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Dossier

Les infections de la hanche


de lenfant
Antoine Hamel
Service de chirurgie infantile, CHU de Nantes, 7, quai Moncousu, 44093 Nantes Cedex
<antoine.hamel@chu-nantes.fr>

Les infections de la hanche peuvent survenir tout ge chez lenfant. Elles sont
graves car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital, et galement tre
responsables de troubles de la croissance. Leur diagnostic et leur traitement
constituent une relle urgence mdico-chirurgicale.
Mots cls : infection ostoarticulaire, arthrite, ostomylite

doi: 10.1684/mtp.2007.0052

mtp
Tirs part : A. Hamel

a hanche est un des sites les plus


frquents dinfection chez lenfant. Lorsque la cavit articulaire est
atteinte, il sagit dune arthrite septique. Lorsque la mtaphyse est infecte, il sagit dune ostomylite. Parfois, linfection touche la fois la
cavit articulaire et la mtaphyse ; il
sagit alors dune ostoarthrite [1].
Les infections de la hanche se
voient tout ge, mais elles revtent
des caractristiques diffrentes en
fonction de lge de lenfant.
Sur le plan bactriologique, il faut
distinguer trois priodes : le nouveaun, dont linfection est soit dorigine
materno-ftale, soit nosocomiale
(aprs un sjour en ranimation par
exemple) ; les germes bacilles Gram
ngatifs en sont frquemment responsables. Chez le nourrisson et lenfant
de moins de 2 ans, ce sont les germes
bacilles Gram ngatifs, les streptocoques et le staphylocoque dor qui sont
en cause. Aprs 2 ans, le staphylocoque dor et Kingella Kingae sont les
germes le plus frquemment retrouv.
Sur le plan clinique, il faut distinguer galement plusieurs priodes.
Lenfant qui ne marche pas : en cas de
fivre, les zones de croissance et les
articulations doivent tre palpes la
recherche dune douleur. Chez len-

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fant qui marche, une boiterie ou un


refus de marche impose galement
lexamen articulaire et la palpation
des mtaphyses fertiles. Sur le plan
anatomique, linfection de hanche
avant lge de 6 mois est toujours une
ostoarthrite. Aprs cet ge, lostoarthrite ne survient quaprs une
arthrite ou une ostomylite qui aurait
volu plusieurs jours.
Les pathologies infectieuses de la
hanche sont des urgences mdicochirurgicales, elles mettent en jeu le
pronostic vital (choc septique), et le
pronostic fonctionnel (troubles de
croissance secondaires).

Lostomylite
Elle est spcifique de los en croissance. Cest une urgence.

Dfinition
Il sagit dune infection hmatogne (cest la consquence dune
septicmie ou dune bactrimie), de
los en croissance (elle nexiste plus
maturit osseuse), atteignant de prfrence la mtaphyse des os longs. Lextrmit suprieure du fmur est
constitue de trois cartilages de croissance : deux sont sphrodes, celui de

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la tte fmorale, et du grand trochanter, et un discodal, la


plaque de conjugaison (figure 1). Lextrmit suprieure
du fmur est responsable de 30 % de la croissance totale
du fmur. En cas dpiphysiodse postostomylitique, le
fmur sera plus court, son extrmit sera modifie (coxa
vara, col court, etc.) [2].

Clinique
Il sagit le plus souvent dun jeune garon sans antcdent particulier qui va prsenter brutalement un tableau
fbrile avec une temprature leve souvent suprieure
39, une douleur dun segment de membre, associe une
impotence fonctionnelle le plus souvent marque, voire
totale. Le tableau est impressionnant avec une altration
importante et rapide de ltat gnral. Linterrogatoire
retrouve souvent un pisode inflammatoire habituellement rhinopharyng, non spcifique. La notion dun traumatisme bnin, frquent chez lenfant, est parfois incrimine tort et retarde la premire consultation. Lexamen
clinique est riche denseignements. La rgle devant un
enfant fbrile est de rechercher une otite et de palper les
piphyses fertiles. Le grand enfant indique trs clairement
la zone douloureuse et impotente, et la palpation attentive
et douce montre quil existe une douleur vive situe au
niveau de lextrmit suprieure du fmur. Lexamen doit
toujours commencer par le ct non atteint et aller progressivement vers la zone suspecte, de faon dclencher
immanquablement la douleur au niveau du cartilage de
croissance. Le fait smiologique important est que la mobilisation trs douce de la hanche est libre et quil
existe quelques mouvements passifs possibles, peu ou non
douloureux. Cest le signe qui fait la diffrence entre
larthrite septique et lostomylite. Lexamen clinique

c
a
d
b

Figure 1. Anatomie de la hanche. a : insertion du muscle moyen


fessier. b : grand trochanter. c : surface articulaire. d : capsule. e :
membrane synoviale. f : cartilage de conjugaison.

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doit tre complet ; il faut toujours palper toutes les aires


ganglionnaires ainsi que labdomen, cela sera trs utile au
moment du diagnostic diffrentiel. Lexamen doit rechercher une porte dentre qui est le plus souvent cutane [3].

Biologie
On fera en urgence une numration-formule sanguine
(NFS) qui rvle souvent une hyperleucocytose importante. La C. ractive protine (CRP) est certainement actuellement le meilleur marqueur du syndrome inflammatoire et le meilleur outil de surveillance de lefficacit du
traitement. Elle est le plus souvent leve. Lostomylite
aigu est la consquence dune septicmie : le matre
examen sera lhmoculture. Elles doivent tre rptes si
lon veut avoir le plus de chance possible de mettre un
nom sur le germe en cause. Il faut savoir que le germe nest
retrouv que moins dune fois sur deux. La multiplication
des prlvements est donc fondamentale. Il ne faudra pas
hsiter faire plusieurs ponctions mtaphysaires osseuses,
utiles pour lidentification du germe.
Imagerie
Le choix de limagerie rpond une stratgie tenant
compte des informations fournies, du cot et de la facilit
de ralisation des diffrents examens. La radiographie
standard est souvent normale au dbut de lvolution de
lostomylite. Elle est toujours en retard par rapport la
clinique de 10 jours 3 semaines chez lenfant. Lchographie est un examen simple, non invasif, reproductible,
dobtention aise. Au tout dbut elle sera aussi ngative,
mais aura le grand avantage de permettre ltude de la
hanche (recherche dun panchement intra-articulaire).
Chez le tout petit, enfant elle sera un examen fondamental. Lchographie permet galement de dcouvrir prcocement lexistence dun abcs sous-priost.
Scintigraphie
La scintigraphie sera utile lorsque la clinique nest pas
formelle et parfois pour la surveillance du traitement.
LIRM est certainement lexamen le plus sensible, mais
difficile obtenir en urgence et ncessitant des conditions
de sdation particulires chez le tout petit enfant. LIRM
sera trs utile pour suivre lvolution de lostomylite
surtout si celle-ci volue vers la chronicit ou la constitution dabcs intra-osseux.
Traitement
Le traitement de lostomylite est une urgence. Il est
ncessaire de faire idalement tous les prlvements bactriologiques (ponction mtaphysaire et prlvements
priphriques) rapidement avant de mettre en route le
traitement antibiotique. Le traitement consistera en une
double antibiothrapie antistaphylococcique de principe,
intraveineuse durant une dizaine de jours. Le repos strict

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au lit et la dcharge sont formels. Lantibiothrapie est


poursuivie 4 6 semaines par une monothrapie per os.

volution
Vue au dbut et traite en urgence, une ostomylite
aigu a gnralement une volution favorable.
Le bilan biologique fait au 3e jour montre une chute
significative de la CRP ainsi que de la polynuclose.
Lorsque lvolution est favorable, la douleur disparat
gnralement dans les 48 72 heures qui suivent le dbut
du traitement. Lors dvolution dfavorable, lextrmit
suprieure du fmur reste douloureuse et sensible, tandis
que la radiographie montre des signes dostolyse et des
appositions priostes et cest ce moment que des examens comme lchographie et lIRM pourront tre trs
utiles, la recherche dun abcs sous-priost, dun abcs
intra-osseux.

Formes cliniques
La forme du nouveau-n et du nourrisson est particulirement grave, avec un pronostic redoutable pour la
croissance restante. Dans les deux tiers des cas, linfection
survient dans les 2 premiers mois de la vie, et il existe un
pic de frquence au 30e jour. Chez le nouveau-n ou le
nourrisson, lostomylite de lextrmit suprieure du
fmur est toujours une ostoarthrite. La clinique est parfois
extrmement trompeuse car il peut manquer la fivre,
mais il existe toujours une limitation douloureuse de la
mobilit de la hanche, avec un aspect pseudo-paralytique.
La palpation de lextrmit suprieure du fmur ou la
mobilisation de la hanche sont toujours douloureuses.
Il existe galement une forme septicmique trs
bruyante qui doit faire automatiquement rechercher des
localisations (parfois multiples) mtaphysaires et articulaires chez le nouveau-n. La biologie confirme ltat infectieux et lchographie est lexamen qui permet de mettre
en vidence lpanchement articulaire, parfois associ
avec labcs sous-priost. La radiographie est galement
trs utile, donnant parfois un aspect de luxation de hanche
(sans dysplasie actabulaire), due un panchement articulaire souvent trs important (figure 2). Le traitement sera
une urgence absolue avec vacuation et lavage articulaire, antibiothrapie et immobilisation antalgique.
Lostomylite subaigu a un tableau clinique moins
vident que celui de lostomylite aigu et il sagit souvent dune boiterie, dun refus de marche. Il faut penser
la possibilit de lostomylite et faire la dmarche diagnostique lidentique de celle ralise pour lostomylite aigu.
Lostomylite chronique est rare sous nos latitudes o
les ostomylites aigus sont traites en urgence, alors
quil sagit dune situation frquente chez les enfants qui
vivent entre les deux tropiques.

Figure 2. Aspect de luxation de hanche droite due un panchement


abondant dans le cadre dune arthrite septique.

Diagnostic diffrentiel
Il faut toujours avoir prsente lesprit la possibilit
des tumeurs osseuses et articulaires, des localisations osseuses des hmopathies, et se souvenir que la tuberculose
est actuellement en recrudescence.

Arthrite
Larthrite est linfection dune articulation gnralement due la diffusion hmatogne dun germe et plus
rarement due une inoculation directe. Larthrite est
marque par lexistence dun panchement purulent dans
la cavit articulaire. Cest une affection frquente dont le
pronostic est li au risque de destruction articulaire avec
les squelles majeures que cela entrane (figure 3). La
gravit concerne surtout les atteintes nonatales et lurgence est diagnostique et thrapeutique.

Clinique
Quel que soit lge de lenfant, le tableau typique est
classiquement lapparition brutale dune douleur articulaire entranant une impotence fonctionnelle totale
pouvant mme faire penser chez le tout-petit que le membre est paralys, le tout dans un contexte fbrile avec une
fivre leve 39/40, souvent oscillante, avec des frissons et une tachycardie. Il faut souligner demble la
forme trompeuse du nourrisson o la fivre est parfois
absente, o il existe mme une hypothermie, mais o
laltration de ltat gnral est importante, le refus alimentaire not, avec une volution qui peut se dgrader
extrmement rapidement si le diagnostic na pas t
rapide et si le traitement adapt na pas t donn. La
mobilisation de la hanche est trs douloureuse.
Il faut chercher une porte dentre. Celle-ci est souvent
cutane. Il faut penser vrifier lombilic du nouveau-n.

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de faire dans le bilan biologique, plusieurs hmocultures


qui permettront didentifier une fois sur deux le germe
responsable.

Imagerie
La radiographie standard est normale au dbut et cest
linterprtation du bombement des parties molles et de
laugmentation de linterligne articulaire qui traduira
lexistence dun panchement intra-articulaire. Cela explique pourquoi lchographie est lexamen de rfrence
dans le bilan de larthrite de hanche, puisque cet examen
permet dauthentifier lexistence de lpanchement dune
articulation profonde (figure 4) [5].
Larthrite est une urgence diagnostique et thrapeutique chez lenfant. La ponction articulaire est le geste la
fois diagnostique et thrapeutique qui prcde la mise en
route du traitement. La ponction doit se faire dans des
conditions dasepsie chirurgicale, si possible dans un bloc
opratoire sur un enfant endormi. Laspect du liquide
articulaire permettra dauthentifier larthrite septique et de
faire des recherches de germe sur ce liquide. Le germe

Figure 3. Hanche droite dtruite par une ostoarthrite nonatale.

Il faut penser examiner les tympans la recherche dune


otite. Le tableau nest pas toujours aussi typique ; il sera
alors trs utile de complter la dmarche diagnostique par
des examens complmentaires. Toute boiterie de hanche
fbrile doit faire voquer une arthrite septique [4].
Le bilan comporte une numration-formule sanguine
et montre gnralement lexistence dune hyperleucocytose, souvent leve. La CRP est gnralement leve et
sera surtout une aide prcieuse pour suivre lefficacit du
traitement. Un bilan inflammatoire normal ne peut cependant pas liminer le diagnostic darthrite septique : en effet
le recours au mdecin est actuellement trs rapide, avant
mme que lensemble du tableau clinique et biologique
sinstalle, cest donc la conjonction des diffrents signes
qui doit faire poser le diagnostic, et dans le doute, ne pas
sabstenir ponctionner un panchement de hanche.
Comme linfection articulaire est souvent secondaire la
diffusion hmatogne du germe responsable, il est formel

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Figure 4. chographie de hanche. En haut, absence dpanchement.


En bas, la capsule est loigne du col fmoral par lpanchement.

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nest retrouv quune fois sur deux. Il faut toujours faire


une tude cytologique et chimique du liquide articulaire
ponctionn.

Traitement
Lorsque la ponction est positive, il faut laver abondamment larticulation de faon vacuer toutes les fausses
membranes et retirer le maximum de liquide septique,
riche en enzymes protolytiques scrtes par les bactries mais surtout par les polynuclaires neutrophiles, qui
altrent la qualit de la substance cartilagineuse. Il est
pour cela ncessaire de raliser parfois une arthrotomie
chirurgicale. De ce fait, la ponction est galement le dbut
du traitement local de larthrite et cest un geste quil
faudra savoir renouveler lors du suivi de larthrite septique. Le traitement antibiotique est instaur en mme
temps que la ponction est ralise et il sagira initialement
dune biantibiothrapie antistaphylococcique et cest ensuite, lors de lidentification du germe et de lantibiogramme, que lon pourra ajuster cette antibiothrapie.
Larticulation ponctionne sera immobilise par une traction douce, ce dans un but antalgique et pour laisser la
possibilit dexaminer cliniquement larticulation infecte.
volution
Diagnostique et traite en urgence, une arthrite septique chez lenfant a souvent une volution favorable. En
quelques jours, la fivre et la douleur vont disparatre,
larticulation va redevenir sche et le jeune enfant va
pouvoir amorcer quelques mouvements spontans, volontaires, indolores de mobilisation de larticulation. Le bilan
biologique sera ralis au 3e et au 7e jour et le relais
antibiotique sera pris par une prescription per os lors de la
normalisation de la CRP (le plus souvent vers le 7e jour). Il
est impratif de laisser larticulation en dcharge vraie
pendant un minimum de 4 semaines si lon veut prserver
la qualit du cartilage articulaire qui va tre fondamentale
pour lavenir ultrieur de larticulation. Lvolution peut
tre dfavorable, les squelles peuvent tre parfois terribles et la dgradation de larticulation dfinitive.
Formes cliniques
Larthrite du nouveau-n et du nourrisson survient
surtout aux alentours du 30e jour. Il sagit souvent denfants hospitaliss en nonatalogie et en ranimation pour
des problmes dj infectieux pulmonaires, digestifs, urinaires. Chez ces enfants, les portes dentre sont multiples,
en particulier les ponctions ombilicales ou calcanennes.
Le tableau est souvent fruste. Il faut systmatiquement
voquer le diagnostic si lon constate une fivre inexplique chez un nourrisson, ce dautant quil existe une
situation de pseudo-paralysie dun membre infrieur.
Cest souvent la mre ou la puricultrice qui dcouvre les

Figure 5. Atteinte septique multifocale chez un nouveau-n suite la


surinfection dune ligature dun sixime doigt flottant.

douleurs lors de lhabillement. Il faut alors rechercher une


douleur la mobilisation de la hanche. Le pronostic est
souvent svre car les atteintes sont parfois multifocales
(figure 5).
Les formes frustes : ce sont des piges de plus en plus
frquents car ces arthrites sont souvent dcapites par des
traitements antibiotiques donns sur de courtes dures
pour dautres motifs quelques jours plus tt.

Les formes selon le germe


Les ostoarthrites nonatales sont souvent des infections bacilles Gram ngatifs.
Le pneumocoque ne se rencontre pratiquement que
chez lenfant de moins de 2 ans. Le staphylocoque dor et
Kingella Kingae sont les plus frquents, surtout aprs
2 ans, mais tous les autres germes sont possibles et il faut y
penser si le traitement nest pas efficace ou lvolution non
classique (salmonelle, klebsielle, les Gram ngatifs, le
streptocoque hmolytique, les serratia...). Cest souligner
la difficult qui existe de nos jours de navoir des prlvements positifs et donc des identifications certaines des
germes en question quune fois sur deux.
Diagnostic diffrentiel
La synovite aigu transitoire est parfois accompagne
dun petit train fbrile. Le diagnostic diffrentiel avec

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larthrite peut tre difficile si le tableau clinique et biologique est incomplet. Il faut liminer les arthrites virales.
Elles sont souvent monoarticulaires et le liquide articulaire
ponctionn prsente trs peu dlments figurs et a une
formule lymphocytaire. Il faut liminer galement les arthrites ractionnelles. Il existe des arthrites ractionnelles
dans le cadre de la maladie de Lyme et des atteintes dues
au mningocoque et au gonocoque. Latteinte de la hanche au cours des pathologies rhumatismales est rare.
Les arthrites septiques peuvent dtruire et endommager gravement pour toujours les articulations. Il faut retenir
que toute arthrite aigu doit tre considre comme
septique jusqu preuve du contraire . Dans le doute on
ne sabstient pas. La ponction articulaire permet le plus
souvent de faire le diagnostic.
La prise en charge efficace dune arthrite septique de
hanche chez lenfant est une urgence et reprsente la seule
faon dessayer dviter les squelles irrversibles arti-

culaires. Le problme diagnostique se pose peu lorsque le


tableau infectieux est franc.

Rfrences
1. Dimeglio A. Orthopdie pdiatrique quotidienne. 2e dition.
Sauramps mdical, 1991.
2. Finidori G, Glorion C, Langlais J. La pathologie piphysaire de
lenfant. Monographie du Groupe dtude en orthopdie pdiatrique.
Sauramps mdical, 2003.
3. Journeau P, Haumont T. Les infections en orthopdie pdiatrique,
11e Sminaire paramdical denseignement dorthopdie pdiatrique : Groupe dtude en orthopdie pdiatrique. Nancy : Imprimerie
Schreik, 2004.
4. Lechevallier J, Guyard MF, Abuamara S, Imbert M. Arthrites septiques de lenfant. Encyclopdie mdico-chirurgicale. Appareil locomoteur 1997 ; [(14-178-A-10), Morin].
5. Moriu C, Herbaux B. Les infections osto-articulaires de lenfant.
Monographie du Groupe dtude en orthopdie pdiatrique. Sauramps mdical, 1995.

Note de la rdaction de MTP


Boiterie fbrile : un diagnostic pas toujours simple !
Dans notre exprience de pdiatres, si la coxite transitoire, classique rhume de hanche, est de loin la pathologie la plus
frquente, il nest pas rare quelle saccompagne dune fivre leve, dune hyperleucocytose polynuclaires et de
signes inflammatoires francs, du moins les premiers jours ! Or, le traitement dune arthrite bactrienne est une urgence.
Cest dire sil faut rpter les examens et savoir travailler en parfaite coopration entre pdiatres et chirurgiens.
Et que dire des boiteries fbriles rvlatrices darthrite rhumatode ou de sympathoblastomes mtastatiques ?
Enfin, la littrature abonde darthrites bactriennes Kingella kingae touchant le jeune enfant souvent en collectivit
et voluant de faon torpide sur plusieurs semaines, la modicit de la fivre et des signes inflammatoires ninquitant
pas les pdiatres ; et pourtant, un traitement antibiotique est ici aussi indispensable ! Ce germe est pour linstant rare
en France.

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