Vous êtes sur la page 1sur 426

Imagerie mdicale pour le clinicien

Chez le mme diteur

Gyncologie, par J. Lansac, P. Lecomte, H. Marret. Collection Pour le praticien, 2012, 7e dition, 592 pages.
Mdecine du sport, par H. Monod, P. Rochcongar. Collection Pour le praticien, 2009, 4e dition, 504 pages.
Cardiologie, par J.-P. Delahaye. Collection Pour le praticien, 2008, 3e dition, 568 pages.
ORL, par C. Dubreuil, J.-C. Pignat, G. Bolot, P. Cruse. 2002, 2e dition, 352 pages.
Pneumologie, par G. Huchon. 2001, 400 pages.

Du mme auteur dans la collection Imagerie mdicale pratique


IRM pratique, 2e dition, 2012, 392 pages
Scanner pratique, 2009, 352 pages

Imagerie mdicale
pour le clinicien
Lionel Arriv
Anne Miquel
Laurence Monnier-Cholley
Laurence Rocher
Ahmed Chaouki Tourabi

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'avenir de l'crit, tout particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-copillage. Cette pratique qui s'est
gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de
livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter
correctement est aujourd'hui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de
poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent tre adresses l'diteur ou au Centre franais d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tl. 01 44 07 47 70.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des pages publies dans le prsent ouvrage,
faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifies par
le caractre scientifique ou d'information de l'uvre dans laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la
proprit intellectuelle).
2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-71238-8
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr

Liste des auteurs

Lionel Arriv, Professeur des universits Universit Pierre et Marie Curie, Praticien hospitalier
Service de radiologie Hpital Saint-Antoine
Valrie Calmels, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Bictre
Mathilde Gayet, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Bictre
Ludivine Glas, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Bictre
ric Maury, Professeur des universits Universit Pierre et Marie Curie, Praticien hospitalier
Service de ranimation mdicale Hpital Saint-Antoine
Anne Miquel, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Saint-Antoine
Laurence Monnier-Cholley, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Saint-Antoine
Ana Ruiz, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Saint-Antoine
Laurence Rocher, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Bictre
Ahmed Chaouki Tourabi, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Saint-Antoine
Sophie Tingry, Mdecin gnraliste Paris
Cet ouvrage doit beaucoup au travail de Pascale Dono. Les images sont le fruit du travail des mdecins et de l'quipe de
manipulateurs de nos services. Nous leur en sommes reconnaissants.

Ddicace

Cet ouvrage est ddi la mmoire du Professeur Jean-Pierre Monnier, ancien chef du service de radiologie de l'hpital
Saint-Antoine, dont l'abrg de radiodiagnostic a guid l'apprentissage de tant de mdecins.

VII

Avertissement en guise de captatio


benevolentiae

Cet ouvrage a pour objectif de prsenter l'imagerie mdicale moderne dans ses multiples domaines d'application.
Il s'adresse donc tous les mdecins quel que soit leur
exercice, qu'ils pratiquent la mdecine gnrale ou une
spcialit. Aujourd'hui, ils ont accs une vaste offre d'examens d'imagerie mdicale et ont ainsi quotidiennement
l'occasion de se demander si un examen d'imagerie mdicale est utile la prise en charge, si oui, lequel est le plus
appropri et ce qu'ils peuvent en attendre. Cet ouvrage
a pour objectif de rpondre ces questions, d'aider la
juste prescription et de prsenter les rsultats qu'obtient l'imagerie mdicale. Ainsi, il s'adresse galement aux
tudiants en mdecine pour lesquels il pourrait constituer
la base de ce qu'ils devront apprendre en matire d'imagerie mdicale.

L'ouvrage dbute par un chapitre gnral passant en revue les


modalits actuellement disponibles en imagerie diagnostique et
en imagerie d'intervention, puis il s'organise en chapitres relatifs
aux applications en imagerie digestive, imagerie urinaire, imagerie de la femme, imagerie cardiorespiratoire, imagerie ostoarticulaire, imagerie du systme nerveux. Chacun des ces chapitres est structur de la mme manire et dcrit les techniques
d'imagerie utilisables, les principales indications et les rsultats.
Pour faciliter la lecture, la part belle a t faite aux encadrs
et aux cas cliniques. Ils traitent d'un problme pathologique
particulier, d'une exploration d'imagerie spcifique, d'une
observation clinique relate dans les encadrs Sur le vif.
Nous esprons ainsi contribuer la bonne comprhension et la bonne utilisation de l'imagerie mdicale moderne.
Bonne lecture

IX

Abrviations

ACR
American College of Radiology
ADC
coefficient apparent de diffusion
AINS
anti-inflammatoires non strodiens
AIT
accident ischmique transitoire
ALARA
as low as reasonably achievable
ARM
angiographie par rsonance magntique
ASP
abdomen sans prparation
AVC
accident vasculaire crbral
AVCI
accident vasculaire crbral ischmique
AVP
accident de la voie publique
BAAR
bacilles acido-alcoolo-rsistants
BAV
bloc auriculoventriculaire
BK
bacille de Koch
BNP
brain natriuretic peptide
BPCO
bronchopneumopathie chronique obstructive
CAD
computed assisted detection (dtection automatise par ordinateur)
CADASIL
cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy
CRP
C-reactive protein
DMA
dose maximale admissible
EBM
Evidence Based Medicine (mdecine fonde sur les preuves)
ECG lectrocardiogramme
ECST
European Carotid Surgery Trial
EDMI
cho-Doppler des membres infrieurs
EEG lectro-encphalogramme
EFR
preuves fonctionnelles respiratoires
EG
cho de gradient
EMG lectromyogramme
EP
embolie pulmonaire
FDG fluorodsoxyglucose
FEVG
fraction d'jection ventriculaire gauche
FIGO
Fdration internationale des gyncologues et obsttriciens
FIV fcondation invitro
FLAIR
fluid attenuated inversion recovery
GEU
grossesse extra-utrine
GIST
gastrointestinal stromal tumor
HAS
Haute Autorit de Sant
HBP
hypertrophie bnigne de la prostate
HBPM
hparine de bas poids molculaire
HED
hmatome extradural
XIII

Abrviations

HIC
hmatome intracrbral
HNPCC
hereditary non polyposis colorectal cancer
HSA
hmorragie sous-arachnodienne
HSD
hmatome sous-dural
HTA
hypertension artrielle
IDR
intradermoraction la tuberculine
IPD
interphalangienne distale
IPP
interphalangienne proximale
IR inversion-rcupration
IRM
imagerie par rsonance magntique
IRMf
IRM fonctionnelle
LBA
lavage broncho-alvolaire
LCA
ligament crois antrieur
LCL
ligament collatral latral
LCM
ligament collatral mdial
LCP
ligament crois postrieur
LCS
liquide crbrospinal
MAV
malformation artrioveineuse
MELD
Model for End-stage Liver Disease
MICI
maladie inflammatoire chronique intestinale
MinIP
minimal intensity projection
MIP
maximal intensity projection
MPR
multiplanar reconstruction
mSv millisievert
MTE
maladie thromboembolique
NASCET
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
NEXUS
National Emergency X-Radiography Utilisation Study
NFS
numration-formule sanguine
OAP
dme aigu du poumon
PACS
picture archiving and communicating system
PAF
polypose adnomateuse familiale
PCR
polymerase chain reaction
PDL
produit dose/longueur
PEG polythylneglycol
PICC line
peripheric inserted central catheter line
PIT
primo-infection tuberculeuse
PR
polyarthrite rhumatode
PSA
prostate specific antigen
RCH
rectocolite ulcro-hmorragique
RCP
runion de concertation pluridisciplinaire
RECIST
response evaluation criteria in solid tumors
RIS
radiological information system
SB
substance blanche
SCA
syndrome coronaire aigu
SE
spin cho
SG
substance grise
SNC
systme nerveux central
SOMPK
syndrome des ovaires micropolykystiques
SPA
spondylarthrite ankylosante
STIR
short T1 inversion recovery
XIV

Abrviations

SUV
standardized uptake value
TCE
traumatisme cranio-encphalique
TDM tomodensitomtrie
TEP
tomographie par mission de positons
TIPMP
tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancras
TIPS
transjugular intrahepatic portosystemic shunt
TOF
time of flight
TOGD
transit so-gastro-duodnal
TSA
troncs supra-aortiques
TSH
thyroid stimulating hormone
TVC
thrombose veineuse crbrale
TVP
thrombose veineuse profonde
UCAM
urtrocystographie ascendante mictionnelle
UH
unit Hounsfield
UIV
urographie intraveineuse
VHL
maladie de von Hippel-Lindau
VIH
virus de l'immunodficience humaine
VPN
valeur prdictive ngative
VR
volume rendering
VRT
volume rendering technique

XV

Chapitre

Modalits radiologiques
Lionel Arriv

PLAN DU CHAPITRE

Imagerie mdicale pour le clinicien


2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Radiologie conventionnelle ou classique

Tomodensitomtrie

chographie et Doppler

12

Imagerie par rsonance magntique

15

Mdecine nuclaire

20

Radiologie interventionnelle ou imagerie


d'intervention

23

Produits de contraste

25

Radioprotection

28

Radiologie et dpistage

29

Imagerie mdicale en pratique

32

Tlradiologie et mdecine virtuelle

36

Imagerie mdicale pour le clinicien

Radiologie conventionnelle
ou classique
Dcouverts par Wilhelm Conrad Rntgen il y a plus d'un
sicle (encadr 1.1), les rayons X sont encore largement utiliss en imagerie mdicale diagnostique. Ils font partie des
rayonnements ionisants. C'est leur utilisation qui est exploite en tomodensitomtrie. En radiologie conventionnelle,
la radiographie simple reste un examen trs frquemment ralis, notamment en pathologie pulmonaire et
osto-articulaire. La radiographie du thorax est l'examen le
plus pratiqu en France et dans le monde.

Production des rayons X


L'mission de rayons X est la consquence d'une collision
entre un lectron possdant une vitesse trs leve et une
cible mtallique dense. Lors de cette collision, l'nergie cintique trs importante de l'lectron se convertit 99 % en
chaleur (nergie thermique) et 1 % en rayonnement X.
En pratique, les rayons X sont produits l'aide d'un tube
rayons X. Ce dernier est form d'une cathode qui constitue la source des lectrons en portant incandescence un
ou deux filaments. Le filament est chauff par un courant
lectrique dont l'intensit est mesure en milliampres. De
la variation de l'intensit du courant lectrique dpend la
quantit de rayons X produits.
Une fois produits par le chauffage du filament, les lectrons sont attirs vers la cible (l'anode) par une diffrence
de potentiel trs leve qui peut varier de 40 150 kilovolts.
Plus la diffrence de potentiel est leve, plus l'acclration
est grande et plus l'nergie cintique des lectrons lors du
choc est importante. Ainsi, plus la diffrence de potentiel
est leve et plus les rayons X sont nergtiques. On parle
de rayons X basse tension, de 40 90 kilovolts et haute
tension de 100 150 kilovolts.
L'anode constitue la cible mtallique qui permet la cration
de rayons X. Elle est un lment essentiel du tube rayons
X. Il s'agit habituellement d'une plaque de tungstne suffisamment dense pour favoriser la production de rayons X.
L'anode doit tre galement capable de rsister aux tempratures leves cres par ces collisions et apte vacuer
rapidement la chaleur engendre.
Le trajet des lectrons entre la cathode mettrice et
l'anode rceptrice se fait au sein d'une enceinte qui a pour
objectif de maintenir un vide. L'enceinte doit tre insensible aux trs hautes tempratures cres par l'mission de
rayons X et radiotransparente. Le tube ainsi constitu d'une
cathode, source des lectrons, et d'une anode, cible des
2

ENCADR 1.1 La dcouverte

des rayons X

En 1894, Wilhelm Conrad Rntgen est un physicien dont


la rputation est dj largement tablie. C'est partir de
cette anne-l qu'il dcide d'orienter ses recherches sur la
dcharge des courants haute tension dans les gaz rarfis et
les rayons cathodiques. Il se servait alors du tube de Crookes
pour tudier les effets du passage d'un faisceau lectronique
dans les gaz rares. Pour analyser ce faisceau lectronique ou
cathodique fluorescent, il se servait d'un tube en verre o
rgnait un vide non parfait, puis de l'interaction des ions
arrachs de la cathode qui se trouvaient attirs par une
plaque mtallique de charge positive. Les constituants d'un
tube rayons X taient en fait ici rassembls.
Le 8 novembre 1895, Wilhelm Conrad Rntgen remarque
pour la premire fois l'apparition d'un rayonnement,
inconnu, capable d'imprimer une plaque photographique
lors de la mise sous tension de son tube rayon cathodique. Il se rend compte que ces rayons sont capables de
traverser plusieurs paisseurs de papier et de carton et
d'imprimer des plaques photographiques qui se trouvent
dans le laboratoire.
Sur l'une d'elle, qu'il fait dvelopper, il discerne l'image d'un
anneau pos sur la bote o taient enfermes les plaques.
Rntgen multiplie les expriences afin de dmontrer que
ces nouveaux rayons sont diffrents des rayons cathodiques.
Ainsi s'aperoit-il que ces rayons inconnus sont capables
d'obtenir une image en transparence du corps humain et, le
22 dcembre 1895, il ralise le premier clich radiographique
de l'histoire : c'est celui de la main de sa femme Anna Berta.
l'issue de son travail, il russit dmontrer les proprits
exceptionnelles de ces nouveaux rayons, notamment le
fait qu'ils sont absorbs et diffuss dans la matire et qu'ils
sont aptes impressionner une plaque photographique
par la dcharge de corps chargs lectriquement.
la fin de l'anne 1895 et au dbut de l'anne 1896, ses
dcouvertes sont communiques la communaut scientifique qui le rcompensera en 1901 du premier prix Nobel
de physique de l'histoire.
Dans les mois qui suivront l'annonce de la dcouverte,
des physiciens, des ingnieurs, des photographes professionnels ou amateurs russiront faire des radiographies
d'objets et d'tres vivants. Peu aprs, plusieurs patients,
souffrant notamment de fractures osseuses, sont examins
avec ces nouveaux rayons.
Rntgen refusera que ce nouveau rayonnement soit
dnomm rayons Rntgen et continuera les nommer
rayons X, du nom de l'inconnue mathmatique.
Les rayons X taient ds lors prts passer la postrit et
engendrer de multiples progrs dans les domaines scientifiques et technologiques, en mdecine bien sr, mais galement en physique et en chimie.

1. Modalits radiologiques

lectrons, soumis une diffrence de potentiel leve entre


cathode et anode au sein d'une enceinte sous vide, est
lui-mme inclus dans une gaine plombe pourvue d'une
ouverture, ou fentre de sortie, place en face de l'anode
qui permet l'mission du faisceau de rayons X (fig. 1.1).
Cette mission de faisceau de rayons X s'effectue travers
un filtre qui permet d'liminer les photons de trop faible
nergie, puis au travers de diaphragmes et de localisateurs
qui permettent de dterminer plus prcisment les dimensions et la forme du champ d'irradiation. On peut encore
limiter et prciser le champ d'irradiation par l'addition de
cnes localisateurs qui permettent d'adapter parfaitement
le faisceau de rayons X aux dimensions de la rgion anatomique examiner.

Fig.1.1
Tube rayons X.
Les lectrons issus de la cathode sont attirs vers la cible (anode).
Les rayons X sont produits lors de la collision des lectrons contre
l'anode. Cette dernire est anime d'un mouvement circulaire pour
vacuer rapidement la chaleur cre. L'ensemble cathode/anode est
inclus au sein d'une enceinte sous vide.

Proprits des rayons X


Les rayons X sont caractriss par leurs proprits qui leur
permettent de traverser des milieux de natures diffrentes
et d'tre attnus en fonction des structures rencontres. En
imagerie mdicale, ces proprits sont exploites en faisant
traverser la rgion anatomique explore par les rayons X et
en analysant aprs la traverse de la rgion anatomique les
diffrentes zones d'attnuation du faisceau de rayons X, qui
dpendent la fois de l'paisseur et de la densit des milieux
rencontrs. Ainsi, l'attnuation du faisceau de rayons X est
d'autant plus marque que l'paisseur et la densit du corps
travers sont plus importantes. Les rayons X se propageant
en ligne droite et dans toutes les directions, c'est l'utilisation
des diaphragmes et des cnes localisateurs qui permettent
d'adapter les caractristiques gomtriques du faisceau de
rayons X la rgion anatomique tudie. Ainsi, l'image est

une ombre projete d'objets plus ou moins opaques aux


faisceaux de radiation qui les pntrent. L'image radiologique est donc la reprsentation sur un plan deux dimensions d'un volume et d'une paisseur complexes.
On peut juger de la qualit de l'image sur diffrents critres : la fidlit, le contraste, la dfinition et la rsolution
spatiale.
La fidlit se rapporte aux rgles d'optique radiologique
qui peuvent tre l'origine d'un agrandissement ou d'une
dformation gomtrique de la structure tudie. Par
exemple, la radiographie thoracique est ralise en plaant
la face antrieure du sujet contre la cassette et le tube
rayons X distance pour viter un trop fort agrandissement
de la silhouette cardiaque : on parle d'incidence postroantrieure. l'inverse, quand on ralise une radiographie du
thorax au lit du malade parce qu'il est trop fatigu, on glisse
la cassette sous le malade. L'incidence est donc antropostrieure et la silhouette cardiaque artificiellement agrandie
ne peut tre correctement interprte. C'est l'exemple le
plus caractristique de dformation gomtrique.
Le contraste qualifie la diffrence de densit optique entre
deux rgions voisines de l'image radiologique. C'est lui qui
permet sur une image radiologique de diffrencier deux
structures de densits diffrentes. En radiologie classique, le
contraste n'est pas trs marqu.
La dfinition caractrise la nettet de l'image. Comme en
photographie, une image est nette lorsqu'on a minimis
l'ensemble des sources de flou; ce peut tre un flou gomtrique (dformation de la structure tudie), un flou cintique (dplacement pendant l'exposition), un flou diffus,
li la prsence de rayonnement X diffus secondaire mis
par l'objet radiographi.
Enfin, la rsolution spatiale caractrise la plus petite distance que l'on peut observer entre deux objets. La radiologie classique peu contraste est au contraire caractrise
par une rsolution spatiale d'excellente qualit.
L'utilisation en radiologie conventionnelle du tube
rayons X vise obtenir une image optimale. On peut ainsi
rgler la diffrence de potentiel, tension d'acclration des
lectrons mesure en kilovolts qui dtermine l'nergie et
le pouvoir de pntration des rayons X. haute tension,
les rayons X sont plus pntrants mais le contraste diminue. basse tension, les rayons X sont moins pntrants,
mais le contraste augmente. Paralllement, on peut rgler
l'intensit du filament en milliampres et le temps de pose
en secondes. On comprend facilement que la dose dlivre et donc le noircissement dpendent de la quantit de
photons produits par unit de temps et du temps de pose.
Paralllement, on cherche diminuer le rayonnement diffus par l'utilisation de diaphragme, de localisateur et de
3

Imagerie mdicale pour le clinicien

grille antidiffusante. On vise amoindrir la dformation de


l'image en fonction des caractristiques gomtriques de
l'installation et on gre l'agrandissement de l'image.

Dtection de l'image radiante


Pour obtenir une reprsentation anatomique de la rgion
tudie, il faut se servir de dtecteurs de rayons X. Parmi
eux, il faut distinguer les dtecteurs travaillant en mode statique qui permettent d'obtenir un clich radiographique,
des dtecteurs qui permettent de raliser des tudes dynamiques et une tude scopique. Il faut galement diffrencier les technologies analogiques les plus anciennes des
technologies numriques.
En technologie analogique, on se sert de la technique trs
ancienne (du dbut du xxe sicle) du couple cran/film. Il
s'agit effectivement d'associer un film sensible, tout fait
comparable au film photographique, un cran renforateur
permettant d'amliorer la sensibilit du systme. Lorsque
le rayonnement X atteint les cristaux de bromure d'argent
contenus dans l'mulsion du film, il se forme une image
qui, une fois dveloppe comme tout autre film photographique, apparat sous la forme d'une chelle de nuances
lumineuses allant par niveaux de gris du blanc au noir. Les
zones du film atteintes par le rayonnement X apparaissent
en noir. Au contraire, les zones moins facilement traverses par les rayonnements X, comme les os, apparaissent
en blanc. On parle ainsi de zones radiotransparentes qui
apparaissent en noir, facilement traverses par les rayons X,
et au contraire de zones radio-opaques qui apparaissent
en blanc, lorsqu'une structure a plus nettement arrt les
rayons X.
En technologie numrique, il existe plusieurs systmes de
dtection des rayons X. L'amplificateur de luminance permet des acquisitions statiques (image fige) mais aussi une
procdure radiologique dynamique, par exemple la progression d'un produit de contraste ingr au sein de l'sophage et de l'estomac.
Les crans radioluminescents mmoire, encore appels plaques photostimulables, reprsentent la version
numrique du couple cran/film conventionnel. Comme
le couple cran/film conventionnel, ils se prsentent sous
la forme de cassettes contenant les informations sous une
forme numrique.
Les capteurs plans sont actuellement les dtecteurs
rayons X les plus aboutis. Qu'il s'agisse de capteur plan
conversion directe ou de capteur plan conversion
indirecte, leur objectif est de transformer directement
les rayons X en signaux lectriques l'origine de l'image
4

numrique. l'heure actuelle, toutes les installations de


radiologie rcentes sont numriques. Les capteurs plans
devraient terme tre utiliss de faon systmatique et
faire disparatre l'utilisation des plaques photostimulables.
Le couple cran/film analogique, vieux de plus d'un sicle,
va quant lui gagner les muses de la radiologie.
Ainsi en imagerie mdicale, l'instar de la technologie
utilise pour les objets de grande consommation, on tend
arriver, mme pour la radiologie conventionnelle, une
imagerie tout numrique.
L'un des principaux avantages de cette numrisation de
l'image tient ce qu'elle donne accs des techniques
simples de traitement permettant de modifier et d'amliorer
le rendu final. On peut, par exemple, en modifiant la largeur
et le niveau de la fentre de visualisation, modifier le contraste
et la luminosit d'une image. On peut encore raliser des
filtrages afin d'amliorer le contraste ou la rsolution spatiale. Il est galement possible d'utiliser des outils simples
permettant des mesures de distance ou d'angle qui
peuvent tre utilises en pratique orthopdique notamment. Cette numrisation bouleverse aussi compltement
le systme d'archivage et de diffusion des images qui se
fait maintenant par l'intermdiaire de systmes d'archivage
et de communication numrique (PACS, picture archiving
and communication system), autorisant la conservation
sous un format inalinable de l'ensemble des documents
radiologiques du patient.

Formation de l'image
radiographique
L'image radiographique correspond donc la projection
sur un plan deux dimensions du faisceau de rayons X
aprs qu'il a travers la rgion anatomique examine trois
dimensions. Ce sont donc les diffrentes zones d'attnuation aux rayons X qui dterminent l'image, cette attnuation tant en rapport avec l'paisseur et la densit des diffrentes rgions traverses. Ainsi, l'image radiographique n'est
qu'une reprsentation planaire de tout un volume, un peu
comme l'ombre projete au sol d'un volume expos par le
soleil. Il existe en quelque sorte une addition de l'ensemble
des structures traverses par les rayons X, cette superposition
intressant toutes les structures places entre le tube et le
film. C'est la raison pour laquelle il n'est pas possible sur
un seul clich de dterminer la situation respective de plusieurs structures. Par exemple, on peut visualiser sur une
radiographie du thorax de face une opacit pulmonaire,
mais il n'est pas possible de savoir si le nodule est dans la rgion
antrieure, moyenne ou postrieure du champ pulmonaire.

1. Modalits radiologiques

Paralllement, il est possible sur une radiographie du thorax de profil de voir un nodule pulmonaire, mais pas de
savoir si ce nodule est situ au niveau du poumon droit
ou du poumon gauche, puisque sur le clich de profil les
poumons droit et gauche se projettent au mme endroit.
En revanche, en comparant les rsultats de la radiographie
du thorax de face et de profil, on peut savoir si le nodule est
situ au niveau du champ pulmonaire droit ou gauche et
s'il est situ en avant, dans la partie moyenne ou la partie
postrieure du poumon intress.
L'attnuation du faisceau de rayons X dpend de l'paisseur du tissu travers et de la densit du tissu travers. En
radiographie conventionnelle, il existe dans le corps humain
quatre densits fondamentales (fig.1.2) :
la densit calcique qui caractrise l'appareil squelettique;
la densit hydrique qui caractrise les diffrents organes
pleins : le foie, la rate, les reins, etc. Il n'existe pas suffisamment de diffrence de densit entre une tumeur du foie et le
foie avoisinant pour que cette tumeur, mme volumineuse,
soit visualise sur une radiographie simple. Cependant, les
tumeurs calcifies, de densit calcique, peuvent tre observes. La seule exception est celle de la mammographie.
Pour cela, on comprime le sein entre le foyer de rayons X et
le film. On peut alors utiliser des rayons X basse tension
puisque la rgion traverser n'est pas trs paisse et l'on
profite aussi de la proprit de ces rayons X basse tension
qui amliore le contraste. Il est ainsi possible de reprer une
lsion de la glande mammaire;
la densit graisseuse correspond l'ensemble du tissu cellulaire sous-cutan et la graisse qui entoure de nombreux
organes. Elle est lgrement infrieure la densit hydrique;
la densit arique reprsente l'ensemble des structures qui
comportent de l'air : les poumons, les sinus de la face et
certaines portions du tube digestif.
Ainsi, les structures de densit calcique sont les plus
denses en radiographie classique. Elles apparaissent en
blanc sur le clich. Au contraire, les structures de densit
arique sont les moins denses et apparaissent en noir sur
le clich. Les diffrents organes de densit hydrique apparaissent en gris et la graisse qui entoure certains d'entre
eux est un peu moins dense et est reprsente dans un
gris un peu plus fonc (voir fig.1.2). De plus, pour que la
sparation entre deux plages de densits diffrentes soit
visible sur un clich radiographique, il faut que la variation
de densit se fasse de faon abrupte (avec prsence d'un
bord). Ainsi, pour visualiser le bord entre deux structures, il
faut que l'paisseur ou la densit varient de faon brutale.
C'est la raison pour laquelle sur un clich de thorax chez
la femme, l'opacit des seins est visible sous la forme d'un
surcrot d'opacit (l'image est plus blanche ce niveau).

Fig.1.2
Radiographie du thorax de face.
Sur cette radiographie sont reprsentes les quatre densits
fondamentales. La densit calcique caractrise l'appareil squelettique
au niveau des ctes, des scapulas, des vertbres et des humrus. La
densit hydrique caractrise les diffrents parenchymes, parexemple
l'appareil musculaire, la silhouette cardiaque
et leparenchyme hpatique. La densit graisseuse, un peu infrieure
la densit hydrique, est visualise ici au niveau du tissu cellulaire
sous-cutan, par exemple au niveau de la paroi thoracique et des
rgions sus-claviculaires. La densit arique est retrouve au niveau
des champs pulmonaires.
Sur ce clich, on observe un surcrot d'opacit en projection des
glandes mammaires, mais on ne peut distinguer la limite suprieure
des seins. l'inverse, au niveau de la partie infrieure des seins, au
niveau du sillon sous-mammaire, on visualise trs correctement les
bords infrieurs des seins droit et gauche.

En effet, les rayons X traversent une paisseur tissulaire


plus importante travers les seins. Mais si l'on peroit le
surcrot d'opacit, on ne peut voir la limite suprieure des
seins dont le raccordement se fait en pente douce avec
la paroi thoracique. Au contraire, la partie infrieure du
sein au niveau du sillon sous-mammaire, il existe une variation brutale d'paisseur entre le sein et la paroi thoracique
sous-jacente, et on visualise le bord infrieur des seins (voir
fig.1.2). Paralllement, aprs une mammectomie unilatrale, il existe une diffrence de densit entre les deux cts,
avec une clart du ct du sein opr, puisque les rayons X
traversent moins d'paisseur.
C'est cette condition de variation brutale de la densit ou
de l'paisseur ncessaire la formation d'un bord en radiographie classique qui explique le trs classique signe de la
silhouette permettant parfois de localiser une opacit anormale. S'il existe une opacit situe dans le lobe moyen au
contact de la silhouette cardiaque (structures de mme densit hydrique), il n'existe pas de variation brutale de la densit
ou de l'paisseur entre l'opacit et la silhouette cardiaque.
5

Imagerie mdicale pour le clinicien

Ainsi, on ne peut voir la limite de l'opacit qui vient effacer


le bord du cur. Les opacits se confondent sans tre spares par un bord, telle l'ombre unique projete au sol d'un
cavalier et de son cheval exposs au soleil.
Au contraire, si cette opacit est situe au niveau du lobe
infrieur droit qui n'est pas au contact du cur, elle est cerne d'air et on visualise donc la limite interne de l'opacit qui
n'efface pas le bord du cur. Ce signe de la silhouette permet donc parfois de localiser une opacit. Ainsi, une pneumopathie qui se traduit par une condensation pulmonaire
du lobe moyen droit efface le bord du cur, alors qu'une
pneumopathie du lobe infrieur droit n'efface pas le bord
du cur. On peut donc, sans raliser de clich de profil, en
appliquant cette rgle simple, localiser une pneumopathie
dveloppe aux dpens de la partie infrieure du poumon
droit. Ainsi, en radiologie classique, on dcrit les images
anormales sous la forme de surcrot d'opacit; on parle aussi
d'opacit en cas d'image anormalement dense par rapport
l'environnement. On prcise la densit de l'opacit en question (par exemple opacit de densit hydrique), ses dimensions, ses limites et l'ventuel effacement d'une structure de
voisinage. On dcrirait, par exemple pour une pneumopathie du lobe moyen droit, une opacit triangulaire, de densit hydrique, mal limite, effaant le bord droit du cur.
l'inverse, pour une image anormalement radiotransparente, trop claire, on parle d'hyperclart. C'est par exemple sous
la forme d'une hyperclart que se traduit un pneumothorax.

Indications et limites
La radiographie classique reste largement utilise et garde
toute sa place, notamment dans les domaines des pathologies respiratoire, musculosquelettique et snologique
(mammographie). Le clich radiographique du thorax reste
l'examen de premire intention, notamment pour l'exploration d'une dyspne.
Cependant, le clich d'abdomen sans prparation, mme
s'il n'a pas compltement disparu, a perdu la quasi-totalit
de ses indications.
La radiographie classique reste galement largement
utilise en matire de pathologie osto-articulaire, de pathologie traumatique bien entendu, mais galement de pathologie
articulaire. En revanche, les classiques radiographies du crne
de face et de profil ont compltement disparu dans l'valuation de la pathologie traumatique craniocrbrale. Il n'existe
plus aucune indication raliser cet examen en cas de traumatisme. Le scanner permet d'analyser la fois le contenant,
mais surtout le contenu.
En snologie, la mammographie reste un examen
incontournable.
6

En radiologie classique, les examens raliss avec injection ou ingestion d'un produit de contraste ont galement
trs largement diminu.
Les examens comprenant une opacification digestive,
par ingestion d'un produit de contraste : transit sogastro
duodnal, transit du grle, ou par lavement opaque pour
tudier le cadre colique, ont presque compltement disparu pour tre remplacs par les examens d'endoscopie.
C'est la raison pour laquelle la riche smiologie tablie et
dcrite pour les examens d'opacification digestive n'est
quasiment plus utilise.
On rappelle pour mmoire qu'on utilisait le terme
d'image d'addition lorsqu'il existait un surcrot anormal
de remplissage par le produit de contraste d'une structure
en dehors d'une lumire digestive. L'exemple type en est
un diverticule rempli de faon anormale par le produit de
contraste. l'inverse, on parlait d'image de soustraction en
cas de dfaut de remplissage d'une cavit remplie par le
produit de contraste, l'exemple le plus caractristique tant
un polype se traduisant sous la forme d'image de soustraction au sein de la lumire colique.
L'urographie intraveineuse qui consistait analyser les
reins, les cavits pylocalicielles et l'appareil excrteur par
l'injection intraveineuse d'un produit de contraste limin
par le systme rnal a galement presque compltement
disparu. Elle a t remplace par l'chographie, parfois complte par un scanner ou une IRM.
Les artriographies et les phlbographies ralises aprs
injection d'un produit de contraste hydrosoluble au sein
des artres ou des veines ont disparu. Elles ont t remplaces par l'chographie, la tomodensitomtrie ou l'IRM. Elles
sont encore ralises, mais dans un but thrapeutique, et
constituent le premier temps de certains actes de radiologie interventionnelle vasculaire.
La mylographie qui consistait opacifier le liquide crbrospinal pour visualiser moelle et racines a t remplace
par le scanner et l'IRM.
Finalement, il ne reste de l'hystrographie qui consiste
analyser le contenu utrin aprs injection d'un produit de
contraste par le col que l'analyse de la permabilit tubaire
dans les bilans d'infertilit.
Avec l'apparition des diffrents types d'imagerie en
coupe, on a vu ces trente dernires annes disparatre
de nombreux examens de radiologie classique. Mme s'il
existe, lorsque le problme parat d'emble complexe, la
possibilit de raliser immdiatement un scanner ou une
IRM, il n'en est pas moins vrai que, de par leur simplicit, la radiographie thoracique, la mammographie et la
radiographie du systme squelettique restent encore trs
largement utilises.

1. Modalits radiologiques

En pratique
Avant toute prescription d'un examen radiologique mme
simple, il est indispensable de bien dterminer ce que l'on
attend de ce dernier. Il n'est pas utile de dcrire prcisment les incidences dsires, et il est beaucoup plus utile
de dcrire prcisment les questions poses. En fonction
de ces donnes, c'est le radiologue qui choisira les meilleures incidences adaptes la rsolution de la question
clinique pose. La principale prcaution prendre est de
vrifier, s'il s'agit d'une femme, qu'elle n'est pas enceinte.
Cette prcaution doit tre exerce conjointement par le
prescripteur et le radiologue. Si la patiente peut tre en
dbut de grossesse, il faut toujours se demander si l'on ne
peut diffrer l'examen.

retenir
Les rayons X ont t dcouverts en 1895 par
Wilhelm Conrad Rntgen.

Le tube, muni d'une cathode et d'une anode,


permet la formation de rayons X.

L'mission de rayons X est caractrise par la


tension et l'intensit du rayon.

La majorit des systmes de dtection des


rayons X sont numriques.

Il existe quatre densits fondamentales : calcique,


hydrique, graisseuse et arique.

Tomodensitomtrie
Formation de l'image
tomodensitomtrique
La radiologie conventionnelle donne de la rgion explore une projection plane bidimensionnelle reprsentant la
superposition de l'ensemble des structures traverses par
le faisceau de rayons X. Cette superposition de l'ensemble
de la projection des structures entrane videmment une
perte d'informations trs importante.
Bien avant la mise au point de la tomodensitomtrie
(TDM), une technique tomographique avait t propose. Elle impliquait un dplacement concomitant du tube
de rayons X et du film radiographique pour n'extraire
les renseignements radiographiques que d'une couche
prdtermine, en liminant les autres couches par flou

cintique. Cette technique permettait certes d'tudier


une paisseur de coupe moins paisse, mais restait trs
limite par un contraste de mauvaise qualit.
La tomodensitomtrie ralise une vritable image en
coupe, en utilisant un tube rayons X et un ensemble de
dtecteurs qui tournent autour du sujet examiner pour
obtenir de multiples profils d'attnuation obtenus des
angles de rotation diffrents. Un trs puissant systme
informatique permet de reconstruire les valeurs d'attnuation, voxel par voxel, pour obtenir une image en coupe trs
fine et contraste.
Physiquement, le tomodensitomtre est donc constitu d'un ou de plusieurs tubes rayons X, de dtecteurs
multiples souvent organiss en plusieurs couronnes et
d'un lit d'examen qui se dplace de faon continue pendant la rotation du tube. l'origine, le premier scanner,
dvelopp au dbut des annes 1970, couplait un tube
rayons X un dtecteur unique et l'exploration comportait une translation puis une rotation (encadr 1.2).
On a rapidement augment le nombre de dtecteurs,
puis on est pass un systme de rotation unique. Les
coupes taient alors acquises de faon itrative avec
dplacements successifs du lit d'examen aprs chaque
coupe. C'est au dbut des annes 1990 qu'est apparue la
technique de rotation continue qui permettait une
amlioration considrable du temps d'acquisition, le
systme tubes-dtecteurs tournant de faon continue,
pendant le dplacement du lit. La dernire innovation
a t de multiplier le nombre de dtecteurs en ralisant des scanners multibarrettes, chaque barrette comportant l'ensemble des dtecteurs, et donc d'acqurir
simultanment autant de coupes que de barrettes.
l'heure actuelle, il existe des appareils contenant jusqu'
320 barrettes, c'est--dire permettant d'obtenir 320 coupes
en une seule rotation. La majorit des scanners actuels
contient de 16 128 barrettes et permet l'exploration
du corps entier en quelques secondes d'acquisition. Ces
appareils permettent une acquisition volumique qui
ouvre la voie aux techniques de dtection automatise par ordinateur (encadr 1.3) et de post-traitement
(encadr 1.4).
Plus rcemment encore sont arrivs des scanners mode
binergie permettant l'acquisition de deux images,
deux tensions diffrentes. partir de ces images natives,
on peut reconstruire une image virtuelle correspondant
une tension quelconque du tube rayons X, ouvrant
la voie des caractrisations tissulaires plus aises. Il
est alors possible, l'aide d'ordinateurs trs puissants,
de calculer la densit lmentaire (on devrait parler de
coefficient d'attnuation) de chaque pixel de la matrice.
7

Imagerie mdicale pour le clinicien

ENCADR 1.2 De Yellow Submarine au scanner multibarrettes


Le dveloppement de la tomodensitomtrie et son introduction en imagerie mdicale sont largement dus Godfrey
Newbold Hounsfield qui tait ingnieur de la section
recherche et dveloppement de la socit EMI (Electric and
Musical Industries) Londres.
Cette socit est lgendaire pour la production des uvres
musicales des Beatles. C'est pour cette raison que l'histoire se
souviendra que les budgets allous au secteur recherche et
dveloppement de l'entreprise, ayant permis la dcouverte du
scanner, sont en partie dus l'immense succs des chansons
des Beatles.
En fait, il faut faire remonter l'histoire 1917 et aux travaux
du mathmaticien autrichien Johann Radon qui dveloppa
une mthode mathmatique (la thorie de Radon) tablissant la possibilit de reconstituer un objet tridimensionnel
partir d'un nombre infini de ses projections bidimensionnelles. cette poque, ses travaux mathmatiques taient
purement thoriques et n'avaient pas de consquence
technologique. Ce n'est que dans les annes 1960 que les
quations de Radon furent dveloppes, notamment pour
rsoudre des problmes d'astronomie.
En 1963, le physicien A.M. Cormack propose une thorie de reconstruction par ordinateur d'un objet partir

d'une srie de projection angulaire. Paralllement, en 1968,


l'anglais G.N. Hounsfield travaille sur la reconnaissance de
formes gomtriques par ordinateur. Divisant un volume
en petits cubes, il montre qu'on peut reconstruire une
image de l'objet global. Ds lors, il lance un premier prototype d'application humaine d'un scanner qui, par un
double mouvement de rotation et de translation, permet
d'obtenir des images. La premire fut obtenue en octobre
1971 sur le prototype des scanners translation-rotation,
l'EMI Mark 1.
Les rsultats prliminaires de l'tude d'une soixantaine de
patients furent prsents au congrs annuel de radiologie
de Londres. L'enthousiasme li la prsentation fut considrable. De multiples commandes de scanners sont passes la
firme EMI. Ces travaux indpendants mais complmentaires
de Cormack et Hounsfield ayant permis le dveloppement
des scanners mdicaux ont t rcompenss par le prix
Nobel de mdecine en 1979. L'initial scanner translationrotation, uniquement destin l'tude du crne, allait vite
donner naissance des scanners permettant l'tude du corps
entier, la multiplication des dtecteurs, l'acquisition par
une rotation exclusive, puis aux scanners rotation continue
et aux scanners multibarrettes.

ENCADR 1.3 Dtection automatise par ordinateur


La dtection automatise par ordinateur, dsigne souvent
sous l'acronyme CAD (computed assisted detection), est
une technique d'assistance l'interprtation radiologique
par l'utilisation d'un logiciel qui analyse automatiquement
les images. Cette technique informatique d'assistance
l'interprtation radiologique a notamment t utilise
pour la dtection de nodules pulmonaires, la dtection de
polypes en coloscopie virtuelle ou de lsions en dpistage
mammographique.
Les objectifs de cette dtection automatise par ordinateur sont multiples. Il s'agit bien sr de chercher amliorer les performances des observateurs en augmentant la
sensibilit de dtection des anomalies recherches, mais
l'objectif peut tre galement de rduire les variations interobservateurs, notamment lorsqu'il existe des lecteurs peu
entrans (lecteurs juniors). Pour les lecteurs juniors, ces
dispositifs de dtection automatise par ordinateur reprsentent de plus un outil pdagogique.
8

Ces logiciels peuvent tre particulirement intressants pour


les tches fastidieuses, comme la comparaison de nodules
pulmonaires multiples sur plusieurs scanners successifs ou la
seconde lecture de mammographies de dpistage.
Ils peuvent tre galement utiliss pour analyser la croissance ou la rponse tumorale sous traitement en permettant
un calcul automatique de la croissance lsionnelle sans tre
affect par les risques de variabilit inter- ou intra-observateurs.
Plus complexe est l'laboration de ce que l'on appelle les
rseaux neuronaux qui consistent se servir de l'outil informatique pour proposer une caractrisation tumorale. Ces
rseaux neuronaux ont particulirement t tudis pour
l'valuation de la nature de nodules pulmonaires. Le rseau
neuronal est dans un premier temps mis au point et entran
en lui permettant d'analyser des nodules pulmonaires dont
on connat la nature, puis il sert d'outil d'aide au diagnostic.
L encore, il semble bien que ces outils d'aide au diagnostic
soient particulirement utiles pour les lecteurs juniors.

1. Modalits radiologiques

ENCADR 1.4 Post-traitement


La possibilit en tomodensitomtrie moderne d'obtenir des
coupes trs fines revient acqurir des voxels isotropiques,
c'est--dire ayant la mme dimension dans les trois plans de
l'espace (fig.1.3a). Dans ces conditions, la porte est ouverte
de nombreuses techniques de reconstruction qui permettent
de s'affranchir de la visualisation dans le plan transversal.
De multiples techniques de post-traitement peuvent tre utilises :
l reconstructions multiplanaires. La technique MPR (multiplanar reconstruction) consiste extraire des coupes du
volume dans n'importe quel plan de l'espace (fig. 1.3b). On
peut obtenir ainsi facilement des coupes dans le plan frontal,
dans le plan sagittal mais galement dans des plans virtuels :
on parle de MPR curviligne, adaptes l'anatomie, anatomie
vasculaire ou certaines pices osseuses telle la mandibule
(dental scanner) ;
l projection d'intensit maximale (maximal intensity projection, MIP). Cette technique consiste projeter sur un mme
plan, selon une direction donne, les voxels du volume qui
possdent les intensits les plus leves. C'est une technique

particulirement utile pour tudier les vaisseaux. Elle permet


de crer des images qui sont tout fait proches de celles qu'on
obtenait antrieurement en radiologie vasculaire ;
l projection d'intensit minimale (minimal intensity projection, MinIP). l'inverse du MIP, le MinIP ne prend en compte
que les voxels ayant les intensits les plus faibles. Il devient
donc possible de reconstruire des structures ariques, notamment l'arbre trachal et bronchique ;
l technique de rendu de volume (volume rendering technique,
VRT). La technique de rendu de volume permet d'obtenir des
images 3D extrmement fidles dans des fentrages varis. Par
exemple, il est possible de reconstruire avec une excellente
fidlit anatomique les pices osseuses (fig.1.3c) ;
l endoscopie virtuelle. Il s'agit ici de dvelopper une technique de navigation qui peut tre applique au sein de structures contenant de l'air, comme le clon et les bronches. Elle
peut se dvelopper galement au sein de structures vasculaires. Par exemple, pour l'analyse du clon, on peut en coloscopie virtuelle obtenir des analyses trs proches de celles
obtenues en coloscopie conventionnelle.

Fig. 1.3
Fracture du col de l'humrus.
(a) Avec les tomodensitomtres modernes, l'acquisition se
fait en coupes fines afin de permettre des reconstructions.
(b) La reconstruction multiplanaire MPR (multiplanar
reconstruction) permet d'obtenir des coupes dans les trois
plans de l'espace. Dans cecas, on peut analyser la bascule de
la tte de l'humrus par rapport la diaphyse.
(c) La reconstruction en rendu de volume (volume rendering
technique) permet d'obtenir une vue globale de l'humrus,
de la scapula et de l'articulation glnohumrale.

Imagerie mdicale pour le clinicien

En fonction de sa densit, chaque pixel est reprsent


sur l'image par une certaine valeur dans l'chelle des
gris. L'chelle de Hounsfield classe les tissus en tenant
compte de leur coefficient d'attnuation (densit) dont
la limite infrieure est de 1000 UH (units Hounsfield),
ce qui correspond l'air, et la limite suprieure 1000UH
ou plus, ce qui correspond la corticale osseuse. Ainsi,
les structures peu denses, comme le parenchyme
pulmonaire, se situent dans la partie ngative de l'chelle
+1000

+100

(400 800 UH), et la plupart des parenchymes (foie,


rate, cerveau) ont des valeurs qui varient entre 20 et
100UH. Les tissus graisseux ont une densit ngative de
l'ordre de 50 100 UH. Les structures denses (os et calcification) ont des densits leves, de plusieurs centaines
plusieurs milliers d'units Hounsfield. Ainsi, l'chelle
de Hounsfield peut tre compose de plusieurs milliers
d'units correspondant plusieurs milliers de niveaux de
gris diffrents (fig.1.4a). Malheureusement, l'il humain

Os

Tissu

Eau (kyste)

Graisse
100

1000

Air

Fig.1.4
(a) chelle de Hounsfield. L'chelle de Hounsfield classe les tissus en tenant compte de leur coefficient d'attnuation dont la limite infrieure de
1000 UH correspond l'air, et la limite suprieure qui dpasse 1000 UH correspond la corticale osseuse. L'eau a un coefficient d'attnuation nul.
La plupart des parenchymes ont des valeurs qui varient entre 20 et 100 units. Les tissus graisseux ont une densit ngative de 50 100UH.
(b) Fentre dite tissulaire. Le niveau de la fentre est adapt au niveau moyen des parenchymes solides. Sa largeur est troite afin de pouvoir
mettre en vidence de petites diffrences de densit. Par exemple, on visualise bien les vaisseaux du mdiastin au sein de la graisse mdiastinale
et on repre facilement le centre graisseux d'un ganglion mdiastinal normal.
(c) Fentre pulmonaire. Cette fentre a un niveau bas, qui se situe dans la portion ngative de l'chelle de Hounsfield, et une largeur tendue.
Avec cette fentre pulmonaire, on peut distinguer, au sein des champs pulmonaires, les vaisseaux pulmonaires et de l'air contenu dans les
alvoles. Cette distinction n'tait pas possible sur la fentre tissulaire.
(d) En fentre osseuse, on utilise un niveau lev et une fentre large. Cette fentre est mieux adapte pour diffrencier l'os spongieux de l'os
compact. On repre ici des lsions osseuses dgnratives banales.

10

1. Modalits radiologiques

n'est capable de distinguer qu'une vingtaine de niveaux


de gris. Autrement dit, si l'chelle de gris tait rpartie sur
l'ensemble de l'chelle de Hounsfield, les tissus mous et
notamment les lsions dveloppes au sein d'organes
pleins ne seraient pas discerns par l'il par manque de
contraste. C'est la raison pour laquelle en scanner on
n'attribue l'chelle de gris qu' une portion spcifique de
l'chelle de Hounsfield afin de pouvoir tudier les tissus
souhaits. Ce processus d'analyse des images est appel
fentrage. Le fentrage permet d'attribuer l'ensemble de
la gamme des niveaux de gris la rgion d'intrt. Une
fentre d'examen est dtermine par son niveau, qui dfinit le centre de la fentre, et par sa largeur, qui dtermine
l'ensemble des structures de densits diffrentes que l'on
peut tudier. On le voit sur la coupe sous forme de lettres
figurant au bas de l'image : C pour centre et L pour
largeur (ou C pour center et W pour width). On distingue trois grandes varits de fentrage :
les fentres tissulaires sont relativement spcifiques des
tissus des organes pleins (fig.1.4b). Leur niveau est adapt
au niveau moyen des parenchymes solides, proche de 0,
et leur largeur est restreinte : on parle de fentre troite
ou serre, afin de pouvoir mettre en vidence au sein
d'un parenchyme plein de petites diffrences de densit.
En revanche, tout ce qui est en dessous de la limite infrieure de la fentre apparat en noir et tout ce qui est
au-dessus de la limite suprieure de la fentre apparat en
blanc;
les fentres pulmonaires ont un niveau bas qui se situe
dans la portion ngative de l'chelle de Hounsfield pour
s'adapter l'tude des structures parenchymateuses pulmonaires, et une largeur tendue pour pouvoir tudier les
bronches jusqu'aux alvoles (fig. 1.4c). Avec cette fentre
pulmonaire, en revanche, il n'est pas possible de mettre
en vidence de petites variations de densit au sein d'un
parenchyme plein;
les fentres osseuses ont un niveau relativement lev,
adapt l'analyse du tissu osseux, et une largeur trs tendue permettant d'englober l'ensemble du systme, os spongieux et os compact (fig.1.4d). L encore, avec ces fentres
larges, il n'est pas possible d'tudier de petites diffrences de
densit au sein d'un parenchyme plein.
Ainsi, quand on ralise un examen tomodensitomtrique du thorax, on peut tre amen l'analyser avec les
trois fentres diffrentes. La premire permet d'tudier
finement les dtails du mdiastin, qui sont de densit tissulaire. La deuxime, la fentre pulmonaire, permet d'analyser le parenchyme pulmonaire. Et la troisime, la fentre
osseuse, permet de chercher une lsion osseuse associe.

Critres de qualit des images


tomodensitomtriques
La qualit d'une image tomodensitomtrique peut s'exprimer en termes de rsolution spatiale, de rsolution en densit et de rsolution temporelle.
C'est la rsolution spatiale qui permet de visualiser des
structures de trs petite taille et de discriminer des objets
trs proches. Elle dpend principalement de la taille du
pixel et de l'paisseur de coupe. Plus le pixel est petit
et plus l'paisseur de coupe est fine, plus la rsolution
spatiale qualit d'acquisition constante est de bonne
qualit.
La rsolution en contraste permet de diffrencier deux
tissus de densits diffrentes. La rsolution en contraste
peut tre augmente par le volume du voxel, mais alors on
diminue la rsolution spatiale, ou par l'augmentation de la
dose dlivre par voxel, mais on reste limit par l'irradiation
et la dose dlivre au patient.
La rsolution temporelle est particulirement importante pour les organes en mouvement et directement
corrle la vitesse d'acquisition des images. l'heure
actuelle, la vitesse d'acquisition permet de faire disparatre les artfacts de mouvement, sauf au niveau du
cur qui ncessite, si l'on veut l'tudier trs finement,
une synchronisation de l'acquisition aux battements du
cur.
D'une manire gnrale, la tomodensitomtrie est caractrise par une rsolution spatiale d'excellente qualit mais
par une rsolution en contraste relativement pauvre en
dehors du parenchyme pulmonaire. C'est la raison pour
laquelle on se sert dans de nombreuses indications de
l'injection d'un produit de contraste hydrosoluble qui permet la visualisation des vaisseaux et l'analyse de la prise de
contraste des diffrents parenchymes. Il est possible de raliser des acquisitions au temps artriel ou au temps tardif
aprs injection.
Ds lors, la smiologie tomodensitomtrique s'enrichit:
outre la description des modifications de l'anatomie normale et de la densit spontane de la lsion par rapport
au parenchyme de voisinage et son homognit ou son
htrognit, on peut galement dcrire sa prise de
contraste au temps artriel, veineux ou au temps tardif.
C'est pourquoi en smiologie tomodensitomtrique on
dcrit la forme, les dimensions de l'image anormale, son
homognit ou son htrognit, et sa densit spontane
que l'on peut mesurer et exprimer en units Hounsfield. On
parle ainsi d'image hyperdense pour les images plus denses
que l'environnement (c'est quelque peu un abus de langage,
11

Imagerie mdicale pour le clinicien

on devrait parler d'image hyperattnuante) ou d'image


hypodense (on devrait utiliser le terme hypo-attnuante),
et on dcrit galement l'existence d'un rehaussement au
temps prcoce ou au temps tardif aprs injection.
En matire de tomodensitomtrie, la dosimtrie est un
sujet de trs haut intrt. De nombreuses publications ont
voqu clairement le risque des examens tomodensitomtriques en termes d'irradiation et de possible exposition un
risque carcinogne. Ainsi, l'ensemble des constructeurs ont
mis au point des dispositifs de rduction de l'exposition. Trs
simplement, on peut utiliser des protocoles d'exploration
tension rduite (basse dose) pour les enfants et les personnes de faible corpulence. Il est aussi possible de moduler
l'exposition sur l'axe z et au sein de chaque coupe, mais il est
surtout logique de limiter les acquisitions et la ralisation des
scanners en gnral, ce qui est indispensable. L'ensemble
de ces pratiques respecte le consensus ALARA (as low as
reasonably achievable), autrement dit aussi bas qu'il est
raisonnablement possible. C'est galement la raison pour
laquelle il est obligatoire de suivre la traabilit des zones
dlivres lors des examens. La dose dlivre au patient, gnralement exprime sous la forme du produit dose/longueur
(PDL), doit tre indique la fin de chaque compte rendu.
Mais plus gnralement, comme il est facile de nos jours
d'obtenir un rendez-vous d'examen tomodensitomtrique,
il faut absolument rflchir la relle utilit de cet examen
et toujours se demander s'il ne peut pas tre remplac par
un examen non irradiant, une chographie ou une IRM, ce
qui est bien souvent le cas.
De ce qui a t crit plus haut, il faut retenir que le scanner
est caractris par une rsolution spatiale de trs bonne qualit, mais par un contraste spontan de mdiocre qualit et
par un caractre naturellement irradiant. Le dveloppement
d'appareils chographiques haut de gamme et la gnralisation d'installation de systmes d'IRM qui permettent des
examens de plus en plus rapides font penser que, dans les
annes venir, de nombreuses indications tomodensitomtriques seront remplaces par l'IRM. Il est cependant vraisemblable que l'examen tomodensitomtrique reste une imagerie radiologique utile. La rapidit des acquisitions la ddie par
exemple naturellement aux examens raliss en urgence.

En pratique
Avant toute prescription d'un examen tomodensitomtrique,
il est indispensable de bien dterminer ce que l'on attend
de l'examen et s'il est bien justifi. Il n'est pas ncessaire de
prciser la technique requise (coupes fines, reconstructions,
injection de produit de contraste, etc.). Il est beaucoup plus
12

utile de dcrire prcisment ce que l'on attend de l'examen.


En fonction de ces donnes, c'est le radiologue qui choisira
le protocole adapt la rsolution de la question clinique
pose. Il existe plusieurs prcautions prendre avant la ralisation d'un examen tomodensitomtrique. Il faut vrifier
que la patiente n'est pas enceinte et que le sujet ne prsente
pas de facteurs de risque l'exposant une possible nphrotoxicit des produits de contraste : insuffisance rnale prexistante, diabte, mylome, prise d'un mdicament nphrotoxique et, plus gnralement, grand ge. Si c'est le cas,
il faut vrifier que le taux de cratinine srique est normal.
Il faut enfin s'assurer que le patient n'a pas prsent une
raction d'hypersensibilit grave lors de l'injection antrieure d'un produit de contraste iod. L'ensemble de ces
prcautions doit tre exerc conjointement par le prescripteur et le radiologue. Enfin, il faut expliquer au patient que
le classique jene strict de 12 heures avant l'injection d'un
produit de contraste n'est pas utile et qu'au contraire, il doit
s'hydrater et prendre ses mdicaments habituels.

retenir
Les appareils actuels sont des appareils multibarrettes en rotation continue.

Les images tomodensitomtriques sont analyses avec diffrentes fentres.

Les images tomodensitomtriques sont caractrises par une rsolution spatiale d'excellente qualit
et une rsolution en contraste moins bonne.

La tomodensitomtrie est une technique irradiante. Il faut donc tre attentif l'exposition des
patients.

chographie et Doppler
Formation de l'image chographique
L'chographie et l'effet Doppler sont des techniques d'ima
gerie qui exploitent le phnomne de rflexion des ondes
ultrasonores. Il s'agit donc d'une technique qui ne comporte aucun des risques des explorations faites avec
les rayons X puisqu'elle n'utilise pas de radiations ionisantes. D'o l'intrt de l'chographie, notamment chez
la femme enceinte, et l'utilisation progressive du terme
imagerie mdicale plutt que radiologie, puisqu' ct
de techniques utilisant les rayons X (radiologie classique,
tomodensitomtrie), d'autres, telles que l'chographie ou
l'IRM, ne font pas appel aux radiations ionisantes.

1. Modalits radiologiques

Les ultrasons sont des ondes acoustiques l'origine de


vibrations mcaniques qui provoquent des variations de
pression dans les milieux traverss. Le principe est donc
la propagation d'une nergie mcanique dans le milieu
explor. Ainsi, la vitesse de la propagation au sein de ce
milieu dpend de sa rigidit et de sa densit. Au fur et
mesure de leur traverse de l'organisme, ces ultrasons vont
pntrer diffrents milieux qui rflchissent l'onde ultrasonore ds qu'un obstacle est rencontr. C'est cette rflexion
des ondes ultrasonores sur les diffrentes interfaces qui va
tre l'origine du signal. Ainsi, chaque sparation entre
deux milieux de proprits acoustiques diffrentes, une partie de l'nergie continue progresser dans le sens d'mission
du faisceau, et le reste est rflchi par l'interface et dtect
par la sonde qui est la fois mettrice et rceptrice.
Une onde ultrasonore est caractrise par sa frquence,
c'est--dire le nombre de fois o l'mission priodique se reproduit par unit de temps. Elle correspond donc au nombre de
variations de pression par seconde et s'exprime en hertz. En
imagerie mdicale, on utilise des sondes de 2 20 mgahertz.
Les ondes ultrasonores frquence faible ont pour caractristique de pntrer largement pour une exploration en
profondeur. Au contraire, les ondes ultrasonores frquence
leve ont une pntration faible en profondeur. La rflexion
de l'onde ultrasonore se produit sur l'interface acoustique,
c'est--dire sur une frontire entre deux milieux d'impdance
acoustique (d'lasticit) diffrente. C'est cette rflexion de
l'onde ultrasonore chaque interface qui est la base de la
formation de l'image. Cependant, il ne faut pas qu'elle soit
trop importante : par exemple, au contact de l'air, il existe une
rflexion de 99 % qui ne permet pas aux ultrasons de pntrer et d'obtenir une image. C'est la raison pour laquelle on
se sert, pour viter l'interposition d'air entre la sonde chographique et le corps tudi, d'un gel chographique (correspondant de l'eau glifie) qui, interpos entre la sonde et le
corps, empche une rflexion trop importante au niveau de
la peau. La sonde chographique, ou transducteur, met les
ultrasons en exploitant le phnomne de pizolectricit. On
se sert effectivement de cramique pizolectrique qui met
une onde ultrasonore trs brve lorsqu'elle est soumise une
impulsion lectrique. Cette sonde mettrice est galement
rceptrice puisqu'elle est capable d'enregistrer les chos rflchis par le corps tudi, qui seront leur tour transforms en
une impulsion lectrique l'origine du signal. Le retour des
chos la surface de la sonde se traduit par une vibration de
la cramique qui gnre un signal lectrique dont l'intensit
est proportionnelle celle de l'cho. C'est ce signal lectrique
recueilli qui participe la formation de l'image chographique.
En rsum, la sonde chographique transforme les impulsions lectriques en vibrations mcaniques qui sont trans-

mises dans le milieu explor et rflchies. C'est la rflexion


des chos qui, rceptionns la surface de la sonde, provoque une vibration de la cramique l'origine du signal
lectrique et de l'image chographique.
La rflexion au niveau d'une interface est d'autant plus
leve que la diffrence d'impdance (diffrence d'lasticit) entre les deux milieux est importante.
Ainsi, pour obtenir une exploration chographique de
qualit, il faut d'abord dterminer la frquence de la sonde,
frquence faible (3 5MHz), pntration suffisante pour
une exploration en profondeur, ou frquence leve (7
12MHz), exploration uniquement superficielle, mais avec
une excellente rsolution spatiale. Il faut galement rgler
l'amplification globale des chos qui induit un gain de signal
et l'amplification en profondeur. Effectivement, l'attnuation
des chos varie avec la profondeur du tissu explor. Plus
les chos proviennent de structures profondes, moins leur
intensit est leve. C'est la raison pour laquelle il faut adapter le niveau d'amplification chaque profondeur, c'est ce
qui est fait par le rglage de la courbe de gain en profondeur.
Il faut finalement viter les interfaces caractrises par une
diffrence d'impdance trop importante (utilisation du gel
chographique pour viter la prsence de bulles d'air entre la
sonde et la peau, impossibilit d'tudier des structures directement situes derrire une composante osseuse) (fig.1.5).
l'heure actuelle, l'chographie est ralise en mode temps
rel, c'est--dire que la sonde ralise un balayage automatique
et cyclique de la zone explorer qui est dfinie par le plan d'exploration dpendant de la position de la sonde par rapport
la rgion explore. Ces sondes lectroniques qui p ermettent

Fig.1.5
Coupe chographique.
Cette coupe est sagittale, l'avant est en haut de l'image et l'arrire
est en bas de l'image. On visualise en arrire une structure
longitudinale anchogne (noire sur l'image) qui correspond
la veine cave infrieure. Le parenchyme hpatique est
homogne. Son chognicit est rgulire. On visualise au sein du
parenchyme une veine hpatique en coupe longitudinale et des
vaisseaux portes coups transversalement.

13

Imagerie mdicale pour le clinicien

un balayage automatique en temps rel peuvent avoir des


configurations diffrentes barrettes, planes, courbes , ou
une configuration annulaire qui autorise des coupes partir
de l'introduction de la sonde dans une des cavits du patient.
Ainsi, il est possible de raliser des chographies par voie endovaginale, transrectale, transsophagienne, voire intravasculaire, en introduisant de toutes petites sondes l'intrieur des
vaisseaux. Plus rcemment s'est dveloppe l'chographie tridimensionnelle permettant l'acquisition de tout un volume.
On parle mme aujourd'hui d'acquisition quadridimensionnelle (4D), puisqu'il est possible d'obtenir l'acquisition d'un
volume en temps rel.
L'chographie peut tre associe l'effet Doppler qui est
dfini par la variation des frquences rflchies quand la
cible rencontre par le faisceau ultrasonore se dplace. Ainsi,
la diffrence entre la frquence d'mission et la frquence
de rception dfinit la frquence Doppler qui, dans le cadre
d'un flux sanguin, se situe dans un spectre audible. Cette
frquence Doppler est donc directement dpendante de la
vitesse du flux sanguin. Cet effet Doppler peut tre exploit
en mode puls, par l'mission rgulire d'impulsions ultrasonores qui sont ensuite rceptionnes et analyses sous
la forme d'un spectre de vitesse. Il est galement possible
d'analyser le signal Doppler en transformant les variations
temporelles de vitesse en fluctuations colorimtriques. On
parle de Doppler couleur; par convention, en mode Doppler
couleur, les flux qui se rapprochent de la sonde sont cods
en rouge et ceux qui s'en loignent en bleu. On peut ainsi
superposer cette analyse colorimtrique l'image chographique du mme plan. L'analyse Doppler couleur permet de
reprer rapidement les vaisseaux circulants (fig.1.6).

Enfin, il est aussi possible de sensibiliser l'image cho


graphique par l'injection de produits de contraste chographiques qui sont assimilables de microbulles qui vont
donc modifier l'impdance acoustique des milieux vasculariss et leur chognicit.

Smiologie chographique
Les structures contenu liquidien, comme la vsicule
biliaire, la vessie, un kyste situ dans le foie ou dans le rein,
n'attnuent pas le faisceau ultrasonore. Dans ces conditions, elles sont reprsentes sous la forme d'une structure dite anchogne et apparaissent en noir sur l'cran.
De plus, lorsqu'on analyse un kyste au sein d'un organe
plein, les ultrasons qui ont travers ce kyste n'ont pas
t attnus et sont donc plus intenses que les ultrasons
ayant travers, la mme profondeur, un parenchyme
homogne. On parle donc, pour qualifier le faisceau plus
intense en arrire du kyste, de renforcement postrieur
(voir fig.1.5).
Les diffrents parenchymes foie, rate, rein, pancras,
utrus ont l'tat normal une chostructure homogne, c'est--dire que leur image est forme d'une rpartition rgulire des chos harmonieusement rpartis (voir
fig.1.5).
En fonction des caractristiques, une lsion peut attnuer
les ultrasons d'une manire diffrente que le parenchyme
sain. Si l'attnuation est importante, on parle de lsion
chogne qui apparat en blanc sur l'image. Si l'attnuation
est peu importante, on parle de lsion hypo-chogne qui
apparat plus noire sur l'image. Enfin, certaines structures
trs denses vont compltement renvoyer les ultrasons, par
exemple un calcul au sein de la vsicule peut se manifester
par une ligne trs hyperchogne, toute blanche, renvoyant
l'ensemble des chos. On aura, en arrire de cette ligne trs
chogne, une absence d'chos : on parle de cne d'ombre
postrieur.

Place de l'chographie
Fig.1.6
Examen cho-Doppler du foie.
Au sein de la fentre de visualisation, les vaisseaux circulant
apparaissent en couleur. De plus, on peut positionner un curseur au
sein de l'artre hpatique en avant du tronc porte. Le spectre recueilli
au niveau du curseur montre un spectre artriel typique avec un pic
de vitesse systolique et une vitesse diastolique plus basse.

14

L'examen chographique a une place importante en imagerie mdicale. Il prsente de nombreux avantages. Les
chographes sont des appareils de relativement petite taille
qui peuvent tre dplacs, et tous les cabinets de radiologie
en disposent. Il s'agit donc d'un examen aisment ralisable.
Il existe de plus des appareils miniaturiss qui permettent
d'effectuer l'chographie au lit du malade.

1. Modalits radiologiques

Compte tenu du faible cot de l'appareil, l'examen chographique est relativement peu onreux. De plus, n'utilisant
que des sondes ultrasonores et pas de radiations ionisantes,
il s'agit d'une technique parfaitement non invasive qui peut,
par exemple, tre utilise chez la femme enceinte. C'est dire
que l'chographie est trs largement utilise, notamment
pour l'exploration des parenchymes pleins de l'abdomen et
du pelvis, du cur et des muscles et des tendons.
La limite principale propre l'chographie est ce qu'on
appelle le caractre oprateur-dpendant. En effet, si on peut
relire distance une radiographie du thorax, un scanner ou
une IRM, il est trs difficile de relire une chographie. Les
images fournies sont gnralement peu nombreuses et surtout elles dpendent totalement de la faon dont l'examen a
t pratiqu par l'oprateur. Ainsi, s'il n'a pas repr une lsion
au sein d'un parenchyme, il est vident qu'il n'en a pas ralis
une image et qu'il sera dfinitivement impossible de la reprer
a posteriori. En outre, il s'agit d'un examen relativement long,
ncessitant un temps mdecin incompressible. Enfin, l'examen peut tre gn par la morphologie du patient examin,
notamment en cas d'importante surcharge pondrale.
D'un point de vue socio-conomique, mme si l'chelon individuel l'chographie est un examen relativement
peu onreux, force d'tre un examen largement prescrit et pratiqu parfois directement par le prescripteur, la
mthode reprsente une dpense globale importante.
Quoi qu'il en soit, il est incontestable que, dans le cadre
d'indications codifies et ralise par un oprateur entran,
l'chographie sera amene rendre encore de multiples
services, notamment dans le domaine des pathologies cardiaque, abdominale et musculotendineuse.

En pratique
Avant toute prescription d'chographie, il est indispensable
de bien dterminer ce que l'on attend de l'examen et s'il
est rellement justifi. Par exemple, il n'est qu'exceptionnellement contributif dans le cadre de vagues douleurs
abdominales sans autre signe d'orientation.
L'chographie abdominale est gnralement ralise
chez un malade jeun. l'inverse, l'chographie pelvienne
est ralise vessie pleine. Il faut donc que le patient boive un
litre d'eau dans l'heure prcdant l'examen.

retenir
Le signal chographique correspond la rception d'ondes acoustiques mises par une sonde.

Il s'agit d'une technique non irradiante


puisqu'employant des ultrasons.

L'effet Doppler permet d'analyser les diffrents


flux sanguins.

L'chographie est un examen de premire intention largement utilis notamment pour l'exploration des parenchymes pleins de l'abdomen et du
pelvis, du cur et des muscles et des tendons.

La principale limite de l'chographie rside dans


son caractre oprateur-dpendant.

Imagerie par rsonance


magntique
L'imagerie par rsonance magntique (IRM) utilise
les proprits magntiques des protons d'hydrogne.
En effet, les protons d'hydrogne, constituant le plus
important du corps humain, se comportent comme
de petits aimants quand ils sont soumis un champ
magntique externe. Les caractristiques principales de
l'IRM sont sa capacit tridimensionnelle, son caractre
non invasif et son contraste tissulaire spontan de trs
bonne qualit.
Puisque le plan de coupe est dtermin par l'arrangement de gradients de champ magntique, on peut obtenir
des coupes dans les trois plans de l'espace. Il est mme possible d'obtenir l'acquisition de volumes entiers.
L'IRM n'utilise pas les rayons X, aussi ne connat-on pas
d'effet secondaire cet examen, la condition de respecter
ses contre-indications.
Les contre-indications de l'IRM concernent les patients
porteurs :
de stimulateur cardiaque (pacemaker), de neurostimulateur (traitement des douleurs), d'implants cochlaires et,
de manire gnrale, de tout matriel mdical lectronique
implant de manire inamovible;
de clips vasculaires ferromagntiques intracrniens (ce
sont gnralement des clips anciens, les modernes n'tant
pas ferromagntiques);
de corps trangers mtalliques intra-oculaires (on
interrogera attentivement les travailleurs des mtaux la
recherche d'un antcdent de pntration et une radiographie centre sur les orbites pourra tre ralise en cas de
doute);
de certaines valves cardiaques mtalliques trs anciennes,
aujourd'hui quasiment disparues.
Le contraste spontan de bonne qualit inhrent l'IRM
permet frquemment de se passer de l'injection de produit
de contraste et de reprer facilement les vaisseaux et les
cavits cardiaques.
15

Imagerie mdicale pour le clinicien

Formation du signal
Nous dcrirons dans cette partie les tapes ncessaires
la formation du signal en IRM en prenant d'abord pour
exemple la squence la plus classique, en cho de spin, pour
driver secondairement sur des squences plus rcentes.

Squences d'cho de spin


La premire tape ncessaire la formation du signal en
IRM est la cration d'une aimantation macroscopique
rsultante de la rgion anatomique examiner. Cette tape
est ralise en plaant le sujet examin au sein d'un aimant
puissant qui est la source
d'un champ magntique principal

B
permanent
appel
.
Au
sein de ce champ magntique
0

principal B0 ,les protons de l'organisme s'orientent de faon


parallle ou

antiparallle et crent un moment magntique


rsultant M de l'objet examin orient selon l'axe de B0 .
La deuxime tape ncessaire la formation du signal
en

IRM consiste stimuler le moment magntique rsultant M


en le basculant dans le plan transversal l'aide d'une onde de
radiofrquence.
Pour basculer le moment magntique rsul
tant M , on se sert d'ondes qui sont situes dans le domaine
de la radiofrquence (de l'ordre de la dizaine de MHz).
La troisime tape consiste mesurer le retour l'quilibre des protons. l'arrt de l'onde de radiofrquence,

l'aimantation rsultante M revient


vers sa position d'qui
libre le long de l'axe z de B0 . Ce retour l'quilibre, ou
relaxation, s'accompagne de l'mission d'une onde lectromagntique. C'est ce signal de retour l'quilibre qui
constitue le signal IRM. Le retour l'quilibre du moment
rsultant M peut tre dfini par deux paramtres :
la relaxation longitudinale ou relaxation T1 (elle dpend
du temps que mettent les protons se raligner selon z);
la relaxation transversale ou relaxation T2 (elle dpend
du temps que mettent les protons se dphaser).
Ce sont ces paramtres T1 et T2 qui constituent avec
la densit de protons les facteurs qui conditionnent le
contraste spontan observ entre les diffrents tissus.
Pour obtenir un signal, on se sert de diffrentes squences,
c'est--dire d'arrangements d'impulsions successives. La
squence la plus classique est une squence en cho de spin
qui consiste appliquer une impulsion /2
(90) afin de
basculer le moment magntique rsultant M dans le plan
transversal perpendiculaire l'axe z, puis une impulsion
(180) qui a pour objectif de rephaser les protons et de
permettre le recueil du signal. En modifiant les paramtres
de la squence, on peut obtenir des images privilgiant
le contraste T2 on parle d'images pondres en T2 ou
des images privilgiant le contraste T1 on parle d'images
pondres en T1 (fig.1.7 et 1.8). Pour raliser l'image finale,

Fig.1.7
IRM crbrale.
(a) Squence pondre en T1, coupe transversale. Le liquide cphalorachidien au T1 trs long a un signal bas (hyposignal) et apparat en noir.
La substance grise au T1 long a un signal intermdiaire et apparat en gris fonc. La substance blanche au T1 court a un signal plus lev et est
plus blanche.
(b) Sur la squence pondre en T2, sur cette coupe sagittale, c'est la substance blanche qui est l'origine du signal le moins lev (hyposignal).
La substance grise a un signal suprieur. Le liquide cphalorachidien est l'origine d'un signal trs lev (hypersignal) du fait du T2 trs long du
liquide cphalorachidien; il apparat en blanc.

16

1. Modalits radiologiques

Fig.1.8
Imagerie par rsonance magntique centre sur le foie.
(a) Sur la squence pondre en T1, c'est le parenchyme hpatique qui a le signal le plus lev du fait de son T1 court. Il a un signal plus intense
que celui du parenchyme splnique ou rnal dont les T1 sont beaucoup plus longs.
(b) Sur la squence pondre en T2, ce sont les parenchymes splnique et rnal aux T2 longs qui ont un signal plus lev (en blanc) par rapport
au parenchyme hpatique au T2 court (en noir). Le liquide cphalorachidien au sein du sac dural a un signal trs lev (T2 trs lev du liquide
cphalorachidien).

il faut encore localiser l'origine du signal mis. Le principe de l'imagerie consiste diviser l'objet analyser en
volumes lmentaires appels voxels. Ces voxels sont
caractriss par un champ magntique propre, obtenu
en modifiant l'intensit du champ magntique principal par l'adjonction de gradient de champ magntique.
Cette tape ralise, l'ensemble des informations ncessaires est prsent puisque chaque voxel est l'origine d'un
signal spcifique. On se sert d'un ordinateur trs puissant
afin d'affecter chaque pixel le signal lmentaire qui lui
revient.

Autres squences
Pour rduire le temps d'acquisition, on peut se servir d'arrangements d'impulsions successives brves en utilisant la
technique d'cho de gradient.
Une autre possibilit, la technique d'cho de spin
rapide, consiste lire simultanment plusieurs lignes
de la matrice, au lieu de lire ligne par ligne l'ensemble
de la matrice. l'extrme, on peut raliser la lecture de
l'ensemble des lignes de la matrice en une seule fois : ce
sont les squences d'cho planar qui sont acquises quasi
instantanment.
D'autres squences ont t dveloppes pour faciliter
l'analyse de systmes particuliers. Ds son origine, l'IRM
semble bien adapte l'tude des vaisseaux et des cavits
cardiaques. De multiples squences ont t dveloppes
pour favoriser la visualisation des vaisseaux circulants.
Les squences dites en temps de vol ou time of flight

des Anglo-Saxons exploitent le dplacement des protons


dans les vaisseaux en ralisant des squences favorisant
le signal des structures circulantes. On peut galement
injecter un produit de contraste paramagntique (fig.1.9).
Il est galement possible de s'intresser aux mouvements
des protons qui interviennent pendant l'acquisition de la
squence. Ces mouvements des protons sont marqus
par un mode de dplacement appel phase. Il est
donc possible de raliser des squences dont l'objectif est
d'extraire ces paramtres de phase et d'obtenir une reprsentation qui n'intresse plus que les vaisseaux circulants.
Plus rcemment ont t dcrites, et sont maintenant couramment utilises, des squences assez proches de celles
en contraste de phase, cette fois dveloppes pour favoriser l'analyse des mouvements microscopiques et alatoires des molcules d'eau dans un tissu. Ces squences
dites de diffusion montrent un hypersignal dans les
rgions diffusion molculaire rduite. Ces squences,
comme souvent pour l'ensemble des applications de
l'IRM, ont t initialement utilises en pathologie encphalique pour mettre en vidence les ischmies crbrales aigus. En effet, dans les heures, voire les minutes,
qui suivent un accident vasculaire crbral, il s'installe au
niveau de la rgion infarcie un dme cytotoxique qui
ralentit considrablement les mouvements alatoires
des molcules d'eau. La rgion infarcie est donc l'origine
d'un hypersignal trs net sur ces squences de diffusion qui
permettent une dtection extrmement prcoce des accidents vasculaires, bien avant que cela puisse tre dtect
avec des squences d'IRM classiques ou avec l'examen
17

Imagerie mdicale pour le clinicien

ENCADR 1.5 IRM fonctionnelle

Fig. 1.9
Angiographie par rsonance magntique.
Les squences en temps de vol, ou time of flight des AngloSaxons, exploitent le dplacement des protons dans les vaisseaux
en ralisant des squences favorisant le signal des structures
circulantes. On peut galement raliser une angiographie par
rsonance magntique en injectant un produit de contraste base
de chlate de gadolinium. Les troncs supra-aortiques sont bien
visualiss. Les artres sous-clavires droite et gauche, les artres
carotides primitives droite et gauche, les artres carotides externe et
interne et les artres vertbrales peuvent tre analyses.

tomodensitomtrique. Ces squences de diffusion constituent la pierre angulaire des techniques d'imagerie utilises dans les stroke centers (units ralisant la prise en
charge en urgence des accidents vasculaires crbraux).
D'autres squences ont t dveloppes pour annuler le
signal des tissus graisseux ou pour au contraire permettre
l'analyse de la composante graisseuse intra- ou extracellulaire
d'un tissu. Plus rcemment, des squences trs pondres en
T2 ont t dveloppes afin d'effacer le signal de l'ensemble
des structures de l'organisme en dehors de celles contenant
des liquides stationnaires ou circulant trs lentement. Il est
donc possible d'obtenir des reprsentations anatomiques
d'excellente qualit de l'arbre biliaire, des conduits pancratiques, des voies urinaires, du liquide cphalorachidien, voire
des canaux lymphatiques (encadr 1.5).
Enfin, mme si l'imagerie par rsonance magntique est
caractrise par un contraste spontan de trs bonne qualit, on peut galement se servir de produit de contraste.
Le mcanisme d'action de ces produits de contraste est de
perturber l'aimantation des protons d'hydrogne environnante afin de modifier les relaxations spontanes T1 ou T2.
18

Ces dernires annes, les dveloppements des techniques


d'imagerie par rsonance magntique ont notamment
port sur la mise au point de squences rapides, puis ultrarapides, permettant une acquisition du signal en moins
d'une seconde. Paralllement, les capacits de traitement
des donnes par l'outil informatique se sont considrablement amliores. Il est donc devenu possible d'tudier en
IRM certains aspects du mtabolisme, et c'est ce propos
que l'on parle d'IRM fonctionnelle (IRMf).
Les premires applications de l'IRMf ont t ralises en
imagerie crbrale. En effet, lors d'une activit physique,
voire d'une activit mentale, il existe une correspondance
gographique de certaines aires crbrales. L'activation
neuronale de ces aires crbrales se traduit par une augmentation du dbit sanguin local pour les aires concernes.
Il est alors possible en IRM d'obtenir une reprsentation
du dbit sanguin crbral avec une excellente rsolution
spatiale, de l'ordre de 1 mm, et une excellente rsolution temporelle, de l'ordre du dixime de seconde. Une
des techniques les plus classiques est celle fonde sur
l'aimantation de l'hmoglobine contenue dans le sang.
L'hmoglobine se trouve effectivement sous deux formes :
l les globules rouges oxygns contiennent de l'oxyhmoglobine qui n'est pas une molcule utilisable en IRM ;
l les globules rouges dsoxygns contiennent de la
dsoxyhmoglobine qui peut tre utilise en IRM.
Ainsi, en analysant la perturbation du signal de rsonance
magntique mis par cette molcule de dsoxyhmoglobine, il est possible d'analyser l'afflux de sang oxygn qui
remplace le sang dsoxygn et, ainsi, les zones et les aires
crbrales actives.
L'IRMf devient donc un outil d'exploration des fonctions
cognitives suprieures (langage, mmoire, raisonnement),
dans un cadre physiologique (calcul mental, apprentissage
de la lecture) ou dans le cadre de certaines maladies neurologiques, notamment les maladies neurodgnratives.
Plus rcemment, c'est l'IRMf qui a pu montrer de vritables
anomalies du dbit sanguin crbral dans l'autisme, la
dpression ou la schizophrnie.

La plupart des produits de contraste utiliss sont paramagntiques, de la famille des chlates de gadolinium. Il
existe d'autres produits de contraste spcifiques l'analyse
du parenchyme hpatique, des tissus ganglionnaires et du
tube digestif. Il est galement possible de se servir de l'imagerie par rsonance magntique pour rejoindre les applications premires du phnomne de rsonance magntique
nuclaire, c'est--dire ses applications de spectroscopie par
rsonance magntique.

1. Modalits radiologiques

En spectroscopie hydrogne, l'objectif peut tre de


dtecter d'autres molcules en trs faible quantit dans le
corps humain, composes de noyaux d'hydrogne (lactate,
choline, aspartate, etc.). On peut alors raliser une vritable
tude spectrale de ces composants en trs petite quantit.
Les modifications de ces diffrents mtabolites pourraient
permettre d'approcher le degr de prolifration cellulaire, le
degr de souffrance cellulaire, etc. Il est galement possible,
en spectroscopie par rsonance magntique, d'exploiter
les proprits d'autres noyaux : spectroscopie phosphore,
spectroscopie carbone 13, etc.

Formation de l'image
En imagerie par rsonance magntique, l'intensit du signal
dpend de trois paramtres principaux : la densit de protons, le temps de relaxation longitudinale T1 et le temps de
relaxation transversale T2. Elle dpend galement d'autres
paramtres, tels que les paramtres de dplacement des
protons et d'ventuelles caractristiques d'injection de produit de contraste. Dans les tissus solides, il n'existe que peu
de diffrences d'un tissu l'autre pour la densit de protons. C'est dire que le contraste spontan de bonne qualit
propre l'IRM exploite principalement les diffrences qui
existent entre les relaxations T1 et T2 des diffrents tissus.
Sur une squence pondre en T1, un tissu T1 court a
un signal plus lev qu'un tissu T1 long. l'tage crbral,
on classe donc sur l'chelle de gris, du plus noir au plus
blanc, le liquide cphalorachidien (T1 trs long), la substance grise (T1 long), puis la substance blanche (T1 court)
(voir fig. 1.7a). l'tage sus-msocolique, on classe sur
l'chelle de gris, du plus noir au plus blanc, la bile (T1 trs
long), la rate (T1 long), puis le foie (T1 court) (voir fig.1.8a).
Au contraire, les tissus T2 long ont un signal plus lev
que les tissus T2 courts. Ainsi, l'tage crbral, on classe
sur l'chelle de gris, du plus noir au plus blanc, la substance
blanche (T2 court), la substance grise (T2 long), puis le
liquide cphalorachidien (T2 trs long) (voir fig. 1.7b).
l'tage sus-msocolique, on classe sur l'chelle de gris, du
plus noir au plus blanc, le foie (T2 court), la rate (T2 long),
puis la bile (T2 trs long) (voir fig.1.8b).
Ainsi, l'tage crbral, pour savoir si une squence est
pondre en T1 ou en T2, il faut analyser les signaux de la
substance grise et de la substance blanche. Si la substance
grise est grise et la substance blanche est blanche, c'est
une squence pondre en T1; si c'est l'inverse, c'est une
squence pondre en T2.
l'tage sus-msocolique, il suffit d'analyser le signal du
liquide cphalorachidien. S'il est noir, il s'agit d'une squence
pondre en T1, s'il est blanc, il s'agit d'une squence pondre en T2.

D'une manire gnrale, la plupart des processus pathologiques ont pour caractristique d'allonger les paramtres
de relaxation T1 et T2. Une tumeur a donc gnralement
un T1 et un T2 plus longs que le tissu d'origine. Dans ces
conditions, la tumeur est gnralement hypo-intense par
rapport au tissu d'origine sur les squences pondres en
T1 et hyperintense par rapport au tissu d'origine sur les
squences pondres en T2.
L'injection de produit de contraste modifie bien sr ces
donnes. Les produits de contraste paramagntiques, de
type chlate de gadolinium, ont une pharmacocintique relativement comparable celle des produits de contraste iods.
Ainsi, l'injection de gadolinium rehausse, sur une squence
pondre en T1, le signal du tissu sur lequel il se fixe.
En smiologie IRM, on dcrit les dimensions et la forme
d'une image anormale, si son signal est plus lev que la
structure de voisinage sur la squence en question (par
exemple hyperintense ou en hypersignal sur la squence
pondre en T2) ou si elle est hypo-intense ou en hyposignal par rapport l'environnement, et on dcrit les caractristiques de rehaussement aux temps prcoce et tardif.

Indications actuelles de l'IRM


L'imagerie par rsonance magntique peut ainsi tre qualifie de technique d'imagerie assez optimale puisqu'
l'origine d'un contraste spontan de bonne qualit, d'un
caractre intrinsquement tridimensionnel et du caractre
non invasif de la mthode. C'est dire qu'anne aprs anne
on se rend compte que l'IRM devient l'examen d'imagerie mdicale de rfrence dans la plupart des domaines
pathologiques. Sa limite principale, la dure de l'examen,
est aujourd'hui considrablement rduite et on peut considrer que la majorit des examens sont raliss en moins
de 20 minutes. Reste leur cot et, en France, la disponibilit
encore insuffisante des systmes d'IRM.
Cela dit, en matire de pathologie craniocrbrale, qu'il
s'agisse de pathologie ischmique, tumorale ou malformative, l'IRM est considrablement plus performante que
l'examen tomodensitomtrique. Ces donnes sont expliques par la possibilit d'obtenir des coupes directement
dans les trois plans de l'espace et par l'excellent contraste
spontan propre la technique qui permet de diffrencier trs facilement substance blanche, substance grise et
noyaux gris centraux.
L'IRM est galement particulirement performante pour
l'analyse de la moelle pinire et pour l'tude de la fosse
postrieure. Mme dans le domaine de l'urgence, en dehors
de la pathologie traumatique, l'IRM est devenue l'examen
de rfrence, notamment dans le cadre de la pathologie
neurovasculaire.
19

Imagerie mdicale pour le clinicien

En pathologie osto-articulaire, la place que prend l'IRM


dans l'exploration des os, des muscles et des tendons est
actuellement prpondrante, qu'il s'agisse de pathologie
tumorale, dgnrative, musculotendineuse ou articulaire.
Dans ce dernier domaine, elle vient complter et concurrencer l'chographie. Il est clair que le domaine osto-
articulaire vient aprs le domaine neurologique et constitue
le deuxime ple o l'IRM est la plus contributive.
En matire d'imagerie viscrale, l'IRM est en passe de
devenir galement l'examen de rfrence pour la pathologie hpatique et rnale et pour l'imagerie pelvienne. Elle est
extrmement performante en matire de pathologie cardiaque et cardiovasculaire.
Il est donc assez vraisemblable que, dans les annes venir,
l'IRM constitue la modalit d'imagerie diagnostique de rfrence, l'chographie restant dans certaines indications une
modalit de premire intention et le scanner gardant une
certaine place, notamment dans le cadre des urgences.

En pratique
Avant toute prescription d'une IRM, il est indispensable de
bien dterminer ce que l'on attend de l'examen et s'il est
rellement justifi. L'IRM crbrale, par exemple, n'a aucun
intrt en prsence de cphales anciennes non rcemment modifies. Il n'est pas utile de prciser la technique
utilise (T1, T2, injection de gadolinium, etc.). Il est beaucoup plus utile de dcrire prcisment ce que l'on attend
de l'examen. C'est en fonction de ces donnes que le radiologue dtermine le protocole adapt la rsolution de la
question clinique pose. La prcaution principale est de
vrifier que le patient n'est pas porteur d'un pacemaker ou
d'un clip ferromagntique vasculaire intracrbral.

retenir
L'IRM utilise les proprits magntiques des protons d'hydrogne.

L'IRM est une technique tridimensionnelle non


invasive caractrise par un contraste tissulaire
spontan de trs bonne qualit.

Les squences modernes permettent de raliser


des examens courts.

L'intensit du signal dpend de trois paramtres


principaux : la densit de protons et principalement les temps de relaxation longitudinale T1 et
transversale T2.

Dans de multiples domaines, l'IRM constitue


l'examen d'imagerie mdicale de rfrence.

20

Mdecine nuclaire
Formation du signal
l'inverse de l'imagerie morphologique radiologie conventionnelle, chographie, tomodensitomtrie, IRM qui permet d'obtenir une reprsentation anatomique, la mdecine
nuclaire permet d'explorer l'aspect fonctionnel des organes.
Il s'agit donc d'une imagerie fonctionnelle qui va exploiter les
caractristiques de fixation d'un traceur.
Dans son principe, la mdecine nuclaire consiste administrer par voie intraveineuse une molcule marque avec
un isotope radioactif, afin de suivre par dtection externe
le fonctionnement normal ou pathologique d'un organe.
Les traceurs radioactifs prsentent les mmes proprits
physicochimiques que leurs homologues non radioactifs, si
ce n'est qu'ils possdent la particularit d'mettre un rayonnement. Ils permettent donc de localiser le devenir d'une
molcule marqu.
Pour tre utilisable en mdecine, l'isotope doit :
dlivrer une dose d'irradiation la plus faible possible;
avoir une dure de vie courte, mais permettant la mesure;
mettre un rayonnement le moins agressif possible.
Le rayonnement gamma qui, par nature, interagit peu
avec la matire, est le rayonnement le plus utilis en mdecine nuclaire.
Le plus souvent, le produit radioactif on parle d'agent
radio-pharmaceutique est administr au patient par une
injection intraveineuse. Il se fixe dans l'organisme en fonction de la nature de la molcule ou de l'atome marqu (par
exemple, l'iode 123 se fixe dans la glande thyrode). La substance radioactive fixe dans l'organisme met un rayonnement gamma. l'aide d'une gamma-camra, la rpartition
de la radioactivit dans l'organisme est mesure et visualise sous forme d'une image scintigraphique, c'est--dire
que la gamma-camra transforme les photons gamma
incidents en courant lectrique et localise leur origine pour
former l'image scintigraphique.
On peut ainsi mettre en vidence des zones caractrises
par un dficit de fixation (zone froide) ou au contraire par
une hyperfixation (zone chaude). Il s'agit bien sr d'une
technique irradiante puisqu'on administre au patient un
produit radioactif.
La scintigraphie permet de visualiser par dtection externe
la rpartition des atomes radioactifs metteurs gamma,
ventuellement coupls une molcule spcifique. Cette
molcule spcifique, galement nomme vecteur, dirige
les atomes radioactifs vers un organe cible. Ce marqueur
radioactif, associ un vecteur dtermin, permet donc

1. Modalits radiologiques

d'obtenir des images de rpartition, mais galement des


images de dbit, de perfusion, etc.
Les images sont obtenues grce l'enregistrement radioactif
par les gamma-camras. Ces dernires peuvent effectuer des
balayages du corps entier, raliser des images statiques ou des
images dynamiques, ou encore des coupes tomographiques.
Le produit inject on parle de radio-pharmaceutique
ou traceur est compos d'un isotope radioactif, radiolment, le plus souvent combin un vecteur. Par exemple,
pour raliser une scintigraphie osseuse, on lie l'agent
radioactif techntium 99 au vecteur mthyl diphosphonate (MDP). Ce traceur se fixe spcifiquement sur le tissu
osseux proportionnellement l'activit ostoblastique. On
obtient donc une fixation particulirement marque dans
les zones de remaniement (fracture, tumeur, mtastase).
En fonction du traceur utilis, on peut ainsi utiliser l'imagerie nuclaire dans diffrents domaines. En scintigraphie
conventionnelle, on se sert notamment :
de la scintigraphie osseuse pour rechercher des tumeurs,
des fractures, des mtastases;
de la scintigraphie myocardique pour valuer les zones
d'ischmie;
de la scintigraphie pulmonaire notamment pour rechercher une embolie pulmonaire, en ralisant une scintigraphie
de perfusion pulmonaire pour tudier la vascularisation
qu'on compare une scintigraphie de ventilation pulmonaire qui tudie la ventilation (fig.1.10).
On se sert galement couramment :
de la scintigraphie thyrodienne pour explorer la fonction
thyrodienne;

de la scintigraphie rnale pour analyser la perfusion et la

fonction rnale;
de scintigraphies destines la recherche de tumeurs
endocrines.

Tomographie par mission


de positons
La tomographie par mission de positons (TEP) est fonde sur l'utilisation d'isotopes radioactifs metteurs de
positons (particules de mme masse et de charge oppose l'lectron). Lorsque l'atome radioactif se dsintgre,
le positon mis parcourt un trajet de quelques millimtres
dans l'organisme avant de se combiner avec un lectron.
Les deux particules s'annihilent et donnent naissance
l'mission simultane de deux photons gamma en ligne
droite et dans deux directions opposes. Cette paire de
photons est recueillie par la couronne de dtecteurs de la
camra positons situe autour du patient. Les diffrentes
dsintgrations provenant du mme site sont recoupes
au moyen de droites dont l'intersection correspond la
rgion mettrice. Cette particularit d'mission de positons
permet de localiser trs prcisment le traceur dans l'organisme. D'autre part, elle permet de quantifier l'importance
du rayonnement mis.
L'lment le plus utilis actuellement est le fluor 18. En
liant le fluor 18 un analogue du glucose, on obtient le fluorodsoxyglucose (FDG). Le principe d'utilisation du FDG
est de l'injecter dans l'organisme : il va tre capt de faon

Fig.1.10
Scintigraphie pulmonaire.
On ralise une scintigraphie de ventilation afin d'apprcier la qualit de la ventilation pulmonaire (a) et une scintigraphie de perfusion qui
value la vascularisation et la microvascularisation pulmonaire (b). Les deux clichs sont compars et on cherche des discordances (mismatchs)
dans le dficit de la perfusion dans une zone normalement ventile, vocatrices d'embolie pulmonaire. Ici, il existe une discordance entre une
ventilation normale et une perfusion diminue dans de nombreux territoires (embolie pulmonaire multiple).

21

Imagerie mdicale pour le clinicien

prfrentielle par les cellules tumorales caractrises par


une augmentation de l'expression des transporteurs du glucose. Ainsi, du fait du marquage du FDG par le fluor 18, on
peut localiser et dtecter les lsions tumorales. Cependant,
ce marquage n'est pas compltement spcifique. Un marquage augment peut tre galement observ, notamment
au niveau des zones inflammatoires. La dtection simultane des deux photons en parallles opposs explique la plus
grande prcision de la technique de tomographie par mission de positons par rapport la technique scintigraphique
classique. Il est galement possible d'valuer de faon quantitative la captation du fluorodsoxyglucose en analysant la
SUV (standardized uptake value) qui correspond au rapport
entre la fixation dans le tissu d'intrt et la dose injecte. Ainsi, la tomographie par mission par positons

est principalement utilise dans le bilan d'extension et


de surveillance en pathologie noplasique, notamment en
oncologie pneumologique, pour les mtastases des cancers
colorectaux, l'valuation des lymphomes et dans de nombreuses autres indications (fig. 1.11). De plus, les appareils
de tomographie par mission de positons sont maintenant
coupls un scanner qui permet, en ralisant une fusion
d'images, d'obtenir une image donnant des renseignements
d'ordre fonctionnel (TEP) et des renseignements anatomiques (scanner). Plus rcemment sont apparus d'autres
appareils hybrides, associant tomographie par mission de
positons et IRM (TEP-IRM).
En revanche, la ralisation d'une tomographie par mission de positons prsente quelques contraintes du fait de
l'injection d'un driv du glucose. Il faut tre jeun depuis

Fig.1.11
Tomographie par mission de positons.
Aprs injection d'un marqueur, gnralement le fluorodsoxyglucose (FDG) obtenu en liant le fluor 18 un analogue du glucose, on analyse
sa fixation dans les diffrents tissus de l'organisme, afin de dtecter des zones d'hyperfixation qui peuvent traduire une lsion tumorale, mais
aussi une zone inflammatoire. Dans ce cas, il existe une hyperfixation tumorale du dme hpatique.

22

1. Modalits radiologiques

6 heures. Pour viter une fixation musculaire trop importante, l'examen doit tre ralis au repos, allong, distance
d'une cure de radiothrapie ou d'une chimiothrapie pour
viter la confusion avec des phnomnes inflammatoires.
De plus, la tomographie par mission de positons, comme
les scintigraphies conventionnelles, est videmment une
technique irradiante.

peu invasives on parle aussi de techniques mini-invasives ,


qui vitent notamment l'incision ncessaire aux interventions chirurgicales et de comporter donc moins de risques,
une convalescence et un rtablissement plus rapides.
Il existe l'heure actuelle de multiples domaines de comptences de l'imagerie interventionnelle.

Pathologie vasculaire
En pratique
Avant toute prescription d'un examen de mdecine
nuclaire, il faut s'assurer du caractre indispensable et justifi de l'examen qui, videmment, expose aux radiations
ionisantes. Il faut galement s'assurer que la patiente n'est
pas enceinte. En fonction de l'examen ralis, il existe des
contraintes particulires : par exemple, il faut tre jeun
avant une tomographie par mission de positons.

retenir
La mdecine nuclaire est une imagerie fonctionnelle qui exploite les caractristiques de
fixation d'un traceur. Il s'agit d'une technique irradiante utilisant des produits radioactifs.

La scintigraphie permet de visualiser par


dtection externe la rpartition des marqueurs
radioactifs.

La tomographie par mission de positons est


largement utilise en pathologie tumorale.

Radiologie interventionnelle
ou imagerie d'intervention
Comme il est prfrable aujourd'hui d'utiliser le terme imagerie mdicale plutt que celui de radiologie, il est prfrable d'utiliser le terme imagerie d'intervention plutt
que celui de radiologie interventionnelle puisque, dans
son volet thrapeutique, on ne fait pas seulement appel aux
techniques radiologiques utilisant des radiations ionisantes,
mais aussi aux techniques d'imagerie non ionisantes, comme
l'chographie, voire l'imagerie par rsonance magntique. Il
s'agit donc d'un autre volet de l'imagerie o il ne s'agit plus
de raliser un acte diagnostique, mais un acte thrapeutique,
un vritable traitement qui complte et concurrence certains
traitements mdicaux, mais surtout de nombreuses interventions chirurgicales. Outre son efficacit, le principal avantage
de l'imagerie d'intervention est de proposer des techniques

Occlusion vasculaire ou embolisation


L'embolisation artrielle vise supprimer l'apport artriel en
obstruant l'artre par l'injection in situ un produit d'embolisation. Il existe de multiples produits d'embolisation : matriaux biologiques spongiformes, colle, diffrents matriels
mtalliques (coils ou ressorts). Il s'agit, par un cathtrisme
artriel, gnralement ralis partir de la ponction de
l'artre fmorale, de monter un cathter par l'intermdiaire
d'un guide au niveau de l'artre que l'on souhaite occlure.
Puis, sous contrle radiologique, on injecte in situ l'agent
d'embolisation et on vrifie l'efficacit de l'occlusion en
injectant, aprs la procdure, un produit de contraste. Ces
techniques d'embolisation artrielle ont de multiples applications : contrle d'hmorragie active post-traumatique,
contrle d'hmorragie de la dlivrance, embolisation des
artres bronchiques en cas d'hmoptysie massive. On peut
galement emboliser des anvrismes artriels, des malformations artrioveineuses et des fistules artrioveineuses.
Les perfectionnements des diffrents matriels (cathter, microcathter) permettent de guider la procdure
d'embolisation un niveau trs distal. On parle d'embolisation slective ou supraslective quand elle interrompt le
flux artriel dans des localisations extrmement prcises.
Ces techniques, peu invasives et trs efficaces, constituent
aujourd'hui la modalit d'intervention de premire intention dans de nombreuses indications d'hmorragie active.

Angioplastie endoluminale
Les angioplasties endoluminales ont pour principale indication le traitement de stnoses athromateuses. Pour le
traitement d'une stnose aorto-iliaque, la chirurgie oblige
un geste complexe, imposant un abord de l'aorte et des
artres iliaques, et le remplacement des artres natives par
des prothses anastomoses aux vaisseaux natifs. Par voie
percutane, gnralement aprs ponction de l'artre fmorale, il est possible l'aide d'une sonde ballonnet de dilater les zones stnoses. Cette dilatation est effectue sous
contrle radiographique. Cette angioplastie est frquemment complte par la mise en place d'une endoprothse
qui permet de prenniser le rsultat de la dilatation. Il existe
23

Imagerie mdicale pour le clinicien

de multiples types d'endoprothse, non couvertes, couvertes, actives (contenant un produit pharmacologique
dilution lente). Ces techniques d'angioplastie endoluminale
ont un champ d'application extrmement large. On peut
ainsi traiter des stnoses des artres coronaires, de l'aorte,
des artres iliaques, des artres rnales, etc.
D'autres techniques existent, comme la dsobstruction
artrielle par recanalisation l'aide de dispositifs mcaniques
ou du laser. Les techniques d'angioplastie peuvent tre utilises dans le territoire veineux angioplastie et endoprothse
mtallique pour des stnoses de la veine cave, ou au contraire
mise en place par voie percutane au sein de la veine cave
d'un filtre cave permettant de prvenir la rcidive d'embolies
issues de thrombophlbite des membres infrieurs.
Les techniques d'angioplastie endoluminale constituent
l'intervention de premire intention dans de multiples domai
nes de la pathologie vasculaire.

grande majorit des tumeurs dans l'ensemble des compartiments del'organisme l'aide d'aiguilles fines et de prlever
une carotte de tissu tumoral.
Des prlvements de trs petite taille sont obtenus et destins une analyse cytologique, mais galement des prlvements de plus grande taille, destins l'analyse histologique.
Ces biopsies ralises par voie percutane ne ncessitent
qu'une anesthsie locale, se compliquent rarement et sont
bien tolres. Elles sont trs frquemment ralises pour
obtenir une biopsie d'une lsion hpatique, ganglionnaire
ou pulmonaire quand la fibroscopie est ngative, mais on
peut galement effectuer des ponctions de lsions pancratiques, splniques, thyrodiennes, etc.
Ces biopsies percutanes sous contrle d'imagerie sont
devenues aujourd'hui un geste trs courant.

Anastomose portocave percutane

Il est aujourd'hui possible de dtruire par voie transcutane de


nombreuses lsions tumorales au niveau du foie, du rein, des
surrnales, du poumon, etc. On a initialement utilis des agents
chimiques capables de provoquer une ncrose tumorale de
coagulation. Pour cela, sous contrle d'imagerie chographie
ou scanner , on reprait la lsion, on introduisait une aiguille
fine au sein de celle-ci et on injectait in situ le produit destin
raliser la destruction tumorale, en gnral l'alcool absolu.
D'autres agents peuvent tre utiliss, comme l'acide actique.
Sont apparues par la suite d'autres techniques de destruction tumorale percutane, destines dtruire les tumeurs
en les carbonisant (radiofrquence, ultrasons, laser) ou en les
traitant par le froid (cryothrapie), initialement limites au
traitement des tumeurs de petite taille. L'utilisation de techniques plus sophistiques (radiofrquence multipolaire) permet aujourd'hui de traiter des tumeurs plus volumineuses. Il
s'agit d'un traitement qui est la fois concurrent et complmentaire des rsections chirurgicales. La dcision de raliser
une destruction tumorale percutane est gnralement prise
l'issue d'une runion de concertation multidisciplinaire runissant des mdecins, des chirurgiens et des radiologues.
D'autres techniques de destruction tumorale utilisent le
principe de la chimio-embolisation ou de la chimiothrapie intra-artrielle. Il s'agit, notamment pour les tumeurs
hpatiques, d'injecter l'agent de chimiothrapie in situ au
contact de la lsion. La sonde de cathtrisme est gnralement introduite par voie artrielle fmorale puis amene
dans le territoire artriel de la tumeur, l'agent de chimiothrapie est inject ce niveau et le geste peut tre complt
par une embolisation de l'artre. L'objectif de la procdure est
d'augmenter la concentration in situ de l'agent de chimiothrapie et d'viter sa recirculation.

En cas d'hypertension portale symptomatique, gnralement rvle par des hmorragies digestives par rupture
de varices, il tait ncessaire, en cas d'chec du traitement
mdical, de raliser par voie chirurgicale des drivations portocaves par l'interposition d'un greffon entre une veine du
systme portal et une veine du systme cave. Cette chirurgie tait greve d'une importante morbi-mortalit, car ralise chez des patients porteurs d'une pathologie grave et
d'une hypertension portale. Ces anastomoses portocaves
chirurgicales restaient rarement permables au long cours.
Il est aujourd'hui possible, par une ponction de la veine
jugulaire interne, de cathtriser une veine hpatique puis
de raliser une connexion entre cette veine hpatique et
la veine porte. Une fois cette connexion ralise, on met
en place une endoprothse mtallique couverte qui relie
la veine porte et la veine hpatique, ralisant ainsi le traitement de l'hypertension portale. On utilise gnralement
le terme anglo-saxon de TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt). Cette technique de drivation portocave percutane a aujourd'hui quasi compltement remplac les techniques de drivation portocave chirurgicale.

Pathologie tumorale
Biopsie percutane
Les biopsies percutanes ont presque supplant les interventions chirurgicales ralises pour obtenir un prlvement
tumoral. Sous contrle chographique ou tomodensitomtrique, il est effectivement possible de ponctionner la trs
24

Technique de destruction tumorale

1. Modalits radiologiques

Pathologie biliaire et urologique


Lorsqu'il existe une dilatation des voies biliaires, gnralement provoque par une lsion tumorale, il est possible, en
se guidant avec l'chographie, la radiologie ou le scanner, de
mettre par voie percutane transhpatique un drain dans
le foie qui draine la bile l'extrieur on parle de drainage
externe , ou bien de mettre en place une endoprothse au
niveau de l'obstacle qui permet la bile de s'couler vers le
duodnum on parle alors de drainage interne. Un drainage vsiculaire peut aussi tre ralis en cas de cholcystite,
notamment alithiasique. Paralllement, en pathologie urologique, il est possible de driver des voies urinaires dilates
par un obstacle sous-jacent, en posant un drain dans le bassinet (nphrostomie percutane).
L'ensemble de ces manuvres permet l'accs aux voies
biliaires ou urinaires et de raliser ainsi des extractions de
calcul, des biopsies, et de mettre en place des substances
radioactives afin de traiter une lsion tumorale.

Pathologie infectieuse
et postopratoire
Il s'agit l encore d'une indication extrmement courante
de l'imagerie d'intervention. Il est effectivement trs simple,
sous contrle chographique ou tomodensitomtrique,
d'introduire par voie percutane un drain au sein de collections infectes. Ce drainage des collections est devenu la
modalit de premire intention des abcs postopratoires,
mais aussi des abcs hpatiques, rnaux et pelviens. Cette
technique de drainage percutan a quasi compltement fait
disparatre la chirurgie ralise pour vacuer des abcs.

Place de l'imagerie d'intervention


On se rend donc pleinement compte que l'imagerie d'intervention a pris une place majeure dans l'arsenal thrapeutique. La sophistication des matriels utiliss et des
techniques de guidage tend la sur-spcialisation des
radiologues qui effectuent ces procdures. Effectivement,
si certaines procdures simples biopsie percutane, drainage d'un abcs volumineux peuvent tre ralises par
de nombreux intervenants, les procdures les plus sophistiques sont effectues par des radiologues interventionnels qui exercent principalement ou exclusivement cette
spcialit.
Mme si la plupart de ces interventions sont pratiques
dans un cadre hospitalier, certaines biopsies percutanes
pathologies thyrodienne, snologique peuvent tre ralises

en ambulatoire dans un cabinet de radiologie, une clinique


ou un hpital.

En pratique
Il est gnralement ncessaire, pour les interventions ralises dans un cadre hospitalier, de vrifier l'absence d'anomalies de la coagulation (taux de prothrombine suprieur 50 %,
taux de plaquettes suprieur 50000/mL), que le malade
soit jeun et porteur d'une voie d'abord intraveineuse. Les
indications d'actes d'imagerie d'intervention sont gnralement portes l'issue de runion de concertation multidisciplinaire runissant mdecins, chirurgiens et radiologues.

retenir
L'imagerie d'intervention permet de remplacer
certains traitements mdicaux mais surtout de
nombreuses interventions chirurgicales.

Il s'agit d'une modalit mini-invasive.

En pathologie vasculaire, les indications principales sont l'occlusion vasculaire ou l'embolisation, l'angioplastie endoluminale et la ralisation
d'anastomoses portocaves percutanes.

En pathologie tumorale, l'imagerie d'intervention permet d'obtenir des biopsies percutanes et


de multiples techniques de destruction tumorale.

L'imagerie d'intervention est galement largement utilise en pathologie biliaire et urologique


et pour le drainage d'abcs.

Produits de contraste
L'imagerie mdicale repose sur le principe de diffrencier les
tissus l'aide du contraste naturel spontan existant entre
ses tissus. Certaines techniques sont caractrises par un
contraste spontan de bonne qualit : c'est par exemple
le cas de l'imagerie par rsonance magntique. l'inverse,
d'autres techniques l'imagerie conventionnelle, le scanner
ne sont pas l'origine d'un contraste spontan trs lev
entre deux tissus. C'est de ce constat qu'est venue l'ide
d'administrer des produits pour rehausser le contraste.
Les produits de contraste font partie de la classe des
mdicaments qui sont introduits dans l'organisme afin de
rehausser le contraste entre deux structures anatomiques. Il
existe de nombreux produits de contraste adapts en fonction des structures explorer et de la technique d'exploration utilise.
25

Imagerie mdicale pour le clinicien

Baryte
Historiquement, le sulfate de baryum on parle aussi de
baryte a t le premier produit de contraste utilis en clinique en radiologie conventionnelle. Il a la proprit d'tre
opaque aux rayons X. Il a donc t utilis par voie orale ou
par voie rectale pour opacifier les diffrents segments du
tube digestif. Il se prsente sous la forme d'une suspension
qui est dilue avant son administration par voie orale pour
opacifier l'estomac, le duodnum et l'intestin grle, ou par
voie rectale pour opacifier le rectum ou le clon (lavement baryt). Le sulfate de baryum est galement utilis en
tomodensitomtrie pour permettre l'tude de l'ensemble
du tractus digestif.
L'administration de sulfate de baryum n'expose quasiment aucun effet secondaire. En revanche, il ne doit
pas tre utilis si l'on suspecte une perforation du tube
digestif, cas dans lequel il y aurait une issue de sulfate de
baryum en dehors des cavits digestives, responsable de
complications.
En fait, avec les dveloppements des diffrentes techniques endoscopiques, l'exploration radiologique du tube
digestif a presque compltement disparu et avec elle l'utilisation du sulfate de baryum. Paralllement, l'amlioration
des performances en tomodensitomtrie permet de se passer de l'opacification haute ou de l'opacification basse dans
l'immense majorit des cas.

Produits de contraste iods


Le principe des produits de contraste iods repose sur la
fixation de l'iode, opaque aux rayons X du fait d'un numro
atomique lev, des molcules organiques pour raliser des produits de contraste hydrosolubles aptes tre
injects par voie intraveineuse. Ces produits de contraste
hydrophiles injects par voie intraveineuse sont principalement utiliss en scanner pour amliorer le contraste vasculaire spontan (en radiologie conventionnelle, l'urographie
intraveineuse qui consistait analyser les reins et l'appareil
scrteur aprs injection de produit de contraste a presque
compltement disparu). Quand on injecte un produit de
contraste hydrosoluble par voie intraveineuse, le produit
connat une phase vasculaire trs brve, puis il se distribue
dans le secteur interstitiel (c'est cette phase qu'on utilise en
tomodensitomtrie). Le produit de contraste ne pntre
pas dans les cellules. Il est limin secondairement, par
voie rnale principalement. Son utilisation permet donc de
distinguer les lsions hypervasculaires des lsions hypovasculaires et d'analyser les caractristiques du rehaussement
pour amliorer la caractrisation tissulaire.
26

Les produits de contraste iods ont un risque de nphrotoxicit on parle de nphropathie induite par les produits
de contraste qui peut faire intervenir une ncrose tubulaire (le plus frquemment) ou une atteinte glomrulaire
(plus rarement). Cette nphrotoxicit est leve chez les
sujets risque, c'est--dire les sujets ayant une insuffisance
rnale prexistante, les sujets diabtiques, les sujets prenant
un mdicament nphrotoxique et, plus gnralement, les
sujets gs. Chez tous ces patients, il faut raliser un dosage
de la cratinine srique avant l'injection d'un produit de
contraste iod. Le taux normal de cratinine srique est
infrieur 125 mol/L chez l'homme et 80 mol/L chez la
femme. Lorsqu'on relve une valeur limite du dosage de la
cratinine srique, il faut calculer la clairance de la cratinine
suivant la formule de Cockcroft :
chez l'homme : clairance de la cratinine (mL/min) = 1,23
(140 ge) poids/cratinine plasmatique (mol/L);
chez la femme : clairance de la cratinine (mL/min) = 1,04
(140 ge) poids/cratinine plasmatique (mol/L).
La clairance de la cratinine normale est suprieure
60 mL/min; lorsqu'elle est infrieure 30 mL/min, l'injection
d'un produit de contraste iod est contre-indique.
Quand la clairance est comprise entre 30 et 60 mL/min,
il faut analyser le rapport bnfice/risque de l'injection de
produit de contraste et s'interroger sur l'existence d'un
examen d'imagerie alternatif. Il faut suspendre l'administration d'un autre produit nphrotoxique associ, raliser une
hydratation du patient par du srum sal, ventuellement
prescrire de la N-actylcystine (dont l'effet est dbattu) et
vrifier la cratininmie 48 heures aprs l'examen.
De plus, chez les diabtiques traits par des hypoglycmiants oraux contenant de la metformine (Glucophage,
Stagid, Glucinan, Glucoless, Metfirex, Velmetia, Glymax),
il faut arrter la metformine le jour de l'examen et ne la
reprendre que 48 heures plus tard.
Paralllement, il existe des ractions d'hypersensibilit
allergiques ou non allergiques aux produits de contraste
iods. Il faut d'emble insister sur le fait qu'il n'existe pas,
d'allergie l'iode. En revanche, il existe une vritable allergie
au produit de contraste iod qui est en fait spcifique de la
molcule laquelle on a fix l'iode.
Les ractions d'hypersensibilit non allergiques relvent
des effets toxiques et pharmacologiques des produits de
contraste, parmi lesquels l'histaminolibration non spcifique. l'inverse, les ractions d'hypersensibilit allergique
peuvent tre individualises en raction de type immdiat
par des anticorps de type IgE ou bien en raction de type
retard mdiation lymphocytaire. Le terme anaphylaxie
est rserv aux manifestations cliniques svres pouvant
mettre en jeu le pronostic vital. Au cours d'une raction

1. Modalits radiologiques

d'hypersensibilit immdiate, quatre types de signes cliniques peuvent tre, ou non, associs : cutanomuqueux,
cardiovasculaire, respiratoire et digestif.
Ces manifestations peuvent tre mineures (manifestations cutanes bnignes, prurit ou lsion urticarienne,
manifestation digestive, manifestation respiratoire haute)
ou bien plus graves, localises (dme laryng, broncho
spasme) ou gnralises (collapsus, arrt cardiaque).
Dans tous les cas, on a montr que la prmdication
n'avait aucun intrt pour prvenir les manifestations graves.
En cas de manifestation d'hypersensibilit dpassant l'apparition de quelques papules urticariennes, il est important de
faire tester par un allergologue le produit de contraste incrimin pour savoir s'il s'agit d'une vritable raction allergique
ou d'une raction d'intolrance, et de prfrer, lors d'une
injection ultrieure, un autre produit de contraste que celui
responsable de l'effet indsirable.
Chez les patients ayant prsent un accident allergique
grave un produit de contraste iod hydrosoluble, il parat
raisonnable de proposer dans le suivi ultrieur une modalit d'imagerie alternative.
Finalement, il est important de souligner que le classique jene strict 12 heures avant l'injection d'un produit de contraste n'a aucun intrt prventif et que, au
contraire, il peut majorer les effets indsirables (dshydratation, malaise hypoglycmique). Le jene n'est donc pas
ncessaire avant l'injection d'un produit de contraste iod.
Il faut l'inverse laisser les patients s'hydrater et prendre
leurs mdicaments habituels.
L'injection rapide d'une quantit importante de produit
de contraste iod expose au risque rare de son extravasation. L'extravasation d'une quantit importante de produit
de contraste est rare du fait des prcautions prises lors de
la pose de la voie veineuse et de l'utilisation d'injecteur
automatique qui, thoriquement, arrte l'injection en cas
d'extravasation (augmentation anormale de la pression
de rsistance). Il arrive cependant que des extravasations
surviennent. Elles sont prises en charge initialement par le
mdecin radiologue. Elles n'exposent que trs rarement
de vritables complications.

d'acqurir une aimantation lorsqu'ils sont soumis un


champ magntique externe. Cette aimantation propre a
pour consquence une modification des temps de relaxation des tissus au sein desquels ils sont fixs. Les chlates
de gadolinium sont principalement utiliss pour exploiter
leurs proprits de raccourcissement du temps de relaxation longitudinale T1. En d'autres termes, les tissus fixant
les chlates de gadolinium sont caractriss par une diminution du temps de relaxation T1, c'est--dire par un signal
plus intense sur les squences pondres en T1. La pharmacocintique des produits de contraste paramagntiques est
la mme que celle des produits de contraste iods : phase
vasculaire puis phase interstitielle sans pntration cellulaire,
et limination rnale. Les chlates de gadolinium sont gnralement trs bien tolrs mme s'il existe d'exceptionnels
cas d'allergie. En revanche, il existe un risque de survenue
d'une maladie trs rare, la fibrose systmique nphrognique, chez les patients atteints d'insuffisance rnale. C'est
dire que l'insuffisance rnale constitue une contre-indication
relative l'injection de chlate de gadolinium.

Produits de contraste
chographiques
Les produits de contraste chographiques sont d'apparition
relativement rcente. Ils ne sont gure utiliss en pratique
clinique courante et sont rservs quelques indications
assez spcialises. Le principe repose sur l'utilisation de micro
bulles d'air ou d'autres gaz contenus dans une solution stable
injectable par voie intraveineuse.
La prsence de bulles d'air ou de bulles d'un autre gaz
renforce le signal chographique en renvoyant l'onde ultrasonore. Ces produits de contraste sont gnralement trs
bien tolrs, et ne sont pas nphrotoxiques. Les ractions
d'hypersensibilit sont tout fait exceptionnelles.

retenir
Le principe de l'utilisation des produits de
contraste est de renforcer le contraste spontan
existant entre diffrents tissus.

Le sulfate de baryum ou baryte a t le premier produit de contraste utilis en radiologie


classique.

Les produits de contraste iods sont utiliss


par voie intraveineuse. Ils prsentent un risque de
nphrotoxicit et il existe des ractions d'hypersensibilit allergique et non allergique.

Produits de contraste en IRM


Bien que caractrise par un contraste spontan de bonne
qualit, l'imagerie par rsonance magntique a t enrichie
par l'utilisation de produits de contraste spcifiques.
Les produits de contraste les plus utiliss appartiennent
la famille des chlates de gadolinium. Le gadolinium est une
terre rare caractrise par des proprits paramagntiques
trs leves. Les agents paramagntiques ont la capacit

27

Imagerie mdicale pour le clinicien

Les produits de contraste en IRM sont gnralement bien tolrs.

Les produits de contraste chographiques peu


utiliss en routine n'ont quasiment aucun effet
secondaire.

Radioprotection
Trs peu de temps aprs la dcouverte des rayons X par
Rntgen en 1895 et de la radioactivit naturelle par
Becquerel en 1896, ont t mis en vidence certains effets
ngatifs des rayons X et de la radioactivit. Dans les mois
et les annes qui ont suivi ces dcouvertes, on trouve dj
mention d'effets pathologiques au niveau de la peau et des
yeux. Dans les annes 1910, on suggre pour la premire fois
une association possible entre les rayonnements et la leucmie. Rapidement, dans les annes 1920 et 1930, va se dgager le principe d'un seuil de dose tolrable pour l'individu,
c'est--dire d'un seuil en dessous duquel on ne met pas en
vidence d'effet indsirable. Puis, dans les annes 1940, se
prcisent ces notions de prvention et merge l'ide que s'il
existe un signe avr pour des valeurs d'exposition importante, on ne peut s'assurer qu'il n'existe aucun risque pour
des niveaux d'exposition plus faibles. L'avance des connaissances va finalement aboutir dans les annes 1960 au principe ALARA, acronyme de l'expression anglaise as low
as reasonably achievable, soit en franais aussi bas qu'il
est raisonnablement possible. On sait aujourd'hui que les
risques lis aux radiations ionisantes sont de deux ordres :
un risque alatoire ou stochastique et un risque direct dterministe. On considre que le risque alatoire peut survenir
mme pour une exposition minime. l'inverse, le risque
dterministe apparat toujours au-del d'une certaine dose
et est directement proportionnel la dose reue. Les risques
alatoires dpendent d'ventuelles modifications chromosomiques qui peuvent avoir deux consquences en fonction
des cellules concernes : effet cancrigne ou effet hrditaire transmissible. Ces risques alatoires ou stochastiques
n'ont thoriquement pas de seuil de survenue puisque,
toujours thoriquement, une seule modification cellulaire
pourrait tre l'origine d'un effet cancrigne. En fait, cette
hypothse reste thorique puisqu'il n'existe pas de dmonstration dfinitive du risque de trs faible dose de radiations
ionisantes. Au contraire, les effets dterministes apparaissent
au-dessus d'un certain seuil et sont directement proportionnels la dose d'exposition. partir de l'exposition de
ces risques, on a dtermin la dose maximale admissible
(DMA), dose de radiations ionisantes ne devant provoquer
aucune lsion chez une personne expose.
28

La radioprotection a initialement concern les travailleurs


exposs aux radiations ionisantes mais, progressivement, le
champ de la radioprotection s'est tendu l'ensemble
de la population et notamment aux personnes exposes
pour raisons mdicales. Il existe plusieurs units utilises
en radioprotection; elles peuvent concerner la dose absor
be, quotient de l'nergie moyenne dlivre par le rayonnement la masse de la matire exprim en gray, la dose
la surface d'entre, la dose en profondeur et la dose
l'organe. En fait, l'unit la plus importante connatre en
radioprotection est la dose efficace qui correspond la
somme des doses reues par les diffrents organes, pondre par la radiosensibilit de ces diffrents organes. Elle
s'exprime en sievert (Sv) ou millisievert (mSv) et correspond donc une dose globale reue par l'ensemble de
l'organisme pour chaque exposition.
En imagerie mdicale, il existe galement des units dosi
mtriques spcifiques aux activits radiologiques, comme
le produit dose-surface utilis en radiographie conven
tionnelle et le produit dose-longueur (PDL) utilis en
tomodensitomtrie.
En effet, en dehors des techniques de radiologie interventionnelle, c'est vraisemblablement la tomodensitomtrie qui participe le plus l'exposition non naturelle
aux radiations ionisantes dans le cadre de ses utilisations mdicales. C'est la raison pour laquelle c'est en
tomodensitomtrie qu'on cherche optimiser les pratiques afin de diminuer l'exposition. Ce peut tre fait trs
simplement en diminuant la tension utilise et par toute
une srie de dispositifs de rduction de dose.
Il est de plus obligatoire de mentionner, sur chaque
compte rendu de scanner, l'exposition sous la forme du
PDL. Mais, d'une manire gnrale, il est de bonne pratique de s'interroger de faon permanente sur la ncessit de raliser un examen tomodensitomtrique et de
se poser la question s'il ne peut pas tre remplac par un
examen n'utilisant pas les radiations ionisantes, comme
l'chographie ou l'imagerie par rsonance magntique.
On ne connat pas ce jour d'effet secondaire de l'utilisation mdicale des ultrasons en imagerie mdicale, ni
d'effet nfaste de l'exposition au champ magntique ou
aux ondes de radiofrquence, sources de signal en imagerie par rsonance magntique.

retenir
Les effets indsirables des radiations ionisantes ont
t mis en vidence peu de temps aprs la dcouverte des rayons X et de la radioactivit naturelle.

1. Modalits radiologiques

Le principe est celui du ALARA (as low as


reasonably achievable), soit aussi bas qu'il est
raisonnablement possible.

Il faut donc chercher rduire l'exposition aux


radiations ionisantes d'origine mdicale autant
que faire se peut.

L'exposition aux rayons X doit tre mentionne


sur tout compte rendu.

Radiologie et dpistage
Le rationnel du dpistage est de permettre le diagnostic prcoce d'une maladie un stade o elle peut tre facilement
gurie. En France, deux dpistages sont organiss institutionnellement : le dpistage du cancer du sein chez la femme de
plus de 50 ans par la mammographie, et le dpistage du cancer colorectal chez l'adulte de plus de 50 ans par Hmoccult.
Il existe d'autres dpistages sur des populations cibles,
comme celui du carcinome hpatocellulaire chez les malades
atteints de cirrhose, ralis par chographie hpatique tous
les 6 mois. Il existe galement des dpistages non organiss, laisss au libre arbitre du mdecin traitant, comme par
exemple le dpistage du cancer de la prostate par le dosage
des PSA (prostate specific antigen). L'imagerie est au premier
plan dans la campagne de dpistage du cancer du sein. C'est
donc surtout ce dernier qu'on s'intressera ici.
Avant de dcider de mettre en place le dpistage d'une
maladie, il faut vrifier que plusieurs conditions sont remplies.
Ces conditions ne garantissent pas le succs du dpistage, mais
elles doivent tre prsentes avant la mise en place d'une campagne de dpistage qui sera value dans un second temps.
Les conditions ncessaires a priori sont les suivantes :
forte prvalence de la maladie;
absence de prvention primaire connue;
phase suffisamment longue durant laquelle il est possible
de gurir la maladie;
traitement curatif qui n'altre pas la qualit de vie;
test non iatrogne, sensible et spcifique.
Avant de commenter ces diffrentes conditions, on notera
qu'au contraire de la mdecine clinique, pour laquelle il existe
une obligation de moyens mais bien sr pas une obligation
de rsultats, en sant publique, particulirement en mdecine prventive en activit de dpistage, il existe une obligation de rsultat avec valuation du rapport cot/efficacit
de la mesure de dpistage. En effet, les sommes alloues au
budget de la sant publique sont restraintes, et ce n'est
que l'valuation du rapport cot/efficacit d'une mesure
de sant publique qui permet de choisir la plus cot/
efficace (encadrs 1.6 et 1.7).

Les conditions ncessaires a priori pour la mise en place


d'un dpistage paraissent assez logiques. Il faut effectivement
une forte prvalence de la maladie. Il n'y aurait pas de sens
essayer de dtecter dans la population gnrale une maladie rare. Cette condition est remplie pour le cancer du sein,
le cancer de la prostate, le cancer colorectal et le carcinome
hpatocellulaire sur cirrhose.
Il est ncessaire qu'il n'existe pas de prvention primaire
connue. Dans le cas contraire, il est vident qu'il y aurait lieu
de s'intresser amliorer la prvention primaire plutt qu'
dpister tt la maladie. On ne connat pas clairement de
prvention primaire pour le cancer de la prostate, le cancer du sein, le cancer colorectal, mme si pour ce dernier
il existe vraisemblablement des rgimes alimentaires plutt
favorisants ou protecteurs. En revanche, on notera qu'en
France la majorit des carcinomes hpatocellulaires surviennent sur des cirrhoses alcooliques, post-hpatitiques B
ou post-hpatitiques C. Pour ces trois maladies, il existe une
prvention primaire connue, qu'elle repose sur des campag
nes luttant contre l'alcoolisme par la promotion de mesures
de prvention ou pour la vaccination pour l'hpatite.
Il est logique pour mettre en place une campagne de
dpistage que la maladie soit caractrise par une phase suffisamment longue durant laquelle il est possible de la gurir. C'est bien sr indispensable et c'est aussi la raison pour
laquelle il n'est pas raisonnable de proposer une campagne de
dpistage pour certains cancers frquents et graves, comme
l'adnocarciome pancratique dont on connat le mauvais
pronostic, mme lorsqu'il est dpist trs prcocement.
Il faut galement un traitement curatif qui n'altre pas la
qualit de vie. L encore, il s'agit d'une condition sine qua
non, et il ne ferait effectivement pas grand sens de dpister une maladie qu'on ne saurait pas correctement traiter.
Ce critre est probablement respect pour les exemples du
cancer du sein, de la prostate, du clon et du rectum et
pour le carcinome hpatocellulaire.
Enfin, il faut disposer d'un test non iatrogne, sensible
et spcifique. C'est probablement le point le plus difficile
prciser. En effet, si l'on connat gnralement les performances d'un test dans un groupe porteur frquent de
la maladie diagnostique, il est moins facile dterminer
dans la population gnrale. Ces donnes de sensibilit et
de spcificit du test sont alors mettre en balance avec le
caractre non iatrogne et le cot du test. Par exemple, on
sait assez bien que le test de dpistage du cancer colorectal, la recherche de sang dans les selles Hemoccult ,
est vraisemblablement dans la population gnrale assez
peu sensible et assez peu spcifique. En France, c'est cependant ce test qui a t retenu. Il est vrai qu'il est absolument
non iatrogne et relativement peu coteux. On peut donc
29

Imagerie mdicale pour le clinicien

ENCADR 1.6 Comment l'imagerie peut amliorer artificiellement

la survie : l'effet Will Rogers

S'il est incontestable que les performances de l'imagerie mdicale moderne contribuent une prise en charge optimale des
patients et par l une augmentation de la survie dans de
nombreux cadres pathologiques, elles peuvent galement
amliorer le taux de survie de faon tout fait artificielle.
Ce phnomne, largement connu en mdecine depuis les
annes 1980, est particulirement sensible dans le domaine de
la cancrologie. Une tude amricaine rcente a par exemple
compar les taux de survie pour les cancers bronchiques non
petites cellules dans les annes 1990 et dans les annes 2000.
Elle a montr que la survie tait amliore pour les cancers
bronchiques non petites cellules de stade III et de stade IV
durant la dernire dcennie. Quand ils ont analys les rsultats de cette tude, les auteurs n'ont pas trouv de diffrence
significative entre les groupes concernant le sexe, l'ge ou la
nature du traitement. Cette augmentation de la survie devenait donc nigmatique. En fait, ils se sont rendu compte que
pour les malades suivis dans les annes 1990, la tomographie
par mission de positons tait peu ou pas employe, alors
qu'elle tait largement employe pour les malades suivis dans
les annes 2000. Ils ont galement not qu'il y avait lors de la
dernire dcennie moins de malades de stade III et plus de
malades de stade IV. Il est donc vraisemblable que l'amlioration de la survie dans les stades III et IV soit due une meilleure classification des patients. En soustrayant du groupe des
stades III les patients porteurs d'une toute petite mtastase,
on se met l'vidence dans les conditions d'une amlioration
de la survie des patients de stade III, mais galement dans les
conditions d'une amlioration de la survie en ajoutant groupe
de stades IV d'autres patients de stade IV porteurs d'une maladie mtastatique trs dbutante. Ce phnomne correspond
exactement ce qui est connu comme l'effet Will Rogers.
On entend par effet Will Rogers le phnomne observ
lorsqu'en dplaant un lment d'un groupe l'autre on
augmente la moyenne au sein des deux groupes. C'est au

admettre sa sensibilit insuffisante en se disant que, pour un


test absolument non iatrogne et peu cher, cela permet de
dpister tout de mme un certain nombre de cancers du
clon et du rectum. On admet sa spcificit imparfaite par
le fait qu'en cas de test positif, l'examen recommand est la
coloscopie optique, examen lui-mme efficace et peu invasif.
Pour en revenir l'exemple du cancer du sein dpist par
mammographie, il existe effectivement diffrents risques,
le premier tant de ne pas dpister de petites lsions par
manque de sensibilit du test. Cette mammographie est
rpte tous les 2 ans ; on peut donc penser que la lsion sera
dpiste lors du dpistage suivant. Le deuxime risque est en
30

comdien, essayiste et humoriste Will Rogers, originaire de


l'Oklahoma, que revient la paternit de ce phnomne qu'il
rapportait de faon humoristique aprs la crise des annes
1930 aux tats-Unis : When the Okies left Oklahoma and
moved to California, they raised the average intelligence level in
both states. Il s'agissait en fait de rivalits assez classiques entre
les originaires d'Oklahoma dont faisaient partie Will Rogers et
les habitants de Californie, les premiers tant gnralement
considrs par les seconds comme des paysans incultes. Par
cette phrase, Will Rogers sous-entendait que c'tait finalement
les moins intelligents des habitants d'Oklahoma qui migraient
vers la Californie (de faon selon lui assez stupide) et qu'ainsi
ils augmentaient le coefficient intellectuel moyen des habitants d'Oklahoma, mais que compte tenu du fait que mme
les moins intelligents des habitants d'Oklahoma taient plus
intelligents que la moyenne des Californiens, ils augmentaient
galement le coefficient intellectuel moyen des Californiens.
Ainsi, par le simple fait de dplacer certains individus d'un
groupe l'autre, on obtenait le rsultat a priori paradoxal
d'amliorer la moyenne des coefficients intellectuels dans les
deux groupes. Il existe de multiples exemples de l'effet Will
Rogers. Ainsi, pour prendre une application arithmtique trs
simple, si l'on considre les deux ensembles R = 1, 2, 3 et S =
4, 5, 6, 7, et que l'on dplace l'lment 4 du groupe S au groupe
R, on augmente la moyenne arithmtique du groupe R mais
galement celle du groupe S.
Ainsi, l'introduction d'une technologie performante est tout
fait en mesure d'augmenter artificiellement le taux de survie
de certains groupes de patients sans que soit en fait amliore
la survie globale.
Plus gnralement, l'effet Will Rogers illustre un biais classique
propre aux tudes historiques pour lesquelles il est toujours extrmement difficile de savoir quoi sont dus les progrs observs en comparant des sries de patients inclus des
priodes diffrentes.

rapport avec des lsions dont l'histoire naturelle est extrmement agressive, avec une croissance trs rapide. De telles
lsions existent en pathologie, mais il est vrai qu'on n'a gure
de mesures prventives proposer pour ce type de lsions.
Le troisime risque, vraisemblablement le plus important,
est celui du manque de spcificit de la mthode. En effet,
en exposant la population gnrale des femmes de plus de
50 ans un dpistage du cancer du sein, on les expose galement au risque de sur-diagnostic. Ce sur-diagnostic peut
tre de trois types. Le premier est celui d'un diagnostic pos
tort sur un faux positif de la mammographie, qu'il n'y ait
en fait aucune lsion ou seulement une lsion bnigne. Les

1. Modalits radiologiques

ENCADR 1.7 Evidence Based Radiology : la radiologie fonde

sur les niveaux de preuve

LEvidence Based Radiology ou radiologie fonde sur les


niveaux de preuve est videmment drive de lEvidence Based
Medicine (EBM) qu'on pourrait traduire par mdecine fonde
sur les niveaux de preuve. On peut considrer que lEvidence
Based Medicine on gardera par facilit l'appellation anglosaxonne , remonte aux annes 1980, sous la double influence
de la facult McMaster au Canada et du groupe d'Archie
Cochrane au Royaume-Uni. L'universit McMaster est mondialement reconnue pour ses innovations pdagogiques. Au
dbut des annes 1980, elle entendait rnover l'enseignement
de la mdecine en favorisant l'auto-apprentissage par petits
groupes tutoriss. La technique d'apprentissage par rsolution
de problmes et la base thorique d'apprentissage reposant
sur lEvidence Based Medicine permettaient l'mergence de
lEvidence Based Medicine grce notamment l'accs de plus
en plus simple, via les nouvelles technologies de l'information
et de la communication, des informations actualises. Un
peu schmatiquement, on peut opposer la mdecine classique l Evidence Based Medicine, considrant que la
premire repose sur des connaissances thoriques alors que
la seconde, du fait de la possibilit d'accder plus facilement
aux informations, repose sur des connaissances actualises.
Paralllement, les fondements de la connaissance en mdecine classique reposent sur des bases physiopathologiques,
alors qu'en Evidence Based Medicine, elles reposent sur des
niveaux de preuve et qu'on substitue l'exprience professionnelle, chre la mdecine classique, une valuation des
pratiques. Il s'agit donc en Evidence Based Medicine de transformer un problme clinique en une ou plusieurs questions
prcises, d'analyser les donnes de la littrature et surtout leur
validit, et d'valuer rgulirement le rsultat de ces pratiques.
L'valuation de la validit des donnes repose sur l'valuation
de la qualit des tudes, en analysant les niveaux de preuve et
la possible application ses propres patients. C'est la nuance
que les Anglo-Saxons font entre lefficacy (efficacit maximale
sur un groupe bien dtermin de malades, dans des conditions optimales) leffectiveness (mdecine dans la vraie vie).
LEvidence Based Medicine peut tre applique toutes les
dcisions en termes de sant publique, plus gnralement
pour la dcision de prise en charge d'une pathologie, mais
aussi pour une dcision individuelle pour un malade particulier prsentant un problme complexe. Cette approche
vraisemblablement plus rationnelle des connaissances mdicales est parfaitement applicable en radiologie, spcialit qui

deux autres types de sur-diagnostic sont cette fois un diagnostic correct, mais sans utilit pour la patiente :
s oit que le cancer diagnostiqu en mammographie puis
en histologie n'ait pas de potentiel volutif ltal, c'est--dire

parat prdestine aux jugements fonds sur les niveaux de


preuve, d'abord parce qu'elle a un champ d'intervention trs
large qui touche l'ensemble de la socit travers les activits de dpistage, parce qu'il existe frquemment la substitution d'une technique par une autre et parce que l'volution
extrmement rapide de la discipline limite intrinsquement
l'exprience professionnelle. On dfinit ainsi, pour les tudes
relatives la radiologie, six niveaux de preuve :
l le niveau 1 se rapporte la simple valuation d'une efficacit technique, par exemple efficacit en matire de rsolution spatiale d'une nouvelle squence utilise en imagerie par
rsonance magntique ;
l le niveau 2 se rapporte la prcision d'une technique, c'est-dire l'valuation de sa sensibilit et de sa spcificit dans un
cadre clinique dtermin ;
l le niveau 3 se rapporte la vritable efficacit diagnostique,
c'est--dire ce que rajoutent les rsultats de l'examen radiologique en fonction d'un diagnostic clinique prtabli ;
l le niveau 4 analyse les ventuelles modifications de la prise
en charge du patient ;
l le niveau 5 s'intresse l'intrt du test pour le devenir du
patient ;
l enfin, le niveau 6 cherche valuer l'efficacit au niveau
socital de l'application d'une nouvelle technique, d'une politique de dpistage, etc.
Ces diffrents niveaux illustrent bien les questions que l'on
peut se poser en imagerie mdicale. Par exemple, il est tout
fait incontestable que l'IRM du rachis lombaire montre plus
de choses que la radiographie standard du rachis lombaire de
face et de profil. Mais plusieurs tudes ont montr que, pour
des patients se plaignant de lombalgies non compliques,
explores soit par clich standard, soit par IRM, il n'y avait pas
de bnfice au long terme concernant le handicap fonctionnel (intensit des douleurs, frquence des douleurs, limitation
des mouvements) entre le groupe de patients explors par
IRM et le groupe de patients explors par radiographie standard. C'est pour cela que les recommandations de pratique
clinique ne prconisent pas l'utilisation de l'IRM en premire
intention en cas de lombalgie simple.
Ainsi, si l'on devait rsumer lEvidence Based Radiology, on
pourrait garder le simple mot d valuation : valuation
de la qualit des informations dont on dispose, valuation
de l'applicabilit dans son cadre professionnel, valuation des
rsultats obtenus.

que son histoire naturelle tende rester stable, voire ce


qu'il rgresse ;
s oit que le cancer diagnostiqu en mammographie et
confirm en histologie, ayant un potentiel volutif ltal,
31

Imagerie mdicale pour le clinicien

serait rest asymptomatique s'il n'avait pas t peru jusqu'au


dcs pour une autre cause.
C'est une problmatique particulirement prgnante chez
les personnes ges, voire malades. Des tudes ont montr
que pour des patientes trs malades, atteintes de lsions
malignes avec un pronostic vital infrieur un an, les mesures
de dpistage d'autres cancers n'taient pas forcment suspendues. D'autres tudes ont montr, sur des sries autopsiques, que la moiti des cancers du sein infiltrants rpertoris avait t dcouverte lors du dcs de la malade pour
une autre cause. Quelle que soit leur nature, ces sur-diagnostics sont videmment trs dltres puisqu'ils s'adressent
des femmes en bonne sant jusqu' la mammographie de
dpistage. S'il ne s'agit que d'une erreur de diagnostic ou
d'une lsion bnigne, le diagnostic sera corrig assez vite, au
prix de gestes parfois invasifs et d'un traumatisme psychologique incontestable. Les choses semblent beaucoup plus
drangeantes si l'on dpiste des cancers qui n'auraient jamais
volu ou qui n'auraient jamais t perus par la patiente.
cet effet, certains chiffres sont troublants. En 1980, avant
le dpistage systmatique du cancer du sein, une femme sur
665, ge de 35 84 ans, s'tait fait diagnostiquer un cancer
du sein. En 2005, dans la mme catgorie d'ge, une femme
sur 372 s'tait fait diagnostiquer un cancer du sein. Mais,
paradoxalement, le risque de dcs par cancer du sein chez
ces femmes ges de 35 84 ans avait trs peu volu : il
tait de 1 sur 1852 en 1980 et de 1 sur 1884 en 2005, soit
une trs modeste diminution de 2 % qu'il faut encore pondrer par la diminution de la mortalit gnrale en France,
de 40 % sur cette tranche d'ge entre 1980 et 2005. Ces donnes questionnent sur les rsultats des importantes tudes
randomises ayant montr le bnfice du dpistage du cancer du sein dans les annes prcdentes. La problmatique
est vraisemblablement assez proche pour le cancer de la
prostate, puisqu'environ 10000 cas taient diagnostiqus
en 1980 et plus de 60000 ont t diagnostiqus en 2005.
Paradoxalement, la mortalit par cancer de la prostate tait
reste peu prs stable entre 1985 et 2005.
L'ensemble de ces donnes interroge et explique qu'il y
ait l'heure actuelle des mdecins fort senss remettant en
question le dpistage par mammographie du cancer du sein,
voire des groupes de patients (au sein desquels on trouve
beaucoup de mdecins) absolument opposs d'un point de
vue personnel au dpistage par PSA du cancer de la prostate.
Pour la prostate comme pour le sein, les conclusions de
ces dtracteurs sont les mmes. S'ils considrent qu'il est
incontestable que l'on puisse mourir d'un cancer de la prostate, ils considrent galement que la majorit des cancers
de la prostate ne seront pas responsables de la mortalit
du porteur du cancer qui dcdera d'autre chose. Certains
32

auteurs mentionnent que prs de 80 % des hommes de


80 ans morts d'une autre cause avaient, en anatomopathologie, un cancer de la prostate, et ils soulignent que la
prostatectomie radicale est l'origine d'un nombre non
ngligeable d'impuissance, voire d'incontinence urinaire.
Pour conclure, on peut affirmer qu'il dcoule une position
de prudence, notamment dans l'information donner
une femme quant la campagne de dpistage du cancer du
sein. Elle doit tre probablement plus nuance que les campagnes officielles qui ne mettent en relief que les bnfices
attendus. Il faut vraisemblablement expliquer que participer
un dpistage du cancer du sein est l'origine d'un bnfice incontestable mais faible en termes de survie et que,
au contraire, il existe un risque important de subir un surdiagnostic. Munie de cette information claire, la patiente
sera mme de faire le choix de se soumettre ou non un
dpistage par mammographie. En l'absence de cette information claire, il est vraisemblable qu'en cette priode de
judiciarisation de la vie civile, on verra apparatre dans les
annes venir des femmes ayant eu un sur-diagnostic et ses
consquences ngatives, comme une rsection chirurgicale
pour une lsion finalement bnigne, se retourner contre
l'autorit publique, la rubrique d'un dfaut d'information.

retenir
L'imagerie mdicale est largement rpandue
dans le cadre du dpistage des maladies.

La mammographie est notamment largement


utilise dans le cadre d'une campagne de dpistage nationale du cancer du sein.

L'objectif est de dtecter une maladie un stade


prcoce o elle puisse tre gurie.

Toute modalit de dpistage expose un risque


de sur-diagnostic.

Imagerie mdicale en pratique


Le cabinet ou le service
de radiologie
Les examens d'imagerie mdicale sont raliss au sein d'un
cabinet de radiologie ou d'un service de radiologie d'une
clinique ou d'un centre hospitalier.
Le mdecin radiologue obtient son diplme d'tat au
terme d'une spcialisation de 5 ans aprs les tudes mdicales, gnralement complte au moins par 2 annes de
post-internat.

1. Modalits radiologiques

Il persiste dans des cabinets radiologiques de petite taille


ou dans des services radiologiques de petite capacit, souvent en zone rurale, des radiologues trs gnralistes exerant
sur l'ensemble des applications actuelles de l'imagerie mdicale. Mais, dans la majorit des cas, que ce soit dans les cabinets de radiologie de moyenne ou de grande taille (il existe
des associations librales regroupant plus d'une vingtaine de
radiologues) ou au sein de grosses cliniques ou de centres
hospitaliers importants, les mdecins radiologues se spcialisent dans une ou plusieurs branches de l'imagerie mdicale.
Paralllement, il existe des cabinets de radiologie spcialiss
dans des domaines particuliers, par exemple la snologie,
la radiologie osto-articulaire ou la radiologie pdiatrique.
En centre hospitalier et notamment en centre hospitalouniversitaire, il existe des services de radiologie spcialiss
dans des applications spcifiques comme la radiopdiatrie,
la neuroradiologie ou la radiologie osto-articulaire. La surspcialisation des mdecins radiologues a pu tre au dbut
de l'apparition des nouvelles techniques d'imagerie mdicale tourne vers une technique particulire chographie,
tomodensitomtrie, IRM. l'heure actuelle, cette sur-spcialisation se fait naturellement autour d'une spcialit d'organe.
Ainsi, il existe des neuroradiologues, des radiopdiatres, des
radiologues osto-articulaires, des radiologues spcialiss dans
l'imagerie de la femme (snologie et imagerie pelvienne), des
radiologues digestifs, etc. Cet exercice sur-spcialis peut tre
exclusif dans des grandes structures, mais existe aussi dans des
structures de petite taille, l'volution vers une base d'exercice
gnral avec un ou plusieurs domaines de sur-spcialisation
permettant ainsi un groupement de radiologues de rpondre
l'ensemble des examens gnralistes et aussi, avec expertise,
des demandes plus spcifiques.
On observe galement, principalement dans des grandes
cliniques ou dans des grands centres hospitaliers, des radiologues dont l'activit dcoule presque exclusivement de la
radiologie interventionnelle.
Le rationnel de cette sur-spcialisation des mdecins
radiologues par organe est la consquence de la complexit croissante des diffrentes spcialits mdicales et de
la sophistication des examens d'imagerie disponibles, une
excellente connaissance clinique de la spcialit devenant
effectivement indispensable pour exploiter de faon optimale les potentialits de l'imagerie mdicale.
On notera qu'en France, la diffrence d'autres pays, la
mdecine nuclaire n'est pas sous la responsabilit des
mdecins radiologues, mais de mdecins spcialistes d'imagerie nuclaire.
Les plus proches collaborateurs des mdecins radiologues sont les manipulateurs en radiologie pourvus d'un
diplme d'tat obtenu aprs 3 annes d'tudes aprs le

baccalaurat. Comme le mtier de radiologue a chang,


celui de manipulateur s'est galement considrablement
transform, et il existe dans les grands groupes des manipulateurs sur-spcialiss par modalit, notamment dans le
domaine de la tomodensitomtrie et de l'imagerie par rsonance magntique.
En imagerie conventionnelle, le manipulateur de radiologie a un rle majeur puisque c'est lui qui prend en charge
le patient, l'informe du droulement de l'examen, ralise le
ou les clichs radiographiques selon les incidences ncessaires et traite l'image obtenue qui est maintenant, dans
l'immense majorit des cas, sous une forme numrique.
En tomodensitomtrie, comme en IRM, il accueille le
patient, l'informe du droulement de l'examen, l'installe dans
la machine, programme les squences selon un protocole
gnralement prdfini et traite les images obtenues. Ilest
probable et souhaitable, avec le dveloppement de l'ensemble des techniques d'imagerie mdicale, que la profession de manipulateur en radiologie se dirige galement vers
une sur-spcialisation avec par exemple des manipulateurs
experts en tomodensitomtrie, en IRM ou en traitement de
l'image. Compte tenu de la gnralisation du format numrique des images mdicales et de la complexit croissante
des rseaux d'images, certains manipulateurs pourraient
se sur-spcialiser en traitement d'image et en gestionnaire
du rseau. Il est galement tout fait imaginable, comme
dans d'autres pays, que les manipulateurs de radiologie
prennent une place plus importante dans la ralisation des
examens d'chographie. Enfin, comme pour les mdecins,
il existe gnralement des manipulateurs spcialiss dans le
domaine de la radiologie interventionnelle. Outre les mdecins radiologues et les manipulateurs en radiologie, un rle
trs important est tenu par des personnels d'accueil et de
secrtariat. L encore, ces fonctions ont considrablement
volu, avec le dveloppement des outils informatiques qui
permettent de grer les rendez-vous, le systme d'information, les comptes rendus, mais galement toute la logistique
de fonctionnement d'un cabinet ou d'un service. Ces personnels doivent donc tre mme de grer des systmes
informatiques connects entre eux, mais ils ont galement
une place prpondrante pour l'accueil et l'information des
patients, le recueil des donnes mdicales et paramdicales
et dans les relations avec le mdecin demandeur.

La prescription radiologique
Tout examen d'imagerie mdicale est ralis la suite d'une
prescription mdicale. Cette prescription mdicale est de
la plus haute importante. On parle de juste prescription,
33

Imagerie mdicale pour le clinicien

puisqu'elle permet au radiologue de choisir l'examen le plus


adapt la demande mdicale et le protocole de l'examen
raliser, puis une interprtation des images en fonction
des renseignements cliniques fournis par le mdecin prescripteur. Le mdecin radiologue peut bien entendu, par
son interrogatoire propre, voire par un examen physique,
prciser le contexte clinique, mais il est clair que le mdecin prescripteur qui connat gnralement mieux le patient
est idalement plac pour rsumer le contexte clinique qui
l'amne prescrire l'examen radiologique. Toute prescription
d'examen radiologique devrait intgrer la discussion de la
balance bnfice/risque. Le risque, mme minimal, ne peut
tre nglig, notamment lors d'une injection d'un produit
de contraste ou d'une exposition aux radiations ionisantes.
galement, le rapport cot/efficacit doit tre voqu en
s'interrogeant sur la relle ncessit de la prescription. Il s'agit
d'un rle difficile pour le mdecin prescripteur, compliqu
encore par l'volution extrmement rapide des techniques
d'imagerie disponibles. C'est dire l'importance de l'enseignement visant la juste prescription d'un examen d'imagerie
lors de la formation initiale des mdecins, mais aussi lors
de la formation mdicale continue. Pour optimiser sa prescription, le mdecin peut s'appuyer sur des rfrentiels de
recommandations de pratique clinique raliss par les diffrentes socits savantes : la socit savante de radiologie ou,
mieux, l'association de ces diffrentes socits savantes. C'est
sous l'impulsion des recommandations des socits savantes
qu'on a observ des modifications importantes de prescription, par exemple la disparition de la prescription de la radiographie du crne de face et de profil aprs un traumatisme
quand on a montr qu'elle n'tait pas utile, la disparition de la
prescription systmatique d'une radiographie du thorax propratoire et l'incitation actuelle de rduire considrablement la ralisation des clichs d'abdomen sans prparation
pour lesquels il n'existe quasiment plus aucune indication
valide. Il s'agit d'une mission extrmement importante du
mdecin prescripteur qui doit en permanence remettre
jour ses connaissances, parfois rsister la pression d'un
malade persuad qu'une imagerie par rsonance magntique permettra de rsoudre son problme et choisir parmi
un ventail trs large d'offres en imagerie mdicale. Il faut
ce propos souligner le rle de conseil que peut et doit avoir le
mdecin radiologue devant toute demande d'examen. Il est
important d'insister sur le fait qu'il n'existe pas de risque zro
en matire d'imagerie mdicale, particulirement lorsqu'on
utilise des radiations ionisantes ou qu'on injecte un produit
de contraste et que, mme exceptionnelle, une complication grave peut survenir. Dans cette ventualit, la premire
question que se poseront le patient et son entourage, voire
dans les cas les plus graves, l'autorit judiciaire, sera Est-ce
34

que l'examen ralis tait vritablement justifi? , et il est


primordial de souligner que cette responsabilit est partage entre le mdecin prescripteur bien sr, mais galement
le mdecin radiologue qui ne pourra pas se retrancher
derrire la prescription mdicale qu'il doit par nature tre
mme de vrifier et de valider.

Le droulement de l'examen
En dehors des examens de radiologie conventionnelle, gnralement raliss sans rendez-vous dans la plupart des cabinets mdicaux et services hospitaliers, l'examen commence
ds la prise de rendez-vous puisque c'est cette occasion
que sont cherches les contre-indications principales (grossesse volutive en tomodensitomtrie, port d'un pace
maker en imagerie par rsonance magntique) et que sont
donnes les recommandations principales inutilit d'une
prmdication ou d'un jene strict, ncessit d'une valuation de la fonction rnale chez les sujets risque.
Pour tous les examens, le patient est accueilli au secrtariat;
son rendez-vous quand il y a lieu, son identit et les conditions de sa prise en charge sont vrifis. L'quipe mdicale
et paramdicale est prvenue de son arrive. En radiologie
conventionnelle, c'est le manipulateur en charge du patient
qui l'accueille et l'accompagne dans la cabine de dshabillage
puis vers la salle d'examen. En fonction de l'examen ralis,
la ou les incidences sont dtermines. Le clich est ralis.
Le patient est alors raccompagn en cabine pendant que
l'image est traite. En fonction des caractristiques d'organisation locale, le patient peut repartir avec son examen et le
compte rendu qui lui est frquemment donn et expliqu
par le mdecin radiologue, ou sans l'examen dont les rsultats seront directement communiqus au prescripteur. Dans
tous les cas, le patient doit avoir t prvenu que, si ce n'est
pas systmatique, il est parfaitement en droit de demander
les rsultats au mdecin radiologue.
En chographie, c'est un manipulateur ou un membre
de l'quipe d'accueil qui dirige le patient vers la salle de
dshabillage. Il est alors gnralement pris en charge par
le mdecin chographiste qui lui explique le droulement
de l'examen et lui donne un rsum des premiers rsultats
avant de le raccompagner en cabine. L encore, en fonction
des caractristiques d'organisation locale, le patient peut
ou non repartir avec son examen et le compte rendu.
Lors d'un examen tomodensitomtrique avec injection
de produit de contraste, aprs son accueil au secrtariat o
son rendez-vous et son identit ont t vrifis, le patient
est dirig et install en salle d'attente. Le manipulateur
l'accueille et l'accompagne vers la cabine de dshabillage

1. Modalits radiologiques

aprs lui avoir expliqu l'examen. Le manipulateur effectue


un interrogatoire orient, la recherche d'une grossesse,
d'un ventuel incident lors d'une injection antrieure de
produit de contraste iod, de l'absence de terrain risque
d'insuffisance rnale, ou vrifie le dosage de la cratinine ou
de la clairance de la cratinine quand ils ont t effectus.
Une fois le patient prt, le manipulateur l'amne en salle de
prparation o lui sera pose une voie d'abord veineuse.
Le calibre de la voie d'abord dpend du dbit d'injection
prvu lors de l'examen. Le patient est ensuite allong sur la
table d'examen, centre en fonction de la rgion d'tude.
On lui explique la ncessit de rester immobile et de garder l'apne la demande. Le manipulateur ralise l'acquisition des images en fonction du protocole prdtermin.
Les acquisitions acheves, le manipulateur ou le mdecin
radiologue confirme l'arrt de l'examen. Le patient est alors
ramen en cabine aprs qu'on lui ait enlev sa voie d'abord
veineuse. Une fois rhabill, il reprend place en salle d'attente
et attend le compte rendu mdical.
En fonction des caractristiques d'organisation locale, il
peut arriver que le mdecin radiologue ne voie pas systmatiquement les patients examins. Il est dans tous les cas
important de les prvenir qu'ils sont parfaitement en droit
de demander voir le mdecin radiologue pour avoir un
premier compte rendu oral.
Le droulement pratique d'un examen d'IRM est assez
comparable. Lors de l'explication et de la prparation du
patient en salle de dshabillage, le manipulateur s'assure
que le patient ne porte aucune structure ferromagntique;
il cherche systmatiquement les contre-indications que
constituent le port d'un stimulateur cardiaque, l'existence
de clips neurovasculaires ferromagntiques ou de corps
trangers mtalliques intra-orbitaires. Il s'assure de l'absence
de notion d'insuffisance rnale lorsqu'il est envisag d'injecter un produit de contraste. L'explication du droulement
de l'examen est souvent plus longue qu'en tomodensitomtrie, gnralement plus complte, exposant le positionnement dans un espace relativement ferm, l'alternance
de bruit important provoqu par la commutation des
gradients et du silence entre les squences, et la ncessit
ventuelle de rester en apne qui sera communique par
un haut-parleur. On explique au patient qu'il aura sa disposition une poire d'appel dans la main pour prvenir
l'oprateur de quelque problme que ce soit. L'examen
est ensuite ralis selon le protocole prdtermin, puis le
patient ramen en cabine puis en salle d'attente l'examen
termin.
Que ce soit en tomodensitomtrie ou en imagerie par
rsonance magntique, il est important que le mdecin
prescripteur connaisse bien le droulement de ces examens.

En effet, une explication prcise peut tre demande par le


patient et vise probablement diminuer son anxit face
l'attente de l'examen d'imagerie, comme l'attente d'une
ventuelle annonce d'une mauvaise nouvelle.
On a vu qu'en fonction des caractristiques d'organisation
locale, le patient pouvait ou non repartir avec les rsultats
de son examen et le compte rendu. En effet, dans certains
cas, examen et compte rendu sont directement envoys au
mdecin traitant. Cependant, lorsqu'est dcouverte lors de
l'examen d'imagerie une affection ncessitant une prise en
charge plus rapide que prvu, le mdecin traitant est directement joint par le mdecin radiologue, et conjointement
ils dcident de la prise en charge mettre en uvre.
Les rsultats de l'examen peuvent tre fournis sous la
forme d'un film, d'une reproduction sur papier, ce qui
est gnralement le cas pour les examens de radiologie
conventionnelle, ou par la reproduction de l'examen sur un
support numrique, gnralement un CD-ROM, associ
ou non la reprsentation sur papier ou sur film d'images
cls. Au sein d'une clinique ou d'un centre hospitalier,
voire vers l'extrieur lorsque la communication est possible,
les images peuvent tre galement transmises sans support
physique, par le rseau. Effectivement, l'heure actuelle,
toutes les modalits d'imagerie mdicale sont numriques directement (chographie, scanner, IRM, radiologie conventionnelle par capteur plan) ou indirectement
(plaque photostimulable). Il s'agit l encore d'une transformation considrable du paysage de l'imagerie radiologique,
puisque l'image est dmatrialise et n'est plus vhicule
sur un support rigide. La communication des images peut
donc se faire par le systme d'archivage et de diffusion des
images radiologiques (PACS pour picture archiving and
communicating system), en liaison avec le systme d'information radiologique (RIS pour radiological information system). Dans le cadre hospitalier, ces deux systmes PACS et
RIS sont connects au systme d'information hospitalier
en vue d'optimiser la logistique du parcours du patient.
l'heure actuelle, du fait du caractre encore imparfait de l'interoprabilit des systmes, les examens sont gnralement
encore gravs sur un support type CD-ROM.
Le compte rendu radiologique, galement prsent sur le
systme d'archivage et de diffusion des images radiologiques
PACS, est lui aussi encore le plus souvent imprim en partie
par dfaut. Qu'il soit sous forme numrique ou sous forme
papier, le compte rendu ralis par le mdecin radiologue doit
comporter un certain nombre de donnes indispensables,
telles que l'identit exacte du patient, la date de l'examen, les
renseignements cliniques qui taient accessibles au mdecin
d'aprs la prescription de l'examen radiologique ou d'aprs son
propre examen. Il est trs important que ces notions soient
35

Imagerie mdicale pour le clinicien

prcises sur le compte rendu. Elles permettent de vrifier


pour le mdecin prescripteur que l'examen a t techniquement ralis et interprt en fonction de donnes cliniques
pertinentes. S'il y a eu une injection de produit de contraste,
le nom et la quantit du produit de contraste inject doivent
tre prciss, ainsi que l'ventuelle survenue d'incident lors de
l'injection.
Les caractristiques d'exposition aux radiations ionisantes,
notamment le PDL, doivent tre indiques. Les rsultats de
l'examen sont exprims diversement selon les mdecins
radiologues. Il n'existe pas de vritable consensus sur la ralisation du compte rendu radiologique. Il est videmment
logique de trouver dans la section Rsultats du compte
rendu l'ensemble des anomalies constates lors de l'examen, ainsi que les constatations ngatives, par exemple
l'absence de mtastase hpatique pour un examen ralis
pour un cancer du clon. En revanche, la longueur de la
section Rsultats et notamment le nombre de notions
ngatives sans rapport direct avec la pathologie explore,
par exemple dimensions et homognit de la rate lors de
l'exploration d'un cancer du clon, dpendent largement
des habitudes du mdecin radiologue.
la section Rsultats du compte rendu ne doivent
figurer que des donnes objectives. C'est dans la conclusion qu'est rserve la principale interprtation des donnes observes. Cette conclusion peut tre dfinitive (examen normal ou progression tumorale indiscutable, par
exemple) ou probabiliste, comme aspect trs vocateur de
mtastase hpatique. On peut galement se prononcer
sur une conduite tenir ultrieure ncessit d'une biopsie
ou d'un examen d'imagerie complmentaire.
L'analyse des diffrentes sections du compte rendu d'imagerie mdicale permet au mdecin prescripteur de vrifier
que l'examen et le compte rendu ont t effectus dans les
rgles de l'art; il lui est bien sr toujours possible de contacter le mdecin radiologue pour d'ventuels renseignements
complmentaires.

Pour la tomodensitomtrie, l'imagerie par rsonance


magntique ou la scintigraphie, le prix de revient est la
somme de l'acte d'imagerie et du forfait technique (qui
dpend du type et de l'anciennet de la machine).
L'Assurance Maladie prend en charge 100 % du forfait
technique et 70 % de l'acte d'imagerie. Les 30 % restants
de l'acte d'imagerie sont la charge du patient ou de son
assurance complmentaire.
En 2012, on relevait les cots suivants pour les actes
d'imagerie les plus courants :
tomodensitomtrie crbrale : 25 (+ 10 si injection);
tomodensitomtrie thoracique : 25 (+ 10 si injection);
tomodensitomtrie abdominopelvienne : 50 (+ 10 si
injection);
IRM : 70 ;
tomographie par mission de positons : 90 .
Le forfait technique est de l'ordre de 100 pour l'examen
tomodensitomtrique, de 200 pour l'imagerie par rsonance magntique et de 800 pour la tomographie par
mission de positons.

Cot des examens

Tlradiologie et mdecine
virtuelle

En 2012, on relevait les cots suivants pour les examens les


plus courants :
radiographie du thorax : 22 ;
radiographie du bassin, de 20 (une incidence) 47
(trois incidences);
radiographie du poignet (deux incidences) : 20 ;
chographie abdominale : 57 .
Ces cots sont pris en charges 70 % par l'Assurance
Maladie, les 30 % restants tant la charge du patient ou
de son assurance complmentaire.
36

retenir
Il existe une formation gnrale des mdecins
radiologues mais galement une sur-spcialisation
par organe.

Une prescription mdicale de qualit est indispensable; on parle de juste prescription.

Le droulement de l'examen et la ralisation


du compte rendu sont sous la responsabilit du
mdecin radiologue.

Tous les examens radiologiques doivent tre


mdicalement justifis.

En cas d'effets secondaires, la responsabilit du


mdecin radiologue, mais aussi du mdecin prescripteur, peut tre engage.

Tlradiologie
La tlmdecine est dfinie par la possibilit de transmettre
ou d'effectuer distance, grce aux nouvelles technologies
de l'information et de la communication, des actes relevant
de l'exercice mdical.
Un examen clinique comportant l'examen physique
peut ainsi tre guid distance par l'intermdiaire de la

1. Modalits radiologiques

transmission d'images par une camra. Il est mme possible


de raliser distance des actes de chirurgie, notamment en
cliochirurgie.
La radiologie est videmment fondamentalement adapte l'exercice distance : on parle de tlradiologie. Il s'agit
de la possibilit de transmettre ou d'effectuer distance des
explorations d'imagerie mdicale. La tlradiologie est ainsi
un outil qui permet d'optimiser la prise en charge adquate
des patients pour pallier l'absence de ressources mdicales
sur place ou amliorer le rendu diagnostique. On peut distinguer diffrentes mthodes.
Le tldiagnostic est dfini par la transmission d'images
pour obtenir distance un diagnostic en l'absence in situ d'un
mdecin spcialis en imagerie. Cette tlradiologie peut pallier l'absence d'un mdecin spcialis en imagerie sur place, au
sein d'un tablissement ou d'un cabinet rparti sur plusieurs
sites, ou pour interprter des examens raliss en urgence
quand il n'existe pas de mdecin radiologue sur place.
La tl-expertise correspond une transmission d'images
pour obtenir un second avis plus spcialis que celui qui
a t ralis sur place par le mdecin radiologue. La tlexpertise, on parle aussi de tlconsultation, est trs rpandue en France, notamment dans le cadre de ce que l'on
appelle la grande garde de neurochirurgie en rgion parisienne, qui consiste envoyer au centre de neurochirurgie
de garde un rsum de l'histoire clinique et les images du
patient afin de dcider ou non du transfert du patient en
service de neurochirurgie.
Enfin, la tlconfrence correspond la mise en commun,
lors d'une runion distance, d'images dans le cadre de
runions multidisciplinaires qui permettent l'change et la
discussion de dossiers mdicaux.
Il existe, dans le monde et en France, de nombreux
rseaux de tlradiologie, notamment dvelopps pour
amliorer la gestion des urgences ou pour obtenir une
expertise mdicale spcialise. Au niveau international,
de vritables services en ligne ont t mis en place, sous la
responsabilit d'organisations prives, et permettent l'interprtation distance d'examens raliss notamment dans le
cadre de l'urgence.
Il existe des avantages incontestables la tlradiologie, par exemple la possibilit d'obtenir une interprtation
par un mdecin spcialiste lorsqu'il n'y a pas de spcialiste
d'imagerie sur place, notamment pendant les priodes de
garde, mais aussi celle d'obtenir un avis trs spcialis en
seconde lecture auprs d'un centre trs habitu des problmes complexes, ou encore la mise en place de runions
de tlconfrence.
Le risque majeur de la tlradiologie est de virtualiser
encore un peu plus le patient, les examens pouvant tre

interprts sans voir le malade et avec des renseignements


cliniques extrmement rduits. Mal comprise, la tlradiologie peut tre galement l'origine d'une aggravation de
la pnurie d'offre de soins dans certaines rgions dj mal
pourvues.
D'un point de vue pratique, les nouvelles technologies de
l'information et de la communication permettent l'heure
actuelle d'implanter trs simplement des systmes de tlradiologie grce aux dveloppements des systmes d'information radiologique (SIR) et des rseaux d'images (PACS).
Cette fonction tlradiologie peut mme tre intgre dans
les stations de diagnostic avec une transmission extrmement aise des examens.
L'lment essentiel dans la mise en place d'un rseau de
tlradiologie est de bien dfinir les objectifs et les intervenants. Utilise de faon optimale, elle peut participer la
coopration entre diffrents tablissements, la formation
de mdecins radiologues non spcialiss et l'amlioration
de l'offre de soins.
Au pire, on peut imaginer un systme de tlradiologie
contribuant la dsertification de zones rurales, isolant
totalement l'examen radiologique du contexte clinique et
finalement dlocalisant l'examen dans une vise uniquement lucrative. Dans ces conditions, on pourrait mme
imaginer une vritable industrialisation du processus isolant
totalement les images du contexte clinique et du malade
et faisant interprter moindre cot, dans un pays o
les mdecins radiologues sont moins pays, des examens
dsormais raliss la chane, sans souci de juste prescription, sans souci de lien avec l'histoire clinique, contribuant
la dsertification locale et l'appauvrissement intellectuel
des mdecins rests sur place.

Mdecine virtuelle
Il est videmment incontestable que les progrs multiples
de l'imagerie mdicale ont largement contribu l'amlioration de la prise en charge des patients. Les progrs des
techniques diagnostiques ont permis dans de nombreux
cas de ne plus utiliser des technologies invasives et des
explorations douloureuses. L'imagerie mdicale permet
gnralement de rpondre rapidement aux questions
poses et de rduire une attente potentiellement anxiogne. Mais, il ne faut pas perdre de vue que cet accs trs
simplifi des technologies d'imagerie sophistiques, peut
avoir des consquences dltres.
La participation physique du patient l'interrogatoire,
l'examen clinique attentif, en fait un vritable acteur de
la dmarche diagnostique. Au contraire, la prescription
37

Imagerie mdicale pour le clinicien

rapide, quasi automatique, aprs un examen sommaire,


d'une batterie d'examens d'imagerie complexe rend le
patient totalement passif : il n'est plus qu'un objet dont on
va examiner l'image.
Ainsi la technologie radiologique porte en elle le risque
d'appauvrir massivement l'examen clinique et la relation
mdecin-malade. Il peut y avoir de bonnes raisons prescrire rapidement un examen d'imagerie complexe, mais ce
n'est pas de la bonne mdecine. Il est frquent, lors d'un
traumatisme de la cheville, de prescrire en urgence une
radiographie sans avoir examin le patient, mais il ne faudrait pas que l'habitude de raliser un examen tomodensitomtrique du crne, aprs tout traumatisme crnien,
ou un examen tomodensitomtrique abdominal, devant
toute douleur abdominale, devienne systmatique. Certes,
la rapidit de prescription et de ralisation de l'examen
tend amliorer la fluidit et la logistique du parcours du
patient, mais cette dmarche devient de par trop simplificatrice. Ce peut tre aussi la demande du malade qu'un
examen de contrle, pour juger de l'volution, est ralis
alors que l'examen clinique, physique et l'entretien permettraient aussi simplement de rpondre la question. C'est
galement le cas pour ces examens tomodensitomtriques
que nous ralisons pour des patients l'vidence en fin de

38

vie, peut-tre parce qu'on n'a pas su expliquer au malade,


sa famille, la ralit de la situation et qu'on se rfugie
devant le juge de paix qu'est devenu cet examen d'imagerie
en coupes. Peut-tre aussi pour mettre distance ce corps
souffrant, anxieux, douloureux, en se protgeant derrire
un cran, en recherchant une hypothtique cl virtuelle
un vivant rel. On court donc un risque significatif d'uniformiser la dmarche mdicale et, en cela, de devenir dfinitivement simplificateur. C'est le risque de perdre derrire
la technologie la dimension humaine.

retenir
Le tldiagnostic est dfini par la transmission
d'images pour obtenir distance un diagnostic.

La tl-expertise correspond une transmission


d'images pour obtenir un second avis plus spcialis.

La tlconfrence correspond la mise en commun, distance, d'images dans le cadre de runions multidisciplinaires.

La prescription systmatique d'un examen


radiologique porte en elle le risque d'uniformiser la
dmarche mdicale et de la rendre simplificatrice.

Chapitre

Imagerie digestive
Lionel Arriv

PLAN DU CHAPITRE

Imagerie mdicale pour le clinicien


2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Techniques d'imagerie

40

Pathologie hpatique

45

Pathologie vsiculaire et biliaire

57

Pathologie pancratique

63

Pathologie du tube digestif

70

Urgences abdominales

80

Imagerie mdicale pour le clinicien

Techniques d'imagerie
Modalits d'imagerie disponibles
Pendant de nombreuses annes, l'imagerie en pathologie
digestive a repos sur la ralisation de clichs standard de
l'abdomen sans prparation et sur les opacifications de l'estomac, du cadre duodnal, de l'intestin grle et du clon.
partir des annes 1980, les examens d'endoscopie haute
et basse ont fait perdre la majorit de leurs indications
aux examens radiologiques d'opacification. Paralllement
sont apparues chographie, tomodensitomtrie et imagerie par rsonance magntique qui ont pris une place considrable en imagerie digestive, notamment pour l'analyse des
organes pleins.
Pendant des dcennies, le clich d'abdomen sans prparation a constitu l'examen de dbrouillage en pathologie
digestive (fig.2.1). On pouvait raliser jusqu' six clichs :
un clich centr sur les coupoles en position debout, un
grand clich d'ensemble en dcubitus dorsal puis en position
debout, deux clichs en dcubitus latral droit et gauche et
un clich sur le pelvis. Il existait d'autres clichs plus spcifiques, centrs sur le pancras et la vsicule. Aujourd'hui, il

Fig.2.1
Clich d'abdomen sans prparation.
Le clich d'abdomen sans prparation en dcubitus permet
d'analyser la rpartition de clarts digestives, au niveau de
l'estomac, de l'intestin grle et du clon. On repre le granit
fcal(flche) au niveau de la fosse iliaque droite.

40

n'existe quasiment plus aucune indication raliser un clich d'abdomen sans prparation. On peut s'en servir pour
chercher un pneumopritoine en cas de douleurs abdominales aigus et de contracture, mais on sait que les pneumopritoines de petite abondance ne sont pas dtects
sur l'abdomen sans prparation et que l'examen tomodensitomtrique est beaucoup plus fiable.
L'abdomen sans prparation peut galement, et c'est probablement l'indication la plus raisonnable, servir au cours
des syndromes occlusifs. Il apporte une aide au diagnostic
positif en montrant une dilatation des anses intestinales
lorsque l'examen clinique est difficile. Il peut surtout tre
utilis lors de la surveillance du syndrome occlusif lorsqu'un
traitement mdical avec aspiration digestive a t institu.
Cependant, dans la majorit des cas, il n'est pas utile si un
examen tomodensitomtrique est ralis.
Effectivement, l'analyse du clich d'abdomen sans prparation est difficile et, en dehors de ces deux indications, il
ne doit pas tre ralis. Malgr cela, dans la pratique prive
comme dans la pratique hospitalire, le clich d'abdomen
sans prparation est encore trs frquemment effectu. Il
faudra probablement des annes avant de le voir disparatre, comme on a vu disparatre la radiographie du crne
de face et de profil en cas de traumatisme crnien.
Les opacifications digestives transit so-gastro-duodnal,
transit du grle, lavement baryt ont elles aussi perdu
quasiment toutes leurs indications. Il n'est plus question de
chercher une pathologie tumorale ou ulcreuse gastrique
par une opacification, ni de dpister un polype ou un cancer
du clon ou du rectum par un lavement baryt.
Le transit du grle a rsist un peu plus longtemps
compte tenu de la difficult de l'exploration endoscopique
ce niveau (fig. 2.2). Il a lui aussi aujourd'hui disparu au
profit de mthodes endoscopiques avances ou de l'imagerie par rsonance magntique. En centre spcialis, il
arrive encore que certaines anastomoses soient opacifies
par des produits hydrosolubles avant rtablissement de la
continuit lors de chirurgie abdominale complexe, afin de
vrifier l'absence de fuite anastomotique. Il est donc important que l'on tende contribuer la diminution de ces examens d'opacification en discutant chaque indication et en
les rservant des indications trs slectionnes.
En raison de sa simplicit et de sa diffusion, l'chographie
abdominale constitue frquemment l'examen de premire
intention pour l'tude de la pathologie digestive. Performante
pour analyser les organes pleins de la cavit abdominale
foie, rate, pancras elle a t galement utilise par certains,
avec moins de succs, pour la pathologie colique, voire grle.

2. Imagerie digestive

Fig.2.3
chographie hpatique.
Coupe transversale ralise la partie moyenne du foie.
On visualise les branches portales droite (D) et gauche (G).
Le parenchyme hpatique est homogne. En arrire, on visualise
le rein droit (R). Artre hpatique (flche).
Fig.2.2
Transit du grle.
Sur ce clich, on repre l'opacification gastrique, l'opacification
du jjunum caractristique par son aspect en feuille de fougre
et l'opacification de l'ilon, plus homogne. On visualise galement
le clon transverse.

L'chographie Doppler permet l'analyse des vaisseaux abdominaux, artriels et veineux. Incontournable dans les annes 1980,
elle est maintenant la fois concurrente et complmentaire
du scanner et de l'IRM. L'avantage de l'chographie tient en
sa simplicit et sa diffusion. Elle souffre considrablement
de son caractre oprateur-dpendant et des performances
extraordinaires qu'obtiennent aujourd'hui la tomodensitomtrie et surtout l'imagerie par rsonance magntique pour
l'exploration de l'abdomen. On peut considrer que l'chographie reste l'examen de premire intention pour la pathologie
hpatovsiculaire et qu'elle peut tre utilise pour le dpistage
d'une lsion pancratique ou splnique (fig.2.3).
L'examen tomodensitomtrique tait au dbut relativement peu adapt l'analyse de la cavit abdominale.
l'heure actuelle, les appareils modernes multidtecteurs
permettent l'exploration de la cavit abdominale avant
injection, lors d'un temps artriel puis lors d'un temps portal en quelques secondes (fig. 2.4). L'examen tomodensitomtrique peut tre utilis en pathologie hpatique,
pancratique, splnique, et pour l'analyse du tube digestif.
Dans l'ensemble des indications, il est largement concurrenc par l'imagerie par rsonance magntique, caractrise
par un contraste spontan de grande qualit.
Aujourd'hui, en pathologie abdominale, le scanner reste
l'examen de rfrence dans toutes les situations d'urgence

douleurs abdominales aigus, occlusion intestinale, trauma


tisme abdominal.
L'imagerie par rsonance magntique est devenue l'examen de rfrence absolument indispensable et strictement
indiscutable pour la pathologie neurologique. L'histoire
de l'volution de l'imagerie montre bien que l'exploration des diffrents appareils en imagerie mdicale a toujours suivi l'exemple de l'imagerie neurologique. C'est
en imagerie de l'encphale que le scanner a t utilis
en premier, il en a t de mme pour l'IRM. On pourrait
multiplier les exemples avec les diffrentes techniques
utilises en tomodensitomtrie ou en imagerie par rsonance magntique, qui ont toujours t introduites initialement par l'imagerie de l'encphale. Ainsi, il n'est pas
trs difficile de prdire qu' court terme, c'est l'imagerie
par rsonance magntique qui sera l'examen de rfrence pour l'analyse de l'ensemble des pathologies digestives. C'est en fait dj largement le cas pour l'exploration
des pathologies hpatique, pancratique, splnique et du
tube digestif (fig.2.5).
En matire de pathologie hpatique, c'est le contraste
spontan de trs haute qualit, bien suprieur celui
obtenu en scanner, qui permet frquemment de rpondre
aux questions sans qu'il soit besoin d'injecter deproduit
de contraste. En pathologie vsiculaire, biliaire et pancratique, les techniques qui permettent l'analyse canalaire, cholangiopancratographie et wirsungographie par
rsonance magntique, fournissent des renseignements
anatomiques de trs haute qualit et sont devenues indispensables l'analyse de la pathologie kystique.
41

Imagerie mdicale pour le clinicien

G
M

Fig.2.4
Examen tomodensitomtrique aprs injection de produit de
contraste.
(a) Au niveau du dme du foie, on repre les veines hpatiques droite
(D), moyenne (M) et gauche (G). Sur la coupe plus bas situe
(b), on visualise la branche portale gauche (G). Les parenchymes
hpatique et splnique sont homognes. Plus bas (c), on visualise
la branche portale droite (D). Le pancras est en avant de la veine
splnique. Sur une coupe nouveau plus bas situe (d), on visualise
bien la glande pancratique (P) en avant de la veine splnique. Sur la
coupe la plus basse (e), on visualise la tte du pancras (P) et les deux
reins.

En matire de pathologie de l'intestin grle, entroIRM et entroscanner sont la fois concurrents et


complmen
taires, mais il est certain que l'entro-IRM,
anne aprs anne, gagne du terrain. Elle a pour principal
avantage d'tre une technique non irradiante, indispensable
chez les patients atteints de maladie inflammatoire, qui
sont des maladies chroniques intressant des sujets jeunes.
Finalement, ce n'est que dans les situations d'urgence que
l'imagerie par rsonance magntique laisse encore le champ
libre au scanner. Il s'agit en fait principalement de commodit par plus grande disponibilit du scanner, car il faut bien

42

dire que la majorit des situations d'urgence pourrait tre


explore en IRM, mais il est vrai que la disponibilit et la
rapidit d'acquisition en scanner ne rendent pas urgente
cette substitution.
L'imagerie d'intervention ou radiologie interventionnelle a pris une place trs importante en matire de
thrapeutique digestive. En pathologie hpatique, la
ponction-biopsie hpatique d'une tumeur hpatique
sous contrle chographique ou tomodensitomtrique
est devenue la modalit de rfrence pour l'obtention
d'un prlvement histologique. En pathologie tumorale,

2. Imagerie digestive

il existe un large ventail de modalits d'intervention


destruction locale d'une tumeur par radiofrquence,
chimio-embolisation de carcinome hpatocellulaire multi
focal par injection directement dans l'artre hpatique
de l'agent de chimiothrapie et d'un produit d'embolisation, embolisation artrielle d'une tumeur hpatique
complique d'hmorragie active (fig.2.6). En pathologie
vsiculaire et biliaire, les drainages biliaires externes, la
mise en place par voie percutane de prothses endo
biliaires et le drainage de cholcystite alithiasique sont
des interventions trs couramment ralises. Plus gnralement, le drainage des abcs abdominaux est dsormais
un acte de pratique courante; utilis initialement pour
les abcs simples, cette mthode s'est tendue aux abcs
complexes, mal limits, contenu pais, avec des dbris,
multiloculs, voire mme avec des fistules intestinales.
Paralllement, les embolisations d'hmostase peuvent

b
Fig.2.5
Imagerie par rsonance magntique.
Sur la coupe pondre en T1 (a), le foie est l'origine d'un signal
suprieur celui de la rate (le foie a un temps de relaxation longitudinale
T1 plus court que celui de la rate). Au sein du foie, on visualise trois
petites lsions arrondies trs hypo-intenses (hyposignal) par rapport au
foie. Il s'agit d'angiomes hpatiques caractriss par un T1 trs long.
Sur la coupe pondre en T2 (b), le foie a un signal infrieur celui de la
rate (le foie a un T2 plus court que celui de la rate). On visualise bien les
trois lsions l'origine d'un signal intense (hypersignal). Les angiomes
hpatiques sont caractriss par un T2 trs long. On note galement le
signal intense (hypersignal) du liquide cphalorachidien au T2 trs long.
Aprs injection de produit de contraste (c), il existe une prise de
contraste caractristique des angiomes hpatiques caractriss par
des mottes intenses (flches).

concerner l'ensemble du secteur artriel l'origine d'une


hmorragie active.
D'autres procdures plus complexes embolisation
portale pr-opratoire, drivation portosystmique par
voie percutane (TIPS, transjugular intrahepatic portal
systemic shunt) sont galement frquemment pratiques. L'ensemble de ces interventions a considrablement simplifi et diminu la ralisation d'interventions
chirurgicales auparavant indispensables. Ainsi, on ne ralise plus jamais de laparotomie exploratrice pour obtenir
un prlvement histologique, les abcs postopratoires
ne sont jamais roprs mais drains par voie percutane, la chirurgie d'hmostase a quasiment disparu
au profit de l'embolisation et la pratique de drivation
portosystmique par voie percutane a pratiquement
totalement supplant les oprations de drivation portocave chirurgicale.

43

Imagerie mdicale pour le clinicien

Fig.2.6
Destruction tumorale par radiofrquence.
On introduit au sein de la lsion une aiguille dont les extrmits se
dploient en parapluie, puis le passage d'ondes de radiofrquence
au sein de ces filaments conducteurs est l'origine d'une
augmentation locale de la chaleur responsable d'une destruction
tumorale par ncrose de coagulation. Dans ce cas, on ralise la
destruction d'une lsion du foie gauche.

En pathologie tumorale, les destructions tumorales percutanes sont la fois concurrentes et complmentaires
des rsections chirurgicales classiques.
Ainsi, en matire de pathologie digestive, la radiologie interventionnelle a considrablement fait voluer le champ des interventions qu'il est dsormais possible de proposer au patient.

Place de l'imagerie
L'imagerie mdicale est aujourd'hui indispensable pour l'exploration de nombreux pans de la pathologie digestive. C'est
le cas pour l'tude du foie, dont l'examen clinique est difficile.
Que ce soit pour les hpatopathies chroniques ou les lsions
tumorales ou vasculaires du foie, l'imagerie domine par le
couple chographie-IRM est absolument incontournable.
C'est encore le couple chographie-IRM qui est indispensable l'analyse de la pathologie vsiculaire et biliopancratique. Cependant, le scanner est indispensable l'analyse dans les situations d'urgence en matire de pathologie
abdominale, qu'il s'agisse de phnomnes douloureux,
d'occlusion ou de traumatisme de l'abdomen.
Pour l'analyse de la pathologie du tube digestif, les examens d'endoscopie sont gnralement effectus de premire intention pour l'sophage, l'estomac, le duodnum
et le cadre colique. L'imagerie est utilise dans le cadre du
bilan d'extension des tumeurs du tube digestif. Pour la
44

pathologie du grle, entroscanner et entro-IRM sont la


fois concurrents et complmentaires.
Ainsi, les diffrents examens d'imagerie disponibles ont
considrablement rvolutionn l'exploration de la patho
logie digestive. En revanche, il faut tre attentif ne plus prescrire qu'exceptionnellement des clichs d'abdomen sans prparation qui ne sont gure plus utiles que dans le diagnostic
et le suivi volutif des syndromes occlusifs, ne plus prescrire
qu'exceptionnellement des opacifications de l'sophage, de
l'estomac, de l'intestin grle ou du clon, se mfier des tendances la sur-prescription d'examens d'imagerie lors d'une
symptomatologie vague, lorsque l'examen clinique ne peut
orienter la ralisation de l'examen d'imagerie.
C'est videmment le cas des douleurs abdominales
extraordinairement frquentes et plus gnralement des
troubles fonctionnels digestifs, qu'il s'agisse de la sphre
haute (dyspepsie) ou de la sphre basse (troubles fonctionnels intestinaux) (Encadr 2.1). Dans ce cadre pathologique,
il est videmment indispensable de ne pas passer ct
d'une affection organique, et il est donc souvent licite de
raliser une endoscopie haute ou une endoscopie basse,
voire une chographie. Mais il importe de ne pas multiplier
ou rpter les examens d'imagerie qui n'ont pas d'intrt
diagnostique.

retenir
Il n'existe quasiment plus aucune indication
raliser un clich d'abdomen sans prparation.

Les opacifications digestives (transit so-gastroduodnal, transit du grle, lavement baryt) ont
elle aussi perdu presque toutes leurs indications.

L'chographie abdominale constitue l'examen de


premire intention pour analyser les organes pleins
de la cavit abdominale et la pathologie biliaire.

L'examen tomodensitomtrique peut tre utilis en pathologie hpatique, pancratique, splnique et pour l'analyse du tube digestif.

Le scanner reste l'examen de rfrence dans


toutes les situations d'urgences : douleur abdominale aigu, occlusion intestinale, traumatisme
abdominal.

L'imagerie par rsonance magntique devient


l'examen de rfrence dans de nombreux domaines
de la pathologie digestive, notamment en matire
de pathologies hpatique, biliaire, pancratique,
du grle et rectale.

L'imagerie d'intervention ou radiologie interventionnelle a pris une place thrapeutique trs


importante, notamment en pathologie tumorale.

2. Imagerie digestive

ENCADR 2.1 Troubles fonctionnels

digestifs

Les troubles fonctionnels digestifs sont le motif de


consultation le plus frquent en gastro-entrologie. Ils
comprennent la dyspepsie idiopathique et les troubles
fonctionnels intestinaux. Ces troubles fonctionnels digestifs gnent parfois considrablement la vie des patients.
Cependant, il n'existe aucune anomalie anatomique
digestive, aucun support physiopathologique crdible,
et l'association est frquente avec d'autres troubles fonctionnels, urinaires, gnitaux ou autres.
Le terme trs vague de dyspepsie, qui correspond ce
que les patients expriment souvent sous le terme de
digestion difficile, traduit un dysfonctionnement du tube
digestif suprieur. Il peut s'agir de phnomne douloureux, de crampes, de brlures, d'une tendance nauseuse,
parfois de vomissements. L'tat gnral est parfaitement
conserv, l'examen clinique est tout fait normal. On n'a
jamais mis en vidence de support organique crdible
ces manifestations cliniques. L'objectif est videmment,
chez ces patients, de ne pas multiplier les investigations
complmentaires. S'ils consultent un gastro-entrologue,
une fibroscopie so-gastro-duodnale est gnralement
ralise et une chographie est frquemment prescrite. Il
s'agit de limiter les explorations complmentaires ces
examens simples, de ne pas demander d'autres examens
scanner, IRM et de ne pas les rpter.
Les troubles fonctionnels intestinaux se traduisent par un
ensemble de symptmes runis ou successifs constipation, diarrhe, douleurs abdominales, gaz, ballonnements
qui voluent irrgulirement au fil du temps. L encore,
il n'existe pas d'altration de l'tat gnral et l'examen clinique est normal.
Encore plus frquents que la dyspepsie, on considre que
10 20 % des adultes souffrent de troubles fonctionnels intestinaux. Comme dans la dyspepsie, on n'a jamais
retrouv de support organique crdible ces troubles fonctionnels. Compte tenu de l'existence de troubles du transit, une coloscopie est trs frquemment ralise lorsque
le patient consulte un gastro-entrologue. Il arrive que ses
rsultats normaux diminuent quelque temps la symptomatologie. Elle ne devra pas tre rpte rgulirement. Une
chographie abdominale est frquemment demande par
le gastro-entrologue. Il faut essayer de limiter les investigations complmentaires ces deux examens simples et ne
pas en raliser d'autres plus complexes ou invasifs. Le lavement baryt, le transit baryt du grle, l'examen tomodensitomtrique et l'imagerie par rsonance magntique n'ont
aucun intrt. Ainsi, que ce soit pour la dyspepsie ou pour
les troubles fonctionnels intestinaux, il ne faut en aucun
cas ngliger ces symptmes qui peuvent considrablement

gner la vie de patients, mais les prendre en charge, principalement l'aide d'une relation confiante entre le mdecin
et son malade. Les examens complmentaires ont certes
pour but d'liminer une affection organique, mais il est
essentiel d'viter de multiplier des examens souvent rpts
plusieurs fois alors que la symptomatologie n'a pas chang.

Pathologie hpatique
Cirrhose
La cirrhose hpatique est dfinie par l'association de trois
lsions : une destruction des hpatocytes, ou ncrose
hpatocytaire, le dveloppement d'une fibrose hpatique,
consquence de cette destruction hpatocytaire, et la rorganisation des hpatocytes sous la forme de nodules de
rgnration. En fonction de la taille des nodules de rgnration, on distingue les cirrhoses micronodulaires (les
nodules de rgnration ont moins de 3 mm de diamtre)
des cirrhoses macronodulaires (les nodules de rgnration
ont plus de 3 mm de diamtre).
Dans les pays occidentaux, la cirrhose alcoolique est la
plus frquente. Le foie a une tolrance interindividuelle trs
variable la consommation alcoolique excessive. On considre que le risque de cirrhose commence avec une prise
quotidienne de 60 g/j d'alcool chez l'homme et de 40 g/j
chez la femme, et qu' partir de 200 g/j de consommation
alcoolique, le risque de dveloppement d'une cirrhose est
de l'ordre de 50 %.
Les infections hpatiques par le virus de l'hpatite B et
de l'hpatite C constituent des causes frquentes de cirrhose. Dans les pays de fortes endmies virales B et C, elles
reprsentent la cause principale de cirrhose. On considre
qu'il faut une vingtaine d'annes pour dvelopper une
cirrhose hpatique aprs contamination par le virus. Les
autres tiologies de cirrhose sont plus rares : hmochromatose, hpatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive
ou secondaire.
La cirrhose hpatique volue en deux phases. Une phase
de cirrhose non complique on parle de cirrhose compense et une phase marque par l'apparition de complications. Au stade de cirrhose compense, l'examen clinique
peut tre normal ; ailleurs, on peut trouver une hpatomgalie et des signes d'insuffisance hpatocellulaire, tels qu'un
subictre ou des angiomes stellaires.
Ce tableau clinicobiologique peu bruyant explique que la
cirrhose soit frquemment dcouverte lors d'une complication :
45

Imagerie mdicale pour le clinicien

insuffisance hpatocellulaire, hypertension portale et ses


complications, carcinome hpatocellulaire.
L'insuffisance hpatocellulaire se traduit le plus souvent
par l'association d'un ictre, d'une ascite, voire d'une encphalopathie hpatique.
L'hypertension portale se traduit le plus souvent par la
survenue d'hmorragies digestives.
Le carcinome hpatocellulaire se traduit par l'apparition
d'un syndrome tumoral ou par la dcompensation d'une
cirrhose.
La svrit et le pronostic de la cirrhose hpatique sont
gnralement valus par le score de Child-Pugh qui fait
intervenir les valeurs plasmatiques de la bilirubine, de l'albumine, du taux de prothrombine et l'existence d'une ascite
et d'une encphalopathie hpatique.
Le score de MELD (pour Model for End-stage Liver Disease),
initialement utilis pour slectionner les candidats la
transplantation hpatique, est galement frquemment utilis pour valuer la svrit d'une cirrhose (Encadr 2.2).
Ce score prend en compte les valeurs de la bilirubinmie, de l'INR (taux de prothrombine normalis) et de la
cratininmie.

ENCADR 2.2 Transplantation

hpatique

La transplantation hpatique est actuellement le seul traitement efficace de l'insuffisance hpatique terminale aigu
ou chronique. Aprs transplantation hpatique, la survie
5 ans est de 70 80 %.
Elle est propose en cas de cirrhose grave, d'affection
biliaire, vasculaire (syndrome de Budd-Chiari), mais galement de tumeur hpatique (carcinome hpatocellulaire,
mtastases hpatiques de tumeur endocrine, cholangiocarcinome). Elle est galement propose en cas d'hpatite
fulminante ou d'insuffisance hpatique aigu.
Dans la majorit des cas, le greffon hpatique est prlev
chez un sujet en tat de mort encphalique. Nanmoins,
compte tenu de la pnurie de donneurs (on considre que
10 20 % des candidats la transplantation meurent avant
qu'il ait t possible de les transplanter), des techniques
de prlvement chez des donneurs vivants apparents se
dveloppent, notamment en cas de transplantation hpatique destine un enfant.
Dans la majorit des cas, on ralise une transplantation
orthotopique, c'est--dire qu'un foie entier est greff en lieu
et place du foie natif. Le premier temps est l'hpatectomie
du foie natif, le second la mise en place du greffon et l'anasto46

mose veineuse. Celle-ci peut se faire par deux anastomoses


terminoterminales entre la veine cave infrieure du donneur
et la veine cave infrieure du receveur, ou par une technique
appele piggy-back qui consiste ligaturer l'extrmit infrieure de la veine cave infrieure du donneur, d'anastomoser
ensuite latralement l'extrmit suprieure de la veine cave
infrieure du donneur la veine cave infrieure du receveur.
Les autres lments anatomiques sont ensuite anastomoss la veine porte, l'artre hpatique et les voies biliaires.
Les complications de la transplantation hpatique sont
domines par le rejet qui peut se faire sous une forme
aigu ou chronique et par des complications qui peuvent
intresser l'anastomose artrielle, l'anastomose portoporte
ou l'anastomose biliaire.
L'imagerie a un rle primordial dans le cadre de la transplantation hpatique, qu'il s'agisse du bilan prtransplantation ou pour la surveillance des malades transplants. Dans
le cadre du bilan prtransplantation, scanner et IRM sont
la fois concurrents et complmentaires pour valuer l'anatomie hpatique et notamment rechercher des variantes
artrielles et portales, de mme qu'une thrombose portale
et des variantes biliaires. L'imagerie est galement utilise
pour rechercher une ventuelle tumeur hpatique et raliser alors son bilan d'extension. L'valuation anatomique
prcise est encore plus importante chez les donneurs
vivants, chez lesquels il est primordial de s'assurer qu'il
n'existe pas de variante anatomique interdisant de prlever
le lobe gauche ou le foie gauche.
Aprs transplantation hpatique, l'imagerie est indispensable pour surveiller les patients transplants. Dans la
priode postopratoire prcoce, l'chographie quotidienne
est ralise au lit du malade. Elle participe la recherche
d'une collection par fuite biliaire ou complication hmorragique et value la permabilit de l'artre hpatique par
la ralisation d'un examen Doppler. Avant la sortie de l'hpital, un examen d'imagerie de rfrence, scanner ou de
prfrence imagerie par rsonance magntique, permet de
raliser un bilan anatomique complet valuant le parenchyme hpatique, les anastomoses caves, portes et artrielles et les voies biliaires.

Le diagnostic de certitude de cirrhose est obtenu par la


ralisation d'une biopsie hpatique, gnralement ralise
par voie percutane.

Imagerie
L'imagerie mdicale est largement utilise chez les patients
atteints de cirrhose hpatique. Elle participe au diagnostic
et a surtout une place considrable pour le diagnostic des
complications.

2. Imagerie digestive

L'chographie est ralise de premire intention en cas


de suspicion de cirrhose. En fonction du stade volutif, le
volume hpatique peut tre normal, augment ou diminu.
On cherche des anomalies du foie qui peut tre plus chogne et d'chostructure plus grossire que celle d'un foie
normal, ainsi que des anomalies des contours. Les contours
du foie sont normalement lisses, alors qu'ils deviennent bossels en cas de cirrhose, traduisant l'existence de nodules de
rgnration (fig.2.7).
On cherche galement une dysmorphie hpatique
(Encadr 2.3) associant l'atrophie du foie droit et du segment IV, une hypertrophie du lobe gauche et du lobe
caud (segment I) (fig.2.9 et 2.10).
Les trois mthodes d'imagerie chographie, tomodensitomtrie et imagerie par rsonance magntique sont

Fig. 2.7
Cirrhose hpatique : chographie.
Noter l'chostructure du parenchyme hpatique grossire et irrgulire.

ENCADR 2.3 Segmentation hpatique


C'est un chirurgien franais, Claude Couinaud, qui a propos
de diviser le foie en huit segments. Cette classification est
actuellement universellement utilise (fig.2.8 a,b).
l Le segment I correspond au lobe caud, ou lobe de Spiegel.
Il est compris entre la face antrieure de la veine cave et la face
postrieure de la veine porte.
l Le lobe gauche du foie est divis en deux segments : le segment II en haut (et en arrire), le segment III en bas (et en
avant). On parle galement pour la runion de ces segments II
et III du secteur latral gauche.
l Le segment IV correspond au segment interpos entre le
lobe gauche et le foie droit. Il correspond au lobe carr. On
parle galement parfois de secteur paramdian gauche.

Le foie droit est divis en deux secteurs :


le secteur paramdian droit (plus frquemment
appel actuellement secteur antrieur droit) qui correspond aux segments V (partie infrieure) et VIII (partie
suprieure) ;
le secteur latral droit (plus frquemment appel actuellement secteur postrieur droit) qui correspond aux segments VI (partie infrieure) et VII (partie suprieure).
Chacun de ces segments a sa propre vascularisation et
son propre drainage biliaire. Les trois veines hpatiques
sparent en haut le secteur latral gauche, le secteur paramdian gauche, le secteur paramdian droit et le secteur
latral droit.

Fig. 2.8
Segmentation hpatique selon Couinaud (a).
Sur le clich chographique en coupe transversale au niveau du dme du foie (b), on visualise les veines hpatiques droite (D), moyenne (M)
et gauche (G) qui sparent les diffrents secteurs hpatiques.

47

Imagerie mdicale pour le clinicien

Fig. 2.9
Cirrhose hpatique : examen tomodensitomtrique.
Il existe une vidente dysmorphie hpatique. La pointe du lobe
gauche est tout fait anormale. Il existe une atrophie du segment IV
(IV). Les bords du foie sont bossels.

Fig. 2.11
Ascite : examen tomodensitomtrique.
On note une atrophie hpatique marque et un trs important
panchement intrapritonal libre.

ENCADR 2.4 Hypertension portale

Fig. 2.10
Cirrhose hpatique micronodulaire : IRM.
L'imagerie par rsonance magntique montre l'architecture
extrmement nodulaire du parenchyme hpatique et l'aspect
bossel de ses contours.

trs sensibles pour la dtection d'une ascite, mme d'abondance minime (fig.2.11).
L'chographie, la tomodensitomtrie et l'imagerie par
rsonance magntique permettent de poser le diagnostic
d'hypertension portale par la mise en vidence d'une splnomgalie (signe sensible mais peu spcifique) et surtout
de drivations portocaves qui, du fait de l'augmentation de
la pression dans le systme porte, font communiquer le systme porte et le systme cave (Encadr 2.4).
Finalement, l'imagerie a un rle fondamental pour la
dtection (par un dpistage rgulier) et la caractrisation
du carcinome hpatocellulaire qui constitue une complication frquente des cirrhoses.
48

L'hypertension portale est dfinie par une lvation du gradient portocave au-dessus de 5 mm de mercure. L'lvation
de la pression portale est due des obstacles anatomiques
qui peuvent siger sur la veine porte, en amont du foie (bloc
infrahpatique gnralement en rapport avec une thrombose
portale), dans le foie (bloc intrahpatique) ou sur les veines
hpatiques (bloc suprahpatique : syndrome de Budd-Chiari).
Les blocs intrahpatiques sont dus le plus souvent une
cirrhose.
L'augmentation de la pression portale se traduit par une splnomgalie, une dilatation des veines msentriques et portales
et le dveloppement d'anastomoses portocaves (fig.2.12). Ces
drivations portocaves sont au nombre de cinq :
l drivations portocaves suprieures entre la veine gastrique gauche (systme porte) et les veines gastriques et
sophagiennes (systme azygos tributaire du systme
cave) qui vont former les varices gastriques ou sophagiennes susceptibles de saigner ;
l drivations portocaves postrieures entre la veine splnique et la veine rnale, soit de faon directe on parle de
drivations splnornales directes , soit par l'intermdiaire
des vaisseaux courts de l'estomac on parle de drivations
splno-gastro-rnales ou splnornales indirectes. Dans
ce deuxime cas, des varices gastriques aptes saigner
peuvent galement se dvelopper ;
l drivations portocaves antrieures, par la repermation de
la veine para-ombilicale qui fait communiquer la branche
portale gauche et des veines de la paroi abdominale antrieure, tributaires du systme cave ;
u

2. Imagerie digestive
u

ENCADR 2.4 Suite

Fig. 2.12
Hypertension portale : tomodensitomtrie.
Le foie est dysmorphique, ses contours sont bossels.
Il existe une splnomgalie et de multiples varices gastriques
volumineuses (flches).

drivations portocaves infrieures entre la veine msentrique infrieure (systme porte) et les veines hmorrodaires (systme cave) ;
l il existe galement des anastomoses portocaves intrahpatiques et de multiples drivations portocaves atypiques
qui peuvent se faire travers le rtropritoine, par l'intermdiaire des vaisseaux de l'intestin grle ou du clon ou
travers des adhrences secondaires une intervention
chirurgicale.
l

Le dpistage classique du carcinome hpatocellulaire


sur cirrhose tait ralis par l'association du dosage (srique)
du taux d'alpha-ftoprotine tous les 6 mois, altern avec
la ralisation semestrielle galement d'une chographie.
On tend l'heure actuelle abandonner le dosage du taux
de l'alpha-ftoprotine qui est le plus frquemment normal en cas de petit carcinome hpatocellulaire. Il est donc
logique de raliser une chographie semestrielle de dpistage. Il est important qu'elle soit ralise par un radiologue
chographiste rompu la pathologie hpatique et que le
mme mdecin effectue ce dpistage anne aprs anne.
Il pourrait tre galement possible de raliser le dpistage
du carcinome hpatocellulaire par tomodensitomtrie ou
par rsonance magntique. L'irradiation corrle la ralisation d'un examen tomodensitomtrique, le cot et la
disponibilit limite des systmes d'imagerie par rsonance
magntique expliquent que l'on rserve ces techniques aux
malades trs difficiles explorer par chographie, ce qui est
assez rare pour un oprateur entran.

En matire de cirrhose, la radiologie interventionnelle a


principalement deux indications : la ralisation d'une ponction-biopsie hpatique et le traitement des hmorragies
digestives en relation avec une hypertension portale. La
ponction-biopsie hpatique s'effectue gnralement au
lit du malade, l'aveugle, mais peut tre ralise sous
contrle chographique en cas d'obsit ou lorsque le
foie est de petite taille. Aprs contrle de l'hmostase,
la ponction-biopsie hpatique ralise sous anesthsie
locale par une ponction l'aiguille coupante permet de
rapporter une carotte de parenchyme hpatique qui sera
examine par l'anatomopathologiste.
Lorsqu'il existe des anomalies de la coagulation (taux de
plaquettes infrieur 50 000/mm3 ou TP infrieur 50 %)
ou une ascite, la ponction-biopsie hpatique par voie
transcutane expose un risque lev d'hmopritoine.
On utilise alors la voie transjugulaire (aprs ponction de
la veine jugulaire interne, un cathter est amen au niveau
de la veine cave infrieure, puis dans une des veines hpatiques o une biopsie est pratique travers la paroi de la
veine hpatique).
La radiologie interventionnelle peut tre galement
mise profit lors du traitement des hmorragies digestives lies une hypertension portale non contrle par
le traitement pharmacologique et endoscopique. On discute la mise en place d'une anastomose portocave intrahpatique (TIPS) qui a quasiment compltement remplac les drivations portocaves chirurgicales. Il s'agit ici
de mettre en place par voie transjugulaire une prothse
entre une des veines hpatiques et une des branches de la
veine porte intrahpatique.

retenir
L'imagerie participe au diagnostic de cirrhose
et a une place majeure pour le diagnostic de ses
complications.

L'chographie constitue l'examen de premire


intention.

Elle peut tre complte par un examen tomodensitomtrique, mais surtout par une imagerie
par rsonance magntique.

Quelle que soit la technique utilise, les signes de


cirrhose associent des anomalies des bords du foie,
une dysmorphie hpatique et la prsence d'un panchement intrapritonal libre et de signes d'hypertension portale.

Le dpistage du carcinome hpatocellulaire sur cirrhose est ralis par une chographie tous les 6 mois.

49

Imagerie mdicale pour le clinicien

Tumeurs du foie
L'imagerie mdicale a une place centrale pour le diagnostic,
la caractrisation et la surveillance des lsions hpatiques.

Tumeurs malignes du foie


Carcinome hpatocellulaire
Le carcinome hpatocellulaire est une lsion tumorale qui
se dveloppe dans la majorit des cas sur un foie de cirrhose. C'est la tumeur maligne hpatique primitive la plus
frquente. Le carcinome hpatocellulaire peut compliquer
une cirrhose alcoolique, mais il est encore plus frquent
chez les patients atteints de cirrhose post-hpatitique B
et surtout de cirrhose post-hpatitique C. Le carcinome
hpatocellulaire peut tre diagnostiqu lors de symptmes

propres la tumeur douleurs, altration de l'tat gnral ,


lors de la dcompensation d'une cirrhose jusque-l compense ou, trs frquemment l'heure actuelle, lors de
la surveillance rgulire de patients atteints de cirrhose.
C'est donc l'chographie qui, ralise rgulirement chez
un malade atteint de cirrhose, dcle l'existence d'une
lsion arrondie, souvent hypo-chogne, parfois htrogne (Sur le vif 2.1). Certains compltent cette chographie par une chographie avec injection de produit
de contraste ultrasonore qui dmontre le caractre hypervasculaire du carcinome hpatocellulaire au temps artriel
et le lavage de la lsion au temps portal.
Quoi qu'il en soit, on complte gnralement l'examen
chographique par un examen tomodensitomtrique ou
mieux une imagerie par rsonance magntique, dans un
souci de caractrisation et de bilan d'extension de la lsion.

Sur le vif 2.1

Carcinome hpatocellulaire sur cirrhose


Un homme de 59 ans, atteint d'une cirrhose alcoolique, vient
vous consulter avec les rsultats de sa dernire chographie
hpatique. La cirrhose alcoolique est connue depuis plusieurs
annes. Il n'a jamais t possible d'obtenir un sevrage de plus de
2 mois. Il a eu plusieurs dcompensations dmato-ascitique.
La dernire remonte 6 mois et avait t dclenche par une
hmorragie digestive par rupture de varices sophagiennes qui
ont t ligatures. Il est rgulirement surveill par chographie.
C'est son chographiste habituel qui parle sur le dernier examen
d'un nodule du dme hpatique.
l'examen clinique, il n'est pas ictrique et a de multiples
angiomes stellaires. On ne palpe pas de gros foie et on ne met
pas en vidence d'ascite.
Le diagnostic le plus probable est celui de carcinome hpatocellulaire sur cirrhose. On dcide de raliser un examen par
rsonance magntique. Cet examen montre un nodule de
4 cm bien limit, trs htrogne, l'origine d'un hypersignal
sur la squence pondre en T2 avec un lisr priphrique
(fig.2.13).
Le nodule est hypo-intense par rapport au reste du foie sur la
squence pondre en T1, rehauss au temps artriel par rapport au reste du foie et lav plus que le reste du foie sur l'acquisition ralise au temps portal.
L'application des critres de lAmerican Association for Study of
Liver Disease, critres dits de Barcelone, permet de porter avec
certitude le diagnostic de carcinome hpatocellulaire. Le patient
est effectivement atteint d'une cirrhose, il a un nodule de plus
de 2 cm caractris par l'hypervascularisation au temps artriel
et un lavage au temps portal. Le diagnostic de carcinome hpatocellulaire sur cirrhose peut tre port de faon dfinitive sans
ncessiter de preuve histologique.
50

Fig. 2.13
Carcinome hpatocellulaire sur cirrhose.
Il existe une lsion arrondie, htrogne, bien limite,
dveloppe au sein d'un foie cirrhotique.

C'est en runion de concertation pluridisciplinaire que sera


dtermin le traitement optimal. La transplantation hpatique
n'est pas envisageable chez ce malade non sevr. Une rsection
hpatique majeure n'est pas indique chez ce malade porteur
d'une cirrhose ayant eu plusieurs dcompensations et une
hypertension portale complique, en raison du risque d'insuffisance hpatocellulaire. Compte tenu du caractre unique de
la lsion, une destruction par radiofrquence est le traitement
optimal, mieux tolre que la chimio-embolisation et plus
efficace que la chimiothrapie systmique.
Cette observation illustre l'intrt de l'imagerie qui permet un
diagnostic dfinitif de carcinome hpatocellulaire sur cirrhose
sans ncessiter de preuve histologique et le choix de la meilleure option thrapeutique.

2. Imagerie digestive

Comme en chographie, la tomodensitomtrie et l'imagerie par rsonance magntique sont aptes montrer le caractre hypervascularis de la lsion au temps artriel avec lavage
au temps portal. C'est--dire que la lsion est rehausse plus
que le reste du foie au temps artriel et au contraire moins
que le reste du foie sur les temps portal et tardif (fig.2.14). On
cherche de plus une htrognit de la lsion et un ventuel lisr pritumoral correspondant une capsule ou une
pseudo-capsule. Il est important de mesurer le plus grand
diamtre de la lsion, de chercher d'autres localisations et une
extension aux structures de voisinage. L'extension la plus frquente se fait vers les branches de la veine porte qui sont obstrues par une extension de la tumeur. L'ensemble de ces donnes participe au choix de la meilleure option thrapeutique.
Il est important de souligner qu'il est maintenant possible de
porter dfinitivement le diagnostic de carcinome hpatocellulaire sur les seuls critres de l'imagerie la condition qu'on
visualise, sur un foie de cirrhose, une lsion plus rehausse que
le reste du foie au temps artriel c'est ce que les Anglais
appellent le wash-in et moins rehausse que le reste du foie
au temps portal c'est ce que les Anglais appellent le washout. On parle ce propos de critres de Barcelone.

Fig. 2.14
Carcinome hpatocellulaire.
Il existe une volumineuse lsion arrondie, rehausse plus que le reste
du foie au temps artriel (a) on parle de wash in. Sur le temps
portal, il existe un lavage de la lsion qui devient moins intense
que le reste du foie on parle de wash out (b). Il existe un lisr
priphrique correspondant la capsule tumorale.

Aprs traitement, qu'il soit mdical ou chirurgical, l'imagerie


est galement primordiale pour vrifier l'absence de rcidive
en cas de traitement radical ou pour vrifier l'efficacit d'un
traitement mdical. La radiologie interventionnelle a galement une place importante pour le traitement du carcinome
hpatocellulaire, qu'il s'agisse d'une destruction tumorale
chimique, par injection d'alcool absolu ou d'acide actique,
d'une destruction tumorale physique par radiofrquence ou
par la ralisation d'une chimio-embolisation (Encadr 2.5).
Le cholangiocarcinome est trait plus loin dans le paragraphe Pathologie vsiculaire et biliaire.

ENCADR 2.5 Imagerie

d'intervention et carcinome
hpatocellulaire
L'imagerie d'intervention est largement utilise dans le cadre
du diagnostic et du traitement du carcinome hpatocellulaire. Mme s'il est le plus souvent possible de porter le diagnostic dfinitif de carcinome hpatocellulaire sur des critres
d'imagerie non invasive, il est parfois ncessaire de raliser une
ponction-biopsie hpatique d'une lsion hpatique focale
sous contrle chographique le plus souvent. On effectue
gnralement lors du mme geste une ponction du foie non
tumoral pour estimer la svrit de la cirrhose hpatique.
Destruction locale percutane
Il est possible par voie percutane de raliser la destruction
d'un nodule de carcinome hpatocellulaire. Auparavant effectue l'aide d'agent chimique (alcool absolu ou acide actique) inject directement au sein de la tumeur, la destruction
tumorale percutane est actuellement plus gnralement
ralise par des aiguilles de radiofrquence sous anesthsie
locale et sdation gnrale, ou sous anesthsie gnrale. On
introduit par voie percutane, sous contrle chographique
plus souvent que tomodensitomtrique, une aiguille linaire
ou se dployant son extrmit en baleines de parapluie, apte
propager une mission de radiofrquence qui, par l'augmentation de la temprature locale, provoque une destruction tumorale par ncrose de coagulation. La manuvre est
gnralement bien tolre. Elle peut occasionner des douleurs
locales facilement contrles par les antalgiques et ncessite
gnralement une hospitalisation de 48 heures. Les complications majeures sont domines par les hmorragies. La limite
des destructions par radiofrquence est constitue par les
dimensions tumorales. La radiofrquence est srement trs
efficace pour des lsions mesurant jusqu' 2,5 cm, voire 3 cm,
de diamtre maximal. Au-del, il est beaucoup plus difficile
d'obtenir une ncrose complte de la lsion.
Il est probable que dans les annes venir la destruction
physique par voie percutane se fasse par le biais de sondes
ultrasons plutt que de sondes de radiofrquence.
u
51

Imagerie mdicale pour le clinicien


u

ENCADR 2.5 Suite


Chimio-embolisation et radio-embolisation
Le principe de la chimio-embolisation est de dlivrer l'agent
de chimiothrapie au contact direct de la tumeur au sein du
parenchyme hpatique. Pour ce faire, une sonde introduite
par voie artrielle fmorale sous anesthsie locale est positionne directement au sein de l'artre hpatique propre. Il est
alors possible d'injecter in situ l'agent de chimiothrapie. Aprs
l'injection de ce dernier, on ralise une embolisation de l'artre
nourricire qui a pour double objectif d'viter une recirculation du produit et de conjuguer, l'effet de la chimiothrapie,
l'effet de l'ischmie provoque par l'embolisation. La chimioembolisation peut tre utilise en cas de tumeur unique ou
de carcinome hpatocellulaire multifocal. Ses contre-indications sont la thrombose portale ou en cas de cirrhose trop
avance par risque de survenue d'une dcompensation.
Plus rcemment sont apparues des techniques de radio-embolisation. L'agent de chimiothrapie est remplac par une particule radioactive permettant de raliser une irradiation in situ.

Tumeurs secondaires du foie


Les lsions secondaires du foie ou mtastases hpatiques
peuvent tre reconnues dans le mme temps que la tumeur primitive on parle de mtastases synchrones ou tre dtectes
distance du diagnostic on parle de mtastases mtachrones.
Les mtastases hpatiques peuvent se rvler par une
symptomatologie propre douleurs de l'hypochondre droit,
hpatomgalie , mais elles sont le plus souvent reconnues
un stade asymptomatique lors du bilan morphologique systmatique du foie chez un malade atteint de tumeur maligne
ou lors de la surveillance de ce malade aprs traitement.
Quelle que soit la modalit d'imagerie chographie,
tomodensitomtrie, imagerie par rsonance magntique
, les lsions hpatiques sont le plus souvent multiples et
de tailles diffrentes. Elles sont frquemment htrognes
avec une portion tissulaire priphrique et une portion centrale ncrotique (fig.2.15). Il s'agit le plus souvent de lsions
hypovasculaires, c'est--dire moins rehausses que le reste
du parenchyme lors de l'injection de produit de contraste.
Le traitement des mtastases hpatiques dpend principalement de la lsion tumorale primitive. Pour la majorit
des lsions primitives, telles que le carcinome bronchique, le
cancer du sein, les cancers ORL, etc., elles constituent un facteur pronostique pjoratif et sont traites par chimiothrapie.
L'efficacit de cette chimiothrapie est value par la comparaison stricte des dimensions tumorales, en comparant les images
successives l'imagerie initiale. On se sert des critres RECIST
(response evaluation criteria in solid tumors) (Encadr 2.6).
52

Fig. 2.15
Mtastase hpatique.
Il existe une volumineuse lsion dont la prise de contraste est htrogne
sur l'examen tomodensitomtrique aprs injection de produit de
contraste. Cette mtastase est celle de la volumineuse lsion pancratique.

ENCADR 2.6 Critres RECIST


partir des annes 1980, la gnralisation des techniques
d'imagerie pour surveiller l'volution tumorale a amen l'Organisation mondiale de la sant dfinir des critres reproductibles de mesure des dimensions tumorales fondes sur
une analyse bidimensionnelle faisant intervenir le grand et le
petit diamtre des lsions.
Le caractre relativement peu reproductible de ces critres OMS,
l'utilisation de nombreuses variantes et les difficults de comparer un essai clinique l'autre ont incit un groupe de travail nordeuropen et amricain proposer d'autres critres d'valuation
tumorale au dbut des annes 2000, sous le terme critres
RECIST (response evaluation criteria in solid tumors). Une premire rvision de ces critres a t effectue en 2009.
La modification principale constitue le caractre unidimensionnel de l'valuation avec mesure du plus grand diamtre de
la lsion. Il s'agit de dterminer un maximum de cinq lsions
cibles par patient dont on mesure le plus grand diamtre. On
effectue la somme de ces diamtres et on signale galement
l'existence de lsions non cibles, qu'elles soient trop petites ou
en nombre suprieur 5. Le premier examen ralis avant l'institution d'un traitement est l'examen de dpart, frquemment
dnomm mme en franais baseline : c'est celui-ci que
seront compars les examens de suivi.
On parle de rponse complte en cas de disparition de l'ensemble des lsions cibles et non cibles, de rponse partielle
lorsqu'il existe une diminution de plus de 30 % de la somme
des dimensions tumorales, de progression lorsqu'il existe une
augmentation de plus de 20 % des dimensions tumorales par
rapport la plus petite somme mesure durant la surveillance
le nadir , et aussi de progression en cas d'apparition de nou-

2. Imagerie digestive
u

ENCADR 2.6 Suite


velles lsions ou de progression indiscutable des lsions non
cibles. On parle de stabilit tumorale dans les autres cas.
L'application stricte de ces critres RECIST permet une
valuation plus prcise de l'volution tumorale. Ses limites
sont principalement constitues par l'valuation de nouvelles molcules anti-angiogniques qui sont frquemment
cytostatiques (c'est--dire l'origine d'une efficacit antitumorale sans effet net sur les dimensions de la tumeur).
D'autres techniques de surveillance doivent tre alors envisages, faisant appel l'imagerie fonctionnelle (imagerie de

Sur le vif 2.2

Mtastase
Une femme de 56 ans est adresse par son mdecin traitant pour
ralisation d'une coloscopie en raison de l'apparition rcente d'un
syndrome subocclusif. La coloscopie met en vidence une lsion
d'aspect tumoral, circonfrentielle et stnosante, mais franchissable par l'endoscope au niveau du sigmode. Les biopsies ralises
au niveau de la zone tumorale montrent l'existence d'un adnocarcinome lieberkhnien ; le bilan est complt par un scanner
thoraco-abdomino-pelvien qui est normal.
Une intervention par clioscopie est dcide. Une colectomie
segmentaire gauche selon les rgles carcinologiques est ralise.
Les suites opratoires sont simples. L'examen anatomopathologique de la pice opratoire montre un adnocarcinome moyennement diffrenci du sigmode. La tumeur infiltre la paroi jusqu'
la musculeuse, les marges de rsection ne sont pas envahies (rsection de type R0). Cinq ganglions sur les 18 examins sont envahis.
Il s'agit donc d'une tumeur T2 (envahissement de la musculeuse)N2 (plus de trois ganglions envahis)-M0 (pas de mtastase).
Compte tenu du stade de la maladie stade III (avec envahissement ganglionnaire) , il est propos la patiente une chimiothrapie adjuvante pendant 6 mois base de 5-fluoro-uracile
et d'oxaliplatine.
La chimiothrapie est bien tolre mais on dcouvre, sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien de contrle ralis un an aprs
la rsection chirurgicale, deux lsions hpatiques au niveau du
foie droit. Le scanner est compar au scanner initial pr-opratoire qui ne montrait pas de lsion hpatique. Le diagnostic de
mtastase hpatique de cancer colorectal est donc quasi certain.
Il s'agit donc de mtastases mtachrones apparues distance de
la lsion colique initiale. Compte tenu de l'ge de la patiente, de
son excellent tat gnral et du caractre localis des mtastases,
on envisage de premire intention la rsection chirurgicale de ces
mtastases par hpatectomie droite. Dans ces conditions, pour
s'assurer de l'absence d'autres mtastases, on ralise une IRM hpatique, qui confirme les deux lsions mais n'en montre pas d'autre,
et une tomographie par mission de positons qui confirme deux

perfusion, imagerie de diffusion, tomographie par mission


de positons, spectroscopie par rsonance magntique, etc.).

Pour certains cancers primitifs, cancer colorectal et cancer endocrine notamment, c'est la chirurgie, encadre par la
chimiothrapie qui, lorsqu'elle est possible, donne les meilleurs rsultats, avec un taux de survie de 35 % 5 ans aprs
rsection complte de mtastases hpatiques de cancer
colorectal. Dans ce cas, l'imagerie a un rle primordial pour
effectuer un bilan aussi complet que possible du nombre
et du sige des mtastases afin de savoir si une rsection
chirurgicale est possible (Sur le vif 2.2).
fixations anormales au niveau du parenchyme hpatique, mais
pas d'autre anomalie (fig.2.16).
L'hpatectomie droite encadre par une chimiothrapie adjuvante est donc ralise. Les suites opratoires sont simples, mais
sur le scanner ralis un an aprs l'hpatectomie, on visualise
au milieu du foie gauche une nouvelle lsion hpatique qui
mesure 2 cm. On ne met pas en vidence d'autre mtastase
pulmonaire ou extrahpatique. Compte tenu du caractre
unique de la lsion, de sa taille infrieure 3 cm et de son
sige centrohpatique gauche ne permettant pas une nouvelle
rsection chirurgicale, il est dcid de raliser une destruction
par radiofrquence. La procdure est parfaitement tolre et la
patiente peut quitter l'hpital au 3e jour d'hospitalisation.
Cette observation illustre le caractre incontournable de
l'imagerie mdicale dans ce cadre pathologique trs frquent
de mtastase hpatique d'un cancer colorectal. L'imagerie est
indispensable au bilan d'extension initial. C'est elle qui permet
de dtecter les mtastases, de surveiller l'efficacit du traitement et d'valuer la rcidive mtastatique. C'est encore l'imagerie qui est sollicite dans son versant interventionnel lors de
la rcidive mtastatique hpatique.

Fig. 2.16
Mtastase hpatique.
On visualise une lsion htrogne au niveau du foie droit
sur cette squence d'IRM pondre en T2.

53

Imagerie mdicale pour le clinicien

Les progrs des techniques chirurgicales, de l'anesthsie et de la chimiothrapie no-adjuvante permet


tent
aujourd'hui de proposer des rsections chirurgicales audacieuses, associant par exemple une hpatectomie droite
la rsection d'une mtastase controlatrale unique accessible. Avant une telle proposition chirurgicale, on comprend que l'ensemble des modalits d'imagerie soit utilis,
notamment l'imagerie par rsonance magntique et la
tomographie par mission de positons (PET-scan), pour
effectuer un bilan aussi complet que possible de la maladie
hpatique et d'ventuelles localisations extrahpatiques.

Tumeurs bnignes du foie


Kyste hpatique simple
Le kyste hpatique simple ou kyste biliaire n'est pas une
tumeur hpatique proprement parler. Il s'agit d'une cavit
unique ne communiquant pas avec les voies biliaires,
contenant un liquide sreux bord d'un pithlium proche
de l'pithlium biliaire. Le kyste hpatique simple est extrmement frquent, sa prvalence est suprieure 5 %. Sa
taille est trs variable. Il est frquemment multiple. Il s'agit
d'une lsion trs facile caractriser en imagerie.
En chographie, le kyste hpatique simple est une lsion
anchogne (il apparat noir sur l'image), avec un renforcement postrieur des chos. Il est parfaitement bien limit,
et est unique ou multiple (fig.2.17).

Fig.2.17
Kyste hpatique : chographie.
On visualise une lsion arrondie, anchogne (en noir par rapport
au reste du foie), bien limite, avec un renforcement postrieur.

54

En tomodensitomtrie, il s'agit d'une lsion trs hypo


dense dont la densit est hydrique (0 10 UH), et il n'est
pas rehauss aprs injection de produit de contraste.
En imagerie par rsonance magntique, il est hypointense sur les squences pondres en T1, hyperintense
sur les squences pondres en T2. Il a le signal d'un liquide
comme celui de la bile. Il n'est pas rehauss aprs injection
de produit de contraste.
Angiome hpatique
L'angiome hpatique est une lsion bien limite, forme
de lacs sanguins, bords de cellules endothliales au sein
desquelles le sang circule lentement. Il s'agit d'une lsion
extrmement frquente dont la prvalence est probablement proche de 5 %.
Dans l'immense majorit des cas, l'angiome hpatique
est asymptomatique. Le diagnostic peut tre effectu en
chographie. Il se traduit sous la forme d'une lsion hyper
chogne (plus blanche que le reste du foie), bien limite
par rapport au reste du foie adjacent avec un renforcement
postrieur des chos (fig.2.18). Aucun autre examen n'est
ncessaire dans la majorit des cas.
Si un scanner est ralis, l'angiome hpatique est hypo
dense par rapport au reste du foie sur les squences ralises
avant injection. Il se remplit aprs injection d'une manire
tout fait caractristique, avec remplissages successifs des
diffrents lacs qui le constituent qui s'opacifient sous la
forme de mottes trs denses. En imagerie par rsonance
magntique, l'angiome est caractris par un hyposignal T1
net et un hypersignal T2 net; comme en tomodensitomtrie, il se rehausse sous la forme de mottes hyperintenses.
L'imagerie par rsonance magntique constitue l'examen de
rfrence pour le diagnostic d'angiome hpatique et il n'est

Fig.2.18
Angiome hpatique : chographie.
Il existe une lsion arrondie, bien limite, hyperchogne par
rapport au reste du foie (elle est plus blanche que le reste du foie).

2. Imagerie digestive

plus ncessaire de raliser d'autres explorations, notamment


de ponction, de cette lsion qu'il n'est pas utile de surveiller.
Hyperplasie nodulaire focale
L'hyperplasie nodulaire focale est une tumeur forme de
nodules d'hpatocytes spars par des traves fibreuses. Le
centre de la tumeur est occup par un foyer de fibrose d'o
irradient les traves fibreuses qui sparent les hpatocytes.
Ces traves fibreuses contiennent des vaisseaux majoritairement artriels et des canalicules biliaires. Cette tumeur,
beaucoup plus rare que les angiomes hpatiques et que
les kystes biliaires, n'est toutefois pas exceptionnelle. Elle
intresse principalement la femme entre 15 et 40 ans. Dans
l'immense majorit des cas, la lsion est asymptomatique,

le bilan biologique hpatique est normal, et elle est gnralement dcouverte de faon fortuite lors de la ralisation
d'une chographie hpatique.
Une imagerie par rsonance magntique doit alors tre
ralise. Elle montre une lsion peu contraste par rapport
au reste du foie sur les squences pondres en T1 et en T2
(il s'agit d'une lsion faite d'hpatocytes). Aprs injection,
il existe un rehaussement intense de la lsion, rehaussement qui permet le plus souvent de visualiser l'architecture
fibreuse, notamment la cicatrice centrale. Dans la majorit
des cas, l'imagerie par rsonance magntique permet de
porter avec certitude le diagnostic d'hyperplasie nodulaire
focale qui ne ncessite pas d'autre examen ou de surveillance particulire (Sur le vif 2.3).

Sur le vif 2.3

Hyperplasie nodulaire focale


Une jeune femme de 32 ans se plaint de douleurs abdominales
peu spcifiques. Un peu anxieuse, elle a consult son mdecin
gnraliste plusieurs reprises, et la prise d'antispasmodiques
est peu efficace. Son mdecin traitant lui propose donc de raliser une chographie pour faire le point.
L'chographie ne montre pas d'panchement intrapritonal, ni
de splnomgalie. Les reins sont normaux. En revanche, elle objective la partie suprieure du foie droit une lsion arrondie, bien
limite, un peu hypo-chogne, qui mesure 4 cm dans sa plus
grande dimension. Le radiologue annonce la situation la patiente.
Il est trs rassurant, lui explique qu'il s'agit trs certainement d'une
tumeur bnigne qui ne ncessite pas de traitement particulier et
qu'il est ncessaire de raliser un examen par imagerie par rsonance magntique plutt qu'un examen tomodensitomtrique
du fait du caractre moins performant et irradiant de ce dernier.
La lsion arrondie, bien limite, est trs peu contraste et difficile
voir sur les squences pondres en T1 et en T2. Aprs injection de produit de contraste, il existe un rehaussement intense
prcoce et homogne et une galisation du contraste par rapport au reste du foie sur les temps tardifs (fig.2.19). L'injection
de produit de contraste permet de mettre en vidence une
architecture ramifie de la lsion partir d'une cicatrice centrale
fibreuse rehausse sur les temps tardifs. Le radiologue conclut
qu'il s'agit d'une hyperplasie nodulaire focale absolument
typique, qu'aucun autre examen et qu'aucune surveillance ne
sont ncessaires. Ses propos affirmatifs contribuent rassurer
la patiente.
Cette observation illustre plusieurs notions, notamment le
caractre extrmement frquent de la dcouverte fortuite de
lsions hpatiques bnignes lors d'chographies demandes
pour d'autres motifs.
Ces chographies hpatiques ont pour mrite, ou probablement
plutt pour inconvnient, de dcouvrir frquemment des lsions

Fig. 2.19
Hyperplasie nodulaire focale : imagerie par rsonance magntique.
Sur le temps artriel, l'hyperplasie nodulaire focale est trs
vascularise. On visualise une architecture muriforme, partir
de cloisons fibreuses issues d'une cicatrice centrale.

hpatiques bnignes. Lorsqu'il s'agit d'un kyste hpatique simple


ou d'un angiome hpatique, le diagnostic est gnralement port
ds la fin de l'examen chographique. En revanche, le diagnostic
d'hyperplasie nodulaire focale ne peut tre port dfinitivement
en chographie. Il est alors logique de demander une imagerie
par rsonance magntique qui constitue l'examen de rfrence
pour le diagnostic des tumeurs hpatiques bnignes, permettant
d'affirmer le diagnostic et d'viter toute investigation complmentaire et toute surveillance.
Il est important, tous les stades du diagnostic et pour tous les
intervenants, de rassurer la patiente. Il est effectivement tout
fait exceptionnel de dcouvrir autre chose qu'une tumeur
hpatique bnigne chez une femme jeune, asymptomatique.
55

Imagerie mdicale pour le clinicien

Adnome hpatique
L'adnome hpatique est environ quarante fois plus
rare que l'hyperplasie nodulaire focale. Il affecte principalement la femme en priode d'activit gnitale, et
sa frquence est clairement lie la prise de contraceptifs oraux fortement doss en strognes. C'est dire
que sa frquence a considrablement diminu depuis
l'emploi de contraceptifs oraux faiblement doss en
strognes.
Au contraire de l'hyperplasie nodulaire focale, l'adnome hpatique peut, lorsqu'il est volumineux, se compliquer de remaniements hmorragiques. L'imagerie est
beaucoup moins caractristique qu'en cas d'hyperplasie nodulaire focale et une ponction-biopsie hpatique
est gnralement ncessaire pour affirmer le diagnostic.
Cette dernire est ralise sous guidage chographique
ou tomodensitomtrique.

Autres pathologies hpatiques


(Encadr 2.7)
Les abcs hpatiques pyognes sont des collections
infectes au sein du parenchyme hpatique. Toutes les
bactries peuvent tre responsables d'abcs du foie, mais
le plus souvent il s'agit de germes Gram ngatif. Les abcs
hpatiques sont gnralement symptomatiques : fivre,
altration de l'tat gnral, douleurs hpatiques. Il existe

ENCADR 2.7 Lsions hpatiques

focales

Malignes

Bnignes

Autres

Carcinome
hpatocellulaire ++

Kyste
hpatique
simple +++

Mtastase +++

Angiome +++ Abcs


amibien

Abcs
pyognes +

Cholangiocarcinome + Hyperplasie
nodulaire
focale +

Kyste
hydatique

Lymphome

Statose
htrogne
++

Adnome

+++ trs frquentes ; ++ frquentes ; + rares ; trs rares.

56

une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles.


L'imagerie permet facilement de visualiser les abcs hpatiques sous la forme de collections prsentant typiquement de petites logettes (fig. 2.20). Il peut tre difficile
parfois de diffrencier, lorsque le contexte clinique est
quivoque, les abcs hpatiques des mtastases.
Le kyste hydatique est une parasitose hpatique
frquente, notamment en Afrique du Nord. Elle se
traduit par la formation de kystes parasitaires qui
peuvent parfois se compliquer de rupture. L'imagerie
permet le diagnostic de ces kystes et la recherche de
complications.
Les thromboses portales ont des causes multiples.
Le plus souvent, elles sont la consquence d'une
affection thrombogne (syndrome myloprolifratif
ou anomalies de la coagulation). Dans d'autres cas, la
thrombose portale peut tre la consquence de foyers
infectieux abdominaux, tels qu'une appendicite, une
sigmodite ou une maladie de Crohn. Les manifestations cliniques sont trs polymorphes. Le diagnostic
repose sur l'imagerie, qu'il s'agisse de l'chographie
Doppler qui montre un matriel chogne au sein du
systme portal avec abolition ce niveau du signal
Doppler ou un non-rehaussement localis du systme porte en scanner ou en imagerie par rsonance
magntique ( fig.2.21 ).
Le syndrome de Budd-Chiari correspond l'obstruction
des gros troncs veineux sus-hpatiques ou de la partie
terminale de la veine cave infrieure. Il est le plus souvent
secondaire une thrombose cruorique, consquence d'une
affection thrombogne. L'chographie met en vidence la
prsence d'un matriel chogne l'intrieur de la lumire
du systme sus-hpatique avec abolition du flux sanguin en

Fig. 2.20
Abcs hpatique.
Il existe une lsion arrondie, hypodense par rapport au reste du foie,
caractrise par un aspect en logettes.

2. Imagerie digestive

gerie dont l'association d'hypervascularisation au


temps artriel et de lavage au temps portal.

Les mtastases hpatiques sont gnralement


des lsions hypovasculaires multiples.

Le diagnostic de kyste hpatique simple peut


tre ralis sur la seule chographie.

Le diagnostic d'angiome hpatique d'allure


hyperchogne peut tre ralis sur la seule chographie hpatique.

Le diagnostic dfinitif d'hyperplasie nodulaire


focale est effectu par l'imagerie par rsonance
magntique et ne ncessite pas de suivi ultrieur.
Fig.2.21
Thrombose portale.
Sur ce scanner inject avec une acquisition au temps portal,
la branche portale gauche (G) reste hypodense. Elle n'est plus
rehausse, traduisant l'existence d'une thrombose portale. Il existe
de plus des troubles de perfusion du parenchyme hpatique dont
un segment n'est pas rehauss par rapport au reste du foie.

Doppler. Le scanner, mais surtout l'imagerie par rsonance


magntique, permettent de confirmer le diagnostic et de
visualiser l'extension exacte de la thrombose, les troubles
de perfusion hpatique secondaires la gne au retour
veineux et les consquences de l'obstruction hpatique
ascite, hypertension portale, dysmorphie hpatique assez
caractristique par une hypertrophie du lobe caud.
La statose hpatique est une affection frquente, notamment en cas de surpoids, de diabte ou de consommation
alcoolique excessive. Elle est facilement repre en imagerie. En chographie, elle se traduit par un caractre trop
chogne de l'ensemble du foie (le foie est trop brillant). En
tomodensitomtrie, l'infiltration graisseuse du parenchyme
hpatique a pour consquence une diminution de sa densit spontane. En imagerie par rsonance magntique, il
existe des squences tout fait spcifiques la quantification de la surcharge graisseuse. Lorsque la statose est htrogne, elle peut simuler une tumeur.

retenir
L'chographie hpatique constitue l'examen de
premire intention qui peut tre complt par un
scanner ou par un examen d'imagerie par rsonance magntique, ce dernier constituant l'examen de rfrence.

Le dpistage du carcinome hpatocellulaire sur


cirrhose est ralis par une chographie raliser
tous les 6 mois.

Le diagnostic dfinitif de carcinome hpatocellulaire peut tre ralis sur les seuls critres d'ima

Pathologie vsiculaire et biliaire


La pathologie biliaire est trs frquente et largement domine par la pathologie lithiasique. Les maladies tumorales ou
inflammatoires sont beaucoup plus rares.

Exploration des voies biliaires


Les voies biliaires commencent aux canalicules biliaires au
sein desquels la bile est scrte par les hpatocytes. La bile
progresse ensuite au sein des ductules biliaires et des canaux
biliaires interlobulaires. Ces canaux biliaires interlobulaires
sont un des lments de la triade portale avec une artriole
hpatique et une veinule porte. Ils vont finalement former
des canaux intersegmentaires puis les canaux hpatiques
droits et gauches qui drainent la bile issue du foie droit et
du foie gauche; les canaux hpatiques droits et gauches
confluent pour donner le conduit hpatique commun qui
prend le nom de choldoque aprs avoir reu le cystique.
On parle souvent de voie biliaire principale pour la voie biliaire
comprise entre la convergence canal hpatique droit/canal
hpatique gauche et la papille. Le conduit choldoque se termine dans la papille ou caroncule, situe dans le deuxime duodnum par un orifice le plus souvent commun avec le conduit
pancratique principal. Le sphincter d'Oddi entoure la partie
terminale du choldoque et du conduit pancratique principal.
La vsicule biliaire est une poche applique la face infrieure du segment IV ou lobe carr. Elle comporte une partie
principale, le corps vsiculaire et une extrmit suprieure, le
collet, dont l'extrmit se continue avec le conduit cystique.
La formation de la bile par les hpatocytes aboutit un
volume de bile scrte dans le duodnum qui varie de 500
700 mL/j. Entre les repas, le sphincter d'Oddi est ferm, la
plus grande quantit de la bile est scrte par le foie et
stocke dans la vsicule biliaire. Au niveau de la vsicule
biliaire, une grande partie de la composante hydrique de la
57

Imagerie mdicale pour le clinicien

bile hpatique est rabsorbe. Lors d'un repas, on observe


une contraction de la vsicule biliaire et une relaxation du
sphincter d'Oddi qui entrane son ouverture et la vidange
de la vsicule biliaire au sein du duodnum.
L'exploration des voies biliaires fait appel l'examen clinique, aux donnes du bilan biologique hpatique et des
examens d'imagerie.
D'un point de vue clinique, la douleur biliaire est improprement appele colique hpatique. (Effectivement, il s'agit
d'une douleur plus souvent permanente que paroxystique,
d'o le caractre impropre du terme colique. En outre,
elle n'est pas d'origine hpatique, mais biliaire.) Cette colique
hpatique est maximale dans l'hypochondre droit, et peut
irradier vers l'paule ou l'ombilic. Il est possible de retrouver
cette douleur la palpation de la vsicule biliaire, palpation qui provoque alors une inhibition respiratoire : c'est le
classique signe de Murphy. En cas d'infection biliaire, la
douleur biliaire est accompagne d'une fivre et d'un ictre
s'il existe une obstruction de la voie biliaire principale.
Les altrations du bilan biologique hpatique en cas de
pathologie biliaire concernent principalement les marqueurs de la cholestase, la bilirubine srique, les phosphatases alcalines et la gamma-glutamyl transpeptidase.
En imagerie, le clich d'abdomen sans prparation n'a plus
qu'un intrt historique, mme s'il est effectivement apte
montrer des calculs vsiculaires condition qu'ils soient
suffisamment volumineux et calcifis. Il ne doit donc pas
tre ralis. En matire de pathologie biliaire, l'examen cl
est l'chographie. Il s'agit effectivement d'une modalit
d'imagerie non invasive, trs disponible et trs efficace pour
l'analyse de la vsicule biliaire et des voies biliaires. L'examen
chographique doit tre ralis sur un patient jeun afin
que la vsicule biliaire soit remplie. Dans ces conditions, elle
est reprsente sous la forme d'une poche anchogne (elle
apparat noire sur l'image) situe la face infrieure du segment IV du foie. Sa paroi est fine et le canal cystique n'est
pas visualis. La voie biliaire est visualise en avant de la veine
porte, droite de l'artre hpatique. En intrahpatique, on
objective facilement les canaux biliaires droit et gauche.
La tomodensitomtrie est de peu d'intrt en matire de
pathologie biliaire ou vsiculaire. Notamment, les calculs ne
sont visualiss que lorsqu'ils sont calcifis.
Lorsque l'chographie hpatique est incomplte ou
lorsqu'il s'agit d'un problme complexe, on peut raliser
un examen d'imagerie par rsonance magntique avec
notamment des squences trs fortement pondres
en T2 qui privilgient le signal des liquides stationnaires
comme la bile. On parle propos de ces squences de
cholangiographie par rsonance magntique ou de biliIRM (Encadr 2.8).
58

ENCADR 2.8 Cholangiographie

par rsonance magntique ou


bili-IRM

En imagerie par rsonance magntique, en fonction des


squences ralises, on peut pondrer l'image en diffrents
contrastes. En se servant de squences trs pondres en
T2, il est possible d'effacer le signal de l'ensemble des tissus
pour ne garder, comme seul signal, que celui de l'eau qui
est caractrise par un T2 extrmement long.
Avec ce type de squences, il est donc possible, sans injecter aucun produit de contraste, de raliser une imagerie de
reprsentation des liquides stationnaires ou se dplaant
trs lentement. On peut ainsi obtenir une reprsentation
anatomique trs prcise du liquide crbrospinal au sein
du canal rachidien, des voies urinaires ou encore des voies
biliaires et pancratiques.
On peut obtenir des coupes bidimensionnelles qui peuvent
tre fines ou paisses que l'on programme dans le plan d'intrt souhait. On peut, par exemple, tudier la voie biliaire
principale par des coupes paisses ralises dans le plan frontal. Mais, plus rcemment, sont apparues des squences tridimensionnelles qui permettent de reconstruire une image sur
l'ensemble d'un volume, permettant ainsi une analyse extrmement prcise dans les trois plans de l'espace (fig.2.22).
Ces squences de cholangiographie par rsonance magntique, ou bili-IRM tridimensionnelle, sont devenues l'examen d'imagerie de rfrence pour l'analyse des voies biliaires
intrahpatiques, de la voie biliaire principale et du conduit
pancratique principal. Elles sont devenues indispensables
l'analyse de la pathologie lithiasique et tumorale, et des
lsions tumorales kystiques, notamment pancratiques.

Fig. 2.22
Bili-IRM.
Les squences de bili-IRM effacent le signal de l'ensemble des
structures. Seuls les liquides stationnaires, caractriss par un
T2 trs long, sont l'origine d'un signal lev et apparaissent
en blanc sur l'image. On visualise parfaitement les voies
biliaires intrahpatiques, la voie biliaire principale (P), le
conduit pancratique principal (flches) et le duodnum (D).

2. Imagerie digestive

Depuis la gnralisation des squences de cholangiographie par rsonance magntique, la cholangiographie


transhpatique, qui correspond l'opacification des voies
biliaires par l'injection d'un produit de contraste dans un
canal biliaire intrahpatique par voie percutane, et la cholangiopancratographie rtrograde endoscopique, qui correspond l'opacification des voies biliaires par l'injection
de produit de contraste travers la papille, ne sont plus
ralises que dans le cadre de manuvres thrapeutiques.
L'cho-endoscopie biliaire associe une endoscopie et
une chographie avec un transducteur plac l'extrmit
de l'endoscope. Il s'agit d'un examen plus invasif que l'chographie transparitale; elle n'est donc jamais ralise en premire intention. Apte raliser un examen chographique
directement au contact de la voie biliaire principale et de
la papille, on conoit qu'elle soit trs prcise pour l'analyse
de la voie biliaire principale et de la papille. Au contraire, les
voies biliaires intrahpatiques sont mal analyses.

Pathologie vsiculaire
La pathologie vsiculaire est domine par la pathologie
lithiasique. Il existe deux types de calculs biliaires : les calculs
cholestroliques et les calculs pigmentaires. Dans les pays
europens, 80 % des calculs sont cholestroliques et 20 %
sont pigmentaires (pigmentaires bruns en cas de stase et
d'infection biliaire ou pigmentaires noirs en cas de cirrhose
thylique avance ou d'hmolyse chronique).
Les calculs pigmentaires sont principalement constitus
partir de bilirubine non conjugue. Ils sont gnralement
observs dans trois cadres pathologiques : les hmolyses chroniques, les cirrhoses et en cas d'anomalies des voies biliaires.
Le constituant principal des calculs cholestroliques est le
cholestrol. En cas de sur-saturation de la bile en cholestrol
se constituent d'abord de petits cristaux qui vont former des
conglomrats pour aboutir la formation de calculs cholestroliques. Ces derniers sont trs frquents puisque l'on considre qu'ils atteignent une femme sur cinq au-del de 60 ans.
Ils sont plus frquents chez la femme que chez l'homme.
Ils sont favoriss par la surcharge pondrale et par certains
rgimes alimentaires. Les calculs vsiculaires sont asymptomatiques dans environ 80 % des cas. Si un des calculs vsiculaires
se bloque dans le collet vsiculaire ou dans le canal cystique,
il peut provoquer une douleur biliaire (colique hpatique) et
une cholcystite aigu. En effet, lors de l'obstruction aigu du
collet vsiculaire ou du canal cystique par un calcul, on observe
rapidement une distension de la vsicule biliaire, puis des phnomnes inflammatoires et dmateux qui se traduisent par
une augmentation de l'paisseur de la paroi vsiculaire. Dans
un second temps, en raison de la stase biliaire, survient une

infection du contenu et de la paroi vsiculaire par des germes


habituellement issus du tractus intestinal. Cette cholcystite
aigu peut se compliquer de lsions paritales ischmiques
avec risque de perforation de la vsicule, avec abcs privsiculaire, voire une rupture au sein du pritoine l'origine d'une
pritonite biliaire.
Ainsi, la cholcystite aigu se traduit par une douleur biliaire,
de la fivre et une dfense de l'hypochondre droit. Le bilan
biologique montre une hyperleucocytose polynuclaires
altrs et des altrations modres du bilan hpatique.
Le clich d'abdomen sans prparation n'a pas d'intrt.
L'chographie constitue l'examen cl pour le diagnostic de
cholcystite aigu. Il montre directement les calculs vsiculaires qui se traduisent par des images arrondies et hyperchognes (qui apparaissent en blanc), avec ce que l'on appelle
un cne d'ombre postrieur (fig. 2.23). Ce cne d'ombre
postrieur est visualis sous la forme d'une zone linaire anchogne (toute noire) qui est explique par le fait que les
ultrasons sont totalement rflchis par le calcul et qu'ils ne
sont plus transmis en arrire du calcul. L'chographie permet
galement de visualiser les signes de souffrance de la vsicule
biliaire. Il existe frquemment une augmentation du volume
de la vsicule biliaire distendue. Son contenu est parfois
chogne avec, dans certains cas, visualisation d'un niveau
liquide-liquide qui correspond de la boue biliaire (sludge).
La paroi vsiculaire est paissie et prsente frquemment un
aspect feuillet en rapport avec la dissociation de l'ensemble
des couches vsiculaires. Il peut exister une petite collection
privsiculaire, voire de petits abcs au contact du parenchyme hpatique. De plus, on reproduit, en comprimant la
vsicule par l'intermdiaire de la sonde d'chographie, une
douleur inhibant l'inspiration, ce qu'il est convenu d'appeler
le signe de Murphy chographique.
L'association de la visualisation de calcul vsiculaire et
d'un signe de Murphy chographique a une spcificit
de 95 % pour le diagnostic de cholcystite aigu. Aucun
autre examen d'imagerie n'est ncessaire, mme si le scanner ou l'IRM sont en mesure de montrer les mmes signes
(fig.2.24). Le traitement mdical repose sur une antibiothrapie probabiliste adapte aux germes de la flore intestinale,
suivie rapidement d'une cholcystectomie gnralement
ralise sous clioscopie.
Le cancer de la vsicule biliaire parat tre plus frquent en
cas de volumineux calcul vsiculaire. Il est parfois dcouvert
de faon fortuite lors de l'examen anatomopathologique
systmatique de la vsicule biliaire aprs cholcystectomie.
Dans les autres cas, il s'agit gnralement d'un adnocarcinome infiltrant. Il est le plus souvent dcel un stade tardif,
lorsqu'il a envahi le foie, le pdicule hpatique ou le duodnum. ce stade, l'chographie, le scanner ou l'imagerie par
59

Imagerie mdicale pour le clinicien

atrophique, avec rtraction d'une vsicule dont la paroi est


paissie autour d'un calcul vsiculaire. Les lsions de cholcystite chronique sont gnralement asymptomatiques.

Pathologie des voies biliaires


Lithiase de la voie biliaire principale

Fig.2.23
Calcul vsiculaire : chographie.
On visualise parfaitement au sein de la vsicule biliaire qui est
anchogne (en noir) un calcul vsiculaire sous la forme d'une
image hyperchogne dont on voit bien la face antrieure (flche)
avec un arrt des ultrasons en arrire (cne d'ombre postrieur)
(ttes de flche).

Fig.2.24
Cholcystite aigu : examen tomodensitomtrique.
ce stade volu, la vsicule biliaire est rompue et ralise une
collection antrieure (flche).

rsonance magntique montrent une volumineuse masse


infiltrante, intressant presque toujours le segment IV du foie
(c'est le segment contigu la vsicule biliaire). L'imagerie est
surtout intressante pour effectuer le bilan d'extension qui
est gnralement avance. Cette extension locale explique le
mauvais pronostic de ces cancers (5 % de survie 5 ans).
Il existe galement des tumeurs bnignes de la vsicule. On distingue gnralement les adnomes des petits
polypes cholestroliques ou des polypes inflammatoires. Il
s'agit de lsions rares.
l'inverse, la cholcystite chronique qui correspond
une lsion inflammatoire chronique de la paroi vsiculaire, vraisemblablement secondaire une obstruction
partielle du collet ou du cystique, est trs frquente. En cas
de cholcystite chronique, la vsicule ragit l'obstruction
partielle chronique, gnralement sous une forme sclro60

La lithiase du conduit choldoque est gnralement la


complication d'un ou de plusieurs calculs vsiculaires qui
migrent dans la voie biliaire principale. Beaucoup plus
rarement, les calculs choldociens proviennent des voies
biliaires intrahpatiques ou se sont constitus in situ au sein
du conduit choldoque.
La lithiase choldocienne devient symptomatique
lorsqu'elle se bloque la terminaison infrieure du conduit
choldoque. Cette obstruction peut se traduire par une
douleur biliaire (colique hpatique), un ictre cholestatique
en cas d'obstruction prolonge et une angiocholite lorsqu'il
existe une infection biliaire bactrienne de la voie biliaire
principale.
Les calculs biliaires peuvent tre galement responsables de pancratite aigu lorsque le calcul a migr
travers le sphincter d'Oddi et qu' cette occasion il a
provoqu une distension, mme passagre, du conduit
pancratique principal. En cas de suspicion de calcul de la
voie biliaire principale, l'chographie hpatique doit tre
pratique de premire intention, mais alors qu'elle montre
facilement les calculs vsiculaires gnralement associs,
elle est moins sensible pour la visualisation des calculs
du choldoque, notamment lorsqu'il n'existe qu'un petit
calcul enclav la terminaison infrieure.
C'est dans les cas o l'chographie montre une dilatation
de la voie biliaire principale mais n'est pas apte visualiser l'obstacle qu'il est utile de raliser d'autres examens.
L'examen tomodensitomtrique est de peu d'intrt :
comme pour les calculs vsiculaires, il n'est capable d'objectiver les calculs biliaires que s'ils sont calcifis.
L'imagerie par rsonance magntique avec les squences
de cholangiographie par rsonance magntique est une
technique non invasive qui permet gnralement de visualiser directement le calcul au sein d'une voie biliaire dilate.
On visualise directement le calcul en hyposignal (noir) au
sein de la voie biliaire en hypersignal (blanche) du fait de
la prsence de bile (fig.2.25). Ce n'est que dans les rares cas
o l'imagerie par rsonance magntique ne permet pas de
mettre en vidence les calculs que l'on peut proposer la ralisation d'une cho-endoscopie qui est trs sensible pour la
dtection des calculs de la voie biliaire principale, mme de
trs petite taille (Encadr 2.9).

2. Imagerie digestive

Lithiase intrahpatique

Fig. 2.25
Calculs de la voie biliaire principale : cholangiographie par
rsonance magntique.
On visualise facilement plusieurs lacunes en hyposignal (flches) au
sein de la voie biliaire principale qui est l'origine d'un signal intense
du fait du T2 trs long de la bile.

ENCADR 2.9 Exploration d'un ictre


La premire des tapes (aprs avoir limin une hmolyse)
est de diffrencier les ictres cytolytiques des ictres obstructifs. Les tests biologiques montrent une cytolyse massive en cas d'ictre cytolytique, et son diagnostic est alors
facilement effectu. En cas d'ictre obstructif, le premier
examen raliser est une chographie qui confirme le diagnostic d'ictre obstructif en montrant une dilatation des
voies biliaires.
L'histoire clinique et les donnes chographiques permettent parfois d'voquer facilement une tiologie lithiasique (visualisation de calcul vsiculaire, de calcul de la voie
biliaire principale, notion de crise douloureuse).
Lorsqu'il n'existe pas d'histoire clinique vocatrice de
pathologie lithiasique et que l'chographie ne montre pas
de calcul, il est logique de raliser une cholangiographie par
rsonance magntique qui permet gnralement la mise
en vidence d'une stnose tumorale, de son sige et de raliser son bilan d'extension.
Ce n'est que dans les cas o la cholangiographie par rsonance magntique ne permet pas d'assurer la nature d'un
obstacle de la terminaison de la voie biliaire principale,
qu'on peut raliser une cho-endoscopie, trs performante
ce niveau.

La lithiase du choldoque peut tre traite chirurgicalement (cholcystectomie associe une extraction de
calcul par voie transcystique ou par choldocotomie) ou
par voie endoscopie (sphinctrotomie endoscopique).

La lithiase intrahpatique est dfinie par la prsence


de calculs dans les voies biliaires intrahpatiques. Elle
est gnralement secondaire une lithiase vsiculaire
ou des maladies congnitales ou inflammatoires des
voies biliaires, mais elle peut tre galement primitive
avec formation in situ des calculs dans les voies biliaires
intrahpatiques.
La lithiase intrahpatique, lorsqu'elle est symptomatique,
se traduit le plus souvent par des pisodes d'angiocholites.
L encore, il faut raliser de premire intention une chographie. Comme pour les calculs vsiculaires, les calculs
intrahpatiques sont visualiss sous la forme d'images
hyperchognes (en blanc sur l'image) avec cne d'ombre
postrieur (zone vide de signal en arrire du calcul).
On peut galement visualiser des dilatations des voies
biliaires intrahpatiques, un paississement de la paroi
des voies biliaires et de petites images dites en queue de
comte, qui sont en ralit des artfacts provoqus par la
prsence de tous petits calculs des voies biliaires intrahpatiques ou par l'paississement de la paroi des voies biliaires.
L'chographie peut tre complte par un examen d'imagerie par rsonance magntique (l encore l'examen tomodensitomtrique n'a pas d'intrt), mais il s'agit ici des limites
de la cholangiographie par rsonance magntique qui n'est
effectivement pas apte dceler de tous petits calculs millimtriques. Ds que les calculs sont un petit peu plus volumineux, ils sont facilement visualiss au sein des voies biliaires
intrahpatiques et ont l'aspect de formations arrondies en
hyposignal (noir) par rapport la bile hyperintense (blanche).
Le traitement des lithiases intrahpatiques dpend largement de la nature du calcul, cholestrolique ou pigmentaire, de la prsentation des symptmes et de l'existence de
complications.

Cholangiocarcinome
Les tumeurs des voies biliaires peuvent intresser les voies
biliaires intrahpatiques, la voie biliaire principale ou, le
plus souvent, la convergence des canaux hpatiques droits
et gauches (on parle de cancer du hile ou de tumeur de
Klatskin). Il s'agit gnralement d'un adnocarcinome qui
volue sous une forme infiltrante avec paississement
tumoral des parois des voies biliaires qui finit par provoquer
une obstruction.
Le cholangiocarcinome est plus frquent chez l'homme
que chez la femme. Il survient habituellement entre 50 et
70 ans. Sa caractristique principale est sa lenteur d'volution. Il n'est gnralement diagnostiqu qu' un stade
61

Imagerie mdicale pour le clinicien

tardif, lors de l'obstruction d'un secteur biliaire suffisant


pour se manifester par un ictre. L'ictre constitue ainsi
le signe clinique principal. Il peut tre associ un prurit et une altration de l'tat gnral. L'angiocholite
est beaucoup moins frquente qu'en cas de pathologie
lithiasique.
Le bilan biologique montre des signes de cholestase, avec
notamment l'lvation des phosphatases alcalines.
L'chographie montre la dilatation des voies biliaires
intrahpatiques du ou des secteurs atteints. Elle peut
montrer un paississement tumoral de la paroi des voies
biliaires. Cependant, elle ne permet pas de raliser un bilan
d'extension prcis du cholangiocarcinome qui est effectu en imagerie par rsonance magntique plutt qu'en
tomodensitomtrie. Il s'agit d'abord de localiser la lsion sur
les voies biliaires et de raliser le bilan d'extension au sein
des voies biliaires, dont dpendent largement les possibilits chirurgicales (fig.2.26).
L'extension au sein des voies biliaires est dtermine en se
servant de la classification dite de Bismuth :
type I : la tumeur est sous la convergence des canaux
biliaires droits et gauches qui sont respects;
type II : la tumeur atteint la convergence;
type III : la tumeur envahit un canal hpatique et ses
branches de division d'un seul ct;

type IV : la tumeur envahit les deux canaux hpatiques et

leurs branches de division.


Seuls les trois premiers types peuvent tre une indication
de chirurgie.
L'extension des lsions sur les voies biliaires est parfaitement ralise sur les squences de cholangiographie par
rsonance magntique. Il faut galement rechercher, grce
aux squences avec injection de produit de contraste, une
extension de la lsion tumorale l'artre hpatique et au
tronc porte.
C'est de ce bilan d'extension prcis que dpend l'indication ventuelle d'une rsection chirurgicale qui constitue
le seul traitement potentiellement curatif du cholangiocarcinome. Lorsque ce dernier n'est pas oprable, le traitement repose sur la mise en place de prothse endobiliaire
transtumorale par voie percutane ou par voie endoscopique rtrograde. Certaines formes trs slectionnes de
cholangiocarcinome peuvent tre proposes de faon
assez exceptionnelle une transplantation hpatique.
Il existe une forme trs particulire de cholangiocarcinome. Il s'agit d'une tumeur maligne, dveloppe partir des voies biliaires intrahpatiques priphriques. Ce
cholangiocarcinome intrahpatique ne s'exprime pas du
tout comme une maladie des voies biliaires, mais comme
une tumeur maligne primitive du foie. Ce cholangiocarcinome intrahpatique (on parle parfois de carcinome
cholangiocellulaire) est gnralement caractris par
l'existence d'un important stroma fibreux qui explique
que la tumeur n'est pas hypervascularise et qu'on la distingue ainsi aisment du carcinome hpatocellulaire. Il
peut tre en revanche difficile de diffrencier un cholangiocarcinome intrahpatique d'une mtastase hpatique
unique.

Cholangites sclrosantes

Fig.2.26
Cholangiocarcinome hilaire : cholangiographie par rsonance
magntique.
Le cholangiocarcinome ralise un dfaut d'opacification de la
terminaison des canaux biliaires droits et gauches et de l'origine de
la voie biliaire principale (flches).

62

Il s'agit d'affections chroniques inflammatoires des voies


biliaires intra- et extrahpatiques. On distingue la cholangite sclrosante primitive de cause inconnue des cholangites sclrosantes secondaires une cause connue.
La cholangite sclrosante primitive est une maladie
de cause inconnue. Elle est trs frquemment associe
une rectocolite hmorragique et parfois une maladie de
Crohn. Elle se traduit par des lsions d'inflammation et de
fibrose oblitrante des voies biliaires intra- et extrahpatiques, et se manifeste par une cholestase chronique. Le
plus souvent, elle volue vers une cirrhose biliaire secondaire mais elle expose galement un risque augment
d'infection et de cholangiocarcinome.

2. Imagerie digestive

Le diagnostic prend en compte les donnes de la ponctionbiopsie hpatique, mais repose principalement sur l'imagerie.
L'chographie est ralise de premire intention. Elle peut
montrer des dilatations des voies biliaires intrahpatiques
et des paississements des voies biliaires. Mais le diagnostic
repose sur la cholangiographie par rsonance magntique
qui a dfinitivement remplac les modalits d'imagerie
invasive cholangiographie transhpatique ou cholangiographie rtrograde.
La bili-IRM permet de montrer l'paississement de la
paroi des voies biliaires qui se traduit par des stnoses,
gnralement courtes, irrgulires et multiples, spares
par des segments de calibre normal ou peu augment
(fig.2.27). La maladie peut tre localise aux seules voies
biliaires intrahpatiques (30 % des cas) ou aux voies
biliaires intrahpatiques et la voie biliaire principale
(70% des cas).
L'IRM permet galement de surveiller l'volution des
lsions et de chercher des stnoses dominantes avec apparition d'une dilatation devant faire voquer la survenue
d'un cholangiocarcinome.
On distingue galement des cholangites sclrosantes
secondaires des causes diverses, notamment aprs obstruction biliaire prolonge (cholangite infectieuse) ou
anomalie congnitale des voies biliaires. Il existe enfin des
cholangites ischmiques, notamment aprs transplantation hpatique complique de thrombose de l'artre
hpatique.

Fig.2.27
Cholangite sclrosante primitive : cholangiographie par rsonance
magntique.
Il existe une stnose longue de toute la voie biliaire principale,
associe une dilatation des voies biliaires extrahpatiques qui sont
trs irrgulires, avec association de zones stnoses (flches) et de
zones dilates (ttes de flche).

retenir
L'chographie constitue l'examen de premire
intention en pathologie vsiculaire et biliaire.

L'imagerie par rsonance magntique constitue


l'examen de rfrence.

Le diagnostic de cholcystite aigu est ralis en


chographie sur l'association de la visualisation
d'un calcul, d'anomalies de la paroi de la vsicule et
de douleur provoque par le passage de la sonde.

Les calculs biliaires sont visualiss sous la forme


d'images arrondies hyperchognes, avec cne
d'ombre postrieur.

L'exploration des affections biliaires tumorales


ou inflammatoires repose sur l'imagerie par rsonance magntique.

Pathologie pancratique
Le pancras est une glande la fois exocrine et endocrine
dont le dveloppement embryologique est caractris par
l'existence de deux bauches distinctes : l'bauche dorsale, la
plus volumineuse, et l'bauche ventrale, partir de laquelle
se dveloppent galement les voies biliaires.
Le pancras est un organe rtropritonal. Il est situ en
avant du rachis hauteur de la premire et de la deuxime
vertbre lombaire. Le conduit pancratique principal, qui
draine le pancras exocrine, s'tend de la queue du pancras jusqu' la papille. Il reoit de multiples branches collatrales sur l'ensemble du parenchyme pancratique.
Plusieurs modalits d'exploration radiologiques peuvent
tre exploites pour analyser le pancras. Le clich d'abdomen sans prparation, qui tait frquemment ralis pour
rechercher des calcifications pancratiques, n'a plus aucun
intrt dans l'exploration du pancras.
L'chographie abdominale constitue un examen de premire intention, permettant la visualisation directe du pancras. Il peut s'agir d'un examen performant, surtout chez le
sujet mince. En revanche, l'chographie est beaucoup plus
difficile chez un patient obse ou lorsqu'il existe un mtorisme abdominal, les gaz intestinaux arrtant la progression des
ultrasons. De plus, l'ensemble du pancras est parfois difficile
tudier, avec notamment des difficults explorer la portion
distale de la queue du pancras et la partie basse de la tte
pancratique.
Ses limites sont contournes par l'cho-endoscopie qui
permet, par le biais d'un fibroscope, de positionner une
sonde chographique directement au contact de la glande
pancratique. Mais il s'agit d'un examen relativement invasif,
63

Imagerie mdicale pour le clinicien

ncessitant un oprateur trs entran, et il est aujourd'hui


considr comme un examen de deuxime ou de troisime
intention.
L'examen tomodensitomtrique est longtemps rest
l'examen de rfrence pour l'analyse de la glande pancratique. On ralise gnralement des coupes avant l'injection
de produit de contraste, notamment intressantes pour
rechercher des calcifications pancratiques, des coupes au
temps artriel pour analyser le rehaussement artriel du
pancras qui est trs intense et trs prcoce et des coupes
au temps portal. Aujourd'hui, l'utilisation du scanner volumique permet une analyse du pancras dans les trois plans
de l'espace, notamment une analyse trs prcise des vaisseaux artriels, du tronc cliaque et de ses branches, de
l'artre msentrique suprieure et de ses branches, et de la
veine splnique sur laquelle s'adosse en avant le pancras,
de la veine grande msentrique et du tronc porte.
L'imagerie par rsonance magntique est la fois concurrente et complmentaire du scanner. Elle a pour avantage
un contraste spontan de trs bonne qualit en T1 et en
T2. Il est possible, comme en scanner, d'utiliser l'analyse du
rehaussement du pancras au temps artriel et au temps
portal aprs injection de produit de contraste mais, surtout,
l'imagerie par rsonance magntique, l'aide de squences
trs pondres en T2, privilgiant le signal des fluides stationnaires, permet de raliser comme pour l'arbre biliaire
(cholangiographie par rsonance magntique) une analyse
extrmement prcise du conduit pancratique principal
(on parle de wirsungographie par rsonance magntique).
Outre l'analyse extrmement prcise du conduit pancratique principal, des canaux accessoires et de l'abouchement
dans le duodnum au niveau de la papille, la wirsungographie par rsonance magntique est aujourd'hui la technique de rfrence pour analyser les tumeurs kystiques du
pancras. Ces techniques ont fait disparatre les techniques
invasives telles que l'artriographie ou la wirsungographie
rtrograde avec injection de produit de contraste par l'intermdiaire d'un endoscope situ au niveau de la papille.

Pancratite aigu
La pancratite aigu est dfinie par une atteinte inflammatoire du pancras dont les manifestations sont trs varies,
d'un simple dme pancratique une ncrose pancratique tendue. Le mcanisme de la pancratite aigu repose
sur la libration excessive d'enzymes pancratiques normalement stockes au sein des acinus pancratiques, dont
la trypsine et la lipase. Cette raction inflammatoire peut
avoir deux consquences :
64

la

pancratite dmateuse, avec augmentation du


volume du pancras et infiltration de la graisse pancratique;
la pancratite ncrosante o l'on observe de vritables
foyers de ncrose au sein du parenchyme pancratique.
Les causes de la pancratite aigu sont domines par deux
tiologies : la pancratite aigu alcoolique, la plus frquente,
et la pancratite biliaire, gnralement provoque par une
migration lithiasique vsiculaire au niveau de la papille.
Il existe de nombreuses autres causes de pancratite
aigu, mais il est important d'insister sur la possibilit de
survenue d'une vritable pancratite aigu d'origine obstructive, souvent provoque par une tumeur pancratique
dont elle peut tre le premier symptme (tiologie qui
devra tre voque devant un pisode inaugural de pancratite aigu chez un sujet de plus de 40 ans).
Les signes de la pancratite aigu sont domins par une douleur souvent trs intense, gnralement maximale, dans l'pigastre, associe un malaise gnral plus ou moins marqu.
Ce tableau n'est pas spcifique, mais le dosage systmatique
de la lipase srique en prsence d'un phnomne douloureux
important pigastrique permet de poser le diagnostic.
L'imagerie n'a gnralement donc pas d'indication pour le
diagnostic positif de la pancratite aigu et une imagerie n'est
ncessaire en urgence que lorsqu'il existe un vritable doute
diagnostique ou lorsqu'on est en prsence d'une pancratite
aigu cliniquement grave, notamment lorsqu'il existe un tat
de choc. En dehors de ces circonstances, on ralise une imagerie par tomodensitomtrie la 48e ou la 72e heure pour
valuer la svrit de la pancratite (Sur le vif 2.4).
La classification tomodensitomtrique initiale est celle
dcrite par Balthazar qui tient compte des anomalies
morphologiques pancratiques. Elle a t dans un second
temps complte sous la forme d'un score de svrit
tomodensitomtrique en associant aux signes morphologiques les caractristiques du rehaussement du pancras
aprs injection de produit de contraste. Morbidit et mortalit sont significativement corrles avec le score de svrit tomodensitomtrique (Encadr 2.10).
L'imagerie par rsonance magntique est vraisemblablement apte raliser une valuation comparable, mais elle
est moins disponible et moins facile mettre en uvre
chez ces patients parfois en ranimation.
Le traitement de la majorit des pancratites aigus est
mdical, avec suspension de l'alimentation entrale pour
mettre au repos le pancras, rquilibration des troubles
hydro-lectrolytiques et antalgiques pour soulager la douleur. Les formes plus svres se compliquent de dfaillances
viscrales et relvent alors de la ranimation. En cas de pancratite biliaire, une sphinctrotomie endoscopique doit

2. Imagerie digestive

Sur le vif 2.4

Pancratite aigu et ses complications


Un homme de 45 ans, alcoolique chronique, consulte aux
urgences pour de violentes douleurs abdominales prdominant dans la rgion pigastrique, installes de faon brutale.
Il prsente une surcharge pondrale (93 kg pour 1,71 m). En
dehors de l'alcoolisme chronique, il n'a pas d'antcdent particulier. l'examen, l'abdomen est globalement trs douloureux,
avec prsence d'une dfense, la pression artrielle est normale
et il n'a pas de fivre. L'urgentiste hsite entre les diagnostics de
perforation ulcreuse et de pancratite aigu. Il demande un
bilan biologique comportant les enzymes pancratiques et un
examen tomodensitomtrique.
L'examen tomodensitomtrique montre une augmentation
de dimension de la glande pancratique, qui est normalement
rehausse aprs injection de produit de contraste, et une trs
nette densification de la graisse autour du pancras. On ne met
pas en vidence de coule ou de collection distance.
Le score tomodensitomtrique de gravit est de 2 (anomalie de
la graisse pripancratique, pas de collection ni rehaussement
normal de la glande pancratique) (fig.2.28). Le diagnostic de
pancratite aigu sans signe de gravit est donc confirm. Le
patient est hospitalis, une voie d'abord est mise en place pour
administration d'antalgiques par voie veineuse et une sonde
d'aspiration nasogastrique est pose.
L'examen tomodensitomtrique constitue la modalit de
rfrence pour le diagnostic de pancratite aigu. Il n'est pas
indispensable de le raliser en urgence si le diagnostic est cliniquement certain. Dans ce cas, il existait un doute avec la perforation d'un ulcre, il tait donc logique de raliser d'emble
un examen tomodensitomtrique. La ralisation d'un clich

tre rapidement ralise lorsqu'il persiste un calcul enclav


de la voie biliaire principale. La chirurgie n'est quasiment plus
jamais utilise de premire intention. Elle est gnralement
rserve dans un second temps aux surinfections des coules
ou des collections ou au traitement des complications.
En matire d'imagerie, c'est donc l'examen tomodensitomtrique qui constitue la modalit actuelle de rfrence et
qui a un triple intrt : diagnostique, pronostique et volutif
la recherche notamment de complications.
La pancratite aigu se traduit par une augmentation du
volume de la glande pancratique, gnralement associe
une densification de la graisse pripancratique (fig.2.29).
L'injection de produit de contraste permet de rechercher
des zones de ncrose pancratique et d'valuer leur tendue. Ces zones de ncrose ne sont effectivement pas rehausses aprs injection de produit de contraste au contraire du
pancras normal (fig.2.30). On value galement l'extension
extrapancratique sous la forme de coule de ncrose et

d'abdomen sans prparation n'tait pas utile, car mme s'il


avait montr un pneumopritoine de grande quantit, il n'aurait pas vit la ralisation d'un scanner. La ralisation d'une
chographie premire n'aurait pas non plus remplac l'examen
tomodensitomtrique. Effectivement, seul ce dernier est en
mesure la fois de confirmer le diagnostic et de permettre le
calcul de l'index de svrit tomodensitomtrique qui est classiquement valu la 48e heure.

Fig. 2.28
Pancratite aigu.
Il existe une augmentation du volume de la glande
pancratique qui prdomine au niveau de la queue,
mais surtout une trs importante infiltration de la loge
pancratique qui ralise un aspect trs densifi de la graisse
pripancratique.

d'inflammation ou de vritable collection, le plus frquemment observe au niveau de l'arrire cavit des piploons,
des espaces pararnaux antrieurs droit et gauche.
La surveillance en tomodensitomtrie value l'amlioration et frquemment la restitution ad integrum de la glande
pancratique et l'volution des collections extrapancratiques qui peuvent rgresser ou s'organiser en pseudo-kystes.
Le pseudo-kyste est dfini comme une collection bien localise, limite par une paroi paisse non pithlialise mais
faite de cloisons de fibrine. Ces pseudo-kystes doivent tre
surveills. Ils peuvent disparatre, gnralement par rupture
dans le rtropritoine, dans les canaux biliopancratiques ou
dans le tractus digestif. Les complications les plus graves sont
vasculaires ; en effet, l'issue de liquide pancratique en dehors
de la glande est trs agressive, notamment pour les vaisseaux
artriels et veineux. L'agressivit veineuse se traduit gnralement par des phnomnes de thrombose compenss par
le dveloppement de voies de drivations qui contournent
65

Imagerie mdicale pour le clinicien

ENCADR 2.10 Score de svrit

tomodensitomtrique

Le score de svrit tomodensitomtrique fait intervenir


l'valuation des anomalies morphologiques initialement
dcrites par le score de Balthazar.
l Stade A : pancras normal (0 point).
l Stade B : augmentation du volume du pancras (1 point).
l Stade C : anomalies de la graisse pripancratique (2 points).
l Stade D : prsence d'une collection extrapancratique
(3points).
l Stade E : prsence d'au moins deux collections extrapancratiques ou de gaz au sein d'une collection (4 points).
ces points de gravit qui peuvent aller de 0 4 et correspondent aux anomalies morphologiques du pancras, on
associe d'autres points de gravit en fonction des anomalies de rehaussement du pancras aprs injection de produit de contraste :
l eehaussement pancratique normal (0 point) ;
l non-rehaussement d'une portion pancratique intressant moins de 30 % du volume pancratique (2 points) ;
l non-rehaussement d'une portion pancratique intressant entre 30 et 50 % du volume pancratique (4 points) ;
l non-rehaussement intressant plus de la moiti du
volume pancratique (6 points).
Ainsi, cet index de svrit tomodensitomtrique peut
varier de 0 10 points.
Morbidit et mortalit sont troitement corrles ce
score de svrit tomodensitomtrique, puisque la mortalit est nulle pour un score de 0 ou de 1 point. En revanche,
la mortalit est proche de 20 % avec 90 % de complications
partir d'un score de 7 points.

Fig. 2.29
Pancratite aigu : examen tomodensitomtrique.
Il existe une augmentation du volume de la glande pancratique
avec perte de lobulation des bords et une densification modre de
la graisse pripancratique (flches).

66

Fig. 2.30
Pancratite aigu.
Il existe une absence de rehaussement du corps du pancras (flche)
qui contraste avec le rehaussement normal de la tte du pancras.

l'obstacle veineux (on parle d'hypertension portale segmentaire). Les complications les plus svres sont artrielles avec
constitution de pseudo-anvrisme qui peut se dvelopper
directement ou au contact d'un pseudo-kyste.
Le pseudo-anvrisme peut tre dcouvert lors d'une surveillance tomodensitomtrique qui visualise un segment
artriel trs dilat, ou le plus souvent par une rupture au
sein de la cavit pritonale, du rtropritoine ou du tube
digestif.
Les techniques de radiologie interventionnelle peuvent
tre exploites lors de l'volution de la pancratite aigu.
Certaines quipes ralisent des drainages des collections
pancratiques surinfectes, mais il faut utiliser des drains
de trs gros calibre qui doivent tre longtemps laisss en
place.
Devant un patient prsentant une collection pancratique et une fivre, on doit suspecter une surinfection de
cette collection. La premire tape est la ponction percutane simple sous contrle radiologique pour analyse bactriologique. Si la surinfection est confirme, un drainage
radiologique sera discut, l'aide de drains de trs gros
calibre (14G) .
Les pseudo-kystes peuvent aussi tre traits par drainage
percutan. L encore, il faut prvoir un drainage de longue
dure pour les asscher.
En revanche, la radiologie interventionnelle constitue le
traitement de rfrence des pseudo-anvrismes artriels
observs au cours de la pancratite aigu, notamment
lorsqu'il existe une complication hmorragique. Il s'agit effectivement de raliser une embolisation de l'artre l'origine
du saignement, et cette technique constitue la modalit de
traitement de rfrence des complications hmorragiques
artrielles de la pancratite aigu.

2. Imagerie digestive

Pancratite chronique
Les pancratopathies chroniques sont dfinies comme des
lsions inflammatoires chroniques qui se caractrisent par
la destruction du parenchyme pancratique, remplac par
un tissu fibro-inflammatoire.
Au dbut, elles sont frquemment compliques de pousses de pancratite aigu qui se traduisent par des syndromes douloureux pigastriques et exposent l'ensemble
des complications des pancratites aigus. Au stade de destruction parenchymateuse et de fibrose pancratique, les
pousses de pancratite aigu finissent par disparatre.
Les pancratopathies chroniques sont gnralement
des pancratites chroniques calcifiantes, mais il existe galement des pancratites chroniques obstructives, secondaires un obstacle sur le conduit pancratique principal
(tumeur, stnose bnigne, pseudo-kyste, etc.).
La pancratite chronique calcifiante est provoque par
l'apparition de calculs au sein des canaux pancratiques
qui vont provoquer une dilatation d'amont et une atrophie
pancratique (fig. 2.31). Dans les pays industrialiss, c'est
l'alcoolisme chronique qui constitue de loin la cause la plus
frquente de pancratite chronique calcifiante.
Les signes cliniques de la pancratopathie chronique sont
domins par un syndrome douloureux chronique, typiquement pigastrique avec irradiation postrieure frquemment
dclenche par le repas ou la prise d'alcool. un stade avanc
de la maladie, les crises douloureuses disparaissent et s'installe une insuffisance pancratique exocrine, voire endocrine.
Il existe trs frquemment un amaigrissement. Une de ses
causes est la restriction alimentaire provoque par l'apparition
de crises douloureuses au moment de l'alimentation. L'ictre
traduit une complication par compression des voies biliaires

Fig.2.31
Pancratite chronique : examen tomodensitomtrique.
Il existe de multiples calcifications de la glande pancratique
(flches), une atrophie de la glande pancratique et une dilatation
du conduit pancratique principal (tte de flche).

qui n'est pas rare lorsque se dveloppe un volumineux noyau


de pancratite chronique cphalique ou une stnose fibreuse
du choldoque dans sa portion intrapancratique.

Imagerie
On rappelle que le clich d'abdomen sans prparation,
mme s'il peut montrer les calcifications caractristiques de
la pancratopathie chronique calcifiante, n'a plus d'intrt
et ne doit pas tre effectu.
Paralllement, les opacifications digestives hautes qui permettaient l'analyse des rpercussions duodnales des phnomnes pancratiques sont avantageusement remplaces
par les examens en coupes et ne doivent plus tre ralises.
L'chographie constitue frquemment un examen difficile en cas de pancratopathie chronique mme si elle est
capable de visualiser des calcifications pancratiques, une
atrophie du parenchyme pancratique et une dilatation du
conduit pancratique principal.
Ainsi, c'est l'examen tomodensitomtrique qui constitue
l'examen de rfrence pour le diagnostic de pancratite
chronique calcifiante. Il permet de bien visualiser les calcifications pancratiques qui sont gnralement plus frquentes
au niveau de la tte que du corps ou de la queue du pancras. On sait que ces calcifications sont dveloppes aux
dpens des canaux pancratiques, mais elles provoquent
une dilatation puis une atrophie du systme canalaire, donnant l'impression en imagerie que les calcifications sont rellement parenchymateuses. S'associe ces calcifications une
dilatation importante du conduit pancratique principal. On
visualise parfois au sein du conduit pancratique principal
dilat de grosses calcifications. Le troisime signe tomodensitomtrique est l'atrophie du parenchyme pancratique
et, dans les formes les plus avances, le pancras n'est plus
rduit qu' un rseau de calcifications et un conduit pancratique principal trs dilat.
Dans les pancratopathies chroniques obstructives secondaires un obstacle, l'atteinte pancratique est limite au secteur en amont de l'obstruction. Le scanner permet galement
d'valuer les complications des pancratites chroniques et,
principalement au dbut de la maladie, les pousses de pancratite aigu. Il autorise galement la recherche de la cause
d'une dilatation des voies biliaires lorsqu'existe un ictre. Il
s'agit gnralement d'un noyau de pancratite cphalique
venant englober la voie biliaire principale, mais il peut galement s'agir de d'un adnocarcinome du pancras, qui survient plus souvent en cas de pancratopathie chronique. Il est
extrmement difficile de faire la diffrence entre un noyau de
pancratite chronique et un petit adnocarcinome du pancras en l'absence de signe d'extension du processus tumoral.
67

Imagerie mdicale pour le clinicien

Le scanner permet galement d'analyser le retentissement


de la pancratite chronique sur le duodnum. Il peut en effet
exister une inflammation marque du duodnum qui se traduit par une stnose inflammatoire avec intolrance alimentaire. Dans certains cas s'associent la pancratite chronique
de vritables pseudo-kystes au sein de la paroi duodnale,
qui provoquent une obstruction alimentaire souvent totale.
On parle de dystrophie kystique de la paroi duodnale.
L'IRM est la fois concurrente et complmentaire du
scanner pour le diagnostic de pancratopathie chronique.
Les calcifications sont trs difficilement visualises en
IRM, contrairement la tomodensitomtrie. l'inverse, le
retentissement canalaire sur le conduit pancratique principal, les canaux secondaires et la voie biliaire principale est
particulirement bien analys en IRM l'aide des squences
de wirsungographie par rsonance magntique, squences
trs pondres en T2 qui privilgient le signal des liquides
stationnaires qui permettent d'obtenir de manire non
invasive une imagerie canalaire d'excellente qualit.

Tumeurs du pancras
Adnocarcinome pancratique
L'adnocarcinome pancratique est un cancer abdominal
frquent. Il est principalement caractris par un trs mauvais
pronostic, avec une survie moyenne infrieure 1 an partir
du diagnostic. Les signes d'appel sont domins par l'altration
de l'tat gnral, les douleurs et un ictre pour les tumeurs de
localisation cphalique l'origine d'une dilatation des voies
biliaires. Il s'agit le plus frquemment d'un adnocarcinome
mucoscrtant, plus souvent localis au niveau de la tte
qu'au niveau du corps ou de la queue du pancras.
L'chographie permet en gnral de visualiser une lsion
frquemment hypo-chogne par rapport au reste de la
glande pancratique et de mettre en vidence une dilatation du conduit pancratique principal.
L'examen tomodensitomtrique constitue en imagerie la
modalit de rfrence. On ralise des coupes au temps artriel (on peut ainsi raliser le bilan d'extension aux artres)
et au temps portal (pour raliser le bilan d'extension aux
vaisseaux portes).
Le diagnostic repose sur la mise en vidence d'une masse
arrondie, gnralement hypodense par rapport au reste de
la glande pancratique, frquemment l'origine d'une dilatation du conduit pancratique principal, d'une atrophie
du reste du pancras et d'une dilatation de la voie biliaire
lorsque l'adnocarcinome est localis au niveau de la tte
(fig.2.32). Le diagnostic ne pose gnralement pas de difficult. Le bilan d'extension consiste chercher des ganglions
68

Fig. 2.32
Adnocarcinome pancratique : examen tomodensitomtrique.
Il existe une masse hypodense (M), arrondie dveloppe aux dpens
de la tte du pancras. On note galement une infiltration tissulaire
(flches) autour de l'artre msentrique suprieure traduisant son
envahissement.

pripancratiques, des lsions de carcinose pritonale et


une ascite et des mtastases hpatiques qui peuvent tre
de petite taille et souvent sous-capsulaires (Sur le vif 2.5).
Il faut galement raliser le bilan d'extension aux vaisseaux artriels et msentrico-portes. Ce diagnostic d'extension peut tre pos avec certitude lorsque les vaisseaux
sont englobs et stnoss par une masse tumorale.
Sur le vif 2.5

Cancer du pancras
Une femme de 92 ans consulte pour un ictre cutanomuqueux. Depuis 4 mois, elle a perdu 6 kg et signale des douleurs
pigastriques permanentes, irradiant vers l'arrire, devenues
continues et insomniantes depuis un mois. Il n'y a pas de prurit,
les selles sont dcolores et les urines fonces. Le taux de bilirubine est trois fois la normale, le taux de phosphatases alcalines
est dix fois la normale, les transaminases sont normales. On
ne note aucun antcdent d'ictre, de douleurs pigastriques
ou de fivre.
l'examen, le foie n'est pas palp, l'abdomen est souple, et on
discerne une grosse vsicule.
Le mdecin gastro-entrologue dcide de faire raliser
d'emble un examen tomodensitomtrique. Cet examen
ralis avec injection intraveineuse de produit de contraste
montre une lsion hypodense, htrogne et mal limite de
la tte du pancras. Il existe un prolongement de la tumeur
en dehors de la glande qui ralise une stnose irrgulire du
tronc cliaque (fig.2.33). Par ailleurs, le reste du pancras est
atrophi avec dilatation du conduit pancratique principal.

2. Imagerie digestive
u

Sur le vif 2.5

Suite

L'IRM est concurrente et complmentaire de la tomodensitomtrie. Elle donne les mmes rsultats, avec une analyse
plus prcise du retentissement canalaire (voie biliaire principale, conduit pancratique) et une dlimitation plus nette
de la masse tumorale.

Tumeur endocrine du pancras

Fig. 2.33
Adnocarcinome pancratique : examen tomodensitomtrique.
Il existe une volumineuse masse (M) dveloppe en place
de la tte du pancras qui envahit les structures locales et
notamment les structures artrielles.

Dans ces conditions, le diagnostic d'adnocarcinome pancratique ne fait aucun doute. L'existence de douleurs pigastriques mais surtout l'envahissement du tronc cliaque
tmoignent du caractre inextirpable dans des conditions
carcinologiques curatives de la tumeur. La situation est expose la patiente et sa famille, qui on explique galement
la possibilit, le bnfice et les effets secondaires d'une ventuelle chimiothrapie.
Compte tenu de l'existence d'une altration de l'tat gnral,
dj relativement marque avec perte de poids, on dcide
finalement des soins palliatifs avec consultation en centre
antidouleur. On explique la patiente et sa famille la possibilit de raliser une alcoolisation des plexus cliaques, si
les traitements antalgiques ne sont pas suffisants, et de la
mise en place d'une prothse biliaire en cas d'installation d'un
prurit.
Cette observation illustre la capacit du scanner effectuer
le diagnostic d'adnocarcinome pancratique devant un tel
tableau clinique. En l'absence d'antcdent de pancratite, il
n'existe aucun diagnostic diffrentiel. Il n'est pas utile d'obtenir
la preuve histologique du diagnostic si de simples soins palliatifs
sont dcids.
Si l'on avait dcid de mettre en place une chimiothrapie, il
eut t facile de raliser sous cho-endoscopie ou contrle
tomodensitomtrique un prlvement tumoral pour examen
anatomopathologique.

En l'absence de signe d'extension, une duodnopancratectomie cphalique peut tre propose au patient.
Lorsqu'il existe une extension, le traitement est palliatif, avec
mise en place d'une prothse biliaire s'il existe une dilatation des voies biliaires et chimiothrapie.

Les tumeurs endocrines du pancras sont beaucoup plus


rares. Elles peuvent tre fonctionnelles ou non fonctionnelles.
Les tumeurs scrtantes sont classes selon les produits
qu'elles laborent. On distingue ainsi les insulinomes, les
gastrinomes, les glucagonomes, etc. Gnralement, ces
tumeurs endocrines sont de petite taille. Elles sont donc difficiles mettre en vidence. Leur caractristique commune
est d'tre des tumeurs hypervasculaires. C'est pourquoi au
scanner ou IRM, c'est au temps artriel qu'elles sont le plus
facilement dtectes.
Au contraire, les tumeurs endocrines non scrtantes
sont souvent volumineuses et htrognes. Il s'agit du
premier diagnostic envisager devant la dcouverte d'une
tumeur solide volumineuse du pancras.

Tumeur kystique du pancras


Les tumeurs kystiques du pancras sont rares. L'imagerie de
rfrence pour les caractriser est la rsonance magntique.
Les plus frquentes sont les cystadnomes sreux. Ils sont le
plus souvent observs chez des femmes relativement ges et
sont gnralement asymptomatiques. l'imagerie, la lsion
est de contours polylobuls, faite de multiples petits kystes.
Ce sont des tumeurs bnignes qui ne dgnrent jamais.
Les cystadnomes mucineux s'observent plus frquemment chez la femme d'ge moyen. Ils se prsentent
gnralement sous la forme d'une lsion kystique unique,
de paroi paisse. Au contraire des cystadnomes sreux,
les cystadnomes mucineux peuvent dgnrer sous la
forme d'un cystadnocarcinome.
Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses
du pancras (TIPMP) constituent une entit individualise relativement rcemment et qui parat assez frquente. Il s'agit de lsions mucoscrtantes responsables
de dilatations canalaires plus ou moins importantes. On
observe trs frquemment des TIPMP de petite taille,
dveloppes aux dpens des canaux secondaires. Ces
TIPMP canalaires secondaires sont visibles sous la forme
de petits kystes rpartis en grappes. Cette forme est vraisemblablement bnigne. Au contraire, lorsqu'il existe une
atteinte du conduit pancratique principal visible sous la
forme d'une importante dilatation, il existe un risque de
dgnrescence.
69

Imagerie mdicale pour le clinicien

retenir
En cas de pancratite aigu, un scanner est ralis entre 48 et 72 heures pour valuer la svrit
de la pancratite ou plus prcocement en cas de
doute diagnostique ou de forme complique.

L'examen tomodensitomtrique permet de


dterminer le score de svrit tomodensitomtrique et de chercher des complications de la
pancratite.

Les pancratopathies chroniques sont gnralement des pancratites chroniques calcifiantes.

L'imagerie participe au bilan diagnostique de


l'adnocarcinome pancratique et ralise le bilan
d'extension.

L'imagerie par rsonance magntique constitue


l'examen de rfrence pour la caractrisation de
tumeur kystique du pancras.

Pathologie du tube digestif


L'imagerie du tube digestif a longtemps occup une place
trs importante de l'activit radiologique. Il s'agissait alors
d'opacifier l'aide de produit opaque, la baryte (sulfate de
baryum) le plus souvent, l'ensemble des segments du tube
digestif, de l'sophage au rectum, en se servant de multiples artifices et notamment de la technique dite du double
contraste (utilisation d'une petite quantit de produit de
contraste et de beaucoup d'air), de manuvres positionnelles et d'incidences complexes pour analyser toute la
longueur du tube digestif. Il existait de vritables coles de
cette imagerie digestive. Et puis d'autres techniques d'imagerie chographie, scanner et IRM sont apparues. D'autres
images ont t obtenues par le biais de l'endoscopie qui,
assez invasive ses dbuts, s'est banalise et de l'choendoscopie; toutes deux peuvent tre ralises sous sdation lgre. L'intestin grle, qui un peu plus longtemps que
les autres est rest l'apanage des opacifications digestives, est
maintenant facilement explor par le scanner et l'IRM, et si
les fibroscopes n'arrivent pas encore l'explorer en entier, l'iloscopie ne se limite plus la dernire anse grle. De plus, il
est possible, en faisant ingrer au malade une vidocapsule,
d'analyser l'intestin grle sur toute sa longueur aprs avoir
rcupr la capsule qui aura film l'ensemble du tractus
digestif par les voies naturelles. C'est dire que les classiques
transit so-gastro-duodnal (TOGD), transit du grle et
lavement baryt ont aujourd'hui quasi compltement disparu. Cette imagerie radiologique a laiss la place une autre
imagerie endoscopique et cho-endoscopique.
70

Ainsi, l'exploration en imagerie digestive du tube digestif s'est progressivement restreinte au bilan d'extension
tumorale, gnralement ralis en tomodensitomtrie, et
l'valuation de certaines urgences, gnralement galement
effectue en tomodensitomtrie.

Pathologie sophagienne
Tumeur maligne de l'sophage
Le cancer de l'sophage reprsente environ 15 % des cancers digestifs en France. Il s'agit le plus souvent d'un carcinome pidermode favoris par le tabac et l'alcool. La
diminution des intoxications alcoolotabagiques explique
une diminution de l'incidence du cancer de l'sophage.
Dcouvert gnralement un stade volu, son pronostic
est globalement trs mdiocre.
Le carcinome pidermode malpighien reprsente 90 %
des cancers de l'sophage. L'adnocarcinome sophagien reprsente moins de 10 % des cas d'adnocarcinome.
Localis au niveau du tiers infrieur de l'sophage, il est
gnralement d la dgnrescence d'une muqueuse
mtaplasique. L'extension locorgionale qui est longtemps
asymptomatique est responsable du mauvais pronostic. La
lsion envahit l'ensemble de l'paisseur de la paroi sophagienne, puis la graisse mdiastinale et les organes de voisinage, les structures nerveuses et vasculaires, la trache, la
plvre et le pricarde. Paralllement, une extension lymphatique rapide se fait vers les ganglions latro-sophagiens
puis vers les ganglions cliaques et msentriques vers le
bas, cervicaux et sus-claviculaires vers le haut.
Le cancer de l'sophage est le plus souvent dcouvert
devant une dysphagie isole. C'est l'endoscopie qui assure
le diagnostic en prcisant la distance du ple suprieur
de la tumeur par rapport aux arcades dentaires, le caractre stnosant ou non et son extension en hauteur. C'est
cette tape qu'intervient l'imagerie pour raliser le bilan
d'extension locorgional et distance de la tumeur. On se
sert gnralement de l'examen tomodensitomtrique qui
value les dimensions de la tumeur, son extension en hauteur, la graisse pri-sophagienne, la graisse mdiastinale et aux structures de voisinage trache, carne, aorte
(fig.2.34) (Sur le vif 2.6). L'examen tomodensitomtrique
recherche des ganglions cervicaux, des ganglions au niveau
du tronc cliaque et de l'artre msentrique suprieure.
Il cherche galement des mtastases pulmonaires et hpatiques. Une cho-endoscopie sophagienne est frquemment ralise; elle est plus prcise pour l'valuation de
l'extension paritale, moins utile pour l'valuation de l'extension locorgionale et distance.

2. Imagerie digestive

Autres affections sophagiennes

Fig. 2.34
Carcinome pidermode de l'sophage : examen
tomodensitomtrique.
L'adnocarcinome est visualis sous la forme d'un trs important
paississement des parois de l'sophage, ralisant une masse qui
envahit le mdiastin au niveau de la rgion sous-carinaire (flche).

En dehors du cancer de l'sophage, l'imagerie est relativement peu utilise. Elle est de peu d'intrt dans les
troubles moteurs ou les sophagites. En revanche, il arrive
frquemment qu'une hernie hiatale soit visualise sur une
radiographie du thorax ou un scanner ralis pour un autre
motif.
La hernie hiatale correspond au passage d'une partie de
l'estomac travers l'orifice sophagien du diaphragme.
Il s'agit d'une affection acquise extrmement frquente,
notamment chez la femme aprs 50 ans. Elle se traduit par
des douleurs thoraciques, des rgurgitations et un pyrosis.
On distingue :
l a hernie par glissement (c'est la plus frquente, plus de
90 % des cas) dans laquelle le cardia et la jonction sogastrique passent en position sus-diaphragmatique (fig.2.36) ;
l a hernie par roulement, beaucoup plus rare, qui se traduit par une hernie de la grosse tubrosit alors que le
cardia et la jonction sogastrique restent en situation
sous-diaphragmatique (fig.2.37).

Sur le vif 2.6

Cancer de l'sophage
Un homme de 61 ans, sans domicile fixe, en trs mauvais tat
gnral, est hospitalis pour une pneumopathie du lobe infrieur droit. l'interrogatoire, le patient signale une dysphagie
voluant depuis environ 6 mois, interdisant toute alimentation
solide. Il est dnutri, trs amaigri. Son tat dentaire est dplorable. On palpe un gros foie dur.
On ralise alors un examen tomodensitomtrique thoracoabdomino-pelvien.
L'examen montre un volumineux paississement de la paroi
sophagienne, la partie moyenne de l'sophage. La graisse
pri-sophagienne est envahie. La lsion s'tend en dehors de
la paroi, comble la graisse du mdiastin et entoure l'aorte sur
plus de 180 (fig. 2.35). Il existe une dilatation de l'sophage
sus-jacent. Par ailleurs, on note une condensation du lobe infrieur droit qui traduit la pneumopathie favorise par l'existence
de troubles de la dglutition. De plus, il existe de multiples
lsions hpatiques arrondies, htrognes, entoures d'un lisr.
Au terme de l'examen tomodensitomtrique, il est possible de
porter de faon quasi dfinitive le diagnostic de cancer de l'sophage vraisemblablement pidermode, localement tendu et
responsable de mtastases hpatiques. La pneumopathie est la
consquence de troubles de la dglutition et de fausses routes
dues l'obstruction sophagienne.
Le caractre localement tendu et l'existence de mtastases hpatiques contre-indiquent toute exrse chirurgicale. Le trs mau-

vais tat gnral est peu compatible avec la mise en place d'une
chimiothrapie. On dcide la pose d'une prothse endo-sophagienne pour lever la dysphagie et permettre une ralimentation.
Cette observation illustre l'intrt de l'examen tomodensitomtrique pour effectuer le diagnostic de cancer de l'sophage.
L'examen tomodensitomtrique permet de raliser un bilan
d'extension locorgionale et distance.

Fig. 2.35
Carcinome pidermode de l'sophage : examen
tomodensitomtrique.
Il existe une volumineuse lsion sophagienne ralisant une
masse envahissant le mdiastin.

71

Imagerie mdicale pour le clinicien

d'endobrachysophage. La recherche de ces complications


et l'valuation de l'efficacit du traitement sont du domaine
de l'endoscopie. Ainsi, l'imagerie est rduite la dcouverte
gnralement fortuite d'une hernie hiatale non symptomatique chez une femme souvent trs ge.

Pathologie gastrique
Adnocarcinome gastrique

Fig.2.36
Hernie hiatale : radiographie du thorax de face.
La hernie hiatale est visualise sous la forme d'une opacit arrondie
prsentant un niveau hydro-arique en projection du mdiastin.
Cette image correspond la migration de l'estomac au sein du thorax.

Fig.2.37
Hernie hiatale par roulement : transit so-gastro-duodnal.
La jonction sogastrique est en place en situation sousdiaphragmatique, mais il existe une issue par le hiatus sophagien
d'une portion de l'estomac dans le thorax.

Les volumineuses hernies par glissement sont visualises


sur la radiographie du thorax sous la forme d'une opacit
rtrocardiaque contenant souvent un niveau hydro-arique
(voir fig.2.36).
En scanner, il est facile de dtecter de petites hernies hiatales.
Le principal problme pos par les hernies hiatales est
leur association frquente un reflux gastro-sophagien
qui expose notamment au risque de stnose peptique et
72

L'adnocarcinome gastrique est un cancer dont l'incidence


annuelle diminue progressivement dans les pays industrialiss, sans qu'on connaisse exactement le mcanisme de
cette diminution.
Il existe des facteurs prdisposant la survenue d'un cancer gastrique, le plus important tant l'existence d'une gastrite chronique atrophique avec une association trs significative l'infection par Helicobacter pylori.
L'adnocarcinome gastrique volue en envahissant l'ensemble de la paroi de l'estomac puis la graisse de voisinage
avec une extension possible aux organes de voisinage
pancras, clon transverse, foie gauche. Il existe frquemment une extension au bas sophage dans le cas des cancers du cardia et une extension rapide vers les lymphatiques
de voisinage. Les mtastases se font le plus frquemment au
foie, au poumon et au pritoine avec carcinose pritonale.
Le cancer de l'estomac est le plus souvent rvl par un
syndrome douloureux pigastrique, ventuellement associ une altration de l'tat gnral, une anmie ferriprive,
voire une dysphagie pour les cancers du cardia.
Comme pour le cancer de l'sophage, on ne ralise plus
de TOGD vise diagnostique. En cas de douleur pigastrique organique, isole ou associe une altration de
l'tat gnral, le diagnostic repose sur l'endoscopie. Cette
dernire permet d'effectuer le diagnostic et de raliser plusieurs biopsies en vue d'une analyse histologique.
L'imagerie intervient donc au titre du bilan d'extension.
Celui-ci tait classiquement ralis par l'association d'une
radiographie pulmonaire et d'une chographie abdominale,
plus ou moins associe une cho-endoscopie. l'heure
actuelle, l'examen tomodensitomtrique thoraco-abdominopelvien permet avantageusement de remplacer l'ensemble de
ces examens. Il s'agit de visualiser la tumeur et de la mesurer
(c'est souvent plus facile raliser lorsque l'estomac a pr
alablement t rempli l'eau) (fig.2.38). On analyse ensuite
l'extension de la lsion en dehors de l'estomac vers la graisse
prigastrique et l'ventuel envahissement d'un organe de voisinage. La disparition du lisr graisseux sparant l'estomac
de l'organe dont on suspecte l'invasion n'est pas suffisante
pour affirmer ce diagnostic. Il faut rellement visualiser une
masse tissulaire envahissant l'organe de voisinage. l'inverse,

2. Imagerie digestive

Maladie ulcreuse gastroduodnale


et gastrite

Fig. 2.38
Adnocarcinome gastrique : examen tomodensitomtrique.
L'adnocarcinome gastrique est visualis sous la forme d'un
paississement tissulaire ( flche) au niveau de la petite courbure de
l'estomac. La paroi ce niveau est beaucoup plus paisse que sur le
reste de l'estomac.

l'observation d'un lisr graisseux entre l'estomac atteint et


l'organe adjacent a une excellente valeur prdictive ngative
contre le diagnostic d'extension de voisinage. On cherche des
ganglions, notamment dans le territoire gastrique gauche, et
des ganglions cliaques et msentriques suprieurs, ainsi
que des nodules pritonaux, une ascite et des mtastases,
notamment pulmonaires et hpatiques. On prcise enfin le
caractre stnosant ou non de la lsion gastrique.
Le pronostic du cancer de l'estomac est assez mdiocre,
les seules survies prolonges tant observes en cas d'exrse chirurgicale curative. Dans tous les cas, c'est encore
l'examen tomodensitomtrique qui est utilis pour chercher une rcidive aprs chirurgie curative, rcidive qui
peut tre ganglionnaire ou sous la forme de mtastases.
Paralllement, en cas de traitement palliatif, principalement
par chimiothrapie, c'est l'examen tomodensitomtrique
qui permet d'valuer la rponse au traitement.
Les tumeurs stromales de l'estomac (GIST pour gastrointestinal stromal tumors) sont les tumeurs non pithliales les plus frquentes du tube digestif. L'estomac constitue leur localisation prfrentielle. Ces tumeurs peuvent
tre bnignes ou malignes, et la diffrence entre les deux
est souvent difficile affirmer. Le risque de malignit est en
tout cas corrl avec la taille de la lsion. Il s'agit de lsions
sous-muqueuses qui ont gnralement un dveloppement
extraluminal. C'est dire que ces tumeurs aisment identifies en tomodensitomtrie sont visualises sous la forme
de lsions extraluminales, souvent volumineuses et htrognes du fait d'une ncrose centrale et de plages d'hmorragie. Le traitement de ces tumeurs est toujours chirurgical.

L'ulcre gastroduodnal est dfini par une amputation de


la couche muqueuse et sous-muqueuse rsultant en une
perte de substance profonde avec transformation de la
musculeuse qui prsente une sclrose. La dcouverte dans
la muqueuse gastroduodnale dHelicobacter pylori est
extrmement frquente puisqu'on le retrouve dans plus de
90 % des ulcres duodnaux et 70 % des ulcres gastriques.
Son radication permet de diminuer considrablement le
risque de rechute aprs traitement.
La douleur ulcreuse typique est rythme par les repas
(survenant jeun et calme par la prise alimentaire pour
l'ulcre duodnal) mais, bien souvent, la douleur est moins
caractristique.
Dans tous les cas, le diagnostic d'ulcre est endoscopique.
L'endoscopie permet de visualiser l'ulcre sous la forme d'une
perte de substance gastrique ou duodnale et d'effectuer systmatiquement une biopsie pour la diffrencier d'un cancer.
L encore, le TOGD n'a plus aucun intrt et, en l'absence
de complication, aucun examen radiologique n'est ncessaire. L'imagerie est en revanche largement exploite pour
montrer le pneumopritoine provoqu par un ulcre perfor (Encadr 2.11).

ENCADR 2.11 Pneumopritoine


Le pneumopritoine est dfini par la prsence d'air entre
les deux feuillets du pritoine. Dans l'immense majorit
des cas, il traduit la rupture d'un organe creux de l'abdomen. Il faut bien sr mettre part les pneumopritoines
secondaires une laparotomie ou une laparoscopie.
En imagerie, le diagnostic de pneumopritoine reposait
classiquement sur la ralisation d'un clich d'abdomen sans
prparation. En fait, alors que les volumineux pneumopritoines sont facilement identifis, il peut tre beaucoup plus
difficile, voire impossible, de mettre en vidence de petits
pneumopritoines. C'est la raison pour laquelle, lorsqu'on
suspecte la survenue d'un pneumopritoine devant un
tableau clinique d'irritation pritonale, il faut raliser un
examen tomodensitomtrique. Ce dernier permet toujours
de visualiser le pneumopritoine, mme de toute petite
abondance. Il faut pour cela utiliser des fentres de visualisation larges qui diffrencient l'air libre au sein de la cavit
pritonale de la graisse. En fonction de la localisation du
pneumopritoine, on peut orienter le diagnostic de perforation vers l'tage sus-msocolique ou sous-msocolique.
Les deux causes les plus frquentes sont effectivement :
l la perforation d'un ulcre gastroduodnal. L'air est frquemment localis l'tage sus-msocolique (Sur le vif 2.7) ;
u
73

Imagerie mdicale pour le clinicien


u

ENCADR 2.11 Suite


la perforation d'une sigmodite diverticulaire. L'air est frquemment localis l'tage sous-msocolique et il existe
des signes directs de sigmodite diverticulaire.
Enfin, il est possible de visualiser directement, assez frquemment, la zone de perforation digestive au niveau de
l'estomac ou du duodnum en cas de perforation d'un
ulcre ou au niveau du sigmode en cas de sigmodite
diverticulaire. Toute rupture d'un organe creux peut tre
l'origine d'un pneumopritoine, mais les causes grliques,
coliques ou appendiculaires sont beaucoup plus rares.

C'est la mme chose pour les gastrites aigus et chroniques dont le diagnostic et le suivi sous traitement
reposent sur l'endoscopie.

Pathologie de l'intestin grle


Les tumeurs de l'intestin grle sont beaucoup plus rares que
les tumeurs sophagiennes, gastriques ou colorectales. Il
existe de rares tumeurs bnignes et de gure plus frquentes
tumeurs malignes adnocarcinome, tumeur carcinode,
sarcome, lymphome. Elles sont souvent dcouvertes lors
d'une complication, notamment occlusive. En dehors d'une
complication, lorsque l'on cherche une lsion tumorale de
l'intestin grle, c'est vraisemblablement l'entro-IRM (examen d'imagerie par rsonance magntique aprs ingestion
orale d'un grand volume d'eau, de polythylneglycol ou de
produit de contraste) qui constitue l'examen le plus sensible.

Maladie de Crohn
La maladie de Crohn est la maladie inflammatoire chronique
intestinale (MICI) la plus frquente au niveau de l'intestin grle.
Il s'agit d'une maladie de cause encore inconnue, responsable

Sur le vif 2.7

Ulcre
Un jeune homme de 24 ans consulte aux urgences. Il se plaint
d'une douleur pigastrique intense apparue brutalement (en
coup de poignard). Cette douleur l'a rveill 6 heures du
matin et a t suivie d'un vomissement. La douleur prdomine
au niveau pigastrique.
L'interrogatoire retrouve la notion de douleurs pigastriques
depuis quelques semaines. l'examen clinique, il existe une
contracture prdominant dans l'pigastre. Le toucher rectal
est douloureux. La tension artrielle est normale, il n'y a pas de
fivre, et le reste de l'examen est normal.
On suspecte la perforation d'un ulcre gastroduodnal et,
comme un traitement mdical est envisag, on ralise un examen tomodensitomtrique afin de confirmer le diagnostic.
Le scanner montre un pneumopritoine de petite abondance
prdominant l'tage sus-msocolique et la perforation gastrique directement (fig. 2.39). Il n'existe pas d'panchement
intrapritonal ni d'autre anomalie tomodensitomtrique.
Le diagnostic d'ulcre gastrique est confirm par endoscopie.
Ce patient prsente les critres de la mise en uvre du traitement mdical (mthode de Taylor). Effectivement, le diagnostic est certain et le malade a t vu dans les 3 premires heures
aprs le dbut des symptmes. Il est jeune, en bon tat gnral
et jeun. Il n'existe pas de complication associe et on n'a pas
vu d'panchement intrapritonal au scanner. Un traitement
mdical, associant aspiration digestive par sonde nasogastrique, antiscrtoire par voie veineuse et antibiothrapie par
voie gnrale, est donc institu.

74

Fig. 2.39
Perforation d'un ulcre duodnal.
L'examen tomodensitomtrique met en vidence de l'air libre au
sein du pritoine (flches). L'examen montre de plus directement la
perforation de l'ulcre duodnal (flche courte).

Cette observation souligne l'intrt de l'examen tomodensitomtrique qui permet de faire le diagnostic de pneumopritoine, de montrer directement la perforation de l'organe creux
et l'absence de complication associe.
Le clich d'abdomen sans prparation n'est pas utile ds le
moment que la dcision de raliser un examen tomodensitomtrique a t prise.

2. Imagerie digestive

d'une inflammation intestinale rcidivante dbutant frquemment chez l'adolescent ou chez l'adulte jeune et prsentant
frquemment des manifestations extradigestives.
La maladie de Crohn peut intresser tout le tube digestif, mais l'atteinte de l'intestin grle et notamment l'atteinte
ilale sont les plus frquentes. Elle est gnralement rvle par la survenue d'pisodes douloureux associs des
pisodes diarrhiques qui peuvent entraner un amaigrissement chez un adolescent ou un adulte jeune.
L'examen clinique est en gnral pauvre. Le diagnostic
peut tre effectu lors d'une coloscopie avec exploration
de l'ilon terminal, mais en cas de maladie de Crohn ilale,
l'imagerie mdicale peut tre largement exploite.
On s'est longtemps servi du transit du grle qui permettait une analyse trs fine des altrations de la couche
muqueuse. Aujourd'hui, il est supplant par des examens
en coupes qui permettent d'analyser la composante luminale et les anomalies extraluminales.
L'chographie est difficile dans ce cadre pathologique.
L'examen tomodensitomtrique peut tre utilis, mais il
dlivre une irradiation dont il faut tenir compte puisqu'il
s'agit d'une maladie chronique chez un adulte jeune
(fig.2.40). Aussi l'examen de choix est-il l'imagerie par rsonance magntique. On parle d'entro-IRM puisque l'on
donne une grande quantit d'eau, de PEG ou de produit
de contraste par voie orale avant de raliser l'examen. Il
est ainsi possible d'obtenir une distension optimale de
l'intestin grle et on cherche des zones anormales caractrises par un paississement des parois de l'intestin grle
qui peuvent tre responsables de stnoses avec dilatation d'amont. L'paississement parital est gnralement

Fig. 2.40
Maladie de Crohn : examen tomodensitomtrique.
Il existe un trs important paississement d'une anse ilale distale
caractrise par une prise de contraste de la muqueuse et un
dme hypodense de la sous-muqueuse. On remarque en outre
une importante hypervascularisation de voisinage (flches).

stratifi avec prise de contraste de la muqueuse et nonrehaussement de la sous-muqueuse dmatie, ralisant


la classique image en cible . Il existe frquemment des
anomalies de la graisse au voisinage de ces anomalies luminales. On peut observer une densification de la graisse, une
dilatation des vaisseaux de voisinage, parfois une complication sous la forme d'une fistule ou d'un abcs. L'imagerie
par rsonance magntique effectue le bilan lsionnel
exhaustif avec tude de l'ensemble des segments grles car
l'atteinte est souvent multifocale. L'IRM, examen non irradiant et non invasif, peut tre rpte lors la surveillance
des jeunes patients ( Sur le vif 2.8).
Le traitement de la maladie de Crohn repose principalement sur les mdicaments anti-inflammatoires auxquels on
peut associer des mdicaments immunosuppresseurs dans les
formes corticorsistantes. Le traitement chirurgical est rserv
aux complications ou aux rsistances au traitement mdical.

Sur le vif 2.8

Maladie de Crohn
Une jeune fille de 17 ans vient vous consulter avec ses parents
qui redoutent le diagnostic d'anorexie mentale. Ils vous
expliquent que, naturellement mince, elle a encore perdu 6kg
et ne mange quasiment plus rien.
Aprs avoir renvoy ses parents dans la salle d'attente, vous
confirmez la perte de poids de la patiente qui ne pse que
46 kg pour 1,69 m, mais pendant l'interrogatoire minutieux,
elle vous explique qu'elle s'est impos une restriction alimentaire car elle avait l'impression que la prise alimentaire tait
l'origine de douleurs et de diarrhe. Elle raconte que l'pisode
actuel dure depuis quelques semaines et qu'elle avait not un
pisode similaire, qui l'avait moins inquite mais qui lui avait
dj fait perdre du poids, un an auparavant.
Naturellement mince, vous considrez qu'elle ne prsente pas
les caractristiques d'une patiente souffrant de troubles du
comportement alimentaire. Il n'existe pas d'antcdent familial ou personnel particulier. Elle n'a pas de fivre. L'abdomen
est souple, mais vous retrouvez une douleur la palpation
de la fosse iliaque droite, sans masse, ni dfense ou position
antalgique. Vous dcidez de la revoir la semaine suivante avec
les rsultats d'un bilan biologique. Ce denier montre une
hyperleucocytose polynuclaires altrs et un syndrome
inflammatoire avec augmentation de la CRP.
Aprs concertation avec vos collgues gastro-entrologues
et radiologues, vous dcidez de raliser une entro-IRM la
recherche de signes en faveur d'une malabsorption ou d'une
maladie inflammatoire de l'intestin grle.
L'examen montre un paississement des 20 derniers centimtres
de l'ilon terminal avec une hypervascularisation au contact et
75

Imagerie mdicale pour le clinicien


u

Sur le vif 2.8

Suite
quelques ganglions (fig.2.41). Il n'y a pas de fistule, pas d'abcs,
ni de dilatation du grle d'amont ; le cadre colique est normal. Le
diagnostic de maladie de Crohn de l'ilon terminal est rapidement confirm par une coloscopie qui permet un prlvement
au niveau du grle terminal et montre une muqueuse rythmateuse, sige de multiples ulcrations. La prsence de granulomes
tuberculodes (granulomes non caseux) l'examen anatomopathologique de la biopsie vient confirmer le diagnostic. Il n'est
pas exceptionnel qu'une maladie de Crohn fasse d'abord voquer par l'entourage une anorexie mentale chez une jeune fille et
l'examen par entro-IRM est trs vocateur du diagnostic, facilement confirm par la coloscopie avec prlvement histologique.

poumon et chez la femme aprs le cancer du sein. La majorit des adnocarcinomes coliques sont des adnocarcinomes lieberkhniens plus ou moins diffrencis.
Il existe diffrents facteurs de risque de survenue d'un
adnocarcinome colique.
Certains facteurs alimentaires semblent protecteurs,
comme les fibres alimentaires. Paralllement, on note des
affections prexistantes aux cancers coliques, notamment
la rectocolite hmorragique, mais il existe principalement
des facteurs gntiques et des antcdents familiaux dans
30 40 % des cas (Encadr 2.12).

ENCADR 2.12 Formes familiales

de cancer colorectal

Fig. 2.41
Maladie de Crohn : imagerie par rsonance magntique.
Il existe un paississement long de la dernire anse ilale
caractrise par une prise de contraste de la muqueuse, un
dme de la sous-muqueuse de la dernire anse ilale (flches)
et une hyperhmie du msentre.

l Polypose adnomateuse familiale (PAF) et syndromes


apparents.
l Syndromes gntiquement dtermins par mutation du
gne APC situ sur le bras long du chromosome V responsables de 1 % des cancers colorectaux.
l Cancer colorectal hrditaire sans polypose ou
HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer),
anciennement nomm syndrome de Lynch. Il serait
responsable de 1 3 % des tumeurs colorectales. Il est
caractris par la survenue dans une famille, en l'absence
de polypose, d'au moins trois cancers du clon ou du
rectum sur deux gnrations, avec un cancer survenu
avant l'ge de 50 ans et deux cancers de survenue en
filiation directe. Ce phnotype est associ diffrents
gnotypes.
l Agrgation familiale. On rentre dans ce dernier cadre
lorsque dans la famille, en dehors d'une polypose et
d'un HNPCC, on retrouve plusieurs cas de cancers
colorectaux ou plusieurs cas de polypes adnomateux
coliques.

Autres affections de l'intestin grle


Les autres pathologies de l'intestin grle pathologies
infectieuse et parasitaire, malabsorption, diverticulose
sont rares. Les occlusions de l'intestin grle et l'infarctus du
msentre sont traits au sein du paragraphe Urgences
abdominales.

Pathologie colique
Adnocarcinome colique
L'adnocarcinome colique est le plus frquent des cancers digestifs. C'est la premire cause de cancer tous sexes
confondus, la deuxime chez l'homme aprs le cancer du
76

Le cancer du clon peut affecter tous les segments du


cadre colique. Il peut tre dcouvert lors de signes cliniques
domins par des troubles de transit type de constipation,
de diarrhe ou d'alternance des deux, de manifestations
hmorragiques (mlna, anmie microcytaire), douloureuses ou lors d'une complication (occlusion, notamment
pour les lsions sigmodiennes). Dans d'autres cas, le cancer
du clon est dtect lors d'un dpistage systmatique.
L'examen clinique est gnralement peu contributif. Il
cherche une masse abdominale palpable, des signes de dissmination tumorale, une hpatomgalie, une ascite, des ganglions

2. Imagerie digestive

de Troisier. Le diagnostic repose sur la coloscopie qui permet


de voir la tumeur, de prciser sa localisation, de chercher une
seconde localisation tumorale et de raliser une biopsie.
L'imagerie mdicale n'a quasiment aucun rle pour le diagnostic du cancer colique. Un lavement baryt est parfois
ralis en cas de stnose infranchissable du clon sigmode
la recherche d'une seconde localisation mais, dans ces
conditions, le clon d'amont ne peut tre prpar et l'examen est peu sensible. L'imagerie est donc utilise dans le
cadre du bilan d'extension. Auparavant, elle reposait classiquement sur l'association radiographie du thorax et chographie abdominale pour chercher des mtastases pulmonaires et hpatiques. Aujourd'hui, on ralise de plus en plus
frquemment un scanner thoraco-abdomino-pelvien qui
permet de chercher des mtastases hpatiques, pulmonaires, une carcinose pritonale, mais galement de raliser un bilan d'extension locorgionale (Encadr 2.13). Le
cancer est visualis sous la forme d'un paississement court,
souvent asymtrique, non stratifi, des parois du clon, parfois associ des ganglions (fig.2.42).

ENCADR 2.13 Classification TNM

du cancer du clon

La classification TNM tend tre la plus employe et remplacer les classifications de Dukes et d'Astler-Coller. C'est
de cette classification que dpendent les indications de la
chimiothrapie adjuvante systmatiquement institue en
cas d'atteinte ganglionnaire (N1, N2 ou N3) et discute
partir du stade T3.
Classification
TNM

Caractristiques

pTis

Cancer in situ

pT1

Infiltration de la sous-muqueuse

pT2

Infiltration de la musculeuse

pT3

Envahissement de la musculeuse
et infiltration de la sous-sreuse
ou de la graisse pricolique

pT4

Atteinte des organes de voisinage

N0

Ganglions non envahis

N1

1 3 ganglions pricoliques envahis

N2

4 ou plus ganglions pricoliques envahis

N3

Mtastase ganglionnaire le long d'un


vaisseau

M0

Absence de mtastase

M1

Mtastase distance

Fig. 2.42
Adnocarcinome colique : examen tomodensitomtrique.
Sur cette reconstruction frontale, on visualise une dilatation du
caecum et des anses grles et un paississement des parois du clon
dans la rgion sous-angulaire (flches).

Le traitement du cancer colique est chirurgical, avec une


chimiothrapie adjuvante en fonction du stade tumoral.
La chimiothrapie fait appel diffrents agents dont le
5-fluoro-uracile, l'acide folinique et l'oxaliplatine. Elle est
toujours propose lorsqu'il existe une atteinte ganglionnaire et discute dans les autres cas.
L'imagerie mdicale est activement utilise lors de la
surveillance aprs traitement radical. Son enjeu est notamment la dtection prcoce de mtastases hpatiques apparaissant distance du primitif (on parle de mtastases
mtachrones) et dont la rsection chirurgicale permet
d'obtenir une survie 5 ans de l'ordre de 30 %. L'imagerie est
galement utilise pour le dpistage des cancers du clon
et du rectum et des polypes ; on ralise alors une coloscopie
virtuelle (Encadr 2.14 et Encadr 2.15).

ENCADR 2.14 Coloscopie virtuelle


Avec les scanners volumiques les plus rcents, il est possible,
partir de coupes fines transversales du clon, d'obtenir des
reconstructions tridimensionnelles avec une vision du clon
de l'intrieur. Cette vue endoluminale du clon sur les reconstructions tridimensionnelles d'un scanner est tout fait comparable l'aspect observ lors d'une coloscopie optique.
u
77

Imagerie mdicale pour le clinicien


u

ENCADR 2.14 Suite


Aprs administration d'un antispasmodique, on ralise l'aide
d'un petit tube rectal souple une insufflation au CO2 avec un
insufflateur qui permet de contrler le volume et la pression. Le
CO2 est mieux tolr que l'air ambiant puisqu'il est immdiatement absorb par la paroi colique. On ralise une acquisition
de toute la cavit abdominale en procubitus puis en dcubitus
sans injection intraveineuse de produit de contraste.
Les coupes fines sont reconstruites sur une console ddie
utilisant un logiciel spcifique qui permet d'analyser les
images natives 2D, les reconstructions multiplanaires dans
tous les plans de l'espace et les reconstructions 3D qui permettent une navigation endocolique avec des vues assez
comparables celles qu'on obtient en coloscopie classique
(fig.2.43). En fonction des consoles de visualisation et des
habitudes de l'oprateur, on peut analyser la fois l'image
3D et l'image 2D, ou bien la fois l'image en procubitus,
en dcubitus l'aller et au retour, ou encore obtenir une
vue clate on parle de dissection virtuelle du clon,
comme si le clon tait plan. Il est galement possible de
se servir de logiciels d'aide au diagnostic qui identifient
directement les possibles polypes dtects par l'ordinateur.
Dans des conditions techniques optimales, avec un oprateur entran, la sensibilit de la mthode est excellente pour
la dtection de polypes suprieurs 1 cm. En revanche, les
indications de la coloscopie virtuelle ne sont pas encore for-

mellement dtermines. La majeure partie des indications


est rduite aujourd'hui aux cas de coloscopie incomplte et
aux contre-indications de l'endoscopie digestive basse.

ENCADR 2.15 Dpistage du cancer

colorectal

La majorit des cancers colorectaux sont dcouverts un


stade avanc et la survie globale n'est que de 50 % 5 ans.
Un dpistage du cancer colorectal est gnralement ralis
par coloscopie chez les sujets risque (antcdent personnel de cancer colorectal, forme familiale, sujet atteint d'une
rectocolite hmorragique).
En dehors de facteurs de risque, un dpistage organis du cancer colorectal est organis en France chez tous les sujets aprs
50 ans. Il est ralis l'aide d'un test cherchant mettre en
vidence un saignement occulte dans les selles (Hmoccult).
Ce test est peu spcifique, mais il est relativement sensible
l'existence de gros polypes ou de cancers rectocoliques. En
cas de positivit du test, une coloscopie doit tre ralise.
Dans d'autres pays, le dpistage est effectu l'aide d'une
rectosigmodoscopie, du fait de la localisation prfrentielle des cancers au sigmode et au rectum.
La coloscopie reste l'examen de rfrence, mais il existe
un problme de cot et de faisabilit de la mthode. Il est
possible que la coloscopie virtuelle par examen tomodensitomtrique prenne une place importante dans les annes
venir pour le dpistage de ce cancer (voir encadr 2.14).

Diverticulose colique

Fig. 2.43
Coloscopie virtuelle.
La reconstruction en mode endoscopie virtuelle d'un
examen tomodensitomtrique ralis en coupes fines
permet d'obtenir des images trs proches de celles qu'on
obtient en coloscopie. On visualise bien les haustrations
coliques (flches) et un volumineux polype (P).

78

La diverticulose colique est une affection trs frquente.


Elle atteint probablement prs de la moiti de la population
aprs 80 ans (elle est favorise par une alimentation pauvre
en fibres). Les diverticules acquis, la diffrence des diverticules congnitaux, sont de petites hernies de la muqueuse
au travers de la paroi musculaire qui viennent effectuer une
saillie en dehors de la surface musculaire et qui sont recouverts l'extrieur par la sreuse.
Les diverticules peuvent affecter l'ensemble du cadre colique,
mais ils sont situs le plus souvent au niveau du sigmode.
La taille des diverticules est trs variable ; ils sont gnralement infracentimtriques, mais il en existe des gants.
En l'absence de complication, la diverticulose colique ne
donne aucun symptme. Son diagnostic est alors effectu de
faon fortuite lors de la ralisation d'un examen tomodensitomtrique effectu pour une autre raison. Dans d'autres
cas, les diverticules sont dcouverts lors d'une complication
domine par la diverticulite on parle de sigmodite diver-

2. Imagerie digestive

ticulaire lorsque les diverticules sont sigmodiens qui est


traite au sein du paragraphe Urgences abdominales.

Tumeur bnigne
Les polypes adnomateux ou adnomes sont des lsions
frquentes. Le risque de dgnrescence explique qu'ils
doivent tre dpists et rsqus. Ce risque de dgnrescence dpend de leur composante histologique (tubuleux,
tubulovilleux, villeux), de leur degr de dysplasie et de leur
taille. Les autres tumeurs bnignes sont plus rares.

Pathologie inflammatoire
La maladie de Crohn qui atteint prfrentiellement l'ilon
peut galement affecter le clon dans le cadre d'une atteinte
ilocolique ou d'une localisation colique pure. Comme
pour les localisations ilales, la localisation colique peut se
traduire par un paississement parital stratifi (prise de
contraste de la muqueuse, dme de la sous-muqueuse)
avec atteinte de la graisse de voisinage, dilatation des vaisseaux et possible trajet fistuleux et abcs. En cas d'atteinte
colique, il existe plus frquemment une atteinte anorectale
spcifique gnralement caractrise par l'existence de fistules anales simples ou complexes et des abcs.
Au contraire de la maladie de Crohn, la rectocolite
ulcro-hmorragique (RCH) est une maladie spcifique de
la muqueuse, au rectum et au clon. Les lsions inflammatoires au cours de la RCH dbutent constamment au niveau
du rectum et peuvent remonter sur le clon en ralisant au
maximum une pancolite. L'ilon est toujours normal. Les
lsions sont continues, sans intervalle de muqueuse saine.
Les signes cliniques sont domins par des diarrhes glairosanglantes associes des douleurs abdominales survenant
chez un adolescent ou un adulte jeune. En imagerie en
coupe, scanner ou IRM, on visualise un paississement parital souvent modr des segments atteints. La RCH peut galement se rvler sous la forme d'une colite grave d'emble
avec dilatation colique majeure bien value en imagerie. Il
existe frquemment des manifestations extra-intestinales,
osto-articulaires (spondylarthrite ankylosante), hpato
biliaires (cholangite sclrosante), cutanes et muqueuses.
La pathologie colique infectieuse et parasitaire, frquente,
relve peu du domaine de l'imagerie (fig.2.44). Les autres affections appendicite, occlusion colique, colite ischmique
sont traites au sein du paragraphe Urgences abdominales.

Pathologie rectale
La pathologie du rectum est domine par l'adnocarcinome. Le cancer du rectum se rvle le plus frquemment
par des rectorragies, des faux besoins ou des troubles du

Fig.2.44
Colite infectieuse.
Elle est visualise sous la forme d'un paississement diffus trs
marqu des parois du clon sigmode avec un dme sousmuqueux qui se traduit par une couche paisse hypodense (flches).

transit. L'examen clinique est plus contributif que pour le


cancer colique puisque le toucher rectal peut effectuer le
diagnostic positif. Le diagnostic dfinitif est confirm par
la rectocoloscopie qui permet galement de raliser des
biopsies. En matire de cancer rectal, le bilan d'extension
en imagerie est absolument primordial car il existe pour le
cancer du rectum un risque de rcidive locale beaucoup
plus important que pour le cancer colique. L'exrse curative du cancer du rectum a t ces dernires annes modifie par la technique de rsection totale du msorectum
(atmosphre graisseuse entourant le rectum), permettant
une diminution trs importante du nombre de rcidives
locales, et par la mise en vidence de la ncessit d'une
marge de rsection de scurit limite 1 cm au ple infrieur de la tumeur, ce qui a diminu nettement le nombre
d'amputations abdominoprinales.
De plus, la possibilit de mettre en uvre une thrapeutique no-adjuvante prchirurgicale faite de chimiothrapie, mais principalement de radiothrapie, impose un bilan
d'extension extrmement prcis pour dterminer quel
traitement no-adjuvant devra tre instaur. Ce bilan d'extension locale peut tre ralis par une cho-endoscopie
rectale qui permet de visualiser les diffrentes parois et est
donc trs adapt pour les lsions peu tendues.
Mais c'est l'imagerie par rsonance magntique qui constitue aujourd'hui la modalit d'imagerie optimale pour raliser le bilan d'extension du cancer du rectum. Elle est ralise
de faon standard (on n'utilise plus d'antenne endorectale
ventuellement traumatisante). Il est possible de visualiser la
tumeur, de la mesurer et surtout d'valuer son extension au
sein de la paroi rectale. On cherche une extension en dehors
de la paroi rectale au sein de la graisse du msorectum et on
value la distance qui spare les bourgeons tumoraux du fascia
79

Imagerie mdicale pour le clinicien

retenir
L'imagerie est indispensable pour raliser le bilan
d'extension de l'adnocarcinome de l'sophage.

L'imagerie constitue un outil indispensable pour


raliser le bilan d'extension d'un adnocarcinome
gastrique.

Le diagnostic et le bilan de la maladie de Crohn


sont actuellement effectus par l'entro-IRM.

L'imagerie participe au bilan d'extension de


l'adnocarcinome colique.

La coloscopie virtuelle a d'excellents rsultats


pour le dpistage de polypes suprieurs 1 cm.

L'IRM est un examen indispensable pour le bilan


pr-opratoire d'un cancer du rectum.

Fig.2.45
Adnocarcinome rectal.
Sur cette coupe frontale, on visualise bien ce volumineux
adnocarcinome rectal qui ralise un paississement des parois.
On peut mesurer la distance du ple infrieur de la tumeur (T) par
rapport au sphincter interne (flches).

recti, aponvrose qui constitue la limite externe du msorectum (fig.2.45).


L'IRM cherche galement des ganglions au sein du
msorectum et en dehors, ainsi qu'une ventuelle atteinte
des organes de voisinage. Ainsi, ce sont des rsultats de
l'IRM que dpend la dcision de mettre en uvre une
radio-chimiothrapie no-adjuvante et de choisir les
modalits de celle-ci.
En cas de volumineuse tumeur rectale juge initialement
inextirpable, l'imagerie est galement utilise la fin de la
radio-chimiothrapie no-adjuvante afin d'valuer les nouvelles possibilits de rsection.
Enfin, l'imagerie est rgulirement utilise pour la surveillance locale des cancers du rectum oprs. L encore, c'est
l'IRM qui est employe.
En dehors du bilan d'extension locorgionale, on cherche
une extension distance mtastase pulmonaire, mtastase hpatique, carcinose pritonale par un scanner
thoraco-abdomino-pelvien.
Les autres pathologies rectales, notamment l'ensemble de la
pathologie proctologique, sont gnralement peu explores
en imagerie. On notera cependant l'intrt de l'IRM pelvienne
pour l'analyse des fistules prinales, principalement en cas de
maladie de Crohn, lorsque ces fistules rsistent au traitement
mdical et qu'il est ncessaire de distinguer les fistules simples
des fistules complexes et de chercher un abcs pri-anal.
80

Urgences abdominales
Douleur abdominale aigu
L'examen d'un malade souffrant de douleurs abdominales
aigus a considrablement volu ces dernires annes. Il y a
encore une vingtaine d'annes, l'investigation reposait principalement sur un examen clinique trs prcis, guid par
l'exprience du praticien qui, aid d'examens biologiques
simples et d'un simple clich d'abdomen sans prparation,
devait dcider s'il s'agissait d'un abdomen chirurgical et
si une laparotomie exploratrice tait utile, ou s'il s'agissait de
douleurs mdicales. C'est la raison pour laquelle il tait
admis qu'un grand nombre de laparotomies exploratrices
soient finalement ngatives.
Aujourd'hui, principalement grce aux progrs de l'imagerie mdicale, les laparotomies exploratrices ngatives et
les appendicectomies ralises pour un appendice sain
ont considrablement diminu. Alors que les examens
biologiques ont relativement peu volu et continuent
valuer les marqueurs de l'inflammation et des perturbations pancratiques, hpatiques ou biliaires, l'exploration
en imagerie mdicale a t au contraire vritablement
transforme.
Le clich d'abdomen sans prparation n'a pratiquement
plus aucun intrt titre diagnostique (il peut encore tre
utilis lors de la surveillance d'une occlusion intestinale traite mdicalement). L'examen tomodensitomtrique est
devenu le vritable pivot de l'exploration d'un malade souffrant de douleurs abdominales aigus (l'chographie garde
un certain intrt dans l'exploration des douleurs de l'hypochondre droit, notamment quand on suspecte une cholcystite aigu).

2. Imagerie digestive

La consquence assez ngative de ces performances


de l'examen tomodensitomtrique est une incontestable
dgradation des rsultats et de la finesse de l'examen clinique. Un examen clinique attentif reste indispensable,
ne serait-ce que pour guider la ralisation de l'examen
tomodensitomtrique en indiquant le sige prcis des douleurs, l'existence ou non de signes de gravit et l'ventuelle
association un syndrome occlusif. Il garde galement un
intrt majeur, celui de dterminer s'il est besoin ou non
d'examens complmentaires.
Si l'examen clinique tait encore plus nettement nglig,
on en arriverait une situation sous-optimale. Un examen tomodensitomtrique demand pour des douleurs
aigus, montrerait finalement une pneumopathie ou une
dissection aortique (ces situations ne sont pas si exceptionnelles) et surtout on raliserait tort de trs nombreux
examens tomodensitomtriques normaux. Mais surtout,
en l'absence d'orientation clinique significative, l'examen
tomodensitomtrique aurait certainement des performances moins bonnes.
C'est dire qu'en prsence de douleurs abdominales aigus,
les examens d'imagerie et au premier plan la tomodensitomtrie doivent tre orients, principalement par le sige de
la douleur, l'existence de signes de gravit et l'association
un ventuel syndrome occlusif.

Douleur de l'hypochondre droit


Les douleurs de l'hypochondre droit sont domines par
la pathologie biliaire et singulirement par la pathologie
lithiasique. C'est la raison pour laquelle, pour l'exploration
des douleurs de l'hypochondre droit, c'est l'chographie qui
reste l'examen de premire intention.
La cause la plus frquente de douleurs de l'hypochondre
droit est la cholcystite aigu qui a t traite au sein du
paragraphe Pathologie vsiculaire et biliaire. On rappelle
ici qu'en dehors des anomalies de la paroi vsiculaire, la
simple association de la visualisation d'un calcul vsiculaire
et d'une douleur provoque la palpation par la sonde de
la vsicule biliaire (signe de Murphy chographique) a une
valeur prdictive positive suprieure 95 % pour le diagnostic de cholcystite aigu.
Pour le diagnostic de calcul obstructif de la voie biliaire
principale, l'chographie peut tre mise en dfaut pour
visualiser le calcul, mais elle permet facilement de mettre
en vidence la dilatation de la voie biliaire principale.
Les autres causes de douleurs de l'hypochondre droit
sont beaucoup plus rares.
L'abcs hpatique n'est pas frquent. L encore, l'examen
chographique est performant pour montrer une collection

plus ou moins bien limite, hypo-chogne (c'est--dire plus


noire que le reste du parenchyme hpatique).
Des affections vasculaires hpatiques peuvent galement se traduire par des douleurs de l'hypochondre
droit. La thrombose portale, le plus souvent d'origine
cruorique, est facilement visualise en chographie par
l'existence d'un matriel chogne au sein du tronc porte
et par une interruption du flux l'chographie Doppler.
Paralllement, l'examen chographique est performant
pour le diagnostic de syndrome de Budd-Chiari dans
lequel un thrombus gnralement cruorique se constitue
au sein des troncs des veines hpatiques ou de la veine
cave infrieure.
Ainsi, les douleurs de l'hypochondre droit, domines par
la pathologie biliaire principalement lithiasique, sont du
domaine de l'exploration chographique.
Le clich d'abdomen sans prparation n'a aucun intrt.
C'est partir des donnes de l'examen chographique que
d'autres examens pourront tre raliss : tomodensito
mtrie ou imagerie par rsonance magntique.

Douleur de la fosse iliaque droite


La pathologie de la fosse iliaque droite est domine par l'appendicite aigu. Les autres tiologies interviennent comme
diagnostic diffrentiel de cette appendicite aigu qui doit
tre considre de premire intention, car elle constitue la
cause la plus frquente d'abdomen aigu non traumatique.
L'appendicectomie est l'intervention chirurgicale abdominale la plus frquemment pratique.
L'exploration clinicoradiologique des douleurs de la fosse
iliaque droite a un double objectif : permettre d'oprer rapidement les appendicites aigus avant le stade de perforation et
diminuer les appendicectomies ralises sur appendice sain.
Le clich d'abdomen sans prparation n'a plus aucun
intrt et ne doit pas tre ralis. L'chographie a le principal avantage de constituer un examen non irradiant qui
doit tre ralis de premire intention et dans tous les cas
chez l'enfant. Elle permet frquemment de faire le diagnostic d'appendicite aigu grce l'observation d'un appendice
anormal, apparaissant sous la forme d'une structure digestive borgne rattache au caecum, dilate, incompressible et
prsentant des parois paissies associe une hyperchognicit de la graisse adjacente. Cependant, la ralisation
d'une chographie peut tre trs difficile chez un patient
obse, parce que la localisation de l'appendice est atypique,
mais surtout parce que les performances de l'chographie
dpendent notablement de l'exprience de l'oprateur.
C'est dire que chez l'adulte, la tomodensitomtrie est en
passe de remplacer dfinitivement l'examen chographique.
81

Imagerie mdicale pour le clinicien

Cet examen tomodensitomtrique a de plus l'avantage


d'explorer l'ensemble de la cavit abdominale et donc de
redresser d'ventuelles erreurs d'orientation de l'examen
clinique. En tomodensitomtrie, le diagnostic d'appendicite aigu repose sur l'association de signes appendiculaires,
pri-appendiculaires et caecaux. Les signes appendiculaires
incluent une dilatation anormale de l'appendice dont le diamtre externe devient suprieur 6 mm, un paississement
des parois de l'appendice et parfois la visualisation d'un stercolithe obstructif (fig.2.46) (Sur le vif 2.9). Les anomalies
pri-appendiculaires sont des anomalies de la graisse priappendiculaire dont la densit peut tre augmente. Il peut
exister un petit panchement pri-appendiculaire, voire un
vritable abcs de la fosse iliaque droite. Les anomalies caecales sont principalement constitues d'un paississement
asymtrique du caecum du ct de l'appendice.
Ainsi, au terme de l'examen tomodensitomtrique, il est
gnralement possible de rpondre la question pose : soit
un appendice normal est visualis, ce qui permet d'liminer

Fig. 2.46
Appendicite aigu : examen tomodensitomtrique.
Sur cette coupe frontale, on visualise une dilatation de l'appendice
avec prise de contraste anormale des parois (flches) et modification
de la graisse pri-appendiculaire.

Sur le vif 2.9

Appendicite aigu
Une femme de 56 ans consulte aux urgences pour des douleurs
abdominales initialement pigastriques puis localises dans la
fosse iliaque droite. Les douleurs initialement dcrites, comme
des douleurs spasmodiques type de coliques, ont dbut il y
a 36 heures et sont actuellement continues. La patiente a vomi
vers 6 heures et a une fivre 38,2 C. l'examen clinique, il
n'y a pas de position antalgique et on retrouve une douleur
abdominale qui prdomine en fosse iliaque droite. Il existe une
dfense localise la fosse iliaque droite, et le toucher rectal
provoque une douleur localise droite. Il ramne des selles.
L'examen biologique obtenu rapidement montre une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles et un syndrome inflammatoire avec augmentation de la CRP.
Le mdecin urgentiste prescrit d'emble un examen tomodensitomtrique qui montre une distension appendiculaire. Le
diamtre de l'appendice d'un bord l'autre est augment et
suprieur 6 mm de diamtre. Il existe une prise de contraste
anormale des parois de l'appendice et un stercolithe appendiculaire (fig. 2.47). Il n'existe pas d'abcs de la fosse iliaque
droite. Le diagnostic d'appendicite aigu non complique est
port et la patiente est opre d'une appendicectomie par voie
clioscopique.
Cette observation illustre la prescription des examens d'imagerie en cas de suspicion d'appendicite aigu. Il est possible de ne
prescrire aucun examen d'imagerie si le tableau clinique et biologique est typique comme dans ce cas, mais il est devenu trs rare
que les chirurgiens oprent une appendicite aigu sans examen
d'imagerie, ne serait-ce que pour vrifier que la voie cliosco82

Fig. 2.47
Appendicite aigu : examen tomodensitomtrique.
Il existe une distension de la lumire appendiculaire avec prise
de contraste anormale de la paroi (ttes de flche) et stercolithe
la base de l'appendice (flche).

pique est possible (situation habituelle de l'appendice, absence


d'abcs).
Le clich d'abdomen sans prparation n'a pas d'intrt dans
cette indication. L'chographie doit tre utilise chez l'enfant
et peut tre utilise chez la femme jeune et la femme enceinte.
C'est effectivement une technique non irradiante, mais elle
dpend beaucoup de l'exprience de l'observateur.
L'examen tomodensitomtrique est l'examen de rfrence, sa
ralisation trs frquente a permis de diminuer le nombre d'appendicectomies blanches.

2. Imagerie digestive

le diagnostic mais il faut alors chercher en scanner un diagnostic alternatif, soit le diagnostic d'appendicite aigu peut
tre port sur l'association de signes appendiculaires, priappendiculaires et caecaux.
La tomodensitomtrie permet galement de prciser le
sige de l'appendice anormal, afin de guider l'appendicectomie quand elle est ralise par cliochirurgie, de prciser
s'il existe une perforation appendiculaire, ventuellement
une pritonite associe, et s'il existe un volumineux abcs
de la fosse iliaque droite qui gnralement sera drain sous
contrle tomodensitomtrique dans un premier temps.
Les autres causes de douleurs de la fosse iliaque droite
sont beaucoup plus rares et constituent des diagnostics diffrentiels de l'appendicite aigu.
Dans l'adnolymphite msentrique, frquente chez l'enfant, les structures digestives sont normales et l'on visualise
de nombreux ganglions msentriques, notamment le long
de l'axe veineux ilo-caeco-appendiculaire. Les atteintes
infectieuses ilales, coliques droites et ilo-coliques droites
peuvent se manifester sous la forme d'un tableau clinique
pseudo-appendiculaire. Le diagnostic est facilement fait sur
les anomalies digestives caractrises par un paississement
parital qui concerne souvent un long segment, plusieurs
anses grles ou le clon droit. C'est galement la longueur
de l'atteinte de l'ilon terminal et du caecum qui caractrise la maladie de Crohn. L'examen tomodensitomtrique
permet galement de faire facilement le diagnostic d'appendicite piploque. Il s'agit de l'inflammation d'un des
petits appendices piploques attenant au cadre colique.
Ces appendices piploques sont invisibles l'tat normal
en tomodensitomtrie. Le diagnostic est facilement effectu sur la visualisation d'une petite structure arrondie plus
dense que la graisse de voisinage. La douleur provoque par
ces appendicites piploques est gnralement assez caractristique car extrmement localise, pouvant tre montre
du doigt par le patient. Ce diagnostic est important poser
puisque la prise en charge est mdicale et non chirurgicale.
Enfin, l'examen tomodensitomtrique est capable de
mettre en vidence un calcul urinaire obstructif (calcul
opaque au sein des voies urinaires avec dilatation d'amont)
ou une pathologie gyncologique, tels une salpingite, un
abcs tubo-ovarien, une hmorragie ovarienne intrakystique ou encore une torsion ovarienne.

du cadre colique, mais sont plus frquents au niveau du


clon sigmode. Ces diverticules sont exposs au risque de
dvelopper une inflammation et une infection l'origine
d'une sigmodite diverticulaire.
En cas de suspicion de sigmodite diverticulaire, le clich
d'abdomen sans prparation n'a aucun intrt.
Le lavement baryt, longtemps ralis, pouvait montrer
les diverticules sigmodiens, les anomalies muqueuses et
l'opacification d'un ventuel abcs. Aujourd'hui, il ne doit
plus tre prescrit et a t dfinitivement remplac par l'examen tomodensitomtrique.
La coloscopie ne doit pas tre ralise car elle est dangereuse et expose au risque de perforation colique en prsence d'une sigmodite diverticulaire.
C'est l'examen tomodensitomtrique qui est l'examen
d'imagerie de rfrence.
L'examen tomodensitomtrique objective facilement les
diverticules sigmodiens. Il montre un paississement (rgulier et symtrique) de la paroi sigmodienne qui se raccorde
en pente douce avec le sigmode normal et des anomalies
de la graisse prisigmodienne qui constituent un lment
cl du diagnostic. Il existe une densification de la graisse
pridiverticulaire. Un petit panchement prisigmodien,
voire un abcs (fig.2.48), peuvent parfois tre observs.
Il est alors important de prciser les dimensions de l'abcs,
sa localisation et s'il est accessible un drainage percutan.
L'
examen tomodensitomtrique est galement apte
mettre en vidence d'ventuelles fistules sigmodovsicales
(Sur le vif 2.10) ou de plus rares fistules sigmodo-entriques
ou sigmodovaginales.

Douleur de la fosse iliaque gauche


Les douleurs de la fosse iliaque gauche sont domines par
la sigmodite diverticulaire, notamment lorsqu'il existe un
contexte fbrile. Les diverticules coliques sont effectivement
extrmement frquents. Ils peuvent concerner l'ensemble

Fig.2.48
Sigmodite : examen tomodensitomtrique.
On visualise de multiples diverticules sigmodiens. Au niveau
d'un des diverticules, il existe une lsion arrondie, hypodense, qui
correspond un vritable abcs de la paroi sigmodienne (flches).

83

Imagerie mdicale pour le clinicien

Sur le vif 2.10

Sigmodite
Un homme de 68 ans consulte aux urgences pour des douleurs
de la fosse iliaque gauche associes une constipation et une
fivre 38 C. l'interrogatoire, vous relevez la notion d'une
pollakiurie. De plus, le patient signale qu'il est intrigu par un
bruit inhabituel type de sifflement lors de la miction, survenu
depuis quelques jours.
l'examen clinique, on palpe une masse un peu douloureuse en fosse iliaque gauche. Le toucher rectal est normal et
ramne des selles. Il n'y a pas de dfense, ni de contracture.
L'examen clinique vous permet de suspecter une sigmodite
diverticulaire complique. Vous demandez alors un examen
tomodensitomtrique.
Cet examen montre de multiples diverticules sigmodiens mais,
surtout, il existe un paississement de la paroi du sigmode, avec
une densification de la graisse prisigmodienne et un vritable

abcs extrasigmodien qui fait communiquer la lumire du sigmode avec la vessie qui contient de l'air (fig.2.49).
Il n'existe pas d'panchement intrapritonal distance, ni de
dilatation des uretres ou des cavits pylocalicielles. On peut
donc porter le diagnostic dfinitif de sigmodite diverticulaire
complique d'une fistule sigmodovsicale.
Cette observation confirme l'absence d'intrt du clich d'abdomen sans prparation qui, dans ce cas prcis, n'aurait pas
montr d'anomalie particulire.
La coloscopie permet d'liminer un cancer, mais devant un
tableau clinique de sigmodite diverticulaire, elle expose au
risque de perforation. L'opacification colique aux hydrosolubles
autorise l'analyse de la lumire colique et objective ventuellement une fistule sigmodovsicale, mais elle ne montre pas
l'environnement du clon et donc ne permet pas de raliser un
bilan complet des lsions.
L'examen tomodensitomtrique constitue donc l'examen de
rfrence en cas de suspicion de sigmodite aigu.

Fig. 2.49
Sigmodite aigu : examen tomodensitomtrique.
Il existe un important paississement de la paroi du sigmode (flches) qui vient au contact de la vessie (a). Une pneumaturie est
galement note avec prsence d'air au sein de la vessie (V) (b).

Lorsqu'il existe un abcs volumineux, on institue un traitement antibiotique puis on ralise un drainage de l'abcs
par voie percutane. D'une manire gnrale, les indications opratoires ont nettement diminu en cas de sigmodite aigu ; elles ne sont thoriquement jamais opres lors
d'une premire pousse qui souvent ne rcidivera pas.
Le diagnostic diffrentiel principal de la sigmodite diverticulaire est constitu par la colite ischmique gauche, frquemment observe chez la personne ge. Elle se traduit
par des douleurs prdominant en fosse iliaque gauche,
associes des troubles du transit et des rectorragies.
84

L'examen tomodensitomtrique est tout fait caractristique quand il montre un paississement de la paroi
colique caractris par une prise de contraste de la couche
muqueuse et par un dme hypodense de la couche sousmuqueuse dans une localisation de topographie vasculaire.
Le rectum n'est quasiment jamais affect. L'affection peut
concerner le sigmode et le clon gauche. Elle s'arrte
l'angle gauche. Il s'agit donc d'une atteinte beaucoup plus
longue que la sigmodite diverticulaire. La stratification
de l'paississement parital et le sige de la lsion sont
caractristiques.

2. Imagerie digestive

Enfin, comme droite, une appendicite piploque, un


calcul urinaire ou une infection gyncologique peuvent
tre l'origine des douleurs de la fosse iliaque gauche.

Douleur abdominale diffuse


La pancratite aigu peut se prsenter sous la forme de douleurs pigastriques, mais galement de douleurs abdominales diffuses trs importantes. Cette affection a t traite
au sein du paragraphe Pathologie pancratique et l'on
rappelle ici que la tomodensitomtrie constitue l'examen de
rfrence qui permet d'assurer le diagnostic de pancratite
aigu et d'valuer la svrit de la pancratite en permettant
de calculer l'index de svrit tomodensitomtrique.
Les perforations digestives l'origine d'une pritonite
provoquent gnralement des douleurs abdominales diffuses, assez caractristiques par l'association une dfense
et une contracture abdominale.
Le clich d'abdomen sans prparation est encore recommand par certains. Mme si, thoriquement, il est apte
dtecter une petite quantit d'air au sein du pneumopritoine,
dans la pratique, les petits pneumopritoines sont trs difficiles visualiser. C'est la raison pour laquelle nous pensons qu'il
n'est pas utile de raliser un clich d'abdomen sans prparation et qu'il faut effectuer d'emble un examen tomodensitomtrique permettant de poser avec certitude le diagnostic de
pneumopritoine, ce qui oriente frquemment vers la cause
de ce pneumopritoine et value la gravit de la pritonite.
Le diagnostic de pneumopritoine est facilement pos
devant l'observation d'air (il peut s'agir de quelques bulles ou
d'un panchement arique important) au sein de la cavit
pritonale. Il suffit, pour mieux objectiver l'air et le diffrencier
de la graisse abdominale, d'largir la fentre de visualisation.
Une fois le diagnostic de pneumopritoine pos, il est important de chercher des arguments en faveur de la cause du
pneumopritoine. Les deux causes les plus frquentes sont la
perforation d'un ulcre gastroduodnal et la perforation d'une
sigmodite diverticulaire. Dans le premier cas, le pneumopritoine est frquemment restreint l'tage sus-msocolique. l'inverse, en cas de sigmodite diverticulaire, l'panchement arique
est maximal autour du sigmode. Les autres causes de pneumopritoine (perforation grlique, perforation appendiculaire,
perforation colique) sont plus rares. Il est important d'valuer les
signes associs au pneumopritoine : panchement intrapritonal dont il faut d'valuer l'importance, rehaussement des feuillets pritonaux, prsence d'un vritable abcs abdominal.

Ischmie intestinale aigu


L'ischmie intestinale aigu on parle souvent de faon
assez impropre d'infarctus du msentre est une pathologie relativement rare et particulirement grave.

La douleur abdominale est gnralement diffuse, associe des signes de gravit, une hypotension artrielle et
un tat de choc contrastant avec un examen clinique assez
pauvre. L'abdomen sans prparation ne doit pas tre ralis et n'a aucun intrt. L'artriographie digestive n'est plus
ralise. C'est l'examen tomodensitomtrique qui constitue
l'examen de rfrence (avec trois temps d'acquisition : sans
injection, temps artriel et temps portal). Il s'agit le plus frquemment d'une embolie d'origine artrielle.
Mme si le diagnostic reste souvent difficile en tomodensitomtrie, on cherche des signes directs d'obstruction vasculaire, l'occlusion d'un ou de plusieurs axes vasculaires tronc
cliaque, artre msentrique suprieure, artre msentrique infrieure , l'existence d'une embolie au sein de ces
axes artriels ou une obstruction veineuse gnralement au
sein de la veine msentrique suprieure. On cherche galement des anomalies paritales digestives : paississement
parital digestif au stade de dbut, amincissement de la paroi
digestive, absence de rehaussement de la paroi un stade
plus avanc. Au stade de ncrose, on cherche une pneumatose paritale, c'est--dire l'existence de petites bulles d'air
au sein de la paroi digestive, en rapport avec une effraction
muqueuse qui permet le passage d'air dans la paroi digestive
(fig.2.50). Cette pneumatose paritale est parfois associe
une aroportie, c'est--dire la prsence d'air qui migre de
la paroi digestive au sein des collecteurs veineux msentriques, de la veine msentrique et du tronc porte.

retenir
Le clich d'abdomen sans prparation n'a pratiquement plus aucun intrt diagnostique.

L'examen chographique doit tre ralis de


premire intention pour les douleurs de l'hypocondre droit.

Le diagnostic de cholcystite aigu repose sur


l'association de la visualisation de calculs hyperchognes avec cne d'ombre postrieur, d'anomalie de la paroi vsiculaire et de douleurs au passage
de la sonde.

La pathologie de la fosse iliaque droite est domine par l'appendicite aigu.

L'examen tomodensitomtrique constitue l'imagerie de rfrence.

En cas de sigmodite diverticulaire, le scanner


permet d'analyser les anomalies paritales et de
voisinage.

L'examen tomodensitomtrique est l'examen le


plus performant pour chercher un pneumopritoine.

85

Imagerie mdicale pour le clinicien

Fig.2.50
Infarctus du msentre : examen tomodensitomtrique.
Il existe une pneumatose intestinale avec prsence de multiples bulles d'air au sein de la paroi de plusieurs anses ilales (flches) (a). La prsence
d'air au sein de la paroi des anses ilales est explique par une effraction muqueuse. Sur une coupe plus haut situe, passant par la branche
portale gauche, on visualise une aroportie avec prsence d'air au sein de la branche portale gauche (flches) (b).

Occlusion intestinale
L'occlusion intestinale est dfinie par un arrt du transit
intestinal. Il s'agit d'une urgence mdicochirurgicale qui
ncessite une laparotomie dans environ la moiti des cas.
Les problmes diagnostiques poss par les occlusions intestinales aigus sont les suivantes :
reconnatre le syndrome occlusif;
faire la diffrence entre une occlusion organique et une
occlusion fonctionnelle et idalement trouver la cause ou
le mcanisme de l'occlusion;
chercher des signes de gravit et principalement individualiser les occlusions intestinales aigus ncessitant une
intervention chirurgicale.
Le syndrome occlusif associe quatre symptmes : les
douleurs, les vomissements, l'arrt des matires et des gaz
et, l'examen, le mtorisme abdominal.
Les douleurs sont intenses et peuvent tre permanentes ou
paroxystiques. Les vomissements sont abondants, alimentaires
et bilieux, parfois fcalodes. Ils peuvent tre retards lors des
occlusions basses. L'arrt des matires et des gaz est caractristique des occlusions intestinales aigus, mais peut tre retard
dans les occlusions hautes du grle en raison de la vidange du
segment infrieur. Le mtorisme qui traduit la dilatation digestive peut tre absent dans les occlusions hautes. En dehors de
ces signes, l'interrogatoire cherche des antcdents intervention chirurgicale, autres pisodes de syndrome occlusif
l'existence de signes associs urinaires, gyncologiques et
la notion de prise mdicamenteuse. L'examen clinique analyse
soigneusement les orifices herniaires.
Avec cet examen clinique, la prise en charge du patient
a considrablement chang ces dernires annes. Jusqu'au
86

milieu des annes 1980, le mdecin analysait les signes cliniques ainsi que les donnes du clich d'abdomen sans prparation qui confirmaient le diagnostic d'occlusion intestinale
aigu, et la dcision se rsumait une intervention chirurgicale rapide ou une surveillance mdicale avec aspiration
digestive. Lorsqu'il existait un doute sur le sige grlique ou
colique de l'occlusion, un lavement aux hydrosolubles tait
frquemment ralis pour s'assurer de l'intgrit du cadre
colique. Lorsqu'une occlusion haute duodnale ou jjunale
proximale tait suspecte, un transit aux hydrosolubles tait
parfois ralis. Ainsi, dans ce domaine galement, c'est la possibilit de raliser un examen tomodensitomtrique qui a
considrablement modifi la prise en charge des occlusions
intestinales. La tomodensitomtrie contribue largement au
diagnostic positif, au diagnostic tiologique et topographique
et au diagnostic de gravit.

Diagnostic positif
Il s'agit ici de confirmer le diagnostic d'occlusion intestinale aigu, diagnostic qui peut tre trs facilement port
dans une forme typique, mais qui peut tre plus malais
chez un patient g, fatigu, en mauvais tat gnral, chez
qui la ralit du syndrome occlusif peut tre plus difficile
poser. C'est notamment dans ces circonstances que
l'on peut raliser un clich d'abdomen sans prparation,
mme s'il n'est pas indispensable, notamment quand on
pense qu'un scanner sera ralis. Il permet simplement
de confirmer le syndrome occlusif. De plus, il peut tre
rpt pour analyser l'volution de l'occlusion quand le
patient est trait mdicalement avec aspiration digestive
(fig.2.51).

2. Imagerie digestive

grles d'amont le classique signe du granit fcal (feces


sign) qui correspond la stase stercorale par rsorption
hydrique en amont d'une stnose digestive (fig. 2.52).
L'identification d'un segment d'amont dilat et d'un
segment d'aval plat spars par une zone transitionnelle
permet de porter avec certitude le diagnostic d'occlusion
organique. En cas d'occlusion fonctionnelle, au contraire,
la dilatation est globale avec une prdominance arique
sans zone transitionnelle entre un segment digestif dilat
et un segment digestif normal.

Fig.2.51
Volvulus du sigmode : clich d'abdomen sans prparation.
Il existe une importante distension arique du clon sigmode qui
ralise une image arique en double arceau.

Deux clichs sont gnralement raliss, en position


debout et en position couche.
Les clichs debout montrent les niveaux h ydro-ariques
sur le grle et le clon et cherchent un pneumopritoine.
En cas d'occlusion du grle, les niveaux hydro-ariques
sont classiquement centraux, avec visualisation de valvules conniventes qui vont d'un bord de l'anse l'autre
et absence d'air dans le clon et le rectum. Au contraire,
dans l'occlusion colique, les niveaux hydro-ariques sont
priphriques, plus hauts que larges, et les haustrations
coliques ne joignent pas les deux bords de l'anse. En cas
d'occlusion fonctionnelle, les niveaux liquides sont inconstants. Ils intressent le clon et l'intestin grle, et la prdominance gazeuse est frquente.
Sur le clich couch, on ne visualise pas les niveaux
liquides, mais on visualise plus nettement le segment intestinal dilat et l'on fait la diffrence entre une occlusion
grlique o l'on objective plusieurs anses grles dilates,
caractrises par des valvules conniventes allant d'un bord
de l'anse l'autre, et les occlusions coliques o la distension
n'intresse que le cadre colique.
L'examen tomodensitomtrique peut galement
participer au diagnostic positif s'il reste encore incertain. Il montre une dilatation nette du segment digestif
d'amont avec un calibre de plus de 25 mm pour les anses
grles, et on met souvent en vidence au sein des anses

Fig.2.52
Occlusion organique du grle : examen tomodensitomtrique.
Il existe une occlusion organique du grle comme en tmoigne
l'association d'anses grles dilates et d'anses grles plates. Le signe
du granit fcal (prsence anormale de matires digres au sein
d'une anse ilale distale) est visible (flches).

Une fois le diagnostic positif d'occlusion organique pos,


il faut effectuer un bilan tiologique et chercher des signes
de gravit.

Diagnostic tiologique
La premire tape pour dterminer l'tiologie d'une occlusion intestinale aigu est de reprer le sige de l'occlusion en
identifiant la zone transitionnelle entre le segment digestif
dilat et le segment digestif normal d'aval. On est souvent
aid pour localiser cette zone transitionnelle par la mise en
vidence du signe du granit fcal (feces sign) qui est gnralement constat au contact de la zone transitionnelle. Il
est donc gnralement ais de distinguer les occlusions du
grle (la zone transitionnelle spare le grle dilat du grle
plat) des occlusions coliques (o la zone transitionnelle
spare un segment colique dilat d'un segment colique
plat).
87

Imagerie mdicale pour le clinicien

Occlusion organique du grle


Les occlusions organiques du grle sont quatre fois plus
frquentes que les occlusions coliques. Elles peuvent tre
provoques par :
u ne affection extrinsque : bride, adhrence, hernie et
carcinose pritonale ;
u ne obstruction endoluminale : ilus biliaire, bzoard,
corps tranger ;
u ne affection paritale, tumorale ou inflammatoire.
Affections extrinsques
Ce sont les affections extrinsques qui sont le plus frquemment la cause d'occlusion organique du grle. Soixante-quinze
pour cent des obstructions du grle sont la consquence
d'une bride.
En tomodensitomtrie, le diagnostic d'occlusion sur
bride est un diagnostic d'limination. C'est celui qui doit

tre retenu quand on n'a pas mis en vidence un obstacle


endoluminal ou une affection paritale. Le diagnostic
repose donc sur la mise en vidence d'une zone transitionnelle sparant le grle dilat du grle plat et sur l'absence
d'obstacle visualis ce niveau (Sur le vif 2.11).
Les autres affections extrinsques sont reprsentes par
les hernies externes. Les hernies crurales et inguinales sont
gnralement reconnues cliniquement mais leur diagnostic
peut tre difficile chez des patients obses. D'autres hernies
sont de diagnostic tomodensitomtrique, comme les hernies obturatrices et les hernies de Spiegel.
Il existe galement des hernies internes au sein d'un orifice congnital ou acquis du msentre. Les hernies internes
postopratoires peuvent tre transmsentriques ou transmsocoliques. Les hernies internes congnitales les plus frquentes sont paraduodnales gauches ou droites, transhiatales ou transmsentriques.

Sur le vif 2.11

Occlusion
Une femme de 74 ans consulte aux urgences pour des douleurs abdominales ayant dbut la veille. Elle est nauseuse et a
vomi plusieurs reprises. Elle est constipe de longue date, mais
n'a pas eu de gaz depuis le dbut de l'pisode douloureux. On
retrouve dans ses antcdents une notion de rsection chirurgicale pour cancer du sigmode il y a 2 ans.
l'examen, l'abdomen est trs distendu, tympanique et douloureux. Il n'y a pas de selle au toucher rectal, ni de contracture,
ni d'anomalie des orifices herniaires.
Le mdecin urgentiste demande un examen tomodensitomtrique qui montre une dilatation nette des anses grles proximales, alors que les anses grles distales sont plates (fig.2.53). Le
clon est plat ; il s'agit donc d'une occlusion organique du grle.
Il n'existe pas de masse, d'implant pritonal ou d'panchement
intrapritonal. Le diagnostic le plus probable est donc celui d'occlusion sur bride. Un traitement mdical est dcid de premire
intention avec aspiration digestive par une sonde gastrique et
mise en place d'une voie d'abord veineuse pour correction des
ventuels troubles hydro-lectrolytiques. La surveillance est trs
attentive et fait appel l'valuation de la tolrance clinique, la
survenue d'ventuelles douleurs et on peut galement se servir
d'une surveillance par clichs d'abdomen sans prparation.
L'volution est favorable en 24 heures, avec reprise rapide d'un
transit normal. La chirurgie ne se justifie pas, mme distance.
Cette observation dmontre l'intrt de la ralisation d'un scanner de premire intention qui confirme le diagnostic d'occlusion
organique en montrant l'association d'anses dilates et d'anses
plates, ainsi qu'une zone de transition entre ces dernires. Le
scanner permet galement de chercher des signes de gravit de
l'occlusion : paississement des anses, non-rehaussement aprs
injection, panchement intrapritonal et, notamment chez
88

Fig. 2.53
Occlusion sur bride : examen tomodensitomtrique.
Il existe une occlusion organique du grle avec visualisation
d'anses grles trs dilates alors que d'autres anses en aval sont
tout fait plates. On ne visualise pas d'obstacle la jonction
des anses grles dilates et des anses grles plates, ce qui est en
faveur d'une bride.

cette patiente, de chercher des arguments pour diffrencier


l'occlusion sur bride (zone de transition nette sans anomalie
tissulaire priphrique) d'une carcinose pritonale (nodules
pritonaux, masse pritonale, panchement intrapritonal).
On aurait pu raliser d'abord un clich d'abdomen sans prparation qui aurait montr une dilatation des anses grles avec niveau
hydro-arique, mais ce clich n'aurait probablement pas vit la
ralisation d'un scanner. En revanche, les clichs d'abdomen sans
prparation peuvent tre raliss pour surveiller l'volution de
l'occlusion. C'est probablement la seule indication persistante de
ralisation de clichs d'abdomen sans prparation.

2. Imagerie digestive

Le dernier groupe d'obstruction extrinsque pouvant provoquer une occlusion intestinale aigu sont les lsions de
carcinose pritonales. L'existence de ces lsions de carcinose
pritonale constitue un argument supplmentaire la ralisation d'un scanner. Effectivement, chez un malade opr
d'un cancer colorectal, une occlusion intestinale peut tre en
rapport avec une occlusion sur bride postopratoire ou avec
des lsions de carcinose pritonale. Le diagnostic de carcinose pritonale est gnralement ais. Il repose sur la mise
en vidence d'un panchement intrapritonal, d'un paississement du pritoine, de nodules pritonaux ou de vritables
masses pritonales ralisant le classique gteau omental.
Il faut notamment chercher des implants pritonaux, au
niveau du cul-de-sac de Douglas.
Des lsions de carcinose pritonale peuvent raliser des
sites multiples d'occlusion provoqus par des implants sur
la sreuse digestive, responsables de compression extrinsque. C'est une des raisons pour lesquelles leur diagnostic
est important car on cherche dans cette affection viter
tant que faire se peut une intervention chirurgicale et traiter ces occlusions par aspiration digestive.
Lsion endoluminale
Les lsions endoluminales responsables d'une occlusion du
grle sont rares. En revanche, leur diagnostic est gnralement trs simple en tomodensitomtrie.
L'ilus biliaire est la consquence d'une fistule cholcystoduodnale avec passage du calcul vsiculaire dans le duodnum puis dans l'intestin grle (fig.2.54). Secondairement,

Fig.2.54
Ilus biliaire : examen tomodensitomtrique.
On met en vidence un volumineux calcul dont les calcifications
concentriques sont tout fait caractristiques au niveau d'une anse
grle distale (flches).

le calcul peut se bloquer dans le grle, l'origine de l'ilus


biliaire. Ce dernier est facile diagnostiquer en tomodensitomtrie, puisqu'on met en vidence le calcul calcifi ou
non au niveau de la zone jonctionnelle entre l'intestin plat
et l'intestin dilat. On observe galement de l'air anormal
au sein de la vsicule biliaire ou des voies biliaires. Les autres
obstacles endoluminaux sont encore plus rares. Il peut
s'agir de phytobzoard ou de parasites.
Lsion paritale
Les lsions paritales sont tumorales, inflammatoires ou
vasculaires.
Les tumeurs reprsentent moins de 10 % des occlusions du grle. Il s'agit gnralement d'adnocarcinomes,
facilement visualiss en tomodensitomtrie sous la forme
d'un paississement parital irrgulier au niveau de la zone
transitionnelle.
Les tumeurs bnignes, notamment les lipomes, peuvent
entraner une occlusion intestinale gnralement par le
mcanisme de l'invagination intestinale. Le diagnostic
d'invagination intestinale aigu est trs facilement port en
tomodensitomtrie par la mise en vidence de l'anse invagine, caractristique par la portion msentrique graisseuse et vasculaire au sein de l'anse invaginante (fig.2.55). Il
peut tre plus difficile de reprer la lsion l'origine de l'invagination. Lorsqu'il s'agit d'un lipome, la densit graisseuse
est tout fait caractristique. D'autres lsions tumorales
peuvent tre plus difficiles diagnostiquer. Elles doivent
tre cherches systmatiquement car l'invagination intestinale aigu chez l'adulte est le plus souvent secondaire
l'existence d'une lsion tumorale.
Les lsions paritales inflammatoires sont reprsentes
essentiellement par la maladie de Crohn. Cette dernire est

Fig.2.55
Invagination intestinale aigu : examen tomodensitomtrique.
On visualise bien une anse grle dilate contenant une autre anse
grle bien identifie par sa priphrie contenant de la graisse
msentrique (flches).

89

Imagerie mdicale pour le clinicien

rarement rvle par une occlusion intestinale aigu. Il s'agit


gnralement d'pisodes subocclusifs rptition. Le diagnostic est simple lorsque la maladie de Crohn est connue.
Dans les autres cas, on retrouve des pisodes anciens de
douleurs abdominales, de diarrhes et d'pisodes subocclusifs du mme genre. L'examen tomodensitomtrique met
en vidence un segment intestinal trs paissi avec une prise
de contraste importante de la muqueuse et un dme de
la sous-muqueuse, des anomalies de l'atmosphre priintestinale, des ganglions et une atteinte parfois multifocale.
D'autres lsions paritales sont susceptibles d'tre provoques par les hmatomes intramuraux du grle pouvant tre
observs chez les patients atteints de purpura rhumatode ou
en cas de surdosage en traitement anticoagulant. Le diagnostic est gnralement trs simple en tomodensitomtrie. En cas
d'hmatome intramural du grle, la densit de l'paississement
parital est leve avant contraste, et il existe une absence
de rehaussement avec aspect hypodense de l'paississement
parital aprs injection de produit de contraste. L'hmatome
intresse gnralement une anse de longueur variable.

Occlusion du clon
Les occlusions du clon sont le plus souvent d'origine
tumorale, gnralement au niveau du sigmode.
Le diagnostic est facilement effectu en tomodensitomtrie; en cas de lsion sigmodienne, l'ensemble du cadre
colique est dilat et la zone transitionnelle spare le cadre
colique dilat du rectum plat. La tumeur est directement
visualise sous la forme d'un paississement important intressant un segment court du clon sigmode, ralisant une
stnose souvent excentre.
Le diagnostic diffrentiel peut tre difficile avec les sigmodites diverticulaires pseudo-tumorales. Il s'agit de sigmodites d'volution subaigu pour lesquelles il existe peu
de signes inflammatoires, la stnose sigmodienne tant
au premier plan. Le diagnostic diffrentiel entre les deux
entits peut tre trs difficile. L'existence de diverticules
sigmodiens ne peut tre considre comme un argument
compte tenu de leur frquence. Celle de signes inflammatoires associs est en faveur du diagnostic de sigmodite
diverticulaire. Cependant, l'existence de ganglions est en
faveur du diagnostic de cancer du sigmode.
Les volvulus coliques constituent l'autre cause d'occlusion colique. Il s'agit le plus souvent d'un volvulus du clon
sigmode. Le volvulus sigmodien intresse plus frquemment des patients gs ayant un mgadolichosigmode.
Il s'agit d'un diagnostic gnralement facile pour lequel
l'abdomen sans prparation montre le mgadolichosigmode
90

trs dilat, ralisant une anse double, convergeant vers le bas


au niveau de la zone volvule. On parle parfois d'aspect en
grain de caf abdominopelvien qui figure les deux anses,
spares par une cloison centrale paisse correspondant au
msosigmode. Dans cette indication, il peut tre utile de
raliser un lavement baryt, non tant pour confirmer le diagnostic par la mise en vidence de l'image en bec d'oiseau qui
correspond l'opacification du sigmode d'aval distal progressivement comprim par l'anse volvule, que pour son intrt
thrapeutique. Il arrive que le lavement baryt lve spontanment le volvulus. Dans d'autres cas, l'opacification du segment d'aval permettra la mise en place d'un tube de Faucher
qui sera pouss au sein du volvulus afin de lever l'obstacle.
Le volvulus caecal est beaucoup plus rare. Il est li un
volvulus d'un caecum mobile. Dans ce cas galement, le
diagnostic peut tre effectu en lavement baryt, mais il est
gnralement effectu lors de l'examen tomodensitomtrique par la mise en vidence d'un caecum trs distendu
dans une situation anormale, le plus souvent dans l'hypochondre gauche.
Deux causes d'occlusion du clon sont la limite des occlusions organiques et des occlusions fonctionnelles. Il s'agit du
syndrome d'Ogilvie qui est caractris par une colectasie
aigu idiopathique qui survient sur un clon sain en l'absence
d'obstacle luminal et qui prsente un risque de perforation.
Il faut distinguer le syndrome d'Ogilvie de la colectasie vraie,
ou mgaclon toxique, qui ralise galement une dilatation
gazeuse de la totalit du cadre colique et qui survient sur
une maladie colique primitive colite aigu infectieuse ou
pseudo-membraneuse ou rectocolite hmorragique.

Diagnostic de gravit
Le diagnostic de gravit est intimement li au diagnostic tiologique. En effet, les occlusions intestinales aigus
graves, c'est--dire ncessitant une intervention chirurgicale rapide, sont principalement le fait de certaines causes
d'occlusion organique du grle, notamment lorsqu'il existe
une strangulation avec souffrance ischmique de l'anse
concerne. Il arrive encore dans ces circonstances que l'intervention chirurgicale soit ralise aprs l'examen clinique
et la ralisation d'un clich d'abdomen sans prparation,
lorsqu'il existe des signes cliniques de gravit, des douleurs
trs intenses, des signes d'irritation pritonale et une hypotension artrielle.
Mais, le plus souvent, un examen tomodensitomtrique
est ralis. En tomodensitomtrie, il faut mettre en vidence une zone de strangulation avec souffrance de l'anse
concerne; il est gnralement facile de dmontrer une
anse trangle au sein d'une hernie externe, d'une hernie

2. Imagerie digestive

interne, en amont d'une bride pritonale ou lors d'un volvulus primitif. Ce diagnostic de strangulation constitue un
signe de gravit lui seul.
Les autres signes de gravit susceptibles d'tre souligns
par le scanner sont des modifications de la paroi des anses
dilates. Des modifications paritales peuvent tre visibles
sous la forme d'un rehaussement de la muqueuse et d'un
dme de la sous-muqueuse, ralisant le classique aspect
en cible, d'une persistance d'un trop bon rehaussement ou
au contraire d'une absence de rehaussement de l'anse.
l'extrme, la visualisation de bulles d'air au sein de la
paroi (pneumatose paritale) constitue un signe de gravit
puisqu'il traduit une effraction de la muqueuse.
L'existence d'un panchement intrapritonal liquidien
ou hmorragique autour de la zone transitionnelle ou dans
l'ensemble de la cavit pritonale constitue videmment un
signe de gravit. l'extrme, la visualisation d'un pneumo
pritoine traduit la perforation d'une anse digestive.

Conclusion
Mme si l'examen clinique garde une place importante, ne
serait-ce que pour effectuer le diagnostic d'occlusion intestinale, on se rend compte dans ce domaine galement que
l'examen tomodensitomtrique a acquis une place primordiale. Il participe certes au diagnostic positif, mais il est prpondrant pour le diagnostic tiologique et la recherche de
signes de gravit.

retenir
L'examen tomodensitomtrique participe au
diagnostic positif, au diagnostic tiologique et au
diagnostic de gravit des occlusions intestinales.

Le diagnostic positif repose sur la mise en vidence d'une zone transitionnelle entre un segment d'amont dilat et un segment d'aval plat.

Les occlusions organiques du grle peuvent tre en


rapport avec une affection extrinsque, une affection paritale ou une obstruction endoluminale.

Soixante-quinze pour cent des occlusions du


grle sont la consquence d'une bride.

Le diagnostic d'occlusion sur bride est pos par


la mise en vidence d'une zone transitionnelle
sparant le grle dilat du grle plat, et l'absence
d'obstacle visualis ce niveau.

Les occlusions du clon sont le plus souvent


d'origine tumorale, notamment au niveau du
sigmode.

Traumatisme de l'abdomen
Les traumatismes abdominaux reprsentent une cause
d'admission frquente aux urgences. Leur prise en charge
a t considrablement modifie ces deux dernires
dcennies. Aussi le traitement non opratoire a-t-il t en
constante augmentation, ralis au dbut pour les lsions
les moins graves, puis dans un second temps mme pour
les lsions plus svres.
La chirurgie n'est aujourd'hui envisage en premire
intention que lorsqu'une instabilit hmodynamique ne
peut tre contrle par un traitement conservateur. Le
patient est alors immdiatement transfr au bloc opratoire o est ralise une chographie. En fait, la grande
majorit des traumatismes de l'abdomen est maintenant
traite de faon conservatrice, fonde sur des gestes de ranimation et la ralisation prcoce d'un examen tomodensitomtrique qui permet de faire le bilan prcis de l'ensemble
des lsions abdominales.
La majorit des lsions traumatiques de l'abdomen est
la consquence d'un traumatisme ferm, le plus souvent
lors d'un accident de la voie publique. Les autres lsions
abdominales font suite des plaies pntrantes. Ainsi, on
peut considrer que trois types de mcanismes sont aptes
produire des lsions abdominales : un choc direct, une
dclration brutale ou une plaie pntrante.
Un choc direct transmet aux organes de la cavit abdominale son nergie cintique sous la forme d'une onde de
choc. Une dclration brutale produit un mouvement
antropostrieur de va-et-vient des organes de la cavit
abdominale qui risquent d'tre dilacrs. Une plaie pntrante peut tre produite par un projectile ou une arme
blanche. Les lsions observes dpendent du type du projectile, de sa vitesse et de son trajet.
Le rle de l'imagerie est devenu incontournable dans
la prise en charge du patient souffrant d'un traumatisme
abdominal. Les moyens mis en uvre sont destins identifier les lsions traumatiques, les classer, ventuellement
les traiter. La classification des lsions traumatiques viscrales est utile pour permettre au clinicien de dcider de
la meilleure attitude thrapeutique (observation, embolisation ou chirurgie). Le rle de l'imagerie est renforc par ses
capacits dceler des lsions qui chappent l'examen
clinique d'admission.
L'examen tomodensitomtrique est la technique d'imagerie la plus fiable pour le bilan des lsions traumatiques de
l'abdomen. De plus, il permet chez le polytraumatis d'associer un examen du crne, du rachis cervical, du thorax
et de raliser le bilan d'ventuelles fractures complexes des
membres. Il est important d'effectuer une acquisition avant
91

Imagerie mdicale pour le clinicien

injection de produit de contraste, une acquisition au temps


artriel pour chercher une extravasation active de produit
de contraste et une acquisition plus tardive, 90 secondes
aprs l'injection du produit de contraste. Des reconstructions tridimensionnelles peuvent tre intressantes, notamment pour faciliter l'identification des rapports entre une
ligne de lacration et des structures vasculaires.

Lsions lmentaires
En premier lieu, on cherche un hmopritoine et on value
son abondance.
L'hmopritoine se traduit sous la forme d'un panchement liquidien dense en pritoine libre. Il est quantifi en
trois stades (hmopritoine mineur, modr ou majeur)
selon le nombre de compartiments abdominaux dans lesquels on visualise l'panchement. Les compartiments classiquement considrs sont l'espace prihpatique, l'espace
prisplnique, la loge hpatornale, les gouttires paracoliques, l'espace inframsocolique et le pelvis. L'atteinte
d'un compartiment suppose un hmopritoine mineur.
Un panchement qui touche deux compartiments est dit
modr. Quand plus de deux compartiments sont touchs, on considre que l'hmopritoine est majeur.

Fig.2.56
Contusion splnique : examen tomodensitomtrique.
On note une lsion de la portion antrieure de la rate caractrise
par des lsions hypovasculaires mal limites (flches). Il existe
de plus un petit hmatome sous-capsulaire. On ne visualise pas
d'extravasation active de produit de contraste, de flaque ou
d'hmatome en dehors de la rate.

Pneumopritoine
L'existence d'air libre au sein de la cavit pritonale, relativement rare en cas de traumatisme abdominal, traduit
l'existence d'une perforation d'un organe creux.
Les diffrentes atteintes d'un organe plein
Contusion
Il s'agit d'une lsion parenchymateuse frquemment mal
limite, au sein de laquelle s'associent des phnomnes
hmorragiques et ischmiques. Sur l'examen sans injection, on repre une zone mal limite et non systmatise
dont les contours sont irrguliers. L'injection de produit de
contraste permet de mieux dlimiter la zone contuse qui
est rehausse de faon htrogne par rapport au parenchyme de voisinage (fig.2.56).
Lacration
Le diagnostic de lacration repose sur la visualisation d'une
zone linaire dvascularise. La lacration peut tre reconnue, l'examen tomodensitomtrique avant injection, sur le
caractre linaire et hypodense de l'anomalie (fig.2.57). On
tudie plus prcisment les caractristiques de la lacration
aprs injection de produit de contraste et on peut prciser
s'il s'agit d'une lacration simple, faite d'un seul trait, ou d'une
lacration complexe, faite de plusieurs traits groups en toile.
92

Fig.2.57
Lacration hpatique : examen tomodensitomtrique.
Aprs injection de produit de contraste, on visualise une image
linaire, hypodense (flches). Cette lsion linaire ne va pas jusqu' la
surface du parenchyme hpatique, il s'agit donc d'une lacration, et
non d'une fracture.

Fracture
On peut reconnatre une fracture en tomodensitomtrie sur
le caractre linaire et hypodense de l'anomalie et sa localisation d'un bord libre d'un organe plein l'autre bord libre.
Hmatome
Il correspond l'organisation post-traumatique d'une
collection hmorragique au sein d'un organe plein. Il est
gnralement bien limit. Il peut tre sous-capsulaire ou
intraparenchymateux (fig. 2.58). Sa densit est leve sur
l'acquisition avant injection.

2. Imagerie digestive

Dvascularisation
La dvascularisation qui traduit une lsion artrielle du
pdicule de l'organe en question, se traduit par l'absence
ou la diminution du rehaussement de l'organe plein aprs
injection de produit de contraste.

Lsions splniques

Fig.2.58
Traumatisme du foie : examen tomodensitomtrique.
Il existe un panchement intrapritonal libre de grande abondance
(E), ainsi qu'un hmatome sous-capsulaire qui refoule le foie
(flches).

Extravasation active de produit de contraste


Il s'agit de mettre en vidence, au temps artriel de l'acquisition tomodensitomtrique, une fuite de contraste partir d'un organe plein. L'extravasation active de produit de
contraste est visualise sous la forme d'une lsion de jet,
nettement rehausse par l'injection. En cas de doute sur la
nature de cette lsion de jet, on peut analyser les coupes
ralises avant injection qui ne montrent pas d'anomalie.
Il est galement utile de raliser une srie de coupes plus
tardives qui permettent souvent de visualiser une flaque de
produit de contraste (fig.2.59).

La rate est le viscre le plus frquemment touch en cas


de traumatisme ferm de l'abdomen. La prise en charge
d'une lsion splnique traumatique repose sur les donnes cliniques et les constatations radiologiques. La
majorit des lsions peuvent bnficier d'un traitement
conservateur.
Toutes les lsions contusion, lacration, fracture
peuvent tre observes. Le type de lsion observe en
tomodensitomtrie dtermine largement l'indication thrapeutique. Les critres en faveur d'une embolisation artrielle sont la mise en vidence d'une extravasation active de
produit de contraste et la notion d'un pisode d'instabilit
hmodynamique.
La chirurgie immdiate est rserve aux collapsus
incontrlables.

Lsions hpatiques
Comme au niveau de la rate, l'extravasation active de produit de contraste est la lsion rechercher le plus soigneusement. Il faut galement rechercher des lsions intressant
le trajet des veines hpatiques.

Lsions des voies biliaires et du pancras


Les traumatismes des voies biliaires et de la vsicule
biliaire sont rares. Paralllement, les lsions pancratiques sont rares. Les plus graves sont les fractures pancratiques avec interruption du conduit pancratique
principal.

Lsions traumatiques du rein

Fig.2.59
Traumatisme du foie : examen tomodensitomtrique.
Il existe un petit hmatome prihpatique et une volumineuse zone
dvascularise du parenchyme hpatique qui n'est plus rehausse
normalement. Au sein de cette zone, on met en vidence une flaque
de produit de contraste (flche) correspondant l'extravasation de
produit de contraste.

Les lsions traumatiques rnales mineures sont les plus


frquentes. Les lsions les plus graves sont celles qui intressent le pdicule vasculaire. On les met en vidence
par la visualisation d'une extravasation active de produit
de contraste ou par une absence totale ou partielle de
rehaussement du parenchyme rnal aprs injection (Sur
le vif 2.12).
Ces lsions doivent tre prises en charge extrmement
rapidement.
Les lsions pylo-urtrales sont traites par drainage.
93

Imagerie mdicale pour le clinicien

Sur le vif 2.12

Traumatisme abdominal
Une jeune femme de 25 ans est amene aux urgences par les
pompiers aprs un accident de la voie publique (vlo contre
voiture). D'aprs les tmoins, elle a t renverse par une voiture
roulant grande vitesse. Les pompiers signalent un malaise avec
possible perte de connaissance initiale. l'examen, elle n'est pas
confuse. L'examen clinique neurologique est normal. Elle se
plaint principalement de douleurs de l'hypochondre gauche.
La tension artrielle est normale et le taux d'hmoglobine de
12,5 g/dL. L'examen retrouve des douleurs importantes la palpation de l'hypochondre et du flanc gauches, et il n'y a pas de
dfense, ni de contracture. Elle n'a aucun antcdent mdical
ou chirurgical.
L'examen tomodensitomtrique montre un hmatome splnique et plusieurs zones linaires ralisant une lacration complexe et une fracture de la rate. On note une absence totale
de rehaussement du rein gauche aprs injection de produit de
contraste (fig.2.60).
Du fait de l'excellente tolrance clinique sans dglobulisation, il
n'existe pas d'indication opratoire hmostatique pour la lsion
splnique.
Les indications thrapeutiques dpendent principalement de
la lsion rnale. L'indication de la rparation doit tre pose
en fonction du dlai coul depuis le traumatisme. On considre gnralement que les lsions doivent tre rpares dans
les 6 heures, voire les 4 heures aprs l'accident. L'accident a eu
lieu 9 heures du matin et, 14 heures, le chirurgien vasculaire
contact dans un centre hospitalier spcialis distance considre qu'il n'est plus possible d'envisager une rparation artrielle
avec succs. Un traitement conservateur est donc mis en place.

Lsions du tube digestif


Elles sont peu frquentes. Les sites habituellement concerns sont le duodnum, le grle et, dans une moindre
mesure, le cadre colique. Il faut chercher une perforation
digestive qui se traduit par un pneumopritoine et une
lsion de pdicule vasculaire dont tmoigne l'extravasation
active de produit de contraste.

Conclusion
La laparotomie d'emble (par mdiane) n'est plus justifie aujourd'hui qu'en cas de dfaillance hmodynamique
svre non corrige par la ranimation entreprise. Le chirurgien doit alors vacuer l'hmopritoine et faire un bilan
rapide des ventuelles lsions. Dans la majorit des cas, le
traitement conservateur a fait ses preuves. La radiologie
interventionnelle peut tre utilise non seulement comme
94

La surveillance un an montrera une atrophie progressive du


rein gauche.
Cette observation confirme le caractre indispensable de l'examen tomodensitomtrique pour l'valuation des traumatismes
abdominaux et souligne l'importance d'une prise en charge la
plus rapide possible.
La tomodensitomtrie permet de faire un bilan complet des
lsions et de guider au mieux les indications thrapeutiques.

Fig. 2.60
Traumatisme abdominal.
Il existe une lsion complexe de la rate avec une fracture sa
partie antrieure et une importante zone dvascularise sa
partie postrieure (flches). On note galement une absence
de rehaussement du rein gauche (G) par rapport au rein droit.
Cette lsion correspond une dissection traumatique de
l'artre rnale.

un complment de bilan diagnostique, mais aussi pour


amliorer significativement le taux de succs du traitement
conservateur par embolisation d'une lsion hmorragique
active.

retenir
La prise en charge des traumatismes de l'abdomen a t considrablement modifie ces deux
dernires dcennies.

Le traitement non opratoire est en constante


augmentation.

Il repose sur un bilan morphologique prcis des


lsions.

La radiologie interventionnelle est largement


utilise pour l'embolisation de lsions hmorragiques actives.

Chapitre

Imagerie urinaire et imagerie


de l'appareil gnital masculin
Laurence Rocher, Ludivine Glas

PLAN DU CHAPITRE
Techniques d'imagerie

Imagerie mdicale pour le clinicien


2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

96

Pathologie rnale

105

Pathologie vsicale, des voies excrtrices


suprieures et de l'urtre

115

Pathologie surrnalienne

117

Pathologie prostatique

120

Pathologie scrotale

124

Pathologie de la verge

127

Imagerie mdicale pour le clinicien

Techniques d'imagerie
Modalits d'imagerie disponibles
dans l'exploration de l'appareil
urinaire et gnital masculin
Radiologie conventionnelle
Les techniques de radiologie conventionnelle sont de
moins en moins utilises. Toutefois, les examens avec opacification gardent un intrt pour les renseignements dynamiques qu'ils apportent; l'IRM et le scanner ne peuvent en
effet pas mettre en vidence un reflux vsico-urrtal ou
une stnose de l'urtre.
Abdomen sans prparation (ASP)
C'est un examen encore sur-prescrit malgr les faibles
informations qu'il apporte et les recommandations de
la Haute Autorit de Sant (HAS). En effet, sa sensibilit
pour le diagnostic de lithiase est faible, les contours des
reins sont vus de faon inconstante (superpositions
digestives), les nombreux phlbolithes et autres calcifications pelviennes peuvent tre pris pour des calculs
(fig 3.1).

Fig.3.1
Abdomen sans prparation.
La superposition des structures digestives rend difficile la visualisation
des contours des reins et l'identification des lithiases (flche).

96

Urographie intraveineuse (UIV)


Longtemps considre comme le gold standard de
l'appareil urinaire, l'UIV a vu ses indications largement
diminues.
Mme s'il n'y a plus de relle indication de routine cet
examen, il reste (trop?) prescrit car ralisable dans tous les
cabinets de radiologie, facilement accessible et bien connu
des urologues. L'UIV permet d'obtenir des clichs permictionnels sans sondage, mais l'opacification des uretres ne
permet pas d'identifier un reflux vsico-urtral. Le principe
de l'UIV est le suivant : on injecte par voie intraveineuse un
produit de contraste iod, puis on ralise un clich une
minute (nphrographie), puis 4, 8 et 12 minutes, temps
o les cavits seront opacifies et mieux remplies grce
une compression abdominale. Des obliques permettent de
prciser la topographie des ventuelles anomalies. Un clich acquis juste aprs la dcompression permet en gnral
d'avoir la totalit des uretres sur le mme film (fig 3.2). La
vessie est analyse sur deux incidences de trois quarts. Des
clichs permictionnels (obtenus chez l'homme allong de
trois quarts et chez la femme debout) permettent d'analyser
l'urtre. La dilution du produit de contraste dans les urines
diminue le contraste, ce qui fait prfrer, pour l'tude du bas
appareil, les techniques avec remplissage vsical direct.

Fig.3.2
Urographie intraveineuse.
Aprs la 12e minute, clich pris lors de la dcompression, permettant
de voir la lumire de la quasi-totalit des uretres. Les calices sont
bien visibles (flche), concaves, ainsi que les bassinets (toile).

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

L'avantage de l'UIV est d'apporter en quelques clichs une


vue d'ensemble et dtaille de l'arbre urinaire avec une irradiation moindre que plusieurs hlices tomodensitomtriques:
elle peut donc garder un intrt dans l'exploration des malformations (comme un syndrome de jonction douteux), de
l'exceptionnelle tuberculose, pour un bilan pr-opratoire ou
le suivi postopratoire d'une chirurgie des voies excrtrices.
Urtrocystographie ascendante mictionnelle (UCAM)
Elle prcise la prsence et le sige d'un obstacle urtral.
Le but est d'opacifier directement la vessie en la sondant
et y injectant le produit, ou en plaant une sonde l'extrmit de l'urtre chez l'homme, fixe par un petit ballonnet
gonfl. Le produit de contraste est inject le long de l'urtre,
franchit le sphincter puis opacifie la vessie. Cette opacification permet le diagnostic de reflux vsico-urtral (dit passif s'il se produit lors du remplissage) et de le quantifier. Lors
du clich permictionnel, le produit de contraste non dilu
permet une bonne visualisation de l'urtre et de mieux
apprcier le reflux vsico-urtral (dit reflux actif) (fig 3.3).
La radiologie standard avec scopie est utilise pour de
nombreuses manuvres urologiques au bloc opratoire
(endoprothse, sonde JJ, pose de nphrostomie).
D'autres opacifications sont indiques la demande chez
des patients slectionns, en post-procdure :
ansographie (aprs intervention de Bricker);
opacification par sonde de nphrostomie;
opacification vsicale par sondage;
urtropylographie rtrograde.

chographie-Doppler
C'est l'examen de dbrouillage par excellence, en particulier
en urgence. Les rcentes avances technologiques (imagerie
harmonique, Doppler puissance, imagerie 3D avec rendu de
surface, imagerie de contraste, etc.), son caractre non irradiant et son cot faible l'ont plac en premire place pour
orienter les diagnostics, ou pour en liminer. La sensibilit reste
nanmoins assez faible pour certaines pathologies frquentes
(dtailles plus loin) et il faut alors savoir recourir au scanner.
Reins
L'chographie (couple au Doppler couleur et au Doppler
puls (fig 3.4) permet :
de porter le diagnostic de dilatation des cavits excrtrices,
avec une sensibilit et une spcificit proches de 100 %;
de visualiser les lithiases rnales avec une bonne sensibilit pour les lithiases de plus de 5mm, mais moindre en
de (elles ne doivent pas tre confondues avec des calcifications vasculaires ou parenchymateuses);
de visualiser une tumeur du rein, avec une faible sensibilit pour les petites lsions : un examen normal ne permet
pas d'liminer une tumeur du rein et encore moins une
tumeur des cavits excrtrices;
d'affirmer la nature kystique simple d'une lsion (anchogne avec renforcement postrieur);
d'affirmer la permabilit des artres et veines rnales, au
niveau tronculaire;
de guider une biopsie rnale sur une tumeur, un rein natif
ou transplant;
de guider les gestes interventionnels (nphrostomie
percutane);
de dpister une stnose artrielle avec une sensibilit
leve;
de dpister les complications aigus ou chroniques en cas
de transplantation rnale.
Surrnales
L'chographie ne permet pas la visualisation des surrnales
normales ou simplement hypertrophiques. Elle peut fortuitement visualiser une tumeur surrnalienne mais pas la
caractriser.
Vessie (fig 3.5)

Fig.3.3
Urtrocystographie ascendante mictionnelle (UCAM).
Clich permictionnel, avec les diffrentes portions de l'urtre:
prostatique (longue flche noire, avec l'empreinte du veru
montanum), membraneux (double flche), prinale (longue flche
blanche), pnienne (courte flche blanche).

L'chographie est utilise pour rechercher une tumeur


vsicale en cas d'hmaturie, mais un examen normal ne
dispense pas de la ralisation d'une cystoscopie. La surveillance d'un patient trait pour tumeur superficielle inclut en
gnral cet examen, associe au frottis.
97

Imagerie mdicale pour le clinicien

b
a

e
Fig.3.4
chographie-Doppler rnal.
(a) chographie, coupe longitudinale : la mdullaire (pyramides) apparat hypo-chogne, le cortex iso-chogne au foie. Le hile au centre est
dominante hyperchogne (graisse, vaisseaux et parois des cavits).
(b) cho-Doppler couleur : les vaisseaux qui arrivent vers la sonde sont cods en rouge, et ceux fuyant la sonde en bleu, quelle que soit leur
nature artrielle ou veineuse.
(c) cho-Doppler puls : la fentre est place l'origine de l'artre rnale droite. Le spectre enregistr est normal.
(d) cho-Doppler nergie. Ce type de Doppler est trs sensible au flux. Ici, il n'y a pas de codage couleur permettant la diffrenciation des flux
entrant ou sortant.
(e) Possibilit des amliorations de la qualit d'image et de la sensibilit du Doppler couleur : image d'une portion de greffon rnal, o l'on
distingue bien l'anatomie et la diffrenciation entre le cortex et la mdullaire, ainsi que l'anatomie vasculaire (artre interlobaires, arques,
intralobulaires).

98

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

Fig.3.5
chographie de la vessie en coupe longitudinale chez l'homme.
La prostate est identifie sous la base vsicale (flche).

L'chographie est utile pour calculer un rsidu post-mictionnel, diagnostiquer un diverticule, une lithiase vsicale
ou un calcul de la jonction urtrovsicale.
Testicules

b
Fig.3.6
chographie scrotale.
(a) Testicule normal et homogne, dont le calcul du volume est
suprieur 15 mL.
(b) pididyme dans sa totalit, tte (longue flche), corps (double
flche) et queue (courte flche).

C'est le seul examen recommander pour la grande majorit des pathologies du scrotum. Il permet d'apprcier le
volume de chaque testicule (normalement de 15 mL), sa
vascularisation, d'analyser l'pididyme dans sa totalit ainsi
que le canal dfrent (fig 3.6). Elle permet d'affirmer ou d'infirmer une tumeur testiculaire, une torsion, etc.
Prostate
L'utilisation d'une sonde endorectale permet une analyse
plus fine de l'chostructure que lors d'un abord abdominal
(fig 3.7). Toutefois, il a t prouv que l'chographie, qu'elle
soit sus-pubienne ou endorectale, n'est un examen ni suffisamment sensible ni suffisamment spcifique pour le diagnostic de cancer de prostate. Elle permet d'en apprcier le
volume global, celui d'un ventuel adnome, de rechercher
des arguments pour une prostatite aigu ou chronique, ou
une malformation des voies gnitales profondes chez le
patient infertile.
chographie de contraste
C'est une mthode en cours de dveloppement et d'valuation. On utilise un produit de contraste base de microbulles, qui restent dans le secteur strictement intravasculaire.
Un rglage particulier de la machine permet d'apprcier
le rehaussement des organes. Dans la pathologie urinaire,

Fig.3.7
chographie endorectale de la prostate, coupe transversale.

cette technique parat prometteuse pour rechercher des


dfects de la vascularisation rnale (pylonphrite grave,
infarctus rnal, complication de la greffe rnale) (fig 3.8)
99

Imagerie mdicale pour le clinicien

Fig.3.8
chographie de contraste rnale.
L'injection de microbulles d'hexafluorure de soufre permet d'apprcier le rehaussement du parenchyme rnal (contingent intravasculaire). (a)
Avant injection. (b) Aprs injection.

Scanner (fig 3.9 et 3.10)


C'est la deuxime technique employe aprs l'chographie pour affirmer, caractriser, liminer et surveiller de

nombreuses pathologies urinaires. Le terme d'uroscanner est souvent utilis tort, mme par les spcialistes
d'organe; on devrait le rserver l'exploration des voies

a
b

c
Fig.3.9
TDM multiphasique et ses reconstructions.
(a) Sans injection intraveineuse. Le parenchyme est homogne, sans
diffrenciation entre la corticale et la mdullaire.
(b) Phase corticale (artrielle, corticomdullaire, prcoce, 35s aprs le
dbut de l'injection). C'est le cortex qui est rehauss de faon intense.
(c) Phase nphrographique (tubulaire, parenchymateuse, environ
90s aprs le dbut de l'injection). Le rein prsente un rehaussement
homogne, il y a un quilibre entre celui du cortex et de la mdullaire.
(d) Phase excrtoire (tardive, 5-10min aprs le dbut de l'injection).
Le produit s'est concentr dans les cavits pylocalicielles.

100

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

excrtrices, la phase dite excrtoire, aprs hyperdiurse


(le plus souvent obtenu aprs injection de furosmide).
Du fait de son caractre irradiant, les indications doivent
tre particulirement bien prcises, afin de n'effectuer
que le nombre ncessaire d'hlice. La Fig3.9 montre les
aspects des reins sur les diffrentes phases employes
dans la pathologie rnale. Avec la gnralisation des
scanners multibarettes, l'acquisition en coupes fines, de
1 2mm, s'est gnralise, permettant la reconstruction
des images dans les diffrents plans de l'espace (MPR
pour multiplanar reconstruction) et diffrents types de
visualisation (MIP pour maximum intensity projection,
VR pour volume rendering). Ce sont les coupes axiales

natives qui restent la base de l'interprtation. Ces coupes,


de 1 2mm, ne peuvent tre imprimes du fait de leur
nombre trop important : elles sont actuellement le plus
souvent graves sur CD ou DVD.
Phase sans injection
Il y a une uniformit de densit entre le cortex et la mdullaire. On peut toutefois identifier les cavits rnales et
l'uretre, et donc affirmer ou infirmer une dilatation des
cavits. Il est possible d'identifier l'obstacle s'il est lithiasique, car la quasi-totalit des lithiases, mme dites radiotransparentes, sont hyperdenses en tomodensitomtrie.
Fig.3.10
Exemples de reconstructions possibles partir du scanner.
(a) MPR, phase corticale.
(b) MIP au temps artriel, pour apprcier l'ensemble des vaisseaux
artriels, avec une bonne visualisation de la lumire vasculaire.
(c) Volume rendering, au mme temps d'injection. Vision privilgie
de la surface des vaisseaux, assez flatteuse l'il, mais moins utilise
en pratique courante.
(d) MIP au temps excrtoire la phase tardive, permet la
visualisation globale de cavits, comme l'UIV.

d
101

Imagerie mdicale pour le clinicien

Dans les caractrisations de masse du rein, cette hlice permet de calculer la densit spontane de la lsion, d'affirmer
la nature spontanment dense d'un kyste, de visualiser la
prsence de plages ou d'lots graisseux vocateurs d'angiomyolipomes, et de rechercher des calcifications.
Phase dite prcoce (ou artrielle ou corticale
ou corticomdullaire)
Elle est acquise environ 30 40 secondes aprs le dbut de
l'injection intraveineuse.
Sur cette phase, seul le cortex est rehauss, ce qui donne
un aspect tout fait particulier et anatomique au parenchyme rnal. Cette phase est utile pour l'anatomie vasculaire
(bilan avant don du rein, recherche de stnose artrielle ou
de dysplasie fibromusculaire), pour apprcier un rehaussement prcoce d'une tumeur solide du rein (carcinome cellules claires, angiomyolipome, oncocytome), d'une cloison
ou d'une paroi d'un kyste, un paississement d'une paroi
des cavits ou de la vessie. Sur l'abdomen, le dpistage des
mtastases hypervasculaires des carcinomes cellules claires
sur le foie ou le pancras fait recommander sa ralisation sur
l'ensemble de l'abdomen. Une des particularits de la vascularisation rnale est que les veines rnales sont la plupart du
temps trs rehausses lors de cette phase prcoce.
Phase dite nphrographique (ou parenchymateuse
ou tubulaire)
Elle est acquise entre 85 et 110 secondes aprs le dbut de
l'injection. cette phase, le rein apparat rehauss de faon
uniforme, sans diffrence entre la mdullaire et le cortex. C'est
pourquoi c'est la phase la plus sensible pour dpister un processus pathologique : foyer de pylonphrite, tumeurs (les
tumeurs dites hypervasculaires peuvent apparatre moins
denses que le rein normal), infarctus, etc. Elle permet aussi
d'apprcier le rehaussement plus tardif de certaines tumeurs
solides du rein, comme le carcinome papillaire, et des parois
ou des cloisons de lsions kystiques compliques.
Phase excrtoire (ou tardive)
Elle est acquise entre la 4e et la 10e minute aprs l'injection, au
mieux selon un protocole d'hyperdiurse (20mg de furosmide en dbut d'examen) qui permet d'homogniser la densit des cavits, d'viter les artfacts de durcissement de
faisceau lis une trop grande concentration de contraste, et
de visualiser la lumire des uretres dans la grande majorit des
cas. Elle permet une analyse smiologique qui se rapproche de
celle des anciennes urographies : lacunes vgtantes au sein
des cavits, paississement rtrcissant la lumire, amputation
de tiges calicielles, malformation type syndrome de jonction,
102

etc. C'est la confrontation des diffrentes phases qui permet


au radiologue de proposer un diagnostic ou d'affirmer la normalit d'un examen.
Dans le bilan d'extension des cancers urologiques, la
recherche de mtastases pulmonaires sera incluse dans
l'une des hlices injectes, la phase prcoce ou au temps
nphrographique.
Indications
Le scanner est indiqu pour :
rechercher une lithiase rnale ou ayant migr dans les
voies excrtrices : seul un scanner sans injection est utile;
raliser en pr-opratoire une cartographie des lithiases
complexes : dans ce cas, il faut obtenir une phase excrtoire
pour situer les calculs dans les diffrents groupes caliciels;
rechercher, caractriser et faire le bilan d'extension d'une
tumeur solide parenchymateuse du rein (scanner trois
phases, sans la phase excrtoire); mme si l'injection est
impossible (insuffisance rnale svre, allergie vraie, etc.),
la phase sans injection est requise pour rechercher de la
graisse ou des calcifications;
rechercher une anomalie vasculaire artrielle ou veineuse;
dpister une tumeur des voies excrtrices suprieures,
dans les cas de tumeurs vsicales (uroscanner proprement dit);
tablir une cartographie vasculaire avant une embolisation
ou une chirurgie partielle complexe (phase prcoce requise);
guider une biopsie de tumeur rnale (scanner interventionnel), requise en cas de tumeur non typique, avant traitement radical;
faire le bilan d'extension des tumeurs testiculaires, de la
prostate et de la vessie, la recherche de mtastases parenchymateuses et ganglionnaires (passage sur le thorax, l'abdomen et le pelvis dans le mme temps);
caractriser une lsion surrnalienne et, en particulier, les
frquents adnomes dcouverts fortuitement, source d'inquitude des patients ou de leur mdecin traitant.

Imagerie par rsonance


magntique (fig 3.11)
Dans la pathologie rnale, surrnalienne, testiculaire
et des voies urinaires, l'IRM n'est que rarement requise.
Elle peut tre nanmoins propose en complment ou
en substitution des autres techniques chez la femme
enceinte, l'insuffisant rnal, ou quand une surveillance
rpte et prolonge s'impose afin d'viter l'irradiation
gnre par la rptition des scanners. On retiendra son
intrt dans les lsions kystiques complexes du rein, plus

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

b
a
Fig.3.11
IRM rnale.
(a) Squence pondre en T1 : la graisse apparat en hypersignal
(blanche), les organes dans un dgrad de gris, les liquides en
hyposignal (noir).
(b) Squence pondre en T2 : la graisse est en hypersignal, les liquides
en hypersignal. Les organes et muscles apparaissent dans un dgrad
de gris.
(c) Squence pondre en T1 aprs injection de gadolinium et
saturation (effacement) de la graisse. Rehaussement intense du
cortex rnal et des vaisseaux.

sensible pour le rehaussement des parois et cloisons.


On rappelle que l'IRM ne permet pas l'identification des
calculs et des calcifications et n'explore qu'un volume
spatial limit.
L'IRM est en revanche utilise en routine dans les bilans
d'extension locale du cancer de la prostate ou lorsque le
dosage des PSA est lev, alors que la premire srie de
biopsies est ngative. Elle permet alors de guider les biopsies qui suivront.
La spectro-IRM a t dveloppe pour amliorer la spcificit pour le diagnostic de cancer, mais n'est que peu
utilise.
L'IRM fonctionnelle rnale est une technique valide,
mais peu rpandue, d'valuation des obstructions chroniques des voies excrtrices (syndrome de jonction).
L'uro-IRM permet l'analyse des cavits, soit en pondration T2 (comme la cholangio-IRM), soit en pondration T1
aprs injection de gadolinium et furosmide.
L'angio-IRM permet de diagnostiquer une stnose des
artres rnales, en particulier chez les patients insuffisants
rnaux.
Une entit rcemment dcrite, la fibrose nphrognique
systmique, maladie cutane invalidante et mme mortelle, conscutive l'injection de complexes de gadolinium,
a remis en question l'innocuit de l'IRM comme imagerie
de substitution chez le patient insuffisant rnal. Cette complication demeure exceptionnelle, plus frquente avec certaines marques de produit de contraste (complexes moins

stables) moins souvent utilises en France que dans les pays


anglo-saxons ou scandinaves. On rappelle que tout examen doit avoir une indication mdicalise, avec un rapport
bnfice/risque favorable au patient.

Tomographie par mission de positons


C'est un examen non radiologique, ralis et interprt par
les praticiens de mdecine nuclaire, mais que nous citons
car il fait partie de nombreux bilans d'extension et de surveillance, et est volontiers coupl un scanner pour mieux
prciser les sites d'hyperfixation.
En pathologie tumorale rnale, les reins fixent spontanment le traceur; il n'est donc pas utilis en caractrisation.
Dans le bilan d'extension, il ne fait pas partie de la routine,
car les mtastases de carcinome cellules claires fixent peu
le traceur le plus souvent utilis (fluorodsoxyglucose).

Radiologie interventionnelle
La pose de sonde de nphrostomie, habituellement pratique
par les urologues, s'effectue sous reprage chographique.
Les biopsies de rein pour le diagnostic des nphropathies
sont ralises par les nphrologues galement, sous reprage
chographique.
Les biopsies de tumeurs rnales ont t dveloppes
depuis 15 ans : il peut s'agir de confirmer ou d'infirmer
la nature maligne d'une tumeur chez un sujet fragile ou
insuffisant rnal, chez qui une intervention est risque. La
103

Imagerie mdicale pour le clinicien

biopsie est galement prconise en cas de suspicion de


lymphome. Enfin, certaines pylonphrites ont un aspect
pseudo-tumoral. Les biopsies, drainage d'abcs du rein ou
de kyste infect, sont pratiques par les radiologues sous
reprage TDM ou chographique.
On ne fait quasiment plus d'artriographie vise diagnostique. Elle est quelquefois requise pour le diagnostic
de priartrite noueuse (dilatation anvrismale des petits
vaisseaux rnaux). Actuellement, l'artriographie est le premier temps d'un traitement (fig 3.12) :

La radiologie interventionnelle propose mme une alternative thrapeutique pour les tumeurs du rein de petite
taille grce la radiofrquence et la cryo-ablation, sous reprage TDM (chez un patient le plus souvent sdat), lorsque
l'on veut prserver au plus prs le capital rnal : sujet insuffisant rnal, maladie hrditaire de type von Hippel-Lindau,
en cas de contre-indication l'anesthsie gnrale, etc.

Place de l'imagerie suivant


les symptmes
Hmaturie
L'hmaturie macroscopique est un symptme frquent, et les
examens radiologiques doivent tre orients en fonction du
terrain : sujet jeune, contexte d'infection urinaire, antcdent
lithiasique, sujet fumeur de plus de 50 ans, etc. L'chographie
des voies urinaires peut orienter le diagnostic (mise en vidence d'une tumeur de la vessie, d'une dilatation des cavits
excrtrices, d'une tumeur du rein, etc.) et le scanner sera protocolis en fonction de ses rsultats. En cas d'chographie
ngative, on peut pratiquer un uroscanner (ou trois ou quatre
phases seront ralises) ou raliser d'emble une cystoscopie.
Si l'uroscanner s'avre normal, la cystoscopie est ncessaire.

Douleur lombaire aigu (encadr 3.1)

Fig.3.12
Artriographie rnale.
La sonde est introduite par l'artre fmorale sous anesthsie
locale, puis monte jusqu' l'ostium de l'artre rnale gauche. On
injecte ensuite le produit de contraste iod, et on pratique des
radiographies que l'on rpte trs rapidement. La premire image
est soustraite aux autres afin de n'obtenir que l'image de diffusion
du produit de contraste (et donc des vaisseaux au temps prcoce).

par artriodilatation avant la pose de stent en cas de st-

nose d'une ou des deux artres rnales responsable d'HTA


rnovasculaire;
par artrio-embolisation rnale :
dans la pathologie traumatique, en cas de saignement
actif au scanner chez un patient instable,
dans la pathologie tumorale, soit comme seul traitement pour les angiomyolipomes volumineux qui risquent
de saigner dans le rtropritoine, soit en prvision d'une
chirurgie que l'on prvoit difficile et hmorragique;
par embolisation des veines spermatiques, alternative
la chirurgie pour le traitement des varicocles symptomatiques ou associs une hypofertilit.
104

La simplicit et la rapidit de ralisation de l'chographie


ont pour consquence que, en pratique aujourd'hui encore,
c'est l'examen le plus frquemment ralis en premire
intention, suivi du scanner sans injection la recherche
d'une dilatation sur calcul. En cas de douleur lombaire
intense, un scanner sans injection normal doit tre complt par un scanner inject pour objectiver une autre
cause la douleur lombaire, comme un infarctus rnal.

Douleur, tumfaction scrotale


C'est toujours l'cho-Doppler scrotal qui doit tre ralis
sans dlai en cas de douleur brutale, et sans faire retarder
une exploration chirurgicale de la bourse en cas de suspicion de torsion.

Rtention aigu d'urine


Le diagnostic est clinique, mais nous avons tous t confronts des tableaux trompeurs : c'est pourquoi l'chographie
peut tre requise en cas de doute. La dcouverte d'un
globe n'est pas rare dans l'exploration chographique ou
tomodensitomtrique de douleurs abdominales.

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

ENCADR 3.1 Douleur lombaire

Pathologie rnale

aigu

Pathologie lithiasique

Les principales tiologies sont :


l la colique nphrtique : un examen TDM sans injection
suffit le plus souvent affirmer le diagnostic ;
l la pylonphrite aigu : le diagnostic est clinicobiologique
et concerne souvent les femmes jeunes. L'chographie
retrouve souvent un rein normal ou globuleux, ventuellement un paississement pylique, et limine une dilatation
des cavits, qui serait une indication une pose urgente d'endoprothse : la pyonphrose est une urgence thrapeutique ;
l l'infarctus rnal : le scanner sans injection est normal, ce
qui justifie la pratique d'une hlice ralise aprs injection,
la phase prcoce puis nphrographique, pour vrifier la
perfusion rnale et la permabilit des artres et des veines ;
l la rupture d'anvrisme de l'aorte abdominale : souvent
suspecte ds le scanner sans injection, une phase aprs
injection est ralise sans dlai, pour objectiver le lieu et
l'importance de la fuite ;
l la rupture, l'hmorragie ou l'infection de kyste ou de
tumeur : l'acquisition aprs injection permet de prciser
l'existence d'une fuite active artrielle qui serait une indication d'embolisation.

La lithiase urinaire a une prvalence d'environ 10 %,


concerne les sujets gs de 30 et 50 ans, et est plus frquente dans les pays industrialiss en raison de facteurs
nutritionnels. Seuls 10 % des patients atteints de lithiase
prsenteront une manifestation clinique.
Dans la pathologie lithiasique, le but de l'imagerie est
(Sur le vif 3.1) :
e n urgence, de faire le diagnostic de colique nphrtique
d'origine lithiasique et d'en apprcier les critres de gravit ;
e n dehors de l'urgence, de faire le diagnostic et le bilan de
cette pathologie.
Mme si le diagnostic n'est plus fond sur l'ASP, ce dernier reste ralis dans la plupart des cas, au moins pour
prciser si le calcul est radiotransparent ou radio-opaque,
et si on pourra suivre sa fragmentation sous lithotripsie.
Quatre-vingt-dix pour cent des calculs sont radio-opaques,
mais leur visibilit dpend de leur taille et de leur composition chimique. On distingue les calculs d'oxalate de calcium
et de phosphate de calcium. Les calculs radiotransparents
sont constitus d'acide urique (pur), et les calculs trs faiblement opaques sont des calculs phospho-ammoniacomagnsien (struvite) et de cystine. Les calculs coralliformes
moulent les cavits (encadr 3.2).
L'chographie (fig 3.14) retrouve une structure hyperchogne de taille variable avec un cne d'ombre postrieur.
Elle a une bonne sensibilit pour les calculs de 45 mm, et
moins bonne pour les plus petits calculs. Le Doppler couleur provoque un artfact de scintillement qui amliore la
prcision diagnostique.

retenir
L'ASP ne constitue plus une tape indispensable
dans les pathologies urologiques.

L'UIV est de moins en moins utilise, au profit de


l'association chographie-scanner.

Il reste encore des indications certains examens


d'opacification, en particulier pour les anomalies
dynamiques (reflux) et les pathologies de l'urtre.

L'chographie reste un bon examen de dbrouillage pour de nombreuses pathologies urologiques.


Sa sensibilit et sa spcificit ne sont pas suffisantes pour liminer ou caractriser une tumeur
du rein ou de la prostate.

Un scanner ddi la pathologie urologique


requiert des indications prcises, pour que le protocole utilis soit adapt au mieux en termes d'irradiation minimale et de prcision diagnostique.

L'IRM reste moins utilise. Les calculs et calcifications ne sont pas identifis par cette technique.

On ne pratique quasiment plus d'artriographie


diagnostique, mais une place importante est faite la
radiologie interventionnelle : embolisation, dilatation,
pose de stent, traitement percutan des tumeurs, etc.

ENCADR 3.2 Calcul coralliforme


Il est dfini par un calcul pylocaliciel avec une ou plusieurs
branches. Ces calculs entranent une dilatation d'amont des
calices. Il peut tre faiblement radio-opaque (struvite, associ une infection urinaire germe urase +, sur urines
pH lev), ou franchement radio-opaque (oxalate et/ou
phosphate de calcium). Le traitement est chirurgical : nphrolithotomie sous laparoscopie. En chographie, on peut le
confondre avec une pylite incrustante ou des calcifications
de la paroi des cavits associes une infection chronique
(Corynebacterium ou Ureaplasma urealyticum). Le scanner
redresse le diagnostic. Le bilan prchirurgical peut ncessiter
un uroscanner proprement dit, avec phase excrtoire, pour
bien reprer la topographie du calcul au sein des cavits.
105

Imagerie mdicale pour le clinicien

Sur le vif 3.1

Calcul urinaire
Un jeune de homme de 20 ans, sans antcdent, se prsente aux urgences pour une violente douleur lombaire
voluant depuis 3 heures. L'analyse de la bandelette urinaire retrouve une hmaturie, sans leucocyturie ni nitrate.
L'ASP retrouve un lieu avec des calcifications pelviennes
dont il est difficile d'affirmer la nature : phlbolithes ou
calculs. L'chographie retrouve une visibilit accentue
des cavits et un panchement prirnal. L'obstacle n'est
pas identifi. La douleur rsiste aux antalgiques usuels,
puis cde assez brutalement. Le patient retourne son
domicile, avec un traitement antalgique et anti-inflammatoire dans l'hypothse trs probable d'une colique
nphrtique. Le patient revient le lendemain. La douleur
s'est modifie, il existe une pesanteur s'accentuant rapidement et un fbricule 38 C. Un scanner abdominopelvien sans injection est finalement pratiqu. Il retrouve
une infiltration de la graisse prirnale, une dilatation
des cavits et un calcul du bas uretre de 3 mm de diamtre, avec un paississement de l'uretre circonfrentiel.
Il s'agit donc d'une colique nphrtique d'origine lithiasique, mais l'importance de l'infiltration fait suspecter
une rupture de fornix, complication assez rare des hyperpressions aigus : le scanner ralis la phase excrtoire
aprs l'injection de produit contraste confirme la fuite
rtropritonale du produit de contraste (fig 3.13 ).
Le patient est hospitalis, une monte de sonde JJ permet de
lever l'obstacle, et d'vacuer le calcul.

Fig. 3.13
TDM la phase excrtoire.
Fuite rtropritonale du produit de contraste concentr
dans les urines, traduisant la formation d'un urinome, dans
l'volution d'une colique nphrtique.

106

En cas de colique nphrtique, aprs migration du calcul


dans l'uretre, l'identification du calcul migr est souvent
prise en dfaut par le couple ASP-chographie car la dilatation des cavits lie leur hyperpression est souvent retarde (fig 3.15), et le calcul est difficile distinguer du bruit
de fond .
Le scanner sans injection permet :
d 'identifier les calculs sous la forme de structure
hyperdense (mme lorsque les lithiases sont radiotransparentes ; fig 3.16) ;
d 'affirmer l'obstruction aigu et d'identifier la lithiase au
sein de l'uretre dilat, car l'ASP est souvent pris en dfaut
(fig 3.17).
L'UIV est de plus en plus remplace par l'uroscanner
lorsque l'on veut prciser la topographie des calculs au
sein des cavits. Les calculs radiotransparents apparaissent
sous forme de lacunes. Le produit de contraste permet de
prciser si le calcul est rellement dans les cavits, car certaines calcifications extra-urinaires ne sont pas des lithiases.
Certains calculs ne seront plus identifiables la phase excrtoire, car de densit trop proche de celle du produit de
contraste qui les entoure.

Infections rnales :
pylonphrite aigu
L'infection des cavits se fait le plus souvent par voie
rtrograde ascendante, point de dpart vsical. Le
deuxime mcanisme est la voie hmatogne, sur porte
d'entre cutane par exemple. En urgence, il faut liminer
un obstacle sur la voie excrtrice, qui peut tre une cause
(lithiase) de la stase puis de l'infection, une consquence

Fig. 3.14
Calculs rnaux l'chographie.
Les calculs provoquent un hypercho et un cne d'ombre
postrieur.

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

a
Fig.3.15
Colique nphrtique voluant depuis 24 heures.
(a) La dilatation des cavits est ici nette, mais l'chographie ne peut
analyser la nature ou la position de l'obstacle s'il est dans l'uretre,
sauf s'il est la jonction urtrovsicale.
(b) Le calcul est identifi la jonction urtrovsicale. Il provoque
un artfact de scintillement l'cho-Doppler couleur.

Fig.3.16
Petite lithiase rnale.
cette taille, seul le scanner permet son identification, quelle que
soit sa nature.

(par paississement inflammatoire des parois de l'uretre


et de la vessie), et un facteur de gravit (la pyonphrose
met en jeu le pronostic vital, avec un risque accru de choc
septique). C'est encore une fois l'chographie qui permet le plus simplement, et moindre cot, d'apprcier
une ventuelle dilatation. Elle est ici plus performante
que dans la colique nphrtique, car si c'est un obstacle
qui est l'origine de l'infection, il est prsent depuis plusieurs heures et les cavits ont eu le temps de se dilater.
L'chographie ne permet pas d'objectiver les foyers de

Fig.3.17
Colique nphrtique gauche.
TDM sans injection. Dilatation des cavits et de l'uretre en amont
de l'obstacle lithiasique (flche).

pylonphrite. Le rein peut apparatre globuleux (part


de subjectivit), un peu plus htrogne que d'habitude
(mais l'alternance des pyramides, des colonnes de Bertin
et les cavits font que le rein est un organe difficile).
L'chographiste recherche galement une lithiase associe l'infection, et de principe un abcs sous la forme
d'une cavit au contenu peu chogne (pus), avasculaire
en Doppler couleur. Le scanner confirme ce diagnostic
et permet de guider le drainage si l'abcs est accessible
107

Imagerie mdicale pour le clinicien

Fig.3.18
Pylonphrite aigu.
TDM la phase nphrographique. Deux foyers hypodenses
par rapport au parenchyme normal, sur le rein gauche qui est
globalement augment de taille. Le scanner n'est pas indiqu en cas
de pylonphrite aigu simple. Il peut tre ralis quand la fivre ne
diminue pas sous traitement bien conduit, la recherche d'un abcs.
On peut galement dcouvrir des foyers de pylonphrite sur les
scanners raliss dans des tableaux cliniques trompeurs de douleurs
abdominales fbriles, la recherche d'appendicite ou de sigmodite.

et suffisamment volumineux. Il n'est pas indiqu dans la


pylonphrite aigu en urgence. S'il est pratiqu, en cas de
doute diagnostique, la phase nphrographique (la phase
o le rein apparat homogne) doit tre privilgie pour
mettre en vidence les foyers, sous la forme de zones plus
hypodenses que le parenchyme adjacent, classiquement
triangulaires base externe, mais finalement assez souvent
sphriques (dits foyers de pylonphrite focale), pouvant
facilement simuler une tumeur (fig 3.18). L'IRM (non indique) serait galement sensible pour visualiser ces zones
d'hypoperfusion, et l'chographie de contraste, non valide en pratique courante, est probablement galement
trs sensible.
La rptition d'pisodes de pylonphrite aigu (chez la
femme), ou un premier pisode chez l'homme, doit faire
rechercher un facteur favorisant, et en premier lieu un reflux
vsico-urtral. C'est la cystographie rtrograde qui affirmera
alors le diagnostic (fig 3.19).

Pathologie tumorale
Au troisime rang des cancers urologiques aprs le cancer
de la prostate et celui de la vessie, le mode de rvlation
le plus frquent d'une tumeur du rein est actuellement la
dcouverte fortuite sur une chographie ou un scanner. La
prvalence des petites tumeurs et des tumeurs bnignes a
donc augment mais, globalement, sa frquence est galement en augmentation.
Il n'existe que peu de facteurs de risque identifis : le
tabac, la rare maladie hrditaire de von Hippel-Lindau
(ou coexistent des kystes rnaux, des tumeurs, des kystes
ou tumeurs endocrines du pancras et des phochromocytomes), l'obsit, certaines expositions professionnelles
108

Fig.3.19
Urtrocystographie ascendante mictionnelle.
En remplissage (500 mL), reflux passif dans l'uretre
gauche (flche).

(cadmium, produits ptrolifres, etc.), le patient hmo


dialys et transplant.
Le temps des nphrectomies totales ou partielles pour
toute tumeur est rvolu : la biopsie des tumeurs du rein,
guide par le scanner ou l'chographie, proscrite il y a
20ans, est plus souvent requise en runion de concertation
pluridisciplinaire (RCP). Le rle du radiologue dans cette
entit est multiple :
affirmer la nature probablement tumorale d'une lsion;

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

s avoir protocoliser un scanner pour caractriser et

faire le bilan d'extension de la tumeur (mtastases, extension veineuse, multiplicit, bilatralit) ;


c onnatre les aspects les plus courants :
des diffrents sous-types de carcinome,
des lsions tissulaires bnignes : angiomyolipome,
oncocytome,
des lsions malignes non chirurgicales : lymphome,
mtastases,
des lsions pseudo-tumorales : le plus souvent il s'agit
de foyers infectieux subaigus ;
c onnatre la classification de Bosniak des lsions kystiques
du rein (encadr 3.3).
La lsion tissulaire (non kystique) la plus frquente du
parenchyme rnal est l'adnocarcinome cellules claires
(80 %). Il se prsente sous la forme d'une masse naissant
du parenchyme, volontiers dveloppement exornal. En
chographie, son chognicit est variable. En TDM, la prsence de calcifications, de zones de ncrose et surtout le
rehaussement intense du stroma tissulaire la phase corticale sont vocateurs du diagnostic (fig 3.20). L'IRM n'est
pas indique. Elle complte le scanner lorsqu'il existe une
extension veineuse dont l'extrmit est difficile prciser.

ENCADR 3.3 Classification

de Bosniak des lsions kystiques


du rein et correspondances
diagnostiques
l Stade I : densit hydrique ( 10 UH + 20 UH + 20 UH),
pas de paroi, pas de rehaussement significatif.
l Stade II : une deux cloisons fines, fine calcification
paritale ou d'une cloison, kyste hyperdense (+ 50 UH,
sous-capsulaire, < 3 cm), absence de rehaussement significatif, rehaussement modr d'une cloison fine.
l Stade IIF ( follow-up) : fines cloisons (< 3 mm), fine paroi
(< 1 mm), paisse calcification. Rehaussement modr des
cloisons.
l Stade III : cloisons nombreuses ou paisses. Paroi paisse.
Limites irrgulires. Rehaussement de la paroi et des cloisons.
l Stade IV : paroi paisse et irrgulire. Vgtations ou
nodule mural. Rehaussement de la paroi ou des vgtations.

Commentaires
Les types I et II sont bnins. Les types III sont malins dans
50 % des cas. Les types IV sont malins.
Les types IIF ncessitent une surveillance dont la nature, la
frquence et la dure ne font pas l'objet d'un consensus.
Nous proposons un examen par an pendant 5 ans.

Le carcinome tubulopapillaire (ou papillaire dans la


classification actuelle) est moins frquemment calcifi, a
un rehaussement moins intense, plus marqu la phase
nphrographique, mais qui sera objectiv en mesurant les
densits, car la lsion apparat le plus souvent moins dense
que le parenchyme sain sur toutes les phases, ce qui peut
simuler un kyste rnal (Sur le vif 3.2).
Le carcinome cellules chromophobes est souvent
homogne, avec un rehaussement intermdiaire.
Les lsions kystiques sont les plus frquentes, pour ce qui
est des kystes simples, c'est--dire des lsions anchognes,
avec renforcement postrieur, sans paroi ni cloison visible,
sans rehaussement, qui correspond au stade I de la classification de Bosniak, fonde sur l'aspect tomodensitomtrique.
L'IRM avec injection de gadolinium permet d'objectiver avec
une plus grande sensibilit un rehaussement des parois ou
des cloisons, en cas de kyste douteux en tomodensitomtrie. L'chographie de contraste est l'tude dans la mme
indication.
Les cancers kystiques sont le plus souvent des adnocarcinomes cellules claires mais, potentiellement, les autres
sous-types de carcinome peuvent prsenter une forme kystique (fig 3.22 et 3.23).
Parmi les tumeurs bnignes, on retiendra :
l es lsions pithliales :
l'adnome oncocytaire, lsion souvent hypervasculaire,
avec de faon inconstante une cicatrice centrale ;
le nphrome kystique multiloculaire : lsion kystique, le
plus souvent Bosniak III, multicloisonne ;
l es lsions msenchymateuses : l'angiomyolipome (Sur
le vif 3.3), runissant des composantes vasculaire, musculaire et graisseuse. C'est cette dernire composante
qui permet son identification. Son caractre hypervasculaire en fait un diagnostic diffrentiel du carcinome
cellules claires, quand la composante graisseuse n'est pas
identifiable.

Insuffisance rnale
La dcouverte d'une insuffisance rnale peut rvler une
pathologie aigu ou chronique. L'imagerie doit en rechercher une cause, son caractre potentiellement rversible
ou non (dilatation des cavits, paisseur corticale, etc.).
L'apprciation de la trophicit et de la vascularisation
des reins implique logiquement une imagerie avec injection, mais la prsence et le degr de l'insuffisance rnale
imposent des prcautions d'emploi. L'emploi des produits
de contraste ultrasonores, encore peu rpandu, mais sans
effet dltre sur la fonction rnale, permet de rpondre sur
la vascularisation du parenchyme rnal.
109

Imagerie mdicale pour le clinicien

Sur le vif 3.2

insuffisance rnale modre ne contre-indique pas l'injection


de produit de contraste iod. L'alternative serait de pratiquer
une IRM abdominale et un scanner thoracique sans injection.
Le scanner montre une lsion isodense au parenchyme adjacent en contraste spontan, se rehaussant faiblement mais
significativement aprs injection (+ 20 UH au temps nphrographique, fig 3.21). Le scanner permet galement de faire le
bilan d'extension : il n'y a pas de lsion distance, notamment
dans le parenchyme pulmonaire. Il n'y a pas d'adnopathie. Le
patient est bien hydrat avant et aprs l'injection. La cratininmie reste stable.
La nphrectomie partielle permet l'exrse. Celle-ci est pratique sans clampage du pdicule afin de limiter l'ischmie
rnale, et donc l'aggravation de l'insuffisance rnale. L'analyse
anatomopathologique prouve un carcinome papillaire. Les
suites sont simples.

Adnocarcinome rnal
Un homme de 50 ans, ancien fumeur, se plaint de douleurs du
flanc droit rptition. La tension est 18/10. Le bilan biologique montre une augmentation isole des GT, attribue une
exognose, et une cratininmie de 150 mol/L ce qui, compte
tenu du poids et de l'ge du patient, correspond une clairance
de 51 mL/min. Le mdecin traitant demande une chographie
abdominale et une chographie rnale pour apprcier la taille
des reins et une ventuelle dilatation des cavits excrtrices.
L'chographie retrouve une lithiase vsiculaire, mais surtout
une masse hypo-chogne du ple infrieur du rein. Les cavits
sont fines, les reins normotrophiques. Cette masse n'apparat
pas vascularise en Doppler couleur. Il y a une indication de
scanner pour analyser cette masse rnale. L'existence d'une

Fig. 3.21
Carcinome tubulopapillaire.
C'est le deuxime type de cancer en frquence. Son rehaussement est moins intense et plus tardif (phase nphrographique et mme excrtoire)
que le carcinome cellules claires. On doit s'aider de la prise des densits pour le prouver. Pour ce dossier, la densit sans injection est de 28 UH (a),
elle passe 33 UH la phase artrielle (b), 48 UH la phase portale (c) et 50 UH la phase excrtoire (d).

110

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

d
Fig.3.20
Cancers du rein cellules claires.
C'est la forme la plus frquente du cancer du rein. La masse est d'chostructure variable par rapport au parenchyme rnal sain (a). En scanner
(autre patient) la masse apparat isodense en contraste spontan et se rehausse intensment aprs injection (b,c). La reconstruction dans les
autres plans permet de planifier la chirurgie partielle (d).

Fig.3.22
Kyste simple du rein (Bosniak I).
La lsion est anchogne, sans paroi (a). En TDM (b), le kyste simple est
de densit hydrique, sans rehaussement, ni paroi, ni cloison. C'est une
lsion extrmement frquente chez l'adulte qui ne ncessite aucune
surveillance, ni aucun bilan complmentaire.

111

Imagerie mdicale pour le clinicien

Fig. 3.23
Tumeur kystique (Bosniak IV).
Nombreuses vgtations tapissant la paroi, rehausses aprs injection en TDM (a). En IRM, non indispensable pour la dcision thrapeutique,
sur cette squence pondre en T2, les cloisons sont plus nettement visibles (b).

hmorragie, dont le traitement est l'embolisation en urgence.


Celle-ci est pratique avec un tablier de plomb, en limitant le
temps d'exposition. Une valuation dosimtrique est effectue

Sur le vif 3.3

Angiomyolipome rompu
Une jeune femme de 25 ans consulte pour une violente douleur lombaire. Elle est tachycarde, avec une tension 9/6. La
temprature est de 37,8 C. Elle n'a pas d'antcdent. Il n'y a pas
de signe urinaire. Le dosage des -hCG (test de grossesse) est
positif. L'chographie rvle une masse rnale hyperchogne
et un aspect htrogne de la graisse rtropritonale. On
retrouve par ailleurs un embryon dont la longueur craniocaudale permet de dater la grossesse 7 semaines d'amnorrhe.
La discussion sur la nature des examens complmentaires doit
tre rapide. L'IRM est longue (30 45 minutes), et l'immobilit
est difficile obtenir chez cette patiente algique ; l'IRM ne permet pas non plus une bonne surveillance pendant l'examen,
ni d'apprcier d'ventuelles calcifications ou une extravasation du produit de contraste. On dcide donc de pratiquer
un scanner en urgence, sans faire de coupe sur le pelvis pour
viter l'irradiation de l'embryon, afin de faire le diagnostic et
le bilan de gravit de la lsion. Le scanner retrouve une masse
du rein avec une composante graisseuse (< 30 UH), une composante hyperdense (40 UH) sans rehaussement attribue
l'hmorragie rcente, et une composante solide se rehaussant
aprs injection avec une fuite active de produit de contraste
(fig 3.24). Il s'agit donc d'un angiomyolipome rompu, avec

112

Fig. 3.24
Angiomyolipome rompu.
La portion graisseuse est franchement visible (flche longue),
et l'hmorragie apparat sous la forme de plage de densit
intermdiaire (flche courte).

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

Sur le vif 3.3

Suite
et adresse l'Institut national de radioprotection et de sret
nuclaire (IRSN), afin d'apprcier le risque pour la grossesse.
Celle-ci se droule normalement.
L'accouchement terme aura lieu par csarienne. Le nouveau-n est normal. Un dosage sanguin des hormones thyrodiennes est pratiqu la naissance pour vrifier l'absence
de dysthyrodie induite par l'injection pendant la grossesse. Il
s'avre normal.

Nous dtaillons donc ci-aprs les contraintes de l'injection des produits iods et des chlates de gadolinium lies
l'insuffisance rnale.

Insuffisance rnale et produits


de contraste
Produits de contraste iods
Tout examen radiologique avec injection de produit de
contraste doit faire l'objet d'une valuation bnfice/
risque. Le risque de l'injection de produit de contraste
iod est la survenue ou l'aggravation d'une insuffisance
rnale, appele nphropathie induite par les produits de
contraste iods, multifactorielle, principalement attribue l'angor mdullaire. Ce risque est augment par la
prsence d'une insuffisance rnale prexistante, d'un diabte, d'une dshydratation, d'une insuffisance cardiaque,
d'un mylome ou d'un traitement nphrotoxique (antiinflammatoires non strodiens, inhibiteurs de l'enzyme
de conversion, chimiothrapie, etc.). Actuellement, le
dosage de la cratinmie permettant une estimation de
la fonction rnale par la formule de Cockcroft et MDRD
est recommand avant toute injection de produit de
contraste iod, sauf urgence vitale. L'injection par voie
artrielle est plus toxique que par voie intraveineuse. Elle
est contre-indique si la clairance est infrieure 30 mL/
min. Elle est possible si la clairance dpasse 60 mL/min.
Entre 30 et 60, on conseille une hydratation par voie orale
(2 L la veille dont un avec une eau riche en sodium et bicarbonates) ou intraveineuse (srum sal 9 %), et 2 L aprs
l'examen, et un arrt de mdicaments nphrotoxiques.
Chlates de gadolinium
La fibrose systmique nphrognique est connue depuis
une dizaine d'annes mais le lien avec l'injection des chlates de gadolinium n'a t publi qu'en 2006. Elle associe

une sclrose cutane, des plaques rouges cutanes, des


contractures, une impotence fonctionnelle et, possiblement, une atteinte profonde systmique. La face est respecte. Il n'y a pas de traitement. C'est un dfaut de stabilit, variable suivant les diffrents chlates, qui serait
l'origine de cette maladie. C'est pourquoi les chlates n'ont
pas tous le mme risque face cette complication, et certains produits risque lev sont contre-indiqus si la clairance est infrieure 30 mL/min (Omniscan, Magnevist,
Optimark).

Intrt de l'imagerie en cas d'insuffisance


rnale
L'imagerie est d'abord utile pour apprcier la trophicit
du parenchyme de chaque rein, la prsence ou l'absence
d'une dilatation des cavits. C'est l'chographie des voies
urinaires qui est indique pour effectuer ce dbrouillage.
Le Doppler couleur et puls permettra d'apprcier la permabilit artrielle et veineuse, avec une sensibilit un peu
infrieure.
Les insuffisances rnales obstructives vont bnficier d'une monte de sonde ou d'une drivation, et une
tomodensitomtrie sans injection permet d'identifier le ou
les obstacles urtraux ou vsico-urtraux. L'uro-IRM peut
tre utile dans cette indication.
En cas d'insuffisance rnale chronique terminale, l'chographie retrouve des reins ddiffrencis, au cortex aminci.
On rappelle que le diabte fait augmenter le volume des
reins, et il peut exister une insuffisance rnale prterminale avec des reins de volume conserv ; les autres causes
d'insuffisance rnale hauteur rnale conserve sont plus
rares (amylose, nphropathie VIH, etc.).
Les causes vasculaires d'insuffisance rnale seront le plus
souvent suspectes sur le contexte et les renseignements
de l'chographie ralise en urgence : infarctus rnal chez
le patient polyvasculaire, avec douleur lombaire sans dilatation des cavits, thrombose veineuse dans le cadre d'un
syndrome nphrotique, etc. Dans ce cas, l'examen affirmant
le diagnostic dpendra du plateau technique et de la faisabilit : chographie de contraste, IRM avec injection de
chlates stables, tomodensitomtrie avec injection (hyperhydratation et avis nphrologique requis, en fonction du
degr de l'insuffisance rnale).
Parfois, la cause est vidente, comme la dcouverte d'une
polykystose rnale. C'est la maladie gntique la plus frquente ; elle entrane une destruction du parenchyme avec
la formation de multiples kystes. Les hmorragies intrakystiques sont frquentes et expliquent les densits spontanes
et le signal variable des diffrents kystes, respectivement en
113

Imagerie mdicale pour le clinicien

scanner et en IRM (fig 3.25). Les kystes peuvent galement


se surinfecter. Le volume occup par les reins peut empcher la transplantation. La nphrectomie peut tre alors
requise en prtransplantation.

D'autres techniques moins oprateur-dpendantes sont


utilises (en particulier chez les patients ne pouvant tenir
l'apne), en seconde intention :
angio-TDM des artres rnales, soit un scanner abdominal avec un temps artriel et un mode de visualisation des
artres adquat : MPR, MIP, etc.;
angio-IRM des artres rnales, sur un champ d'exploration plus restreint.

Imagerie de la transplantation
rnale
Bilan prgreffe

Fig.3.25
Polykystose rnale.
TDM sans injection. Les reins ne sont plus morphologiquement
identifiables, remplacs par de nombreux kystes de densit
variable.

Pathologie vasculaire
Nous traiterons essentiellement de la recherche de stnose
de l'une ou l'autre des artres rnales en cas d'hypertension artrielle (HTA). On rappelle que cette recherche ne
concerne que certains cas d'HTA : sujet jeune, aggravation
rapide chappant au traitement mdical, HTA maligne,
insuffisance rnale au cours d'un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion. C'est l'cho-Doppler qui
reste au premier rang du dpistage, mais surtout dans des
centres expriments forte orientation cardiovasculaire,
car l'examen reste plus oprateur-dpendant qu'une simple
chographie rnale. La stnose est suspecte sur diffrents
lments :
un aliasing couleur (dfaut de codage de sens en
Doppler couleur) li l'acclration du flux l'endroit de
la stnose;
une acclration systolique en analyse spectrale,
>150cm/s, avec des turbulences en aval immdiat;
un amortissement priphrique sous la forme d'une
diminution de la vitesse systolique, une augmentation du
temps de monte systolique (apprcie par la pente, au
dbut de la systole), et donc une diminution des index de
rsistivit.
114

Sur le receveur, en gnral dialys, il s'agit d'apprcier la faisabilit des anastomoses vasculaires, et surtout l'absence
de stnose iliaque ou de mdiacalcose : en fonction des
quipes, on pratiquera un cho-Doppler artriel aortoiliaque ou un examen TDM, avec injection pour valuer
la lumire vasculaire. L'IRM permet de mesurer la lumire,
mais pas la mdiacalcose.

Donneur vivant
C'est un scanner multiphasique qui permet d'apprcier la faisabilit d'un prlvement de rein de donneur
vivant apparent : cet examen apprcie non seulement
l'implantation des vaisseaux, leur nombre, mais aussi
l'intgrit des parenchymes et des cavits.

Le rein transplant
Le rein est transplant dans la fosse iliaque (droite en
premire intention), avec les anastomoses vasculaires
au niveau des vaisseaux iliaques externes, l'anastomose
urtrale directement dans la paroi vsicale avec une
technique antireflux. L'cho-Doppler est l'examen de
rfrence pour apprcier la permabilit artrielle et veineuse et l'existence de collection. Les hmatomes rcents
sont mieux apprcis en TDM ou IRM. Pour la surveillance, c'est galement l'cho-Doppler qui est l'examen
morphologique cl : on recherche une dilatation des
cavits (stnose de l'anastomose urinaire), une stnose
artrielle (en cas d'augmentation de la cratinmie avec
HTA et souffle l'auscultation), un lymphocle (collection liquidienne frquente, souvent asymptomatique),
une tumeur (les tumeurs rnales sont plus frquentes
sur les reins greffs, probablement du fait de l'immunosuppression), et des signes de nphropathie chronique
du greffon : ddiffrenciation, augmentation des index
de rsistivit, etc.

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

Traumatisme rnal
Une hmaturie macroscopique aprs un traumatisme doit
faire rechercher une lsion rnale post-traumatique, avec
une atteinte des cavits. L'chographie, mme couple au
Doppler, n'a pas une sensibilit suffisante pour infirmer
une lsion post-traumatique. Il faut imprativement avoir
recours au scanner. Le plus souvent, celui-ci est ralis dans
le cadre d'un polytraumatisme. Il faut penser, devant un
traumatisme rnal, effectuer des coupes la phase excrtoire pour apprcier l'tat des cavits.

Pathologie vsicale,
des voies excrtrices
suprieures et de l'urtre
Les processus pathologiques concernant la vessie et
l'urtre sont domins par les infections (cystites), les problmes fonctionnels (incontinence, obstacle avec vessie
de lutte), les malformations (diverticule congnital, reflux,
valves) et les tumeurs. L'imagerie de la vessie est base sur
l'chographie, la cystographie, l'uroscanner et, plus rarement, l'IRM.

Cystites
Aucune imagerie n'est requise pour le diagnostic une
cystite aigu. On retrouve un paississement vsical circonfrentiel et un aspect chogne des urines, avec un
sdiment.

Vessie de lutte
L'paississement prend un aspect crnel, puis multidiverticulaire, pouvant en imposer pour une tumeur.
Une lithiase peut tre la consquence de la rtention
chronique.

Trouble de la continence
et de la statique pelvienne
Le bilan varie en fonction des quipes. L'imagerie n'est pas
toujours requise en pr-opratoire. Les examens pratiqus
sont : la cystographie (de profil), seule ou intgre dans une
colpocystodfcographie, l'chographie du plancher pelvien
(quipes spcialises), l'IRM ddie la statique pelvienne,
avec balisage du vagin, du rectum et squences en pousse
et en retenue.

Pour de nombreux praticiens, la plupart des incontinences d'effort ne requirent qu'un examen clinique
(manuvre de Bonnet) et un bilan urodynamique.

Rupture vsicale
Elle est exceptionnelle, lie un globe non diagnostiqu ou
traumatique (dclration, embrochage par une fracture
du bassin). La rupture (extra-, sous- ou intrapritonale) est
au mieux visualise sur un examen en radiologie standard
ou en tomodensitomtrie aprs remplissage par un produit
iod. L'chographie n'est pas performante.

Pathologie tumorale
Le cancer de vessie est un des plus frquents de l'homme,
au deuxime rang des cancers urologiques aprs celui de
la prostate. Les tumeurs pithliales reprsentent 97 % de
l'ensemble des tumeurs de vessie et elles sont quasiment
toujours malignes (encadr 3.4 et Sur le vif 3.4). Le principal groupe histologique est le carcinome cellules transitionnelles. Les facteurs de risque sont l'exposition tabagique, l'exposition aux colorants et amines aromatiques, et
les infections chroniques, notamment l'infection parasitaire
Schistosoma haematobium (bilharziose).
La symptomatologie est domine par l'hmaturie, qui
conduit raliser une chographie. Sa sensibilit est bonne
mais sa normalit ne dispense pas la ralisation d'une cystoscopie. La tumeur se prsente comme une masse chogne faisant saillie dans la lumire vsicale, ou un paississement focal (fig 3.26). Elle peut contenir des calcifications.

ENCADR 3.4 Prise en charge

des tumeurs de vessie

L'hmaturie, classiquement, requiert une chographie et


celle-ci est alors le plus souvent positive. C'est la cystoscopie
qui permet de faire le diagnostic. Elle peut tre ralise en
consultation, sous anesthsie locale, mais c'est la rsection qui
permet d'apprcier la profondeur de la tumeur. Les tumeurs
superficielles seront traites de faon conservatrice par l'arrt
du tabac et les instillations de BCG ou de mitomycine C. Les
tumeurs invasives (> T2) seront traites par cystectomie.
Le bilan d'extension des tumeurs profondes consiste le plus
souvent en un scanner thoraco-abdomino-pelvien, avec
une phase d'uroscanner avec injection de furosmide pour
dpister une tumeur de la voie excrtrice.
L'IRM peut tre utile pour prciser une extension la
graisse privsicale.
115

Imagerie mdicale pour le clinicien

que le rein devant tre enlev ne participe qu' 20 % de la


fonction rnale. L'intervention est donc pratique. La cratininmie postopratoire est de 160 mol/L.

Fig. 3.26
chographie d'une tumeur de vessie.
Sur cette coupe sagittale, elle se prsente sous la forme d'un
paississement irrgulier.

Sur le vif 3.4

Tumeur vsicale
Un homme de 70 ans consulte son mdecin traitant pour
hmaturie. Il est fumeur (50 paquets-anne) et souffre
d'un diabte de type 2 trait par metformine. Sa cratininmie est de 110 mol/L, soit une clairance de 50 mL/
min. L'chographie retrouve une lsion vgtante de la face
latrale droite de la vessie et une dilatation de l'uretre. Il
y a donc une forte suspicion de tumeur de vessie dont la
prise en charge dpend de l'extension dans la paroi vsicale et possiblement l'uretre. Un uroscanner confirme
la tumeur de vessie et une tumeur urtrale l'origine de
la dilatation des cavits (fig 3.27). Il est ralis aprs hydratation (2 L avant l'examen). La metformine est arrte pendant 48 heures. La fonction rnale est contrle aprs le
scanner, et ne s'est pas modifie. Le traitement est donc
repris. Une cystoscopie avec rsection profonde est ralise. L'urtroscopie souple retrouve la tumeur urtrale et
une biopsie est pratique. L'anatomopathologie objective
un carcinome urothlial T2 de la vessie et de l'uretre. Une
discussion s'instaure en RCP sur la dmarche thrapeutique:
l'indication thorique est une intervention de Bricker, avec
nphro-urtrectomie. Ce traitement risque de prcipiter
ce patient fragile dans l'insuffisance rnale chronique svre,
voire terminale. On pratique une scintigraphie rnale pour
apprcier la fonction respective de chaque rein. Il apparat
116

b
Fig. 3.27
Uro-TDM.
Tumeur de la voie excrtrice suprieure (a) sous la forme d'une
lacune amputant le bassinet et de la vessie (b) sous la forme d'un
paississement de la paroi droite englobant l'arrive de l'uretre.

Les tumeurs sigent volontiers sur la partie postrieure. Les


tumeurs dveloppes partir du canal de l'ouraque sont
suprieures et mdianes. La voie endocavitaire est plus sensible pour les tumeurs sigeant au niveau de la base, du col,
du trigone et des arrives urtrales.
Les caillots, en priode hmaturique, reprsentent le principal diagnostic diffrentiel. On parvient les diffrencier
des tumeurs par leur mobilit et l'absence de vascularisation en Doppler couleur.
Un volumineux lobe mdian peut aussi en imposer pour
une tumeur. L'chographie endorectale permet de visualiser

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

la continuit de la lsion endovsicale et de l'hypertrophie


prostatique.

Malformations
Reflux vsico-urtral (ou vsicornal)
Quand il est primitif, il est en rapport avec une anomalie
congnitale de la jonction urtro-vsicale. En effet, physiologiquement, l'obliquit du trajet urtral permet une tanchit de la vessie lorsque la pression vsicale augmente
avec le remplissage. Lorsque l'uretre s'implante de faon
non oblique, les urines peuvent refluer vers le rein.
Ce reflux a pour consquences une stase et des infections
rptition, qui entranent une nphropathie associant
atrophie parenchymateuse et zones cicatricielles.
Le reflux peut tre dpist l'chographie antnatale, lors
d'une exploration recommande par le contexte familial
(facteur hrditaire), ou l'occasion d'infections urinaires
basses ou hautes rptition.
L'chographie ne peut faire qu'voquer un reflux devant
une dilatation des cavits associes des zones d'atrophie
et un paississement des parois du bassinet. C'est la cystographie ascendante et mictionnelle qui en fait le diagnostic
et en apprcie la svrit.
L'UIV ne permet pas le diagnostic de reflux. Elle permet de
visualiser la voie excrtrice suprieure et d'ventuelles malformations associes (duplicit). Le traitement sera chirurgical en cas de reflux svre avec infections frquentes et/
ou retentissement sur la fonction rnale. Une surveillance
simple sera mise en place dans les cas moins bruyants.

Syndrome de jonction pylo-urtrale


Le syndrome de jonction correspond une anomalie de
l'coulement des urines avec dilatation des cavits en rapport avec un obstacle anatomique et/ou fonctionnel situ
la jonction pylo-urtrale. C'est l'anomalie congnitale la
plus frquente, dcouverte l'chographie antnatale.
Le scanner multiphasique permet la fois de rechercher
une artre cravatant la jonction et d'apprcier le retentissement sur l'paisseur corticale et l'aspect des cavits.
L'uro-IRM fonctionnelle, valide dans cette indication, n'est
que rarement pratique en routine.

Mga-uretre primitif
Il s'agit d'un largissement de l'uretre, d une anomalie de dveloppement. Cette pathologie est l'apanage de
l'enfant, actuellement dcouverte le plus souvent lors de
l'chographie antnatale.

Diverticule vsical congnital


La stagnation des urines dans le diverticule est l'origine
d'infections rptition.

retenir
La cystite aigu ne requiert pas d'imagerie pour
le diagnostic.

Les cystites rptition peuvent bnficier d'une


chographie des voies urinaires, d'une cystographie rtrograde la recherche d'un reflux vsicourtral, et rarement d'un uroscanner proprement
dit (uniquement chez l'adulte) multiphasique, qui
remplace la classique urographie.

L'hmaturie macroscopique reste le symptme


dominant de la tumeur de vessie. L'chographie, de
par son accessibilit, son faible cot et son caractre
non invasif est toujours indique. La place de l'uroscanner est de plus en plus importante, pour rechercher une tumeur associe de la voie excrtrice. Le
scanner permet aussi un bilan d'extension pour les
tumeurs invasives diagnostiques aprs rsection.

Pathologie surrnalienne
C'est le scanner qui est la technique d'imagerie la plus utilise
pour apprcier la normalit des surrnales, rechercher une
tumeur et faire son bilan d'extension. Nous exposerons d'abord
les principaux aspects des tumeurs scrtantes, qu'elles aient t
dcouvertes sur un premier examen de faon fortuite ou non.

Tumeurs scrtantes
Phochromocytome
Le phochromocytome est une tumeur rare qui doit tre
suspecte devant une HTA paroxystique, associe la
triade cphales-palpitations-sueurs. L'hyperscrtion est
affirme par le dosage des drivs mthoxyls urinaires sur
24 heures, ou sur le dosage des catcholamines plasmatiques (Sur le vif 3.5).
Sauf urgence vitale, il n'y a pas lieu de demander une
imagerie des surrnales avant d'avoir confirm l'hyperscrtion. C'est le scanner sans puis avec injection (qui n'est pas
contre-indique, contrairement certaines ides reues) qui
permet de suspecter un phochromocytome devant une
lsion sphrique, se rehaussant franchement aprs injection,
volontiers ncrotique en son centre (fig 3.28). Le caractre
117

Imagerie mdicale pour le clinicien

Sur le vif 3.5

Phochromocytome malin
Une jeune femme de 30 ans est hospitalise pour des troubles
du rythme faisant dcouvrir une myocardite. Lors d'une chographie ralise pour des douleurs abdominales non spcifiques quelques mois auparavant, une lsion hyperchogne
du foie droit avait motiv la ralisation d'une IRM. Celle-ci
avait conclu un angiome gant. Trois pisodes toujours
tiquets myocardite virale se succdent. La pression artrielle est normale. Un scanner abdominal retrouve une lsion
hypervasculaire sus-rnale droite volumineuse, avec des novaisseaux tortueux ayant augment de taille par rapport la
lsion vue sur la premire IRM. Les taux de drivs mthoxyls sont franchement levs. L'exrse chirurgicale confirme
le phochromocytome malin. Des mtastases osseuses apparaissent par la suite. La patiente dcde un an aprs.
Nous retiendrons quelques enseignements de ce cas tragique :
l un symptme cardiaque doit faire penser un phochromocytome, en particulier chez un sujet jeune ;
l une masse surrnalienne droite peut tre confondue avec
une tumeur hpatique ;
l l'hypersignal T2 n'est jamais pathognomonique d'une lsion,
que ce soit d'un angiome ou d'un phochromocytome.

Fig. 3.28
Phochromocytome gauche.
Dans ce cas, la lsion apparat particulirement htrogne (zone
hypodense centrale rattache la ncrose) (flche).

malin ne peut tre affirm sur l'imagerie (sauf s'il existe des
mtastases d'emble), et mme les critres anatomopathologiques sont subtils (stadification en 10 points). C'est la
taille (> 5 cm) qui reste le facteur pjoratif le plus pertinent
pour suspecter la malignit. La biopsie est formellement
contre-indique (risque de relargage de catcholamines).
118

L'IRM, en dpit d'une littrature abondante, n'apporte en


pratique pas d'lment supplmentaire. Le caractre classiquement trs hyper T2 n'est pas spcifique. La TEP est en
cours d'valuation.
Si le scanner ne retrouve pas de lsion surrnalienne, il
faut rechercher un paragangliome (phochromocytome
extrasurrnalien), dont la localisation lective est le rtropritoine mdian (aorticocave). La localisation cervicale est
galement classique mais concerne des lsions moins souvent scrtantes.
La scintigraphie la MIBG permet une corrlation
entre une imagerie fonctionnelle et morphologique, et
de dpister d'autres localisations, en particulier en cas de
maladie gntique (comme les neuroendocrinopathies
multiples).
Certaines formes de phochromocytome sont trompeuses: hmorragique, calcifie, pseudo-kystique, fibreuse, etc.
Le traitement est exclusivement chirurgical.

Syndrome de Cushing
Le caractre insidieux de l'hyperscrtion glucocorticode
explique que la maladie est souvent dj volue quand on
suspecte ce diagnostic. HTA, obsit faciotronculaire, vergetures pourpres, buffalo neck , ostoporose, tableaux
psychiatriques, diabte, amyotrophie, etc. Ces symptmes
sont des signes finalement assez communs pouvant faire
errer le diagnostic. Il s'agit d'un hypercorticisme endogne
avec hypercortisolisme dominant, non freinable.
La grande majorit des syndromes de Cushing (80 %)
est la consquence d'un adnome hypophysaire scrtant
de l'ACTH, entranant une hyperstimulation des surrnales qui s'hypertrophient. L'imagerie des surrnales n'est
pas vraiment ncessaire dans les cas typiques de Cushing.
D'autres syndromes ACTH-dpendants sont d'origine
paranoplasique, extrahypophysaire. On peut mettre
en vidence, par exemple, une tumeur carcinode bronchique de 5 mm responsable d'un syndrome de Cushing
trs volu.
Les syndromes ACTH-indpendants sont d'origine surrnalienne : il peut s'agir d'un adnome (bnin) ou d'un
cortico-surrnalome. (Des autonomisations d'hyperplasie,
rares, entrent galement dans ce cadre.)
L'imagerie, encore une fois, ne doit tre effectue que
lorsque le dossier biologique est clair :
h yperscrtion d'ACTH : recherche d'adnome hypophysaire (IRM de l'hypophyse), puis d'une scrtion ectopique
(scanner cervico-thoraco-abdomino pelvien) ;
A CTH basse : recherche d'une hyperscrtion surrnalienne.

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

L'adnome (10 20 % des syndromes) est plus petit,


spontanment volontiers hypodense (contenu lipidique),
rarement calcifi. Le corticosurrnallome (10 15 %) est
plus volumineux, htrogne, volontiers calcifi (fig 3.29).

Fig.3.29
Corticosurrnalome droit.
Lsion volumineuse, rehaussement htrogne, avec fines
calcifications.

Certains cas ne sont pas simples : les tests sont discordants et c'est l'ensemble des lments biologiques, morphologiques, fonctionnels, voire les dosages par cathtrisme avec ou sans stimulation qui vont orienter le
diagnostic.
Le traitement est chirurgical, une fois le sige de la scrtion bien identifi. Dans de rares cas de syndrome par
hyperscrtion paranoplasique, le site d'hyperscrtion
n'est pas identifi.

Incidentalome surrnalien :
les lsions non scrtantes
Le terme incidentalome est un nologisme provenant
de l'anglais incidental, traduisant le caractre fortuit de la
dcouverte d'une lsion.
Concernant les surrnales, il s'agit d'une situation frquente (2 % des sries autopsiques). Ces lsions correspondent le plus souvent des adnomes dont le caractre scrtant devra tre recherch (ionogramme, test
de freinage) par le clinicien. Bien sr, d'authentiques
tumeurs comme des phochromocytomes ou des corti-

cosurrnalomes peuvent tre dcouvertes fortuitement.


L'interrogatoire, l'examen clinique et l'aspect permettent de
redresser le diagnostic. Le dosage des drivs mthoxyls
doit tre ralis de principe. Le problme est plus difficile
lorsque l'examen est ralis pour faire le bilan d'extension
d'un cancer bronchopulmonaire.
Des critres morphologiques, de densit spontane et de
lavage (c'est--dire la faon dont la lsion vacue le produit
de contraste sur les coupes tardives) sont des outils qui
aident le radiologue proposer le diagnostic d'adnome
avec une sensibilit et une spcificit suffisamment fortes
pour ne pas oprer le patient.
La TEP est aussi une aide, mais sa sensibilit et sa spcificit varient suivant la nature de la lsion primitive (faible
par exemple pour le cancer du rein, leve pour le carcinome pulmonaire).
Pour simplifier, un adnome est de petite taille (moins
de 4 cm), de densit spontane faible (0 15 UH), li
son contenu lipidique microscopique, et prsente un
lavage important. Cette richesse lipidique (qui concerne
80 % des adnomes) octroie aussi l'IRM une bonne
spcificit, grce une squence particulire (appele in
et out phase), d'affirmer l'adnome lors de la chute du
signal sur la squence out phase par rapport la in
phase.
On pourra alors se contenter d'une surveillance par TDM
ou IRM initialement tous les 6 mois puis tous les 2 ans.

retenir
Le scanner est la technique la plus utilise pour
l'exploration des surrnales.

L'injection de produit de contraste n'est pas


contre-indique en cas de suspicion de phochromocytome.

Le terme d'incidentalome surrnalien dsigne


une lsion de dcouverte fortuite et ne prjuge ni
de sa malignit, ni de sa bnignit, ni de son caractre scrtant.

Les lsions dont la densit spontane est infrieure 10 UH, ou avec un lavage de plus de
60 %, avec un bilan endocrinien minimum
normal, correspondent le plus souvent des
adnomes non scrtants et ne ncessitent
qu'une surveillance.

La biopsie est finalement rarement requise.


Elle est contre-indique en cas de suspicion de
phochromocytome.

119

Imagerie mdicale pour le clinicien

Pathologie prostatique
Rappels anatomiques
et physiologiques
En plus des repres classiques (base, apex), l'anatomie
zonale selon McNeal est actuellement la plus utilise par
les radiologues, les urologues et les radiothrapeutes, car
lgitime par l'IRM.
Quatre zones sont agences autour des canaux jaculateurs et de l'urtre :
l a zone priphrique (70 % de la masse glandulaire),
tendue en postrolatral, depuis la zone centrale en haut
jusqu' l'apex en bas ;
l a zone centrale, conique, base suprieure, entourant les
canaux jaculateurs ;
l a zone de transition (5 % de la masse), constitue de
deux lobes bordant les faces postrolatrales de l'urtre,
ayant tendance augmenter de volume avec l'ge (hyperplasie adnomateuse) ;
l e stroma fibromusculaire antrieur qui forme la partie
antrieure.

Mthodes d'exploration
Deux mthodes d'imagerie dominent : l'chographie et
l'IRM.
L'chographie permet de prciser le volume total, l'importance de l'hyperplasie de la zone de transition (fig 3.30), et de
rechercher des stnoses des canaux jaculateurs, des malformations (kystes) et des arguments pour une prostatite chronique dans les bilans d'hypofertilit.

Fig. 3.30
Hypertrophie bnigne de la zone transitionnelle dlimite ici sur
cette coupe axiale acquise par voie transrectale.

120

L'IRM aide au bilan d'extension local des cancers, la


recherche d'un foyer quand le taux des PSA est lev et les
biopsies ngatives. Elle est rarement indique dans certains
cas d'infertilit avec anomalies de voies gnitales profondes.

Cancer de la prostate
La prise en charge des patients atteints de cancer de la
prostate a radicalement chang depuis la gnralisation du
dpistage individuel par le dosage des PSA.

Biologie et prise en charge


La plupart des cancers de la prostate sont actuellement
diagnostiqus la suite d'un dpistage individuel propos
par le mdecin traitant (voir aussi encadr 3.5). Un taux de
PSA suprieur 4 ng/mL en dosage immuno-enzymatique
doit faire raliser des biopsies systmatiques ( Sur le vif
3.6). Hors protocole ou symptmes urinaires particuliers,
il n'y a pas de place ce stade pour l'imagerie, mme pour
une chographie prostatique. C'est l'anatomopathologie
qui affirme le diagnostic de cancer, recherche un franchissement capsulaire, tablit le score de Gleason bas sur

ENCADR 3.5 Dpistage du cancer

de la prostate : pour ou contre ?

Le dpistage systmatique n'est pas recommand par les


autorits de sant, car il ne permet pas de diminuer la mortalit pour ce cancer, mais il est dfendu par l'Association
franaise d'urologie qui propose, pour les personnes prsentant un risque familial, un toucher rectal et un dosage
de PSA tous les ans, chez les hommes de 50 75 ans.
Il convient donc d'valuer de faon personnalise l'intrt du dosage des PSA : une fois que la machine est
enclenche, on ne peut plus revenir en arrire. Certes, les
RCP proposent de plus en plus souvent chez les patients
pour qui le nombre de biopsies positives est faible (< 3),
avec un score de Gleason < 7 et un taux PSA < 10, une
surveillance active, qui consiste en une consultation avec
toucher rectal, des biopsies un an puis tous les 2-3 ans et
un dosage bi-annuel des PSA, mais l'impact psychologique
de la connaissance du cancer est loin d'tre ngligeable. De
plus, ces critres ne permettent pas d'affirmer que la maladie est effectivement localise. La place de l'imagerie dans
cette surveillance est encore dfinir. L'IRM pourrait peuttre permettre de mieux slectionner ces patients.
En outre, les consquences des traitements curateurs
(chirurgie, radiothrapie, curiethrapie) sont loin d'tres
anodines (impuissance, incontinence, dysurie, etc.).

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

Sur le vif 3.6

Cancer dcouvert sur PSA levs


Un homme de 60 ans s'est vu proposer un dpistage individuel du cancer de la prostate. Il n'a pas d'antcdent particulier. Le dosage montre un taux de 8 ng/mL. Le toucher
rectal est normal. Les biopsies retrouvent un adnocarcinome
Gleason 7, sur 5 biopsies sur 12. Il s'agit d'un cancer risque
intermdiaire. La RCP propose une prostatectomie, avec une
IRM pour vrifier l'absence de franchissement capsulaire.
Celle-ci retrouve des anomalies focales sans argument formel pour un franchissement capsulaire (fig 3.31) ; il n'y a pas
d'adnopathie.
La scintigraphie est normale. Le patient bnficie d'une
prostatectomie, avec prservation des bandelettes neurovasculaires. Il existe une effraction tumorale de 2 mm. En
postopratoire, le PSA est indtectable. L'impuissance et l'incontinence initiales s'amliorent avec le temps. Trois ans plus
tard, le PSA est 0,05 puis 0,1, puis 0,2 ng/mL. On conclut
une probable rcidive locale. Une radiothrapie externe est
propose.

r isque lev (ou haut risque) : PSA > 20 ng/mL ou score


de Gleason > 7 (8, 9 ou 10) ou stade clinique T2c.

Place de l'imagerie
Malgr les recommandations, il faut reconnatre qu'il existe
une grande disparit dans les indications et les ralisations
des bilans d'extension locale et distance du cancer de
prostate. Elles sont dues aux habitudes locales, aux plateaux
techniques disponibles, au degr de conviction des quipes
soignantes (associant les urologues, les radiothrapeutes et
les oncologues) et des radiologues sur l'utilit et la fiabilit
de ces bilans d'extension. Ainsi, certaines quipes auront
des indications larges pour l'IRM, avec sonde endorectale
(cot++), couple une antenne pelvienne, voire une IRM
corps entier pour rechercher des mtastases osseuses ;
d'autres n'y auront recours que rarement, pour confirmer
une suspicion de franchissement capsulaire important,
qui contre-indique la chirurgie, et la recherche d'adnopathie se fera en tomodensitomtrie classique. La recherche
de mtastases osseuses est effectue classiquement par la
scintigraphie. La TEP utilisant un traceur plus spcifique du
cancer prostatique que le 18FDG, comme la choline ou
l'actate, est utilise ponctuellement en cas de doute diagnostique, mais n'est pas recommande en routine.

Smiologie radiologique
du cancer de prostate
chographie

Fig. 3.31
IRM prostatique en pondration T2.
La zone suspecte de cancer est en hyposignal T2 par rapport
la glande priphrique adjacente (flche). La capsule n'est
pas franchie (T2).

Comme nous l'avons mentionn, l'chographie n'a pas une


sensibilit suffisante pour tre propose titre diagnostique
dans le cancer de prostate, car un quart des cancers sont
iso-chognes la glande. Classiquement, les cancers sont
hypo-chognes et plus vasculariss en Doppler couleur.
L'chographie de contraste est en valuation pour dpister
des zones suspectes (PSA levs, premire srie de biopsies
ngatives).
IRM

des critres de diffrenciation croissant qui a une grande


valeur pronostique. partir de tous ces lments, trois
groupes risque diffrents ont t valids pour estimer le
risque de progression aprs prostatectomie totale, radiothrapie externe et curiethrapie interstitielle :
r isque faible : PSA < 10 ng/mL, score de Gleason < 6 et
stade clinique T1c ou T2a ;
r isque intermdiaire : PSA entre 10 et 20 ng/mL ou score
de Gleason de 7 ou stade clinique T2b ;

La technique de rfrence est l'utilisation d'une antenne


endorectale qui permet une meilleure rsolution spatiale. Ce
n'est pourtant pas l'antenne la plus utilise en pratique franaise courante, car elle est moins confortable pour le patient,
et il est recommand de n'utiliser une sonde par patient, ce
qui entrane un surcot important. De nombreux radiologues utilisent donc une antenne superficielle pelvienne.
3teslas, la rsolution est quasi identique celle de l'antenne
endorectale, mais les accs ce type de machine sont limits.
121

Imagerie mdicale pour le clinicien

Des squences de diffusion, des squences dynamiques aprs injection de gadolinium et des squences
de spectro-IRM ont t labores pour sensibiliser l'IRM.
Pour simplifier, nous rsumons la smiologie IRM :
l e cancer est en hyposignal sur les squences T2, il apparat en hypersignal sur les squences de diffusion B lev,
Sur le vif 3.7

Cancer mtastatique
Un homme de 75 ans est hospitalis pour altration de l'tat
gnral. Il est hypertendu trait et a prsent une hmaturie
rcente, non explore. Il se plaint de douleurs rachidiennes.
L'examen clinique retrouve une grosse jambe gauche.
Le bilan biologique initial montre une anmie 10 g et une cratininmie 300 mol/L. L'chographie rnale montre une dilatation des cavits et des uretres jusqu'au pelvis et de probables
adnopathies pelviennes. Par ailleurs, l'chographiste retrouve
une phlbite. Le scanner sans injection met en vidence des
adnopathies pelviennes compressives, une dilatation des cavi-

l 'extension

locale doit rechercher des signes formels


d'extension extraprostatique de plus de 2 mm, savoir
un bombement irrgulier des contours de la prostate en
regard du cancer, ou l'invasion directe de la graisse priprostatique ( Sur le vif 3.7).

ts et des uretres jusqu'aux adnopathies, un paississement


du plancher vsical par une masse sous-vsicale, des zones de
condensation osseuse des vertbres et du bassin, voquant des
mtastases osseuses condensantes. On voque un cancer de
prostate mtastatique (fig 3.32). Le taux de PSA est 900 units,
confirmant ce diagnostic.
On met en place des sondes JJ dans les uretres qui permettent
une amlioration de la fonction rnale.
On entreprend une hormonothrapie et un traitement de la
douleur.
Le PSA descend 25 ng/mL durant 6 mois puis remonte.
Cliniquement, on note l'apparition d'adnopathies sus-claviculaires. Une chimiothrapie par Taxotre est institue.

Fig. 3.32
Reconstruction sagittale du scanner montrant les mtastases
osseuses ostocondensantes.

est en hyposignal sur la cartographie ADC (valeur < 1),


prend le contraste prcocement avec un lavage aprs injection, et prsente une augmentation du pic de la choline et
une chute du citrate la spectro-IRM ;
122

Hypertrophie bnigne de la prostate


C'est l'un des diagnostics les plus frquents, conduisant
une consultation urologique. L'augmentation de volume
dbute physiologiquement l'ge de 30 ans. Quatre-vingts

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

pour cent des hommes dveloppent une hypertrophie


bnigne de la prostate (HBP) et 30 % ont un traitement
au cours de leur vie. Cette hypertrophie concerne la partie glandulaire centrale, au sein de la zone de transition.
L'adnome est d'organisation nodulaire, d'chostructure
trs variable, avec des zones kystiques et des calcifications. Il
est donc impossible de distinguer des foyers adnomateux
d'un cancer.
L'IRM, non indique dans l'exploration de l'adnome,
permet de bien apprcier sa topographie, son prolongement vers la base de la vessie, mais ne permet pas d'apprcier le retentissement sur la miction : le bilan urodynamique
value le retentissement fonctionnel, et les clichs permictionnels le retentissement morphologique.

Prostatite aigu et chronique


Physiopathologie, clinique et biologie
Si la prsentation clinique et biologique de la prostatite
aigu bactrienne est relativement claire, celle de la prostatite chronique est plus difficile dfinir. Le cadre clinique
de la prostatite aigu est caractristique : fivre leve, frissons, douleurs prinales, dysurie, pollakiurie; la prostate
est douloureuse. L'ECBU est alors souvent positif.

Imagerie
L'chographie ralise la recherche d'un abcs retrouve
une prostate hypo-chogne et hypervasculaire (la voie
endorectale ne nous semble pas contre-indique, comme
il a t suggr et appris au cours des annes passes).
L'abcs se prsente comme une cavit contenu pais,
avasculaire en Doppler couleur, mais avec une hypervascularisation priphrique. On peut galement retrouver
un abcs sur une TDM abdominopelvienne la recherche
d'un foyer infectieux profond chez un patient ayant
une fivre non explique. L'IRM enfin, en cas de doute,
permet une bonne dlimitation des collections.

Prostatite chronique
L'entit n'est pas aussi bien dfinie que la prostatite aigu
bactrienne. Certains dfinissent un syndrome douloureux
pelvien inflammatoire ou non. La prsence de leucocytes
dans les scrtions prostatiques (urines ou liquide sminal)
aprs massage prostatique est un des lments du diagnostic. La corrlation radio-anatomique n'est pas bien tablie:
on peut retrouver des calcifications groupes, distinctes
des calcifications physiologiques pri-urtrales. Notre exprience chez les patients hypofertiles tablit que les anomalies

compatibles avec une prostatite chronique sont de plages


plutt hyperchognes, ou une alternance de plages hyperet hypo-chognes, associes ou non des calcifications.
L'intrt de l'antibiothrapie est controvers. Les anomalies
chographiques ne se modifient pas aprs antibiothrapie.
L'IRM, non requise, montre des plages en hyposignal T2, qui
peuvent simuler des plages de carcinome.
La stnose des canaux jaculateurs, postinfectieuse,
provoque une hypofecondit petit volume d'jaculat.
L'chographie endorectale retrouve une dilatation des vsicules sminales, des canaux dfrents pelviens et des canaux
jaculateurs s'amenuisant leur arrive dans l'utricule.

Malformation des voies gnitales


profondes et infertilit
Il s'agit de pathologies rares, expliquant un petit pourcentage des infertilits primaires.

Absence bilatrale et congnitale


des canaux dfrents
La plupart du temps cette malformation est secondaire une
mutation gntique qui, lorsqu'elle est prsente sur les deux
chromosomes, entrane une mucoviscidose. Cependant,
chez les hommes htrozygotes, une infertilit peut tre la
seule expression. Cette mutation, assez frquente, doit tre
recherche chez la femme pour ne pas crer d'embryon
mut homozygote. L'chographiste doit donc rechercher
cette malformation chez les patients azoospermes, petit
volume d'jaculat (< 1 mL), avec un pH < 7 et une absence
de scrtions pididymaire (L-carnitine) et vsiculaire (fructose) la biochimie du sperme.
Imagerie
L'chographie suspecte le diagnostic : il manque une bonne
partie de l'pididyme, le dfrent, les vsicules sminales
(un reliquat unilatral est en gnral identifi).

Kystes prostatiques
Frquents, les petits kystes de l'utricule sont en gnral
asymptomatiques. Ils peuvent se compliquer d'infections
ou de compressions des canaux jaculateurs, et donc provoquer une hypofcondit obstructive. C'est l'chographie endorectale puis l'IRM pelvienne qui permettent le
diagnostic. L'affaissement du kyste peut permettre (souvent de faon temporaire) la rapparition de spermatozodes dans l'jaculat.
123

Imagerie mdicale pour le clinicien

retenir
L'chographie, qu'elle soit endorectale ou suspubienne, ne permet ni d'affirmer ni d'infirmer le
diagnostic de cancer, du fait de ses faibles sensibilit et spcificit. Elle est requise pour calculer le
volume global et la prsence d'une hypertrophie
adnomateuse de la prostate.

Pour apprcier l'extension extracapsulaire d'un


cancer de prostate chez les patients risque intermdiaire ou lev, et pour reprer des foyers de
carcinome aprs une premire srie de biopsies,
c'est l'IRM prostatique qui est utile.

Pathologie scrotale
Que les symptmes voquent une pathologie urgente ou
non, le seul examen recommander dans la pathologie
scrotale est l'cho-Doppler. Cet examen permet :
d 'apprcier l'homognit du testicule (tumeur, abcs,
etc.) ;
d 'apprcier sa vascularisation (hypervascularisation pour
toute inflammation, hypovascularisation pour torsion ou
ischmie) ;
d 'apprcier l'intgrit morphologique de l'ensemble de
l'pididyme (tte, corps et queue) et sa vascularisation
(hypervascularisation pour toute inflammation) ;
d e vrifier la prsence du canal dfrent scrotal et son
aspect (dilatation, paississement) ;
d 'authentifier la prsence d'un panchement et d'un
paississement des tuniques ;
d 'apprcier l'tat veineux : dilatation et/ou reflux la
manuvre de Valsalva (varicocle).

pididymite ou orchipididymite
Chez l'adulte, c'est l'inflammation aigu de l'pididyme
qui reprsente l'tiologie la plus frquente chez les
patients consultant pour douleur scrotale. Dans 20 %
des cas environ, elle s'accompagne d'une atteinte testiculaire (orchite). Si le diagnostic est le plus souvent
suspect cliniquement devant une douleur scrotale
( encadr 3.6 ), des signes d'inflammation (rougeur), de
la fivre, des symptmes d'infections urinaires et des
stigmates inflammatoires sur le bilan biologique, la
ralisation de l'cho-Doppler permet de confirmer le
diagnostic (des confusions avec des torsions ou sub124

ENCADR 3.6 Douleur scrotale

aigu

Si la plupart des diagnostics retenus ne ncessitent pas


une prise en charge immdiate, la possibilit d'une torsion du cordon spermatique impose une dmarche diagnostique cohrente et rapide afin d'viter la perte d'un
testicule avec ses implications cliniques, psychologiques
et mdicolgales. Le dogme de l'exploration chirurgicale
systmatique doit tre pondr en raison des progrs de
l'imagerie et surtout de l'chographie Doppler qui est
l'examen cl de la bourse aigu.
Tout scrotum aigu doit avoir un avis urologique (ou,
chez l'enfant, d'un chirurgien pdiatre) en urgence, sans
dlai.
Une haute suspicion de torsion amne d'emble l'exploration chirurgicale. Dans les autres situations, l'chographie Doppler doit tre ralise en urgence sans dlai
afin de ne pas retarder une intervention chirurgicale.
Dans le cas o l'chographie Doppler du scrotum est
en faveur d'une torsion testiculaire, ou lorsqu'un doute
subsiste, l'exploration chirurgicale de la bourse sera
ralise.
En revanche, si l'chographie est nettement en faveur
d'une autre tiologie (orchipididymite, etc.) et que
le testicule apparat normo- ou hypervascularis, une
exploration chirurgicale est inutile. En l'absence d'exploration, il est recommand une surveillance clinique et
chographique afin de ne pas mconnatre une torsion
incomplte.
La bourse aigu traumatique ncessite un avis urologique en urgence. En l'absence d'exploration chirurgicale
d'emble, l'chographie Doppler est recommande la
recherche de signes chographiques pjoratifs incitant
l'exploration chirurgicale de la bourse.
Enfin, la dcouverte d'un aspect pseudo-tumoral, quel
que soit le contexte, doit inciter contrler les anomalies distance de l'pisode aigu, jusqu' la normalisation
de l'chographie, et ce afin de ne pas mconnatre une
tumeur.
Les autres examens d'imagerie (IRM, scintigraphie, scanner) ne sont pas recommands en premire intention pour
la prise en charge d'un scrotum aigu.

torsions atypiques sont rapportes chaque anne) et


d'apprcier sa gravit (abcs, ncrose, etc.) ( fig 3.33 ).
L'examen retrouve un testicule augment de volume
(> 15 mL), le plus souvent hypo-chogne ou htrogne, hypervasculaire en Doppler couleur (orchite), associe un pididyme tumfi, difficilement reconnaissable,
hypervasculaire (pididymite aigu). Il y a souvent un

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

Tumfaction scrotale

Fig.3.33
Orchipididymite aigu gauche.
Tumfaction de la tte pididymaire, associe un aspect globuleux
et stri du testicule; hypervascularisation en Doppler couleur

panchement (hydrocle ractionnelle); si celui-ci apparat hypo-chogne, ou cloisonn, il peut s'agir d'un pyocle. L'abcs pri- ou intratesticulaire apparat sous la
forme d'une plage hypo-chogne avasculaire, avec une
hypervascularisation priphrique.

Torsion du cordon spermatique


Le signe cardinal de l'ischmie aigu est l'absence de vascularisation testiculaire en Doppler couleur. Il est donc fondamental que les rglages soient bien optimiss pour la vascularisation testiculaire, et que l'chographiste ait bien une
vision comparative des deux testicules. La torsion est une
vraie urgence chirurgicale, quelle que soit l'heure laquelle
elle est constate. La notion de 6 heures vient du fait
que la chirurgie est vraiment efficace dans 80 100 % des
cas quand elle est pratique dans les 6 heures. Au-del, les
possibilits de rcupration sans squelle sont plus faibles.
Le mcanisme classique est une torsion intravaginale, possiblement conscutive un effort, un traumatisme ou un
mouvement de rotation. La douleur est brutale, avec raction vagale, sans fivre, ni symptme urinaire. Le testicule
est gonfl, rtract vers le haut. La bourse peut prendre un
aspect inflammatoire dans les suites.
Au stade aigu, le testicule a un aspect normal : c'est donc
bien le Doppler couleur qu'il est indispensable d'appliquer,
prouvant la dvascularisation du testicule. Ensuite, plus
tardivement, le testicule devient hypo-chogne, htrogne, entour d'un liquide chogne (hmatocle). Les
enveloppes sont paissies et hypervascularises. L'aspect
enroul du cordon est un signe plus difficile affirmer, car il
peut arriver chez le sujet sain sur des cordons un peu longs.

Une grosse bourse est la rsultante d'une augmentation de


volume d'un des compartiments scrotaux :
le testicule : il peut s'agir d'un processus tumoral, ferme,
indolore ou peu sensible, facile suspecter cliniquement et
confirm l'chographie;
la vaginale : l'hydrocle est la principale cause de grosse
bourse indolore, souvent variable dans le temps. Elle est
souvent bilatrale. L'chographie permet son diagnostic
et recherche une cause, rarement retrouve (plaques de
pachyvaginalite, msothliome de la vaginale, infection
chronique);
les tuniques : l'dme scrotal est frquent chez les sujets
insuffisants cardiaques ou porteurs d'un hypoprotidmie.
autres : les hernies inguinoscrotales peuvent tre responsables d'une tumfaction et d'une gne inguinale. Le
diagnostic est clinique, mais des difficults diagnostiques
peuvent survenir. L'chographie retrouve le sac herniaire,
mobile avec la pousse. S'il y a des anses digestives, le diagnostic est facile. S'il n'y a que de l'piploon, le diagnostic
est plus difficile, avec une simple variante de la normale, un
lipome ou liposarcome du cordon.

Infertilit
Dix pour cent des couples consultent pour strilit (18
24 mois de rapports sexuels normaux en frquence et qualit et sans contraception). La moiti est d'origine masculine. L'examen clinique apprcie la trophicit des testicules,
des pididymes, l'existence des dfrents, et recherche une
varicocle. Les limites infrieures de la normalit du spermogramme sont les suivantes : volume 2 mL, nombre de spermatozodes 20M/mL, 40 % de formes mobiles 1 heure,
50 % de spermatozodes de morphologie normale, et un
pH compris entre 7,4 et 7,8. L'absence de spermatozode
(azoospermie) peut tre d'origine :
scrtoire : atrophie post-cryptorchidie, syndrome de
Klinefelter, orchite, etc.;
excrtoire : occlusion bilatrale postinfectieuse, agnsie
des voies sminales, entrant le plus souvent dans le cadre
d'une mutation gntique (forme clinique attnue de la
mucoviscidose) (Sur le vif 3.8), stnose postinfectieuse
des canaux jaculateurs;
mixte.
L'chographie scrotale et des voies gnitales profondes
(prostate, vsicules sminales et dfrents pelviens) permet de dfinir l'origine et de rechercher des malformations
associes. Elle guide le prlvement de spermatozodes vers
125

Imagerie mdicale pour le clinicien

Sur le vif 3.8

Azoospermie rvlant une mutation


gntique
Un couple consulte son mdecin traitant pour infertilit
depuis 2 ans ; l'homme a 30 ans, sa femme 27 ans. Ses cycles
sont rguliers. Elle a dj fait une courbe de temprature
qui est normale. L'examen clinique de la femme est normal.
L'homme a des caractres sexuels secondaires normaux. Ses
testicules sont de bon volume ; il a apport une chographie
testiculaire qui avait t ralise il y a 3 ans pour une douleur
scrotale et qui tait normale.
Un spermogramme retrouve un volume d'jaculat faible
0,8 mL et une azoopermie. Le patient relate que ses volumes
d'jaculat ont toujours t de ce volume. Une chographie
en centre spcialis observe des testicules normaux, mais une
absence des corps pididymaires et des dfrents. En effet,
la palpation, on ne les retrouve pas. On recherche une mutation gntique du gne CFTR (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator). Il s'avre que le patient est effectivement htrozygote (mutation F508). Le patient est adress
en conseil gntique. Sa femme, qui s'avre tre sa cousine
germaine, est explore et est porteuse de la mme mutation.
On programme donc une FIV (fcondation in vitro), avec
ICSI (intracytoplasmic spermatozoon injection), les spermatozodes tant prlevs dans l'pididyme, avec DPI (diagnostic
pr-implantatoire).

le testicule le plus trophique, ayant des signes d'occlusion,


et bien sr limine une tumeur testiculaire non palpable.
En cas d'oligo-asthno-tratospermie, l'chographie
recherche en particulier une varicocle avec un reflux franc,
qui pourra faire l'objet d'un traitement (chirurgical ou
embolisation).

Tumeurs
Le cancer du testicule est rare (2 200 nouveaux cas par an),
et il existe des formes de bon pronostic. Il touche l'homme
jeune (85 % des cas entre 15 et 49 ans). Les principaux facteurs de risque sont un antcdent de cryptorchidie ou
de tumeur testiculaire controlatrale. Il est voqu devant
une masse, une gne, voire une douleur qui incite la palpation et retrouve une masse testiculaire, mais est parfois
retrouv fortuitement l'occasion d'une chographie,
par exemple pour hypofertilit, que la lsion soit par la suite
palpable ou non. C'est encore une fois l'cho-Doppler qui
va, sur ces seules constatations, entraner l'orchidectomie
diagnostique et thrapeutique, car la biopsie percutane
126

est toujours contre-indique dans les recommandations. Les tumeurs germinales sminomateuses se prsentant sous la forme de nodules plus ou moins confluents,

Fig. 3.34
Tumeur germinale sminomateuse.
Masse hypo-chogne homogne, vascularise en Doppler couleur,
aux contours lobuls.

franchement hypo-chognes dans la grande majorit des


cas, vasculariss en Doppler couleur (fig 3.34). La pulpe
avoisinante peut prsenter des plages moins bien limites,
avec des foyers de microlithiases. Les tumeurs non sminomateuses sont plus htrognes, avec des zones kystiques
(tratomes), des zones hmorragiques et des calcifications.
D'authentiques rares tumeurs spontanment teintes
(burned out) ont t dcrites, avec des plages avasculaires et
des macrocalcifications.
Le bilan d'extension tumorale est ralis par un scanner thoraco-abdomino-pelvien. Les mtastases les plus
frquentes sont les adnopathies lombo-aortiques et les
mtastases pulmonaires. La TEP au 18FDG est actuellement l'tude, car elle semble trs sensible pour dpister
les localisations distance des tumeurs sminomateuses.
L'augmentation de la pratique des chographies scrotales, notamment chez les patients hypofertiles, a fait
dcouvrir des nodules isols non palpables ( marqueurs
normaux). Notre exprience nous a fait dcouvrir des
tumeurs bnignes correspondant des tumeurs cellules
de Leydig. Chez les patients explors pour hypofertilit, il
serait inadapt de pratiquer une orchidectomie pour une
petite lsion bnigne. Il n'y a pas de rel consensus, mais
nous surveillons les lsions de moins de 5 mm, voire un peu
plus grosses quand elles sont faiblement hypo-chognes,
l'emporte-pice au sein d'une pulpe d'allure saine, avec
une vascularisation encorbellante, sans microlithiase adjacente, car cet aspect est dans notre exprience vocateur
de tumeur bnigne cellules de Leydig.

3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin

Traumatisme
L'chographie recherche les signes smiologiques de gravit,
conduisant l'exploration chirurgicale de la bourse : perte
de rgularit ou de sphricit du pourtour du testicule (rupture de l'albugine), hmatocle, dilacration pididymaire,
dvascularisation de la pulpe, hmatomes, etc.

retenir
Dans les pathologies scrotales chroniques,
c'est l'cho-Doppler qui est le premier examen
demander.

En aigu, c'est galement le cas, sauf en cas de


torsion typique du cordon spermatique qui reste
une urgence thrapeutique, pour ne pas retarder
le traitement chirurgical.

Une douleur alors que l'examen clinique est


normal et une infertilit masculine sont des indications souvent mal connues et donc peu suivies
d'cho Doppler.

Le dogme tout nodule testiculaire est une


tumeur maligne jusqu' preuve du contraire et
doit faire l'objet d'une orchidectomie totale n'est
plus vrai : l'augmentation des indications des examens, comme dans l'ensemble des pathologies,
fait dcouvrir des lsions bnignes ou pseudotumorales, ncessitant une prise en charge en
centre spcialis pour viter une orchidectomie
inutile et mutilante.

dans prs de 80 % des cas chez le patient tout venant.


C'est pourquoi les indications d'examens complmentaires
relvent de l'urologue spcialiste en andrologie.

Pharmaco-cho-Doppler couleur
des artres caverneuses
(test de stimulation)
Il s'agit d'enregistrer les vitesses circulatoires systoliques et
diastoliques (en Doppler puls), lors d'une rection provoque par l'injection intracaverneuse de prostaglandine.

Pharmaco-angiographie
C'est un examen ralis en pr-opratoire ou prdilatation.

Maladie de Lapeyronie
Il s'agit d'une sclrose progressive formant des plaques
fibreuses concernant le tissu conjonctif situ entre le corps
caverneux et l'albugine. L'rection est dvie, parfois douloureuse. L'tiologie est inconnue, et une prdisposition
gntique est probable (HLAB27). L'chographie (fig 3.35)
et l'IRM sont complmentaires. Dans notre exprience,
les plaques jeunes n'ont pas toujours une chostructure
trs diffrente des tissus avoisinants, et elles se rehaussent

Pathologie de la verge
On constate souvent un retard la consultation, li la
pudeur et la gne ressentie par les patients dans ce type de
pathologie. C'est le mdecin gnraliste qui voit en premier
lieu ces pathologies, et qui en gnral adresse ces patients
l'urologue correspondant. L'imagerie n'est pas toujours
requise, et nous allons dtailler son intrt en fonction des
gammes diagnostiques.

Dysfonction rectile
La place de l'imagerie a considrablement diminu au profit
de l'tape clinique, car en fin de compte les indications de
la chirurgie vasculaire rparatrice sont trs rares. En effet,
les nouveaux traitements pharmacologiques sont efficaces

Fig.3.35
Pathologie de la verge : maladie de Lapeyronie.
chographie de la verge retrouvant une plaque calcifie visible sous
la forme d'hyperchos (flche) avec cne d'ombre postrieur.

127

Imagerie mdicale pour le clinicien

aprs injection. Les plaques plus anciennes sont volontiers


calcifies, voire ossifies, ce que l'IRM ne peut affirmer.
La fibrose peut s'tendre aux corps rectiles eux-mmes
ayant pour consquence une dysfonction rectile.

Tumeurs
Rares en Europe, elles reprsentent 0,5 % des cancers de
l'homme. Le rle protecteur de la circoncision nonatale est
dmontr. C'est une suspicion clinique, devant une lsion
indure, vgtante ulcre, situe le plus souvent sur le gland
ou le sillon balano-prpucial. Le diagnostic est confirm
par la biopsie chirurgicale, et il s'agit d'un carcinome pidermode dans 95 % des cas. Le traitement est chirurgical
quand la lsion est profonde. L'imagerie cherche apprcier
l'extension en profondeur de la tumeur, qui conditionne le
traitement chirurgical. C'est l'IRM de la verge qui permet de
mieux apprcier cette extension en profondeur, qui peut
par ailleurs tre suspecte l'chographie. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien recherche les lsions distance
(mtastases, adnopathies). Il faudra qu'il descende jusqu'
la racine des cuisses, la recherche d'adnopathies inguinales, premier relais ganglionnaire de ces lsions. Toutefois,
la surinfection quasi systmatique de ces lsions entrane
des adnopathies ractionnelles que l'on ne peut distinguer
d'adnopathies mtastatiques. C'est pourquoi le curage est
presque systmatique dans cette pathologie, et certaines
quipes dveloppent la technique du ganglion sentinelle
afin d'viter un curage trop important, source de lymphdme chronique des membres infrieurs.

une acidose, une douleur et conduisant une fibrose dfinitive en l'absence de traitement efficace. Ils sont souvent
idiopathiques mais des causes ou facteurs de risques sont
recherchs : injection intracaverneuse de prostaglandine
ou de papavrine, drpanocytose, tous les tats d'hypercoagulabilit, etc. Les priapismes haut dbit rsultent le
plus souvent d'un traumatisme pnien (faux pas du cot)
avec cration d'une fistule artriocaverneuse. L'choDoppler retrouve alors une zone hypo-chogne au sein
du corps caverneux, se remplissant avec un flux rapide, trs
intense, en Doppler couleur. L'enregistrement en Doppler
puls montre un spectre caractristique de flux systolique
et diastolique rapide, avec baisse des rsistances. Le traitement de choix est l'embolisation la plus slective possible.

Traumatisme
L'IRM est considre comme la meilleure technique
pour tablir un bilan des lsions traumatiques des corps
rectiles et de leurs enveloppes. Toutefois, cette indication est remise en question par plusieurs quipes, pour
qui le traitement chirurgical est toujours indiqu et
permet le moins de squelles (rection dvie et douloureuse). La rupture de l'albugine est visible par une
solution de continuit de l'hyposignal en T2 et T1. Les
remaniements traumatiques des corps caverneux sont
mieux vus aprs injection, car contrairement ce que
l'on pourrait intuitivement suspecter, ils ne sont pas
toujours en hypersignal T1.

retenir

Priapisme
Il s'agit de la persistance d'une rection dissocie d'un
dsir sexuel ou d'une stimulation voluant classiquement
depuis plus de 6 heures. On classe les priapismes selon
deux mcanismes, car ils n'ont pas les mmes risques volutifs et ne requirent pas les mmes explorations ni les
mmes traitements. Les priapismes bas dbit rsultent
d'un dfaut d'vacuation veineuse, entranant une hypoxie,

128

Les pathologies de la verge sont peu frquentes


en dehors de l'impuissance et l'imagerie n'est que
rarement requise.

Ce sont l'chographie et l'IRM qui sont les


techniques utilises pour ces pathologies. La ralisation dans des centres de rfrence est souhaitable, car la raret de ces pathologies entrane
un manque d'exprience des radiologues.

Chapitre

Imagerie de la femme
Mathilde Gayet, Valrie Calmels, Laurence Rocher

PLAN DU CHAPITRE

Imagerie mdicale pour le clinicien


2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Pelvis fminin

130

Snologie

148

Imagerie mdicale pour le clinicien

Pelvis fminin
Techniques d'imagerie
Abdomen sans prparation
La radiographie standard ou abdomen sans prparation a
perdu presque toute indication l'heure actuelle dans l'exploration des pathologies pelviennes. Elle reste utilise la
recherche d'un dispositif intra-utrin perdu, non visible
en chographie et en l'absence de grossesse.
De manire anecdotique, un clich d'abdomen sans prparation ralis pour une autre raison pourra mettre en vidence
des calcifications pelviennes de myomes et des calcifications
de tratome ovarien (telle la classique dent pelvienne).

chographie pelvienne
C'est la technique primordiale en exploration gyncologique. La voie sus-pubienne (vessie pleine) permet d'avoir
une vue d'ensemble (fig.4.1). Elle est systmatique et indispensable en particulier en cas de gros utrus myomateux
ou d'ovaires haut situs, et bien sr si la patiente est vierge.
La voie endovaginale permet une tude plus prcise de

l'utrus et des annexes (vessie vide) grce des sondes


vaginales de haute frquence; les acquisitions rcentes
3D (volumique) sont par ailleurs utiles notamment pour
l'tude des malformations utrines et des malformations
ftales. Le mode dit harmonique, actuellement install
sur la plupart des machines, a permis une amlioration de
la dfinition en contraste, et est utilis par dfaut dans la
plupart des applications gyncologiques.
Les trompes normales ne sont pas visibles.
On apprcie la taille des ovaires, le statut folliculaire, et les
images physiologiques doivent tre bien connues.
Aspect en fonction de l'ge (fig.4.2)
Pendant l'enfance le volume ovarien crot rgulirement.
Avant 10 ans, il reste infrieur 3 cm. Entre 10 et 12 ans (dbut
de la pubert clinique), il dpasse le cap des 3 cm et les follicules sont mieux visibles et plus nombreux. Aprs 12ans (fin
de pubert), il prend l'aspect adulte ovalaire multifolliculaire
avec un volume d'environ 5 7 cm, 4 cm de grand axe, 6cm2,
et une dizaine de follicules de rpartition harmonieuse, variant
en nombre et en aspect selon le moment du cycle.
Aprs la mnopause, les ovaires deviennent atrophiques,
parfois mal reprables en raison de leur caractre afollicu-

a
b

c
130

Fig.4.1
chographie de l'utrus normal.
(a) Utrus en coupe longitudinale, par voie sus-pubienne, en arrire
de la vessie (flche noire). L'ovaire ici surplombe l'utrus (flche
blanche)
(b) Utrus en coupe longitudinale, par voie endovaginale.
L'endomtre est fin (5 mm) en premire partie de cycle.
(c) Utrus d'une fillette de 9 ans : aspect fin de l'utrus (flche
courte). L'ovaire surplombe galement l'utrus (flche longue).

4. Imagerie de la femme

c
Fig.4.2
chographie des ovaires normaux chez des femmes d'ge diffrents.
(a) 18 ans, nombreux follicules.
(b) 30 ans, plus sphrique, avec des follicules plus petits.
(c) 47 ans, pauci-folliculaire, avec un corps jaune.
(d) 60 ans, de petite taille chez une femme mnopause, sans follicule,
avec une petite calcification ponctiforme.

laire. Tout kyste ovarien requiert alors en principe un


avis chirurgical ou au moins un contrle chographique en
raison de la possibilit de cystadnome sreux; cependant,
il est admis que des kystes fonctionnels peuvent aussi tre
prsents chez une femme mnopause.
Aspect en fonction du cycle

En premire partie du cycle (phase folliculaire), les follicules


croissent rgulirement. Il est important de connatre en
chographie les aspects normaux de la folliculogense :

la rserve ovarienne est estime au mieux en tout


dbut de cycle. Ainsi en cas d'hypofertilit, on ralise un
comptage des follicules antraux J3, qui est correct s'il est
suprieur 10 follicules antraux (entre 2 et 9mm);
vers le 10e jour du cycle apparat le follicule dominant
(de plus de 14 mm). L'ovulation est imminente quand il
devient volumineux (20 30 mm) et saillant;
lovulation correspond une rupture du follicule dominant qui s'affaisse brutalement et s'organise en corps
jaune. Suite la rupture folliculaire, on observe souvent
131

Imagerie mdicale pour le clinicien

un petit panchement liquidien associ dans la fossette


ovarienne et dans le cul-de-sac de Douglas.
En seconde partie de cycle (phase lutale), ce corps
jaune est de sige centro-ovarien; sa paroi s'paissit et
est richement vascularise. Il est rempli d'chos internes
(liquide hmorragique). Ce caillot peut prendre plusieurs
aspects : kystique, fibreux ou en filet de pche. Il rgresse en
quelques jours.

Elle commence par un cathtrisme du col, puis on


injecte un produit de contraste hydrosoluble dans la cavit
utrine; on ralise des clichs de face, profil et trois quarts,
et des clichs en vacuation. Sur les clichs, on s'assure de
l'absence de synchies cavitaires, de la permabilit des
trompes sur toute leur longueur (ce qui implique un passage du produit dans le pritoine) et de l'absence de dilatation tubaire. Certains utilisent une couverture antibiotique
systmatique.

Hystrosonographie
Son but principal est d'analyser une anomalie endomtriale
suspecte en chographie et notamment de diffrencier
un polype d'un simple paississement. Il s'agit donc d'un
examen de deuxime intention. Techniquement, c'est une
sorte d hystrographie l'eau couple une chographie pelvienne. La patiente est allonge sur la table d'chographie; aprs dsinfection du col utrin, on cathtrise ce
dernier et on injecte du srum physiologique dans la cavit
pour la dilater, puis on ralise l'chographie pour analyser
l'endomtre. Cet examen est ralis uniquement en premire partie de cycle en raison de l'injection endo-utrine.

Hystrosalpingographie (fig.4.3)
L'indication principale actuelle est l'hypofertilit; son but
est de rechercher une obstruction tubaire. Elle est ralise
uniquement en premire partie de cycle puisqu'elle utilise
les rayons X.

Fig.4.3
Hystrosalpingographie.
La cavit utrine est bien opacifie, les trompes sont bien visibles
(flches). Il existe une discrte adnomyose fundique (aspect
hriss de la cavit); petit hydrosalpinx gauche; obstruction
tubaire bilatrale distale (absence d'opacification des fossettes
ovariennes et du Douglas, mme sur les temps plus tardifs).

132

Scanner
Les indications en urgence sont les sepsis svres avec suspicion de pelvipritonite ( point de dpart gyncologique),
les collections postopratoires, les suspicions de torsion sur
kyste dermode, etc.
En dehors de l'urgence, on y a recours pour les bilans
d'extension des cancers gyncologiques (scanner thoracoabdomino-pelvien avec injection).
Le pelviscanner (ou scanopelvimtrie) est ralis chez la
femme au troisime trimestre de la grossesse dans des cas
prcis : prsentation par le sige ou antcdents de traumatisme du bassin. Il est ralis trs basse dose, ce qui permet
une exposition minimale du ftus (il est moins irradiant
que l'ensemble des trois clichs standard de pelvimtrie qui
taient autrefois effectus).

IRM pelvienne (fig.4.4)


C'est un examen de deuxime intention, aprs l'chographie. Ses capacits de caractrisation ont fait de
l'IRM la modalit de rfrence dans de nombreuses
pathologies.
Ses indications principales sont :
la caractrisation des masses latro-utrines, notamment
les kystes ou les masses ovariennes complexes;
la recherche d'endomtriose profonde;
les malformations;
la recherche d'ovaires micropolykystiques si l'chographie sus-pubienne n'est pas contributive;
le bilan d'extension locorgionale des cancers pelviens.
Le premier trimestre de grossesse est viter mais n'est
pas une contre-indication l'IRM puisque, dans la littrature, aucune malformation ftale n'a t rapporte suite
cet examen. De mme, aucun incident ftal n'a t
signal aprs injection de gadolinium. De manire gnrale,
pendant la grossesse, c'est toujours la balance bnfice/
risque qui est prendre en considration.
Les derniers dveloppements de l'IRM comprennent l'injection dynamique de produit de contraste (avec analyse

4. Imagerie de la femme

Fig.4.4
IRM pelvienne normale pondre en T2.
(a) Coupe sagittale, le col est silhouett par le gel vaginal aqueux en hypersignal (flche courte). Le corps (flche longue) avec l'anatomie zonale,
de dedans en dehors, l'endomtre en hypersignal, la zone jonctionnelle en hyposignal, et le myomtre en signal intermdiaire.
(b) Coupe axiale. L'ovaire droit est facilement identifi grce ses follicules (flches courtes), et l'utrus grce son endomtre (flche longue).

des courbes de rehaussement des tissus), l'imagerie de diffusion (avec calcul du coefficient ADC), l'imagerie de perfusion et les squences dynamiques temporelles (prolapsus
pelviens).

TEP-scan (tomographie par mission


de positons)
Elle est ralise dans un service de mdecine nuclaire.
Il s'agit d'une gamma-camra couple un scanner. On
injecte du 18FDG (driv du glucose) qui a la proprit de
s'accumuler dans les cellules hypermtaboliques; cette
accumulation produit une hyperfixation qui est dtecte
par la gamma-camra et localise par le scanner. C'est un
examen relativement irradiant dont les indications en
gyncologie sont encore en discussion. Il faut savoir que
toutes les tumeurs ne donnent pas d'hyperfixation (faux
ngatifs) et que toute hyperfixation n'est pas synonyme
de cancer (faux positifs : infections ou inflammations
locales).
Les indications potentielles du TEP-scan en cancrologie
pelvienne sont :
dans le cancer de l'ovaire :
le bilan d'extension distance (recherche de mtastases); la recherche de carcinose pritonale, elle, reste
chirurgicale,


la suspicion de rcidive clinique et biologique
(r-lvation du CA 125) ou sur le scanner;
dans le cancer du col utrin :
la recherche d'adnopathies pelviennes ou lombo-
aortiques (le TEP-scan serait un peu plus sensible que
l'IRM et le scanner) : cette aide au staging ganglionnaire
permet d'adapter le champ de radiothrapie, mais il existe
des faux ngatifs,
la suspicion de rcidive tumorale.

Radiologie interventionnelle
Nous citerons quelques applications :
embolisation des fibromes utrins;
embolisation dans les hmorragies de la dlivrance;
recanalisation tubaire.

Place de l'imagerie selon


les symptmes
Grossesse normale (fig.4.5)
En dehors de toute pathologie, trois chographies systmatiques sont ralises pour la surveillance d'une
grossesse.
133

Imagerie mdicale pour le clinicien

Fig.4.5
Grossesse dbutante.
(a) Sac ovulaire normal et vsicule vitelline ; 4 SA ; lembryon nest pas encore visible.
(b) uf clair : il n'y a pas de vsicule ombilicale ni d'embryon.

La premire entre 11 semaines d'amnorrhe (SA) et


13 SA + 6 jours. Ses objectifs sont d'valuer le nombre
d'embryon, la chorionicit en cas de grossesse multiple,
lavitalit ftale et la biomtrie (pour valuation de la date
de dbut de grossesse), de rechercher d'ventuelles anomalies morphologiques prcocement visibles, de mesurer la
clart nucale (dpistage de trisomie 21) et d'liminer une
pathologie utrine ou ovarienne associe.
La deuxime chographie est ralise entre 20 et 25 SA,
et la troisime chographie entre 30 et 35 SA. Elles ont pour
objectif d'valuer la croissance ftale (biomtrie) et, pour
la deuxime chographie principalement, de rechercher
des anomalies morphologiques ftales.

Douleur pelvienne aigu


Devant une douleur pelvienne aigu, il faut penser trois
urgences graves (grossesse extra-utrine GEU , torsion
ovarienne, pelvipritonite point dpart gyncologique) et
une seule technique (l'chographie).
Chez une jeune femme en ge de procrer, il faut
rechercher de manire systmatique une GEU (dosage

134

des -hCG, au moins un test urinaire); en chographie,


le premier signe est la prsence de sang dans la trompe
(hmatosalpinx). L'hmopritoine affirme la rupture de la
GEU (fig.4.6)
La deuxime urgence voquer est la torsion ovarienne
(avec ou sans kyste) en raison de la possibilit de ncrose
ovarienne au-del de 6 heures d'ischmie. En chographie,
on recherche des signes classiques (dme du stroma ovarien, panchement liquidien), mais il faut savoir qu'il existe
des faux ngatifs; en particulier, le flux vasculaire intra-ovarien
peut tre conserv d'une part en raison de la possibilit de
torsion intermittente ou partielle, d'autre part en raison de la
double vascularisation de l'ovaire (artre gonadique et artre
utro-ovarienne).
Les autres urgences sont moins lourdes de consquences
en cas d'erreur diagnostique : hmorragie intrakystique et/ou
rupture de kyste, abcs ovarien ou pyosalpinx (Sur le vif
4.1), ncrobiose de fibrome, etc.
Elles ne feront pas oublier les autres diagnostics classiques
de douleurs pelviennes, en premier lieu l'appendicite! L
encore, l'chographie a toute sa place en premire intention
chez la jeune femme.

4. Imagerie de la femme

Fig.4.6
Grossesse extra-utrine.
(a) Utrus : l'panchement au sein de la cavit simule un sac
ovulaire, appel pseudo-sac gestationnel.
(b) Sac ovulaire avec petit embryon, en extra-utrin.
(c) Hmopritoine avec caillotage. c

Douleur pelvienne chronique

Leucorrhes

Devant des douleurs chroniques, on recherchera des signes


d'adnomyose ou d'endomtriose profonde (surtout si les
douleurs sont cycliques), un hydrosalpinx ou une masse
annexielle. L'chographie est toujours ralise en premire
intention, suivie de l'IRM si besoin.

Les leucorrhes isoles, souvent mycotiques, ne ncessitent


pas d'imagerie.
La suspicion de salpingite ou d'endomtrite ncessite
une chographie la recherche de pyosalpinx, d'abcs
tubo-ovariens et de rtention (Sur le vif 4.2).

Mtrorragies
Beaucoup de mtrorragies sont fonctionnelles, notamment en primnopause et sous pilule progestative, mais
elles restent un diagnostic d'limination. L'examen gyncologique prime toujours : l'examen du col utrin au
spculum est indispensable et ne peut en aucun cas tre
remplac par une chographie ou une IRM. Un frottis est
ralis si besoin.
Ensuite, c'est l'chographie pelvienne qui va analyser particulirement l'endomtre et qui recherche les principales
causes organiques de mtrorragies : paississement endomtrial (> 15 mm chez une femme en priode d'activit
gnitale, 5 mm chez la femme mnopause), adnomyose, myomes utrins sous-muqueux, polypes endomtriaux, etc.

Infertilit
L'infertilit se dfinit par l'absence de grossesse aprs plus
de 2 ans de rapports sexuels rguliers (selon l'Organisation
Mondiale de la Sant). Aprs un interrogatoire pouss des
deux conjoints, un examen clinique et, de plus, certains
tests (courbe de temprature, test post-cotal de Hhner,
etc.), on effectue :
une chographie pelvienne qui recherche :
une atrophie ovarienne (signe d'insuffisance ovarienne),
une anomalie ovarienne susceptible de perturber la
folliculogense : volumineux kyste, syndrome des ovaires
micropolykystiques, etc.,
une anomalie utrine pouvant compromettre la nidation : malformation utrine (notamment utrus bicorne
135

Imagerie mdicale pour le clinicien

Sur le vif 4.1

Pyosalpinx
Une femme de 45 ans, mdecin, consulte aux urgences pour une
douleur pelvienne aigu, aggravant des douleurs devenues de
plus en plus frquentes depuis quelques mois. Elle est multipare
(trois enfants) et porte un strilet depuis 3 ans. Elle ne dsire plus
d'enfant. Il y a eu quelques mtrorragies ces dernires semaines. Sa
mre a eu un cancer du sein l'ge de 35 ans. Les -hCG sont ngatifs. Le bilan biologique retrouve une hyperleucocytose modre
isole. Une premire chographie ralise en urgence retrouve une
masse mixte, liquidienne et tissulaire, d'allure cloisonne, avec

flux enregistrs dans les cloisons, fortement suspecte de tumeur de


l'ovaire (fig.4.7). On lui donne un rendez-vous d'hospitalisation
pour cliochirurgie, en prvoyant de faire une hystrectomie avec
annexectomie bilatrale. Elle doute et prend un deuxime avis. La
deuxime chographie retrouve une lsion mixte, mais les portions liquidiennes s'avrent tubules, contenu pais, il existe une
douleur assez nette reproduite sous la sonde et, surtout, l'ovaire est
finalement retrouv au contact et semble normal. La graisse pelvienne apparat hyperchogne, ce qui tmoigne de son inflammation. L'chographiste suggre en premier lieu une surinfection
d'hydrosalpinx. L'IRM ralise la suite permet de conforter le
chirurgien. L'intervention est donc une chirurgie tubaire simple.

Fig. 4.7
Pyosalpinx.
(a) cho-Doppler couleur (mode nergie). Le contenu de la trompe, qui prsente un caractre tubul normal, plus facilement
identifiables en direct, est fait d'un liquide pais, hypo- mais non anchogne. Les parois sont inflammatoires, paissies, ce qui
explique l'aspect pseudo-tumoral.
(b) IRM pondre en squence T1 aprs injection de gadolinium et saturation de la graisse. Les parois de la trompe se rehaussent
(flche longue), isolant la lumire qui apparat en hyposignal. Le fond utrin est visible sous la forme d'une zone sphrique (flche
courte), rehausse intensment aprs injection.

Sur le vif 4.2

Pelvipritonite point de dpart


gyncologique
Une jeune femme de 20 ans est amene par les pompiers aprs
un malaise dans la rue. Elle frissonne, est tachycarde, et sa pression artrielle est 9/6. La palpation abdominale trouve une
dfense gnralise. Les touchers pelviens sont douloureux et
le doigtier ramne des pertes malodorantes. Les fils d'un strilet
sont palps. Devant cette suspicion de pritonite, un scanner
est effectu. Une seule hlice est effectue (radioprotection),
au temps portal. Il existe un panchement pelvien abondant
et un abcs de l'ovaire (fig.4.8). Une cliochirurgie est rapidement dbute, pour nettoyage de la cavit et mise plat des
collections.

136

Fig. 4.8
Pelvipritonite point dpart gyncologique.
Scanner aprs injection de produit de contraste iod.
Dispositif intra-utrin au sein de la cavit utrine (flche
courte fine), panchement pelvien diffus (flche courte
paisse) et abcs de l'ovaire (flche longue).

4. Imagerie de la femme

ou cloisonn), polype utrin, volumineux myome utrin


dformant la cavit, etc.;
une hystrographie qui est systmatique et apprcie la
permabilit tubaire;
l'IRM pelvienne, qui est parfois demande en deuxime intention dans quelques cas particuliers, comme la suspicion de malformation utrine, d'endomtriose profonde ou d'adnomyose.
Une fois l'infertilit prouve, chez les patientes candidates
une procration mdicalement assiste, on r-effectue
une chographie pelvienne en dbut de cycle ( J3) afin
d'valuer les critres prdictifs de bonne rponse qui sont :
un volume ovarien > 3cm;
une valuation de la rserve ovarienne : compte > 4
6follicules antraux (de plus de 2 mm) pour chaque ovaire.

Hirsutisme
On limine par l'interrogatoire et l'examen clinique les causes
iatrognes et les causes idiopathiques (origine familiale mditerranenne, avec un hirsutisme modr, ancien et non volutif,
des cycles normaux rguliers et une testostronmie normale).
On recherche selon l'ge de la patiente et le contexte
clinicobiologique :
un syndrome des ovaires micropolykystiques (SOMPK) :
avec les causes fonctionnelles, c'est la cause d'hirsutisme la
plus frquente chez les jeunes filles;
un syndrome de Cushing avec obsit et hirsutisme et
augmentation du cortisol libre urinaire des 24 heures;
une tumeur virilisante ovarienne : ici, on est orient par une
testostronmie trs leve, (N 6). L'chographie des ovaires
est souvent normale; c'est l'IRM pelvienne qui doit tre demande en raison de la petite taille de ces tumeurs scrtantes.

L'IRM intervient en deuxime intention grce


ses capacits de caractrisation tissulaire.

Le scanner n'est que peu utilis (urgence septique,


torsion sur kyste dermode) et pour le bilan d'extension des cancers gyncologiques.

Pathologie ovarienne
Pathologie ovarienne fonctionnelle
Kystes fonctionnels de l'ovaire (kyste folliculaire
et kyste hmorragique du corps jaune)
Le kyste folliculaire (fig. 4.9) correspond un dveloppement excessif d'un follicule qui apparat sous la forme d'une
image ronde intra-ovarienne de contenu liquidien, paroi
fine non vascularise, sans cloison ni vgtation, de taille
suprieure 3 cm. Sa taille ne dpasse pas 8 cm. Il est trs
frquent chez la femme en ge de procrer.
Sa rgression est progressive; dans 90 % des cas, elle est
complte au bout de 3 mois. On contrle donc sa disparition par une chographie aprs 3 mois, suivie ventuellement d'une deuxime chographie 4 ou 5 mois en cas
de rgression partielle; ces chographies sont faire en
dbut de cycle afin de ne pas confondre un kyste connu
en rgression avec l'apparition d'un nouveau follicule
dominant.
Le kyste hmorragique du corps jaune correspond un
dveloppement excessif du corps jaune en seconde partie de cycle. Moins frquent que le kyste folliculaire,
son aspect chographique est diffrent : son sige est
centro-ovarien; sa paroi est paisse, souvent irrgulire

Amnorrhe primaire
L'chographie recherche en particulier un hmatocolpos
(imperforation hymnale) et apprcie la morphologie prou post-pubre de l'utrus.

retenir
Les chographies pelviennes de dpistage chez
des femmes asymptomatiques (quel que soit l'ge)
n'ont pas fait la preuve de leur utilit, notamment
pour le dpistage du cancer de l'ovaire ou de l'utrus.

C'est l'chographie sus-pubienne et endovaginale qui reste l'examen incontournable de toute


pathologie pelvienne gyncologique.

La seule place de l'hystrographie est la vrification de la permabilit tubaire dans un contexte


d'infertilit.

Fig.4.9
Kyste folliculaire.
Lsion anchogne trans-sonore (contenu liquidien pur) arrondie,
sans cloison, ni vgtation. La rgression progressive spontane
en 3 mois environ est la rgle.

137

Imagerie mdicale pour le clinicien

et richement vascularise; il prsente parfois un renforcement postrieur rassurant. Il n'y a alors pas de contrle
ncessaire.
Il prend divers aspects parfois trompeurs : en filet de
pche (avec des cloisons de fibrine, avasculaires au Doppler,
fig.4.10), voire pseudo-tumoral mais sans vascularisation centrale. On effectue alors quasi systmatiquement un contrle
en premire partie de cycle 1, 2 ou 3 mois (selon l'aspect)
pour vrifier sa rgression. Le principal diagnostic diffrentiel
est un kyste endomtriosique dont la structure interne est
plus fine avec parfois visibilit de saignement dclives (saignements d'ges diffrents) persistant au cours des cycles.
Syndrome des ovaires micropolykystiques
Ce syndrome, frquent chez les jeunes femmes en ge de procrer, associe une spaniomnorrhe anovulatoire, une augmentation modre de la testostronmie (maximum N 3)
et une franche augmentation de l'hormone lutinisante (LH).
Parmi les trois critres de Rotterdam (2003), deux sont
ncessaires au diagnostic :
oligo- ou anovulation;
hyperandrognie clinique ou biologique;

un aspect vocateur en imagerie (chographie endovagi-

nale ou IRM pelvienne) : ovaire(s) de volume > 10 cm et


contenant au moins 12 follicules de 2 9 mm.
L'hypertrophie stromale ne fait plus partie des critres
(mme si on peut la mentionner) et la surface ovarienne
n'est plus utilise car considre comme insuffisante
(fig.4.11) (Sur le vif 4.3).
Ovaires multifolliculaires
Les ovaires multifolliculaires sont observs moins frquemment sous minipilule stroprogestative, du fait
d'une freination hypophysaire incomplte, et chez les
femmes anorexiques (anovulation hypothalamique fonctionnelle). Contrairement au SOMPK, il n'existe pas de
signe d'hyperandrognie. Les ovaires sont de taille normale (volume < 8 cm). On observe de petits follicules de
moins de 9 mm, un peu trop nombreux (8 12 par ovaire),
de topographie priphrique et sans follicule dominant
de plus de 15 mm. Le stroma n'est pas hypertrophi. Il
existe des formes frontires, et il est parfois difficile de distinguer cet aspect d'un aspect physiologique de premire
partie de cycle.

Fig.4.10
Kystes hmorragiques.
(a) Kyste hmorragique de 4 cm d'aspect pseudo-tumoral en chographie (caillot intrakystique avec cloisons de fibrine); lment rassurant :
absence totale de flux Doppler intrakystique.
(b) Aspect classique en filet de pche avec cloisons de fibrine rgulires (ici paisses); le flux Doppler est prsent en priphrie (corps jaune)
mais pas au centre.

138

4. Imagerie de la femme

Fig. 4.11
Ovaires micropolykystiques.
(a) Ici le nombre de follicules n'tait que peu augment, les ovaires taient gros, et l'hypertrophie stromale nette.
(b) IRM pondre en T2 : ovaires de 60 cm environ, contenant une quarantaine de follicules de rpartition plutt priphrique.

Sur le vif 4.3

Syndrome des ovaires micropolykystiques


Une jeune femme de 20 ans consulte pour anomalie menstruelle. L'interrogatoire retrouve des rgles assez rgulires,
mais tous les 2 mois. L'examen clinique retrouve un surpoids
modr ; il n'y a pas d'hirsutisme le jour de la consultation,
car la patiente s'pile rgulirement. L'acn est marque sur
le visage et dans le dos. L'examen clinique est par ailleurs
normal. Elle n'a jamais eu de rapports sexuels. Les dosages
hormonaux montrent une augmentation modre de la

testostronmie (N 1,5) et une franche augmentation de


la LH. L'chographie montre des ovaires globuleux, mais
la profondeur ne permet pas une bonne analyse (seule la
voie sus-pubienne est possible). C'est donc l'IRM qui permet de retrouver des ovaires micropolykystiques typiques
(fig.4.11b). Sous pilule associant un strogne et un antiandrogne (actate de cyprotrone), les cycles se normalisent
et l'acn diminue en 4 mois.

Ovaires macropolykystiques
Ils surviennent chez des femmes aux antcdents infectieux ou chirurgicaux prsentant des douleurs pelviennes
cycliques ou permanentes, sans signe d'hyperandrognie.
On observe de multiples macrofollicules de plus de 15 mm.
La dysovulation peut conduire une hypofertilit. Ils peuvent tre associs un faux kyste pritonal puisque les
causes sont les mmes.
Lutome et syndrome d'hyperstimulation
ovarienne
Ces deux entits donnent un aspect de kystes lutiniques
multiples : les ovaires sont volumineux et prsentent de
multiples et volumineux follicules dont le contenu peut
ne pas tre strictement liquidien, mais pseudo-tissulaire
(hmorragique). Il peut s'y associer une ascite.

retenir
Chez la jeune fille, les kystes les plus frquents
sont le kyste fonctionnel, le kyste hmorragique
du corps jaune et, plus rarement ( partir de la
pubert), les kystes endomtriosiques. cet ge,
le syndrome des ovaires micropolykystiques est
galement trs frquent mais son diagnostic est
parfois dlicat en imagerie car il existe des formes
frontires avec des ovaires multifolliculaires normaux : on s'appuiera sur un faisceau d'arguments selon les critres de Rotterdam incluant le
contexte clinicobiologique.

Chez la femme mnopause : en primnopause,


les kystes fonctionnels restent possibles ( surveiller
de prs). Aprs la primnopause, l'hypothse principale devant un kyste liquidien simple est celle d'un

139

Imagerie mdicale pour le clinicien

cystadnome sreux : on dose le CA 125 de manire


systmatique et l'on propose un avis chirurgical.

La prsence de cloisons ou de vgtations (et


plus forte raison de masse solide) doit faire voquer une tumeur ovarienne.

Pathologie ovarienne non fonctionnelle


Tumeurs de l'ovaire
La classification histologique de l'Organisation Mondiale
de la Sant distingue plusieurs groupes selon l'origine des
cellules; en effet, tous les tissus composant l'ovaire peuvent
donner lieu une prolifration tumorale : pithlium de
l'ovaire (sreuses et mucineuses), msenchyme (tumeur de
la granulosa), cellules germinales (tratomes).
Parmi elles, les tumeurs pithliales sont de loin les plus
frquentes : 75 % des tumeurs primitives, notamment les
tumeurs sreuses et mucineuses.
l'intrieur de cette classification, on distingue les
tumeurs bnignes et malignes. La diffrence entre les deux
peut tre difficile faire en imagerie et mme en histologie.
Pour compliquer les choses, un type histologique donn
(comme les tumeurs de la granulosa) existe sous des formes
bnignes ou des formes malignes.
Tumeurs bnignes de l'ovaire les plus frquentes
Tumeur pithliale bnigne
Ce sont des tumeurs kystiques (on parle de cystadnomes
sreux ou mucineux). Le caractre bnin est suppos ici par
l'absence de toute portion solide tissulaire significative.
Le cystadnome sreux est le plus frquent. Le plus
souvent, il est uniloculaire paroi fine, sans vgtation,
contenant un liquide clair. En imagerie, l'chographie est
souvent suffisante puisqu'il s'agit dans la plupart des cas
d'un kyste simple qui ne diffre en rien d'un kyste fonctionnel : la tumeur apparat de contenu anchogne, sans paroi
individualisable, avec un renforcement postrieur. Seule sa
persistance sur l'chographie de contrle aprs 3 5 mois
permet d'affirmer sa nature organique et donc d'imposer
une exrse chirurgicale.
Il existe quelques formes atypiques pour lesquelles on
peut faire raliser une IRM pelvienne : kyste liquidien (donc
en hypersignal sur les squences T2, blanc comme la
vessie) comportant quelques microvgtations de moins
de 3 mm et peu nombreuses, ou quelques cloisons fines
etrgulires non vascularises.
Le cystadnome mucineux est un kyste multiloculaire
(c'est--dire liquidien avec plusieurs cloisons sparant des
logettes) dont le contenu est variable, liquidien ou pais
et glatineux (mucine), parfois hmorragique. La paroi est
140

fine, les cloisons sont rgulires et peu nombreuses, parfois


vascularises. Les vgtations sont rares. Dans tous les cas il
n'existe ni vritable masse solide ni vascularisation (signes
de cancer invasif).
Tratome mature ou kyste dermode
C'est une tumeur relativement frquente de la femme jeune
dont la particularit est de contenir de la graisse (signe
constant) correspondant au sbum. Les calcifications (dent)
sont inconstantes. L'aspect chographique des kystes dermodes est trs variable selon le caractre plus ou moins
liquide du sbum : si ce dernier est trs liquide, le kyste est
anchogne (noir); s'il est solide il est hyperchogne
(blanc) avec attnuation postrieure (trane noire en
arrire). Quand il existe un doute l'chographie, l'IRM pelvienne est l'examen le plus appropri grce aux squences
T1 avec suppression de graisse .
Le scanner permet galement le diagnostic avec l'inconvnient de l'irradiation.
La torsion du kyste dermode est frquente (notamment
pour une taille de plus de 3 cm, ce qui justifie alors son
exrse prventive). On recherche systmatiquement des
signes de torsion : paississement de la trompe, augmentation de taille du kyste, lsions hmorragiques, panchement pri-ovarien, parfois diminution du flux Doppler
(inconstant) (fig.4.12).
La transformation maligne des kystes dermodes en
tratome immature est exceptionnelle : la composante
graisseuse est alors moins prsente et la masse est plus
htrogne.
Tumeurs primitives malignes de l'ovaire
Parmi les cancers de l'ovaire, 95 % sont des tumeurs pithliales, dont les plus frquentes sont les cystadnocarcinomes sreux et mucineux.
Le pic de survenue est aux alentours de 5060 ans. Les
facteurs de risque principaux sont un antcdent personnel de cancer du sein ou de l'ovaire, ou un antcdent
familial de ces cancers (surtout s'il existe une mutation
gntique spcifique BRCA1 ou 2, tel point que dans ce
cas l'on prconise une annexectomie bilatrale partir de
40 ans).
Le taux de survie 50 ans est directement li au type
histologique et au stade FIGO (Fdration Internationale
des Gyncologues et Obsttriciens) (tabli lors de la laparotomie) : pour un stade I (limit aux ovaires), elle est de
90 %, tandis que pour un stade III (avec ascite carcinomateuse, stade le plus frquent de dcouverte), elle est de 15 %
(Sur le vif 4.4). Il existe en imagerie des critres de malignit (encadr 4.1 et 4.2).

4. Imagerie de la femme

Fig. 4.12
Kystes dermodes.
(a) Douleur pelvienne droite brutale. Une masse chogne,
htrogne et trs absorbante est retrouve en sous-hpatique ; le
parenchyme ovarien normal n'est pas retrouv en position normale.
(b) TDM en urgence la suite : la masse correspond une masse
graisseuse sphrique (flche paisse) ; le reste du parenchyme ovarien
est globuleux, peu rehausse par l'injection (flche fine). L'intervention
a permis la rsection de la lsion et a gard l'ovaire sain.
(c) Autre patiente ; contenu et donc aspect diffrent : droite,
sbum solide (flche noire), hyperchogne ; gauche, sbum liquide
(flche blanche), anchogne avec quelques cheveux visibles sans
l'aspect de traits hyperchognes.

ENCADR 4.1 Critres de malignit

rechercher en IRM devant un


kyste ovarien atypique

Une ou plusieurs masse(s) solide(s) intrakystique(s).


l Des zones de ncrose non rehausses aprs injection en
IRM.
l Des nodules de carcinose pritonale.
l Des adnopathies pelviennes ou lombo-aortiques.
l Des mtastases (sur la TDM thoraco-abdominopelvienne).
l

Mtastases ovariennes
Elles sont typiquement solides (tissulaires), fortement
rehausses aprs injection de produit de contraste et sou-

vent bilatrales. Les primitifs les plus frquents sont les cancers du sein, du tube digestif (clon, rectum, estomac) et
du pancras.
Autres pathologies ovariennes : endomtriome
ou kyste endomtriosique (fig.4.15)
Il s'agit de la localisation ovarienne de l'endomtriose, c'est-dire d'un implant d'endomtre sur l'ovaire, responsable
de saignements rptition, lis aux cycles menstruels.
Le kyste endomtriosique prsente un contenu trs finement chogne en verre dpoli , parfois avec un niveau
hmorragique sparant un composant liquide et un composant plus solide (saignements d'ges diffrents). Il peut
exister un caillot en priphrie. Elle peut tre associe
une obstruction tubaire hydro- ou hmatosalpinx.
141

Imagerie mdicale pour le clinicien

Sur le vif 4.4

Cancer de l'ovaire
Une femme de 55 ans consulte pour douleurs pelviennes.
L'chographie montre une volumineuse masse de 15 cm,
mixte, avec de nombreuses cloisons irrgulires et surtout
une portion solide, se rehaussant fortement aprs injection
(fig. 4.13). Les deux ovaires sont atteints, et il existe une

ascite et un doute sur un nodule de carcinose de la gouttire


paritocolique sur la TDM. Le CA 125 est lev. L'exploration
laparoscopique confirmera la suspicion de tumeur pithliale
invasive des ovaires au stade III (carcinose), le diagnostic histologique tant celui d'un cystadnocarcinome mucineux.
La chirurgie d'exrse permet de ne laisser aucun rsidu
tumoral visible ; la patiente suit un protocole de chimiothrapie et est suivie par examen clinique et dosage du CA 125.

Fig. 4.13
IRM de caractrisation d'une masse pelvienne : cystadnocarcinome mucineux.
(a) Coupe axiale pondre en T2. Masse mixte de l'ovaire la fois liquidienne et solide ; les cloisons ( flche noire courte) sont nombreuses et
d'paisseur variable, les portions liquidiennes sont de signal variable ( flche longues noires). La portion solide ( flche blanche) apparat en hyposignal.
(b) Coupe sagittale aprs injection de gadolinium : la portion solide se rehausse fortement aprs injection.

ENCADR 4.2 Tumeur ovarenne

borderline

Certaines tumeurs ovariennes pithliales ont la particularit


d'tre des lsions la limite de la malignit : on parle de cystadnomes sreux ou mucineux borderline (fig.4.14). Il existe
en anatomie pathologique des critres cytologiques malins mais
jamais d'envahissement du stroma ovarien. Diagnostiqus souvent chez la femme jeune, leur pronostic est excellent (survie
long terme de 99 % pour les stades I limits aux ovaires). Certains
signes en imagerie peuvent laisser augurer de ce caractre borderline, sans certitude ; le diagnostic reste histologique.
Afin de prserver la fertilit des patientes souvent jeunes
au moment du diagnostic, le traitement est de plus en plus
conservateur (kystectomie ou ovariectomie partielle).
Fig. 4.14
IRM d'une tumeur borderline
Coupe sagittale pondre en T2. Nombreuses cloisons rgulires ; absence de portion solide.

142

4. Imagerie de la femme

Fig.4.15
Endomtriome (chographie et IRM).
(a) L'chographie montre un kyste au contenu finement chogne
en verre dpoli, homogne.
(b) L'IRM, sur la squence T1 aprs saturation de graisse, sans
injection, montre l'hypersignal T1 persistant du kyste (contenu
hmorragique) et des contours dforms par les adhrences.

L'IRM montre des signes caractristiques : un


hypersignal T1 persistant aprs saturation de graisse.
Elle est surtout utile pour faire le bilan de la maladie endomtriosique en recherchant des implants
sous-pritonaux.
Il faut tre conscient que la kystectomie chirurgicale
risque d'altrer la fertilit de la patiente dj compromise
par la maladie; aussi le traitement est-il de plus en plus
conservateur (en premier lieu, la pilule stroprogestative).

retenir
Kystes ovariens bnins. Pour le diagnostic de
kyste dermode, l'chographie est le plus souvent
suffisante. La dcision de surveillance ou de kystectomie se fait seulement sur la taille du kyste
et les symptmes. L'IRM (ou le scanner en cas de
suspicion de torsion) ne sert qu' dnouer des cas
difficiles. Pour le diagnostic de kyste endomtriosique, l'chographie est souvent suffisante, mais
l'IRM est utile pour faire ensuite le bilan de l'endomtriose profonde sous-pritonale associe.

Les tumeurs bnignes les plus frquentes sont


les tumeurs pithliales (cystadnomes). S'il s'agit

d'un kyste simple (hypothse de kyste fonctionnel, de cystadnome sreux, ou ventuellement


de kyste para-ovarien), l'chographie suffit. Dans
tous les autres cas, l'IRM est indique.

Pour les tumeurs malignes, l'IRM est importante


pour la caractrisation et le bilan d'extension locorgionale afin de prparer le geste opratoire. Le
scanner thoraco-abdomino-pelvien reste pour
l'instant la rfrence pour la recherche de carcinose et de mtastase distance.

Pathologie utrine
Malformation de l'utrus
Les plus frquentes sont les utrus cloisonns et les utrus
bicornes (les utrus cloisonns tant quatre fois plus frquents). Il est important de les diffrencier car leur prise en
charge n'est pas la mme : les utrus cloisonns peuvent
bnficier d'une rsection de cloison du fait que cette
dernire expose au risque de fausse couche, tandis que les
utrus bicornes (s'ils prsentent la morphologie habituelle,
sans corne rudimentaire) sont simplement surveills.
Le diagnostic se fait par chographie endovaginale 3D ou
par IRM (fig.4.16).
143

Imagerie mdicale pour le clinicien

Fig.4.16
IRM, squence T2 frontale par rapport au plan utrin : utrus
bicorne bicervical didelphe avec hmatocolpos dans un hmivagin
borgne; incisure du fond utrin.
Remerciements au docteur Franchi, radiopdiatrie, CHU Bictre.

Il faut toujours rechercher une anomalie rnale associe,


notamment en cas d'utrus bicorne.
Le syndrome de Rokitansky-Kster-Hauser associe
une agnsie de l'utrus et de la partie suprieure du
vagin.

Myome utrin (fibrome)


Ils sont trs frquents (30 % des femmes aprs l'ge de
35 ans). La majorit des myomes sont asymptomatiques.
Les signes sont souvent tardifs (mnorragies ou signes de
compression comme une pollakiurie). Les myomes intracavitaires peuvent tre responsables de fausses couches; les
myomes sous-muqueux et mme interstitiels seraient aussi
associs une hypofertilit.
L'chographie est souvent suffisante (fig. 4.17a).
Les myomes volumineux sont mieux visibles par
voie abdominale, tous les autres seront tudis par
voie endovaginale afin d'tudier leurs rapports avec
l'endomtre.
Il faut se poser deux questions :
quels sont leur taille et leur sige (ceci afin de dterminer
le type de traitement)?
s'agit-il bien de myomes typiques? Les myomes
typiques sont fibreux, homognes et pseudo-capsu144

ls en chographie, ils sont bien limits, souvent trs


hypo-chognes (parfois iso-chognes, c'est--dire se
confondant presque avec le myomtre). Ils prsentent
souvent une couronne vasculaire en priphrie. En cas
de myome non typique, on peut raliser une IRM (encadr 4.3).
On distingue selon leur sige :
les myomes sous-sreux qui dforment le contour de
l'utrus. Ils sont sessiles ou pdiculs (dans ce dernier cas, ils
sont risque de torsion et peuvent par ailleurs tre confondus avec une masse ovarienne surtout lorsque le pdicule
est fin et long);
le myome interstitiel, qui se situe dans l'paisseur du
myomtre;
le myome sous-muqueux, plus ou moins saillant dans la
cavit (il peut tre dit intracavitaire, parfois pdicul);
il est classiquement plus hypo-chogne que l'endomtre,
contrairement au polype endomtrial.
Les myomes ont divers aspects en IRM. Les myomes
typiques sont fibreux (en hyposignal sur les squences
T2) et hypervasculaires (fortement rehausss aprs
injection). Les myomes hypercellulaires ou dmateux sont en hypersignal T2 et peuvent tre difficiles diffrencier de sarcomes. Les myomes en
ncrobiose sont en hypersignal T2 htrogne, parfois
mme pseudo-liquidiens. La ncrose est ischmique ou
hmorragique : en cas d'hmorragie, il existe un hypersignal sur la squence T1. Le remaniement kystique
ou hyalin se traduit par des zones en hypersignal T2
intense.
Les diagnostics diffrentiels sont :
les adnomyomes (contexte d'adnomyose prexistante,
masses hypo-chognes mal limites et parfois parsemes
de spots liquidiens ou hmorragiques);
les sarcomes : la dgnrescence en sarcome est discute (moins de 2 % des myomes). Les sarcomes utrins sont
en hypersignal T2, mal limits, htrognes avant et aprs
injection. Ils se rehaussement plus que le myomtre adjacent et croissent rapidement. Leur diagnostic reste difficile
en imagerie.

Adnomyose
Il s'agit de la prsence de tissu endomtrial dans le myomtre. Trs frquente, elle est souvent asymptomatique
ou peut tre responsable de douleurs et de saignements,
parfois d'infertilit (surtout en cas de forme diffuse). Elle
peut tre favorise par un tat d'hyperstrognie ou aprs
geste endo-utrin (curetage, etc.), mais sa gense reste

4. Imagerie de la femme

Fig. 4.17
Myomes.
(a) chographie endovaginale : lsion sphrique de 14 mm au sein du myomtre, hypo-chogne.
(b) IRM coupe sagittale T2 : volumineux myomes (en hyposignal T2 franc), transmuraux, et un autre antrieur sous-muqueux sessile.

ENCADR 4.3 Myomes et IRM


L'IRM est indique (fig.4.17b) :
l devant des myomes atypiques en chographie ;
l devant des myomes multiples (si l'on veut viter une hystrectomie) dans un but de cartographie utrine, afin de choisir
le traitement le plus adapt selon leur nombre, leur sige et
leur taille (et leur aspect en IRM) ;

ENCADR 4.4 Myomes et traitement


l Le traitement mdical est souvent dcevant. Les progestatifs peuvent agir sur les saignements mais pas sur le volume.
Les agonistes de la LH-RH sont utiliss en pr-opratoire afin
de rduire le volume du myome et de faciliter le geste.
l Un myome sous-muqueux est rsqu s'il est responsable
de mnomtrorragies rsistant au traitement mdical et s'il
est majoritairement intracavitaire ; la voie hystroscopique est
possible s'il est infrieur 4 cm.

mystrieuse. Paradoxalement, elle est rarement associe


l'endomtriose externe.
En chographie, il faut savoir chercher des signes discrets:
un utrus globuleux (avec hypertrophie du myomtre postrieur), un peu htrogne et hyperattnuant (avec des

avant une embolisation utrine, pour s'assurer du


caractre hypervasculaire et non ncros des myomes
(meilleur facteur prdictif de bonne rponse). Aprs
l'embolisation (contrles 1, 3 et 6 mois), l'IRM assure de
la dvascularisation des myomes et de leur rduction en
taille (encadr 4.4).

Un myome sous-sreux sera rsqu s'il est en torsion ou en


ncrobiose, responsable de douleurs importantes, ou s'il comprime des organes voisins. La voie clioscopique est possible
pour un ou deux myomes de moins de 8 cm, sinon l'on prfrera
une laparotomie.
l L'embolisation utrine est rserve aux femmes de plus de
40 ans ne souhaitant plus d'enfants et prsentant un utrus
polymyomateux ; c'est une alternative l'hystrectomie. On
effectue toujours une IRM avant et aprs.
l

tranes hypo-chognes en arrire), comportant de


petites lacunes anchognes (liquidiennes). L'endomtre
est trs fin. La vascularisation du myomtre est zbre
(fig.4.18).
145

Imagerie mdicale pour le clinicien

En cas de doute, l'IRM permet le diagnostic de manire


plus sensible et spcifique : la zone jonctionnelle est obseve en IRM, paissie plus de 12 mm ou plus de 40 % de
l'paisseur totale du myomtre, et les microkystes intramyomtriaux sont bien visibles, liquidiens ou hmorragiques (cf fig.4.18).
Le traitement mdical est souvent dcevant : les progestatifs sont inefficaces; les agonistes de la LH-RH sont plus
efficaces sur les symptmes mais mal tolrs au long cours.
Chez les femmes de plus de 40 ans et ne souhaitant plus de
grossesse, on peut proposer une hystrectomie (traitement
radical mais seul tre rellement efficace), une endomtrectomie ou une embolisation utrine (un peu moins efficace
que dans le traitement des myomes).

Endomtriose
C'est la prsence de tissu endomtrial ectopique en dehors
de l'utrus. La physiopathologie n'est pas compltement
lucide, la thorie actuelle tant celle du reflux menstruel
incluant des cellules endomtriales dans les trompes et la
cavit pritonale. Elle est frquente (10 % des femmes
en priode d'activit gnitale). Il en existe trois types qui
sont souvent associs : l'endomtriose pritonale superficielle (visible seulement en clioscopie), les kystes
ovariens endomtriosiques et l'endomtriose profonde
sous-pritonale.

Le traitement mdical est dcevant; le traitement de


rfrence est actuellement la pilule stroprogestative qui
permet de mettre les ovaires au repos. La rsection chirurgicale sous clioscopie est rserve aux formes symptomatiques rsistant au traitement mdical, si possible chez
des femmes ne souhaitant plus d'enfants (il est acquis que
le traitement chirurgical de l'endomtriose profonde compromet la fertilit, surtout s'il est rpt).
L'chographie endovaginale met en vidence les kystes
endomtriosiques sans difficult (voir le paragraphe Path
ologie ovarienne), mais ne permet pas une recherche
optimale de l'endomtriose profonde, mme chez les oprateurs entrans, cause du caractre inaccessible de la
paroi sigmodienne (trop haut situe).
L'IRM est indispensable pour faire le bilan cartographique de l'endomtriose profonde avant clioscopie
afin de guider le geste. Le protocole doit tre spcifique
et rigoureux : patiente jeun, prise de laxatifs avant
l'examen, bonne contention abdominale, opacification rectale et vaginale, injection d'antispasmodiques
intestinaux.
Les kystes ovariens endomtriosiques typiques sont
volontiers bilatraux et prsentent des signes de saignements d'ges diffrents : hypersignal T1 suprieur ou gal
la graisse sous-cutane persistant sur les squences T1 avec
suppression de graisse. En pondration T2, un affaissement
du signal (shading) est souvent observ.

Fig.4.18
Adnomyose, chez deux patientes diffrentes.
(a) chographie endovaginale. La limite (flche) entre l'endomtre (toile) et le myomtre apparat floue. L'utrus est gros, sans myome individualisable.
(b) IRM coupe sagittale pondre en T2. Les spots en hypersignal sont bien visibles.

146

4. Imagerie de la femme

Les nodules fibreux d'endomtriose profonde sont


rtractiles et spiculs; ils sont en franc hyposignal T2, parfois parsem de spots liquidiens ou hmorragiques (produits par les glandes endomtriales ectopiques). L'atteinte
du torus utrin (face postrosuprieure du col) et de la
racine des ligaments utrosacrs est la plus frquente. On
cherche galement les autres localisations selon la classification anatomique de Chapron qui prsente l'avantage
d'valuer chaque site anatomique avec une implication
thrapeutique spcifique (fig.4.19).

Cancer du col utrin


L'incidence du cancer du col utrin est de 3000 nouveaux
cas par an en France. L'ge moyen au moment du diagnostic est de 50 ans. Plus de 90 % des cancers du col sont
pidermodes. Il s'agit volontiers d'une tumeur vgtante,
exophytique ou ulcrante responsable de mtrorragies
spontanes ou provoques.
Le pronostic est li :
la taille tumorale;
l'extension locale, notamment aux paramtres (pour ces
deux items, la prcision de l'IRM est excellente);
l'extension ganglionnaire (l'imagerie est moins fiable en ce
domaine, y compris l'IRM et le TEP-scan), d'o l'intrt du
curage systmatique pour adapter le champ d'irradiation
ultrieure selon le statut ganglionnaire.
Le diagnostic positif de cancer du col utrin est uniquement clinique (examen au spculum et biopsies); l'chographie et l'IRM n'ont aucune place dans le diagnostic.

Fig.4.20
Bilan d'extension locale d'un cancer du col.
Coupe sagittale pondre en T2 : la lsion mesure 54 mm
et apparat exophytique mais sans envahissement vaginal.

Le bilan d'extension locorgionale se fait exclusivement par


IRM (fig.4.20) (l'examen clinique sous anesthsie gnrale se
fait au cas par cas). L'IRM a aussi une place dans l'valuation
post-thrapeutique prcoce (juste aprs radio-chimiothrapie) et la recherche de rcidives aprs chirurgie.
La tumeur est en hypersignal T2 par rapport au col sain et
l'utrus. L'extension aux paramtres est suspecte devant
une rupture du stroma fibreux externe et une infiltration de
la graisse paracervicale.

Cancer de l'endomtre

Fig.4.19
Endomtriose sous-pritonale postrieure (IRM coupe sagittale T2) :
atteinte nodulaire du torus utrin et atteinte marque de la paroi
antrieure rectosigmodienne (flche).

C'est un cancer frquent chez la femme mnopause (pic


de survenue vers 60 ans); on compte 5000 nouveaux cas
par an.
Le type histologique habituel est l'adnocarcinome plus
ou moins diffrenci. Les signes d'appel sont des mtrorragies post-mnopausiques. Le diagnostic est fait par hystroscopie (l'chographie n'a pas d'intrt) avec biopsie :
la lsion est visible sous la forme d'un polype endomtrial
d'aspect ncrotique et htrogne.
Le pronostic est li :
la diffrenciation cellulaire;
le degr d'infiltration du myomtre et l'extension locorgionale d'aprs le stade FIGO (IRM +++);
l'extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique : l'IRM
est peu fiable (faux ngatifs), et la TEP est un peu plus efficace.
L'IRM permet donc d'effectuer le bilan d'extension locorgionale et de prvoir l'oprabilit (fig.4.21).
147

Imagerie mdicale pour le clinicien

Snologie
Techniques
Mammographie (fig.4.22)

Fig.4.21
Bilan d'extension locale d'un cancer de l'endomtre chez une femme
de 60 ans.
Coupe sagittale pondre en T2 : paississement htrogne
de l'endomtre, rupture de l'interface entre l'endomtre et le
myomtre, infiltration du myomtre d'environ 30 % en anatomie
pathologique.

La tumeur est visible en IRM sous la forme d'un paississement endomtrial souvent htrogne, en hypersignal
relatif par rapport au myomtre sur les squences T2 (mais
en hyposignal relatif sur les squences T1 aprs injection de
gadolinium). L'infiltration du myomtre est suspecte devant
la perte de continuit de l'interface endomtre-myomtre, et
le degr d'infiltration est apprci au mieux sur la squence
T1 effectue une minute aprs injection de gadolinium.
Le traitement est fond sur la chirurgie (colpohystrectomie largie de Wertheim + curage pelvien) associe
la radiothrapie selon le statut ganglionnaire. On effectue
une radiothrapie premire en cas de stade avanc (adnopathies pelviennes videntes sur l'IRM, atteinte du stroma
cervical, des paramtres, du vagin, etc.).

retenir
La place de l'IRM dans la prise en charge des cancers
du col et de l'endomtre n'est pas de faire le diagnostic, mais d'tablir le bilan d'extension locorgionale
une fois le diagnostic histologique fait. Elle permet
de planifier au mieux le traitement. Sa performance
est plus limite dans la caractrisation des ganglions
pelviens; c'est pourquoi le curage ganglionnaire est
souvent ncessaire but de stadification.
148

Elle est effectue but de dpistage du cancer du sein principalement chez les femmes entre 50 et 74 ans, parfois plus tt
en cas d'antcdents familiaux proches (ds 40 ans). Lerythme
habituel est tous les 2 ans. Aprs traitement d'un cancer du
sein, elle est prescrite tous les ans. Elle comprend au moins
deux incidences sur chaque sein (face et oblique externe ou
profil axillaire) et peut tre associe des incidences complmentaires (profil strict, clichs localiss agrandis ou non).
La lecture des mammographies s'effectue en miroir de
faon bilatrale et comparative, afin de rechercher une
asymtrie de densit, un syndrome de masse, un foyer de
microcalcifications (MCA) ou une distorsion architecturale.
La numrisation, qui se gnralise en France, permet
un archivage et donc des comparaisons plus simples, des
traitements d'images pour aider au diagnostic, et l'mergence de nouvelles techniques tomosynthse, angio-
mammographie, imagerie spectrale , qui sont values
dans des centres de rfrence.

chographie mammaire
L'chographie mammaire est ventuellement effectue la
suite, sur la dcision du radiologue, si les seins sont denses
ou devant une masse visible en mammographie. Les principales avances technologiques sont l'lastographie, qui
mesure la duret du tissu. Sur les seins denses, l'chographie
mammaire permet de dtecter des lsions non visibles en
mammographie. Elle est pratique en premire intention
chez la femme jeune (< 30 ans) prsentant une masse palpable vocatrice de kyste ou de fibroadnome.
C'est un examen trs informatif sur les seins denses, qui
n'est pas irradiant.

IRM mammaire(fig.4.23)
Elle est effectue, chez les femmes en ge de procrer, entre
le 7e et le 14e jour du cycle, afin d'viter d'ventuels faux
positifs dus au caractre congestif des seins en dbut de
cycle. Chez les femmes mnopauses, on s'assurera de l'arrt d'un ventuel traitement hormonal substitutif 2 mois
avant pour les mmes raisons.
L'IRM mammaire prsente une forte valeur prdictive
ngative, suprieure 95 % (elle limine de faon quasi
certaine la prsence d'un ventuel cancer infiltrant).
En revanche, sa spcificit est trs dpendante de

4. Imagerie de la femme

Fig.4.22
Mammographie (sein droit), incidences face et oblique (ACR2).

Fig.4.23
IRM mammaire (squence axiale T1, puis T1 injecte avec saturation de graisse et soustraction) : aspect normal des deux seins.

l 'indication. En ce sens, on vitera de demander de faon


excessive une IRM mammaire but de caractrisation
nodulaire.
L'IRM mammaire possde plusieurs indications bien
cibles qu'il faut respecter afin d'viter de faux positifs,
sources de stress inutile. Parmi ces indications on peut
citer :
la discordance entre la mammographie et l'chographie,
ou bien une anomalie clinique mammaire ou une adno
pathie axillaire non explique par ces deux examens;

le dpistage annuel chez les femmes risque oncog-

ntique identifi (mutation du gne BRCA1 ou 2) dans le


cadre d'essais cliniques;
la dcouverte d'un cancer risque de multifocalit ou de
bilatralit comme le cancer lobulaire in situ;
la recherche de rcidive locale aprs tumorectomie (respecter un dlai de 6 mois aprs la chirurgie ou la radiothrapie
afin d'viter les faux positifs);
le contrle d'un cancer aprs chimiothrapie premire.
149

Imagerie mdicale pour le clinicien

Cancer du sein
pidmiologie et facteurs de risque
Le cancer du sein est la premire cause de dcs par cancer chez la femme en France. C'est une maladie frquente,
puisqu'une femme sur dix sera confronte au cancer du sein
dans sa vie. Elle touche 42 000 femmes par an en France.
Il s'agit d'un cancer hormono-dpendant dont les principaux facteurs de risque sont :
d es facteurs hormonaux (nulliparit, pubert prcoce, mnopause tardive, THS > 5 ans, ge tardif de la premire grossesse) ;
u n ge lev et le sexe fminin
l 'existence de lsions risque (hyperplasie canalaire ou
lobulaire atypique, carcinome lobulaire in situ) ;
d es facteurs familiaux (antcdents familiaux au premier ou
au second degr de cancer du sein ou de l'ovaire) et des facteurs
gntiques (mutation gntique BRCA1 ou 2 par exemple).

Principes du dpistage
Le diagnostic du cancer du sein repose en France sur le
dpistage organis (plan national depuis 2006) qui comprend, en plus de l'examen clinique, une mammographie
bilatrale (deux incidences minimales) associe une
chographie mammaire si ncessaire. Il s'adresse toutes
les femmes ges de 50 75 ans.

Il existe une double lecture pour les examens classs normaux (ACR1 ou 2). La mammographie peut galement tre
ralise dans le cadre du dpistage individuel (avant 50 ans
et aprs 75 ans) ou devant un signe d'appel clinique (nodule
palp, douleur mammaire, coulement mamelonnaire).

Principes de la mammographie
et de l'chographie mammaire
La mammographie est l'examen de premire intention, le plus
sensible dans la dtection des cancers (voir aussi encadr 4.5).
En cas de masse (opacit visible sur 2 plans) on effectue des
clichs en compression localise afin de confirmer le diagnostic de masse, en talant au maximum la glande environnante,
et d'tudier sa forme et ses contours, en vue de la caractriser selon la classification ACR (American College of Radiology)
(encadr 4.6). Des contours circonscrits et une forme ovalaire
grand axe parallle la peau sont en faveur de bnignit ;
une forme ronde ou irrgulire, des contours flous, irrguliers
ou spiculs sont en faveur de malignit (fig.4.24 et 4.25).
Devant une masse, on effectue galement une chographie
mammaire bilatrale systmatique (reprage avant biopsie).
En cas de foyer de microcalcifications (MCA) (fig.4.26 4.29),
on effectuera des clichs localiss agrandis afin d'tudier prcisment la taille et la forme du foyer, la morphologie et le nombre
des MCA. On retiendra comme critres pjoratifs en faveur

ENCADR 4.5 Smiologie mammographique :

masses et microcalcifications

Bnignit

Malignit

Masse
Forme

Ovale

Ronde

Contours

Circonscrits, nets

Flous ou masqus

Macrolobuls (< 3)

Microlobuls, irrguliers, spiculs

Densit

Peu dense

Dense

Association de microcalcifications

Priphriques

Centrales ou irrgulires

Foyer de microcalcifications

150

Forme

Rondes, punctiformes, annulaires, cupuliformes Irrgulires, poudreuses, branches

Polymorphisme

Monomorphes

Polymorphes

Nombre

Peu nombreuses (< 10)

Nombreuses (> 10)

Rpartition

Diffuse

Segmentaire, galactophorique

Forme du foyer (> 5)

Rond

Triangulaire orientation
mamelonnaire, galactophorique

4. Imagerie de la femme

ENCADR 4.6 Classification ACR


La classification de l'ACR fait partie du compte rendu de tout
examen snologique (mammographie, chographie, IRM). Elle
a t tablie afin d'homogniser les comptes rendus et de
mieux dcrire les anomalies avec un vocabulaire standardis. Il
existe cinq stades (ACR 1 5, avec dans ce dernier groupe plus
de 95 % de risque de cancer).
Classification en six catgories des images
mammographiques en fonction du degr de
suspicion de leur caractre pathologique (en
dehors des images construites et des variantes du
normal) correspondance avec le systme BIRADS
de lAmerican College of Radiology (ACR)
ACR 0 Des investigations complmentaires sont
ncessaires
Comparaison avec les documents antrieurs, incidences complmentaires, clichs centrs comprims, agrandissement de
microcalcifications, chographie, etc. C'est une classification
d'attente, qui s'utilise en situation de dpistage ou dans
l'attente d'un second avis, avant que le second avis soit obtenu
ou que le bilan d'imagerie soit complt et qu'ils permettent
une classification dfinitive.
ACR 1 Mammographie normale
ACR 2 Il existe des anomalies bnignes ne
ncessitant ni surveillance ni examen complmentaire
l Opacit ronde avec macrocalcifications (adnofibrome ou
kyste).
l Ganglion intramammaire.
l Opacit(s) ronde(s) correspondant un/des kyste(s)
typique(s) en chographie.
l Image(s) de densit graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocle, kyste huileux).
l Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matriel de suture.
l Macrocalcifications sans opacit (adnofibrome, kyste, adiponcrose, ectasie canalaire scrtante, calcifications vasculaires, etc.).
l Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires,
sdimentes, rhombodriques (calcifications d'aspect carr ou
rectangulaire de face, losangiques ou trapzodales de profil,
tudier sur des agrandissements).
l Calcifications cutanes et calcifications punctiformes rgulires diffuses.
ACR 3 Il existe une anomalie probablement bnigne
pour laquelle une surveillance court terme est
conseille
l Microcalcifications rondes ou punctiformes rgulires ou
pulvrulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isol.

l Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications


amorphes, peu nombreuses, voquant un dbut de calcification d'adnofibrome.
l Opacit(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrtement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifie(s),
non liquidiennes en chographie.
l Asymtrie focale de densit limites concaves et/ou mlange de la graisse.

ACR 4 Il existe une anomalie indtermine ou


suspecte qui indique une vrification histologique
l Microcalcifications punctiformes rgulires nombreuses
et/ou groupes en amas aux contours ni ronds, ni ovales.
l Microcalcifications pulvrulentes groupes et nombreuses.
l Microcalcifications irrgulires, polymorphes ou granulaires,
peu nombreuses.
l Image(s) spicule(s) sans centre dense.
l Opacit(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux
contours lobuls, ou masqus, ou ayant augment de
volume.
l Distorsion architecturale en dehors d'une cicatrice connue
et stable.
l Asymtrie(s) ou surcrot(s) de densit localis(s) limites
convexes ou volutif(s).
ACR 5 Il existe une anomalie vocatrice d'un cancer
l Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrgulires, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupes.
l Groupement de microcalcifications quelle que soit leur
morphologie, dont la topographie est galactophorique.
l Microcalcifications associes une anomalie architecturale
ou une opacit.
l Microcalcifications groupes ayant augment en nombre
ou microcalcifications dont la morphologie et la distribution
sont devenues plus suspectes.
l Opacit mal circonscrite aux contours flous et irrguliers.
l Opacit spicule centre dense.
La classification tiendra compte du contexte clinique et des
facteurs de risque. La comparaison avec des documents
anciens ou le rsultat d'investigations complmentaires
peuvent modifier la classification d'une image : une opacit
ovale rgulire classe ACR 3 mais prsente sur des documents anciens peut tre reclasse ACR 2, quelques calcifications rsiduelles aprs prlvement percutan contributif
bnin d'un amas class ACR 4 peuvent tre reclasses ACR
2, etc.
Source : ANAES/Service des recommandations et rfrences professionnelles/fvrier 2002.

151

Imagerie mdicale pour le clinicien

Fig.4.26
Microcalcifications rondes, bnignes.

Fig.4.24
Mammographie, incidence de face.
Cancer typique en mammographie (ACR5).
Masse spicule externe du sein droit (carcinome canalaire infiltrant).

Fig.4.27
Calcifications vasculaires, bnignes.

Fig.4.25
Mammographie, incidence oblique gauche.
Masse ronde avec un spicule bien visible (longue flche) : carcinome
canalaire infiltrant. Plus haut, petit ganglion intramammaire
au contact d'un vaisseau avec encoche graisseuse correspondant
au hile (flche creuse).

152

Fig.4.28
Macrocalcifications bnignes coralliformes (fibroadnome ancien calcifi).

4. Imagerie de la femme

Fig.4.30
Masse suspecte en chographie : contours irrguliers et spiculs,
attnuation postrieure (ACR5, carcinome canalaire infiltrant).

Fig.4.29
Foyer suspect de microcalcifications (ACR4) : foyer de forme
quadrangulaire comportant de nombreuses microcalcifications
polymorphes et irrgulires.

de malignit : un nombre lev de MCA (> 10), leur polymorphisme, leur aspect irrgulier, la forme triangulaire du foyer, et
une disposition linaire en direction du mamelon des MCA,
dite canalaire ou galactophorique. En revanche, la forme
ronde, rgulire, annulaire, punctiforme, l'aspect monomorphe,
le nombre peu lev, la forme ronde du foyer ou le caractre
diffus des MCA sont des critres en faveur de bnignit.
Les macrocalcifications (taille > 1 mm) sont toujours
bnignes (fibroadnome en voie de calcification, cytostatoncrose par exemple).
L'chographie mammaire est complmentaire de la
mammographie; elle permet de caractriser des lsions
visualises en mammographie, en particulier :
le diagnostic de kyste simple bnin (lsion ronde,
contours nets, anchogne avec renforcement postrieur);
la recherche de critres de bnignit d'une masse, autorisant une simple surveillance (ACR3) :
contours nets, bien limits,
grand axe parallle la peau,
renforcement postrieur;
la recherche de signes de lsions suspectes, faisant
conseiller une biopsie (fig.4.30 et 4.31) :
contours mal limits, irrguliers, microlobuls ou spiculs (ACR4 ou 5),
grand axe vertical,
attnuation postrieure.

Fig.4.31
Masse suspecte en chographie : contours irrguliers, microlobuls,
aspect htrogne (ACR4). Cette lsion peut simuler un
fibroadnome.

Prlvements radioguids vise


diagnostique : micro- et macrobiopsies
Les prlvements percutans ont aujourd'hui remplac
la biopsie chirurgicale afin d'obtenir une preuve histologique de malignit, indispensable avant toute intervention :
microbiopsies sous chographie l'aiguille automatique
153

Imagerie mdicale pour le clinicien

(14 ou 16 Gauge), s'il s'agit d'une masse ; macrobiopsies sous


mammographie strotaxique (1012 Gauge), s'il s'agit
d'un foyer de microcalcifications.
La fiabilit des micro- et des macrobiopsies, si les critres
de qualit sont respects, est estime 98 % (masses et
microcalcifications). Il n'existe pas de contre-indication
la ralisation des gestes percutans, en dehors des troubles
svres de la crase sanguine pour les macrobiopsies.

Histologie
Les lsions malignes les plus frquentes sont les carcinomes
mammaires :
i nfiltrants (80 %) :
canalaire (65 %),
lobulaire (8 %),
tubuleux (5 %),
mucineux (1 %),
mdullaire, papillaire (< 1 %) ;
i n situ (20 %) (pas de franchissement de la lame basale de
l'pithlium) :
intracanalaire (15 %),
lobulaire in situ (5 %).
Les carcinomes in situ font partie du groupe des lsions
frontires , galement appeles lsions risque, qui
prdisposent au cancer du sein. On retrouve galement
dans ce groupe les hyperplasies pithliales atypiques
(lobulaire ou canalaire), la cicatrice radiaire et l'adnose
sclrosante.
Il existe d'autres formes de cancer, beaucoup plus
rares, en particulier les sarcomes, ou tumeur phyllode ;
les lymphomes et les mtastases sont exceptionnels
( Sur le vif 4.5) .

Sur le vif 4.5

Cancer du sein inflammatoire


Une jeune femme de 26 ans consulte pour un dme du
sein gauche. Il existe des signes inflammatoires locaux
type d'rythme, de chaleur, de peau d'orange, sans douleur, pouvant voquer tort une mastite . En chographie, on retrouve un paississement cutan et un dme
sous-cutan, associs une petite masse focale. En mammographie, il existe une augmentation diffuse de la densit
mammaire par rapport au sein controlatral, associe des
lments nodulaires.
Il correspond une forme particulire de carcinome mammaire avec atteinte diffuse du sein, classe T4 dans la classification TNM, de trs mauvais pronostic.
154

Principes du traitement et technique


du ganglion sentinelle
Le traitement est chirurgical par tumorectomie si la taille
de la tumeur est infrieure 3 cm, en fonction du volume
mammaire de la patiente.
La technique du ganglion sentinelle est systmatiquement ralise en cas de tumeur invasive infrieure
2 cm de diamtre. Elle consiste en l'injection d'un traceur radioactif, suivie d'une dtection par scintigraphie
du premier relais ganglionnaire recevant le drainage
lymphatique de la tumeur. Celui-ci est prlev au bloc
opratoire lors de la tumorectomie ; l'histologie extemporane permet d'viter un curage axillaire si le ganglion
est sain.
Une mastectomie est pratique si la tumeur fait plus de
3 cm ou en cas de multifocalit.
Une radiothrapie systmatique du lit tumoral est ralise en cas de traitement conservateur.
Un traitement complmentaire est prescrit en fonction
des rcepteurs hormonaux et du grade histologique (ScarffBloom-Richardson) : chimiothrapie, hormonothrapie ou
thrapie cible (herceptine).

Pathologies bnignes
Lsions non tumorales
Kyste simple
Lsion bnigne la plus frquente du sein, il est li la
stase de la scrtion, faible mais permanente du tissu
glandulaire, avec congestion et dilatation des conduits
terminaux.
C linique : nodule rnitent, mobile, parfois douloureux.
M
ammographie : masse ronde ou ovale, contours nets,
parfois entoure d'un halo.
chographie : image ronde ou ovale, anchogne avec
renforcement postrieur, contours nets, parfois cloisonne
(fig.4.33).
P onction-vacuation : si douloureux. La moiti de ces
kytes rcidive aprs ponction. Pas de dgnrescence.
tats fibrokystiques ou mastose
Les tats fibrokystiques ou mastose sont un groupe de
pathologies htrognes en rapport avec une hyperstrognie, ayant une dfinition purement histologique : association de lsions de fibrose, kystes, adnose et/ou hyperplasie
pithliale.
Cliniquement, ils touchent la femme en priode d'activit
gnitale, qui se plaint de mastodynies lies aux cycles et de

4. Imagerie de la femme

Sur le vif 4.6

Cancer multimtastatique
Une femme de 50 ans consulte en rhumatologie pour des douleurs dorsales. Les radiographies faites en ville montrent des
lsions lytiques avec un tassement vertbral. Il est demand
un scanner thoraco-abdomino-pelvien, avec reconstruction
osseuse, pour rechercher une tumeur primitive et d'autres localisations mtastatiques, anticiper un traitement par radioth-

rapie et/ou chirurgie sur ces mtastases osseuses. Ce scanner


rvle une masse du sein gauche, avec une infiltration souscutane, des adnopathies axillaires et des mtastases hpatiques (fig.4.32). La biopsie du sein rvle un cancer canalaire
infiltrant ; une chimiothrapie et une hormonothrapie rapidement entreprises permettent une stabilisation de la maladie.
Une ostosynthse permet la stabilisation du tassement et une
rduction de l'angulation. La radiothrapie permet de limiter
l'extension de l'pidurite.

Fig. 4.32
Cancer du sein d'emble mtastatique, dcouvert sur le scanner.
(a) Reconstruction sagittale : mtastases osseuses mixtes lytiques et condensantes avec tassement suspect d'une vertbre thoracique ;
important recul du mur postrieur.
(b) Masse rtractile du quadrant supro-externe du sein gauche, avec paississement cutan (flche).
(c) Adnopathie axillaire gauche mtastatique (flche).
(d) Petite mtastase hpatique apparue aprs ostosynthse du rachis (flche).

155

Imagerie mdicale pour le clinicien

nodules ou placards mammaires volontiers douloureux,


d'apparition brutale.
En mammographie, on retrouve souvent une densit
mammaire leve, parfois associe des opacits bien limites en rapport avec les kystes; des microcalcifications de
forme ronde, arciforme ou sdimentaire (aspect en tasse
th sur le profil), parfois poudreuse (adnose) ou groupes en foyer.
En chographie, on retrouve des images anchognes avec renforcement postrieur en rapport avec
les kystes, parfois associes des zones hypo-chognes plus ou moins attnuantes, correspondant aux
nodules de mastose (fibrose, hyperplasie pithliale,
etc.), pour lesquelles un contrle histologique est parfois ncessaire afin d'liminer un cancer masqu par la
mastopathie.
La mastopathie fibrokystique ne constitue pas un facteur
de risque de cancer ds lors qu'il n'y a pas de cellule pithliale atypique en histologie.

de ne pas mconnatre une lsion sous-jacente. Il peut


galement voluer vers la cytostatoncrose (ncrose
graisseuse avec fibrose, kyste huileux, se calcifiant
secondairement, souvent retrouve dans un contexte
postopratoire).

Ganglion intramammaire

Tumeurs intraparenchymateuses

Les ganglions intramammaires sont trs frquents. Leur


diagnostic est voqu selon plusieurs critres mammographiques : ils sigent frquemment dans le quadrant
supro-externe, souvent proximit d'une veine; ils sont
de forme ovalaire ou arrondie, de taille infrieure ou gale
10 mm, de contours rguliers parfois lobuls; on note la
prsence d'une encoche plus claire correspondant au hile
ganglionnaire.
L'chographie objective une plage hypochogne
contours rguliers, parfois centre par un lot chogne
correspondant au hile.
Lsion traumatique : hmatome
Le traumatisme mammaire est un motif de consultation
non exceptionnel. L'examen clinique et l'chographie
sont suffisants la premire consultation (mammographie douloureuse). Ils peuvent mettre en vidence un

hmatome superficiel
, sous-cutan, non organis,
avec des plages htrognes dans le tissu graisseux souscutan, d'volution gnralement favorable en 15 jours,
comme une simple ecchymose (contrle clinique et/ou
chographique 15 jours, puis un an).
On peut galement retrouver un hmatome profond, avec une collection organise en chographie,
d'abord htrogne, puis prenant progressivement un
aspect liquidien. La taille de l'hmatome est surveille
par chographie, associe une mammographie un
mois et un an, jusqu' sa rgression ou stabilisation, afin
156

Fig.4.33
Kyste simple du sein. Lsion ovode, trans-sonore, anchogne.

Fibroadnome
Cette tumeur fait partie du groupe des tumeurs fibropithliales. C'est la tumeur bnigne la plus frquente
chez la femme jeune, rgressant gnralement la
mnopause.
Clinique : nodule ferme, mobile par rapport aux plans
superficiel et profond, le plus souvent indolore.
chographie mammaire : typiquement, masse ovalaire
grand axe parallle la peau, hypo-chogne avec renforcement postrieur, contours rguliers bien limits, macrolobuls (< 3 macrolobulations).
Mammographie : masse ronde ou ovale, circonscrite,
dense, avec parfois un halo priphrique radioclair (effet
Mach), pouvant comporter des calcifications priphriques grossires en pop-corn.
IRM mammaire : ovalaire, contours nets, isosignal T1, franc
hypersignal T2, septa internes, et rehaussement homogne,
intense et progressif aprs injection de gadolinium.
Formes cliniques particulires :
fibroadnome gant : femme trs jeune, tumeur
croissance rapide, forte augmentation de volume du sein.
Il ncessite une biopsie pour liminer une tumeur phyllode et parfois une exrse chirurgicale pour prserver
l'esthtique mammaire (fig.4.34);
polyadnomatose : fibroadnomes multiples bilatraux. Cette pathologie touche essentiellement
l'adolescente ou la femme jeune. Elle associe une
hypermastie et de multiples fibroadnomes bilat-

4. Imagerie de la femme

Fig.4.34
Exemples de fibroadnomes.
(a) Fibroadnome de petite taille en chographie : nodule hypo-chogne, ovalaire de grand axe,
parallle la peau, de contours bien limits et avec renforcement postrieur.
(b) Fibroadnome gant chez une femme enceinte. Hypervascularisation en Doppler couleur.
(c) Mammographie: opacit de contours nets, ovalaire.

raux, jusqu' 20 30 par sein, rendant difficile la cartographie lsionnelle.


volution la mnopause : stabilit, voire diminution de
taille aprs la mnopause, transformation fibreuse et calcification. En l'absence de document de rfrence pour comparaison, une microbiopsie avec analyse histologique est
requise.
Diagnostics diffrentiels :
kyste contenu pais : diagnostic par cytoponction qui
vide le kyste et prouve rtrospectivement son caractre
liquide;
papillome : tumeur bnigne intracanalaire;
tumeurs phyllodes : elles font partie du groupe des
tumeurs pithliales et msenchymateuses. Souvent

volumineuses, de croissance rapide, plus frquentes aprs


40 ans, ces tumeurs peuvent tre bnignes (grade I), de
malignit intermdiaire (grade II) ou malignes (grade
III). Lorsqu'elles sont malignes, elles possdent un haut
potentiel de rcidive locale et un risque de mtastases.
Elles ncessitent une exrse chirurgicale large ou une
mastectomie;
carcinomes ronds (mdullaires, mucineux, autres) :
dans les formes atypiques.
Hamartome
Il comporte en proportion variable de la graisse, du tissu
fibroglandulaire et du tissu conjonctif. L'examen clinique
peut la mconnatre ou trouver une masse discrtement
157

Imagerie mdicale pour le clinicien

ferme. La mammographie est pathognomonique quand


elle visualise une plage bien dlimite par un fin lisr, au
sein de laquelle sont juxtaposes des clarts graisseuses
et des opacits plus ou moins denses ralisant l'aspect
typique en tranche de saucisson ou de sein dans le
sein.
Lipome
Il passe souvent inaperu l'examen clinique en raison
de sa faible consistance et de sa dformabilit. La mammographie affirme aisment le diagnostic en montrant
une plage franchement radiotransparente aux contours
nets, cercls par un fin lisr opaque correspondant la
capsule.

Tumeurs intracanalaires : papillome


Le papillome intracanalaire solitaire est rtromamelonnaire.
Il peut tre scrtant ou non, situ dans un galactophore
libre ou obtur.
Dans sa forme scrtante, qu'il soit palpable ou non, il est
dcouvert l'occasion d'un coulement mamelonnaire
spontan, sreux, orang ou hmorragique si le galactophore est permable.
Bien que l'analyse cytologique du liquide puisse orienter le diagnostic (prsence de cellules papillaires), c'est
la galactographie qui objective la lsion sous la forme
d'une lacune plus ou moins irrgulire, de taille variable,
intragalactophorique implante sur la paroi d'un galactophore trs dilat; elle permet enfin d'en prciser le
caractre unique ou multiple. L'IRM mammaire montre
une masse prenant le contraste dans la grande majorit
des cas.
Quand le canal est obtur, la palpation peroit une masse
rtromamelonnaire arrondie, lisse, parfois rnitente, d'allure
bnigne.
La mammographie montre une opacit dense bien limite rtro-arolaire. L'chographie confirme le caractre tissulaire de la masse. Elle peut orienter le diagnostic en montrant une image de vgtation intrakystique.
Dans sa forme non scrtante, il n'existe aucune symptomatologie clinique et la lsion reste mconnue. Elle peut
cependant tre reconnue tardivement devant une macrocalcification isole rtro-arolaire.

158

Les papillomes multiples sont rvls par un coulement


mamelonnaire, uni-orificiel, souvent peu abondant, sreux,
srosanglant ou bruntre. Ces papillomes sont plus petits
et plus distaux que le papillome solitaire. La mammographie et l'chographie sont ngatives. Les papillomes tant
distaux, la cytologie est rarement positive. C'est la galactographie qui doit tre effectue; elle montre alors un chapelet de petites lacunes situes dans un galactophore peu
dilat, distal. Des stnoses ou des amputations localises
peuvent tre associes.
Dans tous les cas, devant une image de tumeur intracanalaire, l'exrse chirurgicale s'impose (pyramidectomie
ou macrobiopsies par aspiration si <1,5 cm), puisque cette
pathologie reprsente une lsion frontire et parce que
certains cancers intracanalaires peuvent prsenter le mme
aspect. Seule l'analyse histologique de la pice opratoire
permet de poser le diagnostic dfinitif.

retenir
La base de l'imagerie mammaire reste la mammographie, trs souvent associe l'chographie.

Toutefois, un cancer sur deux ne prsente pas un


aspect typique : il peut s'agir d'une distorsion architecturale, d'une asymtrie de densit ou d'images
piges (cancers ronds, voire une non-visibilit).

Il faut donc rappeler toute l'importance de la reprise


de l'interrogatoire (apparition d'une masse, volutivit,
etc.), de la palpation et, en cas de doute, adresser la
patiente un centre spcialis pour deuxime avis.

L'IRM, technique valide, apporte une aide sur


une population cible, et n'intervient qu'en complment de la mammographie et de l'chographie
pour augmenter la sensibilit ou la spcificit de
ce bilan standard.

Les nouvelles avances technologiques telles que


l'lastographie (en chographie), la tomosynthse
(en mammographie), l'angio-mammographie (mammographie avec injection intraveineuse de produit
de contraste iod), les techniques de soustraction de
double nergie et l'imagerie spectrale ont galement
pour but d'amliorer la sensibilit et la spcificit des
examens d'imagerie et sont en cours d'valuation.

Chapitre

Imagerie cardiorespiratoire
Laurence Monnier-Cholley

PLAN DU CHAPITRE

Imagerie mdicale pour le clinicien


2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Techniques d'imagerie

160

Smiologie

163

Embolie pulmonaire et thrombophlbite

171

Dissection aortique

177

Syndrome coronaire aigu

180

dme aigu du poumon

183

Pneumothorax et pneumomdiastin

187

Asthme

192

Bronchopneumopathie chronique
obstructive

193

Cancer bronchopulmonaire primitif

195

Lymphome sus-diaphragmatique

202

Pneumopathie

206

Tuberculose

212

Sarcodose

219

Fibrose pulmonaire

221

Pneumoconiose

223

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

Techniques d'imagerie
Modalits d'imagerie disponibles
enpathologie cardiothoracique
Radiographie du thorax standard
La radiographie de thorax reste la premire modalit d'imagerie devant un symptme respiratoire. Elle permet elle
seule de nombreux diagnostics et elle ne doit pas tre
sous-estime. Sa normalit permet galement d'liminer
certaines pathologies devant un symptme pulmonaire
(douleur thoracique, dyspne, etc.). On ralise d'abord la
radiographie de face, au mieux debout et en inspiration
avec un rayon de direction postro-antrieure. Les omoplates doivent tre bien dgages. Ensuite, selon l'indication
de la radiographie et aprs analyse de l'incidence de face, il
peut tre utile de faire une incidence complmentaire (un
clich de profil, un clich en hyperlordose ou un clich en
expiration). Le mieux est de laisser le radiologue dcider de
la pertinence de cette incidence complmentaire.
Lincidence de profil n'est pas indispensable, mais peut
parfois tre utile en cas de doute sur la prsence d'une anomalie rtrocardiaque (fig. 5.1) ou rtrodiaphragmatique.
En outre, la normalit de la radiographie de face chez un
patient ayant de la fivre peut justifier la ralisation d'un

clich de profil la recherche d'un foyer rtrocardiaque ou


rtrodiaphragmatique.
Lincidence en hyperlordose, souvent mconnue, est
utile pour dgager les sommets de toutes les superpositions osseuses quand il existe un doute sur la prsence
d'une anomalie parenchymateuse apicale (fig. 5.2). Cette
incidence permet de projeter les clavicules au-dessus
des apex pulmonaires et de modifier les projections des
ctes dont le cartilage chondrocostal peut tre source de
pseudo-nodule.
Le clich en expiration doit tre ralis en cas de suspicion de pneumothorax si la radiographie en inspiration ne
montre pas de dcollement pleural. Il permet d'augmenter
la pression intrapleurale et donc la sensibilit de dtection
des petits pneumothorax (fig.5.3).
Toutes ces incidences complmentaires permettent,
moindre cot et avec une irradiation supplmentaire ngligeable par rapport la tomodensitomtrie, de prciser une
image visible sur l'incidence de face ou de dtecter une
anomalie non visible sur le clich de face. Il faut donc penser les utiliser avant de se prcipiter sur un scanner.
Une quatrime incidence correspond aux clichs antrieurs dont l'apport diagnostique est trs souvent sous-estim.
Une comparaison avec une radiographie plus ancienne est
trs prcieuse et permet souvent d'viter des explorations
complmentaires inutiles, irradiantes et coteuses.

Fig.5.1
Radiographie de thorax de face (a) et de profil (b). Foyer infectieux rtrocardiaque.
Contexte de toux fbrile. Doute sur une opacit rtrocardiaque (a, flches), confirme sur l'incidence de profil (b, flches).

160

5. Imagerie cardiorespiratoire

Fig.5.2
Radiographie de thorax de face (a) et en hyperlordose (b). Asymtrie de transparence des deux apex.
Contexte de toux chez un fumeur. Doute sur une opacit apicale droite (a, flches), infirme sur l'incidence en hyperlordose qui ne montre pas
d'anomalie apicale (b).

Fig.5.3
Radiographie de thorax de face en inspiration (a) et en expiration (a) zoome sur les apex. Pneumothorax gauche.
Radiographie de thorax normale chez un patient qui se plaint de douleurs thoraciques gauches apparues brutalement, augmentant en
inspiration (a). Dcollement pleural apical gauche visible sur le clich en expiration (b, flches).

L'ordonnance de prescription radiologique doit donc


faire apparatre qu'il s'agit d'une radiographie de thorax,
mais le choix d'ventuelles incidences complmentaires
doit tre laiss au radiologue. Le clinicien doit en revanche
prciser sur la prescription la pathologie envisage en
donnant au radiologue les renseignements cliniques et les
antcdents pertinents, indispensables la qualit de l'interprtation. Il doit insister auprs du patient sur la ncessit d'apporter des clichs antrieurs s'ils sont disponibles.
Cette pratique, habituelle pour les mammographies, l'est
beaucoup moins pour les radiographies de thorax mais
permet d'viter nombre d'examens complmentaires.

Tomodensitomtrie
La tomodensitomtrie (TDM) joue un rle trs important
dans l'exploration de nombreuses pathologies thoraciques.
Elle est indique en rgle gnrale en complment d'une
radiographie de thorax. Elle doit tre prescrite en prcisant
bien la question pose afin que le radiologue puisse ajuster
son protocole (sans ou avec injection, coupes fines, coupes
expiratoires, basse dose, etc.). L encore, les renseignements cliniques fournis sur l'ordonnance sont trs importants pour le radiologue, mais il n'est pas ncessaire que
le clinicien prcise le protocole d'examen sauf en cas de
contre-indication l'injection.
161

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

Les principales indications sont les pathologies tumorales des poumons, du mdiastin et de la plvre (cancers
bronchopulmonaires, lymphomes, msothliomes, etc.),
quelques pathologies infectieuses (tuberculose, patient de
ranimation, patient immunodprim, etc.), les pathologies vasculaires (embolie pulmonaire, pathologie aortique,
etc.) et les pathologies infiltratives diffuses.
L'tude du parenchyme pulmonaire ne ncessite pas d'injection de produit de contraste car le contraste spontan est
trs important dans le parenchyme. En revanche, l'analyse
du mdiastin ncessite souvent une injection. Nanmoins,
en cas de contre-indication l'injection, on peut souvent
analyser de faon tout fait honorable le mdiastin. Il est
en revanche impossible d'analyser le contenu des vaisseaux
dans ces conditions. La tomodensitomtrie est un examen
irradiant qui doit tre prescrit avec parcimonie chez les
sujets jeunes, en particulier les femmes du fait de l'irradiation mammaire. Il est donc fondamental de s'assurer, avant
de la prescrire, que la rponse la question pose ne puisse
pas tre donne par l'analyse de la radiographie de thorax
(avec ses diffrentes incidences) et l'tude comparative
avec d'anciens clichs. La tomodensitomtrie est galement utilise pour guider des gestes de biopsie pulmonaire.

Imagerie par rsonance magntique


L'imagerie par rsonance magntique (IRM) a actuellement
des indications plus restreintes que la tomodensitomtrie
en pathologie thoracique. Elle reste trs marginale dans l'exploration des pathologies thoraciques. Du fait de son fort
potentiel de caractrisation tissulaire, elle est surtout indique dans l'exploration de certaines pathologies mdiastinales (masses mdiastinales, lymphatiques, cur, pricarde,
rachis, etc.) et recommande dans celle des tumeurs de
l'apex. Elle est souvent ralise en complment d'un examen tomodensitomtrique ou d'une chocardiographie.
L'IRM cardiaque a d'ailleurs pris une place majeure dans
l'analyse des pathologies cardiaques.
C'est une technique prometteuse dans la recherche non
irradiante d'une embolie pulmonaire.

Tomographie par mission de positons


La tomographie par mission de positons (TEP) avec injection d'un marqueur (le fluorodsoxyglucose FDG le
plus souvent), couple l'examen tomodensitomtrique
(TEP-scan), a pris une place importante dans le bilan d'extension des cancers bronchopulmonaires et le suivi des
lymphomes. Elle est donc ralise en deuxime intention,
prescrite le plus souvent par le spcialiste oncologue afin de
guider la prise en charge du patient au dbut ou en cours
162

de traitement. Elle apporte au scanner une dimension supplmentaire lie l'activit de la maladie tumorale.

Scintigraphie de ventilation/perfusion
C'est un examen de mdecine nuclaire qui associe un
arosol de gaz (krypton ou phytate) pour l'tude de la
ventilation (V) une injection de microsphres d'albumine
technties pour l'tude de la perfusion (Q). Les deux indications principales sont la suspicion d'embolie pulmonaire
et le bilan pr-opratoire d'un cancer bronchopulmonaire
ou d'un emphysme. Devant une suspicion d'embolie pulmonaire, la scintigraphie est en gnral indique lorsque la
radiographie de thorax est normale, car sinon les rsultats
sont difficiles interprter. Cependant, elle ne permet de
conclure que dans un tiers des cas, le rsultat tant indtermin dans deux autres tiers. C'est un examen intressant
chez la femme enceinte car le taux de rsultats indtermins est infrieur et c'est un examen moins irradiant pour
la glande mammaire. Le diagnostic d'embolie pulmonaire
repose sur une discordance entre une ventilation normale
et une perfusion anormale.
Dans le bilan pr-opratoire d'un emphysme ou d'un
cancer bronchopulmonaire, la scintigraphie a pour but
d'valuer la fonction respiratoire du poumon restant avant
rsection.

chocardiographie
L'chographie cardiaque est un examen essentiellement
ralis par les cardiologues et les ranimateurs. Elle permet
un monitorage non invasif des patients en unit de soins
intensifs.
C'est la premire modalit d'imagerie ralise dans le
bilan d'une cardiopathie. Elle permet, entre autres, une
valuation de la fraction d'jection ventriculaire globale ou
segmentaire, une analyse trs fine des valves cardiaques, le
diagnostic d'hypertension artrielle pulmonaire et l'analyse
du contenu des cavits cardiaques (thrombus, tumeurs).
Elle permet galement d'explorer l'aorte de patients hmodynamiquement instables ou de faire le diagnostic d'embolie pulmonaire grave en visualisant un thrombus proximal
et des signes de cur pulmonaire aigu.

Radiologie interventionnelle
De nombreux gestes de radiologie interventionnelle sont
raliss dans le service de radiologie. Le radiologue fait partie des discussions de prise en charge des patients dans les
runions de concertation pluridisciplinaire. Voici une liste
non exhaustive des gestes qui peuvent tre pratiqus.

5. Imagerie cardiorespiratoire

Biopsie sous TDM


La lsion biopsier est repre l'aide du scanner. On ralise un reprage cutan et une biopsie de la lsion par voie
percutane, sous contrle tomodensitomtrique. Le geste
doit tre pratiqu aprs information claire du patient.
Ce dernier doit connatre les risques de pneumothorax et
hmorragique. Un bilan d'hmostase rcent est ncessaire.
Les anticoagulants et anti-agrgants doivent tre arrts le
temps du geste.
Radiofrquence d'un nodule pulmonaire
Les indications de radiofrquence de nodule pulmonaire
augmentent chez des patients non oprables. Elles peuvent
s'appliquer aux mtastases ou un nodule primitif. Le geste
consiste en une destruction par chaleur d'un nodule pulmonaire de moins de 3 cm. On introduit sous contrle tomodensitomtrique une aiguille de radiofrquence par voie percutane. Le risque principal est le pneumothorax. Cette technique
est en comptition avec la radiothrapie cible.
Mise en place d'une prothse de la veine cave
suprieure
Cette procdure de radiologie interventionnelle s'adresse
des patients ayant un syndrome cave suprieur par compression tumorale, mal tolr, ne permettant pas d'attendre
l'efficacit des traitements antitumoraux. Elle concerne
essentiellement les patients atteints de lymphome ou de
cancer bronchopulmonaire petites cellules.
On met en place une prothse par voie brachiale ou
fmorale sous contrle scopique en salle de vasculaire. Le
calibre et la longueur de la prothse doivent tre valus
au pralable sur l'examen tomodensitomtrique, sur des
reconstructions coronales ou sagittales.
Rcupration ou repositionnement de l'extrmit
d'un cathter central
Cette technique de radiologie interventionnelle dite du
lasso est applique aux cathters fracturs dont l'extrmit a migr dans les cavits droites ou l'artre pulmonaire. Elle permet galement de repositionner l'extrmit
d'un cathter qui a boug dans la veine jugulaire interne par
exemple. On introduit la sonde lasso par voie veineuse
fmorale droite le plus souvent, puis on rcupre, sous
contrle scopique, l'extrmit du cathter en resserrant la
boucle du lasso sur cette dernire. Elle est ensuite repositionne dans la veine cave ou extraite, selon le cas de figure.
Pose d'un cathter central insr par voie priphrique
(PICC line : peripheric inserted central catheter)
Il s'agit d'un cathter central insr par une veine priphrique du bras, dont l'extrmit est situe dans la veine cave
suprieure comme un cathter central classique (qui est

pos par un chirurgien au bloc opratoire). Il s'applique


aux patients ncessitant un traitement de longue dure
ou dont l'abord priphrique est devenu impossible. Il permet la perfusion d'antibiotiques au long cours, la nutrition
parentrale et certaines chimiothrapies, lorsque le site
implantable est devenu inexploitable en cas d'infection du
site, par exemple, ou en cas de refus du patient.

Place de l'imagerie
La place de l'imagerie dans le bilan des pathologies cardiopulmonaires doit toujours s'intgrer dans un algorithme
dcisionnel par rapport aux autres examens complmentaires (biologie, fibroscopie bronchique, etc.). On assiste de
nos jours une sur-prescription d'examens, en particulier
de scanners, qui a des consquences en matire d'irradiation et de surcot. La ralisation de scanners injustifis fait
souvent dcouvrir d'autres anomalies justifiant parfois des
contrles rpts qui ne font qu'augmenter ces sur-prescriptions. Le clinicien ne doit pas oublier qu'un examen
doit tre prescrit uniquement si le rsultat est susceptible
d'entraner des consquences sur la prise en charge ou la
thrapeutique du patient.

Smiologie
La description d'une image radiologique passe par une
analyse smiologique. La division en syndromes est faite
dans un souci de clart afin de dterminer avec prcision
l'origine des anomalies. Nous aborderons dans cette partie
successivement les aspects smiologiques de chaque syndrome en radiographie standard et en imagerie en coupe
lorsqu'elle est indique.

Syndrome alvolaire
Le syndrome alvolaire correspond un comblement
anormal des alvoles pulmonaires par du liquide (eau, pus,
sang), un matriel protique ou des cellules. Il se caractrise par des opacits contours flous, confluentes, systmatises, mal limites, sauf au contact d'une scissure, o la
limite devient nette. On parle galement de condensation.
L'volution est le plus souvent aigu.
Le diagnostic est ais sur la radiographie de thorax qui
suffit souvent elle seule une bonne prise en charge du
patient (pneumopathie, dme aigu du poumon OAP ,
etc.). En effet, en cas de pneumopathie, on est en prsence
d'un syndrome de comblement alvolaire la plupart du
163

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

Fig.5.4
Radiographie pulmonaire de face. Pneumonie franche lobaire
aigu pneumocoque.
Opacit alvolaire contours flous du lobe infrieur droit (flches)
chez une patiente qui consulte pour une toux fbrile.

temps unique, qui correspond au foyer de pneumopathie


(fig. 5.4). Il est le plus souvent homogne, mais certains
germes peuvent tre responsables d'excavations (staphyloccoque, bactrie Gram ngatif, bacille de Koch, etc.). Il
peut s'y associer un panchement pleural homolatral.
Un OAP se traduit en gnral par des opacits alvolaires
bilatrales prihilaires en ailes de papillon; le mdiastin
qui apparat largit, en raison d'une cardiomgalie, reprsente le corps du papillon. Il s'y associe frquemment des
panchements pleuraux priphriques et dans les scissures,
et des lignes de Kerley qui correspondent aux paississements septaux de l'dme interstitiel (voir le paragraphe
Syndrome interstitiel).
Le scanner n'a pas sa place en routine dans la plupart des
syndromes alvolaires.
Les principales tiologies du syndrome alvolaire sont :
en aigu : une pneumopathie, un dme aigu du poumon, une hmorragie alvolaire;
en chronique : un lymphome, un cancer bronchiolo-alvolaire.

Syndrome interstitiel
Le syndrome interstitiel correspond une atteinte du tissu
de soutien du poumon (septums interlobulaires, tissu
conjonctif pribronchovasculaire ou sous-pleural). Il peut
s'agir d'une infiltration par de l'dme, des cellules inflammatoires ou tumorales ou de la fibrose. Les anomalies sont
nodulaires et/ou rticulaires, contours nets.
164

Affirmer la prsence ou l'absence d'un syndrome interstitiel sur une radiographie de thorax est une des choses les
plus difficiles en pathologie thoracique, car ces anomalies
sont non mesurables et l'interprtation est assez subjective.
L'interstitium pulmonaire n'est normalement pas visible sur
une radiographie standard. Il peut arriver que les vaisseaux
pulmonaires soient trop bien visibles et pris pour un syndrome interstitiel. En pratique, il faut analyser la priphrie
du poumon (1 2 cm de la paroi), l o les vaisseaux ne
sont pas visibles. L'existence d'opacits rticulonodulaires
ce niveau doit faire voquer une pathologie interstitielle.
Parmi les opacits rticulaires, on peut observer des
lignes de Kerley classiquement dcrites dans l'dme
interstitiel pulmonaire. Il s'agit de petites opacits linaires
perpendiculaires la plvre mesurant de 1 2 cm et correspondant un paississement des parois des septums
interlobulaires.
Parmi les opacits nodulaires interstitielles, on peut citer
les miliaires hmatognes correspondant des micronodules multiples (infrieurs 3 ou 5mm selon les auteurs),
diffus et de mme taille.
En tomodensitomtrie, l'analyse des lsions lmentaires
est plus facile. Il s'agit de lsions nodulaires ou rticulaires.
L'aspect et la topographie permettent le plus souvent
d'orienter le diagnostic.
Aspect nodulaire
Il s'agit de nodules ou de micronodules (taille infrieure
3 mm). Leur topographie peut permettre d'orienter vers la
pathologie recherche :
une distribution lymphatique (le long des septums interlobulaires, pribronchovasculaire et sous-pleural) oriente
vers une sarcodose, une lymphangite carcinomateuse, une
silicose, une pneumoconiose ou un lymphome;
une distribution au hasard de type miliaire oriente vers
une infection virale, une miliaire tuberculeuse ou carcinomateuse (fig.5.5).
Aspect rticulaire ou linaire
Les opacits linaires ou rticulaires correspondent des
paississements des parois des lobules pulmonaires secondaires (paississement des septums interlobulaires) ou du
tissu conjonctif pribronchovasculaire, ou des rticulations intralobulaires.
Le caractre lisse et rgulier, nodulaire ou irrgulier de
l'paississement septal permet d'orienter le diagnostic :
rgulier : OAP ++, maladie veino-occlusive, amylose;
nodulaire : sarcodose, lymphangite carcinomateuse
(fig. 5.6), sarcome de Kaposi, silicose, pneumoconiose,
amylose;
irrgulier : fibrose, sarcodose.

5. Imagerie cardiorespiratoire

Fig. 5.5
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse. Miliaire
tuberculeuse.
Micronodules diffus distribus au hasard en rapport avec une
miliaire hmatogne.

Fig. 5.6
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse.
Lymphangite carcinomateuse.
Opacits rticulaires en rapport avec un paississement irrgulier et
nodulaire des septums interlobulaires nodulaires (flches) chez un
patient suivi pour un cancer.

L'paississement pribronchovasculaire correspond en


gnral une pathologie lymphatique (lymphangite carcinomateuse, sarcodose, lymphome).

Fig. 5.7
Radiographie pulmonaire de face. Adnopathie paratrachale
droite.
Opacit paratrachale droite se raccordant en pente douce avec le
mdiastin (flches). Le bord externe est bien limit et le bord interne
est invisible, se confondant avec l'opacit du mdiastin.

est bien visible car silhouett par le poumon. Le bord


interne est noy dans l'opacit du mdiastin (fig.5.7).
Certaines modifications de la silhouette mdiastinale
sont lies l'ge et sont facilement reconnaissables sur la
radiographie standard aorte et vaisseaux supra-aortiques
drouls, hernie hiatale, goitre plongeant, etc. et ne ncessitent pas de complment d'exploration.
Dans d'autres cas, l'imagerie en coupe, plus souvent le
scanner, mais galement parfois l'IRM, est indique et permet de prciser l'anomalie (sige, taille, contenu, etc.) et de
faire le bilan d'extension locale et distance.

Syndrome pleural
Le syndrome pleural correspond aux anomalies pleurales
(panchement gazeux ou liquidien, paississement tumoral
ou non, plaques et calcifications pleurales).

Pneumothorax

Syndrome mdiastinal
Le syndrome mdiastinal correspond une anomalie intressant un organe ou une structure du mdiastin.
Il est dtectable sur la radiographie de thorax par une
modification de la silhouette mdiastinale ou par le dplacement d'une ligne du mdiastin. L'angle de raccordement
entre la lsion et le mdiastin est obtus. Le bord externe

Sur une radiographie de thorax debout, l'panchement


gazeux est recherch aux apex car l'air monte. La plvre
viscrale devient visible sous la forme d'une fine ligne parallle la paroi car elle est silhouette par l'air pulmonaire
en dedans et l'air intrapleural en dehors. En l'absence de
visibilit sur un clich effectu en inspiration, un clich en
expiration doit tre ralis dans le but de mieux visualiser
le dcollement pleural. En l'absence de pneumothorax
165

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

Fig.5.8
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse en
coupe coronale. Pneumothorax apical gauche.
Le dcollement pleural apical est visible sous la forme d'une fine
ligne qui correspond la plvre viscrale (flches noires) silhouette
par l'air. Petite bulle apicale (bleb) gauche sous pleurale (flche
blanche) dont la rupture dans la cavit pleurale est probablement
responsable du pneumothorax.

vident, il faut rechercher de l'air anormal dans les tissus


sous-cutans (emphysme sous-cutan) ou au niveau du
mdiastin (pneumomdiastin). Le meilleur signe de pneumothorax compressif est l'aplatissement de la coupole
diaphragmatique.
Le scanner n'est pas systmatique. Il doit tre effectu en
cas de rcidive sans cause vidente, la recherche d'une
tiologie (bleb, bulle d'emphysme, etc.) (fig.5.8).

Pleursie

l'apex, il ne faut pas considrer tout paississement


pleural comme squellaire. Les cancers de l'apex (syndrome
de Pancoast-Tobias) dbutent trs souvent comme de
simples paississements pleuraux. Il est impratif d'effectuer
une comparaison avec une radiographie antrieure avant
de conclure un aspect squellaire (surtout si le patient est
symptomatique! ).
Les paississements pleuraux ont un aspect variable sur la
radiographie standard selon l'incidence des rayons X. Quand
la lsion est vue de profil, l'angle de raccordement se fait en
pente douce avec la paroi. Quand les paississements sont
multiples, la plvre prend un aspect mamelonn.
L'imagerie en coupe permet un bilan d'extension exhaustif.

Plaques pleurales et calcifications


pleurales
Il en existe deux types principaux.
Les plaques pleurales lies une exposition l'amiante
peuvent tre ou non calcifies. Elles sont volontiers bilatrales et prdominent sur la plvre diaphragmatique. Sur
la radiographie standard, les plaques les plus grosses et les
plaques calcifies sont les plus visibles. Elles sont faciles
identifier sur la radiographie de face quand elles sont latrales ou diaphragmatiques, car elles sont tangentielles aux
rayons X. Les plaques situes sur la plvre antrieure ou
postrieure se traduisent par des opacits htrognes de
forme inhabituelle (ne ressemblant aucune structure anatomique connue) avec souvent un bord net et un bord flou
(selon la tangence du rayon incident) (fig.5.9).

Sur la radiographie de thorax debout de face, l'panchement pleural liquidien se traduit par une opacit dclive
avec une ligne bordante axillaire. Un panchement de
grande abondance peut entraner une opacit complte
du poumon ( poumon blanc). En cas d'panchement
de faible abondance, seul un moussement du cul-de-sac
est visible.
L'chographie est parfois utile pour faire la diffrence
entre un comblement du cul-de-sac pleural squellaire et
un panchement de faible abondance. Elle peut galement
permettre un reprage avant ponction.
La scanner n'est justifi que dans le bilan d'une pleursie
enkyste afin d'orienter un drainage, ou dans le bilan d'extension d'une pleursie maligne.

paississement pleural
Les paississements pleuraux fibreux squellaires prdominent aux apex (squelles tuberculeuses le plus souvent)
ou aux bases (squelles de pleursie ou d'hmothorax).
166

Fig.5.9
Radiographie de thorax de face. Plaques pleurales calcifies,
bilatrales.
Multiples formations denses de forme et taille variables, de contours
plus ou moins nets, se projetant en regard des deux champs
pulmonaires et correspondant des plaques pleurales calcifies.

5. Imagerie cardiorespiratoire

Les calcifications pleurales squellaires de pleursie tuber-

Augmentation d'paisseur

Syndrome parital

Il s'agit d'une masse d'origine paritale. Vue de face, si le


rayon incident est tangentiel la masse sur tout son pourtour, les bords sont nets; si la tangence intresse un bord,
l'autre est flou; enfin, s'il n'existe aucune zone de tangence,
tous les bords sont flous.
Sur une vue de profil, l'angle de raccordement est obtus
(pente douce) comme une opacit pleurale. Afin de la
diffrencier d'une lsion pleurale, il faut rechercher une
atteinte des structures paritales (lyse costale par exemple)
(fig.5.11).

culeuse sont souvent unilatrales, plus volumineuses, souvent dcrites comme un os de seiche. Il s'y associe trs
souvent une perte de volume pulmonaire.

Le syndrome parital comprend toutes les anomalies paritales responsables d'une augmentation ou d'une diminution d'paisseur de la paroi, localise ou tendue. Sur la
radiographie standard, certaines de ces anomalies peuvent
tre sources d'erreur diagnostique.

Diminution d'paisseur
La mastectomie ou les atrophies musculaires congnitales ou acquises sont responsables d'une asymtrie de
transparence des deux champs pulmonaires (fig. 5.10).
Cette asymtrie a la particularit d'intresser galement
les parties molles, ce qui exclut une cause pulmonaire.
Il ne faut pas non plus l'interprter comme une opacit
controlatrale.
Il faut savoir reconnatre cette asymtrie sur une radiographie de thorax standard et ne surtout pas prescrire de
scanner en complment. L'examen clinique du patient permet de lever un doute.

Fig.5.11
Coupe tomodensitomtrique avec injection de produit de
contraste. Mtastase costale.
Masse tissulaire centre sur l'articulation costovertbrale. Il existe
une lyse osseuse de la cte et de l'apophyse transverse tmoignant
de l'origine paritale de cette masse (flche). Il s'agit d'une mtastase
osseuse d'un cancer bronchopulmonaire.

Syndrome bronchique
Le syndrome bronchique comprend les anomalies de
calibre des bronches et les paississements des parois bronchiques. Il s'y associe parfois des lsions d'emphysme.
La radiographie de thorax est souvent normale. Le scanner permet de confirmer ou non une anomalie bronchique
et surtout d'en faire le bilan d'extension : maladie localise
ou diffuse.

paississement bronchique

Fig.5.10
Radiographie pulmonaire de face. Mastectomie gauche.
Asymtrie de transparence des deux champs pulmonaires
secondaire une mastectomie gauche responsable d'une
diminution d'paisseur de la paroi thoracique gauche.

Il n'y a pas d'indication prescrire une radiographie de thorax devant une bronchite aigu. Elle est parfois ralise pour
liminer une pneumopathie, et peut mettre en vidence
des paississements des parois des bronches visibles soit en
fuite sous la forme d'une image cercle, soit dans l'axe sous
la forme d'une image en rail. Aucune autre imagerie n'est
ncessaire.
167

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

Dilatations des bronches


Les dilatations des bronches sont identifies en comparant
le calibre de la bronche avec celui de l'artre satellite. Il s'y
associe parfois des impactions mucodes. Sur la radiographie de thorax, seules les dilatations relativement importantes sont visibles (dilatation sacciforme ou monoliforme
marque). Le scanner permet un bilan exhaustif de la maladie bronchique afin d'orienter la thrapeutique (fig.5.12).

nodule potentiellement malin. La dmarche diagnostique


doit tre rigoureuse et intgre dans l'histoire clinique.
Contexte clinique
Les lments cliniques essentiels sont l'ge, le tabagisme et
les antcdents de cancer. En, effet, la probabilit a priori
et l'attitude pragmatique seront diffrentes selon les cas.
Un nodule pulmonaire chez un patient fumeur de plus de
50 ans est un cancer jusqu' preuve du contraire, alors qu'un
nodule dcouvert fortuitement chez un patient de 20 ans
sans antcdent est trs probablement bnin.
Analyse de la radiographie de thorax
liminer un faux nodule pulmonaire (encadr 5.1).
Chercher des signes formels de bnignit (encadr 5.2).
Comparer avec une radiographie antrieure en l'absence
de critre formel de bnignit. L'absence de modification
par rapport une radiographie datant d'au moins 2 ans est
un argument de poids pour la bnignit, mais n'est pas un
critre 100 %. Des clichs encore plus anciens sont trs
utiles.
En l'absence de radiographie antrieure et en l'absence de
critres formels de bnignit, un scanner est indiqu.

Fig.5.12
Coupe tomodensitomtrique sans injection de produit de
contraste. Dilatation des bronches.
Il existe une augmentation du calibre des bronches du lobe
suprieur droit. Il s'agit d'une dilatation essentiellement
monoliforme (flche) et sacciforme en distalit (tte de flche). Le
lobe suprieur est le seul atteint, ce qui rend possible une rsection
chirurgicale.

Syndrome nodulaire
et syndrome cavitaire
Le syndrome nodulaire regroupe les opacits nodulaires
et micronodulaires. On parle de nodule pour une lsion
de moins de 3 cm et de masse au-del. Les micronodules
mesurent moins de 2, 3 ou 6 mm selon les auteurs.
On distingue le nodule pulmonaire solitaire des nodules
pulmonaires multiples.

Nodule pulmonaire solitaire


La dcouverte d'un nodule pulmonaire solitaire sur une
radiographie de thorax est frquente. La plupart de ces
nodules sont bnins, mais il ne faut pas laisser passer un
168

Analyse du scanner
Confirmer le diagnostic de nodule pulmonaire (liminer
les faux nodules).
Confirmer son caractre unique (le scanner peut dtecter des nodules multiples, trop petits pour tre visualiss
sur une radiographie de thorax).
Caractrisation du nodule (bnin, malin ou intermdiaire) :
en plus des critres de bnignit dcrits pour la radiographie du thorax, le scanner peut dtecter la prsence de
graisse pathognomonique d'hamartochondrome (fig.5.14).
Il peut prciser le type de calcification (fig.5.15);
les nodules spiculs ou polylobs, les nodules de plus
d'un centimtre en verre dpoli ou mixtes et les nodules
contenant des calcifications excentres ou spumeuses
sont a priori malins. De mme, les nodules dont la croissance est indiscutable sur deux examens successifs datant
de plus de 30 jours sont considrs comme malins;
tous les autres nodules sont classs en indtermins.
Dans cette catgorie, trois types d'approches sont possibles :
une approche baysienne qui tient compte de la probabilit de malignit a priori (probabilit prtest). Elle
est fonde sur des critres cliniques (ge, tabac, antcdent de cancer, hmotpysie ou non) et radiologiques
(taille, contours et localisation du nodule),
une approche anatomopathologique (biopsie percutane ou abord chirurgical),
une approche mtabolique (TEP).

5. Imagerie cardiorespiratoire

ENCADR 5.1 Faux nodule

pulmonaire
l
l

Cause extracorporelle (lectrode, bijou, bouton de vtement).


Lsion cutane (mamelon, naevus) (fig.5.13).

l Lsion osseuse (cal, lot condensant, calcification d'un


cartilage).
l Lsion
pleurale : panchement enkyst, plaque
pleurale.
l Lsion vasculaire (malformation artrioveineuse).

Fig. 5.13
Radiographie pulmonaire de face et de profil. Kyste sbac dorsal gauche.
Opacit dense, rniforme, se projetant sur la radiographie de face en regard du champ pulmonaire gauche (a), pouvant faire penser une
lsion intrapulmonaire. Sur la radiographie de profil, on constate qu'elle est situe dans les parties molles du dos (b, flche).

ENCADR 5.2 Critres formels

debnignit sur une radiographie


du thorax permettant de surseoir
au scanner
Imprgnation calcique diffuse (sauf antcdent d'ostosarcome ou de cancer du rein). Un nodule infracentimtrique
facilement visible (trs contrast) est trs probablement calcifi, donc bnin.
l Calcifications lamellaires.
l Macrocalcification centrale ou en pop-corn .
l Stabilit sur au moins 2 ans (plus l'cart entre les deux
radiographies est important, plus cet argument est
fort).
l Diminution de taille sur deux examens successifs.
l

Fig. 5.14
Coupe tomodensitomtrique sans injection de produit de
contraste. Hamartochondrome.
Nodule lobaire suprieur droit contenant une calcification punctiforme
centrale (flche) ne permettant pas de conclure quant la nature du nodule.
En revanche, la prsence de graisse au centre du nodule (densit ngative)
(tte de flche) permet d'affirmer qu'il s'agit d'un hamartochondrome, donc
d'une lsion bnigne. Aucun suivi n'est ncessaire.

169

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

ENCADR 5.3 Nodules pulmonaires

multiples

Micronodules (miliaire) : miliaire tuberculeuse, miliaire


carcinomateuse.
l Nodules : mtastases, granulomes, ganglions intrapulmonaires.
l Nodules excavs : mtastases, abcs, emboles septiques.
l Nodules calcifis : squelles de varicelle, granulomes
(histoplasmose, etc.).
l

Fig. 5.15
Coupe tomodensitomtrique avec injection de produit de
contraste. Granulome calcifi.
Nodule lobaire suprieur droit entirement calcifi (flche)
tmoignant de son caractre bnin.

Tomographie par mission de positons


La TEP au fluoro-2-dsoxy-D-glucose a modifi l'approche
diagnostique du nodule pulmonaire solitaire. La sensibilit,
la spcificit, les valeurs prdictives positives et ngatives
de la TEP sont leves (respectivement de 90 %, 83 %,
92 % et 90 %). Les limites de la mthode comprennent des
faux ngatifs (nodules faible mtabolisme adnocarcinomes de bas grade, carcinomes bronchiolo-alvolaires
et tumeurs carcinodes et les nodules de taille infrieure
5 ou 10 mm) et les faux positifs (nodule infectieux ou
inflammatoire).

Conclusion
Ce dcoupage en syndromes est videmment arbitraire
et il arrive que diffrents syndromes soient associs, en
particulier le syndrome alvolaire et le syndrome interstitiel. En outre, cette description smiologique ne suffit
pas elle seule poser un diagnostic. Une bonne connaissance des donnes clinicobiologiques et des autres examens complmentaires effectus est indispensable la
rdaction du compte rendu radiologique afin de pouvoir
proposer une gamme diagnostique pertinente adapte
au contexte.

retenir
Un syndrome alvolaire est le plus souvent
visible sur une radiographie standard et de fait ne
ncessite pas de complment scanographique.

Le syndrome interstitiel peut tre difficile


diagnostiquer sur une radiographie standard. De
mme il est parfois difficile d'affirmer la normalit d'une radiographie. Il faut analyser la priphrie du poumon l o les vaisseaux ne sont plus
visibles.

Toute modification de la silhouette mdiastinale ne justifie pas un complment par une imagerie en coupe.

Une opacit qui ne ressemble rien est souvent


pleurale.

Une lyse osseuse permet d'affirmer le syndrome


parital.

Dans la bronchite aigu, la radiographie est souvent normale.

Nodules pulmonaires multiples


Tout comme en prsence d'un nodule pulmonaire
unique, il faut liminer les faux nodules pulmonaires
(voir encadr 5.1).
Les nodules pulmonaires multiples sont domins par
les mtastases. Le plus souvent, le diagnostic de cancer est
connu. Parfois, il peut s'agir du mode de dcouverte du
cancer.
Typiquement les mtastases correspondent des
nodules bien limits, de taille variable car d'ges diffrents,
et prdominent aux bases.
Les autres causes de nodules pulmonaires multiples sont
plus rares (encadr 5.3).
Il faut distinguer les micronodules, de taille infrieure
3 mm, des autres. Certains nodules ont tendance s'excaver ou se calcifier.
170

5. Imagerie cardiorespiratoire

Embolie pulmonaire
et thrombophlbite
pidmiologie
et physiopathologie
L'incidence de l'embolie pulmonaire (EP) est difficile
valuer en raison de problmes mthodologiques
lis au fait que de nombreux cas ne sont sans doute
pas diagnostiqus. On estime entre 10 000 et 15 000 le
nombre d'EP par an en France, ce qui reprsente 10
15 % des causes de dcs hospitaliers. Trois quarts des
embolies mortelles ne sont pas suspectes du vivant
des patients. Il s'agit d'un diagnostic clinique difficile. L'EP est une pathologie grave (potentiellement
mortelle si non traite), frquente (mais trs souvent
voque tort) et polymorphe. Une suspicion d'EP
implique une dmarche diagnostique des plus rigoureuses possibles afin de pouvoir confirmer ou exclure
le diagnostic.
La majorit des embolies pulmonaires est d'origine cruorique et on peut considrer qu'EP et thrombose veineuse
profonde (TVP) sont une seule et mme maladie. On
parle de maladie thromboembolique (MTE). En effet, 90%
des EP proviennent d'une TVP, des membres infrieurs
les autres 10 % ayant pour origine le pelvis, les membres
suprieurs ou les cavits cardiaques droites. En cas d'EP, on
trouve une TVP dans 50 % des cas et, rciproquement, en
prsence d'une TVP proximale, on met en vidence dans

ENCADR 5.4 Douleur thoracique

aigu en dehors de l'embolie


pulmonaire

Les douleurs thoraciques sont trs frquentes et les causes


multiples, pouvant tre totalement bnignes ou mettre en jeu
le pronostic vital.
L'ge du patient, l'interrogatoire et l'examen clinique sont des
lments essentiels au diagnostic car le terrain, les caractristiques de la douleur et les signes associs permettent une
premire orientation diagnostique. Devant une douleur thoracique aigu, il faut liminer une urgence vitale (infarctus du
myocarde, dissection de l'aorte, pneumothorax compressif).
Le clinicien doit avertir le radiologue du ou des diagnostics
supposs car la mthode d'imagerie et le protocole de ralisation ne sont pas les mmes en fonction de ce que l'on cherche.

50 % des cas une EP qui est le plus souvent asymptomatique. Cette notion est importante, puisque seule l'EP massive ncessite un traitement spcifique (fibrinolyse, thrombectomie, etc.), alors que la maladie thromboembolique
est traite par anticoagulation.
La cause de la migration du caillot n'est pas connue. Il
semble que seule la topographie du caillot au niveau des
membres infrieurs influence la migration (50 % des caillots
sus-poplits contre 10 % des caillots sous-poplits).
Les facteurs de risque peuvent tre diviss en facteurs
intrinsques et extrinsques :
l es facteurs intrinsques sont ceux lis au terrain. Ils comportent les troubles de la coagulation, la maladie noplasique, les tats inflammatoires, l'obsit, les antcdents de
maladie thromboembolique, l'ge avanc, etc. ;
l es facteurs extrinsques correspondent des facteurs
dclenchants : la priode postopratoire, l'immobilisation
prolonge ou pltre, l'accouchement, les voyages en avion
long courrier (syndrome de la classe conomique), la prise
d'stroprogestatifs, etc.
Le poids respectif de ces diffrents facteurs est difficile
apprcier car certains sont intriqus.

Scores cliniques, diagnostic


et signes de gravit
La symptomatologie de la MTE peut tre trompeuse. Les
signes cliniques classiques, pris isolment (douleur, dyspne, hmoptysie et malaise), sont peu sensibles et peu
spcifiques (encadr 5.4 et Sur le vif 5.1). Des scores

Causes musculosquelettiques
Elles sont frquentes et assez facilement identifiables cliniquement du fait de leur origine paritale, majores la palpation
(syndrome de Tietze correspondant un gonflement douloureux des cartilages costaux, dchirure musculaire ou fracture de ctes survenant dans un contexte post-traumatique
ou secondaire des efforts de toux). Le plus souvent, elles
ne ncessitent pas d'imagerie en dehors d'une radiographie de
thorax pour confirmer ventuellement une fracture de cte et
rechercher une complication pleurale associe (panchement
liquidien ou gazeux).
Causes gastro-intestinales
Le reflux gastro-sophagien peut avoir une prsentation
trompeuse. Le caractre positionnel du reflux gastro-sophagien et l'association une toux chronique prdominance
nocturne sont prendre en compte. Si une radiographie de
thorax tait prescrite devant une douleur atypique, elle serait

171

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

ENCADR 5.4

Suite

le plus souvent normale. Elle pourrait ventuellement montrer une hernie hiatale.
Le spasme sophagien peut galement avoir une prsentation trompeuse. Il s'agit d'une douleur aigu parfois constrictive, pouvant mimer un infarctus du myocarde. En cas de
doute, l'ECG permet d'liminer une cause cardiaque.
L'ulcre gastroduodnal est responsable de douleurs abdominales parfois difficiles distinguer d'une douleur basithoracique. En cas de perforation, on peut voir un pneumopritoine
sur la radiographie de thorax.
Causes pulmonaires non vasculaires
Elles sont frquentes. Certaines ne ncessitent pas d'imagerie, comme une bronchite ou une crise d'asthme non
complique.
Certaines peuvent tre dtectes sur une radiographie de
thorax :
l le pneumothorax ou le pneumomdiastin. Il peut tre
spontan ou secondaire (effort glotte ferme, cause trau-

matique ou iatrogne fracture de cte, pose de cathter


veineux dans le territoire cave suprieur, etc.). Le caractre trs
brutal, en coup de poignard, inhibant la respiration, dans
un contexte vocateur, doit faire pratiquer une radiographie
de thorax de face en inspiration neutre et, si ce clich nest pas
concluant, en expiration ;
l dans la pneumopathie, la douleur thoracique n'est en
gnral pas au premier plan et traduit plutt la prsence
d'un panchement pleural mme minime. Les signes associs
(fivre, toux, voire dyspne) et l'auscultation (rles crpitants
et souffle tubaire) permettent d'voquer le diagnostic qui peut
tre confirm la radiographie de thorax ;
l lors d'un panchement pleural, la douleur est souvent
d'installation progressive. Lors des panchements importants,
la dyspne est souvent au premier plan.
Causes cardiaques ou aortiques
Elles sont parfois diagnostiques l'ECG (angor, infarctus,
pricardite sche) ou l'chographie cardiaque (panchement pricardique). La dissection ou l'anvrisme de l'aorte
sont facilement dtectables sur l'angioscanner.

Sur le vif 5.1

Infarctus pulmonaire
Madame X., ge de 23 ans, consulte aux urgences pour des douleurs basithoraciques droites. Elle ne tousse pas, ne crache pas et
se plaint d'tre un peu essouffle. Elle a 37,5 C et le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire. Une chographie abdominale prescrite par son mdecin traitant montre
une vsicule distendue alithiasique faisant suspecter une cholcystite. Un scanner abdominal de complment est considr
comme normal et ne confirme pas ce diagnostic, mais objective
une petite condensation priphrique sous-pleurale de la base
droite. Le radiologue qui n'a que de vagues renseignements sur
la symptomatologie voque le diagnostic de pneumopathie et
la patiente est traite domicile par antibiotiques. Devant la persistance des symptmes, la patiente consulte nouveau 3 jours
plus tard. L'interrogatoire un peu plus pouss permet de rvler,
en plus des douleurs, une dyspne au moindre effort, qui a t
nglige initialement et qui est croissante depuis quelques jours.
Le diagnostic de pneumopathie est remis en question, puisque la
patiente est apyrtique et que son tat ne s'amliore pas malgr
le traitement antibiotique. Devant cette dyspne croissante, le
diagnostic d'infarctus pulmonaire est voqu. Un angioscanner
thoracique est donc ralis la recherche d'une embolie pulmonaire. Le diagnostic est confirm en montrant des thrombus
multiples au sein des artres pulmonaires (fig.5.16). Il retrouve le
petit infarctus sous-pleural droit (fig.5.17).

Ce dossier illustre plusieurs points importants dans la


dmarche diagnostique. Tout d'abord, l'importance d'un
bon interrogatoire et d'un bon examen clinique permettant
de demander les examens complmentaires adquats, en
particulier en imagerie. Cette patiente dcrivait trs bien une
dyspne qui a t nglige dans un premier temps. La pres-

172

Fig. 5.16
Coupe tomodensitomtrique avec injection de produit de
contraste. Embolie pulmonaire.
Thrombus endoluminaux bilatraux situs au sein des branches
droites et gauches des artres pulmonaires (flches). Les thrombus
sont visibles car ils sont silhouetts par le produit de contraste
inject par voie veineuse priphrique.

5. Imagerie cardiorespiratoire

Sur le vif 5.1

cription d'un examen d'imagerie inadapt peut entraner un


retard au diagnostic et une perte de chance pour le patient
s'il s'agit d'une pathologie pouvant mettre en jeu le pronostic vital, comme l'embolie pulmonaire. En outre, il illustre
l'importance d'une bonne communication entre le clinicien
et le radiologue avant l'examen par l'intermdiaire d'une
prescription claire prcisant les renseignements cliniques
pertinents pour la ralisation de l'examen. Enfin, il souligne
galement la ncessit pour le radiologue d'aller interroger
le patient ou de contacter le clinicien en cas de dcouverte
d'une anomalie inattendue afin de vrifier que le diagnostic
voqu est compatible avec les donnes clinicobiologiques.
Le premier diagnostic de pneumopathie ne correspondait
pas du tout la clinique qui aurait d d'emble faire voquer
un infarctus pulmonaire devant la symptomatologie de la
patiente.

Suite

Fig. 5.17
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse.
Infarctus pulmonaire.
Condensation parenchymateuse priphrique basale droite
contenant une clart centrale en rapport avec de la ncrose (flche).

cliniques prenant en compte les facteurs de risque, les symptmes


et les signes cliniques ont t tablis afin d'tablir une probabilit
a priori d'embolie pulmonaire (encadr 5.5). L'appartenance d'un
patient un groupe de prvalence faible, intermdiaire ou forte
est importante car elle permet de choisir les tests diagnostiques
appropris pour confirmer ou infirmer le diagnostic.

L'ECG peut montrer des signes de cur pulmonaire aigu


que l'on peut observer dans les EP graves (bloc de branche
droit, rotation axiale droite, onde P pulmonaire, trouble
de la repolarisation dans les drivations droites, etc.), mais
il permet surtout d'exclure une pathologie coronarienne
devant une douleur thoracique atypique.

ENCADR 5.5 Scores cliniques pour l'valuation de la probabilit clinique

d'embolie pulmonaire
Score rvis de Genve

Variable
Facteurs de risque
ge > 65 ans
Antcdent de maladie thromboembolique
Chirurgie sous anesthsie gnrale ou fracture d'un membre infrieur dans le mois prcdent
Cancer actif ou en rmission depuis moins d'un an
Symptmes
Douleur unilatrale d'un membre infrieur
Hmoptysie
Signes cliniques
Frquence cardiaque 75-94/min
Frquence cardiaque 95/min
Douleur la palpation d'un trajet veineux ou dme unilatral d'un membre infrieur
Ce score a l'avantage de s'appuyer sur des lments cliniques objectifs faciles recueillir.
Score de probabilit : 0-3 = faible ; 4-10 = intermdiaire ; 11 = forte.

Points
1
3
2
2
3
2
3
5
4

173

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

ENCADR 5.5

Suite

Score de Wells
Variable

Points

Antcdent de TVP ou EP

+ 1,5

Rythme cardiaque > 100/min

+ 1,5

Chirurgie rcente ou immobilisation

+ 1,5

Signe de TVP

+3

Diagnostic autre moins probable que l'EP

+3

Hmoptysie

+1

Cancer

+1

Probabilit clinique : 0-1 = faible ; 2-6 = moyenne ; 7 = forte.

La radiographie de thorax est anormale dans 80 % des


EP, mais rvle des signes non spcifiques qu'il faut savoir
chercher (ascension d'une coupole ou atlectasie, panchement pleural, opacits priphriques base pleurale
pouvant s'excaver secondairement). Elle peut galement
tre normale. Elle doit nanmoins tre prescrite systmatiquement dans le but d'liminer un diagnostic diffrentiel
(dcompensation cardiaque, pneumopathie, pneumothorax, etc.) pouvant expliquer la symptomatologie clinique,
avant tout autre examen d'imagerie (angioscanner, scintigraphie de ventilation/perfusion) ( Sur le vif 5.2).

ENCADR 5.6 D-dimres


Les D-dimres sont des produits spcifiques de la dgradation
de la fibrine. Ils sont donc augments dans toutes les situations mettant en jeu la fibrinolyse. Ce processus existe dans les
pathologies thrombotiques puisque la fibrinoformation est
suivie d'une fibrinolyse physiologique donnant naissance ces
produits de dgradation. On le rencontre galement en raction certains processus pathologiques ou physiologiques.
Le taux des D-dimres est toujours augment en prsence
d'une thrombose constitue. Les faux ngatifs sont donc rares
et la VPN (valeur prdictive ngative) varie selon les sries et
les kits de dosage de 94 100 %. En revanche, les faux positifs,
dus une augmentation des D-dimres non lie une MTE,

174

L'analyse des gaz du sang permet rarement d'avancer dans le diagnostic car l'effet shunt (PaO2 + PaCO2 <
130 mmHg) s'observe dans la plupart des affections pulmonaires aigus sur poumon sain et peut tre absent dans
un quart des EP.
Le dosage des D-dimres a chang l'approche diagnostique de l'EP en consultation d'urgence, mais il est important de prescrire ce dosage bon escient (encadr 5.6).
Les signes cliniques de gravit sont les signes droits
(turgescence hpatojugulaire, hpatalgie), un malaise, voire
des signes de choc.

sont trs frquents (traumatisme, cancer, chirurgie rcente,


sepsis, ge avanc, grossesse, maladies hpatiques, affections
coronariennes, coagulation intravasculaire dissmine, etc.).
Il existe deux tests adapts l'urgence : un test ELISA rapide et
un test au latex immuno-turbidimtrique. Pour le test ELISA,
la sensibilit est de 98 % et la spcificit de 44 % ; pour le test
au latex, la sensibilit est de 89 % et la spcificit de 45 %.
En rsum, le dosage des D-dimres n'a de valeur que ngatif.
Il permet alors d'exclure la maladie thromboembolique avec
un seuil infrieur 500 g/mL. Il faut donc les prescrire uniquement dans le but d'liminer le diagnostic chez un patient
ayant une probabilit faible d'embolie pulmonaire et sans raison apparente d'augmentation des D-dimres (pltre, grossesse, cancer, etc.).

5. Imagerie cardiorespiratoire

Sur le vif 5.2

Dyspne aigu
Monsieur X, g de 62 ans, est suivi pour un cancer bronchopulmonaire grandes cellules du lobe infrieur droit. Il reoit depuis
septembre 2009 une chimiothrapie de deuxime ligne base de
gemcitabine. Il est hospitalis en dcembre 2009 pour une dyspne aigu et le diagnostic d'embolie pulmonaire est suspect.
Un angioscanner est alors demand. Les coupes sans injection,
ralises systmatiquement, mettent en vidence des opacits
en verre dpoli qui n'existaient pas sur l'examen tomodensitomtrique ralis en octobre pour la surveillance de son cancer
(fig.5.18). Une analyse rtrospective de la radiographie de thorax permet de confirmer l'apparition de ce syndrome interstitiel
puisqu'il n'existait pas sur une prcdente radiographie. Cette
modification radiologique permet d'expliquer la symptomatologie et, aprs concertation avec le clinicien, l'injection de produit de contraste n'est pas ralise. Une pathologie infectieuse
ou mdicamenteuse est voque, la gemcitabine pouvant
entraner des complications pulmonaires. Une fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire est effectue. Le diagnostic final est celui de pneumocystose pulmonaire.
Ce cas illustre le fait que toute dyspne aigu n'est pas obligatoirement une embolie pulmonaire et que la ralisation d'une
radiographie de thorax avant tout angioscanner est utile.
dfaut, la ralisation de coupes de scanner avant l'injection de
produit de contraste permet de dcouvrir des diagnostics diffrentiels qui peuvent tre difficiles voir sur une radiographie de
thorax, en particulier si elle est ralise en position couche, en
mauvaise inspiration ou chez un patient fatigu.
Ce dossier nous rappelle galement que la pneumocystose
ne touche pas uniquement les patients infects par le VIH,
mais peut survenir chez tous les patients ayant une immunosuppression induite par des substances immunosuppressives
(chimiothrapie, corticodes forte dose, immunosuppres-

Imagerie
L'exploration d'un patient suspect d'embolie pulmonaire
n'est pas la mme selon le degr de gravit. Devant une
suspicion d'embolie pulmonaire non grave, aprs avoir
limin une autre cause par une radiographie de thorax,
l'angioscanner est le plus souvent ralis, mais s'il existe
des signes de thrombophlbite sus-poplite au premier
plan, l'cho-Doppler des membres infrieurs peut suffire au
diagnostic de maladie thromboembolique (surtout chez
un sujet g ou une femme enceinte). Une scintigraphie
pourra ventuellement tre ralise en complment pour
rechercher une EP et permettre un suivi en cas de suspicion
de rcidive. En revanche, une EP grave peut ncessiter un
traitement spcifique (thrombolyse, thrombectomie,

Fig. 5.18
Coupe tomodensitomtrique sans injection ralise avant
l'angioscanner pour recherche d'embolie pulmonaire montrant
une pneumocystose chez un patient sous chimiothrapie pour un
cancer bronchopulmonaire.
Opacits en verre dpoli bilatrales tendues (flche) qui
n'existaient pas sur le prcdent scanner. Masse tumorale du lobe
infrieur droit correspondant au cancer trait.

seurs prescrits dans le cadre de pathologies inflammatoires,


etc.). la diffrence du patient infect par le VIH chez qui
la pneumocystose s'installe de faon progressive sur en
moyenne 3 semaines, la pneumocystose chez le non-VIH
peut entraner une symptomatologie plus aigu, voire explosive. L'imagerie de la pneumocystose chez le sujet non infect
par le VIH est aussi diffrente (possible syndrome alvolaire
asymtrique, voire unilatral). La clinique est souvent trompeuse car elle peut prter confusion avec l'volution de la
pathologie initiale. Chez ces patients, le retard diagnostique
plus frquent entrane une surmortalit par rapport la
population VIH-positive.

circulation extracorporelle, etc.) et il est alors ncessaire


d'avoir une imagerie du lit artriel par angioscanner. Dans
les EP trs graves, chez des patients instables et intransportables, l'chocardiographie pratique au lit du patient est
parfois le seul examen ralis la recherche de signes de
cur pulmonaire aigu, et le traitement est parfois dbut
sur les seules donnes de l'chographie.
L'angioscanner est la mthode de rfrence et a remplac
aujourd'hui l'angiographie pulmonaire qui tait un examen
plus invasif. Cela est all de pair avec une augmentation
du nombre d'angioscanners prescrits par rapport celui
des angiographies pulmonaires. Il faut garder en tte que
l'angioscanner est un examen irradiant et que l'injection de
produit de contraste n'est pas sans risque. La grande facilit
d'accs au scanner ne doit pas banaliser sa prescription. Il
175

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

est habituel de raliser quelques coupes fines avant l'injection afin d'liminer une anomalie qui n'aurait pas t vue
la radiographie (dcompensation cardiaque a minima,
opacits en verre dpoli, etc.).
Le signe direct d'embolie pulmonaire est la prsence d'un
ou plusieurs thrombus au sein des artres pulmonaires
ou de leurs branches qui se traduit par la prsence d'un
dfect endoluminal aprs injection de produit de contraste.
Depuis l'avnement des scanners multibarettes, il est
possible de dtecter des thrombus sous-segmentaires.
Le scanner peut mettre en vidence des signes de gravit
(tendue des thrombus, dilatation du ventricule droit) (fig.5.19),
ainsi que des condensations priphriques correspondant des
infarctus pulmonaires. Elles sont souvent le sige de clarts centrales secondaires la ncrose, trs vocatrices du diagnostic.
Enfin, l'angioscanner peut permettre de poser un diagnostic diffrentiel (dissection aortique par exemple.)
La scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion peut
tre prescrite chez des sujets ayant une radiographie pulmonaire normale. Elle doit toujours tre interprte la lumire des
renseignements fournis par la radiographie de thorax. Dans la
population gnrale, elle est concluante dans deux situations
qui reprsentent un tiers des cas : une scintigraphie normale ou
une forte probabilit permettant respectivement d'exclure ou
de confirmer le diagnostic. Dans les deux tiers des cas restants,
la probabilit est intermdiaire, et le rsultat de la scintigraphie
n'est pas concluant, obligeant poursuivre les investigations.
L'cho-Doppler des membres infrieurs (EDMI) permet
de chercher une thrombophlbite. Il a totalement rem-

Fig.5.19
Coupe tomodensitomtrique avec injection de produit de
contraste. Dilatation du ventricule droit.
Le ventricule droit apparat dilat (flche) car il est plus large que
le ventricule gauche, et le septum interventriculaire est convexe vers
le ventricule gauche (septum paradoxal) (tte de flche).

176

plac la phlbographie. La sensibilit est meilleure quand


il existe des signes de phlbite (grosse jambe). Le diagnostic de thrombose veineuse est pos sur l'aspect chogne
de la lumire veineuse, dont le diamtre est largi, et le
caractre incompressible de cette veine. Le rseau veineux
profond inclut les veines tibiales et pronires, ainsi que
les veines musculaires (jumelles et solaires). La thrombophlbite superficielle intresse le rseau veineux saphne.
L'chographie cardiaque permet de dtecter un cur pulmonaire aigu quand sont associs un mouvement paradoxal du
septum interventriculaire et une dilatation ventriculaire droite
(signe de gravit). Elle peut suffire elle seule traiter un patient
intransportable ayant des signes de dfaillance cardiaque sans
anomalie radiologique expliquant la symptomatologie.

Traitement
Les anticoagulants sont la base du traitement. Le but est
d'viter l'aggravation et la rcidive de l'embolie en laissant
la fibrinolyse naturelle le temps de dissoudre le thrombus,
ce qui ncessite de 2 4 semaines. Les traitements fibrinolytiques sont rservs aux formes graves.

Cas particulier de la femme


enceinte
Le risque d'vnement thromboembolique est multipli par
quatre chez la femme enceinte. La symptomatologie clinique
est souvent plus trompeuse car la dyspne et la tachycardie
sont frquentes lors d'une grossesse. Les D-dimres sont souvent levs et ne doivent donc pas tre prescrits. Comme
chez les autres patients, la prescription d'une radiographie de
thorax est souhaitable pour liminer une autre cause.
La mthode d'imagerie utiliser doit tre la moins irradiante
possible. Il est donc indiqu, en l'absence de signe de gravit,
de commencer par un EDMI. Si celui est positive, aucune
autre exploration n'est ncessaire car le diagnostic de maladie
thromboembolique est pos.
En cas de ngativit de l'EDMI, le choix entre scintigraphie et angioscanner thoracique peut se discuter. Il faut
tenir compte de la disponibilit des machines au moment
o l'examen est prescrit. La scintigraphie est en gnral
moins disponible que le scanner, mais elle entrane une irradiation mammaire lgrement infrieure celle du scanner
et le taux d'examens indtermins est infrieur la population gnrale. Le scanner est plus facile d'accs que la scintigraphie, mais est plus irradiant pour la glande mammaire
et l'injection peut entraner une dysthyrodie ftale quand
elle a lieu au cours du troisime trimestre.

5. Imagerie cardiorespiratoire

L'irradiation ftale est faible et identique avec les deux


mthodes si l'on ne fait qu'une scintigraphie de perfusion.

Algorithme dcisionnel
Lorsque la probabilit prtest est faible, la ngativit d'un
test (dosage des D-dimres, scintigraphie ou angioscanner)
suffit exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire de faon
fiable. L'EDMI ne permet pas en revanche d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire.
Lorsque la probabilit est forte, tous les examens complmentaires l'exception des D-dimres ont valeur de confirmation en cas de positivit (EDMI, TDM ou scintigraphie) et il
faut associer deux rsultats ngatifs pour liminer le diagnostic.
Lorsque la probabilit est intermdiaire, la valeur d'limination ou de confirmation du diagnostic dpend du type
d'examen et de la technique utilise.

retenir
Le diagnostic d'embolie pulmonaire est difficile.
Le clinicien doit viter deux piges : celui de
mconnatre une embolie pulmonaire ayant une
prsentation trompeuse et celui d'voquer trop
souvent ce diagnostic.

L'utilisation de scores de probabilit clinique


prtest et d'algorithmes dcisionnels en fonction
de ces scores ont fait la preuve de leur efficacit.

Dissection aortique
Physiopathologie,
anatomopathologie et tiologie
La dissection aortique est dfinie par une rupture de la
paroi aortique avec issue de sang dans la paroi de l'aorte
entre l'intima et la mdia. La porte d'entre correspond
une dchirure intimale sigeant un niveau variable de
l'aorte. Le clivage de la paroi aortique spare le vrai chenal
(lumire aortique) du faux chenal (nocavit situe entre
intima et mdia). La dissection peut s'tendre sur une distance plus ou moins importante de l'aorte et intresser les
effrences artrielles, source de complications.
C'est une urgence diagnostique et thrapeutique absolue
pouvant mettre en jeu le pronostic vital, avec une augmentation de 1 % de la mortalit par heure pendant les 48 premires
heures. La survie 1 an est de 10 % dans le type A et de 60 %
dans le type B en l'absence de traitement (voir plus loin).

Elle touche le plus souvent des sujets entre 60 et 70 ans,


volontiers hypertendus, tabagiques ou ayant une pathologie du tissu lastique (maladie de Marfan, maladie d'EhlersDanlos, etc.) ou une bicuspidie aortique. La maladie de
Marfan est un dsordre gntique autosomique dominant.
Son morphotype est caractris par une grande taille, un
facis de madone, un excs de croissance des membres
avec des doigts trs longs et fins, une maigreur extrme et
une dformation thoracique (pectus carinatum ou excavatum). Ces sujets ont galement une hyperlaxit ligamentaire et une luxation du cristallin. La dilatation du diamtre
aortique joue galement un rle important dans l'augmentation de la contrainte paritale. Les patientes ayant un
syndrome de Turner ont frquemment des anomalies aortiques prdisposant la dissection (bicuspidie, coarctation
de l'aorte). Le morphotype est variable, avec une dysmorphie souvent modre, voire absente, mais le retard statural
(amlior par l'hormone de croissance) est constant.

Clinique
La clinique est domine par la douleur, caractrise par son
caractre aigu, trs brutal et trs intense avec parfois sensation de mort imminente. Elle est galement volontiers pulsatile et migratrice, irradiant au niveau de l'abdomen.
L'association une asymtrie tensionnelle entre les deux
bras, voire l'abolition d'un pouls, est trs vocatrice. Elle
est due une compression partielle du vrai chenal d'une
des artres sous-clavires. Si le diagnostic est suspect,
il faut transfrer au plus vite le patient dans un centre de
chirurgie cardiaque suffisamment quip pour faire le diagnostic et prendre en charge le patient.

Signes de gravit
Ils peuvent tre lis l'extension de la dissection aux diffrentes effrences artrielles. Le faux chenal peut devenir
compressif et entraner une occlusion plus ou moins complte de l'artre effrente. Il peut s'agir d'une ischmie de
membre par extension aux artres des membres infrieurs,
d'un infarctus du myocarde par extension aux artres coronaires, d'un dficit neurologique (accident vasculaire crbral par extension aux troncs supra-aortiques ou paraplgie
par atteinte d'une artre mdullaire), d'une douleur abdominale secondaire une ischmie msentrique ou d'une
oligoanurie par atteinte des artres rnales.
Il peut s'agir d'une rupture aortique responsable d'un hmopricarde, avec tamponnade entranant un choc hmorragique, ou d'un souffle d'insuffisance aortique secondaire
une extension de la dissection la valve aortique.
177

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

Imagerie
Le bilan d'imagerie dpend de l'tat clinique du patient.
La radiographie de thorax est difficilement interprtable
dans ce cas, car elle est ralise au lit ou sur un brancard,
chez un patient algique, en mauvaise inspiration. Dans ces
conditions, il est difficile d'analyser un largissement du
mdiastin qui est souvent le seul signe de la dissection. La
radiographie standard est surtout utile au diagnostic diffrentiel devant une douleur et un tableau clinique atypique.
Si le diagnostic est fortement suspect, il faut raliser directement une TDM si le patient est stable hmodynamiquement
et transportable. C'est un examen souvent disponible rapidement. Il permet le diagnostic de dissection en montrant le
flap intimal sparant le vrai du faux chenal ainsi qu'une tude
prcise de l'tendue de la dissection au niveau de l'aorte ellemme et au niveau des effrences artrielles. Il peut galement
montrer un hmatome de paroi qui quivaut une dissection
avec thrombose du faux chenal (fig.5.20), ainsi que des signes
d'ischmie au niveau d'un organe (fig. 5.21). Il ncessite une
injection de produit de contraste iod ( Sur le vif 5.3).
L'IRM n'est pas ralise en urgence car c'est en gnral
un examen moins disponible en urgence, plus long que la
tomodensitomtrie, et il est plus difficile de surveiller un
patient dans l'antenne de l'IRM qu'au scanner. Elle est plutt rserve aux contrles de dissection chronique.
L'chographie transthoracique a l'avantage de pouvoir
tre ralise au lit d'un malade l'tat hmodynamique
prcaire, non transportable au scanner. C'est un examen

Fig.5.21
Coupe tomodensitomtrique avec injection de produit de
contraste. Ischmie rnale gauche.
Dissection aortique s'tendant l'artre rnale gauche entranant
une absence de rehaussement du rein gauche aprs injection de
produit de contraste.

rapide et non invasif. Il permet de dtecter une dilatation


de l'aorte initiale, une insuffisance aortique associe et un
hmopricarde, mais il ne fournit pas une tude complte
de l'aorte. L'chographie transsophagienne est plus performante pour le diagnostic, mais c'est un examen invasif.
L'angiographie numrise n'est plus utilise dans un but
diagnostique. Elle garde une petite place dans le cadre d'un
ventuel traitement endovasculaire.
Aucun test biologique n'est spcifique de la dissection.

Fig.5.20
Coupe tomodensitomtrique sans injection (a) et avec injection (b). Hmatome de paroi.
L'hmatome forme un croissant, spontanment dense, hmi-circonfrentiel de la paroi aortique (a, flches), ne se rehaussant pas aprs injection
(b, ttes de flche).

178

5. Imagerie cardiorespiratoire

Sur le vif 5.3

Dissection aortique
Monsieur X, 48 ans, consulte aux urgences pour des douleurs
rtrosternales d'apparition brutale, irradiant dans le dos, apparues au dcours d'un effort minime. Il n'est pas dyspnique.
C'est un fumeur, en surpoids, suivi pour une hypercholestrolmie et une hypertension mal quilibre. L'examen permet de constater une asymtrie tensionnelle (14/6 droite et
17/9 gauche) l'arrive. L'ECG est normal. Le dosage de la
troponine est normal, tout comme le reste des examens biologiques. La radiographie de thorax ralise sur le brancard montre
un largissement du mdiastin difficilement interprtable du fait
des conditions techniques (incidence antropostrieure, clich
mal inspir) (fig.5.22). En outre, une ancienne radiographie de
thorax de 2008 montrait dj une aorte droule probablement
en rapport avec l'hypertension artrielle. Les douleurs sont donc
tiquetes d'origine musculaire et le patient est renvoy son
domicile avec une ordonnance d'antalgiques et de myorelaxants.
Monsieur X consulte nouveau 5 jours plus tard pour persistance des douleurs.
Un scanner alors ralis, sans et avec injection, permet de faire
le diagnostic de dissection de type A (fig.5.23). Il s'y associe un
hmopricarde (fig.5.24). L'analyse complte de l'aorte montre
une absence d'extension aux troncs supra-aortiques, mais une
extension au tronc cliaque.
L'chographie transthoracique confirme le diagnostic et montre
galement un panchement pricardique circonfrentiel. Elle
permet galement de dtecter une insuffisance aortique qui
n'est pas visible au scanner.

Fig. 5.23
Coupe tomodensitomtrique avec injection de produit de
contraste. Dissection aortique de type A.
On visualise un flap intimal (flches) sparant le vrai du faux
chenal intressant l'aorte ascendante et l'aorte descendante.

Fig. 5.24
Coupe tomodensitomtrique avec injection de produit de
contraste. Hmopricarde.
panchement pricardique circonfrentiel (flches)
spontanment dense, qui apparat hypodense aprs injection.

179

Fig. 5.22
Radiographie de thorax de face ralise en position couche.
largissement du mdiastin.
largissement du mdiastin sans signification pathologique
sur un clich ralis au lit du patient. Cet largissement doit
tre interprt avec prudence sur une radiographie ralise en
position couche car l'incidence antropostrieure et la mauvaise
inspiration augmentent artificiellement la taille du cur.

Le patient est alors transfr en urgence dans un service de


chirurgie cardiaque et est opr le jour mme. Les constatations
peropratoires sont : une aorte anvrismale et une valve aortique
bicuspide. La dissection dbute ds l'anneau. On distingue une
dissection de l'ostium coronaire gauche. L'intervention consiste
en une intervention de Bentall (remplacement de l'aorte ascendante par un tube valvul avec rimplantation coronaire).
La priode postopratoire immdiate se passe bien, mais J9,
le patient se plaint de douleurs thoraciques associes une
lvation de la troponine, justifiant la ralisation d'une coronarographie en urgence qui met en vidence une occlusion
de la 2e artre marginale, probablement d'origine embolique.

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

Sur le vif 5.3

Suite
Aucun geste d'angioplastie n'est donc ralis. L'apparition d'un
bloc auriculoventriculaire (BAV) complet persistant ncessite
galement la mise en place d'une sonde d'lectrostimulation
picardique. Enfin, un syndrome septique s'installe progressivement, faisant dcouvrir une collection priprothtique
probablement en rapport avec un hmatome surinfect, car
aucune autre porte d'entre infectieuse n'est trouve. L'tat
du patient continue se dgrader et il est retrouv un matin,
par une infirmire, en arrt cardiocirculatoire, 6 semaines

Classification et traitement
La classification en types A ou B (encadr 5.7) est fondamentale puisqu'elle dtermine l'attitude thrapeutique.
Seul le type A ncessite une intervention chirurgicale en
urgence, le type B tant trait mdicalement. Le traitement
mdical consiste en un contrle de la douleur par morphinique le plus souvent et en une correction de la tension
artrielle. Certaines dissections de type B peuvent relever
d'un traitement chirurgical ou endoluminal secondairement si l'volution n'est pas favorable (en cas d'volution
anvrismale du faux chenal par exemple).

ENCADR 5.7 Classification de

Stanford

Elle a remplac, en la simplifiant, l'ancienne classification de


DeBakey qui comprenait trois types. Elle comporte deux
types :
l type A : toute dissection intressant l'aorte ascendante ;
l type B : toute dissection n'intressant pas l'aorte ascendante.

retenir
La dissection aortique est une urgence absolue. Tout retard dans le diagnostic initial grve le
pronostic.

La clinique est souvent vocatrice devant une


violente douleur brutale, migratrice, chez un
patient hypertendu ou ayant un morphotype
vocateur de maladie de Marfan, mais elle peut
tre plus trompeuse si les signes cliniques prdo

180

aprs son intervention. Aucune tentative de ranimation n'a


t efficace.
Cette observation illustre les difficults diagnostiques d'une
douleur thoracique, mais galement l'importance de bien
caractriser la douleur et le contexte de survenue. Ce patient
hypertendu dcrivait une douleur irradiant dans le dos et la
tension artrielle tait asymtrique l'arrive. Cette symptomatologie est suffisante pour faire suspecter une dissection aortique, et la radiographie de thorax, l'ECG ou la biologie ne sont
utiles que pour liminer des diagnostics diffrentiels. Le scanner
ou l'chographie cardiaque doivent, devant une telle symptomatologie, tre prescrits en urgence.

minants sont en rapport avec une extension de la


dissection aux effrences artrielles.

Le bilan d'imagerie doit tre fait rapidement et


est adapt l'tat clinique du patient. Le scanner
reste l'examen le plus souvent ralis en urgence
si le patient peut tre transport en radiologie. Il
permet de prciser le type de dissection, de visualiser l'extension de la dissection et de rechercher les
complications. Chez un patient instable, ou en cas
de doute sur l'aorte ascendante au scanner, l'chographie transthoracique ou transsophagienne si
ncessaire permet une bonne tude de cette portion de l'aorte, de mme que de la valve aortique.

Le traitement immdiat dpend du type de dissection : les types A sont traits chirurgicalement
et les types B mdicalement.

Syndrome coronaire aigu


Physiopathologie et pidmiologie
Le syndrome coronaire aigu (SCA) comprend l'angor stable et
l'angor instable. Parmi l'angor instable, on distingue le SCA avec
lvation du segment ST (ST-elevation myocardial infarction
ou STEMI), qui est une urgence extrme, et le SCA sans lvation du segment ST (NSTEMI). Le diagnostic repose classiquement sur une triade clinique-lectrocardiographie-biologie.
Il existe environ 100 000 cas de SCA par an en France. La
mortalit est de 10 % la phase aigu, de 10 % un an et de
5 % par an par la suite.
Le SCA est d dans la majorit des cas une obstruction
coronaire par une plaque d'athrome qui se dtache. Plus rarement, il peut s'agir d'un spasme coronaire, d'un phnomne
thromboembolique, d'une augmentation des besoins en
oxygne (anmie, hyperthyrodie) ou d'un trouble du rythme

5. Imagerie cardiorespiratoire

dcompensant une cardiopathie ischmique. Enfin, une


myocardite peut se manifester par un SCA dans un contexte
postinfectieux (Sur le vif 5.4). Dans chacun de ces cas, le
contexte est diffrent.

Les facteurs de risque sont le tabagisme, la dyslipidmie,


le diabte et l'hypertension artrielle).

Clinique

Devant une douleur angineuse, l'ECG doit tre ralis rapidement afin de diffrencier le STEMI du NSTEMI. En cas
d'infarctus du myocarde, les signes sont variables en fonction de l'volution.
la phase initiale, on visualise une onde T gante positive en rapport avec l'ischmie sous-endocardique. Puis on
note l'apparition d'un sus-dcalage du segment ST en rapport avec l'ischmie sous-picardique. Aprs 7 heures, on
observe un retour du segment ST la normale, une ngativation de l'onde T et on peut voir apparatre une onde Q
de ncrose dans un territoire vasculaire.
Parmi les examens biologiques, diffrents dosages
peuvent tre raliss. Ils donnent des informations variables
selon le temps d'volution de l'infarctus. La troponine I est

La douleur thoracique est en gnral au premier plan. Il


s'agit typiquement d'une douleur thoracique rtrosternale
constrictive, en barre ou en tau, angoissante, irradiant dans
le bras gauche et la mchoire. Elle peut tre plus trompeuse,
intressant essentiellement les sites d'irradiation (bras
gauche, mchoire, poignets). La prsentation clinique peut
prendre des allures de pathologie digestive (douleur pigastrique, vomissements) ou de malaise avec sensation de
mort imminente. Elle est trinitro-rsistante dans le STEMI.
Si la prsentation clinique est typique et qu'il n'y a pas
d'ECG disponible, il faut immdiatement adresser le patient
vers un service spcialis par le SAMU.

lectrocardiogramme et biologie

Sur le vif 5.4

Myocardite aigu
Un jeune lycen de 17 ans, sans antcdents ni facteur de risque
cardiovasculaire, consulte aux urgences pour une fivre et une
odynophagie. Le diagnostic retenu est celui d'angine rythmatopultace et le patient retourne au domicile avec une ordonnance de Clamoxyl. Il consulte de nouveau aux urgences 2 jours
plus tard pour des douleurs thoraciques constrictives brves
irradiant dans le bras droit et la mchoire. L'examen clinique est
normal. Un dosage de troponine rvle un taux lev 4,75 ng/
mL (pic 8,75) et l'ECG un sus-dcalage du segment ST dans trois
drivations. La radiographie de thorax est normale. Le dosage
des toxiques urinaires est ngatif. Le diagnostic de myocardite
est fortement voqu en raison de l'ge, du contexte clinique
et des rsultats biologiques, mme devant un sus-dcalage du
segment ST. L'chocardiographie transthoracique est normale.
Une IRM est ralise rapidement. On visualise des cavits cardiaques de taille normale. La fraction d'jection ventriculaire
gauche est normale et il n'y a pas de troubles de la cintique
segmentaire. On visualise en revanche, aprs injection de gadolinium, un rehaussement tardif discontinu, en motte, intressant le myocarde de la paroi infrieure et latrale du ventricule
gauche dans sa partie sous-picardique avec respect du sousendocarde (fig. 5.25). Cet aspect est caractristique des myocardites aigus dans un contexte clinique vocateur et permet
d'liminer un phnomne ischmique de faon formelle chez
ce jeune homme de 17 ans. Le diagnostic de myocardite aigu
est donc pos et il n'est pas ncessaire de poursuivre les investigations par une analyse du rseau coronaire par coroscanner ou
coronarographie. En outre, l'IRM permet de poser le diagnostic

Fig. 5.25
IRM cardiaque. Squence ralise 10 minutes aprs injection de
produit de contraste ; coupe 4 cavits. Myocardite aigu.
Rehaussement myocardique en motte sous-picardique de la
paroi latrale du ventricule gauche (flches).

de myocardite sans avoir recours la biopsie myocardique qui


tait, il n'y a pas si longtemps, le seul moyen diagnostique de
certitude. Toutes les srologies sont ngatives.
Cette observation illustre l'apport de l'IRM dans le diagnostic
diffrentiel des syndromes coronaires aigus. L'interprtation
doit bien sr tenir compte du contexte clinique et biologique.
181

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

Fig.5.26
IRM cardiaque. Squence ralise 10 minutes aprs injection de
produit de contraste; coupe petit axe sur les ventricules. Infarctus
du myocarde antroseptal.
Rehaussement myocardique antroseptal intressant la totalit
du myocarde qui est aminci (flches). Il s'agit d'un infarctus
du myocarde non viable dans le territoire de l'artre coronaire
interventriculaire antrieure. Cet aspect permet de prdire l'absence
de rcupration aprs ventuelle revascularisation

un marqueur srique trs sensible et spcifique du myocarde mais il ne s'lve qu' partir de la 3e heure, ce qui
limite son intrt dans la prise en charge prhospitalire.
Le pronostic est troitement li au dlai de reperfusion.

Imagerie
Le bilan d'imagerie est variable selon le tableau clinique.
La radiographie de thorax de face est demande en cas de
douleur atypique pour liminer un diagnostic diffrentiel.
La coronarographie est indique en urgence dans l'infarctus dans un but diagnostique et thrapeutique. Elle permet
d'apprcier l'tendue des lsions coronaires et de faire un
ventuel geste de revascularisation (angioplastie par inflation
d'un ballonnet et prvention physique de la restnose par la
pose de stent). Elle peut galement orienter vers un pontage
aortocoronaire. C'est un geste invasif puisqu'il ncessite une
ponction de l'artre radiale, le plus souvent afin de cathtriser les artres coronaires une une pour les opacifier. La coronarographie ne permet que l'tude de la lumire artrielle et
ne fournit pas une analyse prcise des plaques d'athrome.
Le coroscanner est au contraire indiqu devant une
douleur thoracique atypique chez des patients faible
risque de pathologie coronaire et pour lesquels un rsultat normal permet d'viter une coronarographie, plus inva182

sive. Il ncessite de synchroniser l'acquisition des images


l'ECG du patient. Il peut donc tre ralis chez un patient
au rythme cardiaque rgulier, ralenti (autour de 60 batt/min).
L'utilisationde btabloquants est parfois utile en l'absence
de contre-indication afin de ralentir le rythme cardiaque.
Cet examen est moins invasif et moins irradiant que la
coronarographie, mais reste quand mme plus irradiant
qu'un scanner classique. Le coroscanner permet de quantifier les calcifications coronaires (score calcique) et de
dtecter des stnoses. Il a l'avantage, par rapport la coronarographie, d'analyser le contenant (la paroi et les plaques)
et le contenu des artres coronaires. Le scanner permet
galement d'analyser les cavits cardiaques, de calculer la
fraction d'jection, et peut parfois trouver un diagnostic
alternatif de la douleur.
L'IRM cardiaque est un outil trs performant pour l'tude
des pathologies cardiaques. Elle est devenue un examen
de routine dans la pathologie du myocarde en gnral, et
en particulier dans la pathologie coronaire. Elle prsente
des intrts multiples : dtection de petites lsions ischmiques, bilan d'extension des lsions ischmiques et bilan
de viabilit des territoires atteints (fig. 5.26). Elle permet
en outre de poser avec une bonne fiabilit le diagnostic
de myocardite quand le contexte clinique est vocateur.
L'examen ncessite un patient stable hmodynamiquement, de prfrence sans arythmie, capable de garder des
apnes rptes d'environ 20 secondes. Le pacemaker, la
prsence de clips intracrbraux et de corps tranger intraoculaire restent des contre-indications. L'examen, pour
une tude complte d'une pathologie myocardique, dure
environ 40 minutes. Les patients claustrophobes peuvent
tre prmdiqus et prpars psychologiquement.
L'IRM peut galement tre couple une preuve de
stress pharmacologique afin de rvler des zones ischmiques mconnues au repos.

retenir
Le syndrome coronaire aigu comprend plusieurs
situations cliniques ayant un traitement et un pronostic trs variables.

Le SCA avec sus-dcalage de ST est une extrme


urgence et ncessite un transfert vers un service
spcialis pour une revascularisation.

L'angor stable doit tre explor en service spcialis sans urgence.

Dans des contextes cliniques vocateurs, l'IRM


permet de poser un diagnostic diffrentiel une
pathologie coronaire ischmique.

5. Imagerie cardiorespiratoire

dme aigu du poumon

Clinique et biologie

Physiopathologie et tiologie
L'dme aigu du poumon (OAP) correspond une accumulation de liquide d'origine plasmatique dans l'interstitium pulmonaire (dme interstitiel) puis dans les alvoles pulmonaires
(dme alvolaire). Il peut tre lsionnel ou cardiognique.
Ce dernier est secondaire une dysfonction ventriculaire
gauche (systolique ou diastolique), une stnose mitrale ou
toute autre cause augmentant la pression dans l'oreillette
gauche. Il peut survenir sur une cardiopathie connue (
l'occasion d'une rupture de traitement ou d'un cart de
rgime) ou rvler la pathologie cardiaque.

ENCADR 5.8

Dyspne aigu

La dyspne aigu est un symptme correspondant une perception anormale et inconfortable de la respiration. On parle
de dyspne aigu lorsque le symptme date de moins de
48 heures. Les causes de dyspne aigu sont nombreuses. Elle
est souvent associe d'autres symptmes respiratoires. Il est
impratif d'orienter les examens complmentaires en fonction
de l'interrogatoire et de l'examen clinique (caractristique de
Cause

Le dbut est en gnral brutal, marqu par une dyspne type de polypne chez un patient souvent agit
et anxieux (encadr 5.8). Il s'y associe une orthopne,
une tachycardie et une expectoration mousseuse et
abondante.
L'auscultation met en vidence des rles crpitants et
une abolition du murmure vsiculaire prdominant aux
bases. Il peut exister d'autres signes de surcharge comme
des dmes des membres infrieurs prenant le godet.
L'ECG permet parfois de trouver le facteur dclenchant
(trouble du rythme ou infarctus du myocarde). Il peut galement mettre en vidence des signes de surcharge.

la dyspne dyspne d'effort ou de repos, orthopne, dure,


caractre inspiratoire ou expiratoire , association d'autres
symptmes fivre, frissons, douleur, expectorations, etc.)
car le clinicien dispose de beaucoup d'examens complmentaires qui doivent tre prescrits bon escient. Nous retenons
ici les principales causes cardiopulmonaires pour lesquelles la
dyspne est le symptme dominant. Pour chaque tiologie
sont prciss les lments cliniques pertinents, les outils biologiques et les modalits radiologiques disposition.

Clinique/biologie/autre

Imagerie

dme aigu du poumon

Apyrxie, orthopne, expectoration mousseuse,


rles crpitants, ECG, BNP

Radiographie du thorax,
chocardiographie

Embolie pulmonaire

Douleur, dyspne, hmoptysie


Phlbite des membres infrieurs
lectrocardiogramme
D-dimres

Radiographie du thorax, angio-TDM,


scintigraphie, EDMI

Crise d'asthme

Dyspne expiratoire sifflante


Frquence respiratoire, frquence cardiaque, dbit
expiratoire de pointe

Radiographie du thorax (premier bilan,


crise grave)

panchement pleural

Douleur

Radiographie du thorax, chographie


pleurale (reprage)

Pneumopathie

Fivre, toux, sueurs


Dbut brutal, crachat rouill
Abolition du murmure vsiculaire
Souffle tubaire
Rles crpitants
NFS

Radiographie du thorax

BPCO surinfecte

Dyspne chronique exacerbe


Fivre
EFR

Radiographie du thorax

183

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

Les enzymes cardiaques ne s'lvent qu'en cas de pathologie ischmique associe.


L'lvation du BNP et du NT-proBNP au-del d'un certain seuil est un argument diagnostique supplmentaire.
Sa normalit a une trs bonne valeur prdictive ngative
(encadr 5.9).

ENCADR 5.9 BNP


Les peptides natriurtiques forment une famille dont les deux
principaux lments sont l'ANP (atrial natriuretic peptide) et le
BNP (brain natriuretic peptide), ainsi appel car il a t identifi
en premier dans le cerveau de porc. Ils sont synthtiss essentiellement par les myocytes cardiaques sous forme de prcurseurs. Le proANP est synthtis essentiellement dans l'oreillette
et le proBNP essentiellement dans la paroi ventriculaire. Ce dernier est scrt en faible proportion dans un cur normal et
augmente lors de la distension ventriculaire gauche. Lorsqu'il
est scrt dans la circulation, le proBNP est scind en deux
parties, le NT-proBNP inactif et le BNP qui a un effet natriurtique et vasodilatateur, bnfique dans l'insuffisance cardiaque.
Ce dosage a une trs bonne valeur prdictive ngative pour un
taux de BNP infrieur 100 pg/mL et un taux de NT-proBNP
de 300 ng/mL. Il a donc t prconis par la Socit europenne de cardiologie comme examen de premire intention
pour exclure le diagnostic d'insuffisance cardiaque.
l'inverse, pour un taux de plus de 500 pg/mL de BNP ou de
1 800 pg/mL de NT-proBNP, le diagnostic d'insuffisance cardiaque est trs probable. Les taux sanguins sont corrls la
svrit de l'insuffisance cardiaque.

Sur le vif 5.5

OAP
Monsieur N, g de 60 ans, consulte aux urgences pour une
dyspne fluctuante, s'aggravant progressivement depuis 2 mois.
Il s'agit d'une dyspne d'effort avec des pisodes d'acutisation
au repos. Il a 37,5 C. Sa frquence respiratoire est 34 cycles/
min et la saturation en air ambiant 90 %. L'auscultation trouve
des ronchus bilatraux et des rles crpitants des bases. Il a
des dmes des membres infrieurs qui prennent le godet. Le
dosage du BNP est 396 pg/mL l'entre. Dans ses antcdents,
on note une hypertension artrielle mal contrle. Une radio-

Imagerie
Radiologiquement, l'insuffisance cardiaque gauche se traduit dans un premier temps par l'apparition d'une redistribution vasculaire vers les sommets sur un clich ralis
en position debout. Cette redistribution survient pour une
pression capillaire moyenne situe entre 15 et 25 mmHg. La

Plusieurs limites mritent d'tre connues et justifient une trs


grande prudence dans la prescription du dosage et l'interprtation des rsultats :
l en premier lieu, il existe une zone grise dans laquelle il
est difficile de conclure quant l'existence d'une insuffisance
cardiaque. Il s'agit de taux entre 100 et 500 pg/mL pour le BNP
et entre 300 et 1 800 pg/mL pour le NT-proBNP ;
l la synthse et la scrtion du BNP ncessitent un dlai avant
d'atteindre un taux anormal dtectable, ce qui peut expliquer
les faux ngatifs au dbut ;
l ces peptides sont aussi scrts par le ventricule droit et
peuvent donc tre levs en cas d'embolie pulmonaire svre
avec cur pulmonaire aigu et en cas d'hypertension artrielle
pulmonaire primitive ;
l en raison d'une limination rnale, les taux sanguins augmentent dans l'insuffisance rnale et chez le sujet g.
Au total, les peptides natriurtiques sont reconnus comme
biomarqueurs de l'insuffisance cardiaque mais leur utilisation
efficiente doit tenir compte de leurs limites. Une prescription
rigoureuse est indispensable car ils ne doivent en aucun cas se
substituer l'examen clinique, mais peuvent tre une aide au
diagnostic dans certains cas.

graphie de thorax est ralise et montre des opacits alvolaires


bilatrales trs marques et des culs-de-sac pleuraux mousss (fig.5.27). Il est admis en ranimation avec le diagnostic de
pneumopathie bilatrale. Le ranimateur demande un scanner
thoracique en vue d'une fibroscopie bronchique afin de guider
un lavage broncho-alvolaire (fig. 5.28). Le lavage montre un
peu de pus, mais l'examen direct et les cultures sont ngatifs.
L'panchement pleural est strile. Un traitement antibiotique
par Tazocilline et Rovamicine est nanmoins dbut. La nouvelle radiographie de thorax ralise ne montre pas d'amlioration des images radiologiques. L'histoire clinique et l'absence
de tableau infectieux franc, de germe dans le lavage ou dans

184

5. Imagerie cardiorespiratoire

Sur le vif 5.5

Suite

Fig. 5.27
Radiographie de thorax en position couche. Opacits
parenchymateuses pulmonaires bilatrales et relativement
symtriques, moussement du cul-de-sac pleural droit.
La taille du cur est difficile prciser du fait de l'incidence
antropostrieure des rayons.

Fig. 5.28
Coupe tomodensitomtrique sans injection de produit de
contraste. dme pulmonaire.
Le scanner confirme les opacits alvolaires bilatrales,
respectant la priphrie des poumons, associes un
panchement pleural bilatral. On visualise trs bien le
bronchogramme arique. Le scanner n'apporte pas d'lment
diagnostique supplmentaire par rapport la radiographie.

la plvre et d'amlioration sous antibiotiques fait remettre en


question le diagnostic de pneumopathie. De mme, le tableau
clinique et l'aspect du lavage liminent une hmorragie alvolaire. L'hypothse d'un OAP est donc retenue, malgr le taux du
BNP peu lev l'arrive. Une chographie cardiaque montre
une fraction d'jection ventriculaire gauche (FEVG) 20 %.
La mise en uvre d'un traitement diurtique a permis une
dpltion de 10 kg et le nettoyage des images radiologiques,
confirmant ainsi le diagnostic (fig.5.29).
Cette observation illustre bien que le diagnostic d'OAP est
avant tout un diagnostic clinicoradiologique. Les caractristiques de la dyspne, l'absence de contexte infectieux et
l'aspect caractristique d'opacits alvolaires bilatrales avec
panchement pleural auraient d faire voquer ce diagnostic ds l'entre du patient. Le dosage du BNP peut tre une
aide au diagnostic devant un tableau atypique, mais ne doit
pas se substituer au jugement clinique car il peut tre mis
en dfaut. L'intrt diagnostique du dosage rside essentiellement dans la trs bonne valeur prdictive ngative pour un
BNP faible, mais un taux entre 100 et 500 pg/mL n'a pas de
valeur d'orientation.
Dans ce cas, le diagnostic d'OAP tait typique, mais la multiplicit des explorations a fait errer le diagnostic pendant plusieurs
jours. Un interrogatoire pertinent, une radiographie de thorax
et un traitement par Lasilix auraient t suffisants.

Fig. 5.29
Radiographie de thorax en position couche aprs dpltion
par diurtique.
Diminution des opacits parenchymateuses et de
l'panchement pleural 72 heures aprs traitement par Lasilix.

185

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

taille des vaisseaux des sommets augmente pour atteindre


celle des vaisseaux des bases. Dans un deuxime temps,
pour une pression capillaire moyenne d'environ 25mmHg,
apparat un dme interstitiel qui se traduit par un flou
des vaisseaux et des lignes de Kerley. Ces lignes de Kerley
sont visibles aux bases (Kerley B) ou aux sommets (Kerley
A) et correspondent l'paississement de l'interstitium
interlobulaire (fig.5.30). Enfin, l'dme alvolaire survient
en gnral pour une pression de plus de 35mmHg et se
traduit par des opacits alvolaires en aile de papillon, le
corps du papillon tant reprsent par le mdiastin. Il s'y
associe volontiers des panchements pleuraux (fig.5.31).
La taille du cur est le plus souvent augmente, mais il
faut tenir compte de la position du patient lors de la prise
du clich avant de mesurer le rapport cardiothoracique.
Ces patients sont le plus souvent fatigus et les radiographies sont effectues en position assise ou demi-assise le
plus souvent (le dcubitus est souvent mal support) avec
une incidence des rayons antropostrieure, ce qui majore
la taille du cur. En outre, dans les dysfonctions ventriculaires gauches diastoliques et dans les stnoses mitrales, la
taille du ventricule gauche est normale.
L'chographie cardiaque montre des signes de dysfonction ventriculaire gauche systolique ou diastolique ou une
pathologie de la valve mitrale ou de l'oreillette.
La confrontation des donnes clinicobiologiques avec
les rsultats de la radiographie de thorax et de l'chogra-

Fig.5.31
Radiographie de thorax de face demi-assis. dme pulmonaire
alvolaire.
panchement pleural bilatral associ des condensations
parenchymateuses bilatrales prdominant gauche.

phie cardiaque suffit trs souvent poser le diagnostic et le


patient peut tre trait (Sur le vif 5.5).

Traitement
Le traitement de la dcompensation cardiaque aigu consiste
contrler la pousse hypertensive lorsqu'elle existe (par des
drivs nitrs) ou en une dpltion hydrosode quand le
patient n'est pas hypertendu. L'amlioration clinique est en
gnral assez rapide et constitue parfois un test diagnostique.

retenir
L'OAP est un diagnostic souvent facile chez un
patient cardiaque connu et traduit une dcompensation de la maladie sous-jacente.

Il est parfois rvlateur de l'insuffisance cardiaque. Il faut donc y penser parmi les nombreuses
causes de dyspne aigu.

L'OAP typique associe une dyspne de type orthopne, une lvation du BNP, une cardiomgalie, des
signes de surcharge sur une radiographie de thorax et
une baisse de la FEVG sur une chographie cardiaque.

Nanmoins, le tableau peut tre plus trompeur, et l'aspect radiologique vocateur peut alors
pousser le clinicien mettre en place un traitement diurtique d'preuve.

Fig.5.30
Radiographie de thorax de face debout. dme pulmonaire interstitiel.
Cardiomgalie avec rapport cardiothoracique suprieur 0,5. Lignes
de Kerley B (ttes de flche).

186

5. Imagerie cardiorespiratoire

Pneumothorax
et pneumomdiastin
Pneumothorax et pneumomdiastin ont t regroups
dans le mme chapitre puisqu'ils peuvent tre associs et
qu'ils ont des tiologies communes.

Pneumothorax
Physiopathologie et tiologie
Le pneumothorax est dfini par la prsence d'air anormal au
sein de la cavit pleurale qui est normalement un espace virtuel.
On distingue les pneumothorax idiopathiques des pneumothorax secondaires. Le pneumothorax idiopathique, ou
primaire, survient sans facteur dclenchant, sur un poumon
apparemment sain. Il s'agit le plus souvent de jeunes patients
longilignes, plutt de sexe masculin. La dcouverte de petites
bulles apicales isoles, dnommes blebs, voque la possibilit d'une rupture de bulle dans l'espace pleural, mais la relation
de cause effet est controverse. Lorsque l'on peut identifier
aisment la cause, on parle de pneumothorax secondaire. Les
causes sont trs nombreuses, et les principales sont :
des causes traumatiques (plaie pntrante, traumatisme
ferm ou blast);
des causes microtraumatiques (hyperpression entranant
une rupture de la paroi alvolaire secondaire lors d'une crise
d'asthme par exemple);
des causes iatrognes (massage cardiaque, ponction pleurale, pose d'une voie veineuse centrale ou d'une chambre
implantable par un abord sous-clavier, biopsie transbronchique ou percutane, ventilation mcanique, etc.);
des causes secondaires une pathologie pulmonaire ou
pleurale sous-jacente (emphysme, kyste, tumeur, etc.)
crant une brche avec l'espace pleural.
En l'absence de cause vidente l'interrogatoire doit rechercher la consommation de substances illicites. Le mcanisme
est une rupture de la paroi des alvoles pulmonaires terminales provoque par l'hyperpression secondaire au mcanisme
mme d'inhalation de cette substance. L'air chemine ensuite
par deux voies possibles : soit centripte en remontant jusqu'au
mdiastin le long des axes bronchovasculaires, soit par l'intermdiaire de la plvre, entranant ainsi un pneumothorax. Le
mdiastin communique avec les plans cervicaux profonds, ce
qui peut expliquer la prsence d'emphysme sous-cutan.

est plus trompeuse, entranant une simple gne thoracique


ou une dyspne si le pneumothorax est abondant. En cas de
pneumothorax compressif peuvent apparatre des signes de
dtresse respiratoire ncessitant une exsufflation en urgence.
Si le pneumothorax est suffisamment important, l'auscultation peut rvler une abolition du murmure vsiculaire.

Imagerie
Devant une suspicion de pneumothorax, il faut prescrire
une radiographie de thorax de face en respiration neutre. Si
le pneumothorax est vident, ce seul clich suffit poser le
diagnostic. Sinon, un clich de face en expiration, qui augmente la pression intrapleurale, est parfois ncessaire pour
mieux visualiser le dcollement pleural. La radiographie
peut mettre en vidence des anomalies pulmonaires sousjacentes responsables du pneumothorax.
La tomodensitomtrie est rarement utilise pour faire le
diagnostic de pneumothorax, mais sa sensibilit nettement
suprieure la radiographie standard peut tre mise profit
dans le diagnostic de petits pneumothorax (fig.5.32) et des
pneumothorax antrieurs ou cloisonns (fig.5.33). De mme,
elle peut permettre de diffrencier un dcollement pleural
d'une volumineuse bulle d'emphysme (fig.5.34). Elle est trs
utile chez les patients de ranimation, intubs, ventils, et chez
qui la radiographie de thorax est souvent prise en dfaut.
Le scanner est surtout ralis dans le bilan tiologique du
pneumothorax. Sa ralisation systmatique lors d'un premier pisode de pneumothorax spontan est controverse
car il n'existe pas de relation de cause effet systmatique
entre la prsence de bulles et la survenue de ce pneumothorax. On propose classiquement de le raliser en cas de
rcidive. Le scanner peut confirmer une pathologie pulmonaire sous-jacente (emphysme, kystes secondaires une
lymphangioliomyomatose ou une pneumocystose).

Clinique
La douleur du pneumothorax est souvent assez strotype,
brutale, dcrite comme un coup de poignard par le patient,
augmentant l'inspiration. Mais, parfois, la symptomatologie

Fig.5.32
Coupe tomodensitomtrique sans injection. Pneumothorax gauche
de faible abondance (flches) associ un emphysme sous-cutan
(ttes de flche).

187

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

Fig.5.35
Coupe tomodensitomtrique sans injection, fentrage osseux.
Fracture de cte gauche (flche).

Fig.5.33
Coupe tomodensitomtrique sans injection. Pneumothorax
cloisonn.
Prsence de plusieurs poches de pneumothorax spares par des
brides pleurales (flches).

Fig.5.34
Coupe tomodensitomtrique sans injection. Pneumothorax chez un
patient emphysmateux.
Image arique biconvexe apicale gauche correspondant une
bulle d'emphysme (flche) et image arique biconcave apicale
droite correspondant un pneumothorax apical (flche). Le
pneumothorax est probablement secondaire une rupture de
bulle.

188

En cas de pneumothorax post-traumatique, le scanner


peut montrer des fractures de ctes (fig.5.35).

Traitement
Le traitement dpend de l'importance du pneumothorax. Les
pneumothorax de faible abondance se rsolvent le plus souvent spontanment en quelques jours par la mise au repos du
patient. Ils ne ncessitent pas d'hospitalisation. Le patient doit
tre revu en consultation avec une radiographie de contrle.
Les pneumothorax plus importants peuvent bnficier de la
mise en place d'un pleurocathter ou d'un drain. Il s'agit d'un
geste ralis sous anesthsie locale au lit du malade qui permet en gnral la rsolution en quelques jours. Le pneumothorax compressif li l'entre d'air dans l'espace pleural sous
tension doit tre exsuffl en urgence l'aiguille car il met en
jeu le pronostic vital du patient. Le geste consiste introduire
une aiguille dans le 2e espace intercostal antrieur ou le 4e ou
5e espace intercostal de la ligne mdio-axillaire ( hauteur du
mamelon) pour permettre l'air sous tension de s'chapper.
Le traitement chirurgical est rserv aux checs du drainage,
aux rcidives de pneumothorax ou aux pneumothorax survenant dans une population risque (personnel de l'aviation,
plongeurs sous-marins, etc.). On propose en gnral un geste
chirurgical lors de la premire rcidive. Il s'agit de rsquer la
bulle responsable avec une quantit minime de parenchyme
pulmonaire et de raliser une symphyse pleurale en gnral
par simple abrasion. Le geste se fait par thoracoscopie ou
mini-thoracotomie lors d'une hospitalisation de courte dure.

Pneumomdiastin
Le pneumomdiastin correspond la prsence d'air dans
le mdiastin. Il peut tre isol ou associ un pneumothorax. Les tiologies sont souvent communes aux deux

5. Imagerie cardiorespiratoire

syndromes (voir plus haut). Dans le pneumomdiastin,


il faut ajouter la rupture de l'sophage qui peut survenir
lors d'efforts de vomissement (syndrome de Boerhaave).
Le mdiastin communique avec les plans cervicaux profonds, ce qui peut expliquer la prsence concomitante d'un
emphysme sous-cutan.
Les signes cliniques sont domins par une douleur ou
une gne thoracique. Ils peuvent tre variables en fonction
de l'tiologie.
Sur la radiographie de thorax, le pneumomdiastin peut
tre difficile visualiser. Il est visible sous la forme d'une
hyperclart linaire qui souligne le mdiastin (fig.5.36). La

prsence d'air de sige sous-cutan ou intrapleural peut


aider au diagnostic (Sur le vif 5.6).
La tomodensitomtrie est plus sensible que la radiographie standard (fig. 5.37). Elle peut galement montrer la
lsion causale bronchique ou sophagienne.
Un transit sophagien peut tre ralis en cas de doute
sur une rupture de l'sophage.
Les examens endoscopiques sont viter car ils peuvent
aggraver les lsions ventuelles.
Le traitement dpend de la cause. En cas de pneumomdiastin spontan la gurison spontane est la rgle. Les
rcidives sont rares.

Fig. 5.36
Radiographie de thorax de face (a) avec zoom sur le mdiastin (b). Pneumomdiastin.
On visualise un emphysme sous-cutan dans les parties molles cervicales droites (a, flches) et une ligne dense le long du bord gauche du
mdiastin (b, ttes de flche) correspondant au bord du mdiastin silhouett par l'air.

Sur le vif 5.6

Pneumomdiastin
Monsieur X, g de 24 ans, consulte aux urgences pour une
douleur thoracique haute apparue brutalement au rveil. Il s'y
associe un gonflement cervical qui est apparu galement rapidement, qui n'est pas douloureux, mais gnant. Il a 37,2 C et
est eupnique. Il n'a aucun antcdent particulier. L'examen clinique est normal en dehors de la prsence de crpitation des
creux sus-claviculaires et du cou. Une radiographie de thorax
est ralise de face en inspiration modre. On remarque de
faon vidente un emphysme sous-cutan en regard de la
rgion cervicale et, de faon plus subtile, de l'air dans le mdiastin, silhouettant le cur, visible sous la forme d'une hyperclart

souligne par un lisr plus dense. Il n'y a pas de pneumothorax


associ.
Le scanner confirme le pneumomdiastin associ un emphysme
sous-cutan, mais sans pneumothorax. On ne constate aucune
anomalie parenchymateuse pulmonaire, aucune pathologie bronchique, aucune lsion sophagienne. L'interrogatoire ne permet
pas de mettre en vidence un facteur dclenchant premire vue
(pas d'effort glotte ferme). Le pronostic est bon, la restitution ad
integrum spontane est la rgle. Aucun autre bilan n'est ncessaire.
Le diagnostic de pneumomdiastin spontan est pos.
Le patient retourne au domicile avec des antalgiques et une
prescription de repos pendant quelques jours. Une consultation
de pneumologie est prvue distance dans le but de rechercher
la cause de ce pneumomdiastin (consommation de drogues ?).
189

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

des panchements ractionnels, infectieux, inflammatoires ou


tumoraux. Il peut galement s'agir d'un panchement abdominal qui s'tend la cavit pleurale par l'intermdiaire d'un
orifice naturel ou acquis (hernie hiatale ou diaphragmatique).

Clinique
La symptomatologie est domine par des douleurs, une
dyspne et une toux apparaissant typiquement au changement de position, variable selon l'abondance de l'panchement. S'il s'agit d'une pleursie infectieuse, une fivre
peut se surajouter. Les pleursies noplasiques peuvent tre
associes une altration de l'tat gnral.
L'auscultation montre une abolition du murmure vsiculaire et un souffle pleurtique.

Imagerie
Fig.5.37
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse en
coupe coronale.
On visualise les organes mdiastinaux silhouetts par l'air (flches) et
l'emphysme sous cutan (tte de flche).

retenir
Pneumothorax et pneumomdiastin ont des
tiologies communes.

La douleur domine le tableau clinique et est


souvent brutale.

En l'absence de cause vidente, il n'est pas rare


de retrouver par l'interrogatoire une consommation de drogue inhale.

Le traitement du pneumothorax dpend de son


importance, de sa tolrance et de son caractre
unique ou rcidivant.

Le pneumomdiastin spontan gurit en gnral spontanment.

Sur une radiographie de thorax standard, l'aspect varie en


fonction de l'abondance de l'panchement. Il peut s'agir d'un
simple moussement du cul-de-sac pleural en cas d'panchement de faible abondance (fig.5.38). Dans ce cas, la distinction avec une squelle de pleursie peut tre difficile
faire. La comparaison avec des radiographies antrieures est,
comme souvent, trs utile. Sinon, la ralisation d'une chographie pleurale permet d'authentifier la prsence de liquide
et peut permettre un reprage avant ponction. Les panchements plus abondants entranent des opacits dclives
plus ou moins marques. Sur une radiographie debout, on
observe une ligne bordante axillaire (ligne de Damoiseau)

Pleursie
tiologie
La pleursie correspond un panchement pleural liquidien
qui peut tre transsudatif ou exsudatif. Nous n'abordons pas
dans ce chapitre les hmothorax qui surviennent dans un
contexte post-traumatique. L'panchement peut tre uni- ou
bilatral, isol ou associ une pneumopathie sous-jacente. Le
transsudat correspond un panchement dans le cadre d'une
dcompensation cardiaque. Les exsudats correspondent
190

Fig.5.38
Radiographie de thorax de face. panchement pleural droit de faible
abondance.
moussement du cul-de-sac pleural droit.

5. Imagerie cardiorespiratoire

Fig.5.39
Radiographie de thorax de face. panchement pleural de moyenne
abondance.
Ligne bordante axillaire gauche (ligne de Damoiseau) (flches).

Fig.5.41
Radiographie de thorax de face. panchement pleural droit
cloisonn.
Opacit priphrique droite biconvexe angles de raccordement
pleural. panchement pleural gauche de moyenne abondance, libre,
avec ligne bordante axillaire.

chements cloisonns entranent une opacit convexe vers


le parenchyme (fig. 5.41). Il existe toujours une atlectasie
passive du poumon au contact de l'panchement.
L'chographie est un excellent outil de reprage des panchements cloisonns afin de guider les gestes de ponction
ou de drainage. Elle permet galement de poser l'indication
des fibrinolytiques.
Le scanner n'est pas indiqu de faon systmatique. Il
permet un bilan d'extension et un suivi sous traitement
dans les panchements noplasiques. Il permet galement
de mieux visualiser les panchements cloisonns, de guider
la thrapeutique (drainage percutan ou abord chirurgical)
et de suivre son efficacit.

Traitement
Fig.5.40
Radiographie de thorax de face. panchement pleural droit de
grande abondance.
Opacit complte du champ pulmonaire droit (poumon blanc).
Refoulement du mdiastin vers la gauche.

(fig. 5.39). En cas d'panchement trs abondant, l'opacit


peut intresser tout un hmithorax (poumon blanc) et
refouler le mdiastin vers le ct sain (fig.5.40). Les pan-

Le traitement est variable en fonction du type d'panchement. Le Lasilix est le traitement de choix des panchements pleuraux de l'insuffisance cardiaque. En dehors de
la dcompensation cardiaque, tout panchement pleural
doit tre ponctionn au moins une fois pour s'assurer qu'il
n'est pas purulent. La ponction vacuatrice ou le drainage
peuvent tre effectus dans les panchements importants
mal tolrs. Ils sont raliss dans un but diagnostique et
thrapeutique. Le drainage percutan est impratif en cas
d'panchement purulent et ncessite la mise en place d'un
191

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

drain de gros calibre. Si le drainage est fait prcocement et


si l'on utilise les fibrinolytiques bon escient, on peut viter
un drainage chirurgical.
Les panchements tumoraux rcidivants aprs ponction
ncessitent parfois, en cas de rcidive rapide, une symphyse
par l'intermdiaire d'un agent abrasif comme le talc. On
parle alors de talcage pleural.
L'volution peut tre suivie par une radiographie de
thorax de face dans la majorit des cas. Le scanner est
rserv aux valuations protocolaires des patients d'oncologie et la prise en charge des pleursies infectieuses
compliques.

retenir
L'panchement pleural liquidien peut tre de
nature et de volume variables.

Le diagnostic est en gnral pos sur une radiographie de thorax. L'chographie aide au diagnostic
et au reprage avant ponction des panchements
de faible volume ou cloisonns.

Le scanner est parfois utile pour des panchements compliqus ou dans la surveillance d'un
panchement malin.

Le traitement varie selon la nature de


l'panchement.

Asthme
Physiopathologie et tiologies
La prvalence de l'asthme chez l'adulte est value en
France entre 5 et 7 %.
Il s'agit d'une maladie inflammatoire chronique des voies
ariennes entranant une obstruction bronchique d'intensit variable, responsable d'pisodes d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux associs des sifflements. Il
existe une hyperactivit bronchique diffrents stimulus,
en particulier l'effort.

Clinique
Le diagnostic repose sur la clinique et les rsultats des EFR.
L'auscultation rvle des rles sibilants qui ont tendance
disparatre dans les crises graves. Les EFR rendent possible
l'valuation objective du degr d'obstruction bronchique et
jouent galement un rle primordial dans le suivi de l'asthme.
192

Elles permettent de suivre l'efficacit du traitement dont le


but est de restaurer un dbit bronchique optimal.

Imagerie
La radiographie de thorax ne participe pas au diagnostic
de la maladie asthmatique. Elle est essentielle lors de la
premire consultation afin de chercher un diagnostic diffrentiel ou des arguments en faveur d'un asthme avec
hyperosinophilie.
Les diagnostics diffrentiels sont les autres causes de dyspne sifflante : obstacle bronchique ou trachal, insuffisance
cardiaque gauche. Radiologiquement, l'inhalation d'un corps
tranger chez l'enfant peut se traduire par une atlectasie
du territoire concern en cas d'obstruction endobronchique
complte ou une hyperaration du territoire secondaire au
trappage de l'air en prsence d'un obstacle bronchique incomplet laissant entrer l'air, mais ne le laissant pas sortir. Ce trappage est bien visible sur des clichs en expiration.
L'asthme avec hyperosinophilie dans l'aspergillose bronchopulmonaire allergique s'accompagne de dilatation des
bronches apicales.
Dans l'asthme, la radiographie de thorax est le plus souvent normale en dehors des crises. Elle n'est pas indique de
faon systmatique pendant les crises, car il n'existe pas de
corrlation entre la gravit de la crise et les anomalies radiologiques. Il faut de toute faon attendre que le patient aille
mieux avant de procder au clich et ne surtout pas le laisser seul en salle d'attente sans surveillance. La radiographie
de thorax peut alors montrer des anomalies non spcifiques
comme des atlectasies ou une distension thoracique. Elle
peut surtout tre ralise la recherche d'une complication (pneumopathie, pneumothorax, pneumomdiastin).
Elle n'est pas recommande dans le suivi de faon systmatique. La tomodensitomtrie n'est pas indique sauf exception (doute sur des bronchiectasies sur la radiographie de
thorax, recherche de lsions d'emphysme ou doute diagnostique avec une pneumopathie d'hypersensibilit).

Traitement
On doit distinguer le traitement de fond dont la base reste
la corticothrapie inhale et le traitement de la crise qui
repose sur les bronchodilatateurs. Le contrle de l'environnement et l'ducation thrapeutique du patient ont une
place essentielle dans sa prise en charge. La crise d'asthme
aigu est un vnement potentiellement dangereux dont
la gravit doit tre value prcisment afin d'optimiser la
prise en charge du patient.

5. Imagerie cardiorespiratoire

retenir
L'asthme est une maladie chronique laquelle
se surajoutent des crises aigus.

Le diagnostic repose sur la clinique et les EFR.

La radiographie de thorax joue un rle mineur dans


le diagnostic pour liminer un diagnostic diffrentiel
et dans le suivi pour rechercher des complications.

Le scanner une place marginale.

Bronchopneumopathie
chronique obstructive
Dfinition, pidmiologie
et tiologie
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
est une affection caractrise par une obstruction des voies
ariennes secondaire une bronchopathie, ou bronchite
chronique (encadr 5.10) ou secondaire des lsions d'emphysme (encadr 5.11). Le terme BPCO est restreint ces
deux maladies. Les deux maladies peuvent coexister chez
un mme patient. La BPCO, quelles que soient les anomalies
prdominantes, peut voluer vers l'insuffisance respiratoire
chronique.

ENCADR 5.10 Bronchopathie

chronique (ou bronchite


chronique)

La bronchopathie chronique est dfinie par une hyperscrtion muqueuse chronique entranant une toux productive journalire pendant au moins 3 mois et au moins
2 annes conscutives, en dehors d'une pathologie bronchopulmonaire prexistante.
Les symptmes de la bronchite chronique ne prdisent pas
le dclin de la fonction respiratoire qui conduit la BPCO.
On distingue trois stades :
l le premier stade correspond la bronchite chronique
simple ;
l le deuxime stade correspond la bronchite chronique
avec syndrome ventilatoire obstructif (BPCO) qui associe
la bronchite chronique une obstruction permanente des
voies ariennes (VEMS/CV < 70 %). Cette obstruction est
rversible au dbut, puis devient fixe ;
l le stade ultime associe la bronchite chronique obstructive une insuffisance respiratoire (hypoxmie de repos
persistante).

ENCADR 5.11

Emphysme

L'emphysme correspond une augmentation de taille


permanente des espaces ariens distaux au-del de la
bronchiole terminale avec rupture des cloisons alvolaires,
sans fibrose.
Il en existe deux types :
l lemphysme centrolobulaire dbute, comme son nom
l'indique, au centre du lobule, au niveau des bronchioles
respiratoires, puis s'tend la priphrie du lobule pulmonaire. Il est li au tabagisme et correspond l'volution de la
bronchite chronique. Il prdomine sur les lobes suprieurs ;
l lemphysme pan-lobulaire est indpendant du tabagisme. Il est li un dficit en alpha-1-antitrypsine.
L'obstruction est d'abord lie la destruction du parenchyme qui touche l'ensemble du lobule pulmonaire. Il prdomine aux lobes infrieurs.

Les facteurs de risque sont pour la bronchopathie


chronique essentiellement reprsents par le tabac,
mais galement par les polluants atmosphriques et
professionnels. S'ajoutent des facteurs gntiques dans
l'emphysme.

Clinique
Le diagnostic de BPCO est avant tout clinique, confirm
par les EFR. Il repose sur l'interrogatoire et recherche toux,
expectoration et dyspne chez un patient dont l'intoxication tabagique doit tre chiffre.
L'examen clinique recherche des signes d'insuffisance
respiratoire chronique une cyanose, un hippocratisme
digital, une dformation du thorax en tonneau, une hypertrophie des muscles respiratoires accessoires (sternoclido-mastodien) et d'insuffisance cardiaque droite
des dmes des membres infrieurs, un choc de pointe
dplac dans l'hypochondre droit, une turgescence jugulaire, une hpatalgie, un reflux hpatojugulaire, un galop
droit).
La diminution des dbits bronchiques respiratoires permet de confirmer l'obstruction bronchique. Les EFR permettent galement de mesurer la rversibilit et la svrit
de l'obstruction et de surveiller l'volution. C'est souvent
une prise de conscience pour le patient.
La gazomtrie est un bon indicateur de gravit de la
maladie. Elle est indique chaque pisode de dcompensation aigu. Elle peut ainsi tre compare aux valeurs
de base.
193

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

Imagerie
La radiographie de thorax n'est pas indique chaque pisode
d'aggravation aigu. Elle doit tre ralise s'il existe des signes
cliniques inquitants associs. Elle peut montrer des signes en
rapport avec la pathologie chronique connue : une distension,
une trache en lame de sabre, un syndrome bronchique, la
prsence de bulles d'emphysme (fig.5.42), un largissement
des artres pulmonaires tmoignant d'une hypertension artrielle pulmonaire, etc. Elle peut galement montrer des complications : une pneumopathie (fig.5.43), un pneumothorax
ou une ventuelle tumeur bronchopulmonaire (fig.5.44).
Cependant, mme en cas de BPCO svre, la radiographie de thorax peut tre normale, surtout si la bronchopathie chronique prdomine.
Mais, surtout, des champs pulmonaires de grande taille
ne sont pas toujours synonymes de distension thoracique
et le diagnostic ne doit pas tre pos par excs. On parle
de distension thoracique quand il existe un aplatissement
ou une inversion de la courbure des coupoles. Il est important de voir le patient et de corrler la radiographie la
clinique.
La tomodensitomtrie ne doit pas tre prescrite en premire intention. Elle l'est dans des situations cliniques particulires susceptibles d'entraner une modification thrapeutique : discordance entre la clinique et l'examen radiologique

Fig.5.43
Radiographie de thorax de face. Dcompensation de BPCO.
Volumineuse bulle d'emphysme apicale droite (flche).
Condensation alvolaire du champ pulmonaire gauche :
pneumopathie du lobe suprieur gauche.

Fig.5.44
Radiographie de thorax de face. Bulles d'emphysme apicales;
masse pulmonaire lobaire suprieure droite associe une
pneumopathie obstructive d'amont (flches).
Fig.5.42
Radiographie de thorax de face. Bulles d'emphysme apicales.
Augmentation de la transparence des deux apex pulmonaires lie
la prsence de bulles d'emphysme apicales.

194

standard, bilan pr-opratoire en vue d'une ventuelle chirurgie de rduction de bulles (fig.5.45), dcouverte d'un nodule
sur la radiographie standard, hmoptysies chez un sujet
fumeur, etc.

5. Imagerie cardiorespiratoire

Cancer bronchopulmonaire
primitif
Physiopathologie, tiologie
et anatomopathologie

Fig.5.45
Coupe tomodensitomtrique en fentrage parenchymateux.
Volumineuses bulles d'emphysme des segments ventraux des lobes
suprieurs responsables d'une compression du lobe moyen,
de la lingula et des lobes infrieurs.
Patient candidat une chirurgie de rsection de bulles.

Traitement
Le traitement mdical est la fois un traitement symptomatique de la maladie de fond, un traitement des complications (surinfection bronchique, pneumopathie, pneumothorax, etc.) et une incitation au sevrage tabagique.
Certains emphysmes bulleux, comportant de volumineuses bulles, peuvent bnficier d'une chirurgie de
rduction.

Les cancers bronchopulmonaires primitifs reprsentent la


troisime localisation de cancer aprs le cancer colorectal
et le cancer de la prostate chez l'homme, et aprs le cancer
colorectal et le cancer du sein chez la femme. La prvalence
est de 23 000 hommes et 4 000 femmes avec 19 000 nouveaux cas par an chez l'homme et 3000 chez la femme, ces
chiffres tant en hausse avec l'augmentation du tabagisme
fminin. Ils sont responsables de 22000 dcs par an.
Le tabac reste au premier plan des facteurs de risque.
La quantit et la dure du tabagisme entrent en ligne de
compte. Le tabagisme doit tre quantifi en paquets-anne
(PA), 1 PA correspondant un paquet de cigarettes par jour
pendant un an. Rcemment a t introduite la quantification de consommation de cannabis en joint-anne (JA),
1 JA correspondant un joint par jour pendant un an. Le
tabagisme passif joue un rle controvers.
D'autres facteurs de risque sont :
l'exposition professionnelle (amiante, radon, nickel, chrome,
arsenic, chloromthyl thers, gaz moutarde, hydrocarbures,
etc.) qui doit donner lieu une dclaration obligatoire;
environnementaux (radiation, pollution, etc.);
gntiques (mutations K ras, EGFR, etc.).
Il existe diffrents types histologiques : l'adnocarcinome
reprsente environ 40 % des cancers du poumon, le cancer
pidermode 20 %, le carcinome grandes cellules 15 %, et
le carcinome petites cellules 25 %.

retenir
La BPCO est une affection frquente comprenant la bronchite chronique avec syndrome ventilatoire obstructif et l'emphysme.

Le diagnostic est avant tout clinique et


spiromtrique.

L'imagerie peut tre normale, surtout si la bronchite chronique prdomine.

La radiographie de thorax n'est pas indique


chaque pisode d'aggravation aigu.

Le scanner doit tre rserv des cas particuliers.

Clinique et imagerie
Les circonstances de dcouverte sont variables selon l'extension de la maladie. Il peut s'agir d'une dcouverte fortuite
sur une radiographie de thorax ou de signes cliniques en
rapport avec la tumeur primitive (toux, dyspne, hmoptysie, etc.) ou une mtastase (douleur osseuse, dficit neurologique, crise d'pilepsie, etc.) (encadrs 5.12, 5.13 et 5.14).
La dcouverte d'une lsion primitive pulmonaire entrane
la ralisation d'un bilan d'extension comprenant en gnral
les examens suivants.

195

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

ENCADR 5.12 Conduite tenir

devant une hmoptysie

L'hmoptysie correspond l'extriorisation de sang par la


bouche lors d'un effort de toux. Il faut la distinguer d'une pistaxis dglutie, qui ne survient pas lors d'un effort de toux, et
d'une hmatmse, qui survient lors d'un effort de vomissement. Il s'agit en gnral de sang rouge vif, ar et spumeux.
Les causes sont nombreuses : bronchopulmonaires (infectieuses ou tumorales), cardiovasculaires (embolie pulmonaire
ou insuffisance cardiaque), traumatiques ou iatrognes.
La gravit dpend de deux facteurs : le volume du saignement
et le terrain respiratoire sous-jacent du patient, car le risque
vital est d l'asphyxie et non au choc hmorragique. Chez un
patient insuffisant respiratoire, une dtresse respiratoire peut
survenir pour un saignement modr.
Le volume du saignement est souvent difficile estimer par
l'interrogatoire, le patient, toujours impressionn par ce rejet
de sang, ayant tendance en majorer la quantit.
L'hmoptysie de faible abondance est dfinie par une quantit infrieure 50 cc/24 h (moins d'un verre), l'hmopty-

ENCADR 5.13 Dpistage du cancer

bronchopulmonaire

Plusieurs tudes ont valu l'efficacit de la radiographie de


thorax plus ou moins associe l'examen cytologique des crachats. Ces tudes n'ont pas dmontr de baisse de mortalit
par cancer chez les sujets dpists. L'apport du scanner hlicodal faible dose dans une campagne de dpistage n'avait
ce jour pas pu tre valu de faon fiable en raison du manque
d'tude de dure et de taille suffisante.
Rcemment, une tude amricaine de la National Lung
Screening Trial Research Team (NLST), parue en aot 2011 dans
le New England Journal of Medicine, a inclus plus de 50 000 sujets
tabagiques. Ils ont t randomiss en deux groupes, l'un dpist
par tomodensitomtrie faible dose annuelle et l'autre par
radiographie du thorax la mme frquence (groupe contrle)
pendant 3 ans. Les patients ont t suivis en moyenne 6,5 ans
au total. Les rsultats de cette tude montrent une augmentation de 13 % du nombre de cancers du poumon dpists dans
le groupe TDM faible dose par rapport au groupe contrle,

196

sie de moyenne abondance par une quantit suprieure


50 cc/24 h (plus d'un verre), et l'hmoptysie de grande abondance par une quantit suprieure 200 cc/24 h (environ un bol).
La conduite tenir n'est pas la mme selon le degr de gravit.
L'hmoptysie de faible abondance ne justifie aucune exploration en urgence, sauf si elle survient chez un patient ayant fait
des hmoptysies plus svres auparavant. Un avis pneumologique est nanmoins souhaitable. Les hmoptysies plus abondantes ncessitent une hospitalisation qui permet de quantifier
le saignement et de surveiller l'tat respiratoire du patient.
L'imagerie recherche une cause, guide la fibroscopie et permet de
guider un geste thrapeutique (embolisation bronchique, traitements endovasculaire d'un anvrisme de l'artre pulmonaire).
Le bilan comprend :
l une radiographie de thorax ;
l un examen tomodensitomtrique sans et avec injection
aux temps artriel et veineux, la recherche du vaisseau
responsable ;
l une artriographie si le scanner identifie une cause vasculaire accessible un traitement de radiologie interventionnelle
ou en cas d'hmoptysie massive.

associe une baisse de mortalit de 20 %. C'est la premire


tude montrant une baisse de mortalit grce au dpistage. En
revanche, il existe des effets dltres du dpistage. Ces effets
secondaires sont nombreux et ne sont pas tous valus compltement. Les consquences psychologiques et mdicales
secondaires au nombre de faux positifs trs lev (96,4 % dans
le groupe TDM et 95,5 % dans le groupe contrle) n'ont pas t
values. Le pourcentage de sur-diagnostics n'est pas valuable
sur cette srie de trop courte dure. Il a fallu dpister 320 sujets
pour viter une mort par cancer.
Le risque ventuel de l'irradiation engendre par ces examens rpts n'a pas t valu. Enfin, les rsultats d'autres
essais, une mta-analyse de ces tudes et le rapport cot/
bnfice d'un tel programme de dpistage doivent tre
tudis avant que les autorits sanitaires ne mettent en
place un programme de dpistage grande chelle, ce
d'autant qu'il existe une prvention primaire.
En attendant, les mdecins doivent rappeler leurs patients
que l'arrt du tabac reste la meilleure arme pour diminuer la
mortalit par cancer bronchopulmonaire.

5. Imagerie cardiorespiratoire

ENCADR 5.14 Conduite tenir

devant la dcouverte d'un nodule


pulmonaire
La dcouverte d'un nodule pulmonaire chez un patient est une
ventualit de plus en plus frquente du fait de l'augmentation
du nombre d'examens radiologiques effectus et de l'amlioration de la qualit de ces examens. Le scanner en dpiste plus et
de plus petite taille que la radiographie du thorax. La stratgie de
prise en charge n'est pas simple car le clinicien est partag entre
la crainte de mconnatre un cancer et celle de faire subir inutilement au patient des gestes invasifs pour une lsion bnigne.
La conduite tenir dpend de critres cliniques et radiologiques
qui permettent d'apprcier la probabilit de malignit. Les critres cliniques essentiels sont l'ge du patient, son tabagisme ou
une ventuelle exposition des carcinognes. Le jeune ge n'est
plus un critre d'exclusion car certains patients ont commenc
fumer trs jeunes. Les critres radiologiques importants sont la
mesure de la taille du nodule au mieux effectue par la mesure
du volume tumoral qui est plus prcis que le diamtre, ses
contours, la prsence de calcifications ou de graisse, la croissance tumorale, le caractre fixant ou non la TEP.
On peut ainsi affirmer la bnignit du nodule en prsence de
calcifications diffuses, lamellaires ou en pop-corn (fig.5.46)
et en prsence de graisse. L'absence de fixation la TEP et
l'absence de croissance depuis au moins 2 ans sont galement
trs en faveur de la bnignit. Il faut nanmoins temprer
ces affirmations puisqu'un nodule malin de moins de 10 ou
15 mm peut ne pas fixer le FDG et que certains adnocarcinomes ont une vitesse de croissance lente. Il est nanmoins
trs important de rcuprer des examens antrieurs, mme
anciens (de plus de 2 ans), car plus le clich est ancien, et plus

Fig. 5.46
Coupe tomodensitomtrique en fentrage mdiastinal.
Hamartochondrome.
Nodule lobaire moyen contenant une macrocalcification
centrale en pop-corn trs vocatrice d'hamartochondrome.

la visibilit du nodule sur le clich a valeur de bnignit. Si on


peut affirmer la bnignit, aucune surveillance ne s'impose.
Les nodules suspects de malignit touchent majoritairement
les fumeurs. Ils ont souvent des contours irrguliers, spiculs (fig. 5.47). Ils peuvent avoir une densit en verre dpoli
(fig.5.48) ou mixte, tre ncross et contenir des calcifications
excentres ou spumeuses. Leur croissance peut tre dmontre sur deux examens successifs. La croissance d'une lsion
maligne est le plus souvent suprieure 30 jours et infrieure
2 ans. Les nodules malins fixent en gnral le FDG, sauf s'ils
mesurent moins de 10 ou 15 mm. Tout nodule suspect de
malignit doit faire l'objet d'une preuve histologique.

Fig. 5.47
Coupe tomodensitomtrique en fentrage parenchymateux.
Adnocarcinome T1-N0-M0, stade Ia.
Nodule parenchymateux lobaire suprieur droit de 18 mm aux
contours spiculs trs suspect de malignit chez une patiente
fumeuse.

Fig. 5.48
Coupe tomodensitomtrique en fentrage parenchymateux.
Adnocarcinome.
Nodule lobaire suprieur gauche en verre dpoli.

197

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

ENCADR 5.14 Suite


Le problme est plus dlicat pour les nodules qui ne sont ni
bnins, ni suspects de malignit et que l'on appelle indter-

Tomodensitomtrie thoraco-abdominopelvienne et crbrale


Elle est ralise de faon systmatique afin de raliser le
bilan d'extension. Elle peut tre ralise en un seul temps

ENCADR 5.15 TDM du cancer

bronchique

T Taille de la tumeur principale mesure dans


son plus grand axe
Celle-ci peut tre difficile dterminer en prsence d'une atlectasie associe. Pour des petits nodules, la mesure du volume
est parfois plus prcise pour juger de l'volution d'un nodule.
Des logiciels de mesure automatique du volume existent.
tude de l'extension locorgionale de la tumeur (mdiastinale,
pleurale ou paritale) : les signes d'envahissement d'une structure mdiastinale doivent tre formels afin de ne pas surestimer l'extension de la tumeur. En effet, le simple contact de la
tumeur avec une structure mdiastinale ou avec la plvre ou
la paroi ne signifie pas que cette structure est envahie. Une
surestimation de l'extension pourrait contre-indiquer une
chirurgie et faire perdre des chances de survie un patient.

ENCADR 5.16 Staging

(classification TNM 2009)


T Tumeur primitive
T1 : tumeur de 3 cm ou moins.
T1a : tumeur de 2 cm ou moins.
T1b : tumeur de plus de 2 cm sans dpasser 3 cm.
T2 : tumeur de plus de 3 cm sans dpasser 7 cm dans sa plus
grande dimension, ou prsentant une des caractristiques suivantes : atteinte de la bronche souche 2 cm ou plus de la
carne, invasion de la plvre viscrale, prsence d'une atlectasie ou d'une pneumopathie obstructive s'tendant la rgion
hilaire sans atteindre l'ensemble du poumon.
T2a : tumeur de plus de 3 cm sans dpasser 5 cm.
T2b : tumeur de plus de 5 cm sans dpasser 7 cm.
T3 : tumeur de plus de 7 cm ou envahissant directement une
des structures suivantes : la paroi thoracique, le diaphragme,
le nerf phrnique, la plvre mdiastinale ou le pricarde ; ou

mins. Ils doivent faire l'objet d'une surveillance radiologique


rapproche la recherche d'une augmentation de volume ou
d'une analyse histologique par biopsie ou exrse d'emble si
le patient est trs anxieux.

d'examen, avec une seule injection de produit de contraste.


Elle permet de dfinir la classification TNM et le stade
de la tumeur (encadrs 5.15 et 5.16) qui dterminent le
traitement.

N Taille des adnopathies mesures dans leur


petit axe ainsi que leur sige
La taille est le seul critre tomodensitomtrique pour juger du
caractre pathologique d'un ganglion. Un ganglion supracentimtrique est considr comme suspect, a fortiori s'il augmente de taille entre deux examens. Il faut cependant noter
que certains sites ganglionnaires mdiastinaux sont souvent le
sige de ganglions supracentimtriques bnins (latrotrachal
droit infrieur et sous-carinaire en particulier) alors que dans
les sites plus haut situs, un ganglion supracentimtrique doit
tre considr comme une adnopathie. Le caractre htrogne ou ncrotique de l'adnopathie est galement suspect.
M Prsence de mtastases
La dcouverte d'un nodule surrnalien ne doit pas faire poser
le diagnostic de mtastases. Il s'agit le plus souvent d'un
nodule bnin. Les nodules suspects sont les nodules de plus
de 3 cm, htrognes et fixant la TEP.

tumeur dans la bronche souche moins de 2 cm de la carne


ou associe une atlectasie ou une pneumopathie obstructive du poumon entier ; ou prsence d'un nodule tumoral distinct dans le mme lobe.
T4 : tumeur de toute taille envahissant directement une des
structures suivantes : mdiastin, cur (fig.5.49), grands vaisseaux, trache, nerf laryng rcurrent, sophage, corps vertbral, carne ; ou prsence d'un nodule tumoral distinct dans
un autre lobe du poumon atteint.
N Ganglions lymphatiques rgionaux
N0 : pas de mtastase ganglionnaire lymphatique rgionale.
N1 : mtastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, pribronchiques et/ou hilaires ipsilatraux.
N2 : mtastase dans les ganglions lymphatiques mdiastinaux
ipsilatraux et/ou sous-carinaires.
N3 : mtastase dans les ganglions lymphatiques mdiastinaux controlatraux, hilaires controlatraux, scalnes ou
sous-claviculaires.

198

5. Imagerie cardiorespiratoire

ENCADR 5.16

Suite

Fig. 5.49
Coupe tomodensitomtrique aprs injection de produit de
contraste. Adnocarcinome T4-N2-M0, stade IIIB.
Masse basithoracique droite associe une pneumopathie
d'amont et un envahissement tumoral de l'oreillette
gauche (flches).

M Mtastase distance
M0 : absence de mtastase distance.
M1 : mtastase distance.
M1a : nodule(s) tumoral(aux) distinct(s) dans un lobe controlatral (fig.5.50) ; tumeur avec nodules pleuraux ou panchement pleural (ou pricardique) malin.
M1b : mtastase distance (fig.5.51).

Fig. 5.51
Coupe axiale sur l'encphale aprs injection TDM. Mtastase
d'un cancer bronchopulmonaire petites cellules.
Lsion frontale gauche se rehaussant en couronne aprs
injection de produit de contraste, avec dme prilsionnel.

Classification par stades


Cancer occulte

TX

N0

M0

Stade 0

Tis

N0

M0

Stade IA

T1a, b

N0

M0

Stade IB

T2a

N0

M0

Stade IIA

T1a, b

N1

M0

T2a

N1

M0

T2b

N0

M0

T2b

N1

M0

T3

N0

M0

T1, T2

N2

M0

T3

N1, N2

M0

T4

N0, N1

M0

T4

N2

M0

Tout T

N3

M0

Tout T

Tout N

M1

Stade IIB
Stade IIIA
Fig. 5.50
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse.
Cancer bronchopulmonaire non petites cellules class T2-N2M1a, stade IV.
Masse pulmonaire apicale droite associe de multiples micronodules bilatraux en rapport avec des localisations secondaires.

Stade IIIB
Stade IV

199

Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien

La TDM permet en outre de dterminer la voie d'abord


pour un prlvement histologique (endobronchique lors
d'une fibroscopie, percutane ou chirurgicale).
Elle est utilise dans le suivi aprs traitement. La rponse au
traitement doit tre value selon les critres RECIST qui dterminent deux lsions cibles par organe dont on compare le plus
grand diamtre sur deux examens successifs. Concernant les
adnopathies, le petit axe est mesur. Il est indispensable de surveiller le taux de cratininmie des patients traits par chimiothrapie nphrotoxique afin de ne pas aggraver leur insuffisance
rnale ventuelle par l'injection de produit de contraste iod.
En prsence d'une insuffisance rnale, on peut raliser le scanner thoraco-abdominal sans injection et, si ncessaire, raliser
une IRM crbrale avec un produit de contraste gadolin
macrocyclique, non contre-indiqu dans l'insuffisance rnale.

Fibroscopie bronchique
Elle est toujours ralise, mme si la lsion est distale. Elle
permet en effet une tude complte de l'arbre bronchique.
Elle est guide par les rsultats de la tomodensitomtrie
pour un ventuel prlvement endobronchique et ralise
sous anesthsie locale. Elle permet dans certains cas la pose
de prothse trachobronchique.

Imagerie par rsonance magntique


L'IRM crbrale est plus sensible que la tomodensitomtrie pour la dtection de mtastases parenchymateuses
ou mninges. Elle ne doit nanmoins pas tre ralise de
faon systmatique, le scanner tant le plus souvent suffisant et effectu lors d'un mme examen et avec une seule
et mme injection la suite du scanner thoraco-abdominopelvien. Elle a un intrt dans des situations particulires :
dans le bilan d'extension d'un patient potentiellement
oprable chez qui le scanner est normal ou montre une
lsion unique, afin de confirmer l'absence de mtastase ou
le caractre unique de la lsion;
si la tomodensitomtrie est normale chez un patient qui a
des signes neurologiques afin de rechercher de petites lsions.
L'IRM rachidienne est plus sensible que le scanner pour
la dtection des mtastases osseuses et l'extension endocanalaire (pidurite). Elle n'est pas recommande de faon
systmatique dans la recherche de mtastases, mais est
indique en prsence de signes neurologiques, d'une rupture du mur postrieur ou d'un tassement vertbral visibles
sur un scanner, pour permettre une prise en charge optimale (intervention neurochirurgicale, radiothrapie localise ou cimentoplastie guide sous tomodensitomtrie).
L'IRM peut galement permettre de caractriser une lsion
osseuse indtermine au scanner.
200

L'IRM thoracique est indique dans les tumeurs de l'apex


car elle est trs performante pour faire le bilan d'extension
locorgionale, permettant une tude prcise des rapports
de la tumeur avec les lments vasculonerveux de l'apex et
le rachis dans les trois plans de l'espace.

Scintigraphie osseuse
Elle n'est pratiquement plus indique depuis l'avnement
de la TEP. En effet, cette dernire est plus sensible que la
scintigraphie pour la dtection des mtastases osseuses
et fournit un bilan d'extension bien plus complet. La scintigraphie peut nanmoins tre indique devant des douleurs osseuses en l'absence de TEP disponible. C'est une
mthode sensible, mais non spcifique, devant faire raliser
un complment d'imagerie par des radiographies standard,
une TDM ou une IRM centres sur les anomalies.

Tomographie par mission de positons


couple l'examen tomodensitomtrique
Le TEP-scan utilise le plus souvent comme marqueur le FDG.
C'est une mthode d'imagerie fonctionnelle permettant de
visualiser une hyperfixation de la lsion primitive, les adnopathies qui fixent le FDG et d'ventuelles mtastases distances (hpatiques, surrnaliennes, etc.). L'examen ncessite
un jene strict afin de ne pas masquer la fixation de FDG.
Elle n'est pas performante dans la recherche de mtastases
crbrales puisque le cerveau est un grand consommateur
de glucose et fixe donc naturellement le traceur. C'est une
mthode non spcifique, les lsions inflammatoires entranant galement des fixations anormales (faux positifs). En
outre, la sensibilit n'est pas de 100 % puisque des lsions
de petite taille peuvent ne pas fixer, de mme que certains
types histologiques faible mtabolisme comme certains
adnocarcinomes et les tumeurs carcinodes (faux ngatifs).
La taille de la fixation n'est pas corrle la taille de la tumeur.
Pour le bilan ganglionnaire, la performance de la TEP est
suprieure celle du scanner et celle de la TEP couple au
scanner (TEP-scan) est suprieure celle de la TEP seule.
Elle permet de surseoir une mdiastinoscopie en l'absence de fixation mdiastinale et guide le chirurgien lors
de sa mdiastinoscopie ou mdiastinotomie en prsence
d'une fixation pour confirmer son caractre tumoral.
Concernant le bilan distance, les performances de la TEP
sont plus difficiles valuer car il n'existe pas de mthode de
rfrence permettant de juger de l'extension mtastatique
relle. Le nombre de faux ngatifs est donc impossible
connatre avec prcision. Les chiffres de performance proposs
reposent le plus souvent sur une confrontation de plusieurs
mthodes d'imagerie. Les rsultats de la TEP permettent de

5. Imagerie cardiorespiratoire

changer de stade M dans 20 % des cas, le plus souvent en le


majorant, ce qui permet de recadrer la conduite thrapeutique.

Diagnostic histologique
Un diagnostic histologique est indispensable la mise en
route d'un traitement par chimiothrapie. Il peut tre fait
lors de la fibroscopie, soit par prlvement de la tumeur
endobronchique, soit par prlvement d'une adnopathie
mdiastinale par voie transbronchique.
Il peut galement tre ralis par une biopsie percutane
sous contrle tomodensitomtrique. Cela suppose une
hospitalisation d'une nuit pour surveillance. Lorsque le prlvement intresse le poumon, il existe un risque de pneumothorax d'environ 20 %. La plupart des pneumothorax
post-procdure sont de petite taille et se rsorbent spontanment. Il est galement possible de biopsier une mtastase (hpatique, surrnalienne ou osseuse le plus souvent).
Enfin, le diagnostic histologique peut tre fait lors d'une
mdiastinoscopie en prsence d'adnopathies suspectes.
Si la lsion est oprable et suffisamment suspecte, la chirurgie peut tre ralise avan