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Apuntes de historia
hemorragia postparto
acerca
de
la
placenta.
En 1997, con motivo de la inauguracin del congreso de
al FIGO en Copenhague, y haciendo referencia a ese
aspecto del problema, el presidente de la Federacin
Internacional de Ginecologa y Obstetricia dijo: Las
mujeres no estn muriendo por enfermedades que no
podamos tratar; estn muriendo porque las sociedades
no han tomado aun la decisin si esas vidas valen la pena
ser salvadas.
Datos epidemiolgicos
La Organizacin Mundial de la Salud estima
aproximadamente 500.000 muertes maternas anuales,
50% debidas a hemorragias posparto, que dejan
complicaciones secundarias en ms de 20 millones de
mujeres anualmente.
Definicin de puerperio
El posparto es el perodo comprendido entre la salida de
la placenta (alumbramiento) y las siguientes 6 semanas
del posparto. En este tiempo el tracto reproductivo
RANGO DE MUERTE /
(1000000 MADRES)
21.8
9.1
7.7
6.8
6.4
5.5
para la prdida de sangre> 500 ml: 0,50, IC 95% 0.430.59). Sin embargo, no se detect ninguna diferencia en
la duracin de la tercera fase.
El momento ptimo de la administracin de oxitocina no
est claro. Se ha administrado antes de la separacin
placentaria para acelerar el proceso y despus de la
expulsin de la placenta para mejorar la contraccin del
tero y reducir el volumen de la prdida de sangre. La
mayora de los ensayos aleatorios han administrado el
medicamento antes de la separacin de la placenta, hay
menos datos sobre la administracin despus de la
expulsin de la placenta.
Una encuesta de los obstetras canadienses reportaron
que el 52 por ciento de los encuestados administraba
oxitocina antes del alumbramiento. Un cuestionario
similar dado a 1500 obstetras en Texas, encontr que
slo el 15 por ciento administraba oxitcicos antes de la
expulsin de la placenta, mientras que el 92 por ciento lo
hizo despus de la expulsin placentaria.
Un ensayo que compar los dos regmenes incluyeron
1486 mujeres que fueron asignados aleatoriamente para
recibir la oxitocina (20 unidades en 500 ml de solucin
salina normal) a la salida del hombro anterior o despus
de la expulsin de la placenta. Una maniobra Brandt
(una mano abdominal asegura el fondo uterino para
prevenir la inversin uterina mientras la otra mano
ejerce una sostenida traccin hacia abajo en el cordn
umbilical) se realiz en todos los pacientes. No hubo
diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto
a prdida de sangre o la placenta retenida.
La oxitocina se infunde en la vena materna. Como se
mencion anteriormente, la dosis y la duracin de la
oxitocina intravenosa como agente profilctico vara
considerablemente entre las instituciones. Una solucin
de 10 a 20 unidades de oxitocina en 500 o 1000 ml de
solucin salina al 0,9 por ciento es de uso comn
Otras vas para la administracin de oxitocina incluyen
inyeccin en la vena umbilical (20 unidades) o la
administracin intramuscular de hasta 10 unidades. La
mayora de los datos sugiere que todos estos enfoques
son igualmente eficaces. En bolo intravenoso (1 a 10
unidades) tambin se ha utilizado.
Ergticos
Estos compuestos se puede administrar como
tratamiento de agente nico, ms comnmente como
metilergonovina 0,2 mg por va intramuscular, y su uso
est contraindicado en mujeres con hipertensin,
antecedentes de migraa, o el fenmeno de Raynaud.
Ergometrina-oxitocina
La preparacin combinada de ergometrina-oxitocina (es
decir, sintometrina: 5 unidades de oxitocina, ms 0,5
ergometrina mg, no disponible en los Estados Unidos) ha
sido utilizada con xito en el manejo activo de la tercera
fase del trabajo de parto.
Una revisin sistemtica de seis ensayos con un total de
9.332 mujeres determin que el uso de ergometrinaoxitocina se asoci con una reduccin pequea, pero
estadsticamente significativa, en el riesgo de
hemorragia posparto de 500 a 1000 ml, en comparacin
con la oxitocina sola (OR 0,82, IC del 95% IC: 0.71-0.95).
Sin embargo, los dos grupos no mostraron diferencias en
el riesgo de hemorragia posparto > 1000 ml, o en la
duracin de la tercera fase del parto. Los efectos
Prostaglandinas
Las prostaglandinas se han utilizado ampliamente en la
prctica obsttrica y ginecolgica para la maduracin
cervical, la interrupcin del embarazo (en relacin con la
mifepristona), y para la induccin del parto. En el manejo
de la tercera fase del trabajo de parto, han sido
utilizadas principalmente para la HPP intratable, como
ltimo recurso cuando otras intervenciones mdicas no
han sido suficientes. No han sido tiles inicialmente en la
gestin activa de la tercera etapa del parto.
En una revisin sistemtica, en comparacin con
uterotnicos inyectables, el uso de misoprostol, un
anlogo de la prostaglandina E1, se asoci con un mayor
riesgo de prdida de sangre> 1000 ml (RR 1,36, IC 95%
1,17-1,58), una mayor necesidad de uterotnicos
adicionales (requeridos hasta en 16 por ciento de los
pacientes). Se presentaron temblores entre el 19 a 28
por ciento de las mujeres en las que fue administrado
misoprostol y estaba relacionada con la dosis, mientras
se present slo en 6 a 13 por ciento de las pacientes
que recibieron uterotnicos inyectables. Adems,
aproximadamente el 5 por ciento de las mujeres que
recibieron misoprostol (600 mcg) present diarrea y 10
por ciento desarroll fiebre en las 12 horas de la
administracin despus del parto, la frecuencia de la
fiebre es inferior al 2 por ciento con oxitocina. Las
mayores tasas de escalofros y fiebre, pero no diarrea,
tambin se observaron con la dosis de 400 mcg.
Otra revisin sistemtica encontr que el misoprostol
oral o sublingual fue ms eficaz que el placebo o ningn
tratamiento en la reduccin de la HPP severa y
transfusin de sangre (RR 0,31, IC 95%: 0,1 a 0,94; cinco
estudios con misoprostol oral incluyendo 3519 mujeres).
Sin embargo, en comparacin con otros uterotnicos, el
misoprostol por va oral, se asoci con mayor riesgo de
hemorragia postparto severa, el uso de uterotnicos
adicionales, un aumento significativo de escalofros y
Agonistas de la oxitocina
Carbetocina, de accin prolongada en un agonista
sinttico de la oxitocina, con similares propiedades
farmacolgicas a los de la oxitocina natural. Se une a
receptores del msculo uterino y provoca contracciones
rtmicas, aumenta la frecuencia de las contracciones, y
aumenta el tono uterino. Est en uso en muchos pases
(pero no de los Estados Unidos) para la prevencin de la
atona uterina y hemorragia. Una ventaja potencial de
carbetocina sobre la oxitocina es su mayor duracin de
accin.
Una revisin sistemtica que incluy cuatro estudios (n =
1037 mujeres) compararon el riesgo de HPP en los
pacientes que recibieron oxitocina profilctica o
carbetocina (100 microgramos en forma de bolo
intravenoso) en la tercera etapa del parto. No se
detectaron diferencias en la HPP entre los dos frmacos
para las mujeres que se sometieron a parto por cesrea,
Uso de partograma
Un estudio realizado en Indonesia evalu la efectividad
de la promocin del uso del partograma de la OMS por
parteras, en una casa de maternidad mediante la
comparacin de los resultados despus del nacimiento.
El estudio encontr que el partograma fue
correctamente completado en un 92 por ciento de los
casos. El uso del partograma aument significativamente
la tasa de referencia, y redujo el nmero de exmenes
vaginales, uso de oxitocina y trabajo de parto obstruido.
Otros estudios han demostrado que el uso del
partograma puede ser muy eficaz en reducir las
complicaciones de parto prolongado para la madre y el
recin nacido. Trabajo de parto prolongado, las cesreas
/ intervenciones quirrgicas, la morbilidad neonatal y
muerte fetal durante el parto, pueden ser reducidos con
el uso del partograma. El reconocimiento fcil y precoz
de los de la pobre progresin del trabajo (con el uso del
partograma) y la prevencin del trabajo de parto
prolongado, pueden reducir significativamente el
Referencias bibliogrficas:
1. Aizpitarte, A. Becerro, M. Navarro, A. Salegi, J.
Paredes. Hemorragias del posparto precoz. Sesiones
Clnicas de Ginecologa 2007 M.I.R. Pg. 127-128;
132-133
2. MARTINEZ Marcelo. Protocolo para el Tratamiento y
Prevencin de las Hemorragias Obsttricas Graves.
Buenos Aires. Noviembre de 2007. Pg. 79.
3. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta
activa versus conducta expectante en el
alumbramiento. Copyright John Wiley & Sons Ltd.
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
4. Daz Garca I, Verdecia Roses ER, Colas Prevost G.
Influencia de las tcnicas de alumbramiento activo y
expectante sobre la hemorragia posparto [artculo
en lnea]. MEDISAN 2005;9 (2).
5. Rivero, Mabel I. - Avanza, Mara J. - Alegre, Mara C.
Feu, Mara C. - Valsecia, Mabel - Schaab, Andrea Figueras, Albert. Hemorragia postparto: incidencia,
factores de riesgo y tratamiento. Resumen: M-106.
Argentina. 2005
6. Alfredo Perales, Dolores Borrs, Vicente Diago, Javier
Valero, Alicia Prez, Jos Minus. HEMORRAGIA
OBSTTRICA EN EL POSTPARTO. DIAGNSTICO Y
PREVENCIN
7. Yvonne Lim. Postpartum Haemorrhage: Old Problem,
New
Options.
ASEAN
JOURNAL
OF
ANAESTHESIOLOGY. Volume 7, June 2006. Pag. 5864
8. John R Smith, Barbara G Brennan. Postpartum
Hemorrhage. Sep 24, 2009
9. Abalos E. Manejo activo del alumbramiento:
Comentario de la BSR (ltima revisin: 14 de
septiembre de 2007).
10. Karen l. Maughan, M.D., Steven W. Heim, M.D.,
M.S.P.H., and Sim S. Galazka, M.D, Preventing
Postpartum Hemorrhage: Managing the Third Stage
of Labor , American Family Physician. Volume 75,
Number 6 March 15, 2007
11. Camila Chaparro. Chessa Lutter y A. Virginia
Camacho Hubne. Prcticas esenciales del parto para
12.
13.
14.
15.
16.
17.