Oncologa

111

Guas Diagns,cas

9
2013

Cncer Renal

Versin 1.2013

Oncologa

Cncer

Renal

Guas Diagns8cas 2013

Incidencia % Lugar

169,155 2.6 11

72,019

1.7

14 PD/PnD

104,363 1.7 15

44,349

1.3

16

IF

0.42

Total 273,518 2.2 14 116,368 1.5

16

744,190 (2.6%)

Incidencia % Lugar

2,117

3.4

1,478

2.2

Total 3,595

2.8

% Lugar

Globocan Mundial

% Lugar

Globocan Mxico

1,156

10 PD/PnD

14

736

1.9

14

IF

0.52

12

1,892

2.4

13

9,365 (3.2%)

Epidemiologa

u Mundial


El Carcinoma Renal (CR) ocupa el 14vo lugar en incidencia y el 16vo
en mortalidad a nivel mundial.1 Segn el SEER2 (E.U.) la tasa de
incidencia es de 15.1/100,000, con una edad media de aparicin de
64 aos. El 62% de los pacientes Sene enfermedad localizada y 17%
metastsica al diagnsSco, con una tasa de sobrevida global a 5 aos
de 70%.
u Mxico
El GLOBOCAN 20081 reporta una incidencia de 3,595 casos (2.8%) y
una mortalidad 1,892 casos (2.4%) Cuadro 1. El INEGI4 report
74,685 muertes por cncer en 2010 (13% muertes en Mxico) de las
cuales 2,193 (2.5%) son por CR, ubicandose en el 12vo lugar en
nuestro pas, con un ndice de fatalidad (IF) de 0.52, es decir, el 50%
de los pacientes muere a causa de este padecimiento al ao. el
Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas (RHPNM 2002)
advierte que hasta 30% de los pacientes reciben diagnsSco con
enfermedad metastsica, y que, despus de la nefrectoma, entre 20
y 30% de los pacientes desarrolla metstasis.3

de Riesgo
Factores

Factores demogrcos/ambientales
Edad avanzada.
Gnero masculino.
Tabaquismo. 2030% relacionado directamente.
Exposicin ocupacional (tricloroeSleno).


Factores Biolgicos
Enfermedad qusSca 2ria. a dilisis por IRC.

Obesidad.








Hipertensin arterial sistmica.




Factores Hereditarios
Von HippelLindau.
CR Papilar Hereditario.
BirtHoggDub
CR Leiomiomatoso Hereditario.
CR Succinil Deshidrogenasa Familiar.
Complejo Esclerosis Tuberosa.

RR 1.6
RR 2
RR 100
RR 1.9
RR 2.1

Patognesis

El CR no es una sola enSdad sino un conjunto de tumores que
comparten su origen histolgico. Aproximadamente 85% de los
cnceres de clulas renales son adenocarcinomas, en su mayora
de origen tubular proximal. La mayora de los restantes son
carcinomas de clulas de transicin de la pelvis renal. Los
adenocarcinomas pueden dividirse en carcinomas de clulas claras
(75%), papilar Spo 1 y 2 (15%), cromfobo (5%) y oncocitoma (5%).

Las caractersScas nucleares son altamente variables, el sistema de
Furhman se basa primariamente en el tamao nuclear y la forma y
la presencia/ausencia de nucleolos. Es un factor pronsSco
independiente para el CR, parScularmente para la variedad clulas
claras.

La idenScacin de los transtornos hereditarios (que representan
solamente el 4% del total del CR) ha dejado aprender la
patognesis de este tumor. El gen VHL, en el cromosoma 3p2526,
y sus alrededor de 1,000 mutaciones es el gen ms conocido en el
desarrollo del CR. Es un gen supresor tumoral en el cual necesita
estar inacSvadas (mutadas) las dos copias del mismo para iniciar la
tumorignesis. La protena derivada de este gen es el substrato de
reconocimiento para el Factor de Hipoxia inducible (HIF).

La mutacin del gen MET (7q31) caractersSca del CR papilar
Hereditario se ha encontrado hasta en 13% de los CR espordicos.
En el sndrome BHD se idenSc el gen BHD1 (17p12q11)
productor de la folliculina.

Historia Natural

El CR es un tumor quimioresistente, el cual expresa protenas
mulSresistente a citotxicos (MDRs) y es inmunognico. La
invasin local no es infrecuente, con perforacin de la cpsula
renal en 20%. Una caractersSca parScular del CR es la predileccin
por el involucro del sistema venoso, el cual es afectado en
alrededor del 10%. La mayora son unilaterales y focales, los
tumorales bilaterales se encuentran 24% en la forma espordica,
siendo ms frecuente en la hereditaria. La mulScentricidad se
presenta del 1020% en asociacin con la variedad papilar. Del 10
30% presenta enfermedad metastsica: pulmn 75%, tejidos
blandos 36%, hueso 20%, hgado 18%, piel 8% y SNC 8%.

Cuadro Clnico

CR. Cuadro Clnico

Sntomas
Incidental (asintomSco) 30%
Prdida ponderal 34%
Dolor lumbar 40%

Signos
Hematuria 40%
Masa palpable 25%
Hipertensin 37%
Anemia 36%
Pirexia 17%
Hipercalcemia 5%

*La triada clsica (dolor, hematuria y masa) solamente se presenta en el 105 y es signo
de enfermedad avanzada.

HGM

Sndromes Paraneoplsicos. 10-40%

20%. Hipercalcemia. HiperparaSroidismo ectpico metastsica.
1 8%. Policitemia (eritropoyeSna).
20 40%. Hipertensin arterial (> renina o compresin de A. renal).
Sndrome de Cushing (secrecin ectpica de ACTH).
Galactorrea (liberacin ectpica de prolacSna).
GinecomasSa (secrecin ectpica de gonadotropina).
315%. Sndrome de Stauer. Afeccin hepSca con ictericia,
hepatoesplenomegalia, FA elevada, hipoprotrombinemia.

Diagns<co

La presentacin clnica suele ser asintomSca hasta la presencia de

enfermedad avanzada. Usualmente se realiza el diagnsSco de
manera incidental en estudio de imagen por lo que se debern
evaluar las caractersScas del tumor de acuerdo a la clasicacin de
Bosniak para las lesiones qusScas complejas y complementar el
estudio prequirrgico con el status funcional del paciente (karnosmi),
estudios de ruSna (incluyendo calcio y LDH), EGO y TT. El gamagrama
seo, RMI crneo citologa/ureteroscopa se realizarn en base a
los hallazgos. 5

El abordaje generalmente es quirrgico con intencin curaSva,
desde la EC I a la III, en la EC IV se determinar el benecio
quirrgico en base a los Criterios de Motzer (MSKCC).8

Etapicacin (TNM 2010)

Tumor Primario
T1a. Tumor <4 cm.
T1b.
Tumor 4 7 cm.
T2a.
Tumor 710 cm.
T2b.
Tumor > 10 cm.
T3a.
Tumor que invade la grasa perirenal la vena renal.
T3b.
Tumor que se exSende a la vena cava inferior en su porcin
infradiafragmSca.
T3c.
Tumor que invade la vena cava se exSende a su porcin
supradiafragmSca.
T4.
Tumor que invade la fascia de Gerota.

Ganglios Regionales
N0.
Sin metstasis ganglionares.
N1.
N+.

Metstasis a distancia
M0.
Sin metstasis a distancia.
M1. Metstasis a distancia.

Estadios AJCC CR
Estadio

TNM

T1N0M0

II

T2N0M0

III

T12N1M0, T3 N01 M0

IV

M1

Carcinoma Renal


Distribucin de la frecuencia y supervivencia a cinco aos de
acuerdo a la EC (SEER)

Supervivencia 5
EC
Distribucin (%)

(%)

Localizado
62
91
Regional
17
63

Metastsico
17
11

Desconoce
4
34



Tratamiento

u Tratamiento Quirrgico
En el manejo del CR localizado el tratamiento estndar de estas
lesiones es la nefrectoma radical. Hasta el 20% de las lesiones
catalogadas como T1 sern benignas (oncocitomas) y 60% son
asintomScas, por lo que otros procedimientos ya aceptados para
estos casos son la nefrectoma parcial, ablacin trmica y la
vigilancia acSva.7

Para la EC II y III, Robson et al. en 1969 describieron lo que hoy
conocemos como la nefrectoma radical clsica, que incluye la
reseccin en bloque del rion junto con la grasa perirenal y la
fascia de Gerota, la glndula suprrarenal ipsilateral y
linfadenectoma sistemSca desde la crura diafragmSca hasta la
bifurcacin arSca. La modicacin a la tcnica es en base a la muy
baja incidencia de involucro tanto ganglionar como de la glndula
adrenal, por lo que, solamente se realizar adrenalectoma en los
casos de tumores en relacin a sta en el polo superior. Por otra
parte, el realizar la linfadenectoma sistemSca es controversial
debido a su bajo impacto en la SLE y SG.

El CR es asociado 410% con trombo en la VCI, y, en ausencia de
enfermedad metastsica, el tratamiento deber ser agresivo para
su excisin, ya que se reportan del 4070% de SG despus de la NR
+ trombectoma. La clasicacin de Wang para la extensin del
trombo venoso y el Spo de trombectoma es la ms ampliamente
uSlizada. Es de tomar en consideracin que, an en manos
expertas, la mortalidad intraoperatoria alcanza el 10% en este
procedimiento.

En la EC IV, la nefrectoma puede ser citorreducSva (en el caso de
pacientes sin criterios del MSKCC con tumor primario
potencialmente resecable asi como las metstasis, seguidos de
terapia con suniSnib) paliaSva (en caso de sangrado dolor).9

u Quimioterapia
Despus del tratamiento quirrgico los pacientes con tumores
localizados presentarn recurrencia entre el 2030%. Las
metstasis pulmonares son las ms frecuentes presentndose
entre el 5070%. El Sempo medio de recurrencia es 12 aos. Sin
embargo, no existe tratamiento adyuvante ya que ningn esquema
sistmico ha reducido estos porcentajes de recurrencia.5

A la fecha, existe 6 medicamentos en el tratamiento del CR
avanzado: sorafenib, pazopanib, temsirolimus, everolimus y
bevacizumab en combinacin interfern.10

HGM

Cncer
Cervicouterino

BibliograHa

Seguimiento

Aunque el rol del seguimiento en pacientes postoperados es muy
limitado, las recomendaciones son en base a la pronta idenScacin
de las recurrencias.

Prons<co

Existen diversos factores que predicen el comportamiento de este
Spo de cncer. Se dividen en anatmicos (tamao tumoral, involucro
venoso, involucro adrenal, N+, M1); clnicos (Karnofsky, sntomas
sistmicos, hipercalcemia, anemia, LDH); histolgicos (Furhman,
subSpo histolgico, presencia de caractersScas sarcomatoides) y
moleculares (HIF, PTEN, p53, ki67).

Los factores pronsScos en la EC IV son conocidos como criterios de
Motzer (MSKCC): LDH >1.5, Hb < normal, Ca corregido >10mg/dl,
intervalo <1 ao entre el Dx. y el inicio de terapia sistmica,
karnofsky 70%, +2 siSos de metstasis. Los pacientes con mal
pronsSco son aquellos con 3 o ms criterios. El grupo de pacientes
sin criterios Sene una sobrevida de 20 meses, de 12 criterios 10
meses y 35 criterios solamente 4 meses.10

1. Globocan 2008. Organizacin Mundial de la Salud.

2. Survilliance Epidemiology & End Results (SEER). NaSonal Cancer InsStute.
3. Registro Histopatolgico de Neoplasias. Mxico, 2003.
4. Aldaco F. Mortalidad por cncer en Mxico 20002010: el recuento de los
daos. Gaceta Mex Onc 2012; 11(6):371379.
5. HepaSc Cancer. Version 2.2012. NaSonal Comprehensive Cancer Network
Guidelines.
6. DeVita. Cancer: Principles & PracSce of Oncology. 9th EdiSon. LWW 2010.
7. Wein AJ. Campbell Walsh Urology. 10th ediSon. Elsevier 2012.
8. Motzer RJ. Survival and prognosSc straScaSon of 670 paSents with
advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1999;17:253040.
9. Motzer RJ. SuniSnib vs IFN tx. metastasic RCC. Journal of Urology
2007;178: 1883-1887.
10. Hudes G. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell
carcinoma. N Engl J Med 2007; 356(22):2271-2281.
11. Motzer RJ. nterferon-alfa as a comparaSve treatment for clinical trials of
new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol
2002;20:289-296.

IA

Nefrectoma parcial*
Nefrectoma radical
Ablacin trmica
Vigilancia

Dx CR
Exmenes de ruSna, PFH, calcio,
LDH, CT/MRI, TT, GG.

IB

Recurrencia

Nefrectoma parcial
Nefrectoma Radical

II y III

Nefrectoma Radical

Metastsico

Nefrectoma paliaSva,
Nefrectoma citoreducSva
Tumor irresecable
pronsSco bajo

Terapia
blanco

Edicin: Dr. Manuel Acua Tovar

Supervisor: Dr. Edgar Romn Bassaure

HGM