Metabo y Nutricion

SECCIN 15
METABOLISMO Y NUTRICIN
D. Figuerola, L. Masana Marn, J.L. lvarez-Sala Walther, A. Botey Puig, P. Briones Godino, R. Carmena
Rodrguez, A. Chabs Bergn, R. Enrquez de Salamanca, D. Espins Prez, M.a L. Girs Blasco, A. Martnez Vea,
J. Montoliu Durn, T. Pmpols Ros, F. Prez Jimnez, E. Reynals, A. Ribes Rubio, M. Rods Monegal,
J. Rubis Prat, J. Salas Salvad, A. Torras Rabasa y R. Trallero Casaas
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1826
Alteraciones del metabolismo hidrosalino

A. Martnez Vea y A. Torras Rabasa
Todos los lquidos corporales, intracelulares o extracelulares son soluciones diluidas constituidas principalmente por
electrlitos. El mantenimiento de un volumen apropiado de
estos lquidos en los diversos compartimientos corporales tienen una enorme trascendencia para la vida. Las complejas
actividades enzimticas y electrofisiolgicas necesarias para
mantener la vida requieren un control estricto de la concentracin inica del medio ambiente. As, el sodio desempea
un papel fundamental en el mantenimiento de la osmolalidad y del estado de hidratacin de este medio. Otros electrlitos, como el potasio, el calcio y el magnesio, tiene una importancia vital en la fisiologa neuromuscular y hormonal. La
concentracin de hidrogeniones es crucial para diversas funciones enzimticas celulares. Finalmente, los riones desempean un papel fundamental regulando la composicin y el
volumen de los lquidos corporales.
Las alteraciones electrolticas incluyen, por lo tanto, alteraciones en la osmorregulacin y en la distribucin de los lquidos corporales (metabolismo hidrosalino), en la concentracin de otros iones, como el potasio y el calcio, y en el
equilibrio cido-bsico. El reconocimiento de estas situaciones, su anlisis fisiopatolgico y su abordaje teraputico sern el objeto del presente captulo.
Caractersticas y composicin
de los compartimientos corporales
Agua corporal
En el adulto sano, el agua corporal representa aproximadamente el 60% de su peso; esta proporcin es algo menor
en las mujeres, alrededor del 50%, y disminuye al 50 y 45%
del peso corporal en varones y mujeres, respectivamente,
mayores de 60 aos. Los nios en su primer ao de vida poseen mayor contenido de agua (65-75% del peso).
La mayor parte del agua corporal se distribuye en el espacio intracelular (40% del peso) y el resto (20%), en el espacio
extracelular; en este ltimo, el agua est repartida entre el espacio intravascular (4-5%) y el intersticial (15%). En el espacio extracelular se define un pequeo espacio denominado
transcelular, que comprende alrededor del 1-2% del agua total corporal; en ste se incluyen pequeos compartimientos
separados por una capa de epitelio. Cuando aumenta de forma inusual se le denomina tercer espacio, debido a que el
lquido contenido en su interior no se intercambia fcilmente con el resto del lquido extracelular.
Composicin qumica
Aunque los solutos de los espacios intracelular y extracelular son similares, sus concentraciones difieren de forma notable. As, el espacio intracelular contiene grandes cantidades de potasio, fosfato, magnesio y protenas; por el
contrario, los electrlitos ms importantes del espacio extracelular son el sodio, el cloro, el calcio y el bicarbonato. Los
principales cationes de los espacios extracelular e intracelular son, respectivamente, el sodio y el potasio (tabla 15.1). La
distribucin de iones entre las clulas y el espacio extracelular depende de su continuo transporte activo y pasivo a travs de las membranas celulares. La bomba Na+K+ATPasa,
que mantiene un bajo contenido de sodio y una elevada
concentracin de potasio en las clulas, es el ms importante de estos sistemas de transporte. Las membranas que sepa-
TABLA 15.1. Composicin inica de los principales

compartimientos hdricos corporales
Cationes (mEq/L)
+
Na
Plasma
142 4,3
Lquido
intersticial
145 4,4
Lquido
intracelular* 12 150
Ca
++
Aniones (mEq/L)
++
Mg
Cl CO3H PO4 Protenas*
2,5
1,1
104
24
2,4
1,1
117
27
2,3
4,0
34
4,0
12
40
54
*(g/dL) referido a clulas del msculo esqueltico.
ran el espacio vascular del espacio intersticial son permeables a muchos electrlitos, a diferencia de las membranas
que separan el espacio extracelular del intracelular, que no
permiten el paso pasivo de electrlitos. Por el contrario, la
mayora de las membranas celulares son permeables al agua.
La distribucin de partculas osmticas no inicas como la
glucosa depende de su transporte a travs de las membranas
y de su metabolismo celular. As, la glucosa slo se encuentra en cantidades significativas en el espacio extracelular, debido a que despus de su entrada en la mayora de las clulas, es metabolizada y convertida en glucgeno y otros
metabolitos. La urea pasa libremente por la mayora de las
membranas celulares, alcanzando concentraciones similares
en todos los espacios corporales. Las protenas intravasculares no atraviesan la pared vascular, por lo que crean una presin onctica que retiene agua en el espacio intravascular.
Desplazamiento del agua entre los espacios intracelular

y extracelular
El desplazamiento del agua entre estos espacios est determinado por la diferencia de concentracin de solutos osmticamente activos a cada lado de las membranas celulares.
La medida del nmero total de solutos en una solucin se
denomina osmolalidad; sta se relaciona directamente con
la concentracin molar de todos los solutos y con el nmero
de partculas en las que se disocian en dicha solucin. Los
principales determinantes de la osmolalidad plasmtica son
el sodio con sus aniones acompaantes, la glucosa y la urea.
Cuando la osmolalidad de un compartimiento disminuye, el
agua se desplaza al compartimiento de mayor osmolalidad
con el objeto de igualar las diferencias de osmolalidad.
La osmolalidad plasmtica se determina por tcnicas de
laboratorio basadas en una propiedad fsica de las soluciones: la temperatura de congelacin de una solucin se reduce en proporcin directa al nmero total de partculas libres
en la solucin. Los valores normales de la osmolalidad plasmtica medidas por este mtodo oscilan alrededor de 282
4 mosm/kg (mmol/kg). La osmolalidad plasmtica tambin
puede calcularse a travs de las concentraciones molares de
los tres solutos mayores: sodio, glucosa y urea, mediante la
frmula:
Osmolalidad plasmtica = 2 Na (mEq/L) +
glucosa (mg/dL)
18
BUN (mg/dL)
2,8
y en unidades SI:
1827
2 Na (mmol/L) + glucosa (mmol/L) + BUN (mmol/L) =

= 290 mosm/kg
En ausencia de hiperglucemia o de insuficiencia renal, la
osmolalidad del lquido extracelular est relacionada directamente con la concentracin plasmtica del sodio y sus
aniones acompaantes y, a efectos prcticos, puede estimarse como el doble de la concentracin plasmtica de sodio.
En determinadas circunstancias otros solutos tambin pueden contribuir a la osmolalidad plasmtica; as ocurre, por
ejemplo, con sustancias de bajo peso molecular, como el
metanol, el etanol o el etilenglicol, ingeridas accidental o voluntariamente o con el manitol administrado con fines teraputicos. En estos casos, la determinacin del hiato osmolal, que es la diferencia entre la osmolalidad medida por el
laboratorio y la calculada (valores normales inferiores a 10
mosmol/kg), ser de gran utilidad diagnstica. Un hiato osmolal elevado indica la presencia en el plasma de una sustancia osmticamente activa que no est incluida en el clculo de la osmolalidad plasmtica.
La denominada osmolalidad efectiva es una medida del
movimiento de agua a travs de membranas semipermeables; est determinada por los solutos que no penetran libremente en las clulas y que son capaces de crear un gradiente
osmtico. Estos solutos son el sodio y sus aniones acompaantes y la glucosa. La osmolalidad efectiva se calcula mediante la siguiente frmula:
Osmolalidad efectiva = 2 Na (mEq/L) +
+
glucosa (mg/dL)
18
= 285 mosm/kg
Un aumento de la osmolalidad efectiva suele traducir la

existencia de un estado de deshidratacin, mientras que un
descenso generalmente indica la presencia de hiperhidratacin.
Regulacin del volumen intravascular e intersticial

La transferencia de lquido entre los compartimientos vascular e intersticial ocurre en los capilares y los linfticos y est
determinada por los gradientes de presin hidrosttica y de
presin onctica (fuerzas de Starling) entre el espacio intravascular y el intersticial. La mayor parte del lquido filtrado a
travs de los capilares retorna a stos en su porcin ms distal, donde la presin hidrosttica es ms baja y la presin onctica ms elevada debido a la salida previa de lquido fuera
del capilar; el resto de lquido vuelve a la circulacin a travs
de los linfticos.
Balance hidrosalino y regulacin renal

A pesar de las amplias variaciones en la ingesta, el volumen y la composicin de los lquidos corporales se mantienen constantes. Cualquier soluto aadido al organismo, ya
sea a travs de la ingesta o por produccin endgena, se
equilibra mediante la eliminacin del organismo, por excrecin renal o utilizacin endgena, de una cantidad similar.
El balance de agua se ajusta de forma muy precisa por las variaciones en la ingesta, controladas por los mecanismos de la
sed, y por la excrecin renal.
De los aproximadamente 2,6 L de agua ingerida al da por
un adulto, alrededor del 85% proviene del agua libre ingerida y de la contenida en los propios alimentos, mientras que
el resto procede del agua endgena generada por la oxidacin de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas. Estas entradas son contrarrestadas por la eliminacin de agua a
travs de la orina y las heces y por las prdidas insensibles,
por la piel y el tracto respiratorio (tabla 15.2).
De los 1.200 mosm de solutos ingeridos diariamente, alrededor del 40% consiste en sodio (150-200 mEq), potasio (501828
TABLA 15.2. Balance diario de agua

Entradas (mL)
Ingestin de lquidos
Prdidas (mL)
1.400
Alimentos
850
Agua endgena
350
Total
2.600
Orina
1.500
Insensibles
Piel
Pulmn
500
400
Heces
200
2.600
100 mEq) o cloro contenidos en los alimentos; otro 25-30% es

urea generada por el metabolismo de las protenas, y el resto
corresponde en su mayor parte al sodio, potasio o cloro aadidos incidentalmente a los alimentos. La mayora de estos
iones se elimina por la orina despus de una serie de procesos de reabsorcin-excrecin a lo largo de los tbulos renales. As, en condiciones normales, la eliminacin diaria de
sodio y potasio es equivalente a las cantidades ingeridas, alrededor de 200 y 100 mEq/da, respectivamente.
La eliminacin renal de agua est controlada por la hormona antidiurtica (ADH) y por la tasa de excrecin de solutos. Junto con el agua excretada, el rin debe eliminar
alrededor de 600 mosm por da de solutos urinarios, principalmente en forma de urea y sales de sodio y potasio. De hecho, es la capacidad mxima de dilucin (50 mosm/L) y de
concentracin urinaria (1.200 mmol/L) combinada con la
carga osmtica, lo que determina las variaciones diarias en
el volumen urinario, desde 0,5 L (600 mosm: 1.200 mosm/L)
hasta 12 L (600 mosm: 50 mosm/L). As, el mnimo volumen
de orina necesario para excretar la produccin diaria de solutos en una orina muy concentrada es de 0,5 L/da.
Regulacin del balance hdrico

Los factores que mantienen el equilibrio hdrico son la sensacin de sed y el manejo del agua por parte del rin. Esto
ltimo depende bsicamente del filtrado glomerular (FG), de
la reabsorcin tubular proximal, de la reabsorcin activa
de sodio y cloro en el asa ascendente de Henle y de la reabsorcin del agua en el tbulo colector bajo la influencia de la
ADH. Esta hormona y la sensacin de sed estn sujetas a las
modificaciones de la osmolalidad plasmtica. Un aumento
de la osmolalidad plasmtica, expresin de la prdida de
agua del organismo, estimula la sed y la secrecin de ADH a
travs de unos osmorreceptores situados en el hipotlamo.
Por el contrario, su disminucin induce una inhibicin de la
secrecin de ADH y de la sensacin de sed. La ADH y la sed
se estimulan cuando la osmolalidad plasmtica supera los
280-285 mosm/kg y los 290-295 mosm/kg, respectivamente.
La ADH aumenta la permeabilidad al agua en la parte distal del tbulo distal y en el tbulo colector renal. Debido a la
hipertonicidad medulointersticial del rin, el agua pasar
hacia el intersticio renal y de ah a los vasa recta renales y a
la circulacin sistmica. Otros estmulos no osmticos adicionales para la secrecin de ADH y la sensacin de sed son
la hipertensin, la disminucin del volumen efectivo circulante, algunas hormonas como el sistema renina-angiotensina, diversos estmulos neurognicos, como el dolor, el estrs
y la ansiedad, y varios frmacos.
Regulacin renal de la natremia

El rin regula el volumen extracelular a travs de su capacidad para controlar el sodio a lo largo de las nefronas. En
condiciones normales, cambios en la ingestin de sodio provocan alteraciones en el volumen circulante que se traducen
en modificaciones de la excrecin urinaria de dicho ion con
el objeto de mantener estable el volumen extracelular. La expansin del volumen extracelular disminuye la reabsorcin
renal de sodio, mientras que la deplecin de volumen la aumenta.
ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO
La excrecin renal de sodio se inicia con el filtrado de

140L/da de agua plasmtica que contienen 19.600 mEq
de sodio (140L/da 140 mEq/L). Los tbulos reabsorben
casi todo el sodio filtrado, dejando slo 100-200 mEq para
ser excretados en condiciones normales (< 1% del sodio filtrado).
La excrecin urinaria de sodio est regulada por los cambios en el FG y en la reabsorcin tubular de dicho ion. Dada
la gran cantidad de sodio que se filtra por el glomrulo, pequeas variaciones en el FG podran representar grandes
cambios en la eliminacin urinaria de este ion si la reabsorcin tubular permaneciera constante. Sin embargo, este no
es el caso, porque en condiciones normales el FG permanece relativamente constante por el proceso de autorregulacin renal y porque, en ausencia de cambios en el volumen
extracelular, existe una estrecha relacin entre el FG y la reabsorcin tubular de sodio. Este ltimo fenmeno, denominado balance glomerulotubular, se refleja en cambios paralelos en la reabsorcin de sodio y en el FG.
Varios son los factores que intervienen en el mantenimiento del balance glomerulotubular y regulan la reabsorcin de
sodio:
1. Las fuerzas de Starling peritubulares (presin onctica e
hidrosttica).
2. El sistema nervioso adrenrgico. La perfusin intrarrenal
de catecolaminas provoca vasoconstriccin y disminucin de
la excrecin de sodio.
3. La aldosterona que estimula la reabsorcin de sodio en
la parte cortical del tbulo colector, intercambindolo por
hidrogeniones y potasio.
4. La angiotensina II, que estimula la secrecin suprarrenal
de aldosterona, provoca vasoconstriccin intrarrenal y estimula directamente la reabsorcin tubular proximal de sodio.
5. Las prostaglandinas renales, que disminuyen la reabsorcin de sodio y se oponen a varios mecanismos vasoconstrictores intrarrenales.
6. Hormonas natriurticas. Se ha comprobado que la expansin aguda de volumen y el aumento de la ingestin de
sal provocan distensin auricular e inducen la formacin y
secrecin de pptidos con accin natriurtica y vasodilatadora. Uno de estos pptidos es el factor natriurtico auricu-
lar, que acta de una manera antagnica al sistema reninaangiotensina y cuyo papel tendra gran importancia en el
mantenimiento de la presin arterial y de la natriuresis en diversas circunstancias. Este factor favorece la relajacin de las
arterias renales, aumenta el FG, inhibe el transporte de sodio
en el tbulo colector y reduce, adems, las concentraciones
de renina, aldosterona y ADH.
Alteraciones del metabolismo hidrosalino

Alteraciones de volumen
Las alteraciones de volumen en los compartimientos corporales pueden producirse tanto por defecto (reduccin de
volumen) como por exceso (hiperhidratacin). Estas alteraciones hacen referencia exclusiva a cambios en el volumen
del medio extracelular.
Reduccin de volumen extracelular. Deshidratacin

El trmino deshidratacin se refiere a la prdida aislada de
agua y a la consiguiente hipernatremia secundaria. En estos
casos los pacientes presentan signos y sntomas de hipernatremia con signos mnimos o ausentes de hipovolemia, ya
que la reduccin del volumen intravascular es mnima. Ello
se debe a que la prdida de agua es compartida por los espacios intracelular y extracelular; la mayor parte proviene del
espacio intracelular (dos terceras partes), mientras que menos de una dcima parte del agua perdida procede del compartimiento vascular.
Por el contrario, la reduccin de volumen, sinnimo de
disminucin de volumen intravascular, ocurre cuando existe
una prdida de sangre o de sodio y agua del espacio extracelular. Debido a que el volumen del espacio extracelular depende bsicamente del contenido total de sodio, para que
un paciente desarrolle hipovolemia, es casi una condicin
sine qua non que exista un dficit o reduccin de sodio.
La respuesta hemodinmica a la reduccin de volumen
(fig. 15.1) consiste en un estmulo de la actividad simptica,
del sistema renina-angiotensina y de la secrecin de ADH, y
en una disminucin de la secrecin del factor natriurtico
Volumen efectivo
circulante
Barorreceptores
de baja y alta presin
ADH
Renina
Angiotensina II
Aldosterona
Sistema nervioso
simptico
Factor
natriurtico
auricular
Sed
Ingesta
de agua
Filtrado
glomerular
Reabsorcin
de sodio
Excrecin
urinaria
de agua
Respuesta
renal
Vasoconstriccin
Taquicardia
Respuesta
cardiovascular
Excrecin
urinaria
de sodio
Fig. 15.1. Respuesta cardiovascular y

renal a la reduccin de volumen.
1829
TABLA 15.3. Causas de reduccin de volumen

Prdidas de sangre
Hemorragia de cualquier origen
Prdidas extrarrenales
Gastrointestinales: vmitos, aspiracin nasogstrica, diarreas,
fstulas y drenajes biliares, pancreticos, de intestino delgado
Cutneas: quemaduras, dermatitis graves
Secuestro en un tercer espacio: peritonitis, pancreatitis,
obstruccin intestinal, aplastamiento muscular
Prdidas renales
Diurticos
Diabetes inspida
Diuresis osmtica
Dficit de aldosterona: insuficiencia suprarrenal,
hipoaldosteronismo
Nefropatas perdedoras de sal
auricular. Esta respuesta est mediada por el estmulo que

ejerce la hipovolemia sobre los barorreceptores vasculares.
Como consecuencia de estos cambios hormonales, aumentan la sensacin de sed, la reabsorcin tubular de sodio y
agua, y la frecuencia cardaca, disminuye el filtrado glomerular y se produce una vasoconstriccin arterial que intenta
mantener la presin arterial.
Etiologa. La reduccin de volumen se debe a prdidas de
sangre de cualquier origen o a prdidas extrarrenales o renales de sodio y agua (tabla 15.3); las prdidas digestivas son
la causa ms frecuente de hipovolemia. La disminucin de
volumen tambin puede producirse por prdidas de lquido
intersticial e intravascular a un tercer espacio. Las prdidas cutneas raras veces provocan reduccin de volumen,
ya que el contenido de sodio en el sudor es bajo y el volumen de agua que se pierde diariamente por la piel slo es de
500 mL. No obstante, pacientes con quemaduras o enfermedades dermatolgicas extensas pueden desarrollar signos de
hipovolemia.
Cuadro clnico. Los sntomas inducidos por la reduccin de
volumen se deben a la disminucin de la perfusin tisular y
a la respuesta hemodinmica consiguiente. Inicialmente, los
pacientes presentan debilidad, fatiga, sed y, en funcin de la
gravedad de la hipovolemia, cefaleas, nuseas, calambres,
hipotensin y mareos posturales. Si la hipovolemia es ligera
o moderada, con prdidas de hasta el 10% del volumen sanguneo, que equivalen a una donacin de 500 mL de sangre,
la sintomatologa suele ser escasa. Por el contrario, si la hipovolemia es intensa, con prdidas superiores al 15-25% del volumen sanguneo, es caracterstica la aparicin de shock hipovolmico con hipotensin, taquicardia, vasoconstriccin
perifrica con extremidades fras y cianticas, estupor y
coma. Los signos fsicos que sugieren la existencia de una reduccin de volumen son la sequedad de piel y mucosas, la
taquicardia en reposo, la hipotensin postural (descenso de
ms de 5-10 mmHg de la presin arterial en sedestacin o bipedestacin), la disminucin de la presin venosa central,
que se traduce en un aplanamiento o falta de visualizacin
de las venas yugulares en decbito supino o en un registro de presin venosa central baja (menos de 3 cmH2O), la
oliguria y la hipotensin arterial. Los signos ms fidedignos
en la evaluacin de la hipovolemia son la taquicardia y la
hipotensin postural. La sequedad de piel y mucosas es un
indicador valioso para evaluar el grado de hidratacin de los
nios, pero tiene poca sensibilidad en los adultos. Ello se
debe a la prdida normal de la elasticidad de la piel de los
ancianos, a la mayor elasticidad de la piel de los pacientes
ms jvenes y a la sequedad de la mucosa oral debida a la
respiracin bucal y a otros factores independientes del balance hdrico. Por ltimo, la prdida de peso es un ndice
cuantitativo muy preciso del dficit del volumen extracelular
que presentan los pacientes.
Estudios complementarios. La respuesta renal a la reduc1830
cin de volumen se manifiesta por retencin de agua y sodio

y azoemia prerrenal. La orina est relativamente concentrada
(osmolalidad urinaria superior a 450 mosmol/kg) y, con excepcin de las prdidas renales de sodio, la concentracin
urinaria de sodio es baja (menor de 10-15 mEq/L). La reabsorcin tubular proximal de urea est aumentada, por lo que
la relacin BUN/creatinina plasmtica es superior a 20:1 (normal, 10-20:1). La creatinina plasmtica aumentar slo si la
hipovolemia es suficientemente grave para disminuir el FG.
En muchas situaciones de reduccin de volumen, como
ocurre en las prdidas a un tercer espacio o en las prdidas
por drenajes biliares, el lquido que se pierde es isosmtico
con el plasma, con lo que la concentracin plasmtica de sodio no se modifica sustancialmente. Sin embargo, la reduccin de volumen estimula la sed y la secrecin de ADH, por
lo que pueden aumentar la ingesta de lquidos y la reabsorcin renal de agua, favoreciendo la retencin de agua y la
aparicin de hiponatremia. Si la prdida de agua es superior
a la de sodio, el paciente presentar hipernatremia. Por ltimo, dado que la albmina y los hemates estn confinados
en el espacio vascular, una reduccin del volumen plasmtico tender a elevar las cifras de hematcrito y albmina plasmtica por un fenmeno de hemoconcentracin. Los efectos
de la reduccin de volumen sobre el equilibrio cido-bsico
son variables y dependen del origen de la hipovolemia.
Diagnstico. Los pasos diagnsticos que deben seguirse
ante una reduccin de volumen se resumen en la figura 15.2.
En primer lugar debe excluirse la existencia de prdidas de
sangre por la historia clnica, la exploracin fsica y la presencia de un hematcrito inferior al 40%. No obstante, debido al fenmeno de hemoconcentracin, el descenso del hematcrito en las hemorragias agudas slo es valorable al
cabo de unas horas. Si no existen prdidas sanguneas, a
continuacin se determinar el sodio urinario, que permitir
distinguir si el origen de las prdidas de sodio y agua es renal
(sodio superior a 20 mEq/L) o extrarrenal (sodio inferior a
10-20 mEq/L). En la evaluacin del sodio urinario deben tenerse en cuenta situaciones clnicas que pueden conducir a
una interpretacin errnea del origen de la hipovolemia:
a) la coexistencia de insuficiencia renal crnica que provoca
que el sodio urinario sea superior a 20 mmol/L, a pesar
de que las prdidas sean de origen extrarrenal; b) el uso de
diurticos, puesto que en las prdidas renales inducidas
por estos frmacos, el sodio urinario puede ser inferior a
10 mEq/L si se han retirado los diurticos varios das antes de
la determinacin analtica, y c) en pacientes con vmitos recientes y alcalosis metablica, el exceso de bicarbonato generado se excreta por va renal en forma de bicarbonato sdico, con lo que el sodio urinario puede estar aumentado (ms de 20 mEq/L); en estos casos es til la determinacin
del cloro urinario, que ser bajo (inferior a 10-20 mEq/L).
Por ltimo, es de gran ayuda determinar el equilibrio cido-bsico: la presencia de acidosis metablica sugerir que
el origen de la hipovolemia est relacionado con prdidas intestinales (diarreas), cetoacidosis diabtica, nefropatas perdedoras de sal o estados de hipoaldosteronismo. Por el contrario, una alcalosis metablica orientar hacia prdidas
digestivas altas (vmitos o aspiracin nasogstrica) o al uso
de diurticos.
Tratamiento. El objetivo del tratamiento es restaurar la normovolemia y corregir los trastornos hidroelectrolticos y del
equilibrio cido-bsico asociados. Esto puede hacerse mediante la reposicin de lquidos, en ocasiones por va oral en
los casos de reducciones ligeras o moderadas, o, con mayor
frecuencia, por va intravenosa.
Para la correccin de la hipovolemia se dispone de soluciones glucosadas hipotnicas al 5 o al 10% que no contienen sodio, aunque s glucosa para proporcionar la osmolalidad suficiente que evite la hemlisis de los hemates,
soluciones salinas isotnicas, hipotnicas (suero glucosalino) o hipertnicas de ClNa y soluciones polinicas con una
Reduccin de volumen
Hematcrito
> 40 %
Hematcrito
< 40 %
Sodio urinario
> 20 mEq/L
Sodio urinario
< 10-20 mEq/L
PRDIDAS
RENALES
PRDIDAS
EXTRARRENALES
Acidosis
metablica
Alcalosis
metablica
Acidosis
metablica
Alcalosis
metablica
Cetoacidosis
diabtica
Hipoaldosteronismo
Nefropatas
perdedoras de sal
Diurticos
Diarreas
Fstulas
intestinales
Vmitos
Aspiracin
nasogstrica
Prdida
de sangre
Fig. 15.2. Algoritmo diagnstico ante

una reduccin de volumen.
composicin similar a la del lquido extracelular. Las soluciones que contienen sodio como principal soluto expanden
preferentemente el espacio extracelular, mientras que las soluciones glucosadas expanden en mayor proporcin el espacio intracelular y tienen un mnimo efecto sobre el espacio
intravascular. Por ltimo, existen diversos derivados sanguneos y soluciones de coloides, como la albmina, el dextrano, los polmeros de gelatina o el plasma, que permanecen
en el espacio intravascular y expanden selectivamente el volumen plasmtico.
El tipo de soluciones que se debe perfundir depende bsicamente del origen del lquido perdido y de las concentraciones plasmticas de sodio, potasio y bicarbonato del paciente. Por regla general, los dficit del volumen extracelular
se reemplazan con sueros salinos isotnicos (ClNa al 0,9%,
equivalentes a una concentracin de sodio de 154 mEq/L), y
las reducciones de volumen acompaadas de hipernatremia,
con soluciones hipotnicas (sueros glucosado o glucosalino), una vez que el volumen extracelular ha sido expandido
con soluciones isotnicas. Para prevenir la hipovolemia en
los individuos incapaces de ingerir lquidos, como sucede
en los pacientes intervenidos quirrgicamente, se administran sueros salinos hipotnicos; las prdidas de sangre se corrigen con sangre o sus derivados, reservndose las soluciones que contienen albmina para estados de hipovolemia
asociados a prdidas proteicas.
Es difcil calcular el dficit de volumen que presentan los
pacientes hipovolmicos; habitualmente se desconoce el
peso del paciente y las frmulas que se utilizan para evaluar
el dficit de sodio y agua (vase ms adelante) no tienen en
cuenta el dficit de lquido isosmtico que tambin puede
haberse producido. Por todo ello, se aconseja evaluar diariamente, mediante el examen clnico y los datos de laboratorio, el tratamiento de los pacientes hipovolmicos, para asegurar que ste es adecuado. La mitad del dficit de sodio y
agua debe reponerse en las primeras 24 h. Un rgimen recomendado en los pacientes hipovolmicos que no estn en situaciones agudas puede consistir en la reposicin de lquidos a una velocidad de 50-100 mL/h en exceso a la suma del
volumen urinario horario, las prdidas obligadas insensibles
(aproximadamente 30-40 mL/h) y cualquier otra prdida que
presente el paciente. En situaciones de shock hipovolmico,
el objetivo del tratamiento es normalizar las alteraciones hemodinmicas y mejorar la perfusin tisular. En las primeras
horas puede ser necesaria una fluidoterapia intensa (1-2 L)
hasta normalizar la presin arterial, la frecuencia cardaca y

la presin venosa central y comprobar una mejora en la excrecin urinaria de agua y sodio y en el nivel de conciencia
del paciente.
Aumentos del volumen extracelular. Hiperhidratacin

Expansin del volumen extracelular con edemas generalizados. Los edemas generalizados consisten en una acumulacin excesiva de agua en el espacio intersticial, asociada invariablemente a una retencin renal de sodio. Este
aumento del volumen del espacio intersticial est provocado
por alteraciones de las fuerzas de Starling que regulan el movimiento de lquido entre los compartimientos vascular e intersticial. Un aumento de la presin hidrosttica o una disminucin de la presin onctica del capilar favorecen la
aparicin de edemas generalizados.
En cuanto a su etiopatogenia (tabla 15.4), los estados edematosos generalizados se clasifican segn el estado del volumen efectivo circulante, que es la parte del lquido extracelular que se encuentra en el espacio vascular y que es
perfundido eficazmente a los tejidos.
Edemas con disminucin del volumen efectivo circulante.
En la insuficiencia cardaca congestiva, la cirrosis heptica
TABLA 15.4. Situaciones con expansin del volumen extracelular

Con edemas
Con disminucin del volumen efectivo circulante
Insuficiencia cardaca congestiva
Cirrosis heptica
Sndrome nefrtico
Con aumento del volumen efectivo circulante
Glomerulonefritis aguda
Insuficiencia renal
Edemas por frmacos
Edema cclico idioptico
Edemas localizados
Obstruccin venosa: trombosis, compresin tumoral
Obstruccin linftica: compresin tumoral
Aumento de la permeabilidad capilar: inflamacin,
traumatismos, quemaduras
Sin edemas y con aumento del volumen efectivo circulante
Exceso primario de hormonas: hiperaldosteronismo primario,
sndrome de Cushing, secrecin inadecuada de ADH
1831
Insuficiencia
cardaca congestiva
Gasto cardaco
Presin hidrosttica
capilar
Cirrosis
Sndrome
nefrtico
Enfermedad renal
primaria
Ascitis
Albmina
Shunt arteriovenoso
Albmina
Filtrado glomerular
Transporte de sodio
(primario)
VOLUMEN EFECTIVO CIRCULANTE
Actividad del sistema

nervioso simptico
Renina-angiotensina II
aldosterona
Reabsorcin renal
de sodio
VOLUMEN EFECTIVO
CIRCULANTE
Reabsorcin renal de sodio
EDEMAS
EDEMAS
Hipertensin arterial
Fig. 15.3. Mecanismos fisiopatolgicos

de los estados hipervolmicos.
con ascitis y el sndrome nefrtico existe una disminucin

del volumen efectivo circulante que estimula, a travs de mecanismos sensores (sistema de barorreceptores vasculares),
la reabsorcin renal de sodio y agua, y la aparicin de edemas (fig. 15.3). Esta respuesta renal a la disminucin del volumen efectivo circulante est mediada por la activacin de
los sistemas nervioso simptico, renina-angiotensina-aldosterona y la ADH. La reduccin que se aprecia en el flujo sanguneo renal ocasiona un aumento de la fraccin de filtracin (relacin entre el FG y el flujo sanguneo renal), con lo
que aumenta la presin onctica y disminuye la presin hidrosttica peritubular, condicionando una mayor reabsorcin proximal de agua y sal. La hipoperfusin renal y la relativa baja concentracin de sodio que llega al tbulo distal
estimula a la mcula densa, que producir renina y de forma
secundaria aldosterona, favorecindose as la retencin de
agua y sodio por el tbulo distal.
En los edemas de origen cardaco, la disminucin de la
funcin miocrdica provoca una reduccin del gasto cardaco con un descenso del volumen efectivo circulante y unas
mayores presiones de llenado cardaco. Estas ltimas son
transmitidas a la circulacin capilar, provocando una elevacin de la presin hidrosttica capilar y la consiguiente trasudacin de agua al espacio intersticial. La reduccin que se
aprecia en el volumen efectivo circulante facilita de forma
secundaria la reexpansin del volumen plasmtico, aumentando la trasudacin de agua al espacio intersticial y la persistencia de los edemas.
En el sndrome nefrtico, la alteracin primaria consiste
en una disminucin de la presin onctica plasmtica producida por la hipoproteinemia secundaria a las prdidas de
protenas por la orina. La formacin de edemas ocurre cuando la albmina plasmtica desciende por debajo de 2 g/L.
Los edemas que aparecen en los estados de malnutricin o
en las enteropatas malabsortivas tienen un mecanismo patognico similar. En algunos pacientes con sndrome nefrtico
se ha comprobado un aumento intrnseco de la reabsorcin
tubular de sodio, que tambin podra contribuir a la formacin de edemas.
En los pacientes con cirrosis heptica, aun cuando el volumen sanguneo total se halla aumentado por la dilatacin venular y las pequeas fstulas arteriovenosas caractersticas de
esta enfermedad, el volumen efectivo circulante se encuen1832
tra disminuido. Ello se debe a: a) anomalas de las fuerzas de

Starling en la circulacin hepatosplcnica que provocan trasudacin de solutos y lquidos a la cavidad abdominal y la
aparicin de ascitis; b) la hipoalbuminemia que acompaa a
la cirrosis heptica debido a un impedimento en la sntesis
de albmina, y c) fstulas arteriovenosas desarrolladas en la
microcirculacin que determinan que el volumen plasmtico existente sea relativamente inadecuado para el aumento
de la capacitancia vascular. Por ltimo, la retencin de sodio
puede deberse a un aumento intrnseco de la reabsorcin tubular de sodio, que tambin se ha descrito en los pacientes
cirrticos.
Edemas con aumento del volumen efectivo circulante. Existen situaciones en las que la causa inicial de la formacin de
edemas generalizados se encuentra en el propio rin; ste
retiene de manera primaria, y no como consecuencia de un
volumen efectivo circulante disminuido, una cantidad excesiva de agua y sal (fig. 15.3). Esto puede observarse en enfermedades renales primarias que se acompaan con un FG
relativamente conservado, como sucede en la glomerulonefritis aguda o en la insuficiencia renal avanzada como consecuencia del balance hidrosalino positivo caracterstico de
esta enfermedad. En todos los estados, los edemas suelen estar asociados a hipertensin arterial.
Otras causas de edemas. 1. Edemas por frmacos. Diversos
frmacos con accin vasodilatadora perifrica, utilizados en
el tratamiento de la hipertensin arterial, pueden inducir la
aparicin de edemas. En unos casos son frmacos con accin vasodilatadora directa, como la hidralazina, el minoxidilo y el diazxido, que favorecen la retencin renal de agua
y sodio como consecuencia del estmulo que provocan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Otros son vasodilatadores con accin inhibidora de los canales celulares
del calcio; los antagonistas del calcio, como el nifedipino,
producen edemas en partes declives, que no se deben a retencin generalizada de lquido sino a trasudacin vascular
local; en este caso, el efecto beneficioso de los diurticos no
es constante. Otros frmacos que tambin pueden causar
edemas son los antiinflamatorios no esteroides, preparados
que contienen estrgenos y preparados de glucocorticoides
del tipo de la fludrocortisona.
2. Edema cclico idioptico. Es un trastorno que se presenta preferentemente en mujeres, a menudo con problemas
psicosociales, y que se caracteriza por episodios intermitentes, sobre todo diurnos, de edemas en las extremidades inferiores y amplias variaciones en el peso. El mecanismo fisiopatolgico consiste en la retencin de sodio, si bien la
localizacin del trastorno tubular en la reabsorcin de sodio
es desconocida. Se ha sugerido la existencia de algunas anomalas en la permeabilidad capilar como posible mecanismo
para la acumulacin de sodio, ya que la retencin de lquido
es mayor en ortostatismo. Esta anomala en la permeabilidad
vascular podra ser idioptica; en ocasiones est asociada a
una historia familiar de diabetes o se relaciona con trastornos endocrinos hipotalmicos, quiz mediados por la prolactina o por la dopamina. Otro factor que tambin podra contribuir a la retencin renal de sodio es una respuesta
exagerada de la insulina a la ingestin de hidratos de carbono. El uso de diurticos, especialmente tiazidas, frecuente en
estos pacientes, puede agravar y en algunos casos originar la
aparicin de este cuadro. La ingesta de diurticos provoca
la mejora o la desaparicin de los edemas, pero activa de
forma secundaria el sistema renina-aldosterona y favorece la
reduccin de potasio. La persistencia de estas alteraciones al
cesar la toma de diurticos inducira una retencin de sodio
por efecto rebote, una recurrencia de los edemas y la reinstauracin del tratamiento diurtico por parte del paciente. El
tratamiento del edema cclico idioptico consiste en la reduccin de la ingestin de sal, el reposo en posicin horizontal varias horas al da y el uso de medias elsticas. Los diurticos estn contraindicados. En ocasiones, algunos frmacos
como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), la progesterona, el agonista de los receptores dopaminrgicos bromocriptina y la dextroanfetamina
son tiles.
3. Edemas localizados. Se deben a alteraciones de las fuerzas de Starling restringidas a un rgano o territorio vascular
determinado. Se producen por aumento de la presin hidrosttica capilar inducida por dilatacin arteriolar o, con mayor
frecuencia, por obstruccin venosa (trombosis venosa) o linftica (procesos neoplsicos). Tambin pueden estar causados por un aumento de la permeabilidad capilar como
ocurre en diversos procesos inflamatorios, traumatismos o
quemaduras.
Expansin del volumen extracelular sin edemas. Existen
situaciones con expansin tanto del volumen extracelular
como del volumen efectivo circulante que cursan de forma
caracterstica sin edemas. Esto sucede en las producciones
primarias excesivas de mineralcorticoides (hiperaldosteronismo primario, sndrome de Cushing) o de ADH [sndrome
de secrecin inapropiada de ADH (SIADH)]. Los hipermineralcorticismos se acompaan de hipertensin arterial, tendencia a una moderada hipernatremia e hipopotasemia; la
ausencia de edemas se justifica por el denominado fenmeno de escape renal de sodio, mediante el cual, a partir de
un momento, el rin, ante la presencia de hipervolemia,
deja de retener ms sodio a pesar de persistir el exceso de
mineralcorticoides. En el SIADH no hay hipertensin arterial
y es caracterstica la hiponatremia junto a la ausencia de
edemas y de signos de reduccin de volumen.
Cuadro clnico de las expansiones de volumen. Los sntomas comunes a los trastornos hipervolmicos se relacionan con la aparicin de edemas y la sobrecarga circulatoria,
esta ltima en los casos asociados al aumento del volumen
plasmtico. Las fuerzas de Starling determinan la distribucin del exceso de sodio y agua en el espacio intersticial. En
los estados de hipoproteinemia y en la insuficiencia renal, la
distribucin de los edemas tiende a ser ms difusa, en forma
de anasarca, mientras que en la insuficiencia cardaca el lquido intersticial se acumula en reas declives donde la presin hidrosttica capilar es ms elevada; estas reas estn situadas preferentemente en las extremidades inferiores en
pacientes en ortostatismo o en la regin sacra en pacientes
encamados. Son caractersticos de los estados edematosos
generalizados el incremento del peso corporal, la oliguria y

la nicturia. En los casos en que existe sobrecarga circulatoria, sta se manifiesta en forma de hipertensin arterial, por
aumento de la precarga cardaca, y de edema pulmonar debido al aumento de las presiones de llenado cardaco. La
persistencia de los edemas perifricos favorece la aparicin
de celulitis, trombosis venosas, dolor y, a veces, limitacin de
la actividad funcional. En los casos de ascitis no son infrecuentes los trastornos de la absorcin intestinal, una mayor
incidencia de reflujo esofgico y hernias abdominales, disnea por dificultad en la movilizacin diafragmtica y, a veces, peritonitis bacterianas espontneas.
Por ltimo, en los estados edematosos generalizados pueden observarse diversos trastornos biolgicos, como hiponatremia dilucional acompaada de un sodio urinario disminuido (inferior a 20 mEq/L), azoemia prerrenal con aumento
de la relacin BUN/creatinina plasmtica (mayor de 20:1)
como respuesta a la disminucin del volumen efectivo circulante, e hipopotasemia por hiperaldosteronismo secundario.
Diagnstico de las expansiones de volumen. La diferenciacin del origen de los edemas se basa en su carcter localizado o generalizado y en las manifestaciones clnicas y datos de laboratorio de las causas que los originan. Remitimos
al lector a los captulos correspondientes a las causas de los
edemas (insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico, etc.)
para completar el diagnstico de estas entidades.
Tratamiento de las expansiones de volumen. En todos
los casos de formacin de edemas, el tratamiento debe dirigirse a la enfermedad de base subyacente. Sin embargo, es
necesario aplicar una serie de medidas teraputicas comunes a todos los estados edematosos.
Los principios fundamentales en el tratamiento de los edemas generalizados residen en:
1. Reposo en cama con elevacin de las extremidades y la
utilizacin de medias elsticas, para ayudar a movilizar los
edemas y a minimizar la estasis venosa. El reposo en cama
aumenta el retorno venoso y puede favorecer el estmulo de
mecanismos natriurticos, como el factor natriurtico auricular, e inhibir la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona favoreciendo una mayor excrecin de sodio.
2. La restriccin salina estricta es necesaria para crear un
balance negativo de sodio (ingestin inferior a 25 mEq/da);
estas dietas son inaceptables por la mayora de los pacientes,
por lo que la restriccin de sal tiene ms importancia para limitar el desarrollo posterior de edemas que para inducir su
resolucin. En la prctica, se aconseja inducir a la mitad la
ingestin de sodio (50-100 mEq/da); esto puede conseguirse
simplemente evitando las comidas con alto contenido de sal
y no aadiendo sal a los alimentos durante las comidas.
3. Los diurticos inducen natriuresis y diuresis con disminucin del volumen intravascular y de la presin hidrosttica
capilar, lo que favorece el movimiento del lquido intersticial
hacia el compartimiento vascular. Los diurticos que se utilizan comnmente en el tratamiento de los edemas son los
diurticos tiazdicos, los retenedores de potasio y los de asa
de Henle, siendo estos ltimos los ms potentes. En los edemas resistentes al tratamiento diurtico puede ser til asociar
dos diurticos de diferente clase, como la furosemida y la
metolazona. En la tabla 15.5 se resumen los sitios de accin y
las caractersticas de los diurticos de uso ms frecuente.
En ocasiones estas medidas generales no son efectivas
para el tratamiento de los edemas y es necesario utilizar
otros alternativos ms especficos: a) la extraccin de lquido
mediante pleurocentesis o paracentesis, en casos de insuficiencia cardaca, cirrosis o sndrome nefrtico; b) la expansin del volumen plasmtico mediante la perfusin de plasma o de soluciones hiperoncticas de albmina y la
reperfusin del lquido asctico o implantacin de un shunt
peritoneovenoso en pacientes cirrticos; c) el tratamiento
farmacolgico con vasodilatadores e IECA en la insuficiencia
cardaca y, por ltimo, d) la hemofiltracin arteriovenosa
1833
TABLA 15.5. Caractersticas de los diurticos de uso ms frecuente

Tipo de diurtico
Lugar y mecanismo
de accin
Potencia
Dosis
Inicio de accin Efecto mximo Duracin de accin
(mg/da)
(h)
(h)
(h)
Tiazidas
Tbulo distal
Clorotiazida
( reabsorcin ClNa)
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Metolazona
++
++
++
++
500-1.000
50-100
50-100
2,5-10
1-2
1-2
1-2
1-2
4
4
6
2-4
6-12
12-18
24
24-48
Inhibidores
de la anhidrasa
carbnica
Acetazolamida
Tbulo proximal
(inhiben la anhidrasa
carbnica)
+
250-500
2-4
6-8
Ahorradores
de potasio
Tbulo distal y porcin

cortical de tbulo
colector
Antagoniza la aldosterona +
Inhiben el intercambio
+
Na+ H+
+
100-400
100-300
5-10
Das
2
2
1-2 das
6-8
6-10
2-3 das
12-16
24
Espironolactona
Triamtereno
Amilorida
De asa
Furosemida
Porcin gruesa del asa

ascendente de Henle
Inhiben el cotransporte
Na+K+Cl-
++++
40-160
cido etacrnico
++++
50-200
Bumetanida
++++
2-8
continua en casos de edemas refractarios al tratamiento, en

pacientes con insuficiencia cardaca congestiva.
Alteraciones de la osmolalidad*
Hiponatremia
La hiponatremia, definida como una concentracin plasmtica de sodio inferior a 130 mEq/L, es una situacin relativamente frecuente en la prctica de la clnica hospitalaria, que
presenta una incidencia y una prevalencia diaria de alrededor
de 1 y 2,5%, respectivamente. Excepto en los casos de seudohiponatremia, se considera sinnimo de sndrome hiposmolal.
Antes de iniciar el estudio de las verdaderas hiponatremias, conviene recordar la posible existencia de falsas hiponatremias o seudohiponatremias. Esta particular situacin
puede presentarse en pacientes con intensa hiperlipemia (p.
ej., hiperlipemias familiares, sndrome nefrtico, pancreatitis,
etc.) o importantes hiperproteinemias (p. ej., mieloma, macroglobulinemia, etc.). Estas sustancias, de elevado peso molecular, reducen el porcentaje relativo de agua de un volumen determinado de plasma; es decir, mientras que la
natremia por volumen de plasma es baja, sta, por volumen
de agua plasmtica, es normal. Estas falsas hiponatremias no
tienen significado clnico, los pacientes estn asintomticos,
y se distinguen porque la osmolalidad plasmtica es normal.
Un segundo tipo de seudohiponatremias se presenta en situaciones en las que hay un exceso de sustancias osmticamente activas en el espacio extracelular que no penetran fcilmente en las clulas, como la glucosa, el manitol o la
glicina; ello provoca el paso de agua del espacio intracelular
al extracelular induciendo una hiponatremia dilucional. Se
calcula que, en situaciones de hiperglucemia, por cada 100
mg/dL de ascenso de la glucemia, la natremia desciende 1,6
mEq/L. En estos casos, la osmolalidad plasmtica estar elevada por la propia glucosa. No se debe intentar corregir la hiponatremia de las seudohiponatremias.
*A. Torras Rabasa.
1834
1
(i.v. 1-5 min)
30 min
(i.v. 15 min)
30 min
(i.v. 1-5 min)
1-2
(i.v. 15-30 min)
2
(i.v. 45 min)
1-2
(i.v. 15-30 min)
6
(i.v. 2)
6-8
(i.v. 3)
4-5
(i.v. 4)
Efectos indeseables
renales
Hipopotasemia,
hiponatremia,
hiperuricemia,
alcalosis
metablica
Acidosis tubular
proximal tipo II,
hipopotasemia,
nefrolitiasis
Acidosis tubular
distal tipo IV,
hiperpotasemia
Hiponatremia,
hipopotasemia,
hipocalcemia,
alcalosis
metablica,
hiperuricemia
Hiponatremia verdadera o sndrome hiposmolal

En general, las situaciones de hiponatremia (una vez descartadas las seudohiponatremias) son la consecuencia de
una incapacidad para diluir suficientemente la orina y se
acompaan siempre de hiposmolalidad plasmtica. Esta incapacidad puede deberse a: a) secrecin continua de ADH a
pesar de la hiposmolalidad plasmtica que debera frenarla
(p. ej., en el SIADH o en la secrecin fisiolgica de ADH inducida por hipovolemia), o b) factores intrarrenales, como
un descenso del FG junto a un aumento de la reabsorcin
proximal de sodio que impide la llegada de suficiente volumen urinario a las partes distales o dilutoras de la nefrona
(p. ej., en la insuficiencia renal grave). Existe un cuadro clnico en vas de caracterizacin en el que se asocia una ingesta
excesiva o compulsiva de agua a hiponatremia. Esta situacin se presenta con mayor frecuencia en pacientes psiquitricos (polidipsia psicgena). Junto a un mecanismo alterado
de la sed, se ha reconocido en algunos pacientes una SIADH.
Otros factores, como los frmacos empleados en el tratamiento psiquitrico, la nicotina en los fumadores y las tiazidas administradas a los pacientes hipertensos, pueden colaborar en este trastorno combinado. Con el fin de permitir
una aproximacin ms fcil y didctica a estas situaciones,
las hiponatremias se valoran de acuerdo con el volumen
bajo, normal o alto del espacio extracelular (fig. 15.4).
Hiponatremia con volumen extracelular disminuido

Cuando simultneamente hay prdidas externas de agua y
sal, el efecto estimulante hipovolmico sobre la ADH predomina frente al efecto inhibidor que producira la hiponatremia. Un factor adicional que impide la dilucin de la orina
reside en la disminucin del volumen urinario que llega a las
partes distales (o dilutoras) de la nefrona, como consecuencia del aumento de la reabsorcin proximal que es inducida
por la hipovolemia. La ingestin simultnea de agua acenta
la hiponatremia.
La disminucin del volumen extracelular se manifiesta clnicamente por prdida de peso, hipotensin, taquicardia y
sequedad de piel y mucosas. La hemoconcentracin puede
ser un dato complementario de inters. Cuando la causa de
la prdida de volumen extracelular es extrarrenal (p. ej., gas-
Hiponatrema (< 135 mEq/L)
Mecanismo
Dficit mixto
Na + H2O
Exceso de agua
H2O
Exceso de agua y sodio

Na + H2O
VEC
(hipovolemia)
VEC
(sin edema)
VEC
(edemas)
Causas
Prdidas renales
Diurticos
Enfermedad
de Addison
Nefritis perdedora
de sal
Bicarbonaturia
Diuresis osmtica
Vmitos
Diarrea
Tercer espacio
Quemaduras
Estrs
Hipotiroidismo
Dficit de
glucocorticoides SIADH
Sndrome nefrtico
Cirrosis heptica
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal crnica
Na urinario
< 20 mEq/L
Na urinario
< 10 mEq/L
Na urinario
> 20 mEq/L
Natriuria
Na urinario
> 20 mEq/L
Tratamiento
Perfusin salina
Na urinario
< 10 mEq/L
Restriccin hdrica
Restriccin hidrosalina
Diurticos
Fig. 15.4. Diagnstico de las hiponatremias verdaderas. SIADH: sndrome de la secrecin inapropiada de ADH; VEC: volumen extracelular.
trointestinal), el paciente se presentar oligrico y con una

natriuria inferior a 10 mEq/L; en un intento real de ahorrar
agua y sodio, puede incluso desarrollarse una insuficiencia
renal funcional con alta osmolalidad urinaria. En cambio,
cuando la causa de la reduccin extracelular reside en el
propio rin (p. ej., diurticos), el sodio urinario ser superior a 20 mEq/L.
Reduccin de volumen de causa extrarrenal. Esta situacin, aparte de los datos clnicos ya mencionados propios de
la reduccin de volumen, se orientar definitivamente al observar un sodio urinario inferior a 10 mEq/L. Este cuadro ser
evidente ante prdidas gastrointestinales provocadas por vmitos y/o diarreas. Sin embargo, ante la falta de estos signos
clnicos, puede sospecharse la existencia de un tercer espacio, por ejemplo, peritonitis, pancreatitis, quemaduras o
traumatismos musculares, situaciones todas ellas que implican una prdida de lquido y electrlitos intravasculares. Hay
situaciones, denominadas de natriuria obligada, en las que a
pesar de la existencia de hipovolemia por prdidas extrarrenales, la natriuria puede no ser baja (superior a 20 mEq/L):
a) uso concomitante de diurticos; b) bicarbonaturia
(anin) importante que arrastra elctricamente sodio (catin); por ejemplo, ante vmitos intensos que inducen una
importante alcalosis metablica; en este caso, sin embargo,
el cloro urinario bajo (inferior a 10 mEq/L) contina siendo
un ndice fiel; c) cetonuria por ayuno o diabetes con natriuria obligada, y d) insuficiencia renal importante.
Reduccin de volumen de causa renal. Esta situacin hipovolmica e hiponatrmica se reconocer por una natriuria
superior a 20 mEq/L; deben descartarse antes las altas natriurias obligadas de causa extrarrenal ya mencionadas.
Uso de diurticos. El uso o abuso de diurticos es la situacin ms frecuente de hiponatremia asociada a hipovolemia.
Varios factores influyen en su desarrollo: a) secrecin de
ADH inducida por la hipovolemia; b) disminucin de la reabsorcin de ClNa en la porcin ascendente del asa de Henle, que impide la dilucin de la orina; c) la hipovolemia provoca tanto una disminucin, aunque pequea, del FG como
un aumento de reabsorcin proximal de sodio, hechos que
disminuyen el flujo de orina a las partes distales de la nefrona limitando la capacidad de eliminar agua libre; d) la caliuresis y consiguiente hipopotasemia favorecen el paso de sodio al espacio intracelular, y e) la continua ingestin de
agua, si bien puede corregir parcialmente la hipovolemia,
potencia en cambio la hiponatremia. Dado que tanto el uso
oculto de diurticos como la existencia de vmitos no objetivables pueden manifestarse con signos ms o menos evidentes de hipovolemia a hiponatremia, slo la cifra de sodio
(mejor la de cloro) en orina servir para diferenciar ambas
situaciones: mayor de 20 mEq/L con el uso de diurticos y
menor de 10 mEq/L en los vmitos.
Nefropatas perdedoras de sal. En estas situaciones hay una
incapacidad renal para ahorrar sodio (y agua) especialmente manifiesta en condiciones de una limitacin hidrosalina.
Junto al cuadro de hipovolemia e hiponatremia con natriuria
elevada suele asociarse un grado variable de insuficiencia renal. Este ltimo factor permite diferenciar dos situaciones clnicas: a) pacientes portadores de insuficiencia renal avanzada (FG inferior a 15 mL/min) de cualquier etiologa; su
natriuresis es fija y con un estrecho margen de regulacin
ante restricciones sdicas; un insuficiente aporte sdico agravar la hipovolemia y con ello la funcin renal, y b) en pacientes portadores de nefropatas con afeccin preferentemente medular, como pielonefritis crnicas, nefritis intersticiales en general, poliquistosis renal, etc., pueden cursar con
prdidas exageradas de sodio por orina, aun con un filtrado
glomerular relativamente conservado.
Enfermedad de Addison. Debe sospecharse en pacientes
portadores de signos de hipovolemia (hipotensin, moderada insuficiencia renal prerrenal) junto a hiponatremia, hiper1835
potasemia y sodio urinario superior a 20 mEq/L. El desarrollo

de este cuadro implica una dificultad para eliminar agua libre por el rin por dos mecanismos: a) el dficit de mineralcorticoides impide la reabsorcin distal de sodio y agua; a
su vez, al hallarse disminuido el intercambio sodio-potasio,
disminuye la caliuresis, con la consiguiente hiperpotasemia,
y b) la hipovolemia inducida por dicha prdida hidrosalina
estimula la secrecin de ADH y favorece la hiponatremia.
Diuresis osmtica. La diuresis osmtica inducida por una
importante glucosuria en el curso de una descompensacin
diabtica ocasiona unas prdidas urinarias obligadas de
agua y sodio que conducen a una situacin de hipovolemia
y, habitualmente, de hiponatremia. La situacin de hiponatremia es potenciada por la ingestin libre de agua. Con menor frecuencia, una diuresis osmtica inducida en un paciente comatoso, y por lo tanto sin ingestin espontnea de
agua, podra llegar a producir un verdadero balance negativo de agua y, como consecuencia, una hipernatremia.
La alta concentracin de urea urinaria, tanto despus de
la desobstruccin en una insuficiencia renal obstructiva como
durante el curso de una perfusin de manitol, podra conducir igualmente, a travs de una diuresis osmtica, a una situacin de hiponatremia. La bicarbonaturia que acompaa a la
alcalosis metablica o a la acidosis tubular renal proximal
puede provocar asimismo prdidas renales de agua y electrlitos, que conducen tambin a una hiponatremia. Semejante
situacin ocurrira en las cetonurias importantes (cetoacidosis alcohlica o diabtica).
Hiponatremia con volumen extracelular normal

(o mnimamente aumentado)
Los pacientes con hiponatremia sin evidencia de hipovolemia ni de edemas se incluyen en unas pocas y relativamente
raras situaciones, debidas a una retencin primaria de agua
y no de sodio. La inexistencia de signos de hipervolemia se
debe a que el agua retenida en el espacio extracelular diluye
este compartimiento y pasa, por gradiente osmtico, en su
mayor parte al espacio intracelular; slo el 8% permanece en
el espacio extracelular. Realmente es raro que el simple
aporte de agua sea causante de hiponatremia si son normales las funciones renal y cardaca y la regulacin suprarrenal.
Las causas ms frecuentes de hiponatremia con volumen extracelular normal estn en relacin con una secrecin primaria e inadecuadamente alta de ADH; estos niveles de
ADH no son secundarios, por tanto, a estmulos fisiolgicos
como la hipovolemia o la hiperosmolalidad.
Hiponatremia con niveles de ADH primariamente
elevados. 1. Estrs emocional y dolor. Son estmulos, hasta
cierto punto fisiolgicos para la secrecin de ADH, que en
ciertas circunstancias, como en los postoperatorios, pueden
inducir hiponatremia.
2. Agentes farmacolgicos. Hay numerosos frmacos que
bien por estimulacin de la secrecin de ADH, bien por aumentar la sensibilidad renal a la ADH, pueden inducir hiponatremia (tabla 15.6).
3. Sndrome de secrecin inapropiada de ADH o sndrome
de Schwartz-Bartter. Existen niveles exageradamente altos de
ADH en relacin con la hiposmolalidad plasmtica. Este sn-
TABLA 15.6. Frmacos antidiurticos

Aumentan la
secrecin de ADH
Nicotina
Clofibrato
Vincristina
Ciclofosfamida
Opiceos
Carbamazepina
Clorpropamida
1836
Aumentan la accin
renal de la ADH
Tolbutamida
Paracetamol
Fenformina
Indometacina
Isoproterenol
drome debe tenerse en cuenta tras la exclusin de otras causas de hiponatremia o seudohiponatremia, cuando, adems,
la funcin renal, cardaca, suprarrenal y tiroidea son normales; debe tambin evidenciarse tanto la ausencia de hipovolemia como de edemas. Este exceso de ADH provoca retencin de agua (sin sodio), con la consiguiente expansin
mnima del volumen extracelular. Las caractersticas biolgicas de este cuadro incluyen, junto a hiponatremia e hiposmolalidad, una osmolalidad urinaria superior a la plasmtica
y una natriuria elevada (superior a 20 mEq/L), debido tanto
al aumento del FG como a la supresin de la aldosterona: el
cuadro es reversible con la restriccin acuosa. Una restriccin estricta de la ingestin de sodio puede llevar, sin embargo, a una baja excrecin urinaria de este ion, mientras que el
aumento del aclaramiento renal de cido rico ocasiona una
hipouricemia caracterstica. Las prdidas renales aumentadas de urea, as como el efecto dilucional, explican la hipouremia.
Las causas de dicho sndrome comprenden tres tipos fundamentales de procesos: neoplasias, enfermedades pulmonares y alteraciones del SNC. En estos casos sera consecuencia de una secrecin ectpica de ADH por los tejidos
lesionados, y en otros se debera a una estimulacin hipofisaria por parte de los procesos neurolgicos o pulmonares.
Hiponatremia con volumen extracelular aumentado (edemas)

En estas situaciones hay un balance positivo simultneo de
agua y de sodio, aunque proporcionalmente mayor de agua.
Se desarrolla entonces una hiponatremia dilucional a pesar
de que el capital sdico corporal en valores absolutos est
elevado. La deteccin de edemas sistmicos define esta situacin.
Cuadro clnico de la hiponatremia. La hiponatremia per
se ocasiona una serie de manifestaciones clnicas, cuya intensidad depende tanto de la cifra de hiponatremia como de
la rapidez de su instauracin. Por debajo de 120 mEq/L las
manifestaciones ya son potentes y consisten sobre todo
en manifestaciones neurolgicas como expresin del edema
cerebral (cefalea, letargia, convulsiones, coma). Las manifestaciones gastrointestinales (anorexia, nuseas), aunque ms
precoces, son menos orientadoras; en cambio, los calambres
musculares son ms especficos. Las hiponatremias crnicas
suelen presentar sntomas menos intensos para una misma
cifra de natremia; ello se debera a una prdida protectora
de solutos osmticos intracerebrales (idiosmoles), que reducira el gradiente osmtico y, con ello, el edema cerebral.
Tratamiento de la hiponatremia. El paso fundamental previo al tratamiento de una hiponatremia es su diagnstico
etiolgico adecuado. Su intensidad y la situacin del volumen extracelular indicarn el primer abordaje teraputico.
Ante manifestaciones neurolgicas graves por hiponatremias
intensas (inferiores a 120 mEq/L), debe aumentarse con rapidez la osmolalidad plasmtica con perfusiones salinas hipertnicas (al 20%) o con manitol. La posibilidad de inducir un
edema pulmonar hace que estas medidas se reserven nicamente para situaciones graves y se prefiera un abordaje etiolgico del tratamiento.
La hiponatremia con volumen extracelular disminuido se
trata mediante la administracin de soluciones salinas isotnicas (al 0,9%). La cantidad necesaria de miliequivalentes de
sodio se calcula de acuerdo con la siguiente frmula:
Na (mEq) = (140 - Na actual) (0,6 peso en kg)
donde:
0,6 peso en kg = 60% del peso = agua total corporal
En la prctica suele administrarse la mitad de esta cantidad en el transcurso de las primeras 12-24 h y luego se efectan reevaluaciones correctoras. Recientemente se ha descrito una rara alteracin neurolgica consistente en una
mielinlisis pontina central relacionada con una correccin
Hipernatremia (> 145 mEq/L)
Mecanismo
Prdidas mixtas
H2O + Na
Prdidas de agua
H2O
Exceso de sodio
Na
VEC
Na total
VEC normal
Na total normal
VEC
Na total
(sin edemas)
Causas
Prdidas renales
Prdidas renales
Diuresis osmtica
Glucosa
rea
Diarreas (nios)
Sudacin excesiva
Diabetes inspida
central nefrognica
Cutneas
Respiratorias
(insensibles)
Tratamiento
Solucin
salina hipotnica
Administracin
de agua
Sndrome de Conn
Sndrome de Cushing
Yatrgeno
Dilisis
Diurticos y agua
Fig. 15.5. Diagnstico de las hipernatremias. VEC: volumen extracelular.
excesivamente rpida de hiponatremia graves: este cuadro

se presenta con mayor frecuencia en pacientes alcohlicos y
desnutridos y se manifiesta en forma de parapleja o cuadripleja, cuadro seudobulbar e, incluso, puede evolucionar a
un sndrome de locked in. Por este motivo se recomienda no
corregir una hiponatremia importante a valores superiores a
130 mEq/L en menos de 48 h. En situaciones ms leves puede ser suficiente permitir la ingestin de sal y la supresin de
diurticos si eran stos los causantes. En casos de hipocorticismo se administrarn hormonas corticosuprarrenales.
La hiponatremia con volumen extracelular mnimamente
aumentado (sin edemas), SIADH, se trata sobre todo mediante
una restriccin de la ingestin acuosa para inducir un balance
negativo de agua. Sin embargo, ante hiponatremias intensas
con manifestaciones neurolgicas se administrar al mismo
tiempo suero salino hipertnico al 20% (10 mL = 34 mEq de
Na) junto a pequeas dosis de furosemida (p. ej., 20 mg/12 h).
El tratamiento crnico de la SIADH incluye la posible utilizacin de frmacos como el litio o la demeclociclina, que inhiben la accin de la ADH en el rin. En los casos en que el
exceso de ADH sea consecuencia de la administracin de
frmacos, stos se suprimirn.
El tratamiento de la hiponatremia con volumen extracelular aumentado (edemas) se expone en el captulo de Edemas. Fundamentalmente implica la restriccin de lquidos y
de sal, la administracin de diurticos y el tratamiento etiolgico propio de cada caso.
fundamental. Este trastorno es menos frecuente que la hiponatremia; su incidencia es mayor en los nios y en pacientes
de edad avanzada.
Siguiendo un esquema didctico semejante al de las hiponatremias, las hipernatremias pueden abordarse de acuerdo
al balance relativo de agua y sodio (fig. 15.5).
Hipernatremia por prdidas de agua superiores a las de sodio
Hipernatremia o sndromes hiperosmolales
Estos pacientes suelen presentar signos propios de hipovolemia, como hipotensin, taquicardia y sequedad de piel y
mucosas. Este tipo de hipernatremia puede deberse a: a) prdidas hipotnicas extrarrenales a travs de la piel durante
una sudacin copiosa en ambiente hmedo y caliente o, con
mayor frecuencia, a travs de prdidas gastrointestinales, especialmente en las diarreas infantiles; dado que los mecanismos renales de conservacin de agua y sal se hallan intactos,
en estos casos la osmolalidad urinaria suele ser alta y la natriuria baja, y b) prdidas hipotnicas a travs del rin durante la diuresis osmtica inducida por manitol, glucosa o
urea; en estos casos, los agentes osmticos urinarios arrastran obligadamente cantidades importantes de agua y son,
adems, los responsables de la elevada densidad (no osmolalidad) urinaria; la natriuria suele ser superior a 20 mEq/L.
Debe recordarse que tales agentes osmticos provocan el
paso de agua del espacio intracelular al extracelular, lo que
disminuye la hipernatremia.
En la prctica, para que se desarrollen verdaderas hipernatremias por prdidas hipotnicas de lquidos, suele ser necesario que coincida, adems, una ingestin o aporte insuficientes de agua o un trastorno de la sed.
Se considera hipernatremia una concentracin plasmtica

de sodio superior a 148 mEq/L. Tres situaciones fundamentales pueden llevar a la hipernatremia: a) insuficiente accin
de la ADH, tanto por dficit de produccin central como por
falta de respuesta renal; b) prdidas excesivas de agua en relacin con el sodio, bien a travs del rin, bien a travs de
prdidas extrarrenales, y c) balances positivos de sal excesivos (yatrogenia, hiperaldosteronismo primario). En cualquiera de los casos, una alteracin de la sed puede ser un factor
Hipertonicidad secundaria a hiperglucemia. La hipertonicidad secundaria a hiperglucemia es una situacin relativamente comn que requiere una cuidadosa evaluacin. El
sndrome de coma no cetsico hiperglucmico hiperosmolar
se estudia en otro apartado. La glucosa es un soluto que induce una efectiva osmolalidad plasmtica y, a la vez, a altas
concentraciones, es un potente diurtico osmtico. En consecuencia, una hiperglucemia puede producir hipertonici1837
dad plasmtica por dos mecanismos, uno por su propia presencia en el medio extracelular y otro por las prdidas de orina hipotnica por su efecto de diurtico osmtico. La prdida de agua y sodio conduce a una reduccin del volumen
extracelular que, en parte, puede ser mitigado por el paso de
agua del espacio intracelular al extracelular; es por ello que
las hiperglucemias mantenidas no siempre se manifiestan
con signos de disminucin de volumen extracelular, a pesar
de existir dficit importante de lquidos.
Una hiperglucemia puede acompaarse de hipernatremia, de hiponatremia o de natremia normal. La natremia depende de la magnitud de la diuresis osmtica asociada (que
tiende a la hipernatremia) y de la cantidad de agua ingerida
(la cual, a su vez, tiende a la hiponatremia). Si predomina la
diuresis osmtica, se llegar a una situacin de hipernatremia e hipertonicidad; si, por el contrario, la ingesta de agua
predomina sobre la diuresis osmtica, la natremia ser normal o baja. A la hiponatremia contribuir el desplazamiento
de agua al espacio extracelular inducido por la propia hiperglucemia (descenso de 1,6 mEq/L de Na por cada 100 mg/dL
de glucosa por encima de la normalidad).
Hipernatremia por prdida exclusiva de agua

La prdida de agua sin sal raras veces conduce a situaciones de hipovolemia clnica; esta circunstancia se debe a que
slo un tercio del dficit total de agua repercute directamente en el espacio extracelular; los dos tercios restantes provienen del espacio intracelular. La hipernatremia progresiva inducida por las prdidas exclusivas de agua crea un
gradiente osmtico que induce el paso de agua desde el espacio intracelular al extracelular; la hipovolemia queda con
ello relativamente minimizada. Esta situacin puede presentarse en dos circunstancias fundamentales: a) prdidas extrarenales de agua a travs de la piel y la respiracin, especialmente durante los estados hipercatablicos y febriles en los
que coincidan unos aportes acuosos insuficientes (la osmolalidad urinaria ser elevada y la natriuria variable y de
acuerdo con la ingesta de sal), y b) prdidas renales de agua;
esta ltima situacin incluye dos variantes:
Diabetes inspida central (niveles de ADH circulantes bajos). Se produce por un defecto total o parcial en la sntesis
y/o secrecin de ADH hipofisaria. Este defecto de instauracin brusca determina una incapacidad para concentrar
adecuadamente la orina y cursa con poliuria (2,5-8 L/da) y
un elevado aclaramiento de agua libre; la osmolalidad urinaria es baja y suele oscilar entre 50 y 200 mosm/L. Si el mecanismo de la sed y el acceso al agua se mantienen intactos, la
hipernatremia suele ser poco importante. Aproximadamente
en el 50% de los pacientes portadores de diabetes inspida
central no se detecta una enfermedad subyacente causal y
constituyen las denominadas formas idiopticas. Otro grupo
de causas est constituido por traumatismos cerebrales, hipofisectomas y neoplasias, tanto primitivas como metastsicas. Otras etiologas son las encefalitis, la sarcoidosis, el granuloma eosinfilo y la tuberculosis.
Diabetes inspida nefrognica. Existen numerosas situaciones
clnicas que impiden una respuesta renal adecuada de ADH;
con todo, las formas adquiridas de diabetes inspida nefrognica predominan sobre las congnitas (vase Tubulopatas).
Existen diversas pruebas para diferenciar los dos tipos de
diabetes inspida tanto en sus formas completas como incompletas, que permiten a su vez el diagnstico diferencial
con otros sndromes poliricos, en especial la polidipsia primaria o potomana. La prueba ms utilizada es la de la deshidratacin, con la correspondiente determinacin secuencial de la osmolalidad urinaria, que en condiciones
normales debera aumentar progresivamente. Una limitacin
de la capacidad de concentracin urinaria tras la deshidratacin permite, con algunas excepciones, sentar el diagnstico
de diabetes inspida. sta se filiar como central o como nefrognica segn que este defecto se corrija o no con la administracin exgena de ADH.
Hipernatremia por balance positivo de sodio

El desarrollo de hipernatremia con un sodio corporal total
alto es una situacin mucho menos frecuente que las reseadas anteriormente. Con la excepcin de una hipernatremia
moderada en los sndromes de exceso de mineralcorticoides, la mayora de los casos son yatrgenos. En este ltimo
grupo se halla la administracin de excesivas cantidades de
bicarbonato sdico durante las maniobras de reanimacin,
el tratamiento de una acidosis lctica o como resultado de la
preparacin inadecuada de la solucin de dilisis durante el
tratamiento dialtico en pacientes con insuficiencia renal. La
ingesta de agua de mar puede inducir hipernatremias graves.
Cuadro clnico de la hipernatremia. La mayora de los
sntomas de la hipernatremia se refieren al SNC; habitualmente se relacionan tanto con la magnitud de la hipernatremia como con la rapidez de su instauracin, siendo todo ello
expresin del grado de deshidratacin celular. En cualquier
caso, la sed es una manifestacin constante. Los sntomas
neurolgicos plasmticos son especialmente manifiestos a
partir de osmolalidades de 350 mosm/kg o de natremias
superiores a 160 mEq/L. Mientras en su inicio puede manifestarse slo por irritabilidad e hipertonicidad muscular, posteriormente aparecen alteraciones del sensorio con convulsiones, coma y muerte. La deshidratacin de las clulas
cerebrales, y con ella la reduccin o encogimiento del volumen enceflico, pueden ocasionar microtraumatismos
vasculares que justificaran el lquido xantocrmico o francamente hemorrgico que a veces se produce en las situaciones agudas. El desarrollo crnico de una hipernatremia da
tiempo a que las clulas cerebrales puedan generar los denominados idiosmoles, como la taurina, que con el correspondiente aumento de la osmolalidad intracelular impediran
una excesiva deshidratacin intracelular; en este sentido debera tenerse precaucin en la correccin excesivamente
rpida de las hipernatremias crnicas, dado que se podra
inducir un edema cerebral si todava permaneciesen activos
los idiosmoles intracelulares.
Tratamiento de las hipernatremias. El tratamiento de la
hipernatremia va dirigido tanto a la restauracin de la osmolalidad plasmtica, para evitar las manifestaciones neurolgicas, como al control de la causa desencadenante y a la normalizacin del volumen extracelular.
En la hipernatremia con hipovolemia se administrarn inicialmente soluciones salinas isotnicas hasta que los signos
de hipovolemia se hayan controlado; se seguir luego con
una perfusin hipotnica (solucin salina al 0,45% o glucosada al 5%) hasta corregir la hipernatremia.
En la hipernatremia sin hipovolemia, el tratamiento se
efectuar mediante la sustitucin exclusiva de agua: esta restitucin, segn los casos, puede efectuarse por va oral o parenteral (glucosa al 5%). El volumen de agua preciso para diluir la hipernatremia, considerando que el 60% del peso
corporal es agua y que el sodio corporal total es el adecuado, en un paciente de 75 kg con una natremia de 154 mEq/L
se calcula mediante la siguiente frmula:
Hipernatremia actual agua total actual =
= Natremia total agua total corregida
es decir
154 mEq/L 45 La = 140 mEq/L X
X = (154/140) 45 = 49,5 Lb
donde: a 60% peso corporal (= 0,6 75 kg)
b
49,5 L = agua total corporal precisa para diluir
la natremia hasta 140 mEq/L
luego: el volumen real de agua a aadir en forma de glucosado al 5% sera:
49,5 L - 45 L = 4,5 L
Es aconsejable no disminuir la osmolalidad plasmtica
1838
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL POTASIO
a una velocidad superior a 2 mosm/kg/h, ni administrar

ms del 50% del dficit de agua calculado en las primeras
24 h.
Tratamiento etiolgico. Diabetes inspida central. El tratamiento agudo de las formas completas impone la administracin de vasopresina acuosa, 5-10 U, por va intramuscular o
subcutnea cada 4-6 h, hasta controlar la poliuria. Para el tratamiento crnico se utilizan el tanato de vasopresina en suspensin oleosa por va intramuscular, con una duracin de
accin de 24-72 h, o las preparaciones intranasales de lisinavasopresina cada 3-4 h o de desamino-8-D-arginina (dDAVP)
10-20 mg cada 12-24 h (este ltimo compuesto carece de
efecto presor). En casos de diabetes inspida central parcial
puede utilizarse la clorpropamida (250-500 mg/da), que aumenta la accin de la ADH endgena, o el clofibrato (500
mg/da), que estimula la liberacin de la ADH hipofisaria; en
este sentido tambin se emplea la carbamazepina (400-600
mg/da).
Diabetes inspida nefrognica. En estos casos, la poliuria
puede disminuirse al reducir la carga de solutos que llega a
las partes distales o dilutorias de la nefrona. De ah que una
dieta hipoproteica e hiposdica pueda ser til. Por ltimo,
los diurticos tiazdicos, al inducir una contraccin del volumen extracelular, provocan una reabsorcin tubular proximal de agua y sodio que reduce su llegada a la nefrona distal: con ello se limita la dilucin urinaria. La administracin
de sal hace ineficaz este tratamiento.
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Alteraciones del metabolismo del potasio

J. Montoliu Durn
Consideraciones fisiolgicas
El cuerpo humano contiene unos 3.500 mEq de potasio. El
98% se halla localizado en el espacio intracelular, sobre todo
en el msculo esqueltico, y slo el 2% se encuentra en el espacio extracelular. La regulacin del balance externo de potasio se efecta primordialmente a travs de la eliminacin
renal, puesto que las prdidas fecales de potasio son slo
unos 10 mEq/da a no ser que exista diarrea.
La concentracin srica de potasio puede verse influida
por variaciones del balance externo y tambin por intercambios entre los compartimientos intracelular y extracelular.
Transferencia entre lquido intracelular y extracelular

El compartimiento intracelular funciona como un reservorio que garantiza la constancia de la concentracin extracelular de potasio. Para que el potasio srico descienda
1 mEq/L se requiere una prdida de 100-200 mEq de potasio
y, a la inversa, si se administran grandes cantidades de dicho
ion en poco tiempo, aumenta la captacin intracelular y se
amortigua el previsible aumento en su concentracin srica.
La ATPasa (Na+K+) de la membrana celular transporta activamente potasio al interior de la clula. La actividad de esta enzima, y por tanto la captacin intracelular de potasio, aumentan tras la estimulacin con agonistas 2-adrenrgicos o
con insulina, independientemente de la entrada celular de
glucosa.
Las alteraciones del pH extracelular constituyen otro factor que influye en la distribucin transcelular de potasio. La
acidosis, ya sea metablica o respiratoria, hace pasar potasio
del interior de la clula al espacio extracelular, y, por el contrario, la alcalosis, metablica o respiratoria, conduce el potasio desde el espacio extracelular al intracelular. Una disminucin de pH de 0,1 U produce un aumento de alrededor de
0,5 mEq/L en el potasio srico, y un aumento de pH de 0,1 U
induce una reduccin similar en el potasio srico.
La hiperosmolalidad del lquido extracelular, por ejemplo

la que ocurre en estados de hiperglucemia grave, conduce a
una deshidratacin intracelular y, por consiguiente, a un aumento de la concentracin intracelular de potasio. En estas
condiciones, el paso pasivo de potasio desde el compartimiento intracelular al extracelular se ve facilitado y puede
causar hiperpotasemia.
Fisiologa renal del potasio

El 10-12% del potasio circulante se halla unido a las protenas plasmticas. El resto se filtra libremente por el glomrulo
y se absorbe en un 30-50% por el tbulo proximal. Pero son
los segmentos terminales de la nefrona (porcin gruesa ascendente del asa de Henle, tbulo contorneado distal y tubo
colector) los que regulan la cantidad de potasio que en ltimo trmino aparecer en la orina. Virtualmente todo el potasio de la dieta, que por lo comn oscila entre 50 y 200
mEq/da, se elimina con la orina debido a la secrecin tubular de potasio por parte de los segmentos terminales de la nefrona. Estas regiones de la nefrona aumentan la secrecin de
potasio si se incrementa la ingesta y efectan una reabsorcin neta de este ion en estados de hipopotasemia. Es decir,
estos segmentos de la nefrona regulan el balance externo de
potasio ajustando su eliminacin renal en funcin de la ingesta. En la porcin gruesa ascendente del asa de Henle, el
potasio se reabsorbe junto con el sodio por un mecanismo
acoplado a la reabsorcin de cloro. En este segmento de la
nefrona, la luz es electropositiva, lo cual dificulta la secrecin de potasio. En cambio, en el tbulo contorneado distal
y en el tubo colector la entrada de sodio en las clulas produce electronegatividad luminal, que favorece la secrecin
de potasio, la cual ocurre sobre todo en estos dos ltimos
segmentos.
La secrecin distal de potasio est regulada por varios elementos: el aporte de sodio al tbulo distal, la ingestin de
potasio en la dieta, el flujo tubular, el pH plasmtico, la al1839
dosterona y los aniones no reabsorbibles. Al aumentar el

aporte de sodio al tbulo distal se acelera el intercambio de
sodio por potasio y se incrementa la excrecin urinaria de potasio. Tanto un aumento del contenido de potasio en la dieta
como un aumento del pH plasmtico elevan el contenido intracelular de potasio y, por consiguiente, facilitan su secrecin en la orina.
La excrecin urinaria de aniones no reabsorbibles como
sulfatos, carbenicilina o penicilina, produce una mayor electronegatividad en la luz de los segmentos distales de la nefrona, con lo que se incrementa la secrecin de potasio. Los
mineralcorticoides como la aldosterona tienen efecto caliurtico porque aumentan la permeabilidad de la membrana
luminal del tbulo contorneado distal y el tubo colector para
el potasio. Al final, los aumentos de flujo tubular, como en la
diuresis osmtica, tambin promueven la secrecin de potasio. En general, todos estos factores actan modulando un
gradiente electroqumico que es favorable al movimiento pasivo de potasio desde el interior de las clulas hacia el lquido tubular y, por consiguiente, aumentan la secrecin neta
de potasio. A la inversa, la reduccin en el aporte de sodio al
tbulo distal, la disminucin del pH sanguneo, la restriccin
de potasio y el dficit de mineralcorticoides reducen la excrecin urinaria de potasio.
Estas influencias moderadoras pueden actuar de manera
conjunta. As, por ejemplo, las prdidas urinarias de potasio
en el hiperaldosteronismo primario se ven acentuadas por
una sobrecarga de sodio en la dieta, que aumenta el aporte
de sodio a la nefrona distal, y reducidas por dietas hiposdicas, que limitan la cantidad de sodio disponible para ser intercambiado por potasio.
La adaptacin renal a una sobrecarga de potasio tarda 2436 h en producirse, pero la respuesta del rin a la restriccin diettica de potasio es ms lenta y no est completamente desarrollada hasta que han pasado 7-10 das. Incluso
entonces, las prdidas urinarias de potasio raras veces estn
por debajo de 20 mEq/da.
Potasio y excitabilidad neuromuscular

El potasio interviene en diversos procesos enzimticos,
pero su efecto fisiolgico ms importante es la influencia sobre los mecanismos de activacin de los tejidos excitables,
como el corazn, el msculo esqueltico y el msculo liso.
La polarizacin de la membrana de estos tejidos depende sobre todo del cociente entre las concentraciones de potasio
intracelular y extracelular. Las principales manifestaciones
clnicas de hipopotasemia e hiperpotasemia estn causadas
por alteraciones de los fenmenos de membrana en los tejidos excitables y se traducen en trastornos de la conduccin
cardaca y de la funcin neuromuscular.
Hipopotasemia
El potasio srico se mantiene normalmente entre 3,5 y
5 mEq/L. En general, la hipopotasemia crnica refleja una reduccin en el potasio corporal total, pero tambin puede haber hipopotasemia sin dficit de potasio corporal total cuando se produce el paso de potasio del compartimiento
extracelular al intracelular.
Etiologa. Una disminucin importante de la ingestin de
potasio puede producir hipopotasemia, porque la capacidad
del rin para conservar potasio es limitada y, adems, tarda
7-10 das en funcionar al mximo de su capacidad.
La hipopotasemia por prdidas renales de potasio puede
deberse a varios mecanismos. Los estados en los que existe
un exceso de mineralcorticoides aceleran la secrecin tubular distal de potasio. Por tanto, existe hipopotasemia en el hiperaldosteronismo primario y tambin con mucha frecuencia
en el secundario, debido a hipertensin maligna, insuficiencia cardaca o en los poco frecuentes hemangiopericitomas,
1840
tumores renales productores de renina. Lo mismo ocurre en

el sndrome de Cushing, porque los niveles altos de hormonas glucocorticoides ejercen cierto efecto mineralcorticoide.
La hipopotasemia es una de las alteraciones metablicas
ms constantes de los sndromes paraneoplsicos con produccin ectpica de ACTH. La ingesta crnica de regaliz puede
producir un sndrome similar al hiperaldosteronismo primario, porque el regaliz contiene cido glicirricnico, una
sustancia con actividad fisiolgica parecida a la de la aldosterona. Algunos tabacos de mascar tambin contienen cido
glicirricnico y pueden ocasionar el mismo sndrome. Existen
en el mercado pomadas que contienen 9--fluoroprednisolona, compuesto con una intensa accin mineralcorticoide. El
uso tpico de estas pomadas a veces permite suficiente absorcin de la sustancia activa como para provocar hipopotasemia, con hipertensin o sin ella.
En el sndrome de Bartter la hipopotasemia se origina por
prdidas renales de potasio que pueden deberse a dos mecanismos: por una parte existen prdidas de sodio y cloro que
conducen a un estado de hiperaldosteronismo secundario y
aumenta la excrecin urinaria de potasio, pero independientemente de esto, tambin parece existir un defecto tubular
en la conservacin de potasio.
Prcticamente todos los diurticos que ejercen su mecanismo de accin antes de las ltimas porciones del tbulo distal
aumentan las prdidas urinarias de potasio. El principal factor responsable de esta caliuresis es el aumento de la oferta
de sodio a los segmentos distales de la nefrona. La diuresis
osmtica tambin incrementa la eliminacin urinaria de potasio, ya que el aumento de flujo tubular facilita la secrecin
neta de potasio.
La hipopotasemia es una de las manifestaciones de la acidosis tubular renal, tanto proximal como distal. En la acidosis
tubular renal proximal, el aumento de llegada de bicarbonato sdico al tbulo distal favorece la secrecin de potasio en
la orina, porque all aumenta concomitantemente la oferta
de sodio y, adems, porque el ion bicarbonato incrementa la
electronegatividad intraluminal. En la acidosis tubular renal
de tipo distal se produce asimismo un aumento en la secrecin distal urinaria de potasio por mecanismos no del todo
conocidos.
Durante el tratamiento con algunos antibiticos puede
aparecer hipopotasemia. La carbenicilina y otras penicilinas
actan como aniones no reabsorbibles que aumentan la
electronegatividad de la luz del tbulo distal y as promueven la secrecin de potasio. La amfotericina B aumenta la
permeabilidad de la membrana luminal al potasio y as facilita su excrecin urinaria. La gentamicina y otros aminoglucsidos producen una alteracin en la conservacin de potasio
por el tbulo renal, que puede llegar a ocasionar hipopotasemia y que con frecuencia se asocia a hipomagnesemia por
prdidas urinarias excesivas de magnesio.
El sndrome de Liddle es un trastorno tubular muy poco frecuente, que tiene incidencia familiar y que se caracteriza por
hipopotasemia, hipertensin, alcalosis metablica y aldosterona normal. Mejora con triamtereno, pero no con antagonistas de la aldosterona como la espironolactona. El trastorno
parece residir en una hiperreabsorcin de sodio acoplada
a una hipersecrecin de potasio por parte del tbulo distal, a
travs de un mecanismo no dependiente de los mineralcorticoides.
En algunos casos de leucemia aguda, en particular monoctica, se produce hipopotasemia por prdidas urinarias de
potasio que se han asociado a la eliminacin urinaria de lisozima.
La otra va por la que principalmente se producen prdidas de potasio es a travs del tubo digestivo. Los vmitos repetidos o la aspiracin nasogstrica pueden producir una importante reduccin de potasio. Existen personas con vmitos
autoinducidos que se presentan con hipopotasemia y que en
general no reconocen que vomitan. Sin embargo, la va por
la que se pierde el potasio con los vmitos no es fundamentalmente la digestiva, porque la concentracin gstrica de
potasio slo es de 5-10 mEq/L. En realidad, con los vmitos

el potasio se pierde sobre todo por el rin, debido al estado
de hiperaldosteronismo secundario que origina la reduccin
hidrosalina. En cambio, la diarrea puede producir prdidas
significativas de potasio, porque el lquido diarreico contiene
30 mEq/L de potasio. Las prdidas ms importantes ocurren
en las diarreas secretoras y en el adenoma velloso de colon,
que segrega potasio a partir del adenoma. El abuso de laxantes es una de las causas ms frecuentes de hipopotasemia,
aunque suele ser difcil que los pacientes reconozcan este
hbito. La ureterosigmoidostoma o la obstruccin de un asa
ileal son otras causas de hipopotasemia por aumento de secrecin de potasio en la luz del tubo digestivo.
Finalmente, tambin puede existir hipopotasemia sin que
se hayan producido prdidas externas de potasio. Ello ocurre cuando el potasio pasa del compartimiento extracelular
al intracelular. Ya se ha comentado que la alcalosis favorece
este paso. La parlisis peridica hipopotasmica es una enfermedad generalmente familiar en la que se producen episodios recurrentes de parlisis arreflxica secundarios a hipopotasemia. La fisiopatologa del sndrome consiste en el paso
de potasio al compartimiento intracelular. Los ataques pueden desencadenarse tras comidas ricas en hidratos de carbono y prevenirse con el uso crnico de acetazolamida. Una
forma de esta enfermedad se asocia a hipertiroidismo y es
frecuente en varones de origen oriental. Diversos pacientes
con enfermedades agudas, como el infarto de miocardio, presentan hipopotasemia durante sus primeros das de hospitalizacin. Se interpreta que los niveles altos de catecolaminas
endgenas coincidentes con la fase aguda de la enfermedad
favorecen la captacin intracelular de potasio a travs de un
estmulo 2 adrenrgico. El mismo mecanismo opera en la hipopotasemia que a veces se observa despus del tratamiento
con agonistas 2-adrenrgicos como el salbutamol o el fenoterol, por ejemplo en las crisis de asma.
El tratamiento con insulina o con vitamina B12 tambin
promueve el paso de potasio del lquido extracelular al intracelular y puede ocasionar hipopotasemia.
La intoxicacin por bario redistribuye el potasio hacia el
interior de la clula y puede producir parlisis hipopotasmica.
Los deportistas entrenados, en especial los corredores de
larga distancia, tambin pueden presentar hipopotasemia
crnica por un mecanismo de redistribucin del potasio al
espacio intracelular. La tabla 15.7 resume las causas de hipopotasemia.
Cuadro clnico. Las manifestaciones ms acusadas de la hipopotasemia se refieren al sistema neuromuscular. Con concentraciones de potasio srico entre 2 y 2,5 mEq/L aparece
debilidad muscular que puede transformarse en parlisis arreflxica si el potasio srico disminuye an ms. En el tubo digestivo, este trastorno se manifiesta en forma de leo paraltico. En casos graves, la parlisis muscular conduce a la
insuficiencia respiratoria.
Asimismo, la prdida de grandes cantidades de potasio
del msculo esqueltico puede acompaarse de rabdomilisis y mioglobinuria.
En el corazn, la hipopotasemia produce trastornos electrocardiogrficos. Los ms frecuentes son el aplanamiento de
las ondas T y la aparicin de ondas U. La conjuncin del
aplanamiento de ondas T con la existencia de ondas U puede dar lugar a la impresin errnea de una prolongacin del
intervalo QT (fig. 15.6). La hipopotasemia predispone al desarrollo de extrasstoles auriculares y ventriculares, y en casos
graves puede llegar a la taquicardia y la fibrilacin ventricular.
En enfermos tratados con digital, la hipopotasemia potencia
la toxicidad digitlica.
En el rin, la reduccin de potasio produce un descenso
moderado y reversible del filtrado glomerular. Tambin induce diabetes inspida nefrognica, con poliuria y polidipsia resistentes a la hormona antidiurtica. Como la hipopotasemia
induce un aumento en la produccin renal de amonio, en pa-
TABLA 15.7. Causas de hipopotasemia

Disminucin de potasio en la ingesta
Prdidas renales
Exceso de mineralcorticoides
Hiperaldosteronismo primario o secundario
Sndrome de Cushing
Hiperproduccin de ACTH
Ingestin de regaliz
Mascar tabaco
Uso de pomadas con 9--fluoroprednisolona
Sndrome de Bartter
Diurticos, diuresis osmtica
Acidosis tubular renal, proximal o distal
Empleo de antibiticos
Carbenicilina
Gentamicina
Amfotericina B
Sndrome de Liddle
Leucemia aguda
Prdidas digestivas
Vmitos
Diarrea
Adenoma velloso
Ureterosigmoidostoma
Abuso de laxantes
Paso de potasio del lquido extracelular al intracelular
Alcalosis
Parlisis peridica hipopotasmica
Enfermedad mdica aguda
Tratamiento con agonistas 2-adrenrgicos
Intoxicacin por bario
Tratamiento con insulina
Tratamiento con vitamina B12
Deportistas
cientes con hepatopatas predispone al desarrollo de encefalopata heptica. La hipopotasemia grave (potasio srico inferior a 2 mEq/L) inhibe la reabsorcin de cloro en la porcin
ascendente del asa de Henle y resulta en prdidas urinarias
excesivas de cloro, con alcalosis metablica hipoclormica.
Con la hipopotasemia crnica y prolongada se desarrollan
cambios estructurales en el rin, que se caracterizan por la
vacuolizacin del tbulo proximal y la fibrosis intersticial. Estos cambios pueden producir un grado discreto de insuficiencia renal crnica pero es muy raro que se llegue a la ure-
Hipopotasemia
U
ST-T
Fig. 15.6. Alteraciones electrocardiogrficas en los trastornos del

potasio. La hipopotasemia produce aplanamiento o inversin de la
onda T con ondas U prominentes, causando una prolongacin del
intervalo QT.
1841
mia terminal. La hipopotasemia crnica puede favorecer el

desarrollo de quistes renales.
La hipopotasemia tambin induce una serie de cambios
endocrinos. Inhibe la secrecin de insulina y aldosterona y estimula la de renina. Al mismo tiempo, aumenta la produccin
de prostaglandinas por el rin. La inhibicin de la liberacin de insulina puede producir hiperglucemia y en ocasiones se diagnostica errneamente diabetes mellitus.
Tratamiento. Consiste en la administracin de sales de potasio, adems de corregir el trastorno responsable de la hipopotasemia. En general se puede utilizar la va oral, pero si
existen trastornos digestivos o bien cuando aparecen manifestaciones neuromusculares de hipopotasemia, es aconsejable administrar el potasio por va intravenosa. Para evitar el
riesgo de hiperpotasemia es preferible utilizar soluciones con
una concentracin de potasio no superior a 50 mEq/L, y administrarlo a una velocidad que no exceda los 20 mEq/h. La
cantidad total de potasio administrada en un da debe ser inferior a 200 mEq. La sal utilizada para la administracin intravenosa de potasio es el cloruro potsico, aunque cuando
existe hipofosfatemia concomitante, como por ejemplo en la
cetoacidosis diabtica, el potasio tambin puede perfundirse
como fosfato potsico. Durante la reposicin por va parenteral, el potasio srico debe monitorizarse con intervalos frecuentes, dependiendo del estado clnico del enfermo. El cloruro potsico debe administrarse en una vena grande, para
prevenir el riesgo de flebitis, pero hay que evitar su administracin en vas centrales (intracardacas) porque pueden
producirse arritmias graves. Para que el potasio srico aumente 1 mEq se requieren aproximadamente 100-200 mEq
de potasio.
Para la administracin oral son ms convenientes las sales
orgnicas de potasio, como el gluconato o el citrato, porque
producen menos irritacin gastrointestinal que el cloruro potsico. Adems, las tabletas de cloruro potsico con recubrimiento entrico pueden causar lceras en el intestino delgado. Sin embargo, el gluconato y el citrato potsico carecen
de eficacia en la alcalosis metablica hipopotasmica con
hipocloremia, y en esta circunstancia se requieren suplementos de cloruro potsico.
La administracin conjunta de diurticos que retienen potasio, como la espironolactona o el triamtereno, y de sales de
potasio es peligrosa porque puede producir hiperpotasemia,
incluso en personas con funcin renal normal y, por lo tanto,
debe evitarse.
Hiperpotasemia
Etiologa. En primer lugar, hay que asegurarse de que la
hiperpotasemia es verdadera y de que no se trata de una seudohiperpotasemia. La causa ms frecuente de seudohiperpotasemia consiste en la aplicacin de un torniquete demasiado apretado y abrir y cerrar la mano antes de la extraccin de sangre. Esta maniobra puede aumentar el potasio
hasta 2,5 mEq/L por encima de su valor real. La hemlisis
de la muestra de sangre antes de que se lleve a cabo la determinacin qumica es otra fuente de error. La leucocitosis extrema, con recuentos leucocitarios superiores a 70.000/L en
algunos casos de leucemia o la trombocitosis intensa, con cifras de plaquetas superiores a 1.000.000/L, causan seudohiperpotasemia, porque durante el proceso de coagulacin de
la sangre, los leucocitos y las plaquetas, que son ricos en potasio, liberan sus depsitos intracelulares de este ion al espacio extracelular. Esta contribucin al potasio srico puede
ser eliminada si, en lugar de medir ste, se determina el potasio en plasma. Para diferenciar entre la hiperpotasemia verdadera y la seudohiperpotasemia tambin es til obtener un
ECG, con el objeto de ver si refleja signos de hiperpotasemia.
Las causas ms frecuentes de hiperpotasemia verdadera
son la insuficiencia renal aguda o crnica. En general, en la
insuficiencia renal no se desarrolla hiperpotasemia hasta que
1842
el filtrado glomerular ha descendido hasta niveles muy bajos.

Sin embargo, los grados moderados de insuficiencia renal
pueden complicarse con hiperpotasemia si se administran
al mismo tiempo sales de potasio, transfusiones con sangre
que ha estado mucho tiempo almacenada o antibiticos que
contienen sales de potasio, como la penicilina. Adems, el
hipercatabolismo que acompaa muchos estados de insuficiencia renal tambin puede favorecer la aparicin de hiperpotasemia.
Tambin se produce hiperpotasemia con reducciones moderadas del filtrado glomerular si existe una disminucin de
la secrecin de potasio por las regiones terminales de la nefrona. Esto ocurre en la enfermedad de Addison, con el uso
de diurticos conservadores de potasio, como la espironolactona, el triamtereno y la amilorida, y en el hipoaldosteronismo hiporreninmico. Este ltimo sndrome se caracteriza por
el desarrollo de hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia renal crnica de grado moderado (filtrado glomerular superior a 20 mL/min). Generalmente se asocia a niveles bajos
de renina, que a su vez ocasionan un estado de hipoaldosteronismo. Se cree que dicha disminucin de la renina se debe
a un defecto de su secrecin. Ocurre sobre todo, pero no exclusivamente, en la nefropata diabtica, en la uropata obstructiva y en nefropatas intersticiales crnicas. La hiperpotasemia empeora con dietas hiposdicas. Las cifras de potasio
pueden normalizarse mediante la administracin de mineralcorticoides como la alfafluorhidrocortisona. Existe a menudo
una acidosis tubular hiperclormica asociada y, de hecho, el
sndrome se conoce tambin con el nombre de acidosis tubular renal tipo IV. La indometacina u otros antiinflamatorios
no esteroides que inhiben la sntesis de prostaglandinas interfieren a travs de este mecanismo en la produccin de renina y pueden causar una forma reversible de hipoaldosteronismo hiporreninmico. El captopril y la heparina pueden
inhibir la sntesis de aldosterona y predisponer al desarrollo
de hiperpotasemia. La ciclosporina tambin es capaz de inducir hiperpotasemia por mecanismos an no totalmente
aclarados. La trimetoprima inhibe directamente la secrecin
distal de potasio por un mecanismo similar al de la amilorida
y los pacientes tratados con trimetoprima-sulfametoxazol
pueden desarrollar hiperpotasemia.
Algunos pacientes con trasplantes renales, lupus eritematoso sistmico, drepanocitosis, amiloidosis y mieloma mltiple
presentan hiperpotasemia por un defecto especfico del tbulo distal en la secrecin de potasio, independiente del
efecto de la aldosterona.
Otro mecanismo de aparicin de hiperpotasemia es el
paso de potasio del compartimiento intracelular al extracelular. Esto ocurre en la acidosis o en circunstancias que causan
destruccin celular, como traumatismos importantes, quemaduras, rabdomilisis, hemlisis o lisis tumoral inducida por
quimioterapia.
La parlisis peridica hiperpotasmica es una enfermedad
que se transmite con carcter autosmico dominante y en la
que los episodios bruscos de hiperpotasemia provocan parlisis muscular. La hiperpotasemia se produce por el paso de
potasio del lquido intracelular al extracelular, y se desencadena a menudo por el ejercicio o la ingestin de potasio. La
frecuencia de los ataques se reduce mediante el tratamiento
crnico con diurticos como la acetazolamida.
La hiperosmolalidad que acompaa a la hiperglucemia intensa puede inducir hiperpotasemia, en especial en diabticos con insuficiencia renal. El mecanismo probable es que la
deshidratacin intracelular aumenta la concentracin intracelular de potasio y facilita el paso pasivo de este ion al lquido extracelular. Otros factores que pueden influir en esta
situacin son la falta de insulina y el posible hipoaldosteronismo hiporreninmico asociado.
Los bloqueadores 2-adrenrgicos, como el propranolol, la
intoxicacin digitlica masiva, el uso del anestsico succinilcolina y la perfusin del aminocido arginina promueven el
paso de potasio al espacio extracelular o bien impiden su
captacin intracelular y pueden causar hiperpotasemia, en
TABLA 15.8. Causas de hiperpotasemia

Seudohiperpotasemia
Torniquete excesivamente apretado
Muestra hemolizada
Leucocitosis o trombocitosis intensas
Dficit de eliminacin renal
Insuficiencia renal aguda o crnica
Enfermedad de Addison
Diurticos conservadores de potasio
Espironolactona
Triamtereno
Amilorida
Hipoaldosteronismo hiporreninmico
Captopril
Heparina
Ciclosporina
Trimetoprima
Trasplante renal
Lupus eritematoso sistmico
Drepanocitosis
Amiloidosis
Mieloma mltiple
Paso de potasio del compartimiento intracelular al extracelular
Acidosis
Destruccin celular
Traumatismo
Quemaduras
Rabdomilisis
Hemlisis
Lisis tumoral
Parlisis peridica hiperpotasmica
Hiperglucemia grave
Frmacos
Propranolol
Intoxicacin digitlica
Succinilcolina
Arginina
particular en pacientes con compromiso de la funcin renal.

Las diferentes causas de hiperpotasemia se hallan resumidas
en la tabla 15.8.
Cuadro clnico. La hiperpotasemia se manifiesta principalmente en forma de alteraciones neuromusculares y cardacas.
En el sistema neuromuscular puede producir parestesias,
debilidad muscular e incluso parlisis flccida. En los pacientes con insuficiencia renal, la debilidad brusca de las piernas
o la dificultad para andar deben hacer sospechar hiperpotasemia. Sin embargo, el principal peligro lo constituye su efecto sobre la conduccin cardaca. Por este motivo, el ECG es
fundamental para valorar el riesgo que entraa la hiperpotasemia. La manifestacin electrocardiogrfica ms precoz de
hiperpotasemia consiste en la aparicin de ondas T picudas,
y aparece en concentraciones sricas de potasio de alrededor de 6,5 mEq/L. Con niveles de potasio srico superiores a
7-8 mEq/L se prolonga el intervalo PR, se pierde la onda P y
ms tarde se produce un ensanchamiento del complejo QRS
(fig. 15.7). Cuando el potasio srico excede los 8 mEq/L, el
QRS puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa. Finalmente se produce paro cardaco. En cualquier
punto de esta progresin pueden aparecer arritmias ventriculares.
La hiperpotasemia tambin tiene una serie de efectos hormonales. Estimula la secrecin de aldosterona por las suprarenales y la de insulina y glucagn por el pncreas y, en cambio, inhibe la produccin de renina.
Tratamiento. En el tratamiento de la hiperpotasemia se utilizan tres tipos de maniobras: a) agentes como la glucosa y la
insulina, el bicarbonato o el salbutamol, que promueven
la transferencia de potasio del lquido extracelular al intracelular; b) medidas que aumentan la eliminacin de potasio
del cuerpo, como las resinas de intercambio catinico y la
dilisis, y c) el empleo del calcio, que no modifica la concen-
Hipopotasemia
A
B
II
V3
2
K+ 6,8
K+ 9,1
Fig. 15.7. Alteraciones electrocardiogrficas debidas a hiperpotasemia.

Inicialmente (A), la hiperpotasemia (K+ 6,8 mEq/L) produce ondas T altas y picudas. Al agravarse (B) (K+ 9,1 mEq/L) se pierde la onda P (1),
se ensancha el QRS (2) y el QRS converge con la onda T (3).
tracin de potasio srico pero contrarresta el efecto de la hiperpotasemia en la excitabilidad cardaca.

La administracin de 40 g de glucosa intravenosa junto
con 10 U de insulina de accin rpida intravenosa reduce enseguida, aunque transitoriamente, el potasio srico. Esta
combinacin puede darse en un perodo de 15-30 min. Lo
que produce la entrada de potasio dentro de las clulas es la
insulina; la glucosa se da conjuntamente para prevenir la hipoglucemia. No es recomendable superar una proporcin de
insulina de 1 U por cada 4 g de glucosa porque puede producir hipoglucemia, sobre todo en pacientes de edad avanzada. En enfermos con hiperglucemia intensa es suficiente con
dar insulina aislada y no se requiere la administracin concomitante de glucosa.
El bicarbonato sdico, a razn de 40-150 mEq por va intravenosa en 30 min, hace pasar el potasio al interior de las clulas, sobre todo en enfermos acidticos, pero tambin en
pacientes con un pH sanguneo normal. Con este tratamiento
hay que valorar el riesgo de hiperhidratacin extracelular.
Recientemente se ha podido demostrar que la estimulacin 2-adrenrgica con sustancias como el salbutamol facilita la captacin intracelular de potasio por un mecanismo
directo e independiente de cambios de pH, insulina o aldosterona. La administracin de 0,5 mg por va intravenosa de
salbutamol es un mtodo rpido, seguro y eficaz de tratar la
hiperpotasemia. Su nico efecto secundario es la induccin
de taquicardia transitoria y generalmente bien tolerada.
El sistema ms fcil de eliminar potasio del organismo es
el uso de resinas de intercambio catinico que lo eliminan del
tubo digestivo intercambindolo por calcio. Se suelen administrar 20 g de resina por va oral 3 o 4 veces al da. La resina
tambin puede administrarse por enema, 100 g disueltos en
200 mL de sorbitol al 20%.
El problema principal de las resinas de intercambio catinico es que tardan 6-12 h en ser efectivas y, por consiguiente,
tienen una utilidad limitada en el tratamiento agudo de la hiperpotasemia.
En situaciones de cardiotoxicidad por hiperpotasemia grave, cuando han desaparecido las ondas P y se ensanchan los
complejos QRS, hay que administrar de inmediato gluconato
clcico, 10-30 mL de una solucin al 20% en un perodo de 10
a 20 min. El calcio antagoniza el efecto del potasio sobre el
corazn, aunque no modifica su concentracin srica.
Por ltimo, la hemodilisis o la dilisis peritoneal proporciona otro mecanismo que conduce a la eliminacin del potasio corporal y la correccin de la hiperpotasemia, y son
1843
particularmente tiles en la insuficiencia renal aguda o en

casos de hipercatabolismo.
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Alteraciones del metabolismo del calcio, del fosfato

y del magnesio
J. Montoliu Durn
Alteraciones del metabolismo

del calcio
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes. Una
gran parte del calcio circulante (40%) se halla unido a protenas. El resto existe en forma de iones libres (calcio inico),
que corresponde aproximadamente al 50% del calcio plasmtico, o bien formando complejos de sustancias como el
citrato o el fosfato (5-15% del calcio circulante). El calcio inico es el nico fisiopatolgicamente activo, pero la mayora
de los laboratorios miden el calcio total. El calcio inico puede variar de forma independiente del calcio total. As, por
ejemplo, en la hipoalbuminemia disminuye el calcio total,
pero el calcio inico se mantiene normal y el paciente no
presenta signos de hipocalcemia. Por el contrario, la alcalosis aumenta la fijacin del calcio inico a las protenas, disminuyendo as la proporcin de calcio libre circulante. En
estas circunstancias, puede aparecer tetania a pesar de un
calcio total normal.
El calcio se absorbe en el intestino bajo la influencia de
la vitamina D. La vitamina D3 o colecalciferol es hidroxilada
en el hgado a 25-OH-colecalciferol y el rin la transforma en 1,25-(OH)2-D3, en un proceso que es estimulado por la
parathormona (PTH) e inhibido por la hiperfosfatemia. El
1,25-(OH)2-D3 es la forma ms activa de vitamina D. Aumenta
la absorcin intestinal de calcio y acta junto con la PTH sobre el hueso facilitando la resorcin sea. La PTH aumenta
la reabsorcin de calcio por el tbulo renal.
Las glndulas paratiroides contienen receptores para el
1,25-(OH)2-D3, que inhibe directamente la secrecin de PTH.
En la seccin Endocrinologa (Enfermedades de las glndulas paratiroides) se estudian con mayor amplitud todos los
factores que intervienen en la homeostasia del calcio y del
fsforo.
Hipercalcemia
Etiologa. Entre el 70 y el 80% de los casos de hipercalcemia
estn asociados a neoplasias o se deben a hiperparatiroidismo. El principal ejemplo de hipercalcemia mediada por PTH
lo constituye el hiperparatiroidismo primario.
Hiperparatiroidismo primario. Se debe en el 80-85% de los
casos a un adenoma nico de las paratiroides, en el 15% a hi1844
perplasia difusa, y en el 1-3% de los pacientes a carcinoma

de paratiroides. El hiperparatiroidismo debido a hiperplasia
es frecuente, en especial cuando forma parte de los sndromes familiares que se agrupan colectivamente bajo la denominacin de neoplasia o adenomatosis endocrina mltiple
(MEN) y de la cual existen dos tipos principales: el tipo I, o
sndrome de Wermer, en el que coexisten tumores hipofisarios, hiperparatiroidismo y sndrome de Zollinger-Ellison, y el
tipo II, que asocia hiperparatiroidismo, feocromocitoma y
carcinoma medular del tiroides. Existen casos familiares de
hiperparatiroidismo primario no necesariamente asociados a
MEN.
Hiperparatiroidismo secundario. Aparece en la insuficiencia renal crnica. Cuando es intensa y se acompaa de una
gran hiperplasia de las paratiroides puede producir hipercalcemia. Los niveles de PTH estn muy elevados, y no se reducen a pesar de la hipercalcemia. En estos casos probablemente el principal factor patognico sea la gran cantidad de
tejido paratiroideo funcionante.
El hiperparatiroidismo, tanto primario como secundario,
se estudia ampliamente en la seccin Endocrinologa (Enfermedades de las paratiroides).
Administracin de litio. Produce hipercalcemia con niveles
elevados de PTH en el 10% de los casos. Probablemente modifica la relacin calcio-PTH, de manera que se necesitan
mayores niveles de calcemia para inhibir la secrecin de
PTH. Al acompaarse de hipocalcemia obliga al diagnstico
diferencial con la hipercalcemia familiar hipocalcirica, denominada tambin hipercalcemia benigna familiar (vase
ms adelante).
Hipercalcemia asociada a neoplasias. Atendiendo a los mecanismos fisiopatolgicos responsables, cabe distinguir tres
grandes grupos:
1. Neoplasias hematolgicas. El ejemplo caracterstico es
el mieloma, pero tambin hay que incluir diversos tipos de
linfoma, de los cuales el asociado a hipercalcemia ms comn es la leucemia-linfoma de clulas T del adulto inducido
por retrovirus (HTLV-I). Las neoplasias hematolgicas producen hipercalcemia por factores locales o sistmicos. Entre los
factores locales, el ms importante es la elaboracin del factor activador de los osteoclastos, que favorece la resorcin
sea en las zonas contiguas a las clulas neoplsicas. El factor activador de los osteoclastos es una denominacin colectiva que incluye citocinas como la interleucina 1 (IL-1) y los
factores de necrosis tumoral alfa (caquectinas) y beta (linfotoxinas). Entre los factores sistmicos, que actan a distan-
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL CALCIO, DEL FOSFATO Y DEL MAGNESIO
cia, estn la produccin de 1,25-(OH)2-D3 por parte de algunos linfomas y tambin se pueden elaborar otras sustancias
de naturaleza mal conocida que, una vez segregadas por las
clulas tumorales, son capaces de inducir hiperreabsorcin
sea por va humoral, sin que las clulas neoplsicas estn
en contacto con el hueso.
2. Tumores slidos con metstasis seas. Producen la denominada hipercalcemia osteoltica local y representan aproximadamente el 25% de las hipercalcemias tumorales. Los
ejemplos ms caractersticos son los carcinomas de mama,
pulmn y pncreas. Si bien el mecanismo a travs del cual se
produce la destruccin del hueso no se conoce bien, se han
invocado factores paracrinos que activaran a los osteoclastos, como linfotoxinas, caquectinas, IL-1, IL-2, factores de
transformacin del crecimiento y PGE.
3. Tumores slidos sin metstasis seas. Representan el
80% de los casos de hipercalcemia de origen tumoral y reciben tambin el nombre de hipercalcemia tumoral maligna.
Los ejemplos ms caractersticos son los tumores de pulmn,
piel, rin, pncreas, ovario, esfago y otros. La hipercalcemia se desarrolla a travs de la produccin por parte de la
neoplasia de una sustancia que por va humoral estimula
la reabsorcin osteoclstica.
Este factor humoral ha podido ser identificado y se conoce como protena relacionada con la PTH (PTHrP). La PTHrP
se fija y activa a los receptores de la PTH, por lo que ejerce
efectos biolgicos similares y produce hipercalcemia a travs
de la reabsorcin osteoclstica del hueso. Sin embargo, la
PTHrP es estructuralmente distinta a la PTH y no es reconocida en las pruebas clnicas empleadas para medir niveles de
PTH. Por este motivo, los pacientes con hipercalcemia paraneoplstica humoral mediada por PTHrP tienen niveles de
PTH bajos o indetectables ya que se hallan inhibidos por la
hipercalcemia.
Sarcoidosis y otras granulomatosis. La hipercalcemia se
asocia a menudo a enfermedades granulomatosas, en particular a la sarcoidosis, pero tambin a la coccidiodomicosis,
la histoplasmosis, la beriliosis, la tuberculosis y los granulomas inducidos por silicona. El 10-20% de los pacientes con
sarcoidosis desarrollan hipercalcemia, y alrededor del 50%
presenta hipercalciuria en algn momento. La hipercalcemia
est mediada por la sntesis de 1,25-(OH)2-D3 en los macrfagos del granuloma. La PTH srica est disminuida y el fsforo
aumentado.
Intoxicacin por vitamina D. La ingesta o administracin
intramuscular en cantidades excesivas de vitamina D (ms
de 50.000 U) produce hipercalcemia e hipercalciuria difciles
de controlar, debido a que la vitamina se deposita y es liberada en msculos, hgado y tejido adiposo durante mucho
tiempo. Adems, la hidroxilacin heptica tiene gran capacidad por el sustrato, generando gran cantidad de 25-(OH)-D3,
que ocupa los receptores del 1,25-(OH)2-D3, desde los cuales,
meses despus, es liberada a la circulacin. Cuando se administra 25-(OH)-D3 directamente en cantidades txicas, su afinidad de alrededor de 1/500 respecto al 1,25-(OH)2-D3 por los
receptores de ste y su vida media superior a los 15 das determinan que su cuadro sea prolongado. El 1,25-(OH)2-D3, la
1-hidroxivitamina D3 y el dihidrotaquisterol se caracterizan
porque sus efectos txicos aparecen a los pocos das de iniciar su administracin, pero dada su vida media ms corta
[menos de 15 h para el 1,25-(OH)2-D3 y de 1-2 das para los
otros dos], su intoxicacin es ms breve.
Hipercalcemia idioptica infantil. Es un trastorno poco frecuente en el que coexisten varias malformaciones congnitas y, especialmente, estenosis artica junto con hipercalcemia durante el primer ao de vida, debido a una especial
sensibilidad a pequeas dosis de vitamina D.
Hipercalcemia por inmovilizacin. La hipercalciuria aislada
es ms frecuente que la hipercalcemia en los pacientes inmovilizados. La hipercalcemia puede presentarse en individuos menores de 25 aos, con remodelacin sea aumentada y que han sufrido un traumatismo de la mdula espinal
con parlisis, o bien en pacientes con un recambio seo au-
mentado, secundario a otras enfermedades (enfermedad de

Paget, hiperparatiroidismo, etc.). La causa es una reabsorcin sea incrementada en relacin con la formacin, por
mecanismos no conocidos.
Sndrome de leche-alcalinos. El clsico sndrome debido a
la ingesta excesiva de leche y bicarbonato por lcera pptica
apenas se ve en clnica. En cambio, el uso de carbonato de
calcio para prevenir la osteoporosis esteroide o de otra causa
puede ocasionar hipercalcemia en el 20% de estos pacientes.
Se postula que algunos pacientes presentaran una predisposicin hereditaria para absorber mucho calcio a pesar de la
elevada ingesta de 2 g o ms de calcio elemento por da. La
hipercalcemia moderada resultante provoca una diuresis
con excrecin de sodio y frena la PTH, lo que a su vez incrementa la reabsorcin de bicarbonato y provoca alcalosis.
Hipercalcemia familiar hipocalcirica (hipercalcemia benigna familiar). Los pacientes suelen estudiarse por hipercalcemia en ausencia de signos de hiperparatiroidismo primario.
A diferencia de ste, presentan hipocalciuria (menos de 100
mg/da, con el cociente aclaramiento de calcio/aclaramiento
de creatinina [CCa/CCr] inferior a 0,01) con aumento de la reabsorcin tubular de calcio. En su fisiopatologa se implican:
a) una alteracin en el dintel de respuesta, siendo necesarias
unas calcemias ms elevadas para inhibir la PTH, y b) una
menor sensibilidad del rin a los niveles de calcio y de
PTH. Se transmite por herencia autosmica dominante.
Hipertiroidismo. El 5-10% de los pacientes con hipertiroidismo presentan hipercalcemia asintomtica (no suele ser superior a 11,5 mg/dL). En esta enfermedad hay un aumento
acusado del recambio seo y de la sensibilidad del organismo a la PTH. Recientemente se ha comprobado que las hormonas tiroideas podran estimular la reabsorcin sea por la
activacin de factores locales como la IL-1.
Administracin de diurticos tiazdicos. En estas circunstancias, los individuos sanos slo muestran una elevacin transitoria y ligera del calcio srico, debida a una hemoconcentracin de las protenas plasmticas y a la disminucin urinaria
de calcio que se observa con estos frmacos. Sin embargo,
en pacientes con un aumento de resorcin sea secundario
a hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, inmovilizacin
o administracin de vitamina D, las tiazidas parecen potenciar el proceso de disolucin sea y favorecer la aparicin
de hipercalcemia franca.
Insuficiencia renal aguda. En especial cuando sta se debe
a rabdomilisis, en su fase polirica, se puede observar hipercalcemia con cierta frecuencia. Hasta ahora se supona
que durante la fase oligrica se depositaban calcio y fosfato
en los msculos lesionados y que la hipercalcemia de la fase
diurtica se deba a la disolucin de estos complejos de calcio y fosfato. Datos recientes indican que la hipocalcemia
de la fase oligrica puede ser secundaria a la disminucin de
sntesis de 1,25-(OH)2-D3, en la que a su vez puede influir de manera decisiva la hiperfosfatemia propia de la insuficiencia
renal. Durante la fase polirica, la hipercalcemia se asocia a
niveles altos de 1,25-(OH)2-D3 y PTH y, por lo tanto, podra
ser debida a un estado de hiperparatiroidismo secundario,
persistente al recuperar el filtrado glomerular, siendo los niveles altos de PTH los responsables de un aumento en la sntesis renal de 1,25-(OH)2-D3.
Intoxicacin alumnica en la insuficiencia renal crnica.
Puede acompaarse de hipercalcemia, ya sea espontnea
o inducida por pequeas dosis de vitamina D. El aluminio
se deposita en el frente de mineralizacin del hueso e impide la aposicin de calcio, cuya concentracin extracelular
aumenta.
Otras hipercalcemias. Se han referido excepcionalmente
casos de hipercalcemia por sobredosis de vitamina A (o sus
derivados como cido retinoico). Se produciran por el aumento de recambio seo. La administracin de estrgenos o
antiestrgenos (tamoxifeno) a pacientes con cncer de
mama puede asociarse a hipercalcemia, quiz por efecto citoltico. Por ltimo, en la evolucin del SIDA (vase ms adelante) se han descrito casos de hipercalcemia.
1845
TABLA 15.9. Causas de hipercalcemia

Mediada por PTH
Hiperparatiroidismo primario
Litio
Hiperparatiroidismo secundario intenso en la insuficiencia
renal.
Asociada a neoplasias
Hematolgicas
Destruccin local de hueso (mieloma, linfomas)
Mediacin tumoral (calcitriol, PTHrP) (linfomas)
Tumores slidos
Metstasis seas con destruccin local de hueso
Mediacin humoral (PTHrP)
Por vitamina D
Intoxicacin por vitamina D
Produccin de calcitriol en enfermedades granulomatosas
(sarcoidosis, tuberculosis)
Hipercalcemia idioptica infantil
Asociada a un aumento del recambio seo
Inmovilizacin
Hipertiroidismo
Intoxicacin por vitamina A
Tiazidas
Otras causas
Fase diurtica de la insuficiencia renal aguda
Sndrome de leche y alcalinos
Intoxicacin alumnica en la insuficiencia renal crnica
Hipercalcemia hipocalcirica familiar (hipercalcemia benigna
familiar)
PTHrP: protena relacionada con la parathormona.
En la tabla 15.9 se resumen las principales causas de hipercalcemia.

Cuadro clnico. La sintomatologa de la hipercalcemia es
muy variable, dependiendo del nivel de calcio srico y de la
enfermedad fundamental. En un extremo del espectro clnico se encuentra el paciente asintomtico con hipercalcemia
descubierta en un anlisis sistemtico, y en el otro extremo,
el paciente comatoso como consecuencia de una crisis hipercalcmica.
La crisis hipercalcmica constituye una emergencia mdica que se caracteriza por hipercalcemia intensa (superior a
15 mg/dL), insuficiencia renal y obnubilacin progresiva. Si
no se trata, puede complicarse con la aparicin de insuficiencia renal aguda oligrica, coma y arritmias ventriculares.
La crisis hipercalcmica se da con mayor frecuencia en las
neoplasias, pero tambin puede ocurrir en el curso del hiperparatiroidismo primario.
La hipercalcemia, especialmente si es intensa y aguda,
puede asociarse a hipertensin con renina plasmtica alta. El
acortamiento del intervalo QT es el signo electrocardiogrfico
ms caracterstico de hipercalcemia. La hipercalcemia potencia el efecto de la digital sobre el corazn y puede inducir
arritmias importantes.
En individuos hipercalcmicos y, particularmente, en el hiperparatiroidismo primario existe un aumento de incidencia
de lcera pptica y de pancreatitis.
En el rin, la hipercalcemia antagoniza el efecto de la
hormona antidiurtica (ADH) sobre el tbulo distal y colector e induce cierto grado de diabetes inspida nefrognica,
con hiposmolalidad urinaria, poliuria, polidipsia y nicturia.
La hipercalcemia puede producir una disminucin aguda y
reversible del filtrado glomerular posiblemente debida a vasoconstriccin arteriolar. Las formas crnicas de hipercalcemia
pueden conducir a nefrolitiasis, nefrocalcinosis, nefropata
intersticial y, finalmente, a insuficiencia renal crnica.
Los estados hipercalcmicos crnicos pueden producir
calcificaciones metastsicas en el intersticio renal, conductos
pancreticos, mucosa gstrica, pulmones, piel, corazn, vasos sanguneos, cartlago auricular y en la crnea y conjuntiva (queratopata en banda).
Para el diagnstico de la causa de la hipercalcemia es primordial la determinacin de PTH. En el hiperparatiroidismo
primario, los niveles de PTH estn elevados, mientras que en
la hipercalcemia asociada a neoplasias estn normales o disminuidos (fig. 15.8).
Tratamiento. En los pacientes sin insuficiencia renal importante, el tratamiento inicial de la hipercalcemia suele ser la
expansin de volumen con suero fisiolgico (2-4 L/da) combinada con la administracin de dosis altas de furosemida intravenosa (80 mg/6 h). Estas dos medidas aumentan la eliminacin urinaria de calcio al disminuir su reabsorcin por el
tbulo renal. Hay que tener precaucin por el peligro de sobrecarga cardiovascular en individuos con reserva cardaca
limitada y por el posible desarrollo de hipopotasemia e hipomagnesemia.
En el caso de hipercalcemias moderadas o graves que no
respondan a la expansin de volumen ms furosemida, se
600
500
*
*
PTH (i) (pg/mL)
400
*
* * *
* *
* * *
**
* * *
* *
*
*
* * *
* * *
300
200
100
50
Limites normales
** * * *
* ** * * * *
** * * * *
* **
* * * **
** * * * *
* * *
10
12
14
Normal
Hiperparatiroidismo
primario
Hipercalcemia asociada
a neoplasias
Calcemia
(mg/dL)
1846
Fig. 15.8. Niveles sricos de calcio y

PTH en individuos sanos, en el hiperparatiroidismo primario y en la hipercalcemia
asociada a neoplasias.
puede aadir calcitonina o plicamicina. La calcitonina facilita la fijacin sea del calcio; se administra por va intravenosa o subcutnea en dosis de 4 U/kg/12 h. En los pacientes
que responden, los niveles de calcio empiezan a descender
a las pocas horas. Sin embargo, el 25% de los casos no responden a este frmaco, y aun en el caso de que sea eficaz, a
menudo se desarrollan resistencias con rapidez. A pesar de
estas limitaciones, la calcitonina es un frmaco til en muchos casos.
La plicamicina es un antibitico antitumoral que reduce el
calcio srico porque inhibe la sntesis de RNA en los osteoclastos. Se administra por va intravenosa a dosis de 25 g/kg
y es relativamente segura, aun en presencia de insuficiencia
renal. Sus principales efectos secundarios son toxicidad heptica, trombocitopenia y disfuncin plaquetaria. Despus
de su administracin, el calcio empieza a disminuir a las 1214 h y el efecto persiste entre 3 y 7 das. Es til en todo tipo
de hipercalcemias, pero especialmente en las asociadas a
neoplasias.
Los glucocorticoides disminuyen la absorcin intestinal de
calcio, ya sea directamente o por inhibicin del metabolismo de la vitamina D. Su efecto tambin puede incluir inhibicin de la resorcin sea. Su mxima eficacia es en la hipercalcemia de la intoxicacin por vitamina D y en la de la
sarcoidosis, pero tambin son eficaces en el tratamiento de
la hipercalcemia en algunas neoplasias, especialmente el
mieloma y el cncer de mama. Se recomiendan dosis de 1
mg/kg/da de prednisona. El efecto hipercalcemiante tarda 23 das en empezar a ponerse de manifiesto. Los glucocorticoides suelen carecer de eficacia en el hiperparatiroidismo
primario.
El tratamiento con fosfatos por va oral disminuye la calcemia porque reduce la resorcin sea y la absorcin intestinal
de calcio. Son particularmente tiles en los enfermos con
disminucin de fosfato en plasma. Las dosis son de 1,5-3 g de
fsforo elemental por da. Nunca hay que administrar fosfatos a pacientes con hiperfosfatemia porque existe un elevado
riesgo de calcificacin extravascular. El uso de fosfatos por
va intravenosa no es recomendable, porque se han dado casos de paro cardaco y muerte sbita y porque existen serias
posibilidades de inducir calcificaciones metastsicas en rganos vitales.
Los difosfonatos son anlogos del pirofosfato, que se fijan
a la hidroxiapatita en el hueso e inhiben la disolucin de los
cristales. Tienen una vida media prolongada y persisten en el
hueso varias semanas tras su administracin intravenosa. Son
tiles en la hipercalcemia por aumento de reabsorcin sea,
como por ejemplo, la debida a neoplasias. Tienen poca toxicidad y hay muchos tipos que estn siendo evaluados clnicamente.
En pacientes hipercalcmicos con funcin renal seriamente comprometida, o cuando se requiera una reduccin rpida de los niveles de calcio, una solucin segura y prctica es
la hemodilisis con calcio bajo en el lquido de dilisis.
Hipocalcemia
Etiologa. Siempre que se compruebe una hipocalcemia,
hay que realizar su correccin mediante la albmina, que
transporta aproximadamente el 50% del ion calcio. Cuando
existe hipoalbuminemia suficientemente acusada, aparece
una hipocalcemia total pero, al mantenerse constante la calcemia inica, no se producen sntomas. La correccin se
puede realizar de modo aproximado basndose en que por
la disminucin de 1 g/L de albmina cabe esperar una
reduccin de 0,8 mg/dL en la calcemia total. En centros especializados se dispone de tcnicas que permiten medir directamente el calcio inico, con lo cual se elimina este problema.
Procede recordar en este contexto que, en algunas circunstancias, se produce una redistribucin entre las fracciones libre y ligada de calcio srico. Ello puede causar una
reduccin del calcio inico con la correspondiente sintomatologa, en ausencia de hipocalcemia. La causa ms frecuente de esta situacin es la hiperventilacin en el curso de las
crisis de ansiedad, aunque puede observarse tambin tras
transfusiones y en rabdomilisis intensas.
Entre las causas de hipocalcemia crnica destaca la hipofuncin de las glndulas paratiroides. Para el estudio detallado del hipoparatiroidismo idioptico y adquirido, as como
del seudohipoparatiroidismo, vase Enfermedades de las
glndulas paratiroides (seccin Endocrinologa).
La hipomagnesemia es una de las causas ms frecuentes
de hipocalcemia en la actualidad. El mecanismo por el que
la hipomagnesemia conduce a la hipocalcemia es doble: por
un lado, suprime la secrecin de PTH por las paratiroides y,
por el otro, la hipomagnesemia produce resistencia del hueso a la accin de la PTH. El magnesio es inferior a 1 mg/dL y
la hipocalcemia slo se corrige al aportar magnesio, siendo
resistente a la perfusin de PTH y a la administracin de calcio y vitamina D.
El dficit de vitamina D puede causar hipocalcemia y se da
en varias circunstancias. Hoy en da y en nuestro medio es
poco frecuente observar hipovitaminosis D por defecto de
nutricin. El dficit de vitamina D es consecuencia de trastornos gastrointestinales malabsortivos: gastrectoma parcial,
pancreatitis crnica, enfermedad de Crohn, reseccin intestinal, entre otros. Las enfermedades hepticas disminuyen la
formacin de 25-(OH)-D3, y varias sustancias como el alcohol, el fenobarbital y la difenilhidantona aceleran la conversin de 25-(OH)-D3 en metabolitos inactivos y pueden producir hipocalcemia por este mecanismo. En el sndrome
nefrtico con filtrado glomerular normal, el calcio srico total disminuye principalmente como consecuencia de la hipoalbuminemia, pero estudios recientes indican que tambin se reduce el calcio inico, ya que con la proteinuria
se pierde la globulina transportadora de vitamina D y se
reducen los niveles sricos de 25-(OH)-D3. El raquitismo dependiente de la vitamina D es un trastorno familiar que se
caracteriza por hipocalcemia, hipofosfatemia e hiperparatiroidismo secundario, causado por la deficiencia de la hidroxilasa que el rin convierte al 25-(OH)-D3 en 1,25-(OH)2-D3.
Responde bien a la administracin de 1,25-(OH)2-D3.
La hipocalcemia de la insuficiencia renal se debe a varias
causas. La hiperfosfatemia disminuye los niveles de calcio srico y, asimismo, dificulta la produccin de 1,25-(OH)2-D3 por
el ya de por s insuficiente parnquima renal. El descenso de
1,25-(OH)2-D3 disminuye la absorcin intestinal de calcio y
tambin limita la respuesta del hueso a la accin calcmica
de la PTH.
La hiperfosfatemia de cualquier causa, ya sea debida a
aporte exgeno en enemas, lisis de clulas tumorales, rabdomilisis, etc., disminuye directamente los niveles de calcio
srico.
De manera excepcional, las metstasis osteoblsticas pueden acompaarse de hipocalcemia debida a la aposicin de
calcio en el hueso (sndrome del hueso hambriento). Este
mismo sndrome puede aparecer tras la correccin del hiperparatiroidismo primario mediante la extirpacin del adenoma de paratiroides o bien tras el trasplante renal funcionante, que tiende a suprimir el hiperparatiroidismo secundario
propio de la insuficiencia renal crnica.
El mecanismo de la hipocalcemia que se presenta durante
la fase aguda de la pancreatitis no se ha esclarecido totalmente. Parece ser que en primer lugar se produce un fenmeno de saponificacin del calcio en la cavidad abdominal,
y que la respuesta de la paratiroides a la hipocalcemia resultante es inadecuada, producindose un estado de hipoparatiroidismo relativo. En la tabla 15.10 se resumen las principales causas de hipocalcemia.
Cuadro clnico. La tetania producida por un aumento de la
irritabilidad neuromuscular es el signo clnico fundamental
de la hipocalcemia. Empieza con parestesias circumorales y
acras para seguir con espasmos musculares que terminan
1847
TABLA 15.10. Causas de hipocalcemia

Hipoalbuminemia
Hipoparatiroidismo
Seudohipoparatiroidismo
Hipomagnesemia
Dficit de vitamina D
Nutricional
Malabsorcin
Hepatopatas
Frmacos que facilitan la degradacin de la vitamina D
Fenobarbital
Alcohol
Difenilhidantona
Sndrome nefrtico
Raquitismo dependiente de la vitamina D
Insuficiencia renal
Hiperfosfatemia
Sndrome del hueso hambriento
Pancreatitis
en el caracterstico espasmo carpopedal. La tetania latente

puede ponerse de manifiesto estimulando ligeramente la
zona del nervio facial para producir una contraccin de los
msculos faciales (signo de Chvostek) o inflando un manguito de presin por encima del nivel de presin arterial sistlica durante 3 min para producir el espasmo carpal (signo de
Trousseau). La hipocalcemia intensa puede llegar a ocasionar verdaderas convulsiones y edema de papila. Los nios
con hipocalcemia crnica de inicio temprano, particularmente si se debe a seudohipoparatiroidismo, pueden presentar retraso mental. En el adulto, la hipocalcemia importante
ocasiona a veces demencia o psicosis. Se pueden dar toda
una variedad de trastornos extrapiramidales, desde la coreoatetosis hasta el hemibalismo. En ocasiones, pero no siempre,
los trastornos extrapiramidales pueden asociarse a calcificaciones de los ganglios basales. En el hipoparatiroidismo
existen con mucha frecuencia alteraciones ectodrmicas: dermatitis, eccema, psoriasis, alopecia, presencia de surcos
transversales en uas, etc. La moniliasis mucocutnea es caracterstica del hipoparatiroidismo asociado a otros dficit
endocrinos (sndrome de candidiasis-endocrinopata). La hipocalcemia crnica puede acompaarse de cataratas. Si la
hipocalcemia ya existe durante las primeras fases del desarrollo, aparecen anomalas dentarias de varios tipos.
En el sistema cardiovascular, la hipocalcemia alarga el intervalo QT del ECG, disminuye la sensibilidad a la digital, disminuye la contractilidad miocrdica y puede contribuir al
desarrollo de insuficiencia cardaca y arritmias ventriculares.
Tratamiento. La hipocalcemia aguda sintomtica se trata
con la administracin intravenosa de 200-300 mg de calcio,
por lo general en forma de gluconato clcico. Una ampolla
de 10 mL de gluconato clcico al 10% contiene 90 mg de calcio. El gluconato es preferible al cloruro clcico porque este
ltimo tiene un efecto irritante si se extravasa. Hay que evitar
mezclar el calcio con soluciones que contengan bicarbonato, porque precipitan. La posible hipomagnesemia requiere
identificacin y correccin adecuadas.
El tratamiento de la hipocalcemia crnica, ya sea debida a
hipoparatiroidismo o a dficit de vitamina D, se basa en el
aporte de vitamina D y suplementos de calcio por va oral. El
calcio se da en forma de lactato, gluconato o carbonato clcico, a dosis de 2-4 g por da. El preparado de vitamina D que
se escoja depender de la enfermedad de base y de la familiaridad del mdico con el producto. Actualmente, los compuestos ms utilizados son el 25-(OH)-D3 (calcifediol) y el
1,25-(OH)2-D3 (calcitriol). Ambos son tiles en las situaciones
en las que se encuentra disminuida la actividad de la 25-hidroxilasa heptica o cuando existen prdidas excesivas de
25-(OH)-D3, como en el sndrome nefrtico o las alteraciones
de la circulacin enteroheptica. El calcitriol tiene la ventaja de su mayor rapidez de accin. En caso de acumulacin,
1848
los efectos del calcitriol tambin desaparecen con mayor rapidez, en cuestin de das o como mximo una semana. En
el hipoparatiroidismo, las dosis de calcifediol oscilan entre
50 y 200 g/da y las de calcitriol entre 0,5 y 2 g/da. En la insuficiencia renal, la hipocalcemia sintomtica es poco frecuente, y el tratamiento se dirige especialmente a corregir la
osteodistrofia renal, impidiendo la absorcin intestinal de
fosfatos con hidrxido de aluminio y aportando la vitamina
D que el rin es incapaz de producir. El calcitriol tiene una
gran utilidad en esta situacin.

del fosfato
El fsforo existe en el organismo fijado al oxgeno, y por
ello suele hablarse ms de fosfato (PO4) que de fsforo. El
fosfato tiene gran importancia para muchos aspectos de la
funcin celular. El fosfato intracelular sirve de sustrato para
la formacin de los enlaces de alto nivel energtico del ATP,
es un constituyente importante de los fosfolpidos de la membrana celular e interviene en la regulacin del calcio intracelular a travs del control de la captacin de calcio por parte
de las mitocondrias. El fosfato influye en algunas reacciones
enzimticas, como la hidroxilacin renal de la 25-(OH)-D3 a
1,25-(OH)2-D3, e interviene en el mecanismo que regula la capacidad de la hemoglobina para transportar oxgeno, por su
relacin con la sntesis de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) intraeritrocitario.
El 80% del fosfato ingerido con la dieta se absorbe en el
yeyuno y el duodeno. La absorcin intestinal de fosfato se ve
facilitada en gran medida por la vitamina D3.
La concentracin de fosfato srico es regulada principalmente por el rin. La reabsorcin tubular de fosfato disminuye por efecto de la PTH y al aumentar el fosfato en la
dieta. La distribucin de fosfato a travs de las membranas
celulares es influida por varios factores, entre los que se encuentran la concentracin intracelular de fosfato y el metabolismo celular de glucosa.
Hiperfosfatemia
Etiologa. La causa ms frecuente de hiperfosfatemia es la
insuficiencia renal. Hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal crnica, debido al efecto fosfatrico compensador que ejerce la PTH, los niveles de fosfato no aumentan
hasta que el filtrado glomerular ha descendido por debajo de
los 25 mL/min. La insuficiencia renal aguda debida a rabdomilisis se acompaa de hiperfosfatemia especialmente acusada, porque a la falta de excrecin renal se une la liberacin de fosfato endgeno procedente del catabolismo
muscular.
La hiperfosfatemia es un signo caracterstico de hipoparatiroidismo y es una consecuencia de la falta de accin fosfatrica de la PTH. Otras enfermedades endocrinas capaces de
inducir hiperfosfatemia son el hipertiroidismo y la acromegalia.
Los difosfonatos que a veces se utilizan en el tratamiento
de la enfermedad de Paget se asocian a hiperfosfatemia. El
mecanismo es quiz mixto, por aumento de la reabsorcin
tubular de fosfato y por alteracin de su mecanismo de distribucin intracelular.
La acidosis lctica y la acidosis respiratoria crnica pueden
producir ligeras elevaciones del fosfato srico. El mecanismo
es desconocido.
La calcinosis tumoral es un trastorno por lo general familiar que se caracteriza por hiperfosfatemia, normocalcemia y
depsitos de grandes masas de fosfato clcico alrededor de
las articulaciones. La patogenia de la enfermedad consiste
en un aumento primario en la reabsorcin de fosfato por parte del tbulo renal.

El excesivo aporte exgeno de fosfatos puede conducir a
hiperfosfatemia. Esta circunstancia se da sobre todo en los
nios a los que se administran enemas hipertnicos con fosfato y en adultos con cierto grado de insuficiencia renal que
abusan de laxantes, muchos de los cuales contienen cantidades significativas de fosfatos. Con la liberacin de grandes
cantidades de fosfato intracelular tambin puede producirse
hiperfosfatemia intensa. Sirven de ejemplos la rabdomilisis
de cualquier causa y el tratamiento quimioterpico de una
gran variedad de leucemias y linfomas. La lisis celular libera
fosfatos que se acumulan en sangre.
La disproteinemia del mieloma, de la macroglobulinemia
de Waldenstrn y de otras discrasias de clulas plasmticas
puede producir seudohiperfosfatemia al interferir la banda
monoclonal en el sistema analtico de determinacin del fosfato.
Cuadro clnico. La hiperfosfatemia induce la formacin de
complejos insolubles de fosfato clcico, resultando en hipocalcemia y las calcificaciones metastsicas en tejidos blandos. La hiperfosfatemia aguda puede causar tetania, hipotensin, insuficiencia renal aguda y paro cardaco por depsitos
de fosfato clcico en el corazn. El riesgo de insuficiencia renal aguda por la acumulacin de fosfato en los tbulos renales es particularmente notable tras el tratamiento quimioterpico de procesos linfoproliferativos, cuando suele coexistir el
factor sobreaadido de la hiperuricemia.
La incidencia de calcificaciones metastsicas es directamente proporcional al producto calcio-fsforo. Con productos superiores a 70 ya se dan calcificaciones metastsicas,
que pueden verse favorecidas por la alcalosis local de algunos rganos como la crnea, el estmago, el pulmn y el rin.
La hiperfosfatemia crnica de la insuficiencia renal es uno
de los principales factores responsables de la caracterstica
osteodistrofia. Aparte de producir hipocalcemia por un mecanismo directo, disminuye la sntesis de 1,25-(OH)2-D3 por el
parnquima renal y ejerce un efecto inhibidor sobre la resorcin sea. Estos dos ltimos mecanismos agravan la hipocalcemia.
Tratamiento. Si la creatinina srica es normal, la hiperfosfatemia aguda se trata con hidratacin forzada (3-6 L de suero
fisiolgico/24 h) y acetazolamida (15 mg/kg cada 4 h). Estas
medidas aumentan la eliminacin urinaria de fosfato. Si existe insuficiencia renal importante, el nico tratamiento efectivo es la dilisis.
La hiperfosforemia crnica de la uremia irreversible se trata con una dieta pobre en fosfatos y con quelantes intestinales del fsforo como el hidrxido de aluminio, 4-6 g/da, o el
carbonato clcico 4-6 g/da.
Hipofosfatemia
Etiologa. Los estados diarreicos crnicos, los sndromes de
malabsorcin y la excesiva ingestin de alcalinos que contengan hidrxido de aluminio pueden producir hipofosfatemia por prdidas digestivas de fosfato.
El dficit de vitamina D se acompaa con frecuencia de hipofosfatemia, a la que se llega por un doble mecanismo: disminucin de la absorcin intestinal de fosfato secundaria al
propio dficit de vitamina D y prdidas urinarias de fosfato
producidas por el hiperparatiroidismo secundario que resulta de la hipocalcemia propia de esta deficiencia vitamnica.
La hipofosfatemia por prdidas renales de fosfato aparece
en varias circunstancias. La administracin de diurticos que
actan en el tbulo proximal, como la acetazolamida, reduce la reabsorcin proximal de fosfato, al igual que lo hace la
expansin del volumen extracelular con suero fisiolgico o bicarbonato. La PTH es responsable, por su efecto fosfatrico,
de la hipofosfatemia moderada observada en el hiperparatiroidismo tanto primario como secundario (con funcin renal
normal).
En el sndrome de Fanconi, la disfuncin del tbulo proximal impide la reabsorcin de fosfato, siendo la hipofosfatemia resultante una de las caractersticas tpicas del trastorno,
junto con aminoaciduria, glucosuria, hiperuricosuria y acidosis tubular renal. El raquitismo resistente a la vitamina D es un
trastorno familiar que se transmite con carcter ligado al
sexo y que se caracteriza por hipofosfatemia con prdidas renales de fosfato, normocalcemia, retraso del crecimiento y
raquitismo. La causa de la enfermedad probablemente radique en un trastorno primario de la reabsorcin de fosfato en
el rin y tambin en el intestino. No se corrige con vitamina
D. La glucosa y el fosfato compiten por la reabsorcin en el
tbulo proximal. Por este motivo, la glucosuria puede inducir
prdidas urinarias de fosfato y facilitar la aparicin de hipofosfatemia. Algunos casos de hipercalciuria idioptica se
acompaan de hiperfosfaturia y discreta hipofosfatemia. El
mecanismo no se conoce, pero el hiperparatiroidismo parece descartado como causa, ya que incluso se da en las formas absortivas de hipercalciuria, que cursan con niveles bajos de PTH. Despus del trasplante renal no es infrecuente
observar hipofosfatemia por prdidas urinarias excesivas de
fosfatos. Al parecer, la PTH no interviene en la patogenia
de este fenmeno.
El paso de fosfato del compartimiento extracelular al intracelular para formar compuestos fosforilados puede producir
hipofosfatemia y ocurre tras la administracin de insulina o
de sueros glucosados, en la alcalosis respiratoria y con pautas de nutricin parenteral que no incorporen suplementos de
fosfato. Durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica es
frecuente observar fosfatos inferiores a 2 mg/dL. Intervienen
el efecto fosfatrico de la glucosuria, la administracin de insulina y sueros glucosados y un posible estado basal ya algo
deficiente en fosfato.
El alcoholismo crnico es, con toda probabilidad, la causa
ms frecuente de hipofosfatemia en pacientes hospitalizados. Se hallan implicados mltiples factores. Antes de llegar
al hospital predisponen a la hipofosfatemia la falta de ingesta
adecuada, malabsorcin, dficit de vitamina D con hiperparatiroidismo secundario, etc. Una vez ingresado no es infrecuente que el alcohlico desarrolle alcalosis respiratoria
como consecuencia de encefalopata heptica o delirium tremens y que sea tratado con soluciones glucosadas. Todo ello
se combina para producir hipofosfatemia acusada, generalmente a las 24 h del ingreso.
La tabla 15.11 resume las principales causas de hipofosfatemia.
Cuadro clnico. Las dos anormalidades celulares ms importantes en los estados de hipofosfatemia son la disminu-
TABLA 15.11. Causas de hipofosfatemia

Malabsorcin
Hidrxido de aluminio
Dficit de vitamina D
Prdidas renales
Diurticos
Expansin del volumen extracelular
Hiperparatiroidismo
Sndrome de Fanconi
Raquitismo resistente a la vitamina D
Glucosuria
Hipercalciuria idioptica
Trasplante renal
Redistribucin al compartimiento intracelular
Suero glucosado
Insulina
Alcalosis respiratoria
Nutricin parenteral sin fosfatos
Tratamiento de la acidosis diabtica
Alcoholismo
1849
cin de ATP intracelular y la reduccin del contenido de 2,3DPG de los hemates, con la consiguiente dificultad para liberar el oxgeno de la hemoglobina y un estado de hipoxia
tisular relativa. La disminucin de ATP afecta los procesos
celulares que requieren energa. Estas dos anomalas son posiblemente la base de los trastornos clnicos asociados a la
hipofosfatemia. En general se requieren niveles de fosfato inferiores a 1,5 mg/dL para producir sntomas.
La hipofosfatemia se asocia a una miopata caracterizada
por debilidad muscular proximal y anomalas del electromiograma. En casos extremos puede afectar la musculatura respiratoria y producir insuficiencia ventilatoria. Se han descrito
episodios de rabdomilisis aguda con gran aumento de la
creatinfosfocinasa, especialmente en alcohlicos que desarrollan hipofosfatemia. Adems de la miopata perifrica puede darse una miocardiopata congestiva reversible.
Adems de la reduccin del 2,3-DPG eritrocitario, la hipofosfatemia es capaz de inducir varios trastornos hematolgicos, como anemia hemoltica, disfuncin plaquetaria y disminucin de la capacidad fagocitaria de los neutrfilos, pero
estas anomalas suelen ser discretas y rara vez adquieren significacin clnica.
En el hueso, la hipofosfatemia prolongada produce osteomalacia por un mecanismo directo o independiente de cualquier cambio de vitamina D.
Si la hipofosfatemia es intensa puede causar una encefalopata metablica con confusin, obnubilacin, convulsiones
y coma.
Tratamiento. El fosfato se administra preferiblemente por
va oral, siempre que sea posible. La dosis es de 2 g/4 h.
Cuando se haya llegado a un nivel srico de 2,5 mL/dL hay
que suspender la administracin oral de fosfatos.
Si la va oral no es posible, se puede administrar por va intravenosa (2 mg/kg/6 h). Ello slo es justificable en el tratamiento urgente de pacientes agudos con hipofosfatemia intensa y sintomtica. Hay que monitorizar con frecuencia los
niveles sricos. El tratamiento profilctico con fosfato intravenoso slo tiene una indicacin: la nutricin parenteral. Se recomiendan 450 mg de fosfato por cada 1.000 kcal perfundidas.

del magnesio
El magnesio es el segundo ion intracelular ms abundante, despus del potasio. El magnesio se absorbe en el intestino delgado. Con una dieta normal se absorbe el 30-60% del
magnesio ingerido. Al parecer, el tubo digestivo modula la
absorcin de magnesio con respecto a las necesidades del
organismo. En caso de privacin, aumenta la absorcin intestinal de magnesio, y si se incrementa su ingestin, disminuye recprocamente la absorcin intestinal. El rin es el
otro rgano que regula el contenido corporal de magnesio.
El magnesio se reabsorbe principalmente en la porcin gruesa ascendente del asa de Henle. No se conocen con exactitud los mecanismos hormonales que regulan este proceso reabsortivo, pero la eliminacin urinaria de magnesio aumenta
si se produce una sobrecarga oral de este ion. Por el contrario, si se imponen restricciones dietticas de magnesio, la eliminacin urinaria disminuye.
Hipermagnesemia
Etiologa. La causa ms frecuente de hipermagnesemia es la
insuficiencia renal. Los enfermos con insuficiencia renal corren el riesgo de desarrollar hipermagnesemia sintomtica si
reciben anticidos o laxantes que contengan magnesio.
1850
El sulfato de magnesio es usado a menudo por los obstetras en el tratamiento de la eclampsia. Ello puede inducir hipermagnesemia tanto en la madre como en el recin nacido.
La insuficiencia suprarrenal y la hipotermia son otras dos
causas infrecuentes de hipermagnesemia.
Cuadro clnico. La hipermagnesemia inhibe la liberacin
presinptica de acetilcolina, con lo que bloquea la transmisin neuromuscular y deprime asimismo el sistema de conduccin del corazn. En consecuencia, con niveles altos de
magnesio (7 mmol/L), pueden aparecer parlisis muscular,
cuadripleja e insuficiencia ventilatoria, junto con bradiarritmias, que pueden llegar al bloqueo auriculoventricular completo y al paro cardaco. El magnesio tiene efecto vasodilatador perifrico, que se traduce en hipotensin. En contra de lo
que generalmente se cree, la hipermagnesemia no deprime
de modo significativo el SNC, y los pacientes suelen estar
conscientes, aunque den la impresin de obnubilacin por
no poder utilizar los medios usuales de comunicacin como
consecuencia de la paresia muscular.
La hipermagnesemia crnica moderada de la insuficiencia
renal no produce sntomas.
Tratamiento. Si la hipermagnesemia es acusada y el paciente tiene sintomatologa muscular o cardaca, el tratamiento
inmediato es la administracin de gluconato clcico. El calcio acta como antagonista del magnesio a nivel perifrico.
La hemodilisis con un bao de dilisis sin magnesio es otro
mtodo efectivo para corregir rpidamente la hipermagnesemia, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.
La hipermagnesemia crnica moderada y asintomtica habitualmente no requiere tratamiento.
Hipomagnesemia
Etiologa. La hipomagnesemia puede ser debida en primer
lugar a un dficit de absorcin intestinal, como el que acompaa a los sndromes de malabsorcin. Se han descrito igualmente pacientes con un defecto aislado en la absorcin gastrointestinal de magnesio (hipomagnesemia primaria). Una
proporcin considerable de nios con kwashiorkor presentan reduccin del magnesio. Sin embargo, la causa ms frecuente de hipomagnesemia en nuestro ambiente probablemente sea el alcoholismo. Aunque se ha comprobado que la
intoxicacin aguda con etanol aumenta la eliminacin urinaria de magnesio, otros factores, como la reduccin de ingesta, los vmitos, la diarrea, la malabsorcin por pancreatitis
crnica, la hepatopata con hiperaldosteronismo secundario,
etc., son ms importantes en la produccin de dficit de
magnesio en el paciente alcohlico.
Otro mecanismo de produccin de hipomagnesemia es a
travs de prdidas renales. Estos casos se identifican por una
magnesuria elevada (superior a 1 mEq o a 12 mg/24 h) coincidiendo con la hipomagnesemia. Las prdidas renales de
magnesio pueden ser consecuencia de un trastorno familiar
primario de la funcin tubular renal o bien ser secundarios al
uso de diurticos, la hiperaldosteronismo primario o secundario, al sndrome de Bartter, a la secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica, a la nefrotoxicidad de algunos antibiticos, especialmente aminoglucsidos, a diuresis postobstructiva y a la diuresis que se produce tras el trasplante renal
funcionante. Tanto el sodio como el calcio estn relacionados con el magnesio para su reabsorcin tubular y, por consiguiente, en las circunstancias en que aumenta la natriuria
(como en la expansin del volumen extracelular) o la calciuria (como en el hiperparatiroidismo), tambin se incrementan las prdidas urinarias de magnesio. El cisplatino produce
una tubulopata con prdidas urinarias elevadas de magnesio que puede acompaarse de hipomagnesemia.
Durante la correccin de la cetoacidosis diabtica es frecuente observar hipomagnesemia, que puede llegar a ser intensa. Intervienen principalmente dos factores: en primer lu-
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BSICO
TABLA 15.12. Causas de hipomagnesemia
existir tambin encefalopata metablica, con desorientacin,

convulsiones y obnubilacin.
Aunque la hipomagnesemia es capaz de provocar tetania
por s misma, la gran mayora de los casos de tetania que
aparecen durante el curso de la reduccin de magnesio se
deben a hipocalcemia. El mecanismo se expone en el apartado de Hipocalcemia.
La disminucin de magnesio favorece la aparicin de arritmias graves ventriculares, especial pero no exclusivamente
en enfermos digitalizados.
La reduccin de magnesio tambin limita la capacidad renal de conservacin del potasio, de manera que es muy comn observar hipopotasemia junto a hipomagnesemia. La hipopotasemia es en estos casos refractaria a la administracin
de potasio, pero se corrige al aportar magnesio.
Dficit de absorcin intestinal

Malabsorcin
Hipomagnesemia primaria
Kwashiorkor
Alcoholismo
Prdidas renales
Nefropata familiar con prdida de magnesio
Diurticos
Hiperaldosteronismo
Sndrome de Bartter
Sndrome de la secrecin inadecuada de ADH
Antibiticos
Cisplatino
Diuresis postobstructiva
Trasplante renal
Hipercalciuria (hiperparatiroidismo)
Natriuresis
Acidosis diabtica
Redistribucin de magnesio
Acidosis diabtica (durante el tratamiento)
Tratamiento de la acidosis urmica
Nutricin parenteral
Otras causas
Vitamina D
Posparatiroidectoma
Hipertiroidismo
Ciclosporina A
Tratamiento. Consiste en la administracin de alguna sal

magnsica por va parenteral. La ms usada es el sulfato magnsico. El tratamiento de la hipomagnesemia no es habitualmente un problema urgente, y la dosis total puede repartirse
a lo largo de 3 das. Aunque no hay normas fijas, las dosis recomendables son de unos 150 mEq de magnesio por va intramuscular distribuidos en 3 das o bien 100 mEq de magnesio por va intravenosa en el mismo perodo de tiempo.
gar, la diuresis osmtica y la eliminacin urinaria de cidos

orgnicos fuerzan prdidas considerables de magnesio con
la orina, y en segundo lugar se produce un paso de magnesio
hacia el compartimiento intracelular. El paso de magnesio al
interior de la clula tambin ocurre tras la correccin de la
acidosis metablica de la insuficiencia renal o en la nutricin
parenteral desprovista de magnesio.
Finalmente, puede aparecer hipomagnesemia en circunstancias como la administracin de vitamina D, despus de paratiroidectoma (por depsito de magnesio en el hueso) o en
el hipertiroidismo, por mecanismo an no aclarado. En la tabla 15.12 se resumen las causas de hipomagnesemia.
Cuadro clnico. En numerosos enfermos, la disminucin de
magnesio srico no ocasiona manifestaciones clnicas. Cuando aparecen sntomas (generalmente con niveles de magnesio inferiores a 1,5 mg/dL) se localizan de modo principal en
el sistema neuromuscular, con astenia, hiperexcitabilidad
muscular manifestada en forma de fasciculaciones, mioclonas, signos de Chvostek y Trousseau positivos o incluso tetana franca. Cuando hay hipomagnesemia, se facilita la liberacin de acetilcolina en la placa motora y se produce el
cuadro clnico de hiperexcitabilidad neuromuscular. Puede
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Alteraciones del equilibrio cido-bsico

A. Botey Puig
Consideraciones fisiolgicas
A pesar de que diariamente se incorporan al organismo de
70 a 100 mmol de hidrogeniones (cidos no voltiles) procedentes de la dieta y del metabolismo, y 20.000 mmol de cido carbnico, la concentracin en sangre arterial y lquido
intersticial se mantiene muy baja, en comparacin con otros
iones (sodio, potasio y cloro), y entre unos lmites muy estrechos: 45 a 35 nmol/L (pH: 7,35-7,45). Esto es necesario, ya
que los hidrogeniones (protones) son tan activos que peque-
os cambios en concentracin (0,1-0,2 de pH) pueden alterar las reacciones enzimticas y los procesos fisiolgicos. El
organismo se defiende de estos cambios con los sistemas
tampn, los cuales captan o liberan protones de forma inmediata, en respuesta a cambios en la acidez. La regulacin ltima del pH depende de los pulmones y de los riones. Los lmites de pH compatibles con la vida oscilan entre 6,8 y 7,8.
En el lquido extracelular, el principal sistema tampn es
el formado por el ion bicarbonato y su cido conjugado (cido carbnico). Es el ms importante, por ser el ms abun1851
dante y porque el cido carbnico est en equilibrio con el

anhdrido carbnico, controlado por la funcin respiratoria,
y el ion bicarbonato que est controlado por el rin. La relacin entre el pH (- log [H+]) y los componentes de este sistema tampn se expresa por la ecuacin de Henderson-Hasselbalch:
pH = pK + log
[HCO3]
[H2CO3]
donde pK es la constante de disociacin de cido carbnico (H2CO3 H+ + HCO3) y tiene un valor de 6,1 a 37 C;
[HCO3] es la concentracin de bicarbonato en plasma expresado en mmol/L, y [H2CO3] es la concentracin de cido
carbnico en plasma y que es igual a pCO2 (en mmHg),
donde es la constante de solubilidad del anhdrido carbnico y tiene un valor de 0,031 (CO2 + H2O H2CO3). Por tanto, para el sistema tampn bicarbonato, el pH depender del
cociente entre la concentracin de bicarbonato y el CO2 disuelto, cociente que tiende a mantenerse constante y que en
condiciones normales, con una presin parcial de CO2
(pCO2) de 40 mmHg y un bicarbonato de 24 mmol/L, es de
20/1. As, el pH normal es:
pH = 6,1 + log
24111
= 6,1 + log 20 = 7,4
0,03 40
De todas formas, el pH arterial proporciona una informacin cualitativa pero no cuantitativa del estado cido-bsico
de los lquidos corporales. Los protones difunden con mucha rapidez a travs de la membrana celular, y dos terceras
partes de la sobrecarga de cido o de base en un momento
dado difunden al espacio intracelular y son neutralizados
por los tampones intracelulares, los ms importantes de los
cuales son las protenas, los fosfatos orgnicos y el carbonato
seo. Este intercambio tiende a minimizar las variaciones
en el pH extracelular. El pH intracelular es de alrededor
de 7,0, aunque vara segn la estirpe y la actividad de las clulas. La capacidad tampn total del organismo es de unos
15 mmol/kg/da.
El aparato respiratorio controla los niveles de pCO2. La
fuente ms importante de produccin endgena de cidos
voltiles proviene de la combustin de glucosa y cidos grasos en CO2 y agua. El CO2 producido en los tejidos es transportado por los hemates donde, por la accin de la anhidrasa carbnica, se convierte en cido carbnico. Los protones
as formados son tamponados por la hemoglobina (tampn
intracelular) con salida de ion bicarbonato e intercambio
con cloro. Cuando la sangre circula por los pulmones, entra
bicarbonato en el hemate (con la consiguiente salida de
cloro), que se combina con el protn para formar cido carbnico, que a su vez se disocia en CO2 y agua. Este CO2 difunde a travs de la membrana del hemate y el epitelio alveolar. En circunstancias normales, la produccin de CO2 tisular
se mantiene constante y sus niveles en sangre dependen de
la ventilacin pulmonar. El control de la ventilacin est mediado por quimiorreceptores localizados en el centro respiratorio medular y en el seno carotdeo. Ambos son muy sensibles a pequeos cambios en el pH del LCR y lquido arterial,
respectivamente. El aparato respiratorio, adems de eliminar
la produccin endgena de CO2, utiliza la variacin de la
pCO2 como un mecanismo de adaptacin (respuesta)
a cambios de concentracin de hidrogeniones, inducidos
por alteraciones no respiratorias. As, un aumento en la concentracin de hidrogeniones (descenso del pH) produce un
estmulo inmediato de los quimiorreceptores, con la consiguiente hiperventilacin y descenso de la pCO2 en forma proporcional al descenso del tampn bicarbonato a fin de mantener constante el cociente HCO3/pCO2, con lo que se
neutraliza el descenso del pH.
La principal fuente de cidos no voltiles proviene del metabolismo proteico que produce cido sulfrico (metionina y
cistena) y cido clorhdrico (lisina y arginina). Otras fuentes
1852
son la combustin incompleta de hidratos de carbono y grasas con la liberacin de cido lctico y cetocidos, el metabolismo de nucleoprotenas que producen cido rico y el metabolismo de compuestos de fsforo orgnico con liberacin de
protones y fosfatos inorgnicos. En condiciones normales, la
produccin de cidos no voltiles es de 1 mmol/kg/da. El rin es el rgano encargado de eliminar estos hidrogeniones y
mantener constante la concentracin de bicarbonato en plasma. Los mecanismos que intervienen en este proceso son bsicamente la reabsorcin del bicarbonato filtrado y la regeneracin de bicarbonato por cada hidrogenin eliminado.
1. En condiciones normales, todo el bicarbonato filtrado
por el glomrulo, algo ms de 4.000 mmol/da, debe reabsorberse. El 85% del bicarbonato filtrado es reabsorbido junto
con sodio en el tbulo contorneado proximal. Por cada ion
bicarbonato que se recupera se secreta una hidrogenin que
es transportado en la luz tubular en forma de CO2 y agua, y
de NH4+. El factor principal que regula esta reabsorcin es el
mismo que regula la reabsorcin proximal de sodio. As, un
descenso del volumen circulante efectivo (hipovolemia) aumenta la reabsorcin fraccional de bicarbonato, y viceversa,
en este segmento. La angiotensina II es un potente regulador
de la absorcin proximal de bicarbonato. Tambin influye la
pCO2 arterial. Un incremento en la pCO2 arterial aumenta
la reabsorcin proximal de bicarbonato, mientras que un
descenso la disminuye. La hipopotasemia tambin incrementa esta reabsorcin, presumiblemente a travs de un aumento de la concentracin intracelular de hidrogeniones.
2. La regeneracin de bicarbonato ocurre de manera simultnea a la excrecin de hidrogeniones (cidos no voltiles) y se efecta sobre todo en los segmentos distales de la
nefrona. En las clulas de los tbulos colector cortical y medular, por cada hidrogenin que se forma y se secreta hacia
la orina, un ion bicarbonato se forma y se reabsorbe hacia los capilares peritubulares junto con sodio. En el interior
de estas clulas, el hidrogenin y el ion bicarbonato se forman a partir del CO2 y agua por mediacin de la anhidrasa
carbnica. Muy pocos hidrogeniones libres son excretados
por la orina, incluso a pH 4,8 y requieren ser tamponados de
inmediato. Una tercera parte de estos hidrogeniones secretados se combinan con tampones urinarios (provenientes de la
filtracin glomerular), principalmente fosfato disdico
(Na2HPO4) para formar fosfato monosdico (NaH2PO4) (acidez titulable). Dos terceras partes de los hidrogeniones secretados se unen al amonaco formado a partir de aminocidos,
como la glutamina, en segmentos ms proximales, para formar el ion amonio que se excreta en forma de cloruro amnico (amoniognesis), neoformndose bicarbonato sdico.
Por tanto, la excrecin de hidrogeniones y la regeneracin
distal de bicarbonato se acompaa de absorcin de sodio.
Todos los factores que favorezcan la reabsorcin de sodio en
este segmento distal aumentan la excrecin cida por la orina. As, la aldosterona promueve la reabsorcin de sodio y la
excrecin de hidrogeniones y potasio en la zona cortical del
tbulo colector. Independientemente, cualquier aumento de
la oferta de sodio en la parte distal de la nefrona en asociacin con aniones poco reabsorbibles favorece el paso de hidrogeniones hacia la luz tubular. La hipopotasemia y la acidosis facilitan la amoniognesis, del mismo modo que un
aumento de la pCO2 provoca neoformacin de bicarbonato.
En resumen, en estas circunstancias, la capacidad renal de
excretar hidrogeniones est aumentada al crearse una situacin favorable al paso de protones de la clula tubular a la
orina. El hipoaldosteronismo, la alcalosis y una oferta reducida de sodio en las porciones distales de la nefrona reducen
bastante la capacidad del rin para excretar cidos.
Valoracin analtica del equilibrio cido-bsico

Para la valoracin completa del equilibrio cido-bsico
hace falta conocer cuatro datos: el pH (o la concentracin
de hidrogeniones en plasma [H+]), la concentracin plasmtica de bicarbonato ([HCO3]), la pCO2 y en ocasiones el hia-
TABLA 15.13. Equivalencia entre pH y concentracin

de iones hidrgeno
pH
H+ (nmol/L)
7,70
7,60
7,50
7,45
7,40
7,35
7,30
7,25
7,20
7,10
7
6,90
20
25
32
35
40
45
50
56
63
79
100
126
to aninico (anion gap). Es decir, medir los componentes

del sistema tampn bicarbonato-cido carbnico. Es preferible efectuar estas determinaciones en sangre arterial o, si es
venosa, extraerla sin torniquete, usar heparina como anticoagulante por alterar apenas la composicin cido-bsico, y realizar las medidas inmediatamente, ya que incluso en condiciones anaerobias y con sangre enfriada el metabolismo celular puede alterar el estado cido-bsico de la muestra. El
bicarbonato en sangre arterial es 1-3 mmol/L inferior al venoso. La concentracin de hidrogeniones (pH) y la pCO2 se determina directamente por tcnicas electroqumicas estndar.
El tercer parmetro puede ser calculado con facilidad. Cada
vez es mayor la tendencia de los laboratorios a expresar de
forma directa la concentracin de hidrogeniones en nmol/L,
con lo que el equilibrio cido-bsico se expresa en la ecuacin de Henderson:
[H+] (nmol/L) = 24
pCO2 (mmHg)0
[HCO3] (mmol/L)
Esta frmula es til para detectar posibles errores en los resultados de laboratorio, puesto que, de ser exactos, los tres
valores remitidos deben satisfacer la ecuacin. La equivalencia entre pH y concentracin de hidrogeniones se muestra
en la tabla 15.13. El contenido plasmtico de CO2 total es un
valor que se mide independientemente como la cantidad de
CO2 liberado al acidificar la muestra, y es igual a la suma
de bicarbonato (que constituye el 95% del CO2 total), el CO2
disuelto (igual a la pCO2 en mmHg 0,031) y el CO2 unido a
protenas. Lo normal es que el CO2 total no exceda en ms
de 1-2 mmol/L al bicarbonato. Las dems determinaciones
que se dan en ocasiones en un anlisis del equilibrio cidobsico como el bicarbonato estndar, el exceso de base,
etc., se calculan de manera indirecta titulando la sangre total
in vitro y no aaden ningn dato til para el diagnstico, por
lo que las consideramos confusas e innecesarias.
Anomalas del equilibrio cido-bsico

Los trminos acidemia y alcalemia significan aumento y
disminucin, respectivamente, de la concentracin plasmtica de hidrogeniones, mientras que los trminos de acidosis o
alcalosis definen los procesos fisiopatolgicos que originan
dichas alteraciones. Cuando las anormalidades del equilibrio

cido-bsico se inician con cambios en la pCO2, los trastornos sern respiratorios: acidosis respiratoria cuando es por
un aumento, y alcalosis respiratoria cuando es por un descenso de la pCO2. Por el contrario, si el trastorno inicial es un
aumento o una disminucin de la cifra de bicarbonatos en
plasma, recibe el nombre de alcalosis o acidosis metablica,
respectivamente. Debido a la existencia de los sistemas tampn, cualquier alteracin de uno de los componentes (p. ej.,
bicarbonato) determina una variacin en el mismo sentido
del otro (pCO2) a fin de intentar mantener constante el cociente HCO3/pCO2, amortiguando la alteracin primaria del
pH. As, ante una acidosis metablica el organismo se defiende con una alcalosis respiratoria (descenso de la pCO2) y viceversa, una alcalosis metablica se acompaa de una acidosis respiratoria secundaria. Los mismo ocurre con los
trastornos respiratorios (tabla 15.14). Con la excepcin de la
alcalosis respiratoria crnica, estos mecanismos compensadores no llegan a normalizar por completo la concentracin
de hidrogeniones. Debido a que la respuesta ventilatoria es
inmediata pero la renal requiere unos das para ajustarse a la
excrecin o retencin de bicarbonato, los trastornos respiratorios se clasifican en agudos o crnicos.
Adems de estos cuatro trastornos simples del equilibrio
cido-bsico, existen trastornos mixtos en los que dos anomalas primarias coexisten simultneamente. Ello puede desviar el pH a niveles peligrosos (p. ej., cuando coexisten una
acidosis metablica y una acidosis respiratoria) o bien presentarse con unos valores de pH, pCO2 y [HCO3] normales
(cuando coexisten una acidosis metablica y una alcalosis
metablica) como puede ocurrir en la uremia que desarrolla
una alcalosis metablica por vmitos. Estos trastornos mixtos
son en ocasiones difciles de diagnosticar, pero es imprescindible hacerlo para un correcto tratamiento. Una valoracin
del hiato aninico puede resultar muy til, especialmente en
el caso de una acidosis metablica.
Hiato aninico
Partiendo de que la cantidad de aniones en el organismo
iguala la cantidad de cationes y que todos no son fcilmente
medibles, se define como hiato aninico o intervalo aninico (anion gap):
Hiato aninico = [Na+] ([Cl] + [HCO3])
El valor normal es de 12 mmol/L (oscila entre 8 y 16). El
mismo concepto puede expresarse como (Na+ + cationes indeterminados) = (Cl + HCO3 + aniones indeterminados), lo
que es igual a hiato aninico = cationes indeterminados aniones indeterminados.
Entre los aniones indeterminados cabe citar la albmina y,
de menor importancia, las protenas alfa y beta; 1 g/dL de
protenas con carga negativa equivale aproximadamente a
1,7-2,4 mmol/L. Otros aniones indeterminados sern el fosfato, el sulfato, el lactato y otros aniones orgnicos (cetocidos). Entre los cationes indeterminados se incluyen las gammaglobulinas, el calcio, el magnesio y, por conveniencia, el
potasio.
El hiato aninico disminuido puede observarse cuando
aumentan los cationes (no sodio): potasio, calcio, magnesio,
litio, gammaglobulinas (mieloma mltiple), o descienden los
TABLA 15.14. Respuesta fisiolgica en los diferentes tipos de alteraciones del equilibrio cido-bsico
Alteracin
Trastorno
primario
Efecto
Respuesta
secundaria
Relacin con el
trastorno primario*
Tiempo de mxima
compensacin
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria
[HCO3]
[HCO3]
pCO2
pCO2
pH ( [H+])
pH ( [H+])
pH ( [H+])
pH ( [H+])
pCO2
pCO2
[HCO3]
[HCO3]
n pCO2 = 1-1,5 n [HCO3]

n pCO2 = 0,5-1 n [HCO3]
n [HCO3] = 0,3-0,4 n pCO2**
n [HCO3] = 0,4-0,5 n pCO2**
6-12 h
6-12 h
3-5 das
3-5 das
* Estas relaciones matemticas son valores medios, fruto de observaciones empricas. pCO2 en mmHg; (HCO3) en mmol/L.
** En los trastornos respiratorios agudos n [H+] = 0,75 n pCO2.
1853
aniones como en el caso de una hipoalbuminemia. Por el

contrario, un aumento del hiato aninico se observa en caso
de hipopotasemia, hipocalcemia o hipomagnesemia, o por
incrementos de aniones (no cloro ni bicarbonato). Esto ltimo ocurre en: a) acidosis metablica por cido lctico, cetocidos, insuficiencia renal o por txicos (salicilatos, etilenglicol, metanol o paraldehdo); b) administracin de sales
sdicas de cidos orgnicos: lactato sdico, acetato sdico
(dilisis) y citrato sdico (transfusiones sanguneas); c) carbenicilina sdica a grandes dosis, y d) alcalemia de cualquier etiologa, aunque por lo general no lo aumenta ms de
2-3 mmol/L.
Acidosis metablica
Fisiopatologa. La acidosis metablica se caracteriza por un
descenso del pH (aumento de [H+]), de la concentracin
plasmtica de bicarbonato (trastorno primario) y de la pCO2
(trastorno secundario). El descenso de la pCO2 corresponde
a un estmulo del centro respiratorio debido a la acidemia. Si
la acidosis metablica no est complicada, la cada de la
pCO2 (en mmHg) equivale a 1-1,5 veces el descenso del bicarbonato en mmol/L (tabla 15.14).
Los sensores predominantes en este estmulo son los quimiorreceptores centrales. La barrera hematoencfalica es
permeable al CO2, pero en la acidosis metablica el pH arterial y la concentracin de bicarbonato descienden ms rpidamente que el pH en el LCR, por lo que en la acidosis
metablica aguda deben transcurrir 6-12 h para obtener
la mxima compensacin respiratoria. Si la disminucin
de la pCO2 fuera inferior, y por tanto hubiera unos niveles de
pCO2 superiores a los esperados, existira acidosis respiratoria concomitante, como puede ocurrir en un paciente
afecto de edema pulmonar grave que desarrolla una acidosis metablica (lctica por hipoxemia) y respiratoria a la vez.
Si la pCO2 es inferior a la calculada habr una acidosis metablica asociada a una alcalosis respiratoria, como puede
ocurrir en la intoxicacin por salicilatos, en una enfermedad heptica grave o en una sepsis por gramnegativos. Rara
vez el descenso de la pCO2, secundario a una acidosis metablica, se sita por debajo de 15 mmHg. Si la funcin
renal est conservada, el rin empieza a aumentar la excrecin de cidos; al inicio aumenta la titulacin de fosfato
urinario y a los pocos das la produccin de amonio, que llega a ser el mecanismo cuantitativamente ms importante
para la excrecin neta de cido, la cual puede aumentar de
5 a 10 veces.
Patogenia. La acidosis metablica se produce por dos mecanismos bsicos: acumulacin de cidos no voltiles (aumento de produccin o falta de excrecin) o prdida de bicarbonato del lquido extracelular. Las causas que la
provocan se exponen en la tabla 15.15, y pueden clasificarse
en dos grandes grupos: aquellas con un hiato aninico aumentado, que se debe a la acumulacin de un cido cuyo
anin no es el cloro, con lo que disminuye el ion bicarbonato con normocloremia, y aquellas otras con hiato aninico
normal en que el descenso del ion bicarbonato es igual al
aumento del ion cloro. Ello implica una funcin renal conservada y que no haya una sobreproduccin de cidos orgnicos.
Acidosis metablica con hiato aninico aumentado (normoclormica). La causa ms frecuente de acidosis metablica
aguda es una produccin aumentada de cidos no voltiles.
La cetoacidosis diabtica suele producirse en diabticos insulinodependientes mal controlados. La falta de insulina y una
combustin inadecuada de los hidratos de carbono producen una acumulacin de cidos actico y betahidroxibutrico. La existencia de estos metabolitos en suero y orina se
confirma con una reaccin al nitroprusiato (Acetest , Ketostix ) positiva, que, por cierto, no detecta el ms abundante
de ellos, el cido betahidroxibutrico. En ocasiones coexiste
1854
TABLA 15.15. Causas de acidosis metablica

Hiato aninico aumentado (normoclormica)
Aumento de la produccin de cidos (orgnicos)
Cetoacidosis
Diabtica*
Alcohlica*
Por ayuno prolongado
Acidosis lctica (tabla 15.16)
Intoxicaciones
Salicilatos*
Metanol*
Etilenglicol*
Paraldehdo
Disminucin en la excrecin de cidos (inorgnicos)
Insuficiencia renal aguda
Hiato aninico normal (hiperclormica)
Prdidas digestivas de bicarbonato
Diarrea
Drenajes del intestino delgado (fstula pancretica)
Ureterosigmoidostoma
Causas de origen renal
Tbulo proximal (prdida de bicarbonato)
Acidosis tubular proximal (tipo II)
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Nefrona distal (falta de regeneracin de bicarbonato)
Acidosis tubular distal (tipo I)
Hipoaldosteronismos
Diurticos: triamtereno, espironolactona, etc.
Administracin de cidos
Cloruro amnico, clcico, etc.
Clorhidratos de arginina, de lisina, etc.
Hiperalimentacin
*Puede asociarse a acidosis lctica.
una acidosis lctica. En este caso, el diagnstico se sospechar ante un aumento del hiato aninico (y descenso del
bicarbonato) ms exagerado que la positividad en la reaccin del nitroprusiato en suero. De cualquier forma, esta discrepancia puede ser por el cido lctico o por el cido betahidroxibutrico. La cetoacidosis alcohlica suele ocurrir en
alcohlicos crnicos con una historia reciente de elevada ingesta de alcohol, escasa ingesta alimentaria y vmitos recurrentes. Aqu predomina el aumento de cido betahidroxibutrico, con lo que la reaccin del nitroprusiato es negativa.
Puede coexistir con hipoglucemia, aunque tambin con glucemias ligeramente elevadas. Se trata de un diagnstico por
exclusin. El cuadro se acompaa con frecuencia de alcalosis metablica por vmitos repetidos y de alcalosis respiratoria, debido al sndrome de abstinencia o a una neumona
por aspiracin. Adems, suele haber signos de deshidratacin. El ayuno prolongado puede acompaarse tambin de
cetoacidosis dbil por aumento del metabolismo de las grasas: la liplisis acelerada produce acumulacin de betahidroxibutrico.
La acidosis lctica se produce por acumulacin de cido
lctico en sangre como resultado de un aumento de su sntesis, defecto de su metabolismo o ambos, debido a una alteracin en la respiracin celular (metabolismo oxidativo). El
lactato se produce y se elimina mediante una nica reaccin
a travs del piruvato. Esta reaccin (piruvato + NADH + H+
lactato + NAD+) est en equilibrio y es catalizada por la enzima lctico-deshidrogenasa (LDH) presente en el citoplasma
de la mayora de las clulas. El cido lctico es un producto
final del metabolismo de la glucosa y su nica va de degradacin es su oxidacin otra vez a cido pirvico. En condiciones anaerobias (estados hipxicos) se acumula piruvato
en el citoplasma por una produccin aumentada y una utilizacin disminuida, puesto que, al estar las funciones mitocondriales alteradas, se estimula por un lado la gluclisis
como principal fuente de energa y, por otro, se inhibe la piruvato-deshidrogenasa dificultando el metabolismo del piruvato (fig. 15.9). La consecuencia es una produccin exagera-
TABLA 15.16. Causas de acidosis lctica

Aumento en la demanda de oxgeno (transitoria)
Ejercicio exagerado
Convulsiones generalizadas
Glucosa
NAD+
Gluconeognesis
NADH+
Lactato
Piruvato
LDH
Citoplasma
Piruvatodeshidrogenasa
Piruvatocarboxilasa
Acetil-CoA
Oxaloacetato
Ciclo
ATC
Mitocondria
cidos grasos
Citrato
Fig. 15.9. Metabolismo del cido lctico. El cido lctico es un producto final del metabolismo de la glucosa y su nica va de degradacin es su oxidacin otra vez a pirvico. La concentracin citoplasmtica de lactato est en relacin con la concentracin de piruvato, que
aumenta en caso de gluclisis anaerobia. Para su catabolismo, el cido pirvico requiere penetrar en la mitocondria, la cual es impermeable al lactato, y seguir (en condiciones aerobias) dos vas oxidativas:
a) por la accin de la piruvato-deshidrogenasa se transforma en acetilcoenzima A, que a su vez puede, a travs del ciclo del cido tricarboxlico, transformarse en CO2 y H2O, o bien ser utilizado para la sntesis
de grasas, y b) por la accin de la piruvato-carboxilasa formar oxaloacetato y derivar hacia la gluconeognesis. ATC: ciclo del cido tricarboxlico; LDH: lctico-deshidrogenasa.
da de cido lctico, con un descenso del pH intracelular. A

su vez, la acidosis sistmica inhibe la gluclisis y, por tanto,
la sntesis de lactato (mecanismo de retroalimentacin). Por
el contrario, la alcalosis estimula la generacin de cido lctico.
En condiciones normales, el lactato se produce en los hemates, en la piel, en el cerebro, en el msculo esqueltico,
etc., pasa a la circulacin y es metabolizado en el rin y el
hgado. La cantidad de lactato producido diariamente es de
unos 15 a 25 mmol/kg/da y, a pesar de producirse unos
1.400 mmol/da, los niveles plasmticos se mantienen entre
0,5 y 1,5 mmol/L. La cantidad de piruvato es 10 veces inferior
(0,1 mmol/L), siendo la relacin lactato/piruvato de 10:1. Los
niveles de lactato iguales o superiores a 5 mmol/L definen la
acidosis lctica, cuyo pronstico empeora a medida que aumentan dichos niveles. Lactacidemias entre 2 y 4 mmol/L tienen significacin dudosa. En la tabla 15.16 se enumeran las
causas de acidosis lctica, las cuales pueden reagruparse en
dos grandes grupos: con hipoxia tisular y sin ella. La causa
ms frecuente de acidosis lctica por hipoxia tisular son los
estados de shock, cuya mortalidad es elevada cuando aparece esta complicacin. La coexistencia de anemia favorece la
aparicin de lactoacidosis por hipoperfusin. Con frecuencia, la acidemia deprime la contractilidad miocrdica y la
respuesta inotrpica a las catecolaminas, con la que disminuye el gasto cardaco, establecindose un crculo vicioso
que agrava an ms la perfusin tisular. El segundo gran grupo de acidosis lctica se produce sin hipoxia tisular. La ingesta de etanol provoca normalmente ligeros aumentos del cido lctico en sangre que no acostumbran a superar los 2
mmol/L. Ello se debe a la inhibicin de la gluconeognesis a
partir del piruvato que produce el etanol. No obstante, la coexistencia en estos pacientes de insuficiencia heptica (que
disminuye an ms la metabolizacin de lactato) o de deshidratacin (vmitos repetidos, hemorragia gastrointestinal,
pancreatitis) puede provocar una lactoacidosis intensa. Otro
factor que puede tambin aumentar la lactoacidemia es la
aparicin de una alcalosis respiratoria (por abstinencia alco-
Hipoxia tisular
Hipoperfusin tisular
Shock
Insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo
Disminucin del gasto cardaco
Hipoxemia arterial
Asfixia
Hipoxemia (pO2 < 35 mmHg)
Intoxicaciones por monxido de carbono
Anemia intensa
Medicamentos y otras sustancias
Alcohol
Biguanidas (fenformina, metformina, buformina)
Intoxicaciones por: metanol, etilenglicol, salicilatos, isoniazida,
estreptozotocina, cianida, nitroprusiato, papaverina,
paracetamol, cido nalidxico y otros
Fructosa, sorbitol
Adrenalina, noradrenalina
Zidovudina (AZT)
Ciertas enfermedades
Diabetes mellitus
Insuficiencia heptica
Sepsis
Neoplasias (leucemia)
Insuficiencia renal
Ferropenia
Pancreatitis
SIDA
Acidosis lctica idioptica (espontnea)
Acidosis lctica congnita
Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (enfermedad de Von Gierke)
Deficiencia de fructosa-bifosfatasa
Deficiencia de piruvato-carboxilasa
Deficiencia de piruvato-deshidrogenasa
hlica o hepatopata grave) con el consiguiente efecto estimulante de la gluclisis e inhibidor de la oxidacin de cido
pirvico. Aunque el hgado es el principal rgano metabolizador del lactato, slo aparece acidosis lctica en la necrosis
heptica aguda. En insuficiencias hepticas menos graves, la
lactoacidosis suele ser debida a alcalosis respiratoria, a trastornos circulatorios o a sepsis asociadas. Se ha descrito acidosis lctica asociada a tumores slidos, a leucemias y al
SIDA. La acidosis lctica tambin puede aparecer como
complicacin de una diabetes mellitus: la insulina estimula
la actividad de la piruvato-deshidrogenasa e inhibe la gluconeognesis, por lo que la deficiencia de insulina del diabtico provoca un aumento de la sntesis de cido pirvico. La
vasculopata perifrica y la insuficiencia cardaca son factores coadyuvantes en la lactoacidosis del diabtico al comprometer la perfusin tisular. La alimentacin parenteral con
fructosa puede desencadenar tambin una acidosis lctica.
La lactoacidosis inducida por frmacos se cree debida a una
defectuosa utilizacin del oxgeno tisular: las biguanidas, la
isoniazida, el nitroprusiato, los salicilatos y otros, son ejemplos de este mecanismo. En el caso de los salicilatos existe el
factor agravante inicial de estmulo del centro respiratorio
(alcalosis respiratoria) que favorece la aparicin de acidosis
lctica. Hay tambin una forma espontnea de etiologa desconocida que aparece en enfermos deteriorados y que casi
siempre es de evolucin fatal.
Las intoxicaciones de sustancias que una vez metabolizadas se transforman en cidos forneos al organismo provocarn tambin acidosis metablica con hiato aninico aumentado: los salicilatos, el metanol y el etilenglicol, adems de
cido lctico, determinan aumentos, entre otros, de cido saliclico, frmico, gluclico y oxlico, respectivamente. No se
1855
han identificado los cidos acumulados en la intoxicacin

por paraldehdo.
La insuficiencia renal, tanto aguda como crnica, constituye la causa ms frecuente de acidosis metablica crnica y
se debe sobre todo a una acumulacin por falta de excrecin de sulfatos y fosfatos. El hiato aninico no suele aumentar hasta que el filtrado glomerular desciende por debajo de
20 mL/min o la creatinina srica supera los 4 mg/dL (354
mol/L). Con creatininas entre 2 y 4 mg/dL (177-354 mol/L)
hay ligeros aumentos de la concentracin srica de cloro
(unos 5 mmol/L) con descensos paralelos (unos 6 mmol/L)
del bicarbonato; es decir, hay una dbil acidosis metablica
hiperclormica. En la insuficiencia renal crnica, el defecto
principal es el descenso en la capacidad de excretar amonio,
a pesar de haber un aumento adaptativo en su produccin
renal en las nefronas restantes. Algunos pacientes pueden
perder pequeas cantidades de bicarbonato cuando sus niveles plasmticos son iguales o superiores a 18 mmol/L. Normalmente, la acidificacin de la orina y la formacin de acidez titulable es normal (teora de la nefrona indemne). La
bicarbonatemia va descendiendo progresivamente aunque
suele mantenerse por encima de 15 mmol/L, y slo raras
veces, en estadios muy avanzados, desciende por debajo de
10 mmol/L. Ello se debe, por un lado, a la estimulacin de la
excrecin de cidos en las nefronas indemnes, producida
por la propia acidosis y, por otro, a que, al ser un acidosis
metablica de lenta instauracin, actan los tampones intracelulares del hueso (carbonato y fosfato), factor que contribuye a la osteopenia de la insuficiencia renal crnica. Cuando sta es aguda, la disfuncin es generalizada en todas las
nefronas y sin capacidad de adaptacin. La cifra de bicarbonato en plasma desciende 0,5-1 mmol/L/da. Los descensos
ms rpidos o a niveles inferiores a 16 mmol/L indican la coexistencia de otro factor causante de la acidosis metablica
(sepsis, hipoxia, necrosis tisular masiva, etc.).
Acidosis metablica con hiato aninico normal (hiperclormica). Las prdidas de bicarbonato por el tubo digestivo (diarreas, malabsorcin, drenaje de flujos pancreticos o biliares) causan acidosis metablica hiperclormica, debido a
que el rin sano reabsorbe cloro para compensar tanto el
volumen como la composicin de estos lquidos ricos en ion
bicarbonato. Por el lquido fecal tambin se pierde potasio,
por lo que se asocian con frecuencia a hipopotasemia. Las
derivaciones de los urteres al colon (ureterosigmoidostoma), actualmente en desuso, provocan acidosis metablica
debido a que el epitelio intestinal secreta bicarbonato en intercambio con el cloro proveniente de la orina. Con frecuencia existe uropata obstructiva y/o pielonefritis crnica como
un problema adicional. La excepcin es la diarrea congnita
perdedora de cloro que ocasiona alcalosis metablica.
Las alteraciones del tbulo renal ocasionan acidosis metablica por dos mecanismos bsicos segn la alteracin sea
proximal o distal:
1. En el tbulo proximal se reabsorbe el 85% del bicarbonato filtrado. La alteracin de este segmento producir una
acidosis metablica por prdida urinaria de bicarbonato.
Esto se pondr de manifiesto con niveles plasmticos normales; no obstante, una vez establecida la acidosis, es posible
que la cantidad filtrada no supere la capacidad de reabsorcin proximal y, dado que el tbulo distal est indemne, es
muy posible observar pH urinarios inferiores a 5,3. Con frecuecia, este trastorno se asocia a otras alteraciones de la funcin del tbulo proximal (sndrome de Fanconi). En el adulto, la causa ms frecuente es el mieloma con proteinuria de
Bence-Jones. Una forma yatrgena de acidosis tubular proximal es la administracin de inhibidores de la anhidrasa carbnica. Tambin se observa acidosis hiperclormica en pacientes con hiperparatiroidismo primario.
2. En la nefrona distal se regenera el bicarbonato a la vez
que se secretan hidrogeniones para formar amonio y acidez
titulable. En la acidosis tubular distal, el pH urinario est elevado y el rin es incapaz de descender el pH por debajo de
5,3, tras una sobrecarga de cloruro amnico suficiente para
1856
descender la bicarbonatemia a 15 mmol/L. Con frecuencia

se asocia a prdidas exageradas de potasio (hipopotasemia)
y de calcio (nefrocalcinosis, litiasis, osteomalacia). La acidosis tubular renal tipo IV se caracteriza por acidosis metablica e hiperpotasemia desproporcionadas al grado de insuficiencia renal. Suele aparecer en pacientes de edad avanzada
con insuficiencia renal moderada por nefropatas intersticiales, diabetes, nefroangiosclerosis, etc. En ocasiones se detecta un hipoaldosteronismo hiporreninmico, que responde a
dosis elevadas de 9--fluorhidrocortisona. La hiperpotasemia
inhibe la amoniognesis, por lo que el mineralcorticoide, al
aumentar la excrecin de potasio y corregir la hiperpotasemia, aumenta la excrecin de hidrogeniones y corrige la acidosis. Otros pacientes con este sndrome tienen niveles normales o incluso elevados de aldosterona en plasma. Aqu, el
defecto primario sera un trastorno tubular de la excrecin
de potasio e hidrogeniones. Los diurticos distales (espironolactona, triamtereno, amilorida) disminuyen la reabsorcin
distal del sodio y la secrecin de hidrogeniones y potasio,
dando lugar a una acidosis metablica hiperclormica e hiperpotasmica.
La administracin de sustancias cidas es causa de acidosis metablica hiperclormica. Esto ocurre al administrar tanto cloruro amnico como clorhidrato de arginina, lisina, etc.,
que al metabolizarse forman cido clorhdrico. En la alimentacin parenteral con exceso de aminocidos catinicos (arginina, lisina e histidina) tambin puede provocarse una acidosis metablica.
Cuadro clnico y diagnstico. La expresividad clnica de la
acidosis metablica es ms bien escasa y el diagnstico se
basa en el sustrato clnico causante de la acidosis y en estudios apropiados de laboratorio. La acidosis metablica produce alteraciones en la respiracin, la contractilidad miocrdica y el SNC, tanto ms profundas cuanto ms intenso y
agudo es el trastorno del equilibrio cido-bsico. En la acidosis metablica aguda se produce hiperventilacin que puede
ser muy intensa (respiracin de Kussmaul) cuando se asocia
a descensos bruscos del pH. Si es muy acusada se aade sintomatologa inespecfica de debilidad muscular, anorexia,
vmitos, deterioro del estado mental, cefalea, confusin, estupor y coma. Hay un descenso de la contractilidad miocrdica (insuficiencia cardaca) en parte compensada por una
mayor liberacin de catecolaminas producida por la propia
acidosis, tendencia a la hipotensin (vasodilatacin) y taquicardia. La acidosis predispone al desarrollo de edema pulmonar con mnima sobrecarga hidrosalina debida a un descenso en la capacitancia del lecho vascular pulmonar. La
acidosis aguda desplaza la curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la derecha, con lo que se permite la oxigenacin de tejidos pobremente perfundidos. En la acidosis
metablica crnica puede no observarse ningn sntoma. La
hiperventilacin es difcil de detectar clnicamente y slo
cuando hay cansancio, anorexia y dems sintomatologa de
la enfermedad causante se pone clnicamente de manifiesto.
Aqu, la oxigenacin tisular est disminuida por un descenso
en los niveles de 2,3-difosfoglicerato que desplaza la curva
de disociacin de oxihemoglobina hacia la izquierda.
Los datos de laboratorio caractersticos son el descenso de
la bicarbonatemia y del pH, junto con un descenso compensador de la pCO2. A menudo se observa hiperpotasemia por
salida de potasio intracelular (en intercambio con hidrogeniones), y ello puede enmascarar enfermedades que cursan
con acidosis y reduccin de potasio, ya sea por prdidas
digestivas (diarrea) o renales (acidosis tubular renal, cetoacidosis diabtica, etc.). Otras veces, la acidosis agrava
una hiperpotasemia ya existente, como ocurre en la insuficiencia renal tanto aguda como crnica. Por cada 0,1 U de
descenso del pH hay un incremento de la potasemia promedio de 0,6 mmol/L. Estos incrementos son elevados cuando
la acidosis metablica es causada por acumulacin de cidos inorgnicos y mucho ms bajos cuando es por cidos orgnicos.
La acumulacin de lactato constituye una forma particular

de acidosis metablica, y aunque normalmente se acompaa de hipobicarbonatemia, ste no siempre es el caso, debido a que puede aparecer en situaciones con un aumento
previo de la cifra de bicarbonato plasmtico. El diagnstico
se sospecha ante un aumento del hiato aninico como nico
dato de laboratorio, y debe confirmarse con la determinacin plasmtica del lactato. En la acidosis lctica coexiste
con frecuencia un proceso que hace difcil valorar la compensacin respiratoria: hipoxemia, hipotensin, enfermedad
pulmonar, insuficiencia heptica, etc. Adems, en la acumulacin de cidos orgnicos como el lactato hay poco intercambio de potasio intracelular con escasa tendencia a la
hiperpotasemia, a no ser que coexista hipercatabolia, insuficiencia renal, etc. La acidosis lctica se acompaa tambin
de hiperfosforemia e hiperuricemia, por salida de fsforo intracelular y dficit de excrecin renal, respectivamente.
Debido a que una acidosis metablica aparece a menudo
en circunstancias clnicas complejas, no es de extraar que se
acompae de otros trastornos del equilibrio cido-bsico. Estos trastornos mixtos se detectan mediante un cuidadoso estudio del equilibrio cido-bsico y de los electrlitos sricos. Ya
se ha explicado de que modo la desproporcin en la compensacin respiratoria (tabla 15.14) facilita el diagnstico de alcalosis o acidosis respiratoria sobreaadida. La coexistencia de
acidosis y alcalosis metablicas puede diagnosticarse cuando
el incremento del hiato aninico es mayor que el decremento
del bicarbonato plasmtico. Ello ocurre, por ejemplo, ante un
paciente con alcoholismo crnico que es evaluado despus
de varios das de vmitos intensos y frecuentes.
Tratamiento. El tratamiento de la acidosis metablica consiste en tratar la enfermedad causal, cuando sea posible, y
administrar cantidades adecuadas de bicarbonato, cuando
sea necesario. Si el bicarbonato plasmtico es superior a
15 mmol/L y la causa de la acidosis puede ser tratada, la administracin de bicarbonato no sera necesaria ya que el rin normal podra corregir el equilibrio cido-bsico en varios das. Si la bicarbonatemia es inferior a 10 mmol/L, se
requiere la administracin intravenosa de bicarbonato aunque la causa pueda ser tratada rpidamente. Como regla general, en las primeras 12 h debera administrarse la mitad del
dficit de bicarbonato y evitar as las consecuencias de corregir rpidamente el equilibrio cido-bsico extracelular en
comparacin con el del LCR. El volumen aparente de distribucin del bicarbonato est entre el 40 y el 50% del peso corporal (aunque en acidosis muy intensas puede acercarse al
100%). As, el clculo debera ser: el dficit de bicarbonato
(en mmol/L) = dficit de concentracin del bicarbonato en
plasma (24 mmol/L - bicarbonato actual) 0,4 peso corporal (kg). Esto es slo una orientacin y debe ajustarse a las
necesidades del paciente teniendo en cuenta las prdidas de
bicarbonato o la generacin de hidrogeniones durante el perodo de tratamiento. Durante la administracin intravenosa
deben tenerse en cuenta una serie de complicaciones: a) sobrecarga de volumen y/o de sodio cuando se requieren grandes cantidades de bicarbonato sdico, sobre todo en pacientes con funcin miocrdica precaria y/o insuficiencia renal;
b) hipopotasemia como resultado del desplazamiento de
este ion del lquido extracelular al intracelular al corregir la
acidosis; c) alcalosis postratamiento, que puede ser por persistencia (durante varios das incluso) de una hiperventilacin (alcalosis respiratoria) al corregir rpidamente el pH del
lquido extracelular y ms lentamente el del LCR (quimiorreceptores centrales) o por exceso de bicarbonato (alcalosis
metablica) al normalizar la cifra de bicarbonato por el tratamiento y aadirse el bicarbonato resultante del metabolismo
de cidos orgnicos (acetoacetato, lactato, etc.) al tratarse la
causa de la acidosis; por ambos mecanismos pueden provocarse tetania, alteraciones del estado mental y convulsiones,
y d) la perfusin rpida de bicarbonato no diluido (o en forma de bolo) en catteres intravenosos centrales puede producir arritmias importantes e incluso mortales.
En la cetoacedosis diabtica, la administracin de insulina

provoca un incremento en la utilizacin de glucosa y, consecuentemente, una oxidacin completa de cetocidos, por lo
que raras veces requiere tratamiento alcalino. En ciertos pacientes diabticos, la hiperventilacin est controlada por
los quimiorreceptores carotdeos ms que por los centrales
(alteracin del SNC). La administracin de bicarbonato provoca una rpida correccin del pH arterial y de la pCO2, que
se equilibra rpidamente a travs de la barrera hematoenceflica. En el LCR hay una cada del pH que puede ser letal
para el paciente al normalizarse la pCO2 y mantenerse bajos
los niveles de bicarbonato. Por tanto, slo est indicado tratamiento con bicarbonato en la cetoacidosis diabtica cuando el pH arterial est por debajo de 7,1 (o bicarbonato en
plasma inferior a 6-8 mmol/L) y hay afectacin de la contractilidad miocrdica. En el tratamiento de la cetoacidosis alcohlica, generalmente, es suficiente la administracin de soluciones salinas (deshidratacin asociada) y glucosa. En las
intoxicaciones con salicilatos, metanol, etilenglicol, etc., adems de tratamiento alcalinizante se requiere extraer el txico
mediante dilisis. Lo mismo ocurre en la insuficiencia renal
aguda de cualquier etiologa, en la que el tratamiento dialtico mantiene el bicarbonato en plasma normal.
En la insuficiencia renal crnica, una acidosis dbil o moderada no requiere tratamiento alcalino. Cuando la bicarbonatemia es inferior a 15 mmol/L, es razonable tratar con bicarbonato o citrato sdico por va oral. La dosis inicial de 3 g
se va aumentando hasta que la cifra de bicarbonato plasmtico alcanza los 18-20 mmol/L. Con ello puede aliviarse la sintomatologa de fatiga, anorexia y malestar general. La administracin excesiva de sustancias alcalinas fcilmente puede
desencadenar tetania en un enfermo que presenta hipocalcemia por su osteodistrofia renal o bien puede agravar los
edemas y la hipertensin.
Cuando la acidosis se debe a prdidas digestivas (diarrea)
de bicarbonato, al tratamiento alcalino debe asociarse reposicin de volumen y de potasio. Si las prdidas de bicarbonato son por el tbulo proximal (acidosis tubular proximal) el
tratamiento de la acidosis es complejo, ya que el bicarbonato administrado es rpidamente excretado por la orina. Se
pueden precisar hasta 10-20 mmol/kg/da de bicarbonato,
dosis que ocasionan grandes prdidas de potasio. El tratamiento de la acidosis tubular distal es mucho ms sencillo,
ya que dosis moderadas de bicarbonato (1 mmol/kg/da) o
de citratos son suficientes para corregir la acidosis y mejorar
los trastornos del potasio y el calcio.
En el tratamiento de una acidosis lctica, el objetivo principal es tratar la causa si es posible (p. ej., mejorar la oxigenacin tisular). Medidas como asegurar la va area, administrar oxgeno, restituir la volemia y el gasto cardaco, son
imprescindibles para el tratamiento. Deben evitarse vasoconstrictores arteriales, ya que pueden empeorar la isquemia
tisular. Si el bicarbonato en plasma es inferior a 10 mmol/L
es necesaria su administracin por va intravenosa a dosis a
menudo elevadas (hasta 600-800 mmol/da) debido a que la
produccin de cido lctico puede mantenerse elevada desde el inicio de un tratamiento adecuado. En ocasiones, para
evitar la sobrecarga circulatoria ha de asociarse tratamiento
con furosemida. En caso de insuficiencia renal o insuficiencia cardaca debe recurrirse a la dilisis con bicarbonato.
Este tratamiento est indicado en acidosis lctica por un
agente txico. En la acidosis lctica, igual que en las cetoacidosis, no deben utilizarse soluciones alcalinizantes que contengan lactato (solucin de Ringer lactato). Se est investigando la utilidad del dicloroacetato, estimulador de la
piruvato-deshidrogenasa, con prometedores resultados.
Alcalosis metablica
Fisiopatologa. La alcalosis metablica se caracteriza por
un aumento del pH (descenso del [H+]), de la concentracin
plasmtica de bicarbonato (trastorno primario) y de la pCO2
1857
(trastorno secundario). El incremento de la pCO2 se debe a

que el descenso en la concentracin de hidrogeniones deprime el centro respiratorio. Este aumento (en mmHg) equivale
a 0,5-1 veces el incremento de bicarbonato (en mmol/L) (tabla 15.14). Esta hipoventilacin compensadora estar limitada por una posible hipoxemia arterial que casi nunca se produce, por lo que la pCO2 raras veces sobrepasa los 5055 mmHg.
La administracin de bicarbonato en un individuo normal
provoca slo una alcalosis metablica transitoria, debido a
que el rin normal excreta libremente el bicarbonato en exceso. Por tanto, para el desarrollo de una alcalosis metablica hace falta una causa inicial, que por lo general es la prdida exagerada de cidos (hidrogeniones), y un factor de
mantenimiento que evita que se elimine el exceso de bicarbonato por la orina.
El lcali puede proceder de la administracin exgena o
endgena de bicarbonato. La generacin endgena es la
ms frecuente y generalmente proviene de la prdida de cido clorhdrico por el tubo digestivo o la eliminacin renal de
cido, en forma de cloruro amnico o acidez titulable, en
cantidad superior a la que ingresa en el organismo a travs
de la dieta y el metabolismo. En cuanto al mantenimiento,
existen tres mecanismos importantes. En primer lugar, la coexistencia de una reduccin de volumen perpeta la alcalosis
porque en sta una gran proporcin de sodio plasmtico va
unido al ion bicarbonato y la reabsorcin de sodio filtrado
conduce a una reabsorcin proximal del lcali. Por tanto,
toda alcalosis que se acompaa de reduccin de volumen se
corregir con la administracin de cloruro sdico. De esta
forma se disminuye la avidez por el sodio y, adems, se proporciona cloro como anin alternativo en la reabsorcin de
sodio. El resultado final es que puede excretarse el exceso
de bicarbonato por la orina. El segundo mecanismo importante de perpetuacin de la alcalosis es el hipermineralcorticismo. La aldosterona estimula la secrecin de hidrogeniones y potasio, y la reabsorcin de sodio en el segmento
cortical del tbulo colector. Un exceso de actividad mineralcorticoide inicia y mantiene una alcalosis metablica, puesto
que por cada hidrogenin secretado se regenera (y por tanto
aumenta en plasma) un ion bicarbonato. Aqu no existe ni
reduccin de volumen ni dficit de cloro y, por tanto, este
tipo de alcalosis metablica no responde a la administracin
de cloruro sdico. Un tercer mecanismo no del todo aclarado es el dficit de potasio. La alcalosis puede causar hipopotasemia por desplazamiento al espacio intracelular del ion
potasio, a la vez que el dficit de este ion en las clulas de la
nefrona distal favorece la secrecin tubular de hidrogeniones y, por tanto, la regeneracin de bicarbonato. No obstante, como mecanismo inicial slo una hipopotasemia inferior
o igual a 2 mmol/L puede ser causa de alcalosis metablica,
de forma que los descensos inferiores se consideran como
consecuencia de este trastorno. Con frecuencia, en la clnica
confluyen a la vez varios de estos mecanismos.
Patogenia. Las principales causas de alcalosis metablica se
resumen en la tabla 15.17. Las ms frecuentes son los vmitos y los diurticos. Los vmitos o el drenaje de jugo gstrico
representan para el organismo un suplemento de bicarbonato equivalente a la cantidad de cido perdida. Esto, en un
principio, determina un aumento de la excrecin renal de bicarbonato sdico y potsico. Ms tarde, cuando las prdidas
gstricas y urinarias superan a la cantidad ingerida, a menudo reducida por los vmitos, se produce una contraccin del
volumen extracelular con la consiguiente reabsorcin proximal de bicarbonato y perpetuacin de la alcalosis. Aunque
cesen los vmitos, la alcalosis persistir hasta que se corrija
el dficit de volumen y de cloro. Los diurticos tiazdicos y
los del asa, administrados a dosis elevadas o por va intravenosa y sobre todo en pacientes sometidos a restriccin sdica, pueden provocar una importante alcalosis metablica
debido a una prdida rpida de cloruro sdico por la orina
(alcalosis por contraccin). La contraccin de volumen y
1858
TABLA 15.17. Causas de la alcalosis metablica

Con reduccin de volumen (dficit de cloro)
Vmitos, aspiracin gstrica
Diurticos (tiazidas, del asa)
Alcalosis posthipercpnica
Clorodiarrea congnita
Adenoma velloso del colon
Otras causas: hipoparatiroidismo, hipomagnesemia,
hiperaldosteronismos secundarios, etc.
Hipermineralcorticismos
Sndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome de Bartter
Otros mineralcorticismos: regaliz, ciertas pomadas, aerosol nasal,
carbenoxolona, tabaco de mascar, sndrome de Liddle
Reduccin intensa de potasio (potasemia < 2 mmol/L)
Por administracin de lcalis
Bicarbonato
Sndrome leche-alcalinos
Aniones orgnicos
Lactato
Citrato (transfusiones)
Acetato (dilisis)
el hiperaldosteronismo secundario perpetuarn la alcalosis

hasta que se restablezca el balance hidrosalino. En pacientes
con hipercapnia crnica (acidosis respiratoria crnica), la
insuficiencia respiratoria se acompaa de un aumento compensador de la cifra de bicarbonato en plasma. Si mejora la
respiracin y desciende bruscamente la pCO2, habr en plasma un exceso de bicarbonato (alcalosis posthipercpnica) ya
que el rin tardar unos das en excretarlo. Normalmente,
esta alcalosis metablica es transitoria, pero los pacientes
con dieta hiposdica y diurticos presentan con frecuencia
una disminucin de volumen y de cloro, por lo que la alcalosis posthipercpnica puede persistir indefinidamente a menos que se administre cloruro sdico o cloruro potsico. La
clorodiarrea congnita es una rara enfermedad hereditaria
asociada a un trastorno ileal de reabsorcin de cloro en intercambio con el bicarbonato. El intercambio catinico de
reabsorcin de sodio y excrecin de hidrogeniones est conservado. As, se pierden por las heces cloro e hidrogeniones
y se retiene bicarbonato sdico. La alcalosis se mantiene por
la reduccin de volumen y el hiperaldosteronismo secundario. El adenoma velloso puede cursar con alcalosis metablica por las exageradas prdidas de Cl y K+ que se producen
por el colon.
Los hipermineralcorticismos primarios producidos por la aldosterona o sus anlogos provocan una reabsorcin exagerada de sodio y secrecin de potasio e hidrogeniones en la
porcin distal de la nefrona con la consiguiente generacin
de bicarbonato. En el sndrome de Cushing y en el hiperaldosteronismo primario, la alcalosis metablica suele ser ligera o moderada. En cambio, es ms acusada en la secrecin
ectpica de ACTH (carcinoma broncgeno), a la que tambin se asocia una importante reduccin de potasio. Estos
estados se caracterizan por una expansin del volumen del
lquido extracelular. En el sndrome de Bartter, el mecanismo
es mltiple y complejo: a la alteracin de la reabsorcin del
ion cloro en la porcin ascendente del asa de Henle se asocia una importante reduccin de potasio, un hiperaldosteronismo secundario y, en ocasiones, prdidas exageradas de
sodio por la orina y disminucin de volumen. La alcalosis
metablica es moderada. El sndrome de Liddle es un trastorno de etiologa desconocida que cursa con alcalosis metablica, hipopotasemia, hipertensin y avidez exagerada por el
sodio en la parte ms distal de la nefrona, que se corrige con
la administracin de triamtereno.
Una hipopotasemia se asocia con frecuencia a una alcalosis metablica, pero no es causa de esta ltima si no hay una
intensa reduccin de potasio (potasio srico igual o inferior

a 2 mmol/L). Sin embargo, un nivel disminuido de potasio
puede ayudar al mantenimiento de una alcalosis metablica
de otra etiologa.
Como ya se ha citado, la administracin de lcalis difcilmente es causa de alcalosis metablica, a no ser que haya
una funcin renal deteriorada. Este es el caso del sndrome
de leche alcalinos, en el que se desarrollan una nefropata
hipercalcmica y una alcalosis como consecuencia de la ingestin excesiva de calcio y lcali absorbibles, y es la nefropata la que limita la excrecin de bicarbonato. Una acumulacin transitoria de bicarbonato tambin puede aparecer
por un metabolismo retardado de cidos orgnicos, como
ocurre tras el tratamiento insulnico de una cetoacidosis diabtica, en la fase de recuperacin de una acidosis lctica,
tras una eficiente hemodilisis con acetato o despus de
transfusiones masivas en las que se administra al paciente
gran cantidad de citrato.
Cuadro clnico y diagnstico. No hay sntoma alguno ni
signo clnico especfico de alcalosis metablica. En la alcalosis intensa pueden observarse alteraciones en el SNC: confusin mental, estupor, predisposicin a convulsiones e hipoventilacin importante en pacientes con insuficiencia renal.
Tambin pueden aparecer arritmias cardacas, y en las formas agudas es bastante frecuente la asociacin con tetania e
irritabilidad neuromuscular por descenso del calcio inico,
difcilmente observables en la alcalosis metablica crnica.
En las formas crnicas, dado que por lo general se acompaan de hipopotasemia, se observa con frecuencia debilidad
muscular e hiporreflexia.
Los datos de laboratorio caractersticos son el aumento de
la concentracin de bicarbonato en plasma y del pH, junto a
un aumento compensador de la pCO2. Con frecuencia hay
hipopotasemia por intercambio transcelular (por cada 0,1 U
de aumento del pH la potasemia desciende 0,5 mmol/L).
sta es ms intensa cuando est causada por diurticos. El
hallazgo inexplicable de una alcalosis metablica hipopotasmica debe hacer sospechar un sndrome de secrecin ectpica de ACTH. La determinacin de la concentracin de
cloro en orina resulta muy til para el diagnstico de una alcalosis metablica. En las formas con reduccin de volumen, el cloro en orina es generalmente inferior a 10 mmol/L.
Por el contrario, en los hipermineralcorticismos, en el sndrome de Bartter y en los pacientes en tratamiento actual con
diurticos, el cloro en orina suele ser superior a 20 mmol/L y
son resistentes al tratamiento con cloruro sdico.
La alcalosis metablica puede asociarse a acidosis o alcalosis respiratoria, cuya presencia puede diagnosticarse observando si el incremento de la pCO2 es superior (acidosis respiratoria asociada) o inferior (alcalosis respiratoria asociada)
al esperado (tabla 15.14).
Tratamiento. En las formas que cursan con reduccin del
volumen (vmitos, diurticos) la administracin de cloruro
sdico es suficiente para que el organismo elimine el exceso
de bicarbonato por el rin. De todas formas, si coexiste una
hipopotasemia es aconsejable aadir cloruro potsico, sobre
todo en la alcalosis inducida por diurticos y en pacientes
que toman digoxina. En las dems causas, la administracin
de cloruro potsico es la base del tratamiento. No deben administrarse sales orgnicas de potasio. En los hipermineralcorticismos el tratamiento consiste en corregir el dficit de
potasio, tratar la causa y restringir la sal de la dieta, a fin
de disminuir la absorcin distal y por tanto su intercambio
con potasio. En el sndrome de Bartter, los antiinflamatorios
no esteroides disminuyen en parte las prdidas urinarias de
potasio.
Muy raras veces, la alcalosis metablica es tan intensa que
requiere la administracin de sustancias acidificantes. Estaran indicadas en aquellos casos en los que la alcalosis metablica condicionara una hipoventilacin significativa (pCO2
superior a 60 mmHg). La administracin de cloruro amni-
co, cido clorhdrico diluido o sales de aminocidos como

la arginina y la lisina puede realizarse lentamente por va intravenosa. Estas sales suelen estar preparadas en forma de
compuestos de potasio, con el consiguiente riesgo de causar
hiperpotasemia. Adems, igual que el cloruro amnico, estn contraindicadas en pacientes con insuficiencia heptica.
Acidosis respiratoria
Fisiopatologa. La acidosis respiratoria se caracteriza por un
descenso del pH (aumento de [H+]) debido a una elevacin
de la pCO2, y un aumento compensador de la cifra de bicarbonatos en plasma. La produccin de CO2 por los tejidos es
muy elevada y su difusin a los hemates y de stos al alveolo es muy rpida, por lo cual la acumulacin del CO2 es casi
siempre sinnimo de hipoventilacin alveolar. En la acidosis
respiratoria aguda casi todos los hidrogeniones generados
son amortiguados por los tampones intracelulares, ya que el
bicarbonato extracelular no puede tamponar el CO2. La capacidad de tamponamiento intracelular es limitada, y en la
acidosis respiratoria aguda (menos de 12-24 h) lo mximo
que se eleva la cifra de bicarbonato en plasma es 2-3
mmol/L. Por cada 10 mmHg de incremento de la pCO2,
la concentracin sangunea de bicarbonato aumenta en 1
mmol/L. Es decir, en la fase aguda se produce un descenso
brusco del pH slo tamponado por la acumulacin intracelular de hidrogeniones sin apenas aumentar la bicarbonatemia. Si la hipercapnia se mantiene, en el plazo de unas horas
empieza a producirse un estmulo de la reabsorcin proximal de bicarbonato y de la secrecin de hidrogeniones
(amoniognesis y acidez titulable), con el consiguiente aumento de la cifra de bicarbonato en plasma. Este mecanismo
compensador se completa en 3-5 das, segn el incremento
de la pCO2. En la acidosis respiratoria crnica, el bicarbonato plasmtico se eleva 3-4 mmol/L por cada 10 mmHg de incremento de la pCO2 (tabla 15.14) hasta niveles de 80
mmHg. El resultado final es la elevacin de la concentracin
sangunea de bicarbonato. Una vez completada la compensacin renal, los valores de amonio urinario y excrecin neta
de cido se normalizan, logrndose una nueva situacin estable que, aunque no logra normalizar el pH sanguneo, reduce la concentracin de hidrogeniones a un 35-40% de la
que se observaba en la fase aguda. En estos estados crnicos, la cantidad de CO2 eliminada por los pulmones iguala la
produccin tisular, slo que a un nivel ms elevado de pCO2.
Patogenia. Las causas de la acidosis respiratoria se indican
en la tabla 15.18. Una acidosis respiratoria aguda se produce
por una depresin sbita del centro respiratorio (opiceos,
anestesia), por parlisis de los msculos respiratorios (hipopotasemia) o alteracin de la transmisin neuromuscular
(aminoglucsidos), por obstruccin aguda de las vas areas,
por traumatismo torcico que dificulta la ventilacin y por
paro cardiorrespiratorio. Las causas ms frecuentes de acidosis respiratoria crnica son la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (bronquitis crnica, enfisema), la cifoscoliosis
intensa y una obesidad extrema (sndrome de Pickwick). Las
enfermedades tanto agudas como crnicas que interfieren
en el intercambio alveolar de gas (fibrosis pulmonar, edema
pulmonar, neumona, etc.) normalmente causan hipocapnia
ms que hipercapnia debido a que la hipoxia asociada estimula la ventilacin y el CO2 es mucho ms difusible que el
oxgeno. La hipercapnia ocurre cuando aparece fatiga muscular o en casos de grave enfermedad.
Cuadro clnico y diagnstico. Las manifestaciones clnicas
dependen del nivel de pCO2 y de la rapidez de instauracin.
La acidosis respiratoria aguda puede producir somnolencia,
confusin y coma cuando los niveles de pCO2 superan los 70
mmHg. Puede tambin observarse asterixis. Debido a las propiedades vasodilatadoras cerebrales del CO2, puede aparecer
ingurgitacin y dilatacin de los vasos de la retina as como
1859
TABLA 15.18. Causas de acidosis respiratoria

Depresin del centro respiratorio
Sobredosis de sedantes, anestesia
Infarto, traumatismo o tumor cerebral
Hipoventilacin alveolar primaria
Poliomielitis bulbar
Sndrome de Pickwick
Enfermedades del aparato respiratorio
Obstruccin aguda de las vas areas
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Neumonitis o edema pulmonar grave
Neumotrax, hemotrax, etc.
Distrs respiratorio
Cifoscoliosis acusada
Traumatismo torcico
Paro cardaco
Enfermedades neuromusculares
Sndrome de Guillain-Barr
Hipopotasemia intensa
Crisis de miastenia
Frmacos: curare, succinilcolina, aminoglucsidos, etc.
Otras enfermedades: poliomielitis, esclerosis mltiple, esclerosis
lateral amiotrfica, etc.
tambin edema de papila. No es infrecuente observar ingurgitacin conjuntival y rubicundez facial.

El laboratorio muestra en las formas agudas una acidemia
con elevacin de la pCO2 sin apenas incrementos de la bicarbonatemia. La acidosis del paro cardiorrespiratorio es una
combinacin de acidosis respiratoria aguda y acidosis lctica. En la acidosis respiratoria crnica, los decrementos del
pH se acompaan de incrementos significativos del bicarbonato en plasma. En pacientes con grados moderados de hipercapnia crnica pueden observarse niveles de pH normales o incluso algo elevados, sin que exista una explicacin
para esta sobrecompensacin. No obstante, las elevaciones
significativas del pH con hipercapnia crnica casi siempre se
deben a la asociacin de una alcalosis metablica. Los trastornos respiratorios no se acompaan de alteraciones en el
equilibrio transcelular de potasio.
Teniendo en cuenta el tiempo de instauracin de un estado hipercpnico, por la retencin compensadora del bicarbonato es posible diagnosticar los trastornos metablicos
asociados. La presencia de una bicarbonatemia elevada en
una retencin aguda de CO2 indicar la coexistencia de acidosis respiratoria aguda y alcalosis metablica. Por el contrario, una cifra de bicarbonato en plasma inferior al esperado
(tabla 15.14) en una hipercapnia crnica de ms de 5 das indica un trastorno mixto de acidosis metablica aguda y acidosis respiratoria crnica.
Tratamiento. El tratamiento de la forma aguda debe dirigirse a la enfermedad causal. La ventilacin mecnica es necesaria en las formas graves y/o acompaadas de hipoxemia.
La ventilacin asistida ante una hipercapnia crnica est indicada slo si existe un aumento agudo de la pCO2 (p. ej.,
neumona sobreaadida), teniendo en cuenta que la oxigenoterapia puede disminuir o anular el estmulo respiratorio
en tales pacientes.
Fisiopatologa. La alcalosis respiratoria se caracteriza por
un aumento del pH debido a una disminucin de la pCO2
como consecuencia de una hiperventilacin. Al descender
la concentracin de hidrogeniones se produce como respuesta inmediata un desplazamiento de stos del espacio intracelular al extracelular, con lo que desciende el bicarbonato en plasma. Esta accin de los tampones intracelulares se
1860
TABLA 15.19. Causas de alcalosis respiratoria

Hipoxia
Enfermedad pulmonar
Neumona
Asma
Embolia pulmonar
Edema pulmonar
Fibrosis intersticial
Grandes alturas
Anemia intensa
Alteraciones del SNC
Accidente vascular cerebral
Encefalitis, meningitis
Tumor cerebral
Traumatismo
Ansiedad
Fiebre
Ejercicio
Sepsis por gramnegativos
Cirrosis heptica
Embarazo
Intoxicacin por salicilatos, xantinas, etc.
Ventilacin mecnica excesiva
agota en unos minutos y es bastante ineficaz. Por cada 10

mmHg de descenso de la pCO2, el bicarbonato en plasma
desciende 2 mmol/L. Adems, en la alcalosis respiratoria
aguda, como ya se ha citado anteriormente, se estimula la
gluclisis, por lo que se incrementa la produccin de cido
lctico y pirvico, descendiendo tambin por este mecanismo la cifra de bicarbonato. En el plazo de unas horas empiezan a manifestarse los mecanismos compensadores renales.
El descenso de la pCO2 inhibe la reabsorcin y la regeneracin tubular de bicarbonato. Este mecanismo compensador,
mucho ms eficaz que el de la alcalosis respiratoria crnica,
es mximo a los 3-5 das, y por cada 10 mmHg de descenso de la pCO2 logra disminuir el bicarbonato en plasma
4-5 mmol/L (tabla 15.14). Este mecanismo compensador renal es tan eficaz que puede, a diferencia de otros trastornos
del equilibrio cido-bsico, normalizar la concentracin de
hidrogeniones en plasma.
Patogenia. Las principales causas de alcalosis respiratoria se
indican en la tabla 15.19. La hiperventilacin aguda con frecuencia se debe a una crisis acusada de ansiedad, aunque
tambin puede estar causada por enfermedades graves
como una sepsis por gramnegativos (fases iniciales), embolia pulmonar, neumona o insuficiencia cardaca congestiva.
Otras causas de alcalosis respiratoria aguda son: fiebre, intoxicacin por salicilatos, enfermedades que afectan directamente el centro respiratorio (ictus, encefalitis, meningitis, tumor cerebral, etc.). La alcalosis respiratoria crnica es menos
frecuente y por lo general se debe a enfermedades crnicas
hepticas o pulmonares o neoplasias del SNC.
Cuadro clnico y diagnstico. La hipocapnia aguda como
consecuencia del descenso del calcio inico del lquido extracelular produce, debido al descenso de la concentracin
de hidrogeniones, irritabilidad neuromuscular, parestesias
en las partes acras y peribucales, calambres musculares y, en
casos muy graves, tetania. Tambin pueden observarse trastornos del sensorio. Por el contrario, la alcalosis respiratoria
crnica suele ser asintomtica o cursar con la sintomatologa
propia de la enfermedad causal.
El laboratorio muestra un descenso de la pCO2 con aumento del pH y ligera elevacin de la bicarbonatemia en las
formas agudas, con incrementos de bicarbonato en plasma y
apenas variacin del pH en las formas crnicas. La alcalosis
respiratoria provoca hipofosforemia por entrada de fsforo
en el espacio intracelular. Dado que en la alcalosis respiratoria crnica el valor de pH es normal, los trastornos metablicos asociados producirn acidemia (acidosis metablica) o
alcalemia (alcalosis metablica), junto con desviaciones en
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS AMINOCIDOS Y DE LOS CIDOS ORGNICOS
la concentracin de bicarbonato en plasma (tabla 15.14),

como se ha descrito en apartados anteriores.
Tratamiento. El tratamiento de la alcalosis respiratoria se
basa en tratar la enfermedad causal. La hiperventilacin por
crisis de ansiedad acostumbra a ceder haciendo respirar al
paciente en un ambiente rico en CO2 (mascarilla de ventimask con orificios tapados, por ejemplo), aunque si fracasa
esta maniobra est indicada la sedacin.
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Alteraciones del metabolismo de los aminocidos

y de los cidos orgnicos
A. Ribes Rubio y M. Rods Monegal
Los trastornos del metabolismo de los aminocidos y de
los cidos orgnicos son enfermedades genticas, la mayora
de ellas de carcter autosmico recesivo. Sus vas metablicas estn muy relacionadas entre s y, en consecuencia, los
sntomas clnicos no son especficos de cada enfermedad
sino de un grupo de ellas. Esto es especialmente cierto en las
formas de presentacin neonatal. Sin embargo, los trastornos
en el metabolismo de los aminocidos y cidos orgnicos
pueden presentarse ms tardamente e incluso en la edad
adulta, en cuyo caso la sintomatologa clnica puede ser ms
especfica.
Cada uno de los aminocidos tiene una va de degradacin propia, y los componentes que se generan a travs de
ella (amonio, acil-CoA, piruvato e intermediarios del ciclo de
Krebs) se utilizan para sintetizar otros aminocidos, hidratos
de carbono y lpidos. Los intermediarios de dicho catabolismo son, en general, cidos carboxlicos que contienen adems una gran variedad de otros grupos funcionales. Dichos
intermediarios se denominan cidos orgnicos.
La disminucin o la ausencia de actividad de una enzima
especfica o la alteracin de una protena de transporte provocarn la interrupcin de una determinada va metablica
y, en consecuencia, un aumento en las concentraciones de
los aminocidos o de los cidos orgnicos anteriores al bloqueo metablico y una disminucin en la sntesis de los productos posteriores a l.
La terminologa que se utiliza habitualmente para describir estas enfermedades es la de aminoacidopata o aciduria
orgnica dependiendo de si el sustrato que no puede metabolizarse es un aminocido o un cido orgnico.
Para muchas de las enfermedades de este grupo no existen datos estadsticos de frecuencia en la poblacin general
(con excepcin de los referidos a la fenilcetonuria), ya que
slo se efectan estudios metablicos en individuos que presentan una sintomatologa clnica sugestiva para esta rea de
investigacin. Sin embargo, algunos estudios indican que la
frecuencia global de estas enfermedades podra situarse en
torno a 1:3.000.
En las formas neonatales y del lactante, los sntomas iniciales son en general los de una encefalopata aguda, y aunque
el diagnstico diferencial es muy amplio, es importante establecer una aproximacin rpida respecto al origen de dicha
encefalopata.
El primer paso en el diagnstico del paciente debe ser, evidentemente, la evaluacin clnica. La historia familiar es importante, en especial si revela que han existido muertes neonatales previas de causa desconocida. Sin embargo, una
historia familiar negativa no descarta la posibilidad de uno
de dichos trastornos, dado que muchos de ellos se heredan de
forma autosmica recesiva.
Los resultados de la exploracin fsica (ictericia, hepatomegalia, retraso en el crecimiento, cataratas, dismorfia facial,
olor especial) pueden alertar al clnico hacia un posible
diagnstico especfico, pero ste siempre debe verificarse
mediante las pruebas de laboratorio. En la mayora de los casos, el diagnstico puede establecerse mediante el anlisis
de metabolitos acumulados en lquidos biolgicos; por este
motivo, antes de iniciar cualquier tratamiento es muy importante extraer muestras de sangre y orina y conservarlas a
20 C hasta el momento de su anlisis.
Trastornos del ciclo de la urea

y del metabolismo de la ornitina
El ciclo de la urea es el responsable de eliminar el amonio
que se produce en el organismo. La biosntesis de la urea se
realiza primordialmente en el hgado, mediante un sistema
de seis reacciones enzimticas (fig. 15.10). La alteracin de
la ureagnesis, tanto por defecto enzimtico como por otras
causas secundarias que interfieran en este proceso, provoca
hiperamonemia, que es la principal responsable de la encefalopata metablica que sufren estos pacientes. La sintomatologa clnica puede presentarse a cualquier edad, pero hay
perodos ms crticos: perodo neonatal, de los 6 a los 12 meses (asociado generalmente a una alimentacin ms rica en
protenas) y la pubertad.
El tratamiento de estos trastornos se basa fundamentalmente en: a) limitar la ingestin de nitrgeno a las necesidades de aminocidos esenciales, controlando el catabolismo
de las protenas endgenas; b) suministrar las sustancias que
no se sintetizan debido al defecto enzimtico; c) suplementar los componentes que puedan ser deficientes como consecuencia de la restriccin de alimentos proteicos naturales
(calcio, fsforo, minerales, oligoelementos, vitaminas, carnitina, etc.), y d) aumentar la eliminacin de nitrgeno administrando benzoato o fenilacetato de sodio.
El pronstico es muy variable y depende en gran parte de
la actividad enzimtica residual y del grado de afectacin
irreversible en el momento del diagnstico. La rapidez en el
diagnstico y la instauracin del tratamiento son esenciales.
La herencia es autosmica recesiva, excepto en la deficiencia de ornitina-transcarbamilasa (OCT), que est ligada
al cromosoma X. El diagnstico prenatal es posible en todas
ellas, menos en la deficiencia de N-acetilglutamato-sintetasa.
Deficiencia de carbamilfosfato-sintetasa
Clnicamente se distinguen dos tipos: el neonatal, con hiperamonemia, taquipnea, convulsiones y coma; a pesar del
1861
GLUTAMINA
AMONIO
CoA
GLUTAMATO
N - ACETILGLUTAMATO
6
Acil-CoA
2 ATP
HCO3
GLUTAMATO
CARBAMILFOSFATO
ORNITINA
ARGININA
2
MITOCONDRIA
CITRULINA
7
CITOSOL
ORNITINA
CITRULINA
UREA
CARBAMILFOSFATO
ATP
AMP
ASPARTATO
ARGININA
3
FUMARATO
4
ARGININSUCCINATO
tratamiento, en la mayora de los casos se produce muerte

neonatal, y la forma tarda con deficiencia parcial. La supervivencia puede ser prolongada aunque con posibles problemas neurolgicos.
El diagnstico definitivo se realiza por anlisis de la enzima en biopsia de hgado o duodeno.
Deficiencia de ornitina-transcarbamilasa
Es el defecto enzimtico del ciclo de la urea ms frecuente. Su herencia est ligada al cromosoma X, por lo que la mayora de los varones hemicigotos desarrollan con rapidez
una hiperamonemia grave y raras veces sobreviven al perodo neonatal. Se han descrito casos con deficiencia parcial de
aparicin tarda, incluso en la edad adulta, que presentan
slo trastornos del comportamiento y otros sntomas leves.
En las mujeres heterocigotas las manifestaciones clnicas
son muy variables. El diagnstico diferencial con las otras
enfermedades del ciclo de la urea se basa en el incremento
de la concentracin de cido ortico en orina (fig. 15.10).
El diagnstico de mujeres heterocigotas requiere la prctica de una prueba de sobrecarga con alopurinol, el cual provoca un bloqueo en la biosntesis de las pirimidinas aumentando as la eliminacin de cido ortico y orotidina en
orina. Sin embargo, el mtodo definitivo para detectar a las
portadoras se basa en los estudios de la mutacin mediante
biologa molecular, ya que actualmente el gen de este trastorno ha sido clonado y secuenciado, y se han descrito varias mutaciones y deleciones.
Deficiencia de argininsuccinato-sintetasa (citrulinemia)

Deficiencia de argininsuccinato-sintetasa, que se presenta
con un aumento de citrulina en lquidos biolgicos, asociado a hiperamonemia y aumento moderado de cido ortico
en orina. Descrita en 1962, desde entonces se han publicado
unos 75 casos. Existen tres variantes: a) la neonatal se presenta a los pocos das de vida con todos los sntomas de hiperamonemia grave; en la mayora de los casos la muerte sobreviene a los pocos das de vida; b) la subaguda aparece entre
los 1-6 meses de vida, y cursa con un retraso psicomotor variable, y c) la tarda puede aparecer en la infancia o en la
edad adulta (variante japonesa), con sntomas de psicosis y
parlisis.
1862
OROTATO
Fig. 15.10. Ciclo de la urea o ciclo de

Krebs-Henseleit. 1: carbamilfosfato-sintetasa; 2: ornitina-transcarbamilasa; 3: argininsuccinato-sintetasa; 4: argininsuccinato-liasa; 5: argininasa; 6: N-acetilglutamato sintetasa; 7: defecto en el transporte de ornitina.
Deficiencia de argininsuccinato-liasa (aciduria

argininsuccnica)
Deficiencia de argininsuccinato-liasa que se presenta con
gran aumento de cido argininsuccnico en lquidos biolgicos y tejidos. Se han descrito tres variantes; a) la neonatal;
b) la subaguda, que se manifiesta entre los 2 meses y los
2 aos, con hiperamonemia, rechazo del alimento, retraso psicomotor, convulsiones, hepatomegalia, pelo seco y quebradizo (tricorrexis nudosa) como consecuencias de una importante carencia de arginina; el tratamiento precoz puede aliviar
bastante los sntomas, y c) la tarda, a partir de los 2 aos, con
sintomatologa y pronstico similares a la forma subaguda.
Otros defectos del ciclo de la urea

Otros trastornos menos frecuentes del ciclo de la urea son
los siguientes: argininemia, deficiencia de N-acetilglutamatosintetasa, hiperornitinemia con hiperamoniemia y homocitrulinuria.
Trastornos del metabolismo de la fenilalanina

y la tirosina
La hiperfenilalaninemia se define como el aumento de fenilalanina en sangre en condiciones de ayuno. La causa ms
frecuente de hiperfenilalaninemia es la fenilcetonuria (PKU)
o deficiencia de fenilalanina-hidroxilasa (tabla 15.20); sin
embargo, existen otras causas que se deben considerar en el
diagnstico diferencial, ya que de ellas depender el tratamiento (fig. 15.11).
Los resultados de un diagnstico y un tratamiento precoces son extraordinarios, ya que se evita la aparicin de los
sntomas. Por este motivo, en la mayora de los pases existen
programas de deteccin precoz que se aplican a todos los recin nacidos. Se calcula una prevalencia media de 1:12.000
recin nacidos, aunque existe una considerable variacin segn los grupos tnicos.
Otro tipo de hiperfenilalaninemias comprende las producidas por defectos en el metabolismo de la tetrahidrobiopterina (BH4), que se conocen como hiperfenilalaninemias malignas, pues los pacientes presentan trastornos neurolgicos
progresivos a pesar de que se normalice el nivel de fenilalanina en sangre.
TABLA 15.20. Trastornos del metabolismo de la fenilalanina y de la tirosina

Enfermedad y/o deficiencia enzimtica
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento y pronstico
Fenilcetonuria clsica (PKU)

(deficiencia de fenilalaninahidroxilasa)
Retraso mental,
convulsiones,
hiperactividad, defectos
en la pigmentacin,
eccemas, olor a moho,
microcefalia
Fenilalanina en suero superior a 600

Dieta baja en fenilalanina
mol/L. Aumento de fenilalanina y
manteniendo niveles en
sus metabolitos: fenilpiruvato,
sangre de 180-420 mol/L, si
fenilacetato y fenillactato en orina
es posible indefinidamente.
Anlisis de DNA por estudio de
La respuesta al tratamiento es
polimorfismos. Diagnstico prenatal
muy buena
por anlisis de DNA en amniocitos
cultivados y vellosidades coriales
Hiperfenilalaninemia benigna
(alrededor de 5% de actividad
fenilalanina-hidroxilasa)
Normal. Pueden presentar

retraso mental los casos
ms intensos
Fenilalanina en suero de 600 mol/L

pero que se normaliza ms
rpidamente que en la PKU. En
orina niveles normales o aumentos
transitorios de fenilalanina y sus
metabolitos
Hiperfenilalaninemia transitoria
Retraso en la maduracin de la
enzima fenilalanina-hidroxilasa
Normal, sin consecuencias Niveles de fenilalanina aumentados

clnicas
igual que en la PKU, pero se
normalizan a los 3 o 4 das
Deficiencia de dihidro-pteridinareductasa (DHPR) (defecto en el

reciclaje de BH4)
Retraso mental, deterioro

progresivo del sistema
nervioso, convulsiones,
microcefalia
Aumento de fenilalanina en sangre y

BH4, L-DOPA, 5-hidroxitriptfano
orina variable. Diagnstico mediante
y cido flico, junto con
sobrecarga de BH4. Debe
restriccin de fenilalanina,
mejoran la funcin
confirmarse con el estudio
neurolgica
enzimtico en fibroblastos e hgado.
Diagnstico prenatal enzimtico en
amniocitos cultivados y por
valoracin de pterinas en lquido
amnitico
Deficiencia en la sntesis de BH4

(Hay varias enzimas implicadas:
GTPCH, PPH4S y otras menos
conocidas)
Clnica similar a la
producida por
deficiencia de DHPR
BH4, L-DOPA, 5-hidroxitriptfano

Aumento de fenilalanina en sangre y
orina variable. Disminucin de la
junto con restriccin de
relacin biopterinas/neopterinas. Se
fenilalanina. Respuesta al
ha realizado el diagnstico prenatal
tratamiento muy variable. Se
de la deficiencia de PPH4S y
trata de un grupo de
enfermedades genticamente
tambin es posible para la GTPCH
muy heterogneas
Tirosinemia hereditaria tipo I

Deficiencia de
fumarilacetoacetasa
Forma aguda. Primeras

Plasma: aumento de tirosina y
Dieta restringida en fenilalanina,
semanas de vida con
metionina. Orina: succinilacetona, el
tirosina y metionina. Muchos
afectacin heptica
metabolito especfico; adems hay
pacientes mueren como
grave: diarrea, vmitos,
aumento de: tirosina, metionina y de
consecuencia de
hepatomegalia, melenas
los cidos p-hidroxifenil-lctico,
insuficiencia heptica
y sndrome de Fanconi
p-hidroxifenilpirvico y
durante el primer ao de
Forma crnica. Los
-aminolevulnico
vida. Otros consiguen
sntomas aparecen hacia Diagnstico por valoracin de la
sobrevivir hasta la
el primer ao de vida.
enzima en fibroblastos
adolescencia. El trasplante
Clnica similar a la
heptico suele ser
anterior pero ms suave,
beneficioso. El tratamiento
con raquitismo. El 37%
con NTBC parece ser
de los pacientes
esperanzador
presentan hepatoma
Tirosinemia tipo II
Deficiencia de tirosina
aminotransferasa (sndrome
de Richner-Hanhart)
Los primeros sntomas

pueden aparecer entre
los 15 das y los 8 aos:
erosiones corneales,
hiperqueratosis, retraso
mental medio o
moderado en algunos
casos
Aumento de tirosina en plasma y orina. El tratamiento con dieta

restringida en fenilalanina y
En orina destaca la ausencia de
tirosina consigue resolver los
succinilacetona y la presencia de
problemas oculocutneos
p-hidroxifenil-lctico, p-hidroxifenilpirvico y p-hidroxifenilactico
Alcaptonuria. Deficiencia de
homogentisato-oxidasa
Los sntomas aparecen en

la edad adulta:
pigmentacin de los
cartlagos y tejido
conjuntivo (ocronosis),
con posterior aparicin
de artritis
Valoracin de cido homogentsico en No existe tratamiento efectivo.

Supervivencia normal
orina. Un dato caracterstico es el
ennegrecimiento de la orina
No requiere restriccin diettica

prolongada. Benigna
No requiere tratamiento excepto

de forma espordica. Benigna
BH4: tetrahidrobiopterina; GTPCH: guanosina trifosfato ciclohidrolasa; PPH4S: piruvoiltetrahidropterina; NTBC: 2-2-nitro-4-trifluometilbenzoil 1,3-ciclohexanodiona.
En la tabla 15.20 se resumen otras alteraciones que afectan

el metabolismo de la fenilalanina y la tirosina.
Albinismo
Comprende un grupo heterogneo de enfermedades hereditarias, caracterizadas por una deficiencia en la sntesis de
melanina. El pigmento melanina se sintetiza en unos orgnulos citoplasmticos especializados denominados melanocitos. La conversin enzimtica del aminacido tirosina en melanina est catalizada por una oxidasa aerobia, la tirosinasa.
Clsicamente se diferencian dos formas de albinismo: el
albinismo oculocutneo y el albinismo ocular. El primero se
caracteriza por una disminucin de melanina en ojos, piel y
1863
Feniletilamina
3
L-FENILALANINA
L-TIROSINA
Fenilpiruvato
O-hidroxifenilacetato
p-OH-fenilpiruvato
5
O2
CO2
p-OH-fenillactato
Fenillactato
Homogentisato
O2
6
Fenilacetato
Maleilacetoacetato
Succinilacetoacetato
Fenilacetilglutamina
Fumarilacetoacetato
CO2
7
Succinilacetona
Fumarato, acetoacetato
CO2
H2O
Fig. 15.11. Va metablica de la fenilalanina y de la tirosina. 1: fenilalanina-hidroxilasa; 2: fenilalanina-aminotransferasa; 3: fenilalanina-descarboxilasa; 4: tirosina-aminotransferasa; 5: p-OH-fenilpirvico-dioxigenasa; 6: homogentisato-oxidasa; 7: fumarilacetoacetasa.
cipal caracterstica clnica es la afectacin ocular, se sigue

manteniendo el mismo nombre.
El trmino albinoidismo se refiere a las condiciones de hipomelanosis en las que no hay nistagmo, fotofobia ni disminucin de la agudeza visual.
Se han descrito ms de 10 entidades con los sntomas clnicos de albinismo oculocutneo y cuatro con caractersti-
pelo, adems de hipoplasia de la fvea, iris translcido, fotofobia, nistagmo, disminucin de la agudeza visual y ausencia
de visin binocular. Predispone al desarrollo de neoplasias
de piel (especialmente el carcinoma escamoso). Se habla de
albinismo ocular cuando la hipomelanosis afecta slo a los
ojos. Se han encontrado ligeras alteraciones en la pigmentacin de la piel en estos pacientes. Sin embargo, como la prin-
PROTENAS
METIONINA
1
SERINA
Tetrahidrofolato
GLICINA
S-adenosilmetionina
7
5,10-metilentetrahidrofolato
2
S-adenosilhomocistena
8
5-metiltetrahidrofolato
3
HOMOCISTENA
4
CISTATIONINA
5
CISTENA
SO=3
9
SO=4
1864
Fig. 15.12. Metabolismo de los aminocidos sulfurados. 1: metionina-adenosiltransferasa; 2: S-adenosilmetionina dependiente de metiltransferasa; 3: S-adenosilhomocistena-hidrolasa; 4: cistationina-sintetasa; 5: cistationina-liasa; 6: 5-metiltetrahidrofolato-homocistena-metiltransferasa (metionina-sintasa); 7: serina-hidroximetiltransferasa; 8: 5,10-metilentetrahidrofolato-reductasa; 9: sulfito-oxidasa.
cas de albinismo ocular. Estas enfermedades pueden distinguirse por criterios clnicos, ultrastructurales y bioqumicos,
por su actividad tirosinasa, por sus caractersticas genticas
y por su prevalencia en distintas poblaciones. Recientemente
se han descrito 40 mutaciones en el gen de la tirosinasa, lo
que en un futuro permitir una mejor comprensin de esta
enfermedad.
Trastornos del metabolismo de los aminocidos

sulfurados
Las reacciones de transulfuracin que afectan el metabolismo de la metionina, la homocistena y la cistationina se
muestran en la figura 15.12 y los trastornos de su metabolismo se resumen en la tabla 15.21. Los trastornos del metabolismo de las cobalaminas que producen homocistinuria y
acidemia metilmalnica se describen ms adelante. Cabe se-
alar que la homocistinuria ms importante, en cuanto a su

frecuencia, es la deficiencia de cistationina--sintetasa, por
lo que se la conoce con el nombre de homocistinuria clsica.
Hiperglicinemia no cetsica
Este trastorno se produce por un error congnito del metabolismo, de carcter autosmico recesivo, debido a un bloqueo en el sistema de degradacin de la glicina (SDG) que
cataliza la transformacin de glicina en CO2, NH3 y metilentetrahidrofolato. Esta enfermedad se caracteriza por un importante incremento de glicina en lquidos biolgicos especialmente en el LCR.
Desde un punto de vista clnico se distinguen dos tipos: la
forma neonatal y la forma tarda. La hiperglicinemia neonatal
es la ms comn; la mayora de los pacientes son sanos al
nacer, pero a las 48 h de vida empiezan a manifestar un deterioro neurolgico progresivo con hipotona muscular, con-
TABLA 15.21. Trastornos del metabolismo de los aminocidos sulfurados

Enfermedad y/o deficiencia
enzimtica
Cuadro clnico
Diagnstico
Homocistinuria clsica por

deficiencia de
cistationina--sintetasa
Existen pacientes con dficit

enzimtico total y otros con
una actividad residual del
1-5%.
El fenotipo clsico se caracteriza
por afectacin de los sistemas
nervioso central, ocular,
esqueltico y vascular
Incidencia: 1:45.000
Valoracin de homocistina y
metionina en plasma y orina
Valoracin de la enzima en cultivo
de fibroblastos
Deteccin de heterocigotos por
sobrecarga de metionina
El 50% de los pacientes responden a

la vitamina B6
Con dieta pobre en metionina y
suplementos de cistina y betana
la evolucin clnica es buena
El 25% de los pacientes mueren por
vasculopata antes de los 30 aos
Los heterocigotos pueden presentar
un riesgo aumentado de
vasculopata oclusiva prematura,
perifrica y cerebral
Homocistinuria por
deficiencia de 5,10metilentetrahidrofolatoreductasa
Gran heterogeneidad clnica,

desde afectacin grave con
gran retraso del desarrollo y
atrofia cerebral hasta
trastornos del comportamiento
o retraso leve en la
adolescencia
Aumento de homocistina en
lquidos fisiolgicos con
concentracin normal o baja de
metionina. Confirmacin por
valoracin de la enzima en
extractos tisulares (hgado o
cultivo de fibroblastos)
Administracin de betana, folato y

suplemento con metionina.
Terapia parcialmente beneficiosa.
Pronstico variable desde muerte
durante la infancia hasta
supervivencia prolongada
con retraso mental medio
Homocistinuria por
deficiencia en la sntesis
de metilcobalamina
(CbIE, CbIG)
Anemia megaloblstica y retraso

psicomotor. Primeros sntomas
alrededor del primer ao de
vida. Se ha descrito un
paciente adulto con CbIG
Aumento de homocistina en
lquidos fisiolgicos
Determinacin de metioninasintetasa en fibroblastos en
medio de cultivo pobre en
metilcobalamina. Anlisis de
complementacin gentica en
fibroblastos
El tratamiento con
hidroxicobalamina ha sido
efectivo para la mayora de los
pacientes con CbIE, en cambio
los CbIG requieren adems un
suplemento de cido flico y
betana. Supervivencia
prolongada sin retraso mental, si
se administra tempranamente
el tratamiento
Deficiencia heptica de
metionina
adenosiltransferasa
En los pocos pacientes

estudiados no se han
observado anormalidades
clnicas
Elevados niveles de metionina

y de sulfxido de metionina
en plasma
Dieta baja en metionina
Cistationinuria o deficiencia
de cistationinaliasa
Slo algunos pacientes presentan

retraso mental
No tienen un fenotipo especfico
Concentraciones elevadas de
cistationina y sus metabolitos
en lquidos fisiolgicos
La mayora de los pacientes

responden al tratamiento
con vitamina B6
Deficiencia de cofactor
molibdeno: deficiencia
combinada de sulfitooxidasa, xantinodeshidrogenasa y
aldehdo-oxidasa
Sntomas neonatales:
convulsiones y anormalidades
neurolgicas graves, luxacin
del cristalino, retraso mental y
dismorfias craneales
Excrecin aumentada de: sulfitos, No hay tratamiento efectivo; el

tiosulfatos, S-sulfo-L-cistena,
cofactor molibdeno es muy
xantina e hipoxantina y taurina.
inestable
Sulfatos y cido rico muy
La mayora de los pacientes mueren
disminuidos en orina.
en la infancia y los que
Diagnstico prenatal: valoracin
sobreviven estn intensamente
de sulfito-oxidasa en
afectados
vellosidades corinicas
Sulfocisteinuria: deficiencia
aislada de sulfito-oxidasa
Similar a la descrita en la
deficiencia de cofactor
molibdeno
Como en la deficiencia de cofactor Similar al descrito en la deficiencia

molibdeno sin aumento
de cofactor molibdeno
de xantina e hipoxantina
CbIE: cobalamina E; CbIG: cobalamina G.
1865
vulsiones, crisis de apnea y letargia o coma; tambin son caractersticas las crisis de hipo. La mayora de los pacientes
mueren durante las primeras semanas de vida, mientras que
los que sobreviven presentan un retraso psicomotor grave.
Durante las primeras semanas presentan EEG caracterstico,
el patrn brote-supresin (burst-supression pattern), que desaparece al final del primer mes de vida, pasando a un trazado hipsarrtmico. El examen neuropatolgico revela alteraciones difusas de la mielinizacin.
En la forma de presentacin tarda (infancia-adolescencia) la sintomatologa puede ser slo la de un retraso de las
funciones psicomotoras.
El diagnstico se establece midiendo la relacin glicina-LCR
con respecto a glicina-plasma; esta relacin es caracterstica y
generalmente superior a 0,09, mientras que en controles y en
las hiperglicinemias secundarias esta relacin es inferior a
0,04. El diagnstico enzimtico es definitivo y se realiza valo-
rando la actividad en hgado, rin o cerebro. El diagnstico

prenatal se lleva a cabo a partir de la biopsia corinica, siendo
esta la nica medida preventiva, ya que no existe todava un
tratamiento efectivo para esta grave enfermedad.
Trastornos del transporte de aminocidos

en la membrana
Se han descrito trastornos en el transporte de aminocidos
en las membranas citoplasmtica, mitocondrial y lisosomal.
Trastornos en el transporte de aminocidos en la membrana

citoplasmtica
En la tabla 15.22 se describen los trastornos genticos del
transporte de aminocidos en la membrana citoplasmtica.
TABLA 15.22. Trastornos genticos del transporte de aminocidos en la membrana citoplasmtica

Enfermedad y/o aminocidos
alterados
Cuadro clnico
Diagnstico
Cistinuria clsica (cistina,

lisina, arginina y ornitina)
Nefrolitiasis por cistina. Se han

descrito tres variantes segn
la afectacin del sistema de
transporte intestinal y segn
la eliminacin de cistina,
lisina, arginina y ornitina
de los heterocigotos
Aumento de la excrecin en orina

de cistina, lisina, arginina y
ornitina en las tres variantes
Anlisis de los clculos renales
Cistinuria aislada (cistina)
Benigna, con riesgo de

nefrolitiasis por cistina
Aumento aislado de la eliminacin El mismo que el de la cistinuria

de cistina
clsica
Iminoglicinuria familiar
(glicina, prolina e
hidroxiprolina)
Benigna. Frecuencia 1/60.000.

Existe una variante con
aumento aislado de glicina,
(podra tratarse de
heterocigotos)
Aumento en la eliminacin de
glicina, prolina e hidroxiprolina,
a partir de los 6 meses de vida
No requiere tratamiento, dado que

la glicina no es un aminocido
no esencial
Hiperaminoaciduria dibsica
tipo 1 (lisina, arginina
y ornitina)
Benigna. En algunos casos,

estatura baja. Podra tratarse
de heterocigotos con
hiperaminoaciduria dibsica
tipo 2
Aumento en la eliminacin
urinaria de lisina, arginina y
ornitina. Niveles normales de
estos aminocidos en plasma
Benigna
Intolerancia a las protenas

con lisinuria o
hiperaminoaciduria
dibsica tipo 2 (lisina,
arginina y ornitina)
Sintomatologa clnica parecida a Aumento de lisina, arginina y

la de las deficiencias del ciclo
ornitina en orina. Niveles
de la urea. Hepatomegalia y
disminuidos de estos aminoosteoporosis. Desarrollo
cidos en plasma.
mental normal en la mayora
Hiperamoniemia y aumento
de los pacientes. Pueden
de cido ortico posprandial
presentar problemas
pulmonares graves; el
mecanismo se desconoce
Enfermedad de Hartnup
(aminocidos neutros,
monoaminomonocarboxlicos)
Es un defecto de transporte
monognico pero con
manifestacin clnica
multifactorial, intermitente y
variable. Pelagra (por dficit
de triptfano), ataxia
cerebelosa y trastornos
psiquitricos
Sndrome oculocerebrorrenal
o enfermedad de Lowe
(todos los aminocidos
en general)
Afecta a varones hemicigotos.

No se ha identificado el defecto
Fase 1 (infancia):
bioqumico o molecular, por lo
manifestaciones neurolgicas
que el diagnstico requiere una
y oftalmolgicas. Puede
cuidadosa evaluacin clnica.
aparecer sndrome de Fanconi Sndrome de Fanconi:
Fase 2 (nios): raquitismo
hiperaminoaciduria, acidosis
intenso, retraso de crecimiento
tubular renal, fosfaturia y
y sndrome de Fanconi
glucosuria
Fase 3. El paciente muere por
inanicin, neumona y lesin
renal crnica
1866
Hidratacin masiva (2,5-3 L/1,73

m2/da). Alcalinizacin (pH > 7,5)
permanente de la orina con
bicarbonato sdico (100 mmol
HCO3/1,73 m2/da) o citrato
potsico. Restriccin proteica,
particularmente metionina.
d-penicilamina (2 g/1,73 m2/da).
Intervencin quirrgica
Restriccin proteica (nios 1,0-1,5

g/kg/da; adultos 0,5-0,8 g/kg/da)
y suplemento con citrulina (2,58,5 g/da). Benzoato y
fenilacetato sdico. Suplemento
con N-acetillisina en
experimentacin. El pronstico
de los pacientes tratados es
bueno
Nicotinamida (50-250 mg). El

Aumento en orina de los
pronstico es bueno y muchos
aminocidos neutros que tienen
pacientes mejoran con la edad
un sistema de transporte comn.
Excrecin de indoles tras
sobrecarga de triptfano
El tratamiento es especfico para

cada rgano afectado. Es la nica
enfermedad de este grupo ligada
al cromosoma X
Trastornos del transporte de aminocidos en la membrana

mitocondrial
retraso mental, aunque tambin se han descrito pacientes

asintomticos. El tratamiento con manganeso y vitamina C
puede ser beneficioso.
La hiperornitinemia con hiperamoniemia y homocitrulinuria se produce por un defecto en el transporte de ornitina a

travs de la membrana mitocondrial, que origina una alteracin de la ureagnesis. Los sntomas clnicos de esta enfermedad son los relacionados con la hiperamoniemia.
Hiperlisinemia peridica con intolerancia a la lisina
Trastornos del transporte de aminocidos en la membrana

lisosomal
La cistinosis es un trastorno congnito que consiste en la
alteracin del flujo de salida de la cistina desde los lisosomas, debido probablemente a un defecto de las protenas
implicadas en su transporte. Esta entidad se caracteriza por
la acumulacin intracelular de cistina, principalmente en los
lisosomas, observndose cristales de cistina en muchos tejidos: crnea, conjuntiva, mdula sea, ganglios linfticos y
leucocitos.
La principal manifestacin clnica de esta enfermedad es la
afectacin renal. Se han descrito tres tipos de cistinosis: en el
tipo 1 o forma nefroptica infantil, los nios son normales al
nacer, pero pueden presentar el sndrome de Fanconi a los 612 meses de edad; hay insuficiencia renal progresiva, que
requiere dilisis o trasplante hacia los 10 aos de vida aproximadamente; en el tipo 2 o forma intermedia juvenil, la nefropata es tarda con signos de intensidad media, y en el tipo 3
o forma benigna adulta, los depsitos de cistina se forman
slo en la crnea, produciendo cefaleas y fotofobia; el rin
no est afectado.
Es necesario descartar la cistinosis en todos los nios que
presenten sndrome de Fanconi con raquitismo resistente a
la vitamina D. El diagnstico se confirma valorando cuantitativamente la cistina libre en leucocitos o en cultivo de fibroblastos. Puede efectuarse el diagnstico prenatal mediante la
valoracin de cistina en amniocitos o en vellosidades corinicas.
El tratamiento es sintomtico de la nefropata y de las complicaciones oftalmolgicas. La administracin de cisteamina
ha sido beneficiosa en algunos pacientes. Este frmaco entra
en el lisosoma y forma un compuesto con la cistena que cruza la membrana lisosomal, favoreciendo de esta forma su eliminacin. El trasplante renal es el tratamiento ms prometedor, aunque slo consigue eliminar cistina acumulada en
este rgano, pero no la que permanece en otros tejidos.
Otros trastornos del metabolismo

de los aminocidos
Este trastorno se caracteriza por hiperlisinemias peridicas

con hiperamoniemia. Se han descrito pocos casos y no se conoce todava el defecto enzimtico.
Alteraciones en la degradacin de la betalanina y cido

4-gammaaminobutrico (GABA)
Se han descrito 8 pacientes con incremento de betalanina
y GABA en lquidos biolgicos, pero el defecto enzimtico
no est todava dilucidado. Estos pacientes presentan retraso
mental grave, hipotona y convulsiones.
Carnosinemia
Es la deficiencia de carnosinasa y se ha descrito en 30 pacientes. La sintomatologa clnica vara desde un retraso
mental grave hasta la normalidad. En un caso se observ
miopata, y en otros, alteracin de la funcin visual.
Homocarnosinosis
Se ha descrito el aumento de homocarnosina en el LCR y
el cerebro de 4 miembros de una misma familia. Su cuadro
clnico se caracteriza por displeja espstica progresiva, retraso mental y pigmentacin retiniana, con aparicin de los sntomas entre los 6 y los 29 aos.
Hipersarcosinemia
Deficiencia de sarcosina, que origina un aumento de sarcosina en plasma y orina. Se ha podido comprobar la deficiencia enzimtica en hgado, pero no en otros tejidos. Esta
entidad se halla asociada a retraso mental, debilidad muscular y hepatosplenomegalia, aunque esta deficiencia tambin
se ha encontrado en personas sanas, por lo que la asociacin entre defecto enzimtico y sntomas clnicos es todava
dudosa.
Hidroxiquinureninuria
Causada por la deficiencia de quinureninasa, sus manifestaciones clnicas son muy variables, desde alteraciones de la
conducta hasta retraso mental. En algunos casos se ha comprobado una respuesta positiva a la administracin de fosfato de piridoxal.
Histidinemia
Es la deficiencia de histidasa en la piel y el hgado. Esta
enfermedad, de carcter autosmico recesivo, se manifiesta
con aumento de histidina en plasma y orina. El 50% de los
pacientes presentan retraso mental, dificultades en el habla y
alteraciones del comportamiento.
Aciduria urocnica
Producida por la deficiencia de urocanato-hidratasa heptica, se manifiesta con retraso mental y trastornos del comportamiento. Es un defecto muy poco frecuente, del que se
han descrito slo 6 casos.
Trastornos del metabolismo de la prolina y la hidroxiprolina

Los errores congnitos del metabolismo de estos aminocidos son benignos, excepto la deficiencia de prolidasa, que
se manifiesta con mltiples lceras en las extremidades inferiores, esplenomegalia, osteoporosis de los huesos largos y
Acidurias orgnicas en el metabolismo

de los aminocidos ramificados
Todas las enfermedades que aqu se describen tienen carcter autosmico recesivo. El diagnstico se realiza mediante el anlisis de cidos orgnicos en orina y se confirma por
la correspondiente determinacin enzimtica en cultivo de
fibroblastos. El diagnstico prenatal es posible en todas ellas.
Enfermedad del jarabe de arce

Se debe a una deficiencia del complejo multienzimtico
deshidrogenasa de los alfacetocidos ramificados (fig. 15.13)
y se caracteriza por un incremento en plasma y orina de los
aminocidos ramificados (leucina, isoleucina, valina y aloisoleucina) y de los correspondientes alfacetocidos (alfacetoisovalrico, alfacetobetametilvalrico y alfacetoisocaproico). El nombre de esta enfermedad se debe a que la orina de
1867
LEUCINA
ISOLEUCINA
VALINA
cido 2-oxoisocaproico
cido 2-oxo-3-metilvalrico
cido 2-oxoisovalrico
Isovaleril-CoA
2-metilbutiril-CoA
Isobutiril-CoA
Tiglil-CoA
Metilacrilil-CoA
2-metil-3-hidroxibutiril-CoA
3-hidroxiisobutiril-CoA
2-metilacetoacetil-CoA
7
?
Metilmalnico
2
3-metilcrotonil-CoA
3
3-metilglutaconil-CoA
4
3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA
5
Acetoacetato
8
?
Propionil-CoA
Acetil-CoA
9
Metilmalonil-CoA
10
Succinil-CoA
Fig. 15.13. Metabolismo de los aminocidos ramificados. Se numeran los dficit enzimticos conocidos. 1: deshidrogenasa de los
alfacetocidos ramificados (jarabe de arce); 2: isovaleril-CoA-deshidrogenasa; 3: betametilcrotonil-CoA-carboxilasa; 4: 3-metilglutaconil-CoA-hidratasa; 5: hidroximetilglutaril-CoA-liasa; 6: 3-cetotiolasa, 7 y 8: no se sabe con absoluta certeza cul de las dos enzimas (3-hiroxiisobutiril-CoA-desacilasa o metilmalonil-semialdehdo-deshidrogenasa) es la causante de la aciduria 3-hidroxiisobutrica; 9: propionil-CoA-carboxilasa; 10: metilmalonil-CoA-mutasa.
los pacientes tiene un olor caracterstico a jarabe de arce,

azcar quemado o curry.
Esta entidad presenta una considerable heterogeneidad
clnica que se relaciona directamente con la actividad enzimtica residual. La forma clsica est asociada a una actividad enzimtica prcticamente inexistente, mientras que en
la forma intermedia e intermitente los niveles de actividad
son un poco ms elevados.
En la forma clsica los sntomas iniciales suelen aparecer
durante la primera semana de vida y se caracterizan por vmitos, letargia, hipertona y opisttonos, junto con una intensa acidosis metablica y cetoacidosis. Es habitual que el paciente fallezca durante las primeras semanas de vida,
aunque es posible evitar la muerte si se consigue un diagnstico rpido y se aplica de inmediato una dieta restringida en
leucina, isoleucina y valina. El pronstico es muy variable.
De la forma intermedia se han descrito varios casos en pacientes adultos. Esta es una forma leve de enfermedad, cuya
nica sintomatologa es el retraso psicomotor.
Acidemia isovalrica
Debida a una deficiencia de isovaleril-CoA deshidrogenasa (fig.15.13). Se caracteriza por un incremento de isovalerilglicina y de los cidos isovalrico y 3-hidroxiisovalrico en
plasma y orina. Dichos cidos confieren a los pacientes un
olor corporal parecido al de pies sudados o queso. Se han
descrito dos formas clnicas: la forma aguda, de presentacin
neonatal, cursa con vmitos, acidosis metablica, cetosis,
leucopenia, letargia y coma. En muchos casos los pacientes
fallecen durante la primera semana de vida. Los que sobreviven siguen el curso de la forma crnica, que se caracteriza
por episodios recurrentes de vmitos y letargia, aunque el
desarrollo psicomotor es normal en la mayora de los casos.
En ambas formas, el tratamiento con glicina y carnitina favorece la eliminacin de cido isovalrico, que es un neurotxico muy importante y el que causa los sntomas de esta enfermedad.
1868
Aciduria 3-hidroxi-3-metilglutrica
Se debe a la deficiencia de hidroximetilglutaril-CoA-liasa.
Los primeros sntomas pueden ser neonatales o aparecer
ms tardamente durante la infancia. Una caracterstica de
este trastorno es la hipoglucemia hipocetsica en perodos
de ayuno, ya que la actividad hidroximetaglutaril-CoA-liasa
es indispensable para la formacin de cuerpos cetnicos
(fig. 15.13).
El tratamiento consiste en evitar el ayuno prolongado, y
administrar una dieta rica en hidratos de carbono y restringida en leucina.
Deficiencia de betacetotiolasa
Bajo este trmino se agrupa un conjunto heterogneo de
dficit enzimticos mitocondriales y citoslicos. Han sido publicados 23 casos de estas deficiencias.
La presentacin clnica es bastante heterognea, aunque
sus caractersticas fundamentales son los episodios recurrentes de acidosis metablica con cetosis, generalmente sin hipoglucemia. El primer episodio suele ocurrir entre los 10 y
los 18 meses de vida.
La evolucin a largo plazo es muy buena. Se ha de restringir la alimentacin proteica (1,8 g/kg/da) y evitar el ayuno
prolongado.
Acidemia propinica y acidemia metilmalnica

La acidemia propinica se debe a una deficiencia de propionil-CoA-carboxilasa (fig. 15.13). Esta entidad se caracteriza por una elevada concentracin de cido propinico, tanto en plasma como en orina, y por una excrecin de metabolitos derivados del cido propinico, de los cuales, los
cidos 3-hidroxipropinico y metilctrico son los ms importantes para establecer el diagnstico.
La acidemia metilmalnica se debe a una deficiencia en la
actividad metilmalonil-CoA-mutasa, que requiere adenosilco-
balamina (adenosil-B12) como cofactor. Esta enzima es un dmero compuesto por dos subunidades idnticas. Se han descrito 7 variantes genticas.
Cuadro clnico. Tanto la acidemia propinica como la acidemia metilmalnica tienen fundamentalmente dos formas
de presentacin clnica:
Forma neonatal. Los primeros sntomas son el rechazo del
alimento y la succin dbil. En un estadio ms avanzado
pueden aparecer problemas neurovegetativos con distrs respiratorio, apneas, bradicardia, hipotermia y estado comatoso.
La deshidratacin y la hepatomegalia son tambin hallazgos frecuentes.
Forma tarda intermitente. En este grupo se han descrito pacientes con sntomas neurolgicos, fundamentalmente extrapiramidales, despus del primer ao de vida. Tambin se
han comunicado casos de adolescentes con acidemia metilmalnica y homocistinuria con anemia megaloblstica,
como principal caracterstica. Cabe citar que recientemente
se ha descrito un caso de acidemia propinica de presentacin adulta, cuyas principales manifestaciones clnicas fueron corea y demencia.
Tratamiento y pronstico. El tratamiento de las formas
ms graves de acidemia propinica y metilmalnica se basa
en la restriccin diettica de los precursores del propionato.
En ciertas formas se administran hidroxicobalamina, cido

flico y betana. La administracin de carnitina es beneficiosa en todos los casos.
El pronstico es muy variable y depende en gran medida
de la rapidez de instauracin del tratamiento.
Deficiencia mltiple de carboxilasas

Como deficiencia mltiple de carboxilasas se describen
dos errores congnitos del metabolismo, que se caracterizan
por la presencia de una deficiencia en la actividad de las carboxilasas dependientes de biotina. Estas deficiencias son secundarias a una deficiencia de holocarboxilasa-sintetasa o
bien de biotinidasa. Se manifiestan en el perodo neonatal
o infantil, con acidosis metablica, alopecia, dermatitis y alteraciones neurolgicas. El dficit de biotinidasa puede
acompaarse de ataxia y atrofia ptica y auditiva. Suelen responder al tratamiento con biotina.
Deficiencias de la betaoxidacin mitocondrial

de los cidos grasos
Las deficiencias de la betaoxidacin mitocondrial de los
cidos grasos son un grupo de enfermedades genticas, de
carcter autosmico recesivo. Entre ellas, la deficiencia
de acil-CoA-deshidrogenasa de cadena media, es la ms fre-
cidos grasos
de cadena larga
Carnitina
Membrana
citoplasmtica
cidos grasos
de cadena media
Transportador
Membrana
mitocondrial
externa
CPT I
Carnitina
Acil-CoA
Acilcarnitina
Translocasa
CPT II
Acilcarnitina
Acetil-CoA
ENZIMA
ETF
Acil-CoA-deshidrogenasa
ETFH
Enoil-CoA
H2O
Fig. 15.14. Betaoxidacin mitocondrial.

El mecanismo de transporte y liberacin
de los cidos grasos de cadena larga al
interior de la mitocondria se realiza a travs de un transportador de membrana
citoplasmtica (todava no identificado). CPT I: carnitina-palmitoiltransferasa
I; translocasa acilcarnitina-translocasa y
CPT II: carnitina-palmitoiltransferasa II. La
formacin de acil-CoA a partir de los cidos grasos requiere la accin concertada
de cuatro enzimas. Los cidos grasos que
han acortado de esta forma su cadena
carbonada en dos tomos de carbono,
vuelven a entrar en la espiral de la betaoxidacin. ETF/ETFH: flavoprotena transferidora de electrones; NAD/NADH: nicotinamida adenina dinucletido.
Enoil-CoA-hidratasa
3-hidroxiacetil-CoA
NAD
3-hidroxiacetil-CoA-deshidrogenasa
NADH
3-Cetoacetil-CoA
3-Cetoacetil-CoA-tiolasa
Acil-CoA
Ciclo
de Krebs
Cuerpos
cetnicos
1869
TABLA 15.23. Principales caractersticas clnicas de las deficiencias de la betaoxidacin mitocondrial

Hipoglucemia
hipocetsica
Hepatomegalia
Miocardiopata
CUD
CPT-I
+
+
+
+
+
+
+
+
CPT-II
ACT
VLCAD
LCAD
LCHAD
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
?
+
+
+
+
+
+
MCAD
SCAD
+
+
SCHAD
ETF/ETF-Qo
+
+
+
+
+
+
Trastorno
Trastornos del ritmo

Debilidad
cardaco
muscular/miopata
Otros sntomas
Tubulopata proximal y
distal, nefromegalia
Rabdomilisis, mioglobinuria,
nefromegalia, episodios
agudos provocados por
ejercicio prolongado
Episodios de mioglobinuria,
neuropata perifrica,
retinitis pigmentaria
Algunos pacientes
presentan slo hipotona;
otros, coma
hiperamonmico neonatal
Las formas graves
pueden cursar con
dismorfia facial, quistes
renales y malformaciones
cerebrales
CUD: deficiencia primaria de carnitina; CPT-I: deficiencia de carnitina-palmitoiltransferasa I; CPT-II: deficiencia de carnitina-palmitoiltransferasa II; ACT: deficiencia
de acilcarnitina-translocasa; VLCAD: deficiencia de acil-CoA-deshidrogenasa de cadena muy larga; LCAD: deficiencia de acil-CoA-deshidrogenasa de cadena larga;
LCHAD: deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA-deshidrogenasa de cadena larga; MCAD: deficiencia de acil-CoA-deshidrogenasa de cadena media; SCAD: deficiencia de
acil-CoA-deshidrogenasa de cadena corta; SCHAD: deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA-deshidrogenasa de cadena corta, ETF/ETF-Qo: aciduria glutrica tipo II o deficiencia mltiple de deshidrogenasas.
cuente. En algunos pases se han realizado estudios piloto en

la poblacin general y se ha encontrado una frecuencia entre 1:6.000 y 1:15.000. La principal caracterstica clnica es la
hipoglucemia hipocetsica relacionada con el ayuno; sin embargo, el espectro de sntomas clnicos es muy amplio y abarca desde pacientes asintomticos o con una leve hipotona
hasta pacientes con debilidad muscular y miocardiopata.
El reconocimiento clnico es a menudo difcil, dado que la
sintomatologa clnica puede ser intermitente; por otro lado,
las pruebas sistemticas de laboratorio no son informativas,
en particular si las muestras de plasma y orina no han sido
recogidas durante el episodio de descompensacin aguda.
Estos trastornos se asocian a un riesgo elevado de mortalidad y se han descrito incluso varios casos de muerte sbita.
No obstante, una vez establecido el diagnstico e instaurado

el tratamiento, el pronstico es excelente en la mayora de
los casos. En la figura 15.14 se ilustra el proceso fisiolgico
de la betaoxidacin mitocondrial de los cidos grasos.
Hasta el momento, se han descrito 11 trastornos en esta
va metablica, cuyas principales similitudes y diferencias se
muestran en la tabla 15.23.
La primera aproximacin diagnstica consiste en el estudio de los cidos orgnicos en orina, de los cidos grasos libres y de la carnitina plasmtica. La biopsia de piel con el fin
de valorar las correspondientes actividades enzimticas, permite el diagnstico definitivo.
Si las muestras de plasma y orina no se recogen durante el
episodio agudo, es necesario, en muchas ocasiones, efectuar
TABLA 15.24. Otras acidurias orgnicas

enzimtica
Cuadro clnico
Aciduria glutrica tipo I

glutaril-CoAdeshidrogenasa
(metabolismo de lisina,
hidroxilisina y triptfano)
Primeros sntomas a los 3-18

meses de vida, aunque se han
descrito pacientes adultos;
discinesia, coreoatetosis,
distona, macrocefalia. La
tomografa computarizada
y la resonancia magntica
muestran imgenes de atrofia
cerebral generalizada, ms
evidente en los lbulos frontal
y temporal
Aciduria 2-hidroxiglutrica
Primeros sntomas a los 1,5-30

aos. Durante la infancia se
observa slo un leve retraso
psicomotor; posteriormente la
ataxia cerebelosa y el retraso
mental son los datos ms
destacados. Se han observado
convulsiones y macrocefalia
en varios pacientes
1870
Diagnstico
Incremento de cido glutrico

Muy variable desde encefalopata
en orina. Algunos pacientes slo
aguda infantil y muerte sbita,
presentan dicho incremento
hasta afectacin moderada
en el LCR
debido a la distona y
coreoatetosis, sin retraso mental
en muchos pacientes. No se
considera una enfermedad
tratable, aunque la dieta baja en
lisina, hidroxilisina y triptfano
junto con la administracin de
riboflavina y carnitina parece
favorecer el curso clnico de
algunos pacientes
Supervivencia prolongada, retraso
Incremento de cido
mental profundo a medio. No
2-hidroxiglutrico en orina
existe tratamiento efectivo
(ismero con la
configuracin L). En el LCR
se observan mayores
incrementos
TABLA 15.24. Otras acidurias orgnicas (continuacin)

enzimtica
Aciduria 4-hidroxibutrica/semialdehdo
succnico-deshidrogenasa
(metabolismo del cido
4-aminobutrico)
Aciduria mevalnica
mevalonato cinasa
(biosntesis
del colesterol)
Aciduria N-acetilasprtica
enfermedad de Canavan
(deficiencia de
aspartoacilasa)
Aciduria piroglutmica
(metabolismo del
glutatin)
Deficiencia de glutatinsintetasa
Deficiencia de
5-oxoprolinasa
Cuadro clnico
Diagnstico
En general los primeros sntomas

aparecen durante la infancia:
hipotona, ataxia, retraso
psicomotor, dispraxia ocular,
convulsiones. Algunos
pacientes presentan una
exagerada hiperactividad,
mientras que otros se muestran
extremadamente
somnolientos. Se ha descrito
un paciente de 23 aos
con oligofrenia
Presentacin variable: neonatal
o infantil. Retraso psicomotor,
dismorfia, cataratas, hepatosplenomegalia, linfadenopata y
anemia. Se han descrito
algunos pacientes con clnica
menos grave: retraso
psicomotor, hipotona,
miopata y ataxia
Manifestaciones clnicas durante
los primeros meses de vida.
Hipotona, involucin
psicomotriz, megalencefalia,
atrofia ptica, espasticidad.
Degeneracin espongiosa del
cerebro (anatoma patolgica)
Incremento de cido
4-hidroxibutrico en orina
Neonatal: acidosis metablica

crnica y anemia hemoltica
progresiva.
Juvenil y adulta: retraso mental
y ataxia cerebelosa
Supervivencia prolongada, retraso
mental profundo a medio. No
existe tratamiento efectivo
La excrecin y la concentracin
en LCR disminuyen con la edad
Incremento de cido mevalnico

en orina
En la forma clnica ms grave

generalmente los pacientes
fallecen durante la infancia.
Aunque no existe un tratamiento
completamente eficaz,
la administracin de
glucocorticoides parece mejorar
las crisis episdicas
Incremento de cido
N-acetilasprtico en orina
En general los pacientes fallecen

entre los 1-4 aos de vida
Incremento de cido
piroglutmico en orina
Correccin de la acidosis,
administracin de vitamina E.
Pronstico variable; algunos
pacientes fallecen antes del
primer ao de vida; en otros la
supervivencia es prolongada,
con cierto retraso mental
Desconocido
Se han descrito muy pocos casos. Incremento de cido

Clnica variable, desde
piroglutmico en orina
enterocolitis y clculos renales
de oxalato hasta curso
asintomtico
una prueba de ayuno o de sobrecarga de grasas, con el fin

de establecer la orientacin diagnstica.
Aunque existe un alto riesgo de mortalidad y morbilidad,
el pronstico es muy bueno en la mayora de los casos si se
establece un diagnstico y un tratamiento precoces. Este ltimo consiste en evitar el ayuno prolongado, junto con la administracin de una dieta rica en hidratos de carbono. En los
pacientes con trastornos que impliquen los cidos grasos de
cadena larga se recomienda suplementar la dieta con triglicridos de cadena media. La carnitina y la riboflavina son
tiles en algunos pacientes.
Otras acidurias orgnicas

En la tabla 15.24 se han agrupado las acidurias orgnicas
que pertenecen a vas metablicas muy distintas y en las que
los sntomas clnicos no son los habituales de las acidurias
orgnicas descritas en los apartados anteriores (a excepcin
de la deficiencia generalizada de glutatin-sintetasa). En la
presentacin clnica de este grupo dominan los sntomas
neurolgicos, mientras que la acidosis metablica, la hiperamoniemia o los episodios de vmitos acetonmicos en general estn ausentes.
BOULTON AA, BAKER GB, WOOD JD (eds). Neuromethods 3Amino acids.
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COATES PM, TANKA K (eds). New developments in fatty acid oxidation.
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MATSUMOTO I (ed). Advances in chemical diagnosis and treatment of
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SCRIVER CHR, BEAUDET AL, SLY WS, VALLE D (eds). The metabolic basis
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1871
Alteraciones del metabolismo de las purinas

y pirimidinas
D. Espins Prez y J.L. lvarez-Sala Walther
Las purinas y las pirimidinas son componentes esenciales

de las nucleoprotenas. Mientras en la prctica clnica las alteraciones metablicas de las purinas son muy frecuentes,
destacando entre ellas la gota rica, las alteraciones del metabolismo de las pirimidinas son excepcionales.
Alteraciones del metabolismo de las purinas

Las purinas, ampliamente involucradas en los procesos
metablicos como sustratos, cofactores o molculas reguladoras, tienen en la especie humana dos orgenes distintos.
Proceden, en parte, de los alimentos ingeridos con la dieta,
en especial de los de origen animal y, sobre todo, de los ricos en ncleos celulares (vsceras). Derivan, por otro lado,
de la destruccin de las propias clulas y de sus nucleoprotenas. Adems, el organismo tiene capacidad, aunque limitada, para la formacin endgena de cidos nucleicos (sntesis ex novo). Desde hace aos se conoce perfectamente cul
es, en esta va, el origen metablico de cada uno de los tomos constituyentes del anillo purnico.
Las purinas y los nucletidos purnicos ingeridos a diario
con la dieta, una vez en la luz intestinal, son hidrolizados por
diversas enzimas pancreticas. Algunos son degradados hasta bases purnicas libres, mientras que otros lo son slo hasta
nuclesidos de purina, que se absorben intactos a travs de
la mucosa intestinal. Las purinas, tras ser asimiladas, pueden
transformarse en nucletidos por la accin de la adenina-fosforribosiltransferasa (APRTasa) o de la hipoxantina-guaninafosforribosiltransferasa (HGPRTasa).
El catabolismo de las nucleoprotenas da lugar a la formacin, por oxidacin de las bases purnicas, de cido rico,
que en la especie humana es un producto metablico final.
Normalmente existe un equilibrio dinmico entre la produccin y la eliminacin del cido rico. Con una dieta exenta
de purinas, el pool de uratos es de unos 1.200 mg en el varn
adulto y de unos 600 mg en la mujer. En el varn, el porcentaje de renovacin diaria oscila entre un 50 y un 60%, por lo
que, con una dieta libre de purinas, se sintetizan y se eliminan diariamente unos 600-700 mg del metabolito. Su excrecin se efecta por va urinaria en unas dos terceras partes
(0,4-1,2 g/da) y por va digestiva en casi el tercio restante
(algo por el sudor y otras secreciones endgenas). La valoracin de la fraccin fecal carece de inters clnico, ya que numerosas bacterias colnicas son capaces, por disponer de
distintos tipos de uricasas, de actuar secuencialmente sobre
la molcula de cido rico, hasta degradarla a anhdrido carbnico y amonaco. El anlisis de la fraccin excretada con
la orina tiene, por el contrario, un valor considerable. Esta
eliminacin se lleva a cabo a travs de un complejo proceso
de reabsorcin y secrecin tubular. En el glomrulo renal se
filtra la totalidad del cido rico libre, que representa el 95%
del total plasmtico, ya que el 5% restante se encuentra ligado a las protenas, sobre todo a la albmina. En la zona inicial del tbulo proximal se reabsorbe hasta el 98% del metabolito filtrado, que es luego parcialmente secretado en un
50-85%. En el tbulo distal se lleva a cabo una segunda reabsorcin (denominada postsecrecin), que determina que
en la orina de 24 h de un individuo sano slo se encuentre
alrededor del 15% del urato filtrado en un inicio.
El metabolismo de las purinas comprende un conjunto de
reacciones enzimticas por las que los diversos componentes de este ciclo son sintetizados, transformados, reutilizados
1872
y catabolizados (fig. 15.15). En la regulacin de esta va intermediaria parece trascendental el papel que desempea el
5-fosforribosil-1-pirofosfato (PRPP). Cualquier elevacin en
su concentracin intracelular conduce a un incremento
en la sntesis de purinas y de cido rico. El PRPP interviene en dos tipos de reacciones. Por un lado, acta como sustrato, junto con la glutamina, en la formacin de bases purnicas, actuando como enzima la PRPP-glutamina-amidotransferasa. Por otra parte, participa en el escaln metablico en
el que las bases purnicas libres se transforman en ribonucletidos. El PRPP, que se sintetiza por la transferencia de un
grupo pirofosfato del ATP a una ribosa-5-fosfato, tambin
puede ser utilizado en otros pasos intermedios, como en la
gnesis de nucletidos pirimidnicos o en la formacin de nicotinamida o de ribonucletidos nicotnicos.
Las alteraciones del metabolismo de las purinas, en definitiva, del cido rico, puede producirse como consecuencia
de diferentes tipos de trastornos o mecanismos patognicos:
1. Aumento de la sntesis endgena de purinas.
2. Produccin exagerada de cido rico como consecuencia de un incremento en el recambio celular, principalmente
en el mbito de las enfermedades mieloproliferativas.
3. Disminucin en la eliminacin renal de cido rico.
4. Exceso de aporte exgeno a travs de la dieta, como
consecuencia de una alimentacin muy cuantiosa o demasiado rica en cidos nucleicos.
Por cualquiera de estos mecanismos se puede producir
una hiperuricemia, situacin que lleva a la saturacin del
suero por molculas de uratos. A 37 C esto sucede cuando
la uricemia rebasa los 7 mg/dL. La precipitacin secundaria
del metabolito en las articulaciones y en otros tejidos del organismo origina el cuadro clnico que se conoce como gota
rica. Por este motivo, en la clasificacin de las alteraciones
del metabolismo de las purinas, la hiperuricemia y la gota se
sitan conjuntamente (tabla 15.25).
Gota rica
Este trmino se utiliza para describir un sndrome clnico
que es la expresin comn de un grupo de enfermedades caracterizadas por cursar con una alteracin en el metabolismo
del cido rico. El rasgo bioqumico necesario para que la
gota se manifieste es la hiperuricemia, a la que puede llegarse
por varios mecanismos distintos, a veces complejos y heterogneos. No obstante, debe diferenciarse netamente entre la
hiperuricemia, que es una anomala qumica, a menudo inocua y que no implica, en s misma, enfermedad alguna, y la
gota, que es una afeccin en la que, adems de la hiperuricemia, se presentan ciertos rasgos clnicos, sobre todo articulares, muy caractersticos, a veces acompaados de la aparicin de tofos, es decir, depsitos tisulares de uratos.
La gota rica primaria se produce, sobre todo, como consecuencia de una alteracin en la regulacin del metabolismo del cido rico. Existe tanto una mayor produccin de
uratos (aumento de su pool miscible, hasta los 20 o 30 g, e hiperuricemia) como una disminucin relativa en la eliminacin urinaria del metabolito (hiperuricosuria relativa). En algunos casos, este ltimo trastorno llega a ser el mecanismo
ms importante (70% de las ocasiones) o, incluso, el nico
en la produccin de la enfermedad (gota rica primaria renal). Tales casos se han atribuido a una excesiva reabsorcin
postsecrecin de uratos o, alternativamente, a una secrecin
insuficiente de cido rico. Podra hablarse, entonces, de
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS Y DE LAS PIRIMIDINAS
Ribosa-5-fosfato
1
cido ortico
ATP
8
Glutamina
PRPP
Orotidina fosfato
Uridina fosfato
2
cidos nucleicos
cidos nucleicos
cido guanlico
cido inosnico
cido adenlico
10
10
10
5
Guanosina
Inosina
6
6
Guanina
Hipoxantina
PRPP
6
Adenina
PRPP
11
Adenosina
PRPP
Xantina
7
cido rico
Fig. 15.15. Esquema simplificado del metabolismo de las purinas y de las pirimidinas. PRPP: 5-fosforribosil-1-pirofosfato; 1: fosforribosilpirofosfato-sintetasa; 2: amidotransferasa; 3: hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa; 4: adenosina-fosforribosiltransferasa; 5: adenosindesaminasa;
6: purina-nucleosidofosforilasa; 7: xantina-oxidasa; 8: ortico-fosforribosiltransferasa; 9: orotidinamonofosfato-descarboxilasa; 10: nucleotidasa; 11:
guanasa.
TABLA 15.25. Clasificacin de las alteraciones

del metabolismo de las purinas
Hiperuricemias hereditarias o primarias
Gota rica idioptica
Reduccin en la excrecin renal de uratos
Incremento en la produccin endgena de uratos
Dficit completo de hipoxantina-guaninafosforribosiltransferasa o sndrome de Lesch-Nyhan
Dficit parcial de hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa
o sndrome de Kelley-Seegmiller
Hiperactividad de fosforribosilpirofosfato-sintetasa
Dficit de glucosa-6-fosfatasa o glucogenosis tipo I
(enfermedad de Von Gierke)
Hiperuricemias adquiridas o secundarias
Incremento del recambio metablico de purinas: sndromes
mieloproliferativos y linfoproliferativos, anemias
hemolticas, psoriasis intensas
Frmacos y txicos
Otras deficiencias enzimticas especficas
Dficit de xantina-oxidasa o xantinuria
Dficit de adenosindesaminasa
Dficit de purina-nucleosidofosforilasa
Dficit de purina-5-nucleotidasa
Dficit de adenina-fosforribosiltransferasa
Dficit de fosforribosilpirofosfato-sintetasa
una autntica tubulopata congnita, con hiperuricemia y sin

hiperuricosuria.
La gota rica primaria es una anomala de caractersticas
genticas, con un patrn hereditario polignico, en el que
los factores exgenos (frmacos, txicos) o dietticos (carnes, alcohol) parecen tener una importancia secundaria,
aunque en absoluto despreciable. El estudio de esta enfer-
medad, mucho ms habitual en los varones (95% de los casos) y en las mujeres posmenopusicas, se efecta en la seccin Reumatologa.
Gota secundaria
La gota rica y la hiperuricemia se asocian, a veces, a enfermedades muy diversas. Se habla entonces de gota secundaria. sta puede acompaar, en primer lugar, a todos los
trastornos en los que existe un recambio exagerado de nucleoprotenas, como sucede en los sndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos, sobre todo tras instaurar un tratamiento citosttico, y en algunas anemias hemolticas
crnicas. En todos estos casos, el pool de uratos se encuentra
muy incrementado, lo que se traduce en hiperuricemia e hiperuricosuria. La gota puede ser secundaria, en segundo lugar, a una insuficiencia renal crnica (gota rica secundaria
renal), en la que si bien existe una produccin normal de
uratos, su eliminacin urinaria no se lleva a cabo correctamente. Se trata de una alteracin poco frecuente, en la que
la hiperuricemia se combina con hipouricosuria. Esta situacin puede confundirse con la que se observa en la insuficiencia renal secundaria a una gota rica primaria. En tercer
lugar, es posible que aparezca una hiperuricemia e, incluso,
una gota secundaria tras la utilizacin de determinados frmacos, como tiazidas, salicilatos, etc., todos ellos caracterizados por dificultar la secrecin renal de uratos. Estos compuestos, aunque rara vez ocasionan una crisis de gota en
individuos sanos, s pueden precipitarla en enfermos afectos
de una gota primaria silente.
Sndrome de Lesch-Nyhan
Algunas hiperuricemias primarias se deben a deficiencias
enzimticas especficas (fig. 15.15). Entre ellas destaca la de1873
ficiencia de HGPRTasa que, cuando no es completa, produce gota grave y, cuando es total, determina el sndrome de
Lesch-Nyhan. Se trata de una enfermedad hereditaria, que
se transmite ligada al cromosoma X y que se caracteriza por
hiperuricemia y gota en nios varones. La HGPRTasa es un
polipptido de 217 aminocidos, codificado por un gen
situado en la regin q26-27 del cromosoma X. Consta de
8 intrones y 9 exones y transcribe un mRNA de 1,6 kb con
654 nucletidos. El dficit enzimtico de HGPRTasa resulta
de mutaciones del gen. Las mutaciones son muy heterogneas. En la HGPRTasa-Madrid la mutacin gentica se produce en el tercer exn, por sustitucin de una guanina por una
timidina en la posicin 16.680, lo que se expresa en la enzima por el cambio de una valina por una glicina en el residuo
71. Hay un 15% de casos de sndrome de Lesch-Nyhan por
delecin, y tambin se ha sealado la duplicacin parcial
del gen. Para un mejor conocimiento de este proceso resulta
de inters la obtencin de una lnea celular (B103 4C) procedente de un neuroma de rata, carente de la enzima HGPRTasa. En la actualidad se puede conocer rpidamente el
trastorno molecular aplicando tcnicas de fluorescencia complementaria y de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
La enzima acta en todas las clulas, pero su concentracin es especialmente alta en los ncleos grises de la base
enceflica, donde la va sinttica ex novo de las purinas es
muy escasa y en los que casi toda la generacin de nucletidos depende de la funcin de esta enzima.
El dficit de HGPRTasa se presenta en la clnica de dos formas distintas. En la primera, o sndrome de Lesch-Nyhan,
la ms frecuente (75% de los casos), existe una ausencia
total de actividad enzimtica. Cursa con graves alteraciones
neurolgicas (parlisis cerebral, coreoatetosis, espasticidad,
etc.), incluida la automutilacin. En la segunda forma, sndrome de Kelley-Seegmiller, el dficit es parcial o funcional
y se expresa por hiperuricemia y, en ocasiones, manifestaciones neurolgicas de escasa gravedad, excluyndose la
automutilacin. Los enfermos afectos de sndrome de LeschNyhan muestran un retraso madurativo en el que las deficiencias neurolgicas aparecen pasados los primeros meses
tras el nacimiento. Inicialmente hay movimientos atetsicos
finos, en las manos y en los pies, que luego evolucionan
hacia movimientos coreiformes. Se aprecia hipotona muscular, con cada de la cabeza, crisis hipertnicas y distnicas y,
en fases ms avanzadas, espasticidad. La disartria es muy importante y reduce, en gran medida, la capacidad para expresarse y comunicarse. Un rasgo tristemente caracterstico es
la impulsin a la automutilacin, que se presenta por temporadas y por crisis. Los pacientes se muerden los labios, la lengua y las extremidades y se golpean contra los objetos prximos o contra el personal que los atiende. Las lesiones
bucales que se producen los propios enfermos obligan a las
extracciones dentarias y/o a la adaptacin de dispositivos
especiales protectores, especialmente de los labios. No se
han descrito parmetros bioqumicos que se relacionen con
las bases mutilantes, por lo que no resulta factible predecir
su aparicin; no obstante, la elevacin plasmtica de xantina
conduce a la formacin excesiva de molculas convulsionantes, como la quinurenina y el cido quinolnico, al
tiempo que se reduce la produccin de molculas anticonvulsionantes, como la serotonina y el cido gammaaminobutrico (GABA). Es interesante sealar que la quinurenina y el
cido quinolnico, productos derivados del triptfano, pueden estar elevados en el LCR de pacientes con procesos inflamatorios o isqumicos cerebrales, lo que se considera secundario a una activacin inmune desencadenada por el
interfern gamma (IFN-). Se ha visto que la administracin
de IFN- estimula la formacin de la enzima indolamina-2,3dioxigenasa en las clulas gliales, que es la primera enzima
del metabolismo de la quinurenina.
La hiperuricemia es la expresin bioqumica fenotpica del
defecto enzimtico. La hipoxantina, que aumenta considerablemente al no poder convertirse en cido inosnico, abando1874
na la clula y, una vez llegada al hepatocito, se transforma,

por accin de la xantina-oxidasa, en cido rico. La uricosuria puede alcanzar los 150 mg/kg/da. Como consecuencia,
son posibles la cristaluria, la nefrolitiasis y la nefropata obstructiva. La artropata gotosa no es frecuente, al contrario de
lo que sucede en el dficit parcial de HGPRTasa.
El diagnstico del sndrome de Lesch-Nyhan se basa en la
identificacin del cuadro clnico, la automutilacin es el rasgo ms caracterstico, y en la valoracin de la hiperuricemia.
El anlisis de la actividad de la enzima en fibroblastos o hemates o, incluso, en amniocitos en el perodo prenatal sirve
para confirmarlo.
Desde un punto de vista teraputico, es importante actuar
sobre la hiperuricemia mediante la administracin de alopurinol, un inhibidor de la xantina-oxidasa. Se ha buscado el
alivio de las manifestaciones neurolgicas frenando, con nucletidos, la sntesis ex novo de purinas. El L-hidroxitriptfano reduce o puede anular temporalmente la pulsin hacia la
automutilacin. Segn lo sealado anteriormente la administracin de serotonina y de GABA puede evitar las descargas
convulsivas. Un camino teraputico esperanzador para el futuro se cifra en la transferencia gentica, con la que ya se
han conseguido algunas experiencias.
Otras deficiencias enzimticas especficas

La xantinuria es un raro trastorno hereditario, de carcter
autosmico recesivo, que se atribuye a un defecto de xantina-oxidasa. Dos tercios de los casos cursan de forma asintomtica, mientras que los restantes se manifiestan con una litiasis renal y, en ocasiones, con una miopata o una sinovitis
cristalina. Existe hiperuricemia e hipouricosuria.
El dficit de adenosindesaminasa (ADA), que tambin se
transmite con carcter autosmico recesivo, produce una
acumulacin celular de productos especialmente txicos
para los linfocitos, como la adenosina, el desoxiATP, la desoxiadenosina.
El dficit de ADA produce diversos grados de inmunodeficiencia. Las formas graves cursan con ausencia de la enzima,
mientras que los valores residuales de 1-2% pueden tener
una expresin clnica moderada, con menor acumulacin
de txicos. Las formas menos graves se inician al cabo de varios aos y realmente el trastorno metablico es menos acusado que en las graves y precoces. Las diferencias de expresin fenotpica parecen guardar relacin con determinados
tipos de mutaciones y comprenden desde el sndrome de inmunodeficiencia combinada (85-90%) hasta formas ms leves (15%) y de aparicin tarda. stas mantienen la inmunidad humoral. La forma grave, inmunodeficiencia combinada
(celular y humoral), ocasiona una clara predisposicin a padecer infecciones, incluso por grmenes habitualmente catalogados como oportunistas. El diagnstico se establece valorando la actividad en la enzima en fibroblastos o hemates.
En la orina se eliminan la desoxiadenosina, la adenosina y
los derivados metilados de la adenosina.
El pronstico es malo, pero ya hay resultados satisfactorios
con el trasplante de mdula, la sustitucin enzimtica y pronto se utilizar la teraputica gentica. El tratamiento con polietilglicol, que modifica la ADA, puede mejorar el dficit inmunolgico de los enfermos. Se ha sealado en la corteza
cerebral de animales de experimentacin la existencia de un
ritmo nictameral en los niveles de las enzimas del metabolismo de la adenosina: 5-nucleotidasa, S-adenosilhomocistenahidrolasa, ADA y adenosincinasa. Hay tambin un ritmo en
los niveles de inosina, hipoxantina y nucletidos de adenina.
La deficiencia de purina nucleosidofosforilasa, asimismo
autosmica recesiva, determina la acumulacin srica, urinaria y celular de inosina (que inhibe la actividad de la
ADA). Cursa con hipouricemia e hipouricosuria y origina,
adems de cierta inmunodeficiencia celular (linfocitopenia
T), una serie de manifestaciones neurolgicas muy semejantes a las que aparecen en el sndrome de Lesch-Nyhan. El
pronstico es, sin embargo, ms favorable.
PORFIRIAS
El dficit de APRTasa es autosmico recesivo y, en su forma homocigota, suele originar, ya en la infancia, nefrolitiasis.
La forma heterocigota, que se detecta hasta en el 1% de la
poblacin general, es asintomtica.
El dficit de fosforribosilpirofosfato-sintetasa se transmite
ligado al cromosoma X y cursa con hipouricemia. La hiperactividad de la enzima ocasiona, por el contrario, hiperuricemia y se manifiesta clnicamente por sordera, nefrolitiasis y
artritis gotosa. Las formas heterocigotas son asintomticas.
Alteraciones del metabolismo de las pirimidinas

Las alteraciones del metabolismo de las pirimidinas son
muy poco frecuentes. Hasta el momento actual se conocen
tres trastornos hereditarios especficos. El primero de ellos, la
aciduria ortica congnita, resulta de un dficit de enzimas
de la va sinttica de las pirimidinas (fig. 15.15). El gen que
las codifica se encuentra en el cromosoma 3.
Su estudio puede realizarse con bastante exactitud utilizando cromatografa en capa fina, cromatografa lquida de
alta presin e intercambio catinico de aminocidos. Se ha
demostrado en el hgado de ratas un claro ritmo circadiano
de las enzimas orotatofosforribosiltransferasa, pirimidina-nuclesido-fosforilasa y dihidrouracildehidrogenasa, lo que
hace posible planteamientos teraputicos antitumorales con
preparados fluopirimidnicos. La aciduria ortica tipo I se
debe a un defecto de ortico-fosforribosiltransferasa, de
transmisin autosmica recesiva, mientras que la tipo II se
atribuye a una deficiencia, del mismo patrn hereditario, de
orotidina-5-fosfato-descarboxilasa. Las formas homocigotas
cursan con retraso mental, insuficiencia madurativa y alteraciones hematolgicas diversas (anemia hipocrmica, mega-
loblastosis, leucopenia, etc.). La cristaluria puede condicionar la aparicin de una nefrolitiasis. La administracin de
uridina mejora el cuadro clnico en muchos casos. Las formas heterocigotas son asintomticas y la oroticoaciduria es
mnima.
Las otras dos anomalas hereditarias del metabolismo de
las pirimidinas, ambas autosmicas recesivas, afectan enzimas de la va degradativa de los nucletidos pirimidnicos.
La deficiencia de pirimidina-5-nucleotidasa ocasiona una
anemia hemoltica congnita no esferoctica (vase Hematologa). El dficit de dihidropirimidina-deshidrogenasa produce la denominada pirimidinemia, enfermedad sin trascendencia clnica y que casi siempre aparece como un mero
hallazgo de laboratorio.
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Porfirias
R. Enrquez de Salamanca
Biosntesis del hem
El objetivo de la porfirinosntesis reside en la formacin
del producto final, el hem, grupo prosttico de diversas hemoprotenas cuyas principales funciones se resumen en la tabla 15.26. El hem acta tambin como cofactor en la oxidacin de prostaglandinas e indolamina y en la produccin de
GMP cclico.
Aunque la biosntesis del hem se realiza en casi todas las
clulas del organismo, la mdula sea y el hgado son los lugares en los que la porfirinosntesis es especialmente activa.
Un adulto normal sintetiza unos 7 mol/kg/da de hem, de los
cuales al menos el 80% se destina a la formacin de hemoglobina, para lo cual se requiere un gasto de unos 300 mg/da de
cido deltaminolevulnico (ALA) en la mdula sea. El hgado consume unos 50 mg/da de ALA para sintetizar el 15% del
hem total, y aproximadamente dos tercios de dicha cantidad
se utilizan para la formacin del importantsimo citocromo
microsmico P450.
En los hepatocitos, la ALA-sintetasa se comporta como enzima limitante de la biosntesis del hem. A su vez, este producto final regula la sntesis (ms que la actividad) de la enzima; no slo inhibe su transcripcin y traduccin sino que
probablemente bloquea tambin su trnsito desde su origen
citoslico hasta su destino mitocondrial.
Hoy en da se admite la existencia de uno o varios pools o
depsitos (mitocondrial, microsmico y, sobre todo, citoslico) de hem libre regulador. Las concentraciones adecuadas
de tales depsitos mantienen reprimida la sntesis de ALA-
TABLA 15.26. Funciones de las hemoprotenas

Unin reversible con el oxgeno
Hemoglobina
Mioglobina
Reacciones con el oxgeno molecular
Citocromo P450 (monooxigenasa)
Triptfano-oxigenasa (dioxigenasa)
Citocromo-oxidasa (oxidasa)
Reacciones con perxidos
Peroxidasa
Catalasa
Reacciones de transferencia de electrones
Citocromos
sintetasa, mientras que dicho freno cede en respuesta al vaciamiento del hem libre regulador. Muy diversos xenobiticos (frmacos, txicos) y circunstancias (p. ej., el ayuno) resultan inductores de la ALA-sintetasa porque disminuyen las
reservas de hem libre al interferir en su ruta biosinttica o al
consumir o degradar en exceso el hem o las hemoprotenas
fabricadas.
En las clulas eritroides, la regulacin de la biosntesis del
hem muestra ciertas particularidades. Las enzimas de esta
ruta metablica estn expresadas en funcin del grado de diferenciacin celular. La ALA-sintetasa medular es inducida
1875
TABLA 15.27. Valores normales de la excrecin de porfirinas

y de sus precursores
Precursores (mg/L)
cido deltaminolevulnico
Porfobilingeno
Fracciones (g/L o g seco)
Coproporfirina
Uroporfirina
Protoporfirina
Carboxilporfirinas (%)
8-COOH (uroporfirina)
7-COOH
6-COOH
5-COOH
Isocopro (P)
4-COOH (coproporfirina)
2-COOH (protoporfirina)
Orina
Heces
< 5 (38 mol)

< 3 (13 mol)
< 150 (230 nmol) < 25 (38 nmol)

< 15 (18 nmol)
< 90 (160 nmol)

< 30
< 10
<3
<6
> 60
<4
<1
<2
<6
Trazas
< 40
> 50
por estmulos (hipoxia) que no influyen sobre la enzima heptica y, en cambio, es refractaria a los inductores usuales de
esta ltima. Tales hechos traducen la existencia de una isoenzima eritroide codificada por un gen distinto y adicional
localizado en el cromosoma X. El hem no ejerce en el tejido
eritroide un control tan estrecho sobre la ALA-sintetasa y es
probable que regule tambin su propia sntesis modulando
la capacidad de liberacin del hierro por la transferrina.
La contribucin del rin en la biosntesis del hem an no
ha sido suficientemente estudiada; la ALA-sintetasa renal es
ms refractaria a la induccin que la heptica. La porfirinosntesis se produce sobre todo en las clulas de la corteza
(tbulo contorneado proximal), al igual que la actividad de
las monoxigenasas.
Fisiopatologa de la excrecin de porfirinas

La ruta biosinttica del hem es no slo muy activa sino
tambin altamente eficiente. Slo se pierden cada da por
excretas escasos miligramos de los precursores, ALA y porfobilingeno (PBG) y algunos centenares de microgramos de
porfirinas (tabla 15.27). La concentracin de porfirinas no supera 1 g/g de tejido heptico fresco, 1 g/dL de plasma o
100 g/dL de hemates, a expensas, en esta ltima localizacin, de protoporfirina en su mayor parte ligada al cinc.
Los denominados precursores de las porfirinas, ALA y
PBG, son sencillas molculas excretadas exclusivamente por
orina. Slo las porfirinas plasmticas libres (no unidas a albmina o hemopexina) e hidrosolubles pueden atravesar el filtro renal o las membranas dializadoras. Las porfirinas (y sus
porfiringenos) se eliminan por va urinaria y biliofecal en
razn de su hidrosolubilidad, que depende en forma directa
del nmero de grupos carboxlicos que poseen. As, la uroporfirina octocarboxlica es altamente hidrosoluble y se excreta casi con exclusividad por la orina, mientras que la hidrfoba protoporfirina dicarboxlica lo hace slo por va
biliofecal. La coproporfirina tetracarboxlica (y su porfiringeno) se elimina a travs de ambas vas (fig. 15.16), con predominio de la segunda; de esta dualidad excretora se derivan interesantes repercusiones fisiopatolgicas, ya que los
ALA
PBG
Uroporfirina
Orina
Coproporfirina
Protoporfirina
Heces
Fig. 15.16. Vas de excrecin de las porfirinas. ALA: cido deltaminolevulnico; PBG: porfobilingeno.
1876
trastornos de los sistemas biliar y renal ejercen una lgica influencia sobre la eliminacin de dicha porfirina. En efecto,
en situaciones colestsicas, congnitas o adquiridas, se dificulta la excrecin biliar de coproporfirina, por lo que sta
deriva hacia la ruta urinaria. Los pacientes afectos de ictericia obstructiva, hepatitis ictrica o colestasis yatrgena presentan una notable coproporfirinuria, asociada a una acusada disminucin de la coproporfirinorrea. La incrementada
eliminacin urinaria de coproporfirina de los hepatpatas
crnicos, descrita hace ya 90 aos por GARROD, no depende
tanto de la gravedad de la lesin heptica como del grado de
colestasis asociada.
En condiciones normales, el 70-75% de la coproporfirina
urinaria pertenece al ismero III, predominio observable
igualmente en el tejido heptico. En cambio, en la bilis la relacin de ismeros III/I de coproporfirina es de 1/2,5, lo que
traduce claramente la excrecin preferente del ismero III
por va renal y la del ismero I por va biliar. La mencionada
simetra estructural de la serie isomrica I podra condicionar su acoplamiento ms sencillo a un hipottico transportador heptico.
En las hiperbilirrubinemias conjugadas hereditarias (sndromes de Rotor y de Dubin-Johnson), la excrecin fecal de
coproporfirina est disminuida, mientras que la urinaria se
incrementa o permanece normal pero, en todos los casos,
con predominio del ismero I, que alcanza el 65-80% del total. Tal modificacin en la distribucin isomrica de la coproporfirina es tambin objetivable en otras situaciones colestsicas, si bien en el sndrome de Dubin-Johnson pueden
coexistir alteraciones de la porfirinosntesis heptica.
En cambio, en la hepatopata alcohlica y en el etilismo
agudo o crnico se puede apreciar coproporfirinuria de ismero III cuyo origen debe residir en modificaciones del metabolismo porfirnico y en una posible oxidacin incrementada del coproporfiringeno III.
Ms recientes, escasos y difciles de interpretar son los estudios realizados hasta la fecha sobre la biosntesis del hem
en la insuficiencia renal. En las nefropatas crnicas suele
comprobarse una disminucin de la eliminacin urinaria de
coproporfirina, pero sin incremento concomitante de sus tasas plasmticas o fecales, lo que plantea el dilema de si se
debe a que el rin no es capaz de filtrar adecuadamente dicha porfirina o bien a que el tbulo no la excreta como consecuencia de una reducida sntesis renal. En cambio, la concentracin de ALA se halla disminuida en orina e incrementada en suero. La acusada hipoactividad de la ALA-deshidrasa eritrocitaria, especialmente evidente en los pacientes
hemodializados, no parece depender de la uremia, de la
eventual siderosis ni de la impregnacin alumnica; hay cierta evidencia experimental de que en el plasma de estos enfermos existe un factor proteico, o unido a protenas, con capacidad inhibidora sobre dicha enzima.
Clasificacin de las porfirias

Las porfirias son errores congnitos del metabolismo de
las porfirinas de naturaleza enzimoptica. Cada una de las
siete variedades de porfiria (fig. 15.17) es consecuencia de
la hipoactividad de una de las enzimas que participan en la
biosntesis del hem, con excepcin de la enzima primera y limitante, cuya sntesis y actividad se incrementa en todos los
casos de forma compensatoria.
Dado que la porfirinosntesis es especialmente activa en
los tejidos eritroide y heptico y que sus respectivos mecanismos de control traducen rasgos diferenciadores, resulta lgica y comprensible (aunque criticable) la clsica subdivisin
de las porfirias (tabla 15.28) en eritropoyticas y hepticas.
Con esta distincin slo se pretende destacar la localizacin
predominante, pero no exclusiva, de la expresividad del defecto metablico.
En la figura 15.17 se identifica cada variedad de porfiria
con el nmero de catlogo de MCKUSICK de los fenotipos autosmicos dominantes, autosmicos recesivos y ligados al
PORFIRIAS
Va metablica
Enzimas
Variedad de porfiria
McKusick
ALA
ALA-deshidrasa
EC 4.2.1.24
Aguda de Doss
12.527
PBG
Uroporfiringeno-sintetasa
EC 4.3.1.8
Aguda intermitente
17.600
HMB
Uroporfiringeno-cosintetasa
EC 4.2.1.75
De Gnther
28.370
Uroporfiringeno-descarboxilasa
EC 4.1.1.37
Cutnea tarda
17.610
Coproporfiringeno-oxidasa
EC 1.3.3.3
Coproporfiria
12.130
Protoporfiringeno-oxidasa
EC 1.3.3.4
Variegata
17.620
HEM-sintetasa
EC 4.99.1.1
Protoporfiria
17.700
Uroporfiringeno I
Uroporfiringeno III
Heptgeno I
Heptgeno III
Hexgeno I
Hexgeno III
Pentgeno I
Pentgeno III
Coproporfiringeno I Coproporfiringeno III

Protoporfiringeno
Protoporfirina
HEM
Fig. 15.17. Biosntesis del hem y tipos de porfiria en relacin con la enzimopata que las origina. ALA: cido deltaminolevulnico; PBG: porfobilingeno; HMB: hidroximetilbilano.
TABLA 15.28. Clasificacin de las porfirias

Tipos porfirias
Congnita de Gnther
Protoporfiria
Cutnea tarda
Variegata
Coproporfiria
Aguda de Doss
Aguda intermitente
Segn origen
Eritropoytica
Eritropoytica
Heptica
Heptica
Heptica
Heptica
Heptica
Segn sintomatologa
Cutnea
Cutnea
Cutnea
Mixta
Mixta
Aguda
Aguda
cromosoma X, lo que puede resultar de utilidad tanto para

encuadrar los distintos subtipos de una misma enfermedad
como para facilitar bsquedas bibliogrficas.
Segn su posible expresividad clnica, las porfirias se clasifican en cutneas, agudas y mixtas (tabla 15.28).
Patogenia de la fotosensibilidad
Cinco de las siete variedades de porfiria pueden manifestarse clnicamente en forma de cuadros drmicos originados
por la accin fotosensibilizante de las porfirinas acumuladas.
La estructura de dobles enlaces conjugados que poseen las
porfirinas las capacita para absorber energa lumnica de longitud de onda cercana a los 400 nm, de forma que las molculas porfirnicas quedan en estado de excitacin.
Aunque el mecanismo de produccin de las reacciones
fotoqumicas inducidas por las porfirinas pudiera ser comn,
se diferencian dos patrones clnicos de respuesta cutnea:
1. Fotosensibilidad aguda o respuesta fototxica, caracterizada por sensacin urente, dolor y prurito asociados a edema. Ello ocurre en la protoporfiria eritropoytica y tras la administracin parenteral de hematoporfirina.
2. Fotosensibilidad crnica, gradual inicialmente indolora,
con produccin de ampollas, erosiones, costras, cicatrices e
hiperfragilidad drmica. Este cuadro se observa en las otras
variedades de porfirias cutneas.
Tales diferencias clnicas se atribuyen a las distintas propiedades fisicoqumicas de las porfirinas acumuladas; las
porfirinas hidrfobas (protoporfirina) ejercen su accin fototxica sobre estructuras diana lipfilas y se acumulan prefe-
rentemente en la mitocondria, mientras que las porfirinas policarboxlicas (uroporfirina), hidrfilas, tienden a depositarse
sobre todo en los lisosomas. La uroporfirina I, independientemente de su efecto fotosensibilizante, estimula la sntesis de
colgeno por los fibroblastos, lo que podra explicar la frecuente presencia de lesiones esclerodermiformes en las porfirias de Gnther y cutnea tarda.
La patogenia de la hiperpigmentacin y de la hipertricosis,
habituales en algunas porfirias, an no se ha aclarado.
Patogenia de las crisis porfricas

Algunos pacientes afectos de porfirias agudas y mixtas sufren los denominados ataques agudos o crisis porfricas, a
las que se podra designar, de forma simplista pero didctica,
como abdominopsiconeurolgicas. Estas crisis incluyen una
constelacin de signos y sntomas que inducen a frecuentes
errores diagnsticos y yatrgenos y que hoy en da se atribuyen a disfuncin global del sistema nervioso, como se resume a continuacin:
Disfuncin del SNA: dolor abdominal (sntoma inicial y
principal), dilatacin de asas intestinales, nuseas, vmitos,
estreimiento, taquicardia, hipertensin arterial, hipotensin
postural.
Disfuncin del SNC: sntomas psquicos sumamente variados, confusin mental, alucinaciones, convulsiones, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Disfuncin del SNP: parestesias, dolores en extremidades, espalda, cuello, trax, abolicin de reflejos tendinosos, paresia y
parlisis de msculos de extremidades e incluso respiratorios.
En toda crisis porfrica se detecta una excrecin urinaria
notablemente elevada de los precursores porfirnicos, ALA y
PBG; tambin se hallan incrementadas las concentraciones
urinarias de ALA en el saturnismo y en la tirosinemia hereditaria, enfermedades ambas que muestran sntomas muy semejantes a los de las crisis porfricas. Por lo tanto, ha resultado muy tentador atribuir una capacidad neurotxica al ALA
que, por otra parte y en contraste con el PGB, ha mostrado
actividad farmacolgica in vitro.
La posible importancia patognica de un estado de dficit
de hem en las porfirias agudas es una hiptesis muy sugesti1877
va que se ha visto reforzada tras la comprobacin de la accin teraputica del hem exgeno durante las crisis porfricas.
Porfirias
Porfiria congnita de Gnther
Esta variedad de porfiria debera designarse con la denominacin ms apropiada de uroporfiria eritropoytica para reflejar tanto la uroporfirinuria masiva como la localizacin
predominante en la expresividad del trastorno. GNTHER fue
el mdico del conocido paciente Petry, fallecido en 1929, cuyas excretas permitieron a FISHER realizar profundos y pioneros estudios bioqumicos sobre las porfirinas. Aunque fue la
primera de las porfirias reconocida y publicada (1874), se estima que slo se han detectado hasta la actualidad unos 100200 casos pertenecientes a muy diversos grupos raciales. En
Espaa existen al menos 10 casos, pero la mayora de ellos
no han sido publicados.
Patogenia. Ha quedado plenamente confirmado que la enzimopata bsica causante de esta enfermedad es una hipoactividad de la uroporfiringeno-cosintetasa, defecto objetivable en hemates, cultivo de fibroblastos y quizs en clulas
del lquido amnitico. La enfermedad se transmite de forma
autosmica recesiva. Los homocigotos muestran actividades
enzimticas residuales de aproximadamente el 10-30% del
valor normal, mientras que los asintomticos heterocigotos
presentan actividades intermedias entre las de los pacientes
y las de los controles. No se ha confirmado la hiptesis de
que los pacientes con porfiria de Gnther de comienzo clnico tardo sean heterocigotos. Recientes estudios indican que
la gravedad de la enfermedad depende del tipo de mutacin
exnica en el gen de la enzima.
Cuadro clnico. La primera manifestacin de la enfermedad
puede ser advertida por los padres del paciente, quienes refieren que el nio tie los paales con su orina rojiza o se
muestra particularmente inquieto ante la exposicin a la luz
solar incluso tras el vidrio de los cristales. Su piel expuesta
est eritematosa, a veces edematosa, e hipersensible, pero
no sufre la posterior descamacin que caracteriza a las quemaduras solares comunes. Los repetidos episodios agudos
de fotosensibilizacin adoptan luego un carcter erosivoampollar, con hiperfragilidad cutnea y formacin de heridas
trpidas y cicatrices mutilantes que afectan sobre todo las zonas ms distales expuestas al sol. Las puntas de los dedos de
las manos resultan progresivamente amputadas, con lesiones
seas y rigideces cicatrizales. Tambin sufren las consecuencias los cartlagos nasales y auriculares, por lo que la facies
adopta un aspecto muy caracterstico. Las frecuentes zonas
esclerodermiformes pueden originar alopecia del cuero cabelludo y prdida de cejas y pestaas. A menudo, los pacientes refieren fotofobia y presentan conjuntivitis crnica, queratitis, ectropin, simblfaron y, en ocasiones, escleromalacia y
cataratas con repercusiones evidentes sobre la visin.
La hiperpigmentacin melnica y la hipertricosis facial
son a veces tan acusadas que el aspecto del paciente constituye un pretexto para invocar un paralelismo absurdo y sensacionalista con la leyenda del hombre lobo.
Los dientes suelen mostrar una coloracin marrn a simple vista o rosa-rojiza bajo luz ultravioleta (eritrodoncia) por
la acumulacin de uroporfirina en la dentina.
La frecuente anemia hemoltica asociada, de patogenia oscura e intensidad variable, presenta un curso intermitente e
imprevisible, y condiciona la tambin comn esplenomegalia.
1878
Datos bioqumicos. La comprobacin de la hipoactividad

de la uroporfiringeno-cosintetasa eritrocitaria no suele ser
necesaria para establecer el diagnstico, pero permite detectar a los portadores del gen porfrico. Ms del 80% de la coproporfirina y la uroporfirina acumuladas o excretadas pertenecen a la serie isomrica I. La orina tiene un aspecto vinoso
por la presencia de gran cantidad de uroporfirina y, en menor cuanta, coproporfirina, la cual se halla notablemente incrementada en heces. Se detectan elevadas concentraciones
de estas porfirinas en plasma y en hemates. El examen de
una muestra de sangre con un microscopio de fluorescencia
(excitacin prxima a 400 nm y emisin a 600 nm) permite
observar y fotografiar a una poblacin de hemates (10%)
que fluorescen con una tonalidad rojo-anaranjada.
Tratamiento. Evitar en lo posible la exposicin a la luz solar
es una medida obvia en todas las porfirias cutneas y especialmente importante en esta variedad mutilante. La mayora
de las pomadas protectoras comerciales tienen escasa utilidad, ya que slo absorben radiaciones de longitud de onda
del ultravioleta B, entre 290 y 320 nm (espectro de quemadura solar). Para lograr proteccin frente a las radiaciones comprendidas entre 380 y 650 nm se requieren filtros que contengan xido de cinc o dixido de titanio, los cuales suelen ser
rechazados por antiestticos por parte de los pacientes.
Los carotenoides parecen incrementar la tolerancia a la
exposicin solar, aunque no disminuyen la tasa de porfirinas
circulantes ni ejercen un efecto pantalla; su accin podra
depender de la propiedad barredora o amortiguadora de radicales libres.
En ocasiones, la anemia hemoltica y el hiperesplenismo
plantean la indicacin de esplenectoma. La incrementada
eritropoyesis puede ser frenada mediante transfusiones reiteradas, las cuales, efectivamente, reducen la porfirinuria y mejoran la fotosensibilidad, pero entraan el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas. Tambin se han de
valorar los posibles efectos secundarios de la administracin
oral prolongada de colestiramina (4 g cada 6 h) o, mejor
an, de carbn activado (60 g cada 8 h), adsorbentes ambos
de las porfirinas intestinales.
El trasplante de mdula sea podra ser una medida teraputica til en esta enfermedad.
Protoporfiria eritropoytica
Probablemente es la porfiria que ocupa el segundo lugar
en cuanto a frecuencia, tras la variedad cutnea tarda. Unos
500 casos, mejor o peor confirmados bioqumicamente, han
sido detectados en Gran Bretaa y ms de 200 en Holanda,
mientras que en otros pases, por ejemplo Espaa o Italia, no
llegan al medio centenar los pacientes diagnosticados.
Patogenia. En clulas eritroides de mdula sea, hepatocitos y cultivos de linfocitos o fibroblastos de estos pacientes
se comprueba una notable hipoactividad de la ferroquelatasa o hem-sintetasa. El defecto enzimtico y la presencia de
hemates fluorescentes aislados (hallazgo no siempre asociado a un incremento de la tasa de protoporfirina globular) se
transmiten con carcter autosmico dominante, pero, curiosamente, la enfermedad parece heredarse como un trastorno
autosmico recesivo, quizs a travs de un hipottico sistema de tres alelos del que derivaran seis genotipos posibles,
incluido el normal.
Cuadro clnico. Aunque el diagnstico de esta enfermedad
suele realizarse tardamente, la sintomatologa se inicia en
general en los primeros aos o en la primera dcada de la
vida. En zonas expuestas a la luz solar o cubiertas con ropas
translcidas, el paciente nota una sensacin urente aguda,
con posterior desarrollo de eritema, edema e incluso petequias. Rara vez aparecen ampollas y vesculas, lesiones stas
que, junto a hiperpigmentacin e hipertricosis, son ms ca-
PORFIRIAS
ractersticas de otras porfirias cutneas. Los reiterados episodios de fotosensibilidad ocasionan trastornos ungueales, hiperqueratosis y engrosamiento de la piel, sobre todo de las
zonas malares, la nariz y el dorso de las manos. Alrededor de
la boca pueden observarse escaras y, sobre todo, pliegues lineales. A partir de la cuarta o quinta dcadas de la vida, los
pacientes suelen referir una mejora de su fotosensibilidad,
lo que quiz sea en parte debido a que se han habituado a
evitar la exposicin al sol.
El examen histolgico de la piel en zonas expuestas a la
luz revela depsitos de inmunoglobulinas, complemento, fibronectina, componente P amiloide y material hialino amorfo PAS-positivo, que engruesan las paredes de los capilares
de la dermis superior.
La protoporfiria eritropoytica no debe considerarse una
enfermedad puramente dermatolgica y siempre benigna, ya
que algunas complicaciones hepatobiliares pueden ensombrecer su pronstico. La incrementada eliminacin biliar de
bilirrubina y de protoporfirina favorece la formacin de clculos de bilirrubinato clcico que contienen concentraciones
muy elevadas de dicha porfirina. La biopsia heptica de algunos pacientes puede revelar porfirinostasis intraheptica,
es decir, agregados de protoporfirina que en el microscopio
de luz polarizada adoptan imgenes en cruz de Malta
y que en la microscopia electrnica consisten en agujas citoplasmticas. Estos pacientes no suelen evidenciar alteraciones bioqumicas del funcionalismo heptico, aunque
pueden presentar muy precozmente alteraciones ultrastructurales en hepatocitos y canalculos biliares. Se tiene conocimiento de que al menos 30 pacientes afectos de protoporfiria
eritropoytica han desarrollado una cirrosis heptica portal.
sta, al asociarse a colestasis, suele evolucionar hacia insuficiencia funcional rpidamente progresiva y fatal. La presentacin de esta temible, aunque infrecuente complicacin, no
es predecible y la normalidad previa en las pruebas bioqumicas habituales de funcionalismo heptico no constituye
garanta alguna. Se consideran factores de riesgo de lesin
heptica el consumo de alcohol, tasas de protoporfirina eritrocitaria superior a 2.000 g/dL y la demostracin histolgica heptica de fibrosis, necrosis y grandes depsitos de protoporfirina.
Datos bioqumicos. Se comprueba la acumulacin de protoporfirina en hemates, plasma y, de forma ms irregular, en
heces; los valores plasmticos se correlacionan ms estrechamente con los fecales que con los eritrocitarios. La excrecin
urinaria de porfirinas y sus precursores es normal.
El examen de una muestra de sangre fresca bajo microscopio de fluorescencia permite visualizar algunos fluorocitos
durante escasos segundos.
El barrido fluorimtrico de 1 mL de plasma diluido en
3 mL de tampn fosfato salino (PBS) usando una longitud de
onda de excitacin de 405 nm (o mejor an 411 nm) evidencia un claro pico mximo de emisin prximo a 635 nm, lo
que refleja la presencia de protoporfirina y, por tanto, establece el diagnstico de protoporfiria eritropoytica.
La concentracin srica de hemopexina puede estar disminuida, probablemente como consecuencia de la captacin heptica del complejo protoporfirina-hemopexina y del
acelerado catabolismo de esta protena.
Algunos pacientes muestran una moderada anemia microctica e hipocrmica no originada por ferropenia.
Tratamiento. Son aplicables las medidas de fotoproteccin
antes indicadas. Los betacarotenos siempre se han empleado
ampliamente en esta porfiria, aunque autores tan autorizados como MAGNUS dudan de su verdadera eficacia; se deben
alcanzar niveles sricos superiores a 600 g/dL, para lo que
se requieren, en adultos, dosis diarias de 120-180 mg.
Al igual que en la porfiria de Gnther, la eritropoyesis puede frenarse transitoriamente mediante la administracin de
hematina o la realizacin de transfusiones, y la presunta circulacin enteroheptica de porfirinas dificultarse mediante
la ingesta oral de adsorbentes. Sin embargo, estas medidas

no deben aplicarse de forma sistemtica.
La utilizacin de cidos biliares podra constituir una
atractiva teraputica orientada a impedir la excesiva acumulacin heptica de protoporfirina y, por consiguiente, el desarrollo de complicaciones hepticas. La administracin oral
de cido quenodesoxiclico (15 mg/kg/da) durante 12 das
a 5 pacientes no increment sino que, curiosamente, disminuy la excrecin biliofecal de protoporfirina y su concentracin eritrocitaria, lo que permite suponer que el cido
biliar reduce la sntesis de esta porfirina y/o facilita su metabolizacin.
Algunos pacientes afectos de una hepatopata muy grave
se han visto beneficiados con el trasplante heptico. Dado el
origen fundamentalmente eritropoytico del trastorno metablico, resulta lgico comprobar la persistencia de elevadas
tasas eritrocitarias de protoporfirina, las cuales, no obstante,
descienden tras la intervencin. Con el paso del tiempo se
podr valorar si el nuevo rgano es tambin lesionado por el
exceso de dicha porfirina.
Porfiria aguda intermitente

Bajo el trmino de porfirias hepticas agudas se agrupan
todas las variedades de porfiria que pueden expresarse clnicamente en forma de las citadas crisis abdominopsiconeurolgicas, es decir, las porfirias exclusivamente agudas (intermitente y de Doss) y las mixtas (variegata y coproporfiria
hereditaria).
La prevalencia de la enfermedad es muy difcil de valorar
(entre 1 y 8/100.000), ya que la mayora de los portadores del
gen porfrico son asintomticos. El gran porfirinlogo GOLDBERG estima que la prevalencia de tales portadores en Europa
es de 1/20.000. Por su especial frecuencia en el norte de Suecia, la porfiria aguda intermitente es comnmente denominada porfiria sueca. La afirmacin de que el 0,2% de los enfermos psiquitricos padecen esta porfiria merece ser confirmada. Mediante estudios enzimticos realizados en 1992
sobre un colectivo de ms de 2.000 donantes de sangre finlandeses, MUSTAJOKI et al detectaron una sorprendente prevalencia del 0,18%. En Espaa se han diagnosticado menos de
un centenar de casos, cifra que sufrir un notable incremento cuando realmente se considere la posibilidad de porfiria
aguda en el diagnstico diferencial de muy diversos procesos de difcil filiacin.
Patogenia. Alrededor del 85% de los pacientes muestran
una hipoactividad generalizada (objetivable en hemates, linfocitos, fibroblastos, hgado, clulas amniticas) de la uroporfiringeno I-sintetasa (PBG-desaminasa), coincidente con
una reduccin, tambin del 50%, de la concentracin de la
protena enzimtica. El defecto se transmite de forma autosmica dominante. Estos casos se consideran, por tanto, material inmunolgico con reaccin cruzada (CRIM) (cross reactive immunological material) negativos, ya que no se detecta la
presencia de material enzimtico inmunorreactivo catalticamente inactivo. La hipoactividad enzimtica es consecuencia de la reducida presencia de enzima y constituye la variedad tipo I.
Existen variantes o mutaciones CRIM-positivas en las que s
se comprueba la existencia de protena enzimtica con una
actividad cataltica defectuosa. En estos casos, la presencia
de protena inmunolgicamente reconocida representa el
85% (tipo II) o el 280% (tipo III) del valor normal, coincidente
con actividades catalticas reducidas al 50%, por lo que la relacin protena/actividad es 1,7 y 5,7, respectivamente.
Algunos pacientes afectados de porfiria aguda intermitente demostrada presentan una actividad y una concentracin
de uroporfiringeno I-sintetasa eritrocitaria normales. Tal variante (tipo IV) es consecuencia de una mutacin en el primer exn del gen y, debido a esta localizacin, slo se afecta
la expresin de la enzima en tejidos no eritroides. Existen
1879
TABLA 15.29. Frmacos considerados inseguros para los pacientes afectos de porfirias agudas y mixtas
Alcuronio
Alfaxalona
Alilmetilbenzamida
Alprazolam
Aluminio (?)
Amilobarbitona
Amidopirina
Aminofilina
Aminoglutetimida
Aminopirina
Amiodarona
Amitriptilina (?)
Andrgenos (?)
Anfepramona
Anfetaminas (?)
Anticonceptivos orales
Antipirina
Apronalina
Astemizol
Auranofina
Aurotiomalato sdico
Avapirazona
Azapropazona
Barbitricos
Bemegrida
Benciltiouracilo
Bendroflumetiazida
Benoxaprofeno
Bepridil
Benzobromarona
Bromocriptina
Busulfn
Captopril
Carbamazepina
Carbromal
Carisoprodol
Cefalosporinas
Ciclofosfamida
Cicloserina
Ciclosporina
Cimetidina
Cinaricina
Clemastina
Clobazam (?)
Clomipramina
Clonazepam (?)
Clonidina
Clorambucilo (?)
Cloramfenicol
Clordiazepxido
Clorfentermina
Cloroformo
Clorometazona
Clorpropamida
Clorzoxazona
Cocana (?)
Colistina
Cotrimoxazol
Danazol
Dapsona
Destropropoxifeno
Diazepam (?)
Ciclofenaco
Dicloralfenazona
Difenhidramina (?)
Dihidralazina
Dihidroergotamina
Dihidrogesterona (?)
Diltiazem
Dimenhidrinato
Dipirona
Dixiracina
Doxiciclina
Drostanolona
Drotaverina
Enflurano
Epirizol
Ergotamnicos
Eritromicina (?)
Espironolactona
Estanazolol
Estrgenos
Etamsilato
Etanol
Etclorvinol
Etidocana
Etinamato
Etinilestradiol
Etionamida
Etomidato
Etosuximida
Etotona
Fenacetina
Fenazona
Fenelzina
Fenfluramina
Fenilbutazona (?)
Fenilhidrazina
Fenitona
Fenobarbital
Fenofibrato
Fenoxibenzamina
Fensuximida
Fentermina
Flucloxacilina (?)
Flufenmico, cido
Flunarizina
Flunitrazepam
Flurazepam
Fluroxeno
Furosemida (?)
Glimidina
Glutetimida
Gramicidina
Griseofulvina
Guaifenesina
Halotano
Hidantona
Hidralazina
Hidroclorotiazida (?)
Hidroxizina
Hioscina, butilbromuro
Imipramina
Iproniazida
Isometepteno
Isoniazida (?)
Isopropil meprobamato
Lidocana
Lisurida, maleato
Lofepramina
Loprazolam
Loxapina
Maprotilina (?)
Mazindol
Mefenmico, cido (?)
Mefenesina
Mefenitona
Megestrol, acetato
Mepivacana
Meprobamato
Mercaptopurina
Mercurio
Mesantona
Mestranol
Mesuximida
Metanfetamina
Metenolona
Metildopa
Metilsulfonal
Metipriln
Metirapona
Metisergida
Metoclopramida (?)
Metohexital
Metotrexato
Metoxiflurano
Metronidazol
Miconazol
Minoxidilo
Nalidxico, cido
Nifedipino
Niketamida
Nitrazepam
Nitrofurantona (?)
Noretinodrel
Nortriptilina (?)
Novobiocina
Orfenadrina
Oxanamida
Oxazepam (?)
Oxazolidinodionas
Oxibato sdico (?)
Oxicodona
Oxifenbutazona
Oximetazolina
Oximetolona
Oxitetraciclina
Parametadiona
Pargilina
Pentazocina
Pentilenotetrazol
Pentoxifilina
Perhexilina
Pipebuzona
Pipemdico, cido
Pirazinamida
Pirazolonas
Piroxicam
Piritramida
Pirrocana
Pivampicilina
Prazepam
Prenilamina
Prilocana (?)
Primidona
Probenecid
Progesterona
Prometazina
Propifenazona
Propranilid (?)
Protoxifeno (?)
Rifampicina
Succinimidas
Sulfacetamida
Sulfadimidina
Sulfadoxina (?)
Sulfametoxazol
Sulfamidas
Sulfasalazina
Sulfinpirazona
Sulfonal
Sulfonilureas
Sulpirida
Sultiamo
Sultoprida
Tamoxifeno
Teofilina
Terfenadina
Tetraciclinas (?)
Tetrazepam
Tilidina
Tinidazol
Tiopental
Tioridazina
Tolazamida
Tolbutamida
Tranilcipromina
Trazodona
Trimetadiona
Tremietoprima
Trimipramina (?)
Troxidona
Valproato sdico (?)
Valpromida
Verapamilo
Viloxacina
En cursiva se indican los frmacos con toxicidad comprobada en clnica humana. Los signos de interrogacin significan toxicidad posible en clnica humana (datos contradictorios). Los restantes corresponden a frmacos con toxicidad probable en clnica humana.
dos isoenzimas (eritroide y no eritroide) de la uroporfiringeno-sintetasa, codificadas por dos especies distintas de mRNA
transcritas por sendos promotores a partir de un nico gen.
El primer promotor es activo en tejidos no eritroides, mientras que el segundo, ubicado en distinta posicin, slo es activo en clulas eritroides.
Cuadro clnico. La existencia de hipoactividad de la uroporfiringeno I-sintetasa no es causa suficiente para el desarrollo
de las crisis o ataques agudos porfricos; es necesaria la actuacin, reconocible o no, de diversos factores desencadenantes. Entre ellos destacan frmacos muy diversos cuya accin porfirinogentica se ha demostrado por la experiencia
clnica o por su capacidad de modificar el metabolismo de
las porfirinas o del hem en experimentacin animal o en cul1880
tivos celulares. En la tabla 15.29 se indican los frmacos considerados inseguros para los individuos portadores de alguno
de los genes responsables de las porfirias hepticas agudas y
se destacan en cursiva los medicamentos que reiteradamente se han asociado en clnica humana al desencadenamiento
de crisis porfricas.
En la tabla 15.30 se resumen los frmacos considerados en
la actualidad como razonablemente seguros.
De forma excepcional, las crisis porfricas se inician antes
de la pubertad y rara vez despus de los 50 aos. Son ms
frecuentes en las mujeres que en los varones; en las primeras
suelen aparecer entre los 20 y los 30 aos, y en los segundos
entre los 30 y los 40 aos. El comienzo y el final de la gestacin y el perodo premenstrual son momentos especialmente
delicados. Aunque se han citado experiencias contrarias, el
PORFIRIAS
TABLA 15.30. Frmacos considerados seguros para los pacientes afectos de porfirias agudas y mixtas
Acetazolamina
Acetilcolina
Acetilsaliclico, cido
Aciclovir
Actinomicina D
Adenosinmonofosfato
Adrenalina
Alclofenaco
Alfatocoferil acetato
Alimemazina
Alopurinol
Amfotericina
Amilorida
Aminocaproico, cido
Aminoglucsidos
Amoxicilina
Ampicilina
Ascrbico, cido
Atenolol
Atropina
Azatioprina
Beclometasona
Betacarotenos
Biguanidas
Bloqueadores beta
Bromazepam (?)
Bromuros
Bumetanida
Bupivacana
Buprenorfina
Buserelina
Butacana
Cantaxantina
Carbimazol
Carpipramina
Ciclicina
Ciclopropano
Cinc
Ciproterona, acetato (?)
Cisplatino
Clofibrato
Clomifeno, citrato
Cloral, hidrato
Clorfeniramina
Clormetiazol (?)
Cloroquina (?)
Clorotiazida (?)
Clorpromazina
Cloxacilina
Co-codamol
Codena
Colchicina
Corticotropina (ACTH)
Cumarinas
Dantrn
Desferoxamina
Dexametasona
Dextromoramida
Dextrosa
Diamorfina
Diazxido
Dicicloverina
Dicumarol
Difenoxilato
Diflunisal
Digitlicos
Dihidrocodena
Dimercaprol
Dimeticona
Dipiridamol
Disopiramida (?)
Domperidona
Dosulepina
Doxorubicina
Droperidol
EDTA
Estazolam
Estreptomicina
Etacrnico, cido
Etambutol
Etilbenzatropina
Etohepatazina, citrato
Famotidina
Fenbufen
Fenformina
Fenoprofeno
Fentanilo
Flucitosina
Flufenazina
Flurbiprofeno
Flico, cido
Fructosa
FSH
Fusdico, cido
Gentamicina
Glafenina
Glicerina, trinitrato
Glipizida
Glucagn
Glucocorticoides
Glucosa
Guanetidina
Haloperidol
Hematina
Heparina
Heptaminol
Hexamina
Hidrocortisona (?)
Hierro
Ibuprofeno
Indometacina (?)
Insulina
Ketamina (?)
Ketoprofeno
Ketotifeno
Labetalol
Levomepromazina
Litio
Loperamida
Lorazepam (?)
Magnesio, sulfato
Mebendazol (?)
Mecamilamina
Meclocina
Melfaln (?)
Mequitazina
Mersalilo
Mesalazina
Metadona
Metanfetamina (?)
Metenamina, mandelato
Metformina
Metilfenidato
Metiluracilo
Metilpropranolol
Metopimazina
Metropropol
Metotrimeprazina (?)
Mianserina
Midazolam (?)
Minaxolona
Morfina
Nadolol
Naftidrofurilo, oxalato
Naproxeno
Natamincina
Nefopam (?)
Neostigmina
Niflmico, cido
Oxibuprocana
xido nitroso
Oxitocina
Oxolnico, cido
Pancuronio, bromuro (?)
Paracetamol
Paraldehdo
Penicilamina
Penicilina
Pentolinio
Petidina
Pentolamina, mesilato
Pipotiazina, palmitato
Piracetam
Pirbuterol
Pirenzepina
Pirimetamina
Prazosn (?)
Prednisolona (?)
Primaquina
Probucol
Procana
Procainamida
Proclorperazina
Proguanil
Promazina
Propantelina, bromuro
Propiltiouracilo
Propofol
Propranolol
Prostigmina
Proximetacana (?)
Quinidina
Quinina
Ranitidina (?)
Reserpina
Resorcinol
Salbutamol
Senna
Seudoefedrina
Succinilcolina
Sulindaco
Suxametonio
Talampicilina
Temazepam (?)
Tetracana
Tiaprofnico, cido
Tienlico, cido
Timolol
Tiouracilos
Tiroxina
Tolazolina
Tranexmico, cido
Triamtereno
Triazolam
Tribebutina
Triclorometiazida (?)
Trifluoperazina
Trinitrina
Tripelenamina
Tubocurarina
Vincristina (?)
Vitaminas
Warfarina
Los signos de interrogacin significan seguridad no absolutamente comprobada.
uso de anticonceptivos orales se resea a menudo como desencadenante de manifestaciones clnicas. Tales datos contribuyen a destacar el importante papel que desempean las
hormonas sexuales.
La frecuencia y la intensidad sintomtica de las crisis porfricas son sumamente variables. Algunos pacientes slo padecen un episodio agudo, mientras que otros sufren ataques
muy reiterados que oscilan desde ligeras molestias abdominales hasta crisis de evolucin mortal. Tal variabilidad clnica depende no slo de la actuacin de factores precipitantes
sino, indudablemente, tambin del tipo de mutacin gentica responsable de la porfiria. En un futuro no muy lejano se
establecern correlaciones fenotpicas-genotpicas que permitirn identificar a los pacientes de mayor riesgo.
Las crisis suelen iniciarse con un cuadro de dolor abdominal, continuo o clico, irradiado a la espalda, con dolor a la
palpacin pero sin verdaderos signos de irritacin peritoneal, timpanismo por dilatacin de asas intestinales, nuseas, vmitos y estreimiento, ms habitual que la diarrea.
Entre los mltiples diagnsticos diferenciales que se plantean
debe citarse la apendicitis aguda, por ser uno de los errores

que lamentablemente han conducido a muchos pacientes a
la sala de operaciones.
Alrededor del 75% de los pacientes presentan, previa, simultnea o, sobre todo, posteriormente, manifestaciones
neurolgicas tipo neuropata perifrica con predominio motor y electromiogrficamente axonal. El enfermo refiere parestesias, calambres y dolores musculares en extremidades y
cintura, lugares en los que se inicia una debilidad progresiva
y simtrica; la parlisis puede llegar a afectar la musculatura
respiratoria y obligar al empleo de ventilacin asistida mecnicamente, evolucin que es anunciada por disfona previa.
La arreflexia aqulea es un signo de inicio precoz y recuperacin tarda. En la crisis plenamente establecida cabe temer
la aparicin de convulsiones (20%).
En el 70% de los casos hay taquicardia sinusal e hipertensin arterial, transitoria en general pero que puede ser permanente y originar, junto a la posible nefropata por analgsicos, el desarrollo tardo de insuficiencia renal crnica.
Algunos pacientes evidencian hipotensin postural.
1881
La incidencia de manifestaciones psquicas es asimismo

elevada (50-70%), lo que contribuye especialmente a los
errores diagnsticos y yatrgenos. Los cambios de carcter,
la irritabilidad y el insomnio son frecuentes en los prdromos de las crisis; posteriormente, el paciente presenta cuadros variopintos de ansiedad, depresin, psicosis, confusin
y alucinaciones.
Con toda propiedad, la porfiria aguda merecera tambin
los adjetivos de pequea o gran simuladora. Las manifestaciones clnicas son tan polimorfas como amplio es el abanico del diagnstico diferencial. El dolor abdominal es el sntoma principal (presente en ms del 90% de los casos); su
presentacin no explicable por otra causa debe inducir a la
sospecha de crisis porfrica si se asocia a dolor y debilidad
en la musculatura de las extremidades o la espalda, taquicardia e hipertensin, alteraciones psquicas y emisin de orinas oscuras.
Datos bioqumicos. Durante la crisis se excretan por orina
grandes cantidades de los precursores porfirnicos, ALA y
PBG, y de uroporfirina. La presencia de esta porfirina es ya
motivo de que la orina tenga una tonalidad ms o menos
seudocolrica, pero lo que resulta ms caracterstico es que
la orina se oscurezca an ms cuando, ligeramente acidificada, se la expone a la luz solar durante unas horas, hecho que
se debe a la formacin no enzimtica de compuestos polipirrlicos a partir del monopirrol PBG.
La presencia de cantidades patolgicas de PBG en orina
es patognomnica de porfiria heptica aguda. Puede demostrarse fcil y rpidamente mediante la sencilla prueba cualitativa de Hoesch: a 1 mL de una solucin de reactivo de
Ehrlich (2 g de p-dimetilaminobenzaldehdo en 100 mL
de HCl 6 M) se le aaden una o dos gotas de orina recin
emitida; si existe una elevada concentracin de PBG aparece
inmediatamente una coloracin rosada tras una agitacin
suave. Dicha solucin reactiva es estable en la nevera durante meses, por lo que su empleo debera ser sistemtico en todos los servicios de urgencias.
Durante las crisis porfricas se incrementan las cifras sricas de urea y descienden las de potasio y sodio. La hiponatremia puede ser secundaria tanto a los vmitos como a dilucin por secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Es
usual observar una ligera leucocitosis as como un incremento de las transaminasas y de la bilirrubina no conjugada. Se
ha descrito tambin un aumento de los valores sricos de colesterol, fosfolpidos, tiroxina y tryodotironina. Pueden producirse episodios de hiperglucemia o hipoglucemia.
La comprobacin de hipoactividad eritrocitaria de la uroporfiringeno I-sintetasa (PBG-desminasa) reviste particular
importancia en la deteccin de los portadores del gen porfrico, la mayora de los cuales excretan cantidades normales
de ALA y PBG. Conviene tener en cuenta que el 10-20% de
los individuos afectados de la variedad tipo I (la ms comn) muestran actividades enzimticas correspondientes al
lmite inferior de la normalidad.
Superada la crisis porfrica, la excrecin urinaria de precursores tiende a descender pero puede ser muy elevada y
oscilante a pesar de la completa normalizacin de la situacin clnica del paciente.
Tratamiento. En las porfirias hepticas agudas reviste gran
importancia la profilaxis del desencadenamiento de las crisis
porfricas. Los frmacos deben usarse bajo estricto control,
evitando en lo posible las asociaciones medicamentosas. El
uso de alcohol y otras drogas ha de ser proscrito. Es recomendable que la paciente evite el embarazo hasta que hayan transcurrido al menos 2 aos de su ltima crisis. Los regmenes de adelgazamiento son peligrosos; la dieta debe ser
rica en hidratos de carbono. No se requieren en general suplementos vitamnicos ni de minerales, aunque la ferropenia
ha de ser prontamente corregida; merece confirmarse la presunta utilidad de la administracin de pequeas dosis orales
de cido flico.
1882
Toda intervencin quirrgica entraa un riesgo que es preciso prever. Pueden emplearse atropina y morfina como premedicacin, suxametonio y d-tubocurarina, como relajantes
musculares, y morfina, diamorfina, petidina y fentanilo como
analgsicos en el postoperatorio. Los anestsicos inhalatorios
ms seguros son el xido nitroso y los ya antiguos ciclopropano y ter; el enflurano e incluso el halotano se han utilizado con asiduidad y seguridad en muchos casos a pesar de
figurar como frmacos inseguros. Entre los anestsicos intravenosos destacan por su inocuidad la ketamina, mientras
que son especialmente peligrosos el etomidato y, sobre todo,
la tiopentona y otros barbitricos. Son preferibles los anestsicos locales de la familia de la procana a los derivados de
la lidocana, aunque la bupivacana se ha utilizado ampliamente sin complicaciones.
Tratamiento de las crisis porfricas. El paciente debe vigilarse de forma intensiva y continua para corregir las alteraciones del balance hidroelectroltico, tratar oportunamente las
infecciones que surjan y monitorizar su funcin respiratoria
por la posibilidad de que requiera asistencia mecnica. Se le
deben aportar 2.000-2.500 cal, con un mnimo de 400 g de hidratos de carbono, a travs de las vas oral, enteral y/o parenteral.
El dolor abdominal y muscular cede en la mayora de los
casos con analgsicos simples (cido acetilsaliclico, paracetamol, dihidrocodena), pero en ocasiones se deben utilizar
opioides (petidina, morfina, buprenorfina) sin restricciones y
suspenderlos por completo en el momento oportuno.
La promazina, la clorpromazina y la proclorpromazina son
tiles para el control no slo de las nuseas y vmitos sino
tambin de las manifestaciones psquicas, a las que se prestar el adecuado soporte psicolgico. El propranolol o el atenolol son eficaces para controlar la taquicardia y la hipertensin resultantes de la hiperactividad simptica, pero se ha de
vigilar la posible aparicin de hipotensin postural.
La presencia de convulsiones plantea enormes dificultades teraputicas, ya que la inmensa mayora de los frmacos
anticonvulsionantes estn a priori contraindicados. Si las crisis convulsivas se reiteran una vez corregidas la hipertensin
y la hiponatremia, probablemente sean menos inseguras las
benzodiazepinas que el valproato sdico.
Dado que el desencadenante de las crisis porfricas se atribuye a un vaciamiento del depsito heptico de hem libre
regulador, resulta lgico el intento teraputico de administrar hem exgeno. La hematina ha sido ampliamente utilizada con aparente xito, si bien faltan estudios controlados
que atestigen su verdadera eficacia en una enfermedad sometida a remisiones espontneas y rpidas. Aunque es fcil
la obtencin artesanal de hematina, no es recomendable ya
que su solucin es sumamente inestable y sus productos de
degradacin inducen trastornos de la coagulacin, tromboflebitis e, incluso, lesin renal. En EE.UU. existe comercializada una forma liofilizada de hidrxido de hemina y en Europa
se puede adquirir argininato de hem que es estable en forma
de solucin: su dosis ptima es de 2-3 mg/kg/da durante
4 das consecutivos, administrada mediante perfusin lenta
(15-20 min) en ClNa al 0,9% a travs de una vena perifrica
de gran calibre o, preferiblemente, central.
Especial atencin debe prestarse a la pronta y generosa
correccin transfusional de la anemia que a menudo desarrollan los pacientes porfricos ingresados en unidades de vigilancia intensiva.
La mortalidad de las crisis porfricas, que hasta hace unos
20 aos alcanzaba el 30%, ha llegado a ser excepcional en
los pases porfrico-conscientes, gracias al diagnstico precoz, a evitar los factores desencadenantes y al adecuado manejo clnico de las crisis.
Porfiria de Doss
El alemn DOSS describi en 1979 2 casos de una nueva
forma de porfiria con sintomatologa similar a la variedad
PORFIRIAS
aguda intermitente y cuya anomala reside en una notable hipoactividad eritrocitaria y medular (2% del valor normal) de
la enzima ALA-deshidrasa, originada por una mutacin en su
gen estructural, que da lugar a la presencia de material enzimtico catalticamente anormal (CRIM-positivo). Slo se conocen unos 5 casos de esta variedad homocigota de las porfirias, que se transmite de forma autosmica recesiva.
A diferencia de lo que ocurre en el saturnismo, la actividad enzimtica eritrocitaria no se consigue restaurar in vitro
tras la activacin con cinc o ditiotreitol. Como lgica consecuencia se incrementa notablemente la excrecin urinaria
de ALA; la porfirinuria se halla tambin elevada a expensas
sobre todo de la coproporfina y, al igual que sucede en todas
las porfirias homocigotas, la concentracin eritrocitaria de
protoporfirina est algo aumentada.
En la deficiencia heterocigota de ALA-deshidrasa (actividad enzimtica reducida al 50%) los individuos afectos se
hallan asintomticos pero son especialmente sensibles a los
efectos del plomo, pudiendo, por tanto, presentar signos y
sntomas de saturnismo con plumbemias apenas elevadas.
Las medidas profilcticas y teraputicas reseadas respecto a la porfiria aguda intermitente son igualmente aplicables
a esta porfiria de Doss o plumboporfiria. La terapia sustitutiva
mediante la administracin de ghosts o membranas eritrocitarias cargadas con la enzima ALA-deshidrasa podra ser una
medida de utilidad temporal.
Coproporfiria hereditaria
Las series ms numerosas (superiores a 100 casos) han
sido publicadas por autores franceses y britnicos. En Espaa slo se han registrado 3-4 familias, cifra probablemente similar a la de Italia.
Patogenia. La actividad defectuosa de la coproporfiringeno-oxidasa es objetivable en el tejido heptico, los linfocitos
y los fibroblastos. Su transmisin es autosmica dominante.
Como en todas las porfirias, se desreprime la sntesis de la
ALA-sintetasa. La posible existencia de crisis porfricas en las
porfirias mixtas se ha pretendido atribuir a la ausencia de hiperactividad compensadora de la enzima uroporfiringeno
I-sintetasa.
Se han descrito dos variantes homocigotas; una de ellas se
denomina harderoporfiria por la presencia predominante en
heces de la porfirina tricarboxlica harderoporfirina.
Cuadro clnico. Los casos sintomticos, excepcionales, suelen presentar con mayor frecuencia crisis porfricas que lesiones drmicas. Aqullas son idnticas a las de la porfiria aguda intermitente, y stas a las de la porfiria cutnea tarda.
Aunque la expresividad clnica de los ataques agudos es
baja en cuanto a frecuencia e intensidad, se han comunicado casos de tetrapleja y parlisis de musculatura respiratoria, incluso de evolucin fatal. En todos los casos que presentaron crisis porfricas fue evidente la actuacin de factores
desencadenantes.
Datos bioqumicos. La incrementada excrecin urinaria y
sobre todo fecal de coproporfirina III permite sospechar el
diagnstico. La eliminacin urinaria de precursores, ALA y
PBG, se mantiene normal durante las fases quiescentes y se
eleva de modo considerable durante las crisis. Un notable
porcentaje de portadores asintomticos evidencian un perfil
excretor de porfirinas rigurosamente normal, por lo que su
deteccin slo es posible mediante la comprobacin de la
hipoactividad enzimtica.
El anlisis cromatogrfico de las porfirinas fecales permitir comprobar la ausencia de isocoproporfirinas o porfirinas
de la serie P y descartar as el diagnstico de porfiria cutnea
tarda.
Tratamiento. Las crisis porfricas deben ser evitadas y tratadas con las mismas medidas indicadas para la porfiria aguda
intermitente. No se aplicarn en cambio los tratamientos que

ms adelante se detallan respecto a la porfiria cutnea tarda;
a los pacientes que presenten lesiones cutneas se les recomendarn medidas generales para evitar la exposicin solar.
Porfiria variegata
La designacin de esta porfiria, tambin mixta, pretende
reflejar la variacin posible de sus manifestaciones clnicas.
Tambin se la denomina protocoproporfiria, por sus rasgos
de excrecin fecal de porfirinas, y sobre todo porfiria gentica sudafricana, por su importante prevalencia (3/1.000) entre
la poblacin blanca de Sudfrica. Con mucha menor frecuencia se ha detectado esta variedad de porfiria en diversos
pases; su prevalencia parece ser curiosamente elevada en
Finlandia (1,3/100.000 habitantes adultos). En Espaa se han
diagnosticado alrededor de 50 casos sintomticos.
Patogenia. Ha quedado plenamente confirmado que la porfiria variegata, est originada por una actividad defectuosa
de la enzima protoporfiringeno-oxidasa, que se transmite
de forma autosmica dominante, si bien algunos autores han
comprobado una hipoactividad simultnea de la ferroquelatasa, que podra deberse a cambios estructurales de una de
sus dos hipotticas isoenzimas. La actividad de la uroporfiringeno I-sintetasa (PBG-desaminasa) no slo no se incrementa de forma compensatoria sino que incluso se encuentra ligeramente disminuida, lo que posibilitara el desencadenamiento de crisis porfricas. Tambin se ha descrito la
coexistencia en un mismo paciente de dos defectos enzimticos, es decir, de dos variedades de porfiria, lo que se ha denominado porfiria dual, recibiendo en ocasiones el nombre
de la ciudad en la que se detectaron tales casos (p. ej., porfiria de Chester).
Cuadro clnico. Los pacientes afectos de porfiria variegata
pueden padecer crisis porfricas idnticas a las asociadas a la
porfiria aguda intermitente y a la coproporfiria hereditaria o
presentar un cuadro de fotodermatosis indistinguible clnica
e histolgicamente del de la porfiria cutnea tarda. La incidencia de manifestaciones cutneas parece ser mayor que
en la coproporfiria hereditaria y, como es lgico, vara en
funcin de las horas de insolacin de los diversos pases.
Ms del 70% de los pacientes sintomticos sudafricanos presentan un sndrome drmico (en contraste con el 45% de los
finlandeses) que constituye la nica manifestacin de la enfermedad en el 50% de los casos. No obstante, cabe recordar
que alrededor del 80% de los portadores del gen porfrico
permanecen asintomticos durante toda su vida.
Datos bioqumicos. Tambin en esta variedad mixta de porfiria, la concentracin urinaria de ALA y PBG suele ser normal durante las fases quiescentes, mientras que se incrementa notablemente slo durante las crisis porfricas, momento
en el que la porfinuria tambin se eleva a expensas sobre
todo de la fraccin coproporfirina. Uno de los rasgos analticos ms caractersticos de la porfiria variegata es el aumento
notable de la excrecin fecal de porfirinas, con predominio
de la protoporfirina sobre la coproporfirina y presencia de
porfirinas ligadas a pptidos (porfirina X). La ausencia de sangre oculta en heces permitir comprobar el origen endgeno
de dicha porfirinorrea y evitar falsos resultados positivos. Los
portadores prepuberales pueden mostrar porfirinas fecales
normales. La comprobacin de elevadas concentraciones de
porfirinas en bilis podra ser de utilidad para el diagnstico
de pacientes asintomticos con porfirinorrea normal. El anlisis cromatogrfico de las profirinas fecales no revela la presencia anormal de isocoproporfirinas.
El barrido fluorimtrico del plasma diluido en PBG muestra un pico mximo tpico y especfico de emisin hacia los
626-628 nm (excitando a 405 nm) originado por la presencia
de porfirinas ligadas a pptidos.
1883
La difcil determinacin de la actividad de la enzima protoporfiringeno-oxidasa en linfocitos o cultivo de fibroblastos queda reservada para laboratorios altamente especializados.
Tratamiento. Son vlidas las mismas consideraciones indicadas respecto a la coproporfiria hereditaria.
Porfiria cutnea tarda

A la porfiria cutnea tarda se la denomina con frecuencia
porfiria hepatocutnea tarda no slo por ser el hgado el lugar donde predominantemente se origina el trastorno metablico, sino tambin por la hepatopata que casi siempre
acompaa a la enfermedad.
Aunque es la variedad ms frecuente de la porfirias, la
gran heterogeneidad gentica de los defectos de la uroporfiringeno-descarboxilasa dificulta de modo considerable la
estimacin de su prevalencia. Si se incluyen los casos subclnicos, detectados mediante estudios epidemiolgicos, puede
alcanzar cifras muy elevadas: 1/1.000 en algunos pases
como las Repblicas Checa y Eslovaca, Mongolia, Alemania
y Espaa. Ms de 1.000 casos sintomticos se han diagnosticado en Praga y ms de 500 en Madrid o en Barcelona. Casi
una veintena de pacientes, cinco de ellos espaoles, padecen su forma homocigota, la porfiria hepatoeritropoytica,
cuya descripcin pionera corresponde a PIOL AGUAD.
Patogenia. El defecto patognico fundamental reside en
una hipoactividad heptica de la enzima uroporfiringenodescarboxilasa, transmitida de forma autosmica dominante,
lo que origina una acumulacin y una excrecin incrementadas de uroporfirina y de otras porfirinas policarboxlicas, responsables a su vez de los procesos de fotosensibilizacin. El
estudio de la actividad enzimtica en hemates y la cuantificacin inmunoqumica de la protena enzimtica han permitido tipificar los siguientes subtipos de porfiria cutnea tarda:
Espordica o tipo I. La actividad de la uroporfiringenodescarboxilasa es normal en los hemates, pero se encuentra
inhibida de forma reversible en el tejido heptico. El trmino
espordica hace referencia a la ausencia de antecedentes
familiares de enfermedad porfrica, la cual, por tanto, queda
limitada al paciente en cuestin. A esta subvariedad tambin
se la denomina adquirida, trmino incorrecto ya que es
probable que la enfermedad se deba a una hipersensibilidad
genticamente determinada de la uroporfiringeno-descarboxilasa, que sera as inhibida con facilidad por factores entre los que cabe destacar la sobrecarga frrica. Se ha sugerido que los pacientes que desarrollan esta forma espordica
son heterocigotos para el gen de la hemocromatosis idioptica.
Familiar o tipo II. Alrededor del 20% de los pacientes con
porfiria cutnea tarda muestran una actividad y una concentracin de uroporfiringeno-descarboxilasa eritrocitaria disminuidas en un 50% del valor normal.
Tipo III. Algunos pacientes con indudables antecedentes
familiares de la enfermedad (como sucede en el tipo II)
muestran actividades y concentraciones de uroporfiringeno-descarboxilasa eritrocitaria rigurosamente normales (al
igual que el tipo I), por lo que, como es obvio, la actividad
enzimtica heptica se encuentra inhibida. La edad de comienzo de las manifestaciones clnicas es tan tarda como en
el tipo I.
Porfiria hepatoeritropoytica. Es la forma homocigota de la
porfiria cutnea tarda familiar.
Txica o genuinamente adquirida. Algunos compuestos
aromticos polihalogenados y polibrominados son capaces
de inducir en el hombre previamente sano y en el animal de
laboratorio una porfiria cutnea tarda por inhibicin de la
actividad de la uroporfiringeno-descarboxilasa heptica. La
ingestin accidental prolongada de trigo que contena el fungicida hexaclorobenceno provoc en Turqua durante la d1884
cada de los aos cincuenta una epidemia de ms de 3.000

casos de porfiria txica cuyas consecuencias an perduran.
La tetraclorodibenzodioxina muestra una actividad porfirinognica mucho ms intensa, si bien para ello se requiere su
administracin crnica.
Cuadro clnico. Como es evidente, el trmino tarda hace referencia a la usualmente tarda edad de comienzo de las manifestaciones clnicas: quinta dcada de la vida en los varones y cuarta en las mujeres. El inicio de la clnica durante la
segunda o la tercera dcadas es muy sugestivo de la variedad familiar o tipo II, mientras que su variante homocigota
(porfiria hepatoeritropoytica) suele manifestarse en los primeros aos de vida.
Al menos en Espaa, la enfermedad manifiesta es 10 veces
ms frecuente en varones que en mujeres.
El paciente suele acudir al mdico ante el desarrollo de
dermatosis ampollar y alteraciones de la funcin heptica.
Sndrome drmico. Se manifiesta en zonas expuestas a la
accin de la luz solar: dorso de las manos, cara, cuello y, en
las mujeres, en la zona anterior de las piernas y pies. Tras la
exposicin solar y, sobre todo, despus de traumatismos mnimos (hiperfragilidad) se desarrollan erosiones y ampollas
tensas de contenido seroso, o serohemtico que, tras secarse
o romperse, originan erosiones; stas se recubren de costras
serohemticas que al desprenderse dejan cicatrices hiperpigmentadas o hipopigmentadas. Alrededor de estas lesiones
pueden aparecer pequeos quistes slidos blanquecinos del
tamao de una cabeza de alfiler (millia). Ms tarde son frecuentes las lesiones esclerodermiformes, sobre todo en las
zonas preauriculares, el cuello, el escote, la frente y las manos.
Se aprecia una hiperpigmentacin difusa griscea o marrn negruzca en las zonas expuestas al sol, pero es especialmente acentuada en las regiones temporomalares, en las que
tambin se observa hipertricosis. sta no adopta en las mujeres un aspecto viriloide.
El examen histolgico de la piel expuesta evidencia depsitos de inmunoglobulinas, fibringeno, complemento y material PAS-positivo en la unin dermoepidrmica y alrededor
de los capilares drmicos.
Hepatopata. Adems del consumo de alcohol y la propia
acumulacin de porfirinas en el tejido heptico, casi la mitad
de los pacientes evidencian positividad de alguno de los
marcadores sricos del virus de la hepatitis B. En Espaa e
Italia se ha comprobado seropositividad de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C en el 60-80% de los casos de amplias series. La incidencia y la intensidad de la hepatosiderosis son bastante ms bajas en las series espaolas e italianas
respecto a las clsicamente citadas en otros pases; no obstante, los depsitos corporales de hierro, valorados segn la
ferritina srica, son 4 veces superiores al valor normal.
La expresividad clnica de la hepatopata es ciertamente
pobre; con excepcin del frecuente hallazgo de hepatomegalia, slo el 6% de los pacientes presentan signos indicativos
de hipertensin portal.
El tejido heptico muestra una fluorescencia roja al ser iluminado bajo luz ultravioleta; su observacin debera ser sistemtica tras la obtencin de un cilindro de biopsia heptica
en todo paciente afecto de hepatopata crnica. La acumulacin de porfirinas en el hgado tambin puede demostrarse
mediante la observacin microscpica de cristales aciculares citoplasmticos.
La hepatopata presenta una gran variabilidad, suele ser
benigna y muy lentamente evolutiva. En la serie ms amplia,
que comprende 366 biopsias hepticas, los hallazgos consistieron, en esencia, en: 39% cambios inespecficos, 26% hepatitis crnica persistente, 21% hepatitis crnica activa y 14%
cirrosis heptica. La intensidad de la lesin histolgica heptica no se relacion estadsticamente con el grado de ingesta
etlica y s, en cambio, con la edad de los pacientes.
Motivo de especial preocupacin es la frecuente asociacin con hepatocarcinoma; esta complicacin predomina
PORFIRIAS
en varones porfricos mayores de 50 aos y con cirrosis heptica subyacente.

Datos bioqumicos. Si la eliminacin de porfirinas alcanza
cierta magnitud, la orina adquiere una tonalidad oscura, vinosa o seudocolrica; tras su agitacin se forma una espuma
no amarillenta sino blanca. Los mtodos habituales de laboratorio confirmarn la presencia elevada de coproporfirina y,
sobre todo, uroporfirina. La individualizacin cromatogrfica
revelar la excrecin muy predominante de las porfirinas
ms policarboxlicas, es decir, las octocarboxlicas y heptacarboxlicas. Si bien dicha porfirina octocarboxlica (o
autntica uroporfirina) puede eliminarse por orina en cantidades patolgicas en otras variedades de porfiria, la eliminacin incrementada de porfirina heptacarboxlica constituye
un rasgo peculiar. La concentracin urinaria de ALA y PBG
es normal, en concordancia con la ausencia de crisis porfricas.
La excrecin fecal de coproporfirina suele hallarse moderadamente incrementada, debido a la eliminacin de otras
porfirinas tetracarboxlicas, como las isocoproporfirinas o porfirinas P, patognomnicas de esta variedad de porfiria y de
su modelo experimental.
Las porfirinas eritrocitarias son normales, excepto en la variante homocigota, en la que se incrementa la protoporfirina.
La determinacin de la actividad o de la concentracin de
la enzima uroporfiringeno-descarboxilasa eritrocitaria slo
permitir comprobar valores disminuidos en los individuos
afectados de la variedad tipo II o familiar. La difcil medicin enzimtica suele quedar restringida a laboratorios muy
especializados.
Los valores de transaminasas glutmico-oxalactica (ASAT
o GOT) y glutmico-pirvica (ALAT o GPT) y gammaglutamiltranspeptidasa estn modestamente incrementados en el
60-80% de los casos.
El 70% de los pacientes no tratados muestran hiperferritininemia, con un valor medio de 400 ng/mL.
Aunque con frecuencia se menciona el hallazgo de eritrocitosis, menos del 5% de los pacientes muestran cifras de hemates superiores a 5,9 millones/L. Es ms frecuente detectar cierto grado de eritropenia, relacionada con la intensidad
de la hepatopata que, a su vez, condiciona, ms que el alcoholismo, la frecuente macrocitosis.
Tratamiento. Slo durante la fase clnica o bioqumicamente activa de la enfermedad se recomendar al paciente evitar
y protegerse frente a la exposicin solar. La mera supresin
de los factores desencadenantes (alcohol, estrgenos, hidrocarburos policlorinados) puede inducir la remisin del proceso. No obstante, no hay que conformarse con la simple remisin de la sintomatologa clnica; para evitar que progrese
la lesin heptica subyacente sera aconsejable tratar activamente a todo paciente cuya uroporfirinuria fuese superior a
100 o 200 g/L.
La administracin oral prolongada del antipaldico cloroquina a bajas dosis, cuyo principal mecanismo de accin
reside en su capacidad de formar complejos solubles con las
porfirinas acumuladas facilitando as su excrecin, puede ser
eficaz. Aunque pueden administrarse dosis ms altas en
ciclos ms cortos, la pauta de administracin ms recomendable es la siguiente: 150 mg/da de cloroquina base (250
mg/da de difosfato de cloroquina) 2 das por semana hasta
lograr la remisin bioqumica completa o casi completa, lo
cual suele conseguirse tras 12-18 meses de tratamiento. Du-
rante las primeras 2 semanas, la dosis debe reducirse a la mitad.

La prctica de sangras repetidas constituye el mtodo teraputico de primera eleccin, ya que el vaciamiento de los
depsitos corporales de hierro libera a la uroporfiringenodescarboxilasa heptica de los an ignorados mecanismos
de inhibicin a los que se encuentra sometida. La pauta de
flebotomas ha de ser lgicamente individualizada pero, en
todos los casos, enrgica. Por ejemplo: 2-4 sangras de 400
mL cada 7-10 das, para continuar con otras 2-4 cada 10-15
das y luego mensuales, realizando controles analticos cada
3-4 sangras. stas deben interrumpirse o espaciarse cuando
la cifra de hemoglobina se acerque a 12-11 g/dL, la ferritina
srica sea inferior a 10 ng/mL o cuando se haya conseguido
la remisin bioqumica completa, lo cual suele ocurrir tras la
extraccin de 6-8 L de sangre. Dada la tendencia espontnea
a las recidivas progresivas y lentas, pueden ser aconsejables
sangras trimestrales o de mantenimiento a pesar de que la
enfermedad siga en remisin, sobre todo si la ferritina srica
supera los 300 ng/mL.
El tratamiento combinado basado en sangras iniciales y
administracin oral simultnea o posterior de cloroquina a
bajas dosis puede estar especialmente indicado en algunos
casos con escasa o nula sobrecarga frrica.
Es muy discutible que la desferoxamina pueda competir,
en relacin coste/beneficio, con las sangras en el objetivo
de vaciar los depsitos corporales de hierro. Dada la corta
vida media del frmaco, ste debe administrarse por va subcutnea mediante bomba de perfusin continua. Puede emplearse la va intravenosa en los casos aislados sometidos a
hemodilisis peridica por insuficiencia renal terminal, situacin que quiz constituya la indicacin ms precisa de este
tratamiento quelante.
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1885
Enfermedades por depsito en los lisosomas

T. Pmpols Ros y A. Chabs Bergn
Concepto. Se trata de trastornos del lisosoma genticamente

determinados cuya causa principal es la incapacidad de degradar las macromolculas procedentes del recambio celular, debido al defecto funcional de alguna enzima especfica
de los lisosomas.
Se han descrito alrededor de 50 enfermedades, para cuya
descripcin suelen agruparse convencionalmente bajo los
nombres qumicos de los sustratos no degradados que se
acumulan: lipidosis, mucopolisacaridosis, glucoproteinosis y
otras. En las tablas 15.31 a 15.33 se relacionan la bases bioqumicas y clnicas de las principales formas de estas enfermedades.
La herencia es autosmica recesiva, con excepcin de las
enfermedades de Hunter y Fabry que estn ligadas al cromosoma X. Consideradas en su conjunto representan el 1% de
los trastornos mendelianos descritos y el 10% de las enfermedades genticas con el defecto primario establecido. Su
incidencia global no se conoce con exactitud pero en cualquier caso las frecuencias individuales estimadas son bajas:
1/40.000-1/60.000 para la enfermedad de Gaucher y la leucodistrofia metacromtica, 1/24.000 para el sndrome de Sanfilippo, 1/100.000 para los sndromes de Hunter y Hurler; de algunos trastornos se ha descrito slo un nmero muy limitado
de casos. Su distribucin es pantnica a pesar de la mayor
prevalencia de enfermedades concretas en ciertos grupos tnicos como las enfermedades de Gaucher y Tay-Sachs entre
los judos askenazis.
Los cuadros clnicos estn determinados por la distribucin de la acumulacin en los tejidos, la cual, a su vez, depende de la localizacin fisiolgica del sustrato implicado:
sistema nervioso, rganos viscerales, tejido conjuntivo, o en
cualquier rgano. El proceso de acumulacin en los lisosomas empieza en el perodo fetal, pero muchas enfermedades
no dan sntomas clnicos hasta el primer ao o mucho ms
tarde. El espectro de sntomas y la variacin de fenotipos son
amplios, aunque la mayora de los pacientes presentan un
curso letal con un cuadro neurodegenerativo grave y, en algunos casos, dismorfias, alteraciones seas diversas, afectacin ocular, anomalas cutneas y organomegalia.
Diagnstico clnico. Un aspecto primordial de estas enfermedades, del mismo modo que en muchos otros trastornos
metablicos hereditarios, es su carcter progresivo o degenerativo. El retraso en el desarrollo o la prdida de habilidades
previamente adquiridas, la evidencia de visceromegalias,
malformaciones seas o signos oculares, como los mencionados en las tablas 15.31 a 15.33, son hallazgos que aconsejan plantear un diagnstico de enfermedades por depsito
en los lisosomas.
La presentacin es generalmente infantil e incluso se han
descrito formas congnitas in utero (sulfatidosis, galactosialidosis/sialidosis). Aunque varias son mortales en la infancia o
en la adolescencia, la mayora de las esfingolipidosis y algunas glucoproteinosis presentan formas juveniles y adultas, lo
que revela la heterogeneidad de estas enfermedades.
Los signos neurolgicos en las enfermedades en las que se
afecta principalmente la sustancia gris son retraso en el desarrollo, prdida de las habilidades adquiridas, trastorno de la
capacidad cognitiva, convulsiones, espasticidad y rigidez.
Los pacientes con defectos que afectan primordialmente la
sustancia blanca muestran signos de ataxia, disminucin de
la velocidad de conduccin nerviosa e hiperproteinorraquia.
La tosquedad de los rasgos faciales y las alteraciones esquelticas (gibosidad, ensanchamiento de los huesos largos,
hipoplasia de odontoides, genu valgum) son caractersticas
1886
de las mucopolisacaridosis, algunas glucoproteinosis y mucolipidosis. En varias enfermedades las manifestaciones dermatolgicas pueden ser reveladoras (angioqueratoma, ictiosis, hirsutismo y engrosamiento de la piel); otros signos
indicativos son la macroglosia y las anomalas oculares (opacidad corneal, cataratas, mancha rojo cereza retiniana, atrofia ptica).
Merece destacarse la importancia del estudio anatomopatolgico y, de hecho, las primeras descripciones fueron realizadas por clnicos y anatomopatlogos.
Desde el punto de vista diagnstico, los estudios post mortem pueden tener un gran valor especialmente en el caso de
las esfingolipidosis pero los estudios bioqumicos son imprescindibles para proporcionar un consejo gentico preciso y
facilitar el acceso al diagnstico prenatal y de portadores.
Algunos mtodos histolgicos son aplicables a muestras
accesibles en vida del paciente y tienen un valor orientativo
reconocido, como la tincin metacromtica de una biopsia
de nervio (leucodistrofia metacromtica) o la microscopia
electrnica de una biopsia cutnea o de mucosa rectal; la
demostracin de linfocitos vacuolados, granulaciones en los
neutrfilos o clulas espumosas en la mdula sea son
tambin sugestivas de una implicacin patolgica del sistema lisosomal.
Diagnstico bioqumico. El diagnstico definitivo se basa
en la demostracin del dficit enzimtico especfico en suero, leucocitos y fibroblastos de piel cultivados; la demostracin bioqumica de la acumulacin en los tejidos es asimismo patognomnica de muchas de estas enfermedades pero,
por razones obvias de accesibilidad de algunos materiales
biolgicos, esta ltima opcin queda restringida a circunstancias especiales. Cuando los sustratos no degradados se excretan en orina, su estudio es muy relevante y, por razones
de estrategia bioqumica, puede ser el punto de partida previo a los estudios enzimticos. En los apartados siguientes se
contemplarn con ms detalle estas posibilidades, pero en
cualquier caso es importante retener el concepto de que segn la orientacin clnica se seleccionan los materiales biolgicos ms idneos as como las pruebas bioqumicas y su
secuencia de ejecucin.
Anlisis enzimtico. Para la determinacin de las actividades enzimticas lisosomales suelen emplearse sustratos sintticos colorimtricos y, sobre todo, fluorimtricos; los sustratos
naturales marcados radioisotpicamente son imprescindibles
para el diagnstico de determinadas esfingolipidosis y mucopolisacaridosis. El empleo paralelo de sustratos naturales y
sintticos es importante para el diagnstico de homocigotos
afectos con formas atpicas y para la identificacin de heterocigotos. La separacin de isoenzimas, los estudios cinticos,
los inhibidores y en general los amplios recursos de la enzimologa pueden ser necesarios para resolver determinados
casos.
Incorporacin de sustratos a clulas en cultivo. La asequibilidad de la metodologa de cultivos celulares, especialmente
de fibroblastos procedentes de biopsias cutneas y de clulas de lquido amnitico, ha facilitado el desarrollo de diversas tcnicas que utilizan la incorporacin de sustrato o sus
precursores marcados isotpicamente a clulas en crecimiento permitiendo seguir in situ el catabolismo de los sustratos y, por lo tanto, comprobar ntegramente el funcionalismo de los complejos sistemas enzimticos.
Anlisis qumico del material almacenado. Se utiliza slo
cuando es posible llevarlo a trmino en un material de fcil
acceso, por ejemplo la orina.
ENFERMEDADES POR DEPSITO EN LOS LISOSOMAS
TABLA 15.31. Caractersticas bioqumicas y clnicas de las lipidosis

Trastorno
Esfingolipidosis
Gangliosidosis GM-1
Compuestos acumulados
(material biolgico que
permite su demostracin)
Ganglisido GM-1 (cerebro)

Oligosacridos y otros
glucoconjugados (orina,
hgado)
Gangliosidosis GM-2
Enfermedad de Tay- Ganglisido GM-2 y GA-2
(cerebro)
Sachs
(gangliosidosis
GM-2 variante B)
Defecto enzimtico
(material biolgico de ms
fcil acceso que permite
su demostracin)
Cuadro clnico
Betagalactosidasa
(leucocitos, fibroblastos)
Forma infantil o gangliosidosis generalizada. Sntomas

en el lactante, facies tosca, edema,
hepatosplenomegalia, alteraciones seas, retraso
psicomotor, mancha rojo-cereza retiniana en un
50% de los casos. Neurodegeneracin progresiva.
Fallecimiento hacia los 2 aos
Forma juvenil. Inicio a la edad de 6-20 meses,
hepatomegalia y afectacin sea ausentes o
discretas. Retraso mental, convulsiones, ceguera
tarda. Disartria. Espasticidad. Fallecimiento entre
los 3 y 10 aos
Forma adulta. Aparicin a los 10-20 aos. Ataxia
cerebelosa progresiva, afectacin intelectual
ligera. Disartria. Evolucin lenta. Fallecimiento
despus de los 20 aos
Hexosamidasa A (suero,
leucocitos, fibroblastos)
Forma infantil. Primeros sntomas de debilidad

motora entre los 3 y 5 meses. Respuesta
caracterstica a los estmulos acsticos. Hipotona,
deterioro mental y motor progresivos y rpidos.
Amaurosis. Mancha rojo-cereza. Difcilmente
sobreviven a los 4 aos de vida
Forma juvenil. Ataxia motora entre los 2 y 6 aos.
Demencia progresiva, prdida de lenguaje,
espasticidad y convulsiones al final de la segunda
dcada. Es frecuente que a los 10-12 aos,
coincidiendo con infecciones intercurrentes,
lleguen a un estado vegetativo con rigidez de
descerebracin (menos de 20 casos descritos.
Posiblemente compuestos genticos)
Forma crnica. Ms indolente con anomalas de la
marcha y posturales entre los 2 y 5 aos.
Inteligencia normal. Labilidad emocional.
Sntomas cerebelosos destacados y un perfil de
degeneracin espinocerebelosa. De los pocos
casos descritos, algunos sobreviven todava a la
tercera o cuarta dcadas
Forma adulta. Difcil diferenciacin respecto al
fenotipo anterior. Predominan los sntomas de
disfuncin espinocerebelosa y de neuronas
motoras. Un tercio de los pacientes desarrollan
demencia, psicosis o depresiones. Variabilidad de
presentacin familiar
Clnicamente indistinguible de la enfermedad de TaySachs, pero algunos pacientes pueden presentar
adems visceromegalia
Forma juvenil, similar a las formas juveniles de la
enfermedad de Tay-Sachs, se han descrito tambin
unos pocos casos de presentacin adulta y crnica
Clnicamente similar a la enfermedad de Tay-Sachs
Enfermedad de
Sandhoff
(gangliosidosis
GM-2 variante O)
Ganglisido GM-2 (cerebro)

globsido (hgado)
oligosacridos (hgado,
orina)
Hexosaminidasa A y B
(suero, leucocitos,
fibroblastos)
Gangliosidosis GM-2
variante AB
Ganglisido GM-2 y GA-2

(cerebro)
Gangliosidosis GM-2
(variante B1
o variante
seudo-AB)
Ganglisido GM-2 y GA-2

(cerebro)
Dficit de protena
activadora de la
hexosaminidasa A
(fibroblastos)
Defecto de la interaccin de Clnicamente similar a la enfermedad de Tay-Sachs,
en su forma juvenil
hexosaminidasa A con la
protena activadora
(suero, pero con un
sustrato sulfatado; con el
que se emplea
habitualmente la
actividad; es normal)
Enfermedad de
Gaucher
Crnica no
neuronoptica
(tipo I)
Glucocerebrsido (hgado,
bazo)
Betaglucocerebrosidasa
Aguda
neuronoptica
(tipo II)
bazo, en cerebro es ms
difcil de demostrar)
Forma crnica no neuronoptica. Presentacin a

cualquier edad, esplenomegalia progresiva,
deterioro seo, a veces afectacin heptica e
infiltracin pulmonar. Supervivencia en general
prolongada. Hay casos ms graves que mueren en
la segunda o tercera dcada
Forma aguda neuronoptica infantil. Sntomas en los
primeros meses, hepatosplenomegalia, desarrollo
lento, dificultad en la deglucin, problemas
respiratorios, cuadro de parlisis bulbar.
Fallecimiento antes de los 2 aos
(Contina)
1887
TABLA 15.31. Caractersticas bioqumicas y clnicas de las lipidosis (continuacin)

Trastorno
Subaguda
neuronoptica
(tipo III)
Defecto enzimtico
su demostracin)
Enfermedad de
Gaucher por
dficit en SAP-2
Lipoidosis por
acumulacin
de
esfingomielina/
colesterol
Enfermedad de
Niemann-Pick
Esfingomielina (hgado,
Tipo A
bazo, cerebro)
'
Dficit de protena
activadora SAP-2
Esfingomielinasa
(fibroblastos)
Tipo B
Esfingomielina (hgado,
bazo)
Esfingomielinasa
(fibroblastos)
Tipo C
Esfingomielina, colesterol,
glucolpidos,
bis (monoacilglicerol)
fosfato (hgado, bazo)
Desconocido. Anomala en
la esterificacin del
colesterol exgeno en
fibroblastos.
Esfingomielinasa
disminuida slo
secundariamente
Alfagalactosidasa (suero,
Dficit de
alfagalactosidasa
(enfermedad de
Anderson-Fabry)
Leucodistrofia
metacromtica
(sulfatidosis)
Leucodistrofia
metacromtica
por defecto en
SAP-1
Dficit mltiple de
sulfatasas
(enfermedad de
Austin)
Trihexosil-ceramida
y dihexosil-ceramida
(orina)
Cerebrsido sulfato (orina,
cerebro)
Cerebrsido sulfato,
glucosaminoglicanos,
esterolsulfato (cerebro,
hgado)
Cerebrsido sulfatosulfatasa
o arilsulfatasa A
Dficit de protena
activadora SAP-1 de
cerebrsido sulfatosulfatasa
Arilsulfatasas A, B, C y otros
Leucodistrofia de
clulas globoides
(enfermedad de
Krabbe)
Galactocerebrsido
(aumentado slo en las
clulas globoides, pero
disminuido globalmente
en cerebro). Psicosina
(oligodendrocitos)
Betagalactocerebrosidasa
Lipogranulomatosis
de Farber
Ceramida (hgado)
Ceramidasa (leucocitos,
fibroblastos)
Cuadro clnico
Forma subaguda neuronoptica juvenil. Sntomas

hacia los 4-8 aos, hepatosplenomegalia,
convulsiones, signos extrapiramidales y
cerebelosos, demencia. Fallecimiento en la
adolescencia. Algunos sobreviven hasta la edad
adulta
Slo se han descrito 2 casos con la forma subaguda
neuronoptica juvenil
Forma aguda neuronoptica. Sntomas antes de los

6 meses, estancamiento del desarrollo psicomotor,
hepatomegalia, el 50% de los pacientes presentan
mancha rojo-cereza retiniana. Fallecimiento hacia
los 2-4 aos
Forma crnica no neuronoptica. Hepatomegalia
detectable dentro de los primeros aos, a veces
linfadenopata, problemas de infecciones
respiratorias debido al infiltrado pulmonar.
Supervivencia en general buena
Forma crnica neuronoptica. Sntomas en la
infancia, retraso psicomotor, convulsiones,
hepatosplenomegalia, oftalmopleja vertical,
fallecimiento en general en la segunda dcada,
pero hay formas de presentacin neonatal y
en la edad adulta
Sntomas en la adolescencia o edad adulta,
cardiopata y nefropata progresiva,
angioqueratoma, a veces neuropata perifrica y
manifestaciones centrales y oculares
Forma neonatal. Ataques apneicos, convulsiones,
distona, retraso de crecimiento, fallecimiento a los
pocos meses
Forma infantil. Es la ms frecuente, sntomas a los
1-2 aos, retraso de desarrollo, ataxia progresiva,
tetraparesia espstica, fallecimiento hacia los
3 aos
Forma juvenil. Los primeros sntomas a los 4-6 aos
son el deterioro del rendimiento escolar y la
inestabilidad en la marcha; el deterioro es
progresivo. Fallecimiento en la segunda dcada
Forma adulta. Sntomas a partir de la segunda
dcada. Cambios de personalidad, demencia,
psicosis, neuropata perifrica. Fallecimiento en la
cuarta o la quinta dcadas
Cuadro similar al de la foma juvenil
Sntomas dentro de los primeros aos, retraso

psicomotor, facies tosca, sordera,
hepatosplenomegalia, disostosis mltiple, ictiosis,
evolucin hacia un estado vegetativo,
fallecimiento durante la primera dcada
Forma infantil. Sntomas en los primeros meses,
dificultad en la deglucin, hipertona, irritabilidad,
convulsiones, retraso psicomotor, tetraparesia
espstica. Fallecimiento antes del ao. Se han
descrito casos de aparicin infantil tarda/juvenil,
con atrofia ptica, sndrome piramidal y ataxia
cerebelosa
Ndulos periarticulares e infiltrado pulmonar que se
desarrolla entre los 2-4 meses de edad, alteraciones
retinianas, retraso psicomotor, convulsiones,
hipotona. Fallecimiento en los primeros aos. Hay
algn caso que ha sobrevivido hasta la segunda
dcada sin retraso mental
(Contina)
1888
TABLA 15.31. Caractersticas bioqumicas y clnicas de las lipidosis (continuacin)

Trastorno
Otras lipidosis
Enfermedad de
Wolman
Enfermedad por
acumulacin de
steres del
colesterol
(mutacin allica
con la anterior)
Mucolipidosis IV
(sialolipidosis)
Defecto enzimtico
su demostracin)
steres del colesterol y

triglicridos (hgado,
bazo)
Lipasa cida (leucocitos,

fibroblastos)
steres del colesterol

(hgado). Colesterol
y a veces triglicridos
(plasma)
Lipasa cida (leucocitos,

fibroblastos)
Ganglisidos GM-3, GD-3 y

GD-1 a (hgado, bazo,
cerebro, fibroblastos)
Glucosaminoglicanos
(fibroblastos)
Dficit secundario de
ganglisido-sialidasa (?)
(fibroblastos)
Cuadro clnico
Sntomas en las primeras semanas de vida con

vmitos, esteatorrea, distensin abdominal,
anemia y hepatosplenomegalia. Tambin son
caractersticas las calcificaciones suprarrenales y el
deterioro mental progresivo. Fallecimiento,
generalmente entre los 3-6 meses
Puede ser ms benigna que la anterior y no
detectarse hasta la edad adulta. Hepatomegalia,
hiperbetalipoproteinemia, aterosclerosis
prematura, anemia crnica, a veces afectacin
muscular. Las calcificaciones suprarrenales son
muy raras
Sntomas en el perodo neonatal. Opacidad corneal,
hipotona, retraso psicomotor y signos piramidales.
Regresin acusada. Ausencia de anomalas seas y
viscerales
SAP: protenas activadoras de los esfingolpidos.
TABLA 15.32. Caractersticas bioqumicas y clnicas de las mucopolisacaridosis

Trastorno
Dficit de -Liduronidasa
Sndrome de Hurler
(MPS I H)
Heparansulfato y
dermatansulfato (orina,
tejidos)'
Defecto enzimtico
su demostracin)
Cuadro clnico
-L-iduronidasa (leucocitos,
fibroblastos)
fibroblastos)
Aparicin de sntomas en general en el perodo

neonatal. Facies tosca, retraso del desarrollo
psicomotor, rigidez de articulaciones con mano en
garra. Enanismo, opacidad corneal,
hepatosplenomegalia, cardiopata e infecciones
recurrentes. Deterioro progresivo y fallecimiento
hacia los 10 aos
Sndrome Scheie
(MPS I S)
Heparansulfato y
tejidos)
fibroblastos)
Sntomas hacia los 2-7 aos. Facies tosca y

manifestaciones oculares, articulares y vasculares.
La inteligencia es normal y suelen llegar a la edad
adulta
Sndrome de HurlerScheie (MPS I H-S)
Heparansulfato y
tejidos)
fibroblastos)
Caractersticas intermedias entre los dos anteriores.

Rigidez articular y disostosis mltiple moderadas.
Opacidad corneal. Retraso mental ausente o
discreto. Supervivencia hasta la segunda dcada o
ms
Sndrome de Hunter
(MPS II)
Heparansulfato y
tejidos)
Iduronato-2-sulfatasa
(leucocitos, fibroblastos,
suero)
Dos fenotipos principales. El grave recuerda el

sndrome de Hurler, pero con opacidad corneal
variable, progresin ms lenta del deterioro
mental, sordera (los pacientes son varones, puesto
que est ligada al X). Fallecimiento hacia los
15 aos
Los pacientes con el fenotipo benigno suelen
sobrevivir hasta la cuarta dcada o incluso ms,
pero estn incapacitados por la artropata,
sndrome de atrapamiento nervioso y glaucoma
Sndromes de
Sanfilippo
Dficit de Nsulfoglucosaminasulfohidrolasa
(sndrome de
Sanfilippo A
o MPS III A)
Heparansulfato (orina,
tejidos)
Dficit de -Ntejidos)
acetilglucosaminidasa (sndrome de
Sanfilippo B o MPS
III B)
N-sulfoglucosaminasulfohidrolasa o
N-heparansulfatosulfatasa
Retraso psicomotor; hacia los 2 aos la destruccin

neuronal progresiva se traduce en signos
neurolgicos focales. Hiperactividad y conducta
agresiva. Hepatosplenomegalia, cardiopata,
disostosis mltiple y artropata, en general,
moderadas. La progresin es variable, pero el
fallecimiento suele ocurrir antes de los 20 aos
-D-N-acetilglucosaminidasa Retraso psicomotor; hacia los 2 aos la destruccin

(suero, leucocitos,
fibroblastos)
(Contina)
1889
TABLA 15.32. Caractersticas bioqumicas y clnicas de las mucopolisacaridosis (continuacin)

Trastorno
Dficit de heparn-tejidos)
glucosamnidoacetiltransferasa
(sndrome de Sanfilippo
C
o MPS III C)
Dficit de Nacetilglucosamina-6sulfatasa (sndrome de
Sanfilippo D
o MPS III D)
tejidos)
Defecto enzimtico
su demostracin)
Cuadro clnico
Acil-CoA: alfaglucosamnido- Retraso psicomotor; hacia los 2 aos la destruccin

acetiltransferasa
(fibroblastos)
Retraso psicomotor; hacia los 2 aos la destruccin
N-acetilglucosamina-6neuronal progresiva se traduce en signos
sulfatasa (fibroblastos)
Sndromes de Morquio
Galactosa-6-sulfatasa
Sndrome de Morquio A Queratansulfato (orina,
hgado)
(MPS IV A)
Condroitin-6-sulfato (orina)
Betagalactosidasa
Sndrome de Morquio B Queratansulfato (orina,
(leucocitos, suero,
hgado)
(MPS IV B)
fibroblastos)
Condroitin-6-sulfato (orina)
N-acetilgalactosamina-4Sndrome de Maroteaux- Dermatansulfato (orina,
sulfatasa o arilsulfatasa B
tejidos)
Lamy (MPS VI)
Deficiencia de
-D-glucuronidasa
betaglucuronidasa
Dermatansulfato y
(leucocitos, suero,
(sndrome de Sly
heparansulfato (orina,
fibroblastos)
o MPS VII)
tejidos)
Clnicamente heterognea. Puede presentarse

precozmente (al ao). Deformidades esquelticas
muy graves que provocan compresin de la
mdula espinal y manifestaciones neurolgicas
perifricas. Intelecto preservado. Opacidad
corneal, cardiopata, anomalas del esmalte
dentario. Los pacientes con la forma grave raras
veces sobrepasan los 20-30 aos, mientras que los
de la forma benigna pueden llegar a la sexta
dcada
En general menos grave que el tipo A
Fenotipos grave, benigno e intermedio. El grave tiene
las manifestaciones sistmicas del sndrome de
Hurler, pero con intelecto preservado en general
Muy variable; las formas graves recuerdan el
sndrome de Hurler, y las benignas el de HurlerScheie
Puede llamar la atencin el hecho de que a veces se nombre la enfermedad por el dficit enzimtico y otras con el del sndrome; ello se debe a que se ha respetado la nomenclatura recomendada por la OMS (1991). MPS: mucopolisacaridosis.
Los estudios de composicin lipdica de tejidos, con algunas limitaciones, pueden aplicarse a muestras formolizadas o
parafinadas y permiten diagnosticar retrospectivamente a pacientes ya fallecidos y facilitar a la familia el acceso al consejo gentico y al diagnstico prenatal.
Las tcnicas que se emplean para la identificacin y cuantificacin de compuestos son extraordinariamente variadas,
pero las ms habituales son la cromatografa en capa fina, la
cromatografa lquida de alta resolucin y la cromatografa
de gases capilar.
Deteccin de la lesin gnica. El desarrollo de tcnicas relativamente sencillas para la deteccin de mutaciones en el
DNA ha facilitado la identificacin de muchos trastornos monognicos. La tecnologa del DNA no es, sin embargo, necesaria para el diagnstico de los homocigotos afectos de enfermedades por depsito lisosomal. En casos concretos se
emplean para obtener informacin sobre las diferentes mutaciones que causan el trastorno y su epidemiologa, para la diferenciacin entre formas de una misma enfermedad (enfermedad de Gaucher), para mejorar la deteccin del estado
heterocigoto en las enfermedades ligadas al cromosoma X,
en casos puntuales de diagnstico prenatal, en las familias
con seudodficit (leucodistrofia metacromtica) y, en general, con objetivos de investigacin.
Tratamiento y prevencin. Desde los primeros intentos teraputicos de sustitucin enzimtica en la enfermedad de
Pompe, se han descrito diversas aproximaciones para corregir la lesin metablica en las enfermedades por depsito en
los lisosomas, incluyendo la administracin de plasma no
fraccionado o de leucocitos, el empleo de inyecciones de la
1890
enzima purificada de plasma, placenta o bazo y la implantacin de una fuente de produccin enzimtica (trasplante de
fibroblastos y clulas amniticas epiteliales y trasplante de rin, hgado y bazo). Si bien algunos de estos tratamientos
han resultado eficaces para reducir determinadas manifestaciones clnicas, no han aportado mejora en las enfermedades que afectan al SNC. El trasplante de mdula sea (TMO)
se ha considerado beneficioso en algunas de estas entidades.
Los resultados ms positivos se han obtenido en los nios en
los que el procedimiento se practic tempranamente y con
la menor implicacin del SNC. El TMO puede considerarse el
preludio para la terapia gnica, ya que si un nivel continuamente incrementado de la enzima suministrada por un TMO
resultase en una mejora clnica, se facilitara con ello el desarrollo de nuevas tecnologas que permitiran la introduccin del gen deficitario en las propias clulas del paciente.
En ausencia de un tratamiento eficaz o definitivo, el cuidado de estas enfermedades es bsicamente sintomtico. Dada
la gravedad de las enfermedades lisosomales y la limitacin
de recursos teraputicos, es importante la prevencin de nuevos casos en las familias afectadas a travs del consejo gentico. Para ello es preciso haber llegado al diagnstico bioqumico exacto con el fin de poder ofrecer la informacin necesaria sobre el tipo de herencia, el riesgo de recurrencia, el
curso clnico ms probable y la disponibilidad de metodologa para detectar heterocigotos portadores y efectuar el diagnstico prenatal. ste es factible en todas las enfermedades
del grupo empleando clulas de lquido amnitico cultivadas
o biopsia de vellosidades corinicas. Cada enfermedad plantea problemas especficos y su diagnstico prenatal debe ser
llevado a cabo nicamente en los laboratorios especializados
TABLA 15.33. Caractersticas bioqumicas y clnicas de las glucoproteinosis y otras enfermedades lisosomales
Trastorno
Glucoproteinosis
(oligosacaridosis)
Fucosidosis
Defecto enzimtico
su demostracin)
Oligosacridos (orina,
cerebro y otros tejidos).
Glucolpidos (hgado)
-L-fucosidasa (leucocitos,
suero, fibroblastos)
Alfamanosidosis
Oligosacridos ricos en
manosa (orina, hgado)
Alfamanosidasa (leucocitos,
Betamanosidosis
Disacrido manosil-Nacetilglucosamina (orina,

tejidos)
Oligosacridos ricos en
silico (orina, tejidos)
Betamanosidasa (leucocitos,
Oligosacridos sialilados
(orina, tejidos)
Betagalactosidasa y sialidasa
(debido al defecto en una
protena estabilizadora
del complejo enzimtico)
(fibroblastos)
Sialidosis
Galactosialidosis
Aspartilglucosaminuria Aspartilglucosamina (orina,

tejidos)
Enfermedad de
Schindler
Glucoprotena-sialidasa,
alfasialidasa o
alfaneuraminidasa
(fibroblastos)
1-aspartamido--Nacetilglucosaminaamidohidrolasa (plasma,
N-Acetilgalactosamina-O-N-acetilgalactosaminidasa
glucopptidos trisacridos
(leucocitos, suero,
(la naturaleza del material
fibroblastos)
acumulado an no est
bien establecida) (orina,
sustancia gris cerebral)
Cuadro clnico
Infantil tipo 1. Sntomas hacia el primer ao, deterioro

psicomotor progresivo, hipotona, espasticidad,
convulsiones, facies tosca, disostosis mltiple.
A menudo cardiomegalia y hepatosplenomegalia,
aumento del contenido en NaCl del sudor.
Fallecimiento en general antes de los 6 aos
Juvenil tipo 2. Sntomas a los 1-2 aos. Retraso
psicomotor, disostosis mltiple, vasos tortuosos en
conjuntiva. Angioqueratoma. Anhidrosis.
Supervivencia prolongada
Infantil grave o tipo 1. Inicio antes del primer ao.
Opacidad corneal, cataratas,
hepatosplenomegalia, disostosis mltiple, sordera,
infecciones recurrentes, facies tosca y retraso
mental y motor
Juvenil benigna o tipo 2. Inicio a 1-4 aos. La
disostosis mltiple es discreta, sordera parcial y
retraso mental moderado.
Once pacientes diagnosticados con edades entre 1 y
44 aos. Retraso mental profundo. Sordera.
Angioqueratoma en los pacientes adultos
Tipo I o sialidosis normomrfica. Sntomas en la
segunda dcada. Facies normal. Alteraciones, a
veces graves, de la agudez visual, mancha rojocereza, mioclonas, trastornos de la marcha.
Pueden sobrevivir hasta la cuarta dcada
Tipo II o sialidosis dismrfica. Forma juvenil. Inicio a
los 2-20 aos, tosquedad facial, disostosis mltiple,
prdida agudeza visual, mioclonas, mancha rojocereza, retraso mental, ataxia, convulsiones y
angioqueratomas. Fallecimiento hacia la cuarta o
la quinta dcadas
Forma infantil. El mismo cuadro ms hepatomegalia,
a veces nefropata y sin angioqueratoma.
Fallecimiento en la segunda dcada
Forma congnita. Con hidropesa fetal, nefropata,
hepatosplenomegalia, edema y ascitis.
Fallecimiento en los primeros meses
Forma infantil precoz. Edema, ascitis, displasia
esqueltica y mancha rojo-cereza. Similar a la
gangliosidosis GM-1
Forma infantil tarda. Inicio de sntomas a los 612 meses, disostosis mltiple, visceromegalia,
mancha rojo-cereza y retraso mental discreto
Forma juvenil (la ms frecuente). Sntomas entre la
infancia y la edad adulta. Displasia sea, dismorfia,
opacidad corneal, mancha rojo-cereza, erupcin
angioqueratoma, deterioro neurolgico progresivo
y retraso mental
Sntomas en los primeros meses de vida, hernia,
diarrea recurrente, tosquedad facial, afasia
progresiva, retraso mental, anomalas esquelticas,
hipermovilidad de las articulaciones, macroglosias,
opacidad lenticular. Pueden sobrevivir hasta la
tercera o quinta dcadas
Forma infantil. Retraso de desarrollo y regresin
rpida a partir del segundo ao. Ceguera cortical,
mioclonas, espasticidad, postura decorticada y
retraso psicomotor intenso
Forma adulta. Mucho ms benigna. Angioqueratoma
Defectos en el procesamiento y transporte de las hidrolasas cidas

Enfermedad de las
clulas con
inclusiones (I-cell
disease,
mucolipidosis II)
Sialiloligosacridos,
glucolpidos (orina)
Presentacin neonatal, disostosis mltiple, tosquedad

UDP--N-acetilglucosamina:
facial, retraso mental; hepatosplenomegalia
glucoprotena-Nfrecuente. Fallecimiento en general antes de los
acetilglucosamina-15 aos. Muy similar a los casos graves de sndrome
fosfotransferasa (leucocitos,
de Hurler
fibroblastos) (se
diagnostica, sin embargo,
por el aumento srico de
diversas hidrolasas
lisosomales)
(Contina)
1891
TABLA 15.33. Caractersticas bioqumicas y clnicas de las glucoproteinosis y otras enfermedades lisosomales (continuacin)
Trastorno
Polidistrofia seudoHurler
(mucolipidosis III)
Sialiloligosacridos,
glucolpidos (orina)
Defecto enzimtico
su demostracin)
UDP--N-acetilglucosamina:
glucoprotena-Nacetilglucosamina-1fosfotransferasa
(se diagnostica, sin
embargo, por el aumento
srico de diversas
hidrolasas lisosomales)
Cuadro clnico
Forma allica de la anterior. Las manifestaciones son

idnticas pero con inicio ms tardo y progresin
lenta. Retraso mental leve o inexistente. Recuerda
el sndrome de Maroteaux-Lamy
Defectos en la salida de metabolitos del lisosoma, por alteracin de una protena de transporte
Enfermedad de Salla
(sialuria tipo
finlands)
cido silico libre (orina,

fibroblastos, tejidos).
Sialiloligosacridos
(tejidos)
Enfermedad por
acumulacin de
cido silico, forma
infantil grave
(sialuria tipo
infantil)
Cistinosis (ver
trastornos del
metabolismo de los
aminocidos)
Variante acidemia
metilmalnica
(vase acidurias
orgnicas)
Otras enfermedades
cido silico libre (orina,

fibroblastos)
Retraso del desarrollo psicomotor desde el primer

ao de vida, en algunos casos aparece tosquedad
facial y seguidamente ataxia, atetosis, disartria y
retraso mental. La esperanza de vida no se ve
afectada
Inicio al nacer con ascitis, hepatosplenomegalia,
hipertona y retraso psicomotor grave.
Fallecimiento en general antes de los 5 aos
Cistina
Vitamina B12 (fibroblastos),

cido metilmalnico
(orina)
Dficit alfaglucosidasa
(ver glucogenosis,
enfermedad de
Pompe)
en estas enfermedades. La deteccin de heterocigotos puede

presentar ms dificultades; en general se realiza mediante la
determinacin de la enzima en leucocitos y fibroblastos de
piel cultivados; sin embargo, a veces es difcil lograr una confianza estadsticamente suficiente debido a la superposicin
de los valores con los del individuo control.
Las enfermedades por depsito en los lisosomas pueden
clasificarse en lipidosis (tabla 15.31), mucopolisacaridosis
(tabla 15.32), glucoproteinosis, defectos en el procesamiento
y transporte de las hidrolasas cidas y defectos en la salida
de metabolitos del lisosoma por alteracin de una protena de transporte (tabla 15.33).
En aras de la claridad y por las limitaciones de espacio
propias de esta obra se ha optado por resumir las caractersticas de todas estas enfermedades en las tablas citadas. Los
lectores interesados pueden consultar la bibliografa adjunta.
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Enfermedades peroxisomales
T. Pmpols Ros y M.L. Girs Blasco
Concepto. Las enfermedades peroxisomales son trastornos

genticamente determinados del peroxisoma, cuya causa
principal es la incapacidad para formar y mantener el orgnulo (defectos de la biognesis del peroxisoma) o bien el defecto funcional de alguna enzima peroxisomal especfica. El
prototipo del primer caso es el sndrome de Zellweger, con
una frecuencia de aparicin estimada de 1:50.000, y el del segundo, la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X (ALDX), que con una incidencia de 1:20.000 varones es, probablemente, la enfermedad peroxisomal ms frecuente. Hasta la
actualidad, se han descrito unas 17 enfermedades peroxisomales, la mayora de las cuales presentan manifestaciones
neurolgicas importantes.
Biognesis y funciones del peroxisoma. Es un orgnulo
presente en todas las clulas de mamferos con excepcin
del hemate maduro. Su tamao, morfologa y nmero varan
segn el tipo celular y su especializacin funcional, siendo
particularmente abundantes en hgado, rin, corteza suprarenal y oligodendrocitos. Su nmero aumenta durante el desarrollo del sistema nervioso, lo cual sugiere que pueden
tener un papel relevante en la mielinizacin y migracin
neuronales, procesos que son deficientes en algunas enfermedades peroxisomales.
La biognesis del peroxisoma se lleva a cabo importando
protenas (especficas de membrana, de la matriz, enzimticas, receptoras) a peroxisomas preexistentes que aumentan
de tamao y se dividen. Estas protenas son codificadas por
genes nucleares y sintetizadas en el citosol por polisomas libres, en general con su forma madura. Muchas tienen secuencias topognicas terminales y los mecanismos de recepcin mediante protenas son dependientes del ATP.
La matriz del peroxisoma contiene ms de 50 enzimas que
catalizan gran variedad de reacciones, llevando a cabo funciones tanto anablicas (p. ej., la biosntesis de plasmalgenos y de cidos biliares y la transaminacin del glioxilato)
como catablicas (p. ej., la respiracin celular basada en el
H2O2, el catabolismo de los cidos grasos de cadena muy larga (AGCML) y el de los cidos pipeclico y pristnico y que
a veces estn adems duplicadas en otros compartimientos
celulares.
El defecto de betaoxidacin de los AGCML se traduce en
su acumulacin, especialmente de C26:0, en suero y tejidos,
tanto en los trastornos de la biognesis del peroxisoma como
en la X-ALD y otros defectos especficos de cada una de las
etapas de esta va. El estudio de estos compuestos es, por lo
tanto, el mtodo de eleccin para diagnosticar la mayora de
las enfermedades peroxisomales descritas actualmente.
Clasificacin de los trastornos peroxisomales

primarios
La clasificacin de los trastornos peroxisomales hereditarios se basa en criterios bioqumicos y de morfologa celular.
Se considera provisional hasta que se identifiquen los defectos moleculares precisos de todas las entidades.
Grupo I. Trastornos de la biognesis del peroxisoma

Su caracterstica comn es la ausencia, o una disminucin
acusada, del nmero de peroxisomas, que se traduce en una
prdida de funciones y mltiples anomalas bioqumicas. Se
desconocen los defectos primarios de este grupo de trastornos, pero los datos experimentales sugieren que residiran en
alguna etapa del procesamiento postraduccional de las enzimas o protenas peroxisomales, probablemente en los mecanismos que las dirigen hacia el orgnulo y facilitan su ensamblaje y/o traslocacin a travs de la membrana.
Se incluyen en este grupo el sndrome de Zellweger, la
adrenoleucodistrofia neonatal (ALD-N) y la enfermedad de
Refsum infantil. El sndrome de Zellweger es el ms grave y
se manifiesta por virtual carencia de desarrollo psicomotor,
profundos defectos de migracin neuronal y anomalas craneofaciales, esquelticas y viscerales; los pacientes raras veces sobrepasan los 4 meses de vida. Los pacientes con enfermedad de Refsum infantil sobreviven a veces hasta la
segunda dcada o ms y las anomalas morfolgicas son ms
suaves. La ALD-N presenta un grado de intensidad intermedio. Clnicamente pueden observarse manifestaciones variables de dismorfia, retraso mental, convulsiones, retinopata,
sordera neurosensorial y hepatomegalia.
La coincidencia de anomalas bioqumicas en estas tres
enfermedades y la dificultad para diferenciar netamente los
fenotipos clnicos apoyaran la hiptesis de que en realidad
representan una nica entidad patolgica con variabilidad
clnica en funcin de la gravedad del defecto bioqumico,
existiendo una correlacin con los datos comparativos de la
biosntesis de novo de plasmalgenos, que se halla ms alterada en el sndrome de Zellweger, seguida de la ALD-N y la
enfermedad de Refsum infantil. Los estudios de complementacin entre lneas celulares de pacientes con estas tres entidades demuestran que la situacin es an ms compleja, ya
que han puesto de manifiesto por lo menos 10 grupos de
complementacin o genotipos que no se correlacionan adems con los fenotipos. Estos hechos sugieren que mutaciones, en mltiples genes, pueden determinar defectos en la
biognesis. Su herencia es autosmica recesiva.
Los estudios de gentica molecular han aportado recientemente otros dos hallazgos interesantes. Por un lado, la clonacin de un CDNA para el denominado factor de ensamblaje
peroxisomal (PAF-1; protena integral de la membrana de
35 kD) y la demostracin de que la causa del sndrome
de Zellweger en un paciente era una mutacin puntual que
llevaba a una finalizacin prematura de dicho factor; siendo
el paciente homocigoto y sus padres heterocigotos para
la mutacin. La otra aportacin es la clonacin de un CDNA
para la protena de membrana peroxisomal PMP70, que
se ha demostrado es miembro de la familia de transportadores transmembrana dependientes del ATP (ATP-binding cassette), y el hallazgo de dos alelos mutantes para la PMP70 en
2 pacientes con sndrome de Zellweger de un mismo grupo
de complementacin.
El punto de partida del diagnstico bioqumico es la cuantificacin de los AGCML en suero, seguida del estudio de
otros marcadores de disfuncin peroxisomal para demostrar
el defecto de la biognesis y establecer el diagnstico diferencial con otras enfermedades (cido fitnico y precursores
de los cidos biliares aumentados en suero, cidos dicarboxlicos de cadena media y larga aumentados en orina, plasmalgenos disminuidos en hemates y fibroblastos y dihidroxiacetona-fosfato-acetiltransferasa reducida en fibroblastos).
Siempre que sea posible es interesante realizar estudios anatomopatolgicos y verificar la existencia o no de peroxisomas en hgado. El diagnstico prenatal se basa en la cuantificacin de los AGCML en amniocitos o vellosidades corinicas cultivadas. La presencia de anomalas bioqumicas
en los heterocigotos es rara, quedando por tanto restringidas
las posibilidades de deteccin a aquellos casos en los que se
haya llegado a identificar la mutacin. El diagnstico retros1893
pectivo es factible en tejidos congelados e incluso formolizados mediante cuantificacin de los AGCML o bien mediante
inmunohistoqumica.
Los tratamientos, ms bien paliativos, dada la magnitud
del defecto, tienen sentido en las formas de supervivencia
prolongada y se han basado en la restriccin diettica de
precusores del cido fitnico, y en la suplementacin con
precursores de plasmalgenos y, muy especialmente, con docosahexanoico, un importante constituyente del sistema
nervioso.
Grupo II. Trastornos de una nica enzima peroxisomal

deficiente
Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X
El defecto primario reside en la capacidad de activar los
AGCML a acil-CoA mediante la acil-CoA-sintetasaperoxisomal, paso previo necesario para acceder a la betaoxidacin.
Los AGCML no degradados se esterifican con colesterol y
se acumulan en diversos tejidos: corteza suprarrenal, clulas
de Schwann, clulas de Leyding y macrfagos en las lesiones de sustancia blanca cerebral, donde se observan por microscopia electrnica como estructuras bilaminares. Asimismo, se comprueba un aumento patognomnico de los
AGCML en suero. Existe un amplio espectro de fenotipos clnicos:
Infantil cerebral. Es el ms frecuente (48% del total). Los
sntomas se manifiestan entre los 3 y los 8 aos con irritabilidad, dificultad de aprendizaje, trastornos de conducta y fracaso escolar. Se produce luego una rpida regresin, que
culmina en un estado vegetativo y fallecimiento al cabo de 310 aos. En el transcurso de la enfermedad suelen aparecer
signos de disfuncin suprarrenal.
El estudio anatomopatolgico del cerebro revela una desmielinizacin confluente y a menudo bilateral y simtrica,
que se observa sobre todo en la regin parietooccipital, y
una infiltracin principalmente linfocitaria perivascular difusa similar a la que existe durante una respuesta inmune celular.
Los mecanismos patognicos no son bien conocidos. La
correlacin estadsticamente significativa entre la extensin
de la anomala histolgica y el exceso de AGCML sugiere un
efecto txico directo, si bien existiran otros factores an no
identificados que influiran en la gravedad de la afectacin.
Una hiptesis es que se tratara de factores inmunolgicos,
ya que las clulas inflamatorias que infiltran la regin perivascular en el cerebro no estn presentes en las otras leucodistrofias de origen metablico. Otra atractiva hiptesis postula que habra una aberracin en las interacciones entre
clulas del sistema inmune que segregan citocinas y clulas
del SNC que poseen receptores para dichas sustancias, con
lo cual las citocinas actuaran en realidad como neurocinas.
Tambin se ha sugerido que el factor de necrosis tumoral podra desempear un papel en la enfermedad.
Infantil-adolescente. Similar a la anterior, los sntomas aparecen entre los 11 y los 21 aos.
Adulta cerebral. Rara, suele presentarse hacia los 20-30
aos con sntomas parecidos a la esquizofrenia, con demencia o un defecto cerebral especfico. A menudo es diagnosticada errneamente.
Adrenomieloneuropata (AMN). Es el segundo fenotipo en
frecuencia (25%); progresa lentamente y afecta sobre todo la
mdula espinal. La respuesta inflamatoria es mnima o ausente. Se manifiesta en la edad adulta y es compatible con
una supervivencia normal.
Enfermedad de Addison aislado. Se trata de pacientes con
enfermedad de Addison, que no tienen afectacin neurolgica aparente. La resonancia magntica (RM) permite detectar
sutiles anomalas en algunos de ellos.
Asintomticos y presintomticos. Los pacientes presentan
la anomala bioqumica de la ALD-X (aumento en suero de
los AGCML), pero estn neurolgicamente intactos.
1894
Las lneas de demarcacin entre los diversos fenotipos no

son tan definidas como se pensaba. As, se estn considerando otros dos posibles subgrupos adicionales: uno afecto de
AMN cerebral, ya que el 40% de los pacientes adrenomieloneuronopticos desarrollan alteraciones detectables mediante RM y pruebas de funcin cortical, y otro grupo con anomalas cerebrales moderadas detectables por RM pero que
estn libres de sntomas neurolgicos y tienen las funciones
cognitivas intactas.
Las mujeres heterocigotas para la ALD pueden ser tambin
neurolgicamente sintomticas, y alrededor del 15-20% de
ellas desarrollan discapacidad moderada semejante a la
AMN pero ms benigna y de inicio tardo (37,8 14,6 aos);
la afectacin cerebral y la insuficiencia suprarrenal son raras
(4 y 1%, respectivamente).
La presentacin de distintos fenotipos en la misma familia
es frecuente. Los mecanismos de coocurrencia de fenotipos
no son bien conocidos. Debe sealarse que el defecto primario de la ALD-X reside en un gen localizado en el segmento
Xq28 del cromosoma X (junto a los genes de los pigmentos
visuales verde/rojo) y puesto que, presumiblemente, los
miembros de una misma familia tendrn el mismo defecto
gentico primario, se concluira que una misma mutacin
podr llevar a manifestaciones clnicas altamente variables.
De hecho, los anlisis realizados en el Kennedy Institute de
Baltimore de los rboles genealgicos de 3.862 individuos
pertenecientes a 89 familias con 147 casos de ALD-X y 38 de
AMN apoyan en una relacin 20:1 la hiptesis de que otro
gen autosmico modificador desempea un papel importante en la determinacin del fenotipo.
El gen de la adrenoleucodistrofia ha sido identificado y caracterizado; contiene 10 exones y codifica una protena perteneciente a la familia de protenas transportadoras dependientes del ATP conocidas como transportadoras A, B y C. Se
cree que esta protena (ALD-p) desempeara un papel en la
importacin de la enzima acil-CoA-sintetasa a los peroxisomas, los cuales, en ausencia de una protena funcional, perderan la capacidad para oxidar los AGCML. Mediante anticuerpos monoclonales especficos se ha demostrado que la
protena ALD-p est muy disminuida en algunos pacientes
con ALD. Se han identificado ya diversas mutaciones, incluyendo deleciones y mutaciones puntuales.
Diagnstico. Se basa en la demostracin del aumento patognomnico de AGCML en suero, leucocitos o fibroblastos. El
diagnstico prenatal se establece mediante la cuantificacin
de estos compuestos en amniocitos o vellosidades corinicas
cultivadas. El diagnstico de heterocigotas portadoras se efecta empleando suero como punto de partida y prosiguiendo
con clulas mononucleares o fibroblastos en caso de duda; con
este procedimiento se identifica el 90% de las heterocigotas
obligadas. El estudio de polimorfismos de longitud de fragmentos de restriccin es informativo en el 90% de las familias.
Debido a ello, si los resultados no son concluyentes, debe
ofrecerse la posibilidad del diagnstico prenatal. En las familias en las que se haya demostrado la mutacin es posible el
diagnstico mediante su anlisis directo.
Tratamiento. El tratamiento de la ALD-X ha sido objeto de
numerosas referencias en la literatura. En esencia incluye las
siguientes medidas:
Terapia endocrina. La deficiencia corticosuprarrenal debe
tratarse con glucocorticoides. Se han de realizar pruebas funcionales de control, al menos, una vez al ao.
Trasplante de mdula sea. Se considera esta posibilidad
en los pacientes con afectacin neurolgica precoz, si se encuentran donantes HLA-compatibles. En un grupo de 14 pacientes sometidos a trasplante se logr una mejora en 6, y en
alguno de ellos fue incluso espectacular. No obstante, debe
recordarse que el curso clnico de la enfermedad es altamente variable en pacientes distintos (el perodo ms largo posttrasplante es de 4 aos).
ENFERMEDADES PEROXISOMALES
Terapia diettica. Se basa en la observacin de que los cidos grasos monoinsaturados como el oleico (C18:1) y el ercico (C22:1) reducen la velocidad de sntesis de los AGCML,
por competicin con los sistemas de elongacin microsomales. Esta observacin llev al grupo de Baltimore (EE.UU.) a
establecer un protocolo teraputico basado en la administracin oral de gliceriltrioleato (GTO) y gliceriltrierucato (GTE)
asociados a la restriccin diettica de AGCML. La mezcla de
4 partes de GTE y una de GTO se conoce con el nombre
de aceite de Lorenzo. La dieta se suplementa con multivitaminas, minerales y cidos grasos esenciales. El 80% de los pacientes normaliza los niveles plasmticos de C26:0 en unas
4 semanas.
Los resultados clnicos distan de ser espectaculares, pero
el estudio internacional colaborativo de seguimiento a largo
plazo espera demostrar un enlentecimiento de la progresin.
Hay un consenso en continuar el tratamiento en los pacientes con AMN y muy especialmente en iniciarlo en los varones
asintomticos con el defecto bioqumico. En la forma infantil
cerebral de curso rpidamente progresivo hay que evaluar
otras alternativas, como el trasplante de mdula sea.
Es crucial encontrar el medio de predecir el curso de la
leucodistrofia, ya sea mediante parmetros bioqumicos o
bien con tcnicas no invasivas de neuroimagen de cambios
qumicos, como la espectrometra mediante RM.
Inmunoglobulinas. Se han administrado con resultados
muy irregulares.
Interfern beta. Se emplea como restaurador de la funcin
supresora celular en la esclerosis mltiple y, dada las caractersticas comunes de la ALD con esta enfermedad, se ha
propuesto la iniciacin de protocolos teraputicos.
Otras enfermedades peroxisomales con defectos bioqumicos

aislados
Adems de la ALD-X se han descrito otros tres defectos de
la betaoxidacin peroxisomal que se transmiten de forma autosmica recesiva y cuyos cuadros clnicos son similares a
los de los defectos de la biognesis del peroxisoma: el dficit
de acil-CoA-oxidasa o seudoadrenoleucodistrofia neonatal,
el dficit de protena bifuncional y el dficit de 3-oxoacilCoA-tiolasa o seudo-Zellweger.
En relacin con otras vas metablicas peroxisomales se
han descrito la hiperoxaluria tipo I o aciduria gliclica, la acatalasemia, el dficit de trihidroxicolestanoil-CoA-oxidasa y el
dficit de glutaril-CoA-oxidasa peroxisomal. La primera de las
entidades citadas se debe al dficit de la glioxilatoaminotransferasa peroxisomal heptica, enzima que convierte el glioxilato en glicina; como consecuencia de dicho dficit se produce
acumulacin de glioxilato, el cual es convertido en oxlico,
que ocasiona depsitos renales de oxalato clcico, responsables de una insuficiencia renal progresiva irreversible. Los pacientes suelen fallecer antes de los 20 aos, pero un pequeo
grupo de ellos con afectacin grave muere en la primera infancia. La actividad de la enzima es variable y se correlaciona
con la gravedad de la enfermedad. El diagnstico se establece
por el hallazgo de una excrecin urinaria aumentada de glioxilato, oxalato y cido gliclico. La demostracin del defecto
enzimtico requiere la prctica de una biopsia heptica.
Como tratamiento se han intentado la dilisis y el trasplante renal sin resultados positivos. Sin embargo, se ha llevado a
cabo con xito un trasplante heptico, puesto que el defecto
reside fundamentalmente en el hgado y no en el rin; a los
6 meses el paciente estaba clnica, enzimtica y metablicamente restablecido de su enfermedad.
Grupo III. Trastornos con varios defectos bioqumicos

peroxisomales y peroxisomas irregularmente presentes
o morfolgicamente anmalos
A este grupo pertenece la condrodisplasia punctata rizomlica que se transmite de forma autosmica recesiva. El defecto primario de esta entidad se desconoce, pero las anomalas
bioqumicas incluyen el dficit de sntesis de plasmalgenos,
elevados niveles de cido fitnico y un defecto en el procesamiento de la tiolasa; otras vas peroxisomales funcionan
normalmente. Las dos primeras anomalas citadas permiten
el diagnstico prenatal y posnatal.
El cuadro clnico se manifiesta en el perodo neonatal,
con acortamiento rizomlico de las extremidades y trastornos de la osificacin; el retraso mental es evidente. El 25% de
los casos presenta ictiosis, y las cataratas y malformaciones
debidas a contracturas son frecuentes.
El estudio bioqumico permite distinguir esta enfermedad
de otras causas de condrodisplasia punctata, como la embriopata warfarnica, el sndrome de Zellweger, una forma
autosmica benigna de condrodisplasia punctata (sndrome
de Conradi-Hnermann), una forma dominante ligada al X y
una forma recesiva ligada al X.
Se han descrito asimismo varios pacientes atpicos, con
sndrome similar al de Zellweger, seudoenfermedad de Refsum infantil y otros con diversas funciones peroxisomales alteradas y distinto grado de intensidad clnica y supervivencia
variable, lo cual no hace ms que destacar la necesidad de
profundizar en el estudio de los pacientes y de la fisiopatologa del orgnulo.
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1895
Alteraciones del tejido adiposo

F. Prez Jimnez
En este captulo se estudia un conjunto de enfermedades

del tejido adiposo, de etiopatogenia por lo general desconocida y cuyo reconocimiento depende fundamentalmente de
las caractersticas clnicas de cada uno de los procesos.
Lipomas
Los lipomas son tumores benignos, constituidos por clulas adiposas maduras, que asientan habitualmente en el tejido celular subcutneo y, raras veces, en rganos internos. Se
cree que estn originados por una prdida de la funcin reguladora de las enzimas que controlan el crecimiento de estas clulas. Por lo general estn limitados por una cpsula,
aunque a veces sta es deficiente y pueden tener lmites mal
definidos.
Clnicamente se presentan como ndulos subcutneos,
blandos y de consistencia elstica, recubiertos por una piel
normal y no adherida. Crecen lentamente, hasta alcanzar
2-10 cm, y se localizan sobre todo en el cuello, los hombros,
el tercio superior de los brazos, la espalda y los muslos.
Los lipomas no se malignizan y el 10% de los casos son
mltiples. Se han descrito asociados al sndrome de Gardner,
a la neurofibromatosis y a lipomas del aparato respiratorio,
digestivo y genitourinario.
El diagnstico suele ser clnico, y su identificacin fcil, recomendndose la biopsia en casos de duda. Su diferenciacin con el angiomiolipoma a veces es difcil, ya que en uno
de cada 10 casos en los que se sospecha un lipoma resulta
ser un angiomiolipoma. Estos ltimos tumores estn ms
vascularizados que aqullos, aparecen a edades ms jvenes
y se diferencian en que los angiomiolipomas pueden ser dolorosos y adquirir un color algo azulado. Se sitan en brazos,
piernas, abdomen y riones y a menudo son mltiples. Otra
enfermedad con la que es fcil diferenciar clnicamente los
lipomas es la adiposis dolorosa o enfermedad de Dercum.
sta se caracteriza por el depsito de tejido adiposo, en placas circunscritas y dolorosas, en el tejido celular subcutneo
de cualquier parte del cuerpo, pero preferentemente de las
extremidades inferiores. Esta enfermedad es caracterstica de
mujeres obesas posmenopusicas. Los depsitos grasos subcutneos se acompaan de equimosis. Hay algunas formas
hereditarias y a veces se asocia a debilidad, cansancio, prdida de peso y alteraciones psiquitricas, que oscilan desde la
inestabilidad emocional hasta la demencia. Histolgicamente se observan en ocasiones granulomas. El dolor mejora con
lidocana intravenosa.
El tratamiento quirrgico, por reseccin o por liposuccin,
est indicado cuando los lipomas molestan o cuando el proceso es motivo de preocupacin para el paciente. En el caso
de los angiomiolipomas dolorosos se ha comprobado que
responden a la administracin de atenolol, recomendndose
50 mg/da durante 2 o 3 meses.
ms frecuente en varones con alcoholismo crnico. Los adipocitos de las reas lipomatosas son algo ms pequeos de
lo normal. En algn caso estudiado se ha observado que
existe un aumento de la actividad lipoproteinlipasa en dichas clulas, con una sensibilidad disminuida a la liplisis
adrenrgica, lo que puede ser origen de la acumulacin de
triglicridos adipocitarios. En un estudio reciente, realizado
por ZANCANARO et al, se ha demostrado que las caractersticas
de los adipocitos hiperplsicos hacen sospechar que son clulas de carcter neoplsico.
Clnicamente se han descrito dos variantes, denominadas
tipos I y II. En el tipo I la grasa se acumula sobre todo en el
cuello, constituyendo el cuello de Madelung, en los hombros
y las regiones supraclaviculares, confiriendo al paciente un
aspecto caracterstico (fig. 15.18). El crecimiento anormal
del tejido adiposo puede conducir a una ocupacin mediastnica, lo que plantea problemas de diagnstico diferencial
con las adenopatas y los tumores, que se excluirn con una
tomografa computarizada torcica. A veces la infiltracin
mediastnica conduce a la compresin sintomtica de la
vena cava superior, del nervio larngeo recurrente o de la trquea. En el tipo II, la lipomatosis afecta el tejido subcutneo
de otras regiones del organismo, pero respeta el cuello y las
porciones distales de los miembros. En este caso la apariencia clnica es similar a la de la obesidad simple y no existe
acumulacin profunda de grasa. Hay otras situaciones, diferentes a la lipomatosis mltiple, pero tal vez relacionadas
con ella, en las que el aumento de la grasa subcutnea se limita a estructuras especficas. Entre stas merecen destacarse la esteatopigia selectiva de las nalgas, a la que se ha considerado como una exageracin de una situacin fisiolgica, y
la denominada lipomatosis mediastinoabdominal, caracterizada por la presencia de lipomatosis mediastnica, intraperi-
Lipomatosis simtrica mltiple

La lipomatosis simtrica mltiple, denominada enfermedad de Madelung o enfermedad de Launois-Bensaude, es un
proceso infrecuente que predomina en el rea mediterrnea.
Consiste en la presencia de acumulaciones difusas y simtricas de tejido adiposo maduro, de carcter benigno y, a diferencia de los lipomas, no encapsulado.
De etiopatogenia desconocida, existen formas espordicas
y otras heredadas con carcter autosmico dominante. Es
1896
Fig. 15.18. Paciente con lipomatosis simtrica mltiple. Obsrvese

la llamativa acumulacin bilateral de grasa, en el cuello y en las regiones supraclaviculares, constituyendo la imagen tpica del cuello de
Madelung.
ALTERACIONES DEL TEJIDO ADIPOSO
toneal o retroperitoneal, sin afectacin subcutnea, posiblemente variante de la lipomatosis simtrica mltiple.
En la lipomatosis simtrica mltiple se han descrito varias
alteraciones asociadas, entre las que destacan trastornos metablicos no siempre presentes, como la hiperuricemia, la intolerancia a la glucosa, la acidosis tubular renal y la hipertrigliceridemia. Este aumento de los triglicridos se acompaa
de una elevacin del colesterol unido a las lipoprotenas de
alta densidad (HDL), a expensas de la subfraccin HDL-2, al
igual que de la apoprotena AI. La elevacin del HDL-colesterol se atribuye al aumento de la lipoproteinlipasa adipocitaria, aunque tambin puede ser consecuencia del alcoholismo crnico. Ms rara es la presencia de neuropata perifrica
desmielinizante, sensitiva, motora o autnoma. Otros trastornos, como la anemia macroctica, la esteatosis y la cirrosis
heptica, se atribuyen a la coexistencia del alcoholismo, si
bien la evolucin de la lipomatosis es independiente del curso evolutivo de la enfermedad heptica.
El tratamiento del proceso se limita a la reseccin del tejido adiposo o a la liposuccin, que se indican por razones estticas o por la presencia de manifestaciones compresivas.
Lipodistrofias
Las lipodistrofias son un conjunto de procesos caracterizados por atrofia del tejido adiposo, que afecta habitualmente
la grasa subcutnea y, en ocasiones, la visceral. Tambin se
denominan lipoatrofias y pueden ser localizadas, parciales o
generalizadas.
Lipodistrofia localizada
La lipodistrofia localizada consiste en la aparicin de una
o varias zonas, bien circunscritas, de atrofia adiposa. Una de
las formas ms frecuentes es la que se produce en enfermos
diabticos insulinodependientes, consistente en una prdida
de tejido graso, habitualmente en el sitio de inyeccin de la
insulina. Es ms comn en mujeres jvenes y en nios, en
particular cuando se utilizan insulinas con impurezas. Se ha
sugerido su relacin con un efecto local de contaminantes
presentes en las preparaciones de la hormona. Se puede evitar estableciendo una rotacin peridica en los sitios de inyeccin; la atrofia desaparece si se utilizan insulinas purificadas o humanas. En otras ocasiones se ha observado una
hipertrofia del tejido adiposo en el sitio de inyeccin, tal vez
en relacin con un efecto lipognico local de la propia insulina, ya que se desarrolla incluso con el empleo de insulinas
purificadas. Otras formas de lipodistrofia localizada son las
idiopticas, conjunto de alteraciones en las que la prdida
grasa ocurre en los muslos, las pantorrillas o el abdomen. Entre sus formas clnicas se incluyen la lipoatrofia anular, la lipodistrofia centrfuga abdominal infantil y la lipoatrofia semicircular. En esta ltima se desarrollan bandas anulares de
lipoatrofia, de una anchura de 2-4 cm, rodeando las extremidades inferiores. En la forma semicircular la banda afecta
slo la mitad de la circunferencia de la extremidad, y en la
abdominal infantil aparecen reas localizadas de lipoatrofia,
de localizacin preferentemente abdominal, rodeadas de un
borde eritematoso. En el examen anatomopatolgico se observan, con frecuencia, fenmenos inflamatorios en los vasos
subcutneos del rea afecta. Estos procesos son ms frecuentes en nios, por lo dems normales.
Lipodistrofia parcial
La lipodistrofia parcial, o sndrome de Barraquer-Simons,
es una enfermedad propia de nios o de mujeres jvenes, caracterizada por la prdida gradual de grasa subcutnea, de
distribucin cefalotorcica, a menudo asociada a una glomerulonefritis hipocomplementmica. Su etipatogenia se desconoce, existiendo formas hereditarias y otras asociadas a distintos procesos. En algunos casos se ha sospechado una
etiologa autoinmune, pues en el examen anatomopatolgico es posible observar infiltrados linfomonocitarios y puede
asociarse a tiroiditis de Hashimoto, diabetes mellitus, artritis
reumatoide, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico y dermatomiositis. Es frecuente que el cuadro se manifieste tras infecciones intercurrentes, como el sarampin y la borreliosis, al igual que durante el embarazo o en relacin con
el consumo de anticonceptivos.
El cuadro clnico consiste en la desaparicin lenta y simtrica de la grasa facial, que progresa hacia abajo y tarda varios aos en establecerse. Habitualmente tiene carcter bilateral y puede existir, como contraste, un depsito graso
excesivo en las caderas y muslos. Los enfermos adquieren un
aspecto peculiar, con una expresin de envejecimiento prematuro, arrugas muy marcadas, aspecto cadavrico, desaparicin de la grasa de las mejillas, ojos hundidos y gran protrusin de los arcos cigomticos y del mentn.
La gran mayora de los enfermos (90%) presentan, en el
curso de la enfermedad, una glomerulonefritis mesangiocapilar, en la mitad de ellos se observan niveles persistentemente bajos de la fraccin C3 del complemento, con normalidad de la fraccin C4. En el suero se ha encontrado una IgG
policlonal, que interacciona con la va alternativa del complemento y que es capaz de activar el C3, denominndose
factor nefrtico (C3NeF). No se conoce con exactitud la relacin de dicha inmunoglobulina con la glomerulonefritis mesangiocapilar y los niveles bajos de C3, aunque se sospecha
que el C3NeF puede tener responsabilidad patognica en la
enfermedad renal. En un paciente sometido a trasplante renal se observ una normalizacin del complemento, con desaparicin del C3NeF.
A menudo el sndrome se asocia a hipertrigliceridemia y
resistencia a la insulina e incluso, en una cuarta parte de los
enfermos, se desarrolla una diabetes mellitus franca. Otros
procesos asociados con menor frecuencia son retinitis pigmentaria, vasculitis leucocitoclstica, diferentes enfermedades autoinmunes antes sealadas, infecciones de repeticin
y pancreatitis.
El tratamiento se limita al control de las enfermedades asociadas, en especial a la glomerulonefritis, dado que el pacientes puede morir por insuficiencia renal. Para la afectacin subcutnea, y con objeto de mejorar el aspecto facial,
se han utilizado tratamientos estticos, como la implantacin
de silicona.
Lipodistrofia generalizada
Este proceso, denominado tambin diabetes lipoatrfica o
sndrome de Lawrence-Seip, es una entidad en la que se produce una prdida de grasa subcutnea y visceral, con hepatomegalia, aumento del crecimiento seo, hiperlipemia, virilizacin y diabetes mellitus.
De etiopatogenia desconocida, puede adoptar una forma
congnita o adquirida. La primera afecta a ambos sexos, suele transmitirse con carcter autosmico recesivo y es muy
frecuente la consanguinidad paterna. Una forma especial de
lipodistrofia generalizada es el leprechaunismo, sndrome
raro consistente en retraso de crecimiento intrauterino, aumento del tamao de los genitales, resistencia a la insulina
por anomalas del receptor insulnico y prdida del panculo
adiposo subcutneo. La forma adquirida de lipodistrofia generalizada predomina en las mujeres e induce unas alteraciones clnicas muy parecidas a las de la forma congnita.
Entre los mecanismos patognicos a los que se ha atribuido
la enfermedad se ha postulado la posible existencia de una
alteracin funcional hipotalmica o dienceflica, ya que se
ha encontrado una elevacin de algunos de los factores liberadores hipotalmicos. En cuanto a la prdida de grasa subcutnea, se la ha relacionado con un factor similar a la caquectina, o factor de necrosis tumoral, capaz de inhibir a la
lipoproteinlipasa y causar la desaparicin de la grasa en el
tejido adiposo. Tambin se ha sugerido la posible existencia
de una hipersensibilizacin de la lipoproteinlipasa adipocita1897
Fig. 15.19. Paciente con lipodistrofia generalizada. Ntese la presencia conjunta de atrofia de la grasa facial, con prdida de los depsitos adipocitarios de las mejillas, junto a un aspecto acromegaloide.
Cabe destacar la protrusin de los arcos supraciliares y la tosquedad
global de los rasgos faciales.
ria a los mecanismos hormonales fisiolgicos de activacin,

con el resultado de que se incrementara la liplisis bajo el
efecto de los mecanismos lipolticos habituales.
El cuadro clnico de la forma congnita se manifiesta con
prdida de tejido adiposo en el recin nacido, que afecta la
grasa subcutnea o visceral; en el estudio histolgico se comprueba la existencia de adipocitos con niveles reducidos de
triglicridos. Las restantes manifestaciones clnicas pueden
observarse durante la infancia o retrasarse hasta los 30 aos.
Entre ellas se incluyen hepatomegalia, hiperlipemia y crecimiento seo excesivo durante la lactancia y la infancia, aun-
que el cierre epifisario se produce de modo prematuro, con

lo que la talla del adulto es normal. Los estudios realizados al
respecto no han demostrado hasta ahora una elevacin de la
hormona de crecimiento ni de la somatomedina C. Hay hipertrofia de las masas musculares, y el esqueleto facial y los
miembros tienen un aspecto tosco. Todos estos rasgos confieren al paciente una apariencia fsica peculiar; as, son
nios musculosos, con abdomen prominente y huesos y articulaciones grandes, extremidades seudoacromegaloides y
crneo de dolicocfalo.
Es frecuente el desarrollo exagerado de los genitales externos en la forma congnita, con hipertrofia del pene y del cltoris, lo que da la apariencia de pubertad precoz. Las mujeres presentan a menudo poliquistosis ovrica, que puede
desarrollar un sndrome de Stein-Leventhal. Otras manifestaciones habituales son esplenomegalia, hipertricosis, hiperpigmentacin generalizada de la piel y acantosis nigricans.
En la forma adquirida, de aparicin en el adulto, la grasa
facial puede estar ms respetada y los cambios esquelticos
son menos relevantes, aunque los pacientes tienen un hbito seudoacromegaloide caracterstico que puede plantear
problemas de diagnstico diferencial con la acromegalia
(fig. 15.19).
Se han descrito procesos asociados a la lipodistrofia generalizada, cuya presencia ayuda a su diferenciacin de la lipodistrofia parcial, como se indica en la tabla 15.34. Uno de los
ms frecuentes es la resistencia a la insulina, que puede determinar una diabetes franca. Cursa con elevacin plasmtica de insulina y de pptido C, pero con poca tendencia a la
cetoacidosis, aunque a veces el control metablico es difcil.
Pueden presentarse las complicaciones tardas de la enfermedad, como retinopata, nefropata y angiopata. La insulina endgena es biolgicamente normal, si bien en algunos
casos se ha demostrado una disminucin de su unin a los
receptores de la superficie celular. No obstante, no est claro
que la reduccin de dicha afinidad sea la causa de la resistencia a la insulina. Es posible que la patogenia sea variada y
que existan formas con alteraciones en el receptor y otras
con alteraciones posreceptor. Recientemente se ha demostrado, a travs de estudios con istopos estables, que el
aumento de la resistencia tisular a la accin de la insulina
afecta a todo el organismo y se asocia a un estado hipermetablico. Existen otros sndromes en los que se asocia una
diabetes mellitus no insulinodependiente a ovarios poliqusticos y acantosis nigricans, pero sin lipodistrofia. Uno de ellos
es el denominado sndrome de resistencia a la insulina y
acantosis nigricans tipo A, cuyo sustrato fisiopatolgico parece consistir en una disminucin del nmero de receptores
de insulina o a la presencia de receptores anormales. En otro
sndrome, el tipo B, se sospecha un mecanismo autoinmune,
debido a la existencia de anticuerpos frente a los receptores.
La relacin de la diabetes lipoatrfica con los sndromes de
resistencia a la insulina y acantosis nigricans se desconoce,
ignorndose si son parte del espectro clnico de una misma
enfermedad.
TABLA 15.34. Diagnstico diferencial entre lipodistrofia parcial y generalizada

Lipodistrofia parcial
Sinnimo
Herencia
Edad
Lipoatrofia
Diabetes
Acantosis nigricans
Poliquistosis ovrica
Hipertrofia genital
Crecimiento seo
Hbito acromegaloide
Hepatopata
Glomerulonefritis
Descenso de C3
Hipertrigliceridemia
1898
Sndrome de Barraquer-Simons
Generalmente espordica
Infancia y edad adulta
Cara, miembros superiores y tercio superior del tronco
S
Muy rara
Muy rara
Rara
Normal
No
Rara
Frecuente
Frecuente
S
Lipodistrofia generalizada
Diabetes lipoatrfica
Habitualmente hereditaria
Congnita y en el adulto
Generalizada, incluyendo la grasa visceral
S
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Acelerado
S
Frecuente
Infrecuente
No
S
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTENAS
En la lipodistrofia generalizada es frecuente la hipertrigliceridemia, atribuible a una sobreproduccin heptica de

lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), a la que puede contribuir la resistencia a la insulina. En ocasiones la hipertrigliceridemia es intensa, con aumento de quilomicrones, lipemia retiniana, xantomas eruptivos y pancreatitis recidivante.
La hepatomegalia se debe a una esteatosis heptica, que
mejora con el ayuno y puede progresar a una cirrosis heptica, con hipertensin portal, que puede ser causa de complicaciones hemorrgicas mortales. La esplenomegalia suele
deberse a hipertensin portal y es frecuente la acumulacin
de grasa en las clulas del sistema reticuloendotelial, con formacin de clulas espumosas. Otras alteraciones que se pueden presentar son el aumento del tamao renal, sndrome
nefrtico, esquizofrenia, retraso mental en las formas congnitas, alteraciones esclerodermiformes de la piel, linfadenopata, bocio y cardiomegalia.
La enfermedad tiene un carcter grave y puede causar la
muerte por hemorragia digestiva debida a varices esofgicas,
insuficiencia renal y coma heptico. En cuanto al tratamiento
no existen medidas eficaces, recomendndose la restriccin
en el consumo de grasas, la administracin de suplementos
de triglicridos de cadena media y el control de los procesos
asociados, en especial de la diabetes mellitus. La hipofisectoma no ha sido efectiva. La respuesta de la hiperlipemia al
tratamiento es escasa, habindose utilizado la plasmafresis

con limitada eficacia.
BILLING JK, MILGRAUM SS, GUPTA AK, HEADINGTON JT, RASMUSSEN JE. Lipoatrophic panniculitis: A possible autoimmune inflamatory disease
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Alteraciones del metabolismo de las lipoprotenas

L. Masana Marn, J. Rubis Prat y R. Carmena Rodrguez
Definicin y caractersticas fisicoqumicas

de los lpidos y las lipoprotenas*
Los lpidos se definen como sustancias orgnicas insolubles en agua que son extrables por disolventes no orgnicos.
Componentes estructurales fundamentales de las membranas y organelas celulares, son tambin la mayor fuente de
energa metablica. Adems, algunos de ellos son precursores de sustancias tan importantes en fisiologa como las prostaglandinas, la vitamina D, las hormonas esteroides y los cidos biliares.
Lpidos
Los lpidos del plasma y los tejidos de los animales superiores se clasifican en: cidos grasos, acilglicridos (monoglicridos, diglicridos y triglicridos), colesterol y sus steres,
glicerofosfolpidos y esfingolpidos, incluyendo entre estos
ltimos los fosfoesfingolpidos y los glucoesfingolpidos. Las
propiedades fisicoqumicas de los acilglicridos, fosfoglicridos y steres del colesterol que se encuentran en el plasma
dependen en gran parte de los cidos grasos contenidos en
su estructura. Los cidos grasos presentes en el plasma estn
formados por una larga cadena hidrocarbonada de nmero
par de tomos de carbono con un grupo carboxilo en uno
de sus extremos, lo que les permite esterificar las molculas de glicerol y de colesterol. De acuerdo con el grado de saturacin, los cidos grasos se clasifican en saturados, monoinsaturados, que tienen un doble enlace en su cadena hidrocarbonada, y poliinsaturados, que tienen dos o ms
dobles enlaces en su cadena hidrocarbonada.
*J. Rubis Prat
Los cidos grasos saturados pueden sintetizarse en el organismo a partir del acetato y, por otra parte, se encuentran
abundantemente distribuidos en el aceite de coco y en las
grasas de origen animal, excepto en el pescado. La ingestin
de una dieta rica en cidos grasos saturados de longitud de
cadena media, como el lurico (C12:0), el mirstico (C14:0) y
el palmtico (C16:0), aumenta la concentracin plasmtica
de colesterol, mientras que los de longitud de cadena inferior a 12 tomos de carbono o superior a 18, con excepcin
de los cidos butrico (C4:0) y esterico (C18:0), no parecen
influir sobre la concentracin de colesterol plasmtico.
Los cidos grasos monoinsaturados, cuyo representante
genuino es el cido oleico (C18:1,n-9) que se encuentra en el
aceite de oliva y en otras grasas vegetales y tambin en proporciones variables en la grasa de animales terrestres y aves,
ejercen efectos variables sobre la concentracin de distintas
lipoprotenas plasmticas.
Los principales cidos grasos poliinsaturados se hallan en
las grasas vegetales (serie n-6) y tambin en los pescados (serie n-3). El cido linoleico (C18:2,n-6) y el linolnico
(C18:3,n-3) se consideran esenciales ya que no pueden ser
sintetizados en el organismo, por lo que deben ingerirse con
la dieta. En general los cidos grasos poliinsaturados disminuyen el colesterol plasmtico y los de cadena larga como el
eicosapentaenoico (C20:5,n-3) tienen un potente efecto
hipotrigliceridemiante. La mayora de los cidos grasos poliinsaturados naturales muestran en sus dobles enlaces una
configuracin cis; sin embargo, durante el proceso de hidrogenacin de los cidos grasos poliinsaturados para fabricar
margarinas aparecen en proporcin variable cidos grasos
con configuracin trans, que tienen un comportamiento biolgico en parte semejante al de los cidos grasos saturados.
Por otra parte, los cidos grasos poliinsaturados pueden ser
fcilmente oxidados, lo que modula la afinidad de las partculas lipoproteicas de las que forman parte con los receptores celulares para ellas, lo cual tiene gran trascendencia en la
1899
TABLA 15.36. Caractersticas fsicas de las lipoprotenas

plasmticas
Peso
Movilidad Dimetro
molecular
electrofortica (nm)
aparente
Quilomicrones Origen
75-1.200
VLDL
Prebeta
30-80
IDL
Prebeta
25-35
LDL
Beta
18-25
Lp(a)
Beta y prebeta 26-30
HDL
Alfa
5-12
Fig. 15.20. Microfotografa electrnica de partculas de lipoprotenas plasmticas. Obsrvense la forma esferoidal y la diversidad de tamao. (Cedida por los profesores GUARDIA J y MARTNEZ VZQUEZ JM.)
Apolipoprotenas
Fosfolpidos
Colesterol
Triglicridos
Colesterol
esterificado
Fig. 15.21. Modelo estructural de una lipoprotena plasmtica.
homeostasia del colesterol con implicaciones en la aterognesis.
Lipoprotenas plasmticas
Las lipoprotenas son unas macromolculas cuya funcin
es empaquetar los lpidos insolubles en el plasma y transportarlos desde el intestino y el hgado a los tejidos perifricos y,
desde stos, devolver el colesterol al hgado para su eliminacin del organismo en forma de cidos biliares. Las lipoprotenas plasmticas constituyen un sistema polidisperso y heterogneo de partculas de morfologa casi esfrica (fig. 15.20) que
5-100 107
10-80 106
5-10 106
2,3 106
4,6-5,4 106
1,7-3,6 105
Densidad
(kg/L)
< 0,93
0,93-1,006
1,006-1,019
1,019-1,063
1,050-1,120
1,063-1,210
tienen un ncleo o core hidrfobo formado por lpidos no polares, es decir colesterol esterificado y triglicridos, y por una
capa superficial ms hidrfila que contiene colesterol no esterificado, fosfolpidos y unas protenas especficas denominadas apolipoprotenas o apoprotenas (fig. 15.21). Las apoprotenas no slo desempean un papel fundamental en el mantenimiento de la estructura de la partcula lipoproteica sino que
tambin intervienen en el metabolismo de las partculas lipoproteicas, en el que ejercen distintas funciones, ya que actan
como activadoras e inhibidoras de enzimas e interaccionan
con receptores celulares especficos (tabla 15.35).
Las partculas lipoproteicas se diferencian entre s por la
distinta proporcin de colesterol, triglicridos y fosfolpidos
que contienen, as como por las distintas apoprotenas integradas en su estructura. Aunque el espectro de las lipoprotenas plasmticas es un continuum, puede clasificarse de
acuerdo con su estructura y funcin. En la actualidad, las lipoprotenas plasmticas se clasifican segn su densidad especfica en: quilomicrones que slo se encuentran en el plasma normal despus de una comida grasa, lipoprotenas de
muy baja densidad (VLDL, del ingls very low density lipoproteins), lipoprotenas de densidad intermedia (IDL, intermediate density lipoproteins), lipoprotenas de baja densidad (LDL,
low density lipoproteins), lipoprotena (a) o Lp(a) y lipoprotenas de alta densidad (HDL, high density lipoproteins). En
las tablas 15.36 y 15.37 y en la figura 15.22 se muestran las
principales caractersticas fisicoqumicas de las lipoprotenas
plasmticas.
Metabolismo de las lipoprotenas*

El metabolismo de las lipoprotenas es complejo y est estrechamente regulado por mltiples sistemas enzimticos. El
transporte de la grasa proveniente de la dieta, grasa exgena,
desde el intestino al hgado est mediado principalmente
por los quilomicrones. El transporte de los lpidos desde el
*L. Masana Marn
TABLA 15.35. Caractersticas, distribucin y funcin de las principales apoprotenas

Apoprotena
Peso molecular
(kD)
Concentracin
en el plasma (g/L)
Distribucin
Funcin
AI
AII
AIV
(a)
B100
B48
CI
CII
CIII
D (AIII)
E
28
17
46
300-800
512
242
7
9
9
19
34
1,0-1,4
0,3-0,5
0,5-0,16
0,01-0,50
0,7-1,0
0,03-0,05
0,04-0,06
0,03-0,05
0,12-0,14
0,06-0,07
0,03-0,05
HDL, Qn
HDL, Qn
HDL, Qn
Lp(a)
VLDL, IDL, LDL, Lp(a)
Qn, Qr
Q, VLDL, IDL, HDL
Q, VLDL, IDL, HDL
Q, VLDL, IDL, HDL
HDL
Q, VLDL, HDL
Estructural, activa LCAT

Estructural, activa LPL
Activa LCAT
Estructural
Estructural, ligando para receptor
Estructural
Activa LCAT
Activa LPL
Inhibe LPL
Ligando para receptor
Q: quilomicrones; Qn: quilomicrones nacientes; Qr: quilomicrones residuales; VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad; IDL: lipoprotenas de densidad intermedia; LDL: lipoprotenas de baja densidad; Lp(a): lipoprotena (a); HDL: lipoprotenas de alta densidad; LCAT: lecitncolesterol-aciltransferasa; LPL: lipoproteinlipasa.
1900
TABLA 15.37. Composicin qumica aproximada de las lipoprotenas plasmticas, los lpidos y las protenas expresados como porcentaje
de la masa de la partcula
Quilomicrones
VLDL
IDL
LDL
Lp(a)
HDL
Apoprotenas
Lpidos
Colesterol
Triglicridos
Fosfolpidos
2 (AI, AII, AIV, B48, Cs, E)

10 (B100, Cs, E)
20 (B100, Cs, E)
25 (B100)
35 (B100, a)
50 (AI, AII, AIV, Cs, D, E)
98
90
80
75
65
50
4
18
35
60
60
36
90
62
35
10
10
14
6
20
30
30
30
50
Entre parntesis se indican las apoprotenas contenidas en cada partcula, y en negrita, las apoprotenas estructurales.
Beta
Prebeta
Alfa
Origen
LDL IDLLp(a)VLDL
0,93
1,006
1,019
HDL
1,063
1,210
Densidad
(kg/L)
Lp(a)
Quilomicrones
Fig. 15.22. Distribucin de las lipoprotenas plasmticas de acuerdo con la movilidad de las partculas en el campo elctrico (parte superior) y con su densidad
especfica (parte inferior).
hgado hacia los tejidos perifricos y de stos nuevamente

hacia el hgado se realiza a travs de las interconversiones
metablicas de las VLDL, IDL, LDL y HDL, que constituyen el
denominado transporte de los lpidos endgenos.
Transporte de los lpidos exgenos

La mayor parte de la grasa que se ingiere se halla en forma
de triglicridos que contienen cidos grasos saturados e insaturados. En la luz intestinal, por la accin enzimtica fundamentalmente de la lipasa pancretica, estos triglicridos son
hidrolizados a lo que constituye el 95% de su producto final
preabsortivo, cidos grasos y 2-monoglicridos.
Los cidos grasos cuya cadena est formada por menos de
12 tomos de carbono pasan inmediatamente a la circulacin portal y son transportados en el plasma unidos a la albmina, es decir de forma independiente al metabolismo lipoproteico.
Los cidos grasos de cadena larga son rpidamente esterificados formando triglicridos. La mayor parte del colesterol
es tambin reesterificado por accin de la enzima acilcoenzima A-colesterol-aciltransferasa (ACAT). Las apoprotenas de
los quilomicrones formados en la clula intestinal son fundamentalmente apo-B48, apo-AI, apo-AII, apo-AIV y trazas de
apo-C.
La apo-B de los quilomicrones es distinta a la de las VLDL
y las LDL (apo-B100) y tiene aproximadamente la mitad de
VLDL
LDL
HDL2
HDL3
LDL
HDL
su peso molecular. Los quilomicrones as formados son secretados al sistema linftico de la mucosa intestinal, a partir
del cual alcanzan el conducto torcico y, finalmente, el torrente circulatorio. En este recorrido pierden apo-AI y AIV y
adquieren apo-C, especialmente apo-CII, cofactor de la LPL,
y apo-E, necesaria para su interaccin con los receptores de
las clulas hepticas. Los quilomicrones maduros circulantes
entrarn en contacto con la lipoproteinlipasa (LPL), una enzima fijada en la membrana de las clulas del endotelio capilar de ciertos tejidos como el adiposo, el muscular y otros. Su
accin consiste en hidrolizar los triglicridos de los quilomicrones, permitiendo que los cidos grasos derivados de ellos
penetren en el tejido adiposo como almacenamiento energtico o en el tejido muscular para la produccin de dicha
energa. El resultado es una partcula lipoproteica con un
menor contenido en triglicridos y, por tanto, de menor tamao que se conoce como quilomicrn residual o remanente. Esta partcula finaliza su etapa metablica en el hgado.
Se ha identificado una protena de gran tamao, denominada protena relacionada con el receptor LDL (LRP), dada su
afinidad estructural, que es capaz de unirse a la apo-E y que
parece ser el potencial receptor de los remanentes de los
quilomicrones (aunque tambin reconocera otras protenas). No se conocen con exactitud los mecanismos que regulan su actividad. Mediante este mecanismo los lpidos absorbidos alcanzan el hgado, donde prosigue su va
metablica (fig. 15.23).
1901
Transporte de la grasa
exgena
Grasa de
la dieta
Transporte de la grasa
endgena
cidos biliares y colesterol
Hgado
Receptores
Apo-B100:E
Receptor
Apo-E
Intestino delgado
Receptor
Apo-B100:E
LDL
CE
Tejidos
extrahepticos
B100
Componentes de superficie
A
C
Quilomicrones
TG > CE
Quilomicrones
residuales
CE > TG
VLDL
TG > CE
E
B48
C
B48
E
C
Lechos capilares
Lipoproteinlipasa
AGL
Tejido adiposo y
Almacenamiento
AGL
msculos
Oxidacin
(energia)
IDL
CE > TG
B100
Lechos capilares
Lipoproteinlipasa
AGL
Tejido adiposo y
Almacenamiento
HDL
C
B
A
HDL
CE
AGL
msculos
Oxidacin
(energa)
Fig. 15.23. Esquema del transporte de la grasa de procedencia exgena y endgena. TG: triglicridos; CE: colesterol esterificado; AGL: cidos
grasos libres. E, C, A, B: apoprotenas. (Modificada de M. BROWN y J. GOLDSTEIN, 1983.)
Transporte de los lpidos endgenos

En el hepatocito, los cidos grasos que no siguen la va
oxidativa para la produccin de energa o cuerpos cetnicos
son esterificados pasando a formar parte de triglicridos. Los
triglicridos junto a steres de colesterol pasan a formar parte de las VLDL; para ello es tambin necesaria la sntesis de
apoprotenas, en este caso, B100, C y E. En condiciones normales, las VLDL alcanzan el torrente circulatorio, donde son
objeto de intercambios metablicos, mediante los cuales ceden apo-C y apo-E a las HDL e interaccionan, al igual que los
quilomicrones, con la LPL. Esta enzima (vase apartado anterior) provoca la deslipidacin de la partcula mediante la
hidrlisis de los triglicridos. El resultado es una partcula de
menor tamao denominada IDL. La disminucin del ncleo
o core de la partcula produce una prdida de ciertos componentes de su zona superficial, fosfolpidos, colesterol y
apoprotenas que son el origen plasmtico de HDL nacientes. Se postula que la relacin inversa hallada con frecuencia
en estudios clnicos entre las VLDL y las HDL se debera a
este mecanismo. Las IDL son partculas intermedias entre las
VLDL y las LDL, que en cuanto a su composicin apoproteica contienen apo-B100 y apo-E. Esto permite que puedan ser
aclaradas directamente del plasma siendo internalizadas por
el hepatocito. Esta internalizacin est mediada por el receptor conocido clsicamente como de las LDL, que es capaz de
reconocer apo-B100 y apo-E. En el caso de las IDL, su unin
al receptor est mediado por la apo-E y no por la apo-B100.
Las IDL, en lugar de ser internalizadas directamente por los
hepatocitos pueden dar origen a las LDL. Los mecanismos
que regulan este proceso no se conocen con exactitud, pero
1902
interviene una enzima, la lipasa heptica. Las IDL pierden triglicridos y prcticamente toda la apo-E, convirtindose en
unas partculas muy ricas en steres de colesterol y que contienen una nica molcula de apo-B100 como apoprotena.
El metabolismo de estas partculas reviste gran trascendencia
en las afecciones humanas ya que transportan aproximadamente el 75% del colesterol plasmtico y a ellas se asocia la
mayor capacidad atergena. Si bien su sntesis proviene de
la conversin metablica VLDL-IDL-LDL, tambin existe secrecin heptica directa de LDL, que tiene importancia en
ciertas situaciones patolgicas como la hipercolesterolemia
familiar. La regulacin de la sntesis de LDL es muy compleja
e intervienen factores ambientales, fundamentalmente dietticos, y genticos. El contenido de steres de colesterol de
las LDL es superior al de las partculas VLDL y IDL, ello significa que existe un incremento neto de dichos lpidos transferidos desde las HDL mediante la protena transportadora de
steres de colesterol (PTEC). La funcin bsica de las LDL es
transportar colesterol a los tejidos perifricos y tambin al hgado, donde son catabolizadas (figura 15.23). Las LDL interaccionan con dichas clulas mediante un receptor altamente
especfico, el receptor LDL o de apo-B100/E (vase Hipercolesterolemia familiar). En el caso de las LDL el receptor interacciona con la apo-B100. La expresin de este receptor es
fundamental para modular las concentraciones de LDL y,
por tanto, de colesterol circulantes. Factores dietticos, endocrinolgicos, farmacolgicos y genticos pueden modificar la expresin y, por consiguiente, la actividad del receptor
LDL. Las dietas ricas en colesterol y cidos grasos saturados
disminuyen su actividad, as como el hipotiroidismo, los gestgenos y defectos congnitos. Aumentan su actividad las
HMG CoA-reductasa
Colesterol
esterificado
Receptor LDL
Vesculas
LDL
ACAT
Protena
Colesterol
esterificado
Lisosomas
Colesterol libre
Lipasa cida
lisosmica
Aminocidos
Unin
LDL-receptor
Endocitosis
Hidrlisis
lisosmica
Inhibicin de
la sintesis
de colesterol
Regulacin
de enzimas microsmicas
Almacenamiento
de colesterol
esterificado
Supresin de la
sintesis proteica
del receptor LDL
Fig. 15.24. Va metablica de las LDL en fibroblastos humanos HMG-CoA: hidroximetilglutaril-coenzima A; ACAT: acilcoenzima
A-colesterol-aciltransferasa. (M. Brown y J. Goldstein, 1976.)
dietas ricas en cidos grasos insaturados, la tiroxina, los estrgenos y ciertos frmacos que disminuyen las concentraciones intracelulares de colesterol. El receptor LDL es una
protena transmembrana que se une a la apo-B100, tras lo
cual se internaliza toda la partcula LDL y el propio receptor
formndose un endosoma que se fusiona con un lisosoma
cuyas enzimas disgregarn e hidrolizarn los distintos componentes de la partcula LDL. El colesterol liberado en el
interior de la clula ejerce una serie de acciones de autorregulacin muy importantes para su homeostasis. Inhibe la hidroximetilglutaril-CoA-reductasa (HMG-CoA-reductasa), que
es la enzima limitante de la sntesis de colesterol. Asimismo,
inhibe la sntesis de receptores LDL y, finalmente, parece activar la ACAT que esterificar el colesterol libre intracelular
(fig. 15.24). Las LDL pueden ser catabolizadas por otras vas
independientes a las del receptor LDL que adquieren importancia en ciertas circunstancias patolgicas.
Transporte centrpeto de colesterol

El transporte desde los tejidos perifricos al hgado se denomina centrpeto y est mediado principalmente por las HDL
(fig. 15.25). Las HDL nacientes, de forma discoidal, slo son
detectadas en plasma de pacientes con dficit de lecitin-colesterol-aciltransferasa (LCAT); se convierten inmediatamente en
esfricas por accin de la LCAT que esterifica el colesterol de
la superficie de la partcula discoide bilamelar, desplazando
dichos lpidos apolares al centro de aqulla. Las partculas circulantes ms densas se denominan HDL3, las cuales, con la incorporacin de ms steres de colesterol por la accin continuada de la LCAT, se convierten en HDL2; incluso se pueden
identificar partculas mayores que algunos autores denominan
HDL1. Las HDL2, como ya hemos mencionado, transfieren steres de colesterol a otras partculas lipoproteicas, siendo de
gran importancia para ello la accin de la PTEC, y a cambio
reciben triglicridos desde las VLDL e incluso de los quilomicrones. La lipasa heptica hidroliza dichos triglicridos e incrementa la densidad de las partculas, reconvirtiendo las
HDL2 en HDL3. Las HDL3 son buenos aceptores de colesterol

celular. Se ha postulado que dicha interaccin se efectuara
mediante la unin con un receptor especfico cuyo ligando sera la apo-AI. La familia de partculas clasificadas como HDL es
muy heterognea estructural, metablica y funcionalmente,
siendo importante al respecto su contenido apoproteico, ya
que existen partculas que contienen exclusivamente apo-AI
(Lp-AI) y otras con apo-AI y apo-AII (Lp-AI/AII). Algunas partculas contienen apo-E, cuyo significado funcional es poco preciso, aunque quiz colabora en la distribucin de colesterol por
los distintos tejidos. Mltiples estudios epidemiolgicos muestran una relacin inversa entre las concentraciones del colesterol vehiculizado por las HDL, especficamente por las HDL2,
y la predisposicin a sufrir ateromatosis coronaria, por lo que
los mecanismos capaces de regular la sntesis y el catabolismo
de las HDL revisten un alto inters cientfico.
Clasificacin de los trastornos del metabolismo

de las lipoprotenas*
El metabolismo de las lipoprotenas es complejo y est estrechamente regulado por factores genticos y ambientales.
Si bien las elevaciones de colesterol y triglicridos son las alteraciones con mayor trascendencia clnica, stas suelen ser
en general manifestaciones de trastornos diversos de dicho
metabolismo. El conocimiento ms preciso de los mecanismos involucrados en el transporte lipdico permite definir con
mayor exactitud las alteraciones patolgicas subyacentes en
las distintas dislipemias. Las alteraciones del metabolismo de
las lipoprotenas podran clasificarse en primer lugar como
cuantitativas y cualitativas. Las alteraciones cuantitativas son
las mejor conocidas y de las que se dispone de mayor nmero de evidencias que las asocian a la predisposicin a padecer ciertas enfermedades, especialmente vasculares; sin em*L. Masana Marn.
1903
TABLA 15.38. Clasificacin de las hiperlipoprotenas (OMS, 1970)

LCAT, LPL
Tejidos
extrahepticos
HDL1
CL
Captacin AI
1
HDL
naciente
Receptor
apo-E 2
HDL3
HDL2
Hgado
Receptor
apo-B,E
LH
4
QR
CE
VLDL
EC
IDL
PT
LDL
LH
Fig. 15.25. El transporte reverso centrpeto del colesterol, desde la

periferia hacia el hgado, es llevado a cabo por las HDL. El hgado sintetiza la HDL naciente, de estructura discoide, que contiene apo-AI
y que adquiere la forma esfrica al recibir colesterol de los tejidos y
transformarse en HDL3. La HDL3 capta el colesterol libre (CL) de las
membranas celulares y, mediante la accin de la enzima lecitn-colesterol-aciltransferasa (LCAT) lo esterifica (CE), convirtindose en HDL2
(1). El enriquecimiento de esta partcula con apo-E da lugar a la HDL1
(antiguamente HDLc), que es captada por los receptores apo-E del hgado (2). Las HDL ricas en apo-AI pueden ser captadas directamente
por el hepatocito (3). Existe tambin la posibilidad de captacin directa de los steres de colesterol, mediada por la enzima lipasa heptica
(LH). Por ltimo (4) la protena transportadora de steres de colesterol (PTEC) permite la cesin de CE desde la HDL2 a partculas ricas en
triglicridos [quilomicrones residuales (QR) y VLDL] y a IDL
y LDL, que sern captadas por los receptores apo-B,E del hepatocito.
Vase que las HDL2 pueden tambin convertirse en HDL3 por accin
de la lipasa heptica, al perder CE. LPL: lipoproteinlipasa. (Modificada
de G. ASSMANN et al, 1989 tomada de la edicin anterior.)
bargo, cada vez se dispone de ms datos que demuestran que

incluso las concentraciones de lpidos consideradas dentro
del intervalo de la normalidad pueden asociarse a alteraciones en la composicin relativa de las partculas lipoproteicas
o a acumulacin de ciertas subclases de lipoprotenas que
pueden tener trascendencia clnica en cuanto a la predisposicin a enfermedad vascular, como puede ser el predominio
de LDL pequeas y densas y las concentraciones elevadas de
Lp(a) o de apo-B. Los trastornos mejor conocidos y con mayor impacto clnico por su fcil deteccin son los que se asocian a aumentos o disminuciones de lpidos o lipoprotenas.
No existen cifras umbral de concentraciones de colesterol y
triglicridos que permitan separar la normalidad de la anormalidad. Los lmites del percentil 95 de la distribucin de los valores lipdicos en una poblacin determinada no son tiles para
esta definicin pues excluira a los individuos con riesgo vascular de poblaciones con cifras medias elevadas, como
EE.UU. o los pases nrdicos de Europa, y considerara hiperlipmicas a personas con concentraciones normales en pases
con valores medios bajos como Japn. Las cifras aconsejables,
ms que normales, para la poblacin general son colesterol total inferior a 200 mg/dL (5,2 mmol/L) y triglicridos inferiores a
200 mg/dL (2,3 mmol/L) segn las recomendaciones de la sociedad espaola, europea y americana de arteriosclerosis (vase Deteccin y control de las hiperlipemias). La tabla 15.38
muestra la clasificacin de las hiperlipemias propuesta por la
OMS en 1970, que tuvo la virtud de sustituir el concepto de hiperlipemia por el de hiperlipoproteinemia. Sin embargo, des1904
Lipoprotena
acumulada
Hiperlipemia
predominante
Tipo I
Tipo IIA
Tipo IIB
Quilomicrones
LDL
LDL y VLDL
Tipo III
IDL
Tipo IV
Tipo V
VLDL
Quilomicrones y VLDL
Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia
Fenotipo
TABLA 15.39. Clasificacin teraputica bsica de las hiperlipemias

Hipercolesterolemia
Colesterol total
> 200 mg/dL (5,2 mmol/L)
Triglicridos
< 200 mg/dL (2,3 mmol/L)
Hiperlipemia mixta
Colesterol total
> 200 mg/dL (5,2 mmol/L)
Triglicridos
> 200 mg/dL (2,3 mmol/L)
Triglicridos
> 200 mg/dL (2,3 mmol/L)
Colesterol total
< 200 mg/dL (5,2 mmol/L)
de el punto de vista clnico aporta poco a la clasificacin de

las hiperlipemias que distingue las hipercolesterolemias, las hipertrigliceridemias y las hiperlipemias mixtas, de gran utilidad
ante el enfoque teraputico (tabla 15.39). El siguiente paso en
la clasificacin de las hiperlipemias sera su diferenciacin
etiopatognica. En este sentido, la primera distincin debe establecerse entre las formas primarias y las secundarias, entendindose por estas ltimas aquellas en las que el aumento en
la concentracin lipdica no se debe a la presencia de alteraciones propias en el metabolismo lipoproteico. Sin embargo,
se debe tener presente que, dada la frecuencia de las alteraciones lipoproteicas, es comn la coexistencia de una enfermedad capaz de provocar hiperlipemia secundaria (diabetes,
hipotiroidismo, etc.) y un trastorno primario de dicho metabolismo, que suele, en este caso, estar exacerbado. El mayor conocimiento del metabolismo de las lipoprotenas permite
identificar entidades nosolgicas basndose en su etiologa o
patogenia. En la tabla 15.40 se indica la clasificacin de las hiperlipoproteinemias primarias y su mecanismo patognico. En
la tabla 15.41 se expone la clasificacin de los trastornos especficos causantes de hipercolesterolemias, hipertrigliceridemias e hiperlipemias mixtas primarias. Desde el punto de vista
clnico es importante precisar el diagnstico de las dislipemias
por cuanto las diversas entidades pueden implicar tratamientos, evoluciones y pronsticos distintos, al mismo tiempo que
la deteccin de formas familiares permite la identificacin precoz de individuos afectos.
Hipercolesterolemias primarias*
Hipercolesterolemia familiar
Concepto. La hipercolesterolemia familiar es una enfermedad hereditaria, de transmisin autosmica dominante, debida a mutaciones del gen del receptor de las LDL (o apoB100/E), lo que provoca su alteracin funcional y, en
consecuencia, la acumulacin de LDL en el plasma.
*L. Masana Marn.
TABLA 15.40. Clasificacin de las hiperlipoproteinemias

segn su etiopatogenia y su base metablica
Entidad
Etiopatogenia
Base metablica
Hipercolesterolemia
familiar
Mutacin del receptor

LDL
catabolismo LDL
sntesis LDL
Apoprotena B100
Mutacin del gen
catabolismo LDL
defectuosa familiar
apo-B por
interaccin LDL
afectacin del residuo receptor
3.500 de la apo-B
Hipercolesterolemia
polignica
Hiperlipemia familiar Desconocida

combinada
sntesis apo-B
Disbetalipoproteinemia Fenotipo apo-E2/2

tipo III
Otras mutaciones
de la apo-E
catabolismo IDL
Dficit de LPL
Mutaciones del gen LPL catabolismo

quilomicrones
Dficit de apo-CII
Mutaciones del gen

apo-CII
catabolismo
quilomicrones
familiar moderada
Desconocida
catabolismo
VLDL
familiar grave
(tipo V familiar)
Desconocida. En ciertos catabolismo

casos, defectos
quilomicrones
de la LPL
y VLDL
sntesis
quilomicrones
y VLDL
LPL: lipoproteinlipasa.
TABLA 15.41. Clasificacin de las hiperlipoproteinemias primarias

Entidad
Hiperlipemias mixtas
Disbetalipoproteinemia
familiar (tipo III)
Hiperlipemia familiar combinada
Hiperlipemia mixta espordica
Hipertrigliceridemias primarias
Dficit de lipoproteinlipasa
Dficit de apo-CII
familiar (moderada)
familiar grave (tipo V)
Hipertrigliceridemia espordica
NH2
A
B
catabolismo
sntesis LDL
Multifactorial gentica
y ambiental
Hipercolesterolemias primarias
Hipercolesterolemia familiar
Heterocigota
Homocigota
Apoprotena B100 defectuosa familiar
Hipercolesterolemia polignica
Hiperalfalipoproteinemia familiar
1. ZONA DE UNIN
292 aminocidos
Prevalencia
1/500
1/1.000.000
Probablemente 1/500
Probablemente 2/100
1/100
1/10.000
1/100
1/1.000.000
Probablemente 1/1.000.000
1/100
1/100
Es la enfermedad monognica ms frecuente. Una serie de

datos clnicos, como la presencia de xantomas y xantelasmas asociados a la incidencia prematura de arteriosclerosis,
propici, hace ms de un siglo, la descripcin de la entidad,
que se denomin hipercolesterolemia xantomatosa familiar;
sin embargo, dado que dichos signos no siempre estn presentes en los pacientes afectos, no deben considerarse los
nicos signos definitorios de la enfermedad.
Etiologa. La causa de esta hipercolesterolemia es una alteracin funcional del receptor LDL secundaria a mutaciones en
2. ZONA CON ALTA

HOMOLOGA CON
EL PRECUSOR EGF
~ 400 aminocidos
C
3. ZONA DE UNIN
GLUCDICA
58 aminocidos
Cistena
4. ZONA TRANSMEMBRANA
22 aminocidos
COOH
5. ZONA CITOPLASMTICA
50 aminocidos
Fig. 15.26. Modelo de la estructura del receptor LDL (apo-B100/E).

EGF = factor de crecimiento epidrmico.
el gen que codifica su sntesis. El receptor LDL es una protena

ubicada en la membrana de la mayora de las clulas del organismo y tiene un papel clave en la regulacin del metabolismo del colesterol y de las lipoprotenas en general. Es una protena de 839 aminocidos perfectamente caracterizada, que se
subdivide en cinco zonas o dominios estructuralmente distintos y que se esquematizan en la figura 15.26. El gen del receptor LDL se halla en la porcin distal del brazo corto del cromosoma 19 (p13.1-p13.3) y est estructurado en 18 exones y sus
correspondientes 17 intrones, en una disposicin paralela a la
de los dominios proteicos (fig. 15.27). Se han descrito alrededor de un centenar de mutaciones del gen que derivan en alteraciones funcionales del receptor y se manifiestan con cuadros clnicos prcticamente idnticos, si bien en algunos
casos pueda variar la intensidad de su expresin o la respuesta teraputica. Algunas de dichas mutaciones son ms frecuentes en unas reas geogrficas que en otras, lo que facilita
relativamente su deteccin. En la tabla 15.42 se clasifican las
distintas mutaciones en cinco clases funcionales.
Se deben distinguir las formas heterocigotas de las homocigotas. En este segundo caso, en muchas ocasiones no se trata
de pacientes homocigotos reales (herencia del mismo defecto
en ambos alelos) sino de lo que podra denominarse heterocigotos compuestos (defectos en ambos alelos, pero distintos);
sin embargo, debido a los numerosos defectos detectados en
el gen, por lo general se los designa como homocigotos. La
prevalencia de los pacientes heterocigotos se estima en 1/500
individuos de la poblacin general y en alrededor de 1/20 supervivientes de un infarto de miocardio prematuro, antes de
los 55 aos. Los homocigotos son menos frecuentes y se calcula que su prevalencia es de 1/1.000.000 de recin nacidos.
Patogenia. Los pacientes heterocigotos expresan alrededor
de la mitad de los receptores que los individuos normales,
mientras que en los homocigotos prcticamente no se detecta su actividad. Diariamente se produce el catabolismo del
45% del total de partculas LDL. En los pacientes afectos de
hipercolesterolemia familiar heterocigota este catabolismo
se reduce a la mitad y en los homocigotos es inferior al 5%.
La carencia de receptores tambin altera la captacin de IDL
por los hepatocitos, con lo que un mayor nmero de dichas
partculas son convertidas a LDL. Asimismo, se ha postulado
que existe un incremento de la sntesis de LDL directamente
desde el hgado. Ello determina que no slo el catabolis1905
Transmembrana
Pptido
sefial
Exn
Zona de
unin
Zona con alta homologa Zona de

con el precursor EGF glucosilacin
9 10
11
12
13 14
16
17
18
Exn
Secuencia ALU
Fig. 15.27. Estructura del gen del receptor de LDL. Se seala la disposicin de las
zonas que codifican los distintos dominios del receptor.
EGF = factor de crecimiento epidrmico.
Intrn
TABLA 15.42. Clasificacin de las mutaciones del gen

del receptor LDL
Clase de mutacin
1 Ausencia de sntesis
de la protena
del receptor y del
precursor
2a Procesamiento lento
o ausente de
la protena
2b Procesamiento
lento y unin
defectuosa a LDL
3 Unin
defectuosa a LDL
4a Sntesis, procesamiento
y unin normales.
No agrupamiento en
pozos cubiertos ni
internalizacin
4b Sntesis, procesamiento
y unin normales. No
anclaje a la membrana.
Receptor secretado
5 Sntesis, procesamiento
y unin normales,
pero el receptor no es
reciclado y se degrada
rpidamente
Origen tnico
Mutacin
FrancoDelecin de ms de
canadiense
10 kb en regin
promotora y exn 1
Cristianolibanesa
Conejos
Watanabe
Sudfrica
Arabia Saud
Aparicin codn stop

mutacin del
exn 14
Delecin de 12 pb
en exn 4
Aparicin codn stop
mutacin del
exn 4
Aparicin codn stop
mutacin exn 17
Japn
Delecin de 8 kb
exn 16 a 18
Holanda
Delecin 2,5 kb
exn 7 y 8
mo de las LDL est afectado sino tambin su sntesis. El resultado de dicho trastorno metablico es la acumulacin de partculas LDL detectables clnicamente por un aumento de la
concentracin plasmtica de colesterol y apo-B100. Tambin
se produce acumulacin de IDL, de las subpoblaciones ms
pequeas y densas de VLDL y de las HDL con apo-E. El importante impacto metablico del defecto del receptor LDL se
traduce en un depsito de colesterol en diversos tejidos, entre los cuales el de mayor trascendencia es el vascular, que
propicia el desarrollo de lesiones ateromatosas. En condiciones normales, el 80% de las LDL son catabolizadas por la va
dependiente del receptor LDL, mientras que el 20% restante
lo hace por vas independientes de aqul, representadas por
los receptores barrendero (scavenger) del sistema mononuclear fagoctico (SMF) (vase Metabolismo de las lipoprotenas) no sometidos a mecanismos de contrarregulacin. En
los pacientes afectos de hipercolesterolemia familiar, el porcentaje de LDL catabolizada por las vas independientes al
receptor se incrementa proporcionalmente a la magnitud del
defecto funcional, siendo de prcticamente el 100% en los
sujetos homocigotos. Este hecho tiene importancia decisiva
en el depsito de colesterol en los tejidos perifricos, media1906
15
Zona
citoplasmtica
do por la captacin masiva por los macrfagos localizados

en ellos, sobre todo piel, vainas tendinosas y endotelio vascular (vase Patogenia de la ateromatosis). La mayor permanencia de las partculas LDL en el plasma probablemente facilita su desnaturalizacin por mecanismos como la oxidacin, lo que incrementa su capacidad aterognica.
Cuadro clnico. El dato clnico ms caracterstico de la hipercolesterolemia familiar es la deteccin de valores elevados de colesterol en plasma. En las formas heterocigotas, las
ms frecuentes, esta elevacin puede detectarse en la sangre
del cordn umbilical; sin embargo, dado que el 50% del colesterol en el cordn umbilical es transportado por las HDL,
este mtodo es poco preciso para detectar la forma heterocigota de la enfermedad. La determinacin de LDL-colesterol y
de apo-B permite una deteccin con una mayor sensibilidad
y especificidad. Los pacientes con afeccin heterocigota presentan concentraciones medias de colesterol total en sangre
de cordn de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) y de LDL-colesterol de
62 mg/dL (1,6 mmol/L). Los pacientes con concentraciones
de LDL-colesterol en cordn umbilical superiores a 41 mg/dL
(1,06 mmol/L) deben ser monitorizados para descartar la
enfermedad. Hasta la adolescencia el LDL-colesterol suele
presentar valores medios de 230 mg/dL (5,9 mmol/L), debindose plantear el diagnstico ante valores superiores a 164
mg/dL (4,2 mmol/L) de LDL-colesterol. En los individuos
adultos los valores medios de colesterol total son de alrededor de 330 mg/dL (8,5 mmol/L) y pueden oscilar entre menos
de 270 (7 mmol/L) hasta ms de 400 mg/dL (10,3 mmol/L), lo
que equivale a unas cifras de LDL-colesterol entre 220 y 320
mg/dL (5,7 y 8,3 mmol/L). Las tcnicas de biologa molecular
que permiten un diagnstico gentico seguro del trastorno
del receptor han permitido detectar portadores de la alteracin sin hipercolesterolemia, cuyas causas son desconocidas.
Las concentraciones de HDL-colesterol suelen ser normales, aunque con tendencia a ser ms bajas, lo que empeora
el pronstico de estos pacientes. La concentracin plasmtica de triglicridos suele ser normal, aunque el 10% de los
pacientes afectos de hipercolesterolemia familiar heterocigota presentan hipertrigliceridemia lo que dificulta su distincin con la hiperlipoproteinemia familiar combinada (vase
ms adelante). Las concentraciones de LP(a) elevadas son
tambin un elemento de mal pronstico. Los pacientes con
hipercolesterolemia familiar heterocigota suelen mantenerse
asintomticos hasta que presentan un accidente vascular coronario. Suelen acudir al mdico debido al hallazgo de forma casual o tras la prctica de un estudio familiar, de una
elevacin de la concentracin de colesterol plasmtico. En
ocasiones son las manifestaciones cutneas (vase ms adelante) las que motivan su diagnstico por el dermatlogo. La
importancia clnica de la hipercolesterolemia familiar radica
en su potencial atergeno. Los pacientes afectos con la for-
Fig. 15.28. Mltiples xantomas tendinosos y planos en muecas y

articulaciones de la mano. Los xantomas de los pliegues interdigitales
son tpicos de la hipercolesterolemia familiar homocigota. (Cedida por
el Prof. R. Carmena.)
Fig. 15.29. Xantomas en el tendn de Aquiles en un paciente varn

de 14 aos con hipercolesterolemia familiar homocigota. (Cedida por
el Prof. R. Carmena.)
Fig. 15.31. Xantomas planos en glteos en el mismo paciente. (Cedida por el Prof. R. Carmena.)
Fig. 15.30. Xantomas tendinosos y planos localizados en codos y
muecas en el mismo enfermo de la figura anterior. (Cedida por el
Prof. R. Carmena.)
ma heterocigota tienen un mayor riesgo de sufrir cardiopata

isqumica. Estos pacientes suelen permanecer asintomticos
hasta los 30-40 aos. El 50% de los individuos de 30-40 aos
han presentado manifestaciones clnicas de cardiopata isqumica o anomalas en el ECG o en los estudios ergomtricos. Este porcentaje asciende al 80% a los 50 aos. En las mujeres, la presentacin de la enfermedad coronaria suele
retrasarse unos 10 aos con respecto a los varones, siendo el
porcentaje de afectas algo menor. La mayor incidencia de
enfermedad vascular cerebral y perifrica en los pacientes
con hipercolesterolemia familiar heterocigota es menos evidente. No existe tampoco un incremento en la tendencia a la
obesidad, diabetes o intolerancia a la glucosa ni a la hipertensin. S, en cambio, se ha comprobado una mayor tendencia a presentar hiperagregabilidad plaquetaria e hipercoagulabilidad. Los pacientes con la forma heterocigota de la
enfermedad pueden presentar lesiones cutneas secundarias
al depsito de steres de colesterol en la piel y los tendones.
Los xantomas tendinosos pueden ser el primer signo clnico
de este trastorno; suelen localizarse en los tendones de los
msculos extensores de los dedos de las manos, por lo que
para explorarlos se indica al paciente que abra y cierre los
dedos, mientras se palpa la superficie dorsal de las manos
(fig. 15.28). Es caracterstico el engrosamiento del tendn de
Aquiles, que puede detectarse por simple observacin o por
palpacin (fig. 15.29). El grado de engrosamiento medido
mediante xerografa o ecografa se ha utilizado como factor
pronstico y evolutivo. Tambin es caracterstica la presencia de xantomas tuberosos en codos, rodillas o nalgas
(figs. 15.30 y 15.31). La presencia de estos xantomas es prcticamente patognomnica de la enfermedad, si bien pueden
Fig. 15.32. Arco corneal (banda clara) en un varn de 32 aos con

hipercolesterolemia familiar heterocigota. (flechas). (Cedida por el
Prof. R. Carmena.)
observarse en la hiperlipoproteinemia familiar combinada y

en otras enfermedades por depsito de esteroles ms raras.
Tambin se observan xantelasmas, depsitos lipdicos en forma de pequeas tumoraciones aplanadas y amarillentas en
los prpados, y el denominado arco corneal debido al depsito de colesterol alrededor de la crnea (fig. 15.32). Estos
dos ltimos signos de la enfermedad son inespecficos, por
cuanto pueden observarse en personas normolipmicas. La
prevalencia de lesiones cutneas depende del tiempo de
evolucin del proceso y del grado de hiperlipemia, por lo
que jams debe descartarse el diagnstico de hipercolesterolemia familiar heterocigota por la ausencia de dichas manifestaciones. En grupos de pacientes no tratados y que han alcanzado concentraciones de colesterol superiores a 400
1907
mg/dL (10,3 mmol/L) la prevalencia de xantomas oscila entre el 5% antes de los 20 aos y el 60% despus de los 50
aos. Los pacientes pueden presentar otras manifestaciones
clnicas, como poliartralgias y verdaderas poliartritis migratorias. El resto de la exploracin fsica suele ser normal, y no se
detecta hepatomegalia o esplenomegalia, ni tampoco alteraciones neurolgicas.
La forma homocigota de hipercolesterolemia familiar es
mucho ms grave. Las concentraciones de colesterol total suelen ser superiores a 500 mg/dL (12,9 mmol/L) en la infancia
y es habitual que alcancen los 1.000 mg/dL (25,9 mmol/L), a
expensas de las partculas LDL. Todas las manifestaciones
mencionadas para los pacientes afectos de la forma heterocigota se producen en los homocigotos de manera acelerada.
La primera manifestacin suele ser la aparicin de xantomas
tuberosos y tendinosos en las localizaciones citadas. El problema clnico ms importante es el desarrollo precoz de cardiopata isqumica, que provoca manifestaciones antes de los
10 aos. Se han comunicado casos en los que la cardiopata
isqumica se present a los 2 aos. Sin tratamiento, la mayora
de los pacientes fallecen antes de los 20 aos a causa de la enfermedad coronaria. Tambin pueden presentarse lesiones
valvulares por depsitos lipdicos en la raz de la aorta. Se han
comunicado casos anecdticos de xantomas en el SNC que simulaban tumores neurolgicos primarios.
Diagnstico. El diagnstico de certeza de la hipercolesterolemia familiar heterocigota se basara en la demostracin de la
existencia de una mutacin en el gen del receptor LDL; sin
embargo, esto es actualmente inviable, no slo para los laboratorios clnicos, sino tambin para los dedicados a la investigacin en este campo, ya que el elevado nmero de mutaciones que puede presentar el gen dificulta su exploracin. En
zonas geogrficas en las que se ha detectado una mutacin
como la responsable del mayor nmero de casos, el papel de
la biologa molecular en el diagnstico es ms claro. Tambin
se utilizan tcnicas aproximativas, como la deteccin de polimorfismos de longitud de fragmentos de restriccin (RFLP)
mediante Southern blotting o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), que se cosegregan con el defecto metablico.
Otros sistemas de escasa utilidad clnica son la determinacin
de la actividad de los receptores LDL medida en cultivos de
fibroblastos o linfocitos, y los estudios de cintica de las lipoprotenas. Actualmente, el diagnstico sigue basndose en
las caractersticas clnicas de los pacientes. El diagnstico se
considera de certeza cuando el paciente presenta hipercolesterolemia con concentraciones superiores a 300 mg/dL
(7,8 mmol/L) a expensas de las LDL, un progenitor afecto y
xantomas o el 50% de los familiares de primer grado hipercolesterolmicos. El diagnstico es probable si, en ausencia de
xantomas, al menos un familiar de primer grado es hipercolesterolmico o ha padecido una cardiopata isqumica antes de
los 60 aos. En caso de carecer de informacin familiar debe
practicarse la determinacin de las concentraciones de colesterol, triglicridos y HDL-colesterol a todos los familiares de
primer grado. Es importante que el diagnstico sea lo ms precoz posible; por lo tanto, la deteccin de la enfermedad en un
paciente debe conducir al estudio de todos los familiares de
primer grado mediante las determinaciones lipdicas mencionadas. A diferencia de otras alteraciones del metabolismo lipoproteico, la hipercolesterolemia familiar se manifiesta desde el nacimiento, por lo que los nios tambin deben ser
examinados. El diagnstico prenatal de pacientes homocigotos puede realizarse mediante la deteccin de las mutaciones
en clulas obtenidas del lquido amnitico o de vellosidades
corinicas, mediante el estudio de RFLP en caso de conocerse
previamente la cosegregacin de alguno de ellos en el seno
de la familia afecta o mediante la determinacin de la actividad de receptores en las clulas mencionadas.
Diagnstico diferencial. El diagnstico del trastorno es sencillo cuando existen claros antecedentes familiares de hipercolesterolemia o cardiopata isqumica y cifras muy eleva1908
das de colesterol; sin embargo, estas circunstancias no se

dan siempre y debe realizarse el diagnstico diferencial con
otras entidades. En primer lugar, ste ha de plantearse con las
formas secundarias de hipercolesterolemia, especialmente
con el hipotiroidismo y el sndrome nefrtico. La ausencia
de antecedentes familiares apoya el diagnstico de hipercolesterolemia polignica, mientras que la presencia de hiperlipemia mixta en el paciente o en familiares de primer grado
orienta hacia la hiperlipoproteinemia familiar combinada. La
apolipoproteinemia B100 defectuosa familiar (vase ms
adelante) slo puede descartarse mediante el anlisis del
gen de la apo-B y del receptor LDL. Aunque las formas homocigotas suelen presentar cuadros clnicos bien definidos,
debe establecerse el diagnstico diferencial con formas de
hiperabsorcin de esteroles procedentes de plantas, como la
sitosterolemia xantomatosa, y tambin con una entidad no
bien definida denominada hipercolesterolemia seudohomocigota, que es indistinguible desde el punto de vista clnico
de la hipercolesterolemia familiar homocigota, pero que se
caracteriza por una actividad normal de los receptores LDL y
una buena respuesta al tratamiento farmacolgico.
Tratamiento. Todo trastorno del metabolismo de las lipoprotenas debe tratarse inicialmente con la prescripcin de
una dieta apropiada y recomendaciones para el control
de otros factores de riesgo vascular, como la hipertensin, el
tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad, etc. En el caso de
la hipercolesterolemia familiar heterocigota se recomendar
una dieta basada en los principios generales que se detallan
ms adelante. En resumen, se debe proceder a una restriccin de la ingestin de grasas saturadas, que no deben aportar ms del 10% de las caloras totales, y un incremento de
las insaturadas. Tambin se evitar que la ingesta de colesterol supere los 300 mg/da. El cumplimiento de la dieta debe
ser riguroso, pero la aplicacin de dietas ms restrictivas no
aporta grandes beneficios teraputicos y pueden ser la causa
del abandono teraputico por parte del paciente. La mayora
de los enfermos con hipercolesterolemia familiar requerirn
tratamiento farmacolgico adicional. Los inhibidores de la
HMG-CoA-reductasa, lovastatina, simvastatina y pravastatina
son los frmacos de eleccin por su eficiencia y buena tolerancia. Con dosis plenas, de 20-80 mg/da segn el preparado, se consiguen reducciones de las cifras de colesterol LDL
de hasta un 30-40%. Las resinas quelantes de los cidos biliares colestiramina y colestipol son tambin tiles y fueron el
tratamiento de eleccin hasta la aparicin de los frmacos
anteriormente mencionados. An constituyen el tratamiento
de eleccin en nios y en mujeres en edad frtil que no utilicen mtodos anticonceptivos. Se administran a dosis de
12-30 g/da. La asociacin de inhibidores de la HMG-CoAreductasa y resinas acta sinrgicamente y constituye la
combinacin teraputica con mayor potencia hipocolesterolemiante, alcanzndose descensos de hasta el 50% de los valores iniciales. El cido nicotnico, solo o asociado a resinas
(su asociacin a inhibidores de la HMG-CoA-reductasa est
contraindicada por los efectos colaterales, especialmente la
miotoxicidad), puede ser una alternativa en algunos pacientes, aunque los efectos txicos y la intolerancia debida a la
vasodilatacin que produce limita actualmente su utilizacin. Las dosis hipolipemiantes oscilan entre 3 y 9 g/da. Se
ha demostrado que el tratamiento farmacolgico de estos pacientes reduce la incidencia de episodios coronarios e incluso induce la regresin de lesiones coronarias preexistentes.
Asimismo, en muchos casos se produce la remisin de los
depsitos cutneos. El tratamiento de los pacientes homocigotos es mucho ms complejo, puesto que no responden a la
terapia farmacolgica. Si bien se ha descrito algn caso de
buena respuesta a la combinacin de inhibidores y resinas,
dado que su efecto consiste en incrementar la actividad de
los receptores LDL, este hecho debe considerarse una excepcin. El tratamiento se basa en la eliminacin de partculas
LDL del plasma mediante sistemas de extraccin. En la actualidad es posible realizar LDL-afresis especficas que per-
miten reducir las concentraciones de LDL-colesterol hasta valores normales, pero que se recuperan progresivamente al
cabo de unas 2 semanas. Otra alternativa teraputica, utilizada con xito, es el trasplante de hgado cuya efectividad se
basa en el aporte de receptores de LDL por el nuevo rgano.
Pronstico. El pronstico de los pacientes est supeditado
al grado de control de las concentraciones de LDL-colesterol
que se consigan mediante las medidas dietticas y farmacolgicas. El riesgo de cardiopata isqumica es el mismo para
las diversas concentraciones de LDL-colesterol independientemente de la entidad que lo provoque. Sin tratamiento, el
50% de los pacientes a los 40 aos y el 80% a los 50 aos presentan manifestaciones de cardiopata isqumica. Concentraciones bajas de HDL-colesterol y elevadas de Lp(a) empeoran el pronstico. Las mujeres tienen mejor pronstico. En
los pacientes homocigotos el impacto de las nuevas teraputicas, LDL-afresis y trasplante heptico, no puede evaluarse
todava con amplitud dado que su aplicacin es reciente; sin
embargo, ha cambiado el signo de una enfermedad que conduca a la muerte del paciente en general en la primera o la
segunda dcadas de la vida.
Apolipoprotena B100 defectuosa familiar

Recientemente se ha identificado una nueva entidad causante de hipercolesterolemia primaria. Su etiologa reside en
un defecto estructural de la apo-B100 debido a la sustitucin
de una adenina por una guanina en el exn 26 del gen que
codifica la sntesis de la apo-B100, lo que conduce a la sustitucin del aminocido glutamina por arginina en la posicin
3.500 de la protena madura. Esta regin es probablemente la
responsable de la unin de la LDL con el receptor. Este defecto produce una alteracin en el reconocimiento del receptor LDL por la apo-B100, lo que determina una situacin
similar a la de la hipercolesterolemia familiar. Este trastorno
se transmite de forma autosmica dominante.
Clnicamente el cuadro es indistinguible del de la hipercolesterolemia familiar heterocigota, por lo que slo el anlisis
gentico permite establecer el diagnstico.
Los pacientes afectos responden al tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA-reductasa y a las resinas quelantes de
cidos biliares, al igual que los pacientes con hipercolesterolemia familiar (vase sta).
de los receptores LDL. Asimismo, el hecho de ser portador de la fenocopia de apo-E, E4, tambin predispone a la hipercolesterolemia. En los ltimos aos la tecnologa de la
gentica molecular ha permitido identificar variaciones polimrficas del gen de la apo-B100 asociadas a hipercolesterolemia e, incluso, a un mayor riesgo vascular. De ellas, los RFLP
de dicho gen definidos por la endonucleasa XbaI parecen
identificar a individuos con predisposicin a presentar hipercolesterolemia. Probablemente estos factores genticos interaccionan con factores ambientales, especialmente con la
dieta, facilitando la expresin de la alteracin lipdica.
Cuadro clnico. La hipercolesterolemia polignica se detecta mediante la determinacin de las concentraciones de colesterol total y LDL-colesterol en plasma. No es una enfermedad per se, sino que debe considerarse un factor de riesgo
para padecer una afeccin isqumica coronaria. As pues,
los individuos afectos suelen estar asintomticos hasta que
presentan manifestaciones de la cardiopata isqumica. En
general suelen acudir a consulta mdica tras el hallazgo casual en pruebas sistemticas realizadas en el mbito laboral
de unas concentraciones de colesterol total elevadas. A diferencia de los pacientes con hipercolesterolemia familiar, dichas concentraciones no suelen ser muy superiores a los 300
mg/dL (7,8 mmol/L) y la media es de alrededor de 265
mg/dL (6,8 mmol/L). Estas concentraciones estn elevadas a
expensas de las LDL. Los niveles de triglicridos suelen ser
normales y la fraccin HDL puede estar algo disminuida. En
general no se observan xantomas. No se ha demostrado su
asociacin a otras formas de arteriosclerosis, como la cerebral o la perifrica.
Diagnstico. El diagnstico se establece tras descartar otras
formas de hipercolesterolemia aislada. En primer lugar debe
diferenciarse de las formas secundarias y, despus, de formas primarias mencionadas previamente.
Tratamiento. El tratamiento debe dirigirse a disminuir el
riesgo coronario, por lo que la primera medida ha de ser una
evaluacin completa de los factores de riesgo vascular asociados presentes en el individuo. As, deben controlarse la hipertensin arterial, el tabaquismo, la diabetes, la obesidad y
el sedentarismo. La mayora de los pacientes suelen responder correctamente a las medidas higienicodietticas y muy
pocos requieren tratamiento farmacolgico (vase ms adelante).
Esta entidad puede expresarse con hipercolesterolemia

aislada; sin embargo, se describe en detalle en Hiperlipemias
mixtas primarias.
Pronstico. Depende del grado de hipercolesterolemia, del

tiempo de evolucin y de la presencia de otros factores de
riesgo concomitantes. Se ha demostrado que la disminucin
de la hipercolesterolemia por medios dietticos o farmacolgicos mejora el pronstico vascular de estos individuos.
Hipercolesterolemia polignica
Hiperalfalipoproteinemia familiar
Concepto. De los individuos que presentan concentraciones

de colesterol superiores al percentil 95 de la distribucin, el
5% est afecto de hipercolesterolemia familiar, el 15% de hiperlipoproteinemia familiar combinada y los restantes, tambin afectos de hipercolesterolemia primaria, se agrupan en
la entidad denominada hipercolesterolemia polignica. Con
este nombre se designa una entidad mal definida, caracterizada por una especial predisposicin a presentar hipercolesterolemia aislada, en la que probablemente intervienen factores ambientales en interaccin con diversos factores
genticos (polignica).
El hallazgo de unas concentraciones plasmticas elevadas

de colesterol en plasma no siempre traduce una elevacin
de las LDL. En ciertas circunstancias el incremento de los niveles del colesterol transportado por las HDL puede tambin
ser responsable de hipercolesterolemia. Este hecho debe tenerse en cuenta al evaluar ciertos grupos de poblacin, especialmente los nios y las mujeres en edad frtil. Asimismo,
existen ciertas formas de elevaciones de HDL secundarias a
la ingestin abundante de cidos grasos monoinsaturados y
cantidades moderadas de alcohol, la prctica de ejercicio fsico, intoxicaciones con pesticidas organofosforados y ciertos frmacos como los estrgenos o fibratos.
Se han descrito formas primarias familiares de hiperalfalipoproteinemia. Probablemente existen, al menos, dos mecanismos patognicos: una hiperproduccin de apo-AI y un dficit de PTEC. En el segundo caso se han identificado ciertas
mutaciones del gen que codifica su sntesis. En el primer
Patogenia. La hipercolesterolemia polignica es una entidad mal definida y, por tanto, es difcil definir una patogenia
nica. Se ha demostrado que los pacientes afectos presentan
una mayor sntesis de LDL y una menor tasa catablica, fenmenos que se atribuyen a una menor capacidad funcional
1909
caso se producira un estmulo en la produccin de partculas HDL, mientras que en el segundo disminuira el catabolismo de las partculas HDL2, que en estos pacientes predominan sobre las HDL3. Los valores de HDL-colesterol pueden
oscilar entre 100 y 200 mg/dL (2,6 y 5,2 mmol/L). Es importante su identificacin puesto que estos trastornos parecen
asociarse a un menor riesgo vascular y a longevidad y, por
tanto, no requieren tratamiento.
TABLA 15.43. Causas de hipertrigliceridemia secundaria

que exacerban la hipertrigliceridemia familiar y espordica
Diabetes mellitus
Consumo de alcohol (incluso en cantidades pequeas)
Obesidad
Tercer trimestre del embarazo
Administracin de estrgenos
Administracin de glucocorticoides
Administracin de diurticos
Administracin de bloqueadores beta
DEFESCHE JC, LANSBERG PJ. Epidemiology, treatment and molecular
diagnosis of familial hypercholesterolemia. En: DEFESCHE JC, LANSBERG PJ (eds). The molecular basis and treatment of familial hypercholesterolemia. Amsterdam, Thesis Publishers, 1993; 11-51.
INNERARITY TL, MAHLEY RW, WEISGRABER KH, BERSOT TP, KRAUSS RM,
VEGA GL et al. Familial defective apolipoprotein B-100: A mutation
of apolipoprotein B that causes hypercholesterolemia. J Lipid Res
1990; 31: 1.337-1.349.
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its diagnosis. Arteriosclerosis 1989; 9: I-3, I-7.
SHEPHERD J, PACKARD CJ. Lipoprotein metabolism in familial hypercholesterolemia. Arteriosclerosis 1989; 9: I-39, I-42.
Hipertrigliceridemias primarias*
Hipertrigliceridemia familiar
La hipertrigliceridemia familiar es una afeccin de la que
no se conoce el mecanismo molecular responsable. Su prevalencia es del 1% en la poblacin adulta y del 5% entre los
pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio. El estudio de las familias afectas ha permitido establecer que la enfermedad es monognica y que se transmite por mecanismo
autosmico dominante, con una penetrancia del rasgo muy
variable.
Etiopatogenia. El mecanismo responsable de la enfermedad es un aumento en la sntesis heptica de triglicridos,
que determina que las VLDL vertidas al plasma sean de mayor tamao y con un mayor contenido de triglicridos que
en los individuos sanos. En algunos pacientes se ha observado tambin una disminucin del catabolismo de las VLDL.
Cuadro clnico. La enfermedad es asintomtica en la mayora de los casos y se detecta despus de la pubertad por el
aumento de los triglicridos plasmticos, cuya concentracin suele oscilar entre los 200 y los 500 mg/dL (2,3 y 5,7
mmol/L), con un fenotipo IV de la clasificacin de la OMS.
En esta entidad, como sucede en general en todas las hipertrigliceridemias, suele haber una disminucin en la concentracin plasmtica de HDL-colesterol. La hipertrigliceridemia
familiar se asocia a menudo a hipertensin arterial, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus y obesidad. La hipertrigliceridemia puede ser masiva, con acumulacin de quilomicrones en el plasma adems del aumento de
las VLDL, y expresarse por tanto con un fenotipo V de la clasificacin de la OMS en relacin con la coexistencia de factores agravantes de la hipertrigliceridemia (tabla 15.43), con
una mayor penetrancia del gen responsable o bien sin causa
aparente que lo justifique. En estas circunstancias, los pacientes presentarn, de forma ms o menos completa, el florido cuadro clnico del sndrome quilomicronmico.
*J. Rubis Prat.
1910
Sndrome quilomicronmico
Este sndrome se presenta en las hipertrigliceridemias superiores a 2.000 mg/dL (23,0 mmol/L), aunque algunas de
sus manifestaciones pueden aparecer cuando la concentracin de triglicridos plasmticos alcanza los 500 mg/dL (5,7
mmol/L). El dolor abdominal, de intensidad variable, localizado en el epigastrio y en la regin umbilical con irradiacin
lumbar es uno de los sntomas cardinales de la quilomicronemia y obliga siempre a efectuar el diagnstico diferencial
con la pancreatitis aguda. Esta es, por otra parte, la complicacin ms temible de la quilomicronemia, tiene carcter recurrente y, de forma caracterstica, cursa con ausencia de calcificaciones pancreticas. El diagnstico de pancreatitis aguda
en estos pacientes se halla dificultado por la normalidad de
la amilasemia y la amilasuria, debido a la presencia de un
inhibidor de la enzima o bien a que la masiva hipertrigliceridemia per se interfiere en la determinacin de la actividad
amilasa en el suero. La esteatosis heptica es comn en la
quilomicronemia persistente, aunque tambin puede observarse en pacientes hipertrigliceridmicos sin quilomicronemia. La esplenomegalia es un hallazgo menos frecuente en
la quilomicronemia y se debe al depsito de triglicridos
en las clulas del SMF. Por el mismo mecanismo puede haber clulas espumosas en la mdula sea, sin que ello tenga
repercusin clnica. La acumulacin de triglicridos en los
macrfagos de la piel determina la aparicin de los tpicos
xantomas eruptivos en forma de pequeas ppulas amarillentas e indoloras, localizadas preferentemente en las nalgas, las rodillas y, en general, en las zonas de la piel sometidas a presin, aunque tambin pueden ser generalizados
(fig. 15.33). En las hipertrigliceridemias que superan los 2.000
mg/dL (23,0 mmol/L) es posible observar la lipemia retinalis,
caracterizada por una retina plida y vnulas y arteriolas del
fondo de ojo de color blanco (fig. 15.34), que no originan alteraciones de la funcin visual. Adems de las manifestaciones mencionadas, en el sndrome quilomicronmico se han
descrito de forma excepcional y sin explicacin patognica
aparente, enrojecimiento facial despus de la ingesta de alcohol, depresin, demencia, prdida de la memoria reciente
y disnea.
La quilomicronemia interfiere en las determinaciones de
distintos parmetros de laboratorio, como la hemoglobina, la
bilirrubina y la cloremia entre otros, originando valores falsamente elevados. Por otra parte, la acumulacin de quilomicrones en el plasma desplaza el agua y, por cada 1.000
mg/dL (11,4 mmol/L) de triglicridos plasmticos, la concentracin de sodio disminuye 2-4 mEq/L, aunque ello no tiene repercusin clnica debido a que la concentracin del
ion con respecto a la masa acuosa del plasma es normal. El
almacenamiento del suero en la nevera permite observar
la capa cremosa debida a la presencia de quilomicrones
(fig. 15.35).
Diagnstico. No se dispone de prueba o marcador diagnstico alguno de la hipertrigliceridemia familiar.
El diagnstico de la enfermedad se establece por el hallazgo de hipertrigliceridemia en el paciente y en sus familiares
con un patrn hereditario autosmico dominante. La deteccin de hipercolesterolemia en algn momento de la evolucin en el paciente o en un familiar de primer grado debe
Fig. 15.33. Xantomatosis eruptiva en un paciente con quilomicronemia.
Fig. 15.35. Aspecto del suero obtenido en ayunas de un paciente

con hiperlipemia tipo V despus de ser almacenado en la nevera a
4 C durante 12 h. Obsrvense la capa superior cremosa correspondiente a los quilomicrones y la inferior opalescente por acumulacin
de VLDL.(flechas).
Fig. 15.34. Lipemia retinalis en un paciente con quilomicronemia

en la que se aprecia un intenso color amarillo de los vasos.
sugerir el diagnstico de hiperlipemia familiar combinada.

Cuando la hipertrigliceridemia familiar se exprese con un fenotipo V de la clasificacin de la OMS debe establecerse,
adems, el diagnstico diferencial con la deficiencia de apoCII. En todos los casos hay que excluir las causas de hipertrigliceridemia secundaria, principalmente la alcohlica.
Tratamiento. El tratamiento de la hipertrigliceridemia familiar consiste en una restriccin calrica en los individuos
obesos o con sobrepeso. Los monosacridos y disacridos
de la dieta deben sustituirse por polisacridos y hay que restringir tambin la ingestin de grasa, en particular la que
contiene cidos grasos saturados. Por otra parte, se deben
evitar o tratar oportunamente las causas agravantes de hipertrigliceridemia (tabla 15.43) y, en especial, proscribir la
ingesta de alcohol y de anticonceptivos hormonales. Para
evitar el riesgo de pancreatitis aguda, el tratamiento farmacolgico con un derivado del cido fbrico, como bezafibrato, fenofibrato o gemfibrozilo, a las dosis de 600 mg, 300
mg y 1.200 mg diarios, respectivamente, est indicado cuando la trigliceridemia sea superior a 500 mg/dL (5,7 mmol/L).
En los pacientes con fenotipo V de la clasificacin de la OMS
que no respondan a los fibratos, cabe ensayar la administracin de cpsulas de aceite de pescado rico en cidos grasos
poliinsaturados de la serie n-3.
Dado que no se ha establecido que la hipertrigliceridemia

per se represente un factor de riesgo independiente para la
enfermedad cardiovascular, la indicacin de tratamiento farmacolgico despus del oportuno tratamiento diettico
cuando los triglicridos plasmticos se hallan entre 200 y 500
mg/dL (3,3 y 5,7 mmol/L) debe sopesarse considerando la
concurrencia de otros factores de riesgo para la enfermedad
cardiovascular y la existencia de antecedentes familiares o
personales de sta. Por otra parte, la disminucin o la normalizacin de la concentracin plasmtica de triglicridos en
relacin con el tratamiento hipotrigliceridemiante no siempre se acompaa del deseado aumento en la concentracin
de HDL-colesterol.
Deficiencia familiar de lipoproteinlipasa

La deficiencia familiar de LPL, transmitida por un mecanismo autosmico recesivo, se define por la ausencia de la actividad cataltica de la enzima, que causa una acumulacin
de quilomicrones en el plasma. Es una afeccin infrecuente,
cuya prevalencia se estima que es inferior a un caso por
cada milln de individuos de la poblacin general.
Etiopatogenia. Se han descrito ms de una veintena de mutaciones en el gen que regula la sntesis de la enzima en el
cromosoma 8 como mecanismo molecular responsable de
la deficiencia familiar de LPL. Un hecho destacable es que la
mayora de las alteraciones moleculares se agrupan en los
exones 4, 5 y 6, que son los que codifican las secuencias de
aminocidos implicados en la unin de la LPL con los lpidos y con la funcin cataltica.
Recientemente se ha propuesto una clasificacin de la deficiencia de LPL basada en la actividad y la masa de la enzima en el plasma. El defecto de clase I se define por la ausencia de protena LPL en el plasma antes de la inyeccin de
heparina y despus de sta. En el defecto de clase II hay una
virtual ausencia de la protena LPL en condiciones basales,
pero sta se detecta despus de la inyeccin de heparina.
1911
Por ltimo, en el defecto de clase III se encuentran en el plasma niveles variables de LPL inmunorreactiva en condiciones
basales, con cambios mnimos en el plasma postheparina.
En los pacientes heterocigotos la actividad LPL plasmtica
es normal o se halla disminuida, mientras que la masa de
protena en el plasma de los heterocigotos obligados es intermedia entre la de los homocigotos y los individuos sanos.
Adems de las formas clsicas de la enfermedad, se han
descrito algunos casos en los que la ausencia de la actividad
enzimtica no es universal, sino que slo se expresa en algunos tejidos en relacin probablemente con alteraciones de la
regulacin traduccional o postraduccional de la LPL. Por ltimo, se ha descrito una familia con actividad LPL disminuida con un patrn autosmico dominante, debido a la presencia de un inhibidor termostable no dializable de la
enzima en la fraccin no lipoproteica del plasma.
Cuadro clnico. En base al patrn hereditario, la deficiencia
de LPL se expresa en los individuos homocigotos. La clnica
se inicia en la infancia con episodios de dolor abdominal,
pancreatitis recurrente, xantomatosis eruptiva y todo el cortejo clnico del sndrome quilomicronmico (vase ste).
Si bien clsicamente se ha considerado que los heterocigotos estn libres de padecer la enfermedad, en los ltimos
aos se han acumulado evidencias que indican que los individuos heterocigotos obligados para la deficiencia familiar
de LPL pueden presentar un aumento de los lpidos plasmticos con un patrn indistinguible del de la hiperlipemia familiar combinada.
Diagnstico. El diagnstico de la deficiencia familiar de LPL
se basa en el cuadro clnico, el estudio familiar y la presencia
constante de quilomicrones en el plasma en ayunas. La concentracin de VLDL suele ser normal o ligeramente elevada y
las LDL y HDL estn disminuidas. El diagnstico diferencial
debe establecerse con las causas secundarias de quilomicronemia y con la deficiencia de apo-CII. El diagnstico definitivo exige el estudio de la actividad LPL en el tejido adiposo o
en el plasma postheparina, y en este ltimo caso, debe diferenciarse la actividad LPL de la actividad lipasa heptica.
Tratamiento. Dado que la quilomicronemia no entraa un
aumento del riesgo para la enfermedad cardiovascular, el
objetivo del tratamiento en la deficiencia de LPL es disminuir
la concentracin plasmtica de triglicridos lo suficiente
para que el paciente quede libre de sntomas y evitar el riesgo de pancreatitis aguda. Dado el origen exgeno de los quilomicrones, el tratamiento consiste en una reduccin drstica de la grasa de la dieta a menos del 20% del total de las
caloras ingeridas. La adicin de triglicridos de cadena media a la dieta es una buena alternativa, ya que se absorben
por el sistema portal y no se incorporan a los quilomicrones.
quilomicronmico. Sin embargo, en la deficiencia familiar

de apo-CII, a diferencia de la deficiencia familiar de LPL, la
enfermedad se detecta algo ms tardamente y, en general, el
cuadro clnico es menos grave. Por otra parte, en la deficiencia de apo-CII, adems de la quilomicronemia en ayunas y de
la disminucin de las LDL y las HDL, suele haber un aumento de las VLDL plasmticas, expresndose por tanto con un
fenotipo V de la clasificacin de la OMS. Los individuos heterocigotos se hallan asintomticos, aunque en algunas familias se ha observado que pueden presentar una hipertrigliceridemia moderada.
El diagnstico diferencial de la deficiencia de apo-CII debe
hacerse con las otras causas de hiperlipoproteinemia tipo I y
tipo V. El diagnstico definitivo se establece por la demostracin de la ausencia de actividad lipoltica postheparina en el
plasma, que se corrige con la adicin de apo-CII. Mediante
isoelectroenfoque de las protenas de las VLDL puede objetivarse la ausencia de apo-CII.
Tratamiento. El tratamiento es esencialmente el mismo que
se ha descrito para la deficiencia de LPL. La transfusin de
plasma normal por el aporte de apo-CII que representa induce una remisin de los sntomas en los episodios de pancreatitis aguda.
Otras hipertrigliceridemias primarias

La denominada hipertrigliceridemia espordica es una entidad de observacin frecuente y etiologa desconocida que
se diagnostica en los individuos que presentan un cuadro superponible al de la hipertrigliceridemia familiar pero en los
cuales no hay antecedentes familiares y en los que por otra
parte se han excluido las causas de hipertrigliceridemia secundaria.
En los ltimos aos, los avances en biologa molecular
han permitido reconocer una serie de anomalas congnitas
que cursan con aumento de las VLDL asociado a distintas
alteraciones en la composicin y concentracin de otras familias lipoproteicas. Por lo que hace referencia a formas con
hipertrigliceridemia aislada, se ha descrito un RFLP poco comn en el gen que regula la sntesis de apo-CIII, que cursa
con aumento de la concentracin plasmtica de esta apoprotena una de cuyas funciones es inhibir la activacin de
la LPL lo que origina hipertrigliceridemia y, en ocasiones, aumento del riesgo cardiovascular. Con respecto a otros polimorfismos, hay datos que sugieren que la variante comn
apo-E4 en los individuos homocigotos podra ser tambin en
algunos casos responsable de hipertrigliceridemia primaria
con un fenotipo V de la clasificacin de la OMS.
Deficiencia familiar de apoprotena CII

La deficiencia familiar de apo-CII es una afeccin de observacin excepcional, con una prevalencia probablemente inferior a la de la deficiencia de LPL. La deficiencia de apo-CII
se transmite por mecanismo autosmico recesivo. La carencia de apo-CII funcionante es responsable de la falta de activacin de la LPL.
Etiopatogenia. Se han descrito ms de una decena de mutaciones del gen que regula la sntesis de la apo-CII en el cromosoma 19. En la mayora de los casos hay una deficiencia
absoluta de apo-CII, pero en algunos se ha observado una notable reduccin de la sntesis de protena y, por ltimo, la enfermedad puede ser debida tambin a la sntesis de una apoCII no funcionante.
Clnica y diagnstico. Las manifestaciones clnicas en la
deficiencia familiar de apo-CII son las propias del sndrome
1912
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Hiperlipemias mixtas primarias*

Disbetalipoproteinemia familiar
(hiperlipoproteinemia tipo III)
Es una hiperlipemia caracterizada por la acumulacin
plasmtica de partculas residuales de los quilomicrones y
VLDL, conocidas tambin como lipoprotenas beta-VLDL. Se
destaca as la movilidad electrofortica de estas partculas en
la banda beta (propia de las LDL), en vez de en la prebeta
caracterstica de las VLDL normales, justificando el trmino
disbetalipoproteinemia o enfermedad de la beta ancha con el
que se conoce al proceso.
Las partculas residuales de los quilomicrones transportan
grasa exgena y contienen apo-B48, mientras que las de las
VLDL (IDL) procedentes del hgado llevan apo-B100; ambos
tipos de partculas son ricas en apo-E, triglicridos y steres
de colesterol. Su acumulacin en el plasma eleva simultneamente el colesterol y los triglicridos dando lugar a una hiperlipemia mixta.
Patogenia. La elevacin de las partculas beta-VLDL se debe
a un fallo en sus mecanismos de aclaramiento plasmtico
posteriores a la accin de la LPL, cuya actividad es normal,
causado por una mutacin de la apo-E. Esta apolipoprotena
es imprescindible para la unin de las lipoprotenas ricas en
triglicridos al postulado receptor heptico de quilomicrones
(denominado protena relacionada con el receptor LDL o
LRP) y al receptor LDL (receptor apo-B/E) y para su aclaramiento de la circulacin. El gen que codifica la apo-E es polimrfico, existiendo tres alelos (4, 3 y 2) que codifican una
molcula distinta de apo-E y dan origen a seis genotipos, tres
homocigotos (E4/4, E3/3 y E2/2) y tres heterocigotos (E4/3, E3/2 y
E4/2). La molcula de apo-E3 es una glucoprotena con 299
aminocidos sintetizada en hepatocitos, astrocitos cerebrales
y macrfagos. La apo-E3 contiene cistena en la posicin 112
y arginina en la 158, lo que facilita su unin a los receptores
antes mencionados; es la isoforma ms frecuente (el 60% de
la poblacin caucasiana es homocigota E3/3) y se la considera la forma normal o ancestral de esta apoprotena. La apo-E4
lleva arginina en las posiciones 112 y 158 y tiene una afinidad de unin a los receptores superior a la de la apo-E3, por
lo que las partculas portadoras de E4 son aclaradas rpidamente de la circulacin. La apo-E2, con cistena en las posiciones 112 y 158, posee una capacidad de unin a los receptores prcticamente nula. La forma ms frecuente (95% de
los casos) de disbetalipoproteinemia ocurre en los homocigotos para el alelo 2 (genotipo E2/2) con mutacin en posicin 158; las partculas beta-VLDL portadoras de este defecto
no son aclaradas por el hgado y se acumulan en el plasma.
La frecuencia del genotipo E2/2 en la poblacin es del 1%,
pero la de la disbetalipoproteinemia familiar es de 1 por
cada 10.000 habitantes. El hecho de que slo el 1% de los homocigotos E2/2 padezca la enfermedad se explica por la necesidad de que coexistan interacciones gen-gen o gen-medio
ambiente, como sucede en la diabetes, la obesidad, el hipotiroidismo, la herencia independiente de otra hiperlipoproteinemia primaria, el alcoholismo, el dficit de estrgenos o el
consumo de determinados frmacos. Sin su participacin,
*R. Carmena Rodrguez..
Fig. 15.36. Xantomas planos en las manos de un paciente afecto de

dislipoproteinemia tipo III.
Fig. 15.37. Xantomas tuberoeruptivos en codos, en un varn de

50 aos con fenotipo III. (Clnica de J. DAVIGNON, Montreal.)
el genotipo E2/2 es condicin necesaria pero no suficiente

para dar expresin clnica al proceso. Los factores genticos
y ambientales mencionados desenmascaran la disbetalipoproteinemia porque reducen la actividad del receptor LDL
heptico o estimulan una mayor sntesis de VLDL y colesterol
en el hgado. Salvo en los casos donde coexista hipercolesterolemia familiar u otra hiperlipoproteinemia, los niveles de
LDL son bajos al estar reducida la conversin de IDL en LDL.
Cuadro clnico. La forma ms frecuente de disbetalipoproteinemia familiar se produce en los homocigotos E2/2 con
mutacin en la posicin 158 y se transmite de forma recesiva, requiriendo la interaccin de alguno de los factores anteriormente mencionados.
La elevacin plasmtica de partculas beta-VLDL produce
un aumento de colesterol y triglicridos a valores que oscilan
entre 300 y 1.000 mg/dL. Al estar bloqueado su aclaramiento
heptico, las beta-VLDL son captadas por los macrfagos,
causando una acumulacin masiva de steres de colesterol y
la aparicin de clulas espumosas. Los rasgos clnicos de la
disbetalipoproteinemia guardan relacin con este hecho y
consisten en:
1. Aparicin de dos tipos caractersticos de xantomas cutneos, los xantomas planos estriados en las palmas y los pliegues interdigitales, de coloracin anaranjada (fig. 15.36) y
los xantomas tuberoeruptivos en codos y rodillas (fig. 15.37).
Es tambin frecuente la existencia de arco corneal prematuro y xantelasmas.
2. Aterosclerosis generalizada, prematura y grave, que afecta las coronarias, cartida interna, aorta abdominal, femoral
y sus ramas. Son muy frecuentes las manifestaciones de cardiopata isqumica, insuficiencia vascular cerebral, claudica1913
cin intermitente y gangrena de las extremidades. En los varones, la sintomatologa clnica aparece a partir de los 20
aos y en las mujeres a partir de la menopausia. Es conveniente siempre descartar la existencia de hipotiroidismo,
obesidad, diabetes, etc. en estos pacientes.
Existen otras causas, poco frecuentes, de disbetalipoproteinemia, con transmisin de tipo dominante, en individuos heterocigotos para otras mutaciones de la apo-E (posicin 142,
145, 146, apo-ELeiden, etc.) que no requieren la asociacin a factores genticos o ambientales para expresar la enfermedad.
Las manifestaciones clnicas son similares a las ya descritas.
Diagnstico. Debe considerarse cuando se detecte una elevacin en paralelo de las concentraciones plasmticas de colesterol y triglicridos. A menudo oscilan entre 300-400
mg/dL (colesterol 7,8-10,3 mmol/L; triglicridos 3,39-4,5
mmol/L), pero durante una exacerbacin pueden superar
los 1.000 mg/dL (11,3 mmol/L) y en tales circunstancias la trigliceridemia se eleva ms que la tasa de colesterol. La hiperlipemia se debe al aumento de las partculas beta-VLDL y las
concentraciones de LDL y HDL permanecen normales o disminuidas. La presencia de xantomas palmares y tuberoeruptivos, detectados en ms del 80% de los pacientes, deben
tambin hacer pensar en el diagnstico.
El diagnstico se confirma por isoelectroenfoque, que demuestra la homocigosidad para el alelo 2 en las apo-E de las
partculas residuales. La existencia en el plasma de partculas
residuales (beta-VLDL) se demuestra por la anormal composicin de las VLDL, con elevacin del cociente VLDL-colesterol/VLDL-triglicridos, que es el tpico del tipo III.
Otros procesos, poco frecuentes, que causan disbetalipoproteinemia son las variantes de apo-E con herencia dominante ya citadas, el dficit de apo-E (la denominada apo-E0/0,
por alelos nulos), el dficit de lipasa heptica y la seudodisbetalipoproteinemia por falta de receptores para partculas
residuales.
Tratamiento. La disbetalipoproteinemia responde satisfactoriamente al tratamiento con dieta y fibratos (bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozilo; vase Indicaciones de terapia farmacolgica). Por sus repercusiones teraputicas, conviene
siempre descartar la existencia de hipotiroidismo; si ste se
confirma, el tratamiento con levotiroxina normaliza la hiperlipemia. La obesidad y la diabetes deben tambin tenerse en
cuenta y tratarse adecuadamente, as como la posible coexistencia de otra hiperlipoproteinemia primaria. La terapia sustitutiva con estrgenos es un tratamiento eficaz para la disbetalipoproteinemia que aparece en la menopausia.

La hiperlipemia familiar combinada fue descrita por
GOLDSTEIN et al en 1973 como un sndrome dislipidmico
identificado al estudiar las familias de jvenes supervivientes
a un infarto de miocardio. Los individuos afectos pueden
presentar tres fenotipos distintos: elevacin de LDL (hipercolesterolemia aislada, fenotipo IIA), de VLDL (hipertrigliceridemia aislada, fenotipo IV) o de ambas lipoprotenas (hiperlipemia mixta o combinada, fenotipo IIB). Los niveles de
HDL colesterol son con frecuencia inferiores a los normales.
No se dispone todava de un marcador especfico de esta
enfermedad, lo que dificulta su diagnstico. Es caracterstico
que los distintos fenotipos se detecten entre los miembros de
una misma familia y que el fenotipo de un mismo individuo
pueda modificarse a lo largo del tiempo. La enfermedad se
transmite de forma autosmica dominante, aunque su base
gentica parece ser muy heterognea y no se descarta una
herencia polignica. Para algunos, la hiperlipemia familiar
combinada podra formar parte de un sndrome dislipidmico ms amplio, que se solapara (fig. 15.38) con la hiperapobetalipoproteinemia, LDL pequeas y densas (patrn B o
LDL-3), hipertensin familiar dislipidmica y sndrome plurimetablico o sndrome X, con resistencia a la insulina.
1914
Fig. 15.38. La hiperlipemia familiar combinada se solapa clnica

y fisiopatolgicamente con otros sndromes dislipmicos y plurimetablicos.
La prevalencia de la hiperlipemia familiar combinada es

casi 5 veces superior a la de la hipercolesterolemia familiar,
llegando a afectar al 0,5-1% de la poblacin general. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes con cardiopata isqumica presentan hiperlipemia familiar combinada, lo que le
confiere gran importancia clnica, convirtindola en la causa
metablica ms frecuente de aterosclerosis prematura.
Patogenia. La etiologa de la hiperlipemia familiar combinada se desconoce; la alteracin fundamental consiste en un
aumento de la sntesis heptica de apo-B y VLDL, a menudo
asociado al aclaramiento defectuoso de los triglicridos plasmticos. Los niveles plasmticos de apo-B estn elevados, reflejando el aumento de partculas LDL, que suelen ser del
tipo LDL3 (pequeas y densas).
La hiperapobetalipoproteinemia es un defecto bioqumico
bsico de la hiperlipemia familiar combinada y se debe al
aporte exagerado de cidos grasos libres al hgado, que estimula la sntesis de apo-B. La hipersecrecin de VLDL origina
una hipertrigliceridemia y las variaciones del metabolismo
de estas partculas explican los distintos fenotipos. Si la hiperproduccin se acompaa de un aumento paralelo de la
liplisis habr aumento de LDL (fenotipo IIA), cuando la liplisis no puede compensar la hipersecrecin de VLDL, se
origina una hipertrigliceridemia pura (fenotipo IV), mientras
que si la compensacin es parcial, hay un aumento de ambas partculas, con fenotipo IIB. La hipertrigliceridemia puede interferir en el aclaramiento plasmtico de los quilomicrones residuales, llegando a producir su acumulacin y aumentando el riesgo de aterosclerosis.
Determinados factores exgenos, como la dieta, el consumo de alcohol, el ejercicio fsico, ciertos frmacos, etc., o la
asociacin a obesidad o diabetes pueden contribuir a las variaciones del fenotipo a lo largo del tiempo, al influir sobre la
produccin y/o el aclaramiento de las VLDL.
Cuadro clnico. Es frecuente la aparicin de cardiopata isqumica a edades precoces, en general a lo largo de la cuarta
dcada en los varones y una dcada ms tarde en las mujeres.
La hiperlipemia familiar combinada suele asociarse a obesidad
centrpeta, diabetes, gota, hipertensin arterial y sndrome plurimetablico, con resistencia a la accin de la insulina, descenso del HDL-colesterol y elevacin de los niveles plasmticos
del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1). Por otra
parte, la composicin y el tamao de las VLDL, LDL y HDL es
anormal, lo que origina partculas de mayor poder aterognico.
La hiperapobetalipoproteinemia y las elevaciones de los lpidos plasmticos suelen presentarse a partir de la segunda
dcada de la vida, siendo excepcional su aparicin en la infancia. Por lo general, una tercera parte de los pacientes pre-
sentan hipercolesterolemia (tipo IIA), otra tercera parte hipertrigliceridemia (IV) y el resto hiperlipemia mixta IIB.
Aproximadamente, el 50% de los familiares de primer grado
muestran alguno de los tres fenotipos y, en al menos un familiar, el fenotipo es distinto al del probando. Los considerados
homocigotos (ambos progenitores con la enfermedad) suelen presentar hipertrigliceridemia (fenotipo IV), mientras que
la unin de un paciente con hiperlipemia familiar combinada
fenotipo IV y un individuo sano da origen a descendientes
con elevacin predominante de las LDL y fenotipo IIA.
Los signos semiolgicos (xantomas, xantelasmas, arco corneal) de la dislipidemia son menos frecuentes que en otras
hiperlipemias.
Diagnstico. Al carecer de un marcador bioqumico especfico, el diagnstico se establece teniendo en cuenta las caractersticas sealadas en la definicin (hiperapobetalipoproteinemia y fenotipos IIA, IIB y IV en los miembros de una
misma familia) y por el estudio del rbol genealgico. Su frecuente asociacin a obesidad centrpeta, diabetes, hipertensin, etc., ayuda tambin al diagnstico. La deteccin de
xantomas tendinosos en miembros de la familia o la existencia de hipercolesterolemia en un familiar menor de 10 aos
deben sugerir el diagnstico de hipercolesterolemia familiar.
Tratamiento. La valoracin global de todas las alteraciones
antes mencionadas constituye el primer paso para instaurar
un programa teraputico. Normalizar la hipertensin, controlar la diabetes y corregir la obesidad son siempre objetivos
complementarios del tratamiento de las alteraciones lipdicas. Las medidas dietticas no suelen bastar para ello, por lo
que en general hay que recurrir a la asociacin de frmacos
hipolipemiantes.
Dependiendo del fenotipo predominante, los inhibidores
de la enzima reductasa, los fibratos o resinas de intercambio,
como monoterapia o en forma combinada, son los pilares
del tratamiento farmacolgico (vase Indicaciones de terapia farmacolgica).
Hiperlipemias mixtas espordicas

Comprenden un grupo heterogneo de individuos afectos
de una hiperlipemia mixta no detectada entre sus familiares
de primer grado y para la que no se encuentra otra etiologa.
Clnicamente se comportan igual que las hiperlipoproteinemias genticas primarias con riesgo de arteriosclerosis precoz o de pancreatitis si existe hiperquilomicronemia, con la
importante diferencia de que no hay antecedentes familiares
de hiperlipoproteinemia. Es posible que buena parte de estos pacientes fueran diagnosticados de alguna forma de hiperlipoproteinemia gentica primaria si fuese factible estudiar a un nmero mayor de familiares. Dependiendo de la
gravedad de la alteracin lipdica, deben tratarse con dieta y
frmacos hipolipemiantes, igual que en el caso de las otras
hiperlipoproteinemias primarias.
Otras hiperlipoproteinemias
normolipmicas*
Aumento de lipoprotena (a)
La Lp(a) es un complejo macromolecular circulante en el
plasma que combina elementos estructurales de las lipoprotenas y del sistema de coagulacin sangunea. El aumento
*R. Carmena Rodrguez.
de Lp(a) se asocia a cardiopata isqumica precoz, reestenosis posderivacin coronaria, enfermedad vascular cerebral y
otras formas clnicas de arteriosclerosis. La Lp(a) es una lipoprotena heterognea compuesta por una glucoprotena, la
apolipoprotena (a), unida de forma covalente a una molcula de apo-B100. La apo (a) posee una homologa considerable con la molcula del plasmingeno y los genes de
ambas protenas se han identificado en el cromosoma 6 muy
prximos entre s. La composicin dominante de la apo(a)
son unas estructuras anulares especiales denominadas kringles, por su parecido a este tpico pastel dans.
Se conocen ms de 30 isoformas de la apo(a), dependiendo de alelos que varan de tamao segn el nmero de repeticiones del kringle 4 que posean. Los niveles plasmticos
de Lp(a) guardan una relacin inversa con el tamao de la
apo(a). Los valores elevados de Lp(a) parecen heredarse de
forma autosmica dominante, aunque hay factores polignicos relacionados. La distribucin de la Lp(a) en la poblacin
es continua, no existiendo otra lipoprotena con mayor amplitud de distribucin (de 0 a ms de 100 mg/dL). Segn los
resultados de estudios epidemiolgicos y clnicos, el riesgo
de arteriosclerosis se eleva a partir de niveles de Lp(a) superiores a 20-30 mg/dL.
El hgado es la fuente de produccin de Lp(a), que es independiente de la de VLDL. El catabolismo de la Lp(a) no es
bien conocido; el receptor LDL no parece intervenir de manera importante. Los niveles plasmticos de Lp(a) permanecen bastante estables a lo largo de la vida y no guardan relacin con el tipo de dieta. La Lp(a) puede comportarse como
un reactante de fase aguda, elevndose transitoriamente en
el infarto de miocardio, intervenciones quirrgicas, descompensacin diabtica, etc., y en el sndrome nefrtico.
Los aumentos de Lp(a), adems de incrementar el riesgo
de arteriosclerosis, producen unos xantomas subcutneos
caractersticos que no se han observado en ninguna otra forma de hiperlipoproteinemia y que suelen asociarse a xantomas tendinosos.
El tratamiento de los aumentos de Lp(a) es poco satisfactorio. La dieta no influye sobre los niveles plasmticos de
Lp(a), y los hipolipemiantes habituales (fibratos, resinas, estatinas) carecen de efectos importantes. Segn algunos estudios, el cido nicotnico podra reducirlos en un 30%. La utilizacin de sistemas de afresis reducen de forma transitoria
los niveles plasmticos de Lp(a).
Hiperapobetalipoproteinemia
El concepto de hiperapobetalipoproteinemia, aumento de
las concentraciones de apo-B (hiperapo-B), engloba distintas
entidades. En la hiperapo-B normolipmica, los niveles de LDLcolesterol son inferiores a 160 mg/dL (4,13 mmol/L), los triglicridos inferiores a 200 mg/dL (2,3 mmol/l) y los de apo-B superiores a 135 mg/dL. Si la trigliceridemia sobrepasa los 200
mg/dL (2,3 mmol/L) se habla de hiperapo-B hipertrigliceridmica, que se corresponde con la variante hipertrigliceridmica
(fenotipo IV) de la hiperlipemia familiar combinada descrita
anteriormente; con frecuencia, los niveles de LDL-colesterol oscilan entre 160 y 200 mg/dL, con elevacin de apo-B, en cuyo
caso se la designa hiperapo-B hipercolesterolmica. Esta ltima
situacin se debe al aumento plasmtico de LDL de pequeo
dimetro y mayor densidad (por contener menos steres de
colesterol), denominadas LDL3 o patrn B y son altamente aterognicas. Esta situacin puede solaparse con los fenotipos IIA
o IIB descritos en la hiperlipemia familiar combinada.
Los mecanismos causales de hiperapo-B se explican por
un aumento de la sntesis heptica de apo-B y VLDL. No parece existir defecto alguno en el gen de la apo-B situado en
el brazo corto del cromosoma 2, pero s se han descrito alteraciones en el metabolismo de los cidos grasos libres. Los
individuos con hiperapo-B muestran una elevacin posprandial prolongada de cidos grasos libres debido a su menor
captacin por el tejido adiposo. Ello provoca su aumento
1915
plasmtico y origina un flujo de cidos grasos hacia el hgado,

estimulando la produccin de apo-B y VLDL. Las razones por
las cuales el tejido adiposo incorpora menos cidos grasos libres de lo normal no son bien conocidas, pero se ha postulado el dficit de una protena especial (acylation-stimulating
protein o protena estimuladora de la acetilacin) promotora
de la incorporacin de cidos grasos libres al tejido adiposo.
Clnicamente, la hiperapo-B es importante debido a que representa un factor de riesgo coronario. En algunos estudios, la
hiperapo-B normolipmica es la dislipidemia asociada con mayor frecuencia a arteriosclerosis coronaria antes de los 50 aos.
El tratamiento de la hiperapo-B se basa en una dieta con
bajo contenido en grasa total, para evitar la elevacin posprandial de los cidos grasos libres, con reduccin del contenido en grasa saturada y colesterol, para estimular la actividad de los receptores LDL.
Si la dieta no resulta suficiente, deben asociarse frmacos
hipolipemiantes, fibratos, resinas o estatinas, solos o en combinacin, segn el fenotipo que presente el paciente.
Hipolipoproteinemias primarias*
Abetalipoproteinemia e
hipobetalipoproteinemia
La abetalipoproteinemia es una rara enfermedad autosmica
recesiva, de presentacin infantil, conocida desde 1950 (BASSEN
y KORNZWEIG) y caracterizada por la ausencia total de produccin de quilomicrones, VLDL, IDL y LDL, es decir, las lipoprotenas que contienen apo-B. La sntesis de apo-B100 en el hgado
y de apo-B48 en el intestino estn normalmente conservadas y
los estudios genticos han demostrado que el gen de la apo-B y
su expresin (mRNA) son normales. El defecto radica en la ausencia de la protena microsomal transportadora de triglicridos (microsomal triglyceride transfer protein, MTP), localizada
normalmente en el retculo endoplsmico de enterocitos y hepatocitos, y necesaria para el acoplamiento y secrecin intestinal y heptica de las lipoprotenas que contienen apo-B.
Los niveles plasmticos de triglicridos y colesterol son extremadamente bajos. Los triglicridos apenas se detectan en
ayunas y no se elevan despus de la ingestin de grasa; el colesterol total oscila entre 20 y 40 mg/dL (0,5 y 1 mmol/L).
Las manifestaciones clnicas consisten en esteatorrea,
malabsorcin de vitaminas liposolubles y graves alteraciones
neurolgicas (ataxia espinocerebelosa, polineuritis, retraso
mental), musculares (miopata crea), oculares (retinitis pigmentaria) y hematolgicas (acantocitosis). Las manifestaciones neuromusculares parecen secundarias a defectos en el
transporte plasmtico de tocoferol. Se han descrito tambin
depsitos de triglicridos en los enterocitos y en el hgado.
Los heterocigotos obligatorios mantienen lpidos normales y
carecen de manifestaciones clnicas.
Se distinguen dos variantes de abetalipoproteinemia: en la
primera, conocida como abetalipoproteinemia normotrigliceridmica, el proceso de incorporacin de la apo-B48 a los quilomicrones es normal, detectndose estas partculas en el perodo posprandial, pero falla la produccin heptica de VLDL y
no se detectan LDL en plasma. Clnicamente predominan la
ataxia y la acantocitosis. En la otra forma clnica, denominada
enfermedad por depsito de quilomicrones, el hgado secreta
VLDL con apo-B100 pero falla la produccin intestinal de quilomicrones por un defecto selectivo en la incorporacin de
apo-B48. La clnica se caracteriza por malabsorcin, con intensa esteatorrea y depsito de grasa en la mucosa intestinal.
La hipobetalipoproteinemia familiar es un sndrome autosmico dominante, tambin de presentacin en la infancia,
*R. Carmena Rodrguez.
1916
caracterizado por concentraciones plasmticas bajas de colesterol total, LDL-colesterol y apo-B, debido a mutaciones en
el gen de la apo-B que interfieren en la transcripcin de una
molcula normal de esta apolipoprotena. Se han identificado ms de dos docenas de mutaciones, algunas de las cuales
dan lugar a formas truncadas de apo-B que pueden identificarse en el plasma. Los individuos heterocigotos, que heredan un alelo mutante y otro normal, muestran niveles plasmticos de apo-B y LDL-colesterol un 25-40% ms bajo de
lo normal, permaneciendo clnicamente asintomticos. Se
piensa que podran estar protegidos frente al desarrollo de la
arteriosclerosis y gozar de mayor longevidad.
Los homocigotos muestran niveles plasmticos de apo-B y
LDL-colesterol extremadamente bajos o ausentes por completo. En este ltimo caso (homocigotos por alelos nulos), el
fenotipo resulta indistinguible del de la abetalipoproteinemia, y las manifestaciones clnicas de malabsorcin intestinal, retinitis pigmentaria, acantocitosis, etc., son las mismas.
El diagnstico de la abetalipoproteinemia y de la hipobetalipoproteinemia debe sospecharse al detectar valores plasmticos extremadamente bajos de colesterol y triglicridos, esteatorrea, arreflexia tendinosa (como primera manifestacin
neurolgica), acantocitosis, etc. La confirmacin exige demostracin, en laboratorios especializados, de ausencia de
apo-B, formas truncadas en plasma, etc.
El tratamiento de la abetalipoproteinemia y de los homocigotos con hipobetalipoproteinemia familiar es similar y se
basa en la restriccin de grasa de la dieta y la administracin
de vitaminas liposolubles.
El uso de triglicridos de cadena media puede resultar de
utilidad en algunos casos bajo supervisin. En los nios
se aconseja suplementarlos con cidos grasos esenciales
(5 g/da de aceite de maz o girasol). La capacidad intestinal
para absorber grasa aumenta con la edad; as, los adultos
con abetalipoproteinemia a menudo toleran dietas con 6070 g de grasa al da. Por ello, se recomienda que el paciente
ingiera tanta grasa como sea tolerable sin provocar esteatorrea. El tratamiento con vitamina E a dosis altas (100-300
mg/kg/da) es eficaz para prevenir las complicaciones neurolgicas, siendo fundamental su administracin precoz. Aun
cuando no son frecuentes las manifestaciones clnicas de
avitaminosis A o K, se recomienda administrar preparados hidrosolubles de vitamina A y, en caso de hipotrombinemia o
ditesis hemorrgica, aadir suplementos de vitamina K.
Los heterocigotos con hipobetalipoproteinemia suelen
permanecer asintomticos, si bien en casos de larga evolucin con valores muy bajos de lpidos se han descrito complicaciones neurolgicas. Por ello se recomienda administrarles 200 mg/da de vitamina E.
Hipoalfalipoproteinemias
Aproximadamente, el 5% de los pacientes con cardiopata
isqumica antes de los 50 aos presentan hipoalfalipoproteinemia como nica anomala lipdica, que en el 20-30% de los
casos se asocia a hipertrigliceridemia. El estudio de las hipoalfalipoproteinemias es interesante en la prevencin de la
enfermedad coronaria.
En la tabla 15.44 se indican las hipoalfalipoproteinemias
ms importantes. Adems de las entidades que se describen
en este apartado, hay que recordar que las deficiencias de
LPL y apo-CII cursan con un descenso de LDL, como se ha
descrito previamente.
Enfermedad de Tangier
Es una rara enfermedad autosmica recesiva, caracterizada por un profundo dficit o la ausencia total de HDL en el
plasma, que origina la acumulacin de steres de colesterol
en numerosos tejidos. La enfermedad parece debida a un defecto gentico autosmico que afecta el metabolismo de las
HDL; su expresin clnica ocurre en los individuos homo-
TABLA 15.44. Causas ms frecuentes de hipoalfalipoproteinemias

(disminucin de HDL)
Hipoalfalipoproteinemias primarias
Errores congnitos del metabolismo de las HDL
Dficit de apo-AI
Variantes de apo-AI
Dficit de lipoproteinlipasa
Dficit de LCAT
Dficit de apo-CII
Hipoalfalipoproteinemia familiar
Hipoalfalipoproteinemias secundarias
Ingesta de frmacos
Probucol
Progestgenos
Andrgenos
Anabolizantes
Bloqueadores beta
Derivados del cido retinoico
Otras
Sexo masculino
Obesidad, sedentarismo
Diabetes no insulinodependiente
Tabaquismo
Dieta baja en grasa y rica en hidratos de carbono
LCAT: lecitin-colesterol aciltransferasa
cigotos para el alelo mutante. La estructura del gen de la

apo-AI es normal, al igual que su sntesis a partir de la proapo-AI. El defecto caracterstico es el catabolismo acelerado
de las HDL por alteracin de su transporte intracelular en los
macrfagos. Los precursores de las HDL son errneamente
degradados en los lisosomas de los macrfagos, lo que explica la histopatologa caracterstica de la enfermedad, la acumulacin de steres de colesterol en dichas clulas y los hallazgos exploratorios. Las manifestaciones clnicas consisten
en hipertrofia amigdalar, con coloracin anaranjada, esplenomegalia (a veces acompaada de hiperesplenismo), hepatomegalia, adenopatas, cuya histopatologa es similar a la
de las amgdalas, opacidades corneales, polineuritis y depsito de steres de colesterol en la mucosa intestinal, que
puede demostrarse mediante biopsia rectal. Los hallazgos
de laboratorio consisten en niveles muy bajos o ausentes de
HDL, generalmente de 5-10 mg/dL (0,13-0,26 mmol/L), y
de apo-AI (1-3% de sus valores normales), con triglicridos
normales o elevados; la cifra de colesterolemia es baja por la
ausencia de HDL y a los niveles normales-bajos de LDL-colesterol.
No se conocen casos de enfermedad de Tangier con arteriosclerosis coronaria antes de los 40 aos, debido probablemente al escaso nmero de pacientes descritos y a las cifras
bajas de colesterolemia total. La enfermedad carece de tratamiento.
Dficit de apolipoprotena AI
La apo-AI constituye el 70% del componente proteico de
las HDL y sus dficit se traducen en importantes descensos
de la tasa plasmtica de estas partculas. Se han descrito varios casos de dficit de apo-AI asociados a niveles muy bajos
de HDL plasmticos, entre 0 y 7 mg/dL (0-0,18 mmol/L). Las
alteraciones clnicas consisten en arteriosclerosis coronaria
prematura, opacidad corneal y, ms rara vez, xantomas
planos en la piel. No existen alteraciones de las amgdalas. Se han identificado varias mutaciones en el gen de la
apo-AI que, en algunas familias, se asocian a alteraciones en
el gen de la apo-CIII. Tambin puede ocurrir una delecin
completa del complejo gentico AI-CIII-AIV. En todos los casos,
la herencia parece ser autosmica codominante; los individuos heterocigotos permanecen clnicamente libres de enfermedad.
Variantes de la apolipoprotena AI
Se conocen ms de una veintena de variantes estructurales de la molcula de la apo-AI, algunas de las cuales se asocian a niveles muy bajos de HDL en plasma. La mejor conocida es la denominada apo-AI-Milano por sustitucin de arginina
por cistena en el aminocido 173. Los valores de HDL
son un 33% ms bajos de lo normal, y los de apo-AI y apo-AII,
un 60%; no obstante, la variante se asocia a longevidad y ausencia de cardiopata isqumica. En otras variantes, como
la AI-Munster o la AI-Giessen, tampoco se ha descrito arteriosclerosis prematura a pesar de los niveles muy bajos de HDL en
plasma.
Dficit de lecitn-colesterol-aciltransferasa (LCAT)

Enfermedad autosmica recesiva caracterizada por opacidades corneales, anemia hemoltica, proteinuria y arteriosclerosis prematura. La relacin colesterol libre/esterificado
en plasma est muy elevada, ya que el 80-100% del colesterol
plasmtico es no esterificado. Las HDL se hallan descendidas, con acumulacin de HDL discoidales, lo que seala la
importancia de la LCAT para la transformacin de las HDL
nacientes en partculas esfricas maduras.
En el plasma normal existen dos formas distintas de actividad de esta enzima, conocidas como -LCAT y -LCAT. El
dficit conjunto de ambas origina el cuadro clnico descrito.
Cuando el dficit afecta exclusivamente a -LCAT, causa la
denominada enfermedad de los ojos de pez, con graves opacidades corneales a partir de la segunda dcada de vida, valores plasmticos de HDL descendidos al 10% de los normales y descenso de apo-AI. No todos los pacientes descritos
hasta la fecha con esta rara enfermedad han padecido arteriosclerosis prematura.
La importancia de los factores genticos en el metabolismo de las HDL queda una vez ms demostrada por la existencia de familias con hipoalfalipoproteinemia transmitida
por herencia autosmica recesiva. Los niveles de HDL-colesterol estn por debajo del percentil 10, mientras que el colesterol y los triglicridos quedan por debajo del percentil 90.
No existen caractersticas clnicas propias de esta enfermedad. Algunas de las familias estudiadas presentan arteriosclerosis coronaria prematura. El diagnstico requiere un amplio
estudio familiar del metabolismo lipdico y la exclusin de
otras causas, entre ellas (tabla 15.44) la ingestin de algunos
frmacos.
Diagnstico de las hipoalfalipoproteinemias. La mayora
de las personas con niveles de HDL-colesterol inferiores a 35
mg/dL (0,9 mmol/L) tienen un riesgo aumentado de padecer
arteriosclerosis coronaria, por lo que es importante efectuar
su diagnstico y, cuando sea factible, instaurar tratamiento.
La gran mayora (alrededor del 90%) de las hipoalfalipoproteinemias son secundarias, siendo la obesidad y el tabaquismo las causas ms frecuentes. Para establecer el diagnstico
es de gran ayuda el estudio de los antecedentes familiares.
En la tabla 15.45 se resumen las manifestaciones clnicas ms
importantes de las hipoalfalipoproteinemia que hemos expuesto.
Tratamiento de las hipoalfalipoproteinemias. En la mayora de los procesos genticos descritos no es posible el tratamiento y, en otros, como en la variante apo-AI-Milano, ste es
innecesario. Hay que tener en cuenta las situaciones expuestas en la tabla 15.44, y tratar las hipoalfalipoproteinemias secundarias a obesidad, tabaquismo, diabetes tipo II, dieta
muy baja en grasa y rica en hidratos de carbono, frmacos,
etc. El ejercicio fsico habitual eleva las HDL. Entre los frmacos hipolipemiantes, los fibratos elevan las HDL y pueden ser
tiles en algunos casos.
1917
TABLA 15.45. Manifestaciones clnicas ms importantes en las hipoalfalipoproteinemias
Dficit de LCAT
Enfermedad de los ojos de pez
Deficiencia de apo-AI
Variantes AI
Arteriosclerosis
prematura
Opacidad
corneal
Anemia
Xantomas
Hepatosplenomegalia
+
+
++
+
++
+++
+
+
+
+
LCAT: Lecitin-colesterol aciltransferasa.
ASCASO JF, SERRANO S, MARTNEZ-VALLS J, HERNNDEZ A, DE LERA J, CARMENA R. Plasma lipoproteins in familial combined hyperlipidemia:
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poblacin general e influye en la respuesta a los cambios dietticos; as, el LDL-colesterol responde ms a las dietas hipercolesterolemiantes e hipocolesterolemiantes en los individuos
portadores del alelo 4 que en los portadores de los alelos 2 y
3. Recientemente se ha descrito que polimorfismos de la apoAIV y del gen promotor de la apo-AI influyen en el efecto de
los cambios dietticos sobre el colesterol plasmtico.
Las dietas con un elevado contenido en colesterol son hipercolesterolemiantes a expensas fundamentalmente de las
LDL, aunque la respuesta individual es muy variable.
Tan importante o ms que el efecto del colesterol de la
dieta es el de los distintos cidos grasos; as, la ingestin de
cido butrico y de cidos grasos saturados de cadena media, con la excepcin del esterico, aumentan el colesterol
total y el LDL-colesterol. El estudio de la cintica de las lipoprotenas dentro de una poblacin y entre poblaciones distintas ha revelado que hay una relacin directa entre el mayor contenido de cidos grasos saturados en la dieta y la
produccin de LDL, as como una relacin directa entre el
TABLA 15.46. Principales hiperlipoproteinemias secundarias*
Hiperlipoproteinemias secundarias*
Concepto y clasificacin. Las alteraciones del perfil lipoproteico plasmtico o fenocopias con las que se manifiestan
las denominadas hiperlipemias secundarias son superponibles a los distintos fenotipos de la OMS con los que se expresan las hiperlipemias primarias (tabla 15.38).
Aunque el nmero de entidades clnicas y situaciones capaces de inducir una hiperlipemia secundaria es relativamente amplio (tabla 15.46), en este apartado se describirn
los aspectos diagnsticos y teraputicos de las ms frecuentes en la prctica clnica o las que tienen especial trascendencia por su relacin con el riesgo cardiovascular. No se incluyen la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia del
embarazo, que revierten tras el parto, dado que pueden considerarse como un hecho en cierta manera fisiolgico.
Dieta, alcohol y obesidad

Dieta
La dieta es probablemente el factor no gentico que ejerce mayor influencia en la regulacin de la concentracin
plasmtica de lpidos y lipoprotenas en la poblacin general. Sin embargo, al analizar las alteraciones del metabolismo
lipoproteico, no es posible separar la interaccin de los factores genticos y la dieta. En este sentido, la concentracin
plasmtica de colesterol en los individuos afectos de una forma de hiperlipemia gentica tan comn como la hipercolesterolemia polignica es especialmente sensible a los cambios dietticos.
El polimorfismo gentico de la apo-E desempea un papel
importante en la regulacin del colesterol plasmtico en la
*J. Rubis Prat.
1918
Quilomicronemia
Lupus eritematoso sistmico
Hipercolesterolemia (LDL)
Anorexia nerviosa
Colestasis**
Glucocorticoides
Hepatoma
Hipotiroidismo
Porfiria aguda intermitente
Sndrome de Cushing
Sndrome nefrtico
Sndrome de Werner
Hiperlipemia mixta (LDL, VLDL)
Deficiencia de hormona de crecimiento
Glucocorticoides
Sndrome nefrtico
Sndrome de Cushing
Patrn lipoproteico tipo III (IDL)
Gammapatas monoclonales
Hipotiroidismo***
Hipertrigliceridemia (VLDL)
Acromegalia
Alcohol
Anticonceptivos hormonales
Diabetes mellitus
Diurticos
Enfermedad de Von Gierke
Estrs
Gammapatas monoclonales
Hepatitis aguda (no fulminante)
Isotretinona
Lipodistrofias
Quilomicronemia y aumento de VLDL
Alcohol***
Anticonceptivos hormonales***
Diabetes mellitus***
Enfermedad de Von Gierke***
*Ntese que una misma entidad puede expresarse con fenocopias distintas.
**Presencia de LP-X y otras lipoprotenas anormales.
***Rara o poco frecuente.
mayor contenido en cidos grasos monoinsaturados en la

dieta y la fraccin catablica de las LDL. Una dieta rica en
cidos grasos saturados aumenta pues el LDL-colesterol por
dos mecanismos: por el incremento de la produccin de estas partculas y, por otra parte, por la disminucin de la actividad de los receptores hepticos para ellas, lo que retrasa su
eliminacin del plasma.
Por el contrario, los cidos grasos poliinsaturados en su
configuracin cis y los monoinsaturados cuando sustituyen
isocalricamente a cidos grasos saturados disminuyen la
concentracin de LDL-colesterol. El mecanismo por el cual
el cido oleico y los cidos grasos poliinsaturados disminuyen la concentracin de LDL-colesterol reside en que facilita
la captacin de estas partculas por los receptores hepticos
para ellas; en el caso de los poliinsaturados de la serie n-3
hay adems una disminucin de la secrecin heptica de
VLDL, con lo cual inducen una reduccin en la concentracin plasmtica de triglicridos.
Un aspecto de gran importancia prctica en relacin con
los cidos grasos de la dieta concierne a las HDL; la ingestin
de cidos grasos poliinsaturados reduce la concentracin de
HDL-colesterol en relacin con una disminucin en la sntesis de apo-AI. Por su parte, el cido oleico ha demostrado en
diversos estudios que no influye o que induce un aumento
en las HDL, lo que le confiere un efecto protector frente al
riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular.
Otros componentes de la dieta, como el contenido de importantes cantidades de fibra, favorecen una disminucin de
los lpidos plasmticos. Estos efectos de la dieta estn modulados, adems, por el efecto del ejercicio fsico, que induce
una disminucin de los triglicridos, del colesterol total y del
LDL-colesterol, a la par que aumenta el HDL-colesterol.
Alcohol
Los efectos del alcohol etlico sobre el metabolismo lipoproteico son bien conocidos; el consumo y abuso de alcohol
y la diabetes mellitus son las causas ms frecuentes de hipertrigliceridemia en la prctica clnica. El consumo de NAD que se
produce durante la oxidacin del alcohol hace que las reservas de la enzima disminuyan, con lo que se bloquea parcialmente la oxidacin de cidos grasos en el hgado. Esta mayor
oferta de cidos grasos se deriva a la sntesis de triglicridos,
que se almacenan en el propio hgado originando esteatosis, y
por otra parte se incorporan a las VLDL, ocasionando una hipertrigliceridemia con un patrn lipoproteico tipo IV de la clasificacin de la OMS. A medida que se acumulan en el plasma
partculas de VLDL, comienzan a competir con los quilomicrones para ser hidrolizados por la LPL; el resultado es que en algunos individuos se desarrolla una hiperlipemia masiva con
una fenocopia tipo V y con manifestaciones clnicas propias
del sndrome quilomicronmico. Los individuos con formas
genticas de hipertrigliceridemia y, en particular por su elevada prevalencia, los pacientes con hipertrigliceridemia familiar
y espordica son especialmente susceptibles a los efectos del
alcohol, incluso ingerido en cantidades pequeas. Por otra
parte, el consumo de alcohol en pequeas cantidades induce
un aumento en la concentracin plasmtica de HDL a expensas de las subfracciones HDL2 y HDL3. Esta accin sobre las
HDL podra explicar en parte el efecto protector del alcohol
sobre el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular. Sin embargo, teniendo en cuenta los graves efectos perniciosos del
alcohol en distintos rganos y tejidos, no es posible recomendar su uso en virtud de los posibles efectos beneficiosos sobre
el riesgo cardiovascular.
El tratamiento de la hipertrigliceridemia alcohlica consiste
en la supresin del txico. Sin embargo, en los pacientes con
quilomicronemia y riesgo de pancreatitis en los que no puede
conseguirse que abandonen el hbito alcohlico estar indicada la administracin de un derivado del cido fbrico.
Obesidad
Aunque la obesidad de tipo abdominal es per se un factor
de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular,
hay una estrecha relacin entre obesidad y alteraciones en la

composicin de las lipoprotenas plasmticas. La existencia
de esta relacin es fcil de intuir dado que la obesidad consiste en un almacenamiento excesivo de triglicridos en las clulas adiposas. Los pacientes obesos presentan una correlacin
positiva entre la masa grasa del organismo y la concentracin
plasmtica de triglicridos, VLDL-triglicridos y LDL-colesterol
e inversa con la concentracin de HDL-colesterol. El nexo de
unin entre los mecanismos que regulan el almacenamiento
de triglicridos y su relacin con las lipoprotenas plasmticas
sera la enzima LPL, a la cual se ha denominado guardin del
adipocito. El aumento de peso que sigue al exceso de ingesta
alcohlica, principalmente de hidratos de carbono, produce
un aumento de la sntesis heptica de triglicridos y de VLDL
y, por consiguiente, un incremento de su producto metablico, las LDL. Este efecto de la dieta sobre las lipoprotenas plasmticas es ms patente en los individuos genticamente predispuestos a sufrir distintas formas de hiperlipemia, en
particular, la hiperlipemia familiar combinada. La prdida de
peso que sigue a la reduccin de la ingestin calrica revierte
las alteraciones lipoproteicas. Por su relacin con el riesgo cardiovascular aumentado, en los ltimos aos se ha destacado
el papel de la asociacin de la obesidad con la intolerancia a
la glucosa, la hipertensin arterial, la hipertrigliceridemia y la
disminucin de la concentracin de HDL-colesterol, conocida
como sndrome X o sndrome de Reaven y cuyo primum movens sera una resistencia a la insulina con hiperinsulinismo.
Diabetes mellitus
En el estudio de las anormalidades lipoproteicas en la
diabetes mellitus se diferencian tres situaciones distintas: la
denominada lipemia diabtica y las complejas alteraciones lipoproteicas que suelen asociarse a la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y no insulinodependiente
(DMNID).
La lipemia diabtica, relacionada con la carencia intensa
de insulina, es excepcional y se debe a un aumento de la sntesis de triglicridos asociada a una acusada disminucin de
la actividad LPL. La acumulacin de VLDL y quilomicrones
en el plasma configura un patrn lipoproteico tipo V con manifestaciones clnicas propias del sndrome quilomicronmico. Este cuadro clnico revierte con el incremento de la actividad LPL que sigue al tratamiento intensivo con insulina.
Los pacientes con DMID no bien controlada presentan un
aumento del LDL-colesterol y de los triglicridos plasmticos,
con disminucin de las HDL. Estos pacientes tienen adems
diversas anormalidades cualitativas como el predominio de
una subpoblacin de partculas de LDL ms pequeas y densas, que junto a los cambios descritos y a la acumulacin de
partculas de IDL configuran el denominado fenotipo B con
un elevado potencial aterognico. Por otra parte, la situacin
de hiperglucemia es responsable de la glucosilacin no enzimtica y la oxidacin de las LDL que hacen que estas partculas sean deficientemente aclaradas por sus receptores en
las clulas parenquimatosas y, en cambio, sean vidamente
captadas por los macrfagos, los cuales se transforman en
clulas espumosas, desempeando un importante papel
en la iniciacin del proceso aterognico. Por otra parte, la
concentracin plasmtica de Lp(a) est aumentada en los
pacientes con DMID cuando presentan microalbuminuria
y lo mismo sucede en los pacientes con mal control metablico. El estricto control metablico en los pacientes con
DMID consigue, en la mayora de los casos, que el perfil lipoproteico se mantenga dentro de los lmites deseables.
En la DMNID hay una disminucin en la concentracin
plasmtica de HDL-colesterol, especialmente de la subfraccin HDL2. Esta disminucin de las HDL se asocia a un aumento de VLDL debido a un incremento de la sntesis heptica de triglicridos y, en menor grado, a una disminucin del
catabolismo de las VLDL. La hipertrigliceridemia en estos pacientes guarda relacin con la obesidad de tipo abdominal,
con la glucemia y con la actividad de insulina inmunorreacti1919
va. Por lo que respecta a las LDL, en la DMNID su concentracin plasmtica es similar a la de la poblacin general de la
misma edad y con igual grado de obesidad. De manera similar a como sucede en la DMID, los pacientes con DMNID
muestran con una frecuencia mayor que en la poblacin general un predominio de partculas de LDL pequeas y densas
que, junto a la glucosilacin y oxidacin, contribuyen a aumentar el riesgo aterognico. Por otra parte, los relativamente
pocos estudios que se han llevado a cabo indican que la concentracin plasmtica de Lp(a) en la DMNID no est elevada.
En todos los pacientes afectos de diabetes mellitus con alteraciones lipoproteicas asociadas debe extremarse el control metablico de la enfermedad mediante dieta, ejercicio
fsico e insulina o hipoglucemiantes orales. Si despus de
adoptar estas medidas persisten las alteraciones lipoproteicas, debe instaurarse tratamiento con frmacos hipolipemiantes. Las resinas de intercambio catinico deben evitarse
porque favorecen la hipertrigliceridemia, y el cido nicotnico y las cpsulas de aceite de pescado rico en PUFA de la serie n-3 estn contraindicados por su potencial efecto hiperglucemiante en estos pacientes. Los frmacos de eleccin en
la dislipemia de los pacientes diabticos son los fibratos y,
especialmente, el bezafibrato; en las elevaciones aisladas de
LDL-colesterol se escoger un inhibidor de la HMG-CoA-reductasa.
Hipotiroidismo
La hipercolesterolemia con una fenocopia tipo IIA es la alteracin ms comn y se debe a una disminucin de la sntesis de receptores hepticos para las LDL y, por lo tanto, a un
aclaramiento deficiente de esta lipoprotena. Aproximadamente la mitad de los pacientes con hipercolesterolemia asociada a hipotiroidismo primario presentan tambin hipertrigliceridemia con un patrn lipoproteico tipo IIB; asimismo,
en ellos es frecuente la acumulacin de partculas de IDL. El
aumento de los triglicridos se debe a una disminucin de la
actividad LPL que no llega a compensar la reducida sntesis
heptica de VLDL en relacin con una menor movilizacin
de cidos grasos desde el tejido adiposo al hgado. Por otra
parte, los individuos homocigotos para la apo-E2 podrn expresar el florido cuadro de la disbetalipoproteinemia o hiperlipoproteinemia tipo III si en algn momento a lo largo de su
vida desarrollan un hipotiroidismo.
Desde un punto de vista prctico, y teniendo en cuenta
que el hipotiroidismo primario es una enfermedad frecuente
y a menudo paucisintomtica, es imperativa la determinacin de la TSH plasmtica en todo paciente con hipercolesterolemia de causa no aclarada, en particular entre la poblacin de edad avanzada en la cual la prevalencia del
hipotiroidismo es mayor. Si despus de conseguir el estado
eutiroideo, con el oportuno tratamiento sustitutivo, persisten
anormalidades lipoproteicas debe pensarse en una alteracin subyacente de causa gentica o de otra naturaleza. Por
otra parte, hay que tener bien presente en los pacientes hipotiroideos la potencial toxicidad de los frmacos hipolipemiantes sobre el msculo estriado.
Enfermedades renales
Del 20 al 70% de los pacientes con insuficiencia renal crnica, tratados o no con hemodilisis, presentan hipertrigliceridemia con una fenocopia tipo IV de la clasificacin de la
OMS. Este aumento de los triglicridos plasmticos es a expensas de las VLDL, pero tambin de las IDL y de partculas
residuales de los quilomicrones con un alto potencial aterognico, lo que explicara al menos en parte la elevada morbimortalidad por enfermedad cardiovascular en estos pacientes. A este mayor riesgo cardiovascular contribuira tambin
la disminucin en la concentracin de las HDL en los pacientes con insuficiencia renal crnica, as como el aumento
en la concentracin plasmtica de Lp(a).
1920
La disminucin de la actividad LPL y lipasa heptica desempea un papel clave tanto en la catabolizacin de las
lipoprotenas ricas en triglicridos como en la maduracin de
las HDL. Por otra parte, el hiperinsulinismo de estos pacientes
contribuye al aumento de la sntesis heptica de cidos grasos y, por tanto, al aumento en la produccin de VLDL. En el
caso de las HDL, sus bajos niveles plasmticos se han relacionado tambin con una actividad LCAT disminuida.
El trasplante precoz es la mejor teraputica para las alteraciones lipoproteicas en los pacientes con insuficiencia renal
crnica, aunque los glucocorticoides y la ciclosporina despus
del trasplante pueden contribuir a la persistencia de alteraciones del perfil lipoproteico. En espera del trasplante renal, debe
promoverse la prctica de ejercicio fsico que per se mejora las
anormalidades lipoproteicas y muy probablemente contribuye
tambin a disminuir el hiperinsulinismo. Estas medidas generales deben complementarse con una dieta restrictiva en monosacridos y disacridos y, si es necesaria la administracin de
frmacos hipolipemiantes, recurrir a los derivados del cido
fbrico a dosis reducidas; entre ellos, el bezafibrato, administrado a dosis de 200 mg 3 veces a la semana, consigue controlar
las alteraciones lipoproteicas en la mayora de los casos.
Sndrome nefrtico
La hiperlipemia es uno de los hallazgos semiolgicos que
definen y caracterizan el sndrome nefrtico. La alteracin lipoproteica ms llamativa es la hipercolesterolemia con una fenocopia tipo IIA de la clasificacin de la OMS. La concentracin plasmtica aumentada de LDL se debe sobre todo a la
sobreproduccin de apo-B-LDL con una tasa catablica normal, si bien una disminucin en la actividad de los receptores
para las LDL tambin podra contribuir a la hipercolesterolemia. sta puede asociarse a hipertrigliceridemia debida tanto
a un aumento de la sntesis heptica de VLDL como a una reducida catabolizacin de estas partculas por carencia de LPL,
prdida urinaria de apo-CII o exceso relativo de apo-CIII, que
tiene un efecto inhibidor sobre la LPL. Debido a su menor tamao, las partculas de HDL y, especialmente, las de HDL3 se
pierden por la orina; este hecho, junto a la reduccin de la actividad LCAT, explicara la disminucin de las HDL. Por ltimo, la concentracin plasmtica de la Lp(a) est aumentada
en el sndrome nefrtico, hecho que contribuye a explicar el
mayor riesgo aterognico y trombognico en estos pacientes.
El cido nicotnico y los derivados del cido fbrico deben
evitarse por el riesgo de rabdomilisis en los pacientes con
sndrome nefrtico. Las resinas de intercambio catinico reducen las LDL pero tienen el inconveniente que pueden inducir un aumento de los triglicridos. Aunque la experiencia
acumulada es limitada, los inhibidores de la HMG-CoA-reductasa, a la dosis reducida del 40% de la mxima permitida
en la poblacin general, se perfilan como el grupo farmacolgico idneo para el tratamiento de las alteraciones lipoproteicas asociadas al sndrome nefrtico.
Enfermedades hepticas
Insuficiencia hepatocelular
En la insuficiencia hepatocelular crnica avanzada se hallan reducidas la sntesis y la secrecin heptica de VLDL, lo
que determina una menor produccin de LDL y, como consecuencia, una disminucin de la concentracin plasmtica de
triglicridos y de manera muy acusada de colesterol; ste ltimo se reduce a expensas fundamentalmente de la fraccin
esterificada debido a una disminucin paralela de la actividad LCAT. La deficiencia de esta enzima contribuye tambin
a reducir los niveles de HDL. Dado que la Lp(a) se sintetiza
en el hgado, disminuye tambin su concentracin plasmtica entre los pacientes con insuficiencia hepatocelular. La hipocolesterolemia intensa, con concentraciones inferiores a
100 mg/dL (2,6 mmol/L), en la cirrosis heptica explica muy
probablemente la menor prevalencia de lesiones ateromatosas halladas en las necropsias de estos pacientes, a la par que
es un signo de mal pronstico de la enfermedad heptica.
Algunos pacientes con hepatitis aguda vrica o alcohlica

presentan una hipertrigliceridemia moderada que sera producida por una actividad disminuida de la lipasa heptica y
de la LCAT y por una menor captacin de las partculas residuales de los quilomicrones y VLDL por parte del hgado.
Como es evidente, las alteraciones lipoproteicas en el curso de la insuficiencia hepatocelular no requieren tratamiento.
Colestasis
La disminucin de la actividad LCAT, la presencia en el
plasma de un inhibidor de la lipasa heptica y la propia regurgitacin de lpidos biliares al plasma son los mecanismos
fundamentales que explican las complejas alteraciones lipoproteicas en la colestasis. El resultado de todo ello, modulado adems en cada paciente por el mayor o menor grado de
insuficiencia hepatocelular, es el aumento de la concentracin plasmtica de colesterol y triglicridos, a veces con xantomatosis tuberoeruptiva y xantomas planos en los pliegues
de las palmas de las manos. Hay que destacar el descenso de
las HDL plasmticas y, principalmente, la presencia en el
plasma de la LP-X que es caracterstica tanto de la colestasis
como de la deficiencia familiar de LCAT. La LP-X es una lipoprotena de composicin anormal que se asla en los lmites
de densidad de las LDL y cuya caracterstica ms relevante
es que tiene un alto contenido en colesterol no esterificado
y que la partcula presenta una morfologa discoidal que
la diferencia de las restantes lipoprotenas plasmticas
(fig. 15.39).
En el caso de obstruccin mecnica de las vas biliares, las
alteraciones lipoproteicas revierten con el oportuno tratamiento quirrgico y slo en la cirrosis biliar est indicado el
tratamiento con resinas de intercambio catinico, que reducen el colesterol plasmtico a la vez que alivian el prurito.
Hepatocarcinoma
Menos del 5% de los pacientes afectos de hepatocarcinoma pueden presentar hipercolesterolemia, cuyo mecanismo
radicara en una desrepresin de la actividad HMG-CoA-reductasa en las clulas tumorales. Tambin se ha descrito la
presencia de LP-X en el plasma de pacientes con hepatoma,
hecho que se relaciona probablemente con la ocupacin de
espacio y la consiguiente colestasis. Se ha descrito ocasionalmente en el hepatocarcinoma una hiperlipemia tipo V con
normalizacin de los lpidos plasmticos despus de la exresis quirrgica del tumor.
Hiperlipemias inducidas por frmacos

La lista de frmacos que se han relacionado con cambios
en los lpidos plasmticos puede ser relativamente amplia,
aunque en muchas ocasiones anecdtica. Algunos de ellos
estn incluidos en la tabla 15.46; aqu se har referencia slo
a los de mayor importancia clnica: las hormonas sexuales y
los antihipertensivos.
Entre las hormonas sexuales es bien conocido el papel de
los andrgenos, que en condiciones fisiolgicas disminuyen
la actividad LPL y aumentan la actividad lipasa heptica. El
resultado de la administracin de andrgenos es un aumento de las LDL, a la vez que disminuyen las HDL.
El efecto de los anticonceptivos hormonales sobre los lpidos plasmticos depende de la cantidad de estrgenos y del
tipo de progestgeno. El efecto ms comn es el aumento de
los triglicridos debido a un incremento de la produccin
heptica de VLDL y un aumento de las HDL a causa de la disminucin de la actividad lipasa heptica. La hipertrigliceridemia en las mujeres que toman anticonceptivos hormonales
guarda relacin, adems de con el contenido del preparado
en estrgenos, con la concentracin de triglicridos previa al
tratamiento. La administracin de estrgenos se incluye entre las causas que pueden desencadenar o exacerbar las manifestaciones de hipertrigliceridemia primaria. Por otra parte,
hay que sealar que la administracin de anticonceptivos
Fig. 15.39. Microfotografa electrnica en la que se observan partculas discoides con agrupacin en pilas de monedas de la denominada LP-X, caracterstica de la colestasis y de la deficiencia familiar de
LCAT. (Cortesa de J.P. BLOMHOFF, R. HOLME y S. RITLAND , Laboratorio
de Microscopia Electrnica e Instituto de Patologa de la Universidad
de Oslo.)
hormonales en mujeres premenopusicas fumadoras aumenta sustancialmente el riesgo de sufrir complicaciones agudas
de la enfermedad cardiovascular.
En la mujer posmenopusica es cada vez ms frecuente la
administracin de estrgenos asociados a un progestgeno
para el tratamiento del complejo sndrome menopusico y,
sobre todo, para la prevencin de la prdida de masa sea.
Los estrgenos administrados en estas condiciones inducen
un aumento de la concentracin plasmtica de triglicridos
con eliminacin del LDL-colesterol, efectos que, tericamente, seran en parte neutralizados por el progestgeno. Sin embargo, estudios recientes revelan que la asociacin de estrgenos con acetato de medroxiprogesterona consigue un
buen perfil lipoproteico. Aunque los resultados de diversos
estudios coinciden en el efecto de beneficioso del tratamiento hormonal sustitutivo sobre los lpidos plasmticos con reduccin de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en
la mujer posmenopusica, los potenciales efectos indeseables obligan a ser cautos y a no recomendar su administracin universal hasta que se disponga de los resultados de estudios a muy largo plazo.
Por lo que respecta a los antihipertensivos, los diurticos
tiazdicos y, en menor grado, los del asa, tienden a aumentar
los triglicridos y el LDL-colesterol. Los bloqueadores beta inducen un aumento de los triglicridos y una disminucin del
HDL-colesterol, efecto que es menor en los ms selectivos.
Los bloqueadores alfa tienen un efecto positivo sobre el perfil lipoproteico, ya que aumentan las HDL y disminuyen las
VLDL y las LDL. El labetalol, con efecto alfa y beta, no modifica los lpidos plasmticos, lo mismo que otros antihipertensivos, como los antagonistas de los canales del calcio, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y la
hidralazina.
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Deteccin y control
de las hiperlipemias*
Actitud para la deteccin de las hiperlipemias
La deteccin de las hiperlipemias tiene como finalidad
instaurar un tratamiento adecuado que permita retrasar o
prevenir el desarrollo de la arteriosclerosis, especialmente de
la cardiopata isqumica, en personas no diagnosticadas hasta entonces de dislipemia. Adems, la deteccin y el tratamiento de las hipertrigliceridemias graves evita el riesgo de
pancreatitis aguda.
La deteccin de las hiperlipemias se puede llevar a cabo
siguiendo dos estrategias: a) la deteccin oportunista, que
consiste en analizar los lpidos sanguneos a los adultos mayores de 20 aos durante una visita mdica motivada por
una enfermedad intercurrente, examen preempleo, etc.; la
medicina primaria y la laboral tienen aqu un destacado papel, y b) deteccin de individuos de alto riesgo, mediante el
anlisis de los lpidos sanguneos en pacientes que ya padecen alguna complicacin arteriosclertica o tienen antecedentes familiares positivos de hiperlipemia o de arteriosclerosis precoz, son hipertensos o diabticos o presentan xantomas o arco corneal prematuro.
El diagnstico de hiperlipemia debe basarse en, al menos,
dos anlisis lipdicos compatibles realizados durante un perodo de 2-3 semanas. En la deteccin oportunista, si se trata de
individuos sanos y libres de cualquier factor de riesgo cardiovascular, algunos autores consideran que basta con medir la
colesterolemia, para la que no hace falta estar en ayunas,
completando el perfil lipdico en caso de resultados anormales. En las restantes situaciones citadas se aconseja determinar, en ayunas, colesterol total, triglicridos y HDL-colesterol,
calculando el LDL-colesterol mediante la frmula de Friedewald.
En individuos asintomticos y sin factores de riesgo cardiovascular, si los resultados son normales no hay que repetir el anlisis hasta transcurridos 5 aos; si son anormales, se
deben repetir para confirmarlos y seguir el esquema de actuacin que se muestra en la figura 15.40. En el grupo de alto
riesgo, si los resultados lipdicos son anormales se seguirn
los mismos pasos descritos en el grupo anterior y en la figura
15.40.
La deteccin de una hiperlipemia debe enfocarse como
un aspecto ms de la valoracin global del riesgo cardio*R. Carmena Rodrguez
1922
vascular y complementarse con la anamnesis y la exploracin fsica del paciente.

La anamnesis ha de seguir las pautas habituales en clnica
mdica, con especial hincapi en los siguientes puntos:
1. Investigar los hbitos personales en relacin con consumo de tabaco y alcohol, dieta, estilo de vida, estrs, variaciones del peso corporal y ejercicio fsico practicado.
2. Detallar los medicamentos que se han consumido o consumen, especialmente los que pueden influir sobre los lpidos, la glucemia y la presin arterial (p. ej., bloqueadores
beta, tiazidas, glucocorticoides, etc.).
3. Revisar sistemticamente los antecedentes personales en
busca de manifestaciones subjetivas de isquemia (angina,
claudicacin intermitente, isquemia cerebral transitoria), hipertensin arterial (cefalea matutina, epistaxis, manifestaciones renales o cardacas), diabetes mellitus y otros procesos
causantes de hiperlipemias secundarias (hipotiroidismo, sndrome nefrtico, cirrosis biliar primaria, etc.).
4. Buscar antecedentes familiares de arteriosclerosis, hiperlipemia, hipertensin arterial, diabetes y obesidad. La existencia de enfermedad coronaria en la familia constituye un
factor de riesgo para el paciente.
La exploracin fsica incluir la determinacin del pulso y
la presin arterial, peso, talla y permetro cintura/cadera,
para valorar la distribucin de la grasa corporal, prestando
atencin especial a los aspectos siguientes: presencia de
arco corneal, especialmente significativo en las personas menores de 50 aos, xantelasmas, lipemia retinalis, y xantomas
eruptivos, xantomas tuberosos o tendinosos.
Hay que prestar especial atencin, adems, a la palpacin
de los pulsos perifricos, la auscultacin de soplos arteriales
y la palpacin de aneurismas de aorta abdominal, complementando estas exploraciones con Doppler y otras, segn se
considere indicado.
El hallazgo de una hiperlipemia obliga tambin a plantearse unos objetivos teraputicos, que dependern de la valoracin global del riesgo cardiovascular en cada paciente. Un
punto importante es establecer si se trata de prevencin primaria, en individuos clnicamente libres de complicaciones
de la arteriosclerosis, o de prevencin secundaria cuando dichas complicaciones ya se han producido (p. ej., supervivientes a un infarto de miocardio, operados de derivacin
coronaria, etc.).
En la tabla 15.47 se resumen los objetivos teraputicos con
respecto a los lpidos plasmticos, en cada una de estas dos
situaciones. La actitud teraputica es ms enrgica en la prevencin secundaria, donde con frecuencia se administran
frmacos hipolipemiantes. La relacin riesgo/beneficio es especialmente favorable en este grupo de pacientes, a los que
un tratamiento enrgico puede mejorar la calidad de vida
(disminucin de accidentes coronarios) e inducir la regre-
TABLA 15.47. Objetivos teraputicos para el tratamiento de las

hiperlipoproteinemias (recomendaciones de la Sociedad Europea
de Aterosclerosis, 1992)
Ausencia de
Riesgo global Ms de 2
otros factores moderadamente factores
de riesgo
alto
de riesgo
Prevencin primaria
Colesterol total (mg/dL)
195-230
195-200
175-195
LDL-colesterol (mg/dL)
135-175
135-155
115-135
Triglicridos (mg/dL)
< 200
< 200
< 200
El ndice de colesterol total/HDL-colesterol debe ser < 5,0
Prevencin secundaria
Colesterol total (mg/dL)
LDL-colesterol (mg/dL)
HDL-colesterol (mg/dL)
Triglicridos (mg/dL)
Objetivos mnimos
Objetivos ideales
175-195
115-135
varones >39
mujeres > 42
< 200
155-175
95-110
Determinacin de colesterol total

Valoracin global del riesgo
cardiovascular
Si hay otros factores de riesgo
o antecedentes familiares
positivos, realizar perfil lipdico
(triglicridos, HDL y LDL-colesterol)
Colesterol
moderadamente
elevado
200 - 230 mg/dL
Colesterol deseable
< 200 mg/dL
Ausencia de enfermedad
coronaria y otros factores
de riesgo
Repetir la determinacin
de colesterol a los 5 aos
Educacin diettica y sobre
factores de riesgo
Colesterol elevado
> 230 mg/dL
Existencia de enfermedad
coronaria o de otros
factores de riesgo
Educacin diettica
y sobre factores
de riesgo
Valorar la situacin
del paciente a los
3 aos, determinar
colesterol y reiterar
la educacin diettica
y sobre factores de
riesgo
Tras 12 h de ayuno
y abstinencia de bebidas
alcohlicas durante 48 h
practicar perfil lipdico:
Colesterol total
Triglicridos
HDL y LDL-colesterol
Descartar causas secundarias
Fig. 15.40. Esquema de actuacin para

la deteccin de las hiperlipemias.
sin de las lesiones. En la prevencin primaria se intentar

primero modificar los factores del estilo de vida conducentes
a aumentar el riesgo coronario (dieta, tabaco, sedentarismo);
slo cuando estas medidas no produzcan los efectos deseados y la valoracin del riesgo cardiovascular as lo aconseje,
se utilizarn frmacos hipolipemiantes. La edad avanzada no
constituye una contraindicacin para su empleo.
Finalmente, la frecuencia con que se deben repetir las determinaciones de lpidos depender de la situacin concreta
de cada paciente. En adultos sanos y con normolipemia conocida se determinarn cada 5-10 aos hasta cumplidos los
60. En individuos con hiperlipemia lmite que estn siguiendo una dieta se medirn los lpidos anualmente o cada
5 aos, dependiendo de la edad y de los resultados. En los
pacientes con hiperlipemia moderada [colesterol total 250300 mg/dL (6,5-7,8 mmol/L); triglicridos 200-400 mg/dL (2,34,6 mmol/L)] que reciban tratamiento diettico reglado se
medirn los lpidos cada 3 meses y, una vez alcanzados los
objetivos, cada 6-12 meses. En los pacientes tratados con frmacos hipolipemiantes se efectuarn anlisis cada 6-8 semanas y luego, una vez verificada la eficacia de la respuesta teraputica y la ausencia de efectos secundarios, cada 3-6
meses.
Recomendaciones generales sobre el tratamiento

de las hiperlipemias
El tratamiento de las hiperlipemias debe acompaarse de
la deteccin y el control de otros factores de riesgo. Algunos,
como la diabetes, agravan la hiperlipemia, y otros contribuyen al riesgo cardiovascular. Por mecanismos distintos, la
obesidad, la hipertensin arterial y el tabaquismo potencian
la lesin cardiovascular de las hiperlipemias, por lo que deben corregirse para que el tratamiento hipolipemiante produzca el mximo beneficio. Para la eleccin de hipotensores
se tendr en cuenta que los ms recomendables, porque no
afectan negativamente el metabolismo lipdico, son los antagonistas del calcio y los inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina. La administracin oral de estrgenos a la
mujer menopusica reduce los niveles de LDL-colesterol y

eleva los de HDL, pero puede inducir hipertrigliceridemia, lo
que se obvia con los parches transdrmicos aunque su efecto sobre las LDL y HDL es tambin menor.
El ejercicio fsico aerbico (marcha, carrera, natacin, ciclismo, etc.) influye favorablemente sobre el metabolismo
lipdico porque estimula la actividad de la LPL y facilita la liplisis. La transferencia de colesterol desde los quilomicrones y las VLDL a las HDL aumenta, elevndose el nivel de
HDL-colesterol. Se ha demostrado que el ejercicio fsico
practicado de forma habitual contribuye a elevar el HDL-colesterol y reducir la trigliceridemia y el LDL-colesterol, disminuyendo, posiblemente, el riesgo coronario.
En ausencia de contraindicaciones derivadas de una afeccin sistmica, un programa de ejercicio fsico adaptado a la
edad y las condiciones personales del paciente es un buen
mtodo para ayudar a normalizar los lpidos plasmticos y el
peso corporal, reduciendo o eliminando otros factores de
riesgo coronario.
Recomendaciones dietticas
La dieta es el principal factor exgeno que influye sobre
los lpidos plasmticos, y el tratamiento inicial de toda dislipemia debe ser la modificacin de la dieta. En la tabla 15.48
se resumen los alimentos recomendados y los no aconsejados.
Aporte calrico. Las dietas hipocalricas estimulan la produccin heptica de triglicridos y VLDL-apo-B al aumentar
el pool intraheptico de colesterol esterificado y de cidos
grasos libres. Es importante ajustar el contenido calrico adecuado a cada paciente; la reduccin ponderal en los obesos
es una medida muy eficaz para corregir la hipertrigliceridemia y elevar el HDL-colesterol.
Colesterol. La absorcin intestinal del colesterol aportado
en la dieta es, aproximadamente, del 50%, pero presenta
amplias oscilaciones (20-60%) de un paciente a otro y un l1923
TABLA 15.48. Dieta hipolipemiante

Alimentos
(frescos o congelados)
Permitidos (todos los das)
Consumo limitado
(mximo 2 veces por semana)
Desaconsejables (excepcionalmente)
Cereales
Pan*, arroz*, pastas italianas*,

harinas, cereales (preferencia
integrales), galletas integrales
Pastas italianas con huevo*
Bollera: croissants, donuts, ensaimadas,

madalenas
Galletas
Frutas, verduras
y legumbres
Todas (legumbres* especialmente

recomendadas)
Aceitunas*
Frutos secos*
Aguacate*
Patatas chips
Coco
Huevos, leche
y derivados
Leche, yogures desnatados

Productos comerciales
elaborados con leche descremada
Clara de huevo
Queso fresco bajo en grasa o tipo Leche entera, nata, cremas y flanes
requesn
Quesos duros o cremosos
Huevo entero
Pescado y marisco
Pescado blanco
Pescado azul*
Atn o sardinas en lata*
Marisco fresco o en lata
Bacalao salado
Huevas de pescado
Ternera, buey, caballo, cordero,

cerdo y jamn
(slo partes magras)
Embutidos en general, hamburguesas,

frankfurt, salchichas
Vsceras
Conejo, venado, caza
Ganso, pato
Carnes
Aves y caza
Pollo, pavo (sin piel)
Grasas
Aceite de oliva, girasol y maz*
Postres
Mermelada*, miel*, azcar*

Repostera casera preparada
con leche descremada
Frutos en almbar*
Flan sin huevo

Caramelos*
Bebidas
Agua mineral, zumos, infusiones

Caf, t: 3 por da
Vino*, cerveza: 2 por da
Refrescos azucarados*
Bebidas alcohlicas de alta
graduacin*
Manteca de cerdo, mantequilla,

margarina
Chocolates y pastelera
Postres con leche entera, huevo,
nata o mantequilla
Recomendaciones adicionales
Salsas. Preparadas con caldos vegetales, leche descremada y aceite en crudo. Evitar las elaboradas con mantequilla, margarina, leche entera, huevo o grasa de cerdo.
Condimentos. Utilizar todo tipo de condimentos, sal con moderacin.
Frecuencia aconsejable de ingesta de carnes y volatera. Carnes, 2-3 das por semana; pollo, pavo sin piel o conejo, 2-3 das por semana. Ingesta recomendada: no
ms de una vez al da, sin superar los 200 g. Es importante retirar la grasa visible de la carne o la piel del pollo antes de cocinarla.
Modificacin de la dieta base en caso de hipertrigliceridemia o sobrepeso. En estas frecuentes situaciones hay que limitar adems los alimentos marcados con un asterisco (*).
mite de absorcin de 700 mg/da. Ello explica que el paso

de una dieta rica en colesterol (p. ej., 500 mg/da) a otra de
contenido superior no eleve la colesterolemia significativamente. Para el tratamiento de las dislipemias se recomienda
que el contenido diettico de colesterol sea inferior a 300
mg/da. Las vsceras, la yema de huevo, las carnes grasas y
algunos mariscos son fuentes importantes de colesterol diettico.
Grasas de la dieta. Al contrario de lo que ocurre con el colesterol, la capacidad del intestino para absorber la grasa de
la dieta es prcticamente del 100%. Los trabajos de KEYS, ANDERSON y GRANDE demostraron que las modificaciones del colesterol diettico dependen del contenido de la dieta en grasas saturadas, monoinsaturadas o poliinsaturadas. Las primeras (grasas animales y de coco y palma) elevan el LDL-colesterol, mientras que las grasas poliinsaturadas (pescados y
grasas vegetales) lo reducen. La grasa monoinsaturada ms
importante en nuestra alimentacin es el cido oleico (aceite de oliva), que eleva el HDL-colesterol y puede reducir el
LDL-colesterol, sin modificar la colesterolemia total. Hay dos
tipos de cidos grasos poliinsaturados, los n-6 (linoleico,
aceite de maz) y los n-3, en los que son especialmente ricos
los pescados y animales marinos. Los cidos grasos n-3 de cadena larga (20 tomos de carbono o ms) reducen la sntesis
heptica de VLDL y son eficaces para el tratamiento de las hipertrigliceridemias graves.
Se recomienda que la dieta no contenga ms de un 30-35%
de las caloras derivadas de las grasas, menos del 8% de las
1924
saturadas, 10-12% de las poliinsaturadas y el resto de las monoinsaturadas. Con una dieta de estas caractersticas y conteniendo menos de 300 mg/da de colesterol cabe esperar,
aproximadamente, una reduccin de la colesterolemia de
10-15%.
Hidratos de carbono. Su accin sobre la colesterolemia se
considera neutra, si bien las dietas muy ricas en hidratos de
carbono reducen las concentraciones de HDL-colesterol. El
paso de una dieta normal a otra muy rica en hidratos de carbono puede elevar la trigliceridemia, aunque en la mayora
de los individuos slo de forma transitoria.
Con una ingestin de hidratos de carbono dentro de lmites adecuados (50-60% del aporte calrico diario) no se observan efectos adversos sobre los lpidos plasmticos.
Fibra diettica. Con este trmino se designan diversos hidratos de carbono complejos (celulosa, hemicelulosa, lignina, pectina, etc.) no digeribles por el intestino humano y que
se encuentran, sobre todo, en las frutas y verduras. Las dietas
ricas en fibra reducen el LDL-colesterol y pueden evitar la hipertrigliceridemia inducida por hidratos de carbono. El aumento del consumo de los alimentos ricos en fibra, hasta 3040 g/da en la dieta, es altamente recomendable.
Protenas. No se ha demostrado que las protenas modifiquen significativamente la concentracin de lpidos plasmticos en la especie humana. Se aconseja que el 10-15% de las
caloras de la dieta procedan de protenas.
Alcohol. El alcohol etlico es una causa importante de hiperlipemia secundaria y, adems, contribuye a la aparicin de
obesidad. La ingesta de etanol produce hipertrigliceridemia
al bloquear la oxidacin heptica de cidos grasos libres y
estimular, al mismo tiempo, la liplisis. Los individuos con alteraciones primarias del metabolismo de los triglicridos, especialmente por dficit del aclaramiento plasmtico de
VLDL, son particularmente sensibles al etanol y su trigliceridemia se eleva incluso con un consumo moderado. En individuos normales, un consumo inferior a 30 g de etanol por
da (una copa de vino o 250 mL de cerveza contienen unos
12 g de etanol) no eleva el riesgo coronario ni produce alteraciones lipdicas.
Indicaciones de terapia farmacolgica

La dieta es siempre bsica para el tratamiento de las hiperlipemias; los frmacos hipolipemiantes deben asociarse a la
dieta y nunca sustituirla. Con el tratamiento diettico cabe
esperar una reduccin de la colesterolemia del 10-15% sobre
las cifras basales, siendo mayor la respuesta de los triglicridos. Esta respuesta puede ser suficiente en algunas personas
para alcanzar las cifras deseadas de lpidos plasmticos. Si al
cabo de 6-12 semanas de dieta no se han alcanzado los objetivos teraputicos [LDL-colesterol inferior a 160 mg/dL (4,2
mmol/L) o, si coexisten dos o ms factores de riesgo, menos
de 130 mg/dL (3,4 mmol/L)] se puede pasar a una dieta ms
estricta (menos del 7% de las caloras derivadas de grasa saturada y menos de 200 mg/da de colesterol) y esperar varias
semanas ms. Estas orientaciones son modificables (empleo
precoz de hipolipemiantes) de acuerdo con el riesgo cardiovascular del paciente y segn se trate de prevencin primaria
o secundaria.
La administracin de hipolipemiantes debe estar precedida de una prudente valoracin de sus indicaciones (diagnstico correcto de la hiperlipemia) y requiere controles sucesivos para monitorizar la respuesta y la tolerancia. Algunos de
ellos (colestiramina, colestipol, gemfibrozilo, cido nicotnico y lovastatina) se han administrado, solos o en combinacin, en ensayos controlados que han demostrado que, junto
con el descenso de la colesterolemia, disminuyen los accidentes coronarios y producen una regresin de las lesiones
coronarias en la angiografa.
Fibratos. Los ms empleados en Espaa son el bezafibrato,
el fenofibrato y el gemfibrozilo. Actan estimulando la actividad de la LPL, lo que favorece la hidrlisis de partculas ricas
en triglicridos y la cesin de colesterol de las VLDL a las
HDL. Su principal efecto es disminuir las concentraciones
plasmticas de VLDL y triglicridos en un 40% o ms, en tanto que sus efectos sobre las LDL son variables; los niveles de
HDL-colesterol aumentan un 10-20%. Son eficaces en la dislipemia diabtica, puesto que reducen los niveles de cidos
grasos libres y mejoran el control glucmico. La fibrinogenemia suele disminuir y, en el caso del fenofibrato, tambin la
uricemia.
Las dosis recomendadas de bezafibrato son 200 mg 3 veces al da o 1 comprimido/da del compuesto retard; las
de fenofibrato, 100 mg 3 veces al da o una cpsula de
250 mg/da, y las de gemfibrozilo, 600 mg 2 veces al da. Los
fibratos son generalmente bien tolerados y los efectos secundarios incluyen intolerancia digestiva, potenciacin del efecto de la warfarina y elevaciones de la creatinfosfocinasa
(CPK), rara vez acompaadas de miopata reversible. El efecto litognico caracterstico de los antiguos fibratos (clofibrato) es menor con estos compuestos. Su dosis debe reducirse
si se emplean para tratar la hiperlipemia secundaria a nefropatas.
Sus principales indicaciones son la disbetalipoproteinemia
familiar (tipo III), las hipertrigliceridemias primarias (tipos IV
y V), la hiperlipemia familiar combinada con fenotipo IIb o
IV y la dislipemia diabtica. Asociados a las resinas son eficaces en las hiperlipemias mixtas (fenotipo IIB).
Probucol. Reduce el LDL-colesterol en un 10-15% y el HDLcolesterol en un 15-20% y es un potente antioxidante. Carece

de efecto sobre los triglicridos. Se administra a dosis de
500 mg 2 veces al da; el descenso de HDL-colesterol no parece incrementar el riesgo coronario. Al ser su efecto sobre el
LDL-colesterol menor que el de otros frmacos, se emplea sobre todo en terapia combinada buscando sus efectos antioxidantes de las lipoprotenas. El probucol hace regresar los
xantomas tendinosos y cutneos.
Resinas de intercambio. Grupo de sustancias (colestiramina, colestipol, filicol y dietilaminoetildextrano) que actan
reduciendo el LDL-colesterol al unirse, en el intestino delgado, a los cidos biliares y al colesterol interrumpiendo la
circulacin enteroheptica. La excrecin fecal de cidos
biliares aumenta entre 3 y 15 veces y el pool heptico de colesterol se reduce, lo que estimula la sntesis de receptores
LDL y acelera el aclaramiento plasmtico de estas lipoprotenas.
La colestiramina y el colestipol se han empleado extensamente; se ha demostrado que, al reducir el LDL-colesterol,
tambin lo hace la morbimortalidad coronaria. Al no absorberse en el intestino, las resinas carecen de toxicidad sistmica. Sin embargo, provocan frecuentes intolerancias digestivas (estreimiento, flatulencia, nuseas) e interfieren en la
absorcin de algunos frmacos (cido flico, tiroxina, digoxina, warfarina y vitaminas liposolubles), que deben administrarse 2 h antes o despus de la toma de las resinas.
Las resinas estn indicadas en las hipercolesterolemias. El
tratamiento debe iniciarse a dosis bajas (4 g de colestiramina
o 5 g de colestipol, 2 veces al da), aumentndolas progresivamente si la tolerancia es buena; se recomienda su ingestin antes de las comidas principales. La dosis habitual es de
3-4 sobres por da (12-16 g de colestiramina o 15-20 g de colestipol), con lo que se logra un 25-30% de reduccin del
LDL-colesterol. Los niveles de HDL-colesterol y de triglicridos pueden aumentar discretamente.
El tratamiento combinado de resinas y otros hipolipemiantes (fibratos, estatinas y cido nicotnico) resulta muy eficaz
y permite reducir la dosis de la resina, mejorando la tolerancia.
Su asociacin a fibratos est indicada en la hiperlipemia
familiar combinada con fenotipo IIB y a estatinas en los heterocigotos con hipercolesterolemia familiar.
Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa (estatinas). Son el
grupo de hipolipemiantes (lovastatina, simvastatina y pravastatina) de introduccin ms reciente. Las estatinas son captadas por el hgado, donde actan inhibiendo competitivamente, de forma parcial y reversible, la HMG-CoA-reductasa,
enzima limitante de la sntesis del colesterol. De esta forma
reducen el contenido de colesterol en el hgado, activan la
sntesis de receptores LDL y aumentan el aclaramiento de las
LDL por su receptor, reduciendo la concentracin plasmtica de estas lipoprotenas. Tambin disminuyen algo la produccin heptica de VLDL, lo que explica su moderado efecto hipotrigliceridemiante, y contribuyen al descenso de las
LDL al faltar las partculas precursoras.
Las dosis recomendadas de lovastatina son 10-80 mg/da,
de simvastatina, y de pravastatina, 5-40 mg/da; la respuesta
teraputica es dependiente de la dosis. En lneas generales,
la colesterolemia disminuye en un 25-40% y el LDL-colesterol
en un 35-45%, lo que convierte a las estatinas en los hipocolesterolemiantes ms potentes. Los triglicridos pueden descender 10-20% y el HDL-colesterol se eleva un 5-10%. La asociacin de estatinas y resinas posee un efecto sinrgico y
permite alcanzar reducciones de LDL-colesterol an mayores, siendo una pauta especialmente til en los heterocigotos
con hipercolesterolemia familiar. Las estatinas son en general bien toleradas. Raras veces, las transaminasas hepticas
se elevan de forma discreta y transitoria, siendo recomendable la monitorizacin de estas enzimas a las 6 semanas de
iniciar el tratamiento, a los 3 meses y luego cada 6 meses; no
1925
es necesario interrumpir la medicacin, excepto si se triplican las cifras normales, hecho que ocurre en menos del 1%
de los casos. La elevacin es reversible al interrumpir la estatina y no se han descrito casos de hepatitis crnica. Pueden
observarse elevaciones leves y transitorias de la CPK; raras
veces (0,1% con la lovastatina) aparece una miopata, con
mialgias, debilidad muscular y elevacin de la CPK hasta 10
veces por encima de sus lmites normales. La asociacin a ciclosporina, gemfibrozilo, eritromicina o cido nicotnico eleva al 5% las probabilidades de aparicin de miopata, que
puede complicarse con rabdomilisis y necrosis tubular aguda. No es necesario monitorizar regularmente la CPK pero s
debe hacerse cuando aparecen dolores musculares.
El empleo de las estatinas en menores de 16 aos y en mujeres frtiles no es aconsejable mientras no se disponga de
ms datos sobre su seguridad a largo plazo.
cido nicotnico. A dosis farmacolgicas es un eficaz agente hipolipemiante, que reduce los niveles de VLDL y de LDL
y eleva los de HDL. En algunos estudios se ha demostrado
tambin reduccin de la Lp(a). Su empleo plantea problemas debido a que en dosis teraputicas (ms de 2 g/da)
pueden aparecer crisis de sofocacin, exantema, urticaria,
intolerancia digestiva, hiperuricemia, hiperglucemia, hepatitis colestsica y otras alteraciones. Es recomendable la monitorizacin de enzimas hepticas y de la uricemia. Un derivado del cido nicotnico, el acipimox (no disponible en
Espaa), mantiene la eficacia como hipolipemiante y causa

menos efectos indeseables.
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Glucogenosis y otras alteraciones del metabolismo

de los hidratos de carbono
P. Briones Godino y M.a L. Girs Blasco
Antes de describir las alteraciones del metabolismo de los
hidratos de carbono es necesario destacar su importancia y
la necesidad de que est estrechamente regulado. Por una
parte, la glucosa es el sustrato de la gluclisis, nica va para
obtener energa (ATP) en condiciones de anaerobiosis o en
ausencia de mitocondrias, como ocurre en los hemates.
Adems, la glucosa es la principal fuente energtica del cerebro, por lo que una disminucin de la glucosa disponible
puede daarlo significativamente. Esto justifica los complejos mecanismos de control que el hgado ha desarrollado
para mantener una glucemia constante.
La mayora de los hidratos de carbono de la dieta provienen del almidn, la sacarosa y la lactosa, que son hidrolizados a los monosacridos libres, glucosa, fructosa y galactosa,
en la pared intestinal. La galactosa y la fructosa son rpidamente metabolizadas por el hgado mediante su conversin
a glucosa. Este metabolismo no est sujeto a regulacin. La
glucosa es utilizada como fuente de energa por todos los tejidos. Sin embargo, el hgado slo emplea una mnima parte
de la glucosa para obtener energa, ya que para ello consume principalmente cidos grasos. Su funcin fundamental es
la conservacin de la concentracin plasmtica de glucosa.
Cuando sta aumenta, por ejemplo tras la ingestin, el hgado capta glucosa y la almacena en forma de glucgeno.
Cuando la glucemia disminuye, como ocurre en el ayuno, el
hgado libera glucosa a la sangre en beneficio del cerebro,
los hemates y otros tejidos. Esta glucosa proviene de la hidrlisis del glucgeno o de la gluconeognesis a partir de
precursores no hidratos de carbono (piruvato, lactato, glicerol y algunos aminocidos).
En este captulo se estudiarn los trastornos genticos que
afectan el metabolismo del glucgeno, de la galactosa y de
la fructosa.
1926
Trastornos del metabolismo

del glucgeno
Se incluyen bajo esta definicin los trastornos genticos
que afectan la va de formacin del glucgeno y las de su utilizacin.
El glucgeno es un polisacrido formado por molculas
de glucosa unidas entre s predominantemente por enlaces
-1,4 y en un 7-10% por enlaces -1,6. Estas uniones confieren a la molcula de glucgeno una estructura arbrea que
permite acumular millones de molculas de glucosa sin variacin de la presin osmtica. El contenido de glucgeno es
superior en el hgado que en el msculo (unos 70 mg/g de tejido y unos 15 mg/g de tejido, respectivamente). Sin embargo, este contenido flucta notablemente como consecuencia de la alimentacin y de los estmulos hormonales. En el
hgado, el glucgeno tiene como misin mantener la glucemia, y en el msculo, se utiliza para la obtencin de energa
(ATP) durante la contraccin muscular.
Las vas metablicas de sntesis y degradacin del glucgeno se esquematizan en la figura 15.41. La internalizacin
de la glucosa en los tejidos requiere su fosforilacin a glucosa-6-fosfato (G-6-P), mediante una hexocinasa que en el
hgado es especficamente una glucocinasa. La G-6-P se
convierte en glucosa-1-fosfato (G-1-P) mediante la fosfoglucomutasa. La G-1-P utilizando uridintrifosfato (UTP) y mediante
la pirofosforilasa de glucosiluridildifosfato se transforma en
uridindifosfato glucosa (UDPG). Seguidamente, a partir de
un polmero preexistente, se van aadiendo restos de glucosa a travs de enlaces -1,4 por accin de la glucgeno-sinte-
GLUCOGENOSIS Y OTRAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
-glucosidasa
Lisosoma
Glucgeno
Glucosa
()
Citosol
Glucgeno
Enzima ramificante
(IV)
Pi
(G) n+1
Glucgenosintetasa
(0)
(G)
Fosforilasa
(V, VI)
UDP-G
PPi
H20
Amilo -1, 6-glucosidasa
(III)
UTP
Galactosa
Glucosa-6-fosfato
Glucosa
Glucosa-6-fosfato
Glucosa-6-fosfato-fosfatasa
(Ia)
Retculo endoplsmico
Glicerol
Translocasa
Glucosa-6-fosfato
(Ib)
Glucosa
Fructosa-6-fosfato
Fosfofructocinasa
(VII)
Fructosa-1,6-fosfato
Fructosa
Fosfato de triosa
Fosfoenolpiruvato
Lactato
Piruvato
Alanina
Citosol
Mitocondria
Piruvato
Fig. 15.41. Glucogenosis y otras alteraciones del metabolismo de los hidratos de

carbono. Los nmeros romanos indican el
tipo de glucogenosis causado por la deficiencia de la enzima correspondiente.
tasa. Mediante la enzima ramificante -1,4-glucano ( -1,4glucano-6-glucosiltransferasa), que transfiere un oligosacrido con uniones -1,4 a una posicin -1,6, se completa la estructura normal del glucgeno.
La degradacin del glucgeno se lleva a cabo mediante dos
sistemas enzimticos: la fosforilasa y la enzima desramificante. La fosforilasa hidroliza los enlaces -1,4 liberando G-1-P.
Esta enzima se presenta en una forma activa a, fosforilada, y
una inactiva b. El paso de la forma b a la a requiere la participacin de la enzima fosforilasa-b-cinasa. La enzima desramificante es una protena bifuncional. Su actuacin incluye dos
pasos. En el primero transfiere tres restos de glucosa de una
cadena lateral en degradacin a una central (actividad de
transferasa de glucano), dejando un nico resto de glucosa
unido a la cadena central por un enlace -1,6. ste es hidrolizado en un segundo paso a glucosa libre (actividad -1,6amilasa).
Esta degradacin del glucgeno se traduce en la formacin de glucosa libre en un 8-10% y de G-1-P en un 90%. La G1-P es convertida en G-6-P por accin de la fosfoglucomutasa.
Para poder ser liberada al torrente sanguneo y de este modo
mantener la glucemia, la G-6-P debe ser desfosfatada a glucosa mediante la enzima glucosa-6-fosfatasa. En el msculo, la
G-1-P y la G-6-P entran en la gluclisis para la obtencin de
ATP durante la contraccin muscular.
La regulacin del metabolismo del glucgeno en el hgado se lleva a cabo a travs de la concentracin de glucosa
extracelular. Para mantener la glucemia, el hgado acta
Acil-CoA
Ciclo de Krebs
Sntesis de cidos grasos
como dador o captador de glucosa, dependiendo de los niveles extracelulares. Las enzimas clave para la regulacin
son la fosforilasa y la sintetasa. Hormonas como el glucagn
activan la glucogenlisis a travs de una serie de reacciones
en cascada que utilizan el AMPc para la activacin de la fosforilasa y la inhibicin de la sintetasa. Por su parte, la insulina activa la sntesis de glucgeno.
En el msculo no existe la regulacin del metabolismo del
glucgeno a travs de la glucosa. El calcio estimula la fosforilasa-b-cinasa, y es el mismo glucgeno el que acta inhibiendo la sntesis excesiva. Al igual que en el hgado, la insulina
favorece la sntesis de glucgeno.
Atendiendo a las manifestaciones clnicas, a los criterios
de diagnstico y a su tratamiento, los trastornos genticos
que afectan el metabolismo del glucgeno pueden dividirse
en dos categoras: las que tienen una fisiopatologa heptica
hipoglucmica y las musculares. Dentro del primer grupo estaran las glucogenosis tipos Ia, Ib, III, VI y VIa, y dentro del
segundo las glucogenosis tipos V, VII y los defectos de la gluclisis que no causan acumulacin de glucgeno. Sin embargo, existen entidades que presentan una fisiopatologa peculiar, como las glucogenosis tipos II y IV.
Si bien la nomenclatura ms difundida de las glucogenosis
es la de la numeracin romana, existen ciertas confusiones
por la asignacin de diferente numeracin para una misma
entidad. Por ello es recomendable nombrarlas utilizando el
defecto enzimtico. El uso de los nombres propios se mantiene por razones histricas (tabla 15.49).
1927
TABLA 15.49. Trastornos del metabolismo del glucgeno

Tipos
Ia
Sinnimos
Dficit enzimtico
Datos de laboratorio
rganos afectados
Enfermedad de Von Gierke Glucosa-6-fosfato-fosfatasa Hipoglucemia

Hgado
Acidemia lctica
Rin
Hiperuricemia
Intestinos
Hiperlipemia
glucgeno eritrocitario
Ib
Glucosa-6-fosfatotranslocasa
Ic
Fosfotranslocasa
Igual que en el tipo Ia

ms neutropenia
Sntomas clnicos
Hepatomegalia y nefromegalia
Retraso en el crecimiento
Igual que el tipo Ia Ms grave que el tipo Ia con

esplenomegalia e
infecciones recurrentes
Hepatomegalia
II
Enfermedad de Pompe
-glucosidasa lisosomal
III
Enfermedad de Cori
Amilo -1,6-glucosidasa
Hipoglucemia y acidemia Hgado
(enzima desramificante) lctica no tan grave
Msculo
como en el tipo I
Corazn
Oligosacariduria
Hepatosplenomegalia
Hipotona muscular
Miocardiopata
IV
Enfermedad de Andersen
-1,4-glucano-6
glucosiltransferasa
(enzima ramificante)
Hgado
Hepatosplenomegalia
Cirrosis heptica
Hipotona muscular
Enfermedad de McArdle
Fosforilasa muscular
Mioglobinuria
Msculo
esqueltico
Debilidad y calambres durante

el ejercicio muscular
Formas leves y graves
VI
Enfermedad de Hers
Fosforilasa heptica
Oligosacariduria
Hgado
Hepatomegalia
Fosforilasa-b-cinasa
heptica
Hipoglucemia durante
Hgado
el ayuno
VIa
Oligosacariduria
Todos
(corazn)
(muscular)
VII
0
Enfermedad de Tauri
Hemlisis
Hiperuricemia
Glucgeno-sintetasa
Acidemia lctica
Hipoglucemia en ayunas
En conjunto, la prevalencia de las glucogenosis es de

1:20.000-1:25.000, siendo los tipos I, II, III y IV los ms frecuentes. Todas ellas se transmiten de forma autosmica recesiva,
con excepcin de la deficiencia de fosforilasa-b-cinasa que
est ligada al cromosoma X.
Glucogenosis tipo Ia o enfermedad

de Von Gierke
Esta entidad se debe a la deficiencia de la enzima glucosa6-fosfato-fosfatasa, que conduce a la incapacidad para la obtencin de glucosa a travs de la glucogenlisis y la gluconeognesis.
Este trastorno se manifiesta ya en el primer ao de vida por
hipoglucemia sintomtica, hepatomegalia, nefromegalia, facies redondeada e hipotrofia muscular. Las hipoglucemias,
ms o menos graves, se acompaan de acidosis lctica e hiperlipemia, que incluye tanto la elevacin de los triglicridos
como del colesterol. Esta hiperlipemia puede producir xantomas eruptivos y cambios retinianos tpicos. La hepatomegalia y la nefromegalia son importantes, en tanto que la
esplenomegalia es discreta. La hiperuricemia, como consecuencia del aumento del metabolismo de las purinas y de la
1928
Msculo
Hepatomegalia
Retraso en el crecimiento
Formas autosmicas recesivas
y ligadas al cromosoma X
Cardiopata
Hepatosplenomegalia
Hipotona muscular
Msculo
esqueltico
Intolerancia al ejercicio
e insuficiencia respiratoria
Corazn
Fosfofructocinasa
Cardiomegalia
Hepatomegalia
Hipotona muscular
Formas infantiles, juveniles
y adultas
Hepatomegalia
insuficiencia renal, adquiere gran importancia en los individuos afectos a partir de la adolescencia. Suelen desarrollarse
adenomas hepticos, que en algunos casos pueden malignizarse. Aparecen anemia moderada, debido a hemorragias frecuentes, y ditesis hemorragpara, a causa de trastornos de la
funcin plaquetaria. Son frecuentes las diarreas por la malabsorcin intestinal de la glucosa y osteoporosis por las acidemias crnicas y la insuficiencia renal que presentan estos pacientes. El diagnstico definitivo se lleva a cabo mediante
valoracin de la glucosa-6-fosfato-fosfatasa en el hgado y la
demostracin de los agregados de glucgeno en el citoplasma de los hepatocitos. En los pacientes en los que la hipoglucemia y la acidosis lctica no son tan patentes, puede efectuarse la prueba del glucagn en ayunas, que consiste en
determinar el incremento de los niveles de lactato superiores
a 2,4 mmol/L frente a una respuesta normal de glucosa.
El tratamiento se basa en evitar las hipoglucemias y la acidosis lctica mediante una alimentacin frecuente durante
el da y continua por sonda nasogstrica durante la noche. El
rgimen debe incluir un 60% de hidratos de carbono que no
contengan galactosa o fructosa. Es apropiado el empleo de
harina de maz crudo como base diettica. Dado que con la
edad los niveles de cido rico tienden a ser muy elevados,
deben controlarse con alopurinol (inhibidor de la xantinaoxidasa). Sin embargo, no est claro si con este rgimen se
evita el riesgo de la degeneracin maligna del hgado, as

como el de aterosclerosis consecuente a la hiperlipemia. En
algunos casos se han practicado anastomosis portocava, aunque no siempre con xito. El trasplante heptico debe considerarse tras el fracaso de las otras posibilidades teraputicas
y para evitar las complicaciones, como la aparicin de adenomas y su malignizacin. No es posible en la actualidad el
diagnstico prenatal.
Glucogenosis tipo Ib o deficiencia

de la actividad translocasa microsomal
La funcin de esta enzima es el transporte de la G-6-P dentro del retculo endoplsmico, para su posterior hidrlisis por
la glucosa-6-fosfato-fosfatasa. Los individuos que padecen
esta enfermedad presentan una clnica similar a la del tipo
Ia, algo ms grave y con dos rasgos tpicos, la neutropenia y
las infecciones recurrentes. Las pruebas de laboratorio,
como las de tolerancia, son las mismas que se utilizan para
el tipo Ia. En estos pacientes se observa una actividad normal
glucosa-6-fosfato-fosfatasa en hgado congelado o en presencia de detergentes (debido a la rotura de membranas, que liberan las enzimas particuladas). La actividad es nula cuando
se mide en tejido fresco. Se puede determinar el transporte
de la glucosa en los neutrfilos polimorfonucleares. El tratamiento es el mismo que para la Ia. Tampoco es posible el
diagnstico prenatal.
Glucogenosis tipo II o enfermedad de Pompe

Esta glucogenosis se debe a la deficiencia de la enzima
-glucosidasa, encargada de la degradacin del glucgeno
intralisosomal. A diferencia de las otras glucogenosis, no provoca las anomalas tpicas del metabolismo intermediario.
Hay tres formas de presentacin: infantil, juvenil y adulta. La
primera se caracteriza por hipotona con debilidad muscular, cardiomegalia y hepatomegalia. Las enzimas musculares
estn aumentadas. Estos pacientes suelen fallecer al ao de
vida por insuficiencia cardaca. La forma juvenil cursa con
distrofia muscular de carcter progresivo y anomalas en la
marcha. La visceromegalia es variable. La evolucin es lenta
hasta la muerte por descompensacin cardiorrespiratoria. La
forma adulta se manifiesta en la segunda o la tercera dcadas slo con miopata. El diagnstico definitivo se efecta
mediante la valoracin de la -glucosidasa en fibroblastos
y la acumulacin intralisosomal de glucgeno en hgado y
msculo. Estos pacientes presentan adems una oligosacariduria tpica. No existe tratamiento. Es posible el diagnstico
prenatal mediante la valoracin enzimtica en vellosidades
corinicas y amniocitos.
Glucogenosis tipo III o enfermedad de Cori

Esta entidad se debe a la deficiencia de la enzima desramificante, amilo--1,6-glucosidasa. Clnicamente estos pacientes pueden presentar hipoglucemias a partir del primer
ao de vida, junto con una clnica muy similar a la del tipo Ia
pero ms leve. Sin embargo, se diferencia de esta ltima por
la presencia de esplenomegalia y porque sta disminuye,
al igual que la hepatomegalia, con la edad. Hay diferentes
formas fenotpicas. En general evolucionan con la edad a
miopata muscular, que puede causar incapacidad en los
adultos. Alrededor del 80% de los pacientes presentan hipoglucemia en ayunas, con elevacin de colesterol y triglicridos mucho ms atenuada que en el tipo Ia; nunca se detecta
hiperuricemia. Despus de la administracin de adrenalina o
glucagn en ayunas, la respuesta de la glucosa es anormal,
aunque puede ser normal si se realiza la prueba posprandial.
No hay aumento de cido lctico, pero la cetosis es manifiesta. El diagnstico se basa en la demostracin de la acumula-
cin de glucgeno, de la deficiencia de amilo alfa-1,6-glucosidasa en hemates y de la presencia de oligosacridos ricos

en glucosa en la orina. Sin embargo, dada la gran variabilidad fenotpica, en los pacientes que presentan manifestaciones clnicas muy sugerentes y normalidad enzimtica en los
hemates se recomienda la investigacin de la actividad enzimtica en otros tejidos (fibroblastos, hgado y msculo). El
tratamiento es el mismo que para la glucogenosis tipo I, pero
dado que las hipoglucemias no son tan intensas, slo en los
casos ms graves se requiere la alimentacin nocturna nasogstrica. En la mayora de los casos es suficiente una comida
nocturna. Se puede aadir galactosa y fructosa y tambin
protenas, siempre que el 40-50% del aporte calrico total
proceda de los hidratos de carbono.
Glucogenosis tipo IV, enfermedad

de Andersen o amilopectinosis
Esta glucogenosis est causada por la deficiencia de la enzima ramificante amilo -1,4-1,6-glucotransferasa. Clnicamente estos pacientes presentan, en el perodo de lactancia,
hepatosplenomegalia progresiva, hipotona muy intensa y
atrofia muscular, con desarrollo consiguiente de cirrosis heptica a causa de la acumulacin de glucgeno de estructura anormal, sin ramificaciones. Los pacientes fallecen en el
segundo ao de vida por insuficiencia heptica y cardiopata. Presentan una hepatopata grave, sin hipoglucemias y
con unos niveles de glucgeno dentro de la normalidad. El
diagnstico se basa en la demostracin del dficit enzimtico en fibroblastos y hemates y en la acumulacin de glucgeno de estructura anmala en tejidos. El nico tratamiento
paliativo es, al parecer, el trasplante heptico (efectuado en
un solo paciente pero con resultados muy alentadores). El
diagnstico prenatal es posible utilizando tanto amniocitos
como vellosidades corinicas cultivadas.
Glucogenosis tipo V o enfermedad de McArdle

Est causada por la deficiencia de la enzima fosforilasa
muscular. Clnicamente estos pacientes presentan intolerancia al ejercicio, asociada a mialgias y debilidad muscular,
que desaparece en el reposo. En la mitad de los casos se producen mioglobinuria e insuficiencia renal. La edad de aparicin ms frecuente es la infancia. Sin embargo, existe una
gran variabilidad fenotpica, que comprende desde una miopata infantil fatal hasta una miopata moderada de aparicin
en la cuarta o la quinta dcadas. El diagnstico definitivo
se establece mediante la determinacin de fosforilasa en
msculo obtenido por biopsia.
Glucogenosis tipo VI o enfermedad de Hers

En este grupo se incluyen los pacientes que presentan dficit de la actividad fosforilasa no muscular. Esta enzima se
presenta en dos formas: una inactiva, b, que se transforma en
activa, a, por fosforilacin de un resto de serina, catalizado
por la enzima fosforilasa-b-cinasa. La fosforilasa-b-cinasa es
una protena heteropolimrica formada por cuatro subunidades diferentes (, , y ) codificadas por genes diferentes.
La subunidad est codificada en el cromosoma X. La subunidad es una calmodulina que permite que la fosforilasacinasa sea regulada a travs del calcio. La actividad cataltica
se sita en la subunidad , que confiere adems especificidad tisular. Las subunidades y son las que regulan la actividad cataltica en funcin del grado de fosforilacin. Por lo
tanto, el dficit de fosforilasa puede estar causado tanto por
una alteracin de la fosforilasa per se como por una mutacin en los genes que codifican cada una de las cuatro subunidades de la fosforilasa-b-cinasa. As pues, dentro de este
grupo se incluyen: a) dficit de fosforilasa heptica, de he1929
rencia autosmica recesiva; b) dficit de fosforilasa-b-cinasa

heptica, ligada al cromosoma X o autosmica recesiva, y
c) dficit de la fosforilasa-b-cinasa heptica y muscular de
herencia autosmica recesiva.
Aunque clnicamente existe una gran variabilidad fenotpica, las manifestaciones ms frecuentes son la hepatomegalia,
el retraso motor y del crecimiento y la hiperlipemia. Algunos
pacientes presentan hipoglucemia cetsica en ayunas. En
ciertos pacientes la prueba de la galactosa se halla alterada,
con aumento del cido lctico, mientras que en otros es normal. La prueba de estimulacin del glucagn es muy variable
y poco informativa. Se han descrito algunos pacientes con dficit slo de la fosforilasa-cinasa muscular y con una presentacin clnica variable desde una miopata grave en la infancia
hasta una intolerancia al ejercicio en un paciente adulto. Se
han descrito 2 pacientes que presentaron un dficit de fosforilasa-cinasa exclusivamente en el miocardio, de curso mortal.
El diagnstico de la deficiencia de fosforilasa heptica
puede realizarse en hemates, aunque stos no siempre reflejan la actividad heptica, como consecuencia de las numerosas isoenzimas de este tipo celular. El diagnstico diferencial
con las glucogenosis tipos I y III se basa en la sintomatologa,
mucho ms benigna, que en ocasiones ni siquiera justifica la
biopsia heptica. En los dficit de fosforilasa-b-cinasa ligados
al cromosoma X, la demostracin del estado homocigoto o
heterocitogo puede establecerse por la medicin enzimtica
en hemates. Para la forma autosmica recesiva, mucho ms
grave, es necesaria la valoracin de la enzima en tejido heptico. En las formas musculares, tanto de msculo esqueltico
como de miocardio, es necesario remitirse a dichos tejidos.
En las formas hepticas se ha detectado la presencia de oligosacridos ricos en glucosa. En la mayora de los casos no
se requiere una terapia especial.
Glucogenosis tipo VII o enfermedad de Tauri

Se debe a la deficiencia de la enzima fosfofructocinasa,
cuya funcin es fosforilar la fructosa-6-fosfato a fructosa-1,6difosfato (fig. 15.41). Por lo tanto, un bloqueo de este paso
determina la incapacidad para la obtencin de energa a partir de la glucosa libre o del glucgeno. La enzima es un tetrmero, que en el msculo est formado por un nico tipo de
subunidades. En los hemates se expresan dos subunidades
diferentes, la del msculo y la heptica. Los pacientes afectos de esta deficiencia presentan una miopata muscular con
intolerancia al ejercicio acompaado de calambres, mioglobinuria e hiperuricemia. Estos dos ltimos sntomas son menos acusados que en la glucogenosis tipo V, entidad clnicamente muy similar. Se diferencia, adems, de esta ltima
porque los pacientes presentan anemia hemoltica (como
consecuencia del dficit parcial de la fosfofructocinasa eritrocitaria). El diagnstico se basa en la demostracin del dficit enzimtico en el msculo y el dficit parcial en los hemates. Aunque la acumulacin de glucgeno es moderada,
ste presenta una estructura lineal parecida a la que se detecta en la glucogenosis tipo IV. Esto se debe al incremento
de la G-6-P que se produce como consecuencia del bloqueo.
Este incremento activa la glucgeno-sintetasa, lo que ocasiona un desequilibrio de la relacin entre la actividad de esta
ltima enzima y la ramificante. Estos pacientes no requieren
una terapia especfica, pero es recomendable, a diferencia
de las otras glucogenosis, no tomar hidratos de carbono antes del ejercicio, ya que provocan una disminucin de los
cidos grasos libres y cuerpos cetnicos, nica fuente alternativa del msculo en estos pacientes.
Glucogenosis tipo 0 o deficiencia

de glucgeno-sintetasa
Los pacientes con este trastorno presentan hipoglucemias
e hipercetosis en ayunas e hiperlacticoacidemias pospran1930
diales. El hgado est ligeramente aumentado de tamao

y las manifestaciones clnicas son similares a las de las hipoglucemias cetsicas. La prueba del glucagn es anormal,
con obtencin de una curva plana de glucosa. La prueba de
las hexosas produce un aumento de lactato. Al igual que la
glucogenosis tipo III, el dficit se demuestra en el hgado
y en los hemates. El tratamiento consiste en comidas frecuentes ricas en protenas para prevenir la hipoglucemia y la
cetosis.
Otros defectos en la gluclisis que no causan

acumulacin de glucgeno
Se han descrito casos aislados con dficit de fosfoglicerato-cinasa, fosfoglicerato-mutasa o lctico-deshidrogenasa
muscular. Estos pacientes presentan un cuadro clnico similar al de aquellos con glucogenosis tipo V.

de la galactosa
Se conocen tres trastornos del metabolismo de la galactosa que producen galactosemia: las deficiencias de galactocinasa, galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa y uridindifosfogalactosa-4-epimerasa. Estas tres entidades son de herencia
autosmica recesiva y causan algn tipo de sndrome txico.
Por ello, es esencial establecer un diagnstico y un tratamiento rpidos.
La fuente ms importante de galactosa en la dieta es el disacrido lactosa, principal azcar de la leche. La hidrlisis
de la lactosa por la lactasa intestinal la desdobla en sus dos
componentes, glucosa y galactosa. La galactosa es metabolizada en el hgado mediante una serie de reacciones enzimticas que tienen como objetivo su isomerizacin a glucosa,
para su posterior utilizacin. El metabolismo de la galactosa
y sus trastornos tienen particular importancia en el recin nacido, cuya nutricin est basada en la ingesta de leche.
La primera reaccin es la fosforilacin de la galactosa por
la galactocinasa. El gen para esta enzima se localiza en la
zona q21-22 del cromosoma 17:
Galactosa + ATP Galactocinasa Galactosa-1-fosfato + ADP
El segundo paso es catalizado por la galactosa-1-fosfatouridiltransferasa (gal-PUT), cuyo gen est localizado en la
zona 9p13:
Galactosa-1-fosfato + UDP-glucosa Gal-1-PUT
UPD Galactosa + Glucosa-1-fosfato
Finalmente, la conversin de UDP-galactosa en UDP-glucosa es llevada a cabo por accin de una epimerasa cuyo locus
se sita en 1pter-p32:
UDP-galactosa UDP-galactosa-4-epimerasa UDP-glucosa
Esta reaccin, aparte de su intervencin en el metabolismo de la galactosa, tiene un amplio significado biolgico en
las situaciones en las que slo se dispone de glucosa y requirindose galactosa como constituyente de polisacridos
complejos.
Cuando el metabolismo de la galactosa est interrumpido
por deficiencia de alguna de sus enzimas, se acumulan los
sustratos precedentes no metabolizados. En todos los casos
hay acumulacin de galactosa, que es demostrable en sangre (galactosemia) y orina (galactosuria). La galactosa acumulada puede reducirse mediante la aldosa-reductasa. El galactitol as formado no se metaboliza ulteriormente, sino que
se acumula en algunos tejidos o es excretado por el rin. La

aldosa-reductasa es particularmente abundante en el cristalino, donde el galactitol formado se acumula causando cataratas por efecto del aumento de la presin osmtica. Tambin,
aunque en menor proporcin, la galactosa puede ser oxidada a galactonato. La presencia de galactitol y galactonato
puede demostrarse en plasma, orina o tejidos de los pacientes galactosmicos.
En las deficiencias de transferasa y epimerasa se acumula
adems galactosa-1-fosfato, que es demostrable en hemates y
otros tejidos de los pacientes afectos. Este compuesto se ha
relacionado con la afectacin sistmica y neurolgica que caracteriza estas enfermedades, aunque la causa bioqumica de
su toxicidad no est an totalmente aclarada. En los dos casos descritos de deficiencia de epimerasa generalizada haba
tambin una elevacin de UDP-galactosa en los hemates.
El cuadro clnico de las galactosemias es el resultante de
la toxicidad de la galactosa o sus derivados. En la deficiencia
de galactocinasa es ms leve y suele limitarse al desarrollo de cataratas. En las deficiencias de transferasa y epimerasa aparece un cuadro agudo caracterizado por rechazo del
alimento, vmitos, diarreas, fallo de crecimiento, ictericia,
hepatopata, retraso mental y cataratas.
En algunos pases se llevan a cabo programas de deteccin precoz de galactosemia en recin nacidos. Sin embargo, en la mayora de los casos, cuando se detecta un caso
positivo, el nio afecto ha sido ya ingresado en el hospital,
normalmente a causa de su ictericia.
Ante un paciente con un cuadro clnico sugestivo de galactosemia y que consume una dieta lctea, el primer dato
diagnstico es la presencia de cuerpos reductores en orina.
El diagnstico se basa en la demostracin de los metabolitos
acumulados y del dficit enzimtico en hemates, aunque
tambin puede determinarse en fibroblastos cultivados. Es
importante tener en cuenta que si se han realizado transfusiones sanguneas, las determinaciones deben posponerse
3-4 meses.
El tratamiento se basa, en todos los casos, en la restriccin
de la galactosa de la dieta. En la deficiencia de transferasa
ha de ser total, mientras que en la de epimerasa debe ser parcial. En los cuadros agudos, los sntomas desaparecen con
rapidez tan pronto se ha instaurado la alimentacin sin galactosa.
Deficiencia de galactocinasa
La galactocinasa es la enzima responsable de la fosforilacin de la galactosa. En los individuos afectos, las cataratas
son normalmente la nica alteracin, aunque en algn caso
se han descrito trastornos neurolgicos cuya relacin con la
enfermedad no ha sido totalmente aclarada.
La deteccin de los pacientes suele realizarse en el curso
de proyectos masivos de diagnstico precoz de galactosemia. Su prevalencia se ha calculado en 1/40.000 recin nacidos. Esta deficiencia debera investigarse en todos los individuos con cataratas nucleares. El primer paso consiste en
demostrar el aumento de galactosa y galactitol en sangre y
orina tras la ingestin de leche o la prueba de sobrecarga de
galactosa. La confirmacin del defecto enzimtico se realiza
normalmente en sangre total, aunque tambin puede efectuarse en lisado de hemates o fibroblastos cultivados. Los individuos heterocigotos tienen una actividad intermedia.
La eliminacin de la leche de la dieta parece ser suficiente
para evitar el desarrollo de cataratas, de modo que pueden
tolerarse otras fuentes menores de galactosa, como legumbres, verduras, derivados lcteos, productos farmacuticos
con galactosa como excipiente, etc.
Se ha postulado una predisposicin de los heterocigotos a
desarrollar cataratas precoces. La cuestin no est todava
bien aclarada, pero, aun sin apoyo cientfico comprobado,
parece aconsejable para los heterocigotos restringir la ingesta de leche.
Deficiencia de galactosa-1fosfatouridiltransferasa o galactosemia clsica

Este sndrome fue descrito en 1935. Las estimaciones de su
incidencia son muy variables, pero la prevalencia media es
de 1/62.000.
La enfermedad se manifiesta durante la lactancia, a partir
del cuarto o quinto da de vida, por ictericia, rechazo del alimento, letargia, hepatomegalia, edema y ascitis, que suelen
llevar a la muerte por insuficiencia heptica y renal y sepsis
(normalmente por Escherichia coli). Es importante suspender
la administracin de leche tan pronto se sospeche el diagnstico de galactosemia. ste se basa en la demostracin de
galactosa y galactitol en plasma u orina y de galactosa-1-fosfato en hemates. El defecto enzimtico se confirma en los
glbulos rojos, aunque tambin puede estudiarse en fibroblastos. Es posible el diagnstico de portadores.
El diagnstico se complica por la frecuencia de polimorfismos para el gen, muchos de los cuales originan deficiencias
parciales. Pueden investigarse por electroforesis. Entre ellos
es particularmente frecuente la variante Duarte, que tiene
una actividad del 50%. Es importante evaluar la trascendencia clnica de estas variantes y, especialmente, de los heterocigotos compuestos Duarte/galactosemia. Esta es una entidad relativamente frecuente (1/3.000-4.000) y, por lo general,
benigna, pero la conveniencia del tratamiento debe juzgarse
en cada paso tras la investigacin de los distintos parmetros
bioqumicos implicados (galactosa, galactosa-1-fosfato, actividad transferasa, prueba de funcin heptica y renal, etc.) y
la observacin del paciente.
El estudio de las mutaciones responsables de la galactosemia y sus polimorfismos puede realizarse actualmente en el
plano molecular.
En los pacientes que logran sobrevivir sin diagnstico y en
aquellos en los que el tratamiento diettico no es adecuado,
la galactosemia continuada conduce a ceguera, cirrosis heptica y retraso mental.
El tratamiento consiste en la eliminacin de la galactosa
de la dieta de por vida. El cumplimiento debe controlarse de
forma rigurosa. Para ello es aconsejable valorar la galactosa-1-fosfato y el galactitol. Estos metabolitos, aunque disminuyen notablemente con la dieta, nunca se normalizan y
conviene que su concentracin se mantenga lo ms baja posible.
Una vez instaurado el tratamiento, los sntomas desaparecen. En muchos de los casos las cataratas revierten. Sin embargo, estudios de pacientes galactosmicos tratados muestran que, en cierto nmero de casos, la dieta exenta de
galactosa no es capaz de prevenir totalmente el dao neurolgico y que la mayora de las mujeres afectas presentan fallo
ovrico. Esta falta de total eficacia del tratamiento se ha relacionado con varios factores: con el posible efecto in utero,
con la toxicidad de la galactosa-1-fosfato que no logra eliminarse por completo y con el efecto de la propia restriccin
de galactosa. Aunque se aconseja la restriccin materna de
lactosa durante el embarazo para evitar el dao prenatal, su
efectividad no est bien establecida.
El diagnstico prenatal es posible valorando el galactitol
en lquido amnitico o la actividad transferasa en vellosidades corinicas o amniocitos cultivados.
Deficiencia de uridindifosfogalactosa-4epimerasa
Se han descrito 2 casos de deficiencia generalizada de epimerasa. El cuadro clnico es totalmente similar al de la galactosemia clsica e incluye la hipotona como un rasgo caracterstico.
El diagnstico se sospecha por el hallazgo de galactosemia,
acumulacin de galactosa-1-fosfato y la actividad transferasa
1931
normal. La confirmacin del defecto enzimtico se realiza en

lisado de hemates. La labilidad de esta enzima, incluso congelada, exige utilizar una muestra de sangre recin extrada (13 das). Los heterocigotos muestran actividad intermedia.
El tratamiento es complicado pues tiene que conseguirse
una restriccin de galactosa equilibrada para limitar la formacin de galactosa-1-fosfato y, a la vez, suministrar las molculas de galactosa necesarias para la sntesis de sus derivados. Esto es as, ya que los pacientes con deficiencia de
actividad epimerasa son incapaces de sintetizar galactosa a
partir de glucosa, por lo que la galactosa resulta indispensable en su dieta. Los 2 pacientes descritos muestran deficiencias en el desarrollo psicomotor.
Existe un tipo de deficiencia de epimerasa limitada a los
hemates que cursa sin manifestaciones clnicas. Este hecho
fue descrito por primera vez en 1971 y los casos se descubren en programas de deteccin precoz de galactosemia.

de la fructosa
Se conocen tres trastornos del metabolismo de la fructosa.
La fructosuria esencial, la intolerancia hereditaria a la fructosa y el dficit de fructosa-1,6-difosfatasa. Los dos primeros
ataen al metabolismo de la fructosa per se, es decir, a su
conversin en metabolitos utilizables por la gluclisis o la
gluconeognesis. La deficiencia de fructosa-1,6-difosfatasa
afecta un paso clave de la gluconeognesis. En relacin con
ellos est la deficiencia de sorbitol-deshidrogenasa, enzima
que genera fructosa a partir de sorbitol. Este dficit puede ser
responsable del desarrollo de cataratas.
La fructosa de la dieta proviene normalmente de la hidrlisis de la sacarosa o del sorbitol. Es metabolizada en su mayor
parte en el hgado, siguiendo los siguientes pasos:
Fructosa Fructocinasa Fructosa-1-fosfato
Fructosa-1-fosfato-aldolasa Gliceraldehdo +
+ Dihidroxiacetonafosfato
Estos dos metabolitos se incorporan a la gluclisis o la gluconeognesis mediante su conversin a gliceraldehdo-3-fosfato.
Deficiencia de fructocinasa o fructosuria

esencial
La deficiencia de actividad fructocinasa en hgado, rin y
mucosa intestinal determina una incapacidad para metabolizar la fructosa de la ingesta. La fructosa se detecta en plasma
(fructosemia) y orina (fructosuria), pero los individuos afectos son totalmente asintomticos. La herencia es autosmica
recesiva.
Deficiencia de fructosa-1-fosfato-aldolasa
o intolerancia hereditaria a la fructosa
Esta deficiencia, de herencia autosmica recesiva, lleva a
la acumulacin de fructosa-1-fosfato.
Los sntomas aparecen slo tras la ingesta de sacarosa
o fructosa. Pueden aparecer precozmente, de forma grave, o
ser ms tardos y leves. Los hallazgos clnicos incluyen vmitos, diarreas, rechazo del alimento, fallo del crecimiento, alteraciones hepticas, hemorragias, ictericia, edema, ascitis,
tubulopata proximal renal. Es caracterstica, aunque no
constante, la hipoglucemia posprandial.
El diagnstico suele requerir una historia clnica detallada,
con exclusin de galactosemia o tirosinemia como hiptesis
1932
diagnsticas alternativas. La presencia de fructosa en la orina

y la respuesta de hipoglucemia a la prueba de la tolerancia a
la fructosa apoyan el diagnstico, cuya confirmacin requiere la medida de la actividad fructoaldolasa en tejido heptico.
No se sabe si la patogenia de la enfermedad reside en el
efecto txico de la fructosa-1-fosfato o en la falta concomitante de ATP, por secuestro del fsforo inorgnico.
El tratamiento indicado es la exclusin de la fructosa de la
dieta y su control estricto hasta los 5-6 aos. Despus los pacientes se autocontrolan, pues desarrollan aversin a los alimentos que contienen fructosa como los dulces. El pronstico es excelente en la mayora de los casos. Los sntomas
desaparecen en pocos das, excepto la hepatomegalia que
persiste varios aos. La ausencia de caries dentaria en los pacientes es una buena prueba del cumplimiento de la dieta.
Deficiencia de fructosa-1,6-difosfatasa
Esta enzima es clave en la gluconeognesis, pues posibilita el paso de fructosa-1,6-difosfato a fructosa-6-fosfato. El paso
inverso es catabolizado por la fosfofructocinasa, una enzima
irreversible. Se asocia a las alteraciones del metabolismo de
la fructosa porque los pacientes, como en otros bloqueos
de la gluconeognesis, presentan intolerancia a la fructosa.
Los sntomas pueden aparecer en el perodo neonatal o en
la primera infancia. El cuadro clnico se caracteriza por episodios de hiperventilacin, apneas, hipoglucemia, cetosis y
acidosis lctica. Puede ser letal en el recin nacido. En otros
casos las manifestaciones son ms tardas, despus de los
6 meses y normalmente son desencadenadas por condiciones de ayuno, infecciones febriles o ingesta de fructosa.
El diagnstico se basa en pruebas funcionales de falta de
respuesta al glucagn en ayunas. El defecto de actividad enzimtica debe investigarse en tejido heptico.
El tratamiento debe ser sintomtico en los episodios agudos. Debe seguirse una dieta rica en hidratos de carbono
con restriccin de fructosa y reduccin de grasas y protenas.
Si logran superarse los episodios neonatales, el pronstico
es bueno. Con tratamiento, el desarrollo es normal y la tolerancia al ayuno mejora con la edad. El diagnstico prenatal
no es posible.
Otras alteraciones del metabolismo

de los hidratos de carbono
Deficiencia de L-xilulosa-reductasa o pentosuria
esencial
Esta deficiencia, que se hereda de forma autosmica recesiva, imposibilita el metabolismo de la xilulosa, una pentosa
que en tal caso se excreta en grandes cantidades. Esta entidad es totalmente benigna y parece restringida a los judos
askenazis.
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Diabetes mellitus
D. Figuerola y E. Reynals
Historia
La primera mencin histrica de la enfermedad es la del papiro de EBERS (1550 a de C), aunque el trmino diabetes se
atribuye a DEMETRIUS DE APAMAIA (siglo II a de C). La palabra
deriva del griego diabeinen (que significa algo as como pasar a travs). La primera descripcin exhaustiva de los sntomas corresponde a ARETAEUS DE CAPADOCIA (81-131 a de C):
misteriosa... rara enfermedad en humanos... en la cual las
carnes se funden por la orina... los pacientes no paran de beber... su vida es corta y dolorosa... padecen nuseas, inquietud y sed ardiente y no tardan mucho tiempo en expirar. GALENO consideraba la diabetes como una enfermedad renal,
idea que generalmente perdur hasta hace pocos centenares
de aos. La medicina rabe dio notable importancia a la diabetes: AVICENA (980-1037) introdujo el conocimiento de algunas complicaciones como la gangrena, ABS AL-LATF AL-BAGDADI public un autntico tratado de teraputica, recogiendo
entre otras recomendaciones de RHAZES (850-930) en el sentido de la necesidad de ejercicio fsico, incluida la actividad
sexual. PARACELSO (1493-1541) destac el carcter sistmico
de la enfermedad e inici el estudio de la qumica de la orina de los diabticos. No obstante, no fue hasta 1674 en que
THOMAS WILLIS (1621-1675) describi esta orina como si estuviera impregnada de miel o de azcar, propiedad que en
aquel tiempo slo pudo comprobar mediante su propio paladar. La comprobacin qumica de que la orina contena azcar se debe a DOBSON (1745-1784) en 1776; este hallazgo permiti plantear el tratamiento diettico de la enfermedad con
carcter cientfico. La glucosa en sangre fue determinada por
primera vez en 1859 por CLAUDE BERNARD (1813-1878), quien
con su famosa piqre diabtique mostr la conexin entre el
SNC y la diabetes. En 1869, LANGERHANS (1847-1888) describi
los islotes pancreticos que posteriormente recibieron su
nombre.
En 1889, MINKOWSKY (1858-1931) consigui producir la diabetes experimental en perros mediante la pancreatectoma
total. Su experimento demostraba que el pncreas era capaz
de producir una sustancia cuya carencia era responsable de
la diabetes. La hipottica sustancia, inicialmente denominada isletina, no pudo ser aislada hasta 1921 por FREDERICK BANTING (1891-1941) y CHARLES BEST (1899-1978) en Toronto y utilizada en clnica humana en el inicio de 1922.
Definicin
La diabetes mellitus no es una afeccin nica, sino un sndrome dentro del cual deben individualizarse diferentes entidades nosolgicas. El nexo comn de todas ellas es la hiperglucemia y sus consecuencias, es decir, las complicaciones
especficas, las cuales son comunes a todas las formas de
diabetes. La diabetes es un trastorno crnico de base gentica caracterizado por tres tipos de manifestaciones: a) un sndrome metablico consistente en hiperglucemia, glucosuria,
polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lpidos y de las protenas como consecuencia de
un dficit absoluto o relativo en la accin de la insulina;
b) un sndrome vascular que puede ser macroangioptico y
microangioptico, y que afecta todos los rganos pero especialmente el corazn, la circulacin cerebral y perifrica, los
riones y la retina, y c) un sndrome neuroptico que puede
ser a su vez autnomo y perifrico.
Tipos de diabetes
A medida que han ido progresando los conocimientos sobre
los factores etiolgicos de la enfermedad, la lista de las distintas diabetes se ha ido ampliando, como ms adelante se
analizar. No obstante, y dejando aparte a las diabetes secundarias, en la prctica clnica se diferencia siempre dos tipos: la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), que se
caracteriza por aparecer en general antes de los 30 aos, tener un inicio relativamente brusco, tender a la cetosis y precisar rpidamente insulina, y la diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID), que suele afectar a personas obesas y
mayores de 40 aos; su presentacin es a menudo solapada
y puede controlarse slo con dieta largo tiempo, no requiriendo en general insulina.
Los rasgos diferenciales mencionados no siempre se cumplen, de modo que con cierta frecuencia se observan casos
de DMID que comienzan despus de los 40 aos o formas de
DMNID en personas relativamente jvenes. Las diferencias
entre ambos tipos no son una cuestin de grado en el dficit
insular, sino que existe una autntica heterogeneidad patogentica. La diabetes espontnea, pues, se manifiesta por
una diversidad de rasgos clnicos y adems es la consecuencia de distintos factores etiolgicos. Sin embargo, las complicaciones especficas ocurren con gran frecuencia en ambos
tipos de diabetes. Las diferencias clnicas, epidemiolgicas y
etiolgicas de ambas formas de diabetes espontnea se tratarn en detalle ms adelante y se resumen en la tabla 15.50.
Epidemiologa
La diabetes mellitus es una de las enfermedades ms frecuentes en clnica humana. Actualmente se estima que su
prevalencia (nmero de casos en la totalidad de la poblacin) en EE.UU. y la mayora de los pases europeos es de alrededor del 5%, aunque existen notables diferencias entre
determinadas zonas geogrficas y, sobre todo, entre individuos de ciertos grupos tnicos.
Epidemiologa de la DMNID
En trminos generales, puede decirse que su prevalencia no
ha dejado de aumentar en las ltimas dcadas como consecuencia de una serie de factores, entre los que deben men1933
TABLA 15.50. Caractersticas diferenciales entre la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y la no insulinodependiente (DMNID)
Concepto
Diagnstico
Edad
Sexo
Estacin del ao
Forma de inicio
Peso corporal
Cetonuria
Dependencia de
insulina
Concordancia entre
hermanos gemelos
Epidemiologa
Incidencia
Prevalencia
Etiopatogenia
Historia familiar
Asociacin gentica
Islotes
Secrecin insulina
ICA/IAA
Asociacin con endocrinopatas
autoinmunes
DMID
DMNID
Habitualmente antes de los 30 aos

Predominio en varones (nios)
Menos en verano
A menudo sbita
Habitualmente, individuo delgado
Presente
S
Habitualmente despus de los 30 aos

Predominio en mujeres
Cualquier poca
Generalmente insidiosa
A menudo, individuo obeso
Ausente
No (al menos en los primeros aos)
< 50%
100%
Aproximadamente 10/100.000 y ao (0-14 aos)

(mxima entre 10 y 14 aos)
Alrededor de 4/1.000
Aproximadamente 700/100.000 y ao (60-80 aos)

(mxima entre 60 y 80 aos)
Alrededor de 40/1.000
Para DMID, no para DMNID

HLA
Insulitis, reduccin de clulas B
Deficiente
Presentes en el momento del diagnstico (70-80%)
S
Para DMNID, no para DMID

No con HLA
Hialinosis, clulas B presentes
Presente
Ausentes
No
IAA: anticuerpos frente a la insulina; ICA: anticuerpos antiislotes de clulas pancreticas.
cionarse la mayor longevidad de la poblacin y el progresivo

incremento de la obesidad y el sedentarismo entre muchos
grupos sociales, motivados por cambios en sus hbitos de
vida. Un factor que condiciona enormemente la prevalencia
de la DMNID es el origen tnico, de modo que en algunos
grupos existen cifras muy elevadas, como los individuos de
raza negra (9,9%), los mexicanos (12,6%) y los indios Pima
(34,1%) en EE.UU., los aborgenes en Australia (12,6%) y los
chinos en la isla Mauricio (15,8%). Una de las caractersticas
comunes a estos grupos tnicos es que han sufrido importantsimos cambios en sus hbitos alimentarios en pocos aos.
Es probable que la explosin de diabetes en dichos individuos se deba a la introduccin de estos cambios alimentarios en un contexto de hiperinsulinismo genticamente condicionado (vase ms adelante).
La edad es un factor muy importante en la prevalencia de
DMNID. As, segn el Servicio de la Salud Pblica de los
EE.UU., por cada 1.000 habitantes existen (entre los casos diagnosticados y los no diagnosticados) 22 diabticos en el
grupo de edad comprendido entre 25 y 44 aos, 90 en el de
45 a 54 aos, 130 en el de 55 a 64 aos y 170 por encima
de los 64 aos. En cuanto al sexo existe un predominio moderado de mujeres, con una relacin 1,2:1 aproximadamente respecto a los varones. La incidencia (casos nuevos por ao por
cada 100.000 habitantes) de DMNID en EE.UU. se estima (datos
de Minesotta de la dcada 1960-1969) en 200 para el grupo de
edad de 40-49 aos, 350 de 50-59, 600 de 60-69 y alrededor
de 800 despus de los 70 aos. La incidencia y la prevalencia
de la DMNID dependen en gran medida del ndice de masa
corporal y de la actividad fsica. As, cuando este ndice es bajo
(inferior a 20), la incidencia de diabetes es de apenas 1/1.000 y
ao, cuando es moderadamente elevado (26-30), de 15/1.000
y ao, y cuando es elevado (36-40), de ms de 35/1.000 y ao.
Por otra parte, es interesante sealar que la participacin en
actividades deportivas durante la juventud se correlaciona negativamente con la posterior prevalencia de diabetes en cualquiera de los grupos de edad en que se analice.
Epidemiologa de la DMID
Los datos de que se dispone son ms precisos y pueden contribuir de forma decisiva a la comprensin de la etiopatogenia de la enfermedad. La prevalencia en Europa y EE.UU. se
1934
calcula en 3-4/1.000 y parece responder a un relativo gradiente norte-sur en el hemisferio norte. En Asia, frica y probablemente el centro y el sur de Amrica la prevalencia es ms
baja, de alrededor del 1/1.000. En la incidencia de DMID
existen notables diferencias: prxima a 40/100.000 en Finlandia y otros pases escandinavos, de 15 para los caucasianos
en EE.UU. (inferior a 10 en los de origen hispano), Dinamarca y Escocia, de alrededor de 10 en Canad y Espaa y de
0,8 en Japn. La edad es un fuerte condicionante de la aparicin de DMID: existen dos picos mximos, el ms acusado
de ellos alrededor de la pubertad y otro menor entre los 4 y
los 6 aos. En los ltimos aos se ha comprobado tambin
un notable aumento de la incidencia de DMID en varios pases, especialmente en el norte de Europa y en la isla de Cerdea. En Escocia, por ejemplo, se ha pasado de 10 a 18 entre
1968 y 1976, y en Suecia, de 20 a cerca de 40 entre 1960 y
1970. En EE.UU., pases escandinavos y Japn existe una variacin estacional en la incidencia, que es mnima en verano
y mxima en invierno y primavera. Otro factor que se ha credo que puede condicionar la aparicin de DMID es el nivel
econmico, ya que algunos estudios sugieren una mayor incidencia en las clases sociales medias y elevadas, aunque estos datos no han sido confirmados en otros trabajos.
Etiologa
Etiologa de la DMNID
Factores genticos. El origen gentico de la diabetes fue
planteado por los mdicos hindes y por RONDELET y MORTON
en los siglos XVI y XVII, respectivamente. Existen antecedentes
familiares positivos de diabetes en el 25-50% de los casos
cuando el probando es diabtico y en el 15% o menos cuando no lo es. La prevalencia de tolerancia anormal a la glucosa
(vase ms adelante) es tambin significativamente mayor en
los familiares cercanos de pacientes diabticos que en los no
diabticos. Sin embargo, la agregacin familiar no necesariamente implica la existencia de factores hereditarios, porque
podra deberse tambin a factores ambientales. Los estudios
de gemelos constituyen un buen modelo para analizar este
punto. As, puede verse que la concordancia en gemelos monocigotos se aproxima al 100% en el caso de DMNID, mien-
DIABETES MELLITUS
tras que en la DMID no alcanza el 50%, lo que significa que la

herencia es un factor etiolgico muy importante en la DMNID, circunstancia que no se plantea, como se ver, en la
DMID. El problema para el genetista se centra en la gran heterogeneidad que dificulta el anlisis del patrn hereditario
(hay ms de 60 alteraciones genticas asociadas con intolerancia a la glucosa), habindose propuesto mecanismos recesivos, dominantes, codominantes o multifactoriales.
El defecto gentico podra involucrar cualquier paso en
la regulacin de la glucemia, y estos defectos, solos o asociados, produciran la susceptibilidad para desarrollar la
DMNID. As, por ejemplo, se ha visto que familiares no diabticos de pacientes con DMNID padecen cambios precoces
sin traduccin clnica, como la prdida de la oscilacin normal de la respuesta de insulina al estmulo de la glucosa.
Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes
como posibles candidatos a estar relacionados con la DMNID:
a) la haptoglobina; b) el genotipo Gc; c) diversos grupos HLA
(A2, A10, AW32, B22, BW54, BW61); d) el polimorfismo del
gen de la insulina; e) el receptor de la insulina; f) apolipoprotenas, y g) transportadores de glucosa.
Factores ambientales. El consumo de azcares refinados,
el sedentarismo, la multiparidad y, sobre todo, la obesidad
podran considerarse factores etiolgicos ambientales implicados en la presentacin de la DMNID. No debe olvidarse,
sin embargo, que todos estos factores actan siempre sobre
una base gentica, que constituye sin lugar a dudas el factor
etiolgico ms importante en la DMNID. Actuando sobre los
factores ambientales se puede llegar, no obstante, a prevenir
la aparicin de la enfermedad o a mejorar su curso.
Heterogeneidad. Al igual que sucede con la DMID, la DMNID es clnica y patogenticamente heterognea. As por
ejemplo, en 1974 se describi la DMNID en el joven (DAJ), o
MODY (maturity onset diabetes in youth) que se caracteriza
por su herencia con carcter autosmico dominante ligado a
una determinada regin del cromosoma 20. Otros ejemplos
de la heterogeneidad de la DMNID son los casos que obedecen a anomalas estructurales de la insulina y otros casos raros de hiperproinsulinemia familiar.
El fenmeno CPAF (clorpropamide alcohol flushing) fue
utilizado como marcador de la DAJ. Este fenmeno es una
reaccin de tipo antabs provocada por la clorpropamida,
que consiste en la aparicin de rubefaccin facial tras la ingestin de alcohol en algunos pacientes con DMNID tratados
con esta sulfonilurea. Aos despus de su descripcin se
comprob que apareca tambin en pacientes con otros tipos de DMNID y en personas no diabticas, de modo que su
significado probablemente es irrelevante.
Etiologa de la DMID
Es uno de los aspectos ms apasionantes de la investigacin
sobre la diabetes de los ltimos 20 aos. Adems, su trascendencia clnica es muy importante porque su conocimiento
podra permitir una autntica prevencin de la enfermedad
en un futuro quiz no muy lejano (vase ms adelante).
Factores genticos. Aunque la agregacin familiar es menor que en el caso de la DMNID, desde hace muchos aos se
dispone de datos suficientes para asegurar un componente
hereditario en la DMID. As, existe un 50% de concordancia
entre gemelos univitelinos, y alrededor del 6% de los familiares directos de un paciente con DMID padecen o padecern
la enfermedad, porcentaje que se acerca al 15% cuando son
dos o ms las personas afectas. El conocimiento ms profundo del mecanismo gentico es importante porque permite la
identificacin de nios susceptibles, posibilita el adecuado
consejo gentico y contribuye a conocer el mecanismo de
produccin de la enfermedad.
La asociacin de DMID con determinados grupos HLA se
conoce desde hace ms de 20 aos gracias a los experimen-
tos de trasplante. El sistema HLA constituye la regin ms

importante, pero posiblemente no la nica, como determinante de la susceptibilidad gentica. Est situado en la superficie de las clulas animales nucleadas y es un mosaico de
antgenos de histocompatibilidad. Los antgenos HLA estn
codificados por un locus situado en el brazo corto del cromosoma 6, siendo la dotacin caracterstica de cada individuo y reconocida como propia por los linfocitos T. Existen
varias series de antgenos: HLA-A, B, C, DP, DQ y DR. En la
DMID son ms frecuentes que en la poblacin general algunos antgenos, como B8 y B15, aunque el mayor riesgo relativo lo da DR3-DR4 (ms riesgo relativo en los heterocigotos
DR3-DR4 que en homocigotos tanto sea DR3 o DR4). Aproximadamente el 95% de los caucsicos con DMID tienen DR3
DR4 o ambos, mientras que esta dotacin se observa en el
50% de los individuos no diabticos, lo cual significa que no
es patognomnico de la DMID. Existe tambin un incremento moderado de la prevalencia de DR1, mientras que las personas con DR2, DR5 y B7 tienen una disminucin del riesgo
relativo. En la prctica, 8 aos despus del diagnstico en el
probando, los hermanos que son DR3/DR4 heterocigotos tienen un 16% de riesgo de padecer la enfermedad, los HLA
idnticos el 30%, los haploidnticos el 10% y los no idnticos
prcticamente cero.
Aparte del DR, en la regin de clase II existen DP y DQ.
Este ltimo parece estar ms fuertemente ligado al riesgo que
el propio DR, en concreto con la ausencia de cido asprtico en posicin 57 de la cadena beta y la presencia de arginina en posicin 52 de la cadena alfa.
La regin de clase I, HLA-A, B, C tambin es importante,
como lo demuestra el hecho de que la presencia de HLA-A24
promueve la destruccin completa de las clulas beta en pacientes afectos de DMID. Existen otros genes no asociados
con la regin HLA, que tambin condicionan susceptibilidad
a la DMID: a) polimorfismo del DNA del gen de la insulina;
b) cadenas pesadas de inmunoglobulinas; c) receptor de clulas T; d) sexo; e) autoinmunidad tirogstrica, y f) alelo 1
del factor B de properdina. Al parecer, de estos factores, el
ms relevante es la regin variable proximal al gen de la insulina, en el brazo corto del cromosoma 11.
El modo de herencia de la susceptibilidad para la DMID es
objeto de controversia y se han postulado varias formas:
a) autosmica dominante simple con gen HLA; b) autosmica recesiva simple con gen HLA, y c) combinacin de formas
recesivas y dominantes en modelos de varios alelos estrechamente ligados al HLA y otros loci no HLA. Este ltimo es el
que mejor explica los datos disponibles en la actualidad y se
podra resumir en DR3 asociado con susceptibilidad tipo recesiva, DR4 -DQw3.2 susceptibilidad tipo dominante y DR3DR4 hallazgos dominantes y recesivos, y mayor penetrancia
que DR3 y DR4 solos.
Autoinmunidad. Los hechos demostrativos de la importancia de este fenmeno en la DMID son los siguientes:
1. La presencia de infiltrados linfocitarios en los islotes
pancreticos de las autopsias de algunos pacientes que han
fallecido por cetoacidosis poco despus del diagnstico. Se
trata de una autntica insulitis producida por linfocitos T
activados, lo que sugiere una respuesta inmune especfica
frente a los antgenos celulares.
2. La asociacin de DMID con otras enfermedades de etiologa autoinmune, como la enfermedad de Addison, la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, el vitligo, la
anemia perniciosa y la miastenia grave. La afeccin tiroidea
es la ms comn; as el 15-20% de los pacientes con DMID
tiene una enfermedad tiroidea asociada, clnica o subclnica,
y en algunos casos de DMID adultos dicho porcentaje se eleva hasta el 35%.
3. La presencia (con mayor frecuencia que en la poblacin general) de otros anticuerpos organospecficos y no
organospecficos, como los anticuerpos antisomatostatina,
antiglucagn, antisuprarrenal, antimucosa gstrica y antihipfisis.
1935
4. La evidencia de fenmenos de autoinmunidad celular,

por ejemplo, una disminucin de la migracin de linfocitos
procedentes de diabticos de reciente diagnstico o la citotoxicidad de los linfocitos de algunos pacientes afectos de
DMID. No obstante, muchos resultados de estos y otros ndices de inmunidad celular han sido discordantes debido a
que se hallan influidos por diferencias en el control metablico.
5. La presencia de ttulos elevados de anticuerpos antiislotes de clulas pancreticas (ICA) (Islet-Cell-Antibodies) en el
suero de pacientes afectos de DMID. Los ICA, identificados
por primera vez en 1974 por BOTTAZZO son IgG y su hallazgo
ha constituido una de las mayores aportaciones al estudio de
la etiologa de la diabetes. Se encuentran en sangre perifrica en alrededor del 85% de los pacientes con DMID de diagnstico reciente; este porcentaje desciende al 50% en las primeras semanas y se mantiene durante el primer ao, es del
20% al tercer ao y, finalmente, a los 5 aos del diagnstico,
el 10% escaso de los pacientes presenta ttulos significativos.
Es probable que este grupo de pacientes con ICA persistentes corresponda a un subtipo genuinamente autoinmune de
la enfermedad relacionado con el HLA (vase ms adelante), mientras que en los dems casos, los ICA sean la consecuencia de un proceso autoinmune externo y que se agoten
con el tiempo.
Algunos de estos ICA son capaces de fijar complemento y
se denominan ICA-CF. stos constituyen un marcador ms
sensible de lesin de clulas beta y son los que revisten mayor inters en el seguimiento de individuos genticamente
predispuestos. Ms adelante se demostraron anticuerpos
frente a la superficie celular del islote (ICSA) y anticuerpos citotxicos frente al islote.
6. La existencia de concentraciones significativas de anticuerpos frente a la insulina (IAA) en las fases iniciales de la
DMID antes del tratamiento con insulina. Segn algunos, estos IAA pueden ser consecuencia de la destruccin de la clula beta y no necesariamente reflejo de un proceso autoinmune.
7. La presencia en el suero de pacientes con DMID de
diagnstico reciente, de un anticuerpo dirigido contra la enzima intracelular, la descarboxilasa del cido glutmico
(GAD). Los anticuerpos frente a este antgeno, inicialmente
descrito como 64K, constituyen el marcador ms especfico
para la DMID. Reviste inters el hecho de que estos anticuerpos tambin se han encontrado en algunos casos de DMNID
con insulinitis lenta.
Factores ambientales. El proceso patognico que conduce
a la DMID es complejo y puede tardar aos en completarse.
Los factores ambientales podran desempear, al menos, dos
papeles, uno iniciador y otro desencadenante. Hay argumentos para pensar que estos factores pueden ser de dos tipos,
infecciosos o qumicos. Los agentes infecciosos, y concretamente los virus, son los candidatos ms probables. La hiptesis de que la diabetes presenta algn tipo de relacin con los
virus data de 1899, cuando se produjo un caso de DMID en
un individuo poco despus de sufrir una parotiditis; y posteriormente se sumaron otras observaciones epidemiolgicas,
como la de la estacionalidad. Los virus probablemente ms
relacionados con la DMID son el de la parotiditis, los Coxackie B2, B4 y B5, los de la rubola, la encefalomiocarditis, la
mononucleosis infecciosa, la hepatitis, la fiebre aftosa y el citomegalovirus. Las evidencias clnicas son, no obstante, relativamente escasas. As en algunos pacientes con DMID de inicio reciente se han encontrado concentraciones elevadas de
anticuerpos anti-Coxsackie y en algunos casos excepcionales
se ha podido comprobar el papel directo del virus Coxackie
B4 (paciente que falleci por cetoacidosis poco despus del
diagnstico y en el que se pudo aislar el virus de su pncreas). Recientemente se ha comprobado que la infeccin
persistente con citomegalovirus puede ser relevante en algunos casos de DMID. En experimentacin se han conseguido
producir cuadros parecidos a la DMID en animales infecta1936
TABLA 15.51. Heterogeneidad de la DMID

DR3-B8
Forma
combinada
(DR3-DR4)
DR4-B15
Edad de inicio
Cualquiera
Jvenes
Temprana
Cetoacidosis
al inicio
Rara
Frecuente
Frecuente
Pptido C
Preservado
Preservado
Desaparece
largo tiempo
fugazmente rpidamente
Ttulos de ICA
Persistentes
IAA
Poco frecuentes Frecuentes
Transitorios
Ttulos altos
Anticuerpos a la
Ttulos bajos
insulina exgena
Ttulos altos
Inmunidad celular Aumentada

antipancretica
No aumentada
Asociacin con
S
otras enfermedades
autoinmunes
No
Autoinmunidad
tiroidea
Poco frecuente
dos por el virus de la encefalomielitis. En modelos animales

estos agentes podran actuar al menos mediante cuatro mecanismos: a) infeccin aguda de las clulas beta causantes
de necrosis; b) mecanismo autoinmune; c) infeccin persistente que produce disminucin de crecimiento y de la vida
media de las clulas beta, y d) alteraciones bioqumicas de
las clulas o de sus membranas, que conducen a una disminucin de la sntesis y liberacin de insulina.
Algunos agentes qumicos, como la estreptozotocina y el
aloxano, pueden causar DMID en animales y en el hombre,
al igual que ocurre con la timectoma ms la irradiacin en
ratas. En la especie humana, el raticida N3-piridilmetil-N-P-nitrofenilurea (RH 727 Vacor) es claramente betacitotxico.
Los epidemilogos han demostrado que la lactancia materna
ofrece un efecto protector frente a la DMID y que la exposicin temprana a sustitutos de la leche materna se asocia con
el riesgo de padecer la DMID, probablemente a travs de un
antgeno de la leche de vaca que actuara como desencadenante. Se tratara de un fragmento de la albmina de la leche
de vaca (pptido Abbos) que tiene similitud antignica con
un eptopo de la superficie de la clula beta, la protena p69.
Frente a la susceptibilidad gentica del husped, las molculas de clase II del sistema HLA son capaces de presentar el
pptido Abbos a las clulas T en un perodo temprano de su
vida en el que an no han completado la tolerancia al pptido Abbos-eptopo p69. Si esta hiptesis es cierta, la exposicin temprana de nios genticamente predispuestos inicia
la respuesta inmune contra el p69, y aunque otros factores
contribuiran a mantenerla, esta respuesta sera responsable
de buena parte del riesgo ambiental relacionado con la diabetes. Esta misma teora ha dado origen a una interesante hiptesis para explicar por qu los hijos de padre con DMID
tienen 2-3 veces ms riesgo que los hijos de madre con
DMID: probablemente la madre transfiere al recin nacido
anticuerpos contra el antgeno de la leche de vaca, los cuales actuaran como protectores.
Heterogeneidad. Una serie de observaciones clnicas y analticas permitieron a BOTAZZO postular la existencia de tres
subtipos dentro de la diabetes tipo 1: la denominada 1a, de
origen vrico, ligada a DR4-B15; la 1b o autoinmune propiamente dicha, ligada a DR3-B8, y la forma combinada de ambas (DR3/DR4) (tabla 15.51).
La forma HLA-DR3 o autoinmune se caracteriza por la persistencia de ICA y de inmunidad celular pancretica y por la
falta de formacin de anticuerpos frente a la insulina exgena. La enfermedad tiene un inicio moderado y las remisiones
DIABETES MELLITUS
Historia natural. La DMID es una enfermedad autoinmune,

crnica y que se desarrolla gradualmente a lo largo de los
aos. Los conocimientos actuales permiten suponer que
los virus o agentes ambientales producen una lesin inicial
en los individuos con predisposicin gentica; esta lesin desencadena el mecanismo inmunolgico que dar origen,
eventualmente, a la enfermedad. Existe un pequeo porcentaje de familiares directos de pacientes con DMID que tienen
ICA en plasma y no presentan manifestacin clnica alguna.
Cuanto ms elevada es su concentracin, ms alta es la probabilidad de que desarrollen diabetes en los aos siguientes.
Algunos con concentraciones bajas persisten como ICA-positivos sin alteraciones metablicas, y en otros, los anticuerpos
acaban incluso negativizndose. El compromiso inmunolgico se producira mediante la intervencin de macrfagos
que segregan activamente interleucina 1 (IL-1), la cual ampla la respuesta inmune, al mismo tiempo que produce radicales libres que destruyen las clulas beta. Los macrfagos,
por otra parte, presentan los autoantgenos de las clulas insulares a los linfocitos colaboradores, los cuales activan los
linfocitos T citotxicos y los linfocitos B, con la consiguiente
aparicin de insulitis en el islote. Los linfocitos T activados
segregan linfocinas, interfern y factor de necrosis tumoral
(TNF), que inducen la expresin aberrante del sistema HLA
de clase II en la clula beta, ampliando el proceso de destruccin. En este esquema, la predisposicin gentica estara
dada por genes que controlaran la cantidad de IL-1 liberada.
Segn TODD, la ausencia de cido asprtico en la posicin 57
de la cadena beta de DQ es el factor ms importante, mientras que para BOTTAZZO la expresin aberrante del sistema
HLA es lo esencial. En definitiva, la DMID es una enfermedad
de etiologa multifactorial, en la que estn implicados una
base gentica, un tipo de respuesta inmune determinado y
un agente externo. Se han propuesto seis estadios en su desarrollo: a) susceptibilidad gentica; b) factor desencadenante;
c) autoinmunidad activa; d) prdida gradual de la secrecin
de insulina; e) aparicin de diabetes declarada, y f) destruccin completa de la clula beta (fig. 15.42).
Patogenia
La demostracin de que la inyeccin de insulina exgena al
individuo diabtico consegua normalizar su trastorno pareca dejar fuera de toda duda que el defecto bsico de esta
enfermedad era la insulinopenia, suponindose que sta era
total en la DMID y parcial en la DMNID. Esta interpretacin
simple se empez a cuestionar seriamente cuando, a principios de la dcada de los sesenta, YALOW y BERSON pusieron a
punto el radioinmunoanlisis para la insulina y comprobaron que algunos pacientes con diabetes del adulto tenan
concentraciones de insulina en plasma normales o incluso
elevadas si se trataba de obesos. Esta aparente contradiccin
(hiperglucemia con insulinemia alta) se empez a explicar
satisfactoriamente con el descubrimiento de que la insulina
Susceptibilidad
gentica
Anomalas de secrecin
bifsica de insulina
Fenmenos
autoinmunes
Secrecin de insulina
son frecuentes. Es la forma ms habitual de presentacin de

la DMID en la edad adulta y, cuando aparece en nios, no
existe pico estacional ni de edad.
La forma asociada con el HLA-DR4 tiene un inicio ms
brusco y precoz, y su presentacin es de predominio estacional. La destruccin de la clula beta es ms rpida, de modo
que la cetoacidosis al inicio se presenta con mayor frecuencia y la secrecin residual de pptido C disminuye rpidamente, siendo menos probables y duraderas las remisiones.
Se ha comprobado tambin la presencia frecuente de ttulos
frente al virus coxsackie B 4 en el inicio de la enfermedad.
La forma mixta DR3/DR4 se caracteriza por una elevada
prevalencia entre gemelos idnticos y, en general, entre familiares. Este grupo es el que tiene el inicio ms precoz de la
enfermedad y el que presenta ttulos ms elevados de IAA y
valores ms bajos de pptido C, lo cual traduce una rpida
destruccin celular.
Hiperglucemia
en ayunas
Tolerancia anormal
a la glucosa
* desencadenante
Perodo asintomtico
Diabetes clnica
Tiempo
Fig. 15.42. Esquema de la historia natural probable de la DMID.
no actuaba directamente entrando en la clula, sino mediante su acoplamiento a receptores especficos. Estos descubrimientos contribuyeron de forma decisiva a la comprensin
de la patogenia de la diabetes y facilitaron su diferenciacin
en DMID y DMNID.
Patogenia de la DMID
En la DMID la secrecin de insulina en el momento del diagnstico es claramente deficitaria, aunque rara vez nula, y, al
menos durante los primeros aos despus del diagnstico,
persiste una secrecin residual, de modo que la clula beta
es parcialmente funcionante. La respuesta del pptido C a
los estmulos (glucosa, glucagn) muestra un deterioro progresivo y, a los 5 aos del diagnstico, la secrecin insular ha
desaparecido por completo. Sin embargo, si inmediatamente
despus del diagnstico los pacientes son tratados de forma
adecuada con insulina, se asiste a menudo a una recuperacin parcial de la secrecin endgena (vase ms adelante).
Aunque existen algunas anomalas en la sensibilidad a la insulina en la DMID, su traduccin clnica es inapreciable y, a
efectos prcticos, hay que considerar que la insulinodeficiencia es el rasgo patognico caracterstico de esta forma de diabetes.
Patogenia de la DMNID
En estos pacientes la respuesta a la insulina exgena es variable y depende de factores como el grado de obesidad y de
actividad fsica. A menudo se requieren cantidades de insulina superiores que en la DMID para normalizar la glucemia.
Las concentraciones de insulina endgena son variables; en
individuos obesos (diabticos o no), tanto en ayunas como
en respuesta a la glucosa, son a menudo ms elevadas
que en las personas de peso normal (fig. 15.43). Parece evidente que el hiperinsulinismo de algunos diabticos adultos
es consecuencia de la obesidad. Este argumento se refuerza
ante la comprobacin de que la prdida de peso conduce a
una mejora de la tolerancia hidrocarbonada y a una disminucin del hiperinsulinismo.
Muchas observaciones sugieren que la resistencia a la
insulina es el hecho patognico principal en esta forma de
diabetes: por una parte, la presencia del binomio hiperinsulinismo-hiperglucemia y, por otra, una serie de estudios experimentales que demuestran una insensibilidad relativa a la
insulina. No obstante, la resistencia a la insulina no es necesariamente el trastorno primario porque podra ser la consecuencia de su hipersecrecin (adaptacin funcional de los
receptores). Si bien algunos estudios en animales parecan
apoyar la hiptesis de que la alteracin inicial era el hiperinsulinismo (y, por tanto, que el defecto primario residira en
1937
Normopeso
Obesos
120
IRI (mU/mL)
90
60
30
0
0
30
60
90
120
150
180
Minutos
Normopeso
Obesos
120
IRI (mU/mL)
90
60
30
0
0
30
60
90
120
Minutos
150
180
Fig. 15.43. A. Valores de insulina inmunorreactiva (IRI) durante la prueba de sobrecarga de glucosa oral realizada en individuos no diabticos con normopeso y
obesos. B. Valores de IRI durante la prueba de sobrecarga de glucosa oral realizada a individuos diabticos con normopeso y obesos. Ntese que en ambos grupos
la secrecin de insulina es superior en los
obesos.
las clulas beta), en la actualidad existe la opinin cientfica

relativamente unnime en el sentido de que el trastorno principal es la resistencia y que el hiperinsulinismo no es ms
que su consecuencia. En teora, la resistencia deber buscarse en el posreceptor, en el receptor o en la presencia de antagonistas circulantes.
placenta, linfocitos, hemates). Mediante la unin de la insulina con su receptor se produce su activacin en la que interviene un sistema tirosincinasa y se generan seales que
pasan al interior celular, al igual que el complejo insulina-receptor. Con la participacin de sustratos citoplasmticos y
protenas especiales se producen las acciones de la insulina,
como activacin o inhibicin de sistemas enzimticos, activacin de transportadores de glucosa y sntesis proteica
(fig. 15.44).
Las principales caractersticas de los receptores de la insulina son las siguientes: a) la unin hormona-receptor es rpida y reversible; b) el nmero de receptores es limitado; c) la
unin insulina-receptor se correlaciona con el efecto biolgico; d) el nmero de receptores es regulado por la concentracin de la hormona, y e) los receptores no son estticos sino
que modifican su afinidad segn las circunstancias. De
acuerdo con estas caractersticas, una ocupacin progresiva
de los receptores determina un aumento de la actividad biolgica. Una ocupacin entre el 10 y el 100% se traducir en
desplazamientos de la curva dosis-efecto hacia la derecha o
izquierda (fig. 15.45), pero el efecto biolgico se mantendr.
Los defectos en la afinidad de los receptores o en su nmero (hasta el crtico 10%) son responsables de alteraciones
de sensibilidad (fig. 15.46 A). Los defectos situados despus de
la unin insulina-receptor, es decir, en los mecanismos posreceptor, son responsables de que no se alcance el efecto
mximo por mucho que aumente la concentracin de la hormona. Se trata en este caso de alteraciones en la capacidad
de respuesta (fig. 15.46 B). A menudo, no obstante, las alteraciones son mixtas (fig. 15.46 C).
Receptores de insulina. Estn situados en la pared celular

de los rganos diana clsicos (hgado, tejido adiposo y muscular) y en muchas otras clulas (monocitos, fibroblastos,
Insulinorresistencia en la DMNID. El estudio de las curvas

dosis de insulina-respuesta en relacin con la captacin celular de glucosa muestra que en la DMNID la curva est despla-
Membrana
celular
Sntesis
proteica
Insulina
Activacin de
transportadores
Seales
Ncleo
Receptor
Primer
mensajero
Sistema
enzimtico
Fig. 15.44. Esquema que muestra los efectos celulares que se producen a partir del acoplamiento insulina-receptor.
1938
DIABETES MELLITUS
50
5%
Respuesta mxima (%)
Porcentaje de ligado mximo
100
10
0
%
50
%
30
%
Efecto mximo de la insulina (%)
A
Sensibilidad disminuida
100
50
10
100 1.000 10.000
Concentracin de insulina
Fig. 15.45. Curvas dosis-respuesta tericas. A medida que se pierden receptores, la curva se desplaza hacia la derecha sin que se altere
la accin mxima. Slo cuando se ha perdido el 95% de los receptores, el efecto biolgico disminuye.
zada hacia la derecha y, adems, que la capacidad de respuesta est disminuida, de modo que en esta forma de diabetes existe una alteracin en los mecanismos posreceptor.
Por otra parte, si se analiza la produccin heptica de glucosa, se comprueba que las concentraciones de insulina necesarias para inhibirla son superiores en la DMNID que en individuos sanos.
La resistencia a la insulina causa un aumento compensatorio de secrecin pancretica, de modo que la tolerancia a
la glucosa inicialmente se mantiene normal. Con el tiempo, la
clula beta falla y aparece la insulinopenia relativa que conduce a una tolerancia anormal y, finalmente, a la diabetes
(fig. 15.47). La causa ltima del agotamiento del pncreas
permanece desconocida, pero puede estar relacionada con
la toxicidad de la glucosa en una clula beta predispuesta.
La resistencia a la insulina involucra a los tejidos heptico,
muscular y adiposo. En el hgado aumenta la gluconeognesis, que es un defecto cardinal en la DMNID, y la fosfoenolpiruvato-carboxicinasa es la enzima clave en la patogenia de
la DMNID. En cuanto a la utilizacin perifrica de la glucosa,
se produce un fallo en la DMNID por un mal funcionamiento
en el transportador de glucosa GLUT-4 y en la hexocinasa II,
que causa menor captacin y menor utilizacin de la glucosa.
En resumen, en la DMNID existen claras seales de resistencia a la insulina. Puede entonces decirse que estas alteraciones son la nica causa? La respuesta es no. La patogenia
de la DMNID requiere, adems de la insulinorresistencia, una
autntica deficiencia de insulina.
Insulinodeficiencia en la DMNID. La insulinemia basal es
a menudo normal o incluso elevada en la DMNID y la insulinemia postabsortiva puede ser aparentemente normal, sobre
todo si la hiperglucemia es moderada o la enfermedad es reciente. No obstante, existe una prdida de pulsatilidad en la
liberacin de insulina que constituye la lesin ms temprana. Adems, cuando se analiza la respuesta de la insulina a
estmulos ms discriminativos (como la inyeccin de glucosa intravenosa), las anomalas en la secrecin de insulina
son mucho ms evidentes, de modo que la tpica secrecin
bifsica (fig. 15.48) est claramente alterada, con una importante disminucin del primer pico y, por lo comn, una respuesta tarda del segundo.
Aun cuando algunos pacientes con DMNID tienen respuestas insulinmicas normales, es evidente que son insuficientes
para una determinada cifra de glucosa y, por tanto, todos
pueden ser considerados insulinodeficientes. Las piezas clave de este fallo seran el transportador de glucosa GLUT-2 y la
enzima glucocinasa, responsables de la entrada y de la glu-
Capacidad de respuesta disminuida
100
50
10
100 1.000 10.000
10
100 1.000 10.000
C
Respuesta mxima (%)
100
Respuesta mxima (%)
B
0,1
1
10
Concentracin de insulina (ng/mL)
100
50
Fig. 15.46. Curvas tericas dosis-respuesta para la insulina en casos

de: defecto puro de receptor (A), defecto de posreceptor (B) y defecto
combinado (C). En lnea discontinua se muestra la respuesta normal.
Diagnstico de
diabetes mellitus
Microangiopata
Macroangiopata
Tiempo (aos)
Sensibilidad a I
Secrecin de I
Glucemia
Fig. 15.47. La disminucin progresiva en la sensibilidad a la insulina (posiblemente condicionada de forma gentica) es responsable del
aumento en la secrecin endgena, que alcanza un mximo a partir
del cual se agota e inicia un progresivo descenso, momento en el
que aparece la hiperglucemia. Esta es, pues, slo una parte del proceso, pero la alteracin empez antes con el hiperinsulinismo, que constituye factor patgeno para la enfermedad vascular macroangioptica.
La microangiopata, en cambio, depende exclusivamente de la toxicidad de la glucosa y, por tanto, su aparicin en el tiempo es ms tarda.
1939
TABLA 15.52. Clasificacin de la diabetes
Perfusin de glucosa
Primera fase
Basal
Segunda fase
15
Minutos
Fig. 15.48. Secrecin de insulina in vitro a partir de islotes de rata

aislados, en respuesta a un aumento en la concentracin de insulina
del medio. Despus de una fase aguda de pocos minutos de duracin,
se produce otra ms sostenida que persiste mientras dure el estmulo
de la glucosa.
Deficiencia
de insulina
Funcin alterada
de las clulas beta
Produccin
heptica de glucosa
inducida por glucosa
Hiperglucemia
Sensibilidad tisular
a la insulina
Defecto
posreceptor
Fig. 15.49. Relacin entre la secrecin y la resistencia a la insulina

en la DMNID.
clisis de la glucosa en la clula beta, requisitos necesarios

para que se produzca la liberacin de insulina.
Es difcil saber cul es el defecto primario en la historia natural de la DMNID, ya que las anomalas en la secrecin conducen a alteraciones en la sensibilidad y, por otra parte, las
alteraciones en la captacin tisular de glucosa pueden conducir a anomalas en la secrecin de insulina (fig. 15.49).
Aunque en teora existen dos posibilidades patognicas,
como se ha comentado lo ms probable es que la alteracin
primaria sea la insulinorresistencia y que los cambios en la
clula beta no sean ms que intentos compensatorios.
Clasificacin de la diabetes
La clasificacin de la diabetes sigue siendo una cuestin
abierta ya que, como se ha mencionado en el apartado Etiologa, la diabetes es un cajn de sastre del que se han conseguido extraer slo algunas enfermedades. En 1985, el Comit de Expertos de la OMS propuso la que hasta ahora es su
ltima clasificacin, que ha sido universalmente aceptada y
ha contribuido de forma decisiva a esclarecer una terminologa confusa imperante hasta entonces. En la tabla 15.52 se
1940
muestra la clasificacin de la OMS, a la que hemos aadido

la DAJ y el sndrome X (vase ms adelante).
Las formas clnicas de diabetes son la DMID, la DMNID, la
diabetes asociada, la diabetes relacionada con la malnutricin y, finalmente, la diabetes gestacional. Suele utilizarse indistintamente la denominacin DMID o tipo 1 y DMNID o
tipo 2, a pesar de que para hacer vlida la equivalencia debera demostrarse que todos los casos de DMID son de etiologa autoinmune y asociados con HLA de predisposicin y
que los de DMNID cursan con resistencia a la insulina, hechos que en la prctica clnica no se realizan. Por este motivo, en el resto de apartados de esta edicin usamos las denominaciones DMID y DMNID, actitud que parece generalizarse
en la literatura internacional. No debe confundirse DMID con
diabetes tratada con insulina, ya que, como se ver ms adelante, no es raro que, a lo largo de su evolucin, pacientes
con DMNID sean tambin tratados con dicha hormona.
DMID
Captacin
celular de glucosa
Resistencia
a la insulina
Formas clnicas
Diabetes tipo I o DMID
Tipo Ia o clsica
Tipo Ib, primariamente autoinmune
Diabetes tipo II o DMNID
En obesos
En no obesos
Diabetes del adulto en jvenes (DAJ)
Diabetes asociada con ciertas situaciones o sndromes
genticos
Diabetes relacionada con la malnutricin (DMRMN)
Diabetes gestacional
Tolerancia anormal a la glucosa (TAG)
Situaciones de riesgo
Anomala previa de la tolerancia a la glucosa (pre-TAG)
Anomala potencial de la tolerancia a la glucosa
(TAG potencial)
Sndrome X
Constituye el 10-15% de todas las formas de diabetes en el

mundo occidental. Bsicamente se caracteriza por un inicio
en general brusco y antes de los 30 aos, tendencia a la cetosis, ausencia de obesidad y evidencia de fenmenos autoinmunes en su etiologa. Los factores genticos son importantes,
puesto que la prevalencia de determinados antgenos de histocompatibilidad (HLA-B8, BW15, B18, A1, CW3, DW3, DW4 y
especialmente DR3 y DR4) est aumentada, mientras que la
de otros (DW2, B7) se halla disminuida. Esta forma es heterognea (vase Etiologa), de modo que se ha propuesto una
subclasificacin en Ia (la ms frecuente, de aparicin predominante en nios y adolescentes, ligada a DR4, con aumento
inicial del ttulo de ICA y descenso progresivo posterior y probable papel desencadenante de los virus) y Ib (genuinamente
autoinmune y asociada con otras enfermedades de este tipo,
predominante en las mujeres, de aparicin ms tarda que la
anterior, ligada al DR3 y con ttulos persistentes de ICA).
DMNID
Suele iniciarse de forma progresiva despus de los 40 aos
(aunque en los individuos obesos es relativamente frecuente
despus de los 30), no tiende a la cetosis, a menudo cursa
con obesidad y pronunciada agregacin familiar.
Muchos datos indican que la DMNID es tambin heterognea, por lo que se ha clasificado en una forma asociada con
obesidad, otra no asociada con obesidad y, finalmente, la
DAJ, que se caracteriza por la aparicin de una diabetes no
cetsica y de progresin lenta en individuos jvenes. La DAJ
se transmite por herencia autosmica dominante y su tratamiento no requiere insulina, al menos durante los primeros
aos. El diagnstico exige que se trate de adolescentes o de
adultos jvenes, que exista una relacin 1:1 entre individuos
DIABETES MELLITUS
afectos y no afectos en la familia, que uno de los progenitores sea diabtico y que el trastorno se cumpla en 3 generaciones seguidas.
Diabetes asociada con ciertas situaciones o sndromes

genticos
Constituye un grupo heterogneo que, a su vez, puede subclasificarse en las siguientes formas:
1. Diabetes por enfermedad pancretica: ausencia congnita de islotes pancreticos, diabetes transitoria del recin
nacido, pancreatitis crnica, hemocromatosis, pancreatectoma quirrgica.
2. Diabetes relacionada con hormonas de contrarregulacin: acromegalia, sndrome de Cushing, feocromocitoma,
glucagonoma.
3. Diabetes por anomalas en los receptores a la insulina:
lipodistrofia congnita asociada o no con virilizacin y acantosis nigricans, anticuerpos a los receptores de la insulina.
4. Diabetes asociada con sndromes genticos: glucogenosis tipo I, porfiria aguda intermitente, ataxia-telangiectasia,
enfermedades neuromusculares hereditarias, DIDMOAD
(diabetes inspida, diabetes mellitus, atrofia ptica progresiva y sordera), distrofias musculares como la enfermedad de
Steinert, sndrome de Laurence-Moon-Biedl, sndrome de Werner, acondroplasia, sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de Turner, etc.
Todas estas formas recopiladas como diabetes asociada
no son muchas veces diabetes propiamente dichas, sino que
se trata de casos de tolerancia anormal a la glucosa asociada
con estas entidades.
Diabetes relacionada con la malnutricin (DMRMN)

Incluye denominaciones previas, como diabetes tropical,
diabetes tipo J o diabetes pancretica. En realidad, hay dos
formas de diabetes relacionada con la malnutricin: a) la fibrocalculosa, que se caracteriza por la presencia de clculos
en el conducto pancretico y que es consecuencia, al parecer de la metabolizacin de los glucsidos ciangenos de la
tapioca (base de la alimentacin de muchos pueblos de frica y Amrica), y b) la que est directamente relacionada con
la falta de protenas y que se caracteriza, a diferencia de la
anterior, por resistencia a la insulina.
Diabetes gestacional
Se trata de una alteracin hidrocarbonada que se presenta
durante la gestacin, de modo que las mujeres diabticas
que quedan embarazadas no deben ser incluidas en esta categora. La diabetes gestacional se presenta en el 2-3% de todos los embarazos y a menudo revierte a la normalidad despus del parto. El reconocimiento clnico de esta situacin
es importante porque estas pacientes tienen un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal si no reciben el tratamiento adecuado y porque el 60% de las pacientes desarrollarn
diabetes en los siguientes 15 aos despus del parto.
La diabetes gestacional se excluye o se diagnostica mediante la prctica de una prueba de OSullivan y/o una curva de
glucemia (vase Diagnstico). Algunos autores sugieren que
la nica forma de diagnosticar todas las diabetes gestacionales consiste en practicar pruebas de deteccin a todas las gestantes. La curva de glucemia en una embarazada es obligada
en cualquiera de las siguientes condiciones: a) antecedentes
familiares de diabetes; b) obesidad; c) antecedentes obsttricos patolgicos, como macrosoma, prematuridad, fetos muertos, abortos o hidramnios, y d) edad superior a 30-35 aos.
Tolerancia anormal a la glucosa

Mal denominada intolerancia a la glucosa, la tolerancia
anormal a la glucosa (TAG) es una situacin intermedia en-
tre la normalidad y la diabetes. Los pacientes que muestran

esta alteracin (sobrecarga de glucosa patolgica pero sin alcanzar los valores diagnsticos de diabetes) se caracterizan
epidemiolgicamente por no padecer complicaciones especficas de la diabetes, aunque presentan con mayor frecuencia que la poblacin general enfermedad vascular perifrica,
hipertensin, alteraciones electrocardiogrficas y dislipemias. Entre el 10 y el 70% de estos pacientes, segn diferentes
estudios, evolucionan hacia una diabetes clnica en los siguientes 10-15 aos, de modo que una proporcin no despreciable de ellos no progresan hacia la diabetes o incluso revierten a la normalidad, especialmente si adelgazan. Con
estos datos, y para evitar el estigma psicolgico y sociolgico
del trmino diabetes, se opt por la expresin diagnstica
tolerancia anormal a la glucosa en sustitucin de antiguas
denominaciones como diabetes latente, diabetes qumica,
etc. Su significado se estudiar con ms detalle en el apartado Diagnstico.
Situaciones de riesgo para la diabetes

Se trata de situaciones en las que no se cumplen los criterios
diagnsticos de las formas clnicas, ni siquiera los de la TAG,
pero en las que se sabe que existe un riesgo aumentado para
la diabetes.
El trmino anomala previa de la tolerancia a la glucosa
(pre-TAG) se usa para designar a las personas que han presentado una alteracin en su curva de glucemia en determinadas situaciones (despus de un infarto agudo de miocardio o traumatismo, durante la gestacin, mientras tomaban
estrgenos o cortisona, etc.), pero que, una vez resuelta la situacin implicada, vuelven a presentar una respuesta de tolerancia a la glucosa dentro de los lmites de la normalidad.
La anomala potencial de la tolerancia a la glucosa (TAG
potencial) es propia de aquellos individuos que no tienen ni
han tenido previamente alteraciones en su curva de glucemia pero que por algn motivo u otro, presentan riesgo para
la enfermedad. Al considerar el riesgo de diabetes debe diferenciarse entre la DMID y la DMNID. Para la primera son situaciones de riesgo (en orden decreciente) las siguientes:
a) presentar anomalas en la secrecin bifsica de insulina
en respuesta a la glucosa intravenosa; b) ser positivo para
ICA-CF, ICA, ICSA o IAA; c) tener un hermano gemelo afecto;
d) tener un hermano HLA idntico afecto, y e) tener un progenitor diabtico. Para la DMNID son situaciones de riesgo:
a) tener un hermano gemelo afecto; b) tener un padre o hermano afectos; c) haber tenido hijos de ms de 4.000 g de
peso al nacer; d) ser obeso, y e) pertenecer a determinados
grupos tnicos (p. ej., indios Pima).
Los trminos TAG potencial y pre-TAG no deben utilizarse
como diagnstico: slo identifican a individuos para estudios prospectivos.
Sndrome X
Descrito en 1988 por RAVEN, se caracteriza por la presencia
de resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, frecuente TAG
asociada con hipertensin arterial, hipertrigliceridemia y disminucin del HDL-colesterol. El inters del sndrome X reside en que la resistencia a la insulina (que se presenta especialmente en la va no oxidativa en tejidos perifricos y que
constituira un rasgo heredado) parece ser responsable de
las dems anomalas citadas. El mecanismo por el cual el hiperinsulinismo produce hipertensin arterial es, en parte, especulativo, aunque se sabe que fisiolgicamente la insulina
activa el sistema nervioso simptico, aumenta la actividad
del intercambiador Na+/H+ (alteracin comprobada en un
subgrupo de hipertensos esenciales) y promueve la reabsorcin tubular de sodio. El sndrome X no es una forma de diabetes, sino que se incluye aqu como una situacin de riesgo. En realidad, lo es tambin de forma especial para la
cardiopata isqumica, con la que guarda una estrecha relacin. El conocimiento del sndrome X ha modificado en bue1941
na parte los esquemas teraputicos de la hipertensin esencial. Debe procurarse minimizar la insulinorresistencia (entrenamiento fsico, prdida de peso, dietas ricas en fibras e
hidratos de carbono complejos, etc.), al mismo tiempo que
preconizar la utilizacin de los inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (IECA) como frmacos de primera eleccin en la hipertensin de los hiperinsulinmicos.
Cuadro clnico
Las formas de presentacin de la diabetes son muy variadas
y pueden oscilar desde un coma cetoacidtico de comienzo
sbito hasta una glucosuria asintomtica descubierta en un
examen sistemtico. En la prctica, las formas de presentacin pueden resumirse en las siguientes:
Presentacin metablica
Suele ocurrir en la DMID, aunque no es excepcional que sea
una forma de inicio de la DMNID. El comienzo es brusco,
con un perodo de pocas semanas o como mximo algunos
meses entre el inicio de los sntomas y el diagnstico. En
ocasiones, la forma de presentacin es muy aguda y, en el
caso de los nios, alrededor de la cuarta parte son diagnosticados con un cuadro de cetoacidosis. La poliuria es franca
(3-5 L), muy a menudo referida espontneamente, y suele llamar la atencin por la noche, con enuresis frecuente en nios. La polidipsia es en general evidente, aunque puede llamar menos la atencin que la poliuria. En ocasiones, el
cuadro suele ser ms florido porque el paciente ingiere grandes cantidades de bebidas azucaradas (cola, limonada, etc.)
que aumentan la hiperglucemia y, en consecuencia, empeoran los sntomas. La polifagia suele ser llamativa, especialmente porque cursa con prdida de peso, que puede ser de
4-6 kg en un mes. Esta sintomatologa suele acompaarse
de astenia; si se trata de nios, pierden las ganas de jugar y
permanecen mucho ms quietos que de costumbre. Cuando
se los reconoce por primera vez, estos pacientes dan la impresin de enfermedad importante, y el cortejo sintomtico
es suficientemente florido para no escapar al diagnstico.
Sin embargo, algunas veces, el mdico hace interpretaciones
peregrinas (hace calor, todos estamos cansados en esta
poca, debe de ser un virus) en lugar de llevar a cabo un
procedimiento tan simple como sumergir una tira de papel
en la orina para determinar la glucosa y la acetona. Recurdese que si la formacin de cuerpos cetnicos excede su capacidad de utilizacin metablica como consecuencia de la
insulinopenia, aparecern nuseas, vmitos, taquibatipnea,
alteraciones de la conciencia, deshidratacin y coma (vase
Cetoacidosis diabtica).
Presentacin no metablica
Si la hiperglucemia es menos intensa y no hay cetonuria (lo
que, por otra parte, sucede casi siempre en la DMNID), los
sntomas metablicos pueden ser mnimos o estar ausentes,
en cuyo caso el diagnstico se sospecha por infecciones asociadas o por complicaciones de la enfermedad. En estos casos, el lapso de tiempo transcurrido entre los primeros sntomas compatibles y el diagnstico es, por lo general, de meses
y, a veces, aos. La poliuria y la polidipsia no suelen valorarse
en forma adecuada y cuando se interroga al enfermo, ste
manifiesta tenerlas de toda la vida, al igual que un excelente apetito. No suele haber astenia o sta es muy discreta y la
prdida de peso tampoco es ni mucho menos constante. En
otros casos la enfermedad es diagnosticada por el oftalmlogo, quien al apreciar lesiones sugestivas de retinopata diabtica solicita una determinacin de glucemia. Otras veces el
diagnstico lo establece el dermatlogo por la observacin
de alguna lesin caracterstica en la piel, como la necrobiosis
lipoidea o la dermopata diabtica. En otras ocasiones el motivo de consulta lo constituye una balanitis o bien un enojoso
1942
prurito vulvar que puede ser producido por la hiperglucemia

per se o por la sobreinfeccin vaginal por hongos, en general
Candida albicans. Por ltimo, tampoco es excepcional que el
motivo de consulta lo constituya especialmente en varones
una claudicacin intermitente por vasculopata perifrica o
incluso una disfuncin erctil de causa vascular y/o neuroptica. La cicatrizacin de las heridas est alterada con menor
frecuencia de la que usualmente se cita. Cuando existen trastornos stos se deben a lesiones trficas por vasculopata y/o
sobreinfeccin. Las infecciones son ms frecuentes entre los
diabticos que en el resto de la poblacin, y la diabetes per se
empeora el pronstico de aqullas. Las infecciones son especialmente frecuentes en las vas genitourinarias y siempre deben tratarse en forma enrgica. Las infecciones respiratorias
son posiblemente tambin ms comunes. Mencin especial
merece la tuberculosis, cuya primoinfeccin o reactivacin
debe vigilarse en los diabticos. La mayor sensibilidad de stos a las infecciones se explica por la frecuencia de lesiones
vasculares trficas en los tejidos y por la inhibicin de la fagocitosis leucocitaria que produce la hiperglucemia. Las caries
y las infecciones peridentarias son ms frecuentes entre la poblacin diabtica debido a la presencia de elevadas concentraciones de azcar en la saliva y/o a lesiones trficas en las
encas.
Presentacin asintomtica
En muchos pases occidentales constituye la forma ms frecuente de diagnstico de la DMNID, el cual suele establecerse por exmenes mdicos laborales o revisiones para plizas
de seguros o visitas sistemticas al facultativo. Es interesante
sealar que, a medida que se han generalizado las pruebas
analticas por puncin venosa o en sangre capilar entre la
poblacin y en particular entre familiares de diabticos, ha
ido aumentado la frecuencia de esta forma de presentacin
asintomtica entre los jvenes, ya sea por tratarse de una autntica DMID diagnosticada precozmente o bien una DAJ.
El diagnstico precoz de la diabetes es fundamental para
modificar la historia natural de la enfermedad y desarrollar
una prevencin secundaria eficaz. Los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) hacen especial
hincapi en la relacin existente entre la gravedad de la hiperglucemia y las complicaciones de la diabetes y deberan
constituir un fuerte argumento para implantar de forma efectiva programas de deteccin de la diabetes, muy especialmente en poblaciones de riesgo (tngase en cuenta que alrededor de la mitad de los casos de diabetes no estn
diagnosticados). No existen por el momento datos epidemiolgicos en Espaa con respecto a la DMNID que permitan definir con precisin cul es la poblacin de riesgo. La American Diabetes Association (ADA) recomienda la bsqueda
sistemtica de la diabetes en las siguientes situaciones:
a) historia familiar de parientes directos; b) exceso de peso
superior al 20% del terico; c) edad superior a 40 aos;
d) pertenencia a ciertos grupos tnicos (individuos de etnia
negra, de origen hispano, indios americanos); e) hiperglucemia previa relacionada con situacin de estrs o con la toma
de algn frmaco; f) hipertensin arterial; g) hiperlipemia
[colesterol superior a 240 mg/dL (6,2 mmol/L) y/o triglicridos superiores a 250 mg/dL (2,5 mmol/L)], y h) antecedente
de diabetes gestacional o alumbramiento de un nio con un
peso superior a 4,1 kg al nacer.
Diagnstico
El diagnstico de la diabetes se establece por su consecuencia principal, es decir, por la elevacin de la glucemia, en
condiciones basales o despus de la sobrecarga con glucosa.
En los ltimos aos, gracias a las publicaciones de la OMS, se
ha asistido a una universalizacin progresiva de los criterios
diagnsticos, que ha permitido superar antiguas situaciones
confusas.
DIABETES MELLITUS
TABLA 15.53. Mtodos ms usuales para la determinacin

de la glucemia. Valores normales
Mtodo
Valor normal en ayunas

(mg/dL)
Sangre total
Plasma
Somogyi-Nelson
60-100
70-115
Hoffmann (autoanalizador)
Folin-Wu
65-105
75-120
80-120
90-140
Benedict
60-100
75-115
Glucosaoxidasa
60-95
70-110
Sustancia analizada
Glucemia verdadera +
5 mg/dL
10 mg/dL
La totalidad de los
cuerpos reductores*
5 mg/dL
Glucemia verdadera
exclusivamente
*Incluye glucosa, fructosa, galactosa, cido rico, cido ascrbico, creatinina,

etc., y por ello no debe usarse actualmente para el diagnstico de la diabetes.
Glucemia basal
Es el nivel de glucosa en sangre en el perodo postabsortivo
del ayuno nocturno, requirindose para su valoracin correcta un ayuno de 8-12 h, as como el conocimiento de los
siguientes datos: el mtodo practicado, los lmites de este
mtodo contrastados en el laboratorio que ha realizado la
determinacin, si se trata de sangre venosa o capilar y, por
ltimo, si la determinacin se ha efectuado en sangre total,
plasma o suero. La omisin de cualquiera de estos datos debera invalidar el resultado, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones (cuando no hay manifestaciones clnicas) el
diagnstico se basar slo en una cifra. Por lo comn, la sangre se obtiene por puncin venosa y debe procurarse que la
extraccin se haga con la mnima estasis posible.
La glucemia en sangre capilar (que equivale a la de la sangre arterial) es idntica a la de la sangre venosa en ayunas,
pero durante el perodo posprandial (y en nios incluso en
ayunas) es ms elevada, ya que los tejidos retiran glucosa
para la nutricin celular.
La glucemia en sangre total es aproximadamente el 15%
ms baja que en el plasma y se modifica de forma inversa
con el hematcrito. En la actualidad, la sangre total se utiliza
poco y los laboratorios trabajan con plasma o suero. El inters de esta observacin reside en que los primeros valores de
normalidad se calcularon para sangre total, lo que conduce
todava a algunos errores.
Los mtodos ms comunes para la determinacin de la
glucemia y sus normalidades se resumen en la tabla 15.53.
Los procedimientos de Somogyi-Nelson, Hoffmann, Folin-Wu
y Benedict son mtodos reductores que utilizan para este fin
el cobre o el ferricianuro, mientras que el de la glucosa-oxidasa es un procedimiento enzimtico que determina exclusivamente glucemia verdadera. Si no se indica lo contrario, las
cifras proporcionadas corresponden a glucemia verdadera
(glucosa-oxidasa) en plasma de sangre venosa. La glucemia
puede tambin determinarse de forma aproximada en una
gota de sangre capilar (que se obtiene del pulpejo del dedo
o del lbulo de la oreja por puncin con una lanceta), utilizando tiras reactivas impregnadas en glucosa-oxidasa. Las tiras pueden leerse directamente o mediante la ayuda de reflectmetros especiales. Este mtodo es simple y rpido, y
tiene una notable fiabilidad cuando se realiza en condiciones tcnicas adecuadas. No debe emplearse para el diagnstico de diabetes, pero es muy til en los estudios de deteccin y en el autocontrol de pacientes ya diagnosticados
(vase ms adelante).
Muchos frmacos actan sobre el metabolismo de la glucosa (tablas 15.54 y 15.55) por mecanismos diversos (aumento o disminucin de la sntesis y liberacin de insulina, interferencia en la insulina o en los hipoglucemiantes orales, etc.)
y, a menudo, desconocidos. Cuando la determinacin de la
glucemia se lleva a cabo con fines diagnsticos, estos frmacos deben suprimirse siempre que sea posible.
TABLA 15.54. Frmacos con accin hiperglucemiante

Acetazolamida
Adrenalina
cido etacrnico
cido nalidxico
cido nicotnico
Antidepresivos tricclicos
Carbonato de litio
Diazxido
Difenilhidantona
Diurticos tiazdicos
Estrgenos
Fenotiazinas
Furosemida
Glucagn
Glucocorticoides
Heparina
Indometacina
Morfina
Nitrofurantona
Reserpina
TABLA 15.55. Frmacos con accin hipoglucemiante

(aparte de las sulfonilureas)
cido acetilsaliclico
Anfetaminas
Clofibrato
Ciproheptadina
Etanol
Fenfluramina
Guanetidina
Haloperidol
Inhibidores de la MAO
Marihuana
Oxitetraciclina
Propranolol
MAO: monoaminoxidasa.
Curva de glucemia o prueba de tolerancia a la glucosa oral

(PTGO)
Esta prueba consiste en la administracin de una dosis oral
de glucosa y la prctica de extracciones secuenciales de sangre para determinar la glucemia. Representa exclusivamente
una prueba diagnstica y, por tanto, nunca debe realizarse
en un paciente si ya se sabe que es diabtico: no slo no
aportar el menor dato de inters sino que, adems, entraa
un riesgo innecesario. La curva de glucemia permite, pues, el
diagnstico de la diabetes, y su realizacin est indicada en
pacientes que tienen una glucemia normal o prxima a la
normalidad en los que existe sospecha de diabetes (p. ej., las
condiciones mencionadas en la TAG potencial o bien en individuos que presentan una hiperglucemia basal moderada,
inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L).
Se cometen muchos errores en relacin con la dosis de
glucosa que se ha de administrar, los tiempos de extraccin
y los lmites mximos para la glucemia en cada punto. La estandarizacin de esta prueba es fundamental para su utilizacin en clnica (tabla 15.56). Los criterios de la OMS datan
de 1980 y son los siguientes:
1. Administracin de 75 g de glucosa disuelta en 300 mL
de agua. En nios, la dosis de glucosa es de 1,75 g/kg de
peso (no sobrepasar de 75 g). La solucin debe ser ingerida
en 5-10 min.
TABLA 15.56. Normas estndar para la prctica de una prueba

de tolerancia a la glucosa oral
Glucosa administrada
75 g en 250-300 mL de agua*
Nios: 1,75 g/kg de peso
Beber en 5-10 min
Condiciones previas
Dieta no restringida en hidratos de carbono (> 200 g/da)
y actividad fsica normal al menos los 3 das previos
a la prueba
Ayuno
Durante 10-16 h (agua libre)
Extracciones
Al cabo de 0 y 120 min (60 y 90 min optativos*)
Muestra
Venosa o capilar, plasma o sangre total, dejando constancia
de ello para una correcta interpretacin
Precauciones
Tener en cuenta los frmacos que pueden alterar
los resultados (tiazidas, glucocorticoides, etc.)
*En gestantes se recomiendan 100 g y prolongar la curva hasta 180 min.
1943
TABLA 15.57. Ejemplo de dieta de 2.500 caloras con unos 250 g

de hidratos de carbono preparatoria para la prctica de una curva
de glucemia
Desayuno
60 g de pan
40 g de queso o jamn o un huevo
10 g de mantequilla o de aceite
Un vaso de leche con 20 g de azcar
Comida
60 g de arroz crudo o de pasta de sopa o 200 g de patata
Verdura o ensalada a voluntad
120 g de carne o 150 g de pescado o 1/4 de pollo o conejo
40 g de pan
140 g de manzana o 100 g de pltano o 200 g de naranja
Merienda
Un yogur con 10 g de azcar
3 galletas
Cena
Igual que la comida
Al acostarse
Un vaso de leche
Cuatro cucharadas soperas de aceite para cocinar y aliar
durante todo el da
2. Se efectan extracciones de sangre a los 0,60, 90 y 120

min.
3. El paciente debe estar en ayunas desde 12 h antes de la
prueba, permanecer en reposo y abstenerse de fumar.
4. Durante los 3 das previos a la prueba el paciente debe
consumir una dieta libre, cuidando especialmente no limitar
los glcidos. La dieta previa tiene que contener ms de 200 g
de hidratos de carbono y debe ser normocalrica para el individuo en estudio.
5. El paciente no debe padecer una enfermedad intercurrente ni estar convaleciente de algn proceso. Asimismo, no
debe estar recibiendo medicacin que pueda alterar la tolerancia hidrocarbonada.
La dieta previa es fundamental, ya que cuando la ingesta
de hidratos de carbono es escasa, la secrecin de insulina
disminuye y en estas condiciones la ingesta de 75 g de glucosa determina curvas de glucemia falsamente patolgicas.
Este es el mecanismo por el cual se produce la antiguamente
denominada diabetes del hambre en los desnutridos y en
los casos de anorexia nerviosa. En ambas situaciones, la recuperacin ponderal conseguida por la ingesta libre normaliza estos resultados. En individuos jvenes, la dieta de ms de
200 g de hidratos de carbono se consigue con facilidad indicndoles simplemente que coman de todo y tomen algn
producto de pastelera como suplemento; en las personas de
edad avanzada o que tienen hbitos de alimentacin especiales es necesario confeccionar una dieta con estas caractersticas (tabla 15.57).
El Comit de Expertos de la OMS ha elaborado los siguientes criterios diagnsticos de diabetes:
1. Sntomas tpicos y una glucemia igual o superior a 200
mg/dL (11,1 mmol/L) en cualquier momento del da.
2. Sntomas tpicos y glucemia basal igual o superior a 140
mg/dL (7,8 mmol/L).
3. En ausencia de sntomas, glucemia basal igual o superior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) en ms de una ocasin.
4. Glucemia igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) a
las 2 h de la sobrecarga con 75 g de glucosa [el National Diabetes Data Group (NDDG) exige tambin que a los 60 o 90
min exista un valor 200 mg/dL].
Diagnstico de la tolerancia anormal a la glucosa

Se trata de un criterio introducido para designar a los individuos que presentaban valores matemticamente anormales
1944
(superiores a la media ms 2 DE), pero no podan identificarse claramente con los diabticos porque no compartan con
stos el riesgo de complicaciones microangiopticas especficas. La anomala se define por una glucemia basal inferior a
140 mg/dL (7,8 mmol/L) y a los 120 min entre 140 y 199
mg/dL (el NDDG exige tambin que a los 60 o 90 minutos
exista un valor 200 mg/dL).
La definicin de TAG ha sido muy importante para evitar
el sobrediagnstico de diabetes que se produca hace algunos aos con los criterios recomendados por FAJANS y CONN.
No obstante, un porcentaje importante de estos pacientes,
que a menudo son obesos, evolucionarn hacia la diabetes.
Adems, estos individuos tienen mayor prevalencia de enfermedad arteriosclertica, en particular de cardiopata isqumica. Esto se debe a que a menudo son hiperlipmicos e hiperinsulinmicos al mismo tiempo. Desde el punto de vista
clnico, si bien debe rechazarse el trmino diabetes, hay que
insistir en la conveniencia de la correccin de los trastornos
asociados.
Diagnstico de la diabetes gestacional

Se basa en los criterios del NDDG que, a su vez, utiliza los de
OSULLIVAN de 1964, de modo que los lmites de normalidad
en la embarazada se establecen como sigue: basal, 105
mg/dL (5,8 mmol/L); 60 min, 190 mg/dL (10,6 mmol/L); 120
min, 165 mg/dL (9,2 mmol/L), y 180 min, 145 mg/dL (8,1
mmol/L). La curva est estandarizada con 100 g de glucosa y
en tiempos distintos a los del PTGO convencional. Algunos
estudios recientes sugieren una sensibilidad idntica y mejor
tolerancia con 50 g de glucosa y extracciones en tiempos
convencionales. Se considera el diagnstico de diabetes gestacional ante la presencia de dos puntos o ms por encima
de los lmites establecidos. Cuando slo existe un punto alterado, se recomienda repetir la prueba.
La prueba de OSullivan es muy til para los estudios de
deteccin pero no sirve para establecer el diagnstico. Consiste en administrar 50 g de glucosa oral en cualquier momento del da y determinar a los 60 min la glucosa en sangre
capilar. Cuando la cifra es inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L)
la prueba se considera negativa. Cuando se supera este lmite, es obligada la prctica de una PTGO.
Todas las cifras indicadas se refieren a plasma obtenido de
muestra venosa. No obstante, en la actualidad se puede determinar de forma precisa la glucosa capilar mediante el mtodo de glucosa-oxidasa en unos pocos microlitros de sangre
o plasma, lo que obliga a recordar las correspondientes equivalencias (tabla 15.58).
Otras pruebas de laboratorio en diabetologa

Prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa (TTGI).
En esta prueba se administra una dosis de glucosa de 0,5
g/kg de peso ideal en una solucin al 50% inyectada en una
vena antecubital, durante 2-5 min. Las extracciones se realizan en el otro brazo en condiciones basales y, al cabo de 30,
60, 90 y 120 min. Se considera normal cuando el valor a los
90 min es igual o inferior al basal. Su utilidad en clnica se limita a aquellas situaciones excepcionales en las que existen
dudas sobre la absorcin de glucosa o cuando se trate de pacientes que vomitan la glucosa oral. La prueba se lleva a
cabo preferentemente en investigacin clnica. En tal caso,
las extracciones se efectan cada 5-10 min durante una hora.
Los valores obtenidos se expresan en papel semilogartmico
y se calcula el tiempo medio de desaparicin de la glucosa
(t1/2), lo que permite el clculo de la K (K= 69,3/t1/2), que expresa el porcentaje de la cada de glucosa por minuto. Un valor de K inferior a 0,95 se considera diagnstico de diabetes.
Si se desea estudiar la fase precoz de secrecin de insulina
(fig. 15.48), es decir, la que corresponde a la glucosa almacenada en los grnulos, deben realizarse extracciones en los
minutos iniciales de la prueba (suele hacerse a los 60 y 180
seg).
DIABETES MELLITUS
TABLA 15.58. Criterios diagnsticos de diabetes

Muestra de sangre
Venosa (p)
Muestra aislada [mg/dL (mmol/L)]
PTGO [mg/dL (mmol/L)]
Diabetes probable
Diabetes incierta
Diabetes improbable
>200
(> 11,1)
100- < 200

(5,5- < 11,1)
<100
(< 5,5)
Diabetes
Basal
120 min
Venosa (t)
> 180
(> 10,0)
80- < 180

(4,4- < 10,0)
< 80
(< 4,4)
Basal
120 min
Capilar (p)
> 220
(> 12,2)
100- < 220

(5,5- < 12,2)
< 100
(< 5,5)
Basal
120 min
Capilar (t)
> 200
(> 11,1)
80- < 200

(4,4- < 11,1)
< 80
(< 4,4)
Basal
120 min
> 140
(> 7,8)
> 200
(> 11,1)
> 120
(> 6,7)
> 180
(> 10,0)
> 140
(> 7,8)
> 220
(> 12,2)
> 120
(> 6,7)
> 200
(> 11,1)
TAG
<140
(< 7,8)
140-200
(7,8-11,1)
< 120
(< 6,7)
120-180
(6,7-10,0)
< 140
(<7,8)
160-220
(8,9-12,2)
< 120
(6,7-10,0)
140-200
(7,8-11,1)
PTGO: prueba de tolerancia a la glucosa oral; TAG: tolerancia anormal a la glucosa; p: plasma; t: total.
Prueba de tolerancia a la tolbutamida. La tolbutamida

constituye un estmulo potente de la secrecin de insulina,
por lo que esta prueba se utiliza para diagnosticar pequeas
anomalas en la tolerancia a la glucosa y en el diagnstico
del insulinoma. Se administra por va intravenosa a razn de
1 g disuelto en 20 mL de agua destilada. Las extracciones
suelen estandarizarse cada 10 min durante una hora. La cifra
ms baja se registra entre los 20 y 30 min.
Glucosuria. No debe utilizarse para el diagnstico de diabetes, ya que el dintel renal para la glucosa no es constante,
sino que vara de un individuo a otro y, en particular, con la
edad. No es raro que los nios tengan glucosa en orina con
glucemias de 150 mg/dL (8,3 mmol/L) o menos, mientras
que en pacientes de edad avanzada se requieren glucemias
ms elevadas para que la glucosa aparezca en la orina. A pesar de estas limitaciones, la determinacin de glucosuria es
til en el seguimiento de los pacientes diabticos en tratamiento. La glucosuria puede determinarse cualitativamente
mediante tiras de papel impregnadas en glucosa-oxidasa o
mediante tabletas reactivas de sulfato de cobre o en el laboratorio con otras tcnicas colorimtricas cuantitativas. Algunos frmacos alteran las glucosuria determinada por estos
mtodos, especialmente el de la tableta reactiva. La vitamina
C se elimina por orina y negativiza las glucosurias determinadas por tira reactiva (tabla 15.59).
La glucosuria como ndice de control tiene varias limitaciones: a) no existe una buena correlacin con la glucemia,
de manera que en ocasiones una glucemia de 180 mg/dL se
acompaa de una glucosuria de indicios, mientras que una
de 220 mg/dL determina una glucosuria +++; b) en una persona concreta, la misma cifra de glucemia se correlaciona en
momentos distintos con glucosurias diferentes: una glucemia
de 220 mg/dL puede determinar glucosurias + un da y +++
otro da, y c) la glucosuria negativa no discrimina la normalidad de la situacin de hipoglucemia.
La glucosuria ha sido progresivamente sustituida por las
determinaciones domiciliarias de glucemia en sangre capilar, que proporcionan una informacin mucho ms precisa.
Como es evidente, los candidatos a un control ptimo no deben utilizar la glucosuria. No obstante, sta sigue siendo un
buen recurso para pacientes con DMNID moderada o en los
que se requiere un control de supervivencia.
Cetonuria. La presencia de cuerpos cetnicos en orina se
determina fcilmente mediante tiras reactivas impregnadas
en nitroprusiato sdico. Los resultados se expresan en forma
semicuantitativa desde negatividad hasta 160 mg/dL. En pacientes bien compensados la cetonuria debe ser negativa. La
determinacin domiciliaria de cetonuria es especialmente
til en la prevencin de la cetoacidosis diabtica, cuya apari-
TABLA 15.59. Sustancias farmacolgicas que alteran

la determinacin de glucosuria
Sustancia en orina
Galactosa
Lactosa
Fructosa
Maltosa
Pentosa
cido nalidxico
Cefalosporinas
Probenecida
cido ascrbico
Salicilatos
Perxido
Mtodo enzimtico
(tira reactiva)
Mtodo reductor
(tableta reactiva)
No modifica
No modifica
No modifica
No modifica
No modifica
No modifica
No modifica
No modifica
Falso negativo
No modifica
Falso negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Falso positivo
Falso positivo
Falso positivo
Falso positivo
Falso positivo
No modifica
cin siempre se acompaa de determinaciones cada vez

ms positivas en las 8-12 h previas.
Perfil glucmico. La determinacin de la glucemia basal es
poco til como ndice del grado de control metablico, en
particular en los casos de DMID, debido fundamentalmente a
sus amplias oscilaciones en un mismo da y de un da a otro.
La prctica de un perfil glucmico permite estimar de un
modo ms preciso la compensacin metablica, ya que consiste en la determinacin de la glucemia varias veces a lo largo del da, habitualmente antes del desayuno, de la comida y
de la cena, y 2 h despus de cada uno de ellos, totalizando
6 extracciones. Para su valoracin correcta es fundamental
que el da de la prueba el paciente realice su actividad habitual o lo ms parecida posible a sta, tanto en lo que se refiere a ejercicio fsico, como horario de comidas y horario de inyeccin de insulina. En la prctica, esto es difcil de conseguir
debido a los desplazamientos al laboratorio o a los centros
asistenciales, de manera que los perfiles glucmicos ms tiles se obtienen mediante extraccin de sangre capilar en el
domicilio. La prctica de glucemias domiciliarias se ha extendido en forma importante en los ltimos aos. Sin la menor
duda, el sistema brinda seguridad a los pacientes, ha contribuido a disminuir la prevalencia de cetoacidosis diabtica y
permite ajustar mejor el tratamiento. Su elevado precio sigue
siendo una limitacin importante. Hay que tener en cuenta,
por ejemplo, que la Seguridad Social no cubre el coste de los
reactivos en la mayora de los pases de Latinoamrica y que
en muchos lugares el valor de un frasco de 50 tiras es equivalente al salario base de una semana.
Hemoglobina glicada. La capacidad de la hemoglobina
para reaccionar con la glucosa circulante y formar un complejo bastante estable (HbA1c) se puso en evidencia hace 20
1945
aos, comprobndose ms tarde que la formacin es lenta y

proporcional a la glucosa presente en el medio. Esta hemoglobina presenta, junto con la HbA1a y la HbA1b, la propiedad de una migracin electrofortica ms rpida que la hemoglobina normal y por esta razn las HbA1 reciben genricamente el nombre de hemoglobina rpida. La correlacin
entre la determinacin de HbA1c y HbA1 total es buena en
la mayora de los casos. La hemoglobina glicada refleja la cifra de la glucemia media en un perodo aproximado de 4-8
semanas previas a su determinacin. Sus resultados se expresan como el porcentaje del total de la hemoglobina. En individuos normales, la HbA1 es del 4,5-7% y la HbA1c del 4-6%.
En los diabticos la HbA1 puede alcanzar cifras de hasta el
20%. En trminos generales, se considera que la compensacin es buena cuando la HbA1c est comprendida entre 5 y
8%, aunque en realidad los objetivos de control deben individualizarse para cada situacin (vase ms adelante). En la
reaccin de glucosilacin de protenas se pueden diferenciar
tres etapas y, de hecho, la formacin de la hemoglobina glicada corresponde a un ejemplo de la primera etapa. Si el
proceso afecta protenas de vida media ms larga que la hemoglobina, como el colgeno, la segunda y la tercera etapas
de la glicacin producen lo que actualmente se conocen
como productos finales de la glicacin avanzada (AGE), que
tienen importancia en la gnesis de las complicaciones crnicas de la diabetes.
Fructosamina. Es otro ejemplo de primera etapa de glicacin y refleja la concentracin media de glucosa de un perodo de 1-3 semanas. La fructosamina es el resultado del fenmeno de glicacin de protenas plasmticas y por esta razn
sus valores no deben darse en forma absoluta sino corregidos en funcin de la proteinemia del paciente. La determinacin de la fructosamina es ms fcil y barata que la de la
hemoglobina glicada, por lo que ha desplazado a sta en algunos laboratorios. No obstante, la fructosamina y la hemoglobina glicada representan conceptos diferentes y no deberan utilizarse en forma indistinta. La fructosamina refleja la
situacin de un perodo de tiempo ms corto que la hemoglobina glicada, lo cual tiene ventajas e inconvenientes. La
principal ventaja reside en que permite analizar cambios de
control producidos en poco tiempo, lo cual reviste inters
durante el embarazo o en las primeras etapas del tratamiento
de un paciente, momentos durante los cuales la pereza de
respuesta de la hemoglobina glicada no es adecuada. En
cambio, y por la misma rapidez de respuesta, la fructosamina
es menos til que la hemoglobina glicada como ndice de
control en situaciones rutinarias. No obstante, en pacientes
metablicamente estables y, sobre todo, con DMNID, la fructosamina puede desplazar a la HbA1 por su sencillez y bajo
coste. La HbA1 y la fructosamina no deben utilizarse para el
diagnstico de diabetes, aunque en algunos casos puede ser
de utilidad como mtodo de deteccin. Tambin pueden
emplearse como indicadores de control metablico otras
protenas glicadas de vida media ms larga que la hemoglobina, como por ejemplo la queratina del cabello, que refleja
el control de los ltimos 4-6 meses.
Insulina inmunorreactiva. Las concentraciones plasmticas de insulina son fciles de determinar mediante la tcnica
de radioinmunoanlisis (insulina inmunorreactiva o IRI),
aunque no distingue la insulina de la proinsulina, ni la insulina libre de la ligada a anticuerpos, ni la farmacolgica de la
endgena. En individuos sanos o bien en diabticos que
nunca han recibido insulina como tratamiento, las concentraciones de IRI en plasma representan una buena aproximacin a la secrecin endgena de aqulla, ya que la cantidad
de proinsulina circulante es muy baja (inferior siempre al
15% de la insulina) y no existen anticuerpos.
En condiciones basales, las cifras normales de IRI oscilan
entre 10 y 20 mU/mL. Los pacientes con DMID tienen a menudo cifras similares, mientras que en los casos de DMID esta
cifra es a menudo indetectable. La valoracin adecuada de
1946
IRI debe efectuarse mediante pruebas de estimulacin entre

las cuales las ms habituales son la PTGO, la prueba de tolerancia a la tolbutamida y la prueba del glucagn. Con estos
estmulos (el ms potente es la glucosa oral), los niveles de
IRI ascienden normalmente hasta 60-80 mU/mL. En los diabticos, estas cifras son ms bajas (con excepcin de los pacientes obesos) y traducen el grado de deterioro de la reserva insular pancretica, pudiendo utilizarse para decidir la
teraputica de sustitucin (insulina) o la de estimulacin
(sulfonilureas) en determinados casos.
Pptido C. El radioinmunoanlisis permite tambin la determinacin de los niveles plasmticos de pptido C, cuya utilidad se centra en los pacientes diabticos que reciben o han
recibido insulina farmacolgica. Las pruebas de estimulacin son las mismas que se utilizan para IRI, y su valoracin
como ndice de reserva pancretica es igual que en el caso
anterior. Las cifras normales de pptido C en condiciones basales oscilan entre 0,9 y 3,5 ng/mL y en las pruebas de estimulacin suelen triplicar o cuadruplicar estos valores.
Una prueba til por su rapidez es la de estimulacin con
1 mg de glucagn intravenoso y determinacin de los valores
de pptido C a los 0 y 6 min. Una concentracin de pptido
C inferior a 2 ng/mL a los 6 min del estmulo implica en la
mayora de los casos una insulinodeficiencia que aconseja el
uso de insulina farmacolgica en la DMNID. Las determinaciones de IRI y pptido C no tienen utilidad para el diagnstico de la diabetes (el cual se basa exclusivamente en la glucemia) y su empleo se limita sobre todo a la investigacin
clnica y, en determinados casos, a la indicacin teraputica.
Tratamiento
Introduccin
El tratamiento de la diabetes requiere un abordaje multidisciplinario, adems de un completo entrenamiento de los profesionales que deben tomar a su cargo el control de estos pacientes.
Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes podran definirse en los siguientes trminos: a) corregir el trastorno metablico, de modo que la situacin se aproxime al
mximo posible a la fisiologa normal; b) prevenir o retrasar
la aparicin de complicaciones, y c) mantener o mejorar la
sensacin de bienestar.
Estos tres objetivos generales deben convertirse en objetivos especficos para cada caso individual, de modo que las
herramientas (tipo y dosis de insulina, dosificacin de hipoglucemiantes orales, tipo de dieta, contenidos educativos,
tcnicas de autocontrol, etc.) han de escogerse en forma especfica para cada individuo. Ntese que este planteamiento
es radicalmente distinto al de la enfermedad aguda (el nmero de variables es muy escaso, en ocasiones se limita al
peso del individuo para calcular la dosis del frmaco) y, aunque parecido, bastante ms complejo que el de otras enfermedades crnicas, como por ejemplo, la hipertensin.
La glucemia debe ser lo ms prxima posible a la normalidad, y el parmetro de control ms eficaz para evaluar este
objetivo es la cifra de HbA1c. La normoglucemia estricta es
alcanzable en ms ocasiones de las que a priori se supone,
pero requiere un buen entrenamiento para el ajuste continuo
de las dosis de insulina e hidratos de carbono de la dieta. No
obstante, es evidente que los objetivos del control metablico deben individualizarse para cada paciente y que no sern
los mismos para una embarazada, un adolescente en exmenes o un jubilado que vive solo.
El control metablico depende de tres pilares fundamentales: el clsico trpode dieta-insulina-(hipoglucemiantes orales)-ejercicio, adems de otros factores como las hormonas
de contrarregulacin (estrs), el grado de reserva pancretica (el control es ms fcil en los que tienen secrecin residual de insulina que en los insulinopnicos absolutos), varia-
DIABETES MELLITUS
ciones en la absorcin de los alimentos segn la motilidad,

etc. Todos estos factores son responsables de que en ocasiones sea realmente difcil conseguir un comportamiento glucmico estable y parecido al de los individuos no diabticos.
No obstante, un balance adecuado entre la ingestin de hidratos de carbono, las dosis de insulina y la actividad fsica
permite en la mayora de los casos aproximarse a la situacin fisiolgica. Para conseguirlo es imprescindible que el
mdico tenga, adems de una adecuada preparacin tcnica, el convencimiento de que mejorar el control es eficaz y
posible. Si parte de esta actitud, le resultar ms fcil despertar en el paciente una buena motivacin.
Tratamiento diettico
Slo se considerarn algunos aspectos especficos de la dieta
en la diabetes. El lector interesado debe dirigirse primero al
captulo de Nutricin. El tratamiento diettico persigue bsicamente dos objetivos: normalizar el peso (por lo general excesivo en la de DMNID y en ocasiones deficitario en la
DMID) y contribuir a la consecucin de la normoglucemia.
Estos objetivos se alcanzan mediante tres procedimientos bsicos, que son la medicin de las caloras ingeridas, la limitacin de azcares refinados y el ajuste del horario de las comidas al plan general de tratamiento. No deberan existir
alimentos permitidos y alimentos prohibidos en virtud del
contenido hidrocarbonado, sino que todos los alimentos
pueden ser utilizados, aunque en cantidades controladas.
La correccin del sobrepeso (alrededor del 80% en el momento del diagnstico de la DMNID) es fundamental. La normalizacin del peso en estos casos es a menudo la nica teraputica que se ha de prescribir, ya que de este modo
disminuye la resistencia a la insulina y se normalizan las cifras de glucemia. El contenido calrico global de la dieta
est condicionado por el metabolismo basal del individuo
(que depende de su peso, talla, sexo y edad) as como de su
actividad fsica, y su clculo es exactamente el mismo que el
que se lleva a cabo para individuos no diabticos. En cuanto
a la composicin porcentual de los diferentes principios inmediatos, igual que en una persona no diabtica, los hidratos de carbono deben aportar el 55-60% de las caloras, las
protenas el 15% y las grasas el 25-30% restante. Esta proporcin es vlida slo para las dietas normocalricas, pero no
puede cumplirse en el caso de las hipocalricas que son proporcionalmente ms hiperproteicas. Estas proporciones son
las que recomienda la OMS, pero en la prctica clnica los hidratos de carbono prescritos en las dietas no suelen alcanzar
el 45% del total de las caloras. La influencia de los hbitos
alimentarios previos (tanto por parte del paciente como del
mdico) es muy fuerte, y rara vez se acepta, por ejemplo,
que una comida est constituida slo por un plato de pasta y
ensalada o por verdura y frutas, sino que se tiende prcticamente sin excepcin, tanto en la comida como en la cena, a
consumir un primer plato de verdura y/o fcula (en general
restringida por miedo a que suba el azcar) y un segundo
de carne, pescado o huevos, con lo que la dieta es forzosamente excesiva en protenas y grasas, a costa de reducir los
hidratos de carbono. La modificacin de estos hbitos debe
ensayarse con conviccin si se desea que los pacientes lleven a cabo una dieta saludable y correctamente equilibrada
que se acerque a la idea, conocida con el nombre de dieta
mediterrnea (ingestin diaria de pescado, frutas, verduras
hervidas y crudas, aceite de oliva crudo; en ocasiones huevos; los das festivos pollo y slo excepcionalmente cordero,
ternera o buey). Lamentablemente, la dieta actual de la mayora de los pases mediterrneos (al menos los del norte) se
halla lejos de cumplir estas orientaciones, y el consumo de
grasas saturadas, de azcares refinados y de sal ha aumentado notablemente en detrimento de las fibras y los hidratos de
carbono complejos.
ndice glucmico. Este concepto, desarrollado en los ltimos 10 aos, es importante para el clculo de las cantidades
TABLA 15.60. Valor del ndice glucmico de algunos alimentos

de uso corriente
Alimento
ndice glucmico
Pan blanco
Pan de centeno
100
90-95
Pur de patata
Patata hervida
100
80
Pltano
Zumo de naranja
Naranja
Manzana
85
70
60
55
Arroz blanco (15 min de coccin)
80
Pastas alimentarias (ndice medio)

15 min de coccin
5 min de coccin
50
60
45
Garbanzos
Habichuelas
Lentejas
50
40-50
30-40
Leche y yogur enteros

Leche descremada
50
45
Glucosa
Sacarosa
Fructosa
140
90
30
que deben aportar los distintos alimentos. El hecho experimental que indujo a su desarrollo es que el comportamiento
sobre la secrecin endgena de insulina y sobre la glucemia
provocado por cantidades equivalentes de alimentos hidrocarbonados distintos no es la misma; as, por ejemplo, la elevacin glucmica provocada por 25 g de glucosa pura es netamente superior a la causada por 175 g de manzana (que
contiene exactamente 25 g de hidrato de carbono puro). El
ndice glucmico (que se expresa en porcentaje) se define
como el cociente entre el rea bajo la curva de la respuesta
glucmica provocada por el alimento ensayado y la misma
rea provocada por el alimento de referencia que es el pan
blanco. As, por definicin, el ndice de pan blanco es 100, y
cuando se dice que un alimento determinado tiene un ndice glucmico de 70 significa que su poder hiperglucemiante
en cantidades equivalentes es el 70% del que tiene el pan
(tabla 15.60).
Dietas por raciones. La prescripcin diettica en la diabetes es fundamentalmente cuantitativa, de modo que sin un
cumplimiento aceptable es imposible obtener estabilidad
metablica y prdida de peso en los pacientes que as lo requieren. Facilitar la adscripcin de los pacientes significa positivar las normas (no es lo mismo decir no coma usted tal
cosa que decir para comer puede escoger entre este plato
y este otro) y estar convencido de que lo que se recomienda es importante. Adems, facilitar la adscripcin implica
dar elementos sencillos mediante los cuales los pacientes
puedan sustituir unos alimentos por otros en cualquier momento, incluso cuando coman fuera de su mbito habitual.
Esta es la base de las tablas de equivalencias y de las denominadas dietas por raciones. La base de las dietas por raciones consiste en clasificar los alimentos en seis grupos segn
su composicin: a) grupo de la leche, que incluye leche, yogur y kefir; b) grupo de los alimentos proteicos, que incluye
carnes y pescados de todo tipo, huevos y queso; c) grupo de
las frutas; d) grupo de las verduras; e) grupo de los farinceos, que incluye pan, patatas, arroz, harina, pasta de sopa y
legumbres, y f) grupo de las grasas, que incluye mantequilla,
aceite, manteca de cerdo y frutos secos. A cada uno de estos
grupos se les asigna una unidad racin (tabla 15.61) a la
cual se hacen equivalentes todos los alimentos del grupo. La
unidad racin de los alimentos que contienen hidratos de
1947
TABLA 15.61. Cantidades de alimentos correspondientes

a la unidad racin de los distintos grupos de alimentos
Alimento
Cantidad (g)
Leche (10 g de hidratos de carbono,

7 g de protenas, 7 g de grasas)
Leche entera
Yogur
Leche en polvo
Proteicos (10 g de protenas, 4-8 g de grasas)
Ternera, buey
Pescado blanco o azul
Queso
Requesn
Huevos
Pollo, conejo
200
200
50
50
60
50
100
Uno grande
50
Frutas (10 g de hidratos de carbono)

Albaricoque
Pomelo
Cerezas
Higos
Limn
Naranja
Fresas
Pera
Pia
Pltano
Manzana
Melocotn
Mandarina
Mango
Meln
Ciruelas
Uva
Sanda
Tomate (zumo)
Farinceos (10 g de hidratos de carbono,
1-3 g de protenas)
Arroz
Castaas
Garbanzos
Galletas
Cornflakes
Lentejas
Pan
Pasta de sopa
Patata
Tapioca
Guisantes
100
200
70
60
200
100
100
90
100
50
80
100
100
70
150
100
50
150
120
15
20
20
Dos unidades
15
20
20
15
60
15
120
Verduras (10 g de hidratos de carbono)

Berenjenas
Alcachofas
Coles de Bruselas
Habas
Guisantes
Remolacha
Tomate
Nabos
Pimientos
Zanahorias
Esprragos, espinacas, coliflor, rbanos, apio,
acelgas, lechuga, escarola, etc.
Aproximadamente
Grasas (10 g de grasas, algunos contienen cantidades
significativas de protenas)
Aguacate
Cacahuetes
Margarina
Mantequilla
Aceites
Nueces, avellanas, almendras
Aceitunas
Crema de leche ligera
Nata (crema de leche espesa)
200
200
150
120
120
100
150
200
150
150
300*
60
25
10
10
10
20
50
30
20
*Contenido en hidratos de carbono muy bajo de modo que suelen prescribirse en cantidad libre, siendo innecesaria su cuantificacin.
1948
carbono (farinceos, frutas y verduras) suele establecerse en

10 g. As, por ejemplo, en el caso de las frutas estos 10 g se
pueden obtener mediante 100 g de naranja o 70 g de manzana o 150 g de fresas o 150 g de meln, etc. En el caso de las
verduras se pueden obtener mediante 120 g de guisantes o
300 g de acelgas o 200 g de zanahoria, etc., y en el caso de
los farinceos, con 20 g de pan o 60 g de patata o 15 g de legumbres secas crudas. En el caso de alimentos que no contienen hidratos de carbono, como el grupo proteico o el de
grasas, se dan slo normas cualitativas. Hay que tener en
cuenta que los alimentos pueden cuantificarse con relativa
precisin sin necesidad de pesarlos, convirtindolos en volmenes caseros. As, por ejemplo, dos raciones de farinceos
pueden ser un cucharn de sopa de pasta pequea o tres cucharadas soperas de lentejas cocidas o dos rebanadas de
pan de molde, etc. Lo nico que requiere es haber pesado
en una ocasin el alimento y haberlo convertido en un tamao conocido (rebanada de pan de molde) o en una medida
de volumen (cucharn). En EE.UU. y en los pases del norte
de Europa los recipientes de cocina o de vajilla estn normalizados, es decir que la taza de t, la cuchara de sopa, la cuchara de caf, etc., tienen siempre el mismo volumen, lo que
facilita el cumplimiento de este tipo de prescripciones.
La informtica puede contribuir a facilitar la comprensin
y el cumplimiento de las dietas. Un programa gil y de manejo fcil para desarrollar dietas posibilita el contrato con el
diabtico, de modo que el ordenador acta de testigo del
pacto entre paciente y terapeuta.
Dietas ricas en fibras. Existen hidratos de carbono de gran
complejidad que, adems de ser prcticamente inabsorbibles, retrasan la absorcin de los dems glcidos presentes
en la misma comida. Estas sustancias reciben el nombre de
fibras y sus principales componentes son la celulosa, la pectina y la hemicelulosa. La celulosa es el constituyente esencial
de las membranas celulares de las plantas, la hemicelulosa
se encuentra principalmente en las envolturas externas de
los granos de cereales y las pectinas estn asociadas con la
celulosa en frutas y legumbres. El efecto que se atribuye a las
fibras en relacin con la diabetes consiste en reducir la hiperglucemia despus de las comidas debido a la modificacin que las fibras producen sobre la absorcin intestinal de
los glcidos: retrasan el tiempo de trnsito intestinal y, en
ocasiones, forman una pelcula alrededor de la mucosa intestinal que dificulta la absorcin. Para que la dieta sea eficaz, el contenido de fibra debe ser elevado (3-4 raciones de
verdura, legumbres o pasta o pan integral como fuente de farinceos, frutas con piel o determinadas pulpas) y, adems,
debe acompaarse de una reduccin de las grasas al 25-30%
del total de las caloras y de un aumento de los hidratos de
carbono al 60% o ms. La aceptacin no suele ser demasiado
buena por la flatulencia que provocan, excepto en personas
muy motivadas o que tienen previamente hbitos vegetarianos. Los pacientes que ms pueden beneficiarse son aquellos con DMNID que tienen glucemias basales moderadas y
posprandiales elevadas.
Otra forma de aumentar el contenido de fibra de la dieta
consiste en su ingestin suplementaria en forma de preparados comerciales, aunque la eficacia de este procedimiento
an no se ha demostrado con certeza, excepto en las experiencias con goma guar a razn de 30 g/da o ms.
Tendencias actuales y dietas liberalizadas. La prohibicin de la sacarosa y los azcares refinados en general ha
constituido una especie de mandamiento indiscutible hasta
hace pocos aos. De hecho, en esta actitud se olvidaban dos
cosas: que la sacarosa, al igual que otros azcares simples, se
encuentran tambin en la fruta y, en cambio, sta no se prohbe y que la velocidad de absorcin de los azcares simples
depende en buena medida de la composicin del bolo alimenticio, de modo que un cucharada de azcar tomada sola
tiene una absorcin mucho ms rpida que la misma cantidad de sacarosa tomada al final de una comida grasa. Re-
DIABETES MELLITUS
TABLA 15.62. Caractersticas de las insulinas ms comunes comercialmente disponibles en el mundo

Tipo
Retardante
Tampn
Especie
Efecto clnico (h)

Inicio
Pico
Duracin
Regular,
rpida o
no modificada
Ninguno
ClNa
Glicerol
NaHPO4
Acetato sdico
Humana
Porcina
Bovina
0,25-1
0,25-1
0,25-1
1,5-4
1,5-4
1,5-4
5-9
5-9
5-9
NPH
Protamina
Glicerol
NaHPO4
Humana
Porcina
Bovina
0,5-2
0,5-2
0,5-2
3-6
3-6
3-6
8-14
8-14
8-14
Lenta
Cinc
ClNa
Acetato sdico
Humana
Porcina
Bovina
1-2
1-2
1,5-3
3-8
3-8
5-10
7-14
7-14
10-24
Ultralenta
Cinc
ClNa
Humana
Bovina
2-3
3-4
4-8
6-12
8-14
12-28
Tomada de P.D. HOME y K.G.M.M. ALBERTI : Insulin therapy. En: K.G.M.M. ALBERTI , R.A. DEFRONZO, H. KEEN , P. ZIMMET, eds. International textbook of diabetes mellitus.
Chichester, John Wiley, 1992; 831-863.
cientemente, algunos estudios clnicos han demostrado que

la sustitucin de una parte de los hidratos de carbono por
azcar no modifica el control metablico de los diabticos
tratados con insulina, resultado que no puede sorprender si
se tiene en cuenta, por ejemplo, que el ndice glucmico de
la sacarosa es parecido al del pan. El contenido de grasas
de la dieta constituye en el momento actual la mayor preocupacin en el mundo occidental de los especialistas en nutricin. En cuanto a la diabetes, tras la comprobacin de que
la dieta puede liberalizarse en hidratos de carbono, la reduccin en el contenido de las grasas es el objetivo prioritario.
Las normas prcticas para conseguir una dieta apetitosa y
controlada en cidos grasos saturados chocan con hbitos
previos y no debe olvidarse que buena parte del sabor de los
alimentos depende del contenido graso. La dieta prescrita
deber ser siempre fruto de una negociacin con el paciente, y el terapeuta ha de saber animarlo para cumplir con ella.
A menudo la dieta quedar a medio camino entre la ideal y
la realidad, pero esto no debe entenderse como un fracaso.
Para conseguir cambios en los hbitos alimentarios, las modificaciones dietticas deben plantearse siempre de forma
progresiva y a muy largo trmino. As, por ejemplo, en una
persona que diariamente come alimentos fritos y embutidos
y bebe tres vasos de leche entera, conseguir que tome dos
vasos en forma de leche descremada, que coma una sardina
en lata para desayunar en lugar de salchichas y que no fra
ms de 3-4 veces a la semana implica una reduccin muy importante en la ingestin de colesterol, aunque el contenido
total siga siendo superior a los 300 mg/da considerados idneos.
Insulina
La introduccin de la insulina en clnica humana constituye
todava el hito histrico ms importante en el tratamiento de
esta enfermedad. Tras casi 75 aos de uso clnico, ningn
descubrimiento ha desplazado por ahora la inyeccin subcutnea de insulina. Su progresiva utilizacin en la DMNID ha
representado un importante aumento en el consumo de insulina en el mundo occidental, calculndose sus usuarios en
ms de 30 millones de personas en el mundo. No se debera
olvidar que la insulina es un frmaco caro, que en muchos
pases del mundo el tratamiento con insulina cuesta ms que
el salario normal de un mes y que an ahora la mortalidad
en frica por DMID es muy elevada (prxima al 100% a los
20 aos del diagnstico en muchos pases) y directamente
relacionada con la falta de insulina.
Tipos de insulina (tabla 15.62)
1. Insulina rpida, regular o simple. La primera insulina
que se utiliz en teraputica fue la regular, que consista en
un extracto relativamente impurificado que se presentaba en

forma de polvo que deba disolverse. Pocos aos despus se
consigui su recristalizacin, que es la forma en que sigue
utilizndose. Se ha propuesto emplear el trmino insulina
no modificada, ya que la denominacin rpida puede llevar a confusin con los futuros anlogos de insulina y el trmino regular se utiliza slo en EE.UU. La insulina se presenta habitualmente en concentraciones de 40 U, y 100 U y
utiliza como tampn para ajustar la osmolalidad cloruro
de sodio, glicerol, acetato o fosfato. El inicio de accin se
consigue a los 15-60 min de la inyeccin subcutnea, el mximo al cabo de 1,5-4 h y la duracin global es de 5-9 h.
En los ltimos aos, la bioingeniera gentica ha permitido
sustituir o aadir algunos aminocidos de la cadena de
insulina para producir diversos anlogos, cuya finalidad
principal es modificar el tiempo de absorcin. Las insulinas
de accin ultracorta obtenidas por este procedimiento
permitiran adaptarse mejor a las pautas de inyeccin mltiple, evitando el solapamiento entre una dosis y otra. Estas
preparaciones farmacolgicas se estn utilizando en algunos
ensayos, pero no estn disponibles por ahora (1995) para la
teraputica sistemtica.
2. Insulinas retardadas. La primera obtenida fue la protamina-cinc o IPZ, actualmente en desuso porque su larga duracin de accin (36 h) la hace poco manejable, porque su absorcin es muy errtica y porque no puede mezclarse con
insulina simple debido a que el exceso de cinc la transforma
toda en retardada. Modificando el contenido de protamina y
cinc, se obtuvo poco aos despus la insulina NPH, con una
duracin de accin de unas 8-14 h y una actividad mxima a
las 3-6 h de su administracin. Este tipo de insulina se utiliza
habitualmente en 2 dosis diarias, inyectadas antes del desayuno y de la cena. La insulina lenta procede de la adicin de
cinc como retardante y un tampn acetato sin protamina. Su
duracin global de accin se estima en 7-14 h tanto si es de
procedencia porcina como humana. El inicio de accin se
consigue al cabo de 1-2 h y el pico mximo a las 3-8 h. La insulina ultralenta se obtiene primero cristalizando insulina
con cinc a pH 5,5 y aadiendo luego cinc en exceso a pH
7,4. El resultado es una insulina que dura 8-14 h si es de procedencia humana (diferencias pequeas con la NPH y la lenta) pero 12-28 h si es de origen bovino.
Existen adems otras insulinas comerciales que consisten
en una mezcla de insulina simple con NPH en proporciones
variables. Este tipo de insulinas tiene la ventaja de que presenta los dos componentes, lo cual permite una accin inmediata gracias a la simple y una ms tarda merced a la retardada. Su principal inconveniente radica en que las
proporciones son fijas, y en general el mdico prefiere mezclar los dos componentes de forma distinta en cada paciente
particular. De todos modos, los errores frecuentes que se pro1949
ducen con este procedimiento y el hecho de disponer de un

amplio espectro (de 10:90 a 50:50) han relegado progresivamente la mezcla artesanal.
Hasta hace algunos aos, las insulinas farmacolgicas
eran de procedencia exclusivamente bovina o porcina. Las
de origen bovino eran ms comunes en los EE.UU., mientras
que en Europa predominaban las porcinas, que se preferan
por su menor antigenicidad (la insulina porcina difiere de la
humana en un solo aminocido, mientras que la bovina difiere en tres). A mediados de los aos setenta se introdujeron
insulinas altamente purificadas, en las cuales se consigui
evitar la contaminacin con glucagn, somatostatina, pptido gastrointestinal (GIP) o proinsulina. En la dcada de los
ochenta aparecieron las insulinas humanas, de las que existen dos sistemas de obtencin: la biosinttica y la semisinttica. La primera se obtiene por mutacin gentica del DNA de
bacterias, concretamente de Escherichia coli. La segunda se
obtiene sustituyendo el aminocido alanina (en la posicin
30 de la cadena B) por treonina. En la prctica, las insulinas
humanas aportan pocas diferencias en relacin con las de
origen animal, de modo que comparadas con sus homlogas
porcinas o bovinas tienen un tiempo de accin algo ms corto para la simple y la NPH (muy poco significativo en clnica) y francamente reducido para la ultralenta. Su menor antigenicidad y su mayor pureza han propiciado el desplazamiento de las dems en la mayora de los pases occidentales.
Conservacin de la insulina. En la nevera, a 4 C, la prdida de actividad de la insulina es muy escasa, de manera
que al cabo de 3 aos las insulinas simples la reducen aproximadamente en un 20%, mientras que en las intermedias
y prolongadas este efecto es inapreciable. A temperatura
ambiente (25 C) las insulinas retardadas pierden muy poca
actividad entre 2 y 3 aos, mientras que la eficacia de la insulina simple disminuye a la mitad. A temperatura corporal
(37 C) todas las insulinas sufren este proceso, de modo que
al ao y medio la insulina regular y las de la serie lenta pierden el 50% y la NPH alrededor del 15%. Finalmente, por encima de 50 C la prdida es rpida y muy importante. En la
vida normal esta degradacin de la insulina por el calor tiene escaso inters, ya que cada frasco no suele utilizarse durante ms de 2 o 3 semanas y puede guardarse perfectamente a temperatura ambiente. No obstante, durante el verano,
y en determinadas circunstancias (en el interior del automvil, en las tiendas de campaa, en la playa, etc.), no es infrecuente que se alcancen temperaturas superiores a 50 C, por
lo que en estos casos debe disponerse de algn sistema de
refrigeracin para conservarla (un termo de bebidas con algunos cubitos de hielo puede servir a tal efecto o bien unas
pequeas neveras provistas de un acumulador introducido
previamente durante unas horas en el congelador domstico). La insulina NPH flocula en ocasiones, dando lugar a grumos e importantes prdidas de actividad. Esta eventualidad
debe vigilarse especialmente cuando se utilizan pens o plumas inyectoras, porque con algunos de ellos no es fcil comprobar el aspecto de la insulina.
Tcnica de la inyeccin de insulina. La insulina se administra mediante jeringuillas de 1 mL graduadas en 40 U o 100
U segn la dilucin de que se disponga o bien mediante inyectores o pens, cuyo uso se ha generalizado en los ltimos
aos. Estos artilugios han posibilitado la difusin de las denominadas pautas de inyeccin mltiple porque facilitan la
inyeccin de insulina fuera del domicilio (habitualmente
la comida de medioda). Tienen tres inconvenientes: a) imposibilidad de aspirar despus de la inyeccin (y, por tanto,
no advertir la rara posibilidad de pinchar dentro de un vaso
pequeo); b) formacin de burbujas de aire, que debe controlarse escrupulosamente ya que los errores en la dosificacin pueden ser importantes, y c) floculacin, ya mencionada. La inyeccin subcutnea tiene una absorcin ms rpida
que la superficial pero ms lenta que la intramuscular, de
1950
Fig. 15.50. Localizaciones apropiadas para la inyeccin de insulina.
modo que es importante estar seguros de la profundidad

de la inyeccin. De hecho, en los nios pequeos y las personas muy delgadas el grosor del tejido celular en muchos
puntos no supera los 7-8 mm, por lo que en realidad la insulina se inyecta en el msculo en lugar de hacerlo subcutneamente. Se aconsejan agujas de 8-11 mm de longitud, con
inyeccin perpendicular en las ms cortas y con ngulo de
60-75 en las ms largas, siempre que el grosor del tejido celular sea el adecuado. El control de los lugares de inyeccin
mediante ultrasonidos y estudios de farmacodinmica ha sugerido a algunos investigadores que en las pautas de inyeccin mltiple la insulina rpida debera inyectarse por va intramuscular (para conseguir un efecto ms inmediato y
evitar el solapamiento con la dosis posterior) y la insulina retardada por va subcutnea para prolongar su efecto.
Las zonas sombreadas en la figura 15.50 son adecuadas
para la inyeccin de insulina. Es importante la rotacin de
los puntos de inyeccin, evitando siempre la repeticin
de los pinchazos en una misma zona. La insulina se absorbe
con mayor rapidez a partir del tejido subcutneo abdominal
que del antebrazo o del muslo. Adems, el masaje sobre la
zona inyectada aumenta su absorcin, as como el ejercicio
muscular practicado inmediatamente despus. El calor local
y la vasodilatacin (alcohol) aumentan igualmente la absorcin de insulina, mientras que el fro o la vasoconstriccin
(tabaco) la reducen. La insulina simple tiene una absorcin
relativamente rpida, por lo que se aconseja su inyeccin
unos 15 min antes de la ingestin. Las insulinas retardadas,
en cambio, se inyectan 45-60 min antes, ya que de este modo
las elevaciones glucmicas posprandiales son menores.
Utilizacin clnica de la insulina. La administracin teraputica de la insulina pretende reproducir, de la manera ms
exacta posible, la secrecin endgena pancretica de un individuo normal. Si a lo largo de un da se comparan los niveles plasmticos de insulina de los individuos normales con
los que se consiguen con una pauta de 2 dosis de insulina intermedia (fig. 15.51) se comprender que es muy difcil conseguir que la administracin intermitente de insulina farmacolgica pueda reproducir fielmente lo que ocurre en las
personas no diabticas. En stas existe una secrecin basal
continua, que es de alrededor de 1 U/h y que aumenta 4-5 veces en los perodos posprandiales. En consecuencia, los pacientes diabticos deberan tratarse con una inyeccin de
depsito de insulina que remedara la secrecin basal e in-
DIABETES MELLITUS
Comida
Cena
Insulinemia
Desayuno
Horas
Fig. 15.51. Comparacin entre los perfiles insulinmicos de un individuo normal (lnea continua) y los que se obtienen en un diabtico
tratado con dosis de insulina NPH (lnea discontinua).
yecciones mltiples de insulina rpida a dosis variables antes

de cada una de las comidas. Tcnicamente esto es posible
mediante monitorizacin glucmica domiciliaria como sistema de control y la ya mencionada inyeccin mltiple de insulina o bien las bombas de perfusin. Ambos sistemas permiten un mejor control de la glucemia diaria que el que se
obtiene con las pautas convencionales, y cada vez es mayor
el porcentaje de pacientes que los utilizan. No obstante, en
ocasiones hay que conformarse con 2 inyecciones diarias,
procurando que su mxima accin se ejerza en el momento
de las comidas. Es importante que la dieta tenga un horario
establecido, as como un contenido cuantificable en hidratos de carbono, del mismo modo que es necesario tener en
cuenta el ejercicio fsico. Adems, debe recordarse que no
existe una pauta fija para la dosificacin de la insulina, sino
que sta depende de: a) el conocimiento de la farmacodinmica de las distintas insulinas; b) la sensibilidad individual, y
c) el estilo de vida (horario de comidas, actividad fsica, tipo
de trabajo, etc.) de cada paciente en particular. La utilizacin clnica de la insulina requiere un entrenamiento prolongado.
La insulina est indicada en todos los casos de DMID y en
los casos de DMNID cuando se produce el fracaso primario
o secundario de los hipoglucemiantes orales. Asimismo,
debe utilizarse insulina en los comas diabticos y en determinadas situaciones de la diabetes del adulto, como la ciruga,
el embarazo, las infecciones agudas y el infarto de miocardio. Las situaciones mencionadas constituyen las indicaciones absolutas de la insulinoterapia, aunque existen otras que
podran considerarse indicaciones relativas, es decir, circunstancias en las que como ocurre muchas veces en la
DMNID la insulina no es vital para el paciente, pero contribuye a un mejor control de la enfermedad. El hecho de que
los hipoglucemiantes orales no estn exentos de riesgos ha
llevado a ampliar progresivamente el campo de la insulina
en los pacientes afectos de DMNID, con la esperanza de que
el mejor control metablico que se consigue reduzca el riesgo de las complicaciones de la diabetes. En este tipo de pacientes la insulinizacin debe ser la consecuencia de un balance cuidadoso entre los riesgos de la enfermedad y los
derivados del uso de la insulina. Sin un programa de enseanza adecuado y unas condiciones sociales determinadas,
la insulinizacin puede entraar mayores riesgos que ventajas. El inicio de la insulinizacin debe hacerse siempre en
medio hospitalario cuando se trata de casos de DMID. Un ingreso de 4-5 das permite el aprendizaje de la autoinyeccin
de insulina, la modificacin de las dosis y la monitorizacin
glucmica, as como la enseanza de normas elementales de
diettica. Asimismo debe instruirse al paciente y a sus familiares en el reconocimiento de la hipoglucemia y en la acti-
tud que se ha de tomar frente a sta. En pacientes afectos

de DMNID, en los cuales el inicio del tratamiento con insulina no es urgente, la insulinizacin en medio hospitalario no
siempre es necesaria y en ocasiones puede ser sustituida con
ventaja por una insulinizacin en medio ambulatorio, si se
dispone de personal suficiente y capacitado, y el paciente no
vive muy lejos del centro asistencial o no est muy alterado
por la ansiedad.
Consideramos cinco aspectos distintos en la utilizacin clnica de la insulina:
1. DMID de diagnstico reciente. El paciente nio, adolescente, adulto joven suele presentar un cuadro clnico florido y, en muchas ocasiones, cetonuria. En esta situacin de
insulinopenia evidente la teraputica sustitutiva debe iniciarse con urgencia. Se administrar insulina simple cada 6 h antes de cada ingestin en dosis que dependern de la intensidad de la hiperglucemia y de los controles. En general,
inicialmente se utiliza una dosis de 0,6-0,7 U/kg de peso repartidas en 4 tomas. A las 24-48 h de iniciada la insulinizacin la cetonuria desaparece y se puede proceder a la administracin de insulina intermedia por la noche mezclada con
una rpida antes de cenar o separada de sta y administrada
antes de ir a dormir con un suplemento diettico (p. ej., un
vaso de leche). El tratamiento de estos pacientes al darles el
alta hospitalaria debe efectuarse con 3-4 dosis diarias, es decir: a) regular - regular - regular+NPH, o bien; b) regular - regular - regular - NPH (o lenta) o bien, c) regular+NPH - regular - regular+NPH. Debe procurarse que los pacientes sigan
con este tipo de pautas durante los aos siguientes. Los pens
representan un buen instrumento para tratar a los pacientes
con estas pautas de inyeccin mltiple. Algunos mdicos
prefieren emplear la ultralenta por la noche (alrededor del
40-50% de la dosis total), repartiendo el resto en 3 dosis similares de insulina regular, una para cada una de las comidas
principales.
Las dosis de insulina no son fijas, sino que deben modificarse en funcin de las glucemias en sangre capilar, en un
principio segn el criterio del mdico y despus segn el del
propio paciente. En las semanas o meses que siguen al inicio
de la insulinizacin en la DMID se asiste en general a una reduccin progresiva en las dosis de insulina, que en ocasiones y de forma temporal llegan a ser nulas. Durante esta fase
(denominada de remisin o de luna de miel) se aconseja no suspender la insulina, sino seguir administrndola
aunque slo se trate de 2-4 U/da. Este criterio se establece
para que no se pierda el hbito de la inyeccin, para forzar
al mximo la normoglucemia estricta y para mantener la exposicin de la insulina al sistema inmunitario (vase ms
adelante). La fase de remisin implica una recuperacin funcional de las clulas beta pancreticas, como se demuestra
mediante estudios de secrecin de insulina en estos pacientes, y se presenta con mayor frecuencia cuanto ms estricta
ha sido la compensacin metablica de la enfermedad. Su
duracin suele ser de algunas semanas o unos pocos meses,
aunque excepcionalmente puede durar algunos aos. El
principal inters clnico de la fase de remisin lo constituye
el hecho de que su existencia y su duracin se han relacionado con un mayor retraso en la aparicin de las complicaciones especficas. El inicio de una DMID no es un hecho demasiado frecuente (p. ej., con una incidencia como la de
Barcelona, de 10,9/100.000 y ao entre 0-29 aos, se producirn un centenar de casos nuevos por ao en una ciudad de
cerca de 2.000.000 de habitantes), de modo que slo un nmero muy limitado de mdicos tendr la posibilidad de adquirir una experiencia amplia. El tratamiento inicial de la
DMID debe reservarse a centros hospitalarios que dispongan
de unidades de diabetes especializadas.
2. DMID en tratamiento. Pocos aos despus del diagnstico las necesidades de insulina suelen mantenerse relativamente estables, aunque a largo trmino tienden a disminuir.
Las necesidades suelen ser de 0,7-0,9 U/kg alrededor de 10-15
aos despus del diagnstico y algo ms bajas, de 0,6-0,8
U/kg, a los 20 aos o ms de evolucin. Estas cifras deben to1951
marse con cautela porque son muy variables, aunque raras

veces se supera la dosis de 1,0 U/kg/da en estos pacientes.
En cambio, no es excepcional que algunos tengan una sensibilidad extrema y se controlen con menos de 0,4 U/kg y da
aun teniendo una funcin renal estrictamente normal (en
una serie de 250 pacientes de ms de 10 aos de evolucin,
tres de ellos tienen una compensacin metablica adecuada
con menos de 0,3 U/kg de insulina).
Algunos pacientes tienen oscilaciones glucmicas muy importantes, alternando las hipoglucemias con graves hiperglucemias en un mismo da sin explicacin aparente. A menudo
presentan tambin cetonuria. La observacin de sus libretas
de control es desalentadora porque la glucemia parece comportarse de forma aberrante y sin ninguna lgica. Estos pacientes suelen constituir un porcentaje inferior al 10% de los
DMID vistos en una unidad de diabetes, pero acaparan el 50%
del tiempo de los profesionales, con los que discuten en largas sesiones la optimizacin de su control metablico. No
siempre es fcil explicar por qu determinados pacientes son
mucho ms difciles de regular metablicamente. Algunas de
las causas podran ser: a) falta de cuantificacin de los hidratos de carbono de la dieta, que probablemente constituye el
factor desestabilizador ms importante, ya que en las equivalencias calculadas a ojo los errores pueden ser del 50% o
ms en el contenido hidrocarbonado; b) variaciones demasiado bruscas en el ajuste de insulina; c) ejercicio fsico de
competicin; d) erraticidad en la absorcin de la insulina
subcutnea; las variaciones espontneas en la absorcin son
del 20% y aumentan cuanto ms prolongado es el efecto de la
insulina y si el paciente se inyecta en zonas de lipohipertrofia,
y e) problemas emocionales; el efecto deletreo del estrs
agudo y crnico sobre el control metablico de la diabetes se
ha demostrado indiscutiblemente en los ltimos aos.
3. Bombas de perfusin de insulina. Constituyen una alternativa teraputica que se ha de considerar en los pacientes
afectos de DMID, porque permite imitar mejor la secrecin
endgena de insulina de los individuos normales (por una
parte, administra un flujo continuo y constante que constituye la lnea de base, y por otra, suministra dosis suplementarias en cortos perodos de tiempo, que se utilizan en los momentos de las comidas, y que reciben el nombre de pulsos).
La insulina se administra por lo general mediante una bomba externa en el tejido celular subcutneo, aunque en los ltimos 3-4 aos se ha ido extendiendo la va peritoneal (con
bomba implantable). El control metablico que se obtiene
con estos sistemas suele ser bueno, incluso en pacientes
inestables en los cuales la regulacin glucmica puede llegar
a ser muy problemtica. En comparacin con la terapia convencional optimada (3-4 dosis diarias), no todos los autores
estn de acuerdo en que el control sea claramente mejor. En
ocasiones el objetivo que se persigue con la bomba no es un
promedio glucmico ms bajo sino una amplitud menor de
las excursiones glucmicas a lo largo del da, las cuales pueden ser muy importantes en pacientes lbiles con terapia
convencional. El nico riesgo importante derivado de la utilizacin de las actuales bombas externas de insulina es la hipoglucemia nocturna, motivo por el cual se desaconseja su
empleo por personas que viven solas y por los que no reconocen los sntomas de hipoglucemia. Este riesgo es mucho
menor con las bombas implantables. Es muy importante que
los usuarios de estas bombas tengan fcil acceso a las unidades de diabetes, que dispongan de asistencia continua y telfono permanente y que reciban un entrenamiento en el hospital antes de su empleo domiciliario.
4. DMNID tratada con insulina. Estos pacientes tienen cierto grado de reserva insular pancretica, el cual junto con
los hbitos de vida fijos a esta edad condicionar una notable estabilidad de la diabetes, permitiendo el tratamiento
con 2 dosis de insulina intermedia al da, inyectada antes del
desayuno y de la cena. La cetonuria es negativa y la hiperglucemia no suele ser muy grave, de modo que la dosis inicial
diaria de insulina es baja, de alrededor de 0,3 U/kg de peso.
La evolucin posterior de las glucemias y glucosurias permi1952
tir el ajuste definitivo. Algunos pacientes pueden ser razonablemente compensados con una sola dosis de insulina intermedia al da, que suele inyectarse antes del desayuno. Con
relativa frecuencia estos pacientes presentan hipoglucemias
antes de la comida del medioda, en particular cuando el desayuno es frugal. En estos casos se ha propuesto inyectar la
insulina antes de la comida del medioda, aunque en nuestra
experiencia los resultados han sido malos. Los mejores resultados con una sola dosis de insulina parecen obtenerse con
la ultralenta, siempre que las necesidades diarias no superen
las 20-25 U, en cuyo caso es aconsejable utilizar una insulina
intermedia en 2 dosis.
5. DMNID: insulina, hipoglucemiantes orales o ambas
cosas. En los ltimos 20 aos despus de la publicacin del
UGDP que demostr una mayor mortalidad cardiovascular
en el grupo de pacientes tratados con tolbutamida las ventas de hipoglucemiantes orales en EE.UU. han ido disminuyendo progresivamente, mientras que las de insulina aumentaban de forma notable. Esta tendencia se fren alrededor de
1985 y recientemente los hipoglucemiantes orales han recuperado de nuevo sus ventas en trminos absolutos y relativos. Este comportamiento se debe probablemente a que los
resultados del UGDP no pudieron revalidarse y tambin a la
demostracin del efecto nocivo del hiperinsulinismo.
En los ltimos aos se ha generalizado el uso de una pauta
mixta de tratamiento en la DMNID: una dosis de insulina intermedia al acostarse (por lo general, 16-24 U de NPH), con
la finalidad de reducir la produccin heptica de glucosa durante la noche, y una sulfonilurea (habitualmente glipizida)
en dosis fraccionadas durante el da. Varios ensayos clnicos
avalan la eficacia de este procedimiento, con el que se consiguen controles metablicos aceptables sin aumentos significativos de peso.
Desde un punto de vista teraputico posiblemente sea ms
til diferenciar a los pacientes diabticos segn su grado de
reserva pancretica. En este sentido, y a efectos prcticos, deben considerarse pacientes sin reserva a los casos de DMID
de ms de 5 aos de evolucin y a los de DMNID que presentan rasgos clnicos propios de los primeros, como tendencia
a la cetosis o prdida de peso espontnea e importante. En
todos estos casos y en aquellos en los que la reserva est
amenazada a corto plazo (como en las primeras fases de la
DMID), la utilizacin de insulina no ofrece dudas. La reserva
pancretica puede estimarse de forma cuantitativa determinando la IRI o el pptido C en condiciones basales y despus
de estmulos fisiolgicos (vase Diagnstico).
En relacin con la eleccin de la teraputica en los pacientes con reserva pancretica, desde un punto de vista clnico pueden distinguirse varios supuestos:
a) En pacientes relativamente jvenes (30-50 aos) y no
obesos, en primera instancia debe considerarse la insulina si
el control metablico no es ptimo con dieta sola. En estos
casos, la historia natural de la diabetes hace prever un deterioro lento y progresivo de la secrecin endgena, y siempre
ser difcil cambiar a insulina si se ha empezado por hipoglucemiantes.
b) En pacientes de edad avanzada y, sobre todo, en los
que viven solos o sin compaa de personas jvenes, los hipoglucemiantes orales deben considerarse los frmacos de
eleccin siempre que las condiciones metablicas lo permitan: mantenimiento de un peso normal, hiperglucemias moderadas, ausencia de sntomas clnicos importantes, etc. En
estas circunstancias hay que tener en cuenta que el empleo
de la insulina implica un evidente malestar para el paciente
y tambin riesgos nada despreciables, especialmente las hipoglucemias.
c) En pacientes obesos la eleccin resulta cada vez menos
difcil en comparacin con lo que suceda hace unos aos.
La insulinorresistencia habitualmente importante de los obesos obliga a utilizar dosis elevadas de insulina para corregir
la hiperglucemia, lo que determina el consiguiente efecto lipognico que complica an ms la situacin, adems de aumentar probablemente el riesgo cardiovascular.
DIABETES MELLITUS
Las sulfonilureas plantean un inconveniente similar ya

que, aunque en menor grado, su uso tambin implica hiperinsulinismo. Las biguanidas constituyen una opcin terica
sugestiva, ya que no producen hiperinsulinismo y tienen un
efecto anorexgeno moderado que, en estos casos, reviste inters.
La disyuntiva insulina/hipoglucemiantes orales en los obesos parece decantarse cada vez ms a favor de la medicacin
oral, entre otras razones porque conseguir que pacientes obesos tratados con insulina se mantengan normoglucmicos y
pierdan peso al mismo tiempo es algo extremadamente difcil
en la experiencia de cualquier mdico. Lo fundamental en estos pacientes es disminuir su resistencia a la insulina mediante la dieta de reduccin calrica y el ejercicio fsico.
Complicaciones de la insulinoterapia
1. Hipoglucemia. Constituye la complicacin ms frecuente del tratamiento con insulina y es la consecuencia de una
dosificacin excesiva para las necesidades metablicas de
un momento determinado. En la prctica la hipoglucemia se
produce cuando el paciente retrasa el horario de una ingesta, cuando realiza un ejercicio fsico no habitual o cuando la
dosis de insulina y su ingesta en hidratos de carbono no estn bien equilibradas. Las hipoglucemias debidas a una insulina rpida se producen en general a las 2-3 h de la inyeccin, mientras que las debidas a insulinas intermedias o
prolongadas ocurren en el momento de su mxima accin,
es decir, al cabo de unas 4-8 h. No obstante, a menudo la explicacin no es tan evidente porque se suman los efectos
de una dosis de insulina con la anterior. Adems, en caso de
ejercicio fsico, el consumo muscular de glucosa se produce
no slo durante su prctica sino tambin algunas horas despus, especialmente en individuos no entrenados.
Las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia son bsicamente de dos tipos: las causadas por la baja concentracin de glucosa que llega al SNC (confusin, conducta
anmala, cefalea, manifestaciones neurolgicas, diplopa,
convulsiones, coma, etc.) y las debidas a la activacin del
sistema nervioso vegetativo, el cual mediante la liberacin
de adrenalina provoca vasoconstriccin, sudacin profusa,
taquicardia, etc.
En muchas ocasiones (hipoglucemia de instauracin lenta, haber padecido una hipoglucemia en las horas previas,
afectacin neuroptica vegetativa), los sntomas vegetativos
pueden ser mnimos o incluso nulos, mientras que si la cada
glucmica es brusca, stos pueden ocurrir incluso en presencia de cifras de glucosa slo discretamente descendidas. Los
pacientes con circulacin cerebral normal, sobre todo cuando estn relativamente habituados a las hipoglucemias, pueden no presentar manifestaciones clnicas con cifras muy bajas, incluso de 30 mg/dL (1,7 mmol/L). Por el contrario, en
los que existe compromiso circulatorio cerebral pueden aparecer manifestaciones de isquemia cerebral que se recuperan con la administracin de glucosa. El corazn es muy resistente a la hipoglucemia, ya que dispone de otras fuentes
alternativas de energa, si bien la elevada secrecin de adrenalina puede desencadenar taquicardias, arritmias, anginas
e, incluso, infarto de miocardio.
La hipotermia es frecuente durante la hipoglucemia y puede constituir un dato de ayuda en el diagnstico diferencial
de un paciente comatoso, aunque en general ste es fcil
por los antecedentes clnicos y la rapidez de instauracin.
La hipoglucemia ocasiona no slo la liberacin de adrenalina, sino tambin la movilizacin de otras hormonas de contrarregulacin, como hGH, glucagn, ACTH y cortisol. Estas
hormonas tienden a elevar la glucemia por su accin glucogenoltica, al tiempo que reducen la eficacia perifrica de la
insulina. A esta reaccin de contrarregulacin se atribuan
las denominadas hiperglucemias reactiva o de rebote, aunque de estudios recientes parece deducirse que el fenmeno
en realidad es propiciado por la ingestin excesiva de azcares en la hipoglucemia y/o por la finalizacin del efecto de la
insulina. Las hipoglucemias resultan molestas para el pacien-
te, pero cuando son leves y relativamente poco frecuentes,

constituyen en cierto modo el tributo que se ha de pagar
para obtener una buena compensacin. El riesgo de muerte
por coma hipoglucmico es muy bajo, si bien la posibilidad
de lesiones cerebrales, arritmias y disminucin de la inteligencia por hipoglucemias repetidas es probablemente ms
elevada de lo que se cree. Por otra parte, la hipoglucemia
est involucrada con cierta frecuencia en accidentes de automvil sufridos por conductores diabticos.
El mejor tratamiento de la hipoglucemia es su prevencin
y, por consiguiente, el paciente debe ajustar sus horarios de
alimentacin, suplementar su dieta cuando realice ejercicios
fsicos extraordinarios y llevar en todo momento un buen autocontrol. Es conveniente que el paciente, sus familiares y
compaeros de trabajo conozcan las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia, as como el modo de tratarlas. Las
personas que viven con el diabtico deben estar prevenidas
frente a las alteraciones de conducta, cambios de humor,
agresividad o llanto, etc., que se presenten de forma inopinada y que son consecuencia directa de la neuroglucopenia.
Si la hipoglucemia es leve y se presenta en el domicilio, se
debe adelantar inmediatamente la hora de la comida e iniciar sta por un alimento rico en hidratos de carbono de fcil absorcin, como la fruta. Si la hipoglucemia es ms acusada o se presenta fuera del domicilio, hay que ingerir
rpidamente 15 g de azcar (2-3 terrones, 150 mL de bebida
de cola o zumo de naranja). Si existe prdida de conocimiento, no debe intentarse la ingestin oral por el riesgo de aspiracin, sino que se ha de proceder a la administracin de glucosa intravenosa hipertnica. Habitualmente, 50 mL de
glucosa al 50% son suficientes, pero la perfusin de glucosa
no debe interrumpirse hasta que el paciente recupere la conciencia o hasta que se compruebe una glucemia normal o
elevada. Cuando la prdida de conocimiento persiste en presencia de una concentracin de glucosa en sangre normal o
elevada, hay que pensar que se ha producido edema cerebral, en cuyo caso puede intentarse la administracin de manitol o de glucocorticoides. Cuando la hipoglucemia ha sido
muy prolongada o muy intensa, pueden transcurrir das hasta que se recupere la conciencia y es posible que quede una
lesin cerebral residual. Los familiares deben estar perfectamente entrenados en la utilizacin del glucagn para casos
de hipoglucemias graves. Tras la administracin de 1 mg de
glucagn por va intramuscular o subcutnea, la conciencia
suele recuperarse a los 5-10 min. Entonces deben proporcionarse alimentos al paciente. La inyeccin de glucagn puede
repetirse a los 15 min si la primera ha sido inefectiva, aunque
es poco probable que en este caso se obtenga respuesta.
La incapacidad de los pacientes para reconocer sus sntomas de hipoglucemia es una complicacin grave del tratamiento con insulina. En estos casos, los objetivos de control
deben ser menos rigurosos, pero es importante saber que
despus de un perodo largo de no padecer hipoglucemias,
la capacidad de reconocerlas puede recuperarse.
2. Alergia a la insulina. Debe diferenciarse entre hipersensibilidad retardada e hipersensibilidad inmediata. Las reacciones de hipersensibilidad retardada se manifiestan alrededor de una semana despus de iniciada la insulina. Consisten en una sensacin urente en el lugar del pinchazo,
seguida al cabo de unas horas de un eritema pruriginoso de
unos pocos centmetros de dimetro. Cada lesin desaparece en el curso de un da y clsicamente el fenmeno se autolimita en pocas semanas sin dejar de administrar insulina.
Las reacciones de hipersensibilidad inmediata son ms raras y
pueden ocurrir en cualquier momento del tratamiento. Consisten en la aparicin de un habn urticariforme unas 2 h
despus de la inyeccin, que puede acompaarse de reaccin generalizada y angioedema. La posibilidad de shock
anafilctico es excepcional y la literatura recoge casos muy
aislados. Existe una predisposicin gentica para la alergia a
la insulina ligada a la dotacin HLA-A2, Bw44 y DR7. Aunque
alrededor del 10% de los casos son falsos positivos, las pruebas intradrmicas (insulina diluida 1:10) permiten com1953
probar la naturaleza alrgica de las lesiones cutneas: la

aparicin de lesin en los primeros 60 min indica hipersensibilidad inmediata, mientras que si aqulla se produce a las
6-24 h, la hipersensibilidad es retardada. La IgE es elevada en
pacientes con prueba cutnea positiva. Las reacciones alrgicas a la insulina, al igual que la lipoatrofia, son cada vez
menos frecuentes desde la introduccin de las insulinas
altamente purificadas y las humanas, de modo que las impurezas desempeaban posiblemente un papel importante. Segn la gravedad del cuadro, deben emplearse antihistamnicos o cortisona, aunque en casos graves es necesario recurrir a complicados programas de desensibilizacin
mediante diluciones crecientes de insulina. En los casos de
alergias a la insulina es frecuente recoger en la anamnesis
clnica el antecedente de administraciones discontinuas de
la misma.
3. Problemas locales producidos por la insulina. Adems de
la alergia ya mencionada, otros problemas locales son las infecciones, la lipoatrofia y la lipohipertrofia. Las infecciones
son excepcionales con la inyeccin subcutnea porque la insulina se asocia con una solucin antisptica en el excipiente y slo se han descrito en pacientes que reutilizan jeringuillas de vidrio. Si stas se guardan en alcohol y no se secan
cuidadosamente antes de su uso, la mezcla de pequeas
cantidades de alcohol con la insulina puede provocar abscesos estriles. Los abscesos cutneos spticos son un problema relativamente frecuente con las bombas de perfusin de
insulina, de modo que en estos casos se debe ser cuidadoso
con las medidas higinicas y cambiar a menudo la colocacin de la cnula.
La lipohipertrofia consiste en la aparicin de tumores adiposos provocados por el efecto lipognico de la insulina. Es
ms frecuente en nios, especialmente cuando se inyectan
siempre en el mismo lugar. El problema es no slo esttico
sino tambin prctico, porque la absorcin de insulina en estas zonas est enlentecida. La lipoatrofia consiste en la desaparicin del tejido celular subcutneo en los lugares de inyeccin de la insulina. En realidad se trata de un fenmeno
alrgico relacionado con las impurezas de la insulina, de manera que esta reaccin ha desaparecido con la generalizacin de insulinas altamente purificadas y las humanas.
4. Edema insulnico. Constituye una complicacin relativamente frecuente, aunque en general poco reconocida. En
pacientes tratados por una cetoacidosis o en los que se ha
mejorado bruscamente su mala compensacin o, simplemente, al inicio del tratamiento con insulina puede asistirse
a los pocos das a la aparicin de edemas generalizados, de
grado variable, que afectan sobre todo la regin maleolar y
la cara y se acompaan de oliguria, junto con un aumento
desproporcionado de peso en muy pocos das. El trastorno
es benigno y suele desaparecer en forma espontnea, si bien
en ocasiones es aconsejable la reduccin de la sal en la dieta y la administracin de un diurtico. Aunque la patogenia
no es bien conocida, se supone que es consecuencia del
efecto directo que ejerce la insulina al aumentar la reabsorcin tubular de sodio. La presbiopa insulnica no es ms que
el mismo fenmeno, pero localizado en el cristalino. Se produce en circunstancias clnicas semejantes y ocasiona una
brusca dificultad para la acomodacin. El trastorno es benigno y desaparece espontneamente. Su reconocimiento es
til para tranquilizar al paciente, que se alarma frente a una
rpida disminucin de su agudeza visual, y tambin para
aconsejarle que no se compre unas gafas nuevas mientras
dure este fenmeno.
Autocontrol domiciliario de la glucemia

Se conoce con este nombre el ajuste de dosis de insulina
que se produce como consecuencia de la monitorizacin
domiciliaria de la glucemia o lectura de glucosa en sangre
capilar. Es importante diferenciar la tcnica (autoanlisis) de
la aplicacin de algoritmos (autocontrol) ya que a menudo
se utiliza errneamente este ltimo trmino para significar el
1954
primer concepto. El autocontrol domiciliario de la glucemia

(ADG) permite, combinado con las pautas de inyeccin mltiple, la cuantificacin de los hidratos de carbono de la dieta
y del ejercicio, el continuo ajuste de dosis de insulina para
mejorar el control metablico. La glucemia capilar es, pues,
el indicador del equilibrio complejo entre el aporte alimentario de la glucosa, su consumo por la actividad y la insulinemia puntual.
El ADG en pacientes sin reserva pancretica requiere la
prctica de 20 determinaciones semanales o ms (en embarazadas suelen proponerse 40-50) para que sea realmente eficaz. De todos modos, el objetivo del ADG no siempre es la
normoglucemia estricta, sino que en ocasiones se desea slo
la prevencin de hipoglucemias nocturnas o la identificacin de sntomas dudosos. En estas ocasiones, la frecuencia
de autoanlisis ser inferior y puede combinarse con el autocontrol urinario.
La lectura de la glucosa en sangre capilar se determina
con la ayuda de tiras reactivas impregnadas de glucosa-oxidasa y un lector colorimtrico, si bien algunas tiras permiten
una lectura directa realmente fiable. Recientemente se han
desarrollado aparatos (One-Touch, Glucocard, Exatech, Glucometer Elite, Accutren) que permiten la lectura glucmica
en pocos segundos sin ms manipulacin que depositar una
gota de sangre. La interpretacin de los datos procedentes
del ADG y el ajuste de la dosificacin de insulina son empricos y los distintos algoritmos propuestos no han sido validados cientficamente, de modo que cada unidad de diabetes
tiene en cierta manera sus propias reglas. Es indudable que
se requiere tiempo, experiencia, orden y entusiasmo para
conseguir disminuir la HbA1c, y no debe perderse de vista
que el ajuste de dosis de insulina es un proceso continuo. De
los programas informatizados propuestos para ayudar a la
manipulacin e interpretacin de datos, Glucofacts (desarrollado por Ames) ha demostrado claramente ser el ms sencillo y eficaz. El coste de las tiras reactivas (cercano a 130 pesetas, 1$, por unidad) limita la difusin del ADG en pacientes
que no disponen de Seguridad Social. Hay que tener en
cuenta que su uso generalizado (como sucede actualmente
en Espaa) genera un enorme dispendio para la Sanidad Pblica y no necesariamente garantiza su rentabilidad en la reduccin de complicaciones, prevencin de hipoglucemias o
mejora de calidad de vida. La disminucin progresiva de la
cetoacidosis en la ltima dcada s est relacionada con
la generalizacin del ADG, aunque otros factores, como los
avances en la educacin de los pacientes de los ltimos
aos, influyen con toda probabilidad. Los lectores interesados en algoritmos para el ajuste de dosis de insulina pueden
consultar la bibliografa, sin olvidar que el ensayo-error constituye posiblemente el mejor aprendizaje. A pesar del empirismo citado, deben hacerse algunas consideraciones: a) si
existen discrepancias entre la HbAc y los datos del ADG
debe investigarse la causa antes de proceder a realizar cambios; b) cuando la variacin de la glucemia en el mismo momento del da es grande (amplia desviacin estndar) es necesario practicar un considerable nmero de lecturas antes
de juzgar el efecto de los cambios introducidos; c) los mejores resultados se obtienen cuando la desviacin estndar es
reducida; d) niveles errticos de glucosa y mal control pueden ser debidos a sobreinsulinizacin, de modo que sta
siempre debe excluirse; e) la glucemia ms difcil de controlar es generalmente la de la maana; por consiguiente, los esfuerzos deben dirigirse primero en este sentido, ya que,
cuando se consiguen glucemias aceptables antes del desayuno, el resto del da suele ser bueno; f) la superposicin de los
perfiles de absorcin de insulina es frecuente (p. ej., en Espaa se cena muy tarde y la insulina de la cena suele solaparse
con la de antes de acostarse en los pacientes con dosis mltiple); g) los cambios de insulina son ensayos, y la experiencia
adquirida debe poder aplicarse a otros pacientes o situaciones, de modo que es importante el registro cuidadoso de los
cambios introducidos; h) deben diferenciarse los ajustes retrospectivos (p. ej., si la glucemia antes de comer es a me-
DIABETES MELLITUS
nudo baja significa que hay demasiada insulina a la hora de

desayunar) de los prospectivos, que consisten en modificaciones hacia delante, previendo la respuesta a una comida o
ejercicio determinado.
El autocontrol urinario propiamente dicho carece hoy en
da de sentido. La glucosuria domiciliaria tiene limitaciones
muy importantes, aunque sigue siendo un mtodo til si no
se le exige ms all de sus posibilidades. As, por ejemplo,
puede consistir en un sistema de alarma para un paciente de
edad avanzada tratado con hipoglucemiantes y en el que
slo se desea que la diabetes no provoque problemas metablicos derivados de la hiperglucemia intensa.
Ejercicio fsico
Debe distinguirse el efecto del ejercicio agudo en pacientes
bien controlados y mal controlados del efecto del ejercicio
crnico. El ejercicio agudo en pacientes bien controlados
promueve la captacin celular de glucosa por parte del
msculo (en particular en la fase de recuperacin) y, por
tanto, determina una disminucin progresiva de la glucemia,
que es tanto ms importante cuanto mayor es el ejercicio y
ms elevada la insulinemia del momento (en pacientes tratados con insulina la secrecin no puede suprimirse, a diferencia de lo que ocurre en personas no diabticas en respuesta al ejercicio). El mismo ejercicio agudo en pacientes
mal compensados (hiperglucemia franca en presencia de
concentraciones bajas de insulinemia) provoca un aumento
rpido de cuerpos cetnicos y cidos grasos libres en plasma, incrementos importantes de las hormonas de contrarregulacin, aumento de la gluconeognesis e incapacidad del
msculo para retirar glucosa, todo lo cual es responsable de
que en estas circunstancias la glucosa aumente. Los pacientes diabticos descompensados no deberan realizar ejercicio fsico hasta controlar la glucemia. En cuanto a los bien
compensados, deben tomar precauciones para evitar la hipoglucemia, consistentes en definitiva en reducir moderadamente la dosis de insulina o tomar suplementos dietticos
que contengan hidratos de carbono de absorcin rpida (o
ambas cosas a la vez). El ejercicio debera llevarse a cabo en
el perodo posprandial siempre que sea posible. Es importante recordar que, especialmente cuando el ejercicio es espordico en personas no entrenadas, la hipoglucemia puede
ser tarda, hasta 8-12 h despus.
El ejercicio crnico origina aumentos en la sensibilidad a
la insulina, efecto que se ha utilizado en el tratamiento de la
DMNID, en ocasiones con excelentes resultados. As, pacientes sedentarios con sobrepeso y de edad media (50-60 aos)
pueden conseguir controlar su hiperglucemia slo con dieta
y actividad fsica regular. Algunos centros proponen programas de entrenamiento progresivo a los pacientes jubilados
relativamente jvenes (60-65 aos) hasta conseguir 3-4 h de
deporte diarias.
Tratamiento de la diabetes en situaciones especiales

Infecciones. Las infecciones constituyen una causa frecuente de descompensaciones de la diabetes, debido a que en
general aumentan de manera franca los requerimientos de
insulina, a pesar de que el paciente ingiera menos cantidad
de alimentos. El incremento de las necesidades de insulina
se debe fundamentalmente al aumento de la secrecin de
cortisol y glucagn. Adems de tratar etiolgicamente el proceso, a estos pacientes se les debe administrar alimentos
de fcil digestin (smolas, purs, compotas de frutas sin
azcar, yogur, requesn, etc.) y se ha de prestar especial
atencin al autocontrol. Si aparece cetonuria persistente,
acompaada de glucosuria franca, debe procederse a la sustitucin de la dosis habitual de insulina intermedia o retardada por 4 dosis de insulina simple. La dosis total de insulina
tiene que ser un 20-30% superior a la que se est utilizando y
la pauta debe mantenerse mientras dure la cetonuria y/o la
fiebre no controlada.
Ciruga. El ayuno transitorio al que deben ser sometidos los

pacientes que van a ser operados bajo anestesia general, junto con la fuerte elevacin de catecolaminas y cortisol que
implica el estrs quirrgico, son las dos causas primordiales
que originan dificultades en el control de los individuos diabticos intervenidos. En los pacientes previamente tratados
con insulina se procede de manera que el efecto de la ltima
dosis termine unas 12 h antes del inicio de la ciruga. En este
momento se administran una alimentacin ligera y una dosis
de insulina simple subcutnea. Seis horas antes de la intervencin se inyecta una nueva dosis de insulina simple junto
con la perfusin durante 6 h de suero glucosado isotnico.
Desde entonces hasta que se autorice de nuevo la ingesta
oral se sigue la misma pauta de insulina simple subcutnea y
suero glucosado cada 4-6 h, adems de la administracin simultnea de las otras soluciones (suero fisiolgico, expansores plasmticos, etc.) que se consideren oportunas. La determinacin rutinaria de glucemias (en particular antes y
despus de la intervencin) ayuda a perfilar las dosis de insulina a utilizar cada vez. La perfusin continua peroperatoria de suero glucosado evita el riesgo de la hipoglucemia
bajo anestesia. Debe insistirse en que cualquier diabtico sometido a sueroterapia debe recibir un aporte de glucosa continuo y no inferior a 100-150 g/da. Las cantidades diarias que
suelen recomendarse son: 150 g de glucosa, 3.000 mL de lquidos y 60-80 mEq de potasio. Algunos prefieren emplear insulina intravenosa en lugar de subcutnea cada 6 h. Si se escoge esta forma de administracin hay que tomar las
precauciones habituales (vase la utilizacin de la insulina
en Cetoacidosis diabtica) y perfundir una dosis diaria similar a la empleada previamente (p. ej., si requera 36 U/da, la
perfusin debe ser de 1,5 U/h). Normalmente se perfunden
1-3 U/h con bomba de perfusin o microgoteo. Cada 2 h se
determina la glucosa plasmtica en sangre capilar y se ajusta
la velocidad de perfusin a los resultados obtenidos, con incrementos o descensos de 0,5 U/h. Este sistema es ms exacto y ms seguro, pero tambin ms engorroso y requiere personal suficiente y entrenado, no siempre disponible en un
hospital, de modo que la eleccin entre la perfusin de insulina o la administracin subcutnea depender en buena
medida de este factor.
Los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales que
deben ser operados suprimirn esta medicacin 1-3 das antes. Se practicarn glucemias de control el da previo a la intervencin y antes de entrar en el quirfano. Si las cifras son
moderadas [inferiores a 150 mg/dL (8,3 mmol/L)], se tomarn las precauciones habituales, es decir, control habitual de
glucemia en sangre capilar a la salida del quirfano y, como
mnimo, una vez al da durante el perodo peroperatorio. Si
las glucemias previas a la intervencin son ms elevadas se
procede a la insulinizacin de forma similar a la indicada en
el apartado anterior, teniendo en cuenta que las dosis deben
ser habitualmente moderadas (en general inferiores a 10 U
cada 6 h si se trata de insulina subcutnea). Slo en estos casos en los que se desconocen las necesidades previas de insulina, pueden utilizarse las denominadas pautas mviles
como mecanismo de seguridad. stas consisten en administrar dosis crecientes de insulina segn la glucemia del momento, por ejemplo, si la glucemia es inferior a 100 mg/dL
(5,5 mmol/L), no se administra insulina; entre 101 y 140
mg/dL (5,5-7,8 mmol/L), se emplean 4 U; de 141 a 180 mg/dL
(7,8-10 mmol/L), 6 U; de 181 a 240 mg/dL (10-13,3 mmol/L),
8 U, y si es superior a 240 mg/dL (13,3 mmol/L), 10 U. Tambin se puede utilizar la perfusin continua de insulina en estos pacientes, a dosis iniciales de 1-2 U/h y una perfusin de
150 g de glucosa al da.
La evolucin clnica posterior de estos pacientes permitir
decidir entre la insulinizacin definitiva o el retorno a los hipoglucemiantes orales.
Embarazo. El lactgeno placentario y los estrgenos aumentan de forma notable durante el embarazo y, junto con las
elevaciones de cortisol, tiroxina, progesterona y prolactina,
1955
TABLA 15.63. Factores de riesgo para la diabetes gestacional

Edad superior a 35 aos
Glucosuria positiva en ayunas
Antecedentes familiares de diabetes
Obesidad (20% o ms de exceso de peso)
Hidramnios
Macrosoma en embarazos anteriores
Abortos de repeticin
Fetos muertos in utero o recin nacidos fallecidos en las primeras
semanas de vida
TABLA 15.64. Clasificacin de la diabetes y embarazo

Gestacional: intolerancia a la glucosa oral detectada durante
el embarazo
Pregestacional: inicio antes de la gestacin y persistencia
despus del parto
Pregestacional complicada con microangiopata
y/o macroangiopata
DMID que se inicia durante la gestacin
Cada uno de estos cuatro grupos debe a su vez diferenciarse segn su buen
control o mal control atendiendo a los criterios de la tabla 15.65.
TABLA 15.65. Criterios de buena compensacin metablica

para la diabetes en el curso de la gestacin
Desde antes de la concepcin hasta el momento del parto
Mantener cifras de glucemia*:
55-65 mg/dL en ayunas
80-90 mg/dL (media de 24 h)
Inferior a 140 mg/dL una hora posprandial
Mantener HbA1 dentro de la normalidad
No padecer episodios de hipoglucemias graves
No presentar cetonuria positiva
*Valores para sangre total obtenida por puncin capilar (para conversin a
plasma por extraccin venosa debe aumentarse un 15%).
son responsables del incremento de la produccin de

insulina endgena como consecuencia de la situacin de insulinorresistencia creada. El embarazo acta sobre el metabolismo hidrocarbonado y, cuando las alteraciones que provoca sobrepasan determinado lmite origina diabetes gestacional (vase Diagnstico).
La hiperglucemia materna produce hiperinsulinismo fetal
(el pncreas est completamente desarrollado a las 12 semanas de gestacin), de modo que el binomio hiperglucemiahiperinsulinismo favorece la sntesis de glucgeno, grasas y
protenas y, en consecuencia, diversos rganos fetales (hgado, corazn, grasa subcutnea, etc.) crecern en exceso, con
aparicin de macrosoma fetal. Los recin nacidos en estas
condiciones tienen adems otros riesgos, como la hipoglucemia o la hipocalcemia. El control ptimo de la madre con
diabetes gestacional es relativamente fcil ya que las medidas dietticas y, si son necesarias, dosis bajas de insulina al
final de la gestacin permiten mantener cifras de glucemia y
de HbA1c normales, de modo que en teora no deberan producirse lesiones ni en la madre ni en el recin nacido. No
obstante, el principal problema de la diabetes gestacional es
todava el reconocimiento precoz. La PTGO debe practicarse
por primera vez alrededor de la 20.a semana y constituye el
nico procedimiento diagnstico de seguridad. En las gestantes que presenten factores de riesgo (tabla 15.63) la prueba est formalmente indicada, despus de asegurarse de que
la glucemia basal es normal. No obstante, si slo se practica
en estas circunstancias, se diagnostica a la mitad de las diabetes gestacionales. Por esta razn, actualmente se propone
la bsqueda sistemtica de la diabetes gestacional en todas
las embarazadas. Para simplificar el problema se recomienda
la prueba de OSullivan (vase Diagnstico). Si sta es negativa en la 20.a semana, no debe repetirse a no ser que en el
curso del embarazo aparezca glucosuria, toxemia, hidramnios o signos ecogrficos de macrosoma. Si la prueba de
1956
OSullivan es positiva y la PTGO es normal, sta debe repetirse alrededor de la 32.a semana. Si la prueba establece el diagnstico de diabetes gestacional, no debe repetirse ms sino
empezar el tratamiento de la paciente, mediante normas dietticas e insulina a las dosis necesarias si las glucemias basales son superiores a 105 mg/dL (5,8 mmol/L) o las posprandiales superiores a 130 mg/dL (7,2 mmol/L). En la diabetes
declarada el problema es totalmente distinto. La morbilidad
fetal en estos casos ha sufrido un descenso espectacular en
las ltimas dcadas, en la medida en que se ha conseguido
mejorar el control metablico. Los nios de madre diabtica
nacan mediante parto por cesrea alrededor de la 36.a semana de gestacin, ya que la mortalidad de los nios nacidos a
trmino era muy alta. Esta conducta originaba lgicamente
problemas relacionados con la inmadurez fetal, en particular
el sndrome de la membrana hialina. Los programas de control ptimo (que deben iniciarse antes de la concepcin
para evitar las malformaciones fetales), mediante tcnicas de
glucemia domiciliaria e inyeccin mltiple o bomba de insulina han permitido cambiar totalmente la situacin y actualmente estos embarazos pueden llegar a trmino. El control
de las embarazadas diabticas debe ser responsabilidad exclusiva de equipos estables y altamente dedicados, con inclusin de obstetra, diabetlogo, neonatlogo y personal educador.
El pronstico fetal de las embarazadas diabticas depende
del control metablico. La clasificacin propuesta actualmente se resume en la tabla 15.64 y los criterios de compensacin se describen en la tabla 15.65.
Otros frmacos en el tratamiento de la diabetes

Aparte de la insulina, que constituye la nica teraputica de
sustitucin, los dems frmacos que actan sobre la diabetes pueden hacerlo de seis formas distintas: a) estimulando
directamente la secrecin de insulina; b) limitando los efectos de la insulina sobre los tejidos diana; c) inhibiendo la gluconeognesis; d) inhibiendo la secrecin de hormonas de
contrarregulacin; e) retardando la elevacin posprandial
de glucosa, y f) inhibiendo la formacin de sorbitol a partir de la glucosa. A continuacin se revisarn los frmacos de
uso ms comn, analizando su forma de accin.
Sulfonilureas. El mecanismo de accin de las sulfonilureas
es complejo y se ejerce a varios niveles. Por una parte, las
sulfonilureas tienen un efecto agudo sobre la produccin de
insulina de las clulas beta pancreticas, actuando en la primera fase de secrecin de insulina pero no en la segunda.
Las sulfonilureas actan sobre la pared celular de las clulas
beta y para algunos existen autnticos receptores especficos. Como consecuencia de la interaccin de la sulfonilurea
con el receptor se produce una inhibicin en la salida del
potasio, que determina la despolarizacin de la membrana,
apertura de los canales de calcio, con entrada de este ion,
que promueve la extrusin de los grnulos de secrecin de
insulina. El efecto crnico de las sulfonilureas sobre la secrecin de insulina es complejo y difcil de interpretar, existiendo una autntica taquifilaxia, ya que el efecto secretor de las
sulfonilureas es progresivamente menor en la administracin
crnica. Las acciones extrapancreticas son de diferentes tipos; las ms importantes son la potenciacin del efecto de la
insulina sobre el transporte de los hidratos de carbono en el
msculo y el tejido adiposo y, en el hgado, el aumento de la
gluclisis, la disminucin de la gluconeognesis y la potenciacin de la sntesis de glucgeno. De cualquier modo y a
pesar de sus mltiples acciones extrapancreticas las sulfonilureas slo son efectivas en clnica cuando existen suficientes islotes pancreticos intactos que puedan responder. Las
sulfonilureas de mayor uso se muestran en la tabla 15.66.
Las diferencias de estructura qumica entre ellas determinan
fundamentalmente cambios en su potencia, en su absorcin
y en su vida media. As, la tolbutamida tiene una vida media
corta (unas 5 h) y una absorcin media; la clorpropamida
DIABETES MELLITUS
TABLA 15.66. Sulfonilureas ms utilizadas en clnica

Frmaco
Primera generacin
Tolbutamida
Clorpropamida
Segunda generacin
Glibenclamida
Gliclazida
Glipentida
Glipizida
Nombre comercial
Dosis diaria
Rastinn
Diabinese
0,5-1,5 g
0,1-0,5 g
Euglucn 5, Daonil
Norglicem-5
Diamicrn
Staticum
Minodiab, Glibenese
2,5-15 mg
80-240 mg
2,5-15 mg
2,5-15 mg
presenta una absorcin lenta y una vida media larga (36 h);
la glibenclamida tiene una vida media de unas 12 h y, finalmente, la glipizida es la de accin ms corta, seguida de la
gliclazida. El efecto clnico de las sulfonilureas es claramente
superior si se toman 30 min antes de las comidas, especialmente las de accin corta y la glibenclamida. Para la clorpropamida, en cambio, esta recomendacin parece irrelevante
debido a su lenta absorcin.
La eficacia clnica de las sulfonilureas ha sido ampliamente disentida en los ltimos aos. Son ineficaces en la DMID,
en pacientes pancreatectomizados y, en general, en cualquier diabtico con escasa o nula reserva insular pancretica. Se desaconseja su empleo en el embarazo, en la ciruga y
en los pacientes con insuficiencia renal avanzada. Queda, no
obstante, un amplio grupo de enfermos afectos de DMIND en
los que se pueden emplear. Estos frmacos, que no deben
utilizarse como sustitutos de la dieta, se han mostrado tan eficaces como la insulina en el control de la glucemia y la reduccin de la HbA1c, al menos en los primeros aos de diagnstico de la DMNID cuando la hiperglucemia es inferior a
200 mg/dL y el paciente presenta sobrepeso. En ocasiones
(escasamente el 10%) se produce el fallo primario de los frmacos hipoglucemiantes, es decir que al cabo de un mes no
se observa respuesta clnica. En otras ocasiones, el fallo es
ms tardo (meses o aos despus), recibiendo el nombre de
fallo secundario (se estima en un 9% por ao para la tolbutamida y posiblemente es igual para las dems sulfonilureas).
En la prctica, a los 10-15 aos de antigedad slo la tercera
parte de los pacientes se controla de forma satisfactoria con
sulfonilureas.
No existe prueba alguna de que una sulfonilurea sea ms
efectiva que otra, al menos en administracin crnica y
cuando su dosis se ajusta de acuerdo con las glucemias obtenidas. No obstante, cabe sealar que una sulfonilurea de accin corta puede mejorar la secrecin aguda de insulina y
promover un mejor control de la glucosa posprandial, mientras que una sulfonilurea de accin larga puede significar
un mejor control de la glucemia nocturna. Debe destacarse
tambin que el riesgo de hipoglucemia grave es sensiblemente superior para las de accin prolongada: 0,2/106 dosis
diaria definida (DDD) para glibenclamida y clorpropamida,
0,07/106 DDD para glicazida y 0,004/106 DDD para la glipizida. La hipoglucemia por sulfonilureas que obliga al ingreso hospitalario es relativamente poco frecuente (0,2 a
4,0/1.000 pacientes y ao, segn los pases); no obstante, en
un registro efectuado en EE.UU. se estim que el 10% de los
pacientes que ingresan en el hospital por hipoglucemia grave fallecen y que en el 3% persisten secuelas neurolgicas.
Los pacientes con hipoglucemia grave por sulfonilureas deben ser tratados con perfusin intravenosa continua de glucosa y monitorizados durante 3 das. Excepcionalmente pueden requerir hidrocortisona si existe edema cerebral como
secuela neurolgica.
En la prctica clnica las sulfonilureas deben utilizarse en
general como primer frmaco en la DMNID (especialmente
si no cursa con obesidad), despus de comprobar durante
algunas semanas que la dieta sola no ha sido suficiente para
controlar la hiperglucemia. Es importante emplear la dosis
mnima necesaria con el fin de reducir el riesgo de hipoglu-
TABLA 15.67. Interacciones de las sulfonilureas con otros frmacos

Frmacos que aumentan su accin
cidos saliclico y acetilsaliclico
Antiinflamatorios no esteroides
Trimetoprima
Bloqueadores de los receptores de la H2
Inhibidores de la MAO
Alopurinol
Guanetidina
Frmacos que disminuyen su accin
Barbitricos
Rifampicina
Tiazidas
Fentona
Glucocorticoides
Estrgenos
Isoniazida
cido nicotnico
cemia y porque la exposicin crnica a concentraciones elevadas de sulfonilureas inhibe la sntesis de proinsulina. La
clorpropamida puede utilizarse en dosis nica, mientras que
las dems suelen emplearse en 2 dosis al da, antes del desayuno y de la cena. Al parecer, la glipizida debera usarse en
3 dosis diarias debido a su corta vida media, aunque los estudios clnicos no han demostrado que esto mejore su eficacia.
Las sulfonilureas se han asociado con insulina, biguanidas
e inhibidores de la alfaglucosidasa en tratamiento la de la
DMNID. La asociacin con insulina ya se ha mencionado, y
las otras lo sern ms adelante.
Los efectos secundarios de las sulfonilureas son raros y
aparecen en las primeras semanas de tratamiento. Los ms
importantes son hematolgicos (agranulocitosis, aplasia medular, trombocitopenia, anemia hemoltica), cutneos (exantema, prurito, eritema nudoso, fotosensibilidad), gastrointestinales (nuseas y vmitos, colestasis, granuloma heptico) y
vasomotores (rubicundez, taquicardia, cefalea). El riesgo de
una mayor mortalidad cardiovascular se considera en la actualidad infundado.
Es interesante tener en cuenta las interacciones medicamentosas de las sulfonilureas (tabla 15.67), entre las cuales
las ms importantes se producen con el alcohol y el cido
acetilsaliclico. Estas interacciones pueden provocar graves
hipoglucemias.
Biguanidas. Se empezaron a utilizar en el tratamiento de la
diabetes hace ms de 30 aos, al comprobarse que la guanidina y alguno de sus derivados eran capaces de reducir la
glucosa sangunea de los diabticos. En la actualidad se dispone de fenformina, butformina y metformina. Estos frmacos ejercen su efecto principal sobre la utilizacin perifrica
de la glucosa y, a diferencia de las sulfonilureas, no aumentan la secrecin pancretica de insulina. En estudios recientes se ha demostrado que el efecto de las biguanidas sobre el
control de la glucemia en pacientes con DMNID es parecido
al de las sulfonilureas, con la ventaja adicional de que producen una reduccin moderada de peso. Su principal indicacin la constituyen, por tanto, los obesos y los pacientes con
trastornos lipdicos, ya que las biguanidas disminuyen las lipoprotenas de muy baja densidad. La asociacin de biguanidas con sulfonilureas se ha mostrado ms eficaz que las
sulfonilureas solas en estudios controlados recientes, hallazgo por otra parte esperable ya que sus niveles de accin son
distintos.
La difusin relativamente escasa de las biguanidas se debe
en buena medida al riesgo de una complicacin muy grave,
la acidosis lctica, que tiene un 50% de mortalidad global.
La incidencia de acidosis lctica asociada con la metformina
es menor que la que se asocia con fenformina. Existen
100 casos publicados en la literatura mundial, de modo que
la incidencia se estima en 1/25.000 pacientes y ao o en
0,13/106 DDD (riesgo similar al de la glibenclamida para las
1957
hipoglucemias graves). La mayora de los casos publicados

de acidosis lctica corresponden a Francia, donde este frmaco tiene una importante tasa en el mercado de los hipoglucemiantes. En casi todos los casos descritos de acidosis
lctica existi un factor desencadenante, siendo el ms frecuente la insuficiencia renal, seguida de la enfermedad heptica, el alcoholismo, la insuficiencia cardaca e infecciones graves. Por otra parte, en slo la tercera parte de los
casos en los que se pudo determinar las concentraciones
plasmticas de metformina, stas fueron significativamente
elevadas, de modo que los dems casos pueden considerarse como acidosis lctica secundaria a anoxia, pero no directamente relacionada con el frmaco. En definitiva, las biguanidas no deben utilizarse en pacientes diabticos con tendencia a la cetosis, embarazadas, ancianos, en complicaciones agudas, en casos de retinopata, en la insuficiencia renal,
en la enfermedad cardiovascular grave y en las deficiencias
de vitamina B12 (debido al consumo en plasma), hierro y cido flico. La metformina tiene una accin competitiva con la
cimetidina sobre la excrecin renal, de modo que su dosis
debe reducirse cuando ambos frmacos se prescriben al mismo tiempo. Otra interaccin conocida es la del alcohol, que
potencia el efecto hiperlactacidmico de las biguanidas y,
por tanto, debe ser evitado. Los nicos efectos secundarios
significativos de las biguanidas son los gastrointestinales. Los
ms frecuentes son anorexia, nuseas, sabor de boca metlico, distensin abdominal y diarrea. Raras veces obligan a
suspender el tratamiento y suelen ceder mediante la reduccin temporal de la dosis del frmaco.
Inhibidores de alfaglucosidasa. Dentro de este grupo de
frmacos que incluye tambin el emiglitato y el miglitol, la
acarbosa ha sido el ms investigado y el nico comercializado. Su efecto consiste en retrasar la digestin de disacridos,
dextrinas y almidn. La acarbosa disminuye la glucosa plasmtica despus de la ingestin de hidratos de carbono, tanto
en la DMID como en la DMNID, y en estudios controlados doble ciego se observ una mejora discreta en el control metablico (descensos de 0,5-1,0% en la HbA1c) cuando se aadi a la insulina o a las sulfonilureas previamente prescritas.
Las dosis recomendadas son 150-300 mg/da fraccionadas en
3 tomas. Su indicacin principal la constituyen los pacientes
con DMNID que tienen glucemias posprandiales elevadas.
Los efectos secundarios son causados por la descomposicin
bacteriana en el intestino grueso de los hidratos de carbono
no digeridos, que originan flatulencia, distensin abdominal
y diarrea.
Trasplante de pncreas
El primer trasplante de rgano entero fue llevado a cabo en
1966 y, desde entonces, se han practicado unos 4.000 (1994)
en todo el mundo, la mayora de ellos a partir de 1979. Los
porcentajes de supervivencia de paciente y rgano han ido
aumentando progresivamente, en la medida en que se ha
mejorado la tcnica quirrgica y la inmunodepresin, de
modo que los ltimos registros se acercan al 70% de supervivencia del rgano en el primer ao (en 1987 era inferior al
30%) en manos de grupos experimentados. El trasplante de
pncreas no debe considerarse una alternativa teraputica
para pacientes que padecen slo una DMID. No obstante, en
enfermos con insuficiencia renal terminal por nefropata diabtica que requieren un trasplante de rin, el trasplante de
pncreas simultneo puede representar una indiscutible mejora en su calidad de vida. Los resultados del trasplante doble deben considerarse ahora clnicamente satisfactorios,
siempre que se lleven a cabo en centros especializados en
estos procedimientos.
La complejidad tcnica del trasplante de rgano entero ha
impulsado la investigacin del trasplante de islotes. Pncreas
enteros de animales sacrificados son introducidos en cmaras de digestin, en las cuales, mediante una serie de procesos qumicos, se obtienen islotes aislados funcionantes con
1958
una rentabilidad que en la actualidad se aproxima al 50%.

Adems, la criopreservacin est permitiendo almacenar islotes durante meses para su posterior utilizacin. El trasplante suele practicarse en el hgado, inyectando islotes directamente en la vena porta o en la umbilical. Los resultados en
animales son alentadores desde hace aos, pero en el hombre las experiencias han sido decepcionantes, salvo muy raras excepciones. Estos fracasos han abierto otra nueva va
que consiste en tratar los islotes in vitro mediante tcnicas de
inmunodepresin, con el objeto de aumentar la capacidad
antignica o bien microencapsularlos con un material biocompatible para aislarlos del sistema inmunitario del receptor.
Educacin de los pacientes

El tratamiento de la diabetes incluye un importante conjunto
de normas para el paciente sobre la alimentacin, cambios
en el tipo y las dosis de insulina para adaptarse a diferentes
situaciones, forma de cuidar los pies, eleccin de calzado,
etc. Del cumplimiento de las normas recomendadas por parte del paciente dependen fundamentalmente los resultados
que se obtendrn sobre el control metablico y sobre la prevencin de complicaciones. En consecuencia, analizar el tratamiento de la diabetes sin tener en cuenta aspectos educativos y de comunicacin humana carece de sentido. El
mdico clnico que desea ser eficaz en su trabajo con los pacientes debe incluir en su formacin elementos bsicos de
psicologa, didctica y medicina conductual, disciplinas que
al menos hasta la actualidad estn prcticamente ausentes
en el desarrollo curricular de las facultades de medicina.
Fruto de esta inadecuada preparacin, los mdicos que se
enfrentan a pacientes crnicos y los diabticos posiblemente constituyen el exponente ms complejo y difcil suelen
acumular frustraciones derivadas del escaso cumplimiento
de sus pacientes. Esta situacin conduce bien al abandono
(por este motivo la mayora de los endocrinlogos se interesan ms por el tiroides o la hipfisis que por la diabetes) o
bien a un cambio en el abordaje de la situacin, pasando del
clsico biomdico al psicosociomdico o, si se prefiere, integral u holstico, segn el cual el paciente debe ser comprendido en su totalidad (biografa, creencias previas, cultura,
etc.) y no slo en sus componentes biolgicos (peso, talla,
glucemia, HbA1c). De forma un tanto tmida pero evidente,
la actitud de los profesionales sanitarios frente a la educacin de pacientes ha cambiado, y poco a poco est dejando
de ser una actividad complementaria en manos de enfermeras (a menudo tan voluntariosas como poco competentes),
para convertirse en una disciplina susceptible de someterse a
programas de investigacin mediante metodologa analtica.
En este sentido, la incorporacin de psiclogos y educadores
a los equipos de asistencia a diabticos ha sido fundamental.
Obviamente, el psiclogo y el pedagogo no tienen que atender a todos y cada uno de los pacientes, pero son muy tiles
en el asesoramiento de mdicos y enfermeras para mejorar
su eficacia.
Prevencin de la DMID
Los estudios en familiares de pacientes de DMID han permitido comprobar que el 5-9% tienen anticuerpos en su suero del
tipo ICA, IAA o GAD. Los pacientes con ttulos de ICA superiores a 20 U JDF (Juvenil Diabetes Foundation) y, sobre todo,
los que combinan su positividad con IAA y GAD tienen un
riesgo prximo al 100% de padecer la enfermedad en los
aos siguientes. En la ltima dcada se han llevado a cabo
estudios clnicos con ciclosporina, azatioprina y cortisona,
los cuales en trminos generales se han ido abandonando
por su escasa eficacia o por la toxicidad del frmaco. Recientemente se ha comprobado que la nicotinamida oral (que
acta en los distintos pasos intracelulares de la secrecin endgena de insulina) y la propia insulina farmacolgica a dosis bajas (0,1 U/kg/da) retardan la aparicin de la diabetes
DIABETES MELLITUS
Complicaciones agudas de la diabetes

mellitus
Hasta la utilizacin teraputica de la insulina, la principal
causa de mortalidad de la diabetes resida en la alteracin
metablica, de manera que la cetoacidosis era, en la dcada
1911-1920, la primera causa de muerte por diabetes (40% de
los casos), seguida por las infecciones y por las enfermedades cardiovasculares. La insulina y la utilizacin correcta de
los sueros y los antibiticos han cambiado estos porcentajes,
de modo que en la actualidad la enfermedad vascular es la
primera causa de muerte (70%); las infecciones representan
menos del 5% y la cetoacidosis ocupa, al menos en el mundo occidental, un lugar marginal. Es decir que, en la medida
en que ha sido posible tratar cada vez mejor la alteracin
metablica y resolver las complicaciones agudas graves, la
expectativa de vida de los pacientes ha aumentado, al mismo tiempo que lo hacan las complicaciones crnicas, que
se tratarn ms adelante.
Cetoacidosis diabtica
Aunque su frecuencia ha descendido claramente en nuestro
medio, la cetoacidosis diabtica (CAD) constituye todava
una causa importante de morbilidad en pacientes diabticos
mal tratados o inadecuadamente instruidos. La incidencia
anual es de 3-8 episodios/1.000 pacientes y ao segn las estadsticas. La CAD constituye el 20-30% de las formas de presentacin de una DMID cuando la enfermedad se produce
en familias sin otros casos. Se desarrolla en varias fases y se
caracteriza inicialmente por una produccin aumentada de
cuerpos cetnicos, con elevadas concentraciones plasmticas de los cidos acetoactico e hidroxibutrico.
Fisiopatologa. La causa ltima es la insulinopenia grave,
que origina, con la contribucin de hormonas contrainsulares, alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y graso
principalmente. El dficit de insulina es responsable del aumento de la gluconeognesis y de la glucogenlisis, adems
de la disminucin de la captacin celular de glucosa, todo lo
cual conduce a hiperglucemia. A sta contribuye mucho
ms la produccin heptica de glucosa (aumentada unas 3-4
veces por encima del valor normal) que la disminucin de la
captacin celular. La hiperglucemia es responsable de glucosuria, la cual determina diuresis osmtica y prdida de agua
y electrlitos, sobre todo sodio, potasio, magnesio, cloro y
fosfatos.
En cuanto al metabolismo graso, se produce un incremento en la liplisis, que puede descontrolarse por el aumento
de las hormonas contrainsulares, con liberacin de glicerol y
cidos grasos. El glicerol es utilizado para la gluconeognesis, de modo que contribuye al mantenimiento de la hiperglucemia, mientras que los cidos grasos libres son convertidos en acil-CoA por betaoxidacin en las mitocondrias. La
gran cantidad de acil-CoA que se produce excede con mucho la capacidad oxidativa del ciclo de Krebs y, en consecuencia, el exceso pasa a formar cuerpos cetnicos, los cuales se acumulan en el plasma y se excretan por orina.
La situacin descrita hasta ahora corresponde en realidad a
la cetosis diabtica, que no necesariamente evoluciona a la
acidosis. De hecho, existen muchos pacientes crnicamente
mal compensados que tienen una hiperglucemia constante y
una produccin aumentada de cuerpos cetnicos, que se
traduce por una cetonuria persistente. El organismo se defiende de la sobreproduccin de cuerpos cetnicos mediante los sistemas tampn (de los cuales el bicarbonato es el
ms importante) y por mecanismos respiratorios y renales. El

exceso de hidrogeniones en plasma es captado inmediatamente por el anin bicarbonato (HCO3) para formar cido
carbnico, el cual se descompone fcilmente en CO2 y H2O,
que son eliminados por la respiracin. Cuando aumenta la
frecuencia respiratoria se produce mayor prdida de CO2 y,
en consecuencia, la reaccin global CO2 + H2O Y H2CO3H+ +
HCO3 se desplaza hacia la izquierda, eliminndose mayor
cantidad de aniones. La participacin renal, por otra parte,
consiste en neutralizar H+ con HCO3, HPO4 y NH3, dando lugar, respectivamente, a CO2 y H2O, H2PO4 y NH4.
En esta situacin de cetosis, cualquier factor que agrave el
dficit de insulina o incremente sus demandas producir
el fracaso de los mecanismos descritos, con acumulacin
progresiva de aniones y, en consecuencia, descensos del pH
y acidosis. La situacin se complicar todava ms cuando la
diuresis osmtica no pueda ser compensada por la ingesta
oral (p. ej., porque se produzcan vmitos a causa de la acidosis), en cuyo caso aparecer deshidratacin de curso progresivo, reduccin del volumen plasmtico, cada de la presin arterial y posibilidad de shock, si no se detiene el
proceso.
Y
en comparacin con los controles. Lo ms importante es la

inocuidad de ambos tratamientos, de modo que su uso en
ensayos clnicos controlados y aprobados por los correspondientes comits ticos puede aportar interesantes datos en
los prximos aos.
Etiologa. El grave dficit de insulina se produce como consecuencia de que sta no ha sido administrada en los das
anteriores o lo ha sido en dosis insuficientes o bien porque
las necesidades de insulina han aumentado de forma importante. En la tabla 15.68 se indican los factores etiolgicos de
la CAD, aunque a menudo se combinan varios de ellos. En
principio, no debe admitirse como causa nica de CAD la
simple transgresin diettica o la administracin de un frmaco, si no es en combinacin con otras causas mayores,
como la omisin de una dosis de insulina o un proceso infeccioso.
No hace ms de 20 aos, una de las primeras causas de
CAD en Espaa era el abandono de la insulina o su sustitucin inoportuna por hipoglucemiantes orales. Lamentablemente, en otros pases esto contina siendo una causa importante y, junto con los errores en el control de la enfermedad, las infecciones leves, el inicio de la diabetes y la
administracin de frmacos hiperglucemiantes, constituyen
las CAD evitables, que representan alrededor del 95% de las
que se ven habitualmente en la clnica. En los ltimos aos
el perfil del paciente cetoacidtico se ha ido modificando:
no slo su frecuencia es inferior sino que su gravedad media
es tambin menos extrema y el abandono de insulina ha ido
desapareciendo como causa responsable. Estos cambios traducen un indiscutible progreso en el nivel educativo de los
pacientes y en la calidad mdica de la asistencia primaria.
No obstante, existen casos de CAD de repeticin, que bsicamente podran agruparse en dos tipos de pacientes: mujeres
TABLA 15.68. Causas de cetoacidosis diabtica

Abandono de la insulina (o sustitucin por hipoglucemiantes
orales)
Errores en la administracin de insulina o el control
de la diabetes
Inicio de diabetes juvenil (especialmente en nios)
Infecciones
Neumona
Respiratorias de vas altas
Amigdalitis
Urinarias
Colecistitis
Otras
Vasculares
Infarto de miocardio
Accidente vascular cerebral
Traumatismos graves
Estrs psquico
Administracin de frmacos como glucocorticoides, diazxido,
difenilhidantona, carbonato de litio, tiazidas, entre otras
1959
TABLA 15.69. Porcentaje de la frecuencia de presentacin

de los signos y sntomas en 100 casos de cetoacidosis diabtica
Porcentaje
Grado de conciencia
Vigil o ligeramente estuporoso
Coma
Foetor cetonmico
Respiracin de Kussmaul
Hipotermia (temperatura axilar inferior a 35,5 C)
Dolor abdominal
Vmitos
84
16
82
75
24
75
65
jvenes con graves problemas psicolgicos y sociales y pacientes de edad avanzada con enfermedades crnicas graves
y mala supervisin institucional o familiar.
Cuadro clnico. Es caracterstico su inicio insidioso; el paciente refiere, desde unos das antes, un agravamiento de su
clnica diabtica, con aumento de la sed y de la emisin de
orina y disminucin del apetito. Esta anorexia relativa reviste
importancia, ya que es la primera manifestacin del paso de
la hiperglucemia simple a la cetosis. Esta fase de latencia
puede ser notablemente corta en nios y adolescentes, aunque siempre dura varias horas como mnimo.
Si no se detiene la evolucin, el paciente pasa a la situacin de CAD. En general est consciente o slo ligeramente
estuporoso (tabla 15.69), por lo que es inapropiada la calificacin de coma diabtico. Menos de la quinta parte de los
pacientes est propiamente en coma, siendo stos los de mayor edad, los que llevan ms tiempo de evolucin y, sobre
todo, los que tienen una hiperglucemia ms acusada. El grado de coma no guarda, en cambio, relacin con la acidosis,
y no es excepcional asistir a enfermos jvenes con cifras de
pH muy bajas (de alrededor de 6,7-6,8) que estn conscientes. Cuando se observan graves alteraciones de conciencia
en pacientes que no cumplen las condiciones de edad avanzada o hiperosmolalidad, es prudente investigar otras causas
del coma, como la ingesta de txicos o un accidente vascular cerebral.
El paciente cetoacidtico tiene el aspecto de enfermo grave. Hay dos signos clnicos que llaman la atencin: la respiracin de Kussmaul y la deshidratacin. La respiracin de
Kussmaul es una taquibatipnea tpica que se presenta cuando el pH es aproximadamente inferior a 7,20 o 7,10, de modo
que constituye el signo clnico de que el paciente ha pasado
de la situacin de cetosis a la de CAD. Se acompaa del clsico aliento a manzanas y, cuando es muy acusada, puede
llegar a provocar intensa fatiga. Si la acidosis es leve puede ser difcil apreciar la respiracin de Kussmaul, y cuando
el pH es muy bajo (6,9 o menos) puede desaparecer por
afectacin del centro bulbar, lo que representa un signo de
peor pronstico. En individuos jvenes y con un aparato respiratorio normal, la hiperventilacin es a menudo muy importante y puede compensar la acidosis durante muchas horas. En estas circunstancias, si la deshidratacin es moderada
o no se valora adecuadamente o el paciente no refiere que
es diabtico, se pueden producir errores diagnsticos en urgencias, investigando causas respiratorias o cardacas de la
disnea. El grado de deshidratacin es variable y se debe valorar por los signos extracelulares (hipotensin, taquicardia,
signo del pliegue, etc.) e intracelulares (sed, hipotona ocular, sequedad de mucosas, etc.). Los vmitos son frecuentes,
y cuando faltan, el paciente suele referir distensin epigstrica. Los vmitos agravan la deshidratacin y la prdida de
electrlitos, especialmente de potasio y de cloro. Cuando los
vmitos son muy intensos pueden llegar a ser en poso de
caf. El dolor abdominal es una caracterstica muy frecuente y se debe a la propia acidosis metablica. En individuos
no diagnosticados previamente de diabetes, este dolor abdominal (que se acompaa de leucocitosis) ha llevado a algn
enfermo al quirfano con la sospecha diagnstica de abdo1960
men agudo. En contraposicin, el diagnstico de abdomen

agudo metablico slo se puede admitir cuando no existe
otra causa razonable de dolor abdominal, el pH es francamente bajo y los sntomas mejoran con la correccin de la
acidosis. Si en el curso del tratamiento la correccin metablica no se acompaa de la desaparicin del dolor y de la resistencia abdominal, deben plantearse de inmediato otras
posibilidades diagnsticas (p. ej., trombosis mesentrica,
dado que se encuentran aumentados los mecanismos procoagulantes y, por tanto, las complicaciones tromboemblicas
no son infrecuentes). Debe recordarse tambin la posibilidad de que una CAD se acompae de pancreatitis aguda.
La pancreatitis es presumiblemente qumica, es decir, secundaria a la grave hipertrigliceridemia que puede acompaar a
la CAD.
La hipotermia es frecuente, como consecuencia de la prdida de calor por la vasodilatacin perifrica cutnea inducida por la acidosis. Esta hipotermia puede enmascarar procesos infecciosos y ser responsable de hipotensin, bradicardia
y alteraciones del ritmo cardaco. Si bien la apirexia no garantiza la ausencia de un proceso infeccioso, la temperatura
superior a 37,5 C es un dato que sugiere esta etiologa, por
lo que en estos casos, despus de efectuar cultivos, puede
plantearse la administracin de antibiticos. En relacin con
la posibilidad de infecciones, debe recordarse que las alteraciones funcionales de los neutrfilos de pacientes diabticos
descompensados es un factor desencadenante.
Diagnstico de laboratorio. El laboratorio constituye el
monitor del tratamiento y es fundamental disponer regularmente (cada 1-3 h segn la gravedad) de una serie de datos,
como glucemia, pH, bicarbonato plasmtico, potasio, sodio,
etc. El diagnstico puede establecerse sin necesidad de otros
elementos que los que proporciona una adecuada exploracin y una tira reactiva para determinar glucosa y acetona en
orina. Un individuo deshidratado, con respiracin profunda
y rpida, que presenta glucosuria y cetonuria mximas en
orina y cuerpos cetnicos en plasma padece con seguridad
una CAD.
El diagnstico diferencial no debera realmente plantearse
con las otras situaciones agudas diabetolgicas (coma hiperosmolar, acidosis lctica, coma hipoglucmico) por sus evidentes diferencias clnicas y analticas, si bien en ocasiones
se imbrican entre s el coma hiperosmolar, la acidosis lctica
y la CAD, ya que en esta ltima existe siempre cierto grado
de lactacidemia y a menudo la osmolalidad es moderadamente alta. De forma excepcional pueden plantearse ciertas
dificultades con la cetoacidosis alcohlica, cuadro clnico
que se observa en pacientes alcohlicos desnutridos. En estos casos, la glucemia es a menudo baja y siempre inferior a
250 mg/dL (13,87 mmol/L) y la cetonemia es dbil.
En raras ocasiones, y con una constelacin parecida a la
CAD, los pacientes con DMID pueden presentar una situacin clnica aguda caracterizada por vmitos importantes,
deshidratacin moderada o nula, hiperglucemia discreta y
alcalosis metablica con cetonuria +++. Esta situacin, que
tambin puede ser consecuencia de la ingesta de gran cantidad de lcalis, se denomina cetoalcalosis diabtica. En estos
casos, los vmitos suelen preceder a la cetonuria, y la prdida de H+ por aqullos es de tal intensidad que supera a los
producidos en la cetognesis. La independencia nosolgica
de la cetoalcalosis diabtica no es aceptada universalmente
y, en realidad, puede admitirse que es una acidosis diabtica
sobrecompensada por los vmitos y/o la ingesta de lcalis.
La glucemia suele oscilar entre 300 (16,65) y 800 mg/dL
(44,4 mmol/L) en la mayora de los casos, si bien en nios es
posible que la hiperglucemia sea relativamente discreta. Cifras de glucemia superiores a 1.000 mg/dL (55,5 mmol/L) son
excepcionales (tabla 15.70). Los cuerpos cetnicos estn
presentes en gran cantidad en plasma y en orina, y su determinacin cualitativa es muy simple mediante tira reactiva.
A pesar de que las prdidas de sodio y cloro son importantes, las concentraciones en plasma de estos iones suelen ser
DIABETES MELLITUS
TABLA 15.70. Principales hallazgos de laboratorio

en 100 casos de cetoacidosis diabtica
Glucemia
pH
Bicarbonato actual
pCO2
Exceso de base
Sodio
Potasio
Nitrgeno ureico
505 187 mg/dL

7,04 0,15
5,06 0,15 mEq/L
14,7 5,6 mmHg
-23,4 6,1
134,0 6,7 mEq/L
4,49 1,08 mEq/L
27,1 18,8 mg/dL
normales debido a la prdida concomitante de agua. La natremia puede estar falsamente descendida en caso de hiperlipemia importante y por la hiperglucemia (cada 3 mmol/L
que aumenta la glucemia, el sodio plasmtico disminuye
1 mmol/L).
Los lpidos plasmticos estn muy aumentados en la CAD,
como consecuencia de la liplisis inducida por el dficit de
insulina. El patrn suele ser caracterstico de hiperlipemia IV
y en ocasiones se observa plasma lechoso.
El pH y la concentracin de bicarbonato en plasma se encuentran netamente disminuidos. Se admite en general
como criterio diagnstico de CAD un pH inferior a 7,25, con
una cifra de bicarbonatos en plasma inferior a 15 mEq/L. La
profundidad de la acidosis est condicionada por estos parmetros y no es excepcional que los pacientes presenten cifras de bicarbonatos inferiores a 3 mEq/dL y pH por debajo
de 6,8. La gravedad de la acidosis guarda relacin con el
tiempo transcurrido entre los primeros sntomas y la asistencia. Cuando este tiempo es corto, la cifra de pH puede estar
moderadamente descendida, aunque el consumo de bicarbonato sea importante (CAD parcialmente compensada),
pero cuando dicho perodo es prolongado, se consumen todos los bicarbonatos disponibles en el plasma, por lo que
el pH desciende en forma rpida y grave (CAD descompensada).
El potasio total del organismo est muy descendido como
consecuencia de las prdidas renales y las ocasionadas por
los vmitos. No obstante, la concentracin plasmtica de potasio puede ser moderadamente elevada o normal, mientras
que la concentracin celular de dicho ion est gravemente
disminuida. Esta situacin (disminucin del potasio intracelular con normopotasemia) es producida por la acidosis, que
favorece su salida de la clula. Este aspecto debe ser tenido
especialmente en cuenta en el tratamiento de los pacientes.
Los niveles plasmticos de urea suelen estar moderadamente elevados, debido al catabolismo proteico inducido
por la insulinopenia y a la hemoconcentracin. Cuando esta
elevacin es importante, debe pensarse en la posibilidad de
una insuficiencia renal previa por otras causas, sobre todo si
esta hiperazoemia se acompaa de proteinuria evidente.
Es muy frecuente el hallazgo de leucocitosis, con desviacin a la izquierda en el hemograma, tanto en presencia de
un proceso infeccioso como en su ausencia, por lo que este
dato analtico rara vez es de utilidad en la investigacin etiolgica del proceso.
La cifra global de fosfatos est disminuida como consecuencia de sus prdidas renales. La reduccin de fosfato,
junto con el efecto inhibidor que tiene la acidosis sobre la
gluclisis, determina una disminucin del contenido intraeritrocitario de la enzima 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). El dficit de esta enzima es responsable, junto con la posible hipotermia y la hemoglobina glicada elevada, del aumento de la
afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (desplazamiento
de la curva de disociacin hacia la izquierda) y, en consecuencia, de una menor oxigenacin tisular. Este efecto est
compensado por la propia acidosis, que desplaza la curva en
sentido contrario, de modo que el efecto resultante es un
aporte normal de oxgeno a los tejidos. Durante el tratamiento, no obstante, la correccin del pH suele ser rpida, mientras que los niveles bajos de 2-3 DPG tardan varios das en
TABLA 15.71. Prdidas globales de agua y electrlitos

en la cetoacidosis diabtica
Agua
K
Na
Ca
PO4
Mg
Cl
HCO3
5.000 mL
300-1.000 mmol
500 mmol
50-100 mmol
50-100 mmol
25-50 mmol
350 mmol
300-500 mmol
normalizarse, de modo que puede alterarse de nuevo la oxigenacin tisular.

Tratamiento. El objetivo fundamental es la correccin de
las graves anomalas del metabolismo graso e hidrocarbonado, del equilibrio cido-bsico y del estado de hidratacin
(tablas 15.70 y 15.71). Estas anomalas deben corregirse de
forma inmediata, aunque progresivamente.
La insulina corrige las anomalas del metabolismo de los
principios inmediatos, mientras que la reposicin de lquidos
y electrlitos permite combatir la deshidratacin y la acidosis. Adems, una serie de medidas generales servirn para
prevenir o tratar las complicaciones durante el tratamiento
de la CAD.
La insulina se utiliza en su forma simple y por va intravenosa. La dosis usual inicial es de 6-10 U/h en perfusin continua (0,1 U/kg/h), diluyendo la insulina en una solucin salina al 0,9% en una proporcin aproximada de 1 U/mL, a la
que se puede aadir una pequea cantidad de seroalbmina
o un expansor plasmtico sinttico para prevenir la adherencia de la insulina a las paredes del sistema de perfusin. Una
vez preparada la solucin (p. ej., 100 U en 100 mL) se inyecta
directamente en una vena a travs de una bomba de perfusin o mediante microgotero, si no se dispone de ella. En general son suficientes 8-12 h para que la glucemia descienda
por debajo de 250 mg/dL (13,87 mmol/L), lo que permite entonces administrar la insulina por va intramuscular o subcutnea. No obstante, la perfusin intravenosa no debe suspenderse hasta, por lo menos, 1 h despus de este cambio en la
va de administracin.
La dosis de insulina perfundida debe modificarse de
acuerdo con la evolucin de los parmetros bioqumicos y
se considera ptimo un descenso de la glucemia de 60-100
mg/h. Una velocidad de perfusin de 6 U/h de insulina determina concentraciones de insulina plasmtica de unas 120
mU/mL, las cuales son suficientes para conseguir los efectos
metablicos deseados (bloqueo de la cetognesis, restauracin de la captacin celular de glucosa, bloqueo de la glucogenlisis y de la gluconeognesis, etc.). La eficacia de la insulina depende de la hidratacin del enfermo. Cuando sta
es insuficiente, no es raro que en las primeras 2 h el descenso de la glucemia sea inapreciable. La hidratacin es fundamental y prioritaria, de modo que es mucho ms importante
tener una buena va para perfundir sueros a una velocidad
adecuada que empezar a administrar insulina. Si a las 3 h de
iniciar la perfusin con insulina la glucemia no ha disminuido de forma significativa, debe duplicarse la velocidad de
perfusin, asegurndose previamente que la hidratacin y la
conexin del sistema a la vena del paciente son correctas.
1. Hidratacin parenteral. El paciente cetoacidtico tiene
una deplecin grave de agua y electrlitos (tabla 15.71),
cuya reposicin es crucial y debe ser adecuadamente monitorizada. La solucin inicial que se ha de emplear es la salina
normal (0,9 g/dL de ClNa), a velocidad variable segn las
condiciones hemodinmicas del enfermo, entre 2.000 y 3.250
mL en las primeras 4 h (mximo un frasco de 500 mL cada 30
min, durante las primeras 2 1/2 h y cada 60 min durante la siguiente 1 1/2 h). Se recomienda el uso paralelo de solucin
glucosada al 5% cuando la glucemia desciende por debajo
de 250 mg/dL (13,87 mmol/L). La cantidad total de lquidos
1961
que se deben perfundir en las primeras 24 h es de unos 5.5008.000 mL, aunque el clculo del balance de agua permitir
ajustar su aporte en forma individual. La administracin de
glucosa es importante porque, en presencia de una concentracin plasmtica de insulina suficiente, contribuye a reducir la cetosis. Se deben utilizar no menos de 100 g en las primeras 24 h, ajustando bien la dosis de insulina (se estima
que por cada 2 g/h de glucosa se requiere 1 U/h de insulina
para su metabolizacin).
2. Reposicin de potasio. La administracin intravenosa de
potasio permiti hace ya ms de 30 aos reducir la mortalidad por CAD de forma muy notable, de modo que en la actualidad la muerte por este motivo debe considerarse un
error teraputico grave. Antes de iniciar el tratamiento, slo
el 5% de los casos tienen concentraciones plasmticas bajas
de este ion, observndose en general valores normales o ligeramente aumentados, aunque estas cifras no traducen la situacin global del potasio en el organismo, el cual se halla
muy disminuido. La hidratacin y la administracin de insulina permitirn la recuperacin de la bomba intracelular de
potasio y, como consecuencia, las clulas retirarn del plasma grandes cantidades de este ion. Por consiguiente, si no se
inicia una reposicin teraputica, se asistir a un grave descenso de la potasemia a las 3-4 h de comenzar el tratamiento. Si la diuresis del paciente es superior a 1 mL/min y la presin arterial es estable, se debe proceder a la administracin
precoz de potasio a razn de unos 10 mEq/h si sus valores
iniciales son de 5-6 mEq/L, 20 mEq/h si son de 4-5 mEq/L,
30 mEq/h si son de 3-4 mEq/L y, extremando precauciones,
cantidades superiores si la concentracin es inferior. Slo
cuando la potasemia inicial es de 6 mEq/L o ms puede retrasarse la administracin de potasio la primera hora. La cantidad total que se ha de reponer en las primeras 24 h es, por
lo comn, de unos 200-300 mEq y se recomienda seguir despus con el aporte oral durante una semana. El potasio se
administra en forma de ClK, el cual debe siempre diluirse
en suero, sin sobrepasar la concentracin de 60 mEq/L. Es
conveniente la monitorizacin con ECG para controlar la
concentracin intracelular de potasio.
Teniendo en cuenta el dficit de fosfatos se ha recomendado tambin su administracin en el tratamiento de la CAD,
a dosis de 7-10 mmol/h, con lo cual se aumentan ms rpidamente las concentraciones de 2,3-DPG.
3. Correccin de la acidosis. La produccin de cuerpos cetnicos se bloquea con rapidez cuando se inicia la perfusin
de insulina, y dado que el betahidroxibutrico y el acetoactico son aniones metabolizables, se comprende que el organismo tienda espontneamente a la correccin de la acidosis, aun en ausencia de administracin de lcalis. Existe,
adems, una serie de objeciones tericas al uso teraputico
del bicarbonato, como la cada inicial del pH en el LCR, el
riesgo de alcalosis de rebote, el riesgo de hipopotasemia y el
empeoramiento de la curva de disociacin de la oxihemoglobina antes mencionado. No obstante, tambin la acidosis
per se entraa riesgos, como inotropismo cardaco negativo,
depresin del SNC, vasodilatacin perifrica e hipotensin.
Como balance de estas consideraciones se recomienda el
uso teraputico de soluciones alcalinas slo en los casos de
acidosis grave. La solucin que se ha de utilizar es bicarbonato 1/6 M (el lactato no es recomendable porque los niveles
plasmticos de este ion se hallan aumentados en la CAD) a
una velocidad en principio no superior a los 30 mEq/h (habitualmente se perfunden 500 mL de esta solucin en 6 h). La
solucin de bicarbonato se utiliza cuando el pH es inferior a
7,0-7,1 y se retira cuando ha ascendido a 7,1-7,2. Si con estas
dosis, en presencia de una hidratacin adecuada, no se produce una elevacin del pH, debe sospecharse la existencia
de acidosis lctica.
4. Medidas generales. Los pacientes afectos de CAD deben
tratarse en unidades especiales que permitan una vigilancia
continua y cuenten con un laboratorio de urgencia que pueda efectuar anlisis con frecuencia en la fase inicial del tratamiento. La colocacin sistemtica de un catter para la me1962
dicin de la presin venosa central (PVC) no suele ser necesaria, si bien la edad del paciente, la evidencia de una cardiopata previa o la presencia de signos de fracaso cardaco
pueden hacerla recomendable. Asimismo, se debe evitar en
lo posible el uso de sonda vesical dado el riesgo de infeccin
urinaria, si bien su utilizacin es obligada en pacientes en
shock o que no orinan de manera espontnea o que requieren un control riguroso del balance de lquidos. La pO2 suele
estar elevada a causa de la hiperventilacin, por lo que la
oxigenoterapia no suele ser necesaria. En los pacientes con
depresin de la conciencia es obligada la colocacin de una
aspiracin suave por sonda nasogstrica para evitar la obstruccin de las vas respiratorias por vmitos. Asimismo, esta
sonda es til durante las primeras horas en pacientes que tienen una importante dilatacin gstrica o que siguen vomitando. Por ltimo, si el paciente est en shock hipovolmico,
deben administrarse plasma o expansores.
Durante las primeras horas del tratamiento hay que vigilar
aproximadamente cada 2 h la glucemia, el ionograma en
plasma y en orina, la urea, el hematcrito, el pH y el equilibrio cido-bsico. Por otra parte, en el momento del ingreso
se deben practicar hemograma y sedimento de orina y efectuar los cultivos que sean necesarios.
La evolucin clnica de los pacientes cetoacidticos suele
ser muy rpida, de modo que, en general, al cabo de 12-24 h
se han corregido la acidosis y la hiperglucemia, con franca
mejora de los signos de deshidratacin. Si el paciente no
presenta molestias gastrointestinales y su pH se aproxima a la
normalidad, se inicia la administracin oral de agua, seguida
horas despus de zumos de fruta, leche, smola y caldo con
sal antes de pasar a la alimentacin normal. En general, la
sueroterapia se retira al cabo de 48-72 h, y al tercer da el paciente puede ser trasladado al rea de hospitalizacin normal. En la tabla 15.72 se resumen las principales caractersticas del tratamiento de la CAD.
Pronstico. Algunas complicaciones, como la hipoglucemia, la hipopotasemia grave y la aspiracin de vmitos, deben considerarse evitables por completo con un tratamiento
adecuado del paciente. El edema cerebral es una complicacin grave y poco frecuente que se produce como consecuencia de una acusada diferencia de osmolalidad entre el
tejido cerebral y el plasma. Durante la hiperglucemia crnica, el cerebro aumenta su osmolalidad, para equilibrarla con
el medio gracias a la produccin de solutos (osmoles idiognicos) que lo protegen de la deshidratacin. La brusca
disminucin de la osmolalidad plasmtica que se produce
durante el tratamiento origina una entrada importante de
agua en el tejido cerebral para restablecer el equilibrio osmtico y, en consecuencia, la aparicin del edema, que provoca disminucin rpida de la conciencia, edema de papila,
hiperpirexia y aumento de la presin del LCR. Estos trastornos aparecen varias horas despus de iniciada la teraputica.
Aunque es muy probable que se produzca edema cerebral
moderado en un porcentaje importante de casos de CAD, los
cuadros graves de este tipo son excepcionales en la prctica
y, de hecho, no se ha observado ninguno en una serie de
ms de 600 casos. No obstante, el riesgo de edema cerebral
no debe despreciarse, y su mejor prevencin consiste en normalizar la glucemia de forma progresiva y suave y, en consecuencia, la osmolalidad.
La alcalosis de rebote es una complicacin poco importante, que no se produce cuando se siguen las normas recomendadas para la administracin de bicarbonato. No obstante, la alcalosis de rebote no debe atribuirse totalmente a la
iatrogenia, ya que la acidosis en el LCR (que es responsable
de la hiperventilacin) puede persistir aun despus de la normalizacin del equilibrio cido-bsico en sangre perifrica y
ocasionar alcalosis respiratorias moderadas.
Otras complicaciones poco frecuentes son el neumotrax
y el neumomediastino espontneos como consecuencia de
la rotura de alguna bulla enfisematosa, facilitada por la hiperventilacin.
DIABETES MELLITUS
TABLA 15.72. Normas generales del tratamiento de la cetoacidosis diabtica

Problema
Tratamiento
Dosis
Monitorizacin
a
Precaucin
Deshidratacin
Agua (suero salino y

glucosado isotnico)
1.000-1.500 mL 1. hora
1.000 mL 2.a hora
1.000 mL en 2 h
2.500-5.000 mL en 20 h
Hematcrito
Urea
Balance hdrico
PVC
Edema cerebral
Edema pulmonar
Hiperglucemia
Insulina
6 U/h
0,1 U/kg/h (nios)
Glucemia capilar
Tcnica
K total bajo
ClK
10-40 mEq/h (segn

potasemia)
Potasemia
ECG
Hipopotasemia
Hiperpotasemia
Glucopenia tisular
Suero glucosado al 5%
200 mL/h
aproximadamente
Glucemia capilar
Hiperglucemia (aumentar
la perfusin de insulina
si es necesario)
Acidosis
Glucosa, insulina
(Vanse dosis en
esta misma columna)
pH y bicarbonato
Acidosis grave
Bicarbonato
100 mL/h (1/6 M)
pH y bicarbonato
Potasemia
ECG
Hipopotasemia
Alcalosis
Hipoxia tisular
500 mL/30 min
Presin arterial, PVC, ECG
Vmitos graves
Sonda nasogstrica
Hipotensin, shock
Expansores plasmticos
Aspiracin
Excluir infarto de
miocardio o trombosis
mesentrica
PVC: presin venosa central.
En los individuos jvenes, sin complicaciones asociadas, la

CAD tiene un pronstico excelente, y la mortalidad en estas
circunstancias debe ser prcticamente nula. La edad avanzada del enfermo, la profundidad del coma, la intensidad de la
hiperglucemia y la existencia de otras enfermedades de base,
como infecciones o enfermedades cardiovasculares, ensombrecen el pronstico. Globalmente considerada, la mortalidad
se cifra entre el 5 y el 15%. El shock sptico, la trombosis mesentrica o cerebral y el infarto de miocardio constituyen las
principales causas de muerte. La etiologa infecciosa debe
buscarse con gran detenimiento como desencadenante del
CAD y es til recordar que en los momentos iniciales una neumona puede no ser reconocida, incluso por mdicos expertos (la intensa deshidratacin reduce los crepitantes en la auscultacin y puede disminuir la condensacin radiolgica).
Las complicaciones trombticas se explican por la inmovilidad en pacientes de edad avanzada y por una serie de alteraciones en determinados constituyentes o propiedades de
la sangre (elevadas concentraciones de factor VIII, hiperviscosidad) que se presentan en estos enfermos. La posibilidad
de coagulacin intravascular diseminada debe sospecharse
en presencia de hemorragias y/o alteraciones de la funcin
pulmonar. Este tipo de complicaciones vasculares es mucho
ms frecuente en el coma hiperosmolar.
Coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (CHHNC)

Los pacientes diabticos en ocasiones presentan comas metablicos que no cursan con acidosis. Se trata de individuos
de edad avanzada que sufren una deshidratacin acusada y
tienen cifras de glucemia muy elevadas (superiores a 600
mg/dL [33,3 mmol/L]) y, a menudo, hipernatremia. El
CHHNC se define metablicamente por la ausencia de acidosis y una osmolalidad plasmtica efectiva (OPE) superior a
320 mosm/L o una osmolalidad plasmtica total (OPT) superior a 340 mosm/L.
La OPE se calcula segn la siguiente frmula:
OPE (mosm/L) = Na (mEq/L) 2 +
glucemia (mg/dL)
18
La OPT se puede determinar mediante un osmmetro o

calcularse por la siguiente frmula:
OPT (mosm/L)=Na + K (mEq/L) 2 +
glucemia (mg/dL) BUN (mg/dL)

+
18
2,8
En condiciones normales, la OPT es de 300 mosm/L y la

OPE de 285 mosm/L. La hiperglucemia sin acidosis se puede
producir por varios mecanismos: a) presencia de secrecin
residual de insulina endgena con insulinemia perifrica, que
es capaz de impedir la liplisis pero no la hiperglucemia;
b) concentraciones de insulina adecuadas en la circulacin
heptica pero insuficientes en la perifrica, con lo que la liplisis aumentada deriva hacia gluconeognesis y no hacia cetognesis, y c) la deshidratacin y la hiperosmolalidad per se
impiden la liplisis. El CHHNC es menos frecuente que la
CAD, aunque en muchos pases la proporcin tiende a invertirse debido a la mejora en la prevencin de la CAD y al envejecimiento general de la poblacin. El pronstico del CHHNC
es mucho ms sombro y su mortalidad oscila entre el 40 y el
70% en algunas series. Los factores desencadenantes del
CHHNC son similares a los mencionados en la CAD, con la diferencia de que la etiologa infecciosa es ms frecuente, pueden intervenir algunos frmacos como glucocorticoides, tiazdicos, bloqueadores beta, cimetidina, clorpromazina, difenilhidantona, inmunodepresores, diazxido o furosemida, y
a menudo se desconoce la existencia de una diabetes previa.
Por otra parte, el inicio de las manifestaciones clnicas suele
ser an ms insidioso, con incremento gradual de la obnubilacin, alucinaciones, hemianopsias, afasias, nistagmo, alteraciones sensoriales, convulsiones y hemiplejas hasta llegar al
coma. La afectacin de la conciencia es mucho ms grave
que en la CAD y, a diferencia de sta, ms del 80% de los pacientes estn realmente en coma y el resto presenta grados
variables de obnubilacin. La deshidratacin es an ms importante que en la CAD y se halla agravada por la disminucin de la sensibilidad de los centros de la sed que presentan
a veces las personas de edad avanzada.
Los hallazgos de laboratorio ms caractersticos (tabla
15.73) son la intensa hiperglucemia, la ausencia de acidosis
franca (muy a menudo se observa cetonuria dbil y, en oca-
TABLA 15.73. Principales hallazgos de laboratorio

en 48 casos de coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico
Glucemia
Sodio
Potasio
Nitrgeno ureico
Osmolalidad plasmtica eficaz
Osmolalidad plasmtica total
779 214 mg/dL

153,3 10,1 mEq/L
3,6 0,9 mEq/L
70,4 33,0 mg/dL
344,8 23,6 mOsm/L
370,4 25,9 mOsm/L
1963
siones, disminuciones moderadas del pH) y el aumento de la

cifra de urea, que traduce la gravedad de la deshidratacin.
La potasemia puede estar disminuida, si bien el dficit de potasio no suele ser tan importante como en la CAD. La natremia est elevada, aunque en ocasiones puede aparecer normal o incluso disminuida como consecuencia de que la
hiperglucemia produce una redistribucin de lquidos desde
el espacio intracelular al extracelular (seudohiponatremia).
El tratamiento de estos pacientes debe perseguir fundamentalmente los siguientes objetivos: corregir la hipovolemia
y la hiperosmolalidad mediante hidratacin, normalizar la
glucemia con insulina, corregir los dficit electrolticos concomitantes si existen, investigar y tratar el factor desencadenante y, por ltimo, prevenir en lo posible las complicaciones. Los pacientes afectos de CHHNC tienen un dficit de
agua y electrlitos como en la CAD, pero, a diferencia
de sta, la falta de agua es proporcionalmente mucho ms
importante, de modo que es atractiva la idea de tratarlos con
soluciones libres de solutos o con bajas concentraciones
como las soluciones salinas hipotnicas (0,45 g/dL de ClNa).
Este tipo de hidratacin ocasiona disminuciones bruscas en
la osmolalidad plasmtica, que a menudo se traducen por
cadas tensionales y agravamiento de la insuficiencia renal,
por lo que debe ser desaconsejada, al menos en las primeras
horas del tratamiento. En esta primera fase, si la hipernatremia no es muy acusada, puede utilizarse solucin salina isotnica, que en realidad ya es hipotnica en relacin con el
plasma del paciente. Si el sodio plasmtico es superior a 155
mmol/L, est justificado el uso de una solucin salina hipotnica o dextrosa isotnica (al 5%), excepto si el paciente est
hipotenso. La solucin de dextrosa hipotnica no debe utilizarse. La cantidad de suero que se ha de perfundir vara segn las condiciones clnicas del paciente, pero como regla
general se debe ser ms cauto que en la CAD en la velocidad
de perfusin.
El tratamiento de estos pacientes de edad avanzada, que a
menudo presentan signos de insuficiencia cardaca, obliga
a la colocacin de catteres para la determinacin de la
PVC. Si el paciente est en shock, hay que utilizar plasma o
expansores, que pueden ser glucosados en lugar de salinos.
Los requerimientos de insulina pueden ser altos si se perfunden soluciones glucosadas, en cuyo caso se ajusta la velocidad de perfusin alrededor de 12 U/h, procurando en todo
momento que la cada glucmica se aproxime a 100 mg/dL y
que la de la osmolalidad no sea superior a 10 mosm/h. Debe
administrarse potasio, aunque el peligro de descensos bruscos de la potasemia es menor.
La evolucin de los pacientes afectos de CHHNC es en general desfavorable. El pronstico guarda relacin sobre todo
con la edad, la profundidad del coma y la hiperosmolalidad.
Los pacientes en coma muy profundo y con glucemias superiores a 1.000 mg/dL (55,5 mmol/L) rara vez sobreviven. Las
complicaciones son muy frecuentes, en particular las de tipo
vascular tromboemblico. Las complicaciones tromboemblicas son, junto con las infecciones desencadenantes del proceso, responsables de la elevada mortalidad del CHHNC. Al
igual que ocurre con la CAD, la incidencia de mortalidad
puede variar notablemente de una estadstica a otra como
consecuencia de diferencias en la seleccin de los casos. Si
se excluyen los pacientes que fallecen en el servicio de admisin del hospital y aquellos cuya muerte se atribuye al factor causal (infarto de miocardio, sepsis) y no al CHHNC, es
evidente que la mortalidad ser muy inferior al 40-50% antes
citado. La tromboembolia pulmonar, la trombosis cerebral
o mesentrica y el infarto de miocardio se presentan con relativa frecuencia en el curso de los primeros das de tratamiento del CHHNC, en particular en los pacientes ancianos y
con mayor hiperosmolalidad. Por este motivo, y aunque su
valor profilctico sea discutible, se recomienda la administracin de heparina cuando la osmolalidad total es superior a
380 mosm/L o incluso con criterios ms amplios.
El CHHNC debe sospecharse en ancianos con diabetes conocida o sin ella, sin soporte familiar o institucional y que
1964
tengan alteraciones de la conciencia, tomen algn medicamento que pueda ser desencadenante de CHHNC, no tengan
libre acceso al agua o estn sometidos a alimentacin parenteral inadecuadamente controlada.
Acidosis lctica
En general, las concentraciones plasmticas de cido lctico
estn slo moderadamente elevadas en los pacientes afectos
de CAD o de CHHNC. En determinadas ocasiones, no obstante, la concentracin plasmtica de cido lctico es muy alta
y domina el cuadro clnico. Este hecho es ms frecuente
cuando el aporte de oxgeno a los tejidos es insuficiente o
existe una mala utilizacin de l, como ocurre en la insuficiencia cardaca o respiratoria, en la anemia grave, en la intoxicacin por etanol o isoniazida y en la leucemia. Otras
acidosis lcticas secundarias son las descritas en pacientes
tratados con biguanidas, aunque desde la sustitucin progresiva de la fenformina por metformina, su prevalencia es mucho ms baja y los casos publicados se deben en general a
una prescripcin incorrecta (insuficiencia renal, cardaca o
heptica, alcohol, infecciones, pancreatitis, hipoxia esplcnica o edad avanzada). En algunas ocasiones, no obstante, no
se identifica factor causal alguno, en cuyo caso se habla de
acidosis lctica idioptica.
La acidosis lctica cursa con taquipnea, deshidratacin,
dolor abdominal y grado variable de coma. Las concentraciones de cido lctico en plasma exceden los 7 mmol/L (en
individuos normales son inferiores a 2 mmol/L) y el cociente
lctico/pirvico es superior a 20. Dado que su determinacin
no resulta fcil en situaciones de urgencia, el diagnstico
debe sospecharse por otros procedimientos. Una acidosis
grave que cursa con cetonuria dbil o negativa y que se
muestra rebelde al tratamiento habitual de la CAD, es especialmente sugestiva de la presencia de cido lctico como
responsable del cuadro. En estos casos reviste especial utilidad el clculo del hiato aninico (anion gap). Teniendo en
cuenta que la suma de todos los aniones debe ser igual a la
de los cationes, cuando existe una diferencia de 16 o ms en
favor de los cationes, es muy probable que el hiato de los
aniones corresponda a cido lctico. As, por ejemplo, un
cuadro con natremia de 139 mEq/L, potasemia de 4 mEq/L,
cloremia de 90 mEq/L y bicarbonato de 15 mEq/L significa
un hiato aninico de 38.
Hiato aninico = Na + K (Cl + HCO3) = 139 + 4 (90 + 15) = 38
En el tratamiento de la acidosis lctica es fundamental el
reconocimiento del factor causal. Adems de la reposicin
de agua y de electrlitos, es obligada la administracin de bicarbonato en grandes cantidades, ya que es caracterstica la
dificultad para elevar el pH. Asimismo, se debe prestar atencin al estado respiratorio y circulatorio del enfermo, tratando el shock y la insuficiencia cardaca si se presentan y manteniendo una ventilacin adecuada. La administracin de
azul de metileno, como agente reductor, no ha demostrado
su eficacia. Otra opcin de tratamiento es la dilisis para eliminar el frmaco responsable. La experiencia con dicloroacetato es limitada y la administracin de glucosa con insulina, que aumenta la eliminacin de lactato, no parece modificar el pronstico.
La mortalidad es muy elevada y guarda relacin con las cifras plasmticas de cido lctico, de modo que cuando stas
exceden los 10 mEq/L, la supervivencia es escasamente del
10%. La mortalidad global es difcil de establecer, aunque
debe cifrarse en ms del 50%.
Complicaciones crnicas de la diabetes

Tradicionalmente, las complicaciones crnicas de la diabetes se clasifican en microangiopticas o complicaciones especficas de la enfermedad (retinopata, nefropata), macro-
DIABETES MELLITUS
angiopticas (equivalente a la ateromatosis) y neuropticas.

En este captulo se seguir una clasificacin ms topogrfica
y se revisar el problema de forma somera, porque estos aspectos se estudian en otras partes de la obra.
La relacin causal de la hiperglucemia en la gnesis de las
complicaciones de la diabetes es evidente: los resultados del
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) han confirmado la importancia de la normoglucemia en la prevencin
primaria y secundaria de estas lesiones. No obstante, algunos
aspectos son motivo de controversia, como el hecho de que
ciertos estudios epidemiolgicos revelen que alrededor del
25% de los pacientes no desarrollan complicaciones cualquiera que sea el grado de control. Esto significa que la glucosa no es la nica causa de las complicaciones, por lo que
se requieren ms estudios para definir la forma en que otros
factores (gentica, dislipemias, hipertensin arterial, cambios hemorreolgicos, etc.) condicionan su gravedad y evolutividad.
Aterosclerosis y macroangiopata diabtica

La enfermedad de los grandes vasos (coronarios, carebrovasculares y perifricos) de los pacientes diabticos es, de hecho, una forma de aterosclerosis, aunque de presentacin
ms frecuente y de progresin ms rpida que en la poblacin general. No obstante, la alteracin metablica confiere a
la aterosclerosis de los diabticos algunas caractersticas diferenciales, que justifican el trmino de macroangiopata diabtica como algo especfico. Algunas de estas caractersticas
distintivas de la macroangiopata diabtica son: a) engrosamiento de la ntima; b) engrosamiento de la pared; c) estrechamiento de la luz arterial; d) menor grosor de la tnica media, y e) cambios bioqumicos diferentes de la aterosclerosis.
La participacin patognica de la diabetes en la arteriosclerosis estriba fundamentalmente en los siguientes aspectos:
a) alteracin biolgica de la pared arterial con engrosamiento de la tnica media; b) anormalidades de la coagulacin;
c) nefropata asociada; d) anomalas en los lpidos y lipoprotenas, y e) hipertensin arterial, aunque de hecho estas dos
ltimas pueden tambin corresponder a otras etiologas distintas de la diabetes.
Como ya se ha comentado, la TAG es tambin un factor de
riesgo, y cabe preguntarse cul es el nivel de glucemia que
dispara el mecanismo aterognico. Al parecer, cuando los
valores son superiores tan slo a 110 mg/dL (6,1 mmol/L) a
los 120 min de una PTGO, se aumenta el riesgo aterognico.
La duracin de la diabetes tambin se ha relacionado con dicho aumento.
Las alteraciones son ms comunes en las arterias coronarias, cartidas, tibiales anterior y posterior y peronea. La cardiopata isqumica comienza a ser un riesgo significativo
para los pacientes con DMID a partir de los 30 aos de edad,
al igual que para la DMNID. En el primer caso, no obstante,
la enfermedad vascular puede considerarse secundaria a la
alteracin metablica, mientras que en el segundo se trata
de alteraciones asociadas, pudiendo la primera preceder a la
aparicin de la segunda (fig. 15.47 y vase Sndrome X). Los
accidentes vasculares cerebrales tambin son ms frecuentes
en diabticos, aunque la asociacin es menos evidente.
La macroangiopata es la causa principal de muerte en los
individuos con diabetes mellitus, de manera que, por ejemplo
el infarto agudo de miocardio constituye el 2,5% de las causas
de muerte en los pacientes menores de 24 aos; el 15% entre
los 25 y 34 aos y el 39% entre 35 y 44 aos de edad.
La isquemia y los infartos en diabticos pueden ser indoloros, probablemente por disfuncin autnoma. Adems, los
infartos se asocian con ms complicaciones en los diabticos que en la poblacin general, la mortalidad es ms elevada y tienen peor pronstico a largo plazo, con mayor frecuencia de reinfartos. La ciruga arterial coronaria se acompaa tambin de mayor morbimortalidad, pero el hecho de
ser diabtico no debe descalificar en absoluto al paciente
para la ciruga.
La enfermedad vascular perifrica en diabticos tiene predileccin por las arterias tibial y peronea, entre la rodilla y el
tobillo, de modo que las arterias del pie pueden estar menos
comprometidas. La forma de presentacin puede ser como
claudicacin intermitente, trastornos trficos, lceras o gangrena. La gangrena del pie es 70 veces ms frecuente en los
pacientes diabticos que en la poblacin general y es la ltima responsable de las amputaciones (en EE.UU., el 70% de
las amputaciones no traumticas son por diabetes, lo que significa unos 32.000 casos por ao).
Para la prevencin de las lesiones en los pies, las normas
mnimas que el mdico debe practicar son: a) identificar el
pie de riesgo mediante la determinacin de la sensibilidad
vibratoria, trmica y tctil (la prdida de sensibilidad es un
factor de elevado riesgo para las amputaciones); b) estudiar
los puntos de apoyo mediante la pedigrafa para prevenir las
lceras; c) tratar la lcera de forma adecuada lo ms precozmente posible, y d) siempre que sea posible, plantear el problema desde una perspectiva multidisciplinaria, ayudndose
del podlogo, cirujano vascular, educador sanitario y asistente social.
El abordaje teraputico de la aterosclerosis en diabticos
no difiere del de la poblacin general. Los antiagregantes
plaquetarios, los antiinflamatorios no esteroides (AINE), los
antagonistas de la sntesis del tromboxano y los bloqueadores del calcio se utilizan en el tratamiento de la enfermedad
vascular perifrica. La estrategia quirrgica es similar a la de
los no diabticos, pero se debe prestar especial atencin a
las infecciones y a la neuropata. La reconstruccin arterial y
la angioplastia pueden brindar buenos resultados, mientras
que la simpatectoma se considera inefectiva.
Complicaciones oculares
El ojo del paciente diabtico puede resultar afectado por diversos procesos patolgicos, de los cuales, el ms importante
es la retinopata diabtica. El riesgo global de que un paciente con DMID pierda por completo la visin es de alrededor
del 5%, aunque se halla en aumento debido al incremento
en la esperanza de vida. Los recursos teraputicos tambin
han avanzado, pero, a pesar de ello, la diabetes es la principal causa de prdida de visin en varios pases y, de hecho,
la ceguera es 25 veces ms comn en diabticos que en controles.
Retinopata diabtica. Las lesiones suelen aparecer a partir
de los 10 aos del diagnstico en la DMID, mientras que en
los pacientes con DMNID hay lesiones visibles en el momento del diagnstico hasta en el 30% de los casos, lo que significa que la enfermedad ha evolucionado varios aos sin ser
diagnosticada.
Estudios bien diseados en los pacientes con DMID han
demostrado que a los 15 aos del diagnstico, el 90% tiene
algn tipo de retinopata y el 10% presenta signos proliferativos. La retinopata se explora de forma sistemtica mediante
oftalmoscopia directa y retinografa. La fluoresceingrafa (fotografa con inyeccin de contraste de fluorescena) mejora
la capacidad de deteccin de las dos pruebas mencionadas
y permite la observacin de lesiones no reconocidas previamente, de forma muy especial el aumento de permeabilidad.
La retinopata diabtica tiene en general un curso progresivo, aunque en sus primeras fases ciertas lesiones pueden
remitir de forma espontnea. La retinopata simple, de fondo
o no proliferativa, consiste en la aparicin de microaneurismas, pequeas hemorragias intrarretinianas y exudados. Estas lesiones son excepcionales antes de los 5 aos del diagnstico de la DMID, mientras que se hallan en el 50% de los
casos a los 10 aos de antigedad, en el 90% a los 15 y prcticamente en el 100% a los 20 aos. En esta primera fase, la reduccin de la agudeza visual puede ser moderada o nula, excepto cuando aparece edema de la mcula o los exudados y
las hemorragias se sitan en esta localizacin.
Los microaneurismas aparecen como sacos en la pared
del vaso. Histolgicamente hay prdida de los pericitos intra1965
murales de los capilares, as como desarrollo de capilares no

perfundidos y oclusin de capilares. Tambin hay aumento
de la permeabilidad vascular, con escapes locales desde los
microaneurismas o bien generalizados, que dan origen a
los exudados duros. Puede aparecer edema retiniano, ms
comn en el polo posterior, que es tambin el sitio donde
predominan los exudados duros.
Si la retinopata avanza, hay obliteracin de vasos con
grandes parches de capilares acelulares, que proceden de la
oclusin de arteriolas terminales, aparicin de nidos de microaneurismas y vasos tortuosos a los que se denomina anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA, del ingls
intraretinal microvascular abnormalities).
El exudado blanco y algodonoso es la expresin oftalmolgica de la oclusin capilar reciente. Tambin pueden verse
hemorragias de color rojo oscuro y dilataciones segmentarias. Cuando las IRMA, las dilataciones venosas, las hemorragias retinianas y los exudados algodonosos son intensos, la
retinopata no proliferativa se considera preproliferativa o
grave. La aparicin de neovasos en la superficie de la retina
indica el estadio proliferativo. La velocidad de crecimiento
de los neovasos es variable, con ciclos de progresin y regresin, que usualmente es incompleta; se producen adherencias al vtreo y se forma un citosqueleto. La contraccin del
vtreo y las proliferaciones fibrovasculares producen desprendimiento por traccin de reas de la retina. Este mismo
mecanismo de traccin puede hacer aparecer hemorragias
en el vtreo.
El mecanismo por el que se produce la lesin inicial sigue
sin estar bien dilucidado, aunque probablemente la implicacin de la hiperglucemia se produzca de la siguiente manera: aumenta la produccin de polioles, se altera la autorregulacin de la microcirculacin y del flujo sanguneo y se
producen cambios reolgicos y de la coagulacin, los cuales
contribuyen junto a los cierres capilares a la isquemia retiniana. En ltimo trmino, es esta isquemia de la retina la que
produce la liberacin de factores de crecimiento (factor
de crecimiento similar a la insulina y otros) que conducen a
la neoformacin vascular. Entre las causas que conducen
a la prdida de agudeza visual, la retinopata proliferativa se
considera la ms importante en la DMID, y el edema macular
en la DMNID.
La retinopata tiende a ser ms grave y prevalente en grupos de pacientes con glucemias elevadas, y el control ptimo de stas, sobre todo cuando su inicio es precoz en la evolucin de la enfermedad, resulta claramente beneficioso. En
algunos casos de retinopata establecida se han descrito empeoramientos iniciales con tratamientos mediante bombas
de perfusin de insulina y tratamiento convencional intensificado, lo que hace recomendable un control oftalmolgico
estricto cuando se intensifica el tratamiento de la diabetes.
Adems de la glucosa, se han sugerido otros factores de
riesgo en la gnesis de la retinopata, como hormonales (es
ms frecuente en los varones y, despus de la pubertad y el
embarazo, puede agravarse su curso), genticos (los HLADR4 parecen asociarse con una prevalencia superior) y la hipertensin arterial diastlica. En cambio, la miopa intensa y
la hipertensin ocular actan como protectores.
Para el clnico no oftalmlogo, el tratamiento de la retinopata diabtica consiste bsicamente en: a) si tiene experiencia en oftalmoscopia, practicarla de forma sistemtica a los
diabticos en cada consulta y derivarlos al oftalmlogo cuando se comprueben lesiones por mnimas que sean; b) aumentar la vigilancia en situaciones de riesgo, como la hipertensin arterial, la proteinuria y el embarazo; c) si carece de
experiencia en el examen del fondo de ojo, remitir los pacientes al oftalmlogo a partir de los 5 aos del diagnstico
en el caso de la DMID e inmediatamente despus en el caso
de la DMNID; d) conseguir un control metablico lo ms estricto posible; e) tratar la hipertensin arterial asociada; f)
considerar los antiagregantes plaquetarios ya que, en estudios a corto plazo, algunos tratamientos con cido acetilsaliclico solo o asociado con dipiridamol o bien con triflusal,
1966
han proporcionado resultados favorables, y g) evitar otros

factores de riesgo, como el tabaquismo.
En manos de un buen oftalmlogo, la fotocoagulacin y la
vitrectoma permiten mejorar claramente el pronstico de
la retinopata diabtica y reducir el riesgo de ceguera. La fotocoagulacin produce una desnaturalizacin protenica
con efectos teraputicos al obliterar neovasos y disminuir las
hemorragias y la demanda de oxgeno, llegando a reducir la
posibilidad de ceguera hasta en el 80% de los casos. La
vitrectoma est indicada en hemorragias vtreas que no se
reabsorben (con retina relativamente conservada) o cuando
se producen tractos fibrosos que tienden al desprendimiento
de retina. Se producen mejoras de visin hasta en el 50% de
los casos.
Si se produce la ceguera, sta debe ser tambin abordada
por el mdico clnico e integrada en un programa de rehabilitacin para el paciente y su familia que incluya trabajadores sociales, psiclogos y monitores especializados en orientacin y motricidad.
Catarata. Puede ser de tres tipos, metablica, senil y secundaria. La catarata metablica se presenta en pacientes diabticos jvenes y progresa rpidamente; la senil es la ms comn en los pacientes diabticos, y la secundaria est
asociada con otras enfermedades.
La catarata se asocia a menudo con la diabetes; as, por
ejemplo, su extraccin quirrgica es 4-6 veces ms frecuente
en la poblacin diabtica que en el resto. La extraccin debe
practicarse cuando se prev que determinar una mejora en
la agudeza visual, es decir, en los pacientes que no presentan una retinopata grave. La colocacin de lentes intraoculares en sustitucin del cristalino extrado ha mejorado claramente los resultados quirrgicos obtenidos hace unos aos.
No se sabe con seguridad qu influencia tiene la extraccin
del cristalino sobre el curso de la retinopata diabtica.
Glaucoma. La incidencia del glaucoma crnico o simple es
tambin ms elevada en los diabticos y su evolucin y tratamiento no difieren de los del resto de la poblacin. El glaucoma secundario es consecuencia de la proliferacin capilar
sobre la superficie del iris (rubeosis iridis). Estos neovasos
son frgiles, producen aumento del contenido proteico del
humor acuoso y sangran en la cmara anterior del ojo. El
glaucoma secundario provoca intensos dolores frente a los
cuales el tratamiento mdico es muchas veces ineficaz y
obliga a repetidas intervenciones.
Nefropata diabtica
La diabetes mellitus es la tercera causa de insuficiencia renal
terminal. La nefropata clnica ocurre en el 30-40% de los casos de DMID y es ms frecuente si la enfermedad comenz
antes de los 20 aos. En la DMNID su frecuencia vara entre
el 5 y el 16%. Por razones no bien conocidas, slo determinados pacientes son susceptibles de sufrir complicaciones renales, de modo que en stos la complicacin ocurre relativamente pronto en el curso de la diabetes y la prevalencia
aumenta cada ao a partir de los 10 aos (prevalencia acumulada del 46% en los varones y del 32% en las mujeres) hasta alcanzar un mximo alrededor de los 25 aos de evolucin. El tiempo medio desde el diagnstico de la diabetes
hasta la proteinuria es de 17 aos, aunque es extremadamente variable. En pacientes diagnosticados antes de los 10 aos
de edad, el desarrollo de la nefropata es ms lento, y despus de los 40 aos de evolucin es poco frecuente que aparezca esta complicacin, de modo que no es raro ver pacientes con 60 aos de diabetes libres de afectacin renal.
La primera manifestacin de la nefropata diabtica es la
proteinuria, que al principio puede ser intermitente. La nefropata diabtica propiamente dicha se define por la presencia
de proteinuria persistente, tambin denominada macroalbuminuria (superior a 500 mg/24 h de protenas totales o 300
mg/24 h de albmina). Para establecer la etiologa diabtica
DIABETES MELLITUS
es necesario que el paciente tenga adems retinopata y no

padezca insuficiencia cardaca, otra enfermedad renal o una
causa conocida de prdida de protenas en la orina (p. ej.,
infeccin urinaria). En realidad, antes de la instauracin de
la nefropata diabtica propiamente dicha existe un largo perodo caracterizado por la excrecin de albmina entre 30 y
300 mg/24 h (20-200 g/mL), a la que se ha denominado microalbuminuria. Una vez establecido el diagnstico de nefropata diabtica clnica, la evolucin hacia la insuficiencia renal es la regla, si bien la velocidad es variable. En esta
progresin, el control de la hipertensin arterial y de las infecciones urinarias reviste extraordinaria importancia. El
control de la presin arterial debe ser estricto, y la bsqueda
de infecciones urinarias, metdica con cultivos de orina, incluso en ausencia de sntomas.
En las fases iniciales el control metablico tambin es un
condicionante de la evolucin de la enfermedad, mientras
que en estadios ms avanzados su trascendencia es menor.
Asimismo, en fases incipientes, la restriccin proteica moderada contribuye a enlentecer la progresin.
La vigilancia y el control estricto de individuos jvenes o
de edad media en fases iniciales de nefropata diabtica estn permitiendo retrasar la evolucin hacia la insuficiencia
renal, de modo que no es raro observar pacientes que durante 8 aos o ms mantienen la creatinina estable.
Los pacientes diabticos con insuficiencia renal terminal
son admitidos actualmente en los programas de dilisis y trasplante en la mayora de los pases, y en algunos lugares constituyen el 30% de los individuos en tratamiento sustitutivo.
Desde un punto de vista fisiopatolgico se pueden considerar cuatro etapas en la historia natural de la enfermedad.
La primera etapa es la de hiperfiltracin e hipertrofia, con aumento del flujo plasmtico renal y microalbuminuria intermitente que aparece despus del ejercicio fsico. La segunda
etapa, entre 10 y 15 aos de evolucin de la diabetes, es la
de nefropata diabtica incipiente. Se caracteriza porque el
filtrado permanece elevado o se normaliza y la microalbuminuria se hace persistente. La tercera etapa, entre 15 y 20 aos
de evolucin, corresponde a la nefropata diabtica clnica.
Se caracteriza por albuminuria superior a 300 mg/24 h y disminucin del filtrado glomerular, pudiendo evolucionar hacia sndrome nefrtico, hipertensin arterial y progresar hacia la insuficiencia renal terminal. La cuarta etapa, entre 20 y
30 aos de evolucin de la diabetes, es la insuficiencia renal
terminal.
Los mecanismos patognicos de la nefropata diabtica
son varios: a) la glucosilacin no enzimtica de protenas determina la formacin de los productos finales de la glucosilacin no enzimtica (AGE), que pueden lesionar el rin de
diferentes formas (engrosamiento de la membrana basal, alteraciones de la permeabilidad, etc.); b) el sorbitol acumulado en la diabetes mal controlada puede contribuir a la lesin
renal mediante alteracin de la osmolalidad; c) anormalidades bioqumicas de la matriz extracelular, con disminucin
de la sntesis de heparansulfato y de la carga negativa de la
pared del capilar glomerular, responsables de alteraciones
en la filtracin; d) glucotoxicidad directa sobre clulas endoteliales; e) factores hemodinmicos, fundamentalmente el
aumento del flujo y de la presin glomerular, que podran
contribuir al desarrollo de la glomerulosclerosis, y f) alteracin en el contratransporte sodio-litio o el intercambio sodiohidrgeno, mecanismos con probable base gentica, lo que
ayudara a explicar el porqu slo una porcin de los diabticos desarrollan la nefropata.
El tratamiento en las fases incipientes o de insuficiencia renal moderada se basa en las siguientes medidas: a) control
de la presin arterial, ya mencionado; los IECA actan fundamentalmente disminuyendo la presin intracapilar y se han
utilizado con xito para disminuir la proteinuria, incluso en
pacientes no hipertensos; b) disminucin de la ingesta proteica a 0,6 g/kg/da; c) control estricto de la glucemia; d) control de las infecciones urinarias y evitar los frmacos nefrotxicos, y e) de forma experimental deben considerarse la
vitamina E y la aminoguanidina, sustancias que podran evitar el fenmeno de la glicacin proteica y, en consecuencia,
la nefropata y otras complicaciones.
En la fase de insuficiencia renal terminal se debe recurrir a
la hemodilisis, la dilisis peritoneal continua ambulatoria o
el trasplante renal. Sin lugar a dudas, esta ltima modalidad
es el tratamiento de eleccin y sus resultados, aunque algo
menos brillantes que en pacientes no diabticos, son muy satisfactorios, con un 65% de supervivencia del injerto a los
5 aos.
Complicaciones cutneas
En sentido estricto no existen complicaciones cutneas en la
diabetes, pero sta acta en la piel facilitando las infecciones, originando lesiones vasculares microangiopticas y permitiendo la expresin cutnea de otras metabolopatas asociadas con diabetes. La fragilidad capilar es muy frecuente y
est asociada casi siempre con microangiopata. Las lceras
isqumicas predominan en las extremidades inferiores y se
producen como consecuencia de la afeccin arterial. Son lceras de bordes bien delimitados, superficiales y dolorosas,
que deben diferenciarse de las neuropticas, situadas en los
puntos de apoyo del pie y que son profundas e indoloras.
La denominada dermopata diabtica consiste en manchas
pigmentadas y retradas, de pequeo tamao (alrededor de
1 cm), localizadas en la cara anterior de las piernas. Carecen
de valor pronstico pero, en ocasiones, pueden servir al clnico para diagnosticar una diabetes del adulto, ya que pueden preceder a otras manifestaciones clnicas.
La necrobiosis lipoidea localizada sobre todo en la regin
pretibial, consiste en placas esclerticas amarillentas, con un
borde eritematoso. En general son de pequeo tamao, pero
pueden confluir formando grandes placas y, en ocasiones, se
ulceran. La incidencia es baja (0,4%) y su principal problema
es esttico, ya que suele afectar a mujeres jvenes. La cura
oclusiva con glucocorticoides proporciona a veces resultados aceptables.
La bullosis diabeticorum es aun menos frecuente y consiste
en la aparicin de grandes flictemas serohemorrgicas semejantes a la de una quemadura de segundo grado, en la cara
anterior del pie, en las piernas o en los muslos. Las lesiones
curan sin dejar secuelas mediante el simple procedimiento
de drenaje y la aplicacin local de antispticos.
La xantomatosis eruptiva puede observarse en diabticos
descompensados que presentan hiperlipemia tipo IV o V. Las
lesiones son de color anaranjado, muy pequeas y pruriginosas y se localizan sobre todo en las zonas de extensin y en
las nalgas. Este tipo de lesiones slo aparece cuando los niveles de triglicridos son muy altos, habitualmente superiores a 1.000 mg/dL (10 g/L), y desaparecen de forma progresiva tras la correccin del trastorno lipdico.
El escleroderma diabeticorum es raro, ocurre a mediana
edad y en pacientes con DMID o DMNID de larga evolucin,
mal control y obesos. Hay engrosamiento de la piel, sobre
todo en las regiones lateral y posterior del cuello y superior
de la espalda; la induracin puede extenderse a la cara, el
tronco y, potencialmente, a todo el cuerpo.
La enfermedad de Dupuytren, fibrosis subcutnea del espacio aponeurtico palmar de la mano, se presenta en una proporcin 6:1 en favor de los varones y slo en personas de origen europeo; es mucho ms prevalente en individuos con
diabetes, aunque puede preceder al diagnstico de sta.
El sndrome del tnel carpiano es la compresin del nervio
mediano dentro del tnel carpiano en la mueca. Ocasiona
una neuropata por atrapamiento y causa parestesias en el
pulgar, el ndice y el meique, con dolor que aumenta por la
noche. Puede acompaarse de atrofia de las regiones tenar e
hipotenar y de los msculos intrnsecos de la mano.
La tendosinovitis flexora o dedo en gatillo, en nios, puede ser congnita o hereditaria, pero en adultos en la tercera
parte de los casos se produce en diabticos, con predominio
en las mujeres y en la mano derecha.
1967
La capsulitis del hombro se produce por engrosamiento de

la cpsula articular y adherencia de la cabeza del hmero;
causa una notable disminucin de los movimientos del hombro y puede resolverse despus de semanas o meses, con
cambios residuales atrficos que involucran al hombro y la
mano y terminar en el denominado hombro congelado.
Neuropata diabtica
Las alteraciones anatomopatolgicas descritas en todos los
niveles (corteza, espina dorsal, troncos perifricos, etc.) del
sistema nervioso de los pacientes diabticos son mltiples. El
mecanismo patognico no est totalmente aclarado, pero
muchas experiencias apoyan la idea de que la hiperglucemia per se es la principal responsable, aunque existan otros
factores implicados.
La afectacin del sistema nervioso por la diabetes ocasiona cambios histopatolgicos, bioqumicos, funcionales y clnicos muy diferentes, de modo que en realidad debera hablarse de neuropatas diabticas.
Histopatolgicamente, las lesiones ms comunes son degeneracin y prdida axonales, desmielinizacin segmentaria, cambios en las clulas de Schwann, en las clulas perineurales y en los vasos endoneurales, alteraciones en los
ndulos de Ranvier, atrofia axonal distal y, en las formas crnicas, regeneracin en forma de brotes.
El mecanismo bioqumico exacto mediante el cual la hiperglucemia induce las lesiones no est claro y se han postulado tres hiptesis:
1. Teora del sorbitol. En los nervios perifricos de pacientes diabticos existen concentraciones de sorbitol 2-10 veces
superiores a las normales, postulndose que, al igual que
ocurre en otros tejidos como el cristalino, en los nervios el
exceso de glucosa que no puede metabolizarse por la va de
la glucosa-6-fosfato escoge la va del sorbitol, que no requiere
insulina. Este aumento del sorbitol intracelular se acompaa
de una disminucin del mioinositol intracelular, debido a la
inhibicin de su captacin causada por la hiperglucemia y,
probablemente, por el mismo aumento de la concentracin
de sorbitol. La disminucin del mioinositol altera la actividad de la Na+K+ATPasa, que es probablemente la responsable de los fallos estructurales y funcionales del nervio.
2. Teora de la glicacin no enzimtica. Este mecanismo
puede contribuir mediante la formacin de AGE, los cuales
son atacados por los macrfagos, ocasionando desmielinizacin segmentaria.
3. Teora del metabolismo de la carnitina. La administracin de acetil-L-carnitina a ratas diabticas normaliza la
Na+K+ATPasa, la actividad proteincinasa y la velocidad de
conduccin motora del nervio, lo que sugiere que una alteracin en el metabolismo de la carnitina podra desempear
un papel importante en la neuropata diabtica.
En la valoracin del estado funcional de un nervio pueden
utilizarse diferentes criterios: la presencia de signos o sntomas, el estudio de tcnicas electrofisiolgicas, la percepcin
vibratoria y la discriminacin trmica. La clasificacin de las
neuropatas diabticas puede hacerse de diferentes maneras,
aunque lo ms importante es definir los sndromes que se
pueden presentar en la prctica clnica.
Neuropata sensitiva. Constituye la forma ms comn, aunque su prevalencia es muy variable en funcin de los criterios diagnsticos que se escojan, pudiendo llegar al 65% a los
25 aos de evolucin de la diabetes. El trmino se debera reservar para los casos sintomticos, ya que el hallazgo aislado
de algunos signos (abolicin de reflejos aquleos, disminucin de la sensibilidad vibratoria, retraso en la conduccin
nerviosa) es extremadamente frecuente. No obstante, algunos hallazgos, como la sensibilidad vibratoria disminuida,
constituyen un importante factor de riesgo para lceras en
los pies, aunque no se acompaen de signos clnicos. La
neuropata sensitiva suele ser simtrica e insidiosa y afectar
las piernas, con una distribucin denominada en calcetn.
1968
Los sntomas son parestesias, calambres, dolor y sensacin

urente en los pies. El dolor es en ocasiones muy intenso, predomina por la noche y se acompaa de hiperestesia, hasta el
punto de que el paciente no tolera el roce de las sbanas o
el pijama.
La prdida de sensibilidad es responsable de las lceras
neuropticas que se presentan en los puntos de apoyo del
pie (mal perforante plantar), as como de la artropata neuroptica (articulacin de Charcot), que afecta preferentemente
las articulaciones de los dedos de los pies y, con menos frecuencia, las rodillas y caderas.
Mononeuropata. Consiste en la afectacin aislada de algn
par craneal (se ha descrito la del III, IV, VI y VII) o de un nervio perifrico (mediano, radial, cubital, peroneo, citico, intercostales y frnico). Por lo general, las lesiones son unilaterales, aunque en casos excepcionales pueden ser simtricas.
Su pronstico suele ser bueno y al cabo de varios meses se
recuperan, a veces de forma parcial. Suelen estar causadas
por lesiones vasculares focales.
Amiotrofia diabtica. Se caracteriza por un dficit motor
asimtrico del psoas y del cudriceps, en ocasiones asociado
con dolor muy intenso, atrofia muscular y fasciculaciones. El
cuadro se desencadena a veces coincidiendo con mejoras
importantes en el control metablico (p. ej., despus de iniciar el tratamiento con insulina en la DMNID). De forma similar a la mononeuropata tiende a la curacin en 6-12 meses,
sobre todo si se mantiene el buen control, aunque en ocasiones sigue un curso totalmente autnomo y ajeno al control
metablico.
Neuropata del SNA. Es una alteracin frecuente y su deteccin puede ser relativamente temprana en el curso de la diabetes cuando se buscan de manera intencionada sus alteraciones. Al igual que ocurre con la afeccin sensitiva, las
anomalas objetivas (desnervacin autnoma del corazn,
hipotensin postural asintomtica, etc.) preceden largo tiempo a las manifestaciones clnicas. Por otra parte, la afectacin aislada del sistema vegetativo es rara y suele acompaarse de manifestaciones de neuropata sensitiva. Los signos
ms comunes son las alteraciones de la sudacin, la disfuncin erctil, la hipotensin ortosttica, la enteropata diabtica, la gastroparesia diabtica y la vejiga neurgena.
Las alteraciones de la sudacin se caracterizan por crisis
de diaforesis profusa, en particular despus de comer, que se
localiza exclusivamente en la cara y la zona supraumbilical
del tronco. La disfuncin erctil ocurre con relativa frecuencia en diabticos de larga evolucin y parece estar relacionada con factores vasculares y neuropticos (afectacin simptica del plexo sacro). La eyaculacin retrgrada, tambin
frecuente en estos pacientes, se produce como consecuencia de una disfuncin vegetativa del esfnter vesical. La vejiga
neurgena consiste en la incapacidad de sta, cuando se distiende, de emitir estmulos sensoriales a la corteza. En consecuencia, se producen grandes dilataciones de la vejiga con
emisin de ms de 1.000 mL de orina en una sola miccin, lo
que representa un riesgo adicional de infeccin urinaria. La
gastroparesia diabtica es una dilatacin tona del estmago
que puede ser responsable de nuseas, vmitos, digestiones
pesadas o simplemente mal sabor de boca al levantarse
por la maana, aunque a menudo es asintomtica. La enteropata diabtica se produce por afectacin predominante del
plexo de Auerbach y consiste en diarreas lquidas, predominantemente nocturnas, que pueden acompaarse de incontinencia fecal. La colelitiasis es ms frecuente en los diabticos que en el resto de la poblacin, suponindose que este
aumento de la incidencia depende de la asociacin con
obesidad y la atona de la vescula biliar, que ha sido comprobada en estos pacientes. La hipotensin ortosttica ocurre por fracaso de los barorreceptores controlados por el sistema vegetativo; en ocasiones puede ser muy grave y
provocar cadas al suelo.
HIPOGLUCEMIA
La afectacin del sistema nervioso vegetativo es evidentemente multisistmica. As, se han demostrado alteraciones
funcionales de este tipo en la capacidad pulmonar total y en
los centros que controlan la respiracin automtica durante
el sueo, habindose comprobado, en diabticos afectos de
otras manifestaciones del sistema nervioso vegetativo, perodos de apnea de hasta 90 seg. Se ha sugerido que esta anomala es la responsable de determinadas muertes sbitas
nocturnas que sobrevienen en diabticos. Existen pruebas
simples de deteccin de la neuropata vegetativa como el estudio de la pupila (la dilatacin es simptica), de los reflejos
respiratorios (falla la respuesta a la hipoxia y la hipercapnia)
y de la funcin cardiovascular (que consisten en analizar las
variaciones de la frecuencia cardaca al efectuar cambios
posturales, en la maniobra de Valsalva o en las variaciones
del ritmo respiratorio). Estas pruebas pueden ser de utilidad
para advertir a los pacientes y mdicos de algunas situaciones de riesgo (p. ej., la anestesia por la posibilidad de paradas respiratorias en el perodo de postextubacin). Algunos
pacientes con afectacin sensitiva y vegetativa presentan prdidas de peso acentuadas que sugieren la existencia de un
tumor maligno, cuya bsqueda es infructuosa. Este sndrome, denominado caquexia diabtica neuroptica, suele remitir en el curso de varios meses.
Tratamiento. La afeccin motora suele mejorar en forma espontnea, aunque no debe descuidarse la fisioterapia para
mantener un buen trofismo muscular. Las algias responden a
veces a la difenilhidantona o a la carbamazepina, aunque
en las formas ms intensas la respuesta es probablemente
mejor a los antidepresivos solos o combinados con carbamazepina o con tranquilizantes. Las manifestaciones menos graves de la neuropata sensitiva pueden mejorar con capsaicina tpica y responden a veces de manera satisfactoria a
dosis elevadas de mioinositol (2-3 g/da) y a los inhibidores
de la aldosa-reductasa, aunque con ambos frmacos existen
muy pocos estudios controlados.
La metoclopramida y la domperidona mejoran el vaciado
gstrico y, en el caso de la enteropata diabtica, la administracin intermitente (una semana al mes) de antibiticos no
absorbibles puede ser de utilidad, porque la estasis intestinal
favorece el sobrecrecimiento bacteriano. Asimismo, la codena, la loperamida y los atropnicos pueden aliviar la diarrea,
al igual que la pectina, cuya administracin disuelta antes de
las comidas enlentece el trnsito intestinal. La disfuncin
erctil causada por neuropata vegetativa carece de tratamiento farmacolgico eficaz. Dado que en estos pacientes la
libido est conservada, se han propuesto como tratamiento
las inyecciones locales de papaverina y fentolamina (bajo
control estricto por el riesgo de priapismo), las prtesis peneanas y los vacuums (artilugios que producen vaco y provocan
ereccin).
La hipotensin ortosttica es en ocasiones muy incapacitante y los pacientes pueden beneficiarse del uso de vendas
elsticas en las piernas. En ocasiones puede recurrirse a la
9--fluorohidrocortisona.
Para la neuropata en general existen otras posibilidades
teraputicas en fase de experimentacin, como los ganglisidos, el cido gamma-linolnico, derivados de la lidocana por
va intravenosa, mexiletina y la aminoguanidina.
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Hipoglucemia
D. Figuerola
Introduccin. El organismo animal consume energa de forma continua, mientras que sus ingestas de alimentos son intermitentes. Este hecho obliga a la existencia de almacenes
de combustibles que son utilizados en los perodos de ayuno. Tales reservorios de energa estn representados por los
triglicridos en el tejido adiposo, el glucgeno en el hgado y
el tejido muscular y, en menor grado, por las protenas del
msculo. La hormona ms importante en esta capacidad
del organismo para el almacenamiento de energa es la insulina, que es secretada en grandes cantidades en el perodo
postabsortivo, favoreciendo con ello la acumulacin de glucgeno y la sntesis de triglicridos, que sern utilizados en
los perodos de ayuno. Este hiperinsulinismo en respuesta a
la ingesta de alimentos es fundamental para los animales que
deben permanecer en ayunas durante largos perodos. Para
el hombre occidental actual, que no padece perodos de privacin de alimentos y que los ingiere varias veces al da, es
muy probable que este hiperinsulinismo le resulte perjudicial

y que sea una buena parte responsable de la alta incidencia
de obesidad y de diabetes mellitus no insulinodependiente
(DMNID). El perodo postabsortivo que se extiende desde 4
h despus de la ingesta hasta la siguiente est representado
sobre todo por la pausa nocturna. En estas condiciones el organismo requiere unos 150-200 mg/min de glucosa, que son
aportados fundamentalmente por la glucogenlisis y gluconeognesis heptica. La glucogenlisis aporta alrededor del
70% del total de la glucosa requerida, mientras que la gluconeognesis proporciona el resto. En esta fase, la secrecin de
insulina se mantiene constante y baja (5-20 mU/mL o 35-145
pmol/L), mientras que el glucagn aumenta en forma moderada. En consecuencia se produce una activacin de la liplisis, que proporciona uno de los sustratos para la gluconeognesis (glicerol). Los restantes sustratos (aminocidos, cido
lctico, cido pirvico) son aportados por el metabolismo
1969
TABLA 15.74. Fases de la hipoglucemia

Cortical
Desorientacin
Palabras incoherentes
Percepciones vagas
Somnolencia
Subcorticodiencfalica
Actividad motriz no controlada
Incapacidad de responder a estmulos
Simpaticotoma (sudacin, taquicardia, midriasis)
Mesenceflica
Espasmos tnicos
Desviacin no conjugada de la mirada
Reflejo plantar en extensin
Premienceflica
Espasmos en extensin inducidos por movimientos
de rotacin de la cabeza
Mienceflica
Coma
Respiracin superficial
Bradicardia
Miosis fija
Hipotermia
Hiporreflexia
muscular. En condiciones de ayuno prolongado, las reservas

hepticas de glucgeno se agotan rpidamente (en menos
de 24 h) y el organismo debe recurrir a otros mecanismos
para la homeostasia de la glucosa: la gluconeognesis se incrementa notablemente, a partir de grandes cantidades de
aminocidos y glicerol. Por otra parte, la liplisis proporciona
cidos grasos libres y sus derivados metablicos, los cuerpos
cetnicos, que son utilizados como fuente de energa por los
tejidos capaces de hacerlo. El SNC, junto con algn otro rgano especializado como la cpsula suprarrenal, consume glucosa casi como nica fuente de energa y, por tanto, es especialmente sensible a sus disminuciones.
La hipoglucemia consiste en una disminucin anormal de
la concentracin intracelular de glucosa y se manifiesta por
sntomas que inicialmente dependen del aporte insuficiente
de glucosa al cerebro, en el cual se produce, como consecuencia, una disminucin del aporte de oxgeno. La hipoglucemia clnica suele ocurrir cuando los niveles de glucemia
verdadera son inferiores a 55 mg/dL (3,1 mmol/L), aunque es
posible observar cifras inferiores en ausencia de sntomas,
as como cifras discretamente superiores con manifestaciones clnicas.
Los varones normales mantienen una cifra de glucemia superior a 65 mg/dL (3,6 mmol/L) tras 24 h de ayuno y superior
a 55 mg/dL (3,1 mmol/L) despus de las 72 h, mientras que
en las mujeres estos mismos valores pueden ser 10 mg ms
bajos. Por otra parte, despus de la administracin de 100 g
de glucosa oral en individuos normales la glucemia suele recuperar los valores basales a las 3-4 h y se mantiene por encima de los 55 mg/dL (3,1 mmol/L) en el curso de toda la prueba (prueba de tolerancia a la glucosa prolongada a 6 h).
La sintomatologa de la hipoglucemia es distinta segn el
rea cerebral afecta, siendo las ms evolucionadas filogenticamente, como el neocrtex, mucho ms sensibles que otras
ms primitivas como el bulbo. Si la neuroglucopenia persiste, las manifestaciones clnicas van progresando. De este
modo pueden considerarse cinco fases de hipoglucemia (tabla 15.74).
Los sntomas de la hipoglucemia se pueden dividir en dos
constelaciones sintomticas: las relacionadas como la neuroglucopenia, y la consiguiente disminucin de aporte de oxgeno cerebral, y las que dependen de la activacin del sistema nervioso vegetativo y de la secrecin de catecolaminas.
Las manifestaciones neuroglucopnicas consisten en cefalea, trastornos de conducta, fatiga, torpor mental, alucinaciones, convulsiones y, finalmente, coma. Las vegetativas incluyen palpitaciones, ansiedad, sudacin, temblor y sensacin
de hambre. Estas ltimas manifestaciones son especialmente
1970
TABLA 15.75. Clasificacin de las hipoglucemias

Hipoglucemia inducida por ayuno
Insulinoma
Hiperplasia de clulas beta
Tumores extrapancreticos
Dficit de hormonas de contrarregulacin
Hipopituitarismo
Insuficiencia suprarrenal
Hepatopatas
Congnitas (glucogenosis, dficit enzimticos)
Adquiridas (hepatitis aguda grave)
Insuficiencia cardaca congestiva
Deficiencia de sustrato (embarazo, uremia)
Hipoglucemia por anticuerpos antiinsulina
Hipoglucemia inducida por alimentos
Hipoglucemia reactiva esencial (inducida por glucosa)
Hipoglucemia inducida por leucina
Hipoglucemia inducida por fructosa
Intervenciones sobre la parte superior del tubo digestivo
Hipoglucemia inducida por otras sustancias
Insulina
Sulfonilureas
Alcohol
Hipoglicina
relevantes cuando la velocidad de descenso de la glucemia

es muy rpida. Si la hipoglucemia es muy profunda o prolongada puede ocasionar la muerte por parlisis bulbar, aunque
esto es excepcional. En general, las manifestaciones desaparecen a los pocos minutos de la administracin de glucosa,
aunque en ocasiones pueden persistir lesiones cerebrales
irreversibles.
Clasificacin. Aunque la lista de enfermedades que pueden
producir hipoglucemia es muy extensa, en la prctica el
diagnstico diferencial no es difcil, porque muchas de estas
entidades cursan con un cortejo sintomtico florido en el
que la hipoglucemia ocupa un lugar relativamente secundario. En la tabla 15.75 se muestra la clasificacin de las hipoglucemias ms utilizada.
La hipoglucemia en ayunas se caracteriza por la incapacidad del organismo para mantener estable la cifra de glucosa
durante un perodo relativamente corto de privacin de alimentos. Este tipo de hipoglucemias puede estar causado por
un exceso de insulina o sustancias similares a sta, un dficit
de las hormonas de contrarregulacin, una alteracin heptica congnita o adquirida o, por ltimo, un defecto en los sustratos necesarios para la gluconeognesis. La hipoglucemia
reactiva, en cambio, se presenta slo en respuesta a determinados estmulos, por lo comn alimentarios.
Insulinoma
Se trata de tumores pancreticos de clulas beta que elaboran gran cantidad de insulina y son responsables de hipoglucemia. Estos tumores, habitualmente benignos, afectan
con mayor frecuencia a las mujeres (60%) y la mediana de
edad de presentacin es a los 50 aos. Excepto que formen
parte de un sndrome de neoplasia endocrina mltiple
(MEN), antes de los 30 aos son poco frecuentes. Suelen ser
adenomas solitarios benignos (80% de los casos) que se localizan preferentemente en el cuerpo y la cola del pncreas,
microadenomas mltiples benignos (11%) o carcinomas solitarios (6%); el resto (3%) lo constituyen tumores malignos
mltiples. En algunos casos de hipoglucemia neonatal se observa una hiperplasia difusa de los islotes (nesidioblastosis)
sin formacin de tumor.
El 10% de los pacientes con insulinoma tienen una MEN
tipo I (en el 80% de ellos los adenomas son mltiples), asocindose con mayor frecuencia con hiperparatiroidismo seguido de tumores hipofisarios. Se han descrito casos de insu-
HIPOGLUCEMIA
linoma en algunos pacientes con DMNID pero nunca con

DMID. Algunos tumores secretan tambin otras sustancias,
como gastrina, ACTH, glucagn y somatostatina. El tamao
del tumor es variable, aunque en general es de pocos centmetros de dimetro, pudiendo ser a veces muy pequeos.
Cuadro clnico. Descrito en la introduccin, pero en este
caso es caracterstica la frecuente ausencia de manifestaciones vegetativas (sudacin, taquicardia, etc.). A menudo hay
diplopa, visin borrosa y debilidad. La confusin, las alteraciones de conducta y la amnesia son muy frecuentes, mientras que ms del 10% de los pacientes presentan crisis comiciales. A menudo el diagnstico es tardo y numerosos
enfermos (el 90% en nuestra serie) son tratados como pacientes psiquitricos o como arteriosclerticos cerebrales.
La enfermedad debe sospecharse en los pacientes que refieren torpor mental o incoordinacin motora por la maana
al despertar, que mejora con el desayuno, y que reaparece
en ocasiones antes de comer o de cenar. Es asimismo importante recordar que los pacientes no tienen sensacin de
hambre a pesar de estar en hipoglucemia (la sensacin
de hambre es una manifestacin vegetativa) y que, en el mejor de los casos, mediante el aprendizaje, han llegado a la
conclusin de que se encuentra mejor cuando comen a menudo. La historia clnica suele recoger tambin aumentos de
peso desde el inicio de los sntomas, aunque este dato no es
constante.
Diagnstico. Se basa en la demostracin de una secrecin
inapropiada de insulina, es decir en la incapacidad de las
clulas beta pancreticas para reducir su liberacin de insulina cuando fisiolgicamente deberan hacerlo, es decir, durante el ayuno.
La prueba del ayuno consiste en la extraccin secuencial
(en general cada 6 h pero puede variarse segn la evolucin
clnica) de muestras de sangre para determinacin de glucemia e insulina inmunorreactiva (IRI) durante un perodo de
privacin de alimentos (se permite la ingesta de agua e infusiones sin azcar). La prueba del ayuno se programa para 72 h,
aunque en general los pacientes con insulinoma no la resisten ms de 36-48 h, siendo obligada la suspensin de la prueba cuando aparece depresin de la conciencia. Tres cuartas
partes de los pacientes con un tumor de clulas beta presentan, a las 16 h de ayuno, una glucemia inferior a 60 mg/dL
(3,33 mmol/L), con cifras de insulinemia superiores a 20
mU/mL (145 pmol/L). Cuando el cociente IRI/glucosa es superior a 0,3 el diagnstico puede establecerse casi con toda
seguridad. Una caracterstica del tumor de clulas beta es su
incapacidad para retener la insulina sintetizada, as como la
liberacin al plasma de una proporcin elevada de proinsulina, la cual puede alcanzar hasta el 70% de todo el material
inmunorreactivo ante la insulina.
La prueba de supresin consiste en administrar insulina farmacolgica convencional en perfusin a dosis pequeas que
se aumentan progresivamente. En personas sanas esta perfusin determina un descenso progresivo de los niveles de pptido C, que reflejan la inhibicin de la clula beta. Los pacientes afectos de insulinoma son incapaces de reducir su
secrecin insular endgena en estas circunstancias, por lo
que los niveles de pptido C permanecen elevados. En casos
excepcionales la clula beta tumoral conserva total o parcialmente el mecanismo de retroalimentacin normal con la
glucosa, de modo que puede frenar la secrecin en el curso
de esta prueba o incluso en la del ayuno. En estos casos el
cuadro clnico puede ser parecido al de la hipoglucemia
reactiva y el diagnstico muy difcil.
La prueba de la tolbutamida consiste en la inyeccin intravenosa de 1 g de tolbutamida y la determinacin secuencial
durante 3 h de la glucemia y la IRI. En la ltima hora de la
prueba el 90% de los pacientes con insulinoma tienen glucemias inferiores a 55 mg/dL (3,1 mmol/L) y insulinemias superiores a 20 mU/mL. La prueba es potencialmente peligrosa y
no debe realizarse cuando la glucemia basal es inferior a 50
mg/dL (2,8 mmol/L), en individuos en ayuno prolongado o

malnutridos y en pacientes con hipopituitarismo o insuficiencia suprarrenal.
La prueba del glucagn, consistente en la administracin
intravenosa de 1 mg de esta hormona, se considera positiva
cuando el pico mximo de IRI es superior a 130 mU/mL (932
pmol/L).
La curva de glucemia no es til en el diagnstico del insulinoma: en ocasiones es normal y a menudo corresponde a
la de una tolerancia anormal a la glucosa (TAG). Si se prolonga 6 h suele presentar una cada progresiva sin recuperacin espontnea, a diferencia de lo que ocurre en la hipoglucemia reactiva esencial. En los casos raros de insulinoma
antes mencionados, los 75 g de glucosa oral provocan graves
hipoglucemias reactivas que exigen la administracin de
glucosa intravenosa para su recuperacin.
Habitualmente, la prueba de ayuno bien realizada es suficiente para establecer el diagnstico, pero en ocasiones los
resultados son contradictorios y debe recurrirse a las otras
pruebas o a una nueva reevaluacin posterior.
Una vez establecido el diagnstico de insulinoma, es importante localizar el tumor. El mejor mtodo sigue siendo la
arteriografa subselectiva del tronco celaco, aunque las posibilidades de localizarlo por este procedimiento son de alrededor del 60-70% como mximo. La tomografa computarizada tiene limitaciones en la localizacin del tumor, mientras
que la ecografa de alta resolucin en tiempo real preoperatoria y, especialmente, intraoperatoria est demostrando una
notable eficacia.
Tratamiento. La ciruga es el tratamiento de eleccin del insulinoma. Cuando la extirpacin del tumor es completa, a
menudo se produce una elevacin inmediata de la glucemia
entre 15 y 30 mg/dL (0,83 y 1,66 mmol/L), dato que suele utilizarse para comprobar la efectividad de la ciruga, aunque
existe un 25% de resultados falsos negativos. Cuando el tumor est bien localizado, se extirpan ste y la porcin distal
del pncreas, de manera que en general la reseccin se limita a la cola y a una parte o la totalidad del cuerpo. En los tumores localizados en la cabeza debe intentarse la enucleacin simple, evitando la extirpacin completa, ya que la
pancreatoduodenectoma tiene una elevada morbimortalidad. Cuando el tumor no se localiza en el acto quirrgico
(circunstancia rara en la actualidad gracias a la ecografa peroperatoria), se procede a la extirpacin de la cola y del
cuerpo completo. Recientemente se han realizado con xito
enucleaciones simples mediante ciruga por laparoscopia.
En los casos de fracaso de la ciruga, en los pacientes que
se niegan a la intervencin o cuando se conoce con seguridad la existencia de un insulinoma maligno con metstasis,
debe procederse a tratamiento mdico con diazxido, el
cual se ha mostrado notablemente eficaz en el control de
la hipoglucemia a dosis de 300-600 mg/da. Sus principales
efectos secundarios son el hirsutismo y los edemas, aunque
estos ltimos suelen controlarse bien con un diurtico tiazdico. Otro frmaco que cabe ensayar en el tratamiento del
insulinoma inextirpable es el octreotide, un anlogo de la somatostatina, de reciente comercializacin. En los pacientes
con carcinoma inextirpable se ha ensayado la utilizacin de
la estreptozotocina y 5-fluorouracilo, tenindose en estos casos un aumento significativo de la supervivencia.
Otras causas de hipoglucemia

Hipoglucemia por tumores extrapancreticos. Se trata en
general de tumores mesenquimatosos (fibromas, fibrosarcomas, neuromas) de localizacin retroperitoneal o mediastnica o de hepatocarcinomas. Los tumores suelen ser de gran
tamao y de crecimiento rpido y la hipoglucemia es por lo
general un signo tardo en la evolucin. Las hipoglucemias
producidas por tumores obedecen posiblemente a un origen
multifactorial: secrecin de sustancias con actividad parecida a la insulina no suprimible (nonsuppresible insuline-like
1971
activity o NSILA), invasin tumoral de las suprarrenales, consumo de glucosa por el propio tumor o secrecin por ste de
metabolitos de triptfano, los cuales inhibiran la gluconeognesis heptica. Slo en muy raras ocasiones se ha podido
demostrar que el tumor secreta material inmunorreactivo
para la insulina.
Hipoglucemia en las enfermedades endocrinas. Se ha observado la hipoglucemia en pacientes afectos de hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal crnica y en la deficiencia
aislada de hormona de crecimiento y de ACTH. En general
se trata de hipoglucemias en ayunas moderadas. La sintomatologa es la propia de la enfermedad de base, a la que la hipoglucemia contribuye habitualmente muy poco. La secrecin de insulina est inhibida, dado que el mecanismo de
retroalimentacin de sta con la glucemia se halla conservado. El dficit de glucagn se ha sugerido como causa de determinadas hipoglucemias de ayuno no explicables por otras
razones, aunque en ninguna ocasin ha sido suficientemente
demostrado.
Hipoglucemia por hepatopata. En los enfermos afectos de
hepatopata crnica son frecuentes la intolerancia a la glucosa y la asociacin con diabetes. Las hepatopatas agudas, en
cambio, pueden cursar con hipoglucemia, cuya gravedad
guarda relacin con el pronstico de la enfermedad heptica. Estas hipoglucemias pueden explicarse por el fracaso de
los mecanismos de gluconeognesis, por el aumento de las
necesidades de glucosa por el organismo en estas situaciones y por prdida de la capacidad inactivante de la insulina
que tiene el hgado normal. Por ltimo, en la insuficiencia
cardaca congestiva grave se han descrito algunos casos de
hipoglucemia en ayunas, posiblemente por la reduccin
de flujo heptico que aporta sustratos para la gluconeognesis y por la alteracin funcional del hgado secundario a la
estasis circulatoria.
Hipoglucemia por deficiencia de sustratos. Una disminucin de los sustratos necesarios para gluconeognesis al hgado puede ser, sola o en combinacin con otros factores,
causa de hipoglucemia de ayuno. Este defecto se ha invocado para explicar, al menos en parte, las hipoglucemias de la
insuficiencia renal y del embarazo normal y la hipoglucemia
idioptica con cetosis de los nios. En la insuficiencia renal
grave de pacientes con DMNID se han descrito hipoglucemias basales combinadas con intolerancias a la glucosa.
Otro factor que se ha de considerar en la etiologa de estas
hipoglucemias es la prolongacin de la vida media de la insulina que ocurre en la insuficiencia renal, habida cuenta de
que este rgano representa un importante lugar de degradacin de la hormona. En el embarazo se observa una reduccin fisiolgica de los niveles de alanina (principal aminocido para la gluconeognesis), mientras que en la hipoglucemia idioptica de los nios con cetosis las crisis se desencadenan por trastornos gastrointestinales que disminuyen
el aporte de sustratos al hgado.
Hipoglucemia autoinmune. Existen dos posibilidades: la
existencia de anticuerpos a la insulina en individuos que
nunca la han recibido y la presencia de anticuerpos contra
los receptores de insulina. En el primer caso se trata de anticuerpos IgG y las hipoglucemias pueden ser graves, durante
el ayuno o inducidas por la ingesta. La enfermedad es muy
rara y su etiologa ltima desconocida. Para explicar la hipoglucemia en este tipo de pacientes hay que suponer que la
unin insulina-anticuerpo es dbil, liberndose en determinadas circunstancias insulina libre y, por tanto, metablicamente activa.
Los anticuerpos contra los receptores de la insulina se describieron inicialmente en pacientes con insulinorresistencia
tipo B y acantosis nigricans. A menudo, los individuos que
presentan hipoglucemias debidas a estos anticuerpos han tenido previamente diabetes insulinorresistente. Este sndrome
puede responder a los glucocorticoides, aunque no parece
mejorar con inmunodepresores ni plasmafresis.
Hipoglucemia neonatal en nios de madre diabtica. La glucosa atraviesa libremente la membrana placentaria y estimu1972
la la funcin de las clulas beta pancreticas de los fetos, las

cuales se hiperplasian. Este hiperinsulinismo fetal es responsable de las hipoglucemias que se producen en estos nios
poco despus del nacimiento, ya que, al cortar el cordn
umbilical, la tasa de glucosa desciende rpidamente. La hipoglucemia en estos recin nacidos que en casos excepcionales puede ser grave debe vigilarse con sumo cuidado y
guarda estricta relacin con la calidad del control de la diabetes de la madre en las 24 h previas al parto. Puede no presentarse o ser mucho ms benigna cuando dicho control ha
sido ptimo (p. ej., mediante la perfusin continua de insulina durante todo este perodo).
Hipoglucemia reactiva funcional. Constituye la entidad ms
frecuente de los sndromes hipoglucmicos. Se presenta en
adultos jvenes, a menudo en mujeres, emocionalmente
inestables, ansiosos, con personalidad compulsiva y con
otras manifestaciones somticas de hiperactividad adrenrgica, como hipermotilidad gstrica, colon irritable, etc. Las manifestaciones hipoglucmicas se producen a las 2-4 h de la
ingestin, especialmente cuando sta es rica en hidratos de
carbono de absorcin rpida. El diagnstico se establece por
la prueba de tolerancia a la glucosa prolongada a 6 h, que
revela la hipoglucemia y, de forma caracterstica, la recuperacin espontnea en los ltimos puntos de la prueba. Si se
determina la IRI simultneamente, a menudo puede comprobarse una secrecin de insulina retrasada (valor mximo a
las 2-3 h en lugar de a los 60-90 min), aunque a las 5-6 h ya es
normal o baja. El tratamiento consiste en reducir en lo posible la respuesta insulnica, mediante la supresin de azcares de absorcin rpida (sacarosa) y las ingestas frecuentes.
La psicoterapia y, en ocasiones, los sedantes y frmacos anticolinrgicos pueden completar la teraputica.
Hipoglucemia del sndrome posgastrectoma. El 5-10% de
los pacientes intervenidos por gastrectoma parcial, gastroyeyunostomas y piloroplastia, con vagotoma o sin sta, presentan una hipoglucemia sistemtica al cabo de 1 1/2-3 h de
la ingestin. Estos pacientes experimentan una absorcin
brusca de glucosa por vaciado rpido del estmago, que determina una secrecin elevada de insulina responsable de la
hipoglucemia. Las manifestaciones de la hipoglucemia no
deben confundirse con las que se producen como consecuencia del sndrome de dumping, tambin frecuente en este
tipo de pacientes. Dicho sndrome cursa con manifestaciones clnicas parecidas (nuseas, palpitaciones, sudacin, epigastralgia), cuya aparicin es ms temprana despus de la ingesta (alrededor de 1 h) y est causado por la distensin
yeyunal aguda, que origina la secrecin de factores vasoactivos intestinales como la serotonina. El tratamiento en la hipoglucemia por sndrome posgastrectoma es idntico al recomendado en la hipoglucemia reactiva esencial.
Hipoglucemia inducida por el alcohol. En pacientes desnutridos o despus de muchas horas de ayuno, la ingesta de alcohol puede producir cuadros hipoglucmicos importantes.
El mecanismo es doble; por una parte los depsitos de glucgeno estn reducidos por la desnutricin o el ayuno previo y,
por otra, el alcohol requiere para su metabolizacin el consumo de grandes cantidades de NAD, que se convierte en
NADH, el cual interfiere en la gluconeognesis. Es importante recordar que este tipo de hipoglucemia no responde a la
administracin teraputica de glucagn y que el alcohol
puede potenciar otros frmacos hipoglucemiantes como la
sulfonilureas o la insulina.
Hipoglucemia facticia. La posibilidad de que una hipoglucemia inexplicable se deba a la ingesta supbrepticia de sulfonilureas o a la inyeccin de insulina debe tenerse en cuenta
en familiares de diabticos que tienen acceso a este tipo de
frmacos y en personal sanitario. En los que se inyectan insulina el diagnstico puede sospecharse por el hallazgo de anticuerpos antiinsulina (los cuales son habitualmente indetectables en pacientes que nunca la han recibido), as como
por los valores bajos de pptido C durante la hipoglucemia.
En los que toman sulfonilureas, stas pueden detectarse en
plasma con mtodos adecuados.
NUTRICIN
Hipoglucemias inducidas por otras causas. Las principales

anomalas congnitas responsables de hipoglucemia son algunas glucogenosis, la intolerancia a la leucina, la intolerancia hereditaria a la fructosa y la galactosemia, entidades que
han sido expuestas en captulos anteriores.
La ingesta de hipoglicina (sustancia qumica contenida en
los frutos inmaduros de Blighia sapida, un rbol jamaicano)
puede provocar graves hipoglucemias, debido a que esta sustancia bloquea la gluconeognesis. Por otra parte, la hipoglicina produce vmitos, y a la intoxicacin por esta causa se la
denomina enfermedad de los vmitos de Jamaica. Aunque
este tipo de rboles se limita a la zona de los trpicos, sus frutos semejantes a nueces pueden ser exportados a otros pases y en EE.UU. se han descrito casos de hipoglucemia por
esta causa.
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Nutricin
J. Salas Salvad y R. Trallero Casaas
Necesidades y recomendaciones
nutricionales
El organismo humano est compuesto por un elevado nmero de sustancias orgnicas e inorgnicas de las cuales
slo 39 (9 aminocidos, 2 cidos grasos, 13 vitaminas y 15
elementos inorgnicos) se consideran actualmente esenciales, es decir, no sintetizables por el organismo, debiendo formar parte de la dieta habitual.
Las necesidades o requerimientos de un nutriente esencial
se definen como la cantidad mnima de dicho nutriente que
permite el mantenimiento de la masa corporal y las funciones orgnicas, as como el crecimiento y desarrollo en los nios, evitando los signos de deplecin y las alteraciones por
carencia.
Las raciones dietticas recomendadas se basan en los requerimientos nutricionales medios, determinados en nuestras poblaciones sanas por grupos de edad, sexo y en condiciones fisiolgicas especiales como el embarazo y la
lactancia. Estos niveles recomendados de nutrientes son superiores a las necesidades estimadas (con excepcin de la
energa), ya que tienen en cuenta la variabilidad interindividual y la biodisponibilidad de los nutrientes en funcin de
las fuentes alimentarias de las dietas habituales.
Diversos organismos nacionales e internacionales han establecido recomendaciones nutricionales, con el objetivo de
que sean utilizadas como base para establecer una alimentacin adecuada. Entre estos organismos se pueden citar como
ms relevantes el Comit de expertos de la FAO-OMS y el
Food and Nutrition Board del National Research Council de
los EE.UU., los cuales publican peridicamente sus informes
sobre la base de los conocimientos que se van adquiriendo sobre nutricin. La diversidad de criterios utilizados para
establecer las recomendaciones para un mismo nutriente,
obliga a considerar las limitaciones de su aplicacin.
El mismo Food and Nutrition Board destaca en su informe
las limitaciones de sus recomendaciones y resalta los siguientes aspectos que ayudan a clarificar su utilidad: a) las
ingestas dietticas recomendadas (RDA) no deben considerarse como requerimientos mnimos ni necesariamente
como niveles de ingesta ptimos sino como niveles seguros y
adecuados que reflejan los conocimientos actuales sobre un
nutriente, su biodisponibilidad y las variaciones en la poblacin; b) las dietas basadas en el consumo de diferentes alimentos de los distintos grupos y en cantidad suficiente para
cubrir las necesidades de energa cubren adecuadamente las

RDA sin la necesidad de tener que recurrir a la suplementacin; asimismo, es muy probable que estas dietas sean tambin adecuadas respecto a los nutrientes para los cuales todava no se han establecido las RDA, y c) las RDA se han
determinado para su aplicacin en grupos de poblacin aunque pueden utilizarse para calcular el riesgo de que un individuo padezca una carencia nutricional si se compara con el
promedio de la ingesta de varios das.
Requerimientos calricos
Las necesidades calricas en el hombre estn determinadas principalmente por tres factores: el gasto energtico basal, el coste energtico de la actividad fsica y el efecto trmico de los alimentos.
Gasto energtico basal

El gasto energtico basal corresponde al consumo de
energa que se deriva del mantenimiento de las funciones vitales. Representa al menos dos terceras partes del consumo
energtico global (excepto en las personas con actividad fsica excepcionalmente intensa) y depende sobre todo de la
edad, el tamao y la composicin corporal. Cabe diferenciar
entre el gasto energtico basal, tambin denominado metabolismo basal, y el gasto energtico de reposo. El gasto basal
se ha definido clsicamente como el gasto calrico medido
por la maana, despus de un reposo prolongado, en ayunas, y en ambiente neutral. En algunas situaciones clnicas
en las que el paciente no puede permanecer en ayunas se
determina el gasto energtico de reposo, que incluye el gasto
energtico posprandial residual. Las dos determinaciones difieren en menos del 10% y se utilizan indistintamente en la
prctica clnica para estimar las necesidades calricas.
A partir de las mediciones directas del gasto energtico basal de poblaciones sanas que estn dentro de los lmites de
normalidad en cuanto al peso y la talla se han establecido
ecuaciones para su clculo terico. La OMS estima el gasto
energtico basal para grupos de edad y sexo a partir del peso
corporal con sencillas ecuaciones lineales. Estas ecuaciones
se consideran las mejores estimaciones disponibles para predecir el gasto energtico de personas sanas (tabla 15.76).
En la prctica clnica se utilizan ampliamente las ecuaciones de HARRIS-BENEDICT, que contienen cuatro variables: edad,
sexo, peso y talla:
Varones:
1973
TABLA 15.76. Ecuaciones para predecir el gasto

energtico basal a partir del peso corporal
Intervalo
de edad
Gasto energtico basal

(kcal/da)
Varones
0-3
3-10
10-18
18-30
30-60
> 60
60,9P 54
22,7P + 495
17,5P + 651
15,3P + 679
11,6P + 879
13,5P + 487
Mujeres
0-3
3-10
10-18
18-30
30-60
> 60
61,0P 51
22,5P + 499
12,2P + 746
14,7P + 496
8,7P + 829
10,5P + 596
TABLA 15.77. Ejemplo de clculo de la racin diettica

Varn de 42 aos, administrativo, 2 h semanales de deporte, peso
70 kg, talla 176 cm
Clculo de la tasa metablica basal, segn la edad y el sexo
(11,6 70) + 879 = 1.691 kcal
Aplicacin de un factor de actividad de 1,55 (actividad ligera)
1.691 kcal 1,55 = 2.621 kcal/da
Distribucin calrica aconsejada
Suponiendo una distribucin del 58% de la energa en forma
de hidratos de carbono, el 30% en forma de grasas y el
12% en forma de protenas y considerando el equivalente
calrico de los hidratos de carbono, protenas y lpidos
de 4, 4 y 9 kcal/g, respectivamente, la cantidad de estos
principios inmediatos que se ha de administrar es:
Hidratos de carbono
Grasas
Protenas
1.508 kcal : 4 = 377 g

780 kcal : 9 = 87 g
312 kcal : 4 = 78 g
Promedio de las necesidades energticas diarias de adultos con

actividad ocupacional ligera, moderada o intensa, expresadas como
mltiplos del gasto energtico basal
Varones
Mujeres
Ligera
Moderada
Intensa
1,55
1,56
1,78
1,64
2,10
1,82
Tomada del Informe de la reunin consultiva conjunta FAO/OMS/ONU de expertos. Necesidades de energa y protenas. Ginebra, 1985.
P: peso corporal.
Gasto energtico de reposo = 66,47 + (13,75 Peso) + (5

Talla) (6,75 Edad)
Mujeres:
Gasto energtico de reposo = 665,1 + (9,56 Peso) + (1,85
talla) (4,68 Edad)
Los valores obtenidos con estas ecuaciones no difieren
sustancialmente de los publicados por la OMS.
Efecto trmico de los alimentos

El gasto energtico aumenta despus de la toma de alimentos o nutrientes. Este aumento depende de la cantidad
de energa consumida y de la proporcin de cada uno de los
macronutrientes administrados. El efecto trmico de la alimentacin representa el gasto energtico secundario a la digestin, la absorcin y la utilizacin de los nutrientes por el
organismo. El efecto trmico de los alimentos es mayor para
las protenas y menor para los glcidos y las grasas. En una
dieta mixta representa aproximadamente el 5-10% de las caloras ingeridas.
Actividad fsica
Despus del metabolismo basal, la actividad fsica representa el segundo componente del gasto energtico, si bien
algunos deportistas pueden llegar a consumir cantidades
muy superiores a su metabolismo basal. En los pases industrializados el gasto energtico ligado a la actividad fsica
ocupacional ha disminuido con el tiempo. En Espaa, la disminucin de la actividad fsica ocupacional ha sido compensada, al menos de forma parcial, por la prctica de actividades de tiempo libre. La OMS considera beneficiosa la
prctica de ejercicio fsico en las personas con actividad
laboral sedentaria, por lo cual en vez de reducir las estimaciones de la necesidades energticas considera ms conveniente mantenerlas y recomendar la prctica de actividad fsica, aunque no est definido con precisin el grado
recomendable.
Para estimar las necesidades energticas secundarias a la
actividad hay que tener en cuenta la ocupacin laboral, las
actividades ldicas, el tono muscular y los pequeos movimientos que realiza el individuo por el solo hecho de estar
1974
despierto o practicando actividades cotidianas como lavarse,

vestirse o estar de pie breves momentos. La actividad fsica
normal condiciona un gasto energtico 1,4 veces el gasto
energtico basal. En numerosas publicaciones se ha descrito
el gasto energtico debido a diferentes tipos de actividad fsica. A partir del anlisis del clculo de las necesidades energticas para distintos patrones de actividad, la OMS ha establecido las estimaciones aproximadas del gasto energtico
total diario en funcin del grado de actividad individual (ligera, moderada o intensa). Evidentemente, estos clculos debern ajustarse cuando la evaluacin individual se aparte del
patrn estndar (tablas 15.76 y 15.77).
Requerimientos de protenas, lpidos e hidratos

de carbono
Requerimientos de protenas
Las protenas del organismo se degradan y resintetizan
continuamente. Los aminocidos liberados en la degradacin se reutilizan en la sntesis, aunque algunos se transfieren
al catabolismo oxidativo. Los productos metablicos (urea,
creatinina, porfirinas, etc.) se excretan principalmente por la
orina y, en menor cantidad, por las heces, el sudor y otras secreciones corporales. Para reponer las prdidas, el organismo necesita un suministro continuo de protenas. El organismo es incapaz de sintetizar 9 aminocidos, los cuales se
consideran esenciales: histidina, isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptfano, valina y leucina.
Los requerimientos de protenas dependen de su valor biolgico. ste se halla condicionado por el contenido en aminocidos esenciales y es superior en el caso de las protenas
de origen animal. Los estudios para estimar los requerimientos proteicos se basan en la realizacin de balances nitrogenados de poblaciones. El equilibrio nitrogenado se consigue
cuando el aporte de nitrgeno iguala las prdidas. Si se aportan al organismo ms protenas de las necesarias para la sntesis de los distintos constituyentes, el exceso no se almacena sino que es degradado. En tal caso, la tasa de renovacin
proteica y la excrecin de nitrgeno aumentan y los cetocidos se utilizan como fuente de energa o son transformados
en hidratos de carbono o grasas. Si se aportan menos protenas de las necesarias, el organismo se adapta a esta situacin
disminuyendo la renovacin proteica en los tejidos y reduciendo el catabolismo de los aminocidos hasta llegar a un
nuevo estado de equilibrio. Evidentemente, a partir de un lmite, no se consigue el equilibrio y se produce un trastorno
de la funcin tisular y la muerte. No se conoce exactamente
en qu grado esta adaptacin secundaria a aportes bajos de
NUTRICIN
protenas compatible con el mantenimiento del equilibrio nitrogenado es perjudicial para la salud. Por el contrario, la ingesta habitual de grandes cantidades de protenas puede
producir un aumento del nitrgeno ureico sanguneo y del
contenido de calcio en la orina. Se ha sugerido que estas alteraciones podran ser responsables de una esclerosis glomerular renal y producir osteoporosis.
La cantidad de nitrgeno perdido cuando se administra
una dieta exenta de protenas pero energticamente suficiente se denomina prdida inevitable y corresponde aproximadamente a 57 mg/kg de peso corporal (0,35 g de protenas/kg
de peso).
El balance energtico del organismo influye en la utilizacin de las protenas dietticas y tisulares. Aunque no se ha
establecido una relacin numrica entre el gasto energtico
basal y las necesidades proteicas, la sntesis y la degradacin
de protenas son sensibles al dficit energtico y, por lo tanto, hay que tener en cuenta que las recomendaciones parten
del supuesto de que el aporte energtico es correcto.
Mediante los estudios de balance a corto y largo plazo se
ha estimado que las necesidades proteicas de un adulto medio son de 0,6 g/kg y da de protena digerible (carne, leche,
huevos y pescado). Teniendo en cuenta el coeficiente de variacin de las necesidades proteicas entre los adultos, se
considera que un 25% por encima de las necesidades fisiolgicas medias cubren las necesidades del 97,5% de la poblacin. Por lo tanto, la cantidad recomendada es de 0,75 g/kg y
da de protenas de alto valor biolgico.
Requerimientos de lpidos
El principal componente lipdico de los alimentos lo constituyen los triglicridos, compuestos de cidos grasos y glicerol. El organismo puede sintetizar cidos grasos saturados a
partir de acil-CoA. Sin embargo, no puede sintetizar algunos
de los cidos grasos poliinsaturados por lo que deben ser
aportados por la dieta. La importancia de estos cidos grasos
poliinsaturados, denominados esenciales, radica en el hecho
de ser precursores de lpidos estructurales y de eicosanoides,
como prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, sustancias implicadas en diversos procesos fisiolgicos y en el desarrollo de ciertas enfermedades.
El cido linoleico (C18:2 n-6) fue el primer cido graso
descrito como esencial. Los primeros casos de su deficiencia en adultos se describieron en pacientes hospitalizados sometidos a nutricin parenteral exenta de lpidos. Los signos
consistieron en descamacin cutnea, cada del pelo y alteraciones de la cicatrizacin de las heridas. stos pueden prevenirse mediante la administracin del 1-3% de las caloras
en forma de cido linoleico, lo que corresponde para un
adulto a la ingesta de 3-6 g/da. El cido araquidnico (C20:4
n-6), al ser un derivado del cido linoleico, slo es esencial si
existe carencia de ste. El cido linolnico (C18:3 n-3) se
considera tambin esencial, aunque no se han descrito casos
claros de deficiencia en el hombre. Otros cidos n-3 como el
docosahexaenoico o el eicosapentaenoico pueden ser sintetizados a partir del cido linolnico.
No se han establecido an las RDA para los cidos grasos
n-3 y n-6. Sin embargo, el Committee on Diet and Health del
Food and Nutrition Board recomienda que el 7% de la energa deber ser aportado en forma de n-6. Algunos autores
aconsejan que el consumo de n-3 sea del 10-25% de la ingesta de cido linoleico. Estos autores consideran que un desequilibrio del cociente entre el consumo de cido linoleico
y el de cido docosahexaenoico y eicosapentaenoico puede
alterar la funcin plaquetaria y la respuesta inflamatoria normal del organismo.
Requerimientos de hidratos de carbono

Los principales hidratos de carbono de la dieta son los
monosacridos, los disacridos como la fructosa, lactosa o
sacarosa, y los polisacridos, como almidones y fibra dietti-
ca. El inters suscitado en los ltimos aos por la fibra diettica radica en la observacin de que el consumo de alimentos
vegetales est en relacin inversa con la incidencia de enfermedad cardiovascular, cncer de colon y otros procesos patolgicos. Las instituciones sanitarias recomiendan aumentar
el consumo de fibra de la dieta, en forma de frutas, vegetales,
legumbres y cereales, pero no consideran necesaria la suplementacin de la dieta mediante concentrados de fibra.
Los requerimientos mnimos de hidratos de carbono no estn establecidos, ya que diferentes aminocidos, el glicerol
de la grasa y algunos cidos orgnicos pueden convertirse en
glucosa para ser suministrada a los rganos que la necesitan
como sustrato energtico. Sin embargo, una dieta carente de
hidratos de carbono provoca un aumento de la liplisis, la
formacin de cuerpos cetnicos y el incremento del catabolismo proteico. Estas consecuencias pueden prevenirse mediante la administracin de 50-100 g diarios de hidratos de
carbono.
Proporcin de macronutrientes en la dieta

equilibrada
Si bien los factores esenciales para el mantenimiento de la
vida con respecto al aporte de macronutrientes son la ingesta de energa, protenas y cidos grasos esenciales, como se
ha descrito en los apartados anteriores, hay motivos suficientes para creer que es necesario cierto equilibrio entre la energa procedente de los tres macronutrientes.
Por lo que respecta a las grasas, se sabe que su cantidad y
tipo determinan las concentraciones plasmticas de colesterol y que los niveles de ste estn relacionados con el riesgo
de padecer enfermedad cardiovascular aterosclertica. Los
cidos grasos saturados y la cantidad de colesterol de la dieta disminuyen la actividad de los receptores LDL y aumentan
los niveles de LDL-colesterol. Tambin se ha postulado la relacin entre el consumo de grasas y el riesgo de padecer
ciertos cnceres. Aunque se requieren ms estudios sobre
este tema, diferentes grupos internacionales de expertos recomiendan que el contenido en grasas de la dieta no supere
el 30% de las caloras totales, de las cuales no ms del 10%
deben ser saturadas. Tambin se recomienda un aporte inferior a 300 mg/da de colesterol.
Debido a la limitacin recomendada en los pases industrializados en cuanto a la ingesta de lpidos y protenas y la
necesidad de ingerir una cantidad notable de fibra diettica,
la proporcin de hidratos de carbono de la dieta debe ser superior al 50% de las caloras totales, principalmente en forma
de hidratos de carbono complejos. Por tanto, el 10-15%, el
25-30% y el 50-60% de la energa de la dieta debe aportarse
en forma de protenas, lpidos e hidratos de carbono, respectivamente.
Requerimientos de agua, minerales, vitaminas

y oligoelementos
Requerimientos de agua
Las necesidades de agua varan en funcin de la composicin de la dieta y de las prdidas insensibles. De forma
prctica, se recomienda un aporte de 1 o 1,5 mL/kcal administrada en adultos y nios sanos, respectivamente. Los requerimientos de agua aumentan cuando se incrementan el
nivel de actividad, la sudacin o la carga de solutos. Las principales fuentes de agua son las bebidas, aunque ciertos alimentos como las verduras y las frutas pueden contener incluso hasta un 90% de agua.
Requerimientos de minerales, vitaminas y oligoelementos

Vanse Trastornos del metabolismo de los oligoelementos
y Diettica clnica, ms adelante.
1975
Condicionantes de las necesidades

nutricionales
Nutricin durante el desarrollo infantil
Los requerimientos nutritivos, expresados en funcin del
peso corporal, durante el crecimiento y el desarrollo son mayores que en el adulto, reflejando las necesidades condicionadas por el propio crecimiento y las diferencias en otros aspectos, como el metabolismo basal o la actividad.
Necesidades energticas
La estimacin de las necesidades energticas de los nios
hasta los 10 aos de edad se basan en la observacin de la
ingesta de grupos poblacionales de nios sanos y de crecimiento normal. Las recomendaciones de energa de la OMS
se han establecido a partir de numerosos estudios realizados
sobre lactantes de pases industrializados alimentados con
leche materna, tomando como valores de referencia para el
crecimiento los datos publicados por la misma organizacin
basados en los datos del National Center of Health Statistics
de EE.UU. Para los nios mayores y adolescentes, las estimaciones del gasto energtico se establecen mediante el mismo
procedimiento que para los adultos, pero hay que tener en
cuenta que este grupo presenta una gran variabilidad tanto
en la edad y la intensidad en que se produce el desarrollo
puberal como en el grado de actividad fsica, lo cual implica
que las recomendaciones deben ajustarse individualmente.
Necesidades proteicas
Durante los primeros 6 meses de vida, las necesidades de
protenas del lactante quedan cubiertas si se satisfacen las
necesidades energticas con un alimento que suministre la
misma proporcin y calidad de protenas que la leche materna. El contenido proteico de la leche materna es de 1,64
g/100 kcal. A partir de los 6 meses de vida las necesidades
proteicas se estiman teniendo en cuenta las necesidades de
mantenimiento, las protenas depositadas por el organismo
durante el crecimiento y su digestibilidad al iniciarse la alimentacin complementaria. En la tabla 15.78 se indican los
requerimientos energticos y proteicos por intervalos de
edad.
Nutricin durante la gestacin

Durante el embarazo se produce un aumento de las necesidades nutricionales debido al crecimiento del feto, de la
placenta y de los tejidos accesorios de la madre. En los pases industrializados, el aumento de peso medio de un embarazo a trmino es de alrededor de 12,5 kg. Aproximadamente, 3,3 kg corresponden al recin nacido, 0,6 kg a la placenta,
TABLA 15.78. Raciones dietticas de energa y protenas

recomendadas para lactantes, nios y adolescentes
Lactantes
Nios
Varones
Mujeres
1976
Edad
(aos)
Peso
(kg)
Altura
(cm)
0,0-0,5
0,5-1,0
1-3
4-6
7-10
11-14
15-18
11-14
15-18
6
9
13
20
28
45
66
46
55
60
71
90
112
132
157
176
157
163
Energa Protenas
(kcal/kg) (g/da)
108
98
102
90
70
55
45
47
40
13
14
16
24
28
45
59
46
44
0,8 kg al lquido amnitico, 1,2 kg al agrandamiento del tero y las mamas y 1,25 kg a la expansin del volumen sanguneo. Los 5 kg restantes se deben a cierta retencin de lquidos en los tejidos y, sobre todo, a un aumento del tejido
adiposo que se produce especialmente durante el primer trimestre de embarazo. Estas reservas lipdicas se consideran
indispensables para el posterior crecimiento de los tejidos
maternofetales y la futura lactancia.
En las condiciones mencionadas se calcula que el coste
energtico total de un embarazo es de 80.000 kcal, las cuales, repartidas durante los 9 meses, corresponden a 285
kcal/da, cantidad que la OMS considera adecuada como suplemento durante todo el embarazo. Esta cantidad debe adicionarse a la ingesta habitual, pero es importante tener en
cuenta que en algunos casos la reduccin de la actividad fsica, sobre todo durante el ltimo trimestre, puede ser tan importante que haga innecesaria la suplementacin.
La cantidad de protenas depositadas durante el embarazo
es de 925 g. La OMS recomienda una cantidad adicional de
6 g/da de protenas de alto valor biolgico durante todo el
embarazo y el Comit del Food and Nutrition Board aconseja
una cantidad adicional de 10 g/da, lo que refleja que falta
informacin para establecer este requerimiento.
Necesidades de vitaminas y minerales

Las necesidades de micronutrientes se encuentran elevadas, mereciendo especial atencin por su importancia en el
desarrollo fetal, el aumento en los requerimientos de calcio y
cido flico, establecidos en 400 mg/da y 220 g/da adicionales, respectivamente.
Nutricin durante la lactancia

Las necesidades nutritivas durante la lactancia estn en relacin con los nutrientes contenidos en la leche producida y
los necesarios para su produccin.
El contenido energtico de la leche humana es de 70
kcal/100 mL, y el consumo de leche durante el primer trimestre se sita alrededor de los 750 mL/da. Teniendo en cuenta
que las reservas lipdicas depositadas durante el embarazo
pueden contribuir a satisfacer estas necesidades, se recomienda la adicin de 500 kcal/da durante toda la lactancia.
El contenido proteico medio de la leche humana es de
1,15 g/100 mL. Las recomendaciones se cifran en 15 g/da
adicionales durante los 6 primeros meses y 12 g/da a continuacin.
Recomendaciones dietticas
Estos aportes suplementarios recomendados durante la
gestacin y la lactancia pueden conseguirse fcilmente aumentando la racin de alimentos lcteos, verduras y frutas
frescas; 250 mL de leche proporcionan la mitad del aporte
energtico y casi todo el aporte proteico y de calcio suplementarios recomendados durante el embarazo.
Nutricin en la vejez
El envejecimiento se acompaa de cambios en la composicin corporal y en las distintas funciones orgnicas que,
NUTRICIN
junto con los cambios habituales en el patrn de actividad,

pueden modificar las necesidades nutricionales.
minuir la eliminacin de ciertas sustancias y hacer necesaria

una disminucin en su aporte.
Interacciones medicamentosas
Con la edad se produce una disminucin de la masa magra, principalmente del msculo esqueltico. Los individuos
mayores de 70 aos presentan una reduccin muscular de alrededor del 40% con respecto a los adultos. Esta reduccin
de la masa magra se acompaa de un aumento del tejido
adiposo, que explica en parte la reduccin del gasto energtico basal que se observa con la edad. La disminucin de la
actividad fsica que se produce habitualmente en los ancianos no se considera deseable; la OMS recomienda que al cesar la actividad laboral se aumenten las actividades de tiempo libre, permitiendo de esta forma mantener un aporte
energtico suficiente para cubrir las necesidades de nutrientes esenciales.
La absorcin o el metabolismo de ciertos nutrientes pueden resultar afectados por interacciones farmacolgicas, lo
que determina un aumento de sus requerimientos.
Se recomienda la misma cantidad que para los adultos
(0,75 g/kg). Esta cantidad es superior en relacin con la
masa exenta de grasa, debido a que la utilizacin de las protenas es menos eficaz en los ancianos.
Necesidades de otros nutrientes

Aunque se supone que los ancianos pueden presentar alteraciones en los requerimientos de algunos nutrientes debido especialmente al deterioro de los procesos de absorcin
digestiva, no est demostrado que sea necesario aumentar la
ingesta de nutrientes por encima de las RDA.
Necesidades nutricionales en la enfermedad

La presencia de enfermedades puede alterar las necesidades cuantitativas y/o cualitativas de energa y nutrientes mediante diferentes mecanismos:
Alteracin del gasto energtico basal

La presencia de fiebre, procesos inflamatorios o infecciosos, las intervenciones quirrgicas, los traumatismos, las quemaduras y el hipertiroidismo se asocian a un aumento del
gasto energtico, mientras que la desnutricin o el hipotiroidismo pueden acompaarse de una disminucin del gasto
energtico. En estos casos el aporte energtico debe ajustarse en funcin de las necesidades, teniendo en cuenta en
cada caso el grado de capacidad del paciente para metabolizar los nutrientes administrados. Los individuos con intenso
estrs metablico pueden presentar intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina e hipertrigliceridemia, que obliguen a una limitacin en los aportes, mientras que los pacientes desnutridos a menudo aumentan la capacidad de
utilizacin de los nutrientes de una forma similar al perodo
de crecimiento.
Aumento de las prdidas

Las dificultades en la absorcin de nutrientes o las prdidas por vmitos o aspiracin gstrica, drenajes, fstulas, hemorragias, quemaduras, prdidas renales y otras situaciones
pueden aumentar las necesidades de uno o varios nutrientes.
Alteraciones metablicas
Las alteraciones enzimticas u hormonales congnitas o
secundarias a ciertas afectaciones orgnicas pueden producir imposibilidad o limitacin en la utilizacin de nutrientes,
haciendo necesaria su restriccin o su sustitucin por formas
metabolizables. Por ejemplo, la afectacin renal puede dis-
Administracin parenteral de nutrientes

Las necesidades de nutrientes por va intravenosa son distintas a las recomendadas por va oral debido a que no existen prdidas por falta de absorcin (afecta principalmente a
los micronutrientes) y se evitan las barreras intestinal y heptica que ejercen una funcin reguladora sobre los nutrientes.
Los aportes recomendados de vitaminas, minerales y oligoelementos en nutricin parenteral se especifican en los
apartados Deficiencia y exceso de vitaminas y Trastornos del
metabolismo de los oligoelementos.
Obesidad
La obesidad es un problema de salud pblica debido a
que afecta a un gran porcentaje de la poblacin y, a la vez,
condiciona un aumento de la morbilidad y la mortalidad de
los individuos que la padecen. Su etiologa es multifactorial,
sus manifestaciones clnicas muy heterogneas y su tratamiento, al igual que el de sus complicaciones, debe realizarse de forma muy individualizada.
Definicin. La obesidad puede definirse como un exceso de
grasa que condiciona un riesgo para la salud. Los principales
problemas para aplicar esta definicin en la prctica diaria
son: a) la dificultad para cuantificar de forma precisa la cantidad de grasa del individuo, y b) la dificultad para definir el
exceso que determina un riesgo para el individuo. Mediante
la exploracin fsica del paciente, es posible tener una impresin subjetiva del grado de obesidad; sin embargo, se requieren otros indicadores ms objetivos para poder decir
que un paciente es obeso y determinar el grado de obesidad que presenta. Los indicadores ms utilizados en la actualidad son el porcentaje del peso actual con respecto al ideal
y el ndice de masa corporal.
Porcentaje del peso actual con respecto al peso ideal. Clsicamente se utilizan las tablas de peso y talla ideales realizadas por la Metropolitan Life Insurance Company a partir de
4.200.000 individuos sanos (tabla 15.79). Dichas tablas indican el peso asociado a una menor mortalidad tanto en varones como en mujeres de 25 a 60 aos y en funcin de la talla.
Estas tablas presentan los siguientes inconvenientes: a) la
muestra utilizada no es representativa de la poblacin general por el hecho de ser individuos examinados antes de ser
asegurados; b) en un porcentaje alto de la poblacin estudiada no se establecieron el peso ni la talla; c) las tablas no distinguen entre obesidad y sobrepeso, y d) no hacen referencia al peso en funcin de la corpulencia del individuo.
Basndose en estas tablas puede considerarse que un paciente tiene sobrepeso cuando supera el 120% del peso
ideal. La tabla 15.80 recoge los valores de referencia basados
en la poblacin espaola.
ndice de masa corporal (IMC). Es un ndice fcil de calcular que da una idea ms aproximada de la corpulencia del
individuo y, por consiguiente, del grado de sobrepeso u obesidad. Se calcula mediante la siguiente frmula:
IMC = Peso (kg)/[Talla (m)]2
Este ndice se relaciona de manera importante con la proporcin de grasa corporal medida con otros mtodos de refe1977
TABLA 15.79. Referencias del peso corporal para adultos

basadas en las tablas de la Metropolitan Life Insurance
Talla
(cm)
Varones
Mujeres
Peso (kg)
Peso (kg)
140
Intervalo
Intervalo
Media aceptable Obesidad Media aceptable Obesidad
145
148
150
152
154
156
158
160
162
164
166
168
170
172
174
176
178
180
182
184
186
188
190
192
55,8
57,6
58,6
59,6
60,6
61,7
63,5
65,0
66,5
68,0
69,4
71,0
72,6
74,2
75,8
77,6
79,3
81,0
51-64
52-65
53-66
54-67
55-69
56-71
58-73
59-74
60-75
62-77
64-79
65-80
66-82
67-84
69-86
71-88
73-90
75-93
77
78
79
80
83
85
88
89
90
92
95
96
98
101
103
106
108
112
IMC
22,0
20,1-25,0
30,0
46,0
46,5
47,0
48,5
49,5
50,4
51,3
52,5
54,0
55,4
56,8
58,1
60,0
61,3
62,6
64,0
65,3
42-53
42-54
43-55
44-57
44-58
45-58
46-59
48-61
49-62
50-64
51-65
52-66
53-67
55-69
56-70
58-72
59-74
Peso (kg)
64
65
66
68
70
70
71
73
74
77
78
79
80
83
84
86
89
III
120
100
II
80
I
0
60
40
20
0
145
165 170 175 180 185

Talla (cm)
Grado 0; IMC < 25
Grado I; IMC = 25-29,9
Grado II; IMC = 30-40
Grado III IMC > 40
20,8
18,7-23,8
150
155
160
190
28,6
IMC: ndice de masa corporal.

Se define sobrepeso cuando el peso del paciente es superior al lmite superior
del intervalo de peso por la talla. Se define obesidad cuando el peso actual es
superior o igual al 120% del intervalo de peso por la talla. As, por ejemplo, un
varn de 178 cm que pese 84 kg presenta un sobrepeso. En el caso de que pesara 96 kg presentara obesidad.
Fig. 15.52. Grado de sobrepeso u obesidad segn el ndice de masa

corporal (IMC = peso/talla2). El grado 0 corresponde a la normalidad,
el grado I a sobrepeso, el grado II a obesidad y el grado III a obesidad
mrbida. (J.S. GARROW . Treat obesity seriously. Edimburgo, Churchill
Livingstone, 1981; 3.)
rencia. Mediante el IMC, los pacientes que presentan un gran

desarrollo de la musculatura pueden clasificarse como obesos cuando realmente no lo son. En funcin del IMC, segn
GARROW, los pacientes pueden clasificarse en diferentes grados de obesidad (fig. 15.52). Por encima de 25 kg/m2, cuanto
mayor sea el IMC, mayor es el riesgo para la salud. Estas tablas se han elaborado a partir de la poblacin sana norteamericana. Sin embargo, hay que sealar que la cantidad de
masa grasa del individuo aumenta con la edad. En el caso
del varn, el porcentaje del peso en forma de grasa aumenta
del 21% a los 25 aos al 32,4% a los 85 aos. En el caso de las
mujeres aumenta del 27,8% a los 25 aos al 36,7% a los 85
aos. El IMC ideal que entraa menor mortalidad tambin
aumenta con la edad. A partir de los 20 aos, el IMC ideal aumenta 1 kg/m2 por cada dcada.
Otros mtodos. La grasa corporal perifrica puede estimarse mediante la medicin de los pliegues subcutneos de grasa con la ayuda de un lipocalibrador de presin constante. El
pliegue subcutneo que mejor se relaciona con la cantidad
de grasa perifrica es el medido en el trceps. Comparando
los valores obtenidos con los valores de referencia se puede
estimar el grado de exceso de grasa depositada en los tejidos
perifricos. Un pliegue tricipital superior al 160% del valor de
referencia (12 mm en el varn y 24 mm en la mujer) es indicativo de obesidad. Mediante simples frmulas puede determinarse la cantidad de grasa del individuo con la ayuda de
la medicin de diferentes pliegues. Existen diversas formas
de estimar con precisin la cantidad de grasa que presenta el
individuo, como la medicin de la densidad corporal o los
mtodos isotpicos. Debido al elevado coste de estas tcnicas, se hallan relegadas a la investigacin.
mtodo usado, de la definicin de obesidad y de la edad, el

sexo y el tipo de poblacin. La prevalencia de sobrepeso u
obesidad es superior en los pases desarrollados, aunque
existen grandes diferencias entre ellos. Considerando el sobrepeso como un exceso ponderal superior al 120% del peso
ideal, su prevalencia en los pases desarrollados vara del 15
al 40% de la poblacin. Esta prevalencia aumenta considerablemente con la edad. El nivel socioeconmico influye de
forma importante. En algunos pases los niveles sociales ms
desfavorecidos presentan una prevalencia mayor, aunque
puede darse la situacin inversa en otros pases o poblaciones. Cuanto mayor es el desarrollo econmico, mayor es la
prevalencia de obesidad grave. El 8% de los varones y el
10,8% de las mujeres de EE.UU. presentan obesidad grave
(IMC superior al percentil 95).
Epidemiologa. El porcentaje estimado de la poblacin que

presenta sobrepeso u obesidad depende en gran medida del
1978
Etiologa. La etiologa de la obesidad es multifactorial y

poco conocida en la actualidad. Sin duda existen diferentes
tipos de pacientes obesos con etiologas distintas. Es posible
diferenciar la obesidad primaria o de causa no delimitada y
la secundaria o de causa conocida.
La obesidad siempre se caracteriza por un exceso de depsito de grasa en el organismo debido a que, a largo plazo,
el gasto energtico que presenta el individuo es inferior a la
energa que ingiere. As pues, un paciente puede desarrollar
obesidad debido a que: a) disminuye su gasto energtico; b)
aumenta su ingesta de energa, o c) coexisten los dos mecanismos citados.
Gasto energtico. El papel de la alteracin del gasto energtico como factor etiolgico de la obesidad es defendido
por los grupos que consideran que el obeso ingiere ms caloras de lo normal. Un obeso puede ganar grasa o peso debido a que desprende menos energa en forma de calor de la
que realmente ingiere, siendo sta acumulada en el organis-
NUTRICIN
TABLA 15.80. Tabla de referencia espaola de pesos (media y desviacin estndar) en relacin con la talla y subgrupos de edad
Varones
Mujeres
Subgrupo de edad
Talla
(m)
1,53
1,54
1,55
1,56
1,57
1,58
1,59
1,60
1,61
1,62
1,63
1,64
1,65
1,66
1,67
1,68
1,69
1,70
1,71
1,72
1,73
1,74
1,75
1,76
1,77
1,78
1,79
1,80
1,81
1,82
1,83
1,84
58,72
3,16
59,00
1,41
60,66
2,86
60,25
2,16
60,60
1,74
61,33
10,96
61,00
4,13
64,60
6,19
64,61
5,73
64,58
4,53
66,50
5,56
66,44
5,78
66,56
3,96
66,22
5,60
66,73
9,28
68,50
6,32
70,70
7,90
69,33
9,36
69,11
7,87
69,00
4,88
69,00
6,05
70,93
5,11
73,18
8,81
74,00
8,34
75,80
8,30
77,50
1,50
81,33
2,05
80,25
2,58
1,85
1,86
86,00
6,00
1,87
1,88
Subgrupo de edad
16-19
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59
60-69
> 70
(n = 795) (n = 1.828) (n = 2.904) (n = 3.813) (n = 2.492) (n = 1.988) (n = 432) (n = 180)
56,66
4,45
57,00
1,00
57,75
4,57
58,71
4,33
59,50
4,27
61,00
3,89
62,92
7,03
60,73
5,19
63,10
6,51
64,34
4,91
65,23
6,96
65,92
6,01
66,61
7,81
66,54
7,74
67,85
6,40
67,20
7,12
67,76
8,60
68,34
8,85
70,50
9,94
69,32
8,79
71,46
8,74
72,75
7,92
72,71
7,93
73,21
8,70
74,70
7,27
75,61
6,95
75,88
8,03
77,97
9,95
77,94
11,40
77,16
4,54
80,45
10,75
81,50
2,50
84,00
0,00
88,00
8,00
86,00
3,96
60,53
5,01
61,90
8,27
63,00
3,85
63,00
8,25
63,14
4,45
63,90
9,74
64,56
5,50
65,28
7,08
65,45
5,84
67,17
7,97
68,10
8,43
69,49
9,77
69,85
8,63
69,50
8,33
69,47
8,53
69,89
7,22
71,36
9,43
71,66
8,40
73,76
9,14
73,69
9,49
74,32
7,97
73,28
8,36
76,41
10,70
76,78
7,81
77,76
9,38
80,02
9,39
80,11
8,55
80,57
9,46
81,00
9,41
81,06
8,80
82,90
8,81
83,33
1,24
83,56
6,41
83,83
8,57
86,00
8,00
97,50
6,50
58,50
4,33
61,64
6,13
62,25
5,77
62,41
5,47
62,45
6,72
65,20
7,22
65,58
6,39
66,85
6,12
67,48
8,00
69,66
7,41
70,13
8,62
70,16
7,61
71,23
8,69
71,20
7,10
70,76
10,83
72,23
7,60
72,40
8,88
74,33
8,58
74,70
8,74
75,56
9,28
76,50
9,01
76,42
7,91
77,16
9,28
76,81
7,59
79,19
7,39
79,01
10,10
80,02
7,67
79,85
8,40
79,47
10,02
80,25
7,36
85,64
8,97
84,27
6,07
84,80
3,91
85,54
2,53
84,00
4,74
85,00
6,01
62,11
5,04
63,08
6,30
63,27
5,60
66,38
5,83
67,80
4,51
68,17
7,20
66,00
7,91
70,94
8,29
70,42
8,84
70,38
9,52
71,73
10,18
72,01
9,43
74,17
8,05
73,94
10,88
73,28
8,26
74,29
9,19
73,44
7,86
73,40
12,41
74,81
8,04
76,89
9,95
77,95
8,30
77,70
11,40
79,06
10,70
80,82
6,01
83,72
6,79
84,18
7,11
84,27
9,31
84,33
11,73
84,77
5,99
85,16
7,79
87,75
2,58
86,00
4,60
86,35
7,33
90,66
7,40
92,20
11,85
91,25
5,88
61,05
5,29
62,53
5,43
65,93
8,64
65,67
7,64
67,00
10,65
67,30
8,59
70,62
8,86
69,96
10,46
71,11
7,34
71,38
7,52
71,44
8,24
72,22
9,23
72,86
6,43
72,39
7,30
73,91
8,43
74,46
6,96
76,21
8,91
76,73
10,28
77,86
7,77
78,67
11,10
78,89
12,50
80,09
9,56
83,71
6,32
84,00
7,28
85,13
8,57
85,22
7,11
85,16
7,35
87,50
2,21
87,88
9,33
86,00
7,03
89,00
8,48
92,00
10,20
93,33
5,43
60,72
5,97
60,66
5,64
62,00
6,03
62,66
2,05
63,83
5,77
63,81
6,53
63,08
9,45
66,00
3,65
67,50
2,29
67,50
6,80
66,80
5,60
68,55
11,37
70,00
5,45
72,58
8,67
73,00
6,55
73,46
11,43
74,00
6,22
74,20
3,91
74,40
9,60
74,00
6,22
75,37
8,03
76,60
3,39
76,16
4,98
77,60
7,70
77,00
8,31
80,75
8,81
81,71
9,43
50,33
4,18
56,16
7,75
58,33
8,11
61,40
4,31
62,66
7,93
61,66
13,22
62,33
6,59
64,57
8,46
65,66
11,26
66,33
1,24
64,44
6,13
65,60
7,86
68,33
2,62
69,50
6,87
71,40
2,33
71,33
2,05
71,85
11,51
72,00
11,02
72,60
7,91
72,33
0,47
Talla
(m)
1,45
16-19
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59
60-69
> 70
(n = 857) (n = 1.887) (n = 1.342) (n = 1.298) (n = 787) (n = 755) (n = 331) (n = 249)
49,75
4,46
1,475 49,75
3,58
1,50 49,37
4,02
1,51 50,93
5,39
1,52 51,16
9,15
1,53 51,78
5,24
1,54 52,54
6,68
1,55 53,29
6,94
1,56 53,20
7,26
1,57 55,54
4,30
1,58 55,89
5,99
1,59 56,54
6,51
1,60 57,15
5,84
1,61 57,39
5,15
1,62 57,46
6,00
1,63 57,72
4,63
1,64 58,50
7,25
1,65 58,92
3,09
1,66 59,00
2,87
1,67 59,57
2,55
1,68 60,25
7,32
1,69 60,44
3,37
1,70 61,12
6,06
1,71 61,25
2,16
1,72
1,73
1,74
1,75
49,85
4,22
50,11
3,58
50,11
8,55
51,33
5,09
51,85
6,45
52,11
4,51
53,29
6,68
54,25
7,10
54,63
7,67
55,08
9,17
55,08
6,81
55,37
6,33
55,83
7,61
54,82
5,72
55,94
8,27
57,78
6,96
58,17
5,62
58,86
8,13
66,31
9,58
61,38
5,29
63,20
5,89
65,90
12,34
65,33
4,92
65,11
5,30
65,33
4,56
65,60
3,92
66,50
3,20
51,94
6,14
54,34
7,59
54,13
4,57
54,30
6,87
54,94
6,17
54,23
11,44
55,27
8,28
55,41
9,05
55,47
6,73
55,88
7,45
55,97
7,80
57,06
6,59
58,46
6,90
58,96
6,36
58,96
6,45
59,62
6,62
59,18
13,82
59,92
8,58
60,69
9,05
61,18
16,34
63,58
6,38
64,20
6,30
67,85
12,33
68,00
10,04
68,00
6,83
70,85
8,52
71,20
6,07
71,50
1,11
51,71
4,86
56,35
6,78
56,33
10,92
56,23
9,99
56,42
6,66
58,05
7,24
58,22
7,95
58,40
5,28
58,86
8,57
59,40
6,26
59,76
9,29
60,02
7,91
59,44
5,37
60,85
7,83
60,80
7,11
59,88
6,94
61,30
7,70
62,00
7,23
62,66
13,59
63,44
8,22
66,00
5,41
69,63
6,96
69,80
9,41
71,00
0,81
72,60
9,66
72,33
3,09
72,25
2,27
61,03
8,63
62,73
9,57
62,19
8,30
63,29
8,66
63,84
9,34
64,50
7,46
64,17
10,93
64,77
8,01
65,30
7,41
64,25
9,12
66,25
8,72
66,66
4,39
67,80
10,15
66,68
9,52
66,82
5,27
67,37
10,14
69,18
6,39
69,58
8,33
69,62
6,63
70,00
3,26
70,33
7,67
71,91
7,95
71,66
9,10
71,75
6,21
71,66
3,09
72,33
6,01
59,50
8,46
60,96
7,17
59,85
8,91
60,69
7,53
61,90
5,44
61,87
7,26
62,25
6,82
62,37
4,99
62,27
8,71
64,79
9,00
65,12
8,69
65,00
7,94
68,83
6,82
70,52
10,66
70,23
4,20
70,80
8,51
71,16
8,29
72,83
9,47
73,42
7,70
72,33
2,86
73,00
1,00
73,66
5,24
76,33
3,68
50,25
7,18
56,04
15,99
57,28
9,79
58,90
6,43
60,16
9,80
61,62
8,32
63,81
12,74
63,00
9,07
62,57
7,63
65,31
8,04
66,61
9,29
67,30
8,24
67,00
4,00
67,15
7,87
67,00
6,80
69,60
9,15
47,94
7,71
51,59
10,10
58,00
6,87
57,33
7,13
58,88
10,21
58,20
10,55
61,20
12,04
61,40
3,61
60,50
6,57
60,33
9,46
62,80
13,07
63,42
5,52
64,00
3,03
Tomada de A. Alastru et al, 1988.
1979
mo. Un individuo tambin puede desarrollar obesidad cuando su gasto energtico total es inferior al normal. El gasto
energtico de un individuo depende de tres componentes:
a) el gasto energtico basal, que representa el medido tras
12 h de ayuno, en situacin de reposo y en condiciones ambientales neutrales; b) el gasto energtico que condiciona la
actividad fsica, y c) la termognesis, que comprende el aumento del gasto energtico frente a diversos estmulos, como
la exposicin al fro, a ciertos frmacos, al estrs, o bien la
respuesta a la ingesta de alimentos o nutrientes, denominada
termognesis posprandial o efecto trmico de la alimentacin.
1. Gasto energtico basal. El gasto energtico basal (5070% del gasto energtico total) o gasto de energa para el
mantenimiento de los procesos vitales en condiciones termoneutrales es superior en los individuos obesos cuando se expresa en kilocaloras diarias. La masa magra del individuo es
el principal determinante del gasto energtico basal. Por ello
las mujeres presentan un gasto energtico inferior al de los
varones. El gasto energtico basal expresado por unidad de
masa magra no difiere entre un individuo obeso y otro normal. Ello se debe a que el individuo obeso, adems de tener
ms grasa, tiene mayor cantidad de masa magra. Por consiguiente, el paciente obeso necesita un aporte extra de energa para mantener su composicin corporal. As pues, el individuo obeso tiene un gasto energtico basal por kilogramo
de peso inferior al de un individuo no obeso. Estudios recientes demuestran que el gasto energtico basal o de reposo puede tener un componente gentico, dado que existen
familias que presentan un gasto energtico inferior al de
otras. Estudios recientes realizados tanto en adultos como en
nios o recin nacidos sugieren que los individuos que presentan un menor gasto energtico pueden ganar peso ms fcilmente. La variabilidad interindividual del gasto energtico
puede explicar por qu puede conseguirse el mantenimiento
del peso ingiriendo diferentes cantidades de energa.
2. Gasto energtico que condiciona la actividad fsica. Es
el componente ms variable del gasto energtico del individuo. El gasto energtico frente a una actividad fsica particular es superior en el individuo obeso debido a que ste tiene
que realizar un mayor esfuerzo para desplazarse. Sin embargo, el paciente obeso es menos activo y en general realiza
menos actividad fsica. Debido a la gran variabilidad de este
componente es difcil comprobar si existen diferencias entre
obesos y normales en cuanto al gasto energtico debido a la
actividad.
3. Gasto energtico posprandial. El gasto energtico de un
individuo aumenta en situacin posprandial. Este aumento
depende en gran medida de la cantidad de energa ingerida
y del tipo de dieta consumida. El gasto energtico posprandial (tambin denominado termognesis posprandial) representa el coste energtico de la absorcin, la digestin y, sobre todo, la metabolizacin de los nutrientes, procesos que
consumen energa. Alrededor del 10-15% de la energa ingerida en una dieta equilibrada se pierde en forma de calor. El
individuo obeso puede tener una termognesis inducida por
la alimentacin normal o disminuida en comparacin con
un individuo no obeso. Diferentes factores han sido incriminados en esta alteracin de la termognesis posprandial. Estudios recientes sugieren que esta afectacin se producira
sobre todo en los obesos que presentan un hiperinsulinismo
ligado a una resistencia a la insulina. La mayora de los experimentos con animales genticamente obesos a los que se les
induce obesidad muestran alteraciones de la termognesis
de causas diversas (afectacin hipotalmica, capacidad de
respuesta del tejido adiposo pardo a las catecolaminas). La
alteracin de la termognesis no puede considerarse la nica causa de obesidad debido a que este componente del
gasto energtico es muy pequeo con respecto al total
del organismo.
Aporte energtico de la dieta. La mayora de los estudios realizados en animales de experimentacin que desarrollan
obesidad muestran que la hiperfagia es una causa de obesi1980
dad. Debido a la dificultad para estimar correctamente la ingesta calrica de un individuo, es difcil afirmar que un individuo obeso ingiere un exceso de energa. Estudios recientes
sugieren que, en general, la poblacin obesa tiende a subestimar inconscientemente la ingesta energtica. Esta subestimacin es del 34-54% en los individuos obesos y de slo el
0-20% en los no obesos. Actualmente no se sabe con certeza
si la hiperfagia asociada a la obesidad es la causa o la consecuencia de la enfermedad.
Obesidad neuroendocrina. Durante aos la obesidad se ha
considerado una enfermedad endocrina; sin embargo, menos del 3% de los pacientes obesos presentan alteraciones
endocrinas significativas.
1. Obesidad hipotalmica. Raras veces se presenta en el
hombre, aunque ocurre fcilmente en animales sometidos a
una lesin de la regin ventromedial del hipotlamo encargada de integrar la informacin de las reservas energticas
del organismo. La lesin de este ncleo provoca hiperfagia,
obesidad e hiperinsulinemia, debido probablemente a la
afectacin del SNA. Puede producirse obesidad hipotalmica en el hombre en caso de afectacin del hipotlamo ventromedial por un traumatismo craneal, un tumor (el craneofaringioma es el ms comn asociado a obesidad) o una
enfermedad inflamatoria. Este sndrome se acompaa de las
manifestaciones clnicas de hipertensin intracraneal (cefaleas, alteraciones de la visin y papiledema), de manifestaciones endocrinas (amenorrea, impotencia, diabetes inspida e insuficiencia tiroidea o suprarrenal) y de sntomas
neurolgicos o fisiolgicos, como convulsiones, coma, somnolencia y alteraciones de la regulacin de la temperatura
corporal. Ante un paciente obeso que presenta cefaleas y alteraciones de la visin se debe descartar una obesidad hipotalmica, cuyas manifestaciones clnicas ms comunes son
las citadas.
2. Obesidad hipofisaria y suprarrenal. El dficit de hormona de crecimiento (GH) se asocia a un incremento de la grasa corporal, que se reduce si se instaura tratamiento sustitutivo. La secrecin de prolactina se afecta en ms del 15% de
los pacientes obesos. El exceso de produccin de ACTH debido a una enfermedad hipofisaria determina un aumento
excesivo de la produccin suprarrenal de cortisol y se asocia
a un incremento de peso. El sndrome de Cushing es una de
las enfermedades endocrinas asociadas con mayor frecuencia a la obesidad.
3. Hipotiroidismo grave. Puede acompaarse de un incremento de peso, sobre todo a causa de edemas, que se reducen con el tratamiento sustitutivo hormonal. No se justifica
en el paciente obeso la dosificacin sistemtica de hormonas tiroideas, que slo debe realizarse ante la sospecha clnica de hipotiroidismo.
4. Sndrome de ovarios poliqusticos. Este sndrome, descrito por STEIN y LEVENTHAL, puede deberse a la combinacin
de una obesidad hipotalmica y endocrina. Se caracteriza
por la presencia de trastornos menstruales o amenorrea, hirsutismo y/u obesidad que se desarrolla normalmente en mujeres jvenes despus de la menarqua. Puede ser causa de
infertilidad. La relacin entre obesidad y sndrome de ovarios poliqusticos no est clara, aunque a menudo coexisten.
Frmacos asociados al incremento de peso. Diferentes frmacos se asocian a un incremento de peso. Entre ellos cabe
destacar los glucocorticoides, ciertos antidepresivos tricclicos como la amitriptilina, la ciproheptadina y las fenotiazinas. Los estrgenos solos o los contraceptivos orales, as
como los progestgenos, se asocian tambin a un incremento de peso debido bsicamente a la retencin de lquidos. La
nicotina, por el contrario, ocasiona una disminucin del
peso.
Factores genticos y ambientales. La transmisin familiar
de la obesidad es muy conocida. Sin embargo, los miembros de una familia adems de compartir genes, estn expuestos a una misma dieta, al mismo nivel cultural y a otros
aspectos idnticos en la forma de vida. Estudios realizados
sobre gemelos o mellizos demuestran que la composicin
NUTRICIN
corporal est determinada de manera importante por factores genticos. La cantidad de grasa del organismo y el IMC
estn estrechamente determinados al nacer. La distribucin
regional de la grasa tambin es influida por factores genticos. Diferentes factores ambientales acabarn de inducir el
grado de obesidad que sufrir o no un individuo. Estudios recientes muestran que el gasto energtico y la adaptacin del
individuo frente a un exceso de aporte energtico tambin
pueden estar predeterminados.
En la actualidad se han delimitado diferentes enfermedades genticas asociadas a la obesidad. Entre ellas destacan
los sndromes de Prader-Willi, de Laurence-Moon-Bield, de
Alstrm, de diabetes inspida, diabetes mellitus, atrofia ptica progresiva y sordera (DIDMOAD), de Cohen, de Carpenter
y de Morgagni-Stewart-Morel. Muchas enfermedades genticas que se acompaan de retraso mental y/o incapacidad
fsica se asocian tambin a la obesidad. Un ejemplo lo constituyen los pacientes con trisoma 21.
Fisiopatologa. Cuando un individuo se encuentra en balance energtico positivo, se acumulan lpidos en el tejido adiposo, aumenta el tamao de los adipocitos y se produce su
hipertrofia. En el momento que los adipocitos han alcanzado
su tamao mximo, se forman nuevos adipocitos a partir de
los preadipocitos o clulas adiposas precursoras, establecindose una hiperplasia. El paciente muy obeso que desarrolla una hiperplasia adiposa y empieza a adelgazar con
una dieta, reducir el tamao pero no el nmero de adipocitos. La diferenciacin de las clulas adiposas es influida en
parte por la lipoproteinlipasa (LPL). La actividad de esta enzima se encuentra aumentada en la obesidad, aunque se
desconoce si dicho aumento es causa o consecuencia de
aqulla.
Segn la distribucin regional de la grasa acumulada es
posible clasificar las obesidades en androides y ginecoides
(fig. 15.53). La obesidad androide, tambin denominada abdominal, es ms frecuente en los varones y se acompaa de
una mayor morbilidad y mortalidad. Se caracteriza por la
acumulacin de grasa por encima de la cintura, sobre todo
en la zona abdominal. Las clulas adiposas de esta regin
son ms sensibles a la insulina y las catecolaminas. La obesidad abdominal entraa un alto riesgo de padecer hipertensin arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares, colelitiasis, hiperinsulinismo y diabetes mellitus y se asocia de
manera especial a una mayor mortalidad en general. La obesidad ginecoide la presentan con mayor frecuencia las mujeres. Se caracteriza por la acumulacin de grasa en la mitad
inferior del cuerpo, especialmente en el bajo vientre, caderas
y muslos. La hipertrofia del tejido adiposo es ms frecuente
en la obesidad androide. Por el contrario, la hiperplasia es
ms comn en la obesidad ginecoide. Las diferencias metablicas encontradas en los adipocitos de estas dos formas de
obesidad pueden explicarse por los niveles de corticoides,
testosterona y estrgenos.
Asociaciones clnicas. Hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y diabetes. El incremento de peso se asocia con frecuencia a un aumento de los niveles plasmticos basales de
insulina. Tanto la secrecin pancretica como los niveles
plasmticos de insulina se hallan aumentados ante la estimulacin. Adems, existe una insulinorresistencia debido tanto
a la disminucin del nmero de receptores de insulina como a
un probable defecto posreceptor. El aumento de la resistencia y el incremento de las necesidades de insulina pueden
determinar en el individuo obeso el fallo pancretico y la
aparicin de diabetes mellitus secundaria a la obesidad. La
prevalencia de diabetes mellitus no insulinodependiente
(DMNID) es 3 veces superior en los individuos obesos, y en
la mayora de los casos puede controlarse reduciendo el
peso del paciente.
Hipertensin arterial. La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo pueden ser los responsables del aumento de la
reabsorcin tubular renal de sodio que presenta el paciente
Fig. 15.53. Distribucin de la grasa corporal. La relacin entre el permetro de la cintura y el de la cadera indica si el depsito de grasa es
predominantemente abdominal o no. Los pacientes que presentan
obesidad con predominio abdominal son particularmente susceptibles
de padecer enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus. La medicin de estos parmetros se realiza con el paciente en bipedestacin
segn se indica en el dibujo. El permetro de la cintura puede medirse
al nivel umbilical o a un tercio de la distancia entre la apfisis xifoides
y el ombligo. Esta medida es difcil de tomar en individuos con obesidad mrbida. El permetro de la cadera se mide 4 cm por debajo de la
espina ilaca superior. Una relacin permetro cintura/cadera superior
a 0,8 se considera de especial riesgo para la salud.
obeso y, por este mecanismo, explicar la alta prevalencia de

HTA. Otros factores pueden estar implicados en la aparicin
de HTA del individuo obeso, ya que los pacientes con un insulinoma mantienen cifras de presin arterial normales. La
prdida de peso se acompaa de una disminucin importante de las cifras de presin arterial en la mayora de los obesos
incluso sin realizar una dieta hiposdica.
Enfermedades cardiovasculares. La obesidad puede producir un aumento del volumen sanguneo, del volumen diastlico del ventrculo izquierdo y del gasto cardaco, responsables a medio plazo de hipertrofia y dilatacin del ventrculo
izquierdo. La insuficiencia cardaca congestiva y la muerte
sbita son mucho ms frecuentes en el paciente obeso.
Lpidos plasmticos. El aumento de los niveles circulantes
de triglicridos en la obesidad se asocia a la disminucin de
los niveles plasmticos de HDL-colesterol y al aumento de las
concentraciones de LDL-colesterol. La hipertrigliceridemia,
muy frecuente entre los obesos debida al aumento de la secrecin heptica de VLDL, puede ser secundaria al hiperinsulinismo y suele mejorar con la prdida de peso. La presencia de hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia resistente a
la prdida de peso en un paciente obeso obligar a adoptar
medidas especficas de control de la dislipemia. La alteracin del perfil lipdico y el aumento del trabajo cardaco
confieren al paciente obeso un alto riesgo de padecer cardiopata isqumica.
Insuficiencia venosa perifrica. A mayor obesidad, mayor
riesgo de presentar varices, estasis venosa en las extremidades inferiores, edemas y cambios trficos de la piel. La obesidad se asocia a un mayor riesgo de padecer enfermedad
tromboemblica.
Problemas respiratorios. La obesidad mrbida puede asociarse a alteraciones de la ventilacin que conducen a una
hipoxia crnica ciantica e hipercpnica. La hipoventilacin
alveolar grave, asociada a hipoxia y largos perodos de som1981
nolencia en un individuo con obesidad mrbida se ha denominado sndrome de Pickwick. Estos pacientes pueden precisar hospitalizacin y, debido a la hipertensin pulmonar
asociada a hipoxemia crnica, presentan gran riesgo de padecer insuficiencia cardaca. El sndrome de apneas obstructivas durante el sueo (SAOS) es una manifestacin clnica
frecuente en los grandes obesos. La apnea nocturna puede
ser tanto obstructiva como central. En este ltimo caso pueden producirse paros respiratorios de hasta 30 seg, acompaados de trastornos graves del ritmo cardaco. En la mayora
de los casos el cuadro clnico de dicho sndrome mejora con
la prdida de peso. En ciertos casos resistentes puede justificarse el tratamiento farmacolgico o quirrgico. Ni la prevalencia ni la gravedad del sndrome se relacionan de forma
importante con el grado de obesidad.
Cncer. El riesgo de padecer cncer de endometrio, de
mama, vescula y vas biliares aumenta en las mujeres obesas. En el varn la obesidad se asocia especialmente a cncer de colon, recto y prstata.
Colelitiasis y esteatosis heptica. El aumento de los depsitos de triglicridos ocasiona un aumento de la produccin
de colesterol. El incremento de la sntesis de colesterol se
acompaa de un aumento de su excrecin biliar y la saturacin de la bilis. El paciente obeso presenta un alto riesgo de
padecer colelitiasis. La utilizacin de dietas muy hipocalricas y pobres en lpidos puede desencadenar clicos hepticos. La obesidad se acompaa a menudo de un hgado graso. La esteatosis se asocia a un ligero aumento de los niveles de transaminasas en sangre que se corrigen con la prdida de peso.
Hiperuricemia y gota. La hiperuricemia del paciente obeso
es multifactorial. El aclaramiento y la produccin de cido
rico se encuentran disminuido y aumentada, respectivamente. El uso de dietas cetognicas y muy bajas en caloras
puede provocar un brusco aumento de los niveles de cido
rico y desencadenar un ataque de gota.
Problemas psicolgicos. La obesidad mrbida provoca en
general graves trastornos psicolgicos y de adaptacin al medio. Estos trastornos pueden agravarse si se produce una rpida prdida de peso. La depresin y la ansiedad se presentan con frecuencia en el paciente obeso, siendo estos
trastornos secundarios a la enfermedad.
Otros problemas endocrinos asociados a la obesidad. La
excrecin de 17-hidroxicorticoides en orina se encuentra a
menudo elevada en los pacientes obesos. Los niveles plasmticos de cortisol pueden estar aumentados en algunos casos, aunque normalmente existe una supresin completa,
con la inhibicin de la dexametasona. En algunos casos en
que dicha supresin es incompleta ser difcil discernir entre
un problema secundario a la obesidad o un sndrome de
Cushing. La secrecin de GH frente a diferentes estmulos,
como la hipoglucemia, el ejercicio o la perfusin de arginina, puede estar disminuida.
Tratamiento y pronstico. El tratamiento de la obesidad es
normalmente frustrante tanto para el enfermo como para el
mdico. Para alcanzar el xito del tratamiento, el mdico
debe comprender la enfermedad y al paciente y ser perseverante en los objetivos que se plantee.
Establecimiento de objetivos. El xito del tratamiento depende en gran medida de la motivacin que tenga el enfermo para adelgazar. Los factores ms frecuentes que motivan
la prdida de peso son: a) la bsqueda de la esttica; b) la
dificultad para respirar o realizar esfuerzos; c) la esterilidad;
d) el dolor de espalda o articular; e) la perspectiva de una intervencin quirrgica; f) el intento de reducir la medicacin
(insulina, antihipertensivos); g) el miedo a las enfermedades
cardiovasculares, y h) la presencia de una cardiopata isqumica o enfermedad invalidante.
Para valorar el riesgo que entraa una obesidad se deben
considerar el grado de obesidad, el sexo, la edad, la distribucin de la grasa y los trastornos asociados que presenta el individuo obeso. Estos factores condicionarn la agresividad y
1982
Prdida de peso (kg)

60
50
40
30
20
10
0
0
10
12
14
16
Duracin de la dieta (meses)
Fig. 15.54. Velocidad de prdida de peso aconsejada en el tratamiento de la obesidad. La prdida de peso recomendada se sita entre 0,5 kg (curva inferior) y 1,5 kg por semana. Durante las primeras
semanas de restriccin calrica, esta cifra es aceptable debido a que
parte del peso perdido corresponde a la prdida de agua y glucgeno.
La lnea punteada muestra que se requieren alrededor de 12 meses
para perder un exceso de 37 kg.
los objetivos del tratamiento. As, por ejemplo, ante un paciente joven diabtico que presenta una obesidad androide
y un IMC de 40 se debe plantear un tratamiento agresivo de
su obesidad y mantener como objetivo un IMC prximo a 25
kg/m2. Por el contrario, el objetivo ante una mujer de 65 aos
con el mismo IMC que el paciente anterior que presenta una
gonartrosis ser el de llegar a una prdida de 10-20 kg de
peso de forma ms paulatina.
As pues, ante todo obeso se debe establecer: a) el peso o
IMC al final del tratamiento; b) el tiempo para conseguir el
objetivo provocando el mnimo de efectos indeseables, y c)
el mtodo que se ha de seguir. La figura 15.54 representa los
lmites de velocidad aconsejada de prdida de peso utilizando cualquier tipo de mtodo de tratamiento de la obesidad.
Una prdida acelerada aumenta el riesgo de exagerar la prdida de masa magra del individuo, favoreciendo la recuperacin de peso. Con una prdida de peso menor a la aconsejada se corre el riesgo de desmotivar al paciente. Durante la
primera semana de dieta hipocalrica, la disminucin de
peso es superior. Ello es debido a la prdida de grasa, agua
y glucgeno. Para que se reduzca en 1 kg el peso cada semana, es necesario someter al paciente a un dficit diario
de 1.000 kcal en el balance energtico del organismo. Es importante informar al paciente del tiempo necesario para
reducir su peso hasta el objetivo deseado. En el caso de no
actuar de esta forma se corre el riesgo de abandono del tratamiento.
Dieta hipocalrica. Los regmenes adelgazantes deben
aportar una cantidad de energa inferior a la necesaria para
el mantenimiento del peso y, a la vez, una cantidad equilibrada de nutrientes de forma aceptable para el paciente. En
la prctica se debe estimar la cantidad apropiada de caloras
y observar los resultados a las 3-4 semanas para proceder a
los ajustes necesarios. El papel del dietista en la conversin
del aporte energtico prescrito por el mdico en forma de
alimentos aceptables para el paciente es imprescindible. La
reduccin del aporte calrico se realizar de forma importante a expensas de una disminucin del aporte lipdico, del
alcohol y de los azcares simples, teniendo siempre en cuenta los hbitos naturales de alimentacin del paciente. En las
dietas que aportan menos de 1.200 kcal/da es difcil de mantener las cantidades de vitaminas y oligoelementos necesarias para el organismo, por lo que deben prescribirse suplementos de vitaminas y minerales. Las dietas deben aportar al
menos 0,8 g de protenas de alta calidad biolgica por kilo-
NUTRICIN
gramo de peso corporal. La utilizacin de dietas no equilibradas no es recomendable. Las dietas ricas en grasas y pobres en hidratos de carbono son cetognicas y reducen el
apetito y el peso. Sus efectos secundarios no justifican su utilizacin.
Las dietas muy hipocalricas (menos de 500 kcal/da) con
alta proporcin de protenas de alta calidad e hidratos de carbono, enriquecidas con vitaminas y oligoelementos, pueden
utilizarse bajo control mdico hospitalario durante perodos de
tiempo no superiores a 12 semanas. Su uso se limitar al paciente obeso con alto riesgo inmediato o bien como prueba
diagnstica de una obesidad refractaria. Diversos autores justifican su utilizacin ante la motivacin inicial de prdida de
peso. Las contraindicaciones ms importantes de este tipo de
dietas estn determinadas por la presencia de: a) hiperuricemia o gota; b) insuficiencia renal; c) diabetes mellitus, y d) alteraciones del ritmo cardaco. Es peligroso utilizar dietas muy
hipocalricas durante la gestacin o el crecimiento.
Actividad fsica. El ejercicio fsico slo puede considerarse
un pilar esencial en el tratamiento de la obesidad grados I
y II. El ejercicio fsico mejora la sensibilidad a la insulina y
debe promocionarse como una medida de salud de la poblacin. En el caso de obesidad moderada o importante resulta
un medio muy ineficaz debido a la frecuente intolerancia
que presenta el obeso ante el ejercicio y al bajo incremento
del gasto energtico que ocasionan los ejercicios moderados
y de corta duracin.
Farmacoterapia de la obesidad. La medicacin para adelgazar puede considerarse como un medio complementario, a
corto plazo, del tratamiento diettico. El uso prolongado de
frmacos que reducen el peso no se ha mostrado eficaz y produce efectos secundarios. Se han ensayado medicamentos
que reducen la absorcin de nutrientes en el intestino, que
producen un aumento del gasto energtico o bien tienen
efectos anorexgenos. El uso indiscriminado de los dos primeros grupos de medicamentos no se encuentra completamente
justificado en la actualidad. La mayora de los anorexgenos
ejercen importantes efectos secundarios y producen adiccin. Actualmente se preconizan los frmacos serotoninrgicos como la dexfenfluramina y la fluoxetina. La dexfenfluramina, en 2 tomas de 15 mg/da, adems de la prdida de peso
transitoria puede provocar sequedad de la boca, diarrea y sedacin. Entre sus contraindicaciones destacan la HTA grave,
la enfermedad isqumica cardaca, el glaucoma y la drogadiccin. La fluoxetina, a dosis de 60 mg/da, tambin se asocia a una prdida de peso transitoria. Este frmaco posee
efectos antidepresivos, por lo que sera de eleccin en pacientes obesos con depresin endgena. Los beneficios del
uso de frmacos anorexgenos raras veces superan las desventajas. Una vez suprimida la medicacin, el peso se recupera si no se establecen medidas eficaces de control.
Modificacin del comportamiento. El comportamiento alimentario del individuo no es innato, sino que se aprende.
Por ello, algunos profesionales consideran que la conducta
alimentaria de un obeso puede reconducirse con la finalidad
del control del peso. Si bien la psicoterapia y el psicoanlisis
no se han mostrado muy tiles en el tratamiento de la obesidad, la terapia de conducta ligada a la dieta puede ser una
herramienta til a largo plazo. Consiste en una serie de medidas encaminadas a: a) el aprendizaje de una serie
de conocimientos sobre la dieta, el ejercicio fsico y la forma
de vida; b) la estimulacin para el autorregistro de lo que ingiere el paciente, dnde lo come, con quin, qu sentimientos tiene a la hora de comer y el grado de hambre o saciedad
que presenta; c) la induccin paulatina de cambios en la forma de comer y el estilo de vida (no comer a deshoras, comer
en la mesa, establecer un horario en las comidas, comer lentamente, no realizar otras actividades mientras se come), y
d) el control de los estmulos individuales y sociales que inducen a comer. La terapia comportamental requiere mucho
tiempo y puede realizarse en grupos dirigidos por el mismo
mdico, dietista o psiclogo.
Ciruga de la obesidad. Algunos pacientes con obesidad
mrbida (IMC superior a 40) que han realizado mltiples intentos de prdida de peso convencionales sin lograr un adelgazamiento duradero y que presentan graves complicaciones secundarias a la obesidad (diabetes, SAOS, insuficiencia
cardaca, tromboflebitis, HTA difcil de controlar) pueden ser
candidatos al tratamiento quirrgico.
La ciruga radical de la obesidad determina una reduccin
de peso corporal (entre el 40 y el 80% del peso inicial). La
mayor parte se pierde durante los primeros 6 meses postintervencin quirrgica.
La derivacin yeyunoileal es una medida efectiva para la
reduccin de peso, pero presenta grandes inconvenientes
para el paciente. Las complicaciones no quirrgicas ms importantes incluyen diarrea, prdida de electrlitos, deficiencias vitamnicas, hepatotoxicidad, litiasis renal, seudobstruccin intestinal y osteoporosis.
La ciruga gstrica intenta reducir el reservorio del estmago con la finalidad de producir una rpida sensacin de saciedad con pequeas cantidades de alimentos. La gastroplastia
vertical u horizontal es la tcnica ms utilizada y popular debido a que produce menos complicaciones que la ciruga intestinal. Los efectos secundarios de estas intervenciones son: vmitos y sus trastornos electrolticos secundarios, intolerancia a
ciertos alimentos, intolerancia al fro y, con menor frecuencia
dehiscencia de la herida, dilatacin y obstruccin gstricas.
El seguimiento posterior del paciente intervenido es esencial, ya que se requiere el control tanto de lo que ingiere
como del procedimiento quirrgico realizado. Estos pacientes deben tomar suplementos de vitaminas y minerales y, en
ocasiones, de otros nutrientes. Un porcentaje de los individuos obesos a los que se ha practicado la intervencin recuperan el peso perdido. Incluso teniendo en cuenta estos problemas, la ciruga de la obesidad es la mejor opcin de
tratamiento para una minora de obesos mrbidos.
Recuperacin del peso perdido. La dificultad ms importante del tratamiento de la obesidad es el mantenimiento del
peso perdido. Cuanto mayor es la adiposidad, mayor es la dificultad para mantener el peso. En caso de hipertrofia e hiperplasia del tejido adiposo, mayor es tambin la dificultad
para mantener el peso perdido. Cuando un individuo obeso
realiza una dieta hipocalrica, reduce el peso a partir no slo
de la cantidad de grasa sino tambin de la cantidad de masa
magra. Durante este perodo se reduce su gasto energtico,
por lo que, cuando se liberaliza el contenido calrico de la
dieta, tiene mayor facilidad para recuperar el peso perdido.
Todas las medidas de reduccin del peso intentarn perder
la mnima cantidad de masa magra para evitar al mximo
esta adaptacin energtica del individuo. El paciente postobeso presenta, pues, unas necesidades energticas inferiores
a lo normal que debern tenerse en cuenta.
Obesidad refractaria. La obesidad refractaria se caracteriza
esencialmente por la ausencia de prdida de peso con una
dieta inferior a 800 kcal/da. Esto slo sera posible en aquellos casos en los que el gasto energtico fuera inferior a 800
kcal. Ante esta situacin hay que asegurarse de que el paciente ingiere realmente una cantidad de alimentos que
aporte una energa inferior a la mencionada. Puede ser til la
administracin de 1.200 mL/da de leche entera o su equivalente en leche desnatada y agua a voluntad durante un perodo de 3-4 semanas o bien la administracin de una dieta
muy hipocalrica e hiperproteica durante el mismo perodo
de tiempo. Debido a los cambios de peso producidos en los
primeros das de realizacin de una dieta hipocalrica, no se
aconseja efectuar el experimento durante perodos ms cortos. El empleo de dietas con este contenido calrico debe
llevarse a cabo durante una hospitalizacin en un centro especializado si el paciente no pierde peso. El estudio del gasto energtico del paciente puede ayudar a comprender su
balance energtico. En el caso de pacientes con obesidad
moderada sin importantes factores de riesgo asociados ni sntomas o signos sugestivos de obesidad secundaria, es dudoso
justificar exploraciones exhaustivas para encontrar la causa
de la obesidad o medidas teraputicas excepcionales.
1983
Trastornos del comportamiento

alimentario
Entre las alteraciones del comportamiento alimentario se
distinguen cuatro importantes entidades clnicas: la anorexia
nerviosa, la bulimia, la pica y la rumiacin. Las dos primeras
se describen en la seccin Psiquiatra.
tornos hidroelectrolticos graves. Otras consecuencias son la

halitosis y los problemas dentarios. La causa es desconocida.
Muchos autores creen que la rumiacin es secundaria a la
carencia afectiva, aunque se ha descrito asociacin familiar,
lo que sugerira un factor gentico. El diagnstico se establece tras la exclusin de causas psiquitricas u orgnicas de regurgitacin. El tratamiento es difcil debido al placer que provoca el sndrome para el paciente.
Pica
Malnutricin proteicoenergtica
La pica consiste en la ingesta repetitiva de sustancias no

nutritivas ni medicamentosas, como tierra, yeso, pintura, papel, plstico, madera, excrementos, hojas o hielo. Este sndrome se detecta fundamentalmente en nios de 18 meses a
6 aos y en mujeres embarazadas, aunque no existen datos
de prevalencia o incidencia. La pica, sobre todo la geofagia,
se asocia con frecuencia a la carencia de hierro. En la actualidad se desconoce si la pica es el resultado de la carencia
de uno o varios nutrientes o es consecuencia de un desajuste
alimentario. As, por ejemplo, se ha descrito la aparicin de
pica en pacientes que sufren carencia de hierro a causa
de una enfermedad celaca. La ingesta de sustancias como
tierra o yeso puede disminuir la absorcin de otros nutrientes, como el hierro, el cinc, el magnesio o el calcio. Estas
conductas alimentarias compulsivas y desordenadas tambin podran ser secundarias a la carencia afectiva.
La malnutricin proteicoenergtica (MPE) se desarrolla

cuando la ingesta de protenas y/o energa es insuficiente
para cubrir las necesidades del propio individuo. Las mejoras sociales y econmicas, junto con los avances mdicos y
tecnolgicos, han determinado que la MPE por dficit de
aporte (malnutricin primaria), tan frecuente en los pases
en vas de desarrollo, haya prcticamente desaparecido en
las ltimas dcadas en los pases desarrollados. La MPE es
en general secundaria a diferentes enfermedades y, a menudo, a la falta de rapidez por parte del personal sanitario en
realizar el diagnstico y establecer una nutricin correcta. La
prevalencia de MPE al ingreso hospitalario en pases desarrollados es del 25-60%, aumentando en el momento del alta
hospitalaria. El mdico tiene que ser consciente de que el estrs metablico inducido por una infeccin grave o un acto
quirrgico mayor produce una MPE en pocos das, que empeora el pronstico del paciente.
Rumiacin
Etiologa. La MPE puede estar causada por un aporte energtico o proteico insuficiente, por una mayor prdida de nutrientes o por el incremento de las necesidades nutricionales.
En la mayora de los pacientes que desarrollan una malnutricin secundaria es posible identificar ms de un mecanismo
etiolgico (tabla 15.81). A las causas de desnutricin provocadas por la enfermedad hay que aadir las debidas a actitudes adoptadas por el personal sanitario que tambin afectan
el estado nutricional del paciente, como: a) uso excesivo de
ayunos diagnsticos o teraputicos; b) mala identificacin
del paciente desnutrido y de la evolucin del estado nutricional durante su hospitalizacin; c) mal control de la ingesta
de nutrientes que realiza el paciente; d) uso prolongado de
suero salino o glucosado; e) falta de rapidez en establecer
Se caracteriza por la regurgitacin provocada, ya sea por

esfuerzos manifiestos o bien por una exagerada facilidad
para retornar el alimento a la boca. Ocurre en especial durante el segundo trimestre de vida, aunque se ha descrito
tambin en adultos con alteraciones emocionales o intelectuales. Su prevalencia es desconocida. El nio guarda el alimento total o parcialmente en la boca y lo mastica antes de
volver a deglutirlo. La mayora de las veces los episodios ocurren cuando el nio est solo. Mientras rumia, toda su actividad queda en suspenso, con la mirada vaca y al margen del
mundo externo. Si los alimentos regurgitados no se vuelven a
ingerir en su totalidad, puede conducir a malnutricin o tras-
TABLA 15.81. Causas de malnutricin proteicoenergtica

Factores patognicos
Malnutricin primaria
Dficit de aporte calrico y/o proteico
Malnutricin secundaria
Aportes energeticoproteicos insuficientes
Anorexia
Nuseas, vmitos
Disfagia
Obstruccin gastrointestinal
Depresin
Alteracin del nivel de conciencia
Aumento de la prdida de nutrientes
Malabsorcin
Diarrea, vmitos
Prdidas renales
Fstulas digestivas
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino
Prdidas proteicas digestivas
Glucosuria
Aumento de las necesidades nutricionales
1984
Situaciones etiolgicas
Pobreza, incapacidades del anciano, nio maltratado
Anorexia nerviosa, infeccin, cardiopata congnita, cncer, insuficiencia renal,

drogadiccin, teraputica
Enfermedades gastrointestinales o endocrinolgicas
Enfermedades del esfago, cncer, candidiasis y otras infecciones
Seudobstruccin intestinal
Enfermedades psiquitricas
Accidente vascular cerebral, encefalopata heptica
Enfermedad de Chron, sndrome del intestino corto, enfermedad celaca,
pancreatopatas crnicas orgnicas o secundarias biliares, intolerancia a la lactosa
Gastroenteritis, malabsorcin
Sndrome nefrtico (nefropata diabtica)
Enfermedad de Chron, cncer digestivo
Enfermedad de Chron, seudobstruccin intestinal
Enfermedad de Chron, colitis ulcerosa, linfoma intestinal
Diabetes mellitus
Fiebre, infeccin, quemados, politraumatismo, cncer, intervencin quirrgica,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca, sndromes inflamatorios, ciertas
endocrinopatas, medicaciones
medidas nutricionales correctoras, y f) desaprovechamiento

de los nutrientes al ser incorrectamente administrados.
Fisiopatologa. La MPE puede desarrollarse de forma lenta
durante una enfermedad crnica o un ayuno parcial o bien
de forma rpida ante una enfermedad aguda o un ayuno total. La fisiopatologa y las consecuencias de estas dos situaciones son distintas. Para poder tratar correctamente la MPE
es necesario conocer las diferencias que existen entre estas
dos situaciones.
1. Malnutricin por ayuno. Ante un ayuno o semiayuno no
secundario a una enfermedad, se produce una serie de mecanismos adaptativos metablicos con la finalidad de preservar las funciones vitales, mantener los tejidos, compensar las
prdidas y mantener al mximo la actividad y el crecimiento
en el caso del nio. En las primeras 12-24 h de ayuno las reservas hepticas y musculares de glucgeno son las principales fuentes de glucosa para los tejidos que dependen energticamente de este nutriente, como el cerebro, la mdula
sea, los nervios perifricos y la mdula renal. Las concentraciones plasmticas de glucosa disminuyen, por lo que aumentan las de glucagn y disminuyen las de insulina. Estos
cambios hormonales favorecen la liplisis, y los cidos grasos liberados sern utilizados por los restantes tejidos como
fuente energtica. El paciente se adapta a la ingestin baja
de nitrgeno utilizando en primer lugar la masa proteica con
la finalidad de mantener el pool de aminocidos plasmticos
y asegurar la produccin de alanina como sustrato glucognico en el hgado. En la segunda semana de ayuno los cidos grasos formarn cuerpos cetnicos, convirtindose en la
principal fuente energtica de las clulas del cerebro. El
paciente malnutrido utiliza los aminocidos para la sntesis
proteica en detrimento de la produccin de urea. El catabolismo proteico muscular y la produccin de alanina disminuyen en un intento de conservar su masa proteica.
2. Malnutricin por estrs agudo. Diferentes situaciones
(sepsis, grandes quemaduras, politraumatismo, ciruga agresiva) ocasionan cambios metablicos, inflamatorios y hormonales parecidos que producen una MPE en pocos das si
no se establecen las medidas teraputicas apropiadas. Los niveles circulantes de catecolaminas, glucocorticoides, glucagn y GH aumentan. En muchos casos existen hiperinsulinismo y resistencia perifrica a la insulina, que dificultan la
utilizacin correcta de la glucosa. Estos cambios hormonales
inflamatorios provocan un aumento del gasto energtico,
una prdida importante de nitrgeno y un aumento espectacular de la gluconeognesis, que conducen a un rpido agotamiento energtico y proteico del organismo. En esta situacin de agresin se han implicado otros mediadores de la
inflamacin y del catabolismo proteico, siendo los ms conocidos el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1
(IL-1), los leucotrienos, las prostaglandinas, los tromboxanos
y la prostaciclina.
3. Consecuencias de la desnutricin. Agua, electrlitos, oligoelementos y vitaminas. El agua corporal total se encuentra
aumentada, especialmente cuando se trata de una desnutricin proteica tipo kwashiorkor con edemas. Esta intoxicacin hdrica est presente tanto en el lquido intracelular
como en el extracelular. Debido a la hipoalbuminemia y la
disminucin de la presin osmtica plasmtica, el agua extracelular queda atrapada en el espacio intersticial. El volumen intravascular se encuentra reducido y, por tanto, el flujo
plasmtico renal provoca un hiperaldosteronismo y un aumento de los niveles de ADH que agravan la retencin y pueden producir serias alteraciones hemodinmicas. El sodio
corporal total tambin se encuentra aumentado. ste se acumula sobre todo en el espacio intersticial, siendo la concentracin plasmtica normal o baja. Tanto el potasio corporal
como el magnesio, el fsforo, diferentes oligoelementos y vitaminas tambin suelen estar reducidos en el caso de la
MPE.
Metabolismo proteico. Desde un punto de vista proteico, el
paciente malnutrido puede presentar una reduccin corpo-
ral proteica ms o menos importante en funcin del grado

de desnutricin. El compartimiento proteico muscular puede
estar reducido hasta un 50%. El recambio proteico se encuentra reducido, afectndose tanto la sntesis como catabolismo de las protenas fabricadas en el hgado, como albmina, transferrina, ceruloplasmina, prealbmina, protena
ligada al retinol, fibringeno y diferentes factores de coagulacin. Las reservas de albmina se reducen, especialmente en
el espacio extravascular. Por ello, la determinacin de las
concentraciones de estas protenas sirven para cuantificar el
grado de desnutricin. Por otro lado, las concentraciones
plasmticas de aminocidos esenciales tambin disminuyen,
en particular las de aminocidos ramificados. El paciente
malnutrido presenta una disminucin del cociente aminocidos esenciales/no esenciales. El catabolismo proteico muscular determina un aumento de la excrecin urinaria de creatinina y 3-metilhistidina, marcadores de la masa y del catabolismo proteico muscular.
Metabolismo energtico. Desde el punto de vista energtico, el paciente desnutrido presenta una disminucin de las
reservas de glucgeno, tanto muscular como heptico. Los
mecanismos de adaptacin a la malnutricin producen un
aumento de la gluconeognesis con la finalidad primordial
de mantener los niveles de glucosa en sangre. Para ello se
utilizan bsicamente el glicerol y los aminocidos glucognicos, cido lctico, cido pirvico y alanina. Se reduce la utilizacin de glucosa especialmente si hay estrs sobreaadido. Al mismo tiempo puede haber una disminucin de la
secrecin o produccin de insulina y/o una resistencia perifrica a ella mediada por diferentes factores nutricionales y
hormonales. La disminucin de reservas de tejido adiposo
puede ser muy importante dependiendo de la causa y la gravedad de la MPE. Tambin la utilizacin perifrica de los triglicridos puede encontrarse enormemente comprometida
en el caso del nio, sobre todo debido a la disminucin de
la actividad de la LPL que produce el estado de reduccin
proteicoenergtica. Los niveles plasmticos de triglicridos,
colesterol, fosfolpidos, cidos grasos libres, cido linoleico y
diferentes fracciones lipoproteicas pueden estar reducidos.
Si existe un estrs metablico o infeccioso aadido, muchas de estas sustancias pueden estar aumentadas en plasma. Uno de los mecanismos ms importantes de adaptacin
a la MPE es la reduccin relativa del gasto energtico total, si
bien sta no es constante. La disminucin del gasto energtico representa un mecanismo de defensa frente a la prdida
de energa durante el proceso de desnutricin. El paciente
malnutrido puede comportarse como un animal poiquilotermo, presentando una alteracin de la termorregulacin ante
temperaturas externas desfavorables.
Disfuncin gastrointestinal e inmune. La MPE per se causa
diferentes alteraciones de la funcin gastrointestinal. A menudo se hallan comprometidas la digestin y la absorcin intestinal de nutrientes, lo que dificulta la alimentacin por la
va ms fisiolgica: la va oral. El aumento de nutrientes no
absorbidos en el intestino, junto a las restantes alteraciones,
puede ocasionar la proliferacin de una flora bacteriana intestinal anormal, que condiciona otra serie de anomalas funcionales. La barrera bactericida gstrica se halla comprometida, observndose atrofia de la mucosa y disminucin de la
secrecin de hidrogeniones. Se produce una disminucin de
la motilidad intestinal y de las secreciones pancretica y biliar. Tambin se produce una reduccin de la secrecin de
IgA, con aumento de adherencia bacteriana a la mucosa (Escherichia coli), lo cual favorece la absorcin de endotoxinas
y la traslocacin bacteriana. Todo ello, junto a las alteraciones de la respuesta inmune, hace que los pacientes malnutridos presenten mayor incidencia de sepsis de origen intestinal y de procesos alrgicos. La mucosa intestinal se encuentra atrofiada y disminuyen el nmero de microvellosidades y el ndice mittico de los enterocitos. Diferentes factores
pueden explicar estos hallazgos, aunque la MPE per se desempea un papel importante en su gnesis. La MPE se
acompaa de una disminucin de la actividad de diferentes
1985
TABLA 15.82. Diferencias entre el marasmo y el kwashiorkor

Marasmo
Kwashiorkor
Rasgos antropomtricos
Peso/talla
Peso/edad
Talla/edad
Pliegues subcutneos
Disminuido
Disminuido
Disminuido o normal
Muy disminuidos
Disminuido, aumentado o normal

Disminuido, aumentado o normal
Normal o disminuido
Poca afectacin
Signos clnicos
Prdida de tejido graso
Edema
Hepatomegalia
Ascitis
Dermatitis
Cambios de coloracin de la piel
Alteraciones del cabello
Cambios psicomotores
Palidez de mucosas por anemia
Signos de deficiencias vitamnicas
Intensa
Ausente
Rara
Ausente
Rara
Raros
Moderadas
Alerta, angustia
Rara
Poco comunes
Moderada
Presente
Muy frecuente
Frecuente
Muy frecuente
Muy frecuentes
Muy frecuentes
Miseria, letargia
Muy frecuente
Frecuentes
Aumentada
Ligeramente aumentada
Disminuido
Ligeramente aumentado
Afectada
Normal
Aumentada
Muy aumentada
Muy disminuido
Muy aumentado
Afectada
Disminuida
Normales
Poca afectacin
Normal
Disminuida
Disminuida
Disminuidas
Frecuente afectacin
Aumentado
Muy disminuida
Aumentada
Disminuida
Muy aumentada
Ligeramente disminuido
Disminuida
Aumentada
Muy disminuido
Infancia
Difcil
Puede ser importante
2.o y 3.er ao de vida

Buena
Rara
Anlisis de laboratorio
Generales
Agua corporal total
Agua extracelular
Potasio corporal
Sodio corporal
Funcin renal
Tolerancia a la glucosa
Suero
Albmina, prealbmina, transferrina
Vitaminas
AAE/AANE*
Glucosa
Insulina
Orina
Creatinina
3-metilhistidina
Cociente urea/nitrgeno total
Caractersticas
Edad de mayor prevalencia
Respuesta al tratamiento
Afectacin mental a largo plazo
*Cociente aminocidos esenciales respecto a los aminocidos no esenciales.
enzimas intestinales, de una reduccin en muchos casos de

la absorcin de la vitamina B12 y cidos biliares conjugados
en el leon e incluso alteraciones en la absorcin de sodio y
potasio en el colon. As pues, existen todas las condiciones
para un proceso de digestin anormal y cierto grado, ms o
menos importante en funcin del individuo, de malabsorcin de nutrientes, agua, electrlitos y vitaminas.
Las alteraciones inmunolgicas y sus complicaciones son
probablemente las consecuencias ms importantes de la
MPE. Numerosos estudios han demostrado la gran susceptibilidad de los pacientes malnutridos a la infeccin. Alrededor
del 10% de los nios malnutridos que ingresan en un hospital
presentan una infeccin urinaria. La MPE puede alterar prcticamente todos los componentes del sistema inmunitario. Se
afecta sobre todo la inmunidad celular mediada por los linfocitos T, pero tambin la inmunidad no especfica y la inmunidad nutricional. La reduccin energtica y proteica parece
ser la responsable de estas alteraciones; sin embargo, los dficit de vitaminas y de ciertos minerales u oligoelementos,
como el cinc o incluso el hierro, tambin desempean un
claro papel.
Disfuncin de otros aparatos o sistemas. Puede afirmarse
que ningn aparato o sistema es indemne a la MPE. El tamao del hgado suele reducirse, aunque tambin puede producirse una hepatomegalia secundaria a infiltracin de grasa
y/o glucgeno en el caso del paciente que presenta un kwashiorkor. Esta esteatosis heptica puede ser secundaria al dficit de cidos grasos esenciales u otros nutrientes. La funcin
cardaca suele tambin encontrarse afectada por la propia
MPE y por los trastornos electrolticos frecuentes que la
1986
acompaan. La funcin pulmonar puede comprometerse sobre todo por la afectacin de la masa y la funcin contrctil
de los msculos accesorios de la respiracin. En caso de
afectacin grave del estado nutricional, el rin puede alterarse, con disminucin de la mayora de sus funciones. Las
alteraciones endocrinas secundarias a la MPE son las mismas
que se han detallado en el apartado sobre anorexia nerviosa.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas pueden ser
muy variadas, segn la edad en que se produce la MPE, su
velocidad de instauracin (aguda o crnica), el dficit nutricional causante (protenas o energa) y la presencia de enfermedades concomitantes que producen la MPE o son secundarias a ella. Existen dos formas bien diferenciadas de
malnutricin: a) el marasmo, debido a un dficit predominantemente energtico, y b) el kwashiorkor, causado por un
dficit especialmente proteico (tabla 15.82). Estas dos expresiones clnicas se han descrito clsicamente en nios de pases en vas de desarrollo. El marasmo es muy frecuente en
todo el mundo, mientras que el kwashiorkor es comn en algunas zonas de frica. La mayora de los pacientes con MPE
presentan formas clnicas intermedias de marasmo y kwashiorkor. Esto es especialmente cierto en el caso de la MPE secundaria a la enfermedad.
Kwashiorkor. El peso del nio con kwashiorkor puede ser
bajo, normal o alto debido a la retencin de lquidos por la
hipoalbuminemia. Si la MPE se ha desarrollado de forma crnica, se observar retraso del crecimiento. La actitud del
nio es aptica o letrgica, presentando una disminucin de
la actividad y anorexia. La presin arterial, la temperatura
NUTRICIN
corporal y la frecuencia cardaca suelen estar reducidas. Las

lesiones drmicas observadas con mayor frecuencia son hiperpigmentaciones, despigmentaciones, dermatitis seca e
hiperqueratosis, que afectan, sobre todo, la cara, las extremidades y el perineo. Tambin puede observarse cada del
cabello dbil y quebradizo. La ascitis y la hepatomegalia se
manifiestan por el abdomen distendido. El edema de extremidades es frecuente llegando incluso a la anasarca. Pueden
aadirse manifestaciones de otros dficit de vitaminas, minerales y otros nutrientes. Los estudios bioqumicos revelan que
los niveles de protenas viscerales se encuentran reducidos
(protenas totales, albmina, transferrina, prealbmina, protena transportadora del retinol). Los niveles de glucosa y lpidos sricos disminuyen. El nmero de linfocitos se encuentra reducido y es frecuente la anemia normoctica y normocrmica (si no existe dficit de otras vitaminas necesarias
para la hematopoyesis). Es habitual el dficit de otros nutrientes que agravan la situacin. Las alteraciones hidroelectrolticas son comunes, destacando la hipocalcemia, la hipofosfatemia y la acidosis metablica.
Marasmo. El nio con marasmo presenta una disminucin
importante del panculo adiposo y, por consiguiente, del
peso con respecto a la talla. El retraso de crecimiento es muy
frecuente. El nio no tiene letargia ni presenta una disminucin de la actividad y conserva el apetito. Las lesiones de la
piel y las faneras observables en el kwashiorkor suelen estar
ausentes. El abdomen es normal y no se observan hepatomegalia, ascitis o edemas perifricos. Se encuentran pocas alteraciones bioqumicas, conservndose los niveles de albmina y otras protenas viscerales. En escasas ocasiones se
presenta una anemia moderada.
Malnutricin secundaria. La MPE secundaria a enfermedad
normalmente se debe a un dficit energtico y proteico combinado. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad se superponen a las de la MPE. Las consecuencias de la MPE pueden ser crnicas y moderadas, como la prdida de peso en
adultos o el retraso del crecimiento en nios, o agudas y graves, como la caquexia y la anasarca producida por hipoalbuminemia intensa. En el caso de pacientes obesos, la hipoalbuminemia puede aparecer aunque el paciente tenga un
aspecto normal o incluso presente sobrepeso.
Diagnstico, evaluacin y clasificacin. Cuando el grado
de desnutricin es importante, una simple inspeccin del individuo es suficiente para diagnosticar una MPE. Sin embargo, muchas veces la MPE no es tan evidente. Para realizar el
diagnstico es necesario tanto evaluar los factores de riesgo
capaces de desencadenar una MPE como efectuar la exploracin clnica dirigida al estado nutricional y un estudio antropomtrico y de laboratorio.
Anamnesis. Es necesario conocer la evolucin del peso
del individuo. Si se trata de un nio se debe reconstruir, si es
posible, la curva de peso y talla y compararla con las curvas
de referencia. La alteracin de la curva de peso o talla ser
indicativa de que existe una anomala que condiciona dicha
modificacin. En el caso del adulto es til calcular el porcentaje de peso perdido, segn la siguiente frmula:
Porcentaje de peso perdido = [(Peso habitual Peso actual) 100]/Peso habitual
Una prdida de peso del 1-2% en una semana, del 5% en
un mes, del 7,5% en 3 meses o del 10% en 6 meses se considera significativa y tiene que poner sobre alerta. Hay que recordar que un paciente obeso puede presentar una MPE
manteniendo un peso normal o superior al ideal.
Es tambin imprescindible, tanto para el diagnstico
como para controlar la evolucin de la MPE, conocer la ingesta y la tolerancia de los nutrientes que recibe el paciente.
Asimismo, se debe establecer la causa de la MPE para orientar la teraputica tanto nutricional como de la enfermedad
causante. Por ltimo, hay que conocer los sntomas gastroin-
testinales, las posibles prdidas de nutrientes y el estado funcional del paciente.

Exploracin fsica. Debe dirigirse sobre todo a demostrar la
prdida de tejido graso y muscular, que puede comprobarse
con mayor facilidad en los glteos, las regiones escapulares y
las regiones temporales. Es imprescindible la observacin
del abdomen, para descartar visceromegalias y ascitis, y de
la piel, las mucosas, el cabello y las extremidades. La presencia de edemas puede ser indicativa de MPE (tabla 15.82). Es
necesaria una exploracin fsica completa para descartar
otros dficit vitamnicos y de micronutrientes asociados a la
MPE.
Evaluacin antropomtrica y de la composicin corporal.
Los mejores indicadores del estado nutricional energtico en
el adulto son el porcentaje del peso corporal con respecto al
ideal (peso actual 100/peso ideal) y el porcentaje del peso
corporal con respecto al habitual (peso actual 100/peso habitual). Para conocer el peso ideal se utilizan las normas indicadas en relacin con la obesidad. La MPE se considera
leve, moderada o intensa segn que el porcentaje del peso
respecto al ideal sea del 80-90, del 70-79 o inferior al 70%, respectivamente, o en relacin con el habitual del 85-95, 75-84 o
inferior al 75%, respectivamente. En el caso de los nios, los
mejores indicadores del estado nutricional son el peso corporal con respecto al peso ideal para la edad o la talla o bien
la talla en relacin con la edad. La modificacin del peso
corporal con respecto al peso ideal por la talla da una idea
de la corpulencia o la desnutricin energtica. La alteracin de la talla da una idea de la cronicidad de la MPE. La recuperacin del peso del nio conduce a la recuperacin
posterior de la talla. Se debe recordar que un paciente con
MPE a expensas de un dficit proteico puede no presentar
modificaciones importantes del peso debido a la acumulacin de lquidos.
Otros marcadores tiles para evaluar y observar la recuperacin del estado nutricional son la medicin del pliegue cutneo tricipital (PCT) con la ayuda de un lipocalibrador de
presin constante (normal, 12 mm en el varn y 25 mm en la
mujer entre los 25 y 75 aos) y la medida del permetro braquial (PB) con la ayuda de una cinta mtrica. La primera medida guarda una estrecha relacin con la cantidad de grasa
subcutnea perifrica del individuo. La segunda refleja tambin de forma grosera la cantidad de masa muscular perifrica. Se considera que un paciente tiene riesgo de padecer
una MPE cuando el PCT es inferior al 50% del considerado
normal. Con la ayuda de estos dos marcadores es posible
calcular de la siguiente forma el rea muscular del brazo
(AMB):
AMB = [PB en cm (0,314 PCT en mm)2] / 4
(Es necesario restar 10 y 6,5 al resultado segn se trate de
varones o mujeres, respectivamente). Los valores de normalidad del AMB son de 50 en el varn y 31 en la mujer entre los
25 y 54 aos y de 52 y 35, respectivamente, entre los 55 y 75
aos. La presencia de un AMB inferior al 70% del normal entre los 25 y 54 aos e inferior al 65% del normal entre los 55 y
75 aos puede considerarse indicativa de riesgo de MPE. Los
otros mtodos de estudio de la composicin corporal se hallan relegados a la investigacin debido a la dificultad para
su aplicacin y a su coste.
Evaluacin de laboratorio. La disminucin de las concentraciones plasmticas de las protenas totales y sus diferentes
fracciones son los mejores indicadores de malnutricin proteica (tabla 15.83). Se debe recordar que estos marcadores
varan en funcin del estado de hidratacin del individuo. La
prealbmina y la protena transportadora del retinol, al tener
una vida media muy corta, son tiles como marcadores rpidos de una renutricin correcta. La transferrina srica, con
una vida media de 8-9 das, puede estimarse indirectamente
mediante la siguiente frmula:
Transferrina = (0,8 capacidad total de fijacin
del hierro) - 43
1987
TABLA 15.83. Protenas sricas utilizadas para la evaluacin del estado nutricional
Protena srica
Albmina
Vida media (das)
Intervalo de
normalidad
14-20
35-50 g/L
Transferrina
8-9
2,0-3,2 g/L
Prealbmina
2-3
0,2-0,5 g/L
Protena
transportadora
del retinol
0,5
0,037 0,007
Funcin
Mantenimiento de la presin
onctica plasmtica, transportadora
de pequeas molculas
Transporta el Fe++ en plasma hacia
la mdula sea y tejidos
Se une a la T3 y en menor grado a

la T4. Transportador de la protena
transportadora del retinol
Transportadora de vitamina A y,
eventualmente, de timulina
Transportadora de la vitamina A en
plasma. Se une a la prealbmina
Comentarios
Es fcil su determinacin por mtodos
colorimtricos, inmunolgicos o
mediante electroforesis
La ingesta de hierro altera sus niveles
plasmticos. Aumenta durante el
embarazo, tratamiento con estrgenos
y hepatitis
Disminuye en la enfermedad inflamatoria
intestinal, nefropata, infeccin crnica,
uremia y estados catablicos agudos
Puede medirse indirectamente o por
mtodos inmunolgicos
Aumenta en los pacientes con
insuficiencia renal crnica o en
hemodilisis. Disminuye en estados
catablicos agudos, hipotiroidismo
y posciruga. Determinacin inmunolgica
Catabolizada en las clulas renales
tubulares proximales. Las enfermedades
renales aumentan los niveles y la vida
media de la protena. Disminuye en la
hipovitaminosis A, estados catablicos
agudos, posciruga, hipertiroidismo
Determinacin inmunolgica
Los niveles de todas las protenas son influidos por el estado de hidratacin del paciente y la disfuncin heptica. En el caso de la protena transportadora del retinol, los valores de normalidad son slo indicativos dependiendo de cada laboratorio. Los valores de normalidad varan en funcin de la edad y del sexo. La mayora de estas protenas son sintetizadas en el hgado.
En la tabla 15.82 se detallan otros parmetros de laboratorio tiles en la valoracin de la MPE. La cantidad de protena
muscular puede estimarse a partir de la determinacin de la
excrecin urinaria de creatinina en 24 h. Los niveles de normalidad pueden obtenerse multiplicando las referencias individuales del peso por la talla por 23 o por 18 segn se trate
de varones o mujeres, respectivamente. En la MPE descienden tambin el nmero de linfocitos circulantes y el paciente presenta una disminucin de la sensibilidad a antgenos,
como la tuberculina o la candidina.
Pronstico. Existe una clara relacin entre los diferentes
marcadores del estado nutricional, el nmero de complicaciones hospitalarias que presenta el enfermo, la morbilidad y
la mortalidad. Los marcadores ms indicativos del pronstico del paciente son: la prdida de peso, el peso del paciente,
el nmero de linfocitos, las concentraciones de albmina o
transferrina y la alteracin de las pruebas cutneas a antgenos. Se debe recordar que la incidencia de infeccin, otras
complicaciones de la ciruga y el nmero de das de ingreso
hospitalario son superiores en los pacientes con MPE. sta
puede asimismo ocasionar secuelas mentales a largo plazo
en el nio cuando se presenta durante la fase de desarrollo
del sistema nervioso. Durante la gestacin, la MPE se acompaa de mayor mortalidad perinatal, prematuridad y bajo
peso al nacer.
Tratamiento. El proceso de renutricin depender en gran
medida del grado de desnutricin y estrs metablico o infeccioso que padezca el paciente, as como de la enfermedad de base. Tanto las medidas que se planteen como los
nutrientes que se utilicen y sus vas de administracin sern
individualizadas y se modificarn en funcin de la respuesta
del paciente. En el proceso de renutricin el mdico debe
adaptarse a las capacidades funcionales que presenta el enfermo, pensando en todo momento que ste es muy susceptible a cualquier agresin externa. El mdico debe respetar los
lmites de capacidad metablica y funcional que presenta a
cada momento el paciente.
En el caso de desnutricin grave, en las primeras horas de
tratamiento se deben adoptar medidas de urgencia encaminadas a mantener los procesos vitales. Debido al alto riesgo
1988
de intoxicacin por agua y sodio en ciertos tipos de MPE,

hay que reducir los aportes de agua y sodio, excepto si existe
deshidratacin. Hay que intentar compensar las prdidas insensibles, digestivas o por acumulacin en un tercer espacio,
en el caso de que existan. Dado que la fijacin de potasio se
encuentra comprometida cuanto mayor es el dficit proteico, el aporte potsico debe en principio limitarse para evitar
una hiperpotasemia, aumentndolo progresivamente mientras se monitorizan su eliminacin urinaria y la funcin cardaca. Otras complicaciones electrolticas asociadas a la
renutricin son la hipopotasemia, la hipocalcemia, la hipomagnesemia y la hipofosfatemia. El relanzamiento anablico
secundario a la renutricin puede provocar un dficit de
electrlitos debido a las altas demandas de los tejidos, con
aparicin de alteraciones neurolgicas y cardacas importantes, como arritmias o muerte sbita.
En las primeras horas se debe intentar tambin mantener
el estado hemodinmico del paciente y utilizar, en caso necesario, la perfusin de albmina, plasma o sangre. En ocasiones se requiere asistencia ventilatoria. Del mismo modo, se
intentar mantener la temperatura corporal. Otro de los objetivos de esta fase es el de mantener la homeostasia de la glucosa mediante la perfusin de una cantidad limitada y continua de glucosa en el caso de no poder utilizar la va
enteral. El estrs metablico junto a la MPE provoca una disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa y el riesgo
de una hiperglucemia, que puede producir diuresis osmtica
y coma hiperosmolar. Asimismo, la glucosa puede tener un
efecto antinatriurtico. Un aporte excesivo puede manifestarse por retencin de sodio y agua con aumento brusco del
peso y aparicin de edemas y oliguria. Para evitar estos efectos al administrar glucosa deben monitorizarse la glucemia y
la osmolalidad plasmtica y urinaria. Debido al alto riesgo de
infeccin que entraa la MPE, hay que tomar una serie de
medidas para tratar y prevenir las infecciones. Se deben
adoptar estrictas medidas de asepsia y buscar exhaustivamente focos de infeccin. No se debe utilizar antibioticoterapia si
no existen pruebas evidentes de sobreinfeccin. Hay que tener presentes las modificaciones farmacodinmicas inducidas por la MPE. Por ejemplo, los frmacos como la gentamicina que se distribuyen por el lquido extracelular aumentarn
su espacio o volumen de distribucin. Los frmacos que se li-
NUTRICIN
gan a la albmina presentarn una disminucin del volumen

de distribucin. Los procesos de absorcin y eliminacin intestinales pueden estar alterados, por lo que es necesario
ajustar las dosis de frmacos de forma individualizada.
En la segunda fase se debe intentar administrar los nutrientes necesarios para la recuperacin funcional. Esta sustitucin
se ha de realizar paulatinamente para prevenir los efectos nocivos de la administracin de cantidades que sobrepasen las
capacidades absortivas o metablicas del paciente. Una vez
alcanzada la estabilidad se cubrirn las necesidades de protenas (0,8 g/kg y da), energa (30 kcal/kg y da) y de otros nutrientes. Deben aportarse cantidades extra para recuperar los
capitales perdidos. Puede emplearse la va oral, la va enteral
mediante una sonda, una gastrostoma o enterostoma, o la va
parenteral. La va oral es la ms fisiolgica y, por ello, la preferida. La no funcionalidad del tubo digestivo gastrointestinal
contraindica la administracin de nutrientes por va oral o enteral (vase Soporte nutricional artificial). La diarrea es otra de
las complicaciones frecuentes cuando se utiliza la va oral o
enteral debido a la atrofia de las microvellosidades del intestino y a la disminucin de la actividad de las disacaridasas que
acompaan a la MPE. El aumento lento de los aportes de nutrientes y la utilizacin de dietas pobres en grasas y exentas de
lactosa pueden prevenir la diarrea.
Prevencin. La prevencin de la MPE, ms que su tratamiento, es el objetivo bsico en los pases en vas de desarrollo. Esta prevencin es sin lugar a dudas difcil e incluso imposible sin la aplicacin de medidas que promuevan el
desarrollo y la educacin. La vacunacin sistemtica, el uso
de suplementos nutricionales en grupos de especial riesgo
(nios y gestantes) y la monitorizacin del crecimiento de
los nios tambin pueden ser de gran utilidad. En los pases
industrializados deben evaluarse sistemticamente los factores de riesgo de MPE, el peso, la talla y la albmina en todo
paciente que ingresa en el hospital. Una evaluacin nutricional ms exhaustiva, incluyendo la valoracin de la ingesta,
es imprescindible para evitar el desarrollo de una MPE intrahospitalaria y sus consecuencias en los pacientes considerados de riesgo.
Deficiencia y exceso de vitaminas

Las vitaminas son aportadas por la alimentacin, si bien
algunas pueden ser sintetizadas por el organismo o por las
bacterias de la luz intestinal en pequeas cantidades. En general, las vitaminas hidrosolubles se almacenan en pequeas cantidades en el organismo. Si su ingestin es elevada,
se produce un aumento rpido de su excrecin, que no se
acompaa de un incremento considerable de sus concentraciones en tejidos o plasma. Si el aporte de una vitamina hidrosoluble es deficitario, las manifestaciones clnicas aparecen en pocas semanas o meses (excepto para la vitamina
B12). En el caso de las vitaminas liposolubles, la absorcin es
similar a la de las grasas, y sus reservas pueden ser muy importantes, por lo que las manifestaciones clnicas de carencia son ms tardas.
Actualmente, raras veces se produce el dficit aislado de
una vitamina debido a una dieta deficiente. El dficit puede
producirse por la presencia de otras sustancias de la dieta o
medicamentos que alteren su absorcin o biodisponibilidad
o por factores que interfieran en el metabolismo normal de
la vitamina y su excrecin. A menudo los pacientes presentan ms de una deficiencia vitamnica y en general se acompaa de MPE. En la actualidad, el alcoholismo y el uso
prolongado de medicamentos para el tratamiento de enfermedades crnicas son las causas ms frecuentes de hipovitaminosis. Para evitar las consecuencias de la deficiencia vitamnica es importante conocer los procesos que ms a
menudo se asocian a carencias, as como los grupos poblacionales con mayor riesgo.
Cabe destacar que las vitaminas se utilizan, en algunos casos, para el tratamiento de otras enfermedades no deficitarias y que probablemente en un futuro se emplearn en la
prevencin de ciertos procesos patolgicos.
Vitamina A
La vitamina A (retinol) puede ingerirse o sintetizarse a partir de los carotenoides de la dieta. Es necesaria para la integridad de las mucosas, el mantenimiento de una visin normal, el desarrollo dentario, la osificacin y la sntesis de
ciertas hormonas. Debido al papel que desempea en la diferenciacin celular y a su alto poder antioxidante, que protege a las membranas celulares de las lesiones causadas por radicales libres, es probable que tenga un papel importante en
la prevencin de ciertos cnceres de origen epitelial. La vitamina A participa tambin en los procesos de destoxificacin
al ser un inductor del citocromo P450 microsomal. Los carotenoides deben convertirse en retinol en la luz intestinal para
ser activos. Alrededor de la mitad de los carotenos absorbidos se convierten en vitamina A, si bien slo se utiliza una
cuarta parte de los carotenos de la dieta. La absorcin depende de la integridad de la mucosa intestinal, las sales biliares, la ingesta de grasas y las concentraciones de hormonas
tiroideas. Una vez absorbida, la vitamina A es transportada
por los quilomicrones y almacenada en grandes cantidades
en el hgado, donde se liga a una protena especfica para el
retinol.
Requerimientos
Las cantidades recomendadas son de 1.000 g/da de equivalentes retinol (5.000 U/da) para el varn y 800 g/da
(4.000 U/da) para la mujer adulta. Un equivalente retinol es
igual a 3,33 U de retinol y 10 U de betacaroteno. Las principales fuentes de retinol son el hgado, aceites de hgado, vsceras, huevos, mantequilla y leche de vaca. Son ricos en carotenoides especialmente los alimentos de origen vegetal, como
zanahorias, espinacas y otras verduras de hoja verde, boniatos, aceite de palma y ciertas frutas. La vitamina A es relativamente estable a las temperaturas de coccin usuales.
Deficiencia
El dficit en vitamina A es uno de los ms extendidos en el
mundo, y puede ser considerado como un problema de salud pblica en los pases en vas de desarrollo. Los nios en
edad preescolar (1-5 aos) y las mujeres embarazadas son
los grupos ms vulnerables a la deficiencia. Otros grupos poblacionales con especial riesgo en los pases desarrollados
son: a) ancianos; b) alcohlicos; c) pacientes con enfermedades que provocan malabsorcin de grasas; d) pacientes
que ingieren aceites minerales o ciertos laxantes, y e) pacientes en tratamiento prolongado con colestiramina, colestipol
o neomicina.
Cuadro clnico. La primera manifestacin es la aparicin de
ceguera nocturna (hemeralopa), que puede detectarse incluso con mtodos muy sencillos. Posteriormente aparecen
xerosis conjuntival (conjuntiva de aspecto mate) y manchas
de Bitot, de color ncar, que se inician en la regin temporal de la conjuntiva. La xerosis corneal (lesiones puntiformes
visibles con lmpara posfluorescena) y la ulceracin corneal se desarrollan en estadios avanzados de deficiencia hasta provocar perforacin corneal y destruccin del globo ocular. Los signos extraoculares ms caractersticos son: a) hiperqueratosis folicular y atrofia de las glndulas sebceas
que dan a la piel un aspecto seco y rugoso; b) anemia, y
c) aumento de la frecuencia e intensidad de las infecciones.
La deficiencia de vitamina A en la dieta se ha asociado a
una mayor prevalencia de cncer de origen epitelial.
1989
Diagnstico. La demostracin de ceguera nocturna y/u

otros signos oculares junto con unos valores anormalmente
bajos de retinol plasmtico son los mejores indicadores de la
deficiencia.
Tratamiento. Dada la alta prevalencia de hipovitaminosis A
en los pases subdesarrollados est indicada la prevencin
sistemtica de grupos de riesgo mediante la administracin
de 200.000 U de vitamina A asociadas a 40 U de vitamina E
en forma de cpsulas, cada 6 meses a la poblacin infantil.
La administracin parenteral de una solucin acuosa conteniendo 100.000 U de vitamina est especialmente indicada si
existe dificultad para usar la va digestiva. Dichas medidas se
han mostrado eficaces en la reduccin de la mortalidad ligada a las enfermedades infecciosas. La hemeralopa, la xerosis conjuntival, las manchas de Bitot y la xerosis corneal son
reversibles con el tratamiento.
Toxicidad
La administracin aguda de grandes dosis de vitamina A
se asocia con la aparicin de vmitos, cefaleas, convulsiones
y otros signos de hipertensin intracraneal, como papiledema, que configuran un cuadro de seudotumor cerebral. La
toma crnica de dosis moderadas durante meses puede causar prdida de cabello y aparicin de sequedad cutnea con
prurito. El uso de vitamina A en dosis farmacolgicas durante el embarazo se ha asociado a mayor incidencia de malformaciones congnitas.
Vitamina D
La vitamina D se expone en el captulo Reumatologa
(metabolismo del calcio y del fsforo).
Vitamina E
La actividad de la vitamina E est condicionada por diferentes tocoferoles y tocotrienoles presentes en la dieta. De
los ocho componentes, el D--tocoferol es el ms importante.
La vitamina E es un antioxidante que protege a los cidos
grasos poliinsaturados de las membranas y otras estructuras
celulares de la accin de los radicales libres. Se absorbe en
el intestino, al igual que las otras vitaminas liposolubles, por
va linftica, se liga luego a las lipoprotenas y es almacenada
sobre todo en tejido adiposo, hgado y msculo. Su excrecin se produce principalmente a travs de la bilis, aunque
ciertos metabolitos pueden excretarse por la orina.
Requerimientos
La cantidad de vitamina E recomendada, expresada en
equivalentes -tocoferol/da, son de 10 mg (15 U) para los
varones y de 8 mg (12 U) para las mujeres. La ingestin elevada de cidos grasos poliinsaturados aumenta los requerimientos de esta vitamina. El consumo de grandes cantidades
de selenio u otros antioxidantes retrasan la aparicin de la
deficiencia. Este grupo vitamnico se encuentra ampliamente
distribuido en los alimentos.
Deficiencia
La carencia aislada de vitamina E es muy rara. Se ha descrito en pacientes que presentan una malabsorcin (enfermedad de Crohn, enfermedad celaca, atresia de las vas biliares, abetalipoproteinemia). Recientemente se ha descrito
la deficiencia familiar de vitamina E como un error innato
del metabolismo condicionado por la dificultad de incorporacin de la vitamina E a las VLDL.
Cuadro clnico. La deficiencia de vitamina E no puede considerarse una entidad clnica definida. Puede manifestarse
1990
por arreflexia, oftalmopleja y disminucin de la sensacin

propioceptiva y vibratoria debido a la afectacin de la columna posterior y el tracto espinocereberal.
Diagnstico. El mtodo ms usado consiste en determinar
los niveles sricos de vitamina E con respecto a los niveles
sricos lipdicos.
Tratamiento. Se lleva a cabo mediante la administracin de
50-100 U/da de vitamina E. Se ha preconizado su uso para la
prevencin y el tratamiento de diversas enfermedades debido a su poder antioxidante, aunque las dosis preventivas parecen ser ms altas que las especificadas en los requerimientos clsicos.
Toxicidad
Aunque menos txica que las otras vitaminas liposolubles,
el aporte de cantidades elevadas de vitamina E puede aumentar los requerimientos de vitamina K y alargar el tiempo
de protrombina. El aporte parenteral de vitamina E puede
asociarse a la aparicin de hepatosplenomegalia, ictericia
colestsica, ascitis y trombocitopenia en el nio prematuro.
Vitamina K
La vitamina K existe en dos formas naturales: como vitamina K1 (filoquinona) en los vegetales verdes y como vitamina
K2 (menaquinona) en los animales y producida por las bacterias intestinales. Es necesaria para la sntesis de protrombina (factor II) y de otros factores de la coagulacin (VII, IX y
X), por lo que su deficiencia altera el proceso normal de coagulacin. Otras de sus funciones incluyen el transporte de
electrones y el crecimiento. Alrededor de la mitad de la vitamina K es producida por las bacterias intestinales. La absorcin se realiza en el intestino delgado y requiere la presencia
de sales biliares.
Requerimientos
Las cantidades recomendadas en el adulto son de 60-80
g/da. Las principales fuentes de esta vitamina, que es sensible al pH cido o alcalino y a la irradiacin, son espinacas,
coliflor, hgado y riones.
Deficiencia
La deficiencia en el aporte de vitamina K es raro en los pases desarrollados. El recin nacido presenta un mayor riesgo
de carencia debido a que sus reservas vitamnicas son limitadas y la produccin bacteriana es escasa. La deficiencia puede originarse tambin por el uso continuado de antibiticos
que destruyen la flora intestinal y por la malabsorcin que
condicionan ciertas enfermedades intestinales.
Cuadro clnico. La deficiencia de vitamina K se caracteriza
por el aumento del riesgo de sangrado sobre todo en el recin nacido, con disminucin al 70% o menos de la tasa de
protrombina. La deficiencia de esta vitamina debe distinguirse de la hipoprotrombinemia secundaria a una enfermedad
heptica. El aumento en plasma del precursor no carboxilado es indicativo de deficiencia de vitamina K.
Tratamiento. El tratamiento con vitamina K consigue una
mejora rpida de las alteraciones, incluyendo la recuperacin del tiempo de protrombina. Los preparados liposolubles
poseen menor toxicidad.
Toxicidad
Dosis altas de vitamina K por va parenteral pueden producir anemia hemoltica en el recin nacido.
NUTRICIN
Vitamina C
hierro no hemnico. Los beneficios asociados a su capacidad

antioxidante no han sido demostrados.
La vitamina C existe en dos formas, el cido ascrbico y el

cido deshidroascrbico. La vitamina C tiene diferentes funciones: a) participa en las reacciones de oxidacin-biorreduccin y en la transferencia de hidrgeno; b) interviene en
la formacin de colgeno intracelular; c) es un precursor del
oxalato; d) participa en la conversin de cido flico en folnico; e) es necesaria para la sntesis de hormonas esteroides
a partir del colesterol; f) interviene en la absorcin del hierro
por el tracto gastrointestinal; g) contribuye en la conversin
de alanina en tirosina; h) es importante para la funcin inmune y la cicatrizacin; i) es un potente antioxidante, y j) participa en los sistemas enzimticos de destoxificacin. La vitamina C se absorbe rpidamente en el intestino delgado
distal. Cuando los tejidos se encuentran saturados, el exceso
de vitamina se excreta por la orina en forma de cido ascrbico y sus metabolitos, disminuyendo su absorcin.
Toxicidad
Requerimientos
La cantidad recomendada para ambos sexos es de 60
mg/da, aunque con 10 mg/da se previene el escorbuto. Durante la gestacin y la lactancia las recomendaciones se incrementan en 10 y 35 mg/da, respectivamente. La toma de
contraceptivos orales y el uso de tabaco aumentan los requerimientos. La vitamina C se encuentra sobre todo en ctricos
y vegetales. El cido ascrbico se destruye fcilmente por
oxidacin al ser sensible al calor y al pH alcalino. El almacenamiento y la coccin disminuyen el contenido vitamnico
de los alimentos.
Deficiencia
Los siguientes grupos poblacionales se encuentran especialmente en riesgo de presentar una carencia en los pases
desarrollados: a) individuos mayores de 65 aos debido a un
dficit en la dieta; b) nios durante el segundo semestre de
vida alimentados con leche de vaca no suplementada; c) individuos que ingieren dietas macrobiticas o irracionales, y
d) alcohlicos.
Cuadro clnico. La mayora de las manifestaciones clnicas
del dficit de vitamina C son secundarias al defecto de formacin de colgeno. En adultos puede producir malestar general, letargia, dolor articular, anemia, susceptibilidad a las
infecciones y dificultad en la cicatrizacin. El escorbuto o estado avanzado de la enfermedad se produce tras varios meses de una dieta deficiente y se caracteriza por la aparicin
de hemorragias perifoliculares, prpura y equimosis de las
extremidades, hemorragias musculares y articulares y prdida de los dientes. En estados muy avanzados puede haber ictericia, edema, fiebre, convulsiones y muerte. En el nio se
manifiesta por retraso de crecimiento, fiebre, irritabilidad,
nuseas, vmitos, dolor seo por hemorragia del periostio y
deformaciones del esternn.
Diagnstico. El diagnstico se realiza por presuncin clnica. La radiologa es til para demostrar elevaciones del periostio, alteraciones de la calcificacin y fracturas. Las concentraciones plasmticas de cido ascrbico se encuentran
reducidas, aunque este dato es inespecfico. Otro mtodo utilizado es la determinacin del contenido de cido ascrbico
de los leucocitos o las plaquetas.
Tratamiento. Dosis de 50-100 mg/da de cido ascrbico mejoran la clnica en pocos das. Se han utilizado o preconizado
megadosis en diversas situaciones. La terapia con vitamina C
no ha sido eficaz en el tratamiento del resfriado comn. Su
eficacia en el tratamiento del cncer o de la infeccin urinaria refractaria es asimismo dudosa. El tratamiento con esta vitamina puede ser til para mejorar la absorcin intestinal del
El uso prolongado de cido ascrbico en grandes dosis

puede interferir en la absorcin de la vitamina B12, aumentar
las concentraciones sanguneas de estrgenos en la mujer,
causar uricosuria, facilitar la formacin de clculos renales
de oxalato y provocar la intoxicacin por hierro en pacientes
que requieren transfusiones crnicas de sangre.
Tiamina
La tiamina se encuentra en la dieta en forma libre, ligada a
una carboxilasa (tiaminpirofosfato), o en forma de complejo
protena-fosfato. La tiamina, unida a la carboxilasa, es esencial como coenzima en el metabolismo de los alfacetocidos
y alfacetoazcares. Es vital para mltiples reacciones del metabolismo energtico, en especial, de los hidratos de carbono. Tambin es cofactor de la transcetolasa, enzima necesaria para el ciclo de las pentosas y la sntesis de acetilcolina.
La tiamina se absorbe en el duodeno y el yeyuno por difusin pasiva o transporte activo. Su reduccin se manifiesta
por una disminucin de sus niveles tisulares y en orina.
Requerimientos
La cantidad de tiamina recomendada en el adulto es de
0,5 mg/1.000 kcal. Debido a la disminucin de su utilizacin
en el anciano se recomiendan aportes superiores a 1 mg/da,
aunque la dieta sea inferior a 2.000 kcal. Durante la gestacin
y la lactancia aumentan sus requerimientos. Las mejores
fuentes son los cereales enteros, germen de trigo, soja, avellanas, alubias y carne de cerdo o ternera. La tiamina es sensible al pH alcalino y a la exposicin prolongada al calor o la
coccin. Algunos alimentos (pescado, caf, t y otros vegetales) contienen tiaminasas que la destruyen.
Deficiencia
Se ha observado un cuadro clnico de deficiencia en los siguientes casos: a) aporte insuficiente debido a la toma de
dietas a base de arroz; b) alcoholismo, debido al dficit de su
ingesta, a una disminucin del almacenamiento heptico y
a una reduccin del transporte y la absorcin intestinales;
c) inicio de la recuperacin nutricional mediante alimentacin artificial rica en hidratos de carbono, debido al aumento de las necesidades de esta vitamina para el metabolismo
intermediario; d) recuperacin nutricional del paciente alcohlico, y e) ciertas enfermedades crnicas, como la diabetes
o el cncer.
Cuadro clnico. La deficiencia en tiamina produce anorexia, retraso de crecimiento y prdida de peso. Posteriormente se caracteriza por la aparicin de manifestaciones neurolgicas, cardacas y cerebrales. Segn las manifestaciones
clnicas, la enfermedad puede dividirse en: a) beriberi seco,
con sntomas predominantemente neuromusculares, como
dolor, disminucin de la sensibilidad y parestesias en las
piernas y, a veces, en los brazos; b) beriberi hmedo, con predominio de sntomas neuromusculares, edemas, anorexia,
malestar y debilidad, y c) beriberi cardaco, en ocasiones
confundible con el hipertiroidismo, caracterizado por cardiomegalia, taquicardia sinusal, edemas perifricos por insuficiencia cardaca y retencin de agua y sodio que responde
rpidamente a la administracin de tiamina. El sndrome de
Wernicke-Korsakoff, que se presenta a menudo en el paciente alcohlico, consiste en la aparicin de vmitos, nistagmo
horizontal, oftalmopleja, prdida de memoria, confabulacin y otras alteraciones mentales.
1991
Diagnstico. Las concentraciones urinarias de tiamina o sus

metabolitos reflejan la ingestin reciente de esta vitamina. La
mejor prueba diagnstica consiste en medir la actividad de
la transcetolasa eritrocitaria antes y despus de la adicin
de tiamindifosfato in vitro. El aumento de actividad de esta
enzima sugiere la deficiencia en tiamina. Otra prueba vlida
de diagnstico consiste en observar la evolucin de las manifestaciones clnicas despus de la suplementacin.
Tratamiento. Se realiza con 50-100 mg/da de tiamina por
va intramuscular o intravenosa durante una semana. La mayora de los sntomas de carencia mejoran en las primeras
48 h. Al trmino de una semana deben administrarse 510 mg/da por va oral.
Toxicidad
Por va oral no se han descrito intoxicaciones. En el caso
de administracin intravenosa se ha observado la aparicin
de hipotensin, taquicardia y edemas de causa desconocida.
Riboflavina
Para ser metablicamente activa, la riboflavina debe convertirse en sus derivados fosforilados flavinamononucletido
(FMN) y flavinadenindinucletido (FAD). Estas coenzimas
son esenciales para: a) el sistema enzimtico respiratorio;
b) la degradacin oxidativa de los cidos grasos de cadena
corta; c) el transporte de oxgeno a los tejidos; d) la oxidacin
y conversin de aminocidos en alfacetocidos; e) la oxidacin de las purinas, y f) el mantenimiento del epitelio y las
mucosas. La riboflavina se absorbe en el intestino delgado.
Su fosforilacin y, por consiguiente, su activacin ocurren en
la pared intestinal. La albmina y ciertas inmunoglobulinas
son las principales protenas que participan en su transporte,
almacenndose especialmente en el hgado y el rin.
Requerimientos
Las recomendaciones se cifran en 1,4-1,7 mg/da para el
varn y 1,2-1,3 mg/da para la mujer, aumentndolas ligeramente durante la gestacin y la lactancia. La mayor parte de
la riboflavina de la dieta en los pases desarrollados proviene
de la leche y sus derivados, la carne, los huevos, el pescado
y los cereales. La biodisponibilidad de esta vitamina depende del contenido en cobre, cinc, cido ascrbico y fibra. La
riboflavina es relativamente estable al calor y los agentes oxidantes, aunque es destruida rpidamente por el pH alcalino
y por la luz solar.
Deficiencia
La deficiencia en riboflavina, tambin denominada arriboflavinosis, es una de las ms frecuentes. Las causas son diversas: a) ingestin inadecuada (frecuente en pases orientales);
b) alcoholismo crnico, que produce una disminucin de la
absorcin y la biodisponibilidad de la vitamina; c) toma de
frmacos, como clorpromazina, amitriptilina y ciertos anticancergenos, que alteran el metabolismo de la vitamina;
d) sepsis, politraumatismo y dilisis por aumento de la excrecin; e) enfermedades gastrointestinales que provocan malabsorcin; f) hipotiroidismo y diabetes; g) betatalasemia, y
h) fototerapia utilizada en el control de la hiperbilirrubinemia neonatal, que destruye la riboflavina.
Cuadro clnico. A menudo se asocian manifestaciones de
otras carencias vitamnicas del grupo B. El signo ms caracterstico es la estomatitis angular. En estadios ms avanzados
pueden aparecer glositis, lengua depapilada y magenta, vascularizacin corneal, anemia, reticulopenia, retraso mental y
dermatitis seborreica que afecta en especial el rea genital,
la regin nasolabial y las orejas.
1992
Diagnstico. La excrecin urinaria de riboflavina est determinada por la ingestin reciente, por lo que es un mal indicador de dficit a medio o largo plazo. La determinacin de
la actividad de la enzima glutatin-reductasa intraeritrocitaria antes y despus de la incubacin in vitro con FAD es la
prueba funcional ms utilizada para el diagnstico, aunque
presenta importantes limitaciones.
Tratamiento. El dficit clnico se trata con 10-15 mg/da de
riboflavina por va oral. La administracin intravenosa se reserva para el paciente con problemas intestinales que dificultan el uso de la va oral.
Toxicidad
No se ha descrito en el ser humano.
Niacina
Niacina es el trmino utilizado para designar el cido nicotnico, la niacinamida o nicotinamida y otras sustancias derivadas. La niacina es un componente vital de las coenzimas
NAD y NADP que participan en multitud de procesos metablicos, especialmente en la gluclisis anaerobia, la fosforilacin oxidativa y la oxidacin y biosntesis de los cidos grasos. La niacina se absorbe en el intestino delgado, siendo sus
reservas limitadas, por lo que debe ingerirse regularmente. El
exceso se excreta por la orina en forma de cido nicotnico,
nicotinamida o de derivados, como la N-metilnicotinamida.
El triptfano es un aminocido esencial precursor de la niacina, cuya conversin depende del aporte ptimo de piridoxina y vitamina B6. Se considera que 60 mg de triptfano se
convierten en 1 mg de niacina.
Requerimientos
Dependen del contenido en triptfano de la dieta. En el
adulto se recomienda un aporte de 13-19 mg/da, cantidad
que aumenta durante la gestacin y la lactancia. Los alimentos proteicos de origen animal (carne, leche, huevos) son ricos tanto en niacina como en triptfano. Algunos alimentos
de origen vegetal tambin los contienen. La niacina es estable a pH cido y bsico, a la luz, al calor y a la oxidacin.
Deficiencia
Se han observado deficiencias clnicas en diferentes situaciones: a) experimentalmente con dietas exentas de niacina
y triptfano; b) en ciertas poblaciones alimentadas con dietas basadas en maz; c) en pacientes con nutricin artificial;
d) en alcohlicos crnicos que desarrollan un dficit de absorcin y metabolismo de la vitamina; e) en pacientes con
errores innatos del metabolismo de los aminocidos debido
a la deficiencia del transporte intestinal y renal del triptfano; f) en pacientes con desnutricin grave y otras deficiencias vitamnicas, y g) en el sndrome carcinoide debido a un
aumento del metabolismo del triptfano.
Cuadro clnico. La pelagra o deficiencia en niacina puede
manifestarse por: a) afectacin de la piel y las mucosas: glositis, estomatitis, lengua dolorosa, dermatitis bilateral de las
zonas expuestas al sol; b) diarrea rebelde por atrofia de las microvellosidades intestinales; c) alteraciones neuropsiquitricas: irritabilidad, dificultad para concentrarse, confusin, desorientacin, alucinaciones y demencia, y d) otras manifestaciones, como anorexia, retraso de crecimiento y prdida de
peso.
Diagnstico. La mayora de las veces el diagnstico se realiza por presuncin clnica y la respuesta a la administracin
de la vitamina. Son indicativos de deficiencia la disminucin de los niveles sanguneos de NAD o NADP y de la ex-
NUTRICIN
crecin urinaria de sus metabolitos medida por cromatografa lquida de alta presin.
Tratamiento. Dosis de 10-30 mg/da son suficientes para corregir la deficiencia en pocos das. En el caso de errores innatos del metabolismo de los aminocidos y el sndrome carcinoide, se recomienda la administracin de 50-200 mg/da de
nicotinamida.
Toxicidad
Dosis superiores a 3 g/da de cido nicotnico producen
dilatacin vascular y sofocacin, disminucin de los lpidos
sricos (til en el tratamiento de ciertas hiperlipoproteinemias) y reduccin de la utilizacin de los cidos grasos del
adipocito durante el ejercicio. En el caso de emplear estas
dosis, es necesario controlar si existe dolor abdominal, aumento de la pigmentacin de la piel, hepatotoxicidad, hiperuricemia o hiperglucemia. Raras veces provoca arritmias cardacas y lcera pptica.
Piridoxina
La piridoxina, la piridoxamina y el piridoxal son las principales formas activas englobadas bajo el trmino piridoxina.
Esta vitamina participa principalmente en el metabolismo intermediario de los aminocidos, donde interviene en la transaminacin, la descarboxilacin y la transulfuracin. Tambin es necesaria para: a) la conversin del triptfano en niacina; b) la formacin de melanina; c) la glucogenlisis; d) la
formacin de porfirinas; e) el metabolismo de los cidos grasos insaturados, y f) la sntesis de anticuerpos y muchos otros
procesos metablicos. Se absorbe en el intestino delgado,
aunque se desconoce el mecanismo. Las reservas son escasas. Su exceso se excreta por la orina, bsicamente en forma
de derivados, siendo el cido 4-piridxico el ms importante.
Requerimientos
Las necesidades de piridoxina estn directamente relacionadas con la ingesta proteica (0,02 mg de vitamina B6 por
gramo de protenas). Las cantidades recomendadas son
2 mg/da para los varones y 1,6 mg/da para las mujeres, siendo superiores durante la gestacin y la lactancia. La piridoxina se encuentra ampliamente distribuida en todos los alimentos. Son especialmente ricos el hgado, la carne, los
frutos secos, los cereales integrales y algunas frutas. La vitamina B6 es sensible a la luz y al pH alcalino, y relativamente
estable al calor.
Deficiencia
La deficiencia por falta de aporte con la dieta es relativamente rara. Es frecuente asociada a la toma prolongada de
antagonistas de la vitamina B6, como la isoniazida, la cicloserina y la penicilamina. La toma de alcohol, el uso de contraceptivos orales y la L-DOPA tambin pueden desencadenarla.
Cuadro clnico. La deficiencia produce un sndrome inespecfico que incluye dermatitis seborreica, glositis, queilosis, estomatitis angular, nuseas, vmitos, neuropata perifrica,
irritabilidad, depresin y convulsiones. Puede aumentar la
formacin de clculos renales debido a hiperoxaluria.
Se han descrito diferentes sndromes dependientes de la
piridoxina. Cabe destacar la anemia no ferropnica, microctica o hipocrmica, que mejora rpidamente tras la administracin de vitamina B6. Otras manifestaciones dependientes
de la piridoxina son las convulsiones y ciertos trastornos del
metabolismo de los aminocidos.
Diagnstico. El diagnstico se establece: a) por la observacin de la correccin de los signos clnicos tras la administra-
cin de la vitamina; b) por la medicin de la excrecin urinaria de cido 4-piridxico; c) por el estudio de metabolitos
del triptfano mediante una prueba de sobrecarga con triptfano, y d) por la determinacin de la actividad de la glutamiltranspeptidasa antes y despus de aadir fosfato de piridoxal. Esta ltima prueba es la ms aceptada en la actualidad
como indicativa de deficiencia.
Tratamiento. Dosis de 10-20 mg/da corrigen la deficiencia
diettica. Durante la gestacin o si se utilizan contraceptivos
orales o isoniazida, son suficientes 30 mg/da de piridoxina
por va oral, y si se emplea penicilamina, 100 mg/da. Los sndromes vitaminodependientes requieren cantidades muy superiores (300-500 mg/da). La efectividad de una suplementacin en el caso de depresin posgestacional, del sndrome
del tnel carpiano y del de tensin premenstrual es dudosa.
Toxicidad
Se han descrito neuropatas sensitivas tras la administracin de grandes dosis de esta vitamina (superiores a 500
mg/da).
cido flico y vitamina B12

Se exponen en el captulo de Enfermedades del sistema
eritrocitario (seccin Hematologa).

de los oligoelementos
La denominacin de oligoelemento se aplica a los elementos qumicos presentes en el organismo en una proporcin
inferior al 0,01% de la masa corporal. La informacin actual
sobre algunos de estos elementos es escasa. Los oligoelementos actualmente considerados esenciales en el hombre y
para los cuales se han establecido recomendaciones sobre
los niveles adecuados de aporte son los siguientes: hierro,
cinc, yodo, selenio, cobre, manganeso, flor, cromo y molibdeno.
Cinc
El cinc forma parte de numerosos sistemas enzimticos. Se
conocen ms de 80 enzimas cuyo grupo prosttico contiene
Zn, entre las que destacan la anhidrasa carbnica, la fosfatasa alcalina, la deshidrogenasa alcohlica y ciertas carboxipeptidasas y oxidorreductasas. Por ello, es imprescindible
para la sntesis de protenas y cidos nucleicos. La deficiencia en cinc afecta inmediatamente el crecimiento y la reparacin celular.
Entre el 3 y el 38% del cinc de la dieta se absorbe en el
tubo digestivo proximal. Su absorcin disminuye con la ingesta simultnea de fibra vegetal, fitatos y cantidades elevadas de cobre o calcio. Se excreta por las heces a travs de las
secreciones pancreticas e intestinales y en menos de un 2%
por la orina. La cantidad excretada por sta no depende de
la cantidad ingerida, aunque puede incrementarse notablemente en los estados de estrs metablico.
La mayor parte del cinc es intracelular y se distribuye principalmente en los tejidos seo y muscular (90%), y el resto,
en la piel, el hgado, el pncreas, la retina, la prstata y las
clulas hemticas. El 70% del cinc plasmtico se encuentra
unido a la albmina, y el resto a una macroglobulina y a ciertos aminocidos. Las reservas musculares y seas no establecen un equilibrio rpido con el resto de tejidos. El pool corporal de cinc disponible es bajo, siendo su renovacin muy
1993
rpida, lo que favorece la rpida aparicin de sntomas ante

una carencia.
cos, riones, hgado y carnes. El contenido en selenio de los

vegetales vara en funcin de la riqueza del suelo en este elemento.
Requerimientos
La cantidad recomendable se ha establecido en 15 mg/da
para el varn y 12 mg/da para la mujer adulta. Durante la
gestacin y la lactancia las necesidades se elevan a 15 mg y
18 mg respectivamente. Est presente sobre todo en las carnes, los lcteos y los cereales, pero se halla ampliamente distribuido entre los alimentos.
Deficiencia
Causas. Las manifestaciones clnicas secundarias a la deficiencia de cinc en adultos se han descrito principalmente en
pacientes que reciban nutricin parenteral pobre o exenta
de este elemento y en pacientes con prdidas exageradas y
mantenidas de lquidos gastrointestinales (malabsorcin, fstulas), as como en los sometidos a dilisis crnica.
Cuadro clnico. La manifestacin ms evidente es la dermatitis, que afecta principalmente las zonas oral y genital. Otros
sntomas y signos son alopecia, alteraciones en el sentido del
gusto, anorexia, retraso en la cicatrizacin de heridas, dolor
abdominal, diarrea, anomalas inmunolgicas y disminucin
de los niveles de fosfatasas alcalinas.
Diagnstico. La determinacin del nivel plasmtico de cinc
no siempre es indicativo de los depsitos corporales, aunque
niveles inferiores a 50 g/dL asociados a la presencia de manifestaciones clnicas en pacientes de riesgo sugieren la necesidad de aumentar el aporte.
Tratamiento. La prevencin de la deficiencia de cinc en pacientes sometidos a nutricin parenteral total consiste en el
aporte intravenoso de 3-5 mg/da en individuos con catabolismo intenso. En situacin de carencia pueden aportarse
hasta 15 mg/da por va intravenosa o 600 mg (200 mg 3 veces al da) en forma de sulfato de cinc por va oral hasta que
desaparezcan las manifestaciones.
Toxicidad
La ingestin de cantidades elevadas puede producir hipocupremia, microcitosis, neutropenia, trastornos inmunolgicos, nuseas, vmitos y diarrea. La inhalacin de vapores o
polvo conteniendo cinc puede provocar fiebre, nuseas, disnea y leucocitosis.
Selenio
El selenio es un componente de la glutatin-peroxidasa,
enzima que cataliza la reduccin de los perxidos orgnicos
y el perxido de hidrgeno protegiendo a las membranas y
otras estructuras celulares de la accin de los perxidos lipdicos y los radicales libres. El selenio tambin es necesario
para la sntesis de prostaciclina. El selenio de la dieta se absorbe aproximadamente en un 80% en el tracto digestivo proximal. Su transporte plasmtico se realiza mediante su unin
con la albmina y ciertas globulinas y lipoprotenas. Se distribuye principalmente en hgado, riones, pncreas y msculo. Los mecanismos homeostticos permiten mantener el balance de selenio incluso con niveles muy variables de aporte
diettico. Su eliminacin es principalmente renal.
Requerimientos
Se han establecido en 70 g/da para el varn y 55 g/da
para la mujer adulta, siendo necesario un aporte adicional
de 10 g/da durante el embarazo y de 20 g/da durante la
lactancia. Los alimentos ms ricos en selenio son los maris1994
Deficiencia
Causas. El dficit de selenio con la ingesta se ha descrito en
zonas geogrficas cuyos suelos son pobres en este elemento.
En los pases occidentales se ha observado principalmente
en pacientes que reciben soporte nutricional parenteral.
Cuadro clnico. La enfermedad de Keshan descrita en esta
regin de China afecta sobre todo a nios y mujeres en edad
frtil y cursa con miocardiopata y valores bajos de selenio.
En relacin con los dficit asociados a la nutricin parenteral total, se han descrito arritmias, cardiomegalia y miopatas
perifricas.
Diagnstico. Las concentraciones plasmticas de selenio
son tiles para valorar los estados de dficit, aunque dependen en gran medida de su ingesta reciente. Los valores eritrocitarios de selenio o la actividad de la glutatin-peroxidasa
intraeritrocitaria son mejores ndices de sus reservas.
Tratamiento. La deficiencia provocada por la falta de aporte en la nutricin parenteral total prolongada se trata mediante la administracin de 100 g/da de selenio durante
3 semanas.
Toxicidad
La ingestin de ms de 1 mg/da de selenio provoca la prdida del cabello, alteraciones ungueales, trastornos gastrointestinales, depresin, sabor metlico en la boca y sudacin.
Se han descrito tambin casos de dermatitis y alteraciones
del ritmo cardaco. La inhalacin de selenuro de hidrgeno
provoca lesiones pulmonares graves.
Cobre
Es un componente de la ceruloplasmina y enzimas como
la citocromo-c-oxidasa, la monoaminoxidasa, la tirosinasa
y la lisiloxidasa. Interviene en la movilizacin de las reservas
de hierro y su oxidacin, posibilitando su utilizacin para la
sntesis de hemoglobina. El cobre es necesario tambin para
el mantenimiento de la integridad del colgeno y la elastina
y para el SNC.
El 30-40% del cobre se absorbe en el tracto digestivo proximal. Su absorcin depende del contenido en cido ascrbico, cinc y fructosa de la dieta. Se une a la albmina y se distribuye principalmente en hgado, cerebro, corazn y rin.
Ms del 90% del cobre plasmtico se encuentra ligado a la
ceruloplasmina. Los mecanismos homeostticos son muy eficaces. Se excreta principalmente por la bilis.
Requerimientos
En la actualidad se recomienda la ingestin de 1,5-3
mg/da. El cobre se encuentra sobre todo en hgado, mariscos, nueces, cacao, trigo, avena, soja, pescados y verduras.
Deficiencia
Causas. La deficiencia por falta de aporte diettico en adultos es poco frecuente. Sin embargo, se ha observado en nios desnutridos con alimentacin lctea prolongada y en pacientes sometidos a nutricin parenteral total. Algunas
enfermedades cursan con hipocupremia secundaria al dficit de ceruloplasmina o a otros trastornos del metabolismo
del cobre.
NUTRICIN
Cuadro clnico. Las manifestaciones de la deficiencia de cobre son la anemia microctica hipocrmica, la neutropenia y
la desmineralizacin sea.
metabolismo de la glucosa. La absorcin intestinal es escasa

(0,5-2% de la cantidad ingerida). El cromo es transportado
por la transferrina y se excreta por la orina.
Diagnstico. La concentracin de cobre circulante no es un

buen indicador de las reservas del organismo en este oligoelemento. Los niveles plasmticos de ceruloplasmina aumentan en los procesos inflamatorios y el estrs metablico. En
estos casos, la ceruloplasmina tampoco es un buen indicador del estado nutricional en cobre.
Requerimientos
Tratamiento. La administracin intravenosa de 0,5-1,5

mg/da previene la deficiencia en los pacientes que reciben
nutricin parenteral total.
Causas. Se han descrito casos en pacientes sometidos a nutricin parenteral total prolongada.
Toxicidad
La toxicidad secundaria a la administracin accidental de
cobre provoca anemia hemoltica, diarrea, fotofobia, hipertona muscular, edemas perifricos y marasmo. La penicilamina es un antdoto eficaz.
Manganeso
Es un componente esencial de dos metaloenzimas: la piruvato-carboxilasa y la superxido-dismutasa, ambas mitocondriales. Es tambin un activador de ciertas descarboxilasas,
hidrolasas y transferasas. Es transportado por una protena
especfica y se distribuye en el organismo sobre todo en los
tejidos ricos en mitocondrias: cerebro, rin, pncreas e hgado. La biodisponibilidad de este elemento es poco conocida. La estabilidad de su concentracin en los tejidos indica
un aporte adecuado y unos mecanismos homeostticos eficientes. Se excreta principalmente por la bilis.
Requerimientos
No existen datos suficientes para establecer recomendaciones para este oligoelemento. Se sugiere que la ingestin
habitual de 2-5 mg/da es adecuada. Se encuentra principalmente en cereales completos, leguminosas, frutas y verduras.
Deficiencia
Causas. No se conocen en poblaciones humanas.
Cuadro clnico. Se ha publicado un caso de dficit provocado por la ingestin de una dieta exenta de manganeso. Los
sntomas fueron dermatitis, alteraciones capilares y alteraciones de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K.
Ante la falta de conocimientos ms precisos, se recomienda de forma provisional la ingestin de 50-200 g/da.
Deficiencia
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas consisten en

una resistencia relativa a la insulina y neuropata central o
perifrica.
Diagnstico. No existen mtodos vlidos para confirmar de
una manera fiable el estado de dficit.
Tratamiento. La administracin de 10-15 g/da por va intravenosa previene la deficiencia en pacientes que reciben
nutricin parenteral total.
Toxicidad
En la forma qumica presente en los alimentos (Cr3+), la toxicidad es muy rara, proporcionando un margen de seguridad muy elevado. La exposicin laboral a polvos que contienen Cr6+ se ha asociado a un mayor riesgo de padecer cncer
bronquial.
Molibdeno
Es un constituyente de enzimas como la xantinoxidasa, la
sulfitoxidasa y la aldehidoxidasa. Se encuentra principalmente en hgado, riones y corteza suprarrenal.
Requerimientos
Ante la falta de datos ms concretos, se considera adecuada la ingestin de 75-250 g/da. Se encuentra en cantidades
muy variables principalmente en la leche, las judas y los cereales.
Deficiencia
Causas. Se ha descrito un caso de deficiencia en un paciente que recibe nutricin parenteral total prolongada.
Diagnstico. No se han observado variaciones en los niveles

plasmticos de manganeso en personas con disminucin o
aumento de este metal. El estudio de la actividad de la superxido-dismutasa es poco til dado que debe realizarse en tejidos.
Cuadro clnico. El paciente mencionado present intolerancia a los aminocidos, irritabilidad, coma y alteraciones bioqumicas consistentes en el aumento de la excrecin urinaria de xantina y sulfitos y disminucin de la eliminacin de
cido rico y sulfatos.
Tratamiento. Es aconsejable el aporte de 0,15-0,8 mg/da en

pacientes que reciben nutricin parenteral total.
Tratamiento. La administracin de 20-120 g/da por va intravenosa previene la deficiencia. En caso de carencia pueden administrarse 160 g/da durante 3 semanas.
Toxicidad
Se ha observado en trabajadores expuestos a vapores o
polvo con elevadas concentraciones de este oligoelemento.
Produce alteraciones neurolgicas y psicticas, astenia, anorexia, apata y cefaleas.
Toxicidad
Se ha sugerido que la ingestin de 10-15 mg/da de molibdeno puede aumentar la incidencia de un sndrome similar a
la gota.
Cromo
Flor
El cromo trivalente acta como cofactor de las reacciones

mediadas por la insulina, siendo necesario para el correcto
Est presente en los huesos y dientes contribuyendo al

mantenimiento de la matriz mineral sea y la dureza del es1995
malte. Su absorcin es muy variable dependiendo de la forma qumica en que se encuentre. Se elimina por la orina.
Requerimientos
No se considera un elemento esencial. Debido a sus efectos beneficiosos en la prevencin de la caries dentaria, se recomienda la ingestin de 1,5-4 mg/da en los adultos. Se encuentra en el agua, en alimentos vegetales y animales en una
proporcin variable segn la zona geogrfica, el procesamiento de los alimentos e incluso el material de los recipientes utilizados en la coccin.
Aunque no se conoce exactamente el mecanismo por el
cual el flor previene la caries dentaria, la fluoracin de las
aguas es una medida eficaz para reducir su incidencia. Las
organizaciones sanitarias aconsejan unas concentraciones
de fluoruro en agua de 0,7-1,2 mg/L.
Toxicidad
La ingestin crnica de cantidades superiores a 20 mg/da
produce alteraciones en los huesos, con aumento de la densidad radiolgica y en la coloracin de los dientes (fluorosis), debilidad, anorexia y prdida de peso.
Diettica clnica
El avance en el conocimiento de las ciencias de los alimentos y de la fisiopatologa de la nutricin en los ltimos
aos ha permitido otorgar a la diettica clnica un carcter
ms cientfico, situndola en el contexto general de posibilidades teraputicas ante muchas enfermedades.
Ciertas modificaciones dietticas han demostrado ser eficaces en la prevencin o el tratamiento de diversos procesos
patolgicos a travs de mecanismos bien establecidos. Los
objetivos de estas modificaciones pueden ser de varios tipos:
a) mantener un buen estado nutritivo en pacientes que no
pueden ingerir una dieta normal (p. ej., dieta lquida en pacientes con estenosis esofgica); b) regular un metabolismo
alterado, ajustando el aporte de los nutrientes segn la capacidad metablica para ellos (p. ej., dieta hipoproteica en la
insuficiencia renal); c) prevenir las manifestaciones de la enfermedad producidas por dficit enzimticos o alergias, eliminando de la dieta el elemento nutritivo responsable (p. ej.,
dieta sin gluten en la celiaqua); d) revertir un trastorno establecido como consecuencia de desequilibrios alimentarios
(p. ej., dieta hipocalrica en la obesidad), y e) evitar los sntomas producidos por los alimentos ante alteraciones digestivas anatmicas o funcionales (p. ej., dieta fraccionada en los
pacientes gastrectomizados).
No todos los tratamientos dietticos tienen el mismo grado
de eficacia para lograr el objetivo deseado ni la misma importancia en el tratamiento del proceso patolgico. En algunas enfermedades la dieta constituye el tratamiento fundamental, mientras que en otras puede representar un
tratamiento coadyuvante, pero en cualquier caso es importante que la prescripcin de una pauta diettica se dirija a un
objetivo bien definido, evitando prescripciones innecesarias
o de utilidad dudosa.
Prescripcin diettica
A diferencia de otros tipos de terapia, el tratamiento diettico obliga al paciente a realizar grandes cambios en sus hbitos de vida. La prescripcin diettica debe tener en cuenta
esta consideracin y cumplir una serie de requisitos tanto en
relacin con la composicin nutricional como en la forma
de presentacin de las pautas dietticas.
1996
Caractersticas nutricionales
Las pautas prescritas deben cubrir las necesidades de nutrientes esenciales. En algunos casos, las restricciones alimentarias impuestas por el objetivo deseado implican dficit
de micronutrientes. En tal caso, las dietas deben suplementarse con las dosis adecuadas de los nutrientes deficitarios.
Cualquier pauta diettica debe permitir obtener y mantener
un estado nutricional correcto. Siempre que sea posible se
mantendr el equilibrio nutricional propuesto para las dietas
equilibradas (vase Necesidades y recomendaciones nutricionales, al principio del captulo).
Formas de presentacin
Cualquier pauta diettica debe perseguir o tener en cuenta las siguientes caractersticas:
Mxima simplicidad. Algunas dietas pueden plantearse en
forma de recomendaciones y/o listas de alimentos aconsejados que deben limitarse o suprimirse. Slo las dietas en las
que es necesario un aporte nutricional muy definido requieren una pauta concreta del tipo, cantidad y distribucin de
los alimentos durante el da.
Adaptacin individual. La pauta propuesta debe adaptarse
a las circunstancias personales del paciente (horarios, soporte familiar, etc.). Hay que evitar las prescripciones que el paciente sea incapaz de seguir. En pacientes poco motivados o
con problemas que dificulten el cumplimiento de una dieta,
es ms eficaz el uso de una pauta ms sencilla, aunque no
cumpla totalmente el objetivo deseado, que otra ms compleja que sea menos efectiva por falta de cumplimiento. Conocer
los hbitos alimentarios previos del paciente es imprescindible para adaptar al mximo la pauta propuesta a sus costumbres y preferencias y para insistir en los aspectos en los cuales
estos hbitos se apartan ms del modelo deseado.
Consideracin del proceso pluripatolgico. Hay que tener
en cuenta que muchos de los pacientes que requieren dietas
especiales padecen ms de una enfermedad o trastorno susceptible de ser tratado con dieta. En estos casos es necesario
priorizar las modificaciones dietticas. Los modelos estandarizados de dietas para distintas enfermedades tienen escasa
utilidad en la mayora de los casos, pero la elaboracin de
dietas individualizadas, con numerosas modificaciones, requiere conocimientos especficos sobre la composicin de
los alimentos y las tcnicas de planificacin precisando la
colaboracin de personal especializado.
Dieta hipocalrica
Objetivos
1. Aportar al organismo una cantidad de energa inferior a
sus necesidades para conseguir la utilizacin de las propias reservas de grasa y como consecuencia la reduccin ponderal.
2. Educar al paciente en unos hbitos alimentarios correctos y adecuados a su problema, teniendo en cuenta la cronicidad de este proceso.
Procedimiento
1. Limitar el aporte de alimentos, principalmente de los
ms energticos hasta conseguir una reduccin del 30-40%
sobre las necesidades calricas tericas del paciente.
2. Mantener un aporte de alimentos proteicos suficiente
para satisfacer las necesidades de protenas.
3. Recomendar una dieta variada que permita un suministro importante de micronutrientes (las dietas muy hipocalricas deben suplementarse).
4. Administrar alimentos ricos en fibra vegetal debido a su
importancia fisiolgica y su poder de saciedad.
Realizacin prctica
La reduccin calrica del 30-40% sobre las necesidades de
un individuo conduce en la mayora de los casos al empleo
de dietas de 1.000-1.700 kcal/da. En pocos casos habr que
NUTRICIN
TABLA 15.84. Modelo de dieta por equivalencias

Ejemplo de un men de 1.200 kcal
Desayuno
Leche descremada: 200 mL (o 1 equivalente del grupo A)
Pan: 40 g o 3 biscotes; jamn: 25 g o mermelada: 30 g
Comida
Arroz:
30 g (o 1 equivalente del grupo C)
Lechuga: 300 g (o 1 equivalente del grupo E)
Ternera: 100 g (o 1 equivalente del grupo B)
Naranja: 100 g (o 1 equivalente del grupo D)
Pan:
20 g (o 1/2 equivalente del grupo C)
Merienda
Leche descremada: 200 mL (o 1 equivalente del grupo A)
Cena
Patata: 100 g (o 1 equivalente del grupo C)
Judas verdes: 200 g (o 1 equivalente del grupo E)
Merluza: 120 g (o 1 equivalente del grupo B)
Manzana: 80 g (o 1 equivalente del grupo D)
Pan: 20 g (o 1/2 equivalente del grupo C)
Aceite/da: 2 cucharadas soperas equivalentes a 20 mL
Equivalencias
Grupo A: 200 mL de leche descremada o yogur descremado, 50 g
de queso de Burgos, o requesn
Grupo B: 100 g de ternera, buey, pollo, conejo, pavo, queso
fresco, 120 g de pescado blanco, marisco, sepia, calamar, 50 g
de queso desnatado, 2 huevos, 1 huevo + 30 g de jamn o
queso
Grupo C: 120 g de guisantes o habas, 100 g de patatas o boniato,
40 g (crudo) de lentejas, garbanzos o judas, 30 g (crudo) de
arroz, pasta, smola, pur de patata o pan tostado
Grupo D: 200 g de sanda, meln o pomelo, 100 g de naranja,
mandarina, melocotn, fresas, albaricoque, limn, granada,
ciruela, manzana, pera o kiwi, 50 g de uva, pltano o higos
Grupo E: 300 g de lechuga, escarola, rbano, col, acelgas,
berenjena, calabacn, cardo, apio, coliflor, setas, esprragos,
espinacas, pimiento o tomate, 200 g de judas verdes, nabos o
puerros, 100 g de zanahoria, alcachofa o remolacha
utilizar dietas inferiores a 1.000 kcal (en general pacientes de

edad avanzada, encamados o con invalidez importante) o
superiores a 1.700 kcal (varones jvenes de complexin fuerte y/o que realizan un esfuerzo fsico intenso). En realidad, el
parmetro ms til para definir la pauta de seguimiento es la
evolucin ponderal. Esta limitacin calrica plantea la exigencia de una seleccin ms cuidadosa de los alimentos con
el fin de aportar todos los elementos nutritivos esenciales.
Debe insistirse sobre todo en la eliminacin de los alimentos
superfluos y de los sistemas de coccin que implican un
aporte elevado de grasas. No es asonsejable insistir slo en
las prohibiciones sino que es necesario dar una pauta que
ofrezca alternativas de variacin y de adaptacin a las preferencias personales, asegurando un equilibrio nutricional. En
este sentido son muy tiles las dietas por intercambios o
equivalencias, de las cuales puede verse un ejemplo en la tabla 15.84.
TABLA 15.85. Recomendaciones dietticas para obtener una dieta

hiposdica
Alimentos que se deben evitar
Sal de cocina
Charcutera incluyendo al jamn York y salado
Quesos, excepto el requesn o quesos especiales sin sal
Alimentos en conserva, preparados o precocinados como sopas,
cubitos de caldo, croquetas, empanadas, entre otros
Aguas minerales con gas
Aperitivos: aceitunas, patatas, cortezas, entre otros
Productos de pastelera
Condimentos: sal de apio, de cebolla, mostazas, salsas
preparadas
Observaciones
Pueden utilizarse como sustitutos de la sal los siguientes
condimentos: ajo, perejil, pimienta, canela, hierbas
aromticas, limn, vinagre, comino o nuez moscada
Las sales de rgimen son sales de potasio, por lo tanto no es
aconsejable su utilizacin sistemtica y en ningn caso
cuando exista insuficiencia renal
y c) el sodio que se aade a los alimentos durante su elaboracin ya sea en forma de aditivos alimentarios (nitrato sdico, citrato sdico, etc.) o en forma de cloruro sdico utilizado en los alimentos precocinados. La alimentacin habitual
en nuestro medio aporta 4-5 g/da de sodio.
Suprimiendo la sal de adicin y los alimentos manufacturados con elevado contenido en sodio (tabla 15.85) se reduce el aporte en ms de 2/3 partes. Esta dieta con un contenido de menos de 1,5 g/da de sodio es la ms ampliamente
utilizada.
En determinadas situaciones puede ser necesaria una mayor restriccin sdica. En estos casos se requiere un modelo
de dieta que, adems de las recomendaciones, especifique
la cantidad permitida de los alimentos cuyo contenido natural en sodio sea elevado (pan, biscotes, galletas, carnes y leche).
Control diettico en la insuficiencia renal

El tratamiento diettico en la insuficiencia renal avanzada
es esencial en el control de las alteraciones metablicas secundarias a la prdida de la capacidad de excrecin de solutos. Por otro lado, numerosos estudios avalan la utilidad de
las dietas hipoproteicas y restrictivas en fsforo para disminuir la progresin del deterioro de la funcin renal.
Objetivos
1. Controlar las alteraciones metablicas secundarias a la
incapacidad de eliminacin de diferentes solutos: uremia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, retencin hidrosalina.
2. Enlentecer la progresin de la insuficiencia renal.
Procedimiento
Dieta hiposdica
Objetivo
El objetivo de esta dieta es negativizar el balance de sodio,
a partir de una reduccin en la ingesta, como tratamiento
sintomtico de los edemas y para disminuir la presin arterial en los casos de HTA esencial sensibles a esta reduccin.
Procedimiento
Reducir la cantidad de sodio total de la dieta.
1. Limitar el aporte de protenas.

2. Limitar el aporte de sodio, potasio y fsforo.
3. Compensar la restriccin proteica aumentando el aporte de hidratos de carbono complejos y grasas (manteniendo
el equilibrio de cidos grasos como se indica en la dieta para
las hiperlipemias).
Realizacin prctica
El grado de restriccin de la dieta debera individualizarse
de acuerdo con el grado de prdida de funcin renal. A continuacin se indican las lneas generales de tratamiento
cuando los niveles de creatinina plasmtica son superiores
a 5.
Realizacin prctica
Las principales fuentes alimentarias de sodio son: a) la sal
de adicin o cloruro sdico utilizada en la coccin y condimentacin; b) el sodio contenido en los alimentos naturales,
Protenas. Actualmente se sugiere limitar el aporte proteico

a 0,6 g/kg y da. Esta cantidad permite controlar la uremia sin
el riesgo de deplecin proteica. Se pueden utilizar dietas con
1997
TABLA 15.86. Modelo de dieta para un paciente con insuficiencia

renal crnica
Alimentos de consumo diario
Alimento
Cantidad
Leche descremada
Carne o pescado
200 mL
60 g
Clara de huevo
Vegetales
1
300 g
Farinceos
400 g
Pan
Fruta
100 g
300 g
Aceite
Margarina
Azcar
Mermelada
Observaciones
Puede sustituirse por yogur
Excepto bacalao
Puede sustituirse por
1 huevo + 2 claras
Los vegetales crudos se pueden
tomar 2 veces a la semana
como mximo
Peso de arroz, pasta o patata
cocidos
Sanda, meln, manzana, pera,
fresas, mandarina, naranja,
uva, melocotn
50 mL
30 g
60 g
60 g
Composicin aproximada: 2.200 kcal, protenas: 40 g, hidratos de carbono:

300 g, lpidos: 90 g, sodio: < 700 mg, potasio: < 1.500 mg, fsforo: < 800 mg.
Los vegetales y las patatas se ingerirn hervidos, cambiando el agua a mitad
de la coccin para reducir la cantidad de potasio.
0,2-0,4 g/kg y da de protenas suplementadas con aminocidos esenciales o cetoanlogos de los aminocidos con resultados similares. Sin embargo, el grado de restriccin alimentaria que implican estas dietas determina que resulten de
difcil cumplimiento. La restriccin proteica se consigue disminuyendo la cantidad de carnes, pescados, huevos, lcteos,
leguminosas y frutos secos. La tendencia a la hipertrigliceridemia de estos pacientes hace desaconsejable aumentar el
aporte calrico en forma de azcares, siendo preferible aumentar los hidratos de carbono complejos y las grasas proporcionalmente.
Fsforo. El aporte de fsforo no debe ser superior a los 800
mg/da. Restricciones por debajo de 600 mg son impracticables, ya que el fsforo se encuentra en numerosos alimentos.
La disminucin del aporte proteico implica tambin cierta
restriccin de fsforo, pero es necesaria la limitacin estricta
de los alimentos lcteos, as como de otros alimentos ricos
en fsforo.
Potasio. Su aporte debe limitarse a 1.500 mg/da. Se consigue disminuyendo el consumo de frutas frescas, legumbres,
verduras, patatas y frutos secos. La coccin de los alimentos
en agua provoca una gran prdida de potasio que se debe tener en cuenta.
Sodio. La mayora de los pacientes urmicos toleran bien un
aporte de sodio de 1-3 g/da. Los pacientes en fases muy
avanzadas de insuficiencia renal o que presentan otros trastornos asociados a la enfermedad pueden requerir una mayor restriccin (vase Dieta hiposdica).
Resulta complicado y difcil la realizacin prctica de un
plan diettico que cumpla todas las limitaciones descritas,
contenga la cantidad de energa y nutrientes necesaria y,
adems, resulte aceptable desde el punto de vista gastronmico. Por lo tanto, es necesario proporcionar al paciente un
modelo de dieta que especifique concretamente los alimentos y las cantidades que puede ingerir diariamente y los mens confeccionados con los alimentos propuestos, que permitan una variacin suficiente para evitar la monotona y
conseguir un equilibrio nutricional (tabla 15.86).
El tratamiento con hemodilisis o dilisis peritoneal permite un aporte superior de protenas (1-1,2 g/kg y da), siendo
necesaria una limitacin en el aporte de potasio y fsforo.
1998
Dieta en la urolitiasis
La dieta no es un factor importante en la prevencin o el
tratamiento de la litiasis renal, pero puede disminuir el riesgo
y mejorar la eficacia del tratamiento.
Objetivos
1. Disminuir la excrecin urinaria de los componentes alimentarios que participan en la formacin del clculo.
2. Propiciar un medio adecuado para evitar la cristalizacin.
Procedimiento
1. Aumentar la ingestin hdrica para evitar la sobresaturacin de solutos.
2. Evitar el exceso de los componentes alimentarios que
participan en la formacin del clculo.
3. Restringir el aporte de los componentes que favorecen
el medio adecuado a la cristalizacin o aumentar los que dificultan la cristalizacin.
Realizacin prctica
Litiasis con hipercalciuria. La ingestin excesiva de alimentos ricos en calcio favorece la hipercalciuria, independientemente de que existan otras causas patolgicas o yatrgenas que la motiven. El calcio debe restringirse a 600
mg/da. Esta cantidad es habitualmente suficiente para cubrir las necesidades. Restricciones ms intensas no se han
demostrado ms eficaces y provocan un balance de calcio
negativo y las consiguientes repercusiones seas. No es conveniente una reduccin de calcio cuando no existe hipercalciuria. Los alimentos que por su contenido y facilidad de absorcin proporcionan ms calcio son los lcteos y los
huevos. Otros alimentos, como los frutos secos y algunas verduras y legumbres, contienen tambin una cantidad considerable de calcio, aunque su absorcin es menor y por lo tanto
modifican poco la calciuria.
Litiasis con hiperoxaluria. La prescripcin de una dieta
pobre en oxalato slo est indicada en caso de absorcin intestinal aumentada, situacin que se puede producir en caso
de resecciones intestinales o en la enfermedad inflamatoria
intestinal. La disminucin del aporte de calcio tambin favorece el aumento de la absorcin de oxalatos, razn por la
cual en las litiasis clcicas es recomendable una ingestin
moderada de los alimentos ms ricos en oxalato: remolacha,
espinacas, perejil, frutos secos, cacao, t y cerveza.
Litiasis uricosrica. El cido rico es un producto del metabolismo de las purinas. stas proceden de los alimentos ingeridos o de la sntesis endgena. Las medidas recomendables son: a) limitar la ingesta de alimentos ricos en purinas
(hgado, rin, sesos, carnes de caza, extractos de carne,
arenques, anchoas, sardinas, caballa y mejillones); b) aumentar el consumo de aguas bicarbonatadas para alcalinizar
la orina, y c) suprimir la ingestin de bebidas alcohlicas.
Control de los trastornos gastrointestinales

En algunas enfermedades metablicas, sobre todo peditricas, la dieta puede ejercer un control absoluto sobre los
sntomas de la enfermedad, como en el caso de la celiaqua.
En trastornos ms comunes de la edad adulta, la dieta desempea en general un papel ms secundario en cuanto a su
accin teraputica, pero la repercusin que suelen tener las
enfermedades digestivas sobre el estado nutricional del paciente al estar afectada la ingesta, la tolerancia y la digestin
o absorcin de los nutrientes obliga a considerar el tratamiento diettico como parte fundamental del enfoque teraputico global del paciente. Consideraremos en este apartado slo los procesos ms importantes en cuanto a la
necesidad de atencin diettica.
NUTRICIN
Alteraciones posquirrgicas
Objetivos
1. Evitar los sntomas que produce en el paciente el malestar digestivo y, con ello, las autorrestricciones dietticas.
2. Mantener un estado nutricional correcto del paciente.
Procedimiento
1. Adaptar la dieta a las limitaciones funcionales ocasionadas por la nueva situacin anatmica.
2. Corregir los dficit nutricionales secundarios a las alteraciones en la absorcin o a la limitacin en el aporte.
La presencia de esteatorrea puede obligar a reducir los lpidos de la alimentacin y a la utilizacin de triglicridos de
cadena media, aunque esta medida no suele ser til a largo
plazo. La disminucin de la absorcin de calcio puede incrementar la absorcin de oxalatos, produciendo hiperoxaluria
y aumento del riesgo de formacin de clculos renales. Por
ello es prudente disminuir el aporte de alimentos ricos en
oxalatos (vase Dieta en la urolitiasis). En estos pacientes es
tambin imprescindible el control del balance ponderal y de
los niveles plasmticos de micronutrientes. Ello permite adecuar la alimentacin para corregir los posibles carencias con
la ayuda, si es necesario, de suplementos nutricionales.
Realizacin prctica
Enfermedad celaca
Resecciones gstricas. El vaciamiento rpido del estmago

o el paso directo de los alimentos al intestino puede provocar una serie de sntomas que, en conjunto, reciben el nombre de sndrome de dumping. Las causas de estos sntomas
son principalmente la distensin intestinal y la saturacin de
los mecanismos absortivos yeyunales que tiene como consecuencia la presencia de partculas osmticamente activas en
el intestino, con la consiguiente afluencia de agua para restaurar la osmolalidad. Con independencia del grado de malestar que estos sntomas originen, pueden producirse alteraciones en la absorcin al limitarse la accin de las enzimas
digestivas por la rapidez del trnsito y la desincronizacin de
las secreciones hormonales y enzimticas.
Las recomendaciones dietticas en esta situacin se orientan a la prevencin o el tratamiento de estas alteraciones:
a) repartir los alimentos en 5-6 tomas, evitando las comidas
copiosas; b) comer despacio y masticar bien, evitando la ingestin de grandes cantidades de lquido durante las comidas; c) evitar los alimentos muy salados o azucarados; d) evitar los alimentos con accin irritativa sobre la mucosa
(picantes, fritos y ahumados), y e) evitar la ingestin elevada
de alimentos ricos en fibra insoluble: pieles y semillas de verduras o frutas, leguminosas y nsperos.
Por otra parte, la falta de acidez condiciona una importante dificultad en la absorcin del hierro, siendo frecuente la
anemia ferropnica en estos pacientes. Asimismo, la falta de
factor intrnseco provoca una disminucin de la absorcin
de la vitamina B12. Por ello es indispensable el aporte de estos dos elementos de acuerdo con los niveles plasmticos.
En el caso de la vitamina B12 se recomienda la administracin parenteral de 1.000 g/mes a los pacientes sometidos a
una gastrectoma total.
El agente etiolgico de la enfermedad celaca es la gliadina, componente polipeptdico de las harinas de trigo, centeno, cebada y avena. La eliminacin del gluten de la dieta es
la medida teraputica fundamental.
Resecciones intestinales. El grado de tolerancia a la alimentacin y los problemas nutricionales secundarios a una
reseccin intestinal dependen de la extensin de la reseccin, del segmento digestivo resecado y de la presencia o la
ausencia de vlvula ileocecal o colon. Las resecciones extensas (ms del 50% de intestino delgado), que implican la reseccin del leon distal y de la vlvula ileocecal, suelen originar un grado superior de malabsorcin, como consecuencia
de la alteracin en la reabsorcin de sales biliares y los trastornos de la digestin y absorcin de grasas que ocasionan.
En el postoperatorio inmediato muchos de estos pacientes
requieren un soporte nutricional artificial en espera de conseguir una adaptacin del intestino residual. La dieta oral
debe ser progresiva en cuanto al volumen, composicin y
textura en funcin de la tolerancia. Se inicia con pequeas
cantidades de lquidos ligeramente azucarados y de manera
progresiva se introducen alimentos pastosos tipo smolas de
arroz y tapioca, siguiendo con alimentos ms slidos sin residuo y sin lactosa. La introduccin de alimentos ricos en celulosa y lactosa debe efectuarse ms tardamente si la evolucin del paciente es correcta. La alimentacin oral debe
solaparse con la nutricin artificial hasta cubrir las necesidades nutricionales del paciente. Si se comprueba una buena
tolerancia, se contina la dieta oral siguiendo las mismas recomendaciones que en el caso de la gastrectoma.
Objetivos
1. Evitar la aparicin de manifestaciones clnicas mediante
la eliminacin del gluten de la dieta.
2. Restablecer el funcionalismo intestinal alterado y el estado nutricional cuando se manifiesta la enfermedad.
Procedimiento
1. Eliminar el gluten de la dieta.
2. Adaptar la dieta a las alteraciones funcionales en la fase
de enfermedad, eliminando la lactosa y limitando sobre todo
el aporte de grasas.
3. Proporcionar suplementos de minerales y vitaminas en
funcin de los dficit.
Realizacin prctica
La eliminacin total del gluten de la dieta requiere un control muy estricto de la alimentacin, puesto que aqul se encuentra no slo en los productos farinceos sino que tambin es un componente habitual en muchos alimentos
procesados que aparentemente no contienen harinas (helados, bebidas y otros alimentos procesados). Las asociaciones
nacionales de enfermos celacos publican peridicamente
listados de alimentos procesados desprovistos de gluten. Estas listas contienen todo tipo de alimentos y permiten al enfermo liberalizar enormemente su dieta. Son tiles tambin
los panes y la bollera elaborados sin gluten, de los cuales se
proporciona informacin en estos mismos documentos. Es
importante que el paciente se ponga en contacto con la asociacin de pacientes celacos de su comunidad para disponer del listado de alimentos desprovistos de gluten que le
permitir mejorar y variar su alimentacin.
Los pacientes celacos pueden comer libremente los siguientes alimentos: leche y queso, frutas y verduras frescas,
carnes, pescados frescos y huevos, arroz, maz, tapioca, mijo,
soja, patatas, legumbres secas, aceite, mantequilla, margarina y azcar. Todos los alimentos procesados que no figuren
en los listados mencionados deben evitarse completamente
ante esta enfermedad.
Estreimiento simple y diverticulosis del colon

La dieta rica en fibras es el tratamiento fundamental de estos trastornos.
Objetivo
Aumentar la masa fecal.
Procedimiento
Aumentar la cantidad de fibra de la dieta hasta 25-30 g/da
y aportar suficiente cantidad de lquidos.
Realizacin prctica
La cantidad de fibra indicada se consigue de una forma
natural siguiendo las siguientes recomendaciones: a) incluir
1999
en cada comida una racin de verduras crudas o cocidas;

b) comer diariamente 400-500 g de fruta fresca; c) incluir diariamente cereales integrales (pan, arroz, pastas) o leguminosas en la dieta, y d) evitar la ingesta de pan blanco, galletas,
arroz blanco, chocolate y pasteles.
Dieta en las hiperlipemias

Vase el captulo Alteraciones del metabolismo de las lipoprotenas.
Dieta en el paciente diabtico

(Vase Diabetes mellitus)
Soporte nutricional artificial

Teniendo en cuenta las posibles repercusiones de la desnutricin sobre la morbilidad y la mortalidad del individuo,
la posibilidad de un soporte nutricional debe considerarse
siempre en el planteamiento teraputico global de los pacientes.
Los avances de los ltimos aos en las tcnicas de soporte
nutricional artificial han ampliado considerablemente el abanico de indicaciones, permitiendo la realizacin de acciones
teraputicas que seran impracticables sin este soporte.
El objetivo principal del soporte nutricional artificial es el
de obtener y/o mantener un estado nutricional correcto de
los pacientes que no pueden alimentarse normalmente. Sin
embargo, las investigaciones actuales se dirigen a la modulacin del aporte de nutrientes con fines farmacolgicos.
El soporte nutricional artificial est indicado en todos los
pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutritivas mediante una dieta compuesta por alimentos en su forma habitual. Los procesos que conducen con mayor frecuencia a esta situacin son el impedimento o dificultad en la
ingestin de alimentos, las alteraciones digestivas de tipo
anatmico o funcional y la indicacin de ayuno teraputico.
La eleccin de la tcnica que se ha de utilizar en cada
caso depende principalmente de la viabilidad de la va digestiva. Las ventajas de sta, tanto en la utilizacin de los nutrientes como en el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal y sus repercusiones inmunolgicas, obligan a
considerar prioritariamente la posibilidad de la suplementacin oral o la nutricin enteral, aunque sea parcialmente, en
los pacientes que cumplan las siguientes condiciones: a) presencia de peristaltismo; b) ausencia de obstculos mecnicos por debajo del yeyuno, y c) capacidad de absorcin mnimamente conservada.
La falta de una o varias de estas circunstancias ser la nica indicacin absoluta de nutricin parenteral, si bien algunos procesos pueden hacer aconsejable el reposo digestivo
y, por tanto, la eleccin de esta va.
Suplementos nutricionales
La suplementacin oral consiste en la administracin de
frmulas nutritivas de elaboracin industrial con el objetivo
de compensar los dficit en los pacientes que realizan una
alimentacin insuficiente.
Indicaciones
Este tipo de pacientes corresponden globalmente a dos
grupos: a) pacientes que disminuyen su ingestin habitual al
presentar anorexia, intolerancia o aversin a ciertos alimentos, y b) pacientes que mantienen una ingestin aceptable
pero sus necesidades nutritivas se encuentran elevadas a
causa del proceso patolgico que padecen.
2000
La prescripcin correcta de un suplemento exige considerar en cada caso tanto las necesidades nutritivas como el grado de ingestin espontnea. La valoracin de este ltimo
debe ser objetiva, considerando la proporcin que realmente se ingiere de una dieta de composicin conocida. La apreciacin del propio paciente puede proporcionar una informacin desviada por la tendencia observada en los enfermos anorxicos a sobreestimar la ingestin real. En la prctica hospitalaria resulta de utilidad solicitar al paciente o sus
familiares que anoten durante un da la proporcin ingerida
de cada plato (total, ms de la mitad, menos de la mitad o
nula), y la ingestin de otros alimentos no proporcionados
en el hospital. Esta informacin permite detectar las deficiencias y sus causas, orientando sobre la necesidad y el tipo de
suplemento que se debe administrar.
La ventaja de los suplementos nutricionales frente al aporte de una cantidad superior de alimentos naturales se basa
en su presentacin. Las frmulas lquidas o los concentrados
en polvo son fciles de ingerir y, en general, bien aceptados.
Por otra parte, el paciente los puede identificar como un medicamento e incorporarlos a su pauta teraputica obteniendo de esta forma un mejor cumplimiento. Sin embargo, los
suplementos y, sobre todo, los energticos tienen un importante poder de saciedad que puede implicar una disminucin en la ingestin de los alimentos de la dieta. En estos casos es necesario replantear el plan de soporte nutricional del
paciente.
Frmulas
Las frmulas de preparacin industrial utilizables como suplementos pueden ser de varios tipos y cubrir diferentes indicaciones:
Frmulas completas para nutricin enteral saborizadas
para su utilizacin por va oral. stas pueden constituir el nico aporte nutritivo del paciente ya que contienen proporciones adecuadas de todos los nutrientes, pero pueden utilizarse tambin como suplementos cuando la ingesta est
globalmente disminuida, conservando el equilibrio nutritivo.
Las frmulas energticas (aportan aproximadamente 1,5
kcal/mL) estn indicadas cuando es necesaria una restriccin lquida, aunque pueden ser tiles en caso de inapetencia ya que aportan mayor cantidad de nutrientes por unidad
de volumen.
Formulaciones destinadas a la suplementacin. Estn constituidas por mezclas en las que predomina un tipo de nutriente. Se incluyen en este grupo los suplementos proteicos
y los polivitamnicos o minerales. Este tipo de preparaciones
nunca debe utilizarse como nico aporte nutritivo del paciente.
Frmulas modulares, constituidas por un solo nutriente. Los
mdulos ms utilizados como suplementos son las protenas
en polvo y los triglicridos de cadena media en forma de
aceite.
Los suplementos y mdulos de protenas estn indicados
en dos situaciones: a) cuando el paciente rechaza o no tolera los alimentos proteicos: carnes, pescados, huevos y lcteos, pero mantiene una ingesta calrica adecuada, y b) en
fases de hipercatabolismo. La presencia de hipoproteinemia
no indica necesariamente la necesidad de suplementacin
proteica; en muchas ocasiones es un signo de desnutricin
crnica que debe tratarse adecuando equilibradamente la
dieta.
Los concentrados de protenas en polvo permiten aumentar el valor proteico de alimentos pastosos, como sopas, triturados o papillas y resultan muy tiles en pacientes anorxicos puesto que no aumentan significativamente el tamao
de la racin.
Nutricin enteral
El trmino nutricin enteral se utiliza para designar la administracin de nutrientes al organismo a travs de la va diges-
NUTRICIN
tiva, utilizando medios distintos a la alimentacin oral convencional, ya sea en cuanto a la va de administracin o a la
mezcla nutritiva administrada.
Las posibilidades de aplicacin de la nutricin enteral se
han ampliado considerablemente en los ltimos aos gracias
a los siguientes avances tcnicos: en las tcnicas de abordaje
del sistema digestivo a travs de sondas, en la fabricacin de
materiales para su administracin y en la creacin de nuevas
formulaciones. La disponibilidad actual en estos campos
ofrece una gran gama de posibilidades para poder nutrir al
paciente por va digestiva en situaciones que hasta hace
poco tiempo requeran un aporte parenteral, evitando los
efectos adversos ocasionados por la ausencia de sustratos
nutritivos sobre las mucosa intestinal.
Vas de abordaje del sistema digestivo para la nutricin enteral

La nutricin enteral puede administrarse mediante sondas
colocadas a travs de la nasofaringe (sondas nasoentricas)
o a travs de una va quirrgica (sondas de enterostoma).
En la eleccin del tipo de sonda deben considerarse tres factores: a) duracin del tratamiento, b) riesgo de aspiracin y
c) proceso patolgico que padece el enfermo.
Sonda nasogstrica. Es la primera va de eleccin en los pacientes con un tubo digestivo superior permeable, que no
presentan riesgo de aspiracin por reflujo de contenido gstrico y que requieren la nutricin enteral durante un perodo
inferior a 6-8 semanas.
Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal. Est indicada en los
pacientes con riesgo de aspiracin, en los que presentan problemas de vaciamiento gstrico y para administrar la solucin distalmente a un orificio fistuloso o al conducto de Wirsung en el caso de una pancreatitis.
Sonda de gastrostoma. Est indicada en pacientes con
obstrucciones esofgicas o en los que requieren nutricin
enteral durante perodos prolongados, principalmente con
trastornos de la deglucin de origen neurolgico o muscular.
La tcnica de gastrostoma percutnea permite la colocacin
de una sonda a travs de la pared abdominal bajo control
endoscpico o radiolgico con una pequea incisin y bajo
anestesia local. Esta nueva tcnica reduce los riesgos de las
gastrostomas convencionales y permite a los pacientes una
mejor calidad de vida.
Sonda de yeyunostoma. Suele instaurarse durante el acto
quirrgico en pacientes con afecciones gastroesofgicas. La
colocacin de estas sondas permite el aporte nutricional enteral en el perodo postoperatorio, especialmente cuando
aparecen complicaciones que impiden la ingesta.
Mezclas nutritivas para nutricin enteral

Las mezclas de alimentos naturales triturados han dejado
prcticamente de utilizarse para dar paso a las frmulas de
preparacin industrial. La utilizacin de estos preparados tiene una serie de ventajas: su composicin nutritiva est perfectamente delimitada, su homogeneidad y fluidez permiten
la administracin a travs de sondas de pequeo calibre mucho ms cmodas y con menos complicaciones que las sondas gruesas, reducen los problemas de contaminacin microbiolgica y se adaptan a distintos grados de capacidad
digestiva o metablica.
La clasificacin de las frmulas de preparacin industrial
puede hacerse en funcin de distintas variables:
Segn el origen de los nutrientes de la frmula. Homogeneizados de alimentos naturales. Elaborados a partir de alimentos naturales, son los ms parecidos a las mezclas de
alimentos triturados.
Dietas de frmula definida. Elaboradas a partir de nutrientes puros, obtenidos artificialmente de los alimentos.
Segn la forma qumica de los nutrientes. Dietas polimricas. Contienen protenas completas, procedentes de la albmina de huevo, de la leche o de la soja. Las grasas se encuentran principalmente en forma de triglicridos de cadena
larga procedentes de aceites vegetales, aunque algunas frmulas contienen pequeas cantidades de triglicridos de cadena media para mejorar su absorcin. Los hidratos de carbono se presentan en su mayor parte en forma de polmeros
de glucosa de cadena media o corta obtenidos por hidrlisis
enzimtica del almidn. En general contienen cierta cantidad de disacridos, que contribuyen a mejorar el sabor, y carecen de lactosa y colesterol. Algunas de estas frmulas contienen fibra alimentaria aadida, cuya presencia es deseable
sobre todo en pacientes que deben seguir el tratamiento durante perodos prolongados.
Dietas oligomricas. Contienen hidrolizados de protenas
(oligopptidos) y algunos aminocidos, poca cantidad de
grasa y una mayor proporcin de triglicridos de cadena media. Los hidratos de carbono se encuentran en la misma forma que en las dietas polimricas y no contienen fibra alimentaria. Por su rapidez y facilidad de absorcin estn
indicadas en los procesos de malabsorcin y en las pancreatitis. Estas dietas oligomricas han desplazado prcticamente
a las dietas denominadas elementales, constituidas por aminocidos libres y un mnimo de grasa en forma de cidos
grasos esenciales, al demostrarse su mejor coeficiente de absorcin, su menor osmolalidad y su mejor sabor.
Segn el equilibrio nutricional. Frmulas normoproteicas.
La proporcin de protenas es la correspondiente a una dieta
equilibrada: 12-18% del valor calrico total. La relacin caloriconitrogenada se sita en 120-150 kcal no proteicas/g de nitrgeno.
Frmulas hiperproteicas. La proporcin de protenas es superior al 18%, con una relacin caloriconitrogenada inferior
a 120. Estn especialmente indicadas en las fases de estrs
metablico.
Frmulas especiales. Son frmulas voluntariamente desequilibradas para adaptarse a diversas situaciones metablicas. En el mercado se dispone de frmulas para insuficiencia
renal, insuficiencia respiratoria, diabetes, hepatopata crnica y estimulacin inmunitaria. Los beneficios de algunas de
estas frmulas especiales son todava inciertos, por lo cual
debe valorarse cuidadosamente su indicacin.
Segn la densidad calrica. Frmulas de concentracin estndar. Aportan 1-1,2 kcal/mL.
Frmulas concentradas. Aportan 1,5-2 kcal/mL. Estn indicadas cuando se requiere una restriccin de fluidos o de volumen.
Frmulas diluidas. Aportan 0,5 kcal/mL. Se utilizan en la
fase inicial de la nutricin enteral (tabla 15.87).
En funcin de estas variables pueden establecerse los principales tipos de formulaciones de nutricin enteral segn se
esquematiza en la tabla 15.87.
Otros aspectos que se han de tener en cuenta en la eleccin de una frmula son:
Osmolalidad. Debera ser lo ms aproximada a la osmolalidad plasmtica, es decir, alrededor de 300 mosm/L. La administracin de frmulas hiperosmolares suele provocar retencin gstrica y diarreas.
Forma de presentacin. Puede ser lquida o en polvo para
dilucin. Las formas lquidas favorecen una administracin
ms cmoda e higinica al no precisar manipulacin.
Mdulos nutricionales
Estn constituidos por un solo tipo de nutriente. Pueden
utilizarse para enriquecer una frmula en un nutriente determinado o para elaborar frmulas para los pacientes cuyas limitaciones o necesidades no se ajusten a los preparados
existentes. Aparte de los preparados de vitaminas y minerales, la industria farmacutica dispone de mdulos de distintos tipos de nutrientes (tabla 15.87).
2001
TABLA 15.87. Clasificacin de las frmulas de nutricin enteral

Dietas polimricas
Dietas normoproteicas
Sin residuo, en concentracin estndar
Sin residuo, concentradas
Sin residuo, diluidas
Con fibra, en concentracin estndar
Dietas hiperproteicas
Sin residuo, concentradas
Con fibra, en concentracin estndar
Dietas oligomricas
Dietas normoproteicas
Dietas hiperproteicas
Dietas especiales
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Diabetes
Encefalopata heptica
Estimulacin inmunolgica
gstrico. La utilizacin de una bomba de perfusin permite

una administracin regular y evita complicaciones por aceleracin accidental o interrupciones del paso de los nutrientes.
Este mtodo es imprescindible cuando la nutricin debe administrarse a muy baja velocidad o bien al contrario, cuando
se precisa un volumen elevado que no se consigue por gravedad.
La pauta de administracin inicial debe hacerse de forma
progresiva, en cuanto a la concentracin y al volumen se refiere, principalmente en los pacientes con dificultades de digestin o absorcin, en el postoperatorio inmediato y despus de perodos prolongados de ayuno. La tabla 15.88
muestra la pauta progresiva adecuada a la mayora de los pacientes en las condiciones mencionadas, pero la progresin
debe individualizarse de acuerdo con la tolerancia o las
complicaciones previsibles en funcin de la enfermedad.
Complicaciones de la nutricin enteral
Dietas modulares
Hidratos de carbono
Protenas completas
Oligopptidos
Aminocidos esenciales
Aminocidos ramificados
Triglicridos de cadena larga
Triglicridos de cadena media
Sistemas y pautas de administracin de la nutricin enteral

La disponibilidad de sondas de poliuretano de pequeo
calibre, con la posibilidad de lastre en el extremo distal para
permitir su paso por el ploro, as como los equipos que se
conectan directamente al contenedor de la frmula y de
bombas de perfusin que permiten una velocidad de administracin constante facilitan enormemente la aplicacin de
la nutricin enteral y disminuyen el riesgo de complicaciones.
La nutricin a travs de una sonda puede administrarse de
forma continua o intermitente. La administracin intermitente
es la ms parecida a la alimentacin habitual, aunque slo
debe utilizarse en los pacientes que presenten un tiempo
de vaciado gstrico normal. Consiste en la administracin de
200-400 mL de solucin nutritiva, 5-6 veces al da dependiendo del volumen diario requerido. La velocidad de administracin no debe ser superior a 20 mL/min. Puede administrarse mediante una jeringa (este mtodo suele ocasionar
problemas debido a su rpida administracin), por gravedad
o a travs de una bomba de perfusin. La administracin continua consiste en el aporte de la frmula por goteo continuo
durante varias horas. Esta tcnica est indicada en pacientes
con alimentacin intestinal principalmente cuando estn alterados los procesos de digestin y absorcin (en algunos casos con alimentacin intestinal se tolera perfectamente la alimentacin intermitente), mejorando la tolerancia de las
dietas en algunos pacientes con dificultad de vaciamiento
Complicaciones mecnicas provocadas por la sonda.

Los problemas de irritacin nasofarngea y erosiones de la
mucosa digestiva ocasionados por las sondas de plstico de
gran calibre se han eliminado gracias a la utilizacin de sondas finas de poliuretano o silicona que ofrecen una perfecta
tolerancia. Las complicaciones ms frecuentes en la actualidad son: a) extraccin voluntaria o involuntaria de la sonda,
que ocurre especialmente en pacientes con alteraciones de
la conciencia; si la fijacin correcta de la sonda no logra solventar el problema, hay que plantear la posibilidad de una
gastrostoma percutnea, y b) obstruccin de la sonda, que
ocurre como resultado de la acumulacin de residuos alimentarios o medicamentos. Puede prevenirse con un lavado
frecuente de la sonda con agua tibia a presin con la ayuda
de una jeringa.
Complicaciones gastrointestinales. Diarreas. Generalmente estn provocadas por una velocidad de perfusin excesiva
o por la administracin de soluciones concentradas o hiperosmolares. El tratamiento de un cuadro diarreico secundario
a la administracin de nutricin enteral consiste en suspender la administracin 24 h, durante las cuales se puede administrar agua de arroz, para reiniciar despus una pauta progresiva en cuanto a velocidad y concentracin. Algunos
pacientes pueden beneficiarse de preparados que contengan
fibra soluble, que actuar enlenteciendo el trnsito.
Nuseas y vmitos. Pueden ser secundarios a una excesiva
velocidad de perfusin de los nutrientes o a la administracin de preparados concentrados y/o hiperosmolares que retrasan el vaciamiento gstrico. La administracin continua y
la progresin lenta en la concentracin pueden mejorar este
cuadro.
Complicaciones metablicas. Las ms frecuentes son los
trastornos hidroelectrolticos. La administracin de preparados concentrados o en un volumen insuficiente puede producir deshidratacin. Es necesario controlar los aportes hdricos del paciente, administrando suplementos de agua por
va enteral o parenteral cuando hay limitacin en la tolerancia. En pacientes con insuficiencia renal, malnutricin grave
o prdidas extraurinarias de lquidos se requiere el clculo y
TABLA 15.88. Pautas de progresin orientativas en la administracin de la nutricin enteral

Pauta de administracin
Pacientes sin alteraciones digestivas

Postoperatorio inmediato y
pacientes con alteraciones digestivas
2002
Tiempo
Concentracin
Volumen
0-24 h
24-48 h
48-72 h
0-24 h
24-48 h
48-72 h
72-96 h
> 96 h
1 kcal/2 mL
1 kcal/1 mL
1 kcal/1 mL
1 kcal/3 mL
1 kcal/3 mL
1 kcal/2 mL
1 kcal/1 mL
1 kcal/1 mL
1/2 volumen total/24 h

Volumen total
Volumen total
NUTRICIN
control peridico de los electrlitos ya que las frmulas cubren slo las necesidades bsicas.
Complicaciones infecciosas. La complicacin ms grave
de la nutricin enteral es la neumona por broncoaspiracin de
contenido gstrico. Su prevencin se basa en la comprobacin de la colocacin de la sonda antes de empezar la nutricin enteral, la utilizacin de sondas lastradas nasoyeyunales
en pacientes de riesgo, la comprobacin peridica de la retencin gstrica y la administracin de la dieta con el paciente semiincorporado.
Nutricin parenteral
Consiste en el aporte de nutrientes a travs de una va venosa. La diferencia fundamental de este tipo de nutricin
frente a la nutricin por va digestiva se basa en el hecho de
que el aporte directo de nutrientes al torrente circulatorio excluye el intestino y el hgado como rganos reguladores de
la absorcin y del primer paso en la transformacin de los
nutrientes ingeridos. Este hecho modifica los mecanismos fisiolgicos de la nutricin, a la vez que entraa un mayor riesgo de desequilibrios metablicos yatrgenos. La utilizacin
de esta tcnica exige, pues, el uso de sustratos nutritivos especiales y un riguroso control de los parmetros metablicos
del paciente.
Se denomina nutricin parenteral total a la administracin
parenteral de todos los elementos nutritivos necesarios para
cubrir las necesidades del paciente. Este tipo de nutricin requiere generalmente su administracin por una va venosa
central. La nutricin parenteral hipocalrica consiste en el
aporte suficiente de protenas con un bajo aporte calrico:
pueden obtenerse mezclas de baja osmolalidad que permitan su administracin por va perifrica.
Vas de acceso
La colocacin de un catter en una vena central es necesaria siempre que se administren soluciones nutritivas con
osmolalidad superior a los 600-900 mosm/L y en todo tipo de
soluciones nutritivas cuando se prev una larga duracin.
La tcnica de eleccin para el abordaje venoso central es
la puncin percutnea de la vena subclavia. El acceso desde la vena yugular interna es el de segunda eleccin pues resulta ms incmodo para el paciente y presenta ms complicaciones. Slo cuando existen contraindicaciones para la
puncin directa de los grandes vasos puede colocarse un catter a travs de la vena braquial en la parte media del brazo.
Esta tcnica puede presentar complicaciones graves, habindose descrito casos de perforacin cardaca al desplazarse la
punta del catter por los movimientos del brazo del enfermo.
Las venas perifricas de los antebrazos, ceflica o baslica,
pueden utilizarse para la administracin de soluciones de
baja osmolalidad. La perfusin de lpidos disminuye la osmolalidad de las soluciones y, por consiguiente, el riesgo de flebitis.
La instauracin del catter requiere experiencia tcnica y
condiciones de asepsia para evitar complicaciones mecnicas o infecciosas.
Sustratos nutritivos
Sustratos energticos. Tras la comprobacin de los inconvenientes planteados por la administracin exclusiva de glucosa como aporte energtico (hiperglucemia, diuresis osmtica, esteatosis heptica, aumento de la produccin de CO2,
etc.), en la actualidad se acepta mayoritariamente la utilizacin de mezclas de hidratos de carbono y lpidos en una proporcin variable entre 70 y 30% y 50 y 50% de las caloras
no proteicas, siempre y cuando no existan signos de intolerancia.
La glucosa es el sustrato ms utilizado, por sus ventajas
metablicas. Se presenta en concentraciones de 5-70 g/100
mL, lo cual representa un aporte calrico entre 200 y 2.800
kcal/L. El aporte de glucosa no debe sobrepasar los 7 g/ kg y

da para evitar las complicaciones anteriormente mencionadas. En situacin de estrs metablico se comprueba intolerancia a la glucosa con hiperglucemia, aumenta la produccin endgena de glucosa y disminuye su captacin por el
msculo, incluso en presencia de insulina, trastornos relacionados con las alteraciones hormonales que se producen (aumento de las catecolaminas, glucocorticoides y glucagn,
entre otros). La persistencia de hiperglucemia en estos pacientes requiere un ajuste del aporte energtico de acuerdo
con las necesidades, una distribucin calrica de 50-50% de
glucosa y lpidos y la administracin de insulina subcutnea
o en bomba de perfusin si es necesario. Otros hidratos de
carbono utilizables en nutricin parenteral son la fructosa, la
maltosa y los polioles, sorbitol y xilitol. La falta de evidencias
claras sobre las ventajas de estos sustratos con respecto a la
glucosa y la posibilidad de efectos secundarios conducen a
la utilizacin de la glucosa como sustrato preferente.
Como fuente lipdica se utilizan emulsiones lipdicas en
suspensin en una fase acuosa. Se elaboran a partir de aceites vegetales y fosfolpidos de yema de huevo como emulsionante. La adicin de glicerol hace la fase acuosa isotnica con respecto al plasma. Actualmente se dispone de dos
tipos de emulsiones lipdicas: las que contienen triglicridos
de cadena larga procedentes del aceite de soja y las que contienen una mezcla al 50% de triglicridos de cadena larga
y triglicridos de cadena media procedentes del aceite de
coco. No existe consenso en cuanto a los criterios para la
utilizacin de un tipo de emulsin u otro. Ambas emulsiones
se presentan en concentraciones del 10 y 20% correspondientes a un aporte calrico que oscila entre 900 y 2.000
kcal/L. Un aporte lipdico superior a 3 g/kg y da puede producir hiperlipemia, coagulopata, insuficiencia respiratoria y
otros trastornos, por lo cual no debe sobrepasarse esta cantidad.
Sustratos proteicos. Se utilizan soluciones de aminocidos
cristalinos en forma levgira. Las proporciones de aminocidos que deben contener estas soluciones sigue siendo motivo de controversia. La referencia ms ampliamente utilizada
ha sido la protena del huevo. sta contiene todos los aminocidos y una relacin de aminocidos esenciales por gramo
de nitrgeno alrededor de 3. Otros autores basan sus recomendaciones en el aclaramiento plasmtico de los aminocidos, considerando que algunos de los no esenciales pueden desempear un papel importante. La elaboracin de
patrones de aminocidos especficos para distintas situaciones metablicas sigue siendo objeto de investigacin. Entre los patrones especiales los ms ampliamente aceptados
son: a) las soluciones especiales que contienen exclusivamente aminocidos esenciales e histidina utilizables en determinados momentos de la insuficiencia renal, y b) las soluciones con una elevada proporcin de aminocidos de
cadena ramificada para los enfermos con encefalopata heptica. Esta formulacin propuesta por FISHER y basada en las
alteraciones en la neurotransmisin en el SNC producidas
por los aminocidos aromticos, parece conseguir para ciertos autores buenos resultados en la prevencin y el tratamiento de la encefalopata.
Electrlitos, vitaminas y oligoelementos. Pueden utilizarse soluciones de electrlitos que contienen cantidades estndar de sodio, potasio, cloro, magnesio y acetato y suplementarlas con fosfato. Sin embargo, es preciso tener en cuenta
las necesidades adicionales en pacientes con prdidas de
fluidos corporales como la saliva, el contenido gstrico, intestinal, biliar o pancretico (tabla 15.89), las prdidas urinarias y las limitaciones metablicas, en cuyos casos la frmula
debe adaptarse con el aporte individual de los electrlitos
necesarios.
Las necesidades de vitaminas quedan cubiertas con la adicin a las mezclas de nutricin parenteral total de los preparados multivitamnicos comerciales especiales para nutricin
2003
TABLA 15.89. Contenido electroltico aproximado de los lquidos

corporales (mEq/L)
Origen
Na
Cl
HCO3
Saliva
Estmago
Duodeno
leon
Colon
Pncreas
Bilis
10
60
140
140
60
140
145
26
10
5
5
30
5
5
10
130
80
104
40
75
100
30
30
115
35
Adaptada de SHURES GT et al. Principles of surgery. McGraw-Hill Book Company; 1984: 45.
parenteral. Las vitaminas B12, K y el cido flico deben administrarse independientemente por va intramuscular.
Las soluciones de oligoelementos deben suministrarse al
menos a partir de la segunda semana de nutricin parenteral
total en das alternos con la solucin vitamnica por problemas de incompatibilidad. Existen preparados comerciales de
oligoelementos que contienen cinc, cobre, cromo, manganeso y selenio. La relativa frecuencia de dficit de cinc y selenio puede hacer necesario un aporte adicional, para lo cual
existen preparados comerciales.
TABLA 15.90. Requerimientos nutricionales bsicos

para pacientes con nutricin parenteral
Requerimientos energticos
Frmulas de Harris-Benedict para la prediccin del gasto
energtico basal (GEB):
Varn: 66,47 + (13,75 peso en kg) + (5 altura en cm)
(6,76 edad en aos)
Mujer: 655,1 + (9,56 peso en kg) + (1,85 altura en cm)
(4,68 edad en aos)
Factor de actividad: reposo en cama = 1,2; deambulacin = 1,3
Factor de agresin: ciruga = 1,2; politraumatismo =
1,2-1,35; sepsis = 1,4-1,8; quemaduras extensas = 1,5-2
Requerimientos energticos totales: GEB factor de actividad
factor de agresin
Requerimientos proteicos
Grado de estrs Aporte de aminocidos
Relacin
(g de N/kg)
caloriconitrogenada
(kcal no proteicas/g de N)
Ausencia de estrs
0,15-0,20
180-150/1
Estrs moderado
0,20-0,25
150-120/1
Estrs intenso
0,25-0,30
120-90/10
Requerimientos de lquidos y electrlitos
Agua: 1.500 mL + (20 mL/kg por encima de los 20 kg)
Na: 3-5 mEq/100 mL
K: 2 mEq/100 mL + 20 mEq/1.000 kcal no proteicas
PO4: 0,1-0,2 mM/kg + 10 mM/1.000 kcal no proteicas
Cl: 2/3 partes de los requerimientos de Na
Mg: 0,1 mEq/kg + 8 mEq/1.000 kcal no proteicas
Ca: 0,2-0,4 mEq/kg
Acetato: el necesario para mantener el balance
Aportes recomendados de vitaminas y oligoelementos*
Vitaminas
Dosis i.v.
Oligoelementos
Dosis i.v.
A
3.300 U
Cromo
10-15 g
D
200 U
Cobre
0,5-1,5 mg
E
10 U
Manganeso
0,15-0,8 mg
cido flico
400 g
Selenio
20-40 g
cido ascrbico
100 mg
Cinc
2,5-6 mg
Tiamina
3 mg
Riboflavina
3,6 mg
cido pantotnico
15 mg
Niacina
40 mg
Piridoxina
4 mg
Cianocobalamina
5 g
Biotina
60 g
*Adaptada de AMA Dept of Food and Nutrition.
2004
Clculo de los requerimientos

Necesidades energticas. Pueden calcularse a partir de las
frmulas de HARRIS y BENEDICT (tabla 15.90), aplicando factores de correccin en funcin del grado de actividad y del
grado de estrs metablico (muy variable en funcin del tipo
de enfermedad y de su gravedad). Este clculo puede sobreestimar el consumo de energa, sobre todo cuando se aplican los factores de estrs ms elevados (sepsis, quemados,
politraumatizados). Teniendo en cuenta que el estrs importante se asocia a intolerancia para metabolizar la glucosa, a
resistencia a la insulina y a hipertrigliceridemia, los aportes
han de calcularse en funcin de los requerimientos pero sobre todo teniendo en cuenta la evolucin de los parmetros
bioqumicos de valoracin nutricional y de las constantes
metablicas que necesariamente deben monitorizarse estrictamente.
Necesidades de aminocidos. Los requerimientos de aminocidos varan en funcin del grado de estrs entre 0,15 y
0,30 g/kg/da de nitrgeno, siendo necesario un determinado
equilibrio calrico nitrogenado para su correcta utilizacin.
En la prctica, ste suele ser el punto de partida para calcular el aporte energtico; de esta forma, un varn de 65 kg con
un estrs moderado necesitara 16 g de nitrgeno (0,25 g/kg)
y 1.920 kcal no proteicas (120 16), procedentes, por ejemplo, de 250 g de glucosa y 100 g de lpidos. Estos requerimientos y los aportes recomendados de agua y electrlitos,
vitaminas y oligoelementos se resumen en la tabla 15.90.
Monitorizacin del paciente con nutricin parenteral

Los controles clnicos y analticos del paciente sometido a
nutricin parenteral total tienen como objetivo la valoracin
de la efectividad de la solucin nutritiva administrada y la
prevencin y el tratamiento de las complicaciones que se
puedan presentar.
La valoracin de la eficacia de la nutricin parenteral se
basa en el control del balance nitrogenado, de la evolucin
de los parmetros de sntesis proteica y de los parmetros indicativos de estrs metablico.
La prevencin de desequilibrios metablicos o su tratamiento exige controles clnicos y analticos peridicos, deter-
TABLA 15.91. Monitorizacin del paciente que recibe nutricin

parenteral
Controles clnicos aconsejados
Diarios:
Controles habituales: presin arterial, temperatura, frecuencia
cardaca y respiratoria
Balance hdrico: diuresis y otras prdidas (sonda, drenajes,
fstulas, heces)
Estado de hidratacin: presencia de edemas, deshidratacin,
sed
Glucosuria y cetonuria cada 6 h
Glucemia cada 6 h en caso de glucosurias positivas
y en pacientes diabticos
Semanales:
Peso corporal
Controles bioqumicos aconsejados
Dos veces a la semana:
Glucemia
Urea y creatinina en sangre
Electrlitos en sangre
Equilibrio cido-bsico
Urea y creatinina urinarias
Ionograma urinario
Balance nitrogenado
Dos o ms protenas de vida media corta (prealbmina,
transferrina, protena ligada al retinol)
Semanales:
Hemograma completo
Pruebas de funcin heptica
Colesterol y triglicridos
Albmina
NUTRICIN
minados segn la gravedad y estabilidad del enfermo. Los

controles habituales en un paciente estabilizado se resumen
en la tabla 15.91. En pacientes inestables puede ser necesario un control ms frecuente de estos parmetros. La determinacin plasmtica de oligoelementos, principalmente cinc y
selenio, se aconseja ante la sospecha clnica de dficit y/o en
pacientes de riesgo.
Complicaciones
Complicaciones metablicas. Pueden ser debidas a la propia enfermedad o a desequilibrios entre las necesidades y el
aporte de nutrientes. En algunos casos la nutricin parenteral
debe adaptarse a la situacin metablica, corrigiendo las alteraciones; en otros, debe tratarse el agente etiolgico. Las
complicaciones ms frecuentes en la prctica habitual son
las siguientes:
La deshidratacin causada por prdidas urinarias o extraurinarias de lquidos no valoradas. La deshidratacin cursa
con elevacin de la osmolalidad urinaria y del hematcrito e
hipernatremia. El tratamiento consiste en la reevaluacin de
las necesidades hidroelectrolticas y en la correccin del balance hdrico aportando agua destilada incorporada a la bolsa de nutricin parenteral o suero glucosado al 5%.
La hiponatremia, que puede ser dilucional, por falta de
aporte o por prdidas gastrointestinales o urinarias elevadas.
El diagnstico etiolgico es fundamental para establecer el
tratamiento. En la hiponatremia dilucional, la concentracin
plasmtica de sodio refleja una alteracin del balance de
agua, debida a un fallo de su eliminacin renal, en pacientes
con insuficiencia cardaca, renal o heptica o en enfermos
desnutridos. En este caso debe restringirse el aporte de sodio. La hiponatremia por dficit de sodio requiere la administracin de cloruro sdico.
La hiperpotasemia secundaria a insuficiencia renal, a alteraciones celulares (pacientes con estrs metablico) o a acidosis. El tratamiento consiste en suspender el aporte de potasio, adecuar posteriormente los requerimientos y corregir la
posible acidosis.
La hipopotasemia secundaria a prdidas gastrointestinales
o urinarias (administracin de diurticos) o al anabolismo
inducido durante la recuperacin nutricional.
La hiperglucemia, cuyas causas ms frecuentes son la existencia de diabetes, el tratamiento con glucocorticoides, la
existencia de estrs metablico elevado y la excesiva velocidad de perfusin de la mezcla. El tratamiento consiste en la
adecuacin rigurosa del aporte glucdico a las necesidades,
el control estricto de las glucemias y la administracin de insulina por va subcutnea, incluida en la bolsa de nutricin
parenteral o en bomba de perfusin continua en los casos
ms graves.
La hipofosfatemia causada por un aporte insuficiente, el
mismo anabolismo o el incremento de su eliminacin renal
por diuresis osmtica o utilizacin de diurticos. La hipofosfatemia puede tener graves repercusiones si no se trata adecuadamente. El aporte de 10-20 mmol/da suele ser suficiente
para prevenirla, aunque su tratamiento puede requerir cantidades superiores.
La hiperfosfatemia causada por insuficiencia renal, destruccin celular o acidosis metablica se trata mediante la
restriccin del aporte de fosfatos.
Complicaciones infecciosas. El catter puede infectarse
principalmente por grmenes procedentes de las conexiones
de las vas de perfusin o del punto de insercin debido a la
falta de higiene en su manipulacin o por grmenes circulantes a partir de otro foco sptico. La contaminacin del catter puede producir bacteriemia y sepsis, que se manifiesta
generalmente por la aparicin brusca de fiebre superior a
38 C con escalofros. La dificultad para establecer el diagnstico diferencial entre la infeccin por catter y otros tipos
de infecciones conduce con frecuencia a la retirada innecesaria del catter. La prevencin de la infeccin del catter y
la actuacin en caso de que se produzca o se sospeche deben quedar establecidas y protocolizadas estrictamente en
los centros donde se realice nutricin parenteral.
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2005

Metabo y Nutricion

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SECCIN 15

Alteraciones del metabolismo hidrosalino

TABLA 15.1. Composicin inica de los principales

Cl CO3H PO4 Protenas*

*(g/dL) referido a clulas del msculo esqueltico.

Desplazamiento del agua entre los espacios intracelular

2 Na (mmol/L) + glucosa (mmol/L) + BUN (mmol/L) =

Un aumento de la osmolalidad efectiva suele traducir la

Regulacin del volumen intravascular e intersticial

Balance hidrosalino y regulacin renal

TABLA 15.2. Balance diario de agua

100 mEq) o cloro contenidos en los alimentos; otro 25-30% es

Regulacin del balance hdrico

Regulacin renal de la natremia

ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO

La excrecin renal de sodio se inicia con el filtrado de

Alteraciones del metabolismo hidrosalino

Reduccin de volumen extracelular. Deshidratacin

Fig. 15.1. Respuesta cardiovascular y

TABLA 15.3. Causas de reduccin de volumen

auricular. Esta respuesta est mediada por el estmulo que

cin de volumen se manifiesta por retencin de agua y sodio

ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO

Fig. 15.2. Algoritmo diagnstico ante

hasta normalizar la presin arterial, la frecuencia cardaca y

Aumentos del volumen extracelular. Hiperhidratacin

TABLA 15.4. Situaciones con expansin del volumen extracelular

VOLUMEN EFECTIVO CIRCULANTE

Actividad del sistema

Reabsorcin renal de sodio

Fig. 15.3. Mecanismos fisiopatolgicos

con ascitis y el sndrome nefrtico existe una disminucin

tra disminuido. Ello se debe a: a) anomalas de las fuerzas de

ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO

generalizados el incremento del peso corporal, la oliguria y

TABLA 15.5. Caractersticas de los diurticos de uso ms frecuente

Tbulo distal y porcin

Porcin gruesa del asa

continua en casos de edemas refractarios al tratamiento, en

Hiponatremia verdadera o sndrome hiposmolal

Hiponatremia con volumen extracelular disminuido

ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO

Hiponatrema (< 135 mEq/L)

Exceso de agua y sodio

Insuficiencia renal aguda

trointestinal), el paciente se presentar oligrico y con una

potasemia y sodio urinario superior a 20 mEq/L. El desarrollo

Hiponatremia con volumen extracelular normal

TABLA 15.6. Frmacos antidiurticos

Hiponatremia con volumen extracelular aumentado (edemas)

ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO

Hipernatremia (> 145 mEq/L)

Fig. 15.5. Diagnstico de las hipernatremias. VEC: volumen extracelular.

excesivamente rpida de hiponatremia graves: este cuadro

Hipernatremia por prdidas de agua superiores a las de sodio

Hipernatremia o sndromes hiperosmolales

Se considera hipernatremia una concentracin plasmtica

Hipernatremia por prdida exclusiva de agua

Hipernatremia por balance positivo de sodio

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL POTASIO

a una velocidad superior a 2 mosm/kg/h, ni administrar

de sal hace ineficaz este tratamiento.

Alteraciones del metabolismo del potasio

Transferencia entre lquido intracelular y extracelular