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HISTORIA CLINICA

1. INTRODUCCIONDentro del contexto mdico legal y deontolgico delejercicio de


las profesiones sanitarias, las historiaclnica adquiere su mxima dimensin en el
mundojurdico, porque es el documento donde se refleja noslo la prctica mdica
o acto mdico, sino tambin elcumplimiento de algunos de los principales
deberesdel personal sanitario respecto al paciente: deber deasistencia, deber de
informar, etc., convirtindose en laprueba documental que evala el nivel de la
calidadasistencial en circunstancias de reclamaciones deresponsabilidad a los
profesionales sanitarios y/o a lasinstituciones pblicas.
2. CONTINUACION DE LA INTRODUCCIONTodo lo anteriormente expuesto nos
indica la granimportancia de la historia clnica desde varios puntos devista:
asistencial, tico, mdico legal.Todos los aspectos que rodean y afectan a la
historia clnicano pueden ser obviados por el profesional sanitario.La historia clnica
se encuentra afectada por algunasnormas jurdicas dispersas, pero no existe una
norma dembito nacional con rango de ley que unifique y aporte lassoluciones ms
adecuadas a todos los problemas legalesque plantea, tales como: custodia,
propiedad, acceso, etc.
3. CONCEPTOLa historia clnica puede definirse desde diferentesperspectivas:
desde el punto de vista gramatical, desde elaspecto jurdico, concepto mdicoasistencial, o bienentendindose desde el rea de la medicina legal,definindose
en tal circunstancia como el documentomdico legal donde queda registrada toda
la relacin delpersonal sanitario con el paciente, todos los actos yactividades
mdico-sanitarias realizados con l y todos losdatos relativos a su salud, que se
elabora con la finalidad defacilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta
sumuerte, y que puede ser utilizada por todos los centrossanitarios donde el
paciente acuda.
4. MARCO NORMATIVO Constitucin Nacional Arts. 11, 15, 44, 49, 50,
74 Ley 594 de 2000. Ley 23 de 1981. Resolucin 01995 de 1999 del
Ministerio de Salud. Resolucin 2546 de 1998 del Ministerio de Salud. Ley
1438 de 2011 Ley 100 de 1993. Libro segundo.
5. FINALIDADLa historia clnica tiene como finalidad primordial recogerdatos del
estado de salud del paciente con el objeto defacilitar la asistencia sanitaria. El
motivo que conduce almdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y
acontinuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento deuna prestacin de
servicios sanitarios por parte delpaciente.Puede considerarse que la historia clnica
es el instrumentobsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella esimposible
que el mdico pueda tener con el paso deltiempo una visin completa y global del
paciente paraprestar asistencia.
6. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial,
no pueden ni deben obviarse otros aspectos extra asistenciales de la historia
clnica: Docencia Evaluacin de la Calidad Asistencial Administrativa
Medico-legal:Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al
acceso limitado.Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.Existe

obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: ley 1995,Elemento de


prueba en los casos de responsabilidad medica profesional.Testimonio documental
de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicosy conducta
profesional.Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de
informesmdico legales sobre responsabilidad mdica profesional.
7. El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tenerlas
siguientes repercusiones:Mal praxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la
normativalegal.Defecto de gestin de los servicios clnicos.Riesgo de potencial
responsabilidad por perjuicios al paciente, a lainstitucin, a la
administracin.Riesgo mdico legal objetivo, por carencia del elemento de
pruebafundamental en reclamaciones por mal praxis mdica.
8. HISTORIA CLINICA Y ETICA MDICA La Ley 23 de 1981 en su Artculo 34
dice: La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado sometido a reserva que nicamente puede ser
conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por
la Ley.
9. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA CONFIDENCIALIDADEl
secreto mdico es uno de los deberes principales delejercicio mdico cuyo origen
se remonta a los tiempos msremotos de la historia y que hoy mantiene toda su
vigencia.El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y lahistoria clnica, son
tres cuestiones que se implicanrecprocamente y se relacionan.La historia clnica
es el soporte documental biogrfico de laasistencia sanitaria administrada a un
paciente, por lo quees el documento ms privado que existe una persona.El
problema mdico legal ms importante que se plantea esel quebrantamiento de la
intimidad y confidencialidad delpaciente y los problemas vinculados a suacceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de losdatos.
10. INTEGRALIDADLa historia clnica de un usuario debe reunir lainformacin de
los aspectos cientficos, tcnicos yadministrativos relativos a la atencin en salud
en lasfases de fomento, promocin de la salud, prevencinespecfica, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin dela enfermedad, abordndolo como un todo en
susaspectos biolgico, psicolgico y social, einterrelacionado con sus dimensiones
personal,familiar y comunitaria.
11. SECUENCIALIDADLos registros de la prestacin de los servicios en saluddebe
consignarse en la secuencia cronolgica en queocurri la atencin.Desde el punto
de vista archivstico la historia clnicaes un expediente que de manera cronolgica
debeacumular documentos relativos a la prestacin deservicios de salud brindados
al usuario.
12. RACIONALIDAD CIENTIFICAPara los efectos de la presente resolucin, es
laaplicacin de criterios cientficos en eldiligenciamiento y registro de las acciones
en saludbrindadas a un usuario, de modo que evidencie enforma lgica, clara y
completa, el procedimiento que serealiz en la investigacin de las condiciones de
saluddel paciente, diagnstico y plan de manejo.
13. DISPONIBILIDADEs la posibilidad de utilizar la historia clnica en elmomento en
que se necesita, con las limitaciones queimpone la Ley.
14. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.Los profesionales, tcnicos y auxiliares
que intervienendirectamente en la atencin a un usuario, tienen laobligacin de

registrar sus observaciones, conceptos,decisiones y resultados de las acciones en


saluddesarrolladas, conforme a las caractersticas sealadasen la presente
resolucin.
15. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.Todos los prestadores de servicios de
salud, debentener un archivo nico de historias clnicas en lasetapas de archivo de
gestin, central e histrico, el cualser organizado y prestar los servicios
pertinentesguardando los principios generales establecidos en elAcuerdo 07 de
1994, referente al Reglamento Generalde Archivos, expedido por el Archivo
General de laNacin y dems normas que lo modifiquen oadicionen.
16. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICALa custodia de la historia clnica estar
a cargo delprestador de servicios de salud que la gener en el curso dela atencin,
cumpliendo los procedimientos de archivosealados en la presente resolucin, sin
perjuicio de lossealados en otras normas legales vigentes.El prestador podr
entregar copia de la historia clnica alusuario o a su representante legal cuando
este losolicite, para los efectos previstos en las disposicioneslegales vigentes.Del
traslado entre prestadores de servicios de salud de lahistoria clnica de un usuario,
debe dejarse constancia enlas actas de entrega o de devolucin, suscritas por
losfuncionarios responsables de las entidades encargadas desu custodia.
17. (19) continuacinEn los eventos en que existan mltiples historias clnicas, el
prestadorque requiera informacin contenida en ellas, podr solicitar copia
alprestador a cargo de las mismas, previa autorizacin del usuario o
surepresentante legal.En caso de liquidacin de una Institucin Prestadora de
Servicios deSalud, la historia clnica se deber entregar al usuario o a
surepresentante legal. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o asu
representante legal, el liquidador de la empresa designar a cargo dequien estar
la custodia de la historia clnica, hasta por el trmino deconservacin previsto
legalmente. Este hecho se comunicar porescrito a la Direccin Seccional, Distrital
o Local de Salud competente,la cual deber guardar archivo de estas
comunicaciones a fin deinformar al usuario o a la autoridad competente, bajo la
custodia dequien se encuentra la historia clnica.
18. ACCESO A LA HISTORIA CLINICAPodrn acceder a la informacin contenida
en la historiaclnica, en los trminos previstos en la Ley: El usuario. El Equipo
de Salud. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la
Ley. Las dems personas determinadas en la ley.El acceso a la historia clnica,
se entiende en todos loscasos, nica y exclusivamente para los fines que de
acuerdocon la ley resulten procedentes, debiendo en todocaso, mantenerse la
reserva legal.
19. COMIT DE HISTORIAS CLNICASDebido a la importancia de este
expediente, laResolucin 1995 de 1999 regulariza la obligacin deconformar un
comit para el tratamiento de temas yadopcin de medidas en torno a las Historias
Clnicasy su archivo
20. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADALa historia clnica el elemento central de
la creacin deredes de informtica o de telecomunicacin mdica por lasgrandes
ventajas que proporciona la incorporacin de losdatos de las historias a los
sistemas informticos en todaslas facetas de la medicina ya que facilita, la
investigacin, ladocencia, la asistencia mdica, la labor de enfermera, lagestin

administrativa y econmica.Sin embargo, la informatizacin de los historiales


tienecomo inconveniente principal el poner en peligro algunosde los derechos
fundamentales del paciente, como son elderecho a la intimidad y confidencialidad
del enfermo.
21. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADAOtro inconveniente sera la prdida
brusca, total o parcial de los datos,por lo que la informacin de anexos se debe
digitalizar.En concordancia con el manejo de las bases de datos y de lainformacin
de los usuarios se establece que para el 31 de Diciembre del2013 la Historia
Clnica nica electrnica ser de obligatorio manejopara todas las entidades del
sector salud.Tambin estableci (Artculos 62 y 64) el concepto de Redes
Integradasde Servicios de Salud, en las cuales el intercambio electrnico
deinformacin demogrfica, clnica y epidemiolgica entre los diferentesactores y
componentes del Sistema de Salud es imprescindible. Asmismo, esta norma
determin que la identidad de los usuarios de losservicios ser verificada mediante
procesamiento y consulta en lasbases de datos de la Registradura Nacional del
Estado Civil (Artculo112).
22. CIE - 10
23. CIE 10 INTRODUCCIONUna Clasificacin de enfermedades puede definirse
como un sistema decategoras a las que se asignan entidades morbosas de
conformidad concriterios establecidos. La clasificacin puede girar en torno a
muchos ejesposibles, y la eleccin de uno en particular estar determinada por el
uso que sehar de las estadsticas recopiladas. Una clasificacin estadstica
deenfermedades debe abarcar toda la gama de estados morbosos dentro de
unnmero manuable de categoras.El Volumen 1 de la CIE contiene la clasificacin
propiamente dicha. En l sepresentan los cdigos de tres caracteres, llamados
categoras, y los cdigos decuatro caracteres, llamados subcategoras. En las
categoras y subcategoras se asignan los diagnsticos, facilitando suordenamiento
y conteo para propsitos estadsticos. Al mismo tiempo, estevolumen provee a
quienes utilizan estadsticas una definicin del contenido delas categoras,
subcategoras e tems de las listas de tabulacin utilizadas paraelaborar cuadros
estadsticos.
24. CIE 10 INTRODUCCIONAunque para un codificador es tericamente
posibleobtener el cdigo correcto usando solamente elVolumen 1, este mtodo
consume ms tiempo y puedeoriginar errores en la asignacin. Es por tal razn
quese publica el ndice alfabtico, contenido en elVolumen 3, como una gua para
la clasificacin.La Introduccin del ndice provee informacinimportante acerca de
su relacin con el VolumenUNO (1).
25. CIE 10 INTRODUCCIONEn el ao 2000, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) constituyun comit internacional de expertos para examinar y compilar
losajustes necesarios a la CIE-10 propuestos por varias instituciones detodo el
mundo. Los miembros del comit mantuvieron consultas entreellos varias veces al
ao y esta edicin es el fruto de su trabajo.Como resultado de las mejoras
introducidas a travs de los aos, la CIE-10 es ahora ms fcil de utilizar. Adems,
facilita la comprensin de lasestadsticas en salud y mejora la comparacin de las
estadsticasinternacionales de mortalidad.Los miles de cambios realizados se
basan en cerca de 400recomendaciones para el Volumen 1, as como 90

recomendacionespara el Volumen 2 y ms de 700 recomendaciones para el


Volumen 3, yson el resultado de una colaboracin internacional continua.
26. USO DE LA LISTA TABULAR DEINCLUSIONES Y SUBCATEGORAS DE
CUATRO CARACTERES
27. TRMINOS DE INCLUSINDentro de las rbricas de tres y cuatro caracteres,
generalmente estn listadosotros trminos diagnsticos. Estos se conocen como
trminos de inclusin yse aaden debajo del ttulo, como ejemplo de la
informacin diagnstica quedebe clasificarse en aquella rbrica. Tales trminos
pueden referirse aafecciones diferentes o ser sinnimos. No constituyen una su
clasificacin de larbrica.Los trminos de inclusin son listados principalmente
como una gua delcontenido de las rbricas. Muchos de los tems listados se
relacionan contrminos importantes o comunes que pertenecen a la rbrica. Otros
son afecciones o sitios anatmicos limtrofes, incluidos para distinguirlos lmites
entre una subcategora y otra. Las listas de trminos de inclusin de ninguna
manera son exhaustivas, ya quehay nombres alternativos de entidades
diagnsticas listados en el ndicealfabtico, al cual siempre se debe acudir antes
de codificar una determinadainformacin diagnstica.
28. TRMINOS DE INCLUSIN A veces es necesario leer los trminos de
inclusin junto con los ttulos. Esto generalmente ocurre cuando los trminos de
inclusin son listas de sitios anatmicos o de productos farmacuticos, donde las
palabras apropiadas del ttulo (p. ej., tumor maligno de. . ., traumatismo en. . .,
envenenamiento por. . .) necesitan ser comprendidas. En las notas denominadas
Incluye, que siguen inmediatamente al ttulo de un captulo, grupo o categora, se
encuentran las descripciones diagnsticas generales comunes a un grupo de
categoras o a todas las subcategoras de una categora de tres caracteres..
29. TRMINOS DE EXCLUSINAlgunas rbricas contienen listas de afecciones
precedidas por lapalabra Excluye. Estos son trminos que, aunque el ttulo de
lasrbricas podra sugerir que pudieran clasificarse en ellas, enrealidad se
clasifican en otra parte. Un ejemplo de esto es lacategora A46 Erisipela, de la cual
se excluye la erisipelapostparto o puerperal. Al lado de cada trmino excluido se
seala entre parntesis lacategora o subcategora a la cual se asigna ese trmino.
Cuando las exclusiones se refieren a un rango de categoras o atodas las
subcategoras dentro de una categora de trescaracteres, la nota de exclusin
aparece inmediatamente debajodel ttulo correspondiente a ese captulo, grupo o
categora.
30. CONVENCIONES UTILIZADAS EN LA LISTA TABULAR Cuando se sealan
los trminos de inclusin y de exclusin, la CIE utiliza algunas convenciones
especiales relacionadas con el uso de parntesis, corchetes, dos puntos, llaves,
abreviatura SAI, la frase no clasificado(a) en otra parte (NCOP), y la palabra y
en los ttulos. Estas deben ser entendidas de manera muy clara por los
codificadores o por cualquier otra persona que desee interpretar las estadsticas
basadas en la CIE.
31. PARNTESIS ( )Los parntesis se utilizan en el Volumen 1 en cuatro
situaciones importantes:(a) Para encerrar palabras complementarias, que pueden
hallarse a continuacin de untrmino diagnstico sin afectar el cdigo que
corresponde a las palabras que estn fuerade los parntesis. Por ejemplo, en I10,

donde el trmino de inclusin, Hipertensin(arterial) (benigna) (esencial) (maligna)


(primaria) (sistmica), significa que el cdigo I10es para el trmino Hipertensin,
bien sea que aparezca solo o seguido por cualquiera delas palabras o combinacin
de las palabras que aparecen entre parntesis.(b) Para encerrar el cdigo al cual
se refiere el trmino de exclusin. Por ejemplo,H01.0 Blefaritis Excluye:
blefaroconjuntivitis (H10.5).(c) En el caso de los ttulos de los grupos para sealar
las categoras que contiene cadauno de ellos.(d) El ltimo de los usos de los
parntesis fue incorporado a partir de la Novena Revisiny se relaciona con el
sistema de daga y asterisco. El parntesis se utiliza para encerrar elcdigo de daga
en una categora de asterisco o el asterisco despus de una categora dedaga.
32. CORCHETES [ ]Los corchetes se utilizan:(a) Para encerrar sinnimos, palabras
alternativas o frasesexplicativas; porejemplo, A30 Lepra [enfermedad de Hansen].
(b) Para referirse a notas previas; por ejemplo, C00.8 Lesin desitios contiguos del
labio [Ver nota 5, pginas 172 y 173].(c) Para referirse a un conjunto de
subdivisiones de cuartocarcter, previamente establecido, comn a un grupo
decategoras; por ejemplo, K27 lcera pptica, de sitio noespecificado [Ver arriba
para las subdivisiones]
33. DOS PUNTOS:Los dos puntos se utilizan para listar trminos deinclusin y
exclusin si las palabras que los precedenno son trminos completos que permitan
asignar unarbrica. Esos trminos requieren una o ms palabrasque lo modifican o
califican, indentadas debajo deellos, antes de ser asignados a esas rbricas.Por
ejemplo, en la categora K36, Otros tipos deapendicitis, el diagnstico
apendicitis debe serclasificado en esa rbrica solamente si est calificadopor las
palabras crnica o recurrente.
34. LLAVELa llave se utiliza para listar trminos de inclusin yexclusin que indican
que las palabras que preceden osiguen a esa llave no son trminos
completos.Cualquiera de los trminos que aparecen antes de lallave deben ser
calificados por uno o ms de lostrminos que lo siguen. Por ejemplo:O71.6
Traumatismo obsttrico de los ligamentos yarticulaciones de la pelvisAvulsin del
cartlago de la snfisis del pubis Distasisde la snfisis (del pubis) obsttrica Lesin
traumticadel cccix
35. SAILas letras SAI son una abreviatura de las palabraslatinas sine alter
indicatio, que significan sin otraindicacin, lo cual implica no especificado o
nocalificado.
36. NO CLASIFICADO EN OTRA PARTELas palabras no clasificado(a) en otra
parte (quepueden ser abreviadas con las letras NCOP), cuando seutilizan en el
ttulo de una categora de tres caracteres,sirven como una advertencia de que
algunas variantesespecificadas de la afeccin listada pueden aparecer enotras
partes de la clasificacin.Por ejemplo:J16 Neumona debida a otros
microrganismosinfecciosos, no clasificados en otra parte.
37. Y EN LOS TTULOSY en los ttulos significa y/o. Por ejemplo, en larbrica
A18.0, Tuberculosis de huesos yarticulaciones, deben clasificarse los casos
detuberculosis de los huesos, tuberculosis de lasarticulaciones y tuberculosis
de los huesos yarticulaciones.
38. PUNTO Y GUIN. En algunos casos, el cuarto carcter del cdigo de
unasubcategora estRemplazado por un guion,por ejemplo:G03 Meningitis debida

a otras causas y a las noespecificadasExcluye: Meningoencefalitis (G04. )Esto


indica al codificador que existe un cuarto carcter ydebe ser buscado en la
categora apropiada.Esta convencin se usa tanto en la Lista tabular como en
elndice alfabtico.
39. CIE-OE CIE-10 Clasificacin Internacional de Enfermedades,Clasificacin
Internacional de Enfermedades y Aplicada a Odontologa y Estomatologa, 3ra
Problemas relacionados de salud edicin CIAP-2 CIF Clasificacin Internacional de
la Atencin PrimariaClasificacin Internacional del Funcionamiento, ICECIi de la
Discapacidad y de la Salud Clasificacin Internacional de Causas Externas de
Traumatismos CIIS ATC/DDDiClasificacin Internacional de Intervenciones en
Salud Clasificacin Anatmica Teraputica con Dosis Diarias Definidas (en
preparacin) ISO 9999 CIE-O-3 Ayudas Tcnicas para personas con
Discapacidades. Clasificacin y Terminologa Clasificacin Internacional de
Enfermedades para Oncologa CIE-10 Clasificacin de Trastornos Mentales y del
Comportamiento
40. CIE-10-NAClasificacin Internacional de Enfermedades Aplicada a Neurologa
CIF-NJ Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud, versin para Nios y Jvenes CIE-10 Clasificacin de

La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el


que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atencin primaria, o en
un consultorio mdico. La historia clnica est incluida dentro del campo de lasemiologa
clnica.
El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de
informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y
adems constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo
clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por


el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la
conciencia del propio paciente.

exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin, palpacin, percusin


y auscultacin del paciente deben registrarse: peso, talla, ndice de masa corporal y
signos vitales.

exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de


laboratorio, diagnstico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente;

diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del interrogatorio y


exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de
laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin
natural de la enfermedad;

juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para
fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia
del curso de la enfermedad;

tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:

datos subjetivos proporcionados por el paciente

datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones


complementarias

diagnstico

pronstico

tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a
comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad.

Descripcin[editar]
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente,
incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos y todo
aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo,
tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin
de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos,
procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado
del paciente, que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el
paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de
salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.

Modelos[editar]
Hay varios modelos de historia clnica:

la crnolgica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

la orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atencin primaria y


descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;2

la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de


enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Soporte fsico[editar]
Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.

Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica almacenada en


ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos.3 4 5

Gestin del archivo en formato papel[editar]


Esta documentacin debidamente encarpetada pasa al archivo central y nico
del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de
este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten.
No resulta extrao encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta
algunos miles de historias clnicas al da. Es fcil imaginar las dificultades que esto implica.
Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por
nmeros correlativos empezando desde el uno), por dgito terminal (por ejemplo a partir de
la fecha de nacimiento del paciente) y por valor posicional dinmico asistido por
computadora.
Los dos primeros corresponden a diseos realizados en la era pre-computadora, y se
caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado.
De todos modos son los ms difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de
Ubicacin Unvoca (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto
ordenamiento.
Desde hace ya ms de una dcada, algunos hospitales han abrazado el sistema de Valor
Posicional Dinmico.6

Gestin de la historia clnica electrnica [editar]


Con la historia clnica electrnica persisten los problemas de almacenamiento (centralizado
o descentralizado) y de proteccin, confidencialidad y seguridad de los datos clnicos. 7 8

Funciones[editar]

La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos


imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos:

Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo


continuo en la relacin mdico-paciente.

Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas.

Investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden


plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas
cientficas razonables.

Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede


extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional.

Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas


deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una
asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin
mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al
paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada.

Gestin y administracin: la historia clnica es el elemento fundamental para el


control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.

Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente


para enjuiciar la relacin mdico-paciente.

Modelos de historia clnica

1. Los establecimientos de salud, implementarn la norma de Historia


Clnica bajo responsabilidad de los directores o jefes
correspondientes. 2. Todo acto mdico brindado a los usuarios en los
establecimientos ser registrado en la Historia Clnica, que constituye
el registro primario de cada atencin. 8 3. Las Historias Clnicas

debern estar accesibles al personal autorizado durante el horario de


atencin del establecimiento. 4. Las Historias Clnicas que se
aperturen para registrar las atenciones en consulta externa y
hospitalizacin sern documentos individuales y nicos para cada
usuario. 5. El establecimiento queda obligado a entregar copia de la
Historia Clnica, incluida la epicrisis, cuando el usuario o su
representante legal lo soliciten, en cuyo caso el costo ser asumido
por el interesado. 6. Para la elaboracin de la Historia Clnica, se
deber tener en cuenta el nivel de atencin y el tipo de prestacin:
En el I nivel de atencin, en los establecimientos de salud con
poblacin asignada, se utilizar la Carpeta Familiar y los formatos
segn etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de
Atencin Integral: Nio, adolescente, adulto y adulto mayor. En el I
nivel de atencin, en los establecimientos de salud que no tienen
poblacin asignada, se utilizarn los formatos relacionados a la
prestacin en consulta ambulatoria, emergencia y para el caso de
internamiento se utilizarn los formatos de hospitalizacin segn
corresponda. En el II y el III nivel de atencin se utilizarn los
formatos relacionados a la prestacin en consulta ambulatoria,
emergencia y hospitalizacin.

2. ESTRUCTURA BSICA: 1. Identificacin del paciente 2. Registro de la


Atencin de Salud. 3. Informacin complementaria. 1.
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Es la seccin o parte de la Historia
Clnica que contiene los datos de identificacin del paciente,
incluyendo el nmero de su Historia Clnica y datos sobre el
Establecimiento de Salud. 2. REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUD
En esta seccin se encuentra el registro de la atencin de salud que
se brinda al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza los
formatos para consignar la informacin de la atencin segn
naturaleza del servicio que presta. 3. INFORMACIN
COMPLEMENTARIA Corresponde a la seccin de informacin
complementaria los resultados de exmenes auxiliares, as como
todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico,
cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en
el proceso de atencin, tales como el consentimiento informado,
documentos de referencia y contrarreferencia, documentacin de
seguros, y otros que se considere pertinente. VI.1.2 FORMATOS DE LA
HISTORIA CLNICA El contenido mnimo de variables que deben estar
incluidas en cada formato se especifica a continuacin,
adicionalmente las Direcciones Regionales de Salud pueden incluir
otras variables, dependiendo de la realidad local y de sus
necesidades. Cada Regin de Salud estandarizar los formatos a ser
utilizados en los establecimientos del mbito de su jurisdiccin,
ajustando a sus requerimientos la diagramacin y diseo de los
mismos. VI.1.2.1 Formatos Bsicos: 1. Formatos en Consulta Externa

2. Formatos en Emergencia 3. Formatos en Hospitalizacin 4. Ficha


Familiar 1. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA: La elaboracin de la
Historia Clnica de la consulta externa ser diferenciada segn el nivel
de atencin. Deber reunir todos los datos relacionados a la atencin
mdica del paciente, los hechos que justifican el 10 tratamiento
anotado en orden cronolgico as como los resultados finales. Las
variaciones especficas del contenido de la Historia Clnica estn
relacionadas con el tipo de atencin, segn el profesional que realiza
la atencin, sea de medicina general o de atencin especializada. En
los casos de atencin obsttrica se usar la Historia Clnica-Perinatal.
Bsica