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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 26-080-A-10

26-080-A-10

Manipulations du rachis (ostéopathie)

JL Garcia J Lecocq JY Maigne
JL Garcia
J Lecocq
JY Maigne

P Vautravers

Résumé. Les manipulations vertébrales sont utilisées dans le traitement de désordres musculosquelettiques depuis des siècles. Bien que les résultats des études statistiques les plus sérieuses soient prometteurs, l’efficacité des manipulations vertébrales n’est pas encore démontrée de façon totalement convaincante. Le mode d’action est peut-être mécanique sur le disque ou l’articulation interapophysaire postérieure, mais aussi neurologique. Les accidents sont rares mais graves, survenant surtout après des manipulations cervicales. Pour protéger le patient, la législation française réserve les manipulations vertébrales aux docteurs en médecine, seuls capables d’établir préalablement un diagnostic précis.

© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : manipulations vertébrales, ostéopathie, chiropraxie.

Introduction

Reconnues par l’Ordre des médecins depuis 1996 sous l’intitulé « médecine manuelle » (ostéopathie), les manipulations vertébrales sont une pratique manuelle qui prend en compte les « dysfonctions réversibles des éléments constituant l’appareil locomoteur et leurs conséquences ».

Les thérapeutiques manipulatives se distinguent des autres thérapies manuelles (massages, mobilisations, techniques neuromusculaires) par l’impulsion manipulative, le thrust, déclenché à la fin du mouvement articulaire passif. Les techniques utilisées en France sont plutôt de type ostéopathique, à bras de levier long.

Si les techniques sont ostéopathiques, les indications sont très éloignées des considérations non scientifiques qui prévalaient il y a 100 ans, quand le docteur A Still fonda sa théorie ostéopathique, suivie 20 ans plus tard par DD Palmer, inventeur de la chiropraxie. Malheureusement, on constate encore trop souvent, dans les pratiques non médicales, mais pas exclusivement, l’utilisation systématique de

Philippe Vautravers : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. Jehan Lecocq : Praticien hospitalier. Service de médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex, France. Jean-Louis Garcia : Rhumatologue, 67, rue Raymond-Poincaré,

Jean-Yves Maigne : Praticien hospitalier, service de médecine

physique, hôpital Hôtel-Dieu de Paris, 1, place du Parvis-Notre-Dame,

techniques manipulatives pour restaurer un « flux d’énergie vitale » dont le dysfonctionnement serait à l’origine de la rhinopharyngite, des règles douloureuses ou autres côlons spastiques.

C’est le grand mérite du docteur Robert Maigne d’avoir fait une synthèse

sémiologique de la plupart des affections de l’appareil locomoteur susceptibles de bénéficier des manipulations vertébrales. Elles relèvent d’une médecine dite

« orthopédique » à laquelle on applique une

thérapeutique manuelle. Les indications sont en bonne voie de validation, par exemple dans le domaine rachidien avec les

lombalgies communes mécaniques. Les contre-indications sont précises et nombreuses, à respecter rigoureusement

pour éviter les complications, rares, mais souvent gravissimes. Le versant

« ostéopathique » de la discipline recouvre

parfois bien d’autres aspects, loin d’être validés scientifiquement ; ils méritent toutefois, pour certains d’entre eux, que les docteurs en médecine s’y intéressent.

Tous les spécialistes, rhumatologues ou médecins de médecine physique, ainsi que tous les médecins du sport et les médecins généralistes intéressés par l’appareil locomoteur devraient dominer cette pratique pour l’intégrer dans leur arsenal thérapeutique au même titre que les prescriptions médicamenteuses et les techniques infiltratives. Quatorze facultés de médecine dispensent un enseignement initial dans le cadre d’un diplôme interuniversi- taire (DIU) national. Les structures

d’enseignement postuniversitaire, la société française de médecine manuelle orthopédique et ostéopathique (SOFMMOO), la fédération française et francophone des groupes d’enseignement et d’étude de médecine manuelle (FEMM) et la société française d’ostéopathie (SFO) dispensent un perfectionnement, théorique et pratique, qui est indispensable à une bonne pratique médicale.

Définitions des thérapeu- tiques manuelles

Poser sa main sur son corps ou sur celui des autres pour traiter la maladie, et surtout la douleur, remonte à la nuit des temps. Les traitements manuels primitifs sont fondus dans les multiples aspects des thérapeu- tiques manuelles, appliquées directement par la main du thérapeute à l’ensemble de l’appareil locomoteur, des « parties molles » aux articulations et, notamment, à cette articulation intervertébrale qu’est le segment mobile décrit par Junghans. Parmi ces thérapies, c’est avant tout pour les manipulations du rachis que le terme de médecine manuelle doit faire sentir que le traitement ne peut reposer que sur un diagnostic positif et différentiel extrêmement précis. De plus, si elles ont souvent des effets très positifs, voire irremplaçables, elles n’excluent pas les traitements plus classiques. Les techniques manuelles de traitement de la peau, des muscles et des tendons sont

54000 Nancy, France. 75181
54000 Nancy, France.
75181

Paris cedex 04, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Vautravers P, Garcia JL, Lecocq J et Maigne JY. Manipulations du rachis (ostéopathie). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-080-A-10, 2001, 15 p.

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Position

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1 Illustration d’une mobilisation et d’une manipula-

tion (selon R Maigne [52] ).

innombrables, leurs buts et mécanismes d’action très divers. Elles peuvent être totalement passives ou nécessiter la coopération active du patient. Elles comprennent les techniques cutanées (massages), musculaires, myotensives, myofasciales, de drainage lymphatique, etc. D’autres traitements manuels s’adressent aux articulations, mais plus particulièrement aux structures qui permettent la mobilité d’une pièce osseuse par rapport à sa voisine. La mobilisation active est l’acte que fait le patient pour porter son articulation jusqu’à ses limites fonctionnelles ou à celles qui seraient dictées par la douleur. La mobilisation passive est un acte diagnostique plus utile et précis que l’observation du geste du malade : sa décontraction musculaire va permettre d’aller plus loin, jusqu’aux limites physiologiques imposées par l’élasticité des éléments capsuloligamentaires. Elle est ou non douloureuse, suivant que le geste est pathologique ou normal. Elle peut se heurter à une limite infranchissable lorsqu’un remaniement osseux fait obstacle. Le plus souvent, elle aboutit à une résistance élastique, qui peut être testée par de discrets mouvements lentement saccadés : c’est la mise en tension. À l’utilité diagnostique des mobilisations passives s’ajoute un effet thérapeutique très précieux lorsqu’elles sont répétées lentement suivant un protocole précis. En fin de mobilisation passive, il existe encore une possibilité d’aller plus loin dans le mouvement, avec une très faible amplitude, de façon très brève : c’est le domaine de la manipulation articulaire. Aller plus loin conduirait à dépasser les limites anatomiques et à provoquer une rupture capsuloligamentaire ou une fracture osseuse (fig 1). La manipulation se déroule ainsi en trois temps successifs : mise en position du patient sur une table appropriée, mise en tension du segment vertébral, impulsion manipulative proprement dite. Les manipulations rachidiennes s’adressent à une articulation intervertébrale assez homogène sur le plan fonctionnel, même si elle est, anatomiquement, hétérogène : le

Manipulations du rachis (ostéopathie)

segment mobile de Junghans, composé du disque intervertébral, des articulations

postérieures et des ligaments interverté-

braux. La particularité de cette articulation

réside dans ses rapports très étroits avec des

récepteurs nerveux très nombreux, des axes neurologiques très importants et, au niveau du cou, avec des artères vitales pour l’encéphale.

Il est difficile de définir de façon précise la

manipulation vertébrale, ce qui explique l’existence de nombreuses interprétations dans la littérature. Que l’on parle de

« cinorthèse » au lieu de « manipulation »,

que l’on appelle thrust ou « impulsion » le geste manipulatif, les buts et techniques restent les mêmes. Mais l’incertitude persiste quant aux effets locaux obtenus, d’où la multiplicité des interprétations.

QUELQUES ÉLÉMENTS POUVANT AIDER À COMPRENDRE L’ACTE MANIPULATIF

C’est un geste qui s’applique sur une articulation ou un segment intervertébral porté aux limites de la mobilisation passive, dans des conditions telles que seule cette articulation peut obéir à la suite du traitement, sans risque de douleurs supplémentaires ni de lésions pour le patient. C’est une impulsion brusque, très brève et

« rebondissante », de très faible amplitude,

ressemblant dans sa dynamique aux coups portés en karaté, censée plus rebondir sur la

cible que la traverser sans idée de retour.

Un bruit de craquement très sonore est souvent perçu, mais ne signifie ni que la manipulation a réellement eu lieu, ni qu’elle

a été efficace. Ce bruit témoigne du brusque

écartement des surfaces articulaires mises sous tension. Nous ne citons pas toutes les définitions des manipulations. Nous en retenons deux :

– selon R Maigne [52] : « La manipulation est une mobilisation passive forcée qui tend à porter les éléments d’une articulation ou d’un ensemble d’articulations au-delà de leur jeu habituel, jusqu’à la limite de leur jeu anatomique possible. Elle consiste donc, au niveau du rachis, lorsque l’état de celui-ci le permet et le nécessite, à exécuter des mouvements de rotation, de latéroflexion, de flexion ou d’extension, isolés ou combinés, portant sur le segment vertébral choisi » ;

– selon B Lejeune : « La manipulation est

un acte thérapeutique qui s’effectue à un niveau choisi, dans une direction déterminée. Elle est précédée par la mise en position du patient et du thérapeute, initiée par une mobilisation préparatoire qui met le segment ostéoarticulaire considéré en tension, à la limite de son jeu physiologique. Elle consiste en une impulsion brève, sèche, mais douce et contrôlée, au-delà de ce jeu physiologique, appliquée directement ou indirectement, ne dépassant pas la limite au- delà de laquelle apparaissent des

Kinésithérapie

au- delà de laquelle apparaissent des Kinésithérapie 2 Manipulation indirecte du rachis lombaire.

2 Manipulation indirecte du rachis lombaire.

détériorations structurelles. Elle s’accompagne généralement d’un bruit, claquement ou craquement. » En France, sont utilisées des manœuvres directes (à bras de levier court), agissant directement sur la vertèbre ou, souvent, des manœuvres indirectes (à bras de levier long), utilisant par exemple le bassin, la ceinture scapulaire comme point d’appui (fig 2).

Historique des manipula- tions du rachis

Les plus anciennes traces de médecine manuelle, à peu près contemporaines, sont chinoises et égyptiennes. Il est dommage qu’un empereur iconoclaste ait autrefois fait détruire l’essentiel des ouvrages médicaux existant en Chine. Mais vers les années 5000 à –4700, parut un manuel de massages Kong Fu, et il existait déjà des méthodes actives, gymniques, d’entretien de la santé. Des dessins datant de 3300 à 3200 suggèrent des manipulations articulaires dont les médecins chinois ont poursuivi traditionnellement la pratique. En Égypte, le papyrus Edwin Smith, datant de 3500 mais probable copie d’un texte plus ancien, est un véritable traité de traumatologie énumérant des cas cliniques et leurs traitements. Si nous disposons d’une fresque suggérant une manipulation du coude, il est difficile de savoir si les manipulations étaient utilisées par les médecins égyptiens, bien que ce soit fort probable. La Grèce antique, en contact avec l’Égypte et le Moyen-Orient, a particulièrement apprécié les soins du corps. Hippocrate (environ 2400) s’est beaucoup intéressé à la pathologie du rachis et les textes nous décrivent des techniques manipulatives en général indirectes (encore que, outre les mains, Hippocrate ait utilisé ses pieds ou… son postérieur). Quoi qu’il en soit, il semble bien que les thérapeutiques manuelles grecques soient restées la base de cet art pendant des siècles pour l’Occident. Le monde romain antique ne pouvait que suivre Hippocrate, tout en ne négligeant pas ces massages et reboutages qui se pratiquaient chez les athlètes ou les

Kinésithérapie

gladiateurs. Nous savons que Galien (II e siècle), mal guéri d’une luxation par un soigneur de gladiateurs, pratiquait lui- même des techniques manipulatives. À l’entrée du Moyen Âge, l’héritage médical gréco-romain est recueilli et développé par les Arabes, qui transmettent leur savoir en Europe par l’intermédiaire de l’Espagne. Mais les progrès en médecine manuelle ne semblent pas très conséquents et les techniques restent apparemment hippocratiques. Au Moyen Âge occidental, nous assistons à une désaffection de la médecine pour les thérapeutiques manuelles, sans doute parce qu’elle privilégiait les médications et devait rejeter comme prise en charge du malade ce qui était chirurgical et, par extension, orthopédique. C’est pourquoi les traitements manuels ne furent pratiqués que par les barbiers-chirurgiens, plus proches des rebouteux que des médecins. Encore que des chirurgiens-barbiers aient eu leur heure de gloire, comme Ambroise Paré, et que certains universitaires médecins aient regretté que leurs confrères ne pratiquent pas, comme eux, une médecine manuelle toujours inspirée d’Hippocrate. Sous Louis XV, la réhabilitation de la chirurgie a signifié un rejet des traitements manuels en dehors du corps médical.

ÉVOLUTION DES THÉRAPEUTIQUES

MANUELLES AU XIX E

SIÈCLE

D’importants progrès vont être faits en Occident en matière de médecine, et l’on voit surgir, ici ou là, des précurseurs de l’actuelle médecine manuelle. Ainsi, il faut noter que l’Anglais Harrisson s’était imprégné du savoir des rebouteux de son pays, mais aussi de celui de milieux ésotériques français, non médicaux, où l’on pratiquait reboutage et manipulations vertébrales. De même, le Suédois Ling, créateur de la célèbre méthode de gymnastique, préconisait les manipulations vertébrales et ses élèves devaient les promouvoir. Pendant ce temps, les travaux médicaux se développaient, à propos de la pathologie rachidienne, mais c’est en aboutissant à une interprétation un peu curieuse du rôle du rachis dans la maladie qu’ils allaient favoriser indirectement la renaissance progressive de la médecine manuelle. Dans la seconde moitié du XIX e siècle, existait une conception « humorale » de la maladie. Après avoir admis la souffrance du rachis et ses conséquences immédiates, certains ont pensé que le rachis, par le biais des structures nerveuses, pouvait perturber l’équilibre du corps et entraîner des maladies générales ou viscérales, par l’intermédiaire de perturbations humorales. C’est dans ce contexte qu’apparurent, aux États-Unis, l’ostéopathie puis la chiropraxie. Dans le Nouveau Monde, en effet, la médecine de terrain était à un niveau extrêmement bas, l’enseignement très fruste,

Manipulations du rachis (ostéopathie)

et ce n’est qu’au début du XX e siècle, après deux réformes énergiques, que la médecine américaine put rattraper son retard. Dans ce contexte défavorable, l’empirisme et les sectes purent facilement s’implanter et se développer, de même que les « néoméde- cines » prétendant que le traitement du rachis pouvait prévenir ou traiter la plupart des maladies, le traitement reposant sur les manipulations (ou ajustements) du rachis.

OSTÉOPATHIE

L’ostéopathie, se voulant médecine à part entière, fut créée aux États-Unis par un médecin déçu de sa médecine : Still (1830- 1917). C’est à partir de 1874 qu’il établit les bases de ce qu’il appellera ostéopathie, un nom impropre mais entré dans l’usage courant pour désigner autant cette approche particulière de la maladie et son traitement que la maladie osseuse proprement dite. À une époque où Claude Bernard disait « le microbe n’est rien, le terrain est tout », Still croyait que la maladie trouvait son origine dans le corps et que le corps devait lui- même la guérir. Il pensait que la maladie ne devait survenir que lorsque la circulation sanguine était perturbée par un dérèglement du contrôle nerveux, venant de conflits mécaniques rachidiens. Donc, toute zone reconnue comme perturbée à la palpation du rachis devait être traitée, préventivement ou à titre curatif, pour toute maladie. Un premier collège d’ostéopathie fut fondé à Kirksville. D’autres écoles devaient suivre et donner à leurs élèves le titre de doctor of osteopathy (DO). Assez vite, l’ostéopathie devait gagner l’Europe et s’y développer, certes de façon relativement modeste, plutôt dans le monde médical, dans des milieux déjà influencés par les précurseurs du XIX e siècle. Il faut attendre quelques décennies pour que cette ostéopathie, vite canalisée par les connaissances médicales, bénéficie des progrès de la médecine et y participe dans une véritable médecine manuelle, née particulièrement en France. Cela n’a pas empêché le développement progressif d’une ostéopathie « à la manière de Still », se voulant toujours médecine parallèle, dans les milieux non médicaux, ni d’une ostéopathie « fonctionnelle » (manipulations directes viscérales, techniques craniosacrées incluant les manipulations des membranes et des os du crâne, pompage thoracique et des réservoirs veineux…) [55] . Aux États-Unis, les écoles d’ostéopathie ont progressivement donné à leurs élèves une formation de plus en plus proche de l’enseignement médical [72] . Le Bachelor of Arts (ou Science) peut s’inscrire, soit dans une école de médecine pour obtenir le diplôme de docteur en médecine (MD), soit dans l’un des 19 colleges of osteopathic medicine pour obtenir, après 4 années, le diplôme de DO, avant de se spécialiser. Les DO, spécialistes en ostéopathie manipulative, au nombre de 2 000 environ,

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pratiquent un ensemble de techniques manuelles incluant les manipulations, les mobilisations, les traitements des tissus mous et les traitements d’ostéopathie fonctionnelle. Les autres DO (40 000 environ) sont spécialisés en médecine de famille, psychiatrie, gynécologie, chirurgie, etc ; ils n’utilisent que rarement les traitements manipulatifs ostéopathiques. Depuis 1960, les diplômes d’ostéopathe et de médecin sont comparables. Comme tout MD, le DO, qui a exactement les mêmes droits, a l’obligation, pour exercer dans un État donné, d’une autorisation de cet État. Le DO n’a rien à voir avec le DO ou pseudo-DO européen, en raison de leur formation, diplômes et qualifications.

CHIROPRAXIE

C’est encore aux États-Unis et dans un contexte semblable qu’est née la chiropraxie,

à peine plus tard que l’ostéopathie. Palmer

(1845-1913) n’était pas médecin et son parcours professionnel est assez riche. Ce n’est qu’en devenant magnétiseur qu’il se rapproche de l’idée de traiter ses semblables. C’est dans cette activité que, sous des influences diverses et peut-être aussi celle

de l’ostéopathie, il devait créer, à partir de 1884, sa propre conception de la maladie, mais toujours avec un aspect thérapeutique manipulatif, autant préventif que curatif. Il ne s’agissait pas des mêmes techniques que celles de l’ostéopathie. Elles étaient plus directes et plus brutales, sans doute, mais l’évolution de la chiropraxie a fait assimiler

à certains de ses successeurs les techniques

ostéopathiques proprement dites. Pour Palmer, les anomalies du rachis entraînaient, par le biais d’une irritation des nerfs, le terrain propice à toutes les maladies, sans intermédiaire humoral. Les idées ont évolué depuis, mais il faut reconnaître que la plupart des chiropracteurs pensent encore pouvoir s’occuper de toute la pathologie en traitant le rachis. D’autres pensent par ailleurs que la charnière craniorachidienne commande tout, et qu’il suffit de la traiter pour tout régler. La chiropraxie n’a pas fait beaucoup progresser nos connaissances sur la maladie. Les chiropracteurs, en revanche, semblent avoir progressé sur certains points, notamment les connaissances anatomiques et les techniques manuelles. Ils ont été surtout politiquement efficaces, aux États- Unis, pour asseoir progressivement leur existence, non pas en se fondant dans la médecine classique, mais en se donnant un statut particulier reconnu des pouvoirs publics. Pendant longtemps, les chiropracteurs n’étaient reconnus que dans certains États comme praticiens devant se cantonner dans une activité manipulative stricte. Progressivement, cette reconnaissance s’est généralisée, s’achevant pour tous les états en 1974 et se complétant même, à cette époque, par l’obtention du bénéfice du

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remboursement des soins chiropractiques dans les instances sociales existantes. Il n’y a évidemment aucune équivalence entre doctor of chiropraxy (DC) et MD. Les DC n’ont pas le droit de prescrire, sauf dans quelques États, et ils restent limités à leurs techniques manuelles.

DÉVELOPPEMENT DE LA MÉDECINE MANUELLE EN FRANCE AU XX E SIÈCLE

Au début de ce siècle, le reboutage était couramment utilisé. Dans certains cercles non médicaux, l’utilisation des manipulations vertébrales existait également, mais ce domaine reste mal connu.

La chiropraxie est arrivée dans les premières décennies, transmise notamment aux médecins par un médecin canadien installé à Paris, le docteur Douglas. Mais l’ostéopathie était arrivée beaucoup plus tôt, via la Grande-Bretagne, par l’intermédiaire d’élèves directs de Still.

Ainsi, en 1913, paraît en France le premier ouvrage d’ostéopathie rédigé par des médecins pour les médecins. Dans les années suivantes, une ostéopathie médicale se transmet de façon confidentielle, notamment grâce au docteur Lavezzari. Mais il a fallu attendre la fin de la première partie du siècle pour que cela se développe réellement, que des écoles se créent, que des sociétés savantes s’organisent. Ainsi, la SFO, école et société savante, apparaît en 1951 [26] .

Par la suite, des médecins, formés en général chez leurs confrères britanniques mais aussi aux États-Unis, développent des écoles non universitaires d’ostéopathie, parfois en changeant ce nom inadapté en vertébrothé- rapie. Certaines de ces écoles ont privilégié le développement des techniques, d’autres l’adaptation des traitements aux progrès de la connaissance médicale et de l’approche clinique de la pathologie rachidienne.

C’est en 1970 que naquit, grâce à R Maigne, le premier enseignement universitaire de médecine manuelle, à l’Hôtel-Dieu de Paris [53] , ainsi que la société française de médecine orthopédique et thérapeutiques manuelles, devenue récemment la SOFMMOO.

Depuis cette époque, son école a fait considérablement avancer les connaissances sur l’expression de la pathologie du rachis, et notamment de la pathologie commune et mécanique qui peut bénéficier des manipulations. Ceci a contribué au développement de ces techniques dans le corps médical, au sein de nombreuses écoles, universitaires ou non, et a conforté les pouvoirs publics dans l’idée, déjà officielle vers 1960, que les manipulations du rachis étaient un acte strictement médical et devraient le rester.

Manipulations du rachis (ostéopathie)

Enseignement de la médecine manuelle en France

Manipuler un rachis est à la portée de tous. Mais les dangers sont réels, parfois mortels. Les indications doivent être précises. Un très solide diagnostic positif et différentiel doit précéder le choix thérapeutique qui ne dispense pas pour autant d’autres moyens d’action, en parallèle ou en alternance. Il va de soi que le rachis n’est pas tout et que l’ensemble de l’appareil locomoteur peut nécessiter des manipulations, de même que celles-ci doivent être préparées ou complétées par des massages, des étirements musculaires, des mobilisations articulaires, etc. Les enseignements français ont toujours tenu compte de cette obligation puisqu’ils se sont développés parmi les médecins. Nombreuses sont les écoles qui, à côté de la SFO et de la SOFMMOO, ont formé des médecins depuis une cinquantaine d’années et se sont associées avec les écoles francophones, belges et suisses, dans le cadre de la FEMM ostéopathie. Par ailleurs, à la suite du premier enseignement universitaire créé en 1970 à l’Hôtel-Dieu de Paris, d’autres se sont développés dans 14 facultés de médecine. L’objectif est de donner à ceux qui le désirent un diplôme universitaire de qualité, actuellement harmonisé sous la dénomination de « diplôme interuniversi- taire de médecine manuelle-ostéopathie ». Il s’agit d’une particularité française, garante d’un haut niveau dans la qualité et la sécurité des soins délivrés au patient. Pour l’ensemble de ces centres de formation, le niveau de base obligatoirement requis est le doctorat en médecine. Enfin, la multiplication des congrès et réunions rend compte d’une autre nécessité en matière de médecine manuelle-ostéopathie, celle d’un perfectionnement permanent, tant sur le plan des connaissances théoriques que de l’habilité gestuelle.

Statut légal des manipulations du rachis en France

L’exercice illégal de la médecine n’est pas spécifiquement français, fort heureusement. Palmer l’avait d’ailleurs appris lui-même à ses dépens. Il est tout à fait concevable que l’on punisse le diagnostic fantaisiste ou les soins inutiles, voire charlatanesques. Mais la faute est plus grave lorsque l’on utilise des techniques thérapeutiques susceptibles d’entraîner des accidents graves. C’est pourquoi il a fallu assez vite, en France, prendre position sur le plan légal dans le domaine particulier qu’est la médecine manuelle. En France, le code de la Santé publique réglemente les activités médicales. Sa refonte

Kinésithérapie

est récente (ordonnance 2000-548 du 15 juin 2000), mais reste très ferme, en pratique. Les articles L4111-1 à L4134-6 définissent les conditions d’exercice des professions de santé et particulièrement des médecins. L’article L4161-1 définit l’exercice illégal de la médecine qui peut être applicable même si l’individu poursuit cette action à titre bénévole, dans la mesure où il est censé être incriminé pour une activité diagnostique ou pour des traitements restant considérés comme médicaux. Il faut noter que l’exercice illégal de la médecine n’est retenu, en justice, que lorsqu’il se répète, mais que le médecin adressant une fois et une seule son patient à un individu coupable d’exercice illégal de la médecine encourt les mêmes peines que lui. L’article L4161-5 cite les peines encourues pour exercice illégal de la médecine. Il faut remarquer que, en France, le titre de docteur en médecine est le seul qui donne légalement le droit d’exercice de la médecine, et seuls les docteurs en médecine et en art dentaire sont habilités à faire précéder leur nom patronymique par le vocable « docteur », comme le prouve la jurisprudence des tribunaux. L’usurpation de ce titre tombe sous le coup de l’article 259 du Code pénal. L’arrêté ministériel du 6 janvier 1962 comporte trois listes d’actes, dont la première énumère ceux qui sont strictement interdits aux non-médecins. Dans son arti- cle 2, cet arrêté stipule : « Ne peuvent être pratiqués que par les docteurs en médecine (…) les actes médicaux suivants : toute mobilisation forcée des articulations et toute réduction de déplacement osseux, ainsi que toute manipulation vertébrale et, d’une façon générale, tous les traitements dits d’ostéopathie, de spondylothérapie (ou vertébrothérapie) et de chiropraxie. » Les manipulations vertébrales font, encore actuellement, indiscutablement partie, en France, du domaine médical et cette législation a été rappelée à plusieurs reprises par les ministres concernés. Les non-médecins pensent que la législation européenne va les aider à obtenir un statut légal en France [85] , mais rien n’oblige un État de la communauté à modifier son système de santé, voire à le dévaloriser, au lieu de, sans cesse, le perfectionner, comme ce fut le cas avec la création, en France, des enseignements universitaires.

Mode d’action

Le mode d’action des manipulations vertébrales est complexe [15, 59] . Il concerne chacun des constituants du segment mobile de Junghans. On aurait tort de penser que chaque manipulation est pourvue de l’ensemble des actions qui sont décrites ci- dessous. Au contraire, il est plausible que chaque manœuvre ait sa spécificité, liée à la position du rachis nécessitée pour son accomplissement, et que les autres actions soient secondaires.

Kinésithérapie

ACTION SUR LES CORPS VERTÉBRAUX

L’impulsion manipulative est appliquée sur le corps du patient (ceinture pelvienne,

scapulaire, cou, dos

de cette force est amortie dans les tissus périvertébraux et n’est pas transmise au rachis [74] . La majeure partie de l’impulsion atteint directement la colonne. Les muscles ne semblent pas lui opposer de limitation s’ils sont bien relâchés, car le mouvement se déroule trop brusquement pour qu’une contraction musculaire de protection ait le temps de se manifester [47, 74, 75] . À l’opposé, la présence d’une contracture paravertébrale peut verrouiller suffisamment le rachis, de telle sorte que toute manipulation est impossible. Cette impossibilité se manifeste par l’absence de bruit de craquement.

La manipulation mobilise les corps vertébraux l’un par rapport à l’autre. Des travaux sur cadavre ont révélé un réel mouvement relatif entre deux vertèbres au cours de l’impulsion manipulative, soit à l’aide d’aiguilles plantées dans l’os [17] , soit à l’aide d’accéléromètres solidaires des corps vertébraux [50] . Il se déroule très rapidement, puisque l’intervalle de temps entre l’impulsion manipulative et l’amplitude maximale du mouvement est de 1 à 5/10 e de seconde [74] . Ce mouvement vertébral est complexe pour deux raisons : la première est que les mouvements vertébraux, à l’exception de la flexion-extension, sont des mouvements combinés (par exemple, au niveau lombaire, association de l’extension, de la latéroflexion homolatérale et de la rotation controlatérale) ; la seconde est que la manipulation est un mouvement forcé, artificiel, qui impose au segment mobile des mouvements inhabituels. Ce mouvement intéresse plusieurs segments mobiles simultanément [47, 50] . L’impulsion manipulative s’applique en théorie à un seul étage lorsque la manœuvre est focalisée, mais, malgré les précautions prises, les étages adjacents sont intéressés simultanément.

En fin de manipulation, il est probable que la position des vertèbres les unes par rapport aux autres n’est pas modifiée. Ceci a été montré pour les manipulations sacro- iliaques [78] . Il n’y a donc pas de « remise en place » de quoi que ce soit. Cependant, rien ne permet d’exclure un « déblocage » segmentaire. La conséquence du mouvement intervertébral est un étirement des tissus (muscles,

soit

tendons, ligaments, annulus

unilatéral, soit bilatéral. C’est dans cet étirement sec, renforcé par le craquement, qu’il faut chercher le mode d’action des manipulations vertébrales.

Une fraction modérée

).

)

ACTION SUR LE DISQUE INTERVERTÉBRAL

La pression intradiscale varie en deux phases successives au cours d’une manipulation lombaire. Il y a d’abord un

Manipulations du rachis (ostéopathie)

0,1 MPa 0,05 0 - 0,05 -0,1 L1-L2 - 0,15 L2-L3 L3-L4 L4-L5 - 0,2
0,1
MPa
0,05
0
-
0,05
-0,1
L1-L2
-
0,15
L2-L3
L3-L4
L4-L5
- 0,2
0,4
0,8
seconde
3
Courbe de pression intradiscale mesurée dans les

disques lombaires de L1-L2 à L4-L5 au cours d’une manipulation en rotation lombaire, le rachis étant posi- tionné en flexion et le patient installé sur le côté. On note une légère accentuation de la pression en début de manipulation, à laquelle fait suite une dépression net- tement plus marquée suivie d’un retour à la normale.

rapprochement des corps vertébraux adjacents, attribué à la disposition oblique des fibres annulaires mises en tension par la composante rotatoire de la manipulation. Ce rapprochement s’accompagne d’une élévation de pression intradiscale. La fin de manipulation, caractérisée par une composante en traction, s’accompagne d’un écartement des plateaux vertébraux. Lors de cette deuxième phase, la pression intradiscale chute et devient inférieure à la valeur de départ. Le retour à la normale se fait assez rapidement (moins de 1 minute) (fig 3). Ces constatations permettent d’envisager plusieurs actions possibles sur le disque.

Réduction d’un blocage intradiscal

L’hypothèse selon laquelle un fragment de nucleus pourrait migrer dans une fissure radiale de l’annulus et se trouver bloqué a été avancée pour expliquer certains lumbagos ou douleurs discales aiguës [9, 10] . On comprend que la manipulation, en écartant les plateaux vertébraux et en mettant en tension le ligament longitudinal postérieur, puisse réduire la lésion, en permettant au fragment de nucleus de regagner sa position centrale [31, 36] . Ce mécanisme reste hypothétique.

Effacement des pics de pression intradiscaux

Lorsqu’un disque est soumis à des contraintes de compression, sa pression interne augmente de façon homogène. Si la compression se prolonge, la répartition de la pression devient inhomogène. Des pics de

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pression apparaissent, correspondant à des zones de concentration de stress, à côté de zones de basse pression [1] . Ces pics de pression, qui pourraient agresser les plateaux vertébraux adjacents, sont considérés comme une cause de lombalgie posturale. Dans ce contexte, les variations de pression induites par la manipulation pourraient jouer un rôle favorable d’homogénéisation et de réduction de ces pics de pression intradiscaux [25, 50] .

Déplacement d’une hernie discale

Contrairement à certaines hypothèses, il n’a jamais pu être observé (au scanner) de déplacement de hernie discale ou de réintégration de la hernie dans le disque à la suite de manipulations [11] .

ACTION SUR LES ARTICULATIONS ARTICULAIRES POSTÉRIEURES

L’opinion selon laquelle les manipulations vertébrales agiraient préférentiellement sur les douleurs d’origine articulaire postérieure est souvent émise [33] , mais ne repose sur aucune preuve. En revanche, le bruit de craquement caractéristique ne peut provenir que de l’écartement brusque de ces articulations, lié à un phénomène de cavitation. Lors de la manipulation, les surfaces articulaires ne s’écartent pas progressivement. Dans un premier temps, les surfaces adhèrent l’une à l’autre et les vertèbres restent solidaires. Lorsque la force manipulative dépasse un certain seuil, la séparation se fait, mais de façon très brusque, comme une ventouse arrachée d’un mur. Ce qui rend possible ce décrochage, c’est l’apparition soudaine de microcavités dans le liquide synovial. Les gaz dissous, présents dans ces cavités, se redissolvent immédiatement, du fait des flux hydriques très rapides qui accompagnent l’écartement des surfaces articulaires. De là naît le bruit de craquement caractéristique, correspondant à un dégagement d’énergie [79] . Le craquement témoigne donc d’une séparation instantanée et « explosive » des articulaires postérieures, alors que l’impulsion manipulative qui lui a donné naissance est un mouvement continu. Il y a donc accumulation d’énergie puis, lors du décrochage des articulaires, restitution sous forme d’une accélération du mouvement. Au total, les deux vertèbres se séparent plus vite que ne le voudrait la seule impulsion manipulative. Le phénomène de cavitation agit comme un ressort. Il fait la spécificité de la manipulation. Pour des raisons anatomiques évidentes, au cours d’un mouvement de rotation lombaire, le craquement se produit du côté de la rotation (fig 4). Lors d’une manipulation en rotation cervicale, il se produit le plus souvent du côté de la rotation, mais parfois de l’autre côté. Il n’a pas été étudié pour les autres techniques. Les actions possibles au niveau des articulaires postérieures sont les suivantes.

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Manipulations du rachis (ostéopathie)

26-080-A-10 Manipulations du rachis (ostéopathie) 4 Aspect de l’articulaire postérieure L4-L5 sur le squelette. À

4 Aspect de l’articulaire

postérieure L4-L5 sur le squelette. À gauche, lors de la rotation lombaire gauche, les surfaces articulaires se rap- prochent. À droite, lors d’une rotation vers la droite, elles s’écartent. Le bruit de craquement correspond à une accélération de la vitesse d’écartement.

Kinésithérapie

Réaction musculaire postmanipulative

Une réaction musculaire postmanipulative a été mise en évidence in vivo par électromyogramme [24, 64] . Chaque type de manipulation est suivi d’une réponse musculaire réflexe (contracture réflexe en réponse à l’étirement manipulatif) dans une région spécifique, toutefois assez étendue. Ces réponses surviennent entre 50 et 200 millisecondes après l’impulsion manipulative, cette rapidité de survenue éliminant une réponse volontaire du sujet. La durée du phénomène est brève, de moins de 0,5 seconde. Cette contraction réflexe succédant à l’étirement du muscle pourrait faire décroître la contracture musculaire.

muscle pourrait faire décroître la contracture musculaire. 5 Manipulation en rota- tion lombaire droite sur un

5 Manipulation en rota-

tion lombaire droite sur un rachis en flexion, le patient étant en décubitus latéral gauche (tête vers la gauche de la figure). On note l’étire- ment des fibres de l’érecteur spinal du côté gauche (partie inférieure de la figure), alors que le même muscle est en re- lâchement complet du côté droit (partie supérieure de la figure).

Étirement des capsules articulaires

Il a probablement un effet inhibiteur sur les contractures musculaires paravertébrales, comme cela a été montré chez l’animal [30] .

Dégagement d’une structure bloquée

L’écartement des facettes pourrait permettre à une formation méniscoïde ou à une frange synoviale bloquée entre les deux murs articulaires de se dégager [6, 18, 31, 36] . Il s’agit d’un mécanisme allégué, mais non prouvé, de blocages douloureux lombaires. Il en est de même des blocages articulaires par engrènement de crêtes cartilagineuses.

Rupture d’adhérences intra-articulaires

À la suite d’une poussée congestive d’arthrose, des adhérences intra-articulaires faites de dépôts de fibrine pourraient se produire, restreignant le mouvement. L’écartement brusque des deux surfaces articulaires pourrait rompre ces adhérences [65] . Les articulaires postérieures apparaissent autant comme le véritable « moteur à res- sort » de la manipulation que comme une cible thérapeutique.

ACTION SUR LES MUSCLES PARAVERTÉBRAUX

Les muscles paravertébraux constituent une cible importante des manipulations, car le muscle est une structure relais de la douleur vertébrale.

Décontraction par étirement direct

La mise en tension lors d’une manipulation lombaire en décubitus latéral entraîne un étirement des muscles paravertébraux du même côté et un relâchement de l’autre côté [49] (fig 5). En fait, toutes les manœuvres manipulatives entraînent un étirement des muscles spinaux lors de la phase de mise en tension, quel que soit l’étage [20, 52] . Lors de l’impulsion proprement dite, l’écartement des facettes et l’écartement des deux vertèbres qui s’ensuit entraînent un surcroît d’étirement des muscles, d’une façon sèche. Ce mécanisme est connu, en physiologie, pour inhiber la contracture musculaire.

Décontraction par étirement des capsules articulaires

L’étirement et la distension des capsules articulaires postérieures ont une action inhibitrice sur la contracture musculaire paravertébrale [30] .

ACTION SUR LA DOULEUR

Il est probable que les manipulations ont un effet antalgique propre, indépendamment de toute autre action mécanique vertébrale [38] . Dans une étude, des sujets soumis à une stimulation électrique cutanée paraspinale voyaient leur seuil de sensibilité à la douleur s’élever immédiatement après une manipulation au même niveau, ce qui n’était pas obtenu dans le groupe placebo [71] . Des observations ont été rapportées de patients porteurs de pathologie osseuse métastatique et soulagés temporairement par des manipulations (évidemment pratiquées de façon fautive, après erreur diagnostique) [44] . Cette inhibition de la douleur pourrait être liée à l’activation par la manipulation du système descendant d’inhibition de la douleur, dont l’origine se situe au niveau de la substance grise périaqueducale [84] . Cette activation se ferait sous l’effet de la contre- stimulation qu’entraîne la manipulation en étirant brusquement des structures innervées (ligaments, disques, capsules articulaires).

EFFETS PLACEBO ET PSYCHOLOGIQUE

Les manipulations ont certainement un effet placebo. Y concourent le sentiment que la vertèbre est remise en place, la bonne acceptation (voire le besoin ressenti) du bruit de craquement, ainsi que la prise en main qui précède l’acte manipulatif. À cette action purement psychologique s’ajoute l’évolution propre, spontanément favorable, de beaucoup de syndromes douloureux vertébraux.

Le médecin peut (et doit) utiliser cet effet placebo lorsque le patient y est sensible [32] . Par exemple, il peut insister sur le bruit de craquement en soulignant que le dos est maintenant bien débloqué. N’oublions pas que nous devons avant tout soulager, et ensuite seulement faire de la science.

On aurait cependant grand tort de réduire l’action des manipulations à ce seul effet placebo.

Kinésithérapie

ACTION SUR LE SYSTÈME NERVEUX VÉGÉTATIF

Les manipulations vertébrales déclenchent des manifestations fonctionnelles, inconstantes et non reproductibles, au niveau des viscères, par l’intermédiaire du système nerveux végétatif [38] . C’est la raison pour laquelle certains praticiens utilisent les manipulations vertébrales au cours d’affections à composante psychosomatique ou végétative importante. Aucune preuve scientifique n’a été fournie de l’efficacité, ni du mode d’action.

Règles d’application

Les règles d’application des manipulations (quelle manipulation faire dans telle situation ?) dérivent avant toute chose de l’idée que l’on se fait des lésions qu’elles

prétendent traiter. Ainsi, pour la chiropraxie traditionnelle, la lésion de base est une subluxation vertébrale (ou une « fixation »).

La

manipulation doit donc faire parcourir à

la

vertèbre déplacée le chemin inverse,

lequel chemin définit la zone d’impact et la direction spécifique. Pour l’ostéopathie, la lésion de base est une perte de mobilité (souvent associée à un blocage en malposition), dite « dysfonction somati- que ». La manipulation à choisir est donc celle qui redonne la mobilité perdue.

Envisager les choses d’un point de vue médical (ou scientifique) ne permet pas de retenir ces conceptions. Le pragmatisme

demande de chercher les règles d’application des manipulations dans leur mode d’action,

et

non l’inverse.

RÈGLE DE LA NON-DOULEUR ET DU MOUVEMENT CONTRAIRE

R

Maigne a proposé, en 1965, une règle

empirique d’application : la règle de la non- douleur et du mouvement contraire [51] . Cette

règle est à utiliser lorsque l’indication d’un traitement manipulatif est retenue (cf infra). Sa signification est la suivante : la ou les manipulations doivent être faites sur un segment donné dans une direction opposée à celle(s) qui déclenche(nt) la douleur. Par exemple, une cervicalgie avec douleur en

rotation droite et en latéroflexion droite doit être manipulée avec des manœuvres en rotation gauche et en latéroflexion gauche, c’est-à-dire dans le sens opposé à la douleur. Cette règle est donc bien différente d’une interprétation hâtive, selon laquelle « il ne faut pas faire mal ». Elle a l’énorme avantage

de ne plus faire référence à une quelconque

lésion, mais seulement à la douleur.

Détermination de la direction douloureuse

La direction douloureuse doit être déterminée lors de l’étude de la mobilité passive du rachis, puis lors de la phase préparatoire de la manipulation, la « mise

Manipulations du rachis (ostéopathie)

en tension » (qui « mime » la manipulation en la préparant). En principe, il y a cohérence entre les deux mesures (si la rotation passive du cou est douloureuse vers la droite, une mise en tension cervicale en rotation droite est douloureuse). Il arrive qu’il y ait discordance. C’est alors de la douleur lors de la mise en tension dont on doit tenir compte pour déterminer si la manipulation est possible ou non.

Plus de trois directions douloureuses

Lorsque le mouvement est douloureux dans plus de trois directions, la manipulation est contre-indiquée. Il s’agit souvent de situations aiguës (torticolis, lumbago, sciatique aiguë) qui, quoique de type mécanique, seraient aggravées par une manipulation. Il peut aussi s’agir de discopathies inflammatoires qui relèvent de traitements médicamenteux.

Absence de direction douloureuse

Il peut arriver qu’il n’y ait pas de direction douloureuse (par exemple douleur produite par la mise en charge du rachis et non par la rotation) ou que la direction douloureuse soit différente de celle où l’on manipule. Ainsi, un grand nombre de lombalgies sont douloureuses en flexion ou en extension, alors que les directions forcées par les manipulations sont en rotation, lesquelles sont en général indolores. Dans ce cas, il est possible de manipuler dans toute direction. Les manœuvres sont choisies en fonction de leur mode d’action présumé sur le segment mobile (cf infra).

Blocage en fin de course

Il arrive que ni la mobilisation passive, ni la mise en tension ne soient douloureuses, mais que l’impulsion manipulative ne soit suivie d’aucun craquement. On dit que la manipulation ne « passe pas ». Ceci témoigne d’un blocage « arthrosique » ou d’un verrouillage musculaire de protection. Il faut essayer de manipuler dans la direction inverse. Si le blocage est bilatéral, il ne faut pas forcer. Une telle situation est assez caractéristique des discopathies en phase inflammatoire ou des arthroses évoluées.

ÉTUDE DE CETTE RÈGLE EN FONCTION DU MODE D’ACTION DES MANIPULATIONS

Un certain nombre d’actions anatomiques doivent impérativement être obtenues si l’on veut profiter au mieux des possibilités qu’offrent les traitements manipulatifs. Trois d’entre elles nous paraissent indispensables pour soulager certaines douleurs vertébrales : étirer les muscles paraverté- braux, écarter les surfaces articulaires postérieures du côté de la douleur et faire baisser la pression intradiscale. Le côté douloureux est déterminé par l’examen segmentaire.

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Étirement des muscles paravertébraux

L’étirement sec et bref des muscles paravertébraux est bénéfique puisqu’il diminue leur tension par mécanismes réflexes (réflexe myotatique : réflexe d’inhibition réciproque Ia-réflexe d’inhibition Ib) [19, 81] . Une des manœuvres, au moins, doit obtenir la décontraction des muscles du côté de la douleur, c’est-à-dire, par exemple, les muscles lombaires droits si la lombalgie est à droite, ou si les signes d’examen prédominent à droite. Dans ce cas, on choisit une manipulation dite en décubitus latéral droit, avec flexion lombaire et rotation vers la gauche. Pour une cervicalgie, outre les manœuvres en rotation et latéroflexion, la possibilité d’agir sur les muscles paravertébraux cervicaux au niveau de leurs attaches thoraciques hautes est réalisée par une manipulation du rachis thoracique (donc la possibilité d’agir sur une cervicalgie sans manipuler le rachis cervical).

Écartement des interlignes articulaires postérieurs

L’écartement des interlignes est bénéfique puisque la distension capsulaire aurait un e ff e t d e d é t e n t e s u r l e s m u s c l e s paravertébraux. De plus, il pourrait, dans certains cas, « débloquer » et remobiliser l’articulation. Cette action doit se faire du côté de la douleur par les techniques en rotation. En outre, quel que soit le côté de la lombalgie, la manœuvre dite en appui sternal assure une excellente (et sonore) décoaptation bilatérale. Appliquée vers la charnière thoracolombaire, ses effets de détente se font sentir sur l’ensemble des paravertébraux lombaires, jusqu’à la charnière lombosacrée. Pour une cervicalgie, on peut compléter la rotation par une latéroflexion (ou l’inverse).

Baisse de la pression intradiscale

Faire baisser brusquement la pression intradiscale est sans doute une des conséquences bénéfiques des manipulations. Au niveau lombaire, la manipulation en décubitus latéral a cette action. Il est probable que la manipulation en rotation à cheval la possède encore plus, en raison de l’accentuation de la lordose lombaire qu’elle nécessite (donc de l’écartement des plateaux vertébraux). Cette donnée n’a pas été étudiée au rachis cervical.

SYNTHÈSE

D’après ces différents modes d’action, les manipulations notées ci-dessous peuvent être proposées en cas de lombalgie ou de cervicalgie sans inflammation ni blocage majeur. Il s’agit d’un « traitement de base », qui n’est pas toujours applicable et qui doit se faire dans le cadre de la règle de la non- douleur. Ces séquences de manipulations, les plus standardisées possible, exploitent au mieux toutes les actions physiques de ces manœuvres et leurs possibilités.

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Manipulations du rachis (ostéopathie)

Kinésithérapie

En cas de lombalgie : associer systéma-

tiquement une manœuvre en décubitus latéral le plus souvent sur le côté douloureux et cyphose, avec rotation controlatérale, à une rotation à cheval et une manœuvre en appui sternal.

En cas de syndrome de charnière

thoracolombaire sans atteinte lombosacrée concomitante : associer systématiquement une rotation controlatérale et un appui sternal.

En cas de cervicalgie : associer systéma-

tiquement les manœuvres habituelles en rotation et latéroflexion à un appui sternal haut ou une manœuvre en déroulé dorsal. Il s’agit donc de proposer, pour une douleur donnée, une séquence de manipulations qui exploite au mieux toutes les actions physiques des manœuvres et leurs possibilités. Il est cependant des cas où la standardisation des techniques n’est pas possible.

Contre-indications

CONTRE-INDICATIONS

TECHNIQUES

Liées aux patients

Il faut, pour pouvoir manipuler, respecter les règles d’application fondamentales des manipulations vertébrales, variables selon les écoles, celle de la « non-douleur et du mouvement opposé à la direction douloureuse », codifiée par R Maigne et décrite plus loin par JY Maigne, étant a priori la plus acceptable (fig 6). Au niveau cervical, il est indispensable de réaliser au préalable des tests vasculaires de posture. Enfin, il ne faut manipuler qu’avec l’accord éclairé du patient à qui il a été expliqué, de manière simple, loyale et intelligible, en quoi consiste et expose la manipulation vertébrale.

Liées aux manipulateurs

Le niveau de compétence des médecins pratiquant les manipulations vertébrales doit être le plus élevé possible [80, 83] . Face à des difficultés techniques particulières, chacun doit se déterminer en fonction de ce niveau de compétence.

CONTRE-INDICATIONS LIÉES À LA PATHOLOGIE

Contre-indications absolues

– Au rachis cervical, compte tenu du risque

d’accidents vasculaires vertébrobasilaires (AVB) après manipulation vertébrale, toute pathologie des artères vertébrales contre- indique les manipulations vertébrales. Or, le diagnostic d’insuffisance vertébrobasilaire reste difficile, ne comportant pas d’anomalie objective en dehors des épisodes aigus. L’interrogatoire retrouve, dans les antécédents, des signes fonctionnels évocateurs malgré leur apparente banalité. Un antécédent de survenue d’un de ces signes après une manipulation vertébrale cervicale doit contre-indiquer toute nouvelle manipulation vertébrale cervicale. Tout antécédent de dissection artérielle dans quelque territoire que ce soit contre-indique les manipulations vertébrales, de même que l’existence de signes neurologiques faisant suspecter une dissection vertébrale en cours de constitution ne se traduisant que par de simples cervicalgies ou céphalées récentes [83] .

Affections ostéoarticulaires rachidiennes,

tumorales, infectieuses et inflammatoires, qui peuvent fragiliser l’os et/ou les articulations et entraîner des phénomènes compressifs.

Affections tumorales des nerfs rachidiens et

de la moelle, qui se traduisent longtemps par

de banales rachialgies ou radiculalgies.

– De manière générale, toutes les fausses

rachialgies qui sont en rapport avec une pathologie viscérale de voisinage. Dans ce dernier cas, comme dans les affections précédentes, le risque n’est pas dans la survenue d’un accident des manipulations vertébrales ou l’aggravation de l’affection, mais surtout le retard diagnostique et thérapeutique en raison d’un traitement inapproprié. Un certain nombre de ces affections viscérales ou malignes rachidiennes ou neurologiques, traitées par manipulation vertébrale par erreur, ont été temporairement moins douloureuses. C’est pourquoi l’efficacité temporaire des manipulations vertébrales n’est pas une certitude du caractère bénin et mécanique de la rachialgie traitée [18] .

Contre-indications relatives

Elles sont fonction des aspects cliniques et évolutifs, de la localisation de l’affection, du

savoir-faire du médecin manipulateur, des autres possibilités thérapeutiques et de l’évolution des essais thérapeutiques contrôlés.

Ostéoporose : lorsque celle-ci est au stade

fracturaire, compte tenu des données densitométriques, ou lorsqu’il existe déjà des

tassements vertébraux, les manipulations vertébrales sont dangereuses et formellement contre-indiquées. Dans les autres situations d’ostéoporose, les manipulations vertébrales nécessitent prudence, doigté, surveillance et de s’être assuré que la rachialgie n’est pas en rapport avec un tassement a minima.

Enraidissement important du rachis par

hyperostose vertébrale ankylosante, arthrose exubérante ou évoluée, scoliose sévère et a fortiori après ostéosynthèse ou arthrodèse chirurgicale : il ne permet pas la réalisation technique de manipulations vertébrales qui sont, par ailleurs, illogiques dans ces situations.

Existence d’un canal rachidien étroit ou

rétréci : elle est compatible avec la réalisa- tion de manipulations vertébrales, sauf s’il

existe une radiculopathie d’effort, et nécessite beaucoup de prudence, notamment au niveau cervical.

Radiculopathies par conflit avec une hernie

discale et/ou des ostéophytes (névralgies cervicobrachiales, sciatiques, cruralgies) :

l’absence de preuve suffisante de l’efficacité des manipulations vertébrales dans ces indications dans la littérature actuelle, et l’existence d’accidents dus à une modification de la hernie discale font que, pour nous, il n’y a pas d’indication, en l’état actuel, à pratiquer des manipulations vertébrales lorsqu’il existe des signes objectifs de conflit discoradiculaire, a fortiori des signes neurologiques déficitaires, même minimes. Cependant, pour d’autres, il s’agit d’une indication traditionnelle lorsque les manipulations vertébrales sont techni- quement réalisables [11, 52] . En revanche, les syndromes cellulo-téno-myalgiques (SCTM) séquellaires de radiculopathies peuvent être traités par manipulation vertébrale s’il n’y a plus de signes de conflit discal. La constatation d’une hernie discale lombaire sur un bilan d’imagerie fait en raison de rachialgies isolées, ou un antécédent de hernie discale, ne contre-indiquent pas les manipulations vertébrales.

Cervicalgies secondaires à des traumatismes

bénins de type whiplash, récents de moins de

6 semaines : ce sont des contre-indications dans la mesure où les dissections artérielles

[54, 83] , les hématomes, les lésions discales ou capsuloligamentaires, peuvent ne pas avoir d’autres traductions cliniques et ne

s’accompagner d’aucune anomalie radiologique. Au rachis dorsal et lombaire, cette contre-indication n’est que relative, et

loureux. le délai peut être modulé en fonction des données cliniques dans la mesure où il n’existe qu’un faible risque vasculaire à ces niveaux.

F F LFG LFD LFG LFD RG RD RG RD E *A E *B
F
F
LFG
LFD
LFG
LFD
RG
RD
RG
RD
E *A
E *B

6 Schéma en étoile de Maigne

et Lesage (selon R Maigne [52] ).

A. Manipulation vertébrale

possible : trois mouvements

indolores (flexion, latéro-

flexion et rotation gauches).

B. Manipulation vertébrale

impossible : les six mouve- ments du rachis sont dou-

Kinésithérapie

Anticoagulants : ils n’ont jamais été mis

en cause lors d’un accident de manipulation vertébrale. Bien que le mécanisme de survenue des AVB postmanipulatifs devrait théoriquement leur donner un rôle protecteur, ils risquent néanmoins, lors d’une manipulation vertébrale violente et traumatisante ou mal exécutée, de faciliter la survenue d’un hématome sous-intimal ou extradural ou d’une hémarthrose et sont, au niveau cervical, une contre-indication, comme les troubles de la coagulation sanguine qui ont été à l’origine d’accidents.

Facteurs de risques vasculaires cervicocrâniens (œstroprogestatifs, tabac, antécédents d’accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle, dysplasie fibromusculaire, migraines sévères, artérite des membres inférieurs) : sans être des contre-indications, ils doivent rendre particulièrement prudent au niveau cervical et appliquer les recommandations de la SOFMMOO, selon le principe de précaution [83] .

Âge : le jeune âge n’est pas une contre-

indication mais implique une grande prudence et les manipulations vertébrales doivent se faire avec le maximum de douceur et de doigté. Il n’y a aucune étude permettant de fixer un âge minimal, mais la prudence suggère que les indications avant l’âge de 15 ans doivent rester rarissimes. Chez l’adolescent, la maladie de Scheuermann en phase évolutive contre- indique les manipulations vertébrales. Chez l’adulte jeune, en particulier la femme, étant donné que le risque de dissection artérielle est le plus élevé aux environs de 30-40 ans, il persiste, en l’état actuel des moyens diagnostiques, un risque infime mais incompressible d’accident neurovasculaire en cas de manipulation vertébrale cervicale [83] . Chez le sujet âgé et même très âgé, les manipulations vertébrales très prudentes sont autorisées, les contre- indications relatives étant celles de l’ostéoporose, l’enraidissement arthrosique, l’instabilité et les spondylolisthésis dégénératifs.

Pathologie musculaire : l’existence d’une

myopathie qui peut favoriser la survenue de troubles statiques rachidiens et donc de dérangement intervertébral mineur (DIM) doit rendre prudent quant aux manipula- tions vertébrales. Les lésions musculaires focalisées traumatiques contre-indiquent les manipulations vertébrales jusqu’à leur cicatrisation. Au stade séquellaire et en cas de syndrome myofascial, les manipulations vertébrales peuvent être réalisées.

NON-INDICATIONS

Elles concernent des affections qui n’exposent pas à un risque particulier d’accident mais ne bénéficient pas du traitement antalgique par manipulations vertébrales.

– La fibromyalgie comporte des rachialgies,

des céphalées et des polyalgies des membres

Manipulations du rachis (ostéopathie)

qui ne relèvent pas d’un traitement par manipulations vertébrales dans la mesure où ces douleurs ne sont pas uniquement en rapport avec des DIM et des SCTM, et que les douleurs à la palpation du rachis sont souvent diffuses et mal systématisées. Par ailleurs, ces patients dont le seuil de sensibilité à la douleur est abaissé peuvent ressentir douloureusement des manipula- tions vertébrales, suivies de recrudescence algique durable.

Divers syndromes psychiatriques, en

particulier les syndromes névrotiques, peuvent exposer au même risque de recrudescence algique postmanipulative, ou à l’inverse, peuvent exposer à une dépendance importante à ce traitement.

– Un certain nombre d’ a ff e c t i o n s

neurologiques, qu’elles soient centrales comme la maladie de Parkinson ou périphériques telles les polyradiculonévrites ou les radiculites infectieuses comme la neuroborréliose de Lyme, peuvent s’accompagner de rachialgies pour lesquelles les manipulations vertébrales n’ont aucun intérêt. L’énoncé de ces indications et contre- indications des manipulations vertébrales peut paraître très restrictif, mais ce n’est qu’à ce prix que les accidents postmanipulatifs, bien que rares, réduiront encore de fréquence et que ce traitement efficace contre la douleur continuera à gagner en rigueur et en crédibilité.

Évaluation

Dans la littérature, l’évaluation des manipulations vertébrales concerne essentiellement le domaine des lombalgies et des cervicalgies mécaniques. L’appréciation de l’efficacité des techniques manipulatives dans les syndromes prémenstruels, la durée d’hospitalisation des patients appendicectomisés, l’asthme ou la douleur pancréatique relèvent de l’anecdote. Dans le domaine des rachialgies communes, les critères principaux d’évaluation sont la douleur (spontanée ou provoquée, locale ou projetée), le gain d’amplitude rachidienne, les scores fonctionnels, la consommation médicamenteuse. Les essais cliniques non contrôlés donnent des résultats satisfaisants dans 60 à 100 % des cas, chaque auteur donnant une importance considérable à son expérience, son appréciation subjective et intuitive. Les essais cliniques contrôlés fondés sur une méthodologie moderne donnent des résultats prometteurs, bien que l’efficacité des manipulations vertébrales ne soit pas encore totalement démontrée de façon absolue dans toutes les étiologies de rachialgie mécanique. Ceci tient en grande partie à la grande variabilité des techniques de manipulations vertébrales, à leur intitulé variable selon les pays et les continents, à leur amalgame, volontaire ou non, avec les

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techniques de mobilisation, à l’importance du médecin pratiquant la manipulation vertébrale et de sa relation avec le malade, et enfin, aux difficultés propres à la réalisation d’une étude clinique en double insu avec groupe témoin [82] … Toutefois, l’obstacle principal actuel semble être l’inhomogénéité des populations de patients lombalgiques ou cervicalgiques incluses dans les études scientifiques. En effet, actuellement, sont mis dans le « même sac » tous les types de rachialgies mécaniques, qu’elles soient discales, articulaires postérieures, musculaires.

RACHIS CERVICAL

Les manipulations vertébrales sont un traitement communément employé dans les cervicalgies mécaniques, ainsi que les céphalées d’origine cervicale et les céphalées de tension. Dans la littérature, les techniques de thérapies manuelles utilisées sont souvent très mal décrites, ne distinguant pas les mobilisations vertébrales (sans impulsion manipulative) des manipulations proprement dites qui s’accompagnent d’un thrust très rapide. Selon Hurwitz [29] , dans les cervicalgies aiguës, les travaux scientifiques ne sont pas s u ffi s a n t s p o u r r e c o m m a n d e r l e s manipulations vertébrales, alors que quelques articles permettent de dégager un léger bénéfice à court terme des mobilisations. Inversement, dans les cervicalgies subaiguës et chroniques, il existerait quelques arguments scientifiques pour recommander les manipulations dont l’efficacité est probablement légèrement supérieure aux autres thérapeutiques manuelles et physiques habituelles. Dans le domaine des céphalées d’origine cervicale, céphalées de tension, céphalées pseudomigrainoïdes, quelques publications ont montré des effets plus ou moins favorables à court terme [22, 29, 77] . Des travaux complémentaires paraissent absolument indispensables.

RACHIS THORACOLOMBAIRE

La plupart des guidelines consacrées à la prise en charge des lombalgies recom- mandent la pratique des manipulations vertébrales dans le domaine des lombalgies aiguës. Une revue récente de l’ensemble des données de la littérature sur ce sujet [7] a confirmé cette utilité à court terme avec, dans les lombalgies aiguës récentes, communes, mécaniques, sans conflit discoradiculaire, un niveau de preuve scientifique relativement bas mais significatif. Dans les lombalgies chroniques, le niveau de preuve de l’efficacité à court terme des manipulations est plus élevé. Il n’y a pas d’arguments suffisants pour recommander les manipulations vertébrales dans les radiculopathies ni pour permettre d’affirmer une quelconque efficacité à long terme des manipulations vertébrales. Dans

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les lombalgies subaiguës et chroniques, Andersson et al [3] ont montré récemment que la prise en charge ostéopathique donnait des résultats identiques au traitement médical classique avec, toutefois, une réduction significative de la consommation des antalgiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des myorelaxants, de la prescription de rééducation. Les incertitudes qui persistent dans la littérature devraient être levées par une meilleure définition des « sous-groupes » de patients lombalgiques susceptibles de « répondre » favorablement aux manipulations vertébrales [8, 34, 57] . Il semble que les lombalgies dont les signes cliniques orientent vers un syndrome facettaire ou articulaire postérieur soient de meilleures indications que les formes purement discales. De plus, les résultats des essais thérapeutiques devraient être rapprochés de ceux obtenus lors de l’évaluation d’autres traitements concernant le rachis, les infiltrations et techniques kinésithérapiques ou chirurgicales. On s’apercevrait ainsi que les manipulations vertébrales, techniques médicales, ne sont pas, loin s’en faut, parmi les thérapeutiques les moins évaluées.

Indications

L’indication générale des manipulations vertébrales est représentée par la dysfonction vertébrale segmentaire douloureuse, bénigne, réversible, mécanique ou réflexe, qui a été décrite par R Maigne sous le nom de DIM [52] . Deux caractéris- tiques du DIM sont importantes, d’une part celle de la douleur, d’autre part son caractère mineur. La traduction clinique du DIM est essentiellement douloureuse, ce qui fait que les manipulations vertébrales doivent être considérées comme un traitement symptomatique de cette douleur qui témoigne de la dysfonction vertébrale. Il n’est plus fait référence à l’enraidissement segmentaire comme dans la lésion ostéopathique. La douleur se situe en regard du segment intervertébral concerné. Elle est spontanée et provoquée par les mouvements actifs du tronc. Les manœuvres d’examen cherchant à ébaucher un mouvement passif de ce segment (poussée axiale mais surtout poussées latérales) (fig 7) sont douloureuses. La palpation et la pression paraépineuse en regard des massifs articulaires postérieurs sont douloureuses, souvent d’un seul côté, et peuvent s’accompagner d’une sensation d’induration ou de légère tuméfaction qui est interprétée comme une contracture des muscles courts segmentaires. La mobilisation passive du tronc ou du cou, se focalisant au maximum sur le ou les segments concernés, est douloureuse et peut être limitée, mais de manière non obligatoire et, dans ce cas, dans une à quelques-unes des six directions possibles (fig 6). La deuxième notion importante est le caractère mineur du dérangement

Manipulations du rachis (ostéopathie)

a b c d
a
b
c
d
X douleur
X
douleur

*A

a XXX b douleur c d *B
a
XXX
b
douleur
c
d
*B

7 A. Poussée latérale unique (apophyse épineuse b). Sensibilisation par poussée latérale contrariée (apo- physes épineuses b et c) (selon R Maigne [52] ).

intervertébral (DI), c’est-à-dire bénin, réversible, mécanique ou réflexe. Le DIM peut apparaître à l’occasion d’activités physiques ou sportives banales nécessitant des mouvements répétés et/ou de grandes amplitudes du tronc ou du cou, ou bien simplement au cours d’un faux mouvement lors d’activités de la vie quotidienne. Il peut s’agir d’augmentation des contraintes mécaniques locales liées à des troubles statiques rachidiens, à des déformations rachidiennes séquellaires d’une pathologie ou d’un traumatisme, ou bien à des lésions dégénératives. Cependant, il est important de savoir que la sémiologie du DI peut exister au cours de n’importe quelle pathologie du rachis ou même des structures nerveuses intra- et périrachidiennes, surtout en début d’évolution. C’est pourquoi le caractère mineur d’un DI ne peut pas être affirmé par l’examen clinique segmentaire seul et doit être un diagnostic d’élimination reposant sur le reste de l’examen clinique, l’interrogatoire et, au moindre doute, les examens biologiques et d’imagerie appropriés, au minimum des radiographies standards. Ainsi, le diagnostic du caractère mineur d’un DI repose sur une démarche médicale classique qui ne saurait souffrir le manque de rigueur et les interprétations fantaisistes. Le DIM s’accompagne souvent, mais non systématiquement, d’un SCTM décrit par

R Maigne [52] . Il s’agit de manifestations

douloureuses à distance du segment

intervertébral, dans le même métamère, dans

le

territoire de la branche antérieure et/ou

de

la branche postérieure du nerf rachidien.

Ce SCTM se traduit par des douleurs cutanées souvent à type de brûlures, spontanées ou provoquées à la manœuvre du pincé-roulé (cellulalgie) (fig 8) ; des myalgies spontanées et à la pression qui peut déclencher une petite contracture localisée ; enfin, des douleurs en regard des tendons et de leur insertion osseuse mais sans que leur mise en tension passive ou active ne déclenche de douleurs. Ce syndrome se situe aux membres mais

également aux parois antérieures et postérieures du tronc, ainsi qu’à la tête.

Kinésithérapie

du tronc, ainsi qu’à la tête. Kinésithérapie 8 Manœuvre du pincé-roulé lombaire (selon R Mai- g

8 Manœuvre du pincé-roulé lombaire (selon R Mai- gne [52] ).

Initialement interprété comme la conséquence d’une « irritation » de la branche antérieure ou de la branche postérieure du nerf rachidien (comme dans le syndrome des facettes articulaires postérieures), ce syndrome est plutôt une douleur projetée liée aux phénomènes de convergence des influx nociceptifs sur la corne postérieure de la moelle [38] . La sémiologie du SCTM est très proche, sinon identique, à celle du syndrome myofascial décrit par JG Travell et DG Simons aux États-Unis [73] qui en font une interprétation étiopathogénique différente puisqu’ils mettent ce syndrome en rapport avec une lésion initiale musculaire, le plus souvent traumatique a minima.

PRINCIPALES LOCALISATIONS DOULOUREUSES PAR DIM ET PAR SCTM

Cervicalgies communes et mécaniques

Que les radiographies standards soient normales ou s’accompagnent de lésions arthrosiques postérieures et/ou discales, elles peuvent être traitées par manipulation vertébrale. Les formes subaiguës et chroniques donneraient de meilleurs résultats selon les données de la littérature. Les formes aiguës doivent rendre prudent, le diagnostic différentiel pouvant être difficile notamment avec la dissection d’artère vertébrale qui peut prendre l’allure d’une cervicalgie banale et isolée. Le torticolis, dont l’étiologie n’est pas univoque, peut être une indication lorsqu’il ne s’accompagne pas de signes de névralgie cervicobrachiale et qu’il est techniquement accessible à la manipulation vertébrale.

Dorsalgies communes et mécaniques

Avec ou sans signes radiologiques d’arthrose, elles peuvent être traitées par manipulations. Les dorsalgies hautes, interscapulaires, sont fréquemment d’origine cervicale basse ou de la charnière cervicodorsale par SCTM D2, et relèvent alors de manipulations vertébrales cervicales [52] . La pathologie mécanique ou

Kinésithérapie

traumatique des articulations costoverté- brales, notamment sous forme d’entorses bénignes, se traduit par des dorsalgies ou des lombalgies, et seul un examen soigneux permet de les différencier d’un DIM. Le traitement relève alors plutôt de manipulations costales que vertébrales.

Lombalgies communes et mécaniques

L’efficacité des manipulations vertébrales à court terme pour les lombalgies aiguës et pour les lombalgies chroniques, comparée à un placebo ou à certains des autres traitements habituels, est reconnue. De même, les lombalgies basses par SCTM D11 à L1, par DIM de la charnière dorsolombaire, sont de bonnes indications. Ce syndrome est très fréquent de manière isolée ou associée à une souffrance de la charnière lombosacrée et se voit régulièrement dans les suites de chirurgie discale lombaire basse. L’existence de troubles statiques rachidiens dans les plans frontal et sagittal, d’anomalies morphologiques jonctionnelles, de spondylolisthésis, et même de certaines instabilités [52, 76] autorise la pratique de manipulations vertébrales, mais celles-ci n’ont pas été évaluées dans ces circonstances.

Coccygodynies, pathologies mécaniques douloureuses des articulations sacro-iliaques

Il s’agit d’un sujet important de controverses entre les écoles. Pour R Maigne et l’école française, les douleurs sacrées et fessières sont en général en rapport avec des DIM de la charnière dorsolombaire et/ou de la charnière lombosacrée qui peuvent bénéficier de manipulations vertébrales, d’autant que celles-ci au niveau lombosacré sont proches de celles proposées pour les sacro-iliaques. Ces traitements manipulatifs sont particulièrement utiles pour les lombalgies, douleurs fessières et sacrées au cours de la grossesse et en post-partum [45] . Les coccygodynies ont plusieurs étiologies, dont l’atteinte du disque sacrococcygien ou celle du segment intervertébral lombosacré [48] . C’est pourquoi, après échec des traitements locaux, un essai thérapeutique par manipulations vertébrales de la charnière lombosacrée peut être justifié.

Douleurs des membres par SCTM [37]

Ces SCTM prennent l’allure le plus souvent de pseudotendinopathies, mais aussi d’arthralgies ou de myalgies isolées :

douleurs d’épaule évoquant une souffrance de la coiffe des rotateurs, douleurs de l’insertion basse de l’angulaire de l’omoplate, épicondylalgies, épitrochléalgies, pubalgies, douleurs inguinales, fessières, de la face externe de la hanche, douleurs du psoas, des muscles adducteurs de cuisse, douleurs en regard de la patte d’oie, de

Manipulations du rachis (ostéopathie)

l’insertion distale du biceps fémoral, douleurs talonnières en regard du tendon d’Achille ou de l’aponévrose plantaire… Ces tableaux cliniques, dont la liste n’est pas exhaustive, peuvent bénéficier de manipulations vertébrales s’il y a suffisamment d’arguments en faveur d’une participation rachidienne, en sachant qu’il n’y a jamais eu d’évaluation de l’efficacité des manipulations vertébrales dans ces situations et que, d’autre part, l’association d’un SCTM à une pathologie locale est fréquente.

Céphalées communes d’origine cervicale

L’origine cervicale haute par DIM à l’origine d’un SCTM crânien peut être suspectée dans certaines névralgies d’Arnold et dans la plupart des céphalées de tension et syndrome de l’atlas, ainsi que dans les céphalées séquellaires après whiplash injury [41] . Pour R Maigne, le DIM responsable est localisé en C2-C3, provoquant des céphalées selon plusieurs topographies : occipitale, sus-orbitaire, occipito-sus-orbitaire, auriculotemporale et temporomaxillaire [52] . Pour d’autres, dont Huguenin [28] , ces algies céphaliques peuvent prendre leur origine à la charnière sous- occipitale (C0-C1 et C1-C2), ce qui justifie un examen particulièrement soigneux. Des douleurs en regard des sinus, de l’articulation temporomandibulaire et de l’oreille peuvent être d’origine cervicale. Cependant, il n’y a pas eu d’évaluation scientifique suffisante de l’efficacité des manipulations vertébrales dans ces indications pourtant fréquentes et traditionnelles. Les céphalées d’origine cervicale, en particulier les céphalées de tension, peuvent s’accompagner de signes accessoires pseudomigraineux ou alterner parfois avec de véritables migraines. Cependant, les migraines vraies ne sont pas une indication des manipulations vertébrales, même s’il existe une sensibilité particulière à la palpation cervicale haute liée aux phénomènes d’hyperalgésie et de convergence, et même si des essais randomisés d’origine chiropractique cherchent à démontrer l’efficacité des manipulations vertébrales dans cette indication [58, 77] .

Douleurs thoraciques, abdominales et pelviennes pseudoviscérales d’origine vertébrale [37]

Il s’agit de douleurs de paroi qui peuvent avoir une origine locale comme un syndrome de Tietze ou un syndrome du rebord costal de Cyriax, ou une origine rachidienne. Cependant, rapporter la douleur projetée à l’existence de DIM doit être un diagnostic d’élimination reposant sur une démarche très prudente et rigoureuse car toute pathologie viscérale s’exprime par des phénomènes douloureux rapportés à la

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région thoracique ou abdominale. C’est dire qu’un avis spécialisé est préférable avant de traiter les DIM constatés. La liste est longue, toutes les affections viscérales pouvant être simulées, des précordialgies (DIM cervicaux et dorsaux hauts) aux douleurs pseudogynécologiques ou urogénitales (DIM de la charnière dorsolombaire).

Signes fonctionnels autres que la douleur

Certaines écoles ostéopathiques affirment traiter avec succès par manipulations vertébrales divers signes fonctionnels autres que la douleur ou des symptômes d’affection viscérale, la relation avec le rachis se faisant pour eux par les voies du système nerveux végétatif [35] . Cependant, le lien entre manipulations vertébrales, système neurovégétatif, symptômes et signes fonctionnels d’affection viscérale reste hypothétique et l’efficacité des manipula- tions vertébrales parfois constatée est totalement aléatoire et imprévisible. De plus, le caractère strictement symptomatique de ce traitement peut masquer temporairement l’affection et retarder le véritable traitement approprié. En pratique, le problème se pose surtout pour les vertiges qui sont pour certains d’excellentes indications du traitement par manipulations vertébrales cervicales. Or, les vertiges peuvent traduire diverses affections de l’oreille, neurologiques et vasculaires, en particulier l’insuffisance vertébrobasilaire qui est une contre-indication absolue aux manipulations vertébrales. Or, la différence entre un vertige vasculaire et un vertige proprioceptif cervical lié à une action directe de la stimulation des récepteurs musculaires et articulaires cervicaux sur les noyaux vestibulaires est quasi impossible à faire cliniquement et nécessite des explorations paracliniques complexes, ne donnant pas de certitude absolue et ne pouvant pas être mises en œuvre couramment [14] . C’est pourquoi il faut s’abstenir de traiter par manipulations vertébrales un vertige, tant que l’on n’a pas de certitude de son origine proprioceptive cervicale. En revanche, les antécédents de vertiges, lorsque l’on a pu éliminer de façon formelle leur origine vasculaire, ne sont pas des contre-indications aux manipulations vertébrales [14] .

Complications

MANIPULATIONS CERVICALES

Les accidents après manipulations cervicales rapportés dans la littérature médicale scientifique peuvent être estimés actuellement à environ 200. Ainsi, Acker cité par Gross et al [21] recense 134 accidents publiés dans la littérature anglo-saxonne. Assendelft et al [4] en trouvent 182 jusqu’en 1993 inclus. Hurwitz [29] rapporte

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118 publications anglo-saxonnes d’AVB entre

1966 et 1996, Haldeman [23] 115 observations

postmanipulations, Rydell [62] 21 cas déclarés aux assurances en 2 ans, Hufnagel [27] dix observations d’accidents neurologiques postmanipulations cervicales, Di Fabio [12] 177 cas dans 116 publications de 1925 à

1997…

La plupart des accidents après manipulation cervicale sont d’ordre vasculaire, en raison de la fragilité hémodynamique des artères vertébrales [60] . Ainsi, Assendelft [4] rapporte- t-il 165 accidents dans le territoire vertébrobasilaire et 13 accidents cérébraux dans d’autres territoires. Enfin, quatre hernies cervicales devenues symptomatiques sont citées. Les accidents ostéoarticulaires, sans signes neurologiques, les fractures, luxations, entorses, les incidents font plus volontiers l’objet de déclarations auprès des assurances que de publications [42, 63] .

Complications neurovasculaires

Données de la littérature

Elles permettent de dégager quelques éléments concernant ce type d’accidents. L’âge moyen des patients est de 38 ans, plutôt de sexe féminin. Ils consultent pour une douleur et/ou une raideur de nuque,

mais parfois sont asymptomatiques ou bien l’indication de la manipulation cervicale est

fantaisiste (rhume des foins

survenus le plus souvent après des manipulations cervicales réalisées par des chiropracteurs [4] . La manœuvre responsable de l’accident s’est faite en rotation dans 82 % des cas.

Les complications neurovasculaires sont les suivantes : syndrome de Wallenberg (25 % des AVB), infarctus cérébelleux ou du tronc cérébral (46 %), dissection ou spasme de l’artère vertébrale (19,5 %), locked-in syndrome (3 %). Les premiers symptômes de l’insuffisance vertébrobasilaire sont apparus pendant la manœuvre manipulative ou immédiatement après la manipulation (quelques secondes) dans 69,5 % des cas. Dans 30 % des cas, les patients sont devenus symptomatiques 24 heures ou plus après la manipulation. Les 165 AVB ont évolué de la façon suivante : décès : 29, séquelles neurologiques définitives : 86, guérison : 44, inconnue : 6. Les décès et séquelles neurologiques graves auraient vraisemblablement pu être prévenus par un diagnostic et un traitement

précoces de l’AVB [70] . En effet, le pronostic vital s’est nettement amélioré puisqu’un seul décès est signalé pour les 26 dernières observations des AVB publiées entre 1990 et

). Les AVB sont

1993

: alors qu’une revue de la littérature de

1983

signalait 25 % de décès [2] .

 

Étiopathogénie

 

Les

artériographies

et

les

constatations

autopsiques

ont

permis

de

mettre

en

Manipulations du rachis (ostéopathie)

permis de mettre en Manipulations du rachis (ostéopathie) 9 Boucles des artères vertébrales. évidence des

9 Boucles des artères vertébrales.

évidence des déchirures de l’intima, des hématomes sous-intimaux, des dissections et des pseudoanévrismes d’une ou des artères vertébrales, en regard soit des articulations atloïdoaxoïdiennes, soit des articulations occipitoatloïdiennes (17 dissections vertébrales sur 23 artériographies réalisées). Ces lésions liées à un traumatisme de la paroi artérielle peuvent se compliquer d’un spasme artériel et/ou de la constitution d’un thrombus extensif vertébrobasilaire qui peut être à l’origine d’emboles. Ainsi, ces aspects anatomopathologiques permettent d’expliquer l’évolution clinique en deux temps. De telles lésions dans les artères vertébrales peuvent se voir dans d’autres circonstances : traumatismes graves avec fracture ou luxation ou, plus exceptionnel- lement, chutes ou traumatismes sans lésion osseuse, attitudes cervicales en hyperextension et/ou hyperrotation lors d’activités professionnelles ou sportives.

Depuis les travaux expérimentaux, plusieurs études ont confirmé que l’hyperextension du rachis cervical, seule ou associée à la rotation, provoque une compression de l’artère vertébrale controlatérale à la rotation [5, 39] , soit en C0-C1 par hypercontact osseux, soit en C1-C2 entre os et muscle. L’instabilité constitutionnelle, traumatique ou rhumatismale, peut majorer ces compressions, de même que les malformations de la charnière occipitocer- vicale. Néanmoins, de telles lésions pariétales de l’artère vertébrale sont en général asymptomatiques si les suppléances vasculaires jouent leur rôle, notamment la deuxième artère vertébrale. Or, si l’asymétrie de calibre de ces deux artères existe dans trois quarts des cas, une artère vertébrale peut être franchement hypoplasique, voire atrésique et/ou se terminer en artère cérébelleuse postéro-inférieure dans 3 % des cas. Ces anomalies vasculaires constituent vraisemblablement un facteur favorisant essentiel et conditionnent pour une large part le pronostic (fig 9).

Quant aux sténoses athéromateuses, fréquentes à ce niveau, elles ont un rôle plus incertain, la plupart des accidents survenant chez des sujets jeunes.

Discussion

Kinésithérapie

Fréquence des accidents graves après manipulations cervicales

L’incertitude est grande en ce qui concerne d’une part le nombre de manipulations effectuées par les médecins et par les illégaux, et d’autre part le nombre d’accidents réels : en effet, ceux-ci sont très sûrement supérieurs aux cas publiés. Robertson [61] estime, en 1981, que 360 cas d’AVB postmanipulatifs n’ont pas été

rapportés.

Shekelle [67] en 1991, estime

qu’aux États-Unis, seuls 1/10 e des accidents

sont publiés.

Lecocq et Vautravers [42, 43] ont estimé la fréquence des accidents postmanipulatifs en

France à un accident (publié) pour 5 millions

de manipulations cervicales.

Dans la littérature, les données sont éparses :

– la plupart des auteurs rapportent des taux d’accidents variables, entre 1/200 000 et 1/1 million de manipulations cervicales ;

– très intéressantes sont les données canadiennes, très précises puisque le nombre d’actes manipulatifs des chiropracteurs est plus précisément connu en raison d’un système d’assurance obligatoire de ces praticiens. Ainsi, en 5 ans, 13 AVB ont été rapportés. Ceci permet d’estimer la fréquence des accidents à 1/3,85 millions de manipulations cervicales proprement dites. Shekelle [17] , tous accidents chiropractiques confondus, estime la fréquence des accidents à 1 pour 1 million de manipulations cervicales. Les complications graves sont de 6/10 millions de manipulations, les décès sont inférieurs à 3/10 millions de manipulations. Ainsi, s’il est possible de donner une estimation de la fréquence, celle-ci se situe vraisemblablement aux environs d’un accident grave pour 1 million de manipulations cervicales.

Rapport risque/bénéfice

Il faut certes évaluer la fréquence des accidents après manipulation cervicale, mais il serait intéressant de mieux apprécier le ratio risque/bénéfice des manipulations. Dans ce domaine, certains auteurs estiment que ce ratio est acceptable pour la lombalgie

aiguë, et qu’il ne l’est pas au niveau cervical.

Di Fabio [12] estime le risque faible mais le

ratio bénéfice/risque doit être discuté. Lee et al [46] confirment cette nécessaire grande prudence dans le domaine cervical. Ces auteurs ont interrogé par questionnaire 486 neurologues californiens : 177 d’entre

eux, soit le tiers, ont répondu avoir constaté dans les 2 années précédentes (1990-1991)

91 accidents survenus dans les 24 heures

suivant une manipulation chiropractique. Il s’agissait de 56 accidents vasculaires cérébraux (53 AVB), 13 myélopathies et

22 radiculopathies ! Certes, les biais

méthodologiques de cette étude sont réels. Il n’en demeure pas moins qu’elle montre que

Kinésithérapie

Manipulations du rachis (ostéopathie)

Kinésithérapie Manipulations du rachis (ostéopathie) 10 Test de posture vascu- laire. Tableau I. – Recommandations

10 Test de posture vascu- laire.

Tableau I. – Recommandations de la société française de médecine manuelle orthopédique et ostéopathique (SOFMMOO).

Première recommandation L’interrogatoire prémanipulatif doit s’enquérir de manifestations indésirables (vertiges, états nauséeux

une éventuelle première manipulation et ayant régressé spontanément. Cette constatation pouvant témoigner d’un accident ischémique de très petite taille, voire d’un simple spasme vasculaire, doit avoir une valeur d’alerte et

contre-indiquer formellement toute manipulation cervicale

) ayant suivi

Deuxième recommandation L’examen clinique et neurologique est indispensable avant tout acte manipulatif cervical afin d’éliminer, entre autres, un accident vertébrobasilaire ischémique en voie de constitution, pouvant se révéler par des cervicalgies entraînant la consultation

Troisième recommandation Les indications des manipulations cervicales, ainsi que les contre-indications techniques et médicales, relatives et absolues, doivent être impérativement respectées

Quatrième recommandation Le médecin manipulateur, diplômé, doit être techniquement très compétent : 1 an d’exercices continus des techni- ques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire paraît un minimum indispensable

Cinquième recommandation Au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales. Les traite- ments médicamenteux classiques, ainsi que les traitements manuels dépourvus de danger doivent être privilégiés. Ce n’est qu’en cas d’échec, après évaluation lors d’une deuxième consultation, qu’une manipulation cervicale peut être pratiquée. La préférence doit être donnée aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur et précédée de tests prémanipulatifs comportant une mise en tension cervicale préalable

Il est, enfin, indispensable et obligatoire d’expliquer et d’informer le patient sur les manipulations cervicales et leurs risques. La possibilité de vertiges et de maux de tête après le traitement doit entraîner un contact immédiat avec le médecin

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aux précautions, indications et contre- indications habituelles (tableau I).

Autres accidents neurologiques

Les autres accidents sont médullaires, radiculaires, plexiques ou tronculaires. Une centaine d’observations sont colligées dans la littérature.

Les atteintes médullaires se traduisent par une tétraplégie, les localisations cervicales étant de loin les plus nombreuses [42] . Quelques observations de paralysie du plexus brachial ou d’atteinte pluriradiculaire ont été rapportées, ainsi que les paralysies du nerf phrénique, du nerf spinal, d’un syndrome isolé de Claude Bernard- Horner… La plupart des accidents radiculomédullaires sont survenus sur des rachis pathologiques : mal de Pott, gomme syphilitique, tumeur osseuse ou intracanalaire, myélome, spondylarthrite ankylosante, spondylodiscite infectieuse, ostéoporose, malformation de la charnière cervico-occipitale [12] .

Le mécanisme de ces lésions médullaires et radiculaires ne semble toutefois pas unique. Dans de rares cas, il y a eu hémorragie médullaire sans lésion traumatique franche ni diathèse hémorragique connue. Dans la plupart des cas, les lésions s’expliquent par la compression mécanique directe de la structure nerveuse concernée ou des vaisseaux qui l’irriguent soit par des lésions osseuses, soit par des hématomes extraduraux secondaires à une rupture méningée ou à une hémarthrose articulaire postérieure, ou encore par une hernie discale.

le nombre d’accidents postmanipulatifs paraît largement sous-estimé.

À l’opposé, il faut rappeler que les autres traitements utilisés dans les cervicalgies sont également responsables de nombreux accidents. Ainsi, les AINS sont responsables de 3,2 accidents (hémorragie, perforation, ulcère, décès) pour 1 000 patients de moins de 65 ans et de 0,39/1 000 patients de plus de 65 ans. Tous âges confondus, les AINS déclenchent un accident grave pour 1 000 patients traités [16] . Ils seraient responsables de 16 500 décès/an aux

États-Unis

Il faut souligner que la chirurgie cervicale est responsable également d’un grand nombre d’accidents neurologiques et de décès [29] .

[68] .

Facteurs prédisposants. Prévention

Les AVB postmanipulatifs, accidents les plus fréquents, surviennent plutôt chez le sujet jeune, de sexe féminin, sans antécédents particuliers. L’arthrose, en particulier, n’augmenterait pas le risque. L’accident survient souvent lors d’actes manipulatifs où existe une importante composante rotatoire, qui met directement en tension l’artère

vertébrale. Dans les accidents rapportés dans la littérature médicale, la manipulation est le plus souvent chiropractique, sans que l’on puisse affirmer actuellement que la spécificité de ce type de techniques soit la cause de l’accident. Des tests vasculaires sont proposés et obligatoires pour dépister une insuffisance vertébrobasilaire. Ils combinent le maintien pendant une durée variable, 30 minutes à 3 heures, d’une extension et d’une rotation du cou (fig 10). Le thrust ne peut être reproduit et il existe par ailleurs des faux négatifs. Les AVB peuvent ainsi être parfaitement imprévisibles [23, 62] . Les accidents vasculaires non vertébrobasilaires, ainsi que les autres accidents cervicaux, seraient le plus souvent liés à une négligence ou à la méconnaissance d’un état antérieur, au non-respect d’une contre-indication [4] . Les accidents neurovasculaires postmanipu- latifs étant imprévisibles, le principe de précaution commande de diminuer le recours aux manipulations cervicales dans certaines situations précises. Dans ce but, la SOFMMOO [69] a proposé cinq recommandations qui se surajoutent

MANIPULATIONS THORACIQUES ET LOMBAIRES

Les accidents après manipulations thoracolombaires sont très rares [13] . Une quarantaine d’observations de syndrome de la queue-de-cheval après manipulations vertébrales (dont une quinzaine sous anesthésie) ont été publiées. Rydell [62] a publié 33 observations de complications après manipulations lombaires et/ou sacro- iliaques. Enfin, Shekelle et al [66] ont estimé le risque d’accidents après manipulations vertébrales lombaires à 1/100 millions de manipulations.

Les observations publiées concernent des patients âgés en moyenne de 40 ans ± 10 (extrêmes 24 à 62 ans), de sexe masculin dans 75 % des cas. Dans 40 % des cas, les premiers symptômes apparaissent immédiatement après la manipulation vertébrale : lombalgies très intenses, radiculalgies bilatérales, dysesthésies, sensations d’anesthésie, difficultés à se lever ou à marcher. Dans les autres cas, la symptomatologie est retardée de quelques heures à 1 jour après la manipulation vertébrale. Le diagnostic est parfois tardif, jusqu’à 3 semaines, en moyenne 8 jours ± 8 et, dans trois cas, les patients ont subi de

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nouvelles manipulations vertébrales. Une hernie discale est toujours en cause, hormis des cas de fracture-tassement ou de canal étroit par achondroplasie. Après intervention, l’évolution s’est faite vers la guérison avec, dans quelques cas, persistance d’un déficit sensitivomoteur et/ou vésicosphinctérien. Les souffrances radiculaires, en général sciatiques, parfois crurales, sont peu publiées. Elles sont vraisemblablement la complication la plus fréquente après manipulations dorsolombaires, lombosacrées et sacro-iliaques. Il s’agit de la transformation d’une rachialgie en radiculalgie ou d’une radiculalgie en paralysie radiculaire. Les rares dossiers publiés ne renseignent pas sur l’existence éventuelle d’une hernie discale avant la manipulation vertébrale. Les rachialgies non protrusives et sans radiculalgie, compliquées immédiatement après une manipulation vertébrale d’une sciatique ou d’un syndrome de la queue-de- cheval par hernie constatée chirurgicalement, laissent à penser que ces manœuvres sont capables de créer des ruptures discales avec véritable hernie discale. Dans d’autres cas, il s’agit de l’aggravation d’une hernie discale préexistante à type de migration, d’extériorisation, de décapitation ou de déchirure du sac dural. Les compressions nerveuses sont, en outre, facilitées par l’existence d’un canal rachidien étroit, congénital ou rétréci, ou d’un rétrécissement dégénératif des foramens. Enfin, on peut s’interroger sur l’existence de myélopathie ischémique par compression artérielle, mécanisme théorique non encore décrit pour les manipulations vertébrales [56] .

Manipulations du rachis (ostéopathie)

COMPLICATIONS OSTÉOARTICULAIRES SANS SIGNES NEUROLOGIQUES

Les fractures, luxations, entorses ou recrudescence de rachialgies, dont certaines peuvent être considérées comme de simples incidents, font plus volontiers l’objet de déclarations auprès des assurances que de publications. Ont été ainsi rapportés des cas de fractures de l’odontoïde, de luxations atloïdoaxoïdiennes après manipulations vertébrales chiropractiques brutales, des tassements vertébraux sur rachis pathologique ou sain, des fractures de côtes ou des entorses costovertébrales, des fractures claviculaires bilatérales suivies de décès après manipulations vertébrales cervicales d’un nourrisson pour luxation d’épaule, une rupture trachéale après manipulation cervicale violente chez un patient trachéotomisé 25 ans auparavant, etc.

La recrudescence ou le déplacement de topographie d’une rachialgie, survenant au moment même de la manipulation vertébrale, est un incident fréquent. La persistance de la douleur est anormale et le traitement est souvent difficile. Il faut distinguer ce problème de l’habituelle réaction, modérément douloureuse, à type de courbatures, qui suit une manipulation vertébrale elle-même non douloureuse : elle apparaît après un intervalle libre de quelques heures et dure environ une journée. Ces sensations de courbatures peuvent être également des sensations d’inconfort, des céphalées d’intensité faible à modérée. Senstad [63] les a constatées dans la moitié des cas après une manipulation vertébrale chiropractique. La pathogénie de ces majorations rachialgiques n’est pas univoque. Les manipulations vertébrales

Kinésithérapie

réalisées incorrectement ou avec une mauvaise indication pourraient, en étirant un muscle contracturé, majorer cette contracture par le biais d’un réflexe myotatique ou aggraver une lésion discale. Elles pourraient également provoquer une lésion articulaire postérieure ou une poussée congestive d’arthrose. Lebœuf et al [40] rapportent également qu’un quart des patients traités par manipulations chiropractiques développent dans les suites des réactions postmanipulatives non musculosquelettiques, à type de troubles gastro-intestinaux, circulatoires, visuels, psychologiques… Les trois quarts de cette symptomatologie cèdent en 24 heures.

Conclusion

Les manipulations vertébrales constituent l’un des traitements majeurs des douleurs mécaniques d’origine vertébrale, sans doute celui qui a donné lieu à la plus abondante littérature scientifique. Leur efficacité est prouvée pour les douleurs lombaires récentes, probable pour certaines cervicalgies, sciatiques et lombalgies chroniques. S’il reste encore beaucoup à faire pour mieux connaître leurs indications et leur mode d’action, leur place en pathologie vertébrale est maintenant bien établie. Il paraît important, eu égard à la gravité de certaines complications, que les manipulations cervicales restent très strictement encadrées et que, dans tous les cas, le médecin praticien chevronné qui pose un diagnostic étiologique d’une affection vertébrale commune puisse, entre autres traitements, effectuer lui-même l’acte manipulatif.

Kinésithérapie

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