Swallowing Neurorehabilitation: From the Research Laboratory to Routine

Clinical Application.
Lorena Ameyalli Snchez Flores
Num. 12
Deglucin de la Neurorehabilitacin: Desde la Investigacin de Laboratorio hasta
la Rutina Clnica de Aplicacin.
La reciente aplicacin de las tcnicas de neuroestimulacin para entender la
deglucin de la plasticidad neural ha ampliado el foco de la investigacin de
rehabilitacin de la manipulacin de la deglucin biomecnica a la manipulacin
de los sistemas neuronales subyacentes. Estrategias neuromoduladores que
promueven la capacidad del cerebro para reorganizar sus conexiones neuronales
han sido de muestra para sostener un prometedor potencial para ayudar a la
recuperacin de la funcin de deglucin deteriorada. Estas tcnicas incluyen las
aplicadas al cerebro a travs del crneo intacto, tal como la estimulacin
magntica transcraneal o la estimulacin transcraneal de corriente directa, o las
que se aplican al sistema sensorio motor en la periferia, tales como la estimulacin
elctrica neuromuscular.
La investigacin reciente ha demostrado que cada una de estas tcnicas, sea por
s misma o en combinacin con estos y otros tratamientos, puede, bajo ciertas
circunstancias, modificar la excitabilidad de las representaciones de motor de los
msculos involucrados en la deglucin.
En algunos estudios, se ha demostrado cambios plsticos inducidos
experimentalmente para tener relevancia funcional para la deglucin de la
biomecnica. Sin embargo, la transicin de tcnicas de estimulacin cerebral
neuromoduladores desde el laboratorio de investigacin a la prctica clnica
habitual se acompaa de una serie de implicaciones ticas, organizativas y
clnicas que las profesiones de impacto relacionados con el tratamiento de la
deglucin rehabilitacin.
TCNICAS DE NEUROMODULADORES EN REHABILITACIN DE INGESTIN.
En la ltima dcada, en particular, ha sido testigo de la aparicin de los protocolos
de estimulacin elctrica neuromuscular (EENM) en medicina de rehabilitacin. En
general, la EENM utiliza la aplicacin de corrientes elctricas de impulsos a los
msculos, los nervios, o las uniones neuromusculares con los beneficios
teraputicos que se cree que surgen de las mejoras en la fuerza muscular,
resistencia y tiempo de reaccin.
En base a estos conceptos generales, un nmero de diferentes protocolos de
aplicacin de la EENM como una intervencin de rehabilitacin para la deglucin

se han desarrollado. Para ayudar a la legibilidad y claridad, la EENM a plazo ser

utilizada de aqu en adelante como un trmino general para cualquier tcnica que
utiliza un estmulo elctrico a los msculos involucrados en la deglucin.
Una tcnica de estimulacin elctrica muy diferente se ha investigado
cuidadosamente en la ltima dcada por Fraser et al. PES se aplica a la mucosa
de la faringe a travs de electrodos de superficie montadas en un catter
intraluminal. En una serie de estudios, estos investigadores han demostrado que
PES afecta principalmente la funcin de deglucin a travs de cambios en la
excitabilidad de la representacin farngea en la corteza motora primaria. Por
ejemplo, PES utilizando ciertos parmetros de estmulo puede aumentar la
excitabilidad cortico bulbar en sujetos de investigacin sanos y pacientes con
disfagia y, sobre todo, mejorar los sntomas de la disfagia, incluyendo puntuacin
de aspiracin y tiempos de trnsito farngeo. Recientemente, este grupo demostr
una mejora en los resultados funcionales (la gravedad de la deglucin deterioro,
la alimentacin de estado, y la duracin de la hospitalizacin) despus de PES se
aplic durante 3 das consecutivos en un ensayo controlado con placebo de
pacientes con accidente cerebrovascular agudo tragar-deteriorada.
Otros paradigmas experimentales de NMES dirigidas a grupos de msculos
orofaciales se han probado en la ltima dcada. Poder et al demostraron en
sujetos de investigacin saludables que la EENM aplicada a los msculos
subyacentes de la mucosa pilar faucial tuvo efectos frecuencia especfica sobre la
excitabilidad motora cortico bulbar. Curiosamente, el pilar faucial inhibitoria NMES
result en un tiempo de respuesta de deglucin alargado, mientras que el pilar
faucial facilitador EENM no afect la funcin de deglucin. Del mismo modo, un
estudio controlado por simulacin posterior de 16 pacientes con ictus agudo no
mostr cambios en la funcin de tragar despus pilar faucial facilitador EENM.
La aplicacin clnica de la EENM marca la aparicin de tcnicas que pueden ser
clasificados como "neuromodulador"; esto tambin incluye tcnicas como la
estimulacin magntica transcraneal (TMS) y la estimulacin transcraneal de
corriente directa (tDCS). Estas tcnicas pueden, bajo ciertas circunstancias,
afectar a los mecanismos neurales subyacentes de la funcin motora. Un gran
cuerpo de investigacin ha estudiado los efectos de las tcnicas de los
neuromoduladores en el sistema motor corticoespinal para controlar los msculos
de las extremidades y el torso. Muchos de estos estudios han demostrado que los
cambios inducidos experimentalmente en la excitabilidad corticoespinal pueden
ser funcionalmente relevantes en la salud y la enfermedad. Un pequeo nmero
de estudios de evaluacin de los efectos en la musculatura de cabeza y cuello
controlado por el sistema motor corticobulbar han demostrado recientemente un
funcional similar de relevancia para la deglucin. Por ejemplo, los cambios en la
conectividad sinptica cortical inervan la musculatura de la faringe afectan a la
biomecnica de deglucin perifricos.

ENTRENAMIENTO PROFESIONAL: PAUTAS PARA GARANTIZAR LA PTIMA

ATENCIN AL PACIENTE.
El desarrollo de protocolos de estimulacin cerebral fiable y estandarizada para el
uso clnico de rutina debe ir acompaada de la elaboracin de directrices para la
formacin y aplicacin de estos paradigmas en la prctica clnica. Hasta la fecha,
no hay directrices internacionales o nacionales han establecido que describen los
requisitos de formacin para la estimulacin cerebral experimental. La Federacin
Internacional de Neurofisiologa Clnica se encuentra actualmente en el proceso
de desarrollar orientacin de sucesos. Aunque (neuro) -physiology y (neuro)
Anatoma, estos cursos forman parte de la mayora de los programas de
formacin de pregrado de la patologa del habla, un plan de estudios de mltiples
y las facetas no siempre permite una cobertura en profundidad de estos temas.
Sin embargo, un conocimiento profundo de las bases neurofisiolgicas de la
plasticidad neuronal, y la induccin de la misma, debe ser un objetivo crtico de la
formacin de competencias. Formacin de la Neurorehabilitacin para tragar (y
probablemente tambin del habla y lenguaje) deberan incluir informacin bsica
acerca de la fsica del electromagnetismo y su interaccin con los sistemas
neurales humanas, as como una introduccin a los distintos paradigmas de
estimulacin y sus mecanismos de accin.

CONCLUSIONES
Llegamos a la conclusin de que la evidencia de la investigacin disponible
actualmente sugiere que la estimulacin cerebral experimental tiene el potencial
de (1) que inducen cambios en las reas corticales motoras que estn
involucrados en la deglucin, que duran ms que el periodo de estimulacin, y
esto es importante, (2) que plasticidad inducida experimentalmente pueden
sugerir cambios, determinadas circunstancias pueden ser relevante para la
funcin de la deglucin. Dado el potencial prometedor que estas tcnicas de
rehabilitacin nuevos tienen para mejorar la salud, la seguridad y la calidad de
vida de los pacientes que viven con disfagia, la investigacin y el desarrollo de
modelos de tratamientos seguros y eficaces estn garantizados. Antes de
paradigmas de tratamiento probados se pueden aplicar en la prctica clnica
habitual, ser necesario desarrollar un plan estratgico que permitir a la profesin
de la patologa del habla, as como otros, para seguir adelante para afrontar los
retos acadmicos, clnicos y ticos que acompaan el advenimiento de estas
nuevas intervenciones. Se necesitan ensayos clnicos a gran escala para
confirmar la seguridad y eficacia de los protocolos de estimulacin del cerebro que
se desarrollan a menudo en poblaciones sanas o pequeos subgrupos de

pacientes. Los ensayos de esta naturaleza deben evaluar (1) los beneficios
funcionales de intervenciones moduladores novedosos y, como importante, (2)
determinar los cambios en el impacto de la discapacidad percibida por el paciente.