Vous êtes sur la page 1sur 8

CABINET

Le sdiment urinaire
anormale
Du rsultat au diagnostic
R. P. Wthrich

Introduction
Lexamen de lurine constitue sans doute lun
des procds les plus anciens de la mdecine
de laboratoire, qui na absolument rien perdu
de son importance de nos jours. Alors quau
Moyen-Age, cet examen ntait possible que par
lutilisation des sens, afin dapprcier la couleur, la transparence, lodeur et le got de
lurine, de nombreux procds biochimiques
complexes ont t dvelopps au cours des 50
dernires annes, qui permettent den tirer des
conclusions diagnostiques. On continue de dvelopper de nouveaux procds de diagnostic
urinaire lheure actuelle, p.ex. pour confirmer
laide danalyse dexpression gntique
dacide ribonuclique messager obtenue partir dun sdiment urinaire le diagnostic dune
raction de rejet dune transplantation rnale
[1].
Lexamen de lurine et du sdiment urinaire
revt galement dans le cabinet mdical une
grande importance grce la simplicit de la
mthode et son potentiel dinformation diagnostique. Les principaux procds dexamen
urinaire sont expliqus ci-aprs, ainsi que les
significations diagnostiques des rsultats pathologiques des examens urinaires.

Prlvement et traitement
des chantillons durine
Correspondance:
PD Dr Rudolf P. Wthrich
Fachbereich Nephrologie
Kantonsspital
CH-9007 St. Gallen

Lurine est forme en permanence par les reins.


170 litres durine primitive sont filtrs chaque
jour partir du plasma dans les glomerules
(produit dultrafiltration), desquels sont ensuite
rsorbs le glucose, des lectrolytes, des acides

rpw@kssg.ch

Tableau 1. Prlvement de lurine.


Type

Moment

Information

Urine spontane

1re urine matinale

protinurie; examen bactriologique

2e urine matinale

composants cellulaires (cylindres)

7.00 h 7.00 h

analyses chimiques; protinurie;


clairance de la cratinine.

Urine de 24 heures

Forum Med Suisse No 40 3 octobre 2001

990

amins, de leau et dautres substances organiques et anorganiques. De ce produit dultrafiltration rsulte finalement une quantit quotidienne durine denviron 1 2,5 litres. Celle-ci
est compose principalement deau, dlectrolytes et de substances organiques, qui proviennent du catabolisme des protines, tels que
p.ex. lure. De nombreuses structures organiques ou inorganiques sont en outre vacues
dans lurine, y compris des rythrocytes, des
leucocytes, des cellules pithliales, des cylindres et des cristaux.
Lurine peut tre prleve soit comme urine
spontane en portions, soit comme urine de 24
heures (tab. 1). Pour le recueil de lurine spontane, la premire urine du matin convient surtout pour les examens bactriologiques, ainsi
que pour la dtection dune lgre protinurie,
parce que cette premire urine matinale est
concentre. Les composants cellulaires tels que
p.ex. cylindres peuvent tre valus nettement
mieux dans la deuxime urine du matin, parce
quils sont moins dgrads que dans la premire, acide et concentre. Cest la technique
du milieu du jet qui devrait tre utilise pour recueillir lurine spontane, pour que celle-ci ne
soit pas contamine par les organes gnitaux
externes. Il est cependant souvent difficile dans
la pratique dobtenir des patients une urine suffisamment propre. La mesure de la contamination cause par les organes gnitaux externes
peut tre value de la meilleure faon par la
dtermination des cellules epithliales pavimenteuses dans le sdiment urinaire. Cest prcisment dans linterprtation des rsultats
bactriologiques quil est important de veiller
ce que lchantillon durine spontane ne soit
pas contamin.
Le recueil de lurine de 24 heures pose parfois
des problmes dans la pratique. En cas dinstruction insuffisante, de nombreux patients recueillent lurine de 24 heures de manire peu
prcise. Lurine de 24 heures sert surtout
quantifier la protinurie et dterminer la clairance de la cratinine, ou pour documenter
une calciurie ou une uricosurie. Si la collecte
de lurine de 24 heures nest pas possible, il
est possible de mesurer dans lurine, titre
dalternative, lalbumine et la cratinine, afin
dvaluer avec une exactitude suffisante une
protinurie par 24 heures [2]. Afin dobtenir la
protinurie en g/24 h, le quotient entre albumine et cratinine doit tre calcul en g/mmol
et ensuite multipli par 11,3 (correspondant
une excrtion quotidienne moyenne de cratinine de 1 g).
Le traitement de lurine en temps voulu est trs
important, pour que lurine examine soit aussi
frache que possible. Si un traitement immdiat
nest pas possible, on peut le cas chant
conserver lurine pour quelques heures au rfrigrateur 4 C. Si lurine est conserve la

CABINET

temprature ambiante, de nombreuses modifications peuvent se produire, y compris augmentation du pH par formation dammoniaque
partir de lure, diminution de la teneur en
glucose par mtabolisation bactrienne, volatilisation des ctones, et dsintgration des rythrocytes et des cylindres drythrocytes [3].

Analyse physique de lurine


Les proprits physiques de lurine, y compris
son degr de limpidit, sa couleur, son odeur,
sa quantit, son poids spcifique et son pH fournissent dj toute une srie dinformations
diagnostiques intressantes (tab. 2). Lurine
normale est limpide et transparente. Si on
laisse de lurine reposer pendant un laps de
temps prolong, des phosphates amorphes, des
urates et des carbonates peuvent prcipiter,
do un trouble de lurine. Pyurie, hmaturie,
bactriurie et lipidurie provoquent galement
un trouble de lurine. Normalement, un peu de
mousse se forme dans lurine si on lagite, et ensuite disparat rapidement. Une mousse persistante dans une urine jaune ple peut tre un
indice dune protinurie.
La couleur jaune normale de lurine est provoque par ce que lon appelle des urochromes.
Lexcrtion de ces urochromes demeure
constante mme lors de diurse variable. Cest
pourquoi on trouve gnralement une urine in-

Tableau 2. Examen physique de lurine.


Paramtre

Valeur normale

Rsultat pathologique

Limpidit

limpide

trouble (infection; lipidurie; cristallurie)

Couleur

lgrement jaune

rouge (hmaturie); brun fonc (bilirubine)

Quantit

12,5 L

<500 mL (oligurie)

Forum Med Suisse No 40 3 octobre 2001

991

colore ou jaune ple en prsence de protinurie, et une urine jaune fonce en cas doligurie. Une urine brun fonc ou jaune-orange indique une bilirubinurie, une urine rouge une
hmoglobinurie ou une myoglobulinurie. Une
urine rouge peut galement tre due une
contamination par menstruation. Des produits
alimentaires et des mdicaments, tels que p.ex.
les betteraves ou la rifampicine, peuvent galement colorer lurine en rouge. Une urine blanchtre et trouble pourrait tre un indice dune
pyurie, dune cristallurie, dune lipidurie ou de
glaire.
Une oligurie (moins de 500 ml par jour) ou une
polyurie (plus de 2,5 litres par jour) sont les indices de nombreuses maladies rnales. On observe p.ex. une polyurie en prsence de diabte
sucr, de diabte insipide ou de polydipsie psychogne. Le poids spcifique de lurine peut
tre mesur laide dun uromtre, dun rfractomtre ou tout simplement laide de bandelettes-test. Le poids spcifique varie normalement entre 1,005 (urine fortement dilue) et
1,030 (urine fortement concentre). Des particules paisses telles que p.ex. du glucose, de
lalbumine ou du liquide de contraste de radiographie peuvent augmenter le poids spcifique
de lurine indpendamment de son degr de
concentration. Une isosthnurie signifie mme
densit du plasma et de lurine, elle se situe
1,010. Les patients souffrant dinsuffisance
rnale avance chronique souffrent souvent
dune isosthnurie.
Le pH de lurine est un indicateur de la concentration des protons dans lurine, qui se situe
normalement 5. Des valeurs de pH suprieures 6 pourraient tre un indice dune acidose tubulaire rnale. Il faut tenir compte en
loccurrence du fait que seule une urine frache
devrait tre examine, parce que le pH devient
spontanment alcalin la temprature ambiante.

>3500 mL (polyurie)
Poids spcifique 1,0051,030

pH

5,06,0

<1,005 005 (polydipsie; diabte insipide)


>1,030 (exciccose; insuffisance rnale prrnale;
liquide de contraste)

Analyse chimique de lurine

>6,0 (acidose rnale tubulaire;


infection des voies urinaires)

Une multitude de substances anorganiques et


organiques peut tre dcele dans lurine. La
dtermination semi-quantitative ou quantitative dans lurine spontane ou lurine de 24
heures peut fournir des indications diagnostiques importantes en ce qui concerne des maladies mtaboliques ou rnales.
Les bandelettes-test peuvent comprendre jusqu 10 analyses diffrentes, capables de dceler, en plus de paramtres chimiques (glucose,
albumine, hmoglobine, ctones, bilirubine, urobilinogne, nitrites), galement le pH, le poids
spcifique, du sang et des leucocytes (tab. 3). La
dtermination laide de bandelettes-test est
semi-quantitative. Dans le sens dune automatisation, les bandelettes-test peuvent aussi tre

Tableau 3. Examen chimique de lurine par bandelettes-test.


Paramtre

Valeur normale

Rsultat pathologique

Glucose

ngatif

+ jusqu ++++ (diabte sucr; glucosurie rnale)

Albumine

ngatif

+ jusqu +++ (acido-ctose; anorexie)

Bilirubine

ngatif

+ jusqu +++ (hpatite; cirrhose; ictre docclusion)

Urobilinogne

faiblement positif

+ jusqu ++++ (lsion des cellules hpatiques;


hmolyse)

Nitrite

ngatif

positif (infection des voies urinaires)

CABINET

values de manire photomtrique laide


dappareils spciaux, lexploitation demeure
cependant semi-quantitative. La concentration
de certaines molcules peut tre dtermine
aussi de manire quantitative prcise dans
lurine spontane et dans lurine de 24 heures.
Le glucose est dcel sur la bande-test laide
de glucoseoxydase, ce test est spcifique du glucose. Un rsultat positif peut indiquer un diabte sucr, ou une glucosurie rnale. Des rsultats faussement positifs peuvent tre provoqus par des produits de nettoyage contenant
des peroxydes ou fortement oxydants. Des rsultats faussement ngatifs pourraient tre dus
de hautes doses de vitamine C, bien que la
plupart des bandelettes-test disponibles actuellement aient limin linfluence de lacide ascorbique.
Les ctones se composent dactone, dactoactate et dacide -hydroxy-butyrique. Les ctones sont issus du mtabolisme intermdiaire
des matires grasses. Ils ne sont normalement
pas prsents dans lurine. Les ctones se trouvent dans lurine en cas de ctoacidose diabtique ou alcoolique, et en cas dtat de faim ou
de vomissements rcidivants.
Diffrentes protines peuvent tre trouves
dans lurine, lalbumine reprsente de par sa
signification pour la dtection prcoce de maladies rnales la protine la plus importante. On
mesure normalement dans lurine moins de 10
mg/dL ou <150 mg par 24 heures. La mthode
des bandelettes-test rglementaire saisit principalement lalbumine. Les protines de BenceJones ne sont pas dtectes par la mthode des
bandelettes-test. En cas de faible albuminurie
(microalbuminurie), il est possible dutiliser
une bande-test particulirement sensible. Lalbuminurie par 24 h peut tre nouvellement value aussi par la mesure supplmentaire de la
cratinine par bandelettes-test laide des quotients (albumine/cratinine). Ces tests par bandelettes-tests spciales peuvent tre dune
grande utilit dans la dtection prcoce dune
nphropathie diabtique, condition dtre rpts plusieurs fois pour confirmation.
Si la prsence de bilirubine a t prouve
laide du test des bandelettes, cest un signe
dun taux plasmatique augment de bilirubine
(directe) conjugue. Ce signal pourrait tre le
premier signe dune maladie hpatique, il est
frquemment dcouvert plus tt que lictre clinique. La bilirubine apparat dans lurine en
cas dhpatite, de cirrhose du foie et de cholestase. Dans le cas dictre hmolytique, la bilirubine nest pratiquement pas dcele dans
lurine, parce que de la bilirubine conjugue qui
nest pas filtre se forme dans le plasma par hmolyse.
De lurobilinogne se forme dans lintestin par
rduction de la bilirubine et est rsorb de manire entropathique puis vacu avec lurine.

Forum Med Suisse No 40 3 octobre 2001

992

De faibles quantits durobilinogne sont dceles de manire physiologique dans lurine. Des
valeurs augmentes sont observes en cas de
lsion hpatique et danmie hmolytique, mais
pas en cas dictre docclusion. Une distinction
entre ictre docclusion et ictre hpatique est
ainsi possible.
La dtection de nitrites laide des bandelettestest est importante dans le diagnostic dinfections bactriennes des voies urinaires. La plupart des bactries gram ngatives peuvent
transformer le nitrate en nitrite. Les bactries
gram positives et les Candida ne provoquent
pas de transformation de nitrate en nitrite. Si
des bactries prolifrent dans un chantillon
durine non frais, le test de nitrites peut devenir positif, sans quune infection soit prsente.

Examen microscopique
du sdiment urinaire
Lanalyse microscopique du sdiment urinaire
aprs centrifugation de lurine peut fournir des
indications prcieuses sur des processus de
maladies dans les reins et le tractus urognital.
Lexamen du sdiment est pour cette raison
particulirement utile dans le diagnostic dinfections des voies urinaires, de glomrulonphritides et de nphropathies tubulointerstitielles.
La meilleure mthode est dexaminer le sdiment laide de microscope contraste de
phases avec un grossissement de 100 400
fois. Si aucun microscope contraste de phases
nest disponible, les lments cellullaires (leucocytes) et les cylindres peuvent tre assez bien
reprsents laide de la coloration de Sternheimer-Malbin [4]. Des lments double rfraction tels que cristaux dacide urique, goutelettes de lipides ou particules ovales de matires
grasses (croix de Malte) peuvent tre dcels
laide de lumire polarise.
Un sdiment urinaire normal ne contient que
peu drythrocytes (<5/champ visuel) et peu
de leucocytes (<5/champ visuel). Un petit
nombre de cellules pithliales plaquettaires et
quelques cylindres hyalins peuvent tre prsents galement dans le sdiment urinaire,
ainsi que des spermatozodes. De plus grandes
quantits drythrocytes et de leucocytes sont
saisies par les bandelettes-test. Cest pourquoi
il est important de comparer le rsultats des
bandelettes-test avec ceux du sdiment. Si le
test dhmoglobine est positif sur les bandelettes-test, mais quon a pas trouv drythrocytes dans lurine, il faut envisager une myoglobinurie; les rythrocytes peuvent cependant
aussi avoir t lyss.
Si des rythrocytes en grandes quantit se trouvent dans lurine, on est en prsence dune microhmaturie, voire mme dune macrohma-

CABINET

Tableau 4. Constellations urinaires typiques.


1.

Infection des voies urinaires: Nitrites positive. Leucocytes en masse, en partie en


agrgats, peu drythrocytes; bactries; cylindres leucocytaires en prsence de
pylonphrite.

2.

Microhmaturie: peu dalbumine. Beaucoup dhmoglobine. Erythrocytes


eumorphes ou en partie dysmorphes; pas de leucocytes.

3.

Syndrome nphrotique: albumine massive. Pas peu drythrocytes et de


leucocytes. Cylindres hyalins. Gouttelettes de matires grasses et cylindres
de gouttelettes de matires grasses. Croix de Malte.

4.

Syndrome nphritique: Albumine ++ +++. Beaucoup dhmoglobine. Erythrocytes


dysmorphes, cylindres rythrocytaires.

5.

Ncrose tubulaire aigu: ventuellement lgre glucosurie rnale. Pas dalbumine.


Pas dhmaties ni de leucocytes. Beaucoup de cylindres granuleux, cylindres de
cellules pithliales.

Figure 1A.
Cylindre leucocytaire typique
(coloration de SternheimerMalbin) comme indice dune
infection localise dans le rein
(pylonphrite).

turie. Si les rythrocytes sont eumorphes, ils


sont la plupart du temps issus des voies urinaires excrtrices et leur prsence dans lurine
peut signaler des tumeurs, des calculs ou des
infections. Des rythrocytes dysmorphes voquent une origine glomrulaire, le pourcentage
des rythrocytes dysmorphes doit tre en loccurrence suprieur 60%. La spcificit de ce
rsultat nest cependant pas trs leve. Si lon
trouve un ou plusieurs cylindres drythrocytes
dans le sdiment avec des rythrocytes dysmorphes, le diagnostic dune maladie glomrulaire (en gnral glomrulonphrite) est
confirm.
Si des leucocytes apparaissent de manire accrue dans lurine, cela peut tre une indication
dune infection des voies urinaires. En cas dinfection manifeste, les leucocytes sont souvent
regroups en agrgats, il est possible de trouver en outre des bactries ainsi que la prsence

Forum Med Suisse No 40 3 octobre 2001

993

de nitrite et destrases leucocytaires par test


de bandelettes. Si des cylindres leucocytaires
sont trouvs galement dans le sdiment, ceci
est un indice que linfection est localise dans
les reins (pylonphrite).
De nombreuses cellules pithliales diffrentes
peuvent apparatre dans le sdiment urinaire.
Elles peuvent provenir des tubulis, du bassinnet, des urtres, de la vessie, de lurtre ou du
vagin. On distingue les cellules pithliales pavimenteuses (grandes, avec noyau pycnotique),
les cellules pithliales rondes, ainsi que les cellules pithliales tubulaires. Ces dernires peuvent dgnrer en matires grasses, avec apparition de gouttelettes de cholestrol dans le
cytoplasma. Ces gouttelettes apparaissent alors
la lumire polarise sous la forme de croix de
Malte.
De nombreux cylindres diffrents peuvent galement apparatre dans le sdiment urinaire. La
signification des cylindres dpend de leur structure et de leur contenu cellulaire. Des cylindres
hyalins acellulaires et granuleux peuvent tre
trouvs aussi dans lurine normale. Les cylindres drythrocytes et de leucocytes sont toujours pathologiques. Des cylindres de cellules
pithliales indiquent une lsion tubulaire. Des
cylindres cireux et des cylindres larges sont un
indice dinsuffisance rnale chronique avance.
Diffrents cristaux peuvent tre prsents dans
le sdiment urinaire. Ces cristaux nont souvent
aucune signification pathologique. Il est rare
que des cristaux se forment lintrieur des
reins. Ils se forment dans la plupart des cas par
prcipitation partir de lchantillon durine
la suite dun refroidissement ou dune modification de pH.
Une multitudes dartefacts peut enfin tre trouve dans lurine, y compris poussires, fibres et
poils. Les grains damidon issus des gants de
latex ont galement une morphologie caractristique.

Valeur pratique des rsultats


dexamen de sdiment urinaires
Lexamen du sdiment urinaire peut dune part
conduire un diagnostic prcis dun grand
nombre de maladies (p.ex. pyelonphrite; nphrite glomrulaire; cystinurie). Lexamen sriel de la sdimentation urinaire peut dautre
part permettre de dtecter de manire prcoce
le passage dune insuffisance rnale prrnale
une ncrose tubulaire aigu (apparition de
nombreux cylindres granuleux et de cylindres
de cellules pithliales), ou il est possible de
souponner la thrombose veineuse rnale du
syndrome nphrotique svre par la dtection
dune microhmaturie ou dune cylindrurie
rythrocytaire supplmentaire [5].

CABINET

Figure 1B.
De nombreux rythrocytes
dysmorphiques sont visibles
dans ce sdiment avec
microhmaturie.
Figure 1C.
Coloration par immunofluorescence pour IgA. De nombreux
complexes immuns msangiaux sont dcelables dans ce
glomrule (nphrite lIgA).

Ce ne sont trs souvent pas des paramtres isols anormaux du status urinaire (examen par
bandelettes-test et analyse microscopique du
sdiment) qui conduisent un diagnostic spcifique, mais cest la constellation globale des
rsultats des examens urinaires qui permet un
diagnostic clinique. Je me limiterai ici la prsentation de cinq constellations typiques de rsultats dexamen, afin dillustrer la valeur diagnostique du status urinaire. Ces cinq constellations sont runies dans le tableau 4.

Forum Med Suisse No 40 3 octobre 2001

994

Cas 1: infection des voies


urinaires
Une jeune femme marie, ge de 28 ans, dveloppe des infections des voies urinaires de
manire rcurrente. Elle se plaint nouveau
depuis deux jours de dysurie et de douleurs abdominales, auxquelles sajoutent aujourdhui
lapparition de lgres douleurs au flanc
gauche et une augmentation de la temprature
38 C. Le test des bandelettes rvle la prsence de leucocytes +++, dhmoglobine + et
drythrocytes +, le test de nitrite est positif. Les
leucocytes sont prsents en masse dans le
sdiment urinaire, en partie sous forme dagrgats, ainsi que des bactries isoles. On trouve
galement de manire isole des cylindres
grossirement granuleux, ainsi que quelques
cylindres leucocytaires (fig. 1A). Dans les jours
suivants, on constate par culture la prsence de
E. coli.
La prsence de cylindres leucocytaires plaide
pour la participation du parenchyme rnal
linfection des voies urinaires. Linfection bactrienne, par des lsions pithliale, peut provoquer de petites hmorragies, ce qui explique
lrythrocyturie. La proteinurie nest gnralement pas trs dveloppe dans les infections des
voies urinaires. Les nitrites positives plaident en
faveur de germes classiques gram ngatifs.

Cas 2: Microhmaturie
Chez un employ de banque g de 39 ans et
en bonne sant clinique, on constate la prsence de sang dans lurine loccasion dun
bilan de sant gnral. Un urologue ordonne
une urographie intraveineuse et ralise une
cystoscopie; les deux examens sont normaux.
Le patient est envoy chez un interniste pour
des examens complmentaires. Lexamen clinique est insignifiant, lexception dune lgre
hypertension de 148/92 mm Hg. Les examens
de laboratoire rvlent des paramtres de
rtention (ure 10 mMol/L, cratinine 120
Mol/L) en lgre augmentation. Lexamen par
bandelettes-test de lurine montre albumine
++, sang +++. On trouve de nombreux rythrocytes dans le sdiment urinaire, dont 70% sont
dysmorphiques (fig. 1B). On trouve galement
de manire isole des cylindres hyalins et finement granuleux. Une biopsie rnale ralise ensuite montre une glomrulonphrite msangioprolifrative. Des dpts dIgA (fig. 1C) msangiaux caractristiques sont dtects par coloration immunofluorescente.
Dans le diagnostic diffrentiel de la microhmaturie, il sagit de faire de manire primaire
la distinction entre hmorragie glomrulaire et
non glomrulaire. Un indice de lorigine glo-

CABINET

mrulaire des rythrocytes est donn par la


prsence drythrocytes dysmorphiques, ainsi
que par celle dalbumine dans lurine. Du point
de vue du diagnostic diffrentiel, il faut penser
Figure 1D.
surtout la nphrite glomrulaire msangioSdimentation nphrotique, caractrise par labsence dhmaties et
prolifrative (nphrite lIgA, maladie de Berde leucocytes. De nombreuses
ger) ou au syndrome dAlport (nphrite hrdigouttelettes de matires grasses et
taire associe un trouble de loue). Les ryun cylindre hyalin avec gouttelettes
throcytes issus des voies urinaires dvacuation
de matires grasses sont reconnaissont principalement eumorphes. Du point de
sables (flche). A la lumire polarivue du diagnostic diffrentiel, il faut toujours
se, les gouttelettes de matires
grasses se prsentent sous la forme penser la prsence de calculs, de tumeurs, ou
de croix de Malte (flche).
Figure 1E.
Complexes immuns dans la membrane basale glomrulaire en cas de
nphrite glomrulaire membraneuse (microscopie lectronique).

Forum Med Suisse No 40 3 octobre 2001

995

ventuellement dinfections. Chez les femmes,


la contamination menstruelle de lurine est toujours exclure en premier lieu.

Cas 3: syndrome nphrotique


Un chauffeur g de 46 ans consulte son mdecin de famille cause ddmes des jambes
rcemment apparus. Lanamnse personnelle
est insignifiante, il ne prend pas de mdicament. On trouve au status des dmes dvelopps des jambes gauche comme droite.
Les examens en laboratoire rvlent une cratinine de 110 Mol/L, ainsi quune albumine diminue de 17 g/L. Le cholestrol est fortement
augment, aux alentours de 11 mMol/L. Les
examens par bandelettes-tets de lurine indiquent albumine ++++. Le test de leucocytes et
drythrocytes est ngatif. On trouve dans le sdiment urinaire moins de 5 rythrocytes par
champ visuel, on trouve des cylindres hyalins
isols avec particules de matires grasses qui
peuvent tre visualises sous la forme de croix
de Malte la lumire polarise (fig. 1D). La
biopsie rnale ralise ensuite a montr au microscope optique le tableau dune nphrite glomrulaire membraneuse. La coloration immunofluorescente montre des dpts dIgC et de
C3 dans les anses capillaires, la microscopie
lectronique des dpts impermables aux
lectrons dans la membrane basale glomrulaire (fig. 1E).
Le status urinaire est caractris par une protinurie massive, ainsi que des cylindres hyalins, qui peuvent contenir des gouttelettes de
matires grasses. Des gouttelettes de matires
grasses peuvent galement apparatre nageant
librement, ou tre constates dans les cellules
pithliales tubulaires laide de lumire polarise. Labsence de leucocytes et drythrocytes
est remarquable.

Cas 4: syndrome nphrtique


Une jeune femme ge de 22 ans remarque
quelques jours aprs une infection grippale une
coloration brun-rougetre de lurine, ainsi
quun gonflement des paupires. Lexamen clinique montre une patiente ltat gnral diminu avec une pression artrielle de 150/105
mm Hg, un dme des paupires et du visage
et un lger rythme pharyng. Une insuffisance rnale (cratinine 188 Mol/L) et une lgre hyperkalimie (potassium 5,1 mMol/L)
peuvent tre constates en laboratoire. Lalbumine est lgrement diminue (36 g/L).
Lexamen de lurine rvle albumine ++, ainsi
quhmoglobine +++ et beaucoup de sang. De
nombreuses hmaties glomrulaires et des cylindres granuleux isols peuvent tre dcels

CABINET

Forum Med Suisse No 40 3 octobre 2001

996

Figure 1F.
Cylindres drythrocytes en
prsence de nphrite
glomrulaire aigu.

Figure 1G.
Nphrite glomrulaire prolifrative
aprs infection par
streptocoques.

dans le sdiment urinaire. On trouve de rares


cylindres rythrocytaires (fig. 1F). La biopsie
rnale effectue ensuite montre une nphrite
glomrulaire post-infectieuse (fig. 1G). Celle-ci
est caractrise du point de vue histologique
par des glomerules hypercellulaires avec infiltration par des neutrophiles et des monocytes.
Au microscope lectronique, on peut constater
la prsence de nombreux dpts subpithliaux
(humps).
Le sdiment nphritique est caractrise par
une microhmaturie macrohmaturie et une
protinurie. Les rythrocytes dysmorphiques et

les cylindres rythrocytaires dans le sdiment


sont typiques.

Cas 5: insuffisance rnale aigu


Une patiente ge de 78 ans avec insuffisance
cardiaque a pris pendant une semaine, cause
de douleurs dans le dos, quatre cinq capsules
par jour dun antalgique non strodien. Ltat
gnral de la patiente sest ensuite dgrad en
peu de jours, des nauses et des vomissements
sy sont ajouts. Lexamen clinique montre

CABINET

Forum Med Suisse No 40 3 octobre 2001

une pression artrielle de 90/50 mm Hg, pas


ddmes. Les examens en laboratoire documentent une insuffisance rnale avec une cratinine de 450 Mol/L, une ure de 32 mMol/L,
et un potassium de 6,2 mMol/L. Des ondes T
raides et pointues sont dvies dans llectrocardiogramme. Les examens par bandelettestest de lurine montrent glucose + pour un sucre
dans le sang normal, pas dalbumine, pas dh-

Quintessence
 Dans le cabinet du mdecin de famille comme en clinique, le status de
lurine (examen laide de bandelettes-test plus analyse microscopique
du sdiment urinaire) jouent un rle important, grce sa simplicit
et son potentiel diagnostique lev, pour la pose du diagnostic de
nombreuses maladies rnales et extrarnales.

 Lexamen visuel de lurine (inspection) et lanalyse par bandelettes-test


permettent de souponner ou de dtecter des maladies importantes
(infections des voies urinaires; Diabetes mellitus; microhmaturie;
syndrome nphrotique).

 Lexamen du sdiment urinaire permet le diagnostic prcis de nombreuses


maladies (p.ex. distinction entre insuffisance rnale prrnale et ncrose
tubulaire aigu; cystinurie; pylonphrite), et permet galement de suivre
lvolution de maladies rnales.

997

maties ni de leucocytes. Un grande quantit de


cylindres granuleux se trouvent dans le sdiment urinaire.
La ncrose tubulaire aigu est caractrise par
des rsultats relativement normaux des tests
des bandelettes. Pour un sucre dans le sang
normal, le test de glucose lgrement positif indique une glucosurie tubulaire. On trouve en
plus grand nombre dans le sdiment des cylindres granuls et des cylindres pithliaux tubulaires. Lapparition de ces cylindres permet
de faire la distinction entre insuffisance rnale
aigu prrnale et rnale. Cette dernire est caractrise par une lsion tubulaire structurelle,
qui conduit la formation de cylindres granuleux et des cylindres pithliaux tubulaires.
Lexemple des cas dcrits montre que lanalyse
prcise de ltat urinaire peut conduire des
constatations diagnostiques importantes, qui
permettent leur tour dtablir des diagnostics prcis laide de moyens trs simples.
Lexamen de lurine convainc par sa simplicit, par les faibles cots engendrs et par le
potentiel lev dinformations diagnostiques.
Lexamen approfondi de lurine conserve toute
sa raison dtre mme au 21e sicle.
Remerciements
Que soient remercis ici le Docteur Andreas
Frank pour la lecture critique de ce travail, ainsi
que Madame Maria Kppel pour le travail de
secrtariat.

Rfrences
1 Li B, Hartono C, Ding R, Sharma VK,
Ramaswamy R, Qian B, et al. Noninvasive diagnosis of renal-allograft rejection by measurement of messenger RNA for perforin and granzyme B
in urine. N Engl J Med 2001;344:
94754.

2 Ginsberg JM, Chang BS, Matarese


RA, Garella S. Use of single voided
urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med 1983;
309:15436.
3 Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E. The
urinary sediment: an integrated view
2nd edition, Oxford; Oxford University
Press: 1999.

4 Sternheimer R. A supravital cytodiagnostic stain for urinary sediments. J


Am Med Assoc 1975;231:82632.
5 ODea MJ, Malek RS, Tucker RM, Fulton RE. Renal vein thrombosis. J Urol
1976;116:4104.