Guia Perinatal CEDIP

Boletn Perinatal
ndice Captulos
1.Presentacin
2.Indicadores en salud materno perinatal
3.Definiciones e indicadores estadsticos de uso frecuente en salud
publica perinatal nacional
4.Control prenatal
5.Vigilancia antenatal
6.Ultrasonido
7.Evaluacin de trabajo de parto y parto
8.Embarazo de post-trmino
9.Trabajo de parto prematuro
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10.Rotura prematura de membranas

11.Sndrome hipertensivo del embarazo
12.Restriccin del crecimiento intrauterino
13.Metrorragia de la segunda mitad del embarazo
14.Diabetes y embarazo
15.Isoinmunizacin Rh
16.Embarazo mltiple
17.Cardiopatas y embarazo
18.Colestasia intraheptica del embarazo
19.Infecciones y embarazo
20.Neurologa y embarazo
21.Trombofilias y embarazo
22.Muerte fetal in tero
23.Situacin perinatal nacional
24.Apndice de anomalas congnitas
25.Apndice de frmacos de uso habitual en embarazo y lactancia
Edicin Palm :
Daniel Fodor O.
David Lazo P.
PRESENTACION GUIA DE ATENCION PERINATAL
La salud es un bien social esencial, un derecho humano bsico y un factor clave para el
desarrollo; la Organizacin Mundial de la Salud en su Constitucin, seala: el disfrute de la
norma ms alta obtenible de salud es un derecho fundamental de todo ser humano . Es
deber del Estado respetar y promover el derecho a la proteccin de la salud de todas las
personas. En Chile ha existido una tradicin en torno a la responsabilidad del Estado en orden
a promover actividades tendientes a obtener la salud y el bienestar de la familia, en particular
de las que se encuentran en condiciones de mayor riesgo biosicosocial.
Las mujeres tienden a ser ms vulnerables por circunstancias sociales, culturales y
econmicas; el ejercicio de la funcin reproductiva es una de las condiciones que incide ms
significativamente en esta mayor vulnerabilidad. El proceso reproductivo - embarazo, parto,
puerperio - cuyo resultado final es el logro de una nueva vida, paradojalmente presenta
riesgos que pueden afectar a los participantes en el proceso: la madre y su hijo. Estos riesgos
pueden ir desde problemas menores hasta la muerte de uno o de ambos integrantes del
binomio madre-hijo.
Esta mayor vulnerabilidad femenina ligada a la reproduccin, que se extiende a sus hijos/as,
requiere el apoyo y proteccin de la sociedad en su conjunto. La alta vulnerabilidad que
presenta el producto de la gestacin durante el perodo perinatal entre las 22 semanas de
gestacin y la primera semana de vida extrauterina requiere de una asistencia profesional e
institucional, adecuada y oportuna, en especial del momento del nacimiento.
La proteccin adecuada durante el perodo gestacional y en los primeros meses de la vida,
resulta fundamental, tanto para la madre como para su hijo/a; acciones desarrolladas en los
ltimos 50 aos en Chile - control prenatal; atencin adecuada del parto ( institucional, por
profesional calificado ); lactancia natural prolongada; estimulacin del desarrollo sicosocial del
nio; control de salud infantil; programa ampliado de inmunizaciones; programa de
alimentacin complementaria han contribuido decisivamente al excelente nivel que alcanzan
actualmente los indicadores de salud materno-infantil, entre los mejores de Amrica Latina.
Salud Sexual y Reproductiva
En la ltima dcada, la O.M.S. desarroll los conceptos de Salud Reproductiva y Salud
Sexual, los cuales fueron aprobados en la Conferencia Internacional sobre Poblacin y
Desarrollo ( El Cairo, 1994 ) y, ratificados en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (
Beijing, 1995 ). En documento tcnico presentado en Beijing, en relacin a la salud de las
mujeres, la O.M.S. seala a la Salud Reproductiva como uno de los 6 problemas ms
importantes a nivel mundial.
En 1997 el Ministerio de Salud define 16 Prioridades de salud para el pas, siendo una de
ellas la Salud Sexual y Reproductiva. Es el camino hacia el futuro, una nueva forma de
organizar los servicios disponibles; requiere de un cambio de mentalidad tanto por parte de los
prestadores como de la poblacin usuaria.
La salud materna y perinatal en el proceso de reforma sectorial
A nivel internacional existe un amplio consenso en materia de los derechos de las personas
en las distintas dimensiones de su vida, siendo la salud una de las ms importantes. En el
Proyecto Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud, primera iniciativa legislativa
en el proceso de Reforma sectorial en desarrollo en el pas, se seala que las disposiciones
generales en esta materia son universales: ... deben ser aplicadas por cualquier tipo de
prestador de salud, pblico o privado, teniendo presente en su caso, las normas del sistema
de salud al que pertenezca la persona .
Una de las razones que fundamentan el actual proceso de Reforma del sistema de salud en
nuestro pas es la inequidad observada en la atencin de salud : los que necesitan ms
reciben menos.
Inequidad en salud: ... diferencias en salud que no slo son innecesarias y evitables sino que,
adems, se consideran incorrectas e injustas (M. Whitehead). El actual Director de la O.P.S.
ha sealado al respecto : Cada persona debe, en funcin de la equidad, tener la oportunidad
de acceder a aquellas medidas sanitarias y sociales necesarias para proteger, promover y
mantener o recuperar la salud .
En el mbito de la Salud Reproductiva, la inequidad alcanza gran relevancia, determinando un
exceso de muertes maternas y perinatales en los sectores socioeconmicos ms
desfavorecidos.
Conferencia Cairo + 5 , prrafo 62-b ( Naciones Unidas, Junio 1999 ) : en los procesos de
Reforma del sector salud, la reduccin de la mortalidad y la morbilidad materna debe ocupar
un lugar central, y ser usada como un indicador de xito de la reforma .
Rol Regulador: ... es una funcin que se ejerce a travs de un conjunto de leyes, decretos,
reglamentos, circulares, normas, y otros instrumentos que permiten el diseo, evaluacin,
control y monitoreo de procesos tcnicos y administrativos propios del Sistema de Salud, en
los subsistemas pblico, privado y otros, para garantizar estndares de calidad en la provisin
de servicios de salud, con el fin de lograr un mejoramiento continuo del nivel de salud de la
poblacin.
Las tareas de rectora, regulacin y fiscalizacin, propias del Ministerio de Salud como
autoridad sanitaria nacional, se ejercen sobre las actividades realizadas tanto en el sector
pblico como en el privado.
Palabras finales
El rol de los sistemas de salud y de los prestadores de servicios es entregar un continuo de
atencin en todos y cada uno de los distintos niveles de organizacin, para mejorar los
resultados para la madre y su hijo. Para el Ministerio de Salud, su responsabilidad institucional
consiste en brindar una adecuada proteccin a todos los embarazos; los bienes a proteger
son la vida, y su calidad a futuro, de todos los participantes en el proceso reproductivo : la
madre, su hijo/a, el padre.
El presente documento normativo que estamos entregando al pas, fruto del generoso aporte
de calificados expertos en salud materna y perinatal, provenientes de distintos servicios
asistenciales pblicos del pas y centros acadmicos, bajo la coordinacin del Programa de
Salud de la Mujer, aspira a constituirse en una herramienta que permita entregar la mejor
atencin posible al binomio madre-hijo, reduciendo al mnimo los riesgos asociados al proceso
reproductivo, en un contexto de mayor equidad y de respeto a los derechos de las personas.
La norma elaborada debe ser difundida ampliamente, adecuada a las distintas realidades
asistenciales, evaluada y actualizada peridicamente, con la participacin de todos los niveles
de atencin de los sistemas de salud ( pblico, privado ), y accesible a los usuarios de los
servicios.
El nacimiento de hijos sanos, provenientes de madres sanas en el ms amplio sentido de la
definicin universalmente aceptada de salud (completo bienestar fsico, psquico y social )
incidir significativamente en el mejoramiento de la calidad de vida de las personas, las
familias y de toda la sociedad y finalmente, en el nivel de desarrollo que el pas pueda
alcanzar.
Rol del Ministerio de Salud en la vigilancia del proceso reproductivo
La reduccin de la mortalidad asociada al proceso reproductivo materna, perinatal, neonatal,
infantil sigue siendo un desafo importante para el logro de un mejor desarrollo humano. En
el estudio Carga de Enfermedad ( MINSAL, Banco Mundial, 1993 ), las afecciones
perinatales , con un 5.03 %, ocupan el quinto lugar de los Aos de Vida Perdidos por Muerte
Prematura; por su parte, las anomalas congnitas constituyen la primera causa de aos de
vida saludable perdidos, AVISA, para ambos sexos ( 5.2% para los hombres, 6.6% para las
mujeres ).
Entre las estrategias a desarrollar para reducir el dao reproductivo, se puede sealar :
focalizacin en grupos de mayor vulnerabilidad y riesgo reproductivo (niveles SE bajos, que se
automarginan de la atencin o, con problemas de accesibilidad a los servicios disponibles );
auditora en situaciones de dao reproductivo (sndromes hipertensivos, restriccin
crecimiento intrauterino, prematuridad), evaluando la coordinacin entre los distintos niveles
de complejidad; intervenciones sobre las causas ms frecuentes (p.ej.sndromes
hipertensivos).
La actividad Control Preconcepcional, incorporada en el Programa de Salud de la Mujer
(1997), puede ser una valiosa herramienta preventiva al identificar y, eventualmente modificar,
antes del inicio de un embarazo, aquellas condiciones que pueden representar un mayor
riesgo materno o perinatal. Esta actividad se complementa con las actividades de Regulacin
de Fecundidad, que permiten a la mujer decidir el momento de iniciar un embarazo.
Nuestro pas exhibe la ms alta tasa de cesreas a nivel mundial (42% en 1999), con una
importante contribucin de la prctica obsttrica privada. La OMS ha definido como
recomendable una tasa promedio que no supere el 15%; cifras superiores se consideran un
indicador de mala calidad en la atencin obsttrica. Su reduccin es materia de inters
prioritario para el Ministerio.
El mejoramiento de la atencin perinatal en el pas, que incluye a la madre y su hijo/a como un
todo, requiere el fortalecimiento de los 3 niveles de la atencin obsttrica y de las Unidades de
atencin neonatolgica (Red asistencial, regionalizacin de la atencin) y, de recursos
humanos calificados y tecnologas adecuadas.
En la ltima dcada, el Ministerio de Salud ha impulsado una serie de medidas orientadas a
reducir la Morbimortalidad Neonatal, las cuales han ejercido un significativo impacto :
Regionalizacin de la atencin neonatolgica en el pas, asignando mayores recursos
humanos y tecnolgicos;
Campaa de Vacunacin contra la rubola ( Septiembre 1999 ), como parte de una
estrategia global para reducir el Sndrome de Rubola Congnita;
Programa Nacional de Surfactante artificial ( desde 1998 );
Fortificacin de la harina de trigo con cido flico, para reducir la incidencia de los defectos del
tubo neural ( desde el ao 2000 ).
El proceso de normatizacin forma parte de la planificacin y programacin de la atencin de

salud. Mientras ms claras sean las definiciones de que dispongan quienes participan en la
atencin de las necesidades de salud de la poblacin y las actividades destinadas a
satisfacerlas, ms adecuada ser la programacin, ejecucin y control de los programas.
La utilizacin de guas completas y sistemticas ayudan al proveedor de atencin y al
paciente a tomar decisiones sobre la atencin apropiada para condiciones especficas.
(Instituto de Medicina, U.S.A., 1997). La norma escrita es un conjunto de pautas que regulan
las actividades de los distintos miembros del equipo de salud; permite explicitar la forma en
que se llevarn a cabo las distintas actividades, a fin de alcanzar los objetivos de los
programas de salud.
El uso de la mejor evidencia disponible (Medicina Basada en Evidencia) en el cuidado de
los/las pacientes permitir darles la mejor atencin posible. Tanto en la prctica pblica,
responsabilidad del Estado, como en la prctica privada, en que el/la paciente puede elegir el
profesional y el centro para su atencin, existe la obligacin tica de alcanzar los mejores
resultados posibles.
En la actualidad, las normas de atencin deben basarse en la aplicacin del conocimiento
cientfico ms actualizado y, deben asegurar, en todos los casos, un nivel adecuado de
atencin (principio de equidad).
El excelente nivel de salud materno - infantil alcanzado en el pas, unido a una tendencia
decreciente de la natalidad, permite al momento actual orientar los esfuerzos del sector Salud
hacia una mejor calidad de los servicios que se entregan a la mujer y su hijo/a, en los distintos
sistemas y niveles de atencin (pblico y privado). En la ltima dcada, el Ministerio ha estado
desarrollando un activo programa de mejoramiento de la calidad de atencin.
Calidad de atencin es aquella proporcionada en la forma ms apropiada por el personal ms
calificado, en base a estndares basados en la evidencia cientfica disponible, los cuales
permiten evaluar su desempeo; el grado de calidad alcanzado es la medida en que la
atencin prestada es capaz de alcanzar el equilibrio ms favorable entre riesgos y beneficios.
Elementos importantes en esta estrategia han sido la Auditora y la Acreditacin . Ambas
metodologas permiten evaluar aspectos de estructura, proceso y resultado, en pos del logro
final de una atencin de salud de calidad adecuada; a los aspectos tcnicos, cabe agregar la
satisfaccin de la poblacin usuaria de los servicios.
Si bien la Auditora habitualmente se relaciona con objetivos financieros y de eficiencia, su
utilizacin en la evaluacin de las muertes asociadas al proceso reproductivo ( materna, fetal y
neonatal ), ha sido una valiosa herramienta para identificar las posibles causas de estos
eventos, incluyendo las variables relacionadas con la atencin de salud entregada.
El nivel y la confiabilidad del registro y anlisis de cada muerte o complicacin materna y
perinatal, es un elemento fundamental para la vigilancia epidemiolgica del proceso
reproductivo; en relacin a la salud materna, se estima que por cada muerte ocurriran entre
15 y 20 complicaciones con riesgo vital para la mujer.
El Centro para el Control de Enfermedades (C.D.C.) ha planteado recientemente la aplicacin
del concepto de la accountability proveniente de la evaluacin de la gestin pblica - en
este mbito: cada muerte asociada al proceso reproductivo debe ser registrada ( recuento )
y, analizada en relacin a las circunstancias, directa o indirectamente asociadas a ella ( dar
cuenta ), a fin de adoptar las medidas necesarias para evitar aquellas muertes consideradas
evitables.
Acreditacin : procedimiento de evaluacin de los recursos institucionales, voluntario,

peridico y reservado que tiende a garantizar la calidad de atencin a travs de estndares
previamente aceptados. (O.P.S.).
En el marco del rol regulador del Ministerio, y en el contexto del mejoramiento de la calidad de
atencin, es necesario incorporar procedimientos de acreditacin de instituciones y
profesionales que realizan atencin obsttrica y neonatal; este aspecto tiene una evidente
vinculacin con aspectos mdico-legales, ante situaciones de dao reproductivo ( materno o
perinatal ) y, con el grado de satisfaccin de la poblacin usuaria de los servicios en esta rea.
La salud materna y perinatal a futuro
Para el perodo 2000-2010, el Ministerio de Salud ha formulado los siguientes Objetivos
Sanitarios :
Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados;

Enfrentar los nuevos desafos derivados del envejecimiento poblacional;
Reducir las desigualdades en situacin de salud y en acceso a la atencin de salud;
Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la poblacin.
Como Objetivos especficos en materia de Salud Reproductiva, cabe destacar :

-
Reducir la inequidad reproductiva ( brecha entre fecundidad deseada y fecundidad real ),

mediante acciones que permitan alcanzar una adecuada Salud Sexual y Reproductiva,
incorporando la perspectiva de gnero y la superacin de las desigualdades
hombre-mujer.
Reducir la Tasa de Mortalidad Fetal Tarda - una de las 5 Prioridades programticas de la

Prioridad Salud-pas Salud Sexual y Reproductiva - indicador que refleja por una parte,
la existencia de condiciones de riesgo reproductivo ( factores asociados a la condicin de
salud de la madre y, a condiciones ambientales ) y por otra, la calidad de la atencin
obsttrica (control preconcepcional, control prenatal, atencin del parto ).
Las medidas para reducir este indicador pueden incidir positivamente sobre la Mortalidad
Neonatal Precoz y la Mortalidad Infantil. Recientemente, el C.D.C. ha propuesto el concepto
de Mortalidad feto-infantil, que implica mirar al proceso reproductivo como un continuo, con
sus etapas intra- y extra-uterina, siendo el parto el momento que separa a ambas.
En suma, los progresos alcanzados que llevan al satisfactorio estado actual que exhibe
nuestro pas en la proteccin del proceso reproductivo, han permitido ir modificando los
conceptos habitualmente utilizados en Salud Pblica : de la Salud materno-infantil, pasando
por la Salud Materno-perinatal , hoy se habla de Salud Sexual y Reproductiva, de Salud
integral de la mujer (no slo de la madre), y ahora es posible proponer la incorporacin de un
nuevo concepto en la salud pblica : Salud Feto-infantil.
Ren Castro S.
INDICADORES EN SALUD MATERNO-PERINATAL

En el ao 1997, los diversos indicadores utilizados en el amplio campo de la Salud
Reproductiva, fueron revisados por diversos grupos tcnicos y agencias internacionales, bajo
la conduccin de la O.M.S.; se revisaron los indicadores ms slidos en cada rea
programtica y de servicios :
1. Planificacin Familiar
2. Maternidad sin riesgo : atencin prenatal; atencin intraparto; cuidados obsttricos
esenciales; atencin postnatal.
3. Aborto
4. Nutricin materna
5. Atencin neonatal y Lactancia
6. Salud Reproductiva para adolescentes
7. VIH-SIDA
8. Infertilidad
9. Cnceres ginecolgicos
10. Violencia contra la mujer
Los expertos seleccionaron los siguientes indicadores mnimos para la monitorizacin global
del proceso reproductivo
1. Tasa Global de Fecundidad: nmero promedio de hijos por mujer durante la etapa
reproductiva de su vida. Es un indicador de riesgo reproductivo biolgico : la alta paridad
5 o ms embarazos implica un alto riesgo de morbi-mortalidad materna.
2. Tasa de Prevalencia de Uso de Anticonceptivos: porcentaje de mujeres en edad frtil (
15-49 aos ) sexualmente activas, o sus parejas, que estn usando un mtodo
anticonceptivo, includa la esterilizacin voluntaria, en un momento dado.
3. Tasa de Mortalidad Materna: nmero anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos
vivos.
4. Cobertura Control Prenatal: porcentaje de mujeres atendidas al menos una vez durante
el embarazo, por personal calificado (mdico, matrona ). Es un indicador dbil para evaluar
el pronstico reproductivo; su utilidad mejora cuando se dispone del nmero, momento y
frecuencia de los controles. La principal fuente de informacin son los registros de los
centros asistenciales en los cuales se realiza la prestacin; la calidad e integridad de este
registro es un factor limitante en la utilidad de este indicador.
5. Atencin Profesional del Parto: porcentaje de partos atendido por personal calificado (
mdico, matrona ).
6. Disponibilidad de Cuidados Obsttricos Esenciales: nmero de establecimientos
asistenciales que cuentan con antibiticos y ocitcicos parenterales, sedantes en caso de
eclampsia, y capacidad para realizar extraccin manual de placenta y restos retenidos; la
recomendacin internacional es de 4 establecimientos con C.O.E. por cada 500.000
habitantes.
7. Disponibilidad de Cuidados Obsttricos Esenciales Integrales: nmero de
establecimientos asistenciales que cuentan con C.O.E. bsicos ms ciruga, anestesia y
transfusin de sangre; la recomendacin internacional es de 1 establecimiento C.O.E. I.
por cada 500.000 habitantes.

8. Tasa de Mortalidad Perinatal: nmero de muertes perinatales - fetales tardas (22
semanas de gestacin o ms ) + intraparto + neonatales precoces ( primeros 7 das de
vida ) - por 1.000 nacidos vivos.
9. Tasa de Prevalencia de Bajo Peso al Nacer: porcentaje de nacidos vivos con un peso
menor de 2.500 gramos, por diversas causas: restriccin de crecimiento intrauterino, parto
prematuro, talla baja de origen gentico. Es un indicador de impacto, que mide en forma
directa la salud neonatal y la posibilidad de sobrevida; es complementario con la M.P.N. y,
tambin con la M.M. ( por su etiologa mltiple puede ser un eficiente marcador del estado
de salud de la madre )
10. Tasa de Prevalencia de Serologa Sifiltica Positiva en Embarazadas: porcentaje de
embarazadas en control prenatal*, con serologa positiva para sfilis.
11. Prevalencia de Anemia en mujeres: porcentaje de mujeres en edad frtil con niveles de
Hemoglobina menores de 11 grs./l. en embarazadas y, menores de 12 grs./l. en no
embarazadas.
12. Porcentaje de Hospitalizaciones Obsttricas y Ginecolgicas por Aborto : porcentaje
de hospitalizaciones debidas a aborto espontneo, provocado - en servicios de atencin
obsttrica y ginecolgica.
13. Prevalencia de Infertilidad en mujeres : porcentaje de mujeres en edad frtil, expuestas
a embarazo sexualmente activas, no embarazadas, ni lactando, ni usando mtodos
anticonceptivos - que no han logrado embarazarse despus de un perodo de 2 aos o
ms.
Adicionalmente, en consulta con UNAIDS grupo interagencial de las Naciones Unidas
dedicado al SIDA se definen 2 indicadores para la infeccin por VIH :
14. Prevalencia VIH en mujeres embarazadas : porcentaje de embarazadas* con serologa
VIH (+) en centros centinela de vigilancia.
15. Conocimiento de prcticas preventivas relacionadas con VIH: porcentaje de personas que
identifican correctamente las 3 formas principales de prevencin de transmisin sexual del
VIH ( abstinencia, pareja nica, uso de preservativo ) y, que rechazan 3 errores frecuentes
sobre transmisin o prevencin VIH.
* La sugerencia de los grupos tcnicos internacionales es concentrarse en el grupo de
embarazadas de 15 24 aos para estudiar la prevalencia de sfilis y VIH, por la mayor
concentracin de las enfermedades de transmisin sexual en este grupo etario.
Es recomendable que cada pas seleccione los indicadores ms apropiados a sus
necesidades y su capacidad de recoger informacin; para su comparabilidad a nivel
internacional y la evaluacin global del progreso hacia el logro de objetivos internacionalmente
consensuados, se han definido diversos indicadores bsicos. La idea es utilizar la informacin
que ya est siendo generada, refinando los indicadores ya existentes, ms que crear nuevos
indicadores. Aquellos que deben ser reportados a nivel nacional, deben ser relevantes y tiles
para la gestin programtica en el nivel operacional en el cual se recogen los datos.
Cada indicador debe ser claramente definido en su redaccin o, en el caso de proporciones,
tasas o razones, especificando el numerador y el denominador; los mtodos de recoleccin y

presentacin de la informacin recogida as como el uso apropiado de cada indicador deben
ser precisados. En el caso de nuevos indicadores, estos deben ser evaluados peridicamente;
aquellos que no demuestren su utilidad o, que requieran procedimientos de recoleccin no
sustentables o poco realistas, deben ser eliminados.
Indicadores habituales de base poblacional
Tasas de Mortalidad :
Materna
Neonatal ( precoz, tarda )
Perinatal
Atencin parto por personal de salud calificado
Bajo peso de nacimiento
Cobertura Control Prenatal
Tasa de Cesreas
Indicadores de Calidad
Atencin Prenatal
Trabajo de Parto Parto
Atencin Neonatal
Atencin Postparto
Indicadores de Morbilidad Neonatal
Bajo Peso de Nacimiento

Parto Prematuro
Patologas especficas
Mortalidad feto-infantil : concepto propuesto por el Centro para el Control y Prevencin de

Enfermedades (C.D.C.,U.S.A.), que implica mirar al proceso reproductivo como un continuo,
con sus etapas intra- y extra-uterina, siendo el parto el momento que separa a ambas. La
Mortalidad Fetal, junto a la Mortalidad Infantil, son consideradas indicadores claves del nivel
de salud de rea geogrfica dada ( pas, regin, provincia, comuna ).
La estimacin de la mortalidad feto-infantil prevenible comparando las tasas de la poblacin
en estudio con las de una poblacin definida como estandar de referencia por su buen nivel
de salud se considera en la actualidad un componente importante en la vigilancia perinatal.
El C.D.C. ha elaborado una matriz para este anlisis tabla de 16 celdas, cada una de las
cuales representa 2 aspectos de la salud perinatal :
- resultados perinatales ( mortalidad especfica segn edad al morir, dentro o fuera del tero y,
segn peso al nacer );
- determinantes de estos resultados : salud materna, atencin materna-neonatal-infantil.
De acuerdo a este modelo, las muertes feto-infantiles de nios que pesan menos de 1.500
gramos al nacer, en gran medida pueden atribuirse a factores que afectan la salud materna;
en cambio, la mortalidad fetal tarda en productos que pesan ms de 1.500 gramos al nacer,
puede deberse a una atencin materna inadecuada o insuficiente. Por su parte, la mortalidad
neonatal, precoz y tarda, en nios que pesan ms de 1.500 gramos puede relacionarse a una
atencin neonatal de mala calidad o, a falta de acceso a una atencin de cuidado intensivo
neonatal. Finalmente, la mortalidad infantil tarda, post-neonatal, es atribuible a factores

ambientales que rodean al nio (p.ej. acceso a controles de salud, a inmunizaciones ).
Indicadores ms usados en Salud Materna y Perinatal en Chile
Tasa de Mortalidad Materna : nmero anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos
vivos. Mide el riesgo de muerte asociada al embarazo, una vez que ste ha comenzado.
La muerte materna es un evento de gran impacto social, por cuanto afecta a una mujer joven,
a su grupo familiar, en especial a sus otros hijos, si los hay; a esto se agrega el hecho de que
un porcentaje importante de ellas son prevenibles. Se le considera un indicador de inequidad
global, al comparar las enormes diferencias entre las cifras que presentan los pases en
desarrollo ( 99% del total ), comparadas con las bajas cifras de los pases desarrollados; al
interior de cada pas, el promedio nacional puede esconder amplias diferencias entre distintas
reas geogrficas y grupos de poblacin ( desigualdad ).
Es un indicador til, tanto en el nivel nacional medida directa del estado de salud materna
como en el nivel local - cada muerte materna debe ser registrada e investigada
cuidadosamente ( auditora ), para evaluar la(s) posible(s) causa(s),y su posible prevencin, a
fin de adoptar las medidas correctivas que permitan evitar, a futuro, nuevas muertes.
Las fuentes de informacin habituales son las estadsticas vitales ( elaboradas en base a
convenio tripartito entre el Ministerio de Salud, el Registro Civil y, el Instituto Nacional de
Estadsticas ) y, los registros de los servicios asistenciales. Pese a posibles problemas de
registro y certificacin de la causa de muerte, es un indicador ampliamente usado a nivel
mundial.
Las variaciones que presenta pueden no ser especficas a un mejoramiento en la condicin de
salud materna, por cuanto pueden deberse a cambios en el sistema de registros, al nivel de
precisin de la causa de muerte, o a un amplio margen de variacin, por ser un evento de baja
ocurrencia. Su sensibilidad para evaluar el estado de salud reproductiva es baja, pues deben
ocurrir grandes cambios en las morbilidades asociadas al embarazo, antes de que esto se
exprese en variaciones de este indicador.
Definiciones:
Muerte Materna : muerte durante el embarazo o en los 42 das posteriores al trmino del
embarazo, independiente de la duracin y de la ubicacin del embarazo, por cualquier causa
relacionada con, o agravada por, el embarazo, o con su manejo, excluyendo causas
accidentales o incidentales.
Muerte Obsttrica Directa : debida a complicaciones obsttricas del estado gravido-puerperal (
embarazo, parto, puerperio ), a intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos, o a
cualquier tipo de evento resultante de lo sealado.
Muerte Obsttrica Indirecta : debida a enfermedades preexistentes o desarrolladas durante el
embarazo y que no se deben a causas obsttricas directas, agravadas por los efectos
fisiolgicos del embarazo.
Muerte Materna Tarda : muerte debida a causas obsttricas directas o indirectas, ms de 42
das y menos de 1 ao despus de la terminacin del embarazo.
Muerte relacionada con el embarazo : muerte materna durante el embarazo y los 42 das
postparto, independiente de la causa de muerte.
Auditora de muerte materna en Chile: Instrumento diseado por Departamento de

Coordinacin e Informtica del Ministerio de Salud, respaldado por Oficio Ordinario de la
Subsecretara de Salud, desde 1986. Permite efectuar el anlisis de las causas bsicas y
concomitantes de las muertes maternas, susceptibles de ser corregidas, como una manera de
contribuir al descenso de este indicador.
Las auditorias se realizan en el Servicio de Salud donde se registra la muerte materna, por el
Comit de Auditora; el informe debe ser enviado al Ministerio de Salud ( Programa de Salud
de la Mujer ), dentro de los 20 das hbiles del mes siguiente de ocurrida la muerte. Dicho
informe debe contar con el Certificado Mdico de Defuncin que consigne la(s) causa(s) de la
muerte, documento que permite la inscripcin de la misma en el Servicio de Registro Civil e
Identificacin del rea geogrfica en que ocurre la defuncin.
Egresos Hospitalarios por Aborto : nmero de hospitalizaciones debidas a aborto
espontneo, provocado - en servicios de atencin obsttrica y ginecolgica.
La mayora de estas hospitalizaciones se deben a complicaciones post-aborto provocado ( 2/3
de los casos ); el sub-registro a nivel hospitalario ( abortos que no llegan a hospitalizarse ) y, la
clasificacin inadecuada del tipo de aborto, hace difcil la utilizacin de este indicador para
comparar entre establecimientos y reas geogrficas distintas.
La cifra nacional puede ocultar amplias diferencias; la interpretacin de las tendencias
observadas puede ser difcil por la variacin en el balance entre abortos espontneos y
provocados.
A nivel internacional, se le considera el indicador ms accesible y til para evaluar la
disponibilidad y utilizacin de los servicios asistenciales ( cuidados obsttricos esenciales ).
Tasa de Mortalidad Perinatal : nmero de muertes perinatales - fetales tardas, (22 semanas
de gestacin o ms) + intraparto + neonatales precoces (primeros 7 das de vida) - por 1.000
nacidos vivos.
Es un indicador de impacto, que mide en forma directa el estado de la salud perinatal y, en
forma indirecta, el estado de la salud materna; la Clasificacin Internacional de Enfermedades,
en su versin X ( C.I.E. X, 1992 ) define el perodo perinatal a partir de las 22 semanas de
gestacin cumplidas ( o, sobre los 500 gramos de peso ).
Dado que la muerte perinatal es un evento ms frecuente que la muerte materna, la M.P.N.
puede ser un indicador ms sensible del estado de salud reproductiva, includa la salud
materna, en una sociedad dada.
A nivel local, el registro y posterior anlisis de cada muerte perinatal, permite implementar
intervenciones programticas especficas; es una oportunidad para evaluar diversos aspectos
de la calidad de atencin.
Las diferencias observadas en este indicador primariamente reflejan cambios en la atencin
neonatal; estas diferencias pueden estar relacionadas con sistema de informacin disponible
para aclarar cada muerte perinatal.
Las principales fuentes de informacin disponibles son las estadsticas vitales (convenio
MINSAL-R.Civil-INE) y, los registros de los servicios asistenciales. Como problemas

potenciales estn el sub-registro y/o sub-notificacin de las muertes fetales y, la clasificacin
inadecuada de la muerte perinatal ( incluyendo abortos, muertes neonatales tardas ).
La redaccin de este captulo estuvo a cargo del doctor Ren Castro S.
DEFINICIONES E INDICADORES ESTADISTICOS DE USO FRECUENTE

EN SALUD PUBLICA PERINATAL NACIONAL
Los ndices estadsticos que sealan la frecuencia relativa de enfermar o morir como
consecuencia del proceso reproductivo, se expresan en tasas cuyo denominador es el
nmero de nacidos vivos. Los indicadores ms utilizados en medicina perinatal son la
mortalidad materna y la mortalidad perinatal. Los indicadores de morbilidad son poco
utilizados por el subregistro de la informacin.
Definiciones de ndices estadsticos
Edad gestacional la duracin de la gestacin se mide desde el primer da del ltimo
periodo menstrual normal. El perodo de gestacin se expresa en das o semanas
completos (ej. Los acontecimientos que ocurran entre los 280 a los 286 das despus
del comienzo del ltimo periodo menstrual normal se consideran como ocurridos a las
40 semanas de gestacin)
Parto prematuroaquel parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (menos
de 259 das).
Parto de trmino desde las 37 a 42 semanas completas (259 a 293 das).
Parto de post trmino 42 semanas o ms (294 das o ms).
Nacido vivo es la expulsin completa o la extraccin de su madre de un producto de
concepcin, independientemente de la duracin del embarazo, y, el cual, despus de
dicha separacin, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como latidos
del corazn, pulsacin umbilical, independiente a si se ha cortado o no el cordn
umbilical o la placenta permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es
considerado un nacido vivo.
Peso al nacer es el primer peso del feto o recin nacido obtenido despus del
nacimiento. Este peso debera ser medido preferentemente dentro de la primera hora
de vida y antes de que se produzca la sensible prdida post natal de peso. Se expresa
en gramos.
Bajo peso de nacimiento recin nacido con peso al nacer menor a 2500 gramos e
independiente de la edad gestacional.
Muerte fetal es la muerte anterior a la completa expulsin o extraccin de su madre de
un producto de concepcin, con independencia de la duracin del embarazo; la muerte
es indicada por el hecho de que despus de dicha separacin, el feto no respira ni
muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latidos del corazn o pulsacin del
cordn umbilical. Segn el momento en que ocurre, se clasifica en:
Muerte fetal temprana: la comprendida entre el inicio de la concepcin y las 21
semanas ms seis das de gestacin.
Muerte fetal intermedia: entre las 22 y 27semanas ms seis das de gestacin.
Muerte fetal tarda: desde las 28 semanas de gestacin y el parto. Se expresa por
1000 nacidos vivos.
Mortalidad neonatal: se subdivide en :
neonatal precoz comprende las muertes desde el nacimiento hasta la primera
semana de vida (0 a 6 das).
neonatal tarda incluye aquellas ocurridas entre la primera y la cuarta semana de
vida (7 a 27 das). Para su anlisis, se considera que las muertes neonatales precoces
tienen relacin directa con el control prenatal, la atencin del parto y del recin nacido;
mientras que las muertes neonatales tardas se relacionan con las condiciones
ambientales y de atencin infantil. Se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad infantil es la muerte del nio ocurrida durante el primer ao de vida. La
tasa se expresa por mil nacidos vivos. Tradicionalmente se ha considerado como un
elemento de evaluacin de la situacin de salud y del nivel de vida de una comunidad.
Consta de dos componentes:
mortalidad neonatal, que corresponde a las defunciones entre 0 y 27 das de vida, y
mortalidad postneonatal que incluye a las muertes ocurridas entre los 28 das y 11
meses de vida. Se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad perinatal estndar (bsica tipo I o Internacional) es la suma de la
mortalidad fetal tarda y la mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000
nacidos vivos. Este indicador se utiliza para evaluar la calidad del control prenatal, la
atencin del parto y del recin nacido.
Mortalidad perinatal ampliada es la suma de la mortalidad fetal intermedia, tarda y la
mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos.
Mortalidad materna es la muerte de la mujer por causas relacionadas o agravadas por
el embarazo, parto o puerperio, excluyendo las causas accidentales e incidentales. La
tasa se expresa por 100.000 nacidos vivos.
Aborto es la expulsin o extraccin de su madre de un feto o embrin de menos de
500 gramos de peso (o menor a 22 semanas de gestacin) o cualquier otro producto
de gestacin de cualquier peso y especficamente determinado (ej. mola hidatidiforme),
independientemente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vida o si fue
espontneo o provocado (en cuyo caso se llamar aborto provocado). Se expresa en
porcentaje del total de embarazos.
Mortalidad neonatal precoz en Chile en la dcada de los 90
La muerte neonatal precoz, est determinada principalmente por la prematurez, las
malformaciones congnitas, la asfixia perinatal y las infecciones, de ah que la
reduccin de este componente de la mortalidad perinatal sea dependiente de un
adecuado control prenatal, de la deteccin oportuna de la hipoxia fetal intraparto y de
la asistencia neonatal inmediata.
En ste perodo el indicador tuvo un descenso significativo, estabilizndose en una
tasa de 4,5/1000 nacidos vivos, entre 1997 y 1998. El 55,8 % de las muertes de este
grupo suceden antes de completar el primer da de vida. La primera causa de muerte
corresponde a la derivada de las malformaciones congnitas (32,3%). La segunda
causa es producto de los trastornos relacionados con la duracin corta de la gestacin
y el bajo peso al nacer (23,8%).
La tasa de mortalidad fetal tarda es uno de los indicadores que permite evaluar la
calidad del control prenatal; de ah que el conocimiento de sus causas, de la edad
gestacional y el peso de los mortinatos, permite disear y planificar nuevas estrategias
destinadas a la reduccin de este indicador. La causa de muerte fetal es desconocida
un 25% de los pacientes. En este perodo, el indicador tuvo un continuo descenso,
alcanzando su nivel ms bajo en 1999 (4,2/1000 nacidos vivos). El 55,3 % de los
mortinatos son prematuros y el 57,6% tienen un peso inferior a 2500 gramos. Los
cuatro grandes grupos de muerte fetal son: a)feto afectado por complicaciones de la
placenta, cordn umbilical o membranas, b)hipoxia intrauterina c)feto afectado por
enfermedades de la madre, no necesariamente relacionadas con el embarazo y d)
malformaciones congnitas.
Mortalidad Materna en Chile en la dcada de los 90
En esta dcada hubo un sostenido descenso del indicador, alcanzando niveles de
20,3/100.000 nacidos vivos en 1998. La principal causa de muerte materna en el
perodo es la relacionada al aborto (22,4%), le sigue la muerte materna por sndrome
hipertensivo del embarazo (19,3%). La distribucin de la mortalidad por grupos de
edad materna es: menores de 20 aos 11%, 20 a 34 aos 66%, 35 a 39 aos 15% y
mayores de 39 aos 8%.
Lectura recomendada
1. Instituto Nacional de Estadsticas. Compendio Estadstico 2000.
2. Guidelines for Perinatal Care. Fourth Edition.1997. American Academy of Pediatrics
& The American College of Obstetricians and Gynecologists.
3. Mortalidad Materna. Chile 1990-1996. Donoso E, Poblete A, Villarroel L. Rev Chil
Obstet Ginecol 1998; 63(4): 290-297.
4. Mortalidad Fetal Tarda. Chile 1990-1996. Donoso E, Oyarzn E, Villarroel L. Rev
Chil Obstet Ginecol 1999; 64(1): 21-28.
5. Mortalidad Neonatal Precoz. Chile 1991-1997. Donoso E, Villarroel L. Rev Chil
Obstet Ginecol 1999; 64(4): 286-291.
6. Control prenatal. En OBSTETRICIA. Captulo 12. Pg 214-232. Donoso E. Editorial
Mediterrneo. Tercera edicin. Santiago, Chile. 1999.
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Andrs Poblete y Enrique
Donoso
CONTROL PRENATAL
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. SEGUIMIENTO POST-PARTO
Introduccin
La condicin de salud de la mujer previa al embarazo, es fundamental para el resultado final
del proceso; patologas mdicas previas al embarazo, o que aparecen durante el mismo como
complicaciones propias, o como cuadros intercurrentes, inciden en forma importante en el
pronstico reproductivo global.
Todo embarazo implica algn grado de riesgo de presentar complicaciones o provocar la
muerte, a la madre, su hijo, o ambos ( concepto de Riesgo Reproductivo ); una adecuada
vigilancia durante el proceso reproductivo embarazo, parto, postparto debiera iniciarse en
la etapa previa al inicio del embarazo Control Preconcepcional y una vez confirmado ste,
seguir a travs de controles peridicos programados a lo largo de todo el embarazo Control
Prenatal.
Nueva propuesta de Control Prenatal ( O.M.S. )
La tendencia actual se orienta ms a la deteccin de patologas que a la evaluacin del grado
de riesgo. Los factores de riesgo no parecen ser un buen predictor de aquellos embarazos
que presentarn complicaciones : la mayora de las mujeres que sufren complicaciones son
consideradas de bajo riesgo y, a la inversa, la gran mayora de las mujeres consideradas de
alto riesgo cursan sus embarazos sin presentar mayores problemas.
Recientemente la Organizacin Mundial de la Salud ha presentado los resultados de un
estudio multicntrico randomizado - WHO Antenatal Care Trial - realizado en 4 pases de
distintos continentes, en el cual se comparan el modelo habitual de C.P. - control mensual
hasta el 6 mes, cada 2-3 semanas en los 2 meses siguientes, semanal en el ltimo mes - con
un nuevo modelo, con menor nmero de controles ( 4 ), que enfatiza aquellas acciones que
han demostrado ser efectivas Medicina Basada en Evidencia - para mejorar los resultados
maternos y perinatales.
El nuevo modelo , en base a evaluacin efectuada en el primer control de embarazo,
identifica a las embarazadas consideradas de bajo riesgo , a quienes se les ofrece un
control de rutina componente bsico - basado en actividades orientadas al logro de objetivos
definidos, cientficamente evaluadas; aquellas embarazadas que necesitan un cuidado mayor
atencin especial - son referidas a un centro especializado.
La evaluacin inicial se realiza en base a un formulario que hemos adaptado y sugerimos su
uso para la evaluacin inicial
Historia obsttrica :
muerte fetal o neonatal previa;
3 o ms abortos sucesivos;
peso de nacimiento previo bajo 2.500 gramos, o sobre 4.500 gramos
parto pematuro previo menor de 35 semanas
anomala congnita mayor
hospitalizaciones por hipertensin, preeclampsia o eclampsia en el ltimo embarazo;
ciruga uterina previa.

Complicaciones del embarazo actual :
gestacin mltiple;
edad materna menor de 16 aos o, mayor de 40;
isoinmunizacin por factor Rh;
sangramiento vaginal;
presin arterial diastlica igual o mayor a 90 mm Hg al momento del control
masa plvica.
Patologas mdicas generales :
Hipertensin arterial
diabetes mellitus insulino-dependiente;
patologa renal o cardaca;
abuso de sustancias, incluido el alcohol;
cualquiera otra patologa o condicin mdica.
La respuesta positiva para cualquiera de estas preguntas califica a la embarazada como de
alto riesgo , requiriendo una atencin especfica para la condicin de riesgo que presenta.
Componente bsico : incluye 3 reas generales :
pesquisa de condiciones de salud que pueden aumentar riesgo de resultados adversos
especficos;
intervenciones terapeticas reconocidas como beneficiosas;
alertar a la embarazada sobre posibles emergencias, educndola sobre las respuestas
apropiadas en cada caso ( reposo en domicilio, control en su consultorio de nivel
primario, consulta en servicio de urgencia obsttrica del hospital que corresponde a su
residencia ).
Exmenes de laboratorio habituales
Grupo sanguneo y Rh. en 1er control

Hematocrito/ Hemoglobina : en 1er control y , entre las 24 -28 semanas
Glicemia en 1er control
Prueba de sobrecarga a glucosa oral 75 g : entre 24 y 28 semanas
urocultivo o sedimento urinario en 1er control y, entre las 28 32 semanas en caso de
diabetes mellitus
VDRL en 1er control y, entre las 24 y 28 semanas
HIV en 1er control : previa consejera, en mujeres con antecedentes de riesgo
Ecografa a las 18 y a las 32 semanas
Papanicolau en 1er control, en mujeres mayores de 25 aos sin PAP vigente
El estudio de la O.M.S. muestra que, aquellas mujeres sin complicaciones previas, o que
aparezcan en el curso del embarazo actual embarazos de bajo riesgo - la reduccin en el
nmero de controles no se asoci con un mayor riesgo materno-perinatal. Las actividades del
componente bsico del nuevo modelo propuesto debieran estar disponibles para todas las
mujeres ( cobertura universal ); aquellos casos que presenten complicaciones o emergencias,
requerirn medidas de atencin especial.
El nuevo modelo evaluado fue en general bien aceptado, tanto por las usuarias como por los
prestadores de servicios; no signific un aumento de los costos, incluso en algunos centros
participantes, estos bajaron. La reduccin del nmero de controles permite liberar recursos
horas profesional, dependencias fsicas que pueden reorientarse al mejoramiento en la
calidad de los servicios prenatales, o a otras actividades.
En resumen, en la actualidad un C.P. efectivo se fundamenta en intervenciones con
propsitos definidos :
Deteccin de patologas;
Consejera y promocin de salud : nutricin reposo y evitar trabajo fsico intenso
abstenerse del uso de tabaco, alcohol y drogas adictivas lactancia planificacin
familiar;
Preparacin para el parto;
Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones.
Organizacin de la atencin prenatal en el Sistema Nacional de Servicios de Salud
El enfoque de riesgo, ampliamente utilizado en la salud materno-infantil, se basa en el hecho
que no todos los individuos tienen la misma probabilidad de sufrir un dao determinado
enfermedad, secuelas permanentes, muerte en relacin con el proceso reproductivo. Esta
diferente susceptibilidad establece un gradiente en las necesidades de atencin que deben
entregar los sistemas de salud. la embarazada, el parto y el recin nacido son atendidos en el
nivel de complejidad que su grado de riesgo requiere
Las necesidades de salud en el grupo de menor riesgo se resuelven, en general, en el primer
nivel de atencin ( establecimientos de atencin primaria ); el grupo de alto riesgo en cambio,
requerir ser atendido en niveles de mayor complejidad y capacidad resolutiva, sea
ambulatorios ( consultorios del nivel secundario) u hospitalarios, por personal especializado.
En nuestro pas, en el nivel primario de atencin Consultorios generales, urbanos y rurales,
Centros de Salud Familiar, Postas rurales, Estaciones mdico-rurales - se realizan diversas
actividades relacionadas con la vigilancia activa del proceso reproductivo en sus distintas
etapas, que se describen en el Programa de Salud de la Mujer (Ministerio de Salud, 1997) :
Control Preconcepcional, Control Prenatal, Consulta Nutricional, Entrega de Complemento
Nutricional ( P.N.A.C. ), Consulta de Morbilidad Obsttrica, Control de Puerperio, Control de
Salud del Recin Nacido, Visita Domiciliaria.
En este nivel, se entrega el llamado componente bsico descrito en el citado estudio de la
O.M.S.; para nuestra realidad asistencial, el recurso humano ms importante es la profesional
Matrona, junto a Mdicos generales, Nutricionistas, Odontlogos, Asistentes Sociales, etc.).
La solucin adecuada y oportuna de problemas en este nivel de menor complejidad, evita una
referencia innecesaria de las madres a niveles de mayor capacidad resolutiva, de mayor costo
y muchas veces, con dificultades de acceso para la poblacin.
En el nivel secundario Consultorio de especialidades, Centros de Referencia de Salud (
C.R.S.), Centros de Diagnstico y Terapetica (C.D.T.) se realiza la actividad de Consulta de
Alto Riesgo Obsttrico Perinatal, fundamentalmente a cargo de Mdico especialista en
Obstetricia y Ginecologa.
La coordinacin entre los distintos niveles de la red asistencial requiere de un sistema de
referencia-contrareferencia adecuado atencin continua - que defina con claridad las
causas, las vas y destinos de derivacin as como las instancias de comunicacin

disponibles. La referencia debe acompaarse de la informacin obtenida en el nivel primario;
por su parte, una vez atendida la misma en el nivel de mayor complejidad, debe enviarse al
servicio de origen toda la informacin necesaria para el seguimiento posterior de la paciente.
Derivacin desde el Nivel Primario al Nivel Secundario o a Servicio de Urgencia, por
factores de riesgo o por patologas obsttricas
La derivacin de la embarazada a un nivel de mayor complejidad debe hacerse por matrona o
por mdico, cuando la condicin clnica lo requiera, de acuerdo a las orientaciones especficas
sealadas en los respectivos captulos de la presente normativa, consignando por escrito el
motivo y fundamentos que apoyan la derivacin. Una vez atendida la referencia, el nivel ms
complejo enviar informe escrito de lo realizado, diagnstico definitivo e indicaciones a cumplir
en el nivel primario, si la paciente sigue en su control a ese nivel ( contra-referencia ).
Orientaciones para Referencia a Nivel Secundario
Segn edad : embarazadas menores de 16 aos y mayores de 40 aos se derivan a las 18
semanas; si hay otros factores de riesgo, a cualquier edad gestacional. Si no se pesquisan
otros factores de riesgo, continan sus controles en el nivel primario.
Segn peso fetal ( por diagnstico ecogrfico ) : R.C.I.U., bajo percentil 10, para confirmacin
y estudio cuando se sospecha.; macrosoma fetal, sobre percentil 90.
Mortalidad perinatal previa : derivar en primer control para precisar la causa y, prevenir
repeticin, si es posible.
Alteraciones nutricionales : derivar a Nutricionista las embarazadas de bajo peso u obesas, de
acuerdo al nomograma vigente, para educacin e indicaciones nutricionales.
Anemia : Hematocrito menor de 28% o Hemoglobina menor de 9 gr.% y sintomtica, en
cualquier etapa del embarazo, enviar con urgencia para su evaluacin y tratamiento. Si se
encuentra asintomtica, con embarazo menor de 36 semanas y no responde a ferroterapia de
reemplazo en 30 das, enviar a nivel secundario para precisar causa; con ms de 36 semanas,
solicitar hospitalizacin.
Enfermedades crnicas: (hipertensin arterial, cardiopatas, enfermedades broncopulmonares,
nefropatas, mesenquimopatas, endocrinopatas ): al ingreso a Control Prenatal deben
derivarse al especialista respectivo, para formular un plan de manejo conjunto. En estos
casos, lo ideal sera realizar un Control Preconcepcional para evaluar el grado de riesgo
reproductivo antes del embarazo.
Cicatriz uterina ( x cesreas u otras causas ) : referir a las 36 semanas. Si existe otra
patologa asociada o, dinmica uterina franca con dilatacin cervical, referir a servicio de
Urgencia.
Sntomas de aborto ( 20 semanas o menos ) : ante hemorragia importante o con compromiso
hemodinmico, referir a Servicio de Urgencia;.en ausencia de hemorragia significativa, se
indica reposo, uso de antiespasmdicos ( tratamiento sintomtico ) y se entregan
recomendaciones sobre signos de alarma, que requieran asistencia rpida. Solicitar ecografa
para precisar la causa, si es posible : confirmar embarazo intrauterino o descartar embarazo
ectpico, descartar muerte o ausencia de embrin, posibles desprendimientos o restos
ovulares. Si el cuadro evoluciona bien, sigue control en nivel primario; si persiste el
sangramiento, derivar a nivel secundario.
Aborto habitual : derivar a nivel secundario antes de las 12 semanas para estudio etiolgico, o
para realizacin de cerclaje en caso de incompetencia cervical demostrada. Derivar a servicio
de Urgencia con cuello dilatado y/o membranas prominentes.
Embarazo con DIU : solicitar ecografa para precisar relacin del DIU con el saco gestacional;
con embarazo menor de 12 semanas, guas visibles y DIU bajo la zona de insercin ovular,
est indicada la extraccin. Sin guas visibles, derivar a nivel secundario
Anomalas de insercin placentaria - Metrorragia de la segunda mitad del embarazo : ante
metrorragia activa, en cualquier edad gestacional, de acuerdo con la intensidad, derivar a
servicio de Urgencia. En placenta previa oclusiva asintomtica (en segunda mitad del
embarazo), enviar a nivel secundario al momento del diagnstico
Embarazo en vas de prolongacin : con edad gestacional segura, derivar a nivel secundario a
las 41 semanas.
DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO O TERCIARIO

DIAGNOSTICO
Aborto habitual (> 2 )
Bajo peso previo
< 2500 grs.
Cicatriz uterina
una o ms
Muerte perinatal previa
Anomala Congnita
A NIVEL
MOMENTO
II
ANTES 12 semanas
II
24 semanas
II
36 semanas
II
II
18 semanas
18 semanas
Gestante <16 o >40a.

Sin patologa asociada
Con patologa asociada
Anemia
Hcto <28%
Hcto >28%
II
II
18 semanas
INMEDIATO
III
II
INMEDIATO
34 semanas
Enfermedades Crnicas
Diabetes
II
II
INMEDIATO
INMEDIATO
II o III
INMEDIATO
III
II
III
INMEDIATO
INMEDIATO
INMEDIATO
Sndrome hipertensivo
Colestasia intraheptica: Ictrica
No-ictrica
PIELONEFRITIS
RCIU
II
INMEDIATO
Oligoamnios ecogrfico
II
INMEDIATO
Genitorragia severa
III
INMEDIATO
Embarazo mltiple
Sin patologa
Con Patologa
Rh (-) sensibilizada
II
II
II
18 semanas
INMEDIATO
INMEDIATO
PLACENTA PREVIA:
Sin metrorragia
Con metrorragia
Presentacin distcica
II
III
II
INMEDIATO
INMEDIATO
36 semanas
R.P.M.
III
INMEDIATO
Antecedente de prematurez
II
II
INMEDIATO
INMEDIATO
ENFERMEDAD DEL
TROFOBLASTO
II
INMEDIATO
Embarazo > 41 semanas
Acciones generales en el Nivel Secundario :

Responsable : Mdico Gineco-obstetra
Coordinacin : Matrona
Verificar los antecedentes de la referencia ( anamnesis y exmenes de laboratorio );
Examen fsico general y segmentario;
Examen gineco-obsttrico completo;
Pedir exmenes complementarios y evaluacin de la Unidad fetoplacentaria, segn la
patologa y la edad gestacional, para precisar el diagnstico, hacer pronstico e
indicar tratamiento.
Consignar el diagnstico y explicar a la paciente su patologa, signos de alerta, y el

plan de manejo a seguir ( controles, lugar );
Consignar lo realizado por escrito y en forma legible, con nombre del responsable, e
informe sumario para el nivel de referencia con las indicaciones a seguir incluyendo un
plan de manejo cuando corresponda.
Seguimiento post-parto
Una vez concludo el embarazo, en algunas patologas o complicaciones asociadas al mismo,
requieren un seguimiento alejado, sea para precisar el diagnstico definitivo en forma
retrospectiva o, para mantener bajo control aquellas condiciones crnicas que pueden
comprometer la salud de la mujer en el largo plazo y/o el pronstico reproductivo en un
embarazo posterior.
Este seguimiento debe ser realizado en el nivel secundario de atencin ( C.R.S., C.D.T., o su
equivalente en la realidad local ), por los profesionales responsables de la atencin obsttrica
( mdico gineco-obstetra, matrona ) y, contempla las siguientes acciones :
Evaluacin a las 6 semanas post-parto para precisar diagnstico en patologas como los
sndromes hipertensivos y diabetes
Consejera sobre pronstico reproductivo a futuro;
Orientacin sobre mtodo de regulacin de fecundidad ms recomendable, segn la
patologa materna y deseo personal de la mujer;
Referencia a nivel primario de atencin para la prescripcin de mtodos reversibles;
Referencia a nivel terciario para la realizacin de esterilizacin voluntaria, por
recomendacin mdica o por solicitud espontnea de la paciente;
Referencia a especialistas en caso de existir una patologa mdica crnica, para su
adecuado control y tratamiento;
Evaluacin pre-concepcional de riesgo reproductivo en usuarias de mtodos reversibles
de regulacin de fecundidad que desean un nuevo embarazo (Control Preconcepcional);
Coordinacin, registro y evaluacin de las referencias efectuadas.
Condiciones o patologas que requieren seguimiento especializado:
Muerte perinatal ( muerte fetal tarda, muerte neonatal precoz y tarda )

Recin nacido con malformaciones congnitas
Madre portadora de VIH o enferma de SIDA
Traumatismo obsttrico severo ( compromiso vesical, rectal )
Restriccin de crecimiento intrauterino y Bajo peso de nacimiento
Sndromes hipertensivos del embarazo
Diabetes pre-gestacional y gestacional
Enfermedades hematolgicas ( anemia severa, sndrome anti-fosfolpidos )
Enfermedades hepticas, sndromes ictricos
Cncer de cualquiera localizacin
Epilepsia
Cardiopatas
Nefropatas
Enfermedad broncopulmonar
Endocrinopatas
Enfermedades del mesnquima
Este captulo fue redactado por:

Dr. Ren Castro S.
Dr. Bernardo Guerrero Diteaux
Dra. Margarita Biotti
Vigilancia Fetal Intraparto

Introduccin
La vigilancia fetal intraparto (VFI) es una herramienta crucial del cuidado obsttrico. El feto deber
someterse al estrs del parto y tanto el equipo de salud como la paciente y sus familiares esperan el
nacimiento de un beb sano y sin complicaciones. Una tecnologa que ha permitido mejorar esta
evaluacin es el monitoreo fetal electrnico (MFE) o cardiotocografa (CTG), que registra los latidos
cardiofetales (LCF) y su relacin con las contracciones uterinas. El uso clnico del MFE est basado en
los cambios de la frecuencia cardiofetal (FCF) en relacin a alteraciones en la capacidad reguladora del
sistema nervioso autnomo (SNA) y/o a depresin miocrdica directa, que son provocadas por la hipoxia
y la acidosis fetal.
En muchos lugares del mundo, sobre todo en pases desarrollados, se ha producido un incremento
sostenido del uso del MFE continuo en el trabajo de parto. Su introduccin se hizo con la mejor
intencin, pero antes de una adecuada verificacin de la eficacia clnica real en la deteccin del
compromiso fetal. La baja incidencia de resultados neonatales adversos en general y de asfixia neonatal
en particular, implica que se requeriran grandes series de pacientes para evaluar adecuadamente
cualquier forma de VFI.
La evidencia acumulada en dos meta-anlisis realizados con ms de 12 estudios prospectivos,
aleatorios y controlados, seala que al comparar el MFE continuo con la auscultacin intermitente (AI),
ste no se asoci con un mejor resultado neonatal a corto ni mediano plazo, siendo esto vlido tanto
para embarazos de bajo como de alto riesgo. Si se evidenci en estos estudios que el MFE continuo se
asocia con un incremento significativo de la tasa de partos operatorios y cesreas. El MFE tendra el
inconveniente de limitar la deambulacin de la parturienta, el tecnificar un evento normal y el distanciar
a la madre del profesional de la salud que est controlando el trabajo de parto. Adems existe una falta
de estandarizacin en las definiciones de los distintos patrones del MFE. La federacin internacional de
ginecologa y obstetricia (FIGO) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) han
presentado sendas definiciones de los patrones y recomendaciones en cuanto al manejo clnico
correspondiente, pero an no existen criterios uniformes al respecto.
La AI de los latidos cardiofetales (LCF) se realiza con un estetoscopio de Pinard o un detector Doppler.
Se debe realizar en forma normada durante y 30 segundos despus de la contraccin uterina (CU) y
tambin entre las contracciones para determinar la frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB). El control
obsttrico se extiende por un perodo de 10 minutos para registrar tambin la dinmica uterina. El
control se repite cada 30 minutos durante el perodo de dilatacin del trabajo de parto y cada 15 minutos
en el expulsivo en los casos de embarazos de bajo riesgo. En los embarazos de alto riesgo la AI se
realiza cada 30 minutos en la fase latente del perodo de dilatacin, cada 15 minutos en su fase activa y
cada 5 minutos en el perodo del expulsivo. La AI tambin debe realizarse en otras situaciones como
son despus de un examen vaginal o la realizacin de una amniotoma, de la colocacin de anestesia
de conduccin, ante la evidencia de alteraciones de la contractilidad uterina, etc. Todos los controles
deben ser adecuadamente registrados. La AI requiere de una matrona por paciente. Cuando se
evidencia alguna alteracin a la AI se usa otro mtodo de VFI como el MFE.
Objetivo e indicaciones del monitoreo fetal electrnico

El objetivo de la VFI es proteger al feto, identificando precozmente la hipoxia durante el trabajo de parto,
para que mediante una intervencin obsttrica oportuna se evite el compromiso fetal, el dao
neurolgico y la muerte del feto. Se debe identificar y diferenciar el estrs del distrs fetal.
En todo trabajo de parto, el feto es sometido a un estrs, que podra ser considerado fisiolgico. La
interrupcin rtmica y transitoria de la oxigenacin placentaria durante la contraccin uterina produce
hipoxemia, hipoxia e incluso acidemia transitorias. Un feto previamente sano dispone de varios
mecanismos compensatorios para enfrentar adecuadamente el trabajo de parto. Durante el embarazo
pueden desarrollarse condiciones fetales y/o maternas que pueden predisponer a una mala tolerancia
del feto al trabajo de parto. Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolucin del trabajo de parto
pueden tambin comprometer la reserva de un feto previamente sano (Tabla 1). Por esta razn se
recomienda en todos los trabajos de parto la VFI. El mtodo a utilizar depender de las condiciones
clnicas y de los recursos disponibles.
La AI es el mtodo de eleccin para la VFI de los embarazos de bajo riesgo, pero existen algunas
condiciones clnicas en las cuales se recomienda el uso del MFE, como son:
- Para documentar una alteracin de los LCF a la AI y precisar sus caractersticas
- Si la AI es tcnicamente imposible (obesidad, polihidroamnios, gemelaridad)
- En los embarazos de alto riesgo con fetos en riesgo de hipoxemia intraparto como lo son los afectados
por restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU), embarazos de post-trmino, partos de pretrmino,
preeclampsia (PE), hipertensin crnica severa (HTACr), diabetes mellitus pre-gestacional (DMPreg),
corioamnionitis, etc.
- En las distocias del trabajo de parto (prueba de trabajo de parto, dilatacin o descenso retardados,
trabajo de parto prolongado, etc.)
- Ante la deteccin de meconio durante el trabajo de parto
Condiciones tcnicas del monitoreo fetal electrnico

Datos generales
Registrar el nmero de ficha clnica, nombre y edad de la paciente en el papel del monitor y verificar que
este tenga la fecha y hora actualizadas.
Velocidad del trazado
La mayora de los monitores permite fijar la velocidad de registro en 1 3 cm/min. Se recomienda usar
1 cm/min, ya que permite una adecuada evaluacin del monitoreo y ahorrar papel. Ocasionalmente,
puede requerirse la determinacin ms precisa de las caractersticas de los LCF en relacin a las
contracciones uterinas, para lo cual se usa la velocidad de 3 cm/min.
Tipo de transductor
Tanto el registro de los LCF como el registro de la dinmica uterina pueden hacerse con transductores
externos (transductor Doppler de autocorrelacin y tocodinammetro respectivamente), o internos
(electrodo ceflico y catter de presin intrauterina respectivamente). Se debe registrar en la ficha
clnica y en el trazado el tipo de transductor utilizado. Habitualmente, el registro interno se usa en los
casos en que hay dificultades tcnicas para el registro externo, como obesidad de la paciente, fetos
demasiado activos o embarazos gemelares.
Lineamientos para el anlisis e interpretacin del monitoreo fetal

electrnico
Definiciones de los componentes del MFE
Para un anlisis estandarizado de los componentes individuales de un MFE, proponemos usar la
nomenclatura y definiciones originadas del Taller sobre MFE organizado por el Instituto Nacional de
Salud (NIH) de Estados Unidos y publicado en 1997 (Tabla 2). Permite hacer una descripcin cualitativa
y cuantitativa completa y sencilla, sin hacer inferencias sobre la fisiopatologa, ni interpretaciones los
patrones del MFE. Se basan en un anlisis visual de los trazados del MFE.
Frecuencia Cardaca Fetal Basal (FCFB)
Frecuencia cardaca promedio en un trazado de 10 min. Se redondean los incrementos de 5 latidos
por minuto (lpm), excluyendo los perodos de variabilidad marcada o donde haya cambios peridicos o
episdicos con lo cual se obtiene una lnea de base o FCFB. Si trazado dura menos de 2 minutos, no se
puede determinar la lnea de base. El cambio de la lnea de base es aquel que dura un tiempo 10 min y
se clasifican en:
FCFB normal: 110-160 lpm

bradicardia: FCFB < 110 lpm
taquicardia: FCFB > 160 lpm.
Variabilidad de base
Fluctuaciones irregulares en amplitud y frecuencia de la lnea de base en 2 ciclos/min o ms. No hace
distinciones entre variabilidad a largo ni a corto plazo. Los grados de fluctuacin se dividen en:
indetectable: no se observa variacin de la lnea de base
mnima: < 5 lpm
moderada: 5-25 lpm
marcada: > 25 lpm

El patrn sinusoidal se excluye de esta definicin, difiriendo de la variabilidad en que se trata de una
onda suave y ondulada, con una amplitud de 10 lpm, con perodos fijos de 3 a 5 ciclos por minuto, con
duracin de al menos 10 minutos. La onda se registra como una lnea sin variabilidad a corto plazo.
Aceleraciones
Incremento brusco de la FCFB sobre la lnea de base, de instalacin en un tiempo 30 seg. El cambio
debe durar 15 segundos y con amplitud 15 lpm (en los embarazos menores a 32 semanas se aceptan
variaciones de 10 lpm por al menos 10 seg).
Aceleracin prolongada es la que tiene una duracin entre 2 y 10 minutos. Como ya se mencion, un
cambio de ms de 10 min de duracin es un cambio de la FCFB y constituira una taquicardia.
Cambios peridicos y episdicos
Los cambios episdicos son cambios en la lnea de base, sin relacin con las contracciones uterinas. Los
cambios peridicos son aquellos cambios en la lnea de base que se asocian con las contracciones
uterinas. Se miden en descensos de los lpm respecto de la lnea de base y la duracin se cuantifica en
segundos y minutos.
Desaceleraciones precoces:
Son de instalacin gradual (descenso se instala en un lapso 30 seg), y su mayor descenso coincide con
el acm de la contraccin.
Desaceleraciones tardas:
Son de instalacin gradual (descenso se instala en un lapso 30 seg) y su mayor descenso ocurre
despus del acm de la contraccin. No se habla de decalaje. Basta percibir visualmente un desfase,
independiente del tiempo.
Desaceleraciones variables:
Son de instalacin abrupta o brusca (descenso se instala en un lapso < 30 seg) y tienen una relacin
variable con la contraccin. A pesar que la nomenclatura del Taller del NIH (National Institue of Health)
no hace diferencias entre los tipos de desaceleraciones variables, proponemos hacer una definicin que
distinga entre variables simples y complejas, por la mayor asociacin entre variables complicadas y
acidosis fetal intraparto y/o puntajes del test de Apgar bajos.
Desaceleracin variable complicada (o compleja) es aquella desaceleracin que presenta una amplitud
a 60 lpm y/o desciende a 60 lpm menos y/o que tiene una duracin 60 seg y/o que tiene recuperacin
lenta y/o presenta un alza compensatoria posterior a la desaceleracin.
Desaceleracin prolongada:
Es un descenso visible en la FCFB por debajo de la lnea de base, de duracin entre 2 y 10 min.
Interpretacin del MFE
Es el significado clnico atribuido al anlisis sistemtico e integrado de los componentes individuales del
trazado del MFE. Para interpretar un trazado, se sugiere analizar un segmento de aproximadamente 30
min, con un mnimo de 10 min de registro de buena calidad.
Se recomienda clasificar los trazados en tres tipos de patrn de MFE (Tabla 3):
Patrn normal
FCFB 110-160 lpm, con variabilidad moderada y aceleraciones. En general, en

presencia de aceleraciones no hay fetos comprometidos, aunque haya
desaceleraciones. Tambin se define como patrn normal aquel que no tiene
aceleraciones, siempre que la FCFB y la variabilidad sean normales y no haya
desaceleraciones.
Patrn sospechoso (de alarma o alterado)
Alteraciones de la FCFB, de la variabilidad y/o aparicin de desaceleraciones

peridicas (frecuentemente de tipo variables). Este patrn puede ser un patrn
evolutivo, que se corrija y se vuelva normal o evolucione hacia un patrn patolgico.
Patrn patolgico (u ominoso)
Alteraciones ms severas de la FCFB y/o de la variabilidad; desaceleraciones

frecuentes, asociadas con variabilidad mnima o indetectable y/o alza compensatoria.
Si en 15 minutos hay ms de 50% de desaceleraciones tardas o variables, es
considerado como criterio para la interrupcin pronta del embarazo (desaceleraciones
recurrentes).
Tabla 1
Condiciones asociadas a una respuesta fetal alterada en el parto
Fetos susceptibles a desarrollar

hipoxemia en el intraparto
RCIU
Embarazos de post-trmino
Fetos pretrmino
Patologa materna aguda o crnica

que puede alterar el flujo
tero-placentario
PE
HTACr severa
DMPreg
Mesenquimopatas (Lupus eritematoso
diseminado)
Corioamnionitis
DPPNI
Otras
Posicin materna y anestesia
Bloqueo del retorno venoso por el decbito dorsal

Disminucin del retorno venoso secundario a la
anestesia regional
Obstrucciones del cordn umbilical
Prolapso de cordn
Circulares o laterocidencia de cordn
Ritmo, duracin e intensidad de las

contracciones.
Polisistola (especialmente al usar ocitocina)

Hipertona uterina
Tabla 2
Nomenclatura y definiciones del monitoreo fetal electrnico
Parmetro
Frecuencia cardaca fetal basal
(FCFB) o lnea de Base
Definiciones
Promedio de la FCF en un segmento de 10 min.
FCFB Normal
Taquicardia
Bradicardia
Variabilidad de la lnea de base
110-160 lpm
>160 lpm por ms de 10 min
<110 lpm por ms de 10 min
Variabilidad ausente
Variabilidad mnima
Variabilidad moderada
Variabilidad marcada
Aceleraciones
Fluctuaciones de la FCFB de dos ciclos/min ms. Son

irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican
visualmente como la amplitud entre el alza y la baja en los
lpm
Indetectable
< 5 lpm
5-25 lpm
> 25 lpm
Incremento brusco (instalacin hasta el peak en<30 seg)
de la FCFB. Se calcula desde la lnea de base ms
reciente. El alza es 15 lpm por sobre la FCFB y dura 15
seg y menos de 2 min. Aceleracin prolongada es la que
dura entre 2 y 10 min.
Desaceleraciones Tardas
Desaceleraciones Precoces
Desaceleraciones Variables
Desaceleraciones prolongadas
Es el descenso y posterior recuperacin de la FCFB que

ocurre en forma gradual (instalacin en un lapso 30 seg)
y asociado a una contraccin uterina. Se calcula desde la
lnea de base ms reciente. Tienen un desfase en tiempo,
ocurriendo el mximo descenso despus del peak de la
contraccin.
Es el descenso y posterior recuperacin de la FCFB que
ocurre en forma gradual (instalacin en un lapso 30 seg)
y asociado a una contraccin uterina. Se calcula desde la
lnea de base ms reciente.
Son coincidentes en tiempo, ocurriendo simultneamente
el mximo descenso de los LCF y el peak de la
contraccin.
Es un descenso brusco de los LCF (instalacin de la
desaceleracin en un lapso < 30 seg) por debajo de la
lnea de base. Se calcula desde la lnea de base ms
reciente.
El descenso por debajo de la FCFB es 15 lpm y dura
entre 15 seg y 2 min desde el descenso hasta la vuelta a
la lnea de base.
Cuando las desaceleraciones variables se asocian con
contracciones uterinas, su instalacin, profundidad y
duracin varan entre contracciones sucesivas.
Son descensos en la lnea de base, calculados desde la
lnea de base ms recientemente determinada. El
descenso es 15 lpm y duran entre 2 y 10 minutos entre
el inicio del descenso y la recuperacin de los LCF.
Un descenso por ms de 10 min corresponde a un cambio
en la lnea de base.
Tabla 3
Patrones de interpretacin del monitoreo fetal electrnico
Patrn Normal
Patrn
Sospechoso
Patrn Patolgico
FCFB: 110-160 lpm

Variabilidad moderada: 5-25 lpm
Aceleraciones presentes (pueden estar ausentes)
Taquicardia >160 lpm por ms de 20 minutos
Variabilidad mnima o marcada por ms de 40 min
Desaceleraciones variables simples persistentes o complicadas
aisladas
Desaceleraciones tardas en <50% contracciones durante un perodo
de observacin de 30 min
Bradicardia <110 lpm, aun en ausencia de desaceleraciones y
especialmente en presencia de variabilidad mnima
Variabilidad indetectable por ms de 40 min
Desaceleraciones variables complicadas repetidas, especialmente en
presencia de variabilidad mnima y/o alzas compensatorias
Desaceleraciones tardas en >50% contracciones, especialmente en
presencia de variabilidad mnima y/o alzas compensatorias (puede
bastar con 15 minutos de trazado para tomar decisiones)
Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min con amplitud de 10 lpm
sobre y bajo la lnea de base, por ms de 10 min
Desaceleracin prolongada por ms de 7 min
Esquema resumido de las conductas para la vigilancia fetal intraparto

Criterios Generales.
En todo trabajo de parto se prueba la reserva fetal; el feto es sometido a un estrs, que podra ser
considerado fisiolgico. Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos de compensacin de
los eventos hipxicos del parto. Sin embargo, hay condiciones fetales o maternas durante el embarazo
que pueden predisponer a una respuesta inadecuada o insuficiente del feto en el trabajo de parto. Estos
fetos pueden tener su reserva disminuida y no ser capaces de compensar el estrs fetal.
Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolucin del parto pueden tambin comprometer la
reserva de fetos previamente sanos.
Por esta razn, debe efectuarse vigilancia fetal en todo trabajo de parto, usando diversos mtodos y
recursos, segn factores de riesgo y situaciones clnicas que se vayan presentando.
El mtodo de rutina para la vigilancia del feto durante el trabajo de parto es la auscultacin intermitente
de los LCF con estetoscopio de Pinard o un detector Doppler de los LCF.
Auscultacin con estetoscopio de Pinard
Tcnica:
Palpacin del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de Leopold).
Colocacin del estetoscopio o el detector de latidos en relacin con la espalda o el hombro fetal.
Correlacionar con el pulso materno.
Palpacin del tero para la deteccin de las contracciones. Contar la frecuencia cardaca entre
contracciones, para conocer la frecuencia cardaca fetal basal (FCFB).
Contar la frecuencia cardaca por 60 segundos, durante y posterior a las contracciones, para conocer la
respuesta fetal a la dinmica uterina.
Debern registrarse cada auscultacin en ficha clnica.
Frecuencia de evaluacin de los LCF.
Se recomienda auscultacin intermitente cada 20 minutos hasta los 8 cm, posteriormente se continuar
con auscultacin cada 10 minutos monitoreo fetal electrnico permanente cuando est disponible.
En caso que por razones logsticas la paciente no pueda ser controlada con esa frecuencia, se podr
instalar el monitor por ese lapso.
Manejo e interpretacin:
Auscultacin NORMAL se considerar aquella que tenga una frecuencia cardaca fetal basal (FCFB) de
110-160 latidos por minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lpm por 15 segundos)
Auscultacin ALTERADA se considerar aquella que tenga una FCFB con taquicardia (>160 lpm) o
bradicardia (<110 lpm) y/o que presente desaceleraciones (baja de la frecuencia cardaca por debajo de
110 lpm por mayor igual a 15 segundos)
Conducta. Si la AI est alterada, se recomienda:
Medidas para mejorar la perfusin placentaria (DLI, O2, reposicin de volumen, etc.)
Suspensin de la ocitocina.
Instalacin del monitor para Monitoreo fetal electrnico.
Evaluacin mdica.
Monitoreo Fetal Electrnico
Consideraciones Tcnicas
Velocidad del Trazado

La mayor parte de los monitores permite seleccionar la velocidad del trazado, que puede fijarse a 1 o a 3
cm/min.
Para precisar de mejor manera algunas desaceleraciones a veces es recomendable poner la velocidad
de 3 cm/min.
Tipo de transductor
Tanto los LCF como el registro de la dinmica uterina pueden hacerse con transductores externos
(transductor Doppler de autocorrelacin y tocodinammetro) o internos (electrodo ceflico y catter de
presin intrauterina).
Se recomienda usar el electrodo ceflico cuando exista:
Variabilidad mnima o indetectable.
Mala calidad tcnica del trazado (obesidad, fetos muy activos, embarazo gemelar)
Registro externo sospechoso que requiera vigilancia permanente (ej: durante la colocacin de anestesia)
Se recomienda medicin de presin intrauterina ante: (si existe el recurso)
Sospecha de hipodinamia o dinmica uterina de mala calidad que se considere origen de distocia del
parto.
Dificultades tcnicas de control de la DU (obesidad materna, gemelares).
Control de la amnioinfusin.
Induccin en pacientes con cicatriz de cesrea previa.
Indicaciones de uso(cuando el recurso est disponible)
MFE Intermitente
- Ventana de 30 minutos en todas las pacientes:
- Al ingresar a Prepartos
- Luego del RAM o REM
- Posterior a anestesia epidural
- Al iniciar la aceleracin ocitcica
MFE continuo
- En fase desaceleratoria (8-10 cm dilatacin).
- En segunda etapa del parto (expulsivo), mientras permanezca en Prepartos.
- Durante la prueba de parto vaginal.
- En presencia de patrn de MFE sospechoso.
- Deteccin de meconio 2 cruces o mayor.
- Embarazos de alto riesgo:
- Fetos susceptibles a la hipoxemia intraparto: retardo de crecimiento intrauterino menor de
percentil 5, embarazos de post-trmino, partos pretrmino menores de 34 semanas.
- Embarazos con patologa obsttrica o mdica que alteran el flujo tero-placentario:
preeclampsia severa, hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada, diabetes con compromiso
de la microcirculacin, lupus, corioamnionitis.
- Oligoamnios con bolsillo menor de 2 cm (criterio de Manning)
Medidas de manejo
Patrn Sospechoso
Evaluacin de la paciente para descartar y corregir:
- Hipotensin por compresin de vena cava o post-epidural.
- Hiperestimulacin secundaria a polisistola (por patologa o iatrognica).
- Compresin de cordn.
Se tomar una o varias de las siguientes medidas:

- Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo-decbito lateral derecho) para aliviar compresin de
vena cava y mejorar retorno venoso.
- Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin.
- Oxgeno por mascarilla.
- Suspensin de ocitcicos, si los hay.
- Amnioinfusin en caso de desaceleraciones variables frecuentes y no presenta un patrn CTG
patolgico.
Si persiste el patrn alterado, deber redefinirse la va del parto, de acuerdo a la paridad de la paciente,
la dilatacin cervical y encajamiento ceflico, la presencia de meconio, las condiciones logsticas, la
presin del tiempo y el adiestramiento del mdico tratante. Esta decisin debe ejecutarse en un plazo no
mayor a una hora.
Patrn patolgico
- Se podrn tomar medidas para recuperar la condicin fetal mientras se prepara su interrupcin en un
lapso no mayor a 20 minutos:
- Oxgeno por mascarilla
- Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo- decbito lateral derecho)
- Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin
- Suspensin de ocitcicos, si los hay
- Tocolisis de urgencia: Dilucin de una ampolla de fenoterol en 10 cc de suero; administracin en bolos
endovenosos directos (entre 5 y 25 mg por dosis)
En presencia de un trazado con una desaceleracin prolongada ms de 7 minutos, debe procederse a su
interrupcin sin demora.
Lecturas recomendadas.
1.
Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical
Bulletin N 207-July 1995.
2.
Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of Fetal
Heart Rate (FHR) Monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986;25:159-67
3.
Grant AM. EFM vs. intermittent auscultation in labour. In: (Eirkin MW, Keirse MJNC, Renfrew
MJ, Neilson JP, editors) Pregnancy and Childbirth Module, Cochrane Database of Systematic Reviews:
Review No 03884, 9 April 1992. Published through Cochrane Updates on Disk, Oxford: Update Software,
Spring 1993.
4.
Thacker S, Stroup D, Peterson H. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring:
an update. Obstet Gynecol 1995;86 (4 Pt 1): 613-620 Thacker S, Stroup D, Peterson H. Efficacy and
safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update. Obstet Gynecol 1995;86 (4 Pt 1): 613-620
5.
Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical
Bulletin N 207-July 1995.
6.
Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of Fetal
Heart Rate (FHR) Monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986;25:159-67.
7.
Electronic fetal heart rate monitoring: Research Guidelines for interpretation NICHHD
Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385-90
La redaccion de este captulo estuvo a cargo de los doctores Alvaro Insunza, Enrique Paiva y Jorge
Carrillo
ULTRASONIDO DE RUTINA EN OBSTETRICIA

Introduccin.
En la medicina moderna las estrategias de salud estn enfocadas a la prevencin. Para una aplicacin
racional de esta forma de trabajo resulta imprescindible, de acuerdo a los niveles, realizar un diagnstico
precoz, determinar el riesgo poblacional, e idealmente identificar el riesgo individual. As, se
establecern los esquemas teraputicos o preventivos que permitan el tratamiento o prevencin de las
diferentes entidades mrbidas.
En la actualidad el ultrasonido representa la principal arma para diagnstico y determinacin de riesgo
individual durante el embarazo.
Poca polmica existe acerca de la utilidad del examen ultrasonogrfico en el diagnstico de patologas
fetales y/o maternas durante la gestacin, sin embargo su aplicacin como rutina ha sufrido una gran
controversia durante la ltima dcada.
En Chile, la recomendacin ha sido tres exmenes ultrasonogrficos durante la gestacin, y su utilidad
en el diagnstico de malformaciones mayores en centros terciarios es de aproximadamente un 50%. Sin
embargo la cobertura y utilidad son variables entre los diferentes centros y regiones.
En este artculo se entregan las recomendaciones ideales para realizar ultrasonido de rutina en el
embarazo.
Objetivos.
Los objetivos generales del ultrasonido de rutina durante el embarazo son:
- seleccionar a la poblacin de riesgo
- concentrar recursos
- disminuir la morbimortalidad perinatal.
Los objetivos especficos son expuestos en la tabla 1.
Para el cumplimiento de estos objetivos proponemos las edades gestacionales en las cuales se deben
realizar los exmenes ultrasonogrficos durante el embarazo. Los exmenes a realizar estn expuestos
por la importancia y prioridad que tienen y no por orden cronolgico. Es decir de acuerdo a la
disponibilidad de medios de cada centro si puede realizar uno, dos , tres o cuatro ultrasonidos durante el
embarazo (Tabla 2).
Examen ultrasonogrfico entre las 18 y 24 semanas.

Este examen es el ms importante (primero) de los que se hacen en el embarazo. Si la disponibilidad
es slo de un examen de ultrasonido durante la gestacin, ste es el que se debe efectuar para la
poblacin general.
En este examen se realiza un estudio biomtrico, anatmico y funcional del feto y la madre. Desde el
punto de vista anatmico se debe hacer un detallado examen de cabeza, cara, cuello, trax, corazn,
abdomen y extremidades al igual que de los anexos ovulares (Tabla 3).
Desde el punto de vista biomtrico permite, con un error aceptable, precisar la edad gestacional en
aquellos casos que no tengan fecha de ltima regla confiable y no cuenten con un examen
ultrasonogrfico de 11 a 14 semanas o de primer trimestre.
La evaluacin anatmica del feto representa una buena oportunidad para realizar el diagnstico de
malformaciones fetales.
Aquellas pacientes pesquizadas con anomalas congnitas estructurales deben derivarse a centros
terciarios para estudio anatmico ms detallado y evaluar la posibilidad de examenes diagnsticos de
cromosomopatas (Tabla 3).

Este examen es el segundo en el caso de embarazos considerados como de bajo riesgo. Esta
fundamentalmente orientado a la evaluacin del crecimiento fetal. En l, evaluamos la indemnidad de
la unidad feto-placentaria y la ubicacin de la placenta (tabla 4).

Este examen se debe realizar de manera rutinaria cuando la disponibilidad de recursos permite efectuar
tres ultrasonografas durante el embarazo.
En l es posible evaluar la vitalidad fetal, certificar la edad gestacional y el nmero de fetos, diagnosticar
la corionicidad y amnionicidad en los embarazos mltiples y observar la anatoma fetal gruesa. (Tabla
5).
La evaluacin de la anatoma fetal gruesa se realiza examinando la indemnidad estructural de la cabeza
y la pared anterior del abdomen, y observando la presencia de estmago, vejiga y extremidades.
Existen centros terciarios con protocolos de estudio de diagnstico precoz de aneuploidias. En ellos se
realiza la medicin de la translucencia nucal ( TN ), especialmente en aquellas madres con historia de
aneuploidas, edad avanzada o en presencia de malformaciones estructurales mayores. Este examen
permitira identificar aproximadamente el 80% de las aneuploidas ms frecuentes. Adems, cuando la
TN est alterada ( > = 3 mm ) existe una asociacin con las malformaciones cardacas mayores, por lo
que se debera hacer ecocardiografa en el segundo trimestre. Esta informacin esta an en etapa de
estudio.
La recomendacin es que en condiciones ptimas de recursos humanos capacitados y fsicos
adecuados se realicen estos tres exmenes ultrasonogrficos: el primero a las 11 a 14 semanas,
un segundo entre las 18 a 24 semanas y un tercero entre las 30 a 34 semanas.
Examen ultrasonogrfico del primer trimestre.

Este examen es el menos prioritario como rutina y su ejecucin sera por indicacin frente a
antecedentes de prdida reproductiva o patologa del embarazo actual. Su utilidad radica en que permite
evaluar la ubicacin del embarazo, vitalidad embrionaria, edad gestacional y evaluar parmetros
pronsticos como frecuencia cardaca y proporcin embrin - saco amnitico, entre otros. Permite
adems el diagnstico de amnionicidad y corionicidad en los casos de embarazo gemelar (tabla 6).
Conclusiones
Los embarazos con patologas diagnosticadas en los diferentes exmenes, ya sean malformaciones
congnitas, placenta previa u otras, sern manejados de acuerdo a las normas especficas para cada
una de ellas.
En aquellos casos identificados como de riesgo en los exmenes ultrasonogrficos de rutina, debern
ser sometidos a programas especiales de control de embarazo, exmenes diagnsticos especficos y a
planes de prevencin o tratamiento de acuerdo a los riesgos identificados.
Para que los exmenes ultrasonogrficos realizados durante el embarazo, de acuerdo a una normativa,
tengan un impacto sobre las cifras de morbimortalidad materna y perinatal, es necesario que sean
realizados por personal capacitado, mquinas de ultrasonido adecuadas y en un formato de informe
equivalentes.
Tabla 1. Ultrasonido de rutina durante el embarazo.
Objetivos especficos
Certificacin de edad gestacional

Certificacin de vitalidad fetal
Nmero de fetos
Ubicacin placentaria
Deteccin de anomalas congnitas mayores
Tabla 2. Exmenes ultrasonogrficos durante el embarazo normal de acuerdo a la disponibilidad de

recursos.
Ordenados segn importancia
18 a 24 semanas
30 a 34 semanas
11 a 14 semanas
Primer trimestre*
* Por indicacin
Tabla 3. Examen ultrasonogrfico entre las 18 y 24 semanas. Utilidad.

Biometra
Dimetro biparietal ( DBP ), dimetro fronto-occipital ( DFO ), circunferencia
abdominal ( CA ), longitud del fmur ( LF ).
Anatoma
Cabeza: DBP, DFO, atrio anterior y posterior, cisterna magna, cerebelo.
Cara y cuello: diatancia interorbitaria, labio superior, mentn, cuello.
Trax: tamao y simetra, campos pulmonares.
Corazn: posicin, cuatro cmaras, tractos de salida.
Abdomen: CA, pared anterior, estmago, riones, pelvis renal, vejiga, arterias
umbilicales e insercin del cordn umbilical.
Columna: evaluacin de arcos en plano sagital y transversal.
Genitales: sexo.
Extremidades: LF, presencia y movimientos, posicin de las manos y pies, eje
de las piernas.
Placenta y anexos: ubicacin de la placenta, nmero de vasos del cordn y sitio
de insercin, cantidad de lquido amnitico.
Placenta
Ubicacin y caractersticas
Tablet 4. Examen ultrasonogrfico entre las 30 y 34 semanas. Utilidad.

Biometra
DBP, DFO, CA , LF, estimacin de peso fetal, curvas de
percentiles.
Ubicacin placentaria Normoinserta o previa
Lquido amnitico
Indice de lquido amnitico ( PHA u OHA )
Presentacin fetal
Ceflica, podlica o transversa.
Tabla 5. Examen ultrasonogrfico entre las 11 y 14 semanas. Utilidad.

Biometra y vitalidad
Longitud cfalo-nalgas ( LCN ), DBP y frecuencia cardaca.
Embarazo mltiple
Nmero de fetos y placentas, corionicidad, amnionicidad, signo
lambda, signo T.
Tabla 6. Examen ultrasonogrfico de primer trimestre. Utilidad.

Biometra y vitalidad
LCN y frecuencia cardaca
Ubicacin
Normotpico, ectpico, heterotpico
Embarazo mltiple
Nmero de sacos gestacionales,
grosor de membrana divisoria
1. Pilu. G, Nicolaides, K. Diagnosis of fetal abnormalities.The 18-23 week scan. Phartenon

Publishing. 1999.
2. Nicolaides, K., Sebiere, N., Snijders, R. The 11-14 week scan. The diagnosis of fetal
abnormalities. Phartenon Publishing. 1999.
3. Muoz H. Determinacin de riesgo en obstetricia. Revista de la Sociedad Chilena de Ultrasonido.

1999.
4. Muoz H, Daz C, Hasbn J, Von Muhlenbrock R, Leible S., Pommer R., Nazaretian H.
Embryonic heart rate and abortion risk. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997, 76 (S): 167,72.
5. RJM Snijders, P Noble, N Sebire, A Souka, KH Nicolaides, for the Fetal Medicine Foundation First
Trimester Screening Group. Uk multicentre proyect on assessment of risk of trisomy 21 by
maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestacion. The Lancet.
Vol 352. 343-6. August 1, 1998.
6. Vintzileos A, Guzman E, Smulian J, et al. Choice of second trimester genetic sonogram for
detection of trisomy 21. 1997. Obstet and Gynecol. 90: 187-90
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Hernn Muoz, Jacobo Jankelevich, Jorge
Gutirrez y Waldo Seplveda, Grupo de consenso en ultrasonido, Gustavo Gormaz, Eghon Guzmn,
Mercedes Ruiz, Humberto Vaccaro.
EVALUACIN DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Dinmica del Parto
En esta Gua se usarn las definiciones y tiempos establecidos por Friedman para las diferentes etapas
del parto, y se utilizar la curva del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP).
Definiciones
Primera Etapa del Parto (o perodo de dilatacin)
Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de
un cuello borrado y tres centmetros de dilatacin.
Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centmetros de dilatacin. A su vez, la fase activa
presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este perodo del parto
tienen que producirse dos cambios: la dilatacin y el descenso progresivos de la presentacin fetal. En
la fase aceleratoria predomina la dilatacin. En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.
Segunda Etapa del Parto (o perodo de expulsivo)
Tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
Tercera Etapa del Parto (o perodo del alumbramiento)
Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsin de la placenta.
Tiempos del Trabajo de Parto
El trabajo de parto es un continuo. Se han establecido tres etapas para su mejor comprensin y manejo:
Primera Etapa
Segunda Etapa (Expulsivo)

Tercera Etapa (Alumbramiento)
Etapas del Parto

Fase Latente
Nulpara
Multpara
Fase Activa
Dilatacin Nulpara
Multpara
Descenso Nulpara
Multpara
Nulpara
Multpara
Nulpara
Multpara
Tiempos Esperados
Hasta 20 h
Hasta 14 h
1.2 cm/h (6 horas)
1.5 cm/h (4 horas)
1 cm/h
2 cm/h
90-120 minutos
60 minutos
45 minutos
30 minutos
Induccin del Parto

Criterios Generales
El concepto subyacente es acortar la fase latente del parto y desencadenar la fase activa. Este
procedimiento slo debe efectuarse ante alguna condicin o patologa que requiera la interrupcin del
embarazo antes del inicio espontneo del trabajo de parto. No debe adoptarse la prctica clnica de
inducciones por complacencia, dado que cada vez que se procede a una induccin, aumenta el riesgo
de cesrea en el trabajo de parto.
Puntuacin de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para objetivar y
estandarizar la evaluacin del cuello uterino previo a la induccin:
Puntaje de Bishop
Consistencia
Posicin
Borramiento
Dilatacin
Apoyo ceflico
0
Firme
Posterior
0-30%
Sin dilatacin
Espinas-3
1
+/- Blando
Semicentral
30-50%
1 cm
Espinas -2 a -1
2
Blando
Central
50-80%
2 cm
Espinas 0
3
> 80%
3 cm
Espinas +1
Protocolos de uso de los agentes inductores.

La induccin podr ser iniciada con diversos mtodos. La ocitocina es el frmaco inductor por
excelencia, dada la amplia experiencia clnica con sta y el conocimiento adecuado de su uso y del
manejo de sus efectos secundarios.
Ocitocina:
Preparacin de la dilucin: no existe una recomendacin ideal. Al decidir la dilucin a usar, debe
considerarse la posibilidad de contar con bomba de infusin continua, el tipo de bajada de suero, la
experiencia del equipo etc.
Se recomienda iniciar la infusin a una dosis de 2 mU/min, con incrementos cada 30 minutos si no se
han obtenido de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis hasta 8 mU/min; luego se harn
incrementos de 4 mU hasta un mximo de 40 mU/min.
Idealmente deber usarse bomba de infusin continua (BIC).
Induccin iterativa: se recomienda un rgimen de induccin ocitcica mxima de dos das, consecutivos
o alternos, segn la patologa de la paciente y las condiciones cervicales al final del primer da de
induccin, excepto causa fundada para insistir en un tercer da. Cada jornada de induccin deber tener
una duracin mxima de 12 horas de goteo ocitcico u 8 horas de buena dinmica uterina.
Misoprostol:
El anlogo de prostaglandina misoprostol est disponible en nuestro pas en la forma comercial de
comprimidos ranuradas de 200 mg y bajo la indicacin de antiulceroso. Su uso en obstetricia est
ampliamente documentado en la literatura internacional y en experiencias clnicas en nuestro pas
publicadas en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa.
Se preferir usar misoprostol en los casos con puntaje de Bishop menor a 7. El uso de misoprostol en
pacientes con cicatriz de cesrea previa es controvertido y su uso deber decidirse cuidadosamente en
cada caso (indicaciones de la cesrea anterior, condiciones obsttricas al momento de la induccin,
descenso de la presentacin fetal, manejo adecuado de las eventuales complicaciones, etc.). La forma
de administracin se describe a continuacin:
Se fragmenta el comprimido de 200 mg en cuatro trozos para obtener dosis de 50 mg.
Se recomienda colocar una dosis de 50 mg en el fondo de saco vaginal , se puede repetir a las 8 horas,
con un mximo de 3 dosis; idealmente una sola dosis para obtener el trabajo de parto.
Se debe interrumpir su administracin una vez alcanzado dinmica uterina mayor de 3 en 10 minutos, o
en trabajo de parto activo.
La aceleracin ocitcica se utilizar en casos de hipodinamia, siempre y cuando haya iniciado el trabajo
de parto previamente con misoprostol. No se debe utilizar el misoprostol para acelerar el trabajo de
parto.
Manejo del Parto en la Fase Activa

Criterios Generales
Diagnstico de fase activa: Para una buena evolucin del trabajo de parto es recomendable ingresar a
las pacientes a prepartos en fase activa (mnimo de 3 cm de dilatacin y borramiento 100% del cuello
uterino). Hace excepcin a esta recomendacin, la presencia de patologa del embarazo o de la unidad
feto-placentaria, la que obligar a una conducta activa caso a caso.
Evaluacin de la progresin del parto.
Junto con la evaluacin de la dinmica del trajo de parto, se debe efectuar la evaluacin de la unidad
feto-placentaria, la que se describe en el captulo de Vigilancia fetal intraparto de estas guas. La
dilatacin y el descenso deben ser evaluados basndose en los tiempos establecidos previamente
(Friedman) y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), segn paridad,
proporcin cefaloplvica y dinmica uterina. Al detectarse una alteracin de la progresin, se
recomienda usar el partograma que se encuentra en la contratapa de la Ficha Clnica de la paciente. La
dinmica uterina ser controlada por la matrona cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se
recomienda que el control sea cada 30 minutos.
Medidas para el manejo del trabajo de parto.
Se recomienda intervenir en el curso espontneo del parto slo si se diagnostica una progresin
inadecuada del descenso y/o la dilatacin si existe una sospecha de compromiso de la unidad
feto-placentaria.
Aceleracin ocitcica.
Indicaciones:
-Hipodinamia: (criterios diagnsticos)
-Dinmica uterina menor de 3 en 10 minutos en dos controles sucesivos.
-Dinmica uterina de baja intensidad en dos controles sucesivos.
-Dilatacin retardada o cese 2ario de la dilatacin, habiendo certificado la existencia de dinmica uterina
adecuada.
-Detencin del descenso: en esta condicin se requiere monitoreo continuo de la FCF.
Esquema de uso de la ocitocina: Se usar con el mismo mtodo descrito para la induccin ocitcica. Se
busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las
condiciones clnicas y logsticas lo permiten, se har monitoreo continuo de los LCF, especialmente
cuando haya una prueba de trabajo de parto o en pacientes con cesrea anterior. Frente a casos de
polisistola (DU 6 en 10 min) se deber disminuir o suspender la dosis ocitcica.
Rotura artificial de membranas (RAM)- amniotoma.
Se debe efectuar amniotoma RAM slo con el fin de corregir una evolucin inadecuada del parto. No
debe efectuarse RAM de rutina.
Los criterios para su indicacin sern:
- Diagnstico: para visualizar meconio, sangre en sospecha de DPPNI, etc.
- Para descenso y/o apoyo ceflico.
- Para iniciar una prueba de parto vaginal.
- Para mejorar la actividad uterina.
La RAM requiere indicacin mdica y podr ser ejecutada por la matrona o el mdico.
Distocias del trabajo de parto

Definiciones operacionales
a.- Fase latente: Inicio de dinmica uterina perceptible por la paciente y modificaciones cervicales antes
de los 3 cm en la primpara y los 4 cm en la multpara.
b.- Fase activa: Dinmica uterina 3-4/ 10 minutos, borramiento del cuello (100% en la primpara, 80-90%
en la multpara) y dilatacin cervical (3 cm en la primpara, 4 cm en la multpara).
c.- Segunda etapa del parto o perodo expulsivo: Perodo que comprende desde la dilatacin completa
hasta el nacimiento.
a.- Fase latente prolongada
En distintos estudios la incidencia de esta patologa oscila entre 0,3 y 4,2 % de las pacientes. Lo ms
importante al efectuar este diagnstico es descartar un falso trabajo de parto. La etiologa ms frecuente
en multparas es falso trabajo de parto y en nulparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro.
El criterio diagnstico se muestra en la tabla adjunta y requiere de efectuar adecuadamente el
diagnstico de trabajo de parto.
Manejo: Existen dos opciones teraputicas, hacer descansar a la paciente en la unidad de Embarazo
Patolgico sin intervencin o con sedacin (supositorios antiespasmdicos), efectuar aceleracin
ocitcica. El inconveniente de esta ltima es que siendo til en multparas, en la primpara suele resultar
en una larga induccin con agotamiento de la paciente. La decisin de aceleracin ocitcica deber
hacerse con criterio, tomando en cuenta el mximo de antecedentes (presencia de patologa obsttrica
que amerite intervencin, paridad, estado de fatiga o ansiedad, la causa del problema etc.). La
amniotoma no tiene un rol teraputico en esta anormalidad del trabajo de parto.
b.- Fase activa retardada
La frecuencia de esta anormalidad es del 2 a 4 %. En la mayora de los casos est combinada con una
fase latente prolongada o con detencin del descenso o dilatacin. El criterio diagnstico est en la tabla
adjunta y requiere de al menos dos tactos vaginales separados por dos horas. La paciente deber
encontrarse en trabajo de parto activo.
Las causas ms frecuentes son:
- Contracciones uterinas de baja intensidad o de baja frecuencia
- Distocia de posicin ( occpito transversa u occpito posterior)
- Desproporcin cfalo pelviana (DCP)
- Anestesia peridural
Manejo. Primero, el manejo deber intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez descartada
sta, la segunda accin ser evaluar la dinmica uterina. Si es inadecuada deber efectuarse
amniotoma y aceleracin ocitcica.
Si la dinmica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleracin de acuerdo a la
caracterstica de la dinmica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotoma. Se
debe reevaluar en dos horas.
Muchas de estas pacientes se complican con detencin secundaria de la dilatacin o con una falla del
descenso lo que aumenta el riesgo de cesrea y frceps, el que deber practicarse siempre con
descenso mayor o igual a E +2.
c.- Cese secundario de la dilatacin.
Esta condicin se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo, no ocurre dilatacin del
cuello uterino durante dos horas.
Es el desorden ms frecuente de la fase activa del trabajo de parto.
Su causa frecuentemente es una combinacin de etiologas:
- Desproporcin cfalo-pelviana (20 a 50% de los casos)
- Contracciones uterinas de baja intensidad
- Distocia de posicin
- Anestesia peridural
Manejo. Lo primero es descartar una desproporcin cfalo pelviana. Descartada DCP, en caso de
dinmica uterina inadecuada, indicar aceleracin ocitcica.
Una vez iniciada la aceleracin ocitcica, el 85% de las pacientes deber tener una respuesta adecuada
en el cabo de tres (3) horas, plazo que se da en estos casos para la reevaluacin. Si al cabo de sta,
persiste la distocia, deber procederse a una cesrea. El pronstico de las pacientes que presentan esta
distocia es diferente si ocurre en los estadios precoces o tardos de la dilatacin. En los casos en que
ocurre precozmente es donde se encuentra el mayor nmero de casos de DCP.
d.- Fase de desaceleracin prolongada.
De acuerdo a Friedman esta fase dura en promedio una hora en la primigesta y 15 minutos en la
multpara. La anormalidad de esta fase se diagnostica cuando dura ms de tres horas en la primigesta y
ms de una hora en la multpara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto.
En el 70% de los casos est asociada a una fase activa retardada y/o a una falla del descenso de la
presentacin.
La causa ms importante es una distocia de posicin de la cabeza fetal. En un 15% de los casos se
debe a una DCP.
Manejo. Cuando esta alteracin ocurre con un descenso de la cabeza fetal por debajo de las espinas, se
puede indicar aceleracin ocitcica monitorizada, anestesia peridural continua con un 50% de posibilidad
de parto por frceps.
Cuando el descenso de la cabeza fetal est sobre las espinas, existe una alta probabilidad de DCP, la
que deber descartarse antes de proceder a aceleracin ocitcica monitorizada y anestesia de
conduccin.
e.- Falla del descenso.
Esta anormalidad del trabajo de parto suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. De
acuerdo a Friedman tiene una frecuencia de 3.6 %.
Diagnstico
Ausencia de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exmenes vaginales separados por una
hora, en ausencia de hipodinamia.
Etiologa
La gran mayora de estas pacientes presentan una desproporcin cfalo pelviana.
Manejo
La paciente con falla del descenso debe ser sometida a parto por cesrea.
f.- Descenso retardado
Esta anormalidad se diagnostica cuando en la fase mxima del descenso, ste es menor a 1cm/ hora en
la nulpara y menor de 2 cm/hora en la multpara. Lo normal en nulparas es de 3.3 cm/hora y en
multparas de 6,6 cm/hora. De acuerdo a Friedman, su frecuencia es del 4.7% de los partos.
Diagnstico
Puede ser diagnosticado con dos exmenes vaginales separados por una hora ,aunque es mejor hacerlo
en dos horas de observacin con 3 exmenes vaginales.
Etiologa
Desproporcin cfalo-pelviana, macrosoma fetal, dinmica uterina insuficiente, anestesia peridural y
malposicin de la cabeza fetal. La DCP se encuentra en el 26 % de las nulparas y en el 10 % de las
multparas.
Manejo
Descartar presencia de DCP sobre todo asociada a macrosoma fetal. Si no existe evidencia de sta,
manejar con aceleracin ocitcica monitorizada.
Pronstico
Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronstico de parto vaginal es bueno. De estas pacientes,
un 65 % debiera tener un parto vaginal espontneo y el resto requerir de frceps. De las pacientes que
no progresan, el 50% terminar en cesrea.
g.- Cese del descenso
Este se refiere a la objetivacin de que por una hora no ha habido descenso de la presentacin en el
segundo estadio del parto. Esta anormalidad ocurre en un 5 a 6 % de los partos.
Diagnstico
Requiere de dos exmenes separados por una hora en el segundo estadio del parto. Debe tenerse
especial cuidado en no confundir con descenso la formacin de una bolsa serosangunea.
Etiologa
DCP, contracciones uterinas inadecuadas, malposicin de la cabeza fetal y anestesia de conduccin. En
las nulparas la DCP se encuentra en el 50% de los casos, mientras que es su causa en el 30% de los
casos de las multparas.
Manejo
Buscar las causa, especialmente DCP. Esta es ms frecuente si el cese del descenso a ocurrido en
estadio ms alto. Si se descarta DCP, debe indicarse aceleracin ocitcica monitorizada por un mximo
de tres horas y reevaluacin. Si no hay modificacin deber procederse a parto por cesrea.
h.- Parto precipitado
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente slo se hace el diagnstico de ella en el
puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la paciente. Debe descartarse la presencia de
lesiones del cuello uterino y canal del parto. Muchas de estas pacientes tienen su parto en la cama de
prepartos. La etiologa es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse
monitorizacin electrnica dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que
acompaa a esta patologa. Eventualmente puede utilizarse tocoltico si hay hiperdinamia.
i.- Desproporcin cfalo pelviana
El diagnstico de desproporcin cfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad de
un parto por cesrea. Por ello una parte importante de la evaluacin de pacientes con alteracin del
trabajo de parto est dirigida al diagnstico de esta condicin. Desgraciadamente no existen elementos
patognomnicos de DCP y su diagnstico estar basado en signos indirectos y de la pelvimetra.
Signos sugerentes de DCP:

Examen abdominal:
- Feto grande
- Rebalse suprapbico de la cabeza fetal
Examen plvico
- Cuello uterino no requerido luego de la amniotoma
- Edema del cuello uterino
- Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino
- Cabeza persistente sobre E -2
- Formacin de caput
- Moldeamiento de la cabeza fetal
- Deflexin de la cabeza fetal
- Asinclitismo
Otros
- Pujo materno antes de la dilatacin completa
- Desaceleraciones precoces
- Prueba de Hillis-Mller negativa o reversa
Signos sugerentes de DCP en la pelvimetra clnica
- Arco subpbico agudo
- Dimetro biisquial menor de 8 cm
- Espinas isquiticas prominentes
- Sacro plano
- Conjugada diagonal menor de 11,5 cm
Prueba de Hillis-Mller:Se efecta a travs del examen plvico por tacto vaginal. En el
momento de mayor intensidad de la contraccin y ejerciendo presin sobre el fondo
uterino, el examinador evala si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la
cabeza fetal no se desplaza existe una alta probabilidad de DCP.
La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatacin retardada o detenida, como por un
descenso ceflico inadecuado. Para estandarizar los criterios diagnsticos y las medidas a tomar, se
recomienda lo siguiente:
Criterios diagnsticos
- Cese secundario de la dilatacin (o dilatacin estacionaria): ausencia de progreso en dos controles
sucesivos durante dos horas de observacin, con buena dinmica uterina.
- Falla del descenso: ausencia de descenso luego de una hora de observacin, en ausencia de
hipodinamia.
Conducta propuesta
- Evaluacin de la proporcin cefaloplvica, estimando tamao fetal y presencia de vicios pelvianos.
- Descartar una distocia de posicin o alteraciones en el encajamiento ceflico (asinclitismo, deflexin
ceflica).
- Evaluar la calidad de la actividad uterina, mediante control manual de su duracin, intensidad y
frecuencia (la intensidad es de apreciacin subjetiva).
- Utilizar el partograma
- Iniciar una Prueba de Parto Vaginal.
Condiciones para su indicacin:
Rotura de membranas (RAM)
Optimizar dinmica uterina (DU) hasta obtener 3 a 5 en 10 minutos

Analgesia epidural
Vigilancia fetal intraparto normal
Criterios para diagnosticar un fracaso de la prueba de parto vaginal:
- Ausencia de progreso de la dilatacin cervical en 3 a 4 horas de observacin, con al menos dos horas
con buena dinmica uterina.
- Detencin del descenso ceflico en dos horas de observacin, con al menos una hora de buena
dinmica uterina.
Anormalidades del trabajo de parto
Anormalidad
Fase latente prolongada
nulpara
multpara
Fase activa retardada
nulpara
multpara
Cese secundario de la dilatacin
Fase de desaceleracin prolongada
nulpara
multpara
Falla del descenso
Descenso retardado
Nulpara
Multpara
Cese del descenso
Parto precipitado
Nulpara
Multpara
Criterio para el diagnstico

> 20 hrs
> 14 hrs
< 1.2 cm/hora
< 1.5 cm/hora
cese de la dilatacin por 2 ms horas
> 3 hrs
> 1 hr
no hay descenso
< 1cm/hora
< 2 cm/hora
Detencin del descenso por 1 ms horas
dilatacin descenso > 5 cm/hra

dilatacin descenso > 10cm/hra
Analgesia del Trabajo de Parto.

Criterios Generales. La analgesia para el parto es de indicacin mdica. Los criterios generales para su
indicacin son:
- Presencia de dolor que amerite la indicacin de anestesia
- Idealmente haber alcanzado una dilatacin mayor de 4 cm
- El consentimiento de la paciente.
- Ausencia de contraindicaciones para anestsicos locales
- Buena actividad uterina y apoyo ceflico
Tipos de analgesia obsttrica:
La analgesia epidural es la anestesia recomendada.
En casos que haya menor dilatacin y buena tolerancia de la paciente, podr usarse analgesia
inhalatoria con xido nitroso o endovenosos como petidina.
Tambin podr solicitarse la administracin de anestesia combinada (intratecal y peridural).
Antibiticos durante el Trabajo de Parto

Prevencin de Sepsis Neonatal por estreptococo Grupo B (SGB)
La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B flucta alrededor de 15 a 20% en nuestro medio.
En publicaciones extranjeras esta oscila entre 10 y 30% de las embarazadas. Sin embargo, la ocurrencia
de sepsis neonatal por Estreptococo no es un evento de rara ocurrencia en recin nacidos en nuestro
pas.
Se adoptarn las sugerencias del Colegio de Obstetricia y Ginecologa de EEUU (ACOG), segn
recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades norteamericano (CDC).
Grupos a tratar con profilaxis: pacientes con uno o ms de los siguientes factores:
- Antecedente de RN previo con sepsis por Estreptococo grupo B.
- Bacteriuria por Estreptococo en el embarazo actual
- Cultivo vaginal positivo para Estreptococo grupo B en este embarazo (tratado o no previamente)
- Trabajo de parto de pretrmino (< 37 semanas)
- Rotura prematura de membranas ms de 18 h.
- Temperatura mayor o igual a 38C durante el trabajo de parto, aun en ausencia de otros signos
sugerentes de infeccin ovular.
Esquema antibitico:
Penicilina G Sdica (primera eleccin): 5 Millones endovenosos, seguidos de 2 M cada 4 horas hasta el
parto.
Ampicilina (segunda eleccin) : 2 g IV, seguidos de 1 g IV cada 4 horas hasta el part
En caso de alergia a la penicilina, la recomendacin es Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas.
Para mayor informacin refirase al captulo de INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO.
Tratamiento de Infeccin Ovular (Corioamnionitis)
Se recomienda utilizar los criterios de Gibbs para el diagnstico de infeccin ovular (dos o ms criterios):
- Fiebre materna (t > 37.8 C)
- Leucocitosis > 15.000 x mm3
- Prdida de lquido de aspecto purulento a travs del orificio cervical externo
- Sensibilidad uterina (dolor)
- Taquicardia materna ( 120 por min)
- Taquicardia fetal ( 160 por min)
Se propone como esquema de tratamiento: Ampicilina 2 gramos cada 4-6 horas IV y Gentamicina 80 mg
cada 8 horas IM y mantener por las primeras 24 horas posparto.
Manejo de la Segunda Etapa

Recomendaciones Generales.
Cuando la dilatacin sea completa, se recomienda dejar a la paciente en posicin semisentada y guiarse
por los tiempos sealados, para asegurar el descenso. Hacen excepcin, para acortar el perodo de
expulsivo, las pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patolgico.
Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto est encajado en Espinas +2 a +3 (pasar
en este momento a la sala de partos). En cualquier caso, esta etapa no deber exceder de 90 minutos
en las nulparas y de 60 minutos en las multparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad
feto-placentaria muestre un patrn normal.
En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de distrs fetal, por lo que la
recomendacin es monitoreo electrnico continuo hasta el paso de la paciente a la Sala de Partos. Si
una vez que la paciente est en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se
considerar como expulsivo detenido y deber llamarse al mdico para su evaluacin y manejo.
La perineotoma o episiotoma no es un procedimiento estndar de la prctica de atencin del
parto. Slo debe efectuarse perineotoma o episiotoma frente a una indicacin caso a caso
Retencin de Hombros.
Se considera retencin de hombros cuando hay incapacidad de extraer los hombros del feto luego de la
rotacin externa ceflica de rutina con suave traccin de la cabeza fetal.
Prever esta complicacin en los siguientes casos:
- Prueba de trabajo de parto en fetos con estimacin de peso >4000 g.
- Fase activa retardada, especialmente en fase desaceleratoria.
- Segunda etapa retardada.
- Antecedentes de recin nacidos macrosmicos
- Madre diabtica.
Una vez establecido el diagnstico:
- Dejar de traccionar el cuello fetal.
- TOMAR LA HORA DE INICIO y comenzar las maniobras, considerando disponer de un plazo de cinco
minutos
- Garantizar una perineotoma amplia.
Ejecucin sucesiva de las siguientes maniobras:
1)Hiperflexin de muslos sobre abdomen (maniobra de Mc Roberts)
2)Presin suprapbica.
3)Desencajamiento de la cabeza y rotacin hacia occipitosacra, para desimpactar el hombro anterior.
4)Colocacin de dos dedos desde el dorso sobre el hombro fetal anterior y desplazamiento hacia
oblicuo, acompaado de presin suprapbica.
5)Desprendimiento del hombro posterior con accin de dos dedos desde el dorso fetal hacia oblicua.
6)Fractura de clavcula, para reducir dimetro biacromial
Parto Operatorio, criterios generales
- Condiciones para efectuar frceps: Feto en presentacin vrtice, dilatacin completa, membranas
rotas, paciente anestesiada y encajamiento mayor o igual a espinas +2.
Indicaciones:
- Acortamiento del expulsivo en presencia de meconio espeso y/o registro de la FCF alterado.
- Resolucin de distocias de posicin.
- Resolucin de una detencin del expulsivo.
Manejo de la Tercera Etapa

Aspiracin del Recin Nacido
Como conducta de rutina no es necesaria; se reserva para los casos con presencia de meconio 2+ o
mayor.
Toma de Gases de Cordn del RN
Se recomienda tomar gases de cordn en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que
motive sospecha de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria umbilical, porque refleja de
mejor manera el estado metbolico fetal.
Tcnica recomendada:
Pinzar el cordn a unos 25 cm de la insercin del RN. Pinzar nuevamente en el sitio esperado de
colocacin del hule permanente.
Exprimir el cordn desde la pinza distal al feto, logrando que el segmento de cordn entre las pinzas se
ingurgite. Proceder a pinzar a distal con una tercera pinza, para posteriormente seccionar el cordn y
entregar el RN.
De esta manera, el recin nacido ser entregado a la matrona de Neonatologa con un segmento de
cordn adecuado para la identificacin de las arterias umbilicales para la adecuada toma del examen.
Apego Materno
Se recomienda efectuar apego entre madre y el RN apenas se haya verificado el nacimiento,
especialmente cuando el padre est presente en el parto.
Hacen excepcin los casos en que hay sospecha de asfixia intraparto o alguna malformacin fetal que
requiera manejo intensivo.
Antibiticos
Se recomienda usar antibiticos profilcticos cuando haya ms de 5 tactos durante el trabajo de parto,
en los partos operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia uterina.
En caso de cesrea, la recomendacin ser no usar antibiticos profilcticos en las cesreas
programadas, excepto si han iniciado trabajo de parto. Es recomendable el uso de antibiticos
profilcticos en cesreas con trabajo de parto y en toda cesrea de urgencia.
Esquemas propuestos:
Cefazolina 1 g endovenosa (iv) por una sola dosis
Quemicetina 1 g iv cada 8 horas por tres dosis.
La indicacin de uso de antibiticos profilcticos puede ser delegada en la matrona a cargo de la
paciente.
Manejo del parto en cesarizada anterior (una cicatriz de cesrea)

Plan de manejo: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin para un parto
vaginal en presentacin ceflica. El flujograma de atencin de estas pacientes debe contemplar la
bsqueda de la causa de la cesrea y evaluar la presencia actual de macrosoma fetal (peso fetal
estimado mayor de 4000g) y/o de desproporcin cfalo-pelviana
Induccin: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin para la induccin del
parto en los casos con indicacin para ello. Como se ha sealado ms arriba, debe preferirse el uso de
ocitocina. El uso de misoprostol es controvertido y slo debe emplearse con consideraciones especiales
a la posibilidad de monitorizacin fetal electrnica continua y especialmente a la capacidad de
diagnosticar y manejar oportuna y adecuadamente los posibles efectos secundarios y complicaciones.
Manejo del parto en la fase activa y segunda fase: La presencia de cicatriz uterina no es un factor que
condicione una evolucin diferente de los tiempos de la fase activa.
Aceleracin ocitcica: Las indicaciones para aceleracin ocitcica son las mismas que en las pacientes
sin cicatriz de cesrea. El uso de bomba de infusin continua debe ser el estndar en estos casos.
Especial cuidado debe efectuarse a no provocar polisistola ni hiperdinamia.
Manejo de las distocias del parto y prueba de parto vaginal: Las distocias del parto en estas pacientes
deben ser evaluadas muy cuidadosamente especialmente considerando la causa de la cesrea previa
(DCP, fracaso de prueba de trabajo de parto etc.). Al decidir una prueba de trabajo de parto, esta debe
rigurosamente cumplir con todas sus condiciones y no exceder de 3 horas para una dilatacin
estacionaria y una hora para una detencin del descenso.

Parto vaginal operatorio: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una indicacin para la aplicacin
de frceps profilctico.
Revisin manual de la histerorrafia: No es una indicacin de rutina. Solo debe efectuarse en caso de
metrorragia inmediata del puerperio.
La redaccion de este captulo estuvo a cargo de los doctores Alvaro Insunza, Enrique Paiva y Jorge
Carrillo
Embarazo de postrmino
Introduccin
En estas guas se utilizar la nomenclatura post trmino, que es la ms adecuada para definir esta
condicin y es concordante con la definicin del embarazo de trmino hasta las 42 semanas de
gestacin. El aumento de la morbi-mortalidad perinatal de esta entidad se debe a la presencia de
elevadas tasas de macrosoma fetal, trauma obsttrico, insuficiencia placentaria, oligohidroamnios,
sufrimiento fetal intraparto y aspiracin de meconio.
Definiciones
Embarazo de post trmino: se define como un embarazo que ha progresado ms all de las 42 semanas
(294 das) desde la fecha de la ltima regla (FUR).
Embarazo en vas de prolongacin: as denominamos a los embarazos que han cumplido 41 semanas o
ms desde la FUR y que pueden progresar a embarazos de post-trmino. No hay evidencia en la
literatura que permita calificar a los embarazos que alcanzan edades gestacionales entre las 40 y 40+6
semanas como de riesgo elevado.
Sndrome de dismadurez postmadurez: recin nacido que debido a una insuficiencia placentaria
crnica presenta restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), prdida de la grasa subcutnea y piel
seca, descamada y teida con meconio. Se estima su incidencia entre el 10 y 20% de los embarazos de
post trmino.
Incidencia
La incidencia reportada del embarazo de post trmino en distintos estudios oscila entre 3 y 15%. Estas
diferencias se deben al mtodo utilizado para datar la edad gestacional del embarazo. As, cuando se
usa slo la FUR como dato, su incidencia alcanza entre el 11 y 15%, en cambio, cuando a la FUR se
asocia un ultrasonido precoz, su incidencia disminuye a entre el 1,5 y 4%. Las mayores tasas
observadas en las series en las cuales la edad gestacional se calcula en base a la FUR, se deben a que
sta no siempre es segura (la madre no la recuerda) y/o confiable (ritmo menstrual irregular, uso
reciente de anticonceptivos orales o lactancia).
Etiopatogenia y condiciones asociadas (factores de riesgo dependientes)

Se desconoce la etiopatogenia del embarazo de post trmino, tal como desconocemos los mecanismos
que determinan el desencadenamiento del parto de trmino. Sin embargo, se asocia con mltiples
condiciones:
Macrosoma: La macrosoma fetal se define como un peso de nacimiento 4.000 g. (En poblacin chilena
sobre el percentil 90 a las 40 semanas). La macrosoma fetal se asocia a un riesgo aumentado de
distocia de hombros, trauma obsttrico y aumento en la tasa de cesreas. En un Hospital del SNSS se
report que el 28% de los recin nacidos de 41 semanas presentaron un peso al nacer >/= 4.000 gr, con
un riesgo relativo de 2,5 comparado con los recin nacidos entre las 38 y 40 semanas. Los recin
nacidos que pesaron >/= 4.300 gr tuvieron un riesgo relativo de cesrea en trabajo de parto de 1,72 (IC
1.35-2.19) con respecto a los de menor peso.

En series extranjeras se describe una incidencia de peso fetal 4.000 gr de 25% en los embarazos de
post trmino.
Oligohidroamnios: El oligoamnios se observa frecuentemente asociado al embarazo de post trmino.
Con el mtodo semicuantitativo descrito por Manning (bolsillo menor a 2 de lquido amnitico), se
describe que el lquido amnitico est disminuido hasta en un 30% de los embarazos entre las 40 y 42
semanas. Usando tcnicas de dilucin, Beisher demostr que el volumen de lquido amnitico disminuye
en hasta un 30% pasadas las 42 semanas y en un 50% luego de las 43 semanas. La morbilidad
asociada a oligoamnios est bien documentada e incluye aumento del sufrimiento fetal intraparto, de la
incidencia de cesreas, del lquido amnitico teido con meconio en el trabajo de parto, de puntajes
bajos del test de Apgar, de pH bajo en sangre de cordn (arteria umbilical), de la aspiracin de meconio
y de los fenmenos de compresin del cordn umbilical en el trabajo de parto.
Para la toma de decisiones en esta situacin clnica, la evaluacin del volumen de lquido amnitico
debe ser efectuada por medio de la ecografa. Se recomienda utilizar la medida de ausencia de bolsillo
mayor a 2 para definir oligoamnios, lquido amnitico disminuido se define con el ndice de Phelan (ILA)
entre 2 y 5.
Meconio: Se describe una incidencia de lquido amnitico teido con meconio de entre el 25 y 30% en
los embarazos de post trmino, lo que representa el doble de la incidencia reportada en los embarazos
de trmino. La morbilidad asociada a la presencia de meconio se denomina sndrome de aspiracin
meconial (SAM) y su incidencia se ve aumentada en los embarazos con oligoamnios, ya que el meconio
emitido por el feto no tiene suficiente lquido amnitico en el cual diluirse. En estas condiciones, si el
recin nacido aspira el meconio es mayor el riesgo de obstruccin. Se ha reportado una incidencia de
SAM de un 4,5% en presencia de meconio espeso. No hay evidencia en los reportes de la literatura
actual que justifiquen la bsqueda dirigida de meconio anteparto (amnioscopa, amniocentesis), en la
evaluacin del embarazo de post trmino.
Post madurez: Aproximadamente entre el 10 y 20% de los recin nacidos de post trmino presentan
esta condicin, que se asocia a hipoglicemia, hipotermia, policitemia e hiperviscosidad. Se presenta
como consecuencia de la insuficiencia placentaria subaguda o crnica que lleva a una deprivacin
nutricional, caracterizada por disminucin de los depsitos de grasa y glicgeno e hipoxemia crnica la
cual provoca una hematopoyesis compensatoria. En estos recin nacidos se presenta con mayor
frecuencia un puntaje bajo en el test de Apgar, sufrimiento fetal, oligoamnios y pasaje de meconio a la
va area (SAM). Aunque se desconocen las consecuencias a largo plazo de esta condicin, los recin
nacidos recuperan rpidamente su peso y exhiben pocas secuelas neurolgicas.
Diagnstico
Establecer la edad gestacional del embarazo es la piedra fundamental para la correcta identificacin de
las pacientes que cursan con un embarazo de post trmino. Debe considerarse como un embarazo de
post trmino aquel en que:
La edad gestacional es de por lo menos 42 semanas, establecida por una FUR segura y confiable y/o
por ecografa < a 24 semanas.
Frente a duda de edad gestacional se pueden considerar los siguientes elementos clnicos en el
diagnstico de edad gestacional:
1. Un examen de embarazo positivo transcurridas 6 semanas desde el primer da
de la FUR.
2. Examen obsttrico bimanual positivo para embarazo menor de 10 semanas.
3. Auscultacin de latidos cardiofetales desde las 22 semanas por estetoscopio y
12 semanas por Doppler.
Manejo
Fundamentos del manejo activo del embarazo de post trmino:
Como se ha enunciado antes, las pacientes con embarazo de post trmino representan un grupo con
mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal y aumento en la tasa de cesreas.
Condiciones mnimas para el manejo sobre 41 semanas:
La evaluacin de esta condicin debe efectuarse por mdico, en los consultorios de alto riesgo
obsttrico (ARO) donde se cuente con la posibilidad de efectuar ecotografa y registro basal no
estresante (RBNE). La resolucin del parto debe efectuarse en maternidades que cuenten con la
capacidad de efectuar una adecuada vigilancia fetal intraparto (monitorizacin electrnica).
Evaluacin de factores de riesgo para la continuacin del embarazo (factores de riesgo independientes):
En series de estudios internacionales, se ha demostrado una reduccin del nmero de pacientes que
alcanzan las 42 semanas, esto debido por un lado al mejor diagnstico de edad gestacional, como por la
decisin obsttrica de interrumpir electivamente aquellos embarazos que poseen uno o ms elementos
demostradamente asociados a aumento de la morbi-mortalidad perinatal (sndrome hipertensivo del
embarazo, diabetes gestacional, macrosoma, RCIU, etc). Como principio bsico, no debe ofrecerse
continuacin del embarazo sobre las 41 semanas de edad gestacional a pacientes que poseen patologa
materna y/o fetal y a aquellas pacientes que no cumplan con los requisitos adecuados para un parto
vaginal (doble cesarizada anterior, sospecha de desproporcin cfalo-pelviana, etc.) que no son
candidatas para una adecuada vigilancia fetal (ruralidad, mal cumplimiento de indicaciones, alto grado
de ansiedad materna, no consentimiento a esta conducta, etc).
Decisin de interrupcin versus manejo expectante vigilado:

Las evaluaciones de trabajos internacionales al respecto, han demostrado que la interrupcin electiva de
embarazos entre las 41 semanas cumplidas y las 42 semanas, no provoca un aumento en las tasas de
cesreas, de parto vaginal instrumental, de alteracin en el trazado cardiotocogrfico, ni de presencia de
meconio. La incidencia de convulsiones del recin nacido y de SAM no se ven reducidos. Se estima que
deben efectuarse alrededor de 500 interrupciones electivas para evitar una muerte perinatal. En aquellas
circunstancias en las que se ha elegido la vigilancia fetal, la evaluacin combinada del bolsillo mayor de
lquido amnitico (oligoamnios definido como ausencia de un bolsillo de lquido amnitico mayor a 2 cm.
Manning) y RBNE ha demostrado ser tan buena como el perfil biofsico completo (PBF).
Acciones
1. Evaluacin mdica a las 41 semanas: El objetivo es pesquisar aquellos embarazos que poseen
patologa materna, patologa fetal o que no tienen condiciones para un manejo expectante. (bsqueda e
identificacin de factores de riesgo independientes y dependientes).
1.1. Acciones especficas:
1.1.1 Evaluacin mdica en consultorio de ARO.
1.1.2. Ecografa para estimacin del peso fetal y volumen de lquido amnitico.
1.1.3. RBNE.
1.1.4. Evaluacin de condiciones obsttricas.
1.2. Conducta:
1.2.1. Interrupcin en los casos de:
1.2.1.1. Presencia de patologa materna.
1.2.1.2. Presencia de patologa fetal o distocia de presentacin.
1.2.1.3. Peso fetal estimado actual 4.300 gr.
1.2.1.4. Sospecha de desproporcin cfalo-pelviana.
1.2.1.5. Presencia de lLA 5, independientemente del RBNE.
1.2.1.6. RBNE no reactivo, independientemente del ILA.

1.2.1.7. Condiciones cervicales favorables (ndice de Bishop 7).
1.2.2. Manejo expectante en ausencia de alguna de las condiciones anteriores y control en ARO a las
41+3 semanas para reevaluacin mdica y de la unidad fetoplacentaria de la misma forma que en el
control de las 41 semanas.
2. Evaluacin mdica a las 41+3 semanas.
2.1. Se efectan las mismas acciones y se aplican los mismos criterios de interrupcin.
2.2. Las pacientes que no cumplen los criterios de interrupcin se citan para las 42+0 semanas.
3. Evaluacin mdica a las 42 semanas.
3. 1. Se efectan las mismas acciones que en los controles anteriores.
3.2. Conducta: En este momento debe plantearse el ingreso a interrupcin de todas las pacientes,
independientemente de las condiciones obsttricas o de la evaluacin de la unidad feto-placentaria.
4. Es recomendable que toda paciente con embarazo sobre las 41 semanas de edad gestacional que
consulte por trabajo de parto sea ingresada precozmente, aunque no se encuentre an en la fase activa
del trabajo de parto.
1. Donoso E. Embarazo prolongado. En: Obstetricia Perez A y Donoso E. Ed Publicaciones

Tcnicas Mediterrneo Ltda. 1999.
2. Espinoza R. Embarazo en vas de prolongacin y prolongado. En: Alto riesgo Obsttrico Oyarzn
E. Ediciones Universidad Catlica de Chile 1997.
3. Bochner, C.J. et al ; The efficacy of starting post term antenatal testing at 41 weeks as compared
with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol 1998, 159;550-554.
4. Clarck S.L.. Intrapartum management of the postdate patient. Clin Obstet Gynecol, 1989, 32;
278-286.
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Enrique Paiva, Alvaro Insunza y Jorge
Carrillo
TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATUREZ

Generalidades
Segn la Federacin Internacional de Obstetricia y Ginecologa (FIGO) y la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), se denomina parto prematuro o de pretrmino al que tiene lugar entre la 22 y 37 semanas
de gestacin, es decir entre 154 y 258 das. Las 22 semanas completas de gestacin equivalen a fetos
con 500 g de peso.
Las cifras nacionales de prematurez se han mantenido estables durante la ltima decada siendo de
aproximadamente del 5% al considerar solo los recin nacidos menores o iguales a 36 semanas ms
seis das (tabla 1). Durante 1999 los recin nacidos menores de 37 semanas explican el 65 % de la
mortalidad perinatal y los menores o iguales a 34 semanas el 52% (tabla 2). A las 34 semanas la
mortalidad perinatal fue menor a 46 por mil recin nacidos vivos en este perodo y la sobrevida neonatal
(a los 28 das) de ms de un 97%.
El riesgo de morir en el primer ao de vida tambin es mayor para los prematuros, as como tambin la
probabilidad de presentar secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, dficit visuales, dficit
auditivos, enfermedad pulmonar crnica y parlisis cerebral. Durante 1999, el 5% tambin de los recin
nacidos pesaron menos de 2500 g.
Estas cifras se han mantenido constantes en los ltimos aos, al igual que la tendencia mundial de los
ltimos 15 aos. El anlisis de las cifras de mortalidad a nivel nacional de los ltimos aos, demuestra
un sostenido descenso en las tasas de mortalidad fetal tarda, neonatal y de mortalidad infantil en dicho
perodo (tabla 4).
Tabla 1. Prevalencia de recin nacidos de 36 semanas o menos. Chile 1990-97
Ao
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1999
Nmero
16098
15550
15914
14316
13593
13724
14184
13849
14749
%
5.5
5.47
5.72
5.18
4.96
5.16
5.35
5.33
5.61
Tabla 2. Prematurez y mortalidad fetal (MF) desde 22 s, neonatal precoz (MNP), mortalidad neonatal
tarda y perinatal ampliada desde las 22 s (MPA). Chile 1999.
EG
n ( % del total)
MF % del total
< 34 s
< 37 s
total
5899 (2,2)
14749 (5,6)
262681
46
61
4.24/1000
MNP % del
total
58
68
4.75/1000
MNT % del
total
46
54
1.35/1000
MPA % del
total
52
65
8.97/1000
Tabla 3. Mortalidad perinatal por 1000 recin nacidos vivos(MPN) y sobrevida a los 28 das (SV)segn
edad gestacional (EG). Chile 1999.

EG
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
MPN
967.74
906.25
697.25
562.50
476.44
263.96
313.56
225.23
198.69
150.48
142.70
113.42
81.07
46.06
25.67
8.94
3.90
2.31
2.54
2.70
9.98
SV
0.00
7.81
18.35
33.80
40.64
70.00
75.33
85.37
87.55
92.14
92.78
94.52
96.34
97.52
98.57
99.48
99.75
99.82
99.83
99.78
99.50
Tabla 4. Tendencias en tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil ( x 1000 rnv ).

Indice
1970 1980 1993
1994
1995
1996 1997
Mortalidad fetal
19.4
9.1
5.3
4.6
4.6
4.5
4.5
tarda(MFT)
Mortalidad neonatal(MN)
31.7 16.7
6.9
6.8
6.1
6.3
5.7
MN/MFT
1.63 1.83
1.30
1.47
1.32
1.40
1.27
1999
4.2
6.1
1.45
Fisiopatologa
Desde un punto de vista fisiopatolgico, la ocurrencia del trabajo de parto de pretrmino es el resultado
de una serie de fenmenos fisiopatolgicos diferentes que tienen como efector final el
desencadenamiento de contracciones uterinas de pretrmino y eventualmente el parto. Los fenmenos
primarios pueden ser infecciosos, isqumicos, mecnicos, alrgicos, inmunes, y en gran parte de origen
desconocido.
Clnicamente es de inters descartar si el parto prematuro se ha desencadenado en respuesta o
asociado a patologas maternas o fetales severas: patologas mdicas o infecciosas maternas,
patologas isqumicas (RCIU), infecciosas o anomalas estructurales fetales.
Etiopatogenia
El parto prematuro es el resultado del desencadenamiento del TPP con membranas integras en un 25 a
30% de los casos, asociado a una rotura prematura de membranas de pretrmino (RPMP) en un 30 a
40% de los casos y en un 25 a 30% asociado a complicaciones maternas mdicas, quirrgicas u
obsttricas.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo, asociados a un aumento al doble o ms del riesgo relativo de presentar parto
prematuro son:
- Riesgo relativo entre 6.4 y 4.0 : embarazo mltiple, dilatacin cervical a las 32 semanas, ciruga
abdominal, parto prematuro previo, borramiento cervical a las 32 semanas, anomala morfolgica
uterina.
- Riesgo relativo entre 3.7 y 2.0: irritabilidad uterina, polihidroamnios, trabajo de parto prematuro previo,
cono cervical, metrorragia despus de las 12 semanas,> un aborto de segundo trimestre.
- Riesgo relativo entre 1.8 y 1.5: un aborto de segundo trimestre, > 10 cigarrillos / da, > dos abortos de
primer trimestre, pielonefritis
La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de prematurez.
Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos sugeridos son los siguientes:
- Edad gestacional entre 20 y 37 semanas
- Contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos u 8 en 60 minutos
- Cambios cervicales, borramiento de ms de un 50% dilatacin cervical de ms de 1 cm
Las pacientes en las cuales se sospeche la condicin de TPP, que cumplan solo los requisitos de
contracciones uterinas, deben ser observadas por dos horas en orden a confirmar el diagnstico. En este
perodo se debe certificar si se presentan cambios en la evaluacin del cervix uterino, o si la actividad
contrctil uterina persiste, si el diagnstico es falso TPP, se debe dar de alta. Si se confirma el
diagnstico de trabajo de parto prematuro, las acciones principales a seguir son:
- Tocolisis
- Corticoides
- Profilaxis infeccin por estreptococo grupo B
- Descartar ITU
- Ultrasonido y vigilancia antenatal
- Descartar Infeccin intraamnitica
Tocolisis
La rigurosidad en seguir las recomendaciones diagnsticas es requisito previo a la decisin del uso de
agentes tocolticos:
- La edad gestacional debe estar dentro de lmites en los cuales el feto sea beneficiado con el
tratamiento y la ausencia de contraindicaciones mdicas u obsttricas (tablas 5-7). La experiencia
publicada sugiere que su uso en el enfrentamiento del TPP produce una prolongacin en el intervalo
entre el diagnstico de TPP y el parto de 48 horas. Evidencia reciente sugiere que este perodo podra
prolongarse hasta 7 das. Este es un tiempo muy importante en la implementacin adecuada de los
recurso humanos y fsicos para recibir a un recin nacido de pretrmino, para la preparacin del
traslado hacia un centro que posea aquellos recursos.
- En este perodo se debe administrar siempre la terapia corticoidal.
- No deben emplearse tocolticos ms all de las 35 semanas, as como tambin se debe suspender si la
dilatacin progresa a los cuatro centmetros, o si teniendo una dilatacin inicial de 3 4 cm, ste
progresa a ms de 6 cm.
- Los agentes tocolticos ms usados actualmente son las drogas beta-simpatico-mimticos y el sulfato
de magnesio. Existe evidencia que apoya su uso va endovenosa en el enfrentamiento del TPP en las
primeras 24 a 48 horas.
- No se recomienda el uso de drogas por va oral.
Tabla 5. Criterios bsicos para la administracin de tocolsis
Criterios en decisin de tocolisis
Edad gestacional 20 a 35 semanas
Contracciones uterinas 3 en 30 min
Cambios cervicales: 50 % borramiento, > 1 cm dilatacin
Persistencia en dinmica uterina
Tabla 6. Contraindicaciones maternas de tocolsis

Contraindicaciones maternas de tocolisis
Corioamnionitis
Metrorragia severa
Preeclampsia severa
Inestabilidad hemodinmica
Tabla 7. Contraindicaciones fetales de tocolsis

Contraindicaciones fetales de tocolisis
Registro estresante ominoso
Muerte fetal en embarazo nico
Anomala congnita incompatible con la vida
Madurez pulmonar documentada
Beta simptico-mimticos
Son drogas agonistas de los receptores beta-adrenrgicos de la fibra muscular uterina.
Farmacologa: Los agonistas de los receptores beta-adrenrgicos ejercen su accin principalmente
sobre los receptores beta-2 de la fibra del msculo liso uterino.
Tabla 8. Uso de Ritodrina en tocolsis
Ritodrina
Infusin intravenosa
Infusin inicial: 50 microg/min(0,05 mg/min) = 3 mg/hora
Aumentar la dosis en 50 microg/min cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones
uterinas. Si se logra la detencin del TPP, continuar con la infusin por 1 hora,
disminuyendo gradualmente la dosis en 50 microg/min cada 30 minutos hasta obtener
la dosis efectiva ms baja, luego continuar por 12 horas.
Dosis mxima = 350 microg/min
1 ampolla de ritodrina = 50 mg
Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado al 5% con 5 ampollas de ritodrina
(250 mg/500 ml)
Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solucin)
Tabla 9. Uso de Fenoterol en tocolsis.

Fenoterol
Infusin intravenosa
Dosis inicial: 1 a 2 microg/min. Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que
cesen las contracciones uterinas.
Dosis mxima: 4 microg/min. Suspender la administracin si el TPP persiste con dosis
mxima
Si se logra la detencin del TPP (<3 contracciones / hora), continuar con la infusin por
12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 microg/min
1 ampolla = 0,5 mg
Preparar una solucin de 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampollas de fenoterol (2
mg/500 ml)
Administrar a 30 ml/hora (2 microg/min)
La infusin endovenosa de los agonistas adrenrgicos disminuye la intensidad y frecuencia de las

contracciones uterinas. Se produce un aumento inmediato e la frecuencia cardaca, este efecto es dosis
relacionado, en general se mantiene entre 20 y 40 latidos por minuto sobre la frecuencia previa. Se
produce adems un aumento en la presin diferencial, aumentando la PA sistlica en un promedio de 4
mm Hg y una disminucin de la PA diastlica de 12 mm Hg.
Su uso tambin se asocia a un aumento en la glicemia, insulinemia y cidos grasos libres. Los niveles
normales se obtienen despus de dos a tres das de suspensin del tratamiento. Se produce adems
una disminucin del potasio srico, sin otras alteraciones hidroelectrolticas. Efectos frecuentes son
adems la sensacin de palpitaciones, tremor, nauseas, vmitos, cefalea y eritema. No se debe
confundir estos efectos frecuentes descritos con sntomas cardacos como dolor torxico y arritmias que
ocurren en aproximadamente en el 1% a 2% de las pacientes. Los agonistas beta-adrenrgicos y sus
productos conjugados cruzan la placenta, alcanzando la circulacin fetal. Los efectos son bloqueados
por el uso de drogas -bloqueadoras.
Pruebas de eficacia: Los meta-anlisis publicados concluyen que su uso (ritodrina) es significativamente
mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas.
Contraindicaciones: Existen contraindicaciones formales a la tocolisis propiamente tal y especficas para
los agonistas beta-adrenrgicos como: Metrorragia severa, preeclampsia severa y eclampsia, bito fetal,
corioamnionitis, enfermedad cardaca materna, hipertensin pulmonar, diabetes inestable, situaciones

clnicas como: hipovolemia, alteraciones del ritmo cardaco, hipertensin severa, feocromocitoma,
tirotoxicosis, asma bronquial ( ya tratada con agonistas beta) y la hipersensibilidad conocida al producto.
Precauciones especiales: El uso endovenoso de agonistas beta, produce un aumento el dbito cardaco
y por lo tanto de la demanda de oxgeno cardaco, se pueden producir alteraciones del ritmo cardaco
como: contracciones prematuras auriculares o ventriculares, taquicardia ventricular, bloqueos de rama,
dolor tipo anginoso con o sin cambios en el ECG. Considerando el riesgo potencial y efectos no
deseados cardacos, se debe monitorizar estrictamente la frecuencia cardaca y PA materna, frecuencia
cardaca fetal. Los efectos no deseados cardacos y hemodinmicos, son potenciados por la asociacin
con sulfato de magnesio, nitroprusiato de sodio, meperidina, atropina y con los anestsicos generales
potentes.
Una especial precaucin debe tomarse con los signos precoces de edema pulmonar, como son la
persistencia de taquicardia materna sobre 140 por minuto, dolor torxico y acortamiento y dificultad en el
esfuerzo respiratorio. La precaucin general de este tipo de complicaciones es la restriccin del aporte
hdrico en las soluciones tocolticas. El volumen total aportado, se debe mantener en menos de 2 litros /
da, minimizar el largo total del tratamiento y mantener la frecuencia cardaca materna menor a 130
latidos por minuto.
Los agentes mas utilizados son la ritodrina, terbutalina, y el fenoterol, con las consideraciones a su uso
ya descritas. Su uso y preparacin esta detalladamente descrito en las tablas 8 y 9, as como sus
contraindicaciones en la tabla 10.
Tabla 10. Contraindicaciones al uso de agonistas adrenrgicos
Contraindicaciones de uso de -mimticos
Enfermedades cardacas o arritmias maternas
Diabetes
Tirotoxicosis
Hipertensin severa
Hipertensin pulmonar
Desprendimiento prematuro de placenta
Sulfato de Magnesio
Es considerado segunda lnea en tocolisis, es la droga de eleccin en pacientes con diabetes
insulino-dependiente, enfermedad cardaca u otras contraindicaciones al uso de -mimticos. Tambin se
debe utilizar en aquellas pacientes que han fallado en su tratamiento de primera lnea con agonistas
adrenrgicos. Su uso est detallado en la tabla 11.
Tabla 11. Uso de Sulfato de magnesio
Sulfato de magnesio
Dosis de carga
5 g ( 4 ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5%, en 20 minutos
1 ampolla = 1.25 grs
Dosis de mantencin
10 g (8ampollas) en 500 cc suero glucosado al 5%
2 - 4 grs /hr, dependiendo de la respuesta clnica y del monitoreo de toxicidad
Monitorizacin
Diuresis
Reflejos osteotendineos
Frecuencia respiratoria
>30 ml/hr
no deben abolirse
15 o ms por minuto
Niveles sanguneos
Teraputico
Arreflexia
Depresin respiratoria
5 - 8 mEq/L
0 - 12 mEq/L
12 - 14 mEq/L
Tratamiento de intoxicacin
Gluconato de calcio 1 gramo I.V. en 3 minutos (monitorizar arritmias)
Farmacologa: El mecanismo de accin por el cual produce la relajacin de la fibra muscular uterina
an no es adecuadamente entendido. Lo ms probable que su efecto se produzca mediado por una
reduccin en el calcio intracelular a travs de una disminucin en el ingreso a travs de los canales de
calcio celulares. Produce una inhibicin de la contraccin uterina, tanto in vivo como in vitro.
La propiedades vasodilatantes de esta droga pueden producir sntomas tipo rubor, nauseas, vmitos,
palpitaciones y cefalea
Concentraciones teraputicas se alcanzan con 5 a 8 mg % o 4 a 7 mEq/L. Para alcanzar estos niveles
se sugiere una dosis inicial endovenosa de 5 g (ampollas de 1,25 g) y una de mantencin de 2 a 4 g /
hora. Se recomienda la va endovenosa en vez de intramuscular por su mayor facilidad en el control de
la administracin.
Es excretado completamente en la orina, por lo tanto la funcin renal es crtica en la precaucin de
efectos colaterales no deseados.
El sulfato de magnesio cruza la placenta y puede producir en el recin nacido hipotona, letargia,
debilidad muscular y por lo tanto score de Apgar bajo. Existen estudios adems que observan una
disminucin en la variabilidad latido a latido en el monitoreo cardaco fetal, aunque la sugerencia es que
esto no debe utilizarse para la interpretacin diferente del registro cardiaco fetal en las decisiones
obsttricas.
Pruebas de eficiencia: El sulfato de magnesio no ha demostrado ser mejor que el placebo en estudios
doble ciego en prolongar el embarazo. Sin embargo ha tenido adecuados resultados en estudios
comparativos con ritodrina, terbutalina e indometacina.
Contraindicaciones: Las mismas de las contraindicaciones formales de tocolisis y especialmente la
paciente con disminucin de su funcin renal y la contraindicacin de su asociacin con bloqueadores de
los canales del calcio (aumenta el riego de hipotensin e isquemia cardaca), en hipocalcemia y
miastenia gravis.
Precauciones especiales: Se debe evaluar la presencia de reflejos de tendones profundos horariamente.
La frecuencia respiratoria debe ser mayor de 12 por minuto y la diuresis mayor de 30 ml/h. Se debe
suspender su administracin ante la presencia de depresin respiratoria. La disminucin de la diuresis

puede producir un aumento de los niveles sricos en rangos de riesgo.
Los signos y sntomas de toxicidad aparecen con niveles sricos sobre 8 a 10 mEq/L. A este nivel
desaparece el reflejo rotuliano. Entre 10 y 12,5 mEq/L aparecen signos en el ECG: bloqueo y ondas T
picudas, a este nivel se puede presentar paro respiratorio y sobre estos niveles, paro cardaco.
Aunque la posibilidad es menor en relacin a los agonistas beta, tambin se deben tomar las
precauciones para la prevencin del edema pulmonar
Dosis y preparacin, se explican en cuadro adjunto.
Tabla 12. Contraindicaciones al uso de Sulfato de magnesio
Contraindicaciones de uso de sulfato de magnesio
Hipocalcemia
Miastenia gravis
Falla renal severa
Tabla 13. Complicaciones de las drogas tocolticas
Beta-mimticos
Edema pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Isquemia coronaria
Hiperglicemia
Hipokalemia
Hipotensin
Arritmias
Sulfato de magnesio
Edema pulmonar
Depresin respiratoria
Paro cardiaco
Tetania materna
Parlisis muscular
Hipotensin
Indometacina
La indometacina es un potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas in vitro. Es una droga
no-esteroidal con propiedades antiinflamatorias, antipirticas y analgsicas. Las prostaglandinas juegan
un importante rol en la va final comn de los mediadores farmacolgicos de la contraccin uterina. Se
ha descrito como un inhibidor de la contractilidad uterina en el TPP. Sin embargo se ha asociado a
importantes efectos colaterales no deseados en el feto y neonato.
Farmacologa: Por va oral alcanza un peak plasmtico a las dos horas. La velociad de absorcin por
esta va es mayor que por la va transrectal pero la cantidad total absorbida es equivalente. El sesenta
por ciento es eliminado va renal, el resto va rectal.
Las dosis descritas para TPP son 50 a 150 mg va oral o transrectal
Pruebas de eficiencia: Su uso ha sido evaluado sistemticamente en estudios clnicos prospectivos,
randomizados y controlados para indometacina versus placebo. Su uso demuestra una prolongacin
significativa del embarazo.
Efectos colaterales y contraindicaciones: Los efectos fetales ms serios son: la constriccin del ductus
arterioso, el oligohidroamnios, hemorragia intracraneana, enterocolitis necrotizante y sndrome de
distress respiratorio. El riesgo es mnimo si es usada por menos de 48 h y antes de las 32 semanas.
Considerando sus graves efectos no deseados fetales, su uso debe ser restringido y con las
precauciones descritas.
Se han descrito adems como drogas tocolticas los bloqueadores de los canales del calcio y
antagonistas de la ocitocina. Su eficacia clnica an esta en etapa de estudio.
Terapia corticoidal antenatal

La terapia corticoidal antenatal resulta en una reduccin de alrededor del 50% en el riesgo de SDR
neonatal. Los recin nacidos entre 24 horas y 7 das desde la administracin de corticoides, muestran
un beneficio en la reduccin de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%), as como de la mortalidad
neonatal. La reunin de consenso del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) realizada
en 1994 y reevaluada en 1999, as como tambin la revisin de la base de datos de Cochrane/Oxford,
han resumido la evidencia de los beneficios de su utilizacin.
- A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfolgicos y fisiolgicos-bioqumicos
(reversibles),como el aumento de la sntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar
mximo.
- A nivel cerebral fetal su uso induce maduracin de la barrera hemato-enceflica, previene el dao
hipxico-isqumico y la hemorragia intracraneana.
- Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal.
La terapia corticoidal antenatal es la intervencin obsttrica ms importante en la prevencin de
la morbimortalidad neonatal precoz
Dosis: Los esquemas que pueden utilizarse son: betametasona 12 mg IM cada 24 h por 2 dosis o
dexametasona: 6 mg IM cada 12 h por 4 dosis. El efecto beneficioso comienza a las 24 h desde la
primera dosis y se mantienen por siete das. Su uso en caso de esperar un parto antes de 24 h tambin
es recomendable, en dosis similares. Puede administrarse en casos de rotura de membranas.
An no existe consenso sobre la repeticin de la dosis despus de siete das. Hasta que exista nueva
evidencia disponible, recomendamos que se utilice slo un curso nico de 48 horas, sin repeticiones
posteriores. Existe evidencia de su seguridad en estudio de seguimiento de nios hasta los doce aos de
edad.
Tabla 14. Uso de corticoides antenatal.
Corticoides
Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, o
Dexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces
Edad gestacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)
Sin contraindicaciones
Otras medidas
Deteccin y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genital
Ver captulo infecciones y embarazo.
Ultrasonido y vigilancia antenatal
Principalmente orientado a la investigacin de causas de parto prematuro, contraindicaciones de
tocolisis y vigilancia fetal:
- Presentacin Biometra
- EPF
- PBF
- Oligoamnios o polihidroamnios
- Localizacin placentaria
- DPPNI
- Anomalas congnitas
- Doppler umbilical: Permite la evaluacin con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situacin de
RCIU asociado. Su uso en el feto de riesgo se discutir en el captulo respectivo.
Evaluacin sonogrfica cervical en la prediccin del parto prematuro
El largo del canal cervical medido por ultrasonido transvaginal es de alrededor de 40 mm. Cuando se
observa el cuello mediante ultrasonido en pacientes con SPP, es posible discriminar 2 grupos de
diferente pronstico, que pueden ser abordados con un nfasis teraputico tambin diferente:
- Canal cervical < 20 mm. Riesgo elevado de parto prematuro (dependiendo de la prevalencia, 50-80%
de parto espontneo antes de las 35 sem). Este grupo tiene adems un riesgo de infeccin intrauterina
de 20-25%.
- Canal cervical > 30 mm. Riesgo bajo de parto prematuro (dependiendo de la prevalencia, 5-10% de
parto espontneo antes de las 35 sem). Este grupo tiene un riesgo bajo de infeccin intrauterina (< 3%).
Entre ambos grupos, acumulan algo ms del 70% de toda la poblacin de pacientes que ingresan con
SPP.
Infeccin intraamnitica y rol de la amniocentesis
Aproximadamente un 10-15% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas ntegras
tienen una infeccin intra-amnitica (diagnosticada como un cultivo positivo para grmenes en liquido
amnitico obtenido por amniocentesis). En la rotura prematura de membranas de pretrmino, este
porcentaje es mayor (25-40%). La incompetencia cervical se presenta clnicamente como una dilatacin
cervical silenciosa de 2 centmetros o ms en el segundo trimestre y se asocia a infeccin
intra-amnitica en el 50% de los casos.
La presencia de signos clnicos de corioamnionitis (fiebre materna > 38 oC , RGB > 15.000, taquicardia
materna y fetal, sensibilidad uterina y flujo vaginal de mal olor) est presente slo en el 10 a 15% de las
pacientes que presentan un cultivo positivo para grmenes en el lquido amnitico. Por esta razn, esta
condicin debe ser identificada mediante amniocentesis (ver indicaciones para amniocentesis en Tabla
15), en la medida que el equipo a cargo de la paciente tenga experiencia con el procedimiento. Los
grmenes habitualmente involucrados son el Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis,
Estreptococo grupo B, Gardenerella y anaerobios. Las pacientes portadoras de un dispositivo
intrauterino poseen un elevado riesgo de infeccin intrauterina (50%), un 25% de las cuales son la
consecuencia de invasin por hongos.
Las pacientes con infeccin intrauterina habitualmente no responden al tratamiento tocoltico y deben
ser manejadas con esquemas antibiticos endovenosos:
- si hay corioamnionitis clnica: terapia antibitica endovenosa. Si la dinmica uterina se detiene o es
escasa, inducir o acelerar respectivamente para provocar el parto dentro de las siguientes 6-12 horas.
Cesrea segn condiciones obsttricas.
- si hay una infeccin intra-amnitica (subclnica) en una paciente con contractilidad uterina, debe
suspenderse la terapia tocoltica y agregar antibiticos. La gran mayora de las pacientes evolucionar a
fase activa en forma espontnea.
Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser:
- edad gestacional mayor de 30-32 semanas: interrupcin del embarazo. Si no de dispone de estudios de
madurez pulmonar, es planteable esperar el efecto corticoidal e interrumpir a las 24-48 horas. La
interrupcin puede efectuarse de inmediato si se confirma la presencia de un pulmn maduro.
- edad gestacional menor de 30 semanas: es planteable manejar el embarazo en forma expectante, bajo
cobertura antibitica y vigilancia materna y fetal estricta.
Estos casos deben ser manejados en centros terciarios con experiencia, ya que la conducta
clnica requiere un alto grado de individualizacin. No hay informacin suficiente para manejar estas
pacientes en forma "estndar".
- Los esquemas antibiticos se discuten en el captulo de RPM.
Tabla 15. Indicaciones de amniocentesis
Indicaciones de amniocentesis
Persistencia de contracciones uterinas con o sin progreso de dilatacin cervical

Ausencia persistente de movimientos respiratorios fetales o un PBF < 6/10
Sospecha clnica de infeccin ovular
Presencia de dispositivo intrauterino
Certificacin de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre
indicacin de tocolisis entre 32 y 35 semanas
El liquido amnitico obtenido mediante amniocentesis se debe estudiar para buscar los
siguientes signos sugerentes de infeccin intra-amnitica:
Tincin de Gram con grmenes (recordar que mycoplasma hominis y Ureaplasma
urealticum no se tien con esta tcnica)
Recuento de glbulos blancos > 50 clulas por mm3
Glucosa < 10 mg/dL
Cultivos corriente, anaerobio, micoplasma/ureaplasma (medio especial) positivos.
Pueden solicitarse estudios de madurez pulmonar despus de las 30-32 semanas.
Tabla 16. Rendimiento del estudio de lquido amnitico
Tincin de Gram
RGB (>50/mm3)
Glucosa(<14 mg%)
Sensibilidad Especificidad V.P.Positivo V.P.Negativo

64
99
88
96
63
95
54
96
91
81
32
99
Estudios de madurez pulmonar

Salvo casos especficos, lo habitual es que la decisiones de interrupcin del embarazo no estn basadas
en los estudios de madurez pulmonar. A modo de referencia, se listan los ms frecuentes y se describe
el test de Clements, que puede ser realizado en cualquier hospital del pas. Rara vez es positivo antes
de las 35 semanas y su mayor utilidad se aplica en la situacin clnica del parto con edad gestacional
dudosa cercana al trmino y contractilidad uterina y/o patologa del embarazo.
- Lecitina /esfingomielina
- Fosfatidil glicerol
- Test de Clements
Tabla 17. Test de Clements
Test de Clements
Tres tubos
Primero: dilucin 1:1 [1ml de LA ms 1 ml etanol al 95%]
Segundo: dilucin 1:2 [0.5 ml de LA ms 0.5 ml etanol al 95% ms 0.5 ml de suero
fisiolgico]
Tercero: dilucin 1:3 [0.25 ml de LA mas 0.5 ml etanol al 95% mas 0.75 ml de suero
fisiolgico]
Agitar por cada tubo por 15 segundos, luego esperar 15 minutos
Resultados:
Ausencia de anillo completo en los tres tubos = inmadurez pulmonar
Presencia de anillo incompleto de burbujas en la superficie de uno o dos tubos =
inmadurez pulmonar
Anillos completos en el 1:1 e incompleto en el 1:2 = intermedio
Presencia de anillos completos en los tres tubos = madurez pulmonar
Se puede realizar con dos tubos solamente, utilizando las diluciones 1:1 y 1:2
Incompetencia cervical
La incompetencia cervical es una causa poco frecuente de parto prematuro. Por lo general se presenta
antes de las 26 semanas, las pacientes consultan por flujo genital mucoso o hemtico que se evidencia
en el examen, cuello uterino acortado, dilatacin del orificio cervical interno mayor a 2 centmetros,
membranas ovulares protruyentes o visibles en ausencia de contracciones uterinas.
La evaluacin inicial de la paciente debe considerar los siguientes puntos:
- hospitalizacin
- reposo en cama en posicin de Trendelemburg
- monitorizacin de la actividad uterina
- realizacin de cultivo urinario y crvicovaginal
- obtencin de lquido amnitico mediante amniocentesis, para efectuar cultivos y evaluacin de ndices
bioqumicos sugerentes de infeccin intraamnitica. Adems, es aconsejable realizar un amniodrenaje
de la mayor cantidad de LA posible destinado a disminuir la presin intrauterina, de manera de reducir la
bolsa amnitica herniada hacia el canal vaginal.
- En el examen ultrasonogrfico se debe evaluar la vitalidad fetal, caractersticas placentarias y
anomalas congnitas. Si se comprueba que la paciente no est en trabajo de parto franco, con vitalidad
fetal y ausencia de infeccin intrauterina (por anlisis citoqumico rpido del LA), est indicada la
realizacin de un cerclaje cervical.
Es fundamental disponer de exmenes rpidos (Gram, RGB, glucosa) que informen de la posibilidad de
una infeccin intraamnitica (la motad de los casos. Por otra parte, dado que en las condiciones
sealadas de estas pacientes (edad gestacional menor de 26 semanas y cuello uterino dilatado) es
altamente probable la existencia o desarrollo de una invasin subclnica de las membranas ovulares o
decidua, recomendamos el tratamiento con antibiticos de amplio espectro de acuerdo a los esquemas
propuestos en captulo de rotura prematura de membranas.
Va de parto en el prematuro
No existe evidencia para una va de parto preferente en los fetos con presentacin ceflica y estimacin
de peso menor a 1.500 grs. Los fetos en presentacin podlica se vern beneficiados por un parto
cesrea.
No existe evidencia que avale que la realizacin de una episiotoma amplia en el parto de fetos
prematuros. De hecho, el uso rutinario de episiotoma tiene un valor discutible en la atencin del parto
en general. El retardo en el clampeo del cordn umbilical tampoco ha resultado en un beneficio
significativo para el recin nacido.
Lecturas recomendadas
1.
Challis JRG, Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet Gynecol Surv. 2000
Oct;55(10):650-60. Review.
2.
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, 2, 2001. Oxford: Update Software.
3.
Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software.
4.
Crowther CA, Moore V. Magnesium for preventing preterm birth after threatened preterm labour
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software
5.
Katz VL, Farmer RM. Controversies in tocolytic therapy. Clin Obstet Gynecol. 1999
Dec;42(4):802-19.
6.
Gyetvai K et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol. 1999 Nov;94(5
Pt 2):869-77.
7.
Macones GA et al.. The controversy surrounding indomethacin for tocolysis. Am J Obstet Gynecol.
2001 Feb;184(3):264-72.
8.
Lu GC, Goldenberg RL Current concepts on the pathogenesis and markers of preterm births. Clin
Perinatol. 2000 Jun;27(2):263-83
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Rogelio Gonzlez, Alfredo Germain, Jorge
Gutirrez, Carlos Barrera y Jorge Varela
Rotura prematura de membranas

Generalidades
Un 10% de los embarazos sufre la rotura prematura de las membranas (RPM). Un 80% de los casos
ocurre despus de las 37 semanas (RPM de trmino), en tanto que el 20% restante se presenta en
embarazos de pretrmino. Este ltimo grupo contribuye con un tercio de los casos de partos prematuros
espontneos y produce un importante impacto en la morbi-mortalidad neonatal, atribuyndosele un 10%
del total de las muertes perinatales. La RPM tambin se asocia a un aumento de la morbilidad materna,
debido a un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clnica e infeccin puerperal.
Una vez excluidas algunas causas de interrupcin del embarazo, el tratamiento de eleccin incluye un
manejo expectante asociado a la administracin prenatal de corticoides y antibiticos. El parto previo a
las 35 semanas debe ocurrir en centros terciarios, con el objeto de proporcionar un cuidado adecuado al
recin nacido.
Conceptos
a)
b)
RPM. Se define como la rotura de la membrana corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto.
Perodo de latencia es el tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el inicio del
trabajo de parto.
c) Corioamnionitis o infeccin ovular clnica. Se define como la presencia de fiebre (> 38 grados
axilar) asociada a dos o ms de los siguientes signos y sntomas: sensibilidad uterina, descarga
turbia o de mal olor por el orificio cervical externo, taquicardia fetal, taquicardia materna, o
leucocitosis materna (> 15.000 cel/mm3).
d) Invasin microbiana de la cavidad amnitica. Tambin denominada infeccin intra-amnitica,
se refiere a la presencia de un cultivo positivo en lquido amnitico sin que se acompae del cuadro
clnico descrito en (c). Puede diagnosticarse en forma indirecta a travs de un estudio citoqumico
del lquido amnitico (ver ms adelante).
e) Rotura alta de las membranas. Se refiere a una condicin mal definida en la que existe prdida
de lquido amnitico por el orificio cervical externo, pero es posible observar o palpar el polo inferior
del saco ovular y, con frecuencia, el examen sonogrfico del compartimento inferior del tero (sobre
el orificio cervical interno) contiene un volumen normal de lquido amnitico. Difcil de diferenciar de
la rotura de una bolsa amniocorial.
f) Taponamiento espontneo de las membranas rotas. Es la interrupcin del flujo de lquido
amnitico por el orificio cervical externo asociado a un volumen normal de lquido amnitico. Es
muy infrecuente, pero se asocia a un buen pronstico materno y perinatal.
Condiciones asociadas
Factores de riesgo para RPM de pretrmino
Varias condiciones clnicas ocurridas en embarazos anteriores o durante el embarazo actual colocan a
una paciente en una situacin de mayor riesgo de presentar RPM. El parto prematuro espontneo previo
(por trabajo de parto prematuro o RPM), el consumo de cigarrillo y la metrorragia en el embarazo actual
(especialmente durante el segundo y tercer trimestre) son los factores de riesgo ms importantes para
que se desarrolle una RPM de pretrmino. Otros factores incluyen la vaginosis bacteriana, otras
infecciones vaginales (Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo del
grupo B y Trichomona vaginalis), el polihidroamnios, el acortamiento patolgico del cuello uterino, el
embarazo gemelar, la presencia de un dispositivo intrauterino, malformaciones y tumores uterinos.
Etiopatogenia
La mayor parte de los casos de rotura de membranas no son precedidos por causa reconocible alguna.
Sin embargo, existen condiciones que estn presentes en una proporcin significativa de pacientes con
RPM, tales como infeccin intrauterina, isquemia uteroplacentaria, incompetencia cervical, alteraciones
de la matriz extracelular, etc.
Diagnstico
El diagnstico de la RPM es habitualmente sencillo. La paciente puede relatar una historia tpica de
prdida sbita, abundante e incontenible de lquido transparente con olor a cloro por los genitales. Esta
historia es generalmente corroborada por el examen fsico obsttrico que, luego de estimar la edad
gestacional y comprobar vitalidad fetal, debe seguir la siguiente secuencia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
No realizar tacto vaginal en sala de ingreso.

Examen de genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido amnitico
escurriendo en forma espontnea, luego de una maniobra de Valsalva o despus de la movilizacin
del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
Especuloscopa: permite observar el escurrimiento de una cantidad variable de lquido amnitico
por el orificio cervical externo del cuello uterino con o sin las maniobras referidas previamente. La
presencia de este signo hace innecesaria la utilizacin de otros exmenes de laboratorio destinados
a establecer el diagnstico de RPM. La especuloscopa debe aprovecharse para estimar el grado de
dilatacin cervical y la toma de muestras vaginales para cultivos y tincin de Gram.
Test de la cristalizacin: se obtiene a partir de una muestra de fondo de saco vaginal que se deja
secar sobre un portaobjeto. Al microscopio se observa una arborizacin (en hojas de helecho)
caracterstica del lquido amnitico. El meconio fluido y cantidades discretas de sangre no modifican
la positividad del test, cuya sensibilidad alcanza al 90%, con una tasa de falsos positivos de 5 a
10%, generalmente atribuibles a la presencia de semen o mucus cervical en la muestra. El test es
til a cualquier edad gestacional.
Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje en el color (a azul) que sufre una cinta reactiva de
nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH normal de la vagina durante el embarazo
es de 4 a 5.5, mientras que el lquido amnitico tiene normalmente un pH de 7 a 7.5. Aunque el test
tiene una sensibilidad de alrededor de 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar a un 20% y son la
consecuencia de contaminacin con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones
antispticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana.
Deteccin de clulas naranjas. El test se realiza mezclando 1 gota de lquido obtenido desde el
fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al microscopio permite observar clulas
descamadas de la piel fetal, las que se tien de color naranja. No se recomienda su utilizacin para
el diagnstico de la RPM antes de las 37 semanas.
Ultrasonido obsttrico. La observacin de un volumen de lquido amnitico reducido apoya el
diagnstico de RPM cuyo la historia de la paciente es sugerente. Sin embargo, deben descartarse
otras causas asociadas a oligoamnios tales como la restriccin del crecimiento fetal y
malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral y la vlvula uretral
posterior en fetos masculinos).
Otros mtodos diagnsticos. En algunos casos excepcionales es til recurrir a la inyeccin
intra-amnitica de Indigo carmn o Azul de Evans, asociado a la presencia de un tampn vaginal
estril para documentar el escurrimiento del colorante hacia el tracto genital inferior.
Diagnstico diferencial
Varias condiciones pueden tener una presentacin clnica parecida a la RPM. Los diagnsticos
diferenciales ms frecuentes son
1.
2.
3.
leucorrea
incontinencia de orina
eliminacin del tapn mucoso.
La entrevista con la paciente y el examen clnico resuelven la duda diagnstica en la gran mayora de los
casos (ver tabla). Otras causas raras de prdida de lquido por vagina son la rotura de una bolsa
amniocorial (lquido entre el amnios y el corion, generalmente asociado con algn grado de actividad
uterina previa), la hidrorrea decidual (secrecin serosa con o sin sangre, derivada de la degeneracin de
la decidua refleja durante su fusin con la decidua parietal, hacia las 12-18 semanas de embarazo), la
rotura de un quiste vaginal y el suero proveniente de sangre coagulada en pacientes con metrorragia.
Manejo general de la RPM

El objetivo que primariamente debe gobernar el manejo de pacientes con RPM es la obtencin de un
balance razonable entre sus dos complicaciones ms importantes: la prematurez y la infeccin (perinatal
y materna). Este balance se modela a partir de las siguientes definiciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tiene realmente la paciente sus membranas rotas?

Cul es la edad gestacional?
Cul es la condicin fetal?
Existe trabajo de parto?
Existe corioamnionitis clnica?
Existe metrorragia?
1. El riesgo de iatrogenia asociado a un diagnstico incorrecto de RPM es de tal magnitud que el

trabajo diagnstico debe ser el primer gran esfuerzo del clnico. Las pacientes con sospecha de RPM
deben hospitalizarse con indicacin de deambular con un apsito genital por 24-48 horas. Este
perodo es habitualmente suficiente para demostrar la reanudacin de la prdida de lquido en
pacientes con membranas rotas. Las pacientes que no muestran evidencia de prdida de lquido y
tienen un volumen normal de lquido amnitico en el examen sonogrfico pueden ser dadas de alta.
Por el contrario, las pacientes con historia sugerente de prdida de fluido amnitico por genitales y
oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnstico de RPM an cuando no haya evidencia actual
de escape de lquido por vagina. Una vez confirmado el diagnstico de RPM, el tacto vaginal queda
proscrito y relegado slo a aquellos casos que se requiere valoracin de las condiciones cervicales
luego de haberse iniciado el trabajo de parto.
2. Una correcta estimacin de la edad gestacional es crucial para manejar adecuadamente a pacientes
con RPM. El manejo de la RPM es radicalmente distinto dependiendo de si ocurre antes o despus
de las 34 semanas completas. Los mtodos tradicionales de clculo (fecha de ltima regla segura y
confiable, examen obsttrico durante el primer trimestre, ultrasonido en la primera mitad del
embarazo) tienen plena vigencia y permiten una apta aproximacin de la edad gestacional en la
gran mayora de los casos. Aquellas pacientes con embarazos del tercer trimestre pero con edad
gestacional dudosa deben ser sometidas a una amniocentesis con el fin de valorar la madurez
pulmonar fetal (ver ms adelante). Si este examen no puede realizarse, una estimacin de peso
fetal de ms de 2.800 gramos (el equivalente al percentil 90 a las 34-35 semanas en nuestro medio)
representa un valor operacional razonable sobre el cual las complicaciones asociadas a prematurez
aparecen con una incidencia menor al 5%.
3. La confirmacin de situacin crtica de un feto viable es indicacin de interrupcin del embarazo.
Este diagnstico se realiza con la ayuda de la monitorizacin de la frecuencia cardaca (manual y
electrnica) el perfil biofsico fetal y el Doppler umbilical, despus de las 25-26 semanas de
gestacin o estimacin de peso fetal mayor de 700 gr. Estos criterios operacionales pueden sufrir
modificaciones de acuerdo a normas de manejo locales.
4. La aparicin de trabajo de parto representa el punto final de la evolucin natural de la RPM y no
debe someterse a tratamiento tocoltico salvo raras excepciones (ver ms adelante). En pacientes
con RPM de pretrmino, el trabajo de parto se asocia frecuentemente una infeccin intrauterina y no
responde al tratamiento tocoltico.
5. El diagnstico de corioamnionitis clnica debe hacer plantear la interrupcin del embarazo en un
plazo no mayor a las 6-12 horas.
6. La presencia de metrorragia debe hacer sospechar la coexistencia de placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o infeccin intrauterina, todas condiciones que
imponen un pronstico reservado y pueden requerir de la interrupcin del embarazo. Por otro lado,
debe recordarse que la metrorragia del segundo y tercer trimestre puede ser la nica manifestacin
inicial de una rotura de membranas.
Manejo de la paciente con RPM 34-35 semanas

El tratamiento de la paciente con RPM 34-35 semanas es la hospitalizacin e interrupcin del
embarazo en un plazo no superior a los 3 das. Debe indicarse reposo, control de signos vitales
maternos cada 6 horas, monitorizacin de la unidad fetoplacentaria y exmenes de laboratorio
(hematocrito y recuento de leucocitos o hemograma, muestras cervicovaginales). Las decisiones ms
importantes se discuten a continuacin.
a) Momento de la interrupcin del embarazo.
Un 70% de las pacientes con RPM de trmino estar en trabajo de parto espontneo dentro de las 24
horas de haber roto las membranas, mientras que un 90% lo har dentro de las 72 horas.
1.
2.
La cesrea queda reservada para los casos con indicaciones obsttricas habituales.
Las pacientes sin trabajo de parto que sean tributarias de interrupcin del embarazo mediante
induccin del parto sern manejadas con induccin inmediata del parto. La recomendacin de
inducir el parto al ingreso de las pacientes se basa en un meta-anlisis reciente y un gran estudio
randomizado, los cuales muestran que la utilizacin de esta modalidad se asocia con una menor
incidencia de corioamnionitis clnica sin que aumente la tasa de cesreas. Otros mtodos de
induccin son la induccin diferida (o manejo expectante) en el cual las pacientes que no inician su
trabajo de parto en forma espontnea son inducidas a las 48-72 horas y la induccin diferencial, que
se basa en la presencia de factores de riesgo de infeccin para inducir pronta o diferidamente a una
paciente, de manera que aquellas con dichos factores de riesgo (por ejemplo, oligoamnios o una
clara infeccin cervicovaginal) son inducidas inmediatamente, en tanto que las restantes se manejan
en forma expectante.
b) Mtodo de interrupcin del embarazo
Un meta-anlisis de estudios que comparan la utilizacin de ocitocina endovenosa vs. el uso de

prostaglandinas no demuestra una clara ventaja del uno sobre el otro en pacientes con RPM. Varios
estudios recientes sugieren que el uso de misoprostol oral o intravaginal es un mtodo eficaz y de bajo
costo para inducir el trabajo de parto. En nuestro centro utilizamos de preferencia misoprostol oral en
dosis de 100 mg orales, una vez demostrada la presencia de RPM sobre las 35 semanas.
c) Profilaxis antibitica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B
Un 10-20% de nuestra poblacin embarazada es portadora del estreptococo grupo B en el tracto genital
o gastrointestinal inferior. La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es
una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad en recin nacidos a trmino. La elevada
letalidad del cuadro (10%-20%) ha impulsado a organismos de salud pblica a proponer diversas
estrategias de prevencin. La ms reciente sugiere que debe administrarse profilaxis antibitica con
penicilina o ampicilina endovenosa (ver esquema) en las siguientes circunstancias:
1.
2.
3.
4.
5.
Fiebre 38 oC durante el trabajo de parto

Membranas rotas por ms de 16-18 horas
Antecedentes de recin nacido afectado por enfermedad perinatal por estreptococo grupo B
Bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual
Cultivo perineal o vaginal positivo para estreptococo grupo B en las ltimas 4-6 semanas
Manejo de la paciente con RPM < 34-35 semanas

La paciente con RPM < 34-35 semanas tiene indicacin de hospitalizacin para guardar reposo,
identificar precozmente algunos signos asociados a morbilidad infecciosa, vigilar estrechamente la
unidad fetoplacentaria y la aparicin de complicaciones asociadas y ofrecer la interrupcin del embarazo
en el momento oportuno.
MEDIDAS GENERALES
Las indicaciones generales para pacientes con RPM de pretrmino incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
Reposo en cama
Apsito genital
Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura
Control obsttrico cada 6-8 horas.
Evaluacin peridica de signos de infeccin y de la unidad fetoplacentaria (ver ms adelante).
Enfatizar examen de la frecuencia cardaca fetal, dinmica uterina, sensibilidad a la palpacin del
tero y observacin del apsito genital para observar color y olor de la amniorrea.
INTERRUPCION DEL EMBARAZO

El embarazo debe interrupirse en las siguientes circunstancias:
1.
2.
3.
Muerte fetal
Edad gestacional segura 35 semanas
Corioamnionitis clnica
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar fetal con feto > 32 semanas y estimacin de peso
fetal > 2.000 gramos
Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada, con feto > 31-32 semanas
Deterioro de la unidad feto-placentaria
Malformacin fetal incompatible con la vida
Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI
Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo
Las pacientes restantes son tributarias de un manejo conservador, el que incluye varias o todas las
acciones delineadas en los siguientes prrafos.
MANEJO EXPECTANTE
a) Exmenes al ingreso
1.
Cultivos vaginales y sedimento/cultivo de orina.
Tomar cultivos para estreptococo desde el tercio inferior de vagina y orificio anal. Considerar
cultivo para gonococo segn signos o factores de riesgo.
Evaluar la presencia de vaginosis bacteriana con examen clnico, prueba de KOH, Gram y
recuento de leucocitos polimorfonucleares al fresco.
Tomar sedimento de orina y urocultivo.
La presencia de un cultivo positivo a estreptococo B tiene indicacin de profilaxis antibitica

intraparto. La quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo grupo B se
realiza con uno de los siguientes esquemas:
Penicilina G, 4-5 millones U ev de carga, luego 2 millones ev cada 4 horas hasta el parto.
Ampicilina, 2 gramos ev de carga, luego 1 gr ev cada 4 horas hasta el parto.
Eritromicina 500 mg ev cada 6 horas hasta el parto.
Clindamicina 900 mg ev cada 8 horas hasta el parto.
Si al momento del parto la paciente est recibiendo antibioticoterapia con uno de estos agentes por
otra razn (por ejemplo, profilaxis de infeccin intrauterina), no se requieren antibiticos
adicionales. En pacientes que inician trabajo de parto una vez que se ha completado dicha
profilaxis antibitica, aconsejamos repetir la profilaxis anti-estreptoccica durante el intraparto, dada
la frecuente recolonizacin de pacientes que han suspendido el uso de antibiticos (hasta 70%).
2.
Recuento de blancos y protena C reactiva en sangre materna
Un recuento de leucocitos en sangre > 15,000 blancos por mm 3 o una clara tendencia a la elevacin,
debe despertar la sospecha de una posible infeccin intra-amnitica. Similar interpretacin debe darse a
un incremento de la protena C reactiva o la velocidad de sedimentacin globular. En general, estos
tests en sangre perifrica deben usarse en conjunto con otros que aumenten su capacidad predictiva y
en ningn caso deben ser la nica herramienta clnica para decidir la interrupcin del embarazo.
3.
Ultrasonido perinatal
La prctica rutinaria de la ecografa perinatal en pacientes con RPM de pretrmino contribuye

proporcionando la siguiente informacin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
4.
Verificar la edad gestacional, vitalidad y presentacin fetal

Apoyo al diagnstico de RPM al constatar la presencia de oligoamnios
Diagnstico de malformaciones incompatibles con la vida
Valoracin del perfil biofsico fetal
Determinar la localizacin placentaria
Gua sonogrfica para realizar amniocentesis
Evaluacin del riesgo de parto inminente mediante el examen sonogrfico del cuello uterino.
Amniocentesis
La amniocentesis debe practicarse en toda paciente con sospecha de infeccin intrauterina

(presentacin aislada de fiebre, taquicardia materna, elevacin del recuento de blancos, PCR, etc.). Las
tasas de xito de la amniocentesis en pacientes con RPM fluctan entre el 51 y el 96%, dependiendo de
los criterios de seleccin de casos y de la experiencia de los operadores. El objetivo principal de la
amniocentesis en pacientes con RPM de pretrmino es:
1.
2.
Identificar a la paciente portadora de una infeccin intrauterina.

Valorar la presencia de madurez pulmonar fetal por medio de la identificacin de fosfatidilglicerol, la
relacin lecitina/esfingomielina o el test de Clements.
Amniocentesis e infeccin intrauterina. La presencia de un cultivo positivo en lquido amnitico se

asocia a un incremento significativo en la morbilidad materna (corioamnionitis clnica y fiebre puerperal)
y neonatal (sepsis neonatal y complicaciones derivadas de la prematurez). La demostracin de signos
sugerentes de infeccin intrauterina pre o intraparto se correlacionan con un aumento significativo en la
aparicin de leucomalacia periventricular y parlisis cerebral. Estas relaciones clnicas y
epidemiolgicas confirman la conveniencia de conocer (o al menos estimar razonablemente) el estado
microbiolgico de la cavidad uterina.
En razn de la obligada espera de 48 o ms horas que significa la utilizacin del cultivo de lquido
amnitico, pueden utilizarse tests rpidos. La tincin de Gram es el ms representativo de estos
exmenes, con una excelente especificidad y valor predictivo positivo (mayor al 90%), aunque posee
una sensibilidad limitada (debido a su incapacidad para identificar micoplasmas). El recuento de
leucocitos en lquido amnitico (mayor a 50 clulas por mm 3) tiene una sensibilidad superior a la del
Gram, pero su especificidad y valor predictivo positivo fluctan entre el 65% y 85%. La concentracin
de glucosa en lquido amnitico menor a 10 mg% tiene ndices diagnsticos que oscilan entre el 55 y el
75%. El estudio de algunas citoquinas en lquido amnitico (interleukinas 6 y 8, especialmente) ha
permitido ampliar el repertorio de tests potencialmente disponibles para estimar el riesgo de infeccin
intra-amnitica y parto inminente, pero an no se utilizan clnicamente.
Amniocentesis y madurez pulmonar fetal. El sndrome de dificultad respiratoria es la complicacin
ms frecuente del recin nacido de madres con RPM de pretrmino. Por ello, el principio general que
rige el manejo de las pacientes con RPM de pretrmino es la prolongacin del embarazo hasta las 34-35
semanas de embarazo. Sugerimos no practicar estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32
semanas, ya que an en presencia de madurez pulmonar es preferible manejar expectantemente el
embarazo hasta al menos las 32 semanas (o peso fetal superior a los 2.000 gramos), en ausencia de
otras complicaciones.
La determinacin de la madurez pulmonar fetal puede realizarse en el lquido amnitico acumulado en

vagina o aqul obtenido mediante amniocentesis transabdominal. Los mtodos ms frecuentemente
utilizados son la determinacin del fosfatidilglicerol (ausente/presente), la relacin lecitina esfingomielina
(> 2) y el test de Clements (negativo/positivo). Los dos ltimos slo pueden practicarse en lquido
amnitico obtenido por va transabdominal y no deben realizarse en presencia de meconio o sangre.
Amniocentesis y manejo clnico.
Si hay invasin microbiana de la cavidad amnitica sin corioamnionitis clnica, sugerimos seguir el
siguiente plan:
30 semanas: administrar antibiticos en modalidad teraputica: endovenosos x 5 das, luego

oral hasta completar 10 das. Los esquemas recomendados se describen en la seccin
correspondiente a Corioamnionitis Clnica. Agregar Eritromicina EV 500 mg cada 6 horas a
cualquiera de los esquemas all descritos. Modificar el esquema antibitico segn grmenes
aislados en cultivo. El Ureaplasma Urealyticum suele ser resistente a clindamicina, mientras que
el Mycoplasma hominis es resistente a eritromicina, por lo que el esquema antibitico deber ser
ajustado consistentemente. Comprobar que ha habido erradicacin de la infeccin 3 das
despus de terminado el tratamiento. Si la infeccin intra-amnitica persiste, considere la
interrupcin del embarazo o la administracin de una segunda lnea antibitica si an est bajo
las 30 semanas. Interrumpa sin demora si aparecen signos clnicos definitivos de
corioamnionitis clnica o existe deterioro fetal. Aunque en la mayora de los casos la infeccin
persiste luego del tratamiento antibitico, hay experiencia de varias comunicaciones de casos
que han tratado infecciones intrauterinas en forma exitosa.
> 30 semanas. Considerar la interrupcin del embarazo. Administrar antibiticos en modalidad
teraputica. Despus de las 32 semanas aconsejamos siempre la interrupcin. Entre las 30 y
las 32 es posible que el feto se beneficie de un curso corticoidal de 24-48 horas, pero los casos
deben evaluarse individualmente.
Si la paciente es portadora de un DIU, oberve la muestra de lquido amnitico al fresco y solicite
la bsqueda de hongos en el Gram. Estos microorganismos quedan fuera de la cobertura
proporcionada por los esquemas antibiticos habituales. En estos casos recomendamos la
adicin de fluconazol endovenoso en dosis de 400 mg diarios.
Si hay madurez pulmonar:
32 semanas: interrumpa el embarazo por la va ms expedita con peso fetal estimado mayor
de 2.000 gr.
< 32 semanas: no es necesario interrumpir si no hay infeccin intra-amnitica u otros factores de
riesgo.
b) Administracin sistmica de antibiticos

La evidencia actual sugiere que la administracin rutinaria de antibiticos en pacientes con RPM de
pretrmino est asociada con:
1.
2.
una prolongacin significativa del perodo de latencia (4-7 das)

una reduccin en la incidencia de morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis clnica y
endometritis puerperal)
3.
una reduccin en la incidencia de distrs respiratorio fetal, sepsis neonatal, neumonia, hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante.
Existen varios conceptos relevantes en relacin al uso de terapia antibitica en pacientes con RPM de
pretrmino:
1.
2.
3.
4.
5.
Los antibiticos utilizados ms frecuentemente son las penicilinas (ampicilina, amoxicilina,

ampicilina-sulbactam), eritromicina, cefalosporinas (cefazolina, cefoxitina) gentamicina y
clindamicina.
Cualquiera sea la combinacin antibitica, sta debe incluir un agente activo contra el estreptococo
del grupo B (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas, clindamicina y eritromicina) y un agente activo
contra los micoplasmas (eritromicina o clindamicina).
La administracin endovenosa por al menos 48 horas, seguida de terapia oral parece ser superior a
la administracin oral simple. El tratamiento total debe prolongarse por 7 das.
Los antibiticos profilcticos deben administrarse an si la amniocentesis no demuestra signos de
infeccin intra-amnitica. De hecho, el grupo con infecciones cervicovaginales (posiblemente
corideciduales) sin infeccin intra-amnitica es el ms beneficiado con la terapia antibitica.
El esquema sugerido se describe a continuacin:
Comenzar con la administracin endovenosa de ampicilina 1-2 gramos ev cada 6 horas +

eritromicina 250-500 mg ev cada 6 horas.
Luego de 48 horas de tratamiento endovenoso, seguir con un rgimen oral de ampicilina 500 mg
cada 6 horas y eritromicina 250-500 mg cada 8 horas hasta completar 7 das.
En pacientes admitidas con trabajo de parto, el rgimen puede consistir slo en la

administracin de quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo del
grupo B, a menos que exista un cultivo vaginal negativo reciente (ltimas 4 semanas). Recordar
que las pacientes con antecedentes de infecciones urinarias por estreptococo grupo B y sepsis
neonatal deben recibir profilaxis con penicilina an cuando tengan un cultivo negativo reciente.
Otros esquemas utilizados empricamente son los siguientes:

Clindamicina + Gentamicina
Clindamicina + Cefalosporinas
Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina
c) Administracin de profilaxis esteroidal para el distrs respiratorio neonatal.

La administracin prenatal de corticoesteroides se asocia con una reduccin significativa en la incidencia
de distrs respiratorio neonatal (Razn de probabilidad: 0.5, Intervalo de confianza: 0.38-0.66),
hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. La tesis de la maduracin acelerada de fetos
con RPM de pretrmino es actualmente cuestionada y existe evidencia que sugiere que la RPM se
asociara en realidad con una tendencia al aumento en la incidencia de distrs respiratorio neonatal.
A raz de stas y otras discrepancias difciles de resolver con un estudio multicntrico de corta duracin,
el National Institutes of Health convoc a una reunin de consenso en la que se establecieron los
siguientes conceptos operativos para casos de RPM de pretrmino:
1.
2.
La administracin de corticoides se recomienda entre las 24 y las 3234 semanas.

La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisin de administrar
corticoides.
3. El rgimen de eleccin es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto
prematuro y membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o
dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces.

4. Los corticoides pueden utilizarse an cuando se presuma que el parto ocurrir antes de las
24 horas de administrados.
d) Evitar el uso de tocolticos
Las pacientes con RPM que ingresan con trabajo de parto o que lo inician luego de haber permanecido
en quiescencia uterina estn frecuentemente afectadas por una infeccin intra-amnitica. Esta
observacin sumada al hecho que los tocolticos no modifican sustancialmente el resultado perinatal y
que su uso prolongado puede incluso estar asociado con un aumento en la morbilidad infecciosa
materna y neonatal, nos hace desaconsejar su uso rutinario en pacientes con RPM de pretrmino. Sin
embargo, en casos seleccionados de pacientes con RPM de pretrmino previo a las 28 semanas que
ingresen con trabajo de parto inicial y con una amniocentesis que demuestre ausencia de infeccin
intra-amnitica, un curso tocoltico endovenoso corto realizado en camino a o en el nivel terciario (menor
a 48 hrs) es un esfuerzo clnicamente razonable para lograr la exposicin del feto a terapia esteroidal
concomitante.
e) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretrmino

Corioamnionitis clnica. Se presenta en alrededor de un 4-16% en pacientes con RPM de trmino, en
tanto que su incidencia aumenta progresivamente en la medida que la rotura de membranas ocurre en
gestaciones ms precoces. En general, la corioamnionitis clnica afecta a un 10-30% de las pacientes
con RPM de pretrmino. El tratamiento de la corioamnionitis clnica consiste en la interrupcin del
embarazo bajo cobertura antibitica parenteral.
1.
Interrupcin del embarazo. A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la va de parto
vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnstico. En casos de parto cesrea, deben
considerarse los siguientes principios: a) la incidencia de infecciones es similar para la laparotoma
media y Pfannenstiel; b) el abordaje extraperitoneal no tiene ventajas en relacin con el abordaje
tradicional; c) es aconsejable colocar compresas parauterinas para evitar el escurrimiento de lquido
amnitico infectado hacia las correderas parietoclicas; d) evitar el uso indiscriminado del
electrobistur; e) irrigar abundantemente el tejido celular con solucin fisiolgica o mezclas con
antibiticos.
2. Antibioticoterapia. La administracin de antimicrobianos debe iniciarse al momento del diagnstico.
La postergacin de esta medida teraputica hasta el post-parto se asocia con un incremento en la
morbilidad materna y neonatal. Los esquemas usados incluyen los siguientes antibiticos:
Penicilina sdica EV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina EV 1 gr cada 8 horas +

Gentamicina IM 180 a 240 mg/da cada 8 horas o en dosis nica.
Ampicilina EV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/da cada 8 horas o en
dosis nica.
Ampicilina-sulbactam EV 2 gr cada 8 horas + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas
Ceftriaxona EV o IM 1-2 gr cada 12-24 hrs + Clindamicina EV 600-900 mg cada 8 horas
En casos de alergia a la penicilina, puede administrarse Eritromicina EV 0,5-1 gramo cada 6-8
horas. En aquellos esquemas que no incluyen cobertura para grmenes anaerobios puede agregarse
metronidazol EV 500 mg cada 6 horas. La terapia antibitica puede suspendendrse a las 24 horas
despus del parto si el curso clnico de la paciente es satisfactorio. Otros esquemas consideran la
administracin oral de antibiticos hasta completar 5-7 das de tratamiento.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Un 5% de las pacientes con RPM
de pretrmino sufre un DPPNI. El mecanismo etiopatognico de esta asociacin no est aclarado. El
DPPNI grave est asociado a muerte fetal y coagulopata materna, por lo que el embarazo debe
interrumpirse por la va ms expedita.
Asfixia perinatal. Varias condiciones asociadas a la RPM de pretrmino pueden explicar el aumento en
la incidencia de asfixia perinatal: infeccin fetal, prolapso de cordn, funisitis, desprendimiento
placentario, presentaciones distcicas, y compresin funicular por oligoamnios. Esto explica la mayor
incidencia (8-20%) de alteraciones del monitoreo de la frecuencia cardaca fetal (presencia de
desaceleraciones variables) y del perfil biofsico fetal (especialmente disminucin de movimientos
fetales y respiratorios), lo que a su vez se traduce en una mayor incidencia de cesrea por sospecha de
hipoxia fetal. La incidencia de muerte fetal in utero ocurre en alrededor del 2% de los casos, la mayora
de las cuales puede explicarse por la presencia de signos de infeccin en el feto o en la placenta. La
evaluacin frecuente de la unidad feto-placentaria hace ms probable la identificacin de estos
fenmenos. Para optimizar recursos pueden alternarse el perfil biofsico sonogrfico y el monitoreo
basal de la frecuencia cardaca fetal (2 veces a la semana).
Rotura de membranas antes de las 24 semanas

La RPM previa a las 24 semanas de embarazo constituye una pequea fraccin de todas las pacientes
que sufren este accidente, pero es la que se asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y
morbimortalidad perinatal. Por esta razn, hasta hace pocos aos constitua una indicacin de
interrupcin del embarazo. Sin embargo, numerosos estudios en el ltimo decenio permiten proponer
un protocolo de manejo expectante que se acompaa de una tasa de morbilidad materna en general
fcil de tratar y de una chance de sobrevida neonatal que, aunque limitada, es definitiva y deseable.
El perodo de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 das. Aproximadamente un 50% de las
pacientes tiene su parto despus de 1 semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas y 20% despus de
1 mes, pero existen numerosos casos con intervalos al parto mayores a 6-8 semanas.
a) Complicaciones maternas.
Las complicaciones maternas son similares a aquellas que se presentan a otras edades gestacionales,
pero tienen una incidencia mayor. Varios estudios reportan una frecuencia promedio de corioamnionitis
clnica de 40%, pero sta parece ser una sobre-estimacin. Aunque la terapia antibitica y la interrupcin
del embarazo se correlacionan con un excelente pronstico materno en casos de infeccin, cabe
destacar que hasta la fecha se reporta un total de 5 casos con septicemia, uno de los cuales requiri
histerectoma, mientras que otro result en la muerte de la madre como consecuencia de un choque
sptico.
b) Morbimortalidad perinatal y a largo plazo
Mortalidad perinatal. La RPM de trimestre medio se asocia con una sobrevida neonatal promedio de
46%. Las tasas de sobrevida sobrepasan discretamente un 10% en casos con RPM antes de las 20
semanas y fluctan alrededor de un 60-70% en pacientes con RPM entre las 23 y las 24 semanas. La
mortalidad perinatal (54%) ocurre a expensas de muertes intrauterinas en un tercio y de muertes
neonatales precoces en dos tercios de los casos.

Morbilidad neonatal. El distrs respiratorio, la hemorragia intraventricular y sepsis neonatal son las
complicaciones ms frecuentes entre los neonatos sobrevivientes. Aquellos fetos expuestos a
oligoamnios prolongado presentan distintos grados de compresin y deformidades de extremidades y
cabeza, con una frecuencia de alrededor del 10-20% en fetos con latencia mayor a 4 semanas. Sin
embargo, la complicacin neonatal ms conspicua de la RPM del trimestre medio es la hipoplasia
pulmonar (ver ms adelante). En el largo plazo, aproximadamente un 60% de los recin nacidos que
sobreviven y son controlados al ao de edad presentan un examen clnico normal. Entre los nios
enfermos (40%), las patologas ms frecuentemente detectadas son la enfermedad pulmonar crnica y
anomalas del desarrollo, incluyendo parlisis cerebral e hidrocefalia.
La hipoplasia pulmonar se presenta con una frecuencia variable de 5 a 28% segn los criterios de
seleccin de pacientes, la definicin de hipoplasia pulmonar y la frecuencia con la que se practique
autopsia en los fetos o neonatos fallecidos. Se asocia con una letalidad extremadamente alta (mayor al
70%), consecuencia de la interferencia en la difusin de gases y la hipertensin pulmonar persistente
que habitualmente se le asocia. Los factores independientes ms importantes para predecir el
desarrollo de hipoplasia pulmonar son la edad gestacional en que ocurre la rotura de membranas y la
presencia de oligoamnios absoluto persistente. En efecto, un feto cuya madre sufre RPM a las 18
semanas y cursa con oligoamnios absoluto tiene una probabilidad de alrededor del 80% de padecer
hipoplasia pulmonar. Por el contrario, la probabilidad disminuye a menos de un 10% si la RPM ocurre a
las 25 semanas de embarazo. Existen varios ndices sonogrficos que pueden estimar la probabilidad
de que se desarrolle una hipoplasia pulmonar con ndices diagnsticos de alrededor de 80%.
c) Manejo de la RPM del segundo trimestre

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
En este grupo de enfermas con RPM, el consejo mdico amplio y honesto adquiere toda su
importancia. La paciente debe ser informada apropiadamente acerca del pronstico, complicaciones
y alternativas teraputicas existentes.
Hospitalizar.
No usar tocolticos.
La profilaxis de enfermedad hialina con corticoides comienza a las 24 semanas.
La amniocentesis o el tratamiento antibitico de rutina son opciones razonables, ya que un alto
porcentaje de estas pacientes es portadora de una infeccin intrauterina subclnica. Aunque la
administracin de antibiticos puede reducir el riesgo de que la madre desarrolle una infeccin
clnica, no existe evidencia que sugiera un mejor pronstico neonatal ni una modificacin del
intervalo al parto.
Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario.
Seguimiento hematolgico y ecogrfico semanal.
Dado que an en presencia de una RPM de larga data, oligoamnios y parmetros ecogrficos
anormales existe chance de sobrevida para fetos que han alcanzado las 26 semanas, se
recomienda la intervencin en casos de emergencia fetal o materna.
A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la va de parto vaginal en casos de
presentacin ceflica, independientemente del peso fetal.
Guas de alto riesgo obsttrico

Diagramas operativos
1.
Recomendaciones acerca del nivel de nfasis en las acciones de pacientes con RPM < 35
semanas
Acciones
++
Hospitalizacin
Manejo expectante hasta las 34-35 sem.
Administracin de corticoides
Administracin de antibiticos profilcticos
Profilaxis intraparto para estreptococo B*
Estudio microbiolgico vaginal
Amniocentesis al ingreso
No
Administracin de tocolticos
Tacto vaginal antes del trabajo de parto
++ fuertemente recomendable; + recomendable segn clnica o centro ; No, no recomendable

* segn norma
2.
Recomendaciones acerca del nivel de nfasis en las acciones de pacientes con RPM 35
semanas
Acciones
++
Hospitalizacin
Interrupcin inmediata del embarazo
Profilaxis intraparto para estreptococo B*
Administracin de antibiticos profilcticos
Estudio microbiolgico vaginal
Tacto vaginal al ingreso
No
++ fuertemente recomendable; + recomendable segn clnica o centro; No, no recomendable

* segn norma
3. Factortes de riesgo para RPM de pretrmino
Variable
Razn de
probabilidad
Intervalo de confianza de
95%
2.8
1.4-4.3
2.4
4.4
6.4
2.1
1.5-3.9
1.6-12.0
1.8-22.9
1.4-3.1
7.3
1.1
2.0
1.3
1.3
2.2
1.2
1.8-29.4
0.8-1.6
1.1-3.7
1.1-1.4
1.1-1.5
1.5-3.3
1-1.8
Magnitud mayor (factores independientes)a
Parto prematuro previo
Metrorragia en el embarazo actual

- 1er trimestre
- 2do trimestre
- 3er trimestre
Consumo de cigarrillo
Magnitud menor b
Vaginosis bacteriana
8-18 semanas
23-26 semanas
32 semanas
Hipertensin o Diabetes
Anemia (Hematocrito < 30%)
Consumo de caf (> 2 tazas diarias)
2 o ms raspados previos
a Anlisis multivariable,
Anlisis univariable
4. Diagnstico diferencial de la rotura prematura de membranas
Condicin
RPM
Edad gestacional
80% trmino
20% pretrmino
Inicio
Brusco
Aspecto
Transparente u
opalescente
Comentario
Puede contener
meconio o sangre
Leucorrea
Cualquiera
Progresivo
Amarillento,
gris, purulento
Ardor, prurito o mal olor

vaginal
Incontinencia de
orina
Segunda mitad
del embarazo
Brusco
Transparente o
citrino
Relacionada con
esfuerzo fsico, tos, etc.
Infeccin urinaria.
Tapn mucoso
Tercer trimestre
Progresivo
Mucoso con o
sin sangre
escasa
Asociada con actividad

uterina prodrmica
5. Esquema de prevencin para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B mediante la

pesquisa rutinaria a las 35-37 semanas de gestacin (Center for disease control, 1996)
5. Administracin de antibiticos para la profilaxis intraparto de la enfermedad neonatal por

estreptococo del grupo B.
Esquema sugerido
. Penicilina sdica 5 mill endovenoso, luego 2 mill cada 4 horas hasta la resolucin del parto
. Ampicilina 2 gr endovenoso, luego 1 gr cada 4 horas hasta la resolucin del parto
Esquemas alternativos
. Clindamicina 900 mg endovenoso, cada 8 horas hasta la resolucin del parto
. Eritromicina 500 mg endovenoso, cada 6 horas hasta la resolucin del parto
Autotest
1. Cul de los siguientes tests posee el mejor rendimiento en el diagnstico de la RPM de
pretrmino?
a. Test de nitrazina
b. Cristalizacin
c. Clulas naranjas
d. PAP
e. Todos poseen rendimientos similares
2. Una paciente tiene un mayor riesgo de rotura de membranas en su embarazo actual si

ha ocurrido
a. un parto espontneo a las 32 semanas en su embarazo anterior
b. una metrorragia mayor a una menstruacin a las 25 semanas en este embarazo
c. consumo de 8 cigarrillos diarios hasta las 20 semanas en este embarazo
d. una vaginosis bacteriana que requiri un segundo curso antibitico a las 24
semanas en este embarazo
e. expulsin espontnea de un DIU a las 14 semanas en este embarazo
3. El aspecto ms importante en el manejo de la RPM de trmino es

a. la administracin de antibiticos
b. la utilizacin de prostaglandinas como mtodo de induccin
c. la interrupcin del embarazo
d. la evaluacin sonogrfica del lquido amnitico
e. la amniocentesis
4. Cul de las siguientes circunstancias NO requiere de la interrupcin del embarazo en
una paciente con RPM a las 27 semanas?
a. Corioamnionitis clnica
b. Metrorragia masiva
c. Obito fetal
d. Infeccin intra-amnitica (subclnica)
e. Bradicardia fetal mantenida luego de desaceleraciones variables espontneas
5. El manejo expectante de la paciente con RPM de pretrmino incluye todas las

indicaciones anteriores, EXCEPTO
a. Tocolisis
b. Vigilancia estrecha de la condicin fetal
c. Antibiticos
d. Corticoides
e. Postergar la interrupcin del embarazo idealmente hasta las 34-35 semanas
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Introduccin
El 5 a 20% de los embarazos se complica por alguna forma de hipertensin. La diferencias observadas
dependen de la poblacin estudiada y de los criterios diagnsticos utilizados. El sndrome hipertensivo
del embarazo (SHE) constituye la complicacin mdica ms frecuente del embarazo y est asociado a
un aumento significativo de la morbi-mortalidad materna y perinatal. En nuestro pas, las complicaciones
del SHE (accidente vascular enceflico, coagulopata, insuficiencia heptica y renal, etc.) ocupan el
primer lugar como causa de muerte materna, seguida por el aborto sptico. El mal resultado perinatal se
debe a la isquemia del lecho placentario (restriccin del crecimiento fetal, muerte fetal, desprendimiento
prematuro de placenta, etc.) y a la prematurez secundaria a la interrupcin del embarazo realizada por
indicacin materna o fetal.
Pese a la gran importancia de estos trastornos, su etiopatogenia no ha sido aclarada y la interrupcin del
embarazo sigue siendo la nica intervencin capaz de detener el proceso fisiopatolgico de la
enfermedad.
Conceptos
Hipertensin
Segn el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos:
Presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg y/o

Presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg, en al menos 2 ocasiones
separadas por 6 hr. y/o
Presin arterial media (PAM) mayor o igual a 105 mm Hg. considerando PAM = PAD + 1/3
(PAS PAD).
Actualmente, no se utiliza el criterio de aumento en la PAS, PAD y/o PAM mayor igual a 30, 15 y 20
mm Hg respectivamente, con respecto al promedio de cifras tensionales observadas en la primera mitad
del embarazo.
Medicin de la presin arterial
Medir luego de 5 o ms minutos de reposo,

Paciente sentada y brazo derecho apoyado en una superficie lisa a la altura del corazn.
Si la paciente est acostada, se pondr en decbito lateral izquierdo y la presin se medir en el
brazo izquierdo a la altura del corazn.
Se utiliza un manmetro de mercurio, con un manguito adecuado al dimetro del brazo.
El primer ruido de Korotkoff corresponde a la PAS. Se sugiere medir la PAD con el 5to ruido de
Korotkoff (desaparicin de los ruidos) y no con el 4to (atenuacin de los ruidos). En general la
diferencia entre ambos es de 5 a 10 mm Hg. Cuando los ruidos no desaparezcan, debido a la
circulacin hiperdinmica de la embarazada, se utilizar el 4to ruido.
Proteinuria
La definicin ms aceptada considera una cifra de protenas mayor a 300 mg en orina de 24 h.

Concentracin de protenas en muestra aislada de orina mayor a 0,1 gr/L
Proteinuria cualitativa de 2 cruces ms en al menos 2 ocasiones separadas por 4 a 6 h.
La proteinuria cualitativa se puede medir con el uso de tiras reactivas (dipstick) o agregando unas gotas
de cido sulfosaliclico a una muestra de orina (se considera negativa si la orina permanece transparente
y 4 cruces si se produce coagulacin, con la correspondiente graduacin entre ambas). La concentracin
de protenas en la orina puede variar por la presencia de inflamacin, sangre y/o secreciones vaginales.
Edema
Aproximadamente el 80% de las embarazadas presenta algn grado de edema, especialmente en las
extremidades inferiores. Si bien la preeclampsia se describe con la triada clsica de hipertensin,
proteinuria y edema, la cuantificacin de este ltimo suele ser muy subjetiva. El edema se debe
considerar patolgico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y la cara.
Tambin se considera anormal una ganancia de peso mayor a 1 Kg./semana.
Clasificacin
La terminologa usada para clasificar los SHE es poco uniforme y en ocasiones confusa. En la prctica
clnica se encuentran bsicamente 4 entidades (ver tabla I):
Tabla I. CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES HIPERTENSIVOS DEL

EMBARAZO
Hipertensin inducida por el embarazo
Preeclampsia moderada (PEM)

Preeclampsia severa (PES)
Eclampsia (ECL)
Hipertensin arterial crnica (HTACr)
Primaria o esencial
Secundaria
Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia

sobreagregada (HTACr + PE)
Hipertensin transitoria (SHE transitorio)
Hipertensin inducida por el embarazo

Preeclampsia (PE). Se caracterizada por hipertensin asociada a proteinuria > 300 mg en orina de 24
h. En ausencia de proteinuria, el diagnstico debe sospecharse si la paciente presenta hipertensin
acompaada de cefalea intensa, epigastralgia, visin borrosa, trombocitopenia y/o elevacin de las
enzimas hepticas. Es una enfermedad propia de la segunda mitad del embarazo. Excepcionalmente
puede presentarse en la primera mitad de la gestacin en relacin a enfermedad del trofoblasto o
hidrops fetal severo.
Se observa en el 5-6% de los embarazos y afecta, de preferencia, a primigestas. Su etiologa es

desconocida, pero se han descrito varios factores de riesgo tales como la hipertensin crnica,
enfermedades con compromiso vascular previo, embarazo gemelar, antecedentes familiares de
preeclampsia, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, y otros (ver tabla II). Se clasifica en moderada
(PEM) y severa (PES) segn si aparecen signos de compromiso parenquimatoso progresivo (ver tabla
III). Su tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo.
Eclampsia (ECL): Forma severa de PE donde la magnitud del alza tensional, el dao endotelial o el
vasoespasmo provocan un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa neurolgica previa. Es
una condicin de riesgo vital para la madre y el feto. Se presenta en aproximadamente el 0,3% de los
partos, pero el manejo actual de la PE ha logrado disminuir su frecuencia (su incidencia es de 1 en
1.500 partos en Estados Unidos y de 1 en 1.000 en el Hospital Dr. Stero del Ro). Existen sntomas y
signos premonitorios de la ECL (ver tabla IV), pero estn presentes slo en el 50% de los casos.
Tabla II. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE PREECLAMPSIA

Riesgo relativo
aproximado
COMENTARIO
Nuliparidad
75% de PE en nulparas
Raza negra
1,5
Edad < 20 aos

Edad > 40 aos
una curva en "J" es la que mejor

representa la relacin
incidencia/edad
Historia familiar de PE
madres, hermanas e hijas de

pacientes con PE y/o ECL
Historia personal PES y/o ECL

embarazo previo
Slo el 25% de los casos en

multparas
HTACr
10
20-30% desarrolla PE
sobreagregada
Enfermedad renal crnica
20
Sndrome antifosfolpidos
10
Diabetes mellitus pregestacional
Embarazo mltiple
Embarazo molar
Con inadecuado control metablico

y/o nefropata diabtica
aparicin ms precoz y frecuente

en molas de gran tamao
Gen Angiotenginoso T235

Homocigoto
Heterocigoto
20
4
Tabla III. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE PRECLAMPSIA SEVERA
Crisis hipertensiva
PAS y/o PAD mayor o igual a 170 y 110 mm Hg

respectivamente
Compromiso neurolgico
Excitacin neurosensorial (cefalea, hiperreflexia,

tinnitus, escotomas y amaurosis)
Eclampsia
Compromiso renal
Proteinuria > 5 gr/24 hr

Creatininemia elevada ( > 1 mg / dl )
Oliguria (diuresis <500 ml en 24 hr)
Compromiso heptico
Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho

Sndrome de HELLP: hemlisis microangioptica,
disfuncin hepatocelular y trombocitopenia
Compromiso cardio-vascular
Edema pulmonar
Anasarca
Compromiso fetal
RCIU de origen placentario
Tabla IV. SNTOMAS Y SIGNOS PREMONITORIOS DE LA ECLAMPSIA
Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho

Reflejos osteotendneos exaltados (aumento del rea reflexgena y/o clonus)
Cefalea intensa
Alteraciones visuales (escotomas o fotopsias)
Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)
Hipertensin arterial crnica (HTACr)

Se consideran hipertensas crnicas a las pacientes que tienen el antecedente y se embarazan, a
aquellas en las cuales se les detecta hipertensin antes de las 20 semanas de gestacin y a las
pacientes que permanecen hipertensas luego del puerperio (ms de 6 semanas post parto). Predomina
en mujeres mayores de 30 aos, habitualmente multparas y con antecedentes familiares de HTACr.
1. HTACr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos).
2. HTACr secundaria (o de causa conocida). Las causas ms frecuentes se mencionan en la tabla V.
Tabla V. CAUSAS DE HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA

SECUNDARIA
Enfermedades renales (glomerulonefritis crnicas, enfermedad renal

poliqustica, etc)
Enfermedad renovascular
Enfermedades autoinmunes con compromiso renal (Lupus eritematoso
sistmico, esclerodermia, etc)
Enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, diabetes
mellitus con compromiso renal, sndrome de Cushing, etc)
Coartacin artica
Feocromocitoma
Hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagregada

Aparicin de PE en una paciente embarazada con HTACr (primaria o secundaria). Se presenta
caractersticamente como una descompensacin de las cifras tensionales y/o la aparicin de proteinuria
en la segunda mitad del embarazo. El diagnstico es ms difcil de establecer en los casos de HTACr
secundaria a una enfermedad renal con proteinuria desde el inicio del embarazo. Es una asociacin que
empeora significativamente el pronstico materno y perinatal. La mayor parte de las veces debe
manejarse como una preeclampsia severa.
Hipertensin transitoria (SHE transitorio)

Se define como el desarrollo de hipertensin durante el tercer trimestre, parto o puerperio precoz en una
paciente previamente normotensa, en la cual no hay evidencias de HTACr ni PE. Generalmente el
aumento de la PA es moderado, normalizndose en los primeros 10 das del puerperio. Constituye la
expresin de una hipertensin materna latente, gatillada por las alteraciones hemodinmicas y
humorales propias del embarazo normal. Este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la
morbi-mortalidad perinatal, ni a una disminucin del peso de los recin nacidos. En general su manejo
es expectante hasta las 40-41 semanas de gestacin, habiendose descartado una PE. Estas pacientes
tienen un riesgo elevado de desarrollar una HTACr en el futuro (30-60%) por lo que debe
recomendrseles disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobrepeso luego del embarazo.
En algunas pacientes no es posible la clasificacin del cuadro hipertensivo durante la gestacin, pero su
seguimiento en el post parto puede permitir establecer el diagnstico correcto.
La tabla VI resume las caractersticas clnicas de los distintos SHE.
Tabla VI. CLINICA DE LOS SNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
PE
HTACr
HTACr + PE
SHE transitorio
Primigesta
Multpara
Multpara
Multpara
> 20 semanas
< 20 semanas
> 20 semanas
Embarazo de
trmino
PE y/o ECL
HTACr
HTACr
HTACr
Positiva
Slo en HTACr
secundaria a
enfermedad renal
crnica
Positiva
Negativa
Uricemia > 5
mg%
Slo en HTACr
secundaria a
enfermedad renal
crnica
No
Fondo de ojo
Espasmo y
edema
Esclerosis
(alteracin de
cruces
arterio-venosos)
Esclerosis
(alteracin de
cruces
arterio-venosos),
espasmo y
edema
Normal
Deterioro de la
funcin renal
S (generalmente
reversible)
S (suele ser
leve)
S (generalmente
reversible)
No
Resolucin en
el puerperio
No (permanece
hipertensa)
No (se resuelve
la PE, pero
persiste HTACr)
S (riesgo de
HTACr en el
futuro)
No, salvo casos

de PES y/o ECL
S (permanece
hipertensa)
S (permanece
hipertensa)
S (riesgo de
HTACr en el
futuro)
Paridad
Inicio
Antecedentes
familiares
Proteinuria
Recurrencia
Enfrentamiento inicial de la embarazada hipertensa
Antes de las 20 semanas o hipertensa crnica conocida. Su estudio y manejo pueden realizarse
en forma ambulatoria en la gran mayora de los casos. Si se sospecha un cuadro hipertensivo
severo la paciente deber ser hospitalizada para su estudio y tratamiento.
Despus de las 20 semanas. Hospitalizar por 6 horas (semihospitalizacin) para confirmar la

presencia de un SHE. Si la semihospitalizacin es positiva, se realizarn exmenes de laboratorio
para descartar la presencia de una PE. Si se diagnostica una PE, la paciente se mantendr
hospitalizada hasta la resolucin de su embarazo. Si se descarta una PE y la paciente se encuentra
estable, se podr manejar ambulatoriamente. El enfrentamiento general de la embarazada
hipertensa se resume en la figura 1.
Figura 1. Enfrentamiento general de la embarazada hipertensa despus de las 20

semanas de embarazo
Preeclampsia-eclampsia
Fisiopatologa de la preeclampsia
Para comprender los cambios fisiopatolgicos que ocurren en la PE es necesario recordar los cambios
normales propios del embarazo normal. Los principales cambios se enumeran en la tabla VII.
Tabla VII. PRINCIPALES CAMBIOS FISIOLGICOS DEL EMBARAZO

Sistema
Cambio
Cardiovascular
Aumento del volumen sanguneo

Hemodilucin fisiolgica
Disminucin de la PA en los primeros 2 trimestres de la gestacin
Aumento del gasto cardiaco
Disminucin de la resistencia vascular sistmica
Refractariedad vascular a los vasoconstrictores
Predominancia biolgica de los vasodilatadores y/o antiagregantes
plaquetarios
Renal
Aumento de la filtracin glomerular
Hematolgico
Anemia fisiolgica
Territorio
tero-placentario
Invasin trofoblstica de las arterias espirales en el plato basal de la

placenta y en el lecho placentario del tero (transformacin fisiolgica)
Establecimiento de una circulacin de baja resistencia
Desde el punto vista fisiopatolgico la PE se caracteriza por la presencia de 2 fenmenos:

1. Alteracin en la invasin trofoblstica de las arterias espirales (transformacin fisiolgica
incompleta)
2. Disfuncin endotelial
Normalmente el trofoblasto invade las arterias espirales del plato basal y del tercio interno del
miometrio. Primero reemplaza sus clulas endoteliales y luego destruye su capa msculo-elstica,
con lo cual la circulacin tero-placentaria queda convertida en un territorio de baja resistencia.
Este fenmeno se acompaa de una elevacin en la produccin de sustancias vasodilatadoras, las
que ejercen su accin a nivel local y sistmico. En las pacientes con preeclampsia, as como en una
fraccin de los casos de restriccin del crecimiento fetal y parto prematuro, estos cambios
fisiolgicos son incompletos, quedando confinados a la porcin decidual de la arteria espiral. Estos
cambios, acompaados de otros fenmenos bioqumicos, permiten la conservacin de un territorio
de alta resistencia vascular que muestra vasos ocluidos con material fibrinoide y aterosis e infartos
placentarios. La placentacin anormal se traduce en una disminucin en la sntesis de sustancias
vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico) y en la liberacin a la circulacin materna de factores
hipertensgenos an no bien descritos, los que tienen adems una accin citotxica sobre el
endotelio. Estos cambios explican el dao endotelial que es posible observar en la enfermedad, lo
que produce un aumento de la permeabilidad y una tendencia generalizada al vasoespasmo. El
edema patolgico que puede observarse en la PE es producto del aumento de la permeabilidad de
los capilares a las protenas plasmticas, con la consiguiente disminucin de la presin onctica
intravascular.
Efectos de la preeclampsia en la madre y el feto

Como resultado de esta secuencia fisiopatolgica, la madre con preeclampsia presenta caractersticas y
riesgos que se resumen en las tablas VIII y IX.
Tabla VIII. EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA EN LA MADRE

Sistema
Cambio
Cardiovascular
Elevacin de la resistencia vascular sistmica

Elevacin del gasto cardaco
Sensibilidad al efecto presor de la angiotensina II
Disminucin de los agentes vasodilatadores y/o antiagregantes
plaquetarios en relacin a los tromboxanos
Hematolgico
Hemoconcentracin
Trombocitopenia (en cuadros severos)
Hemlisis microangioptica (en cuadros severos)
Coagulopata de consumo (generalmente en relacin a DPPNI y
cuadros severos)
Renal
Disminucin de la filtracin glomerular

Proteinuria
Disminucin del clearence de creatinina (tambin de cido rico)
Neurolgico
Hiperreflexia
Convulsiones (en la ECL)
Otros sistemas
Edema generalizado
Alteracin de las pruebas hepticas (en cuadros severos, HELLP)
Tabla IX: RIESGOS MATERNOS
Sistema
Complicacin
Cardiovascular
Crisis hipertensivas a repeticin (> 3)

Insuficiencia cardaca
Hematolgico
Coagulacin intravascular diseminada ( CID )

HELLP
Renal
Insuficiencia renal aguda
Neurolgico
Eclampsia
Accidente vascular enceflico
Otros sistemas
Edema agudo de pulmn (EAP)

Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura heptica)
DPPNI (25% de los casos asociado a PE)
Falla multisistmica y muerte
La morbi-mortalidad perinatal en las pacientes con preeclampsia est aumentada debido a su asociacin
con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), DPPNI y a la prematurez que resulta de la
interrupcin del embarazo. En la figura 2 se resume la cadena de acontecimientos que explican el
aumento de la morbimortalidad perinatal y en la tabla X se enumeran los riesgos fetales.
Figura 2
Tabla X. RIESGOS FETALES
RCIU
DPPNI
Muerte fetal intrauterina ( MFIU )
Prematurez
Muerte en perodo neonatal
Prevencin de la preeclampsia
Se han realizado numerosos esfuerzos para prevenir la preeclampsia. Sin embargo, la utilizacin de
aspirina y calcio son las intervenciones que han recibido la mayor atencin. A pesar de la conduccin de
varios estudios en pacientes de alto y bajo riesgo de desarrollar preeclampsia, los resultados de estas
investigaciones son inconsistentes.
Un meta-anlisis reciente muestra que la administracin de aspirina estuvo asociada con una reduccin
del 8-15% en la incidencia de preeclampsia, muerte fetal intrauterina y parto prematuro. El estudio
sugiere que las dosis de aspirina debieran ser mayores que los 75 mg usados hasta ahora y que es
posible que el inicio precoz del tratamiento (< 16 semanas) tenga ventajas sobre la instalacin ms
tarda. Salvo reportes iniciales que sugeran una relacin entre la administracin de aspirina y la
aparicin de DPPNI, la evidencia acumulada indica que se trata de una droga segura durante el
embarazo.
En espera de mejor evidencia disponible, nuestras indicaciones para la administracin de diabetes
pregestacional, preeclampsia severa o precoz en embarazos previos, embarazos gemelares, y
antecedentes de muerte fetal intrauterina) y una velocimetra del territorio uteroplacentario que muestre
una resistencia elevada.
La suplementacin con calcio reducira la incidencia de PE en pacientes con ingesta reducida de calcio,
pero se requiere de estudios adicionales que permitan confirmar este hallazgo.
Determinacin de pacientes en riesgo de desarrollar preeclampsia

Una PAD mayor de 80 mm de Hg en el segundo trimestre y/o una PAM mayor de 90 mm Hg se asocian
con una incidencia de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras tensionales son
inferiores. Este parmetro permitira seleccionar a pacientes que se beneficien de un control ms
frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina en bajas dosis y suplemento de
calcio).
La mejor prueba para identificar a las pacientes que desarrollarn una PE es el test de sensibilidad a la
angiotensina II, pero sus caractersticas tcnicas la invalidan como un examen de utilizacin masiva.
Otros mltiples exmenes han sido utilizados en un intento de predecir el desarrollo de la enfermedad,
pero ninguno ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clnico.
Probablemente el ms promisorio es la velocimetra Doppler de arterias uterinas, mediante la
demostracin de aumento de la resistencia al flujo entre las 16 y 26 semanas de gestacin.
Manejo general de la preeclampsia
La sospecha de PE debe plantearse frente a la aparicin de hipertensin en la segunda mitad del

embarazo. La paciente ser hospitalizada para su evaluacin con la finalidad de diagnosticar la
enfermedad.
Los exmenes de laboratorio que solicitamos o estudio de PE nos permiten confirmar o descartar
la presencia de la enfermedad y evaluar sus eventuales complicaciones. Los exmenes incluidos en
el estudio de PE se esquematizan en la figura 1 e incluyen un hematocrito, proteinuria de 24 horas,
clearance de creatinina, examen de orina completo y uricemia. En los casos en que se sospecha un
cuadro severo se deben solicitar adems, prueba hepticas, hemograma completo con recuento de
plaquetas y pruebas de coagulacin.

o
o
o
o
Un hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las alteraciones

del recuento plaquetario y del frotis sanguneo reflejan dao endotelial y confirman un
cuadro severo (trombocitopenia y signos de hemlisis con la aparicin de crenocitos y/o
esquistocitos).
La recoleccin de orina de 24 horas permite la medicin del clearance de creatinina, que es
el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, y de la proteinuria. La magnitud de esta
ltima reviste importancia para evaluar la severidad y progresin de la PE.
El examen de orina completa nos permite evaluar la presencia de compromiso renal previo
o actual.
Los niveles de creatininemia, uremia y uricemia normalmente disminuyen durante el
embarazo normal, por lo tanto, aumentos sutiles que pueden no sobrepasar los valores
normales de pacientes no embarazadas, implican una reduccin de funcin renal. Una
creatininemia sobre 1 mg%, BUN sobre 10 mg% y uricemia sobre 5,5 mg% son
caractersticas de la PE.
El nico tratamiento definitivo de la PE sigue siendo la interrupcin del embarazo. Como regla
general se indicar la interrupcin del embarazo a las 38 semanas en los casos de PEM y a las
34-35 semanas en la PES. Sin embargo, en la prctica clnica la PE puede agravarse rpidamente,
requiriendo la interrupcin del embarazo a edades gestacionales muy inferiores a las 34 semanas.
Manejo de la preeclampsia moderada

El manejo de la PEM requiere hospitalizacin. Sin embargo, ante circunstancias excepcionales, es
posible permitir un manejo ambulatorio cuyas condiciones se enumeran en la tabla XI.
Tabla XI. CONDICIONES PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE LA PEM
Paciente estable sin evidencias de deterioro de la condicin materna ni fetal

Posibilidad real de reposo en el domicilio
Acceso expedito al centro hospitalario
Evaluacin mdica 1 a 2 veces por semana
Estudio de laboratorio semanal en busca de progresin de la enfermedad
Hospitalizacin a las 38 semanas o ante la evidencia de descompensacin de la enfermedad
El manejo intrahospitalario de estas pacientes debe incluir los siguientes puntos:

Reposo en cama (de preferencia en decbito lateral izquierdo).
Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico).
Control de signos vitales maternos c/ 4-6 hr (PA, frecuencia cardiaca y evaluacin de los reflejos
osteotendneos).
Control de signos obsttricos c/ 4-6 hr (dinmica uterina y latidos cardiofetales).
Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre.

Registro diario de peso y diuresis materna.
Evaluacin dirigida de los sntomas y signos premonitorios de ECL (ver tabla V).
Tratamiento con antihipertensivos por va oral (ver cuadro 1). El uso parenteral de estos frmacos
se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver cuadro 2).
Estudio semanal de PE (o ms frecuentemente segn la gravedad del cuadro).
Evaluacin de la condicin fetal. El RBNE y el PBF se realizarn una vez por semana, la
estimacin de peso fetal ecogrfica (biometra) cada 2 semanas y el estudio doppler de la arteria
umbilical se repetir cada 1 a 2 semanas, mientras sea normal. En caso contrario el manejo es
individualizado.
Si se demuestra una progresin de la enfermedad hacia una PES, el manejo se deber realizar
como se detalla ms adelante.
Si se evidencia alguna complicacin materna y/o fetal de la PE (ver tablas IX y X) deber
interrumpirse el embarazo por la va ms expedita.
Interrupcin del embarazo a las 38 semanas. El manejo conservador ms all de esta edad
gestacional no es beneficioso, pues el flujo tero-placentario en estas pacientes es subptimo y
ya existe madurez pulmonar fetal.
El empleo de sulfato de magnesio para prevenir la ECL durante el trabajo de parto, se indicar
slo en las pacientes que presentes signos o sntomas premonitorios de ECL o en las que
desarrollen otros signos de severidad. No lo indicamos en forma rutinaria. El uso del sulfato de
magnesio se describe en el cuadro 3.
Si se han utilizado antihipertensivos, estos deben mantenerse en el puerperio, pero en dosis
decrecientes hasta su suspensin segn la evolucin de las cifras tensionales.
Manejo de la preeclampsia severa

La PES debe ser manejada en centros terciarios. Idealmente, se proceder a la interrupcin del
embarazo alcanzadas las 34-35 semanas, para permitir una madurez pulmonar fetal que asegure su
viabilidad. El manejo expectante de estas pacientes ser posible en tanto no se presenten ciertas
complicaciones maternas (tabla IX) y mientras el riesgo de mantener al feto in tero sea menor al de las
complicaciones propias del recin nacido de pretrmino.
Las complicaciones maternas ms temidas y que deben ser el motivo fundamental de la vigilancia de
estos embarazos son el sndrome de HELLP, la ECL y las crisis hipertensivas. Desde el punto de vista
fetal, los esfuerzos estn destinados a detectar la descompensacin del feto con RCIU y la instalacin
de un DPPNI.
El manejo intrahospitalario de estas pacientes debe incluir los siguientes puntos:
Hospitalizacin de la paciente en un lugar tranquilo (ojal oscuro y aislado de los ruidos).
Reposo absoluto, preferentemente en decbito lateral izquierdo.
El rgimen depender de la tolerancia de la paciente (entre rgimen 0 a liviano normosdico),
controlando estrictamente la ingesta hdrica.
Control de signos vitales maternos c/ 3-4 hr (PA, frecuencia cardiaca y respiratoria y evaluacin
de los reflejos osteotendneos).

Control de los signos obsttricos c/ 3-4 hr (dinmica uterina y latidos cardiofetales). Cada 1-2 hr
en los casos ms graves.
Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre.
Evaluacin dirigida de los sntomas y signos premonitores de ECL (ver tabla IV).
Tratamiento con antihipertensivos por va oral (ver cuadro 1). El uso parenteral de
antihipertensivos se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver cuadro 2).
Hemograma completo, pruebas hepticas y estudio de coagulacin bisemanal (o con mayor
frecuencia segn la gravedad del cuadro). Proteinuria de 24 horas y clearance de creatinina
semanal.
Evaluacin de la condicin fetal.
RBNE y PBF ultrasonogrfico cada 48 h en forma alternada.
Biometra fetal cada 10-14 das.
Estudio Doppler de la arteria umbilical es el mtodo de eleccin para la vigilancia de estos
embarazos y se realizar 1 vez por semana de ser normal. Si existe resistencia elevada o
flujo ausente/reverso deber tenderse a la interrupcin del embarazo. Si la edad gestacional
impone la conservacin del embarazo, el estudio Doppler debe realizarse cada 48 horas para
incluir una evaluacin de parmetros ecocardiogrficos y del sistema venoso fetal. La
identificacin de signos de insuficiencia cardaca deben hacer plantear la necesidad de
interrumpir el embarazo. Estas conductas deben ser individualizadas y decididas por un
equipo familiarizado con esta situacin clnica.
El control del peso y de la diuresis se realizar diariamente. La colocacin de una sonda vesical a
permanencia est indicada en los cuadros graves que requieran de la administracin de sulfato de
magnesio y en caso de oligoanuria.
Induccin de madurez pulmonar (betametasona 12 mg IM c/24 hr por 2 dosis o dexametasona 6
mg/12 hr IM por 4 dosis) en embarazos menores de 35 semanas. Tambin se administrarn
corticoides en embarazos de mayor edad gestacional, en los cuales se ha decidido la interrupcin
del embarazo y se ha constatado la ausencia de madurez bioqumica del pulmn fetal mediante
el estudio del lquido amnitico.
Se administrar sulfato de magnesio para prevenir la ECL (ver uso del sulfato de magnesio en el
cuadro 3), en las pacientes que presentes signos o sntomas premonitorios de ECL (ver tabla IV).
En caso de intoxicacin por sulfato de magnesio se administrar gluconato de calcio en dosis de
1 gr (1 ampolla de 10 ml de solucin al 10% a pasar en bolo ev en 2 minutos).
Sedacin con diazepam en dosis bajas de 5 mg/12 hrs vo, en pacientes ansiosas.
Interrupcin del embarazo a las 34-35 semanas.
La interrupcin tambin debe plantearse en todas aquellas madres en las cuales se demuestre un
empeoramiento significativo de la enfermedad o el desarrollo de complicaciones (ver tabla IX).
Recientemente se ha sugerido la utilizacin de dexametasona en altas dosis en casos de HELLP
y embarazos menores de 30-32 semanas. Este tratamiento mejorara el recuento plaquetario y
permitira diferir la interrupcin del embarazo por 24-48 hrs con lo cual se logra el beneficio
concomitante de inducir madurez pulmonar fetal. La dosis recomendada es de 10 mg ev c/6 h por
24-48 h, con una dosificacin post-parto de 5 gr c/12 hrs por 2448 hr.
La va de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse por tanto, la induccin
ocitcica o con anlogos de las prostaglandinas (misoprostol). Existe suficiente evidencia de que
la anestesia peridural no se asocia a mayor riesgo de hipotensin en estas pacientes, y que
probablemente mejora el flujo del espacio intervelloso.
El empleo de sulfato de magnesio para prevenir la ECL durante el trabajo de parto, se indicar de
regla en pacientes con preeclampsia severa (ver tabla IV) y se mantendr al menos durante las
primeras 24 hr del puerperio. Dependiendo del cuadro clnico predominante (ECL, HELLP,
coagulopata, insuficiencia renal, EAP, etc.) est indicado el traslado a unidades de cuidado
intermedio o intensivo durante las primeras 24-48 horas post-parto.
Manejo de la eclampsia
Una vez confirmado el diagnstico, la paciente se hospitalizar en el rea prequirrgica, en lo
posible en un lugar tranquilo (sin luz ni ruidos).
Certificar la permeabilidad de la va area.
Debe instalarse al menos una va venosa permeable.
El tratamiento de la crisis convulsiva se basa en el uso de sulfato de magnesio (ver cuadro 3).
Slo en casos extremos puede usarse diazepam en dosis de 10 mg ev o pentotal en dosis de
100-200 mg ev.
Si hay crisis hipertensiva se usarn las drogas de uso endovenoso en la forma descrita en el
cuadro 2.
La evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico de la paciente se realiza mediante
monitorizacin de la FC, PA, PVC, diuresis horaria, control de gases arteriales y observacin de
signos sugerentes de insuficiencia cardaca.
Tomar exmenes de laboratorio descritos para la PES (proteinuria, hemograma, pruebas

hepticas, perfil de coagulacin)
Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos,
nivel de conciencia y la presencia de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse una puncin
lumbar y una tomografa axial computada de cerebro para descartar o confirmar el diagnstico
de hemorragia subaracnodea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con
dexametasona.
La interrupcin del embarazo se realizar una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada
la conciencia. Es preferible la va de parto vaginal, por tanto, debe intentarse la induccin
ocitcica o con misoprostol, en especial en embarazos mayores de 32-34 semanas. En los
embarazos de menor edad gestacional en los cuales las condiciones obsttricas son
desfavorables, es poco probable que la induccin se exitosa por lo cual en estos casos se
recomienda la operacin cesrea.
En el postparto inmediato es recomendable la mantencin de estas pacientes en unidades de

cuidado intermedio o intensivo.
Cuadro 1. Antihipertensivos de uso habitual en el embarazo

Antihipertensivo
Caractersticas
Consideraciones
generales
Recomendamos iniciar tratamiento con antihipertensivos si la PAD es persistentemente mayor o igual

a 100 mm Hg. El objetivo del tratamiento es mantener la PAD entre 90 y 100 mm Hg. La evidencia
disponible en la literatura indica que el uso de antihipertensivos se asocia a reduccin del riesgo de
crisis hipertensiva, lo que contribuira a disminuir el riesgo de accidente vascular enceflico (AVE) y
daos potenciales sobre rganos como el rin y corazn. Otros beneficios de la terapia
antihipertensiva como la prolongacin de la gestacin, la disminucin del riesgo de desarrollar
proteinuria y la disminucin de las prdidas perinatales an no se han confirmado.
El tratamiento antihipertensivo de mantencin es similar en la PE y en la HTACr. Por lo general, se
inicia el tratamiento con alfa metil dopa en dosis crecientes. De no lograr disminuir la PAD a cifras
entre 90 y 100 mm Hg asociamos hidralazina oral. Si pese al tratamiento biasociado no es posible
controlar la PA y an no es recomendable interrumpir el embarazo (por prematurez extrema o en
espera del efecto de los corticoides) agregamos un tercer antihipertensivo como labetalol o atenolol.
El uso parenteral de antihipertensivos se reserva para el manejo de las crisis hipertensivas (ver
cuadro 2).
Alfa metil dopa
El ms usado durante el embarazo. El nico con una adecuada evaluacin del resultado peditrico.
Los estudios randomizados disponibles no muestran ventajas de los otros antihipertensivos. Seguro
durante la lactancia. Reduce el tono simptico central al estimular receptores alfa-2 en el tronco
encfalo (tambin puede producir un bloqueo alfa-2 al actuar como un falso neurotransmisor) y as
disminuye la resistencia vascular sistmica, sin cambios significativos en la frecuencia ni el gasto
cardiacos y manteniendo la perfusin renal.
Se administra por va oral (vo) en dosis de 750 a 2000 mg/d, dividida en 3 a 4 tomas. En los casos de
hipertensin severa se puede administrar una dosis de carga de 1 gr vo seguida de una dosis de
mantencin de 1 a 4 gr/d dividida en 4 tomas.
Los efectos secundarios ms frecuentes son la somnolencia y sequedad bucal. En relacin a su uso
prolongado se han descrito alteraciones de la funcin heptica, anemia hemoltica, test de Coombs
positivo y sntomas depresivos.
Hidralazina
Es un vasodilatador arterial ampliamente usado en el embarazo (acta en la musculatura lisa de los

vasos arteriales mediante un mecanismo an no bien establecido). Tiene un dbil efecto hipotensor
cuando se usa por vo, por lo que se usa asociado a alfa metil dopa u otro antihipertensivo.
Las dosis son de 75 a 200 mg/d vo, dividida en 3 a 4 tomas.
Los efectos adversos descritos son la retencin de lquidos, taquicardia, rubor facial y cefalea. Con su
uso por tiempo prolongado se ha descrito un sndrome smil al lupus eritematoso sistmico en la
madre y trombocitopenia en el neonato.
Atenolol
Beta bloqueador adrenrgico. No se han descrito efectos de beta bloqueo en los fetos expuestos y
tambin parece seguro en la lactancia.
Las dosis utilizadas son de 50 a 100 mg/d vo, dividida en 2 tomas.
Su uso prolongado ha sido asociado a RCIU. Actualmente lo utilizamos como tercer antihipertensivo
cuando el tratamiento biasociado no ha logrado el control de las cifras tensionales y existe la
necesidad de prolongar el embarazo.
Labetalol
Alfa y beta bloqueador adrenrgico. Esta funcin adicional de alfa bloqueo induce vasodilatacin, la
cual mejorara el fenmeno de vasoespasmo de la PE, lo cual le confiere una ventaja terica sobre los
otros beta bloqueadores en el tratamiento de la HTACr + PE sobreagregada.
Se prefiere su uso en pacientes con taquicardia basal (pulso sobre 100 latidos/min).
El labetalol se considera una droga de uso seguro durante el embarazo y la lactancia. Se puede
utilizar solo o en combinacin con otros antihipertensivos (alfa metil dopa y/o hidralazina).
La dosis es de 400 a 800 mg/d en 2 tomas diarias vo (se pueden utilizar hasta 2.400 mg/d en 3 a 4
tomas diarias).
Entre sus efectos adversos se describen prurito en el cuero cabelludo, letargia y cefalea. Su uso por
tiempo prolongado durante el embarazo no producira RCIU.
Clonidina
Potente estimulador de los receptores alfa-2 a nivel central. Los estudios han demostrado que es un
efectivo antihipertensivo durante el embarazo, pero su seguridad en relacin al feto y el desarrollo a
largo plazo del nio an no se ha demostrado. Tampoco se ha determinado su seguridad durante la
lactancia.
La dosis usada es de 0,1 a 0.3 mg/d vo dividida en 2 tomas, pero pueden usarse hasta 1,2 gr/d de
ser necesario.
Entre los efectos secundarios se describen la sedacin y sequedad bucal, adems del alza
hipertensiva de rebote al ser suspendida en forma brusca.
Antagonistas del
calcio
Actan inhibiendo el paso del calcio extracelular hacia el citoplasma, a travs de la membrana celular.
As bloquea la contraccin de la fibra mscular lisa, produciendo vasodilatacin y disminucin de la
resistencia vascular perifrica. El nifedipino es el ms usado en el embarazo.
Su uso en la lactancia tendra mnimo riesgo. No se han reportado efectos adversos en el feto y no se
han observado cambios en flujo tero-placentario ni en la resistencia placentaria, pero la falta de
estudios que avalen la seguridad de tratamientos por largo plazo durante el embarazo hace
recomendable que slo se utilice excepcionalmente ante la imposibilidad de usar otros frmacos.
El nifedipino se absorbe rpidamente por va oral. Est disponible en cpsulas y en tabletas de
liberacin retardada y su accin mxima se alcanza a los 10 a 15 min y a los 40 a 60 min
respectivamente. La dosis mxima no debe exceder los 120 mg/d.
Sus efectos adversos en la madre son el rubor facial, la cefalea y palpitaciones.
Diurticos
Actan disminuyendo el volumen intravascular y el gasto cardiaco, lo cual hace que su uso durante el
embarazo sea controvertido y su indicacin excepcional. Las tiazidas son los ms utilizados (en
especial en pacientes con HTA Cr). No existe evidencia que la mantencin de los diurticos, en
pacientes que los reciban antes de embarazarse, tenga efectos adversos sobre la madre o el feto.
Sin embargo, se prefiere suspenderlos y slo excepcionalmente es necesario reiniciarlos.
La dosis de hidroclorotiazida durante el embarazo es de 12,5 a 25 mg/d vo.
Los efectos adversos descritos en la madre son hipocalemia, hiponatremia, hiperglicemia,
hiperuricemia, hiperlipidemia y pancreatitis hemorrgica. En los recin nacidos expuestos a estos
frmacos in tero se han descrito alteraciones electrolticas, trombocitopenia y RCIU.
El uso de diurticos como la furosemida en el manejo del edema pulmonar agudo (EPA) tiene plena
vigencia en el embarazo.
Propanolol
En general no se recomienda durante el embarazo, porque su uso prolongado se ha asociado a

RCIU, sufrimiento fetal intraparto y aumento de la mortalidad perinatal.
Inhibidores de la
enzima
convertidora
Su uso est contraindicado durante el embarazo debido a varios reportes que describen su
asociacin con el desarrollo de oloigohidroamnios e insuficiencia renal aguda en el feto, adems de
muerte fetal in tero. Debe suspenderse en toda paciente embarazada y en aquellas que planean
embarazarse. La nica excepcin, es su uso en el tratamiento de la crisis renal en pacientes con
esclerodermia, dada su elevada mortalidad.
Cuadro 2. ANTIHIPERTENSIVOS PARA EL MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Anti-hipertensivo
Caractersticas
Modo de empleo
Frecuentemente usada para tratar las crisis

hipertensivas durante el embarazo. No altera el flujo
renal o placentario.
Hidralazina
Se ha reportado hipotensin materna y sufrimiento

fetal agudo en relacin a su uso.
Actualmente es el medicamento de eleccin por su

eficacia, rapidez de accin (10-15 min), seguridad,
simplicidad de uso, mecanismo antihipertensivo
vasodilatador y su moderado efecto natriurtico.
Contraindicado en la encefalopata hipertensiva.
Puede ser administrado durante el embarazo y
puerperio.
Nifedipino
Se administra en bolos endovenosos de 5 a

10 mg. Iniciamos la terapia con una dosis de
5 mg y se controla la PA cada 5 min. Si a los
20 min la PAD no ha disminuido a 100 mm
Hg o menos, colocamos otros 10 mg ev, dosis
que repetimos cada 20 min, mientras la PAD
no alcance los niveles deseados. En casos
refractarios se utiliza en infusin continua con
monitorizacin estricta de la PA hasta lograr
yugular la crisis hipertensiva (20-40 mg en
500 ml de SG 5%. Dosis 3-10 mg/hr segn la
PA).
La cpsula debe ser perforada con un alfiler y
luego deglutida. La dosis es de 10-20 mg y se
repite cada 30 min segn necesidad.
Se ha reportado su interaccin con el sulfato de

magnesio, la cual producira debilidad muscular e
hipotensin en la madre y sufrimiento fetal agudo, pero
el riesgo sera bajo y extensivo a otros frmacos
utilizados para el manejo de la crisis hipertensiva.
Contraindicado en insuficiencia cardaca, asma
bronquial o bloqueo AV. Hay reportes de bradicardia
neonatal con su uso, pero pocos casos requieren de
tratamiento.
Labetalol
Algunos autores lo prefieren en vez del nifedipino,

cuando se est administrando sulfato de magnesio.
Se inicia con un bolo ev de 20 mg y luego

20-80 mg/20-30 min (mximo 300 mg).
Tambin se puede administrar en infusin ev
de 0,5-2,0 mg/min hasta yugular la crisis y
luego se mantiene con 0,5 mg/min.
Nitroprusiato de
sodio
De uso excepcional. Slo en crisis refractarias a los

otros frmacos y en la espera de interrupir el
embarazo, con el fin de llegar al parto con la paciente
estable. Usado de esta forma, no existira riesgo de
toxicidad fetal por acumulacin de tiocianato y cianuro.
Se requiere monitorizacin materna intensiva.
Diazoxide
De uso muy excepcional.
Se recomienda su administracin en
minibolos de 30 mg/1-2 min ev dependiendo
de las cifras de PA.
Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000

ml SG 5%).
Cuadro 3. ADMINISTRACION DEL SULFATO DE MAGNESIO
Dosis de carga
Cinco gramos en bolo ev a pasar en 10 a 15 minutos. Se preparan 4 ampollas de 5 ml al

25% (1,25 mg/ampolla) en 100 ml de suero glucosado al 5% o solucin ringer lactato.
Dosis de mantencin
Dos gr/hr en infusin continua. El matraz se prepara agregando 16 ampollas de 5 ml al 25%

(20 gr) en 420 ml de suero glucosado al 5% o ringer lactato y se administra a 50 ml/hr por
bomba de infusin continua (idealmente). La dosis de mantencin puede ajustarse segn
los niveles plasmticos o los parmetros clnicos entre 1 y 4 gr/hr. El rango teraputico es
de 4 a 8 mEq/L, entre los 8 y 10 mEq/L se produce la abolicin de ROT y con niveles sobre
los 12 mEq/L se puede presentar paro respiratorio (1 mEq/L = 1,2 mg% de sulfato de
magnesio). La infusin se suspender y se practicar una magnesemia, si la paciente
presenta abolicin de ROT, frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto y/o flujo urinario
menor de 25 ml/min.
Manejo de la hipertensin arterial crnica

El manejo obsttrico de las pacientes portadoras de una HTACr debe iniciarse en el perodo
pregestacional. Idealmente estas pacientes deben programar sus embarazos. Esto permitir un
ptimo control de sus cifras tensionales y la adecuacin de su tratamiento (cambio de
medicamentos contraindicados durante la gestacin). En los casos de HTACr secundaria, se debe
controlar lo mejor posible su patologa de base antes de intentar embarazarse.
Una vez embarazada, es frecuente de observar un descenso de las cifras tensionales
(especialmente durante el segundo trimestre), lo que ocasionalmente permite reducir el
tratamiento antihipertensivo.
Si el cuadro clnico corresponde clnicamente a una HTACr leve a moderada, su evaluacin y
manejo pueden ser ambulatorios.
Los exmenes de laboratorio permitirn evaluar la repercusin de la HTACr en los distintos
parnquimas (fondo de ojo, electrocardiograma, clearence de creatinina, proteinuria de 24 hr y
examen de orina completa).
El fondo de ojo puede establecer la cronicidad del cuadro hipertensivo (aumento del brillo
arteriolar y alteraciones de los cruces arterio venosos) y su gravedad actual (exudados,
hemorragias y edema de papila).
Los signos de hipertrofia ventricular en el electrocardiograma son sugerentes de una HTACr
previa al embarazo.
En los casos que se sospeche una HTACr secundaria, exmenes como la ecotomografa
renal, el estudio doppler de las arterias renales, los electrlitos plasmticos y urinarios, la
radiografa de trax, etc., debern ser solicitados dependiendo del cuadro clnico.
Las pacientes con HTACr severa, descompensada y/o con sospecha de PE sobreagregada,
debern ser hospitalizadas para su evaluacin y manejo.
El tratamiento antihipertensivo de mantencin en la HTACr utiliza los mismos frmacos que en
los casos de PE (ver cuadro 1).
No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diurticos para iniciar
un tratamiento durante la gestacin. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno de
estos medicamentos, la recomendacin es retirarlos, efectuando una titulacin retrgrada.
La paciente puede, de ser necesario, ser controlada en forma alternada por su internista y su
obstetra, de modo que el intervalo sea no mayor a 15 das. Su PA debe mantenerse en cifras de
140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusin uterina.
Se aconseja realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin.
La eventual aparicin de PE sobreagregada puede pesquisarse a travs de los exmenes de
laboratorio, an antes de la exacerbacin de la hipertensin. Con el fin de detectar precozmente
variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma peridica (a las 13-16, 25-26, 31-32 y 36
semanas de embarazo) los siguientes exmenes: clearance de creatinina, proteinuria de 24
horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los
controles.
Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta, debe
hospitalizarse para su adecuado manejo.
Si la evolucin clnica y de laboratorio de la paciente es favorable durante toda su gestacin y no
se requirieron de hipotensores para el adecuado control de las cifras tensionales, la gestacin
puede prolongarse hasta una interrupcin electiva a las 40 semanas. En cambio, los embarazos
de las pacientes que necesitaron hipotensores para controlar sus cifras tensionales, deben ser
interrupidos al trmino (37-38 semanas).
Manejo de la hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagregada

En general, el manejo de estas pacientes debe realizarse en forma similar al descrito para la PES (ver
seccin de manejo de la PES).
Manejo del sndrome hipertensivo transitorio

Este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad perinatal, ni a una disminucin del
peso de los recin nacidos. En general su manejo es expectante hasta las 40-41 semanas de gestacin,
habindose descartado una PE.
Estas pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar una HTACr en el futuro (39-60%) y se les debe
recomendar disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobrepeso luego del embarazo.
Criterios de interrupcin del embarazo

Como se expuso anteriormente, en la gran mayora de los casos el nico tratamiento efectivo de los
SHE es la interrupcin del embarazo. En el cuadro 4 se resumen los criterios de interrupcin del
embarazos con hipertensin del embarazo.
Cuadro 4. CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Sindrome hipertensivo
Criterio de interrupcin
Preeclampsia moderada
Embarazo de 38 semanas o ms
Inmediata frente al deterioro de la condicin materna y/o fetal
Inmediata ante complicaciones de la PE
Preeclampsia severa
Embarazo de 34-35 semanas o ms

Eclampsia
Inmediata una vez yugulada la crisis convulsiva y estabilizada

la condicin materna, independiente de la edad gestacional
HTACr primaria
Embarazo de 40 semanas o ms (sin requerimineto de

hipotensores)
Embarazo de 37-38 semanas o ms (con requerimineto de
hipotensores)
Hipertensin arterial crnica +

preeclampsia sobreagregada
Embarazo de 34-35 semanas o ms

Sndrome hipertensivo
transitorio
Embarazo de 40 o ms semanas
Recomendaciones postparto
En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los
primeros 10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal,
con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica a futuro.
En los casos de PES complicados por ECL existe un riesgo elevado de desarrollar una PE en el
siguiente embarazo (alrededor del 35%). En los casos de sndrome de HELLP este se repite en el
5% de los casos en el siguiente embarazo.
Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos
desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el 30 a 60% de los
casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general, por lo que se estima
que esta condicin revela una predisposicin a hipertensin esencial. Las pacientes deben ser
instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el
uso de anticonceptivos orales con dosis altas de etinilestradiol.
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Introduccin
El recin nacido de bajo peso al nacer (menor de 2500 g) puede ser sub-clasificado en tres condiciones
clnicas diferentes:
recin nacido de pretrmino
recin nacido sano, constitucionalmente pequeo
recin nacido con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)
Los fetos con RCIU poseen un mayor riesgo de muerte perinatal y de secuelas neurolgicas. Tambin
existe cierta evidencia epidemiolgica de asociacin con hipertensin arterial, enfermedad coronaria y
diabetes tipo II en la etapa adulta. La tabla I muestra las complicaciones perinatales de nios pequeos
para la edad gestacional (PEG) versus recin nacidos prematuros.
Tabla I. Recin nacido pequeo para la edad gestacional v/s prematuro.
PEG
Asfixia
Hipoglicemia
Alteraciones de la FCF
Acidosis
Aspiracin de meconio
Hipotermia
Policitemia
Anomalas congnitas
PREMATURO
Asfixia
Hipoglicemia
Membrana hialina
Hemorragia intracraneana
Enteroclitis necrotizante
Apnea
Bradicardia
Dificultad en la succin
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
Hemorragia pulmonar
Definicin
El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG), define RCIU como aquella condicin
en la que el feto posee una estimacin de peso menor al percentil 10 para esa poblacin a una
determinada edad gestacional. El trmino PEG se emplea con ms frecuencia en pediatra (para denotar
nios pequeos pero sanos), mientras que RCIU es de uso ms frecuente en perinatologa. Nos parece
que la diferencia no es operacional, por lo que para fines de este Boletn se utilizar el concepto RCIU
para sealar la presencia de un feto que crece bajo p10.
Clasificaciones
1.
La primera clasificacin est basada en la severidadde la restriccin del crecimiento fetal:
leve, p6-p10
moderado, p2-p5
severo, menor de p2
2.
Dependiendo del momento de instalacin, el RCIU puede presentarse en forma precoz o tarda,
segn ocurra antes o despus de las 28 semanas.
3.
A partir del anlisis de las proporciones corporales fetales, el RCIU se clasifica como simtrico
(tipo I) y asimtrico (tipo II), lo que sugiere frecuentemente la probable causa de la RCIU. (Tabla 2)
Tipo I: Simtrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patolgicos
secundarios a genopatas, infecciones virales o drogas.
Tipo II: Asimtrico, tardo, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario.
Desde el punto de vista post-natal, los recin nacidos cuyo peso est bajo el percentil 10 poseen
caractersticas heterogneas, siendo dos tercios de ellos sanos desde el punto de vista nutricional. El
tercio restante, los verdaderamente enfermos, presentan una causa placentaria en el 80 %
(preferentemente asimtricos) y una causa intrnseca fetal en el 20% restante (preferentemente
simtricos) (Fig 1.). Los recin nacidos constitucionalmente pequeos y simtricos se diferencian de
aquellos simtricos genuinamente enfermos porque los primeros se ubican generalmente entre el
percentil 5 y 10 de la curva, crecen apropiadamente en su correspondiente percentil y muestran
exmenes de vigilancia antenatal normales (ej. Doppler umbilical). En tanto, los fetos simtricos
enfermos generalmente caen bajo el percentil 2 y muestran una tendencia a la desaceleracin en la
velocidad de crecimiento.
Fig. 1. Clasificacin post-natal de los recin nacidos bajo el percentil 10.
Tabla II . Clasificacin de RCIU y caractersticas asociadas.
Ultrasonido
Permetro craneano
Circunferencia abdominal
Fmur
Inicio
Etiologa
Frecuencia en Chile
Entre p2 y p10
Bajo p2
Anomalas congnitas
Liquido amnitico
Simtrico
Asimtrico
disminuido
disminuido
disminuido
normal
disminuido
normal
precoz
fetal
tardo
placentaria
80-85 %
65%
Frecuentes en fetos bajo p2
normal
15-20 %
35%
infrecuentes
disminuido
Epidemiologa
El RCIU se acompaa de un mayor riesgo de morbi-mortalidad tanto para el embarazo de trmino

como el de pretrmino. De acuerdo a la definicin sugerida, aproximadamente el 10 % de la
poblacin de recin nacidos sufre esta condicin. Esto equivaldra a aproximadamente 26.000
recin nacidos vivos durante 1999 en nuestro pas. Durante ese ao, la mortalidad perinatal (desde
las 28 semanas) fue de 8,5/1.000 (4 fetal + 4,5 neonatal precoz). Para embarazos de trmino, esta
tasa se mantiene en rangos menores a 3/1.000 para pesos entre p10 y 90, pero aumenta
dramticamente a ms de 10 y 14/1.000 para pesos al nacer menores de p10 y p5 respectivamente
(Fig. 3). El aumento del riesgo perinatal observado en casos afectados por RCIU ocurre tanto en su
componente fetal como en el neonatal precoz.
La asociacin de RCIU y prematuridad es de extremo riesgo. Las cifras nacionales de parto

prematuro (< 37 semanas) se han mantenido estables durante la ltima dcada, correspondiendo
aproximadamente al 5%. Durante 1999, este grupo explic el 65% de la mortalidad perinatal,
mientras que el grupo de 32 semanas o menos concentr el 40%. El riesgo de morir en el primer
ao de vida tambin es mayor para los prematuros, as como la probabilidad de presentar secuelas
a largo plazo: retraso en el desarrollo, dficit visuales y auditivos, enfermedad pulmonar crnica y
parlisis cerebral. Las cifras mencionadas se han mantenido constantes en los ltimos aos en Chile
y el mundo. En las figuras 2 se muestra el aumento del riesgo perinatal en la medida que desciende
el percentil de peso al nacer, situacin que se acenta significativamente cuando existe
prematuridad asociada.
Figura 2.
Etiologa
Diversos factores pueden afectar el crecimiento fetal, los que pueden agruparse en 2 grandes
categoras: maternos y feto-placentarios (Fig. 3). Dentro de cada uno de ellos es posible reconocer
mltiples causas especficas. Sin embargo, el clnico debe reconocer que las 3 grandes condiciones que
pueden estar detrs de un RCIU son:
Un feto normal que crece bajo p10, casi siempre sobre p2

Un feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada (la mayor
parte de las veces una preeclampsia).
Un feto afectado por una malformacin congnita o una genopata.
Figura 3. Causas de restriccin del crecimiento intrauterino.
Perfusin tero-placentaria alterada
Existen dos fenmenos bsicos que se entremezclan al avanzar la gestacin: el primero es la

capacidad de invasin del trofoblasto en el tero y el segundo es la mantencin de dicho territorio
para un buen intercambio.
En las pacientes con preeclampsia y en algunos casos de RCIU que se catalogan como idiopticos,
la invasin trofoblstica no logra completarse con xito, lo que resulta en una invasin superficial y
un rea deficiente de intercambio materno-fetal debido a la conservacin de un territorio vascular de
alta resistencia. Este fenmeno provoca una disfuncin del espacio intervelloso, lo que a su vez
resulta en la deposicin de fibrina y espasmo en las vellosidades coriales. Al alterarse el
intercambio en la placenta, el feto sufre hipoxia y acidosis.
La anomala de las vellosidades coriales puede objetivarse indirectamente mediante un aumento en
la resistencia al flujo sanguneo en la arteria umbilical (ver ms adelante en Manejo). Por esta
razn, el elemento ms til para identificar al feto con RCIU de etiologa placentaria es el Doppler de
la arteria umbilical, que mostrar un aumento de la resistencia al flujo sanguneo y, en los casos
ms graves, flujo ausente o reverso en distole. En fetos con RCIU que requieren la interrupcin del
embarazo antes de las 34 semanas, suele existir una elevacin de la resistencia en las arterias
uterinas en alrededor de un 70% de los casos.
Los fetos afectados por una insuficiencia placentaria suelen comprometer su peso despus de las
24-26 semanas (puede ocurrir antes, especialmente en casos asociados a preeclampsia severa y
precoz), son asimtricos, el examen anatmico es generalmente normal y muestran una disminucin
progresiva del volumen de lquido amnitico.
Genticos
Hay factores genticos especficos pueden alterar el crecimiento fetal. Por ejemplo, fetos con
trisoma 13, 18 y 21 poseen un peso notoriamente ms bajo que fetos sin patologas a igual edad
gestacional. Incluso los fetos mosaicos de trisoma 21 presentan pesos mayores que los casos
puros, aunque siempre por debajo de la normalidad.
La presencia de un RCIU moderado-severo asociado a ciertas anormalidades anatmicas tpicas en
el ultrasonido fetal pueden sugerir la existencia de un sndrome gentico o una anomala
cromosmica. El diagnstico definitivo suele realizarse mediante cariotipo u otras pruebas genticas
(biopsia de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, o muestra de sangre/tejidos al nacer).
Anomalas Congnitas
En general, RCIU y anomalas congnitas mayores son las principales causas de mortalidad fetal en
nuestro pas.
Datos de nuestro centro muestran que en el rea sur-oriente de Santiago, un 26 % de las anomalas
congnitas mayores se asocian con RCIU severo. Un 1.15% de los nacimientos ocurridos durante el
perodo 1995-1997 present una malformacin mayor que requiri hospitalizacin, explicando el
24,1% de la mortalidad ampliada de dicho perodo. Esta es una de las razones por las que RCIU se
asocia con un aumento de la morbi-mortalidad perinatal.
Existen malformaciones placentarias asociadas a RCIU, tales como hemangiomas y alteraciones
estructurales placentarias, pero constituyen menos del 1% de las causas de RCIU.
Infecciones
Este grupo ocupa aproximadamente un 5 10% de todas las RCIU. Hasta la fecha, los virus y
protozoos son los nicos agentes etiopatognicos descritos para RCIU. No hay evidencia de que
infecciones bacterianas puedan causarlo.
Las causas ms frecuentes son la toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes simple, varicela y
sfilis. Cuando estos agentes producen RCIU, el fenmeno se presenta habitualmente temprano
(antes de las 24-26 semanas), es severo y de carcter simtrico.
El examen ultrasonogrfico fetal puede mostrar algunos signos asociados a infeccin, tales como:
Calcificaciones cerebrales
Microcefalia y/o ventriculomegalia
Calcificaciones hepticas
Malformaciones cardacas
Hidrops fetal no inmune
Desnutricin materna
La desnutricin pre-concepcional produce una disminucin del peso fetal de 400 a 600 grs. Cuando
hay compromiso durante el tercer trimestre del embarazo se aprecia una disminucin del 10% del
peso final del recin nacido comparado con aquellas madres bien nutridas.
La desnutricin se asocia a un RCIU leve o moderado, simtrico, con un Doppler umbilical normal.
Gestaciones mltiples
Alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones mltiples presentan RCIU. El incremento ponderal de

los embarazos simples durante el tercer trimestre es de unos 250 g/semana hasta las 34 semanas
de gestacin, pero para los embarazos gemelares dicho incremento es de aproximadamente 150 a
160 g/semana. Los recin nacidos gemelos que presentan un peso menor al normal crecen
posteriormente en forma acelerada alcanzando al ao de vida un peso similar al de aquellos que
fueron embarazos simples.
Es importante determinar la corionicidad, ya que el RCIU severo de instalacin temprana en un
embarazo monocorial, puede ser la manifestacin de una transfusin feto-fetal. Si ocurre en un
embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologas, en general, similares a las de un embarazo
nico.
Alcohol, cigarillo y drogas
Los ms conocidos son el cigarrillo y el alcohol. La madre fumadora activa tiene recin nacidos que
pueden pesar en promedio 300 gramos menos que una madre no fumadora. El tipo de RCIU es
simtrico, pero el efecto se previene al suspender el cigarrillo durante la primera mitad del
embarazo.
El alcohol tambin se asocia a RCIU. Su ingesta excesiva produce el sndrome alcohlico fetal
(RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantacin baja, surco nasolabial plano, retraso
mental).
Otras sustancias de probable rol etiolgico en RCIU son los antineoplsicos, cocana, propranolol,
anticoagulantes, fenitona y herona.
Patologas mdicas maternas
Varias de las enfermedades que se asocian a RCIU comparten un mismo mecanismo de accin, ya
descritos en las secciones previas. La hipertensin pregestacional, diabetes pregestacional (sobre
todo tipo I o con algn grado de dao vascular endotelial) e insuficiencia renal, entre otros, tienen
una mala invasin trofoblstica y presentan microangiopatas con trombos y dao endotelial,
disminuyendo el rea de intercambio materno-fetal efectivo.
Las pacientes con cardiopatas cianticas o insuficiencia cardaca conviven con un estado de
hipoxia crnica similar a las madres que viven a ms de 3.000 metros sobre el nivel del mar. En
ellas se observa una disminucin del peso fetal promedio de 250 gramos con respecto a pacientes
que viven a nivel del mar.
Diagnstico
El diagnstico antenatal de RCIU se basa en:
Una aproximacin adecuada de la edad gestacional

La presencia de elementos de sospecha (factores de riesgo y examen obsttrico sugerente)
La realizacin de un examen ultrasonogrfico para estimar el peso fetal.
Edad gestacional, factores de riesgo y examen obsttrico
Un buen clculo de la edad gestacional debe ser la base de todo control, sobre todo cuando se trata
de pesquisar fetos con RCIU. El mejor parmetro clnico lo constituye la amenorrea. Cuando sta
es desconocida o imprecisa, la ultrasonografa es el mtodo ms exacto para determinarla. Utilizar
longitud cfalo-nalgas hasta las 12 semanas (error de 3 a 5 das). El DBP y la longitud del fmur
pueden comenzar a utilizarse confiablemente desde las 12 y las 14 semanas, respectivamente. En
el segundo y tercer trimestre, pueden utilizarse el DBP, longitud de fmur, cerebelo y otras medidas,
pero su margen de error va aumentando en la medida que la edad gestacional aumenta.
La identificacin de los factores de riesgo permiten una buena aproximacin para la deteccin fetos
con RCIU, dado que se encuentran presentes en alrededor de 2/3 de los casos:
Tabla III. Principales factores de Riesgo de RCIU

Antecedentes de nio con bajo peso al nacer (menor a 2500 grs.)
Consumo de tabaco, alcohol, cocana, y otros frmacos
Bajo peso materno
Patologas vasculares maternas (hipertensin, diabetes, nefropatas, Sind. Antifosfolpidos,
etc.)
Patologas maternas crnicas
Embarazo mltiple
Malformaciones uterinas
Otro punto importante lo constituye la medicin de la altura uterina (AU) a lo largo de la gestacin.
Las literatura muestra una sensibilidad diagnstica variable, desde 40 a 86%, con una sensibilidad
promedio de 67%. Como elemento de screening, una AU 4 cms por debajo de la medida para la
edad gestacional es similar en su sensibilidad a la ultrasonografa para la pesquisa de RCIU. Las
curvas utilizadas ms frecuentemente en nuestro medio son las de Belizan (1978) y del CLAP
(Centro Latinoamericano de Perinatologa).
Frente a la evidencia de factores de riesgo o una AU sugerente de RCIU, se deber proceder a la

confirmacin diagnstica mediante ultrasonografa.
Estimacin de peso fetal mediante ultrasonido

La confirmacin diagnstica despus de sospechada la RCIU consiste en la evaluacin ultrasonogrfica.
Ya se mencion que su uso rutinario (screening) no supera la medicin de la altura uterina en la
deteccin de la enfermedad, y por tanto, es aconsejable utilizarla slo como examen diagnstico en
pacientes seleccionadas.
Las evaluaciones posibles de realizar mediante la ultrasonografa son:
Biometra fetal: Existen diversas curvas que correlacionan el conjunto de las medidas fetales con un
peso calculado; los parmetros fetales que se evalan comnmente son el dimetro biparietal,
circunferencia craneana, circunferencia abdominal y longitud femoral.
Cabe destacar que de los 4 parmetros fetales, la circunferencia abdominal es la que muestra la
mayor sensibilidad diagnstica por s sola. Se considera que un feto sufre RCIU cuando su
estimacin ultrasonogrfica de peso cae por debajo del percentil 10. El error del mtodo es de 8 a
10%. Las frmulas ms utilizadas son las de Shepard y Hadlock.
Las mediciones antes mencionadas tambin permiten determinar si la RCIU es de carcter

simtrico, asimtrico o mixto. Esto se realiza utilizando la relacin permetro craneano versus
permetro abdominal (C/A, en general debiera ser menor de 1 despus de las 34 semanas), y la
longitud del fmur versus permetro abdominal (F/A, la que sugiere asimetra cuando es mayor de
0.23).
Figura 4. Esquema general de manejo en RCIU. La alteracin en el crecimiento

fetal asociado a una alteracin en los parmetros del doppler umbilical deben llevar
consigo la evaluacin del momento de interrupcin del embarazo, considerando la
edad gestacional vs. el estado de la unidad feto placentaria. Si la flujometria doppler se
encuentra normal, en general puede mantenerse hasta el trmino del embarazo, donde
se indicara la interrupcin.
Manejo
Manejo de pacientes con factores de riesgo y sospecha de RCIU
Realizar una evaluacin ultrasonogrfica fetal:
Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimacin del peso mayor a percentil 10, podr continuar
control prenatal normal.
Si el crecimiento fetal es dudoso, deber efectuarse evaluacin ultrasonogrfica seriada cada dos
semanas, valorando los ndices de proporcionalidad y otras pruebas de evaluacin de la unidad feto
placentaria, si procede.
Si el feto es pequeo, peso menor a percentil 10, el diagnstico se ha confirmado y continuar un

manejo especfico (ver a continuacin).
Manejo de pacientes con RCIU confirmado
Control y manejo de los factores predisponentes
Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con
compromiso vascular, anemia y otras.
Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente.
Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo tero placentario.
Evaluacin de la unidad feto placentaria
Clnica: monitorizacin de movimientos fetales.

Ecogrfica: evaluacin seriada del crecimiento fetal, lquido amnitico y perfil biofsico fetal.
Evaluacin de la madurez pulmonar fetal si hay dudas de edad gestacional o si la interrupcin del
embarazo es altamente dependiente de la presencia de madurez pulmonar fetal.
Evaluacin funcional:
flujometra Doppler
perfil biofisico
monitorizacin electrnica: registro basal no estresante.

Rol de la flujometra Doppler en RCIU
El principio Doppler consiste en la relacin entre el ultrasonido emitido con una frecuencia
determinada desde un transductor hacia una columna de partculas en movimiento, y la frecuencia
de sonido reflejada. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler
y es proporcional a la velocidad de flujo sanguneo. La expresin grafica de esta onda de velocidad
de flujo es absolutamente reconocible para cada vaso en particular. El Colegio Norteamericano de
Obstetricia y Ginecologa recomienda el estudio Doppler umbilical, asociado a otros tests de
vigilancia fetal, para determinar el bienestar fetal en pacientes con RCIU y preeclampsia. Por el
contrario, su utilizacin en poblaciones de riesgo menor an no ha reportado un beneficio
significativo.
El sustrato histolgico placentario para el aumento de los ndices de impedancia de circulacin

umbilical, es una disminucin en el nmero de vasos de pequeo calibre en vellosidades terciarias.
Se han descrito tambin cambios obliterativos y esclerosis en vasos de pequeo calibre que poseen
pared muscular. En consecuencia, ndices umbilicales elevados, no indican directamente la
condicin fetal, sino lesin vascular placentaria. En general, estos cambios preceden a la situacin
de hipoxia/acidosis fetal. Es necesario una obliteracin terica de aproximadamente 50% - 60% para
obtener un aumento significativo en el ndice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical.
En forma prctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella cuyo IP es mayor del
p95 para el rango de referencia. Existe actualmente una fuerte evidencia que correlaciona ndices
umbilicales elevados y situacin de hipoxia-acidosis in-tero, as como un aumento de la incidencia
de RCIU y mayor morbimortalidad perinatal.
El flujo ausente (AFFD) o reverso (FDR) en arteria umbilical, puede ser un hallazgo fisiolgico
durante las primeras etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de la gestacin constituye el
hallazgo ms ominoso del estudio Doppler obsttrico. La evidencia acumulada es clara en asignar
un alto riesgo perinatal al hallazgo del estudio Doppler umbilical anormal, siendo la AFFD/FDR la
alteracin ms severa. La incidencia de AFFD/FDR en la poblacin general es extremadamente
baja: menos de 3/1000, variando segn las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas; su incidencia
en este ltimo grupo de pacientes vara entre un 1 a 34%.
Se han reportado ms de 1200 pacientes con AFFD, en 36 artculos publicados. La mortalidad

perinatal acumulada es del 36%. Se asocia con RCIU (< p10 al nacer) en un 84%, as como con
otras patologas (sndrome hipertensivo del embarazo, anomalas fetales estructurales y alteraciones
del cariotipo fetal). La evolucin natural de esta situacin es hacia el sufrimiento fetal y la muerte
intrauterina. Se han descrito perodos variables de latencia (1 a 26 das), pero el perodo de latencia
per se no ha demostrado ser un factor pronstico.
La adaptacin fetal a la situacin de hipoxemia incluye una redistribucin del flujo hacia el cerebro,
con lo que disminuyen los ndices de impedancia en la arteria cerebral media. La implicancia en el
pronstico neurolgico de esta condicin es an incierta, pero la vasodilatacin cerebral debe
interpretarse como una confirmacin de que el feto est siendo capaz de adaptarse a la hipoxemia.
Los trabajos clnicos realizados han estado destinados a determinar el rol del Doppler umbilical en
pacientes de bajo y de alto riesgo:
o
Doppler umbilical en grupos de bajo riesgo, el meta-anlisis realizado por Neilson

para la base de datos Cochrane de Oxford sobre tres trabajos, randomizados, controlados,
concluye que el mtodo Doppler aplicado como screening en una poblacin no seleccionada
(bajo riesgo), no produce ningn impacto en el resultado perinatal.
Doppler umbilical en grupos de alto riesgo , el meta-anlisis realizado por Neilson y
Alfirevic para el sistema de anlisis de datos de Oxford en 1995 y corroborado y ampliado hasta
el 2001, analiza el total de trabajos clnicos randomizados, controlados, conducidos para
determinar el impacto clnico del estudio Doppler umbilical en embarazos de alto riesgo
(esencialmente pacientes con RCIU). Sus resultados muestran una disminucin significativa de
la mortalidad perinatal en esta poblacin. Adems, este mismo grupo de pacientes presenta un
nmero significativamente menor de hospitalizaciones antenatales, partos inducidos y cesreas
de urgencia por sufrimiento fetal agudo.
Criterios de hospitalizacin
Los criterios de interrupcin del embarazo se muestran en la tabla 4.
Tabla 4. Criterios de hospitalizacin en fetos con RCIU
Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos

separados por dos semanas.
Feto creciendo bajo percentil 5.
Oligoamnios ultrasonogrfico (bolsillo menor a 2 cm).
Patologa materna que condiciona hospitalizacin
Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha
descartado un feto simtrico constitucional.
Criterios de interrupcin del embarazo

Los criterios de interrupcin del embarazo se muestran en la tabla 5.
Tabla 5. Criterios de interrupcin del embarazo en fetos con RCIU

Embarazo de trmino (mayor o igual de 38 semanas).
En caso de feto simtrico constitucional podra adoptarse una conducta ms expectante si
la unidad placentaria est indemne y existen malas condiciones obsttricas para la
interrupcin. Esto es particularmente posible si la velocimetra Doppler muestra un flujo
umbilical normal.
Embarazo de pretrmino.
detencin del crecimiento: En embarazo mayor de 32 semanas debe comprobarse la
madurez pulmonar fetal. En el caso de inmadurez bioqumica, inducir con corticoides e
interrumpir a las 48 horas. En embarazos de menos de 32 semanas puede plantearse
diferir la interrupcin si los otros parmetros de la unidad fetoplacentaria son normales.
compromiso de la unidad feto placentaria
doppler con flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical, como criterio
nico en embarazos de ms de 30-31 semanas.
perfil biofsico alterado (<6/10)
oligoamnios absoluto
patologa materna que condicione interrupcin
EN TODOS LOS CASOS DE INTERRUPCIN PREVIA A LAS 32 SEMANAS ES

FUNDAMENTAL QUE LA DECISIN SEA TOMADA POR UN GRUPO EXPERIMENTADO
EN MEDICINA FETAL, A FIN DE BALANCEAR EL RIESGO PROPIO DEL RCIU VERSUS
EL RIESGO DERIVADO DE LA PREMATURIDAD.
Eleccin de la va de parto y manejo intraparto

Si no existe contraindicacin para el parto vaginal y la evaluacin de la unidad feto placentaria es
normal, puede realizarse una induccin del trabajo de parto an con condiciones cervicales
desfavorables.
En el intraparto considerar:
monitorizacin permanente de la frecuencia cardiaca fetal
atencin profesional del parto
recurso neonatolgico disponible
Controversias en la prevencin de RCIU

Suplementacin Nutricional Materna: Las madres desnutridas pueden recuperar el crecimiento
adecuado cuando los aportes son otorgados adecuadamente. Sin embargo, esto no es tan claro para
mujeres con una alimentacin y estado nutricional normal o sobrenormal. Los estudios controlados no
son suficientes para discernir la utilidad del aporte nutritivo (calrico-protico) en pacientes con RCIU.
Es posible que en casos especficos la falta de micronutrientes sea un factor principal, sin embargo, en
la mayor parte de los casos la nutricin materna no constituye el elemento etiolgico principal.
Reposo en cama: Esta es una indicacin habitual en la prctica obsttrica, extendida a mltiples
patologas (sndromes hipertensivos, abortos habituales, embarazos mltiples, metrorragias, sntomas
de parto prematuro, y RCIU). Su utilidad en RCIU no ha sido avalada por estudios controlados.
Antiagregantes plaquetarios: El rol de la aspirina en bajas dosis es controversial. Las primeras
revisiones previas a 1992 que incluyeron 7 trabajos con un nmero limitado de pacientes mostraron una
reduccin del 50% en la incidencia de RCIU. Posteriormente, el CLASP efectu un estudio con ms de
8.000 pacientes de riesgo para hipertensin y/o RCIU, mostrando reduccin de un 11% de la incidencia
de este ltimo, as como tambin para preeclampsia. Despus de esta publicacin, se llevaron a cabo 4
estudios randomizados para probar el efecto de la aspirina, con ms de 13.000 pacientes con riesgos
moderados a severos (Barbados, Brasil, Jamaica y EEUU), en donde no se evidenciaron diferencias
significativas en las incidencias de RCIU y preeclampsia. El ltimo meta-anlisis realizado en 1997 y
que incluye 13 trabajos randomizados cuyas pacientes portaban riesgos de preeclampsia y/o RCIU
mostr una reduccin significativa en el desarrollo de RCIU de un 18%. Aparentemente este efecto sera
ms claro al utilizar dosis de aspirina del orden de 80 a 100 mg.
El uso de betamimticos, bloqueadores de canales de calcio, oxigenoterapia materna y expansin del
volumen plasmtico, son medidas experimentales que no han demostrado ser beneficiosas para el
tratamiento y/o prevencin de RCIU.
Manejo segn nivel de atencin

Nivel Primario (Consultorio prenatal normal)
Este nivel es desarrollado por matronas y mdicos generales (eventualmente por especialistas)
Determinar la edad gestacional.
Pesquisar elementos de sospecha clnica y factor de riesgo
Educar sobre: posible factor asociado, nutricin adecuada y posibles ventajas del reposo.
Evaluacin clnica de la UFP:
Oligoamnios palpatorio
Movimientos fetales disminuidos.
Referir al nivel secundario si procede. Todos los consultorios de atencin primaria debieran
contar con la posibilidad de efectuar estudio ecogrfico
Nivel Secundario (Policlnico ARO, ecgrafo).

Certificar la edad gestacional y confirmar o destacar el diagnstico de RCIU.
Evaluar :
o Tipo y etiologa del RCIU
o Unidad feto placentaria si procede (PBF, RBNE, Doppler).

o Madurez fetal si procede (amniocentesis)
Educar sobre :
o Manejo del agente causal
o Reposo.
Seguimiento de la evolucin del crecimiento fetal.

o Valorar la condicin materna.
o Referir al nivel terciario, casos calificados (RCIU asimtrico precoz y/o severo) y
segn criterios de hospitalizacin.
Nivel Terciario
Es efectuado en centros de referencia (Hospitales base) por personal altamente capacitado en medicina
materno fetal.
La conducta depender fundamentalmente de:
Evolucin del crecimiento fetal
Evaluacin de la unidad feto-placentaria
Madurez pulmonar fetal
Curva de peso.
La recomendacin es utilizar curvas de crecimiento adecuadas a la poblacin en estudio. En nuestro
pas se utiliza como referencia la curva publicada por la Dra Juez y colaboradores. El siguiente grfico
muestra la distribucin del peso al nacer para los recin nacidos chilenos (Ministerio de Salud, Instituto
Nacional de estadstica y servicio de Registro civil).
Neilson, JP., Alfirevic, Z. Doppler ultrasound in high risk pregnancies. The Cochrane Database of
Systematic Review, 1998; Vol 4.
Alfirevic Z., Neilson, JP. Fetus-Placenta-Newborn: Doppler ultrasonography in high risk pregnancies:
Systematic review with metaanalisis.
Bernstein IM., Horbar JD., Badger GJ., Ohlsson A., Golan A. Morbidity and mortality among
very-low-birht-weight neonates with intrauterine growth restriction. 2000. Am J Obstet Gynecol. Vol 182
N1 (1) 198 206
Espinoza R., Lagos R. Restriccin del crecimiento intrauterino. Gua perinatal. Ministerio de Salud de
Chile 2001.
Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Maternal oxygen administration for suspected impaired fetal growth.
The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1)
Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Plasma volume expansion for suspected impaired fetal growth. The
Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1)
Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ.Hormones for suspected impaired fetal growth. The Cochrane
Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1)
Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Bed rest in hospital for suspected impaired fetal growth. The Cochrane
Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Calcium channel blockers for potential impaired fetal growth. The
Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1)
Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Betamimetics for suspected impaired fetal growth. The Cochrane
Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Maternal nutrient supplementation for suspected impaired fetal growth.
The Cochrane Database of Systematic Review, 2001; Vol(Issue 1)
Gulmezoglu, AM., Hofmeyr, GJ. Symphysis-fundal heigh measurement in pregnancy. The Cochrane
Witthle, MJ., Hanretty, KP., Primrose, MH., Mairi, H., Neilson and James P. Screening for the
compromised fetus: A randomized trial of umbilical artery velocimetry in unselected pregnancies. 1994.
Am J Obstet Gynecol. Vol 170 (2) 555-559
Barker, DJP., Gluckman, PD., Godfrey, KM., Harding, JE., Owens, JA., Robinson, JS. Fetal nutrition
and cardiovascular disease in adult life. 1993. The Lancet. 31: 938 - 941
Barker, DJP. Fetal origins of coronary heart disease.1995. BMJ (311):171-174
Juez, G., Lucero, E., Ventura-Junca, P. Et al. Crecimiento intrauterino en recin nacidos chilenos de
clase media. 1989. Rev chil pediatr. 60: 198 202
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN Y DEL

POST PARTO INMEDIATO
METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN
Introduccin
Entre el 2 y 5% de las embarazadas sufre de hemorragia genital en algn momento de la segunda mitad
de su embarazo. Las principales causas se pueden clasificar en ginecolgicas y obsttricas. Entre las
causas obsttricas cabe destacar el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y la
placenta previa (PP). Sin embargo, en la mayor parte de los casos no es posible identificar la etiologa
del sangrado, quedando la metrorragia clasificada como idioptica (ver Tabla I).
La metrorragia de la segunda mitad del embarazo ocupa en nuestro pas uno de los primeros lugares
como causa de mortalidad materna despus de la hipertensin y el aborto y constituye una causa
importante de los ingresos de pacientes obsttricas a las unidades de tratamiento intensivo. La
mortalidad perinatal se debe principalmente a su asociacin con prematurez e hipoxia intrauterina.
Tabla I. Causas obsttricas de metrorragia durante la segunda mitad del embarazo
Momento del embarazo
Antes del trabajo de parto
Causa de la metrorragia
Metrorragia idioptica
Placenta previa
Rotura de las membranas
Durante el trabajo de parto

Placenta previa
Rotura uterina
Vasa previa
Evaluacin inicial de la paciente

1. Evaluacin del estado general y edad gestacional
En decbito lateral, establecer signos vitales maternos.

Auscultacin de latidos cardiofetales (LCF). Examen obsttrico abdominal con nfasis en el tono
uterino. Valoracin inicial del tamao fetal mediante examen manual y/o altura uterina.
Especuloscopia para precisar cuanta y excluir causas ginecolgicas de genitorragia (ver Tabla
II).
No realizar tacto vaginal si no se ha verificado que la placenta est alejada del OCI.
Precisar la edad gestacional utilizando la fecha de ltima regla (FUR), ecotomografas previas
y/o la ultrasonogrfica actual, en ausencia de otros datos.
Tabla II
Causas ginecolgicas de
metrorragia
Cervicitis y vaginitis
Erosiones cervicales (coito)
Plipos endocervicales
Cncer cervicouterino
Vrices vaginales y/o vulvares
Cuerpos extraos
Laceraciones genitales
2. Historia dirigida a precisar la causa
Caractersticas de la hemorragia y signos y sntomas acompaantes (ver tabla III).

Antecedentes: traumatismo reciente, coito reciente, ltimo Papanicolau, cirugas sobre el
tero.
Recordar que la metrorragia puede ser la primera manifestacin de una rotura prematura de
membranas.
Tabla III. Diagnstico diferencial entre el DPPNI, placenta previa y rotura uterina
Incidencia
Inicio
Hemorragia
Sangrado
Hipertensin
Shock
Dolor
Utero
Feto palpacin
Cicatriz uterina
Ecografa
Dinmica uterina
Sufrimiento fetal
Cocana y tabaco
DPPNI
Placenta previa
Rotura uterina
0,5 a 1%
Brusco
Interna o mixta
Roja oscura
Frecuente
Frecuente
S
Hipertnico
Palpacin difcil
No
Placenta
normoinserta
S
Frecuente
S
0,2 a 0,5%
Insidioso
Externa
Roja brillante
No
Ocasional
No
Relajado
Normal
Eventualmente
Placenta previa
Inhabitual
Brusco
Interna o mixta
Roja
No
Frecuente
S
No se palpa
Partes superficiales
Habitual
Variable
Generalmente no
Infrecuente
No
S
Muy frecuente
No
3. Ultrasonografa al ingreso dirigida a confirmar:

Vitalidad fetal.
Localizacin placentaria y localizacin del cordn umbilical
Perfil biofsico (PBF) y evaluacin de lquido amnitico.
Estimacin de peso fetal (EPF), anatoma fetal y de la edad gestacional si no se dispone de
informacin previa.
4. Manejo inicial y laboratorio

Va venosa permeable. Tomar grupo, Rh, y hematocrito. Solicitar pruebas cruzadas ante la
eventualidad de transfusin.
Si la metrorragia es leve y no se acompaa de elementos que sugieran riesgo materno y/o fetal,
la paciente puede hospitalizarse en sala, para realizar el estudio sin urgencia.
Si la metrorragia es moderada o severa y/o se acompaa de compromiso materno y/o fetal, la
paciente se hospitalizar en el rea de preparto, a fin de permitir una observacin estricta de la
condicin hemodinmica (pulso, presin arterial, cuanta de la hemorragia y diuresis) y evaluar la
necesidad de monitorizar la presin venosa central.

Monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) en gestaciones mayores de 25 semanas.
Estudio de coagulacin en DPPNI y/o sospecha de coagulopata por prdida de sangre: solicitar
recuento plaquetario, tiempo de protrombina (TP, INR), tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPK) y en los casos con coagulopata evidente solicitar fibringeno, dmero-D y productos de
degradacin del fibringeno (PDF) si estn disponibles.
Placenta previa
Definicin y clasificacin
La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del tero. Tradicionalmente se ha
clasificado, dependiendo de su ubicacin en relacin al orificio cervical interno, en placenta previa
oclusiva total, oclusiva parcial, marginal y de insercin baja. Hoy en da, gracias al empleo del
ultrasonido es posible definir en forma simple y precisa la relacin del borde inferior de la placenta con el
orificio cervical interno (ver tabla IV y figura 1).
Tabla 4. Clasificacin ultrasonogrfica de la placenta previa
Tipo
Oclusiva total
Marginal
Insercin baja
Descripcin
La placenta cubre completamente el orificio cervical interno y se extiende
hacia la pared uterina opuesta.
El borde placentario se relaciona con el orificio cervical interno sin
sobrepasarlo
El borde placentario no se relaciona con el orificio cervical interno, pero se
encuentra a menos de 30 mm de ste.
Figura 1. Esquema que muestra la localizacin placentaria: normoinserta, marginal y oclusiva,

respectivamente.
Frecuencia y mortalidad materna

Se presenta en alrededor del 0.5% del total de los partos. En las ecotomografas de rutina del segundo
trimestre, la placenta puede relacionarse con el orificio cervical interno hasta en un 10% de las
pacientes. En ausencia de sangrado, este hallazgo no debe ser considerado de alarma ya que alrededor
del 90% de las placentas previas diagnosticadas antes de las 20 - 24 semanas estn normoinsertas al
trmino.
La mortalidad materna debida a placenta previa es muy rara y de ocurrir se debe al sangrado masivo
con o sin coagulacin intravascular diseminada (CID).
La etiologa exacta de la placenta previa se desconoce, pero se presume que el tejido trofoblstico
aumenta su superficie de insercin como consecuencia de condiciones que perturban la irrigacin del
lecho deciduo-miometrial. En la tabla V se enumeran los factores de riesgo asociados con la
enfermedad.
Tabla V
Factores de riesgo para el desarrollo
de placenta previa
Antecedente de cicatrices
uterinas
Edad materna mayor a 35 aos
Multiparidad
Antecedente de legrados
uterinos
Embarazo gemelar
Tabaquismo
Residencia en altura
Miomas uterinos
En la actualidad son de especial importancia los antecedentes de cesrea anterior y la edad materna
avanzada, debido al notorio aumento de los partos por operacin cesrea en nuestro pas y a la
postergacin del momento en que las mujeres deciden embarazarse. Adems, la paciente que tiene el
antecedente de cicatrices de cesreas y presenta una placenta previa tiene un mayor riesgo de
acretismo placentario. La mayora de estos casos ocurren cuando la placenta previa es anterior y se
inserta sobre la cicatriz uterina.
Cuadro clnico
El sntoma ms frecuente es la prdida indolora de sangre fresca, de magnitud variable y curso
reincidente. Habitualmente no hay compromiso fetal a menos que exista un importante
compromiso
materno. Mientras ms precozmente se presente el primer episodio, mayor es el riesgo perinatal, ya que
los sangrados posteriores tienden a ser cada vez de mayor cuanta y a presentarse en intervalos de
tiempo cada vez menores.
Diagnstico
El diagnstico anteparto de placenta previa se realiza mediante ecotomografa transabdominal y/o
transvaginal, confirmando la relacin del borde placentario con el cuello uterino. El mtodo transvaginal
debe preferirse en pacientes obesas y en placentas de localizacin posterior. La ecografa transvaginal
es un mtodo seguro puesto que el transductor no requiere contactarse con el cuello uterino para la
obtencin de imgenes adecuadas.
Manejo clnico
1.
Nivel de atencin
La paciente portadora de una placenta previa debe ser derivada a un centro terciario de atencin
dado que el sangrado puede ser de curso impredecible, la resolucin quirrgica del cuadro no est
exenta de riesgos y se debe contar con banco de sangre y unidades de cuidados intensivos para la
eventual atencin de la madre y/o del recin nacido.
2.
Hemorragia severa y compromiso hemodinmico
Interrupcin del embarazo mediante operacin cesrea, independiente de la edad gestacional, de la

condicin fetal y del tipo de placenta previa.
3.
Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 semanas

Interrupcin del embarazo.
4.
Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 semanas
5.
Conducta expectante con la paciente hospitalizada para efectuar una estricta vigilancia
materna y fetal.
Reposo en cama.
Induccin de madurez pulmonar con corticoides si la edad gestacional es menor de 35
semanas.
Tocolisis si hay actividad uterina concomitante (Los beta-mimticos no estn
contraindicados).
Vigilar el hematocrito de la madre con el objeto de llegar al parto con valores > 28%.
Ferroterapia.
Medidas para facilitar la evacuacin intestinal.
Hemorragia leve o intermitente
Privilegiar la hospitalizacin.
En pacientes cuyo sangrado haya cesado por al menos 48 horas se puede plantear el
manejo ambulatorio, siempre y cuando la paciente tenga un acceso expedito al hospital.
Interrupcin del embarazo hacia las 36-37 semanas.
Idealmente confirmar madurez pulmonar previo a la interrupcin.
El resto de las indicaciones como en el punto anterior.
6. Placenta previa asintomtica

Cesrea electiva a las 37 semanas si la placenta es oclusiva total. En las placentas previas
marginales o de insercin baja, se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontneo y decidir
la va de parto segn la evolucin del caso.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ( DPPNI )

Definicin
Es la separacin de la placenta de su insercin uterina despus de las 22 semanas de embarazo y antes
del nacimiento del feto.
Frecuencia y morbimortalidad
Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los embarazos. Puede poner en riesgo la vida de la madre
debido a la hemorragia y/o la coagulopata de consumo asociada. La mortalidad perinatal depende de la
severidad del DPPNI y la edad gestacional en la que se presente.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de DPPNI se describen en la tabla VI.
Tabla VI. Factores de riesgo para DPPNI
Sndrome hipertensivo del embarazo

(especialmente preeclampsia e hipertensin
crnica severa)
Traumatismos abdominales
Descompresin uterina brusca (ej. Parto primer
gemelar)
Tabaquismo y consumo de cocana
Antecedente de DPPNI en embarazos previos
Cuadro clnico
Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuanta variable y asociado a dolor abdominal. Contractilidad uterina
con polisistola e hipertono en las formas ms graves, lo que ocasiona el compromiso hipxico fetal. Las
formas graves se acompaan de muerte fetal, descompensacin hemodinmica materna y CID.
Evidencia sonogrfica de DPPNI: imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterognea, que puede
aumentar el grosor placentario, con o sin diseccin de las membranas ovulares. La imagen puede
evolucionar hacia la ecolucencia en la medida que el cogulo se desorganiza.
Clasificacin operacional
Con fines prcticos, sugerimos el uso de la clasificacin que se muestra en la tabla VII, la que clasifica
la enfermedad en una forma moderada y otra severa. Se ha descrito una forma leve, asintomtica, cuyo
diagnstico se realiza retrospectivamente al revisar la placenta luego del alumbramiento. En general el
resultado perinatal es favorable.
Tabla VII. Clasificacin del DPPNI

Tipo
Moderado
Severo
Descripcin
Hemorragia escasa o moderada con el tero relajado o irritable, pero sin
descompensacin hemodinmica, CID o compromiso fetal. Puede seguir
un curso crnico.
Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y
evidenciada por cuadro clnico y ultrasonido. Hipertona uterina y
descompensacin hemodinmica con o sin CID. Compromiso fetal
(sufrimiento fetal o muerte).
Manejo clnico
1.
Nivel de atencin
Las pacientes con DPPNI severo, que se encuentren en situacin de urgencia (ver punto 2) deben
ser manejadas por el equipo que recibe a la paciente, procediendo a su eventual traslado a un
centro terciario luego de resolver la urgencia y estabilizar a la madre.

2.
DPPNI severo:
Metrorragia masiva, descompensacin hemodinmica materna, CID, hipertona uterina y/o
sufrimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25-26 semanas). Interrumpir el embarazo de
inmediato por la va ms expedita. En casos de bito fetal, debe favorecerse un parto vaginal, pero
es importante recordar que la muerte del feto traduce un desprendimiento masivo, con alto riesgo de
descompensacin hemodinmica y/o alteracin significativa de las pruebas de coagulacin (CID).
3.
Evaluacin hemodinmica: administrar cristaloides y valorar la necesidad de transfundir

glbulos rojos (GR). Acompaar 1 unidad de plasma fresco congelado (PFC) por cada 4 U
de GR para evitar coagulopata por dilucin. Mantener un hematocrito > 28% y una diuresis
> 30 ml/h.
Evaluacin hemosttica: la CID resulta de la liberacin masiva de tromboplastina desde la

regin del cogulo retroplacentario, con consumo de fibringeno y otros factores de la
coagulacin. Solicitar exmenes de coagulacin (ya enunciados al inicio del captulo) o
realizar test de observacin del cogulo. Se dejan unos 2 a 3 ml de sangre en un tubo y el
resultado es anormal si no se forma un cogulo a los 6-10 minutos. Latencias mayores a los
30 minutos se asocian con una concentracin de fibringeno < 100mg/dl. En promedio, cada
unidad de crioprecipitado transfundida aumenta el fibringeno plasmtico en 5 mg/dl).
DPPNI moderado: Si no se presentan las condiciones graves descritas en (2), el tratamiento

depende de la edad gestacional:
Edad gestacional mayor a 35 semanas: interrupcin del embarazo mediante induccin ocitcica
o cesrea segn condiciones obsttricas. Durante el trabajo de parto, este puede conducirse
utilizando las siguientes acciones:
Rotura precoz de membranas.

Administracin de ocitocina si hay incoordinacin de la contractilidad uterina.
Anestesia peridural.
Monitorizacin continua de la frecuencia cardaca fetal.
Edad gestacional menor a 35 semanas: es posible plantear un manejo expectante con vigilancia
estricta en un centro de atencin terciaria:
Induccin de madurez pulmonar fetal.

Interrumpir el embarazo segn la evolucin clnica.
Monitorizacin de la FCF y PBF cada 48-72 horas. Evaluar cuidadosamente el volumen
de lquido amnitico porque existe un porcentaje de pacientes con DPPNI crnico que
desarrollan oligoamnios.
Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con la monitorizacin y el PBF.
Amniocentesis si se sospecha infeccin intrauterina subclnica.
Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de
administrar tocolisis endovenosa en edades gestacionales menores a 32 semanas. De lo
contrario, permitir la evolucin espontnea.
4.
Histerectoma. Tanto las pacientes que son sometidas a cesrea como aquellas que resuelven
el parto por va vaginal pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de la infiltracin
hemtica del tero (tero de Couvelaire). La decisin de practicar una histerectoma debe tomarse
cuando el tero es incapaz de producir retraccin y disminucin apropiada de la hemorragia luego
de masaje, administracin de ocitocina intramiometrial y de misoprostol en dosis de 400-1.000 mcg
por va rectal. La histerectoma debe practicarse precozmente en pacientes con alteraciones de la
coagulacin.
5.
Pacientes Rh negativas no sensibilizadas. Las pacientes con DPPNI pueden tener una transfusin
feto materna de cuanta considerable y por lo tanto deben recibir profilaxis para evitar la
isoinmunizacin.
Rotura uterina
Definicin
Solucin de continuidad de la pared uterina. Se denomina completa cuando existe compromiso del
peritoneo visceral, lo que frecuentemente se acompaa de la extrusin de partes fetales en la cavidad
peritoneal y la consiguiente hipoxia fetal secundaria. La forma incompleta se caracteriza porque la lesin
slo afecta al miometrio, respetando el peritoneo visceral.
Factores de riesgo
1.
2.
3.
Cicatrices uterinas
Traumatismo uterino
Trabajo de parto prolongado
Es infrecuente y se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin fetal, compresin

desmedida del fondo uterino), traumatismos (accidentes automovilsticos, heridas a bala o por arma
blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin cfalo pelviana.
Diagnstico y manejo clnico

Los signos clsicos son: dolor abdominal brusco, sufrimiento fetal agudo, sangrado genital, shock,
detencin del trabajo de parto (elevacin de la presentacin al realizar tacto vaginal), palpacin fcil de
partes fetales por va abdominal y muerte fetal. El signo ms frecuente de sospecha es la alteracin del
registro de la frecuencia cardaca fetal. Su diagnstico anteparto obliga a una cesrea de urgencia.
Ante el hallazgo de un tero roto, la decisin de practicar una histerectoma debe estar basada en la
integridad del rgano y en la percepcin razonable de que se dejar un tero que no requerir
reintervenciones por hemoperitoneo. La histerectoma subtotal es una alternativa razonable cuando
existen dificultades tcnicas o el equipo quirrgico no es experimentado. Sin embargo, es esencial que
el mismo equipo comprometa a la paciente a seguir un programa de pesquisa de patologa cervical en
forma adecuada. En pacientes con paridad cumplida es recomendable practicar una salpingoligadura
bilateral si se ha decidido conservar el tero.
Conducta en el parto de pacientes con cesrea anterior

En ausencia de complicaciones, el parto vaginal de pacientes con cicatrices uterinas no requiere de
revisin de la histerorrafia. Se realizar revisin de la histerorrafia en las siguientes circunstancias:
1.
2.
3.
4.
Metrorragia.
Dolor abdominal con o sin irritacin peritoneal.
Hipotensin.
Parto frceps.
Si la histerorrafia se ha separado en 5 o ms cm. deber practicarse una laparotoma exploratoria. La

misma conducta debe tomarse si persiste la irritacin peritoneal, la hipotensin y/o la metrorragia, an
en presencia de una histerorrafia intacta. Las dehiscencias menores a 5 cm. se manejan en forma
expectante indicando retractores uterinos y antibiticos profilcticos.
Otras causas de metrorragia de la segunda mitad del embarazo y del

trabajo de parto
Metrorragias idiopticas
Se denomina as a los casos en que la paciente presenta una hemorragia genital en la segunda mitad
del embarazo, pero el estudio clnico y sonogrfico no logra demostrar el origen del sangrado. Es una
causa frecuente de consulta. Generalmente se trata de episodios de metrorragia autolimitados y de poca
cuanta.
Las pacientes deben hospitalizarse y someterse al estudio diagnstico y de laboratorio sugerido en
Estudio inicial de la paciente. Si el sangrado cede y el estudio es negativo, la paciente puede ser dada
de alta a las 48-72 horas, informndola del riesgo de repetir el episodio y del mayor riesgo de rotura de
las membranas.
Debe recordarse que un 10-15% de estas pacientes es portadora de una infeccin intrauterina, por lo
que puede plantearse una amniocentesis si el sangrado es de cuanta moderada o severa o se presenta
en forma presistente o repetida. El riesgo de infeccin intrauterina aumenta en la medida que la edad
gestacional disminuye.
Rotura de vasa previa

Se produce cuando existe una insercin velamentosa del cordn, y los vasos que transcurren por las
membranas estn en el segmento inferior del tero y por delante de la presentacin fetal. Se trata de un
evento muy infrecuente, asociado a placenta previa y embarazos mltiples. Se debe sospechar cuando
el sangrado ocurre inmediatamente despus de la rotura espontnea o artificial de membranas y se
detecta un compromiso fetal severo en presencia de un tero relajado. El monitoreo fetal puede mostrar
la instalacin de una bradicardia severa o un patrn sinusoidal que refleja anemia fetal.
Aunque rara vez hay tiempo suficiente para realizarlo, puede recurrirse al test de Apt, con el fin de
determinar si la sangre que se pierde por vagina es de origen fetal o materno. En un tubo de ensayo se
colocan 5 ml de agua ms 5 gotas de KOH y se le agregan 3 gotas de sangre vaginal. Si es sangre
materna virar a un color amarillo-verdoso, mientras que si se trata de sangre fetal permanecer de
color rosado.
Establecido el diagnstico se interrumpir el embarazo por la va mas expedita. La mayora de las veces
el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnstico slo se confirma luego de haber realizado la
interrupcin de emergencia del embarazo, generalmente por operacin cesrea.
METRORRAGIAS DEL POST PARTO INMEDIATO

Introduccin
La infeccin, el sndrome hipertensivo y la hemorragia son las tres principales causas de mortalidad
materna en nuestro pas. Dentro del grupo de las hemorragias obsttricas, la hemorragia del post parto
inmediato da cuenta de un nmero significativo de muertes maternas. A continuacin se describen sus
principales causas, poniendo nfasis en una rpida evaluacin que permita implementar el manejo
teraputico ms adecuado. Adems se analizan los factores predisponentes para as poder tomar
medidas tendientes a disminuir su incidencia y morbi-mortalidad asociada.
Definicin
En un parto vaginal la prdida normal de sangre es de hasta 500 ml, mientras que en una cesrea sta
puede llegar a 1.000 ml. Por lo general, estas prdidas son bien toleradas por la mayora de las
pacientes. Se define como hemorragia del post parto inmediato toda prdida sangunea que exceda los
1.000 ml, independiente de la va de parto. Normalmente, las prdidas hemticas son subestimadas por
el equipo obsttrico en un 30 a 50%. Por esta razn, es preferible definir como hemorragia del post parto
inmediato a todo sangramiento que produzca una baja en 10 o ms puntos del hematocrito, que se
asocie a hipotensin y/o que requiera de transfusin.
Clasificacin
Una forma simple de clasificar las causas de la hemorragia del post parto inmediato es en sangrados de
origen uterino y no uterino. En el 90% de los casos el sangrado es de origen uterino, siendo stos los
ms severos (tabla VIII).
Tabla VIII.
Causas de hemorragia del post parto inmediato
Causas uterinas
Causas no
uterinas
Atona o Inercia
Restos placentarios
Placentacin anormal
Dehiscencia y rotura uterina
Inversin uterina
Lesiones del cuello y vagina
Coagulopatas
Hematomas
Inercia o atona uterina

La inercia uterina es la causa ms frecuente de metrorragia del post-parto. El 20% del gasto cardiaco
perfunde al tero grvido de trmino, esto es, unos 600 ml de sangre por minuto. Por lo tanto, no debe
sorprender que la falla en la retraccin uterina luego del alumbramiento se transforme, casi sin aviso, en
una emergencia. Si bien la atona uterina puede ocurrir en cualquier paciente, existen factores
predisponentes, los cuales se enumeran en la tabla IX. El diagnstico se establece al encontrar una
hemorragia activa en presencia de un tero blando y subinvolucionado.
Tabla IX.
Factores predisponentes de inercia
uterina
Ejemplo
Sobredistensin uterina
Trabajo de parto disfuncional
Administracin de frmacos
Otros
Embarazo gemelar
Polihidroamnios
Macrosoma
Fase activa prolongada
Detencin secundaria de la
dilatacin
Expulsivo prolongado
Ocitocina (uso prolongado)
Sulfato de magnesio
Tocolticos
Halotano
Gran multpara
Corioamnionitis clnica
Manejo de la inercia uterina y la hemorragia aguda del post-parto en general

1. Tratamiento mdico.
Anticipndose a su aparicin, es habitual que se indique rutinariamente en el post-parto la

administracin profilctica de 20 UI de ocitocina en 1000 ml de suero fisiolgico (SF) o solucin
ringer lactato (SRL) a una velocidad de infusin de 125 a 200 ml/hr. No se recomienda el uso de
dosis mayores de ocitocina por el riesgo de intoxicacin acuosa, secundario al efecto antidiurtico
de esta hormona.
Cuando el diagnstico es evidente, puede indicarse un bolo ev directo de 2,5 a 5 UI de ocitocina y

luego mantener la infusin.
La administracin de ocitocina debe ser acompaada de masaje uterino bimanual: con la mano
vaginal se debe mantener elevado el tero con lo cual se tensan las arterias uterinas, disminuyendo
su flujo sanguneo. Para que el masaje sea ms efectivo, debe mantenerse la vejiga vaca.
De no responder a las medidas anteriores es esencial descartar otras causas de hemorragia

mediante la inspeccin acuciosa del canal del parto, momento que se aprovecha para realizar una
revisin instrumental y/o manual de la cavidad uterina.
La metilergonovina (methergine) produce una contraccin tetnica y mantenida en el tiempo del

miometrio, pero tambin de los vasos sanguneos, por lo que est contraindicado su uso en forma
de bolo ev directo y en pacientes hipertensas. Se administra en dosis de 0,2 mg IM (1 ampolla).
El misoprostol ha sido utilizado con xito en el tratamiento de la inercia uterina en dosis de 400-1000
mcg vo o rectal (2-5 comprimidos).
Adems de la administracin de uterotnicos para el manejo de la inercia uterina, se debe reponer el

volumen intravascular perdido y as mantener una adecuada perfusin y oxigenacin tisular. Se
debe contar con al menos 2 lneas venosas permeables de grueso calibre.
La colocacin de una sonda Foley permitir un adecuado control de la diuresis (se debe mantener
una diuresis mnima de 30 ml/hr).
La reposicin inicial de volumen se realizar con cristaloides. En las pacientes que experimentan
signos y sntomas de hipovolemia debe asumirse que su prdida sangunea es de al menos 1.000
ml, por lo que el aporte inicial de cristaloides debe ser de 3.000 ml (3 ml de cristaloide por cada 1 ml
de sangre perdida). Si los parmetros hemodinmicos se estabilizan con el aporte inicial, se
mantendr el aporte de cristaloides y la necesidad de transfusin sangunea depender de la
evolucin y del hematocrito (el efecto de la hemorragia aguda sobre el hematocrito se manifiesta
slo a las 4 hrs de ocurrido el evento). En ausencia de preeclampsia/eclampsia, sepsis o
cardiopata, las pacientes purperas recientes deben perder al menos el 30 a 40% de la volemia
para experimentar los signos clsicos del shock.
Si no hay recuperacin de los parmetros hemodinmicos con el aporte inicial de 3000 ml de

cristaloides se debe iniciar la transfusin sangunea y agotar los esfuerzos para detener la
hemorragia. El ideal es tener el grupo sanguneo y las pruebas cruzadas de la paciente antes de una
transfusin, pero en una emergencia se pueden utilizar GR grupo O-IV Rh negativo.
Se debe evitar la coagulopata por transfusin (dilucin), la cual produce principalmente

trombocitopenia e hipofibrinogenemia (las unidades de GR no contienen cantidades significativas de
plaquetas ni de factores de la coagulacin). Una forma rpida de evaluar el estado de coagulacin
de la paciente mientras se esperan los resultados de las pruebas, es el test del cogulo (ver manejo
clnico del DPPNI severo y la tabla 11).
Ante la presencia de coagulopata o su sospecha, el aporte de PFC es una forma eficaz de reponer
los principales factores de la coagulacin. La administracin de crioprecipitado repone en especial
fibringeno. Las unidades de plaquetas se deben indicar si la trombocitopenia es menor a
20.000/mm 3 o si se requiere de una intervencin quirrgica y el recuento es menor a 50.000/mm3 (1
unidad de plaquetas aumenta entre 6.000 a 8.000/mm3 el recuento plaquetario). Recordar siempre
administrar sueros tibios para evitar la hipotermia secundaria a una transfusin masiva.
Monitorizar los electrolitos plasmticos y el estado cido-bsico (gases en sangre arterial) en las
pacientes que reciben grandes volmenes de derivados sanguneos. Administrar oxgeno por
mascarilla en forma profilctica (O2 al 30%).
Si persiste la hemorragia pese al tratamiento, volver a revisar el canal del parto (vulva, vagina y
crvix) buscando laceraciones o desgarros no suturados y la cavidad uterina en busca de restos
placentarios, roturas o inversin uterina.
El packing de la cavidad uterina con compresas es un procedimiento que puede ser utilizado si han
fallado las otras medidas teraputicas. En estos casos se indican antibiticos profilcticos y se
mantiene la sonda Foley mientras est con el packing. Este se retirar entre 24 a 36 hr despus
(previa administracin de analgsicos). En general es efectivo en el 50% de los casos. Si el
sangrado persiste a travs del packing, se debe proceder al tratamiento quirrgico.
2. Tratamiento quirrgico.
Enfoque. El decidir entre la ligadura de los vasos pelvianos o la histerectoma depender de la

cuanta de la hemorragia, de los deseos de fertilidad de la paciente, su estabilidad hemodinmica y
la experiencia del equipo.
Ligadura bilateral de las arterias uterinas. Tcnica sencilla que consiste en pasar un punto 2 a 3
cm bajo y otro sobre la histerotoma. La vejiga debe descenderse, para luego traccionar y rotar el
tero con el objeto de exponer bien los vasos uterinos (arterias y venas uterinas ascendentes),
alejando as el urter. Con una aguja grande, se pasa un punto de catgut crmico o vicryl del N 1
profundamente en el miometrio. De persistir el sangrado tambin se pueden ligar las arterias
ovricas.
Ligadura de las arterias hipogstricas. Se prefiere a la ligadura de las arterias uterinas, en los
casos de rotura uterina o de grandes hematomas del ligamento ancho. Dada la dificultad tcnica del
procedimiento y las eventuales complicaciones de ste, se debe reservar para pacientes estables
hemodinmicamente, con deseos de fertilidad futura y con la participacin de cirujanos
familiarizados con la tcnica. El acceso a las arterias hipogstricas se realiza lateral al ligamento
infundbulo plvico y medial a los vasos ilacos externos. El urter se debe identificar en la hoja
medial del ligamento ancho. Con diseccin roma se identificar la bifurcacin de los vasos iliacos
comunes y se seguir el curso de los vasos iliacos internos o hipogstricos. Se pasa un disector por
detrs de la arteria desde lateral hacia medial para evitar lesionar la vena subyacente. Se pasan dos
ligaduras no-absorbibles (ej. Seda N1) a 2 cm por debajo de la bifurcacin, para evitar ligar la
divisin posterior de la arteria hipogstrica que irriga los msculos glteos. Las arterias se ligan, pero
no se seccionan. Se debe confirmar la presencia de los pulsos en las extremidades inferiores para
descartar que se hayan ligado por error las arterias ilacas externas.
Histerectoma obsttrica. Es una opcin vlida y efectiva para salvar la vida de la paciente cuando
las tcnicas quirrgicas conservadoras han fallado. La histerectoma total es el procedimiento de
eleccin, pero en los casos de pacientes hemodinmicamente muy inestables o que presenten
dificultad tcnica, la histerectoma subtotal tambin es adecuada.
Restos placentarios
Cuando ocurre una separacin inadecuada de la placenta, sus restos pueden quedar retenidos en el
interior de la cavidad uterina. Se asocia frecuentemente con inercia uterina.
La mejor manera de solucionar este tipo de hemorragia es la pronta extraccin de los restos
(revisin manual y/o instrumental). Adems de ser una causa comn de metrorragia del post parto
inmediato, los restos placentarios son tambin la causa ms frecuente de hemorragia en el post
parto tardo.
Placentacin anormal
Cuando el trofoblasto invade excesivamente el miometrio, la placenta puede insertarse directamente

en el miometrio (placenta acreta), extenderse en el espesor de ste (placenta increta) o invadir ms
all del peritoneo visceral pudiendo comprometer rganos vecinos como la vejiga (placenta
percreta). Estas formas anmalas de placentacin se denominan en conjunto acretismo placentario.
Es una condicin rara en el embarazo normal, pero puede estar presente hasta en el 5% de los
embarazos con placenta previa y en 15-20% de los embarazos con placenta previa y cesrea
anterior.
El manejo de la placenta acreta puede seguir los principios generales sugeridos en la seccin
Manejo de la hemorragia aguda del post-parto. Sin embargo, la hemorragia que se produce en
estos casos es generalmente severa, debido a que el miometrio subyacente no puede contraerse en
forma adecuada. Puede empeorar si se intenta la separacin de la placenta, pues se exponen
grandes vasos sanguneos. Por lo general, esta situacin es difcil de corregir mediante
procedimientos quirrgicos conservadores, constituyendo la placenta acreta la principal causa de
histerectoma obsttrica de emergencia.
Laceraciones del cuello y rotura uterina
Las laceraciones del cuello uterino se asocian frecuentemente a partos vaginales operatorios
(forceps), pero tambin pueden ocurrir en partos espontneos. Por eso despus del parto siempre
debe realizarse una adecuada revisin del tracto genital inferior que incluya la inspeccin del crvix.
Adems de ser una causa importante de riesgo materno-fetal en el intra-parto, la rotura uterina
tambin puede diagnosticarse luego del alumbramiento, en cuyo caso el manejo estar enfocado a
identificar rpidamente la necesidad de practicar una laparotoma exploratoria. Ver rotura uterina
en la seccin de metrorragias de la segunda mitad del embarazo.
Inversin uterina
Rara y gravsima complicacin del alumbramiento. Su deteccin precoz y manejo apropiado han
permitido virtualmente eliminar la mortalidad materna asociada a esta condicin.
Su incidencia actual se calcula en 1:2.000 partos (la mayora de trmino). Para que se produzca una
inversin uterina, el crvix debe estar dilatado y alguna porcin del tero estar lo suficientemente
relajada como para poder prolapsarse. Las condiciones predisponentes se listan en la Tabla X.
Tabla X.
Condiciones predisponentes para el desarrollo de inversin uterina
Extraccin manual de la placenta.
Traccin excesiva del cordn umbilical durante el
alumbramiento.
Presin inadecuada sobre el fondo uterino.
Uso inapropiado de uterotnicos durante el alumbramiento.
Placenta acreta.
Brevedad real de cordn.
Anomalas congnitas de la pared uterina o del crvix.
Insercin fndica de la placenta.
Partos de fetos macrosmicos.
Tumores uterinos.
La trada diagnstica de la inversin uterina la constituyen la hemorragia, el shock y el dolor. La

hemorragia es el signo ms frecuente. El shock se debe a la prdida sangunea y a la respuesta
neurolgica secundaria a la traccin de los nervios peritoneales y del ligamento ancho que ocurren
durante la inversin. Al examinar a la paciente el diagnstico es relativamente fcil. Por abdomen no
se logra palpar el fondo uterino y por vagina se encuentra un tumor piriforme de superficie regular,
congestiva y sangrante. Frecuentemente la placenta permanece an inserta, con lo cual el
diagnstico es evidente. La revisin rutinaria del canal del parto luego del alumbramiento permite
que el diagnstico se realice precozmente an en los casos menos evidentes.
El xito del tratamiento depende de la prontitud del diagnstico. El manejo se enfocar a tratar el
shock, con la reposicin adecuada de volumen y derivados hemticos (ver tratamiento de la atona
uterina) y a tratar de reponer manualmente el tero a su posicin normal.
En una primera etapa se deben evitar los uterotnicos.
Si la placenta an permanece inserta la conducta de extraerla previamente a la reposicin del tero

es controversial. Por un lado su extraccin facilita la reposicin uterina, pero el dejarla disminuira la
prdida hemtica. Recomendamos intentar la reposicin y si la placenta constituye un obstculo,
proceder a su extraccin. La reposicin del tero puede ser conservadora (no quirrgica) o
quirrgica.
La reposicin manual se puede lograr con la tcnica de Johnson. El operador debe introducir su
mano en la vagina, de modo que la punta de sus dedos queden en la unin tero-cervical y el fondo
uterino en su palma. Luego eleva firmemente el tero hacia el abdomen sobre el nivel del ombligo
por 3 a 5 minutos. Con esto se logra ejercer tensin sobre los ligamentos anchos con lo cual se
dilata el anillo cervical y tambin se tracciona el fondo uterino a travs del anillo cervical hacia su
posicin normal. Es importante revisar la cavidad uterina luego del procedimiento para descartar la
presencia de rotura uterina secundaria a la inversin o su reposicin. Adems es conveniente dejar
a la paciente con sonda Foley, ya que la retencin urinaria es frecuente.
De no lograrse la reposicin uterina en forma conservadora se debe realizar una reposicin

quirrgica. Debe usarse anestesia o analgesia para aliviar el dolor que produce esta complicacin y
las maniobras para resolverla. Tradicionalmente se prefera la anestesia general con halotano para
lograr tanto la anestesia como la relajacin uterina necesarias para la reduccin del tero invertido.
Recientemente se ha sugerido que es mejor evitar la anestesia general y usar tocolticos. Las
razones para este cambio de conducta se deben a que es ms fcil contar con tocolticos que con un
anestesista, se evita la induccin anestsica en una paciente no preparada, se evita usar halotano
que tiene efecto depresor cardaco directo en las concentraciones requeridas para lograr la
relajacin uterina y que el efecto tocoltico del halotano demora varios minutos. Los tocolticos ms
usados son:
Nitroglicerina, 100-150 mcg en bolo ev.

Terbutalina, 0.25 mg en bolo ev.
Fenoterol, 5 a 10 mcg en bolo ev. Se prepara con 1 ml de la ampolla, que luego se lleva a 10 ml
con suero fisiolgico. As quedan 5 mcg/ml y se infunden bolos de 1 a 2 ml hasta lograr la
relajacin deseada.
Sulfato de magnesio, 2 a 4 gr en bolo ev a pasar en 5 min. El sulfato de magnesio tendra la
ventaja de poder usarse en pacientes hipotensas o en shock, ya que en estas dosis sus efectos
cardiovasculares son mnimos.
Tcnica por va abdominal (Huntington): consiste en tomar el fondo uterino invertido y los
ligamentos anchos con pinzas Allis y luego ejercer una traccin suave y sostenida hasta lograr llevar
el fondo uterino a su posicin normal. Si no se logra el objetivo se puede utilizar una histerotoma
longitudinal (Haultain) de alrededor de 5 a 6 cm. en la zona inferior de la pared posterior del tero y
a travs del anillo cervical, para as ampliar la abertura por donde debe pasar el fondo uterino
invertido. Luego de resuelta la inversin uterina se sutura la histerotoma (el siguiente parto se debe
resolver por operacin cesrea).
Spinelli describi el abordaje quirrgico por va vaginal. En ste, se debe disecar la vejiga para
separarla del crvix y del segmento uterino y luego se secciona transversalmente la pared anterior
de la vagina sobre el anillo cervical. El anillo y la pared anterior del tero tambin se seccionan
hasta logra la reposicin, reparando luego el defecto.
Una vez lograda la reposicin, se debe evitar la atona uterina, especialmente si se usaron
tocolticos. Mientras no se resuelva la atona existe el riesgo de reinversin. Para esto se utilizan la
ocitocina, el methergin y el misoprostol (ver tratamiento de la atona uterina). El usar sulfato de
magnesio como tocoltico tendra la ventaja adicional de que su efecto puede ser revertido con
gluconato de calcio (1 gr en bolo ev; 1 ampolla de 10 ml al 10%).
No est claro el rol de los antibiticos profilcticos luego de resuelto el cuadro, pero creemos que su
uso es recomendable. Ver resumen del tratamiento en la tabla XI.
Tabla XI. Tratamiento de la inversin uterina

Tipo de manejo
Medidas
General
Reposicin de volumen: 2 lneas venosas
Transfusin de hemoderivados segn necesidad
Sonda Foley
Alivio del dolor
Solicitar ayuda: anestesista, matrona, etc.
Reposicin del tero
Anestesia/analgesia: general, halotano?
Tocolticos: nitroglicerina, fenoterol, terbutalina, sulfato de magnesio.
Tcnicas no quirrgicas: Johnson
Tcnicas quirrgicas: Huntington, Haultain, Spinelli
Luego de la
Masaje uterino
Ocitocina: 20 UI en 1000ml SF; 125ml/hr
reposicin
Metilergonovina: 0,2 mg im (1 ampolla)
Misoprostol: 400-1000 mcg vo o rectal
Desgarros del tracto genital inferior

Las laceraciones y desgarros del tracto genital inferior y de la episiotoma son causas frecuentes de
sangrado en el post parto inmediato y deben ser reparados rpidamente. Deben sospecharse cada vez
que exista hemorragia genital con un tero retrado.
Hematomas
Los hematomas son una causa poco comn de hemorragia en el post parto inmediato, pero pueden
llegar a poner en riesgo vital a la paciente. Los hematomas de las purperas se clasifican en
plvicos y vulvares dependiendo si se encuentran sobre o bajo el msculo elevador del ano,
respectivamente.
Los hematomas vulvares se presentan precozmente en el puerperio como un abultamiento muy

doloroso de la vulva, vagina o la episiotoma. El manejo consiste fundamentalmente en el
vaciamiento del hematoma, hemostasia prolija y la sutura del defecto.
Los hematomas plvicos son una complicacin rara pero grave del parto. Se producen por el
desgarro de vasos sanguneos tributarios de la arteria hipogstrica. Esto puede ocurrir luego de una
operacin cesrea con hemostasia inadecuada de las arterias uterinas o despus de una rotura
uterina. Sin embargo, tambin pueden ser la consecuencia de un parto vaginal. Estos hematomas
pueden expandirse hacia el retroperitoneo sin hemorragia externa, por lo que la forma ms comn
de presentacin es el shock hipovolmico.
Coagulopatas
Las coagulopatas pueden causar o exacerbar una hemorragia del post parto inmediato.
Las coagulopatas hereditarias como la enfermedad de Von Willebrand y las hemofilias A y B,

normalmente estn presentes antes del embarazo y por lo tanto su manejo y tratamiento se
programan con antelacin.
La coagulopata adquirida secundariamente al uso de aspirina para la prevencin del sndrome

hipertensivo del embarazo y la restriccin de crecimiento intrauterino puede ser fcilmente evitada
al suspender su administracin alrededor de las 34 a 35 semanas.
Las coagulopatas de consumo pueden presentarse en relacin a complicaciones obsttricas como

el DPPNI, la preeclampsia/eclampsia, la sepsis, la embolia de lquido amnitico, la presencia de un
feto muerto in tero por un largo perodo de tiempo y la hemorragia masiva. La forma de
presentacin de este tipo de coagulopata puede variar desde la simple formacin de una equmosis
en un sitio de puncin hasta la hemorragia uterina severa en partos vaginales o hemoperitoneo en
cesreas. Normalmente se encuentra trombocitopenia e hipofibrinogenemia con tiempo de
protrombina y TTPK prolongados (ver valores normales y alterados en Tabla XII). El tratamiento se
basa fundamentalmente en resolver la causa originaria y aportar factores de coagulacin.
Tabla XII. Panel de coagulacin

Test
Valor normal
Fibringeno
250-450 mg/dl
Tiempo de trombina
15-20 seg
Tiempo de
protrombina
TTPK
Recuento plaquetario
Test del cogulo
10-12 seg
24-38 seg
150-400 mil/mm3
6-10 min
Hallazgos en la coagulopata
Frecuentemente disminudo
Aumenta paralelamente a la
severidad de la coagulopata
Prolongado
Prolongado
Disminudo
Prolongado (>30 min en
coagulopata severa)
1.
Arias F. Practical Guide to high risk pregnancy and delivery. Mosby Year Book , St Louis, 1993.
2.
Benedetti TJ. Obstetric Hemorrhage. In Obstetrics, Normal and Problem Pregnancies by Gabbe
SG, Niebyl JR and Simpson JL Eds, Churchill Livingstone, Philadelphia, 1999.
3. Ripley DL. Uterine emergencies: atony, inversion and rupture. Obstet Gynecol Clin North Am
1999; 26: 419-34
4.
Konge JC and Taylor DJ. Bleeeding in late pregnancy. In High Risk Pregnancy by James DK, Steer
PJ, Weiner CP and Gonik B Eds. WB Saunders, London, 1999.
5.
Oyarzn E. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo. En Alto Riesgo Obsttrico. Ediciones
Universidad Catlica de Chile, 1997.
DIABETES Y EMBARAZO
Las presentes Guas se basan en el documento Normas Tcnicas de Diabetes y
Embarazo del Ministerio de Salud de 1998 (Dra. Gloria Lpez y colaboradores.).
La diabetes en el embarazo se clasifica en dos grupos:
1.- Diabetes Pre Gestacional

Es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada. Se
reconocen dos tipos diferentes :
a.- Tipo 1 (Insulino dependiente o juvenil)
b.- Tipo 2 (estable del adulto, obesos)
2.- Diabetes gestacional

Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestacin. En este
grupo se distinguen 2 categoras clnicas de diferente severidad, pronstico y
tratamiento.
a.- Gestacional propiamente tal (Clase A de White).

Se manifiesta en el 2 o 3 trimestre del embarazo. Se diagnostica por una prueba de
tolerancia a la glucosa (PTGO) alterada o por dos glicemias de ayuno elevadas. Es
metablicamente estable y de mejor pronstico perinatal.
Las Normas Tcnicas del Ministerio distinguen aqu dos situaciones clnicas:
Disminucin de la tolerancia a la glucosa Intolerancia a los Hidratos de Carbono:
glicemias post carga entre 140 y 199 mg / dl
Diabetes Gestacional propiamente tal : glicemias >/= 200 mg / dl a las 2 hrs. post
carga
b.- Pre gestacional no diagnosticada previamente

Se manifiesta precozmente en el embarazo (1 y 2 trimestre). Presenta hiperglicemia
de ayuno y post prandiales elevadas en mayor cuanta (> 200 mg/ dl).
Metablicamente inestable y es de mayor riesgo perinatal.
DIABETES GESTACIONAL
Definicin
La diabetes gestacional es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de
severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo
Epidemiologa
Se estima en nuestro medio una prevalencia entre 3 y 5 %. Esta frecuencia aumenta a
un 10 14 % si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabtico.
Factores de riesgo diabtico en mujeres embarazadas.

Antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1 grado
Edad materna igual o superior de 30 aos
Obesidad
Diabetes Gestacional en embarazos anteriores
Mortalidad perinatal inexplicada
Macrosoma fetal actual o antecedente de uno o ms hijos con peso al nacer >
4000g
Malformaciones congnitas
Polihidroamnios en el embarazo actual
Fisiopatologa
El embarazo constituye una verdadera prueba a la tolerancia a la glucosa. Los
cambios hormonales que se producen a lo largo de la gestacin producen un aumento
de la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los
niveles plasmticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El
aumento de la resistencia insulnica pone a prueba la capacidad de secretar insulina
del pncreas materno, y si sta se encuentra disminuida, ya sea por causas genticas
o adquiridas, se van a producir hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno segn sea
el grado de insuficiencia pancretica en la produccin de insulina.
La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho
fisiopatolgico central en las alteraciones metablicas del feto y recin nacido.
Diagnstico
Se confirma el diagnstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones :
Dos glicemias en ayunas >/= 105 mg / dl.
Glicemia >/= 140 mg /dl a las 2 hrs, en una prueba de tolerancia a la glucosa
oral efectuada con 75 gr. de glucosa.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)
Preparacin
Alimentacin sin restriccin de hidratos de carbono al menos tres das antes de la
prueba
Realizar la prueba a primera hora de la maana, despus de ayuno de 10-14
horas
Durante la prueba, permanecer en reposo, sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir
alimentos
Metodologa
Tomar primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia
Administrar 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se
recomienda agregar
jugo de limn 5-10 ml. Ingerir en 5 minutos.
Tomar segunda muestra para glicemia a los 120 minutos de la ingesta.
Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas
Metodologa de pesquisa de la diabetes gestacional.

A toda madre en el primer control del embarazo se le efectuar una glicemia en
ayunas. Si sta es mayor o igual a 105 mg /dl, se repetir para su confirmacin. Si la
segunda determinacin es mayor o igual a 105 mg/ dl se hace el diagnstico de
Diabetes Gestacional (D.G. - I )
Si la glicemia de ayunas es inferior a 105 mg/dl, se realizar una PTGO entre las 24-28
semanas. Si la glicemia post carga es igual o superior a 140 mg / dl se confirma el
diagnstico de Diabetes gestacional (D.G.- II). Si el recurso est disponible, es posible
repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo. En todo caso si
durante el embarazo aparece polihidroamnios o macrosoma, debe repetirse la PTGO
entre 32-34 semanas.
Este diagnstico comprende 2 categoras de trastorno:
Disminucin de la tolerancia a la glucosa Intolerancia a los Hidratos de

Carbono: glicemias post carga entre 140 y 199 mg / dl
Diabetes Gestacional propiamente tal : glicemias >/= 200 mg/dl a las 2 hrs. post
carga
Si la PTGO es normal, continuar con los controles habituales del embarazo. Si la
paciente tiene como antecedentes factores de riesgo, o presenta en el embarazo
actual un polihidroamnios o una macrosoma fetal, se deber repetir la PTGO entre las
32 34 semanas. Si esta presenta un valor >140mg/dl se confirma una DG.
Tratamiento
Las bases generales del tratamiento son:
Alimentacin (control de peso, evitar obesidad)
Control obsttrico especializado (estudio bienestar fetal)
Insulinoterapia (cuando corresponda)
Autocontrol y educacin (autocontrol)
Actividad fsica (los ejercicios fsicos tiene un efecto hipoglicemiante)
Objetivos obsttricos
Disminucin de la macrosoma fetal
Llevar el embarazo hasta el trmino para evitar la Membrana Hialina del Recin
Nacido
Evitar el traumatismo obsttrico
Disminuir las complicaciones metablicas de RN.
Objetivos Metablicos
Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl
Cetonurias negativas
Glucosurias negativas
Nutricin y alimentacin
Toda embarazada con diabetes gestacional debe recibir un plan de alimentacin de
acuerdo con su estado nutricional y actividad fsica. Las recomendaciones calricas
de ganancia de peso y distribucin de los nutrientes son iguales a los de las

embarazadas sanas. Debe evitarse fundamentalmente el incremento desproporcionado
de peso por ser un factor de riesgo diabtico y que contribuye a un mayor deterioro en
el metabolismo de los hidratos de carbono durante el embarazo.
Requerimientos calricos y nutritivos

Dieta:
En general debe aportarse 30 35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas debes
recibir una dieta con 25 kcal/k
Ingesta de hidratos de carbono:
Mnimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe aportarse
cantidades inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de ayuno.
Tipos de carbohidratos :
Recomendar polisacridos y evitar el consumo de sacarosa (azcar de mesa)
Fraccionamiento de la alimentacin :
Distribucin en 3 4 comidas y 2 colaciones
Esquema de manejo e Insulinoterapia

A.- Se indica tratamiento con insulina de entrada en:
1.- Glicemias de ayuno > 105 mg/dl
2.- Glicemia post prandial > 200 mg / dl
B.- Se indica tratamiento diettico en toda paciente con glicemias de ayuno

normal y post prandiales entre 120 200 mg /dl.
Si al cabo de 7 das de tratamiento diettico estricto las glicemias post-prandiales
continan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina. Si
las glicemias post-prandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar
otra semana de tratamiento diettico reforzando el autocontrol, la educacin y la dieta.
Insulinoterapia
El tratamiento con Insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos que
se cuente con un policlnico adosado con especialistas en Diabetes y que sea capaz
de efectuar el seguimiento ambulatorio de las estas pacientes.

Con la paciente hospitalizada se efectuar un perfil o pannel de glicemias. Se debe
iniciar terapia insulnica si:
la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en ms de una ocasin, o
las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl
Tipo de insulina y dosis

Actualmente todas las insulinas son producidas por bioingeniera y se denominan
humanas; comienzan y terminan su accin ms precozmente que las de origen
animal.
Accin por va subcutnea
Inicio
Mxima accin
Total
Rpida o Cristalina
Actrapid HM
HumulinR
30 60 min
24h
58h
Intermedia o NPH
Monotard
Insulatard
Humulin N
Humulin L
1-2 h
6 12 h
16 24 h
Tipos de Insulina
Pre-Mezclada
Humulin 30/70
(30% I.Rpida y 70%
NPH)
Ultralenta
Humulin U
Mantiene un
nivel basal
durante el da
Recordar que las pacientes con sobrepeso y obesas son ms resistentes a la accin
de la insulina.
Esquema general de insulinoterapia

Situacin clnica: en ms de una ocasin la glicemia en ayunas es igual o mayor de
105 mg/dl
Iniciar la administracin de Insulina de accin intermedia (NPH) con una dosis de 0,1
0,3 U/kg/da, administrando 2/3 de la dosis en la maana y 1/3 de la dosis en la noche.
En una primera etapa del tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno
normales, lo que se obtiene con el fraccionamiento en las dos dosis sealadas. Una
hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina
nocturna. La misma situacin en la tarde o antes de la cena, indica la necesidad de
incrementar la dosis de insulina matinal. Los controles post-prandiales determinarn la
necesidad de agregar insulina rpida (cristalina), ya sea en mezcla con la NPH si la
hiperglicemia es post desayuno o cena, o sola si se requiere antes del almuerzo u
onces.
Situacin clnica: las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120
mg/dl y las glicemias de ayuno son normales
Puede iniciarse insulina cristalina en pequeas dosis, 2-4 U, antes de almuerzo y
comida, y antes del desayuno si fuera necesario.
Autocontrol
Idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe autocontrolarse con
glicemias en sangre capilar.
Las pacientes que slo requieren rgimen, se autocontolarn con glicemias post
prandiales 3 4 veces por semanas y glicemia de ayuno una vez a la semana.
Las que utilizan insulina debern controlarse 3 - 4 veces al da.
Control Obsttrico ambulatorio

El control ambulatorio de las pacientes con D.G. se deber hacer de acuerdo a las
pautas locales de control de Embarazo de Alto Riesgo. Se incluir en estos controles :
Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metablico o una cetosis de ayuno
Pesquisa de bacteriuria asintomtica
Estudio ecogrfico peridico (crecimiento y anatoma fetal)
Doppler materno (prevencin de pre eclampsia)
Evaluacin de la unidad feto placentaria
RBNE semanal desde 32 34 semanas
PBF segn necesidad
Momento de Interrupcin de embarazo

Diabetes Gestacional sin Patologa asociada
DG sin insulinoterapia: parto de termino (40 sem)
DG con insulinoterapia : induccin del parto a las 38 semanas previa
hospitalizacin y evaluacin metablica estricta. Certificar madurez fetal
pulmonar si el control metablico no ha sido adecuado.
Diabetes Gestacional con Patologa asociada

Interrupcin electiva del embarazo con induccin de madurez pulmonar fetal segn
riesgo de la patologa asociada.
Va de parto
Va vaginal (si no existe contraindicacin obsttrica)
Cesrea electiva si peso fetal estimado > 4300 g
Momento del trmino del embarazo

El embarazo debe prolongarse hasta el trmino
La va del parto debe definirse con un criterio obsttrico
En pacientes con insulinoterapia, deben idealmente hospitalizarse a las 38
semanas de gestacin, para planificar el momento de la interrupcin de acuerdo
al bienestar fetal, la presencia de patologa agregada y a las condiciones
obsttricas.
Manejo durante el trabajo de parto

a.- Paciente sin tratamiento insulnico
No requiere tratamiento especial
Infundir solucin glucosada 5 % a 125 cc / h
b.- Paciente con tratamiento insulnico

1.- Parto programado
No administrara la dosis de insulina de la maana
Glicemia en ayunas
Suero glucosado 5%, a 125 cc / h
Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina
Mantener glicemias entre 70 120 mg / dl
Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiolgico. Ajustar dosis
segn tabla 2
Suspender infusin de insulina despus del parto
La gran mayora de las pacientes con Diabetes Gestacional normalizan su intolerancia
a la glucosa despus del parto y no requieren tratamiento con insulina durante el
puerperio inmediato.
2.- Cesrea electiva

Programar la ciruga a primera hora
No administrar la dosis de insulina de la maana
Administrar infusin de insulina a 1 U / h. Regular dosis segn tabla 2.
Mantener glicemias entre 70 120 mg /dl
Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5%
a 125 cc / h.
Puerperio
Control glicemias de ayuna 2 y 3 da
Control solo diettico
Excepcional uso de insulina
Control post parto

Si la paciente durante los 3 das post parto present glicemia de ayuno elevadas se
cataloga como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un diabetlogo.
Es obligatorio realizar a las 6 8 semanas una nueva PTGO para reclasificar su
condicin e iniciar el control si la PTGO resulta alterada.
Tabla 2. Ajuste de dosis de insulina durante el trabajo de parto (para 5 U Insulina

Cristalina en 500 cc Suero fisiolgico)
Glicemia
mg / dl
Insulina
U/h
< 90
Suspender
goteo
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
90 110
111 140
141 170
171 200
> 200
Velocidad de
infusin
cc / h
50
100
150
200
250
Nota : Se puede usar la insulina en concentraciones superiores para no administrar

volumen excesivo, especialmente si se dispone de bomba de infusin continua.
DIABETES PRE GESTACIONAL
Definicin
Paciente con antecedente de diabetes (tipo 1, tipo 2) diagnosticada antes de una
gestacin que se embaraza.
Prevalencia
La prevalencia de la Diabetes Pre Gestacional (DPG) es baja. Depende de la
frecuencia de Diabetes en la poblacin general. En nuestro pas la diabetes tipo 1 es
poco prevalente y la diabetes tipo 2 se manifiesta a edades ms tardas cuando la
mujer disminuye la frecuencia de sus embarazos. La prevalencia actual es de 1/1000
embarazos, sin embargo es probable que aumente por la frecuencia actual de
obesidad y la planificacin de embarazos a edades ms tardas
Problemas maternos asociados a DPG

Inestabilidad de la diabetes (descompensaciones metablicas frecuentes)
Insulinoterapia
Parto prematuro (polihidroamnios)
Asociacin a pre eclampsia (20 30%) e hipertensin arterial crnica
Retinopata (compromiso vascular)
Nefropata
Partos operatorios (mayor frecuencia de cesreas)
Problemas Fetales Neonatales

Abortos (15 30 %, solo en pacientes mal controladas)
Malformaciones congnitas (2 4 veces mas frecuentes en pacientes mal
controladas, con Hb. glicosilada elevada en el primer trimestre)
Muerte intrauterina (generalmente asociada a descompensaciones metablicas
durante el tercer trimestre)
Traumatismo obsttrico (macrosoma)
Retardo crecimiento intrauterino (vasculopata materna)
Prematurez
Distress respiratorio (mayor frecuencia de membrana hialina)
Alteraciones metablicas del recin nacido
Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relacin a la
severidad de la diabetes y a los aos transcurridos desde su inicio. La clasificacin de
White considera estos factores y nos permite pronosticar el riesgos para el recin
nacido (tabla 3).
Tabla 3. Clasificacin de White modificada
Clase
Edad
Duracin
Enfermedad
comienzo
vascular
A
Gestacional
B
> 20 aos
< 10 aos
No
C
10 19
10 19 aos
No
aos
D
< 10 aos
> 20 aos
Retinopata basal
F
Cualquiera
Nefropata
R
Cualquiera
Retinopata
proliferativa
FR
Cualquiera
Nefropata y
Retinopata
proliferativa
H
Cualquiera
Coronariopata
T
Transplante
renal
Control
Policlnico especializado (atencin secundaria)
Asesora directa de equipo especialistas en diabetes
Control metablico estricto pre gestacional
Embarazo idealmente programado
Programacin del embarazo

Evaluar presencia de complicaciones (retinopata, nefropata)
Lograr buen control metablico mantenido al menos 2 meses antes del embarazo
(Hb A1 < 8.5 % o Hb A1c < 7.5 %)
Al confirmarse el embarazo suspender precozmente los hipoglicemiantes orales
Suplemento con cido flico (400 mcg/da)
Control mdico del embarazo

Una vez diagnosticado el embarazo, se debe extremar el control metablico sobre todo
durante las primeras semanas para disminuir el riesgo de las malformaciones
congnitas.
Realizar:
Examen de orina y urocultivo
Proteinuria de 24 hrs.
Creatinina y nitrgeno ureico plasmtico
Electrocardiograma
Fondo de ojo (luego control trimestral)
Tratamiento
Insulinoterapia
Rgimen calrico e hidratos de carbono
Educacin (autocontrol)
Actividad fsica
Control mdico cada 2 semanas hasta la semana 28 y luego todas las semanas
Objetivos metablicos
Glicemia en ayunas < 90 mg %
Glicemias post prandiales a las 2 hrs < 120 mg %

Hb A1 < 8.5 % o Hb A1c < 7,5 %
Cetonurias negativas
Ganancia de peso aceptable
Insulinoterapia
Habitualmente se debe intensificar el tratamiento con insulina. Los controles de
glicemia se deben realizar por lo menos 3 veces al da y se reajustarn las dosis cada
vez que sea necesario para lograr el mejor control metablico posible. Se han
demostrado mejores resultados cuando los controles de glicemias se realizan
post-prandiales en comparacin a esquemas con controles de glicemias
pre-prandiales.
El esquema insulnico a emplear es individual y adaptado a cada caso. El esquema
mas simple empleado es el de 2 dosis diarias (desayuno y comida) y con mezcla de
insulina lenta con cristalina. En muchos casos ms severos se emplean esquemas de
mltiples dosis de insulina cristalina durante el da y una dosis de insulina lenta en la
noche.
Debe emplearse el recurso hospitalizacin cada vez que se estime conveniente, ya
sea para estudio ajuste de tratamiento.
Control obsttrico
Control ecogrfico segn pautas del servicio. Descartar malformaciones
cardiacas (ecocardiografa ) y del SNC
Doppler arterias uterinas, si el recurso est disponible
Control materno de movimientos fetales (desde sem. 28)
Estudio bienestar fetal desde las 28 semanas (registro basal, perfil biofsico)
Deteccin precoz de pre eclampsia o hipertensin arterial
Hospitalizacin en caso de:
Mal control metablico
Patologa asociada
Deterioro de la funcin renal
Alteracin del test de evaluacin fetal
RCIU
Factores de mal pronstico
Previos al embarazo
Hipertensin arterial
Clearance de creatinina < 50 ml / min.
Creatinina plasmtica > 1,5 mg /dl
Proteinuria > 2 g / 24 h
Durante el embarazo
Cetoacidosis
Pre eclampsia
Pielonefritis aguda
Proteinuria > 3 g/24 h
Falta de cooperacin materna
Momento del trmino de embarazo

DPG sin patologa asociada
a.- Clase B - D de White a las 36 38 semanas con madurez fetal comprobada
b.- Clase F - H de White entre las 34 36 semanas con madurez fetal espontnea
inducida con corticoides
DPG con patologa asociada

La interrupcin del embarazo se indicar segn la patologa, su severidad y el
compromiso materno y fetal.
Va del parto
La va vaginal es la indicada y debe ser definida con criterios obsttricos. Se
recomienda la operacin cesrea frente a un peso fetal > 4300 g, o en caso de una
retinopata proliferativa, cardiopata coronaria e insuficiencia renal grave.
Manejo del trabajo de parto
Debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con

insulina.
Manejo del parto por cesrea

Debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con
insulina.
Situaciones especiales
Maduracin pulmonar con corticoides: debe realizarse en todo embarazo < de 34
semanas. Debido a su efecto hiperglicemiante, se deber aumentar las dosis de
insulina o agregar insulina en infusin endovenosa.
Tocolisis: Se sugiere el uso de la alternativa Sulfato de Magnesio.
Cetoacidosis diabtica
En la diabtica embarazada, la cetoacidosis se puede presentar ms rpidamente y
con niveles de glicemia menores a los 300 mg/dl. Puede ser desencadenada por el
estrs, infecciones (urinaria), administracin de betamimticos (tratamiento del parto
de pretrmino) u omisin de la administracin de insulina. Tiene una alta tasa de
mortalidad materna y fetal.
El dficit de insulina por omisin de su administracin o deficiencia de sta deviene en
hiperglicemia y glucosuria. La diuresis osmtica provoca prdida urinaria de potasio,
sodio y agua. La hiperglicemia es agravada por el aumento de secrecin de
catecolaminas y glucagn secundaria a la hipovolemia. La lipolisis secundaria a la
deficiencia de insulina lleva al aumento de la oxidacin heptica de cidos grasos con
aumento de los cuerpos cetnicos que lleva a la acidosis metablica. Adicionalmente
la hiperosmolaridad plasmtica puede llevar a dao tisular por deshidratacin celular.
La presentacin clnica incluye dolor abdominal, nausea, vmito, poliuria y polidipsia.
Al examen fsico hay aliento cetnico, polipnea y respiracin superficial, hipotensin y
compromiso del sensorio que puede ir desde confusin hasta el coma.
El diagnstico se confirma por la presencia de hiperglicemia, cetonemia y cetonuria.
Se define como una glicemia mayor de 300 mg/dl (en el embarazo puede haber
cetoacidosis con niveles menores de glicemia), bicarbonato plasmtico 15 mEq/L y pH
arterial menor de 7,3.
El objetivo del tratamiento obsttrico de la cetoacidosis es disminuir la alta incidencia

de muerte fetal (50-90%) y materna de esta condicin.
Medidas de tratamiento:
Ingreso a unidad de cuidados especiales
Monitorizacin fetal continua si feto es viable
Correccin dficit de volumen
Correccin de desbalance electroltico
Correccin de hiperglicemia
Tratamiento de la infeccin si est presente
En los aos recientes se recomienda el tratamiento de la hiperglicemia por infusin

continua de insulina y, lo que resulta en una terapia ms simple y con menos
complicaciones como hipoglicemia e hipocalemia observada con el tratamiento
tradicional por bolos de insulina.
Medidas generales de tratamiento:

Colocar dos vas venosas. Una para la terapia insulnica, la otra para la reposicin de
volumen. Tomar exmenes de glicemia, electrolitos plasmticos y cetonemia. Colocar
sonda foley, administrar oxgeno por mascarilla. Monitorice el feto si ste es viable.
Control de ciclo horario. Repita frecuentemente los exmenes.
Los pacientes con cetoacidosis diabtica requieren una correccin simultnea de la
hiperglicemia y del desbalance hidroelectroltico y cido-bsico:
Administracin de fluidos: El dficit es entre 3 y 5 litros. Administrar entre 1000 2000
ml de suero fisiolgico en la primera hora, luego continuar con una infusin de 300-500
ml / h. Si el paciente est hipotenso, ser necesario administrar un volumen mayor,
monitorice sto con va venosa central.
Terapia insulnica: Bolo inicial de 10-20 unidades de insulina cristalina endovenosa,
hasta alcanzar glicemias menores a 250 mg/dl. Puede realizarse tambin mediante
infusin continua de IC endovenosa de aproximadamente 10 U / h. (50 U de IC en 500
cc de suero fisiolgico). Si la acidosis no responde en dos a tres horas, o si la glicemia
no ha descendido en al menos un 30% en el mismo perodo, debe aumentarse la
infusin a 12-20 U / h. En caso de no contar con bomba de infusin continua, se
utilizar el esquema de bolos de insulina horarios (10 Unidades IV)
Administracin de glucosa: Al alcanzar glicemias de 200-250 mg/dl, iniciar infusin IV
por suero glucosado al 5% con insulina al 10% de la glicemia, e ir disminuyendo la
infusin de insulina segn las glicemias en forma gradual. Esto es para evitar
hipoglicemias y edema cerebral.

Administracin de potasio: Habitualmente existe hipercalemia al ingreso de la paciente.
Debe iniciarse la administracin de potasio cuando este se normaliza o desciende,
habitualmente a las 3-4 h de iniciada la terapia insulnica. Administrar 10-20 mEq / h de
potasio de una preparacin de 1000 c suero fisiolgico con 40 mEq de potasio. Debe
administrase con mucho cuidado y monitorizando la kalemia y diuresis.
Administracin de bicarbonato: Administrar bicarbonato slo si pH arterial es menor de
7,1 bicarbonato menor de 5 mEq.: 44 mEq de bicarbonato en 1000 cc de suero
fisiolgico. Si el pH es menor de 7,0, la dosis de bicarbonato debe ser doblada.
Suspender infusin de bicarbonato cuando el pH alcance 7,2. La alcalinizacin en
cetoacidosis diabtica es discutida por su potencial efecto en agravar la hipoxia tisular.
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

La enfermedad hemoltica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal provocada por
incompatibilidad sangunea materno-fetal, habitualmente al factor Rh. Dos tercios de los casos de
enfermedad hemoltica son debidos a incompatibilidad ABO; la madre tiene en su suero anticuerpos
contra los antgenos A, B o AB, presentes en los eritrocitos del feto. En general, sin embargo, la
enfermedad hemoltica ABO es leve o moderada, y no requiere exanguneo-transfusin, y,
habitualmente, su hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia.
Existen otros grupos sanguneos que pueden asociarse a enfermedad hemoltica (Tabla I). La presencia
de anticuerpos a estos antgenos se pesquisa igualmente a travs del Coombs indirecto en la madre. Su
importancia relativa ha aumentado en los ltimos aos, en la medida que la profilaxis de sensibilizacin
por Rh ha reducido los casos de esa enfermedad.
Tabla 1. Anticuerpos asociados con enfermedad hemoltica perinatal

ABO
Rh (C, D, E)
Kell
Duffy
c
S
Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el factor
Rh, lo que significa que si ella recibe sangre Rh (+) esos anticuerpos destruirn los glbulos rojos de la
sangre recibida, produciendo una hemlisis masiva y una reaccin de rechazo que puede ser fatal. La
enfermedad hemoltica representa un modelo de enfermedad perinatal: se origina en la madre por la
presencia de anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los glbulos rojos fetales.
En los casos muy graves, el feto puede desarrollar hidrops y morir in tero por falla cardaca congestiva,
secundaria a la anemia hemoltica, como se muestra en la Figura 1, que resume la patogenia de la
enfermedad. El ttulo de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible nos da una idea
del rpido y sustancial incremento de los mismos que ocurre como respuesta a la cantidad de antgeno
que cruza la placenta. Las formas clnicas leves o moderadas pueden explicarse por la inercia
inmunolgica que presentan algunas pacientes, la cual las protege de una inmunizacin de novo.
El sistema Rh en la especie humana est representado en su genotipo por 6 genes alelomorfos que
ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-Ee. Alrededor de la sexta semana de
gestacin, el antgeno Rh est expresado en los glbulos rojos humanos. El 45% de los individuos Rh
positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es heterocigoto por haber heredado un factor D
positivo y otro negativo de sus progenitores. Algunas madres son clasificadas como RH (-), Du (+). El
factor Du es un D dbil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente Du (+) es
Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.
La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. Uno a 10% de las madres Rh (-) se sensibiliza
luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo embarazo, y 50% con posterioridad al tercero. El
riesgo de sensibilizacin post aborto es 2%, y es 4 a 5% despus de un aborto provocado.
La incompatibilidad puede producir:
Aborto
Muerte fetal
Recin nacidos (RN) con las diferentes formas clnicas de enfermedad: hidrops fetal, anemia congnita
y sndrome ictrico. Librados a su propia evolucin, 20% de estos RN llegan al kerncterus con
bilirrubina entre 20 y 30 mg%; 80% de los casos de kernicterus fallece, y el resto presenta idioca,
espasticidad con movimientos atetsicos y sordera.
Factores condicionantes de inmunizacin
Antecedente de transfusin incompatible
Cnyuge Rh positivo
Compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una paciente Rh (-) confiere una
proteccin parcial contra la isoinmunizacin primaria anti-Rh, pero no as contra la respuesta inmunitaria
secundaria. En la primera, los glbulos rojos inmunizados por incompatibilidad anti-A o anti-B son
secuestrados por el hgado, rgano no inmunolgicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh.
En una segunda respuesta inmunitaria, es el bazo el que recibe el estroma globular, y produce
anticuerpos anti-Rh.
Nmero de embarazos
Reaccin individual
Comportamiento placentario
Requisitos para el desarrollo de sensibilizacin al antgeno Rh
Incompatibilidad del sistema Rh entre la madre y el feto
Hemorragia transplacentaria (pasaje normal es menor de 0.3 ml por embarazo)
Capacidad inmunognica del antgeno-D
Reactividad del sistema inmune materno
Factores que reducen la posibilidad de inmunizacin
Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada
Presencia concomitante de incompatibilidad ABO
La tercera parte de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al antgeno.
Factores que incrementan el riesgo de inmunizacin
Placenta previa, desprendimiento placentario, versin externa, operacin cesrea, alumbramiento
manual, aborto, embarazo extrauterino, biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis,
drogadiccin.
Respuesta inmunolgica
La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los
anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no atraviesan la placenta. Ms tarde
se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000), especialmente IgG1, que cruzan la placenta y
ocasionan la hemlisis fetal.
Manejo de pacientes Rh (-) Du (-) no sensibilizadas
1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal
2. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnstico prenatal (biopsia de vellosidades coriales
o amniocentesis), administrar inmunoglobulina anti-Rh
3. Coombs indirecto a las 28 semanas de gestacin. Si no hay Ac, colocar inmunoglobulina 300 ug IM.
Si existen anticuerpos, manejo de acuerdo a sensibilizacin.
4. En casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, est indicado el uso de
inmunoglobulina anti-Rh.
5. Al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre de cordn. Si el RN es Rh positivo o
Du (+), colocar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh IM a la madre.
6. Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke para
cuantificar la hemorragia. Administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal
transfundida a la madre.
7. Si paciente presenta un aborto o un embarazo ectpico, administrar 300 ug de inmunoglobulina
anti-Rh
8. Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 50 ug de inmunoglobulinas anti-Rh
por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se
ha alcanzado un exceso de anticuerpos
Manejo de pacientes Rh (-) sensibilizadas
La Figura 2 representa el flujograma de decisiones generales en relacin al grupo sanguneo materno. Si
el esposo es Rh (+), la paciente debe ser controlada en consultorio de alto riesgo obsttrico. Toda mujer
Rh (-) sensibilizada debe ser referida a un centro especializado, donde el tratamiento de la madre y el
nio pueda realizarse adecuadamente. El nmero de casos que hoy vemos es significativamente menor
que aos atrs, de modo que no es posible que en muchos sitios se posea la experiencia necesaria para
el manejo individual de casos frecuentemente graves. La mortalidad perinatal por eritroblastosis fetal fue
alrededor del 50% hasta 1945, ao en que Wallerstein introdujo la exanguineotransfusin. Este
procedimiento redujo notablemente la mortalidad, previniendo las muertes secundarias a kernicterus,
pero no hizo nada por el 20 a 25% de los nios con enfermedad hemoltica que moran hidrpicos (la
mitad de los cuales alcanza ese estado antes de las 34 semanas de gestacin).
Antecedentes relevantes para el manejo

1. Nmero de partos previos
2. Antecedente de profilaxis anti-D
3. Antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemlisis
4. Antecedente de transfusiones previas y exanguineotransfusiones o fototerapia de los RN anteriores.
Manejo especfico
1. Las figuras 3 y 4 resumen el flujograma de decisiones en pacientes con isoinmunizacin por factor
Rh.
2. Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas.
3. Si el ttulo de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonogrfico y parto a trmino.
4. Si el ttulo de anticuerpos es = a 1/32, debe recurrirse a procedimientos que estimen el grado de
anemia fetal. Si estos mtodos sugieren la presencia de anemia fetal moderada o severa, debe
procederse a una cordocentesis para determinar el hematocrito fetal y, si corresponde, realizar una
transfusin intravascular. Los dos mtodos actualmente en uso son la amniocentesis para
espectrofotometra del lquido amnitico y la medicin de la velocidad mxima de la arteria cerebral
media mediante Doppler color. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obsttrica, la
primera amniocentesis o velocimetra Doppler se realiza entre las 20 y 24 semanas de gestacin. Si no
es as, se practica alrededor de las 28 semanas.
5. Amniocentesis. En el lquido amnitico obtenido por amniocentesis se mide la densidad ptica (DO)
mediante espectrofotometra, en un rango que va de 300 a 700 mu de longitud de onda (LO). Se dibuja
una curva espectrofotomtrica en un grfico en que la abscisa representa la LO, que corresponde a la
bilirrubina. A mayor elevacin de ese pico, mayor es la gravedad de la hemlisis fetal. La diferencia de
DO entre la lectura obtenida a 450 mU y la considerada normal para esa edad de embarazo (lnea recta
entre puntos obtenidos a 375 y 550 mU), da un valor (delta DO) que se traslada a un grfico (Ver figura
5), donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO, grfico
que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley). Los valores que caen en la zona A corresponden a
fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C
a compromiso severo (zona A corresponde a valores = a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4).
Tambin puede utilizarse una curva ms reciente que incluye valores desde las 14 semanas de
embarazo (Figura 6).
6. Velocimetra Doppler de la arteria cerebral media. La determinacin de la velocidad mxima del
flujo en la arteria cerebral media se basa en la relacin inversa que existe entre la densidad sangunea y
su velocidad. Por esta razn, los fetos con anemia moderada o severa (con sangre menos viscosa)
muestran un aumento significativo de la velocidad en este vaso. Se prefiere la arteria cerebral media
porque presenta un ngulo cercano a 0 grados con respecto al haz de ultrasonido, lo que resulta en un
error mnimo al medir la velocidad del flujo. La medicin de la velocidad en arteria cerebral media posee
una sensibilidad de virtualmente un 100% en la identificacin de la anemia fetal moderada o severa (es
decir aquellas que requieren transfusin, con hematocrito menor a 30%), con una tasa de falsos
positivos de un 12%. La figura 7 muestra el grfico utilizado para determinar si un feto se encuentra
cursando con una velocidad mxima en arteria cerebral media mayor a 1.5 mltiplos de la mediana, en
cuyo caso se indica una cordocentesis.
7. Cordocentesis. La incorporacin de la cordocentesis o puncin percutnea del cordn umbilical al
manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituy un quiebre revolucionario, porque permiti el
acceso directo a la circulacin fetal. Su uso permite la tipificacin de grupo y Rh fetal, as como el
conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la sensibilizacin materna, de modo que
debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso severo del feto. Si la cordocentesis
permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir
inmediatamente con transfusin intravascular directa. Si la cordocentesis establece que el grupo fetal es
Rh (-), la madre puede continuar su control habitual.
Indicaciones generales para practicar cordocentesis
Espectrofotometra de LA en zona de riesgo relevante de anemia fetal (por ejemplo, zona B alta y C de
Liley).
Velocidad en arteria cerebral media mayor de 1.5 mltiplos de la mediana
Hidrops fetal
Inmunizacin a anticuerpos diferentes al Rho y ABO (irregulares).
Otras:
Discordancia entre nivel de anticuerpos y DO 450 DO 450 no confiable

8. Evaluacin ultrasonogrfica. Cuando el feto est moderada a severamente afectado por la
hemlisis, ocurren cambios fisiopatolgicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante
ultrasonografa. Por esta razn, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a la
espectrofotometra en el manejo de estas madres. La ultrasonografa es un mtodo seguro, no invasivo,
y que generalmente identifica el feto que est sufriendo hemlisis severa.
Signos ultrasonogrficos de anemia fetal
Efusin pericrdica
Cardiomegalia
Hepatomegalia
Ascitis e hidrops fetal
Polihidroamnios
Aumento del grosor placentario (> 5 cm)
Signos funcionales:
o Circulacin hiperdinmica
o Aumento de la velocidad en territorio venoso
o Hallazgos sugerentes de aumento de presin intra-auricular derecha
o Disfuncin cardaca progresiva
9. Transfusin intrauterina: indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la prematuridad
atentara contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse el procedimiento, moriran in
tero antes de las 34 semanas. Indicada especficamente cuando la espectrofotometra, el ultrasonido,
la velocidad mxima en arteria cerebral media y la obtencin directa de hematocrito muestran un riesgo
fetal importante. La transfusin puede realizarse mediante el depsito de glbulos rojos en la cavidad
peritoneal fetal o directamente en la vena umbilical.
a. Transfusin intrauterina intraperitoneal: clculo de sangre a transfundir en la transfusin fetal
intraperitoneal = (nmero semanas de gestacin 20) multiplicado por 10. Se transfunden de a 10 ml,
monitorizando la FCF. Si hay ascitis se aspira antes de la transfusin una cantidad igual al volumen de
sangre que va a transfundirse. No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24.
o Complicaciones precoces: puncin arteria fetal o corazn fetal desencadenamiento de trabajo de
parto RPM DPPNI infeccin ovular muerte fetal.
o Complicaciones tardas: reaccin inmunitaria fetal por sensibilizacin a linfocitos del donante
susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer ao de vida en los sobrevivientes.
Los mejores resultados perinatales con transfusin intraperitoneal fueron reportados por el grupo de
Bowman, en Manitoba. Hasta antes de la transfusin intravascular, su centro poda ofrecer un 70% de
posibilidades de sobrevida fetal global, y un 50% en caso de existir hidrops. Actualmente la mortalidad
perinatal por enfermedad hemoltica es 5 a 10%, si bien la frecuencia de la enfermedad es
significativamente menor que en el pasado.
b. Transfusin intrauterina intravascular: esta tcnica puede indicarse desde las 20 semanas de
gestacin, e incluso algo antes. Consiste en la colocacin de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen de un
vaso umbilical, y transfundir a su travs la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles
normales. En los ltimos 7 aos ha aumentado el nmero de centros que en el mundo realizan este
procedimiento.
o Complicaciones: infeccin RPM parto prematuro hemorragia fetal-tamponamiento, trombosis o
laceracin del cordn umbilical espasmo arteria umbilical desprendimiento placentario hemorragia
feto-materna.
Mediante transfusin intravascular, la sobrevida reportada es 70 a 85% para los fetos hidrpicos, y 85 a
95% para los no hidrpicos, lo que representa una mejora significativa en relacin a los resultados con
transfusin intraperitoneal.
10. Dosis altas de gamaglobulina: el uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos severos de
enfermedad hemoltica, 400 mg/kg/da, durante 5 das, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21
das, es una teraputica de reciente implementacin. Descrita originalmente en neonatos afectados de
enfermedad hemoltica, su uso prenatal ha permitido reducir el nmero de procedimientos invasivos,
posponiendo el agravamiento de la enfermedad a edades gestacionales ms avanzadas. Tiene un costo
elevado. No debe utilizarse en fetos hidrpicos, ni despus de las 28 semanas.
Hechos a considerar en la interrupcin del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada

1. Historia obsttrica previa
2. Cigocidad del cnyuge
3. Edad gestacional y estimacin de peso fetal y madurez pulmonar fetal
4. Presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas
5. Ttulo de anticuerpos en gestacin actual
6. Espectrofotometra de LA o medicin de la arteria cerebral media
7. La va del parto ser vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones obsttricas.
En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin nios vivos, generalmente sin condiciones obsttricas
favorables, se preferir la operacin cesrea.
Profilaxis anti Rh
1. Se basa en que la administracin pasiva de un ttulo alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de plasma
o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepcin la inmunizacin de una madre Rh (-).
La gamaglobulina anti-D hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Rh (-)
hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido testeado
para HIV. En el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazar a la hoy empleada.
2. La gamaglobulina se utiliza solamente por va intramuscular. La dosis estndar de inmunoglobulina
Rh es de 300 ug, cantidad que neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin
materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa,
desprendimiento prematuro placenta normoinserta, bito fetal), debe indicarse el mtodo de
Kleihauer-Betke, que permitir precisar qu dosis adicional debe administrarse para lograr la profilaxis
buscada. Por cada 25 a 30 ml de sangre fetal en la circulacin materna, deben administrarse 300 ug de
inmunoglobulina.
3.Si durante el embarazo existe hemorragia trasplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 ug de
inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal significativa (por la administracin pasiva de
anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, puede determinarse la condicin hemodinmica fetal
(velocimetra en arteria cerebral media y ecocardiografa funcional) para valorar la necesidad de
someter el feto a una cordocentesis que permita determinar grupo, Rh y hematocrito fetal, as como
practicar transfusin intravascular si es necesario.
4. Se deben administrar 300 ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs
indirecto negativo y padre Rh (+), en los siguientes casos:
a. si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas postparto.
b. a las 28 semanas de gestacin con Coombs indirecto negativo y a las 24 a 72 horas postparto si el
RN es Rh (+), independientemente del grupo ABO del nio.
c. si se omiti la administracin de la gamaglobulina 24 a 72 horas postparto, puede an administrarse
hasta 4 semanas despus del parto.
d. si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola hidatidiforme.
e. si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis
administrada debe repetirse cada vez que se efecte un nuevo procedimiento.
f. si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.
g. si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo.
La incidencia de inmunizacin en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh inmune
al tener un nio Rh (+), es de aproximadamente el 2%. Cuando se administran, adems, 300 ug de
gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunizacin disminuye al 0,2%.
Manejo de la paciente Rh (+)
1. Obtener grupo de sangre y Rh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal.
2. Si no existen anticuerpos detectables no se requieren nuevas evaluaciones, a menos que la paciente
reciba una transfusin sangunea o que surja una hemorragia transplacentaria demostrada.
3. Si el Coombs es positivo, identificar el anticuerpo especfico y determinar el ttulo, as como si es IgM
o IgG. Si se trata de IgM, no hay problemas porque no atraviesan la placenta.
4. Si el anticuerpo identificado es IgG, debe seguirse el ttulo y manejar como si fuese Rh (-)
sensibilizada.
5. La Tabla 1 muestra algunos de los anticuerpos irregulares encontrados en nuestra especialidad.
6. Los anticuerpos Lewis son los ms frecuentemente encontrados entre los anticuerpos irregulares, pero
son IgM y no causan eritroblastosis fetal. El grupo Lutheran (Lu) puede producir una anemia leve que se
maneja en forma expectante.
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La redaccion de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Enrique Oyarzn y Ricardo Gomez
EMBARAZO MULTIPLE
Introduccin
La incidencia de gestacin gemelar es de aproximadamente 1 caso por 80 y la de
embarazos triples de 1 en 8000 recin nacidos vivos.
El embarazo gemelar puede ser mono o multizigtico y la relacin entre ambos tipos es
de 1:2 respectivamente.
La gestacin monozigota surge de la fertilizacin de un vulo un espermio, la cual da
origen a un zigoto que luego se divide y da como resultado dos fetos con idntico
genotipo. Las tasas de embarazos gemelares monozigticos son constantes a
travs del mundo. En cambio, la gestacin multizigota resulta de la fertilizacin de
huevos separados por espermios separados, resultando fetos con distinto genotipo.
Este tipo de gestacin vara segn la raza, edad y paridad de la madre y en el ltimo
tiempo se ha incrementado debido al creciente uso de tcnicas de reproduccin
asistida y la utilizacin de inductores de la ovulacin. Tambin se ha descrito un
aumento de las gestaciones monozigticas con el uso de estas tcnicas, por lo que no
es correcto clasificar de mltizigticos a todos los embarazos mltiples que resultan de
los programas de fertilizacin asistida. La placentacin en los monozigticos
depender del momento en que ocurre la divisin despus de la fertilizacin. Si esta
divisin ocurre en las primeras 48 horas el resultado ser una placentacin
bicorial-biamniotica, cuya frecuencia es del 30%. Si ocurre entre los das 3 y 8
post-fertilizacin existir una placenta nica con dos sacos amniticos, resultando en
una placentacin monocorial-biamnitica que tiene una frecuencia del 68%. En el 1%
de los casos la separacin sucede entre los das 9 y 12 y se genera una placenta con
un solo saco amnitico, resultando una placentacin monocorial-monoamnitica. Si la
separacin ocurre despus de los 13 das se generan siameses cuya ocurrencia es de
1 caso por cada 600 embarazos gemelares. Despus de los 17 das la divisin dar
como resultado un embarazo nico.
Los embarazos dizigticos producen siempre una placentacin del tipo
bicorialbiamnitica.
Diagnstico del embarazo mltiple

En la tabla 1 se describen los distintos elementos para el diagnstico tanto clnico
como ultrasonogrfico de los embarazos mltiples. En general, un buen examen clnico
puede dar la sospecha diganstica de que se est frente a un embarazo gemelar, pero
es el ultrasonido el mtodo de eleccin para el diagnstico de certeza. Adems el
ultrasonido nos permite establecer la corionicidad de la gestacin, lo cual no significa
poder siempre determinar la zigosidad de un embarazo mltiple, ya que un embarazo
monozigtico puede tener una placentacin mono o bicorial. Slo en algunas
situaciones la determinacin de la corionicidad es posible. Por ejemplo, cuando los
gemelos son de distinto sexo o la placentacin es monocorial se puede asegurar que
se trata de embarazos di y monozigticos respectivamente.
Tabla 1
Diagnstico de embarazo mltiple

Clnico
- Altura uterina aumentada en relacin a la edad gestacional
- Auscultacin de ms de un tono fetal
- Palpacin de ms de un feto
Ecogrfico
Diagnstico de certeza:
- nmero de fetos y sexo
- nmero de sacos amniticos
- nmero de placentas
- descartar fetos unidos
Evaluacin de zigosidad. Signos de sospecha de gestacin bicorinica:
- dos placas corinicas diferenciadas
- engrosamiento de la membrana interamnitica (>2 mm)
- visualizacin de cuatro capas en la membrana interamnitica
- signo de lambda en la insercin de la membrana en la placenta (en forma de
tringulo en
el punto de insercin de las membranas)
Complicaciones del embarazo mltiple

La morbilidad materna en los embarazos mltiples est aumentada 3 a 7 veces en
comparacin a las gestaciones nicas. Las principales causales de este aumento en la
morbilidad de la madre se muestran en la tabla 2.
Tabla 2
Complicaciones maternas en embarazo Mltiple
Gestosis e hiperemesis gravdica
Preeclampsia
Diabetes gestacional
Anemia
Sndrome edematoso
Desprendimiento prematuro de
placenta
Polihidroamnios
Parto prematuro
Mayor incidencia de parto cesrea
Metrorragia postparto (inercia
uterina)
Trastornos psicolgicos post-parto
La morbi-mortalidad perinatal tambin est aumentada en los embarazos gemelares. El
riesgo de morir de un gemelo es 3 a 10 veces mayor comparado con el del producto de
una gestacin nica. La principal causa de este aumento en la mortalidad, como

tambin de la morbilidad es la prematurez. El 50% de los embarazos gemelares dobles
y el 88% de los triples se resuelven antes de las 37 semanas. El riesgo de nacer con
bajo peso (<2.500 gr) es 10 veces mayor en los gemelares dobles y aumenta 18 a 20
veces en los casos de embarazos triples. En la tabla 3 se enumeran las principales
complicaciones fetales de los embarazos mltiples. En la tabla 4 se muestran algunas
complicaciones especficas segn el tipo de embarazo gemelar que se trate. El peor
pronstico perinatal lo tienen los embarazos gemelares monocoriales-monoamniticos
y el menor corresponde a los embarazos bicoriales-biamniticos, teniendo los
embarazos monocoriales-biamniticos un pronstico intermedio.
Tabla 3
Complicaciones fetales de los embarazos mltiples
Aborto
Prdida de un feto: segn la edad gestacional
<14 semanas: gemelo evanescente (sin riesgo)
>20 semanas: mayor riesgo, especialmente en
monocoriales
Aumento de la mortalidad perinatal
Prematurez
Restriccin del crecimiento intrauterino (simultneos o
discordantes)
Sndrome de transfusin feto-fetal (monocoriales)
Polihidroamnios (PHA)
Anomalas congnitas
Entrelazamiento de cordones umbilicales
(monoamniticos)
Fetos unidos, pagos o siameses (monozigticos)
Colisin de gemelos durante el parto
Mayor incidencia de lesiones neurolgicas
Tabla 4
Riesgos segn condicin
Gestacin monocorinica:
- transfusin feto-fetal
- riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte del otro gemelar
despus de las
20 semanas
Gestacin monoamnitica:
- entrelazamiento de cordones
- PHA
- colisin de gemelos en el parto
Control prenatal
El resumen de las acciones obsttricas bsicas que se deben llevar a cabo durante los
controles prenatales de las pacientes con embarazos gemelares de detallan en la tabla
5.
Tabla 5
Resumen de las acciones obsttricas bsicas a realizar en el embarazo
Mltiple
Acciones obsttricas
Educacin e informacin precoz de los riesgos maternos y fetales y de las
medidas precautorias, con
especial atencin al riesgo de prematurez.
Reposo relativo. Tomar medidas necesarias en especial en la madre que
trabaja.
Abstinencia sexual durante tercer trimestre.
El reposo de ser en decubito lateral
La dieta diaria desde el primer trimestre debe ser hiperprotica, con abundantes
lquidos y aportar
300 Kcals/d sobre los requerimientos normales, 60-80 mg/d de fierro elemental,
1500-2000 mg/d de
calcio y 1mg/d de cido flico.
La ganancia de peso ideal es de 16 a 20 Kg durante el embarazo.
No se ha demostrado la utilidad mltiples del tratamiento con betamimticos orales, ni
del cerclaje cervical para prevenir el parto de pretrmino en los embarazos mltiples.
Vigilancia antenatal del embarazo mltiple

Una vez confirmado el diagnstico de un embarazo mltiple, los esfuerzos del manejo
antenatal se deben concentrar en tratar de preveir el parto prematuro, vigilar el
crecimiento fetal y determinar el mejor momento y la mejor va para el parto.
En la vigilancia anteneatal de este tipo de gestaciones se ocupan los mismos mtodos
que en los embarazos nicos. En la tabla 6 se describen las directrices para la
adecuada vigilancia antenatal de los embarazos mltiples sin complicaciones.
Tabla 6
Vigilancia antenatal (ver captulo)
Test
Frecuencia
Ultrasonido
Semana 12: confirmar diagnstico y

determinar
corionicidad
Semana 18-20: revisin de anatoma
y placenta
Semana 24-26: revisin de anatoma
y
crecimiento fetal
Semana 32-34: control del
crecimiento
Pre-parto: determinacin de las
presentaciones
fetales
RBNE
Inicio segn evolucin de

parmetros ecogrficos y clnicos
Perfil biofsico
Inicio segn evolucin de

parmetros ecogrficos y clnicos
Doppler
umbilical
En situaciones de RCIU,
discordancia o de preeclampsia
asociada
Acciones en problemas especficos

Trabajo de parto prematuro
Las medidas generales bsicas que se deben llevar a cabo son las mismas que se
realizan en el manejo del trabajo de parto prematuro de un embarazo nico. Estas se
detallan en el captulo de parto prematuro. Se debe tener en cuenta que la tocolisis
con betamimticos tiene un riesgo mayor de producir edema pulmonar agudo en la
madre cuando es utilizada en los embarazos gemelares, por lo que se requiere de un
adecuado control del balance hdrico y una estricta monitorizacin de la madre.
La rotura prematura de membranas se manejar de igual forma que en los casos de
gestaciones nicas. Ver captulo de rotura prematura de membranas.
Restriccin del crecimiento fetal

La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) complica aproximadamente al 47%
de las gestaciones mltiples.
Los parmetros que se usan para evaluar el crecimiento fetal en gestaciones nicas,
as como las tcnicas de evaluacin antenatal, han demostrado ser adecuados para la
evaluacin del crecimiento fetal en las gestaciones mltiples. Ver captulos
respectivos.
Gemelos con crecimiento discordante

Complica al 15% de las gestaciones mltiples. Aunque no siempre el crecimiento
discordante se debe a un proceso patolgico, la mayora de las veces la discordancia
se produce a consecuencia de la insuficiencia placentaria, la placentacin anormal y/o
la anomala congnita de un de los gemelos o a la presencia de un sndrome de
transfusin feto-fetal.
Parmetros ecogrficos que evidencian la discordancia

Dimetro biparietal (DBP) > 6 mm de difencia entre ambos fetos
Circunferencia abdominal (CA) > 20 mm de difencia entre ambos fetos
Fmur > 5 mm de difencia entre ambos fetos
Estimacin de peso fetal (EPF) >20% de diferencia entre ambos fetos (el % de
diferencia se calcula con respecto a la EPF del feto mayor)
Sndrome de transfusin feto-fetal

Es propio de los embarazos monocorinicos y se presenta en el 5 a 15% de estos. En
este grupo de pacientes se desarrolla una grave descompensacin hemodinmica
secundaria al desbalance en el flujo de las anastomosis arterio-venosas placentarias
que comunican las circulaciones de ambos fetos. Esas alteraciones hemodinmicas
llevan a que uno de los fetos se comporte como un dador y el otro como un receptor.
Puede ser diagnosticado desde las 20 semanas mediante la demostracin de una
discrepancia en el tamao de los fetos, la evaluacin del liquido amnitico y/o la
deteccin de alteraciones hemodinmicas. Constituye una situacin de mal pronstico
con una mortalidad perinatal del 70% si no se efectan las medidas teraputicas
adecuadas y se deja en evolucin espontnea.
Sndrome de transfusin feto-fetal
Caractersticas del feto dador:
- RCIU
- Anemia
- Hipovolemia
- Oligohidroamnios (OHA)
Caractersticas del feto receptor:
- Aumento de tamao (hydrops)
- Hipervolemia e insuficiencia cardaca
secundaria
- Polihidroamnios (PHA)
Alternativas teraputicas
Existen 2 opciones de tratamiento que estn actualmente en evaluacin:
- Amniocentesis seriadas descompresivas: consiste en la extraccin de lquido
amnitico (LA) del saco receptor. Esto disminuye la dificultad respiratoriamaterna
(secundaria al PHA), disminuye la posibilidad de parto de pretrmino y reduce la
presin sobre los shunts vasculares lo cual permite compensar las circulaciones entre
ambos fetos. Se deben realizar cada 2 o 3 das dependiendo del resultado y
extrayendo 1000 a 1500 cc por vez. Constituye una alternativa teraputica
recomendable.
- Ablacin de los shunts superficiales con lser mediante fetoscopia: Constituye una
modalidad invasiva cuyo objetivo es separar las circulaciones de ambos fetos. An no
est disponible en el pas.
La vigilancia antenatal estricta y la decisin del momento de interrupcin deben
llevarse a cabo en un centro que cuente con unidades de alto riesgo obsttrico y de
cuidados intensivos neonatal.
Muerte de uno de los fetos despus de las 20 semanas de gestacin
Se asocia a un elevado riesgo de parto prematuro , RCIU y morbi-mortalidad
perinataldel gemelo sobreviviente. El riesgo de muerte fetal es dos veces mayor en los
embarazos gemelares monocorinicos que en los dicorinicos. El feto sobreviviente
tiene mayor riesgo de muerte perinatal y de problemas neurolgicos como microcefalia,
hidra-anencefalia y/o encefalomalasia multiqustica.
La conducta es expectante con una vigilancia estricta del feto sobreviviente hasta
alcanzar una edad gestacional de proximadamente 32 semanas o ms, dependiendo
de la data de muerte del otro gemelar. Si bien el riesgo de coagulopata materna es
bajo, se debe monitorizar la hemostasia materna con los exmenes de laboratorio
disponibles en cada centro (TP, TTPK, recuento plaquetario, fibrinogeno y/o PDF).
Gestacin monoamnitica
Los gemelos monoamniticos estn asociados con un 50% de mortalidad perinatal.
Esta alta mortalidad se debe en parte al entrelazamiento de los cordones umbilicales.
El manejo tradicional consiste en una estricta vigilancia antenatal y en planear la
interrupcin por operacin cesrea una vez alcanzada la madurez pulmonar o a las 37
semanas si consideramos que el riesgo de entrelazamiento de los cordones va
disminuyendo a medida que avanza la gestacin, ya que el mayor tamao de los fetos
les impide movimientos complejos.
Gestaciones con tres o ms fetos

Tienen un mayor riesgo de prematuridad, producindose espontneamente el parto
entre las 32 y 34 semanas en las gestaciones triples y entre las 30 y 31 semanas en
las cudruples. Adems existe un mayor riesgo de mortalidad perinatal y RCIU.
Atencin en el intraparto
Consideraciones generales.
Es fundamental el diagnstico precoz de las complicaciones. Con esta premisa, la
conducta ser similar a la descrita en el caso del parto de una gestacin simple. Debe
tenerse especial consideracin a la monitorizacin contnua de cada feto durante el

trabajo de parto. Adems, debe tenerse en cuenta que despus del nacimiento del
primer gemelar existe el riesgo de desprendimiento placentario y/o procidencia de
cordn umbilical del segundo gemelar.
Atencin del parto

Las decisiones obsttricas dependern de:
el nmero de fetos
las presentaciones fetales
la edad gestacional
la estimacin del peso de cada feto
la capacitacin del personal involucrado en la atencin del parto
de los medios del centro hospitalario
Va de parto
Si no existen patologas obsttricas asociadas, el manejo debe ser expectante y en
evolucin espontnea hasta el trmino para los gemelares dobles y hasta las 32-35
semanas para los embarazos con mayor nmero de fetos. Las presentaciones a
trmino son:
- vrtice / vrtice 42%
- vrtice / no-vrtice 38%
- no-vrtice / cualquier presentacin 19%
En la variedad vrtice/vrtice, la va del parto de no existir contraindicacin es la va
vaginal. El intervalo de tiempo entre el parto del primer y el segundo gemelar es
variable y mientras la monitorizacin del segundo gemelar sea normal, es posible que
este exceda los 30 minutos que tradicionalmente se describan como lapso de tiempo
mximo aceptado.
En las presentaciones vrtice/no-vrtice es posible intentar la versin externa del
segundo gemelar hacia vrtice (atencin del parto del segundo gemelar en ceflica).
Tambin es posible la atencin del parto del segundo gemelar en presentacin de
nalgas cuando la versin fracasa. Deben considerarse la EPF de ambos gemelos y la
adecuada anestesia de la madre como condiciones para el intento de una versin
externa (EPF sobre 2000 gr y condiciones para el parto en nalgas). La versin externa
se puede realizar exitosamente en el 75% de los casos. Si el segundo gemelar es
mayor que el primer gemelar debe considerarse la opcin de operacin cesrea. En el
caso de un segundo gemelar no-vrtice con EPF menor a 2000 gr y en que haya
fracasado la versin externa se sugiere la operacin cesrea.
Existe evidencia clnica reciente que demuestra que la va de parto ms segura en un
embarazo nico en presentacin podlica independiente de la edad gestacional y del
peso fetal es la cesrea. Sin embargo, an es prematuro prolongar esta evidencia
hacia la conducta en la va de parto de un segundo gemelar en presentacin podlica.
En los casos en que el primer gemelar est en una presentacin no-vrtice la va de
parto se resolver por operacin cesrea. En la tabla 7 se enumeran las situaciones en
las cuales la va de parto del embarazo gemelar debe ser la operacin cesrea.
Tabla 7
Indicaciones absolutas de cesrea en el embarazo mltiple
Indicaciones de cesrea
Primer gemelar en presentacin
no-vrtice
Gemelos mono-amniticos
Siameses
Gestacin con tres fetos o ms
La va de parto recomendada en las gestaciones mltiples con tres o ms fetos es el
parto cesrea, sin embargo la situacin puede ser reevaluada caso a caso, de acuerdo
a lo reportado en la literatura. En la tabla 8 se enumeran de los cuidados que se deben
tener en el post-parto de un embarazo gemelar.
Tabla 8
Cuidados post-parto
Diagnstico y deteccin precoz de las
complicaciones
Profilaxis de la inercia uterina con
uterotnicos evitando as las transfusiones
Atencin neonatal en centro adecuadamente
capacitado
Apoyo psicolgico de la madre
1. Kovacs B, Kirschbaum TH and Paul RH: Twin gestations. Antenatal care
and complications. Obstet Gynecol 1989; 74: 313-7
2. Hays PM and Smelter JS: Multiple gestation. Clin Obstet Gynecol 1986; 29:
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3. O` Grady J. Mltiple Pregnancy. Queenan J, editor.High Risk pregnancy. 4
edicin. Blackwell Science 1999. Pags 204-35.
La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Ernesto Villablanca y Rogelio Gonzlez
CARDIOPATIAS Y EMBARAZO
Introduccin
La enfermedad cardiovascular materna es la principal causa de mortalidad no obsttrica en la
embarazada. Se estima que est presente en 1% de los embarazos. Los progresos alcanzados en el
cuidado obsttrico y en la prevencin y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares han permitido
reducir en forma considerable los riesgos de esta asociacin.
Fisiologa circulatoria y embarazo
Los principales mecanismos hemodinmicos de adaptacin (ver tabla 1), son el resultado de una serie
de respuestas neurohumorales que se inician precozmente en el embarazo. Esto permite incrementar el
dbito cardaco y el volumen sanguneo en 30 a 50% sobre niveles basales. Inicialmente se produce un
aumento desproporcionado del volumen plasmtico con respecto a la masa eritrocitaria, lo que explica
la anemia fisiolgica del embarazo. A medida que avanza la gestacin la compresin progresiva de la
vena cava por el tero grvido puede producir una cada significativa del retorno venoso, lo que se
puede evitar si la paciente adopta una posicin de decbito lateral izquierdo. Durante el trabajo de parto,
las contracciones uterinas se asocian a un aumento de la presin arterial, de la frecuencia cardaca y del
gasto cardaco asociado a un aumento significativo del consumo de oxgeno. Despus del parto y
alumbramiento hay un aumento del retorno venoso. Generalmente, este aumento del retorno venoso
compensa la prdida de sangre producida durante el parto. La frecuencia cardaca cae de inmediato, y
el volumen eyectivo empieza a caer en las primeras 24 hr del puerperio, pudiendo demorar hasta 3
semanas la recuperacin del dbito cardaco al nivel pre-embarazo.
Tabla 1. Cambios hemodinmicos durante el embarazo normal

Dbito cardaco: Elevacin 30-50%
Resistencia vascular sistmica: Descenso
Resistencia vascular pulmonar: Descenso
Volumen sistlico: Elevacin
Frecuencia cardaca: Elevacin 10 latidos / min
Volumen sanguneo: Elevacin 40-50%
Presin arterial: Descenso leve
Sntomas y signos cardiovasculares en el embarazo

Los cambios hemodinmicos son responsables de sntomas y signos cardiocirculatorios propios del
embarazo normal. Ellos dificultan la evaluacin de pacientes portadoras de cardiopata, especialmente
en lo que se refiere a disnea, edema y soplos cardacos. Las tablas 2 y 3 presentan los sntomas y
signos que deben hacer sospechar la presencia de una cardiopata en una mujer embarazada.
Tabla 2. Sntomas indicadores de cardiopata en la mujer embarazada

Sntomas
Disnea progresiva
Ortopnea
Disea paroxstica
nocturna
Hemoptisis
Sncope de esfuerzo
Angor de esfuerzo
Tabla 3. Signos indicadores de cardiopata en la mujer embarazada

Signos
Cianosis
Hipocratismo digital
Ingurgitacin yugular persistente
Soplo sistlico mayor a III - IV/VI
Soplo diastlico
Cardiomegalia
Arritmia sostenida documentada
Desdoblamiento fijo del segundo ruido
Signos de hipertensin pulmonar
Riesgo materno de la cardipata embarazada

Si se tienen presentes los cambios circulatorios que ocurren en el embarazo normal, se puede inferir que
slo algunas cardiopatas ofrecen un riesgo mayor de descompensacin. Estas son fundamentalmente
aquellas que presentan una resistencia fija al aumento del dbito cardaco, las con cortocircuito de
derecha a izquierda y las que son portadoras de prtesis valvulares. La tolerancia de las cardipatas al
embarazo depende principalmente del tipo de cardiopata que presenten y de la capacidad funcional
previa al embarazo (ver tablas 4, 5, 6 y 7). Adems, pueden ocurrir complicaciones que agravan una
cardiopata preexistente, las cuales tambin se pueden presentar en mujeres con corazones
previamente sanos (ver tabla 8). Por ltimo, la embarazada con corazn previamente sano puede
desarrollar una cardiopata especfica del embarazo, la miocardiopata periparto.
Tabla 4. Clasificacin de capacidad funcional (NYHA)

Capacidad funcionalI: Asintomtica
Capacidad funcional II: Sintomtica con actividad moderada
Capacidad funcional III: Sintomtica con mnimos esfuerzos
Capacidad funcional IV: Sintomtica en reposo
Tabla 5. Riesgo materno de la cardipata embarazada

Las con resistencia fija al aumento del gasto cardaco:estenosis mitral, hipertensin pulmonar, estenosis
artica
Prtesis valvulares
Patologa artica: sndrome de Marfan, coartacin artica
Cardiopatas congnitas complejas con cortocircuito derecha-izquierda: Fallot, Eisenmenger
Ca
rdiopatas de mayor riesgo
Tabla 6. Mortalidad fetal segn capacidad funcional de la madre en el primer

trimestre
Capacidad funcional I II: Mortalidad materna: 0,4%; Mortalidad fetal: Igual al riesgo general
Capacidad funcional III - IV: Mortalidad materna: 6,8%; Mortalidad fetal: 30%
Tabla 7. Mortalidad materna asociada al embarazo en la cardipata

Mortalidad menor al 1%: CIA, CIV, ductus, T de Fallot corregida, prtesis biolgica, estenosis mitral en
CF I - II, Insuficiencia mitral o artica
Mortalidad del 5 al 15 %: Estenosis mitral en CF III-IV, estenosis artica, coartacin artica sin
compromiso valvular, T de Fallot no corregida, sndrome de Marfn con aorta normal
Mortalidad del 25 al 50%: Hipertensin pulmonar, coartacin artica con compromiso valvular, sndrome
de Marfan con compromiso artico
Tabla 8. Complicaciones cardiovasculares mayores en la embarazada

Complicaciones
Endocarditis infecciosa
Tromboembolismo pulmonar
Arritmia
Miocardiopata periparto
Riesgo fetal en el embarazo de la cardipata

El riesgo de morbi-mortalidad fetal tambin depende de la capacidad funcional materna al inicio del
embarazo En pacientes con capacidad funcional I a II este riesgo no est aumentado respecto a mujeres
no cardipatas; El riesgo fetal aumenta en cambio a un 30% en pacientes con capacidad funcional III a
IV (Tabla 6).
VALVULOPATAS ADQUIRIDAS
Estenosis mitral
La cardiopata ms frecuente y la que ms problemas plantea en nuestro medio es la estenosis mitral,
que afecta al 90% de las embarazadas con secuela reumtica. Un 25% de ellas desarrolla sntomas por
primera vez durante el embarazo. Se produce elevacin de la presin en la aurcula izquierda, las venas
pulmonares y el capilar pulmonar que puede culminar en edema pulmonar agudo, con alta probabilidad
de muerte si no se trata oportunamente. Adems, la hipertensin auricular izquierda puede
desencadenar flutter o fibrilacin auricular con mayor aceleracin de la frecuencia cardaca y mayor
elevacin de la presin auricular.
El tratamiento de las pacientes con estenosis mitral cerrada debe estar dirigido a controlar la frecuencia
cardaca y a reducir el volumen circulante (ver tabla 9). Esto se logra con la reduccin de la actividad
fsica, el uso de betabloqueadores y diurticos y un rgimen. Slo excepcionalmente y en casos
extremos (paciente con edema pulmonar refractario) se puede plantear la valvuloplasta con baln o
comisurotoma. En el caso de mujeres con estenosis mitral moderada o cerrada (rea vavular < 1,5
cm2) con deseos de embarazarse, es recomendable plantear la posibilidad de correccin de la lesin
antes del embarazo, independiente de los sntomas.
Tabla 9. Manejo de la embarazada con estenosis mitral

Manejo
Estimar severidad su mediante la evaluacin clnica y ecocardiogrfica
Controlar la frecuencia cardaca y reducir el volumen circulante con la indicacin de restriccin de la
actividad fsica y de la ingesta de sodio y con el uso de betabloqueadores y diurticos
Control de factores que pueden producir descompensacin cardaca: fibrilacin auricular (digital,
cardioversin elctrica)
Slo en caso de edema pulmonar agudo refractario: balonplasta (despus del segundo trimestre) o
ciruga
Recomendar correccin previo al embarazo si rea < 1,5 cm2
Estenosis artica
Es poco frecuente que esta valvulopata se asocie a la gestacin. El embarazo en estas pacientes puede
ser de alto riesgo para la madre y el feto. En estas pacientes el embarazo es de bajo riesgo cuando son
asintomticas, el electrocardiograma (ECG) es normal y la funcin ventricular izquierda es
ecocardiogrficamente normal. Si controles de doppler seriados muestran cada en las velocidades
transvalvulares, significa que el aumento del dbito sistlico no es adecuado. En este caso las pacientes
pueden desarrollar angina o disnea, las que deben ser tratadas con hospitalizacin y betabloqueadores,
si la funcin ventricular lo permite. Est descrito durante el embarazo, el uso exitoso de valvuloplasta
con baln, la cual est reservada slo para aquellos casos en que no es posible que el feto sea viable
sin la correccin de la estenosis y que las condiciones ecocardiogrficas de la vlvula sean favorables
para esta tcnica.
Insuficiencia valvular mitral y artica

Son bien toleradas durante el embarazo. La insuficiencia mitral por prolapso valvular disminuye durante
el embarazo por el aumento del volumen ventricular y estas pacientes no presentan complicaciones.
Prtesis valvulares cardacas

Las pacientes con reemplazo valvular protsico y buena capacidad funcional toleran bien el embarazo
desde el punto de vista hemodinmico. Sin embargo, tienen otros riesgos derivados de la prtesis
misma y del tratamiento anticoagulante que pueden requerir.
Las pacientes con prtesis mecnicas requieren de anticoagulacin. Durante el embarazo se produce un
estado de hipercoagulabilidad, por una mayor concentracin de los factores de la coagulacin
circulantes, un recambio plaquetario ms rpido y una actividad reducida del sistema fibrinoltico. Esto
determina un mayor riesgo de trombosis valvular y tromboembolismo. Por lo tanto, el tratamiento
anticoagulante es fundamental en este grupo de mujeres. Tanto los cumarnicos como la heparina
presentan problemas en relacin al embarazo y al parto (ver tablas 10, 11 y 12). A pesar de los riesgos
del uso de anticoagulantes durante el embarazo, en el 70 a 80% de los casos se puede obtener un
embarazo libre de complicaciones maternas y fetales en este grupo de mujeres.
Tabla 10. Resumen del tratamiento anticoagulante durante el embarazo

Anticoagulantes y embarazo
Indicados en los estados de hipercoagulabilidad
Tambin en las cardiopatas que requieren tratamiento anticoagulante efectivo y contnuo (prtesis)
Tanto cumarnicos como heparina presentan problemas en relacin al embarazo y parto
Cumarnicos: aborto, embriopata, dao neurolgico, hemorragia
Heparina: difcil monitorizar, requerimientos mayores, aborto, prematurez, trombocitopenia,
tromboembolismo, osteoporosis, hemorragia materna y retroplacentaria
Entre el 70 y 80% de los embarazos estn libres de complicaciones maternas y fetales
Tabla 11. Efectos de los cumarnicos en el embarazo

Primer trimestre: Aborto (15-30%); Embriopatia (4%): hipoplasia nasal, epfisis punteadas
Tercer trimestre: Alteraciones neurolgicas (2%): dao ocular, retardo mental, sordera, convulsiones,
hidrocefalia
Parto: Hemorragia (3%)
Tabla 12. Manejo de los anticoagulantes en pacientes embarazadas con prtesis

mecnicas
Manejo
Mantener tratamiento con cumarnicos durante el embarazo
Control estricto tiempo de protrombina (INR 3,5) cada 3 semanas
Reemplazar por heparina ev (TTPK 1,5 a 2 veces el control normal) 48 hr antes de la fecha probable
de parto, la que se suspende con el inicio del trabajo de parto
Reiniciar anticoagulantes orales dentro de las primeras 24 hr con secuencia habitual
Las prtesis valvulares biolgicas tienen la ventaja de que no requieren de tratamiento anticoagulante.
Sin embargo, se ha confirmado el deterioro acelerado de ellas en relacin al embarazo, demostrndose
que la durabilidad de stas es significativamente menor en mujeres que han cursado con un embarazo,
con respecto a las que no han tenido embarazo.
Miocardiopata hipertrfica
En general el embarazo es bien tolerado. El manejo de estas pacientes debe orientarse a mantener un
buen retorno venoso y volemia y a disminuir la fuerza contrctil del miocardio.
Cardiopatas congnitas
El nmero de mujeres portadoras de cardiopatas congnitas que alcanzan la edad frtil es cada da
mayor. Muchas de ellas son capaces de concebir, y en la gran mayora de los casos, existe una
correccin quirrgica parcial o total de su anormalidad cuando se embarazan. En la gran mayora de las
mujeres con cardiopatas no cianticas el embarazo es bien tolerado. Las pacientes con compromiso
funcional y/o cianosis pueden complicarse con insuficiencia cardaca, arritmias e hipertensin. La
capacidad funcional materna y la cianosis tambin influyen en el resultado perinatal. Se ha descrito un
45% de aborto en pacientes cianticas versus un 20% en no cianticas, as como mayor incidencia de
prematurez y bajo peso para la edad gestacional, directamente relacionados a los niveles de
hemoglobina y hematocrito maternos. El riesgo de morbimortalidad fetal tambin es mayor cuando la
capacidad funcional materna inicial es peor puede ser hasta 50% en cardiopatas cianticas.
Las mujer portadora de una cardiopata congnita tiene un 5 a 10 % de posibilidad que su descendencia
tenga una anormalidad cardaca. Esto es especialmente cierto en pacientes con obstruccin del tracto
de salida del ventrculo izquierdo como, la estenosis valvular artica o la coartacin artica, en que el
riesgo de anomalas cardacas fetales se aproxima a 20%. Si el feto est afectado, la anomala fetal es
concordante con la anomala materna en el 50% de los casos. Por lo tanto, a todas las madres con
cardiopatas congnitas se les debe efectuar estudios ecocardiogrficos fetales para documentar el
crecimiento fetal y pesquisar eventuales anomalas.
Coartacin de la aorta
El embarazo en mujeres con coartacin artica no complicada es bien tolerado. Sin embargo, estas
pacientes pueden presentar complicaciones como hipertensin arterial, insuficiencia cardaca y angina.
Adems, estn expuestas a la diseccin artica, hemorragia cerebral por rotura de aneurismas
intracraneanos y en raras ocasiones a endocarditis infecciosa, con una mortalidad materna que puede
fluctuar entre el 3 y 8%. Por estos motivos es preferible que la malformacin sea corregida con
anterioridad al embarazo. Si se produce un embarazo en una paciente con una coartacin artica no
corregida, es fundamental la restriccin de la actividad fsica, el buen manejo de la hipertensin y la
hospitalizacin precoz.
Sndrome de Marfn
Las pacientes con este sndrome presentan mayor riesgo de diseccin y rotura artica durante el
embarazo y el 50% de su descendencia puede estar afectada por esta enfermedad. Por eso las mujeres
portadoras de este sndrome deberan evitar el embarazo. El pronstico depende de la dilatacin artica
previa al embarazo. Si no existe dilatacin y el compromiso cardiovascular es leve, el riesgo de
complicaciones es bajo. Si el dimetro de la aorta previo al embarazo es igual o mayor de 4,5 cm o si se
observa dilatacin progresiva de la aorta, existe alto riesgo de complicaciones que se pueden presentar
desde el segundo trimestre hasta 6 meses postparto. Durante el embarazo, se recomienda restringir la
actividad fsica, betabloqueadores para disminuir la fuerza contrctil del miocardio y efectuar control
ecocardiogrfico seriado hasta 6 meses postparto para detectar cambios en el dimetro artico.
Adems, se debe utilizar una buena analgesia durante el trabajo de parto, evitando la induccin y
favoreciendo el parto vaginal. Si el dimetro de la aorta es mayor de 4,5 cm es preferible efectuar una
cesrea. En caso de dilatacin artica o progresin de la dilatacin, debe plantearse ciruga artica. Por
esta razn es recomendable que tanto el embarazo, como el parto se resuelvan en un centro donde
exista el recurso de ciruga cardiovascular por si esta fuera necesaria.
Miocardiopata periparto
Esta es una miocardiopata dilatada que se desarrolla en mujeres con corazn normal, entre el tercer
trimestre del embarazo y los primeros 6 meses postparto. Su incidencia es de 1:10,000 partos. Se
presenta con mayor frecuencia en mujeres de mayor edad, multparas, con sndrome hipertensivo del
embarazo y con embarazo gemelar. Su etiologa es desconocida. El pronstico est directamente
relacionado a la regresin de la cardiomegalia durante los primeros 6 meses de evolucin. Alrededor del
50 a 60% de las pacientes normalizan su funcin ventricular y su capacidad funcional, pero el resto
presenta deterioro progresivo con mortalidad precoz o pueden tambin evolucionar hacia insuficiencia
cardaca crnica. La mortalidad fetal flucta entre el 10 y 30% cuando se produce insuficiencia cardaca
durante el embarazo. En estas pacientes se debe contraindicar un nuevo embarazo, por la posibilidad de
recidiva con alta morbimortalidad materna, especialmente en mujeres con dao miocrdico residual.
Hipertensin pulmonar primaria

Tradicionalmente, esta condicin en sus etapas avanzadas se asocia a una alta mortalidad materna
(hasta 40%) y a una alta morbi-mortalidad fetal. En estas pacientes se debiera evitar el embarazo. En
ellas se puede producir deterioro sintomtico en el segundo trimestre y muerte en el perodo periparto,
por isquemia, insuficiencia ventricular derecha, arritmia y tromboembolismo pulmonar. Cuando se
embarazan, se recomienda restringir la actividad fsica, mantener un tratamiento anticoagulante oral,
efectuar monitoreo hemodinmico y de gases durante el trabajo de parto y parto, administrar oxgeno y
reemplazar de inmediato las prdidas sanguneas.
Arritmias cardacas
La percepcin de palpitaciones o de arritmia extrasistlica es frecuente durante el embarazo. La mayora
de las veces esta manifestacin corresponde a una taquicardia sinusal (por aumento del dbito cardiaco
y la anemia fisiolgica propia del embarazo) o a extrasstoles que pueden ser supraventriculares o
ventriculares. Estos sntomas no requieren tratamiento farmacolgico y slo es suficiente tranquilizar a
las pacientes. El embarazo puede contribuir a gatillar arritmias paroxsticas con sustrato
electrofisiolgico, especialmente taquicardias paroxsticas supraventriculares por reentrada nodal o por
un haz paraespecfico. En estos casos el empleo de quinidina, asociado o no a propanolol en dosis bajas
puede ser til para prevenir recurrencias. La instalacin de una fibrilacin auricular rpida debe ser
manejada como una emergencia mdica, por ser una de las principales causas de descompensacin e
insuficiencia cardaca, especialmente en las valvulpatas. Si no se logra controlar con drogas se debe
efectuar cardioversin elctrica, la cual tiene con bajo riesgo para el feto.
Profilaxis de endocarditis
Se ha documentado bacteremia en el 1 a 5% de los partos vaginales normales. Se sugiere efectuar
profilaxis de endocarditis con los esquemas descritos en la tabla 13, en las patologas cardacas
enumeradas en la tabla 14.
Tabla 13. Profilaxis de endocarditis infecciosa en la cardipata embarazada
Alto riesgo: Ampicilina im ev 2 gr + Gentamicina im ev lento 1,5mg/kg 30 min antes del
procedimiento y repetir el rgimen a las 6 hr. Alergia a betalactmicos: Vancomicina 1gr ev +
Gentamicina im ev lento 1,5mg/kg (no ms de 80 mg) 1 a 2 hr antes del procedimiento y se puede
repetir el rgimen a las 8 hr
Riesgo moderado: Ampicilina im ev 2 gr + Gentamicina im ev lento 1,5mg/kg (no ms de 80 mg)
30 min antes del procedimiento y Amoxilina vo 1,5 gr a las 6 hr repetir rgimen parenteral a las 8 hr.
Rgimen alternativo para bajo riesgo: Amoxicilina vo 3 gr antes del procedimiento y 1,5 gr a las 6 hr
Tabla 14. Riesgo de endocarditis segn el tipo de cardiopata

Se recomienda profilaxis: Prtesis valvulares; Endocarditis previa; Cardiopatas congnitas cianticas;
Valvulopatas adquiridas (reumtica, enfermedades del colgeno); Ductus, CIV, coartacin Ao, vlvula
Ao bicspide, ostium primum; Prolapso mitral con insuficiencia; Miocardiopata hipertrfica
No se recomienda profilaxis: Prolapso mitral sin insuficiencia; Reflujos valvulares sin alteraciones
estructurales; Cardiopatas corregidas hace ms de 6 meses y sin alteraciones hemodinmicas; CIA;
Marcapaso definitivo y defibriladores; Antecedente de enfermedad reumtica sin disfuncin valvular
Embarazo y drogas de uso frecuente en Cardiologa

Idealmente se debe evitar el empleo de toda droga cuyo uso no est plenamente justificado durante el
embarazo, especialmente durante el primer trimestre y en caso de necesidad se debe intentar utilizar
como drogas de primera lnea las con mayor trayectoria de seguridad. La tabla 15 muestra las drogas
ms frecuentemente empleadas en pacientes con cardiopata y sus posibles efectos deletreos.
Tabla 15. Drogas de uso habitual en cardiologa y su riesgo fetal

Digoxina: Bajo riesgo fetal. Efectos: Retardo crecimiento fetal (RCIU)
Quinidina: Bajo riesgo fetal. Efectos: Trabajo parto prematuro (TPP)
Bloqueadores Beta: Bajo riesgo fetal. Efectos: RCIU, bradicardia, hipoglicemia neonatal
Hidroclorotiazida: Bajo riesgo fetal. Efectos: Bradicardia, ictericia, trombocitopenia, hiponatremia
neonatal
Furosemida: Bajo riesgo fetal. Efectos: Ninguno
Nitroprusiato de sodio: Moderado riesgo fetal. Efectos: Intoxicacin y muerte fetal
Amiodarona: Moderado riesgo fetal. Efectos: RCIU, TPP, hipotiroidismo
Inhibidores de la ECA: Alto riesgo fetal (contraindicados). Efectos: RCIU, TPP, insuficiencia renal,
defectos osificacin, muerte fetal
Antagonista del calcio: riesgo fetal desconocido
Cardiopatas y lactancia
En las cardipatas sin compromiso hemodinmico no existe contraindicacin para la lactancia. Pero si
est contraindicada en las pacientes descompensadas, dada la mayor demanda hemodinmica que
significa. Si la madre est recibiendo medicamentos, se debe evaluar en cada caso si estos pasan a la
leche materna y determinar los posibles efectos sobre el recin nacido. En las pacientes con tratamiento
anticoagulante oral no es necesario suspender la lactancia.
CARDIOPATAS Y PLANIFICACIN FAMILIAR

Toda mujer debe estar preparada para enfrentar un posible embarazo. Por este motivo, es de gran
importancia que la paciente portadora de una cardiopata conozca los riesgos que para ella conlleva una
eventual gestacin. Como ya se ha dicho, la gran mayora de las cardipatas puede sobrellevar un
embarazo con mnimo riesgo para ella y su hijo, ya sea porque la enfermedad cardiovascular no tiene
repercusin hemodinmica o porque sta ha sido corregida con anterioridad a la gestacin. No existe
evidencia que el embarazo modifique la sobrevida de las cardipatas, pero hay que tener presente que
hay un grupo de cardipatas que tiene menor expectativa de vida que las mujeres normales de su
misma edad. Las mujeres en quienes el embarazo puede constituir un riesgo, como son las portadoras
de estenosis mitral cerrada, prtesis valvulares, cardiopatas congnitas cianticas e hipertensin
pulmonar, deberan limitar sus embarazos (ver tabla 16).
Tabla 16. Cardiopatas con sugerencia de evitar embarazo por alto riesgo de vida
materno y fetal
Cardiopatas de alto riesgo
Hipertensin pulmonar primaria o secundaria
Sndrome de Marfan con dilatacin de la aorta
Cardiopata congnita ciantica compleja (Eisenmenger)
Coartacin artica complicada con dilatacin/diseccin de aorta
Grave deterioro de funcin ventricular izquierda
El procedimiento de planificacin familiar empleado debe ser detenidamente analizado y discutido con la
pareja debido a las implicancias que puede tener en la evolucin de la enfermedad cardiovascular.
Mtodos naturales: Los mtodos naturales de planificacin familiar son los ms convenientes y
obviamente no tienen contraindicacin desde un punto de vista cardiolgico. Sin embargo, su uso est
limitado a parejas bien motivadas para cumplir las indicaciones de abstinencia sexual que estos
mtodos conllevan.
Anticoncepcin hormonal (combinada de estrgenos y progestgenos): Sus efectos adversos sobre el
sistema cardiovascular dependen directamente de la dosis hormonal del anticonceptivo. Los
anticonceptivos hormonales orales pueden producir mayor incidencia de hipertensin arterial,
tromboembolismo, hiperlipidemia y retencin de lquido. No es recomendable su uso en las pacientes
portadoras de prtesis valvulares, hipertensin pulmonar, estenosis mitral con fibrilacin auricular o
crecimiento auricular izquierdo, enfermedad coronaria, miocardiopata e hipertensin arterial. Se podran
utilizar los de bajo contenido estrognico (20 mcg de etinilestradiol) en pacientes portadoras de algunas
valvulopatas o cardiopatas congnitas sin repercusin hemodinmica.
Progestgenos:Las microdosis de progestgenos por va oral y los progestgenos de accin prolongada
no estn contraindicados. No tendran efectos cardiovasculares adversos, ya que no modifican la
presin arterial, la coagulacin ni el metabolismo de los lpidos. Estos compuestos son los ms
empleados para prevenir el embarazo en las cardipatas .
Dispositivos intrauterinos: Presentan dos problemas para la cardipata, primero el riesgo de infeccin y
segundo el efecto vasopresor que puede ocurrir en relacin a su insercin. En caso de utilizarse, en el
momento de su insercin se debe efectuar profilaxis de endocarditis infecciosa (ver tabla 13) y buena
analgesia para evitar el reflejo vasopresor .
Anticonceptivos de barrera: No estn contraindicados en las mujeres cardipatas.
Esterilizacin:Debe sugerirse en mujeres en quienes el embarazo significa un alto riesgo de mortalidad
materna, como el sndrome de Eisenmenger, el sndrome de Marfan, las miocardiopatas dilatadas y la
hipertensin pulmonar primaria.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA CARDIPATA

EMBARAZADA
Diagnstico preciso de la cardiopata de base y de la capacidad funcional, para establecer un
pronstico y tratamiento adecuados. Anamnesis, examen fsico acucioso, exmenes complementarios
como el ECG y la ecocardiografa con doppler.
Analizar con la paciente el tipo de cardiopata, su significado y sus riesgos.
Control riguroso de la madre por el cardilogo y el obstetra. Es importante una buena relacin
mdico-paciente, la cual permitir manejar las manifestaciones de ansiedad e inestabilidad emocional
frecuentes en estas pacientes.
Restriccin de la actividad fsica, especialmente de los ejercicios bruscos que determinan un mayor
trabajo cardaco. El reposo es aconsejable realizarlo en decbito lateral izquierdo.
Adecuado aporte nutricional y restriccin de la ingesta de sodio.
Prevencin o correccin de los factores precipitantes de insuficiencia cardaca como la anemia, las
infecciones respiratorias y urinarias, las arritmias cardiacas y la exposicin al calor o la humedad
excesivos.
Vigilancia fetal estricta.
Hospitalizacin de la madre algunos das antes del parto.
Esperar el inicio espontneo del trabajo de parto, favoreciendo el parto vaginal. Decisin caso a caso
sobre la conveniencia de la aplicacin de forceps durante el expulsivo. Efectuar operacin cesrea slo
si hay indicacin obsttrica o en cardipatas con capacidad funcional III o IV. Las 48 hr periparto son
crticas, siendo fundamental el manejo acucioso del balance hdrico y la monitorizacin estricta de la
presin arterial, de la frecuencia cardiaca y de la diuresis.
Anestesia de conduccin (peridural) administrada en forma precoz.

Profilaxis de endocarditis infecciosa (ver tablas 13 y 14).
Tratamiento de la descompensacin cardaca y de las arritmias en la forma habitual. La instalacin de
fibrilacin auricular rpida debe ser manejada como una emergencia mdica, por ser una de las
principales causas de descompensacin e insuficiencia cardaca, especialmente en las valvulpatas. Si
no se logra controlar con drogas se debe efectuar cardioversin elctrica.
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La redaccin de este captulo estuvo a cargo de la doctora Sandra Braun.
COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

Introduccin
La colestasia intraheptica del embarazo o colestasia obsttrica es una enfermedad propia del
embarazo.
Cuadro clnico
La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) se caracteriza por:
1. prurito generalizado, principalmente en las palmas y las plantas de predominio nocturno, no asociado
a lesiones sobre la piel, que aparece durante la segunda mitad del embarazo, permanece hasta el final
de la gestacin y desaparece algunos das despus del parto.
2. en un grupo de pacientes (una de cada 8 a 10) es posible observar ictericia leve, asociado a
hiperbilirrubinemia de predominio directo. El diagnstico de esta enfermedad es eminentemente clnico,
y no requiere de exmenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnstico diferencial con
otras enfermedades (ver tabla 1).
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la CIE

Hepatitis viral.
Colelitiasis-coldocolitiasis.
Enfermedades parasitarias.
Enfermedades dermatolgicas.
Algunos trastornos metablicos.
Particular atencin debe concederse a la coexistencia con nuseas y vmitos muy intensos, otros
sntomas digestivos, ictericia severa, as como a la presencia de compromiso importante del estado
general o hipertensin arterial; en esta situacin debe sospecharse la existencia de otras condiciones,
especialmente aquellas asociadas a complicaciones de la preeclampsia. Ocasionalmente puede
presentarse esteatorrea intensa que disminuya los niveles hepticos de vitamina K y por lo tanto
interfiera con la sntesis de factores de coagulacin. Esto ocasiona una reduccin en los niveles de
protrombina.
El principal marcador bioqumico hoy conocido de esta condicin es un incremento en los niveles
plasmticos de los cidos biliares, especialmente cido clico y quenodeoxiclico, los cuales se
incrementan entre 10 a 100 veces respecto de embarazadas sin CIE. Sin embargo, slo un 50% de las
pacientes presentan un aumento en sus niveles plasmticos en ayuno o post prandial. El aumento de los
niveles de bilirrubina es en general moderado en un 10-15% de las pacientes y rara vez supera los 3
mg/dl, aunque valores superiores a 1.8 mg/dl han sido utilizados para definir su forma ictrica. Desde un
punto de vista antomo-patolgico, existe una colestasia intraheptica moderada, demostrada por
acumulacin de pigmentos biliares en el hepatocito y tumefaccin de los canalculos biliares.
Esta condicin presenta una alta, aunque oscilante, prevalencia en Chile y Escandinavia, siendo
infrecuentemente diagnosticada en otros lugares del mundo. Este es uno de los elementos ms curiosos
asociados a la enfermedad, pues a partir de 1970 su incidencia ha disminuido en estos dos pases, sin
una explicacin convincente. En Chile, previo al ao 1985, la incidencia de la enfermedad era de hasta
un 15%, mientras que hoy en da no supera el 2% de los embarazos. La prevalencia actual de esta
condicin oscila entre un 1 a 2% del total de partos.
Etiologa
Se desconoce la etiologa de esta enfermedad pero hay datos que indican que existira un componente
gentico sobre el cual un aumento en los niveles de esteroides sexuales con actividad estrognica
generaran un trastorno colestsico intraheptico.
Efectos de la enfermedad sobre la madre y el feto

Se suele considerar a esta entidad como una enfermedad primaria del hgado, con efectos sistmicos
secundarios, los cuales producen escasos efectos sobre la madre, pero comprometen el pronstico fetal.
Entre los efectos de la enfermedad se menciona
Efectos sobre la madre.
Se han descrito alteraciones en el control glicmico, funcin tubular renal, funcin intestinal y produccin
de prolactina. Todas estas alteraciones son leves y transitorias; y no se han descrito casos de falla
heptica severa y/o persistente, luego de un episodio de CIE.
Efectos sobre la unidad "tero - placenta - feto".

Se han demostrado trastornos del metabolismo energtico del glbulo rojo fetal y alteraciones de la
funcin placentaria, encontrndose que en placentas obtenidas de pacientes con CIE, existe una
reduccin de la actividad de las enzimas que metabolizan esteroides y xenobiticos. En pacientes con
CIE se ha demostrado que existe una anormalidad en la arquitectura de la actividad contrctil uterina
durante el embarazo, y una mayor sensibilidad del miometrio in vitro e in vivo a la ocitocina, lo que
podra explicar el aumento en la incidencia de parto prematuro reportado para esta condicin. Aunque la
CIE se ha asociado en el pasado con una mayor incidencia de meconio en lquido amnitico, parto
prematuro y muerte fetal intrauterina, estudios realizados durante los ltimos aos muestran que, junto
con disminuir su frecuencia, la enfermedad ha atenuado significativamente su impacto sobre el
pronstico fetal.
Manejo clnico y tratamiento

1. El parto es el nico tratamiento demostradamente eficaz para la CIE. En la gran mayora de los
casos, las pacientes con CIE pueden ser manejadas en un nivel primario de salud. Es recomendable
efectuar controles semanales desde el momento del diagnstico, en los que se evaluar:
1. Percepcin de movimientos fetales.
2. Aparicin de coluria e ictericia.
3. Evolucin del prurito.
4. Aparicin de enfermedades asociadas.
5. En ausencia de anormalidades asociadas se sugiere la interrupcin del embarazo desde las 38
semanas de gestacin en funcin de las condiciones obsttricas. Sin embargo, ante la aparicin de
ictericia, enfermedades asociadas o prurito invalidante la paciente debe ser referida a un nivel
secundario de atencin. En dicho lugar se realizar una evaluacin buscando elementos que hagan
requerir la interrupcin de la gestacin por causa materna o fetal. En el caso de la ictericia, luego del
diagnstico diferencial con otras condiciones se proceder a la interrupcin de la gestacin a partir de
las 36 semanas (previa comprobacin de la madurez pulmonar fetal).
6. Rara vez se requerir hospitalizacin para el manejo de esta condicin. Esta se reserva para casos de
prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms eficaz o cuando hay
asociacin con otra condicin patolgica que requiera manejo intrahospitalario.
7. El mtodo de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE ictrica es semejante al esquema
planteado en el captulo de mtodos de vigilancia antenatal. La tocolisis profilctica no est indicada. Se
utiliza tocolisis en forma teraputica slo en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones
menores de 36 semanas.
8. En general, el tratamiento medicamentoso de la CIE no ha sido exitoso. Entre las drogas utilizadas
podemos mencionar: colestiramina, fenobarbital, s-adenil metionina y epomediol, todas ellas capaces de
producir algn alivio sintomtico del prurito, escasa o nula mejora de los parmetros bioqumicos
hepticos, y ningn cambio en el pronstico fetal. Reportes recientes de tratamiento de pacientes con
CIE, han reportado resultados alentadores, con el uso de cido ursodeoxiclico, administrado por va
oral, tanto en lograr mejora sintomtica (prurito) y bioqumica (inflamacin del hepatocito). No hay
evidencias de una reduccin en la morbilidad o mortalidad perinatal.
9. Ante la existencia de patologas asociadas a la CIE, se decide el momento de la interrupcin
dependiendo del tipo y severidad del cuadro coexistente.
10. La induccin del parto es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo (ver captulo
acerca de interrupcin del embarazo). Esta se har con monitorizacin electrnica de la frecuencia
cardaca fetal o con auscultacin intermitente cada 20- 30 minutos. La operacin cesrea se reserva
para los casos en que la va vaginal est contraindicada o la induccin haya fracasado.
Tabla 2. Resumen del manejo de la pacientes con CIE

Controles semanales desde el diagnstico. Evaluar condicin fetal.
Establecer si hay aparicin de ictericia y progresin del prurito
Interrupcin del embarazo desde las 38-39 semanas, segn condiciones cervicales y desde las 36
semanas en casos con ictericia.
Va del parto se decidir segn indicaciones obsttricas habituales.
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La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Manuel Sedano y Alfredo Germain
INFECCIONES CRVICO-VAGINALES Y URINARIAS DURANTE EL

EMBARAZO
INFECCIONES CRVICO-VAGINALES
En forma genrica, las infecciones vaginales pueden definirse clnicamente por una alteracin de la
ecologa microbiolgica vaginal que habitualmente resulta en uno o ms de los siguientes sntomas y
signos:
1. Flujo vaginal o leucorrea
2. Mal olor
3. Ardor
4. Prurito
5. Dolor
Desde el punto de vista microbiolgico, la infeccin crvico-vaginal ha sido definida por Ovalle y cols
por la presencia de:
1. Vaginosis bacteriana (ver definicin ms adelante)
2. Cultivo (+) para bacterias patgenas a nivel crvicovaginal o bacterias facultativas, exceptuando
Lactobacillus, asociado a un aumento de leucocitos polimorfonucleares mayor a 10 por campo al
examen microscpico al fresco.
I. Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es la consecuencia de un crecimiento anormal de las formas potencialmente
patgenas en la vagina (Gardnerellas, Micoplasmas, Mobiluncus, Bacteroides), por sobre la poblacin de
Lactobacilus, lo que produce una alcalinizacin del pH vaginal. Puede ser sintomtica (con flujo vaginal)
o asintomtica.
Relevancia
Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden desarrollar un flujo vaginal particularmente molesto por
su cuanta y mal olor. Adems, las portadoras de esta infeccin tienen 2 a 3 veces ms riesgo de
desarrollar un parto prematuro (por trabajo de parto prematuro y rotura de membranas de pretrmino) e
infecciones puerperales. Sin embargo, el desarrollo de estas complicaciones se concentra en pacientes
con factores de riesgo, tales como:
1. parto prematuro previo (el factor de riesgo ms importante)
2. sntomas de parto prematuro
3. historia de abortos de segundo trimestre
4. historia de infecciones del tracto urinario o bacteriuria asintomtica
5. episodios repetidos de infeccin crvico-vaginal (3 o ms)
Esto significa que existe una poblacin ms susceptible de tener un parto prematuro (por factores
inmunolgicos, cervicales, isqumicos, etc.), en que la vaginosis bacteriana es slo un factor
etiopatognico ms.
Frecuencia
La vaginosis bacteriana es una enfermedad prevalente. Su frecuencia en nuestro medio vara
dependiendo del grupo estudiado:
1. Embarazadas normales, 26 %
2. Rotura prematura de membranas de pretrmino, 35 %
3. Parto prematuro con membranas intactas, 43 %
4. Pielonefritis aguda del embarazo, 32%
Diagnstico clnico
La forma ms simple para diagnosticar la vaginosis bacteriana es la utilizacin de 2 o ms de los
criterios clnicos descritos en la tabla 1:
Tabla 1. Criterios clnicos para el diagnstico de vaginosis bacteriana

Flujo vaginal grisceo, adherente, flocular, de mal olor, con escaso componente inflamatorio.
Olor a pescado descompuesto al mezclar 1 gota de secrecin con 1 gota de KOH al 10% (prueba de
KOH o de aminas)
pH vaginal = 5
Presencia de bacterias tapizando la superficie de clulas epiteliales de la vagina (clulas gua o clue
cells) al observar microscpicamente una muestra
de secrecin al fresco.
Diagnstico microbiolgico
El diagnstico definitivo de vaginosis bacteriana se realiza mediante la tincin de Gram de secreciones
vaginales. Para ello se utiliza una escala de 0 a 10 (criterios de Nugent) que compara la proporcin de
formas indgenas vaginales (Lactobacilos) versus patgenos potenciales como Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus, y Bacteroides. Cuando el valor calculado es > de 6 se establece el diagnstico de vaginosis
bacteriana. Sin embargo, dado que este examen requiere la participacin de un observador
experimentado, recomendamos privilegiar el diagnstico clnico en la toma habitual de decisiones.
Manejo
1. Pacientes sin factores de riesgo
Tratamiento local con metronidazol (vulos vaginales de 500 mg al da, por 1 semana) o clindamicina
(crema u vulos vaginales, 1 dosis diaria por una semana; oral, ver ms adelante).
No se requiere tratamiento de la pareja
2. Pacientes con factores de riesgo
Tratamiento sistmico oral con metronidazol (250-500 mg c/8-12 horas x 7 das) o Clindamicina (300
mg cada 8 horas x 7 das)
No se requiere tratamiento de la pareja
Salvo excepciones, la desaparicin de la sintomatologa puede ser considerada suficiente como ndice
de xito teraputico. Las pacientes sin factores de riesgo debieran tratarse para mejorar su
sintomatologa vaginal. Las pacientes con factores de riesgo deben tratarse por va oral porque es
posible que el tratamiento reduzca la tasa de partos prematuros, aunque este punto es controversial.
Durante el primer trimestre, el tratamiento puede realizarse primariamente con clindamicina, pero existe
un acuerdo creciente de que el metronidazol tambin puede administrarse en forma segura. La pesquisa
de vaginosis bacteriana en pacientes asintomticas (screening) no se recomienda ya que su tratamiento
no se asocia con un mejor resultado perinatal.
II. Streptococcus agalactiae (Estreptococo beta-hemoltico Grupo B)

El estreptococo grupo B (EGB) es un microorganismo gram positivo ampliamente distribuido. Coloniza
frecuentemente el tubo digestivo distal y el aparato genital inferior de la mujer. Cuando est presente en
la paciente embarazada, es capaz de colonizar el feto en la cavidad amnitica o el canal del parto y
producir una sepsis neonatal grave de instalacin precoz y elevada mortalidad.
Relevancia
La sepsis neonatal por EGB tiene una prevalencia de 1-3 por mil recin nacidos vivos en la poblacin
general y de 14 por mil en las pacientes colonizadas. Esta cifra aumenta a un 41 por mil si adems la
paciente posee factores de riesgo que hagan al nio ms susceptible de desarrollar la enfermedad.
Estos factores de riesgo se describen ms adelante. Si el recin nacido desarrolla una sepsis neonatal
(bacteremia, neumonia o meningitis), su riesgo de morir (letalidad) es de 5-15%, mientras que alrededor
de un 20% de los sobrevivientes desarrollar secuelas neurolgicas. Adems del riesgo neonatal, el
EGB se ha asociado con enfermedades maternas tales como la bacteriuria asintomtica, infeccin
intrauterina, muerte fetal, e infecciones puerperales.
Frecuencia
Cuando se utilizan medios selectivos, la prevalencia de colonizacin vagino-perineal por estreptococo
grupo B en nuestro medio es de 16% (5-40% en otros pases) a las 35 semanas de embarazo. La
colonizacin es habitualmente asintomtica. Un 1-3% de los recin nacidos de pacientes colonizadas
desarrollar infeccin neonatal clnica. Si el germen se localiza en el lquido amnitico, el riesgo de
sepsis neonatal puede alcanzar hasta un 50%. En general, la epidemiologa de la infeccin perinatal por
EGB no parece ser diferente en nuestro pas, lo que significa que alrededor de 800 nios son afectados
anualmente, con 50-150 muertes neonatales atribuibles al EGB. La mayor parte de estos nios son
recin nacidos de trmino.
Diagnstico
El diagnstico se realiza tomando un cultivo en el tercio inferior de la vagina y regin ano-perineal. La
toma de la muestra no necesita de la colocacin de un espculo. Recordar que la paciente portadora es
habitualmente asintomtica y no debe esperarse la presencia de flujo vaginal. La toma de la muestra
debe realizarse a las 35-37 semanas si la norma local utiliza el cultivo como mtodo de pesquisa del
EGB (ver ms adelante). Los tests rpidos no se recomiendan en la actualidad dada su baja
sensibilidad.
Manejo
A) Profilaxis antibitica intraparto: Es el elemento ms importante para la prevencin de la
enfermedad neonatal por EGB dado que reduce significativamente (40-80%) la probabilidad de que el
recin nacido desarrolle la enfermedad. El Center for Disease Control ha emanado sugerencias para
prevenir esta enfermedad, centrando sus propsitos en la utilizacin de a) slo factores de riesgo o b)
agregar a stos la realizacin de un cultivo vaginal entre las 35 y 37 semanas (ver Esquema de
prevencin para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B, ms abajo). Cada servicio debe
evaluar la factibilidad de realizar cultivos para EGB. De no ser posible, el manejo puede basarse
exclusivamente en la presencia de factores de riesgo, los que estn presentes en un 70% de los nios
que desarrollan la enfermedad y en hasta un 25% del total de partos.
a. Administrar profilaxis antibitica intraparto SIEMPRE en los siguientes casos:
1) Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por infeccin en embarazos previos
2) Bacteriuria asintomtica a EGB en el embarazo actual
3) Trabajo de parto prematuro (dilatacin cervical > 3 cm, tocolisis fracasada, u otro signo de parto
inminente)
4) 1, 2 y 3 NO requieren la toma de cultivos porque SIEMPRE debe administrarse profilaxis intraparto.
b. Si la norma local utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas
1) Tomar cultivo a las 35-37 semanas slo si los factores descritos en (a) estn ausentes. Si estn
presentes, SIEMPRE debe administrarse profilaxis intraparto.
2) Profilaxis antibitica intraparto si el cultivo es positivo
3) No requiere tratamiento si el cultivo es negativo
c. Si la norma local NO utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas
1) Administrar profilaxis intraparto siempre si existe alguna de las condiciones descritas en (a).
2) Si no estn presentes, administrar profilaxis intraparto slo si durante el trabajo de parto se produce
fiebre > 38 oC y/o rotura de membranas por ms de 16-18 horas.
3) Si la paciente no posee los factores de riesgo mencionados en 1 y 2, no requiere profilaxis intraparto
para EGB.
d. Antibiticos utilizados en la profilaxis intraparto, en orden de preferencia:
1) Penicilina sdica 5 millones IV de carga, luego 2 millones iv cada 4 horas hasta el parto.
2) Ampicilina 2 gr IV de carga, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta el parto.
3) Eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el parto.
4) Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el parto.
Recordar que la profilaxis es slo durante el trabajo de parto. No se justifica administrar antibiticos
antes del inicio del trabajo de parto en pacientes asintomticas (riesgo de recurrencia y resistencia) ni
despus de ocurrido el nacimiento. Si al momento del parto la paciente est recibiendo alguno de estos
antibiticos por otra razn (por ejemplo por una rotura de membranas de pretrmino) no se requieren
antibiticos adicionales.
e. La cesrea de rutina no reduce el riesgo de infeccin neonatal.
B) Infeccin crvico-vaginal a EGB (pacientes sintomticas)
Tratamiento sistmico oral con ampicilina (500 mg cada 6 horas x 7 das) o local con clindamicina
(crema u vulos vaginales, 1 aplicacin diaria por 1 semana).
No se requiere tratamiento de la pareja. Idealmente solicitar cultivo y Gram de control.
Portacin o colonizacin de EGB (pacientes asintomticas diagnosticadas incidentalmente por cultivo
vaginal). Esta condicin no se trata en el momento, sino que puede ofrecerse tratamiento intraparto a
todas las pacientes o bien recultivar a las 35-37 semanas.
Tabla 2. Administracin de antibiticos para la profilaxis intraparto de la

enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B.
Esquema sugerido
Penicilina sdica 5 mill IV, luego 2 mill IV cada 4 horas hasta la resolucin del parto
Ampicilina 2 gr IV, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta la resolucin del parto
Esquemas alternativos
Clindamicina 900 mg IV, cada 8 horas hasta la resolucin del parto
Eritromicina 500 mg IV, cada 6 horas hasta la resolucin del parto
III. Vaginitis por Trichomona vaginalis

Es producida por el protozoo Trichomona vaginalis (TrV), que puede infectar el aparato genitourinario de
hombres y mujeres. Es una enfermedad de transmisin sexual.
Relevancia
En la mujer causa frecuentemente un cuadro vaginal inflamatorio caracterizado por flujo vaginal
verdoso, ardor, prurito y disuria. Su asociacin con parto prematuro o rotura prematura de membranas
de pretrmino es controversial, ya que en estos casos la TrV suele estar acompaada por otros
microorganismos que tambin han sido asociados con prematuridad. La TV se ha aislado desde el
lquido amnitico, desconocindose con certeza su rol patgeno en estas circunstancias.
Frecuencia
La TrV puede encontrarse en la vagina en forma asintomtica en algo menos del 10% de las
embarazadas. La vulvovaginitis por TrV tiene una frecuencia que oscila entre el 10 y 20%.
Diagnstico
1. Leucorrea purulenta, verdosa o cremosa
2. Ardor, dolor vaginal, prurito y disuria
3. Eritema vaginal, cervix inflamatorio
4. Observacin de TrV en el examen al fresco o Pap
Manejo
1. Se aconseja tratamiento concomitante a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento
2. Tratamiento farmacolgico como se describe en la tabla 3.
Tabla 3. Tratamiento de la infeccin vaginal por

tricomonas
Metronidazol 500 mg vaginal cada 12 horas x 7 das
Metronidazol 250 mg oral cada 12 horas x 7 das
Metronidazol 2 gr oral x 1 dosis
Tinidazol 2 gr oral x 1 dosis
El uso del metronidazol durante el primer trimestre del embarazo no se ha asociado con anomalas
fetales. Si desea utilizarze una alternativa, las pacientes pueden tratarse con vulos de clotrimazol de
100 mg, por 6 das.
IV. Vulvovaginitis mictica

La infeccin por hongos afecta frecuentemente a la mujer embarazada produciendo un cuadro
caracterizado por flujo vaginal blanco y prurito intenso. El agente causal ms frecuente es la Candida
albicans.
Relevancia
La caracterstica ms importante de la enfermedad es la intensidad de la sintomatologa que produce. Si
el cuadro es persistente o recurrente, deben descartarse condiciones subyacentes tales como diabetes,
inmunodepresin y administracin concurrente de antibiticos. Su presencia no est asociada con parto
prematuro o rotura de membranas de pretrmino. Infrecuentemente estos microorganismos pueden
aislarse desde el lquido amnitico, especialmente en pacientes portadoras de DIU. En raras ocasiones
el recin nacido desarrolla una infeccin mictica, de preferencia en la piel y cavidad oral.
Frecuencia
Candida albicans coloniza el 30% de las mujeres embarazadas, mientras que la infeccin sintomtica
(vulvovaginitis mictica) tiene una frecuencia promedio de un 10-15%.
Diagnstico
Tabla 4. Diagnstico de la vulvovaginitis mictica

Flujo vaginal blanco o cremoso, con grumos
Prurito muy intenso
Eritema vaginal y vulvar. Puede haber lesiones producidas por grataje y sobreinfecciones.
Puede aparecer disuria y dispareunia.
Observacin microscpica de hifas en una preparacin fresca de secreciones vaginales tratada con
hidrxido de potasio al 10%
Manejo
1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento
2. Tratamiento antifngico tpico (intravaginal profundo y sobre la piel vulvar) u oral.
a. Clotrimazol, 1 vulo vaginal (100 mg) en la noche por 6 das; crema 2 veces al da por 6 das
b. Nistatina, 1 vulo vaginal (100.000 UI) cada 12 horas por 6 das; ungento 2 veces al da por 6 das
c. Fluconazol, 1 cpsula (150 mg) por una vez.
d. Clotrimazol, 1 vulo vaginal de 500 mg en la noche por una vez.

e. Otras alternativas: miconazol, fenticonazol, bifonazol, etc.
f. Durante el primer trimestre preferir clotrimazol, nistatina y miconazol dado que se han utilizado por
muchos aos sin que exista evidencia de teratognesis.
V. Infeccin por Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis (CT) es una causa frecuente de enfermedad en hombres y mujeres. Cuando
infecta el tracto genital, puede transmitirse sexualmente y producir infecciones del tracto genital bajo,
enfermedad inflamatoria plvica, infertilidad conyugal, conjuntivitis neonatal y neumonia del recin
nacido. Su asociacin con parto prematuro es motivo de controversia.
Relevancia
En la paciente embarazada CT produce cervicitis y uretritis (cervicitis mucopurulenta, similar a la
producida por gonococo), pero la mayor parte de las infecciones son asintomticas. La relacin entre CT
y parto prematuro es sugerida por una serie de estudios durante la dcada de los 80, pero estudios
prospectivos ms recientes, incluyendo el multicntrico del National Institutes of Health de Estados
Unidos, establecieron que esta asociacin es dbil y que no puede excluirse el efecto de otros grmenes
asociados. Ms importante es el efecto potencial de la infeccin por CT sobre el recin nacido. Los
neonatos pueden desarrollar conjuntivitis de inclusin y neumonia. Se describe que al menos la mitad de
los recin nacidos expuestos a una infeccin materna por CT pueden colonizarse. Un tercio de ellos
desarrolla conjuntivitis y un 10% puede padecer neumonia por CT en los siguientes 3 meses.
Frecuencia
La prevalencia de infeccin crvico-vaginal por CT vara ampliamente entre 2 y 30%. En Estados
Unidos el promedio es 5% entre mujeres sexualmente activas. La frecuencia en nuestro medio est
descrita por los trabajos de Ovalle y cols:
Prevalencia general, 0-2%
Rotura prematura de membranas de pretrmino, 3.8%
Rotura prematura de membranas de trmino, 3.8%
Parto prematuro con membranas intactas, 4.8 %
Diagnstico
Sospechar cuando se constata cervicitis mucopurulenta y en pacientes con riesgo de ETS. Estudiar
gonococo en forma simultnea (ver ms adelante)
1. Inmunofluorescencia directa (IFD)
2. Ensayos inmunoenzimticos (Elisa)
3. Cultivo celular (clulas McCoy)
4. Reaccin de polimerasa en cadena
5. Serologa (IgM e IgG). Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
CT es una bacteria intracelular. Por lo tanto, la muestra para las tcnicas diagnsticas descritas en 1 a 4
se obtiene frotando el endocrvix con una trula. Para la serologa la muestra es de sangre.
Manejo
2. Terapia farmacolgica, segn tabla 5
Tabla 5. Terapia antibitica para Chlamydia

trachomatis, en orden de preferencia
Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas x 7 das
Azitromicina 1 gr oral x 1 vez
Amoxicilina 500 mg oral cada 8 horas x 7 das
VI. Infeccin por Neisseria Gonorrhoeae

La infeccin por Neisseria Gonorrhoeae (NG) es una enfermedad que se transmite sexualmente con una
elevada tasa de contagio. En la mujer embarazada est asociada con parto prematuro e infeccin
neonatal.
Relevancia
La gonorrea afecta primariamente el tracto genitourinario de hombres y mujeres. En la mujer se localiza
de preferencia en el canal cervical en forma asintomtica. Una fraccin de estos casos (20%) puede
producir signos y sntomas que son el resultado de cervicitis mucopurulenta y uretritis. La presencia del
gonococo en el tracto genital inferior aumenta 2 veces el riesgo de trabajo de parto prematuro y rotura
de membranas de pretrmino. Adems, las pacientes portadoras pueden transmitir el microorganismo al
recin nacido, favoreciendo la instalacin de una oftalmopata que puede conducir a la ceguera si se
desatiende.
Frecuencia
Un 0.5 a 7% de las pacientes embarazadas son portadoras de Neisseria Gonorrhoeae, dependiendo de
los factores de riesgo y de los sitios utilizados para aislar el germen (canal endocervical, recto y faringe).
Diagnstico
Ver tabla 5.
Tabla 5. Sospecha diagnstica de gonorrea en la mujer

Sospechar en pacientes de alto riesgo de ETS (contactos, presencia de otras infecciones de riesgo,
mltiples parejas sexuales, etc.) e infeccin vaginal recurrente.
Flujo vaginal purulento verdoso, resistente al tratamiento habitual
Cervicitis mucopurulenta
Descarga uretral purulenta (exprimir uretra si hay duda)
Disuria
Diagnstico microbiolgico
1. Tincin de Gram que muestra diplocococos gramnegativos intracelulares (sensibilidad de slo 60%)
2. Cultivo en medio de Thayer Martin
Manejo
2. Tratamiento farmacolgico durante el embarazo
a. Cefixima, 400 mg oral por una vez
b. Ceftriaxona, 250 mg IM por una vez
c. Azitromicina, 1 gr oral por una vez
d. Espectinomicina, 2 gr IM por una vez
El gonococo ha aumentado progresivamente su resistencia a las penicilinas, por lo que se desaconseja
su uso. Si no hay otras alternativas, puede probarse la terapia con amoxicilina 500 mg cada 6 horas por
7 das.
INFECCIONES URINARIAS
Relevancia
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la enfermedad infecciosa ms frecuente durante el embarazo.
Existen tres formas de presentacin: la bacteriura asintomtica (BA), la cistitis o infeccin urinaria baja
(IUB) y la pielonefritis aguda (PNA) o infeccin urinaria alta.
Frecuencia
Tres a 12% en la poblacin general y alrededor de 30% en la poblacin con factores de riesgo.
Diagnstico
El diagnstico se hace por los sntomas y signos y se ratifica con el sedimento de orina y el urocultivo. El
urocultivo se obtiene de la muestra de segundo chorro de orina de la maana. Previamente debe
hacerse aseo riguroso del meato urinario y colocacin de tapn vaginal. Es aconsejable que la muestra
se encuentre en el laboratorio dentro de las 2 horas siguientes a la toma.
Condiciones que favorecen la aparicin de infecciones urinarias: La mujer desarrolla fcilmente
infecciones del tracto urinario porque el meato uretral tiene cercana anatmica con recto y vagina,
quedando expuesta a la colonizacin de patgenos provenientes de la flora rectal, como Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. El pH urinario elevado, por la excrecin aumentada de
bicarbonato y el aumento de la filtracin glomerular con presencia de glucosa en orina, tambin
favorecen la multiplicacin bacteriana. Finalmente, el elevado nivel de progesterona existente relaja la
fibra muscular lisa contribuyendo al hidrourter e hidronefrosis del embarazo. Adems relaja la vejiga,
aumenta el residuo urinario y disminuye su vaciamiento.
Factores de riesgo
Historia de infecciones del tracto urinario
Episodios repetidos de infeccin crvico-vaginal (3 o ms)
Historia de abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada
Litiasis o malformacin de la va urinaria
Manejo
Objetivos del tratamiento. En general, erradicacin bacteriana de la va urinaria y del tracto genital
inferior si existe infeccin crvico-vaginal. En la PNA, prevenir complicaciones spticas. En la BA e IUB,
prevenir pielonefritis, parto prematuro y probablemente aborto.
Antibiticos. Deben utilizarse antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos ms
frecuentemente aislados: Escherichia coli (95%) Kiebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Staphilococcus coagulasa (-), Streptoccus agalactiae y Enterobacter sp (5%). Debe considerarse
adems la resistencia microbiana mostrada por el antibiograma. En el embarazo se usan los
antimicrobianos betalactmicos y especialmente las cefalosporinas. La nitrofurantona tiene un uso ms
restringido debido al riesgo potencial, pero extremadamente bajo, de anemia hemoltica en poblaciones
susceptibles cuando se utiliza cercana al trmino. La ampicilina no debiera utilizarse porque su uso
masivo ha generado tasas inaceptables de resistencia. El uso durante el embarazo de los siguientes
antimicrobianos merece un comentario especial:
Tetraciclinas: son teratognicas. Ejercen accin sobre la coloracin y crecimiento de la dentadura, por
lo que estn contraindicadas durante el embarazo.
Quinolonas: producen alteracin del cartlago de crecimiento en animales, por lo que estn
contraindicadas durante el embarazo.
Trimetropin-sulfa. No deben usarse en el primer trimestre.
Aminoglucsidos: pueden ser nefrotxicos en dosis > de 4 mg/kg peso da y por ms de 15 das. Dado
que su utilizacin considera dosis menores y por 10 das o menos, su administracin con creatinina < 1.4
mg/dl no est contraindicada.
Criterios de evaluacin del tratamiento realizado.
Curacin o erradicacin: desaparicin del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el
tratamiento y a los 28 das.
Fracaso: persistencia del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento.
Reinfeccin: desaparicin del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento y
urocultivo positivo a los 28 das a la misma bacteria u otra de especie diferente.
Recurrencia: aparicin de nuevo episodio de ITU luego de urocultivo (-) a los 28 das de terminado el
tratamiento
I. Bacteriuria asintomtica
Definicin
Infeccin de la va urinaria baja sin sintomatologa y urocultivo con recuento de colonias > de
100.000/ml.
Relevancia
La BA no tratada evoluciona en un tercio de los casos a PNA. Se relaciona, adems, con prematurez y
RN de bajo peso de nacimiento.
Frecuencia
Su incidencia es 3 a 10%. En el grupo con factores de riesgo alcanza un 18%.
Diagnstico
Urocultivo positivo, con recuento de colonias > 100.000/ml.
Manejo
1. Cefradina (cefalosporina de primera generacin) 500 mg oral cada 6 horas x 7 das.
2. Cuando no se dispone de la anterior, usar nitrofurantona 100 mg oral c/8h por 7 das.
3. Hacer cultivo control a los 2-3 das de terminado el antibitico. Con resistencia, se usar el antibitico
segn antibiograma. Con fracaso del tratamiento y bacteria sensible repetir la terapia con cefradina o
nitrofurantona en las dosis y das sealados. Con nuevo fracaso usar gentamicina 180 mg/da IM (2 a 4
mg/kg/da) por 7 das.
II. Infeccin urinaria baja o cistitis
Definicin
Infeccin de la va urinaria baja con poliaquiuria, disuria, malestar plvico de grado variable,
habitualmente afebril y con orinas turbias de mal olor. Puede haber hematuria.
Relevancia
Puede originar PNA si no se trata. Los episodios repetidos y mal tratados pueden producir dao renal.
Frecuencia
2 a 6% de los embarazos
Diagnstico
Cuadro clnico compatible. Se ratifica con el sedimento de orina (leucocitos aumentados, bacterias
presentes y nitritos positivos) y el cultivo de orina con recuento de colonias >100.000/mL.
Manejo
1. Con sntomas y sedimento urinario alterado se comenzar tratamiento con cefalosporinas de 1
generacin. Se recomienda cefradina 500 mg oral cada 6 horas x 7 das. Cuando no est disponible,
usar nitrofurantona 100 mg oral c/8h por 7 das.
2. Si hay resistencia, se usar el antibitico segn antibiograma. Se har cultivo control a los 2-3 y, en lo
posible, 28 das de terminado el antibitico. Si es positivo, se tratar nuevamente segn antibiograma.
3. Con fracaso del tratamiento usar gentamicina 180 mg/da IM (2 a 4 mg/kg da) por 7 das. Tratar
infecciones crvicovaginales si estn presentes.
4. Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada, con
nitrofurantona 100 mg/da oral o cefradina 500 mg/da oral hasta las 36 semanas.
III. Pielonefritis aguda
Definicin
Cuadro clnico caracterizado por fiebre hasta 39-40 C, calofros intensos, dolor en regin costo-lumbar y
molestias urinarias.
Relevancia
Es la forma ms grave de ITU. Constituye la causa de muerte materna por infeccin ms frecuente en
los pases desarrollados, debido a las complicaciones mdicas que la acompaan: shock sptico y
sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Otras complicaciones son: anemia, disfuncin renal
transitoria, y absceso perinefrtico (infrecuente). Alrededor del 15-20% de las pacientes tienen
bacteremia. Se asocia con prematurez en el 7%. La infeccin crvicovaginal concomitante ocurre en
cerca de la mitad de los casos, por lo que debe buscarse intencionadamente, especialmente si existe
contractilidad uterina asociada.
Factores que favorecen su aparicin
El tero grvido comprime y dilata ambos urteres. El derecho se dilata ms por la mayor compresin
ejercida por el tero rotado hacia derecha. Como consecuencia, la orina permanece en el tracto urinario
superior ms tiempo que lo habitual, favoreciendo la infeccin de los riones. Es ms comn durante la
segunda mitad del embarazo, presumiblemente por el incremento de la obstruccin ureteral y la estasia
urinaria progresiva en la medida que el embarazo progresa. Usualmente es unilateral, predominando en
el lado derecho como resultado de la dextrorrotacin uterina.
Frecuencia
Se presenta en el 2 a 3% de los embarazos y representa el 5% de las hospitalizaciones en una unidad
de Alto Riesgo Obsttrico.
Diagnstico
El diagnstico debe plantearse en presencia de un cuadro clnico sugerente y sedimento de orina
compatible.
Manejo
Hospitalizacin y realizacin de los siguientes exmenes de urgencia: hemograma, sedimento de orina y
urocultivo. En casos graves solicitar hemocultivos, gases en sangre, pruebas hepticas y
electrolitograma. El tratamiento adecuado permite disminuir los fracasos en la erradicacin del agente
etiolgico, evitando las complicaciones mdicas, as como los costos elevados y la prolongacin de la
hospitalizacin.
Con tincin de Gram positiva y piocitos en el examen microscpico de orina, se inicia tratamiento de
inmediato con cefradina o cefazolina por va ev, sin esperar el urocultivo:
Cefradina: 1 g IV cada 6 h por 3 a 7 das. Luego se contina con cefradina 500 mg cada 6 h oral hasta
completar 10-14 das.
Cefazolina 1 g IV cada 8 por 3 a 7 das. Luego se contina con cefradina 500 mg cada 6 h oral hasta
completar 10-14 das.

Las cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima) son de mayor costo pero son ms eficientes y
de menor resistencia bacteriana: cefuroxima 750 mg IV cada 8 h por 3 a 7 das. Luego 250 mg cada 12
h oral hasta completar 10-14 das.
Con resistencia o fracaso clnico (persistencia de los sntomas y signos al cuarto da), se indica:
Cefotaxima 1 g cada 6 h IV por 3 a 7 das, luego cefixima 400 mg oral hasta completar 10-14 das,
Gentamicina (2 a 4 mg por kg/da) 180 mg IV por 3 das, luego 180 mg IM por 7-10 das (creatinina < 1.4
mg/ml).
La resistencia de E.coli a los antimicrobianos en la PNA es: ampicilina 39%, trimetoprim
sulfametoxazol 31%, cefradina 14% y cefuroxima 1%. (Ovalle y cols).
Con la terapia intravenosa, el 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas y el 97% en 96 horas.
Solicitar cultivo control a los 3 y, si es posible, a los 28 das de terminado el tratamiento antibitico. Si el
cultivo es positivo, se tratar nuevamente segn antibiograma. Frente a persistencia o repeticin de ITU
solicitar ecografa renal (litiasis, malformacin renal o absceso). Buscar y tratar infecciones vaginales si
se presentan concurrentemente con una infeccin urinaria.
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women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000;342:534-40.
La redaccion de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Alfredo Ovalle y Ricardo Gmez
NEUROLOGA Y EMBARAZO
EPILEPSIA Y EMBARAZO
La epilepsia tiene una prevalencia de 17/1000 habitantes en Chile, desconocindose su prevalencia acumulativa; en Inglaterra es de un
8% de la poblacin general. Es la enfermedad neurolgica crnica ms frecuente en el embarazo, y se asocia a complicaciones maternas
y fetales.
Clasificacin Internacional ( I.L.A.E. )

Sndromes Epilpticos
A. Idiopticos ( primarios, genticos )
B. Criptognicos ( posible etiologa orgnica )
C. Sintomticos ( secundarios a lesin )
Clasificacin de las crisis
1. Generalizadas
1.1. Convulsivas
1.2. No Convulsivas
2. Parciales
2.1. Elementales o simples
2.2. Complejas
2.3. Con generalizacin secundaria
3. Crisis situacionales
4. Crisis inclasificables
Epilepsia primaria ( idioptica )

Sin etiologa conocida, corresponde a la mayora de los casos; 30 % de las pacientes tienen historia familiar asociada.
Epilepsia secundaria Sndromes sintomticos
1. Ciruga cerebral previa.
2. Tumor intracraneano.
3. Sndrome antifosfolpidos.
4. Eclampsia.
5. Trombosis de vena cerebral.
6. Prpura trombocitopnico trombtico.
7. Infarto cerebral.
8. Deprivacin de drogas o alcohol.
Complicaciones maternas
Durante el embarazo, en un tercio de los casos disminuye la frecuencia de las crisis, en otro tercio aumenta y en el resto, no se modifica;
las crisis catameniales, asociadas a la menstruacin, mejoran durante el embarazo. Las pacientes asintomticas previamente por un
largo perodo, en general no convulsionan durante el embarazo.
Como factores de riesgo de convulsionar durante el embarazo se han sealado una frecuencia de crisis previas ms de una vez al mes,
la primiparidad tarda y feto de sexo masculino. En este perodo se produce un cambio en las condiciones fisiolgicas (aumento del
volumen de distribucin, deprivacin de sueo, disminucin de la absorcin de los medicamentos y/o la hiperventilacin durante el trabajo
de parto), e influyen factores sicolgicos (ansiedad, temor a engendrar hijos con epilepsia, temor a malformaciones por uso de
medicamentos, lo que lleva muchas veces a suspenderlos).
Se ha atribuido un rol epileptognico a la hormona gonadotrofina corinica, lo que explicara el mayor riesgo de crisis observadas en el
primer trimestre de la gestacin. Un mayor riesgo de presentar un estatus epilptico se correlaciona con una frecuencia alta de crisis
convulsivas tnico-clnicas generalizadas en el perodo pregestacional, con la disminucin o supresin de los frmacos antiepilpticos y,
con una mayor metabolizacin de estos por el hgado fetal. La disminucin de los niveles sricos no guarda una correlacin estricta con
las crisis por cuanto aumenta la fraccin libre de las drogas, que es la que interacta con el tejido nervioso.
Complicaciones obsttricas
Ms del 90 % de las pacientes tienen un embarazo libre de complicaciones, con un recin nacido sano. De acuerdo al momento de
presentacin, las complicaciones ms frecuentes son :
- I Trimestre : sntomas de aborto hiperemesis gravdica
- II Trimestre : hidroamnios preeclampsia
- III Trimestre : hidroamnios preeclampsia/eclampsia sntomas parto prematuro aumento de parto instrumental.
Anomalas congnitas
El riesgo de anomalas congnitas en hijos de madres epilpticas recibiendo anticonvulsivantes es de 4-6%, dos a tres veces ms que el
de hijos de madres no epilpticas.
Las anomalas congnitas pueden clasificarse en :
Menores : microcefalia R.C.I.U. placenta pequea labio leporino hipertelorismo hipoplasia del dedo meique.
Mayores : fisura palatina disrrafias cardiopatas congnitas y de grandes vasos anencefalia.
No existe informacin disponible sobre cual de los anticonvulsivantes de uso habituales ms teratognico. Si bien hay estudios que
sugieren que el cido valproico es considerablemente ms teratognico que los dems, stos no son concluyentes; este producto no
debe usarse durante el embarazo (idealmente debe suspenderse antes del inicio de la gestacin ).
Las malformaciones mayores tienen mayor correlacin con el uso de terapias combinadas de antiepilpticos mayores (fenitoina,
fenobarbital, primidona, carbamazepina, cido valproico ) durante el primer trimestre, con la severidad de las crisis; la influencia de
antecedente de malformaciones en el padre es dudosa.
Los hijos de madres que reciben cido valproico o carbamazepina durante el embarazo tienen una probabilidad aumentada de presentar
defectos de cierre del tubo neural, siendo mayor el riesgo con el primero ( 1% vs. 0,5% ). Con fenitoina y fenobarbital se ha observado
mayor incidencia de cardiopatas congnitas (especialmente alteraciones del tabique interventricular) y de labio y/o paladar hendido.
Existe consenso en que la terapia con ms de un anticonvulsivante y los niveles plasmticos elevados favorecen la aparicin de
malformaciones congnitas.
Tabla 1 Anticonvulsivantes y anomalas congnitas

Droga Anomala congnita
Fenitoina Anomalas cardacas, defectos oro-faciales
Fenobarbital Probablemente sin aumento
Carbamazepina Probable aumento defectos cranio-faciales, hipoplasia
ungueal, retraso desarrollo

Acido valproico Defecto tubo neural, hidrocefalia, hasta un 4%
Hemorragia neonatal
Esta complicacin ocurre generalmente en las primeras 24 hrs. post parto y con mayor frecuencia en las cavidades serosas. Se estima
una prevalencia de 10% y mortalidad de 30%. Los anticonvulsivantes estn implicados en su patogenia al disminuir los factores de
coagulacin dependientes de la vitamina K. Se promueve el uso de vitamina K 10 mg IM en el recin nacido. Se sugiere la ingesta de
vitamina K 10 mg/d vo las ltimas 4 semanas de embarazo, con el fin de prevenir los riesgos de hemorragia neonatal.
Epilepsia y lactancia
En general la lactancia no est contraindicada en las madres epilpticas. Sin embargo los anticonvulsivantes con efecto sedante
fenobarbital, benzodiazepinas (clonazepam) - pueden producir excesiva somnolencia e irritabilidad en el recin nacido afectando
seriamente la lactancia. Si bien todos los anticonvulsivantes pasan a la leche materna, las concentraciones varan de un 40% de los
niveles sricos maternos para el fenobarbital, a un 5-10% para el cido valproico.
Resumen tratamiento
1. Usar el anticonvulsivante de primera eleccin segn el tipo de crisis o "sndrome epilptico".
2. Preferir monoterapia con dosis y niveles plasmticos mnimos necesarios para controlar las crisis.
3. Evitar el uso de cido valproico cuando hay historia familiar de defectos del tubo neural.
4. Evitar la terapia con ms de un antiepilptico, especialmente la combinacin de cido valproico, carbamazepina y/o fenobarbital.
5. En caso de usar cido valproico, evitar peak sanguneo, fraccionar la dosis en al menos 3-4 tomas al da ( menos de 800 mg/da
despus del tercer mes de gestacin ).
6. Monitorear niveles plasmticos regularmente.
7. Suplementar con cido flico oral, 4 mg/da, idealmente tres meses antes de la concepcin.
8. No cambiar o suspender anticonvulsivantes despus de la concepcin si las crisis estn controladas. Esto no disminuye el riesgo de
malformaciones pero si aumenta el riesgo de crisis.
9. Pese a que el cido valproico es de primera eleccin en los sndromes epilpticos generalizados como la epilepsia mioclnica juvenil,
se sugiere cambiarlo por Clobazam.
10. Durante la lactancia el fenobarbital puede producir sntomas por supresin del frmaco en el recin nacido, tales como inquietud,
alteraciones del sueo y de los hbitos de alimentacin, sobresalto e hiperreflexia (sndrome de privacin o abstinencia).
11. El empleo de cido flico debe planificarse previamente a la concepcin si se considera que la organognesis se produce en los
primeros meses del embarazo; la suplementacin de la harina del pan con cido flico, a partir del ao 2000, es una intervencin eficaz
en ese sentido. La dosis farmacolgica recomendada es de 4mg./da.
EMBARAZO Y ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (AVE)

Embarazo e Infartos Cerebrales
Incidencia
En las mujeres embarazadas aumenta la incidencia de infartos cerebrales entre 10 y 12 veces. La mayora son por oclusin arterial y se
presentan principalmente en el 2 y 3 trimestre del embarazo y en postparto. Los infartos por oclusin venosa (trombosis venosa
cerebral) ocurren fundamentalmente al inicio del embarazo, en relacin a abortos espontneos o provocados y entre la 1 y 6 semanas
postparto, ocurriendo el 80% de los casos entre la 3 y 4 semanas postparto. La incidencia estimada es de 1-2 casos por 100.000
partos. Por lo tanto, al enfrentarse a una embarazada con AVE la primera posibilidad ser el infarto de origen arterial y en segundo lugar
la trombosis venosa a diferencia de las pacientes purperas en quienes casi se iguala la frecuencia de los AVEs arteriales y venosos.
Etiologa
El hecho que aumente la frecuencia de infartos cerebrales en embarazo, puerperio y con el uso de anticonceptivos orales, hace pensar
en algn tipo de correlacin con cambios hormonales. Es sabido que en las embarazadas normales aumentan los factores de
coagulacin (con excepcin de los factores XI y XIII ) y la actividad de la trombina y que disminuyen los factores inhibidores de la
coagulacin como la Antitrombina III, protena C y protena S y la actividad fibrinoltica. (Tabla 2)
1. Infartos arteriales
El origen de los AVEs oclusivos, al igual que en cualquier paciente joven es:
1.1. Cardiaco: embolias cardiognicas debidas a valvulopatas congnitas o adquiridas, prolapso de la vlvula mitral (3 veces ms
frecuente en pacientes con AVE que en el grupo control), foramen oval permeable, EBSA ( muy raro, pero de existir embolizan en un
20% de los casos), CIA, arritmias (la fibrilacin auricular da cuenta del 10-20% de las embolias durante el embarazo).
1.2. La enfermedad de placa ateromatosa: constituye el 15-25% de los AVEs en este grupo. Se presenta principalmente en pacientes
mayores de 30 aos, fumadoras, diabticas, hipertensas y/o con hipercolesterolemia. En ellas se debe descartar la homocisteinuria que,
como veremos ms adelante, tambin es factor de riesgo para la trombosis venosa.
1.3 Otras causas menos frecuentes:
1.3.1. Arteritis.
1.3.2. Diseccin arterial.
1.3.3. Les meningovascular.
1.3.4. Alteraciones hematolgicas:
1.3.4.1 Hemoglobinopatas
1.3.4.2. Trombofilias
1.3.4.3.Sndrome Antifosfolpidos
1.3.5. Cardiomiopata postparto
1.3.6. TIAs (accidente isqumico transitorio): fluctuantes, de aparicin en el postparto y asociado a cefaleas excruciantes; es otro cuadro
que debe ser descartado. Su descripcin es reciente. En estudios angiogrficos se ha encontrado vasoespasmo difuso de vasos
cerebrales corticales, generalmente de ramas de la arteria cerebral media. Por estas caractersticas es fcil confundirlo con arteritis.
1.3.7. Embolas paradojales: se producen por la alta frecuencia de flebitis en las extremidades inferiores y en los vasos pelvianos, ms la
presencia de un foramen oval persistente o una CIA asintomtica. Este cuadro cursa invariablemente con signos de enfermedad
pulmonar aguda por tromboembolismo pulmonar.
1.3.8.. Embola de lquido amnitico : aproximadamente un 25% de los casos quedan sin diagnstico etiolgico. (Tabla 3).
2. Infartos venosos
Durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad. Otros factores predisponentes para trombosis son la homocisteinuria
(forma heterocigota), la hemoglobinuria paroxstica nocturna y la deshidratacin post parto.
Cuadro Clnico
Es un cuadro de evolucin ms lenta, con lesiones cerebrales mltiples y que no respeta los territorios arteriales. Otras formas de
presentacin son el sndrome de hipertensin intracraneana y cefalea intensa (aun sin signos neurolgicos deficitarios), el compromiso
progresivo de la conciencia (desde confusin hasta el coma), el edema papilar, la compresin del 6 nervio craneano con estrabismo
convergente y las convulsiones focales o generalizadas. Tambin debe sospecharse en los cuadros que cursan con signos neurolgicos
deficitarios predominantemente de las extremidades inferiores, a veces bilateral como ocurre en la oclusin del seno sagital superior y
cuando existen signos menngeos, con lquido cfalo raqudeo (LCR) sanguinolento y con aumento de clulas y protenas (sin embargo
se sugiere evitar la puncin lumbar) y presin intracraneana aumentada. Todos estos cuadros pueden, eventualmente, cursar con una
tomografa computada (TC) cerebral normal. La mayora de los casos son por oclusin de venas corticales y extensin al seno sagital
superior. Muy rara vez se comprometen otros senos y prcticamente nunca se afecta el seno cavernoso.
El diagnstico diferencial es con complicaciones neurolgicas de la eclampsia, migraa, malformaciones arteriovenosas (MAV),
hemorragia subaracnoidea, meningitis y pseudotumor cerebral (este ltimo ms bien por imagenologa). (Tabla 4).
Diagnstico y estudio
Exmenes diagnsticos: TAC cerebral, resonancia nuclear magntica (RNM), angioresonancia. Las radiografas de crneo simples no
aportan al diagnstico. El embarazo no debera obstaculizar el estudio; slo hay que proteger al feto, aunque la irradiacin en la TC es
mnima.
1. TC y RNM: . Se observa edema con disminucin del tamao de ventrculos y de surcos cerebrales, hipodensidad difusa o localizada
que no respeta territorios arteriales. Tambin pueden verse infartos hemorrgicos paramedianos uni o bilaterales. El medio de contraste
puede mostrar signos de oclusin de los senos en la fase venosa (signo Delta en caso de trombosis del seno sagital superior). Puede
eventualmente ser normal.
2. RNM y angioresonancia: con ellas se obtiene el diagnstico definitivo, ya que demostrarn cul es el seno ocludo. La angiografa
convencional ha sido reemplazada en estos casos por la angioresonancia, tcnica no invasiva ( con gadolinio E.V.).
3. Evaluacin cardiolgica: importante en estas pacientes, incluyendo estudio ecocardiogrfico y de arritmias paroxsticas, cuando se
trata de un infarto arterial. De resultar estos ltimos estudios normales, el paso siguiente es realizar una ecotomografa carotdea,
estudios hematolgicos de trombofilia y estudios reumatolgicos en busca de anticuerpos antifosfolpidos. (Tabla 5).
Tratamiento
Idealmente hay que corregir la causa que ha provocado el AVE. En caso de requerirse tratamiento anticoagulante, no se aconseja el uso
de cumarnicos durante el 1 trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad, pero est permitido el uso de heparina, ya que no
atraviesa la barrera placentaria.
Anticoagulacin: en la trombosis del seno venoso estara indicado el uso de anticoagulantes, especialmente si coexiste trombosis de los
vasos de las extremidades inferiores y/o pelvianos. Ya que la gran mayora de los casos ocurren a fines del embarazo en el post parto
inmediato, se usa preferentemente heparina en infusin continua (aproximadamente 1000 UI / h hasta doblar el TTPK). Se debe
suspender aproximadamente 12 horas antes del parto vaginal (al iniciar la induccin) y entre 12 y 24 horas antes de una operacin
cesrea. Si fuera necesario revertir su efecto en forma rpida se usa el sulfato de protamina.
El tratamiento anticoagulante se debe reiniciar entre 24 a 48 horas post parto, inicialmente con heparina y posteriormente reemplazarlo
por acenocumarol (neosintron) (titular dosis hasta lograr un INR entre 1,5 y 2,5) el cual se mantendr por aproximadamente 6 meses.
Con el uso de heparina se disminuye la mortalidad de la trombosis del seno venoso de un 30 al 5,5 %. En el caso de embolas
cardiognicas la anticoagulacin tambin se debera hacer con heparina, al menos hasta la semana 13 del embarazo, momento en que
se puede reemplazar por anticoagulantes orales (obtener INR entre 2,5 y 3,5) especialmente en el caso de vlvulas protsicas. La misma
indicacin se sigue en los casos de trombofilias.
Se puede requerir el uso de aspirina (dosis anti-agregante plaquetaria, 100 mg / da).
Tratamiento anticonvulsivante : fenitona dosis de carga (15 mg/k vo) y luego una dosis de mantencin (300 a 400 mg /d vo). El
tratamiento se ajustar segn los niveles plasmticos. Si se usa carbamazepina, la dosis habitual flucta entre 600 y 800 mg/d. Se debe
advertir a las pacientes sobre los efectos colaterales de esta ltima, como somnolencia, inestabilidad de la marcha y mareos los que son
transitorios. (Tabla 6) En general estas pacientes deberan ser trasladadas a una unidad de cuidados intensivos (UCI) para la adecuada
vigilancia neurolgica y el tratamiento de las posibles complicaciones, como seran el deterioro neurolgico progresivo, el empeoramiento
del estado de conciencia, el edema cerebral con signos de hipertensin endocraneana y/o enclavamiento y las convulsiones a repeticin.
La va de parto depende del momento en que ocurri el AVE. Si este ocurri en el ltimo trimestre del embarazo, se aconseja una
cesrea. En el resto de los casos podra intentarse un parto vaginal.
Evolucin
Es un cuadro extremadamente grave, con una mortalidad de 10 a 20 %. La probabilidad de recidivar en los embarazos siguientes es alta.
La recuperacin del dficit neurolgico depender de la magnitud del dao, pero en el caso de trombosis de los senos venosos, por lo
general es buena.
AVE hemorrgico y embarazo
No se describe un aumento de su frecuencia en el embarazo, salvo los episodios relacionados a eclampsia. Se debe descartar el
consumo de drogas, las MAV, las alteraciones hematolgicas, los aneurismas micticos y los tumores (coriocarcinoma).
Hemorragia subaracnoidea
No aumenta su incidencia en embarazo o parto y no se relaciona a maniobras de Valsalva durante el parto. Constituye aproximadamente
la mitad de los AVE hemorrgicos. Manejo en UCI lo antes posible, de manera de realizar un control neurolgico estricto, un adecuado
tratamiento del vasoespasmo y del edema cerebral, una eventual conexin a ventilador mecnico de ser necesaria la hiperventilacin, un
ptimo tratamiento anticonvulsivante. La TC cerebral es diagnstica en aproximadamente el 85 a 95% de los casos y en el grupo restante
el diagnstico se obtiene por examen de liquido cefalo-raqudeo. El tratamiento definitivo y la oportunidad de realizarlo dependern de
consideraciones neuroquirrgicas.
El diagnstico, estudio y tratamiento debe ser igual al de una paciente no embarazada. En casos de MAV, ya que el riesgo de volver a
sangrar es menor, se podra diferir ciruga hasta despus del parto. (Tabla 7).
Tabla 2 Embarazo e infartos cerebrales

Aumento de incidencia de AVE oclusivos en embarazo
Oclusiones arteriales: 2 y 3 trimestre de embarazo y puerperio
Trombosis venosas: 1 trimestre de embarazo y puerperio (80% en 3 y 4 semana)
Factores predisponentes
Cambios hormonales?
Aumento de factores procoagulantes.
Aumento de factores de coagulacin.
Aumento de actividad de trombina.
Disminucin de inhibidores de
coagulacin.
Disminucin de Antitrombina III.
Disminucin de Protena C y/o S.
Disminucin de actividad fibrinoltica.
Tabla 3 Causas de oclusin arterial

Causas de Oclusin arterial
Causas de Infartos venos
Embolas Cardiognicas
Estado de hipercoagula
Placas de Ateroma
Homocisteinuria
Valvulopatas
Dao de la ntima de los
Prolapso de Vlvula Mitral
Sndrome Antifosfolpido
Foramen Oval Permeable
Dficit de protenas C y/o
Comunicacin interauricular
Homocisteinuria
Endocarditis bacteriana subaguda
Hemoglobinuria paroxsti
Arritmias
Deshidratacin
Diseccin arterial
Vasculitis
Lues meningovascular
Alteraciones hematolgicas
Hemoglobinopatias
Trombofilias
Sndrome antifosfolpidos
Cardiomiopata periparto
Accidentes isqumicos transitorios fluctuantes
Embolas paradojales (foramen oval permeable, comunicacin interauricular)
Embola de lquido amnitico
Tabla 4
Diagnstico clnico de AVE
AVE Arterial: sin diferencia respecto a pacientes no embarazadas.
Trombosis del seno venoso (TSV): evolucin ms lenta.
Sndrome de hipertensin endocraneana (HIC): compromiso de conciencia progresivo, cefalea y edema papilar.
Convulsiones.
Dficit neurolgico predominante de extremidades inferiores a veces bilateral o cuadro difcil de adjudicar a un territorio arterial (lesiones
mltiples).
Signos menngeos con LCR con sangre y con aumento de las protenas y clulas. Aumento de la presin intracraneana.
Diagnstico diferencial:
Complicaciones neurolgicas de eclampsia.
Migraa.
MAV.
HSA.
Meningitis.
Pseudotumor (por imagen).
Tabla 5
Estudio
TAC y RNM
AVE arterial: infarto de un territorio arterial determinado.

Trombosis de seno venoso:
Edema (disminucin de ventrculos y surcos)
Hipodensidad difusa o parcial
Distribucin que no respeta territorio arterial
Infarto hemorrgico
Oclusin de seno en fase venosa
Signo Delta
Angioresonancia o Angiografa
Fase venosa, permite el diagnstico definitivo
Evaluacin cardiolgica con holter y ecocardiografa.

Estudio hematolgico
Estudio reumatolgico
Tabla 6 Tratamiento
1. Especfico para cada causa
2. Tratamiento anticoagulante: est indicado principalmente en trombosis de seno venoso, embolas cardiognicas y sndromes
tromboflicos.
2.1. Neosintrom: uso discutido en primer trimestre.

2.2. Heparina
2.3. Aspirina: indicada en oclusiones carotideas (dosis 100 mg /d).
3. Traslado a UCI para vigilancia neurolgica estricta y tratamiento del edema cerebral.
4. Tratamiento Anticonvulsivante: especialmente indicado en TSV.
4.1. Fenitoina: dosis de carga:15 mg/kg a pasar en aproximadamente 45 min, eventualmente una dosis extra de 5 mg/kg. Dosis de
mantencin 300-400 mg/d segn nivel plasmtico.
4.2. Carbamazepina: no requiere dosis de carga. Usar 600 a 800 mg/d.
Tabla 7 AVE HEMORRAGICO

1. Hemorragia intracerebral: no aumenta su incidencia en el embarazo, con excepcin de las complicaciones de los sndromes
hipertensivos del embarazo. Descartar:
1.1 Drogas.
1.2. Eclampsia.
1.3. Alteraciones hematolgicas.
1.4. Aneurismas micticos.
1.5. MAV.
1.6 Tumor (coriocarcinoma y otros).
2. Hemorragia subaracnodea.
2.1. Traslado a UCI.
2.2. Tratamiento segn criterios neuroquirrgicos, igual que en paciente no embarazada.
2.3. Tratamiento del edema cerebral, del vasoespasmo..
3. Malformacin arteriovenosa (MAV): igual que en los casos de hemorragia subaracnodea. Se podra diferir tratamiento quirrgico hasta
despus del parto.
CEFALEA Y EMBARAZO
Definicin
Se entiende por cefalea el dolor de cabeza, lo que excluye los dolores faciales. Caractersticas clnicas: calidad opresiva, pulstil,
puntadas, de intensidad variable, conviene establecer si interfiere con la vida diaria. La localizacin puede ser occpito-cervical (tensional)
o fronto-orbitaria (migraa). La forma de instalacin puede ser: brusca y de gran intensidad (hemorragia subaracnoidea), gradual con
tendencia a la cronicidad (tensional), o de intensidad creciente y precedida por un aura y/o nuseas, vmitos y fotopsias (migraa).
Caractersticamente existen antecedentes familiares y factores desencadenantes. Por lo general es un sntoma benigno y slo
ocasionalmente es manifestacin de una enfermedad seria.
Incidencia
La cefalea es muy frecuente en mujeres. Tiene una prevalencia de 99% a lo largo de la vida. La mayora de estas cefaleas se inician en la
edad reproductiva y ms del 90% son tensionales y/o vasculares. Por lo general se trata de una patologa benigna.
Cefalea tensional.
La cefalea tensional puede debutar o agravarse durante el embarazo.
Cefalea vascular.
La cefalea vascular generalmente hay mejora despus del primer trimestre del embarazo. Es ms frecuente en mujeres (relacin 3:1.).
Durante el embarazo el 70% de las pacientes jaquecosas mejoran o remiten su sintomatologa. En las pacientes con jaqueca menstrual
el porcentaje de mejora debera ser mayor. Las jaquecas que se inician en relacin a la menarquia tienen una mejor evolucin durante el
embarazo. No existe consenso en cuanto a la interpretacin de un cuadro jaquecoso que se inicia en el embarazo. No hay mayor
frecuencia de alteraciones congnitas ni de mortinatos. Si existe una mayor frecuencia de preeclampsia y de sndrome antifosfolpidos
que acompaan o simulan una jaqueca. La frecuencia de jaqueca postparto oscila entre 4 y 40 %.
Diagnstico
Si, luego de una evaluacin neurolgica cuidadosa, se concluye que se trata de una cefalea caractersticamente tensional, el tratamiento
deber ser sintomtico. En el caso de tener caractersticas de cefalea vascular, se debe indagar detalladamente sobre la historia de
jaquecas previas, ya que son varios los cuadros en embarazadas que simulan jaqueca. Si la historia corresponde y la paciente no
presenta signos neurolgicos, se cataloga como jaqueca y se trata como tal. Si no hay historia de jaqueca previa, ste es un diagnstico
de exclusin y se debe realizar un estudio complementario, en especial si hay signos neurolgicos deficitarios. El diagnstico diferencial
en estos casos es MAV (por la frecuencia de sntomas visuales), tumor (coriocarcinoma), vasculitis y AVE oclusivo. Ya que las jaquecas
no son de inicio abrupto, si la cefalea se inici bruscamente, se debe realizar una TC cerebral para descartar hemorragia (HSA o
hemorragia intracerebral). Si no muestra sangre, est indicado realizar una PL para descartar totalmente HSA y eventualmente solicitar
estudio de txicos en sangre. De persistir an la duda respecto al diagnstico de migraa, se sugiere estudio de coagulacin, de
trombofilias y de anticuerpos antifosfolpidos.
En caso de cefalea progresiva o recurrente se debe optar por una RNM para descartar trombosis del seno venoso (TSV ), tumor cerebral
y por ltimo pseudotumor cerebral (estos cuadros cursan con edema papilar). Si la cefalea es intensa y progresiva se debe descartar
meningitis. Se sugiere realizar PL para iniciar sin demora el tratamiento antibitico.
Para resumir, se sugiere realizar:
1. TC cerebral: siempre que se sospeche algn tipo de hemorragia.
2. RNM o TC: en cuadro de extrema intensidad o un cambio en el carcter de un cuadro previo, tambin si el examen neurolgico est
alterado (signos neurolgicos deficitarios) y si la cefalea es progresiva o presenta convulsiones (con el propsito de descartar trombosis
de los senos venosos).
Tratamiento
El ideal es usar medidas generales y de relajacin evitando, en lo posible, el uso de frmacos. En caso de necesitar medicamentos
remitirse a la Tabla 8.
1. Analgsicos: Los ms inocuos son el paracetamol y la cafena. Los antiinflamatorios no esteroidales (AINE) pueden ser usados en
las cefaleas muy intensas y previo a las 32 semanas de gestacin.
2. Narcticos: Los nicos narcticos en categora B son la morfina, la meperidina y la metadona, pero se aconseja usarlos por periodos
breves.
3. Corticoides: Prednisona.
4. Sedantes e Hipnticos: De preferencia:clonazepam y lorazepam.
5. Antiemticos: En caso de vmitos prolongados, la droga ms aceptada es la metoclopramida, la cual tiene la ventaja de aumentar la
absorcin de otros medicamentos. Eventualmente podra usarse tambin la clorpromazina en los casos de status jaquecoso con riesgo
de deshidratacin materna (en estos casos se aconseja tambin usar corticoides).
6. Antijaquecosos: Los agonistas de serotonina, como los ergotamnicos, estn contraindicadas durante el embarazo, ya que tienen
riesgo de aborto y de malformaciones congnitas. Se aconseja evitar el sumatriptan, mientras no existan estudios que demuestren su
seguridad durante el embarazo. Existen reportes aislados de malformaciones congnitas.
Frmacos para el tratamiento profilctico
De los beta bloqueadores se sugiere el metoprolol y la fluoxetina como antidepresivo; esta ltima no se recomienda durante el primer
trimestre del embarazo. No se debe indicar bloqueadores de los canales del calcio.
Tabla 8. Frmacos ms usados para el tratamiento de la cefalea

Frmaco Riesgo
Acetaminofeno B
Cafena B
NSAID
Prometacina C
Fenoprofeno* B
Ibuprofeno* B
Indometacina** B
Ac. Meclofenmico* B
Sulindaco* B
Aspirina*** C
Narcticos
Butorfanol B
Hidromorfona B
Meperidina B
Morfina B
Codena C
Antidepresivos
Propoxifeno C
Fluoxetina B
Desipramina C
Doxepina C
Fenelcina C
Protriptilina C
Amitriptilina D
Imipramina D
Nortriptilina D
Bloqueadores del Calcio
Nifedipino C
Verapamilo C
Sedantes e Hipnticos
Clonazepam C
Butalbital**** C
Clordiazepxido D
Diazepam D
Lorazepam D
Clorpromacina C
Proclorperacina C
Metoclopramida B
Agonistas de Serotonina
Sumatriptan C
Ergotamina X
Dihidroergotamina X
Corticoides
Prednisona B
Dexametasona C
Cortisona D
Bloqueadores Beta
Metoprolol B
Atenolol C
Nadolol C
Propranolol C
Timolol C
*Factor de riego D si se utiliza en el tercer trimestre o cerca del parto.
**Factor de riesgo D si se utiliza ms de 48 horas o despus de las 34 semanas de gestacin.
***Factor de riesgo D si se utiliza una dosis completa en el tercer trimestre.
****Factor de riesgo D si se utiliza durante perodos prolongados o en dosis altas al trmino del embarazo.
1. Consensus guidelines: Preconception counseling, management, and care of the pregnant women with epilepsy. Antonio V. DelgadoEscueta and Dieter Janz. Neurology 1992; 42 (suppl 5): 149-160
2. Epilepsia y embarazo: nuevos temas para un trastorno antiguo. Mark S. Yerby. Clnicas neurolgicas de norteamerica (versin en
espaol) Vol 4 1993.
3. Mechanisms of teratogenesis. Folic acid and antiepileptic therapy. Linda V Dansky; David S. Rosnblatt and Eva Anderman. Neurology
1992; 42(suppl 5): 32-34
4. Practice Parameter: Manegement Issues for Women with Epilepsy (Summary Statement) Epilepsia 39(11): 1226-1231 1998
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Mara Luisa Fonck, Balduin Lawson, Mara Cristina Miranda y Osvaldo
Olivares
SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Y TROMBOFILIAS

GENETICAS
INTRODUCCIN
La hemorragia, visible e impactante, cuenta hoy con estrategias teraputicas eficaces que han hecho
factible remplazar slo el elemento deficitario.
La trombosis, invisible en forma directa, afecta territorios vitales que no se asocian directamente a la
sangre (ej. territorio cardiovascular o neurolgico), motivo por el cual han demorado en ubicarse como
entidad nosolgica especfica, an dentro del mbito mdico.
La incidencia de las coagulopatas an no est completamente identificada, en gran parte por los
elementos aportados previamente y por la complejidad de su diagnstico; estas enfermedades que
predisponen a la trombosis no son muy frecuentes (las proyecciones van desde 3,5% a 6%), pero
cuando determina la existencia de trombosis en el embarazo (lo que ocurre en un 0,05% de los
embarazos, aproximadamente) existe un riesgo alto de morbilidad y mortalidad en la madre y en el feto.
Aproximadamente un 30% de las pacientes que presentan trombosis venosa profunda presenta uno de
estos defectos. Estas condiciones se clasifican en dos grupos, aquellos en los que se presentan como
parte de una enfermedad sistmica que genera o favorece la coagulacin, denominados colectivamente
trombofilias adquiridas y aquel grupo de trastornos que tienen una causa gentica los que se denominan
trombofilias hereditarias.
La ms frecuente etiologa de las trombofilias adquiridas es el sndrome antifosfolpidos, ms raramente
estn los defectos endoteliales, activacin plaquetaria y aumento de viscosidad sangunea que se
observan en relacin con neoplasias, falla renal u otras condiciones de muy baja frecuencia. Respecto
de las trombofilias hereditarias, las etiologas ms frecuentes estn representadas por las deficiencias de
protena S, C, Antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la protena C activada. Existen
otras causas de muy baja frecuencia o de cuya existencia an se duda.
HIPERCOAGULABILIDAD.
Este grupo es conocido en forma genrica como trombofilias.
Congnitas:Las etiologas ms frecuentes son las deficiencias de protena S, protena C, antitrombina III,
hiperhomocisteinemia y resistencia a la protena C activada.
Adquiridas:La etiologa ms frecuente es el sndrome antifosfolpidos, menos los defectos endoteliales,
de activacin plaquetaria y por aumento de viscosidad sangunea, que se observan en relacin a otras
patologas como las neoplsicas, falla renal u otras.
Para ambas situaciones, existen otras causas cuya frecuencia, expresin y asociacin, son objeto de
intenso estudio y la evidencia muestra que aproximadamente un 30% de las pacientes que presentan
trombosis venosa profunda presenta uno de estos defectos y que en ms del 50% de los casos con
trombosis no existe etiologa adjudicable especfica.
En ste contexto, muy importante tener presente, que cuando stas situaciones se asocian con
embarazo, lo que ocurre aproximadamente en un 0,05%, existe un riesgo alto de morbilidad y
mortalidad para la madre y el feto.
SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS.
El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAF) es una enfermedad del sistema inmune en la cual
existen anticuerpos con aparente especificidad por fosfolpidos con carga elctrica negativa.
Inicialmente estos anticuerpos fueron descritos en asociacin con lupus eritematoso sistmico (LES),
condiciones protrombticas y aborto recurrente. Es muy importante considerar que tanto en las fases
diagnsticas como en el manejo clnico de estos pacientes con SAF y aquellos con trombofilias
genticas el concurso multidisciplinario que incluye el trabajo coordinado de hematlogo y reumatlogo
con el obstetra es determinante para un adecuado enfoque de este tipo de pacientes.
El SAF se define como la ocurrencia de trombosis, aborto recurrente o ambos junto con la presencia de
anticuerpos antifosfolpidos circulantes ya sea anticoagulante lpico o anticardiolipinas. Los fenmenos
de trombosis afectan a las arterias o venas. En el sistema arterial en general afecta a la circulacin
cerebral pero tambin al territorio esplcnico y de las extremidades. En el territorio venoso, las
extremidades y el territorio pulmonar son los lugares ms frecuentemente comprometidos.
En el perodo reproductivo se presenta en mujeres sin historia de trombosis previa y cuyo primer
impacto de la enfermedad est vinculado a la ocurrencia de aborto recurrente, preeclampsia de inicio

precoz, muerte fetal in tero o restriccin severa del crecimiento fetal.
El SAF puede clasificarse de primario, secundario y aquel asociado a otras condiciones. El primario
representa ms de la mitad de las pacientes obsttricas con SAF, la mayora no progresaran a un LES y
pueden presentar perodos de remisin (clnica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones
trombticas. El secundario es cuando se presenta en pacientes con LES u otras enfermedades del tejido
conectivo como sndrome de Behcet, esclerosis sistmica o artritis reumatodea. La asociacin con otras
condiciones se presenta con ciertos tipos de infecciones, algunos frmacos u otras condiciones de muy
baja frecuencia.
ANTICUERPO ANTICOAGULANTE LPICO.
Es una inmunoglobulina que acta inhibiendo la coagulacin sin reconocer un factor especfico y acta
reduciendo la generacin de trombina y, por tanto la coagulacin in vitro y se demuestra su existencia
con la inhibicin de la coagulacin en una prueba que requiera fosfolpidos como activadores de la
coagulacin lo que se revierta parcialmente al agregar plasma normal y se confirma, al demostrar la
existencia de un anticuerpo contra los fosfolpidos.
ANTICUERPO ANTICARDIOLIPINA.
Es una inmunoglobulina que inicialmente se utiliz como reactivo para detectar anticuerpos en
reacciones inmunolgicas contra el treponema pallidum y posteriormente se observ que individuos
sanos positivos, ms tarde en la vida presentaban LES. La explicacin sobre el mecanismo asociado a
la trombosis paradojal asociada con la presencia de estos anticuerpos an no est completamente
resuelta. Se sabe que estos anticuerpos se unen a diferentes protenas tales como 2 glicoprotena I,
anexina V y protena C activada, ya sea circulantes o unidas a la membrana de las clulas endoteliales,
plaquetas y del trofoblasto. En el sistema arterial perifrico aparentemente el fenmeno oclusivo es
secundario a un tromboembolismo ms que a una vasculitis, con evidencia de una activacin endotelial
y aumento en los niveles circulantes de marcadores de generacin de trombina. En el embarazo existe
evidencia de origen trombtico que explique el impacto reproductivo de esta enfermedad. La unin de
estos anticuerpos a una molcula de membrana del trofoblasto denominada anexina V (que inhibe la
coagulacin en el espacio intervelloso) explica la presencia en el estudio histopatolgico placentario de
pacientes con ttulos altos de estos anticuerpos, la existencia de trombosis e infartos intravellositarios y
vasculopata decidual.
CUADRO CLNICO.
Comprende manifestaciones en las siguientes reas:
REPRODUCTIVA. Aborto espontneo recurrente: muerte fetal en el segundo o inicios del tercer
trimestre, restriccin del crecimiento fetal y preeclampsia severa de inicio precoz (antes de las 28
semanas).
VASCULAR. Trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero ms frecuente en las
extremidades inferiores. Los sntomas se observan generalmente durante el embarazo o con el uso de
anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombticos han presentado al menos una
embolia pulmonar y episodios recurrentes que pueden llevar a hipertensin pulmonar. Las oclusiones
arteriales se manifiestan como crisis isqumicas transitorias, amaurosis fugaz y accidentes vasculares
enceflicos.
OTRAS. Trombocitopenia, alteraciones de las vlvulas cardacas, livedo reticularis, migraa, lceras
extremidades inferiores, mielopata, corea e hipertensin pulmonar (en ausencia de embolias
pulmonares). Test de Coombs positivo.
DIAGNSTICO.
Para hacer el diagnstico de SAF se requiere al menos de un criterio clnico mayor, alteracin
reproductiva o vascular, ms una prueba serolgica positiva [ACL positivo y/o ACP IgG en ttulos
moderados o altos (>20 unidades GLP)] debe repetirse 6 semanas despus para obtener confirmacin.
En clnica, un resultado positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA. 2 a 3% de la poblacin obsttrica
normal, presenta ttulos bajos y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronstico adverso. Es
el contexto descrito, es importante destacar que el adecuado manejo preventivo de la patologa, la
prevencin de sus complicaciones y secuelas, se requiere de la elaboracin de normas consensuadas
debido a que ello supone una terapia potencialmente riesgosa y de alto costo.
Es importante destacar que en obstetricia la serologa puede ser positiva slo durante el embarazo por
lo cual es importante estudiar estas pacientes apenas exista evidencia para sospechar esta condicin
(Tabla 1).
Tabla1. Exmenes de laboratorio diagnsticos en trombofilias.

EXAMENES DIAGNOSTICOS DE TROMBOFILIAS
Fase I
VDRL Anticuerpo anticardiolipina
Anticuerpo anticoagulante lpico AAN, antiDNA, C3, C4
Factor Reumatodeo
Fase II
Antitrombina III* (funcional y cromognico)
Protena C (funcional y cromognico)
Resistencia a protena C activada
Niveles plasmticos de Homocistena
MANEJO Y TRATAMIENTO.
Durante el embarazo, los resultados perinatales mejoran con el uso de heparina 5.000 U.I.c/12 hrs (o de
bajo peso molecular) va subcutnea y cido acetil saliclico 100 mg/da oral, una vez establecida la
vitalidad embrionaria (5 a 7 semanas de amenorrea). Casos seleccionados pueden requerir dosis
superiores de heparina o incluso uso cido acetil saliclico preconcepcional. La complejidad del manejo
prctico y el alto costo de la terapia con heparina, convencional o de bajo peso molecular limita el
empleo de este tipo de terapia. El panel de consenso recomienda usar heparina slo al principio
(primeras 10 semanas) y al final (48 horas previas al parto y primeras 24 horas post parto). La dosis de
heparina se ajusta para prolongar el TTPK 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 hrs. despus de indicada.
Los anticoagulantes orales se utilizan durante el resto de la gestacin, ajustada a un INR que no exceda
a 2.0.. Por el alto riesgo trombognico durante el peri y post parto, es recomendable reiniciarlo a las 12
horas post parto y mantenerlo por tres meses. Adicionalmente debe administrarse al menos 1 gr de
calcio diario debido al efecto osteopnico de heparina. Recientemente se ha establecido la alternativa
de uso de heparina de bajo peso molecular en forma segura durante el embarazo, lo que constituye una
opcin con menos efectos colaterales aunque mucho ms costosa.
El control de la gestacin debe ser frecuente y por equipo mdico multidisciplinario. Debe evaluarse la
funcin hematolgica, renal y si se dispone de ultrasonido Doppler, monitorizar el establecimiento de
una adecuada circulacin uteroplacentaria, por lo menos una vez al mes. A partir de las 34 semanas se
agrega vigilancia fetal cercana segn se disponga (ver captulo respectivo). La interrupcin de la
gestacin estar dada por la existencia de compromiso materno, fetal, o desde las 37 semanas de
gestacin.
TROMBOFILIAS HEREDITARIAS.
Las trombofilias hereditarias o genticas ms frecuentes estn representadas por las deficiencias de
protena S, protena C, antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la protena C activada.
Estas condiciones tambin se presentan clnicamente de manera semejante al SAF.
Entre las pacientes que presentan trombosis venosa profunda antes de los 40 aos, aproximadamente el
30% presenta resistencia a la protena C activada, 10% hiperhomocisteinemia, 3% deficiencia de la
protena C, 2% defecto de protena S y 1-2% son deficientes en antitrombina III. Este grupo de
problemas es muy importante pues necesita una aproximacin diferente en torno a prevencin
antitrombtica a largo plazo que incluyen los embarazos y sus complicaciones tales como preeclampsia
severa, restriccin del crecimiento fetal, muerte fetal in tero, aborto recurrente y planificacin familiar,
se pueden vincular a este tipo de trastornos. Los defectos congnitos de antitrombina III, protena S y
protena C, se heredan en forma autosmica dominante y tienen manifestaciones clnicas similares. La
evidencia muestra que la condicin heterozigota para el defecto de la protena C es relativamente
frecuente.
El mayor riesgo de desarrollar fenmenos trombticos que tienen las portadoras de deficiencia de
antitrombina III explica por qu se diagnostican con mayor frecuencia, aun cuando su incidencia en la
poblacin general es menor que la de los defectos de protena S o protena C.
50 a 60% de las pacientes con diagnstico de trombofilia hereditaria tienen el antecedente de

fenmenos trombticos previos el que es extremadamente bajo hasta los 15 aos para aumentar en
forma acumulativa hasta un 24% por ao.
50 a 80% de las portadoras de defecto de antitrombina III y 50% de las portadoras de defectos de
protena C y protena S presentan fenmenos trombticos antes de los 50 aos. Debe tenerse presente
que en las pacientes con trombosis un 50% no tiene un factor desencadenante evidente y su tasa de
recurrencia es alrededor del 50%. El uso de anticonceptivos orales est formalmente contraindicado en
pacientes con trombofilia congnita ya que con frecuencia el primer evento trombtico se asocia a su
empleo y debe estudiarse a los familiares directos de estas pacientes por presentar un riesgo de 50% de
portar el defecto (transmisin autosmica dominante).
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III
Su prevalencia es de 1/5000 sujetos, es una protena sintetizada en el hgado y circula, en su mayora,
libre en el plasma. Su mecanismo de accin est dado por una inhibicin irreversible de la trombina,
impidiendo su interaccin con los proteoglicanos endoteliales y de los factores IXa, Xa, y XIa. Su accin
se encuentra favorecida por la heparina y por el heparn endotelial. Los niveles de antitrombina III no
disminuyen en forma significativa durante la gestacin excepto cuando sta es complicada por una
preeclampsia, hgado graso agudo, infecciones agudas, fenmenos trombticos o coagulacin
intravascular diseminada. Existen alrededor de 21 mutaciones descritas que originan el defecto descrito.
Las pacientes con el defecto de antitrombina III tienen una alta incidencia de trombosis venosa profunda
y tromboembolismo pulmonar en un (40 a 70%, lo que explica porqu la profilaxis antitrombtica es
mandatoria en esta condicin.
DEFICIENCIA DE PROTENA C.
La frecuencia de heterozigocidad para esta condicin es de 1/500 personas aproximadamente. Es
dependiente de vitamina K, se sintetiza en el hgado y su mecanismo de accin se ejerce luego de su
activacin por parte de la trombina, predominantemente a travs de la inactivacin de los factores Va y
VIIIa. Existen aproximadamente 160 mutaciones distintas responsables de esta deficiencia. Los niveles
de protena C no se afectan significativamente durante el embarazo. El riesgo de
trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de 15%.
DEFICIENCIA DE PROTENA S.
La frecuencia se estima en 1/30.000 personas. Es vitamina K dependiente, se sintetiza
fundamentalmente en el hgado. La protena S circula en un 40% libre en el plasma y en un 60% unida a
protenas transportadoras. La forma libre es la responsable de unirse a la protena C activada,
potenciando su accin anticoagulante. Durante el embarazo, los niveles de protena S disminuyen en un
40 a 50%. Esta disminucin (consecuencia de los cambios hormonales de la gestacin) ocurre
precozmente y persiste hasta el puerperio. El riesgo de trombosis vinculado a esta condicin es de
alrededor de un 10%.
RESISTENCIA A LA PROTENA C ACTIVADA.
Este defecto es mayoritariamente generado por una mutacin en el factor V, que se sintetiza en el
hgado, tambin conocida como mutacin de Leiden. Al tener esta mutacin, el factor V se hace
resistente a la accin de la protena C. La frecuencia de este defecto es variable dependiendo de la etnia
involucrada. No hay datos reportados de grandes poblaciones en Chile. El riesgo de trombosis vinculado
a esta condicin es de alrededor de un 40%.
HIPERHOMOCISTEINEMIA.
La homocistena es un aminocido que se forma como resultado del metabolismo del aminocido
metionina, normalmente se metaboliza por dos vas, la de remetilacin, catalizada por una enzima,
metionina sintasa (MS) que requiere vitamina B12 como cofactor y adems de la donacin de un grupo
metilo por parte de una sustancia sintetizada a partir de cido flico por una enzima denominada
metiltrahidrofolato reductasa (MTFR). La otra va es la transulfuracin en la cual la homocistena es
metabolizada por la cistationina beta sintasa (CBS), enzima que requiere vitamina B6 como cofactor. La
elevacin en los niveles de homocistena son causados por mutaciones en las enzimas involucradas en
su metabolismo o por deficiencias nutricionales en las vitaminas cofactores. La mutacin ms frecuente
es la de la CBS que ocurre en 1/200.000 individuos y esta asociada a defectos congnitos e incluye
aterosclerosis prematura y una tasa de hasta un 50% de trombosis. Tambin existen mutaciones de la
MTFR, deficiencia la MS o desrdenes en el metabolismo de la vitamina B12 que alteren su actividad

pueden causar hiperhomocisteinemia. Otras causas menos frecuentes son el hipotiroidismo, distintas
formas de cncer e insuficiencia renal. Los fenmenos de trombosis estn vinculados a la generacin de
una disfuncin endotelial y activacin plaquetaria por parte de homocistena. El tratamiento de este
defecto se realiza supliendo cido flico en conjunto con vitamina B6 y B12. El riesgo de trombosis
vinculado a esta condicin es de alrededor de un 15%. An est en estudio la significacin de la
deteccin de un aumento en los niveles de homocistena en el embarazo.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.
Considerando la dificultad en el diagnstico por motivos de costo y de disponibilidad de laboratorios
adecuados, es muy importante la valoracin del cuadro clnico en la orientacin de la sospecha de estas
entidades de acuerdo con otros especialistas. Para efectos diagnsticos se requieren exmenes
especficos (Tabla I). Estos exmenes deben en primera instancia descartar la existencia de un SAF y
otras enfermedades del tejido conectivo (Fase I) para luego ir a evaluar a aquellos trastornos especficos
con exmenes de mayor costo y complejidad (Fase II).
El diagnstico del defecto congnito de antitrombina III requiere de la medicin de la actividad funcional
y antignica de la protena. La sola medicin de su actividad inmunolgica es insuficiente para el
diagnstico, dado que es posible tener niveles normales de antitrombina III pero que sta sea
disfuncional. Por otra parte, la presencia de un fenmeno trombtico reciente puede ocasionar consumo
de estos factores, determinando su descenso en plasma y consecuente trombofilia adquirida. La
correcta evaluacin de dichos episodios, la ausencia de antecedentes trombticos familiares y
personales, y la persistencia de valores alterados permiten identificar la existencia de trombofilia
hereditaria. Iguales consideraciones se aplican al dficit de protena C. En el estudio de la resistencia a
la protena C activada debe valorarse la medicin funcional. Respecto de la protena S debe evaluarse
la medicin de la fraccin libre y total. En la hiperhomocisteinemia debe considerarse la medicin de los
niveles de homocistena en el plasma en ayuno o post sobrecarga con metionina.
El embarazo, parto, y especialmente el puerperio constituyen estados de hipercoagulabilidad, motivo por
el cual frente al diagnstico de algunas de estas condiciones deben tomarse algunas medidas
especiales.
Respecto del tratamiento de las pacientes portadoras de alguna trombofilia, este puede subdividirse en
aquel que se instaura en forma preventiva, primaria en aquellas sin historia actual o previa de trombosis
o, secundaria en aquellas con historia previa de episodios de trombosis o en las que se realiza el
diagnstico luego de un episodio de trombosis aguda durante el embarazo actual. Hoy est an en fase
de estudio la prevencin secundaria cuando el antecedentes trombtico incluye a la placenta, como es
en la preeclampsia severa, muerte fetal, restriccin severa del crecimiento fetal o aborto recurrente
(Tabla 2).
Tabla 2. Factores de riesgo para trombofilias

FACTORES DE RIESGO PARA SAAF Y TROMBOFILIAS
Antecedente familiar de trombosis antes de 45 aos
Trombosis extremidades inferiores sin etiologa clara
Tromboembolismo pulmonar sin etiologa clara
Ataque isqumico transitorio sin etiologa clara
Accidente vascular enceflico trombtico o emblico
Aborto recurrente de causa no explicada
Preeclampsia severa y/o de inicio < 30 semanas
Obito fetal de causa no explicada
Restriccin de crecimiento intrauterino severo de causa no explicada
Fenmenos trombticos y tromboemblicos neonatales
Prpura fulminans neonatal
Fenmenos trombticos de placenta y cordn umbilical
Trombosis mesentrica, venas superficiales abdominales
En nuestra opinin, cuando no se encuentra etiologa en un episodio trombtico gestacional previo, debe
considerarse tratamiento de prevencin secundaria en la siguiente gestacin.
PREVENCIN PRIMARIA.
Se recomienda la vigilancia estricta durante el embarazo que incluye la valoracin con Doppler duplex
del sistema venoso de las extremidades inferiores. En el puerperio se recomienda el empleo de heparina
subcutnea en las 6 semanas que siguen al parto. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de
trombosis como el subgrupo con deficiencia de antitrombina III, deben recibir tratamiento durante toda la
gestacin. No hay evidencia de que el uso de antiagregantes plaquetarios en poblaciones con riesgo
bajo o moderado de trombosis modifique la evolucin del embarazo.
PROFILAXIS SECUNDARIA.
Debe recibir tratamiento completo durante todo el embarazo.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO.
Dos regmenes anticoagulantes han sido empleados ms frecuentemente en pacientes con dficit de AT
III embarazadas; ellos son:
Heparina, dosis completa, sub cutnea cada 12 hrs. durante toda la gestacin. La dosis de heparina se
ajusta para prolongar el TTPK 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 hrs. despus de indicada y se mantiene
hasta la sexta semana post parto,
Heparina en el primer trimestre y al final del tercero, asociada a anticoagulantes orales en dosis bajas
durante el resto de la gestacin. La eficacia de la anticoagulacin oral se controla con un tiempo de
protrombina que no exceda 2,0 INR. La ventaja de este esquema, que es tambin el sugerido en el
tratamiento de las pacientes con SAFL es su menor costo, facilidad de administracin y control en todo
el pas junto a reduccin en los efectos laterales atribuibles al uso prolongado de heparina.
Alternativamente, esquemas basados en el empleo de cido acetilsaliclico en dosis de 100 mg/da y
heparina de bajo peso molecular (en dosis teraputicas) son apropiados por su relativa inocuidad y
facilidad de administracin. Sin embargo su alto costo limita su empleo en forma masiva.
Especficamente en las pacientes con deficiencia de antitrombina III, existe la posibilidad de empleo de
concentrados de este factor asociados a heparina. Sin embargo, no hay evidencias slidas para justificar
su empleo salvo en el perodo alrededor del parto cuando exista la posibilidad de ello. Entre los
diagnsticos diferenciales a considerar en una paciente con fenmenos trombticos, a pesar de su baja
frecuencia se encuentran: sndrome de anticuerpo antifosfolpidos, fibrinolsis defectuosa, sndrome de
Trousseau (trombosis y tromboflebitis migratoria secundaria a carcinomas), deficiencia de plasmingeno
y del activador del plasmingeno, desfibrinogenemia, deficiencia del cofactor II de heparina y,
deficiencia de factor XIII.
Respecto a la evaluacin materna y fetal durante la gestacin sta debe seguir los lineamientos del
SAF.
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Prothrombin and factor V mutations in women with a history of thrombosis during pregnancy and the
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6. Walker ID. Thrombophilia in pregnancy. J Clin Pathol. 2000 Aug;53(8):573-80. Review.
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Margarita Biotti, Alfredo Germain, Mario
Donoso
MUERTE FETAL INTRAUTERINA

La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones ms trgicas y difciles de enfrentar en la
prctica obsttrica diaria. En Chile ocurre con una frecuencia de aproximadamente 4 casos por cada
1.000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El mdico clnico se ve
enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al aspecto humano, que habitualmente es de difcil
manejo, pero que es de extrema importancia. El segundo corresponde al aspecto mdico que involucra:
(a) el estudio de la causa del problema actual, y (b) el manejo de una gestacin con el antecedente de
este problema en la gestacin previa. En el presente captulo sealaremos la metdica sugerida para
enfrentar ambos problemas, delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el
manejo que esperamos que esta situacin tenga en los prximos aos.
Introduccin
En Chile, se define como bito fetal la ocurrencia de muerte fetal "in tero" durante la gestacin, desde
las 22 semanas o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos hasta el momento del parto. Algunos
pases utilizan un lmite inferior de 350 gramos de peso fetal o 20 semanas de edad gestacional y otros
an utilizan el criterio de 28 semanas o 1.000 gramos de peso fetal.
En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 casos por 1.000 nacidos vivos. Si
se analiza su incidencia durante las ltimas dcadas, se observa que, tanto en Chile como en EEUU,
sta se ha reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que
dependen del manejo apropiado del "embarazo de alto riesgo". A partir de la dcada de los 80 su
incidencia ha permanecido estable respecto de la edad gestacional al momento de ocurrir la muerte
fetal. En una cohorte bien caracterizada en Japn, que involucr el seguimiento de ms de 22.000 fetos
durante 1989 a 1991, se observ que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye conforme
progresa la gestacin, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por
mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de gestacin.
Adems, se conoce que este es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348
pacientes con muerte fetal como evento primario, se observ que en 33 de ellas este hecho volvi a
repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razn de disparidad (odds ratio) de 10,02. Por este
motivo, la forma de enfrentar este problema pasa por aproximarse a la causa con el fin de entregar un
consejo apropiado y oportuno en la gestacin siguiente. El problema es que raramente existe un estudio
completo que permita responder todas las interrogantes. Un problema frecuente al comparar la
casustica de diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluacin y de los diagnsticos etiolgicos
finales, dependiendo ello de si la evaluacin es primariamente realizada por un patlogo, un genetista o
un obstetra. Al revisar las causas de muerte en el registro del Ministerio de Salud de Chile, no es
infrecuente que el diagnstico indique como causa de muerte hipoxia intrauterina, evento final que
puede ser causado por diferentes etiologas. Desde el punto de vista clnico, los diversos estudios
agrupan las causas de diferentes maneras. En 1983, en la ciudad de Wisconsin, EEUU, se estableci un
centro de referencia para el estudio de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realiz un anlisis de los
primeros 1.000 casos referidos. Interesantemente, su estudio etiolgico permiti conocer que desde el
punto de vista clnico, sobre un total de 795 bitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de
origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentariacordn umbilical y un 57% de
etiologa desconocida. En Chile, segn informacin de 1992, sobre un total de 1667 casos de muerte
fetal, un 10% de las veces la etiologa fue descrita como de origen fetal, un 15% de origen materno, un
40% de origen placentariocordn, un 10% de causas varias y un 25% de etiologa desconocida.
Cuando se realiza un estudio etiolgico completo, es posible clasificar las causas segn su origen, como
se describe a continuacin.
Causas fetales:
La Tabla I resume las causas de este origen desde el punto de vista clnico y gentico. Destaca que,
desde el punto de vista clnico, un 44% de ellas corresponde a sndromes, es decir malformaciones
mltiples; 34%, a malformaciones nicas, de las cuales la anencefalia es la ms frecuente. De esta
forma, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de
muerte intrauterina. Respecto de las otras etiologas fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es
decir causas que involucran una interferencia en la formacin normal del feto, pero que no son
malformaciones propiamente tales. Estas causas engloban a bandas amniticas, transfusiones

feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos mltiples. Sigue luego el grupo de las
denominadas displasias (no esquelticas y esquelticas). Ms atrs en frecuencia, siguen las
condiciones categorizadas como metablicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa
inmunolgica (isoinmunizacin por factor Rh o antgenos irregulares).
Cuando se agrupan las causas segn el factor etiolgico primario ms probable, el grupo de
anormalidades espordicas es el ms prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalas
cromosmicas (Tabla I). Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentar variaciones en los
prximos aos como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de
esas enfermedades.
Es interesante que un 25% de las veces existe una alteracin cromosmica, tal como el sndrome de
Down o el de Turner, las dos entidades ms frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una
anormalidad Mendeliana relacionada (alteracin en un gen nico), como la osteognesis imperfecta.
Desde un punto de vista global y emprico, existe un 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una
etiologa conocida, pero, el 67% de los diagnsticos fetales tendran una recurrencia an menor. Un 8%
de los casos tiene un riesgo de recurrencia entre 3 y 25% y slo un reducido nmero de condiciones
(4%) logra alcanzar un riesgo de recurrencia de hasta un 25%.
Causas Placentarias-Cordn umbilical:

Corresponden a la segunda categora ms frecuente segn el centro de referencia de Wisconsin, y a la
primera causa segn la estadstica informada en nuestro pas. Las causas ms frecuentes son de origen
placentario (75%), seguidas por anomalas del cordn umbilical (25%). Las causas placentarias ms
frecuentes son la corioamnionitis (27% del total), el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (23%) y el infarto placentario (18%). Con menor frecuencia existen problemas atribuibles al
cordn umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordn, rotura de vasos
arteriales y trombosis de la arteria umbilical.
Respecto de la primera etiologa, la corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser
secundaria a infecciones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral
(parvovirus, Citomegalovirus), algunas de las cuales pueden ser causa inadvertida de muerte fetal. Por
tal motivo puede ser de utilidad solicitar al patlogo la conservacin de un trozo de membranas en
nitrgeno lquido con el propsito de realizar exmenes especficos ante la aparicin de elementos que
sugieran una infeccin.
En relacin a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusin feto-materna.
Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeo (<0.1 ml), sin
embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo
de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 5% de ellas pueden deberse a esta condicin. Su
diagnstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke.
Recientemente se ha descrito la asociacin entre la muerte fetal y estados protrombticos maternos,
condiciones denominadas trombofilias. Lo interesante de este grupo de condiciones es que pueden ser
causa de fenmenos trombticos no slo en la paciente sino que en el feto y en la placenta. Adems su
diagnstico tiene implicancias no slo en el aspecto reproductivo sino que en la salud cardiovascular
materna en el largo plazo.
Causas de origen materno:

En este subgrupo se encuentran la mayora de las enfermedades propias y/o coexistentes con la
gestacin, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, trauma materno, etc. Llama la atencin su
poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparacin con los informes de otros centros,
incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal es la consecuencia de una
alteracin secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de la hipertensin arterial, en la que
no es raro que en el diagnstico etiolgico, se seale a la placenta como el rgano primariamente
responsable de la muerte fetal.
Estudio etiolgico
Es importante destacar que la evaluacin del feto muerto "in tero" debe iniciarse tan pronto como se
establece el diagnstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto dado que generalmente hay
falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y existen dificultades para realizar el
estudio gentico y necrpsico. Podemos dividir la aproximacin etiolgica en el estudio materno, clnico
y de laboratorio y feto-placentario. El estudio materno se inicia al momento del diagnstico y antes de la
evacuacin uterina. Involucra aproximarse a la etiologa clnica primariamente a travs de la anamnesis,

as como de exmenes de laboratorio especficos. La anamnesis debe ser detallada y considerar la
historia obsttrica previa de la pareja y la de los familiares en primer grado. Si la data de muerte es
incierta, deben realizarse exmenes para descartar un trastorno de la coagulacin (recuento de
plaquetas, TP, TTPK, tiempo de formacin del cogulo y de estar disponibles fibringeno y dmero D).
Es importante considerar el costo de los exmenes as como su realizacin en laboratorios
especializados, a veces lejos del lugar donde ocurre el evento mrbido. En tal caso lo razonable es
tomar las muestras de sangre, guardar el plasma congelado y hacer el frotis de glbulos rojos. Este
ltimo slo se teir para realizar el Test de Kleihauer-Betke una vez que todo el resto del estudio ha
finalizado sin indicar una causa clara. Esto es importante puesto que algunas etiologas (ejemplo
enfermedades mediadas por anticuerpos) slo pueden evidenciarse a veces durante la gestacin. En
general, el estudio involucra exmenes para la deteccin de diabetes, isoinmunizacin, presencia de
anticuerpos antifosfolpidos, estudio de trombofilias y de transfusin feto materna (Test de
Kleihauer-Betke) y para la deteccin de agentes infecciosos en tejido placentario y/o fetal.
Respecto del estudio fetal, ste debe ser lo ms sistemtico posible e iniciarse al momento del parto.
Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte fetal, la clave est en
realizar un examen macroscpico y microscpico del feto y la placenta y el estudio citogentico y
radiolgico del feto. Es interesante consignar que cuando se evalan los diferentes exmenes en el
estudio de esta condicin existen anormalidades en aproximadamente un 30% de los casos en el
examen externo e interno del feto-placenta, en un 20% de los exmenes radiolgicos y en un 6% de los
anlisis citogenticos. Una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es
establecer el riesgo de recurrencia para poder orientar el manejo clnico de una gestacin siguiente.
Respecto del estudio citogentico surge la interrogante en relacin a la dificultad que significa el sitio y
hora en que ocurre el parto y la posibilidad de realizar este examen. Durante algunas horas (hasta 24
horas) el tejido trofoblstico puede permanecer a 4C en un frasco estril con algunas gotas de heparina
antes de llegar al laboratorio. Sin embargo, el amnios, capa ms interna de las membranas fetales, de
aspecto nacarado, puede lavarse con suero fisiolgico y guardarse hasta por siete das a 4C en un
recipiente estril antes de llegar al laboratorio para su cultivo. Esto hace que prcticamente no exista un
lugar en Chile donde una evaluacin completa no pueda ser realizada en forma apropiada.
Una vez completado el estudio, la paciente debe recibir el consejo de un genetista clnico y/o de un
especialista en medicina materno-fetal u obstetra orientado a estos problemas segn corresponda a la
causa probable y a la posibilidad de acceder al especialista.
Manejo clnico de la paciente con una muerte fetal previa

Estas pacientes deben ser referidas a un nivel de atencin especializado (nivel secundario). Enfrentados
a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiologa ms probable de la muerte intrauterina
en el embarazo previo, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas que
orienten al diagnstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal (enfermedades crnicas
maternas, isoinmunizacin, retardo en el crecimiento intrauterino severo, sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos y trombofilias). Dependiendo del diagnstico de alguna de estas condiciones debe
orientarse el manejo clnico de la presente gestacin. Como se mencion, el riesgo de recurrencia de un
episodio de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiologa del bito previo. En globo, sabemos
que el riesgo relativo aumenta en ocho veces, por lo que, frente a una nueva gestacin, surge la
pregunta respecto del manejo especfico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y an no se
dispone de suficiente informacin para poder entregar una clara orientacin al respecto.
Clsicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal previa
de causa desconocida ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente dos
semanas antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el evento previo. La metdica originalmente
sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen pacientes con
contraindicaciones obsttricas para realizar el test y por otra parte, en el caso de pacientes con muerte
fetal bajo las treinta semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por la prematurez
excede el riesgo potencial de muerte fetal.
De acuerdo a ello hay que disear un esquema de manejo especfico que se inicie luego de las 30
semanas. Es interesante sealar que el esquema de manejo sugerido demostr, en un grupo de 300
pacientes, que en un 6,4% existi al menos un test de vigilancia fetal anteparto francamente alterado, y
en un 13,6% se realiz la interrupcin del embarazo debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin
embargo, esta serie es reducida, con slo un caso de muerte fetal (3/1000) y por lo tanto, no permite
conocer a cabalidad la real eficacia del algoritmo propuesto. Se requeriran 3.000 pacientes para que
con un poder de un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de alrededor
de 7/1.000 versus el 3/1.000 aqu reportado.
Interrupcin del embarazo

Clsicamente, el mtodo utilizado ha sido la interrupcin de la gestacin a travs de una induccin
oxitcica en funcin de las condiciones obsttricas. Recientemente, la introduccin del misoprostol,
anlogo sinttico de prostaglandina E, utilizado en forma local, ha demostrado no slo su utilidad sino
que tambin ventajas en trminos de costos y efectos colaterales.
Apoyo a los padres

Especial nfasis debe ser puesto en este aspecto del manejo global de esta complicacin obsttrica.
Esta condicin es bien caracterizada, desde el punto de vista psicolgico, como un duelo. Por lo tanto,
debe hacerse especial nfasis en el apoyo familiar. Durante la estada en el hospital debe tenerse
particular consideracin con estas pacientes, su manejo obsttrico debe ser personalizado, separado de
las otras pacientes y ante todo de profundo respeto. Es importante otorgarle a los padres la posibilidad
de ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, as como explicarles los beneficios que
un estudio antomo-patolgico tiene en el manejo de esta condicin. Al momento de completar el
estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones diagnsticas e
implicancias para una gestacin posterior.
Tabla 1
CAUSAS FETALES DE MUERTE FETAL
Clnico
Sndromes: 44,0%
Malformaciones nicas: 34,0%
Disrupciones: 10,4%
Displasias: 3,1%
Metablicas: 2,1%
Otras: 6,2%
Gentico
Espordicos: 29,0%
No detectables/ no clasificables: 25,9%
Cromosmicas: 24,9%
Multifactorial: 11,9%
Mendeliana: 4,7%
Ambientales: 3,6%
Adaptado de Pauli M y cols. Am. J. Med. Genetics 1994; 50:135-53
Figura 1
PROTOCOLO DE EVALUACION DE MUERTE FETAL
Madre
Historia Clnica y Familiar
Condiciones maternas especficas
*Marcadores Sricos: Sndrome antifosfolpidos, Diabetes, Infecciones, Hemorragia Feto-Materna,
Trombofilias
Feto-Placentario
Examen placentario macro y microscpico
Examen Fetal: Rayos X, Autopsia, Cariograma (Trofoblasto, cordn, tendn y amnios), Fotografas
* Tomar 1 tubo sin anticoagulante (venoject tapa roja), otro con EDTA(venoject tapa lila) y otro con
citrato de sodio (venoject tapa celeste). El suero/plasma se separa por centrifugacin a 10000 g x 5
minutos y se guarda congelado idealmente a 70C hasta decidir su uso una vez que se reciban los
datos de la evaluacin placentaria y fetal.
Figura 3
INFORMACION CONSEJO
SIN ANOMALIAS: Consejo Emprico (3% recurrencia)
ANORMAL: Consejo Especfico
Lecturas seleccionadas
1. ACOG Technical Bulletin N 176 January 1993: Diagnosis and management of fetal death. Int J
Gynecol Obstet 1993; 42: 291-299
2. Pardo J, Sedano M, Furhman A, Capetillo M, Alarcn J: Muerte fetal. Anlisis prospectivo de un ao.
Rev Chil Obstet Ginecol 1993; 58(4):262-270
3. Pauli RM, Reiser CA, Lebovitz RM, Kirkpatrick SJ: Wisconsin Stillbirth Service Program: I.
Establishment and assessment of a community-based program for etiologic investigation of intrauterine
deaths. Am J Med Genetics 1994; 50: 116- 134
4. Pauli RM, Reiser CA: Wisconsin stillbirth Service Program: II. Analysis of diagnoses and diagnostic
categories in the first 1.000 referrals. Am J Med Genetics 1994; 50: 135-153
5. Samueloff A, Xenakis EMJ, Berkus MD, Huff RW, Langer O: Recurrent stillbirth. Significance and
characteristics. J Reprod Med 1993; 38(11) 883-886
6. Weeks JW, Asrat T, Morgan MA, Nageotte M, Thomas SJ, Freeman RK: Antepartum surveillance for
a history of stillbirth: When to begin? Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 486-92
7. Incerpi MH, Miller DA, Samadi R Settlage RH y Goodwin TM: Stillbirth evaluation: What test are
needed. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1121-5
8. Martinelli I, Taioli E, Cetin I, Marinoni A, Gerosa S, Villa MV, Bozzo M,
9. Mannucci PM. Mutations in coagulation factors in women with unexplained late fetal loss. N Engl J
Med. 2000 Oct 5;343(14):1015-8
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Alfredo Germain y Manuel Sedano
Situacin perinatal nacional
Rogelio Gonzlez, Paola Viviani* Jyh Kae Nien, Mario Carstens, Luis Medina, y Jorge Becker
Diagnstico ultrasonografico de malformaciones estructurales y

cromosmicas
Introduccin
Los beneficios potenciales del examen ultrasonogrfico en el embarazo son confirmar la edad
gestacional, la viabilidad fetal y la presencia de un embarazo mltiple, estimar el peso del feto, controlar
su crecimiento, localizar la placenta y detectar un nmero apreciable de anomalas congnitas. El
examen carece de peligros directos para la madre y el feto.
En este captulo se describirn las malformaciones ms importantes divididas por sistemas. Debemos
destacar que algunas anomalas congnitas no son diagnosticables por ultrasonido, otras se pueden
desarrollar tarde en el embarazo (despus de las 24 semanas) y que en ocasiones el examen
ultrasonogrfico puede sugerir una anormalidad inexistente.
En la tabla 1 se muestra un listado de las patologas de difcil diagnstico antes de las 24 semanas. En
la tabla 2 se muestra un resumen de la deteccin de anomalas por sistemas y en poblacin de bajo
riesgo publicadas en el extranjero y en nuestro pas.
Definiciones bsicas
Agenesiaes la ausencia de una parte del organismo causada por la ausencia del primordio.
Primordioson aquellas clulas o tejidos embrionarios indiferenciados a partir de los cuales se
desarrollar un rgano o parte de un rgano.
Anomala congnita se entiende por tal cualquier anomala del desarrollo morfolgico, estructural o
funcional de un rgano o sistema presente al nacer. Puede ser familiar o espordica, externa o interna y
nica o mltiple. Segn su pronstico se subdividen en mayores si presentan complicaciones mdicas
quirrgicas y/o estticas graves que tengan impacto en cuanto a morbilidad y/o mortalidad (ej.
cardiopatas congnitas) y menores si no presentan secuelas estticas significativas, ni alteraciones en
la calidad y esperanza de vida del paciente (ej. polidactilia). Segn su origen se subdividen en
malformaciones, deformaciones y disrupciones. La incidencia reportada de malformaciones mayores es
de 2 a 5%, dependiendo del momento y definicin del diagnstico.
Malformacines una anomala de la forma o estructura de un rgano o de una regin mayor o parte de
un rgano, resultante de un proceso intrnsecamente anormal del primordio (ej. labio leporino).
Deformacines una alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo, secundaria
a la accin de fuerzas mecnicas anormales que actan sobre una parte desarrollada previamente de un
primordio normal (ej. pie equino varo).
Disrupcines el defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuyo desarrollo era
originariamente normal, secundario a una interferencia externa (ej. sndrome de banda amnitica).
Aplasiaes la ausencia de una parte del organismo causada por una falla en el desarrollo normal del
primordio.
Atrofiaes la disminucin del tamao de un rgano o tejido por disminucin en el nmero o tamao de sus
clulas.
Displasiaes la organizacin celular anormal, que modifica la morfologa original o la estructura de un
tejido u rgano (ej. displasia esqueltica).
Asociacines la combinacin estadstica y no por azar de diversas anomalas congnitas en dos o ms
individuos, que no puede ser catalogada de defecto de rea politpica, secuencia o sndrome. Con el
avance del conocimiento una asociacin puede ser reclasificada como sndrome (ej. asociacin de
Vater).
Defecto de rea politpica es el conjunto de anomalas derivadas de la alteracin de un rea o regin de
desarrollo del embrin, que responde como una unidad coordinada ante la influencia de alguna noxa (ej.
holoprosencefalia).
Secuenciaes el conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivadas de una nica,
conocida o supuesta malformacin, disrupcin o deformacin (ej. secuencia de Pierre Robin).
Sndromees aquel patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones o displasias)
que afectan a mltiples reas del desarrollo y presumiblemente tienen una etiopatogenia comn.
ANOMALAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Exploracin normal
Para la correcta exploracin del SNC, lo principal es estar familiarizado con su visualizacin normal. El
ecografista debe intentar reconstruir en un plano bidimensional una compleja estructura tridimensional.
Durante el examen ultrasogrfico se pueden realizar varios planos de corte. El ms importante
corresponde a aquel donde se mide el dimetro biparietal. En este plano se deben observar los tlamos
y entre ellos el tercer ventrculo. Hacia frontal, y como marcador de que el corte es adecuado, debe
visualizarse el cavum septum pellucidum y los ncleos de la base. A cada lado de los tlamos se
observa el atrium del ventrculo lateral correspondiente. Anterior a los tlamos se visualizan los cuernos
frontales. La lnea media o cisura interhemisfrica se visualiza siempre como una lnea refringente que
recorre el plano en toda su extensin
anteroposterior. Otro plano de corte es aquel que pasa a travs del cuerpo de los ventrculos laterales
para la evaluacin objetiva de ellos. En el plano del cerebelo se objetivar su estructura, medidas y
relaciones anatmicas, en especial con el cuarto ventrculo y en un plano por la base del crneo se
evaluarn las distintas fosas. La observacin de la columna vertebral completa la evaluacin del SNC.
Su visualizacin debe realizarse en los planos longitudinal y transversal. Una acuciosa evaluacin es
fundamental, en especial si se ha detectado alguna alteracin anatmica intracraneana. Muchas veces
la primera manifestacin de una disrupcin a nivel de la columna vertebral, es una vetriculomegalia o
hidrocefalia.
Hidrocefalia
Tiene una incidencia de 0,1 a 3 por 1.000 recin nacidos vivos (rnv). Se define hidrocefalia como un
aumento de la cantidad de lquido cefalorraqudeo (LCR). Cualquier anomala que interrumpa el libre
flujo dentro del sistema ventricular, implicar un aumento del LCR. Clsicamente las hidrocefalias se
han dividido en comunicantes y no comunicantes. La primera se define como una obstruccin al LCR
fuera del sistema ventricular y la segunda es aquella producida por una obstruccin dentro del sistema
ventricular, especficamente en el acueducto de Silvio (comunicacin entre el tercer y cuarto
ventrculos), siendo sta ltima la causa ms frecuente de hidrocefalia congnita (alrededor del 38 a
43% de los casos son por esta causa).
El diagnstico de hidrocefalia se realiza mediante signos subjetivos y objetivos. Normalmente los plexos
corodeos ocupan una posicin cntrica en el ventrculo lateral. Un signo subjetivo es observar el plexo
corodeo flotando dentro del ventrculo. Otro signo es la observacin del desplazamiento posterior del
plexo corodeo dentro del ventrculo. El signo objetivo corresponde a la medicin del atrium. El atrium es
el sitio anatmico donde se unen los cuernos frontal, temporal y occipital del ventrculo lateral. Su
medicin permanece estable durante toda la gestacin y no sobrepasa en ningn momento los 10 mm.
Una medicin lmite, por s sola, no debe ser interpretada como hidrocefalia. En general, mientras mayor
sea la dilatacin del atrium, mayor ser la probabilidad de una anormalidad, pero en los casos lmites es
la presencia o no de otras malformaciones la que va a establecer el pronstico.
Malformacin de Dandy Walker
Aproximadamente el 5 a 10% de las hidrocefalias se deben a este sndrome, que tiene una incidencia de
1 por 40.000 rnv. Se caracteriza por la presencia de un quiste en la fosa posterior, hidrocefalia y un
defecto anatmico del vrmix cerebeloso, que permite el contacto del quiste con el cuarto ventrculo.
Aproximadamente entre el 8 y 12% de las hidrocefalias corresponden a este sndrome. Su etiologa es
desconocida y su pronstico es pobre. Su mortalidad asociada es de 50 a 60% y en los sobrevivientes,
el 60 a 90% quedan con algn grado de dficit intelectual, generalmente severo.
Defectos del tubo neural
Esta categora incluye espina bfida, anencefalia y encefalocele.
Espina bfida
Es la malformacin ms frecuente del SNC, con una incidencia aproximada de 0,3 a 3 por 1.000 rnv. Se
define como un defecto del cierre de la lnea media del canal vertebral, comprometiendo con mayor
frecuencia al arco dorsal. Su etiologa es multifactorial.
El diagnstico se basa en la visualizacin de la solucin de continuidad del arco vertebral posterior, que
suele ser a nivel lumbar. Habitualmente se observa el tejido blando emergiendo a travs del defecto y
en el corte transverso se observa la separacin de las lminas y la desaparicin de las apfisis
espinosas. El pronstico es malo, ya que se acompaa de una alta tasa de mortinatalidad que se estima
entre un 25 a 35% y slo alrededor del 20% de los sobrevivientes no tienen secuelas posteriores.
Se debe programar la interrupcin mediante operacin cesrea, ya que las secuelas motoras graves
asociadas al trabajo de parto vaginal alcanzan al 80% de los casos, en comparacin al 40% observado
en los casos interrumpidos por va alta electiva.
Anencefalia
Tiene una frecuencia de 0,6 a 3,5 por 1.000 rnv. Se define como la ausencia de crneo y hemisferios
cerebrales. Su diagnstico intrauterino es generalmente fcil y de hecho fue la primera malformacin
diagnosticada por ultrasonido. Su etiologa es similar a la de la espina bfida, reconocindose mltiples
factores involucrados. Todos los fetos anenceflicos invariablemente mueren in tero o durante las
primeras horas o das de vida.
Encefalocele
Tiene una incidencia de 0,3 a 0,7 por 1.000 rnv. Es la herniacin de tejido cerebral a travs de una
solucin de continuidad del crneo. Dependiendo de la ubicacin del defecto se clasifica el encefalocele.
El ms frecuente es el occipital, pero tambin existen a nivel temporal, etmoidal y parietal. No existe
una clara relacin entre el tamao del orificio herniario y la cantidad de tejido que protruye, lo que est
claro es que a mayor cantidad de tejido cerebral herniado, peor es el pronstico. El diagnstico resulta
de la observacin de una masa paracraneal con o sin hidrocefalia y de la visualizacin del orificio
herniario. El pronstico depende de la presencia de malformaciones asociadas, del sndrome especfico
al que pertenece, la cantidad de tejido herniado y la edad gestacional a la que se hace el diagnstico.
Holoproscencefalia
Tiene una incidencia de 1 por 40.000 rnv. Holoproscencefalia es un trmino genrico que se refiere a
una malformacin estructural de la lnea media que afecta al cerebro y la cara. Su asociacin con
cromosomopatas es frecuente, especialmente con la trisoma 13. Su etiologa obedece a una falla en el
clivaje del prosencfalo. Cuando se diagnostica, es recomendable ofrecer estudio gentico.
MALFORMACIONES DE LA CARA
La cara debe ser evaluada en forma dinmica obteniendo al menos un primer plano de corte transversal
a nivel de las rbitas, un segundo plano corte coronal y tangencial a los labios y nariz para visualizar las
coanas y los labios y un tercer plano de corte para observar el perfil fetal.
Labio leporino
Tiene una incidencia de 1 por 700 rnv. Es la malformacin congnita ms frecuente de la cara. Su
gnesis radica en la falta de fusin de las prominencias maxilares, palatinas y/o nasales. Cuando esta
malformacin se presenta en forma aislada, generalmente no se asocia a sndromes genticos o
aneuploidas. Sin embargo, en el 60% de los casos el defecto se acompaa de otras anomalas, siendo
habitual su asociacin con trisomas (9, 11, 13 y 18), triploidas, holoprosencefalia, sndrome de Roberts,
sndrome de Meckel Gruber, etc. En el corte coronal si se logra ver con claridad las coanas se puede
deducir la anormalidad labial.
Tumores bucales
Son muy poco frecuentes de observar. El diagnstico diferencial debe considerar a los teratomas, al
quiste del conducto tirogloso y al encefalocele etmoidal.
ANOMALAS DEL CUELLO

Dos anomalas deben ser consideradas durante la evaluacin de la zona cervical, el higroma qustico y
el teratoma del cuello.
Higroma qustico
Tiene una incidencia de 5 a 15 por 1.000 rnv. Es el resultado de una alteracin del tejido linftico que se
manifiesta a travs de la presencia de uno o mltiples quistes en la zona cervical. Este defecto se
encuentra frecuentemente asociado al sndrome de Turner (monosoma X0). Su diagnstico ecogrfico
es relativamente simple. Se visualizan estructuras qusticas tabicadas en la cara posterior del cuello. Se
sugiere la determinacin del cariotipo en estos casos.
Se debe efectuar diagnstico diferencial con el encefalocele y una translucencia nucal aumentada (entre
las 10 y 14 semanas).
Teratoma
Este tumor se origina en las clulas embrionarias pluripotenciales y rara vez se ubica en el cuello. El
diagnstico ecogrfico debe sospecharse por la presencia de una masa slida o slido-qustica en la
regin cervical. En general el mal pronstico neonatal se encuentra asociado al grado de obstruccin de
la va area.
ANOMALAS DEL CORAZN FETAL

Las anomalas del corazn fetal se clasifican en alteraciones estructurales y alteraciones del ritmo. La
incidencia de las anomalas cardiacas estructurales es del 1%.
Alteraciones estructurales
Defectos septales auriculares
Los defectos septales auriculares corresponden a la alteracin estructural cardiaca ms frecuentemente
diagnosticada en nios y en menor proporcin durante la vida intrauterina.
Su gravedad es variable y pueden ser clasificados en tipo septum primum y septum secundum. La
presencia del foramen oval en la circulacin fetal impide la adecuada identificacin del septum
interauricular, por lo que el diagnstico antenatal de los defectos tipo septum secundum es
extremadamente infrecuente.
Defectos septales ventriculares
Tienen una incidencia de 0,38 por 1000 rnv y son frecuentemente diagnosticados tanto en el feto como
en el neonato. El diagnstico antenatal est basado en la identificacin de un defecto del septum
interventricular. La exploracin con la tcnica de doppler color ha mejorado significativamente el
diagnstico de esta anomala. Estos defectos son generalmente asintomticos tanto en la vida
intrauterina como neonatal.
Defectos del canal atrio-ventricular (CAV)
Se debe a un deficiente desarrollo de los cojinetes endocrdicos y corresponde a un defecto del septum
atrio-ventricular (defecto del septum interauricular del tipo septum primum y del septum interventricular
alto). Su incidencia es de 0,12 por 1.000 rnv. Ms del 50% de los casos se asocian con trisoma 21. Los
defectos graves del CAV pueden estar asociados a alteraciones del ritmo cardiaco, del tipo bloqueo
aurculo-ventricular (AV). El examen con Doppler color de la vlvula AV nica, frecuentemente revela la
presencia de insuficiencia. Por lo general no se produce descompensacin hemodinmica in tero, salvo
en los casos graves donde la insuficiencia valvular puede producir insuficiencia cardaca.
Sndromes cardioesplnicos
En estos sndromes, el feto tiene dos lados derechos. Constituyen los llamados isomerismos izquierdo
y derecho o los sndromes de asplenia y poliesplenia.
Las anomalas cardacas asociadas incluyen la interrupcin de la vena cava inferior, con retorno por la
vena cigos (75%), el retorno venoso anmalo parcial, la vena cava superior bilateral, la transposicin
de los grandes vasos, el doble tracto de salida, variados defectos septales y la estenosis de la arteria
aorta. Un hallazgo frecuente en la ecocardiografa fetal, es la ausencia de vena cava inferior con retorno
va vena cigos que se observa en el trax posterior a la arteria aorta.
Insuficiencias valvulares
Las insuficiencias valvulares congnitas son muy infrecuentes en el neonato y excepcionalmente se
diagnostican in tero. La insuficiencia de las vlvulas AV puede ser diagnosticada en el feto. El
diagnstico prenatal de esta anomala en las vlvulas semilunares artica o pulmonar es muy poco
frecuente. Pueden ser secundarias a una dilatacin del anillo valvular, como ocurre en los casos de
hidrops fetal o a una estenosis de la arteria pulmonar o artica. Tambin ocurren como consecuencia de
un defecto primario del aparato valvular, como en los casos de CAV o en la enfermedad de Ebstein. El
diagnstico se sospecha por la gran asimetra de las cavidades cardacas que se observa en los casos
de insuficiencia tricspidea severa. Existe dilatacin de la aurcula derecha y se observa el
desplazamiento del velo valvular tricuspdeo. La evaluacin con Doppler color revela una insuficiencia
AV masiva. El pronstico de la enfermedad de Ebstein depende de la gravedad de la lesin, pudiendo
requerir slo terapia mdica en los casos ms leves y siendo letal en los casos severos.
Estenosis artica
Tiene una incidencia de 0,04 por 1.000 rnv y se clasificada en valvular, supravalvular y subvalvular.
Dependiendo de la severidad de la obstruccin valvular, la alteracin hemodinmica puede provocar
hipertrofia ventrcular izquierda y en los casos ms severos la sobrecarga ventricular puede producir una
isquemia subendocrdica, lo que deteriora la funcin cardaca. Se asocia frecuentemente con la
restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) por las alteraciones hemodinmicas descritas.
En el examen ecocardiogrfico podemos observar un ventrculo izquierdo (VI) dilatado de paredes
gruesas y endocardio ecorrefringente, arteria aorta disminuda de dimetro y con flujo turbulento y de
velocidad aumentada, insuficiencia mitral y flujo reverso por el foramen oval.
Sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo
La incidencia de esta malformacin es de 0,16 por 1.000 rnv. Se caracteriza por un VI pequeo con
atresia de la vlvula mitral o artica y dems se observa una aorta ascendente hipoplsica. El corazn
derecho (aurcula y ventrculo) y la arteria pulmonar estn generalmente aumentados de tamao. El
pronstico es siempre muy ominoso y los recin nacidos fallecen en los primeros das de vida.
Tratamiento quirrgico paliativo o transplante cardaco representan la nica opcin de sobrevida.
Transposicin de los grandes vasos (TGV)
La transposicin de los grandes vasos tiene una incidencia de 0,2 por 1.000 rnv y en el 50% de los casos
se asocia a otras anomalas cardacas. Se clasifica en transposicin completa y corregida. En el examen
ecocardiogrfico de ambas formas de TGV se observa a los dos grandes vasos saliendo en forma
paralela de la base del corazn, pero la aorta emerge desde el ventrculo derecho (VD) y la arteria
pulmonar desde el VI.
En la vida intrauterina ambos tipos de TGV no presentan alteraciones hemodinmicas a menos que
haya otra anomala cardaca mayor asociada. Los recin nacidos con TGV completa dependen de la
persistencia de la circulacin fetal para su supervivencia (ductus arterioso). En los casos de TGV
corregida las alteraciones hemodinmicas no existen ya que la sangre de la aurcula derecha sale
finalmente por arteria pulmonar y la de la aurcula izquierda por la arteria aorta.
Tetraloga de Fallot
Los defectos presentes en la tetraloga de Fallot son la comunicacin interventricular, la estenosis
pulmonar infundibular, una aorta que cabalga sobre el septum interventricular la hipertrofia del VI. Este
defecto puede estar asociada a otras malformaciones cardacas.
Las alteraciones hemodinmicas asociadas a esta cardiopata congnita, en el recin nacido, dependen
de la severidad de la estenosis del tracto de salida del VD. Esta produce una disminucin del flujo
pulmonar y un aumento de la presin del VD, lo que aumenta el paso de sangre de derecha a izquierda
a nivel de la aorta ascendente, con disminucin de la saturacin de oxgeno sistmico. En el feto, sin
embargo, no existe esta alteracin ya que, independiente del grado de estenosis de la arteria pulmonar,
el gasto cardaco combinado es eyectado por la aorta y luego distribuido a la circulacin pulmonar por el
ductus arterioso. De hecho, no hay RCIU en fetos con tetraloga de Fallot . Su diagnstico
ecocardiogrfico se configura ante la presencia de un defecto interventricular, generalmente
perimembranoso y la visin de la arteria aorta cabalgando sobre el septum interventricular. El estudio
con doppler color es de gran utilidad en la evaluacin del defecto septal y del flujo por la arteria
pulmonar, lo que es de gran importancia en la evaluacin de la severidad y pronstico de la tetraloga de
Fallot.
Tumores cardacos
Los tumores cardacos durante el perodo fetal son extremadamente infrecuentes, con una incidencia
que no supera el 0,5% de las malformaciones cardacas congnitas. Estos tumores pueden ser
pericrdicos, intramurales o cavitarios. El diagnstico ecocardiogrfico de los tumores cardacos se
efecta mediante la identificacin de una masa ecorrefringente intramural o cavitaria. Es de gran
importancia para definir el pronstico y manejo perinatal, la evaluacin del grado de obstruccin que
provoca el tumor en los tractos de entrada y/o salida del corazn. En esta evaluacin es de utilidad el
doppler color.
Alteraciones del ritmo
La sospecha de anomalas del ritmo cardaco fetal se puede plantear con la simple auscultacin del feto,
pero es la ecotomografa en sus modalidades M, bidimensional, doppler pulsado y doppler color, el
procedimiento de eleccin para la evaluacin del ritmo cardaco fetal. A medida que se ha
implementado un mejor monitoreo de la condicin fetal, el diagnstico de disritmias fetales est siendo
cada vez ms habitual. Su incidencia es de 1 a 2%, pero slo el 10% de ellas representa un riesgo
potencial para el feto. Slo las ms severas pueden conducir a una alteracin hemodinmica, de tal
magnitud, que se produzca insuficiencia cardaca y eventualmente muerte fetal. Por lo tanto, es
fundamental el diagnstico oportuno que permita una terapia oportuna y racional. Los trastornos se
pueden agrupar en tres entidades, los extrasstoles, las taquicardias supraventricular y ventricular y los
bloqueos AV o bradiarritmias.
Extrasstoles
Son contracciones prematuras que se pueden originar en cualquier sitio anatmico del corazn. Son la
principal causa de solicitud de una ecocardiografa fetal. El diagnstico de esta arritmia se realiza
fundamentalmente con la auscultacin del feto y se confirma en la ecocardiografa mediante el modo M,
al apreciar contracciones prematuras auriculares o ventriculares. El estudio con doppler pulsado a nivel
valvular, permite la observacin de los flujos que producen estas contracciones prematuras. Los
extrasstoles supraventriculares constituyen cerca del 80 a 85% de los trastornos del ritmo observados
en el feto. Lo habitual es que no comprometan la hemodinamia fetal y tengan una evolucin
satisfactoria. No se asocian a RCIU. Slo en el 1 a 2% de los casos se detecta una anomala cardiaca
estructural asociada y slo el 1 a 2% evoluciona a una taquicardia sostenida. Prcticamente todas ellas
desaparecen en forma espontnea durante las primeras semanas de vida.
Taquicardias
En el feto, la taquicardia produce sintomatologa con frecuencias cardacas sobre los 240 latidos por
minuto (lpm). En general ocilan entre 240 y 280 lpm. Sus formas de presentacin son dos, una
intermitente en la que el feto presenta una taquicardia de alta frecuencia en forma ocasional, y otra
permanente en el tiempo, siendo este segundo grupo el que con mayor frecuencia llega a provocar
signos de insuficiencia cardaca.
Los tipos de taquicardia fetal que frecuentemente se identifican son la fibrilacin auricular, la taquicardia
supraventricular y el flutter auricular que generalmente est asociado a bloqueo AV variable (2 3 por
1).
Bloqueo AV completo congnito
El bloqueo AV congnito completo es otro de los trastornos del ritmo, fcilmente detectable por
ecocardiografa fetal. Su incidencia no se conoce con exactitud, pero clsicamente se ha establecido en
1 por 20.000 rnv. Ecocardiogrficamente se evidencia al registrar simultneamente la contractilidad
auricular y la contractilidad ventricular, pudindose apreciar con facilidad la no relacin entre ellas.
Tambin se puede establecer con el estudio doppler pulsado simultneo de la vena y arteria umbilical,
donde es posible determinar el ritmo auricular por las pulsaciones de la vena y el ritmo ventricular por el
pulso de la arteria. Fundamentalmente existen dos formas de presentacin, una en la que el corazn es
estructuralmente normal y otra en la cual est asociado a una alteracin estructural del corazn, siendo
sta de peor pronstico.
El diagnstico se basa en la auscultacin fetal. La bradicardia es fcil de advertir. Las frecuencias
cardacas bajo 50 a 55 lpm provocan la aparicin de signos clnicos de insuficiencia cardaca, siendo la
manifestacin mxima el hidrops fetal. Los bloqueos asociados con cardiopatas congnitas complejas
tiene una mortalidad perinatal cercana al 100%. Los fetos sin anomalas estructurales en cambio, tienen
una evolucin bastante satisfactoria si el diagnstico y el tratamiento se hacen en forma oportuna, con
una sobrevida cercana al 90%.
ANORMALIDADES TORCICAS
Las lesiones torcicas pueden ser slidas o qusticas. Ellas actan por efecto de masa, desviando el
mediastino y el corazn y comprimiendo el pulmn. El diagnstico diferencial incluye la hernia
diafragmtica, la malformacin adenomatosa qustica congnita del pulmn, el secuestro pulmonar, los
quistes broncognicos, el enfisema lobar congnito y la atresia bronquial. En los casos que la atresia
bronquial sea bilateral, debe considerarse la atresia larngea o traqueal o, ms raramente, la
malformacin adenomatosa qustica bilateral. El pronstico en gran medida depende de la presencia de
hidrops y/o polihidroamnios (PHA) as como de las malformaciones y anomalas cromosmicas
frecuentemente asociadas a estas entidades.
Malformacin adenomatosa qustica
Es un hamartoma que resulta de una alteracin en el tejido alveolar. Existen tres tipos de esta
malformacin. La tipo I se caracteriza por la existencia de quistes grandes localizados generalmente en
el lbulo superior o medio y por ser de buen pronstico. La tipo II presenta mltiples quistes menores a 2
cm (forma microqustica). La tipo III tiene el aspecto de un tejido denso, sin estructuras qusticas
reconocibles al ultrasonido, semejante a los bronquolos. Los tipos II y III casi uniformemente son letales.
Se asocian a hidrops fetal y PHA, este ltimo por la dificultad en la deglucin del lquido amnitico (LA).
Frecuentemente se acompaan de malformaciones renales, cardacas y del SNC. Se han reportado
asociaciones con anomalas cromosmicas, por lo que es recomendable el estudio del cariograma fetal.
Derrames pleurales
Son anormales a cualquier edad gestacional. Pueden existir aislados o asociados a mltiples
condiciones, la mayora de ellas de mal pronstico como el hidrops fetal inmune y no inmune, masas
pulmonares y valvas uretrales posteriores con uroperitoneo secundario. La mortalidad es cercana al 50%
y habitualmente se produce por hipoplasia pulmonar, hidrops y/o prematuridad. La sobrevida de las
efusiones pleurales bilaterales, cuando el diagnstico se hace despus de las 33 semanas, es de 80% y
cae a 40% cuando ste se efecta antes de esa edad gestacional. La ausencia de hidrops y la resolucin
espontnea in tero, se asocian con una sobrevida cercana al 100%.
Secuestro pulmonar
Se define como la presencia de tejido pulmonar no conectado al rbol traqueo bronquial y que posee
irrigacin propia de un origen anmalo (generalmente proveniente de la aorta o de alguna de sus ramas
principales). Existe una forma lobar y una extralobar siendo ms frecuente la ltima en recin nacidos y
casi la nica diagnosticada en forma prenatal. Puede existir PHA e hidrops fetal. De gran ayuda, es la
utilizacin de la ultrasonografa con doppler color para caracterizar la circulacin anmala de esta lesin.
DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

La pared abdominal constituye una caja anatmica de contencin, que en la vida fetal evoluciona en
aspecto y en tamao rpidamente. Debe ser considerada en toda evaluacin ecogrfica de rutina.
Hernia diafragmtica
Tiene una incidencia de 0,3 a 0,5 por 1.000 rnv. Se define como una solucin de continuidad en el
diafragma, por la que protruyen rganos abdominales a la cavidad torcica. La visualizacin de una
hernia diafragmtica obliga a descartar otras malformaciones, especialmente aquellas asociadas a
defectos del cierre de alguna estructura como son la anencefalia, el encefalocele, la espina bfida, el
labio leporino, etc.
La asociacin con cromosomopatas tambin es frecuente. El diagnstico ecogrfico debe ser efectuado
en el perodo fetal, la presencia de rganos abdominales en la cavidad torcica le da el sello. Los
cambios en el eje y/o posicin del corazn son de gran utilidad para sospechar la presencia de esta
anomala.
Onfalocele
Tiene una incidencia de 0,2 por 1.000 rnv. Corresponde a la herniacin de rganos abdominales a travs
de la base del cordn umbilical. Si bien puede darse en forma espordica, su asociacin con
cromosomopatas es marcada, alcanzando entre el 35 y 60%. Lo ms habitual es observar el defecto en
el contexto de las trisomas 13 y 18. El diagnstico ecogrfico es relativamente fcil. Se visualizan
rganos abdominales, especialmente intestino, protruyendo por la pared abdominal. Caractersticamente
el cordn umbilical se inserta en el saco herniario el cual est la mayor parte de las veces cubierto por
peritoneo. El pronstico depende fundamentalmente de si se trata de un fenmeno aislado o es parte de
un sndrome.
Gastrosquisis
Tiene una incidencia de 0,1 a 0,15 por 1.000 rnv. Es la herniacin de rganos abdominales a travs de
un defecto de la pared, secundario a un compromiso vascular que produce su necrosis. Es un fenmeno
aislado y por lo tanto la recomendacin tradicional es que no se requiere de estudio gentico fetal.
El diagnstico ecogrfico es comparable al del onfalocele, pero en este caso debe visualizarse la
insercin normal del cordn a la pared, ya que el defecto es paramedial derecho. A diferencia del
onfalocele, los rganos herniados no estn cubiertos por peritoneo.
Body stalk
Tiene una incidencia de 1 por 15.000 rnv. Es una gravsima y rara alteracin anatmica de la pared
abdominal anterior. Se caracteriza por la ausencia de ombligo y cordn umbilical, por lo tanto los
rganos se encuentran en un saco fuera de la cavidad abdominal que est cubierto por amnios y
placenta, esto implica que el feto y la placenta estn en contacto directo. Se asocia a mltiples
anomalas de distinto tipo. El pronstico es letal.
Pentaloga de Cantrell
Trmino genrico que describe la asociacin de cinco malformaciones. Malformacin intracardaca,
diafragmtica, pericardaca y un defecto de la pared abdominal anterior (media y supraumbilical).
ANOMALIAS DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL

En trminos generales las patologas del sistema digestivo son difciles de diagnosticar in tero, salvo en
aquellos casos en que comprometen directamente la cantidad del LA. Mientras ms completa y alta es
la obstruccin, mayor ser el PHA.
Atresia esofgica
Tiene una incidencia de 0,2 a 0,35 por 1.000 rnv. Se define como la ausencia de un segmento
esofgico. Su diagnstico prenatal se basa en la presencia de PHA y ausencia de la bolsa gstrica. Esta
condicin se presenta slo en el 10% de los casos, ya que la mayora de las veces existe una fstula
gastrointestinal o respiratoria asociada, por la cual le llega LA al estmago. La fstula ms frecuente es
entre el esfago distal y la trquea. Esta anomala tiene malformaciones asociadas en alrededor del
60% de los casos.
Atresia duodenal
Tiene una incidencia de 0,1 por 1.000 rnv. El 30% de los fetos con esta anomala tienen una trisoma 21
asociada. El diagnstico intrauterino debe sospecharse frente a la presencia de PHA y la clsica imagen
de doble burbuja, manifestacin ecogrfica de la dilatacin del estmago y la primera porcin del
duodeno.
Peritonitis meconial
Es la respuesta inflamatoria del peritoneo a la rotura del intestino, secundaria a su obstruccin. Su
aspecto ecogrfico es llamativo y consiste en mltiples imgenes de calcificaciones en el peritoneo o
una masa intraabdominal heterognea y con calcificaciones. La visualizacin de una calcificacin
intraabdominal, especialmente con el antecedente previo de una lesin qustica, deben hacer sospechar
el diagnstico. Es importante recordar el papel que juega la fibrosis qustica en la gnesis de esta
anomala, por las implicancias que tiene la presencia de esta enfermedad en el consejo gentico.
ANOMALAS DEL SISTEMA GENITO-URINARIO
Las anomalas del tracto gnito-urinario fetal resultan de la detencin del desarrollo tempranamente en
la organognesis, por falla en el ascenso normal, por obstruccin del sistema colector y/o por formacin
anormal de los tbulos renales. Generalmente stas son malformaciones aisladas, pero pueden tener
asociacin con otras anomalas estructurales (malformaciones en otros sistemas o formando parte de
sndromes malformativos y/o cromosmicos) y producir secundariamente otras alteraciones
estructurales en el feto, a causa del oligohidroamnios (OHA) que acompaa a algunas de estas
malformaciones, el cual causa deformaciones en otras partes del feto. Particular importancia tiene el
OHA antes de las 20 semanas de gestacin que puede causar hipoplasia pulmonar, anomalas faciales
(nariz aplanada y orejas de insercin baja) y deformaciones en las extremidades inferiores.

Agenesia renal bilateral
Es un trastorno letal cuya incidencia es de 0,3 por 1.000 rnv. Es 2,5 veces ms frecuente en varones. Lo
habitual es encontrarla como hecho aislado, pero puede existir asociada a otras anomalas (intestinales,
genitales y/o de las extremidades) o formando parte de un sndrome (ej. sndrome de regresin caudal).
El diagnstico puede plantearse desde las 16 a 20 semanas de gestacin y se basa en la falta de
visualizacin de los riones y vejiga, asociada a OHA. El dimetro torcico se encuentra pequeo para
la edad gestacional, especialmente en el segundo y tercer trimestre. La ausencia de lquido amnitico da
lugar a la clsica secuencia o sndrome de Potter, caracterizada por anomalas faciales y de las
extremidades e hipoplasia pulmonar, la cual es la causa de muerte.
Agenesia renal unilateral
Es ms comn que la anterior, observndose en 1 de cada 1.000 autopsias. Frecuentemente falta el
rin izquierdo. Es incidencia es similar en hombres y mujeres, pero en las mujeres se diagnostica ms
debido a la alta asociacin que existe con anomalas del tracto genital (50%). Tambin puede existir
asociada a otras malformaciones. El diagnstico ecogrfico se hace por la ausencia de un rin, en un
contexto de lquido amnitico y vejiga normales.
Ectopia renal
Se encuentra en 1 de cada 500 autopsias y afecta principalmente al lado izquierdo. Se origina en una
interferencia de los procesos de migracin y rotacin del rin embrionario (metanefros) y dependiendo
del sitio y el momento de dicha alteracin puede existir un rin plvico, ilaco, abdominal, torcico o
contralateral (cruzado). La ectopia caudal o rin plvico se encuentra frecuentemente asociada a otras
anomalas como la agenesia renal contralateral y las malformaciones genitales (15 a 45%),
cardiovasculares y esquelticas.
Hidronefrosis o pielectasia
La dilatacin del sistema colector renal es la anomala fetal ms frecuentemente diagnosticada por
ultrasonido. Es causada por la obstruccin del tracto urinario, el reflujo vsico-ureteral o por la debilidad
de la musculatura de las paredes del tracto urinario y del abdomen. La obstruccin puede ocurre con
mayor frecuencia a nivel de la unin urtero-plvica, pero tambin puede ocurrir en el urter, la unin
urtero-vesical o en la salida de la vejiga. El diagnstico de hidronefrosis se establece cuando se
observa dilatacin de los clices renales o cuando la pelvis rean mide ms de 8 a 10 mm en su dimetro
anteroposterior. Para evitar que se escapen algunos casos de hidronefrosis es que se deben considerar
como potencialmente anormales las mediciones de 6 mm ms. Estos nios debern ser seguidos en el
postparto, pues un rin obstrudo puede terminar en un rion displsico. Mientras ms precoz en la
gestacin y severa es la obstruccin, mayor es el riesgo y severidad de la displasia.
Estudios de seguimiento demuestran que el pronstico postnatal depende de los hallazgos antenatales.
Si la medicin de la pelvis renal es menor de 10 mm y no hay dilatacin de los clices renales, el 94 a
985 de estos nios estar sano despus de nacer. Si la medicin fue entre 10 y 15 mm, el 39% requerir
tratamiento quirrgico y si existe dilatacin moderada a severa de los clices renales, la mayora
requerir de tratamiento quirrgico.
Si se pesquisa una hidronefrosis debe evaluarse cuidadosamente el urter, la vejiga y la uretra en busca
de dilataciones. Adems debe examinarse el rin contralateral pues las anomalas renales son
frecuentemente bilaterales. Debe evaluarse la cantidad de lquido amnitico y descartar la presencia de
anomalas en otros sistemas. La hidronefrosis bilateral leve a moderada es uno de los marcadores
menores de aneuploida, en especial de la trisoma 21. El riesgo de aneuploida es especialmente alto
cuando la pielectasia o hidronefrosis se asocia a otros marcadores como el fmur corto, etc.
Displasia renal qustica
Comprende las siguientes variedades:
Enfermedad renal poliqustica infantil (Potter tipo I)
Es un trastorno autosmico recesivo, caracterizado por un aumento de volumen simtrico y bilateral de
los riones, debido a un defecto primario de los tbulos colectores (muy probablemente una hiperplasia),
lo que genera una ectasia medular con la aparicin de mltiples quistes de 1 a 2 mm, que se disponen
radialmente desde la corteza hasta los clices renales. Tambin se observan quistes en el hgado. No
suele asociarse a otras malformaciones en el feto, pero conlleva una elevadsima mortalidad
especialmente cuando se presenta in tero (lo ms frecuente), debido a la hipoplasia pulmonar

secundaria al OHA.
Enfermedad renal multiqustica ( Potter tipo II )
Es un trastorno congnito caracterizado por la presencia de quistes renales debido a la dilatacin de los
tbulos colectores. Puede ser unilateral (la ms frecuente), bilateral o segmentaria. Generalmente es
espordica, siendo rar su ocurrencia familiar. Puede asociarse a diabetes mellitus y habitualmente forma
parte de algn sndrome. La incidencia reportada es de 0,1 por 1.000 rnv, pero se piensa que es mayor
(1 por 1.000 rnv) y representara el 10% de todas las uropatas fetales. Es dos veces ms frecuente en
varones. Su etiologa se desconoce, pero probablemente radica en la existencia de un trastorno en la
diferenciacin del tejido nefrognico como consecuencia de una alteracin del blastoma mesonfrico o
de una uropata obstructiva precoz. Las malformaciones asociadas ms frecuentes son las
cardiovasculares, neurolgicas y del tubo digestivo. Tambin se asocia a aberraciones cromosmicas.
Ecogrficamente el diagnstico puede efectuarse desde las 18 semanas de gestacin al observar masas
paraespinales con mltiples quistes perifricos, redondos, no comunicantes y de tamao variable (en
racimo de uvas). La existencia de una funcin renal residual puede explicar los cambios en la vejiga y la
visualizacin de mayor o menor volumen de lquido amnitico. El pronstico depende de la funcin renal
contralateral y de la gravedad del proceso. Si es bilateral, la mortalidad es 100%.
Enfermedad renal poliqustica del adulto (Potter tipo III )
Es un trastorno autosmico dominante caracterizado por la presencia de quistes renales
intra-parenquimatosos. Su incidencia es de 1 por 1.000 rnv, pero si consideramos las autopsias llega a 1
en 500. La enfermedad tiene una expresin variable y es as que puede causar la muerte en un neonato
afectado o puede ser el hallazgo de una autopsia en un adulto. Es la cuarta causa de insuficiencia renal
crnica en los adultos.
El diagnstico puede hacerse desde las 24 semanas y se caracteriza por la presencia de quistes de
diferente tamao en uno o ambos riones, los que adems se encuentran agrandados e
hiperecognicos, en presencia de lquido amnitico normal. Considerando que este es un trastorno
crnico, que puede ser asintomtico durante toda la vida del paciente y que la alteracin de la funcin
renal es variable variable, es poco lo que puede decirse en relacin a su pronstico, luego de efectuado
el diagnstico in tero.
Displasia qustica secundaria a uropata obstructiva (Potter tipo IV )
La obstruccin de la va urinaria fetal produce una progresiva dilatacin retrgrada, lo que da lugar a una
serie de manifestaciones ecogrficas y finalmente produce la displasia del rion, con dao irreparable de
ste. La mayora de las veces resulta de una obstruccin secundaria a una valva uretral posterior.
Menos frecuentemente puede deberse a obstruccin a nivel de la unin ureteroplvica o ureterovesical.
El diagnstico ecogrfico se sospecha al demostrar dilatacin de la pelvis renal en el corte transversal
de abdomen (mayor a 10 mm). La obstruccin baja puede dar origen a megavejiga, megaurter,
hidronefrosis, displasia (Potter tipo IV) y eventualmente a rotura del tracto urinario con uroperitoneo
secundario, dependiendo de la gravedad y del momento en que sta se produzca.
ANOMALAS ESQUELTICAS (OSTEOCONDRODISPLASIAS)
Las displasias esquelticas son un grupo de trastornos del crecimiento seo que determinan una
alteracin en la forma y en el tamao del esqueleto. Su prevalencia, excluyendo las amputaciones, es
de 0,25 por 1.000 rnv.
Clasificacin
Al no existir un criterio uniforme para su definicin, la nomenclatura actual es complicada,
principalmente porque la etiologa es desconocida y por ello la clasificacin en uso se basa en
descripciones clnicas o radiolgicas. La nomenclatura internacional para las Displasias Esquelticas
(Pars 1977), divide a las enfermedades en 5 grupos (Tabla 3).
Aunque se han descrito ms de 200 displasias esquelticas, el nmero de ellas que puede ser
diagnosticada antenatalmente con el uso del ultrasonido es considerablemente menor y la mayora de
ellas se refieren a displasias en la cual el elemento reconocible es la talla baja.
Biometra en el diagnstico de las displasias seas
La medicin de los huesos largos ha sido utilizada ampliamente para estimar edad gestacional.
Inversamente, los nomogramas utilizados para evaluar la normalidad del hueso largo utilizan la edad
gestacional como punto de referencia y por ello, es fundamental que se conozca exactamente este
parmetro para definir lo que es anormal.
Terminologa
Se denominan de acuerdo a que parte del miembro es la afectada. Micromelia es cuando existe
acortamiento de toda la extremidad. Rizomelia es cuando el acortamiento afecta al segmento proximal
de la extremidad. Mesomelia es cuando el acortamiento es del segmento medio de la extremidad.
Finalmente, acromelia es cuando el acortamiento afecta al segmento distal de la extremidad.
Presentacin clnica
Existen dos circunstancias en las cuales el perinatlogo se enfrenta al desafo de diagnosticar una
displasia esqueltica:
1.- Paciente con el antecedente de haber tenido un hijo afectado , que desea consejo en el siguiente
embarazo.
2.- Hallazgo de anomala en algn miembro durante un examen de rutina ( por ejemplo acortamiento ).
A pesar de las dificultades existentes, es importante efectuar el diagnstico antenatal dado que un buen
nmero de displasias esquelticas son letales o se acompaan de severo retardo mental. Su
conocimiento permitira entonces, preparar a los padres para el parto as como tambin al equipo
mdico. Otras son asociadas a trombocitopenia y, por lo tanto, conocerla evitara exponer al feto a un
traumtico parto vaginal.
Displasia tanatofrica
Es probablemente la ms frecuente de las displasias esquelticas letales. Se caracteriza por rizomelia
extrema, tronco de longitud normal, trax angosto y cabeza grande con frente prominente. Su frecuencia
reportada es de 0,24 a 0,69 por 10.000 RNV y parece heredarse con un patrn autosmico recesivo. La
tipo I se caracteriza por tener los fmures arqueados como auricular de telfono y la tipo II por tener un
crneo en hoja de trbol y huesos rectos y cortos. El trax pequeo determina la hipoplasia torcica que,
cuando se dan asociados, son caractersticos de la displasia tanatofrica. El diagnstico, suele hacerse
en el tercer trimestre, aunque se han reportado casos pesquisados en el segundo trimestre de la
gestacin. Es una condicin uniformemente letal.
Acondrognesis
Llamada tambin anosteognesis, es la segunda ms frecuente de las condrodistrofias letales y se
caracteriza por micromelia, tronco corto y macrocefalia. Su prevalencia es de 1 por 40.000 RNV y en
ella tambin se distinguen dos tipos. El diagnstico antenatal se basa en la micromelia, falta de
osificacin vertebral y macrocefalia con grado variable de subosificacin del calvarium. Los fetos
pueden verse con un aspecto hidrpico dada la redundancia de partes blandas en relacin a las cortas
extremidades y la pobre osificacin de los huesos, pero no se observa acumulacin de lquido en las
serosas. Se transmitira por mutaciones nuevas autosmicas dominantes.
Acondroplasia heterozigota
Esta es la ms frecuente de las displasias esquelticas no letales. Su incidencia es de 1 por 30.000 a
66.000 rnv. Se transmite en forma autosmica dominante en el 20% de los casos. El 80% restante es
una mutacin espontnea. Clnicamente se caracteriza por enanismo rizomlico, extremidades
encorvadas y columna lordtica. Los huesos de la mano y del pie son pequeos (braquidactilia) y la
cabeza es grande con aplanamiento del puente de la nariz, aplastamiento frontal y mandbula ancha. El
principal problema en el diagnstico antenatal es que, en la mayora de los casos, la alteracin en el
crecimiento de los huesos largos no es apreciada sino hasta el tercer trimestre. La acondroplasia
heterozigota es compatible con una vida normal, mientras que la variedad homozigota (muy rara), es
letal. La edad paterna es factor de riesgo para esta condicin.
Osteognesis imperfecta
Se caracteriza por una alteracin en la mineralizacin sea. La osteognesis imperfecta es secundaria a
una alteracin del colgeno. Su incidencia es de 0,18 por 10.000 rnv. Si bien se han descrito
diagnsticos antenatales tan precozmente como a las 15 semanas, lo habitual es efectuar el diagnstico
durante el tercer trimestre de la gestacin.
MALFORMACIONES INCOMPATIBLES CON LA VIDA EXTRA UTERINA

En la tabla 4 se enumeran las malformaciones fetales invariablemente letales.
MALFORMACIONES ASOCIADAS A CROMOSOMOPATAS ESPECFICAS
A mayor nmero de malformaciones, mayor es la probabilidad de cromosomopata. En las tablas 5, 6 y
7 se presenta un anlisis de los hallazgos ecogrficos susceptibles de detectar en las trisomas ms
frecuentemente observadas, la 21, 18 y 13.
PREVENCIN DE LA OCURRENCIA Y RECURRENCIA DE LAS ANOMALAS CONGNITAS
Se ha establecido claramente la relacin entre suplementacin de la dieta con cido flico y la
disminucin en la ocurrencia y recurrencia de malformaciones congnitas, siendo esta situacin de
especial importancia en lo que se refiere a defectos del tubo neural. La recomendacin actual de
suplementacin para prevenir la ocurrencia de malformaciones es de 0,4 mg/da desde 3 meses antes
de la concepcin hasta el trmino del perodo de organognesis (12 semanas) y para prevenir la
recurrencia es de 4 a 5 mg/da por el mismo perodo de tiempo. Todas las mujeres en edad frtil deben
recibir suplemento de cido flico en dosis de prevencin de la ocurrencia de malformaciones. Por este
motivo, desde el ao 2000, en Chile la harina de trigo viene enriquecida con cido flico. As, con la
dieta habitual ms la ingesta de 2 panes al da (pan blanco no integral), se obtiene la dosis ideal para la
profilaxis ( 0,4 mg/da ).
Las pacientes que deben recibir mayor dosis para prevenir recurrencia, son aquellas que tienen el
antecedente de un hijo con alguna malformacin mayor (sobre todo si es del SNC) y las que estn
recibiendo algn tipo de terapia farmacolgica, que no se pueda suspender y que sea reconocidamente
teratognica (ej. anticonvulsivantes). Ellas deben recibir un aporte complementario porque la dieta no es
suficiente.
INDICACIONES DE PARTO POR OPERACION CESAREA Y DE ESTUDIO GENETICO PRENATAL
EN LOS FETOS CON ANOMALIAS CONGENITAS
En la tabla 8 se enumeran aquellas malformaciones en las cuales existe consenso en que la mejor va
de parto es la operacin cesrea, ojal electiva. En la tabla 9 se enumeran las anomalas congnitas en
las cuales la realizacin de estudio gentico tendra indicacin, dada su alta asociacin con
cromosomopatas.
Tabla 1. Malformaciones de difcil diagnstico antes de las 24 semanas

SNC: Agenesia del cuerpo calloso y malformacin de Dandy Walker
Cara: Labio leporino, fisura palatina y alteraciones oculares
Sistema cardiovascular: Defectos aislados del septum auricular o ventricular e insuficiencias valvulares
mnimas
Sistema gastrointestinal: Atresia esofgica, fstula trqueo esofgica, estenosis distales al duodeno y
ano imperforado
Sistema renal: Displasia renal, reflujo vsico ureteral, ureterocele y estenosis uretral
Sistema steo-muscular: Metatarso varo y pie equino
Tabla 2. Tasa de deteccin de anomalas congnitas por sistemas publicadas en el extranjero y
en Chile.
Cardiovascular: Extranjero 18%; Chile 36%
SNCExtranjero 84%; Chile 77%
Cara: Extranjero 53%; Chile20%
Gastrointestinal: Extranjero 21%; Chile55%
Osteomuscular: Extranjero 29%; Chile53%
Urogenital: Extranjero 50%; Chile79%
Otros: Extranjero 20%; Chile28%

Cromosmico: Extranjero 31%; Chile47%
Tabla 3. Nomenclatura Internacional para las Displasias Esquelticas

Osteocondrodisplasias: anomalas del crecimiento y desarrollo del cartlago y/o hueso
Disostosis: malformaciones de huesos individuales aisladas o en combinacin
Osteolisis idioptica: desrdenes relacionados con la reabsorcin mutifocal del hueso
Alteraciones esquelticas asociadas con aberraciones cromosmicas
Trastornos metablicos primarios
Tabla 4. Anomalas congnitas letales

Anencefalia
Holoproscencefalia alobar
Higroma qustico asociado a hidrops fetal
Bloqueo AV completo asociado a cardiopata compleja
Body stalk
Agenesia renal bilateral
Rin poliqustico infantil (Potter I)
Rin multiqustico bilateral (Potter II)
Displasias esquelticas con hipoplasia pulmonar
Acondrognesis
Displasia tanatofrica
Sndrome costilla corta/polidactilia (tipo I, II, III )
Fibrocondrognesis
Acondrognesis homocigota
Osteognesis imperfecta perinatal tipo II
Trisomas 13 y 18
Tabla 5. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisoma 21

Craneofaciales: Braquicefalia y engrosamiento nucal
SNC: Ventriculomegalia
Cardiovascular: Defecto septal y CAV
Gastrointestinal: Atresia duodenal e intestino hiperecognico
Urogenital: Hidronefrosis
Esquelticas: Miembros cortos e hipoplasia de la falange media del meique

Craneofaciales: Orejas bajas, micrognatia y engrosamiento nucal
SNC: Quiste del plexo corodeo, agenesia del cuerpo calloso e hipoplasia cerebelar
Cardiovascular: Defecto septal, CAV, coartacin artica y dextrocardia
Gastrointestinal: Hernia diafragmtica, onfalocele y atresia esofgica
Urogenital: Agenesia renal, hidronefrosis y displasia renal
Esquelticas: Artrogriposis, miembros cortos, equinovaro, polidactilia, aplasia de radio y sobreposicin
de los dedos

Craneofaciales: Hipotelorismo, orejas bajas, labio leporino, nariz hipoplsica y microftalmia
SNC: Holoprosencefalia, microcefalia y defecto del tubo neural

Cardiovascular: Defecto septal, hipoplasia ventricular y tetraloga de Fallot
Gastrointestinal: Onfalocele y hernia diafragmtica
Urogenital: Agenesia renal, hidronefrosis y displasia renal
Esquelticas: Polidactilia y pie equinovaro
Tabla 8. Anomalas fetales con recomendacin de parto por operacin cesrea

Hidrocefalia (con macrocefalia)
Encefalocele
Espina bfida con mielomeningocele
Tumores cervicales
Insuficiencia cardaca fetal (con o sin hidrops)
Teratoma sacrococcgeo
Hidrops fetal sin malformacin letal
Osteognesis imperfecta
Tabla 9. Malformaciones fetales con recomendacin de estudio gentico prenatal

Presencia de 2 o ms malformaciones mayores
Holoproscencefalia
Higroma qustico
CAV
Hernia diafragmtica congnita
Onfalocele
Atresia duodenal
1. R. Romero, G. Pilu, P. Jeanty, A. Ghidini & J. Hobbins. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies.
Appleton & Lange. 1988.
2. K. Lyons Jones. Smiths. Recognizable Patterns of Human Malformations. W.B. Saunders. 5 edicin.
1997.
3. P. Callen. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. W.B. Saunders. 4 edicin. 2000.
4. Gonzlez R, Carstens M, Gmez R et al. Anomalas congnitas en poblacin general de bajo riesgo:
screening con ultrasonido prenatal en un sistema pblico de salud. Rev Chil Obstet Ginecol. 1999; 64(4):
247-55.
5. Fleischer, F Manning, P Jeanty & R Romero. Sonography in obstetric and gynecology. Principles &
practice. Fifth edition. Appleton & Lange. 1996.
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Hernn Muoz, Waldo Seplveda y Jorge
Gutirrez
FARMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA

Introduccin:
El objetivo de este trabajo es aportar en forma sencilla y rpida un resumen de los frmacos ms
comnmente utilizados en la prctica clnica en embarazadas, segn patologas ms frecuentes con sus
dosis, vas de administracin; como tambin aquellos que estn contraindicados en forma relativa o
absoluta.
CONSIDERACIONES GENERALES:
Clasificacin de la FDA de los medicamentos:
El factor de riesgo ha sido asignado para todos las drogas, basado en el nivel de riesgo que posee la
droga para el feto.
Categora A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado un riesgo para el feto en el 1
trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres) y la posibilidad de dao fetal aparece
remota.
Categora B: Estudios en animales preados no han demostrado riesgo para el feto pero no existen
estudios controlados en embarazadas o animales preados que muestren efectos adversos que hallan
sido demostrados en estudios controlados en mujeres durante el 1 trimestre (y no hay evidencia de
riesgo en los otros trimestres).
Categora C: Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto (teratognicos,
embriognicos u otros) y no existe disponibilidad de estudios controlados en mujeres y animales. Estas
drogas deben ser utilizadas slo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto.
Categora D: Existe evidencia cierta de riesgo fetal humano, pero los beneficios de uso durante el
embarazo pueden ser aceptables a pesar del riesgo (ej. si la droga es necesaria en una situacin de
emergencia o en una enfermedad grave en que las drogas seguras no pueden ser usadas o son
inefectivas).
Categora X: Estudios en animales o humanos han demostrado que producen anormalidades fetales o
existe evidencia de riesgo fetal basado en experiencias en humanos o ambas, y el riesgo de su uso en
embarazadas claramente es menor que su beneficio. Esta droga est contraindicada en mujeres que
estn o pueden estar embarazadas.
MEDICAMENTOS USADOS EN EL EMBARAZO
1.- NAUSEAS Y VMITOS
MEDICAMENTOS CON EFECTOS ANTIEMETICOS
Hidroxicina (C): No usar Bromfeniramina.
Ciclizina (B): VO 50 mg hr antes de las comidas c/ 4-6 hr (no exceder los 200 mg/d).
Metoclorpramida (B): 10 mg c/6 hr VO (15 a 30 minutos antes de las comidas) 10-20 mg IV
Domperidona (X): Contraindicado.
Torecan (tietilperazina 6,5 mg) VO, IV o supositorios: 1 a 3 veces al da.
Ondansentron (B): IV 8 mg c/8 h VO: 8 mg c/12 h Usarlo despus de las 11 semanas.
2.- REFLUJO GASTROESOFGICO Y GASTRITIS
MEDICAMENTOS CON EFECTOS ANTIACIDOS Y PROMOTORES DE LA PERISTALSIS
Hidrxido de aluminio VO: 300-600 mg
Carbonato de calcio. VO: 1 gr
Hidrxido de magnesio. VO: desde las 12 semanas.
Ranitidina (B) VO: 150 mg c/12 h IV: 50 mg c/8 h
Famotidina (B): Contraindicado
Omeprazol (C): Uso solo previo a anestesia de cesrea electiva.
Sucralfato (B): No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto.
Cisaprida (C). VO: 10 mg , 4 veces al da antes de las comidas y antes de acostarse. 2 eleccin.
3.- CONSTIPACIN :
MEDICAMENTOS PROMOTORES DEL TRANSITO INTESTINAL
Lactulosa (B) ?
Glicerina (A). (Supositorio). Rectal 2 g c/12-24 horas.
Fibras (A) segn prescripcin del producto.
Laxantes (C) Con precaucin en el embarazo, segn prescripcin del producto. No administrar durante
la lactancia.
4.- DIARREA
MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS
Loperamida (B) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
Carbn activado. VO 5 g c/ 4-6 h
5.- HEMORROIDES
Cremas astringentes (A) segn prescripcin del producto.
6.- AFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO ALTO
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL APARATO RESPIRATORIO
Descongestionates nasales: No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el
riesgo potencial para el feto
Antitusgenos:
Ambroxol: No se recomienda el uso durante el 1 trimestre. VO: 5 ml cada 8 horas por no ms de 15
das. En general, los antitusivos no se deben usar en el embarazo a menos que el beneficio para la
madre supere el riesgo potencial para el feto. Los antitusivos que contengan codena no deben ser
usados durante el 1 trimestre. Los que tengan cafena, deben ser administrados con precaucin durante
la lactancia por los efectos secundarios en el lactante. No existen estudios en humanos sobre los
posibles efectos del citrato y salicilato de sodio.
Rinitis alrgica:
Clorfenamina (B): No usar durante la lactancia. Vo: 4 mg 3-4 veces al da.
Loratadina (B): No se recomienda su uso durante el embarazo.
Astemizol (B): Droga de eleccin. VO: 10 mg al da.
Amigdalitis aguda:
Penicilina benzatina (B). IM : 1.2 millones por una vez;
Eritromicina (B). VO: 500 mg c/6 horas por 10 das.
Sinusitis:
Amoxicilina (B). VO: 250-500 mg c/8 h por 10 das.;
Amoxicilina + Acido clavulnico (B). VO: basado en el componente amoxicilina: 250-500 mg c/8 h por 10
das. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el
feto.
7.- ANALGSICOS
Paracetamol (B): VO 500 mg c/6-8 h Dosis mxima 4 g/da.
Aspirina (C/D): 2 eleccin como analgsico y antipirtico. VO: 250-500 mg c/4 hr.
Anti inflamatorios no esteroidales: Deben ser evitados durante el embarazo, sobre todo en el ltimo
trimestre. En caso necesario, usar Ibuprofeno (B/D). VO: 400 mg cada 6 hr.
Cafena (B). VO
Opioides Deben ser usados con la dosis efectiva ms baja y por el menor tiempo posible.
8.- PARASITOSIS FRECUENTES
ANTIPARASITARIOS
Oxiuriasis:
Pamoato de Pirantel (C).VO: 11 mg/kg ( dosis mxima de 1 gr) por una vez y repetir a las 2 semanas.
En casos de helmintiasis igual dosis,pero slo por una vez.
Pediculosis y Escabiosis:
Lindano (B). uso tpico segn prescripcin habitual.
Vaselina azufrada ?;
Crotamiton (X)
9.- TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE INFECCIONES:
INFECCIONES URINARIAS
Bacteriuria asintomtica:
Nitrofurantona (B). VO 100 mg c/8 h por 10 das.;
Cefradina (B). VO 500 mg c/6 h por 7 das;
Cotrimoxazol (C) Puede ser usado slo durante el 2 trimestre, en dosis habituales.
Cistitis aguda: Igual que en bacteriuria asintomtica.
Pielonefritis aguda (PNAg):
Gentamicina (C) . IM 3-5 mg /Kg peso al da en una dosis por 7 das;
Cefazolina (B). IV 1 gr c/8 h, hasta lograr 24 horas afebril y cambiar a esquema de cefradina VO
completando 7 das total.
10.- INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS
Bronquitis aguda:
Amoxicilina (B). VO 250-500 mg c/8 h por 7 das.
Neumona:
Penicilina G sdica (B). IM 2 millones c/8 h por 7 das;
Eritromicina (B). VO 500 mg c/6 horas por 10 das.
Tuberculosis:
Isoniacida (C). VO 300 mg/da por 9 meses ms Rifampicina (C). VO 600 mg/da por 9 meses ms
Etambutol (B). VO 15/mg/da en dosis nica, por 1 a 2 aos (si se sospecha resistencia a la isoniazida).
Profilaxis: Rifampicina (C) VO 300 mg/da por
11.- INFECCIONES DE PIEL Y GENITALES
INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Cloxacilina (B). VO 500 mg c/6 horas por 10 das.
Flucloxacilina (B). VO 500 mg c/8 h por 10 das.
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL Y DE TRANSMISION SEXUAL
Infecciones micticas vulvovaginales:
Nistatina (B) Tpica : Aplicar 2 veces al da hasta 1 semana despus de la curacin clnica. vulos:
100000 U al da por 2 semanas;
Fluconazol (C). VO 150 mg en dosis nica.
Vaginosis Bacteriana:
Metronidazol (B). VO 250 mg c/12 horas por 7 das. Su uso en el 1 trimestre del embarazo, debe ser
evaluado segn si el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto;
Clindamicina (B). VO 600 mg c/8 h por 7 das.
Gonorrea:
Ceftriaxona (B). IM 250 mg por una vez.
Sfilis:
Penicilina Benzatina (B). IM 2.4 millones, 1 a 3 dosis segn titulacin de VDRL.
Chlamydia trachomatis:
Eritromicina (B). VO 500 mg c/6 h por 7 das;
Amoxicilina (B). VO 50 mg c/8 h por 7 10 das.
Estreptococo grupo B (profilaxis en trabajo de parto):
Penicilina Sdica (B). IM o IV 5 millones en bolo por una vez y luego 2 millones cada 4 horas;
Ampicilina (B) 2 g IV en bolo por una vez y luego 1 gr cada 4 h hasta el parto. No es necesario
continuar post parto.
12.- OTRAS INFECCIONES
Endocarditis bacteriana:
Profilaxis: Ampicilina (B) 2 g IV o IM;
Gentamicina (C) 1.5 mg/kg IM seguido de Ampicilina (B) 1 gr IM o IV 6 horas ms tarde. En caso de
hipersensilbilidad a la Penicilina: Vancomicina (C) 1 gr IV en infusin 1 a 2 horas despus de
Gentamicina (C) 1.5 mg/kg IM o IV
Listeriosis:
Ampicilina (B). VO 500 mg c/6 h por 7 das;
Cotrimoxazol forte (C). VO 1 comprimido c/12 h por 7 das (slo en el 2 trimestre).
13.- PROFILAXISQUIRURGICA
Herida limpia: No necesita profilaxis.
Herida limpia contaminada:
Cefazolina (B). IV 1 gr previo a la ciruga;
Quemicetina (C). IV 1 gr previo a la ciruga y 2 dosis posterior a ella
Herida contaminada:
Penicilina sdica (B).IV 5 millones cada 6 horas por 3 veces, ms Quemicetina (C). IV 1 gr c/8 h por 3
veces, ms Gentamicina (C). IM 3-5 mg/kg por una vez.
14.- VACUNAS
Rubeola (X/C): Contraindicado.
Poliomelitis (C) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
Hepatitis B (C) Se puede usar en casos de pre o post exposicin al riesgo, 3 a 4 dosis IM en serie.
15.- ANTICOAGULANTES
Tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar:
Heparina de alto peso molecular (B). IV, iniciar con bolo de 80 U/kg, seguido de infusin continua de 18
U/kg, ajustando la dosis a fin de mantener el TTPA entre 1.5 a 2.3 veces lo normal, por 5 das.
Heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina) (B) HBPM. SC 1 mg/kg c/12 horas o 1.5 mg/kg una vez
al da, por 5 das.
Terapia tromboltica (B/C) Contraindicada en el embarazo. No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.
Fase crnica del tratamiento:
Heparina de alto y bajo peso molecular. SC 5000 U c/12 horas hasta el parto, cuidando que el TTPA sea
de al menos 1.5 veces el normal. Evaluar uso de neosintrom.
Neosintrom (D) Manejo en policlnico de anticoagulacin segn Tiempo de protrombina e INR. Usar en
el 1 trimestre, si el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto (Ej. paciente con
reemplazo valvular cardaco mecnico).
Terapia anticoagulante durante el trabajo de parto, parto y postparto:
En paciente con episodio reciente de TVP o TEP con terapia en fase aguda, si se anticipa parto vaginal,
se debe mantener la terapia. En caso de estar usando terapia con HBPM, reducir la dosis a 5000 U c/12
h y 12 horas posterior al parto, la terapia en fase aguda debe ser reiniciada. Se debe mantener terapia
con heparina y neosintrom , hasta que el efecto del anticoagulante VO se halla hecho efectivo y se debe
mantener la terapia VO por 4 a 6 semanas o completar al menos 3 meses de anticoagulacin
Profilaxis del tromboembolismo: Heparina (B). SC 5000 U c/12 h
Terapia anticoagulante en pacientes con enfermedad cardiaca:
Durante el 1 trimestre: Heparina (B). SC Neosintrom oral: Heparina 5000 U c/12 h o neosintrom segn
esquema.
Durante el 2 trimestre y hasta el trmino mantener con neosintrom
Planificacin del parto: Reemplazar por heparina ev (TTPK 1,5 a 2 veces el control normal) 48 hr antes
de la fecha probable de parto, la que se suspende con el inicio del trabajo de parto. Reiniciar esquema
oral en las primeras 24 horas del puerperio
16.- ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Hipertensin:
Metil dopa (C). VO 250-1000 mg c/12 24 h;
Hidralazina (C). VO 25-200 mg c/12-24 h IV (bolo): 5-20 mg.
-> Beta bloqueadores:
Atenolol (D). VO 50-100 mg/da;
Labetalol (C/D). VO 100-400 mg/da;
Propanolol (C/D). VO contraindicada en el embarazo por riesgo deRCIU.
-> Bloqueadores de los canales del calcio:
Nifedipino (C). SL 5-10 mg VO: 10-30 mg c/8 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para
la madre supere el riesgo potencial para el feto;
Nifedipino retard (C). VO 30-90 mg una vez al da. No usar en el embarazo a menos que el beneficio
para la madre supere el riesgo potencial para el feto.
-> Diurticos:
Furosemida (C). VO 20-40 mg c/6 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
supere el riesgo potencial para el feto. IV: 10-40 mg en 1-2 minutos. No usar en el embarazo a menos
que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.
Hidroclorotiazida (D). VO 50-75 mg c/12 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la
madre supere el riesgo potencial para el feto.
-> Antagonistas de la enzima convertidora (X): Contraindicada en el embarazo
-> Emergencia hipertensiva:
Hidralazina (C). IV (bolo): 5-20 mg;
Nifedipino (C). SL 5-10 mg ( No usar en conjunto con sulfato de magnesio);
Sulfato de magnesio (B). IV 5 g en bolo, luego 2 g/hr, vigilando diuresis, frecuencia respiratoria y reflejos
osteotendneos.
Antiarritmicos:
Digoxina (C): Digitalizacin. VO 1 mg, Mantencin VO 0.25-0.50 mg/da. Control con niveles
plasmticos.
Verapamilo (C). IV 5 mg.
Amiodarona (C). VO: En 2-4 semanas alcanzar dosis de 800-1600 mg/da, luego mantener con dosis de
100-400 mg/da. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto (hipertiroidismo fetal).
17.- ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Hipotiroidismo:
Levotiroxina (A). VO 25-125 ug/da. La dosis debe ajustarse a los requerimientos individuales.
Hipertiroidismo:
Propiltiouracilo (D).VO 100 mg c/8 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre
supere el riesgo potencial para el feto (hipotiroidismo y bocio fetal).
Tirotoxicosis:
Propiltiouracilo (D).VO 600-800 mg como dosis inicial; luego 150-200 mg c/4-6 h Manejo urgente por
especialista.
18.- ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS
Analgsicos:
Paracetamol (B). VO 500 mg c/6-8 h Dosis mxima 4 g/da.
Aspirina (C/D). VO 2 eleccin como analgsico y antipirtico.vo: 250-500 mg c/4 h.
Antiinflamatorios no esteroidales:
Ibuprofeno (B/D). VO Deben ser evitados durante el embarazo, sobre todo en el ltimo trimestre. En
caso necesario, usar 400 mg cada 6 horas.
Corticoesteroides:
Prednisona (B). VO 5-60 mg/da en una dosis o fraccionada en varias tomas.
Drogas modificadores de la enfermedad reumtica:

Sulfasalazina (B). ?, Cloroquina (C) e Hidroxicloroquina (C) deben ser usados slo en caso de terapias
supresivas en embarazadas de reas endmicas de malaria y en tratamiento agudo de la enfermedad.
Sales de oro (C). ?;
Penicilamina (D). VO dosis mxima 1 gr/da. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la
madre supere el riesgo potencial para el feto.
19.- INMUNOSUPRESORES
Metotrexate (D) Contraindicado en el 1 trimestre. No usar en el embarazo a menos que el beneficio
Ciclofosfamida A (D): Contraindicado en el 1 trimestre. No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto
Azatioprina (D) No se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia.
20.- PSICOTROPICOS
Antidepresivos Tricclicos:
Amitriptilina (D) Uso slo por indicacin de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el beneficio
Imipramina (D) Uso slo por indicacin de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el beneficio
para la madre supere el riesgo potencial para el feto
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina) (B). VO 20 80 mg/da.
Litio (D) Uso slo por indicacin de siquiatra: Contraindicado en el 1 trimestre. Usar la menor dosis
posible y monitorizar niveles plasmticos. Dosis mxima diaria vo : 300 mg Tratar de disminuir la dosis
al 50%, las ltimas semanas de gestacin y suspenderlo al momento del parto. No usar en el embarazo
a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.
Neurolpticos:
Haloperidol (C) Se debe tratar de no usar durante el 1 trimestre. vo: 0.5-2.0 mg 2 a 3 veces al da.
Clorpromazina (C) Uso slo por indicacin de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el
beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.
21.- ANTICONVULSIVANTES
EPILEPSIA
Carbamazepina (C): Uso en caso de neuralgia de V par o convulsiones refractarias a tratamiento con
otros antiepilpticos. VO: 200 mg/da
en 2 tomas.
Fenitona (D) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. VO: 300 mg/da.
Fenobarbital (D): No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. VO: 60-200 mg una vez al da.
cido valproico (D) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. Dosis mxima VO: 60 mg/kg/da.
Diazepam (D) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. VO: 2-10 mg/da 2 a 4 veces al da.
Clonazepam (C) No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
potencial para el feto. Usar exclusivamente frente a crisis de pnico y no en forma profilctica. VO:
1.5-20 mg/da en 3 dosis.
Status epilptico: Diazepam (D) IV 5-10 mg en bolo.
PROFILAXIS DEFECTO TUBO NEURAL (DTN) (ACIDO FLICO ) (A/C)
Embarazadas sin antecedentes de RN con DTN. VO; 0.4-0.8 mg/da, 1 mes antes de la concepcin y
hasta la semana 12 de embarazo.
Embarazadas con antecedentes de RN con DTN. VO; 4 mg/da, 14 das previos al ltimo perodo
menstrual y hasta las 12 semanas de embarazo.
Profilaxis de hemorragia intracraneana en el recin nacido (vitamina K) (C). IM 1 ampolla al da por 3
veces.
22.- DIABETES
Hipoglicemiantes orales:
Tolbutamida (C); Clorpropamida (C); Metformina (B): Contraindicados.Glibenclamida o Gliburide (C)
Contraindicado por el momento.?
Insulina (B) Indicado en pacientes DM pre gestacionales y DMG mal controladas con dieta.
23.- ASMA
Corticoesteroides:
Prednisona (B) es el frmaco de eleccin. Aquellas mujeres que han recibido terapia con
glucocorticoides por perodos prolongados deben recibir dosis de stress durante el trabajo de parto y
parto. Deben ser manejadas las dosis en con junto con especialista broncopulmonar.
Agonistas beta 2 adrenrgicos:
Salbutamol (C). VO; 2-4 mg 3 a 4 veces al da.
Metilxantinas:
Aminofilina (C). IV, en status asmtico, 6 mg/kg en bolo y luego de 20-40 minutos continuar con
0.7/mg/kg/hr.
Teofilina (C). VO dosis inicial: 50-200 mg c/6 h y dosis de mantencin: 100-400 mg c/6h
24.- ANTIDOTOS Y TRATAMIENTOS DE INTOXICACIONES
Sulfato de protamina (C): No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el
riesgo potencial para el feto. IV: 1 mg por cada 100 U de heparina, cosiderando que no se puede
administrar ms de 50 mg en un perodo de 10 minutos.
Glutamato de calcio En intoxicacin por Sulfato de magnesio: 2-3g IV en al menos 5 minutos ( en 30
ml de Suero glucosado al 10%).
Atropina (C) En intoxicacin por organos fosforados: 1-5 mg IV (IM o SC) cada 15 minutos segn lo
requieran las circunstancias.
Azul de metileno (C/D) En metahemoglobinemias: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 ml/kg en solucin al 1%) IV en al
menos 5 minutos, repitiendo en 1 hora si es necesario.
Anticuerpos bloqueadores de los digitlicos: Fragmentos Fab antidigoxina.
Carbn activado: En intoxicacin o envenenamiento por: cloruro mercrico, estricnina, morfina,
aspirina, barbitricos: preparar suspensin acuosa colocando varias cucharaditas (20%) en un vaso con
agua hasta formar un preparado espeso, el que puede ingerirse hasta las 3 horas posteriores a la
ingestin del txico, luego debe provocarse el vmito o realizarse un lavado gstrico segn la gravedad
de la intoxicacin; si esta fuera leve puede indicarse un purgante salino luego del carbn activado.
Naloxona (B): En intoxicacin por opiceos o narcticos: 0.4-2.0 mg/min IV ( en suero fisiolgico o SG
5%).
Flumazenil En intoxicacin por benzodiazepinas: 1-2 mg IV (IM, SC) cada 15 minutos segn
necesidad.
25..- ENDULZANTES
Aspartame (B/C): No est contraindicado.
Sacarina (C): No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo
1. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation. A reference guide to fetal and
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2. Physicians Desk Reference. Editado MEC. NJ, USA. 2000.
3. Reese R. Handbook of antibiotitics. 3 edicin. Lippincott Williams and Wilkins. 2000.
La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Gonzalo Galleguillos, Jorge
Becker

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Gestante <16 o >40a.

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