ACTUALIZACIN

Enfermedad
cerebrovascular
B. Romero, J.M. Aguilera
y A. Castela
Unidad de Neurologa. Hospital Universitario Nuestra Seora
de Valme. Sevilla.

Conceptos generales
La terminologa para denominar a las enfermedades vasculares del cerebro ha ido variando a lo largo del tiempo. En los
ltimos aos, se viene utilizando el trmino ictus que procede del latn (golpe) el cual implica brusquedad y gravedad,
sin pretensiones etiolgicas. Por tanto, este trmino engloba
a dficits neurolgicos focales de instauracin brusca, sin que
haya mediado traumatismo, de naturaleza vascular, ya sea isqumica o hemorrgica.
Debido a la presencia de diferentes entidades nosolgicas
o subtipos de ictus, al perfil evolutivo, a las caractersticas de
la neuroimagen, a la naturaleza, tamao y topografa de la lesin y al mecanismo de producTABLA 1
cin y etiologa, los trminos y
Enfermedades vasculares
clasificaciones son mltiples. Secerebrales
gn la naturaleza de la lesin enAfectacin arterial
ceflica se distinguen dos grandes
Isqumica
tipos de enfermedades cerebrovasIsquemia focal
culares: isqumicas y hemorrgiAccidente isqumico
cas (tabla 1).
transitorio
Consideramos un ictus isquInfarto cerebral
mico a un sndrome de signos clestablecido
Estable
nicos caracterizado por una alteProgresivo
racin focal de la funcin
Con transformacin
cerebral, de naturaleza no trauhemorrgica
mtica, que se desarrolla rpidaIsquemia global
mente por falta de aporte de flujo
Leucoaraiosis
sanguneo cerebral. Si la duracin
Hemorrgica
de la sintomatologa es menor de
Parenquimatosa
24 horas, entonces se denomina
Subaracnoidea
accidente isqumico transitorio
Subdural
(AIT), si la sintomatologa perduEpidural
ra ms de 24 horas y no hay moAfectacin venosa
dificaciones de la sintomatologa
Trombosis venosas (infartos
venosos)
durante ese tiempo (o 72 horas si

PUNTOS CLAVE
Concepto
La enfermedad cerebrovascular engloba dficits
neurolgicos focales de instauracin brusca,
aunque haya mediado traumatismo previo, de
naturaleza vascular, isqumica o hemorrgica.
Epidemiologa
La prevalencia de ictus en nuestro medio en
mayores de 65 aos es del 4-8,5%. Adems, es la
causa ms frecuente de invalidez permanente en
adultos.
Los principales factores de riesgo son la edad, el
sexo masculino, la hipertensin arterial, el
tabaquismo, la diabetes mellitus y la fibrilacin
auricular no valvular.
Diagnstico clnico y topogrfico
Los infartos cerebrales se agrupan en cinco
grupos etiolgicos: ictus aterotrombtico,
cardioemblico, lacunar, de causa inhabitual y de
causa indeterminada. Por su topografa se
diferencian los siguientes: el infarto total de
circulacin anterior /TACI), el infarto parcial de la
circulacin anterior (PACI), el infarto lacunar
(LACI) y el infarto de la circulacin posterior
(POCI).

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

se localiza en el sistema vertebrobasilar) se habla de infarto

cerebral establecido (ICE)1,2.
El AIT es, por tanto, un episodio de prdida breve de la
funcin cerebral o retiniana (amaurosis fgax monocular)
originada por la isquemia en un territorio vascular carotdeo
o vertebrobasilar que revierte sin dejar ningn sntoma o signo en un plazo no superior a 24 horas. Sin embargo, es importante sealar que la mayora de los AIT duran menos de
una hora, si la duracin es superior a ese tiempo, la probabilidad de resolucin completa es inferior al 15%3. De forma
que la duracin media de los AIT carotdeos es de 14 minutos y de 8 minutos los vertebrobasilares. Esta entidad tiene
una relevancia clave, ya que el AIT precede al ICE en un 2030% de los casos, que de ser adecuadamente diagnosticado y
tratado permitira, en muchas ocasiones, evitar el infarto cerebral posterior.
Dentro de los ICE se engloba, por el perfil evolutivo en
las primeras horas, el infarto cerebral progresivo4. En estos
casos el paciente presenta un agravamiento de los sntomas o
se suman nuevos dficits o signos, fundamentalmente en las
primeras 24 horas de evolucin. El identificar este tipo de
ICE tiene importancia, dado que este grupo de pacientes tiene una mayor morbimortalidad. Otro tipo de ICE es el infarto hemorrgico, donde se produce una extravasacin de
sangre a su interior, habitualmente por lisis de un mbolo, ya
sea arterioarterial o cardigeno (fig. 1).
El ictus hemorrgico es una coleccin de sangre dentro
del crneo producida por la rotura de un vaso enceflico, y
constituye entre el 10 y el 15% del total de las enfermedades
vasculares cerebrales5. La hemorragia intracraneal puede ser
debida a varias entidades: hemorragia intraparenquimatosa
(HIP), hemorragia subaracnoidea (HSA), hemorragia intraventricular, hemorragia subdural (acumulacin de sangre entre duramadre y aracnoides) (figs. 2 y 3) y extradural o epidural (acumulacin de sangre entre duramadre y diploe
seo). La entidad cerebrovascular hemorrgica no traumtica ms frecuente es la HIP, diferenciando distintas entidades
dependiendo de dnde est localizada la acumulacin hemtica en el parnquima cerebral, se clasifican en lobares, profundas troncoenceflicas y cerebelosas. Estas diferentes entidades hemorrgicas se diagnostican fcilmente mediante
tomografa axial computarizada (TAC), donde la sangre se
observa como una imagen hiperdensa.
Otras entidades como la isquemia cerebral global no se
pueden considerar un ictus, aunque constituyen otro tipo de
enfermedad cerebral de origen vascular1,4,6. El dao cerebral
es difuso, habitualmente en ambos hemisferios cerebrales,
con sndromes clnicos secundarios a lesiones de territorios
arteriales distales o zonas de anastomosis entre las tres grandes arterias cerebrales. Otra entidad es la leucoaraiosis (fig. 4)
cuya inclusin en esta revisin de las enfermedades vasculares cerebrales isqumicas es discutible. Este trmino significa rarefaccin de la sustancia blanca del cerebro. Se refiere a
un hallazgo frecuente en neuroimangen, mltiples hipodensidades en la sustancia blanca en la TAC e hiperintensidades
en secuencias potenciadas en T2 de la resonancia magntica
(RM) cerebral. Estas lesiones estn constituidas por reas isqumicas subcorticales de tamao lacunar (dimetro inferior
a 15 mm) y gliosis con prdida de mielina en los axones a ni4582

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Fig. 1. Tomografa axial

computarizada craneal.
Infarto cerebral con transformacin hemorrgica.

Fig. 2. Tomografa axial

computarizada craneal.
Hemorragia intraparenquimatosa con invasin
intraventricular.

Fig. 3. Tomografa axial

computarizada craneal.
Hematoma subdural en
paciente anticoagulado.

vel periventricular. Se ha relacionado con un mayor riesgo

de infarto cerebral y progresin hacia la demencia6,7.
La patologa venosa cerebral posee un amplio espectro de
manifestaciones clnicas, lo que dificulta la definicin de criterios diagnsticos8. Se produce una oclusin por material trombtico de las venas de drenaje cerebrales corticales o profundas,
senos durales e inicio de la vena yugular. Suponen aproximadamente el 1% de los ictus en los adultos jvenes y sus factores
etiopatognicos son muy variados (infecciosos, alteraciones hematolgicas, traumatismos, enfermedades autoimunes, etc.).

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
TABLA 2

Factores de riesgo en las enfermedades cerebrovasculares

Factores de riesgo no modificables

Fig. 4. Resonancia magntica cerebral. Corte coronal. Leucoaraiosis en

paciente senil con hipertensin arterial.

Epidemiologa de la enfermedad
vascular cerebral
A pesar de los avances logrados en las ltimas dcadas, el ictus contina siendo el problema neurolgico grave ms frecuente del mundo. En todos los pases desarrollados se encuentra entre las primeras causas de muerte y, sobre todo, es
la primera causa de invalidez permanente en adultos.
Centrando el problema en nuestro pas, los estudios epidemiolgicos de incidencia del ictus han estimado una incidencia anual que vara entre 132-174 casos por cada 100.000
habitantes2,8. Los estudios de prevalencia muestran cifras
muy dispares (debido en parte a las pirmides de poblacin),
pero la cifra media es de 500 pacientes con ictus por cada
100.000 habitantes. En Espaa, se obtuvo un prevalencia del
ictus del 4% en una poblacin rural mayor de 65 aos (intervalo de confianza [IC]-95%: 1,6-2,7%), siendo mucho
mayor en otro estudio realizado en Madrid del 8,5% (IC
95%: 5,4-11,5%).
Con respecto a los pases de nuestro entorno, la tasa de
mortalidad por ictus en Espaa se encuentra en posicin intermedia. La mortalidad por ictus en Espaa constituy un
11,58% (un 9,6% para los hombres y un 14,4% para las mujeres) en el ao 1995. La tasa cruda de mortalidad fue 101,38 por
105 personas y ao (85,85 para los hombres y 116,35 para las
mujeres). Las tasas ajustadas por edad fueron 74,29 en hombres y 60,13 en mujeres. A pesar de estos datos, las tasas de
mortalidad por ictus en Espaa llevan ms de 20 aos descendiendo de forma prcticamente paralela en ambos sexos. Esta
cada de la mortalidad del ictus en nuestro pas contrasta con
el estancamiento de la mortalidad por cardiopata isqumica2,8.
Sin embargo, es difcil establecer realmente la magnitud
epidemiolgica. Los resultados de los diversos estudios varan dependiendo de la metodologa utilizada, sirvan como
ejemplo los estudios de la incidencia del AIT3. La mayora de
los estudios sobre incidencia de AIT presentan tasas anuales
que oscilan entre 30/100.000 y 60/100.000, pero cuando se
realiza un estudio puerta a puerta las cifras de incidencia son
mayores, porque muchos pacientes que presentan un cuadro
transitorio no consultan.
Los estudios epidemiolgicos demuestran que el ictus, tanto isqumico como hemorrgico, comparte factores de riesgo
con las otras manifestaciones clnicas de aterosclerosis (cardiopata isqumica, isquemia perifrica, etc.). La edad y la hipertensin arterial (HTA) son los principales factores de riesgo

Factores de riesgo modificables

Edad

Hipertensin arterial

Sexo

Diabetes mellitus

Raza

Tabaquismo

Herencia

Dislipemia

asociados al ictus (tanto isqumico como hemorrgico)8-11.

Generalmente, los factores de riesgo se clasifican en modificables, potencialmente modificables y no modificables
(tabla 2) Estos ltimos son importantes de identificar, porque aquellos pacientes que los presenten precisan de un control ms estricto de los factores de riesgo modificables.

Factores no modificables
Edad
Es un hecho evidente que con la edad aumenta el riesgo, de
manera que uno de cada cuatro hombres y una de cada cinco
mujeres padecern un ictus si llegan a los 85 aos de vida. A
partir de los 55 aos, el riesgo de ictus se duplica cada 10 aos.
Sexo
El ictus es ms prevalente en hombres que en mujeres, hasta un
30% mayor en hombres que en mujeres. Esto es as salvo en los
grupos de edad comprendidos entre los 35 y 44 aos y los mayores de 85 aos. Sin embargo, la mortalidad por ictus es mayor en las mujeres. Una de cada 6 mujeres morirn de ictus
comparado con 1 de cada 25 que morirn de cncer de mama.
Raza
Determinadas razas como afroamericanos y orientales muestran en los estudios una mayor incidencia y mortalidad por
ictus que la caucsica.

Factores modificables y parcialmente

modificables
Hipertensin arterial
Se debe sealar que est presente hasta en un 60-70% de los
pacientes que han tenido un ictus. En el estudio Framingham el riesgo relativo (RR) ajustado por edad entre las personas con HTA fue de 3,1 en hombres y 2,9 en mujeres,
incluso para la HTA leve, cuando se comparaba con normotensos. La HTA sistlica aislada, que es ms frecuente con la
edad, incrementa el riesgo de ictus, pero hay que sealar que
es tan importante la presin sistlica como la diastlica. As
se comprueba que el riesgo de presentar un ictus se duplica
por cada incremento de 7,5 mmHg de presin diastlica.
Adems, se ha comprobado que reduciendo la presin arterial (PA) 5-6 mmHg se reduce un 40-50% el riesgo de ictus.
Tabaquismo
Constituye un factor de riesgo para el ictus, incluso cuando
el hbito es leve. El metaanlisis de 22 estudios confirma que el
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

RR de ictus es el doble en fumadores moderados (15 cigarrillos/da) en comparacin con los no fumadores. Tambin se
observa que el riesgo se incrementa con el aumento de cigarrillos consumidos al da. El tabaquismo tiene mayor peso
como factor de riesgo en mujeres que en hombres. El riesgo
de ictus cae sustancialmente a los 2 aos de dejar el tabaquismo y se iguala con los no fumadores a los 5 aos.
Diabetes mellitus
Aumenta el riesgo de ictus, tanto el macroangioptico como
el microangioptico, porque promueve la aterosclerosis. El
incremento del RR es de 1,8 en hombres y de 3 en mujeres,
sobre todo, de edad avanzada. En los estudios, la hiperglucemia est relacionada tanto con una mayor intensidad del ictus como con la recurrencia precoz del mismo. Adems, los
pacientes diabticos presentan una mayor mortalidad y morbilidad como resultado de un ictus.
Hipercolesterolemia
Aunque ha sido un tema controvertido, en los ltimos aos
se han acumulado evidencias que sealan que niveles elevados de colesterol LDL y/o aumento del colesterol total favorece la presentacin de determinados ictus, sobre todo los
relacionados con lesiones ateromatosas en cartidas extracraneales. Adems, se ha comprobado que la disminucin de
colesterol LDL con estatinas disminuye la incidencia de ictus en poblaciones de alto riesgo vascular.
Cardiopatas
Lgicamente constituyen un factor de riesgo importante en
el ictus emblico de origen cardaco. Las cardiopatas se han
clasificado dependiendo de su riesgo emblico (tabla 3). La
ms prevalente es la fibrilacin auricular no valvular (FANV)
y representa la mitad de los ictus cardioemblicos. Esta arritmia afecta del 2 al 5% de los adultos mayores de 60 aos, incrementndose hasta el 12-16% en los mayores de 75 aos.
La FANV presenta un riesgo de ictus variable. As, el riesgo
es bajo cuando la FANV es aislada, sin patologa cardaca
estructural asociada, pero si se asocia a agrandamiento de cavidades, fallo congestivo, pericarditis o tirotoxicosis es mayor
del 6% anual, y, sobre todo, aumenta hasta un 10-20% anual
si el paciente ha presentado un ictus previo.
Otros factores de riesgo del ictus isqumico cuya influencia sobre el riesgo de presentar un ictus es menos conocida son:
1. Niveles elevados de fibringeno.
2. Hiperhomocistenemia.
3. Elevacin del hematocrito.
4. Sndrome de apneas obstructivas del sueo.
5. Obesidad.
6. Anticonceptivos orales con dosis elevadas de estrgenos.
7. Estados protrombticos (dficit de antitrombina III,
protena C y S...).
8. Migraa.
9. Dieta rica en grasas.
10. Inactividad fsica.
Como hemos visto, las enfermedades vasculares cerebrales son muy heterogneas, engloban procesos fisiopatolgi4584

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TABLA 3
cos tan diferentes como una HIP
Cardiopatas de alto riesgo
y un embolismo cerebral de oriembolgeno
gen cardaco. Sin embargo, todas
1. Prtesis valvulares
estas enfermedades vasculares del
mecnicas
cerebro, tanto isqumicas como
2. Estenosis mitral con
fibrilacin auricular
hemorrgicas, comparten factores
3. Fibrilacin auricular (no
de riesgo, siendo el principal imaislada)
plicado la HTA.
4. Trombo en aurcula o
Slo mencionar para el ictus
apndice auricular
izquierdo
hemorrgico, que junto con la
5. Sndrome de seno enfermo
HTA y la edad, las alteraciones en
6. Infarto de miocardio
la coagulacin son los factores de
reciente (menos de 4
semanas)
riesgo ms claramente estableci7. Trombo ventricular
dos para la hemorragia cerebral.
izquierdo
Tambin, el consumo de grandes
8. Miocardiopata dilatada (no
aislada)
cantidades de alcohol es un factor
9. Disquinesia de pared en
de riesgo para la hemorragia cereventrculo izquierdo
bral, aunque no se han podido de10. Mixoma auricular
mostrar lesiones vasculares espe11. Endocarditis infecciosa
cficas en pacientes alcohlicos.
Adems, en este proceso se ven
implicados en un pequeo porcentaje de pacientes otros factores de riesgo como son:
1. Alteraciones en la pared de los vasos con malformaciones (aneurismas cerebrales, angiomas, etc.) o bien existencia de una microangiopata (amiloidea, lipohialinosis,
etc.).
2. Alteraciones estructurales del cerebro como tumores
(primarios, metstasis, etc.), procesos inflamatorios como
vasculitis (primarias, parainfecciosas, etc.).
3. Consumo de txicos como cocana, frmacos simpaticomimticos (anfetaminas, fenilpropilamina, etc.).

Impacto de la enfermedad
vasculocerebral
El impacto social del ictus se puede considerar desde varias
perspectivas que, con frecuencia, coinciden en parte: los pacientes, las familias y los cuidadores, la atencin mdica (bien
en asistencia especializada o bien en primaria), pero en general se puede afirmar que supone una enorme carga de angustia y de trabajo. El impacto econmico es enorme, tanto
en costes directos como indirectos, fundamentalmente tras la
fase aguda del ictus. En nuestro pas no existen estudios que
lo cuantifiquen, pero en pases de nuestro entorno, como Inglaterra, Holanda, Francia, se encuentran entre el 3-5% del
gasto total de sanidad2.
En Espaa, al igual que en el resto de los pases desarrollados, las dimensiones del ictus son alarmantes, ya que
supone la causa del 10% de las muertes. Hoy en da tal es
su importancia como problema de salud que se puede asegurar que, en Espaa, cada 6 minutos se produce un nuevo
ictus y cada 15 minutos tiene lugar un fallecimiento por esta
causa.
A las anteriores consideraciones hay que aadir que el
problema no ha tocado techo, ya que, teniendo en cuenta
el envejecimiento de la poblacin espaola, con unos 40 millones de habitantes y una tasa de crecimiento cada vez ms

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

baja, se prev para dentro de 25 aos que de los 42 millones

de habitantes de nuestro pas entonces el 25% de ellos tendrn ms de 65 aos. Con estos datos en las prximas dcadas probablemente aumentar la incidencia del ictus, por lo
que podemos hablar de una verdadera epidemia.
Adems, no debemos olvidar como mdicos el impacto
personal que supone para nuestro paciente un ictus. A partir
del momento del ictus, la calidad de vida cambia radicalmente, por lo que no es de extraar que algunos estudios en
supervivientes de ictus sealen que, casi la mitad de los pacientes, hubiesen preferido morir durante la fase aguda del
ictus.

Fig. 5. Arteriografa por

sustraccin digital de arteria cartida izquierda.
Estenosis grave (ms del
90%) de la arteria cartida interna.

Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular.

Diagnstico topogrfico y clnico
El primer escaln de cualquier actuacin en el manejo del
paciente con ictus est basado en un correcto diagnstico clnico12,13. Los infartos cerebrales se pueden agrupar en cinco
grupos etiolgicos que son: a) ictus isqumico aterotrombtico; b) ictus isqumico cardioemblico; c) ictus isqumico
lacunar; d) ictus isqumico de causa inhabitual y e) ictus de
causa indeterminada.

Ictus isqumico aterotrombtico

La arteriosclerosis es la causa ms frecuente de infarto cerebral y AIT (alrededor del 40% de los casos). En general, la
arteriosclerosis afecta a los troncos supraarticos y a las arterias cerebrales grandes y de mediano calibre13-16.
De acuerdo con un importante nmero de autores, se
puede diferenciar el accidente cerebrovascular (ACV) isqumico como de probable origen aterotrombtico cuando se
observa una estenosis mayor del 50% en la arteria cartida
interna (ACI), placa ulcerada mayor de 2 mm de profundidad u oclusin de una arteria intra o extracraneal ipsilateral
al hemisferio sintomtico (fig. 5). Se trata de ACV isqumico de posible origen aterotrombtico cuando ocurre en un
paciente con 2 o ms factores de riesgo, con manifestaciones
de arteriosclerosis en otros territorios vasculares, en ausencia de otras causas identificables.
Existen diversos mecanismos de produccin: embolia
distal por migracin de un trombo fresco formado en la placa que conlleva la aparicin de un infarto territorial y oclusin arterial por complicacin sobre la placa de ateroma con
descenso de la presin de perfusin distal que produce una
lesin en territorios limtrofes entre territorios de distribucin de dos grandes arterias cerebrales (infartos de causa hemodinmica o de territorios frontera) (fig. 6).
Criterios clnicos sugestivos de ACV aterotrombtico:
1. Soplo cervical ipsilateral a la zona isqumica.
2. AIT previos, frecuentes o breves ipsilaterales.
3. Antecedentes de cardiopata isqumica.
4. Antecedentes de claudicacin intermitente en miembros inferiores (MMII).
5. Dficit neurolgico que progresa en las primeras horas.
6. Aparicin durante el sueo o al despertar.

Fig. 6. Tomografa axial

computarizada craneal.
Infarto cerebral en territorio frontera en paciente con estenosis carotdea ipsilateral (se trata
del paciente de la arteriografa de la figura 5).

Ictus isqumico cardioemblico

Para establecer el origen cardioemblico deben cumplirse una
serie de criterios clnicos y radiolgicos y descartarse la presencia de ateromatosis extra e intracraneal. An con los datos
anteriores y la presencia de una cardiopata embolgena, no es
suficiente para asegurar que el ACV ha sido de origen cardioemblico16-18. El ACV isqumico de causa cardiemblica constituye aproximadamente el 20% de los ACV. No hay criterios
absolutos que permitan establecer de forma concluyente el
diagnstico de ACV isqumico cardioemblico.
Criterios clnicos sugestivos de ACV cardioemblico:
1. Dficit neurolgico mximo desde el inicio.
2. Presentacin durante la vigilia y en relacin con el
ejercicio.
3. En relacin con sncope.
4. Existencia de embolismo en otros rganos o en miembros.
5. Dficit neurolgicos de diferentes territorios arteriales.
Existen una serie de cardiopatas embolgenas que conllevan un elevado riesgo embolgeno (tabla 3). Slo sealar
que la FAVN, etiologa ms frecuente de ACV cardioemblico, es muy heterognea, pudindose estratificar el riesgo
para recibir diferente tratamiento2. As, un paciente con
FANV y uno o ms de los siguientes factores de riesgo:
a) ACV isqumico previo; b) embolismo previo; c) 75 aos o
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

ms de edad; d) HTA y e) fraccin de eyeccin disminuida,

se consideran pacientes de alto riesgo embolgeno que
conlleva unas connotaciones pronsticas y teraputicas diferentes a los pacientes con FANV aislada.

Ictus isqumico lacunar

Por otro lado, el infarto cerebral lacunar (IL) es de pequeo
tamao (menos de 1,5 cm) se produce por la oclusin de una
arteria perforante del parnquima cerebral por diversos mecanismos: los ms habituales, por la existencia de microateromas o por lipohialinosis de la pared de la arteria; menos
frecuentemente, por insuficiencia hemodinmica en territorios arteriales distales; y raramente por mbolos de pequeo
tamao o trastornos reolgicos como en policitemia o estados de hiperviscosidad sangunea.
El IL est relacionado fundamentalmente con la HTA,
que da lugar a una microangiopata arteriosclertica y se asocia a sndromes clnicos definidos: dficit motor puro, dficit
sensitivo puro, dficit sensitivo-motor, ataxia-hemiparesia, y
disartria mano torpe. El diagnstico se establece por el cuadro
clnico y por neuroimagen (frecuentemente RM cerebral, ya
que ms de un tercio de los IL no llegan a verse nunca en la
TAC) que muestran lesiones en cpsula interna, tlamo, corona radiada, centro semioval o base de la protuberancia (fig. 7).

Fig. 7. Tomografa axial

computarizada craneal.
Infarto lacunar en sustancia blanca profunda
hemisfrica derecha en
paciente hipertenso con
sndrome sensitivo-motor en hemicuerpo izquierdo.

TABLA 4

Causas inhabitualesde infarto cerebral

Arteriopatas inflamatorias
No infecciosas (vasculitis necrosantes, por hipersensibilidad, de clulas gigantes,
asilada del sistema nervioso central)
Infecciosas (meningitis bacterianas, vricas o parsitos)
Arteriopatas no inflamatorias
Diseccin de arterias craneocervicales
Displasia fibromuscular
Enfermedad de Moya-Moya
Papulosis atrfica maligna (enfermedad de Kohlmeier-Degos)

Ictus isqumico de causa inhabitual

Sndrome de Sneddon
CADASIL
Estados protrombticos

Este tipo de infarto se produce por causas muy heterogneas

(tabla 4), que son responsables de entre el 5% y el 10% de los
ictus isqumicos, que se deben investigar cuando se han excluido las causas ms prevalentes de infarto cerebral. Aparecen a cualquier edad, aunque son ms frecuentes en infartos
en pacientes jvenes (menores de 45 aos). El infarto cerebral puede ser la manifestacin del comienzo de la enfermedad causal o aparecer en el curso de la misma. Las causas que
dan lugar al ACV isqumico dentro de este grupo son enfermedades de la pared arterial (arteriopatas no arteriosclerticas), estados protrombticos, enfermedades inflamatorias y
autoinmunes, neoplasias, enfermedades metablicas, etc.

Sndrome antifosfolpido primario

Coagulopatas primarias (dficit de factores de la coagulacin: antitrombina III,
protena C y S, etc.)
Sndrome de hiperviscosidad
Otros
Migraa
Yatrogenia
Mtodos diagnsticos (angiografas,....)
Frmacos
Ciruga
Radioterapia
Enfermedades metablicas
Homocistinuria
Dislipoproteinemias

Ictus isqumico de causa indeterminada

o desconocida

Enfermedad de Fabry
Enfermedades del tejido conectivo
Pseudoxantoma elstico
Sndrome de Ehlers-Danlos

Constituye una de las causas ms frecuentes en la mayora

de las series de pacientes con ACV isqumicos (suponen entre un 20 y un 30% de los mismos). Los criterios diagnsticos varan de una serie a otra, utilizaremos los propuestos
por el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa. Se consideran
como infarto de causa indeterminada aquellos en los que,
tras estudio completo y adecuado, no se define la etiologa;
aquellos en los que coexisten dos o ms causas potenciales; y
los ACV en los que no se ha definido la etiologa por estudio
incompleto. Por lo que se ve el aspecto clave radica en establecer cundo se considera completo un estudio.
4586

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Enfermedad de Marfan
Osteognesis imperfecta
Enfermedades mitocondriales (MELAS)
Otras: cncer, embarazo y puerperio, sndromes neurocutneos, trasplantes

Clasificacin clnica
En los ltimos aos, muchos ensayos clnicos y estudios han ido
instaurando una clasificacin clnica basada en la topografa lesional parenquimatosa propuesta por Brambord et al, JNNJ en
1991; la clasificacin del Oxfordshire Community Stroke Project19.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Fig. 8. Tomografa axial computarizada craneal. Infarto anterior extenso en todo el territorio de la arteria cerebral media y anterior derechas (TACI).

Fig. 9. Tomografa axial computarizada craneal. Infarto anterior de parte del territorio de la arteria cerebral media izquierda (PACI).

Infarto total de circulacin anterior

Decimos que un paciente tiene un infarto total de circulacin anterior (TACI) cuando el dficit neurolgico cumple
tres criterios:
1. Disfuncin cerebral cortical (afasia, inatencin, etc.).
2. Dficit motor o sensitivo en al menos 2 de 3 reas
(cara/miembro superior/miembro inferior).
3. Hemianopsia homnima.
Afecta al territorio superficial y profundo de la arteria
cerebral media (ACM) y la arteria cerebral anterior (ACA)
(fig. 8). Constituyen el 15% de los ICE. La causa ms frecuente es el embolismo, menos frecuente es la trombosis arterial. Producen una elevada mortalidad y si se sobrevive una
gran incapacidad funcional.
Infarto parcial de circulacin anterior
Un infarto cerebral se clasifica como infarto parcial de circulacin anterior (PACI) cuando cumple alguno de los siguientes criterios:
1. Disfuncin cerebral cortical.
2. Cuando cumple 2 de los 3 criterios de TACI.
3. Dficit motor o sensitivo ms restringido que en el infarto lacunar (LACI).
El territorio vascular es el tronco superior o inferior de
la ACM (fig. 9), ramas de la ACM o de la anterior o el infarto estriatocapsular. Las causas son en igual proporcin la
cardioemblica o una trombosis arterial. Constituyen el 35%
de los ICE en las series.
Infarto lacunar
Se caracteriza este tipo de lesin porque no existe disfuncin
cortical ni hemianopsia y cumple uno de los siguientes criterios:
1. Sndrome motor puro que afecte a 2 de las 3 reas corporales.
2. Sndrome sensitivo puro que afecte a 2 de las 3 reas
corporales.
3. Sndrome sensitivomotor que afecte a 2 de las 3 reas
corporales.
4. Disartria-mano torpe.
5. Hemiparesia-ataxia homolateral.
6. Movimientos anormales focales y agudos.

Fig. 10. Tomografa axial computarizada craneal.

Infarto en territorio de arterias perforantes de la arteria basilar (POCI) de localizacin protuberancial
izquierda en paciente diabtico.

La lesin se localiza en los ganglios basales o protuberancia

(fig. 7). La causa ms habitual es la lipohialinosis asociada a
HTA. Constituyen el 25% de los ICE en las series, tienen una
mortalidad escasa, aunque no resultan tan benignos como habitualmente se piensa, dado que con frecuencia recurren (8-12%
anual) y se relacionan con el desarrollo de deterioro cognitivo.
Infarto de circulacin posterior
Cuando cumple 1 de los siguientes criterios:
1. Afectacin ipsilateral de pares craneales y dficit motor contralateral.
2. Dficit motor o sensitivo bilateral.
3. Alteracin oculomotora.
4. Disfuncin cerebelosa sin paresia ispsilateral.
5. Hemianopsia homnima aislada.
La lesin se localiza en el territorio de las arterias vertebrales, de la arteria basilar o de las cerebrales posteriores
(fig. 10). La causa ms habitual es la aterosclerosis y constituye el 25% de los ICE.

Bibliografa

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