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1. vuelta Distancia
Psiquiatra
Test
1. vuelta Distancia
Psiquiatra
1)
2)
3)
4)
5)
TRASTORNOS NEURTICOS
1.
6.
1)
2)
3)
4)
5)
Abuso de sedantes.
Trastorno obsesivo.
Depresin.
Alcoholismo.
Ansiedad crnica.
2)
3)
4)
2.
3.
5)
7.
4.
Buspirona.
Lorazepam sublingual.
Control de la respiracin.
Diazepam oral.
Explicacin de la benignidad del cuadro.
Metro.
Centros comerciales.
Hablar en pblico.
Ascensores.
Aglomeraciones.
Psicoanlisis.
Sertralina.
Fenelcina.
Lorazepam.
Clomipramina.
1)
2)
3)
4)
5)
Trastorno esquizoide.
Distimia.
Personalidad evitativa.
Agorafobia.
Esquizofrenia residual.
9.
5.
8.
La contaminacin.
La duda.
La simetra.
La soledad.
La enfermedad.
Test
1. vuelta Distancia
Psiquiatra
1)
2)
3)
4)
5)
10.
Amnesia.
Fuga.
Personalidad mltiple.
Despersonalizacin.
Convulsiones.
17.
18.
1)
2)
3)
4)
5)
13.
Naloxona.
Flumacenil.
N-acetilcistena.
Trihexifenidilo.
Fisostigmina.
19.
1)
2)
3)
4)
5)
14.
Diazepam.
Cloracepato dipotsico.
Clordiacepxido.
Alprazolam.
Lorazepam.
1)
2)
3)
4)
5)
Midazolam.
Flurazepam.
Lorazepam.
Alprazolam.
Clonazepam.
20.
Enfermedad bipolar.
Distimia.
Trastorno ciclotmico.
Depresin mayor.
Depresin mayor.
Trastorno mixto ansioso-depresivo.
Personalidad depresiva.
Neurastenia.
Distimia atpica.
Depresin melanclica.
Depresin psictica.
Depresin atpica.
Depresin neurtica.
Depresin puerperal.
Melancola.
12.
16.
11.
5)
Dismorfofobia.
Hipocondra.
Sndrome de Briquet.
Conversin histrica.
Trastorno facticio.
Insomnio de conciliacin
Despertar precoz
Somnolencia excesiva diurna.
Despertares nocturnos frecuentes.
Sueo no reparador.
Por la maana.
Con los IMAO ms que con tricclicos.
En relacin con factores externos.
Al terminar el da.
En verano.
Test
1. vuelta Distancia
Psiquiatra
21.
22.
27.
2)
3)
Trastorno distmico.
Depresin farmacgena.
Depresin psictica.
Tristeza postparto.
Esquizofrenia catatnica.
4)
5)
24.
30.
Debut en el puerperio.
Antecedentes familiares de mana.
Presencia de ideacin delirante incongruente.
Inicio en la adolescencia.
Provocacin de hipomanas con antidepresivos.
31.
Propranolol.
Isoniacida.
Neurolpticos.
Reserpina.
Anticonceptivos hormonales.
25.
29.
28.
23.
Melancola.
Depresin reactiva.
Duelo no complicado.
Depresin mayor.
Neurosis depresiva.
26.
Test
1. vuelta Distancia
Psiquiatra
32.
33.
3)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
40.
4)
Mana disfrica.
Recadas estacionales.
Mana secundaria.
Ciclacin rpida.
Fase bipolar mixta.
41.
Test de embarazo.
Sodio y potasio.
Electrocardiograma.
Electroencefalograma.
Creatinina y urea.
37.
39.
36.
Disfunciones sexuales.
Somnolencia.
Estreimiento.
Poliuria.
Sequedad de piel y mucosas.
35.
38.
34.
Cardiotoxicidad.
Bajo precio.
Importantes efectos anticolinrgicos.
Alta letalidad en sobredosis.
Inicio del tratamiento a dosis teraputicas.
5)
4)
5)
42.
Test
1. vuelta Distancia
Psiquiatra
2)
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5)
43.
44.
48.
50.
El debut precoz de la esquizofrenia se asocia con un peor pronstico de la enfermedad, como todos los datos siguientes,
EXCEPTO uno:
3)
1)
2)
3)
4)
5)
5)
4)
53.
Sexo masculino.
Antecedentes familiares de depresin.
Personalidad previa paranoide.
Escasa productividad psictica.
Ausencia de desencadenantes.
Formacin reactiva.
Anulacin.
Interpretacin delirante.
Aislamiento del afecto.
Fantasa.
52.
Descarrilamientos.
Percepciones delirantes.
Aplanamiento afectivo.
Pseudoalucinaciones auditivas.
Conducta catatnica.
51.
Su conciencia de enfermedad.
Los efectos secundarios del tratamiento.
El tipo de esquizofrenia.
El cumplimiento de la medicacin.
La emocin expresada en la familia.
47.
49.
46.
1)
2)
3)
4)
5)
Antecedentes familiares.
Problemas obsttricos.
Consumo de txicos.
Infecciones virales.
Enfermedades infantiles.
45.
Test
1. vuelta Distancia
Psiquiatra
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5)
54.
55.
1)
2)
3)
4)
5)
59.
Biperideno.
Amantadina.
Dantroleno.
Lorazepam.
Propranolol.
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
56.
60.
1)
2)
3)
4)
5)
61.
57.
62.
1)
2)
4)
5)
63.
3)
58.
Naltrexona.
Diazepam.
Tiaprida.
Acamprosato.
Cianamida.
De las relaciones siguientes entre frmacos y su uso en la dependencia de opiceos, una es FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
TRASTORNOS
RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
VCM elevado.
GGT mayor de 300.
Descenso de la CDT (desialotransferrina).
Hipertermia.
Convulsiones tnico-clnicas.
Test
1. vuelta Distancia
Psiquiatra
1)
2)
3)
4)
5)
Bromocriptina.
Desipramina.
Propranolol.
L-dopa.
Amantadina.
1)
2)
3)
4)
Un varn de 75 aos es ingresado para una reseccin prosttica transuretral; la primera noche tras la operacin se muestra
inquieto, creyendo reconocer en las enfermeras a los compaeros
que tuvo durante el Servicio Militar e intentando levantarse de
su cama; al ser retenido por la fuerza comienza a gritar llamando
a la Legin pues dice estar secuestrado; qu NO ser lgico
encontrar acompaando a este sndrome?
1)
2)
3)
4)
5)
65.
Tioridacina.
Sulpirida.
Zuclopentixol.
Haloperidol.
Clorpromacina.
70.
Hemograma.
TC craneal.
Test de Rorscharch.
Anlisis de orina.
ECG.
71.
Esquizoide.
Esquizoafectiva.
Esquizofrnica.
Esquizotpica.
Esquizofreniforme.
72.
Personalidad obsesiva.
Personalidad antisocial.
Personalidad pasivo-agresiva.
Personalidad lmite.
Personalidad depresiva.
Una persona que lleva una vida bastante marginal, con un repertorio limitado de intereses, una llamativa ausencia de relaciones
sociales y con una respuesta emocional escasa, presenta una
personalidad:
1)
2)
3)
4)
5)
68.
69.
Empeoramiento nocturno.
Alucinaciones visuales.
Agitacin psicomotriz.
Preservacin de la capacidad de atencin.
Fluctuaciones de la clnica.
67.
66.
5)
Las alteraciones de las pruebas de neuroimagen sean altamente inespeccas en ambos cuadros.
Los pacientes depresivos tienden a mejorar por la noche,
mientras que los dementes suelen hacerlo por la maana.
Los pacientes con demencia suelen exagerar sus fallos
cognitivos y los depresivos a minimizarlos.
Los cambios en las pruebas neuropsicolgicas son incongruentes en la depresin y consistentes en las demencias.
La mitad de las llamadas pseuodemencias depresivas
desarrollarn, a medio o largo plazo, una verdadera
demencia.
Test
1. vuelta Distancia
Psiquiatra
1)
2)
3)
4)
5)
73.
74.
Estereotipias motoras.
Relativa preservacin del lenguaje.
Escaso contacto ocular.
Desinters por las relaciones con otros nios.
Intolerancia a los cambios de la rutina diaria.
77.
Betabloqueantes.
Clonazepam.
Carbamacepina y valproico.
Clomipramina.
Sistemas de ventilacin positiva.
76.
Bruxismo.
Apnea obstructiva del sueo.
Enuresis.
Sonambulismo.
Pesadillas.
75.
Retraso mental.
Trastorno disocial de la personalidad.
Conducta oposicionista.
Dcit de atencin con hiperactividad.
Depresin enmascarada.
Psiquiatra
1. vuelta
Psiquiatra
pulsivos), pero no vemos lo contrario (un paciente con crisis de angustia
no desarrolla fenmenos obsesivo-compulsivos).
TRASTORNOS NEURTICOS
Pregunta 1.-R: 2
Los trastornos primarios por ansiedad se pueden presentar de dos formas:
Continua, como en el trastorno por ansiedad generalizada.
Episdica, en forma de crisis; cuando las crisis tienen lugar siempre
al enfrentarse a una determinada situacin decimos que el paciente
sufre una fobia; otros pacientes tienen crisis espontneas (llamadas
crisis de angustia o ataques de pnico), sin relacin aparente con
estmulo alguno; cuando estas crisis espontneas se repiten y repercuten en la vida de las personas, dando lugar a la aparicin de
complicaciones psicolgicas, hablamos de trastorno por angustia
(o trastorno de pnico).
No es raro que los trastornos por ansiedad se vayan confundiendo entre
s cuando se cronican o complican; el ejemplo ms claro lo vemos en
las complicaciones que surgen cuando el trastorno por angustia se
prolonga en el tiempo.
Pregunta 2.-R: 1
En el trastorno por angustia (pnico) diferenciamos tres necesidades
de tratamiento:
El control de los sntomas agudos de una crisis de angustia (ataque
de pnico) se realiza con benzodiacepinas por va oral o sublingual
(aunque en Espaa NO se comercializa ninguna presentacin
sublingual de benzodiacepinas). Es igualmente necesario ayudar
al paciente a frenar la hiperventilacin y explicarle la ausencia de
consecuencias fsicas de la crisis y las caractersticas de su trastorno.
La prevencin de nuevas crisis se realiza con antidepresivos, siendo
hoy en da de eleccin los ISRS (paroxetina o citalopram son los ms
utilizados) por su mejor perl de efectos secundarios; sto no quiere
decir que no sean de utilidad los antidepresivos clsicos (tricclicos
o IMAO). Tambin son ecaces las benzodiacepinas de alta potencia
(alprazolam, clonazepam, lorazepam), pero el miedo a la posible dependencia ha hecho que se trate de limitar su uso a las primeras semanas
del tratamiento, mientras el antidepresivo alcanza su mxima ecacia.
Finalmente, resulta imprescindible evaluar las distintas complicaciones
psicolgicas o psiquitricas del trastorno por angustia/pnico y ofrecer
un tratamiento especco si persisten una vez controladas las crisis.
La buspirona es un ansioltico NO benzodiacepnico (agonista parcial
serotoninrgico) con un perl ms adecuado para el trastorno por
ansiedad generalizada aunque su potencia ansioltica sea baja; carece
de efectos sedantes (no sirve para cortar una crisis de ansiedad), no
produce dependencia ni abstinencia y no interacciona con el alcohol;
tiene un inicio de accin lento (semanas) y no ha demostrado efectos
preventivos antipnico.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Antidepresivos
No producen
dependencia
Tratan la posible
depresin asociada
Benzodiacepinas
Actan de forma
rpida (das)
Escasos efectos
adversos (sedacin
transitoria)
Psiquiatra
Pregunta 3.-R: 3
La mayora de los pacientes con agorafobia presentan adems crisis de
angustia espontneas (ataques de pnico); se considera, por tanto, que
su agorafobia es secundaria. Pero tambin hay formas de agorafobia
primaria en las que no detectamos crisis espontneas. El tratamiento de
la agorafobia en s no es distinto: tcnicas psicolgicas de modicacin
de conducta (sobre todo la exposicin en vivo). La diferencia vendr dada
por la necesidad de aadir tratamiento farmacolgico para prevenir las
crisis de angustia en el primer caso. Las tcnicas psicolgicas basadas en
la modicacin de conducta son el tratamiento de eleccin en todas las
fobias. Suele realizarse primero un listado de todas las situaciones temidas
y una ordenacin en funcin del miedo asociado (jerarquizacin); posteriormente se programan ejercicios de exposicin en vivo, comenzando
en las situaciones ms fciles. Se han desarrollado otras tcnicas ms
agresivas que buscan la exposicin brusca a la situacin fbica en su
mxima intensidad (inundacin o implosin), pero son peor toleradas.
de impulsin (en las que el paciente tiene miedo de llevar a cabo esas
ideas tan desagradables y evita situaciones potencialmente peligrosas
como el uso de cuchillos, el acercarse a las ventanas o el aproximarse
a los andenes del tren por el miedo a presentar un impulso frente al
que no se pueda resistir).
Pregunta 4.-R: 3
El paciente con fobia social tiene miedo de aquellas situaciones en las
que se expone a la opinin de otras personas. Lo que le preocupa no
es, por tanto, el lugar en el que se encuentra, sino la reaccin de los
dems ante su comportamiento. No es raro que estos pacientes limiten
sus actividades sociales, pudiendo confundirse con otros pacientes que
tambin presentan retraccin social (agorafbicos que no salen de sus
casas por el miedo a los desplazamientos, esquizofrnicos o depresivos
que restringen sus relaciones sociales por la prdida de inters asociada
a sus enfermedades, personalidades esquizoides sin inters real por la
conducta social). Quizs lo ms complicado sea diferenciarles de las personalidades evitativas o fbicas, con quienes comparten los mismos errores
de pensamiento (preocuparse en exceso por la opinin de los dems),
si bien se supone que la fobia social comienza en un momento dado
(en torno a los 20 aos) y las personas evitativas siempre han sido as.
En las fobias sociales los frmacos pueden ayudar a los tratamientos
psicolgicos de dos formas distintas; en las formas de fobia social restringidas a situaciones poco frecuentes (p. ej., miedo a hablar en pblico
delante de un auditorio) los bloqueantes de los receptores betaadrenrgicos (propranolol, atenolol) disminuyen la respuesta ansiosa perifrica
y pueden permitir un mayor autocontrol de la ansiedad, aunque el
tratamiento de eleccin sera psicolgico, buscando mejorar la capacidad de exponer en pblico; en la forma generalizada de fobia social
se propone el tratamiento con antidepresivos como coadyuvantes de
la psicoterapia. En los ltimos aos los ISRS han desplazado a los IMAO
en estos pacientes con fobia social grave.
Pregunta 5.-R: 4
Las dos principales formas de presentacin del trastorno obsesivocompulsivo son:
La combinacin de ideas obsesivas relacionadas con la posible
contaminacin o contagio de enfermedades y rituales compulsivos
de lavado excesivo o de evitacin del contacto con posibles fuentes
contaminantes.
La combinacin de ideas obsesivas de duda o incertidumbre y rituales
compulsivos de comprobacin.
Pregunta 6.-R: 5
El trastorno obsesivo-compulsivo idioptico suele aparecer al nal de
la adolescencia o principio de la juventud, de una forma insidiosa, y
evoluciona con carcter crnico y de forma uctuante, agravndose en
situaciones de estrs. Es raro que desaparezca por completo, pero tambin es excepcional que alcance una gravedad invalidante. La mayora
de los pacientes acaban por acostumbrarse a los fenmenos obsesivos
y compulsivos, lo que puede explicar su escasa presencia en consulta
a pesar de su elevada prevalencia en poblacin general (cerca del 2%).
Cuando debuta en la infancia se puede asociar con los trastornos por
tics (tanto los tics motores crnicos como el trastorno de la Tourette).
Recientemente se ha descrito una asociacin entre algunas formas
infantiles de inicio agudo y fenmenos autoinmunes cercanos a la
ebre reumtica (secundarios, por tanto, a infecciones estreptoccicas
[estreptococo betahemoltico o SGA] farngeas); se ha denominado
PANDAS (siglas en ingls del trastorno neuropsiquitrico peditrico de
origen autoinmune asociado al estreptococo) y se supone que comparte
un mismo mecanismo patognico con la corea de Sydenham (lesin
mediada por autoanticuerpos frente a los ganglios basales).
Cuando el trastorno obsesivo-compulsivo aparece en adultos o ancianos
es necesario buscar problemas neurolgicos como causa del mismo
(corea de Huntington, accidentes vasculares cerebrales, etc.).
En cualquier caso, tanto en las formas idiopticas como en las formas
secundariasse implica a las mismas regiones cerebrales, loscircuitosde
conexin entre corteza prefrontal, ganglios basales y tlamo. De hecho,
la posible utilidad de la psicociruga en algunos casos seleccionados se
basa en la interrupcin de alguna de las vas de estos circuitos.
El neurotransmisor ms relacionado con el trastorno obsesivo-compulsivo es la serotonina, lo que va a ser utilizado en el tratamiento
farmacolgico.
Pregunta 7.-R: 5
Uno de los datos ms sorprendentes del trastorno obsesivo-compulsivo
es su respuesta selectiva a medicacin serotoninrgica; el tratamiento
farmacolgico de eleccin son los antidepresivos serotoninrgicos,
pudiendo en ocasiones potenciarse su efecto con otras sustancias (litio,
buspirona). En los casos refractarios y en aquellos en los que coexistan
tics puede ser til aadir un antipsictico.
Psiquiatra
Dentro de los antidepresivos, el mejor estudiado es el antidepresivo
tricclico clorimipramina (o clomipramina), si bien sus efectos adversos
le han relegado a un segundo plano tras la aparicin de los ISRS. stos se
han convertido en la medicacin de primera eleccin, teniendo en cuenta
adems que en este trastorno suelen necesitarse dosis dos o tres veces
superiores a las habituales para la depresin y tiempos de tratamiento
muy prolongados, lo que disminuye la efectividad del tratamiento con
clorimipramina al aumentar los abandonos. Los IMAO se han usado
para pacientes resistentes, mientras que las benzodiacepinas carecen
de efecto antiobsesivo especco.
Junto con el tratamiento farmacolgico es necesario un tratamiento
psicolgico basado (como en las fobias) en las tcnicas de modicacin
de conducta; en concreto, la tcnica preferida se denomina exposicin (a
la situacin obsesiva temida) con prevencin de respuesta (compulsiva).
El psicoanlisis no obtiene resultados en los pacientes con este trastorno.
En casos refractarios al tratamiento farmacolgico, la psicociruga (cingulotoma, capsulotoma bilateral anterior, tractotoma subcaudada)
puede ser ecaz.
Pregunta 8.-R: 3
Podemos agrupar los sntomas del trastorno por estrs postraumtico
en cuatro tipos:
Reexperimentacin del acontecimiento: pesadillas, imgenes tipo
ash-back, recuerdos intrusivos.
Evitacin voluntaria (fbica) o involuntaria (amnesia psicgena) de
todo lo relacionado con el acontecimiento.
Estado de hiperalerta: reacciones bruscas ante los ruidos, problemas
de concentracin, insomnio, irritabilidad.
Cambios emocionales: embotamiento, sensacin de corte vital.
Cuando el trastorno por estrs no ha alcanzado un mes de duracin se
denomina trastorno por estrs agudo, y suelen predominar los sntomas emocionales y disociativos. Se diagnostica un trastorno de estrs
postraumtico cuando los sntomas superan el mes de duracin, considerndose que se cronica cuando alcanza los 3 meses de duracin.
Se describen formas de inicio demorado que comienzan pasados varios
meses del suceso, generalmente tras la exposicin a alguna situacin
que reactiva su recuerdo.
Dentro de las complicaciones de estos trastornos destacan los sndromes
depresivos y el abuso de sustancias.
De las posibles situaciones traumticas, aquellas que se deben a fenmenos naturales (catstrofes como terremotos o inundaciones) producen menos problemas que las que se deben a la intervencin humana;
dentro de stas, los accidentes son menos traumticos que los delitos,
en los que una persona provoca voluntariamente un dao sobre otra; los
delitos sexuales y los secuestros producen estrs postraumtico en un
nmero muy elevado de casos (ms del 80% de las vctimas de violacin).
No existe un tratamiento especco del estrs postraumtico; los antidepresivos (IMAO, ISRS) parecen obtener mejores resultados cuando
predominan los fenmenos de reexperimentacin y los cambios
emocionales; las conductas de evitacin precisarn de un tratamiento
conductual adecuado; para reducir el nivel de alerta se pueden usar
benzodiacepinas (cuidado con el abuso de sustancias) y tcnicas de
relajacin. Lo que s parece clara es la necesidad de detectar y tratar
precozmente a estos pacientes, pues la cronicacin de los sntomas
predice una mala respuesta al tratamiento.
Pregunta 9.-R: 3
Dentro de los pacientes que se presentan con sntomas fsicos para
los que no se encuentra una explicacin mdica (SOMATOMORFOS)
tenemos:
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid
Conviene NO confundir a estos pacientes (en los que los sntomas son
involuntarios y no existe enfermedad fsica real) con los pacientes PSICOSOMTICOS (que presentan una enfermedad fsica real e involuntaria,
en donde los factores psicolgicos inuyen en su origen o evolucin) ni
con los pacientes que ngen VOLUNTARIAMENTE tener una enfermedad.
Dentro de estos ltimos diferenciamos los simuladores, en los que existe
una motivacin evidente de tipo econmico o legal, de los trastornos
facticios, en los que la motivacin parece ser de tipo psicolgico, la necesidad de asumir la identidad de enfermo, incluso a costa de perjuicios
para su salud o su economa. La forma ms espectacular de trastorno
facticio es el sndrome de Mnchausen, en el que los sntomas inventados
y los signos autoprovocados abarcan diferentes rganos y sistemas; la
mayora de los facticios, sin embargo, son formas limitadas a sntomas
ms concretos, siendo ms difciles de detectar, pues los pacientes se
preocupan de no ser descubiertos y de parecerse lo ms posible a la
enfermedad real. Desde el punto de vista legal, la simulacin es un delito
evidente; los trastornos facticios pueden convertirse en un problema
legal cuando los pacientes provocan la enfermedad en terceras personas
(hijos, esposo) para poder asumir la identidad de cuidador (trastornos
facticios por poderes). En la mayora de estos pacientes encontramos
graves alteraciones de la personalidad, siendo refractarios al tratamiento.
Psiquiatra
BZD tendrn mayor o menor potencia, pero a las dosis adecuadas
todas comparten los efectos anticonvulsivos, ansiolticos, hipnticos
y miorrelajantes. Sus principales diferencias son farmacocinticas
(velocidad de absorcin, vida media de eliminacin, presencia o no
de metabolizacin heptica).
Pregunta 12.-R: 2
Una de las ventajas de que las BZD tengan un lugar especco de accin ha
sido la posibilidad de disear un antagonista especco capaz de revertir
sus efectos en el caso de sobredosis; el umacenilo es el tratamiento
de eleccin en las intoxicaciones por BZD y se ha convertido, junto con
la naloxona (antagonista de los receptores opioides y tratamiento de
eleccin en las intoxicaciones por opiceos), en una medicacin bsica
de los servicios de urgencias. En el caso del resto de psicofrmacos
carecemos de antdotos especcos.
Las sobredosis de antidepresivos varan en su gravedad en funcin del
tipo de antidepresivo, siendo los ISR los frmacos ms seguros y los
ADT los ms peligrosos (cardiotoxicidad), ocupando los IMAO un lugar
intermedio.
Las intoxicaciones con antipsicticos tienen un riesgo considerablemente
menor, dependiendo sus efectos en sobredosis de otras caractersticas
(bloqueo histaminrgico, bloqueo alfaadrenrgico, efectos anticolinrgicos) que varan enormemente de unos a otros; en el caso de presentarse
graves efectos extrapiramidales agudos, el tratamiento de eleccin son
los anticolinrgicos (biperideno, trihexifenidilo).
Dentro de los estabilizadores del humor, el litio es el ms peligroso en el
caso de sobredosicacin, aunque la principal causa de intoxicacin por
litio no va a ser la toma voluntaria o accidental de un exceso de medicacin,
sino las interacciones con frmacos que alteran su eliminacin renal o la
concurrencia de problemas hidroelectrolticos que tienen el mismo efecto;
el tratamiento de eleccin en caso de intoxicacin grave es la hemodilisis.
Pregunta 13.-R: 5
La mayora de las BZD se eliminan por va heptica mediante un doble
mecanismo: metabolizacin y conjugacin; el primero de estos procesos se afecta gravemente en el caso de hepatopata, permaneciendo el
segundo casi inalterado. Por eso las BZD, que slo se conjugan sin metabolizarse en el hgado, son las de eleccin en el caso de hepatopata (en
Espaa slo nos queda el lorazepam con una vida media de eliminacin
corta, cercana a las 8 horas).
VIDA MEDIA
Larga
Corta
nica
Mltiple
No
No
Abstinencia
No
No
No
Dosis/da
Psiquiatra
zolam y midazolam es de menos de 6 horas por lo que no se usan como
ansiolticos; triazolam se utiliza para tratar el insomnio de conciliacin
(siempre en tandas cortas de pocas semanas para no producir tolerancia
y dependencia), y midazolam se usa como preanestsico y en procedimientos instrumentales potencialmente desagradables (cateterismos,
colonoscopias) para relajar a los pacientes.
Como ansioliticos
Betabloqueantes
Buspirona
Antidepresivos
Anticonvulsivos
Antipsicticos
Como hipnticos
Como miorrelajantes
Ciclobenzaprina
Como anticonvulsivos
Fenobarbital, fenitona,
cido valproico, carbamacepina,
gabapentina, lamotriguina, topiramato
Psiquiatra
En los nios, los sndromes depresivos van a ocultarse tras quejas fsicas (los
nios pequeos carecen de lenguaje emocional y tienden a expresarse
somticamente), trastornos de conducta o descenso del rendimiento
acadmico; en los adolescentes, los trastornos de conducta, incluido
el abuso de sustancias, pueden enmascarar una depresin. No hay que
olvidar que, en nios y adolescentes el estado de nimo predominante
durante una depresin va a ser con frecuencia irritable ms que triste,
lo que dicultar el diagnstico.
Pregunta 19.-R: 3
Dentro de los sndromes depresivos, los sntomas fsicos son los ms fciles
de diagnosticar, pues tienen un carcter objetivo; sin embargo, carecen de
especicidad diagnstica al presentarse tambin en casi todas las enfermedades psiquitricas y mdicas; por sto, en los pacientes con enfermedades
psiquitricas o mdicas coexistentes, habr que recurrir a sntomas ms
subjetivos (estado de nimo, pensamientos) para asegurar el diagnstico.
La alteracin del sueo ms frecuente en una depresin es el insomnio de
caractersticas inespeccas (problemas de conciliacin con despertares
nocturnos); cuando aparece tendencia al despertar precoz sugiere una
depresin melanclica (EDM con sntomas melanclicos o depresin
endgena), sobre todo si se asocia con una variacin diurna del estado de
nimo en la forma de empeoramiento matutino y mejora vespertina. Los
pacientes con sntomas atpicos suelen referir una desagradable necesidad
de dormir durante el da, quejndose adems de un cansancio extremo.
En lo que hace referencia al apetito y al peso, lo ms frecuente es ver una
disminucin de ambos; en los pacientes atpicos habr aumento del apetito y del peso, describindose una curiosa tendencia a comer mayores
cantidades de hidratos de carbono (dulces) de lo habitual para el paciente.
Pregunta 20.-R: 4
En muchos pacientes depresivos el estado de nimo ucta en funcin de
diversos factores. Solamente en las depresiones ms graves el estado de
nimo permanece inalterable todo el da, con una ausencia de reactividad
ante lo que le rodea (anestesia emocional). En los sndromes depresivos
leves los pacientes conservan cierta capacidad de mejorar cuando las
circunstancias externas les son favorables (se dice que preservan la
reactividad); as tienden a notarse mejor cuanto ms activos estn o
cuando estn acompaados; como en general estamos ms ocupados
por las maanas, puede dar la impresin de que estos pacientes siguen
un ritmo circadiano, lo que biolgicamente no es cierto.
En los cuadros melanclicos el paciente puede encontrarse algo mejor
por la noche (se conoce como mejora vespertina), pero lo que s va a
referir con frecuencia es que est mucho peor por la maana, nada ms
despertarse (empeoramiento matutino); la asociacin entre despertar
precoz y empeoramiento matutino es altamente especca de melancola
(o depresin endgena), y se ha relacionado con alteraciones en los
marcapasos endgenos pues sigue un ritmo circadiano muy parecido al
ritmo del cortisol (que con frecuencia est alterado en estos pacientes).
La respuesta selectiva a los IMAO frente a tricclicos es una de las caractersticas de las depresiones atpicas.
La asociacin entre depresin y estaciones no es tan frecuente como se
cree popularmente; tan slo un 15% de los pacientes con enfermedades
afectivas recurrentes (depresivas o bipolares) presentan un ritmo estacional claro, que se repite de ao en ao. Lo habitual en estos casos es que
los EDM aparezcan en otoo y los episodios manacos en verano. En los
pases nrdicos se ha descrito una variacin del ritmo estacional en los
pacientes bipolares con EDM en invierno (frecuentemente con sntomas
atpicos) y episodios manacos en verano. Este cambio se ha puesto en
relacin con la duracin del fotoperodo (muy corta en invierno, muy
larga en verano), proponindose el tratamiento con fototerapia con
carcter preventivo o curativo.
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Pregunta 21.-R: 2
Uno de los problemas ms frecuentes ante el diagnstico de depresin
es la tendencia casi automtica a buscar un factor psicosocial estresante
que consideramos desencadenante. Para empezar, no hay que olvidar
que muchas personas se enfrentan a diario a situaciones estresantes muy
similares, pero slo una parte de ellas desarrollan un sndrome depresivo;
hay una serie de factores individuales que aumentan el riesgo de presentar una depresin, entre los que destaca la presencia de antecedentes
familiares, los antecedentes personales de depresin y determinados
rasgos de personalidad. Los factores estresantes parece que actan
de una forma inespecca, aumentando la probabilidad de presentar
un sndrome psiquitrico en funcin de la predisposicin individual.
Adems, no existe una buena correlacin entre la presencia o ausencia
de un factor estresante y la duracin, la intensidad o las caractersticas
del sndrome depresivo asociado; la mitad de los pacientes con EDM
no reeren acontecimiento estresante alguno en las semanas previas
al inicio de su depresin, y su evolucin no es diferente de la evolucin
de los pacientes que s reeren un acontecimiento causal.
Hoy en da se reserva el trmino trastorno adaptativo con sntomas
depresivos para aquellos pacientes que presentan sntomas depresivos
de intensidad leve en respuesta a una situacin estresante que produce
reacciones similares en otras personas; estos sntomas se resuelven
espontneamente en muchos casos y no suelen precisar tratamiento
farmacolgico, salvo que su intensidad aumente.
El trmino depresin reactiva engloba, por tanto, desde episodios
depresivos mayores, a distimias y trastornos adaptativos.
Pregunta 22.-R: 3
Psiquiatra
lgicos (delirios de perjuicio, delirios de control), planteando el diagnstico diferencial con la esquizofrenia y los trastornos esquizoafectivos; no
hay un acuerdo acerca de la importancia de estos sntomas psicticos
incongruentes con el estado de nimo, variando la forma de clasicacin
de estos pacientes desde su inclusin en el trastorno esquizoafectivo
(CIE) hasta el mantenimiento del diagnstico de trastorno afectivo (DSM).
Pregunta 23.-R: 3
La respuesta habitual de un paciente deprimido al tratamiento con
antidepresivos es la vuelta a la normalidad. De hecho, si una persona
que no est deprimida toma estos medicamentos NO va a notar un aumento del estado de nimo, sino simplemente efectos secundarios (los
antidepresivos NO son euforizantes y los euforizantes, como la cocana,
NO tienen efecto antidepresivo).
En algunos casos los pacientes sufren un cambio radical de su estado
de nimo en respuesta al tratamiento, alcanzando una intensidad hipomanaca o manaca a gran velocidad. Esta respuesta tan rpida es tpica
de los pacientes bipolares, recomendndose en ellos la retirada del frmaco antidepresivo en cuanto se consigue la normalizacin para evitar
el cambio de fase (a diferencia de los pacientes depresivos, en los que
se mantiene el mismo frmaco 6 meses a la misma dosis). Sin embargo,
vemos pacientes que tienen respuestas maniformes al tratamiento con
antidepresivos sin que hayan presentado nunca episodios manacos
espontneos; ocialmente no se pueden catalogar como bipolares,
pero debera tenerse en cuenta en ellos la posibilidad de tratamiento
de prevencin de recadas con litio.
Pregunta 24.-R: 5
A mediados del siglo XX se pudo diferenciar la enfermedad bipolar de la
enfermedad depresiva atendiendo a la mayor frecuencia de antecedentes
familiares afectivos en la primera; de hecho, hay autores que ante un
paciente depresivo con antecedentes familiares de enfermedad bipolar
proponen ya el tratamiento prolctico con litio, entendiendo que ser
cuestin de tiempo el que presente un episodio maniforme.
FORMAS UNIPOLARES
FORMAS BIPOLARES
Prevalencia-vida
Alta (15%)
Baja (1%)
Distribucin sexual
Mujeres = hombres
Edad de inicio
Clase social
Baja?
Alta?
Personalidad previa
Sana
(rasgos melanclicos)
Sana
(rasgos ciclotmicos)
Antecedentes
familiares
Frecuentes (unipolares)
Muy frecuentes
(bipolares, unipolares)
Recadas
Pocas (1-3)
Muchas (6-9)
Alteraciones
psicomotoras
en la depresin
Agitacin
Inhibicin
Riesgo de suicidio
Menor
Mayor
Induccin de mana/hipomana
No
Prevencin de
recadas
Antidepresivos
Estabilizadores
Pregunta 26.-R: 3
Actualmente se aceptan dos variantes principales de trastorno afectivo
bipolar (TAB). En el TAB-1, los pacientes tienen episodios manacos o
mixtos, asociados casi siempre a episodios depresivos; como se ve,
cabe la posibilidad de que un paciente tenga slo episodios manacos
o mixtos, pero es algo excepcional y no parece que evolucionen de
forma diferente a los pacientes manaco-depresivos.
En el TAB-2 veremos EDM junto a episodios hipomanacos; estas
hipomanas son difciles de diagnosticar y no es raro que estos
pacientes se clasifiquen errneamente como depresivos, privndoles del tratamiento con estabilizadores, lo que explica su peor
pronstico a largo plazo (mayores tasas de suicidio, ms tendencia
a la ciclacin rpida); en los pacientes con TAB-2 vemos un ligero
predominio femenino, mientras que en los TAB-1 hay un equilibrio
entre sexos.
Se acepta slo una forma menor de trastorno bipolar, la ciclotimia, denida por la alternancia de sntomas hipomanacos y sntomas depresivos
leves durante un perodo mnimo de 2 aos.
La alternancia de episodios depresivos invernales y episodios maniformes
en verano caracteriza a la forma estacional (nrdica) del TAB que suele
tratarse de un TAB-2 (EDM ms hipomana).
La aparicin de un EDM sobre una distimia previa se conoce a veces como
depresin doble. Implica una mayor gravedad que los EDM aislados, con
menor tendencia a la recuperacin.
Psiquiatra
y de intento de suicidio para referirse a los pacientes que se autolesionan
por otras razones.
Pregunta 28.-R: 2
Se llama depresin secundaria o exgena a todo sndrome depresivo
para el que se encuentra una causa mdica, txica o farmacolgica.
En la prctica destacaremos tres causas especialmente frecuentes:
Frmacos y drogas: aquellos frmacos que alteran la funcin noradrenrgica central (betabloqueantes, reserpina, alfa-metil-dopa, clonidina), frmacos con actividad esteroidea (estrgenos, progestgenos,
corticoides, ACTH), intoxicacin crnica por drogas sedantes (alcohol,
opiceos, benzodiacepinas) y abstinencia de drogas estimulantes
(cocana, anfetaminas).
Enfermedades endocrinolgicas: sobre todo el hipotiroidismo, pero
tambin el hipertiroidismo (sobre todo en ancianos), el hiperparatiroidismo o los trastornos adrenales (Cushing, Addison).
Enfermedades neurolgicas: tanto las enfermedades degenerativas
que afectan de forma ms o menos difusa a todo el sistema nervioso
central (Alzheimer, Parkinson) como algunas enfermedades localizadas (tumores, accidentes vasculares, abscesos) que lesionan sobre
todo las regiones frontales.
La isoniacida tiene actividad IMAO y fue uno de los primeros antidepresivos usados en psiquiatra a principios de los aos 50, siendo
posteriormente sustituido por otros frmacos con menor toxicidad; por
tanto, comparte con ellos la capacidad de producir cuadros maniformes.
Pregunta 29.-R: 5
La utilidad de los antidepresivos va mucho ms all de los sndromes
depresivos, de ah que en la actualidad se preera denominarles por
su mecanismo de accin (ISRS, IMAO, inhibidores no selectivos de la
recaptacin).
Dentro de los trastornos psiquitricos van a usarse antidepresivos en casi
todos los trastornos por ansiedad (en el pnico para prevenir las crisis, en
la fobia social grave, en el trastorno obsesivo-compulsivo, en el trastorno
por estrs postraumtico y en el trastorno por ansiedad generalizada).
Tambin los utilizamos para frenar la impulsividad en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (atracones bulmicos), trastornos del
control de los impulsos (juego patolgico o ludopata), personalidades
tipo lmite o trastornos por abuso de sustancias (alcoholismo). Dentro
de estos ltimos pacientes, los antidepresivos van a tener cierta capacidad de aliviar el sndrome de abstinencia de la cocana y parece que
protegen de la neurotoxicidad inducida por xtasis y otras anfetaminas
de diseo. En algunos trastornos psiquitricos propios de la infancia
(enuresis, trastorno por dcit de atencin) pueden utilizarse, aunque
no sean el tratamiento de primera eleccin. Por la capacidad sedante
de algunos antidepresivos se proponen stos como alternativa a las
benzodiacepinas en algunos casos de insomnio.
Ya en un terreno ms neuropsiquitrico, vemos cmo los antidepresivos
tricclicos se utilizan para la prevencin de la cefalea tensional y el tratamiento de dolores neuropticos crnicos. Tienen adems la capacidad
de reducir la frecuencia de episodios de cataplejia en la narcolepsia. El
efecto antihistamnico de la doxepina supera a la mayora de los antihistamnicos ociales, y no es raro que se use para el tratamiento del
prurito idioptico.
Pregunta 30.-R: 3
A la hora de enfrentarnos al tratamiento de un sndrome depresivo,
vamos a decidirnos por un tipo de tratamiento u otro en funcin de la
intensidad de los sntomas. Cuando un sndrome depresivo se acerca a
Psiquiatra
la intensidad de EDM, la probabilidad de respuesta a frmacos antidepresivos (AD) supera el 60%, siendo mayor an en los casos de EDM con
sntomas melanclicos. En las formas extremas de depresin (depresin
psictica) ser necesario combinar AD con antipsicticos o recurrir al
tratamiento con electrochoque. En las formas menores de depresin la
respuesta a frmacos ronda el 40% y se acerca mucho a la alcanzada con
placebo, logrndose como mucho un alivio sintomtico.
Una vez decidida la necesidad de poner un AD, la eleccin entre los
distintos compuestos depender de:
Los antecedentes de respuesta a frmacos en episodios previos.
La presencia de otras enfermedades que contraindiquen el uso de
un AD en concreto (por ejemplo, una cardiopata contraindicara el
uso de AD tricclicos).
La toma de alguna medicacin que interaccione con el AD.
El perl de efectos adversos del AD que puedan provocar su rechazo
por el paciente.
Los antecedentes de respuesta a un AD en concreto en un familiar
de primer grado.
El patrn de sntomas depresivos (por ejemplo, los sntomas atpicos
obligan a usar IMAO).
La comodidad de su uso.
El precio del frmaco.
Teniendo en cuenta que la mayora de los pacientes se presentan sin
haber tomado nunca medicacin AD o no la recuerdan, los ISRS renen
las caractersticas idneas para convertirse en los AD de primera eleccin.
Pregunta 31.-R: 3
Los antidepresivos no mejoran la depresin rpidamente, si no que tienen
un efecto a medio plazo, tardando varias semanas (4-6) en conseguir la
remisin de los sntomas, aunque previamente ya se hayan detectado
signos de respuesta.
Una vez alcanzada la remisin, se propone la necesidad de continuar
con el mismo tratamiento (el mismo AD, a la misma dosis) un mnimo
de 6 meses para prevenir la recada del episodio.
Pasado ese tiempo (que dependiendo de diversos factores, como la
mayor edad, la gravedad del episodio o el nmero de episodios previos,
podr alargarse), se considera que el paciente se ha recuperado del
episodio depresivo. Entonces se podr retirar el AD (casi siempre de
forma progresiva, en unas semanas para minimizar posibles sntomas
abstinenciales), salvo a los pacientes con alto riesgo de recurrencia
(como aqullos que hayan sufrido numerosos episodios), a los que se
les propondr tratamiento indenido de mantenimiento (que suele
realizarse en la dosis mnima posible para reducir los efectos adversos
y mejorar as el cumplimiento).
Psiquiatra
Pregunta 33.-R: 1
Al principio de la dcada de los aos 80, los ISRS irrumpen en el mercado
psicofarmacolgico con tres ventajas evidentes:
Un perl de efectos secundarios mucho ms tolerable.
Una mayor comodidad de uso, al no tener que aumentar lentamente
la dosis, ni fraccionarla en varias tomas diarias.
La casi ausencia de letalidad en el caso de sobredosis.
En apenas 10 aos desplazan casi por completo a los ADT y a los IMAO
en el terreno de la depresin, y poco a poco van conquistando otras
indicaciones (pnico, trastorno obsesivo, bulimia, fobia social) hasta
alcanzar actualmente el 90% de las prescripciones de antidepresivos en
Espaa. Se consideran frmacos de primera eleccin en el tratamiento de
la depresin (depresin mayor, distimia) y de los trastornos de ansiedad.
Sin embargo, tienen tres aspectos discutibles:
Su precio es superior al de los antidepresivos tricclicos, aunque los
estudios de coste-efectividad han demostrado que la diferencia de
precio del frmaco se compensa por otros costes relacionados con
la depresin (das de baja laboral, necesidad de ingreso, necesidad
de medicacin adicional para tratar efectos adversos). Adems, la
aparicin de innumerables genricos ha bajado mucho su precio.
Se discute si tienen una menor potencia antidepresiva (debida quizs a
su efecto exclusivamente serotoninrgico), aunque los estudios sobre
efectividad en condiciones reales (no de ensayo clnico) demuestran
que los pacientes tienden a abandonar el tratamiento con ADT o no
alcanzan dosis adecuadas por culpa de los efectos adversos, con lo
que la terica mayor ecacia de los ADT se pierde, igualndose su
efectividad a la de los ISRS.
Van a presentar numerosas interacciones farmacocinticas en los
citocromos P-450 hepticos, a los que inhiben en mayor o menor
medida (parece que citalopram y sertralina menos que los dems
ISRS) modicando al alza los niveles plasmticos de diversos frmacos,
algunos potencialmente peligrosos por sus efectos cardiotxicos.
Antidepresivo
Ventajas
Desventajas
ADT
- Ecacia antidepresiva
demostrada
- Precio
- Control de niveles
plasmticos (imipramina)
- Numerosos efectos
secundarios
- Letalidad en sobredosis
- Posologa compleja
(ascenso, fraccionamiento)
ISRS
- Escasos efectos
secundarios
- Escasa letalidad
en sobredosis
- Comodidad de uso
- Precio elevado
- Interacciones
farmacocinticas
- Ecacia antidepresiva
menor?
10
Psiquiatra
Pregunta 36.-R: 4
El litio es el estabilizador de primera eleccin en la enfermedad bipolar.
Su principal benecio es la reduccin del nmero de recadas (sobre
todo manacas) y tambin consigue atenuar la intensidad de las mismas,
caso de que se produzcan.
Ms discutible es su ecacia en los episodios agudos; como antidepresivo, el litio es muy poco potente y no es raro que se deban usar otros
frmacos asociados (antidepresivos con muchas precauciones por el
riesgo de cambio de fase: lamotrigina, quetiapina) o recurrir al TEC;
como antimanaco, el litio es muy ecaz pero tiene un efecto retardado
(varias semanas) que puede resultar inaceptable para pacientes manacos
graves y, adems, no se dispone de otra presentacin aparte de la oral,
lo que condiciona su uso a la aceptacin del tratamiento por parte del
paciente (que no es lo habitual en las formas graves); por eso, en las
fases manacas graves se recurre al uso de frmacos por va parenteral
(antipsicticos, benzodiacepinas), para introducir el estabilizador en un
segundo momento. El litio es especialmente ms ecaz en los cuadros de
mana clsica (eufrica), disminuyendo su ecacia en los cuadros atpicos
(manas disfricas o irritables, fases mixtas, etc.), prerindose en estos
casos otros frmacos (valproico, carbamacepina, antipsicticos atpicos).
Adems, el litio es un medicamento con numerosos efectos secundarios,
hasta tal punto que si un paciente no reere ningn problema durante
el tratamiento, probablemente no lo est tomando. Para prevenir los
efectos adversos ms graves se realizan una serie de controles mdicos
antes y durante el tratamiento con litio; con diferencia, lo ms importante
ser el control de los niveles plasmticos de litio (litemia), pues guardan
una relacin bastante estrecha con la ecacia y la toxicidad.
Hemograma
Pruebas de funcin renal (creatinina, urea)
Estudio inico (sodio, potasio, calcio)
Pruebas de funcin tiroidea (TSH, T4 libre)
ECG
Test de embarazo (al inicio)
Glucemia y cuerpos cetnicos (si se sospecha intolerancia a los hidratos
de carbono)
Pruebas de concentracin de la orina (si se sospecha diabetes inspida
nefrognica)
11
Psiquiatra
con antidepresivos. Por eso, es un poco ms frecente en mujeres (el
trastorno bipolar-2 es algo ms frecuente en el sexo femenino).
En ocasiones se detectan alteraciones tiroideas que necesitan ser
corregidas para frenar la ciclacin. En general no responden bien a
la monoterapia con litio; quizs respondan algo mejor al tratamiento
con anticonvulsivos, pero lo ms habitual es utilizar como mnimo dos
estabilizadores. Si algo nos recuerdan estos pacientes es la necesidad de
extremar las precauciones al usar antidepresivos en pacientes bipolares.
Pregunta 40.-R: 2
Como ya dijimos, el litio es el medicamento de primera eleccin en la
prevencin de recadas de la enfermedad bipolar pero no es la solucin
denitiva. Hay pacientes que no toleran sus efectos adversos, mientras
que en otros est contraindicado (insuciencia renal, psoriasis, enfermedad del nodo sinusal). Adems, hay un alto porcentaje de pacientes
(30-40%) que no responden bien a este medicamento:
Podemos predecir que no van a responder al litio:
Las manas atpicas o disfricas (irritables).
Los episodios mixtos (que mezclan sntomas depresivos y manacos).
Los cuadros manacos secundarios a enfermedades mdicas.
Los pacientes con ciclacin rpida.
Pregunta 42.-R: 4
En la actualidad, el diagnstico de esquizofrenia se basa en los siguientes
criterios:
1) Presencia de unos sntomas caractersticos que se han dividido
en positivos (los que predominan en las fases agudas o brotes) y
negativos (que son ms evidentes en las fases residuales).
2) Ausencia de otras enfermedades psiquitricas, enfermedades mdicas, frmacos o txicos que los justiquen.
3) Produccin de un deterioro en el funcionamiento habitual del paciente (acadmico, social, laboral).
4) Una duracin determinada:
- La clasicacin DSM especica que debe ser superior a 6 meses,
comprendiendo los prdromos, el brote psictico (que debe
durar como mnimo un mes, salvo que se trate precozmente)
y la fase residual de recuperacin. Si la duracin es inferior a 6
meses se diagnosticar de trastorno psictico breve si no dura
ms de un mes o de trastorno esquizofreniforme si dura entre
uno y 6 meses.
- La CIE slo acepta el diagnstico de trastorno psictico breve
cuando dura menos de un mes, llamando tambin esquizofrenia
a los trastornos esquizofreniformes de la DSM.
POSITIVOS
Concepto
De novo, no presentes
en la experiencia normal
Sinnimos
Productivos, "psicticos",
"activos"
Decitarios, residuales
Crnicos, estables
en el tiempo
Difciles de valorar
Discrepancias entre
entrevistadores
Recuerdan a los
primarios de Bleuler
Caractersticas
NEGATIVOS
Escalas
Ejemplos
PANSS, SANS
Alucinaciones
Delirios
Catatona
Conductas extraas (?)
Disgregacin (?)
12
Psiquiatra
es incompleta y se implican numerosos genes dentro de un modelo
extremadamente complejo.
Otros factores que aumentan en menor grado la posibilidad de sufrir
esquizofrenia son:
Haber nacido en los meses fros del ao (se ha relacionado con
infecciones por el virus de la gripe durante el embarazo).
Antecedentes de problemas obsttricos (el sufrimiento fetal se
asociara con dao cerebral).
Enfermedades graves de la primera infancia (sobre todo las que
afectan directamente al sistema nervioso central, como meningoencefalitis, epilepsia grave, traumatismos craneales severos).
Los factores desencadenantes NO producen esquizofrenia en personas
sin vulnerabilidad; su inuencia es ms evidente en las recadas de la
enfermedad:
Txicos (sobre todo alucingenos, cannabis y estimulantes como la
cocana o las anfetaminas).
Estrs social (especialmente importante para explicar algunas recadas
debidas al abandono del tratamiento).
Enfermedades graves que afectan al sistema nervioso central.
La existencia de claros factores desencadenantes es un dato de mejor
pronstico (siempre ser mejor que el cerebro se rompa como consecuencia de una causa que lo haga espontneamente).
Pregunta 44.-R: 4
Los trastornos del pensamiento son, junto con las alteraciones de la percepcin, los sntomas ms conocidos de la esquizofrenia; los podemos
dividir en trastornos del contenido del pensamiento (ideas delirantes)
y trastornos del curso o la forma del pensamiento.
Dentro de las ideas delirantes, hablamos de ideas delirantes primarias
cuando parecen surgir de forma autnoma, independientes del resto
de fenmenos psicopatolgicos, siendo tpicas de la esquizofrenia y la
paranoia; las ideas delirantes secundarias (o ideas deliroides) proceden
de fenmenos de tipo afectivo (depresin, mana, angustia).
En lo referente a las alteraciones del curso y la forma podemos ver
dicultades para dirigir el pensamiento hacia unas conclusiones lgicas (tangencialidad), apareciendo con frecuencia prdidas de sentido
(descarrilamientos) que acaban por producir la desestructuracin del
pensamiento (disgregacin) que puede recordar la incoherencia de los
pacientes con trastornos cognitivos graves; en otras ocasiones vamos
a encontrar un pensamiento muy empobrecido (alogia), quejndose
los pacientes de interrupciones en curso del pensamiento (bloqueos).
Pregunta 45.-R: 2
Kurt Schneider fue un psiquiatra que se plante facilitar el diagnstico
de la esquizofrenia mediante un estudio de aquellos sntomas cuyo
diagnstico fuera ms fcil, siendo adems sucientemente frecuentes y
razonablemente tpicos. Buscaba lo que hoy en da llamaramos sntomas
de alto valor predictivo positivo, aunque se equivoc al creer que eran
frecuentes (aparecen en slo un tercio de los pacientes), por lo que su
valor predictivo negativo es bajo.
Hay que reconocer que son altamente sugerentes de esquizofrenia,
pero NO patognomnicos. No olvidar que en la esquizofrenia son
mucho ms frecuentes los sntomas negativos, que por desgracia
son mucho ms inespeccos.
Dentro de las alucinaciones destac las auditivas, en concreto aqullas
en las que se escuchan voces humanas que hablan entre s del enfermo
y de su vida (no, por ejemplo, voces que insultan, que son con mucho
las alucinaciones ms frecuentes en toda la psiquiatra).
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid
En los delirios destac tanto su contenido (delirios de control e inuencia frente a los mucho ms frecuentes, pero ms inespeccos delirios
de perjuicio) como la forma de aparicin (percepciones delirantes sin
sentido, frente a las mucho ms frecuentes interpretaciones delirantes,
ms o menos conectadas con la realidad).
Ejemplo de percepcin delirante: veo una persona apoyada en una
farola de la calle, iluminada por su luz; esa luz quiere decir que soy
el nuevo Mesas, y ese es el Demonio que viene a impedir que me
manieste.
Ejemplo de interpretacin delirante: veo una persona apoyada en
una farola de la calle, iluminada por su luz; comienzo a pensar si no
lleva mucho tiempo all y si no estar esperando a que salga para
hacerme dao.
Pregunta 46.-R: 3
En las fases agudas o brotes predominan los sntomas positivos y en las
fases residuales los sntomas negativos. El aplanamiento afectivo es un
sntoma negativo.
Vamos a detenernos un poco en el diagnstico diferencial de los sntomas
negativos; stos pueden deberse a diferentes causas, cada una de ellas
con una solucin especca:
En ocasiones, los sntomas se deben a que el enfermo est deprimido
(es frecuente al principio de la enfermedad, cuando tienen todava
conciencia de su cambio), pudiendo responder al tratamiento antidepresivo.
Por otro lado, los frmacos antipsicticos tienen la capacidad de
producir sntomas extrapiramidales que mimetizan los sntomas
negativos y responden a una reduccin o un cambio de la medicacin.
No hay que olvidar que la repercusin social de la enfermedad (aislamiento, rechazo) conduce a muchos enfermos a una situacin similar
a la descrita en los cuadros decitarios que mejora radicalmente al
comenzar un tratamiento de tipo rehabilitador.
Por ltimo, la persistencia de sntomas positivos intensos puede hacer
que algunos enfermos rechacen el contacto social o se muestren
retrados como consecuencia del miedo que tienen a ser daados
por los dems.
Una vez controlados todos estos sntomas negativos secundarios nos
encontraramos con los sntomas negativos primarios, derivados realmente de la enfermedad.
13
Psiquiatra
Pregunta 48.-R: 3
En la prevencin de las recadas de la enfermedad esquizofrnica resulta
fundamental tanto el control de los factores que favorecen las mismas
(consumo de txicos, manejo del estrs) como el mantenimiento de un
tratamiento antipsictico a largo plazo; sin embargo, la adherencia al
tratamiento farmacolgico en estos pacientes es muy baja y los factores
que inuyen en el abandono del mismo condicionan la probabilidad
de recada:
El perl de efectos secundarios del medicamento: para evitar el
abandono por esta razn debemos individualizar el tratamiento
segn las preferencias del paciente; teniendo en cuenta que los
efectos extrapiramidales son muy mal tolerados, por lo que los
antipsicticos atpicos parecen tener una mejor aceptacin.
La conciencia de enfermedad: puede mejorarse mediante el trabajo
de psicoeducacin en la enfermedad, sobre todo a travs de terapias
grupales.
La gravedad del estrs psicosocial sufrido por el paciente: en muchos
casos es al ambiente familiar la principal fuente de tensin psicolgica; en su da se cre el trmino expresin emocional elevada para
referirse a esas familias en las que se evidenciaban unos mecanismos
patolgicos de adaptacin a la enfermedad; puede disminuirse esta
tensin mediante tcnicas de intervencin familiar, el uso de recursos como centros de da u hospitales de da y, en ltima instancia,
mediante alternativas residenciales.
Pregunta 49.-R: 2
La paranoia o trastorno delirante es una enfermedad sorprendente y poco
frecuente en la que los pacientes tienen bsicamente un nico sntoma
(un delirio), con una llamativa preservacin del resto del funcionamiento
psicolgico y un escaso deterioro de su funcionamiento.
Aunque se pueden ver cuadros paranoicos de inicio agudo, en
respuesta a un estrs identificable (como los descritos en presos
o inmigrantes), la paranoia clsica tiene un inicio insidioso, casi
siempre entrelazado con una personalidad previa peculiar (paranoide, demasiado sensible), de tal forma que cuando el delirio
toma importancia el paciente suele encontrarse en la edad adulta,
sufriendo consecuencias en los terrenos social, familiar o laboral
segn los contenidos del delirio.
Tiene un curso crnico, con una respuesta discreta del delirio al tratamiento; con la medicacin se va a buscar ms un control conductual
que una disolucin del delirio (encapsulacin).
Las clasicaciones actuales aceptan cinco formas de delirios crnicos
paranoicos:
Delirios de persecucin (los ms frecuentes, pero muy poco especcos).
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Pregunta 50.-R: 3
El mecanismo por el cual los pacientes paranoicos llegan al delirio es
la interpretacin delirante de la realidad; con frecuencia basan sus
delirios en hechos que realmente han sucedido, pero a los que dan
un significado especial que no se aleja de lo razonable (a diferencia
de los delirios esquizofrnicos, cuyos razonamientos pueden ser
increbles y difciles de comprender). Psicolgicamente estos pacientes recurren a la proyeccin como estrategia de afrontamiento
del estrs (mecanismo de defensa), al situar en el exterior la causa
de sus problemas (por ejemplo, si no encuentro algo es porque me
lo han quitado).
Clsicamente no se admite la existencia de alucinaciones en los trastornos delirantes, aunque podemos ver alteraciones de la percepcin
(sobre todo ilusiones tctiles u olfativas) que pudieran confundirse con
actividad alucinatoria.
Pregunta 51.-R: 4
Los antipsicticos clsicos o tpicos ejercen diferentes acciones sobre
los sistemas de neurotransmisin cerebrales:
Poseen la capacidad de bloquear los receptores dopaminrgicos;
el bloqueo D2 se ha relacionado tanto con su efecto antipsictico
como con sus efectos secundarios extrapiramidales (por accin
sobre la va nigroestriada) y endocrinos (hiperprolactinemia por
su accin sobre la va tuberoinfundibular); adems se relaciona
con su capacidad para inhibir el vmito y el hipo inducidos por
quimioterapia.
Los ms antiguos tienen importantes efectos antihistamnicos (que
producen somnolencia y aumento del apetito y del peso), efectos
antiadrenrgicos (con hipotensin ortosttica como consecuencia) y
efectos anticolinrgicos (produciendo el tpico sndrome muscarnico:
sequedad de boca, estreimiento, visin cercana borrosa, retencin
urinaria, alteraciones de memoria).
Pregunta 52.-R: 3
Dentro de los antipsicticos tpicos o neurolpticos encontramos
diferencias en su potencia (capacidad de bloqueo dopaminrgico)
que pueden ser compensadas con un aumento de dosis; usando dosis
equivalentes la ecacia antipsictica es similar en todos ellos, pero al
aumentar la dosis van a aparecer ms efectos sistmicos como consecuencia de los bloqueos colaterales descritos (menor potencia, ms
dosis, mayor sedacin, ms hipotensin, ms acciones anticolinrgicas);
sin embargo, en los antipsicticos menos potentes la presencia de un
bloqueo anticolinrgico signicativo va a disminuir la tasa de efectos
extrapiramidales (puesto que as en la va nigroestriada los dos neurotransmisores estarn bloqueados).
Las consecuencias de la hiperprolactinemia inducida por los antipsicticos son bien conocidas: en mujeres veremos amenorrea, ginecomastia,
galactorrea y disminucin de la libido, pero se han descrito casos de
hipogonadismo grave con repercusin en la masa sea de las pacientes;
en varones, la hiperprolactinemia produce disfunciones sexuales y disminucin de la libido sobre todo. Dentro de los antipsicticos clsicos,
destaca la capacidad del sulpiride para inducir aumentos enormes de
la prolactina, incluso cuando se usa en dosis bajas. Para encontrar un
antipsictico que no modique la prolactina hay que irse al grupo de
antipsicticos atpicos, sobre todo la clozapina y frmacos anes (olanzapina, quetiapina).
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Psiquiatra
Ya existen algunas presentaciones parenterales de los antipsicticos
atpicos, si bien slo la risperidona de accin prolongada (consta) ha
logrado imponerse frente los antipsicticos depot tpicos.
Tienen un precio muy superior a los frmacos tradicionales, sin que
por el momento se haya podido demostrar en estudios de costeefectividad que compensen su precio con una reduccin de otros
costes de la enfermedad.
Pregunta 54.-R: 1
De todos los efectos secundarios que pueden presentar los antipsicticos,
los ms preguntados son los extrapiramidales; stos van cambiando en
funcin del tiempo:
En las primeras horas o das podemos ver distonas agudas; son
contracciones sostenidas de grupos musculares que pueden resultar dolorosas o peligrosas (distonas larngeas); son especialmente
frecuentes en varones, tanto ms cuanto ms jvenes.
Al cabo de varios das o semanas aparecen dos tipos de efectos
aparentemente opuestos: una reduccin de los movimientos en la
forma de sndrome parkinsoniano o un aumento de la movilidad en
la forma de inquietud (objetiva y subjetiva) o acatisia.
Cuando un paciente ha tomado medicacin antipsictica durante
meses o aos puede presentar movimientos de tipo coreoatetsico
(los ms frecuentes de la musculatura faciobucolingual) denominados
discinesias tardas; en raras ocasiones afectan a msculos del tronco
o las extremidades produciendo una seria limitacin en el paciente;
su respuesta al tratamiento es pobre, pudiendo considerarse casi
irreversibles.
Cada efecto secundario tiene un tratamiento especco:
Anticolinrgicos para las distonas agudas (por va parenteral) y el
parkinsonismo (por va oral): biperideno, trihexifenidilo.
Betabloqueantes (propranolol) o benzodiacepinas (lorazepam) para
la acatisia.
Deplecionantes dopaminrgicos (tetrabenacina) para las discinesias
tardas graves.
Amantadina para el parkinsonismo (no es habitual en Espaa).
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Psiquiatra
AGUDOS
SUBAGUDOS
Semanas
TARDOS
Inicio
Das
Aos
Tipo
Distonas
Parkinsonismo
Acatisia
Discinesias
Clnica
Crisis oculgiras
Torticolis
Temblor
Acinesia
Rigidez
Inquietud
Corea facial
Distonas focales
15% graves
Factores de riesgo
Jvenes
Varones
AP tpicos incisivos
Dosis altas
Tratamiento
Anticolinrgicos
parenterales (biperideno)
AP tpicos incisivos
Dosis altas
Dao cerebral
Anticolinrgicos orales
Amantadina
BZD
Betabloqueantes
Ancianos
Mujeres
Dao cerebral
Trastornos afectivos
Anticolinrgicos
Clozapina
Tetrabenacina
Un efecto secundario especialmente grave y con componente extrapiramidal es el sndrome neurolptico maligno; en l se combinan:
Elementos extrapiramidales (rigidez extrema).
Hipertermia.
Alteraciones vegetativas (sudoracin, labilidad de la tensin arterial
o la frecuencia cardaca).
Sntomas confusionales.
Tiene una importante mortalidad cuando se deja sin tratamiento, fundamentalmente por las repercusiones renales de la necrosis muscular masiva (por la
rigidez y la hipertermia), siendo bsico su diagnstico precoz (analticamente
veremos leucocitosis, aumento de la CPK y de otras enzimas musculares,
hiperfosfatemia, hiperpotasemia) y su tratamiento inmediato; se suele
indicar el ingreso del paciente en una UCI para un control mdico estricto,
precisando de una serie de medidas fsicas para frenar la hipertermia y de
determinados frmacos (dantroleno [relajante muscular], bromocriptina
[agonista dopaminrgico]) para revertir los sntomas principales.
Pregunta 55.-R: 3
Enlazando con el comentario de la pregunta anterior, tenemos aqu un
paciente que, tras 15 das de tratamiento con un antipsictico, comienza
a presentar inquietud. Esta inquietud inducida por los antipsicticos es
probablemente el sntoma extrapiramidal ms frecuente derivado de
estos frmacos y resulta intensamente desagradable. Recibe el nombre de acatisia (inquietud en griego) y supone una frecuente causa
de abandono del tratamiento. La actitud ante este cuadro consiste en
reducir la dosis del antipsictico y administrar un frmaco corrector (un
betabloqueante o una benzodiacepina), pudindose proceder al cambio
de antipsictico en el caso de que nada funcionara.
Pregunta 56.-R: 4
Cuando hablamos del tratamiento de la enfermedad no debemos
pensar que todo se reduce al uso de frmacos; en ese caso bastara con
asegurarnos el cumplimiento (con formas intramusculares depot) para
controlar la enfermedad.
Tan importante como el tratamiento farmacolgico van a ser todas las
medidas psicosociales destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento
(psicoeducacin en la enfermedad, terapias e intervenciones familiares)
y a la rehabilitacin y reinsercin social de los pacientes (tcnicas de
modicacin de conducta, tcnicas de afrontamiento del estrs).
La disponibilidad y gestin de los llamados recursos intermedios
(hospitales de da, centros de da, centros de rehabilitacin psicosocial,
centros de rehabilitacin laboral, recursos residenciales) condicionar
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid
16
Psiquiatra
estos pacientes se les pauten soluciones glucosadas, con la precaucin
de poner previamente tiamina para no precipitar una encefalopata de
Wernicke; en casos excepcionales se puede recurrir a la dilisis para eliminar cantidades extremas de alcohol y, sobre todo, cuando el paciente
ha ingerido alcoholes no etlicos, mucho ms neurotxicos.
CDT
Transferrina deciente
en carbohidratos
(desialotransferrina)
GGT
Gamma glutamil
transpeptidasa
VCM
Volumen corpuscular
medio de los hemates
Cociente GOT/GPT
Relacin entre
las transaminasas
Triglicridos, cido rico
Niveles de B12 o flico
ALUCINOSIS ALCOHLICA
Desencadenante
Abstinencia brusca
Consumo elevado
Alteracin
de la conciencia
S (delirium)
No (conciencia clara)
Alucinaciones
Visuales (microzoopsias)
Escenogrcas
Inducibles
Auditivas (insultos)
Delirio
Ocupacional
Raro (secundario
a las alucinaciones)
Alteraciones
somticas
Frecuentes
No
Mortalidad
Rara
Tratamiento
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Psiquiatra
Durante la abstinencia se aprecian sntomas de dcit de actividad de
los opiceos (mialgias, diarrea) y sntomas derivados de la hiperactividad
adrenrgica (HTA, taquicardia, midriasis, temblor). Se puede tratar con
frmacos opiceos (metadona, codena) o con frmacos que reduzca la
actividad adrenrgica (clonidina, guanfacina).
INTOXICACIN
S. ABSTINENCIA /
DESINTOXICACIN
Causas
Sobredosis accidental
Intento de suicidio
Clnica
MIOSIS
Depresin
cardiorrespiratoria
Alteracin del nivel
de conciencia
MIDRIASIS
Abandono de hiperactividad
adrenrgica (diarrea,
rinorrea...)
Deseo de consumir
NALOXONA i.v.
2 opciones:
a) Sustitutivo: metadona en la
dosis equivalente al consumo
y reduccin gradual en 5-19
das (de ELECCIN)
b) Sintomtico: disminuir
hiperactividad simptica
Agonistas -2 (clonidina)
Tratamiento
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DEMENCIA
Curso
Inicio
Progresin
Duracin
H personal
H familiar
Insidioso
Agudo
Lenta
Rpida
Larga
Breve
Normal
Depresin
Demencia
Tr. afectivos
Clnica
Actitud ante la enfermedad
Pregunta 67.-R: 4
Cuando la combinacin de fallos de memoria, desorientacin, disnomia
y dispraxias, y la demostracin de alteraciones en la exploracin neuropsicolgica elemental (MEC o Minimental) hace que sospechemos una
posible demencia, debemos seguir un sistema de diagnstico diferencial
para descartar posibles enfermedades que tienen un carcter reversible
o, al menos, algo ms benigno que las demencias degenerativas.
El primer paso es descartar que no exista una causa externa que est
inuyendo en el funcionamiento cerebral hasta el punto de producir
una disfuncin cognitiva grave: intoxicaciones crnicas con frmacos
sedantes, abuso de txicos, alteraciones metablicas (insuciencia
renal, hipotiroidismo, encefalopata heptica), anemias graves, lesiones
ocupantes de espacio intracraneal (tumores, quistes, abscesos), enfermedades infecciosas o inamatorias con tratamiento ecaz (slis, esclerosis
mltiple), dcit vitamnicos, etc.
Por tanto, al paciente con sospecha de demencia deben realizrsele pruebas analticas (hemograma, bioqumica plasmtica completa, serologas
[slis, VIH], sistemtico de orina, estudio funcional tiroideo, niveles de
B12 y flico), ECG y pruebas de imagen (Rx trax, TC), para descartar las
principales causas de demencia reversibles o tratables.
La polisomnografa, sin embargo, slo puede ayudar a diferenciar la
demencia de la depresin, pues en la primera puede aumentar la laten-
PSEUDODEMENCIA
DEPRESIVA
Ocultacin
Exageracin
No
Fluctuaciones clnicas
No
Empeoramiento nocturno
Frecuente
Raro
Humor
Depresivo
Lbil, indiferente
Adecuado
Prdida precoz
Inters social
Exploracin
Atencin y concentracin
Afectadas
Conservadas
Respuestas tpicas
Aproximadas
"No s"
Dcit de memoria
Reciente=remota
Lagunas mnsicas
Raras
Frecuentes
No
Congruente
Variable
Respuesta a la privacin
de sueo
Empeoramiento
Mejora
Respuesta al amobarbital
Confusin
Cogniciones
depresivas
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Psiquiatra
OTROS TRASTORNOS MENTALES: PERSONALIDAD,
ALIMENTACIN, SUEO, INFANTILES
Pregunta 69.-R: 4
El trastorno lmite de la personalidad es probablemente el que ms complicaciones psiquitricas produce, el que ms medicacin va a recibir, el
que ms veces va a acudir a Urgencias, el que ms veces va a ingresar y
el que mayor riesgo de suicidio tiene.
En l se mezclan sntomas de todas las lneas de la psicopatologa
(ansiosos, emocionales, psicticos, alimentacin, impulsividad, abuso
de sustancias, etc.), en general de una intensidad importante pero de
una duracin breve, y, casi siempre, en respuesta a alguna circunstancia
vivida como frustrante. Probablemente por sto se trate del trastorno de
la personalidad que ms puede responder al tratamiento farmacolgico
(antidepresivos, antipsicticos, estabilizadores), teniendo el cuidado de
elegir frmacos con un elevado nivel de seguridad en el caso de intoxicacin (no es raro que estos pacientes protagonicen autolesiones de
carcter impulsivo). Se ha relacionado este trastorno con el antecedente
de abusos sexuales en la infancia, si bien este dato es muy cuestionado.
Pregunta 70.-R: 1
Los trastornos de personalidad aumentan el riesgo de presentar trastornos mentales, existiendo algunas relaciones especialmente claras:
Los esquizotpicos sufren con frecuencia episodios psicticos breves;
en ellos encontramos una elevada frecuencia de antecedentes familiares de esquizofrenia; en algunas clasicaciones se considera a la
esquizotipia una forma latente de esquizofrenia pues sus sntomas
recuerdan en ocasiones a los de esta enfermedad.
Los esquizoides tambin se relacionan con las enfermedades psicticas, siendo la personalidad anormal que con ms frecuencia se
relaciona con la aparicin de esquizofrenia; de hecho, sus rasgos
se solapan con los sntomas negativos de la esquizofrenia en sus
formas simple o residual (pero a diferencia de esos pacientes, los
esquizoides siempre han sido as).
Los paranoides se relacionan muy fuertemente con los trastornos delirantes, ya sean agudos (psicosis reactivas breves) o crnicos (paranoia).
Pregunta 71.-R: 3
En los trastornos alimentarios fundamentales (anorexia y bulimia nerviosa) el sntoma central es el mismo: una preocupacin PATOLGICA
por la posibilidad de engordar. Este miedo condiciona su relacin con
la comida, a la que ven ms como una enemiga que como un medio
necesario para conseguir una actividad normal. A qu se debe ese
miedo? Muchas veces no llegamos a saberlo, pero subyacen una serie
de pensamientos distorsionados y sobrevalorados (pero NO delirantes)
acerca de las consecuencias del aumento de peso en sus vidas. No es raro
encontrar adems distorsiones en la percepcin de su esquema corporal,
pero algunas pacientes, reconociendo que estn delgadas, no soportan la
idea de recuperar peso o no son capaces de normalizar su alimentacin.
Cuando este trastorno aparece en una chica con una alta capacidad de
autocontrol (generalmente con rasgos obsesivos de personalidad) veremos cmo va a ser capaz de seguir una dieta restrictiva de forma estricta,
aguantando su deseo de comer (la palabra anorexia sugiere la falta de
apetito, lo cual no es cierto hasta que no se alcanza la emaciacin); como
consecuencia de esa dieta se produce una notable prdida de peso (se
considera importante una prdida del 15% del peso esperable para su
edad y talla o un IMC inferior a 17,5); la desnutricin acarrea numerosas
complicaciones fsicas, entre las que destaca la amenorrea. Es lo que
denominamos anorexia nerviosa.
Cuando el trastorno afecta a chicas con un menor autocontrol (con rasgos
ms impulsivos) la dieta va a verse interrumpida por atracones bulmicos
en los que se ingiere una enorme cantidad de alimento en un tiempo
llamativamente corto, con una sensacin de prdida de control; para
compensar los atracones aparecen una serie de conductas destinadas
a favorecer la prdida de peso, que van desde las conductas purgantes
(vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, uso de diurticos) a otras
menos agresivas (alternancia de ayuno y atracones, ejercicio compulsivo).
Lo llamaremos bulimia nerviosa.
Sin embargo, vemos tambin algunas formas mixtas; lo ms frecuente es
que con la cronicacin de una anorexia nerviosa las pacientes comiencen
a presentar conductas purgantes SIN tener atracones, para no absorber
lo poco que coman (anorexia restrictiva-purgativa). Adems, con el paso
de los aos, las pacientes con anorexia llegan a perder el control sobre su
alimentacin y comienzan a presentar atracones (lo que algunos llaman
bulimarexia). Ms raro es que una chica con bulimia llegue a enganchar
un perodo sucientemente largo de autocontrol como para que pierda
peso de forma signicativa.
Pregunta 72.-R: 4
Los atracones bulmicos guardan una estrecha relacin con una baja
capacidad de autocontrol y los rasgos impulsivos de personalidad; por
eso no es raro encontrar en las pacientes bulmicas una mayor frecuencia
de otros comportamientos impulsivos (abuso de drogas, autolesiones,
sntomas depresivos, promiscuidad, etc.), asocindose algunos casos al
trastorno lmite de la personalidad.
Suelen ser ms frecuentes por la noche (cuando es menos probable que
sean descubiertas) y tras un perodo de ayuno. Los alimentos deben ser
fciles de tragar y no es raro que se seleccionen sobre todo dulces (la urgencia del atracn no hace posible la seleccin de alimentos hipocalricos).
De todas las conductas alimentarias anormales, slo los atracones son susceptibles de cierto tratamiento farmacolgico; la medicacin de eleccin
son los ISRS, utilizndose dosis mucho ms altas que las habituales para
una depresin. El topiramato se ha puesto de moda como alternativa a
los ISRS para regular la impulsividad relacionada con la comida.
En general, el tratamiento de las pacientes con trastornos de la conducta
alimentaria es multidisciplinar, implicndose especialistas en psiquiatra,
en endocrinologa y nutricin (el bajo peso es la principal causa de ingreso), en modicacin de conducta (para ayudar en el autocontrol de
los atracones y los vmitos) y en psicoterapia (para explorar los motivos
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Psiquiatra
SUEO
VIGILIA ACTIVA
(OJOS ABIERTOS)
RELAJACIN
(OJOS CERRADOS)
EEG
EMG
Activo
EOG
Movimientos
rpidos
Fase 2 (45%)
Alfa
(8-12 Hz) occipital
Descenso
< 50%
> 50%
Disminuido
Media
Ausentes
Supercial
Fase 4 (13%)
Profundidad
Fase 3 (12%)
REM 25%
(SUEO
DESINCRONIZADO)
Sueo "profundo"
Rpidos, conjugados
Media
Inestabilidad,
arritmias, apneas
Descenso, estabilidad
PRL (+)
Regulacin
hormonal
Fenmenos
fsicos
T
Homeotermia
Parasomnias
Poiquilotermia
Bruxismo
Pesadilla
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Psiquiatra
Pregunta 77.-R: 4
El trastorno por dcit de atencin es probablemente el diagnstico
psiquitrico ms frecuente en la edad infantil. El sntoma fundamental
es la dicultad para sostener la atencin un tiempo prolongado, lo que
provoca que los nios sean fcilmente distrables por cualquier estmulo y
se muestren sumamente inquietos. Suele debutar en la primera infancia,
pero se hace ms evidente al iniciar la escolarizacin. De sus tres esferas
sintomticas (dcit de atencin, hiperactividad, impulsividad), las dos
primeras suelen mejorar rpidamente con el tratamiento farmacolgico,
que siempre debe combinarse con una intervencin psicolgica en el
medio escolar y con la familia; los estimulantes anfetamnicos mejoran la
capacidad atencional y disminuyen la distraibilidad, permitiendo que el
nio aproveche las horas escolares y se reduzcan los comportamientos
problemticos. Cuando no se diagnostica a tiempo o predomina la im-
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