Bucaramanga

Santander

Universidad Autnoma
de Bucaramanga
Facultad de Medicina

Amena48@unab.edu.co
U00078995

MANIFESTACIONES
PULMONARES DE
ENFERMEDADES
SISTMICAS
Adrin Nasn Mena Arvalo

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1.Introduccin
Las manifestaciones pulmonares de enfermedades sistmicas resultan muy
interesantes por su gran abanico de presentacin. Actualmente, la visin de
tnel a la hora de estudiar y conocer enfermedades nos limita como
personal de la salud, pues nos dedicamos a entender procesos
independientes sin tener en cuenta que muchos de ellos se encuentran
relacionados. Esta es la principal ventaja de la medicina basada en la
evidencia, brindar una oportunidad de ir descubriendo poco a poco el gran
universo de la salud y la enfermedad en el cuerpo humano, mirndolo desde
un punto de vista integral.
En esta ocasin, me corresponde hacer una relacin entre las enfermedades
sistmicas y los pulmones. Este texto contendr informacin relevante,
basada principalmente en artculos de gran relevancia estadstica, leading a
nivel mundial. La respectiva citacin de cada artculo se har al comienzo
de cada captulo.

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2.Enfermedades del tejido conectivo

The Clinical spectrum and pathogenesis of pulmonary
manifestations in connective tissue diseases. R. Westhovens, F. De
Keyser, F.H.J. Depts of Rheumatology and Respiratory Diseases, University
Hospitals Katholieke Universiteit Leuven.
Las enfermedades sistmicas constituyen un gran reto para los mdicos y
cientficos, debido a que son un grupo de enfermedades
autoinmunes/inflamatorias que son relativamente raras, todas ellas constan
de un curso variable, al igual que el pronstico.
Todas ellas pueden afectar el sistema respiratorio con manifestaciones tales
como serositis, neumonas intersticiales, debilidad muscular,
enfermedad pulmonar vascular e infecciones.
Las neumonas intersticiales pueden ser subdivididas en:

Neumonas intersticiales no especficas (NSIPs)

o Grupo celular
o Grupo fibrtico
Neumona intersticial usual (UIP)
Neumona organizada
Dao alveolar difuso
Neumona intersticial linfoctica

El espectro de las enfermedades del tejido conectivo, comprende de

enfermedades tales como: lupus eritematoso sistmico (LES), artritis
reumatoide (AR), sndrome de Sjgren, esclerosis sistmica y
miopatas inflamatorias idiopticas. La afectacin pulmonar en estas
enfermedades es muy variable, desde asintomticos hasta la muerte.
La serositis puede ser sintomtica principalmente en artritis reumatoide y
LES (Especialmente en LES 45-60%) aunque pueden encontrarse
incidentalmente en autopsias u otros exmenes.
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La esclerosis sistmica puede cursar con complicaciones tales como

alveolitis fibrosante y enfermedad pulmonar vascular, causando una
importante morbilidad, llegando a sobrepasar el dao renal como principal
causa de muerte. Los pacientes que cursan con dao a nivel pulmonar
tienen un pronstico muy malo, llegando a ser causa de muerte en casi 1/3
de los pacientes.
En las polimiositis y dermatomiositis, dos de las formas ms comunes de
las miopatas inflamatorias idiopticas, el compromiso a nivel pulmonar
causa un aumento de la morbilidad y mortalidad, especialmente cuando se
asocian a debilidad de los msculos respiratorios.
El compromiso pulmonar en LES, RA y Sjgren es usualmente insidiosos
(con excepcin de la neumonitis lpica aguda y la hemorragia alveolar
difusa) y suelen causar un aumento de la morbilidad y mortalidad. En
cuanto al pronstico es muy deficiente, y el tratamiento con Metotrexato y
esteroides usualmente causan complicaciones.

Clasificacin de las patologas

Desde siempre, todos estos grupos heterogneos han sido clasificados
segn las caractersticas clnicas incluyendo los hallazgos autoinmunes,
especialmente la presencia de autoanticuerpos especficos.
En lupus eritematoso sistmico, la pleuritis es uno de los criterios
diagnsticos, pero otros compromisos a nivel pulmonar no lo son. Sjgren
es una enfermedad sistmica que usualmente- no se asocia con dao
pulmonar, y menos aun cuando la penetrancia del sndrome es leve.
En cuanto a la esclerosis sistmica, un inicio agudo del compromiso
pulmonar es importante para diferenciar la variante cutnea difusa de la
forma cutnea limitada, asimismo, la aparicin del fenmeno de Raynaud,
lesiones acrales o troncales dermatolgicas, y otros daos mayores a
rganos (Riones, tracto gastrointestinal y miocardio). En la forma
limitada, hay una incidencia tarda aumentada de hipertensin pulmonar, a
pesar de que la enfermedad en el comienzo suele tener un curso muy lento
manifestndose principalmente por la parte dermatolgica.

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En las miopatas inflamatorias, la mayora de estudios recomiendan los

criterios diagnsticos de Bohan y Peter, aunque en una revisin reciente
se definieron nuevos criterios segn Mastagla y Phillips, incluyendo la
enfermedad intersticial pulmonar.
Anticuerpos Antinucleares (ANAs): Usualmente, se realiza un Screening
para anticuerpos antinucleares mediante inmunofluorescencia indirecta
(IIF) en las clulas HEp-2 o HEp-2000. Si estos test son positivos, se puede
profundizar en la diferenciacin de los antgenos nucleares extrables
(ENA).
Los ANAs se encuentran en casi todos los pacientes con LES, pero tambin
se encuentran en otras enfermedades autoinmunes reumticas, en
infecciones y hasta en individuos sanos, especialmente mujeres ancianas.

Anticuerpos antifosfolpidos: Los anticuerpos antifosfolpidos son

detectados mediante ELISA. Ellos se asocian con el Sndrome
Antifosfolpidos Primario y Secundario. Este sndrome se caracteriza por la
combinacin de trombosis arterial y venosa, prdidas fetales recurrentes y
usualmente se acompaa de trombocitopenia.
Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCAs): Los ANCAs estn
asociados con las vasculitis. Esos anticuerpos se detectan mediante IIF en
los neutrfilos. Existen dos patrones: uno perinuclear (pANCA) y uno
citoplasmtico (cANCA). La especificidad de los ANCA debe ser establecida
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mediante ELISA con mieloperoxidasa mostrando un patrn pANCA por IIF y

un patrn cANCA con proteinasa-3. Los anticuerpos anti-proteinasa 3 son
tpicos de la granulomatosis de Wegener, y los anticuerpos
antimieloperoxidasa son propios de la poliangitis microscpica. Un test
positivo para pANCA por IIF tiene un valor diagnstico limitado.
Anticuerpos relacionados con artritis reumatoide:

Factor reumatoide: es una inmunoglobulina dirigida hacia el

fragmento cristalizable (Fc) de la IgG. La sensibilidad del factor

reumatoide es superior al 60%, pero su especificidad es menor al
90%.
Anticuerpos contra pptidos citrulinados: La sensibilidad es cerca del
75,4% y la especificidad es del 97.3%.

Mecanismos de las enfermedades intersticiales

pulmonares y su relacin con enfermedades del
tejido conectivo.
Entender la etiopatogenia de estas
enfermedades, especialmente el dao
pulmonar, sin duda llevar a una
reduccin en la morbi/mortalidad de
estos pacientes. El posible rol de los
anticuerpos se mencionar, as como el
papel de las citoquinas encontradas en
estas enfermedades.

Enfermedades en las que los autoanticuerpos estn directamente

involucrados: El ejemplo clsico es el Sndrome de Goodpasture,
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caracterizado por Glomerulonefritis Rpidamente Progresiva y Hemorragia

Pulmonar. Los autoanticuerpos contra la membrana basal glomerular (AntiGBM) han sido identificados como los causantes de la enfermedad. La
hemorragia pulmonar no est presente en todos los pacientes con
anticuerpos anti-GBM, actualmente se considera que se requieren ciertos
factores txicos, como antecedentes de tabaquismo por parte de los
pacientes para desarrollar las manifestaciones pulmonares (Debido a que
exponen los autoantgenos a sus autoanticuerpos cognados e inician la
respuesta autoinmune).
Enfermedades en las que los autoanticuerpos estn probablemente
involucrados: Las vasculitis asociadas con ANCAs incluyen:

Granulomatosis de Wegener: Su objetivo es la proteinasa 3.

Poliangitis microscpica: Su objetivo es la mieloperoxidasa.
Sndrome de Churg-Strauss: Su objetivo es la mieloperoxidasa.

El dao pulmonar puede ser focal o una inflamacin granulomatosa difusa

necrotizante como sucede en Wegener, y menos frecuente en el ChurgStrauss (Donde la historia de asma no alrgica predomina). Tambin puede
ser una capilaritis pulmonar difusa con hemorragia, que es frecuente
encontrarla en la poliangitis microscpica.
Las citoquinas en las enfermedades sistmicas: Numerosos tipos de
citoquinas se encuentran aumentadas/disminuidas tanto en suero como en
rganos target de pacientes con enfermedades sistmicas.
En l LES hay un aumento de la activacin policlonal de las clulas B. En
contraste, las clulas T constan de una funcin deprimida, resultando en
una mayor susceptibilidad para infecciones. La evidencia revela que las IL10 y la IL-12 son las que estn involucradas principalmente en el Lupus
Eritematoso Sistmico. Ambas presentan efectos reguladores sobre los
linfocitos B y T. La IL-10 estimula la produccin de Ig por las clulas B
mientras que la IL-12 hace exactamente lo contrario. Los pacientes con LES
tienen un aumento srico de la IL-10, y es por esto que agentes
bloqueadores de IL-10 son una promesa teraputica, dado a que la
sobreproduccin de esta IL est relacionada con la produccin de los
autoanticuerpos.
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En la esclerosis sistmica cutnea difusa se han encontrado numerosas

citoquinas en el fluido del lavado broncoalveolar (BALF), ya sea formando
parte de la respuesta autoinmune o formando parte del proceso de fibrosis.
Estudios en ratones han mostrado que el factor de crecimiento
transformante (TGF-b), el factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF),
citoquinas tipo 2 y la IL-10 juegan un sol en la patogenia de la fibrosis
pulmonar en la esclerosis sistmica.
En la artritis reumatoide se ha encontrado que la IL-1 y el TNF-a son los
causantes de la enfermedad. Dentro de los efectos que ocasionan en la
articulacin estn: 1) Induccin de la expresin de molculas de adhesin
en las clulas endoteliales, favoreciendo el reclutamiento leucocitario en la
articulacin; 2) Induccin de la sintasa de xido ntrico inducible por
macrfagos; 3) Induccin de las metaloproteinasas e inhibicin de la
sntesis de proteoglicanos y 4) estimulacin de la actividad osteoclstica.
Tambin se han reportado otras citoquinas involucradas como la IL-8, IL-12,
IL-15, IL-17, IL-18.

Respuesta pulmonar al dao tisular:

La fibrosis pulmonar ocurre como resultado de un proceso de reparacin
excesivo debido al dao a los componentes estructurales de la va area,
como las clulas epiteliales tipo II, clulas endoteliales y los fibroblastos. Al
haber lesin sobre las estructuras alveolares, los macrfagos alveolares y
las clulas alveolares epiteliales tipo II secretan citoquinas (TNF-a, IL-1 e
IL-6), quimioquinas (IL-8, protena quimioatractiva de monocitos MCP-1), y
defensinas que reclutan neutrfilos y otras clulas inflamatorias hacia el
lugar de la lesin.
Los neutrfilos pueden ser considerados una gran fuente de enzimas txicas
y radicales libres de oxgeno que pueden daar an ms el tejido alveolar
epitelial y la base de la membrana alveolar. El dao severo hacia los
pulmones (Con una presentacin de Sndrome de Distress Respiratorio
Agudo) puede llevar a dao alveolar difuso. En el dao alveolar difuso, hay
un dao considerable en las clulas endoteliales alveolares, con depsitos
de fibrina dentro de la pared vascular (Formacin de trombos) y en el
intersticio pulmonar. Los depsitos de fibrina dentro del lumen alveolar
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llevan a la formacin de membranas hialinas que recubren hasta la

membrana basal alveolar.
En ciertas condiciones, el dao alveolar difuso es seguido por una respuesta
fibroproliferativa en donde los depsitos de fibrina, la reduccin de la
fibrinlisis y la produccin de citoquinas y quimioquinas producidas por
macrfagos, clulas epiteliales y clulas endoteliales (TNF-a, IL-1, TGF-b,
factor de crecimiento de fibroblastos y endotelina) llevan a la activacin de
los fibroblastos. Los fibroblastos se diferencian en miofibroblastos, quienes
producen considerables cantidades de colgeno, eventualmente llevando
todo el proceso a un aumento de la fibrosis.

Componente hemodinmico y su importancia en las

enfermedades intersticiales pulmonares
En los pacientes con enfermedades intersticiales pulmonares, el
componente vascular suele/puede manifestarse como Hipertensin
Pulmonar (HTP), o como hemorragia alveolar. La HTP puede ser propia de
las enfermedades del tejido conectivo, o puede ser una consecuencia
secundaria de las mismas. De cualquier forma, la aparicin de la HTP puede
ser un signo de mal pronstico. El componente histolgico es muy similar,
independientemente de si es HTP en enfermedades intersticiales o en HTP
sin ellas, estas caractersticas incluyen la hipertrofia de la media y
engrosamiento de la ntima.
En pacientes con esclerosis sistmica, el engrosamiento concntrico de la
ntima es un hallazgo predominante. La proliferacin endotelial se asocia a
las enfermedades vasculares del colgeno en la HTP. Las clulas
inflamatorias producen factores de crecimiento como el derivado de
plaquetas o el factor vascular endotelial que se han relacionado a la
patognesis de la hipertensin pulmonar.
La trombosis in situ pulmonar puede estar involucrada como un factor
contribuyente en la HTP asociado a las enfermedades vasculares del
colgeno, en consecuencia, el Tromboembolismo pulmonar puede jugar un
rol muy importante, especialmente en pacientes con lupus eritematoso y

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sndrome antifosfolpidos. La endotelina-1 tambin est elevada en la

hipertensin pulmonar y parece ser un importante contributor patognico.
Se ha encontrado (Tanaka et al.) que los pacientes con LES e HTP tienen un
aumento significativo de los complejos de trombina-antitrombina III en
plasma y de dmero D, en comparacin con los que no tienen HTP. Esos
hallazgos sugieren que la Microangiopata de las arterias y arteriolas
pulmonares es importante para el proceso inmunopatognico de la HTP en
LES. Para tener en cuenta, la OMS ya no clasifica la HTP como primaria o
secundaria, sino en 5 grupos, que son: 1) Hipertensin Pulmonar Arterial, 2)
Hipertensin Pulmonar Venosa, 3) Hipertensin Pulmonar asociada con
Hipoxemia, 4) Hipertensin Pulmonar asociada a trombofilias, y 5)
Miscelnea.

3.Vasculitis
Classification and new developments in the pathogenesis of
vasculitis. M. Thomeer, L. Harper, P. Heeringa. Dienst Longziekten,
Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, and Dienst Longziekten, and Dienst
Algemeen Inwendige.

Las vasculitis de pequeos vasos de los pulmones son procesos

inflamatorios y destructivos que afectan las arteriolas, vnulas y capilares
alveolares localizados en el compartimento intersticial.
Una infiltracin intensa de neutrfilos activados usualmente termina en
necrosis fibrinoide y en la disolucin de la pared arteriolar y venular. En los
ltimos aos se ha avanzado bastante en el entendimiento de la patologa
de las vasculitis con ANCA+ y sin ANCA+.

Clasificacin y patognesis

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La clasificacin de las vasculitis sistmicas

puede ser realizada segn la distribucin
predominante de las lesiones vasculares.
La actual clasificacin de basa segn
Chapel-Hill Consensus Conference, que se
encuentra a la derecha de ste prrafo.
La arteritis de grandes vasos es una
arteritis crnica granulomatosa que afecta
predominantemente la aorta, arterias mayores de las extremidades y la
cabeza, incluyendo en ciertas ocasiones arterias de grandes rganos.
Las vasculitis de medianos vasos es una arteritis necrotizante que afecta
predominantemente vasos de mediano calibre y de gran calibre de tipo
visceral.
Las vasculitis de pequeos vasos tienen una predileccin por los capilares y
las vnulas, pero pueden afectar tambin arteriolas, arterias y venas.

Sndromes de vasculitis de pequeos vasos

Proceso patognico: ANCAs versus Complejos Inmunes. Las vasculitis de
pequeos vasos han sido desde 1980 divididas en dos subgrupos: Las
relacionadas con complejos inmunes y las llamadas Pauci-inmunes.
El descubrimiento de los ANCAs y su relevancia para el diagnstico de los
sndromes de vasculitis de pequeos vasos, como la granulomatosis de
Wegener, fue fundamental para entender la patogenia de las vasculitis
Pauci-inmunes. De acuerdo con sus patrones en inmunofluorescencia, se
puede distinguir entre los cANCAs y pANCAs.
Para los cANCAs, el antgeno mayor es la proteinasa 3, y para pANCAs es la
mieloperoxidasa. Los pANCA son menos especficos y pueden ser positivos
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en otras condiciones, como Enfermedad Intestinal Inflamatoria y colangitis

esclerosante primaria, inclusive en algunas infecciones pulmonares.
Las vasculitis Pauci-inmunes asociadas con ANCA positivos incluyen:
Granulomatosis de Wegener, Sndrome de Churg-Strauss y
poliangitis microscpica. En esas condiciones, el dao pulmonar es
predominante en el 50-95% de los pacientes. Al parecer, existen diferencias
clnicas entre los pacientes con cANCA y pANCA positivos, lo cual sugiere
que poseen una fisiopatologa distinta, principalmente en las vas de
sealizacin de neutrfilos.

Las vasculitis asociadas a complejos inmunes incluyen la prpura de

Henoch-Scnlein (Depsitos de IgA-dominante), crioglobulinemia
(Crioglobulinas en sangre y vasos) y angitis leucocitoclstica cutnea. El
compromiso pulmonar es infrecuente, <5%.

Para diferenciar entre estas vasculitis, hay que analizar el patrn segn
inmunofluorescencia indirecta, que ser el observado a continuacin:

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Los depsitos de complejos inmunes deben ser demostrados mediante

histologa para poder definir un diagnstico in situ. Estos complejos son
frecuentes, pero no siempre se asocian con bajos niveles de complemento,
por lo que estas vasculitis poseen baja especificidad diagnstica.
Distribucin anatmica: Se dividen en Enfermedad limitada y
Enfermedad extensa. La enfermedad limitada, es por definicin, el
compromiso de un solo rgano, o en la granulomatosis de Wegener el
compromiso de slo vas respiratorias, altas y bajas. La enfermedad
extensa, compromete ms de un rgano. Esta clasificacin aplica para todas
las vasculitis, tanto con ANCAs como con complejos inmunes. La frecuencia
de compromiso orgnico se ve a continuacin:

Vasculitis asociada a infeccin

Las vasculitis han sido asociadas directamente con infecciones fngicas,
bacterianas y virales. En algunos casos, el compromiso de la pared vascular
es casi inevitable. Ejemplos de infecciones fngicas que generan vasculitis:
Aspergilosis invasiva, zygomicosis, pithyosis. Dentro de los patgenos
bacterianos, las infecciones causadas por Rickettsia, meningococos,
gonococos, y agentes de endocarditis que afecten la microvasculatura.
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Agentes que causen aneurismas micticos de las grandes arterias, como

Salmonella, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Treponema
pallidum y Clostridium. Dentro de los virus, tenemos infecciones por
miembros de la familia Herpesviridae, especialmente citomegalovirus y
Herpes zoster, pero las vasculitis por virus ocurren casi siempre en
pacientes inmunocomprometidos. El tratamiento para estas entidades es
anti-infeccioso, recurrir al tratamiento estndar inmunosupresor/modulador,
sera deletreo para el paciente.
Vasculitis asociada a frmacos
Agentes teraputicos de casi cualquier clase farmacolgica han sido
implicados en el desarrollo de vasculitis inducida por frmacos. Las
manifestaciones clnicas van desde hipersensibilidad de pequeos vasos y
vasculitis leucocitoclstica hasta sndromes clnicos indistinguibles de las
formas clsicas y sistmicas de vasculitis, granulomatosis de Wegener,
poliarteritis nodosa y sndrome de Churg-Strauss.
El proceso fisiopatolgico no ha sido trado a la luz, pero ambas
inmunidades, tanto humoral como celular han sido implicadas.
Los individuos afectados pueden presentar lesiones dermatolgicas, solas o
inclusive afecciones sistmicas con riesgo de amenazar la vida. Un alto
ndice de sospecha es necesario para clarificar que nuestros pacientes estn
sufriendo una vasculitis inducida por frmacos. Usualmente retirar el
agente agresor es suficiente para mejorar el cuadro, obviando la necesidad
de corticoides sistmicos e inclusive formas ms poderosas de
inmunosupresin.
Mecanismos de dao endotelial en vasculitis sistmicas
La caracterstica patognomnica de las vasculitis sistmicas, es la necrosis
fibrinoide de la pared de los vasos sanguneos. En la arteritis de clulas
gigantes, tanto macrfagos como CD4 activados, son los encargados de
lesionar el endotelio vascular. Las clulas T liberan interfern-y en la
adventicia y son mantenidas en este proceso por clulas dendrticas
maduras activadas. En las vasculitis asociadas a ANCAs, hay evidencia
sugestiva de que el ataque endotelial ocurre mediante microscopa
electrnica, observando la liberacin de indium-111 o chromium-51.
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Diversos estudios han demostrado la capacidad de los ANCA-IgG de activar

neutrfilos in vitro. Los efectos son mucho ms fuertes luego de haber sido
iniciados por una citoquina previa como el factor de necrosis tumoral, IL-18,
el factor estimulador de colonias de monocitos y granulocitos, etc. Dentro
del proceso de activacin, se encuentra la liberacin de radical superxido;
degranulacin con liberacin de Elastasas, PR3 y mieloperoxidasa; y
liberacin de citoquinas
quimioquinas, incluyendo IL-1b y pptido
quimiotctico del monocito (MCP-1).
Interesantemente, los ANCA-IgG, inducen la polimerizacin de la actina en
los neutrfilos, quienes incrementan su ridigez y se reduce su
deformabilidad. Esto podra tener implicaciones en la vasculatura donde los
neutrfilos activados se pueden acumular y causar obstruccin/lesin.

Modelos de inflamacin en vasculitis

Hay un aumento en el reconocimiento de la importancia en un amplio rango
de enfermedades vasculares. Las vasculitis pueden ser consideradas el
prototipo de enfermedad vascular inflamatoria porque est caracterizada
por un proceso inflamatorio y destructivo que afecta los vasos sanguneos,
resultando en necrosis fibrinoide de la pared del vaso, que eventualmente
puede llevar a la oclusin del lumen.
Las vasculitis pueden afectar en s, cualquier tipo de vaso sanguneo en casi
cualquier tipo de rgano. Debido a su importancia como una de las causas
de enfermedad pulmonar, se mencionarn los modelos de inflamacin
vascular que afectan los vasos de pequeo calibre.

La patogenia de las vasculitis comprende un influjo y activacin de

leucocitos, por ejemplo, los elementos celulares del sistema inmune innato y
adaptativo. A pesar de que las infecciones pueden desencadenar vasculitis
como se mencion anteriormente, la mayora de las veces las vasculitis son
causadas por mecanismos inmunolgicos no infecciosos. Esos mecanismos
incluyen inflamacin mediada por clulas, inflamacin mediada por
complejos inmunes, e inflamacin mediada por ANCAs.
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El sndrome de Goodpasture, o la enfermedad anti-membrana basal

glomerular, es una forma especial de enfermedad por complejos inmunes.
En esta forma, el dao vascular est mediado por una respuesta
autoinmune contra los componentes de la membrana basal glomerular,
aumentando los autoanticuerpos que reaccionan con el dominio nocolagenoso de la cadena alfa-3 del colgeno tipo IV. Esos autoanticuerpos
se depositan en los capilares glomerulares del rin y en los capilares
alveolares de los pulmones, iniciando una respuesta inflamatoria bastante
agresiva.
Vasculitis mediada por ANCAs
Granulomatosis de Wegener, Poliangitis microscpica y el sndrome de
Churg Strauss, son las principales formas de las vasculitis de pequeos
vasos asociadas a los ANCAs. Los ANCAs son un grupo de autoanticuerpos,
descubiertos inicialmente en los comienzos de 1980, dirigidos contra los
constituyentes de los grnulos primarios de neutrfilos y los lisosomas
peroxidasa-positivos de los monocitos. Posteriormente, se descubrieron sus
principales targets, los anteriormente mencionados, Proteinasa 3 y la
Mieloperoxidasa.
Dada la altsima asociacin de los ANCA con esas patologas, hiptesis han
sido formuladas acerca del posible rol patognico de los ANCAs.
Actualmente es aceptado que los ANCAs son capaces de activar las clulas
que son el origen de los antgenos, como lo son monocitos y neutrfilos. Los
efectos ms estudiados de los ANCAs en esas clulas son la induccin del
dao respiratorio y la liberacin de enzimas lisosomales extracelulares,
incluyendo los mismos ANCAs.
Los ANCAs pueden inducir a los monocitos para que produzcan citoquinas
proinflamatorias, tales como IL-1b, TNF-a. IL-6, IL-8 y MCP-1. A travs del
reclutamiento y activacin de leucocitos, esas citoquinas contribuyen a la
amplificacin y propagacin de la respuesta inflamatoria asociada con
vasculitis necrotizante. La unin simultnea de la porcin F (ab)2 de los
ANCA con los antgenos en la superficie celular e interaccin de la parte Fc
del anticuerpo con los receptores Fc se cree que son los gatillos que inician
la cascada de sealizacin llevando a la activacin de neutrfilos.

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Inmunizacin activa de ratas con mieloperoxidasa humana inducen

anticuerpos contra la mieloperoxidasa humana, posteriormente
reaccionando contra la mieloperoxidasa de las ratas mediante reaccin
cruzada. En esas ratas, subsecuente administracin por perfusin renal o
pulmonar o inclusive administracin sistmica de extractos de lisosomas de
neutrfilos humanos induca glomerulonefritis y/o vasculitis pulmonar e
intestinal. Estos estudios prueban que tanto ANCAS como
antimieloperoxidasa pueden propiciar el paso de dao glomerular leve a
severo clnicamente, pero no prueban que los ANCAs son la causa
independiente de enfermedad.
Smyth et al. Recientemente reportaron que las ratas Wistar-Kyoto
desarrollan anticuerpos circulantes anti mieloperoxidasa de ratas luego de
la inmunizacin con mieloperoxidasa humana. Estas ratas, desarrollaron
proteinuria y hematuria, y 8 semanas luego de la inmunizacin, mostraron
inflamacin segmental de los glomrulos, depsitos de fibrina con y sin
medialunas; e inflamacin tbulo intersticial. En los pulmones, signos de
hemorragia alveolar, manguitos perivasculares debidos a leucocitos y
depsitos de fibrina.
Enfermedad contra la membrana basal glomerular
En 1967, Lerner et al. Demostr que los pacientes con sndrome de
Goodpasture tenan anticuerpos circulantes contra la membrana basal
glomerular (GBM). Esos autores, tambin demostraron evidencia sobre el
rol patognico de los autoanticuerpos en la induccin de nefritis en monos
luego de transferencia pasiva de anticuerpos eludidos de los riones de
pacientes con enfermedad anti-GBM. Posteriores estudios mostraron que el
colgeno tipo IV es el principal objetivo antignico de los autoanticuerpos
anti-GBM y el dominio 1 de la cadena alfa-3 como el eptope patognico.
Interesantemente, el compromiso pulmonar de la enfermedad anti-GBM
parece estar restringida a individuos con procesos pulmonares contiguos,
principalmente la presencia de tabaquismo. Como las clulas endoteliales
alveolares carecen de fenestraciones, se cree que los autoanticuerpos antiGBM pueden slo tener sus reacciones posterior a un dao endotelial
causado por infecciones o tabaquismo.

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4.Falla renal y los pulmones

Respiratory Considerations in the Patient with Renal Failure. David J
Pierson MD FAARC. RESPIRATORY CARE APRIL 2006 VOL 51 NO 4

La relacin entre los riones y los pulmones es clnicamente importante en

la salud y la enfermedad. Diversos cambios respiratorios regulan los efectos
sistmicos de los desrdenes cido-base, as como tambin hay una
participacin directa de los riones, pero de una manera ms lenta.
Bajo circunstancias normales, los riones y los pulmones trabajan juntos
para mantener el balance cido-base en el cuerpo, como se muestra en la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch (pH = pK + log ([] base/ [] cido)).
Tenemos entonces qu:
pH = 6.1 + log ([] HCO3 / 0.03 x PaCO2)
o en resumen:
pH = pK + log (riones/pulmones)
Una disminucin en la concentracin de HCO3 (Acidosis metablica),
provoca un incremento en la ventilacin alveolar (Alcalosis respiratoria),
que tiende a restaurar el balance entre los dos y brindar el bajo pH
sanguneo (Acidemia) a lo normal. As mismo, un aumento en la
concentracin de HCO3 (Alcalosis metablica) provoca una disminucin en
la ventilacin alveolar (Acidosis respiratoria). Esto nos muestra la gran
relacin de compensacin que existe entre el sistema renal y el respiratorio
ante el disbalance de uno de ellos. Sin embargo, la compensacin
respiratoria es menos vigorosa en presencia de alcalosis, dado que la
respuesta hacia el efecto estimulante de la hipercapnia es mucho mayor. En
ambas instancias, los cambios respiratorios son inmediatos debido a la
rapidez del equilibrio entre el gas alveolar y la sangre capilar pulmonar.
La presentacin clnica de la cetoacidosis diabtica es un ejemplo de la
compensacin respiratoria para la acidosis metablica severa. Pacientes con
esta enfermedad hiperventilar para llevar los niveles de PaCO2 menores de
10mmHg, lo cual disminuye, pero no corrige, su estado de acidemia severa.
En el otro lado, en una circunstancia mucho menos frecuente de alcalosis
metablica primaria, los pacientes se presentan con una modesta
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hipercapnia (PaCO2 48-50 mmHg) independiente del pH excesivamente alto

como sera 7,6.

Incrementos en la PaCO2
estimula a los riones a
mantener las concentraciones
de HCO3, produciendo
alcalosis metablica que tiende
a normalizar el pH arterial. Al
contrario, la hipocapnia aumenta la prdida renal de HCO3, causando una
acidosis metablica compensatoria que disminuye el pH arterial a su
normalidad.
Los riones tambin regulan el balance hdrico del organismo, por lo que su
alteracin puede producir alteraciones volumtricas que tambin afectan a
los pulmones.
Enfermedades que afectan tanto los pulmones como los riones

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Hay un nmero de Sndromes reno-pulmonares que afectan ambos

sistemas. Esas patologas se presentan usualmente como hemoptisis por la
hemorragia alveolar difusa, acompaada de insuficiencia renal,
principalmente debidos a glomerulonefritis aguda o algn tipo de vasculitis.
Sin embargo, los pacientes pueden desarrollar hemorragia pulmonar sin la
evidencia de compromiso renal, con la respectiva aparicin tarda del
cuadro renal. Lo contrario tambin puede suceder.
Muchas de estas entidades pueden tener caractersticas que se sobrelapan
y otras caractersticas muy variables, logrando que diversos investigadores
creen muchos tipos de clasificacin. Schwartz et al usaron la presencia o
ausencia de capilaritis pulmonar para clasificar las enfermedades (Como lo
muestra la primera tabla de este apartado). Otra clasificacin usa la
presencia o ausencia de anticuerpos anti-GBM, ANCA o vasculitis.

Efectos respiratorios de la falla renal crnica

Un cierto nmero de complicaciones relacionadas con el sistema
respiratorio ocurren en pacientes que tienen enfermedad renal crnica.
Algunas de las complicaciones estn relacionadas con alteraciones
volumtricas sanguneas, alteraciones de presin onctica, de metabolismo
seo y mineral, falla cardaca concomitante y alteraciones inmunolgicas,
sin embargo en algunas entidades el mecanismo es an desconocido.

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21

Edema pulmonar
El edema pulmonar es una
complicacin comn en ambas, falla
renal aguda y crnica. Su patogenia es
controversial. Hipoalbuminemia,
caracterstica de la falla renal crnica,
disminuye la presin onctica
plasmtica, y por consiguiente facilita
el movimiento de fluidos afuera de los
capilares pulmonares. Dicho
movimiento tambin est promovido
por el aumento de la presin
hidrosttica que ocurre en la falla
cardaca congestiva. Se podra asumir
que el edema resultante de esos
procesos debera ser bajo en protenas, como es caracterstico del edema
pulmonar hidrosttico o cardaco. Sin embargo, los hallazgos de aumento
de la concentracin de protenas en el fluido del edema en pacientes con
falla renal sugieren que la permeabilidad capilar tambin est alterada.
Dicha sugerencia est soportada en la ocurrencia de edema pulmonar en
pacientes que estn clnicamente euvolmicos y que no tienen otras
caractersticas de falla cardaca.
Sin embargo, otros estudios del fluido del edema en pacientes con falla
renal han encontrado bajas concentraciones de protenas, ms consistente
con esos encontrados en pacientes en falla cardaca que en los pacientes
con procesos inflamatorios agudos como el Sndrome de Distress
Respiratorio Agudo (ARDS). La falla ventricular izquierda y otras
enfermedades cardacas son comunes en la falla renal crnica, complicando
ms an los intentos para clarificar la naturaleza del edema pulmonar en
pacientes con esta condicin.
La congestin pulmonar en pacientes con falla renal crnica est asociada
con un patrn restrictivo en la funcin pulmonar, y una reduccin en el flujo
areo puede ser observada en la Espirometra. Esas anormalidades han sido
demostradas para mejorar o resolver mediante hemodilisis. Esta
observacin podra parecer que refuerza el argumento de que el aumento
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del agua pulmonar resulta primariamente de la hipervolemia en la

presencia de baja concentracin de albmina srica, y cuenta para los
sntomas y signos tradicionalmente asociados como pulmn urmico.
Pleuritis fibrinosa
La enfermedad pleural es comn en los casos de insuficiencia renal crnica,
estando presente hasta en el 20-40% de las autopsias en pacientes con esta
condicin. La manifestacin ms comn encontrada clnicamente es el
derrame pleural, que estuvo presente en el 3% de todos los pacientes con
enfermedad renal end-stage.
En algunas ocasiones los derrames pueden ser masivos o incluso
complicarse y producirse empiemas. Usualmente el derrame pleural es
bilateral. Cuando se analiza el lquido normalmente es un transudado
serosanguinolento y en algunas ocasiones francamente hemorrgico. El
nivel de glucosa es normal y el diferencial de la cuenta leucocitaria existe
predominio de linfocitos. La biopsia pleural es poco especfica y revela
pleuritis fibrinosa crnica la cual puede ser lo suficientemente severa que
incluso en algunas ocasiones termina en decorticacin pleural
Aproximadamente la mitad de los pacientes con pleuritis fibrinosa son
asintomticos. Disnea es el sntoma ms comn, pero esta enfermedad
puede estar asociada con fiebre, dolor de tipo pleurtico, algunas veces con
frote pleurtico en la auscultacin. Fibrotrax puede ocurrir tambin.
La dilisis es el tratamiento de eleccin en cualquiera de sus modalidades
(peritoneal o hemodilisis); con esto el derrame pleural desaparece de 4 a 6
semanas en la mayora de los pacientes; en los que no tienen esta evolucin
o que tienen un derrame pleural masivo que compromete la ventilacin est
indicado colocar sonda endopleural; sin embargo este grupo de pacientes
tienen altas posibilidades de infectarse y producir empiemas lo cual
complica la evolucin de estos enfermos.
Derrame pericrdico

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A pesar de que la patogenia de la pleuritis fibrinosa es incierta, parece que

un mecanismo similar est relacionado con la ocurrencia de derrame
pericrdico en pacientes con falla renal crnica. Mientras que el desarrollo
rpido de incluso una pequea cantidad de fluido pericrdico puede causar
compromiso hemodinmico, la acumulacin gradual de lquido le permite al
pericardio engrosarse y hasta grandes derrames pericrdicos pueden ser
usualmente asintomticos, sin embargo, la pericarditis urmica aguda
puede causar dolor y sntomas sistmicos, requiriendo diagnstico y
tratamiento especfico. La pericardiocentesis generalmente no es requerida
para los derrames crnicos.
Tuberculosis y otras infecciones
A pesar de no ser tan dramticamente elevado el grado de inmunosupresin
como en los pacientes con SIDA, tumores, o tratamiento con terapia
inmunomoduladora, los pacientes con falla renal crnica tienen cierto
compromiso inmunolgico que los predispone a infecciones inusuales
comparados con la poblacin en general. Dentro de estas infecciones se
encuentra un alto riesgo de padecer tuberculosis pulmonar. Los pacientes
con dilisis crnica peritoneal son el prototipo de pacientes en mayor riesgo
dentro de los subgrupos.

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Calcificacin pulmonar
La calcificacin metastsica ocurre como una complicacin de la falla renal
crnica, y puede ser encontrada en un amplio rango de rganos viscerales y
tejidos blandos. Cuando sucede en los pulmones es usualmente
asintomtica. A veces, las calcificaciones pueden no ser vistas en la
radiografa de trax, pero en la tomografa computarizada s, o ms
especficamente mediante scan con technitium-99m-diphosponate.
Urinotrax
El urinotrax, o coleccin de orina en la cavidad pleural, es una
complicacin rara de la uropata obstructiva. Para el 2004, 53 casos haban
sido reportados en la literatura global. La mayora de pacientes con
urinotrax suelen cursar con orina tambin en la cavidad abdominal o en el
espacio retroperitoneal. Dentro de las posibles causas reportadas se
encuentran malignidad obstructiva, fibrosis retroperitoneal, y fibrosis
crnica seguida de diversin urinaria.
Apnea del sueo
La apnea del sueo es extremadamente comn en los pacientes con falla
renal crnica. Su prevalencia se dice que es 10 veces mayor en pacientes
con falla renal end-stage que en la poblacin general, y estudios han
encontrado que hasta en un 60% de los pacientes con hemodilisis crnica
tienen la enfermedad. Otros trastornos del sueo, como el sndrome de las
piernas inquietas y el desorden de movimiento peridico de extremidades
son comunes en esta poblacin. Muchas explicaciones se han propuesto,
pero el mecanismo es an desconocido. Parece ser que hay una fuerte
asociacin entre la apnea del sueo y la hipoxemia nocturna junto con
complicaciones cardiovasculares en los pacientes con falla renal crnica.
Hemodilisis nocturna ha demostrado aminorar los efectos de la apnea del
sueo, sin embargo la razn para esto an es un misterio. Como en la
apnea obstructiva del sueo no asociada con enfermedad renal crnica, el
tratamiento con CPAP es igualmente efectivo.
Anemia

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La anemia es comn e importante en la insuficiencia renal crnica. Esta

patologa contribuye negativamente al aparato cardiovascular, generando
complicaciones que alteran la calidad de vida de los pacientes. Si la anemia
no es tratada, las concentraciones de hemoglobina usualmente bajan de
10g/dL, y frecuentemente alcanzan la mitad de los valores considerados
como normales. Como mecanismo compensatorio a la disminucin de
transporte de oxgeno por los eritrocitos, se aumenta el gasto cardaco. En
casos de anemia severa, el cuerpo comienza a hiperventilar para compensar
la hipoxia tisular, llevando a los pacientes incluso a alcalosis respiratoria. El
tratamiento con eritropoyetina humana recombinante corrige la anemia,
evita la necesidad de transfusiones sanguneas y mejora la calidad de vida y
la capacidad de ejercicio.
Efectos respiratorios de la falla renal aguda
La falla renal aguda es comn en las unidades de cuidado intensivo. Un
estudio observacional reciente de 30.000 pacientes admitidos a las UCI de
54 hospitales en 23 pases, encontr que el 5.7% de todos los pacientes
tena falla respiratoria aguda durante su estada, y que de esos
pacientes requirieron de algn mtodo de trasplante/reemplazo
renal. El desarrollo de falla renal aguda predispone los pacientes a
sobrecarga de fluidos, disminucin de las concentraciones oncticas por la
hipoalbuminemia y la hemodilucin promueve la extravasacin de lquido en
los capilares pulmonares. Los efectos restrictivos del edema alveolar,
derrame pleural y el edema de la cavidad torcica aumentan el trabajo
respiratorio y pueden contribuir al desarrollo de una falla respiratoria
aguda. En adicin, la acidosis metablica presente en la mayora de las
fallas renales agudas incrementa la demanda respiratoria para generar
alcalosis respiratoria como mecanismo compensatorio, sobrepasando las
capacidades respiratorias del paciente. El edema pulmonar puede agravar
el curso de la hipoxemia.

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5.Sndrome hepatopulmonar
Hepatopulmonary Syndrome A Liver-Induced Lung Vascular
Disorder
Roberto Rodrguez-Roisin, M.D., and Michael J. Krowka, M.D.
N Engl J Med 2008; 358:2378-2387 May 29, 2008

El sndrome hepatopulmonar est caracterizado por un dficit en el oxgeno

arterial inducido por la vasodilatacin a nivel pulmonar debido a la
instauracin de enfermedad heptica. Pacientes de todas las edades pueden
estar afectados. Este sndrome clnico tiene tres componentes:

Enfermedad heptica
Vasodilatacin pulmonar
Hipoxemia

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Una clasificacin de severidad basada en las anormalidades en la

oxigenacin es vital, debido a que la severidad determina el riesgo de
muerte de los pacientes, adems de ser til en la seleccin de acciones
pertinentes, como el tiempo disponible para realizar un trasplante heptico.

El componente vascular incluye capilares difusa o localmente dilatados y,

menos frecuente, comunicaciones arteriovenosas. La hipoxemia en el
contexto de enfermedad heptica es de causa multifactorial (Ascitis,
hidrotrax heptico, EPOC en pacientes con alcoholismo, etc.), y en
particular en el caso del sndrome hepatopulmonar.
En los pacientes con sndrome hepatopulmonar, la angiografa pulmonar
debe ser realizada slo cuando la hipoxemia es severa (presin parcial de
oxgeno <60mmHg), refractaria a tratamiento de oxgeno al 100%, y cuando
hay una fuerte sospecha (En base a una tomografa de trax) de una
comunicacin arteriovenosa que pueda causar embolizacin.
Manifestaciones clnicas
Disnea en ejercicio, en reposo, o ambas es el sntoma predominante,
usualmente luego de aos de enfermedad heptica. Sin embargo, la disnea
es un hallazgo no especfico que es comn en pacientes con enfermedades
hepticas avanzadas por el rango de complicaciones hepticas como la
anemia, ascitis, retencin de fluidos y rabdomiolisis. No existen signos ni
sntomas que sean indicativos del sndrome hepatopulmonar en el
examen fsico. Sin embargo, la presencia de nevus arcnidos, dedos
hipocrticos, cianosis y severa hipoxemia (Presin parcial de oxgeno
<60 mmHg) sugiere fuertemente sndrome hepatopulmonar.
Los pacientes tambin pueden sufrir Platipnea, relacionada al desbalance
de V/Q. La radiografa de trax usualmente no es especfica, tal vez
sugiriendo un patrn intersticial leve que podra reflejar la existencia de
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dilatacin vascular difusa. El sndrome

portopulmonar es usualmente confundido
con el sndrome hepatopulmonar, debido
a que producen hipoxemia, la diferencia
es que el portopulmonar produce
hipoxemia leve y el hepatopulmonar
puede producirla severa. En la
hipertensin portopulmonar, la
obstruccin del flujo al lecho arterial es
causado por vasoconstriccin, as como
proliferacin del endotelio y de clulas
musculares lisas, trombosis in situ, y
Arteriopata plexognica. El diagnstico
es hecho mediante cateterizacin de
bomba derecha.
Una disminucin en la difusin de
monxido de carbono es el nico examen
rutinario que resulta consistentemente
anormal en pacientes con el sndrome
hepatopulmonar. Sin embargo, baja
capacidad de difusin no es especfica y
puede que no se normalice luego del trasplante de hgado, sugiriendo la
remodelacin vascular pulmonar.
Cualquier forma crnica de enfermedad heptica puede coexistir con
hipoxemia debido a la dilatacin vascular; entonces, la hipertensin portal
no se requiere para manifestar el sndrome. La gran mayora de casos estn
asociados con la evidencia clnica de cirrosis, hipertensin portal nocirrtica (Vrices gastroesofgicas, esplenomegalia, ascitis) la cual debe ser
evaluada segn el score de Child-Turcotte-Pugh o el Model for End-Stage
Liver Disease (MELD).
Anastomosis cavopulmonares secundarias a procesos quirrgicos por
malformaciones cardiacas congnitas y el sndrome de Osler-Weber-Rendu
estn asociados tambin al sndrome hepatopulmonar.

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6.Sndrome de hipertensin portopulmonar

Portopulmonary Hypertension: An Update Zeenat Safdar, Sonja
Bartolome, and Norman Sussman. Baylor College of Medicine, Houston, TX;
and University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX.

La hipertensin pulmonar arterial (PAH)

es una seria enfermedad pulmonar que
puede ser idioptica o asociada con un
cierto nmero de condiciones mdicas. La
clasificacin de la PAH fue actualizada
durante el 4 simposio de Hipertensin
Pulmonar, que se llev a cabo en Dana
Point en 2008 (Tabla 1). La PAH se define
Hemodinmicamente como una elevacin
de la presin arterial media pulmonar
>25mmHg. Entonces, la confirmacin de
la PAH requiere cateterizacin de bomba
derecha, aunque el ecocardiograma puede
dar un estimado.
Cuando la PAH ocurre en el contexto de
una hipertensin portal, se conoce como
hipertensin portopulmonar (POPH).
Dicha hipertensin portopulmonar es una
severa enfermedad que puede afectar a pacientes con enfermedad heptica.
La fisiopatologa del POPH permanece incierta: es una rara complicacin de
la hipertensin portal cirrtica y no cirrtica.
Patogenia
Las consecuencias patolgicas y fisiolgicas de la POPH estn bien
descritas, pero nadie ha sido capaz de explicar por qu esta condicin se
desarrolla en slo el 6-8% de los pacientes con cirrosis. Kawut et al
condujeron un estudio de casos y controles multicntrico, y encontraron que
ser de gnero femenino y tener enfermedades autoinmunes son dos factores
de riesgo muy importantes. Diversos estudios han tratado de encontrar
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polimorfismos comunes entre los pacientes con POPH, pero no tuvieron

xito, y sus resultados son poco significativos.

Caractersticas clnicas
Los hallazgos fsicos en los pacientes con POPH pueden estar ausentes o ser
no especficos. La disnea en el ejercicio puede ser incluso la nica
manifestacin. Un estudio reciente encontr que hay un reforzamiento del
segundo ruido cardaco en el 82% de los pacientes y un soplo sistlico en
61%. La ecocardiografa de rutina es el mtodo de eleccin como
Screening, como prueba confirmatoria se necesita cateterizacin derecha.
Historia natural
La historia natural de la POPH ha sido difcil de caracterizar. En un estudio
reciente, en pacientes con POPH se encontr que la media de supervivencia
era 15 meses. Un anlisis retrospectivo por Kawut et al compar 13
pacientes con POPH con 34 que tenan PAH idioptica. Los pacientes con
POPH tuvieron un mayor ndice cardaco y una menor resistencia vascular
pulmonar. Independientemente de esos factores benignos hemodinmicos,
los pacientes con POPH tenan 3 veces ms riesgo de muerte que los que
tenan PAH. Este hallazgo es comn en otras series y sin duda refleja la
combinacin de 2 patologas muy serias.
Un anlisis retrospectivo de pacientes admitidos al French Referral Center
for Pulmonary Hypertension identific 154 pacientes con POPH desde 1984
hasta 2004. La muestra estaba relativamente enferma, el 60% de los
pacientes pertenecan a clase III o IV NYHA, y esto se asoci con un bajo
ndice cardaco (litros/min/m2) (2,7 +/- 0,7 en clase III y 2,1 +/- 0,7 en clase
IV). La supervivencia a 1, 3 y 5 aos fue 88%, 75% y 68% respectivamente.

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Un estudio de
supervivencia realizado en la Clnica de
Mayo, en el cual se analizaron 74 casos
desde 1994 hasta 2007, el survival rate a
5 aos fue 14% en los pacientes no
tratados, 45% para pacientes tratados con
vasodilatadores, y 67% para pacientes que
recibieron trasplante heptico. Los
autores concluyeron que cualquier terapia
era mejor que no tratar los pacientes, y
que la severidad de la POPH no estaba
relacionada con la severidad de la
etiologa de la enfermedad heptica.
Todos estos estudios sugieren que la terapia vasodilatadora no slo ayuda,
sino que colabora en ampliar las posibilidades de trasplante heptico debido
a que mejora la hipertensin pulmonar. De acuerdo con esta lgica, los
pacientes han sido tratados para disminuir su presin arterial pulmonar
media a niveles inferiores de 35 mmHg, que posteriormente permite el
trasplante heptico.

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7. Deficiencia de alfa-1 antitripsina

Alpha-1 antitrypsin deficiency Emer Kelly*, Catherine M. Greene, Tomas
P. Carroll, Noel G. McElvaney, Shane J. ONeill Department of Respiratory
Research, Royal College of Surgeons in Ireland, Beaumont Hospital,
Education Research Building, Beaumont Road, Dublin, Ireland Received 19
June 2009; accepted 24 January 2010

La deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD) es una enfermedad gentica que

afecta aproximadamente a 3,4 millones de individuos en todo el globo
(Cuando se incluyen fenotipos denominados ZZ, SZ y SS). Esta entidad se
caracteriza por una instauracin temprana de enfisema y enfermedad
heptica.
La AATD fue inicialmente documentada por Laurell y Eriksson en 1963.
Ellos analizaron la suma de 1500 geles de electroforesis de protenas
sricas en las que la banda alfa-1 estaba ausente. Tres de cinco de esos
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pacientes desarrollaron enfisema a tempranas edades. Desde ese momento,

mucho trabajo de ha realizado sobre la AATD elucidando los genotipos y
fenotipos involucrados, la variacin clnica de los sntomas y signos, el
mtodo de diagnstico o Screening y los posibles tratamientos. Muchas
preguntas han sido respondidas, pero cada da aparecen nuevas que nos
hacen afrontar una enfermedad que de por s ya es un reto.
Prevalencia de la AATD
La AATD es una de las causas de EPOC. La frecuencia de la AATD puede
slo estimarse. En un estudio de 965 pacientes con EPOC que fueron
tamizados para AATD, se encontr que el 1,9% de los pacientes tena la
enfermedad. Extrapolando desde la Encuesta Nacional de Informacin de
Salud de USA que estima que 3,1 millones de estadounidenses tienen
enfisema, encontraramos que 59.000 de estos pacientes tienen como causa
la deficiencia d alfa-1 antitripsina. 300 pacientes estudiados, relataron en
una encuesta que la media entre aparicin de signos/diagnstico fue de 7,2
aos. Recientemente la media de aos entre primer sntoma y diagnstico
se redujo a 5,6 aos, demostrando que an queda mucho por mejorar.
Manifestaciones clnicas
La enfermedad clnica asociada a AATD puede presentarse de diversas
maneras, pero los rganos ms frecuentemente afectados son los pulmones
y el hgado. En el pulmn, enfisema es la manifestacin ms comn. El
enfisema asociado a la AATD tiende a ser de inicio temprano, panacinar y
desproporcionado en su efecto sobre las bases pulmonares.
Larsson et al encontr bronquiectasias en el 11,3% de 246 pacientes con el
fenotipo ZZ. El National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) encontr
bronquiectasias en slo 2% de los 1129 pacientes que reportaron en su
estudio de casos y controles. Cuvelier encontr que no haba diferencias
entre la posibilidad de tener bronquiectasias independientemente de si se
tena AATD o no, pero estudios ms recientes usando como mtodo
diagnstico la tomografa computarizada de alta resolucin encontr
bronquiectasias en el 27% de los pacientes, mucho ms de lo reportado
anteriormente.

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Luego del pulmn, el hgado es el rgano ms afectado. En estudio de

tamizaje sueco en el cual se evaluaron 200.000 recin nacidos, el 18% de
120 bebs con el alelo Z tena evidencia de cierta disfuncin heptica en un
seguimiento de 6 meses. Cuando la disfuncin heptica est presente, se
estima que la progresin a cirrosis es cercana al 50%; 25% murieron en la
primera dcada y 2% desarroll cirrosis tarda en la infancia. Bajos niveles
de alfa-antitripsina llevan al diagnstico de la AATD, pero no hay
correlacin entre los niveles de alfa-antitripsina y el nivel de dao heptico.
Paniculitis es una condicin dermatolgica asociada con AATD. Esta
manifestacin no es frecuente, pues tiene una ocurrencia de 1 en 1000
pacientes.
El riesgo preciso de desarrollar enfisema en personas con el fenotipo ZZ es
an desconocido. Tobin et al definieron el riesgo de desarrollar enfisema en
gemelos ZZ. Ellos encontraron que el enfisema estaba presente
radiogrficamente en el 90% de los fumadores en comparacin al 65% del
grupo de los no fumadores. Un estudio sueco, encontr valores casi exactos
en cuanto al % de enfisematosos radiogrficamente hablando.
La principal causa de muerte en pacientes con ATTD es la insuficiencia
respiratoria (50-72%) seguido de cirrosis (10-13%). La tasa de mortalidad
anual fue de 1,7-3,5%. Dentro de los factores que se encontraron asociados
est la edad, tener baja educacin, bajo VEF1, trasplante pulmonar, y que
no recibieron terapia enzimtica.
Fisiopatologa molecular
La molcula de AAT es una glicoprotena en fase aguda. sta es sintetizada
y secretada principalmente en el hgado por los macrfagos, y por las
clulas epiteliales bronquiales e intestinales. No slo inhibe la tripsina
pancretica, tambin inhibe protenas como las Elastasas de los neutrfilos,
la catepsina G y la proteinasa 3.
Estructuras de cristal han mostrado que la AAT est compuesta de 3 hojas
beta (A, B y C) y una cadena mvil reactiva que presenta una secuencia de
pptido como un seudosustrato para el objetivo (Proteinasa). Los
aminocidos crticos en esta cadena son los residuos PI-PI, serina
metionina, que actan como seuelo para las Elastasas de los neutrfilos.
35 | P A G E

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Despus del acoplamiento, la enzima une los pptidos P1-P10 unidos de la

AAT y la proteinasa es inactivada por una Trampa para ratones que se
balancea desde la parte superior a la del polo inferior de la protena en
asociacin con la insercin del lazo reactivo como una hebra extra en la
hoja A beta. Este producto alterado de la unin AAT-sustrato es reconocida
por receptores hepticos y es eliminado de la circulacin. El cambio
conformacional que subyace a la enfermedad clnica de la AATD interfiere
con el proceso de esta protena alterada en el hepatocito.

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8.Enfermedad intestinal inflamatoria y los

pulmones
Pulmonary abnormalities in inflammatory bowel disease

Dietlind Schleiermacher, Jrg C. Hoffmann

Abteilung Innere Medizin I, St. Marienkrankenhaus, Ludwigshafen, Germany
Received 31 August 2007; accepted 31 August 2007

Muchos pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria (EII) sufren no

slo del proceso inflamatorio a nivel intestinal, sino que tambin de
procesos extraintestinales como pioderma gangrenoso, eritema nodoso,
dermatitis, estomatitis aftosa, uvetis, episcleritis, hepatitis, enfermedad
heptica colestsica, anemia hemoltica, artritis, espondilitis anquilosante,
pancreatitis, tiroiditis y pericarditis. Una asociacin entre enfermedad
pulmonar e EII fue reconocida alrededor de 40 aos atrs. Mientras que la
incidencia de manifestaciones extraintestinales ha sido reportada desde un
21% hasta en un 41% de los casos, la enfermedad pulmonar en asociacin
con EII parece ser infrecuente.
La causa ms frecuente de anormalidades pulmonares en el contexto de
pacientes con EII es la enfermedad inducida por frmacos y ms reciente
formas infecciosas de enfermedad pulmonar debido a inmunosupresin. La
enfermedad pulmonar inducida por frmacos ocurre ms seguido en
pacientes tratados con Sulfasalazina o mesalamina, llevando a neumona
eosiniflica y alveolitis fibrosante, mientras que los tratados con metotrexate
llevando a neumonitis. El tratamiento con inmunosupresores como los
anticuerpos monoclonales anti TNF-alfa, metotrexate, Azatioprina o
antagonistas de la calcineurina como el Tacrolimus pueden ocasionar
diversas infecciones oportunistas. Entonces, las patologas pulmonares
inducidas por frmacos, as como las infecciones oportunistas deben ser
descartadas primero antes de considerar las anormalidades pulmonares
como extraintestinales.

37 | P A G E

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En la enfermedad no-inducida por

frmacos, una gran variedad de
manifestaciones pulmonares pueden
ocurrir, incluyendo disfuncin de la va area. En
adicin, patologas intersticiales y
obstructivas se han descrito. Reportes de casos
muestran un gran espectro de presentacin, as como
hiperreactividad bronquial, bronquiectasias, bronquitis,
estenosis traqueal inflamatoria, neumonitis intersticial.
Sobre todo, las anormalidades pulmonares parece que
estn relacionadas con la actividad de la
EII y ocurre muchos aos luego del diagnstico previo de EII, con
incremento de la tasa de incidencia a medida que el tiempo va pasando.
Anormalidades pulmonares no relacionadas con tratamiento
farmacolgico
Cuando las anormalidades pulmonares no estn relacionadas con
tratamiento, varias formas han sido
descritas en pacientes con EII. En un
solo paciente, diferentes reas del
pulmn pueden estar involucradas.

Anormalidades en la funcin
pulmonar: Varios estudios han
revelado un espectro de
anormalidades incluyendo trastornos
restrictivos y obstructivos,
hiperreactividades bronquiales e
hiperinflacin, y tambin
anormalidades en la capacidad de difusin. Hay
evidencia de que ms del 50% de
pacientes con colitis ulcerativa
tienen
afectaciones pulmonares que no se observan
clnica
ni radiolgicamente. La anormalidad ms
frecuentemente encontrada es una disminucin en la capacidad de
difusin.

38 | P A G E

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Anormalidades de va area superior: Unos pocos estudios han

reportado el compromiso de va area superior, con una pequea

cantidad de pacientes con EII. Los sntomas descritos en esos
pacientes incluyen dificultad respiratoria, tos y disfona. El
diagnstico de la estenosis de va area superior puede hacerse
mediante examinacin radiolgica, pruebas de funcin pulmonar y
laringoscopia. En todos los pacientes con compromiso de va area
superior haba lesin de la trquea, pero compromiso larngeo y
gltico tambin fue reportado.
Anormalidades de la gran va area: Las bronquiectasias con la

manifestacin ms comn en los pacientes con EII. Siendo estas una

dilatacin irreversible de los bronquiolos que lleva al paciente a sufrir
de tos y cantidades anormales de esputo. Esta anormalidad pulmonar
ha sido reportada hasta en el 66% de los pacientes con EII. La
segunda causa ms frecuente de enfermedad en la gran va area es
la bronquitis crnica, distintas anormalidades incluyen enfermedad
supurativa aguda y bronquitis aguda. A pesar de que la asociacin se
ha encontrado, la patogenia permanece incierta. El examen
histolgico de tejido bronquial y colnico revel cambios similares con
inflamacin no especfica. Butland et al propusieron un proceso
autoinmune debido a que la mayora de sus pacientes haban tenido
una historia positiva de enfermedades autoinmunes en sus familias.
Dentro del tratamiento, se ha encontrado que correccin quirrgica
del componente intestinal no afecta en nada la patologa pulmonar.
Los corticoides sistmicos siguen siendo la primera lnea. Se ha
encontrado cierta ineficacia en los corticoides inhalados.
Anormalidades de la pequea va area: El compromiso de la
pequea va area en pacientes con EII ha sido detectada mediante
tomografa computarizada de alta resolucin. Esas
anormalidades parecen ocurrir principalmente en el comienzo de la
enfermedad, y a edades ms tempranas que las vistas en la patologa
de la va area grande. Estas parecen ser las anormalidades ms
frecuentes en el paquete de toda la va area. Bronquiolitis es la
manifestacin ms frecuente. El examen histolgico del tejido
pulmonar muestra inflamacin peribronquiolar con neutrfilos y
formacin de granulomas, adems de fibrosis concntrica de la
pequea va y panbronquiolitis difusa. Bronquiolitis obliterante
con neumona organizada (BONO) tambin ha sido descrita en

39 | P A G E

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pacientes con EII. La BONO puede estar asociada con otras patologas
autoinmunes, como la artritis reumatoide, lupus y granulomatosis de
Wegener.
Enfermedad intersticial: La enfermedad pulmonar intersticial en los

pacientes con EII es usualmente debida a la terapia farmacolgica con

mesalamina y Sulfasalazina, menos comn con azatioprina o
metotrexato. Un pequeo nmero de casos con enfermedad
intersticial pulmonar se han descrito como no asociados a terapia
farmacolgica. La fisiopatologa descrita en esos casos incluye la
enfermedad difusa intersticial no granulomatosa de pulmn,
fibrosis intersticial y neumonitis intersticial descamativa. El
tratamiento fue a base de ciclosporina y azatioprina, y cuando no
respondieron se aadi micofenolato satisfactoriamente.
Enfermedad autoinmune: Un pequeo nmero de casos con EII y

vasculitis pulmonar han sido reportados. La enfermedad pulmonar en

esos pacientes no fue debido a reacciones medicamentosas. Los
sntomas incluyen tos y disnea que no son especficos y la
imagenologa revel infiltrados bilaterales o ndulos. Otras entidades
incluyen el sndrome de Churg-Strauss, poliangitis microscpica y
granulomatosis de Wegener. En la mayora de casos, corticoides
fueron administrados para el tratamiento. En el otro lado, el
compromiso intestinal de la granulomatosis de Wegener fue reportada
tambin. Los ANCAs se encuentran en muchas formas de vasculitis.
Donde los pANCAs estn presentes en los pacientes con poliarteritis
microscpica y otros desrdenes autoinmunes, incluyendo colitis
ulcerativa.
Otras manifestaciones pulmonares: Ndulos necrobiticos son una
anormalidad muy rara en los pacientes con EII y han sido reportados
en dos casos. Un pequeo nmero de casos con pleuritis, derrame
pleural, han sido descritos en pacientes con EII. Los sntomas en esos
pacientes, que son usualmente jvenes hombres, incluyen disnea y
dolor torcico. La mayora de los derrames pleurales son unilaterales
y, cuando son examinados, prueban ser exudados. El tratamiento con
corticosteroides se report como satisfactorio. El compromiso
pericrdico tambin fue reportado, y en un nmero menor de casos,
pericarditis y derrame pleural al mismo tiempo. Pacientes con la
enfermedad de Crohn pueden desarrollar fstulas a casi cualquier
estructura vecina. Pacientes con fstula colobronquial e ileobronquial

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han sido reportados. Esos pacientes se presentan con neumona y

derrame pleural. El cultivo de esputo con evidencia de patgenos
entricos apunta hacia el diagnstico de fstula. Usualmente la ciruga
pulmonar es necesaria para corregir el problema. Ciertos casos de
fstula esfagopulmonar han sido descritos tambin. La sarcoidosis y
la enfermedad de Crohn son enfermedades granulomatosas
idiopticas que tienen manifestaciones oculares, dermatolgicas y
articulares similares.

Los pacientes con EII han demostrado

tener un riesgo aumentado de padecer
eventos tromboemblicos. Trombos
arteriosos como venosos han sido
descritos con una incidencia entre el 1 y
el 8% de los pacientes. La trombosis
venosa profunda ha sido descrita en
pacientes con EII inactiva. Estos
hallazgos apuntan hacia un mayor
riesgo trombtico en pacientes con EII
que no est relacionado a la actividad
de la enfermedad o terapia. Sin
embargo, la patogenia de este riesgo
aumentado de eventos trombticos en
pacientes con EII permanece incierta.
La prevalencia de resistencia a la
proteina C activada o la mutacin del
factor IV de Leiden no es ms alta en
pacientes con EII que sin ella. Los
anticuerpos anticardiolipina se han
encontrado elevados, pero parece que no tienen un rol importante en la
patogenia de los eventos tromboemblicos. La hiperhomocisteinemia es un
marcador de riesgo para enfermedad emblica.
El asma ha demostrado tener una mayor prevalencia en los pacientes con
EII que en la poblacin general. Sin embargo, un curso ms severo de la
enfermedad (asma) ha sido descrito en los pacientes con EII.

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9.Parasitosis pulmonares
Parasitic Pneumonia and Lung Involvement
Attapon Cheepsattayakorn and Ruangrong Cheepsattayakorn3
10th Zonal Tuberculosis and Chest Disease Center, Chiang Mai, Thailand

Published 9 June 2014

Las infecciones parasitarias demostraron un importante declive en la ltima

dcada como un resultado de mejores prcticas higinicas y condiciones
socioeconmicas mejoradas. Sin embargo, la inmigracin global,
increment el nmero de personas inmunocomprometidas. Un nuevo
nmero de parsitos humanos ha sido descubierto, como el Plasmodium
knowlesi, en adicin a otros parsitos potenciales. Un amplio espectro de
parsitos protozoarios frecuentemente afecta el sistema respiratorio,
particularmente los pulmones. El diagnstico de las enfermedades
parasitarias de la va area es un reto debido a su amplia variedad de
presentacin clnica.
Las neumonas parasitaras protozoarias y helmnticas son frecuentes en los
trpicos con pocas excepciones. La Strongyloidiasis es usualmente
identificada en pacientes con terapia glucocorticoide o quimioterapia,
mientras que los Ascaris pueden estar presentes con eosinofilia e infiltrados
pulmonares durante la migracin larvaria. Las infecciones protozoarias
usualmente no casan eosinofilia. En 1932, Loeffler, describi los primeros
cuatro casos con sntomas respiratorios mnimos, eosinofilia en sangre
perifrica e infiltrados pulmonares.
Malaria pulmonar
Los cuatro tipos de parsitos en la malaria son, Plasmodium falciparum,
Plasmodium malariae, Plasmodium vivax y Plasmodium Ovale. Estos
parsitos son transmitidos principalmente por la picadura del mosquito
Anopheles. Los parsitos de la malaria luego infectan los hepatocitos en las
formas de esporozoitos, esquizontes y merozoitos, respectivamente. Esta
etapa es llamada Etapa heptica que toma alrededor de 4,5 das. En el
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caso de infeccin por Plasmodium vivax, el parsito tiene la habilidad para

quedarse en incubacin en el hgado como hipnozoito, lo que le da la
habilidad de reactivarse luego de meses o aos. Los merozoitos luego salen
de los hepatocitos e infectan los eritrocitos humanos en la forma de anillo
(Trofozoitos, esquizontes y merozoitos otra vez). Este ciclo toma alrededor
de 43-48 hrs para el Plasmodium falciparum. Y el ciclo vuelve a iniciar los
sntomas clnicos. En otro ciclo, la forma intraeritrocitaria se transforma en
gametocito antes de infectar los mosquitos. Esta etapa toma alrededor de 9
das. Las etapas hepticas y intraeritrocitarias son asexuales. Luego de que
el mosquito ingiere la sangre humana con los parsitos, el gametocito se
convierte en microgametocito. Posteriormente el microgametocito pasa a
ser el ookineto, que volver a ser esporozoito para pasar por medio de la
saliva del mosquito al torrente sanguneo humano.
En pacientes con malaria no complicada, los ataques clsicos de malaria se
dividen en una fase fra (Con escalofros y temblores), una fase caliente
(Fiebres, cefaleas, vmito y convulsiones en infantes) y una fase sudorosa
(Sudoracin, astenia y adinamia). Clsicamente, los ataques ocurren cada
segundo da en los parsitos terciarios (falciparum, vivax, ovale) y en cada
tercer da con el parsito cuaternario (malariae). Es ms frecuente que se
presente una combinacin de sntomas: Astenia generalizada, fiebre,
escalofros, cefalea, dolor corporal, nuseas y vmito.
En pacientes con malaria complicada, las manifestaciones clnicas incluyen
malaria cerebral (Comportamiento anormal, compromiso de la consciencia,
convulsiones, coma u otras anormalidades neurolgicas), anemia severa
debido a hemolisis, hemoglobinuria debido a la hemlisis, cambios en los
parmetros de coagulacin, hipotensin, falla renal aguda, hiperparasitemia
(Parsitos+hipoglicemia+acidosis metablica+SDRA).
Las radiografas de trax muestran infiltrados vellosos pulmonares, pero
pueden no mostrar nada tambin. La radiografa de trax en pacientes con
P. vivax demostraron infiltrados difusos bilaterales alveolares que indicaron
sndrome de distrs respiratorio agudo. El edema pulmonar ha sido un
hallazgo universal en las autopsias. Los alveolos estn siempre llenos con
eritrocitos infectados por parsitos, neutrfilos y macrfagos pigmentados.
Existe tambin formacin de membrana hialina en el alvolo que indica

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extravasacin de fluido proteinceo, particularmente en la malaria por

falciparum. Un estudio reciente encontr
Existe poco conocimiento sobre la patogenia del dao pulmonar agudo y el
SDRA secundario a malaria. Un aumento de la permeabilidad y mediadores
inflamatorios podran estar jugando un rol importante. Se ha encontrado en
estudios in vitro que el parsito podra producir protenas causantes de la
permeabilidad (A excepcin del P. falciparum).
La mayor severidad y frecuencia del SDRA en malaria es debido al
Plasmodium falciparum y podra ser parcialmente atribuible a su
instauracin en la microcirculacin pulmonar. Una parasitemia severa
puede ser vista tambin en Plasmodium vivax y podra deberse a una
desregulacin en la produccin de citoquinas.
Amebiasis pulmonar
La Entamoeba histolytica, una ameba reconocida como patgena, se asocia
con infecciones pulmonares y extraintestinales. Ambos quistes y trofozoitos
son transmitidos en las heces humanas. Los quistes son tpicamente
identificados en heces, mientras que los trofozoitos son encontrados
tpicamente en heces pero diarreicas. Los humanos son infectados por la
ingestin de los quistes maduros en comida contaminada con heces, agua, o
manos sucias. La ruptura del quiste ocurre en el intestino delgado y los
trofozoitos son liberados, quienes migran al intestino grueso. Los trofozoitos
se multiplican por fisin binaria y producen ms quistes, ambas etapas son
transmitidas por heces.
La amebiasis pulmonar causada por el parsito protozoario, ocurre
principalmente por la extensin del absceso heptico amebiano. Las formas
invasivas y no-invasivas, histolytica y dispar (Respectivamente), han sido
establecidas como causales.
Trofozoitos activos de la Entamoeba histolytica pueden ser identificados en
esputo. El examen fsico revela fiebre, dolor torcico, suave hepatomegalia,
y tos. Algunos pacientes se pueden presentar con hemoptisis, distrs
respiratorio y shock. La radiografa de trax incluye hallazgos como
derrame pleural, elevacin del hemidiafragma derecho, compromiso basal
pulmonar. Metronidazol es el tratamiento de eleccin.
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Leishmaniasis pulmonar
La Leishmaniasis pulmonar o visceral, tambin llamada Kala azar es
causada por el Leishmania donovani, chagasi o infantum. Es transmitida por
varias especies de flebtomos, un tipo de mosca de arena. Los amastigotes
Leishmania pueden ser identificados en los septos pulmonares, alveolos, y
lquido broncoalveolar. En pacientes con VIH se ha reportado derrame
pleural, linfadenopata mediastinal y neumonitis. En comparacin con los
pacientes con Leishmaniasis visceral sola, los pacientes coinfectados
presentan una enfermedad ms severa, con mayor parasitemia, mayor
morbilidad, recadas frecuentes y resistencia contra la terapia
farmacolgica.
La infeccin por Leishmania puede afectar tanto la defensa inmune crnica
como la deplecin linfocitaria y puede acelerar la progresin a SIDA en los
pacientes infectados con VIH-1. Entonces, los tests serolgicos para
infeccin latente estn indicados.
Tripanosomiasis pulmonar
La Tripanosomiasis Africana Humana o enfermedad del sueo es causada
por un protozoo extracelular llamado Trypanosoma brucei gambiense,
Trypanosoma brucei rhodesie y Trypanosoma cruzi descubierto en 1909 por
Carlos Chagas. La enfermedad del sueo contina amenazando ms de 60
millones de personas en 35 pases sub-saharianos. En modelos en ratas, la
hipercelularidad y el edema de las paredes alveolares, hicieron que la pared
alveolar estuviese 10 veces ms engrosada que la normal, sin embargo no
se encuentran parsitos en el alveolo. El edema y el engrosamiento se
deben principalmente a la respuesta inflamatoria aguda de los bronquios de
pequeo y mediano calibre debido a la infiltracin del parsito. La mayora
de los ratones infectados demostraron infiltracin de los vasos sanguneos
de gran calibre con grandes acumulaciones de parsitos en los miocitos del
estrato muscular acompaados de una fuerte reaccin inflamatoria, edema
intersticial y ruptura de las fibras musculares. Esos cambios patolgicos en
los pulmones pueden contribuir a la hemorragia alveolar, bronquiolitis y
neumonitis. Enfisema pulmonar se observ tambin en los pulmones de
ratas infectadas.

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Por el anlisis estadstico, la diferencia entre grupos experimentales en

cuanto a la distribucin pulmonar de la infeccin no mostr diferencias en
cuanto a la respuesta inflamatoria severa.
Especies mexicanas mostraron mucho miocardiotropismo, y podran causar
hipertensin pulmonar secundaria a la dilatacin del ventrculo derecho que
es tpico de la enfermedad de Chagas causada por el T. cruzi.
Larva migrans pulmonar
La Larva migrans causada por Toxocara canis, un parsito que habita los
intestinos de los perros, y Toxocara cati, un parsito que habita en los
intestinos de los gatos, infecta el hospedador intermediario (humanos) por
la ingestin de los huevos embrionados de Toxocara los cuales maduran
hasta ser larvas infectivas en el intestino humano. Las larvas entonces
penetran en la pared intestinal y son llevadas por el flujo sanguneo a
muchos rganos incluyendo los pulmones, hgado, sistema nervioso central,
ojos y msculos. Aparecen entonces, granulomas en esos rganos que
posteriormente desarrollan fibrosis y calcificacin.
Las manifestaciones pulmonares se encuentran en el 80% de los pacientes,
manifestndose como asma severo. Las manifestaciones clnicas incluyen
estertores y Roncus, incluyendo fiebre, tos, hepatoesplenomegalia,
Linfadenopatas generalizadas, dolor ocular, estrabismo, pupila blanca,
prdida unilateral de la visin, dolor abdominal, manifestaciones
neurolgicas. Algunos casos se pueden presentar con neumona eosinoflica
severa y podran contribuir al SDRA.
La radiografa de trax puede demostrar infiltrados localizados y
parcheados. Este sndrome se asocia muy comnmente con eosinofilia,
titulacin de anticuerpos elevado para Toxocara y aumento de la IgE srica.
Sin embargo, el diagnstico serolgico no puede diferenciar entre nuevas y
antiguas infecciones.
La enfermedad usualmente es autolimitada, pero en caso de no mejorar,
dietilcarbamazina es til. En nuestro medio, es ms frecuente el uso de
albendazol, que tambin es til.

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Toxoplasmosis pulmonar
El Toxoplasma gondii es un parsito protozoario que se encuentran
principalmente en gatos. Los humanos son infectados mediante la ingesta
del quiste parasitario encontrado en la leche, vegetales o carne mal
cocinada/asada. Las manifestaciones clnicas son similares a la influenza,
mialgia y Linfadenopatas (La ms frecuente). Algunas manifestaciones
pulmonares incluyen neumona intersticial dao alveolar difuso o neumona
necrotizante. Sin embargo, neumona obstructiva o lobar ha sido reportada.
Se debe tener especial precaucin en la toxoplasmosis y el embarazo pues
puede causar muerte fetal y coriorretinitis, ictericia, convulsiones y
encefalopata.
El diagnstico de la toxoplasmosis se hace mediante la identificacin del
parsito en diversos tejidos corporales con biopsia. En el caso de infeccin
pulmonar, el cultivo de esputo podra arrojar diagnstico.
Strongyloidiasis pulmonar
El helminto Strongyloides stercoralis, se ha encontrado como una de las
causas de neumona en pacientes con VIH. Las hembras del parsito viven
en la membrana mucosa del intestino delgado en humanos, particularmente
en la lmina propia del duodeno y el yeyuno proximal, donde los machos
permanecen en el lumen del intestino y no tienen capacidad de penetrar la
membrana mucosa. Los huevos son depositados por parsitos femeninos y
contienen larvas listas para eclosionar. La larva rabditiforme que emana de
los huevos, perfora la membrana mucosa y alcanzan el lumen del intestino.
Estas larvas son luego transferidas mediante heces y pueden penetrar el
epitelio intestinal o la piel perianal sin abandonar el husped, haciendo
metamorfosis para convertirse en la larva filariforme. Esto contribuye a la
autoinfeccin y persistencia de infeccin por 20 hasta 30 aos en individuos
que han abandonado las zonas endmicas.
Las larvas rabditiformes pueden seguir dos ciclos:
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Directo: La larva rabditiforme hace metamorfosis para convertirse en

filariforme y poder infectar humanos a travs de la piel.

Indirecto: La larva rabditiforme madura a su forma sexual, y luego
producen una segunda generacin de larvas rabditiformes (Las cuales
repiten el ciclo, y pueden realizar el directo).

Las larvas filariformes pueden penetrar diversos tejidos, llegando a los

canales linfticos o venosos, siendo llevados por el flujo sanguneo hasta el
corazn y los pulmones. Luego de penetrar los capilares pulmonares,
entran en el alvolo, migran a los bronquios, trquea, laringe y epiglotis;
luego son tragados otra vez hacia el intestino. En el duodeno se convierten
en su forma sexual y perpetan el ciclo. Luego de la infeccin primaria, la
inmunidad mediada por clulas confinan la infeccin slo al intestino, a
diferencia de los pacientes inmunosuprimidos, que terminan haciendo
hiperinfeccin exagerada.
Durante la migracin de la larva filariforme a travs de los pulmones, puede
ocurrir hemorragia alveolar y bronconeumona. Los pulmones presentarn
una marcada eosinofilia y aumento de IgE srica. Esos hallazgos patolgicos
pueden ser agravados por sobreinfecciones bacterianas. La mayora de los
pacientes con hiperinfeccin presentan tos, fiebre, dificultad respiratoria y
presentan infiltrados pulmonares usualmente. El diagnstico definitivo
puede hacerse mediante la identificacin del helminto en los pulmones. El
manejo puede ser hecho mediante Ivermectina.
Ascariasis pulmonar
El Ascaris lumbricoides es uno de los helmintos intestinales que causa
infecciones ms frecuentes. Los huevos se transmiten a travs de las heces.
Una vez ingeridos, los huevos eclosionan y salen las larvas en el intestino
delgado. La segunda fase, ocurre cuando la larva penetra la pared intestinal
y migra va vasos linfticos y capilares a la circulacin heptica, pasando
posteriormente a corazn derecho y pulmones. La larva de segunda fase,
muda dos veces ms en el alveolo para producir larvas de 3 y 4 fase. Las
larvas de cuarta fase que son formadas 14 das despus de la ingestin
migran hacia la trquea y luego son tragadas para alcanzar otra vez el
intestino delgado.

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La larva migratoria puede producir granulomas de tejido y acumulacin de

neutrfilos y eosinfilos. Esto puede producir una hipersensibilidad
pulmonar resultante de la inflamacin peribronquial, aumento en la
produccin de moco y finalmente broncoespasmo. Ascaris lumbricoides
puede producir IgE especfica y policlonal, tambin se ha reportado
incremento de la IgG4. El rango de sntomas puede ir desde simple tos
hasta un sndrome de Loeffler, el cual est asociado con ciertos
medicamentos.
Ancylostomiasis pulmonar
El Ancylostoma duodenale es un helminto que puede vivir slo un ao. La
hembra Ancylostoma produce de 10.000 a 30.000 huevos por da. El hombre
es el nico hospedero definitivo. Bronquitis y neumona pueden ocurrir
cuando la larva atraviesa los capilares pulmonares para entrar en los
espacios alveolares. La migracin larvaria puede desarrollar eosinofilia
perifrica. El Ancylostoma puede producir una protena llamada Protena
Secretada por Ancylostoma (ASP) y pptidos de bajo peso molecular que
inhiben el factor Xa de la coagulacin y el factor VIIa.
Durante la migracin larvaria, los pacientes pueden cursar con tos, fiebre,
estornudos e infiltrados pulmonares transitorios que estn asociados a
eosinofilia.
Necator americanus
El Necator americanus puede infectar al ser humano slo a travs de la piel.
La larva llega a los pulmones con los mismos mecanismos del Ancylostoma
duodenale. Tl intervalo entre el tiempo de la penetracin de la piel y el
depsito de sus huevos es cerca de 6 semanas. Pueden producir bronquitis y
bronconeumona al romper los capilares pulmonares para entrar en el
alveolo.
Schistosomiasis pulmonar
Las especies del Schistosoma que causan enfermedad en el humano son
Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium y Schistosoma japonicum.
Los huevos del Schistosoma son transmitidos a travs de las heces (mansoni
y japonicum) y a travs de la orina (haematobium). El ciclo de vida del
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Schistosoma envuelve 2 hospederos: Humanos y Caracoles. Los huevos

liberados por el humano infectado en agua va heces u orina son ingeridos
por el hospedero intermediario, el caracol, en el cual los huevos maduran y
van a travs de muchos ciclos hasta desarrollar las cercarias en el agua. La
cercaria infecciosa penetra la piel humana o son ingeridas para penetrar el
intestino. Las personas llegan a infectarse cuando estn nadando en agua
contaminada. El schistosomulo, la forma de cercaria sin colas, migra
primero a los pulmones y alcanza el hgado en una semana.
Aproximadamente 6 semanas despus de alcanzar el hgado, maduran hasta
ser tremtodos adultos que descienden por las vnulas hasta su hbitat
natural: el lecho mesentrico (En el caso de mansoni y japonicum) y la
vejiga urinaria (En el caso del haematobium). El tremtodo adulto puede
vivir hasta 30 aos. La mayora de los huevos puestos por el tremtodo
adulto que se excretan por el host a travs de las heces o la orina son una
perspectiva importante de la salud pblica a su capacidad de propagacin
de la enfermedad.
La Schistosomiasis pulmonar puede presentarse clnicamente de forma
aguda y crnica. Las manifestaciones agudas, llamadas Sndrome de
Katayama o Schistosomiasis toxmica, pueden desarrollarse de 3 a 8
semanas despus de la penetracin por la piel.
La forma aguda se presenta con tos seca, estornudos, dificultad
respiratoria, escalofros, cefalea, malestar, prdida de peso, dolor
abdominal, diarrea, urticaria, eosinofilia marcada, artralgias, mialgias y
muchos ndulos pulmonares que miden de 2-15mm en tamao. En la
radiografa se observan grandes ndulos bien definidos, igual en la
tomografa computarizada.
La forma crnica de presentacin es con hipertensin pulmonar y cor
pulmonale, incluso hemoptisis masiva y consolidacin lobar se han
reportado.
La sensibilidad para los tests tradicionales de heces es muy baja, inclusive
repitindolos. Lo que limita a estos tests es el paso espordico de huevo a
larva, y que la carga parasitaria siempre tiende a ser muy poca. La
sensibilidad de los tests serolgicos es aceptable. Por confirmacin de los
resultados de tests positivos por inmunoabsorcin ligado a enzimas
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realizados con una inmunoelectrotransferencia blot ligado a enzimas, la

especificidad en la confirmacin de la presencia de Schistosoma puede
alcanzar casi el 100%. El problema de este test es que permanece positivo
por muchos aos incluso despus de tratamiento satisfactorio.
Enfermedad hidatdica pulmonar
Los quistes hidatdicos son producidos por Echinococcus multilocularis,
Echinococcus granulosus, Echinococcus vogeli y Echinococcus oligarthrus.
El Echinococcus multilocularis produce Equinococosis pulmonar o alveolar
(AE), el granulosus produce Equinococosis qustica, y el oligarthrus es una
causa extremadamente rara de equinococosis.
Las infecciones alveolares o pulmonares por equinococos se deben a
diseminacin hematgena desde lesiones hepticas. El Echinococcus
granulosus adulto reside primordialmente en los intestinos de los perros,
por lo que el medio de contaminacin son sus heces.
Las manifestaciones clnicas incluyen tos, disnea, dolor torcico, y fiebre. La
ruptura de un quiste hidatdico en un bronquio puede resultar en la
expectoracin de fluido qustico con contenido de la membrana del mismo,
hemoptisis, sntomas parecidos al asma, distrs respiratorio, neumona
persistente, shock anafilctico y sepsis, todo esto incluyendo eosinofilia. La
ruptura de estos quistes en la cavidad pleural resulta en derrame pleural,
empiema y neumotrax.
Para el diagnstico se realiza el test serolgico con el pptido p176,
demostrando una sensibilidad del 78,69% y una especificidad del 96,88%.
Desde el punto de vista radiolgico, los quistes no complicados o "hialinos"
son masas bien definidas, su tamao oscila entre 1 a 20 centmetros. Al
crecer, el quiste hidatdico erosiona los bronquiolos adyacentes que estn
incluidos en la membrana periqustica y como resultado el aire se introduce
entre el periquiste y la membrana subsiguiente, esta coleccin de aire se
conoce como el signo de la creciente, doble arco o del menisco. Un nivel
hidroareo dentro del quiste asociado a aire entre el periquiste y el
endoquiste con un aspecto de "cscara de cebolla" se denomina signo de
"cumbo". Tras la eliminacin parcial del fluido del quiste, las membranas
colapsadas caen dentro del mismo dando un aspecto serpenteante llamado
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signo de la "serpiente". Cuando el endoquiste colapsa totalmente y flota en

el fluido residual configura el signo del "lirio de agua" o "camalote". Y tras
la eliminacin total del fluido hidatdico, los componentes slidos
remanentes caen hacia la parte en mayor declive de la cavidad
constituyendo el signo de "masa dentro de la cavidad".
El Mebendazol ha sido el frmaco de eleccin durante muchos aos, siendo
todava profusamente empleado, la dosis ms comnmente empleada es de
40-50 mg/kg/da durante al menos tres a seis meses, sin embargo, este
compuesto tiene el inconveniente de presentar una escasa absorcin
intestinal, por lo que la concentracin del compuesto en el suero es baja,
estando esto ntimamente correlacionado con la eficacia encontrada.
Triquinosis pulmonar
La especie ms importante que infecta al ser humano es Trichinella spiralis.
Los humanos se infectan de la ingestin de carne de cerdo mal cocinada o
cruda. La larva se desarrolla y se convierte adulta en el duodeno y yeyuno.
La mayora de las larvas recin nacidas penetran la mucosa y son llevadas
por el sistema circulatorio y linftico hacia diversos rganos, incluyendo
pulmones, miocardio, cerebro, nodos linfticos, pncreas, retina y LCR.
Clnicamente, las infecciones pulmonares incluyen tos, disnea, infiltrados
parcheados. Tambin se pueden encontrar agrandamiento de los hilios en la
radiografa de trax. La disnea est asociada a invasin parastica del
diafragma y de los msculos respiratorios accesorios.
En el laboratorio, se halla elevacin de las aminotransferasas, aldolasa,
lactato deshidrogenasa y creatn fosfokinasa, leucocitosis y eosinofilia.
Mediante ELISA se pueden detectar anticuerpos IgG contra Trichinella.
Nuevas parasitosis emergentes
Un nmero de parsitos humanos ha aumentado el inters de la comunidad
cientfica en adicin a muchos parsitos zoonticos potenciales. Dentro de
los parsitos adquiridos por animales tenemos Dirofilaria ursi, Dirofilaria
subdermata, Dipetalonema, Loa Loa, Thelazia callipaeda, Babesia
duncani, Babesia venato rum, organismos Babesioides, Leishmania
braziliensis, Leishmania major, Plasmodium knowlesi, Plasmodium
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simium, Onchocerca gutturosa, Onchocerca cervicalis, Onchocerca

jakutensis, Onchocerca dewittei japnica, Onchocerca lupi,
Diphyllobothrium dendriticum y muchos ms.

10.

Desrdenes gastrointestinales

Pulmonary manifestations of gastrointestinal disorders: stomach gut

interaction. J.A. Kastelik, A.H. Morice. Division of Academic Medicine,
Postgraduate Medical Institute, University of Hull, Hull, UK.

Enfermedades del tracto gastrointestinal, como el reflujo gastroesofgico

(GOR Gastro Oesophageal Reflux) son comunes en los adultos.
Clsicamente, el GOR se presenta con sntomas como acidez y regurgitacin
farngea, tambin puede asociarse con sndromes respiratorios que incluyan
tos, estornudos, ronquera o infecciones del tracto respiratorio bajo. El
entendimiento de las interacciones entre el GOR y desordenes respiratorios
est mejorando con el aumento de evidencia que asocia el GOR y la tos
crnica, asma, enfermedades intersticiales pulmonares, bronquitis,
bronquiectasias, apnea y neumona.
Embriologa
El esfago, el estmago y los pulmones tienen un origen embriolgico
similar. Durante su desarrollo, esas tres estructuras se derivan del mimo
segmento embriolgico, llamado intestino anterior (Foregut). Desde la
ranura del intestino anterior, el brote laringotraqueal forma el origen de la
laringe y la trquea. Posteriormente, se forman los bronquios. El rbol
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bronquial se fusiona con el mesnquima que rodea y forma el parnquima

del pulmn. El esfago se desarrolla a partir de la parte trasera de la
faringe del intestino anterior. El estmago se origina en la parte ms distal
del intestino anterior, que se dilata y posteriormente gira. Como resultado,
la entrada y salida del estmago estn en diferentes planos que
posiblemente pueden predisponer al reflujo. La inervacin del esfago y el
tracto respiratorio proviene del nervio vago. Estos orgenes comunes del
esfago y los pulmones pueden de alguna manera explicar la posible
fisiopatologa de los trastornos extra-esofgicos del GOR.
Fisiopatologa
La fisiopatologa del GOR se define como un movimiento de contenido
gstrico hacia el esfago. El esfnter esofgico inferior, del cual sus
principales componentes incluyen musculo liso del esfago y la crura
diafragmtica, es la puerta de regulacin para el flujo del material entre el
estmago y el esfago. El reflujo es el resultado de una relajacin
transitoria del esfnter, que es un reflejo neural mediado a travs de la base
del cerebro y el nervio vago.
Los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes al GOR se encuentran
asociados con sntomas respiratorios que incluyen microaspiracin y reflejo
vagal esofgico traqueobronquial. La teora de la microaspiracin sugiere
que el contenido gstrico, incluyendo el cido, refluye hacia el esfago
proximal y posteriormente entra en el sistema respiratorio, resultando en
una reaccin inflamatoria.
Los estudios que usan escintigrafa por radioistopos, documentaron
aspiracin pulmonar del contenido gstrico en pacientes con GOR. Adems,
cuando la gammagrafa pulmonar se realiz en pacientes con sntomas
respiratorios crnicos, la aspiracin se asoci mucho al GOR. Ms estudios
sobre aspiracin traqueal y reflujo Gastro-hipofarngeo tambin apoyan la
teora de la microaspiracin.
El segundo mecanismo sugerido de sntomas respiratorios relacionados con
el GOR es a travs de la activacin de un reflejo vagal esfagotraqueobronquial. Este reflejo, se cree que est iniciado por la estimulacin
de los receptores de la mucosa esofgica. Por lo tanto, una infusin de cido
en el esfago inferior induce la tos. La aferencia sensorial de este reflejo
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puede ser inhibida con una infusin de lidocana, y la inhalacin de bromuro

de Ipratropio inhibe la va eferente. Sin embargo, en una proporcin de
pacientes, la tos tambin puede ser inducida con 0.9% de solucin salina, lo
que sugiere que no slo la acidificacin, sino que tambin el volumen del
reflujo es importante, tal vez a travs de la estimulacin mecnica que
puede ser reforzada por una motilidad esofgica anormal.
La manometra esofgica puede detectar cambios en la motilidad del cuerpo
esofgico, as como anormalidades de los esfnteres esofgicos superior e
inferior. Una disfuncin motora del esfago puede contribuir a la aspiracin
pulmonar. Por lo tanto, la presencia de anormalidades manomtricas se ha
descrito en una gran proporcin de pacientes con tos crnica. En contraste,
la motilidad esofgica anormal es un hallazgo poco frecuente en sujetos
sanos. Otro posible factor que contribuye a los sntomas respiratorios
relacionados con la disfuncin alimentaria, puede ser una alteracin de la
depuracin del esfago y un vaciado gstrico deficiente. Por lo tanto, el
vaciado gstrico retrasado se inform en pacientes con tos crnica asociada
con la laringitis posterior y los que tenan un trasplante de corazn y
pulmn no diferan de los voluntarios saludables.
En adicin a los mecanismos mencionados anteriormente, hay evidencia de
que la existencia de un ciclo perpetuador de tos-reflujo, en el cual el cido
esofgico estimula toser, y la tos amplifica el reflujo a travs del aumento de
la presin transdiafragmtica, o tambin, causando relajacin transitoria
del esfnter esofgico inferior. Esto sugiere que la contraccin de los
msculos esquelticos del trax y el abdomen que ocurre durante un evento
de tos podran resultar en un aumento de las presiones gstricas y
esofgicas. Sin embargo, estudios en sujetos sanos, mostraron que el
esfuerzo o el aumento de la presin transdiafragmtica no producen reflujo.
Adems, la asociacin temporal entre el reflujo y los sntomas respiratorios
estudiados en pacientes con tos relacionados con el GOR o asma y con
condiciones pulmonares u otorrinolaringolgicas que apoyen la existencia
de un ciclo de autoperpetuacin, ha producido resultados contradictorios.
Por ejemplo, Laukka et al y Paterson y Murat, no observaron casi ninguna
correlacin entre los sntomas respiratorios y eventos de reflujo en
pequeos grupos de pacientes con tos crnica inexplicada. Por el contrario,
otros informaron una asociacin temporal entre los eventos para la tos y el
reflujo en pacientes con tos persistente e inexplicable.
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En general, los pacientes con GOR tienen un aumento en la respuesta de la

tos, Ferrari et al demostraron que el umbral de la tos se redujo durante el
reto de la capsaicina (En pacientes asintomticos respiratorios con GOR).
Benini encontr que haba una disminucin del umbral de la tos en 21
pacientes con esofagitis por reflujo. Es importante destacar que la
respuesta del reflejo de la tos mejora con la terapia anti-reflujo, lo que
sugiere adems la causalidad en lugar de asociacin.
Manifestaciones clnicas
El GOR se presenta con sensacin de pirosis y regurgitacin como sntomas
principales tpicos. En contraste, los sntomas de la va area incluyen la
ronquera, la tos crnica, la expectoracin, las sibilancias, el estridor, la
disnea, la sensacin de cuerpo extrao, el carraspeo o aclaramiento de
garganta y la disfona. La reunin del Grupo de Consenso de la Enfermedad
por Reflujo Gastroesofgico de Montreal del ao 2006 reconoci que la
pirosis y la regurgitacin son los sntomas comunes de la enfermedad por
reflujo tpico. Sin embargo, tambin expusieron que las manifestaciones del
GOR incluyen sndromes esofgicos y extraesofgicos. El sndrome de tos
por reflujo, el sndrome de laringitis por reflujo y el sndrome de asma por
reflujo se designaron entre los sndromes extraesofgicos con una
asociacin establecida con el GOR. La fisiopatologa frecuentemente no
depende del cido y en consecuencia la terapia con inhibidores de la bomba
de protones puede ser inefectiva.
La tos crnica y los sntomas larngeos son las manifestaciones ms
comunes del reflujo de la va area y mientras que algunos de estos
pacientes tambin presentan pirosis y/o regurgitacin, ms de un tercio de
los pacientes con GOR experimentan manifestaciones respiratorias
exclusivamente. De los 185 pacientes consecutivos que acudieron a la
Clnica de Tos Crnica de Hull con un diagnstico de tos crnica, el 30% no
presentaba pirosis por regurgitacin cida en el mes precedente. Irwin et al
han sugerido que cuando el GOR produce tos puede existir la ausencia de
clnica digestiva hasta en el 75% de las ocasiones.
El estudio Pro-GERD incluy 6.215 pacientes que fueron seguidos durante
dos aos y encontr que los pacientes con sntomas respiratorios
persistentes tuvieron puntuaciones significativamente mayores en el
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cuestionario de GOR. El apoyo a la premisa de que la tos crnica, la

laringitis crnica o el asma por reflujo son procesos multifactoriales con el
reflujo como posible factor agravante procede de ensayos teraputicos en
los que estas entidades mejoraron con el tratamiento de la enfermedad por
reflujo. La coexistencia frecuente de tos crnica y la GOR est bien
establecida. Sin embargo, asegurar una asociacin entre causa y efecto es
ms difcil por muchas razones, que incluyen la ocurrencia simultnea de
las dos entidades, los problemas con las definiciones distintas de la GOR, las
limitaciones de equipamiento y la falta de ensayos controlados
randomizados. Dadas estas dificultades no sorprende el hecho de que exista
una disparidad de opinin entre las guas de las Sociedades Respiratorias y
Gastroenterolgicas sobre el nexo entre la GOR y la tos crnica. La SEPAR
en su normativa sobre la tos crnica menciona que el parmetro de mayor
utilidad clnica para el diagnstico de la tos asociada al RGE es la
monitorizacin del pH esofgico y recomienda tambin como de gran
utilidad diagnstica la prueba teraputica con altas dosis de inhibidores de
la bomba de protones (IBP) en pacientes con sntomas tpicos o atpicos de
RGE.
La reciente encuesta Yorkshire evidenci que los pacientes con tos crnica
posean una fuerte asociacin con patologa gastrointestinal. El mayor
grado de asociacin fue observado con la regurgitacin ms que con la
pirosis, sugiriendo que el reflujo no cido ms que el cido es un factor
etiolgico ms importante en la tos crnica.
En la prctica clnica habitual, frecuentemente no est bien caracterizado el
extenso rango de sntomas del reflujo de la va area, en parte porque los
sntomas no son descritos en la historia o debido a la falta de uso de
cuestionarios apropiados. Si se realiza un cuestionario adecuado a los
pacientes, la mayora de ellos pueden ser diagnosticados exclusivamente en
base a sntomas respiratorios tales como la disfona, carraspeo, exceso de
moco larngeo y sensacin de cuerpo extrao en garganta y tos. En un
estudio que incluy 47 pacientes con tos crnica y GOR comprobado,
Everett et al demostraron que la pirosis clsica o la indigestin slo estaba
presente en un 63% de los pacientes. La tos que acompaaba la fonacin o
a la incorporacin desde el decbito y asociada al perodo de las comidas o
con ciertos alimentos, el carraspeo, la disfona, la disfagia y la sensacin de
cuerpo extrao en garganta, constituyen un complejo de sntomas que es
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caracterstico de la tos por reflujo. El mismo estudio demostr que los

sntomas de tos crnica pueden ser divididos en precipitantes de la tos que
afectan el esfnter esofgico inferior, tales como la postura y la fonacin,
factores que causan apertura transitoria del esfnter esofgico inferior tales
como comer y el perodo postprandial, y factores que sealan a la
deposicin extraesofgica del reflujo, tales como un cambio en la calidad de
la voz y el goteo retronasal.
La percepcin de los episodios de reflujo es un tema muy complejo. Un
factor importante es el nivel de sensibilidad neuronal de las vas
respiratorias. Bredenoord et al investigaron las caractersticas de los
episodios de reflujo en pacientes con una probabilidad de asociacin
sintomtica positiva con la exposicin fisiolgica cida, y encontraron una
mayor proporcin de episodios de reflujo que alcanzaron el esfago
proximal. Zerbib et al evaluaron los determinantes de la percepcin de
reflujo en pacientes sometidos a tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) con una clnica tpica de sntomas por reflujo gastroesofgico
(pirosis y/o regurgitacin) a pesar de una dosis doble de IBP. La extensin
proximal alta del reflujo es el nico factor asociado con la percepcin de
reflujo en paciente con dosis doble de IBP. Sin embargo, en comparacin
con la regurgitacin, la composicin del reflujo, la sensibilizacin del
esfago tras la exposicin cida y el aclaramiento retardado del bolo
alimenticio parecen jugar un papel en la percepcin de pirosis.

Algunos pacientes con reflujo areo que no responden a la terapia

medicamentosa presentan regurgitacin pero desde el esfago proximal, no
desde el estmago. Los sntomas del reflujo esfago-farngeo son similares a
las otras manifestaciones respiratoria del GOR y parece existir por
alteracin del volumen de aclaramiento y dismotilidad esofgica, pero no
hay lesin cida o pptica. El ochenta y cinco por ciento de estos pacientes
haba tenido un diagnstico previo de enfermedad por reflujo cido (reflujo
laringofarngeo o reflujo gastroesofgico) y fueron tratados sin xito con
inhibidores de la bomba de protones y/o mediante ciruga antirreflujo y el
15% tena anomalas orofarngeas fluoroscpicas. Todos los pacientes
presentaron alteraciones fluoroscpicas esofgicas.

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En cuanto al tratamiento diversos estudios reportaron:

11.

Desrdenes metablicos y endocrinos

Pulmonary Complications of Endocrine and Metabolic Disorders

Carlos E. Milla, Jacquelyn Zirbes
Center for Excellence in Pulmonary Biology, Stanford University Medical
School, Palo Alto, CA, USA

Ciertas hormonas y factores de crecimiento influencian el desarrollo del

tejido pulmonar, particularmente en el periodo perinatal y los primeros aos
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de vida. Durante las etapas finales del desarrollo pulmonar, un nmero de

hormonas incluyendo corticosteroides, de crecimiento y tiroideas han
mostrado estimular la diferenciacin de las clulas epiteliales alveolares
tipo II, adems produciendo reajustes en la arquitectura en el tejido
conectivo para promover el intercambio gaseoso. Ac se hablar de ciertos
desrdenes metablicos que tienen influencia en el sistema respiratorio,
incluyendo diabetes, pseudohipoaldosteronismo, hipotiroidismo,
hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, y enfermedades de depsito lisosomal.

Enfermedades especficas
Diabetes
Las complicaciones pulmonares, fuera de las infecciones, no son un
problema mayor, aun cuando la enfermedad ha progresado a un punto
donde otras complicaciones estn presentes. Muchos mecanismos han sido
propuestos para el desarrollo de infecciones, evidencia reciente sugiere que
el sistema inmune pulmonar podra estar afectado.
Desde una fisiologa pulmonar, muchos estudios cross-sectional en
pacientes con diabetes han encontrado anormalidades leves en varias
pruebas de funcin pulmonar. Lange et al, report que el VEF1 y la CVF
eran significativamente menor en pacientes con diabetes en relacin a los
controles. Mientras se estudiaban pacientes con diabetes tipo I, Sandler et
al, encontraron una reduccin en la capacidad elstica del pulmn,
disminucin en la capacidad de difusin y una menor perfusin capilar.
Informacin experimental en modelos animales con diabetes demostr que
haba un engrosamiento de la pared alveolar secundario a depsitos de
colgeno y una menor degradacin del tejido conectivo. Cambios
enfisematosos y engrosamiento de la membrana basal endotelial han sido
reportados en humanos. El engrosamiento de la membrana basal epitelial
ocurre como un resultado de la glicosilacin excesiva del material
colagenoide, as mismo, se ha encontrado tambin una disminucin en la
funcin de la calmodulina, que se encarga de regular la degradacin de los
productos de colgeno.

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El desarrollo de la diabetes es una complicacin de los pacientes con

fibrosis qustica, presentndose predominantemente en la adolescencia y en
las edades adultas. Dado que esta condicin consta tanto de la diabetes tipo
I como tipo II se ha llamado Fibrosis Qustica Asociada a Diabetes (CFRD)
para diferenciarla como una entidad independiente.
Disfuncin pituitaria
La histiocitosis de clulas de Langerhans se caracteriza por la proliferacin
de clulas del sistema monocito-macrfago que corresponde a las clulas
epidrmicas de Langerhans. Esas clulas pueden infiltrar muchos sitios del
cuerpo produciendo desde lesiones localizadas hasta una enfermedad
sistmica. Esta histiocitosis se puede manifestar con afeccin del eje
hipotlamo-hipofisiario, llevando a la persona a un cuadro de diabetes
inspida y/o disfuncin pituitaria anterior. La presencia de ndulos
pulmonares en un paciente con diabetes inspida debera elevar la sospecha
para esta enfermedad.
Desrdenes de la hormona de crecimiento
Aumento en el tamao del pulmn se ha descrito en pacientes con
acromegalia. La morbilidad respiratoria reportada en asociacin con
acromegalia parece darse en adultos que desarrollen una apnea del sueo
significativa. Se cree que esto sucede debido a una hipertrofia lingual o a
una obstruccin de la va area superior. En adicin, se ha propuesto que el
rol de los cambios inducidos por la hormona de crecimiento como un
mecanismo para el trastorno del sueo que sufren estos pacientes.
Enfermedad adrenal
El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas que crece de
clulas de la cresta neural, localizados casi en la totalidad de las veces en
las glndulas adrenales. Dentro de los sntomas comunes se encuentra
hipertensin, palpitaciones, cefalea, dolor abdominal y torcico.
Ocasionalmente, esta enfermedad puede presentarse con edema pulmonar,
que puede ser secundario al aumento de la permeabilidad vascular de los
capilares secundario al exceso de catecolaminas sanguneas. En los
pacientes con disnea aguda, el feocromocitoma debe tenerse en cuenta
como un diagnstico diferencial.
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Pseudohipoaldosteronismo
El pseudohipoaldosteronismo tipo I surge de la resistencia perifrica a la
actividad de la aldosterona y se presenta en dos formas, autosmica
dominante y autosmica recesiva.
La forma dominante, afecta a los riones nicamente. Se caracteriza por
estar libre de cualquier sintomatologa pulmonar y se debe a un defecto en
el receptor de la aldosterona.
La forma recesiva, es una forma sistmica de la enfermedad que afecta los
riones, colo, glndulas sudorparas y salivales, y los pulmones. El sndrome
clnico consiste de natriuria, Hiperkalemia, acidosis metablica asociada
con la elevacin de la actividad de la renina y la elevacin de la aldosterona.
Esas manifestaciones podran estar presentes en el periodo neonatal y
conducir los bebs a la muerte por deshidratacin severa y desequilibrio
hidroelectroltico. Otras manifestaciones clnicas incluyen rinorrea,
infecciones frecuentes del tracto respiratorio inferior y problemas para un
correcto desarrollo. Este sndrome, surge de anormalidades en la actividad
de los canales de sodio epiteliales, ENaC. Este canal est envuelto en el
intercambio apical de sodio y el movimiento de agua a travs de superficies
mucosas.
El fenotipo pulmonar parece estar relacionado con la ausencia de
transporte de sodio en el epitelio respiratorio, con falla para reabsorber
fluidos de la superficie de la va area incluyendo las secreciones acuosas.

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