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14 Les dossiers du Quotidien

LE QUOTIDIEN DU MDECIN
Jeudi 12 mars 2015 n 9394

DOULEURS, TOUT GE
Elles sont si diffrentes dune pathologie lautre, dun ge lautre, dune personne une autre, quil est souvent
difcile de les caractriser. Certaines sinstallent, dautres disparaissent. Pourtant, mieux les connatre permet
de mieux les traiter.

Face au manque dtudes


cliniques

Les prescriptions horsAMM


en pdiatrie sont lgion

PHANIE

Faute dtudes spciques


chez lenfant, les prescriptions
horsAMM dantalgiques sont
extrmement frquentes. Les
besoins en antalgiques pdiatriques sont pourtant patents,
pour le traitement des migraines
ou des douleurs neuropathiques
notamment.

Cest labsentisme scolaire


qui doit alerter

Pour les adolescents douloureux


chroniques dscolariss

Lhospitalisation en Soins/tudes peut tre


une rponse
Certains services dhospitalisations Soins/tudes aident les
adolescents douloureux chroniques dscolariss reprendre
le cours de leur vie. Retour
dexprience du DrAnne Tonelli, algologue, chef de service de
Mdecine Interne pour Adolescents la Clinique Mdicale et
Pdagogique Edouard Rist.
Cest souvent loccasion dun
stress (entre en 6me, au lyce) et/
ou dun contexte familial compliqu quun adolescent douloureux
chronique (migraines et cphales
chroniques quotidiennes, douleurs
abdominales, algoneurodystrophie,
syndrome dEhler Danlos, douleurs
dans les suites dun cancer ou dune
pathologie rhumatologique) commence multiplier les absences scolaires. Les parents souvent trop empathiques, narrivent plus stimuler
ladolescent pour aller en cours. Cela
devient trs difcile la maison, explique le DrAnne Tonelli. Cest en
reprenant en consultation lagenda
des absences, que la famille prend
conscience de limpact de la douleur
sur la vie de ladolescent. Cest cet
absentisme scolaire qui doit alerter ;
cest le critre de gravit de la douleur
chronique cet ge. Il faut lavoir en
tte quand on est amen reconduire
des certicats mdicaux.

Une intensit douloureuse non


explique par la pathologie

Il est rare que la pathologie


explique elle seule lintensit de la
douleur et surtout son retentissement sur la vie de ladolescent et de sa
famille, remarque le DrTonelli. Celui-ci vit repli sur lui-mme, inverse
son rythme nycthmral, ne va plus

en cours, na plus de contact avec ses


pairs. Cest lensemble de lquilibre
familial qui est modifi. Les parents
sinquitent, multiplient les avis et
les demandes dexamens complmentaires la recherche dune cause
organique qui pourrait tout expliquer, augmentant ainsi langoisse et
les douleurs de ladolescent. Cest une
vritable spirale infernale. Ladolescent a peur quon ne croie pas sa
douleur, quon pense "quil est fou",
quon soit pass ct dune maladie
grave. Il a souvent entendu: "Vous
navez rien !" alors quon lui disait
"Vous navez rien de grave !"

Lhospitalisation en Soins/
tudes douleur

En cas dimpasse, ce peut tre


une solution pour valuer la douleur
et son retentissement, quilibrer le
traitement mdicamenteux, proposer des soins psychocorporels, reprendre la scolarit et travailler avec
la famille. Lemploi du temps alterne
soins psychocorporels en groupe et
en individuel (balnothrapie, kinsithrapie, relaxation, sophrologie,
hypnose, Tai Chi Chuan, art-thrapie, suivi psychologique) et tudes
(emploi du temps allg adapt
ltendue de la dscolarisation en
classe en petit effectif).
Leffet cadrant et rassurant du
service, lloignement de la problmatique familiale, le contact avec les
pairs douloureux ou non, le travail
avec la famille et la reprise de la scolarit sont des lments moteurs de
cette hospitalisation. Cette prise
en charge dadolescents demande
une grande expertise de lquipe
soignante du service et des enseignants de lducation Nationale qui
travaillent auprs de ces patients (la

clinique Rist bncie dune annexe


pdagogique du lyce Claude Bernard). Au fil de lhospitalisation, la
douleur devient moins prgnante,
ladolescent apprend vivre avec
et malgr la douleur, explique le
DrTonelli.

Retour dexprience

Sur la priode de septembre2011


avril2014, une analyse rtrospective des dossiers et du devenir de
45adolescents hospitaliss dans le
service du DrTonelli ayant bnci
dun projet Soins/tudes douleur
a t effectue. lentre dans le service, deux tiers des adolescents sont
des filles, la moyenne dge est de
15ans (11,5-22), le score dintensit
douloureuse trs important (29adolescents ont un EVA 6 ; 10 un EVA
8), lanciennet de la dscolarisation est suprieure 2mois (29adolescents), voire un an (n=6) et le
bilan somatique normal dans 70%
des cas (n=33).
leur sortie, les symptmes
douloureux diminuent (29adolescents), la scolarit est reprise (n=32)
et 6/8 russissent un examen scolaire. Sur les 18adolescents interrogs 3ans, 11ont une amlioration des symptmes douloureux,
15poursuivent leur scolarit.
Les rsultats sont encourageants mais ncessitent toutefois
une tude de plus grande envergure
du fait du faible nombre de patients
et du faible recul, conclut le Dr Tonelli.
Dr Sophie Parient

Tonelli A. et al. Soins/tudes Douleur:


une proposition thrapeutique pour les
adolescents douloureux chronique, Poster
prim au congrs2014 de la SFETD

Prescripteurs hors la loi, patients


mis (au moins sur le papier) en danger, socits savantes en porte-faux, les prescriptions hors AMM
(autorisation de mise sur le march)
en pdiatrie sont sources dinconfort. Mme pour les douleurs aigus
banales (otite, fracture, brlure ou
stomatite de primo-infection herptique), le choix des armes antalgiques
est limit: paractamol, ibuprofne,
quelques autres AINS (anti-inflammatoires non strodiens) partir
de4 6ans, le tramadol (un morphinique de palier2) partir de3, puis
directement la morphine. La codine
en effet est, depuis la revue de la littrature publie dans le New England
Journal of Medicine en avril2013
(10accidents mortels lis une dpression respiratoire en 30ans), indique seulement partir de 12ans,
et jamais aprs une amygdalectomie. Un groupe de la HAS devrait
rendre dici la fin2015, annonce
le DrFournier-Charrire (Centre
dtude et de Traitement de la Douleur adulte enfant, CHU Bictre
Paris et Groupe Pdiadol*), des
recommandations pour "faire avec"
sans la codine et donner sa place au
tramadol. Ibuprofne ou tramadol
sont dores et dj conseills par les
mdecinsORL dans les suites dune
amygdalectomie.
Pour ce qui est des douleurs chroniques, prs des deux tiers des prescriptions sont horsAMM. cela, plusieurs raisons. Il nexiste ainsi aucun

traitement de fond de la migraine,


et pour la crise, un seul triptan (le
sumatriptan), disponible en spray
partir de 12ans, le traitement de fond
de premire intention chez lenfant
tant la relaxation. Sur la crise toujours, libuprofne est autoris ds
3mois, le naproxne ds 6ans (ou
25kg) et le ktoprofne seulement
partir de 15ans.

Paractamol, ibuprofne et
morphine

En ce qui concerne les douleurs


neuropathiques, aucun mdicament
ne dispose dune AMM chez lenfant,
quil sagisse de la gabapentine, de
lamitryptiline (tous deux possiblement indiqus partir de 6ans, respectivement pour une pilepsie partielle ou une nursie nocturne) ou de
Versatis (patch de lidocane pour les
douleurs avec allodynie).
Enfin, pour les douleurs qui
exigent un palier3, seule la morphine,
en gouttes, peut tre donne aux enfants ds 6mois ; les patchs de Fentanyl sont dindication exceptionnelle
et ne sont pas disponibles aux doses
qui conviennent. Les autres morphiniques ne sont pas autoriss. La posologie de la morphine est de1 2mg/
kg et par jour, en 6prises. Le problme
est ici celui du conditionnement de la
morphine, en flacon, qui reste dans
larmoire pharmacie Mieux vaudrait une prsentation en unidoses,
suggre-t-elle. Si, en ville, on se limite
aux antalgiques qui ont lAMM pdiatrique, en gros paractamol, ibuprofne et morphine, ils devraient sufre
rsoudre la plupart des douleurs,
condition, pour cette dernire, dtre
administre la bonne dose, sans
crainte parasite, rassure le DrFournier-Charrire.
DrBrigitte Blond

* www.pediadol.org

Sans mdecin anesthsiste,


la ktamine faibles doses
Le recours la pharmacologie
pour les soins douloureux de lenfant est encore rare, mais il devrait
grandir aussi vite qu Trousseau,
quand les professionnels ont t forms, dans des services durgences
ou dhmato-oncologie notamment,
tant lusage de la ktamine est "facile". Une manire plus "lgante" de
soigner, sans contention majeure,
souligne le PrDaniel Annequin, unit Douleur de lHpital Trousseau
(Paris).
Il sagit dun produit ancien, un
anesthsique tout terrain en raison de sa grande marge de scurit
(lorsque les moyens de ventilation
sont inaccessibles), utilis initialement en anesthsie gnrale des
doses 4fois suprieures. Ici, la prsence dun mdecin anesthsiste
nest pas ncessaire ; le mdecin

hospitalier qui ladministre doit par


contre tre spciquement form
son usage.
La ktamine peut tre administre partir de 6mois, la dose de
0,5mg/kg pour commencer, en intraveineuse directement. Aprs un
dlai daction de 2minutes, le temps
daction est bref (7minutes environ)
et autorise une ponction lombaire
par exemple, un mylogramme ou
un pansement de cathter. Elle peut
tre associe au MEOPA (pour les
enfants non phobiques du masque).
En une heure aprs une injection
unique, le produit est compltement
mtabolis et noblige aucune surveillance au-del. Les symptmes qui
pourraient survenir aprs le soin, au
domicile, nauraient aucun lien avec le
produit, rassure le PrAnnequin.
DrB.B.