hemorragia subaracnoidea
es la rotura de aneurismas cerebrales,
hay otras causas que la pueden provocar como traumatismos de crneo (porcentualmente la causa ms frecuente),
disecciones arteriales, sangrados de
tumores, discrasias sanguneas, drogas
etc. De todas maneras a partir de ahora se usar el trmino de Hemorragia

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Subaracnoidea como aquella causada

por rotura de aneurismas 56,68.
La Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
es una enfermedad devastadora.
Tiene una mortalidad muy elevada, ya
sea en el momento del sangrado o por
complicaciones posteriores a este. Del
total que mueren: un 30% mueren antes de llegar al Hospital, un 35% como
consecuencia de los tratamientos que
se realizan y 35% como consecuencia
de complicaciones propias de la Hemorragia Subaracnoidea como son el
resangrado y el vasoespasmo. Adems
entre los que sobreviven al sangrado, la
posibilidad de quedar con alguna secuela neurolgica, ya sea focal o neurosicolgica, est cercana al 50%. Por
lo tanto hay que tener presente que tan
solo el 25% de quienes sufren un sangrado por un aneurisma quedan bien y
pueden retomar su vida previa. A stas
cifras tan desastrosas hay que agregarle que la mayor incidencia de sangrados
se producen entre la cuarta y la sexta
dcada de vida, o sea en adultos jvenes, en plena edad productiva, muchos
de ellos jefes de familia, por lo que el
costo socio econmico es muy eleva-

do. Por los datos expuestos es claro

que se deben extremar los esfuerzos
para: prevenir los sangrados o en caso
de que ellos ocurran, poder tratarlos de
la mejor forma posible, para abatir en lo
posible los porcentajes tan elevados de
morbi-mortalidad 69.
Un elemento fundamental a tener en
cuenta es que el mdico general conozca esta enfermedad: la Hemorragia
Subaracnoidea, y su gravedad. Lo importante que es el diagnstico correcto
y precoz, para poder tratar los daos
que produjo el sangrado, minimizar el
riesgo de complicaciones y eliminar la
causa del sangrado. Lamentablemente, y quizs sea por su baja incidencia,
pero tambin en parte por falta de conocimiento, no se piensa habitualmente
en una HSA ante un paciente que consulta por una cefalea de inicio brusco,
de gran intensidad, etc. Este problema
que conocemos como: Errores diagnsticos en la HSA, es una entidad que
llega casi al 40% de los pacientes que
consultan por cuadros tpicos. El error
diagnstico se da en un amplio espectro de colegas, desde mdicos de familia, pasando por mdicos generales

Revisin de temas

de hospitales perifricos no especializados, mdicos de emergencias mviles e incluso a nivel de especialistas.

Es nuestro deber, realizar una correcta
docencia, y dentro de esta una educacin mdica continua, para lograr que el
diagnstico sea precoz y de ah poder
llevar adelante un tratamiento adecuado para lograr los mejores resultados.
Otro punto que debe ser bien conocido,
es que muchas veces un profesional,
desde el mdico de familia y hasta un
neurlogo, puede recibir en la consulta
a un paciente a quien se le diagnostic
un aneurisma en un estudio realizado
por otra causa no vinculada al mismo.
Por ejemplo cuando se hace una Tomografa de Crneo por un traumatismo. El
gran error sera no referir este paciente
a un neurocirujano vascular para que le
explique la necesidad de tratar esa malformacin y las diferentes alternativas
que para ello existen. Ms adelante se
profundizar en este tema 4,35.
Una vez diagnosticada la HSA e identificada la causa, que como dijimos la
mayora de las veces es secundaria a
un aneurisma cerebral, se entra en otro
gran tema y es el tratamiento ideal
para eliminar esa malformacin. Lo
mismo sucede como ya se dijo con los
aneurismas no rotos diagnosticados.
Este es el punto principal de este trabajo; ofrecer guas que sirvan como orientacin para el mdico general, para el
intensivista e incluso para el especialista sin dedicacin a esta patologa
de cmo enfrentar sta severa patologa de alta morbi-mortalidad, como se
mencion anteriormente. Las guas no
representan reglas, lo que se quiere es
ofrecer pautas de manejo, siguiendo los
criterios internacionales en la terapia
de estas malformaciones, creando as
un marco referencial para su adecuado
diagnstico y tratamiento 4,34.

Qu es un aneurisma?
Aneurisma es una palabra que deriva
del griego y que significa: dilatacin o

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ensanchamiento (Ana: a travs de;

Eurys: amplitud, dilatacin). Los aneurismas cerebrales son dilataciones localizadas de la pared del vaso arterial
y que por lo general se encuentran en
puntos de bifurcacin o en relacin con
el origen de una rama arterial. Se clasifican de diferente manera, teniendo en
cuenta el tamao, la forma, la localizacin y la etiologa 57,69.
Una de las clasificaciones ms importantes en estas lesiones es aquella que
los distingue entre aneurismas saculares y fusiformes. Los aneurismas saculares son aquellos que tienen forma de
globo con un fondo groseramente redondeado y un cuello de menor tamao
por el cual se comunica con la arteria
que le da origen; ms del 90 % de stas malformaciones pertenecen a esta
categora; en la literatura anglo-sajona
se les conoce como berry aneurysms.
Los aneurismas fusiformes constituyen
verdaderos ensanchamientos difusos
en un sector de una arteria, sin un cuello identificable.
Clsicamente se habla de una predisposicin congnita, o sea que habra
cierta alteracin en la pared de la arteria
que favorecera el desarrollo del aneurisma con el correr de los aos. Asi, se
mencionan enfermedades sistmicas,
de base gentica, que cursan con alteracin en la estructuracin de los tejidos
de sostn, que determinaran modificaciones estructurales de la pared arterial y que llevaran a la formacin de la
malformacin. Apoya sta hiptesis la
presencia de aneurismas cerebrales en
pacientes con relacin familiar. En stos
casos de HSA ocurre en pacientes con
un desorden gentico claramente definido, lo cual determina una mesenquimopata, sta se asocia a la debilidad
de la pared arterial.

infecciosas, como la endocarditis bacteriana, y que pueden determinar la presencia de un aneurisma cerebral.
Normalmente la pared de una arteria
cerebral tiene tres capas: a).una capa
interna (ntima), compuesta por una
membrana elstica, una delgada capa
de colgeno y endotelio; b) una capa
intermedia, compuesta por fibras musculares lisas y escasas fibras elsticas y
c) una capa externa, formada esencialmente por fibras colgenas. Muchas veces y por defectos en el desarrollo embrionario, en las zonas de bifurcacin o
de origen de ramas, existe una solucin
de continuidad de la capa media, existiendo solamente la capa externa y la
interna. O sea estas son zonas de debilidad de la pared arterial. Este defecto
puede variar en su dimensin, pudiendo
llegar a ser muy extenso en comparacin con el tamao vascular 15,16,46,68.
Lo expuesto, corresponde a lo que
sera el origen de la mayora de los
aneurismas saculares que conocemos
y que sangran en los adultos jvenes.
Esto tambin explicara el porque de la
existencia de stas familias de aneurismas. O dicho de otra manera, aneurismas en varios integrantes de una misma
familia, incluso en diferentes generaciones. Pero otras veces puede ser que
no exista ese defecto congnito de la
pared y que el mismo se de por el deterioro de la pared arterial secundario a
agresiones, como ser la arteriosclerosis, traumatismos, hipertensin arterial,
tabaquismo, patologas que determinan
o se asocian a factores de stress hemodinmico. Como consecuencia de estas
afecciones se producen muchas veces
disecciones de la pared arterial, con
aparicin de aneurismas disecantes 4.

Por ltimo son bien conocidos los secundarios a traumatismos que afectan arterias cerebrales, especialmente
aquellos de alta energa cintica, aneurismas que se asocian a tumores cerebrales ,y a enfermedades sistmicas

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Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

Sea cual sea el mecanismo que lleva a

la alteracin de la pared arterial (dejando zonas dbiles), con el correr de los
aos y con el empuje o impacto de la
presin arterial, ya sea en un normotenso, pero en mayor medida en un hipertenso, determinan que se vaya formando una dilatacin, la mayor de las veces
sacular, que es el aneurisma.
A pesar de todo lo expuesto hay que tener en claro que una hemorragia subaracnoidea secundaria a un aneurisma
es un hecho espordico, y ms an, su
relacionamiento con un predisposicin
gentica es ms excepcional. Hay estudios incluso que no relacionan el defecto con una alteracin congnita de la
pared arterial, sino con una alteracin
en la secrecin de enzimas proteolticas, que determinaran la alteracin de
la pared arterial. Este prrafo es fundamental para que el mdico que tiene
que hablar o relacionarse como tratante
de la familia de quien padeci el sangrado, debe dejar bien claro que si no hay
antecedentes familiares de sangrados
similares, no hay porque pensar que
otro integrante de ese ncleo familiar
pueda tener un aneurisma. Esto sera
excepcional.
De ms est decir, que esa dilatacin
aneurismtica, tendr una pared ms
dbil que la de una arteria normal por
la falta de tejido muscular y por ende
su fragilidad y su predisposicin a romperse. El grosor de la pared del aneurisma es muy variable. No es uniforme
ni en aneurismas pequeos ni en los
gigantes. Muchas veces pueden tener
paredes engrosadas con tejido fibroso,
incluso algunas veces con calcificaciones. Esto es ms frecuente en los aneurismas cerebrales gigantes. Pero tanto
estos como los pequeos, pueden tener una pared laminar, lo que los hace
propensos al sangrado.
No est tampoco aclarado porqu se
da el sangrado en determinado momento. Si bien hay muchos casos en
que el mismo acontece durante un esfuerzo fsico importante, otras veces no

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se encuentra relacin, por el contrario

se da durante el sueo.
Si est claro que hay factores que predisponen al sangrado, como por ejemplo el tabaquismo, la hipertensin arterial, la edad (pacientes de ms de 45
aos), antecedentes de sangrados previos, antecedentes familiares de HSA,
poliquistosis renal, etc 60,68,70.

Evolucin de las guas y

del tratamiento
Hace 10 aos, en el ao 2000, la Federacin Latinoamericana de Neurociruga, durante su encuentro cientfico
bianual (Congreso Latinoamericano de
Neurociruga-CLAN), y bajo la presidencia del Dr.Tito Perilla de Colombia, cre
Captulos de subespecialidades, con el
fin de que grupos de especialistas dedicados a alguna patologa en particular,
desarrollaran la misma a nivel regional.
Es as que entre otros se crearon los captulos: VASCULAR, PEDIATRA, COLUMNA, TRAUMA E INTENSIVISMO, FUNCIONAL, NERVIO PERIFRICO, TUMORES.
El captulo de Neurociruga Vascular, fue
presidido desde su inicio y hasta el ao
2006 por el Profesor Lenidas Quintana
de Chile. Lo sucedi el Prof. Francisco
Revilla de Mxico y actualmente est a
cargo el Prof. Roberto Santos de Ecuador. Este Captulo, al igual que la mayora se dividi en tres facultades (norte,
centro y sur), con un coordinador para
cada facultad. La funcin de los coordinadores fue y es la de realizar Simposios, Cursos, etc. a lo largo de toda la
regin, con el fin de hacer llegar a todos
los neurocirujanos y a los mdicos en
general informacin y difundir cmo
tratar las diferentes patologas, con la
presencia de especialistas que de otra
manera sera muy difcil que llegaran a
todos los rincones del continente.
Adems de lo anterior, la Directiva del
Captulo Vascular y desde un principio
se propuso varias metas, entre ellas,
la confeccin de Guas de Manejo

de las patologas ms importantes que

integran esta subespecialidad: Aneurismas y Malformaciones Arteriovenosas y
como otra meta la realizacin de un libro, en el que participaran especialistas
de toda Amrica, y que pudiera ser de
fcil distribucin en toda la regin.
En el ao 2003, se publicaron las primeras Guas de Manejo de los aneurismas
cerebrales. Ahora uno de los fundadores del Captulo y presidente del mismo
por 6 aos (LQ) y el coordinador de la
Facultad Sur del Captulo (ES) intentan
poner al da estas guas, extendindolas
tanto para aneurismas rotos como para
los no rotos 60.
Las guas no deben ser tomadas en forma rgida, por el contrario, se tienen que
adaptar a cada pas y dentro de estos
a diferentes regiones. Dependen de la
experiencia que tenga el equipo de especialistas tratantes. Dicho de otra manera, si se cuenta con un neurocirujano
vascular con experiencia o si se tiene
neurocirujano endovascular con la necesaria formacin como para tratar estas malformaciones brindndole al paciente las mayores garantas posibles.
Lo ideal es que se cuente en un mismo
equipo con neurocirujanos vasculares y
neurocirujanos endovasculares, de forma de que cada caso sea discutido en
conjunto y de esa manera determinar
que tratamiento es el ms adecuado
para cada aneurisma en particular.
El primer concepto que hay que erradicar y que lamentablemente se est
difundiendo no solamente entre la comunidad de neurocirujanos, sino que
tambin a nivel de mdicos intensivistas
y mdicos generales, es que cuando
tienen un caso de un paciente con una
hemorragia subaracnoidea, le solicitan:
Arteriografa con eventual tratamiento
endovascular.
Este concepto no es correcto. Nunca
debera solicitarse un tratamiento sin ver
a que malformacin vascular se enfrenta
el especialista. De ah la importancia de
que quien decida y trate al paciente (ya

Revisin de temas

sea con ciruga convencional o ciruga

endovascular) sea un neurocirujano.
Cada vez est ms extendido el concepto a nivel mundial de que todo aneurisma debe ser tratado por neurocirujanos. En su entrenamiento, aquellos que
se dediquen a la patologa vascular, deben tener formacin quirrgica y formacin endovascular. Es la nica manera
en la que el mismo especialista pueda
decidir cual tratamiento es el ideal para
cada aneurisma. Esto no siempre es
sinnimo de que el mismo especialista profundice en ambas tcnicas. Pero
la integracin en un mismo equipo de
neurocirujanos que puedan discutir en
un mismo idioma es lo ideal. O sea,
sabrn las ventajas, desventajas y dificultades de cada procedimiento quirrgico 8,10,12.
En la dcada del 90 se comenz a popularizar la terapia endovascular con
coils (pequeos resortes con los que
se rellena el saco aneurismtico), que
lleva a la trombosis intraluminal del
aneurisma. En base a la experiencia
obtenida en los primeros aos de su
utilizacin, se realizaron trabajos cooperativos comparando resultados de
ciruga y terapia endovascular. El ms
importante, conocido como ISAT (estudio cooperativo centralizado en Europa),
mostraba una clara inclinacin hacia la
terapia endovascular 22,48. Estos trabajos
fueron criticados desde el principio por
los neurocirujanos vasculares, ya que
se insisti que la comparacin se realiz
entre Centros de Referencia de primer
nivel en terapia endovascular, con otros
de segundo nivel en ciruga. Varios aos
despus un segundo estudio (ISAT II) no
mostr tanta diferencia de resultados
entre ciruga y ciruga endovascular. La
discusin a nivel mundial sigui, y en los
ltimos 4 o 5 aos, son mltiples los trabajos publicados comparando resultados y mltiples son las presentaciones
en Congresos, tambin comparando si
es mejor el tratamiento endovascular o
la ciruga a cielo abierto 29,30,37,38,43,62,67.
Esta discusin de que teraputica era
la mejor para tratar cada aneurisma en

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particular ya prcticamente no se da en
los Centros de Referencia, donde se logra analizar cada caso en grupos multidisciplinarios. Incluso Molyneaux y Kerr
49
, dos de los principales impulsores del
ISAT en reciente publicacin establecen
que la aparente superioridad del uso
de los coils sobre los clips no se ha
demostrado en variadas situaciones
(por ejemplo: localizacin y tamao del
aneurisma, edad, etc).
Lo que no se discute en ningn lado es
que un aneurisma que sangr debe ser
tratado. No es aceptable que un aneurisma que sangr no se elimine de la
circulacin 55.
En 1967 Charles Drake 19, uno de los
ms importantes neurocirujanos de todos los tiempos y con dedicacin a la
neurociruga vascular, en un trabajo sobre el tratamiento de aneurismas cerebrales expres lo siguiente:
La finalidad del tratamiento de un aneurisma es lograr una completa y permanente oclusin del saco, sin comprometer la arteria en que se origina, as como
tampoco ninguna rama arterial vecina, y
sin inducir complicaciones mdicas y/o
neurolgicas.
Si bien esta frase en su momento haca
referencia solamente a la ciruga, bien
se puede aplicar tambin a la neurociruga endovascular y tiene la misma vigencia y validez que en la dcada del 60. O
sea, tanto se prefiera la ciruga directa o
la ciruga endovascular, lo que se busca
es ocluir el aneurisma, eliminarlo pero
respetando el vaso madre y todas las
ramas arteriales vecinas 2,13,18,64.
Por lo tanto lo primero que se quiere
trasmitir, es que hay que renovar el inters de todos los neurocirujanos por estas patologas. Lamentablemente, desde
mediados de la dcada del 90, y sobre
todo en varios pases de Europa se dej
de operar aneurismas, dando paso en
casi un 100% de los casos a la terapia
endovascular. Se llega incluso al extremo de que en algunos Centros no hay o

no haba neurocirujanos que estuvieran

aptos para cirugas convencionales de
aneurismas.
Lo que si hay que aceptar es que proponer guas para el manejo de los aneurismas cerebrales es algo que se debe
tomar como para el momento, y que
quien las formule debe estar atento a
los permanentes cambios y avances,
para plasmar estas modificaciones en
actualizaciones a las guas que ahora se
proponen 13,45,60. No hay ms que leer
las Guas para el manejo de los aneurismas cerebrales, propuestas por la
American Heart Asociation, publicadas
en enero del 2009 en Stroke 12. Las
mismas fueron formuladas en el 2006
y recin publicadas en el 2009. Revisando la bibliografa en que se basan
dichas pautas, encontramos que se
estudiaron ms de 500 trabajos. Lo llamativo es que ms del 60% de esas fichas bibliogrficos son de la dcada del
90, o sea durante el auge de la terapia
endovascular. Con respecto a trabajos
publicados en los ltimos aos de la revisin (2005-2006), son menos de 40 y
curiosamente solamente dos o tres se
refieren a como tratar los aneurismas.
La mayora de estos son sobre diagnstico o sobre tratamiento mdico del
vasoespasmo, etc. O sea todo lo que se
avanz en los ltimos 5 aos en neurociruga vascular, en las tcnicas de microdiseccin quirrgica, en neuroanestesia
y en la colaboracin del neuromonitoreo no son consideradas. Tampoco lo
son, las mltiples publicaciones de los
ltimos aos sobre comparacin de resultados quirrgicos y endovasculares.
Hay que tener en cuenta los recientes
trabajos publicados de quienes se dedican a terapia endovascular, donde se
encuentran las complicaciones de estos tratamientos y las nuevas tcnicas
que se estn aplicando 49. Algo similar
sucede con los estudios diagnsticos.
Los avances en AngioTC con reconstruccin 3D y en Angioresonancia, tambin con reconstrucciones, ha llevado
que en los ltimos 2 o 3 aos aparecieran un importante nmero de publicaciones sobre los beneficios de estas

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tcnicas y su comparacin con una angiografa digital. Cuando se propusieron

las guas mencionadas ms arriba, era
claramente superior en diagnstico con
angiografa con respecto a lo que puede
brindar una TC o una RM, con equipos
adecuados. En la actualidad estos criterios han cambiado 12,24,28,36,47,60,63.
Guas:
Para formular las guas hay que basarse
sobre todo en niveles de evidencia, que
pueden ser de Clase I, II o III de acuerdo
al tamao de la muestra, o de niveles A,
B o C de acuerdo al grado de certeza
del tratamiento realizado 56,60.
Prevencin de la hsa y
modificaciones de los factores
de riesgo
La relacin entre la hipertensin arterial
y la HSA aneurismtica es incierta; sin
embargo el tratamiento de la hipertensin arterial con frmacos adecuados
se recomienda para prevenir accidentes
vasculares isqumicos, hemorragias cerebrales, enfermedades cardacas, renales y en otros rganos (Clase I, nivel de
evidencia A).
La cesacin del hbito de fumar es suficiente para disminuir el riesgo de HSA,
aunque la evidencia para esta asociacin es indirecta (Clase IIa, nivel de evidencia B).
Los controles de pesquisa de ciertas
poblaciones de alto riesgo para los
aneurismas no rotos es de valor incierto
(Clase IIb, nivel de evidencia B). Se pueden utilizar los avances en imagenologa
no invasiva en las pesquisas, pero la angiografa digital sigue siendo el estudio
diagnstico ms preciso para diagnosticar un aneurisma cerebral 5,52,56,60
Presentacin clnica
Por lo general la manera de manifestarse clnicamente un aneurisma es por un
cuadro clnico bastante tpico. El sangrado, determinando una hemorragia
subaracnoidea es la forma principal de
presentacin. La cefalea es el sntoma
ms comn. Esta es bastante caracte-

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rstica: de inicio brusco, explosiva, muy

intensa, y que por lo general no cede
con analgsicos comunes. El paciente
muchas veces la relata como la peor
cefalea de su vida. Es importante que el
mdico interrogue bien las caractersticas de la misma, ya que muchas veces
este sntoma es minimizado. Nauseas y
vmitos; prdida fugaz de conocimiento; crisis epilpticas (hasta en un 10%
de los casos), coma, instalacin de un
dficit neurolgico (ya sea toque de un
par craneano o sufrimiento de va larga), etc. son las formas habituales de
presentacin clnica. El examen neurolgico puede ser muy florido, o ser muy
inocente, lo que puede llevar a errores.
La rigidez de nuca no est siempre presente.
1.- La HSA es una emergencia mdica
2.- Sntomas y signos:
Cefaleas (de inicio brusco y usualmente
muy intensa
Nauseas y vmitos
Compromiso de conciencia de grado
variable.
Dficit neurolgico focal (variable)
Signos meningeos
3.- Es frecuente la falla en el diagnstico
y como consecuencia , su mal pronstico general.
Evolucin clnica
1.-La gravedad de la hemorragia inicial
se debe determinar con rapidez, porque
es el indicador pronstico ms til de
los resultados de la HSA aneurismtica,
y las escalas de graduacin de la HSA
dependen en gran medida de este factor, y son tiles para la planificacin del
cuidado futuro, e informe a la familia y
otros mdicos (Clase I, nivel de evidencia B) 17,39
2.-La revisin de casos y estudios de
cohorte prospectivos han demostrado
que en los aneurismas rotos no tratados,
hay al menos un 3% a 4% de riesgo de
resangrado en las primeras 24hs- y posiblemente mucho mayor que se produzca un resangrado inmediato, en las
primeras 12hs despus del ictus inicial.
Hay un 1% a 2% acumulativo de riesgo
de nueva hemorragia por cada da en el
primer mes, y un riesgo de 3% por ao,

luego de los 3 meses de la HSA inicial.

Se recomienda realizar una evaluacin
urgente y tratamiento en pacientes con
sospecha de HSA (Clase I, nivel de evidencia B) 3,15
3.-En el triage de los pacientes para el
tratamiento de los aneurismas rotos, los
factores que pueden ser considerados
para determinar el riesgo de resangrado, se incluyen: a) la gravedad inicial; b)
el intervalo de admisin; c) la hipertensin arterial; d)sexo; e)las caractersticas
del aneurisma; f)la hidrocefalia; g) la rapidez del estudio angiogrfico; h)la presencia de un drenaje ventricular (Clase
IIb, nivel de evidencia B). 60
Estadificacin
El grado de compromiso neurolgico
utilizando alguna de las escalas aceptadas en la HSA pueden ser de utilidad
en el pronstico y en el triage ( Clase IIa,
nivel de evidencia B)
Escala de la Federacin Mundial de
Neurociruga (WFNS) (19)
Grado 0: Glasgow 15, sin HSA
Grado 1: Glasgow 15, sin dficit focal
Grado 2: Glasgow 13-14, sin dficit focal
Grado 3: Glasgow 13-14, con dficit focal
Grado 4: Glasgow 7-12, sin o con dficit focal
Grado 5: Glasgow 3-6, sin o con dficit focal
Evaluacin funcional. Escala de seguimiento clnico de Rankin 56,60
0.- Asintomtico
1.- Sin discapacidad significativa a pesar
de los sntomas; capacidad de realizar
las actividades y deberes normalmente
2.- Discapacidad leve; incapaz de realizar todas las actividades previas; pero
capaz de cuidarse sin ayuda
3.- Discapacidad moderada; requiere
de cierta asistencia pero es capaz de
cuidarse solo.
4.- Discapacidad moderada a severa;
incapaz de caminar solo sin ayuda e
incapaz de realizar el cuidado corporal
sin ayuda
5.- Discapacidad severa; postrado, incontinencia, requiere cuidado y atencin permanente (enfermera a permanencia o similar)
6.- Muerto

Revisin de temas

Escala tomogrfica de columbia

(fisher modificada -2006)
Grado 1.- Sangrado subaracnoideo, holocisternal o lateralizado, de escasa magnitud (1mm de espesor)
Grado 2.- Sangrado subaracnoideo de
escasa magnitud, asociado a sangrado
intraventricular
Grado 3.- Sangrado subaracnoideo holocisternal o lateralizado de importante
magnitud (+ de 1mm de espesor)
Grado 4.- Sangrado subaracnoideo de
importante magnitud, asociado a hemorragia intraventricular y/o hemorragia
parenquimatosa
Si bien la Escala de Fisher, que fue presentada en el ao 1980 20, demostr
con los aos una importante correlacin
entre el grado tomogrfico y la eventualidad de presentar un vasoespasmo,
la Escala de Columbia, si bien tiene
pocos aos de puesta en prctica, parece guardar una mayor relacin entre
el sangrado tomogrfico y el riesdo de
desarrollar un vasoespasmo 23:
Grado1: 10% de riesgo; Grado 2 y 3: 20%
de riesgo y el Grado 4: 40% de riesgo.

Diagnstico
La HSA es una emergencia mdica que
se diagnostica mal en un alto porcentaje
de casos. Debe existir un alto nivel de
sospecha de HSA en los pacientes con
inicio agudo de una cefalea severa (Clase I, nivel de evidencia B)
Qu es lo que se propone en las guas
con respecto al diagnstico: para confirmar una hemorragia subaracnoidea
el primer estudio y quizs el nico que
haya que hacer es una tomografa de
crneo (TC) (Clase I, nivel de evidencia
B). Esta es positiva en la gran mayora
de los casos. Puede ser negativa si el
estudio es realizado varios das despus del sangrado. Se considera que si
el mismo no fue muy masivo, al 5 da la
sangre ya puede estar isodensa, (es decir del mismo tono gris) con respecto al
parnquima y no poder detectarse. Ms
precozmente, si el sangrado fue muy

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escaso, puede pasar desapercibido.

Tambin en el caso de una hemorragia
de un aneurisma del sector posterior,
vecino al agujero occipital o un sangrado a nivel espinal, la tomografa puede
ser normal 69.
Si la TC es negativa y existe la sospecha
de una HSA se debe realizar una puncin lumbar (PL). No puede haber una
HSA con PL normal. Las alteraciones en
el Lquido Cfalo Raquideo secundarias
a la HSA, persisten hasta la tercera o
cuarta semana posteriores al sangrado
(glbulos rojos crenados al principio y
luego xantocroma en el lquido) (Clase
I, nivel de evidencia B) 60.
La Resonancia Magntica (RM) no es un
estudio rutinario para diagnosticar una
HSA, pero es ms sensible que la TC
para mostrar metabolitos de la sangre
en el espacio subaracnoideo cuando
esta est evolucionada. Pero en agudo,
es la tomografa quien tiene ms sensibilidad
En suma: recomendacin para el diagnstico de HSA:
1.- Tomografa Computada de crneo
2.- Puncin Lumbar
3.- Resonancia Magntica de Crneo
Una vez confirmada la HSA se debe inmediatamente buscar la causa del sangrado.
Se recomienda habitualmente para esto
la realizacin de:
1.- Angiografa digital de los 4 vasos de
cuello
2.- Angiotomografa
3.- Angioresonancia.
1.- La angiografa digital de vasos de
cuello es un estudio invasivo (requiere de un cateterismo), pero en manos
expertas tiene muy bajo riesgo de
complicaciones. Podramos decir que
son despreciables los porcentajes de
complicaciones con este estudio para
confirmar o descartar la presencia de
un aneurisma cerebral (Clase I, nivel de
evidencia B). Una angiografa debe ser
de los 4 vasos del cuello y tener diferentes incidencias para descartar falsas
imgenes determinadas por bucles ar-

teriales y en caso de verse un aneurisma, poder ver su relacin con los vasos
vecinos. Para decir que una angiografa
es completa, aparte de estar estudiados los 4 vasos y sus ramas, se debe
hacer un estudio venoso y en caso de
dudas completar con estudio de las arterias cartidas externas 48,52,61,63.
Una angiografa negativa, si es de buena calidad (realizada en un equipo adecuado y por manos entrenadas), es
suficiente para descartar un aneurisma,
siempre y cuando no exista vasoespasmo (estrechamiento de la luz de las
arterias) o compresin de los vasos arteriales por procesos expansivos que
pueden complicar estas hemorragias,
como ser hematomas parenquimatosos, voluminosas hemocisternas, hinchazn cerebral, retardo en la circulacin cerebral secundaria a hipertensin
endocraneana. En caso de que alguna
de las eventualidades antes mencionada est presente y el estudio sea negativo se debera repetir el mismo en tiempo
a determinar de acuerdo a la evolucin
del paciente. Otro tanto debera darse si
la TC de crneo muestra una clara lateralizacin en el sangrado (hemocisterna
silviana por ejemplo) 12,13,30,74.
2.- Angiotomografa. Los permanentes
avances en el perfeccionamiento de los
tomgrafos, con la aparicin de equipos
que permiten reconstrucciones vasculares en la modalidad 3D, han permitido
que una buena angiotomografa sea suficiente estudio para el diagnstico de
un aneurisma cerebral y para poder mediante este procedimiento diagnstico
planificar el tratamiento a realizar (Clase
IIb, nivel de evidencia B). Tiene la ventaja
sobre la angiografa en que no es un estudio invasivo (solamente requiere de la
administracin de contraste intravenoso). Es un mtodo diagnstico rpido,
y en donde la reconstruccin tridimensional nos permite visualizar la malformacin de la misma manera que se
encuentra en la ciruga, incluyendo sus
relaciones con las estructuras seas y
parenquimatosas vecinas. Incluso aunque exista vasoespasmo el aneurisma
se puede visualizar. Adems se ver la

77

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

malformacin en su totalidad (su tamao real) a diferencia de lo que puede

suceder en una angiografa, donde si
existen cogulos o trombosis parcial de
la pared del aneurisma se rellena con el
contraste solo la luz de la malformacin y no se tendr una clara idea del tamao real del aneurisma. Tambin nos
dar una clara informacin del cuello
del aneurisma, de su relacin con los
vasos arteriales vecinos. En otras palabras el cirujano tendr de antemano una
buena idea de las posibles dificultades
y o ventajas tanto con ciruga como con
terapia endovascular.
Es imprescindible para que sea suficiente estudio, el contar con un tomgrafo
(multislice) que brinde imgenes de buena calidad, con el software adecuado
para obtener la correcta reconstruccin
3D y de un equipo tcnico mdico y tcnico no mdico entrenados para realizar
el estudio completo y poder interpretar
plenamente las imgenes.
3.- Angioresonancia. Aqu tambin se
puede afirmar que el permanente avance en el perfeccionamiento de los resonadores ha permitido mejorar la calidad
de las imgenes obtenidas por resonancia magntica. Las angioresonancias son estudios que hace unos aos,
nos podan dar diagnsticos aproximados de si exista un aneurisma, pero no
precisaban correctamente sus relaciones. Incluso pequeas malformaciones podan no ser diagnosticadas. Los
nuevos equipos brindan imgenes muy
buenas, pero no brindan tan completa
informacin como una angiotomografa.
De todas maneras puede ser un estudio
suficiente para ir a la ciruga de un aneurisma (Clase IIb, nivel de evidencia B).
Si se cuenta con todas las posibilidades diagnsticas mencionadas, y con
esto nos estamos refiriendo a equipos
que puedan brindar las mas correctas
y perfectas imgenes, se considera que
la angiotomografa sera el estudio inicial y quizs el nico para confirmar la
presencia de un aneurisma y planificar
su tratamiento. Adems tiene la ventaja
que no es un estudio invasivo y que si
el aneurisma en cuestin es una malfor-

78

macin que a priori se puede considerar para ciruga abierta y no para ciruga
endovascular, el hecho de no tener al
paciente con un catter gua colocado
no inclinar la balanza a la terapia endovascular.
Dicho de otra manera, si al paciente
se le realiza como primer estudio una
angiografa digital y se diagnostica un
aneurisma, y si el mismo es primariamente para ciruga (lo que se explicar
ms adelante), o si es de dudosa definicin de cual tratamiento realizar, al tener
el catter gua colocado, obviamente se
inclinar el tratamiento a la neurociruga
endovascular. O sea el hacer el diagnstico con angiotomografa, aparte de las
ventajas ya expuestas, no predispondr
al neurocirujano a una teraputica que
puede no ser la indicada para ese caso
en particular.
En suma, recomendacin para el diagnstico de aneurisma:
1.- Angiotomografa con reconstrucciones 3D (Tomgrafo multislice de 16,32 o
64 canales).
2.- Angiografa digital de 4 vasos de
cuello
3.- Angioresonancia

Tratamiento de la hemorragia
subaracnoidea por aneurismas
Este se divide en dos, el tratamiento
de la malformacin vascular, o sea el
aneurisma y el tratamiento mdico para
revertir el dao ya causado por el sangrado y evitar o minimizar la aparicin
de complicaciones.

Tratamiento del aneurisma

Como se ha expresado desde el inicio
de este trabajo hay dos maneras de eliminar el aneurisma. Ciruga directa a
cielo abierto o ciruga endovascular.
La ciruga directa, mediante un abordaje microneuroquirrgico, es el tratamiento definitivo clsico para ocluir la malformacin.

Las tcnicas quirrgicas han evolucionado con el correr de los aos, desde que se empez con el clipado
(colocacin de un clip en el cuello del
aneurisma) en forma rutinaria, a partir de la segunda mitad del siglo XX.
Prcticamente hasta principios de la
dcada del 90 fue el nico tratamiento
efectivo. Los permanentes avances en
las tcnicas microquirrgicas para la
diseccin de las cisternas y de los vasos cerebrales; el mejor conocimiento
de la neuroanatoma, reforzada con los
permanentes cursos de entrenamientos
de los neurocirujanos y el desarrollo de
nuevos modelos de clips y la aparicin
de nuevo instrumental microquirrgico
y de microscopios de gran sofisticacin, asociado al desarrollo de nuevos
planes anestsicos (mejores drogas
y subespecializacin de los anestesilogos) y la asistencia de monitoreo
neurofisiolgico, han permitido que los
porcentajes de morbi-mortalidad con la
ciruga se redujeran dramticamente en
las ltimas dcadas. Estos porcentajes
pueden llegar a menos del 1% en Centros de Referencia donde hay neurocirujanos que se dedican exclusivamente
a neurociruga vascular (para algunos
aneurismas: dependiendo de caractersticas y localizacin y obviamente de
la condicin clnica del paciente). En la
mayora de los Centros neuroquirrgicos de referencia -y siempre teniendo
en cuenta que existan neurocirujanos
con dedicacin a neurociruga vascularlos porcentajes globales de mortalidad
para aneurismas operados en pacientes que ingresaron con una HSA (independientemente del grado de la HSA)
es de menos del 10%. La morbilidad en
estos casos es de alrededor del 25%.
Hay que tener en cuenta que estos son
valores globales, estadsticos que salen
de cirugas en pacientes operados en
excelente condicin neurolgica (grado I),
en buenas condiciones (grado II), y as siguiendo hasta los operados en muy mala
condicin (grados IV y V). Para los aneurismas operados, pero que no sangraron,
estos porcentajes bajan hasta un 1% para
la mortalidad y menos del 10% para la
morbilidad 3,4,8,9,10,14,24,25,28,40,41,50,68,69).

Revisin de temas

Con la eliminacin del aneurisma mediante la colocacin de un clip y si el

control imagenolgico posterior (angiografa intraoperatoria, postoperatoria o
angioTC) muestra la oclusin completa
del aneurisma, se puede concluir que la
enfermedad aneurisma est curada.
La mayora de las series y en las condiciones antes mencionadas hablan de
ms de un 99% de curacin. Hay que
dejar en claro que se hace referencia al
aneurisma, y no al dao o los perjuicios
eventuales que pudo o pueda causar el
sangrado que motiv el diagnstico, o
sea la Hemorragia Subaracnoidea. El
paciente as tratado y con los resultados
expuestos, no necesita ms controles
angiogrficos posteriores 26.
A principios de la dcada del 90 una
nueva era se inici en el tratamiento de
los aneurismas, con la aparicin de los
coils. Estos pequeos dispositivos de
platino, en forma de resorte se introducen dentro de la luz del aneurisma y van
rellenando el saco aneurismtico. El coil
induce la trombosis del aneurisma, con
lo que se lo excluye de la circulacin 48.
Desde la dcada del 70 se estaba probando con diferentes dispositivos para
rellenar el aneurisma por mtodos endovasculares, para lograr su oclusin.
Pero fue recin en 1991 que Guglielmi
describe la tcnica con los coils. Estos
se fueron perfeccionando con el correr
de los aos, mejorando sus prestaciones, logrndose mejores resultados a
medida que aparecan nuevos dispositivos y que quienes se dedican a la prctica endovascular fueron adquiriendo
mayor experiencia. En la misma dcada
del 90, se realiz el estudio cooperativo
nombrado ms arriba (ISAT), en el que se
evidenciaban mejores resultados con la
terapia endovascular que con la ciruga
a cielo abierto. A las crticas ya expuestas a ese trabajo, se le debe agregar la
falta de un seguimiento a largo plazo, lo
que permitira una mejor comparacin
entre ciruga y ciruga endovascular.
Las ltimas revisiones publicadas, con
diferente grado de evidencia han puesto

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

en claro que en cuanto a la mortalidad y

la morbilidad, los porcentajes son prcticamente similares con ambas tcnicas
14,43,49,55,62
.
En la actualidad, quizs las mayores diferencias estn en que con la terapia endovascular, los porcentajes de oclusin
completa, son menores a la que ocurre
con la ciruga. Vara segn diferentes series entre un 90% y un 55%. Adems un
paciente tratado con terapia endovascular requiere controles angiogrficos (a los
6 meses, al ao, etc), debido a que un
aneurisma incluso con oclusin completa puede sufrir una recanalizacin. Esto
se puede verificar en porcentajes variables segn los estudios analizados, pero
en promedio, entre un 20% y un 25% de
los aneurismas ocluidos vuelven a abrirse, ya sea parcial o totalmente. Esto ltimo es muy raro. A pesar de lo expuesto,
la posibilidad de un nuevo sangrado en
un paciente tratado por mtodos endovasculares es baja.
Debido a lo antes expuesto, es que se
ha seguido estudiando, buscando la
forma de complementar al coil en el intento de lograr la completa y definitiva
eliminacin del aneurisma, por mtodos
endovasculares, sin tener que someter
al paciente al stress de la ciruga a cielo
abierto. Desde hace unos aos se estn asociando al coil la colocacin de
stents (cilindros de metal entrelazado,
que pueden expandirse por s solos y se
adosan a la luz de la arteria), enfrentado con el aneurisma, para evitar por un
lado la migracin de los coils, por otro
disminuir el riesgo de compactacin
de los mismos en el fondo del saco y
tambin para favorecer la trombosis del
saco al disminuir el flujo por el mismo y
por ende la presin que ejerce la sangre
circulando por el interior de la malformacin. En esto tambin se ha avanzado
y se han ido diseando diferentes tipos
de stents. En la actualidad se est trabajando con un modelo de stent cerrado (es decir con un entramado ms
compacto), que por si solo evitara el
flujo sanguineo por el saco del aneurisma y de esta forma lograr su trombosis. Los primeros trabajos en base a

esta tcnica (con pocos casos) se han

presentado en recientes eventos cientficos. Pero por ahora se estn utilizando
en aneurismas no rotos. Hay poca experiencia, al menos documentada con
aneurismas rotos 14,21,43,55,67.
En resumen: la ciruga a cielo abierto y
la neurociruga endovascular son opciones vlidas para el tratamiento de los
aneurismas cerebrales. Debido a que
ambas tienen morbilidad y mortalidad
similares, hay que discutir muy bien
cada caso en particular antes de decidir
que tcnica se utilizar en determinado
paciente.
Como ya se hizo mencin antes en este
artculo, en una reciente publicacin (febrero 2009), aparecida en una revista 12
de gran difusin entre los neurologos,
neurocirujanos y tambin internistas,
se proponen Guas para el manejo
de la hemorragia subaracnoidea por
aneurismas,escritas por un grupo dedicado al estudio del Ataque Cerebral
Agudo de la American Heart Association. En las mismas se menciona: la
seleccin de los candidatos apropiados
para la terapia endovascular con coils
es un proceso complejo que incluye: la
condicin clnica del paciente, las caractersticas del aneurisma, la tcnica
y el equipamiento con que se cuenta y
la experiencia de quien va a realizar el
procedimiento.
En el resumen que hacen sobre lo que se
propone para eliminar el aneurisma dice:
1.- La ciruga con clip o la ciruga endovascular con coil est indicada en
aneurismas que sangraron. En realidad
esta primera conclusin es indiscutible y
en la prctica a nadie se le puede ocurrir
dejar de tratar un aneurisma que sangr,
salvo que las condiciones del paciente
sean muy malas, y en esto nos referimos
a un paciente prcticamente en muerte
cerebral , con un coma en la escala de
Glasgow de 3, y con mala hemodinamia.
Conducta similar se puede tomar con un
paciente muy aoso, con muy mal estado
general y malas condiciones neurolgicas.
Salvo estas excepciones, ningn aneurisma roto debe ser dejado sin tratar.

79

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

2.- La oclusin incompleta, tanto con

ciruga como con terapia endovascular aumenta el riesgo de resangrado.
Aqu esta gua no discrimina lo expuesto ms arriba, e incluso lo expuesto en
el mismo trabajo, donde claramente se
expone que los porcentajes de oclusin
incompleta y de reapertura de un aneurisma son mucho mayores con la terapia endovascular que con la ciruga.
3.- Para pacientes con aneurismas que
son atendidos por equipos con neurocirujanos y neurocirujanos endovasculares con experiencia y con todas las posibilidades tcnicas para realizar ambas
tcnicas, la terapia endovascular puede
ser beneficiosa. Aqu nuevamente discrepamos, ya que hay otros factores
adicionales a tener en cuenta que pueden inclinar la balanza a que tcnica
usar como se expondr mas adelante.
4.- Comparando la ciruga precoz versus la ciruga diferida - entendiendo por
ciruga ambas tcnicas -, est claramente demostrado el beneficio de la ciruga precoz. Esto hace aos que ya no
se discute en ningn lado. La demora
en tratar un aneurisma pone en riesgo
la vida del paciente, ya que lo expone a
una de las complicaciones mas graves
de esta enfermedad, como lo es el resangrado.
Cuando ciruga a cielo abierto
y cuando a ciruga endovascular
Se solicita angiografa de 4 vasos con
eventual tratamiento de aneurisma. Esta
frase debe ser eliminada. No se puede
aceptar que ningn mdico haga este
tipo de pedido y menos an saliendo de
un neurocirujano. El estudio debe ser
diagnstico. Luego del mismo se debe
discutir por neurocirujano vascular y
neurocirujano endovascular que es lo
mejor para cada aneurisma y cada paciente en particular. Es debido al incremento de las solicitudes como se expresa en el principio de este prrafo que se
hace hincapi en la necesidad de tener
primero un diagnstico y luego tomar
una decisin. Incluso se hace mencin
entre los neurocirujanos en los diferentes encuentros en Congresos, que en

80

varios Centros de Neurociruga endovascular, cuando concurre el paciente a

realizarse el procedimiento diagnstico,
se habla posteriormente con la familia
del paciente y se les ofrece la oclusin
inmediata. Se traslada as una decisin
mdica, como lo es la mejor forma de
eliminar una malformacin, al familiar
angustiado que no tiene conocimiento
de todas las opciones y por lo tanto mal
puede elegir en ese momento de gran
presin. Pensamos que esa decisin
debe ser tomada por el equipo tratante
en su conjunto, basado en el conocimiento de la patologa y la experiencia
en el tratamiento.
La topografa del aneurisma es un elemento importante para decidir. Un primer concepto es que prcticamente todos los aneurismas del sector posterior,
es decir que nacen del tronco basilar y
sus ramas, son primariamente para terapia endovascular 21,26. La nica excepcin son los aneurismas que se originan
en la arteria cerebelosa pstero inferior
(PICA). La mayora de estos son de fcil acceso quirrgico y con excelentes
resultados. Obviamente que no se descarta la terapia endovascular en esta topografa, ya que en manos entrenadas
es un aneurisma al que se llega fcilmente y tambin con buenos resultados
inmediatos. El resto de los aneurismas
del sector posterior, dominados ampliamente por los de bifurcacin del tronco
basilar, son en su gran mayora de fcil
acceso endovascular, con baja morbilidad con el procedimiento y con altos
porcentajes de oclusin. Por lo tanto,
aneurismas del sector posterior, terapia
endovascular es la primera opcin. nica excepcin los aneurismas de la PICA
que se deben discutir, ya que pueden
tratarse tanto con ciruga como con ciruga endovascular.
La discusin se da con los aneurismas
del sector anterior.
Hay variables en cada aneurisma del
sector anterior, que pueden hacer inclinar la balanza hacia uno u otro tratamiento.

La topografa, el tamao, el cuello, la relacin con los vasos arteriales vecinos,

son elementos fundamentales para la
decisin. Pero esto solamente en lo referente al aneurisma propiamente dicho.
Hay otras variables asociadas a lo anterior, que tambin tienen su importante
papel en la decisin: la edad del paciente, la condicin neurolgica en que se
encuentra, la presencia o no de hematomas o voluminosas hemocisternas.
La existencia de hidrocefalia, signos
imagenolgicos de hipertensin endocraneana, etc. Todo debe ser analizado
antes de tomar la decisin. Muchas veces puede ser que esta no sea la adecuada para un caso en particular, pero
eso recin se sabr en la evolucin. De
la correcta discusin de cada caso sale
la decisin, la mayora de las veces ser
la apropiada para ese paciente en particular 3,9,16,18,29,39,51,54.
Los aneurismas pequeos o grandes
pero que estn directamente en la direccin del flujo sanguneo, como lo son
los de bifurcacin carotidea y la mayora
de la arteria cerebral media, son primariamente para ciruga. Esto porque
aparte de ser localizaciones muy accesibles para el cirujano con experiencia,
con el clip se logra la eliminacin definitiva de la malformacin. Por el contrario
y por estar sometidos a una importante
presin del flujo sanguneo por su localizacin, la terapia endovascular, tiene en
estas topografas mayores porcentajes
de reapertura 43,62.
Los aneurismas de la arteria cartida
interna, en su porcin supraclinoidea,
se pueden tratar tanto con ciruga como
con terapia endovascular. Son accesibles para ambas tcnicas, y la decisin
de cual tratamiento realizar depender
de las caractersticas de la malformacin, por ejemplo un cuello ancho lo
hace mas proclive para ciruga, ya que
esto puede ser un problema para la
efectividad del coil. Los aneurismas carotideos proximales (paraclinoideos, cartido-oftlmicos), son aneurismas que
desde el auge de la terapia endovascular, pasaron a ser ideales para esta

Revisin de temas

tcnica. Sin embargo en los ltimos dos

aos, aparecieron varias publicaciones
sobre complicaciones en esta topografa con terapia endovascular y buenos
resultados con retratamiento con ciruga abierta, o con ciruga directa sin mediar tratamiento endovascular previo.
Consideramos que en estos aparte del
tamao y cuello, incide y mucho en la
decisin la experiencia del neurocirujano tratante.
Con respecto a los aneurismas del complejo cerebral-comunicante anterior, son
malformaciones que claramente hay que
verlas y discutirlas. Hasta no hace mucho se consideraba que los trastornos
cognitivos post-tratamiento inclinaban y
mucho la balanza a la neurociruga endovascular. Sin embargo trabajos recientes demuestran que estos trastornos a
largo plazo tienen porcentajes similares
de incidencia, independientemente de
cmo fuera solucionado el aneurisma.
En esta topografa un aneurisma muy
pequeo es mas dificultoso para la ciruga endovascular, que para la ciruga
a cielo abierto, en el otro extremo sucede algo similar, un aneurisma gigante
es indudablemente para ciruga a cielo
abierto.
Los aneurismas distales de la cerebral
anterior, tambin denominados de arteria pericallosa o de A2, son al igual que
los aneurismas carotideos pasibles de
tratamiento por cualquiera de las dos
posibilidades. La experiencia del tratante y las caractersticas del aneurisma
inclinarn el tratamiento a una u otra teraputica.
Independientemente de la topografa
del aneurisma, la excepcin la constituyen los aneurismas gigantes. Estos en
principio son para ciruga. La terapia endovascular en estos, debe obligatoriamente ser diferente a la clsica del coil.
O asocia stent o se busca la reconstruccin con estos ltimos exclusivamente.
En la literatura mundial, mucho se ha
escrito al respecto en los ltimos 15
aos. Desde renombrados neurocirujanos que escriben a favor de la ciruga

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

independientemente de la topografa
del aneurisma, hasta otros que lo hacen
a favor de la neurociruga endovascular
en situaciones similares 9,12,13,16,29,37,40,45,4
9,60,62,65,74
.
Los autores consideran que como criterio a seguir, lo importante para los
mdicos en general y para los neurocirujanos que no tienen dedicacin a
las patologas vasculares, es que todo
paciente con una hemorragia subaracnoidea debe ser estudiado en forma inmediata y posteriormente aquellos que
se dedican a estas patologas decidir la
manera de eliminar el aneurisma. Tanto
para la fase diagnstica (sea angio TC
3D o angiografa digital), como para la
decisin y el procedimiento que se elija para la eliminacin del aneurisma,
vale lo siguiente: todo es tcnico dependiente. Una buena angiografa es
muy superior a una angio TC de mala
calidad; lo inverso tambin. Un imagenlogo y un tcnico radilogo experientes, realizaran (sea cual sea el procedimiento elegido), un estudio diagnstico
confiable, mejor que el efectuado por un
equipo integrado por mdicos con poca
o ninguna experiencia.
Con respecto al aneurisma, lo ideal es
que para el tratamiento el paciente sea
referido a equipos con experiencia en el
manejo de los mismos, sea tanto para
ciruga a cielo abierto, como para ciruga endovascular.
Otro punto a discutir es la resultante de
los aneurismas que no han sangrado.
Aqu cabe mencionar que los mismos
se deben diferenciar en tres grupos: los
aneurismas incidentales, o sea aquellos
que nunca sangraron y no dieron sntomas, pero son un hallazgo cuando
se realiza un estudio, por ejemplo una
TC en un traumatismo de crneo. Los
aneurismas testigo, que son aquellos
que se dan en pacientes que sufrieron
una HSA, pero en quienes claramente hay una nocin de que aneurisma
sangr y presenta uno o ms aneurismas asociados. Por ltimo, tenemos
los aneurismas sintomticos, que son

aquellos que no sangraron, pero que

por su tamao o localizacin, comprometen alguna funcin y provocan
la aparicin de sntomas neurolgicos.
Este grupo est dominado ampliamente
por los aneurismas gigantes.
Este tambin es un tema de discusin y
si se revisa la bibliografa, se podrn encontrar publicaciones opuestas, desde
las que recomiendan tratar todo aneurisma que no sangr, hasta los que
tienen una conducta abstencionista.
Tambin es variable el planteo de cmo
solucionarlos. Al igual que pasa con los
aneurismas que sangraron, hay quienes
dicen que lo mejor es la neurociruga
endovascular, mientras que otros dicen
que lo es la ciruga a cielo abierto. Caben las mismas disquisiciones que con
los aneurismas que determinaron HSA.
Depender la conducta de la experiencia el equipo actuante, de sus resultados, de la topografa del aneurisma, de
su tamao, de su cuello, del paciente
en que se da esa malformacin, etc
5,6,32,33,72,73,75,76,77
.
Pero en lo que si estn de acuerdo los autores de este trabajo, es que todo aneurisma debe ser tratado. En manos con
experiencia, los riesgos del tratamiento,
ya sea ciruga directa o endovascular, son
menores, tanto en mortalidad como en
morbilidad que los riesgos naturales de la
enfermedad aneurismtica.
A fines de la dcada del 90 y principios
del siglo XXI, se publicaron dos trabajos
sobre el manejo de los aneurismas no
rotos. Al igual que el ISAT estos fueron
trabajos cooperativos. Se los conoce
como ISUIA. El ISUIA I planteaba el tratamiento de los aneurismas mayores a
10mm, ya que los porcentajes de sangrado en los menores al tamao mencionado era muy bajo. Con respecto
a la manera de tratarlos, haca mucho
hincapi en la experiencia de quien lo
fuera a hacer, as como tambin en la
topografa, para decidir si terapia endovascular o ciruga convencional. Las
crticas no se hicieron esperar y debido
a las publicaciones aparecidas y a las

81

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

controversias planteadas en Congresos, etc., pocos aos despus se public el ISUIA II, donde bajaban el tamao
de los aneurismas a operar a menos de
7mm. Consideramos que los aneurismas pequeos, de menos de 7 o 6mm
tienen baja posibilidad de sangra, pero
pueden sangrar. Mxime si estamos
en presencia de aneurismas testigos.
Por lo tanto, incluso los aneurismas pequeos (siempre teniendo en cuenta la
experiencia del equipo neuroquirrgico)
deben ser tratados 2,5,6.
Otro tema que durante aos fue muy
discutido, es el momento de cuando
tratar el aneurisma: tratamiento precoz o tratamiento diferido. Kassell en
la dcada del 90 realiz varios estudios
comparando resultados ciruga precoz
versus diferida. Se lleg a la conclusin
que si bien en cuanto a resultado quirrgico no haba mayores diferencias,
si las haba en cuanto al pronstico final de la HSA, dado que prcticamente
se elimina el riesgo de resangrado y se
reduce la posibilidad de vasoespasmo
y sus consecuencias. Esto porque se
habilita un tratamiento precoz y agresivo del mismo. En el anlisis del autor
(dcada del 90), se lleg a la conclusin
de que se recomienda la ciruga precoz en pacientes en buenas condiciones neurolgicas (Grados I, II y III), con
aneurismas no dificultosos (aneurismas
de menos de 10mm y de la circulacin
anterior. Veinte aos despus podemos
decir que se recomienda y firmemente
el tratamiento precoz de todo aneurisma, salvo excepciones (algunos aneurismas gigantes o topografas de difcil
acceso tanto para ciruga directa como
endovascular) (Clase IIa, nivel de evidencia B) 34,35.
Independientemente de todo lo anterior,
y para poder tener mejores resultados
en los tratamientos propuestos para los
aneurismas, es razonable la derivacin
precoz de los pacientes con HSA a
Centros de alto volumen de la patologa
y pacientes. Esto es mas recomendable
si en esos Centros se cuenta tanto con
neurocirujanos entrenados en patolo-

82

gas vasculares y especialistas endovasculares experimentados (Clase II a,

nivel de evidencia B).
Tratamiento quirrgico
endovascular de los aneurismas
rotos (niveles de evidencia):
1.- El clipado quirrgico o la oclusin
con coil (coiling) endovascular se deben
realizar para reducir la tasa de resangrado del aneurisma luego de una HSA
(Clase I, nivel de evidencia B).
2.- La envoltura o reforzamiento del
aneurisma, el clipado incompleto o el
coiling incompleto tienen un mayor riesgo de resangrado en comparacin con
los que son totalmente excluidos, por lo
que se requiere de un seguimiento angiogrfico a largo plazo. Se recomienda la oclusin completa del aneurisma
siempre que sea posible (Clase I, nivel
de evidencia B).
3.- Para los pacientes con aneurismas
rotos, evaluados por un equipo experimentado de neurocirujanos y profesionales endovasculares, que son tcnicamente susceptibles de ser tratados por
ambas modalidades (clipado quirrgico
y coiling endovascular), el coiling endovascular puede ser beneficioso en determinados casos (Clase I, nivel de evidencia B). Sin embargo, en Centros que
ofrecen las dos tcnicas, es razonable
considerar las caractersticas individuales del paciente y el aneurisma a la hora
de decidir la mejor forma de tratamiento,
en conjunto dentro de un equipo vascular (Clase IIa, nivel de evidencia B).
4.- Aunque estudios anteriores mostraron que el resultado global no fue diferente en la ciruga precoz versus tarda
despus de la HSA, el tratamiento precoz reduce el resangrado. El perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas
y los resultados del coiling en agudo,
incrementan los buenos resultados
globales de la enfermedad HSA. Por lo
tanto el tratamiento precoz del aneurisma es razonable y probablemente es la
indicacin en la mayora de los casos
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
Sea cual sea la decisin en cuanto a que
teraputica utilizar para la eliminacin

del aneurisma, un tema muy importante y que ha incidido notablemente en el

pronstico de estos tratamientos y en el
de la HSA misma, es la anestesia. Los
progresos en neuroanestesia y en los
protocolos anestsicos han posibilitado
la realizacin de cirugas que hasta hace
no mucho tiempo era imposible de llevar adelante. Estos protocolos incluyen
no solamente la combinacin de drogas
para la proteccin cerebral, sino que
tambin un sinnmero de monitoreos
que permiten que el neuroanestesista
tenga un control sobre las diferentes
funciones y adems le brinda al cirujano
un cerebro en excelentes condiciones.
Adems y no menos importante permite
clisados transitorios mas prolongados y
con menos riesgos de complicaciones
secundarias al mismo.
1.- Se indica reducir al mnimo el grado
y duracin de la hipotensin arterial intraoperatoria en ciruga de aneurismas
(Clase II a, nivel de evidencia B).
2.- No hay datos suficientes sobre las
estrategias farmacolgicas y la hipertensin inducida durante la oclusin
temporal de los vasos para hacer recomendaciones especficas, pero hay
casos en que su uso puede ser considerado razonable (Clase II b, nivel de
evidencia C).
3.- La hipotermia inducida durante la ciruga de aneurismas puede ser una opcin razonable en algunos casos, pero
no se recomienda en forma rutinaria
(Clase III, nivel de evidencia C).
Hay tambin que recordar que lo se
est tratando no es solamente una malformacin vascular (salvo en los aneurismas no rotos), sino una enfermedad:
la HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
con sus posibles complicaciones y consecuencias.
- Alteraciones en la dinmica de la circulacin del Lquido CfaloRaquideo.
- Procesos expansivos secundarios al
sangrado (hematomas, hemocisternas)
- Vasoespasmo
- Resangrado

Revisin de temas

Complicaciones de la hsa
Resangrado:
1.-La presin arterial debe ser monitorizada y controlada para equilibrar el
riesgo de isquemias y resangrado. Hay
que mantener una adecuada presin de
perfusin cerebral (Clase I, nivel de evidencia B) 4.
2.-El reposo en cama por si solo no es
suficiente para prevenir el resangrado
luego de una HSA. Se puede considerar un componente de una estrategia de
tratamiento amplio, junto con medidas
ms definitivas (Clase II b, nivel de evidencia B).
3.-Aunque estudios anteriores demostraron un impacto global negativo de los
antifibrinolticos, la evidencia reciente
sugiere que el tratamiento precoz, por
un tiempo breve de los agentes antifibrinolticos en combinacin con un tratamiento precoz del aneurisma, seguida
por la interrupcin de los antifibrinolticos, y la profilaxis contra la hipovolemia
y el vasoespasmo puede ser razonable
(Clase II b, nivel de evidencia B), pero se
necesita mayor investigacin. Adems el
tratamiento con los agentes mencionados para prevenir el resangrado puede
ser considerado en ciertas situaciones
clnicas, por ejemplo, en pacientes con
un riesgo bajo de vasoespasmo y/o un
efecto beneficioso en retrasar la ciruga
(Clase II b, nivel de evidencia B) 27.
Vasoespasmo:
1.- La Nimodipina oral est indicada para
reducir los malos resultados funcionales
relacionados con la HSA aneurismtica
(Clase I, nivel de evidencia A) (11,59).
El valor de otros antagonistas del Ca,
ya sea por va oral o intravenosa, sigue
siendo incierto. Estudios de correlacin
clnico anatmicos evidenciaron que en
arterias de 1mm la nimodipina puede
llegar a producir un 40% de vasodilatacin; en arterias de 160-300u se puede
llegar a un 100% de vasodilatacin y en
menores de 100u a un 200% de vasodilatacin (58).
2.- El tratamiento del vasoespasmo cerebral comienza con el manejo precoz
del aneurisma y probablemente est
indicado desde el comienzo mantener

Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

dentro de lmites normales el volumen

sanguineo circulante y evitar la hipovolemia (Clase II a, nivel de evidencia B).
3.- Un enfoque razonable para el vasoespasmo cerebral sintomtico es la
expansin del volumen circulante, la hipertensin arterial inducida y la hemodilucin. Lo anterior requiere de un aneurisma eliminado previamente (Clase II a,
nivel de evidencia B).
4.- La angioplastia cerebral y/o terapia
selectiva con vasodilatadores intraarteriales puede ser razonable despus,
junto con, o en lugar de la terapia mencionada en el punto 3 (Clase II b, nivel
de evidencia B) 53,66,71.
Hay adems un elevado nmero de protocolos y/o drogas que se han propuesto para el tratamiento y prevencin del
vasoespasmo. Su eficacia no es concluyente. Se pueden citar entre otras
7,58,60
:
- Antioxidantes
- Inmunosupresores
- Corticoides
- Inhibidores de proteasas sricas
- Estatinas
- Sulfato de Magnesio
- Calcioantagonistas cisternales
- Trombolticos cisternales
Desde hace dcadas se afirma que la
ciruga precoz, adems de eliminar la
malformacin, posibilita el lavado cisternal para eliminar la sangre a ese nivel y
de esa manera reducir el riesgo de vasoespasmo.
Una alternativa a lo anterior y que se
puede asociar a la ciruga endovascular
es el drenaje lumbar continuo. En una
publicacin del 2004 sobre este tema
se concluye:
-la presencia de un drenaje lumbar produjo un efecto protector beneficioso estadsticamente significativo sobre todos
los parmetros al alta 44:
- redujo la incidencia de vasoespasmo
clnico de 51% a 17%
- redujo la necesidad de efectuar una
angioplastia de 45% a 17%
- redujo la ocurrencia de infarto cerebral
por vasoespasmo de 27% a 7%
- los pacientes del grupo tratado fueron

dados de alta a la casa en una mayor

proporcin (54%), comparado con los
no tratados (25%) (p=0.002)
- los pacientes del grupo tratado tuvieron un GOS de 5, en mayor proporcin,
en el control luego del alta (71%), comparado con el grupo de los no tratados
(35%) (p menor a 0.001).
Hiponatremia / hipovolemia:
1.- La administracin de grandes volmenes de lquidos hipotnicos y la contraccin del volumen intravascular, debe
evitarse despus de una HSA (Clase I,
nivel de evidencia B).
2.- La monitorizacin del estado de volumen circulante en ciertos pacientes
con HSA reciente, utilizando una combinacin de la presin venosa central,
presin de impactacin de la arteria pulmonar al balance de lquidos, y el peso
corporal es razonable, como es el tratamiento de la contraccin de volumen
con lquidos isotnicos (Clase II a, nivel
de evidencia B).
3.- El uso de acetato de fluorocortisona
y solucin salina hipertnica es razonable para la correccin de la hiponatremia (Clase II a, nivel de evidencia B).
4.- En algunos casos, puede ser razonable reducir la administracin de lquidos
para mantener un estado normovolmico (Clase II a, nivel de evidencia B).
Convulsiones:
1.- La administracin de anticonvulsivantes puede ser considerado en el perodo inmediato posthemorragia ( Clase
II b, nivel de evidencia B).
2.- El uso habitual a largo plazo de anticonvulsivantes no se recomienda (Clase
III, nivel de evidencia B), pero puede ser
considerado para pacientes con factores de riesgo, tales como:
- convulsiones previas a la HSA
- hematoma parenquimatoso
- infarto
- aneurismas de la cerebral media
- (Clase II b, nivel de evidencia B).
Hidrocefalia:
1.-La derivacin de LCR, temporal o
definitiva, se recomienda en pacientes
sintomticos con hidrocefalia crnica

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Revista Chilena de Neurociruga 35 : 2010

despus de una HSA (Clase I, nivel de

evidencia B)
2.- La ventriculostoma puede ser beneficiosa en pacientes con ventriculomegalia y disminucin de la conciencia
despus de una HSA (Clase II a, nivel de
evidencia B).
3.- La hidrocefalia crnica debera prevenirse con fenestracin de la lmina
terminalis, para disminuir el porcentaje
de pacientes que se sometern a un
shunt, disminuir la incidencia de vasoespasmo y lograr mejores resultados
funcionales al alta. En caso de que la
anterior falle y la hidrocefalia se mantenga, se debe proceder a una derivacin
ventrculo peritoneal 1,31,42.

En resumen, la Hemorragia Subaracnoidea aneurismtica es una afeccin

que no se ha logrado dominar. Ya sea
en los problemas para hacer un diagnstico correcto en forma precoz, en la
falta de consenso en cual es el mejor y
ms rpido mtodo de diagnstico para
el aneurisma y sobre todo en cual es el
tratamiento ideal para cada aneurismas
en particular. Por todo lo anterior, el
formular guas, o modificar las ya propuestas sirve como ayuda tanto a los
mdicos que reciben a estos enfermos,
como tambin a los especialistas que
no ven HSA aneurismtica con mucha
frecuencia. Es muy probable que estas
guas que ahora se proponen en poco

tiempo no tengan validez y haya que

formular otras. Lo importante es mantener el inters en la patologa y tratar
de ayudar al mdico y al paciente para
mejorar los resultados finales.
Recibido: 30.07.10
Aceptado: 15.08.10

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