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UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

GUIA DE LA HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS

La entrevista con el paciente es el primer paso en el estudio diagnstico. Hacer una buena historia es
probablemente la tarea ms importante, debido tanto a la importancia en el diagnstico como a la
relacin mdico paciente que se establece. El trabajo del estudiante de medicina no slo es
aprender cmo conducir una entrevista minuciosamente, sino tambin desarrollarla de manera
profesional para que resulte fcil al paciente. El hecho de que el paciente vea al estudiante de
medicina como una tercera parte innecesaria o como una parte vital del equipo mdico, suele
depender del tenor y estilo de las entrevistas.
1.

FECHA:

De admisin al servicio de hospitalizacin hace 8 DIAS DOMINGO 7


Del abordaje por parte del alumno 5

Informante: HERMANO
2.

FILIACION:

3.

Nombres y Apellidos JOSE ELMER FLORES VASQUEZ


Edad 30
SexoM
Raza MESTIZ
Grado de instruccin 6 DE 1RIA
Lugar y fecha de nacimiento 23-3-1985
Procedencia CARABAMBA JULCAN CASERIO SAN DIVIANO
Domicilio actual MISMO
Persona(s) a quienes hay que avisar en caso necesario. Telfono(s) 954048334 HMNA
ROSA FLORES VASQUEZ
En caso de haber sido referido de otro hospital o centro de salud: Sitio de la referencia ,
razn o motivo de la misma CARABAMBA POSTA

MOLESTIA (S) PRINCIPAL (ES):

Tradicionalmente se define como el problema o conjunto de problemas que deciden al


paciente a solicitar atencin mdica.
Se recomienda usar las propias palabras del paciente.
Oiga al paciente por lo menos durante un minuto y trate de puntualizar o determinar el
problema principal que caus el hecho de que el paciente fuese al hospital buscando
atencin.
El motivo de consulta puede ser muy diferente de lo que usted subsecuentemente
considere el mayor problema del paciente.
El motivo de la consulta es obtenido mediante una pregunta abierta.
Dejar la respuesta del paciente a tal pregunta abierta sin interrumpir abruptamente con
preguntas de respuesta dirigida (s o no) es un arte que el alumno aprender con el
tiempo.

La duracin del motivo de consulta proporciona un marco temporal para que el alumno
pueda preguntar sobre este tiempo.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:


PACIENTE CON DX DE DIABETES TIPO HACE 9 MESES CON TRATAMIENTO
SUBCUTANEO DE INSULINA LENTUS 1/D, CON ANTECEDENTES DE 3 EPISODIOS
CETSICOS, (1 3 SEMANAS, 2 DOS SEMANAS, 3 3 SEMANAS) DENTRO DE LOS 9
MESES PRESENTA EL CUARTO EPISODIO:

DOMINGO EN LA MAANA 6AM Y FUE A LA POSTA A LAS 9AM


Forma de inicio: Sbito , brusco , insidioso INSIDIOSO
Curso : Progresivo, estacionario etc PROGRESIVO
6AM EMPEZ DOLORES LEVES EPIGASTRIO, incrementndose despus
de comer. NO CEFALEA, NO VMITO, NO TOM MEDICAMENTO.
9AM LLEG A POSTA DONDE EMPEOR HASTA CONVULSIONAR
PERDIENDO EL ESTADO DE CONCIENCIA, 2 VECES, INSTALARON
VAS, Y
10AM DERIVARON A TRUJILLO.
3.30 PM LLEG A TRUJILLO INGRESANDO POR EMERGENCIA
DONDE DIAGNOSTICARON HIPERGLUCEMIA, PERMANECIENDO EN
COMA.
6 DAS PERMANECI ESTADO DE COMA EN UCI.
Narracin cronolgica detallada de los datos semiolgicos de la enfermedad
actual incluyendo adems la(s) atencin(es) mdica(s) recibida(s) tratamientos,
resultados de laboratorio si los hubiera
Funciones biolgicas : Hacer una descripcin detallada del apetito, sed, orina,
deposiciones, sueo y tambin incluir en esta seccin variaciones o no del peso
corporal

DIABETES 1 DIAGNOSTICADO HACE 9 MESES. DOLOR DE ESTMAGO


RECUERDE QUE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Es la continuacin lgica y la expansin del motivo de consulta.
Es el recuento del paciente al entrevistador, quien es predominantemente un oyente en
este punto de la entrevista y, cuando crea apropiado, intercala preguntas o frases que
facilitan el curso de la informacin.
La clave de la enfermedad actual es una informacin detallada de los sntomas que
constituyen el motivo de la consulta. Cada sntoma es subjetivo por definicin y debe ser
examinado minuciosamente, primero escuchando la historia pormenorizada del paciente
y luego haciendo preguntas especficas para descubrir cualquier dimensin de los
sntomas que pudo haber sido omitida
A continuacin un ejemplo de las dimensiones a explorar como estn detalladas en la
siguiente tabla:

Dimensiones
Localizacin
Calidad
Cantidad
Cronologa
Ubicacin

Pregunta tpica
Dnde se localiza
dolor?
Cmo es?
Cun intenso es?
Cundo comenz y que
curso ha tomado?
Bajo que circunstancias

el

Sinnimos o ideas relacionadas


EPIGASTRALGIA
Carcter URENTE
INCREMENTANDOSE
HASTA
PRESENTAR 2 CONVULSIONES Y
LUEGO COMA
INICIO PROGRESIVO
EPIGASTRIO

Factores que alivian o


agravan
Manifestaciones
asociadas

se presenta el dolor?
Qu, si existe, agrava o
empeora el dolor?
Qu otros sntomas o
fenmenos estn asociados
con el dolor?

AGRAVAB AL TOMAR DESAYUNO


NINGN

RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


Como estudiante de medicina, el mayor logro al hacer la enfermedad actual ser lograr
que el paciente le relate de forma clara la secuencia de eventos que lo llev a buscar
atencin mdica.
La informacin debe ser especfica y cuantitativa, para obtener esto, usar una
combinacin de una atenta y cuidadosa audicin con un interrogatorio dirigido y
orientado a puntos especficos.
Deje que el paciente le explique todo sin interrumpirle. Hgalo para clarificar y
puntualizar, pero evite preguntas principales. Dle a su paciente muchos minutos
ininterrumpidos antes que usted proceda a analizar los sntomas o intente ordenar los
eventos.
Sea cauto con el uso de parte del paciente de la jerga mdica; pregunte sobre sus
sntomas, no sobre las frases diagnsticas que le pueda dar el paciente.
Se recomienda investigar acerca de tcnicas especficas de entrevista que le ayuden a
mantener y animar el flujo de la informacin.
Mentalmente, trate de organizar la evolucin de la historia sobre el calendario y las
horas. Fjese que su primera pista en este aspecto es la duracin del motivo de la
consulta. La historia y la subsiguiente escritura est construida sobre una base
cronolgica que le sirva a usted y a futuros lectores teniendo adems una idea del tiempo
de enfermedad, que es una de las piedras fundamentales del diagnstico.
Es prudente evitar descripciones de tiempo que no sean fciles de interpretar en das o
semanas anteriores, referir los hechos en relacin a fechas de abordaje o de
hospitalizacin. (Ej. Cefalea cinco das antes del abordaje , en vez de el viernes pasado
present cefalea)
En el anlisis de los sntomas puede seguir lo propuesto en la tabla adjunta o crear
reglas mnemotcnicas por el ejemplo la del PQRST (Preview, Question, Read,
Summary, Test), OLD CARTS ((Onset, Location/radiation, Duration, Character,
Aggrevating factors, Reliving factors, Timing and Severity).) ALICIA
(Aparicion(tiempo)
Localizacion
Intensidad(escaladel1al0)
Caractersticas(tipodedolor)
Irradiacion
A livio (como alivia, con qu?) No tenga miedo en repreguntar al paciente sobre
puntos que no quedaron claros o que parezcan cruciales para su entendimiento del caso
haciendo uso de preguntas directas si fuera necesario.
FREcuencia
DUracion
SA sintomas acompaantes
SAMPLE: Ayuda a recordar los puntos en una entrevista de urgencias rpida....
Sintomas
Alergias
Medicamentosprevios

Patologasprevias
Lltimacomida(Lastmeal)
E dad....
Es til detener y resumir su entendimiento de los detalles que el paciente le ha relatado
en puntos seleccionados de la entrevista y especialmente cuando tenga que concluir la
enfermedad actual. Diga algo como: Djeme ver si le entend bien acerca de..
En algn punto de la entrevista deber preguntar directamente al paciente que piensa l
que est mal y que caractersticas de los sntomas le causan mayor preocupacin, esto
puede darnos una idea cual es la naturaleza del problema.
5.- PERFIL DEL PACIENTE:
A. Estilo de vida actual: TRABAJA EN CAMPO SIEMBRA PROPIETARIO, 3 4 CACRAS,
CEBADA TRIGO, ALBERJA. DE 7AM-4PM. TRABAJA SOLO, CON ESO SE
SOSTIENE
Hogar y familia: ESPOSA CON TRES (EL MAYOR 6 AOS Y EL MENOR 5). SALE
CON AMIGOS DE LA ZONA QUE TIENEN CACRAS. ES RELIGIOSO
EVANGLICO, SE REUNE CON HERMANOS EN PEQUEO TEMPLO
FRECUENTEMENTE.
Condiciones de la vivienda.- DE BARRO, 1 PISO, 2 HABITACIONES, UNA SALA Y
UNA COCINA DE LEA, SIN SERVICIOS, TIENE LUZ Y AGUA POTABLE.
Situacin econmica, social y cultural NO TIENE MUCHO DINERO, NO TIENE
MUCHOS TERRENOS, NO TIENE MQUINA NI BESTIA LE PRESTAN YUNTA.
Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas. SE DEDICA A
LA AGRICULTURA PARTICULAR.
Recreacin y actividades sociales LEER SU BIBLIA Y CONGREGAR CON
HERMANOS. NO JUEGA FTBOL NI OTRO PASATIEMPO, NI VE TELEVISIN.
NO TOMA, NI BAILA EN FIESTAS.
Hbitos:
Laborales (la naturaleza de la ocupacin y la exposicin a txicos
Sexuales: Preferencias sexuales, su historia sexual y cualquier punto fisiolgico
o fisiopatolgico que l o ella puedan tener CASADO FAMILIAR NO
REFIERE DETALLES DE SU VIDA SEXUAL.
Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas etc. MEJORAR ECONOMICAMENTE
Y SEGUIR TRABAJANDO.
Estado psquico: Humor, ansiedad, depresin etc. ALEGRE, SUELE SONRER, NO
OTRA REFERENCIA.
Descripcin de un da rutinario de su vida.
6AM SE LEVANTA CON TODA LA FAMILIA, HACEN REUNIN FAMILIAR Y TOMAN
DESAYUNO AVENA UNA TAZA, CON PAN, QUESO, LECHE.
B. Datos Biogrficos:
Resumen narrativo orientado cronolgicamente acerca de sus experiencias y ajustes
emocionales en su niez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de
los padres o sustitutos y su relacin con ellos; historia educacional y ocupacional.
EL NACI EN CASERO SAN VIVIANO, HIJO DE PADRES AGRICULTORES
DUEOS DE TIERRA DE LA CUAL HOY PACIENTE TIENE UNA PARTE. PARTO
EN SU CASA, EUTCICO, LACTANCIA MATERNA,
NO PRESENT
ENFERMEDADES EN SU NIEZ. SON 7 HERMANOS TODOS VIVEN, NO
PRESENTARON ENFERMEDADES. ESTUDI EN EL CENTRO EDUCATIVO
PRIMARIA COMPLETA Y NO SIGUI POR MOTIVOS ECONMICOS. TODOS
LOS HERMANOS PRIMARIA COMPLETA. SE CAS HACE 8 AOS

APROXIMADAMENTE, Y FUE A VIVIR EN LA CASA ACTUAL, LA ESPOSA


AMA DE CASA, NO PRESENTA ELLA ENFERMEDAD.
NO HIZO CAMBIOS DE RESIDENCIA.
6.- ANTECEDENTES MEDICOS

Estn diseados para definir y describir problemas que puedan estar relacionados con la
enfermedad actual, problemas que estn activos pero no relacionados con ella y problemas
que estuvieron activos, pero que actualmente no lo estn.
a.

Otros problemas mdicos son buscados por el entrevistador, con especial inters en
descubrir problemas que estn relacionados con la enfermedad actual. Se debe
incluir preguntas que conciernan a la fecha de inicio de dichos problemas y
cualquier procedimiento diagnstico y/o terapias para el problema en cuestin. Para
cada problema descubierto, es de gran utilidad comprender el estado actual de ste.
DIAGNOSTICARON DIABETES TIPO 1 HACE 9 MESES EN HOSP. BELEN
CUANDO PRESENT POLIDIPSIA, PERDIENDO VISIN, BAJAR DE PESO.
FAMILIAR REFIERE QUE FUE DIABETES EMOTIVA. TRATAMIENTO CON
INSULINA SUBCUTANEA LANTUS LAPICERO 1 VEZ AL DIA.

b.

Lesiones, hospitalizaciones e intervenciones quirrgicas

c.

Medicamentos: Nombre, dosis y el rgimen de cada medicamento que est usando


el paciente deben ser discutidos. Cualquier droga que se haya suspendido
recientemente o que se use de manera intermitente debe ser explorada con
minuciosidad. A los pacientes normalmente se les debe recordar sobre el uso de
pastillas anticonceptivas, analgsicos que no necesitan prescripcin mdica,
laxantes, pldoras para dormir y productos naturistas

d.

Hbitos: El tabaquismo debe ser cuantificado as como la ingestin de alcohol. Se


debe preguntar tambin sobre el uso de drogas del tipo recreacional, as como los
hbitos que tengan implicacin fisiolgica como el caf, t y otros productos que
contengan cafena.
NO HBITOS NOCIVOS.

e.

Las alergias deben ser documentadas minuciosamente y se le debe preguntar al


paciente especficamente sobre reacciones medicamentosas, reacciones
transfusionales y procedimientos hospitalarios.

f.

Enfermedades de la infancia como tuberculosis, fiebre reumtica, varicela, paperas,


rubola, polio y tos ferina deben ser investigadas.
RECIBI VACUNAS QUE HERMANA NO DETALLA.

g.

Inmunizaciones contra la polio, varicela, sarampin, paperas, rubola, difteria, tos


ferina, ttanos, hepatitis B, viruela, influenza, neumococos y otros

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES


a.

La edad y la salud de los padres del paciente, parientes, esposa e hijos son discutidos
prioritariamente. Si algn miembros de la familia muri hay que documentar la
causa de la muerte
VIVE EL PADRE 65 AOS, BUEN ESTADO DE SALUD, NO HA SIDO
NECESARIO IR A CENTRO DE SALUD, REFIERE HIJA. MADRE FALLECI

b.

HACE 10 AOS CANCER PANCREAS. NINGUN HERMANO HA FALLECIDO.


NO PRESENTAN ENFERMEDADES FAMILIARES.
Se debe buscar la presencia de enfermedades con un componente hereditario
importante o una tendencia familiar al hacinamiento.

8.- REVISION POR REGIONES O SISTEMAS


En esta parte de la entrevista de la historia, todos los rganos y sistemas que no
fueron revisados durante la enfermedad actual son examinados sistemticamente.
La revisin de sistemas sirve para tres propsitos: (1) proporcionar informacin
detallada sobre futuros y an no descubiertos procesos de la enfermedad, (2) recordar
al paciente la posibilidad de sntomas que ha experimentado y que no haya
mencionado y (3) recordar al mdico de una manera lgica los puntos sobre los que
debe preguntar y que inadvertidamente se pudieron haber omitido.
Conduzca esta parte de la historia rpida y eficientemente. Explique al paciente que
usted debe hacerle una larga serie de preguntas, pero que puede contestar con un
simple NO a las preguntas que no se apliquen a l o ella.
Evite repeticiones innecesarias. No es necesario revisar los rganos y sistemas que
usted cubri durante la entrevista de la enfermedad actual, a menos que quiera
clarificar un punto en particular
Cambios recientes son los puntos ms importantes para recoger en la revisin de
sistemas
Si el paciente seala una lesin durante la revisin de sistemas, dgale que usted
volver a verla cuando est realizando el examen fsico y contine con el
interrogatorio.
SINTOMA
Constitucional

Piel

Cabeza

Ojos

LISTA PRINCIPAL
Variaciones de peso
Anorexia
Fatiga
Debilidad
Fiebre
Sudores
Escalofros
Insomnio
Irritabilidad
Rash
Prurito
Antecedentes
de
lesiones cutneas
lceras que no curan
Contusiones
Trastornos
hemorrgicos
Cefaleas
Prdida
de
conocimiento
Convulsiones
Traumatismos
Visin
Fecha
del
ltimo
examen ocular
Antecedente
de
glaucoma

PUNTOS CLINICOS
ANTES DE CRISIS NO HA PERDIDO PESO
NO
DESDE HACE 9 MESES TRAS DX
S
INTERFIRIENDO
ACTIVIDADES
LABORALES
SOLO EN EL COMA
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
ES LA TERCER VEZ QUE PRESENTA EL
CUADRO
SOLAMENTE EN ESTE EPISODIO
Cundo? Secuelas?
NO USA LENTES. LEE BIEN.
NO HA IDO
NO

Odos

Respiratorio
superior

Fotofobia
Dolo
Enrojecimiento
Irritacin
Lagrimeo excesivo
Diplopa
Escotomas
Audicin
Descarga o dolor
Vrtigo
Tinnitus
Resfriados frecuentes
Problemas de
paranasales
Goteo posnasal
Epistaxis

Respiratorio inferior

senos

Obstruccin
Tos
Falta de aliento
Sibilantes
Hemoptisis

Antecedentes
de
enfermedad torcica
Hbitos tabquicos
Linftico

Mamas

Aumento de tamao de
ndulos
Inflamacin
Bultos

Cardiovascular

Dolor
Descarga
Se
realiza
auto
examen?
Dolor
torcico
o
malestar
Palpitaciones
Presin arterial
Falta de aliento
Ortopnea

SIN ALTERACION
Antecedente de otitis? Traumatismos?
Sensacin de movimiento (vrtigo) versus
mareo
Relacionado con drogas(aspirina)
NO
NO
Traumatismos?
Otros
problemas
de
coagulacin?
Antecedentes de ronquidos?
ACTUALMENTE EN UCI SOLAMENTE SE
OBSERVA TOS
CUANDO LE SUBA LA GLUCOSA.
Estacionales?
Episdicos?
Alergias
conocidas?
Oral (Ej. Dental) versus pulmonar (Ej.
Bronquitis) versus cardiaca (Ej. Estenosis
mitral). Sangre franca versus esputo teido
versus esputo asalmonado
Contacto TBC? Bronquitis? Enfisema?
Asma? Neumona?
Cantidad de paquetes ao S, no abandono
reciente?
Dolor versus indoloros? Localizacin?
Reactivos
(infecciones?
Enfermedad
sistmica? Drogas? Por primera vez?
Riesgo de AIDS?
Unilateral versus bilateral? Cambios
asociados? Dolor ante la palpacin?
Cambios
recientes?
Transitorios
o
persistentes?
Relacionados
con
la
menstruacin?
Unilateral o bilateral? Traumatismos?
Leche galactorrea) versus seroso?
Capaz de ensearlo durante la consulta
Mayor diagnstico diferencial: cardiovascular
versus gastrointestinal
versus msculo
esqueltico
NO
Rango normal? Historia de aumento o
disminucin? Antecedentes? Medicamentos?
Disnea paroxstica nocturna? Inducida por el
ejercicio? Tolerancia al ejercicio?
Nmero de almohadas? Si es positivo qu

Edemas
Dolor en las piernas,
calambres
Otros
antecedentes
cardiacos
Factores de riesgo

Gastrointestinal

Nicturia
Dentadura, problemas
con
los
dientes,
lesiones orales
Disfagia
Pirosis
Otros
signos
indigestin
Nuseas

de

Vmitos
Hematemesis
Dolor
abdominal,
malestar
Intolerancia
a
los
alimentos
Antecedentes
enfermedades GI
Hematoquezia
Ictericia
Cambios en las heces

Diarrea
Estreimiento
Genito urinario

Poliuria
Disuria
Hematuria
Nicturia
Tenesmo vesical

de

pasa cuando el paciente se inclina sin


almohadas?
Generalizado o localizado?
Aliviado por el descanso (claudicacin
intermitente) versus interrumpido o slo de
noche (muscular)?
Historia de soplo(s), tromboflebitis, cogulos
sanguneos,venas varicosas, corazn grande
Medicamentos cardiacos? Fiebre reumtica?
Cigarrillos, hipertensin, hipercolesterolemia,
DM, bocio, obesidad?
Cantidad
COMPLETA NATURAL.
Dnde? (haga que el paciente seale y
describa?
Cmo encuentra alivio el paciente?
Distensin, eructos, flatulencia; crucial su
relacin con las comidas
Relacin con las comidas. Antecedentes de
enfermedad GI o cirugas, signos y sntomas
asociados
Todos los medicamentos, antecedentes de
prdida de peso, factores psicosociales
Color?
Antecedentes
de
lcera?
Antecedentes de gastritis? (generalmente
lesin proximal al ligamento de Treitz?
Antecedentes importantes. Agudo o crnico?
GI vrs reproductivo?
Lcteos? Alimentos fritos con gluten o
comidas
grasosas?
Antecedentes
de
enfermedades del intestino delgado?
Hepatitis,
enfermedad
lcero-pptica,
enfermedad del intestino delgado, diverticulitis,
pancreatitis, hemorroides?
Generalmente
sugiere
lesin
distal:
hemorroides la ms comn pero revisar acerca
de neoplasias
Exposicin a drogas o virus? Sntomas y
signos asociados
Color, consistencia, olores infrecuentes,
aspecto grasosos, moco? Calibre? Aguda o
crnica?Infecciosa, relacionada con drogas o
purgantes?
Con relacin a la dieta, inflamatoria?
Mecnica vrs enfermedad sistmica vrs
inducida por drogas vrs neurolgica
DENTRO DE LOS 9 MESES
Triada ITU (disuria, frecuencia, urgencia)
Indolora (enfermedad renal primaria) vrs
dolorosa (Ej. ITU, clculos, infartos renales?
Frecuencia? Cambios recientes?
En anciano acompaado de disminucin del

Menstrual

Otros sntomas renales


Edema testicular
Menarquia
Amenorrea
Menorragia
ltimo perodo
ltimo
frotis
Papanicolau
Embarazos
Secrecin vaginal

Venrea

Hbitos sexuales
Articulaciones
msculo esquelticas

General

Sistema nervioso
Locomotor

Sensitivo
Estatus mental

chorro, goteo posmiccional, incontinencia, se


relaciona con
hipertrofia prosttica.
Medicamentos?
Dolor en el flanco?
Indoloro vrs indoloro?
Duracin el ciclo, regularidad, duracin y
cantidad de sangrado
Primaria o secundaria?

de

Historia de enfermedad
venrea
Historia de secrecin
peneana
Historia de chancro
Dolor

Debilidad
Calambres
Historia de molestias
de la espalda
Historia
de
traumatismos, facturas
Historia
de
enfermedades
endocrinas
Sntomas de diabetes
Sntomas tiroideos
Cambios en la talla de
cabeza,
guantes,
zapatos
Problemas
neurolgicos
Atrofia
Debilidad
Movimientos
involuntarios
Anestesia
Parestesia
Hiperparestesia
Cambios en la funcin
cortical
Cambios en la escritura
,lectura

Partos , abortos
Historia de infecciones vaginales
Prurito?
Si es positiva Qu tratamiento recibi?

Riesgo de AIDS
Localizacin? Agudo o crnico?
Historia de traumatismos? Historia de gota?
Historia
de
infecciones
previas?
Medicacin
actual? Endurecimiento
matutino o vespertino?

Dao de espalda lumbar : osteoartosis y


enfermedades discales son las ms comunes

Cambios de peso, poliuria, polifagia, polidipsia


Bocio, intolerancia al fro o calor
Acromegalia, el cambio en la talla de la cabeza
es sugestivo e enfermedad de Pager solamente
Historia de EVC, convulsiones, enfermedades
de la infancia
Localizacin, tiempo de sta, cambios de la
funcin normal
Localizacin, asimetra
Temblores, fasciculaciones. Historia de
convulsiones
Quemaduras recientes?
Cambios en la memoria

1.
2.

3. II. EXAMEN FISICO


4.
1.

Signos Vitales:

5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.

13.
5.
14.
15.
6.

2.

Temperatura
Frecuencia, ritmo e intensidad del pulso
Presin arterial
Frecuencia respiratoria y patrn

Somatometra:

Peso y talla, IMC

3. Apreciacin general del paciente:


Estado de salud y nutricin
Problemas obvios o temperamento (humor)
Vigor y edad aparentes
Expresin y arreglo personal
Distribucin del cabello
Anote patrones de lenguaje, letargia, estupor, coma, intoxicacin o
cualquier situacin que pueda afectar la interpretacin del resto del
examen fsico
4.

Piel y anexos:
Piel: Color, temperatura, humedad, textura, grosor y elasticidad. lesiones.
Pelo: Color, cantidad, distribucin.
Uas: Color, forma, transparencia.
12.
ngulo y raz ungueal.

Tejido celular subcutneo:


Cantidad, distribucin, hallazgos anormales. Edema

Ganglios Linfticos: Localizacin, nmero, tamao, consistencia, grado de fijacin a planos


profundos, dolor (comparacin con ganglios de posicin anatmica simtrica).
16.
17.
7.
Cabeza:
18. 7.1 Crneo: Forma, tamao, superficie, dolor.
19.
Cabello: color, cantidad, implantacin, grosor, humedad,
20.
Fragilidad.
21.
22.
7.2. Cara: Facies, color, simetra, movimientos faciales.
23.
Ojos: Cejas
24.
Prpados: Posicin, hendidura palpebral, movilidad.
25.
Globos oculares: Posicin, movilidad; tensin ocular.
26.
Conjuntivas: Color, vascularidad
27.
Crnea: transparencia, humedad, superficie.
28.
Pupilas: forma, tamao y simetra.
29.
30.
Nariz: Vestbulo. Mucosa nasal. Tabique nasal. Paredes laterales
31.
Senos paranasales (dolor a la palpacin)
32.
33.
Odos:
34.
Pabelln auricular: implantacin, forma, tamao
35.
Conducto auditivo externo. Membrana del tmpano: color y posicin
36.
Integridad de la membrana. Audicin

37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.

9.
9.1

Boca - Faringe:
Labios: Color y humedad.
Mucosa bucal, encas.
Dientes: nmero y estado de conservacin, dolor, prtesis
Lengua: Tamao, humedad, papilas, movilidad.
Suelo y techo de la boca, pilar anterior, vula
8.

Cuello:
Conformacin, simetra, movilidad y dolor.
Trquea: posicin y movilidad.
Vasos sanguneos: venas y arterias (completan estudio cardiovascular), latidos.
Tiroides. tamao, forma, superficie. Consistencia, dolor y movilidad. tumor.

Trax.
Pared y caja torcica:
48. Conformacin, tamao, superficie, consistencia y dolor.
9.2 Mamas:
Forma, tamao, simetra, superficie, consistencia y dolor.
Pezn: Secreciones. Retracciones.
9.3 Aparato Respiratorio:
a.- Inspeccin: movimientos respiratorios: amplitud, frecuencia y ritmo
b.- Palpacin: expansin torcica: amplitud y simetra.
c.- Percusin: Sonoridad y matidez.
Movilidad o excursin del diafragma.
d.- Auscultacin: Ruidos respiratorios normales y anormales

49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.

10. Aparato Cardiovascular:


61. 10.1 Arterias: Pulso arterial: frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, simetra,
sincronismo
62.
Pared arterial: consistencia, superficie, elasticidad y calibre.
63.
10.2 Venas : Yugulares: distensin, reflujo hepatoyugular; estudio del pulso venoso
64.
De los miembros superiores
65.
De los miembros inferiores
66.
De la pared abdominal
67.
10.3 Corazn:
68.
a.- Inspeccin y palpacin:
69.
Impulso apical: localizacin y carcter.
70.
Latidos: artico, pulmonar, tricuspdeo y mitral.
71.
b.- Percusin: Matidez cardiaca
72.
c.- Auscultacin:
73.
Ruido cardiaco 1 y 2: frecuencia. Ritmo
74.
Intensidad, anormalidades.
75.
Otros ruidos cardacos: 3 y 4,
76.
Ritmo de galope
77.
Chasquido de apertura. Clic sistlico.
78.
Frote pericardio
79.
Soplos cardacos y sus caractersticas.
80.
81.
11. Abdomen:
82.
a.- Inspeccin:
83.
Forma, simetra, movimientos.
84.
Cicatriz umbilical
85.
Tumoraciones o herniaciones

86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.

b.- Auscultacin.
Ruidos intestinales
Ruidos vasculares. Latidos.
c.- Palpacin:
Pared abdominal; tensin muscular; dolor.
Anillos umbilical e inguinal
rganos: Hgado
Vescula biliar
Bazo
Riones y vejiga
tero
Intestinos
Vasos Arteriales
d.- Percusin:
Sonoridad y matidez.
Matidez heptica y esplnica

12. Recto:
105.
106.

a.- Inspeccin: Regional perianal. Ano


b.- Palpacin:
107.
Esfnter anal: Replecin, Dolorabilidad, rganos vecinos
108.
Prstata: tamao, consistencia, superficie, dolor
109.
13. Genitales:
110.
a.- Masculino:
111.
Vello pubiano.
112.
Pene meato uretral, prepucio, glande, uretra.
113.
Escroto: Testculos, epiddimo, cordn espermtico.
114.
b.- Femenino:
115.
Monte de venus, vulva, labios mayores y menores, cltoris, vestbulo,
glndulas
116.
vestibulares y peri uretrales, meato uretral, himen, vagina, cuello y
cuerpo de tero.
117.
parametrios, trompas y ovarios.
118.
119.
14.- Sistema Msculo-Esqueltico:
120.
14.1 Columna vertebral: forma, movilidad y dolor.
121.
14.2 Regiones Lumbares: tono muscular y dolor.
122.
14.3 Extremidades: Conformacin, tamao y simetra, desarrollo muscular.
123.
huesos y superficie
14.4 Articulaciones: forma, movilidad, dolor, crepitacin y temperatura.
124.
125.
15.Sistema Nervioso

126.
15.1 ESTADO MENTAL:
Nivel de conciencia:
Alerta
Confusin
Somnolencia
Estupor superficial
Estupor profundo
Coma

Orientacin: Persona, tiempo, espacio

Lenguaje: Oral y escrito


127.
Comprensin

128.
Expresin
Memoria: Inmediata, reciente y remota
Clculo
Juicio
129.
130.
131.
132.
15.2 SISTEMA MOTOR
133.
134.
1.- Pares craneales
135.
2.-Fuerza muscular y tono
136.
3.-Coordinacin y marcha
137.
4.-Reflejos
138.
139.
15. 3 PARES CRANEALES
140.
141.
I. Olfatorio
142.
II. ptico: Agudeza visual OD. OI.
143.
Visin de colores
144.
Campo visual
145.
Fondo de ojo
146.
Reflejo pupilar: Directo, consensual.
147.
148.
III. IV. VI. Oculomotores: Pupilas: tamao, forma
149.
Reflejos foto motor, consensual y de acomodacin.
150.
Dicciones /versiones/ vergencias
151.
Diplopa
152.
Prpados
153.
154.
V.
Trigmino: Motor, Sensitivo, Reflejo corneal
155.
VII. Facial
: Motor
156.
Sensitivo
157.
Sensorial
158.
VIII. Rama Coclear : Audicin area y audicin sea.
159.
Rama vestibular: Prueba de ndices; Marcha en estrella de
160.
Babinsky Weil
161.
IX
Glosofarngeo: Motor, sensitivo, sensorial,
162.
X
Neumogstrico: motor
163.
XI
Espinal : Rama bulbar y espinal motor
164.
XII
Hipogloso: motor
165.
166.
15. 4 FUERZA MUSCULAR Y TONO
Musculatura facial
Regin cervical
Miembros Superiores: Hombro, codo, mueca, mano.
Tronco
Miembro inferior. Cadera, rodilla, tobillo, pie
Calificacin de la fuerza muscular (grados 0 al 5)
Tono
167.
168.
15. 5 COORDINACIN Y MARCHA
169.
Coordinacin: Dedo nariz, Taln rodilla, Romberg etc.
Marcha: Apoyo, Balanceo
170.

171.

15. 6.- REFLEJOS


Profundos (Osteotendinosos):
Maseterino,
Bicipital,
Tricipital,
Estiloradial
Rotuliano
Aquiliano
Superficiales:
Cutneo abdominal,
Cremasteriano,
Plantar
Otros: Corneano, Fotomotor, Nauseoso

172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.

15.7 SENSIBILIDAD
Funcin sensitiva:
a.- Primaria: Tacto superficial
Dolor superficial
Temperatura y presin profunda
Vibracin
Posicin de las articulaciones
b.- Corticales: Estereognosis
Discriminacin de dos puntos
Fenmeno de extincin
Grafestesia
Localizacin de dos puntos
Barognosia