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na promoo da sade
Professor do Programa de
Ps-Graduao em Psicologia
da PUC Minas; Doutor em
Psicologia Clnica (PUC-SP).
Endereo eletrnico: jleite.
bhe@terra.com.br
Professora do Programa de
Ps-Graduao em Psicologia
da PUC Minas; Doutora em
Sade Coletiva (IMS-UERJ).
Endereo eletrnico: lukind@
gmail.com
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Este artigo apresenta e discute parte dos dados produzidos pela pesquisa
Prticas de grupo como estratgia de promoo da sade, realizada nos anos
2007 e 2009. Seu objetivo foi conhecer e avaliar as prticas de grupo, como
instrumento de promoo da sade, desenvolvidas por Equipes de Sade da
Famlia (ESF) nos nove distritos sanitrios de Belo Horizonte.
A Sade da Famlia entendida atualmente como sendo uma estratgia
de reorientao do modelo assistencial do Sistema nico de Sade SUS
(BRASIL, 2004). Desde o final da dcada de 1990, abandonou seu estatuto
inicial de ser um programa localizado, implantado em 1994, para se tornar uma
estratgia estruturante dos sistemas municipais de sade visando reorientao
da ateno bsica (ESCOREL et al., 2007; GIOVANELLA, 2008). Sua ao
transforma o cenrio das prticas de sade desenvolvidas na ateno bsica, na
medida em que estabelece laos de compromisso e corresponsabilizao entre
cada ESF e um conjunto especfico de cerca de 3.000 a 4.500 pessoas ou de 1.000
famlias de uma determinada rea. Portanto, busca transformar o modelo liberal
privado de assistncia que, tradicionalmente, organiza o fluxo assistencial atravs
do recebimento da demanda espontnea. Cada equipe assume responsabilidade
pelo cuidado integral sade da populao a ela vinculada, atravs de aes de
promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos
mais frequentes, bem como de intervir nos fatores de risco vividos por essa
comunidade. O impacto das aes dessas equipes sobre o aumento da cobertura
assistencial e a reduo dos ndices de mortalidade infantil notvel. Entretanto,
estudos abordam seus impasses na tentativa de transformar em prtica cotidiana
o iderio do SUS (GRISOTTI; PATRCIO, 2006).
Entendemos promoo da sade como proposta emergente de um debate
estabelecido na dcada de 1970, decorrente da publicao do Relatrio Lalonde
(1981/1974), documento de trabalho do Ministrio da Sade do Canad,
cujo objetivo central era o enfrentamento dos custos crescentes de assistncia
mdica, no acompanhados pela resolutividade na ateno mdico-centrada,
particularmente no caso das doenas crnicas (BUSS, 2003). O documento ,
portanto, marcado pela busca de uma racionalidade econmica e de uma proposta
de utilizar a promoo da sade dentro de uma estratgia global para a organizao
dos servios de sade. Um debate internacional acompanhou essa iniciativa e tem
como marcos a I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios em Sade,
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Prticas grupais como dispositivo na promoo da sade
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Metodologia
Trabalhamos com a hiptese de que as prticas de grupo como estratgia de
promoo da sade no representavam uma tendncia hegemnica nas aes das
ESF, uma vez que a tradio mais presente na sade a de grupos organizados em
torno de doenas e agravos. Isso foi parcialmente confirmado quando fizemos o
primeiro contato com a Gerncia de Assistncia da Secretaria Municipal de Sade
para iniciarmos o trabalho de campo. Nesse contato inicial, que tinha por finalidade
otimizar a organizao da entrada em campo, as representantes da Gerncia de
Assistncia que nos receberam avaliaram que as prticas de grupo na rede municipal
de sade so ainda muito tradicionais e marcadas pelo saber biomdico.
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Prticas grupais como dispositivo na promoo da sade
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grupos focais tinham um roteiro menos dirigido, iniciados com uma proposta de
que cada um relatasse sua experincia no grupo do qual participava.
As observaes participantes foram realizadas em 11 grupos que acontecem
regularmente nas UBS. A escolha dos grupos foi feita a partir de indicaes dos
profissionais de sade entrevistados. Ocorreu uma exceo a essa conduta de coleta
de dados na UBS 1. Nessa unidade, o grupo de adolescentes fora encerrado, mas
havia registro das sesses em vdeo feito durante a coleta de dados da sociloga
que atuou ali como parceira. O registro das observaes foi do tipo lpis e papel,
anotando-se de forma cursiva e livre os principais eventos e falas que aconteciam
nos grupos. O foco da observao era o tipo de conduo do grupo, nmero de
participantes e profissionais, grau de participao dos usurios, formatao da
proposta do encontro e local de realizao do encontro. As falas mais expressivas
manifestas ao longo de alguns encontros foram registradas literalmente. Em dois
grupos, com maior volume de participantes e conduo menos estruturada, temse um registro aproximado de usurios presentes. O nmero total de usurios que
participavam dos grupos observados de aproximadamente 184, ao lado de 38
trabalhadores da sade envolvidos de alguma forma em sua conduo.
Como forma de sistematizao de contatos e de produzir reflexes preliminares
sobre os dados coletados, os pesquisadores trabalharam com um dirio de campo
contendo observaes sobre o conjunto da trajetria de pesquisa. A triangulao
de tcnicas qualitativas diversificadas possibilitou a expresso de diferentes formas
e ngulos de se conhecer as prticas grupais desenvolvidas por ESFs. O trabalho
de campo foi desenvolvido entre maio de 2007 e agosto de 2008, e 306 sujeitos
foram envolvidos na pesquisa, como observado no quadro 1. Transcries das
entrevistas e grupos focais e notas das observaes participantes compuseram o
corpus da pesquisa.
Quadro 1: Sujeitos envolvidos na pesquisa
Tcnica de coleta
# de sujeitos
Entrevistas
21 profissionais
Grupos focais
63 usurios
Observao participante
184 usurios
38 trabalhadores de sade
TOTAL
306
Resultados e discusso
Antes de expormos os movimentos analticos possibilitados pela anlise dos
dados, cabe uma descrio das prticas de grupo encontradas, conferindo certos
contornos que sero retomados posteriormente. Foram encontrados diferentes
formatos de grupos nas unidades envolvidas no estudo, o que nos permite fazer
uma primeira distino. As diferentes prticas realizadas podem ser divididas
entre grupos de conversa e grupos de atividades, mesmo reconhecendo que alguns
grupos conjuguem, num mesmo encontro, ambas as dimenses. Os grupos de
conversa comportam um espectro que vai desde as prticas tradicionais centradas
em preveno (hipertensos, diabticos, gestantes), at as prticas com foco na
promoo da sade, a partir dos novos eixos estruturantes, com diferentes
denominaes (grupos de convivncia, de promoo da sade, de qualidade de
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vida). Junto com eles, so desenvolvidos, com incentivo crescente por parte da
SMSA, grupos de atividades (lian gong, caminhadas, tarde danante, artesanato).
A adeso a esses grupos de atividades crescente e sua importncia cada vez mais
reconhecida. Uma das profissionais entrevistadas, vinculada UBS 4, chegou
a afirmar que os grupos de atividades so os genunos grupos de promoo da
sade, porque nos grupos de conversa fala-se sobre ela, enquanto que nos outros
ela praticada. Mesmo sem concordar integralmente com essa afirmativa,
inegvel o impacto dos grupos de atividades na vida dos usurios.
No modo de conduo dos grupos, encontramos um leque de variaes.
Muitos grupos se apresentam centrados e dependentes do saber especializado.
Os grupos que buscam outros focos tm uma conduo menos dependente dos
mdicos e enfermeiros, sendo muitos deles conduzidos pelos agentes comunitrios
de sade (ACS):
O grupo de atividade fsica, ele mediado pelos agentes comunitrios de sade com
algumas intervenes de fisioterapia de algumas universidades que vem, orienta, ensina as posies corretas, mas o ACS o grande mediador. (Profissional, UBS 2).
Os usurios chegam aos grupos por vrios caminhos. O convite direto, escrito
ou verbal, feito pelo ACS o mais comum. Outra forma de encaminhamento
se d atravs do acolhimento de algumas unidades. Os profissionais de sade,
a partir das consultas, tambm realizam encaminhamentos para os grupos. Os
avisos anexados nas paredes funcionam como convites, alm da divulgao feita
pelos prprios usurios, bastante comum nos grupos mais concorridos: Uma
divulgao boca-a-boca, n? (Usuria, Grupo focal, UBS 9).
Os grupos, em geral, demandam material de trabalho adicional que nem
sempre fornecido pela SMSA com tal finalidade. Um dos componentes a ser
destacado so os lanches compartilhados nas atividades regulares e reforados
nas festas de encerramento, entre outras, que so bastante frequentes. Em geral,
sua oferta um elemento que faz aumentar a presena dos usurios. Algumas
[...] a ACS sugere que cada participante defina sade em uma palavra. Na sequncia
so divididos em dois subgrupos para discutirem o tema: quais mtodos voc utiliza
para manter sua sade?, para depois apresentarem ao outro subgrupo na forma de
teatro e mmica. A enfermeira pediu para que falassem algo que faz mal sade e
solicitou uma avaliao da atividade. Finalizaram atravs de uma sequncia de exerccios fsicos conduzida pelo mdico e com um abrao coletivo (notas de observao
participante, UBS 6).
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Prticas grupais como dispositivo na promoo da sade
vezes so trazidos pelos usurios, mas na maioria dos casos fica por conta dos
profissionais. Para pblicos especficos, algo que pode parecer to acessrio,
pode integrar o prprio planejamento da ao: No tem como trabalhar com
adolescente durante duas horas sem ter lanche e ningum banca esse lanche, a
gente mesmo que tem que bancar (Profissional, UBS 1).
Quanto formao prvia e aos enfoques terico-metodolgicos utilizados,
as respostas so bem variadas com apenas um denominador comum: a ampla
maioria declara no ter recebido formao prvia para desenvolver prticas
grupais: A gente no recebe uma capacitao para trabalhar em grupo. A gente
est aprendendo praticando mesmo (Profissional, UBS 1).
As referncias tericas citadas so variadas, sem prevalncia alguma de autores
ou de mtodos especficos. Alguns mencionados uma ou duas vezes so Paulo
Freire, Lcia Afonso, William Castilho Pereira, terapia comunitria de Adalberto
Barreto, Pichn-Riviere, Rogers e seus grupos de encontro, artigos acessados no
portal Scielo. Podemos supor que, nesse universo pesquisado, o xito obtido nas
prticas grupais depende menos do apuro terico-metodolgico, utilizado pelos
profissionais e mais da disposio deles em aprender com as tentativas iniciais,
atentando para o que funciona ou no, inclusive nas diferentes microreas. No
incomum que determinadas propostas funcionem bem em uma microrea, mas
no consigam se estabelecer em outra.
A experincia de planejamento das prticas em reunies de equipe antes do
encontro foi apontada como fator importante: A gente senta primeiro com a
equipe, discute, as pessoas vo dando ideias, ACS, todo mundo. Com as ideias a
gente faz o pacote daquele semestre (Profissional 2, UBS 3). Entretanto, quando
os profissionais ficam tomados com o cotidiano da assistncia sem tempo para
planejamento das atividades, o trabalho fica comprometido. A equipe da UBS 6
faz o planejamento em conjunto, mas a conduo fica a cargo do ACS responsvel
pela microrea, com a colaborao dos demais. Na sesso observada,
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Seja por direo assumida no trabalho, seja como efeito desejvel das prticas,
os resultados diferenciais obtidos so reconhecidos, independentemente das
razes de sua realizao, no grupo tem um momento melhor pra ela refletir,
pensar, escutar, [...] muito mais que dentro da consulta (Gerente, UBS 5).
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No tinha mais o posto pra assumir a atividade fsica porque faltavam profissionais.
E a o grupo j tava entrosado, j tinha uns seis, cinco anos de caminhada. E pra no
deixar o grupo acabar ns nos propusemos a continuar. A eu me ofereci na poca
como voluntria, uma outra tambm se ofereceu, e o grupo continuou. A presena
dos profissionais muito importante, mas o grupo caminha independente (Usuria,
grupo focal, UBS 2).
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Prticas grupais como dispositivo na promoo da sade
topei (Gerente, UBS 6). Outras, como vimos anteriormente, proveem de uma
proposta gerencial: o [grupo] da hipertenso, a gente realizava muito o grupo,
mas assim... Com a pessoa focada na doena dela, e ns queremos tirar muito
isso, ento ns estamos fazendo um movimento diferente (Gerente, UBS 2).
Em algumas unidades, testemunhamos o desenrolar de um processo paulatino
de deslocamento das prticas. Alguns grupos, inicialmente organizados a partir
de doenas no modelo palestra-perguntas, transformaram-se em grupos de
convivncias com desenho mais participativo e temticas mais variadas. Em alguns
casos, eles sofreram um segundo deslocamento, passando a ser assumidos por
voluntrios da comunidade. Esse movimento ocorreu com frequncia na UBS2.
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Prticas grupais como dispositivo na promoo da sade
O processo ocorre com uma palestra feita pela mdica sobre o tema escolhido (obesidade), seguido de perguntas por parte das usurias e distribuio de um texto Razes
Biolgicas da Obesidade. Ao final houve uma votao sobre qual tema gostariam de
abordar no prximo encontro (observao participante, UBS 4).
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Na realidade a gente aprende com eles mesmos, com o dia-a-dia deles. (Gerente, UBS 4).
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Prticas grupais como dispositivo na promoo da sade
Eu acho que interessante, porque alm da gente aprender muita coisa, eles tambm
aprenderam sobre a [comunidade], a gente apresentou o bairro todo, e a gente tambm aprendeu com eles. (Usuria, grupo focal, UBS1).
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Tem uma avaliao mais informal. [...] existe uma satisfao muito grande do usurio
[...] os outros usurios que no tinham grupo ficaram sabendo e falavam assim uai,
mas o meu, minha equipe no vai ter grupo operativo? (Gerente, UBS 5).
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Consideraes finais
O volume de dados e anlises produzidas no desenrolar da pesquisa permite a
abordagem dos movimentos aqui apresentados, mas no se esgota num nico
artigo. Dois temas que merecem ser mencionados so a avaliao das prticas de
promoo da sade e o manejo das prticas grupais como tecnologia de cuidado
na sade. Esses temas sero oportunamente trabalhados em profundidade, mas
antecipamos sua relevncia no conjunto da pesquisa.
Nossa amostra investigada foi composta de UBSs com prticas grupais mais
consolidadas, portanto, no reflete a mdia do que acontece hoje na rede. Nossa
busca visava a encontrar prticas emergentes, no necessariamente hegemnicas.
No objetivamos, assim, a generalizao dos elementos aqui apresentados, mas
seu reconhecimento e, se possvel, sua intensificao, estimulando a disseminao
e criao de novas prticas. Entretanto, a salincia dada s aes voltadas para a
promoo em relao s focadas na preveno, no ignora, como vimos, o valor
e o alcance das prticas de grupo tradicionais.
De vrias maneiras testemunhamos a fora do dispositivo prticas de grupo
na ateno sade, realizando mais do que se previa inicialmente, como na
Agradecimentos
Agradecemos o apoio da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas
Gerais (FAPEMIG).
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Nota
Snia Gesteira, ento Gerente de Assistncia da SMSA, em palestra no I Frum Regional de Promoo da Sade nas Prticas Cotidianas dos Servios, ocorrido na Universidade Federal de Minas
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MINAYO, C.; ASSIS, S.; SOUZA, E, (Org.) Avaliao por triangulao de mtodos:
abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005.
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Abstract
Group practices as health promotion device
This paper presents and discusses data from a research
about group practices developed by Family Health
Teams of the nine Sanitary Districts of Belo Horizonte
city. We conducted interviews with managers and health
professionals from Basic Health Units, focus groups with
customers and participant observation of regular groups
of health units. In data analysis we aimed to highlight
the process dimension and the historical construction
of the investigated practices through the discussion of
five aspects: (1) reasons to promote group practices;
(2) changes on the structure of group practices; (3)
informative and participative dimensions of the groups;
(4) effects and (5) assessment of group practices. The
analyses show that group practices have multiple aspects
related to services organization and healthcare, the
function and objectives placed by different teams, and
its configuration. There is an incipient shift of approach
concerning practices centered in diseases for the creation
of groups by new structural axis, according to the
municipal guidelines for primary health. Data show the
impact of group practices in reducing the request for
individual appointments and in enhancing the bond
between customers, health professionals and services.
The results indicate the tension between the individual
appointment device and the group practices device.
The former is marked by the focus in disease, while
the latter produces its blurring, highlighting other
dimensions of life associated with health promotion.
Key words: Health Promotion; group practices; family
healthcare; device.