Vous êtes sur la page 1sur 55

Gnrateurs de dialyse 4008

1.
Thrapie
Par l'optimisation continue des modalits de traitement Fresenius Medical Care contribue
accrotre le bien-tre et la qualit de vie des patients en leur offrant le meilleur traitement de
substitution de la fonction rnale. Les gnrateurs 4008S garantissent scurit et efficacit
quelque soit le type de traitement:
"Dialyse au bicarbonate ou l'actate
"Uniponction double pompe ou pompe-clamp
"Profils d'ultrafiltration et de sodium
"Ultrafiltration isole
"Hmo(dia)filtration en ligne

2.
Fonctionnalit et convivialit
L'ergonomie et l'organisation logique des menus de fonctions, rassembls sur une seule page
cran. Tous les paramtres de surveillances ont en permanence sous les yeux de utilisateurs sous
forme numrique et graphique. L'apparition de fausses alarmes est vite par la fixation facilite
de leur limites et par leur gestion automatise.
3.
Hydraulique Plus
La prparation des fluides de dialyse, aspiration et dilution des concentrs et le contrle de
l'ultrafiltration, sont bass sur le principe de volumtrie fonctionnant grce au module d'quilibre
volumtrique(MEV). Le systme Hydraulique Plus permet en outre le ralisation de techniques
d'puration convectives de trs haute efficacit (Systme Online Plus) et la quantification du
traitement par la mesure, de la clairance en ligne (OCM). Des paramtres dialysat modifiables
notamment :
"concentration en sodium et bicarbonate
"dbit : 0-300-500-800ml/min formes de distribution de concentrs peuvent tre utilises:
"bidons
"distribution centralise (DCC)
"concentr en poudre (bibag)
4.

Paramtres de surveillance

Assurer la qualit des traitements par dialyse " oCm "


Le module, online Clearance monitoring permet la surveillance en continue de :
"
La clairance effective de l'ure in vivo (K)
"
Le volume de plasma pur d'ure (Kt)
"
La dose de dialyse dlivre (Kt/V)
"
Et le sodium plasmatique du patient pendant la dialyse
L'utilisateur peut aussi indiquer l'objectif de dose de dialyse atteindre, dtecter les possibles
incidents survenant pendant la sance et donc procder des rajustements de paramtres au
cours du traitement.
La technique de mesure est :
"
Non-invasive
"
Entirement automatise
"
Sans cot additionnel
"
Sans consommable captif
"
Sans intervention d'infirmire et sans analyse de laboratoire
BVM - Contrle et surveillance du volume sanguin
Grce une mesure prcise par ultrasons, le BVM permet l'acquisition en continue de :
"
La variation de volume sanguin relatif (RBV)
"
La valeur de l'hmatocrite (Hct)
"
La concentration en Hmoglobine (Hb)
Et aussi :
"
Le rtrocontrle de l'ultrafiltration partir de la rponse volumique spcifique chaque
patient.
Grce ce systme de rtrocontrle, les symptmes hypotensifs dus un excs d'ultrafiltration
sont rduis limitant le recours une compensation au cours du traitement.
BTM - Moniteur de temprature
La surveillance et le rtrocontrle de la temprature patient permet de rduire les complications

intra-dialytiques et stabiliser les paramtres hmodynamique du patient.


L'utilisation du BTM permet aussi de :
"
Stabiliser le temprature intradialytique patient
"
Contrler la balance thermique nergtique
Ainsi que :
"
De suivre le bon fonctionnement de l'abord vasculaire par une mesure de recirculation
en utilisant la technique de thermodilution
Grce l'automatisation du systme, la valeur de la recirculation totale est obtenue en quelques
minutes.
BPM - Moniteur de pression sanguine
Le BPM est un moniteur automatique de mesure des pressions sanguines base sur le principe
d'oscillomtrie.
Les mesures sont rutilisables manuellement ou automatiquement des intervalles de temps
prdtermins:
"
Intervalles de 5 - 15 - 30 - 60 minutes
"
Ou en continue toutes les 30 secondes pendant 5 minutes
Les acquis sont :
"
La pression systolique
"
La pression diastollique
"
La pression artrielle moyenne
"
Le pouls
FINESSE - Systme d'acquisition et de gestion des donnes de dialyse
FIBESSE est un systme informatique d'acquisition de donnes de dialyse permettant une
organisation efficace et efficiente du traitement :
"
Pr-rglable automatique des paramtres du gnrateur en dbut de dialyse
"
Scurit des dialyses par une surveillance automatique continue
Le recueil automatique des donnes en provenance des gnrateurs, des autres appareils de
diagnostic et des rsultats d'analyses du laboratoire, permet la cration d'une base de donnes
exhaustive du suivi mdical du patient dialys. Ces donnes sont accessibles tout moment et
constituent une aide pour la ralisation d'analyses et de synthse clinique.
5.

Thrapie

Profils d'ultrafiltration et de sodium


Une majorit de syndromes intradialytiques est due des dsquilibres lectrolytiques. Ces effets
peuvent tre contrs grce aux profils de sodium qui permettent :
"
D'augmentation temporairement la concentration en sodium plasmatique
"
De favoriser le remplissage vasculaire intradialytique
"
D'amliorer la stabilit hmodynamique
Les variations programms de la concentration en sodium sont calcules pour obtenir une balance
sode nulle sur la globalit de la sance. L'accroissement temporaire de la concentration en
sodium pendant le profil n'induit donc pas de syndromes hypertensifs post dialytiques.
Grce aux profils d'ultrafiltration vous pouvez adapter la vitesse de perte de poids la tolrance du
patient. Ces profils permettent de respecter la capacit de remplissage vasculaire de chaque
patient. Profils de sodium et d'ultrafiltration peuvent tre combins ou utiliss individuellement.

DISAFE plus - Le filtre Dialysat


Grce l'extraordinaire capacit de la Frsnius Polysuflone retenir les endotoxines et filtrer les
organismes microbiologiques, DIAFSA plus assure l'obtention d'une dialysat ultrapur quel que soit
le dialyseur et la modalit de traitement employs :
"
Scurit maximale grce au test d'intgrit automatique avant chaque sance
"
Contrle automatique de la dure de vie du filtre
"
Programme automatis de changement du filtre
"
Technologie de connexion totalement aseptique pour une installation propre facile et
rapide de DIASAFE plus.
Systme ONLINE plus
Toutes les tudes le montrent, l'hmodiafiltration en Ligne amliore la qualit de traitement de
l'insuffisance rnale et la qualit de vie du patient.
"
Hmodiafiltration ONLINE en pr/post dilution compatible avec les diffrents modes
uniponcture
"
Hmodiafiltration ONLINE compatible avec les derniers modes uniponcture
"
Hmodialyse standard avec un Dialysat Ultrapur

"
Compensation par Bolus avec la solution y compris en hmodialyse standard
"
Remplissage et rinage infini de la circulation extracorporelle avec le liquide de
substitution y compris en hmodialyse standard
"
Restitution avec la solution y compris en hmodialyse standard
Bibag - Cartouche de bicarbonate en en poudre
L'utilisation d'un concentr bicarbonate poudre limite les risques potentiels de contamination
microbiologique.
Les avantages de bibag sont :
"
La prparation extemporane du Dialysat
"
Une grande scurit contre les contaminations microbiologiques
"
Une utilisation facilite
"
Un espace de stockage rduit
"
Un respect de l'environnement grce un volume de dchet rduit et un matriau
dont l'limination s'effectue sans rejet de gaz toxiques
Bibag est disponible en 2 prsentations :
"
700 grammes
"
950 grammes

6. Hygine/Entretien
Procdures de dsinfection
Les procdures de dsinfection et d nettoyage
Utilises dans nos gnrateurs sont valides et faciles d'utilisation respectueuses de
l'environnement et conomiques.
Grace notamment leurs effets :
"
dsinfectant
"
dcalcifiant
"
et nettoyant
Nous recommandons l'utilisation de Diasteril (Acide hydroxiactique) pour une action
thermochimique complte ou de Puristeril (Acide peractique) pour une action chimique de
dsinfection et dcalcification : large spectre d'action :sporicide, bactricide,
virucide(inactivateurde Hpatite B/C et VIH) sans odeur agressive et non volatile biodgradable. Le
dsinfectant aspir partir d'un bidon plac en poste fixe l'arrire du gnrateur est contrl en
qualit et en volume. Suivant le programme de dsinfection slectionn, un bidon de dsinfectant
peut durer plusieurs semaines.
Flush-Vidange du Tuyau d'Arrive d'Eau au Gnrateur
La surveillance de la qualit bactriologique de l'eau l'entre dans le gnrateur est de plus en
plus importante .Le point critique en matire de contamination est la stagnation d'eau dans le
tuyau d'arrive d'eau, entre la boucle de distribution et le gnrateur .
La contamination potentielle du circuit hydraulique, par l'entre de cette eau stagnante est vite
grce :
"
la vidange directe du tuyau d'arrive d'eau chaque fois que le gnrateur est mis
sous tension
"
au connecteur spcifique qui interdit l'entre de cette eau dans le circuit hydraulique du
gnrateur
Service programme 4008
Les interventions techniques sur les gnrateurs 4008 H/S sont facilites par l'utilisation d'un
logiciel innovant.
Ce systme permet :
"
de procder un test automatique du circuit hydraulique
"
de visualiser l'ensemble des dbits
"
d'afficher, d'imprimer et de sauvegarder les donnes spcifiques de chaque module

"
"

d'effectuer un diagnostic distance par l'intermdiaire d'un modem


de personnaliser la configuration du set-up menu

7. Paramtres de surveillance
La conception modulaire du gnrateur permet de l'quiper d'une combinaison originale de
modules, adaptes aux spcificits de chaque modalit de traitement. L'acquisition automatique, la
surveillance et le contrle des paramtres du patient et de la machine fournissent au personnel
soignant une valuation prcise et continue du traitement en cours.
Diffrentes configurations de machines sont disponibles :
"
4008 S avec 5 emplacements modulaires
"
4008 H avec 8 emplacements modulaires permettant la mise en uvre de plusieurs
modes thrapeutiques
8. Donnes Techniques Gnrateurs d'Hmodialyse 4008 H et 4008 S
Donnes gnrales
"
Dimensions 4008 H
1400 x 590 x 360 mm (H x
(profondeur du
socle 620 mm)
"
Poids
environ 92 kg
"
Dimensions 4800 S
1330 x 495 x 340 mm (H x
(profondeur du
socle 630 mm)
"
Poids
environ 80 kg
Alimentation en eau
"
Pression d'entre:
"
Temprature
"
Vidange

L x P)
L x P)

1.5-6.0 bar
5C-30C
hauteur max.1m

Alimentation en concentrs
Pression d'entre hauteur max. d'aspiration 1 m
Spcifications lectriques
"
Alimentation
"
Consommation

230V-10% a +6%, 50 HZ,


max 9 A

Connexions externes
"
Alarm in :
entre alarme sans
"
Alarm out :
sortie alarme sans
"
Port srie RS 232 pour les transmissions de donnes via Finesse
Circuit sanguin extracorporel
Pression arterielle
"
Plage d'affichage
mmHg
"
Prcision
"
Rsolution

+10 mmHg
20 mmHg

Pression veineuse
"
Plage d'affichage
"
Prcision
"
Rsolution

-60 mmHg + 520 mmHg


10 mmHg
20 mmHg

Pression transmembranaire
"
Plage d'affichage
"
Rsolution
Pompe sang
"
Plage de dbit
"
Prcision

-300 mmHg +280

-60 mmHg + 520mmHg


20 mmHg
10 600 ml/min
+10%

Systme d'uniponcture
Avec 2 pompes sang .Systmes pression/pression avec volume circulant variable
Dtecteur d'air
A la transmission d'ultrasons. Commande automatique du clamp veineux.

16 A

potentiel
potentiel

Dtection optique supplmentaire au niveau du clamp veineux


Pompe hparine
"
Plage de dbit
"
Bolus
"
Taille des seringues

0 -10 ml/h
max.5 ml/ bolus
20 ml,30 ml,50 ml

Hydraulique
Plage de dbit dialysant
Slectionnes

0-300-500-800 ml/min

Temprature du dialysant
Slectionnes

35C 39C

Conductivit du dialysant
"
Plage
"
Prcision

12.8 15.7 mS/cm (25C)


0.1 mS/cm

Concentration sodium du dialysant


"
Rglage par dfaut
1+34 ( autres rapports de
possibles)
"
Plage
-13 mmol/l + 13 mmol/l
Concentration bicarbonate du dialysant
"
Rglage par dfaut
1+27.6 (autres rapports de
possibles)
"
Plage
8 mmol/l + 8 mmol/l

dilution
sodium
dilution
bicarbonate

Cartouche de bicarbnonate en poudre


Bibag
Filtre dialysat
DIAFASE
Prcision du dbit
% du dbit dialysat
Ultrafiltration
Taux UF
0-4.00 l/h
Prcision
0.5 %
Pente UF dialyseur
pas de limitations
Paramtres affiches
perte de poids, dure ,taux,
Dtecteur de fuite de sang
Sensibilit
<0.5 ml sang/min ( Hct=25)
pour un dbit dialysat max.de
Programmes de dsinfection et de nettoyage
Rinage
Temprature/dbit
37C/ 600 ml/min
Rinage chaud (recirculation)
Temprature/dbit
85C /450 ml/min
Nettoyage javel/ sporotal
Temprature/dbit

37C/600 ml/min

Dsinfection thermochimique Diastril (recirculation)


Temprature/dbit
85C /450 ml/min
Dsinfection chimique Puristeril (recirculation)
Temprature/dbit
37C/600ml/min

volume UF cumul
800 ml/min

REMERCIEMENTS
Je tiens remercier tout dabord Monsieur Bout, responsable du service technique, pour avoir
accept de maccueillir la clinique du pont de chaume.
Je remercie Anthony Cruzel, Germain Navarro et Matthieu Lousteau, du service hmodialyse, pour
leur dvouement et leur coute, ce qui ma permis de comprendre le fonctionnement dun service
de dialyse et plus particulirement le gnrateur de dialyse.
Je remercie galement Monsieur Didier Zocca, technicien biomdical, pour lattention quil ma
apporte, et son aide pour mintgrer dans lquipe.
Enfin, je remercie tous les formateurs de luniversit de Compigne qui ont su me guider et maider
pendant ma formation thorique.

SOMMAIRE
1. ENJEUX
2. INTRODUCTION
3. PRSENTATION DE TABLISSEMENT
4. HISTORIQUE DU SYSTME DE DIALYSE
5. LES EXIGENCES LGALES ET NORMATIVES
6. QUELQUES RAPPELS
6.1. LAPPAREIL URINAIRE
6.2. PHYSIOLOGIE DU REIN
6.3. LES DIFFRENTES FONCTIONS DU REIN
7. LINSUFFISANCE RENALE EN FRANCE
8. ETUDE DE LHEMODIALYSE
8.1. LE TRAITEMENT DE LEAU EN HEMODIALYSE
8.2. LES DIVERS COMPOSANTS INTERVENANTS SUR LE
TRAITEMENT DEAU EN HEMODIALYSE
9. LA DIALYSE
10. LE GENERATEUR DE DIALYSE FRESENIUS 5008
10.1 FONCTIONS DE BASE DU GENERATEUR
10.2 PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT
- Schma hydraulique :
10.3 DESINFECTION DU GENERATEUR
11. MISE EN PLACE DE LHEMODIAFILTRATION
11.1 LE SERVICE DE DIALYSE DE LA CLINIQUE
11.2 LINSTALLATION ACTUELLE
11.3 LHEMODIAFILTRATION
11.4 PROBLEMATIQUE ET SOLUTIONS APPORTEES
12 TRAVAUX REALISES
12.1 REALISATION DU SCHEMA ET CABLAGE DE VOYANTS DE
SIGNALISATION
12.2 SCHEMA DE DISPOSITION ET PLANNING DE DESINFECTION
DES GENERATEURS
12.3 CREATION DE LA FICHE EXPLICATIVE ET DU PROTOCOLE A
TENIR EN CAS DURGENCE
13. CONCLUSION
14. BIBLIOGRAPHIE

1.ENJEUX :
Les dirigeants de la clinique du pond des chaumes ont pour ambition et objectif de perdurer
lexcellente rputation de qualit de soins quelle apporte a ses quelques 70 patients journalier
atteins dinsuffisance rnale chronique, et conserver le titre de structure sanitaire la plus
importante de la rgion midi Pyrnes. Le patient tant le premier juge des qualits de soins et des
rsultats escompts, la clinique se doit dtres la pointe du progrs technologique dans le
domaine de la dialyse, se qui a pouss lensemble des acteurs soignant et technique de mettre en
place la dernire technique dhmodialyse lhmodiafiltration . Les enjeux sont principalement
lis au confort du patient, amlioration du traitement, allongement de la dure de vie...Puis
financier avec un cout important de linvestissement des nouvelles installations technique mais
un retour positif de chiffre daffaire due justement a lallongement de la dure de vie des patient,
donc du traitement .Et enfin juridique, en assurant des installations techniques rpondant aux
dernires exigences rglementaire afin de palier aux ventuelles procdures judiciaire contre la
clinique.

2.INTRODUCTION :
Linsuffisance rnale chronique est un vrai problme de sant publique dans le monde, en France
prs de 35 000 personnes sont dialyss, ce chiffres augmente de 8% chaque annes et coutes
environs 3 000 000 K par an la scurit sociale. Les structures habilits assurer les soins
dhmodialyse voient leurs installations techniques voluer en mme temps que les techniques de
dialyse voluent, afin de garantir le meilleur traitement possible au patient. La clinique du pont de
chaume est actuellement dans la phase de transition, lensemble des postes de dialyse passera
dans les semaines venir de lhemofiltration la dernire technique dhmodiafiltration.

4.HISTORIQUE DU SYSTME DE DIALYSE


Cest au cours du 19me sicles, en 1861, que le professeur de chimie anglais Thomas Graham
met en vidence le phnomne physique de la dialyse et utilise du parchemin vgtal comme
membrane semi permable pour mettre au point les premiers prototypes de ce qui va devenir le
rein artificiel .Il parviendra par la suite faire passer lure contenue dans lurine vers de leau au
travers de cette membrane quil nommera par la suite dialyse.
Le docteur hollandais Willem Kolff inaugure le tout premier rein artificiel fonctionnel en 1943,
quelques annes plus tard, celui-ci amliore encore son rein artificiel et met au point une nouvelle
gnration de dialyseurs pour soigner les soldats blesss lors de la deuximes guerre mondiale
souffrant dinsuffisance rnale aigue.
Les premier centres dhmodialyse ouvrent leurs portes dans les annes 1960 Seattle aux USA,
cest en 1965 que James Cimino cre les premires fistules artrio veineuses.
Jusquaux annes 1970, les avancs de dialyse ne permette pas de soign une majorit de malade

souffrant dinsuffisance rnale et les mdecins sont amens choisir qui va vivre et qui va mourir.
Ce nest quun peu plus tard que des centres de dialyses ouvrirons leur porte un peu partout dans
les pays civiliss et permettrons ainsi de rendre la dialyse accessible a une majorit de malade.

5.LES EXIGENCES LGALES ET NORMATIVES :

La pharmacope europenne n1167 : eau pour dilution des solutions concentres pour
hmodialyse.

La norme NF S 93-310 de dcembre 2004, relative aux exigences de conception, d


exploitation performance et de scurit des systmes de traitement et de distribution deau
pour dilution des solutions concentres pour hmodialyse.

La norme NF S 93-315 de novembre 2008, relative aux exigences et recommandation aux


utilisateurs.

La circulaire DGS/DH/AFSSAPS n 2000-311 du 7 juin 2000 relative aux spcifications


techniques et la scurit sanitaire de la pratique de lhmofiltration et de
lhmodiafiltration en ligne dans les tablissements de sant (abrog par la circulaire n
2007/52 du 30 janvier 2007).

La circulaire DGS/DH/AFSSAPS n 2000-337 du 20 juin 2000 relative la diffusion dun


guide pour la production deau pour lhmodialyse des patients insuffisants rnaux.

La circulaire DGS/SD5D/SD7A-DHOS/E4/01 n 2001-518 du 29 octobre2001 relative au


renforcement des mesures de vigilances en matire de production et traitement deau
destine lhmodialyse. La circulaire DHOS/E4/AFSSAPS/DGS n 2007/52 du 30 janvier
2007 relative aux spcifications techniques et la scurit sanitaire de la pratique de
lhmofiltration et de lhemodiafiltration en ligne dans les tablissements de sant.

6.QUELQUES RAPPELS :

6.1 Appareil urinaire:


Le systme urinaire est constitu de :

- Deux reins, qui fabriquent lurine


- Deux uretres, qui acheminent lurine dfinitive du pelvis rnal l la vessie
- La vessie, qui collecte lurine en attendant son limination, souvre dans lurtre au niveau du col
vsical.sa capacit peut slever jusqu 1000ml, mais le besoin duriner apparait au del de 300ml
durine.
- Lurtre, par lequel lurine est limine de la vessie vers lextrieur. La vidange vsicale est sous
la dpendance de deux sphincters :le sphincter urtral interne, sous la dpendance du systme
nerveux autonome, et le sphincter urtral externe, dont louverture seffectue sous le contrle de la
volont.

retour sommaire

Fig 6 : le systme urinaire

6.2 Physiologie du rein


Principe :

Ce sont deux organes en forme de haricot, de 12 cm de long pour 6 cm de large ,pesant environs
150 gr, eux mme constitus de plus dun million de nphrons, qui sont lorigine de la formation
de lurine partir du
sang
La formation de lurine seffectue en trois tapes :la filtration du plasma via le glomrule, puis les
tapes de rabsorption et de scrtion, qui ont lieu dans le tube rnal.
-

Le sang arrive via l artre rnale affrente

les capillaires glomrulaires permettent des changes par pression hydrostatique dans
la capsule de BOWMAN.
lurine transite via le tubule contourn proximal ou des changes se font avec les
capillaires par gradients de pression hydrostatique, osmotique et oncotique.
-pression hydrostatique : pression du sang dans les vaisseaux.
-pression oncotique : pression des protines dans le plasma.
permable

-pression osmotique : diffusion de molcules travers une membrane semi-

lurine arrive dans lanse de HENLE puis dans le tubule contourn distal, sort du rein et
est transport par luret

retour sommaire

6.3 Les diffrentes fonctions du rein


Rgulation de leau dans lorganisme : le rein rgule leau absorb ncessaire au bon
fonctionnement de lorganisme, il filtre prs de 180 litres par jour via le rseau sanguin, mais
rejette seulement 1,5 2 litres durine par 24 heures. Se qui implique que la grande majorit de
liquide filtrs est rabsorbe par les tubulures des nphrons.

REGULATION DE LEAU DANS LORGANISME PAR LE REIN EN 24 HEURES


Apport

limination

1,5 L de boisson

1,5 L durine

0,6 L deau avec lalimentation


0,4 L deau doxydation

0,8 L de sueur et respiration


0,2 L dans les selles

Tableau 1 : rgulation de leau par le rein

Rgulation des lectrolytes (sel) :

lorganisme a besoin de substances minrales telles que le sodium, potassium, calcium,


magnsium, chlore et phosphore appel galement lectrolytes. Lexcs ou labsence dun de ces
lments peuvent entrainer de graves problmes de sant.
retour sommaire

sodium

138 143 mmol/L

potassium

3,5 4,5 mmol/L

calcium

2,3 2,5 mmol/L

magnsium

0,9 mmol/L

chlore

98 104 mmol/L

phosphore
0,8 1,3 mmol/L

Tableau 2 : valeurs normales des lectrolytes dans lorganisme

Rgulation du milieu intrieur : le rein assure un ph sanguin de 7.4 en liminant les acides en
excs provenant
de lalimentation.
Elimination des toxines de lorganisme : les principales toxines limines par le rein sont lure,
produit par la digestion des protines et la cratine, issue de la dcomposition naturelle des cellules
qui sont en perptuelles renouvellement.
Production et scrtion dhormones : la rnine,lerythropoietine,le calcitriol

7.LINSUFFISANCE RNALE EN FRANCE


retour sommaire
Cout de la prise en charge de la dialyse en
France
:
Linsuffisance rnale chronique terminale (IRCT) rend indispensable le recours une mthode de
supplance, qui peut tre la transplantation dun rein ou encore la dialyse(hmodialyse ou dialyse
pritonale).
La supplance rnale mobilise des moyens mdicaux et sanitaire considrable, qui en font lun des
postes de dpenses publiques les plus levs. Dun cot la transplantation rnale mobilise des
quipes trs spcialiss, avec un suivi post transplantation intensif, au moins la premire anne, de
lautre cot, la dialyse impose le plus souvent trois fois par semaine des sances ncessitant une
quipe solide de soignants(mdecins, infirmiers et aides-soignants) et un quipement technique
tels que le gnrateur, losmoseur etc.
En 2008, lassurance maladie a enregistr 60 800 patients en IRCT ayant des couts annuels et par
patient diffrent suivant les modalits de traitement :
TRAITEMENT

Cout /patient

nombres de patients

HEMODIALYSE

89 000

DIALYSE PERITONEALE

64 000

2 600 (4%)

GREFFE

86 000

27 300 (45%)

TOTAL

30 900 (51%)

60 800
Tableau 3 : cout de la dialyse en France en 2009

8.TUDE DE HMODIALYSE

8.1 LE TRAITEMENT DE LEAU EN HMODIALYSE

Leau pour lhmodialyse est llment essentiel entrant dans la composition du dialysat 97% , au
cours dune sance de dialyse de 5 heures ,le sang du patient est mis en contact au travers de la
membrane du dialyseur avec 150 litres de dialysat soit environ 145 litres deau. Cette eau est issue
de leau de ville qui contient un grand nombre de composs organique et inorganique ainsi que
bactriologiques qui peuvent savr extrmement nocif pour le patient, la qualit de leau
produite doit tre constante quelques soient les variations saisonnires ou accidentelles. Elle doit
rpondre aux normes de conformit physicochimiques et bactriologiques, dfinies par la
Pharmacope francaise (Xme dition de janvier 1993).
Le traitement physico-chimique, bactriologique et endotoxinique de leau (dicte par la circulaire
n2000-337) est donc un processus essentiel dans la prvention des infections en hmodialyse
afin de produire de faon fiable et reproductible une eau de qualit bactriologique compatible avec
le dialysat, il permet entre autre, afin dviter de graves dsordre mtabolique chez le patient :

Eliminer les bactries prsentes dans leau brute

Eviter la contamination bactrienne du systme

Eliminer les sels dissous

Inhiber la croissance bactrienne durant toute la phase de traitement

Produire une eau de qualit bactriologique compatible avec lapplication finale.


retour sommaire

Tableau 4 : Normes de qualit de leau aprs traitement

Elments

Seuil de
toxicit

symptmes

Chlore

0.25

Anmie hmolytique aigue

Chlorures

50

Modification du bain de dialyse donc du liquide extracellulaire

Fluorures

Ostomalacie, ostoporose

Nitrates

Hypotension, nauses.

Nitrites

10

Sulfates

Aluminium

200

Calcium

0.06

Magnsium

88

Sodium

Mthmoglobinmie avec cyanose


Nauses, vomissements
encphalopathie
Syndrome de leau dure, vaumissements, nauses

Blocage de la transmission neuromusculaire par augmentation du taux de m


plasmatique

0.25

Potassium

Hypertension.

300

Troubles neuromusculaire et cardiaques par hyperkalimie.

Etain

encphalopathie

Zinc

0.2

Cuivre

Anmie hmolytique, nauses, vomissement

0.49

Bactries,
pyrognes

Lsion hpatique

100 germes/L

Raction pyrognique, fivre

retour sommaire

LEAU EN HEMODIALYSE EST UN MEDICAMENT SOUS LA


RESPONSABILITE DU PHARMACIEN ET DOIT REPONDRE A
PLUSIEURS IMPERATIFS :

Maintien de la constance physico-chimique de la solution dilue

Absence de toxicit pour le patient

Bonnes qualits bactriologiques et pyrognique.

Elments

Eau dialyse (mg/L)

Nitrates

Nitrites

0.005

Sulfates
Aluminium total
Mercure

50
0.1

50

250

0.01

0.05-0.2

0.001

Potassium

Mtaux lourds

<0.1

Plomb

Eau potable (mg/L)

<0.1

0.001
12
0.05
0.05

Ammonium NH4+

<0.2

Calcium Ca2+

<2

100

Magnsium

<2

30-50

Sodium
Etain

Mg2+

Na+

<50

Sn2+

<0.1

0.05-0.5

20-200
0.1-5

Zinc

Zn

0.1

Germes total

<100/ml

Endotoxines

0.25x(UI/ml)

0/100ml

Tableau 5 : Comparaison des concentrations des lments


retour sommaire

8.2 Les divers composants intervenants sur


le traitement deau en hmodialyse :
Le traitement de leau partir du compteur deau de ltablissement lentre du gnrateur de
dialyse seffectue en deux phases :
La phase de prtraitement : processus de filtration pour liminer les grosses particules contenu
dans leau de ville afin dviter le colmatage en aval de linstallation, lchange dions pour liminer
le carbonate de calcium (rduction de la duret), ainsi que llimination du chlore et des autres
substances chimiques par absorption, lors du passage de leau au travers du filtre charbon
actif.ces opration de prtraitement consistent a protger les membranes des osmoseurs.

dhmodialyse (sous sol)


deau)

1er partie Prtraitement deau


2me partie prtraitement deau dhmodialyse (salle traitement

et 8 : prtraitement d'eau de la clinique pont de chaume

fig 7

retour sommaire
La phase de traitement : cette phase terminale de filtration est acquise par le dispositif de double
osmose inverse, permettant dobtenir une eau de trs bonne qualit dite ultra pure dpourvu de la
majorit des composants prsent dans leau telles que les endotoxines et les microorganismes en
respect avec les recommandations fixes entre autre par la pharmacope Europenne et le guide
Europen des bonnes pratiques pour Hmodialyse.

fig 9 : Traitement
d'eau de la clinique pont de chaume

retour sommaire

-Compteur deau : permet de contrler la consommation deau en hmodialyse et dasservir le


fonctionnement de la pompe doseuse chlore afin dliminer la prolifration bactrienne dans le
filtre a sable.

- Filtre sable : cest le premier filtre de la chaine de filtration, il retient les plus grosses
particules organiques contenues dans leau de ville. Il est compos de 3 lits de sables a
granulomtrie dcroissante ( 150,100 et 50 m).

- Chloration : la chloration doit tre contrl et rgul car une augmentation de la teneur en
chlore de leau distribu sollicite fortement la capacit dchlorante des charbons actif utiliss
dans le traitement de leau pour lhmodialyse. Le taux de chlore est analys en continu par un
dispositif lectrochimique constitu dun capteur de chlore mesurant le chlore libre install en
amont du filtre charbon actif et dun capteur de clhore total en aval de celui-ci.le taux de chlore
combin est donn par la formule suivante :

(combin)

Analyseur de chlore
chlore total
-

chlore libre

chlore total

fig 10 :analyseur de chlore


fig 12 : capteur chlore libre

Taux 0,1 mg/l dans leau osmose = pas de risque particulier

fig 11 : capteur

retour sommaire

Taux entre 0,1 et 0,2 mg/l = dialyse possible avec un contrle de taux de chlore toutes les
heures
-

Taux 0,2 mg/l = pas de dialyse

-Ballon tapon : dune contenance de 4000 litres, cette rserve deau permet dassurer la
continuit des sances de dialyse en cours en cas de problme sur les rseaux de distribution deau
brute (approvisionnement d'eau non traite).

fig 13 :rserve d'au 5000


litres

- Filtres 20 ,5 et final 0.2: permettent de retenir les particules de diverses grosseurs afin de
garantir la meilleure performance et longvit de la chaine de filtration, ils sont dispos en cascade
en fonction de leur capacits de filtration :
1re filtration

: particules suprieure 20

2me filtration

: particules suprieure 5

3me filtration dit finale : ce filtre est le dernier de la chaine de filtration et permet davoir
une eau dpourvu
pratiquement de toutes particules (suprieure 0.2).

- Adoucisseur et filtres charbon: ladoucisseur permet de rduire significativement la duret


de leau, les dpts calcaires tant la consquence naturelle de la prsence de carbonates de
calcium et de magnsium dans leau vont tres emprisonn par la rsine entre deux gnrations. Il
constitue le prtraitement permettant de protger les membranes des osmoseurs. Le filtre
charbon est un matriau poreux haute capacit dabsorption, ce filtre permet llimination des
gouts, des odeurs, des micropolluants organiques et principalement le chlore.

Adoucisseurs

fig 14: colonnes charbon et

retour sommaire
- Double osmoses et hotfeed : le systme de double osmose produit de leau de haute qualit
pouvant liminer jusqu 99% des composs inorganiques dissous et plus de 99% des composs
organiques dissous totaux telles que les endotoxines collodales et bactriennes.les membranes
vont sparer le permat du concentrat,le permat du premier tage alimente le deuxime tage.
Cette technique revient connecter 2 osmoseurs en srie, sur la production deau
osmos.
Le systme hotfeed assure le rinage chaud qui est combin par le distributeur avec dautres
composants afin de raliser lquipement complet dune station de dialyse.il est install entre
lappareil de dosmose inverse et la boucle de distribution de permeat et chauffe celui-ci une
temprature de 90C afin de prvenir toute contamination microbienne dans la boucle de
distribution de permat.

thermique hotfeed et osmoseur du service d'hmodialyse

fig 15: gnrateur

retour sommaire

principe de double osmose inverse

Fig 16 : synoptique du

Dans les systmes de purification deau par double osmose, une pression hydraulique
denvirons 15 bars est applique la solution concentre (eau adoucie pr filtre) pour
contrebalancer la pression osmotique.
retour sommaire
Leau purifie est collecte (2 permat) et leau sur concentre est limine (1
concentrat).
Le permat ainsi produit passe dans le second osmoseur afin dobtenir une filtration
plus pousse.

Boucle de distribution : le permat produit par les osmoseurs est achemin vers les
gnrateurs de dialyse via la boucle de distribution.

9. LA DIALYSE :
La dfaillance des grandes fonctions du rein peuvent aboutir linsuffisance rnale, rendant les
reins dans lincapacit de soustraire dans sa totalit les impurets du sang. La dialyse, par un
procd de filtration extrarnal permet de purifier le sang des patients par une technique qui
consiste faire passer les dchets du sang travers une membrane semi-permable vers un
liquide, le dialysat. Le traitement peut tre temporaire ou permanent suivant la gravit de
dfaillance des reins.

Mcanismes de transfert des soluts :


Il existe deux mcanismes de transfert de solut pour la dialyse rnale :
La diffusion ou conduction est le transfert passif de solut et de molcules de faibles poids
molculaire selon un gradient de concentration du milieu le plus concentr vers le moins
concentr.Il ny a pas de passage deau. Lorsquon met en contact deux solutions (le sang et le
dialysat), contenant diffrentes concentrations de substances (ure,cratinine), spares par une
membrane semi-permable, les molcules qui les composent se rpartissent de lune vers lautre
en se dplaant du milieu le plus concentr vers le moins concentr, jusqua lobtention dun
quilibre. Les minraux en excs dans le sang vont passer dans le dialysat .
Elle
est dpendante de la concentration de part et dautre de la membrane et de la surface dchange.

retour sommaire
secteur le moins concentr.

Le solut du secteur trs concentr se diffuse vers le

fig 17 : principe de diffusion


Lultrafiltration ou convection est le transfert actif de solut et deau selon un gradient de
pression hydrostatique de chaque cot de la membrane, avec une pression positive dans le cot
patient et une pression ngative dans le compartiment du dialysat.
Cest le phnomne qui va permettre de corriger lexcs de liquide dans le sang du patient.
Elle est dpendante du dbit de filtration , de la taille des pores de la membrane et de la surface
dchnage.

retour sommaire
Le passage des soluts passent dun secteur lautre aprs
application dune pression hydrostatique*

fig 18 : principe de convection


Deux mthodes de traitement

naturelle)

Fig 19 : La dialyse pritonale (membrane


fig20 : Lhmodialyse (membrane artificielle)

La dialyse pritonale : cette technique est utilise lorsque le patient est atteint dinsuffisance
rnale chronique (IRC), elle permet lpuration du sang en utilisant le pritoine comme filtre
naturel. Le dialysat conditionn dans une poche, est introduit dans la cavit pritonale par gravit
via un cathter plac antrieurement par une intervention chirurgicale.les dchets et leau en
excs contenu dans le sang se diffuseront vers le dialysat.la diffusion est le transport passif de
soluts travers la membrane sparant les vaisseaux sanguin et le dialysat, qui permet leau et
aux molcules de faibles poids molculaires de passer dans les deux sens, en fonction des
diffrences de concentrations de part et dautres de cette membrane. A lissue du temps de stase,
le liquide est drain dans une poche de recueil.
retour sommaire
Fig 21 : Infusion du dialysat dans la cavit pritonale
stase
fig 23 : drainage du liquide

fig 22 : temps de

Le cycle infusion/stase/drainage peut tre rpt plusieurs fois en 24 heures en fonction des
indications mdicales.
Lhmodialyse est la mthode la plus rpandue, elle est utilis lorsque le patient est atteint
dinsuffisance rnale chronique terminale (IRCT), elle contribue amliorer la qualit de vie des
patients dont les reins sont gravement malades. Cette mthode consiste utilis un gnrateur
qui, a base deau, dacide et de bicarbonate crera du dialysat. Ce dernier sera mis au contact du
sang du patient au travers dune membrane semi-permable appel dialyseur ou des changes
auront lieu pour purer le sang du patient. Le patient doit obligatoirement subir une intervention
chirurgicale afin davoir accs au sang trs rgulirement et avec un dbit suffisant, le chirurgien
cre sur le bras du patient une fistule artrio-veineuse qui aura pour but de mettre une veine en
contact dune artre, ce qui va la faire dilater et la rendre plus solide.

retour sommaire

Fig 24 : principe dhemodialyse

10. LE GNRATEUR DE DIALYSE FRESENIUS


5008
Le service de dialyse de la clinique de pond de chaume procde 32 gnrateurs de dialyse de
marque Frsnius modle 5008. A lheure actuelle, tout les patient sont soumis a la technique de
lhmofiltration, et se prpare dans les semaines a venir basculer sur la technique de
lhmodiafiltration. Le gnrateur de dialyse permet au patient atteint dune insuffisance rnale
chronique de maintenir la normale la composition du sang en liminent le sang de ses dchets,
de leau en xs et des lectrolytes (potassium, calcium). Il contrle le circuit du dialysat et la
circulation sanguine extracorporelle conformment aux exigences de la norme EN 60601-1.

10.1 Fonctions

de base du gnrateur :

contrle de dbits et pressions du sang et du dialysat

production du dialysat

maitrise de perte de poids

assure les fonctions de scurits

assure la gestion de la sance de dialyse

assure la dsinfection chimique et thermique

En arrivant la clinique je navais aucune connaissance sur les divers appareils de dialyse tels que
le gnrateur, mis a part les cours thoriques de lutc et la visite du service de dialyse de la clinique
st Come de Compigne. Jai donc commenc mon stage par me familiariser avec le traitement de
leau et plus particulirement avec le gnrateur frsnius
5008 :
retour sommaire

fig 25 : gnrateur de dialyse

retour sommaire

La partie moniteur est constitu de quatre boutons situs sur le cot de la face avant du
moniteur du systme (voyants/touches marche arrt ; arrter systme sanguin (rouge) ; arrter
systme sanguin (vert) et la touche silence). Toutes les entres de donnes seffectuent
directement sur lcran couleur tactile du moniteur. Les donnes du traitement en cours saffichent
galement sur ce mme cran.
Dans la partie hydraulique, leau traite est chauffe, dgaze, mlange aux solutions concentres
dhmodialyse puis achemine vers le dialyseur. Lquilibre est assur de manire volumtrique. La
pression deau au niveau du gnrateur est ajuste en fonction du dbit dultrafiltration
slectionn et du type de dialyseur utilis.

Schma hydraulique :

de dialyse

fig 26 : schma hydraulique gnrateur

retour sommaire

10.2 Principe de fonctionnement :


Leau trait et rgul une pression constante denviron 2 bars pntre dans le circuit hydraulique
du gnrateur, elle est ensuite prchauffe par le dialysat us via lchangeur thermique. Le

systme flush est alors activ, leau une fois rchauff est conduite dans la chambre de dgazage
afin dliminer toute prsence dair qui pourrai fausser les diverses mesures de pression et chauff
a environs 37 avant dtre mlang dans la chambre de mlange aux solutions dacide et de
bicarbonate afin de constitu le
dialysat.
Ce dialysat est ensuite
calibr en volume en sparant le dialysat frai allant vers le dialyseur (rein artificiel) aprs tre
passer par le premier filtre DIASAFE et le dialysat us venant du dialyseur.les capteurs de
conductivit et de temprature contrle le dialysat pour obtenir un mlange satisfaisant des
rapports et de temprature.si le mlange venait a tre compltement errones( en dehors des seuil
de tolrance), celui-ci serait immdiatement rejeter a lgout via la soupape bipass aprs avoir
mis le systme en
alarme.
Le dialysat traverse enfin le dialyseur afin de permettre les change avec le sang du patient, la
pression transmembranaire est calcule a partir des valeurs des connecteurs de pression du
dialysat. Le dtecteur de fuite de sang active une alarme si du sang est dtect dans le dialysat.la
pompe de dbit assure le dbit prrgl du dialysat du dialyseur vers vers le MEV.la pompe UF
assure la dpression permettant de retirer le leau du patient. Le dialysat us, pres tre pass par
lchangeur thermique est vacuer dans lgout.la solution de substitution produite en sortie du
second filtre diasafe est alors inject en fin de sance dans les veines du patient.

Le dialyseur :
Le dialyseur est llment essentiel du systme dhmodialyse, cest dans cet lment que se
passent les changes sang/dialysat. La membranes est peu absorptive, procurant un faible
colmatage, strile, faiblement chromognes ne ncessitant quune faible dose dhparine, et enfin
trs faiblement allergisantes garantissant une scurit totale du traitement.
Il existe une trs large gamme de dialyseur pour rpondre au plus large choix de prescriptions
allant de 0.7 m2 2.2 m2.

Dialysat : cest une solution prpare en continu par le gnrateur partir de deux concentrs
(acide et bicarbonate) et deau traite.il permet lpuration du sang par diffusion et convection en
passant au travers du rein artificiel appel dialyseur. La prparation volumtrique du dialysat est
dose automatiquement par le gnrateur.

retour sommaire
La prparation volumtrique du
dialysa
Fig 27 : prparation du
dialysat

Le dialysat, une fois constitu, le gnrateur doit assurer la maitrise volumtrique de


lultrafiltration, elle est ralise a partir dun circuit ferm dont le volume est fixe, non compliant et
dans lequel sont intgrs le dialyseur et une pompe dultrafiltration. Sur ce circuit ferm, une
pompe volumtrique prlve un certain volume de liquide soumettant lensemble du circuit une
dpression et entrainant ainsi une convection (ultrafiltration) au niveau du dialyseur, donc une
perte de poids pour le patient strictement gale au volume de liquide soustrait par la pompe.

principe dultrafiltration

retour sommaire
Fig 28 :

PV :pression
veineuse
PD :pression dialysat
UF =debit UF(ml)/PTM
ression transmembranaire

coeff
PTM :p
retour sommaire

Le module dquilibre volumtrique (MEV) est constitu de deux chambres indformables de 30 ml,
chacune spare par une membrane haute lasticit. Ces deux chambres sont soumises
alternativement des pressions grce deux cycles de commandes douverture et de fermeture de
huit lectrovannes de manire avoir un dbit dialysat continu. Le principe est bas sur le fait que
le remplissage dun compartiment provoque lexpulsion dune quantit de liquide identique de
lautre compartiment, rendant ainsi rigoureusement identiques les volumes de liquide entrant et
sortant du dialyseur. De part ltanchit assure par les deux membranes, il ny a aucun contact
entre les compartiments de dialysat frais et les compartiments de dialysat us.

Fig 29 :
principe de fonctionnement du MEV

retour sommaire
1re phase du cycle :
Sur la chambre de gauche, laide dune pompe de remplissage le compartiment de gauche est
rempli trs rapidement de dialysat frais expulsant en mme temps une quantit gale de dialysat
us du compartiment de droite lgout par lintermdiaire de la membrane. En mme temps, sur
la chambre de droite la pompe dbit remplit le compartiment de droite de dialysat us expulsant
une quantit gale de dialysat frais vers le dialyseur. Au terme de ce cycle, lorsque la membrane a
compltement pous la paroi de la chambre, les huit lectrovannes se ferment brivement et le
cycle 2 peut commencer. Limpulsion de commande du changement dtat douverture et de
fermeture des lectrovannes est gnre par une monte en pression (dtection par un capteur de
pression) lorsque la membrane a compltement pous la paroi de la chambre.

2me phase du cycle :


Sur la chambre de droite, la pompe de remplissage remplit le compartiment de gauche de dialysat
frai expulsant en mme temps une quantit gale de dialysat us du compartiment de gauche
lgout par lintermdiaire de la membrane. En mme temps, sur la chambre de gauche la pompe
dbit remplit le compartiment de droite de dialysat us expulsant une quantit gale de dialysat
frais vers le dialyseur. Au terme de ce cycle, les huit lectrovannes se ferment brivement et le
cycle 1 peut de nouveau recommencer.
La maitrise volumtrique tant bas sur lgalit des volumes entrant et sortant du dialyseur, le
bon fonctionnement du MEV impose que de lair ne puisse pntrer dans les compartiments des
deux chambres. Le dialysat frais est donc parfaitement dgaz et un systme de dtection dair
plac en aval du dialyseur vite denvoyer de lair dans le dialysat frais est donc parfaitement
dgaz et un systme de dtection dair plac en aval du dialyseur vite denvoyer de lair dans le
dialysat us. Les fuites de liquide, des prises dair sur le circuit hydraulique pendant la sance
pouvant tre dangereuse pour la perte de poids du patient, le systme est scuris par un test
dtanchit de tout le circuit hydraulique au cours de la sance de dialyse et par la prsence de
plusieurs dtecteur de liquide sur lhydraulique.

Le circuit extracorporel

Le sang dans le circuit extracorporel circule travers le dialyseur .le sang peut subir un
traitement continu anti coagulation, un dtecteur de bulles dair permet dempcher linjection dair
au patient. Toute perte de sang, qui peut tre dangereuse pour le patient, est empche par un
dtecteur de fuite de sang, un dtecteur de liquide et par le contrle de la pression du retour
veineux. Un contrle de la pression artrielle permet dapprcier la qualit daspiration du sang
travers laiguille place dans laccs vasculaire.
retour sommaire
Fig 30 : le
circuit extracorporel

retour sommaire

Le module de circuit extra corporel :


module extra corporel

fig 31 :

Module BVM : il permet de dtecter les variations relatives du volume sanguin en fonction du taux
dhmatocrite et dhmoglobine pendant le traitement.
Module BTM : il est conu pour contrler la temprature corporelle du patient conformment au
concept de dialyse physiologique.

10.3 Dsinfection du gnrateur :


La dsinfection doit regrouper les trois actions indispensables raliser pour maintenir
correctement lasepsie du systme hydraulique du gnrateur :

la dsinfection (destruction des germes, des virus, des champignons)

la dcalcification (limination des carbonates et autres sels de calcium)

la dtergences (limination des graisses et des protines)

elle est ralis systmatiquement aprs chaque patient par une dsinfection chimique (diasteril) et
thermique.

11.MISE EN PLACE DE LHEMODIAFILTRATION

11.1

Le service de dialyse de la clinique :

retour sommaire
Le service dhmodialyse de la clinique comporte 6 box de 4 gnrateurs, 1 box de 2 gnrateurs
et 4 box de 1 gnrateur reprsentant un nombre de 32 gnrateurs. Deux gnrateurs sont en
rserve pour remplacement. Lensemble des gnrateurs sont rpartis sur deux boucles afin
dassurer la continuit des sances de dialyse en cas dinterruption deau sur lune des deux
boucles.
Le personnel soignant est constitu de :

3 nphrologues

1 cadre soignant

6 infirmires

2 aides soignants

Le service dhmodialyse pratique 15 sances/semaine raison de 25 patients par sance se qui


reprsente un total de 375 sances de dialyse hebdomadaire.

tableau 6: Planning des sances de dialyse hebdomadaire :

Jours de la semaine

Nombres de sance

retour sommaire

Crneaux ho

lundi

7h/13h/19h

mardi

7h/13h

7h/13h/19h

jeudi

7h/13h

vendredi

7h/13h/19h

samedi

7h/13h

mercredi

11.2

l'installation actuelle :

Le service dhmodialyse de la clinique fonctionne actuellement en hmofiltration avec 32


gnrateurs frsenius 5008, la qualit de leau utilise en hmofiltration comme en
hmodiafiltration est un lment indispensable pour lefficacit et la scurit du traitement et doit
suivre des recommandations sanitaires trs
strictes.
Les
conditions techniques essentielles pour appliquer lhmofiltration sont relativement identique a
celle de lhmofiltration , elles sont dfinie dans la circulaire DGS/DH/AFSSAP n311 du 7 juin
2000.Elles sont :

disposer pour les tablissements de sant dune autorisation dappareil de dialyse


dans les conditions fixes aux articles L.712.8 et R.712.2 du code de la sant publique.

Prsence obligatoire dun mdecin nphrologue

Utilisation obligatoire de dispositifs mdicaux portant le marquage CE

En ce qui concerne la qualit de leau alimentant les gnrateurs, il est conseill dutiliser une eau
traite par double osmose avec au pralable une analyse de risques pour mettre en adquation le
traitement de leau avec les connaissances de la qualit de leau et ses variations dans le temps.

Un prlvement physico-chimique est effectu une fois par trimestre et doit


rpondre aux recommandations de la pharmacope europenne

Un prlvement microbiologique et endotoxinique est effectu tout les mois

Ces prlvements sont directement effectuer par le laboratoire de la clinique qui a la responsabilit
de la validit
des rsultats obtenus
retour sommaire

fig 32 : synoptique de l'ancienne installation du

traitement d'eau

retour sommaire

11.3

Lhmodiafiltration

Les choix du service dhmodialyse de passer de lhmofiltration lhmodiafiltration est de


permettre daccroitre considrablement la qualit des soins apport aux patients et de suivre les
dernires volutions techniques en terme dhmodialyse, pour rester comptitif face au
tablissement concurrents. La combinaison du transport diffusif par dialyse, qui consiste extraire
du plasma des soluts par application dune pression osmotique (diffrence de concentration entre
le plasma et le dialysat) de faible poids molculaires ,et convectif par hmofiltration qui elle
,consiste extraire du plasma les molcules de fort poids molculaires telles que leau et les
soluts par application dune pression hydrostatique, permet daccroitre considrablement la
clairance des petites molcules fortes concentrations telles que lure et la cratine.
Lhmodiafiltration conjugue les deux mcanismes de transfert de masse alors que lhmofiltration
met en uvre exclusivement les changes par convection. Est donc ncessaire pour lensemble des
patients prsentant une clairance convective faible et insuffisante.

11.4 Problmatique et solutions


apportes
Le principe du traitement deau pour les techniques dhmofiltration et dhmodiafiltration dfini
par la circulaire DGS/DH/AFSSAPS n31 est identique, aucune modification est ncessaires sur les
installations techniques .Seule des recommandations sont prconises, a savoir :

Ajout dune seconde boucles de distribution afin dassurer la continuit de la dialyse


en cas de problme

Ajouter un module de dsinfection thermique sur lensemble du rseau de distribution

Ltablissement a pris la dcision de respecter ces recommandations et dinstaller une seconde


boucle de distribution ainsi quun nouveau systme de dsinfection thermique hotfeed en plus
de la dsinfection chimique dj en place. Cela implique de mettre en place de nouveaux
protocoles de dsinfection, de crer une nouvelle signalisation de dsinfection thermique, renforcer
les prlvements au niveau des gnrateurs et modifier lorganisation du dpannage des
gnrateurs. En effet, aprs chaque ouverture du circuit hydraulique lors dun dpannage, un
prlvement de dialysat doit tres effectuer et analys avant de remettre le gnrateur en service,
ce rsultat prend officiellement 7 jours, se qui va rendre les contrles qualits annuel trs
compliqu. Pour viter de perturber le moins possible les sances de dialyse suite a cet attente,
lingnieur biomdical a pris la dcision dinvestir dans deux gnrateur afin de procder un
roulement
.
retour sommaire
Investissement matriel :

Deux modules thermique hotfeed

deux osmoseurs double osmose inverse

canalisation du circuit de distribution en PEX

deux gnrateurs 5008

Nouvelle installation

fig 33 : synoptique
de la nouvelle installation du traitement d'eau

12. TRAVAUX REALISES


Lors de mon arrive, lajout de ces deux lments tait install, mais seul le systme de
dsinfection ntait pas en service. Les gnrateurs dj prsents dans le service sont totalement
compatibles avec la technique dhmodiafiltration, un technicien est intervenu pour les
paramtrs
.
Mon travail a t dans un premier temps de greffer dans le tableau de signalisation du service deux
voyants signalant la boucle en cours de dsinfection thermique. Le tableau initial comprend dj
une multitude de voyant reli larmoire de gestion de dfauts, ce tableau a t install en mme
temps que la seconde boucle et permet de visualis les diffrentes actions des osmoseurs et de la
dsinfection chimique par boucle.
fig 34 : tableau de
signalisation du service d'hmodialyse

Voyant rouge : dfaut


majeur, dialyse impossible.

Voyant vert : dialyse


autoris (production deau)

Voyant

orange : desinfection chimique en cours


retour sommaire
la dsinfection chimique des boucles est gr manuellement par le technicien de dialyse en suivant
un protocole dfinie par lingnieur biomdical en accord avec le nphrologue et chef de service :
(voir annexe dsinfection de la centrale de traitement deau en ligne avec les gnrateurs 5008).

Les nouveaux voyants installs doivent sallumer lorsque le hotfeed dmarre (automatiquement)
pour prvenir le personnel de dialyse que toute dialyse est impossible sur la boucle en dsinfection
et durant tout le maintien sanitaire. Jai ralis le schma de cblage en mappuyant sur les
schmas dj existant de lhotffed et du coffret de gestion de default. Jai ensuite raccord les
deux voyants sur le pupitre de contrle :

12.1 Realisation du schma et cblage de voyants de


signalisation

Les nouveaux voyants installs doivent sallumer lorsque le hotfeed dmarre (automatiquement)
pour prvenir le personnel de dialyse que toute dialyse est impossible sur la boucle en dsinfection
et durant tout le maintien sanitaire. Jai ralis le schma de cblage en mappuyant sur les
schmas dj existant de lhotffed et du coffret de gestion de default. Jai ensuite raccord les
deux voyants sur le pupitre de contrle :

dsinfection thermique

fig 35 : schma de cblage des 2 voyants de

12.2 Schema de disposition et


planning de dsinfection des gnrateurs :
retour sommaire
Le cblage effectu, jai ensuite opr au reprage des box connects la boucle 1 puis celui la
boucle2 avec les numros des gnrateurs attribus chaque box et rdiger le protocole tenir en
cas durgence de dialyse lors des dsinfections chimique et thermique, afin de les afficher dans le
service.

fig 36 : schma disposition de boucle et gnrateurs de dialyse


retour sommaire

fig 37 : planning dsinfection


thermique

12.3 Creation de la fiche explicative et du protocole tenir en cas


durgence :

La fiche explicative de droul de la desinfection chimique ci-dessous que jai tablie, permet
au personnel de connaitre exactement la boucle disponible ou pas disponible en fonction des
heures de dsinfection programme le 1er mardi de chaque mois :
retour sommaire

fig 38 : fiche du
droulement de la dsinfection chimique

retour sommaire

MAINTIEN SANITAIRE ET DESINFECTION


DES BOUCLES DE DISTRIBUTION D EAU OSMOSEE EN
DIALYSE

fig 39 :nouveau protocole du maintien sanitaire et de la


desinfection chimique du service d'hmodialyse
retour sommaire

13. CONCLUSION

Le service dhmodialyse de la clinique du pont de chaume est sur le point de transiter vers la
technique dhmodiafiltration.
Jai pu mettre profit les cours dispenss par lUTC pour me familiariser avec les installations de
dialyse, et tablir, en coopration avec les techniciens de dialyse, lensemble des protocoles et des
modifications techniques pour la mise en place des nouvelles mthodes de
dsinfection.

14. BIBLIOGRAPHIE
Illustrations
fig 1- clinique du pont de chaume : photo intranet de la clinique du pont de chaume
fig 2- les diffrent services de la clinique : photo intranet de la clinique du pont de chaume
fig 3- Thomas Graham
fig 4 -Willem kollf
fig 5 -premier rein artificiel:
fig 6- le sysreme urinaire
fig 7 et 8- prtraitement d'eau de la clinique du pont de chaume : pris en photo par Stphane
Pegouri
fig 9- traitement d'eau de la clinique du pont de chaume : pris en photo par stphane Pegouri
fig 10;11;12- analyseur de chlore capteur total et capteur libre de chlore sur prtraitement d'eau:
photos pris par Stphane Pgouri
fig 13- reserve d'eau de 5000 litres: photo pris par stphane Pegouri
fig 14- colonne charbon et adoucisseur : photos pris par Stephane Pgouri
fig 15- gnerateur thermique hotfeed + osmoseur du service d'hmodialyse: photos pris par
Stphane Pgouri

fig 16- synoptique du principe de double osmose inverse


fig 17- principe de diffusion
fig 18- principe de convection
fig 19- dialyse peritonale
fig 20- hmodialyse :
fig 21- infusion du dialysat
fig 22 - temps de stase
fig 23 -drainage du liquide
fig 24- principe de l'hmodialyse
fig 25- gnrateur de dialyse : photo prise par le stagiaire

retour sommaire

fig 26- schma hydrolique du gnrateur de dialyse : http://www.fmcfrance.fr/


fig 27- prparation du dialysat : document technique frsenius
fig 28 - principe de l'ultrafiltration
fig 29- principe de fonctionnement du MEV : document technique frsnius
fig 30- le circuit extracorporel
fig 31- module extra corporel : photo prise par le stagiaire
fig 32- schma de l'ancienne installation du traitement d'eau: raliser par stphane pgouri
fig 33- schma de la nouvelle installation du traitement d'eau:raliser par Stephane Pgouri
fig 34- tableau de signalisation: pris en photo par Stphane Pgouri
fig 35- schma de cablage des 2 voyants de dsinfection: realiser par Stphane Pgouri
fig 36- schma distribution de boucle et gnrateurs de dialyse: realis par Stphane pgouri
fig 37- planning dsinfection thermique : realiser par Stphane Pgouri
fig 38 -fiche du droulement de la dsinfection chimique :raliser par Stphane Pegouri

tabeaux
tableau 1- rgulation de l'eau dans l'organisme
tableau 2- valeurs normales des lectrolytes dans l'organisme
tableau 3 - cout de la dialyse en France en 2009
tableau 4- norme de la qualit de l'eau aprs traitement
tableau 5-comparaison des concentrations des lments
tableau 6-planning des sance de dialyse hebdomadaire: raliser Stphane Pegouri

retour sommaire