CAPTULO 10

Anestesia Local e Bloqueios

Perifricos em Cirurgia Plstica
Antnio Fernando Carneiro, TSA/SBA*
Adilson Hamaji, TSA/SBA**

Introduo
A anestesia local pode ser empregada para procedimentos menores,
nos quais o local cirrgico infiltrado com um anestsico local como:
lidocana, bupivacana, ropivacana, dentre outros. Esse tipo de anestesia
pode, ou no, envolver a perda da conscincia e depresso das funes
vitais, produzindo paralisia sensitiva e motora da rea inervada, e, quando
injetada na pele, impede a gerao e transmisso dos impulsos sensitivos,
de uma forma reversvel, preservando a integridade e funo nervosa. A
utilizao da anestesia local cada vez mais incentivada, principalmente na
cirurgia plstica e ambulatorial, buscando uma maior segurana e
recuperao, promovendo alta hospitalar precoce.
*

Professor Assistente de Anestesiologia da Universidade Federal de Gois

Especialista em Medicina Intensiva
Membro da Comisso da CET/SBA
** Supervisor de Anestesia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das
Clnicas da FMUSP
Membro do Comit de Anestesia Regional

Anestesia para Cirurgia Plstica

A comisso de Normas Tcnicas da Sociedade Brasileira de

Anestesiologia (CNT/SBA), de acordo com a resoluo do CFM nmero
14099, D.O.U.08/06/94, recomenda: anestesia local para pequenos
procedimentos cirrgicos, em que a dose de lidocana empregada no
exceda a 10% da dose permitida (exemplo: retirada de nevus fascial),
pode ser feita em qualquer ambiente ambulatorial, sem restrio. A
absoro da dose parcial ou total no implica efeitos sistmicos
indesejveis ou de risco iminente. Anestesia local que implique a aplicao
de uma dose maior que 10% da recomendada, porm menor que 50%,
deve ser realizada em ambiente cirrgico, com veia canulada e paciente
monitorizado (ECG e oxmetro de pulso). Embora essa dose seja a metade
da dose permitida, suficientemente grande, para provocar convulso
e/ou parada cardaca em caso de injeo intravascular acidental.
Anestesia local para procedimentos de grande porte, que implique a
administrao de uma dose maior que 50% da recomendada, deve ser
realizada em ambiente cirrgico, com veia canulada e paciente
monitorizado (ECG e oximetria de pulso) e sob superviso e
responsabilidade de um anestesiologista qualificado. A dose limite para
o paciente fica numa situao subliminar de risco de convulso. Nessas
condies, a ausncia de um profissional preparado pode implicar risco
de vida iminente.
Como qualquer tcnica anestsica, existe uma srie de vantagens
e desvantagens na sua realizao. Como inconvenientes, podemos citar
a falha na rea total a ser bloqueada, seja pelo volume insuficiente ou
pela concentrao inadequada do anestsico local. O dano irreversvel
de uma injeo intraneural torna-se um fator preocupante, podendo ser
amenizado pelo conhecimento da anatomia e do sistema nervoso
perifrico, aliado ao conhecimento e a experincia do anestesiologista.
Como vantagens, fcil de ser aplicada; segura e, quando bem
esclarecida, apresenta um boa aceitao pelo paciente. O ponto
marcante para a tcnica da anestesia local , sem dvida alguma, a
seleo criteriosa do procedimento cirrgico e do paciente. meramente
impossvel a realizao de uma anestesia local com o paciente no
cooperativo. Em algumas situaes, podemos lanar alternativas com o
uso de benzodiazepnicos e hipnticos. Nessas situaes, a presena do
anestesiologista torna-se como um fator de segurana, no controle da
sedao e vigilncia dos sinais vitais do paciente.
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Anestesia Local e Bloqueios Perifricos em Cirurgia Plstica

Seleo
Os procedimentos em cirurgia plstica so bastante beneficiados com
a anestesia local. Na grande maioria, os pacientes recebem alta precoce ou
permanecem por um perodo curto intra-hospitalar, mesmo assim, necessitam
de uma adequada avaliao pr-operatria, na tentativa de se diminurem
as potenciais complicaes e se adequar o plano cirrgico. Essa seleo
deve ser abrangente, englobando fatores, tais como: estado fsico; idade;
interaes medicamentosas; esclarecimento; tempo da cirurgia; experincia
da equipe; a extenso da rea a ser anestesiada e, tambm, as condies
locais: infeces, aderncias e dermatites. Os problemas sistmicos, como
hipertenso, neuropatias avanadas, distrbios da coagulao e cardiopatias
isqumicas requerem um cuidado e avaliao mais aprofundada.
Indicaes
As indicaes da anestesia local e dos bloqueios de nervos perifricos,
no campo da cirurgia plstica, apresentam uma importncia muito grande,
abrangendo, praticamente, toda a especialidade: blefaroplastias, otoplastias
estticas, lifting cervical, lipoaspirao do mento, lipoaspiraes localizadas,
aplicao de fenol profundo, rinoplastias, ritidoplastia, incluso de prteses
submamria. Em urgncias (desbridamentos, leses corto-contusas, suturas)
ou em cirurgias oncolgicas ambulatoriais, deve-se avaliar a extenso dos
ferimentos a serem anestesiados, respeitando a toxicidade dos anestsicos locais.
Anestsicos Locais
Os anestsicos locais (AL) so substncias capazes de bloquear, de
forma totalmente reversvel, a gerao e a propagao do potencial de
ao em tecidos . Os impulsos nervosos sensoriais so propagados para os
receptores perifricos e para o sistema nervoso central, por despolarizao
da membrana axonal e, posteriormente, transmitidos para as sinapses. Os
anestsicos locais previnem a despolarizao da membrana.
A cocana, o primeiro AL, foi obtida da Erythroxylon coca, uma planta
originada da montanhas andinas. Sua primeira utilizao clnica foi anestesia
tpica de crnea para procedimento oftlmico, por Kller, em 1884. O
primeiro AL sinttico foi um derivado ster, a procana, em 1905. Em 1943,
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Anestesia para Cirurgia Plstica

Lfgren sintetizou a lidocana, um AL tipo amida. A bupivacana foi

sintetizada em 1957, por Ekstam. Na dcada de 90 e neste sculo, identificouse o menor potencial cardiotxico dos enantimeros levgiros dos AL
amdicos, culminando com a proposta do uso clnico da ropivacana e
levobupivacana.
Os anestsicos locais apresentam diversas aplicaes na prtica
clnica. O uso mais comum em anestesia e analgesia regional. So utilizados
em anestesia/analgesia raquidiana, peridural, bloqueios perifricos de plexos
ou de troncos nervosos, alm de infiltrao local para bloqueio de terminaes
nervosas (anestesia local). Podem ser aplicados sobre as mucosas (tpicas),
ou sobre o tegumento cutneo ntegro, o que tambm permite procedimentos
cutneos superficiais.
Os AL so constitudos de um anel benznico (lipossolvel) ligado a
um agrupamento amina (terciria ou quaternria) atravs de uma cadeia
intermediria que pode ser uma ligao ster (-C-O-) ou amida (-C-NH-).
Essas ligaes permitem uma das classificaes dos AL: amino-steres e
amino-amidas, respectivamente. A modificao da estrutura qumica produz
alteraes farmacolgicas importantes. O aumento no nmero de tomos
de carbono na amina terciria ou no anel aromtico modifica a
lipossolubilidade, a potncia, a taxa de metabolismo e a durao de ao.
Assim, ao substituirmos o grupo butil, do grupamento amina da procana,
por um anel benznico, teremos a tetracana, que , em relao procana,
dez vezes mais lipossolvel e mais potente, e com maior durao, em funo
da diminuio do seu metabolismo. A mepivacana, bupivacana e a
ropivacana so classificadas como pipecolilxilidinas. A mepivacana tem
um grupamento metil no tomo de nitrognio piperidnico, isto , no
grupamento amina. A adio de um grupo butil ao nitrognio piperidnico
resulta na bupivacana, que trinta e cinco vezes mais lipossolvel e que
tem potncia e durao de ao quatro vezes maior. A ropivacana apresenta
um grupamento propil, ligado ao nitrognio piperidnico na molcula e
assemelha-se muito bupivacana, farmacologicamente.
Aplicao Clnica
Com os anestsicos locais steres, por serem metabolizados pela
pseudocolinesterase (colineterase plasmtica), a sua toxicidade e a durao
do bloqueio podem estar prolongadas em pacientes com doena heptica,
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Anestesia Local e Bloqueios Perifricos em Cirurgia Plstica

neonatos e portadores da pseudocolinesterase atpica. Nesse grupo esto

classificados:
Benzocana - Quase insolvel em gua. Indicaes limitadas nas
anestesias de mucosa e em altas concentraes na pele. A
metahemoglobinemia tem sido reportada em absores macias da droga.
Cocana - Uso tpico apenas, pode ser aplicada na mucosa nasal,
para a intubao e cirurgias. A dose mxima no pode exceder a 3mg.dia1
. Sensibiliza o miocrdio s catecolaminas, podendo levar hipertenso,
taquicardia e vasoconstrico arterial coronariana. No sistema nervoso
central, sua toxicidade, inicialmente, excitatria, com euforia e convulso,
havendo, posteriormente, uma fase depressora.
Procana - Apresenta uma baixa potncia, incio de ao rpido e
uma curta durao. rapidamente hidrolisada no plasma pela colinesterase
plasmtica. Pode ser usada nas infiltraes de pele e bloqueios espinhais.
Foi, por muito tempo, utilizada na raquianestesia, pela sua segurana. Existe
a possibilidade de toxicidade, quando utilizada em concentraes acima de
20% e alergia.
Tetracana - Um frmaco popular na anestesia espinhal, apresentando uma potncia 10 a 15 vezes maior que a procana. Seu incio de
ao rpido, com bloqueio amplo e de longa durao, quando associada
epinefrina. O bloqueio motor intenso e maior que o bloqueio sensitivo.
Apresenta excelente aplicabilidade na anestesia tpica, primariamente, nos
olhos e vias reas. Revela rpida absoro em mucosas, aumentando sua
possibilidade de intoxicao sistmica.
Clorprocana - Apresenta uma baixa toxicidade e rpido incio de
ao. Indicaes para infiltraes, bloqueios perifricos e os bloqueios
peridurais, normalmente com restries para o uso intratecal, por seus dficits
prolongados.
Os anestsicos locais amidas so metabolizados pelo fgado,
apresentando, normalmente, trs vias de metabolizao: hidroxilao,
dealquilao e hidrlise. Podemos destacar, nesse grupo:
Lidocana - Esse anestsico local o mais freqentemente usado,
apresentando uma durao maior que a procana e uma margem de
segurana maior que a tetracana. A lidocana, 1% e 1,5%, muito utilizada
na anestesia local e de nervos perifricos. Absorvida topicamente, apresenta
indicaes na anestesia de via area e traquia. A lidocana deve ser utilizada,
na faixa peditrica, em doses de 7 a 10 mg.kg -1, quando utilizamos solues
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Anestesia para Cirurgia Plstica

sem ou com epinefrina, respectivamente. No adulto, no deve ser

ultrapassada a dose de 500 mg, utilizando-se, sempre que possvel,
associao com epinefrina.
Dibucana - Anestsico local amplamente conhecido na Amrica,
usado como inibidor da colinesterase plasmtica, para teste de dficit dessa
enzima. uma amida com relativa alta potncia.
Mistura Euttica de Anestsico Local - A associao da lidocana com a prilocana forma uma mistura de bases cristalinas,
denominada mistura euttica de AL. A mistura dessas bases apresenta
uma atividade capaz de se difundir pela epiderme, produzindo anestesia
da pele. A necessidade de sua aplicao, sessenta minutos antes do
procedimento proposto, tem limitado, de alguma forma, sua utilizao na
clnica diria.
Etidocana - Assemelha-se estrutura da lidocana, com uma
lipossolubilidade e ligao protica maior, aumentando o seu tempo de
durao.
Mepivacana - Pode ser utilizada da mesma maneira que a lidocana,
apresentano, contudo, um menor efeito vasodilatador que a ela. Tem
indicaes na anestesia peridural, anestesia local e de bloqueios de nervos
perifricos.
Bupivacana - Clinicamente, a bupivacana pode ser usada em concentraes de 0,05% a 0,75%. Uma anestesia local, por infiltrao, pode
ser obtida com concentraes de 0,25%. Uma concentrao intermediria
de 0,5% produz uma excelente anestesia para bloqueios de nervos perifricos.
A adio de epinefrina diminui a absoro sistmica do AL, mas apresenta
pouco efeito no tempo de durao da bupivacana.
Ropivacana - Apresenta um comportamento qumico e clnico
intermedirio entre a mepivacana e a bupivacana. Sua cardiotoxicidade
menor que a bupivacana, e este um fator de suma importncia na anestesia
regional. Concentraes de 0,75% e 1% produzem uma anestesia peridural
eficiente. Para o seu uso em anestesia local e de nervos perifricos
freqentemente utilizada a 0,5%.
Levobupivacana - Introduzida no mercado no ano de 2000,
um puro enantimero l- da bupivacana e semelhante ropivacana, com
uma baixa cardiotoxicidade. Apresenta uma potencializao, quando
usada com opiodes e uma dissociao sensitivo-motor, como a
bupivacana.
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Anestesia Local e Bloqueios Perifricos em Cirurgia Plstica

Tcnicas de Anestesia Local

Dependendo das situaes nas quais se pratica a anestesia local,
tornam-se necessrios vrios elementos, para execuo, com segurana,
da tcnica. Os mnimos elementos para uma anestesia local simples,
realizada em ambulatrio ou at mesmo no consultrio e em procedimentos
mais complexos, so: uso de seringas (insulina, 3, 5, 10 e 20 ml), idealmente
descartveis; a infiltrao inicial deve ser feita sempre com agulha e seringa
de insulina, aplicando lentamente, para diminuir o desconforto e a ardncia
do anestsico local e, posteriormente, com agulhas de maior calibre (25 ,
27); cuidados de assepsia da regio.
Quanto mais vascularizado for o stio de aplicao do anestsico
local, maior o nvel plasmtico esperado. A aplicao de anestsico local na
mucosa traqueobrnquica, por exemplo, deve ser feita com muito critrio,
j que a mucosa no oferece dificuldade passagem do anestsico,
equivalendo essa situao, praticamente, a uma injeo venosa. Dentro das
anestesias regionais, o bloqueio intercostal, por envolver vrias aplicaes
em territrios vascularizados, a tcnica que determina maiores concentraes plasmticas de anestsico local. Em ordem decrescente, segundo
as concentraes plasmticas resultantes das diferentes tcnicas, esto o
bloqueio intercostal, a anestesia peridural sacra e lombar, o bloqueio do
plexo braquial, ao nervo citico e a anestesia subaracnidea.
A monitorizaro mnima, de acordo com a massa da soluo de
anestsico e o tipo da tcnica, deve ser priorizada. Apesar de apresentar-se
como um procedimento simples, na grande maioria das vezes, o
conhecimento farmacolgico dos anestsicos locais relacionados sua
toxicidade e o material de ressuscitao e reanimao prximo ao ato a ser
efetuado, so imprescindveis.
Infiltrao Local
A infiltrao local pode ser definida como a administrao do anestsico
no local em que ser realizado o procedimento cirrgico. A injeo feita na
derme e subderme. Devido rica inervao da derme, podemos diminuir o
desconforto da picada, com manobras de contra-estimulao na rea, como
a presso contnua ou frio no local. Associado a essas manobras, deveremos
injetar o anestsico local em plano mais profundo, para que, de forma gradual,
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Anestesia para Cirurgia Plstica

sua distribuio se faa na epiderme, sem desconforto. A velocidade de injeo

deve ser lenta, evitando, assim, a sensao de dessecao dos tecidos, com
seringas de baixo volume e agulhas apropriadas (insulina). A infiltrao deve
ser feita nas margens, impedindo o ingurgitamento do tecido. Uma vez infiltrado
o tecido, procede-se lavagem e assepsia da regio. No recomendado
infiltrar tecidos sujos, macerados e isqumicos.
A combinao da anestesia local e anestesia geral extremamente
benfica. Consegue-se diminuir a produo de estmulos dolorosos durante
a interveno e, conseqentemente, um consumo menor de frmacos no
intra-operatrio e uma analgesia mais duradoura no ps-operatrio. Essa
tcnica tem uma grande aplicabilidade na anestesia peditrica.
Lipoaspirao
As cirurgias de lipoaspirao ocupam um elevado percentual de
cirurgias plsticas, dentro da nossa realidade. A resoluo nmero 1711 do
Conselho Federal de Medicina, de dezembro de 2003, reconhece a tcnica
de lipoaspirao como consagrada, com indicaes precisas para correo
de contorno corporal. No devem ter indicaes para o emagrecimento.
Estabelece que as condutas pr-operatrias devem ser as mesmas para
quaisquer atos cirrgicos e executadas em salas de cirurgia equipadas para
atendimento de intercorncia inerente ao ato cirrgico. Quando prevista a
participao do anestesiologista, a indicao da tcnica de anestesia deve
ser sua responsabilidade, em vista ao cumprimento da Resoluo 1363/93.
obrigatria a presena do anestesiologista em sedaes intravenosas,
bloqueios no neuroeixo e anestesia geral.
A tcnica tumescente foi, pela primeira vez, apresentada por Jeffrey
A. Klein, em 1985, no Congresso Mundial de Lipoaspirao nos Estados
Unidos. Posteriormente, publicado no America Journal of Cosmetic
Surgery, em 1987. Suas maiores vantagens: diminuir as perdas sangneas,
a dor no ps-operatrio e a possibilidade de se retirar mais gordura. Em
termos gerais, essas solues contm uma soluo salina, lidocana, em
concentraes entre 0,05% e 0,1%, e epinefrina. A infiltrao da lidocana
no subcutneo propicia uma analgesia ps-operatria tardia. Vale ressaltar
que os anestsicos locais apresentam um afeito bacteriosttico na tcnica
tumescente. As doses mximas utilizadas com essa tcnica podem ser de
35 a 55 mg.kg-1, diferente das doses da anestesia peridural (7mg.kg-1).
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Anestesia Local e Bloqueios Perifricos em Cirurgia Plstica

Teoricamente, h uma absoro tardia, de quatorze a dezesseis horas, sem

produzir um aumento das concentraes sricas, acima das doses txicas.
As alteraes na farmacocintica, de um modelo bicompartimental para
unicompartimental, explicam essas variaes. Entretanto, alguns fatores
podem saturar o sistema microssomal do fgado, no metabolismo da lidocana,
elevando os picos sricos, facilitando nveis txicos, como por exemplo,
propanolol, propofol, cimetidina e benzodiazenicos.
Tcnicas de Infiltrao
As principais tcnicas para infiltrao so:
Seca sem infiltrao;
mida infiltrar na proporo 1/1 ml de volume aspirado + adrenalina;
Tumescente Supermida (Fodor) - infiltrar 1,5 :1 ml de volume aspirado +
adrenalina;
Tumescente
(Klein)- infiltrar na proporo 3/1 em relao ao volume aspirado +
adrenalina.
As complicaes da lipoescultura podem ser divididas em: inerentes
ao procedimento da tcnica; associadas ao procedimento e inespecficas.
O tromboembolismo pulmonar continua como a principal causa de
mortalidade (23%), embolia gordurosa, complicaes infecciosas, toxicidade
dos frmacos, edema pulmonar, hemorragias, hipervolemia e anemia.
Como a lipoaspirao um procedimento bastante utilizado, com um
crescimento marcante em nosso meio, eletivo e esttico, no podemos deixar
de planificar qual a melhor tcnica anestsica para ser utilizada com
segurana, visto que se trata de uma cirurgia com grande impacto no meio
mdico e social.
Os bloqueios de nervos perifricos mais utilizados para cirurgia
plstica so: membros superiores e inferiores, cabea e pescoo e torcicos.
Bloqueio de Nervos Perifricos
A escolha da anestesia regional para o paciente em cirurgia plstica
no difere das outras especialidades e depende de vrios fatores: do tipo de
cirurgia, da preferncia e habilidade do cirurgio. Os bloqueios de nervos
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Anestesia para Cirurgia Plstica

perifricos podem ser usados como tcnica anestsica nica, combinada

com anestesia geral ou ser utilizada para controle da dor ps-operatria.
Membros superiores
Procedimentos cirrgicos em qualquer parte do membro superior
podem ser realizados com bloqueio do plexo braquial. As vias de abordagem
podem ser:
Via interescalnica
Na regio interescalnica, o plexo braquial consiste de razes e troncos
envoltos pelas fscias dos msculos escalenos anterior e mdio e coberto
pela continuao da fscia pr-vertebral. Essa via utilizada, quando se
deseja um bloqueio proximal dos componentes do plexo, como para cirurgia
no ombro, suturas, retiradas de cicatrizes, dentre outras. O volume de
anestsico local a ser utilizado de 20% da altura do paciente, em
centmetros. Como complicaes, podemos ter: bloqueio do nervo recorrente,
nervo frnico, gnglio estrelado, raquianestesia total e peridural alta.
Via perivascular subclvia
Os trs troncos emergem do espao interescalnico e se dirigem,
ntero-lateral e inferiormente, em direo primeira costela. Esse bloqueio
realizado onde os trs troncos esto organizados de maneira mais compacta,
portanto, todos os componentes do plexo so atingidos pelo anestsico local,
sem ocorrncias de falhas no bloqueio.
Utilizamos um volume de anestsico local equivalente a 20% da altura
do paciente, em centmetros. Pode-se utilizar bupivacana 0,375%, lidocana
1,5% ou ropivacana 0,5.
Via infraclavicular
A tcnica do bloqueio perivascular infraclavicular apresenta, como
vantagem, o fato de ser realizada na transio de fascculos do plexo braquial
para razes nervosas do membro superior. Quando comparada tcnica
subclvia, a sua grande vantagem o menor risco de pneumotrax.
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Anestesia Local e Bloqueios Perifricos em Cirurgia Plstica

Via perivascular axilar

Na axila, o nervo mediano est anterior ou ntero-lateral artria
axilar, o nervo ulnar est medial e o nervo radial est pstero-lateral.
uma via amplamente utilizada, por ser de fcil realizao e com
menos riscos de complicaes maiores, como as associadas com as tcnicas
supraclaviculares.
Bloqueios complementares
Os bloqueios complementares do membro superior so uma
alternativa de complementao s possveis falhas ocorridas com outras
tcnicas de bloqueio do plexo braquial, evitando-se, dessa forma, a anestesia
geral. Podem ser aplicados isoladamente, em casos especficos, nos quais a
rea cirrgica restrita ao territrio de inervao de um ou dois nervos.
So empregados, para anestesiar, basicamente, trs nervos: ulnar,
radial e mediano.Suas maiores indicaes dentro, da cirurgia plstica, so,
principalmente leses cortantes das extremidades e retirada de leses nas
reas correspondentes aos nervos.
Membros inferiores
No membro inferior, ao contrrio do superior, onde as estruturas esto
envolvidas por uma bainha msculo-aponeurtica, os nervos esto distantes
uns dos outros, e, por isso, h dificuldade para bloque-los. As vias de
abordagem podem ser:
Bloqueio do plexo lombar via posterior
Essa tcnica anestsica fornece bloqueio motor (musculatura do
quadrceps femoral, pectneo, adutor longo, leo-psoas e sartrio), e bloqueio
sensitivo (face anterior e interna da coxa, joelho e face interna da perna e
p), alm da cpsula articular do quadril.
Essa tcnica fornece bloqueio completo do plexo lombar e uma analgesia
na regio de inervao em torno de 18 a 24 horas, dependendo do anestsico
utilizado. Suas maiores indicaes so o bloqueio do plexo lombar, cirurgias em
face anterior da coxa e em regio pstero-lateral da perna e do p.
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Anestesia para Cirurgia Plstica

Bloqueio do plexo lombar via anterior

O bloqueio do plexo lombar por via anterior realizado atravs do
bloqueio dos nervos do plexo, individualmente, ou em um grupo de nervos,
ao contrrio da via posterior, na qual so bloqueados todos os nervos do
plexo lombar. Dessa forma, podemos realizar o bloqueio do nervo femoral,
bloqueio 3 em 1 (nervos femoral, obturatrio e cutneo femoral lateral),
bloqueio na fscia ilaca, bloqueio do nervo cutneo femoral lateral e bloqueio
do nervo obturador.
Bloqueio do nervo femoral
Esse bloqueio indicado para cirurgias de partes moles da coxa e,
em associao com bloqueio do nervo citico, para cirurgias de joelho e
cirurgias de membro inferior. Alm disso, o bloqueio pode ser realizado,
visando a analgesia ps-operatria, para curativos, retirada de enxertos e
fisioterapia precoce.
Bloqueio 3 em 1
A diferena desse bloqueio, em relao ao bloqueio do nervo femoral,
est no modo de insero da agulha, que, neste caso, deve ser feita em um
ngulo de 30 a 45, com a pele em direo cranial, onde o anestsico local
injetado dentro da aponeurose ilaca que envolve o nervo.
Bloqueio do n. citico via posterior
O bloqueio do nervo citico indicado para procedimentos superficiais na
face posterior da coxa, perna e regio plantar, alm de cirurgias do p ou cirurgia
de todo o membro inferior, quando associado ao bloqueio do plexo lombar.
Bloqueios complementares
Os bloqueios complementares do membro inferior so uma alternativa
de complementao s possveis falhas ocorridas com outras tcnicas de
bloqueio do plexo lombossacral ou do nervo citico ou femoral, evitando-se,
dessa forma, a anestesia geral. Podem ser aplicados isoladamente, em casos
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Anestesia Local e Bloqueios Perifricos em Cirurgia Plstica

especficos, onde a rea cirrgica restrita ao territrio de inervao de um

ou dois nervos.
So empregados para anestesiar, basicamente, trs nervos: tibial,
fibular comum e nervo safeno. Alm desses nervos, uma opo o
pentabloqueio, indicado para cirurgias do p e para analgesia ps-operatria.
Bloqueios Torcicos
Os bloqueios torcicos mais utilizados para as cirurgias plsticas so,
principalmente, os bloqueios intercostais e o interpleural.
O bloqueio intercostal uma tcnica alternativa para cirurgias que
se procedem na parede abdominal e torcica. Sua grande vantagem, alm
da anestesia, , sem dvida, uma analgesia de, pelo menos, doze horas no
ps-operatrio. Suas indicaes esto em cirurgias pequenas sobre a mama,
retirada de ndulos e drenagem de abscessos. Um fator adverso para
aplicabilidade dessa tcnica a necessidade de punes mltiplas, levando
a um desconforto importante. Pode ser realizado, bilateralmente, da sexta
dcima segunda costela. So complicaes possveis: pneumotrax (0,07%),
insuficincia respiratria, toxicidade sistmica dos anestsicos locais e
hipotenso arterial.
O bloqueio interpleural uma tcnica relativamente recente, descrita
por dois anestesiologistas noruegueses, Reiestad e Stromskag, em 1986. A
analgesia e anestesia produzidas pelo bloqueio interpleural tm-se mostrado
como mtodo alternativo em diversas situaes clnicas, como: cirurgias
superficiais de abdome superior, que no atravessam a linha mdia e cirurgias
unilaterais de mama. timos resultados so observados em pacientes com
dor crnica, como: neuropatias (nevralgias herpticas).
A toxicidade sistmica, pelo anestsico local, injeo intravascular, bloqueio
do nervo frnico, sndrome de Rorner, sangramento, infeco, fratura do cateter
e a migrao do cateter para o tecido pulmonar so complicaes que podem
ocorrer por essa tcnica. Apresenta-se como uma alternativa, em cirurgia plstica
na regio do trax de topografia unilateral, sendo pouco utilizada.
Cabea e Pescoo
Os procedimentos realizados em cirurgias plstica na regio da
cabea e pescoo dificilmente so praticados, de maneira isolada, na anestesia
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Anestesia para Cirurgia Plstica

regional. Casos menores, como retirada de nevus, retirada e rotao de

retalhos ou como funo diagnstica so melhor tolerados.
O nervo trigmio apresenta seus ramos sensitivos, originados do
gnglio de Gasser (semilunar ou do trigmio). D origem a trs ramos
importantes e que, praticamente, so os responsveis pela inervao da
face: nervo frontal, maxilar e mandibular. Podemos bloquear esses nervos
em suas origens ou depois de suas ramificaes mais perifricas, com grande
utilizao no campo da cirurgia da face.
Vrios anestsicos locais podem ser utilizados, necessitando de baixas
concentraes. A bupivacana e ropivacana, a concentraes de 0,25%,
so uma tima opo, prolongando a analgesia ps cirrgica. A lidocana, a
1%, tambm pode ser utilizada.
Os bloqueios perifricos mais utilizados para as cirurgias da face
so: o nervo supra-orbitrio que, quando anestesiado em conjunto com o
bloqueio do nervo supratroclear, propicia uma anestesia na regio frontal e
pice do crnio; o nervo nasociliar, ramo do nervo oftlmico, que, quando
bloqueado bilateralmente, anestesia o dorso, cavidade anterior e septo nasais,
exceto a asa do nariz; o nervo infra-orbitrio, ramo do maxilar,
exclusivamente sensitivo, apresenta-se como uma continuao do maxilar,
inerva a plpebra inferior, asa do nariz e o lbio superior; e o nervo
mentoniano, ramo do nervo mandibular, responsvel pela inervao da regio
do mento e lbio inferior.
Referncias
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