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Elsa R. de Aisemberg (coord.

)
Beatriz Agrest Wainer / Estela L. Bichi / Teodoro Devoto /
Isabel Eckell de Muscio / Nlida Gruemberg de Steren /
Alicia Presas de Ginzo / Alberto Stisman

EL CUERPO
EN ESCENA

Coleccin Tercer milenio

El cuerpo en escena / Beatriz Agrest Wainer ... [et.al.] ; coordinado por Elsa
Rappoport de Aisemberg. - 1.a ed. - Buenos Aires : Lumen, 2012.
240 p. ; 22x15 cm. - (Tercer milenio / Mara Teresa Bollini)
ISBN 978-987-00-1009-8
1. Trastornos Psicosomaticos. 2. Psicologia. I. Agrest Wainer, Beatriz II.
Rappoport de Aisemberg, Elsa, coord.
CDD 150.195

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LIBRO DE EDICIN ARGENTINA


PRINTED IN ARGENTINA

ndice

Los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Primera Parte
Trabajos Grupales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Captulo I
Sobre Psicosomtica. Metapsicologa y Clnica . . . . . . . . . . . . 27
Captulo II
Lorena: Acerca de un trauma temprano . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Captulo III
La instalacin en el tratamiento: Mario . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Captulo IV
El sentido de la cura en dos pacientes
con somatosis severas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Captulo V
El cuerpo en escena o la historia de Anna . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Captulo VI
La neurosis de angustia hoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Captulo VII
El encuadre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Captulo VIII
Revisitando el concepto de contratransferencia:
de obstculo a instrumento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Segunda Parte
Trabajos individuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Captulo IX
Ms all de la representacin, los afectos
Elsa R. de Aisemberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Captulo X
La figurabilidad en la mente del analista
y el campo intersubjetivo
Beatriz Agrest Wainer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Captulo XI
Psicoanlisis y pacientes con afecciones
psicosomticas
Estela L. Bichi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
6

Captulo XII
Es posible el anlisis de pacientes
con trastornos somticos?
Teodoro Devoto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Captulo XIII
El enigma de la reaccin aniversario
Isabel Eckell de Muscio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Captulo XIV
Los trastornos psicosomticos en la infancia
Alicia Presas de Ginzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Captulo XV
El encuadre y la presencia del analista
como neutralizantes de la pulsin de muerte
Alberto Stisman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Los autores

Dra. Elsa R. de Aisemberg. Mdica psicoanalista. Miembro titular


y didacta de la Asociacin Psicoanaltica Argentina (APA). Exvicepresidenta de APA. Miembro del Comit de los Centros Aliados y
de los Nuevos Grupos de la Asociacin Psicoanaltica Internacional (IPA). Excoordinadora de los Coloquios y asesora cientfica de
APA. Autora de numerosos trabajos y publicaciones sobre psicosomtica, entre otros temas. Coeditora y coautora de Psychosomatics Today (Karnac, 2010).
Lic. Beatriz Agrest Wainer. Miembro titular didacta de APA. Miembro titular de IPA. Presentacin de trabajos y talleres en congresos
y simposios nacionales e internacionales sobre clnica psicoanaltica, psicosomtica y homoparentalidad. Autora de artculos varios
en la Revista de Psicoanlisis de APA. Miembro del Grupo de Investigacin en Psicosomtica de APA. Secretaria de la Comisin
de Relaciones Internacionales y del captulo Adopcin, homoparentalidad y diversidad sexual, en APA. Coeditora y autora del captulo 6 del libro Homoparentalidades. Nuevas familias, (Lugar,
20071 y 2010 2).
Lic. Estela L. Bichi. Miembro titular didacta de APA. Miembro titular de IPA y de la Federacin Psicoanaltica de Amrica Latina (FEPAL). Miembro de la Association Groupe Europen et Rgional de
Psychanalyse. Autora de diversas comunicaciones cientficas presentadas en congresos, coloquios y simposios nacionales e internacionales. Doctoranda de la Universidad de Ciencias Empresariales
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y Sociales (UCES). Publicaciones en revistas especializadas de Europa, EE. UU. y Amrica latina. Coordinadora de la Comisin de
Relaciones Internacionales de APA. Miembro del Grupo de Investigacin sobre Psicosomtica de APA. Autora de varios escritos sobre
teora y tcnica psicoanaltica, y sobre el tema del que se ocupa el
presente volumen.
Dr. Teodoro Devoto. Mdico psicoanalista. Psiquiatra. Miembro
titular didacta de APA. Miembro titular de IPA. Exsecretario del
Departamento de Psicosomtica y de la Comisin de Enseanza
de APA. Profesor titular de Psicopatologa, Teora y Tcnica Psicoanaltica de la Universidad del Salvador (USAL). Profesor titular del
seminario de Psicosomtica de la maestra en Psicoanlisis APAUSAL. Exdocente autorizado de Psiquiatra (UBA). Autor de varios
trabajos sobre psicosomtica.
Lic. Isabel Silvia Eckell de Muscio. Miembro titular didacta de
APA. Miembro Titular de IPA y FEPAL. Miembro del Grupo de investigacin sobre Psicosomtica de APA. Actual secretaria del Departamento de Psicosomtica de APA. Autora de diversos trabajos
presentados en congresos nacionales e internacionales, luego publicados en revistas especializadas.
Dra. Nlida Gruemberg de Steren. Mdica psicoanalista. Miembro adherente de APA. Miembro asociado de FEPAL e IPA. Miembro del Grupo de Investigacin sobre Psicosomtica de APA.
Concurrente al Departamento de Psicosomtica de APA. Excoordinadora del rea de Familia del Servicio de Psicopatologa del
Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez. Exintegrante del rea
de Psicopatologa de la Sociedad Argentina de Pediatra (SAP).
Dr. Norberto Marucco. Mdico psicoanalista. Miembro de la
International Psychoanalytical Association. Expresidente de la
Asociacin Psicoanaltica Argentina y del comit editor para Latinoamrica del International Journal of Psychoanlysis. Coordinador de la Comisin de Educacin de FEPAL. Relator Oficial por
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Amrica latina en los Congresos Internacionales de Barcelona


(1997) y Berln (2007). Premio Konex 2006 en Psicoanlisis. Conferencista en las principales sociedades psicoanalticas latinoamericanas y europeas. Autor de Cura analtica y transferencia (AE,
1999), traducido al italiano. Coautor de diez libros, el ltimo de
ellos: On beginning the treatment (Karnac, 2012).
Lic. Alicia Presas de Ginzo. Especialista en Clnica Psicoanaltica
(C. Psiclogos, Prov. de Buenos Aires). Miembro titular didacta de
APA, FEPAL e IPA. Miembro fundador del Cep y Filial Junn de
APA. Exdocente de grado y posgrado en la Universidad de Buenos
Aires (UBA) y en la Universidad Nacional del Noroeste de la Provincia de Buenos Aires (UNNOBA). Expsicoterapeuta del Hospital
Regional. Fundadora del Centro de Prevencin de Adicciones, Junn. Asesora de la Direccin Provincial de Salud Mental de Buenos Aires. Miembro del Grupo de Investigacin Psicosomtica de
APA. Particip con ponencias, y en Comit de Lectura de Trabajos
Cientficos, en congresos nacionales e internacionales. Coautora
del libro El interior del psicoanlisis, el psicoanlisis en el interior
(Topa, 2008).
Dr. Alberto Stisman. Mdico Psicoanalista. Psiquiatra. Miembro
titular de APA e IPA. Exvocal de la Comisin Directiva de APA.
Exsecretario del Departamento de Psicosomtica e integrante de
diversos departamentos de dicha institucin. Expresidente y actual vicepresidente de la Sociedad Argentina de Psicologa Mdica, Psicoanlisis y Medicina Psicosomtica, de la Asociacin
Mdica Argentina (AMA). Autor de varios trabajos sobre psicosomtica.

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12

Prefacio
Norberto Marucco
Aqu estamos, el lector y yo, convocados a presenciar y repensar con los autores la especial dramaturgia del cuerpo en psicoanlisis. Participaremos como espectadores de un juego alternante
de imgenes y voces: las que delinean las siluetas encarnadas de
sujetos que padecen trastornos psicosomticos, somatosis severas,
marcas en el cuerpo, las que surgen del encuentro clnico en el
que hallan palabra los ecos silenciosos del trauma, y las que produce un grupo que investiga y trabaja, clnica y conceptualmente,
al cuerpo en la escena analtica.
El efecto ser parecido al que se provoca al arrojar una piedra
en un estanque: a partir de las ideas que los autores proponen, y
la metodologa de trabajo que utilizan, empezarn a desarrollarse
crculos concntricos que convocan al lector y lo invitan a participar del dilogo con el grupo, y a internarse junto a l en la investigacin bibliogrfica y en la reflexin sobre la clnica.
Concurrirn a la cita de estos psicoanalistas, trabajando los
aportes de autores fundamentales como el propio Sigmund Freud,
cuya referencia es permanente, adems de Donald Winnicott, Wilfred Bion, Piera Aulagnier, Andre Green, Joyce McDougall, etc.
Se desandarn en este texto temas metapsicolgicos como el
de la representacin y la pulsin, para luego, en otra vuelta de espiral, abordar los temas de la escisin y de la desmentida, los modos de funcionamiento neurtico y no neurtico, y la multiplicidad de mtodos y la pluralidad de teoras que permiten acercarse
a la problemtica que intentan describir y resolver.
13

La propuesta es partir de la clnica para volver a repensar la teora: zarpar desde las hiptesis que surgen de la experiencia analtica, para adentrarse en ese mar convulsionado donde confluyen,
en una sola agua, la mente y el cuerpo.
Quizs sirva aclarar al lector que, si bien estos autores muestran una gran solvencia en el tema que tratan y en el manejo clnico de los casos que presentan, en ningn momento se tiene la
impresin de que se enuncian o se anuncian como especialistas
en psicosomtica.
Son ms bien, como dijera Green, psicoanalistas de tiempo
completo o, podramos decir nosotros, para todo terreno, ya
que no slo comprenden que la labor analtica implica transformar el aparato psquico en aparato del lenguaje, sino que adems
van ms all del lenguaje: al enfrentamiento con el trauma temprano, con lo arcaico, con la relacin madre/infans, a partir de un
continuo trabajo sobre el marco interpretativo y sobre la transferencia y la contratransferencia.
A travs de esta senda mltiple, se intentar arribar a aquellos
huecos sin palabra donde hubo actos o, ms especficamente,
descargas en el cuerpo, que mediante el trabajo analtico podran
encontrar algn tipo de representacin. En este punto, los autores
suscriben las ideas de Baranger, Baranger y Mom (1987), quienes
se refieren al trauma puro entendido como una invasin tantica como una cantidad que en principio transita en forma muda, en tanto es inasimilable, irrepresentable e innombrable.
As conciben las neurosis actuales, a la manera de aquellos,
como agujeros en la trama psquica, como efectos de la impronta de la pulsin de muerte, constituyendo huecos difciles de historizar. Por ello, entienden el anlisis desde una temporalidad
retroactiva, como lo que dar lugar a la construccin de tejido
psquico.
Los desarrollos de El cuerpo en escena parten bsicamente de
una idea que yo comparto, que es la de coexistencia de modos
de funcionamiento psquico. Es por eso que en cada una de las

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historias que se cuentan puede verse la emergencia de distintos


mecanismos y recursos del psiquismo. As, por ejemplo, lo muestra la historia de Anna, en la que se hace referencia a tres cuerpos: el conversivo, el somtico y el hipocondraco.
Merece una especial mencin la jerarqua clnica que se le
otorga en este texto al concepto de contratransferencia: las descargas de la pulsin no representada que llegan al soma hallaran una
especial posibilidad de representacin a travs de la contratransferencia ampliada.
Cabe subrayar, muy especialmente, la particular relevancia
que el grupo de autores asigna a este concepto tras casi veinte
aos de investigaciones, al volver a subrayar su vigencia en el psicoanlisis de hoy. Tumultuoso presente que convoca a recrear las
condiciones del encuadre, a construir un encuadre interno con
conviccin psicoanaltica, a recurrir a distintas modalidades de la
tcnica, a apelar a la propia metapsicologa de bolsillo de cada
analista (como la llam Madeleine Baranger), pero, por sobre todo, a enfatizar la importancia del trabajo sobre la mente del analista. Especialmente en este punto, aparecen tributos a diversos
autores tales como Racker, Willy y Madeleine Baranger, Winnicott, Green, etc.
Es as que los autores dedican un captulo especial a revisitar el
concepto de contratransferencia, en su reconsideracin de obstculo a instrumento fundamental, para expresar afectos que slo han podido descargarse en el cuerpo. As, el libro bascula sobre
dos temas centrales: el encuadre y la contratransferencia, articulados con la problemtica de la instalacin en el tratamiento, subrayndose que estos temas constituyen una trada nuclear en la
exploracin terico-clnica de nuestros casos.
Por otra parte, este texto aporta una puesta al da de la concepcin metapsicolgica de la neurosis de angustia, del concepto clnico freudiano del ataque de angustia, no slo para revisar lo
que en la terminologa psiquitrica actual se denomina como ataque de pnico, sino especialmente para proponer abordarlo de
manera distinta.
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Tambin cabe subrayar la actualizacin que los autores proponen del concepto de neurosis actuales, y la apoyatura que hacen
en l para desarrollar, a partir de Freud, una teora de la enfermedad psicosomtica. As lo dicen: consideramos que las neurosis actuales son el anclaje freudiano de las teoras que construimos
para dar cuenta de los fenmenos somticos.
Los trabajos individuales de los autores que aparecen en la segunda parte tienen una cualidad significativa: son textos que parten de aquel magma gestado por el trabajo grupal para luego
alumbrar, desde la singularidad de cada uno, un amplio abanico
de cuestiones de inters, con sus particulares modos de pensar, de
escribir, de desarrollar ideas acerca del pasado, el presente y el futuro del psicoanlisis.
Todos ellos constituyen aportes que enriquecern profundamente a cualquier analista que quiera interiorizarse en los fenmenos de la prctica analtica actual, y que convocan a ampliar
nuestros criterios de analizabilidad y desafan nuestra capacidad
para flexibilizar el encuadre analtico.
Podra decirse que el libro, en general, as como lo declaran los
autores en el caso de Ral, tiene la virtud de dejar abiertos muchos
interrogantes sin pretender cerrarlos con certezas. Ms bien propone caminos al lector-psicoanalista que podr verse reflejado en
las dificultades que presenta su clnica cotidiana al tiempo que ver
reflejarse, como dicen los autores, el clima de nuestros desafos
clnicos actuales.
Este texto, que nos invita a aceptar esos desafos apelando a la
creatividad. En ningn momento rehye convocar a la polmica.
Por ejemplo, dicen los autores en el captulo 7: Dadas las caractersticas de los pacientes a los que nos referimos necesitamos
crear las mejores condiciones para generar la dependencia de
transferencia.*

* Las cursivas me pertenecen.

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Ofrecer la posibilidad de debatir cuestiones como stas, es una


de las propuestas ms generosas de este escrito. Si el lector decide aceptar la invitacin a la reflexin que se le propone, seguramente lograr conmoverse ante la encarnadura de esa escena
analtica que toma cuerpo en el montaje que se revela a travs de
las pginas de este libro.
Ciudad de Buenos Aires, septiembre de 2012

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Introduccin

Los autores de esta obra, integrantes del Grupo de investigacin sobre psicosomtica y miembros de la Asociacin Psicoanaltica Argentina, compartimos una larga trayectoria en comn en
nuestro inters por el psicoanlisis, tanto en su dimensin metapsicolgica como clnica, que se hizo extensivo al estudio y la investigacin de los trastornos psicosomticos.
Haciendo historia, en 1993 nos constituimos, con la coordinacin de la doctora Elsa R. de Aisemberg, primero en un seminario
de posgrado de nuestra Asociacin, centrado en el estudio de los
fenmenos somticos, y luego de dos aos nos transformamos en
un grupo de investigacin sobre estos temas,1 que utiliza material
clnico y modelos tericos. Esto nos llev a la produccin escrita
grupal e individual y a presentar nuestras ideas en diversos foros,
en la institucin y en encuentros nacionales e internacionales.
La buena repercusin que estas presentaciones tuvieron en los
colegas nos estimul a continuar en esta tarea, y a partir de nuestra progresiva investigacin terico-clnica fuimos construyendo
piezas para armar un modelo metapsicolgico propio, un esquema referencial grupal.
Revisando la historia de la Asociacin, se observa que ya desde sus comienzos se puso de manifiesto este inters respecto de la
1 El grupo se fue construyendo a lo largo de los aos hasta que se consolid con su composicin actual. Nuestros colegas Silvia Chajud de Szwarc, Hilda DAniello de Calderoni,
Claudia Galante de Ini y Hctor Manzotti participaron durante la primera etapa de nuestra
investigacin.

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psicosomtica. De ello dan cuenta los numerosos trabajos de sus


pioneros Arnaldo Rascovsky y ngel Garma, as como las investigaciones de Fidias Cesio y David Liberman, pertenecientes a la segunda generacin de analistas de APA. Sus ideas tan diversas acerca de
este tema estimularon a las siguientes generaciones de colegas a interesarse en la comprensin de los fenmenos somticos.
Entendemos que los avances de la investigacin aplicados a la
clnica favorecieron la extensin de las fronteras del psicoanlisis
y permitieron una amplia capacidad explicativa de dichos fenmenos. Aquello que histricamente slo era escuchado como un
eslabn ms del discurso asociativo, o como expresin resistencial, se ha constituido en un aspecto de particular inters, lo que
ha conducido al enriquecimiento de nuestra disciplina, especialmente en lo referente a las vicisitudes del desarrollo del psiquismo
temprano. Esto ha posibilitado una mejor comprensin de las distintas manifestaciones somticas y el correspondiente abordaje teraputico de pacientes cuyo cuerpo es el escenario de sus dramas
personales.
La bsqueda de modelos tericos que den cuenta de la prctica clnica en pacientes con somatosis severa nos llev a una revisin bibliogrfica de autores nacionales e internacionales, que se
concret en un primer trabajo acerca de la metapsicologa, teniendo como objetivo lograr una fundamentacin terica de estos
procesos.
A posteriori, investigando material clnico e intentando encontrar hiptesis que dieran cuenta de nuestras observaciones, fuimos
generando los conceptos faltantes, las extensiones tericas capaces de explicar nuestras extensiones clnicas. Tal como lo hemos
mencionado, se ha sido el modo en que fuimos construyendo
progresivamente, con cada caso, nuestro propio esquema referencial grupal.
Este modelo, con fuertes races freudianas y con apoyaturas en
autores como Mc Dougall, Green, entre otros, tiene caractersticas
de esquema abierto con relacin a los nuevos conocimientos y a
la contrastacin clnica.
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Aqu debemos hacer una aclaracin metodolgica: dada la


complejidad de nuestro objeto de estudio, pensamos que un solo
modelo terico no cubre las vicisitudes de los trastornos somticos. Por lo tanto, nos hemos visto en la necesidad de un enfoque
ms amplio, donde tratamos de hacer dialogar, o que convivan, diversos modelos tericos.
Luego, nos centramos en dar cuenta de los casos clnicos abordados y de sus correlaciones terico-tcnicas.
El estudio del caso de Lorena nos llev a explorar diversas teoras: la relacin entre narcisismo y psicosomtica; las distintas hiptesis acerca del trauma en Willy Baranger, Madeleine Baranger
y Jorge Mom, y especialmente el trauma de encuentro descripto
por Piera Aulagnier, que nos pareci muy pertinente para entender
la historia de Lorena. Adems, pensamos que este caso es un ejemplo clnico paradigmtico de la formulacin winnicottiana de la
escisin psique/soma.
Las dificultades de instalacin en el tratamiento que presentan
los pacientes con fenmenos somticos severos, as como las variantes tcnicas que debemos ir generando, se ven reflejadas en el
caso de Mario. Se trata de personas que no suelen venir a la consulta con una demanda neurtica tradicional, que nos exigen ampliar nuestros criterios de analizabilidad y que desafan nuestra
capacidad para flexibilizar el encuadre analtico.
En cambio, la exploracin de los casos clnicos de Silvio y Ariel
nos permiti ocuparnos del sentido de la cura, que entendemos va
unido a las teoras que lo sustentan.
Por otra parte, la historia de Anna nos posibilit acceder a un
caso paradigmtico que pone en escena los tres cuerpos: el conversivo, el somtico y el hipocondraco.
Los desafos clnicos actuales nos enfrentan tambin con casos
como el de Ral, quien presenta un cuadro cuyos sntomas, denominado hoy ataque de pnico, constituyen para nosotros una
neurosis de angustia, tal cual la enunci Freud en 1895. En tal sentido, consideramos que las neurosis actuales son el anclaje freu-

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diano de las teoras que construimos para dar cuenta de los fenmenos somticos.
Dos temas centrales, el encuadre y la contratransferencia, ocupan a continuacin nuestro inters en la investigacin. Ambos, articulados con la problemtica de la instalacin en el tratamiento,
constituyeron una trada nuclear en la exploracin terico-clnica
de nuestros casos.
Hemos ido transmitiendo nuestras ideas, expresadas en textos,
en un orden cronolgico, acompaando las experiencias clnicas,
nuestra base emprica. Ello nos ha conducido, a lo largo de estos
aos, a ampliar nuestros referentes tericos y a modificar en parte
las hiptesis con las que tratamos de dar cuenta de nuestra praxis.
A estos temas, que integran la primera parte del libro y que expresan el trabajo grupal, les sigue un segundo apartado en el que
se incluyen trabajos individuales de diversos miembros del grupo.
Estos trabajos fueron en parte estimulados por nuestra atmsfera
de creatividad compartida durante muchos aos.
Cada uno de los autores se ha centrado en distintos desarrollos
de la clnica y de la teora. As, Elsa Aisemberg ha enfatizado en su
texto la importancia de la representacin y de los afectos tanto en
la construccin del psiquismo como en las perturbaciones que de
ste devienen, y que pueden dar lugar, entre otros, a fenmenos
somticos.
Beatriz Agrest Wainer se refiere a la figurabilidad en el campo
intersubjetivo durante el anlisis de una paciente con somatosis,
abordando el trabajo de la mente del analista y la clnica con pacientes de frontera.
Estela L. Bichi, quien describe las frecuentes condiciones de
consulta de los pacientes afectados por psicosomatosis, construye
una generalizacin acerca de las caractersticas del funcionamiento psquico que ellos presentan y analiza la posibilidad que el uso
del encuadre cara a cara ofrece en la clnica con los pacientes
psicosomticos para la aplicacin del mtodo analtico.

22

Teodoro Devoto se pregunta sobre la analizabilidad de los pacientes somticos, y destaca la importancia de los conceptos de
campo analtico, transicionalidad y figurabilidad como instrumentos del analista.
Por su lado, Isabel Eckell de Muscio se centra en un tema muy
singular que se relaciona con las vicisitudes del duelo: la reaccin
de aniversario, que puede ser pensada como un peculiar modo de
repeticin vinculado a situaciones traumticas tempranas.
Alicia Presas de Ginzo se ocupa de distintas vicisitudes de los
trastornos psicosomticos de la infancia a partir de su rica experiencia clnica con nios y adolescentes, recomendando su abordaje precoz.
A Alberto Stisman le interesa remarcar la importancia del encuadre y la presencia del analista como modo de procesar las manifestaciones de la pulsin de muerte. Para ello, nos ilustra con las
vicisitudes de su experiencia analtica con Juan y las correspondientes correlaciones tericas, clnicas y tcnicas.
Esperamos poder transmitir al lector nuestras experiencias compartidas, el clima de trabajo y la construccin de hiptesis, en
constante revisin, con las que intentamos comprender estos desafos de la clnica.
Los autores

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24

Primera Parte

TRABAJOS
GRUPALES

25

26

Captulo I

Sobre psicosomtica.
Metapsicologa y clnica 1

Si bien Freud especficamente no abord la problemtica psicosomtica como tal, pensamos con otros autores que el concepto de neurosis actual (Freud, 1895b y c, 1898) sera el anclaje
de los desarrollos contemporneos en este campo.
Freud describe los sntomas corporales en la neurosis de angustia y en la neurastenia. Su modelo explicativo est centrado en la
cantidad de excitacin somtica acumulada de origen sexual que
no es tramitada psquicamente, a diferencia de las psiconeurosis.
Hoy podramos reformularlo como cantidad no significada, con
dficit de procesamiento psquico, que deriva en angustia.
Teniendo en cuenta las conceptualizaciones freudianas de
1926 frente al desamparo, en la problemtica psicosomtica habra un dficit de angustia seal, con emergencia de angustia automtica.
En el campo posfreudiano, ha habido numerosos aportes que
son piezas para armar un modelo metapsicolgico que d cuenta
de los fenmenos psicosomticos.

1 Basado en el trabajo presentado en el XXIII Congreso Interno y XXXIII Symposium de la


Asociacin Psicoanaltica Argentina, 1995.

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Winnicott (1949a) ubica como eje patolgico clave la disociacin psique/soma, y la describe tanto a nivel clnico como
terico.
El aporte de P. Marty (1963, 1966, 1990) y de la escuela psicosomtica de Pars con las descripciones del pensamiento
operatorio, la depresin esencial, el poco espesor del preconsciente, el dficit de la representacin de palabra y la regresin,
apuntalados en la primera tpica y en la ltima teora pulsional de
Freud trata de dar cuenta de esta dificultad de procesamiento
psquico, a partir de una rica empiria psicosomtica.
El pensamiento operatorio implica un proceso consciente sin
conexin con una actividad fantasmtica. La palabra duplica y
ejemplifica la accin.
La depresin esencial es una depresin sin objeto. Se establece
como consecuencia de situaciones traumticas que desbordan la
capacidad de elaboracin del aparato psquico y producen una
desorganizacin general en el sujeto, que va ms all de lo mental, como expresin de Tnatos.
El acento puesto en el poco espesor y la escasa fluidez del preconsciente se manifiesta en un dficit de representacin de palabra y, por lo tanto, en su limitada capacidad de ligadura.
El concepto de regresin psicosomtica a puntos de fijacin
preedpicos tempranos es descripto por Marty y compartido por
otros autores.
J. McDougall (1978, 1982, 1989), a partir de su experiencia
con pacientes en tratamiento psicoanaltico, construye hiptesis
que dan cuenta metapsicolgicamente de los fenmenos psicosomticos. Se basa fundamentalmente en Klein y Winnicott, aunque
tambin transita por Freud, P. Aulagnier, Mahler, Marty y otros.
Describe la unidad psicosomtica madre-beb como el universo
original donde hay un cuerpo para dos, a partir del cual se irn diferenciando en el proceso de separacin-individuacin. La perturbacin temprana de dicho proceso llevara a la escisin mente/
cuerpo.

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Dicha autora enfatiza el dficit materno de decodificar emociones, lo que producira en el infans un funcionamiento que ha sido
descripto como alexitimia (Nemiah y Sifneos, 1970), es decir, la
dificultad de nominar emociones o de diferenciarlas entre s. Este
dficit deja al nio en situacin de desamparo psquico frente a
ansiedades primarias mortferas, por lo que reacciona con defensas extremas: repudio y desafectacin.
El repudio de la representacin, a la manera de la psicosis, lo
utiliza ex profeso para describirnos la locura del cuerpo como
equivalente a la locura de la mente.
La desafectacin remite al destino del afecto. Es una defensa
primitiva que pulveriza la cantidad que el aparato no puede manejar y cuyo destino es el pasaje al soma o al acto.
A este modo particular de funcionamiento mental, J. Mc Dougall lo denomina psicosomatosis. En este cuadro, a diferencia de
lo que ocurre en las psicosis, est conservada la funcin simblica del padre en la constelacin edpica.
Esta autora tambin establece las diferencias entre el cuerpo
histrico y el cuerpo somtico. El primero alude a la imagen corporal, las ansiedades edpicas y los niveles simblicos; mientras
que el segundo se refiere al cuerpo real, las ansiedades primarias
y los niveles presimblicos. En relacin con la psicosomatosis, J.
Mc Dougall nos describe una histeria arcaica, concepto lmite en
el que histeria remite al uso del cuerpo y arcaica, al orden preedpico; siendo las ansiedades primarias, como ya sealamos.
Del mismo modo, utiliza la expresin psicosis actual a la manera de neurosis actual para dar cuenta de la gravedad de esta patologa. Al mismo tiempo, nos recuerda que todos tenemos un
registro o un funcionamiento psicosomtico potencial al que podramos recurrir cuando la cantidad sobrepasa la capacidad del
aparato, como suele ser habitual en el nio.
A. Green (1972/1986), con su rigor metodolgico, nos hace riqusimos aportes sobre el funcionamiento de los pacientes de frontera, entre neurosis y psicosis, que oscilan entre la ansiedad de

29

prdida y la ansiedad de intrusin, patologa narcisista en la que


estn incluidos los psicosomticos. Green destaca las perturbaciones en el proceso de pensamiento y las cuatro defensas bsicas: la
desinvestidura y la escisin como mecanismos mentales primarios
y dos cortocircuitos: el pasaje al acto y la exclusin somtica.
Las conceptualizaciones sobre la madre muerta se articulan
con el modelo descripto para la madre de estos pacientes, como
lo sealan varios autores. Se trata de una relacin temprana madre-nio que transcurre sin grandes perturbaciones hasta que ocurre un corte brusco, a partir de una prdida real sufrida por la
madre, que conduce al desinvestimiento del hijo. Esto deja un
agujero en la malla narcisista del nio y una consecuente doble
identificacin de ste tanto con la experiencia del vaco que deja
la desinvestidura del objeto materno, como con la madre deprimida, siendo el padre poco auxiliador en esta situacin.
Meltzer (1981), basndose en Bion (1966), enfatiza cmo el fracaso de los procesos mentales en transformar la cantidad de estmulos en sueos, en pensamientos, en alucinaciones, puede
favorecer la emergencia de patologa psicosomtica; es decir,
plantea que el predominio de los elementos beta sobre los alfa
conduce a dicha vulnerabilidad.
D. Anzieu (1974), ocupndose de esta temtica, seala que el
desfallecimiento psquico propicia la eclosin psicosomtica. Su
riqusimo aporte terico-clnico sobre el yo-piel, yo temprano, yo
preverbal, momento de construccin primitivo del aparato psquico, anterior a la palabra, es punto de fijacin de la patologa narcisista y, dentro de sta, de la patologa que venimos describiendo.
De Sami Al (1987), destacamos la conceptualizacin tambin
sealada por J. McDougall sobre la importancia de lo imaginario
versus la somatizacin, nos referimos a la capacidad de fantasear,
de soar, como lo ms opuesto a la irrupcin de la somatizacin.
En general, los autores mencionados coinciden en que el desencadenante o el antecedente de la aparicin de un fenmeno
psicosomtico es un duelo por una prdida real, ya sea del sujeto

30

mismo o de alguno de sus objetos primarios de identificacin, que


no pudo ser procesado psquicamente. Es una peculiar patologa
del duelo (Aisemberg, 1994) afn al concepto de depresin esencial de Marty (1966), o al de madre muerta de Green (1983), o a
la dificultad de los procesos de separacin-individuacin y de enfrentar el dolor psquico de J. McDougall (1982), o a la conceptualizacin de los sobreadaptados concebida como un subtipo de
melancola (Liberman y otros, 1982). Encontramos otro equivalente en la reaccin de aniversario que describe Pollock (1970).
Clnicamente, es consenso la importancia de la utilizacin de
la contratransferencia y de las construcciones en el anlisis de estos analizandos.
As observamos en Juan, un paciente de 30 aos, soltero, con
las caractersticas propias descriptas para los sobreadaptados,
quien frente a situaciones de prdida, difciles de tramitar psquicamente, presentaba en forma alternativa somatizaciones o pasajes al acto.
La terapeuta era quien registraba en su contratransferencia la
angustia seal, no percibida por el paciente. Por ello, la tarea analtica estuvo centrada en construcciones acerca de una infancia
marcada por una madre deprimida atrapada en duelos no procesados y un padre parcialmente ausente.
A modo de sntesis, hilvanando los conceptos destacados en este intento de armar un modelo metapsicolgico, privilegiamos los
siguientes ejes:
La cantidad no significada por dficit de procesamiento psquico.
Dficit de angustia seal y de representacin.
Disociacin psique/soma.
Puntos de fijacin preedpicos; fallas maternas en decodificar emociones.
Defensas predominantes: escisin, repudio, desafectacin y
cortocircuito al acto o al soma.
31

Perturbaciones en el proceso de pensamiento, limitada capacidad de soar y fantasear.


Patologa narcisista; peculiar patologa del duelo.
Estos temas sern objeto de posterior desarrollo en los captulos siguientes.

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Captulo II

Lorena:
acerca de un trauma temprano1

Nuestro punto de partida ser el caso de una joven de 24 aos,


soltera, estudiante, quien vive con sus padres y dos hermanos en
un hogar de clase media profesional. Se trata de Lorena, quien
concurre a la consulta con una demanda relacionada con situaciones de desprendimiento y separacin. Es diciembre, se acerca fin
de ao y le faltan pocas materias para graduarse en la universidad.
La paciente despliega una historia en la que el cuerpo entra en
escena desde el inicio: relata que naci con labio leporino y fisura palatina, por lo que fue intervenida a los doce meses de edad.
Lorena manifiesta haber estado internada en el hospital a raz de
un cuadro de debilidad orgnica, secundario a esta patologa corporal. Dice al respecto: No me calcificaba lo suficiente... Mi mam
me daba el pecho, pero a su vez no se saba por dnde se iba el
calcio.
No obstante, la precoz ciruga dej cierta secuela en el aspecto esttico de su rostro.

1 Basado en los trabajos presentados en el XXIV Congreso Interno y XXXIV Symposium de


la Asociacin Psicoanaltica Argentina, 1996, como as tambin en el II Dilogo Interinstitucional en Psicosomtica, 1997 y en el VIII Encuentro Latinoamericano de Winnicott en
APA, 1999.

33

La terapeuta (en su consulta) y el grupo (al trabajar con este material) fuimos muy impactados con esta historia. Nuestras primeras
reflexiones fueron acerca de la necesidad de discriminar lo orgnico, para luego formular hiptesis sobre los efectos que podran corresponder al trauma de encuentro, dado que, adems de asociar el
material con el modelo de la desorganizacin somtica infantil que
describe Kreisler (1981) basado en Marty (1966), pensamos en el
concepto de una madre deprimida en el encuentro traumtico.
Lorena manifiesta: Mi mam me dijo que no le dieron cido flico en el hospital. El pediatra deca que a lo mejor tendra que haber estado en incubadora al nacer.
Aparece aqu, apuntalada en un hecho real, una fantasa paranoide de no haber sido bien construida por la madre. A continuacin, sigue describiendo manifestaciones corporales relacionadas
con el alejamiento fsico de sus objetos significativos y de su mbito geogrfico familiar. Frente a tales situaciones de separacin,
ya sea de su grupo familiar o de sus pares a fines de ao, cuando
est por terminar la tarea estudiantil, emergen una serie de somatizaciones que se van encadenando: gastralgias, amenorrea, que
luego se transforman en metrorragias y anemia.
Al respecto, Lorena dice: Todo lo que coma se me iba por la
sangre Se me iba el calcio. Desde nuestro enfoque psicoanaltico, esta formulacin nos hizo pensar en un derrame libidinal, en
un vaciamiento, en el sentido de un agujero que no contiene.
A esta hiptesis de un agujero psquico como rechazo o desmentida,2 volveremos ms adelante.
A modo de una historia mdica, el relato de la paciente se remite a detallar sus visitas a numerosos especialistas que se ocupan
en forma separada, aislada, de sus problemas corporales.
2 Originalmente, pensamos en la desmentida como mecanismo defensivo, teniendo en
cuenta la dimensin de ver y no ver su marca corporal, y adems porque entendimos que
la problemtica de Lorena estaba atravesada por la escisin. Actualmente, nos preguntamos
si no deberamos enfatizar tambin la importancia de la desestima o el repudio, como sealamos en el captulo anterior, siguiendo la idea de Joyce McDougall (1982) o la formulacin de Green (1998) de un equivalente de la forclusin.

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En su precursor trabajo sobre la escisin psique/soma, Winnicott


(1949a) nos describe el modo en que estos pacientes necesitan defensivamente disociar sus trastornos somticos diversificando su
consulta entre varios mdicos.
En efecto, pensamos que la escisin es uno de los ejes defensivos bsicos en Lorena. Escisin entre psique y soma, y escisin
del Yo, entre el funcionamiento neurtico y el funcionamiento
narcisista.
La paciente presenta un buen discurso neurtico que ilustraremos ms adelante con sueos, fantasas y el deseo de investigar su historia, pero a la vez tiene un cuadro de somatosis diversas
tal como lo hemos sealado.
Su internacin en los primeros meses de vida y sus posteriores somatizaciones nos recuerdan una vez ms las ideas de Pierre Marty
y, especialmente, los desarrollos de Kreisler, en sus comunicaciones
sobre nios con cuadros de desorganizacin somtica grave.
No podemos descartar el factor orgnico biolgico; pero por
ahora, salvo el labio leporino y la fisura palatina congnita, no tenemos un diagnstico clnico unificado, metfora quizs de un
cierto dficit en la integracin yoica de Lorena.
A propsito de la fisura, le adjudicamos dos sentidos posibles
para organizar este material. El primero, como cantidad que desborda, a la que ya nos hemos referido con anterioridad; y el segundo, la fisura, como la desmentida o el rechazo parcial, escisin del
Yo mediante, de la situacin traumtica inicial.
Lorena relata que quiere mucho a sus hermanos y que sus padres los tratan igual a los tres. Tambin agrega en otro contexto que
nunca nadie le interrog acerca de sus problemas del habla, pero
que ltimamente un chico le pregunt por ello, y cuando otro, en
reaccin a este comentario, lo agarr a pias, ella no supo a qu
atenerse.
Lorena tiene inhibidos y disociados la agresin, el odio y la
consiguiente angustia de muerte o de aniquilamiento que le genera esta situacin; no puede enfrentar el dolor de ser diferente.
35

L.: Parece lgico que los padres se mueran antes que los hijos,
pero no que los recin nacidos corran riesgos de muerte asocia,
con respecto a un sueo.
Una fantasa que suele sumirla en un circuito repetitivo de ser
sobreviviente de su discapacidad al nacer.
Adems, emergen fantasas neurticas relacionadas con deseos
femeninos de seduccin hacia un varn, R., desplazamiento de la
figura paterna, como as tambin anhelos maternales. Sexualidad
y muerte se mezclan en sus fantasas y temores. Ilustraremos con
un sueo reciente:
L.: El jueves, antes de ir a buscar los anlisis, so que estaba en
el hospital. Haba un hombre con guardapolvo que deca: Quin
va a ser el prximo muerto este ao? Yo me despert angustiada,
de un salto. Me impresion, a lo mejor tengo..., no s, la muerte como una prdida; qu ms voy a perder? Entonces, asocia con
R., uno de los mdicos que la atiende, y contina Me fui enseguida a buscar los anlisis; cuando los vi, me acord del sueo.
Para colmo, me dijeron que consultara por el hematocrito. Me
asust; no tendr algo malo? Estoy medicada, como bien, hago lo
que me indican; no s...
A.: Algo malo?
L.: Y..., cncer, leucemia; no s.
En las sesiones siguientes, trae ms sueos en los que se repiten las escenas de hospitales, radiografas y otras asociaciones de
carcter ertico con el mdico R.
Una hiptesis que podramos construir es que Lorena teme morirse sin conocer el amor y la seduccin de un hombre. Teme no
aprobar el examen de ser deseada como mujer, refugindose en
un funcionamiento somtico primitivo, que remite a la situacin
traumtica temprana.
36

Est atrapada en un estado que Merle-Beral (1994) denomina


enduelamiento, a mitad de camino entre trauma y duelo, entre
dolor y sufrimiento, entre soma y psique.
Consideramos que el encuentro temprano de Lorena con sus
padres tuvo caractersticas traumticas, dando lugar a una doble
inscripcin. Suponemos que la madre por su dolor y afrenta narcisista fue un espejo contradictorio para la paciente, trat de valorizarla y confirmarla basndose en un ver y no ver la enfermedad, y
a partir de intentos no totalmente exitosos de negar las diferencias
con sus hermanos.
Los conflictos con la individuacin y la sexualidad parecen haber quedado aislados narcissticamente. No obstante, la aparicin
de sueos en los que surgen representaciones relacionadas con la
angustia de muerte nos parecen intentos psquicos de ligadura y
de elaboracin de cantidades traumticas, al ir nominando situaciones de sufrimiento. Siguiendo una formulacin de J. McDougall (1995), nos preguntamos, cunto de fate or destiny, de sino o
de destino, hay en la historia de Lorena.

Del trauma a la historizacin - Epicrisis


Alrededor de un ao despus, pudimos evaluar dentro del grupo junto con su terapeuta las vicisitudes del proceso analtico de
Lorena.
La paciente se refiere a s misma como un caso, como un objeto raro, digno de estudio, de ser investigado, a la vez que manifiesta el anhelo de ser considerada como alguien muy especial,
demandando la atencin de todos, mdicos, especialistas y analista. Sus temores de muerte unidos a la persistencia de sus sntomas
corporales, promueven la preocupacin de su analista y el intercambio de informacin con los distintos mdicos especialistas que
la atienden.

37

Mientras tanto, en el espacio analtico Lorena comienza a desplegar aspectos ms neurticos. Se preocupa por su aspecto fsico,
por su vida social, y logra graduarse en la universidad, manifestando el placer que siente al triunfar sobre sus hermanos. Comienza
a buscar trabajo, y expresa en sueos sus temores a ser rechazada
por su defecto fsico.
Rescata proyectos de exogamia, viajes, separaciones transitorias del grupo familiar. Por primera vez, comienza a ir sola a la
consulta mdica e investiga sobre sus dolencias, tanto acerca del
origen como del pronstico de las mismas. As va armando su historia, recuperando sus afectos. Lleva a una sesin algunas fotos de
cuando era pequea y sus padres la miraban arrobados. Rescatar
esta visin de ellos contribuy a construir su historia, hito fundamental en su proceso teraputico.
Ilustramos con el siguiente sueo y sus conmovedoras asociaciones:
L.: Lo que estuvimos hablando de la fisura, tuve un sueo.
So que estaba en una camilla, me despertaba y haba un mdico; as alto, con el equipo de quirfano, tena una linda sonrisa,
grande, linda. Yo miraba que en un frasco tena el labio que estaba
mal. Yo me impresion tanto que me despert. Hace a continuacin un gesto de desagrado y permanece en silencio.
A.: Cmo, quedaba sin el labio?
L.: No, yo los tena bien.
A.: Qu asocia con el mdico?
L.: No s.
A.: Con la linda sonrisa?
L.: No puedo asociar ms.
A.: Pudiera ser un hombre que la ayudara a una operacin no
quirrgica sino mental, a no hacer del labio el centro de su vida.
L.: Pienso en otro hombre que me oper.

38

A.: Qu recuerda de esa operacin? Ella fue sometida a una


segunda intervencin a los siete aos de edad.
L.: Me llevaron al sanatorio, me dijeron que tena un agujerito
que se llamaba fisura que me la tenan que curar. Creo que estaba un poco ms cerrado, no me acuerdo bien. El otro da le pregunt a mi mam si la operacin de labio leporino hace que
quede un agujero. Y si la segunda vez cuando me operaron se
trat que quedara menos sobresalido. Cuando nac lo detectaron
enseguida, no me pusieron en incubadora, no aumentaba de
peso, a pesar que me daban la leche con una prtesis. Tuvimos
que estar bastante tiempo internadas con mi mam, mi pap nos
acompaaba. Cuando recuper peso, recin a los doce meses me
operaron. Ah qued el labio ms salido, defecto de la operacin.
Despus me acuerdo (se refiere a la segunda intervencin) que
me durmieron en la misma habitacin con mi mam y mi pap
tena miedo...
Cuando me despert, cuando me vendaron, pens que me haba quedado muda. Estuve como dos das con los labios vendados,
con suero, estuvimos como un mes internadas. Primero me sacaron el vendaje, no poda hablar ni comer nada, tomaba con una
pajita, despus s. Cuando me sacaron las vendas y empezamos a
salir sent que tan mal no la pasbamos. Cre que iba a poder hablar bien, pero eso slo sucedi despus, a los 11 aos, por el tratamiento con la fonoaudiloga y la ortodoncia. Yo no era de
preguntar mucho, ni protestaba, ni me opona yo iba...
Como ya sealamos, este material muestra la emergencia de la
historizacin, la transformacin de la cantidad de estmulos traumticos en una historia que puede ser contada, que adquiere representaciones y, por lo tanto, ligaduras. Ahora, el derrame es de
palabras.
Coincidentemente, en otro escenario sugerido por la analista,
se renen los distintos mdicos especialistas que atendan a Lorena, hasta esa oportunidad en forma disociada. stos llegan a la

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conclusin de que se trata de un problema psicosomtico. Este


diagnstico confirma nuestras conjeturas pero impacta a la paciente, quien incrementa sus resistencias al anlisis; y ahora la escisin se despliega en el espacio analtico, por lo que emergen
transferencias negativas.
Aparece material de cuestionamiento a la madre, como figura
sobreprotectora y desesperada frente a su defecto fsico. En las sesiones surge parte de la agresividad y el resentimiento disociados;
lo que las hace difciles, pero productivas. Sus sntomas clnicos
mejoraron notablemente, aunque la terapeuta no se enter en forma directa por la paciente sino por otros profesionales. Llegando a
otro fin de ao, Lorena decide interrumpir, dar por terminado el tratamiento; se despide con un proyecto exogmico, de separacin de
sus objetos primarios, y con actividades sublimatorias en curso.
Evaluando este final, pensamos que en parte la paciente cumpli un ciclo, como suele ocurrir con los adolescentes. Lleg con
problemas de dos rdenes: uno de separacin-individuacin, y
otro de somatizaciones que se transformaron en el espacio transferencial-contratransferencial, adquiriendo dimensin psquica y
construyendo su historia. Por otra parte, las escisiones y la agresin que se manifestaban en el soma se trasladaron a la transferencia. Lorena necesit interrumpir, poner distancia con su anlisis.
Nuestra tarea, imposible Consideramos que la experiencia teraputica dej una inscripcin positiva que favorece futuros encuentros analticos.

Reacciones contratransferenciales
Una vez ms, la terapeuta (en su consulta) y el grupo (al trabajar
con el material clnico) fuimos muy impactados por esta historia.
Suponemos que el trauma del encuentro madre-infans, entre
Lorena y su madre, se repiti no slo en el encuentro con la terapeuta en el curso de las entrevistas, sino que adems se dramatiz
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en nuestro grupo de investigacin cuando la analista nos transmita el material clnico.


Nuestra hiptesis es que la cantidad de afectos, de angustias no
procesadas, circul a travs del grupo, dando lugar a transferencias y contratransferencias; y en la medida en que fueron elaboradas y transformadas en representaciones tiles, pudimos colaborar
con la terapeuta en su tarea clnica. Y en ltima instancia, inspiraron la presente comunicacin del caso.
Ya Baranger, Baranger y Mom (1982) enfatizaron el valor de la
segunda mirada. Tambin Liberman (1971) describa el circuito
para reflexionar que se abre en ese otro espacio, fuera de la sesin
analtica, que es la supervisin.
Atravesamos nuestro propio narcisismo herido y elaboramos
nuestras identificaciones con la paciente, lo que nos permiti tolerar y trabajar su fractura narcisista, y poder comprenderla en toda la profundidad de sus efectos y sus significados. La elaboracin
de las reacciones transferenciales y contratransferenciales nos
condujo a hacer construcciones acerca del trauma de encuentro y
a decodificar la angustia en trminos de la angustia seal no registrada por la paciente.
Este material dio lugar a reflexiones y articulaciones tericoclnicas. Si bien utilizamos diversos modelos como teoras explicativas, pensamos que un eje central en la problemtica de
Lorena es la escisin psique/soma, descripta por Winnicott
(1949a) en su precursor trabajo sobre el tema, y tambin las perturbaciones en la construccin del psiquismo basadas en la falla
de la funcin especular del rostro de la madre, como tambin
enuncia dicho autor (Winnicott, 1971). Su tratamiento transcurre
en un clima en el que predomina un holding winnicottiano.
Partimos de la base que un encuentro de la naturaleza descripta es en s una situacin traumtica para la madre y, por lo tanto,
para el infans. Como seala Winnicott, este trauma psquico temprano, producto del desencuentro madre-infans, en el que esta
madre desesperanzada no puede cumplir satisfactoriamente su
rol, da lugar a reacciones que interrumpen la continuidad existen41

cial del beb, quien entonces est expuesto a amenazas de aniquilamiento. Esta situacin producira coexistencia de actitudes maternas de aceptacin y sobrecompensacin, por un lado, y de
decepcin y rechazo, por el otro; lo que puede favorecer la emergencia de somatizaciones graves en el beb.

Algunos aportes tericos sobre el fenmeno somtico


Los trastornos psicosomticos dan cuenta de una vulnerabilidad en la construccin del narcisismo. Los pacientes afectados,
cuyo funcionamiento psquico es a predominio narcisista, tienden
a regresar a un funcionamiento somtico primitivo, negando su
dependencia del objeto. Una de las defensas primitivas que utilizan, a manera de un cortocircuito psquico, es la exclusin somtica. Es un acting-in dirigido al cuerpo somtico, siendo ste lo ms
opuesto al cuerpo libidinal de la conversin histrica. Las formulaciones acerca de las locuras privadas (Green, 1972-1986), patologas intermedias entre neurosis y psicosis, entre ansiedad de
prdida y ansiedad de intrusin, describen este funcionamiento
defensivo y brindan un modelo til para su comprensin.
Joyce Mc.Dougall (1989) entiende que en la aparicin de los
fenmenos psicosomticos han intervenido situaciones traumticas en la relacin temprana madre-beb, contribuyendo esto a la
perturbacin de los estados de fusin y separacin. Tambin le
otorga importancia al dficit materno en su papel de escudo protector contra el exceso de estmulos y a la no decodificacin de los
estados emocionales del infans. Esto ltimo es lo que dicha autora ha descripto como alexitimia en su dimensin psquica e intersubjetiva.
Los orgenes intersubjetivos de las patologas psicosomticas
pueden, en determinados casos, hallar su sustento terico en la
descripcin de Piera Aulagnier (1986) acerca del primitivo encuentro entre la madre y el infans. Y particularmente en su nocin
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de traumatismo de encuentro, originado por el nacimiento de un


beb con alguna anomala corporal que hiere y choca con las expectativas y el narcisismo de la madre. La autora remite su concepto de traumatismo de encuentro a ciertas situaciones que hacen
que, al enfrentarse al nio, la madre no pueda establecer una relacin entre la representacin psquica del nio que esperaba y la
del nio real, que frustran sus genuinas expectativas de tener un
hijo sano.
Pensamos que, en estos casos, no es fcil investir plenamente a
un beb que hiere las expectativas narcisistas de la madre.
A los efectos del caso clnico al que nos estamos refiriendo, enfocaremos nuestro inters en el accidente corporal del infans, cmo es decodificado por la madre, o no llega a serlo, y cmo se
inscribira en el psiquismo temprano.
Partimos de que dicho encuentro es en s una situacin traumtica para la madre que inevitablemente resonar en el infans. Tal
como ya hemos sealado, dicha situacin podra provocar en la
madre actitudes ambivalentes en la relacin con su beb, que
eventualmente devendran en somatizaciones. En esas circunstancias, rige la cantidad sin ligar, sin procesar. Se trata de un trauma
psquico temprano de cuya problemtica tambin dan cuenta
otros autores a partir de un modelo intersubjetivo.
As, Michael Balint (1979) desarrolla una lnea de pensamiento
en la que el trauma es el producto de una situacin de desajuste
(misfit) entre la madre y su beb. Esto dar lugar a una perturbacin del desarrollo, conceptualizada por este autor como falta
bsica.
En cambio, para Winnicott (1949a, 1964), en el trastorno psicosomtico lo que constituye la verdadera enfermedad es la persistencia de una escisin en la organizacin yoica del paciente, o
de disociaciones mltiples. Este estado es una organizacin defensiva que mantiene separados la disfuncin somtica del conflicto psquico. Estas defensas se levantan ante los peligros que
surgen de la integracin y del logro de una personalidad unifica-

43

da. Cuando la persona utiliza primordialmente la disociacin como mecanismo defensivo, explota y utiliza inconscientemente las
disociaciones del medio ambiente (la disputa de los padres, la desunin familiar, la posibilidad de escindir la atencin mdica de
sus afecciones corporales, consultando en forma aislada a diferentes especialistas).
Adems, Winnicott describe una singular deficiencia materna
en dosificar y regular estmulos.
Por su lado, Masud Khan (1974) construye el concepto de trauma acumulativo a partir del estudio de un tipo particular de interaccin patgena temprana en la dada madre e hijo. Denomina
as a las fisuras reiteradas en los roles de la madre como proteccin contra las excitaciones del nio, con lo que retoma el concepto freudiano de barrera contra las excitaciones.
En nuestro medio, Madeleine Baranger, Willy Baranger y Jorge
Mom (1987) se refieren al trauma puro entendido como una invasin tantica, como una cantidad que en principio transita en
forma muda, en tanto es inasimilable, irrepresentable e innombrable. As, conciben las neurosis actuales como agujeros en la trama
psquica, como efectos de la impronta de la pulsin de muerte,
constituyendo huecos difciles de historizar. Por ello, entienden el
anlisis desde una temporalidad retroactiva, como lo que dar lugar a la construccin de tejido psquico. Es importante rescatar la
vigencia de tales conceptos, dado que las neurosis actuales constituyen, en Freud, los anclajes de muchos de los desarrollos contemporneos sobre los trastornos psicosomticos.

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Captulo III

La instalacin en el tratamiento analtico:


Mario 1

Con el propsito de transmitir nuestras ideas acerca de la prctica psicoanaltica actual con pacientes que presentan fenmenos
somticos severos, nos centraremos en las dificultades de instalacin en el tratamiento que presentan dichos pacientes y en las variantes tcnicas que debemos ir generando dadas las singularidades de los mismos.
Para ello, utilizaremos como base emprica un caso clnico que
hemos procesado en nuestro grupo de investigacin. Dado que estas personas no suelen venir a la consulta con una demanda neurtica tradicional, nos exigen ampliar nuestros criterios de
analizabilidad, investigar en los bordes o fronteras del campo psicoanaltico y flexibilizar el encuadre, como modo de entender y
ayudar a estos pacientes y seguir siendo analistas.

1 Basado en los trabajos presentados en el XXV Congreso interno y XXXV Symposium de la


Asociacin Psicoanaltica Argentina (Buenos Aires, 1997); como as tambin en el III Congreso Argentino de Psicoanlisis (Crdoba, 1998), y en el Tercer Encuentro APA-SPI (Bologna, 2002).

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La instalacin
Mario es un hombre de 40 aos que llega a la consulta con una
demanda familiar, el malhumor de su hijo de 10 aos, quien se
queja de l como padre: que no juega, que no hace nada, que
slo duerme la siesta. sta es la segunda ocasin que solicita ayuda, ya que a los 5 aos del nio Mario hizo algunas entrevistas por
motivos similares. En esta oportunidad, l y su mujer agregan que
estn preocupados por la grave crisis econmica que atraviesa la
empresa familiar.
En una de estas entrevistas, Mario llega con aspecto desorbitado y la tez griscea. La analista teme una descompensacin somtica, por lo que le ofrece un vaso de agua y, adems, llama a un
servicio de urgencia hospitalaria. Dos das despus, el paciente telefonea para demandar un anlisis personal.
Procesando en nuestro grupo este singular inicio de tratamiento, pensamos que la terapeuta pudo decodificar la seal de alarma, que el paciente no poda percibir psquicamente, sino slo
descargar en el soma.
En este caso, la exclusin somtica es la salida (cortocircuito)
frente al dficit de representacin, que permitira la ligadura y el
procesamiento psquico de los afectos en juego.
Por ello, la escucha y la respuesta del analista, frente a esta escena que se desarrolla en este primer encuentro, constituyeron
una experiencia positiva para la instalacin en el tratamiento. Desde Winnicott, podemos entender esta situacin como la capacidad de registrar la necesidad del paciente y proporcionarle un
holding adecuado. En otra semntica, se trata de un sostn narcisista, lo que es un indicador de que est en juego el funcionamiento narcisista de Mario.

46

Exilio y desmentida 2
Inicia un tratamiento cara a cara con una frecuencia de tres sesiones semanales. En el transcurso de ste, van emergiendo fragmentos de su historia. Alrededor de los 5 aos de edad, Mario es
internado pupilo en un colegio; al respecto comenta: No recuerdo momentos tristes o no me quedaron grabados. Los fines de semana, la mayora de los chicos se iban; eran extranjeros, hijos de
diplomticos. Mi mam iba una vez por mes. El primer da, mis padres me llevaron y yo me puse a jugar en el parque; cuando me di
vuelta, no estaban ms.
Lo que s recuerda es que tena colitis a la hora de hacer los deberes, sntoma que persisti en el horario de iniciar su trabajo durante el curso del primer ao de anlisis.
Mario continu viviendo lejos de su hogar, exiliado, hasta los
23 aos, poca en la que hace un cuadro que es diagnosticado como necrosis asptica de fmur. Es intervenido quirrgicamente en
ambas articulaciones, ya que se trata de una patologa bilateral. A
raz de estas circunstancias, interrumpe sus estudios y se reintegra
a la vida familiar.
Sus padres son personas que estn casi exclusivamente dedicados al trabajo y a la empresa; adems, tiene un hermano menor,
esquizofrnico, quien hace una descompensacin severa en la
poca del inicio de la consulta.

2 Como ya sealamos en el captulo anterior, actualmente pensamos en la coexistencia de


la desmentida con un mecanismo ms primitivo, con el repudio de la representacin (como seala Joyce McDougall) o con un equivalente de la forclusin (segn describe Green).
Tambin recordamos que, en el historial del hombre de los lobos, Freud (1918) describe
tres corrientes que coexisten como desenlace en la problemtica del paciente.

47

En busca de un padre
Cuando Mario tiene 25 aos, se casa con Sara y luego tienen
dos hijos. El mayor es quien motiva las entrevistas. Pensamos que
este paciente, quien llega de la mano de su hijo de 10 aos, nos
trae a su s mismo infantil, reclamando un padre. Los afectos escindidos y desmentidos 3 que se relacionan con el abandono temprano de sus padres comienzan a integrarse muy lentamente en el
tratamiento, por lo que surgen el dolor y la tristeza. Ilustramos esto con algunos fragmentos del material clnico:
P.: Cuando llego a mi casa despus de trabajar, me derrumbo;
si no fuera por los chicos... El otro da llev a J. a jugar al tenis. Lo
llamaron, y l agarr la raqueta y parti... Y me dio una ternura,
pens, le toca con tres desconocidos; y me dieron ganas de ir a decirles: No lo rigoreen, miren que es chico.
A.: Como padre, puede sentir, crear pues no tiene registro de
esas actitudes en su propio padre; an es ese chico que agarraba
su bolso y parta para estar entre extraos.
P.: Si no lo dice, yo ni me acuerdo; de ms grande s, le armaba
lo a mi madre cuando me llevaban, pero ella permaneca imperturbable, bah, nunca me dijo quedate...
... Ahora estoy ms emotivo, me emociono con las canciones,
esa de Sabina, de San Telmo la escuch tantas veces! pero el otro
da me dieron ganas de llorar!
A.: Qu de la cancin lo conmueve?
P.: Yo nunca me fui.
A.: Estuvo tanto fuera de su casa
P.: Eso no lo haba pensado! Ahora que dice, los chicos el
otro da con todos en la cama, veamos tele; y yo esto no lo tuve

3 Vase la nota al pie de la pgina 47.

48

nunca. y despus mi padre nunca supo lo que es esto; me puse


a llorar.
A.: Se animara a tener ms que su padre?
P.: El sbado, despus de jugar, me puse a ver el video de En el
nombre del padre; lo ha visto? En un momento, me puse a llorar
desconsoladamente. Ya la haba visto; no s por qu me haba olvidado de esa parte...

El mundo al revs
Con el avance de su proceso analtico, Mario comienza a desplegar su dolor y su hostilidad, por el mundo al revs que le toc
vivir: ser un hijo que sostiene al padre. Ilustramos esto con un material que incluye un sueo y sus asociaciones, en el que emergen
erotismo y hostilidad indiscriminados en la transferencia, a la manera de la sexualidad arcaica, descripta por Joyce McDougall
(1989).
P.: Hoy tuve un sueo a la siesta, me dej mal, yo estaba explicando a alguien, como si yo tratara con un hombre, pero fuera una
mujer, o al revs. Me preguntaba sobre los lmites con Bolivia, pero
yo le mostraba el mapa, pero al revs, mirando de abajo con
Calafate, donde est el Perito Moreno, miraba para abajo pero
deca arriba. Despus iba en auto, y la tierra, los edificios todo
como rojo sangre, ms roja que la de Misiones. Eran... deca: cmo
hacen estos edificios? eran construcciones grandes, con rejas
como si fueran ministerios. Cuando me despert pens, esto es por
lo que hablamos de la operacin aqu... Se refiere a una prxima ciruga de cadera que debiera realizar pero de la cual no quiere ocuparse.
A.: Al revs?

49

P.: No s, como mirando a un espejo, vindolo al revs. Yo tengo una fantasa, una serie de viajes que quiero hacer mientras pueda manejar, o antes de morirme.
A.: Qu asocia con un hombre o una mujer?
P.: La misma contradiccin, como el mapa; haba una incoherencia, no saba si me diriga a una mujer o un hombre. Lo que me
sorprendi fue que inmediatamente lo asoci con lo que hablamos
ac de la operacin y el colorido, todo rojo, muy rojo, y los caminos abovedados, con rboles.
A.: Qu asocia con caminos abovedados?
P.: Y, con bvedas; no estoy muy lcido hoy. Los edificios enseguida los relacion con el colegio; as, ese estilo. Me despert
pensando, pero ser que realmente yo le tengo miedo a esta
operacin?.
A.: Ahora qu piensa?
P.: No s, es como si fuera dos personas diferentes. Lo normal
es tener miedo; pero yo, si lo tengo, no me doy cuenta. Si no es por
lo que dice, por lo que hablamos ac; yo... no s, es como que a
m no me pasa. El sueo no era feo, me parece que terminaba bien;
pasaba algo, pero terminaba bien. Era como de miedo y sexo por
mi cabeza, un sueo sin pies ni cabeza.
A.: Eso que pasaba, tena que ver con el sexo?
P.: El Iunes vi un programa porno por t.v., muy desagradable. Yo
s que el tema del sexo es un quilombo para m, ahora, por lo menos, puedo hablar de eso. Sabe qu asoci? Miraba su coleccin
de cortapapeles y pens: por qu lo tiene ac?; ste sobre todo
saca uno de madera, no tiene miedo de que un paciente se
lo clave?
Del predominio del funcionamiento narcisista expresado en la
escisin y la desmentida,4 en la exclusin somtica, hay un pasa4 Vase la nota al pie de la pgina 47.

50

je a un funcionamiento ms neurtico, que se manifiesta en un


sueo y sus asociaciones donde emergen angustias de muerte y
deseos erticos que conviven no muy diferenciados an.

Algunas reflexiones a manera de conclusin


Con este caso, tan de la prctica actual, hemos querido enfatizar la importancia de la instalacin y cmo la flexibilidad y la pericia del analista pueden ayudar a construir un espacio analtico
habitual, respondiendo a la demanda del paciente y sosteniendo,
a la vez, nuestro lugar. Elegimos este caso porque nos interesa la
investigacin de los fenmenos psicosomticos y porque en l encontramos puntos afines con otros pacientes que presentan somatizaciones graves.
Para dar cuenta de dicho funcionamiento, iremos en un continuum desde la clnica a las hiptesis tericas que utilizamos en
nuestro grupo de investigacin.
En un nivel fenomnico, el paciente llega a la consulta con una
demanda familiar: est preocupado por un hijo. Tambin, como en
otros casos que hemos tenido oportunidad de explorar, tiene un
hermano menor esquizofrnico.
Entendemos que la enfermedad somtica funciona como seal
de alarma, siendo decodificada por el otro. En este caso, es el terapeuta quien, con un buen uso de su resonancia contratransferencial, puede registrar las situaciones de riesgo que son mudas para
el paciente.
Este singular encuentro paciente-analista nos exige, para lograr
la instalacin en el tratamiento psicoanaltico, como ya sealamos, ampliar los criterios de analizabilidad, investigar en las fronteras de nuestro campo y ser creativos en el encuadre, utilizando
adecuadamente la contratransferencia, las construcciones y el
bao de palabras, como dice Anzieu (1974).

51

Los conceptos tericos que nos son tiles para entender estas
problemticas remiten a la contratransferencia, entendida en su
relacin con el destino de los afectos. Y stos pueden ser de dos
categoras:
a) Afectos ligados al inconsciente reprimido, cuyos tres destinos describe Freud en la Metapsicologa, que remiten al funcionamiento neurtico y pueden ser articulados con el
discurso del paciente.
b) Afectos relacionados con el inconsciente escindido,5 afectos expulsados o dispersos. Es el cuarto destino que describe Joyce McDougall (1982), la desafectacin o el cortocircuito que seala Green (1972- 1986), con pasaje al acto o al
soma, al que denomina la exclusin somtica.
Estos ltimos afectos son los que percibimos contratransferencialmente, por lo que estamos expuestos a reacciones contratransferenciales que deben ser autoanalizadas y transformadas en
representaciones tiles para el tratamiento del paciente. Estos
afectos son mudos para l, probablemente debido a un dficit materno en decodificar y nominar las emociones del infans.
Este dficit de representacin expone al infans al desamparo, ya
que no puede ligar la cantidad de excitacin producto de situaciones traumticas tempranas y duelos no procesados.
Estos duelos patolgicos suelen ser del sujeto mismo o de los
objetos que lo han constituido. Al procesarlos, emergen identificaciones melanclicas con el objeto perdido. Por todo ello, el concepto de una peculiar patologa del duelo (Aisemberg, 1994) es
central en nuestras teorizaciones, para dar cuenta de los casos en
que dicho duelo se tramita a travs del cuerpo somtico.

5 Para referirnos a este otro inconsciente no neurtico, hoy utilizamos la semntica freudiana de inconsciente genuino o propiamente dicho (Aisemberg, 2007, 2008, 2010), tal como
el creador del psicoanlisis lo enunciara en 1939.

52

Esto nos lleva a recordar la importancia de la escisin en estas


patologas: escisin psique-soma y escisin del yo y desmentida
como defensas primitivas. La escisin del yo entre un funcionamiento neurtico que nos permite instalar un proceso analtico y
un funcionamiento narcisista o no-neurtico que se expresa en la
somatosis. Para este ltimo, usamos las construcciones a partir de
las cuales creamos representaciones para dar lugar a un proceso
de historizacin.
En sntesis, en el caso de Mario, paradigmtico de otros similares que hemos estudiado, encontramos:
La consulta por un hijo.
Un hermano menor esquizofrnico.
La enfermedad somtica como seal de alarma.
Los traumas tempranos.
Los duelos no procesados.
La escisin del yo y la desmentida.
La identificacin patolgica, melanclica, con el objeto perdido.
Nos interrogamos acerca de la particular coexistencia, en una
misma familia, de un hijo con patologa psictica y otro con patologa somtica grave. Para finalizar, pensamos que este caso clnico presentado nos enfrenta con los efectos de lo transgeneracional, devenido agujero en la trama psquica, con hijos no registrados como personas con sus propias necesidades, violentados casi
filicidamente, como lo advirtiera Arnaldo Rascovsky (1985).

53

54

Captulo IV

El sentido de la cura en dos pacientes


con somatosis severas 1

Queremos contribuir a las discusiones acerca de las relaciones


entre trauma, duelo y cuerpo, aportando las reflexiones que construimos en nuestro grupo de investigacin al procesar el material
clnico de dos pacientes con somatosis severas. Para ello, nos centramos en el sentido de la cura; lo que nos conduce a explicitar las
hiptesis que constituyen nuestro bagaje terico con el que intentamos dar cuenta de los fenmenos psicosomticos. As, pensamos que el sentido de la cura est unido a las teoras que lo
sustentan.
Uno de nosotros (Aisemberg, 1998-1999) ha descripto dos organizaciones que conviven en el aparato psquico: Una estructurante, a partir de la vivencia de satisfaccin, que dar lugar a la construccin de la sexualidad y el narcisismo trfico en el encuentro
con el otro, al campo del deseo, del amor, del Edipo, del inconsciente reprimido: sta es la que predomina en la psiconeurosis. Y la
otra, desestructurante, a partir de la vivencia de dolor, que dar lugar a los fenmenos de desinvestidura, las escisiones (escisin psique-soma, escisin del yo y desmentida) y los cortocircuitos: des1 Basado en los trabajos presentados en el XXVI Congreso Interno y XXXVI Symposium de
la Asociacin Psicoanaltica Argentina, 1998, como as tambin en las Jornadas Conjuntas
de Nios, Adolescentes y Psicosomtica de la Asociacin Psicoanaltica Argentina, 2000.

55

carga por el acto o el soma. Pertenece al campo de la pulsin de


muerte, la desobjetalizacin, el narcisismo fantico, el inconsciente propiamente dicho o genuino y es la que predomina en las patologas narcisistas, en las patologas fronterizas.
Una de las expresiones de este ltimo funcionamiento est representada por los fenmenos psicosomticos o las somatosis. En
estos casos, solemos encontrar, adems, escisin del yo mediante,
un funcionamiento neurtico. En la constelacin edpica de estos
pacientes, hay tanto una carencia de la funcin materna de continencia, de barrera de proteccin de estmulos, como de la transmisin de palabras que den cuenta de las emociones y del
revestimiento libidinoso de la imagen corporal. En cuanto al padre, est presente pero lejos, ms pendiente de la madre, como si
fuera otro hijo.
Esta dificultad de enfrentar el dolor y las emociones conlleva un
singular problema para procesar duelos.
Generalmente en la clnica encontramos, en los pacientes con
somatosis severas, duelos no procesados ya sean propios o de sus
objetos de identificacin. En este ltimo caso, se trata de identificaciones con padres que no pueden procesar psquicamente los
duelos; de ah la tramitacin somtica. Tal como la hemos denominado, constituye una peculiar patologa del duelo (Aisemberg,
1994). Estos pacientes exigen ms de nuestro funcionamiento
mental y de nuestra capacidad creativa, por ello la importancia del
uso de la contratransferencia, de hacer construcciones, a fin de
transformar los afectos escindidos, percibidos en la contratransferencia, en representaciones tiles para el paciente.
Como ya lo hemos sealado, estamos trabajando en los bordes,
en las fronteras del psicoanlisis, en las extensiones y flexibilizaciones de ste, pero siempre manteniendo nuestro encuadre interno de psicoanalistas.

56

Silvio
Es un hombre que llega a la consulta a los 33 aos, casado, con
dos hijos de 8 y 3 aos, de profesin contador. Estando internado
por un infarto de miocardio, una colega cercana a la familia detecta la urgencia de la situacin y recomienda la presencia de un
analista.
La primera entrevista transcurre en la unidad coronaria. El paciente se expresa as:
P.: Todos dicen que necesito ayuda psicolgica por lo que me
pas. Tuve muchos abandonos en mi vida: mi madre muri
cuando yo tena 20 aos, mi padre seis meses despus se fue a
vivir con una mujer y yo empec a dar vueltas por distintas casas
hasta que me cas a los 23 aos. Mis dos hermanas mayores viven
en el exterior desde que yo tena 4 aos.
Silvio no demanda tratamiento; quien lo ha enviado es otro, y
su discurso tiene un carcter mimtico y desafectivizado: mera
enumeracin de una serie de hechos traumticos que lo han marcado, pero que an no han sido procesados.
Cuando sale del sanatorio, contina las entrevistas en la consulta de la analista. Se establece un encuadre cara a cara con una
frecuencia de dos sesiones semanales.
El padre de Silvio tiene 80 aos; mientras que su madre falleci
repentinamente a los 62 aos de una afeccin cardaca. Sus hermanas tienen 14 y 12 aos ms que l.
El paciente transmite una historia acerca de una infancia vivida
con muchas penurias econmicas, con desalojos y embargos. Tiene un estilo hipomanaco, tanto en su vida laboral como social,
que constituye su modo de sobrevivir, de sobreadaptarse (Liberman y otros, 1982).

57

Trabajar y ganar dinero en un clima de urgencia pareciera responder a un ideal del yo materno, que le exige realizaciones y reparaciones econmicas. Est asociado en su trabajo con un
exprofesor, una figura paterna con quien manifiesta tener conflictos. Suponemos que Silvio est identificado con la madre cardaca, quien le exige las realizaciones que no le dio el marido; una
figura denigrada. As dice:
P.: El tema laboral es lo que me llev al infarto. Mi mujer tiene
bronca con mi socio.
Su discurso se caracteriza por el relato cronolgico de los hechos, como seala Marty (1963, 1990) en sus conceptualizaciones
sobre el pensamiento operatorio, la palabra duplica la accin.
Quizs su verdadero self an escindido est proyectado en Mario
(su hijito), quien llora por su otitis y necesita un mdico:
P.: Por dnde comenzamos? Bueno te cuento cronolgicamente para ver como me fue cambiando el estado de nimo desde el jueves. El jueves estaba bien, no? El viernes me levant tarde
y empec a ponerme mal por el laburo, un cliente que tena que
pagar y no pag. Ese viernes llegamos tarde al country, puse una
pelcula y no pude verla, me aburra, la invit a Lina (la mujer) a
dormir, no vino, Mario estuvo llorando por otitis, lo llev al mdico. El sbado en el club me aburro, no tengo lo que hacer.

Angor en la contratransferencia
La analista, preocupada en su contratransferencia por el paciente, que no mencionaba el episodio de su infarto ni la angustia
de muerte concomitante, en una sesin de los primeros meses comenz a sentir angor, dolor en el pecho. Adems de examinar58

se clnicamente y comprobar el buen estado de sus coronarias,


pensamos que este angor corresponda a su registro corporal de la
amenaza de muerte disociada y rechazada por el paciente: sus
afectos escindidos. Esto le permiti a la analista entender y ayudar
al paciente, transformando la contratransferencia corporal en
ideas para ser pensadas. Con la evolucin del tratamiento, fueron
emergiendo sentimientos de agresin y dolor no bien discriminados, hacia su socio Omar desplazamiento de la figura paterna,
lo que dio lugar a un proceso de progresiva mentalizacin (Marty,
1990). Ilustramos con el siguiente material:
P.: El jueves yo tena bronca con Omar, vino, le ense, yo termin de instalar la red, haba que embalar las mquinas y yo
ensendole a instalar redes para que no siguiera diciendo que no
sabe y me mande a m. Omar descansa sobre m, llegu a casa
reventado, no puedo todo urgente.
A.: Quizs pasa porque hacs cosas que no debieras hacer,
metido en una cotidianeidad que te abruma, exigido a hacer algo
que no te da placer.
P.: Estoy furioso con Omar porque es de una inoperancia total.
Estuve fantaseando todo el fin de semana con la separacin de
Omar. Ya pas esto de querer cortar hace un ao y medio, pero no
pude, porque vivo la idea como una traicin, pero me duele.

Estado de urgencia
Ya en el segundo ao de tratamiento, encontramos un material
significativo acerca de la importancia de la cantidad y de la urgencia en el funcionamiento de este paciente, como as tambin sobre el tema del dinero y las deudas.

59

Pensamos que la hiptesis del duelo no procesado por la muerte


de la madre, la culpa y la fantasa de salvacin ligados a ste, remiten tambin a situaciones traumticas tempranas, a crisis y prdidas
afectivas, duelos no procesados por el paciente ni por su grupo familiar. Es as como entendemos el siguiente material clnico:
P.: Ay! No puedo ms! Estoy fusilado!
A.: Por qu?
P.: Porque fue un da de esos! Esta semana fue una semana
corta. Hoy todo en rfagas, todos los clientes pidieron cosas
nuevas, encima no tengo un sope, porque M. (empresa) no me
paga. Todos protestan por la plata, no puedo cobrar porque mi
trabajo no es tangible. En N. (otra empresa), me protestaron por
lo que cobro, yo argument mis razones, despus fuimos a G.
(otra empresa). Con M. tengo los huevos en la garganta, antes el
asunto era enojarme, ahora hubo dos o tres situaciones en la semana en las que me herva la sangre y me pas, pero trat de disolver la bronca.
A.: Parecs un mdico cardilogo que vive con urgencias y
construiste una organizacin donde todo es emergencia, ambulancia y movicom. Siempre ests actuando porque tens miedo
de llegar y encontrarte con el muerto, pero esos sentimientos legtimos corresponden a lo que debs haber sentido cuando muri
tu madre, quizs la culpa por no haber estado a tiempo para salvarla.
P.: Tens razn, en general tengo una explosin violenta cuando me llaman porque quiero tener la respuesta fcil y pronto!
Surge en m la necesidad de dar respuestas rpidas.

60

El sentido de la cura
Ya en el quinto ao de tratamiento, surge un material que nos
permite reflexionar sobre el sentido de la cura en este paciente. De
un predominio de funcionamiento operatorio, de dficit de mentalizacin, de no procesamiento de duelos e identificaciones patolgicas, pasa a iniciar un cierto cambio psquico expresado en
la posibilidad de soar, de transformar elementos beta en alfa, en
el sentido de Bion (1966). Es decir, pasa de la accin al pensamiento, de la cantidad sin ligar, que desborda en cortocircuitos o
pasajes, al acto o el soma, a ligaduras, a representaciones. As,
tambin emergen sentimientos de dolor, agresin y amor frustrado
hacia el padre. En una sesin, luego de describir el drama del incendio en una fiesta a la que concurri, la analista interviene as:
A.: Qu te sugiere este suceso de la fiesta incendiada?
P.: Por un momento pens en la oficina de Tito, vida o muerte,
el infarto, la muerte de mi padre, yo lo mat en vida. Mario pregunt si lo haba llamado a mi pap por el da del padre. No, le
contest. Me mir con cara de reproche. Es cierto que yo no me
siento cmodo matndolo en vida pero l me empuj a eso, por
ahora no puedo, no pienso cambiarlo, hizo una unidad monoltica
con mi hermana Paula que tampoco llam ms. Mi madre era contemporizadora, no creo que mi pap no tuviera razn en algunas
cosas, porque para pelearse hacen falta dos. Lina despus de este
episodio dej de contemporizar y dijo, en mi casa no entra ms.
Ah! tuve un sueo que te quiero contar antes de que termine la
sesin, creo que fue el jueves a la noche, bamos al country en una
bicicleta donde yo pedaleaba y ellos iban atrs, como en Hong
Kong, era la forma en la que bamos al country siempre. En una
punta del camino encuentro a Guido que me dice que no se
puede pasar porque haba un camin que obstaculizaba el camino
y que l se vuelve, yo me bajaba, iba para adelante y me peleaba
con el tipo del camin.

61

A.: Algo del jueves con lo que puedas relacionarlo?


P.: El jueves fue un da largusimo, rehinchapelotas, con mucho
esfuerzo, me sugiere lo de todos los das, el pedaleo de todos los
das. Ese carrito con bicicleta s lo us Guido en Hong Kong y siempre me cont de los tres tiempos del uso, el primer tiempo en el
que rechazaba la sola idea de hacerse llevar, el segundo de disgusto pero por conveniencia lo usaba y un tercero en el que ya no
le importa y lo usa (...) Guido era ms frontal y lo fue cambiando,
en cambio yo estoy peleado a muerte.
Pensamos en la polisemia que nos transmite el sueo, donde se
expresan tanto los sentimientos conflictivos de amor-odio hacia el
padre siendo ste un objeto ms discriminado como las diversas vicisitudes de la transferencia. Y quizs tambin una transformacin en representaciones del obstculo, del accidente
coronario.

Ariel
Es un paciente de 35 aos, bilogo, casado, con dos hijos.
Concurre a la consulta a instancias de su mujer. La demanda inicial fue de una terapia de pareja. Coincidiendo con el perodo de
las entrevistas, le detectan al padre de Ariel un tumor maligno,
motivo por el cual fallece al poco tiempo. A raz de la prdida del
padre, tiene un episodio de crisis de angustia, que l decodifica
como somtico y peligroso para su vida, describindolo en estos
trminos:
P.: Sent primero como un mareo, pens estoy deshidratado,
tom mucho agua, tena sudoracin fra, me dola mucho la
cabeza, no poda ni caminar, temblaba.

62

Despus de este episodio, y de comn acuerdo con su esposa,


Ariel solicita al analista un tratamiento individual.
Ariel es hijo nico, la madre perdi varios embarazos despus
de su nacimiento. El paciente es hipertenso desde los 22 aos, desde entonces est medicado. Ha tenido picos hipertensivos importantes en tres oportunidades, siempre en situaciones relacionadas
con la muerte de personas cercanas.
Sus abuelos, que han sido figuras significativas en su crianza,
fallecen en su adolescencia, salvo el abuelo paterno que muri
poco antes de la primera consulta.
A propsito de la muerte de su padre Ariel, sola decir que no
lo conmova demasiado, es como si un mueble no estuviera
ms. La analista pensaba que un mueble corresponda tambin
a la visin que ella tena de Ariel en ese contexto.

Del silencio a las palabras


Nuestra hiptesis es que Ariel est identificado con el padremueble, es decir, con los aspectos operatorios, concretos o sin
palabras del padre. Remite a una identificacin transgeneracional,
pues se trata del duelo patolgico del padre de Ariel con su propio
padre. Suponemos que es el eslabn de una cadena de duelos no
procesados, de duelos en lo que tambin est la dimensin del objeto perdido; ese padre anhelado pero ausente como objeto de
confirmacin narcisista (Aisemberg, 1998-1999).
Los sntomas que aparecen a partir de la muerte del abuelo materno nos inclinaran a pensar que se trata de una figura paterna
sustituta. Ilustramos esto con el siguiente material:
P.: Ahora me doy cuenta de cundo me siento triste. Pienso en
mi abuelo, todava lo extrao, le peda que no me dejara. Quera

63

volverme loco; cuando estaba mal, fui a un psiquiatra, a los 18


aos, y me medic.
A.: Sentiste que te dejaba solo, desvalido; preferas alejarte de
la realidad antes que estar triste.
P.: Ah! S, a m no me importaba nada de nada; le deca a mis
padres: Hablen con el psiquiatra que yo estoy loco! Le hablaron
por telfono, y l los tranquiliz. Mi pap fue por primera vez al departamento en que yo viva solo. Hizo un reconocimiento del edificio, de los ascensores y despus habl con el administrador. Yo
un da fui a casa y escuch que l le deca a mam que el administrador crea que yo estaba muy triste, pero ninguno de los dos me
dijo nada a m. Yo creo que con mi pap fue todo as. Ahora digo
que lo extrao; pero qu extrao No s, siempre estuve esperando un gesto, una palabra; pero l siempre estaba en sus cosas.
A.: Parece que haca falta que alguien como el administrador
pudiera encontrar las palabras, para entender lo que te pasaba y,
quizs, tambin para comprender a ese pap, que no encontraba
la forma de acercarse a vos.
P.: Un da como hoy, se hubiera vuelto loco. Cuando llova, se
pona como loco pensando en los caminos; despus se iba al escritorio y se quedaba encerrado.
A.: No era que no quisiera hablarte a vos.
P.: No, era como si le faltaran las palabras. Una vez, yo me pas un mes sin hablarle y termin yendo porque mi mam me dijo.
Me par al lado, noms, y l se puso a llorar y crea que yo no le
hablaba porque quera que me comprara una moto, y yo lo nico
que quera era que me preguntara qu me pasaba...

64

El sentido de la cura
En este paciente, cuya somatosis convive con un notorio funcionamiento psiconeurtico, encontramos que inicia, ya al ao de
tratamiento individual, una elaboracin del duelo por ese padre silente, amado y frustrante. Por ello, pensamos que el sentido de la
cura, en este paciente, es la desidentificacin de aspectos patolgicos del padre-operatorio, quien suponemos hizo una tramitacin somtica de la prdida de su propio padre, no pudiendo
reconocer sus emociones ni las de su hijo, encerrndose en s mismo. As se expresa Ariel en otra sesin:
P.: Me estoy despertando con sueos. So con un compaero
de trabajo que no est ms. Era alcohlico. Yo saba que tena ese
problema. So que estaba con l en la clnica y, no s por qu
causa, se mora delante de m y yo fui... Hice todo lo posible para
reanimarlo y despus estbamos charlando. Creo que l me comentaba sobre lo que le estaba pasando, y despus tuvo otro episodio igual pero ya no recuerdo si trataba de reanimarlo. A l le
gustaba hablar mucho.
A.: Como el abuelo [...]. Le encontrs algn parecido con tu
pap?
P.: S, siempre se estaba escapando; enseguida se iba, se escurra [...]. Ahora, estoy pudiendo pensar ms en pap, en las cosas
raras que haca.
A.: Parecen raras ahora, o ya te parecan raras antes?
P.: No, antes me daban bronca, pero ahora si lo pienso... Cuando
muri el padre de l no se le cay una lgrima. Yo lo miraba y no lo
poda creer! Despus se sentaba y pona la cabeza de una manera...
Est bien, el abuelo tena 90 aos. El otro da entr por primera vez
al dormitorio de mis padres despus de que l falleci. Me estremec, me qued ah parado; me recorri como un temblor...
A.: Lloraste?

65

P.: No, no llor; se me caan las lgrimas.


Ahora, Ariel ya puede ir transformando sus angustias, sus sentimientos de culpa inconsciente y sus fantasas de salvacin, en sueos a partir de los que intenta tramitar sus duelos.
Para concluir, hemos tratado de transmitir el sentido de la cura
en dos pacientes con distintas estructuras psquicas y con somatosis diversas. En Silvio, pensamos que en la transformacin de la
cantidad, sin ligar en representaciones, es un eje central en el desarrollo de la cura, dado el predominio del funcionamiento operatorio. En cambio en Ariel, el eje pasa por la desidentificacin de
los aspectos operatorios del padre, dado el predominio del funcionamiento psiconeurtico.

66

Captulo V

El cuerpo en escena
o la historia de Anna1

Las vicisitudes de nuestra tarea clnica suelen llevarnos a compartir con nuestros pacientes un campo analtico, en el que suele
aparecer el cuerpo en escena.
A este eje central de nuestra presentacin, se le agrega como
en otros casos una dificultad de la instalacin en el tratamiento,
como ya hemos sealado en otros captulos.

El cuerpo en escena
El caso de Anna O. de Breuer (Breuer y Freud, 1893-1895) inaugura, de alguna forma, el psicoanlisis a fines del siglo XIX, a partir de la dramatizacin de su cuerpo conversivo o neurtico. Hoy,
en los albores del siglo XXI, pensamos que la paciente que queremos presentar pone en escena de entrada los tres cuerpos: el conversivo, el hipocondraco y el somtico.

1 Basado en los trabajos presentados en el XXVII Congreso Interno y XXXVII Symposium de


la Asociacin Psicoanaltica Argentina, 1999, y en el XXXIII Congreso Latinoamericano de
Psicoanlisis, Gramado, Brasil, 2000.

67

Joyce McDougall (1982, 1989), tomando la idea de Anna O. de


su teatro privado, formula la metfora de los teatros de la mente o
del cuerpo. En nuestra paciente Anna, se dramatizan dos teatros de
la mente (conversin e hipocondra), y uno del cuerpo (somatosis).
Esta capacidad de escenificar nos habla de un importante funcionamiento neurtico, histrico, que convive con otro funcionamiento no neurtico, expresado en la somatosis y en la
hipocondra. Algunas puntualizaciones sobre los tres cuerpos son:
a) El cuerpo conversivo o histrico remite a la representacin
psquica del cuerpo ergeno o libidinal, a la problemtica
edpica, a la simbolizacin de dicho conflicto.
b) El cuerpo somtico es el cuerpo real, biolgico, del cual no
hay representacin; es mundo externo, es presimblico. Remite a patologas narcisistas y/o traumticas.
c) El cuerpo hipocondraco evoca al enfermo imaginario de
Molire. Se caracteriza por una retraccin narcisista y una
consecuente sobreinvestidura del cuerpo orgnico y de sus
representaciones, por la emergencia de angustia y de preocupaciones sobre el estado de salud, y las interpretaciones
paranoides acerca del origen de los malestares corporales.

Anna
Atractiva y elegante mujer, prxima a sus 50 aos, consulta en
un primer momento por sus hijos adolescentes, quienes presentan
sntomas somticos y son atendidos sucesivamente, durante un
par de aos, por la misma analista, que adems le indica a Anna
la necesidad de un tratamiento individual. Recin despus de dos
aos la paciente acepta dicha indicacin, a partir de la presencia
de un cuadro somtico, que es el detonante de la consulta que realiza con un colega cercano a la analista.

68

En la primera entrevista, Anna centra su discurso en sus enfermedades. Relata que, pocos das antes, fue intervenida quirrgicamente debido a un ndulo mamario que result ser benigno,
situacin que le gener intensa angustia.
Contina hablando acerca de su menopausia y del tratamiento
con estrgenos, que acept a pesar de su temor a recibir hormonas, pues atribuye a esa medicacin la cada del cabello y la aparicin de una alergia en la piel en forma de pequeas monedas.
A raz de ello, suspendi los estrgenos y al poco tiempo descubri el ndulo en la mama, relatndolo as:
P.: Estaba sola en mi casa; mi esposo estaba de viaje... Era como un man duro, como un garbanzo.
Este enunciado de Anna, a nuestro juicio, condensa:
a) La capacidad de dramatizacin, como manifestacin de su
nivel histrico.
b) Las angustias hipocondracas que surgen frente a la soledad
al marido que la abandona la llevan a buscar en su
cuerpo la causa de su malestar.
c) El reconocimiento de la existencia de una somatosis en una
mama.
Contina describiendo las enfermedades padecidas ltimamente. Hace dos aos, despus de tomar una medicacin, tuvo un
cuadro somtico a partir del cual le descubrieron alteraciones en
el sistema inmunitario. Ya un ao antes, en un control oftalmolgico, le diagnosticaron hipertensin ocular. Al colocarse las gotas
que le prescribieron, tuvo una experiencia que relata as:
P.: Una sensacin rara, y miedo de salir a la calle... Miedo de
quedarme sola, e impulsos de tirarme del auto.
69

Consideramos que, frente a sus vivencias de desamparo, Anna


reacciona con defensas que oscilan entre la hipocondra y la somatosis. En este encuentro con el analista, emerge el fantasma paranoide de no ser bien escuchada y de recibir un tratamiento
iatrognico.
Al final de esta entrevista, hace referencia a sus progenitores. Su
padre, mdico gineclogo, falleci de cncer de pulmn cuando
Anna era adolescente. Diez aos despus, perdi a su madre por
un cuadro de muerte sbita.
En la segunda entrevista, surge la problemtica familiar: uniones endogmicas y muertes precoces, como as tambin enunciados acerca de sus estados afectivos, lo que le permiti pensar al
analista que Anna se poda instalar en un tratamiento psicoanaltico; as relata:
P.: El ao pasado, me senta particularmente triste, aunque no s
el motivo. Mientras era joven y mi padre viva, me senta segura de
que nunca me podra pasar nada. Mi marido no cumple con este
rol protector. Las decisiones las tengo que tomar yo; adems, tengo
una fuerte necesidad de controlarlo todo, no quiero sorpresas.

La instalacin
Inicia un tratamiento cara a cara con una frecuencia de dos sesiones semanales. Anna es un ejemplo de las personas que llegan
a la consulta con una demanda atpica de tratamiento: son enviadas por su mdico o en otros casos, como ste, solicitan ayuda para sus hijos.
Tienen dificultades de entrada para aceptar una alta frecuencia
de sesiones y el uso del divn, por lo tanto exigen de nuestra pericia y creatividad para lograr la instalacin en un tratamiento psicoanaltico, en el que pueda ir surgiendo una demanda ms

70

neurtica con cierta conciencia de conflicto psquico. Pensamos


que esto es posible desde la posicin de un analista con un slido
encuadre interno.

Proceso analtico: la mente del analista


Seis meses despus, en una sesin paradigmtica, Anna comienza con su habitual discurso hipocondraco, producto del desvalimiento frente a su soledad. Durante el encuentro con el
analista, Anna se va organizando y cambia su discurso. Es lo que
uno de nosotros (Aisemberg, 1998) ha denominado como la dimensin narcisista de la transferencia:
P. (entra frotndose los dedos de las manos): Yo no s, hoy no
hace mucho fro, pero estoy medio destemplada. Y me agarr esto
en los dedos, se me ponen blancos, a veces pueden llegar a ponerse cianticos. Es la enfermedad de Raynaud, es una herencia de mi
mam. Cuando consult la primera vez, hace muchos aos, no le
dieron importancia, no quisieron medicarme. Los especialistas que
me atienden por la enfermedad autoinmune s le dieron importancia, si se repeta mucho me iban a medicar. Me miraron las uas
con un microscopio, creo que para ver los capilares... Hace unos
das que no me encuentro bien, siento un desasosiego, una angustia, un dolor en la boca del estmago; no duermo bien. Alberto
su marido me dijo que dos noches de la semana pasada no
dorm bien. Pero no tengo ningn motivo para estar as; quizs la
semana que viene se me pase.
A.: Algn motivo debe haber, aunque usted no lo tenga consciente; y aunque quizs se le pase la semana que viene, vale la pena analizarlo.
P.: Realmente no s; anoche estaba intranquila por Jos uno
de sus hijos que vino ms tarde de lo que se le haba permitido.

71

Recin lleg a las tres. Pero eso fue ayer; los das anteriores no hubo motivo.
(Mientras, el analista se pregunta si no ser algn aniversario de
la muerte o el cumpleaos de los padres; pero permanece en silencio.)
P.: Hoy es el aniversario de mi pap; no creo que sea por eso.
A.: Qu aniversario?
P.: Del da en que muri.
A.: Justamente, por eso est as; intranquila, desasosegada, angustiada.
P.: Hace tantos aos que falleci! Me acuerdo ms del aniversario de l que del da que falleci mi mam. Esto me hace sentir
culpable hacia ella.
Al proseguir la sesin, aparecen resistencias y fantasas relativas a escaparse viajando.
Esa noche, el analista suea con sus propios muertos, hacindose cargo de los duelos no elaborados por la paciente, de los
afectos escindidos, percibidos en la contratransferencia. Queremos remarcar este uso de la mente del analista, enfatizado por
Winnicott (1949b, 1971) y Bion (1966), retomado por Green
(1972-1986) y por los Botella (1997) cuando enuncian el fenmeno del trabajo en doble con el paciente. Tambin L. Rascovsky,
(1976) y Amati-Melher (1991), entre otros autores, describen sueos estimulados por el material del paciente.
En el analista, esta elaboracin pone en evidencia los duelos no
procesados en Anna por la muerte de los padres, duelos que el crecimiento de los hijos adolescentes desata. Adems, emerge la dimensin edpica, ya que aparece la culpa frente a la madre.
Recordamos una expresin de la cultura actual, el filme Analzame (1999), donde se genera un campo transferencial-contratransferencial que da lugar a que el analista suee aquello que no puede
soar el paciente: el duelo y la culpa por la muerte del padre.
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El cuerpo somtico
En una sesin posterior, se manifiesta el dficit de investidura
materna en la construccin del cuerpo libidinal. Anna relata que
tuvo varios accidentes en edad escolar, sufriendo fracturas, la primera vez en ambas muecas, en otra oportunidad, en una pierna,
y por ltimo, una tercera en un brazo. De sta recuerda que ocurri al caerse de una escalera, cuando la madre jugaba al tenis con
sus amigas:
P.: Mi madre me pregunt qu haba pasado y me dijo que me
quedara sentada, que despus que terminara el partido bamos a
ver. Cuando termin de jugar, me mir y despus me llev al mdico. Tena una fractura en un brazo.
Anna tambin agrega que padeci asma hasta la pubertad.
Adems, recuerda que cuando era pequea y tena crisis de asma
nocturna, su madre nunca se levantaba a atenderla; su padre lo haca en algunas oportunidades. Se recuerda en el piso de la habitacin sola, esperando que se le pasara la crisis. Estos recuerdos
sobre el dficit de investidura materna, si bien no estn acompaados an del afecto correspondiente, puesto que el odio todava
permanece escindido, constituyen un acercamiento a su problemtica infantil, a su verdadero self de nia fracturada.

Sueos y transferencia
En el transcurso del proceso analtico, Anna recuerda historias
sobre suicidios y muertes tempranas tanto de familiares como de
amigos, dentro de un contexto endogmico, lo que evoca el drama edpico. A ocho meses de iniciado el anlisis, luego de varias
sesiones que transcurren en un clima de angustia y transferencia
73

negativa, Anna trae sueos por primera vez. Es una sesin del da
lunes:
P.: Hoy estoy bien; el mircoles estaba muy angustiada, casi no
hubiera venido. Usted quera que soara? So tres noches seguidas. So que estaba en el consultorio con usted, como estamos
ahora, sentados frente a frente, y yo le deca que de eso no le iba
a hablar. Usted me preguntaba por qu no quera hablar, y yo le
deca que usted me iba a hacer llorar.
De este sueo no hay asociaciones. No obstante, pensamos
que es un indicador de que ahora Anna puede transformar el sufrimiento por la ausencia del objeto en este caso, el analista
en representaciones que pueden ser soadas. Ahora tambin puede usar su propia mente. Contina la paciente relatando un segundo sueo:
P.: Estaba con mi amiga Julia. Eramos jvenes, creo. Las dos, vestidas con jeans y guardapolvo blanco desabrochado. bamos caminando por un pasillo ancho, cuando omos que detrs nuestro
alguien dice: Con quin te queds, con la rubia o con la morocha? Julia me dice que no me de vuelta, que no le lleve el apunte. Seguimos caminando y salimos de ese lugar patinando, en
rollers, muertas de risa.
Anna asocia los pasillos anchos con los del Hospital X. Ella trabajaba de voluntaria en el hospital y recuerda que a algunos pacientes los tena que acompaar. A los jeans y guardapolvos los
asocia con mdicos jvenes. Siempre le llam la atencin que
usaran el guardapolvo desabrochado, dejando la impresin de
desprolijidad.
Pensamos que en el sueo y en la transferencia se despliega la
dimensin edpica de Anna y su deseo de ser una jovencita seductora.
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Enduelamiento y transferencia
Llegamos as al ao de tratamiento, cuando comienza una incipiente elaboracin de los duelos pero manteniendo el funcionamiento de la escisin del yo y de la desmentida:
P.: Hoy es el cumpleaos de Luca la hija. Cumple 18 aos.
Durante el da estuve un poco triste, con algo de saudade... Por supuesto que no dije nada, pero me sent un poco triste. Me trajo recuerdos...
Describe experiencias diversas, algunas placenteras y otras penosas, desde el nacimiento de la hija hasta el presente. Con respecto a las intervenciones del analista que apuntan al crecimiento
de la hija, Anna expresa:
P.: Basta, no me diga ms. Cuando quiera viajar, no le voy a poder decir nada... Me acord de mi hermano que tena la edad de
Luca cuando falleci mi pap. Me acuerdo porque, cuando muri
pap, haca tres das que haba cumplido aos. Pensar que se muri pap siendo l tan chico.
A.: Usted tambin era chica.
P.: Pero para m fue distinto. Yo creo que, si mi pap hubiese vivido, por lo menos mi hermano se hubiera recibido.
A.: Quizs, el recuerdo de la muerte de su pap tambin contribuy a su tristeza.
P.: S, puede ser, pero ya est, ya pas. Demos vuelta la hoja, hablemos de otra cosa. A usted le gusta revolver la herida.
A.: Es como si tuviera miedo de ponerse demasiado triste.
P.: Yo quiero arrancarme la tristeza; no sirve para nada ponerse
triste.

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En este fragmento de sesin, vemos un cambio psquico en Anna, ya que ahora es a la palabra del analista y no los medicamentos a lo que adjudica un efecto iatrognico. Tambin expresa
estados afectivos, pero al mismo tiempo todava toma contacto
con el duelo a travs de un otro. Si bien reconoce su tristeza, al
mismo tiempo se la quiere arrancar como algo molesto.
Oscila entre conectarse con el dolor de la prdida o no hacerlo, utilizando la desmentida. Su dificultad para salir de este estado
de enduelamiento (Merle Beral, 1994) es lo que no le permite tomar conciencia plena de sus afectos sobre todo, de sus mociones de odio para poder elaborarlos y de esta manera integrarlos
en su psiquismo.

Adenda
Tanto en el caso que aqu presentamos como en los que ilustraron nuestros anteriores trabajos, es de resaltar el modo en que
transcurre la relacin entre paciente y analista: desde una consulta recomendada por los mdicos o inducida por las problemticas
de los hijos, hacia una instalacin en un tratamiento psicoanaltico en el que va surgiendo una demanda ms neurtica, con conciencia de conflicto psquico.
Pensamos que esto es posible desde la posicin de un analista
con un encuadre interno, con una conviccin psicoanaltica. En
este sentido, recordamos a Lorena a cuya demanda inicial, relacionada con situaciones de separacin y desprendimiento, subyace un trauma de encuentro en el que el cuerpo somtico tiene un
marcado protagonismo.
Con la instalacin en el tratamiento, surge adems en Lorena
un discurso neurtico con sueos y fantasas que dan cuenta de
sus deseos de investigar su historia, de deseos femeninos erticos
y maternales. Sexualidad y muerte constituyen el contenido latente de sus sueos. Estas representaciones evidencian tambin la ela76

boracin de la cantidad traumtica que se expresa en la mejora


de sus somatizaciones.
En el caso de Mario, la analista consultada en principio por
un hijo teme una descompensacin somtica del paciente, decodificando una seal de alarma no percibida por l. Esto da lugar
a una demanda de tratamiento por parte de Mario, quien padece
una somatosis severa. En el curso del proceso analtico, emergen
afectos escindidos que remiten a una historia de abandonos paternos prematuros, develndose as dolor psquico y tristeza.
Por su parte, Silvio llega a la consulta enviado por otros, luego
de haber sufrido un infarto de miocardio. Logra instalarse en el tratamiento cuando su angustia de muerte escindida es registrada
corporalmente por la analista. Esto favorece el trabajo psquico
que conduce a la percepcin de sus afectos escindidos y duelos no
elaborados. En el quinto ao de anlisis, se hace evidente su cambio psquico, su posibilidad de soar, el pasaje del predominio de
la accin a la posibilidad de pensar, como tambin la emergencia
de sentimientos de dolor, odio y amor.
A estos historiales, sumamos ahora la presentacin del caso de
Anna, con la intencin de transmitir nuestra experiencia en el
abordaje y la instalacin de pacientes que constituyen un verdadero desafo para la clnica actual.

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78

Captulo VI

La neurosis de angustia hoy 1

En Anlisis terminable e interminable, una de sus obras fundamentales, Freud propone que reflexionemos acerca de los obstculos que se oponen a la accin teraputica del psicoanlisis.
Dichas ideas mantienen su vigencia, ya que los desafos clnicos
actuales nos enfrentan, en algunas ocasiones, con anlisis ora incomenzables, ora interminables.
Por ello, nos parece pertinente seguir ocupndonos de ciertas
problemticas que ofrecen gran dificultad para la instalacin en la
cura. Dado el inters que generan los cuadros de crisis de angustia, tan comunes en la prctica actual, pero ya descriptos por
Freud a fines del siglo XIX, deseamos transmitir algunas reflexiones
tericas acompaadas de un material clnico ilustrativo de nuestras ideas.
En 1895, Freud describe la neurosis de angustia como un estado que puede ser permanente o presentarse como ataque de angustia. Antecedentes de estas ideas se encuentran en los Manuscritos
B y E (1893, 1894). Es remarcable la aguda observacin clnica con
que Freud nos transmite la dimensin fenomnica de la polisintomatologa del ataque de angustia:
1 Basado en los trabajos presentados en el XXVIII Congreso Interno y XXXVIII Symposium
de la Asociacin Psicoanaltica (2000), y en el IV Congreso Argentino de Psicoanlisis, Rosario, 2002.

79

puede consistir en el sentimiento de angustia slo, sin ninguna representacin asociada, o bien mezclarse con la interpretacin ms espontnea, como la aniquilacin de la vida, caer
fulminado por un sncope, la amenaza de volverse loco [] o,
por ltimo, se conecta con la sensacin de angustia una perturbacin de una o varias funciones corporales la respiracin, la actividad cardaca, la inervacin vasomotriz, la actividad
glandular (Freud, 1895b, p. 94).

As, incluye palpitaciones, taquicardia persistente, disnea nerviosa, oleadas de sudor, temblores y estremecimientos, hambre insaciable, diarreas, vrtigo, parestesias, etc.
Es notoria la coincidencia con la formulacin del ataque de pnico que hace, en la actualidad, la psiquiatra biolgica (Pichot,
1995).
Desde un punto de vista terico, Freud (1898) concibe las neurosis de angustia como otro funcionamiento diferente de la psiconeurosis, que incluye en las neurosis actuales junto con la
neurastenia y luego con la hipocondra. Adscribe su origen a un
exceso de cantidad, de excitacin sexual somtica que no es tramitada psquicamente y que, cortocircuito mediante, se expresa
tambin en el cuerpo. Se trata de trastornos somticos de la angustia sin correlato psquico.
Es interesante hacer notar que ya Freud, en el Manuscrito E,
afirma:
La tensin fsica crece, alcanza su valor de umbral con el que
puede despertar afecto psquico, pero por razones cualesquiera el
anudamiento psquico que se le ofrece permanece insuficiente, es
imposible llegar a la formacin de un afecto sexual porque faltan
para ello las condiciones psquicas: as, la tensin fsica no ligada
psquicamente se muda en angustia (1894, p. 232).

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Pero, como siempre, Freud nos recuerda que las cosas no son
simples, sino que las neurosis son mixtas: las neurosis actuales facilitan la emergencia de las neurosis de transferencia; a su vez, stas favorecen que en un momento determinado aparezcan en
escena las primeras. Es decir que el concepto de neurosis mixta se
refiere a la presencia simultnea de dos funcionamientos diversos:
la diferencia reside meramente en que la excitacin en cuyo desplazamiento se exterioriza la neurosis es puramente somtica en la neurosis de angustia (la excitacin sexual somtica),
mientras que en la histeria es psquica (provocada por un conflicto) (1895b, p. 114).

Pensamos que este concepto constituye un antecedente significativo de la idea desarrollada por uno de nosotros (Aisemberg,
1998-1999) de la coexistencia de diversos funcionamientos psquicos. As, conviven en un mismo sujeto una organizacin psiconeurtica y otra no neurtica o narcisista. Esta ltima puede
expresarse tanto en angustia como en sntomas somticos.
Acordamos con los comentarios que hace Laplanche (1968) sobre las neurosis actuales. Este autor seala que stas, a diferencia
de las neurosis de transferencia, se originan en una supresin actual de la sexualidad. Lo actual remite tanto al acontecimiento como a los sntomas corporales. Por ello, compartimos otra idea, del
mismo autor, referida a que las neurosis actuales son el anclaje en
Freud de las teoras sobre los fenmenos psicosomticos.
Tambin pensamos que no slo se trata de la supresin de la
excitacin sexual, sino tambin de la supresin de la agresin, como seala Laplanche (1968), o mejor an, de la sexualidad arcaica descripta por Joyce McDougall (1989), en la que conviven
sexualidad y agresin en forma primitiva e indiscriminada. Esta
autora, incluyendo el concepto de disociacin psique/soma de
Winnicott (1949a), enfatiza la tramitacin somtica de la angustia
como una expresin de los fenmenos psicosomticos.

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La excitacin sexual somtica que no llega a transformarse en


libido, ni tiene elaboracin psquica, ni tiene representacin, ni logra transformarse en pulsin y sta, a su vez, no alcanza a ser
traducida en representante psquico o representante de la pulsin,
como seala uno de nosotros (Aisemberg, 1998-1999), queda
en lo prepsquico formulado por Green (1998). A su vez, ello dara lugar a inscripciones primitivas. Estas huellas han sido descriptas por Joyce McDougall como memoria del cuerpo (1989), por
Cesar y Sara Botella, (1997) como huellas perceptivas y por Marucco (1998), como huellas ingobernables. Pensamos que todas
ellas remiten a las imgenes mnmicas no domesticadas de naturaleza sensorial y con tendencia a la descarga que describe Freud
en el Proyecto (1895a).
Nos preguntamos si este anudamiento psquico insuficiente,
como lo describe Freud, se debe a que nunca lleg a construirse
una representacin, quedando la excitacin en el camino entre el
soma y la psique, o a que la representacin fue repudiada por el
sujeto como defensa para sobrevivir psquicamente frente a intensas experiencias dolorosas. Este ltimo camino es la tesis central
de McDougall (1982) desde sus primeros trabajos sobre el tema.

Ral: la neurosis de angustia


Ilustraremos con el material clnico de un paciente de 30 aos,
en el que se hace manifiesta la aparicin conjunta y simultnea de
sntomas tanto de su neurosis actual como de su psiconeurosis ligada a la angustia de castracin. Como ya hemos sealado, tambin conviven en este paciente los dos funcionamientos psquicos.
La entrevista fue solicitada por la mujer de Ral, lo que implica una demanda atpica como en otros casos que hemos descripto. Ya en el primer encuentro es notorio el motivo de consulta: una
crisis de angustia desatada por el diagnstico de azoospermia, que
determina al parecer una esterilidad definitiva. As, Ral manifies82

ta estar angustiado, con extrasstoles, taquicardia, ahogos, disnea,


temblores y sensacin de muerte.
Interrogado por el analista, emerge tambin el nivel neurtico
del paciente, especialmente la rivalidad con el padre. Conviven la
angustia de castracin y el desamparo. Se expresa de este modo:
P.: Trabajo con mi viejo; en este momento no es tan difcil, hay
pocas de crisis muy grandes. La relacin laboral con la familia es
complicada, es un nivel de exigencia muy grande, hay que tener
xito. Si mi viejo ha tenido xito, por qu no tenerlo yo El tema
est ms calmo ahora, pero hay etapas difciles, no slo por la responsabilidad; tengo muchos encontronazos con mi viejo.
Adems, el paciente proyecta el sentimiento de dolor y el clima de velorio en otros. Llega con una crisis de angustia, pues a pesar de utilizar ciertos mecanismos de defensa, stos resultan
insuficientes y dan lugar a su tramitacin somtica.
Plantea tambin que su mujer est afectada, pero lo demuestra
mejor que l.
Si bien Ral considera la posibilidad de adoptar o recurrir al
banco de semen si quiere ser padre, agrega:
P.: Me rompe las pelotas. No puedo manejar el velorio; mi mujer se pone a llorar, en casa hay un clima de velorio.
Asimismo, comenta que lo habitual en l es meter todo en el
cajn los recuerdos y olvidarse.
Manifiesta estar estresado, angustiado, con taquicardia. Mientras hace este relato, se lo nota angustiado, con los ojos vidriosos.
Luego, emerge un material que suponemos remite, en el nivel
neurtico-edpico, a la angustia de castracin. Adems, en el nivel
narcisista aparece un dficit de autoestima, de confirmacin nar83

cisista por parte del padre y de la madre. Acerca de esta ltima,


guarda silencio, lo que nos hace pensar en una identificacin con
ella.
P.: Siempre tuve la fantasa de que no iba a poder tener hijos;
nunca pude, nunca embarac a nadie.
Respondiendo a una pregunta del analista, aparece un material
que confirma dicha hiptesis sobre una importante identificacin
materna:
P: Me cuesta mucho relacionarme con mi vieja, no es de hablar
mucho tampoco, es incondicional hacia mi viejo. Mam est bastante bien, tiene taquicardia, est medicada, tuvimos un susto, estuvo internada en la unidad coronaria.
En la segunda entrevista, se dibujan claramente las motivaciones de su neurosis actual: el dolor y el odio contenidos por la herida narcisista, producto del diagnstico mdico sobre su
esterilidad; como as tambin se despliega una dimensin ms
concreta que remite a su angustia de castracin y a su conflictiva
de varn. Esto tambin se refleja en las dificultades actuales de su
vida sexual.
Inicia un tratamiento cara a cara, con una frecuencia de dos sesiones semanales.

Angustia de castracin
A los siete meses de iniciado el tratamiento, encontramos la
dramatizacin de una escena edpica cuyo eje era la angustia de
castracin. Ral coment que estuvo conversando con un amigo,
84

casado, que le contaba con lujo de detalles la relacin sexual con


una mujer, y l le respondi que slo lo hara con una empleada
del laboratorio, que tena unos pechos muy atractivos.
Mientras mantena esta conversacin, advirti que el telfono
celular haba quedado encendido despus de haber hablado con
su esposa, quien por consiguiente haba escuchado todo. Resolvi
la situacin aduciendo que eran temas que hablan los hombres. El
amigo le dijo que si se acostaba con la empleada, despus no la
iba a querer ver ms, a lo que l le respondi: Es as, si la tengo que
ver, me pego un tiro en las bolas.

En bsqueda del padre


A posteriori, aparece este material:
P.: Con el cuerpo estoy ms tranquilo desde que tuve la explosin con mi pap se refiere a una fuerte discusin que tuvo con
el padre. Es inversamente proporcional a la carga emocional
que tengo...; y no, directamente proporcional.
A.: Inversamente proporcional?
P.: Del cuerpo me siento ms aliviado, pero estoy triste. Es por
lo que yo le reclam a mi pap que no estuvo se refiere al momento en que le hicieron la biopsia que deriv en el diagnstico
de azoospermia. Y esto que le contaba no s si tiene relacin.
En una sesin posterior, aparece otro material en relacin con
el deseo de ser confirmado por el padre como varn y como objeto de amor, o por sustitutos, el analista en la transferencia:
P.: Pude hablar con mi pap y tuve un reconocimiento, hay cosas con las que est de acuerdo y otras no. En el laboratorio, varias
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personas me dijeron que no me fuera, ms que por lo humano, por


el trabajo que estbamos haciendo; y no porque soy el hijo del
dueo. Pap no es as...

Lo que no termina de comenzar


Ral es un paciente que no termina an de instalarse en el tratamiento; y su esterilidad se transfiere a ste:
P.: Quera hablar de... Quiero venir una vez por semana. No hago el esfuerzo para venir. Quiero decir que es un esfuerzo venir
Voy a casa y no se qu hacer. Hay algo ms en la vida? Yo hago siempre lo mismo, es una rutina, no tengo ganas de salir, empiezo a temblar, me falta el aire Estoy dejado, sin ganas. Dej de
hacer deportes; estoy paralizado. En un restaurante me ahogo.
A.: Qu ms en la vida? Estaba el proyecto de un hijo que qued postergado.
P.: El otro da escuch una conversacin. La mam de mi cuado deca que S., por la edad que tiene, no poda tener esa hija, deba de ser adoptada porque l es grande. Opinan as noms. Me
sent mal, sent vergenza, no s si es vergenza.
Es interesante la semntica corporal del paciente al inicio de la
sesin. As pensamos que vocablos que expresan esfuerzo, desgano y parlisis sugieren una depresin tramitada en el cuerpo,
mientras que los temblores y el ahogo remiten a las descripciones
de la neurosis de angustia. Con la evolucin de la sesin, con el
encuentro con el analista, emergen sentimientos o emociones nominadas que organizan la cantidad. As, la vergenza que ahora
siente frente al ideal del yo, por no poder cumplir con la exigencia de ser un varn frtil.

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Comentarios
Acerca de este paciente, tenemos ms interrogantes que respuestas a transmitir.
Como ya sealamos, Ral no termina de instalarse en el tratamiento, hacindose evidente, en este ltimo material, su evitacin
fbica y su depresin, ya transferidas al vnculo teraputico que
tiene un carcter inestable.
Nos preguntamos cunto de su fobia corresponde a una construccin sustitutiva como salida a la conflictiva neurtica de su angustia de castracin y cunto proviene de las fobias que
acompaan a las neurosis de angustia descriptas por Freud (1895b
y c) y que hoy tal vez podramos pensarlas como del orden del desamparo.
Tambin nos cuestionamos de qu depresin se trata. Por un lado pareciera coherente una depresin producto de su herida narcisstica actual, pero adems suponemos en este paciente una
depresin primaria, a la manera de la descripcin de Green (19721986). Quizs una identificacin con la madre deprimida. De todos modos, suponemos que conviven los dos funcionamientos
psquicos ya sealados. Con esta vieta clnica sobre Ral, hemos
querido transmitir algo del clima de nuestros desafos clnicos actuales.

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88

Captulo VII

El encuadre 1

Sabemos que el encuadre es el marco que permite el buen desarrollo de un anlisis, es a la vez un continente y un tercero, tanto en sus dimensiones formales externas (frecuencia, horarios,
divn) como en las internas bsicas a sostener (abstinencia, regla
fundamental, bsqueda de los derivados del inconciente).
La posibilidad de instalar desde los inicios un paciente en la
transferencia con un encuadre clsico es un indicio de predominio de funcionamiento psiconeurtico, de capacidad de interrogarse, de cierto contacto con su inconciente, lo que suele facilitar
nuestra tarea de analistas. En estos casos, el encuadre no presenta
generalmente inconvenientes durante la cura, salvo, como lo afirma Bleger (1967), cuando permanece mudo a ultranza.
En la actualidad, la ampliacin del territorio del psicoanlisis y
su aplicacin a patologas consideradas hace un tiempo inanalizables nos han llevado a extender el psicoanlisis a pacientes que,
de entrada, no se instalan bien en la transferencia y, por lo tanto,
requieren una cierta creatividad por parte del analista para lograr
que se pueda iniciar un proceso teraputico.

1 Basado en la presentacin realizada en la Jornada Cientfica sobre Encuadre y Psicosomtica, APA, 2003.

89

Esta tarea en las fronteras, en los bordes, nos ha exigido un mayor trabajo de nuestra contratransferencia. Dadas las caractersticas de los pacientes a los que nos referimos, necesitamos crear las
mejores condiciones para generar la dependencia de transferencia. Una adecuada flexibilidad nos permitir conformar un encuadre que posibilite lograr este objetivo y favorecer, de este modo, el
proceso analtico. Estas extensiones clnicas, que han devenido en
extensiones tericas, enriquecen la teora bsica psicoanaltica y
expresan, a nuestro juicio, el funcionamiento no neurtico o narcisista de una persona.
A la manera de Freud, intentamos convertir los obstculos en
fuente de nuevos conocimientos. Pensamos que las hiptesis que
construimos para dar cuenta de estas extensiones clnicas nuestra metapsicologa de bolsillo, como la denomina Madeleine Baranger (1998), si se articulan con la metapsicologa bsica
freudiana, enriquecen nuestro bagaje terico y nuestra comprensin de la tarea analtica en todas sus dimensiones, ya que lo que
aprendemos con los pacientes ms difciles tambin nos es til para determinados momentos del tratamiento de pacientes aparentemente ms neurticos. As viene ocurriendo con las extensiones del
psicoanlisis a nios, adolescentes, psicticos, borderline y psicosomticos. Este ltimo es un campo objeto de nuestra investigacin
clnica.

Qu entendemos por la creatividad del encuadre?


Apoyndonos en ideas de Madeleine Baranger, pensamos que
cada anlisis tiene su encuadre, el que se va creando entre analista y paciente. En cada momento, vamos inventando los ajustes del
encuadre y las modificaciones necesarias que permiten preservar
el mnimo de condiciones exigidas para el desarrollo mximo de
la simbolizacin (Green, 1995, p. 249).

90

Queremos ser ms especficos en la transmisin de lo que entendemos como cierta flexibilidad en el encuadre:
1. Acerca de la frecuencia
Estos pacientes que son difciles de crear una dependencia de
transferencia o instalacin temprana nos exigen iniciar tratamientos con menor frecuencia: uno o dos encuentros semanales, que
luego se suelen incrementar a tres y cuatro sesiones semanales si
la tarea es exitosa. Para ello, debemos trabajar en las dificultades
que tienen estos pacientes para confiar y depender de un objeto.
2. El tratamiento cara a cara
Como ya hemos formulado algunos de nosotros (Aisemberg y
otros, 2000) al tratar de darle estatus terico a este tratamiento, la
modalidad cara a cara es un espacio donde se despliega la dimensin narcisista de la transferencia, la bsqueda por parte del paciente de la mirada del analista que sostenga. Lo hemos descripto como
un intento de construir o reconstruir una imagen unificada de s mismo a la manera de un autorretrato, como otro nuevo acto psquico
que recuerda el acto mtico original que formulara Freud en 1914.
Tambin encontramos, en un trabajo relativamente reciente de
Green (2000), formulaciones coincidentes acerca del tratamiento
cara a cara: la importancia de la presencia real del objeto analista; la realizacin en ocasiones de actos verbales por parte
de este ltimo, y la necesidad del paciente de ser tocado por la mirada del analista, o de tocar a ste con su propia mirada.
3. El uso de la mente del analista
Se trata de pacientes que exigen mayor esfuerzo por parte del
analista, quien necesita utilizar la contratransferencia, utilizar sus
emociones y sus sensaciones corporales, transformndolas en representaciones que den cuenta de los afectos escindidos del paciente, pudiendo devolverle ese aspecto disociado de l mismo.
91

En el captulo IV, describimos el caso de Silvio. Se trata de un joven de 33 aos que, habiendo sufrido un infarto de miocardio, no
registra angustia ni dolor al respecto. En tanto es la analista quien,
en una sesin paradigmtica, experimenta angor o dolor en el pecho, como percepcin inconsciente de estos afectos clivados.
La teora del campo descripta por W. y M. Baranger (19611962) nos es til para tratar de entender este particular encuentro
entre paciente y analista.
Del mismo modo, entendemos la problemtica de otra paciente, Anna, descripta en el captulo V, quien presenta dificultades para enfrentar los duelos por sus muertos. Es entonces el analista
quien, al soar con sus propios muertos, abre el campo de la figurabilidad, que dar lugar a la puesta en marcha del trabajo de duelo en la paciente.
4. Puesta en acto
Una pequea ruptura de la regla de abstinencia tuvo lugar en
el caso de Mario, al que nos referimos en el captulo III. Este paciente solicit una entrevista para su hijo pequeo, a la que concurri presentando un aspecto desorbitado y la tez griscea. Frente
a esto, la analista temi una descompensacin somtica, por lo
que le ofreci un vaso de agua y, si fuera necesario, recurrir a un
servicio de urgencia. Dos das despus, Mario telefone para solicitar un tratamiento personal. Consideramos que este acto verbal de la analista se transform en un acto teraputico que facilit
la instalacin en el tratamiento.

92

Captulo VIII

Revisitando el concepto de contratransferencia:


de obstculo a instrumento1

pueden diferenciarse tres significados de la


contratransferencia.
Puede ser el mximo peligro y, al mismo tiempo,
un instrumento para la comprensin, es decir, para
funcin de intrprete del analista.
Adems interviene en la manera de ser y en la
conducta del analista,
o sea, en cuanto es el objeto de la revivencia...
E. Racker

Qu pensamos hoy de la contratransferencia?


Hace ya ms de cien aos, durante el Congreso de Nuremberg
de 1910, Freud la enunci en estos trminos:
Otras innovaciones de la tcnica ataen a la persona del propio mdico. Nos hemos visto llevados a prestar atencin a la con1 Basado en el trabajo presentado en el XXV Congreso Latinoamericano de Psicoanlisis,
Gualadajara, Mxico, 2004.

93

tratransferencia que se instala en el mdico por el influjo que el


paciente ejerce sobre su sentir inconsciente (p. 136).

Es decir que el encuentro con el otro genera transferencias no


slo del paciente hacia el analista, sino de ste hacia el paciente.
Transferencia recproca? Contratransferencia? Reaccin contratransferencial? Intentaremos dilucidarlo. Y contina Freud en ese
texto:
y no estamos lejos de exigirle que la discierna dentro de s
y la domine (p. 136).

Est planteada como obstculo que debe ser superado. La metfora del espejo y la neutralidad analtica aparecen entonces como ideales a los que aspiramos, para lo cual debemos atravesar los
obstculos de nuestras reacciones contratransferenciales. Cmo
hacerlo? Contina Freud:
Desde que un nmero mayor de personas ejerce el psicoanlisis e intercambian sus experiencias, hemos notado que cada psicoanalista slo llega hasta donde se lo permiten sus propios
complejos y resistencias interiores, y por eso exigimos que inicie su
actividad con un autoanlisis y lo profundice de manera ininterrumpida a medida que hace sus experiencias en los enfermos.
Quien no consigue nada con ese autoanlisis puede considerar
que carece de la aptitud para analizar enfermos (p 136).

Sabemos, desde las advertencias de Freud en el trabajo citado


de 1910 y especialmente luego, en Amor de transferencia
(1915c), que el riesgo de la contratransferencia es su actuacin.
Por ello, en 1912 agreg la necesidad del anlisis realizado con
otra persona, y recomend ms adelante el reanlisis con determinada frecuencia.
94

El intento de dominar este obstculo dio origen a la instalacin


del anlisis didctico, como lo recuerda Racker (1957); pero tambin con ello sobrevinieron cuarenta aos de silencio acerca de
este tema. Dentro del silencio, quizs tengamos que incluir los
aportes de Ferenczi (1932), rescatados en los ltimos aos por la
comunidad analtica, como as tambin las ideas de Reik (1933) y
Reich (1933) que insistieron sobre la importancia de la intuicin
para comprender la transferencia del paciente. Tendrn que llegar
Racker y Heimann para entender la intuicin del analista como
producto de la elaboracin de su contratransferencia.
Pensamos que seguramente necesidades de la clnica y de la
teora dieron lugar a que, en una misma poca fines de la dcada del cuarenta y comienzos de la del cincuenta simultneamente aparecieran, en diversas latitudes psicoanalticas, nuevas
formulaciones acerca de la contratransferencia. As, Paula Heimann en Londres y Enrique Racker en Buenos Aires. En 1948, este ltimo present, en la Asociacin Psicoanaltica Argentina, el
trabajo titulado La neurosis de contratransferencia. Lo hizo en
una reunin restringida a los miembros didactas de entonces, siendo luego publicado en el International Journal of Psychoanalysis
(1953). En el nterin, produjo otras presentaciones en la APA, que
en 1952 devinieron en el artculo: Observaciones sobre la contratransferencia como instrumento tcnico. Comunicacin preliminar.
Paralelamente, Paula Heimann produca en 1950 su clebre
trabajo On countertransference. En tanto, Racker (1957) contina con sus investigaciones sobre el tema, diferenciando dos categoras de contratransferencia: una, la complementaria, o
neurosis de contratransferencia, la que hace obstculo a la cura
como fue descripta por Fred; y otra, la concordante, que deviene
de la contratransferencia positiva sublimada, que puede ser utilizada como instrumento para la comprensin del paciente.

95

La historia en la APA
La obra de Racker, con la influencia de la escuela inglesa, desde el mencionado trabajo de Heimann, las contribuciones de Cesio (1974-2000), la importancia del concepto de identificacin
proyectiva, que dio lugar a las ideas de Grimberg (1956) sobre
contraidentificacin proyectiva, y los aportes de Winnicott
(1949b) especialmente, su trabajo sobre el odio en la contratransferencia, configuraron una poca marcada por un uso excesivo de esta ltima, como as tambin de la explicitacin de la
transferencia. Luego, con el retorno a Freud, como con la influencia de las ideas de Lacan (1966), con el nfasis en el discurso, sobrevino un perodo de olvido terico o pasaje a un rol
secundario del concepto, en los aportes cientficos de muchos
miembros de la institucin.

La contratransferencia hoy
Volviendo al planteo inicial, pensamos que puede ser til tratar
de delimitar, si es posible, qu entendemos por contratransferencia hoy. Utilizamos la definicin de Laplanche y Pontalis (1967):
Contratransferencia es el conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente a las reacciones del analizando, y especialmente frente a la transferencia de ste (p. 83).

Dentro del conjunto, diferenciaramos:


a) La transferencia recproca del analista, como algo que depende ms de la singularidad de ste; pero que por supuesto es despertado en el encuentro intersubjetivo con el
paciente.
96

b) La reaccin contratransferencial, entendida ms especficamente como respuesta a la transferencia del paciente.


Otra forma de entender este encuentro paciente-analista es a
partir del concepto de campo que han descripto Madeleine y
Willy Baranger (1961-62). En esta formulacin, confluyen ideas de
prominentes pensadores de la poca: Kurt Lewin, Merleau-Ponty,
Pichon Rivire, Susan Isaacs, Melanie Klein y Bion.
En un principio, los Baranger lo enunciaron como un cruce de
identificaciones proyectivas entre ambos participantes. Con la
evolucin de sus ideas, lo conciben ms como una estructura
singular que se produce en el encuentro entre el paciente y el
analista, que da lugar a una fantasa inconsciente comn, deduciendo la transferencia-contratransferencia a partir del campo as
constituido.
Esta relacin intersubjetiva hace que sea diferente cada campo
que se crea entre un paciente y distintos analistas. De ah, la singularidad que implica el reanlisis con otro terapeuta. La personalidad del analista, su historia, sus series complementarias, su
formacin, sus ideologas cientficas y de vida, deben ser objeto de
anlisis para poder acompaar bien a un paciente, si aspiramos a
una neutralidad benvola como la denomina Green (1972-86).
Por eso, pensamos que el autoanlisis, el anlisis y la supervisin
constituyen esa segunda mirada que describen los Baranger, que
nos permite ser analistas y enfrentar el desafo que implica sostener la neutralidad y la alteridad.

Tres modelos
El primer modelo de contratransferencia es el enunciado por
Freud en 1910 y 1912. Se trata de un obstculo al proceso analtico de las psiconeurosis.

97

El segundo modelo instaurado con los aportes de Heimann y


Racker ampla el concepto de contratransferencia. Ya no se trata
slo de un obstculo, sino que adems puede ser un instrumento
para la comprensin del paciente.
Con el desarrollo clnico y el abordaje a nuevas patologas,
tambin se fue ampliando el concepto de transferencia, tal como
fue enunciado por Freud. As, surgieron la transferencia psictica,
la transferencia narcisista, la transferencia a la palabra, la transferencia al objeto, etc.
Con la aparicin, en las dcadas del sesenta y del setenta, del
concepto de campo transferencial-contratransferencial de Willy y
Madeleine Baranger, as como su equivalente en Francia, la quimera enunciada por Michel de MUzan (1976), adquiere una nueva dimensin la importancia del funcionamiento mental del analista. Al
mismo tiempo, Winnicott (1971), Bion (1966), Bollas (1987) y
Green (1972-86, 2002) continan desarrollando la concepcin y
uso de la contratransferencia. Todos estos autores dan lugar al tercer modelo, es la contratransferencia ampliada que incluye el uso
de la mente y del cuerpo del psicoanalista, de su persona.
Michel de MUzan ha descripto bellamente esta dimensin en
Contratransferencia y sistema paradjico (1976). Plantea un fenmeno singular que se produce en la mente del analista, una actividad psquica diferente de lo habitual: representaciones,
afectos, imgenes, sonidos, que no se corresponden con el discurso del paciente. Podemos suponer que la mente del analista es receptora de una potencialidad fantasmtica inaccesible del
analizando que encuentra su plena figuracin gracias a la labor
de un aparato psquico que se ha anexionado (p. 192).
Asimismo, Csar y Sara Botella (1997) describen momentos de
figurabilidad en el analista, entendindola como el producto de un
trabajo psquico diurno comparable al del sueo con su recorrido
regrediente, que desemboca en una percepcin interna cercana a
la alucinacin del soante. La va regrediente se manifiesta en su
mxima expresin a modo de accidentes en el trabajo psquico
habitual del analista. Estos momentos regresivos accidentales,
98

seguidos de un trabajo de transformacin, de figurabilidad por


parte del analista, provocan una inteligibilidad, una puesta en representacin de lo irrepresentable del paciente. ste es el trabajo
en doble que opera entre dos psiquismos. El del analista, gracias a
una plasticidad momentnea, refleja en s lo que es potencial en
el otro.
Volviendo a otras ideas de M. de MUzan (1994), en su libro La
boca del inconsciente replantea estos fenmenos acerca de lo que
ocurre en la mente tanto del analista como del paciente y de su interpretacin en sesin. Acua el concepto de quimera para estos fenmenos, como una organizacin nueva surgida del
encuentro e interpenetracin de los inconscientes de analista y
analizando, que depender de la estructura de ambos y cuyo funcionamiento mental est ms all de la vigilia, ms semejante al
sueo. Este concepto de quimera es muy cercano al de la fantasa inconsciente comn entre paciente y analista que se crea en el
campo analtico, enunciado por M. & W. Baranger. Y tambin tiene puntos de contacto con el funcionamiento regrediente del analista descripto por C. y S. Botella.
El analista puede tener acceso a este modo de funcionamiento
cuando est en condiciones de tolerar cierta vacilacin en su identidad y puede sostenerse en esa zona en que las fronteras entre el
yo y el no yo son ms inciertas, fronteras tambin entre preconsciente e inconsciente. Este funcionamiento mental del analista
tambin puede ser entendido como la capacidad de rverie materna descripta por Bion, necesaria para la transformacin de los procesos mentales de elementos beta en alfa.

Obstculos y usos
El uso instrumental de la contratransferencia no debe hacernos
olvidar de la importancia de detectar su carcter de posible obstculo para la cura o la patologa del campo analtico. As, dentro de
99

ste W. y M. Baranger (1961-1962) han descripto la colusin transferencial-contratransferencial, los pactos perversos o narcisistas, la
creacin de baluartes inconscientes y la iatrogenia. La inmovilidad
del campo y del proceso analtico y la sensacin de que no pasa
nada sern los claros indicios de la conformacin de un baluarte, sostenido por la participacin conjunta de la resistencia del paciente y la contrarresistencia del analista. As, la experiencia
clnica nos confronta con distintas expresiones del baluarte tales
como el impasse analtico o la reaccin teraputica negativa.
De ah la jerarqua del anlisis o del autoanlisis, de la supervisin o de la segunda mirada del analista, para reducir los efectos
nocivos de la resonancia contratransferencial.
Por otro lado, es cierto que debemos aceptar la paradoja: dicha
resonancia es tambin la que nos permite la empata con el paciente, nuestra atencin flotante, siendo en ese aspecto una contratransferencia sublimada, la contraparte de la transferencia
positiva sublimada del paciente que hace posible que se instale el
tratamiento. Por ello, los Baranger hablan de un campo asimtrico, donde el analista oscila entre la empata y la segunda mirada.
Pero estos beneficios tienen sus riesgos, y ya nos hemos ocupado de ellos. Nos centraremos ahora en los usos de la contratransferencia. Pensamos que las consideraciones anteriores acerca de
los riesgos y su deseable reduccin mediante el autoanlisis son
valederas para pacientes cuyo funcionamiento es predominantemente psiconeurtico.
Los desarrollos tericos y tcnicos que ya nos auguraba Freud
en 1910, la relevancia que ha adquirido la patologa de las fallas
narcisistas y de las identificaciones desestructurantes y las extensiones a los bordes de la clnica nos han conducido a investigar en
las fronteras del psicoanlisis, y un instrumento til es el uso de las
reacciones contratransferenciales debidamente transformadas.
Pensamos que se trata de pacientes que exigen ms de nuestro funcionamiento mental, de nuestra creatividad. Estamos ante un predominio de funcionamiento narcisista, de expresiones de
inconsciente escindido, de cantidad no significada.
100

Esto ltimo remite especialmente a nuestra experiencia con pacientes que presentan fenmenos psicosomticos. En estos casos,
solemos ser nosotros los que percibimos la angustia seal o las
fantasas de muerte, que circulan en la sesin y tambin en el contexto de la supervisin. Muchas veces, el analista necesita de un
tercero frente a la cantidad de afectos angustiosos en juego. Tanto
el autoanlisis como la supervisin nos permiten desglosar lo que
es nuestro para poder tramitar lo que es del paciente, pudiendo entonces transformar la cantidad de afectos no significados en representaciones que puedan ser pensables por el paciente.
Incluiremos una vieta ilustrativa de estas ideas

Anna
Retomamos el material clnico presentado en el captulo V, material que consideramos un caso paradigmtico del uso de la mente del analista y que ilustra adecuadamente las ideas expuestas.
Se trata de Anna, mujer de 50 aos, en quien habamos encontrado una capacidad de dramatizacin que hablaba de sus recursos histricos y, simultneamente, un funcionamiento no
neurtico expresado en angustias hipocondracas y trastornos somticos. La dimensin histrica hizo pensar al analista en la posibilidad de instalar un tratamiento psicoanaltico aunque con un
encuadre inicial cara a cara y una frecuencia de dos sesiones semanales, dadas sus resistencias a la instalacin.
A los seis meses de iniciado su anlisis, comienza una sesin
con su habitual parlamento hipocondraco. Como hemos sealado, en el encuentro con el analista Anna va organizando su discurso en funcin de la dimensin narcisista de la transferencia;
es as como, en determinado momento de la sesin, Anna reconoce experimentar un nivel de angustia cuya motivacin no puede definir.

101

El analista piensa si no se tratar de algn aniversario de sus


duelos congelados; no obstante, decide permanecer en silencio.
Como emergente de esta situacin, la paciente recuerda que es el
aniversario de la muerte de su padre y, al mismo tiempo, niega la
importancia de dicho acontecimiento. Nos interesa destacar que
el analista suea esa noche con sus propios muertos.
Trabajando este material en el grupo de investigacin, llegamos
a la conclusin de que el analista se haba hecho cargo de los duelos no elaborados por la paciente, de los afectos escindidos, percibidos en la contratransferencia. Pensamos que, a la manera de lo
que describe M. de MUzan (1976), el analista presta su mente a
la paciente, quien an no est en condiciones de transformar sus
duelos no procesados en sueos.
Como ya hemos mencionado, Anna va adquiriendo, con el desarrollo del proceso analtico, la posibilidad de producir sus propios sueos, lo que es un indicador de su cambio psquico.
Queremos remarcar el uso de la mente del analista ya enfatizado por Winnicott (1949b), Bion (1966), y retomado por Green
(1972-86), M. Baranger (1992) y por C. y S. Botella (1997), quienes enuncian tanto la figurabilidad como el fenmeno del trabajo
en doble en la sesin. En nuestro medio, L. Rascovsky, ya en 1976,
tambin describe un sueo en doble, estimulado por el material
del paciente.

Para finalizar
Nos preguntamos de qu materia est hecha la contratransferencia. Creemos que sera interesante estudiar la tercera identificacin con la que Freud (1921) nos explica la empata en Psicologa
de las masas; asimismo, tambin el destino de los afectos puede
ser un camino para encontrar una respuesta. Consideramos que
existen tres categoras de afectos, como ha sealado uno de nosotros (Aisemberg, 1998-99):
102

a) Afectos ligados al inconciente reprimido, cuyos tres destinos


describe Freud en la metapsicologa; remiten al funcionamiento neurtico y pueden ser articulados con el discurso
del paciente.
b) La transformacin en angustia en las neurosis actuales.
c) Afectos ligados al inconciente no-reprimido, afectos no incluidos en la psique. El cuarto destino que describe Joyce
Mc Dougall (1982) o el cortocircuito que seala Green
(1972-86), como pasaje al acto o al soma. Estos ltimos son
los que dan lugar a nuestras reacciones contratransferenciales, que deben ser autoanalizadas y transformadas en representaciones tiles para el paciente.
A modo de sntesis, hemos intentado, en este breve recorrido,
abarcar la multiplicidad del concepto de contratransferencia, que
hoy nos parece enriquecido con el uso de la mente del analista; lo
que sugiere que est en juego un funcionamiento no neurtico y
afectos que necesitan ser representados. El trabajo de M. Baranger
(1992) y una paradigmtica frase de Green (1972/1986) dan cuenta de ello: La respuesta por la contratransferencia es lo que habra
debido sobrevenir por parte del objeto (p.76).

103

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Segunda Parte

TRABAJOS
INDIVIDUALES

117

118

Captulo IX

Ms all de la representacin:
los afectos1
Elsa Rappoport de Aisemberg

Este enunciado da lugar, obviamente, a una penumbra de asociaciones con Ms all del principio del placer (Freud, 1920). Ms
all de las representaciones, apunta a lo representable y lo no representable, y a su relacin con los afectos.
Pero antes de ir ms all de las representaciones, est el ms
ac de stas. Con la pulsin y el inconciente, ellas son elementos
bsicos en la construccin del modelo ms acabado de aparato
psquico que Freud formula para dar cuenta de las psiconeurosis,
en la Metapsicologa de 1915. Sus antecedentes histricos los encontramos en el trabajo sobre las afasias de 1891, citado en el
apndice C de Lo inconciente (Freud, 1915b)
En su Diccionario, Laplanche y Pontalis (1968) puntualizan seis
formulaciones sobre representacin, a las que podemos agregar
dos ms:

1 Trabajo basado en el texto publicado, con el mismo ttulo, en la Revista de Psicoanlisis,


Nmero Especial Internacional 6, 1998-1999.

119

1. La representacin (Vorstellung)
Trmino utilizado clsicamente en filosofa y psicologa para
designar lo que uno se representa, lo que forma el contenido concreto de un acto de pensamiento y especialmente la reproduccin de una percepcin anterior. Freud contrapone la
representacin al afecto, siguiendo cada uno de estos elementos,
en los procesos psquicos, un diferente destino.
2. Representacin-cosa, representacin-palabra (Shachvorstellung
o Dingvorstellung, Wortvorstellung)
Trminos utilizados por Freud en sus textos metapsicolgicos
para distinguir dos tipos de representaciones, uno (esencialmente visual) que deriva de la cosa y otro (esencialmente acstico) que
deriva de la palabra. Esta distincin tiene para l un alcance metapsicolgico, caracterizndose el sistema preconciente-conciente por la ligazn de la representacin de cosa a la representacin
de palabra correspondiente, a diferencia del sistema inconciente
que slo comprende representaciones de cosa.
Esta ltima es as definida por Freud (1915b, pg. 198): ... la
representacin-cosa, que consiste en la investidura, sino de la
imagen mnmica de la cosa, al menos de huellas mnmicas ms
distanciadas, derivadas de ella.
Es decir, la representacin-cosa es la investidura de la huella
mnmica; siendo esta ltima la inscripcin de la experiencia con
el objeto.
Contina Freud, en el mismo texto: El sistema Icc contiene las
investiduras de cosa de los objetos, que son las investiduras de objeto primeras y genuinas; el sistema Prec nace cuando esa representacin-cosa es sobreinvestida por el enlace con la
representacin-palabra que le corresponde.

120

3. Representacin-objeto (Objektvorstellung)
En 1915, es la representacin-cosa ms la representacin-palabra; en cambio, en el trabajo de las afasias ya citado de 1891, representacin-objeto remite a la representacin-cosa.
4. Representacin-fin o meta (Zielvorstellung)
Trmino creado por Freud para designar lo que orienta el curso de los pensamientos tanto concientes como preconcientes e inconcientes.
En el nivel inconciente, estas representaciones son los fantasmas inconcientes.
5. Representacin de deseo (Wunschvorstellung)
Deriva de la anterior y es la bsqueda de reencontrar la experiencia de satisfaccin.
6. Representante de la pulsin (Triebreprsentanz)
Trmino utilizado por Freud para designar los elementos o procesos en los que la pulsin encuentra su expresin psquica. Unas
veces el trmino es sinnimo de representante-representativo, otras
tiene un sentido ms amplio, incluyendo tambin el afecto.
El significado de esta formulacin se superpone en gran parte
con las dos siguientes
7. Representante psquico (Psychische Reprsentanz)
Trmino utilizado por Freud para designar, la expresin psquica de las excitaciones endosomticas.
8. Representante representativo (Vorstellungsreprsentanz)
Representacin o grupo de representaciones a las que se fija
la pulsin en el curso de la historia del sujeto y por medio de las
cuales se inscribe en el psiquismo.
121

Hemos visto que la representacin conciente-preconciente corresponde a la representacin-cosa ms la representacin-palabra;


en cambio, la representacin inconciente es la representacin-cosa.

La pulsin
Es incognocible, slo puede ser conocida por sus representantes. El representante psquico o el representante de la pulsin comprende el representante-representativo ms el quantum de
afecto.
La pulsin definida por Freud como un concepto lmite, como
una frontera entre soma y psique, ella misma es representante de
las excitaciones endosomticas. Y a su vez, como dice Laplanche
(1987): por delegacin, la pulsin tiene su representante psquico
o representante de la pulsin.
La delegacin del soma en la psique o la traduccin de las
excitaciones somticas en lenguaje psquico es un camino intrapsquico, que se articula con otro camino intersubjetivo que pasa por la relacin infans-madre u objeto, que sostiene en el
desamparo inicial.
La necesidad o pulsin de autoconservacin pone en movimiento este circuito, la percepcin de la experiencia de satisfaccin, que ser fundante del placer y de la sexualidad, y se
inscribir como huella mnmica. Huella que, a su vez, ser investida por el representante psquico de las excitaciones endosomticas, dando lugar a la representacin-cosa.
Por apuntalamiento, se ha puesto en funcionamiento la pulsin sexual parcial y la estructura del deseo. Ahora, el representante psquico est expuesto a la represin: el representante-representativo, por un lado, y el quantum de afecto, por el otro,
tendrn destinos diferentes. Se va construyendo el inconciente
reprimido.

122

Las representaciones-cosa son el ndulo del inconciente son


las imgenes, los recuerdos, los sueos, las fantasas, los pensamientos. Se articulan, por un lado, con las pulsiones, y por el otro,
con el lenguaje, dando lugar a las representaciones-palabra correspondientes.
Nuestra tarea, la cura psicoanaltica, es lograr la articulacin de
la representacin-cosa con la representacin-palabra, cuando stas han sido desligadas. Estamos en el campo de las psiconeurosis.

Ms all de la representacin: los afectos


Ttulo convocante, ms all de la representacin, ms all de la
psiconeurosis, ms all del inconciente reprimido. Pienso en lo
irrepresentable o parcialmente representable, en lo no neurtico,
en el inconciente no reprimido, en el ms all del principio del
placer, en el trauma, en el dolor, en la cantidad, en la compulsin
a la repeticin, en Tnatos. Estos enunciados apuntan a otro funcionamiento mental, estamos en los bordes, en las fronteras, tanto
en la prctica como en la teora. Est puesta a prueba nuestra creatividad.
Considero, adems, que las conceptualizaciones de Freud
acerca de las neurosis actuales nos pueden ser tiles en este campo. Retomando el camino intrapsquico de la excitacin endosomtica que se expresar en la pulsin y sta, a su vez, en el
representante psquico, en las neurosis actuales hay una perturbacin en este camino, hay un dficit de tramitacin psquica de
la excitacin somtica. sta no tiene representacin psquica,
emerge como una cantidad, ms cercana a lo pulsional. Cantidad
que nos conduce al tema de los afectos, afectos que invaden la escena cuando no hay representacin para ligarlos.

123

De los afectos
Entendemos que afecto, siguiendo a Laplanche y Pontalis
(1968), es la: Palabra tomada por el psicoanlisis de la terminologa psicolgica alemana y que designa todo estado afectivo, penoso o agradable, vago o preciso, ya se presente en forma de una
descarga masiva, ya como una tonalidad general. Segn Freud, toda pulsin se manifiesta en los dos registros del afecto y de la representacin. El afecto es la expresin cualitativa de la cantidad de
energa pulsional y de sus variaciones.
En cuanto al monto o quantum de afecto, tambin segn Laplanche y Pontalis (1968), es el: Factor cuantitativo postulado como substracto del afecto vivido subjetivamente, para designar lo
que permanece invariable en las diversas modificaciones de ste:
desplazamiento, desprendimiento de la representacin, transformaciones cualitativas.
Como Freud (1915a, p.147) plantea: En las elucidaciones anteriores consideramos la represin de una agencia representante de
pulsin, entendiendo por aquella a una representacin o un grupo
de representaciones investidas desde la pulsin con un determinado monto de energa psquica (libido, inters). Ahora bien, la observacin clnica nos constrie a descomponer lo que hasta aqu
concebimos como unitario, pues nos muestra que junto a la representacin interviene algo diverso, algo que representa a la pulsin
y puede experimentar un destino de represin totalmente diferente
del de la representacin. Para este otro elemento de la agencia representante psquica ha adquirido carta de ciudadana el nombre
de monto de afecto; corresponde a la pulsin en la medida que sta se ha desasido de la representacin y ha encontrado una expresin proporcional a su cantidad en procesos que devienen
registrables para la sensacin como afectos.
O sea que monto de afecto remite a la cantidad, mientras que
afectos da cuenta de la sensacin; siendo los sentimientos y las
emociones sinnimos de estos ltimos.

124

Freud (1915b, p. 174) seala que: Las representaciones son investiduras en el fondo, de huellas mnmicas, mientras que los
afectos y sentimientos corresponden a procesos de descarga cuyas
exteriorizaciones ltimas se perciben como sensaciones.
Es decir que las representaciones son producto de las huellas
mnmicas de las vivencias de satisfaccin, mientras que los afectos, que son tanto procesos de descarga como percepcin de sensaciones, son repeticiones de situaciones traumticas tempranas.
El origen de los afectos es todo un tema lleno de interrogantes.
Clsicamente, recordamos la idea freudiana de un origen filogentico de traumas ancestrales, no obstante, resulta ms afn a mis
ideas remarcar el factor postnatal, intersubjetivo, la importancia
de la induccin por el otro, como lo seala Green (1995), o la idea
de Laplanche (1987) de objeto-fuente de estmulos. La discusin
de estas ideas trasciende el objetivo de esta presentacin.

Destinos y transformaciones
La represin acta sobre el representante-representativo de la
pulsin, mientras que la supresin lo hace sobre el monto de afecto. El destino de la representacin es volverse o permanecer inconciente; en tanto que: El factor cuantitativo de la agencia representante de pulsin tiene tres destinos posibles, como nos lo ensea
una ojeada panormica a las experiencias que nos ha brindado el
psicoanlisis: la pulsin es sofocada por completo, de suerte que
nada se descubre de ella, o sale a la luz como un afecto coloreado
cualitativamente de algn modo, o se muda en angustia (Freud,
1915a, p. 148).
Estos tres destinos ya Freud los haba anticipado en su carta a
Fliess del 21 de mayo de 1894.
Agrega, con relacin a esto: De ah se sigue que el destino del
monto de afecto de la agencia representante importa mucho ms
que el de la representacin (ibd).
125

Enfatiza as la importancia de la cantidad y de sus vicisitudes.


Pienso, teniendo en cuenta el destino de los afectos, que podemos
agruparlos en tres categoras:
a) Afectos ligados al inconciente reprimido, cuyos tres destinos, como ya seal, describe Freud en la metapsicologa.
Remiten al funcionamiento neurtico y pueden ser articulados con el discurso del paciente. Son afectos integrados en
la cadena de las representaciones y tienen valor de angustia
seal (Freud, 1926). Se trata de la inervacin motriz de la
conversin histrica, del desplazamiento de la neurosis obsesiva y, por ltimo, de la transformacin en angustia, en las
fobias y en la depresin.
b) La transformacin en angustia en las neurosis actuales
(Freud,1895b y c), donde hay un funcionamiento psquico en
el que predomina la cantidad con dficit de ligadura y de representacin, me parece una situacin de transicin entre las
categoras a y c. Por eso, considero las neurosis actuales como el anclaje en Freud de las teoras sobre psicosomtica. As
lo han sealado numerosos autores: Green (1972/1986), Laplanche (1970/1973), Marty (1990), Mc Dougall (1982), y
tambin yo misma en otros trabajos (1998/1999, 2001,
2003).
c) Afectos relacionados con el inconciente no neurtico que originalmente denomin escindido (Aisemberg, 1998/1999); pero que, con la evolucin de mis ideas, me pareci ms adecuado utilizar la semntica freudiana de inconsciente genuino o propiamente dicho, como lo describe en El Moiss (Aisemberg, 2007, 2008, 2010). Son afectos no incluidos en la
psique. Es el cuarto destino que describe McDougall (1989)
como la desafectacin, o el cortocircuito que seala Green
(1972/1986, 1995), con pasaje al acto o al soma, que denomina la exclusin somtica. Estos afectos son un factor de
desorganizacin traumtica; hay angustia automtica. Son
afectos escindidos. Este ltimo es un concepto que tomo de
126

Green (1972/1986, 1973, 1980, 1995), para construir algunas


hiptesis acerca de los fenmenos psicosomticos.

Un otro funcionamiento
Desde Ms all del principio del placer, retorno al Proyecto
(1895a), al concepto de vivencia de dolor, que dar lugar a la huella mnmica hostil. Es el origen de otro funcionamiento del aparato
psquico, dominado por el trauma, el dolor, la compulsin a la repeticin y las defensas primitivas, la desinvestidura de dicha huella
dolorosa, las escisiones y los cortocircuitos: descarga por el acto o
el soma. Estas defensas son las que describe Green (1972/1986) para dar cuenta de la patologa de frontera: las locuras privadas.
Todo esto impide la investidura de la huella mnmica hostil por
el representante psquico o representante de la pulsin, que constituira la representacin-cosa.
Si este ms all de la representacin se debe a que nunca pudo
acceder a ser representable o porque actu la desmentida o la desestima, es uno de los tantos interrogantes a plantearse. Lacan
(1966) utiliza la desestima o repudio para dar cuenta del funcionamiento psictico dentro de su teora.
Con otras formulaciones, M. de MUzan (1994) y J. McDougall
(1989) se refieren al repudio de la representacin en los dominios
de la cantidad y del funcionamiento psicosomtico, respectivamente. Por su lado, en 1998 Green agrega que se trata de un equivalente de la forclusin, posicin que comparto.
En cuanto a la desmentida, ligada a la escisin del yo, en el enfrentamiento con la diferencia de los sexos, Freud inaugura un modelo que da cuenta a mi entender de una tercera tpica, donde
conviven clivados un funcionamiento neurtico y otro no-neurtico
o narcisista. Esto lo he desarrollado en mis trabajos a partir de 1980.
Es tambin una formulacin terica fuerte en Marucco (1998).

127

Part del dolor y del trauma. Son necesarias algunas puntualizaciones.


Entiendo por trauma: la cantidad de excitaciones que el aparato psquico no puede ligar, no puede ligar con representaciones.
La vivencia de dolor, descripta en el Proyecto, tiene las mismas
caractersticas, prima el orden econmico. Es una dimensin intrapsquica, su articulacin con lo intersubjetivo, con el objeto
que sostiene, me lleva a remarcar la importancia de la madre en
su rol de barrera protectora del exceso de estmulos.
Tambin me pregunto si estas inscripciones de huellas traumticas que no han podido ser ligadas, estos irrepresentables, tal vez tengan que ver con los significantes enigmticos de Laplanche (1987), o
con los significantes preverbales de McDougall (1995), o con el trauma puro que describen Madeleine y Willy Baranger y Mom (1987);
esos huecos sin historia, sin la ligadura de la representacin, pero que
pueden ser investidos y descargarse en acto o en el soma, en una
compulsin a la repeticin como un intento fallido de ligadura.
Aqu es donde podemos intentar trabajar en los bordes, en las
fronteras, y usar nuestra resonancia contratransferencial de los
afectos escindidos, transformndola en construcciones, construyendo representaciones o historizaciones. Tratando de zurcir los
agujeros en la malla psquica del paciente, metfora que me ha
sido til alguna vez en mi tarea de analista.
De todos modos, aunque queremos correr el lecho de roca,
siempre hay un ms all incognoscible.

Afectos y psicosomtica
En un intento por ir ms all de la representacin, en el dominio de los afectos, me ocupar ahora de los trastornos somticos
en la cura psicoanaltica. Para ello, tratar de dibujar un modelo
que d cuenta de dichos trastornos; partir de la construccin tem128

prana del psiquismo, tanto en su vertiente estructurante como en


sus perturbaciones o carencias que dan lugar a los fenmenos somticos o somatosis.
Ante todo pienso que para que haya un nio se necesita de una
madre y de un padre, como lo seala Green (1972-1986), parafraseando a Winnicott. De un sostn, por parte de la madre funcin
materna, y de un padre que introduce la terceridad. De un padre presente en la realidad y/o en la mente de la madre; es decir,
como el nio y luego el sujeto se construyen con el otro, como se
articula lo intrapsquico con lo intersubjetivo. A partir de este marco conceptual, entrar en la exposicin de mis hiptesis sobre dos
funcionamientos psquicos: el pulsional y el narcisista.
En el encuentro inaugural, madre-infans es la necesidad o
sea, la pulsin de autoconservacin la que inicia el movimiento. El beb, desde su desamparo y su desconocimiento inicial, necesita (sin tener conciencia de ello) de otro que lo asista la
madre y satisfaga sus urgencias vitales, la accin especfica. Si
este encuentro es positivo, dar lugar a la experiencia de satisfaccin, vivencia que se inscribir como huella mnmica del objeto
y del placer as obtenido y que ser fundante de la sexualidad y
del placer.
En un segundo tiempo, ser la pulsin sexual parcial la que investir la huella, alucinando el placer de dicha experiencia. Cuando la satisfaccin alucinatoria no alcanza, es la necesidad la que
marca el camino de la discriminacin, ausencia-presencia del objeto, primera diferencia yo-no yo. Se crea el deseo de reencontrar
al objeto que reproduzca el placer experimentado. La pulsin sexual aspira al placer de rgano, siendo el objeto intercambiable.
Si todo este encuentro madre-infans va acompaado, adems,
de estmulos corporales placenteros y de palabras, sern elementos que luego contribuirn a la construccin de la imagen corporal, que es la representacin psquica libidinal del cuerpo.
Al mismo tiempo, se organiza el otro funcionamiento psquico:
el narcisismo, campo del amor y del odio, de la relacin con el ob-

129

jeto. El narcisismo, por supuesto secundario, es el nuevo acto psquico que va a organizar las pulsiones parciales en una imagen
unitaria de s mismo, deviniendo en identificacin. Aqu importa
cmo el infans es mirado o no es mirado por la madre. Winnicott
(1967) y Lacan (1949) se han ocupado de esto. Narcisismo es la libido que inviste al objeto que sostiene, y a su vez, la libido del objeto sostn investir o no al infans.
La sexualidad y el narcisismo se construyen en el encuentro
con el otro. Es decir, las disposiciones del infans, lo intrapsquico,
se desarrollarn positiva o negativamente en funcin de la respuesta del otro, debido al desvalimiento primitivo.
La libido narcisista inviste al objeto fuente de placer. Es el origen del amor. Uno ama sus fuentes de placer y odia lo displacentero, ya lo seala Freud en Pulsiones y destinos de pulsin (1915c).
Ahora, quiero introducir mis ideas (1988, 1997) acerca de la
confirmacin narcisista, idea que desarroll a partir de conceptualizaciones de Bela Grumberger (1975).
La confirmacin narcisista en el infans es el revestimiento libidinoso de la imagen corporal que se construye al ser aceptado,
amado y deseado por la madre, en primer trmino, y a posteriori
por el padre, quienes reconocen a dicho infans como un proyecto
de sujeto diferenciado y con su sexo biolgico.
Esta investidura es la que va a contribuir a organizar al sujeto,
as como a constituir la representacin de su imagen corporal y a
articular con la huella mnmica de la experiencia de satisfaccin,
fundante de la sexualidad, y de la capacidad de placer en el campo de la pulsin. Es la perturbacin de la construccin de la imagen corporal, al quedarnos en el soma, lo que dar lugar a los
fenmenos psicosomticos, tema sobre el ya volver.
Continuando con mi exposicin de la construccin del psiquismo, este funcionamiento estructurante descripto deviene luego en
ligaduras, representaciones-cosa, representaciones-palabra, identificaciones, elecciones de objeto, Edipo e inconsciente reprimido.
Con este funcionamiento convive otra organizacin, como ya
130

seal anteriormente, no tan agradable ni estructurante a partir de


la vivencia de dolor, que da lugar a la huella mnmica hostil y a
la no investidura o desinvestidura de esta huella dolorosa u hostil, siendo la desinvestidura una defensa primaria que unida a otra
defensa bsica, la escisin, pertenecen a los dominios del inconsciente no reprimido que, como ya seal anteriormente, primero
denomin inconsciente escindido (Aisemberg, 1998-1999), pero
que con el desarrollo de mis ideas, lo fui transformando en inconsciente genuino o propiamente dicho (Aisemberg, 2007,
2008, 2010).
El dolor, desde Freud en el Proyecto, se plantea en trminos de
cantidad, de una cantidad que no se puede ligar. El psiquismo primitivo recurre a la descarga, al cortocircuito: el pasaje al acto o al
soma.
Ya es momento que defina el soma. Es el cuerpo real, el cuerpo
biolgico, que an no tiene representacin mental. En la escisin
vertical entre adentro y afuera, entre mundo interno y mundo externo, el soma est fuera del psiquismo; es mundo externo (Green,
1972/1986).
El soma es el cuerpo an no investido y/o escindido, debido a
una perturbacin de la construccin de la representacin de la
imagen corporal (cuerpo libidinal o cuerpo ergeno). Pienso que
esta perturbacin puede deberse a traumas tempranos o a dficit
materno.
Como ya he explicitado, entiendo por trauma la cantidad de
excitacin que el aparato no puede manejar, no puede ligar con
representaciones. En el desamparo inicial, prima el orden econmico pero remite al dficit del objeto sostn, an no discriminado,
la madre que no puede cumplir satisfactoriamente, su rol de barrera protectora contra el exceso de estmulos, ya sea por carencia
materna y/o por situaciones externas agregadas. Piera Aulagnier
(1986) ha escrito sobre el trauma de encuentro, sobre las vicisitudes del encuentro madre-infans, cuando algn defecto fsico o alguna enfermedad del beb choca con la expectativa narcisista de
la madre.
131

Retomando mis ideas, este funcionamiento psquico en el que


predomina la cantidad con dficit de ligadura tiene su anclaje en
Freud, en el modelo de las neurosis actuales, donde hay un dficit
de tramitacin psquica de la excitacin sexual somtica. Articulando lo intrapsquico con lo intersubjetivo, este exceso de cantidad que no se puede ligar remite al dficit materno no slo del rol
de barrera protectora contra el exceso de estmulos, sino tambin
de decodificar y nominar las emociones del infans. Esta es la dimensin intersubjetiva del concepto neurobiolgico de alexitimia
(Nemiah y Sifneos, 1970).
Este dficit de representacin expone al infans al desamparo, ya
que no puede ligar la cantidad de excitacin producto de los traumas tempranos. Como ya seal, estos traumas impediran la investidura de la huella mnmica hostil por el representante
psquico o representante de la pulsin, que constituira la representacin-cosa.
En trminos de Joyce McDougall (1989), esta autora postula que,
frente a las vivencias mortferas (ansiedades, emociones intensas y
dolor psquico no discriminados), el psiquismo temprano reacciona
con defensas extremas: el repudio de la representacin y la desafectacin. Por lo tanto, favorece la vulnerabilidad somtica, tan caracterstica del nio, ya que el infans y el nio son normalmente alexitmicos. Con el crecimiento, habitualmente adquirimos ms funcionamientos psquicos, pero en mayor o menor grado todos tenemos
un registro potencial, una disposicin a la vulnerabilidad somtica, a
la que podemos regresar si la cantidad nos invade.

Somatosis y duelo
He descripto dos organizaciones que conviven en el aparato
psquico.
Una estructurante a partir de la vivencia de satisfaccin, que
dar lugar a la construccin de la sexualidad y del narcisismo tr132

fico en el encuentro con el otro, al campo del deseo, del


amor, del Edipo, del inconsciente reprimido. Es la que predomina
en las psiconeurosis.
Otra desestructurante a partir de la vivencia de dolor, que dar
lugar a los fenmenos de desinvestidura, las escisiones y los cortocircuitos: descarga por el acto o el soma. Pertenecen al campo
de la pulsin de muerte, la desobjetalizacin, el narcisismo tantico, el inconsciente no reprimido o inconsciente genuino o propiamente dicho (Aisemberg, 2007, 2008, 2010). Es la que predomina en las patologas narcisistas, en las patologas de frontera.
Una de las expresiones de este ltimo funcionamiento son los trastornos somticos o somatosis. En estos casos, solemos encontrar,
adems escisin del yo mediante, un funcionamiento neurtico edpico. En la constelacin edpica de estos pacientes, hay
una carencia en la funcin materna de continencia (de barrera de
proteccin de estmulos), en la transmisin de palabras que den
cuenta de las emociones y en el revestimiento libidinoso de la
imagen corporal. En cuanto al padre, est presente pero lejos, ms
pendiente de la madre, como otro hijo.
Esta dificultad de enfrentar el dolor y las emociones conlleva la
dificultad de procesar duelos. En la clnica generalmente encontramos, en los pacientes con somatosis severas, duelos no procesados de ellos mismos o de sus objetos de identificacin. Es decir,
identificaciones con padres que no pueden procesar psquicamente los duelos, de ah la tramitacin somtica. La he denominado
una peculiar patologa del duelo (1994).
Son pacientes que exigen ms de nuestro funcionamiento mental, de nuestra capacidad creativa, de ah la importancia del uso de
la contratransferencia, de hacer construcciones, transformando los
afectos percibidos en la contratransferencia, afectos escindidos, en
representaciones tiles para el paciente.

133

El paciente con trastornos somticos


En la clnica nos encontramos con pacientes que presentan
trastornos somticos tanto en el curso del tratamiento como en el
inicio del mismo. Que el cuerpo ocupe la escena desde el comienzo, se ha vuelto frecuente en la consulta actual. Tendremos que
deslindar si se trata de un cuerpo conversivo o hipocondraco o somtico. Si el sntoma es somtico, puede ser una seal de angustia til, si es decodificada por un otro, el mdico o el psicoanalista.
Esto puede dar lugar a una demanda atpica de tratamiento, es el
paciente que enva el mdico o la familia a la consulta.
A veces somos nosotros, los psicoanalistas, quienes tenemos
que funcionar de decodificadores de la angustia seal, indicando
una consulta mdica, lo que me ha ocurrido en algunas oportunidades. Esto es un ndice de una deficitaria estructuracin narcisista en el paciente. No obstante, se mantuvo un clivaje til entre el
tratamiento psicoanaltico y el tratamiento mdico, como expresin de un aparato psquico con escisin del yo, con una parte
neurtica capaz de analizarse y una parte narcisista-psicosomtica que pasa al acto-sntoma. Clivaje que, a su vez, ser objeto de
la tarea analtica.
La escisin ms perturbadora se da cuando el paciente divide
sus tratamientos entre diversos especialistas mdicos. Es la expresin de defensas primarias de esta patologa, escisin psique-soma, ya descripta por Winnicott (1949).
En esta bsqueda de descifrar el enigma del trastorno somtico,
coincido con la mayora de los autores que cuestionan un criterio
holstico y sostienen un enfoque multifactorial que comparto.
Nuestro objeto especfico de estudio es el funcionamiento psquico a travs del discurso verbal y no-verbal en la relacin transferencial y contratransferencial.
Como Freud, pienso que la pulsin tiene su origen en el cuerpo biolgico; pero este ltimo no es nuestro objeto de estudio. Pero tenemos que recordar que hablamos de pacientes que estn
134

atravesados por la amenaza de muerte, que suele estar disociada


y captada por el otro; en este caso, por el analista en su contratransferencia.
En los casos de somatosis severa es el analista el que percibe la
angustia seal o las fantasas de muerte que circulan tanto en la sesin como en el contexto de la supervisin. El autoanlisis o la supervisin nos permite desglosar dentro de esta especial configuracin del campo analtico (Baranger, Baranger, 1961-62) lo que es
nuestro, para poder tramitar lo que es del paciente, transformando
la cantidad de afectos no significados en representaciones tiles.
La respuesta por la contratransferencia es lo que habra debido
sobrevenir de parte del objeto, como seala Green (1972/1986, p.
76). Enunciado fuerte, que marca el dficit de sostn por parte del
objeto como causa importante de patologa y que, a la vez, convive
con el anhelo de un reencuentro dramatizado en la transferencia. En
esta dimensin narcisista de la transferencia y contratransferencia,
se construye el espacio intermedio potencial que dar lugar a la simbolizacin y a la representacin de la ausencia del objeto.
Para concluir, entiendo el trastorno somtico como la regresin
que hace una persona frente al dolor psquico intolerable o a ansiedades que lo desbordan, utilizando un cdigo somtico habitual en la infancia. Hay un dficit de tramitacin psquica, debido
a una falta de representacin para ligar la cantidad. Hay una deficitaria estructura narcisista por fallas en el modelo intersubjetivo
de construccin por el otro. Se trata de una patologa narcisista.
A modo de sntesis final, he partido del ms ac de las representaciones, de la metapsicologa de 1915, con sus formulaciones
de las representaciones, afectos y pulsin, que constituyen el modelo ms acabado de Freud sobre el funcionamiento psiconeurtico y la construccin del inconciente reprimido.
He pasado, luego, al ms all de las representaciones, al dominio de los afectos, a otro funcionamiento del aparato psquico,
ms all del inconciente reprimido, ms all de las psiconeurosis,

135

que remite a la vivencia de dolor, a la cantidad, al trauma, a la


compulsin a la repeticin, a Tnatos y al inconciente genuino o
propiamente dicho. He tratado de articular lo intrapsquico, la
cantidad, con la dimensin intersubjetiva, la construccin por el
otro.
He transitado desde el funcionamiento neurtico reprimido
hasta el funcionamiento narcisista no-neurtico, tratando de correr, un poco, el lecho de rocas, pero aceptando los lmites de lo
incognocible.

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140

Captulo X

La figurabilidad en la mente del analista


y el campo intersubjetivo1
Beatriz Agrest Wainer

Introduccin
Las originales conceptualizaciones presentadas por J. Bleger
en Psicoanlisis del encuadre (1961) fueron continuadas por los
sucesivos avances tericos y tcnicos de otros psicoanalistas. Entre nosotros, W. y M. Baranger (1961-1962) complejizan las ideas
anteriores sobre encuadre y, junto con el concepto de campo, introducen la dinmica de la situacin analtica, en la que proceso,
campo y encuadre entran en una relacin dialctica.
A partir dichas ideas, el analista pasa a ser un integrante ms
comprometido e involucrado con el paciente en la situacin bipersonal y junto con su asimetra. Las fuerzas en juego en el campo trnsfero/contratransferencial y en el intersubjetivo requieren
un mayor trabajo sobre s mismo, y la segunda mirada propia o la
de otro colega (Baranger, M., 1993), para el anlisis y la comprensin de los fenmenos que all se producen.
1 Basado en Las fronteras del psicoanlisis. Vicisitudes del encuadre en un caso clnico,
Revista de Psicoanlisis, LXI, T 1, 2004.

141

Con los aportes de varios autores, la clnica contempornea expandi sus objetivos en las ltimas dcadas. Desde el tratamiento
clsico de adultos, extendido luego a adolescentes, nios, psicticos, parejas y familias, fue ampliado posteriormente a las estructuras de frontera: border, psicosomatosis, prepsicosis y otros
(Green, 1986; Green y otros, 2000).
La investigacin clnica con estas estructuras ha permitido estudiar en profundidad la constitucin del psiquismo: las relaciones
objetales primitivas, los narcisismos, los traumas, las escisiones y
lo negativo, entre otras cuestiones. De la clnica y las renovadas
conceptualizaciones, emergen algunas diferencias tcnicas en el
anlisis con pacientes de frontera. Deriva de aqullas un mayor
descentramiento del encuadre hacia el analista y su propia mente,
considerando que el lmite para la analizabilidad estara situado
en l mismo (Green, 1986) y dado por su propio anlisis y personalidad, siendo el encuadre internalizado por el analista, el que le
permitira y autorizara su prctica.
La extensin de los lmites de analizabilidad trajo consigo debates en torno al encuadre psicoanaltico y la flexibilidad en juego, que permitieron el acceso a las estructuras no neurticas, sin
sustituirlo por otro.
De all, la importancia dada al encuadre interno del analista en
el campo intersubjetivo, donde su experiencia de anlisis clsico
est incorporada como un horizonte que, con sus experiencias
personales de anlisis y formacin, preservara los topes de la variabilidad del encuadre y el proceso, con funciones de proteccin
de la neutralidad y del uso de la regla fundamental.
Desde esa posicin, un analista escucha la demanda de un
consultante singular y de inferencias elaboradas luego de los primeros encuentros, acerca de los dinamismos psquicos en juego y
su capacidad emptica, surgirn sus primeras hiptesis y la decisin de proponer el inicio de un anlisis.

142

Un caso singular
Algunos aos atrs me fue derivada Mara, de treinta aos de
edad. Desde las primeras entrevistas, habl de sus depresiones y
se mostr necesitada, indefensa y con escepticismo luego de dos
anlisis previos. Manifestaba un intenso dolor psquico, cierto dficit en la verbalizacin interrumpida por llantos, que eran acompaados de expresivas miradas de tristeza. Desde su primera
infancia, haba atravesado diversas situaciones traumticas; evocaba sufrimientos, aunque con escasos recuerdos. A poco de nacer, le detectan una afeccin cardiopulmonar congnita; y a los
ocho aos es sometida a una intervencin quirrgica, la operacin, centro de su presentacin. Luego de la ciruga qued segn sus palabras con continuas infecciones pulmonares y
respiratorias, y sinusitis crnicas, entre otros males.
Era una muchacha inmadura, apegada a una familia endogmica, seguramente en lucha entre ser la dbil enfermita, o crecer y
salir de ese lugar. Tras un breve matrimonio muy joven para satisfacer a los padres, se separa tiempo despus y retorna al hogar paterno. Para esa poca viva sola, cerca de sus padres, y trabajaba
en las oficinas de la fbrica familiar.
A partir de datos y conjeturas de las entrevistas el sentimiento de desvalimiento, los aspectos regresivos de M., su verbalizacin y simbolizacin empobrecida, se plante inicialmente un
tratamiento cara a cara, con tres sesiones semanales.

Fragmento de sesin - La escena


En una sesin de finales del segundo ao de anlisis, Mara
plantea, con voz casi inaudible, la necesidad de un cambio de hora, pues tena que pagar una de las ltimas cuotas de una propiedad, y que slo deseaba que llegara el verano, que los padres se
fueran de vacaciones
143

Contina refirindose a los padres quienes seguan tratndola siempre como a una nena, harta de los almuerzos dominicales
con ella sola, manifestando una gran angustia porque el tiempo
pasaba y, de todas formas, todo segua igual para ella.
Las hermanas, casadas y con sus familias; y ella siempre igual,
siempre sola. Relata que en una oportunidad, despus del almuerzo de los sbados con los padres, haba ido con una amiga al cine
y luego a un caf, donde suelen encontrarse con algunos hombres
amigos y otros recin conocidos. Al poco rato, la amiga tena que
irse y ella trataba de retenerla; le peda que esperara un poco ms;
pero se fue enseguida. Qued ella sola en ese bar, donde se vea
como una nena pequea frente a esos cuatro hombres. Y como no
le eran todos familiares, se senta rara; por lo que decidi irse al poco tiempo, cosa que luego tambin lament.
Le sealo que ms bien se escap. Responde que s, que haba
hecho todo el esfuerzo por quedarse, pero slo permaneci un poquito ms. Le pregunto si le sucedi algo quedndose ese rato adicional. Contesta que no, pero le dio susto, como si estuviera
rindiendo una prueba; adems, pens que la miraran y observaran, que era tonta, no era linda, etc.
Simultneamente con la escucha de los ltimos fragmentos de
la narracin de M., surgi en mi mente, de manera sorpresiva, una
imagen ntida que, como teln de fondo de mi escucha y mis asociaciones, haba aparecido con el relato del caf y la huida. La imagen, que se sostena, era la escena de La leccin de anatoma de
Rembrandt. Impactada en mi contratransferencia por la irrupcin
de esta siniestra imagen, le pregunto luego de un silencio
quines eran y si conoca a esos hombres del bar. Responde quien
era uno, otro, algunos conocidos ms recientes. Lo que ms le choc fue que uno de ellos le haba dicho que ella no se daba tanto a
conocer como su amiga S. Luego de ese comentario, no responde
y enseguida se retira del lugar.
Luego de otra pausa, la interrogo sobre qu pensaba que tena
que mostrar delante de esos hombres, al sentirse como en una
prueba o examen, y por ello marcharse. Asocia que mi mencin de
144

la palabra examen le recuerda que das atrs se haba encontrado con un mdico enterado de su operacin y problemas de salud, quien daba una conferencia en un instituto. En una charla
posterior con l, recuerda que ste le dijo: Seguramente, cuando
tuviste la operacin, debi haber sido un examen muy difcil para
vos. Y ella asiente, asociando luego que sola sentir eso, que la estaban examinando.
Prosiguieron otras asociaciones de similar tenor; en tanto yo
autoanalizaba y asociaba en mi mente, tratando de comprender el sentido de esta sorpresiva imagen en esa secuencia de la
sesin.
Luego de otro momento de silencio, y dada la evidencia contratransferencial de la angustia de M., consider que deba intervenir
en ese momento y comunicar algunas de mis conjeturas mediante
una construccin. Le expres que seguramente siendo una nia,
cuando la operaron debi sentirse muy solita en el quirfano, en
una mesa de ciruga, como en una terrible situacin de examen, sin
saber nada, mientras los mdicos se situaban alrededor de ella, mirando su cuerpo, sus rganos Y que poda imaginarme su angustia aterradora y sus muchas ganas de escaparse, de huir si hubiera
podido. Como le haba sucedido das atrs con los hombres en el
caf, alrededor de la mesa, examinndola; cuando ella se encontraba sola y angustiada frente a tantas miradas, aunque ya no era
una nia. M. manifest que no se acordaba de casi nada; pero s
de la resignacin que la dej all inmvil.
Estas asociaciones me permitieron agregar que seguramente no
recordaba las vivencias de horror y de muerte; distintas sensaciones y recuerdos previos a la operacin, que no pudo memorizar.
Ella asiente, envuelta en lgrimas, y ambas nos quedamos muy
conmovidas.
M. se preguntaba porque no se qued ms, por qu no pudo;
en esas ocasiones se pone muy nerviosa, transpira, se le hielan las
manos; y otra vez, qu tonteras estara diciendo. Y sas eran las cosas sobre las que senta que no poda cambiar.

145

Con estas asociaciones, pude agregar a la construccin anterior


que el querer escapar, el miedo, seguramente tambin repetan
esas sensaciones de transpiracin, de helarse del tiempo de su operacin. Luego de esa sesin y otras subsiguientes, pude realizar
otras construcciones a partir de sus asociaciones, en las cuales introduje el tiempo de hoy, frente al siempre igual que ella repeta
continuamente y con el que haba comenzado aquella sesin.

Trauma y vicisitudes de la pulsin


Los traumas introducen distintas distorsiones en la vida pulsional, en las relaciones interestructurales (Baranger, Baranger y
Mom, 1987), y los efectos en las identificaciones y el narcisismo,
como en las relaciones tpicas y en el preconciente.
En los primeros aos del proceso analtico de M., se pudo inferir la fijacin a las situaciones traumticas. Frente a alguna situacin que reactive el trauma, se producen pasajes al soma o actos
con cortocircuitos en el soma, o en actos o nuevas escisiones,
agregndose a zonas clivadas previas.
Tanto Mara como su familia haban quedado inermes frente al
diagnstico de la anomala congnita, la enfermedad y la posterior
ciruga de M, quien se encontraba inmersa en dicha trama parental y familiar con duelos no procesados y temores y angustias sin
sostn mutuo posible.
La operacin es el trauma visible del denominado trauma
acumulativo, segn plantea M. Khan (1980). Tras ste, se hallaran las diversas situaciones traumticas, traumas previos y posteriores de los que no quedan casi recuerdos: la enfermedad, el
aislamiento y la depresin, desde su primera infancia, junto con
las ansiedades de la madre, temas nunca hablados en familia.
La madre deprimida fue un objeto incapaz de actuar como escudo protector frente a las angustias catastrficas ni de decodificar

146

sus emociones, por lo cual M. qued en situacin de desvalimiento (Freud, 1895), sin un yo que pudiera reaccionar frente a la cantidad traumtica y la desintrincacin pulsional postraumtica
(Freud, 1920). Con el fallo de las barreras antiestmulo, y dada la regresin, su personalidad fue organizndose a partir de un estado
traumtico y de desobjetalizacin (Fain, 1970), quedando a merced de los signos perceptivos, las huellas de vivencia de dolor, huellas no domeadas de naturaleza sensorial y con tendencia a la
descarga, segn formula Freud (1895, 1896). Las representaciones
son repudiadas junto con sus afectos intolerables (McDougall,
1991), quedando por fuera de la cadena representacional. Pierre
Marty (1992) se refiere a lagunas en el preconciente como uno de
los orgenes de la vida operatoria caracterstica segn este autor de algunos pacientes psicosomticos.
La sexualidad infantil y el Edipo tambin son atravesados por el
trauma, desencadenando un abanico defensivo, las evitaciones,
las inhibiciones y los actos fbicos, as como los estados depresivos; la depresin esencial, definida por P Marty (1966). La imposibilidad de elaboracin psquica frente a las irrupciones
traumticas impulsa a una escisin psique/soma, generando la denominada potencialidad psicosomtica, segn J. McDougall.
Estas distorsiones marcan la estructuracin psquica de M.; y
coexisten, en sta, el funcionamiento neurtico y el narcisista (Aisemberg, 1998), as como prevalece la fragilidad narcisista, para el
tiempo de la consulta.
Dada la vulnerabilidad pre y postquirrgica de M., se reiteran
las infecciones o las crisis agudas, que van instalndose como fenmenos psicosomticos, verdaderas defensas utilizadas por su
yo, desde edad temprana, para sobrevivir a aquellas angustias que
no puede verbalizar.
Las depresiones y las somatosis prosiguen en la adolescencia y
adultez a veces con internaciones, en coincidencia con intentos de separacin o de cambio en la vida de M., que son evidenciados en las primeras etapas del anlisis.

147

En la transferencia, M. se muestra como seguramente, tambin en su infancia, como una nia pasiva, llorosa y dependiente, con las fijaciones tanticas caractersticas de los pacientes
adictos a la muerte, segn B. Joseph (1987), aqullos que impulsan en el campo a l analista a un rol mas activo.

La escucha del analista


Considero que, cuando la pulsin no sigue nicamente el camino progresivo hacia la palabra a causa de carencias en el nivel
representacional del paciente, se hace necesario, por parte del
analista, amplificar la escucha de la contratransferencia en el campo analtico, con la teorizacin flotante incorporada en su encuadre interno (Baranger, 1993). Una escucha emptica, con una
mente imaginativa y permeable, y con una disposicin a las vas
progredientes y regredientes, para registrar y percibir, ms all del
discurso verbal, formas preverbales o sensoriales de comunicacin del paciente, sobre la psique, el soma o la sensorialidad del
analista (McDougall, 1982; Jacobs, 1997).
Con la presencia concreta del analista, el encuadre cara a cara
favorece un mayor contacto, crea un adecuado espacio sonoro y
de intercambio de miradas, y posibilita una transferencia ms operativa.
El campo adquiere cualidades transicionales a partir de las que
el analista puede tener funciones y variaciones especulares: el rostro de la madre que contiene (Winnicott, 1967), o como un registro imaginario (Lacan, 1949).

148

La figurabilidad en la mente del analista


y el campo intersubjetivo
La leccin de anatoma (ver p. 158)
La aparicin sorpresiva de la imagen clara y ntida de una escena pictrica en la mente del analista solicita, en primer trmino,
una puesta en palabras interiores para un grupo de mdicos, alrededor de una muerta en la camilla, examinando y tocando los
rganos en su cuerpo abierto: La leccin de anatoma, de Rembrandt. Esta imagen provendra de una bsqueda inconciente desde la contratransferencia del analista en el campo, de dar
figurabilidad a angustias no ligadas de la paciente y a una cantidad no significada.
La imagen va siendo analizada de manera simultnea al discurso de la paciente, con las resonancias contratransferenciales del
analista, e interpretada desde su yo observador, atento a s mismo
y al paciente en el campo de la sesin, y continuado en el autoanlisis de la contratransferencia, con su propia segunda mirada o
la de un colega (Baranger, 1993).
La figurabilidad de La leccin de anatoma puede comprenderse a la luz de las ideas de M. y W. Baranger (1962), como la
fantasa bsica surgida en una sesin y la creacin de dicha imagen en un momento singular del campo intersubjetivo, enraizada en los respectivos inconcientes de cada participante de la
dada.
En 1976, M. de MUzan se refiri a este fenmeno de permeabilidad especial en la escucha del analista, a causa de la modificacin de investiduras en un momento del campo, siendo inducido
por el paciente a un estado emotivo; y sobrevienen, en forma brusca, imgenes extraas en su mente as como se percibe una actividad psquica diferente. Se trata de un prstamo de la mente del
analista para potencialidades fantasmticas no representadas del
paciente, que l denomina pensamiento paradjico, constitutivo de un sistema ubicado en los confines del inconciente y el pre149

conciente .Y formaliza posteriormente el concepto de quimera


(1995), como efecto, en dichos confines, de la interpenetracin y
la combinacin de los inconcientes del analizando y el analista,
considerando la tolerancia de la mente del analista frente las oscilaciones que se producen en las fronteras yoicas, y ante a los elementos mortferos no significados e inducidos del paciente.
Segn los desarrollos posteriores de S. y C. Botella (1997,2000),
la figurabilidad, (primera mencin del trmino; Freud,1900) es un
fenmeno singular de la mente del analista, que irrumpe en el pensamiento y sus asociaciones en una instancia particularmente emotiva del campo. Es un momento intersubjetivo en el que se estimula el movimiento de regresin formal del pensamiento, o estado de
regrediencia hacia la percepcin, y emerge la figurabilidad, que resulta, al mismo tiempo, el tope a la regresin. Segn estos autores,
es una repeticin; como un trabajo en doble de la mente del analista al discurso del paciente, aquello del orden de lo impensable y
siniestro respecto del trauma que haba sido repudiado y no recordado, como se puede comprender con La leccin de anatoma, de
naturaleza ominosa como el doble (Freud, 1918)
El fenmeno de la figurabilidad y el trabajo en la situacin analtica relatada constituyeron un punto de inflexin en el proceso;
y paulatinamente, M. dio comienzo a unir su cuerpo escindido
con su mente (Winniccott, 1964), as como a las representaciones
y los afectos.
Tiempo despus, un amigo cercano de M. tuvo un grave accidente, y sus visitas al hospital y la sala de terapia intensiva fueron
de gran movilizacin para ella. El estado de gravedad del otro fue
un impacto que dispar su identificacin e imaginacin. Fue sta
una etapa con momentos muy dolorosos en el proceso, durante la
cual fue asociando sobre otros aspectos de su internacin y ciruga,
con reviviscencias traumticas del desvalimiento, de las vivencias
de dolor, de muerte, desesperanza y soledad, y de sensaciones corporales, sed, fro, y huellas visuales de lo blanco circundante de
aquella poca.

150

En este perodo, mi contratransferencia adquiri una cualidad


sensorial y perceptual en la escucha del surgimiento de sus recuerdos y de su llanto cuasi infantil, lo que posibilit sucesivas reconstrucciones. Y en el anlisis de niveles ms profundos,
emergieron en mi mente, en el campo, antiguas escenas personales; y en la transferencia, M. vivenci las angustias catastrficas de
la operacin (Winnicottt, 1982).
La leccin de anatoma, con sus posteriores reverberaciones en
mi mente, engros la historia del proceso y la relacin analtica,
con los aportes continuos a lo largo de sta. En distintos momentos del campo, acudan a mi mente asociaciones o figurabilidades, que parecan productivas para dar formas visuales que M.
poda entender con emocin, dando la posibilidad de unir la percepcin, el afecto y la representacin que conducen al pensamiento.
La escena continu siendo objeto de mis reflexiones, pues
condensaba distintas situaciones traumticas que, en apretados
planos y dimensiones, se fueron analizando y fecundando el proceso. Dicha imagen tambin pondra en escena la fijacin a una
perpetua amenaza de muerte, que M. no haba podido representar. Se infiere la pregnancia de la pulsin de muerte en las fantasas violatorias de su masoquismo mortfero (Rosenberg, 1991),
que acompaan la imagen negativa de s misma, as como hallan
un espacio en mi mente.
La comprensin de dicha imagen narcisista tantica y su fantasmtica subyacente en la escena del cuadro deriv en un trabajo
sobre el narcisismo negativo (Green, 1995), de anlisis y deconstruccin de los aspectos autodestructivos y mortferos. stos fueron
evidenciados tambin en las autoimgenes narcisistas que surgan
en el transcurso de la cura, con sus sentimientos de vergenza,
fealdad e inferioridad, y el consiguiente sufrimiento psquico
(Kancyper, 1989); Agrest, 1998). En el dilogo analtico, fueron
abordadas con lenguaje grfico, nombrndolas como sus fotos,
sus documentos de identidad o sus autorretratos distorsionados, en
la dimensin narcisista de la transferencia (Aisemberg y otros,
151

2000). Asimismo, el rverie contratransferencial permiti colegir la


ausencia de un objeto que no pudo contener las angustias de la nia, ni corregir dichas autoimgenes, sino confirmarlas en negativo.
El trabajo sobre su narcisismo negativo fue denotando sus efectos en un mayor insight, que oscil en un gradual giro hacia un
narcisismo trfico (Green, 1983; Agrest, 1998), de una vida con
bsquedas propias y ms vitales, e invisti su cuerpo y sus cuidados en forma ms positiva y realista.
En un proceso en espiral (Baranger, Baranger y Mom, 1987), como en un segundo tiempo del trauma, de un trabajo de religazn y
reelaboracin psquica, se avanz en la tarea conjunta del par analista/paciente, en contra del presente inmvil en el psiquismo y en
la vida de M.
Tiempo despus, se evidenci el fortalecimiento de los lmites tpicos, lo que dio como resultado un mayor espacio a la actividad onrica: sueos con simbolizaciones relacionados a distintos momentos
de su vida; juntamente con el trabajo sobre los duelos, que la fueron
llevando a una mayor actividad en su vida y evidenciaron el funcionamiento neurtico de su psiquismo y su capacidad simblica.
Este proceso tuvo sus avances, retrocesos e impasses. Las somatosis fueron siendo ms leves y espordicas. La lucha contra las
manifestaciones tanticas y el trabajo de resignificacin e historizaciones hicieron posible superar la repeticin traumtica y la
ahistoricidad, proyectndose la paciente en un futuro propio.
Por ltimo, quisiera referirme al aspecto objetivo de la mente
del analista en momentos de emotividad intensa, en el campo intersubjetivo en un anlisis.
Vale citar a E. Racker (1957), quien, en uno de sus estudios sobre
tcnica, plantea que la objetividad del analista radica en la posicin
que toma frente a su propia subjetividad, la contratransferencia. La
verdadera objetividad es posible a partir de su desdoblamiento interno, que capacita al analista a tomarse a s mismo como objeto de
observacin y anlisis continuos; una posicin que hoy consideramos incorporada en el encuadre interno del analista.

152

A modo de conclusin
Pienso que el fenmeno de la figurabilidad en mi mente y el
posterior trabajo de contratransferencia permitieron confirmar que
en este proceso analtico result ser un instrumento fructfero, en
complemento con la construccin como tarea preliminar, rectificadora y retroactiva (Freud, 1937).
La disposicin a la regresin de la mente del analista y las posibles imgenes visuales o sensoriales que emergen en su mente
constituyen herramientas tiles en la tcnica con ciertos pacientes
que, en singulares momentos del campo intersubjetivo, posibilitan
ingresar en sus zonas psquicas, de otro modo inaccesibles.
Aun en las fronteras de la palabra, slo a travs del lenguaje
(Baranger,
1993; Green, 1983) ser posible acceder a lo preverbal, a los
actos. Son las representaciones del analista las que permiten construir ligaduras o encontrar, junto con el paciente, palabras y afectos para lo no representado y actuado, tratando de dar sentido y
significacin a la cantidad traumtica y a la compulsin repetitiva.
Retornando a la mencionada extensin de la clnica y la prctica que desarrollamos con pacientes con somatosis, entre los pacientes de frontera, nos preguntamos acerca de las
influencias sobre el mtodo psicoanaltico clsico, a partir de
la jerarquizacin del trabajo de la mente del analista en el campo
y las posibles variabilidades del encuadre .
Pienso que estamos tratando de crear, con el avance de las conceptualizaciones psicoanalticas, una mayor adecuacin y un mayor movimiento entre la clnica y la teora, desde la permeable y
creativa escucha del analista, as como por la evidencia de los
efectos teraputicos de nuestra prctica analtica.

153

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157

La leccin de anatoma del Dr. Nicolaes Tulp,


pintado por Rembrandt en 1632; leo sobre lienzo; 169,5 x 216,5 cm.

158

Captulo XI

Psicoanlisis y pacientes
con afecciones psicosomticas.
Puntualizaciones terico/tcnicas 1
Estela L. Bichi

Introduccin
El frecuente desafo de la clnica psicoanalitica contempornea
es el de enfrentarnos a las vicisitudes terico/tcnicas que se nos
presentan durante el tratamiento de los pacientes denominados
difciles, con quienes solemos implementar recursos creativos
que se traducen en variaciones tcnicas. ste es el tema sobre el
que reflexionaremos, centrndonos particularmente en aquellos
pacientes afectados por patologas psicosomticas. Pondremos a
trabajar algunos conceptos terico/tcnicos en relacin con las dificultades que estos casos presentan.

1 Basado en los siguientes trabajos: La fase de anidamiento Proceso o no proceso en


el trabajo psicoanaltico, publicado en Rev. de Psicoanlisis, LX, 4, Bs. As., Revue
Francaise de Psychanalyse 2, 2005, Paris y The Psychoanalytic Review, 95, 2, 2008 N.Y.
De Soma a Psych Una aventura psicoanaltica, publicado en Cuadernos de
Psicoanlisis 2005 Mxico y en Rev. Actualidad Psicolgica, XXIX, 324, Bs. As.

159

En primer trmino, describiremos las condiciones de consulta


as como una generalizacin acerca de las caractersticas del funcionamiento psquico de tales pacientes.
A continuacin, mediante un detenido anlisis de la instrumentacin de la variacin del encuadre denominado cara a cara, argumentaremos sobre la posibilidad que su uso ofrece en la clnica
con los pacientes psicosomticos para la aplicacin del mtodo
analtico, teniendo en cuenta las condiciones en las que en estos
casos deber anidar (Bichi 2002a,c) y evolucionar el proceso de
anlisis. A tal fin, haremos referencia, entre otros, a los procesos
de regresin, simbolizacin y transferencia/contratransferencia,
nodales para la definicin de un trayecto analtico, reflexionando
sobre su desarrollo durante el transcurso de un proceso cuya evolucin se halla amparada por un encuadre no-clsico.

A) El cuerpo en la clnica
Es frecuente que en nuestra tarea clnica nos enfrentemos hoy
con pacientes cuyas caractersticas se hallan lejos de coincidir con
lo que usualmente describiramos como: las condiciones para
iniciar y sostener un proceso de anlisis clsico. Se trata de personas que suelen llegar a nuestra consulta derivadas por un profesional mdico, por algn amigo bien intencionado que percibe el
beneficio que la persona afectada de una enfermedad somtica
podra extraer de un proceso psicoteraputico, o aun en ciertos casos, presionadas por familiares que reconocen la imperiosa necesidad de iniciar tal proceso. Basndonos en nuestra experiencia
clnica, nuestra hiptesis es que estos pacientes por encargo (Bichi, Eckell, 2002) presentan algunas definidas caractersticas en
comn (Bichi 2002d), que a grandes rasgos podemos abarcar en
los siguientes puntos:

160

1. Un doble y alternante funcionamiento psquico a predominio narcisista (Freud, 1895 a y b, 1898) (Aisemberg,
E.R.,1998).
2. La primaca de una desconfianza bsica en sus relaciones
con los otros.
3. Un consecuente temor a la dependencia fundado en sus tan
primitivas como frustrantes experiencias en la relacin con
sus objetos primarios, el que, junto a...
4. Una marcada vulnerabilidad yoica perturban el establecimiento de la dependencia de transferencia (Winnicott,
1963) (Bichi 2002c).
5. La prevalencia del desarrollo de una transferencia de tipo
narcisista.
6. La predominancia de mecanismos de escisin; en particular,
la escisin psique/soma.
7. Las fallas en su capacidad para registrar y reconocer sus conflictos y la concomitante angustia que a este reconocimiento, en menor o mayor grado, le seguira. Sus dificultades
para registrar la angustia seal.
8. Las perturbaciones que podemos hipotetizar en los primitivos procesos de narcisizacin.
9. Las dificultades en su capacidad de simbolizacin y el dficit representacional, relacionados con situaciones traumticas con frecuencia, duelos tempranos no elaborados
reflejadas en...
10. Las dificultades para procesar duelos en el presente, que
perturban el desarrollo de un frtil trabajo asociativo.
Damos adems por descontado un factor esencial, tal como
lo es la vulnerabilidad somtica, que intervendr de manera
relevante en el tipo de patologa somtica que afecte a estos pacientes.

161

Dentro de este particular panorama clnico que se nos presenta, la tarea ms inmediata ser lograr el anidamiento del proceso
analtico (Bichi,2002a,c), tomando siempre en consideracin el
riesgo somtico en que cada una de estas personas se encuentra.
Este ltimo ser el primer ndice que guiar nuestras decisiones
acerca de la tcnica adecuada para el inicio de cada singular proceso analtico con estos pacientes.
En cuanto a nuestro lugar de analistas, nos veremos requeridos
por el desafo de un particular esfuerzo psquico asociativo y de
percepcin y elaboracin contratransferencial as como de agudeza y permanente control por medio de una suerte de autoanlisis-lupa (Bichi, 2003). No slo ante nuestras propias reacciones
afectivas o emocionales sino tambin ante aquellas primitivas y
corporales que nos permitiremos experimentar y utilizar en favor
del tratamiento analtico.
Ciertas variaciones del encuadre y un uso particular y total de
la contratransferencia, ms all de la exigencia a nuestro funcionamiento mental (Green, 1974), nos llevarn a menudo a dar la
cara y poner el cuerpo, otorgando un sesgo particular a nuestra
labor clnica, claramente diferenciada de lo que podramos calificar como un anlisis clsico.

B) Una variacin tcnica: el encuadre cara a cara


a) Algunos procesos y estructuras en juego:
El modo en que se estructurar el espacio analtico se halla en
ntima relacin con los procesos psquicos regresivos de ambos,
analista y analizando. El encuadre clsico, pensado para el modelo de la psiconeurosis, promueve la estructuracin de un campo
(Baranger M.y W.,1961-62) caracterizado por la prevalencia de regresiones tpicas, al punto que dan lugar a sesiones comparadas a

162

menudo con los procesos onricos. En cambio, la aplicacin de la


variacin del encuadre denominado cara a cara instrumentado en el tratamiento de pacientes difciles, entre ellos los pacientes psicosomticos promueve la organizacin de un campo en
el que prima en los analizandos la regresin temporal por sobre
otras modalidades regresivas.
Es dable aqu mencionar que en el tratamiento de pacientes psicosomticos, y contrariamente a lo deseado, el uso de la clsica
posicin divn-silln, en lugar de favorecer un ms fluido flujo
asociativo, suele promover situaciones de distancia y retraimiento.
Ahora bien, que el paciente recuerde en lugar de repetir es condicin y meta de la asociacin libre, nuestra regla fundamental.
Pero cmo es posible recordar de tal modo aquello que no fue registrado a nivel representacional, a pesar de haber sido intensamente vivenciado? En estos casos, debemos construir ya sea una
historia o gajos de una historia de carcter amnsico.
Paradjicamente, debemos construir un recuerdo (Bichi,
2006), partiendo a menudo de una materia prima en estado arcaico: el material que surge de las transferencias narcisistas del paciente. Para ello, contaremos con el valor creativo, generativo e
inductivo de nuestros propios procesos contratransferenciales. En
efecto, el proceso transfero/contratransferencial se ubica, en estos
casos, en un lugar crucial entre lo intrapsquico y lo intersubjetivo
(Bichi, 1997, 2010).
Los contenidos mismos del proceso transferencial traducen con
frecuencia un intento de elaboracin relacionado con lo traumtico por ausente, en tanto huella mnmica, siendo, en estos casos,
la repeticin en el vnculo la nica posibilidad de recordar lo que
ha quedado registrado como marcas, huellas de impresiones y
sensaciones sin organizacin alguna. Ser el primer paso de un
proceso de traduccin que eventualmente llevar a un progreso en
la capacidad de simbolizacin del paciente, quien esperamos logre integrar las situaciones traumticas y su significado historizante a su bagaje representacional.

163

Los procesos regresivos no son, naturalmente, exclusivos del


analizando. Aun si la labor analtica se desarrolla en el marco de
un encuadre no clsico, el analista pondr en juego sus capacidades identificatorias y regresivas que se hallan implicadas en el
proceso contratransferencial. En este sentido, la exigencia planteada a su funcionamiento psquico es, en gran parte, la de permitir
flotar su atencin, aceptar sus propios movimientos psquicos regresivos, tanto de carcter tpico como formal (Botella, C. y S.,
2001), y a la vez, sostener la mirada que, en algunos pacientes, se
vuelve intensamente auscultante. Acceder as a experimentar por
momentos los afectos, las emociones y las sensaciones corporales
que ms all del discurso o del silencio de sus analizandos lo pondrn en contacto con sus contenidos psquicos primitivos, situados
en el borde con lo somtico, para los que an no tienen palabras.
Dar sentido a lo sin-sentido conducir eventualmente a un mayor grado de integracin psquica y a la adquisicin de un mayor
nivel simblico, que conllevarn el debilitamiento de los mecanismos de escisin; entre ellos, la escisin psique/soma.
Lo que fue, an si fue ausente, retorna en el presente mediante
la regresin en el vnculo. A una intensa labor de autoanlisis de
las vivencias contratransferenciales, le seguir el intento de reconstruccin histrica y de elaboracin psquica de la temprana y
traumtica falla vincular por presencia o por ausencia, que
con frecuencia se manifiesta como repeticin en la relacin de estos analizandos con el objeto/analista.
En cuanto a los procesos de simbolizacin, recordemos el modelo de la relacin materno-filial, al que recurrimos como referente de aquella otra que se despliega entre los componentes de la
dada analtica dentro del encuadre.
Pensamos en la funcin continente/interpretativa del psiquismo
materno (Bion 1962a, b, 1963) y en los primeros intercambios entre la madre y el infans, en los que se realiza el pasaje de lo econmico a lo psquico. La huella interiorizada de estos
intercambios se constituir en matriz de la funcin simblica que
interviene durante el desarrollo psquico en los procesos de reco164

nocimiento de la alteridad y de elaboracin de las angustias concomitantes a la prdida del objeto. Por su parte, el padre, objeto
tercero y diferente de la madre, reconocido como tal, se convierte en garante ltimo de la funcin simblica.
Volviendo al tema de nuestro inters, diremos que la trama simblica urdida entre paciente y analista recorrer esa misma va de
nominacin y cualificacin de lo sensorial y afectivo, as como de
elaboracin de duelos. Todo ello, amparados por el tercero, encuadre externo consensuado, reconocido por ambos.
En el caso de pacientes difciles, el encuadre permanece vivo
y elocuente, objeto de frecuente interpretacin y sujeto a las modificaciones que el analista considere necesarias a efectos de crear
las mejores condiciones posibles para el buen desarrollo del proceso analtico.
Tales modificaciones no sern naturalmente arbitrarias sino fruto de una detenida reflexin y evaluacin de cada caso singular,
prevaleciendo siempre como salvaguarda del proceso aquello que
no deber ser cambiante ni ambiguo: nuestro encuadre interno,
nuestra actitud analtica.
No obstante ello, toda variacin a la tcnica analtica deber
sustentarse en una validacin terica que justifique su instrumentacin en pos de optimizar el anidamiento (Bichi,2002 a/c) y el
desarrollo de los procesos psicoanalticos compartidos con los pacientes a los que aqu nos referimos.
b) La posicin cara a cara: aplicacin del mtodo y
anidamiento del proceso analtico
Si bien se trata de un recurso tcnico de uso frecuente en nuestra
clnica con determinados pacientes, tales como los psicosomticos,
la variacin del encuadre denominada cara a cara no ha logrado
obtener plena carta de ciudadana dentro del corpus psicoanaltico.
En el mbito de nuestra disciplina, las discusiones se centran en su
cualidad o en su defecto para favorecer los procesos de regresin y
165

de simbolizacin, su eficacia para la aplicacin del mtodo analtico. Por cuestiones de espacio, slo me ocupar aqu de los aspectos
que conciernen a las capacidades o disposciones de los analizandos.
No obstante, como he detallado en otros trabajos (Bichi,
2002c, 2003), resulta importante que en tales discusiones reflexionemos tambin acerca de las disposiciones personales, la experiencia terico/clnica y las capacidades creativas de cada analista
para llevar adelante un proceso que deber anidar (Bichi 2002
a,c), teniendo en cuenta esta innovacin tcnica.
Nuestra experiencia clnica nos indica que la posicin cara a
cara es una variacin del encuadre consensuadamente instrumentada en algunos casos a fin de evitar indeseadas regresiones
masivas. En otros pacientes psicosomticos, sobreadaptados,
con un funcionamiento de tipo operatorio, el apoyo perceptivo/motor ocupara el lugar de una regresin deficitaria o fallida.
A nuestro criterio, la posicin frente a frente tiende a promover
un movimiento regresivo hacia una antigua relacin de objeto, a
identificaciones y vivencias primarias, en las que el vnculo con el
objeto se estableca a travs de su presencia y de su mirada (Winnicott, 1967). Presencia y mirada que actan, en estos casos, como sostn del psiquismo que de otro modo se perdera en sus
lmites estructurales, dando lugar a actings, ya sean de orden somtico o volcados en el mundo externo.
Nos hemos referido anteriormente al modelo bioniano aplicado a la funcin del analista, que remite al vnculo primitivo con el
objeto y al inicio de los procesos de simbolizacin en el infans. Tales procesos comienzan mucho antes de la aparicin del lenguaje
en un vnculo que se construye en funcin de una comunicacin
no-verbal, siendo lo visual uno de los principales aportes sensoriales para la creacin de la representacin. La presencia del objeto
real, el rostro/pecho materno, es la primera pantalla en la que el
infans proyectar sus deseos y frustraciones. Punto de partida para el posterior desarrollo del aparato para pensar pensamientos
(Bion,1962b), que ser luego capaz de representar y de elaborar
estados de angustia y de enduelamiento.
166

Los pacientes que no han llegado a elaborar sus angustias arcaicas, sus situaciones traumticas de duelo, de ausencia o de vaco psquico, se encuentran a menudo en riesgo de desintegracin
yoica, o de exclusiones defensivas ya sea en el cuerpo tal como
mencionamos ms arriba en el caso de los psicosomticos o en
el mundo externo. En tales casos, la funcin continente del objeto/analista ser ejercida mediante su presencia real, de su cuerpo
y de su mirada. Ella proveer un holding, una envoltura visual que
permitir al paciente experimentar un estado de unidad y de solidez (Anzieu, 1974), y que ser interiorizada como una suerte
de _yo-piel visual(Bichi, 2002c), sostn y matriz de la representacin que de s mismo, y de su relacin con el objeto, construir/reconstruir el analizando (Bichi, 2002c).
Apoyada en lo perceptivo/motor, la internalizacin del vnculo
con el analista, y con su funcin analizante, reproduce la de aquel
vnculo primitivo que, apoyado tambin en lo sensorial, debi ser
portador de los contenidos presimblicos del psiquismo, precursores del sentido. En esta otra oportunidad, el intento ser el de
modificar los efectos deficitarios de tal vnculo original.
Por otra parte, sabemos tambin que con estas personas, al menos en los comienzos del tratamiento, no ser posible un trabajo
analtico sustentado en una frtil relacin transferencial. Su rechazo a la dependencia oculta un fuerte sentimiento de desconfianza,
pero al mismo tiempo una necesidad del objeto externo real, que
indica una marcada fragilidad narcisstica. Tal como lo hemos sealado anteriormente, una de sus manifestaciones es, en efecto, su
tendencia a desarrollar transferencias de tipo narcisista.
Con referencia a este punto y ubicados en otra vertiente terica, es dable sealar que la posicin cara a cara favorece la elaboracin de la transferencia en espejo y de la transferencia
idealizada (Kohut, 1968). Encarnado en la persona del analista, el
otro est all presente por la va ampliada de lo sensorial que incluye lo visual, prestando su funcionamiento psquico as como su
realidad corporal, y a la vez confirmando su inaccesibilidad, su
imperfeccin.
167

Pensemos, por otra parte, que en tanto la presencia/ausencia


del analista fuera del campo visual en el encuadre clsico provoca, en determinados pacientes, una marcada intensificacin de
los mecanismos de proyeccin e idealizacin que perturban en
principio el buen anidamiento (Bichi, 2002c) del proceso, la
presencia total del analista dentro del campo perceptivo/motor
tiende, por el contrario, a desalentar su intensidad. Se halla favorecido entonces el trabajo elaborativo sobre dichos mecanismos,
facilitndose el proceso de internalizacin tanto del objeto como
del vnculo analtico, sin que por ello se vea trabada la captacin
contratransferencial por parte del analista (factor que depender
de su habilidad, conocimiento y experiencia en el tratamiento de
estos casos).
Mediante este trabajo elaborativo intentaremos que el analizando acceda gradualmente a diferentes y progresivos niveles de
simbolizacin y de integracin yoica y psico/somtica en detrimento - entre otros - de sus primitivos mecanismos de escisin. El
avance del funcionamiento neurtico a expensas del narcisista en
estos analizandos podr eventualmente conducirnos desde esta
fase de anidamiento (Bichi, 2002c) a la estructuracin de un
campo analtico amparado en un encuadre clsico.
Los casos de pacientes llamados difciles, tales como los psicosomticos, ponen en evidencia la necesidad de ampliar los lmites de la teora para poder entonces ser abarcados y contenidos
por ella. Las innovaciones tcnicas que acompaan a la evolucin
terica del psicoanlisis, y que surgen de la clnica a la que intentan comprender y explicar, se centran particularmente en dos ejes
vertebrales que analizamos desde nuestra teora de la tcnica. Se
trata del encuadre a la vez tercero y continente, y del uso de la
contratransferencia, ambos en su carcter tanto de holding como
de ambiente facilitador (Winnicott, 1963, 67) de la relacin analista-analizando, as como de factores para la puesta en cauce del
proceso analtico mismo.
En dichos casos, paciente y analista, a lo largo de su aventura
psicoanaltica, intentarn transitar un difcil trayecto: desde el bor168

de con lo somtico hacia la representabilidad psquica. Desde la


pura cantidad de excitacin an no tramitada psquicamente, hacia el sentido y su posible elaboracin..

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171

172

Captulo XII

Es posible el anlisis de pacientes


con trastornos somticos?
Teodoro Devoto

Si bien Freud no se ocup de tratar pacientes con trastornos psicosomticos, el anlisis de stos se inici muy precozmente en la
historia del psicoanlisis.
A los pioneros de la APA, les corresponde el privilegio de contarse entre los primeros analistas en el mundo que se ocuparon de
la medicina psicosomtica desde una perspectiva psicoanaltica.
Angel Garma, Arnaldo Rascovsky, Teodoro Schlossberg y un
numeroso grupo de psicoanalistas que los acompaaban publicaron, ya en 1948 (Rascovsky y col.), un tratado de Patologa psicosomtica con interesantes aportes e investigaciones clnicas,
pensados en funcin de las teoras psicoanalticas de ese entonces.
Con el correr de los aos, se hicieron ms evidentes las dificultades que presentaba el anlisis de estos pacientes.
Las investigaciones de Pierre Marty y Michel de MUzan
(1963) fueron seguidas por los aportes de otros autores, como la
descripcin del anti-analizando que hizo Joyce McDougall

173

(1982), o del sobreadaptado (Liberman y otros, 1982), destacando las diferencias existentes entre el anlisis de pacientes neurticos y el de pacientes con alteraciones somticas. No obstante,
Liberman y su grupo pensaron que era posible el anlisis de stos, y Joyce McDougall consider que una buena parte de ellos
era analizable.
La escuela de Marty dio lugar, en un primer momento, a la aparicin de una nueva especialidad en psicoanlisis: la del psicosomatlogo (Parat, 1993).
Sin embargo, la transformacin del pensamiento martiniano ha
llevado a Elsa Aisemberg (2003) y a prestigiosos analistas franceses, como Marilia Aisenstein y LHeureux-Le Boeuf (2003), en un
panel del Congreso de Nueva Orleans (Aisemberg y Aisenstein,
2004), a preguntarse si el trabajo con pacientes somticos es una
tarea en las fronteras o en el corazn del psicoanlisis. Siguiendo
las ideas de Elsa Aisemberg y creo estar expresando un pensamiento de todo nuestro grupo de investigacin, considero que
es un trabajo, al mismo tiempo, en las fronteras y en el corazn del
psicoanlisis. Es decir, se trata del analista trabajando en las fronteras y, simultneamente, enriqueciendo el corpus terico, clnico
y tcnico de nuestra disciplina.
En busca de aclarar mi posicin, comenzar por lo que es de
observacin comn entre los analistas: muchos de los pacientes
con trastornos somticos presentan restricciones para un tratamiento analtico tradicional.
En una sumaria revisin de los obstculos, sealar en primer lugar su escasa percepcin de sufrimiento psquico que no
los lleva a una demanda genuina de anlisis, ya que llegan a ste
a partir de una indicacin de sus mdicos tratantes o de sus familiares que, como ya decan Liberman y otros (1981), son los que
perciben la seal de alarma que ellos ignoran.
Otras dificultad tiene que ver con la tendencia a un pensamiento concreto con escasa capacidad metafrica, la pobreza de su vida fantasmtica y las dificultades en su capacidad de representa-

174

bilidad, que hacen que no sueen y que sus asociaciones queden


muy referidas al proceso secundario y al principio de realidad.
Ya Winnicott (1964) haba destacado que la verdadera enfermedad, en estos casos, est dada por una acentuada escisin psique/soma y haba hecho la interesante observacin clnica de que las
fuerzas que operan en el paciente son de una enorme importancia, pues solamente un intensivo y prolongado anlisis puede desembocar en una situacin en la que el paciente no necesite ms
esa defensa, previnindonos de los peligros de la intelectualizacin y de la seduccin al paciente, para que acepte nuestras interpretaciones.
Otro aspecto significativo est dado por una fuerte resistencia a
establecer una dependencia de transferencia. Joyce McDougall
(1982), cuando escribe sobre el anti-analizando en anlisis, nos
habla de la sensacin de vaco en la transferencia, y seala que
las emociones transferenciales y la agresin son de muy rara expresin, hasta el punto de que no vacila en hablar de transferencia operatoria, puntualizando las diferencias con las resistencias
transferenciales que se pueden ver en los pacientes obsesivos.
Desde un punto de vista amplio, estamos en presencia de problemas tcnicos singulares de orden similar a los que existen en
los pacientes que Green (1972-1986) denomin estados fronterizos de la analizabilidad.
En uno de los extremos de estos estados, ubicar las situaciones en las que el proceso analtico no se desencadena, la transferencia no aparece, el analista queda en estado de exclusin
objetal, las tentativas de interpretacin son entendidas por el paciente como la locura del analista.
En el otro extremo, encontramos pacientes cuya expresin clnica es muy diferente ya que tienden a la regresin fusional y la
dependencia del objeto.
Joyce McDougall (1989), al ocuparse del problema de la analizabilidad de los pacientes somticos, decide considerarla en forma independiente de los sntomas que presente el paciente,

175

psicosomticos u otros, y considera que el anlisis ser posible en


la medida que el mismo pueda cumplir con lo que ella denomina
imperativos categricos. Entre stos, considera en primer lugar
la posibilidad de que el futuro analizando pueda percibir el sufrimiento psquico.
Retomando lo ya expresado, casi todos los autores sealan la tpica dificultad de los pacientes somticos para percibir el sufrimiento y el hecho concreto de que frecuentemente no llegan al
anlisis por decisin propia, situacin que hemos referido en varios captulos anteriores.
El segundo punto que considera esta autora es que exista un
autntico inters por la bsqueda del conocimiento de s mismo.
Aqu, las limitaciones pasan por la pobre disposicin que presentan los pacientes psicosomticos por este tipo de conocimiento y
por una fuerte tendencia a valorizar la eficacia de las soluciones
prcticas. La fuerte escisin psique/soma, la tendencia al pensamiento concreto y su escasa capacidad simblica significan una
importante dificultad para acceder al conocimiento de su subjetividad.
El tercer imperativo que toma en cuenta es que puedan tolerar
bien la situacin analtica, con su encuadre clsico, con el paciente en asociacin libre, recostado en el divn, y en situacin de privacin visual de la persona del analista. La experiencia clnica
muestra que estos pacientes toleran mal el silencio analtico y que
la presencia y la mirada del analista tienen un lugar importante en
el anlisis, por motivos que enseguida voy a exponer. Por otra parte, la asociacin libre y el relato de sueos necesitan de cierto estmulo de parte del analista, actividad innecesaria e incluso
inconveniente en el terreno de las psiconeurosis clsicas.
Por ltimo, Joyce referir la analizabilidad al hecho de que
puedan instalarse en la dependencia habitual del anlisis sin que
esto despierte grandes temores. Si recordamos que estamos en
presencia de una patologa narcisista que hemos vinculado fuertemente con traumas tempranos, es entendible que la dependencia que genera la situacin analtica puede ser vista como
176

peligrosa en personas cuyos objetos primarios fueron poco o errticamente confiables.


Tomando en cuenta todo lo expuesto, podemos sealar una serie de peculiaridades a considerar en el anlisis de pacientes con
trastornos somticos.
En primer lugar, consideraremos la importancia de un encuadre
flexible. Si bien esto fue especificado por muchos autores, es
Green (2002) quien lo expresa con una excelente metfora al hablar de la matriz activa y del estuche. La matriz activa es lo que
este autor llama la parte dinmica o constante del encuadre, consistente en ese particular funcionamiento de la pareja analtica a
partir de la asociacin libre del paciente y de la escucha en atencin flotante del analista. El estuche (o cofre) es la fraccin variable, constituida por el uso del divn o el cara a cara, la
frecuencia de las sesiones y la duracin de stas. La flexibilidad est dada por las diferentes formas del estuche, sin que se vea afectada la matriz activa.
Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad continente del
analista. Los pacientes con trastornos somticos tienen una muy fina sensibilidad para detectar esta capacidad de continencia y la
presencia de ella se vuelve imprescindible para desencadenar un
proceso analtico. Los referentes tericos que sostienen este recurso tcnico son indudablemente los conceptos de holding en Winnicott y de rverie en Bion.
En varios de los captulos, nos hemos ya ocupado de la necesidad de realizar un trabajo de instalacin de estos pacientes en el
anlisis. Por trabajo de instalacin, entendemos la posibilidad de
que el analista pueda brindar un adecuado sostn narcisista y la flexibilidad necesaria en el encuadre para que el proceso analtico se
vaya desarrollando. En los casos en que esta instalacin se logra, hemos mostrado, a partir del material clnico, cmo a lo largo del tratamiento va desplegndose una mejor calidad de vida fantasmtica.
Lo hemos pensado como un desarrollo del funcionamiento
neurtico con aparicin de sueos y reactivacin de trabajos de

177

duelo que haban quedado congelados cuando el tratamiento analtico era llevado con la profundidad y duracin suficiente. Conceptualizamos estos hechos con la teora de los dos funcionamientos psquicos (Aisemberg, 2001), un funcionamiento pulsional neurtico y un funcionamiento narcisista (no neurtico) coexistentes.
Hemos hablado en su oportunidad del encuadre cara a cara
en lugar del divn y explicado la importancia de la mirada del analista para el adecuado sostn de la transferencia narcisista que se
ir desplegando. Elsa R. de Aisemberg (1998) ha desarrollado este
concepto de la dimensin narcisista de la transferencia, vinculada
con la demanda del paciente de que el analista funcione como un
espejo que le permita reconstruir o construir la imagen de s mismo, siguiendo el modelo de la confirmacin narcisista en la mirada de la madre.
Relacionado con este punto, pienso que hay dos caminos posibles que se recorren en simultneo en el anlisis de los pacientes
con trastornos somticos. Por un lado, el mejoramiento del funcionamiento neurtico que favorece los procesos de simbolizacin.
Pero al mismo tiempo, hay un trabajo analtico referido concretamente al funcionamiento narcisista que tiene que ver con el sostn narcisista de la transferencia, con el trabajo de contratransferencia y con la posibilidad de realizar construcciones tempranas,
temas que paso a considerar.
En varios captulos, nos hemos referidos extensamente a lo que
denominamos el trabajo de contratransferencia, para poder
construir aquellos aspectos de la historia del paciente que no han
alcanzado un nivel pleno de representacin psquica y que incluyen los traumas tempranos y los duelos no elaborados.
Como parte de este trabajo de contratransferencia y de la exigencia de creatividad de parte del analista, me voy a referir a la importancia del desarrollo del espacio transicional en el tratamiento
de estos pacientes.
A partir del reconocimiento de los objetos transicionales, Winnicott (1971) desarrolla los conceptos de fenmenos transiciona-

178

les y espacio transicional. En opinin del autor, una exposicin de


la naturaleza humana en trminos de relaciones interpersonales y
de reconocimiento de la realidad interna resulta insuficiente. Es
necesario concebir adems, en cada sujeto, la existencia de una
zona intermedia de la experiencia a la cual contribuyen la realidad interior y la vida exterior.
A partir de la observacin de que los objetos transicionales no
se olvidan ni se lloran, sino que simplemente pierden significacin, el autor propone que esto se debe a que: los fenmenos
transicionales se han vuelto difusos, se han extendido a todo el territorio intermedio entre la realidad psquica interna y el mundo
exterior tal como lo perciben dos personas en comn, es decir a
todo el campo cultural (Winnicott 1971, p. 22). Este campo abarca los juegos, los sueos, las creaciones y apreciaciones artsticas,
los sentimientos religiosos, etc.
Es as que el objeto transicional est en el origen del simbolismo. El infans necesita de una madre suficientemente buena que
permita que los procesos de ilusin/desilusin se desarrollen de
manera adecuada, para dar inicio a una zona neutral de experiencia que nunca ser atacada.
Para Winnicott, la tarea de aceptacin de la realidad nunca
queda terminada. El ser humano se encuentra siempre en la tensin de vincular la realidad interna con la externa, y el alivio est
constituido por una zona de experiencia (espacio transicional, fenmenos transicionales) que no es objeto de ataque. Esta espacio
transicional, intermedio entre el mundo interno y externo, permitir el desarrollo del pensamiento simblico.
Como ya he referido, muchas de las dificultades tcnicas en el
anlisis de pacientes psicosomticos estn constituidas por el dficit representacional, por un dficit en su capacidad de procesamiento simblico y, en trminos de Winnicott, por un insuficiente
desarrollo del espacio transicional, que les permita representar,
simbolizar, refugiarse en esta rea intermedia entre la realidad externa e interna constituida por el juego, los sueos, la fantasa, el
arte, etc.
179

La tcnica analtica, para Winnicott, est estrechamente unida


a la capacidad de juego y a los fenmenos transicionales. Es as
que piensa el anlisis como un juego entre paciente y analista,
ms precisamente en la superposicin de dos zonas de juego, la
del paciente y la del analista. Y nos dir que, si el paciente no sabe jugar, el analista tendr que orientarlo para llevarlo a un estado
en el que le sea posible hacerlo (1971).
Desarrollando estas ideas, Green (1996) elabora el concepto de
objeto analtico. Plantea la hiptesis de que la comunicacin
entre analizante y analista es un objeto formado por dos partes una
de ellas constituida por el doble del analizante y la otra por el doble del analista (p. 239). El significante entre est subrayado por el
autor para referirse al espacio transicional entre analista y paciente. El objeto analtico no es interno (del analizante o del analista)
ni externo (del uno o del otro) sino que est entre ellos. Responde,
pues, con toda exactitud a la definicin de objeto transicional de
Winnicott y a su localizacin en el espacio potencial entre ellos,
que es el espacio delimitado por el marco analtico (p. 239).
Si bien el concepto de objeto analtico es aplicable a cualquier
situacin analtica, no es casual que el mismo surja cuando Green
se est ocupando de los estados fronterizos de la analizabilidad y
del futuro del psicoanlisis (1972-1986, 1996).
Desde otra concepcin terica, Csar y Sara Botella (1997) necesitan recurrir al concepto de figurabilidad en el tratamiento analtico de pacientes con dficit representacional. El trabajo de
figurabilidad ser definido por C. y S. Botella (2003) como el producto de una regresin formal del pensamiento del analista, desarrollado durante la sesin. Este trabajo sera revelador de aquello
que existe en el analizante en estado de no-representable, y que
puede acceder, de este modo, a algn tipo de representacin.
En algunos de los ejemplos propuestos por los autores, se puede ver que los fenmenos de figurabilidad exceden a la persona
del analista e incluyen la participacin del analizado. En el captulo 4 (Botella y Botella, 2003, p. 143), justamente titulado Una
comunidad en la regresin del pensamiento, los autores nos ha180

blan del anlisis de Jasmine, una nia vietnamita cuyos padres fueron muertos por soldados en la guerra de Vietnam. Esta nia tena
dos aos cuando la encuentran junto al cadver de su madre y es
adoptada por una pareja de franceses.
Esta situacin traumtica la conden a vivir en el presente inmediato y a realizar una desmentida radical de su historia: su pasado, su raza, su color quedaron incluidos en esta desmentida. A
partir de las representaciones pictricas que se producen en el curso del anlisis, los autores afirman que un rico trabajo de figurabilidad compartido con el analista conduce gradualmente al
nacimiento de la imagen del pueblo natal (p. 144).
En mi opinin, el trabajo de figurabilidad, si bien corresponde
a una regresin formal del analista, est en estrecha relacin con
lo que acontece en el campo transferencial-contratransferencial.
Por este motivo, me parece interesante articular la concepcin
de campo analtico de los Baranger con el concepto de figurabilidad de los Botella. Mi propuesta es la de pensar que este trabajo de
figurabilidad surge como una vicisitud del campo analtico, ya que
se inscribe en una fantasa inconciente comn entre analista y paciente. Es decir, surgen de la situacin analtica concebida como
una estructura producto de los dos integrantes de la relacin,
pero que a su vez los involucra en un proceso dinmico y eventualmente creativo (Baranger, 1992, p. 225). Propongo, entonces, entender la figurabilidad como un fenmeno transicional encontradocreado entre paciente y analista en el campo analtico.
Tema tambin teorizado por los Botella a partir de la va de investigacin abierta por Freud en Construcciones (1937) sobre la
regresin formal del pensamiento en la sesin tanto por parte del
analista como del paciente; regresin de la que podr surgir una figurabilidad portadora del mismo indicio de verdad que un recuerdo recuperado (Botella y Botella, 1997, p. 85)
Siguiendo con esta lnea, el fort-da o juego del carretel descripto por Freud (1920) es un intento de figurabilidad espontneo.
El juego sera entonces una va de acceso a la figurabilidad y, a

181

partir de all, a la representacin. Creo, por lo tanto, que el concepto de figurabilidad engarza adecuadamente y enriquece la teora de los fenmenos transicionales de Winnicott (1971), que
permite articular estos fenmenos con el origen del simbolismo,
del arte y, en suma, del mundo cultural.
Se podra esbozar un camino terico que enlaza el trauma temprano (Baranger, Baranger y Mom, 1987) con la figurabilidad, el
juego, los fenmenos transicionales y la creatividad artstica. En
este sentido, varios autores han sealado la estrecha relacin entre creatividad artstica y situaciones traumticas que no han logrado acceder al campo representacional. (Aisemberg y otros.,
2000a; Melgar, 2005).
Siguiendo las ideas de Joyce McDougall (1989), pienso que deben considerarse como psicosomticas todas las enfermedades con
participacin del cuerpo real (a diferencia del cuerpo ergeno) en
las que intervienen factores psicolgicos y dficit de representacin. Esta concepcin incluye los accidentes, la vulnerabilidad del
escudo inmunitario de un sujeto y, tambin, las adicciones. Estas
ltimas pueden ser pensadas como un intento de acabar con el dolor mental recurriendo a sustancias exteriores que provisoriamente
diluyen la angustia.
En concordancia con el pensamiento de esta autora, considero
los fenmenos de anorexia y bulimia como psicosomticos, ya
que se tramitan en el cuerpo real, no hay representacin del conflicto y ponen en peligro la vida.
Para ilustrar estas ideas, voy a presentar una vieta clnica de
una paciente que es probablemente todo lo opuesto a un paciente tpicamente psicosomtico. Se trata, s, de una paciente que tiene sntomas psicosomticos, y creo que tiene el inters de mostrar
el funcionamiento de esta economa psicosomtica y sus estrechas
vinculaciones con una patologa lmite.
Cuando empec a ver a Mara, a los 29 aos, ya contaba ella
con una nutrida historia psiquitrica y de diferentes tratamientos
psicoanalticos. Haba tenido varios intentos suicidas y, a conse-

182

cuencia del ltimo, haba estado internada durante tres meses en


una clnica psiquitrica.
Entre los mltiples sntomas caractersticos de una paciente lmite muy grave, presentaba un cuadro de anorexia-bulimia. Cuando empez su tratamiento, mi principal preocupacin recay en
la curva descendente de su peso, ya que haba adelgazado cinco
kilos en los ltimos doce meses. En ese momento, pesaba 39 kilos
(con una altura de 1,60 metros). Habitualmente, ejerca una severa restriccin en los alimentos: coma una sola vez por da alimentos dietticos. Cada 7 10 das presentaba un episodio bulmico,
durante el cual ingera dulces y golosinas de manera compulsiva.
Tena un colon irritable importante, cuyo comienzo se remontaba
a la poca de separacin de sus padres y que se agravaba despus
de cada episodio bulmico.
El vnculo con sus padres me recordaba el descripto por Andr
Green (1972-1986) en la psicosis blanca. La madre era el objeto
malo, intrusivo e invasor. El padre era el objeto bueno, idealizado,
siempre fuera del alcance o insuficientemente presente. Green
acua la expresin bitriangulacin para explicar esta triangulacin entre el sujeto y dos objetos simtricamente opuestos que no
son sino uno. El sujeto nos muestra relaciones triangulares: la madre y el padre estn representados en la estructura edpica, pero su
distincin pasa por el carcter de objetos buenos o malos, ausentes o intrusivos.
Tambin seala las consecuencias sobre el pensamiento: el objeto intrusivo no puede ser pensado, ya que nunca est ausente. El
objeto inaccesible nunca puede ser trado al espacio personal, por
lo menos nunca de manera suficiente; por lo tanto, tampoco puede ser metaforizado.
Inici con Mara un tratamiento de alta frecuencia de sesiones.
En el curso de ste, el registro transferencial- contratransferencial
recorri rpidamente, y en inestable sucesin, momentos de transferencia ertica y otros de intensa hostilidad transferencial, reemplazado en oportunidades por una transferencia tierna e idealizada. Las breves separaciones, de un par de das, motivadas por algn
183

curso que dicto en el interior del pas, desencadenaron tormentas


transferenciales con intenso odio, fuertes sentimiento de abandono, negativa de Mara a concurrir a las sesiones previas a mi partida. En la contratransferencia, yo viva el correspondiente contrapunto, desde fantasas omnipotentes de ser el analista salvador,
hasta sentimientos de impotencia, de incapacidad, de inutilidad e
imposibilidad.
El modelo implcito en la patologa lmite, dado por el par angustia de separacin-angustia de intrusin se actualizaba en el vnculo transferencial. En el curso de las separaciones, se fueron
haciendo presentes ciertos fenmenos cada vez ms significativos
que propongo entender como objetos o fenmenos transicionales,
con los cuales Mara intentaba elaborar la intensa angustia de
abandono originada por mis breves ausencias.
El primer da que la vi, me entrega un gato recortado con el siguiente mensaje: Para Teodoro, de Mara. La aceptacin de ste
inaugurara un particular estilo de comunicacin al que se agregaran dibujos, escritos, tarjetas, que jugaron un importante papel para expresar las angustias de abandono, pero tambin las angustias
de intrusin. Al mismo tiempo, los mensajes le permitieron expresar cada vez ms una transferencia ertica, tendra que decir erotizada en el sentido que le da Bolognini (1994), ya que funcionaba
como una defensa frente a la angustia de separacin y como un intento de restauracin narcisista con un objeto preedpico.
Poco antes del primero de mis viajes, me entreg tres mensajes
que decan lo siguiente: 1) Teodoro: Te voy a extraar mucho! 2)
Estoy muy triste porque te vas y 3) Volv rpido. Con el transcurso
del tratamiento, los mensajes continuaron y las expresiones de ternura se fueron incrementando: 1) Teodoro: quiero decirte que te
quiero mucho y valoro un montn lo que hacs por m 2) Te
quiero mucho, mucho, mucho!!! Sabs hasta dnde? Hasta el
cielo! Besotes grandotes 3) Teodoro: me gustara que seas mi pap! Te quiero con todo mi corazn. Siempre vinculados a momentos de separacin y escritos en papeles adornados con dibujos y
stickers tpicos de una niita en edad escolar. Se trataba de un ti184

po particular de transferencia erotizada que hace pensar en el vnculo tierno de una niita en edad escolar con su padre. Y en el
que, en el anhelo de la presencia del padre, se advierten las dificultades de simbolizacin, la dificultad del como si.
Propongo entender estos mensajes como un intento de elaboracin, a travs de objetos concretos (que los pienso del orden
de los fenmenos transicionales) y a travs de la erotizacin de la
transferencia, de las angustias de abandono y de intrusin movilizadas en el proceso teraputico. Testimonios del dficit de simbolizacin; pero al mismo tiempo, punto de partida de la posibilidad
de encontrar figurabilidad y palabras que permitan trabajar con estas angustias primitivas.
Traigo esta vieta como un intento de figurabilidad surgida en el
particular campo analtico establecido con esta paciente, expresado
a travs del juego con mensajes escritos y dibujados que le permitan cierto acceso a una simbolizacin que era francamente deficitaria en ella. Paralelamente, en estos primeros momentos de su
anlisis, pude advertir una disminucin de sus sntomas somticos
(recuperacin del peso, disminucin de sus episodios bulmicos) y
un incremento de los sntomas expresados a nivel psquico (fobias).
Esta nocin de la importancia del desarrollo del espacio transicional en los pacientes psicosomticas se puede vincular con las
ideas del trauma puro de Baranger, Baranger, y Mom, (1987) y del
anlisis pensado como historizacin. El trauma puro es un concepto fundamentado en la segunda teora de la angustia de Freud
y en la hiptesis de la pulsin de muerte, y se explicita en su concepcin de las neurosis actuales. Los autores consideran al trauma
puro una forma extrema de angustia. Cito textualmente. forma
extrema de angustia, tan primitiva que slo la podemos describir
en trminos econmicos: ruptura de barrera, inundacin por magnitudes inmanejables, desamparo total. A esta forma de angustia
automtica podramos caracterizarla como el trauma inicial, el
trauma puro, sin sentido, totalmente disruptivo (p.766).
Se constituyen as agujeros no historizados y difcilmente historizables. Articulndolo con la pulsin de muerte, se puede enten185

der al trauma como una invasin tantica, anudada a intentos ms


o menos fallidos de ligarla a travs de la repeticin. El proceso
analtico consistir en la transformacin del trauma en una historizacin temporal abierta. Es por esto que los autores afirman que
El psicoanlisis se instaura en contra del trauma puro y que El
anlisis se podra definir como historizacin (nachtrglichkeit) versus pulsin de muerte.
En los pacientes con trastornos somticos, este proceso de historizacin se hace particularmente difcil y, muchas veces, sucumbe a partir de la interrupcin del anlisis; interrupcin que, en el
mejor de los casos, ser temporaria y con posterior reanudacin.
En otros casos, gracias a la mediacin de los procesos de figurabilidad y a la instalacin de un espacio transicional en el campo
analtico, adquiere representaciones suficientes para abrirse a una
adecuada historicidad; que hace de su pasado historia y no repeticin, y que abre su futuro a nuevas posibilidades.
En la primera parte de este libro, hemos acentuado que la instalacin de un proceso analtico en pacientes con trastornos somticos constituye una particular exigencia al funcionamiento
mental y a la capacidad creativa del analista. La experiencia que
hemos expuesto en los casos clnicos presentados demuestra que
es posible el desarrollo de esta capacidad transicional en los pacientes a travs del anlisis.
Concluyendo con este punto, es evidente la necesidad un analista que pueda mantener una investidura sostenida de su paciente en anlisis y con una particular creatividad para lograr el inicio
y el desarrollo del proceso analtico en pacientes somticos. Esta
creatividad (del orden de la transicionalidad) en el encuadre est
regulada por la idea de preservar el mnimo de condiciones exigidas para el desarrollo mximo de la simbolizacin (Green,
1995, p. 249).
Considero que el concepto de transicionalidad winnicottiano
proporciona un fundamento terico a las modificaciones tcnicas
necesarias para el abordaje de pacientes psicosomticos. Lo que
est en juego en estos pacientes es un insuficiente desarrollo de la
186

transicionalidad y del simbolismo, que se traduce en un dficit representacional.


Llevar adelante un proceso psicoanaltico en estas circunstancias implica poner en juego la capacidad transicional del analista
para procesar su registro contratransferencial: jugando, fantaseando, soando, simbolizando, creando. Y este recurso tcnico posibilita un acceso del paciente a la transicionalidad, al simbolismo
y a un enriquecimiento representacional.

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189

190

Captulo XIII

El enigma de la reaccin
de aniversario1
Isabel Eckell de Muscio

Introduccin
Con motivo del trabajo analtico llevado a cabo con un paciente a quien har referencia ms adelante, comenc a plantearme la
hiptesis de que lo que se ha dado en llamar la reaccin de aniversario (Pollock, 1970) poda ser pensada como un peculiar modo de repeticin, manifestada en el soma y vinculada con
situaciones traumticas tempranas.
En la actualidad, resulta bastante frecuente que a nuestros
consultorios concurran personas que llegan con demandas atpicas de ayuda teraputica, si las consideramos en relacin con las
primeras entrevistas que realizamos en los tratamientos clsicos
habituales. Se trata de los casos difciles de la prctica psicoanaltica actual, entre los cuales se encuentran las manifestaciones
somticas. Los pacientes que presentan este tipo de trastorno, as

1 Trabajo presentado en el 46. Congreso de IPA, Chicago, 2009, y publicado en Rev. de


Psicoanlisis, LXVI, 1.

191

como muchos otros, nos plantean desafos, ya que es difcil lograr que se instale, desde el inicio del tratamiento, la dependencia de transferencia; la posibilidad de dicha instalacin depender, entre otros factores, de cierta creatividad tcnica por parte
del analista.
Estos peculiares encuentros entre consultante y analista fueron
en un momento concebidos como extensiones del mtodo psicoanaltico. Sin embargo, hoy podemos pensar que caracterizan
a una nueva escucha que permite y contribuye a aceptar en tratamiento a personas que en otra poca hubiramos calificado de
inanalizables. Esta es una manera de responder a la singular demanda de estos pacientes pero manteniendo al mismo tiempo un
slido encuadre interno producto de nuestras convicciones como
analistas.

Reaccin de aniversario y duelo no elaborado


Me referir a un paciente que lleg a mi consulta hace ya muchos aos. Cursaba lo que en aquel momento se denominaba la
edad media de la vida (36 aos), estaba casado, tena tres pequeas hijas y su mujer estaba por tener un hijo varn. Se present expresando: Me dijeron que necesito tratarme, por eso estoy ac,
luego de lo cual comenz a relatarme sus padecimientos fsicos
que consistan en clicos en el abdomen, que se deban aparentemente a clculos en la vescula, y era posible que padeciera tambin de una lcera de duodeno. Relat que haba tenido problemas
de asma desde nio, que haban desaparecido durante un viaje al
exterior, realizado al recibirse de contador. Agreg que, desde un
par de meses atrs, estaba muy deprimido, sin ganas de ir a su estudio, y que se vea rutinario y poco creativo.
Se defini por su ser contador y por su dedicacin al trabajo en
forma total y exclusiva, habindose iniciado en su actividad profesional en el estudio de un contador mayor y con ms experien192

cia que l que lo haba asociado rpidamente por su apego y dedicacin al trabajo. Este hombre, muy importante en su vida, falleci joven, a los 45 aos, heredando l su clientela.
Enrique es hijo de un matrimonio de inmigrantes judo-polacos. Su padre, con quien siempre tuvo poco contacto y a quien recordaba vagamente, falleci tambin a los 45 aos, de algo as
como de una hemorragia intestinal. Esto sucedi a sus 12 aos.
La madre, a la que siempre sinti distante y frgil, en el momento
de la consulta estaba viva.
Enrique es el primer hijo varn. Tiene una hermana mayor y,
luego de l, siguen tres hermanas menores. Cuando muri su padre, estaba por nacer otro varn. Durante el transcurso de las entrevistas dijo que, a causa de su probable operacin de clculos
y de la cesrea de su mujer (la cuarta), que estaba indicada, tema que alguno de los dos se muriera. Dijo que motivaba este
pensamiento el hecho de haber mirado en el diccionario la palabra gastritis y haber visto que un tipo de ella era mortal. Tambin mencion, como al pasar, que unos das previos al nacimiento de su hija mayor haba chocado con el auto y que, poco
antes de que naciera la segunda hija, haba volcado, sin que ninguno de los accidentes tuviera consecuencias para su integridad
fsica.
Desde las primeras entrevistas con Enrique, tuve la sensacin
de que me consultaba en una situacin crtica, de riesgo inminente, pero sin tener registro de ello. La angustia seal que slo poda
expresar en su cuerpo, ya que psquicamente estaba ausente en l,
era captada por m producindome un fuerte impacto contratransferencial (Heimann, 1950).
En ese clima de inquietud, recib el llamado de su mujer comunicndome que Enrique haba sido internado a raz de una ictericia. Se sucedieron una cantidad de das con diagnsticos confusos
y errneos, hasta que finalmente, al cabo de un mes, lo intervinieron quirrgicamente de urgencia de una litiasis biliar, siendo su estado clnico sumamente grave y habiendo perdido 20 kilos de
peso. Casi simultneamente, naci su hijo varn.
193

No es mi intencin en este trabajo desplegar las alternativas de


este proceso analtico que lleva muchos aos de evolucin y que
fue ampliamente expuesto con motivo de una presentacin anterior (Eckell, 1997). Por lo tanto, me voy a referir slo a un eje fundamental del tratamiento de este paciente, que fue el duelo no
elaborado por la muerte precoz del padre y, relacionado con ste,
las reacciones de aniversario que expresaba corporalmente.
En efecto, una de stas fue la que dramatiz al llegar a mi consulta; su imposibilidad de elaborar el duelo qued expresada en
un accidente psicosomtico que lo llev casi a reventar del mismo modo que el padre, muerto de una hemorragia intestinal justo
cuando su mujer estaba por dar a luz a su hijo varn. Enrique repeta as, en su cuerpo, una historia similar sin tener la menor conciencia de ello.
Con el trabajo analtico, fuimos descubriendo no slo que repeta a travs de este pasaje al cuerpo la historia de un duelo imposible, sino que todos estos hechos, incluida la consulta teraputica,
haban sucedido en el mismo mes del aniversario de la muerte del
padre, como lo comprob la posterior reconstruccin analtica.
Hasta el tercer ao de anlisis, su modo de recordar era a travs
del cuerpo por medio de crisis somticas, aunque de menor gravedad, como reacciones de aniversario. Recin a partir de ese momento, pudimos comenzar a hablar del duelo en palabras.
A pesar de la forma atpica en que haba comenzado este tratamiento, se fue generando de a poco un espacio que posibilit la
instalacin de un encuadre clsico de cuatro sesiones semanales
con divn.

Reaccin de aniversario y repeticin


Las circunstancias de vida de este paciente, tan particulares,
me llevaron a pensar en algo as como una tragedia griega de destino, en la cual Enrique pareca estar condenado a repetir la his194

toria de su padre a travs de ciertos aspectos vinculados, en particular, a la identificacin con l respecto de la incapacidad de
tramitar duelos.
Desde este punto de vista, me resultaron interesantes los aportes que hace Pollock en un trabajo denominado: Reacciones de
aniversario, trauma y duelo (1970), donde relaciona dichas reacciones de aniversario con consideraciones sobre el trauma, que a
su vez conecta con situaciones de duelo irresueltas que resultan
de prdidas significativas.
Este autor habla sobre la identificacin del paciente con el padre muerto, que revive en determinado momento durante la adultez, y que adquiere forma sintomtica en la fecha del aniversario,
convirtindose as en disparador de crisis.
Pollock cita en este trabajo a varios autores que, dentro de estas formas sintomticas, describen diversas manifestaciones somticas como reacciones de aniversario, vinculndolas con situaciones traumticas precoces que, en algunos casos, pueden
estar relacionadas con la muerte de una figura clave con la que
el paciente haba establecido una relacin compleja y ambivalente.

Surgimiento de un recuerdo en el proceso analtico


Pacientes difciles, como Enrique, que sufrieron situaciones
traumticas tempranas, no slo debido a muertes precoces de figuras significativas, sino tambin por haber sido poco investidos
narcissticamente por sus madres, como en este caso, quedan expuestos a situaciones de desamparo. Producto de dichas situaciones se genera un dficit de procesamiento psquico que conduce
a que las emociones dolorosas y entre ellas, especialmente los
duelos se tramiten somticamente, lo que da cuenta de un modo arcaico de funcionamiento mental.

195

Estos casos, en los cuales el funcionamiento no neurtico o narcisista es predominante, requieren un abordaje en el que el uso de
las construcciones (Freud, 1937) adquiere un valor fundamental,
ya que al proponrselas oportunamente al paciente aportan figurabilidad, permitiendo la creacin de una escena. Se trata de la posibilidad de transformar inscripciones tempranas no rememorables
en una trama psquica imaginable y pensable.
Dichas construcciones, que se llevan a cabo en la mente del
analista y que son producto de la implementacin de la contratransferencia ampliada, aportan una fuerza de conviccin que tiene un valor equivalente al de la rememoracin. Como resultado de
la verdad de la construccin por parte del analista, aunque se trate siempre de una conjetura, observamos cambios psquicos en el
paciente.
En relacin con este tema, y continuando con el material clnico, a medida que el proceso analtico avanzaba y el paciente
pudo empezar a emplear la palabra, antes que el cuerpo, como
vehculo privilegiado para expresar emociones, me llam especialmente la atencin un recuerdo que trajo, el primero, en el
cual se condensaba el conflicto de ambivalencia en el seno del
complejo paterno. En efecto, por medio de esta escena que ahora poda relatar, apareca en el escenario analtico un manojo de
afectos explosivos que por primera vez podan ser dichos e interpretados.
En este recuerdo encubridor Enrique, que tendra unos 6 7
aos, se vea caminando de la mano de su pap por el pueblo
donde vivan. En la otra mano, l llevaba una lata de tomates.
Tenan que cruzar las vas del ferrocarril y estaban esperando
que pasara el tren. En ese momento, se le cae la lata y el tren la
revienta. Dice que recuerda muy bien como qued todo desparramado.
El recuerdo invita a pensar en dos aspectos de Enrique: uno, un
momento tierno de l caminando de la mano de su pap en amoroso encuentro. El otro incluye la fantasa de reventar al padre. Al
morir el padre seis aos ms tarde, Enrique quedaba as acorrala196

do por dos dramas internos: que l pudiera ser una persona muy
peligrosa y que no pudiera sostener a la gente viva.
En la medida en que los afectos, ahogados hasta ese momento,
tuvieron la posibilidad de ligarse a una representacin de palabra,
me pareci posible pesquisar, a travs de este recuerdo, una suerte de puesta en escena de la relacin culposa con el padre por el
deseo de reventarlo y, al mismo tiempo, la identificacin con l;
identificacin que lo llevaba, en el aniversario de su muerte, y
cuando l mismo se iba a convertir en padre de su primer hijo varn, a casi reventar de la misma manera y en las mismas circunstancias que su padre.
Estas situaciones de intensa culpa le haban impedido durante
mucho tiempo vivir con ms placer su vida; lo que equivaldra a superar, finalmente, al padre y a cortar la historia de la repeticin. Por
este motivo, haba llevado siempre la vida de un sobreviviente.

Algunas conceptualizaciones tericas


El concepto de sobreviviente es trabajado por Lefebvre (1987),
en referencia al pacto faustiano, como manifestacin de una fantasa relativa a que la supervivencia depende de un trueque con
los objetos primarios del sujeto y que cualquier transgresin a ste supone una amenaza de retribucin letal. El mensaje implcito
es puedes sobrevivir pero no vivir en su sentido pleno. Del mismo modo, Engel (1975), citado por Lefebvre, propone una fantasa de pacto faustiano referida a una crisis somtica grave como
reaccin de aniversario que tambin relaciona con la transgresin
del mandato implcito en el pacto, que dice: puedes vivir, pero no
sobrevivir ms all de una cierta fecha, es decir, la fecha de mi propia enfermedad y muerte.
Engel tambin escribi un interesante trabajo que gira en torno
a fragmentos de su autoanlisis realizado con los sueos de aniversario y los actos fallidos que le ocurrieron durante el perodo de
197

diez aos que sigui a la muerte repentina e inesperada de su hermano gemelo. Ms adelante, al percatarse el autor de que se aproximaba a la edad en que haba muerto su padre (cuando los
gemelos tenan 15 aos), fueron sometidos a autoanlisis tambin
los sueos, los sntomas y las ocurrencias vinculadas a l.
A propsito de esto, Joyce McDougall (1998) se ha referido al
calendario secreto que cada cual lleva consigo en las profundidades de su psiquismo. Lo vincula con fechas, edades, o pocas
del ao en las que aparecen o vuelven a manifestarse ciertas enfermedades somticas, relacionando as la memoria del cuerpo
con este calendario secreto.
La autora agrega que el cuerpo y su funcionamiento somtico
estn en alguna medida sometidos a la compulsin de repeticin.
Explica ciertas formas de explosiones somticas como manifestaciones de histeria arcaica, citando el caso de un paciente que tuvo la misma crisis cardaca que su padre a la misma edad que l,
aunque su paciente logr sobrevivir. Se trata del caso Tim, tan bien
descripto en Teatros del cuerpo (1989).
Fue justamente en ocasin de la supervisin del caso de Enrique que realic con Joyce McDougall en la institucin a la que
pertenezco (APA), que seal una analoga entre la problemtica
del paciente que presento aqu, aunque de modo fragmentario, y
Tim. Se trata de la aparicin en el cuerpo de una historia que requiri de un largo proceso analtico para que lograra adquirir palabras, enlaces y sentido.

Temporalidad y memoria
Hay situaciones en la vida de algunos sujetos que, al no lograr
ser psquicamente elaboradas como para quedar inscriptas en
una trama de memoria que pueda ser transmitida por medio de
un mensaje explcito al modo de un recuerdo, como es el caso de

198

Enrique, poseen entonces escasas alternativas de expresin, una


de las cuales puede ser el cortocircuito en el cuerpo (Green,
1972-1986).
Esto nos conduce a pensar en las diferencias entre memoria y
recuerdo, as como entre los diferentes tipos de memoria. En este
sentido, me resultaron interesantes las formulaciones acerca de la
memoria que hace Micheline Enriquez en un trabajo titulado La
envoltura de la memoria y sus huecos (1987). La autora seala la
importancia que tiene la rememoracin y la investigacin del pasado para todo ser humano que se pregunte sobre su singularidad;
es la forma de darle un sentido a la propia existencia, de acceder
a una historicidad que garantice la continuidad del s mismo a travs del tiempo.
Enriquez habla de dos tipos de memoria: la memoria olvidosa
y rememorable y la memoria no-rememorable e inolvidable.
Describe a la primera como determinada por el conflicto psquico
y obedeciendo a la accin de los procesos secundarios; se trata de
un proceso de transformacin que se escribe y se reescribe en una
temporalidad abierta que da origen tanto a la continuidad de s como a la diferencia de uno con uno mismo en el tiempo. Este pasado rememorable siempre sufre deformaciones, debido a que se
entreteje tambin con los productos de su olvido. Seala a la represin secundaria como el nico mecanismo que provoca una
forma de olvido constructiva, diferente del que producira la desmentida y la forclusin. Esta forma de olvido, producto de la represin, es constructiva porque permite conservar en el interior del
psiquismo los elementos que participaron en su elaboracin. La
represin es el nico mecanismo que da la posibilidad de recuperar el pasado a travs de una memoria historizante.
En cambio, califica a la memoria no rememorable e inolvidable, en tanto que prehistrica, de inmutable, repetitiva e inalterable en relacin con el paso del tiempo. Es una memoria constituida por huellas psquicas muy precoces que perdura durante
toda la vida y que, si bien puede ser elaborada con posterioridad, pertenece al pasado y, por lo tanto, es en gran parte incog199

noscible, pues slo se puede saber de ella a travs de indicios;


como por ejemplo, ciertas repeticiones que daran cuenta de sus
marcas.
Estas formulaciones sobre los dos tipos de memoria me recuerdan a las que construye Michel de MUzan en su trabajo Lo mismo y lo idntico (1969), en el que diferencia estos dos tipos de
repeticiones. En la repeticin de lo mismo, la categora de pasado
est slidamente elaborada. El autor entiende al pasado no como
la suma de acontecimientos vividos, sino su reescritura interior
(p. 103). Desde esta perspectiva, se puede pensar que los hechos
reales, en cierto modo, pierden importancia en relacin con la que
toma, en cambio, el relato interior que el sujeto hace y rehace a lo
largo de su vida. De esta manera, vemos que el valor de la rememoracin est conservado. Estos son procesos que caracterizan al
funcionamiento neurtico.
Al contrario, en la repeticin de lo idntico, la categora de pasado no se ha podido elaborar y, debido a esta imposibilidad, la
rememoracin es reemplazada por una reproduccin sin modificaciones. Estos procesos son los que caracterizan al funcionamiento no neurtico, o a patologas del narcisismo.
Memoria olvidosa y rememorable, producto de la represin;
memoria no rememorable e inolvidable en la que la escisin y la
desmentida dejaron su huella. Si bien podemos pensar que en el
proceso analtico puede haber un interjuego permanente entre
ambas, la memoria olvidosa y rememorable se expresar a travs
de sus deformaciones y transformaciones, pero siempre dando
cuenta de la energa psquica ligada, que se manifiesta a travs del
retorno de lo reprimido, como sntoma.
En cambio, la memoria no rememorable e inolvidable surgira como una memoria sin recuerdo que, al quedar sin ligadura, retorna inolvidable e insistentemente a travs de cortocircuitos expresados mediante actos en el mundo externo o en el
cuerpo.

200

Esto ltimo es lo que Green (2000) ha formulado como una memoria paradjica a la que denomina memoria amnsica.

El enigma de la reaccin de aniversario.


Algunas reflexiones
La puesta en escena en el soma que despleg Enrique al llegar
a mi consulta estimul mi inters por el estudio de los trastornos
psicosomticos y, vinculado con stos, en particular, de las reacciones de aniversario, que fuimos descubriendo en el transcurso
del anlisis de este paciente.
En funcin de los interrogantes que se me generaron en relacin con el caso, me pregunto: cmo se puede pensar la reaccin
de aniversario?; qu ocasionara que surja en determinada fecha
un hecho somtico?
Una primera aproximacin sera reflexionar acerca de las diferencias entre el trauma psquico y el trauma prepsquico o temprano. El primero es, como sabemos, un trauma constitutivo, sexual.
La huella de dicho trauma no se constituye en trauma hasta que,
en un segundo tiempo, se produce otro acontecimiento que lo resignifica. Se trata de una atribucin de sentido, otorgada aprscoup a la primera experiencia.
El trauma prepsquico o temprano, en cambio, est vinculado
con la cantidad en exceso que no se puede ligar, en el que predomina el sufrimiento y la repeticin de experiencias dolorosas.* Esta falta de ligadura o fracaso del psiquismo para transformar dichas
huellas dolorosas traumticas en huellas estructurantes produce
una vivencia de desamparo para el yo y una incapacidad para producir el efecto de aprs-coup.
* A estas vicisitudes se refieren Baranger, Baranger y Mom (1987) como trauma puro.
El tema ha sido tambin extensamente trabajado por Elsa Rappoport de Aisemberg (2005,
2007).

201

Se podra aventurar la hiptesis de que las marcas sensoriales


propias del trauma temprano, que no lograron convertirse en huellas mnmicas y que, por lo tanto, no se pudieron elaborar psquicamente, al ser investidas daran lugar al hecho somtico.
Sin embargo, pienso en razn del anlisis llevado a cabo de
la reaccin de aniversario en Enrique que estas huellas primitivas, expresadas como una memoria amnsica corporal, que
pueden ser pensadas como un peculiar modo de repeticin, tambin podran concebirse, por efecto del proceso analtico, como
un intento de ligadura en busca de un objeto apropiado que pueda ayudar a dar lugar a una transformacin de dichas huellas traumticas y adquirir as, por primera vez, un sentido en una suerte
de aprs-coup.
Por lo tanto, quisiera resaltar la importancia de considerar dos
tipos de aprs-coup. El primero, que corresponde al funcionamiento neurtico que se organiza en dos tiempos y se genera espontneamente en la mente del paciente, mecanismo ya
descripto por Freud para el trauma sexual. Y el segundo tipo de
aprs-coup, que es el que podemos atribuir al trauma prepsquico
o temprano, se construye en cambio en la mente del analista o en
ese espacio intermedio creado entre paciente y analista que, al dar
sentido por primera vez a las huellas primitivas traumticas, permite salir del campo de la repeticin.
Podemos pensar que la fecha, o calendario secreto, como lo
denomina McDougall (1998), en que se desencaden la reaccin
de aniversario de Enrique, correspondera tal vez a una situacin
que slo pudo ser percibida por l a travs de una memoria corporal, que encubra el duelo no elaborado por la muerte del padre y que, como expres ms arriba, fue un eje fundamental en
torno al cual gir este proceso analtico.

202

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205

206

Captulo XIV

Los trastornos psicosomticos


en la infancia1
Alicia Presas de Ginzo

Padre, si vos me has explicado que las mujeres


son las que tienen los nios,
por qu me dices que soy tu hijo?
Hans, primer paciente infantil del psicoanlisis.
S.Freud

Se plantea en este trabajo la necesidad de ampliar la denominacin menores madres a menores padres, dado que a partir
de la concepcin, ya sea que se aborte o se lleve a trmino el embarazo, ambos quedan marcados por la experiencia. Una forma
de acercarnos a la comprensin, en tiempos de iniciacin sexual
prematura, pero tambin de un amplio y accesible espectro de
mtodos anticonceptivos, fue indagar acerca de las particularidades de la estructura familiar que da origen a los adolescentes pro1 Trabajo basado sobre Una firme determinacin: el ingreso en la adolescencia captulo publicado en Psicoanlisis de nios y adolescentes, 1994, Edicin FEPAL, Tomo 1.

207

genitores. Reconocimos las consecuencias de la inmadurez de los


padres en el hijo y la alta frecuencia de accidentes y sintomatologa psicosomtica, que presentan los nios.
El estudio fue realizado en el Servicio de Salud Mental Infantojuvenil de un hospital, y se cont con el aporte de gineclogos y
pediatras. Trabaj durante dos aos sobre una muestra aleatoria de
15 nios, hijos de madres adolescentes, con seguimiento a travs
de las historias clnicas.
El 50 %de los nios ha tenido tres internaciones; el 60 % present trastornos bronquiales; el 35 %, asma; el 30 %, traumatismos craneales y cadas mltiples. Estas causales de internacin
presentaban sintomatologa agregada: micosis, eczemas, vmitos,
colitis, llanto nocturno.
De los quince casos, cuatro nias llevaban, como primero o segundo nombre, Soledad.
La pregunta del epgrafe reeditada por cada nio y las estadsticas resultantes nos interrogan profundamente, en estos tiempos,
acerca de qu es una madre, qu es un padre, qu es un hijo.
Intentando ingresar en esas historias mudas de menores puestos en el lugar de padres e hijos, nos encontramos con el despliegue dramtico del cuerpo embarazado, enfermo o ausente,
relatando en s mismo los vacos que lo no hablado inscribe en lo
somtico.
En las exploraciones de la antropolga estructural, se confirm
la reflexin de Freud: la familia se funda en la exogamia. As, nuestra sociedad se ha dado la ley implcita de prohibicin del incesto, impidiendo que el hombre y la mujer retornen al lugar de
donde salieron.
Maternidad y paternidad no son atributos biolgicos; por eso,
con Winnicott preferimos hablar de funciones maternas y paternas, incluyendo tambin las filiales, que slo pueden desarrollarse en un contexto familiar y social adecuado a la humanizacin
personalizada de la crianza.

208

Sin embargo, aun nuestra cultura tiende a biologizar estas funciones al anular la intermediacin cultural. Se usa el modelo del
embarazo para extenderlo a toda la relacin madre-hijo. Como
durante ste la madre nutre, alberga y protege, se deduce que sta capacidad se mantiene automticamente despus del parto para
toda la vida. Esta concepcin desvaloriza las funciones parentales
como logros psquicos, y desconoce el complejo proceso biopsicosocial de convertirse en madre y padre, que durar mientras vivan;
lo que pone constantemente a prueba su propia estructura psquica, pues el hijo requiere de ellos cada vez de manera distinta.
Este vnculo se complejiza an ms en nuestros tiempos, cuando la adolescencia se ha extendido desconsideradamente, al resultar muy trabajoso lograr a los jvenes las condiciones que les
permiten superar la dependencia tanto como la inclusin en un
proyecto personal, la autonoma econmica y la eleccin de objeto amoroso. Incluyo en estas consideraciones las dificultades actuales para contener, propiciar, proteger y acompaar, en este
proceso, no slo en los padres, sino tambin en las instituciones
socioculturales.
Pensamos que la funcin del padre condiciona, determina y
oficia de soporte a la funcin materna: posibilita la desimbiotizacin madre-hijo y contribuye a su reconexin con la realidad, en
tanto pueda garantizar el ejercicio de su legalidad. La actual adolescentizacin narcisista de los adultos intenta borrar las diferencias de gnero, etarias, de funciones, lo que genera confusin y
sensacin de desamparo tanto en ellos como en los jvenes. En estas familias, la llegada de un nio suele ser desconcertante.
La historia de cada progenitor, la del vnculo entre ambos, anteceden a la concepcin, que se produce en un momento determinado y significativo en la historia de los padres.
As, el hijo es buscado, es esperado, con esperanza o temor, o
se impone accidentalmente. Forma parte de una trama de mitos,
historias, compromisos y esperanzas que, manifiestas o encubiertas, le preceden, y de los cuales tendr que apropiarse o desprenderse en un futuro proceso de desinvestidura de identificaciones.
209

Este lugar, que desde el lenguaje se dirige al que adviene, tiene


como funcin identificar al sujeto e integrarlo al mundo simblico de la cultura. Desde all, la primera palabra que lo signifique
ser el nombre, expresin consciente e inconsciente del vnculo
entre el dador y el nio.
El nombre propio es un signo de la circunstancia histrica,
transformada en estructura actual, que identifica a una persona y
al grupo familiar. En tanto demarca la identidad de las personas,
definir sus relaciones interpersonales.
La denominacin surge del interjuego entre el apellido, el nombre y el sobre-nombre. El nombre es opcional, se refiere a un sujeto; connota creencias, modas, actitudes de los padres, fantasas,
expectativas. El apellido es fijo, remite a una clase, y representa el
mensaje: hijo del padre. Preexiste al sujeto, y podramos decir
que lo espera hasta que el nio pueda sostenerlo. La pertenencia
del nombre y apellido a la rama materna o paterna revela la estructura familiar.
Piera Aulagnier lo reafirma, en el origen de la vida se encuentra el deseo de la pareja parental, a la que el nacimiento del nio
causa placer (1997, p. 198). En el caso de la madre soltera, en el
lugar del padre ha quedado un vaco. La funcin del padre no se
ha constituido en padre simblico, en tanto no es un hombre deseado y elegido por la madre como tal, no podr intervenir simblicamente en la dupla madre-hijo.
El abuelo, si es el dador del apellido, no representa la ley, la encarna, y frente a l, madre e hijo sern considerados como propios. Las fantasas incestuosas del padre, a veces manifiestas en el
hipercontrol sexual, son un ejercicio de poder que coarta a los hijos y los somete a la endogamia, lo que les impide vivenciar la propiedad privadsima del propio cuerpo, descubrir el mundo y
madurar. La ambivalencia y el pnico de los hijos suelen traducirse as en actuaciones sexuales desafectivizadas, accidentales.
En los niveles ms primitivos, que no necesariamente coinciden
con el nivel sociocultural o econmico, las hijas intentan emanciparse del padre a travs de un desprendimiento doloroso y traum210

tico que interfiere en las posibilidades exogmicas, acentundolas.


El inicio sexual compulsivo y el consecuente embarazo imprevisto
interfieren en los procesos crticos que demanda la adolescencia,
con sus particulares duelos y elaboraciones, del cuerpo infantil, de
los padres de la infancia, y la dependencia de stos.
Los nios suelen ser objeto de encubiertas tendencias sexuales
de los padres: ciertas prcticas higinicas se transforman en seduccin, gestos de aparente ternura que producen excitacin, complicidad ertica en las informaciones sexuales, la exhibicin genital de
los padres ignorando la percepcin del nio, la desmentida de los
efectos que produce la desnudez, suelen ser actitudes que someten
al menor a la erotizacin confusionante. sta se acenta cuando la
mujer an no pudo separar su ternura del erotismo, pues no tiene
vivencia de un vnculo sosteniendo sus aspectos deseantes.
La inermidad y el desamparo inicial del infans humano requieren cierta rtmica regularidad espacio-temporal en las pautas necesarias para la estructuracin psquica. Los nios que presentan
afecciones psicosomticas surgen de hogares cuyos padres no
pueden atender estas necesidades. Entrampados en su narcisismo
adolescente, no llegan a registrar las necesidades del nio, lo que
es vivido por ste como un ataque ms a su indefensin.
En la adolescencia, al reinstalarse la conflictiva edpica que incluye tanto a los hijos como a los padres y la resignificacin de las
teoras sexuales infantiles se presentan un conjunto de sntomas
que, si se analizan en forma aislada, pueden parecer patolgicos.
En esta etapa, procurarse una salida exogmica implica resignificar las concepciones sexuales infantiles. stas han surgido, a
lo largo del desarrollo, como verdaderas teoras que ha ido elaborando el nio, para dar respuesta a sus interrogantes acerca de
la sexualidad, el origen de los nios, la diferencia de los sexos.
As refieren, de acuerdo a ellas, que la diferencia entre varones
y mujeres es ocasional, los nios naceran por el ano, el coito sera un encuentro sdico entre los padresel embarazo se produce por un beso en la boca, las relaciones sexuales no producen
embarazos.
211

Estas concepciones perduran en aquellos adolescentes que manifiestan exageradas preocupaciones corporales, desconocimientos anatmicos, temores inhibitorios, compulsiones erticas, etc.
La fantasa de los nios relacionada con tener un hijo con su
padre/madre (Cuando sea grande, me casar con vos) suele reprimirse en la adolescencia ante la posibilidad biolgica de concretarse. Si este deseo no accede a la simbolizacin y es actuado
por los adolescentes que embarazan o se embarazan, para la mujer representar un hijo que lleve el apellido del abuelo-padre. Ese
hijo escenifica as el fracaso del fugaz intento de exogamia.
Aunque el incesto haya sido fantaseado, el sentimiento de culpa se traduce en la desatencin del beb, que suele ser entregado
al cuidado de la abuela en un intento de reparacin y apaciguamiento. En la mayora de los casos, se evidencia la repeticin de
historias familiares, que no han podido ser noveladas.
El problema para los hijos es que no se acepte ningn hombre
como padre; el aborto o el desconocimiento del hijo, por parte del
padre, con frecuencia tambin menor, implica para l no ser reconocido como hombre. De all que, aunque culturalmente haya sido tomado con ligereza, tambin se constituye para los varones en
un hecho traumtico que reclama ser considerado.
En los distritos que se ha implementado, la exigencia judicial
de revelar el nombre del progenitor para resguardar la biogentica a travs de los estudios de ADN somete a familias enteras a situaciones comprometidas. La menor madre no sabe con certeza
quin es el progenitor, el supuesto menor padre debe someterse a
las interpelaciones familiares, judiciales, sociales. Es alto el porcentaje de recin nacidos en que no puede comprobarse la paternidad, lo cual lo expone a mayor inermidad, con riesgosos
desapegos vinculares.
La decisin de abortar es sobrellevada por la mujer en su propio cuerpo, pero subsistir para ambos como una marca traumtica en el psiquismo.

212

Desde las concepciones psicoanalticas princeps y las posteriores investigaciones, la tendencia a la repeticin ha quedado establecida como un aspecto constitucional del psiquismo. El ser
humano tiende a hacer activo aquello que ha sufrido pasivamente, o a ligar compulsivamente el vaco de lo que no encuentra representacin.
La frecuencia de afecciones psicosomticas y accidentes mltiples en los hijos de menores padres, tales como politraumatismos, quemaduras, bronqueopatas, desnutricin, clicos
intestinales, vacunaciones fuera de trmino, la violencia corporal
o verbal, etc., evidencian los conflictos anteriormente sealados,
lo cual advierte acerca de la imprescindible interconsulta interdisciplinaria a los fines teraputicos y preventivos.
La difusin de las concepciones psicoanalticas acerca de los
trastornos psicosomticos quizs logre la deteccin oportuna que
se ha logrado con el autismo, la celiaqua, los trastornos alimenticios, slo por citar algunos fenmenos que alertan a los profesionales sobre los riesgos de la vida psquica o biolgica.
Si el embarazo no ha sido el fruto de una pareja que ha concretado el enlace de sus deseos y proyectos de vida, el desconocimiento de ste como consecuencia de las relaciones sexuales, la
sorpresa, el secreto compartido con la madre, el ocultamiento al
padre y al abuelo, la negativa a la propuesta del aborto (en tanto no
se registra an al nio como persona), evidencian que el embarazo
no ha surgido de la relacin con un hombre, y el hijo se transformara as en un apndice que completara a la mujer-adolescente.
El yo corporal del beb, su particular desarrollo psquico, se va
estructurando en el mutuo reconocimiento madre-hijo. Si los padres no han podido proseguir su madurez psquica, no pueden
transmitir a sus hijos aquello de lo que carecen. En sus sntomas,
el nio expresa aquello que no recibe o ha recibido en exceso.
Particularmente en los trastornos psicosomticos, la madre no
puede actuar como plcido soporte de las necesidades del hijo. Al
no satisfacer sus demandas, el nio se angustia ms e incrementa
a su vez la angustia de la madre. Los requerimientos del hijo resul213

tan intolerables para el frgil yo materno, lo que transforma as el


beb en una fuente de demandas terrorfica y provoca un creciente alejamiento de la madre y en l una dependencia patolgica de
ella. El nio se siente desamparado; y ste vaco vincular, que no
puede ser significado desde la madre, habilita la sobreactuacin
corporal hacia los trastornos somticos.
Cuando, por ausencia del padre, el infans no puede aprender a
separarse de la madre con el propio logro motriz (reptar, gatear, caminar), las crisis de angustia y el temor a la separacin se manifiestan somticamente (contracturas bronquiales, distonas neurovegetativas, insomnio, trastornos en la alimentacin-evacuacin,
etc.). La disociacin corporal y la fusin con la madre muestran la
enajenacin del paciente psicosomtico; su propio cuerpo le es
ajeno.
La madre lo atiende administrativamente, segn las propias
demandas corporales, y estimula as la desconexin afectiva y la
pseudoadaptacin. Asiste pasivamente a lo que el infans le impone
desde sus demandas primarias y mudas de repeticin automtica,
autodestructiva; el psiquismo de ambos es rebasado e imposibilitado de desarrollar sus procesos de elaboracin psquica.
Los estados de tensin materna no son percibidos adecuadamente, por lo que no puede cuidar/se o pedir ayuda, resolvindose en la accin: accidentes, cadas, quemaduras, fracturas, lastimaduras.
En caso de haber iniciado una cura analtica, ante los primeros
cambios psquicos, con el trabajoso logro del vnculo transferencial, cuando el juego-acting comienza a ser puesto en palabras y
se registran los afectos y las fantasas, y los trastornos psicosomticos comienzan a espaciarse, los padres suelen interrumpir los
tratamientos, exponiendo a sus hijos a nuevas repeticiones traumticas.
Estos mecanismos se instalan en el psiquismo infantil en huellas facilitadas como vas de descarga repetitiva y estereotipada.
El hijo convoca los aspectos ms narcisistas de los padres, ya

214

sean stos sanguneos o adoptivos. Todo proceso de paternidad requiere el deseo de adoptar un hijo, quien a su vez, en la adolescencia, deber trabajar el desafo de adoptar a sus padres, con
frecuencia muy a su pesar, como propios. El nio que ha vivenciado un proceso analtico, aunque limitado, tratar de propiciar nuevas experiencias en la etapa adolescente.
Las vicisitudes inconscientes del ser humano le imprimen la
marca de poder vivir, slo si ha sido deseado.
Segn los informes de la Organizacin Mundial de la Salud,
existen serias amenazas para la salud de los jvenes tanto en pases desarrollados como en los que estn en vas de serlo. Los accidentes, el alcohol, la drogadiccin, las relaciones sexuales
prematuras, los embarazos, los abortos, las enfermedades venreas, el VIH y el HPV van en ascenso alarmante en todo el mundo.
El porcentaje de jvenes de 15 aos sexualmente activos aument considerablemente, ignorando conceptos bsicos sobre la sexualidad, la concepcin y los efectivos anticonceptivos.
La OMS afirma que la informacin clara alerta a los jvenes.
Las consecuencias adversas derivan tanto de la ignorancia, como
de la falta de servicios prenatales y de anticonceptivos. Incluyo el
posible destino psquico de stos, la negacin, la desmentida y la
desestima.
Los programas de informacin sobre la reproduccin saludable ponen de relieve la participacin del varn en las decisiones
relativas a la fecundidad, fomentan la participacin del padre en
la crianza del nio y estimulan la finalizacin de los estudios de
los padres. Los que resultaron ms favorables son los que tratan de
lograr la participacin de los jvenes en la formulacin y la ejecucin de los proyectos, permitiendo que stos respondan a las propias necesidades de los adolescentes y no a las expectativas de los
adultos o encargados de la planificacin, quienes en ocasiones los
manipulan ideolgicamente.
Los jvenes disponen de la energa y la imaginacin necesarias para abordar sus problemas en sentido positivo si se les ofre-

215

cen los medios .Los riesgos no necesariamente conducen a la destruccin; la atencin de la salud puede convertirse tambin en una
aventura, con la orientacin y el apoyo necesarios, reformulando
la legislacin y concepcin de la salud mental, asegurando los servicios asistenciales, la capacitacin y la proteccin de los derechos humanos (OMS, 1983, p. 76).
Las leyes pueden influir sobre la crianza, as como la calidad de
atencin a los nios y las familias, reflejando los conocimientos
logrados acerca del desarrollo psicosocial y las necesidades infantiles, humanizando los procedimientos de la sociedad para proteger los derechos y la integridad de los menores.
La reconceptualizacin, la valorizacin y el fortalecimiento de
las funciones de la familia a travs de la intervencin tica de las
instituciones que brinden amparo efectivo a los menores padres
e hijos requieren medidas enfocadas a prevenir y asistir en situaciones de riesgo, como las que implican la procreacin biolgica
escindida del deseo de tener un hijo.

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218

Captulo XV

El encuadre y la presencia del analista


como neutralizantes de la pulsin de muerte 1
Alberto Stisman

... Un analista no puede practicar el


psicoanlisis y mantenerlo vivo con
slo aplicar un saber. Tambin tiene
que dar muestras de creatividad en la
medida de sus posibilidades.
A. Green

Clsicamente, tratamos de rescatar la eficacia propia del mtodo


analtico. No obstante, el encuadre, en principio silencioso, asociado indudablemente a la presencia del analista, produce efectos.
Ubicarse con relacin a otro semejante genera consecuencias de diverso alcance. Dice Freud: ... no ha de tenerse en poco la ganancia que resulta del vnculo anmico duradero que suele establecerse
entre el analizado y la persona que lo gua. (Freud, 1912, p. 116).
1 Este captulo est basado en versiones del mismo presentadas en la Asociacin
Psicoanaltica Argentina en 2003 y en el XXVII Congreso Latinoamericano de Psicoanlisis.
FEPAL 2008. Santiago de Chile.

219

Sabemos ya de la funcin continente del encuadre y su operancia en cuanto a terceridad. Tambin, el trabajo del espejo
(Green, 1972, p. 76) implcito en ste. Simultneamente, no podemos dejar de considerar que el analista como objeto, aun sin que
medien sus palabras, funciona, como revelador de las pulsiones,
como estmulo libidinizante, que contrarresta la accin destructiva de la pulsin de muerte.
Qu es lo que transcurre en medio de las palabras? Cunto
opera como objeto auxiliar sin que se haya propuesto hacerlo?
Cunto, como barrera protectora antiestmulo? Cunto, como
cobertura de lo faltante, ya por el slo hecho de estar y escuchar?
Cunto, como objeto libidinizante del vnculo y, a la vez, del paciente mismo?
Estas consideraciones, claramente vlidas en los llamados casos difciles, neurosis graves, neurosis de carcter, estructuras narcisistas, fronterizos y psicosomticos, se pueden aplicar tambin a
ciertos momentos crticos de los anlisis clsicos.
En tanto la estructuracin psquica lograda por el paciente en
estas circunstancias es ms bien precaria, es el analista quien necesita realizar un trabajo de elaboracin. La activacin de su funcionamiento mental allana el camino para que el trabajo de
simbolizacin pueda ir realizndose paulatinamente. Este espacio
teraputico se corresponde con aspectos primarios del psiquismo,
con etapas preverbales, con las caractersticas del objeto en la
temprana infancia y la consecuente complementariedad del analista como objeto externo.
El analista se vale de diversos recursos tcnicos que hacen posible que esto pueda materializarse en el proceso analtico. As,
apelar: al cara a cara activador del trabajo en espejo que contribuir en la lucha contra la desorganizacin psquica y contra la
angustia de muerte y al logro de una mejor configuracin yoica
del paciente, en tanto se le devuelve a ste una imagen unificada
de s mismo a la manera de un autorretrato, algo que se despliega en la dimensin narcisista de la transferencia (Aisemberg, E.
R. y col., 2000, pp. 499, 500).
220

Asimismo, sus interpretaciones y construcciones surgirn con


el aporte de su mente, de sus representaciones, de su contratransferencia y, a veces, hasta de sus propios sueos. Obrando de este
modo, puede generar la apariencia de que su accionar se da ms
per via di porre que per via di levare. Se trata ms bien del producto derivado del trabajo analtico compartido entre analista y paciente, que posibilita la emergencia de lo propio de ste ltimo.
Tambin recurrir a una lnea interpretativa en la que puedan
prevalecer los aspectos libidinizantes, todos ellos recursos neutralizantes de la pulsin de muerte. Se generan as las condiciones
necesarias para acceder a la simbolizacin. No se trata del tan
cuestionado maternaje, sino de un posible equivalente psquico o
de una expresin metafrica de los cuidados maternos, vehiculizado a travs del encuadre y la actitud del analista, quien entre
otras funciones logra atenuar con su propio aparato psquico las
tensiones que el paciente no tolera.
Es ah donde tiene lugar nuestro acompaar, ms all de las interpretaciones... (Stisman, 1981), para intentar que el yo adquiera ms solidez, que las experiencias de dolor psquico, que las
invasiones de cantidad, que la desorganizacin, que el ms all
del principio del placer, devengan elaboracin, cualidad psquica,
organizacin ms ac del principio del placer, y poder acceder
al ms ac de las interpretaciones. Entendido, no como un devenir cronolgico, sino como un acontecer continuo en diferentes
momentos del anlisis.
La actitud analtica asociada a la actitud del analista configura
el ser y el hacer del analista (Green, 2000, p. 301). La pulsin de
muerte, con sus distintos niveles de intrincacin, puede derivar en
lo que Green refiere en trminos de muerte psquica. El analista
all presente se va a ver obligado a aportar de s un quantum de
Eros vitalizador de esa psique.
Si bien el encuadre es silencioso, no es conveniente que el analista lo sea, porque es factible que, de ese modo, perpete la vigencia de la pulsin de muerte. En cambio, la implementacin del
encuadre como espacio transicional, asociado a un analista con
221

una actitud vital, motivado e interesado por su paciente, favorece


el curso del proceso analtico.
Tanto ms sern necesarias estas intervenciones cuanto menos
se haya configurado en el paciente una adecuada estructuracin
yoica, cuanto ms perturbado haya sido el ligamen con el objeto
primario y ms traumtica la separacin de ste.
De modo tal que podemos considerar que se trata de una neocreacin y desarrollo de una relacin de objeto, ms que de una
recreacin.
Es frecuente encontrar, de modo prevalente en la clnica de las
patologas arriba mencionadas, duelos difciles de elaborar. En este punto, el analista, como revelador de las pulsiones, puede jugar
un papel protagnico significativo en la lucha con la pulsin de
muerte; una de cuyas expresiones ms devastadoras es no slo la
desobjetalizacin o la desinvestidura objetal, sino el ataque al
mismo proceso de investidura que conduce a la objetalizacin, lo
cual incidir notoriamente respecto a una adecuada elaboracin
del duelo.
La relacin del objeto (analista) con el yo (paciente) propicia y
favorece la actividad de ligadura y hace posible su internalizacin.
Se generan as las condiciones que hacen ms factible neutralizar
el predominio de la pulsin de muerte, y la consecuente liberacin de la pulsin de vida que facilitar el progresivo acceso a la
simbolizacin.
Se har posible as, como resultado conjunto del vnculo analtico y de la experiencia subjetiva, el derivado de la relacin con
el otro semejante y el desvelamiento del inconsciente. (Green,
1995).
Cabe tambin considerar hasta qu punto estas apreciaciones
contribuyen a fundamentar que la reaccin teraputica negativa se
relativiza en funcin de la persona del analista, su actitud y su modo de concebir el encuadre.

222

La clnica
Acerca de un adolescente encoprtico 2
El anlisis de un joven de 14 aos, se constituy desde su comienzo en un desafo teraputico. Las caractersticas de sus manifestaciones patolgicas, especialmente su encopresis, en una edad
avanzada para esta expresin sintomtica, le otorgan una singularidad, que da cuenta de esta particular motivacin.
Juan lleg a la consulta por padecer encopresis, dificultades escolares y mala relacin con su madre. Deca estar bien: La paso
comn. No tengo nada. Reconoca luego que el nico problema
que tena era que no se llevaba bien con su madre.
Su apariencia no denotaba nada que pudiera destacarse. De
facciones agradables, alto, delgado, de dorso algo encorvado, vestido de acuerdo a su edad, aunque sin adecuacin con los cambios climticos.
Senta que no haba sido ayudado en los intentos teraputicos
anteriores, uno de corta duracin y otro que se prolong durante
un ao y medio. Consecuentemente, asumi desde el comienzo
una actitud de oposicin.
El anlisis transit durante los primeros aos entre sesiones individuales y vinculares con la madre. Fue ella quien solicit tratamiento para Juan, y quien ayud a sostener el proceso
teraputico.
Pedro su padre, quien vive en el interior del pas, en la nica entrevista a la que pudo asistir, manifest claramente su desacuerdo con el tratamiento. Este encuentro recin se pudo
concretar despus de tres aos, a pesar de que mi propsito fue incluirlo desde el comienzo del vnculo teraputico.
2 Esta referencia clnica est basada en el trabajo Una situacin clnica atpica. Un adolescente encoprtico, presentado en la Asociacin Psicoanaltica Argentina en 1998. Recibi el premio Dr. Cles Ernesto Crcamo como mejor trabajo de promocin del ao; y
fue publicado en la Revista de Psicoanlisis, LVI, N. 2.

223

Los abuelos paternos tambin cuestionaron la terapia previa, y


accedieron a la actual en funcin del progresivo deterioro en su
desempeo en el colegio, tanto en cuanto a su concurrencia, como en lo que a su rendimiento se refiere. Mnica, la madre, deca
respecto de Pedro: No quiere hablar de Juan, nunca tom una posicin de responsabilidad con Juan ni con nada, ni con los chicos
ni con la casa, es un tema complicado, no se quiere enterar.
Luego del nacimiento de un hermano, cuando Juan tena 7
aos, los padres se separaron. Pedro se radic en una provincia.
Trabajaba all, pero no sabamos dnde estaba, el abuelo paterno
tena un telfono para ubicarlo, coment Mnica. Posteriormente,
Pedro se relacion en pareja y tiempo despus se cas.
Las vicisitudes de Juan en su temprana infancia nos remiten a una
estructuracin perturbada de su psiquismo con marcadas carencias.
De los planteos de Juan y los de su madre, se desprende que sus
primeros aos fueron difciles. En principio, el embarazo no fue
deseado, y como no tuve dilatacin de ningn tipo, naci por cesrea. Posteriormente, su madre no poda ocuparse de atenderlo
en forma adecuada porque se ausentaba durante muchas horas. Le
dio pecho con continuidad slo un mes; luego lo haca una vez
por da, al retornar de su trabajo. Llegaba cansada, l chupaba y
yo dorma, hasta el octavo mes. Dije basta, ya era gigante, ya tena
dientes. Jams us chupete, se chupaba el dedo y dej de hacerlo
antes del ao.
Su padre se encontraba alejado geogrficamente por razones
laborales. Pedro no viva en casa, debido a su actividad profesional en una empresa, estaba ausente del hogar familiar y slo retornaba los fines de semana.
Cuando a Mnica le fue posible trabajar en la casa, como estaba ocupada en demasa, no poda atender a Juan. Fue catastrfico, gritaba y pateaba detrs de una puerta, sin tener respuesta.
Tena tres aos, y es entonces cuando pierde el control esfinteriano tanto uretral como anal, control que haba logrado diez
meses antes. Mnica recuerda que lo apuraba de chico para hacer caca.
224

Desde entonces, salvo algunos perodos breves de remisin,


Juan se ha mantenido encoprtico, no obstante haber recuperado
el control urinario. Negaba su encopresis, a pesar de la evidencia
que representaba la aparicin, en distintos lugares de su casa, de
la ropa interior sucia de materia fecal, a veces encontrada despus
de mucho tiempo. Tambin negaba que la ocultara.
Respecto de la escolaridad, deca Mnica: Salvo la primaria,
siempre ha estado al borde de la navaja. Me produca ataques de
angustia, me iba a pedir ms cosas de las que yo le poda dar, no
haba forma de conformarlo, se me erizaban los pelos. Me angustiaba tambin cuando no quera ir al colegio. Posteriormente, se
hicieron evidentes los perodos de depresin de la madre.
La abuela materna padeca la enfermedad de Alzheimer desde
haca 6 7 aos aproximadamente. El abuelo materno haba sido
secuestrado y asesinado haca 18 aos; sin que aparentemente
mediaran mviles polticos. La familia qued muy debilitada y desmembrada, mucho tiempo no tuvimos contacto, recin ahora empezamos a vernos ms, bsicamente con mi hermano. Segn
Mnica: Juan est interiorizado de lo que le sucedi al abuelo.
Juan le plante a su madre, desde el inicio de su atencin, que
no pensaba venir bajo ningn punto de vista, a lo que ella le respondi que, si no se analizaba, no poda seguir viviendo en su casa. El anlisis pas a ser el motivo de discordia entre ellos. Estaba
en el medio de la pelea. Esta situacin determin que necesitara
aclarar, en distintos momentos del tratamiento, que estaba dispuesto a brindar mi ayuda teraputica, en la medida que Juan se
comprometiera a colaborar con el trabajo analtico. Aun as, se
mantena silencioso y daba la impresin de que poda permanecer del mismo modo largo tiempo. Esta actitud me obligaba a hacerle preguntas con cierta frecuencia, tratando de que tuvieran la
neutralidad suficiente para no sugerirle los temas.
Sola permanecer frente a m, con la cabeza apoyada sobre el
escritorio, o sobre sus brazos. En algunas sesiones, se quedaba
dormido. En las sesiones vinculares, se ubicaba frente al escritorio
de modo tal que yo vea su perfil derecho, y l no me miraba y
225

prcticamente me daba su espalda. En las sesiones individuales, a


veces miraba hacia afuera, hacia la calle, en direccin opuesta hacia donde estaba yo.
Prximo a cumplir cuatro aos de tratamiento, su sntoma (encopresis) remiti y, sin abandonar su actitud desafiante y su modalidad de estudio (estuvo al borde de quedarse libre, de la expulsin
y de repetir un ao), logr concluir su secundario en un colegio de
reconocido nivel. Dentro de este panorama, su rendimiento fue
mejorando progresivamente ao tras ao. Comenz a cursar el ciclo bsico de la universidad. Tambin se modific favorablemente, y en modo significativo, la relacin con su madre.

Algunas vicisitudes del proceso teraputico


As como a l le haba costado tener a sus padres, a m me tena que costar contar con l como paciente. Si senta que la mam no lo haba comprendido, por qu me iba a facilitar el intento
de comprenderlo.
El oposicionismo de Juan tena plena vigencia: permanente desafo de l que promova un desafo en m. Estbamos en pleno terreno de la analidad. En contraposicin, con su encopresis
regulaba muy bien si hablaba o no. Descontrol por un lado y control extremo por el otro, encopresis anal y constipacin oral. Sus
palabras podan tener valor en s mismas como actos, o por su
contenido. Hablar poda ser desprenderse de contenidos intestinales, heces valiosas o despreciadas, retenidas o expulsadas, posibles portadoras de agresin.
Juan negaba que sus evacuaciones encoprticas estuvieran ligadas a sentimientos agresivos.
En su primer dibujo, figuraba su sufrimiento aunque sin aludir
directamente al cuerpo. Apareca una persona sola en medio de un
camino, y en uno y otro extremo haba dos vehculos que haban

226

pasado y se alejaban cada uno en direccin contraria; la persona


tena una expresin triste y apesadumbrada. Juan deca que siempre haca dibujos con tipos sonrientes, lo cual qued desmentido
al solicitarle que marcara la sonrisa en el dibujo mencionado.
Paralelamente, y a medida que la encopresis fue atenundose
hasta desaparecer, su actitud se torn encoprtica. Me cagaba a
travs de su actitud retentiva, silenciosa y de retiro de colaboracin. Como si su problemtica se hubiera canalizado en una modalidad caracterolgica.
Hablando acerca de un trabajo que haba conseguido poco
tiempo antes y que dej transitoriamente para ocuparse de sus
exmenes en la Facultad, devel, preguntas mediante, uno de sus
placeres ocultos. Manifest que lo haban llamado, y que, si bien
estaba interesado en trabajar, no llamaba, porque as los tena a
sus pies. Una sonrisa sobradora acompaaba su planteo. Esta actitud con sus empleadores se constituy en uno de los pilares de
su modalidad transferencial.
En relacin con una actividad escolar, tanteaba el nombre de
una empresa de comunicacin, y termin anotando: monlogo.
De quin?, Interno de l en las sesiones?, Mo, porque yo hablaba y l no responda?, De l, en el pasado, respecto de sus padres?
Una situacin que tuvo un alcance simblico. Mnica se fue de
viaje durante tres semanas. Para asegurarse de que Juan vendra a
las sesiones, me propuso que yo le entregara el dinero que ella le
daba semanalmente. Es decir, que me hiciera cargo de darle un sobre cerrado cada semana con el monto de dinero que ella le haba
asignado e incorporado previamente. Acept el desafo, entendiendo que, a travs de este hecho concreto, se volva a establecer
una terceridad y una posibilidad de ayudar a Juan a administrar el
dinero. Tambin, dentro de lo que fuera posible, permita aprovechar el dinero como significante privilegiado.
Diversos son los recursos defensivos que se han hecho evidentes
en Juan durante el transcurso del tratamiento. As, entre otros, observamos una marcada disociacin y desmentida de su encopresis.

227

Simultneamente, era notoria su desafectacin, particularmente respecto de la presencia o ausencia de sus padres, como si la
alegra o la tristeza no formaran parte de sus afectos. Bloqueaba
sus posibles expresiones emocionales con una notoria indiferencia, todo quedaba igualado, nada se destacaba, quedaba como
anestesiado. Como expresin extrema, se dorma y as intentaba
una solucin posible ante las dificultades de la vida.
Evidente negacin y desmentida de sus duelos, no slo relacionados con la modalidad vincular de sus padres con l, sino tambin con el desmembramiento familiar que implic el secuestro y
muerte del abuelo y su incidencia transgeneracional en Juan.
Adems de dormirse, su modalidad de respuesta habitual no
s y su indiferencia se constituyeron en medios para alcanzar su
deseada invulnerabilidad en el anlisis. Desbilidinizaba as su vnculo conmigo, y generaba una situacin anloga a la que l pudo
haber sentido cuando fue poco investido por su madre, quien se
dorma mientras l mamaba, y por su padre, habitualmente ausente. Se configuraba de este modo una resistencia a la transferencia.
Contratransferencialmente, me generaba rabia, sensacin de
impotencia, deseos de suspender el tratamiento o convocar a la
madre para realizar sesiones vinculares. Me impeda ejercer la
funcin analtica dada su rivalidad conmigo, sus reiterados no s
y su adormecimiento durante las sesiones. Acorde con lo que refera respecto de un partido de ftbol si un equipo juega mal, no
deja jugar bien al otro, con su actitud no me permita realizar un
buen juego analtico.
De todos modos, mi presencia poda ser por s misma significativa. Tolerar sus silencios, tolerarlo a l, poda ser la manera de
contenerlo, de obrar como un esfnter continente. Una actitud diferente u opuesta implicaba el riesgo de una reintroyeccin prematura, casi como un descontrol en la intervencin analtica. Era
necesario contener tambin su identificacin proyectiva que ubicaba en el analista el sentimiento de ser alguien pesado, de quien
l quera liberarse.

228

Su indiferencia habitual promova que la preocupacin por su


sintomatologa quedara a cargo de los otros, o de su analista.
Superada su encopresis, Juan insista en su propsito de dejar el
anlisis. El objetivo estaba logrado, pero no apareca ninguna proyeccin de futuro. Fue necesario aclararle que l no era un intestino o un esfnter, y que el propsito era analizarlo a l como
persona.

Algunas consideraciones terico tcnicas


Las caractersticas de Juan y de su cuadro psicopatolgico implicaron una demanda tal, que me vi obligado a ser suficientemente flexible y a implementar variantes en la tcnica, sin que ello me
hiciera perder mi condicin de analista.
Un eje conductor respecto de las variantes ha sido el nivel de
funcionamiento psquico. El predominio de un funcionamiento
ms primario, ms narcisstico, ms regresivo, nos lleva a considerar las caractersticas del Yo, del Ideal del Yo, y las factibles modificaciones a realizar con relacin al encuadre o a la modalidad de
intervencin analtica o los recursos tcnicos a implementar.
Ofrecerle al paciente un holding adecuado, que le permita regresionar hasta los niveles ms primarios de su vida psquica, con
la posibilidad de exteriorizar sus emociones, o de manifestarse
con sntomas somticos, y responderle no slo con interpretaciones y construcciones, u otras intervenciones verbales, sino tambin con actos analticos que a posteriori se resignifican como
teraputicos actos que de algn modo representan la recreacin
vvida, dramatizada, positiva de una situacin infantil pregnada de
desamparo, negativa, son otros de los aspectos tcnicos a considerar.
Lo que puede ser interpretado como una transgresin a la regla
de abstinencia se constituye ms bien en un recurso teraputico

229

no programado, pero eficaz. Siguiendo los postulados freudianos,


lo importante es que tengamos claro qu estamos haciendo y cul
es la fundamentacin que lo sustenta.
Es indispensable el registro contratransferencial, que permite
rescatar los sentimientos que en el paciente quedaron desafectados. La mente del analista, su disposicin afectiva y emptica son
necesarias para otorgarle sentido a aquello a lo que el paciente no
puede acceder dado su limitada capacidad psicoafectiva.
El analista realizar, con su aporte representacional fantasmtico, un intenso esfuerzo para tratar de sobreponerse al vaco, a la
muerte psquica. (Green, 1972).
Nos recuerda a lo que Tustin plantea con relacin al trabajo
analtico cuando se refiere a los estados psicticos de los nios
neurticos, la necesidad de ser una persona viva, activa y perceptiva (Tustin, 1987, p. 278).

La encopresis de Juan a la luz


del cuerpo terico psicoanaltico
Juan, como vimos, presenta manifestaciones que pueden ser
entendidas como expresiones de la analidad, ya sea en un nivel
neurtico o caracterolgico.
Adems, podemos pensarla como una patologa narcisista que
no llega a la psicosis porque el sntoma est circunscrito a un funcionamiento corporal. Las angustias de separacin y aniquilacin
subyacen a la expresin sintomtica, que tiende a mantener el ligamen materno-filial.
Tambin podemos considerar la conjuncin de ambas modalidades de funcionamiento, neurtica y narcisista. As, su negativa a
colaborar responda a un placer sdico, ligado a una actitud desafiante y o a un funcionamiento deficitario de su psique que as
quedaba encubierto.
230

La escisin del Yo constituye un mecanismo bsico que hace


posible la coexistencia de los distintos niveles.
No se excluye la posibilidad de una expresin directa de fantasas muy primitivas a las que un Yo, desigualmente desarrollado,
presta su motricidad. Se configura as una manifestacin que podramos ubicar en trminos de perversidad.
Avalan estas diferentes hiptesis las limitaciones que podemos
observar en Juan: para pensar, para registrar sus sentimientos, para percibir adecuadamente con sus sentidos.
Si consideramos la perspectiva vincular, Mnica parece no haber podido acompaar adecuadamente a Juan en el aprendizaje
del control esfinteriano, no slo en cuanto a los tiempos se refiere, sino respecto a la posibilidad de darle la continencia necesaria. Su propia angustia, que ella misma devela, se lo impeda.
Entendemos que esto perturb la posibilidad de libidinizar las
distintas funciones en sentido fisiolgico vital, y reforz la estructuracin de las angustias arcaicas en lugar de ayudar para que Juan
pudiera sobreponerse progresivamente a ellas (Soul y Lauzanne,
1990, p. 260).

Un lugar posible como analista de Juan


Ante su actitud desafiante y de franca oposicin, claramente resistencial, he intentado encontrar un lugar posible: interpretando
su discurso, ms bien acotado, sus dibujos, escasos y con pocas o
ninguna asociacin, y tambin acompandolo en las actividades
escolares que realizaba en sesin.
El esfuerzo realizado para analizar a Juan incluye los ms diversos sentimientos contratransferenciales: rabia, impotencia, desnimo, desesperanza, renuncia. Contener y analizar a Juan me llev
a tener que funcionar como una especie de esfnter receptor de sus
manifestaciones anales. Una paciencia extrema, la elaboracin de

231

esos sentimientos, una presencia viva, intentando libidinizar con


una postura activa lo desinvestido, desmotivado, desvitalizado en
l, y un obstinado y desafiante deseo de ayudarlo, junto a los recursos habituales de la tcnica psicoanaltica, conformaron mi arsenal teraputico para tratar a Juan.
El odio contratransferencial, derivado de la identificacin con
su propio odio y con el de sus padres, fue motivo de una atenta autoobservacin y elaboracin.
Las sesiones vinculares se caracterizaron, en muchas ocasiones, por el trabajo analtico compartido entre la madre y yo, y la
presencia silenciosa y somnolienta de Juan, generando as el smil
de una pareja parental que se ocupaba de l, contrarrestando de
ese modo la carencia que haba padecido en ese aspecto. En distintas circunstancias, quedamos pendientes de sus movimientos
mentales o intestinales.
La tarea analtica implic, por lo tanto, entre otros aspectos, la
instauracin de un padre en un sentido simblico y real a la vez.
Para concluir, una breve pero significativa apreciacin de M.
Soul y K. Lauzanne (1990, p. 265) acerca del nio encoprtico:
... experimenta un sentimiento de poder incomparable, ya que
destruye todo el edificio teraputico parental, mdico y psicoteraputico por medio de una sola retencin seguida de una defecacin fuera de los horarios cotidianos. Si bien es un recurso
defensivo extremo que encubre su sentimiento de indefensin y
desamparo, se constituy para m en un escollo fundamental para
el trabajo analtico con Juan y en un desafo para no dejarme ganar por esa muerte psquica 3

3 Algunos aos despus de concluido su anlisis, recib un e-mail de la madre, muy contenta y agradecida. Juan haba conformado una familia, era padre de una nena y, segn lo
que refera Mnica, desarrollaba normalmente su vida. Asimismo, me envi una direccin
de Internet en la que pude observar fotografas de Juan unido a su hija.
El rostro de Juan, su mirada en particular, reflejaba claramente un cario hacia su hija, que
contrastaba notoriamente con la desafectacin que evidenciaba durante su tratamiento.

232

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