TIPO PLAN

INDIVIDUAL

GRUPAL

N FOLIO FUN

LINE ALEMAN 1114E

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-85

Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatologa

OFERTA PREFERENTE (*)
PRESTACIONES

% DE BONIFICACION

TOPE DE
BONIFICACION

COPAGO FIJO

6432

LIAL1114E

LIBRE ELECCION (**)

TOPE MAXIMO
AO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO

% DE BONIFICACION

TOPE DE
BONIFICACION

TOPE MAXIMO
AO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln
Exmenes de Laboratorio

90% Prestadores G31

90% Prestadores G32
90% Prestadores G33
90% Prestadores G34
75% Prestadores G35
45% Prestadores G36

75% en Clnica Alemana en Habitacin Individual

Estndar, Sin Tope

Imagenologa
Kinesiologa
Sin Tope
Medicamentos
Materiales e Insumos Clnicos

75% en Clnica Alemana en Habitacin Individual

Estndar, Sin Tope

75%

Procedimientos
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
Visita por Mdico Tratante

Sin Tope

55.00 UF
por evento

165.00 UF

38.00 UF
por evento

114.00 UF

1.80 AC
75% con Mdicos staff en convenio Clnica
Alemana, Sin Tope

75%

19.00 AC
0.90 UF

Sin Tope

Visita por Mdico Interconsultor

0.90 UF

Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis

3.30 AC

50.00 UF

Traslados Mdicos

2.10 AC

2.00 UF

30.00 UF
por ciclo

300.00 UF

Sin Cobertura Preferente

75%

Quimioterapia

AMBULATORIAS
Consulta Mdica

Copago Fijo 0.64 UF con Mdicos staff en

convenio en Clnica Alemana

Consulta Mdica en Serv. de Urgencia

Copago Fijo 0.71 UF en Clnica Alemana

Procedimientos

0.90 UF

Sin Tope

70% en Clnica Alemana, Sin Tope

1.80 AC

Exmenes de Laboratorio

1.80 AC

Imagenologa

70%

Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista

Radioterapia

Sin Cobertura Preferente

Prtesis y Ortesis
Fonoaudiologa
Kinesiologa
Pabelln Ambulatorio
Box Ambulatorio
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
Prestaciones Dentales (PAD)

Sin Tope

75% en Clnica Alemana, Sin Tope

Sin Tope

Igual a HMQ Hospitalario

Sin Cobertura Preferente

Quimioterapia

75%

1.80 AC
1.80 AC

2.00 UF

2.80 AC

Sin Tope

2.80 AC

12.00 UF

1.80 AC

6.00 UF

10.40 AC
5.40 AC

75%

19.00 AC

100%

1.00 AC

Sin Tope
Uno anual
por cdigo

Igual a Quimioterapia Hospitalaria

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica

70%

0.60 UF

3.60 UF

Consulta Psiquitrica Hospitalaria

75%

0.75 UF

11.25 UF

Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica

75%

1.30 UF por
da

28.60 UF

Hospitalizacin por Parto y Cesrea

Sin Cobertura Preferente

Hospitalizacin Neonatolgica
Hospitalizacin Domiciliaria

25% de la Cobertura General

Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica

Copago Fijo 19.00 UF en CEOLA

Sin Tope

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos

70%

1.30 UF

1.30 UF

Instrumental Robtico

75%

10.00 UF

Sin Tope

70%

1.00 UF

Sin Tope

Medicamentos e Insumos en Servicio de

Urgencia
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria

Sin Cobertura Preferente

Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor

Cobertura Internacional prestaciones

Ambulatorias y HMQ

Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin

Cobertura Internacional prestaciones

Hospitalarias

Segn cobertura nacional de libre eleccin con un tope mximo para cada prestacin igual a precio convenido con
prestador preferente Clnica UC San Carlos de Apoquindo .

Cobertura Adicional para Enfermedades

Catastrficas

En listado Prestadores CAEC Red de Atencin H

ATENCIONES DE URGENCIA

En servicio de Urgencia de Clnica Alemana con la cobertura sealada precedentemente para cada tem de
prestaciones.

PRESTADORES DERIVADOS

Clnica Tabancura y Centro Oftalmolgico Puerta del Sol

(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.

Plan de Salud Complementario

LINE ALEMAN 1114E

Modalidad Prestadores Preferentes

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE

U.F

COTIZACION LEGAL

22

TABLA N

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

GRUPOS DE EDAD

COTIZANTE
MASCULINO

COTIZANTE
FEMENINO

CARGA
HOMBRE

CARGA
MUJER

0 a menos de 2 aos
2 a menos de 5 aos

2.00
0.90

2.00
0.90

2.00
0.90

2.00
0.90

5 a menos de 10 aos
10 a menos de 15 aos

0.70
0.60

0.60
0.60

0.70
0.60

0.60
0.60

15 a menos de 20 aos
20 a menos de 25 aos

0.75
0.75

0.80
1.00

0.80
0.80

0.80
1.00

25 a menos de 30 aos
30 a menos de 35 aos

0.85
1.00

1.50
1.90

0.90
0.90

1.10
1.10

35 a menos de 40 aos
40 a menos de 45 aos

1.15
1.40

1.90
1.90

0.90
0.90

1.20
1.40

45 a menos de 50 aos
50 a menos de 55 aos

1.50
1.90

2.20
2.40

1.00
1.20

1.60
1.80

55 a menos de 60 aos
60 aos y ms

2.50
4.00

2.70
3.90

1.80
4.00

1.90
3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL

ARANCEL

ARANCEL COLMENA

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

MONTO

MODALIDAD DEL
ARANCEL

5000

PESOS

U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Firma y Cdigo Agente de Venta

Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

Nombre:

FECHA:

Rut:

Huella Digital