1. HISTORIA CLINICA No.8753103I.

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabn
Documento de identificacin: CC. 8.753.103 Soledad/Atlntico
Edad: 51 aos
Gnero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religin: Catlica (no profesada)
Natural: Remolino, Magdalena Procedente: Soledad, Atlntico
Residente: Soledad, Atlntico
Direccin: Calle 15 No. 28A-42 Telfono: 3126589180
Ocupacin: COBRADOR
Escolaridad: Bsica Primaria (2do grado)
Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012
1. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en el pecho.
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2meses de
evolucin caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en regin
precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se
exacerba con los esfuerzos y que no se atena con posiciones ni
medicamentos.

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos: Prenatales: no recuerda
Postnatales: ninguno de importancia
Infancia: Sarampin (8 aos)
Adulto: Hipertensin Arterial (hace 4 meses)
Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis,
asma, entre otras.
Quirrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 ao y hace 2
meses aproximadamente). Ciruga de revascularizacin cardaca (09 de
agosto de 2012).
Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Sndrome Coronario Agudo.
Traumatismos: niega.-Transfusiones:
Recibi transfusin para Ciruga de revascularizacin miocardio (09 de
agosto de 2012).
Inmunizaciones: esquema de vacunacin infantil incompleto.
Refiere adems estar vacunado contra la fiebre amarilla.-Intoxicaciones:
Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como custico, corrosivo,
alcohol, frmacos, drogas psicoactivas, entre otros.
Alrgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros, entre
otros; a alimentos como la pia, el cerdo, las carnes rojas; y a
medicamentos

como

el

ASA,

ibuprofeno,

penicilina.-Medicamentos:

Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,Clopidogrel 75 mg,

Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg,Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10
mg, Alprazolam 0.5 mg.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (vive) hipertenso (hace 20 aos) y con hiperplasia prosttica
Madre (vive) hipertensa (hace 4 aos) y con enfermedad de Parkinson.
5. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hbitos Alimenticios: Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos salados,
hasta hace 2 aos aproximadamente; actualmente comenta seguir una
dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fum desde los 12 aos de edad, aproximadamente 2 paquetes
diarios, hasta hace 4 aos aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 aos.
Actualmente no consume (hace 4 aos).
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.
Caf: refiere tomar caf ocasionalmente
Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada
ver televisin y departir con sus familiares.
Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2
habitaciones, 1 bao, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios
pblicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen telfono fijo; el ncleo
familiar est formado por tres personas, con quienes mantiene buenas
relaciones interpersonales y posee mascotas como pjaros y un perro.
6. REVISION POR SISTEMAS
Sntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 das e
insomnio de conciliacin, hace 4 das aproximadamente. Niega debilidad
generalizada, astenia, adinamia, fiebre, prdida de peso y apetito,
escalofros e insomnio.

Sistema Neurosensorial:
Ojos: refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana.
Odos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.
Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria.
Boca: Niega xerostoma, tialismo, macroglosia, microglosia, lengua
saburral, aftas, caries, halitosis.
Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad
actual.
Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno
7. EXAMEN FISICO
Descripcin general: Paciente consciente, alerta, orientado entiempo,
espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronolgica.
Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto Izquierdo: 76 pulsaciones /
minutoLas las frecuencia de los pulsos se encuentran dentro de los rangos
normales, rtmicos y sincrnicos, de tono blando y amplitud normal.
FR: 20 resp. / min.
T: 37 C.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 65 Kg

Cabeza y cuello: A la inspeccin se observa normo ceflica, simtrica, sin

lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie
y sin signos de alopecia.
A la inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos,
Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones,
.Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin
presencia de lesiones en las regiones del dorso, raz,
Trax: A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos o
depresiones.
Sin alteracin en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los
ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formacin.
.Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen simtrico,
globoso por panculo adiposo, sin presencia de cicatrices.
Temporomandibular: se observaron los movimiento normales (vertical,
anterior y posterior, y laterales
)Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexin 180,extensin
50, abduccin de 180, aduccin de 50, rotacin interna 45 y la externa
de 90.Art Codo: abduccin 170, flexin 140, extensin 0 y aduccin
de170
Art Mueca: flexin y extensin 60, abduccin 20 y aduccin 30
PAR CRANEAL:
Se conservan movimientos oculares y reflejos foto motor
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo masetero positivo, y una
adecuada sensibilidad a nivel del rostro

.VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales

.VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviacin de la comisura labial , el
paciente es capaz de silbar y soplar, as como de reflexionar la cabeza, y
hacer mmicas como elevar las cejas, fruncirle ceo, cerrar los parpados
fuertemente y abrir la boca
.VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evalu mediante la prueba de
bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de
Rinne y Weber por carecer de diapasn.
IX PAR CRANEAL: Se encontr positivo el fenmeno de Vernet y el reflejo
nauseoso o farngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulacin
de la voz, el reflejo farngeo esta conservado y la vula y el velo del paladar
no presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de la mano
del examinador adecuada; es capaz de encoger los hombros y no presenta
desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Cardiopata hipertensiva