Revista Cubana de Ciruga

ISSN: 0034-7493
ecimed@infomed.sld.cu
Sociedad Cubana de Ciruga
Cuba

Sanz Menndez, Benito

Tumores benignos y malignos del pulmn. Clasificacin. Diagnstico. Tratamiento
Revista Cubana de Ciruga, vol. 45, nm. 3-4, diciembre, 2006
Sociedad Cubana de Ciruga
La Habana, Cuba

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281222996021

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Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4)

Tumores benignos y malignos del pulmn. Clasificacin.

Diagnstico. Tratamiento
Dr. Benito Sanz Menndez1

CNCER DE PULMN
1. INTRODUCCIN

Primera causa de muerte por enfermedades malignas en Cuba.

Ms del 99 % de los tumores malignos pulmonares se originan en el epitelio
respiratorio y se denomina carcinoma broncgeno.
Se divide en dos subgrupos: carcinoma pulmonar de clulas pequeas (CCP) y
el cncer pulmonar que no es de clulas pequeas (CCNP), e incluye al
adenocarcinoma, el carcinoma de clulas escamosas y el carcinoma de clulas
gigantes.
Estos tres ltimos poseen un comportamiento biolgico que permite unificar su
estadiamiento, tratamiento y pronstico.
Un enfoque ordenado en cuanto a diagnstico y determinacin de su estadio
permite la seleccin del mejor mtodo de tratamiento.
Ms del 90% de los pacientes mueren antes de los 5 aos, los tratamientos ms
actualizados no han logrado mejorar mucho la sobrevida.
Los grupos de tratamiento deben ser multidisciplinarios: internistas,
neumlogos, radilogos, neurlogos, onclogos, radioterapeutas, cirujanos y
patlogos.

2. CLASIFICACIN
2.1 Clasificacin Histolgica Internacional de Tumores Pulmonares y Pleurales de
la Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Internacional para el Estudio
del Cncer de Pulmn (OMS/IASLC), ao 1998.
2.1.1 Lesiones preinvasivas.

Displasia escamosa y carcinoma in situ.

Hiperplasia adenomatosa atpica.
Hiperplasia pulmonar difusa de clulas neuroendocrinas idiopticas.

2.1.2 Invasin maligna.

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS (CARCINOMA

EPIDERMOIDE).

Variantes: Papilar
Clulas claras
Clulas pequeas.
Basaloides

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS.

Variantes: carcinomas de clulas pequeas combinado.

ADENOCARCINOMA:
1.-Acinar
2.-Papilar.
3.-Carcinoma bronquioalveolar:
No mucinoso (clulas claras tipo neumocitos tipo 11).
Mucinoso (tipo de clulas globulosas).
Mucinoso y no mucinoso mixto o indeterminado.
4.-Adenocarcinoma slido con formacin de mucina.
5.-Mixto.
Variantes: Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
Mucinosos (coloides).
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Anillo de sello.
Clulas claras.

CARCINOMA DE CLULAS GRANDES. Variantes:

o Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes;
o Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes combinado.
o Carcinoma basaloide.
o Carcinoma tipo linfoepitelioma.
o Carcinoma de clulas claras .
o Carcinoma de clulas grandes con fenotipo rabdoide.
CARCINOMA ADENOESCAMOSO.
CARCINOMA CON ELEMENTOS PLEOMRFICOS, SARCOMATOSO O
SARCOMATOIDE. Variantes:
o Carcinoma de clulas gigantes fusocelular.
o Carcinoma pleomrfico.
o Carcinoma de clulas fusocelulares.
o Carcinoma de clulas gigantes.
o Carcinosarcoma.
o Blastoma (Blastoma pulmonar).
TUMOR CARCINOIDE. Variantes. Tpico y atpico.
CARCINOMA DE TIPO DE GLNDULAS SALIVALES. Variantes:
o Carcinoma mucoepidermoide.
o Carcinoma adenoideo qustico.
o Otros.
TUMORES INCLASIFICADOS.

2.2 Segn el grado de diferenciacin histolgica

Estos tumores sern a su vez clasificados en Bien diferenciados (G1), Moderadamente
diferenciados (G2), Pobremente diferenciados (G3) e Indiferenciados (G4). Aquellos
en que no pueda ser evaluado su grado de diferenciacin se clasificarn como GX.
Dado que las principales decisiones teraputicas en el carcinoma pulmonar se toman
basadas en su clasificacin histolgica, algunos autores defienden, con fines prcticos,
la utilizacin de dos nicos trminos diagnsticos, CCNP y CCP, lo que da una
consistencia diagnstica superior al 90% y permite establecer, en general, una
orientacin teraputica concreta basada en la Quimioterapia (QT) en el CCP y en la
reseccin quirrgica en el CCNP.
2.3 Clasificacin anatomoclnica de los tumores broncgenos. Sistema TNM.
2.3.1 Categora T- Tumor primario.
TX: No puede evaluarse el tumor primario, o se comprueba que existe
por haber clulas malignas en esputo o secreciones bronquiales pero no
puede visualizarse el tumor por imgenes o broncoscopa.
TO: No evidencias de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 3 cm o menos de dimensin mxima, rodeado por pulmn
o pleura visceral, que no afecte al bronquio principal.
T2: Tumor con cualquiera de las caractersticas siguientes:

Mayor de 3 cm
Afeccin del bronquio principal pero 2 ms cm distalmente a la
carina.
Invasin de pleura visceral.
Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada, que no afecten
todo el pulmn.

T3: Tumor de cualquier tamao con alguna de las caractersticas

siguientes:

Extensin directa a la pared del trax, incluyendo tumores del

surco superior.
Extensin a diafragma, pericardio parietal, pleura mediastinal.
Situado en bronquio principal a menos de 2 cm de la carina pero
sin comprometerla.
Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada que afecten todo el
pulmn.

T4: Tumor de cualquier tamao con alguna de las caractersticas

siguientes.

Extensin a mediastino, corazn, grandes vasos, carina, trquea,

esfago, vrtebras.
Presencia de otro u otros ndulos tumorales separados, en el
mismo lbulo.

Existencia de un derrame pericrdico maligno.

Existencia de derrame pleural con citologa positiva. Si mltiples
exmenes citolgicos del lquido son negativos y los criterios
clnicos hacen pensar que el derrame no es de origen tumoral
(derrame no hemtico y no es un exudado), ste debe ser
excluido como un elemento de clasificacin y el tumor se
considerar como T1, T2 T3.

2.3.2 Categora N- Ganglios linfticos regionales.

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales.
NO: No evidencias de metstasis en ganglios regionales.
N1: Metstasis en ganglios intrapulmonares o hiliares homolaterales
(incluye la extensin directa del tumor al ganglio).
N2: Metstasis en ganglios mediastinales homolaterales y/o en ganglios
subcarinales (grupo comn para ambos pulmones).
N3: Metstasis en ganglios mediastinales o hiliares contralaterales, o en
ganglios supraclaviculares o escalenos homo o contralaterales, (si los
ganglios son yugulares son M1)
2.3.3 Categora M- Metstasis a distancia.
MX: No puede evaluarse la presencia de metstasis a distancia.
MO: No evidencias de metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia. Incluye:

Lesin tumoral separada del primario en un lbulo diferente

(homo o contralateral).
Lesiones discontinuas en la pared torcica por fuera de la pleura
parietal, o en el diafragma.
Adenopatas cervicales que no sean escalenas o supraclaviculares
(ej. yugulares).

2.4 Clasificacin de los grupos linfoganglionares segn el sistema AJCCS.

2.4.1 Ganglios linfticos N1:
10 hiliares, 11 Interlobares, 12 lobulares, 13 segmentarios, 14
subsegmentarios.
2.4.2 Ganglios linfticos N2:

MEDIASTNICOS SUPERIORES: 1 mediastnicos superiores, 2

paratraqueales superiores, 3 pretraqueales y retrotraqueales, 4 paratraqueales
inferiores.
GANGLIOS LINFTICOS ARTICOS: 5 subarticos (ventana artica), 6
paraarticos.
GANGLIOS LINFTICOS MEDIASTNICOS INFERIORES:7 subcarinales, 8
paraesofgicos, 9 del ligamento pulmonar.

2.5 Agrupamiento por estadios

ESTADIO

CATEGORIA-T

CATEGORIA-N

CATEGORIA-M

Carcinoma oculto*

TX

NO

MO

Estadio 0
Estadio I
Estadio II

Estadio III

Tis

N0

M0

IA
IB
IIA

T1
T2
T1

N0
N0
N1

M0
M0
M0

IIB

T2

N1

M0

IIIA

T3
T1, 2

N0
N2

M0
M0

T3
Cualquier T
T4

N1,2
N3
Cualquier N

M0
M0
M0

Cualquier T

Cualquier N

M1

IIIB
Estadio IV

*No es en realidad una etapa, sino una categora para expresar nuestra
incapacidad de describir la lesin, al no poder detectarla. Cuando se
encuentre se clasificar definitivamente al paciente.
Cncer hiliar temprano: consiste en una etapa 0 o hiliar. Se considera asi a un tumor
Tis, T1 o T2, que afecta al hilio pulmonar (bronquio principal, lobar o segmentario) con
invasin limitada a la pared bronquial (no invade el parnquima pulmonar o los tejidos
blandos hiliares) y no existen metstasis regionales o a distancia (N0 o N1 y M0). El
pronstico es excelente y el tratamiento puede ser incluso por fototerapia (lser solo o
con fotodinamia) o braquiterapia.

2.6 Clasificacin particular del carcinoma de clulas pequeas.

2.6.1 Enfermedad muy limitada
Subgrupo dentro de la categora de enfermedad limitada, en que el tumor se presenta
como un ndulo pulmonar solitario (estadio TNM I II). Si se diagnostica antes de
operar se prefiere el tratamiento preoperatorio (neoadyuvante) con QT y
opcionalmente la RT, complementado con ciruga, por la posibilidad de control
prolongado o algunas curaciones.
2.6.2 Enfermedad limitada
La neoplasia est limitada a un hemitrax, el mediastino o hasta la fosa supraclavicular
homolateral (reas abarcables dentro de un campo de radioterapia). Algunos autores
incluyen en este grupo la presencia de ganglios supraclaviculares contralaterales. En su
concepto ms estrecho corresponde a una etapa IIIA y parte de la IIIB. En su
concepto ms amplio incluye a la categora de enfermedad muy limitada.
2.6.3 Enfermedad extendida

Enfermedad diseminada ms all de un hemitrax, con derrame pleural maligno o con

metstasis distante (M1).
La neoplasia se extiende ms all de los lmites senalados para la enfermedad
extendida.
3. DIAGNSTICO DE LOS TUMORES PULMONARES

Es sospechado por los sntomas y signos causados por los efectos locales (
crecimiento local del tumor, invasin u obstruccin de estructuras vecinas,
crecimiento de los ganglios linfticos y de las metstasis) o sistmicos del tumor
(sndromes paraneoplsicos) o por los hallazgos radiogrficos anormales
detectados en una radiografa simple de trax.
Las investigaciones diagnsticas van dirigidas a confirmar la sospecha del
tumor, determinar su histologa, comprobar si existen metstasis y determinar
su estadio.
La estrategia para la secuencia de su realizacin depender del tipo de cncer
pulmonar (CCP CCNP), del tamao y localizacin del tumor primario, de la
presencia de metstasis y del estado clnico del paciente.
La mejor secuencia de estudios e intervenciones depender de un juicio
cuidadoso de la confiabilidad de los mtodos disponibles y evitar la ejecucin de
mltiples o innecesarios procederes invasivos.

3.1 Procedimientos diagnsticos y para la determinacin del estadio

Desde la evaluacin inicial: aconsejar suspender el hbito de fumar en pacientes

fumadores.
Historia y exploracin fsica completa.
Determinacin del estado general y de la prdida de peso.
Estudios de esputo: citologa, bacteriologa, BAAR y cultivo para tuberculosis.
Eritrosedimentacin. Recuento hemtico completo, con determinacin de
plaquetas.
Electrlitos, glucosa, calcio, fsforo y dehidrogenasa lctica sricos (LDH), y
funcin heptica y renal (con vistas a QT). Coagulograma mnimo.
Electrocardiograma. Ecocardiograma en casos seleccionados.
Pruebas cutneas para tuberculosis.
Estudios imagenolgicos:
Radiografa simple y TAC de trax.
US o TAC de abdomen superior: evaluar presencia de metstasis
hepticas o suprarrenales.
Tomografa axial de cerebro si evidencia clnica en esta localizacion o se
se valora ciruga en adenocarcinoma o carcinoma de clulas grandes por
frecuencia de metstasis.
Gammagrafa isotpica sea si evidencia clnica en esta localizacin y en
el CCP.
Resonancia magntica nuclear para valorar extensin tumoral
mediastinal o a pared torcica.
Esofagograma baritado si sntomas esofgicos.
Pruebas funcionales respiratorias (espirometria, pruebas de esfuerzo) y
gasometra arterial.

Biopsia de lesiones sospechosas accesibles: aspiracin transtorcica con aguja

fina (bajo control fluorocpico, ultrasonogrfico si hay contacto parietal o
excepcionalmente por TAC), transbronquial o transesofgica de lesiones vecinas
o adenopatas metastsicas mediastinales, en particular del grupo subcarinal,
evidenciadas en estudios imagenolgicos.
Fibrobroncoscopa con lavados, cepillados y biopsia de reas sospechosas.
Permite localizacion del tumor y su estadiamiento T.
Evaluacin del mediastino por TAC y/o Tomografa por Emisin de Positrones,
si disponible (TEP).
Mediastinoscopa o mediastinotoma para evaluacin de infiltracin tumoral
mediastinal y/o anlisis histolgico si ganglios N2 y N3 demostrables en los
estudios anteriores.
Toracoscopia para toma de muestras (citologa o biopsia), valoracin de
resecabilidad (hilio pulmonar, mediastino) y evaluacin del trax con derrame
pleural con citologa negativa.
Aspiracin y biopsia de mdula sea en el CCP.

3.2 Otras investigaciones y procederes diagnsticos

3.2.1 De laboratorio: Pruebas moleculares, estudios inmunohistoqumicos, estudios inmunolgicos, marcadores tumorales (para
precisar tipo celular del tumor en casos difciles y para su diagnstico y
seguimiento en el marco de ensayos clnicos en centros especializados),
estudios de microscopa electrnica.
3.2.2 Imagenolgicos: Ultrasonido Doppler, ultrasonido toracoscpico,
imgenes de resonancia magntica, broncoscopa digitlica, cavografas
y acigografas.
3.2.3 Endoscpicos: Visualizacin broncoscpica de algunos tumores in
situ o superficiales mediante iluminacin con luz ultravioleta (Krypton
ion lser) de su fluorescencia o tambien despus de la inyeccin IV de
un derivado de la hematoporfirina o dihematoporfirina.
3.2.4 Estudios citolgicos-histolgicos: Biopsias quirrgicas de acceso
cervical de Daniels (exresis de los ganglios pre-escalnicos del
confluente yugulosubclavio) y de Albanese (exresis de los ganglios
paratraqueales altos, grupos I y II), biopsias de masas de partes blandas,
de lesiones seas lticas, de mdula sea o de un bloque celular en un
derrame maligno.
Finalmente la toracotoma puede ser considerada como un mtodo
diagnstico y teraputico. En el caso de ndulos su reseccin y biopsia
por congelacin puede determinar diagnstico y conducta.

4. TRATAMIENTO
- Una vez logrado el diagnstico histolgico, se debe determinar su estadio, el cual
consta de dos partes:

Determinacin de la resecabilidad: Si el estadio o localizacin anatmica de la

lesin permite su reseccion por los procedimientos quirrgicos usuales:

lobectoma o neumonectoma y en casos seleccionados resecciones segmentarias

y de cua. (ver 3.1 y 3.2).
Determinacin de la operabilidad: Si el estadio cardiopulmonar del paciente le
permite tolerar los diferentes tratamientos antitumorales.
Mtodo de Juhl y Frosy modificado por Zeiher y cols. para
predecir la funcin pulmonar postoperatoria basado en el
Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1seg.) o en la
Capacidad Vital Forzada (CVF):

- ppo VEF1seg. = (VEF1seg. preoperatorio x (1 0.0526 x S) ) + 250

S = nmero de segmentos a resecar.
ppo = prediccin postoperatoria.
- ppo CVF = (CVF preoperatoria x (1- 0.0526 x S) + 250
Se realizar la reseccin pulmonar programada cuando el valor del VEF1 de la
prediccin postoperatoria sea superior al 40%.

Estas frmulas se aplican fundamentalmente en las lobectomas. En las

neumonectomas, desde un punto de vista prctico, puede considerarse que la
derecha provoca una prdida del 55% respecto al VEF1 preoperatorio y la
izquierda un 45%.
El clculo simple requiere el conocimento del VEF1 preoperatorio y el nmero
de segmentos broncopulmonares a resecar, que puede conocerse en base a los
estudios radiolgicos previamente realizados. El lbulo inferior derecho e
izquierdo se considera que tiene 5 segmentos, el lbulo medio derecho 2
segmentos, el lbulo superior derecho 3 segmentos y el superior izquierdo 4
segmentos. Asumiendo que los 19 segmentos contribuyen en igual proporcin a
la funcin pulmonar total, cada segmento representa 5.26% de dicha funcin.

Criterios espiromtricos que sugieren inoperabilidad

Tipo de reseccin

CVF
(% de lo
predicho)

VEF1seg

FEF 2575%

VVM
(% de lo
predicho)

Neumonectoma
Lobectoma
Segmentectoma o
Reseccin en cua

< 50 %
< 40 %
< 30 %

<2L
<1L*
< 0.6 L

< 1.6 L
< 0.6 L
< 0.6 L

< 55 %
< 40 %
< 35%

* Se acepta hasta un mnimo de 0.8 L, en pacientes seleccionados

Otros criterios preoperatorios para reseccin pulmonar:

El VEF1 predicho postoperatorio (ppo) es un buen ndice para predecir complicaciones

postoperatorias. UN VEF1 ppo menor de 1L presenta mayor incidencia de
complicaciones respiratorias (neumona, atelectasias, falla respiratoria) y cardacas
(arritmias, IMA), sin embargo la mortalidad no es mayor.

Funcin
Ventilatoria

Cardaca

Prueba
PaO2 en reposo
PaCO2 en reposo
SaHbO2 luego de subir 36
escalones
ECG en reposo
Prueba de tolerancia al
ejercicio

Hematolgica Nivel crnico de hemoglobina

Valoracin
clnica

Prueba prctica de ejercicio

(subir escaleras)

Paciente de
riesgo

Riesgo
prohibitivo

50 65 mm Hg
40 44 mm Hg
< 90%

< 50 mm Hg
> 45 mm Hg
< 85%

Isquemia,
arritmias
auriculares

Infarto miocrdico,
arritmias
ventriculares

> 17 g / L

> 20 g / L

Incapacidad de
subir 2 tramos

Incapacidad de
subir 1 tramo

CVF: capacidad vital forzada; VEF1seg: volumen espiratorio forzado en

1 segundo; FEF25-75%: flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de
la CV; VVM: ventilacin voluntaria mxima.

4.1 Cncer de Clulas no Pequeas del Pulmn (CCNP)

4.1.1 Informacin general
En el momento del diagnstico, los pacientes con CCNP pueden dividirse en tres grupos
que reflejan tanto el grado de la enfermedad como el enfoque de tratamiento:

La ciruga es la principal opcin teraputica potencialmente curativa.

Los tumores quirrgicamente resecables (generalmente en estadio I y II) tienen
el mejor pronstico. Si enfermedad resecable con contraindicaciones mdicas a
la ciruga pueden recibir radioterapia (RT) curativa.
Cncer de pulmn avanzado localmente (T3-T4) o regionalmente (N2-N3) se
tratan con RT o con RT en combinacin con otras modalidades de terapia.
Algunos T3-T4 o N2-N3 seleccionados pueden ser tratados eficazmente con
reseccin quirrgica sola.
Con metstasis distantes (M1) se tratarn con RT o QT para aliviar los sntomas
del tumor primario.
Actualmente no existe ningn rgimen de QT sola que pueda recomendarse
para uso rutinario.
La QT sistmica puede producir respuestas parciales objetivas y alivio de
sntomas durante periodos cortos de tiempo en pacientes con enfermedad
avanzada.
Puede lograrse un control local con RT en un gran nmero de pacientes con
enfermedad no resecable, pero la curacin se ve slo en un pequeo nmero de
pacientes.

4.1.2 Tratamiento del CCNP segn estadio

- CCNP oculto: Tx, N0, Mo.

Su diagnstico incluye rayos X del trax, tomografa computarizada y

broncoscopias selectivas exhaustivas con lavado y cepillado bronquial de cada
bronquio segmentario, para definir sitio y naturaleza del tumor primario.
Dos exmenenes consecutivos positivos en la localizacion se considerara
diagnstico.
Si no se detecta el tumor se seguira vigilancia estrecha hasta encontrarlo.
Su tratamiento implica establecer su estadio y la terapia es idntica a la que se
recomienda para pacientes con CCNP en estadio similar.
Generalmente en estadio inicial, pueden curar con ciruga.

-CCNP en estadio 0: Tis, N0, M0.

El CCNP en estadio 0 o in situ, no son invasores e incapaces de tener

metstasis, su curacin debe ser posible con reseccin quirrgica.
Existe una alta incidencia de segundos cnceres primarios, muchos de los cuales
no son resecables.
La fototerapia endoscpica con un derivado de hematoporfirina es una
alternativa a la reseccin quirrgica en pacientes cuidadosamente seleccionados,
ms eficaz en tumores centrales que se extienden <1 cm dentro del bronquio. La
eficacia de esta modalidad de tratamiento en el manejo del CCNP precoz an no
est probada.

- Opciones de tratamiento:
1. Reseccin quirrgica usando la tcnica menos extensa posible (segmentectoma
o reseccin de cua) para preservar el mximo de tejido pulmonar normal, dado
el alto riesgo de segundos cnceres primarios de pulmn.
2. Si criterios medicos de inoperabilidad: RT con intencion curativa, braquiterapia
endoscopica o terapia endoscpica fotodinmica.
- CCNP en estadio I:

T1, N0, M0
T2, N0, M0
La ciruga es el tratamiento de eleccin.
Si deficiencia de la funcin pulmonar reseccin segmentaria o de cua del tumor
primario.Marcar con clips metlicos los lmites de la reseccin o si borde de
seccin quirrgica infiltrado, para tratamiento adyuvante RT.
La lobectoma presenta menor recurrencia local que con la escisin limitada y
una mayor supervivencia para pacientes con tumores >3 cm.
Pacientes inoperables con reserva pulmonar suficiente pueden ser candidatos
para RT con intencin curativa. Muchos pacientes tratados quirrgicamente
subsecuentemente desarrollan metstasis regionales o distantes y son candidatos
para ensayos clnicos que evalan tratamiento adyuvante con QT o RT despus
de la ciruga.

- Opciones de tratamiento:
1. Lobectoma y mapeo mediastinal o reseccin segmentaria, de cua o de manga
segn sea apropiado. Si se descubre N2 en el acto quirrgico: linfadenectoma

2.

3.
4.
5.

mediastinal (diseccin ganglionar sistemtica) e investigar postoperatoriamente

metstasis sea y craneal.
Pacientes potencialmente resecables con contraindicacin mdica para la
ciruga: RT con intencin curativa, braquiterapia endoscopica o tratamiento con
lser por via endoscpica.
La terapia endoscpica fotodinmica esta bajo evaluacin clnica en pacientes
T1, N0, M0 altamente seleccionados.
Ensayos clnicos de QT adyuvante despus de reseccin.
Pruebas de quimioprevencin adyuvante.

- CCNP en estadio II:

T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N0, M0
Si estadio II B (T1-2, N1) la reseccin quirrgica con mapeo mediastinal de al
menos 3 4 estaciones ganglionares es el tratamiento de eleccin. Si se
descubre N2 realizar linfadenectoma mediastinal (diseccin ganglionar
sistemtica) e investigar metstasis sea y craneal postoperatoriamente.
En estadio II B (T3, N0), estados III A (T3, N1) y algunos III B (T4, N0-1)
las opciones de tratamiento dependen de la localizacin el tumor (surco superior,
pared torcica, vas areas proximales o mediastino). Para cada localizacin se
considerar la resecabilidad quirrgica.
Pacientes inoperables con enfermedad en estadio II y con reserva pulmonar
suficiente son candidatos para RT con intencin curativa.

- Opciones de tratamiento:
1. Lobectoma, neumonectoma, o reseccin segmental, de cua o de manga segn
sea apropiado.
2. RT con intencin curativa (para pacientes potencialmente operables que tengan
contraindicacin mdica a la ciruga).
3. Ensayos clnicos con QT adyuvante con o sin otras modalidades despus de una
ciruga curativa.
4. Ensayos clnicos de RT despus de ciruga curativa.
- CCNP en estadio IIIA:

T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
Si T3, N1 se indicar ciruga con evaluacin de la resecabilidad tumoral en el
acto quirrgico.

Si tumor resecable se har la reseccin de los N2

(linfadenectoma ganglionar sistemtica).

Si irresecable se tratar segn estado patolgico.

Si T123, N2 positivos de malignidad (mediante biopsia a travs de
mediastinoscopa, mediastinotoma, BAAF transbronquial o transesofgico y de
la TEP si disponible), tratar:

T12, N2 con QT definitiva, con RT QT de induccin con o sin

RT :
Si respuesta al tratamiento seguir con ciruga. En
adicin administrar RT postoperatoria si no se us
preoperatoriamente, igualmente QT.
Si la enfermedad progresa y los N2 son irresecables se
tratar con RT si no se administr previamente, con o sin
QT.

En T3N2 QT definitiva.
Los pacientes con enfermedad IIIA N2 tienen una tasa de supervivencia a 5 aos
del 10% al 15% en general.
Debido a los resultados desfavorables a largo plazo, los pacientes en estadio IIIA
pueden ser includos en ensayos clnicos: programas de fraccionamiento, la
braquiterapia y estrategias de modalidad combinada.
A pesar de que la RT postoperatoria puede mejorar el control local en los
pacientes con ganglios positivos cuyos tumores fueron resecados, contina la
controversia en cuanto a si esto mejora la supervivencia.
Hasta ahora no se ha demostrado ningn beneficio consistente con
inmunoterapia alguna en el tratamiento del CCNP.

- Opciones de tratamiento:
1. Ciruga, idealmente asociada a RT pre o postoperatoria y QT preoperatoria.
2. La RT y la QT preoperatoria tienen su indicacion particular en casos de
resecabilidad dudosa y se opera si respuesta favorable significativa.
3. Si criterios de inoperabilidad o irresecabilidad: RT sola para aquellos pacientes
no idneos para recibir QT neoadyuvante ms ciruga, QT combinada con otras
modalidades, o recanalizacion con lser endobronquial.
- Tumor del surco superior (T3, N0 o N1, M0).

Tumor localmente invasor con poca tendencia a metstasis distantes. La terapia

local tiene potencial curativo, especialmente en enfermedad T3, N0.
La RT sola, la RT precedida o seguida por ciruga, o la ciruga sola (en casos
altamente seleccionados) pueden ser curativas en algunos pacientes, con una tasa
de supervivencia a cinco aos del 20% o ms en algunos estudios.
Tumores ms invasores de esta rea, o tumores verdaderos de Pancoast, tienen
un peor pronstico y generalmente no se benefician de un manejo
primordialmente quirrgico. Se puede utilizar la ciruga para verificar respuesta
a la RT y para resecar el tejido necrtico.
La QT y la RT concurrente seguida de ciruga podra proveer mejor resultado,
particularmente en aquellos pacientes con enfermedad T4, N0 o N1.

- Opciones de tratamiento:
1. Irresecables: QT-RT concurrentes definitiva.
2. Resecabilidad marginal: QT-RT concurrente y reevaluacin. Segn resultados:
reseccin quirrgica curso completo definitivo de RT seguido de QT.
3. Resecables: Preferiblemente QT-RT concurrente seguido de reseccin
quirrgica ciruga seguida de RT-QT.

4. RT complementaria postoperatoria si han quedado restos del tumor en los bordes

de seccion o si N2 positivos y no se aplic RT preoperatoria.
- Tumor en la pared del trax (T3, N0 o N1, M0).

Pacientes seleccionados con tumores primarios voluminosos que invaden

directamente la pared del trax pueden lograr supervivencia a largo plazo con la
ciruga, con la condicin de que la reseccin sea en bloque completa.
Si mrgenes quirrgicos positivos se har nueva reseccin quirrgica seguida
de QT o RT con QT.

- Opciones de tratamiento:
1.
2.
3.
4.
5.

Irresecables: QT-RT concurrentes definitiva.

Ciruga y RT QT.
RT, QT QT-RT previas a la reseccin quirrgica.
RT sola.
QT combinada con otras modalidades.

Similar tratamiento para tumores resecables de va area proximal o mediastino (T3,

N0-1).
- CCNP en estadio IIIB:

Cualquier T, N3, M0
T4, cualquier N, M0
En general no se benefician de la ciruga sola y se tratan mejor con QT inicial,
QT ms RT, o RT sola, dependiendo de los sitios del tumor y estado general del
paciente.
En tumores T4, N0-1 resecables (aparte de los estadiados T4 por lesiones
satlites), potencialmente curables con la ciruga, las opciones de tratamiento
son iguales a las del estadio III A: ciruga con QT de induccin, RT o QT-RT
previas a la ciruga.
Cuando la estadiacin es por estar presentes lesiones satlites realizar ciruga de
inicio seguida de QT (categora II B).
En T4, N0-1 irresecables sin derrame pleural, se recomienda RT con QT.
Si N3 con confirmacin histolgica de malignidad (biopsias por
mediastinoscopa, mediastinotoma, toracoscopa, ganglios supraclaviculares)
QT y RT. Insistir en la bsqueda de lesiones metastsicas.
En T4, N2-3, grupo considerado irresecable, tratar con QT y RT.
En derrames pericrdicos o pleurales confirmar malignidad por
pericardiocentesis o toracocentesis. Se aceptan como malignos los exudados y
los derrames sanguinolentos en ausencia de una causa no maligna como la
neumona obstructiva.
Independientemente de malignidad o no los tumores con derrame pleural son
irresecables en el 95% de los casos.
Si positivo tratar como M1 con terapia local como drenaje pleural por catter,
pleurodesis, ventana pericrdica, en adicin al tratamiento de enfermedad en
estadio IV.

Pacientes en estadio IIIB con mal estado general son aptos para irradiacin del
trax para aliviar los sntomas pulmonares: tos, disnea, hemoptisis o dolor
Algunos pacientes con CCNP pueden presentar el sndrome de la vena cava
superior. Independientemente del estadio clnico, debern tratarse con RT con o
sin QT.

- Opciones de tratamiento:
1.
2.
3.
4.
5.

RT sola.
QT combinada con RT.
QT y RT concurrente seguida de reseccin.
QT sola.
La ciruga, con resultados controversiales solo se ralizara en casos muy
seleccionados potencialmente curables.

- CCNP en estadio IV:

Cualquier T, cualquier N, M1
Si ndulos pulmonares sincrnicos en pulmn contralateral u homolateral:
tratar como dos tumores primarios del pulmn, aunque la histologa de ambos
sea similar.
Pacientes con buen estado general y nmero limitado de sitios de metstasis
distantes tienen respuesta y supervivencia superiores cuando se les administra
QT comparada con otros pacientes.
En pacientes asintomticos mantenidos bajo observacin intensiva, el
tratamiento puede diferirse hasta que se desarrollen sntomas o signos de tumor
progresivo.
La QT es contraindicada en algunos pacientes ancianos debido a reduccin en la
reserva funcional de algunos rganos o condicin comrbida relacionada con la
edad avanzada. Con frecuencia no se les ofrece tratamiento citotxico debido a
preocupaciones sobre la tolerabilidad: leucopenia, prdida de peso y efectos
neuropsiquitricos txicos. Se han demostrado tasas de respuesta, supervivencia
y calidad de vida con resultados similares en pacientes de 70 aos o ms.
La RT puede ser eficaz a la hora de aliviar a pacientes con compromiso local
sintomtico como compresin traqueal, esofgica o bronquial, metstasis seas o
cerebrales, dolor, parlisis de las cuerdas vocales, hemoptisis o sndrome de la
vena cava superior.
Para aliviar lesiones de obstruccin proximal puede emplearse terapia
endobronquial de rayo lser, braquiterapia o ambas.
Pacientes con presentacin sincrnica de un tumor primario resecable en el
pulmn y una sola metstasis cerebral, se indica su reseccin quirrgica y la del
tumor primario, seguida de QT, la RT postoperatoria o ambas para el sitio del
tumor primario e irradiacin postoperatoria de todo el cerebro.
Si ndulo adrenal solitario biopsiarlo para descartar adenoma benigno. Si
metstasis adrenal en lesin pulmonar curable, se puede practicar
adrenalectoma y tratar la lesin pulmonar.

- Opciones de tratamiento:

RT de haz externo, principalmente para el alivio paliativo del crecimiento local

sintomtico del tumor.
QT. Los siguientes regmenes tienen resultados de supervivencia similares:
o Cisplatino ms vinblastina ms mitomicina.
o Cisplatino ms vinorelbina.
o Cisplatino ms paclitaxel.
o Cisplatino ms docetaxel.
o Cisplatino ms gemcitabina.
o Carboplatino ms paclitaxel.
Ensayos clnicos que evalen el papel de un nuevo rgimen quimioteraputico y
otros agentes sistmicos. Resultados iniciales indican que regmenes
quimioteraputicos ms recientes que no se basan en el platino, podran tener
resultados similares a aquellos producidos por regmenes estndares basados en
el platino.
Terapia endobronquial de rayo lser, braquiterapia o ambas para lesiones
obstructivas.

- CCNP recurrente:

La RT puede proporcionar excelente paliacin de los sntomas de una masa

tumoral localizada.
El uso de QT puede producir respuestas objetivas y una pequea mejora en
supervivencia para pacientes con enfermedad metastsica.
Pacientes con metstasis cerebral solitaria despus de la reseccin de un tumor
primario de un CCNP y sin evidencia de tumor extracraneal, escisin quirrgica
de la metstasis cerebral e irradiacin postoperatoria de todo el cerebro.
Las metstasis cerebrales no resecables en esta situacin pueden
tratarse con radiociruga.
La mayora de los pacientes que no pueden someterse a reseccin
quirrgica debern recibir RT convencional de todo el cerebro.
Pacientes seleccionados con buen estado general y pequeas
metstasis sern considerados para radiociruga estereotctica.
Son raras las metstasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncognico
inicialmente tratado por reseccin. En la mayora de los pacientes la lesin
nueva es un segundo tumor primario que deber resecarse, si es posible.

- Opciones de tratamiento:
1. RT paliativa.
2. QT sola.
Para pacientes que no han recibido QT previa, los siguientes regmenes tienen
resultados de supervivencia similares:
o
o
o
o
o
o

Cisplatino ms vinblastina ms mitomicina.

Cisplatino ms vinorelbina.
Cisplatino ms paclitaxel.
Cisplatino ms gemcitabina.
Carboplatino ms paclitaxel.
Cisplatino ms docetaxel.

Para pacientes que han recibido QT previa con platino:

o
o
o

Docetaxel.
Pemetrexed.
Erlotinib despus del fracaso tanto de la quimioterapia basada en platino
como de la basada en docetaxel.

3. Reseccin quirrgica de metstasis cerebrales aisladas (para pacientes altamente

seleccionados).
4. Terapia con rayo lser o radioterapia intersticial para lesiones endobronquiales.
4.2 Cncer del Pulmn de Clulas Pequeas (CCP).
4.2.1 Informacin general.

El CCP tiene el curso clnico ms agresivo de todos los tipos de tumor

pulmonar, con tendencia a estar ampliamente diseminado cuando se
diagnostica, pero es mucho ms sensible a la QT y la irradiacin.
La supervivencia generalmente no se ve afectada por pequeas diferencias en la
cantidad de compromiso tumoral local-regional. Por lo tanto, el sistema
detallado de clasificacin TNM no se emplea comnmente en pacientes con
carcinomas microcticos.
Sin importar la etapa, el pronstico actual del CCP no es satisfactorio.

4.2.2 Clasificacin celular

Carcinoma de clulas pequeas.

Carcinoma mixto de clulas pequeas y grandes.
Carcinoma combinado de clulas pequeas (clulas pequeas de cncer de
pulmn combinadas con componentes neoplsicos escamosos, glandulares o
ambos).
4.2.2.1 Los carcinomas neuroendocrinos del pulmn representan un
espectro de enfermedad. En un extremo est el CCP de pronstico
precario y en el otro los carcinoides bronquiales, con un excelente
pronstico despus de escisin quirrgica. Entre ambos se encuentra una
entidad poco frecuente, el carcinoide atpico. Entre los CCNP est el
tumor neuroendocrino de clulas grandes, adems de existir otros
que pueden presentar rasgos neuroendocrinos.

4.2.3 Tratamiento del CCP segn estadio.

Los tratamientos bajo evaluacin clnica incluyen estudios para determinar el

mejor momento para agregar radiacin torcica a regmenes de QT (en pacientes
con enfermedad en estadio limitado), evaluar el papel de la ciruga en pacientes
en estadio I y conjuntamente variar las dosis de frmacos en regmenes actuales,
el uso de diferentes horarios de frmacos quimioteraputicos y el uso de nuevos
regmenes de frmacos.
Combinaciones de dosis intensivas de cisplatino, vincristina, doxorubicina y
etopsido junto con dosis estndar de ciclofosfamida, doxorubicina,

vincristina/etopsido y cisplatino (CAV/EP), muestran que los regmenes de

dosis ms intensas, producen tasa de respuestas ms altas, pero a la vez un
aumento en la mortalidad relacionada con el tratamiento sin mejora en cuanto al
avance de la enfermedad o a la supervivencia en general.
- CCP en estado limitado
o

o
o

o
o
o

Debido a la presencia frecuente de enfermedad metastsica oculta, la QT

es la base principal para el tratamiento. Para lograr el efecto mximo, se
necesitan altas dosis de combinaciones que contengan dos o ms
frmacos.
En general, los estudios que muestran un efecto positivo de la terapia de
modalidad combinada emplean irradiacin torcica temprana en el curso
del tratamiento, al mismo tiempo que se administra QT.
El tratamiento estndar actual debe ser una combinacin que incluya la
administracin de etopsido y cisplatino junto con RT torcica durante el
primer o segundo ciclo de QT.
El uso de regmenes alternativos de QT no ha probado ser ms eficaz que
la administracin consistente de un solo rgimen.
La duracin ptima de QT no est claramente definida, pero no se
observa una mejora obvia en la supervivencia cuando la administracin
de frmacos excede los 3 a 6 meses.
No hay prueba de que la QT de mantenimiento prolongue la
supervivencia.
Si sndrome de la vena cava superior, QT de combinacin con RT o sin
esta.
Pacientes con funciones pulmonares adecuadas y con tumor limitado al
pulmn de origen o al pulmn y ganglios linfticos hiliares ipsolaterales,
pueden beneficiarse de una reseccin quirrgica con QT adyuvante o sin
esta.
Pacientes tratados con QT con irradiacin torcica o sin esta, que hayan
alcanzado una remisin completa pueden ser considerados para la
administracin de RT craneal profilctica (RCP). La mayora tienen una
recurrencia del cncer slo en el cerebro y casi todos mueren de la
metstasis craneal.
La mayora de los pacientes con CCP tienen anormalidades
neuropsicolgicas presentes antes de comenzar la irradiacin craneal y
no muestran un empeoramiento neurolgico 2 aos despus del
comienzo de la irradiacin craneal. No obstante, no se puede concluir
que la RCP no contribuye al deterioro de las funciones intelectuales.

- Opciones de tratamiento:
o

QT de combinacin con uno de los siguientes regmenes e irradiacin

torcica (con RCP administrada a pacientes con respuesta completa o sin
esta): Los siguientes regmenes producen resultados similares de
supervivencia:
EC: etopsido + cisplatino + 4,000-4,500 cGy de radioterapia
torcica.

QT de combinacin (con RCP o sin este, administrada a pacientes con

respuesta completa), especialmente en pacientes con insuficiencia de la
funcin pulmonar o estado precario de rendimiento.
Reseccin quirrgica seguida por QT o QT ms RT torcica (con RCP o
sin esta, administrada a pacientes con respuesta completa), para pacientes
con enfermedad en estadio I.
Reseccin quirrgica con QT adyuvante o sin esta en pacientes con
funciones pulmonares adecuadas y con tumor limitado al pulmn de
origen o al pulmn y ganglios linfticos hiliares ipsolaterales.

- CCP en estadio generalizado.

o

o
o
o

La QT de combinacin es la base principal del tratamiento. Para obtener

el beneficio mximo es necesario utilizar combinaciones de dos o ms
frmacos.
La eficacia relativa de la mayora de los programas de dos a cuatro
combinaciones de frmacos parece similar y hay una gran cantidad de
combinaciones posibles.
No se ha definido claramente la duracin ptima de la QT, pero no se
observa una mejora obvia en la supervivencia cuando excede 6 meses.
La QT de combinacin ms la irradiacin torcica no parece mejorar la
supervivencia comparada con la QT sola.
La RT tiene un papel extremadamente importante en la paliacin de los
sntomas del tumor primario y de la enfermedad metastsica,
especialmente metstasis cerebrales, epidurales y seas.
Algunas veces se administra irradiacin torcica para el sndrome de la
vena cava superior, pero la QT sola (con irradiacin reservada para los
pacientes que no responden) es apropiada como tratamiento inicial.
Las metstasis cerebrales se deben tratar con RT a todo el cerebro sin
embargo, pueden responder a la QT tan rpido como otros sitios
metastticos.
Los pacientes con CCP tratados con QT con irradiacin torcica o sin
esta, que hayan alcanzado una remisin completa pueden ser
considerados para la administracin de RCP.
La mayora tienen una recurrencia del cncer en el cerebro y casi todos
mueren de la metstasis craneal. El riesgo de desarrollar metstasis del
sistema central nervioso puede ser reducido en ms del 50% con la
administracin de RCP en dosis de 2400 cGy.
La mayora de los pacientes tienen anormalidades neuropsicolgicas
presentes antes comenzar con la irradiacin craneal y no muestran un
empeoramiento de su estado neurolgico 2 aos despus del comienzo
de la irradiacin craneal.

- Opciones de tratamiento:
1. QT combinada con uno de los siguientes regmenes con RCP o sin este,
administrada a pacientes con respuesta completa: Los siguientes
regmenes producen resultados similares de supervivencia:
CAV: ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina.
CAE: ciclofosfamida + doxorubicina + etopsido.

EP o EC: etopsido + cisplatino o carboplatino.

ICE: ifosfamida + carboplatino + etopsido.
Cisplatino + irinotecan.

Entre otros regmenes que parecen producir resultados similares de

supervivencia, pero que han sido estudiados con menor amplitud o son de uso
menos comn, tenemos:

Ciclofosfamida + doxorubicina + etopsido + vincristina.

CEV: ciclofosfamida + etopsido + vincristina.
Frmaco nico etopsido.
PET: cisplatino + etopsido + paclitaxel.

2. RT a sitios de enfermedad metastsica que tienen una baja probabilidad

de recibir paliacin inmediata con QT, especialmente metstasis
cerebrales, epidurales y seas.
3. Pacientes tratados anteriormente con QT estndar tienen una tasa de
respuesta ms baja a nuevos frmacos que pacientes no tratados
anteriormente. Se ha sugerido se trate a los pacientes con enfermedad
extensa en estado mdico estable con nuevos frmacos bajo evaluacin,
cambiando tempranamente a terapia estndar de combinacin si no
responden al tratamiento. Entre los frmacos activos que estn siendo
evaluados estn el paclitaxel y el topotecan.
- Tumores neuroendocrinos del pulmn
o

Si la biopsia tumoral muestra un CCNP con rasgos neuroendocrinos o

un tumor neuroendocrino de clulas grandes, se tratar de acuerdo a
lo normado para los CCNP.
Tanto al carcinoide tpico como al atpico en los estadios I, II y III A
se les realizar lobectoma u otro tipo de reseccin anatmica con
diseccin de los ganglios mediastinales. El carcinoide tpico en los
estadios I y II solo se observar postoperatoriamente, en el estadio III A
y en la categora 2 B (T 3 N0) se le aplicar RT postoperatoria. El
carcinoide atpico en estadio I se observar postoperatoriamente, en el
estadio II se aplicar RT postoperatoria y en el estadio III A y en la
categora II B (T3N0), QT-RT.
Si carcinoides tpico o atpico en estadios III B, IV o tumores
irresecables se administrar terapia sistmica y Octeotride si sntomas
del sndrome carcinoide.
Si la biopsia tumoral muestra una combinacin de CCNP y CCP el
paciente se tratar de acuerdo a las normas para el CCNP.

- CCP recurrente
o
o

La supervivencia promedio esperada es de 2 a 3 meses.

Pacientes que han respondido en un principio y han recado 6 meses
despus del tratamiento inicial tienen ms probabilidad de responder a la
QT adicional.

Los regmenes de QT que han mostrado actividad como tratamiento de

segunda lnea incluyen etopsido oral, etopsido/cisplatino,
ciclofosfamida/doxorubicina/vincristina (CAV), lomustina/metotrexato,
paclitaxel y topotecan.
Pacientes con lesiones obstructivas endobronquiales intrnsecas o con
compresin extrnseca causada por el tumor logran paliacin satisfactoria
con terapia endobronquial a base de rayos lser (slo para lesiones
endobronquiales), con braquiterapia o con ambas.
Insertar bajo anestesia local una frula de metal extendible va
broncoscopia en pacientes con obstruccin maligna de las vas
respiratorias.
Pacientes con tumor intratorcico progresivo despus de no responder a
la QT inicial pueden lograr respuestas significativas del tumor, paliacin
de sntomas y control local a corto plazo con RT de haz externo.
Pacientes con recurrencia en el sistema nervioso central pueden obtener
alivio de los sntomas con RT, con QT adicional o con ambas.

- Opciones de tratamiento:
1. RT paliativa.
2. QT de rescate, la cual puede proveer algn beneficio paliativo a los
pacientes previamente sensitivos a la quimioterapia estndar.
3. Paliativo local con terapia lser endobronquial, implantes
endobronquiales, braquiterapia o una combinacin de los tres.
4. Ensayos clnicos con frmacos en fase I o fase II.

4.3 Resumen de los esquemas de tratamiento bsicos

CCNP
ETAPA
I
II
III A
III B
IV

TRATAMIENTO
CIRUGA *
CIRUGA *
CIRUGA*+ RT (QT)
RT y/o QT CIRUGA
RT y/o QT (CIRUGA)
QT Y/o RT,
SINTOMTICO

CCP
ETAPA
I
II
III A
III B
IV

TRATAMIENTO
CIRUGA+ QT (RT) **
CIRUGA+ QT (RT) **
QT (RT) + (CIRUGA en
T3N1)
QT y/o RT
QT y/o RT,
SINTOMTICO

NOTAS: * En los casos que no sea posible la ciruga se puede

aplicar RT y/o fototerapia segn el caso con intencin curativa.
No est demostrado que la QT y/o RT adyuvantes mejoren
supervivencia en etapas I y II, pero pueden realizarse en el marco
de ensayos clnicos, en particular con nuevas drogas en
esquemas basados en platino.
* RT adicional si dudas sobre borde de seccion o ganglios
mediastinales.

** Si se diagnostica antes de operar se prefiere taratmiento

neoadyuvante con QT.
Cuando un tratamiento se pone entre parntesis significa que es opcional o se
anade en casos particulares.
o

Quimioterapia (QT).

Esquemas de QT en CCNP
o
o

Compuestos de Platino (Cis-P, Carbo-P) ms Vinblastina o

Etoposide
Compuestos de Platino (Cis-P, Carbo-P) ms Taxanes (Paclitaxel,
Docetaxel), o Camptotecinas (Irinotecan,Topotecan), o Gemcitabina .

Esquemas de QT en CCP
o
o
o
o
o
o

Platino + Etopsido (PE)

Platino + Etoposido + Ifosfamida (ICE)
Etopsido (solo, como tratamiento crnico)
CFM + Adria + Platino (CAP)
CFM + Adria + Vincristina (CAV)
CFM + Adria + Etopsido (CAE)

En estudio esquemas con nuevas drogas: taxanes, Camptotecinas, Gemcitabina,

Vinorelbina, JM 216.

Quimioterapia (QT): Dosis

Abreviatura

Drogas

Dosis

VP VEP
(sin o con etopsido)

Vinblastina
Etopsido
Cisplatino

6 mg/ m2 EV da 1
800 mg/ m2 EV das 1-2-3
100 mg/ m2 EV da 1

PE

Cisplatino
Etopsido

100mg/m2 EV da 1
100-120mg/m2 EV das 1-2-3

PI

Cisplatino
Ifosfamida
Cisplatino
Gemcitabina
Cisplatino
Vinorelbina

100mg/m2 EV da 1
2g/m2 das 1 al 5
100mg/m2 EV da 1
1250mg/m2 das 1 al 8
100mg/m2 EV da 1
30mg/m2 semanal

CAV
(o subst. Vincristina por
Platino (CAP) o Etopsido
(CAE)

Ciclofosfamida
Adriamicina
Vincristina

750 mg/m2 EV da 1
50 mg/m2 EV da 1
1mg/m2 EV da 1

CAE

Ciclofosfamida
Adriamicina
Etopsido

750-1000mg/m2 EV da 1
50 mg/m2 EV da 1
1 g/m2 EV da 1

PP
(o Paclitaxel solo)

Paclitaxel
Cisplatino
(o Carboplatino)

175 mg/m2 EV
80 mg/m2 EV

PG
PV

Los ciclos se repiten cada 3 4 semanas. La respuesta se evala al 2do y al 3er

ciclo. En casos en que la QT es adyuvante a la ciruga (etapas I, II III A
operados) bastan 3 4 ciclos. Si la QT es el tratamiento principal puede
continuarse hasta aplicar 4 6 ciclos.

4.3 Sarcoma primitivo del pulmn

Las mismas normas de exploracin preconizadas para el carcinoma
broncopulmonar son aplicables a! sarcoma primitivo del pulmn.
Diagnstico. Slo es posible hacerlo a travs de biopsia, practicada en la pieza
operatoria.
Tratamiento. Se aplicar tratamiento quirrgico, siguiendo las normas
establecidas para el carcinoma broncgono.
4.4 Procedimientos y detalles de tcnicas trans y postoperatoria en la ciruga del
cncer de pulmn.

La ventilacin selectiva facilita la ciruga, acorta su tiempo y evita

iatrogenias y contaminacin (infecciones o hemorragias masivas).
La correccin de las alteraciones secundarias a la intubacin selectiva se
dirigen a optimizar la ventilacin de forma que el aumento del shunt, la
hipoxemia secundaria, la hipercapnea y el aumento de la presin en la
va area no pongan al paciente en peligro.
Ningn agente anestsico est contraindicado: puede emplearse anestesia
inhalatoria, balanceada, TIVA (anestesia intravenosa total) o combinada.
Los halogenados permiten administrar FiO2 (fraccin inspirada de O2)
elevadas, mitigan la hipereactividad bronquial y la recuperacin
postanestsica es rpida. La ketamina no afecta la VPH (vasoconstriccin
pulmonar hipxica).
Ventilacin mecnica controlada por volumen o presin; VoT (volumen
tidlico o corriente) 10-12ml/kg; Fr (frecuencia respiratoria) para
mantener pCO2 aceptable; R I : E (relacin inspiracin-espiracin) 1:3 ;
si ventilacin de un solo pulmn generalmente se utiliza FiO2 de 1.
Debe evitarse la sobrecarga lquida, no se reponen prdidas del tercer
espacio; BHM positivo total < 20ml / kg en 24h.
Conjuntamente monitorizacin, pulsioximetra, capnografa, ECG, PVC,
control de diuresis, catter intrarterial, SvO2 (saturacin venosa de O2),
catter en arteria pulmonar si patologa cardiovascular.
El tipo de incisin depender del propsito de la intervencin quirrgica:
diagnstico o terapetico (Incisiones posterolateral o medio laterales
segn localizacin y extensin del tumor).
En resecciones pulmonares la anestesia de un pulmn (sonda
endotraqueal de doble luz) hace posible en pacientes en posicin lateral
recta con el brazo en ngulo recto, incisiones mediolaterales:
Transaxilar, que desciende varias costillas por la pared lateral del
trax.

Mediolateral, paralela a la quinta costilla y que se extiende desde

algunos centmetros delante de la mitad del borde externo de la
escpula hasta el pliegue submamario; sin secciones musculares
se penetra al trax por el lecho de esta costilla que se reseca
previa desincercin del serrato.
No proceder a la exploracin de las lesiones hasta que el pulmn haya
sido totalmente liberado. Seccionar, con hemostasia cuidadosa, el
ligamento triangular del pulmn.
La clave de la diseccin y exposicin quirrgica de los vasos pulmonares
es la abertura de su adventicia, especialmente en las arterias.
No tratar de rodear el vaso que se diseca mientras no queden bien
visibles todas sus vertientes accesibles, en particular las laterales
( regla de oro de Overholt ).
Exponer en lo posible una longitud del vaso que sea al menos el
doble de su calibre colocando entonces dos ligaduras, una doble
central separadas de 1 a 4 mm entre s y otra perifrica , dejando
del lado proximal, al seccionarlo, por lo menos 2/3 del vaso
aislado, 10 20 mm de las ligaduras proximales (capuchn de
seguridad).
En gruesos troncos vasculares de la doble ligadura proximal es
recomendable que la primera sea de catgut grueso (ligadura de
presujecin) y la segunda preferiblemente por transfixin del
vaso con material no absorbible.
La ligadura de los vasos colaterales no debe ser apretada a
ras de su nacimiento dado el peligro de desgarro vascular.
Las ligaduras se cortarn largas, 5 a 8 mm, despus de que
al menos 4 nudos hayan garantizado la seguridad de la
ligadura.
En cnceres no perifricos si seccin bronquial cerca de la extensin
tumoral realizar biopsia por congelacin de los bordes de seccin
aunque el bronquio parezca macroscpicamente normal.
Evitar muones bronquiales largos. Suturas bronquiales con suturadores
mecnicos o a puntos interrumpidos irreabsorbibles con aguja
atraumtica separados entre s 3 4 mm y a 3 mm del plano de seccin
(mtodo de Sweet) o invaginado la membranosa en el arco cartilaginoso
que se cierra (mtodo de Overholt), una vez comprobada su hermeticidad
recubrir la sutura con un colgajo de pleura (pleuralizacin), pericardio o
de todo un espacio intercostal con su paquete vasculonervioso .
Las lobectomas en etapas precoces con toma cisural pueden
complementarse con una reseccin atpica de la vecindad de otro lbulo
o bilobectomas en el pulmn derecho y en ocasiones neumonectoma si
la toma cisural afecta los tres lbulos. En estos casos la toma de la cisura
en el pulmn izquierdo obliga a la neumonectoma.

Estadiamiento ganglionar intraoperatorio : Cuidadosa exploracin y exresis

de los ganglios linfticos, hiliares y pulmonares (N1) y mediastinales (N2)
aplicando alguno de los procederes ms aceptados:

No realizado: Solo en toracotomas exploradoras y resecciones

incompletas. No se realiza la estadificacin intrao-peratoria, no se toman
biopsias de los ganglios pulmonares y mediastnicos ni se extirpan. Dado
que el pronstico vendr dado por la imposibilidad de realizar una
reseccin completa del tumor, el estado ganglionar pasa a un segundo
plano.
Biopsia: Extirpacin o toma de uno o varios ganglios pulmonares y
mediastnicos, sin intencin de hacer un muestreo de todas las estaciones
ganglionares. Sus indicaciones son las toracotomas exploradoras y la
imposibilidad de reseccin completa del tumor. En estos casos
igualmente el estado ganglionar pasa a un segundo plano.
Muestreo: Extirpacin de ganglios de un cierto nmero preestablecido
de estaciones ganglionares pulmonares y mediastnicas segn
localizacin del tumor. Se recomienda que, entre las estaciones
exploradas, se incluyan las paratraqueales, subcarinal e hiliar; idealmente
incluir la exresis de al menos una adenopatia de todas las estaciones
ganglionares del lado intervenido, desde las estaciones paratraqueales
superiores a las del ligamento pulmonar inferior. Si positividad en el
estudio intraoperatorio, realizar diseccin gangionar sistemtica.
Estacin ganglionar centinela: Algunas estaciones
ganglionares, en tumores de hasta 3 cm de dimetro de
cualquier localizacin, sin afectacion N1, pueden dejarse
sin explorar si la estacin ms frecuentemente afectada,
est libre de metastasis. Esta es diferente para cada
localizacin lobar:
Lbulo superior derecho: la pretraqueal y
la paratraqueal inferior derecha.
Lbulo medio: la pretraqueal y la
subcarinal.
Lbulo inferior derecho: la subcarinal.
Lbulo superior izquierdo: la subartica y
mediastnica anterior.
Lbulo inferior izquierdo, la subcarinal.

En estos casos si la estacin ganglionar centinela es negativa en el estudio

intraoperatorio, puede evitarse la linfadenectoma del resto de las estaciones
ganglionares. Si positiva, realizar una diseccin ganglionar sistemtica.

Ganglio centinela: (en fase de estudio). Concepto

diferente al de estacin ganglionar centinela,
implica el marcaje intraoperatorio mediante la
inyeccion de una sustancia (colorantes ,
sustancias radiactivas o ambas) alrededor del
tumor, el ganglio centinela se identifica por el
cambio de color, el aumento de la actividad
radioisotpica medida con una sonda adecuada o
por ambos mtodos. Su estudio
anatomopatolgico debera ser predictivo del
estado de los ganglios ms distantes, si negativo

no sera necesaria la diseccin ganglionar

sistemtica.
Diseccin ganglionar sistemtica (DGS): extirpacin de todos los
ganglios de todas las estaciones ganglionares del lado operado, de ser
posible en bloque con la grasa circundante con la intencin de no
lesionar vasos linfticos y evitar as la diseminacin tumoral en el campo
operatorio. Sus indicaciones, cuando no se realiza en todos los casos
independientemente del estadio clnico, incluyen:
Pacientes con tumores de cualquier localizacin de
ms de 3 cm de dimetro.
Pacientes con tumores de hasta 3 cm de dimetro
en los que se comprueba intraoperatoriamente que
hay afeccin de las estaciones N1.
Pacientes con tumores de hasta 3 cm de dimetro
sin afeccin N1 comprobada intraoperatoriamente,
pero con afeccin en la estacin ganglionar
centinela correspondiente a la localizacin lobar
del tumor comprobada intraoperatoriamente.
Pacientes en quienes el estudio intraoperatorio de
los ganglios extirpados en un muestreo ganglionar
evidencia una afeccin N2.
Diseccin ganglionar extendida: (Excepcional: en evaluacion clinica en
casos muy seleccionados). Extirpacin de los ganglios pulmonares y
mediastnicos contralaterales, como complemento a la DGS del lado
operado en carcinomas broncognicos izquierdos con afeccin
ganglionar subcarnica o paratraqueal inferior y se realizara por
esternotoma media. En estos casos la diseccion ganglionar extendida
derecha por videotoracoscopia previa, evita la esternotoma media.
Ausencia de afectacion ganglionar: Para aceptarla se deben extirpar al
menos 6 ganglios hiliomediastnicos, de diferentes grupos ganglionares,
que deben ser negativos. El estudio anatomopatolgico comprender,
para cualquier localizacin, todas las estaciones N1 (lobares, interlobares
e hiliares) y dependiendo de la localizacin tumoral:
Tumores derechos: la extirpacin de ganglios de
las estaciones paratraqueal derecha superior e
inferior y subcarnica.
Tumores izquierdos: extirpacin de ganglios
subcarnicos.
Tumores del lbulo superior izquierdo: extirpacin
de ganglios subarticos y mediastnicos anteriores.
Tumores de lbulos inferiores: extirpacin de
ganglios paraesofgicos y del ligamento pulmonar.
El estudio anatomopatolgico intraoperatorio no es necesario en todos y
cada uno de los ganglios que se van extirpando. Est indicado en:
Aquellos casos en los que el conocimiento del estado
ganglionar va a hacer cambiar el procedimiento
quirrgico.
Especial atencin a los ganglios interlobares en la
profundidad de la cisura interlobar a cada lado
(colector linftico de Borrie) a los que drenan

todos los lbulos del pulmn correspondiente. Si

positivo en congelacin transoperatoria cambiar
estrategia quirrgica de lobectoma para
neumonectoma si posible, o slo realizar
lobectoma con exresis ganglionar lo ms amplia
posible.
En los ganglios intrapulmonares e hiliares en casos de
tumores pequeos, con la finalidad de evitar la diseccin
ganglionar sistemtica en caso de que fueran negativos.
El patlogo debe disecar los ganglios includos en la pieza de lobectoma
y neumonectoma y estudiar los enviados por separado, que deben estar
identificados por territorios.
Si neumonectoma equilibrar al final presiones o dejar sonda de drenaje
torcico para controlar sangramientos.
En otros tipos de resecciones pulmonares colocar dos sondas gruesas de
drenaje multiperforadas exteriorizadas por la base del hemitrax y
dirigidas hacia el vrtice pasando por delante y detrs del hilio pulmonar.
Ambas sondas se conectarn a un drenaje irreversible o a un sistema de
aspiracin negativa controlada a baja presin.
De ser posible extubacin precoz. Si intervenciones largas, resecciones
amplias, grandes prdidas sanguneas o pacientes con funcin
respiratoria limitada, no tener prisa en extubar y realizar un destete
prudente en pocas horas.
Cuidados especiales inmediatos en el Departamento de Recuperacin o
en Sala de Terapia Intensiva.
Postoperatoriamente posicin semifowler y dieta lquida segn
tolerancia. Monitorizacin estricta. Vigilancia de los drenajes.
Movilizacin precoz.
Control del dolor: administracin epidural de opiceos, anestsicos
locales o ambos. AINES parenterales y posteriormente oral como
complemento de agentes epidurales o como nicos analgsicos despus
de 48-72h. Analgesia preventiva.
Fisioterapia respiratoria sobre todo espirometra incentivada con
inspiraciones forzadas.
Profilaxis del tromboembolismo pulmonar.

TUMORES BENIGNOS DEL PULMN

1. Diagnstico. Los tumores benignos se considerarn malignos hasta tanto el
exmen anatomopatolgico demuestre lo contrario.
2. Tratamiento:

Quirrgico.
Si en el acto quirrgico se sospecha que la lesin es henigna se
practicar lobectoma o reseccin segmentaria, haciendo cortes por
congelacin en la pieza extirpada. Nunca se practicar enucleacin del
tumor o toma de fragmentos de ste.

1 Profesor Titular de Ciruga (Consultante), Facultad de Ciencias Mdicas Salvador

Allende, Especialista de II Grado en Ciruga General. Miembro del Grupo Nacional de
Ciruga.