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FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES:

GERENCIA

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre / 2009

LDER DEL GRUPO:

FERNANDO VILLARREAL AMAYA

Fecha de elaboracin: Agosto 17 de 2009

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo

Volume
Costo
n

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total

Revisar y actualizar el mapa de procesos institucional

Fortalecer la cultura enfocada en procesos

125

219. (2) Cada unidad cuenta con un


proceso para identificar las
necesidades y expectativas de sus
clientes (internos y externos), as
como el proceso para responder a
dichas necesidades.

Documentar una poltica gerencial que defina


como lnea institucional la identificacin de los
clientes de cada proceso, la escucha de sus
necesidades y expectativas y la respuesta
oportuna a las mismas

222. (5) Los objetivos y metas definidos


por cada unidad funcional cuentan con
Establecer indicadores que permitan medir el
un sistema para su monitorizacin, su
cumplimiento de los objetivos de cada rea.
estandarizacin y mtodo de
seguimiento.

100

80

BARRERAS DE
MEJORAMIENTO

PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

GESTION DE CALIDAD

Carolina sarmiento
/Oficina de calidad

Documentar y socializar, con la participacin de los lderes


respectivos, la caracterizacin de los procesos institucionales
identificando los proveedores, las entradas, las actividades de
GESTION DE CALIDAD
transformaicn, las salidas, los clientes, los documentos
requeridos, parmetros de control, normatividad relacionada, Resistencia al cambio de
responsables y registros que genera, entre otros.
la cultura por reas a la
cultura enfocada en
procesos

Carolina sarmiento
/Oficina de calidad

Documentar y socializar los procedimientos que estn


incluidos en cada uno de los procesos tanto de
direccionamiento , como misionales y de apoyo

GESTION DE CALIDAD

Carolina sarmiento
/Oficina de calidad

Evaluar adherencia a los procedimientos prioritarios

GESTION DE CALIDAD

Carolina sarmiento
/Oficina de calidad

Redactar una poltica gerencial que defina la identificacin de


las necesidades y expectativas de los clientes (internos y
externos) de cada proceso, as como la respuesta a dichas
necesidades. La poltica debe incluir que todos los procesos:
1.Identifiquen sus clientes internos y externos posibles de
GESTION GERENCIAL
acuerdo a la caracterizacin
2.Definan los mecanismos a travs de los cuales sus clientes
van a ser escuchados
3.Definan cmo se va a dar respuesta y plazos para dar Resistencia al cambio de
la cultura por reas a la
respuesta
cultura enfocada en
4.Evalauen la opoirtunidad de las respuestas
procesos

Carolina sarmiento
/Oficina de calidad

Socializar la poltica de escucha de los clientes de los


procesos en todo el Hospital

Nelcy Rocio
Vega/Profesional de
talento humano

GESTION GERENCIAL

Resistencia al cambio de
Establecer indicadores de manera participativa que permitan la cultura por reas a la
GESTION GERENCIAL
medir el cumplimiento de los objetivos de cada reas.
cultura
enfocada
en
procesos.

Pedro Enrique Linares


/Subgerente Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo

Aug-09
Sem
1

Sep-09

Oct-09

Sem
2

Sem
3

Sem
4

Sem
1

Sem
2

Sem
3

Sem
4

Nov-09

Sem
1

Sem
2

Sem
3

Sem
4

Sem
1

Sem
2

Sem
3

Dec-09
Sem
4

Sem
1

Sem
2

Sem
3

Sem
4

226. (9) Existe un proceso para la


asignacin de recursos humanos,
financieros y fsicos de acuerdo con la
planeacin de la organizacin y de cada
unidad funcional.

Realizar una adecuada asignacin de recursos


para la operacin de los procesos

Definir semestralmente, mediante una declaracin de la


Gerencia, los servicios que va a proveer el Hospital

GESTION GERENCIAL

Fernando
villareal/Gerente

Documentar el proceso para la asignacin de los recursos


humanos, econmicos y logsticos para dar viabilidad a los
planes de mejoramiento de la calidad

GESTION GERENCIAL

Carolina sarmiento
/Oficina de calidad

Documentar el proceso para la asignacin de los recursos


humanos, econmicos y logsticos para dar viabilidad a los
planes de accin de las unidades de noegocios

GESTION GERENCIAL

Carolina sarmiento
/Oficina de calidad

Socializar los procesos relacionados con la planeacin de los


recursos en el Hospital

GESTION GERENCIAL

Nelcy Rocio
Vega/Profesional de
talento humano

Limitacin en la
asignacin anual de
recursos

125

TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO

11

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO


LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: GERENTE
GERENTE:FERNANDO VILLARREAL AYALA

ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR

INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO

Seguridad

% de satisfaccin
del cliente
interno del
Hospital

100%

Pertinencia

% de satisfaccin
del cliente
externo del
Hospital

100%

% de ejecucin
presupuestal de
ingresos
% de ejecucin
Aceptabilida
presupuestal de
d
gastos
% de asignacin
de recursos para
planes de
mejoramiento
Continuidad

Medicin inicial

Medicin esperada

100%

100%

Mayor al 90%

Seguridad

Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia

es de Diciembre / 2009

RECURSOS
ADICIONALES $

SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al


25 de 2009

SEGUIMIENTO 2: Fecha:
Nov 23 al 27 de 2009

Responsable del
seguimiento

Estado

Estado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

completo

completo

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

en desarrollo

en desarrollo

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

en desarrollo

en desarrollo

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

completo

completo

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO

0
7

0
7

NO INICIADO

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO

18%

18%

EN DESARROLLO

18%

18%

ATRASADO

0%
64%

0%
64%

NO INICIADO

Medicin esperada

100%

100%

100%

100%

Mayor al 90%

Seguimiento 1

Seguimiento 2

COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: DIRECCIONAMIENTO

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009

LDER DEL GRUPO:

Fecha de elaboracin: Agosto 17 de 2009

ASESORA DE CALIDAD

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo

204. (1) Los rganos directivos de la


organizacin facilitan y se involucran
Documentar y socializar un proceso que oriente
en el desarrollo del proceso de hacia la planeacin estratgica participativa
direccionamiento estratgico de la
organizacin.

Costo

Volume
n

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total

125

205. (2) La organizacin desarrolla


un anlisis estratgico donde incluye
por lo menos la lectura del entorno,
la voz del cliente interno, las
necesidades del paciente y su familia
en el proceso de atencin y
ejercicios de referenciacin con su
competencia.

PROCESO
RESPONSABLE DE LA PERSONA RESPONSABLE
ACCIN DE
EJECUCIN DE LA ACCIN Sem
MEJORAMIENTO
1

Definir un responsable operativo de la planeacin estratgica


del Hospital

APOYO

Subdirector Administrativo
Subdirector Cientifico

El responsable realizar una propuesta de procedimiento


para la planeacin estratgica del Hospital que sea
participativo y que inicie desde el anlisis estratgico interno y
externo del Hospital

APOYO

Subdirector Administrativo
Subdirector Cientifico

ESTRATEGICO

Gerente

APOYO

SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.

Medicin de la adherencia al procedimiento de Planeacin


Estratgica

ESTRATEGICOS
EVALUACION

ASESORA DE CALIDAD
CONTROL INTERNO

Definicin de la metodologa de anlisis interno y externo del


hospital que incluya la lectura de la voz del cliente, un estudio
de mercadeo o de perfil competitivo, un anlisis del factor
interno y un anlisis del factor externo

ADMINISTRATIVO Y
FINANCIERO

Subdirector Administrativo
Jefe de Talento Humano

Definicin de un plan de accin para la implementacin de la


metodologa de anlisis estratgico

APOYO

Subdirector Administrativo
Subdirector Cientifico

Implementacin de la metodologa de anlisis estratgico de


acuerdo al plan de accin definido

APOYO

Subdirector Administrativo
Subdirector Cientifico

APOYO
EVALUACION

Subdirector Administrativo
Asesora de Calidad

Aprobacin del procedimiento de planeacin estratgica por


la alta Direccin

Socializacin del procedimiento


involucrados en su cumplimiento

Realizar sistemtica y peridicamante un


anlisis estratgico del Hospital que incluya la
lecturas externas e internas a la institucin con
el fin de ajustar la plataforma estratgica a lo
observado

BARRERAS DE
MEJORAMIENTO

los

Cultura de la no planeacin
para la planeacin
estratgica
No haber realizado el
anlisis interno y externo
del hospital

colaboradores

Aug-09
Sem
2

Sem
3

Sep-09
Sem
4

Sem
1

Sem
2

Sem
3

Oct-09
Sem
4

Sem
1

Sem
2

Sem
3

Presentacin de resultados del anlisis estratgico a la alta


Direccin para su anlisis y definicin de estrategias de
accin priorizadas

Sem
4

Sem
1

Sem
2

Sem
3

Falta de definicin del


recurso humano
responsable

125

Nov-09

Dec-09
Sem
4

Sem
1

Sem
2

Sem
3

Sem
4

RECURSOS
ADICIONALES
$

Realizar sistemtica y peridicamante un


anlisis estratgico del Hospital que incluya la
lecturas externas e internas a la institucin con
el fin de ajustar la plataforma estratgica a lo
observado

205. (2) La organizacin desarrolla


un anlisis estratgico donde incluye
por lo menos la lectura del entorno,
la voz del cliente interno, las
necesidades del paciente y su familia
en el proceso de atencin y
ejercicios de referenciacin con su
competencia.

Presentacin al equipo de planeacin estratgica de los


resultados del anlisis interno y externo del Hospital como
insumo para el ejercicio de planeacin participativa

Socializar la plataforma estratgica para llevar a


la vivencia de la misma por todos los
5
colaboradores

207. (4) Existe un proceso que a partir


del direccionamiento estratgico
construye un plan estratgico de la
organizacin.

Falta de definicin del


recurso humano
responsable

125

Documentar e implementar una planeacin


operativa por unidades de negocio a partir del
Plan de Desarrollo Institucional cuya evalaucin
permita el seguimiento al cumplimiento de
metas as como la toma de decisiones basada
en hechos y datos

125

Gerente
Asesora de Calidad

Definir un procedimiento para la referenciacin competitiva en


el Hospital que conlleve la aplicacin de mnimo una de las
experiencias exitosas referenciadas. El procedimiento debe
incluir la adopcin de un formato de referenciacin
competitiva

ESTRATEGICO

Asesora de Calidad
Coordinadora de las U.F.

Disear estrategias ldicas y de sensibilizacin para ensear


y hacer vivencial la plataforma estratgica del Hospital

ESTRATEGICO
APOYO
EVALUACION

Asesora de Calidad
Subdireccin Administrativa
Control Interno
Jefe de Sistemas
Lider de Enfermeras

ESTRATEGICOS
EVALUACION
APOYO

Asesora Calidad
Control Interno

Evaluar peridicamente la introyeccin del conocimiento de la


plataforma estratgica en los colaboradores del Hospital

ESTRATEGICOS
EVALUACION

Asesora Calidad
Control Interno

Documentar un procedimiento para realizar la planeacin


operativa por unidades de Funcionales a partir del plan de
Desarrollo Institucional

GESTION GERENCIAL

Pedro Enrique Linares


/Subgerente Cientifico
Orlando Camargo/subgerente
Administrativo

Socializar el procedimiento para la planeacin operativa del


Hospital a los colaboradores involucrados en su cumplimiento

GESTION GERENCIAL

Pedro Enrique Linares


/Subgerente Cientifico
Orlando Camargo/subgerente
Administrativo

GESTION GERENCIAL

Pedro Enrique Linares


/Subgerente Cientifico
Orlando Camargo/subgerente
Administrativo

Definir metas para cada uno de los planes operativos del


Hospital y la semaforizacin de acuerdo al cumplimiento

GESTION GERENCIAL

Pedro Enrique Linares


/Subgerente Cientifico
Orlando Camargo/subgerente
Administrativo

Definir un cronograma para la evaluacin de los planes


operativos por unidades de negocios y por la alta Direccin

GESTION GERENCIAL

Pedro Enrique Linares


/Subgerente Cientifico
Orlando Camargo/subgerente
Administrativo

Documentar la toma de decisiones a partir de la evalaucin


de la planeacin estratgica y operativa del Hospital

GESTION GERENCIAL

Pedro Enrique Linares


/Subgerente Cientifico
Orlando Camargo/subgerente
Administrativo

Resistencia al cambio y
Implementar, de acuerdo a un cronograma definido, la falta de compromiso de las
personas
socializacin de la plataforma estratgica del Hospital

Realizar la planeacin operativa por unidades funcionales


para la vigencia de acuerdo al procedimiento definido para
ello
5

ESTRATEGICO

125

Poca cultura de la
evalaucin y registro de
evidencia para la toma de
decisiones

212. (9) Existe una poltica clara por


medio de la cual se define cundo y
cmo los directores de las unidades
funcionales asesoran a la junta directiva
en caso de ser necesario.

Documentar e implementar un proceso para


asesorar y entrenar a la Junta Directiva

125

Realizar anualmente una encuesta a los miembros de la


Junta Directiva sobre las necesidades de capacitacin y
asesora en temas ralcionados con su rol en dicha Junta

ESTRATEGICOS
EVALUACION

Nelcy Rocio Vega/Profesional


de talento humano

Analizar los resultados de la encuensta sobre necesidades de


capacitacin y asesora en temas ralcionados con su rol a los
miembros de la Junta Directiva y programar las
capacitaciones y asesoras de acuerdo a los recursos

ESTRATEGICOS
EVALUACION

Nelcy Rocio Vega/Profesional


de talento humano

Inclur en el orden del da de las sesiones ordinarias de Junta


Directiva el acompaamiento de uno de los lderes de
unidades estratgicas de negocios para el asesoramiento en
temas relelvantes

ESTRATEGICOS
EVALUACION

Nelcy Rocio Vega/Profesional


de talento humano

TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO

23

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO


LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: ASESORA DE CALIDAD

GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALA

ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR

INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO

Seguridad

% de adherencia
al procedimiento
de planeacin
estratgica
participativa
% de

Pertinencia

Continuidad

cumplimiento de
los planes
operativos por
unidad de
negocios
% de
cumplimiento del
Plan de Desarrollo
Institucional

Medicin de la
Aceptabilidad gestin de la Junta
Direcitva

Medicin inicial

Medicin esperada

100%

100%

100%

100%

Seguridad

Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia

tubre/ 2009

SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21


al 25 de 2009

SEGUIMIENTO 2: Fecha:
Nov 23 al 27 de 2009

Responsable del
seguimiento

Estado

Estado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO

0
23

0
23

NO INICIADO

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO

0%

0%

EN DESARROLLO

0%

0%

ATRASADO

0%
100%

0%
100%

NO INICIADO

Medicin esperada

100%

100%

100%

100%

Seguimiento 1

Seguimiento 2

COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL


SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES:

LDER DEL GRUPO:

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre/ 2009

GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO

SUBGERENTE ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO

Fecha de elaboracin: Agosto 14 de 2009

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Riesgo

Documentar y socializar
246. (1) La organizacin garantiza un proceso para escuchar
procesos para identificar y responder las
las necesidades y
necesidades relacionadas con el
expectativas de los
ambiente fsico generadas de los clientes del proceso de
procesos de atencin de los clientes gestin del ambiente fsico
externos e internos de la institucin.
y dar respuesta a esas
necesidades

PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

Documentar los mecanismos formales de escucha para


los clientes internos del proceso de gestin del ambiente
fsico que incluya la escucha de las necesidades de
mantenimiento preventivo y correctivo de infraestructura,
Mantenimiento preventivo y correctivo de equipos,
Ambiente de trabajo, Identificacin de riesgos y Seguridad
industrial

APOYO

JEFE DE
MANTENIMIENTO - JUAN
LOPEZ

Socializar en cascada los mecanismos formales de


escucha del proceso de gestin del ambiente fsico No contar con la cultura de la comunicacin
iniciando por los lderes de las unidades de negocio y ellos
formal
a su vez a los diferentes colaboradores de dichas
No tener una cultura de la respuesta
unidades funcionles
oportuna a las necesidades del cliente

APOYO

JEFE DE SISTEMAS
TRABAJADORA SOCIAL

Documentar las prinicipales necesidades y expectativas


del cliente interno del proceso de gestin del ambiente
fsico y determinar periodicamente la variabilidad en el
tiempo

APOYO

JEFE DE
MANTENIMIENTO COORDINADOR DE
SALUD OCUPACIONAL

Evaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades


y expectativas de los clientes y establecer tendencias

APOYO

JEFE DE CONTROL
INTERNO

Establecer un plan de accin anual para el comit de


infecciones que incluya temas de lavado de manos,
bioseguridad en insumos y medicamentos, administracin
adecuada de medicamentos, recomendaciones para la
seguridad de pacientes y medicin de la infeccin
intrahospitalria

MISIONALES

JEFE ENFERMERIA
:JENNY PORTILLA

Adoptar formalmente el uso de los correctos en la


administracin de medicamentos tanto para la
dispensacin como para la administracin de los mismos.

APOYO
MISIONAL

ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Volume
Costo
n

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Total

100

Adoptar formalmente prcticas que identifiquen y


administren activamente los riesgos asociados con los
medicamentos y que incluyan que se minimice el uso de
rdenes orales y telefnicas; que hagan nfasis en la
necesidad de leer atentamente la etiqueta cada vez que
se tiene acceso a un medicamento, y otra vez antes de su
administracin, en vez de confiar en el reconocimiento
visual, la ubicacin u otras pautas menos especficas, que
hagan nfasis en la necesidad de verificar el propsito del
medicamento en la receta u orden, y, antes de
administrarlo, verificar que haya un diagnstico activo que
coincida con el propsito o la indicacin; que lleven al
almacenamiento de los medicamentos problemticos en
sitios separados o en orden no alfabtico; que lleven a la
utilizacin de tcnicas tales como negrita y colores
diferentes para reducir la confusin asociada con el uso
de nombres similares en etiquetas, cubos de
almacenamiento y estantes, etc.

247. (2) La organizacin cuenta con


procesos
diseados
y
operacionalizados, los cuales garantizan
la prevencin y control de las
infecciones durante el proceso de
atencin del cliente. Los procesos son
basados en guas o estndares, que
incluyen:

Prevenir y controlar las


infecciones
intrahaspitalarias en los
procesos asistenciales

125

APOYO
MISIONAL

Falta de cultura del lavado de manos


Falta de cultura en la aplicacin de
protocolos institucionales
No contar con los insumos requeridos

JEFE JENNY PORTILLA

Yolanda Herrera (Quimica


Farmaceutica)JEFE JENNY PORTILLA

Aug-09

Sep-09

Sem
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
1

Oct-09

Sem
Sem
Sem 3
2
4

Nov-09

Sem
1

Sem
2

Sem
3

Sem
4

Sem
1

Sem
2

Sem
3

Dec-09
Sem
4

Sem
1

Sem
2

Sem Sem
3
4

RECURSOS
ADICIONALES $

247. (2) La organizacin cuenta con


procesos
diseados
y
operacionalizados, los cuales garantizan
la prevencin y control de las
infecciones durante el proceso de
atencin del cliente. Los procesos son
basados en guas o estndares, que
incluyen:

Prevenir y controlar las


infecciones
intrahaspitalarias en los
procesos asistenciales

125

Elaboracin de estrategias para involucrar a pacientes y


cuidadores en la reduccin de riesgos a travs de:
1. Entregar a pacientes y cuidadores informacin escrita
sobre los medicamentos, incluidas las indicaciones del
medicamento, la denominacin comn y la marca, y los
posibles efectos secundarios del medicamento.
2. Elaborar estrategias para incluir a los pacientes con
trastornos de visin, diferencia de idiomas y
conocimientos limitados de la atencin de salud
3. Prever la revisin de los medicamentos dispensados
por parte del farmacutico, junto al paciente, para
confirmar las indicaciones y la apariencia esperada, en
especial al dispensar un medicamento que se sabe que
tiene un nombre problemtico

Falta de cultura del lavado de manos


Falta de cultura en la aplicacin de
protocolos institucionales
No contar con los insumos requeridos
APOYO
MISIONAL
ESTRATEGICOS

Adoptar las nueve recomendaciones de las Directrices de


la OMS sobre Higiene de las Manos en la Atencin en
salud que incluye:
Abastecimiento de lociones a base de alcohol glicerinado
para las manos, fcilmente accesibles, en el punto de
atencin a los pacientes.
Acceso a un suministro de agua seguro y continuo en
todas las llaves/grifos, y las instalaciones necesarias para
llevar a cabo la higiene de las manos.
Educacin de los trabajadores de la atencin en salud
sobre las tcnicas correctas de la higiene de las manos.
Exhibicin de recordatorios que promuevan la higiene de
las manos en el lugar de trabajo.
Medicin del cumplimiento de higiene de las manos a
travs de controles de observacin y retroalimentacin del
desempeo a los trabajadores de la atencin en salud.

ESTRATEGICOS
EVALUACION
APOYO

Evaluar
y
lograr
tendencias
en:
Infecciones
intrahospitalarias, lavado de manos y eventos adversos
por administracin de medicamentos

254. (9) La organizacin garantiza que


existe un proceso para el manejo de
situaciones donde se pierda un cliente
durante su proceso de atencin
intrahospitalaria.

Fortalecer la seguridad de
los usuarios al interior del
Hospital

250. (5) Existen procesos diseados


Redisear el plan de
que garanticen que la organizacin
emergencias de acuerdo
cuenta con un plan para los casos de
con las necesidades
emergencias y desastres (internos o
actuales de la institucin.

125

100

Adoportar estrategias para la identificacin de los usuarios


que incluyan:
1. Verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir
los pacientes correctos con la atencin correcta (por ej.,
resultados de anlisis de laboratorio, muestras,
procedimientos) antes de administrar la atencin.
2. Fomentar el uso de al menos dos identificadores (por ej.
nombre y fecha de nacimiento) para verificar la identidad
de un paciente en el momento de la admisin o de la
transferencia a otro hospital o entorno de atencin y previo
a la administracin de la atencin. Ninguno de estos
identificadores debera ser el nmero de habitacin del
paciente.
3.Documentar protocolos claros para identificar pacientes
que carezcan de identificacin y para distinguir la
identidad de los pacientes con el mismo nombre.
4. Fomentar la participacin de los pacientes en todas las
etapas del proceso.
5. Fomentar el etiquetado de los recipientes utilizados
para la sangre y dems muestras en presencia del
paciente.

MISIONALES
ESTRATEGICOS
EVALUACION

ESTRATEGICOS
EVALUACION
APOYO

ENFERMERA JEFE JENNY


PORTILLA - TRABAJO
SOCIAL
SISTEMAS DE
INFORMACION
GESTOR DE
UNIDADES.FUNCIONALE
S- YOLANDA HERRERA
QUIMICA
FARMACEUTICA.
ASESORA CALIDAD

SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
ENFERMERA JENNY
PORTILLA
ASESORA DE CALIDAD

SUBGERENCIA
CIENTIFICA- DALBA
VARGAS JEFE DPTO DE
ENFERMERIA ENFERMERA JENNY
PORTILLA

COORDINADOR MEDICOASTRI ACEVEDO


(LABORATORIO
CLINICO )- YOLANDA
HERERA (QUIMICA
FARMACEUTICA)
ASESORA DE CALIDAD
CONTROL INTERNO
ENFERMERAS

Falta de cultura en la identificacin de


camas y camillas
No contar con los elementos necesarios

COORDINADOR MEDICO
JEFE DEL DPTO DE
ENFERMERIA

Disear, documentar e implementar un protocolo para el


manejo ante la prdida de un usuario

MISIONALES
ESTRATEGICOS
EVALUACION

Medir adherencia al protocolo de manejo ante la prdida


de un usuario

ESTRATEGICOS
EVALUACION

ASESORA DE CALIDAD
CONTROL INTERNO

Realizar los ajustes pertinente al plan de emergencias con


el personal de la institucin.

Recursos Fisicos

Pedro Enrique Linares


/Subgerente Cientifico
Maria del carmen
villalba/subgerente
Administrativo

Resistencia del personal al trabajo en


equipo.

250. (5) Existen procesos diseados


Redisear el plan de
que garanticen que la organizacin
emergencias de acuerdo
cuenta con un plan para los casos de
con las necesidades
emergencias y desastres (internos o
actuales de la institucin.
externos).

100

TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO

Disear y aplicar mecanismos de comunicacin eficientes


para difusin y despliegue del plan de emergencia tanto Resistencia del personal al trabajo en
para el usuario interno, externo y su familia.
equipo.

Recursos Fisicos

Pedro Enrique Linares


/Subgerente Cientifico
Maria del Carmen
Villalba/subgerente
Administrativo - Leonardo
Aguilar (salud ocupacional)

Aplicar los mecanismos de comunicacin diseados para


difusin y despliegue del plan de emergencia tanto para el
usuario interno, externo y su familia.

Recursos Fisicos

Pedro Enrique Linares


/Subgerente Cientifico
Maria de Carmen
Villalba/subgerente
Administrativo - Leornado
Aguilar (Salud Ocupacional)

16

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO


LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: Subdirector Administrativo

GERENTE:

FERNANDO VILLARREAL AYALA

ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR

INDICADORES DEL MEJORAMIENTO

Medicin inicial

Continuidad

% de adherencia al lavado de manos

0%

Aceptabilidad

ndice de Infeccin intrahospitalaria

0%

Efectividad

% de adherencia al protocolo de identificacin de pacientes

0%

SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep de


2009
Responsable del
seguimiento

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

Estado

SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov


de 2009
Estado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

Completo

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO
NO INICIADO

0
0

0
0

COMPLETO

% CUMPLIMIENTO
0%

0%

EN DESARROLLO

0%

0%

ATRASADO
NO INICIADO

0%
0%

0%
0%

Medicin inicial

Medicin esperada

0%

100%

0%

0%

0%

100%

Seguimiento 1

Seguimiento 2

COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL


SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009

LDER DEL GRUPO:

Fecha de elaboracin:Agosto 14 de 2009

JEFE DE TALENTO HUMANO

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

OPORTUNIDAD DE
MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo

Costo

Volumen

Total

BARRERAS DE
MEJORAMIENTO

Documentar los mecanismos formales de escucha para los clientes internos


del proceso de gestin del recurso humano que incluya la escucha de las
necesidades de capacitacin, de bienestar e incentivos, salud ocupacional,
comunicacin, necesidades del recurso humano, clima organizacional, entre
otros

Documentar y socializar un
proceso para escuchar las
232. (1) Existen procesos para
necesidades y
identificar y responder a las
expectativas de los
necesidades identificadas de los
clientes del proceso de
clientes internos de la organizacin.
gestin del recurso
humano y dar respuesta a
esas necesidades

Garantizar que la totalidad de


los colaboradores del hospital
tengan la suficiente
calificacin y competencia
para el trabajo a desarrollar

234. (3) Existe un proceso para


garantizar que el personal de la
institucin, profesional y no
profesional, tenga la suficiente
calificacin y competencia para el
trabajo a desarrollar. Estas
calificaciones y competencias
tambin aplican para aquel
personal (profesional y no
profesional) que sea contratado a
travs de terceras personas y es
responsabilidad de la organizacin
contratante la verificacin de dichas
competencias.

236. (5) La organizacin garantiza la


evaluacin de desempeo de todos los

Garantizar un proceso de
induccin y reinduccin que
logre la adptabilidad y puesta
apunto tanto de
colaboradores nuevos como
antiguos

APOYO

TALENTO HUMANO
CALIDAD

APOYO

SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.

EVALUACION

TALENTO HUMANO
CONTROL INTERNO
CALIDAD

Evaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades y expectativas de


los clientes y establecer tendencias

EVALUACION

CONTROL INTERNO
CALIDAD

Definicin de habilidades y competencias para cada cargo y/o actividad que


se desarrolle en el Hospital, incluyendo cargos de planta y actividades
contratadas a travs de terceros, entre un responsable del proceso de
recursos humanos y cada uno de los lderes de las unidades funcionales del
Hospital

APOYO

SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.

APOYO
EVALUACION

COOPERATIVAS TALENTO
HUMANO
CONTROL INTERNO

Definir planes de capacitacin y entrenamiento de acuerdo a los resultados


de la calificacin de habilidades y competencias y evaluar impacto

APOYO

TALENTO HUMANO

Disear, documentar e implementar un proceso de induccin y reinduccin


del talento humano

APOYO
GERENCIAL

TALENTO HUMANO
GERENTE

Disear, documentar e implementar un proceso de de induccin y


reinduccin a los estudiantes provenientes de los convenios docente
asistenciales

APOYO
EVALUACION

TALENTO H.
CALIDAD

APOYO
EVALUACION

TALENTO H.
CALIDAD

Evaluar la adherencia a los procesos de induccin

EVALUACION

CONTROL INTERNO
CALIDAD

Definicin de estrategias de trabajo en equipo con las empresas que


tercerizan el personal, incluyendo los compromisos adquiridos en los
contratos u rdenes de servicio

APOYO

SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.

Socializar en cascada los mecanismos formales de escucha del proceso de


gestin del recurso humano iniciando por los lderes de las unidades de
negocio y ellos a su vez a los diferentes colaboradores de dichas unidades
funcionles
5

125

Documentar las prinicipales necesidades y expectativas del cliente interno y


determinar periodicamente la variabilidad en el tiempo

125

Medir las habilidades y competencias del recurso humano que labora


actualmente en la institucin a travs de instrumentos de verificacin frente a
las habilidades y competencias definidias previamente

Aug-09
Sep-09
Oct-09
Nov-09
Dec-09
PROCESO
PERSONA RESPONSABLE
RESPONSABLE DE LA
EJECUCIN DE LA
ACCIN DE
ACCIN
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
MEJORAMIENTO

125

Disear, documentar e implementar los temas que hacen parte de un


proceso de induccin y reinduccin

No contar con la cultura


de la comunicacin
formal
No tener una cultura de
la respuesta oportuna a
las necesidades del
cliente

Focalizarse en los
colaboradores de planta por
la exigencia legal

Saltarse los procesos de


induccin cuando se
requiere un colaborador de
manera urgente

Focalizarse en los

RECURSOS
ADICIONALES $

Identificar el desempeo esperado para cada colaborador con la


participacin de un representante del proceso de recursos humanos y cada
lder de las unidades de negocios. El desempeo esperado incluir aspectos
de productividad, de adherencia a polticas institucionales, de trabajo en
equipo, de cualidades personales importantes en Acreditacin, entre ortros.

236. (5) La organizacin garantiza la


evaluacin de desempeo de todos los
trabajadores, profesionales y no
profesionales, asistenciales y
administrativos.

Evaluar el desempeo de los


colaboradores del Hospital

125

APOYO

SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.

APOYO
EVALUACION

TALENTO H.
CALIDAD
CONTROL INTERNO

Medir semestralmente el resultado de las evaluaciones del desempeo al


100% de los colaboradores del Hospital en compaa del lder del proceso, el
colaborador evaluado y un representante del proceso de recursos humanos
para colaboradores de planta o un representante de la empresa tercerizada
para colaboradores vinculados bajo otra modalidad

APOYO
EVALUACION

TALENTO H.
CONTROL INTERNO

Realizar planes de mejoramiento individual y colectivo de acuerdo a los


resultados de la evalaucin del desempeo

EVALUACION

CONTROL INTERNO
CALIDAD

Disear, documentar e implementar el modelo de evaluacin de desempeo


por competencias para todo el recurso humano que labora en el Hospital

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Focalizarse en los
colaboradores de planta por
la exigencia legal

16

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES:


GERENTE:

JEFE DE TALENTO HUMANO


FERNANDO VILLARREAL AYALA

ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR

INDICADORES
DEL
MEJORAMIENTO

Seguridad

Medicin del clima


organizacional

Pertinencia

Medicin de la
satisfaccin del
cliente interno

Continuidad

% de
colaboradores
nuevos con
proceso de
induccin

Aceptabilidad

% de
colaboradores con
medicin de
habilidades y
competencias

Promedio de la
evalaucin del
desempeo de
colaboradores.

Medicin
inicial

Medicin esperada

Seguridad

Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia

SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al


25 de 2009
Responsable del
seguimiento

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

Estado

SEGUIMIENTO 2:
Fecha: Nov 23 al 27
de 2009
Estado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO

0
0

0
0

NO INICIADO

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO

0%

0%

EN DESARROLLO

0%

0%

ATRASADO

0%
0%

0%
0%

NO INICIADO

Seguimiento 1

Seguimiento 2

COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: GERENCIA DE LA INFORMACIN

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009

LDER DEL GRUPO: Ing. RONEY SUAREZ-DATIC

Fecha de elaboracin: Agosto 14 de 2009

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

OPORTUNIDAD DE MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo

Costo

Volumen

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Total

Documentar los mecanismos formales de escucha para los clientes


internos del proceso de gestin de la informacin que incluya los
procesos de atencin a los clientes, Planeacin de la organizacin,
Asignacin de recursos, Productividad, Educacin del personal,
Investigacin, Necesidades del cliente y la comunidad, Direccionamiento
organizacional, Mejoramiento de la calidad, Coordinacin de servicios
frente a la atencin del cliente.

260. (2) Existe un proceso para


identificar
y
responder
a
las
necesidades de informacin de todos
los
clientes
organizacionales
(profesionales y no profesionales)

Documentar y socializar un proceso para escuchar


las necesidades y expectativas de los clientes del
proceso de gestin de la informacin y dar respuesta
a esas necesidades

265. (7) Existe un proceso para


consolidar la informacin asistencial y
Fortalecer la consolidacin y anlisis de la
administrativa.
La
informacin
informacin para la toma de decisiones con base en
asistencial es aquella generada de los
hechos y datos
procesos de atencin a los pacientes
y su familia.

100

Socializar en cascada los mecanismos formales de escucha del proceso


de gestin de la informacin iniciando por los lderes de las unidades de
negocio y ellos a su vez a los diferentes colaboradores de dichas
unidades funcionles

No contar con la cultura de la


comunicacin formal
No tener una cultura de la respuesta
oportuna a las necesidades del cliente

PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

ESTRATEGICO
APOYO

Gerente Coordinador DATIC Coordinador


Mantenimiento

ESTRATEGICO
APOYO

Coordinador DATIC Coordinador


Mantenimiento

Coordinador DATIC Coordinador


Mantenimiento

Aug-09

Sep-09

Oct-09

Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

Documentar las prinicipales necesidades y expectativas del cliente


interno del proceso de gestin de la informacin y determinar
periodicamente la variabilidad en el tiempo

APOYO

Evaluar la oportunidad de la respuesta a las necesidades y expectativas


de los clientes y establecer tendencias

ESTRATEGICO
EVALUACION

Coordinador DATIC Coordinador


Mantenimiento

Definir los espacios institucionales tanto gerenciales como operativos por


unidades estratgicas de negocios para el anlisis de la informacin
tanto administrativa como asistencial

APOYO
MISIONAL

Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo

Analizar y presentar la informacin gerencial y la de las unidades


estratgicas de negocios haciendo una comparacin y semaforizacin
entre la meta esperada y lo ejecutado e identificando las brechas entre lo
observado y lo esperado

APOYO
MISIONAL

Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo

Documentar formalmente la Toma de decisiones gerenciales y de lderes institucional


de unidades funcionales a partir del anlisis de informacin

APOYO
MISIONAL

Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo

Socializar en cascada los resultados de la evalaucin de la informacin


iniciando por los lderes de las unidades de negocio y ellos a su vez a los
diferentes colaboradores de dichas unidades funcionles

APOYO
MISIONAL

Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo

Realizar planes de mejoramiento para las brechas entre lo esperado y lo


ebservado en la informacin gerencial y operativa

APOYO
MISIONAL

Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo

No disponer de tiempo por parte de los


lideres para analisis de informacin

100

Nov-09

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES:

JEFE DE SISTEMAS

GERENTE:

FERNANDO VILLARREAL AYALA

ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR

Seguridad

Pertinencia

INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Medicin de la
satisfaccin del
cliente interno
Cumplimiento de la
ejecucin de los
planes de accin por
unidades
estretgicas de
negocios

Medicin
inicial

Medicin

Mayor a

Mayor a

Seguridad

Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia

Octubre/ 2009

Dec-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

RECURSOS
ADICIONALES $

SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al


25 de 2009
Responsable del
seguimiento

Estado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

SEGUIMIENTO 2:
Fecha: Nov 23 al
27 de 2009
Estado

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO

0
0

0
0

NO INICIADO

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO

0%

0%

EN DESARROLLO

0%

0%

ATRASADO

0%
0%

0%
0%

NO INICIADO

Medicin esperada

Mayor al 90%

Mayor al 90%

Seguimiento 1

Seguimiento 2

COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL


SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: TECNOLOGIA

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre / 2009

LDER DEL GRUPO: Ing. RONEY SUAREZ JEFE DE SISTEMAS

Fecha de elaboracin:Agosto 14 de 2009

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo

Costo

Volumen

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Total

Documentar formalmente una poltica de gestin de la tecnologa que


desde la alta gerencia establezca la lnea de accin en cada uno de los
siguientes pasos:
* Introduccin de nueva tecnologa
* Adquisicin y/o renovacin de tecnologa
* Mantenimiento de tecnologa
* Contingencia por falla en la tecnologa
* Responsabilidad en el manejo de la tecnologa
* Seguridad en el uso de la tecnologa biomdica y no biomdica
* Puesta en funcionamiento de la nueva tecnologa
* Entrenamiento a los usuarios finales de la tecnologa
270. (1) La organizacin cuenta con
un proceso de anlisis, para que,
previo a la introduccin de nueva
tecnologa, se estudien factores, para Disear,
documentar
e
garantizar la adecuada incorporacin implementar la poltica de la
de la misma, tales como el costo gestin de la tecnologa
beneficio o costo efectividad de la
nueva tecnologa, la evidencia de
seguridad, etc.

275. (6) Existe una poltica organizacional


para la puesta en funcionamiento,
monitorizacin y control de la tecnologa.
Esto incluye, entre otras cosas la
necesidad de:

80

100

Socializar
a
toda
la
organizacin
entrenamiento y pruebas
de seguridad peridica,
que garantice el uso
correcto de los equipos.
Documentar lo que se
Entrenamiento a los profesionales y realice al respecto.
Pruebas de seguridad antes de usar
la tecnologa

No contar con el tiempo requerido para


realizar el proceso de gestin de la
tecnologa
Socializar la poltica de gestin de la tecnologa a los colaboradores No contar con los recursos requeridos
humanos y financieros
involucrados en su implementacin

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

ESTRATEGICO
APOYO

Jefe de DATIC-JEF
DE
MANTENIMIENTO

80

Oct-09

Nov-09

Dec-09

Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

JEFE DE DATIC

Cada responsable de la gestin de la tecnologa disear un proceso


para dar cumplimiento a la poltica de la gestin de la tecnologa

APOYO

Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa

Evaluar la adherencia a la poltica de gestin de la tecnologa y a los


procesos especficos

ESTRATEGICO
EVALUACION

Asesora Calidad
y Control Interno

Documentar una politica de puesta en funcionamiento, monitorizacin y


control de la Tecnologa de la Institucion.

Estratgico -Apoyo
-Evaluacin

Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa

Socializar las polticas adoptadas para el funcionamiento, monitorizacin


y control de tecnologias a todos los responsables de su implementacin
para garantizar el uso correcto de los equipos.

Apoyo -Misional

Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa

Realizar entrenamiento y pruebas de seguridad peridicas al personal


responsable de manejo de tecnologas.

Apoyo -Misional

Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa

Evaluar la adherencia a las politicas adoptadas y definir planes de


mejora para su implementacin.

Evaluacin

Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa

Incluir dentro de la poltica de gestin de la tecnologa la compra o


reposicin de tecnologa el suministro de manuales de usuario en
lenguaje espaol que permita fcil consulta

Gestin administrativa

Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa

Poco tiempo y disposicin del personal


responsable
de
adelantar
estos
documentos.

Sep-09

ESTRATEGICO
APOYO

tcnicos previo al uso

277. (8) La organizacin debe


garantizarle a los usuarios de la
Facilitar herramientas
tecnologa:

documentales que garantice a


Que
esta
tenga
instrucciones
los usuarios un buen uso de
impresas
Que
la tecnologa
el tamao de los manuales sea
fcilmente manipulables
Que si son traducidos de otros
idiomas sean coherentes.

PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO

277. (8) La organizacin debe


garantizarle a los usuarios de la
Facilitar herramientas
tecnologa:

documentales que garantice a


Que
esta
tenga
instrucciones
los usuarios un buen uso de
impresas
Que
la tecnologa
el tamao de los manuales sea
fcilmente manipulables
Que si son traducidos de otros
idiomas sean coherentes.

80

Elaborar socializar e implementar un instructivo para la manipulacin de


tecnologa biomdica.

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Gestin administrativa

Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa

10

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: JEFE DE SISTEMAS

GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AYALA

Atributo de
calidad

INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO

Seguridad

% de adherencia a la poltica
de gestin de la tecnologa

Medicin
inicial

Medicin esperada

RECURSOS
ADICIONALES $

SEGUIMIENTO 2:
SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al
Fecha: Nov 23 al 27 de
25 de 2009
2009
Responsable del
seguimiento

Estado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

completo

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

Estado

dicin esperada

OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

No iniciado

No iniciado

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO

0
3

0
3

NO INICIADO

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO

10%

0%

EN DESARROLLO

0%

0%

ATRASADO

0%
30%

0%
30%

NO INICIADO

Seguimiento 1

Seguimiento 2

COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: HOSPITALARIOS

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre/ 2009

LDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTTIFICO

Fecha de elaboracin:agosto 17 de 2009

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

OPORTUNIDAD DE MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo

Costo

Volumen

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Total

Obtener el listado de las diez primeras causas de morbilidad por


servicios
Revisar las guas clnicas existentes
Recoleccin de informacin entre los profesionales para identificar las
guas a revisar y ajustar

8. (8) Existe un proceso de planeacin


de la atencin, cuidado y tratamiento
para cada paciente, el cual incluye el
desarrollo, implantacin y seguimiento
del plan de tratamiento para la
consecucin de los resultados. Esta
planeacin incluye.
8.1. Los procesos inherentes al
cuidado y tratamiento estn planeados
teniendo en cuenta las Guas de
Prctica Clnica y/o Medicina Basada
en la Evidencia que la institucin ha
desarrollado, adoptado o adaptado.

Revisar y ajustar las guas de atencin a


nivel institucional, teniendo en cuenta
medicina basada en evidencia

5. (5) Existe un proceso de registro


para la atencin y el tratamiento.
Revisar y fortalecer la informacin
5.3. Se obtiene consentimiento entregada a los usuarios a travs del
informado,
si
aplica
en
este consentimiento informado
momento[10].

125

PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
MISIONAL
MISIONAL

Aug-09
Sep-09
Oct-09
Nov-09
Dec-09
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2
ACCIN
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO
SUBGERENTE
CIENTIFICO

X
X

Designacin del equipo de trabajo asistencial para el ajuste y revisin de


las Guas clnicas

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO

Ubicacin del lugar con las ayudas de internet y consulta de bases de


datos y equipos de cmputo para el trabajo del equipo de profesionales

EVALUACION

CALIDAD

Definicin del cronograma de trabajo del equipo asistencial seleccionado

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO

Revisin de las guas clnicas de acuerdo a evidencia y documentacin


de los ajustes. Las guas clnicas deben inclur:
De quin es la responsabilidad de hacer la gua Cules son los objetivos
de la gua
Cul fue el grupo que se reuni e hizo la
gua
Identificacin, clasificacin e interpretacin de la evidencia
Formulacin explicita de
recomendaciones
Costos y beneficios de la gua
Cada cunto se har la actualizacin
Cmo se evitaron los potenciales errores en la formulacin de la gua
Aplicabilidad
Cada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a la gua

Resistencia a la aplicacin de guas clnicas


por especialistas
Falta de herramientas logsticas para la
investigacin de la evidencia

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO

Digitacin de las guas clnicas ya revisadas y aprobacin del documento


final

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO

Socializacin de las guas clnicas ajustadas en Comit Tcnico

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO

Elaborar listas de chequeo para evalauar la aplicacin de las guas


clnicas de atencin

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO

Evaluar peridicamente la adherencia a las guas clnicas por servicios y


establecer trazabilidad de los resultados

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO

Definir planes de mejoramiento individual y colecvtivos frente a los


resultados de la adherencia a guas clnicas

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO

Definir formalmente los procedimientos asistenciales que requieran


consentimiento informado en el Hospital

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO

Ajustar el formato de consentimiento informado desde el punto de vista


jurdico, asistencial y de entendimiento por el usuario

MISIONAL
APOYO

SUBGERENTE
CIENTIFICO
ENFERMERAS
JURIDICA

Socializar peridicamente al equipo de salud el formato de


consentimiento informado en charlas que incluyan la importancia de su
diligenciamiento adecuado, el entendimiento por parte del usuario y la
suscripcin del mismo

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO

Disear una lista de chequeo para aplicar al consentimiento informado


diligenciado

EVALUACION

SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO

EVALUACION

SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA

125

Aplicar peridicamente la lista de chequeo a una muestra de


consentimientos informados y contar con tendencias de trazabilidad de la
calidad del registro

Evaluar peridicamente el
consentimiento informado

entendimiento

del

usuario

frente

al

Falta de la cultura de la educacin del usuario hasta


el entendimiento del consentimiento informado

17. (17) La organizacin garantiza un


proceso para la revisin del plan individual Fortalecer la evaluacin de la calidad formal y de
5
de atencin y sus resultados tomando contenido de la Historia Clnica
como base la historia clnica

125

Adoptar las acciones de mejora para garantizar el entendimiento del


usuario del consentimiento informado

EVALUACION

SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA

Elaborar listas de chequeo para evaluar la calidad formal y de contenido


de los registros de la Historia clnica

EVALUACION

SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA

Evaluar peridicamente la calidad formal y de contenido de los registros Resistencia del equipo de salud para mejorar la
calidad del registro en la Historia Clnica
de la Historia clnica por servicios y establecer trazabilidad de los
resultados

EVALUACION

AUDITORIA
MEDICA

Definir planes de mejoramiento individual y colecvtivos frente a los


resultados de la calidad formal y de contenido de los registros de la
Historia clnica

EVALUACION

AUDITORIA
MEDICA

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

21

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES:


GERENTE:

SUBGERENTE CIENTIFICO
FERNANDO VILLARREAL AYALA

ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR

INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO

Seguridad

% de adherencia a Guas

Pertinencia

% de calidad formal y de
contenido de la Historia clnica

Continuidad

% de calidad del consentimiento


informado

Aceptabilidad

% de entendimiento del usuario


del consentimiento informado

Medicin
inicial

Medicin esperada

Segu
ridad

Cont
inui
dad

Coor
dina
cin

Com
pete
ncia
Ace
ptab
ilida
d
Efec
tivid
ad
Perti
nen
cia
Efici
enci
a

Dec-09
Sem 3 Sem 4

RECURSOS
ADICIONALES $

SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 15 al 30 de SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 03


2009
a 09 de 2009
Responsable del
seguimiento
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

Estado

Estado

edicin esperada

CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

0
0
0
0

0
0
0
0

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO

0%

0%

EN DESARROLLO

0%

0%

ATRASADO

0%
0%

0%
0%

NO INICIADO

Seguimiento 1

Seguimiento 2

COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL


SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: AMBULATORIOS

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009

LDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTIFICO

Fecha de elaboracin: Agosto 14 de 2009

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD
ESPERADA

OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo

Costo

Volumen

48. (30) La organizacin cuenta


con
un
mecanismo
que
garantiza que en los procesos
de atencin o cuidados en
salud a sus pacientes, as como
el manejo de sus eventos
adversos, estn sujetas a las
guas de prctica clnicas
previamente definidas

Revisar y ajustar las guas de


atencin a nivel institucional,
5
teniendo en cuenta medicina
basada en evidencia

Nov-09

Dec-09

SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep


21 al 25 de 2009

TRABAJO SOCIAL COORDINADOR


MEDICO

MISIONAL

TRABAJO SOCIAL
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA- CALIDADGERENCIA

Socializacin del procedimiento de medicin de tiempos de espera a los


colaboradores involucrados

MISIONAL

SUBGERNCIA
CIENTIFICATRABAJO SOCIAL

Medicin de tiempos de espera trimestralmente en los diferentes


servicios. En la primera medicin se debe establecer una lnea de base
y una meta de reduccin

MISIONAL
EVALUACION

SUBGERENCIA
CIENTIFICA TRABAJO SOCIAL

Realizar trazabilidad en los tiempos de espera y lograr tendencias a la


disminucin de los tiempos de espera

EVALUACION

CONTROL INTERNO
CALIDAD

Obtener el listado de las diez primeras causas de morbilidad por


servicios
Revisar las guas clnicas existentes ( a corte de Julio)

MISIONAL

SUBGERENCIA
CIENTIFICA ENFERMERAS

Recoleccin de informacin entre los profesionales para identificar las


guas a revisar y ajustar

MISIONAL

SUBGERENCIA
CIENTIFICA PERSONAL MEDICO ENFERMERAS

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

Designacin del equipo de trabajo asistencial para el ajuste y revisin de


las Guas clnicas

MISIONAL

CESAR BARAJAS JAVIER REYES

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

Ubicacin del lugar con las ayudas de internet y consulta de bases de


datos y equipos de cmputo para el trabajo del equipo de profesionales

MISIONAL
APOYO

SUBGERENTE
CIENTIFICO

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO

MISIONAL

SUBGERENTE
CIENTIFICO
- CESAR BARAJAS JAVIER REYES

Cultura de la llegada en la madrugada


de los pacientes para alcanzar turnos
Dbil enfoque en el usuario

125

125

Oct-09

MISIONAL
EVALUACION

Total

Asignar responsables de medir tiempos de espera

Sep-09

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Documentar un procedimiento para la medicin trimestral de tiempos de


espera del usuario en los siguientes momentos de verdad: tiempo para
llegar a la ventanilla de primera atencin, tiempo para la asignacin de
citas, tiempo para facturacin del servicio, tiempo de espera en salas de
espera para ser atendido a la hora de la cita asignada

42. (20) La organizacin cuenta


con estndares de espera para
Disminuir los tiempos de espera del
informar cunto tiempo deben
usuario en los momentos de 5
esperar los pacientes para acceder
verdad de la atencin ambulatoria
a la consulta o realizacin de
exmenes.

Aug-09

PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO

ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Definicin del cronograma de trabajo del equipo asistencial seleccionado

Revisin de las guas clnicas de acuerdo a evidencia y documentacin


de los ajustes. Las guas clnicas deben inclur:
De quin es la responsabilidad de hacer la gua
Cules son los objetivos de la gua
Cul fue el grupo que se reuni e hizo la gua
Identificacin, clasificacin e interpretacin de la evidencia
Formulacin explicita de recomendaciones
Costos y beneficios de la gua
Cada cunto se har la actualizacin
Cmo se evitaron los potenciales errores en la formulacin de la gua
Aplicabilidad
Cada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a la gua

Resistencia a la aplicacin de guas


clnicas por especialistas
Falta de herramientas logsticas para la
investigacin de la evidencia

Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

RECURSOS
ADICIONALES
$

Responsable del
seguimiento

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

81. (70) La organizacin podr


contar con un proceso o
mecanismo, al egreso del
proceso
de
atencin
al
paciente, donde se le informe
sobre los trmites que estos
deben realizar en caso de Implementar un proceso de
necesitar un proceso de informacin al usuario al egreso de
remisin o solicitud de cita con los servicio ambulatorios
otro prestador. Este proceso
podr estar en cabeza del
profesional tratante o en otro
personal de la organizacin que
ha sido oficialmente delegado
para realizar dicha labor40.

125

Disear un proceso de informacin al usuario al egreso del paciente de


la atencin ambulatoria para informarle los trmites a seguir

MISIONAL

Asignar los colaboradores responsables de informar al usuario al egreso


de los servicios ambulatorios

MISIONAL

SUBGERNCIA
CIENTIFICA

MISIONAL

TRABAJO SOCIAL

MISIONAL
EVALUACION

CONTROL INTERNO TRABAJO SOCIAL.

Falta de recurso humano para


Implementar el proceso de informacin del usuario al egreso de los cumplimiento del procedimiento
servicios ambulatorios

Evaluar la satisfaccin del usuario por la informacin recibida al egreso


de los servicios

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

TRABAJO SOCIAL

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

el

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

NUMERO AC
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

15

COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES:

NO INICIADO

SUBGERENTE CIENTIFICO

% CUMPL
COMPLETO

GERENTE:

FERNANDO VILLARREAL AYALA

EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR

INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO

Seguridad

% de adherencia a Guas

Pertinencia

Tiempo de espera en los


momentos de contacto del
usuario con el Hospital

Continuidad

% de Satisfaccin del usuario por


la informacin recibida

Medicin
inicial

Medicin esperada

Segur
idad

Cont
inui
dad
Coor
dina
cin

Com
pete
ncia

Ace
ptab
ilida
d
Efec
tivid
ad
Perti
nenc
ia
Efici
enci
a

ENTO 1: Fecha Sep SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov


al 25 de 2009
03 a 09 de 2009
Estado

Estado

NUMERO ACTIVIDADES

0
0

0
0

% CUMPLIMIENTO

0%

0%

0%

0%

0%
0%

0%
0%

Seguimient
Seguimiento 2
o1

COMPLETO
EN
DESARROLL
O
ATRASADO
NO INICIADO

FORMATO PLANES DE M

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: LABORATORIO CLINICO


LDER DEL GRUPO:

ASTRID ACEVEDO - BACTERIOLOGA

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

OPORTUNIDAD DE MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo

115 (35) La organizacin cuenta con


protocolos donde se definen criterios
explcitos de la informacin clnica
mnima que debe contener las
solicitudes de exmenes. Inclusive
aquellos que son de urgencias o se
hacen en horario nocturno

129. (52) La organizacin cuenta con un


proceso donde se especifica la
informacin mnima que debe contener
los reportes de resultados y se evala su
adherencia.

Implementar un proceso para mejorar la calidad de las


solicitudes de exmenes de laboratorio

Implementar un proceso para mejorar la calidad de los


reportes de los resultados del laboratorio clnico

Costo

Volumen

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Total

PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO

Definir formalmente los criterios que deben cumplir las rdenes de


laboratorios expedidas por los profesionales mdicos

Apoyo Diagnostico

Socializar peridicamente a travs de charlas a los profesionales


mdicos de los diferentes servicios los criterios de calidad de las rdenes
de laboratorios

Apoyo Diagnostico
Resistencia la cumplimiento de los criterios que
deben cumplir las solicitudes de laboratorios

125

Evaluar peridicamente la calidad de las solicitudes de laboratorios


clnicos y obtener trazabilidad en los datos por profesionales y por
servicios

Apoyo Diagnostico

Implementar acciones de mejoramiento individuales y colectivas de


acuerdo a los resultados de la evalaucin de la calidad de las rdenes de
laboratorios

Apoyo Diagnostico

Definir formalmente los criterios que deben cumplir los reportes de los
resultados de los laboratorios clnicos solicitados

Apoyo Diagnostico

Socializar peridicamente a travs de charlas a los profesionales del


laboratorio los criterios de calidad de los reportes de los resultados de
los laboratorios

Apoyo Diagnostico

125

Resistencia la cumplimiento de los criterios que


deben cumplir los reportes de los resultados de los
laboratorios

Evaluar peridicamente la calidad de los reportes de los resultados de


los laboratorios y obtener trazabilidad en los datos

Apoyo Diagnostico

Implementar acciones de mejoramiento individuales y colectivas de


acuerdo a los resultados de la evalaucin de la calidad de los reportes
de los resultados de los laboratorios

Apoyo Diagnostico

Publicacin en salas de espera de informacin previa a la atencin en el


laboratorio clnico

Apoyo Diagnostico

105. (20) Existe un proceso de admisin y


preparacin del paciente para la atencin,
durante el cual se le orienta sobre lo que
debe hacer antes de la atencin por el
tcnico o profesional a cargo.

Implementar procedimientos y herramientas que permitan


orientar al paciente sobre lo que debe hacer antes de la
atencin por el tcnico o profesional a cargo.

Elaborar ruta del usuario para acceder a la toma de exmenes en el


laboratorio clnico

Apoyo Diagnostico

Socializar al personal responsable de la recepcin del paciente Ruta del


usuario para acceder a la toma de exmenes en el laboratorio clnico

Apoyo Diagnostico

realizar charlas informativas a los profesionales respecto a la informacin


relacionada a la atencin en el laboratorio clnico.

Apoyo Diagnostico

Elaborar el procedimiento de admisin, toma y entrega de resultados de


laboratorio clnico que incluye todos los pasos desde la recepcin hasta
la salida del paciente y la informacin que se le debe brindar durante el
proceso de atencin

Apoyo Diagnostico

Socializar procedimiento de admisin, toma y entrega de resultados de


laboratorio clnico

Apoyo Diagnostico

Capacitar peridicamente al personal responsable de la recepcin del


paciente para que este en capacidad de Brindar informacin clara sobre
los verdaderos pasos que debe seguir para obtener un servicio y adems
pueda orientarlo sobre los tramites administrativos (documentos que
debe
presentar para solicitar dicho servicio). Incluir en estas
capacitaciones socializacin de la ruta e atencin para laboratorio clnico

Apoyo Diagnostico

64

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

15

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES:


GERENTE:

ASTRID ACEVEDO - BACTERIOLOGA


FERNANDO VILLARREAL AYALA

O PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN


Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Diciembre/ 2009
Fecha de elaboracin:Agosto 14 de 2009

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

Aug-09

Sep-09

Oct-09

Dec-09
RECURSOS
ADICIONALES $

Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3

Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al


25 de 2009
Responsable del
seguimiento

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

Nov-09

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

Estado

SEGUIMIENTO 2: Fecha:
Nov 03 a 09 de 2009
Estado

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

Astrid Acevedo Flor


Estella Caicedo Bacteriologas de Lab
Clinico

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL

NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO

0
0

0
0

NO INICIADO

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO

0%

0%

EN DESARROLLO

0%

0%

ATRASADO

0%
0%

0%
0%

NO INICIADO

ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR

INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO

Medicin
inicial

Medicin esperada

Seguimiento 1

Seguimiento 2

Seguridad

% de solicitudes de laboratorios
con incumplimiento de los
criterios de calidad

Pertinencia

% de reportes de los resultados


de los laboratorios con
incumplimiento de los criterios
de calidad

COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

Segu
ridad

Cont
inui
dad

Coor
dina
cin

Com
pete
ncia
Ace
ptab
ilida
d

Efec
tivid
ad
Perti
nen
cia
Efici
enci
a

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL


SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: IMAGENOLOGIA

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009

LDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTIFICO

Fecha de elaboracin: Agosto 14 de 2009

PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

Analizar los instructivos/protocolos existentes en el


servicio de imagenologia

Misional -Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Elaborar y/o ajustar nuevos instructivos/protocolos


de preparacin para cada estudio que lo requiere

Misional -Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Socializar documentos

Misional -Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Evaluar la adherencia de los instructivos por parte


de los usuarios

Misional -Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Disear de un guion de informacion para los


usuarios del servicio de imagenologia que incluya
condicoiones de preparacion

Misional -Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Socializar guion de informacion para las usuarios

Misional -Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Publicacin en salas de espera de informacin


previa a la atencin en imagenologia

Apoyo Diagnostico
y Teraputico

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Elaborar ruta del usuario para acceder a la toma de


exmenes en imagenologia

Apoyo Diagnostico
y Teraputico

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Socializar al personal responsable de la recepcin


del paciente Ruta del usuario para acceder a la
toma de exmenes en imagenologia

Apoyo Diagnostico
y Teraputico

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

realizar charlas informativas a los profesionales


respecto a la informacin relacionada a la atencin
en imagenologia

Apoyo Diagnostico
y Teraputico

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Elaborar el procedimiento de admisin, toma y Resistencia


la
entrega de resultados de imagenologia que incluye cumplimiento de los
Apoyo Diagnostico
todos los pasos desde la recepcin hasta la salida procedimientos.
y Teraputico
del paciente y la informacin que se le debe brindar
durante el proceso de atencin

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo

151(13)
La organizacin tiene
definidas unas guas o instructivos,
con criterios explcitos, y cuando el
examen o procedimiento as lo
requiera, donde se establecen una
serie
de
necesidades
de
preparacin previa del paciente para
la realizacin del examen.

158. (21) Existe un proceso de


admisin y preparacin del paciente
para la atencin y tratamiento,
donde se le orienta sobre qu debe
hacer antes de la atencin por el
tcnico o profesional a cargo.

Costo

Volume
n

Total

Disear ladocumentacion
de preparaxcion previa
para el 100% de los
examenes ofrecidos en el
servicio de imagenologa.

Implementar procedimientos y
herramientas que permitan
orientar al paciente sobre lo 4
que debe hacer antes de la
atencin por el tcnico o
profesional a cargo.

BARRERAS DE
MEJORAMIENTO

Resistencia
la
cumplimiento de los
documentos

64

Aug-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3

Sep-09
Sem 4

Oct-09

Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2

Nov-09

Sem
Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
3

Dec

158. (21) Existe un proceso de


admisin y preparacin del paciente
para la atencin y tratamiento,
donde se le orienta sobre qu debe
hacer antes de la atencin por el
tcnico
o profesional
a cargo.
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA

Implementar procedimientos y
herramientas que permitan
orientar al paciente sobre lo 4
que debe hacer antes de la
atencin por el tcnico o
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
profesional
a cargo.

64

PRIORIZACIN
ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Riesgo

173. (45) La organizacin tiene


identificados y definidos
internamente una serie de fallas
(humanas o de sistemas de
Documentar el mapa de
soporte74) en la operacin de
riesgos en la institucin,
los procesos prioritarios, los
hacer su implementacin y
cuales su sola presencia
segumiento.
generan un sistema de
investigacin, anlisis y toma de
decisiones para evitar un evento
adverso prevenible.

Costo

Volume
n

Resistencia
la
cumplimiento de los
procedimientos.
PROCESO
BARRERAS DE
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
MEJORAMIENTO

Total

125

Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2

Capacitar peridicamente al personal responsable


de la recepcin del paciente para que este en
capacidad de Brindar informacin clara sobre los
verdaderos pasos que debe seguir para obtener un
servicio y adems pueda orientarlo sobre los
tramites administrativos (documentos que debe
presentar para solicitar dicho servicio). Incluir en
estas capacitaciones socializacin de la ruta e
atencin para imagenologia

Subsistemas de
Informacin / SIAU

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Identificar los posibles riesgos o fallas que se pueden


presentar durante la atencin de un paciente y realizar el
respectivo mapa de riesgos del servicio de imagenologia.

Misional -Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Documentar el plan de manejo de los principales riesgos


definidos y la forma de prevenirlos.

Misional -Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Misional -Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Apoyo -Evaluacin

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Evaluacin

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Misional -Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Misional -Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Apoyo -Evaluacin

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Evaluacin

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Reportar el 100% de los riesgos presentados en el servicio


y hacer su respectiva investigacin, anlisis y manejo.

registrar el numero de entregas de resultados


equivocados con su respectivo plan de manejo.
4

Sem 4

Oct-09

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA

Resistencia al
reporte oportuno y
total de los eventos
presentados.

Medir peridicamente la presentacin de estos eventos y


la adherencia al plan de manejo definido con sus medidas
preventivas.

Sem 1 Sem 2 Sem 3

Sep-09

Apoyo Diagnostico
y Teraputico

Disear un formato de control de entrega de resultados


que contenga informacin relevante como firma del
usuario, identificacin, tipo de exmen solicitado y nombre
de quien entrega.

Implementar un control que


permita identificar y cuantificar
estos eventos. Dejar
constancia de lo realizado.

Aug-09

Socializar
procedimiento de admisin, toma y
entrega de resultados de imagenologia

Disear e Implementar acciones de mejora que busquen


tendencia a minimizar la ocurrencia de dichos eventos.

184. (58) La organizacin


contar con un proceso para
identificar y cuantificar la entrega
de resultados a pacientes
equivocados. En estos casos se
deber generar una respuesta
inmediata a los interesados,
dejando constancia de dicha
anomala.

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

100
Evaluar peridicamente la tendencia de ocurrencia de
estos eventos, cuantificarla y determinar posibles causas.

Definir planes de mejora que conlleven a reducir o eliminar


la presencia de este evento.

Falta de
compromiso par
diligenciar la
informacin
completa. No
reportar el total de
los eventos
presentados.

Dec

Nov-09

Sem
Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
3

N ACREDITACIN

o del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009

Dec-09
Sem 2 Sem 3 Sem 4

RECURSOS
ADICIONALE
S$

SEGUIMIENTO 1: septiembre de 2009


Responsable del
seguimiento
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

Estado

SEGUIMIENTO 2:
noviembre de 2009

Estado

Dec-09
Sem 2 Sem 3 Sem 4

RECURSOS
ADICIONALE
S$

SEGUIMIENTO 1: septiembre de 2009


Responsable del
seguimiento
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

Estado

SEGUIMIENTO 2:
noviembre de 2009

Estado

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: IPS INTEGRADAS EN RED


LDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTIFICO
PRIORIZACIN

ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Disear un modelo de prestacin de servicios.

Adecuar el portafolio de servicios por sedes y desplegarlo a los

287. (1) Si la red de prestacin cuenta con clientes internos y externos.


una diferenciacin explcita de servicios
por cada prestador*, esta informacin
debe ser clara para el usuario, as como
para el PAC.

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo

Costo

Volumen

Total

100

125

PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

MISIONAL
APOYO

COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA

MISIONAL
APOYO

COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA

MISIONAL
APOYO

COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA

No elaboracin del enfoque solicitado

MISIONAL
APOYO

COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA

Fallas en el despliegue

MISIONAL
APOYO

COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA

MISIONAL
APOYO

COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA

MISIONAL
APOYO

COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA

MISIONAL
APOYO

COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Elaborar el modelo de prestacin de servicios de la ESE

Adecuar el portafolio de servicios por sedes.


No actualizacin del enfoque solicitado.

Desplegar portafolio a los clientes internos y externos.

Disear proceso de referencia y contrareferencia entre las sedes.

288. (2) Para el caso anterior, la gerencia


de la red garantiza que cuenta con Validar e implementar el proceso con el cliente interno.
procesos diseados e implementados
para determinar los mecanismos de
referencia y contrarreferencia entre los
diferentes
prestadores,
los
cuales
aseguran la coordinacin y continuidad
del proceso de atencin del paciente

125

125

Documentar el proceso de referencia y contrareferencia entre las sedes.

Realizar jornada de validacin y socializacin del proceso de referencia y


contrareferencia entre las sedes con el cliente interno. Dejar evidencia.

Fortalecer el procedimiento de evaluacin del diligenciamiento de historias


clinicas. Asignar Responsable del proceso.

289. (3) La red cuenta con un proceso


centralizado de monitorizacin de la
calidad de las historias clnicas y de los
resultados clnicos obtenidos, incluyendo Fortalecer mediante el Comit de HC la evaluacin de los
el anlisis de Eventos Adversos. Lo registros de la Historia clinica.
anterior no excluye la participacin de
personal que labora en cada una de las
organizaciones que hacen parte de la red.

Implementar el procedimiento de evaluacin del diligenciamiento de HC

Falta de compromiso por parte de los lideres de


proceso y colaboradores

125

Socializar los resultados obtenidos de las mediciones realizadas al usuario


interno.

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Aug-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES:


GERENTE:

SUBGERENTE CIENTIFICO
FERNANDO VILLARREAL AYALA

ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR

Seguridad

Pertinencia

O CON ENFASIS EN ACREDITACIN


Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Octubre/ 2009
Fecha de elaboracin: Agosto 14 de 2009

-09

Sep-09

Oct-09

Nov-09

Dec-09

Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

RECURSOS
ADICIONALES $

SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al


25 de 2009
Responsable del
seguimiento

SEGUIMIENTO 2: Fecha: Nov 03


a 09 de 2009

Estado

Estado

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO

NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO

RIBUTO DE
AD A MEJORAR

EN DESARROLLO

ATRASADO
NO INICIADO

0
0

0
0

COMPLETO

0%

0%

EN DESARROLLO

0%

0%

ATRASADO

0%
0%

0%
0%

% CUMPLIMIENTO

NO INICIADO

INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO

guridad

% de Referencias Efectivas

tinencia

% calidda de la historia clnica.

Medicin
inicial

Medicin esperada

Seguimiento 1

Seguimiento 2

COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

Segur
idad

Cont
inui
dad
Coor
dina
cin

Com
pete
ncia
Ace
ptab
ilida
d
Efec
tivid
ad
Perti
nenc
ia
Efici
enci
a

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN


E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL
SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: HABILITACION Y REHABILITACION

Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Novi

LDER DEL GRUPO: SUBGERENTE CIENTIFICO

Fecha de elaboracin: Agosto 18 de 2009

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

OPORTUNIDAD DE MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO

Riesgo

Costo

Volumen

BARRERAS DE
MEJORAMIENTO

1. Disear Evaluaciones que


permitan detectar la poblacin en
riesgo 2.Implementar programas
para
detectar
patologas
5
asociadas a discapacidad
3Realizar formatos de evaluacin
4 Disear
cronograma de actividades

100

193. (5) Existe un proceso de


preparacin para la atencin del
usuario. Este proceso incluye:

Identificacin de roles o
funciones del personal de la
institucin en la atencin de los
diferentes usuarios, segn su
1.Documentar el proceso de
discapacidad.
preparacin para la atencin del
usuario.
2. Brindar
al
paciente
la
informacion

Priorizacin de los usuarios


especifica
sobre
el
personal
que
que
deben
atenderse
y
5
actualizacin de listas de espera, va ha realizar su tratamiento
teniendo en cuenta la distincion
cuando aplica.
de roles .
3.Contar con
un personal especifico para la

Identificacin
de
la orientacion del usuario al area
informacin
que
se
debe respectiva y agilizar el mismo.
proporcionar al usuario sobre su
permanencia
y
atencin,
su
pronstico,
documentacin
requerida para iniciar la atencin y
aspectos
administrativos
y
financieros.

100

Aug-09

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

Total

Sem 1

Disear y documentar un formato que


permita evaluar o detectar poblacion en
riesgo de discapacidad, en los diferentes
centros educativos, comunidades y
dems.

192. (3) La institucin promueve la


deteccin y diagnstico tempranos
de la discapacidad en su mbito de
influencia
(centros
educativos,
instituciones y profesionales de
salud, comunidad de usuarios, otras
organizaciones, etc.).

PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO

Misional y Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA

Misional

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA

Misional y Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA

Disear e implementar el plan de manejo


de la poblacin priorizada de acuerdo a
sus condiciones de aseguramiento.

Misional y Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA

Definir y documentar los criteros de


preparacion del usuario para la atencin.

Misional y Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA

Misional y Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA

Misional y Apoyo

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA

Apoyo - Misional

SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA

Realizar un cronograma de actividades


para la deteccion temprana de la Resistencia
la
poblacin
en
riesgo
y
asignar cumplimiento de los
responsables de su cumplimiento.
criterios que deben
cumplir
las
solicitudes
de
laboratorios
Aplicar los formatos de evaluacin en los
diferentes grupos objeto y tabular la
informacin
recolectada
priorizando
poblacin a intervenir segn resultados.

Socializar mensualmente a travs de


charlas a los profesionales, personal del
SIAU y a los usuarios sobre los criterios Resistencia
del
a tener en cuenta para su atencin.
usuario
al
cumplimiento de los
criterios que deben
en
la
Evaluar bimensualmente la informacin cumplir
Poco
brindada por parte de los profesionales preparacin.
tratantes y el entendimiento por parte del compromiso de los
profesionales
paciente.
tratantes para brindar
la informacin clara y
precisa al usuario.
Implementar acciones de mejoramiento
individuales y colectivas de acuerdo a los
resultados obtenidos en la evaluacin.

Sem 2

Sep-09

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Oct-09

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

MIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

ramiento del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009

acin: Agosto 18 de 2009

Oct-09

Nov-09

Dec-09

SEGUIMIENTO 1: septiembre 2009

SEGUIMIENTO 2:
noviembre 2009

Responsable del
seguimiento

Estado

RECURSOS
ADICIONALES $
Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL

Estado

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN

HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRN DEL SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: DERECHOS DE LOS USUARIOS

Plan de mejoramiento del mes de Agosto al mes de Diciembre

LDER DEL GRUPO: MARIA EDITH PRADA JEFE DE ATENCION AL USUARIO

Fecha de elaboracin___Agosto 14 de 2009__________________

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

OPORTUNIDAD DE MEJORA

1. (1) Existe una declaracin de los


derechos y deberes de los pacientes o
cdigo de tica en la organizacin que
aplique al proceso de atencin al cliente,
incorporados dentro del plan de
direccionamiento estratgico de la
organizacin.

Avanzar en el despliegue e
introyeccin de los deberes y
derechos a los usuarios y familias.

Costo

Volumen

Medir
la
introyeccin
del
conocimiento en deberes y
derechos en los usuarios a travs
de encuestas de satisfaccin, en
llamadas postventa en poblacin
priorizada.

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

Diseo de estrategias de enseanza de deberes y derechos a los


usuarios del Hospital acordes con el nivel de entendimiento promedio
de dichos usuarios (ejemplo: socializacin activa en salas de espera,
entrega de material impreso con dibujos y diseos, videos
institucionales, pendones ilustrados, terapias ldicas ) .Involucrar a
todo el personal profesional y no profesional.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Socializacin peridica de las estrategias de enseanza de deberes y


derechos definidas a los colaboradores implicados en el cumplimiento
de las mismas, definiendo un cronograma y dejando firma como
constancia de dicha socializacin.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Implementacin de las estrategias para la enseanza de los deberes y


derechos midiendo su correcta aplicacin por parte de los
colaboradores implicados en dicha implementacin.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Socielizacion de derechos y deberes al usuario, pasos generalesde la


atencion, Normas generales de respeto, tiempo de espera para la
atencion

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Socializar protocolo de bienvenida

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Implementar protocolo de bienvenida

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Verificar uso de protocolo de bienvenida

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Inclusin en las encuestas de satisfaccin de los usuarios que se


realizan peridicamente una pregunta sobre el conocimiento de uno o
ms deberes y derechos por los usuarios entrevistados y graficar la
tendencia de los resultados para una muestra representativa.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Socializacin de los resultados del nivel de conocimiento en deberes y


derechos por los usuarios a los colaboradores de los servicios con el
fin de lograr la definicin de acciones de mejoramiento.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Total

BARRERAS DE
MEJORAMIENTO

125 Elaborar Protocolos de bienvenidad para cada servicio que incluya

89. (3) La organizacin garantiza que los


pacientes que van a ser atendidos
conocen y comprenden el contenido de la
declaracin de sus derechos y deberes.

1. (1) Existe una declaracin de los


derechos y deberes de los pacientes o
cdigo de tica en la organizacin que
aplique al proceso de atencin al cliente,
incorporados dentro del plan de
direccionamiento estratgico de la
organizacin.

PROCESO RESPONSABLE
DE LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo

Aug-09
Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sep-09
Sem 4

Sem 1

Sem 2

Oct-09

Nov-09

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

125
X

92. (6) La organizacin garantiza que el


proceso de atencin a los pacientes se
proveer atendiendo al respeto que
merece la condicin de paciente,
independiente de sexo, edad, religin,
grupo tnico, preferencias sexuales o
condicin mdica.

92. (6) La organizacin garantiza que el


proceso de atencin a los pacientes se
proveer atendiendo al respeto que
merece la condicin de paciente,
independiente de sexo, edad, religin,
grupo tnico, preferencias sexuales o
condicin mdica.

2. (2) La organizacin garantiza que el


personal que labora en la misma ha sido
entrenado en el contenido de la
declaracin de los deberes y derechos de
los pacientes o en el cdigo de tica, y
cuenta con herramientas para evaluar que
estos comprenden y siguen sus directrices.

90. (4) En los casos en que los derechos


de los pacientes deban ser informados a
estos, y las condiciones de los pacientes
no permitan que comprendan su contenido
(infantes, limitaciones mentales, etc.), la
organizacin debe garantizar que estos
sean informados y entendidos por un
acompaante con capacidad de
comprensin.

92. (6) La organizacin garantiza que el


proceso de atencin a los pacientes se
proveer atendiendo al respeto que
merece la condicin de paciente,
independiente de sexo, edad, religin,
grupo tnico, preferencias sexuales o
condicin mdica.

Documentar y socializar una


poltica de humanizacin del
hospital que incluya el buen trato
al usuario y el respeto.

Realizar talleres permanentes


sobre trato humanizado y calidad
del servicio con enfoque en el
cliente.

Medir el conocimiento de los


deberes y derechos de los
funcionarios del hospital tanto en
los
administrativos
como
asistenciales.

Documentar y socializar un
proceso para la enseanza de
deberes y derechos de los
usuarios a los familiares de
pacientes
con
condiciones
especiales que les impiden el
entendimiento de los mismos.

Medir la adherencia a la poltica de


humanizacin por parte de los
profesionales de los servicios y
correlacionar con las quejas por
mal trato interpuestas por los
usuarios.

Redactar la poltica de humanizacin de los servicios en el Hospital y


presentarla a la Gerencia para su firma y expedicin como documento
formal.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Socializacin peridica de la Poltica de humanizacin de los servicios


en el Hospital y medir el nivel de conocimiento de la mismas tanto en
profesionales como no profesionales, administrativos o asistenciales.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Redactar la propuesta para la realizacin de talleres de humanizacin


de los servicios para los colaboradores asistenciales y administrativos
que interacten con el usuario y presentarla a la Gerencia para su
aprobacin.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Contratacin de los talleres de humanizacin definidos en la propuesta


presentada a la Gerencia.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Realizacin de los talleres de humanizacin de acuerdo al cronograma


definido.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

100 Socializacin de los resultados de la aplicacin de las preguntas

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Definicin de acciones de mejora para los colaboradores que no


cumplieron con el estndar esperado para el nivel de conocimiento de
los deberes y derechos de los usuarios.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Inclusin en las estrategias de enseanza de deberes y derechos a los


familiares de los usuarios del Hospital que estn en condiciones
especiales que les impiden el entendimiento de la informacin,
acordes con el nivel de entendimiento promedio de dichos usuarios
aquellas especiales cuando los usuarios.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Implementacin de las estrategias para la enseanza de los deberes y


derechos a usuarios en condiciones especiales midiendo su correcta
aplicacin por parte de los colaboradores implicados en dicha
implementacin.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Medicin del impacto de los talleres de humanizacin con la


disminucin de las quejas por mal trato, mala informacin y peloteo de
pacientes.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

125

125

Realizacin semestralmente de preguntas escritas sobre los deberes y


derechos de los usuario a los colaboradores asistenciales y
Falta de Humanizacin de los
administrativos, profesionales y no profesionales, definiendo el nivel de
servicios
respuesta (estndar) esperado.
Resistencia al cambio
Creencia que el tema slo es
competencia de la oficina de
Atencin al usuario.

escritas a cada colaborador.

Socializacin peridica de las estrategias de enseanza de deberes y

100 derechos definidas a los colaboradores implicados en el cumplimiento


de las mismas, definiendo un cronograma y dejando firma como
constancia de dicha socializacin.

100

92. (6) La organizacin garantiza que el


proceso de atencin a los pacientes se
proveer atendiendo al respeto que
merece la condicin de paciente,
independiente de sexo, edad, religin,
grupo tnico, preferencias sexuales o
condicin mdica.

Medir la adherencia a la poltica de


humanizacin por parte de los
profesionales de los servicios y
correlacionar con las quejas por
mal trato interpuestas por los
usuarios.

90. (4) En los casos en que los derechos


de los pacientes deban ser informados a
estos, y las condiciones de los pacientes
no permitan que comprendan su contenido
(infantes, limitaciones mentales, etc.), la
organizacin debe garantizar que estos
sean informados y entendidos por un
acompaante con capacidad de
comprensin.

Medir el conocimiento de deberes


y derechos a los familiares y
pacientes con limitaciones para el
entendimiento.

91. (5) En los casos que el paciente, por


razones implcitas a su sistema de
afiliacin al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, no tenga derecho a los
servicios que est solicitando, la
organizacin proveer la explicacin
pertinente y los mecanismos que el
paciente podra seguir para acceder
potencialmente a dichos servicios.

Estandarizar el procedimiento de
entrega de informacin a los
usuarios que garantice que los
colaboradores de verificacin de
derechos entreguen informacin al
usuario
con
dificultades
administrativas.C37

91. (5) En los casos que el paciente, por


razones implcitas a su sistema de
afiliacin al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, no tenga derecho a los
servicios que est solicitando, la
organizacin proveer la explicacin
pertinente y los mecanismos que el
paciente podra seguir para acceder
potencialmente a dichos servicios.

Realizar y ejecutar planes de


mejoramiento
para
que
conjuntamente
con
las
administradoras se minimicen los
trmites para los usuarios con
dificultades de acceso.

7. La participacin de los pacientes en


investigaciones (clnicas o no) deben
contar con una aceptacin escrita y
explcita de los mismos. Previo a esta
aceptacin se informar oralmente y por
escrito al paciente de dicha solicitud,
explicndole los alcances y riesgos de su
participacin.

Disear un formato para la


aceptacin o negacin por parte
del paciente que har parte de una
investigacin.

1. (1) Existe una declaracin de los


derechos y deberes de los pacientes o
cdigo de tica en la organizacin que
aplique al proceso de atencin al cliente,
incorporados dentro del plan de
direccionamiento estratgico de la
organizacin.

100 Diseo de acciones de mejora para los colaboradores implicados en

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Inclusin en las encuestas de satisfaccin de los usuarios que se


realizan peridicamente una pregunta sobre el conocimiento de uno o
ms deberes y derechos por los familiares de usuarios en condicin
especial y graficar la tendencia de los resultados para una muestra
representativa.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Socializacin de los resultados del nivel de conocimiento en deberes y


derechos por los usuarios a los colaboradores de los servicios con el
fin de lograr la definicin de acciones de mejoramiento.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Inclusin en el procedimiento de ingreso del paciente un paso


especfico y explcito de la informacin que deben entregar los
colaboradores de las ventanillas de atencin al usuario en procesos
administrativos.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Levantamiento de las causas de no acceso de los usuarios a los


servicios mediante un proceso de recoleccin de informacin probado.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Envo mediante correspondencia a las diferentes empresas afiliadoras


las causas de no acceso.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Programar reuniones peridicas con las empresas afiliadoras para


adoptar mejoras en las barreras de acceso presentadas.

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

Diseo de un formato para la negacin de los servicios por los

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

MISIONAL
APOYO

Pedro Enrique linares


-Maria Edith Prada
-Carlos Julio
Hernandez

quejas por mal trato, mala informacin o quejas relacionadas con la no


humanizacin de los servicios y monitorear el cumplimiento de dichas
acciones de mejora.

Socializacin

80 relacionados.

del

procedimiento

definido

los

colaboradores

80 usuarios que incluya la firma del mismo.

Documentacin, para firma del Gerente de la Poltica de Deberes y


Derechos del Hospital.
Elevar la declaracin de los
deberes y derechos a un acto
administrativo que emane de la
alta direccin.

80

Socializar el formato de negacin de servicios y distribuirlo en los


diferentes servicios para su diligenciamiento cuando aplique.

80

Medicin trimestral de la adherencia al procedimiento.

80 Socializacin de la poltica de deberes y derechos del Hospital

TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO

34

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO


LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: MARIA EDITH PRADA JEFE DE ATENCION AL USUARIO

GERENTE: FERNANDO VILLAREAL

ATRIBUTO DE CALIDAD A
MEJORAR

INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO

Continuidad

% de Usuarios que conocen


mnimo un deber y un derecho

70%

Coordinacin

% de quejas por mal trato al


usuario

Aceptabilidad

No. De quejas por violacin de


deberes y derechos

Medicin inicial

Medicin esperada

Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia

SEGUIMIENTO 1: septiembre 2009

Dec-09
Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

RECURSOS
ADICIONALES $

Responsable del
seguimiento

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Estado

SEGUIMIENTO 2:
noviembre 2009

Estado

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO

EN DESARROLLO

ATRASADO

0
0

0
0

NO INICIADO

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO

0%

0%

EN DESARROLLO

0%

0%

ATRASADO

0%
0%

0%
0%

NO INICIADO

Medicin esperada

70%

Seguimiento 1

Seguimiento 2

COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN


DEL SOCORRO

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN


GRUPO DE ESTNDARES: SEGURIDAD DE PACIENTES

Plan de mejoramiento del mes de Agosto al mes de Diciembre- 2009

LDER DEL GRUPO: PEDRO ENRIQUE LINARES-SUBGERENTE CIENTIFICO

Fecha de elaboracin: Agosto 14 de 2009

PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD
ESPERADA

OPORTUNIDAD DE
MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo

Costo

Volume
n

BARRERAS DE
MEJORAMIENTO

Total

Construccin de la poltica de seguridad de pacientes del


Hospital

45. (27) La organizacin


cuenta con guas de
reaccin inmediata y
manejo de eventos
adversos que
potencialmente sean
producto de los
procesos de atencin.
53. (35) La organizacin
tiene identificados y
definidos internamente
una serie de fallas
(humanas o de sistemas
de soporte
[28]) en la operacin de
los procesos prioritarios,
los cuales su sola
presencia generan un
sistema de
investigacin, anlisis y
toma de decisiones para
evitar un evento adverso
prevenible.
55. (38) Los sistemas de
informacin de la
organizacin deben
estar adecuados para
identificar e incorporar
en el registro del
paciente, si la actual
atencin es
consecuencia de un
Evento Adverso
ambulatorio o un
reingreso a consulta
ambulatoria por causa
no resuelta en servicios
de urgencias u otro
servicio ambulatorio, as
estos servicios no
pertenezcan a la
organizacin donde
actualmente est siendo
atendido.

Desarrollar el modelo
de la Seguridad de
Pacientes en el
Hospital que incluya la
formulacin estratgica
de la Seguridad de
pacientes, el
fortalecimiento de la
cultura justa de la
seguridad y la
implementacin de
barreras de seguridad,
con base en el anlisis
de riesgos de los
procesos prioritarios

PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO

Gestin de
Calidad

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Sem 1
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Socializacin de la poltica de seguridad cada seis meses

Gestin de
Calidad

Adopcin de la estructura funcional de la seguridad de


pacientes en el Hospital

Gestin de
Calidad

Dictar un curso de seguridad de pacientes a los lderes de


las unidades funcionales asistenciales

Gestin de
Calidad

Aplicacin semestral de la encuesta de percepcin de la


seguridad de pacientes a una muestra representativa de
funcionarios del hospital y establecimiento de la lnea de
base

Gestin de
Calidad

Implementacin de las rondas de seguridad mensuales


con la participacin de los funcionarios directivos del
Hospital y con el desarrollo de listas de chequeo para su
registro y seguimiento.

Gestin de
Calidad

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Implementacin de las sesiones breves de seguridad


semanales con la participacin del funcionario referente
de la seguridad de pacientes y funcionarios de los
servicios visitados con el desarrollo de listas de chequeo
para su registro y seguimiento

Gestin de
Calidad

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Gestin de
Calidad

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Gestin de
Calidad

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Gestin de
Calidad

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Resitencia al
cambio
Persistencia de
una cultura
punitiva
Socializacin mensual del sistema de reporte del evento
Falta de
adverso en el Hospital
compromiso en el
reporte voluntario
125
del evento
adverso o
incidentes.
Medicin del reporte de los incidentes y eventos adversos
Desconocimiento
y establecer trazabilidad en el reporte
del tema de
seguridad de
pacientes
Documentacin del proceso de anlisis de los incidentes
y eventos adversos utilizando el modelo del Protocolo de
Londres.

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Aug-09

Sem 2

Sem 3

Sep-09

Oct-09

Nov-09

Dec-09

Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3

Sem
4

estar adecuados para


con base en el anlisis
identificar e incorporar
de riesgos de los
en el registro del
procesos prioritarios
paciente, si la actual
atencin es
consecuencia de un
Evento Adverso
ambulatorio o un
reingreso a consulta
ambulatoria por causa
no resuelta en servicios
de urgencias u otro
servicio ambulatorio, as
estos servicios no
pertenezcan a la
organizacin donde
actualmente est siendo
atendido.

del tema de
seguridad de
pacientes

Implementacin y realizacin mensual de los comits de


seguridad para el anlisis de los incidentes y eventos
adversos reportados o identificados

Gestin de
Calidad

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Realizacin del anlisis a modo de fallo de los procesos


prioritarios asistenciales

Gestin de
Calidad

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Levantamiento de las barreras de seguridad para los


procesos prioritarios analizados sobre el riesgo

Gestin de
Calidad

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Identificacin de los indicios de error para los procesos


prioritarios asistenciales

Gestin de
Calidad

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Documentacin de las guas de reaccin inmediata para


los eventos adversos presentados

Gestin de
Calidad

GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO

15

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO


LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES:

GERENTE: FERNANDO VILLARREAL AMAYA

ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR

INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO

Seguridad

% Eventos Adversos
gestionados

100%

Pertinencia

% procesos prioritarios
con evaluacin de
riesgos

100%

Continuidad

Percenpcin de la
seguridad en el Hospital
(Encuesta)

100%

Medicin inicial

Medicin esperada

Aceptabilidad

Listado de eventos
adversos e incidentes
por servicios

100%

e Diciembre- 2009

RECURSOS
ADICIONALES
$

SEGUIMIENTO 1: Octubre 0509/09


Responsable del
seguimiento

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Estado

SEGUIMIENTO 2:
Fecha:03-09/09

Estado

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

Asesora de
calidad

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO

EN
DESARROLLO

ATRASADO

0
0

0
0

NO INICIADO

% CUMPLIMIENTO
COMPLETO

0%

0%

EN
DESARROLLO

0%

0%

ATRASADO

0%
0%

0%
0%

NO INICIADO

Medicin esperada

100%

100%

100%

Seguimiento
1

Seguimiento 2

100%

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN


Plan de Mejoramiento del Mes de Agosto al mes de Noviembre / 2009

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN DEL SOCORRO

GRUPO DE ESTNDARES: MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD


LDER DEL GRUPO: GESTION DE CALIDAD Y LIDER DEL GRUPO DE ESTANDARES

Fecha de elaboracin: Agosto 18 de 2009

PRIORIZACIN

ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Riesgo

Costo

Volumen

Total

ACCIONES DE MEJORAMIENTO

BARRERAS DE
MEJORAMIENTO

Realizacin del proceso de formulacin de los planes de mejoramiento


de la calidad con enfoque en Acreditacin que est includo en el
Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC,
que abarque: objetivos, estrategias, actividades, recursos,
responsabilidades y responsables, definicin del equipo lder
interdisciplinario de seguimiento a los planes, indicadores
cuantificables de seguimiento e impacto, atributos de calidad
mejorados con los planes formulados y ejecutados, potenciales
barreras para la ejecucin

214. (11) Existe un plan para mejorar la


calidad de los procesos del Hospital

Realizar un plan para el mejoramiento


de la calidad que cumpla con los
requisitos establecidos en stos
estndares

Gestin de Calidad

Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Gestin de Calidad
Lder de cada Proceso y/o
grupo de estndares de
Acreditacin

Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Gestin de Calidad
Lder de cada Proceso y/o
grupo de estndares de
Acreditacin

Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Gestin de Calidad

Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

100

Gestin de Calidad
Lder de cada Proceso y/o
grupo de estndares de
Acreditacin

Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Priorizar las oportunidades de mejoramiento de cada grupo de


estndares con variables de riesgo, costo y volmen y definicin de las
oportunidades de mejoramiento con mayor criticidad para cada grupo
de estndares

100
Implementacin de las acciones de mejoramiento definidas en cada
plan cumpliendo con los plazos establecidos

Semaforizacin de los planes de mejoramiento por grupo de


estndares y presentacin a la Gerencia para su seguimiento, de
acuerdo al desarrollo de las actividades si est completa, atrasada, en
desarrollo y no iniciado

Adecuar la comunicacin de las


217. (14) Los resultados de las actividades
acciones preventivas, correctivas y de
del mejoramiento de la calidad son
mejoramiento a lo solicitado por los
comunicados.
estndares de Acreditacin

100

Inclusin en el Documento PAMEC la estrategia de comunicacin de


los resultados de la ejecucin de los planes de mejoramiento a
proveedores, contratantes, usuarios y familia, colaboradores del
Hospital del proceso que se mejora, partes interesadas

Socializacin de los resultados de los planes de mejoramiento de


acuerdo a lo definido en el documento formal

Sem 1

Sem 2

Jul-09

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Aug-09

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sep-09

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Oc

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Falta de cultura organizacional en


el segumiento al cumplimiento de
los planes de mejoramiento para
cada grupo de estndares

Gestin de Calidad

Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Gestin de Calidad
Lder de cada Proceso y/o
grupo de estndares de
Acreditacin

Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Gestin de Calidad

Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Gestin de Calidad

Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Gestin de Calidad
Lder de cada Proceso y/o
grupo de estndares de
Acreditacin

Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Inclusin en el Documento PAMEC la estrategia de monitorizacin de


las acciones de mejoramiento desde el autocontrol, control de calidad
y control de efectividad

Adecuar la monitorizacin de las


acciones preventivas, correctivas y de
mejoramiento a lo solicitado por los
estndares de Acreditacin

Jun-09

Formulacin de planes de mejoramiento de la Calidad para cada grupo


de estndares de acuerdo al documento formalizado

216. (13) Existe un proceso de


monitorizacin
permanente
del
mejoramiento
de
los
procesos
seleccionados como prioritarios y a los
cuales se les identific e implement
actividades de mejoramiento.

Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.

Adopcin del formato propuesto por el Ministerio de la Proteccin


Social para la formulacin de planes de mejoramiento

Inclusin en el Documento PAMEC la estrategia de priorizacin de las


oportunidades de mejoramiento con variables de riesgo, costo y
volmen para cada grupo de estndares

PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN

Gestin de Calidad
-ESTRATEGICOS

100

Socializacin del formato de planes de mejoramiento a los integrantes


de los equipos de autoevalaucin de estndares de Acreditacin

Disear e implementar planes de


215. (12) Existe un proceso para disear e
mejoramiento a las oportunidades de
implementar actividades de mejoramiento
mejoramiento priorizadas de
a las prioridades seleccionadas en el plan
conformidad a la metodologa de
mencionado en el estndar anterior.
Acreditacin

PROCESO RESPONSABLE
DE LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO

de Noviembre / 2009

Oct-09

Nov-09

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Informe de compatibilidad para PLANES DE MEJORAMIENTO


DEFINITIVOS.xls
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Prdida menor de fidelidad

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N de
apariciones
60