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Alergia
Revista
ISSN-0025151
Volumen 61
Suplemento 2
2014
Mxico
rgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,
Asma e Inmunologa
PATROCINADORES MENORESres
Coautores
Martha Alejandra Morales-Snchez, Hctor Solorio-Gmez, Mara de Lourdes AlonzoRomero Pareyn, Jorge Bernardo Vargas-Correa, Carlos Baez-Loyola, Roberto
Blancas-Espinosa, Joaqun Esquer-Flores, Javier Gmez-Vera, Mara Graciela
Guzmn-Perea, Alejandra Macas-Weinmann, Csar Alfonso Maldonado-Garca,
Jos Daro Martnez-Villarreal, Juan Jos Matta-Campos, Elas Medina-Segura,
Blanca del Ro-Navarro, Juan Ignacio Salgado-Gama, Hctor Stone-Aguilar, Juan
Jos Luis Sienra-Monge, Sandra N Gonzlez-Daz, Enrique Mendoza-Lpez,
Mario Amaya-Guerra, Alicia Lemini-Lpez, Andrs Blanco-Montero, Mara Teresa
Chavarra-Jimnez, Martha Graciela Guerrero-Michaus, Albina Martnez-Prez,
Ruth Ivonne Mireya Ramrez-Segura, Gabriel Montes-Narvez, Jorge OlveraSalinas, Ana Beatriz Rosas-Sumano
Avalado por la Academia Nacional de Medicina
WORLD ALLERGY
ORGANIZATION- IA
ACI
Registrada en Index Medicus. Peridica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/Excerpta
Mdica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACyT). Centro Nacional de Informacin y Documentacin en Salud (CENIDS). Index Medicus
Latinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina).
AVALADO POR
Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA)
Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica
y Alergia (COMPEDIA)
Sociedad Mexicana de Dermatologa (SMD)
Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico (CONAPEME)
Sociedad Mexicana de Pediatra (SMP)
Asociacin Nacional de Mdicos Generales y Mdicos Familiares
(ANMG-MF)
Academia Nacional de Medicina
El documento Gua Mexicana para el Diagnstico y el Tratamiento de la Urticaria est protegido por derechos de autor y no puede ser reproducido, total o parcialmente, sin autorizacin escrita del Colegio
Mexicano de Alergia e Inmunologa Clnica, propietario de los derechos de autor.
Para preguntas relacionadas con su distribucin comercial y otros usos de este documento gua, incluidos sus cuadros y figuras, favor de dirigirse a la coordinadora, Dra. Dsire Larenas Linnemann.
La violacin de los derechos de autor de la Gua Mexicana para el Diagnstico y el Tratamiento de la Urticaria ser sujeta a penalizacin.
Revista
Mxico
rgano Oficial del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, A.C.
Presidente
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Editor Emrito
Editor en Jefe
Coeditores
Editores Asociados
Revista Alergia Mxico es una publicacin trimestral, rgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Editor responsable: Enrique Nieto R. El contenido de los artculos es responsabilidad
directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los patrocinadores. Los derechos autorales de los trabajos cientficos
son propiedad exclusiva del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC, por lo que para cualquier tipo de reproduccin, total o
parcial por cualquier medio, impreso o electrnico, se requerir la autorizacin escrita del editor. 2002 Colegio Mexicano de Inmunologa
Clnica y Alergia, AC. Nmero de Certificado de Licitud de Ttulo: 12350 y de Contenido: 9913. Nmero de Reserva de Ttulo en Derechos de
Autor: 04-2008-011713154800-102. Autorizada como publicacin peridica por Sepomex, nm. de registro: PP09-1500. Publicacin indizada
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publicacin: Jos Mart 55, colonia Escandn, Mxico 11800, DF. Tel.: 5678-2811. Fax: 5678-4947. E-mail: articulos@nietoeditores.com.mx
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Revista
Mxico
Volumen 61, Suplemento 2, 2014
CONTENIDO
SI
SIII
Prefacio
Marcus Maurer
Prlogo
Mario Snchez Borges
S119 Clasificacin
S122 Resumen ejecutivo
S126 Preguntas clnicas clave
S130 Introduccin
S130 Mtodo
S134 Resultados
S137 Captulo 1. Fisiopatogenia y clasificacin de la urticaria
Jos Antonio Ortega-Martell
S143 Captulo 2. Diagnstico de urticaria aguda en nios y adultos
Anglica Beirana-Palencia
S148 Captulo 3. Diagnstico de urticaria crnica en nios y adultos
Dsire Larenas-Linnemann
S156 Captulo 4. Medicamentos para el tratamiento de la urticaria
Mara Isabel Rojo-Gutirrez, Dsire Larenas-Linnemann
S165 Captulo 5. Tratamiento de la urticaria aguda
Miguel A Medina-valos
S171 Captulo 6. Tratamiento de la urticaria crnica
Mara Isabel Rojo-Gutirrez
S177 Conclusin
S178 Referencias
S181 Anexos
www.nietoeditores.com.mx
Revista
Prefacio
Revista Alergia Mxico 2014;61(Supl. 2):SI-SII.
Mxico
Marcus Maurer
Department of Dermatology and Allergy, AllergyCentre-Charit, Charit University Hospital Berlin,
Berlin, Germany.
[Prof. Maurer is one of the principal authors of the EAACI/GALEN/EDF/WAO guidelines on urticaria 2014.]
SI
SII
Es importante tomar en cuenta el panorama nacional de los servicios de salud y las modalidades
de manejo disponibles localmente para permitir
recomendaciones especficas para el tratamiento
de la urticaria en un pas especfico. Las guas que
aqu se presentan han logrado hacer esto y van
a ser de gran ayuda en el abordaje de la urticaria tanto para los mdicos de primer contacto
como para los especialistas. No tenemos ninguna
duda de que estas directrices sern una gua
til y fuente de apoyo a la comunidad mdica
y sern la esperanza de mejorar el estndar de
atencin para los pacientes con esta enfermedad
problemtica. Me gustara expresar mi apoyo al
equipo de autores para continuar desarrollando
y mejorando estas directrices en los aos por
venir y proporcionar actualizaciones y revisiones
peridicas, tal como se hace para las directrices
internacionales. Esperamos que estas guas se utilicen ampliamente y comprueben ser de utilidad.
Revista
Prlogo
Revista Alergia Mxico 2014;61(Supl. 2):SIII-SIV.
Mxico
SIII
Es as como estas Guas Mexicanas nos presentan una actualizacin completa acerca de la
fisiopatologa, la clasificacin y el diagnstico
de la urticaria aguda y crnica y las estrategias
ms modernas disponibles actualmente para
pacientes que sufren desde las formas ms leves
hasta las ms severas de urticaria, incluidas los
tratamientos recientemente incorporados con inmunomoduladores y medicamentos biolgicos.
Adems, y no menos importante, debemos
resaltar que estas guas incluyen un Resumen
Ejecutivo, 15 cuadros, 11 figuras y 5 documentos
anexos, as como preguntas clnicas clave. Todos
SIV
Revista
Mxico
RESUMEN
Antecedentes: la urticaria es una enfermedad que padece una quinta
parte de la poblacin en algn momento de su vida. Las guas internacionales recientes han propuesto unos cambios de fondo en su
diagnstico y tratamiento, por lo que haba la necesidad de crear una
gua nacional y multidisciplinaria, con base amplia en los gremios de
especialistas y mdicos de primer contacto en Mxico.
Material y mtodo: un grupo interdisciplinario de expertos clnicos y
algunos expertos en metodologa determin los objetivos y alcances
de la Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia con el instrumento
SCOPE. Se decidi llevar a cabo la adaptacin y transculturizacin de
guas internacionales para el diagnstico y tratamiento de urticaria. Con
el instrumento AGREE-II se seleccionaron las tres guas de alta calidad,
como guas base (Zuberbier 2014, Snchez-Borges 2012, Powell 2007)
para formular y contestar la preguntas clnicas clave, en el contexto
cultural y econmico mexicano, segn el mtodo de desarrollo de
recomendaciones GRADE.
Resultado: mediante un proceso formal de discusin y votacin durante
varias juntas de expertos, se termin la redaccin de la forma final de
la gua, con especial cuidado de lograr un ajuste a las realidades, valores y preferencias de los pacientes de Mxico. Se hace hincapi en
la administracin de antihistamnicos va oral de segunda generacin,
como tratamiento de primera eleccin.
Conclusin: este documento es una Gua de Prctica Clnica Basada en
Evidencia para el diagnstico y tratamiento de urticaria aguda y crnica,
basada en tres guas internacionales de alta calidad. Se desarroll por
un grupo multidisciplinario. Los cuadros y algoritmos hacen a la gua
amigable para su uso por mdicos de primer contacto y por especialistas.
Palabras clave: urticaria, urticaria crnica, angioedema, ronchas,
habones, gua de prctica clnica, antihistamnico, corticoesteroide,
ciclosporina, omalizumab.
www.nietoeditores.com.mx
Avalado por
Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y
Alergia (CMICA)
Presidente: Dr. Miguel Medina valos
Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas
en Inmunologa Clnica y Alergia (COMPEDIA)
Presidente: Jos Lozano Saenz
Academia Mexicana de Dermatologa (AMD,
no concedi el aval, nicamente cinco de
sus miembros expertos cooperaron en la
elaboracin)
Presidente: Blanca Carlos Ortega
Sociedad Mexicana de Dermatologa (SMD)
Presidente: Rosa Mara Gutirrez Vidrio
Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico (CONAPEME)
Coordinador: Ignacio Vzquez Len
Sociedad Mexicana de Pediatra (SMP)
Coordinador: Manuel ngel Correa Flores
Asociacin Nacional de Mdicos Generales y
Mdicos Familiares (ANMG-MF)
Coordinador: Gabriel Montes Narvez
Academia Nacional de Medicina
Coordinador: Juan Jos Sienra Monge
Coordinadores generales
Dsire Larenas-Linnemann,1 Miguel Alejandro
Medina-valos,2 Jos Antonio Ortega-Martell,3
Anglica Mara Beirana-Palencia,4 Mara Isabel
Rojo-Gutirrez5
Coautores
Martha Alejandra Morales-Snchez,6 Hctor
Solorio-Gmez,7 Mara de Lourdes AlonzoRomero Pareyn,8 Jorge Bernardo VargasCorrea,9 Carlos Baez-Loyola,10 Roberto BlancasEspinosa, 11 Joaqun Esquer-Flores, 12 Javier
Gmez-Vera,13 Mara Graciela Guzmn-Perea,14
Alejandra Macas-Weinmann,15 Csar Alfonso
Maldonado-Garca,16 Jos Daro MartnezVillarreal,17 Juan Jos Matta-Campos,18 Elas
Medina-Segura,19 Blanca del Ro-Navarro,20
Juan Ignacio Salgado-Gama,21 Hctor StoneAguilar,22 Juan Jos Luis Sienra-Monge,23 Sandra Nora Gonzlez-Daz,24 Enrique MendozaLpez,25 Mario Amaya-Guerra,26 Alicia LeminiLpez, 27 Andrs Blanco-Montero, 28 Mara
Teresa Chavarra-Jimnez,29 Martha Graciela
Guerrero-Michaus,30 Albina Martnez-Prez,31
Ruth Ivonne Mireya Ramrez-Segura,32 Gabriel
Montes-Narvez,33 Jorge Olvera-Salinas,34 Ana
Beatriz Rosas-Sumano35
Clnica de Alergia, Asma y Pediatra, Hospital Mdica
Sur, Mxico, DF. Miembro de la mesa directiva de CMICA
(Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia).
2
Jefe de servicio de Alergia, ISSSSTE Veracruz, Veracruz, Presidente de CMICA.
1
S117
ABSTRACT
Background: Urticaria is a disease that a fifth of the population shall
suffer once in a lifetime. Recent clinical guidelines have proposed some
fundamental changes in the diagnosis and treatment of urticaria, making
the development of a national, multidisciplinary guideline, with wide
acceptability among different professional groups both specialists and
primary health care workers, necessary in Mexico.
Material and method: Internationally recognized tools for guidelinedevelopment were used. An interdisciplinary group of clinical experts
(some of them knowledgeable in methodology of guideline development) determined the objectives and scope of the Evidence Based
Clinical Practice Guideline with SCOPE. It was decided to adapt and
transculturize international guidelines on the diagnosis and treatment
of urticaria. With AGREE-II three high-quality guidelines (Zuberbier
2014, Snchez-Borges 2012, Powell 2007) were selected to function as
basic guidelines (BG). A set of Clinical Questions was formulated that
lead to recommendations/suggestions, based on these BG, taking into
account the cultural and economic background of Mexico, according
to GRADE recommendation development.
Results: By a formal process of discussion and voting during several
working-sessions, experts and first level healthcare physicians determined the wording of the final guideline, taking particularly care of
developing a document, adjusted to the reality, values and preferences
of the Mexican patients. The use of oral second generation, non-sedating
antihistamines as first line treatment is emphasized.
Conclusion: This document is an Evidence Based Clinical Practice
Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic urticaria,
based on three, high quality, international guidelines. It was developed
by a multidisciplinary group. Tables and algorithms make the guideline
user-friendly for both, first line health care physicians and specialists.
Key words: urticaria, chronic urticaria, angioedema, wheals, Clinical
Practice Guideline, antihistamine, corticosteroid, cyclosporin, omalizumab.
S118
Revista
Mxico
Miembro de SMP.
Especialista en medicina general familiar. Presidente de la ANMG-MF (Asociacin Nacional de Mdicos
Generales y Mdicos Familiares).
34
Miembro de la ANMG-MF.
35
Miembro de CONAPEME.
32
33
Clasificacin
Profesionales de Mdicos generales, pediatras, alerglogos, alerglogos pediatras, dermatlogos,
la salud
dermatlogos pediatras y cualquier otro profesional de la salud que trate pacientes
con urticaria aguda o crnica
Clasificacin de CIE-10: L50
la enfermedad
Categora de
GPC
Usuarios poten- Esta gua va dirigida a mdicos generales, pediatras, alerglogos, alerglogos
ciales
pediatras, dermatlogos, dermatlogos pediatras y cualquier otro profesional de
la salud que trate pacientes con urticaria aguda o crnica
S119
Tipo de organizacin
desarrolladora
Poblacin
blanco
Fuente de financiamiento o
patrocinador
Intervenciones
y actividades
consideradas
Efecto esperado
en la salud
Metodologa
Mtodo de
validacin y
adecuacin
S120
Revista
Mxico
En los casos que no hubiera una recomendacin en las Guas Base de Urticaria
para alguna de las preguntas efectuadas se sigui el mtodo de revisin de la
bibliografa y consenso de expertos.
Mtodos usados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la bibliografa.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas.
Bsqueda manual de la bibliografa.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 26 guas
Guas seleccionadas: 3
Revisiones sistemticas: 0
Ensayos controlados aleatorizados: 16
Reporte de casos: 4
Otras fuentes seleccionadas: 0
Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
D.L.L. recibe honorarios de portavoz: MSD, Astra-Zeneca, GSK, Pfizer, Novartis, MEDA; Regalo: Novartis, UCB, MSD, Pfizer, Senosiain; es parte del consejo
consultivo de: Pfizer, Novartis, Hollister-stier, MEDA, Chiesi. Intereses organizacionales: AAAAI (vigente): Presidente IRSOC; miembro de la AMPC; miembro
de PDT; ACAAI (vigente): miembro el comit de inmunoterapia; ARIA (vigente):
Coordinador de ARIA Mexico; CMICA (vigente): Presidente del Comit de Inmunoterapia; EAACI (vigente): miembro de la Fuerza de Tareas en el Reporte de
Episodios Adversos; WAO (Ongoing): miembro del Comit Especial en Inmunoterapia; CMICA (vigente): Miembro del Consejo de Directores 2014-2015. El
resto de los miembros del GDG que no aparecen listados declararon no tener
ningn conflicto de inters.
Registro y
actualizacin
S121
RESUMEN EJECUTIVO
Captulo 1. Fisiopatogenia y clasificacin
S122
Revista
Mxico
Se considera urticaria aguda con o sin angioedema a los eventos con duracin de menos de
seis semanas.
La historia clnica detallada y el examen fsico del paciente son suficientes para hacer el diagnstico de urticaria aguda con o sin angioedema.
La urticaria aguda con o sin angioedema intermitente, pero repetitiva, debe considerarse entre
las urticarias crnicas.
No son necesarios los estudios de laboratorio rutinarios para hacer el diagnstico de urticaria
aguda espontnea.
La causa ms frecuente de urticaria aguda espontnea en nios son las infecciones.
La urticaria aguda es ms comn que la urticaria crnica en nios y en adultos.
La urticaria aguda es ms frecuente en nios que en adultos y la urticaria aguda puede evolucionar a urticaria crnica.
Captulo 3. Diagnstico de urticaria crnica
S. Recomendamos que
El diagnstico se base sobre todo en la historia clnica.
Para diagnosticar el desencadenante de la urticaria crnica inducible se soliciten estudios
especficos de provocacin con factores fsicos (por ejemplo, prueba de cubo hielo, de dermografismo, de presin retardada, de luz ultravioleta, de ejercicio)
Para la primera fase del diagnstico de la urticaria crnica espontnea se soliciten rutinariamente estudios bsicos de escrutinio (BHc, VSG, PCR).
Si la urticaria crnica espontnea se manifiesta nicamente con angioedema en un paciente
que recibe inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) o antinflamatorios no
esteroides (AINEs) se haga una prueba teraputica suspendiendo el medicamento por varios
meses.
Pero, si la urticaria crnica espontnea se manifiesta nicamente con angioedema sin ingestin de medicamentos desencadenantes se realicen estudios de laboratorio para descartar
angioedema hereditario.
Se haga una biopsia de piel en pacientes con lesiones que sugieran urticaria.
Se use el instrumento validado de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfermedad en pacientes con urticaria al momento de la primera consulta.
Se use el instrumento validado de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfermedad en pacientes con urticaria en tratamiento en consultas subsecuentes.
S123
S. Sugerimos que
Se determine el umbral del estmulo desencadenante en las urticarias fsicas y en la urticaria
colinrgica (Anexo 3)
Al sospechar urticaria por contacto se hagan pruebas cutneas de puncin con el alergeno
sospechoso para detectar hipersensibilidad inmediata.
Existen aspectos especficos que se exploran para encontrar la causa o factor desencadenante
de la urticaria espontnea.
Existen datos clnicos que orienten hacia la solicitud de ciertos estudios de extensin especficos
Para el diagnstico causal de la urticaria crnica espontnea se haga la prueba de suero autlogo.
En pacientes en los que no se ha podido encontrar la causa especfica de la urticaria crnica
espontnea se soliciten anticuerpos antitiroideos y pruebas de la funcin tiroidea.
No. Recomendamos que
Para el diagnstico causal de la urticaria crnica inducible NO se soliciten estudios de laboratorio o pruebas cutneas para determinar una alergia IgE mediada u otra enfermedad.
En bsqueda del diagnstico causal o de factores desencadenantes de la urticaria crnica
espontnea NO se soliciten estudios extensos de laboratorio y gabinete.
En bsqueda del diagnstico causal de la urticaria crnica espontnea NO se soliciten pruebas
serolgicas con IgG especfica contra alimentos.
No. Sugerimos que
En pacientes, en los que no se ha podido encontrar la causa especfica de la urticaria crnica
espontnea, NO se soliciten anticuerpos anti-IgE y anti-receptor IgE (anti-FceRIa).
Captulo 4. Medicamentos para el tratamiento de la urticaria
S. Recomendamos que
Es importante evitar el agente causal en la urticaria aguda
S124
Revista
Mxico
S. Recomendamos que
Para el tratamiento de la urticaria crnica en pacientes peditricos y adultos la primera opcin
es un antihistamnico H1 oral.
La mala respuesta a los antihistamnicos H1 orales requiere aumentar la dosis de los mismos
de dos a cuatro veces.
S. Sugerimos que
En pacientes con urticaria crnica resistente a antihistamnicos aun a dosis mayores se puede
agregar un antileucotrieno al tratamiento de mantenimiento.
Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A) de manera sistmica en la urticaria crnica
resistente pueden ser tiles.
S125
Pueden administrarse anticuerpos monoclonales anti-IgE en pacientes con urticaria crnica resistente.
Los inmunosupresores como la sulfasalazina, dapsona, mofetil micofenolato, metotrexato, etc.
pueden ser tiles en pacientes con urticaria crnica resistente.
No. Recomendamos que
Para el tratamiento de la urticaria crnica en pacientes peditricos y adultos NO se sigan administrando antihistamnicos H1 orales de primera generacin.
Una vez que se logre controlar el paciente con urticaria crnica con la administracin diaria
de un antihistamnico H1 de segunda generacin NO se indique la administracin del antihistamnico por razn necesaria.
En la urticaria crnica, como manejo de primera lnea NO se justifica la administracin de
esteroides sistmicos de mantenimiento.
No. Sugerimos que
En pacientes con urticaria que padecen insomnio por prurito nocturno NO se prescriba un
antihistamnico H1 oral de primera generacin.
S126
Revista
Mxico
S127
3.8 En bsqueda del diagnstico causal de la urticaria crnica espontnea: es recomendable solicitar
pruebas serolgicas con IgG especfica contra alimentos?
3.9 Si la urticaria crnica espontnea se manifiesta nicamente con angioedema en un paciente que
recibe inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) es vlido hacer una prueba teraputica suspendiendo el medicamento durante
varios meses?
3.10 Si la urticaria crnica espontnea se manifiesta nicamente con angioedema sin ingestin de
medicamentos desencadenantes: es obligatorio realizar estudios de laboratorio para descartar
angioedema hereditario?
3.11 Existen aspectos especficos que se exploran para encontrar una causa o factor desencadenante
de la urticaria espontnea?
3.12 Existen datos clnicos que orientan hacia la solicitud de ciertos estudios de extensin especficos?
3.13 Para el diagnstico causal de la urticaria crnica espontnea: es recomendable hacer la prueba
de suero autlogo?
3.14 En pacientes en los que no se ha podido encontrar la causa especfica de la urticaria crnica
espontnea: Es til solicitar anticuerpos antitiroideos y funcin tiroidea?
3.15 En pacientes en los que no se ha podido encontrar la causa especfica de la urticaria crnica
espontnea: Es til solicitar anticuerpos anti-IgE y anti-receptor IgE (anti-FceRIa)?
3.16 Es recomendable hacer una biopsia de piel en pacientes con lesiones que sugieran urticaria?
3.17 Existe un instrumento que se usa de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfermedad en pacientes con urticaria al momento de la primera consulta?
3.18 Existe un instrumento que se usa de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfermedad en pacientes con urticaria en tratamiento en consultas subsecuentes?
Captulo 4. Medicamentos para el tratamiento de la urticaria (sin preguntas clave)
Captulo 5. Tratamiento de la urticaria aguda
5.1 Es importante evitar el agente causal en la urticaria aguda?
5.2 En urticaria aguda: qu datos hacen sospechar una relacin entre la ingestin de cierto alimento y
la aparicin de la urticaria?
5.3 Debe prescribirse un antihistamnico H1 oral para el tratamiento de la urticaria aguda?
5.4 En cuanto a los antihistamnicos H1 orales para el tratamiento de la urticaria aguda: Deben prescribirse
de primera generacin (sedantes) o de segunda generacin?
5.5 En cuanto a los antihistamnicos H1 orales para el tratamiento de la urticaria aguda y pacientes que no
mejoran con dosis recomendadas o pacientes que tienen sntomas moderados-graves: puede duplicar
o incluso cuadruplicarse la dosis?
5.6 Los corticoesteroides tpicos: son tiles para suprimir la aparicin de sntomas de urticaria aguda?
5.7 Para el tratamiento de la urticaria y angioedema agudos: deben administrarse corticoesteroides orales
en pacientes que no responden a otros tratamientos?
5.8 Para el tratamiento de la urticaria aguda en mujeres embarazadas: Qu antihistamnicos H1 orales
sern los ms seguros?
S128
Revista
Mxico
AbreviaTURAS
AGREE: Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation; AINEs: antiinflamatorios no esteroides; ASST: prueba de suero autlogo (por sus siglas en ingls de Autologous Serum Skin Test); BHc:
biometra hemtica completa; CIE: Catlogo Internacional de Enfermedades; CMICA: Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia; COMPEDIA: Colegio Mexicano de Pediatras Especializados
en Inmunologa Clnica y Alergia; EBM: Medicina basada en evidencia (por sus siglas en ingls de
Evidence Based Medicine); EGO: examen general de orina; GDG: Grupo de Desarrollo de la Gua;
GPC: Gua de prctica clnica; GRADE: Guidelines Recommendations Assessment Development
Evaluation; GRE: por sus siglas en ingls de Glucocorticoid Response Element; iECA: inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina; PAF: factor activador de plaquetas (por sus siglas en ingls de
Platelet Activating Factor); SC: subcutnea; SLIT: inmunoterapia sublingual(por sus siglas en ingls de
sublingual immunotherapy); SCIT: inmunoterapia subcutnea (por sus siglas en ingls de subcutaneous
immunotherapy); SNC: sistema nervioso central; SPN: senos paranasales; SPT: prueba cutnea por
puncin (por sus siglas en ingls de skin Prick test); VO: va oral.
S129
Introduccin
La urticaria es una enfermedad en la que el paciente manifiesta ronchas o habones (ronchas de
gran tamao), angioedema o ambos. Las ronchas
pueden tener mltiples formas y variar en tamao
desde unos 2 a 3 mm hasta 10 centmetros o ms
(habones). Figura 0.1
Aproximadamente 50% de los casos muestra
ambas manifestaciones, 40% manifiesta slo
ronchas y 10% slo angioedema.1,2 En estos ltimos, el diagnstico diferencial con angioedema
hereditario es muy importante.
La urticaria es una enfermedad relativamente
frecuente. Un estudio alemn mostr que
aproximadamente 10% de la poblacin la
padecer en algn momento durante su vida y
en este estudio la forma crnica de este padecimiento tena una prevalencia anual estimada
de alrededor de 1.8%;3 estos nmeros son
similares a los ya reportados como estimados
en todo el mundo.4 En los adultos se observa
mayor prevalencia entre las mujeres. La cifras
de reportes en nios britnicos varan entre 4.5
y 15% para urticaria aguda y 0.1-0.3% para
Mtodo
Justificacin
S130
Revista
Mxico
S131
Angioedema
Sntomas
inducibles?
Vasculitis
urticariana
Interleucina
Prueba de
provocacin
Urticaria
crnica
espontnea
+
Urticaria
crnica
inducible
Histamina / otros MQ
Angioedema
hereditario
Bradicinina
Angioedema x
AINEs* o
iECA
tratamiento
Enfermedad
autoinamatoria
Remisin al
suspender?
Diagnstico
Vasculitis
en biopsia?
+
Angioedema
hereditario o
adquirido?
Duracin
> 24 h?
Enfermedad
autoinamatoria?
Pruebas Dx
Historia clnica
Ronchas
Metodologa
Las primeras guas de atencin clnica se basaban primordialmente en la opinin de un
grupo de expertos y la revisin aleatoria de la
bibliografa. As, se establecieron los primeros
lineamientos para el diagnstico y el tratamiento
de la urticaria en Mxico en 2006 por Pedroza y
colaboradores.8 Desde finales del siglo pasado
las recomendaciones establecidas en las guas
internacionales se empezaron a desarrollar con
el principio de medicina basada en evidencia,
con un sistema estricto de revisin de la biblio-
S132
Revista
Mxico
S133
Resultados
La informacin obtenida con la revisin de las
tres guas base se sintetiz en un algoritmo para el
diagnstico y el tratamiento de la urticaria (Figura
0.2), que refiere a tablas en las que se elaboran
los conceptos con ms detalle. Las respuestas a
las preguntas clave se organizaron en captulos.
Una hoja en la que se integr la mayor parte de
las recomendaciones se encuentra en el Anexo
1 y puede servir como apoyo para desarrollar
la historia clnica de un paciente con urticaria
(habones-ronchas y angioedema).
Cuadro 0.1
Inducible:
2.
Espontnea:
a. Fsica
b. Qumica
a. Aguda
b. Crnica
Cuadro 0.2
Cuadros 0.3A y B
Cuadros 5.1
y 6.1
Cuadro 0.4
S134
Revista
Mxico
Urticaria inducible
Urticarias fsicas
Dermografismo sintomtico
Urticaria por fro
Urticaria retardada por presin4
Urticaria solar
Urticaria por calor5
Angioedema por vibracin
Urticarias qumicas
Urticaria colinrgica
Urticaria por contacto
Urticaria acuagnica
Por ejemplo, autorreactividad con autoanticuerpos que activan las clulas cebadas; 2 tambin llamada urticaria facticia,
urticaria dermogrfica; 3 tambin llamada urticaria por contacto con fro; 4 tambin llamada urticaria por presin; 5 tambin
llamada urticaria por contacto con calor.
Tomado de las referencias 1 y 13.
1
Cuadro 0.3A1. Abordaje inicial orientado hacia la deteccin de causas y factores desencadenantes de urticaria
Urticaria espontnea
Urticaria inducible
En la alergia alimentaria, generalmente los sntomas inician desde minutos hasta ocho horas posingestin del alimento causal.
S135
Diagnstico
diferencial
Cuadro 0.3A2. Abordaje de la urticaria crnica espontnea segn los sntomas asociados
Sistema orgnico afectado
Posibles estudios
Sntomas gastrointestinales
Nota: en pacientes con sntomas graves, persistentes o resistentes al tratamiento, sin ningn sntoma especfico que sugiera
alguna afeccin subyacente, valorar de manera individual y solicitar secuencialmente los estudios de la columna derecha.
* Las pruebas de rutina para Helicobacter pylori son, entre otras, anticuerpos IgM antihelicobacter, prueba de CO2 exhalado
y antgeno en heces.
CPS: coproparasitoscpico; EGO: examen general de orina; SPN: senos paranasales; TAC: tomografa axial computada.
Cuadro 0.3B1. Puntaje de Actividad de Urticaria (UAS7, por sus siglas en ingls de Urticaria Activity Score)
Puntaje
Ronchas
Prurito
0
No
1, leve
Leve (<20 ronchas/24 horas)
2, moderado Moderadas (20-50 ronchas/24 horas)
3, grave
No
Leve (aparece, pero no molesta)
Moderado (molesta, pero no interfiere con las actividades normales diarias o el sueo)
Intensas (>50 ronchas/24 horas o zonas grandes con Intenso (prurito grave, que molesta lo suficiente para
ronchas que confluyen)
interferir con las actividades normales diarias o con
el sueo)
Dom
Lun
Mar
Mir
Jue
Ronchas
Prurito
* Se suma el total de ronchas + prurito de cada da. Puntaje mximo 67=42 puntos.
Interpretacin: urticaria bien controlada UAS7 6; recada UAS7 16.
S136
Vier
Sb
Total*
Revista
Mxico
S137
efectos. Se siguen buscando biomarcadores que puedan orientar al clnico acerca de la evolucin
de la urticaria y como seguimiento para ayudar a hacer modificaciones en el tratamiento.
Para clasificar a la urticaria se tomaron en cuenta diferentes aspectos que ayudan a definir los factores desencadenantes y los cambios tiles en el tratamiento. En esta seccin abordaremos por medio
de varias preguntas clave los conceptos actuales acerca de la fisiopatogenia y la clasificacin de la
urticaria.
Triptasa
PAF
Leucotrienos
Prostaglandinas
TNF-a
Representante
Histamina
Prurito, vasodilatacin,
edema
Triptasa
Activacin del
complemento
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Prurito, vasodilatacin,
edema
Vasodilatacin,
quimiotaxis
TNF-
Neuropptidos Sustancia P
Efectos
Fiebre, quimiotaxis,
inflamacin
Dolor, vasodilatacin,
edema
Revista
Mxico
Mecanismo
Activacin
por
receptores
Activacin
directa
S139
Tipo
Ligando
Ejemplo
Activacin por
receptores
Respuesta al estrs
Urticarias fsicas
* puentear: la construccin de un puente entre dos molculas IgE subyacentes en la superficie de la clula cebada cuando
ambos se fijan al mismo antgeno (alergeno).
Ag: antgeno: Ig: inmunoglobulina: CRH: hormona liberadora de corticotropina: UV: ultravioleta.
S140
Revista
Mxico
Puenteo de FceRI:
FceRI
FceRI
*FceRIa-IgG-FceRIa
Activacin de cinasas
Degranulacin
(segundos)
Histamina, triptasa*
Derivados AA (minutos)
PGD2, LTC4, PAF
Sntesis de citocinas
(horas)
IL-4, TNF-a
Puenteo de FceRI:
FceRI
FceRI
*IgE-Ag-IgE
Activacin de cinasas
Degranulacin
(segundos)
Histamina, triptasa*
Derivados AA (minutos)
PGD2, LTC4, PAF
Sntesis de citocinas
(horas)
IL-4, TNF-a
FceRI
Triptasa
FceRI
C3
C3a
C5aR
C5a
Clula cebada
Figura 1.6. Activacin por triptasa y complemento.
Puenteo de FceRI:
FceRI
FceRI
*IgE-IgG-IgE
Activacin de cinasas
Degranulacin
(segundos)
Histamina, triptasa*
Derivados AA (minutos)
PGD2, LTC4, PAF
Sntesis de citocinas
(horas)
IL-4, TNF-a
S141
S142
S. La urticaria aguda dura menos de seis semanas y la crnica tiene una duracin de ms de
seis semanas. Esta divisin ayuda a distinguir
mecanismos de accin potenciales y esquemas
de tratamiento. (Snchez-Borges 2012)
1.16. Se debe clasificar a la urticaria adems
con base en los factores que la desencadenan?
S. El reconocimiento de los factores que desencadenen la urticaria (urticaria capaz de ser
inducible) ayuda a evitar estos activadores y a
mejorar la condicin del paciente. La aparicin
de ronchas o angioedema sin un factor desencadenante externo evidente (urticaria espontnea)
puede deberse a un mecanismo autoinmunitario
incluso en 40% de los pacientes. (Zuberbier
2014)
1.17. Pueden coexistir dos o ms subtipos de
urticaria en el mismo paciente?
S. Pueden coexistir dos o ms subtipos diferentes de urticaria en forma aislada y en
ocasiones deben existir dos factores desencadenantes simultneamente para desencadenar
la urticaria (ejemplo: ejercicio + calor). (Zuberbier 2014)
1.18. Se deben separar en la clasificacin a las
urticarias qumicas (acuagnica, colinrgica y
por contacto) del grupo de las urticarias fsicas?
Revista
Mxico
No. Cada uno de ellos tiene diferentes mecanismos fisiopatognicos y tambin manifestaciones
clnicas diferentes a los subtipos ya descritos de
urticaria crnica (Zuberbier 2014). Cuadro 1.4
Caractersticas
El signo de Darier consiste en eritema y edema (urticacin) producidos por el rascado en las lesiones cutneas de pacientes
con mastocitosis y refleja la degranulacin de los mastocitos.
Roncha atpica: ronchas de ms de 72 h de duracin, con lesiones purpricas.
CAPS: sndromes peridicos asociados con criopirina.
S143
alergia alimentaria como causa de urticaria no es tan frecuente. La cifra ms elevada de prevalencia
de urticaria se ha documentado en nios preescolares atpicos: en el grupo placebo del estudio Eealy
Prevention Asthma in Atopic Children 42% de los nios tuvo en algn momento urticaria durante
los 18 meses de seguimiento.24
La urticaria y el angioedema se dividen por su tiempo de evolucin en agudos y crnicos, cuando la
duracin de la enfermedad es de seis semanas o menos se considera urticaria aguda.1,2,13
Urticaria aguda
Los episodios de urticaria duran menos de seis semanas, como lesiones individuales que duran
menos de 24 horas. Es ms frecuente en nios y en asociacin con atopia. Incluso una tercera parte
de los pacientes con urticaria aguda pueden manifestar un segundo brote semanas despus, pero
muy pocos progresan a urticaria crnica o urticaria recurrente.1
En la mayora de los casos la urticaria aguda es mediada por IgE, con degranulacin de clulas cebadas y liberacin de mediadores proinflamatorios (Figura 1.1 y Cuadro 1.1).
Segn los reportes epidemiolgicos en adultos, 50% de los casos de urticaria aguda son idiopticos, 40% se deben a infecciones de las vas respiratorias superiores, 9% a medicamentos como
los beta-lactmicos, opioides, relajantes musculares, medios de contraste, vancomicina y cido
acetilsaliclico, entre los ms frecuentes. Aunque existe la percepcin entre no mdicos de que
la principal causa de urticaria sea la ingestin de algn alimento, en las series documentadas
de urticaria aguda slo se ha podido confirmar esta causa en 1% de los pacientes que visitan al
mdico por urticaria aguda y se ha reportado en menos de 7% de los pacientes peditricos.7,25,26
Hay que tomar en cuenta que es probable que un buen porcentaje de los pacientes con alergia
alimentaria aguda no acuden al mdico: como los sntomas generalmente sobrevienen una hora
despus de la ingestin, los pacientes rpidamente identifican el alimento causal y lo evitan. En
consecuencia, estos casos no se registran en las estadsticas.27,28 As, la alergia alimentaria s puede tener su lugar en la lista de causas de urticaria aguda, pero su importancia es frecuentemente
sobreestimada. Como se coment, en nios preescolares la alergia alimentaria IgE mediada s es
una causa frecuente de urticaria espontnea aguda.23
Despus de que el mdico tratante confirme que se trata de una urticaria aguda, con base, sobre todo,
en las caractersticas clnicas de las lesiones y al descartar sntomas sistmicos que podran orientar
hacia un padecimiento autoinflamatorio (Cuadro 0.1), el interrogatorio se dirige hacia la bsqueda
de los factores causales o desencadenantes. Se explorarn las cuatro reas mencionadas en el Cuadro 2.1. Debido al carcter autolimitante de la urticaria aguda, generalmente no se indican estudios
de extensin. Slo en el caso de que se sospeche una alergia alimentaria se buscar documentar la
hiperreactividad tipo I con tcnicas de deteccin de IgE especfica contra alimento en suero o una
prueba cutnea de reaccin inmediata con alimentos (tcnica de puncin).
S144
Revista
Mxico
Cuadro 2.1. Interrogatorio dirigido a buscar la causa o el factor desencadenante de la urticaria aguda
Medicamentos
Infecciones
Sobre todo en nios, las infecciones virales agudas de las vas respiratorias altas son la primera causa
de urticaria aguda.
Las infecciones virales con un curso ms prolongado, como la hepatitis A, B o C, al igual que las
parasitosis se relacionan ms con urticaria crnica
Alimentos
S145
S146
Anotacin: ninguna.
2.5. La causa ms frecuente de urticaria aguda
espontnea en nios son las infecciones?
Revista
Mxico
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Mxico
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crnica espontnea: es til pedir los anticuerpos anti-IgE y antirreceptor IgE (anti-FceRIa)?
No. Sugerencia: En pacientes con urticaria crnica espontnea en los que no se ha encontrado
una causa especfica no sugerimos solicitar anticuerpos anti-IgE o antirreceptor IgE (anti-FceRIa).
(Recomendacin dbil | consenso Mexicano)
Valores y preferencias subyacentes: En este
momento no existen estos estudios en Mxico.
Anotaciones (o comentarios). A la larga se puede
solicitar la prueba de liberacin de histamina por
basfilos en laboratorios especializados, aunque
tampoco tiene sensibilidad suficiente para ser
considerada prueba de rutina. (Snchez-Borges
2012)
3.16. Es recomendable hacer una biopsia de
piel en pacientes con lesiones que sugieran
urticaria?
S. Recomendacin: En pacientes con habones
o ronchas que parecen urticaria, pero 1) que
tardan ms de 24 h en desaparecer, 2) que dejan
hiperpigmentacin residual al desvanecer, 3)
que en vez de pruriginosos son dolorosas o 4) se
acompaan de sntomas sistmicos (o todas las
situaciones) se recomienda descartar un proceso
vascultico. Sugerimos que una biopsia de piel
puede formar parte del abordaje. (Recomendacin dbil | Consenso expertos Mexicanos)
Valores y preferencias subyacentes: Para esta
sugerencia negativa se asigna un valor relativamente elevado a tres factores: a la existencia
de estudios serolgicos para el diagnstico de
padecimientos con vasculitis, al hecho de que
se han observado pocas caractersticas especficas en las biopsias de piel de pacientes con
serologa positiva para autoinmunidad y a lo
invasivo que es el procedimiento de tomar una
biopsia; y se asigna un valor relativamente bajo
Revista
Mxico
S155
Antihistamnicos H1
En urticaria la mayor parte de los sntomas son causados por histamina (consulte el Captulo 1). Al degranular la clula cebada libera gran cantidad de histamina, que al fijarse a sus receptores genera la mayor
parte de los sntomas clsicos de la urticaria. Despus de degranularse, la clula cebada vuelve a llenar
sus grnulos de histamina y as puede volver a liberar ms. Existen cuatro receptores de histamina en el
cuerpo, H1-H4, presentes en la membrana celular de diferentes clulas. El receptor H1 est implicado en
el prurito, eritema, edema y el proceso inflamatorio en urticaria.
Los receptores de histamina no son molculas rgidas. Son estructuras transmembranas que continuamente cambian de una configuracin (la activa) a otra configuracin (la no activa). La histamina
estabiliza el receptor en su estado activo y los antihistamnicos estabilizan el receptor en su estado
no activo. Por esto se llaman agonistas inversos, porque reducen el nmero de receptores en estado
activo.
Antihistamnicos H1 orales de primera y de segunda generacin
Los antihistamnicos de primera generacin tienen algunas caractersticas que comprometen su seguridad: no son estrictamente selectivos para el receptor H1, sino tambin se fijan parcialmente a los
receptores de muscarina y serotonina.39 Adems, son metabolizados por las enzimas hepticas del
S156
Revista
Mxico
conjunto de P450, compitiendo con otros medicamentos que se eliminan por el mismo sistema. Por
ltimo, tienen amplia penetracin hacia el sistema nervioso central, fijndose a los receptores histaminrgicos centrales en ms de 50%.40 Estas tres caractersticas no existen (o existen en mucho menor
grado) en los antihistamnicos de segunda generacin: estos ltimos son ms selectivos para el receptor
histaminrgico H1, tienen mejor perfil de seguridad y causan menor o nula sedacin. Las excepciones
son astemizol y terfenadina, que pueden causar prolongacin del intervalo QTc, y el ketotifeno, que
adems de ser moderadamente sedante estimula el apetito. En conclusin, para el tratamiento de la
urticaria no se recomiendan los antihistamnicos H1 orales, sedantes de primera generacin, en adultos
ni en nios por su perfil de seguridad poco favorable y su relacin con accidentes y reduccin del
rendimiento escolar y laboral. Adems, su eficacia en urticaria crnica espontnea no fue mejor que
la de los antihistamnicos de segunda generacin en dosis altas.41,42
Antihistamnicos H1 orales de segunda generacin para el tratamiento de la urticaria
Los antihistamnicos H1 de segunda generacin se consideran los medicamentos de primera eleccin
para el tratamiento de la urticaria (bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mizolastina y rupatadina).1,13 Disponemos de decenas de estudios clnicos, con
asignacin al azar de los pacientes al grupo activo o placebo, que muestran su seguridad y eficacia
en pacientes con urticaria,1,2,43 sumando con ello alta calidad de evidencia.
El Cuadro 4.1 muestra las dosis habituales diarias segn documentacin regulatoria de los antihistamnicos de segunda generacin, que resultaron eficaces en pacientes con urticaria.
Se compar la eficacia en el tratamiento de la urticaria de algunos antihistamnicos H 1 de
segunda generacin a dosis habituales de manera directa en estudios clnicos con diseo doble-ciego: cetirizina 10 mg fue superior a fexofenadina 180 mg,44 levocetirizina 5 mg
fue superior a desloratadina 5 mg45 y bilastina 20 mg fue igual de eficaz que levocetirizina
5 mg.46 Antes de los estudios clnicos comparativos se haba evaluado la capacidad comparativa de
supresin de la roncha inducida por histamina, con resultados semejantes.47-50 De algunos antihistamnicos H1 de segunda generacin (desloratadina, fexofenadina, levocetirizina) existen datos de su eficacia
y seguridad en nios a partir de los seis meses de edad con urticaria crnica idioptica (Cuadro 4.1).51
Se demostr mayor eficacia para el control de la urticaria crnica espontnea con aumento de dosis,
sin que se viera afectada la tolerabilidad, de algunos antihistamnicos orales de segunda generacin. 52
Doble dosis 2 x 10 mg fue mejor que monodosis de cetirizina53 y ebastina.54 Los investigadores
mostraron aumento de la eficacia con dosificacin hasta cuatro veces la dosis habitual recomendada
de bilastina (80 mg) en urticaria al fro,55 al igual que de levocetirizina (20 mg)56 y desloratadina (20
mg).57 Con respecto al efecto benfico al aumentar la dosis de rupatadina de 10 a 20 mg en urticaria crnica los resultados fueron algo contradictorios, aunque los beneficios de la dosis de 40 mg
se demostraron previamente en experimentos ex vivo.58,59 As, podemos concluir que en pacientes
con urticaria crnica espontnea sin mejora con dosis habituales de antihistamnicos H1 se puede
administrar por tiempo limitado hasta cuatro veces la dosis habitual nicamente de levocetirizina,
desloratadina o bilastina y en ocasiones rupatadina. (recomendacin dbil), pero no hay estudios de
otros antihistamnicos (recomendacin fuerte negativa).
S157
Cuadro 4.1. Antihistamnicos H1 de segunda generacin: presentaciones y posologa habitual recomendada. Fuente: Informacin para prescribir (IPP) de los productos en Mxico hasta 2013
Formulacin
Bilastina
Cetirizina
Tabl 20 mg
Tabl 10 mg
Solucin infantil: 5 mg/5 mL,
solucin peditrica: 10 mg/mL.
Desloratadina
Tabl 5 mg
Jarabe y solucin: 2.5 mg/5 mL
Ebastina
Epinastina
Tabl 20 mg,
Suspensin 10 mg/5 mL
Fexofenadina
Mequitazina
6-10 a: 5 mL
10-12 aos: 7.5 mL
0.4 mg/kg/d (mx. 20 mg)
Rinitis alrgica: 120 o 180 mg
6 m-2 aos: 15 mg (2.5 mL) bid*
Urticaria crnica idioptica:
2-11 aos: 30 mg (5mL) bid
180 mg
6-11 aos: 30 mg bid
Adultos y nios > 12 aos: 10 mg 6-12 aos: 5 mg (10 ml)
Dosis ponderal de 0.25 mg/kg/da
(no excederse de 10 mg/da)
Levocetirizina
Tabl 5mg
Gotas: 2.5 mg/10 gotas
Solucin: 2.5 mg/5 mL
Loratadina
Tabl 10 mg
Jarabe: 5 mg/5 mL,
solucin peditrica: 5 mg/5 mL
Rupatadina
Astemizol**
Comp 10 mg
Comp 10 mg
Suspensin: 10 mg/5 mL
* La eficacia y seguridad del clorhidrato de fexofenadina no se ha establecido en nios menores de dos aos de edad con rinitis
alrgica y menores de seis meses de edad con urticaria idioptica crnica. Se demostr eficacia en urticaria de levocetirizina
y desloratadina en nios desde seis meses.
** Con administracin de 20-30 mg/da se ha reportado: paro cardiaco irreversible, prolongacin del segmento QT, taquicardia
ventricular polimrfica y otras arritmias ventriculares.
S158
Revista
Mxico
que el mdico debe valorar los riesgos y beneficios. Sin embargo, la Organizacin Mundial de la
Salud clasifica a los antihistamnicos en la categora continuar con seno materno, especificando
que son seguros si se administran en las dosis indicadas. La Organizacin Mundial de la Salud indica
nicamente que se debe vigilar al lactante (http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf?ua=1). Un
grupo de pediatras de Valencia, que tambin revis el tema a detalle, asigna a casi todos los antihistamnicos de segunda generacin la clasificacin 0 o 1, correspondiendo a riesgo nulo o muy bajo,
con la excepcin de mequitazina y astemizol (http://e-lactancia.org/).
Antihistamnicos H1 orales de primera generacin para el tratamiento de la urticaria
No obstante la indicacin en guas actualizadas para el tratamiento de la urticaria de prescribir antihistamnicos H1 de segunda generacin, an se prescriben muy frecuentemente antihistamnicos
H1 de primera generacin,60,61 con todos los efectos secundarios mencionados. Por ello se comenta
a continuacin brevemente acerca de los ms prescritos, hidroxizina y doxepina.
La hidroxizina es un antihistamnico H1 de primera generacin, derivado de piperazina y precursor de
cetirizina (0.5-1 mg/kg/da fraccionado en tres dosis). Aunque en el pasado se utiliz en el tratamiento
de la urticaria, el advenimiento de antihistamnicos no sedantes con eficacia demostrada casi ha anulado su recomendacin en guas oficiales. Se han encontrado pocos estudios controlados en relacin
con su administracin en urticaria. Uno de ellos fue un estudio con asignacin al azar, doble-ciego,
doble dummy, placebo-controlado que se realiz en 188 pacientes mayores de 12 aos con urticaria
crnica idioptica sintomtica. Se compararon cetirizina, 10 mg dosis nica diaria, hidroxizina, 25 mg
tres veces al da, o placebo durante 4 semanas; en el da 1 se observ mejora slo con cetirizina. Con
hidroxizina se demostr mejora en el segundo da. En 1996 este estudio concluy que, comparado con
el placebo, la cetirizina fue igual de eficaz que hidroxizina en el control de los sntomas de pacientes
con urticaria crnica, pero 6.5% del grupo hidroxizina abandon el estudio por sedacin.41 As, algunos
expertos an consideran su administracin por tiempo limitado y en casos muy selectos, particularmente cuando existe prurito nocturno o alteracin del sueo, como coadyuvante y en asociacin con
un antihistamnico no sedante. Slo se prescribir por tiempo corto, debido a que afecta la calidad del
sueo. Algunos autores recomiendan su administracin en dermografismo y urticaria colinrgica. No
se recomienda durante el embarazo especialmente el primer trimestre ni en la lactancia.
La doxepina es un antidepresivo tricclico, con potente accin antihistamnica H1, adems, tiene
algo de accin antihistamnica H2.62 Sin embargo, su alto nivel de sedacin lo hace un medicamento
alternativo contra la urticaria. El efecto ansioltico y antidepresivo puede beneficiar a pacientes con
estos trastornos, que son frecuentes en urticaria crnica espontnea.63 Adems, tiene un efecto especfico antiprurtico64 y por ello histricamente ha tenido su indicacin en casos resistentes de urticaria
crnica idioptica. Hoy da se prescribe en casi 10% de los pacientes con urticaria crnica en Estados
Unidos.61 Su extenso metabolismo heptico por citocromo P450 obliga al mdico tratante a evitar
su combinacin con ketokonazol y macrlidos y otros medicamentos que se eliminan por esta va.
Algunos expertos de la Gua Mexicana de Urticaria 2014 opinan que en pacientes selectos con mucho prurito, dosis bajas nocturnas de hidroxizina (10-25mg) o doxepina por tiempo limitado podran
dar beneficio (67% a favor).
S159
Otros tratamientos
Los antihistamnicos H1 orales logran controlar a la mayor parte de los pacientes con urticaria aguda.
Sin embargo, hay reportes de que incluso 40% de los pacientes con urticaria crnica no logran el
control total de los sntomas con este tratamiento. Por ello, se propone una serie de medicamentos
que pueden ser opciones teraputicas alternativas.
Antihistamnicos H2
La mayor parte de los estudios que mostraron eficacia de un antihistamnico H2 agregado a un
antihistamnico H1 para el control de la urticaria crnica se realizaron con cimetidina.65,66 En este
aspecto los resultados con ranitidina o famotidina como cotratamiento con el antihistamnico H1
fueron contradictorios.67,68 Probablemente el aparente efecto benfico de cimetidina como cotratamiento se debe a su potente efecto inhibitorio en las enzimas hepticas (las isoenzimas del citocromo
P450), aumentando as las concentraciones plasmticas del antihistamnico H1.69,70 Con esta misma
lnea de pensamientos un metanlisis Cochrane muy reciente de la eficacia de antihistamnicos H2
como cotratamiento en la urticaria crnica concluy que carecemos actualmente de evidencia slida para recomendar este tipo de tratamiento.71 Por esto no existe en este momento evidencia clara
de un efecto benfico de un antihistamnico H2 combinado con el tratamiento recomendado de un
antihistamnico H1 de segunda generacin.
Conclusin: no existe evidencia que justifiqua recomendar la administracin de un antihistamnico
H2 en combinacin con un antihistamnico H1 para mejorar el control de la urticaria.
Corticoesteroides sistmicos
Los glucocorticoides son sustancias antiinflamatorias y antialrgicas derivadas del cortisol. Su administracin teraputica posee varios mecanismos de accin. Al unirse a su receptor en el citosol de las
clulas reduce la actividad del NFB (por sus siglas en ingls de nuclear factor kappa B), una protena
intraceluar proinflamatoria. Sin embargo, los corticoesteroides generan su principal accin al unirse
con el GRE (por sus siglas en ingls de glucocorticoid response element), un grupo de receptores
ubicados en el ADN. Los GREs negativos causan la inhibicin (conocida como la transrepresin) y
los positivos la activacin de la expresin de los genes codificados corriente abajo.39
Como este efecto genmico se da modificando la transcripcin en el ADN, su efecto es muy amplio.
As reduce la produccin de mltiples citocinas proinflamatorias, como la interleucina (IL) 1, IL-2,
IL-3, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), interfern gamma (IFN-g y factor
estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), etc. Algunos genes cuya transcripcin
se ve aumentada por los corticoides y cuyos productos proteicos poseen efectos antiinflamatorios
son la anexina 1 (lipocortina 1), el inhibidor de la leucoproteasa secretoria (SLPI), IL-10 y el inhibidor
de NFB. Asimismo, los esteroides reducen la acumulacin de clulas en los focos inflamatorios, al
inhibir la expresin de molculas de adhesin endoteliales y sntesis del activador de plasmingeno,
liberacin de autacoides y de enzimas lisosomales. Tambin reprimen la degranulacin y respuesta
de las clulas cebadas a la IgE.39,40
S160
Revista
Mxico
S161
Cuadro 4.2. Medicamentos que se pueden agregar al tratamiento basal con antihistamnicos H1 para mejorar el control de la
urticaria crnica (Contina en la siguiente pgina)
Agente
Calidad de la
evidencia
Mecanismo
Dosis
Duracin
mnima*
Efectos adversos
ms frecuentes
y laboratorio de
control
Comentarios
Pocas
semanas
Agentes antiinflamatorios
S162
Antileucotrienos
Moderada
Bloqueador
calidad. Resul- de receptor de
tados de efica- leucotrienos
cia contradictorios
6 m-6 a: 4 mg
6-12 a: 5 mg
> 12 a: 10 mg en
las noches
Hidroxi
cloroquina
Interrumpe la
200 mg c12 h
sealizacin del
receptor clula T
(Ca-dependiente)
y procesa-miento
de antgenos
Hasta 12
semanas
Al inicio del
tratamiento y
despus de 5
a: revisin de
la retina. Contraindicado en
deficiencia de
G6PD.
Dapsona
Alta calidad,
moderada
eficacia
Efecto antineutroflico
1-6 semanas
Hemosis dosisdependiente.
Methemo-globulinemia
basal y seguimiento:
BHc, PFH
Sntomas gastrointestinales. Ms
raro alteraciones
hematolgicas, hepticas, proteinuria.
Seguimiento: BHc,
PFH,BUN/Creat,
EGO
Contraindicado en
deficiencia de
G6PD.
50-100 mg c24h
(otros dicen hasta
150 mg)
500 mg/24h,
< 1 mes
subiendo 500 mg/
sem hasta obtener
control (max 2 g/
da)
Metotrexato
Frecuente: cefalea,
estomatitis, problemas gastrointestinales.
Raro: hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar, mielosupresin.
Basal y seguimiento:
BHc, PFH, BUN/
creat, Rx trax
Colchicina
Moderada
Neutrfilos,
calidad. Resul- molculas de
tado negativo adhesin
Generalmente leves,
diarrea es el ms
frecuente. Hematuria.
Basal: PFH, BUN/
Creat
Apoptosis
clulas T CD4+,
quimotaxis
neutrfilos.
Slo series
de casos
reportados. S
algunos con
buen resultado
Revista
Mxico
Cuadro 4.2. Medicamentos que se pueden agregar al tratamiento basal con antihistamnicos H1 para mejorar el control de
la urticaria crnica (Continuacin)
Agente
Calidad de la
evidencia
Mecanismo
Dosis
Duracin
mnima*
Efectos adversos
ms frecuentes
y laboratorio de
control
Comentarios
Baja:
< 4 sem
Alta:
1-7 das
Mejor no
dar por ms
de 3 meses
Vigilar al inicio
BHc, PFH, BUN/
creatinina, K, lpidos. Seguimiento:
BUN/creatinina, K,
concentraciones
sricas de ciclosporina.
Urticiara autoinmunitaria.
Perfil riesgobeneficio
favorable
comparado
con corticoesteroides
Agentes inmunosupresores
Ciclosporina Moderada
calidad.
Dosis baja:
moderada
eficacia,
dosis alta: alta
eficacia.
Dosis baja:
1-2 mg/k/da
Hasta 50 mg c
12h
Dosis alta:
3-5 mg/kg/da
(estudio en nios
9-16 a con 3
mg/k/d)
Tacrolimus
Baja calidad.
Alta eficacia
Slo series de
casos
Micofenolato
Baja calidad.
Moderada
eficacia
1,000 mg c 12 h,
hasta 4-6 g/da
1-9 semanas
Vigilar al inicio
BHc, PFH, BUN/
creatinina. Seguimiento: BHc primer
mes c/semana
Slo series de
casos
150 o 300 mg
cada 4 sem (en
urticaria dosis no
depende del peso
o de IgE srica)
1-2 semanas
Cefalea, fiebre,
artralgias, mialgias,
exantema. Muy rara
vez:75 anafilaxia
inmediata o tarda,
neoplasia
Hay reportes
muy raros de
anafilaxia incluso despus
de un ao de
administracin
Agentes biolgicos
Omalizumab Alta calidad.
Resultado
positivo
Gammaglobulina IV
Baja calidad.
Eficacia moderada
* Duracin mnima que se recomienda administrar el tratamiento antes de evaluar la eficacia. Algunos medicamentos tardan
en demostrar bien su eficacia.
Tomado de la referencia 38.
activados impide as la migracin del factor nuclear AT (NFAT) y sus factores de transcripcin, desde
el citoplasma hacia el ncleo. El factor nuclear AT es necesario para la expresin del gen de IL-2,
una interleucina que activa las clulas T y la secrecin de IFN-g y GM-CSF. La ciclosporina, por ende,
reduce la expresin de todos ellos en los linfocitos activados. Adems, inhibe la activacin de los
linfocitos T por antgenos, al interferir con las vas de la JNK y la p38.
En la urticaria crnica la ciclosporina A es ms efectiva en pacientes con ASST positiva que no han
respondido a antihistamnicos. Las dosis y la duracin ptima del tratamiento no se han definido
claramente en esta enfermedad y no existen parmetros que puedan predecir una respuesta favorable.
Se indica a dosis de 3-5 mg/kg/da por lo menos durante dos a tres meses, o a dosis muy bajas de 1-2
S163
mg/kg/da por periodos ms largos. Algunos autores reportan mejora cuando las concentraciones
sricas llegan a 100 a 200 mcg/mL.81.82
Conclusin: la administracin de ciclosporina A en pacientes con urticaria crnica es adecuada; se
recomienda vigilar los posibles efectos adversos, como hipertensin y alteracin de la funcin renal,
que limitan parcialmente su prescripcin.
Agentes biolgicos: omalizumab
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal (mAb) anti-IgE humanizado, inicialmente aprobado para el
tratamiento del asma alrgica no controlada, moderada a grave. Los estudios iniciales en pacientes con
asma que adems tenan urticaria sugirieron que el omalizumab redujo el prurito y las ronchas. Es as
que se iniciaron los ensayos clnicos de fase II (MYSTIQUE), en los que omalizumab alivi las ronchas y
el prurito en los pacientes con urticaria crnica inducible y espontnea, resistente a los antihistamnicos
H1. Posteriormente se desarrollaron estudios en pacientes con urticaria crnica de tipo autoinmunitaria
con anticuerpos antitiroperoxidasa y antiperoxidasa positivos (estudio X-QUISITE), que reportaron eficacia con la aplicacin de 150 o 300 mg de omalizumab en un periodo de 12 semanas. Otro estudio
de fase III, en el que se incluyeron 323 pacientes con urticaria crnica espontnea, demostr una franca
reduccin en el puntaje de ronchas y prurito. El efecto se observ casi inmediatamente despus de la
primera aplicacin, lo que pone de manifiesto mecanismos fisiopatolgicos an inciertos.83-85
En marzo 2014 la Direccin de Alimentos y Frmacos de Estados Unidos aprob la administracin de omalizumab en pacientes mayores de 12 aos con urticaria crnica que no se controlan con dosis habituales
de antihistamnicos H1. En este momento la dosis recomendada de omalizumab en pacientes con urticaria
crnica es de 300 mg cada 4 semanas. Hay reportes aislados de pacientes que se han controlado por completo con slo unas pocas dosis, pero generalmente debe seguirse el tratamiento por tiempo prolongado.
Los mecanismos de accin an no son totalmente claros, porque es efectivo en diferentes tipos de urticaria,
incluso las de tipo inducible, en las que se pensaba que el mecanismo de degranulacin de las clulas
cebadas no era mediada por IgE. Se document la disminucin indirecta del nmero de los receptores
FceRI en las clulas diana, acorde con estudios previos que reportaron una estrecha correlacin entre la
concentracin srica total de IgE y la cantidad de FceRI de basfilos de sangre perifrica.86 Estudios en
bsqueda de los mecanismos de accin sugieren que el omalizumab inhibe tambin la sntesis de IgE
por las clulas B humanas, adems de reducir clulas que expresan la IgE por induccin de la apoptosis,
anergia o tolerancia. Las concentraciones de IL-4R y de la lnea germinal C de mRNA se reducen.87
As parece que el mecanismo de accin del omalizumab en urticaria es multifactorial; con aumento
de la actividad de los linfocitos T CD4+, reduccin de la activacin de los linfocitos B, disminucin
de TNF-a y de IL-4 y aumento de la sntesis de IFN-g.88,89
Conclusin: la prescripcin de los anticuerpos monoclonales contra la IgE se reserva para casos seleccionados manejados por mdicos especialistas. Son seguros, muy eficaces a dosis de 300 mg cada
4 semanas, pero la gran mayora de los pacientes slo mejora durante el tiempo de administracin y
tienen alto costo, lo que limita su prescripcin. En estudios clnicos se administr omalizumab para
el tratamiento de urticaria en nios mayores de 12 aos de edad.
S164
Revista
Mxico
S165
Preferencia
1
2
NO
paciente eleccin eleccin Alternativo administrar
Costo
Antihistamnico H1
primera generacin
(sedante)* diario
mala
bajo
regular
regular
bajo
buena
buena
intermedio
buena
Antihistamnico H 1 de
segunda generacin PRN
buena
intermedio
buena
Antihistamnico H 1 de
nueva generacin diario,
dosis aumentadas
Regularbuena
Intermedio
buena
ll73,90
regular
regular
Intermedio
intermedio
buena
buena
o
o
o
n
n
o
o
o
mala
bajo/intermedio
regular
l91
buena
buena
bajo
Intermedio/
elevado
buena
regular
o
o
o
o
n
n
o
o
Doxepina
Corticoesteroide va oral,
slo ciclo corto
Corticoesteroide de
depsito IM
Antihistamnico H2
Antileucotrieno
Calidad de la evidencia: : no hay; l: muy baja; ll: baja; lll: moderada;llll: alta.
* por ejemplo: clorfeniramina y difenhidramina.
** en las guas base no se menciona urticaria aguda, con la excepcin de Sanchez-Borges, que la menciona brevemente. No
se especifican niveles de evidencia para el tratamiento de urticaria aguda en esta gua. Los niveles aqu reflejados refieren
resultados de una bsqueda breve de bibliografa.
IM: intramuscular; NE: no evidencia; PRN: pro re nata (por razn necesaria).
S166
Revista
Tambin sugerimos evitar los factores que pueden producir la degranulacin de las clulas
cebadas, como los alimentos ricos en histamina,
en especial alimentos fermentados, conservas
y mariscos, alimentos liberadores de histamina como fresa y frutos exticos, chocolate y
cacahuates y algunos antibiticos, Cuadro 1.3
(Snchez-Borges 2012). Sin embargo, el mdico
tratante debe tomar en cuenta que una dieta
verdaderamente libre de alergenos es una dieta
muy estricta que pone una carga considerable
sobre el paciente. Por ello slo se indicar en
urticaria crnica espontnea.
5.2. En urticaria aguda: qu datos hacen sospechar una relacin entre la ingestin de cierto
alimento y la aparicin de la urticaria?
Sugerencia: En urticaria aguda sugerimos
slo considerar la posibilidad de que cierto
alimento pudiera tener una relacin causal
con la aparicin de los sntomas si existe una
estrecha y repetitiva relacin en tiempo entre
la ingestin del alimento y la aparicin de los
sntomas. Slo en estos casos se puede buscar IgE especfica e una dieta de eliminacin.
(Zuberbier 2014, Snchez-Borges 2012, Powell
2007, ajustado segn la Opinin de Expertos
Mexicanos)
Valores y preferencias subyacentes: Para esta
recomendacin se asigna un valor relativamente
elevado a la posible reduccin de los sntomas
de la urticaria con una dieta de eliminacin en
pacientes con verdadera alergia alimentaria y un
valor menor a la reducida frecuencia de alergia
alimentaria en urticaria.
Anotacin: Si existe una estrecha y repetitiva
relacin (minutos-ocho horas) entre la ingestin
de cierto alimento y la aparicin de los sntomas se puede sospechar alergia alimentaria.
Slo entonces estar indicada la bsqueda de
IgE especfica contra alimentos y en caso de
Mxico
S167
S168
Revista
Mxico
S169
Cuadro leve
corta evolucin
(Cuadro 4)
Antihistamnico
H1 de 2
generacin no
sedante a dosis
habitual
Cuadro grave o
asociado con
angioedema
o sntomas durante das
Cuadro moderado
corta evolucin
Sin
mejora
en 24
horas
Duplicar la dosis de
antihistamnico H1 de
2 generacin no
sedante *
Sin mejora
24 horas
Valorar alternativa A o B:
A. Dosis hasta 4 x de antihistamnica H1
de 2 generacin*
B. Ciclo corto de esteroide sistmico
VO (5-7 das)
Sin
mejora
24 horas
Antihistamnico de
2 generacin
dosis hasta 4 x
+
Ciclo corto de
esteroide sistmico
por va oral
(5-7 das)
S170
Revista
Mxico
S171
Cuadro 6.1. Parmetros de GRADE para calificar el tratamiento de la urticaria crnica: calidad de la evidencia cientfica (segn
guas madre: Zuberbier 2014, Snchez-Borges 2012, Powell 2007), seguridad, costo y preferencia del paciente
Para tratamiento de urticaria crnica: qu recomienda?
Para el tratamiento es:
Calidad de la
evidencia Seguridad
Costo
Preferencia
1
2
NO
del paciente eleccin eleccin Alternativo administrar
Antihistamnico H1 de
segunda generacin
diario
llll
buena
intermedio
buena
Antihistamnico H1 de
segunda generacin,
dosis mayores que habituales
lll
buena
intermedio
buena
Antihistamnico H1 de
segunda generacin
PRN
Antihistamnico H1
primera generacin
(sedante)* diario
Antihistamnico H1 de
primera generacin (sedante) PRN
buena
intermedio
buena
llll
mala
bajo
regular
regular
bajo
buena
Corticoesteroide oral,
slo ciclo corto
ll
regular
intermedio
regular
Antileucotrieno
ll
buena
intermedio
inter-media
Anti-IgE (omalizumab)
lll
buena
muy elevado
buena
on
on
lll
regular
elevado
buena
ll*
buena
bajo
buena
mala
bajo/intermedio
regular
Corticoesteroide de
depsito IM
Calidad de la evidencia: : no hay; l: muy baja; ll: baja; lll: moderada;llll: alta. Existe muy baja
calidad de evidencia de otros medicamentos alternativos, como agentes antiinflamatorios (dapsona, sulfasalazina, hidroxicloroquina, colchicina, etc.), otro inhibidor de calcineurina (tacrolimus) e inmunosupresores (por ejemplo, metotrexato), por
lo que en general no se recomienda su administracin en pacientes con urticaria crnica.
* Segn una de las guas madre, Sanchez-Borges 2012, la calidad de evidencia es moderada. Los expertos de la Gua Mexicana
de Urticaria consideran baja la calidad de la evidencia para este inciso.
S172
Revista
Mxico
S173
S174
Revista
de este tema lleg a la conclusin de que los antileucotrienos podran ser efectivos en subgrupos
de pacientes con urticaria crnica asociada con
la aspirina o intolerancia a alimentos, pero no en
otros pacientes con urticaria espontnea crnica.
En conjunto, la evidencia existente de su eficacia
es limitada y el grado de recomendacin para
su administracin es bajo. Se puede probar un
ciclo de unas semanas de antileucotrienos como
tratamiento adicional a los antihistamnicos H1
en pacientes con urticaria crnica con y sin autorreactividad (ASST positivos), que no responden
a los antihistamnicos en dosis altas, en vista de
su excelente seguridad.77,79,92
6.8. Son tiles los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A) de manera sistmica en la
urticaria crnica resistente?
Si: Sugerencia. Para el tratamiento de la urticaria crnica resistente a dosis elevadas de
antihistamnicos H1 orales de segunda generacin sugerimos agregar ciclosporina A como
tratamiento de terecera lnea (recomendacin
dbil| calidad de evidencia moderada) (Zuberbier 2014, Snchez-Borges 2012, Powell 2007)
Valores y preferencias subyacentes: Para esta
recomendacin se asigna un valor relativamente
elevado a la eficacia en la reduccin de sntomas
de la ciclosporina A en algunos pacientes con urticaria crnica resistente y un valor relativamente
bajo a sus posibles efectos adversos moderados
y su costo elevado.
Anotacin: Es un tratamiento efectivo, pero
con toxicidad; indicado de tercera lnea slo
en ciertos casos. Los fenmenos de degranulacin involucran una entrada e Ca++ a las
clulas, que se liga a la calmodulina, con la que
forma un complejo que activa a la fosfatasa de
calcineurina. La calcineurina activada facilita
la sntesis de citocinas (IL-2, IL-3, IL-4), factor
estimulante de las colonias de granulocitos y
Mxico
S175
Al lograr el
control
mantener el
Sin control en 2
semanas
tratamiento
por 2 a 3
2 lnea
meses y
despus
intentar paso
previo.
Medicamentos
de 3 lnea:
3 lnea
segn criterio
del
especialista**
Ciclo corto de esteroide oral: prednisona 0.5-1 mg/kg/da (o equivalente) por 5 a 7 das
* Dosis 4 x: Ecacia y seguridad: bilastina, desloratadina, levocetirizina (rupatadina)/seguridad: ebastina, fexofenadina
** Alternativas de ecacia limitada: cloroquina, metotrexato, gammaglobulina IV, tacrolimus, micofenolato, colchicina, dapsona
frecuentemente en las urticarias autoinmunitarias. Por otro lado, este receptor parece estar
vinculado con receptores de superficie que pueden inhibir la transcripcin celular; sin embargo,
estos mecanismos an no se han aclarado. La
administracin de omalizumab ha demostrado
eficacia en urticaria crnica espontnea incluso
en casos de que no pueda demostrarse el origen.
No obstante, el alto costo reduce su capacidad
de administracin en muchos casos, por lo que
se considera de tercera lnea.83,85
S176
Revista
Mxico
CONCLUSIN
En este documento se presentan sugerencias y recomendaciones con respecto a la urticaria, segn la
nueva clasificacin que consiste en ronchas-habones, angioedema o ambos. La gua se desarroll en
varias etapas y segn lineamientos internacionales para transculturizacin de guas. Un grupo base
determin el alcance de la gua, evalu guas preexistentes y seleccion entre ellas las tres mejores,
para formular preguntas clnicas clave y sus contestaciones. Posteriormente se ajustaron las contestaciones en forma de sugerencia o recomendaciones con la colaboracin del grupo ms amplio de
expertos, que proceden de cuatro gremios de especialistas alerglogos y dermatlogos. Finalmente
se ajust el borrador final con el grupo amplio de desarrollo de gua, que adems del grupo base y
los expertos se conforma de mdicos de primer contacto.
Esta estructura de trabajo permiti elegir entre las guas existentes las mejores, adaptables a nuestro
medio. La colaboracin entre expertos y mdicos de primera lnea permiti ajustarlas a la realidad
mexicana, de tal modo que sin la necesidad de una bsqueda exhausta de bibliografa original y
su evaluacin en metanlisis, se logr elaborar una gua de alta calidad con una base amplia de
aceptacin entre gremios de mdicos expertos y de primer contacto.
La elaboracin de una gua con este mtodo ADAPTE tiene tambin sus restricciones. Para las recomendaciones y sugerencias no se puede agregar evidencia nueva de estudios recientemente publicados,
porque toda la evidencia que puede ser utilizada para una gua transculturizada tiene que venir de
la(s) gua(s) base. Adems, no se pueden abordar facetas de la enfermedad no cubiertas en las guas
madre. Al desarrollar la Gua Mexicana de Urticaria 2014 los investigadores se toparon con estos
dos inconvenientes. El primero se solucion parcialmente, ocupando los prrafos de anotaciones
para comentar acerca de bibliografa nueva, no incluida en las guas base. Para solucionar el segundo
punto, por ejemplo en cuanto a detalles del diagnstico y tratamiento de urticaria aguda, especialmente en nios, no incluidos en ninguna de las tres guas base, se decidi consultar una cuarta gua
de alta calidad (Pite y colaboradores17) como fuente para emitir sugerencias y recomendaciones.
El producto final parece ser una gua muy completa, pero al mismo tiempo amigable, debido a
las mltiples figuras y cuadros en los que la informacin est plasmada y sintetizada. Los anexos
complementan la gua con un cuestionario diagnstico dirigido, cuestionarios validados para evaluacin de la gravedad y de la calidad de vida en pacientes con angioedema, una lista de pruebas
para determinar urticaria fsica y finalmente una descripcin a detalle de tratamientos alternativos.
La gua ser vigente por un mximo de cinco aos.
S177
Agradecimiento
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S180
Revista
Mxico
Anexos
Anexo 1. Cuestionario de la calidad de vida en casos de urticaria crnica (CU-Q2oL)
Este documento no debe ser copiado sin el permiso de MOXIE GmbH. Para uso cientfico o comercial o en
caso de que se intente hacer una traduccin/transculturizacin, por favor revise los trminos y condiciones
en www.moxie-gmbh.de
Durante los ltimos 15 das, cunto le han molestado los siguientes sntomas?
1. Picores
Nada
Un poco
Bastante
Mucho
Muchsimo
Un poco
Bastante
Mucho
Muchsimo
Bastante
Mucho
Muchsimo
Bastante
Mucho
Muchsimo
2. Ronchas
Nada
Un poco
Un poco
En los ltimos 15 das, indique si la urticaria lo ha limitado en los siguientes mbitos de su vida
cotidiana:
5. Trabajo
Nada
Un poco
Bastante
Mucho
Muchsimo
Un poco
Bastante
Mucho
Muchsimo
Un poco
Bastante
Mucho
Muchsimo
6. Actividad fsica
Nada
7. Sueo
Nada
S181
8. Tiempo libre
Nada
Un poco
Bastante
Mucho
Muchsimo
Bastante
Mucho
Muchsimo
Bastante
Mucho
Muchsimo
9. Relaciones sociales
Nada
Un poco
10. Alimentacin
Nada
Un poco
Con las siguientes preguntas queremos profundizar en las dificultades y los problemas que pueden
estar relacionados con la urticaria (referidos a los ltimos 15 das):
11. Tiene problemas para conciliar el sueo?
Nada
Un poco
Bastante
Mucho
Muchsimo
Mucho
Muchsimo
Un poco
Bastante
Un poco
Bastante
Mucho
Muchsimo
Bastante
Mucho
Muchsimo
Bastante
Mucho
Muchsimo
Bastante
Mucho
Muchsimo
Mucho
Muchsimo
Un poco
Un poco
Un poco
Un poco
Bastante
Un poco
Bastante
Mucho
Muchsimo
Mucho
Muchsimo
Un poco
Bastante
20. Es un problema para usted utilizar cosmticos (por ejemplo, perfumes, cremas, lociones para
bao, maquillaje)?
Nada
Un poco
Bastante
Mucho
Muchsimo
Mucho
Muchsimo
Mucho
Muchsimo
Un poco
Bastante
Un poco
Bastante
23. Le molestan los efectos secundarios de los frmacos que se administra para el control de la urticaria?
Nada
Un poco
Bastante
Mucho
Muchsimo
Para interpretacin, consulte a Valero A, et al. Adaptation and validation of the Spanish version of the Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CU-Q2oL). J Investig Allergol Clin Immunol 2008;18:426-432.
S182
Revista
Gua para el
mdico
Mxico
Lesiones
pequeas
(a) tpicas
de urticaria
colinrgica
Diario
Varios das durante la semana
Puedo estar libre de ronchas-inflamacin durante pocas semanas
S183
d-e: Aguda
Espontnea
S184
Revista
Mxico
Estrs
Eventos fuertes en el plano emocional
Ingestin de aspirina o derivados
Infeccin (una gripa por ejemplo)
Al comer uno de estos alimentos: chocolate, colorante amarillo, embutidos,
quesos fuertes, vino tinto, comida china (alimentos histaminrgicos)
Al comer lo que sea, casi no importa qu como/pasa con muchos diferentes
alimentos
Otro: __________________________
Preguntas que exploran una posible ditesis-predisposicin alrgica:
19. Marca si alguno de los siguientes es vlido para usted:
Tengo o he tenido en el pasado otras alergias (rinitis alrgica, conjuntivitis
alrgica, asma)
Alguien de mi familia cercana tiene o ha tenido estas alergias
Alguien de mi familia cercana tiene o ha tenido urticaria con ronchas
Tengo miembro(s) en la familia que de repente sufre(n) de hinchazn de parte
del cuerpo (angioedema)
20. Ocurre solamente despus de comer cierto alimento especfico?
Slo con
el ltimo
sospechar
alergia alimentaria
No
S, pero a veces s, a veces no. Nunca con sntomas en otros rganos
S, pero despus de ms de una hora. Nunca con sntomas en otros rganos
S, siempre y en menos de una hora de comer cierto alimento. A veces acompaado por comezn en la boca, nusea, vmito, dolor abdominal: Qu
alimento: ____________________________________________________
21. Ocurre solamente despus de comer cierto alimento en combinacin con hacer
ejercicio despus?
No
S: Especifique cul alimento: __________________
22. Ocurre despus de exponerse a ltex (guantes, globos, con intervencin quirrgica)?
23. Ocurre despus del contacto con un alergeno al que se sabe que el paciente
tiene alergia (gato, perro, caballo, pasto, etc.)?
S185
24. Ha ingerido uno o ms de los siguientes medicamentos el ltimo mes? Marcar todos
S
S
No
No
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Antibiticos
Antiinflamatorios (aspirina y otros como naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco,
ketorolaco, etc.)
Contra dolor fuerte (opiceos)
Contra la presin alta (NOTA: inhibidores de la ECA)
Contra el colesterol alto (estatinas)
Contra la gastritis (prazoles)
Hormonas (anticonceptivos, estrgenos)
Sildenafil (Viagra)
Para bajar de peso
Complemento alimenticio, multiprotenas en gimnasio, multivitamnico
Homeopata
Fue sometido a alguna intervencin quirrgica o a algn implante?
Otros, incluyendo gotas para los ojos u odos. Especifique: __________________
Adems, preguntar acerca de:
Cmo afecta la urticaria su calidad de vida (cuestionario QoL-CU)
Qu medicamentos le han prescrito para el control de la urticaria
Qu pruebas le han realizado para el estudio de la urticaria
S186
Revista
Mxico
Instrucciones: por favor llene sus sntomas al final de cada da. En cada caso refirase a las ltimas
24 horas. Conteste cada pregunta lo ms completo posible
Da
1
Tomado de: Weller K, et al. Development, validation, and initial results of the Angioedema Activity Score.
Allergy 2013;68:1185-1192.
S187
Anexo 4. Cuadro traducido de Snchez-Borges M, et al. Diagnosis and treatment of urticaria and
angioedema: a worldwide perspective. World Allergy Organ J 2012;5:125-147
Instrucciones
Realice la prueba como indicada. Documenta:
- La presencia (+) o ausencia (-) de roncha
(R), eritema (E), prurito (P) y/o angioedema
(A).
- Da y hora de la prueba y quin la realiz.
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Prurito
Prurito
Da/hora: __________
Realizada por:
Roncha
Prurito
Tiempo de lectura:
S188
Revista
Da/hora: __________
Realizada por:
Angioed
Mxico
5. Urticaria solar
Lugar de la prueba:
Prueba:
Tiempo de lectura:
Da/hora: __________
Realizada por:
Nalgas
UVA 6 J/cm2 & UVB 60 mJ/cm2 de radiacin (por ejemplo, Saalmann
Multitester SBC LT 400) luz visible (proyector de diapositivas).
10 minutos despus de la prueba
Roncha Prurito En caso de roncha: pruebe el umbral
UVA
UVB
Visib
6. Urticaria vibratoria
Lugar de la prueba:
Prueba:
Tiempo de lectura:
Antebrazo
Vibrador vortex por 10 min, 1,000 rpm
10 minutos despus de la prueba
Da/hora: __________
Realizada por:
Angioed
Prurito
Da/hora: __________
Realizada por:
g/mm3
Prurito
Roncha
Da/hora: __________
Realizada por:
20
36
60
Antebrazo
TempTest/bao de agua por 5 minutos o cubo de hielo derritindose
10 minutos despus de la prueba
* Prueba de cubo de hielo, tiempo mnimo de estimulacin para
llegar al umbral
30 seg
1 min
2 min
5 min
Prurito
Roncha
S189
20
21
22
23
45
44
24
25
26
27
28
29
30
31
32
17
18
33
34
Antebrazo
Fuente de calor/TempTest, 5 minutos
10 minutos despus de la prueba
43
42
41
40
39
38
37
36 Da/hora: __________
Realizada por:
Da/hora: __________
Realizada por:
kg
1
Angioedema
Eritema
Dermografmetro
Segundos
20
Angioedema
Eritema
30
40
50
60
5. Urticaria solar
Lugar de la prueba:
Prueba:
Tiempo de lectura:
Da/hora: __________
Realizada por:
S190
Nalgas
UVA & UVB radiacin (por ejemplo, Saalmann Multitester SBC
LT 400)
10 minutos despus de la prueba
UVA J/cm3
2,4
3,3
4,2
Prurito
Roncha
UVB mJ/cm3
24
33
42
Prurito
Roncha
Revista
Mxico
Dapsona
Colchicina
til en pacientes con urticaria con reaccin
inflamatoria neutroflica y pacientes con vasculitis urticariana. Tiene efectos secundarios
importantes por lo que se considera tratamiento
alternativo, no de primera eleccin.1 Algunos
estudios la reportan con buena eficacia, principalmente como ahorrador de esteroides, a dosis
de 0.6 mg cada 12 h en pacientes con urticaria
vascultica.2,3
Conclusin: no hay estudios suficientes que demuestren ampliamente su eficacia y seguridad
por lo que su administracin es limitada
Hidroxicloroquina
Su mecanismo de accin es poco conocido,
pero es capaz de interrumpir la trasmisin de
seales dependiente de calcio que cruza con los
receptores de las clulas T e interrumpe el procesamiento de antgenos, reduce la quimiotaxis
de neutrfilos al igual que otros antimalricos.
Principalmente se prescribe a pacientes con
vasculitis concomitante por poseer un efecto
ahorrador de esteroides.4 Se requiere administrar durante 4 a 8 semanas antes de evaluar la
respuesta. Dosis: 400 mg al da divididos en dos
dosis. Esa dosis no slo alivi algunos casos,
sino que adems permiti la reduccin en los
medicamentos concomitantes.5,6
Conclusin: no hay estudios suficientes que
demuestren ampliamente su eficacia y seguridad, por lo que su administracin es limitada.
Adems, hay que evaluar peridicamente el
fondo de ojo.
S191
Metotrexato
Mofetil micofenolato
Conclusin: Algunos estudios demuestren eficacia, pero los efecos secundarios son frecuentes
y graves, por lo que su administracin queda
restringida a un exhaustivo control; no se recomienda.
Otros agentes inmunosupresores: ide la
calcineurina
Tacrolimus
Tambin es un inhibidor de la calcineurina y se
ha administrado con xito para el tratamiento de
la urticaria crnica corticodependiente a dosis
de 0.5-2 mg/kg/da, dividida en dos tomas.11 El
tacrolimus a dosis bajas durante 12 semanas se
sugiere como una opcin de tratamiento para
los pacientes con urticaria crnica espontnea
grave.12
Conclusin: no hay estudios suficientes que
demuestren ampliamente su eficacia y seguridad.
S192
Inmunoglobulina intravenosa
Los infores de casos de urticaria crnica con
ASST positiva reportan que 9 de 10 pacientes
respondieron a la dosis de 0.4 g/kg/da durante cinco das consecutivos y en tres casos se
observ la remisin prolongada despus del
seguimiento de incluso tres aos. Sin embargo,
otros estudios no reportan grandes beneficios de
la inmunoglobulinas intravenosas, lo que indica
que el costo no necesariamente refleja el beneficio.7,14,15 Conclusin: es eficaz y segura, pero
de alto costo y los pocos estudios en urticaria
crnica limitan su administracin.
Otros biolgicos
Revista
Mxico
com/es/document/view/15987305/urticaria-vasculitisarchivos-de-alergia-e-inmunologia-clinica.
7.
8.
Orden RA, Timble H, Saini SS. Efficacy and safety of sulfasalazine in patients with chronic idiopathic urticaria. Ann
Allergy Asthma Immunol 2014;112:64-70.
9.
McGirt LY, Vasagar K, Gober LM, Saini SS, Beck LA. Successful
treatment of recalcitrant chronic idiopathic urticaria with
sulfasalazine. Arch Dermatol 2006;142:1337-1342.
11. Trojan TD, Khan DA. Calcineurin inhibitors in chronic urticaria. Current Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:412-420.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
Davis MD, Brewer JD. Urticarial vasculitis and hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. Immunol Allergy
Clinics North Am 2004;24:183-213.
5.
6.
S193
Revista
Mxico
2. Resmenes
Resumen en espaol. Describir brevemente la importancia y relevancia del caso, no deber exceder de 150
palabras a rengln seguido y NO requiere de los apartados
sealados para los artculos originales. Se requiere de cinco
palabras clave.
Resumen en ingls. Describir brevemente la importancia
y relevancia del caso, no deber exceder de 150 palabras a
rengln seguido y NO requiere de los apartados sealados
para los artculos originales. Su contenido debe ser el mismo
que el resumen en espaol. Se requiere de cinco palabras
clave (Keywords).
2. Resmenes
Resumen en espaol. Deben incluir los siguientes apartados:
antecedentes, objetivos, mtodos, resultados y una breve
conclusin, cinco palabras clave y no ms de 250 palabras
en total.
Resumen en ingls. Es responsabilidad de los autores escribir
el ttulo en Ingls y que el texto haya sido revisado por un
experto en ese idioma. Debe incluir los siguientes apartados:
Background, Objectives, Methods, Results y Conclusion, con un mximo de 250 palabras y cinco palabras
clave (Keywords). Su contenido debe ser el mismo que el
resumen en Espaol.
3. Texto
Deber incluir: introduccin, informe del caso y discusin. Su extensin no debe ser mayor a 1200 palabras y un
mximo de tres figuras.
3. Texto
Introduccin (al final de este apartado, incluir el objetivo
del estudio).
4. Agradecimientos y declaraciones
Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron a elaborar el artculo, pero cuya contribucin no
fue suficiente para ser considerados como coautores.
Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
Anotar los posibles conflictos de inters, si existen.
Anotar contribuciones especficas de cada autor.
5. Referencias (consultar la gua para la preparacin de las
referencias)
6. Tablas
7. Figuras
Pies de figura (descripcin detallada de cada figura). Con
una lista de abreviaturas, si se requiere.
Preparacin del manuscrito para Informe de Casos
El manuscrito comprender los siguientes apartados:
1. Pgina del ttulo del manuscrito
Nombre de todos los autores, grados acadmicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e instituciones
a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y pas) as
como la direccin del autor responsable de la correspondencia relacionada al manuscrito (nombre, direccin, telfono,
nmero de fax y correo electrnico). No se aceptarn trabajos
que no indiquen el correo electrnico del autor responsable.
4. Referencias
Deber incluir de seis a 10 citas bibliogrficas (consultar
la gua para la preparacin de las referencias).
Preparacin de Imgenes clnicas en Alergia
Esta seccin pretende incluir imgenes de inters clnico o de
enseanza. Se aceptarn como mximo cinco fotografas en
formato electrnico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolucin
posible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 lneas a rengln seguido, las cuales se utilizarn como pie de fotografa(s)
o imagen(es). Se aceptarn imgenes con un mximo de tres
www.nietoeditores.com.mx
www.nietoeditores.com.mx
2. Resmenes
Resumen en Espaol. Deben incluir los siguientes
apartados: antecedentes, objetivos, mtodos (las fuentes empleadas para su bsqueda bibliogrfica como
bases de datos, palabras clave, periodos y lmites de
bsqueda, as como el empleo o no, de mtodos no
convencionales como bsque-da manual, comunicaciones personales, etc.), resultados, conclusiones,
cinco palabras clave y el nmero de palabras, no debe
exceder de 250.
Resumen en Ingls. Es responsabilidad de los autores
proveer el ttulo en ingls, as como que el texto del
resumen haya sido revisado por un experto en el idioma.
Para todas aquellos artculos originales debe incluir
los siguientes apartados: Background, Objectives,
Methods (las fuentes empleadas para su bsqueda
bibliogrfica como bases de datos, palabras clave,
periodos y lmites de bsqueda, as como el empleo
o no de mtodos no convencionales como bsqueda
manual, comunicaciones personales, etc.), Results,
Conclusin, y no debe exceder de 250 palabras. Al
final se agregarn un mximo de cinco palabras clave
(Keywords). Su contenido deber ser el mismo que el
resumen en espaol.
3. Texto
- Introduccin (al final de este apartado, incluir el objetivo
de la revisin).
- Mtodos (las fuentes empleadas para su bsqueda bibliogrfica como bases de datos, palabras clave, periodos
y lmites de bsqueda, as como el empleo o no de
mtodos no convencionales como bsqueda manual,
comunicaciones personales, etc.).
El autor designar los apartados que considere conveniente para el desarrollo de su tema.
- Conclusiones
4. Agradecimientos y declaraciones
- Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron a la elaboracin del artculo, pero cuya contribucin no fue suficiente para ser considerados coautores.
- Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
- Anotar los posibles conflictos de inters, si existen.
5. Extensin y referencias
Cada revisin tendr una extensin mnima de 5000 y
mxima de 7500 palabras con apoyo de un mnimo de 75
referencias y un mximo de 150 referencias (estructuradas
como se indica en la gua de referencias, consultar la gua para
la preparacin de las mismas).
6. Tablas y figuras
- Se contempla la inclusin de no ms de seis tablas o
figuras.
- Pies de figura (descripcin detallada de cada figura).
- Lista de abreviaturas (si se requiere).
Preparacin para los Resmenes comentados (por invitacin)
1. Son resmenes de artculos destacados y de reciente
publicacin en las diversas reas afines a la Alergia e
Inmunologa que se considere que aportan informacin
relevante o trascendente en su campo.
2. El resumen debe tener el ttulo completo del artculo en el
idioma original y ser responsabilidad del autor proveer
el ttulo traducido al espaol.
3. Luego de los ttulos se proporcionar la referencia completa tal y como se indica en la gua de preparacin de
referencias (ver abajo).
4. El resumen debe tener una extensin mxima de 250
palabras, no ser una copia fiel del resumen publicado
en el artculo original y debe apegarse a la siguiente
estructura sin excepcin: Objetivo(s): el punto central
del estudio o hiptesis en uno o dos enunciados. Diseo: en una sola frase describir el tipo de estudio en
cuestin (casos y controles, ensayo clnico controlado
doble ciego, serie de casos, meta-anlisis, etc.). Sitio:
describir el lugar donde se realiz el trabajo, vgr. hospital
de 3er nivel de atencin, clnica comunitaria de primer
contacto, etc. Pacientes o materiales: con especial nfasis
en los criterios de inclusin, de exclusin y eliminacin.
Mtodos: tcnicas empleadas para evaluar a los pacientes
y los mtodos novedosos deben describirse de la mejor
forma posible. Resultados: con los datos referentes a los
pacientes en primer lugar (nmero de sujetos estudiados,
gnero, distribucin por edad y duracin del seguimiento.
Los resultados principales o claves deben enunciarse
en cuatro o cinco enunciados positivos. Los resultados
negativos slo debern mencionarse cuando sean de gran
relevancia. Limitaciones: destacando los puntos dbiles
en la metodologa de estadio como tamao de muestra,
falta de grupo control, seguimiento breve, falta de evaluacin con mtodos objetivos, etctera. Conclusiones:
en frases concisas, siempre en relacin directa con los
objetivos, a manera de contestacin.
5. El comentario debe tener una extensin mxima de 250
pa-labras en las que debe incluir la aportacin de artculo
al conocimiento mdico actual, los defectos metodolgicos, la similitud o discrepancia con trabajos similares, la
necesidad de estudios complementarios y su aplicacin
en nuestro medio. Todo lo anterior incluido y apegado a
la siguiente estructura:
Qu sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el
estado del conocimiento actual del tema de investigacin,
los aspectos controversiales y destacar el punto central
del estudio o hiptesis en breves enunciados. Qu
aporta al conocimiento? Donde el autor describe los
alcances de la investigacin, la necesidad y posibilidad
de investigaciones futuras.
6. El comentario debe estar apoyado de un nmero mximo
de cinco referencias (consultar la gua para la preparacin
de las referencias).
7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo
y filiacin del autor, incluyendo direccin de correo
electrnico.
8. No se contempla la aceptacin de figuras o tablas en
esta seccin.
Gua para la preparacin de Referencias
Los editores de la Revista Alergia Mxico se reservan el
derecho de rechazar cualquier artculo que no contenga sus
referencias correctamente estructuradas. Es responsabilidad
del autor verificar que las referencias estn correctamente
estructuradas y sean localizables para todos los lectores.
Las referencias deben enumerarse por orden progresivo de
acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas
y figuras, y deben estar escritas en nmeros arbigos sin
parntesis en superndice y luego de la puntuacin.
Artculos de revistas
La redaccin deber ajustarse a las indicaciones del Comit
Internacional de Editores de Revistas Mdicas al estilo
www.nietoeditores.com.mx
Ejemplos:
Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen immunotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J,
editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed.
New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.
No debe utilizarse el trmino comunicacin personal.
Se permite en cambio, la expresin en prensa cuando se
trata de un trabajo ya aceptado para publicacin por alguna
revista y debe especificarse el nombre de la misma.
Todos los dems casos referentes a resmenes, libros,
publicaciones de conferencias, informes tcnicos y cientficos, artculos periodsticos, pginas en internet o material
electrnico, pueden consultarse directamente en www.nlm.
nih.gov/ citingmedicine/
Tablas
Escriba cada tabla en una hoja por separado y enumrelas
progresivamente con nmeros arbigos. Incluya un ttulo
breve para cada una y si fuera necesaria una nota, as como
la definicin de los smbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro
se deben utilizar nmeros arbigos en superndice. Es necesario, para todos los casos, que las tablas estn en formato
editable de algn procesador de textos (v gr. Word); no se
admitir el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las
tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares,
no sern admitidas.
Figuras
Las figuras deben disearse profesionalmente. Las fotografas
clnicas, radiografas, piezas quirrgicas deben presentarse
slo en formato electrnico JPEG, EPS o TIFF y con una
resolucin de alta calidad o su equivalente en 300 dpi.
No se aceptarn dibujos originales, fotografas impresas de
cualquier tipo ni radiografas. Si se mandan fotografas de
personas, stas debern preservar su anonimato o en caso
contrario deber enviarse una carta de consentimiento para
el uso de la fotografa. Mencione en el texto el lugar donde
quiera que aparezca la figura. Las grficas estn incluidas
en esta categora. Se sugiere el uso de grficos 2D para la
representacin de dos variables y 3D para la representacin
de tres variables.
Pies de figuras
En una hoja por separado escriba los pies de figura a doble espacio, iniciando cada una con nmero arbigo. Este apartado
debe describir en forma detallada la figura, no slo decir que
se trata de una placa de abdomen o de trax. Si en la figura
aparecen flechas, indicar qu estn sealando. En grficas
indicar el significado de cada uno de los colores o patrones
de las barras, as como la significancia estadstica, si aplica.
Consideraciones legales y ticas
La Revista Alergia Mxico sugiere no someter varios artculos
de un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado
como una publicacin redundante. Lo ms apropiado es que
los diferentes resultados se publiquen en un solo artculo.
Cada caso que presente esta prctica se evaluar en forma
in-dividual.
www.nietoeditores.com.mx
AVALADO POR
Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA)
Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica
y Alergia (COMPEDIA)
Sociedad Mexicana de Dermatologa (SMD)
Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico (CONAPEME)
Sociedad Mexicana de Pediatra (SMP)
Asociacin Nacional de Mdicos Generales y Mdicos Familiares
(ANMG-MF)
Academia Nacional de Medicina
El documento Gua Mexicana para el Diagnstico y el Tratamiento de la Urticaria est protegido por derechos de autor y no puede ser reproducido, total o parcialmente, sin autorizacin escrita del Colegio
Mexicano de Alergia e Inmunologa Clnica, propietario de los derechos de autor.
Para preguntas relacionadas con su distribucin comercial y otros usos de este documento gua, incluidos sus cuadros y figuras, favor de dirigirse a la coordinadora, Dra. Dsire Larenas Linnemann.
La violacin de los derechos de autor de la Gua Mexicana para el Diagnstico y el Tratamiento de la Urticaria ser sujeta a penalizacin.
PATROCINADORES MAYORESres
Alergia
Revista
ISSN-0025151
Volumen 61
Suplemento 2
2014
Mxico
rgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,
Asma e Inmunologa
PATROCINADORES MENORESres
Coautores
Martha Alejandra Morales-Snchez, Hctor Solorio-Gmez, Mara de Lourdes AlonzoRomero Pareyn, Jorge Bernardo Vargas-Correa, Carlos Baez-Loyola, Roberto
Blancas-Espinosa, Joaqun Esquer-Flores, Javier Gmez-Vera, Mara Graciela
Guzmn-Perea, Alejandra Medina-Weinman, Csar Alfonso Maldonado-Garca,
Jos Daro Martnez-Villarreal, Juan Jos Matta-Campos, Elas Medina-Segura,
Blanca del Ro-Navarro, Juan Ignacio Salgado-Gama, Hctor Stone-Aguilar, Juan
Jos Luis Sienra-Monge, Sandra N Gonzlez-Daz, Enrique Mendoza-Lpez,
Mario Amaya-Guerra, Alicia Lemini-Lpez, Andrs Blanco-Montero, Mara Teresa
Chavarra-Jimnez, Martha Graciela Guerrero-Michaus, Albina Martnez-Prez,
Ruth Ivonne Mireya Ramrez-Segura, Gabriel Montes-Narvez, Jorge OlveraSalinas, Ana Beatriz Rosas-Sumano
Avalado por la Academia Nacional de Medicina
WORLD ALLERGY
ORGANIZATION- IA
ACI
Registrada en Index Medicus. Peridica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/Excerpta
Mdica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACyT). Centro Nacional de Informacin y Documentacin en Salud (CENIDS). Index Medicus
Latinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina).